Laparoscopia: caracteristici ale procedurii de diagnostic. Laparoscopia în ginecologie este o metodă de diagnosticare și chirurgie cu un nivel scăzut de traumatism Menstruația și descărcarea după laparoscopie

Laparoscopie de diagnostic este o operație chirurgicală minim invazivă care permite medicului să vadă cu ochii săi starea organelor abdominale. În multe cazuri, este necesar să se confirme sau să corecteze diagnosticul. Utilizarea laparoscopiei diagnostice permite medicului să obțină informații maxime cu un nivel minim de intervenție chirurgicală.

Ce este laparoscopia de diagnostic?

Sub anestezie, printr-o mică puncție (de la 0,5 la 1 cm) a peretelui abdominal anterior, se injectează dioxid de carbon în cavitatea abdominală cu ajutorul unui echipament special. Ca urmare, pereții cavității abdominale se depărtează, creând spațiu suficient pentru examinarea organelor interne. În aceeași gaură este introdus un laparoscop, care este un sistem optic complex cu iluminare, cu ajutorul căruia medicul poate vedea pe ecran o imagine a organelor interne în dimensiune reală. Dacă este necesar, întreaga inspecție poate fi documentată pe un transportator; aceasta este de obicei folosită pentru a organiza o consultație a medicilor.

Laparoscopic, cavitatea abdominală în sine poate fi examinată pentru prezența sau absența lichidului, prezența defectelor în structura pereților (), stomac, esofag, ficat, splină, vezica biliară, epiploon, intestine subțiri și gros, ovare, uterine. tuburi, uterul însuși.

Dacă este necesar, un instrument de biopsie este introdus printr-o altă incizie (luat pentru analiza de laborator ulterioară a materialului biologic).

După ce laparoscopia este finalizată, inciziile sunt suturate. Dimensiunea mică a suturilor asigură vindecarea rapidă și invizibilitatea cicatricilor.

Când se efectuează laparoscopia diagnostică?

Laparoscopia diagnostică este prescrisă:

• dacă este necesar, identificați cauza (o astfel de durere poate apărea ca urmare a diferitelor boli ale cavității abdominale, de exemplu, apendicita, aderențe, infecții ale organelor pelvine și alte boli);
• pentru a determina cauzele, în special, identificarea obstrucției trompelor uterine. În acest scop, se poate folosi un colorant inofensiv, injectat în uter și eliberat în mod normal prin trompele uterine în cavitatea pelviană;
• dacă bănuiți o sarcină extrauterină;
• pentru a confirma diagnosticul de boli cum ar fi endometrioza, anomalii congenitale ale organelor genitale și altele;
• pentru a clarifica natura formațiunilor tumorale din pelvisul mic.

Pregătirea pentru diagnostic laparoscopie

Deoarece laparoscopia diagnostică este o operație, necesită o pregătire adecvată. Se efectuează preliminar un complex de studii, inclusiv ecografie a organelor pelvine.

Înainte de procedură, trebuie să vă abțineți de la mâncare timp de cel puțin 8 ore, este indicat să nu fumați. Înainte de operație, trebuie să mergeți la toaletă.

Laparoscopie diagnostică la „medic de familie”

La Moscova, operațiile laparoscopice (inclusiv laparoscopia diagnostică) sunt efectuate în spitalele chirurgicale ale JSC „Medicul de familie”. .

Laparoscopia diagnostică se efectuează sub anestezie generală. În medie, procedura durează aproximativ 40 de minute. După câteva ore, pacientul poate să se miște, să se ridice, să meargă și să mănânce. Durerea la locul inciziei este de obicei absentă. După operație, este necesar să rămâneți sub supraveghere medicală în spital timp de 1-2 zile.

Există o serie de proceduri invazive și minim invazive pentru o examinare amănunțită a organelor peritoneale și pelvine. Laparoscopia de diagnostic ocupă un loc aparte în practica ginecologică și în chirurgia de urgență.

Cu ajutorul acestei manipulări, puteți studia starea organelor interne și, dacă este necesar, puteți opri imediat sângerarea, puteți îndepărta neoplasmul detectat sau puteți efectua excizia de țesut. Laparoscopia cavității abdominale este bine tolerată de către pacienți. În orice caz, este mai bine decât laparotomia, care este asociată cu o incizie în cavitate.

Este posibil să se reducă probabilitatea de complicații dacă medicul prescrie corect o procedură de diagnosticare, ținând cont de indicațiile și contraindicațiile relevante. Revizuirea laparoscopică a cavității abdominale vă permite să detectați umplerea abdomenului cu fluide patologice, identificarea neoplasmelor, proliferarea firelor de țesut conjunctiv, determinarea stării anselor intestinale, pancreasului și ficatului.

Indicatii

Laparoscopia diagnostică este indicată în astfel de cazuri:

• Un complex de simptome, sub denumirea generală - „abdomen acut”. Ele apar pe fondul leziunilor, bolilor acute de natură inflamatorie și infecțioasă, cu sângerare peritoneală, cu alimentare slabă cu sânge a organelor peritoneale, precum și cu diferite boli din punct de vedere ginecologic.
• Leziuni închise ale abdomenului și tot felul de răni în această zonă. Această procedură ajută la diagnosticarea rănilor penetrante, a leziunilor organelor interne, a sângerării peritoneale și a altor complicații inflamatorii.
• Acumularea de până la câțiva litri de lichid în cavitatea abdominală din motive necunoscute.
• Inflamație aseptică postoperatorie sau infecție bacteriană a peritoneului cu simptome clinice îndoielnice.
• Neoplasme în organele abdominale. Laparoscopia vă permite să clarificați limitele răspândirii unei tumori maligne și să identificați prezența și răspândirea metastazelor.

Laparoscopia permite nu numai diagnosticarea benzilor adezive în peritoneu și cavitățile patologice din țesuturi sau organe, dar permite și prelevarea de probe de material biologic, care este necesar pentru a determina natura neoplasmului.

Utilizarea laparoscopiei în ginecologie vizează în principal verificarea permeabilității trompelor uterine și identificarea posibilelor cauze ale infertilității feminine.

