Tipuri de operație cezariană. Avantajele unei operații cezariane

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, 13% dintre copiii din Rusia se nasc prin cezariană, iar această cifră crește în fiecare an. Acum, nașterea cu intervenție chirurgicală se efectuează nu numai din motive medicale - unele femei înșiși aleg această metodă de livrare. Ce se întâmplă cu corpul în timpul unei operații cezariane? Va doare? Care sunt indicatiile pentru interventie chirurgicala? Cum să te pregătești pentru o operație cezariană? Care este avantajul acestei metode de naștere față de nașterea naturală? Care sunt dezavantajele operației de cezariană? Cât durează reabilitarea după o astfel de naștere?

În ce cazuri este necesară o operație?

Operația cezariană se efectuează conform planului sau de urgență. O cezariană planificată este prescrisă conform indicațiilor sau la cererea gravidei. Cu toate acestea, fără indicații medicale, centrele perinatale și maternitățile refuză să efectueze nașteri prin cezariană, motiv pentru care multe rusoaice pleacă pentru a se opera în Belarus.

Decizia de a efectua un CS urgent este luată deja în timpul nașterii, dacă o femeie nu poate naște singură sau apar complicații care necesită intervenție chirurgicală (hipoxie fetală, desprindere de placenta). Pregătirea pentru o operație cezariană, dacă este o urgență, nu se efectuează.

Motivele operațiunii sunt absolute și relative. Experții absoluti includ:

• Bazinul îngust al femeii în travaliu. Dacă oasele pelvine nu sunt suficient de largi, capul bebelușului nu va putea trece prin canalul de naștere.
• Patologii în structura oaselor pelvine.
• Tumora a ovarelor.
• Miom al uterului.
• Gestoză acută.
• Activitate de muncă slabă.
• Desprinderea precoce a placentei.
• Cicatrici și cusături pe uter. În timpul nașterii, rănile care nu s-au vindecat încă se pot dispersa, ceea ce va duce la ruperea țesuturilor organului muscular.

În prezența unor indicații relative, o femeie în travaliu are posibilitatea de a naște singură, totuși, nașterea naturală îi poate dăuna sănătății. În acest caz, medicii trebuie să prevadă toate riscurile înainte de a prescrie o cezariană planificată. Indicațiile relative pentru operația cezariană sunt următoarele:

• Probleme de vedere la femeile gravide. Când o femeie împinge, sarcina asupra ochilor crește. Din acelasi motiv, nu este recomandat sa nasti pe cont propriu daca femeia aflata in travaliu a fost operata la ochi cu mai putin de un an inainte de data nasterii.
• Boli ale rinichilor.
• Disfuncții ale sistemului nervos.
• Oncologie.
• Boli ale sistemului cardiovascular.
• Infecții cu transmitere sexuală la mamă.
• Nașteri repetate, cu condiția ca primele să fie cu complicații.

Există contraindicații?

Nu există contraindicații conform cărora operația cezariană nu poate fi efectuată sub nicio formă. Dacă viața unei femei este în pericol, se prescrie oricum o operație cezariană. Toate contraindicațiile sunt asociate în principal cu riscul declanșării unui proces purulent-septic după naștere. Operația cezariană poate fi refuzată dacă pacientul a avut boli inflamatorii ale organelor pelvine și ale organelor genitale inferioare și există o probabilitate mare de infectare a fătului.

Factorii care pot fi cauza dezvoltării complicațiilor asociate cu procesul inflamator includ:

• nașterea care durează mai mult de o zi;
• formă acută de boli cronice - SARS, gripă, pielonefrită etc.;
• o perioadă lungă de la scurgerea lichidului amniotic până la nașterea unui copil (mai mult de 12 ore);
• mai mult de 5 examinări vaginale pe naștere;
• naștere înainte de a 33-a săptămână de sarcină;
• moartea fătului în interiorul uterului.

Tehnică

În timpul nașterii cu intervenție chirurgicală, chirurgul taie peretele abdominal anterior deasupra pubisului, apoi peretele uterului. Unde și cum se face incizia depinde de calificările medicului și de tipul operației. Există trei tehnici: clasică, istmicocorporală și Pfannenstiel.

Tehnica cezariană corporală (clasică).

Operația cezariană corporală este prescrisă numai în prezența următoarelor indicații:

• boala adezivă;
• varice;
• îndepărtarea uterului după naștere;
• cicatrici subțiate sau modificate pe uter;
• prematuritatea fătului (până la 33 de săptămâni);
• Gemeni siamezi;
• există o amenințare pentru viața unei femei dacă este posibil să salvați fătul;
• locația fătului la un unghi de 90 de grade față de axa verticală a corpului.

Conform metodei clasice, accesul la copil se obține cu ajutorul unei laparotomii mediane inferioare. Se face o incizie de-a lungul uterului, exact la mijloc. Cavitatea uterină este tăiată foarte repede - dacă este tăiată încet, femeia în travaliu poate pierde mult sânge. Vezica fetală este deschisă cu un bisturiu sau manual, apoi fătul este îndepărtat din ea și cordonul ombilical este prins. Pentru a accelera procesul, femeii i se administrează oxitocină intravenos sau intramuscular. Pentru a preveni procesele purulent-inflamatorii, se injectează antibiotice.

Cezariană de jos este un fel de caporal. Cu acest tip de operație cezariană, accesul la făt este asigurat prin partea inferioară a uterului.

Se aplică suturi, retrăgându-se de la marginea inciziei 1 cm.Fiecare strat al uterului se sutură separat. Imediat dupa suturare, organele abdominale sunt reexaminate si abdomenul este suturat.

O varietate de KKS - secțiune istmicocorporală

Cezariană istmico-corporală diferă de cea clasică prin faptul că obstetricianul tăie pliul peritoneului și împinge vezica urinară în jos. După cezariană istmico-corporală, pe piele rămâne o cicatrice de 12 cm lungime, chiar deasupra vezicii urinare, în caz contrar, procedura este complet similară cu cezariană corporală.

