DOCTRINA DESPRE FASCII ȘI SPAȚII CELULARE. FUNDAMENTAREA TOPOGRAFICA SI ANATOMICA A MODURILOR DE DISTRIBUIRE A PROCESELOR PURULENTE

Infecție purulentă(infecție purulentă nespecifică) - un proces inflamator de localizare și natură variată, ocupă unul dintre locurile principale în clinica chirurgicală, este esența multor boli și complicații postoperatorii. Pacienții cu boli purulente-inflamatorii reprezintă o treime din toți pacienții operați. Cu toate acestea, trebuie recunoscut că, în prezent, s-a acordat mai puțină atenție studiului și evaluării fundamentelor topografice și anatomice ale manifestărilor clinice și căilor de răspândire a proceselor purulente. Această prelegere nu va aborda situațiile asociate cu răspândirea infecției pe cale limfogenă sau hematogenă, aceste probleme sunt de obicei luate în considerare în cursul intervenției chirurgicale generale. Scopul acestei prelegeri este de a oferi o fundamentare topografică și anatomică a unor simptome și modalități de răspândire a proceselor purulente bazate pe teoria fasciei și a spațiilor celulare. Deoarece procesele purulente se dezvoltă și se răspândesc în țesutul subcutanat și intermuscular, de-a lungul tecilor fasciculelor neurovasculare, de-a lungul cazurilor fasciale și fisurilor interfasciale, prin spațiile intermusculare etc.

Pentru a facilita înțelegerea tiparelor de răspândire a proceselor purulente, toate modalitățile posibile de răspândire a puroiului de la focarul primar (scurgere) în zonele învecinate pot fi împărțite în două grupe: primar și secundar.

Căile primare sunt cele de-a lungul cărora are loc răspândirea puroiului fără a distruge structurile anatomice, deoarece fibra se „topește” treptat în spațiile naturale interfasciale și intermusculare, cel mai adesea sub influența gravitației în părțile inferioare ale corpului. Principalele căi primare pentru răspândirea proceselor purulente sunt determinate de direcția fasciei, de-a lungul căreia fluxul purulent „se răspândește”.

Răspândirea puroiului de-a lungul căilor secundare este însoțită de distrugerea elementelor și structurilor anatomice, o descoperire, de la un caz fascial relativ închis sau spații intermusculare, la cele învecinate. Acest proces este în mare parte asociat cu virulența microorganismelor, activitatea lor proteolitică și, de asemenea, starea sistemului imunitar al pacientului.

Caracteristicile topografice și anatomice ale căilor secundare de răspândire a proceselor purulente sunt determinate de principiul „unde este subțire, se sparge acolo”, și, prin urmare, este important să se cunoască locurile mai puțin durabile (locus minoris resistentio) în capsulele articulare. , cazuri musculare, fascia etc. Ele pot fi identificate nu numai în analiza observațiilor clinice, ci și în umplerea experimentală a cazurilor fasciale pe cadavre cu mase speciale de injectare sub o anumită presiune. Astfel, metoda de cercetare prin injectare face posibilă determinarea nu numai a locurilor celor mai probabile descoperiri de puroi, ci și a direcțiilor dungilor.

Doctrina fasciei. Clasificarea fasciei

Fascia- (lat. fascia - bandaj) - învelișuri de țesut conjunctiv fibros care acoperă mușchii, vasele de sânge, nervii, unele organe interne și paturile fasciale, vaginurile care le formează, precum și căptușeală spațiile celulare.

Începutul studiului fasciilor a fost pus de N.I. Pirogov. În 1846, a fost publicată cartea sa, Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și fasciei. Mai târziu, lucrările lui P.F. au fost dedicate structurii fasciei și semnificației lor funcționale. Lesgaft (1905), V.N. Şevkunenko (1938), V.V. Kovanov și studenții săi (1961, 1964, 1967) - I.D. Kirpatovsky, T.N. Anikina, A.P. Sorokina și alții.În 1967, a fost publicată o monografie de V.V.Kovanov și T.I.Anikina. „Anatomia chirurgicală a fasciilor și a spațiilor celulare ale omului”.

Majoritatea cercetătorilor cred că formarea și dezvoltarea tecilor fasciale în jurul mușchilor, organelor și vaselor este asociată cu mișcarea. Formarea fasciei este considerată ca o reacție a țesutului conjunctiv la presiunea pe care o experimentează ca urmare a unei modificări a volumului structurilor anatomice corespunzătoare în cursul funcționării lor.

V.V. Kovanov și T.I. Anikin se referă la membranele de țesut conjunctiv fascia care acoperă mușchii, tendoanele, nervii și organele; în opinia lor, nu există o mare diferență între fibre, fascie și aponevroze.

Numele fasciei sunt cel mai adesea determinate de zona de localizare (de exemplu, cervical, toracic, abdominal etc.), mușchii și organele pe care le acoperă (de exemplu, fascia bicepsului umărului, renală). fascia etc.).

Alimentarea cu sânge a fasciei este efectuată de arterele principale, musculare și ale pielii din apropiere. Toate legăturile patului de microcirculație sunt situate în fascie. Ieșire venoasă către venele din apropiere, vasele limfatice sunt trimise la ganglionii limfatici regionali. Inervația fasciei este efectuată de nervii superficiali și profundi ai acestei zone. Deosebit de bogate în receptori sunt aponevrozele palmare și plantare, care experimentează nu numai întindere, ci și presiune.

Malformațiile fasciei însoțesc de obicei malformațiile musculare, atunci când, împreună cu subdezvoltarea mușchiului, există o subdezvoltare a tecii fasciale a acestuia sau întinderea aponevrotică. Un defect congenital al fasciei poate provoca hernie musculară. Subdezvoltarea fasciilor și aponevrozelor este cauza formării herniilor abdominale. Deci, slăbiciunea fasciei transversale este unul dintre factorii locali predispozanți pentru dezvoltarea herniilor inghinale directe, iar golurile și găurile din aponevroza liniei albe a abdomenului provoacă apariția herniilor liniei albe. Slăbiciunea fasciei renale duce la fixarea afectată a rinichilor (nefroptoză), iar slăbiciunea sau deteriorarea podelei pelvine este unul dintre factorii care provoacă prolapsul rectului sau al vaginului.

Valoarea fasciilor, atât în ​​condiții normale, cât și în cele patologice, este mare. Fascia completează scheletul, formând o bază moale pentru mușchi și alte organe (scheletul moale al corpului uman); protejați mușchii și organele, mențineți-le în mișcare; servesc ca substrat pentru inițierea și atașarea mușchilor.

Fascia facilitează contracția musculară, ca urmare a alunecării foilor fasciei (rezistența scade). Probabil, această proprietate a fasciei predetermina rolul lor de aparat auxiliar al mușchilor (în anatomia clasică). Foile fasciei trebuie considerate ca un sistem de alunecare implicat în biomecanica corpului.

Unele fascie facilitează fluxul sanguin și limfatic. Ca urmare a tensiunii și colapsului fasciei, cu care venele sunt fuzionate, în special în gât și în locurile îndoiurilor membrelor (în fosa poplitee, regiunea inghinală, fosele axilare și ulnare), sângele este drenat. . Fascia, încordându-se, dilată venele, iar când se contractă, stoarce sângele din ele. Când fasciile împiedică colapsul venelor, apare o embolie aeriană.

Fascia proprie separă grupuri de mușchi și organe, limitează spațiile celulare.

O serie de fascie contribuie sau previne răspândirea proceselor purulente. Fasciale mușchilor împiedică răspândirea puroiului sau a sângelui, iar fascia fasciculelor neurovasculare contribuie la răspândirea puroiului dintr-o zonă în alta.

Fasciale fasciculelor neurovasculare contribuie la oprirea spontană a sângerării în caz de leziuni vasculare, participă la formarea pereților anevrismului, ajută la găsirea vaselor și nervilor în timpul intervenției chirurgicale, iar acest lucru este luat în considerare la efectuarea acceselor chirurgicale (legile lui Pirogov) .

Fasciale sunt implicate în formarea canalelor anatomice atât în ​​condiții normale, cât și în patologie (canal inghinal, canal femural cu hernii).

Fascia a fost utilizată pe scară largă ca material plastic (fascia lata a coapsei în timpul operațiilor la craniu, articulații etc.), acum aceleași operații sunt efectuate folosind materiale sintetice (fără traumatisme chirurgicale suplimentare). Fascia oferă posibilitatea anesteziei locale (anestezie de caz conform lui Vishnevsky).

Există diferite clasificări ale fasciilor în funcție de topografie, structură și origine. După topografie se disting următoarele fascie (I.I. Kagan, 1997): superficiale, propriu-zise, ​​musculare, de organ, intracavitare.

fascia superficială(subcutanat) - o fascie subțire care alcătuiește acoperirea suprafeței corpului, strâns asociată cu țesutul subcutanat, formează un schelet pentru vasele de sânge, nervi, vasele limfatice și ganglionii. Are caracteristici în diferite zone ale corpului uman. La animale, fascia superficială include un strat muscular (la om, se păstrează sub formă de mușchi mimici, mușchi subcutanați ai gâtului și membrana cărnoasă a scrotului). Fascia superficială nu este exprimată sau absentă în acele locuri în care suferă multă presiune (palme, tălpi etc.).

fascia proprie- fascia densă, situată sub fascia superficială, acoperă mușchii regiunii topografico-anatomice (umăr, antebraț etc.), și formează paturi fasciale pentru grupe musculare cu diferite funcții (flexori, extensori, adductori etc.), și servește adesea ca loc pentru atașamentele lor (pe picior inferior, antebraț etc.) (Fig. 8). In zona unor articulatii (glezna, incheietura mainii) fascia proprie devine mai densa si formeaza retentori de tendoane.

Fascia de organ - fascia viscerală care acoperă organul intern și îi formează teaca fascială.

Fascia intracavitară- fascia parietala, care tapeteaza interiorul peretilor cavitatilor corpului (intratoracice, intraabdominale etc.).

După structura histologică se disting următoarele tipuri de fascie (Sorokin A.P., 1864): laxă, densă, aponevroză.

Fascia liberă- o formă de fascicul format din colagen și fibre elastice aranjate lejer, separate de celule adipoase. Fascia liberă include: fascia superficială; teci ale vaselor și nervilor; fascia musculară cu forță de contracție scăzută (la copii și la persoanele cu mușchi slab dezvoltați).

fascia densă- ca pâslă, groasă, constând din mănunchiuri de colagen și fibre elastice care se împletesc. Fasciale dense constau din fascicule de fibre strict orientate in directia fortei de contractie musculara. Fascia densă include: fascia proprie, fascia musculară cu forță mare de contracție (Fig. 9).

aponevroze- formă de tranziție a fasciei la tendoane (aponevroză palmară, cască aponevrotică etc.) (Fig. 10).

Orez. 9. Topografia regiunii subclaviei.

Orez. 10. Topografia suprafeței palmare a mâinii.

După origine, se disting următoarele fascie (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): țesut conjunctiv, muscular, celomic, paraangial.

Fascia de țesut conjunctiv se dezvoltă datorită compactării țesutului conjunctiv în jurul grupelor de mușchi în mișcare și mușchilor individuali („fascia este un produs al mișcării”).

Fascia paraangială sunt un derivat al fibrelor libere, care se îngroașă treptat în jurul vaselor pulsate și formează teci fasciale pentru fasciculele neurovasculare mari.

Fascia musculară se formează: din cauza degenerării secțiunilor terminale ale mușchilor, în mod constant sub influența tensiunii puternice în plăci dense - întindere (aponevroză palmară, aponevroză a mușchilor oblici ai abdomenului etc.); datorită reducerii totale sau parțiale a mușchilor și înlocuirii acestora cu țesut conjunctiv (fascia scapulo-claviculară a gâtului, claviculo-toracică etc.) (Fig. 9).

Fascia celomică asociată cu formarea cavității embrionare (celom). Ele sunt împărțite în două subgrupe: fascia de origine celomică primară, apărută în stadiile incipiente ale embriogenezei (fascia intracervicală, intratoracică, intra-abdominală); fascia de origine celomică secundară, rezultată din transformarea foilor celomice primare (fascia celomică posterioară, prerenală) (Fig. 11).

Orez. 11. Anatomia topografică a fasciei și țesutului celular al spațiului retroperitoneal pe o secțiune orizontală.

Tipuri de receptacule fasciale și interfasciale

Se disting următoarele tipuri de receptacule fasciale și interfasciale: paturi fasciale (paturi oso-fibroase, cazuri după Pirogov), teci fasciale, spații celulare, goluri celulare.

Patul fascial- un recipient pentru un grup de muşchi, format din fascia proprie, plăcile sale intermusculare şi profunde (cazuri fasciale) (Fig. 12).