Contraindicații

Toate contraindicațiile pentru manipulările laparoscopice sunt împărțite în absolute și relative. Cele absolute includ o stare critică a organismului asociată cu pierderea acută de sânge, insuficiență respiratorie și cardiovasculară decompensată, mecanisme de coagulare a sângelui grav afectate, condiții care nu permit așezarea pacientului în decubit dorsal la un unghi de 45 ° cu pelvisul. ridicata fata de cap.De asemenea contraindicatii sunt insuficienta renala si hepatica severa si cancerul trompei uterine si cancerul ovarian.

Contraindicațiile relative includ:

• sensibilitate crescută a corpului la mai mulți alergeni simultan;
• leziuni inflamatorii ale straturilor viscerale și parietale ale peritoneului cu apariția insuficienței multiple de organe;
• proliferarea cordoanelor de țesut conjunctiv pe fondul intervențiilor chirurgicale experimentate în peritoneu și pelvis mic;
• termenii târzii de naștere a unui copil (începând de la 16 săptămâni);
• suspiciunea unui proces malign în anexele uterine.

La acest diagnostic se recurge cu prudență dacă în ultima lună pacientul a suferit o boală acută infecțioasă sau catarrală.

Instruire

Pregătirea pentru laparoscopie începe cu studii de laborator și instrumentale:

• analiza clinică a sângelui și urinei;
• biochimia sângelui;
• test de coagulare a sângelui;
• identificarea unui posibil conflict Rh;
• test de sânge pentru RW, HIV și hepatită;
• fluorograma standard a pieptului;
• cardiograma inimii;
• examinarea secundară cu ultrasunete a organelor peritoneului și pelvisului mic.

Dacă se efectuează o laparoscopie de urgență, numărul de teste preliminare este redus. De regulă, ei se mulțumesc cu un ECG, un studiu al sângelui și al urinei, parametrii de coagulare, grupa sanguină și Rh.

Toate informațiile de interes despre metoda de diagnostic și tratament pot fi obținute de la medicul curant

Pregătirea directă a pacientului pentru examinare presupune mai multe etape. Nu mai târziu de 8 ore înainte de procedura programată, pacientul trebuie să se abțină de la mâncare. Acest lucru va proteja împotriva vărsăturilor și greață în timpul și după procedură. Dacă pacientul ia anumite medicamente în mod continuu, atunci trebuie să coordoneze acest lucru cu medicul său.

Înainte de procedură, pacientul trebuie să îndepărteze toate bijuteriile, precum și protezele dentare și lentilele de contact, dacă există. Dacă este necesară o curățare suplimentară a intestinului, atunci se folosesc preparate speciale precum Fortrans. Medicamentele anestezice sunt administrate intravenos în timpul laparoscopiei, dar mai des se utilizează anestezie combinată, în care la administrarea intravenoasă se adaugă anestezie prin tractul respirator.

Deținere

Procedurile laparoscopice se efectuează în sala de operație. Cu 60 de minute înainte de începerea examinării, pacientul trebuie să ușureze o mică nevoie. După aceea, se efectuează premedicația, după care pacientul adoarme sub influența narcoticelor, mușchii lui se relaxează și nu există respirație spontană.

Manipulările ulterioare ale chirurgului sunt împărțite în 2 etape principale:

• Injectarea de dioxid de carbon în peritoneu. Acest lucru creează un spațiu liber în abdomen care oferă acces la imagini și permite instrumentelor să fie mișcate liber, fără teama de a deteriora organele adiacente.
• Introducerea tuburilor în peritoneu, care sunt tuburi goale care deschid calea instrumentelor chirurgicale necesare în timpul manipulării.

Injectie gaz

Pentru accesul abdominal, se face o mică incizie (0,5–1,0 cm) în buric. Se ridică peretele peritoneal și se introduce un ac Veress cu decalaj spre pelvisul mic. Când acul străpunge peretele abdominal anterior, vârful interior tocit se contractă, iar marginea tăietoare exterioară a axei trece prin straturile sale. După aceea, se injectează dioxid de carbon (3-4 litri).

În același timp, este important să se controleze presiunea din cavitatea abdominală, astfel încât plămânii să nu fie comprimați de diafragmă. Dacă volumul lor scade, atunci devine mai dificil pentru anestezist să efectueze ventilația mecanică și să mențină activitatea cardiacă a pacientului.

După laparoscopie, personalul medical monitorizează pacientul timp de 2-3 zile

Introducerea tuburilor

Când se creează presiunea necesară în cavitatea abdominală, acul Veress este îndepărtat. Și apoi, prin aceeași incizie orizontală semilună în regiunea ombilicală (la un unghi de 60°–70°), tubul principal este introdus cu ajutorul unui trocar plasat în el. După ce acesta din urmă este îndepărtat printr-un tub gol, se introduce în cavitatea abdominală un laparoscop, echipat cu un ghidaj luminos și o cameră video, care permit vizualizarea a ceea ce se întâmplă pe monitor.

Pe lângă tubul principal, 2 tuburi suplimentare sunt introduse prin mici incizii ale pielii în anumite puncte de pe peretele anterior al abdomenului. Sunt necesare pentru a introduce instrumente chirurgicale suplimentare concepute pentru o examinare panoramică completă a întregii cavități abdominale.

Dacă întreaga cavitate abdominală este examinată complet, atunci acestea încep cu o examinare a sectorului superior al diafragmei. Apoi, restul departamentelor sunt examinate secvenţial. Acest lucru vă permite să evaluați toate neoplasmele patologice, gradul de creștere a procesului adeziv și focarele de inflamație. Dacă este necesar să se studieze în detaliu zona pelviană, atunci se introduc instrumente suplimentare.

Dacă laparoscopia este efectuată cu accent pe ginecologie, atunci pacientul este așezat pe partea laterală a mesei de operație sau în poziția dorsală la un unghi de 45 ° cu pelvisul ridicat față de cap. Astfel, ansele intestinale sunt deplasate și oferă acces pentru o examinare detaliată a organelor ginecologice.

Când etapa de diagnosticare a manipulării se termină, specialiștii determină tacticile ulterioare de acțiune. Ar putea fi:

• efectuarea unui tratament chirurgical de urgență care nu poate fi amânat;
• prelevarea de probe de material biologic pentru examinare histologică ulterioară;
• drenaj (eliminarea conținutului purulent);
• finalizarea standard a laparoscopiei de diagnostic, care implică îndepărtarea instrumentelor chirurgicale și a gazelor din cavitatea abdominală.