Operațiunea Pfannenstiel

Conform metodei Pfannenstiel, peretele abdominal este tăiat de-a lungul liniei suprapubiene la 3 cm deasupra simfizei pubiene (conexiunea oaselor pelvine deasupra intrării în vagin). Această metodă este folosită mai des decât metoda clasică, deoarece după aceasta există mai puține complicații și o perioadă de recuperare mai scurtă. Cusătura cu această abordare este mai puțin vizibilă decât cu cea clasică.

Pregătește o femeie în travaliu la spital

Înainte de operație cezariană, dacă a fost planificată, femeia este supusă unei examinări complete în maternitate. Femeile în travaliu sunt examinate de un terapeut și un otolaringolog. Femeile însărcinate necesită, de asemenea, o electrocardiogramă și o ecografie. Bolile care au devenit indicații pentru SC ar trebui, dacă este posibil, să fie vindecate. Aceasta include afecțiuni asociate cu indicații, cum ar fi anemia. Deficitul de fier în timpul sarcinii este adesea însoțit de o lipsă de proteine, astfel încât anemia este tratată cu medicamente care conțin compuși proteici. Asigurați-vă că verificați coagularea sângelui.

În ajunul zilei nașterii, medicul anestezist examinează femeia însărcinată și selectează cea mai sigură metodă de ameliorare a durerii pentru ea. Datorită pregătirii anticipate, riscurile CS electivă sunt mult mai mici decât cele ale CS de urgență.

Tipuri de anestezie

Metoda de naștere considerată presupune intervenția chirurgicală, astfel încât nașterea nu poate avea loc fără anestezie. Tipurile de anestezie utilizate pentru operația cezariană diferă prin mecanismul de acțiune și locul injectării - analgezicul poate fi injectat într-o venă (anestezie generală) sau în măduva spinării (anestezie epidurală și spinală).

Anestezie epidurala

Înainte de o cezariană, un cateter este plasat în coloana lombară, unde sunt localizați nervii spinali. Ca urmare, durerea în zona pelviană este atenuată, deși femeia în travaliu rămâne conștientă, ceea ce înseamnă că poate urmări evoluția operației. Această metodă de ameliorare a durerii este potrivită femeilor cu astm bronșic și probleme cardiace. Anestezia epidurală este contraindicată în încălcarea coagulării sângelui, alergii la anestezie și curbura coloanei vertebrale.

rahianestezie

Rahianestezia este un tip de anestezie epidurală în care medicamentul este injectat în membrana coloanei vertebrale. Un ac, mai subtire decat pentru anestezia epidurala, se introduce intre a 2-a si a 3-a sau a 3-a si a 4-a vertebre pentru a nu deteriora maduva osoasa. Rahianestezia necesită mai puțin anestezic, în plus, probabilitatea de complicații este scăzută datorită introducerii precise a acului, iar efectul apare rapid. Cu toate acestea, anestezia nu durează mult - nu mai mult de două ore din momentul administrării.

Anestezie generala

Anestezia generală pentru operație cezariană este acum rar utilizată din cauza posibilelor consecințe sub formă de patologii ale SNC la nou-născut și a riscului de hipoxie. Femeii i se administrează un anestezic intravenos, după care adoarme, i se introduce un tub de oxigen în trahee. Anestezia generală este indicată pentru obezitate, prezentare fetală, SC de urgență sau dacă mama a suferit o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale.

Secvenţă

Operația se realizează în etape. Procedura este următoarea:

1. Pacientului i se taie peretele peritoneului. Această procedură se numește laparotomie. Diferite tipuri de operație cezariană sugerează abordări diferite ale laparotomiei. Cu o laparotomie mediană inferioară, incizia se face la 4 cm sub buric de-a lungul liniei albe a abdomenului și se termină ușor deasupra pubisului. Incizia Pfannenstiel se face de-a lungul pliului cutanat suprapubian, lungimea sa este de aproximativ 15 cm.Cum se face laparotomia dupa metoda Joel-Kohen? În primul rând, se face o incizie transversală superficială la 2,5-3 cm sub punctul cel mai înalt al oaselor pelvine. Apoi incizia este adâncită până la grăsimea subcutanată, linia albă a abdomenului este disecată și mușchii abdominali sunt cultivați în lateral. Ultima metodă este mai rapidă, pierderea de sânge este mai mică decât în ​​cazul laparotomiei Pfannenstiel, dar cicatricea inciziei arată mai puțin plăcută din punct de vedere estetic.
2. Uterul femeii este tăiat pentru a permite accesul la făt. Conform tehnicii clasice, se face o incizie de-a lungul liniei mediane a peretelui anterior al uterului, dintr-un unghi uterin la altul, sau în partea inferioară a uterului (CS de jos). Uneori, fundul uterului este tăiat - locul în care corpul organului de reproducere trece în colul uterin.
3. Fructul este scos. Dacă copilul stă întins cu capul sus, el este tras de picior sau de pliul inghinal; dacă peste - pentru piciorul inferior. Apoi se prinde cordonul ombilical, iar placenta este îndepărtată manual.
4. Chirurgii cusă uterul. Pe incizie se aplică unul (muscular-muscular) sau două (muscular-muscular și muco-muscular) rânduri de suturi.
5. În cele din urmă, peretele abdominal este suturat în două etape. Aponevroza este suturată cu o sutură continuă. Pielea este suturată cu o sutură cosmetică sau plăci metalice.

Mai jos este un videoclip al operațiunii.

Perioada de recuperare

În primele 24 de ore după CS, femeia zace în secția de terapie intensivă sub picături. În a doua zi, femeia în travaliu este transferată în secție. Din acel moment, i se permite să se ridice, să se miște, să gătească și să mănânce singură. În a 3-a zi, o femeie se poate așeza.

În ziua după operație, femeia în travaliu poate bea doar apă. Din a doua zi pot fi introduse in alimentatie alimente care nu provoaca constipatie. Puteți cere medicului dumneavoastră o listă cu astfel de produse.

Ciclul menstrual la femei se recuperează mai mult. Daca mama nu alapteaza copilul, menstruatia va reveni dupa aproximativ 3 luni. În caz contrar, poate dura aproximativ șase luni pentru a restabili ciclul. În primele 1,5-2 luni, lohiile pot fi eliberate - un amestec de resturi placentare, icor, părți ale membranei mucoase și sânge.

