Laparoscopia la copii mici. Chirurgia endoscopica la copii

7166 0

Studiul în toate cazurile se efectuează în sala de operație sub anestezie generală cu ventilație mecanică, deoarece pneumoperitoneul poate limita semnificativ mișcarea diafragmei, în special la copiii mici.

Înainte de a începe manipularea, în toate cazurile, se efectuează o palpare profundă a cavității abdominale sub anestezie, ceea ce vă permite adesea să determinați mai clar prezența și localizarea anselor intestinale umflate, a formațiunilor asemănătoare tumorilor, a infiltratelor inflamatorii, a intussusceptului etc. În plus, în timpul palpării, suficiența golirii gastrice și a vezicii urinare.

Pentru intrarea inițială în cavitatea abdominală, folosim pe scară largă o metodă specială de puncție directă cu un trocar bont. Se face o incizie a pielii cu o lungime puțin mai mică decât diametrul trocarului, care se presupune a fi introdus în acest loc (de obicei 5,5 mm, în prezența peritonitei -11 mm) - mai des în regiunea inelului ombilical. de-a lungul marginii sale superioare (Figura 7a). Apoi chirurgul la copiii mici cu mâna stângă ridică peretele abdominal anterior. Prin această incizie se introduce o clemă ascuțită de tip țânțar, cu care se stratifică fascia și aponevroza fără a deschide cavitatea abdominală (Figura 7b). În aceeași poziție, dar cu ajutorul unei cleme contondente (tip Billroth), se deschide peritoneul (Figura 7c).

Figura 7. Etape de intrare peritoneală în cavitatea abdominală prin puncție dreaptă cu trocar bont la sugari

Momentul pătrunderii în cavitatea abdominală este de obicei simțit clar de către chirurg. În acest caz, aproape întotdeauna se poate observa sunetul caracteristic de „aspirare” a aerului în cavitatea abdominală. Fără a schimba poziția mâinii stângi, care ridică peretele abdominal anterior, prin incizie se introduce un trocar bont (Figura 7d). La copiii mai mari, în special cu grăsime subcutanată pronunțată, asistentul chirurgical ajută și la ridicarea peretelui abdominal anterior (Figura 8).

Figura 8. Stadiul intrării inițiale în cavitatea abdominală la copiii mai mari

Poziția corectă a trocarului este întotdeauna controlată folosind un telescop de 5 mm introdus în acesta cu un unghi de vizualizare de 30° cu o cameră endovideo miniaturală. Respectarea atentă a tuturor regulilor de mai sus pentru prima puncție a cavității abdominale vă permite să evitați complicații grave - sângerări sau leziuni ale organelor interne. După verificarea locației corecte a trocarului, se începe insuflația de CO 2 cu ajutorul unui insuflator electronic. Volumul de gaz folosit în acest caz este de 1-1,5 litri la copiii mici, până la 3-5 litri la adolescenți. Nivelul presiunii intraabdominale variază între 5-8 mm Hg. Artă. la nou-născuți și sugari până la 10-14 mm Hg. Artă. la o vârstă mai înaintată.

Al doilea trocar (3-5,5 mm) este introdus în regiunea iliacă stângă sub controlul sistemului endovideo. Cu ajutorul unui videolaparoscop și a unei sonde palpater (sau clampă atraumatică) introdusă prin manșonul trocarului în regiunea iliacă stângă (Figura 9), se examinează cavitatea abdominală. În primul rând, se examinează locul de intrare în cavitatea abdominală a manipulatorului, care, dacă este necesar, este eliberat din firele omentului. Apoi se efectuează o examinare panoramică a întregii cavități abdominale, în timpul căreia se evaluează prezența efuziunii, starea anselor intestinale și a peritoneului.

Figura 9. Abordări operaționale pentru laparoscopia diagnostică. Locurile de introducere a trocarelor:
1 - trocar 5,5 mm (pentru palpator); 2- trocar 5,5 mm (pentru laparoscop 5 mm, 30°)

Revizuirea începe cu căutarea cupolei cecului. La copiii mici, cupola este de obicei situată mai sus, în canalul lateral drept, uneori sub lobul drept al ficatului. Există, de asemenea, o mobilitate crescută a cecului - în aceste cazuri, cupola acestuia poate fi găsită medial, printre ansele intestinului subțire în etajul mijlociu al cavității abdominale. Adesea se găsește un cec lung cu localizarea domului în zona pelviană.Astfel, dacă cecumul este absent în fosa iliacă dreaptă, și există dificultăți în găsirea lui, este indicat să începeți examinarea din colonul transvers.

Deplasarea secvenţială a laparoscopului de-a lungul tenia spre unghiul ileocecal, folosind manipulatorul şi schimbarea poziţiei corpului pacientului, determină localizarea domului cecului. Aducerea apendicelui în câmpul vizual atunci când utilizați manipulatorul nu este dificilă. Unele dificultăți pot apărea în prezența aderențelor congenitale în regiunea ileocecală.Acesta este ligamentul lui Lane, care fixează bucla distală a ileonului de mușchiul iliopsoas. În acest caz, apendicele poate fi situat în spatele ileonului. Examenul este, de asemenea, dificil de către membrana Jackson, care sunt fire membranoase care fixează cecumul și colonul ascendent de peritoneul parietal al canalului lateral drept. Cu severitatea acestor aderențe în domul cecului, apendicele poate fi localizat într-un buzunar retrocecal îngust.

Cu dificultăți de acest fel, este necesar să întoarceți pacientul pe partea stângă, să găsiți baza procesului și, trăgând-o cu atenție cu un manipulator (sau apucând-o cu o clemă moale), să faceți o tracțiune ușoară. De obicei, în această poziție poate fi adus în vedere.

După descoperirea apendicelui, acesta este examinat. Apendicele normal este mobil, ușor deplasat de manipulator, membrana sa seroasă este strălucitoare, de culoare roz pal (Figura 10). Prezența sau absența inflamației în ea este apreciată prin semne directe și indirecte. La semnele indirecte, includem prezența unei efuzii tulburi în imediata apropiere a procesului, reacția peritoneului sub formă de hiperemie, dispariția luciului său natural, prezența plăcilor de fibrină.