Suturile cosmetice sunt așezate cu grijă pe trei mici incizii (se dizolvă de la sine). La aplicarea suturilor postoperatorii clasice, acestea sunt îndepărtate în decurs de 10 zile. Cicatricile care se formează la locul inciziilor, de regulă, încetează să fie vizibile în timp.

Laparoscopia de diagnostic poate dura de la 20 de minute la 1,5 ore, în funcție de scopul procedurii și de modificările detectate.

Efecte

Complicațiile în timpul laparoscopiei cavității abdominale sunt destul de rare, dar încă apar. Cele mai periculoase dintre ele apar în timpul injectării de dioxid de carbon și al introducerii instrumentelor chirurgicale concepute pentru a pătrunde în cavitățile corpului uman prin țesuturile tegumentare, menținând în același timp etanșeitatea acestora în timpul manipulărilor. Acestea includ:

• sângerare abundentă pe fondul deteriorării vaselor mari din cavitatea abdominală;
• embolie aeriană care apare pe fondul bulelor de aer care intră în sânge;
• leziuni minore ale mucoasei intestinale sau perforarea sa completă;
• acumularea de aer sau gaze în cavitatea pleurală.

Desigur, laparoscopia cavității abdominale are dezavantajele sale. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, a reușit să se impună ca o procedură cu un risc scăzut de complicații în stadiile incipiente și târzii și, de asemenea, sa dovedit a fi foarte informativă, ceea ce este extrem de important pentru un diagnostic precis și alegerea tratamentului adecvat. .

Laparoscopia diagnostică este o procedură chirurgicală minim invazivă utilizată pentru a diagnostica bolile cavității abdominale. Este eficient în special în ginecologie și intervenții chirurgicale de urgență. Metoda permite chirurgului să evalueze vizual starea cavității abdominale, a organelor interne și, dacă este necesar, să efectueze măsuri chirurgicale (oprirea sângerării, îndepărtarea neoplasmelor, a țesuturilor excizate etc.). Laparoscopia terapeutică și diagnostică este tolerată de pacienți mult mai ușor decât laparotomia, în care se face o incizie extinsă pe peretele anterior al abdomenului. Numirea corectă a procedurii în conformitate cu indicațiile și contraindicațiile disponibile permite reducerea la minimum a riscurilor de complicații. În orice caz, o astfel de intervenție chirurgicală trebuie efectuată numai după o examinare medicală calitativă a pacientului și consultarea cu medicul curant.

Diagnosticul bolilor comune ale organelor abdominale folosind un laparoscop

Laparoscopia endoscopică permite detectarea bolilor organelor abdominale în stadiile incipiente ale dezvoltării lor, cu daune minime asupra corpului uman.

Descrierea generală a procedurii

Laparoscopia diagnostică este o manipulare chirurgicală efectuată prin intermediul unei mici puncții a peretelui abdominal anterior, prin care se introduce un dispozitiv endoscopic, laparoscopul. Laparoscopul este un tub flexibil mic (3 până la 10 mm în diametru) cu o cameră video și o sursă de lumină la capăt. Acest dispozitiv permite medicului curant să evalueze vizual starea cavității abdominale și a organelor sale interne.

O procedură similară este utilizată pentru a rezolva o gamă largă de sarcini de diagnostic, începând cu detectarea chisturilor, aderențelor în cavitatea abdominală și terminând cu o biopsie a neoplasmelor benigne și maligne. Mai ales adesea, un astfel de studiu este efectuat în ginecologie și în diferite ramuri ale chirurgiei.

În locul laparotomiei se efectuează laparoscopia diagnostică a cavității abdominale, care constă într-o incizie largă a peretelui abdominal anterior cu risc crescut de efecte adverse și defecte cosmetice. Prin urmare, endoscopia laparoscopică are avantaje față de o incizie largă datorită invazivității mai puține a examinării, provocând mai puține prejudicii pacientului, precum și beneficiilor economice ale acestei metode de examinare în comparație cu laparotomia clasică.

Indicatii si contraindicatii pt

Laparoscopia diagnostică se efectuează atunci când alte metode de cercetare nu dezvăluie cauza bolii

Laparoscopia diagnostică se efectuează după indicații stricte. Acestea includ:

• Acest tip de diagnostic este cel mai bun pentru depistarea neoplasmelor benigne și maligne din cavitatea abdominală, mai ales când vine vorba de leziuni ale uterului, trompelor uterine și ovarelor. În același timp, este posibil să se efectueze o biopsie a unei formațiuni suspecte pentru o analiză morfologică ulterioară și un diagnostic precis.
• Examenul laparoscopic este utilizat pe scară largă în ginecologie atât în ​​scopuri diagnostice, cât și terapeutice. De exemplu, folosind această metodă, puteți detecta cu ușurință endometrioza, sarcina ectopică sau dezvoltarea proceselor inflamatorii în uter și anexele acestuia.
• În plus, examenul endoscopic este standardul „de aur” pentru identificarea cauzelor infertilității dacă se suspectează că este asociat cu o leziune infecțioasă a uterului și a anexelor acestuia, sau cu fibroză a trompelor uterine.
• Laparoscopia diagnostică facilitează detectarea leziunilor organelor abdominale și evaluarea amplorii procesului patologic.
• În unele cazuri, folosind o metodă similară, ligatura trompelor este efectuată în timpul sterilizării unei femei.
• Această metodă de diagnosticare facilitează trecerea la tratamentul chirurgical prin introducerea de laparoscoape suplimentare în cavitatea abdominală. Poate ajuta in tratamentul colecistitei, apendicitei, torsiunii vaselor ovariene etc.
• Laparoscopia este folosită în ginecologie pentru a identifica cauzele durerii pelvine cronice.

O contraindicație a procedurii este decompensarea funcțiilor vitale. În toate celelalte cazuri, se poate face laparoscopia. Medicul curant împreună cu chirurgul alege domeniul de aplicare al procedurii și momentul implementării acesteia.