Pat cu fibre osoase- patul fascial, la formarea căruia, pe lângă fascia proprie și pintenii săi, participă și periostul osului (canale os-fibroase ale încheieturii mâinii, patul os-fibros supraspinat și infraspinat al scapulei etc.) (Fig. 13).

Vaginul fascial- o teaca pentru un muschi, tendon, fascicule neurovasculare, formata din una sau mai multe fascie. Spațiul celular - o acumulare în vrac de fibre între fascia uneia sau a zonelor învecinate. Decalaj celular - un spațiu plat între fascia mușchilor vecini, care conține fibre libere.

Cel mai important punct în topografia diferitelor zone ale corpului, în special pe membre, este poziția fasciculelor neurovasculare.

Orez. 12. Paturile fasciale ale coapsei (schema). I - patul fascial anterior; II - patul fascial medial; III - patul fascial posterior; 1 - sept intermuscular medial; 2 - sept intermuscular posterior; 3 - sept intermuscular lateral.

Orez. 13. Teci de tendon (schemă). A - secțiune transversală; B - secțiune longitudinală. 1 - canal os-fibros; 2 - vagin sinovial; 3 - tendon; 4 - cavitatea sinovială; 5 - mezenterul tendonului.

fascicul neurovascular- o combinație a arterei principale, una sau două vene însoțitoare, vase limfatice, nerv, având o singură topografie, înconjurată de o teacă fascială comună și aport de sânge, drenând, inervând, de regulă, aceeași zonă sau organ. Pentru a determina poziția fasciculului neurovascular, se determină o linie de proiecție. Linie de proiecție - o linie condiționată pe suprafața corpului, trasată între anumite repere, corespunzătoare poziției unei formațiuni anatomice liniare. Cunoașterea liniilor de proiecție facilitează foarte mult căutarea vaselor și a nervilor în timpul intervenției chirurgicale.

Topografia fasciculelor neurovasculare este determinată de următorii factori: raportul dintre fasciculele neurovasculare și mușchii (mușchi de referință) și spațiile intermusculare, relația lor cu fascia și participarea acestora din urmă la formarea tecilor vasculare. Aceste învelișuri, așa cum a învățat N.I. Pirogov, contribuie la oprirea spontană a sângerării în caz de deteriorare a vaselor de sânge, participă la formarea pereților anevrismului și sunt căi de răspândire a edemului purulent.

N.I. Pirogov a susținut că este posibil să se găsească o arteră cu precizie și rapiditate numai atunci când chirurgul cunoaște în detaliu relația tecii neurovasculare cu formațiunile din jur. Meritul cel mai mare al lui N.I.Pirogov constă în faptul că a fost primul care a formulat cele mai importante legi pentru construcția tecilor vasculare; aceste legi rămân astăzi un exemplu de neegalat de cunoștințe exacte în acest domeniu și un ghid de acțiune în ligatura vaselor de sânge.

Prima și legea de bază afirmă că toate tecile vasculare sunt formate din fascia mușchilor situati în apropierea vaselor. În caz contrar, peretele posterior al tecii mușchiului este, de regulă, peretele anterior al tecii fasciculului neurovascular care trece în apropierea acestui mușchi. A doua lege a lui Pirogov se referă la forma tecii vasculare. Dacă întindeți pereții tecilor musculare aferente vaselor, atunci forma tecilor arteriale va fi prismatică (diametru triunghiular). A treia lege a lui Pirogov vorbește despre relația dintre tecile vasculare și țesuturile profunde. Vârful tecii prismatice este de obicei conectat direct sau indirect cu osul din apropiere sau capsula articulară.

O dezvoltare ulterioară a învățăturii lui Pirogov cu privire la relația dintre vasele și fascia a fost prevederea privind structura tecii a sistemului fascial-muscular al membrelor. Fiecare secțiune a membrului este un set de cazuri fasciale situate într-o ordine cunoscută în jurul unuia sau a două oase. Teoria lui Pirogov asupra structurii învelișului membrelor este de mare importanță în studierea problemei răspândirii infecției purulente, progresul dungilor, hematoamelor etc. În chirurgia practică, această teorie a fost reflectată în doctrina anesteziei locale prin metoda infiltrației târâtoare, dezvoltată de A.V. Vishnevsky. Utilizarea acestei metode pe membre se numește anestezie de caz. A.V. Vishnevsky distinge între cazul principal și cazurile de ordinul doi. După cum spune A.V. Vishnevsky, ar trebui creată o „baie” pentru nervi în cazul fascial, apoi anestezia are loc aproape instantaneu.

Conceptul de fibre în anatomie. Clasificarea topografică și anatomică a spațiilor celulare

Celuloză- țesut conjunctiv fibros lax, uneori cu incluziuni de țesut adipos, organe înconjurătoare și oferind posibilitatea unei anumite modificări a volumului acestora, precum și umplerea golurilor dintre mușchi și cazuri fasciale, vase, nervi și vaginuri, creând posibilitatea schimbându-și poziția.

Spații celulare- goluri dintre diversele formațiuni anatomice care conțin fibre libere cu o cantitate mai mare sau mai mică de țesut adipos, în care pot trece vase și nervi. Spațiile celulare sunt studiate folosind tăieturi de cadavre înghețate, precum și injecții de soluții radioopace în aceste spații, urmate de radiografie și pregătire.

După principiul topografic și anatomic, se disting următoarele spații celulare: subcutanat, subfascial, interfascial, subseros, interseros, periosos (os-fascial), perivascular (paravasal), aproape neural (paraneural), periarticular, periorgan (paravisceral) .

Spațiile celulare subcutanate învăluie întregul corp, formează un strat între piele și fascia superficială. Țesutul subcutanat conține nervi cutanați, vene superficiale, ganglioni limfatici și vase de sânge. Astfel, fibrele sunt o sursă de hematoame. Fibra spațiului subcutanat are o structură diferită în funcție de regiune. Cu cât presiunea pe o anumită zonă a corpului este mai mare, cu atât mai multe sunt mai numeroase partițiile de țesut conjunctiv din fibră (Fig. 14). Astfel, hematoamele subcutanate din partea cerebrală a capului arată ca o „umflătură”, iar procesele purulente de pe mâini se răspândesc mai adânc. Cordoanele care împart țesutul subcutanat în celule limitează răspândirea dungilor purulente, a hematoamelor sau a soluției medicamentoase (anestezic cu anestezie locală de infiltrație) de-a lungul acestuia.

Subfascial spațiile celulare sunt situate sub fascia proprie care înconjoară grupurile musculare sau mușchii individuali; La formarea lor participă septurile fasciale intermusculare și periostul oaselor. Spațiile celulare subfasciale, împreună cu mușchii, conțin vase de sânge, nervi închiși în propriile lor teci fasciale. Hematoamele sunt limitate în limitele spațiilor celulare subfasciale cu leziuni închise. Odată cu compresia trunchiurilor nervoase de către hematoame, se poate dezvolta contractura ischemică a membrului. Conform metodei lui A.V. Vishnevsky, un anestezic este injectat în spațiile celulare subfasciale, care umple carcasa care conține mușchi și nervi periferici (anestezie de caz).

Orez. 14. Secțiunea sagitală și transversală a unui deget.

Interfascial spațiile celulare sunt limitate de plăci în care sunt împărțite propria fascia sau de cazurile fasciale ale mușchilor adiacenți. Spațiile celulare interfasciale includ: spațiul celular interaponevrotic suprasternal, spațiul previsceral de pe gât (între straturile parietale și viscerale ale fasciei intracervicale) (Fig. 15), țesutul adipos interaponevrotic în regiunea temporală etc.

Subseroasă spațiile celulare sunt situate sub membranele seroase care acoperă pereții toracelui și cavitățile abdominale (foile parietale). Spațiile celulare subseroase sunt umplute cu țesut conjunctiv lax cu incluziuni de țesut adipos, formând straturi de diferite grosimi. De exemplu: spațiile celulare extrapleurale sunt cel mai pronunțate la marginile inferioare ale sinusurilor pleurale costal-diafragmatice. Spațiul celular preperitoneal este mai extins în secțiunile inferioare ale peretelui abdominal anterior, ceea ce face posibil accesul chirurgical extraperitoneal la organele pelvisului și spațiul retroperitoneal (vezica urinară, ureter, vase mari ale spațiului retroperitoneal).

Interseroasă spațiile celulare sunt închise între foile mezenterului și ligamentele peritoneale și conțin sânge, vase limfatice, ganglioni limfatici și plexuri nervoase.

Periostal spațiile celulare sunt situate între os și mușchii care îl acoperă; nervii și vasele care hrănesc oasele trec prin ele. Cu o fractură a oaselor în spațiile celulare periosoase, se pot acumula hematoame, cu o complicație a osteomielitei - puroi.

Periarticulară spațiile celulare sunt situate între capsulele articulare și mușchii și tendoanele din jurul articulației. Relația acestor spații celulare cu tecile fasciale ale tendoanelor adiacente este practic importantă, mai ales în apropierea „punctelor slabe” din capsulele articulare care nu sunt acoperite de straturi fibroase. Duniile purulente se pot sparge prin „punctele slabe” ale capsulei și se pot răspândi de-a lungul tecilor fasciale ale tendoanelor.

Perioorganic spațiile celulare (paraviscerale) sunt limitate de pereții organului și de fascia viscerală, care se formează din mezenchimul care înconjoară organul. Volumul spatiilor celulare situate in apropierea organelor goale (vezica urinara, rect) variaza in functie de gradul de umplere a organului, contine vase si nervi. Spațiile celulare periorgane de-a lungul cursului vaselor de sânge comunică cu spațiile celulare parietale ale cavităților sau continuă direct în ele.

Principii generale ale tratamentului chirurgical al proceselor purulente din punct de vedere al anatomiei chirurgicale

Doctrina fasciei și a spațiilor celulare este importantă pentru înțelegerea dinamicii răspândirii proceselor purulente și fundamentarea alegerii inciziilor raționale pentru drenarea flegmonului. Aceste procese se dezvoltă și se răspândesc în țesutul subcutanat și intermuscular, de-a lungul tecilor fasciculelor neurovasculare, de-a lungul fisurilor fasciale și interfasciale.

V.F. Voyno-Yasenetsky în ghidul său unic „Eseuri despre chirurgia purulentă” (1946), bazat pe o analiză a unui material vast, a oferit o fundamentare anatomică și chirurgicală detaliată a simptomelor proceselor purulente, a răspândirii lor și a metodelor de tratament chirurgical. Fundamentele topografice și anatomice ale chirurgiei purulent-septice sunt cu atât mai justificate cu cât bolile purulente sau complicațiile se observă la aproximativ o treime din totalul contingentului chirurgical al pacienților și, poate, nici un singur medic nu poate evita întâlnirea bolilor purulente.

Tratamentul bolilor purulente se bazează pe o abordare integrată. Trebuie remarcat faptul că tratamentul conservator (antibiotice) și chirurgical al bolilor purulente nu sunt metode nici concurente, nici interschimbabile. Fiecare dintre ele are propriul său domeniu de aplicare. Cu toate acestea, regula clasică cunoscută de secole „unde există puroi, există o incizie” nu și-a pierdut în niciun caz relevanța în prezent, iar deschiderea unui focar purulent, drenajul larg este principala tehnică chirurgicală.

Operația începe după o anestezie completă. Abcesele superficiale sunt deschise sub anestezie locală, iar flegmonii profundi folosind diferite tipuri de anestezie. Este adesea folosită anestezia de caz conform A.V. Vishnevsky, focarele purulente pe degete (panaritiums) sunt deschise sub anestezie locală de conducere conform lui Lukashevich-Oberst.

Abcesele sunt de obicei deschise în zona cu cea mai mare fluctuație, în conformitate cu regula de bază a disecției tisulare - menținerea integrității principalelor fascicule neurovasculare. În acest sens, deschiderea abceselor se realizează, de regulă, prin disecția țesuturilor de-a lungul și paralel cu axa membrului, ținând cont de liniile de stres Langer. La efectuarea inciziilor se evacuează puroiul, se îndepărtează focarele purulent-necrotice și se creează condiții pentru scurgere (drenaj), pentru a limita răspândirea procesului, a elimina intoxicația purulentă și pentru vindecarea secundară a rănilor.

Cu abcese profunde (flegmon), accesul operațional se realizează pe baza cunoștințelor precise și detaliate a topografiei acestei zone, ținând cont de proiecția fasciculului neurovascular. Incizia se face întotdeauna în afara liniei de proiecție a fasciculului neurovascular. Este necesar să se evite tăieturile în zona articulațiilor (cu excepția articulațiilor și a aparatului lor ligamentar), cu excepția cazurilor de deteriorare a articulației în sine. Flegmonii profundi sunt mai des localizați în același pat fascial sau spațiu intermuscular, astfel încât abcesul este deschis în cel mai apropiat mod, fără a diseca mușchii, ci concentrându-se pe spațiile intermusculare. Disecția pielii, a țesutului subcutanat și a fasciei proprii se efectuează brusc, ele pătrund în straturile mai profunde într-un mod tocit, folosind pensete și cleme.