Cusătura trebuie tratată cu antiseptice și bandajul schimbat în mod regulat. Trebuie să vă spălați pentru a nu uda locul cicatricii pe piele. Este mai bine să vă pregătiți pentru asta în avans și să exersați acasă. Este imposibil să mergi la piscină și cu atât mai mult să înoți în rezervoare - poți aduce infecția. În timp ce cusătura este strânsă (durează 3-4 săptămâni), stomacul poate doare.

Consecințe posibile pentru mamă și copil

CS este o operație abdominală, după care sunt posibile complicații. Femeile care urmează să nască prin intervenție chirurgicală ar trebui să fie pregătite pentru următoarele:

• În cazul anesteziei epidurale, există riscul de deteriorare a măduvei spinării, care este periculos cu leziuni și dureri la nivelul sacrului, dureri de cap, probleme cu urinarea, greață și vărsături după operație.
• Dacă nu a fost efectuat un test de alergie, mama poate avea o reacție toxică la medicamentul pentru durere.
• Dacă incizia a fost făcută de-a lungul părții inferioare a cavității uterine, poate rămâne o cicatrice.
• Se pot pierde cantități mari de sânge, ceea ce poate duce la anemie.
• O perioadă lungă de recuperare în care nu poți să faci sport și să ridici greutăți. Din cauza acestora din urmă, va fi mai dificil să îngrijești un copil.
• Între țesuturi se formează aderențe - cicatrici pe uter sau pe organele pelvine. Aceste formațiuni pot provoca durere. Dacă s-au format aderențe pe intestine, sunt probabile probleme digestive. Cicatricile de pe uter pot împiedica o femeie să rămână din nou însărcinată.
• Următoarea sarcină este posibilă nu mai devreme de 2 ani de la data nașterii.
• Nașterea naturală în viitor este exclusă în majoritatea cazurilor: cu o probabilitate mare, dacă sarcina are loc după operație, femeii i se va oferi o a doua operație cezariană.

Pentru un nou-născut, intervenția chirurgicală nu este, de asemenea, completă fără consecințe. Narcoza poate provoca tulburări în activitatea inimii, a sistemului respirator și nervos. Ca urmare, copilul poate refuza să alăpteze. Din cauza patologiilor sistemului nervos central, poate fi mai dificil pentru un copil să se adapteze.

Operația se numește operație cezariană., în care uterul gravid este deschis chirurgical și fătul cu toate formațiunile sale embrionare este îndepărtat din acesta. Această operațiune este cunoscută din cele mai vechi timpuri. În Imperiul Roman (sfârșitul secolului al VII-lea î.Hr.), era interzisă înmormântarea femeilor însărcinate fără a extrage mai întâi copilul prin cezariană.

Primul fapt de încredere din punct de vedere istoric al unei operații cezariane la o femeie în viață a fost efectuat la 21 aprilie 1610 de către chirurgul Trautman din Wittenburg. În Rusia, prima operație cezariană cu un rezultat favorabil pentru mamă și făt a fost efectuată de G.F. Erasmus în 1756.

În 1780, Daniil Samoylovich și-a susținut prima disertație despre operația cezariană.

Introducerea regulilor aseptice și antiseptice nu a îmbunătățit consecințele operației, din motivul că mortalitatea s-a datorat sângerării sau complicațiilor infecțioase asociate cu faptul că operația cezariană s-a încheiat fără suturarea plăgii uterine.

În 1876, G.E. Rein și, independent de el, E. Porro, au propus o metodă pentru extragerea unui copil cu amputarea ulterioară a uterului.

Din 1881, după ce F. Kehrer a cusut incizia uterină cu o sutură cu trei etaje, începe o nouă etapă formarea operației cezariane. A început să fie efectuat nu numai conform indicațiilor absolute, ci și conform indicațiilor relative. A început căutarea unei tehnici de operație rațională, care a condus la metoda cezariană retrovezicală intraperitoneală, care este cea principală în prezent.

Tipuri de operație cezariană

Se face distincția între operația de cezariană abdominală (sectio caesarea abdominalis) și operația de cezariană vaginală (sectio caesarea vaginalis). Acesta din urmă nu este aproape niciodată îndeplinit în condițiile moderne. Există și o mică cezariană, care se efectuează la o vârstă gestațională de până la 28 de săptămâni.

Operația cezariană abdominală poate fi efectuată în două moduri:

intraperitoneal si extraperitoneal.
Operația cezariană intra-abdominală în funcție de tipul de incizie pe uter este împărțită în:

1. Operație cezariană în segmentul inferior:
a) secțiune transversală;
b) secţiune longitudinală (cezariană istmicocorporală).

2. Cezariană clasică (corporală) cu o incizie în corpul uterului.

3. Operatie cezariana urmata de amputare a uterului (operatie Reynaud-Porro).

Indicații pentru operația cezariană

Indicațiile pentru operația cezariană sunt împărțite în absolute, relative, combinate și cele rare. Indicațiile absolute sunt acele complicații ale sarcinii și nașterii, în care utilizarea altor metode de naștere reprezintă o amenințare pentru viața unei femei. Operația cezariană în astfel de condiții se efectuează fără a lua în considerare toate condițiile și contraindicațiile necesare.

Într-o situație clinică în care nu este exclusă posibilitatea nașterii vaginale, dar este asociată cu un risc ridicat de mortalitate perinatală, se vorbește de indicații relative de intervenție chirurgicală.

Indicațiile unite unesc un set de mai multe afecțiuni patologice, fiecare dintre acestea separat nu este un motiv pentru intervenția chirurgicală. Astfel de indicații, care sunt foarte rare, includ o operație cezariană la o femeie pe moarte. În plus, există indicații pentru operație cezariană cu acte ale mamei și ale fătului.