Pregătirea pacientului pentru examinare

Pacientul studiază consimțământul informat voluntar pentru laparoscopie

Cel mai important punct în asigurarea siguranței și a conținutului de informare ridicat al acestei metode de examinare este pregătirea atentă a pacientului, care începe cu informarea persoanei despre manipularea viitoare, terminând cu semnarea obligatorie a formularului de consimțământ pentru laparoscopie.

Pregătirea psihologică este cel mai important pas în pregătirea pacientului pentru procedură.

Este foarte important ca pacienta sa informeze medicul despre orice reactii alergice pe care le are la medicamente, tulburari de hemostaza sau prezenta sarcinii. Toate acestea pot îmbunătăți semnificativ prognosticul procedurii.

Pregătirea pentru examen nu necesită mult timp și este destul de simplă:

• Cu 12-14 ore înainte de examinare, pacientul trebuie să refuze să bea și să mănânce. Astfel de restricții ajută la evitarea greaței și vărsăturilor în timpul manipulării și după aceasta. Dacă pacientul este forțat să ia orice medicamente în mod regulat, atunci informațiile despre acestea trebuie clarificate cu medicul curant.
• Toate accesoriile (ochelari, bijuterii, lentile de contact, proteze dentare) trebuie indepartate inainte de operatie. După aceea, toate lucrurile îți vor fi returnate.
• Dacă este necesară curățarea suplimentară a colonului, atunci se folosesc preparate speciale (Fortrans etc.).

Respectarea acestor reguli simple vă permite să minimizați riscul complicațiilor laparoscopiei și să obțineți cele mai fiabile rezultate, ceea ce joacă un rol major în stabilirea unui diagnostic și prescrierea celui mai bun tratament.

Efectuarea laparoscopiei

Laparoscopia endoscopica se efectueaza in sala de operatie, de catre un chirurg sau un ginecolog. Principala metodă de anestezie este anestezia generală, totuși, în unele cazuri, poate fi utilizată și anestezia rahidiană, în care pacientul rămâne conștient. Metoda specifică de anestezie este aleasă direct de medicul curant.

Cu o oră înainte de examinare, este necesar să se golească vezica urinară. După aceea, se efectuează pregătirea medicală preliminară a unei persoane și se efectuează anestezie generală.

Pe peretele abdominal anterior, chirurgul face o mică incizie (de la unu la doi centimetri). Prin intermediul acestuia, se realizează introducerea unui laparoscop și a unui ac special folosit pentru a furniza dioxid de carbon în cavitatea abdominală. Gazul este necesar pentru a îndrepta cavitatea abdominală, ceea ce vă permite să vedeți mai bine pereții și organele interne. După aceea, medicul curant, folosind un laparoscop cu o cameră video instalată și o sursă de lumină, examinează cu atenție conținutul cavității abdominale, în primul rând, organele interne (ansa intestinului subțire și gros, ficatul cu vezica biliară, uterul). , trompele uterine și ovare). Dacă este necesară o biopsie sau intervenții terapeutice suplimentare, atunci se folosesc manipulatoare suplimentare, introduse prin puncții suplimentare pe peretele abdominal anterior.

După terminarea procedurii, gazul este eliberat, iar găurile existente pe peretele abdominal anterior sunt suturate cu grijă. Această procedură are un efect cosmetic bun, deoarece nu lasă cicatrici mari.

Durata medie a examinării este de 20-80 de minute, în funcție de scopul acesteia și de modificările constatate. După finalizarea procedurii, pacientul rămâne încă câteva zile în spital, timp în care este monitorizat de personalul medical.

Pacient după laparoscopie diagnostică

Posibile riscuri și complicații

În ciuda faptului că această metodă de examinare a cavității abdominale este minim invazivă, pot apărea totuși anumite complicații:

• Sângerare de la inciziile din peretele abdominal anterior.
• Complicații infecțioase asociate cu introducerea infecției în piele și în cavitatea abdominală.
• Deteriorarea organelor interne și a vaselor de sânge.

Odată cu dezvoltarea unor astfel de complicații, operația este oprită, iar tratamentul lor începe, cu o posibilă tranziție la laparotomie. Odată cu dezvoltarea complicațiilor purulente-inflamatorii, se efectuează tratamentul chirurgical al rănii și se prescriu medicamente antibacteriene.

Prevenirea dezvoltării complicațiilor este posibilă în conformitate cu regulile de pregătire a unei persoane pentru examinare, precum și respectarea tehnicii procedurii.

Avantajele și dezavantajele procedurii

Laparoscopia are anumite laturi pozitive și negative, care sunt foarte importante de menționat. Avantajele acestei metode de sondare includ:

• Invazivitatea scăzută a procedurii pentru pacient, care este asociată cu un impact minim asupra țesuturilor moi ale peretelui abdominal și organelor interne.
• Efect cosmetic după intervenție chirurgicală: nu există cicatrici.

Răni după laparoscopie în procesul de vindecare

• Sindromul durerii, de regulă, nu este observat.
• O perioadă scurtă de spitalizare într-un spital și o perioadă scurtă de invaliditate, permițând unei persoane să revină rapid la viața normală.
• Absența aproape completă a pierderii de sânge.
• Nivel ridicat de sterilitate, deoarece doar un laparoscop steril este introdus în cavitatea abdominală.
• Posibilitatea de a combina o procedură de diagnosticare cu un efect terapeutic.

Cu toate acestea, metoda are și dezavantaje, dintre care cel mai important este nevoia de anestezie generală sau rahianestezie. În plus, în unele cazuri, după începerea intervenției de tip laparoscopie, chirurgii sunt nevoiți să efectueze o laparotomie din cauza necesității unui acces larg la organul afectat.

Astfel, laparoscopia este o metodă modernă de examinare minim invazivă a cavității abdominale și a organelor interne. Efectuarea unei astfel de proceduri se caracterizează printr-un risc scăzut de apariție a complicațiilor precoce și tardive, precum și un grad ridicat de conținut informațional necesar pentru stabilirea unui diagnostic precis.

Laparoscopie - Examinarea organelor abdominale cu ajutorul unui endoscop introdus prin peretele abdominal anterior. Laparoscopie - una dintre metodele endoscopice utilizate în ginecologie.