Figura 10. Imagine endoscopică a apendicelui nemodificat

Semnele directe sunt detectate prin examinarea directă a apendicelui. Acestea includ injectarea seroasei, hiperemia acesteia, dispariția luciului natural al seroasei, o modificare a culorii sale naturale atât în ​​zone separate, cât și în general, infiltrarea atât a peretelui procesului, cât și a mezenterului acestuia, prezența depozitelor de fibrină. În același timp, este posibil să se „palpeze” tensiunea procesului și să se observe rigiditatea acestuia (Figura 11). Modificările inflamatorii sunt mai des exprimate în partea distală a procesului. În plus, este adesea posibil să se detecteze prezența unor aderențe libere între proces și țesuturile din jur. În unele cazuri, în prezența modificărilor gangrenoase în peretele procesului, este detectată o gaură perforată.

Figura 11. Imagine endoscopică a unui apendice alterat flegmon

Cele mai mari dificultăți apar în diagnosticul diferențial al stadiilor inițiale ale inflamației distructive și inflamației superficiale a apendicelui. În acest caz, dintre toate semnele descrise, este posibil să se detecteze doar hiperemia ușoară a seroasei, injectarea vaselor sale. Singurul semn de diagnostic diferențial care ne permite să distingem stadiul inițial al inflamației distructive în proces de reacția inflamatorie superficială este rigiditatea acestuia.

Cu ajutorul acestei caracteristici, este posibilă detectarea inflamației distructive în apendice chiar și în stadiile incipiente. Acest semn este definit după cum urmează: apendicele este ridicat de un manipulator adus sub el în treimea mijlocie.Dacă, în același timp, apendicele s-a lăsat, ca și cum ar cădea din manipulator, acest semn a fost considerat negativ (Figura 10). , acest semn este considerat pozitiv (Figura 11).

Trebuie remarcat faptul că acest simptom este cel mai de încredere dintre toate cele existente și este folosit de noi ca simptom endoscopic patognomonic.

Apar dificultăți semnificative în diagnosticul diferențial al modificărilor secundare pronunțate în apendice de la modificările cu adevărat distructive ale acestuia. Deci, cu pelvioperitonita primară, mesadenita severă sau altă sursă de inflamație a cavității abdominale, se constată modificări secundare în apendice.

Se remarcă umflarea membranei seroase, vasele sale sunt cu sânge, dilatate, apărând ca o rețea care învăluie procesul. Spre deosebire de inflamația primară, nu există rigiditate (straturile profunde nu sunt implicate în proces), nu există și hiperemie uniformă și compactare a procesului. Astfel, modificările secundare vizibile în apendice sunt serozita și sunt rezultatul contactului cu un revărsat inflamator.

Dacă nu există o inflamație distructivă în apendice, se efectuează o revizuire blândă atentă a organelor abdominale conform următoarei metode.

Deoarece pacientul în timpul examinării apendicelui se află în poziția Trendelenburg cu o întoarcere spre partea stângă, este mai întâi convenabil să se examineze unghiul ileocecal și mezenterul acestei secțiuni a intestinului (Figura 12). In copilarie, limfadenita mezenterica acuta este o cauza frecventa a durerii abdominale. În mezenterul unghiului ileocecal, în mezenterul intestinului subțire se evidențiază ganglioni limfatici măriți, edematoși și hiperemici.

Figura 12. Poziția pacientului pe masa de operație la examinarea unghiului ileocecal și a apendicelui

Uneori, pachetele lărgite de ganglioni limfatici seamănă cu „ciorchine de struguri”. Apoi ileonul se examinează retrograd la o distanță de cel puțin 60-80 cm de unghiul ileocecal. În același timp, folosim o sondă palpatoare, examinând ansa cu ansă a intestinului subțire. Acest lucru vă permite să identificați cea mai diversă patologie: diverticulul Meckel. angiomatoza. boli inflamatorii, neoplasme etc.

Creșterea unghiului mesei în poziția Trendelenburg. sunt examinate organele pelvisului mic, unde la fete se acordă atenție uterului cu apendice. Mai întâi, se examinează apendicele drept, apoi, după ce se stabilește înclinarea laterală a mesei, dar, menținând poziția Trendelenburg, se examinează apendicele stâng al uterului.

În aceeași poziție, se examinează inelele interioare ale canalelor inghinale drept și stâng. Se atrage atenția asupra consistenței lor, în plus, la băieții din aceste zone se găsește uneori un testicul, indicând prezența unei forme abdominale de criptorhidie. Aici sunt examinate canalele și vasele seminifere ale testiculelor.

Apoi pacientului i se dă poziția Fowler cu o întoarcere spre stânga, în care se examinează lobul drept al ficatului, vezica biliară, ligamentul hepatoduodenal, stomacul piloric, bulbul duodenal, contururile polului inferior al rinichiului drept. După ce au eliminat rotirea laterală a mesei, dar, menținând poziția lui Fowler, ei examinează lobul stâng al ficatului, ligamentele rotunde și falciforme ale ficatului, peretele anterior al stomacului, regiunea epiploonului mic și ligamentul gastrocolic.

Mai dificilă este examinarea splinei, care este situată sus sub diafragmă și este acoperită de epiploon, iar la copiii mici este acoperită și de lobul stâng al ficatului. Pacientul trebuie să fie întors pe partea dreaptă și să ridice capătul de cap al mesei. Prin deplasarea omentului și anselor intestinale cu manipulatorul, se aduce la vedere splina. Mobilitatea sa depinde de severitatea aparatului ligamentar, cu toate acestea, de obicei, este posibil să se examineze clar capătul anterior, marginea superioară, suprafața diafragmatică și regiunea porții. În mod normal, zona rinichiului stâng nu este vizibilă. Revizuirea etajelor superioare și mijlocii ale cavității abdominale este finalizată prin examinarea anselor intestinului subțire. Folosind manipulatorul, se poate examina sistematic întregul intestin, mezenterul său, partea abdominală a aortei, locul bifurcației sale.