Pentru o mai bună scurgere a secreției plăgii, lungimea inciziei ar trebui să fie de două ori adâncimea. După golirea focarului purulent, este obligatorie o revizuire a plăgii pentru a detecta și deschide dungi purulente, menținând în același timp integritatea partițiilor de țesut conjunctiv care delimitează cavitatea purulentă de țesuturile sănătoase învecinate. Dacă incizia principală pentru deschiderea focarului purulent nu creează o scurgere eficientă a secreției purulente, se face o incizie suplimentară (contra-deschidere) în partea cea mai inferioară a cavității purulente, ținând cont de factorul hidrostatic (drenarea puroiului în direcția gravitației) sau pe partea opusă inciziei principale. Pentru a asigura o scurgere constantă dintr-o rană purulentă, se folosesc diferite tipuri de drenaj.

METODE PENTRU OPRIRE TEMPORARĂ ŞI FINALĂ A SÂNGERĂRII. CHIRURGIA VASOLOR DE SANG

Chiar și în cele mai vechi timpuri, oamenii știau despre pericolul pentru viață al sângerării din vasele mari. O metodă de sinucidere prin deschiderea unui vas de sânge este cunoscută de foarte mult timp. Prin urmare, vederea sângelui care curge dintr-o rană face întotdeauna o impresie mult mai puternică asupra altora decât alte manifestări ale bolii și este destul de firesc ca oprirea sângerării să fie cel mai frecvent și mai vechi tratament pentru răni. Chirurgul trebuie să se ocupe constant de vasele de sânge, deoarece elementele constitutive ale oricărei operații sunt: ​​separarea țesuturilor, oprirea sângerării și conectarea țesuturilor. Cu rănile pe timp de pace și de război asociate cu leziuni ale vaselor de sânge sau ale organelor parenchimoase, problema opririi sângerării iese în prim-plan.

Obiectivul principal al acestei prelegeri este de a evidenția problemele legate de tehnica de oprire a sângerării, în principal în cazul afectarii arterelor mari, din cauza frecvenței și severității ridicate a stării răniților în acest caz. Prin urmare, structura vaselor de sânge, modelele de distribuție a acestora în corpul uman, topografia lor și proiecția lor pe suprafața corpului este o problemă importantă care este necesară în pregătirea unui medic.

Sângerarea arterială reprezintă marea majoritate a sângerărilor. Deteriorarea arterelor mari este plină de pericol de moarte și de posibilitatea de necroză a părții distale a membrului. Prin urmare, sângerarea arterială trebuie oprită rapid și sigur. Pentru a opri sângerarea arterială, se folosesc diverse metode, dar printre ele nu există una universală, fiecare dintre metode are propriile indicații și, într-un fel sau altul, dezavantaje. Cu toate acestea, medicul trebuie să cunoască indicațiile pentru utilizarea uneia sau altei metode de oprire a sângerării și să dețină cu încredere întregul arsenal de mijloace disponibile. Toate metodele pot fi împărțite în două grupe: metode de oprire temporară și finală a sângerării.

Desigur, atunci când sângerează dintr-o arteră mare, oprirea sa finală este optimă (acest lucru este valabil mai ales pentru chirurgia reconstructivă vasculară), datorită căreia chirurgii restabilesc sănătatea, salvează membrele și, adesea, viața a zeci de mii de oameni. Cu toate acestea, dacă acest lucru nu este posibil (de exemplu, la acordarea primului ajutor, când nu există condiții adecvate), se folosesc metode de oprire temporară a sângerării, care nu necesită instrumente speciale, sunt rapid și ușor de utilizat. Dezavantajul lor constă în numele în sine, așa că sunt folosite ca măsură de urgență înainte de oprirea finală a sângerării.

Fundamentarea topografică și anatomică a metodelor de oprire temporară a sângerării

Există următoarele modalități de oprire temporară a sângerării: presiune digitală a arterei, aplicarea unui garou hemostatic, aplicarea unui bandaj de presiune etc.

Capacitatea de a opri sângerarea prin apăsarea degetului pe artera pe os este determinată de doi factori: locația superficială a arterei (nu trebuie să existe mușchi puternici între deget și arteră) și locația arterei direct deasupra osului. Combinația unor astfel de caracteristici topografice și anatomice nu se găsește în toate zonele. Există relativ puține locuri de posibilă apăsare cu degetul a arterelor și trebuie să fie bine cunoscute de medicul generalist (Fig. 16). Pe gât, artera carotidă comună poate fi presată împotriva tuberculului carotidian pe procesul transversal al vertebrei cervicale VI.

În fosa supraclaviculară, artera subclavică poate fi presată împotriva tuberculului mușchiului scalen anterior de pe coasta I. In fosa axilara, artera axilara poate fi presata pe capul humerusului. Artera brahială apasă pe humerus în treimea mijlocie. Artera femurală este presată sub ligamentul inghinal până la ramura superioară a osului pubian.

Orez. 16. Topografia locurilor de presare digitală a arterelor.

Pentru implementarea corectă a presiunii digitale a arterei, trebuie să cunoașteți anatomia topografică a zonei corespunzătoare: poziția arterei, zona osului pe care este presată, precum și caracteristicile relația dintre mușchi, fascie și fascicule neurovasculare. Acest lucru determină nu numai punctul de presiune al arterei situat la intersecția liniei de proiecție a arterei cu osul subiacent, ci și vectorul de presiune digitală, care vă permite să opriți în mod fiabil sângerarea și să evitați complicațiile.

De exemplu, punctul de presiune digitală al arterei carotide comune este determinat de intersecția liniei de proiecție a arterei cu tuberculul carotidian al procesului transversal al vertebrei cervicale VI, care corespunde cu mijlocul marginii anterioare a mușchiul sternocleidomastoidian. Apăsarea arterei în acest punct se efectuează cu presiunea degetului în direcția din față spre spate, în timp ce primul deget este situat pe suprafața frontală a gâtului (în punctul de apăsare), iar restul pe spate. Când apăsați artera, trebuie să vă apropiați degetele unul de celălalt într-o direcție strict sagitală. Dacă vectorul de presiune deviază, artera carotidă comună va aluneca de pe procesul transversal și încercarea de a opri sângerarea va fi ineficientă. Dacă medicul aplică presiune în direcția medială, atunci puteți strânge traheea, care se află în interiorul arterei și, în loc să opriți sângerarea, puteți provoca asfixie.

Ținând cont de caracteristicile topografice și anatomice ale zonei, presiunea digitală se aplică și altor artere. Cu toate acestea, oprirea sângerării prin presiunea degetului asupra arterei are dezavantaje: metoda este aplicabilă doar pentru o perioadă scurtă de timp, iar atunci când se folosește această metodă, este dificil sau aproape imposibil să transporti victimele. Prin urmare, presiunea cu degetul poate fi folosită doar ca măsură de urgență, după care trebuie aplicată o altă metodă cât mai curând posibil, în special, poate fi folosit un garou.

Un garou standard modern este o bandă elastică de cauciuc cu un dispozitiv de strângere și fixare asemănător unui buton. În lipsa unui garou standard, se poate folosi unul improvizat (curea, eșarfă, prosop etc.). Un garou în mâini experimentate este un remediu salvator și, dimpotrivă, în mâinile inepte este o armă periculoasă care poate provoca complicații grave.

Garouul se aplica deasupra (proximal) de rana, cat mai aproape de aceasta. Această din urmă împrejurare se datorează faptului că garoul exclude aproape complet posibilitatea circulației sângelui sub locul aplicării sale și, prin urmare, prin aplicarea garoului mai aproape de rană, au tendința de a opri cea mai mică parte a membrului de la circulatia sangelui.

În plus, ținând cont de unele caracteristici topografice și anatomice, ar trebui considerată cea mai eficientă aplicare a unui garou pe acele părți ale membrului în care există un singur os (umăr, coapsă). Forma acestor părți ale membrului este apropiată de cilindrică, ceea ce elimină posibilitatea alunecării garoului și, în același timp, compresia uniformă a țesuturilor asigură o oprire fiabilă a sângerării.

Avantajele folosirii unui garou includ viteza și ușurința de utilizare, posibilitatea de a transporta victima. Cu toate acestea, un dezavantaj semnificativ este timpul limitat de utilizare a garoului (nu mai mult de 2 ore), deoarece pot fi obținute complicații grave: gangrena părții distale a membrului; paralizie musculară ca urmare a compresiei nervoase, în special cu un garou aplicat direct pe piele fără un tampon moale; șocul garoului care se dezvoltă după îndepărtarea garoului ca urmare a intoxicației acute a organismului cu produse metabolice care se acumulează în țesuturile deteriorate și lipsite de aport de sânge.

Metodele de oprire temporară a sângerării includ, de asemenea, impunerea unui bandaj strâns de tifon aplicat pe rană folosind o pungă individuală de pansament. Un bandaj de presiune este cel mai eficient pentru sângerarea din țesuturile moi care se află pe oase într-un strat subțire (tegumentul craniului, zona articulației genunchiului și a cotului).

După ce victima a fost livrată într-o instituție unde i se poate asigura îngrijiri chirurgicale calificate și specializate, este necesar să se facă o oprire finală a sângerării.

Metode pentru oprirea finală a sângerării. Operații care elimină lumenul vaselor de sânge

Metodele pentru oprirea finală a sângerării includ mecanice (ligarea unui vas de sânge în rană și în întregime, cusătura țesuturilor sângerânde, tăierea); fizice (electro- și diatermocoagulare), biologice (bureți hemostatici, tamponare a țesuturilor biologice etc.); chimice (peroxid de hidrogen etc.). Un loc special printre metodele de oprire finală a sângerării este restabilirea integrității arterei principale deteriorate cu ajutorul unei suturi vasculare.

Toate intervențiile chirurgicale asupra vaselor de sânge sunt împărțite în două grupe: operații care elimină lumenul vaselor și operații care restabilesc permeabilitatea vaselor.

Operațiile care elimină lumenul vaselor de sânge sunt cel mai adesea folosite pentru a opri complet sângerarea. În primul rând, vorbim despre metode de ligatură pentru oprirea sângerării, necesitând folosirea tehnicilor manuale. Dacă este cunoscută suficiența anatomică și funcțională a fluxului sanguin colateral, atunci se aplică ligaturi la capetele vaselor, adică ligatura vaselor din rană. Experiența Marelui Război Patriotic a arătat că în majoritatea covârșitoare a cazurilor (54%), oprirea finală a sângerării ar putea fi realizată prin ligatura capetele arterelor lezate direct în rană. Pentru efectuarea corectă a acestei manipulări, este necesar să se asigure un acces bun și să izolați cu atenție vasul de țesuturile din jur. După găsirea capetelor arterei deteriorate, i se aplică o clemă hemostatică. În acest caz, clema este suprapusă astfel încât capătul său să rămână o continuare a axei vasului. Ligarea vaselor mici (în țesutul subcutanat, mușchi) se realizează mai des cu material absorbabil; mătasea sau firele sintetice sunt folosite pentru a lega vasele de calibru mediu și mare. În cele mai multe cazuri, se aplică o ligatură la capătul vasului; atunci când sângerarea de la arterele mari este oprită, se pot aplica două ligaturi (cea distală este cusată suplimentar). Criteriul pentru aplicarea corectă a ligaturii este pulsația capătului arterei împreună cu ligatura aplicată acesteia (Fig. 17).

Sub rezerva tehnicilor și condițiilor de mai sus, ligatura arterelor din rană este o metodă relativ simplă și fiabilă de oprire a sângerării. Cu toate acestea, în unele cazuri, nu este posibilă ligatura vasului din rană; pentru oprirea finală a sângerării, este necesară ligatura arterei în întregime, de exemplu. în țesuturile sănătoase deasupra (proximal de) locul leziunii.

Indicații pentru ligatura arterei pentru:

Amplasarea arterei în locuri greu accesibile sau în zone topografice și anatomice cu relații deosebit de complexe de elemente, unde capetele vaselor nu sunt accesibile sau se pot ascunde în orificiile osoase (artere din regiunea fesieră, regiunea scapulară). , regiune facială profundă etc.);

Sângerare într-o rană purulentă, când ligatura poate fi ruptă și sângerarea poate fi reluată;

Sângerare de la o rană zdrobită, deoarece este foarte dificil, și uneori imposibil, să găsiți capetele vaselor printre țesuturile distruse;

Ca metodă de prevenire a sângerării înainte de efectuarea unor operații complexe (ligatura preliminară a arterei carotide externe în timpul rezecției maxilarului pentru o tumoră malignă, ligatura arterei linguale în timpul operațiilor la limbă);

Cu amputarea sau dezarticularea membrelor, când aplicarea garoului este imposibilă sau contraindicată (infecție anaerobă, endarterită obliterantă);

Nu stăpânește tehnica suturii vasculare (deși acest lucru poate fi justificat doar de chirurgul unui spital local separat și chiar și atunci parțial, deoarece serviciul de ambulanță aeriană este acum bine dezvoltat).