Metoda de examinare optică a cavității abdominale (ventroscopia) a fost propusă pentru prima dată în 1901 în Rusia de către medicul ginecolog D.O. Ottom. Ulterior, oamenii de știință autohtoni și străini au dezvoltat și introdus laparoscopia pentru diagnosticarea și tratamentul diferitelor boli ale cavității abdominale. Pentru prima dată, o operație ginecologică laparoscopică a fost efectuată în 1944 de către R. Palmer.

SINONIME DE LAPAROSCOPIE

Peritoneoscopie, ventroscopie.

JUSTIFICAREA LAPAROSCOPIEI

Laparoscopia oferă o vedere mult mai bună a organelor abdominale în comparație cu incizia peretelui abdominal anterior, datorită măririi optice a organelor examinate de mai multe ori și, de asemenea, vă permite să vizualizați toate etajele cavității abdominale și spațiul retroperitoneal și , dacă este necesar, efectuați intervenția chirurgicală.

SCOPUL LAPAROSCOPIEI

Laparoscopia modernă este considerată o metodă de diagnostic și tratament pentru aproape toate bolile ginecologice și, de asemenea, permite diagnosticul diferențial între patologia chirurgicală și cea ginecologică.

INDICAȚII PENTRU LAPAROSCOPIE

În prezent, următoarele indicații pentru laparoscopie au fost testate și puse în practică.

• Lecturi planificate:

1. tumori și formațiuni asemănătoare tumorilor ale ovarelor;
2. endometrioza genitală;
3. malformații ale organelor genitale interne;
4. durere în abdomenul inferior de etiologie necunoscută;
5. crearea obstrucției artificiale a trompelor uterine.

• Indicații pentru laparoscopia de urgență:

1. sarcina extrauterina;
2. apoplexie ovariană;
3. PID;
4. suspiciunea de torsiune a piciorului sau ruptura unei formațiuni asemănătoare unei tumori sau a unei tumori ovariene, precum și torsiune a fibroamelor subseroase;
5. diagnostic diferențial între patologia acută chirurgicală și patologia ginecologică.

CONTRAINDICAȚIILE LAPAROSCOPIEI

Contraindicațiile laparoscopiei și operațiilor laparoscopice depind de mulți factori și, în primul rând, de nivelul de pregătire și experiență a chirurgului, de dotarea blocului de operație cu echipament și instrumentar endoscopic, chirurgical general. Există contraindicații absolute și relative.

• Contraindicatii absolute:

1. șoc hemoragic;
2. boli ale sistemului cardiovascular și respirator în stadiul de decompensare;
3. coagulopatie necorecabilă;
4. boli în care este inacceptabilă plasarea pacientului în poziția Trendelenburg (consecințele leziunii cerebrale, afectarea vaselor cerebrale etc.);
5. insuficiență hepatică acută și cronică;
6. cancer ovarian și RMT (cu excepția monitorizării laparoscopice în timpul chimioterapiei sau radioterapiei).

• Contraindicații relative:

1. alergie polivalentă;
2. peritonită difuză;
3. proces adeziv pronunțat după operații anterioare pe organele cavității abdominale și pelvisul mic;
4. sarcina târzie (mai mult de 16-18 săptămâni);
5. suspiciunea de natură malignă a formării anexelor uterine.

• De asemenea, contraindicațiile pentru implementarea intervențiilor laparoscopice planificate sunt:

1. boli infecțioase și catarrale acute existente sau transferate cu mai puțin de 4 săptămâni în urmă;
2. gradul III-IV al purității conținutului vaginal;
3. examinarea și tratamentul inadecvat al unui cuplu căsătorit până la momentul examinării endoscopice propuse planificate pentru infertilitate.

PREGĂTIREA PENTRU EXAMENUL LAPAROSCOPIC

Examenul general înainte de laparoscopie este același ca înainte de orice altă intervenție chirurgicală ginecologică. Atunci când se efectuează o anamneză, este necesar să se acorde atenție bolilor care pot fi o contraindicație la laparoscopie (patologie cardiovasculară, pulmonară, boli traumatice și vasculare ale creierului etc.).

O mare importanță înainte de intervenția laparoscopică trebuie acordată unei conversații cu pacientul despre intervenția viitoare, caracteristicile acesteia și posibilele complicații. Pacientul trebuie informat despre posibila tranziție la operația abdominală, despre posibila extindere a sferei operației. Trebuie obținut consimțământul informat scris al femeii pentru operație.

Toate cele de mai sus se datorează faptului că în rândul pacienților și medicilor de specialități nechirurgicale există o opinie despre endoscopia ca operație simplă, sigură și mică. În acest sens, femeile tind să subestimeze complexitatea examinărilor endoscopice, care au același risc potențial ca orice altă intervenție chirurgicală.

Cu o laparoscopie planificată în ajunul operației, pacienta își limitează dieta la aportul de alimente lichide. O clismă de curățare este prescrisă în seara înainte de operație. Prepararea medicamentelor depinde de natura bolii de bază și de operația planificată, precum și de patologia extragenitală concomitentă. METODOLOGIE

Intervențiile laparoscopice se efectuează într-un spațiu închis limitat - cavitatea abdominală. Pentru introducerea instrumentelor speciale în acest spațiu și posibilitatea unei vizualizări adecvate a tuturor organelor din cavitatea abdominală și pelvisul mic, este necesară extinderea volumului acestui spațiu. Acest lucru se realizează fie prin crearea unui pneumoperitoneu, fie prin ridicarea mecanică a peretelui abdominal anterior.

Pentru a crea un pneumoperitoneu, în cavitatea abdominală se injectează gaz (dioxid de carbon, protoxid de azot, heliu, argon), care ridică peretele abdominal. Gazul se administrează prin puncție directă a peretelui abdominal anterior cu un ac Veress, puncție directă cu un trocar sau laparoscopie deschisă.

Principala cerință pentru gazul insuflat în cavitatea abdominală este siguranța pacientului. Principalele condiții care asigură această cerință sunt:

• netoxicitatea absolută a gazului;
• absorbția activă a gazului de către țesuturi;
• fără efect iritant asupra țesuturilor;
• incapacitatea de a emboliza.