Tehnica de economisire a laparoscopiei, ținând cont de caracteristicile legate de vârstă la copii, utilizarea modelelor pediatrice moderne de laparoscopie permite o abordare fundamental nouă a diagnosticului apendicitei. Utilizarea laparoscopiei prin puncție cu rezultate îndoielnice ale altor metode de cercetare permite nu numai să se stabilească cu exactitate prezența sau absența inflamației în apendice, ci și, cu excluderea diagnosticului de apendicita acută, să se efectueze o revizuire cruntă a organelor abdominale. și la mai mult de 1/3 dintre pacienți să identifice adevărata cauză a sindromului de durere abdominală. Cel mai adesea se constată mesadenita nespecifică, boli ginecologice la fete, pelvioperitonită criptogenă, boli ale sistemului biliar și unghiului ileocecal.

Analizând datele obținute de laparoscopie de diagnostic, se pot distinge următoarele opțiuni pentru tactici suplimentare:

1. Studiul se termină în stadiul de diagnostic, iar nicio patologie nu este depistată.

2. Studiul se încheie în stadiul de diagnostic, iar patologia organelor abdominale este relevată, necesitând tratament conservator.

3. Ca urmare a etapei de diagnosticare a intervenției laparoscopice sunt depistate boli ale organelor abdominale, al căror tratament se poate efectua prin intervenții laparoscopice.

4. În stadiul de diagnostic al intervenției laparoscopice sunt depistate boli care nu pot fi tratate laparoscopic. Acești pacienți sunt supuși laparotomiei.

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov

Expertul nostru este Sergey Bondarenko, chirurg, șef al departamentului de urologie al Spitalului Clinic de Urgență Volgograd.

Până de curând, operațiile laparoscopice, care se efectuează prin una sau mai multe orificii minuscule din corp, erau fantastice. Ceva ca munca vindecătorilor filipinezi. Astăzi, indicațiile pentru astfel de operații se extind pe zi ce trece, iar aceste intervenții în sine sunt utilizate nu numai la adulți, ci și la bebeluși.

Acces mic - beneficiu mare

Cândva, medicii foloseau următoarea expresie: „Un chirurg mare - o incizie mare”. Dar de foarte mult timp această afirmație și-a pierdut relevanța. Și totul datorită introducerii așa-numitelor metode chirurgicale minim invazive (adică blânde). La urma urmei, astfel de operații (cum spun medicii, cu acces redus) nu necesită incizii mari, ci sunt efectuate prin 3-4 puncții abia vizibile, care se fac în peretele abdominal anterior al pacientului. Prin aceste orificii se introduc instrumente manipulatoare miniaturale cu care chirurgul efectueaza operatia. Un dispozitiv optic cu o sursă de lumină este introdus printr-o altă puncție. Optica modernă este conectată la ecranul monitorului, care afișează o imagine detaliată și cuprinzătoare a organului intern. Poate fi vizualizat in detaliu, in plus, puteti folosi functia de zoom. Desigur, o imagine de ansamblu excelentă a domeniului chirurgical este foarte convenabilă pentru chirurg, ceea ce îi îmbunătățește calitatea muncii.

Beneficiază și pacientul. Pierderea de sânge după operațiile laparoscopice este mai mică, sindromul de durere este mai scăzut, rezultatul cosmetic este mai bun. Vindecarea este mai rapidă, perioada de reabilitare este mai ușoară și mai scurtă. Și sunt mult mai puține complicații. Desigur, la prima vedere, astfel de operații reprezintă un beneficiu complet atât pentru medic, cât și pentru pacient. Dar este chiar atât de simplu?

Întrebare fundamentală

Atunci când se folosesc tehnici laparoscopice, mai ales când vine vorba de chirurgia pediatrică, trebuie respectate anumite principii importante. Principalul dintre ele este principiul securității.

Trecerea opticilor și instrumentelor în cavitatea abdominală a pacientului este cel mai periculos moment în timpul operației, deoarece pentru chirurg acest proces este întotdeauna orb. Medicii trebuie să fie deosebit de atenți dacă există anomalii anatomice la un pacient mic - în acest caz, riscul de a leza accidental organe și țesuturi importante este mai mare. Și chiar și datele studiilor disponibile (ultrasunete, RMN) nu garantează întotdeauna siguranța. În timpul laparoscopiei la adulți, aerul este forțat în cavitatea abdominală - acest lucru se face pentru a ridica peretele abdominal și a facilita introducerea instrumentelor. Dar pentru copii, această metodă, din păcate, nu poate fi folosită, deoarece pentru ei presiunea în cavitatea abdominală depășește 7-8 mm Hg. Art., dăunătoare, poate avea un efect extrem de negativ asupra inimii, sistemului respirator și creierului copilului. Prin urmare, chirurgii folosesc diverse trucuri atunci când introduc instrumente. De exemplu, se folosește tehnica „port deschis” - adică înainte de introducerea instrumentelor se face o mică incizie (5-6 mm), prin care vor fi vizibile clar toate detaliile anatomice de interes. A doua modalitate de a asigura siguranța este să treceți de acul Veress, un dispozitiv care este un ac gol cu ​​un arc în interior și o canulă. După pătrunderea în cavitate (cel mai adesea în cavitatea abdominală), partea de protecție a acestui instrument se extinde și acoperă vârful acului, protejând astfel organele și țesuturile situate acolo de deteriorare.

Lucrări de bijuterii

Al doilea principiu important care se aplică astăzi în chirurgia laparoscopică pediatrică este principiul invazivității scăzute. Medicii sunt siguri că un acces mic trebuie combinat cu o intervenție chirurgicală minim invazivă (adică economisitoare), atunci aceasta justifică esența metodei în sine și garantează absența leziunilor postoperatorii la pacient. Prin urmare, medicii care efectuează operații laparoscopice la copii încearcă să lucreze foarte atent și literalmente cu bijuterii. Acest principiu implică, de asemenea, tratamentul cel mai prudent al organelor și țesuturilor sănătoase învecinate în timpul intervenției. Cu o operație deschisă, acest lucru este aproape imposibil de realizat, deoarece ochii chirurgului nu pot oferi o imagine atât de detaliată, deoarece o cameră video este capabilă să arate organul din toate părțile. În plus, manipulările mâinilor sunt întotdeauna mai traumatizante decât munca cu unelte fine. În acest sens, chirurgia laparoscopică oferă mari avantaje.