Ligarea vasului în întregime, în comparație cu ligatura vaselor din rană, este folosită mult mai puțin frecvent. În timpul Marelui Război Patriotic, legarea vasului a fost folosită doar în 7% din cazuri.

Pentru expunerea corectă a arterei în scopul ligaturii pe tot parcursul, este necesar să se efectueze un acces operator, care necesită cunoașterea liniilor de proiecție ale arterei. Trebuie subliniat faptul că pentru trasarea liniei de proiecție a arterei este de preferat să se utilizeze ca ghid proeminențele osoase cele mai ușor de definite și nedeplasabile. Utilizarea contururilor țesuturilor moi poate duce la o eroare, deoarece cu edem, dezvoltarea unui hematom, anevrism, forma membrului, precum și poziția mușchilor, se pot schimba, iar linia de proiecție va fi incorectă. În plus, pentru a găsi rapid o arteră în timpul ligării acesteia, este necesar să se cunoască anatomia topografică a zonei corespunzătoare - relația arterei cu fascia, mușchii, nervii și tendoanele. De obicei, pentru a expune artera, se face o incizie strict de-a lungul liniei de proiecție, disecând țesuturile în straturi. Un astfel de acces se numește acces direct. Utilizarea accesului direct vă permite să abordați artera în cel mai scurt mod, reducând traumatismele chirurgicale și timpul de operație. Cu toate acestea, în unele cazuri, utilizarea accesului direct poate duce la complicații. Pentru a evita complicațiile, incizia, pentru a expune unele dintre artere, se face oarecum departe de linia de proiecție. Un astfel de acces se numește sens giratoriu (indirect). Printr-o abordare giratorie, de exemplu, artera axilară este expusă pentru a evita deteriorarea peretelui venei axilare și embolia gazoasă rezultată. Artera brahială din treimea medie a umărului cu o incizie trasă spre exterior de la linia de proiecție este expusă prin teaca mușchiului biceps al umărului, ceea ce previne implicarea ulterioară a nervului median adiacent în cicatricea postoperatorie. Astfel, deși utilizarea unei abordări giratorii complică operația, evită și eventualele complicații.

Metoda chirurgicală de oprire a sângerării prin ligatura arterei în întregime include izolarea arterei de teaca fasciculului neurovascular și legarea acestuia. Pentru a evita deteriorarea elementelor mănunchiului neurovascular, novocaina este introdusă mai întâi în vagin în scopul „pregătirii hidraulice”, iar vaginul este deschis folosind o sondă canelată. Inainte de aplicarea ligaturii, folosind un ac de ligatura Deschamp, se izoleaza cu grija artera de tesutul conjunctiv din jur, dupa care vasul este legat.

Trebuie amintit că ligatura arterelor principale mari nu numai că oprește sângerarea, ci și reduce dramatic fluxul de sânge către părțile periferice ale membrului. În unele cazuri, viabilitatea și funcția părții periferice a membrului nu este afectată semnificativ, în altele, din cauza ischemiei, se dezvoltă necroza (gangrenă) a părții distale a membrului. În același timp, frecvența dezvoltării gangrenei variază într-un interval foarte larg, în funcție de nivelul ligaturii arteriale și de condițiile anatomice de dezvoltare a circulației colaterale.

Termenul de circulație colaterală este înțeles ca fluxul de sânge în părțile periferice ale membrului de-a lungul ramurilor laterale și anastomozele acestora după ce lumenul trunchiului principal (principal) este închis. Dacă circulația colaterală este efectuată de-a lungul ramurilor aceleiași artere - acestea sunt anastomoze intrasistemice, atunci când bazine de diferite vase sunt conectate între ele (de exemplu, arterele carotide externe și interne; artera brahială cu arterele antebrațului, artera femurală cu arterele piciorului inferior), anastomozele se numesc intersistemice ( fig.18). Există, de asemenea, anastomoze intraorganice - conexiuni între vasele din interiorul organului (de exemplu, între arterele lobilor vecini ai ficatului) și extraorganice (de exemplu, între ramurile arterei hepatice proprii în porțile ficatului, inclusiv cu arterele stomacului).

Oprirea fluxului sanguin în arterele principale în timpul ligaturii vasului duce la restructurarea anastomozelor și, în consecință, la dezvoltarea circulației colaterale.

Potrivit lui V.A. Oppel, există trei opțiuni pentru viabilitatea anastomozelor:

- dacă anastomozele sunt suficient de largi pentru a asigura pe deplin o aprovizionare cu sânge a țesuturilor în caz de încălcare a fluxului sanguin pe principalele autostrăzi, atunci acestea sunt considerate suficiente din punct de vedere anatomic și funcțional;

- când există anastomoze, dar ligatura vaselor principale provoacă tulburări circulatorii, sunt suficiente din punct de vedere anatomic, dar sunt considerate insuficiente funcțional; circulația colaterală nu oferă hrană părților periferice, apare ischemia și apoi necroza;

- dacă anastomozele sunt slab dezvoltate sau lipsesc deloc, ele sunt considerate insuficiente anatomic și funcțional, caz în care circulația sanguină giratorie devine imposibilă.

Orez. 18. A - Rețeaua arterială a articulației cotului (schemă). 1 - artera brahială; 2 - artera colaterală radială; 3 - artera colaterală medie; 4 - artera recurentă radială; 5 - artera interosoasă recurentă; 6 - artera interosoasă comună; 7 - artera radială; 8 - artera ulnară; 9 - artera recurentă ulnară; 10 - ramura din fata; 11 - ramura spate; 12 - artera ulnară colaterală inferioară; 13 - artera ulnară colaterală superioară; 14 - artera profundă a umărului. B - Anastomoză intersistemică în ligamentul larg al uterului (schemă). 1 - uter; 2 - ramura tubară a arterei uterine; 3 - ramura ovariană a arterei uterine; 4 - artera iliacă comună; 5 - trompe uterine; 6 - artera ovariană; 7 - ovar; 8 - artera iliacă internă; 9 - artera uterină; 10 - ramura vaginală a arterei uterine.

În acest sens, așa-numitele garanții nou formate au o importanță deosebită. Formarea unor astfel de colaterale are loc ca urmare a transformării unor ramuri vasculare musculare mici, în condiții normale, nefuncționale (vasa vasorum, vasa nervorum). Astfel, în caz de insuficiență funcțională a anastomozelor preexistente, ischemia rezultată a membrului distal poate fi compensată treptat prin vase colaterale nou formate.

În primul rând, la alegerea locului pentru aplicarea ligaturii trebuie luate în considerare caracteristicile anatomice ale anastomozelor preexistente. Este necesar să se economisească cât mai mult ramurile laterale mari existente și să se aplice o ligatură pe membre cât mai distal de nivelul plecării lor de la trunchiul principal (de exemplu, distal de originea arterei profunde a umăr, coapsă etc.).

Astfel, metoda de oprire finală a sângerării prin aplicarea de ligaturi în rană și peste tot, deși este relativ simplă și destul de fiabilă, are și dezavantaje semnificative. În primul rând, aceasta se referă la ligatura arterei în întregime. Principalele dezavantaje ale ligaturii arteriale includ: posibilitatea dezvoltarii gangrenei membrelor in perioada imediata dupa interventie chirurgicala; apariția pe termen lung, cu menținerea viabilității membrului, așa-numita „boală a vasului ligat”, care se manifestă prin oboseală rapidă a membrului, dureri recurente, atrofie musculară, din cauza aportului insuficient de sânge a țesuturilor.

Metodele pentru oprirea finală a sângerării cu eliminarea lumenului vasului includ, de asemenea, diatermocoagularea și tăierea vaselor.

Diatermocoagularea este utilizată pentru a opri sângerarea de la vasele mici în timpul operațiilor chirurgicale, pentru care, captate de capetele clemei hemostatice sau pensete, vasul de sânge este coagulat prin atingerea electrodului activ.

Tăierea vaselor de sânge este o metodă de oprire definitivă a sângerării prin aplicarea de cleme de metal miniaturale (din argint, tantal sau aliaje speciale) pe vase (Fig. 19).

Orez. 19. Tăierea vaselor cerebrale.

Tăierea vaselor de sânge este utilizată pe scară largă în neurochirurgie, deoarece ligatura vaselor din țesutul cerebral, în special a celor situate adânc, prezintă dificultăți semnificative. Pentru ușurință în utilizare, clemele sunt încărcate în „magazin” și aplicarea lor pe vas se realizează folosind suporturi speciale pentru cleme. Forța arcului în cleme este calculată în așa fel încât acestea să acopere complet lumenul vasului fără a răni peretele acestuia.

Operații care restabilesc permeabilitatea vaselor de sânge. Principii de bază ale tehnicii suturii vasculare

Intervenția chirurgicală ideală pentru deteriorarea vaselor mari ar trebui să fie o operație care restabilește fluxul sanguin perturbat, folosind suturi speciale. Problema principală în această secțiune a intervenției chirurgicale a fost și rămâne problema suturii vasculare. Prin urmare, nivelul de calificare al unui chirurg modern depinde direct de stăpânirea tehnicii de sutură vasculară.

Istoria suturii vasului a început în 1759, când chirurgul englez Hallwell a suturat pentru prima dată artera brahială, deteriorată accidental de el în timpul operației. Cu toate acestea, până la începutul secolului al XX-lea, problema a rămas nerezolvată. Abia în 1904 Carrel a dezvoltat tehnica suturii vasculare, dar aplicarea sa practică pe scară largă a început abia în anii 1930 și 1940, când au fost descoperite anticoagulante.

În timpul Marelui Război Patriotic, operația de elecție pentru leziunile vasculare a fost ligatura vasului în plagă sau în întregime și doar în 1,4-2,6% din cazuri s-a folosit sutură vasculară. Utilizarea unei suturi vasculare într-o situație de câmp militar este îngreunată, pe de o parte, de prezența unei infecții a plăgii și a fluxului masiv de răniți și, pe de altă parte, de lipsa condițiilor adecvate pentru efectuarea unui operație complexă (timp pentru acordarea asistenței, chirurg cu înaltă calificare, instrumente speciale și material de sutură). Totodată, este de înțeles dorința chirurgilor militari (mai ales în perioada modernă în conflictele locale) de a păstra membrele victimelor, cel puțin până în momentul în care rănitul intră într-un spital de specialitate.

Pentru a restabili fluxul sanguin pentru o perioadă relativ scurtă de timp, se utilizează metoda protetică temporară. Se utilizează pentru rănirea arterelor femurale, poplitee sau a altor artere principale mari (cel puțin 6 mm). Protezarea provizorie se realizează cu ajutorul unui tub de plastic (policlorură de vinil, silicon, polietilenă etc.) sau o canulă specială în formă de T. Un tub de plastic spălat cu o soluție de heparină este introdus în capetele distale și proximale ale arterei deteriorate, fixându-l cu un garou. Victima cu proteză provizorie poate fi transportată la o unitate medicală pentru îngrijiri medicale de specialitate. O proteză temporară vă permite să restabiliți și, pentru o perioadă de timp (nu mai mult de 72 de ore), să mențineți fluxul sanguin în membru, cu toate acestea, există posibilitatea de deteriorare a intimei atunci când proteza este introdusă în lumenul vasului și ulterior trombozat. Cu toate acestea, metoda de protezare temporară permite păstrarea viabilității membrului până la livrarea rănitului într-o instituție specializată, unde continuitatea vasului poate fi restabilită cu ajutorul unei suturi vasculare.

Operația de sutură vasculară reprezintă un progres uriaș în tehnica chirurgicală. Dacă evaluăm toate operațiile din punct de vedere fiziologic, atunci operația cu impunerea unei suturi vasculare în chirurgia reconstructivă ține de unul dintre primele locuri. O operație care restabilește integritatea vasului, și, în consecință, circulația normală a sângelui și alimentația organului (membrului), este ideală din punct de vedere fiziologic.

În prezent, indicațiile pentru utilizarea unei suturi vasculare în intervenția chirurgicală de urgență sunt: ​​afectarea arterelor principale mari (carotide, subclaviere, axilare, femurale, poplitee); ischemia necompensată a extremităților, manifestată prin lipsa mișcărilor adecvate și pierderea sensibilității, dacă arterele mai mici sunt afectate (pe umăr, antebraț, picior); avulsii ale membrelor cu posibilitate de replantare.