Toate condițiile de mai sus corespund dioxidului de carbon și protoxidului de azot. Acești compuși chimici sunt resorbiți ușor și rapid, spre deosebire de oxigen și aer, nu provoacă durere sau disconfort la pacienți (dimpotrivă, protoxidul de azot are efect analgezic) și nu formează embolii (de exemplu, dioxidul de carbon, pătrunzând în fluxul sanguin, se combină activ cu hemoglobina). În plus, dioxidul de carbon, acționând într-un anumit fel asupra centrului respirator, crește capacitatea vitală a plămânilor și, prin urmare, reduce riscul de complicații secundare ale sistemului respirator. Nu este recomandat să folosiți oxigen sau aer pentru aplicarea pneumoperitoneului!

Acul Veress este format dintr-un stilt contondent, încărcat cu arc și un ac extern ascuțit (Fig. 7–62). Presiunea aplicată acului conduce pe măsură ce acesta trece prin straturile peretelui abdominal pentru a scufunda stilul în interiorul acului, permițându-i acestuia din urmă să străpungă țesutul (Fig. 7-63). După ce acul trece prin peritoneu, vârful iese și protejează organele interne de răni. Gazul intră în cavitatea abdominală printr-o deschidere de-a lungul suprafeței laterale a vârfului.

Orez. 7-62. Ac Veress.

Orez. 7-63. Etapa de conducere a acului Veress.

Împreună cu comoditatea efectuării laparoscopiei, pneumoperitoneul are o serie de dezavantaje și efecte secundare importante care cresc riscul de posibile complicații în timpul laparoscopiei:

• compresia vaselor venoase ale spațiului retroperitoneal cu afectarea aportului de sânge la extremitățile inferioare și tendința de tromboză;
• încălcări ale fluxului sanguin arterial în cavitatea abdominală;
• tulburări ale activității cardiace: scăderea debitului cardiac și a indicelui cardiac, dezvoltarea aritmiilor;
• compresia diafragmei cu o scădere a capacității reziduale a plămânilor, o creștere a spațiului mort și dezvoltarea hipercapniei;
• rotația inimii.

Complicații imediate ale pneumoperitoneului:

• pneumotorax;
• pneumomediastin;
• pneumopericard;
• emfizem subcutanat;
• embolie gazoasă.

Alegerea locului de puncție al peretelui abdominal depinde de înălțimea și tenul pacientului, precum și de natura operațiilor anterioare. Cel mai adesea, locul pentru introducerea acului Veress și a primului trocar este ales la buric - punctul celui mai scurt de acces în cavitatea abdominală. Celălalt punct cel mai frecvent utilizat pentru introducerea acului Veress în ginecologie este zona de 3-4 cm sub marginea arcului costal stâng de-a lungul liniei medioclaviculare. Introducerea acului Veress este, în principiu, posibilă oriunde pe peretele abdominal anterior, dar este necesar să ne amintim topografia arterei epigastrice. În prezența operațiilor anterioare asupra organelor abdominale, se alege un punct pentru puncția primară, pe cât posibil de cicatrice.

Este posibilă introducerea unui ac Veress prin fornixul posterior al vaginului dacă nu există formațiuni patologice în spațiul retrouterin.

În momentul puncției peretelui abdominal anterior cu un ac Veress sau primul trocar, pacientul trebuie să se afle pe masa de operație în poziție orizontală. După incizia pielii, peretele abdominal este ridicat cu o mână, gheare sau ligatură (pentru a mări distanța dintre peretele abdominal și organele abdominale) și se introduce un ac Veress sau un trocar în cavitatea abdominală la un unghi de 45-60°. Corectitudinea introducerii acului Veress în cavitatea abdominală este verificată în diverse moduri (test de picurare, test de seringă, test hardware).

Unii chirurgi preferă puncția abdominală directă cu un trocar de 10 mm fără utilizarea unui ac Veress, care este considerată o abordare mai periculoasă (Fig. 7-64). Afectarea organelor interne este posibilă atât cu un ac Veress, cât și cu un trocar, însă natura leziunii, având în vedere diametrul instrumentului, variază ca severitate.

Orez. 7-64. Introducerea directă a trocarului central.

Tehnica laparoscopiei deschise este indicată pentru riscul de afectare a organelor interne în timpul proceselor adezive în cavitatea abdominală din cauza operațiilor anterioare și a încercărilor nereușite de a introduce un ac Veress sau un trocar. Esența laparoscopiei deschise este introducerea primului trocar pentru optică prin deschiderea minilaparotomică. În ultimii ani, pentru a preveni afectarea organelor abdominale la intrarea în cavitatea abdominală în timpul procesului de lipire, s-a folosit un ac optic Veress sau un video trocar (Fig. 7-65).

Orez. 7-65. Ac optic Veress.

După puncția peretelui abdominal anterior cu un ac Veress sau un trocar, începe insuflația de gaz, mai întâi lent, cu o viteză de cel mult 1,5 l/min. Odată cu poziția corectă a acului după introducerea a 500 ml de gaz, matitatea hepatică dispare, peretele abdominal se ridică uniform. De obicei se injectează 2,5-3 litri de gaz. Pacienții cu obezitate sau cu un fizic mare pot avea nevoie de mai mult gaz (până la 8-10 litri). La momentul introducerii primului trocar, presiunea în cavitatea abdominală trebuie să fie de 15–18 mm Hg, iar în timpul operației este suficient să se mențină presiunea la nivelul de 10–12 mm Hg.

Ridicarea mecanică a peretelui abdominal (laparolifting) - laparoscopie fără gaze. Peretele abdominal anterior este ridicat folosind diverse dispozitive. Această metodă este indicată pacienților cu insuficiență cardiovasculară, boală coronariană și hipertensiune arterială în stadiul II-III, antecedente de infarct miocardic, defecte cardiace, după intervenții chirurgicale pe cord.

Laparoscopia fără gaz are și o serie de dezavantaje: spațiul pentru efectuarea operației poate fi insuficient și inadecvat pentru o operație convenabilă, este destul de dificil să se efectueze operația la pacienții obezi în acest caz.