Repetare periculoasă

O atenție deosebită este necesară pentru operațiile repetate, a căror dificultate constă în faptul că chirurgul, începând să lucreze, nu cunoaște pe deplin gradul de severitate al procesului cicatricial care rămâne la un pacient mic după o intervenție anterioară. La urma urmei, orice vindecare în organism trece prin formarea țesutului cicatricial. Cu toate acestea, gradul de cicatrizare poate varia. Prin urmare, cea mai dificilă etapă a unei astfel de operații este alocarea unui organ, deoarece excizia cicatricilor din jur este destul de problematică, deoarece țesuturile importante sunt adesea incluse în ele, de exemplu, vasele care hrănesc organele. Prin urmare, puțini chirurgi, chiar și în lume, decid asupra operațiilor laparoscopice repetate, care sunt dificile nu doar tehnic, ci și fizic și emoțional. Cu toate acestea, dacă vorbim despre urologie, atunci riscul de a pierde un rinichi la o a doua operație deschisă este mai mare decât la o a doua intervenție laparoscopică. Prin urmare, medicii continuă să apeleze la aceste metode complexe. Și obțin adesea rezultate grozave.

Pentru sutura este nevoie de două instrumente de 5 mm: un suport de ac Szabo-Berci (situat în mâna dreaptă) și o prindere atraumatică (în stânga).

Cele mai frecvent utilizate sunt suturile chirurgicale convenționale cu ace curbate (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

De obicei, se folosesc următoarele tipuri de cusături:

1. Suturi unice pentru suturarea micilor defecte peritoneale, suturarea și ligatura unor structuri precum ureterul, uracul etc., cecopexii etc. Schema impunerii unei astfel de cusături este prezentată în fig. 4 8;

Orez. 4 8. Schema de aplicare a unei singure cusături.

Caracteristicile echipamentelor operaționale

2. Sutura continuă, în principal la închiderea defectelor peritoneale suficient de mari după mobilizarea extensivă a colonului (în timpul operațiilor la rinichi), în timpul orhidopexiei laparoscopice etc. (Fig. 4 9).

4.2. Etapele finale ale intervenției

Revizuirea cavității abdominale 1. Examinarea atentă a abdomenului

sau cavitate începând de la pelvisul mic până la etajul superior al cavității abdominale pentru a detecta leziuni neobservate anterior ale organelor interne.

2. O revizuire pentru a detecta locurile de sângerare se efectuează după o scădere a presiunii intraabdominale la 5 mm Hg. Art., în timp ce se reia sângerarea venoasă, care se tamponează la o presiune în cavitatea abdominală de aproximativ 15 mm Hg. Artă.

Igienizarea cavității abdominale

1. Îndepărtarea completă a efuziunii din cavitatea abdominală prin aspirație endoscopică.

2. Conform indicațiilor - spălare dozată țintită a întregii cavități abdominale sau a secțiunilor sale individuale cu ser fiziologic cu adaos de heparină, urmată de îndepărtarea completă a soluției de spălare.

3. Dacă este necesar - dre-

Orez. 4 9. Schema impunerii unei cusături continue.

nirovanie cavitatea abdominala drenaj siliconic. receptor

injectat țintit în secțiunea dorită a cavității abdominale sub controlul unui laparoscop. Indicația pentru drenaj în observațiile noastre este cel mai adesea prezența peritonitei. După intervenții chirurgicale elective „curate”, de obicei nu se efectuează drenajul cavității abdominale.

Chirurgie laparoscopică. o parte comună

Îndepărtarea trocarului

1. În primul rând, trocarele de 12 și 11 mm sunt îndepărtate neapărat sub control endoscopic al locației lor pentru a evita posibilele sângerări (la folosirea trocarelor cu formă de stilt conic, acest lucru practic nu se întâmplă) sau intrarea firului de epiploon în defect peritoneal (aceasta apare cel mai adesea atunci când trocarul este îndepărtat după îndepărtarea completă a pneumoperitoneului și apariția tensiunii în mușchii peretelui abdominal anterior după încheierea acțiunii relaxantelor musculare).

2. Se recomandă, de asemenea, sutura strat cu strat a unei plăgi de 11 mm până când pneumoperitoneul este îndepărtat complet și sub controlul opticii. Plaga este închisă în straturi cu sutura obligatorie a fasciei (vicryl 4 0) și a pielii.

3. După îndepărtarea pneumoperitoneului, se îndepărtează trocarele de 5 mm și se închid rănile cutanate în locurile lor de sprijin cu benzi adezive sau se aplică o sutură.

Literatură

1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Sutura manuală în chirurgia laparoscopică // Endoscope, hir. - 1995. - Nr. 2-3. -

p. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Chirurgia endoscopică la copii. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.Siguranța ligaturii vasculare în chirurgia laparoscopică // Endoscopie. - 2001. - Vol. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Formare pentru abilități avansate de chirurgie laparoscopică. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al.Training pentru chirurgie laparoscopică // World J. Surg. 1993 Vol. 17. Nu. 1. P. 3 7.

CAPITOLUL 5

Tehnicile chirurgicale laparoscopice impun o mare pretenție pentru suportul anestezic adecvat și monitorizarea intraoperatorie. În ciuda acumulării de experiență semnificativă în asigurarea unei protecții adecvate a pacientului în timpul intervențiilor chirurgicale, în timpul intervențiilor laparoscopice, riscul anestezic rămâne în continuare semnificativ mai mare decât riscul chirurgical.

La mijlocul secolului al XX-lea, medicii au acordat o atenție deosebită schimbărilor în sistemele hemodinamice și de schimb de gaze cauzate de impunerea pneumoperitoneului. Laparoscopia s-a dovedit a fi departe de a fi o procedură sigură. Efectuarea acestor operații este asociată cu apariția complicațiilor chirurgicale și anestezice mici și mari, pentru prevenirea și ameliorarea cărora este necesară înțelegerea clară a mecanismelor fiziopatologice ale dezvoltării lor.

5.1. Influența manipulărilor laparoscopice asupra ventilației și schimbului de gaze

În prezent, marea majoritate a anestezilor notează pericolul manipulărilor și operațiilor laparoscopice pe fondul respirației spontane, deoarece impunerea pneumoperitoneului limitează mobilitatea diafragmei.