Contraindicațiile pentru impunerea unei suturi vasculare în leziunile vasculare sunt supurația în rană, defecte extinse în artera deteriorată. În plus, leziunile uneia dintre arterele pereche ale membrului (arterele antebrațului, piciorul inferior) nu sunt considerate indicații pentru impunerea unei suturi vasculare, ținând cont de suficiența relativă a anastomozelor.

Ținând cont de faptul că, cu o tensiune semnificativă a marginilor arterei suturate, are loc erupția de sutură, diastaza dintre capetele despărțite ale arterei este considerată a nu mai mult de 3-4 cm. Este posibilă reducerea tensiunii liniei de sutură dintre capetele arterei în două moduri: prin mobilizarea capetelor arterei timp de 8-10 cm, precum și prin îndoirea membrului în cele mai apropiate articulații și imobilizarea acestuia într-un pozitia data.

O sutură vasculară în jurul circumferinței, aplicată cu o ruptură completă sau o încălcare a circumferinței cu mai mult de 1/3 din lungimea sa, se numește circulară.

O sutură vasculară aplicată pe marginile unei plăgi a vasului care nu depășește 1/3 din circumferință se numește sutură laterală.

În prezent, sunt cunoscute peste 90 de moduri diferite de aplicare a unei suturi vasculare. În principiu, toate metodele de aplicare a unei suturi vasculare sunt împărțite în două grupe: manuală și mecanică.

Există cerințe pentru impunerea unei suturi vasculare, acestea sunt etanșeitatea, lipsa îngustarii, traumatisme minime, prevenirea trombozei și accesibilitatea tehnică.

Pentru implementarea cu succes a suturii vasculare, trebuie respectate anumite reguli și condiții:

- acces larg la locul navei avariate;

- păstrarea aportului de sânge și inervarea vasului suturat;

– manipularea atentă, blândă a peretelui vasului (aplicați numai cleme vasculare moi speciale și puneți cauciuc moale pe capetele instrumentului);

- excizia economică („înviorare”) a capetelor vasului avariat (se excizează doar capetele zdrobite ale vasului);

- este imposibil să permiteți uscarea plăgii și a peretelui vasului;

- pentru a preveni formarea de trombi, capetele vaselor sunt ușor răsucite în timpul cusăturii astfel încât intima să intre în contact cu intima (excesul de adventiție este excizat);

– materialul de sutură nu trebuie să provoace tasarea elementelor formate și coagularea sângelui (se folosesc supramid, poliamidă, sutralen etc.);

- înainte de strângerea suturilor, este necesar să se îndepărteze cheagurile de sânge din lumenul vasului și să se clătească cu o soluție de heparină;

- pentru a preveni îngustarea vasului, cusăturile trebuie aplicate, retrăgându-se de la marginea acestuia nu mai mult de 1 mm;

- etanșeitatea atentă de-a lungul liniei de contact a marginilor peretelui și în locurile unde trece materialul de sutură se realizează printr-un ac atraumatic cu un fir foarte subțire (cusăturile cusăturii se execută la o distanță de 1 mm de reciproc).

Principiul unei cusături mecanice este că capetele vasului sunt trecute prin bucșe speciale, al căror diametru interior corespunde diametrului exterior al vasului. Apoi, capetele vasului sunt întoarse pe dos (evazate) pe aceste bucșe. Capetele vasului se unesc, iar prin apăsarea pârghiei dispozitivului, secțiunile evazate ale vasului sunt cusute cu cleme metalice în același mod în care se leagă foile unui caiet de școală. După aceea, rămâne doar eliberarea vasului de cleme și bucșe.

Utilizarea unei suturi vasculare mecanice asigură o bună potrivire a intimei la intima, o bună etanșare a liniei de sutură, precum și viteza de sutură a vasului. Cu toate acestea, aparatul pentru suturarea vaselor poate funcționa doar pe vase suficient de elastice (modificările aterosclerotice ale peretelui vascular fac dificilă utilizarea), iar funcționarea aparatului necesită un acces operațional relativ mare și expunerea vasului pe o distanță considerabilă.

Cu traumatisme extinse și diastază mare între capetele proximale și distale ale vasului, ei recurg la plasticitatea acestuia. Plastia vasculară este refacerea unui vas de sânge prin înlocuirea defectului acestuia cu o grefă vasculară. Apropo, în 1912, Alexis Carrel a primit Premiul Nobel pentru dezvoltarea plastiei defectelor vasculare laterale. Cel mai adesea, ei apelează la autoplastie, adică. înlocuirea unui defect de vas cu propria venă sau cu propria arteră. Autoplastia unui defect arterial mare poate fi efectuată în detrimentul arterelor mai puțin importante (de exemplu, cu un defect al arterei femurale, se utilizează un segment al arterei femurale profunde). În plastia arterială, grefele autovenoase trebuie inversate, astfel încât valvele venoase să nu obstrucționeze fluxul sanguin. Grefele autoarteriale sunt adesea folosite în microchirurgie pentru replantarea degetelor. Avantajul folosirii arterelor prelevate de pe propriile degete palmare intacte este corespondența aproximativă a diametrelor și grosimii pereților vaselor.

Cu toate acestea, pe arterele mari, unde tensiunea arterială este mare, este mai bine să folosiți un material sintetic, adică. protetice vasculare. Proteza vasculară este o operație de înlocuire a unui defect circular dintr-un vas de sânge cu o proteză vasculară (Fig. 21).

Orez. 21. Proteze vasculare.

Această operație presupune înlocuirea zonei afectate a arterei cu un vas artificial din plastic, țesut sau răchită, de forma și diametrul corespunzătoare. Inlocuitorii sintetici (Teflon sau Dacron) folositi se caracterizeaza prin proprietati fizice si biologice bune, precum si prin rezistenta. Într-o proteză sintetică, mai bine ondulată, porozitatea peretelui ar trebui să asigure că țesutul conjunctiv crește în el. Porii prea mari duc la sângerare prin ei, prea mici - interferează cu germinarea protezei de către țesutul conjunctiv. Țesătura protezei trebuie să asigure elasticitatea acesteia, având în același timp o anumită rigiditate, deoarece proteza funcționează și cu o poziție îndoită a membrului. Protezele vasculare sunt utilizate pe scară largă în prezent, deoarece o astfel de proteză poate fi utilizată pentru a înlocui un întreg complex de vase (de exemplu, în sindromul Takayashi - obliterarea ramurilor arcului aortic sau sindromul Leriche - ocluzia bifructației aortei abdominale).

În arsenalul chirurgilor, pe lângă metodele de înlocuire plastică a vaselor de sânge cu grefe și proteze sintetice, există modalități de a forma rute de ocolire, așa-numita șuntare. Șuntarea vasculară este o operație de formare a unui bypass atunci când o secțiune a vasului principal este oprită din circulație. În acest caz, șuntul ocolește zona afectată a vasului, care rămâne intactă în locul său. Cu ajutorul unui șunt, se deschide un nou flux sanguin care nu corespunde fluxului sanguin anatomic anterior, dar este destul de acceptabil din punct de vedere hemodinamic și funcțional (de exemplu, bypass-ul arterei coronare).

Una dintre cele mai moderne metode de restabilire a permeabilității vasculare este stentarea. Un mic tub de oțel din plasă de sârmă numit stent este introdus în zona afectată a arterei. Un stent atașat la un cateter cu balon este introdus în arteră, apoi balonul este umflat, stentul se extinde și este presat strâns în peretele arterial. Folosind o radiografie, medicul se poate asigura că stentul este instalat corect. Stent-ul rămâne permanent în vas, ținând artera deschisă (Fig. 22).

Orez. 22. Stentarea vaselor.

Astfel, problema opririi sângerării din arterele mari este relevantă. Oprirea sângerării prin aplicarea de ligaturi este o metodă relativ simplă și eficientă, care, totuși, are un dezavantaj semnificativ - circulația sanguină afectată în partea periferică a membrului. Mai promițătoare este oprirea sângerării prin restabilirea continuității vaselor și a fluxului sanguin. Cu toate acestea, această metodă, care se bazează pe o sutură a vasului, necesită un chirurg cu înaltă calificare, controlul impecabil al instrumentelor chirurgicale, precum și dezvoltarea de noi instrumente, dispozitive și material de sutură bazate pe tehnologii moderne.

CHIRURGIE PENTRU LEZIUNEA NERVILOR PERIFERICI. PRINCIPII ALE TEHNICII CHIRURGICALE PE TENDOARE

Afectarea trunchiurilor nervoase ale extremităților este una dintre cele mai frecvente cauze ale tulburărilor severe ale sistemului musculo-scheletic, ducând la disfuncția permanentă a extremităților. Până astăzi, declarația remarcabilului chirurg rus N.I. Pirogov: „Cine se ocupă de leziuni ale trunchiurilor nervoase știe cât de încet și de prost le sunt restabilite funcțiile și cât de des răniții rămân schilodiți și martiri pentru o viață întreagă de la deteriorarea unui trunchi nervos.” Frecvența deteriorării nervilor extremităților crește semnificativ în timp de război și tinde să crească. În conflictele moderne, frecvența deteriorării nervilor periferici este de 12-14%, ceea ce este asociat cu crearea de noi sisteme de arme cu putere explozivă semnificativă. Trebuie subliniat faptul că nervii extremităților superioare sunt afectați de 1,5 ori mai des decât nervii extremităților inferioare. Leziunile nervoase izolate sunt relativ rare, de regulă, ele sunt însoțite de distrugerea țesuturilor moi, fracturi osoase și deteriorarea vaselor de sânge.

Chirurgia sistemului nervos periferic este o ramură foarte complexă a neurochirurgiei, deoarece tratamentul leziunilor nervilor periferici, mai ales dacă aceste leziuni sunt însoțite de o încălcare a integrității anatomice a trunchiului, este o sarcină foarte dificilă. Această complexitate se datorează caracteristicilor anatomice și fiziologice specifice ale nervilor periferici, precum și faptului că regenerarea nervilor are loc în conformitate cu anumite legi, diferite de modelele de restaurare a altor țesuturi ale corpului uman.

Caracteristici anatomice și funcționale

nervi periferici

Nervul periferic este format din fibre nervoase (mielinizate si nemielinice) de diferite diametre. Toate trunchiurile nervoase ale extremităților sunt amestecate și conțin procese de celule motorii, senzoriale și vegetative. Cu toate acestea, raporturile cantitative ale fibrelor nervoase ale celulelor diferite din punct de vedere funcțional nu sunt aceleași, ceea ce ne permite să vorbim de nervi predominant motori, senzoriali și trofici.

NIKOLAI IVANOVICH PIROGOV

Numele lui N. Pirogov ocupă unul dintre primele locuri printre luminarii științei medicale avansate din secolul al XIX-lea. Geniul lui Pirogov s-a arătat într-o serie de domenii. Când studiem opera științifică a lui Pirogov, ajungem inevitabil la concluzia că este imposibil să-l imaginăm doar ca clinician, sau doar ca experimentator sau doar ca anatomist topografic. Aceste aspecte ale operei lui Nikolai Ivanovici au fost atât de împletite încât în ​​toate activitățile sale, în oricare dintre lucrările sale, vedem un medic rus genial cu mai multe fațete din secolul al XIX-lea, fondatorul chirurgiei experimentale, creatorul anatomiei topografice și chirurgicale, fondatorul chirurgie militară de câmp, ale cărei lucrări și idei au avut și continuă să exercite o influență uriașă asupra dezvoltării științei medicale rusești și mondiale.

Sursa muncii științifice a lui Pirogov au fost, fără îndoială, numeroasele observații clinice, a căror acumulare a început chiar și în secția de chirurgie a clinicii Derpt. După ce a condus clinica chirurgicală din Dorpat, Pirogov a dat dovadă de calități pedagogice remarcabile. Deja în „Analele Secției de Chirurgie a Clinicii Derpt”, publicată în 1837, acest prim raport despre activitățile sale practice, a scris că, atunci când a intrat în catedră, a considerat că este o regulă pentru el însuși să nu ascundă nimic studenților săi. și recunoaște întotdeauna deschis greșelile pe care le-a făcut, în ceea ce privește dacă sunt diagnosticate sau tratate. Mult mai târziu, în 1854, într-un raport asupra operațiunilor pe care le-a desfășurat din septembrie 1852 până în septembrie 1853, Pirogov scria în Jurnalul Medical Militar despre perioada Dorpat a profesorului său: „Tot meritul meu a constat în faptul că am povestit cu conștiință toate erorile mele, fără a ascunde o singură greșeală, nici un singur eșec, pe care le-am atribuit lipsei mele de experiență și ignoranței mele.