Cromosalpingoscopie. În toate operațiile laparoscopice pentru infertilitate este obligatorie efectuarea cromosalpingoscopia, care constă în introducerea de albastru de metilen printr-o canulă specială introdusă în canalul cervical și cavitatea uterină. În procesul de introducere a unui colorant, se analizează procesul de umplere a trompei uterine și fluxul de albastru în cavitatea abdominală. Colul uterin este expus în oglinzi și fixat cu pensetă cu glonț. O sondă uterină specială proiectată de Cohen cu un limitator în formă de con este introdusă în canalul cervical și în cavitatea uterină, care este fixată de penseta de glonț.

Locația canulei depinde de poziția uterului, înclinarea nasului canulei trebuie să coincidă cu înclinarea cavității uterine. O seringă cu albastru de metilen este conectată la capătul distal al canulei. Sub presiune, albastrul este injectat în cavitatea uterină printr-o canulă, iar laparoscopia evaluează fluxul de albastru de metilen în trompele uterine și cavitatea abdominală.

INTERPRETAREA REZULTATELOR LAPAROSCOPIEI

Laparoscopul este introdus în cavitatea abdominală prin primul trocar. În primul rând, se examinează zona situată sub primul trocar pentru a exclude orice deteriorare. Apoi, mai întâi, se examinează secțiunile superioare ale cavității abdominale, acordând atenție stării diafragmei și se evaluează starea stomacului. În viitor, toate părțile cavității abdominale sunt examinate pas cu pas, acordând atenție prezenței efuziunii, formațiunilor patologice și prevalenței procesului de adeziv. Pentru o revizuire amănunțită a cavității abdominale și a pelvisului mic, precum și pentru efectuarea oricăror operații, este necesar să se introducă trocare suplimentare cu un diametru de 5 mm sau 7 mm sub control vizual. Al doilea și al treilea trocar sunt introduse în regiunile iliace. Dacă este necesar, al patrulea trocar este plasat de-a lungul liniei mediane a abdomenului la o distanță de 2/3 de la ombilic până la uter, dar nu sub linia orizontală care leagă trocarele laterale. Pentru examinarea organelor pelvine și evaluarea adecvată a acestora, pacientul este plasat în poziția Trendelenburg.

COMPLICAȚIILE LAPAROSCOPIEI

Laparoscopia, ca orice tip de intervenție chirurgicală, poate fi însoțită de complicații neprevăzute care amenință nu numai sănătatea, ci și viața pacientului.

Complicațiile specifice caracteristice accesului laparoscopic sunt:

• insuflare gazoasă extraperitoneală;
• deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior;
• afectarea tractului digestiv;
• embolie gazoasă;
• afectarea vaselor principale retroperitoneale.

Insuflația extraperitoneală este asociată cu introducerea de gaz în alte țesuturi decât cavitatea abdominală. Acesta poate fi un strat de grăsime subcutanat (emfizem subcutanat), injecție de aer preperitoneal, aer care intră în țesutul marelui epiploon sau mezenter (pneumomentum), precum și emfizem mediastinal (pneumomediastin) și pneumotorax. Astfel de complicații sunt posibile cu introducerea incorectă a acului Veress, îndepărtarea frecventă a trocarelor din cavitatea abdominală, defecte sau deteriorarea diafragmei. Viața pacientului este amenințată de pneumomediastin și pneumotorax.

Tabloul clinic al leziunii principalelor vase retroperitoneale este asociat cu apariția sângerării intra-abdominale masive și creșterea hematomului rădăcinii mezenterului intestinului. Într-o astfel de situație este necesară o laparotomie mediană de urgență și implicarea chirurgilor vasculari în operație.

Deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior apare cel mai adesea odată cu introducerea de trocare suplimentare. Motivul apariției unor astfel de leziuni este considerat a fi alegerea greșită a punctului și direcției de introducere a trocarului, anomalii în localizarea vaselor peretelui abdominal și (sau) expansiunea varicoasă a acestora. În cazul unor astfel de complicații, măsurile terapeutice includ apăsarea vasului sau cusarea acestuia în diferite moduri.

Afectarea tractului gastrointestinal este posibilă prin introducerea unui ac Veress, trocare, disecția aderențelor sau manipularea neglijentă a instrumentelor în cavitatea abdominală. Dintre organele cavității abdominale, intestinele sunt cel mai adesea deteriorate, leziunile stomacului și ficatului sunt rareori observate. Mai des, leziunea apare atunci când există un proces adeziv în cavitatea abdominală. Adesea, astfel de leziuni rămân nerecunoscute în timpul laparoscopiei și se manifestă ulterior ca peritonită difuză, sepsis sau formarea de abcese intra-abdominale. În acest sens, leziunile electrochirurgicale sunt cele mai periculoase. Perforația în zona arsă apare cu întârziere (5-15 zile după operație).

Dacă se detectează afectarea tractului gastrointestinal, este indicată suturarea zonei afectate prin laparotomie sau prin laparoscopie de către un chirurg endoscopist calificat.

Embolia gazoasă este o complicație rară, dar extrem de gravă a laparoscopiei, care se observă cu o frecvență de 1-2 cazuri la 10.000 de operații. Apare în timpul puncției directe cu un ac Veress a unuia sau altui vas, urmată de introducerea de gaz direct în patul vascular sau atunci când o venă este lezată pe fondul unui pneumoperitoneu tensionat, când gazul intră în patul vascular printr-un defect de deschidere. . În prezent, cazurile de embolie gazoasă sunt asociate mai des cu utilizarea unui laser, al cărui vârf este răcit de un flux de gaz care poate pătrunde în lumenul vaselor încrucișate. Apariția emboliei gazoase se manifestă prin hipotensiune arterială bruscă, cianoză, aritmie cardiacă, hipoxie, seamănă cu tabloul clinic al infarctului miocardic și al emboliei pulmonare. Adesea, această condiție duce la moarte.

Deteriorarea vaselor retroperitoneale principale este una dintre cele mai periculoase complicații care poate reprezenta o amenințare imediată pentru viața pacientului. Cel mai adesea, leziunea marilor vase apare în stadiul de acces în cavitatea abdominală cu introducerea unui ac Veress sau a primului trocar. Principalele motive pentru această complicație sunt pneumoperitoneul inadecvat, inserția perpendiculară a acului Veress și a trocarelor și efortul muscular excesiv de către chirurg la introducerea trocarului.