Impunerea pneumoperitoneului provoacă următoarele modificări în activitatea sistemului cardiovascular al copilului:

1. Extensibilitatea țesutului pulmonar scade.

2. Există atelectazie ale plămânilor.

3. Capacitatea reziduală funcțională a plămânilor scade, apar și se dezvoltă tulburări de ventilație-perfuzie, hipoventilația, hipercapnia și acidoza respiratorie.

Odată cu o creștere a zonei de șuntare pulmonară (adică, zone de parfum jnpyeMoft, dar nu țesut pulmonar ventilat), hipoxemia crește, care nu este corectată de o creștere a procentului de oxigen din amestecul inhalat. Acest lucru se reflectă în scăderea valorii unor astfel de indicatori ca fiind parțiali

presiunea arterială a oxigenului (pa 02 ) și saturația cu oxigen a hemoglobinei (S02 ). De regulă, deficiența de oxigen apare la pacienții cu disfuncție miocardică inițială și/sau hipovolemie și este asociată cu un efect combinat de complianță pulmonară redusă și debit cardiac (CO) redus.

De aceea, în timpul procedurilor laparoscopice este nevoie de intubație traheală, ventilație mecanică și relaxare totală a mușchilor. Cu toate acestea, chiar și pe fondul ventilației mecanice în modul de normoventilație cu un bloc muscular complet, apare atelectazia alveolară, o scădere a complianței pulmonare.

Chirurgie laparoscopică. o parte comună

țesut, o scădere a FOB, o creștere a presiunii de vârf și a presiunii de platou în căile respiratorii (cu o medie de 40%). Aceste modificări sunt mai pronunțate în timpul operațiilor laparoscopice, care se efectuează în poziția Trendelenburg și necesită menținerea presiunii ridicate în cavitatea abdominală (5-14 mm Hg). Tulburările sistemului respirator sunt mult mai puțin semnificative în colecistectomia laparoscopică, în timpul căreia se folosește poziția Trendelenburg inversă și presiunea în cavitatea abdominală nu depășește 10-14 mm Hg. Artă.

Hipercapnia în timpul manipulărilor laparoscopice este cauzată nu numai de modificarea parametrilor de ventilație ca urmare a creșterii presiunii intraabdominale, ci și de absorbția dioxidului de carbon (CO2) din cavitatea abdominală. CO2 este foarte solubil în sânge, difuzează rapid prin peritoneu.

Factori care determină intensitatea intrării CO2 în sânge:

1. Solubilitate bună C0 2 în sânge, difuzie rapidă prin peritoneu.

2. nivelul de presiune în cavitatea abdominală.

3. Durata intervenției chirurgicale.

4. Zona suprafeței de aspirație (peritoneu).

Deoarece ultimul parametru pe unitatea de greutate corporală la copii este de 2 ori mai mare decât la adulți, la copii ne putem aștepta la un aport mai rapid și masiv de CO2 în sânge. La adulți, hipercapnia și acidoza respiratorie se dezvoltă de obicei nu mai devreme de 15 minute după începerea insuflației cu CO2 în cavitatea abdominală, în timp ce la copii aceste modificări apar imediat după aplicarea pneumoperitoneului.

Absorbția CO2 în sânge în timpul aplicării pneumoperitoneului folosind CO2 se reflectă într-o creștere a concentrației de CO2 la sfârșitul expirării (ETC02), presiunea parțială a CO2 în sângele arterial (pa CO2), nivelul de producție de CO2 de către plămâni (VC02), în dezvoltarea acidozei. La unii pacienți, există o creștere a diferenței dintre pa CO2 și ETC02; în același timp, se observă și apariția acidozei necontrolate. Explicația acestui fapt se găsește în prezența CO redus și ca urmare a acestei șunturi venoase crescute în plămâni și a fluxului sanguin splanhnic redus.

Unii autori notează o eliberare crescută de CO2 de către plămâni chiar și după îndepărtarea pneumoperitoneului. Valorile VC02, ETC02, Pa CO2 care depășesc nivelul normal pot fi observate în primele 30-180 de minute ale perioadei postoperatorii. Acest lucru se datorează faptului că 20-40% din CO2 absorbit rămâne în corpul pacientului după îndepărtarea CO2 din cavitatea abdominală.

Modalități posibile de a preveni și corecta încălcările emergente ale ventilației și schimbului de gaze:

1. Utilizarea anesteziei endotraheale pe fondul relaxării totale a mușchilor.

2. IVL în modul de hiperventilație (pornit cu 30-35% mai mult decât în ​​mod normal). În acest caz, ventilația mecanică poate continua după terminarea intervenției chirurgicale până la normalizarea ETC02 și RA CO2.

3. Utilizarea modurilor CPAP (Presiunea de expirare continuă pozitivă a căilor respiratorii).

Caracteristicile anesteziei în timpul operațiilor laparoscopice

Trebuie reținut, totuși, că, în cazurile în care progresia acidozei este asociată parțial cu o scădere a perfuziei periferice, hiperventilația poate să nu dea un efect compensator pronunțat, deoarece ea însăși poate provoca o scădere a CO2. Probabil, cea mai rațională variantă de ventilație mecanică este ventilația mecanică cu injecție de înaltă frecvență, care reduce efectul negativ al carboxiperitoneului asupra hemodinamicii centrale, a schimbului de gaze și a funcției respiratorii.

În cazul hipercapniei progresive, acidozei, hipoxemiei pe fondul hiperventilației, următoarele măsuri sunt luate succesiv până la obținerea efectului dorit:

1. Ventilatie 100% Og

2. Menținerea CO și a perfuziei periferice prin diverse metode.

3. Readuceți pacientul într-o poziție orizontală.

4. Îndepărtarea CO 2 din cavitatea abdominală.