I. Indicatii de la mama:

- Bazinul îngust anatomic III și IV grad de sonoritate (p. vera<7см) и формы узкого таза, редко встречаются (косозмищенний, поперечнозвужений, воронкообразный, спондилолистичний, остеомалятичний, сужен екзостазамы и костными опухолями и др..)
- Pelvis clinic îngust;
- placenta previa centrala;
- Placenta previa parțială cu sângerare severă și lipsa condițiilor pentru livrarea urgentă per vias naturalis;
- Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal și absența condițiilor pentru livrarea urgentă per vias naturalis;
- Ruptura uterului, care este plin sau a început;
- Două sau mai multe cicatrici pe uter;
- Eșecul cicatricii pe uter;
- Cicatrice pe uter după cezariană corporală;
- Modificări cicatriciale la nivelul colului uterin și vaginului;
- Anomalii ale activității muncii care nu sunt susceptibile de corectare medicală
- Vene varicoase severe ale colului uterin, vaginului și vulvei;
- Malformații ale uterului și vaginului;
- Starea dupa ruptura de perineu de gradul III si chirurgie plastica pe perineu;
- Afecțiuni după tratamentul chirurgical al fistulelor genito-urinale și intestinale;
- Tumori ale organelor pelvine care interferează cu nașterea unui copil;
- Cancer cervical;
- Lipsa de efect a tratamentului formelor severe de preeclampsie și imposibilitatea nașterii urgente;
- Leziuni traumatice ale pelvisului și coloanei vertebrale;
– Patologia extragenitală, dacă există o evidență corespunzătoare medicului specialist despre necesitatea excluderii celei de-a doua etape a travaliului în conformitate cu instrucțiunile;

II. Indicații fetale:

— Hipoxia fetală se confirmă prin metode obiective de cercetare în absenţa condiţiilor pt
livrare urgentă per vias naturalis;
- Prezentare podalică a fătului cu o greutate corporală mai mare de 3700 g în combinație cu alte patologii obstetricale și un grad ridicat de risc perinatal;
- Prolapsul anselor pulsate ale cordonului ombilical
- Poziția incorectă a fătului după scurgerea lichidului amniotic;
- Cusătură măturată dreaptă înaltă;
– Inserția extensoare a capului fetal (frontal, facial anterior)
– Infertilitate tratată cu risc crescut de patologie perinatală;
– Fertilizarea „in vitro”;
- Starea de agonie sau moarte clinică a mamei cu făt viu;
- Sarcina multipla cu prezentare podala si fat.

Contraindicații pentru nașterea prin cezariană:

- Infecții extragenitale și genitale;
- Durata travaliului mai mare de 12 ore;
- Durata perioadei anhidre este mai mare de 6 ore;
– examinări vaginale (mai mult de 3);
- Moartea fetala intrauterina.

Conditii de operare:

- Fructe vii;
- Absența infecției;
- Consimțământul mamei la operație.

Pregătirea pentru operație depinde dacă aceasta este efectuată într-o manieră planificată înainte de debutul travaliului sau în timpul nașterii. Trebuie remarcat faptul că în timpul nașterii, segmentul inferior al uterului este bine exprimat, ceea ce facilitează operația.

Dacă operația este efectuată într-o manieră planificată, atunci ar trebui să pregătiți mai întâi tot ceea ce este necesar pentru o transfuzie de sânge la o femeie și pentru resuscitarea unui copil care se poate naște. În ajunul operației, se oferă un prânz ușor (supă lichidă, bulion cu pâine albă, terci), seara ceai dulce. O clismă de curățare se face seara și dimineața în ziua operației (cu 2 ore înainte de operație). Amniotomia se efectuează cu 1,5-2 ore înainte de operație. În ajunul operației se administrează somnifere noaptea (luminal, fenobarbital (0,65), pipolfen sau difenhidramină 0,03-0,05 g fiecare).

În cazul unei operații de cezariană de urgență, înainte de operație cu stomacul plin, se golește printr-un tub și se pune o clisma (în lipsa contraindicațiilor: sângerare, eclampsie, ruptură a corpului uterin etc.) În aceste cazuri, anestezistii ar trebui să fie întotdeauna conștienți de posibilitatea de regurgitare acidă a conținutului stomacului în tractul respirator (sindrom Mendelssohn). Urina este îndepărtată de un cateter pe masa de operație.

O metodă adecvată de anestezie este anestezia endotrahială cu protoxid de azot în combinație cu agenți neuroleptici și analgezici.

În obstetrica modernă, o operație cezariană este adesea folosită cu o incizie transversală în segmentul inferior al uterului, deoarece această metodă oferă cel mai mic număr de complicații. Când efectuați o operație cezariană folosind această metodă, există mai puține pierderi de sânge, este mai ușor să introduceți marginile rănii și să le coaseți împreună. Dar acest lucru nu este întotdeauna justificat, mai ales în prezența unui făt mare, când este dificil să-l îndepărtați și devine tranziția marginilor inciziei la coastele uterului și vătămarea arterelor uterine.

Tehnica de operare în segmentul inferior al secțiunii transversale.

Incizia peretelui abdominal anterior poate fi efectuată prin laparotomie mediană inferioară sau mediană superioară sau prin Pfannenstiel. Primele două autopsii sunt recomandate în cazuri urgente. La efectuarea unei operații cezariane planificate, accesul Pfannenstiel este posibil.

Uterul gravid este scos în rana chirurgicală. În cavitatea abdominală sunt introduse mai multe șervețele sterile, al căror capăt exterior este atașat cu cleme exterioare de in. Pliul uterovezical este disecat la 2 cm deasupra fundului vezicii urinare și separat în sus și în jos. Pe peretele frontal al uterului cu un bisturiu se face o incizie longitudinală de 1-2 cm lungime, apoi prostesc sau cu ajutorul foarfecelor o continuă până la 12 cm. Membranele amniotice sunt rupte prin rană, iar fătul este îndepărtat cu o mână ținută peste polul inferior al capului. Cordonul ombilical este tăiat între două cleme. Copilul este predat moașei. Dacă placenta nu s-a separat de la sine, se efectuează separarea manuală și îndepărtarea placentei. După aceea, se efectuează un audit de control al cavității uterine cu o chiuretă și se aplică suturi, începând de la marginile rănii în straturi:

1) suturi musculo-musculare in cantitate de 10-12 la o distanta de 0,5-0,6 cm una de alta;
2) muscular-seroase cu imersarea cusăturilor primului rând în ele;
3) sutură transversă seros-seroasă catgut care leagă ambele margini ale peritoneului.