„Analele secției de chirurgie a clinicii Derpt”, scrise cu talent, publicate în două ediții (în 1837 și 1839), reflectă observațiile clinice foarte diverse ale lui Pirogov. Apoi, de când s-a mutat la Sankt Petersburg și a preluat postul de profesor la Academia Medico-Chirurgicală, activitatea chirurgicală a lui Pirogov a luat o amploare uriașă, deoarece a fost și consultant la o serie de spitale din oraș, care aveau peste o mie de spitale. paturi.

La mijlocul secolului trecut, știința medicală s-a îmbogățit printr-o descoperire majoră, care a servit ca un impuls puternic pentru dezvoltarea chirurgiei. Vorbim despre introducerea anesteziei generale și locale în chirurgie. În introducerea în practică a anesteziei cu eter și cloroform, un rol foarte important îi revine lui Nikolai Ivanovici Pirogov.

Experimentele lui Pirogov cu anestezie cu eter pe animale, precum și observațiile asupra oamenilor sănătoși și bolnavi și asupra lui, i-au permis să-și exprime o opinie „cu privire la meritul practic... al vaporilor de eter ca mijloc de eliminare a durerii în timpul operațiilor chirurgicale”. Pirogov a fost primul care a dezvoltat tehnica anesteziei cu ulei esențial prin rect și a fost primul care a pus-o în practică. A proiectat o mască pentru anestezie prin inhalare și un dispozitiv pentru introducerea unui anestezic prin rect. În cele din urmă, Pirogov a fost primul care a aplicat anestezie pe câmpul de luptă.

A doua descoperire remarcabilă în biologie și medicină, care a provocat o revoluție în tratamentul bolilor chirurgicale și a asigurat înflorirea științei chirurgicale, a fost introducerea antisepticelor și a asepsiei. Onoarea introducerii metodei antiseptice este de obicei atribuită lui Lister. Dar cu mult înainte de Lister, Pirogov a atribuit „miasmei” rolul principal în dezvoltarea complicațiilor severe în caz de rănire. Pirogov era mai prevăzător decât Lister și a înțeles că nu numai aerul conține agenți patogeni de supurație extinsă, ci și toate obiectele care vin în contact cu suprafețele rănilor sunt pline de acest pericol. În timp ce era încă foarte tânăr om de știință, Pirogov, în teza sa de doctorat privind posibilitatea de ligatură a aortei abdominale, a protestat aspru împotriva practicii de a lăsa diferite instrumente, aparate și alte corpuri străine în țesuturile profunde (de exemplu, ligaturi cu un bandă de pânză) pentru a opri sângerarea sau a închide vasul pentru a elimina anevrismul. Pirogov a pornit de la convingerea că corpurile străine provoacă un proces supurat sever, asociat în mod inevitabil cu pericolul de sângerare secundară.

Dezvoltând creativ problema soluțiilor antiseptice care sunt cele mai blânde cu țesuturile, Pirogov a ales o soluție de nitrat de argint și și-a arătat efectul foarte favorabil asupra vindecării rănilor.

În tratamentul rănilor, Pirogov a acordat o mare importanță metodei de odihnă. A respectat regula „deranjarii cât mai puține a plăgii cu pansamente”. Cu toate acestea, un rol și mai mare l-a jucat gipsul fix propus de Pirogov, care a provocat o revoluție în tratarea împușcăturii și a altor fracturi. Pirogov a dobândit o mare pricepere în aplicarea unui bandaj de ipsos, îmbunătățindu-l continuu și transformându-l într-unul fenestrat în cazurile de fracturi complicate. Datorită introducerii gipsului în practica chirurgiei militare de câmp, Pirogov a restrâns indicațiile pentru amputare, lăsând-o pentru acele cazuri „când artera principală și vena principală sunt rănite, osul este rupt sau artera este rănită și osul este zdrobit.” Marele merit al lui Pirogov trebuie considerat „tratamentul salvator” al rănilor, în care amputația a făcut loc rezecției și gipsului fix.

Talentul înalt al lui Pirogov ca medic care a avut cea mai largă perspectivă, experiență bogată și cunoștințe a fost legendar nu numai în rândul pacienților, ci și în rândul medicilor. A fost deseori invitat la consultații în cazuri complexe de boli, când era extrem de dificil să se facă un diagnostic corect și să se prescrie tratament.

Odată, Pirogov, care era cu medici stagiari în orașul german Heidelberg, a fost invitat la eroul național italian Giuseppe Garibaldi, care în bătălia de lângă Muntele Aspromonte din august 1862 a primit o împușcătură la tibia dreaptă. A fost a zecea rană la rând, poate cea mai gravă și mai periculoasă din viața lui.

Garibaldi era îngrijorat de o rană nevindecată la tibie. Timp de două luni, a fost observat și tratat de medici celebri din Italia, Franța și Anglia, dar fără rezultat. Medicii au încercat să stabilească dacă există sau nu un glonț în țesuturile piciorului inferior. Au făcut examinări dureroase ale plăgii - cu un deget și o sondă metalică. La urma urmei, razele X nu au fost încă descoperite la acel moment. Starea de sănătate a lui Garibaldi s-a deteriorat în fiecare zi, iar diagnosticul nu a fost clar. A apărut întrebarea despre amputarea piciorului.

În legătură cu o deteriorare bruscă a stării pacientului, medicii italieni au recomandat să-l invite la o consultație pe N. I. Pirogov, care și-a dat imediat acordul.

La sosirea în Italia, Nikolai Ivanovici a consultat pacientul de două ori, folosind metoda sa de cercetare. L-a examinat pe Garibaldi fără a pierde din vedere niciunul dintre detaliile care au caracterizat cursul bolii. Spre deosebire de colegii săi din Vest, Pirogov nu a examinat rana cu o sondă sau cu degetul, ci s-a limitat la o examinare atentă a zonei rănii și a părților adiacente ale piciorului inferior.

Notând rezultatele observațiilor, Pirogov a notat în jurnalul său că „glonțul este în os și se află mai aproape de condilul exterior”. Au urmat recomandari:

„Am sfătuit să nu mă grăbesc să extrag glonțul, să aștept până când apar alte fenomene, pe care le-am identificat într-o instrucțiune specială pentru Garibaldi... Dacă ar fi fost diagnosticat mai devreme și glonțul scos, atunci probabil că ar fi trebuit să fie fără picior... glonțul, așezat lângă glezna exterioară, apoi s-a apropiat de orificiul situat în apropierea condilului interior.

Într-adevăr, așa cum prevăzuse Pirogov, după un timp glonțul a fost îndepărtat cu ușurință, fără violență.

Crezând în recuperarea sa, Giuseppe Garibaldi a trimis o scrisoare caldă și recunoscătoare lui Nikolai Ivanovici:

„Dragul meu doctor Pirogov, rana mea este aproape vindecată. Simt nevoia să vă mulțumesc pentru grija bună pe care mi-ați dat-o și pentru tratamentul dumneavoastră priceput. Consideră-mă, dragul meu doctor, devotatul tău G. Garibaldi.”

Călătoria lui Pirogov în Italia către generalul revoluționar Garibaldi și, cel mai important, acordarea de asistență eficientă la tratament, au fost primite cu entuziasm de publicul rus și, în același timp, l-au nemulțumit pe Alexandru al II-lea, care, totuși, nu a îndrăznit să o facă imediat. condamna actul omului de stiinta. Dar a făcut-o mai târziu... În 1866, venerabilul chirurg a fost îndepărtat de la conducerea pregătirii tinerilor oameni de știință din Rusia.

Pirogov nu a fost doar un chirurg priceput, ci și un medic generalist de neegalat. Odată a fost invitat la unul dintre spitalele din Fratești, unde se adunase un număr mare - 11-12 mii - de răniți. Printre această masă uriașă de oameni, medicii au suspectat ciuma la mai mulți pacienți. Pirogov, care a ajuns la spital, după ce a examinat răniții, s-a mutat în secțiile unde se aflau pacienți cu suspiciune de ciumă. Studentul la medicină M. Zenets, care a fost prezent la rundă, și-a amintit mai târziu: „Nikolai Ivanovici, parcă, s-a transformat imediat dintr-un chirurg într-un terapeut. A început să atingă și să asculte acești pacienți în detaliu, examinând cu atenție curbele de temperatură și așa mai departe, iar în încheiere a ținut o prelegere despre febra caucaziană, crimeea și dunăreană (malaria), uneori atât de puternic amintind de ciuma. Odată, Pirogov a observat pacienți similari în Sevastopol și i-a tratat cu doze mari de chinină.

Pirogov este creatorul metodei amputației osteoplastice. Celebra amputație osteoplastică a piciorului Pirogovo, propusă cu aproape o sută de ani în urmă, a jucat un rol remarcabil în dezvoltarea doctrinei amputațiilor. La 19 septembrie 1853, prin asistentul disector al lui Pirogov Schulz, această operație a fost raportată la o ședință a Academiei de Științe din Paris și a indicat că a fost făcută cu succes deplin la mai mulți pacienți. Operația lui Pirogov a servit drept imbold pentru dezvoltarea unui număr de noi amputații osteoplazice atât în ​​țara noastră, cât și în străinătate. Ideea genială a lui Pirogov, a cărei implementare practică contribuie la crearea unui ciot de susținere perfect, a fost dezvoltată în continuare în timpul Marelui Război Patriotic, când chirurgii sovietici au făcut o serie de propuneri valoroase legate de tratamentul cioturilor diferitelor părți ale membrelor.

Pirogov a căutat să fundamenteze fiecare dintre propunerile sale fie prin numeroase și persistente studii asupra cadavrelor, când era vorba, de exemplu, de accesul prompt la arteră, fie prin experimente la fel de numeroase pe animale. Abia după un studiu atât de profund și amănunțit al unei anumite probleme, Pirogov a decis să introducă noile sale propuneri în practica chirurgicală și, uneori, mai mult, i-a instruit pe mulți dintre studenții săi să dezvolte suplimentar anumite detalii legate de aceste propuneri. Unul dintre faptele puțin cunoscute ilustrează persistența neobișnuită a lui Pirogov în dezvoltarea unei abordări operative a arterelor iliace comune și externe. În Analele clinicii Derpt, Pirogov scrie că a testat de câteva sute de ori metoda de acces la artera iliacă externă pe cadavre. Acest lucru se datorează tocmai faptului că cu cea mai mare grijă a dezvoltat o metodă pentru a evita deteriorarea peritoneului în timpul unei astfel de operații.

Lucrând la alcătuirea unui atlas de tăieturi de cadavre înghețate, el pregătește tăieturi speciale în direcțiile pe care le-a propus pentru a expune arterele iliace externe și comune. Găsim șapte desene în atlasul lui Pirogov care se referă în mod specific la aceste tăieturi și care arată clar avantajele operațiunii Pirogov. Deci, pe baza cerințelor practicii, N. I. Pirogov și-a dezvoltat propriul acces extraperitoneal la arterele iliace, care este un exemplu de neegalat de creativitate științifică strălucită în studiul ligaturii vasculare.

Un alt exemplu de perseverență extraordinară a lui Pirogov în cercetarea științifică sunt numeroasele sale tăieturi ale pelvisului masculin, care aveau scopul de a clarifica anatomia chirurgicală a glandei prostatei. Cert este că una dintre cele mai frecvente operații din secolul trecut a fost litotomia (eliminarea unui calcul din vezică). Această operație a fost efectuată mai ales pe cale perineală din cauza fricii de a deteriora peritoneul în timpul secțiunii suprapubiene. Numeroase metode de secțiune perineală au provocat adesea cele mai grave complicații, deoarece la disecția părții prostatice a uretrei și la îndepărtarea pietrei din vezică, întreaga grosime a glandei sau a bazei acesteia a fost deteriorată într-o anumită direcție. Acest lucru a dus la formarea de dungi urinare în țesutul din jurul glandei prostatei, urmată de dezvoltarea procesului inflamator. Pirogov a tăiat piatra în diverse moduri pe numeroase cadavre, apoi le-a înghețat și a făcut tăieturi în diferite direcții. În „Anatome topographica” al său găsim 30 de desene referitoare la acest gen de tăieturi. Aceste desene dezvăluie în mod convingător natura rănii cauzate de uneltele folosite la tăierea pietrei. Pe baza unui studiu detaliat al anatomiei chirurgicale a glandei prostatei, Pirogov și-a propus propria metodă de tăiere a pietrelor și propriul instrument - un litotom - pentru această operație.