5. Trecerea de la laparoscopie la laparotomie.

5.2. Influența manipulărilor laparoscopice asupra hemodinamicii

O creștere a presiunii în cavitatea abdominală în timpul aplicării pneumoperitoneului poate afecta valoarea CO în două moduri: pe de o parte, contribuie la „strângerea” sângelui din organele abdominale și din vena cavă inferioară către inimă, pe de altă parte, la acumularea de sânge în extremitățile inferioare, urmată de o scădere naturală a întoarcerii venoase. Prevalența acestui sau aceluia efect depinde de mulți factori, în special de mărimea presiunii intra-abdominale. S-a remarcat că poziția opusă poziției Trendelenburg contribuie la dezvoltarea unor modificări hemodinamice mai grave, deoarece în acest caz, influența presiunii intra-abdominale ridicate este însoțită de un efect gravitațional asupra întoarcerii sângelui la inimă cu dezvoltarea regulată a congestiei venoase la periferie și o scădere pronunțată a preîncărcării pentru ventriculul stâng și SV. Poziția Trendelenburg, dimpotrivă, este favorabilă pentru menținerea valorilor corecte de CO, deoarece contribuie la normalizarea întoarcerii venoase și, prin urmare, la creșterea volumului sanguin central în condiții de pneumoperitocheum.

Impunerea pneumoperitoneului contribuie la creșterea rezistenței vasculare periferice datorită compresiei din exteriorul arteriolelor, în special a bazinului splanhnic. Creșterea la un anumit nivel de presiune în cavitatea abdominală poate provoca compresia aortei. Fluxul sanguin renal are de asemenea de suferit în mare măsură.

Alături de factorii de mai sus, hipoxemia, hipercapnia și acidoza respiratorie au un anumit efect asupra hemodinamicii. Pe de o parte, CO2, acționând direct asupra peretelui vascular, provoacă vasodilatație, care compensează creșterea rezistenței vasculare periferice. Pe de altă parte, atât hipoxemia, cât și scăderea pH-ului sângelui stimulează sistemul simpatico-suprarenal, prin urmare

Chirurgie laparoscopică. o parte comună

eliberare puternică de catecolamine. Toate acestea pot duce la o creștere a CO, a rezistenței vasculare periferice, a tensiunii arteriale, la dezvoltarea tahicardiei, a aritmiilor cardiace și chiar a stopului cardiac.

În cazul unor tulburări severe ale sistemului circulator, toți experții recomandă îndepărtarea pneumoperitoneului și trecerea la laparotomie.

O creștere a presiunii intraabdominale în timpul operațiilor laparoscopice creează premisele pentru apariția regurgitației gastroesofagiene, urmată de aspirarea conținutului gastric acid. Riscul de apariție a acestei complicații este deosebit de mare la pacienții cu gastropareză, hernie hiatală, obezitate, obstrucție a stomacului piloric, în ambulatoriu și copii (datorită pH-ului mai scăzut al conținutului gastric și a unui raport mai mare dintre acesta din urmă și greutatea corporală). Posibil, probabilitatea mare de apariție a refluxului gastroesofagian urmat de aspirație limitează utilizarea măștii laringiene, care este în prezent utilizată pe scară largă în chirurgia laparoscopică.

Sunt sugerate următoarele măsuri preventive pentru regurgitare:

1. Utilizarea preoperatorie a metoclopramidei (10 mg oral sau intravenos)

rivenno), care mărește tonusul sfincterului cardiac al stomacului și blocarea torusului H2, care reduce aciditatea conținutului gastric.

2. Lavaj gastric preoperator urmat de instalarea unei sonde gastrice (dupa intubatie traheala); prezența unei sonde în stomac, în plus, previne vătămarea stomacului la aplicarea pneumoperitoneului și îmbunătățește vizualizarea câmpului chirurgical pentru chirurgi.

3. Intubația traheală este obligatorie și este de dorit ca tubul endotraheal să fie încătușat.

Una dintre cele mai periculoase, fatale complicații ale paw-

chirurgia roscopică este embolie gazoasă. CO2 este absorbit rapid prin peritoneu și absorbit în vasele splanhnice. Deoarece este foarte solubil în sânge, pătrunderea unei cantități mici din acesta în sânge

curentul trece fără complicații vizibile. Absorbția masivă de CO2 duce la embolie gazoasă.

Condiții preliminare pentru dezvoltarea emboliei cu CO2:

1. Scăderea fluxului sanguin splanhnic, care se observă cu presiune intraabdominală ridicată.

2. Prezența vaselor venoase căscate ca urmare a traumatismelor chirurgicale. Semnele clinice ale emboliei gazoase sunt o scădere semnificativă a tensiunii arteriale, aritmii cardiace, apariția de noi suflu cardiac, cianoză,

edem pulmonar, nivel crescut de ETC02, i.e. există o imagine a dezvoltării insuficienței cardiace ventriculare drepte pe fondul hipertensiunii pulmonare și hipoxemiei. Diagnosticul precoce al acestei complicații necesită o monitorizare atentă a ECG, TA, zgomote cardiace și ETC02.

La diagnosticarea unei embolii gazoase, trebuie amintit că colapsul poate fi observat și cu sângerare, embolie pulmonară, infarct miocardic, pneumotorax, pneumomediastin, presiune intraabdominală ridicată, reflexe vagale pronunțate.

Caracteristicile anesteziei în timpul operațiilor laparoscopice

5.3. Alegerea ajutorului anestezic

Anestezistii care lucrează cu copiii subliniază necesitatea unei anamnezei atentă la pacienții care sunt planificați pentru intervenție laparoscopică. O contraindicație absolută pentru astfel de operații este displazia fibroasă a plămânilor.

Contraindicatii pentru laparoscopie de urgență la copii:

1. Comă.

2. Insuficiență cardiacă decompensată.

3. Insuficiență respiratorie decompensată.

4. Tulburări de sângerare severe (valoarea testului rapid sub 30%, o creștere semnificativă a timpului de sângerare).

5. Condiții limită în care laparoscopia poate provoca complicațiile de mai sus.

Utilizarea diferitelor tehnici de anestezie locală cu respirație spontană conservată la adulți este încă în discuție. În practica pediatrică, această metodă este inacceptabilă, deoarece este imposibil și nepotrivit să se efectueze anestezie epidurală sau bloc intercostal bilateral la un copil care este conștient. Utilizarea anesteziei epidurale ca parte a anesteziei combinate, în ciuda unor avantaje, este adesea însoțită de tulburări hemodinamice, nu previne iritarea nervului frenic (C1N-Cv), greața și vărsăturile în perioada postoperatorie.