Toate instrumentele, șervețelele sunt luate din cavitatea abdominală, după care peretele este suturat în straturi
burtă.

Principalele etape ale operațiunii:
1. Deschiderea peretelui abdominal anterior și a peritoneului.
2. Deschiderea segmentului inferior al uterului la 2 cm sub pliul vezicouterin.
3. Îndepărtarea fătului din cavitatea uterină.
4. Îndepărtarea gunoiului manual și revizuirea cavității uterine cu o chiuretă.
5. Sutura uterului.
6. Peritonizare prin pliul vezicouterin.
7. Revizuirea cavitatii abdominale.
8. Cusătura peretelui abdominal anterior.

Tehnica operației de cezariană clasică (corporală).

În caz de sarcină prematură, pentru îndepărtarea cu grijă a fătului prematur, se recomandă o operație cezariană istmico-corporeală, în care, după disecția transversală, vidsepararea și retracția cu ajutorul oglinzilor pliului vezicouterin, uterul se extinde în partea inferioară. segment cu o incizie longitudinală, care continuă apoi până la 10-12 cm. Acțiunile ulterioare ale chirurgului și metoda de sutură a plăgii uterului sunt similare cu operația dată anterior.

Cezariana corporala este mai rar folosita in obstetrica moderna. Se efectuează în lipsa accesului la segmentul inferior, sau când segmentul inferior nu a fost încă format, cu varice severe în segmentul inferior, cu prezentare, atașare scăzută sau detașare completă a unei placente situate normal, precum și în prezența unei cicatrici pe uter după cezariană corporală efectuată anterior.

Peretele abdominal anterior este disecat de-a lungul liniei albe a abdomenului în straturi. Incizia începe deasupra pubisului și duce la buric. Suprafața frontală a uterului este îngrădită de cavitatea abdominală cu șervețele, astfel încât lichidul amniotic să nu pătrundă în ea. Pe peretele frontal al uterului se face o incizie longitudinală de aproximativ 12 cm lungime și fătul este îndepărtat prin aceasta de picior sau cap, care sunt prinse cu mâna.

Cordonul ombilical este tăiat între două cleme. Copilul este predat moașei. După aceea, așternutul este îndepărtat, cavitatea uterină este verificată cu o mână sau o chiuretă, peretele uterin este suturat în straturi (suturi musculo-musculare, seros-musculare și seroase-seroase). Toate instrumentele și șervețelele sunt îndepărtate și peretele abdominal este suturat în straturi.

Odată cu scurgerea lichidului amniotic (mai mult de 10-12 ore), după numeroase examinări vaginale și cu amenințarea infecției sau a manifestărilor acesteia, este recomandabil să se efectueze o cezariană extraperitoneală conform metodei Morozov sau o operație cezariană temporară. restrângerea cavității abdominale după Smith.

tehnica lui Smith.

Deschiderea peretelui abdominal anterior se efectuează conform Pfannenstiel (incizie transversală) sau se efectuează o laparotomie mediană inferioară. Peritoneul se extinde cu 2 cm deasupra fundului vezicii urinare. Pliul vezicouterin este disecat la 1-2 cm deasupra vezicii urinare, frunzele sale sunt separate în jos și în sus, care a fost aprins segmentul inferior al uterului (la o înălțime de 5-6 cm). Marginile pliului vezicouterin sunt suturate la peritoneul parietal de sus și de jos, iar vezica urinară, împreună cu pliul peritoneal fix, este trasă în jos. Se face o incizie semilunar pentru a deschide cavitatea uterină. Operația se efectuează apoi ca o cezariană normală.
Tehnica operației cezariane posterioare.

Laparotomie după metoda Pfannstiel cu incizie de 14-15 cm. În continuare, mușchii drepti abdominali sunt stratificați, iar mușchii piramidali sunt disecați cu foarfece. Mușchii (în special conduși) împing partea laterală și se despart de țesutul peritoneal, expun triunghiul: în exterior - partea dreaptă a uterului, din interior - pliul vezicular lateral, de sus - pliul peritoneului parietal. Apoi, fibra este dezlipită în regiunea triunghiului, vezica urinară este separată și mutată spre dreapta până când segmentul inferior al uterului este expus. În segmentul inferior se efectuează o incizie transversală de 3-4 cm lungime, extinzându-se totuși la dimensiunea capului. Fătul este îndepărtat de cap sau de picioare în prezentare podală. Litierul este izolat, se verifică integritatea vezicii urinare și a ureterelor, se suturează pereții uterului, se suturează în straturi rana peretelui abdominal anterior.

Chirurgia Reyno-Porro este o operație cezariană cu amputație supravaginală a uterului. În 1876, G.E. Rein a fundamentat experimental, iar E. Porro a efectuat o operație cezariană în combinație cu îndepărtarea uterului (operația trebuia să prevină dezvoltarea unei boli infecțioase postpartum). În prezent, această operație este efectuată foarte rar.

Indicațiile pentru implementarea sa sunt:

- Infecția cavității uterine;
- Atrezie completă a aparatului genital (imposibilitatea drenării lohiilor)
- Cazuri de cancer uterin;
- Sângerare atonică care nu poate fi oprită prin metode convenționale;
- Creșterea adevărată a placentei;
- Fibroame uterine.