Lucrările remarcabile ale lui Pirogov sunt „Anatomy chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff” cu un atlas (1837), „Un curs complet de anatomie aplicată a corpului uman, cu desene. Anatomy descriptive-physiological and surgical” (au fost publicate doar câteva numere, 1843-1845) și „Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff” (1851-1859) au adus autorului faima mondială, iar Academia de Științe din Petersburg pentru fiecare dintre ei a acordat Premiul Demidov lui Pirogov. În prima dintre aceste lucrări („Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și a fasciei”), N. I. Pirogov a elucidat sarcinile anatomiei chirurgicale într-un mod cu totul nou; cartea a făcut o revoluție completă în înțelegerea relației dintre vase și fascia. Este suficient să spunem că legile acestor relații stabilite de Pirogov joacă încă un rol principal în activitățile chirurgilor, mai ales în condiții de război, când sunt adesea observate leziuni ale vaselor de sânge.

„Anatomia topografică ilustrată prin secțiuni trasate prin corpul înghețat în trei direcții” a început să apară ca numere separate în 1851 și a fost finalizată complet în 1859. Crearea atlasului tăierilor, care a completat opera gigantică a lui Pirogov, a fost un adevărat triumf al științei medicale rusești: nici înainte, nici după el nu a fost nimic egal cu acest atlas ca idee și implementare. Topografia organelor este prezentată în ea cu atât de completă și clară încât datele Pirogov vor servi întotdeauna ca punct de plecare pentru numeroase studii în acest domeniu. După cum scrie pe bună dreptate academicianul E. N. Pavlovsky, „fundațiile ridicate de Pirogov rămân și vor rămâne de neclintit cu tot progresul tehnic al chirurgiei moderne și viitoare”.

Atlasul tăierilor realizat de Pirogov stă astăzi la baza tomografiei, o metodă de diagnosticare a tumorilor în organe la începutul dezvoltării.

În domeniul anatomiei patologice, Pirogov a fost și unul dintre cei mai mari cercetători. După ce a condus conducerea clinicii chirurgicale a spitalului, munca în care a necesitat mult timp și muncă, Pirogov și-a asumat predarea cursului de anatomie patologică, iar în timpul profesorului a deschis (conform lui I. V. Bertenson) 11.600 de cadavre, în timp ce întocmirea unui protocol detaliat al fiecărei autopsii.

Pentru studiul clasic „Anatomia patologică a holerei asiatice, cu un atlas” (Sankt Petersburg, 1849), bazat pe peste 400 de autopsii, Pirogov a primit întregul Premiu Demidov. Recenzia academicianului K. Bera asupra acestei lucrări oferă următoarea caracterizare: progresul științei este rar observat”.

Câtă impresie puternică au lăsat-o celor prezenți autopsiile efectuate de Pirogov se vede din memoriile celebrului farmacolog kazan I. M. Dogel, care a decis să devină medic după ce a participat la o astfel de autopsie. Dogel scrie: „Întreaga situație, și în special atitudinea strictă și serioasă față de chestiune, sau, mai degrabă, pasiunea puternică a profesorului însuși pentru materia sa, a avut un efect atât de mare asupra mea, încât m-am hotărât în ​​cele din urmă să mă dedic studiului. a științelor medicale”.

Pirogov a studiat atât de profund problemele legate de dezvoltarea procesului inflamator încât a fost înarmat cu argumente destul de puternice împotriva patologiei celulare a lui Virchow. El a supus această doctrină unei critici temeinice, subliniind rolul principal în dezvoltarea inflamației sistemului nervos.

Activitatea experimentală și chirurgicală extinsă a lui Pirogov a început la Dorpat aproape imediat după absolvirea Universității din Moscova. Subiectul primului său studiu experimental solid a fost problema ligaturii aortei abdominale. Pirogov și-a dedicat teza de doctorat studiului tehnicii și consecințelor acestei operațiuni, care a fost publicată în latină și susținută în 1832. Argumentele în favoarea acestei operații, care au fost prezentate de celebrul chirurg și anatomist englez E. Cooper, care a efectuat-o pentru prima dată la oameni în 1817, i s-au părut neconvingătoare. Cooper, pe baza mai multor experimente făcute pe pisici și câini de talie mică care au supraviețuit după ligatura aortei abdominale, a considerat că este posibilă aplicarea unei ligaturi la aorta abdominală la un pacient care suferă de un anevrism al arterei iliace. Pacientul lui Cooper a murit, ca un alt pacient al chirurgului James, care a fost operat în 1829.

Studiul lui Pirogov, intitulat „Este ligatura aortei abdominale pentru anevrismele regiunii inghinale o intervenție ușoară și sigură?”, a avut scopul de a răspunde la întrebarea cuprinsă în acest titlu. Pirogov a studiat consecințele ligaturii aortei abdominale asupra numeroaselor animale de diferite specii, vârste diferite și dimensiuni diferite, iar numărul de experimente care vizează elucidarea tuturor aspectelor problemei, inclusiv consecințele unei îngustări treptate a aortei abdominale, a depășit. 60. Pirogov a ajuns la concluzia că, în ciuda circulației sanguine în membrele posterioare care se păstrează în timpul ligării simultane a aortei abdominale la animale, după această operație apar abateri atât de severe de sânge către plămâni și inimă încât animalele, precum o regulă, mor din cauza încălcărilor severe ale funcției acestor organe.

Pirogov a identificat cu exactitate principala complicație care pune viața în pericol, care se dezvoltă după ligatura aortei abdominale. El a fost interesat în primul rând nu de tulburările circulatorii locale care apar după această operație, ci de efectul ligaturii aortei abdominale asupra întregului corp. Pirogov a descris clasic tabloul clinic și patologic al tulburărilor asociate ligaturii aortei abdominale. Acesta este marele lui merit și prioritatea incontestabilă.

Un loc mare în teza lui Pirogov este acordat studiului rolului compresiei treptate a lumenului aortei abdominale. Și aici, pentru prima dată, Pirogov, prin numeroase experimente pe animale, a stabilit că acest gen de intervenție are avantaje semnificative față de ligatura simultană (brută) a aortei: animalele de experiment tolerează mult mai ușor un astfel de efect. Pornind de la convingerea că este inadmisibil să lăsați tot felul de instrumente în țesuturile profunde, Pirogov a dezvoltat o metodă originală prin care a îngustat treptat lumenul aortei abdominale la animale. Esența sa constă în faptul că a scos capetele ligaturii aplicate pe aortă și a legat-o de garoul lui Buyalsky, rotind partea mobilă a cărei răsucire a ligaturii și, prin urmare, îngustă lumenul vasului. Răsucind treptat ligatura timp de câteva zile, Pirogov a obținut obstrucția completă sau aproape completă a aortei abdominale și, în aceste cazuri, complicațiile severe ale plămânilor și inimii nu s-au dezvoltat adesea, ceea ce, de regulă, a dus la moartea animalelor ( viței, oi) după ligaturarea într-o etapă a aortei abdominale. Odată cu îngustarea treptată a aortei abdominale, a fost posibilă și prevenirea dezvoltării paraliziei membrelor posterioare la animale.

Ulterior, Pirogov și-a transferat observațiile despre animale la clinică și a exprimat considerații similare cu privire la ligatură și alte trunchiuri arteriale mari, cum ar fi artera carotidă comună.

Întrebarea, în ce măsură și din cauza căror artere se dezvoltă circulația giratorie după ligatura aortei abdominale, a primit mai întâi o acoperire adecvată în experimentele lui Pirogov, parțial descrise în disertație, parțial analizată în Analele Clinicii Derpt.

O întrebare interesantă, supusă unei analize serioase în munca lui Pirogov și a primit pentru prima dată o acoperire fundamentală corectă, se referă la cauza paraliziei membrelor posterioare observată la majoritatea animalelor după ligatura aortei abdominale. Pirogov și-a exprimat următoarea opinie în această privință: „Cauza paraliziei pe care o observăm la nivelul membrelor după ligatura aortei ar trebui căutată, aparent, parțial în măduva spinării în sine, parțial în terminațiile nervoase”.

Înainte de Pirogov, era obișnuit să se considere cauza acestei paralizii numai tulburările din măduva spinării. Acest punct de vedere a fost susținut, de exemplu, de celebrul fiziolog francez Legallois la începutul secolului al XIX-lea. Pirogov a infirmat punctul de vedere al lui Legalloy, bazat pe singurul experiment pe care acest fiziolog l-a efectuat pe un iepure, cu o serie de experimente ale sale. Pirogov a arătat că gradul de restabilire a circulației sângelui în măduva spinării după ligatura aortei abdominale variază la diferite animale.

Întrebarea dacă apar modificări cu adevărat grave în măduva spinării după ligatura aortei abdominale nu a fost încă rezolvată definitiv. În orice caz, cele mai recente date sugerează că, după o astfel de operație, animalele moarte pot experimenta o descompunere a materiei albe și cenușii în partea lombară a măduvei spinării. Prin urmare, există toate motivele pentru a fi de acord cu Pirogov că cauza paraliziei membrelor posterioare sunt modificări atât la nivelul nervilor periferici, cât și al măduvei spinării. Cel puțin în raport cu creierul, oamenii de știință sovietici au demonstrat deja în mod convingător că anemia acestuia, în anumite condiții, poate fi cauza celor mai severe modificări ireversibile ale țesutului cerebral, ducând la moartea animalelor.

După ce a studiat topografia detaliată a aortei abdominale la oameni și animale, Pirogov a dovedit că accesul extraperitoneal la aortă este mai avantajos, deși nu întotdeauna ușor, în care acest vas este expus prin desprinderea sacului peritoneal. În perioada pre-antiseptică, un astfel de acces a avut avantaje indubitabile față de accesul transperitoneal, în care aorta este expusă printr-o dublă disecție a peritoneului, care face parte atât din pereții abdominali anterior, cât și din posterior. Această ultimă cale a fost aleasă, de altfel, de E. Cooper, care a ligat aorta abdominală la un pacient care suferea de un anevrism al arterei iliace. După publicarea tezei lui Pirogov, Cooper a afirmat că dacă ar trebui să ligate din nou aorta abdominală la o persoană, ar alege calea extraperitoneală.

Acestea sunt observațiile remarcabile pe care Pirogov le-a făcut în zorii strălucitei sale activități științifice. Prioritatea incontestabilă a lui Pirogov într-o serie de probleme ale patologiei circulatorii urmează cu evidentă în analiza lucrării științifice a lui Pirogov, precum și a predecesorilor și contemporanilor săi. Concluziile sale convingătoare au jucat un rol semnificativ în dezvoltarea ulterioară a științei chirurgicale mondiale. Este suficient să spunem că metoda dezvoltată de Pirogov pentru compresia treptată a aortei abdominale și îngustarea lumenului acesteia a atras atenția chirurgilor din toate țările. Ideea lui Pirogov s-a reflectat și în lucrarea de disertație a remarcabilului om de știință sovietic N. N. Burdenko, care a aplicat oprirea treptată a venei porte, a cărei ligatură bruscă la animale duce la moartea lor. Celebrul chirurg sovietic Yu. Yu. Dzhanelidze în timpul Marelui Război Patriotic a creat un compresor vascular universal, care face posibilă comprimarea treptată a unor vase atât de mari, cum ar fi artera subclavie sau carotidă, care pare a fi foarte importantă pentru dezvoltarea circulației colaterale în anevrisme împușcate. Cu ajutorul acestui aparat s-a putut realiza o vindecare pentru răniții, suferind de anevrisme severe, fără intervenție chirurgicală.

Pirogov a fost interesat de problemele de patologie vasculară și circulație colaterală de-a lungul carierei sale științifice.

Cu aceste studii experimentale desfășurate pe scară largă și profund, Pirogov a arătat pentru prima dată importanța abordării evolutive în rezolvarea unui număr de probleme de patologie: înainte de el, nu existau lucrări în care studiul experimental al anumitor probleme să fi fost efectuat pe numeroase probleme. animale de diferite specii. Pirogov a efectuat experimente cu ligatura aortei abdominale pe pisici, câini, viței, oi și berbeci și, de asemenea, a efectuat legarea altor vase pe cai.

O enumerare de întrebări care l-au interesat pe Pirogov lovește prin amploarea și profunzimea excepționale a ideilor creative ale geniului său. Aceste întrebări sunt: ​​secțiunea proceselor de vindecare a tendonului și tendonului lui Ahile, efectul aerului animal introdus în vene (probleme de embolism aerian), pneumotorax și mecanismul prolapsului pulmonar în cazul leziunilor toracice, leziuni ale viscerelor abdominale și intestinale. sutura, efectul traumatismelor craniene și multe altele.

Pirogov ar trebui să fie recunoscut drept fondatorul chirurgiei experimentale: înainte de el, știința medicală nu cunoștea atât de profund și cu o asemenea acoperire a studiilor întreprinse de un chirurg și vizau studierea diferitelor probleme asociate cu cerințele clinicii.