Beneficiile anesteziei generale endotraheale:

1. Îmbunătățirea condițiilor de muncă ale chirurgilor cu relaxare totală a mușchilor și prezența unei sonde gastrice. Sedarea profundă a pacientului facilitează acordarea acestuia în poziția dorită.

2. Intubația traheală asigură permeabilitatea căilor aeriene libere și previne aspirația (atunci când manșeta tubului endotraheal este umflată).

3. Modificări cardiopulmonare cauzate de injectarea de CO 2 în cavitatea abdominală pot fi eliminate prin menținerea ventilației minuscule, oxigenării și volumului sanguin circulant (CBV) la un nivel adecvat.

Pentru anestezia generală endotraheală, diferiți specialiști oferă o mare varietate de scheme, care, de regulă, diferă puțin de metodele de anestezie generală în intervențiile chirurgicale convenționale. Experiența acumulată și studiile despre caracteristicile ameliorării durerii în operațiile laparoscopice la copii ne permit să formulăm următoarele recomandări practice pentru implementarea anesteziei într-o clinică pediatrică.

Premedicatie. În scopul premedicației, copiilor li se injectează intramuscular cu 0,1% atropină în doză de 0,01 mg/kg, relaniu 0,5% 0,35 mg/kg pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1-3 ani, 0,3 mg/kg pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4-8 ani și 0,2-0,3 mg/kg pentru pacienții în vârstă. Diferențierea se datorează sensibilității mai slabe a pacienților din grupa de vârstă mai tânără la ataractică. Dacă există un istoric de indicații de alergie, premedicația include difenhidramină sau suprastină în doză de 0,3-0,5 mg/kg.

Chirurgie laparoscopică. o parte comună

Alegerea anestezicului rămâne în sarcina anestezistului. În mod tradițional, anestezia prin inhalare cu utilizarea halotanului (halotan, narcotan) este utilizată pe scară largă în clinicile pentru copii. Acest anestezic halogenat este atât de popular datorită inducerii rapide în anestezie generală și trezirii rapide, oferind suficientă profunzime și control al anesteziei. Fluorotanul este utilizat conform schemei tradiționale, respectând concentrațiile minime suficiente de anestezic în amestecul inhalat. Utilizarea unei combinații cu protoxid de azot (N02) este permisă numai în stadiul de inducere a anesteziei. În viitor, ținând cont de capacitatea N2 0 de a se acumula activ în cavitățile fiziologice și patologice ale corpului și de efectul său potențial hipoxic, ventilația ar trebui efectuată la 100% Og.

Efectul cardiodepresiv pronunțat al halotanului se manifestă printr-o scădere a CO, o încetinire a conducerii atrioventriculare și o scădere a tensiunii arteriale. Diprivanul și midazolamul au fost selectați dintre medicamentele moderne și disponibile pentru anestezie ca medicamente alternative la halotan, care nu dau efecte secundare atât de pronunțate.

Midazolam, sintetizat în 1976, este unul dintre numeroșii reprezentanți ai grupului benzodiazepinelor. Are capacitatea de a se lega rapid de receptorii GABAergici și benzodiazepinici. Ca urmare, la câteva (5-10) minute după injectarea intramusculară, se dezvoltă o inhibiție psihomotorie rapidă a pacientului, iar la sfârșitul injecției, acesta revine rapid la activitatea normală. De remarcat efecte anxiolitice, sedative și anticonvulsivante pronunțate și alergenitate scăzută inerentă midazolamului,

A de asemenea, faptul că atunci când îl utilizați, există un antero semnificativ

și amnezie retrogradă. Acest medicament se compară favorabil cu ftorotanul cu efect minim asupra sistemelor cardiovasculare și respiratorii. Anestezia de inducție se efectuează prin administrarea intravenoasă de midazolam.(0,3-0,4 mg/kg pentru copii 1-3 ani, 0,2-0,25 mg/kg pentru copii 4-8 ani, 0,1-0,15 mg/kg pentru copii 9-14 ani) combinații cu administrarea intravenoasă fracționată de fentanil și relaxante musculare. Perioada de întreținere este o perfuzie constantă de midazolam 0,3-0,4 mg/kg pe oră în combinație cu administrarea intravenoasă fracționată de fentanil și relaxante musculare. Introducerea midazolamului este oprită cu 8-12 minute înainte de terminarea anesteziei.

Diprivanul (propofolul) este similar ca mecanism de acțiune cu medicamentele benzodiazepine. Avantajele sale includ:

1. Debut rapid al efectului hipnotic.

2. Rată metabolică ridicată.

3. Perioada de recuperare moale.

Aceste proprietăți asigură că Dipriva este din ce în ce mai utilizat în practica clinică. Ca majoritatea anestezicelor, Diprivan afectează funcția respiratorie, provocând deprimare respiratorie spontană în stadiul de inducere a anesteziei. Medicamentul poate provoca hipotensiune arterială datorită scăderii rezistenței periferice totale. Introducerea diprivanului într-o doză eficientă clinic este de obicei însoțită de o scădere a frecvenței cardiace, care se explică prin efectul vagotonic al medicamentului și

Caracteristicile anesteziei în timpul operațiilor laparoscopice

sărbătorit prin administrarea preventivă de atropină sau metacină. Anestezia de inducție se efectuează prin administrarea intravenoasă a 2,5 mg/kg Diprivan. Perioada de întreținere este o perfuzie constantă de diprivan 8-12 mg/kg pe oră în combinație cu administrarea fracționată de fentanil și relaxante musculare. Introducerea Diprivanului se oprește cu 6-10 minute înainte de terminarea anesteziei.

5.4. Ventilație pulmonară artificială, terapie prin perfuzie

si monitorizare

IVL. Asigurarea unui schimb adecvat de gaze este posibilă numai atunci când se utilizează ventilația mecanică în modul de hiperventilație. În modul de ventilație cu presiune pozitivă intermitentă, volumul curent este calculat din nomograma Radford. Frecvența respiratorie corespunde normei de vârstă. Presiunea inspiratorie este setată pentru fiecare pacient în funcție de vârstă și de caracteristicile individuale, în intervalul 14-22 mbar. Presiunea de expirație 0. După impunerea pneumoperitoneului, volumul minut al ventilației crește cu 30-35% și datorită creșterii atât a volumului curent cât și a frecvenței respiratorii.