Managementul perioadei postoperatorii:

La sfarsitul operatiei se aplica imediat rece si greutate pe abdomenul inferior timp de 2 ore;

Pentru a preveni sângerarea hipotonică în perioada postoperatorie precoce, este indicată administrarea intravenoasă a 1 ml (5 unități) de oxitocină sau 0,02% - 1 ml de metilergometrină la 400 ml de soluție de glucoză 5%, timp de 30-40 de minute;

în perioada postoperatorie, funcția vezicii urinare și a intestinelor este atent monitorizată (cateterizare la fiecare 6 ore, normalizarea nivelului de potasiu, prozerină)

pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice este indicată bandajarea extremităților inferioare și utilizarea anticoagulantelor conform indicațiilor;

pacientul are voie să se ridice la sfârșitul primei zile, să meargă în a doua zi; alăptarea în absența contraindicațiilor după câteva ore; externarea din maternitate se efectuează în a 11-12-a zi după operație;

după externarea din spital, toate femeile cu o cicatrice pe uter ar trebui să fie înregistrate în dispensarul clinicii prenatale;

în primul an după operație, contracepția este obligatorie: cu un curs necomplicat al operației și perioada postoperatorie, și în condițiile unui ciclu menstrual normal, este indicată utilizarea contraceptivelor intrauterine, în alte cazuri, trebuie acordată preferință progestativelor sintetice;

timpul sarcinii ulterioare se decide ținând cont de evaluarea cicatricii uterine postoperatorii, dar nu mai devreme de 2 ani de la data intervenției chirurgicale;

Ecografia în cursul normal al unei sarcini ulterioare trebuie efectuată de cel puțin 3 ori (la înregistrare, în perioada de 24-28 de săptămâni de sarcină și în perioada de 34-37 de săptămâni);

spitalizarea planificată pentru pregătirea nașterii este indicată la 36-37 săptămâni; nașterea femeilor cu uter operat trebuie efectuată la 38-39 de săptămâni de sarcină;

Chiar și cu cea mai puternică atitudine a unei femei însărcinate de a naște singură, uneori circumstanțele se dezvoltă în așa fel încât doar o cezariană de urgență poate ajuta la naștere.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală apar adesea când a început nașterea, chiar dacă sarcina a decurs în siguranță și nu erau așteptate complicații.

Ce este o operație cezariană

Deși conceptul de cezariană pare a fi cunoscut de toată lumea, nu toate femeile se confruntă cu această metodă de naștere și nu știu ce este o operație de cezariană de urgență.

- aceasta este cea mai utilizată operație abdominală în rândul femeilor, ajutând la nașterea unui copil, încălcând procesul normal asociat cu bolile și caracteristicile patologice ale mamei și copilului.

O cezariană de urgență se distinge prin spontaneitatea operației, care se efectuează conform indicațiilor vitale.

Motive pentru creșterea numărului de tranzacții

O operație cezariană evită nu doar problemele de sănătate, sarcina sa principală este de a salva viața femeii în travaliu și a fătului.

Recent, s-a înregistrat o creștere a acestor operațiuni. În Europa, o treime din nașteri sunt prin operație cezariană.

Obstetricienii atribuie această creștere din motive destul de obiective:

1. Vârsta primiparelor - femeile care nasc pentru prima dată îmbătrânesc rapid. Din ce în ce mai mult, primele nașteri au loc peste vârsta de 30 de ani. Astfel de femei în travaliu dobândesc multe boli ginecologice și somatice. Acest lucru complică cursul sarcinii și al nașterii. Sarcinile sunt adesea întrerupte, însoțite de dezvoltarea copilului, hipoxia acestuia. În timpul nașterii, apare membrana fetală, observată în cursul natural al nașterii, activitate slabă de muncă, imaturitate și alte patologii.
2. Frecvența bolilor precum bolile de inimă, obezitatea, patologia, crește în fiecare an. Bolile cronice nu contribuie la nașterea sănătoasă, cursul sarcinii și agravează dezvoltarea fătului.
3. Cauze fiziologice - femei în travaliu, prezentare anormală a fătului și prolaps al cordonului ombilical înainte de nașterea copilului.
4. Atribuirea la indicații absolute a celor care au fost anterior clasificate ca relative.

Tipuri de operație cezariană

Tipurile de livrare chirurgicală sunt clasificate în funcție de locul inciziei, tehnică și urgență.

În funcție de tehnica de execuție, se disting tipurile de cezariană:

1. Abdominală - folosit mai des decât altele. Operația se efectuează sub anestezie, durata acesteia este de 10-15 minute. Incizia se face transversal deasupra pubisului sau longitudinala de la buric la pubis. După aceea, uterul este disecat în segmentul inferior. Vezica fetală este ruptă, copilul și placenta sunt îndepărtate, incizia se suturează.
2. Vederea vaginală este folosită pentru avort în al doilea trimestru de sarcină. Se efectuează extrem de rar - cu cicatrici pe colul uterin, boli grave ale gravidei. Realizat în două moduri. Prima, mai blândă, este tăierea uterului de-a lungul peretelui anterior. În acest caz, colul uterin și organele interne nu sunt afectate. se întâmplă în scurt timp. În a doua metodă, incizia se face de-a lungul pereților vaginului și uterului. Operația este foarte traumatizantă, perioada de recuperare este lungă și este însoțită de complicații postoperatorii.

În ceea ce privește peritoneul, există următoarele tipuri de operație cezariană:

• corporală - incizia se face de-a lungul liniei mediane cu o disecție a corpului uterului;
• istmico-corporal - diseca cavitatea abdominala de la buric la pubis, in timp ce uterul este disecat de-a lungul liniei mediane in segmentul inferior si de-a lungul corpului;
• incizia se face in segmentul inferior al uterului cu sau fara dezlipire de vezica urinara.

După sincronizare:

• planificat conform indicațiilor;
• de urgență, care se efectuează pentru a salva viața unei femei în travaliu și a unui copil.

Indicații pentru o operațiune planificată

Cezariana prin indicatii relative si absolute. Nu există o împărțire exactă, totul depinde de femeie, de starea ei de sănătate.

Lista indicațiilor pentru intervenția chirurgicală electivă care sunt identificate în timpul sarcinii:

• canale de naștere care împiedică trecerea copilului lor - un pelvis îngust, fracturi sau patologii congenitale ale oaselor pelvine, neoplasme tumorale ale organelor interne situate în pelvisul mic;
• transplant de rinichi;
• placenta previa completa;
• cicatrici pe uter, col uterin, îngustare cicatricială;
• prezentarea pelviană a fătului;
• chirurgie plastică efectuată pe organele genitale, rupturi de perineu;
• decesul unui copil într-o naștere anterioară sau o leziune la naștere care a dus la invaliditate;
• sarcina multiplă cu prezentarea podală a primului făt;
• preeclampsie și eclampsie în formă severă;
• întârzierea creșterii fetale.