Pentru a preveni complicațiile în timpul laparoscopiei:

• este necesară o selecție atentă a pacienților pentru intervenția chirurgicală laparoscopică, ținând cont de contraindicațiile absolute și relative;
• experiența chirurgului endoscopist trebuie să corespundă complexității intervenției chirurgicale;
• medicul ginecolog operator trebuie să evalueze critic posibilitățile de acces laparoscopic, înțelegând limitele rezoluției și limitările metodei;
• este necesară vizualizarea completă a obiectelor operate și spațiu suficient în cavitatea abdominală;
• trebuie utilizate numai instrumente și echipamente endochirurgicale care pot fi utilizate;
• este nevoie de suport anestezic adecvat;
• este necesară o abordare diferențiată a metodelor de hemostază;
• viteza de lucru a chirurgului ar trebui să corespundă naturii etapei operației: implementarea rapidă a tehnicilor de rutină, dar implementarea atentă și lentă a manipulărilor responsabile;
• cu dificultăți tehnice, complicații intraoperatorii grave și anatomie neclară, trebuie efectuată o laparotomie imediată.

Laparoscopia de diagnosticare se efectuează de obicei în cazurile în care metodele de cercetare precum ultrasunetele pelvine și metodele de cercetare cu raze X nu permit identificarea cauzei bolii. Laparoscopia de diagnostic este o procedură chirurgicală în timpul căreia un medic examinează organele genitale interne ale unei femei - uterul, trompele uterine și ovarele. Această procedură se efectuează cu echipamente speciale. Pentru a face acest lucru, o canulă este introdusă în cavitatea abdominală a pacientului, prin care este umplută cu gaz. Ca urmare, peretele abdomenului se ridică ca o cupolă deasupra organelor. Apoi se face o incizie separată pe peretele abdomenului, de cel mult 2 cm lungime, prin care se introduce un trocar în abdomen. Acesta este un tub metalic gol. Un tub este deja introdus prin trocar în cavitatea abdominală, la capătul căruia se află o lentilă de cameră video și un bec, iar celălalt capăt al tubului este conectat la un monitor, care afișează tot conținutul micului. pelvis.

De obicei, laparoscopia diagnostică se efectuează sub anestezie generală în combinație, dar poate fi efectuată și sub anestezie locală în combinație cu sedare ușoară. De obicei, întregul curs de laparoscopie este înregistrat pe un mediu - o casetă video sau un CD. Acest lucru permite medicului să revizuiască din nou întregul curs al studiului.

Laparoscopia diagnostică se efectuează pentru:

• Identificați cauza durerii în pelvis sau abdomen,
• Precizați natura formațiunilor tumorale în pelvis sau cavitatea abdominală.
• Confirmați diagnosticul de endometrioză sau boală inflamatorie pelvină.
• Pentru a identifica cauza permeabilității afectate a trompelor uterine sau alte cauze de infertilitate.
• Verificarea permeabilității trompelor uterine prin introducerea unui colorant sigur (albastru de metilen) în uter, care este eliberat în mod normal din tuburi în cavitatea pelviană.

Cum se efectuează laparoscopia diagnostică?

După cum sa menționat deja, laparoscopia diagnostică se efectuează sub anestezie generală sau locală. Mai întâi se face o mică incizie de 1 cm în peretele abdomenului, prin care se introduce o canulă prin care se injectează gaz în cavitatea abdominală. Ridică peretele abdomenului deasupra organelor, ceea ce permite o bună examinare a tuturor organelor. Această incizie se face de obicei la buric. În continuare, se face o altă incizie prin care se introduce un trocar pentru a introduce o cameră video. Camera este conectată la un monitor care afișează tot ce înregistrează. În plus, de obicei în timpul laparoscopiei diagnostice, se face o altă incizie prin care, tot prin trocar, se introduce un instrument pentru biopsia țesuturilor suspecte, sau pentru disecția aderențelor detectate. După laparoscopie, toate trocarele și gazele sunt îndepărtate din abdomen. Ranile se suteaza cu 1-2 fire si se aplica un bandaj. După această procedură, pacientul rămâne în camera de recuperare timp de o oră. După aceea, ea este transferată într-o secție obișnuită. Pacientul poate merge de obicei acasă a doua zi. De obicei, o săptămână mai târziu, pacientul trebuie să se întoarcă pentru îndepărtarea suturilor.

Laparoscopia de diagnostic este o metodă sigură. Complicațiile apar la trei din 1000 de femei. Printre posibilele complicații ale laparoscopiei diagnostice se numără: complicații asociate cu anestezia, traumatisme accidentale ale organelor interne în timpul introducerii trocarelor, traumatisme ale vaselor de sânge în timpul introducerii unui trocar, efectul gazului injectat asupra organismului, complicații infecțioase, formarea unui hematom sau serom, febră tranzitorie, formarea de aderențe în pelvisul mic, formarea unei hernii postoperatorii, tromboză, perturbarea intestinelor (așa-numita pareză) - de obicei asociată cu anestezie.

Pregătirea pentru procedură

Laparoscopia de diagnostic este aceeași operație ca și alte intervenții laparoscopice, deci pregătirea pentru aceasta este aceeași ca pentru o operație convențională. În primul rând, se efectuează un complex de studii: analize de sânge, analize de urină, ECG, ultrasunete. Pacientul nu trebuie să mănânce sau să bea cu 8 ore înainte de operație. În plus, este foarte recomandat să se limiteze fumatul și consumul de alcool. Înainte de operație, trebuie să mergeți la toaletă.

După laparoscopie

După laparoscopie, pacientul poate merge de obicei acasă a doua zi (și uneori în aceeași zi). Suturile sunt de obicei îndepărtate la o săptămână după operație sau se dizolvă de la sine. Apoi bandajul este îndepărtat. La trei zile după operație, pacienta se poate întoarce la munca ei obișnuită. Dacă vi s-au verificat tuburile cu albastru de metilen, este posibil să aveți urină verde pentru scurt timp după operație. Pentru a elimina disconfortul și durerea, sunt prescrise analgezice obișnuite. La ceva timp după operație, pot apărea greață și răgușeală, care sunt asociate cu iritația tubului endotraheal.

După laparoscopie, poate exista o încălcare a ciclului menstrual.