Pirogov, cu grandioasele sale activități experimentale și chirurgicale, a determinat principalele căi de dezvoltare a acestui gen de cercetare: în primul rând, cea mai strânsă legătură cu anatomia clinică și patologică și, în al doilea rând, o abordare evolutivă a studiului problemelor patologice. Aceasta a fost una dintre acele direcții în dezvoltarea științei medicale rusești care i-au determinat caracterul independent, original și care i-a adus un succes remarcabil. Lucrătorii medicali sovietici nu uită nicio clipă numele glorioase ale acelor medici ruși remarcabili care, prin isprava lor științifică, au adus o contribuție neprețuită la tezaurul științei medicale mondiale și au contribuit foarte mult la dezvoltarea acesteia.

Miez moale.

Scopul prelegerii. Pentru a familiariza studenții cu starea actuală a problemei structurilor de țesut conjunctiv ale corpului uman.

plan de curs:

1. Caracteristicile generale ale miezului moale. Clasificarea fasciilor umane.

2. Caracteristici generale ale distribuției formațiunilor fasciale în corpul uman.

3. Principalele modele de distribuție a formațiunilor fasciale în membrele unei persoane.

4. Semnificația clinică a cazurilor fasciale; rolul oamenilor de știință domestici în studiul lor.

Istoria studiului cazurilor fasciale ale mușchilor, vaselor și nervilor începe cu munca genialului chirurg și anatomist topograf rus N.I. Pirogov, care, pe baza unui studiu al tăierilor de cadavre înghețate, a dezvăluit modele topografice și anatomice în structura tecilor fasciale vasculare, pe care le-a rezumat în trei legi:

1. Toate vasele și nervii majori au teci de țesut conjunctiv.
2. Pe o secțiune transversală a membrului, aceste teci au forma unei prisme triedrice, unul dintre pereții căruia este simultan peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului.
3. Vârful tecii vasculare este conectat direct sau indirect cu osul.

Compactarea fasciei proprii a grupelor musculare duce la formare aponevroze. Aponevroza ține mușchii într-o anumită poziție, determină rezistența laterală și mărește susținerea și forța mușchilor. P.F. Lesgaft a scris că „aponevroza este un organ la fel de independent ca un os independent, care formează un suport solid și puternic al corpului uman, iar continuarea sa flexibilă este fascia”. Formațiunile fasciale trebuie considerate ca un cadru moale, flexibil al corpului uman, care completează cadrul osos, care joacă un rol de susținere. Prin urmare, a fost numit scheletul moale al corpului uman.

O înțelegere corectă a fasciei și aponevrozelor este baza pentru înțelegerea dinamicii răspândirii hematomului în leziuni, dezvoltarea flegmonului profund și, de asemenea, pentru fundamentarea cazului de anestezie cu novocaină.

I. D. Kirpatovsky definește fasciile ca fiind membrane subțiri de țesut conjunctiv translucid care acoperă unele organe, mușchi și vase de sânge și formează carcase pentru acestea.

Sub aponevroze Aceasta se referă la plăci de țesut conjunctiv mai dense, „entorse ale tendonului”, constând din fibre de tendon adiacente între ele, servind adesea ca o continuare a tendoanelor și delimitând formațiuni anatomice unele de altele, cum ar fi, de exemplu, aponevrozele palmare și plantare. Aponevrozele sunt strâns fuzionate cu plăcile fasciale care le acoperă, care dincolo de limitele lor formează o continuare a pereților tecilor fasciale.

CLASIFICAREA FASCIA

După caracteristicile structurale și funcționale, se disting fascia superficială, fascia profundă și fascia de organ.
Fascia superficiale (subcutanate). , fasciae superficiales s. subcutanate, se află sub piele și reprezintă o îngroșare a țesutului subcutanat, înconjoară întreaga musculatură a acestei zone, sunt asociate din punct de vedere morfologic și funcțional cu țesutul subcutanat și cu pielea, iar împreună cu acestea asigură suport elastic pentru organism. Fascia superficială formează o înveliș pentru întregul corp.

fasciile profunde, fasciae profundae, acoperă un grup de mușchi sinergici (adică, care efectuează o funcție omogenă) sau fiecare mușchi individual (fascia proprie, fascia propria). Dacă fascia proprie a mușchiului este deteriorată, aceasta din urmă iese în acest loc, formând o hernie musculară.

Fascia proprie(fascia organelor) acoperă și izolează un mușchi sau organ separat, formând o carcasă.

Fasciale proprii, care separă un grup muscular de altul, dau procese profunde, septuri intermusculare, septa intermuscularia, care pătrunde între grupurile musculare adiacente și se atașează de oase, drept urmare fiecare grup muscular și mușchi individuali au propriile paturi fasciale. Deci, de exemplu, fascia proprie a umărului dă septurile intermusculare exterioare și interioare humerusului, în urma cărora se formează două paturi musculare: cel anterior pentru mușchii flexori și cel posterior pentru mușchii extensori. În același timp, septul muscular intern, împărțit în două foi, formează doi pereți ai tecii fasciculului neurovascular al umărului.

Fascia proprie a antebrațului, fiind un caz de ordinul întâi, degajă septuri intermusculare, împărțind antebrațul în trei spații fasciale: superficial, mediu și profund. Aceste spații fasciale au trei goluri celulare corespunzătoare. Spațiul celular superficial este situat sub fascia primului strat de mușchi; golul celular mediu se extinde între flexorul ulnar și flexorul profund al mâinii, distal acest gol celular trece în spațiul profund descris de P.I. Pirogov. Spațiul celular median este conectat cu regiunea ulnară și cu spațiul celular median al suprafeței palmare a mâinii de-a lungul nervului median.

În cele din urmă, potrivit lui V. V. Kovanov, „ formațiunile fasciale ar trebui considerate ca un schelet flexibil al corpului uman, completând semnificativ scheletul osos, care, după cum știți, joacă un rol de susținere.” Detaliând această prevedere, putem spune că în termeni funcționali fasciile acționează ca un suport de țesut flexibil mai ales muschii. Toate părțile scheletului flexibil uman sunt construite din aceleași elemente histologice - colagen și fibre elastice - și diferă unele de altele doar prin conținutul lor cantitativ și orientarea fibrelor. În aponevroze, fibrele de țesut conjunctiv au o direcție strictă și sunt grupate în 3-4 straturi; în fascie, există un număr semnificativ mai mic de straturi de fibre de colagen orientate. Dacă luăm în considerare fascia în straturi, atunci fascia superficială este un apendice al țesutului subcutanat, ele conțin venele safene și nervii cutanați; fascia proprie a membrelor sunt formațiuni puternice de țesut conjunctiv care acoperă mușchii membrelor.

FASCIA ABDOMINALĂ

Pe abdomen se disting trei fascie: superficiale, proprii și transversale.

fascia superficială separă mușchii abdominali de țesutul subcutanat în secțiunile superioare este slab exprimată.

fascia proprie(fascia propria) formează trei plăci: superficială, medie și profundă. placa de suprafata acoperă exteriorul mușchiului oblic extern al abdomenului și este cel mai puternic dezvoltat. În regiunea inelului superficial al canalului inghinal, fibrele de țesut conjunctiv ale acestei plăci formează fibre interpedunculare (fibrae intercrurales). Atașată de buza exterioară a crestei iliace și de ligamentul inghinal, placa superficială acoperă cordonul spermatic și continuă în fascia mușchiului care ridică testiculul (fascia cremasterica). Farfurii medii si adanci fascia proprie acoperă partea din față și din spate a mușchiului oblic intern al abdomenului, sunt mai puțin pronunțate.

fascia transversală(fascia transversalis) acoperă suprafața interioară a mușchiului transvers, iar sub buric acoperă spatele mușchiului drept al abdomenului. La nivelul marginii inferioare a abdomenului este atașată de ligamentul inghinal și de buza interioară a crestei iliace. Fascia transversală căptușește pereții anterior și lateral ai cavității abdominale din interior, formând cea mai mare parte a fasciei intra-abdominale (fascia endoabdominalis). Medial, la segmentul inferior al liniei albe a abdomenului, este întărit cu fascicule orientate longitudinal, care formează așa-numitul suport al liniei albe. Această fascie, căptuşind pereţii cavităţii abdominale din interior, după formaţiunile pe care le acoperă, primeşte denumiri speciale (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Structura carcasei fasciei.

Fascia superficială formează un fel de carcasă pentru întregul corp uman ca întreg. Fasciale proprii alcătuiesc carcase pentru mușchi și organe individuale. Principiul de caz al structurii receptaculelor fasciale este caracteristic fasciei tuturor părților corpului (tors, cap și membre) și organelor cavităților abdominale, toracice și pelvine; mai ales în detaliu a fost studiat în raport cu membrele de către N. I. Pirogov.

Fiecare secțiune a membrului are mai multe cazuri, sau pungi fasciale, situate în jurul unui os (pe umăr și coapsă) sau două (pe antebraț și picior inferior). Deci, de exemplu, în antebrațul proximal, se pot distinge 7-8 cazuri fasciale, iar în distal - 14.

Distinge cazul principal (caz de ordinul întâi), format din fascia care înconjoară întregul membru, și cazuri de ordinul doi care conțin diverși mușchi, vase și nervi. Teoria lui N. I. Pirogov despre structura tecii fasciei extremităților este importantă pentru înțelegerea răspândirii dungilor purulente, a sângelui în timpul hemoragiei, precum și pentru anestezia locală (caz).

Pe lângă structura tecii fasciei, recent a existat o idee despre ganglioni fasciali , care joacă un rol de sprijin și restrictiv. Rolul de susținere se exprimă în legătura nodurilor fasciale cu osul sau periostul, datorită cărora fascia contribuie la tracțiunea mușchilor. Ganglionii fasciali întăresc învelișurile vaselor de sânge și ale nervilor, glandelor etc., promovând fluxul sanguin și limfatic.

Rolul restrictiv se manifestă prin faptul că ganglionii fasciali delimitează unele cazuri fasciale de altele și întârzie progresul puroiului, care se răspândește nestingherit atunci când ganglionii fasciali sunt distruși.

Alocați ganglioni fasciali:

1) aponevrotic (lombar);

2) fascial-celular;

3) mixt.

Înconjurând mușchii și separându-i unul de celălalt, fasciile contribuie la contracția lor izolată. Astfel, fasciile separă și conectează mușchii. După puterea mușchiului, se îngroașă și fascia care îl acoperă. Deasupra fasciculelor neurovasculare, fasciile se îngroașă, formând arcuri tendinoase.

Fascia profundă, care formează tegumentul organelor, în special fascia proprie a mușchilor, sunt fixate pe schelet. septuri intermusculare sau ganglioni fasciali. Cu participarea acestor fascie, sunt construite tecile fasciculelor neurovasculare. Aceste formațiuni, parcă ar continua scheletul, servesc drept suport pentru organe, mușchi, vase de sânge, nervi și reprezintă o legătură intermediară între fibre și aponevroze, deci pot fi considerate ca scheletul moale al corpului uman.

Au același sens pungi sinoviale , bursae synoviales, situate în diferite locuri sub mușchi și tendoane, în principal în apropierea atașării acestora. Unele dintre ele, așa cum s-a subliniat în artrologie, sunt conectate la cavitatea articulară. În acele locuri în care tendonul mușchiului își schimbă direcția, așa-numitele bloc, trohleea, prin care tendonul este aruncat ca o curea peste un scripete. Distinge blocuri osoase când tendonul este aruncat peste oase, iar suprafața osului este căptușită cu cartilaj și o pungă sinovială este situată între os și tendon și blocuri fibroase format din ligamente fasciale.

Aparatul auxiliar al mușchilor include și oasele sesamoide ossa sesamoidea. Ele se formează în grosimea tendoanelor în locurile de atașare a acestora la os, unde este necesară creșterea forței musculare a umărului și, prin urmare, creșterea momentului de rotație a acestuia.

Semnificația practică a acestor legi:

Prezența unei teci fasciale vasculare trebuie luată în considerare în timpul operațiunii de expunere a vaselor în timpul proiecției lor. La ligatura unui vas, este imposibil să se aplice o ligatură până când carcasa fascială este deschisă.
Prezența unui perete adiacent între tecile fasciale musculare și vasculare trebuie luată în considerare atunci când se efectuează accesul extra-proiectiv la vasele membrelor. Când un vas este rănit, marginile tecii sale fasciale, întorcându-se spre interior, pot contribui la oprirea spontană a sângerării.

Întrebări de control pentru prelegere:

1. Caracteristicile generale ale miezului moale.

2. Clasificarea fasciei abdominale.

3. Caracteristici generale ale distribuției formațiunilor fasciale în corpul uman.

4. Principalele modele de distribuție a formațiunilor fasciale în membrele unei persoane.