Indicații pentru intervenția chirurgicală de urgență

Intervenția chirurgicală se efectuează în caz de complicații ale nașterii sau sarcinii care au apărut în ultimul moment.

Indicații pentru o operație cezariană de urgență:

• placenta previa;
• sângerare deschisă;
• desprinderea prematură a placentei cu localizarea sa normală;
• ruptura uterină de-a lungul cicatricei, amenințarea acesteia;
• lipsa acută de oxigen a fătului;
• stare aproape de moarte sau moartea unei femei în travaliu;
• boli non-ginecologice care au dus la o deteriorare bruscă a sănătății unei femei însărcinate;
• slăbiciunea activității muncii;
• prezentarea piciorului bebelușului;
• ruptura uterină;
• prolapsul cordonului ombilical în timpul nașterii.

Etapele operației cezariane

Operația se realizează în mai multe etape:

• deschiderea peritoneului;
• disecția uterului;
• nașterea unui copil;
• nașterea placentei;
• sutura uterului;
• control și toaletă;
• suturarea inciziei cavității abdominale;
• tratament cu antiseptice, aplicarea unui autocolant antiseptic pe cusături.

Lichidul amniotic în timpul operației cezariane este aspirat de către chirurg înainte de a scoate copilul sau pleacă singuri.

Complicații în operația cezariană

Femeile care persistă în dorința lor de a naște singure nu știu de ce este periculoasă o cezariană de urgență.

Pericolul constă în însăși urgența operațiunii. Când plănuiesc o cezariană, medicii și femeia au timp să se pregătească - ginecologul examinează femeia însărcinată și fătul pentru posibile complicații.

Consecințele unei operații de cezariană de urgență sunt mai severe decât în ​​cazul unei operații planificate - alegerea anesteziei devine mai dificilă, perioada postoperatorie este mai dificilă, pareza intestinală este mai des diagnosticată, iar riscul de aderență crește.

Intraoperator

Complicații apărute în timpul operației:

• sângerare bruscă;
• complicații de la anestezie - o reacție alergică bruscă;
• dificultate în îndepărtarea copilului;
• leziuni ale organelor interne.

Postoperator

• deteriorarea măduvei spinării atunci când este efectuată incorect;
• , provocată de pierderea de sânge;
• dezvoltarea complicațiilor purulent-septice;
• dureri ale cusăturilor;
• dezvoltarea proceselor adezive;
• dificultăți asociate cu alăptarea, producția de lapte afectată;
• sarcinile ulterioare trebuie planificate, nu puteți rămâne însărcinată în termen de doi ani de la cezariană;
• este mai probabil ca următoarea naștere să fie efectuată prin operație cezariană;
• interzicerea activității fizice active timp de 6 luni.

Video: indicații de cezariană de urgență

În întreaga lume, există o tendință clară către naștere blândă, care vă permite să salvați sănătatea atât a mamei, cât și a copilului. Un instrument care ajută la realizarea acestui lucru este operația cezariană (CS). O realizare semnificativă a fost utilizarea pe scară largă a metodelor moderne de anestezie.

Principalul dezavantaj al acestei intervenții este creșterea frecvenței complicațiilor infecțioase postpartum de 5-20 de ori. Cu toate acestea, terapia cu antibiotice adecvată reduce semnificativ probabilitatea apariției lor. Cu toate acestea, există încă dezbateri despre când se efectuează o operație cezariană și când nașterea fiziologică este acceptabilă.

Când este indicată livrarea operativă?

O operație cezariană este o procedură chirurgicală majoră care crește riscul de complicații în comparație cu nașterea naturală normală. Se efectuează numai sub indicații stricte. La cererea pacientului, CS poate fi efectuată într-o clinică privată, dar nu toți obstetricienii-ginecologi vor întreprinde o astfel de operație fără a fi nevoie.

Operația se efectuează în următoarele situații:

1. Placenta previa completă - o afecțiune în care placenta este situată în partea inferioară a uterului și închide faringele intern, împiedicând nașterea copilului. Prezentarea incompletă este o indicație pentru intervenție chirurgicală atunci când apare sângerare. Placenta este alimentată din abundență cu vase de sânge și chiar și o lezare ușoară a acesteia poate provoca pierderi de sânge, lipsă de oxigen și moarte fetală.

2. A apărut înainte de timp din peretele uterin - o afecțiune care amenință viața unei femei și a unui copil. Placenta desprinsă din uter este o sursă de pierderi de sânge pentru mamă. Fătul încetează să primească oxigen și poate muri.

3. Intervenții chirurgicale anterioare asupra uterului și anume:

• cel puțin două operații cezariane;
• o combinație de o operație CS și cel puțin una dintre indicațiile relative;
• îndepărtarea intermusculară sau pe o bază solidă;
• corectarea defectului în structura uterului.

4. Poziții transversale și oblice ale copilului în cavitatea uterină, prezentare podală („booty down”) în combinație cu greutatea preconizată a fătului peste 3,6 kg sau cu orice indicație relativă pentru naștere operativă: o situație în care copilul este localizat la nivelul orificiului intern, care nu se află în regiunea parietală, și frunte (frontal) sau față (prezentare facială) și alte caracteristici ale locației care contribuie la trauma la naștere la un copil.

Sarcina poate apărea chiar și în primele săptămâni ale perioadei postpartum. Metoda calendaristică de contracepție în condiții de ciclu neregulat nu este aplicabilă. Cele mai des folosite prezervative sunt mini-pastilele (contraceptive progestative care nu afectează copilul în timpul alăptării) sau convenționale (în absența lactației). Utilizarea trebuie exclusă.

Una dintre cele mai populare metode este . Instalarea unei spirale după o operație cezariană poate fi efectuată în primele două zile după aceasta, dar aceasta crește riscul de infecție și este, de asemenea, destul de dureroasă. Cel mai adesea, spirala este instalată după aproximativ o lună și jumătate, imediat după debutul menstruației sau în orice zi convenabilă pentru o femeie.