Tuturor pacienților după intubația traheală li se recomandă să instaleze sonda în stomac și să cateterizeze vezica urinară. Acest lucru nu numai că previne complicațiile periculoase (aspirația conținutului gastric, perforarea organelor goale cu un trocar), dar îmbunătățește și vizualizarea câmpului chirurgical de către chirurgi.

terapie prin perfuzie. Utilizarea regimului de încărcare a perfuziei forțate face posibilă prevenirea dezvoltării tulburărilor hemodinamice cauzate de starea de hipovolemie relativă provocată de pneumoperitoneu. Terapia prin perfuzie intravenoasă poate fi efectuată cu soluții cristaloide (de exemplu Inosteril de la Frisenius). Dacă este necesară corectarea pierderilor de sânge intraoperatorie, se efectuează terapia cu perfuzie. În aceste cazuri, se utilizează plasmă proaspătă congelată dintr-un grup, protectori de plasmă (reopoliglyukin, poliglucină), soluții de cristaloizi poliionici, soluții de glucoză 5-10%. Dacă valoarea Hb este mai mică de 100 g/l și SH este mai mică de 30%, se recomandă transfuzia unei mase de eritrocite dintr-un singur grup.

Studiile au arătat că, indiferent de anestezicul ales, terapia standard cu perfuzie (8-10 ml/kg pe oră pentru operațiile elective și 12-14 ml/kg pe oră pentru cele de urgență) nu împiedică dezvoltarea unei stări de hipovolemie relativă. cauzate de redistribuirea sângelui la periferie cu scăderea întoarcerii venoase, scăderea CO și a volumului sistologic după impunerea pneumoperitoneului. Pentru a corecta această afecțiune, se utilizează următoarea schemă de terapie prin perfuzie. Din momentul cateterizării unei vene periferice în sala de operație până în momentul impunerii pneumoperitoneului, viteza de perfuzie trebuie să fie de 10-15 ml/kg pe oră pentru operațiile elective și 15-28 ml/kg pe oră pentru cele de urgență. După insuflarea de gaz în cavitatea abdominală, se recomandă reducerea vitezei de perfuzie la 10-12 ml/kg pe oră.

Clinica de chirurgie pediatrică „MedicaMente” din Korolev (regiunea Moscova) efectuează tratamentul chirurgical al herniei inghinale la copii prin laparoscopie (prin puncție).

Laparoscopia unei hernii inghinale: cum se efectuează operația?

Astăzi, chirurgia pediatrică folosește din ce în ce mai mult metode endoscopice folosind o cameră video miniaturală și instrumente microchirurgicale. Părinții sunt interesați de modul în care se efectuează astfel de operații, deoarece în mâinile profesioniste ale unui chirurg, tehnica vă permite să obțineți un rezultat eficient de tratament cu un efect cosmetic bun.

Laparoscopia unei hernii inghinale la copii se efectuează exclusiv sub anestezie generală. Durata operației este în medie de 40-50 de minute. Cu ajutorul unui laparoscop special, prin puncții minore ale peretelui abdominal, chirurgul efectuează o examinare completă a cavității abdominale, dezvăluie procesul patologic și ia măsurile necesare pentru a-l elimina.

Chirurgii pediatri de la MedicaMente au acumulat o experiență practică semnificativă în utilizarea tehnicilor laparoscopice, inclusiv în tratamentul herniei inghinale la copii. Unitatea de operare a clinicii noastre este dotata cu toate echipamentele medicale necesare operatiilor laparoscopice, inclusiv cele mai noi echipamente endoscopice concepute special pentru copii.

Fotografia de mai jos arată rezultatele tratamentului unei hernii inghinale la o fată prin laparoscopie.

Hernie inghinală la o fată. Laparoscopie

În fotografie: o hernie inghinală la o fată din stânga. Chirurgie laparoscopică. Suturi după laparoscopia unei hernii inghinale la un copil (lățimea instrumentului 11 mm)

Chirurgie deschisă sau laparoscopie pentru hernia inghinală la un copil?

Tratament deschis:

• PENTRU: rapid 30-40 minute, aparat-masca anestezie,fără durere în abdomen.
• CONTRA: cicatrice pana la 2-5 cm (in functie de chirurg). Un chirurg pediatru de la clinica MedicaMente din Korolyov aplică o sutură intradermică care nu trebuie îndepărtată. Copilul nu mai experimentează proceduri neplăcute. După operație, o cicatrice discretă are doar 2 cm lungime.

Laparoscopie:

• PENTRU: timp aproximativ 45 minute, fara suturi cu instrumente de 3 mm (mai sunt 6 mm), cicatrice: din trei intepaturi de 3 mm fiecare. Posibilitatea de a efectua repararea herniei din două părți simultan.
• CONTRA: copilul se află sub anestezie endotraheală, periodic apar dureri la nivelul abdomenului, cel mai adesea costul ridicat al tratamentului chirurgical (chiar și în structurile de stat sub politica CHI).

Decizia privind alegerea metodei de operație este luată de un chirurg pediatru după o examinare amănunțită a pacientului, o evaluare a bolilor sale concomitente și o conversație cu părinții săi.

Laparoscopia unei hernii inghinale: prețul operației

Mai jos sunt preturile pentru tratamentul laparoscopic al herniei inghinale la copii. Puteți face cunoștință cu prețurile pentru operația de hernie inghinală la adulți.

* Pretul include:

• internare 1 zi (camera dubla cu toaleta, TV, canal de desene animate)
• ajutor anestezic: anestezic Sevoran, executarea blocadei locale - Naropin
• chirurgie, toate consumabilele operaționale necesare
• impunerea unei suturi cosmetice intradermice - sutura nu trebuie îndepărtată
• comunicare telefonică constantă cu medicul curant
• examinare în orice zi în clinică în decurs de 30 de zile după operație

Costul operațiunii nu include:examen preoperator (testele se pot face la policlinica de la domiciliu, in centrul nostru medical - panoul „Pentru Operare” sau in orice laborator comercial)

** Nu este un acord de ofertă publică. Precizați costul serviciilor în ziua tratamentului.