Daca o femeie are peste 35 de ani si are cel putin doi copii, daca doreste, chirurgul poate efectua sterilizarea chirurgicala in timpul operatiei, cu alte cuvinte, ligatura trompelor. Aceasta este o metodă ireversibilă, după care concepția nu apare aproape niciodată.

Sarcina ulterioară

Nașterea naturală după cezariană este permisă dacă țesutul conjunctiv format pe uter este bogat, adică puternic, uniform, capabil să reziste la tensiunea musculară în timpul nașterii. Această problemă trebuie discutată cu medicul supraveghetor în timpul sarcinii următoare.

Probabilitatea unei nașteri ulterioare în mod normal crește în următoarele cazuri:

• o femeie a născut cel puțin un copil prin mijloace naturale;
• dacă s-a efectuat CS din cauza malpoziției fătului.

Pe de altă parte, dacă pacienta are peste 35 de ani în momentul următoarei nașteri, este supraponderală, are comorbidități, dimensiuni nepotrivite fetale și pelvine, este probabil să fie operată din nou.

De câte ori se poate face o operație cezariană?

Numărul de astfel de intervenții este teoretic nelimitat, totuși, pentru menținerea sănătății, se recomandă să nu le faci mai mult de două ori.

De obicei, tacticile pentru re-sarcina sunt următoarele: o femeie este observată în mod regulat de un obstetrician-ginecolog, iar la sfârșitul perioadei de gestație, se face o alegere - intervenție chirurgicală sau naștere naturală. În timpul nașterii normale, medicii sunt gata să efectueze o operație de urgență în orice moment.

Sarcina după cezariană este cel mai bine planificată cu un interval de trei ani sau mai mult. În acest caz, riscul de insolvență a suturii de pe uter scade, sarcina și nașterea decurg fără complicații.

Cât de repede pot să nasc după operație?

Depinde de consistența cicatricei, de vârsta femeii, de boli concomitente. Avorturile după CS afectează negativ sănătatea reproducerii. Prin urmare, dacă o femeie a rămas însă însărcinată aproape imediat după un CS, atunci cu un curs normal de sarcină și supraveghere medicală constantă, poate avea un copil, dar nașterea va fi cel mai probabil operativă.

Principalul pericol al sarcinii precoce după CS este eșecul suturii. Se manifestă prin creșterea durerii intense la nivelul abdomenului, apariția secrețiilor sângeroase din vagin, apoi pot apărea semne de sângerare internă: amețeli, paloare, scădere a tensiunii arteriale, pierderea cunoștinței. În acest caz, trebuie să apelați urgent o ambulanță.

Ce este important de știut despre a doua operație cezariană?

O operație planificată se efectuează de obicei în perioada de 37-39 de săptămâni. Incizia se face de-a lungul vechii cicatrici, ceea ce prelungește oarecum timpul de operație și necesită o anestezie mai puternică. Recuperarea după CS poate fi, de asemenea, mai lentă, deoarece țesutul cicatricial și aderențele din abdomen împiedică contracțiile uterine bune. Cu toate acestea, cu atitudinea pozitivă a femeii și a familiei sale, cu ajutorul rudelor, aceste dificultăți temporare sunt destul de depășite.

O operație de cezariană (CS) este o operație de naștere în care fătul și placenta sunt îndepărtate printr-o incizie în uter.

O operație cezariană este una dintre cele mai frecvente operații în practica obstetrică, referindu-se la ajutoarele de urgență pe care fiecare obstetrician-ginecolog trebuie să le dețină, iar uneori o operație cezariană trebuie efectuată de un medic de orice specialitate care deține echipament operațional.

În obstetrica modernă, operația cezariană este de mare importanță, deoarece în cursul complicat al sarcinii și al nașterii, vă permite să salvați sănătatea și viața mamei și a copilului. Cu toate acestea, fiecare intervenție chirurgicală poate avea consecințe adverse grave atât în ​​perioada imediat postoperatorie [sângerare, infecție, embolie pulmonară (EP), embolie obstructivă, peritonită], cât și la debutul ulterior al sarcinii (modificări cicatrici în zona incizie uterină, placenta previa, adevărată creștere a placentei). În structura indicațiilor pentru operație cezariană, primul loc este ocupat în prezent de o cicatrice pe uter după o operație anterioară de cezariană. În ciuda utilizării unor metode îmbunătățite de operație cezariană în practica obstetrică, utilizarea materialului de sutură de înaltă calitate, complicațiile operației la mamă continuă să fie înregistrate. Operația cezariană poate afecta funcția reproductivă ulterioară a femeilor (posibila dezvoltare a infertilității, avort spontan recurent, nereguli menstruale). În plus, în timpul unei operații cezariane, nu este întotdeauna posibil să se păstreze sănătatea copilului, în special cu avort spontan profund, supramaturitate, o boală infecțioasă a fătului și hipoxie severă.

Un medic de orice specialitate ar trebui să cunoască indicațiile operației de cezariană, să poată evalua în mod obiectiv beneficiile operației de cezariană pentru mamă și copil, ținând cont de posibilele efecte adverse ale operației asupra sănătății organismului feminin, precum și în cazul indicații de urgență de la mamă, efectuați o operație cezariană.

În ciuda posibilelor complicații ale operației cezariane, frecvența acestei operații este în creștere constantă în întreaga lume, ceea ce provoacă îngrijorare rezonabilă pentru obstetricienii din toate țările. În Rusia, frecvența operațiilor de cezariană în 1995 a fost de 10,2%, în 2005 - 17,9%, iar la Moscova aceste cifre au fost de 15,4%, respectiv 19,2% (cu fluctuații de la 11,3 la 28,6%). În SUA în 2003 au fost efectuate 27,6% din operațiuni (în 2004 - 29,1%), în Canada în 2003 - 24%, în Italia - 32,9%, în Franța - 18%.

Creșterea frecvenței operațiilor cezariane în Rusia și Moscova este combinată cu o scădere a mortalității perinatale (PS): în Rusia, în 2001, a fost de 1,28%, iar în 2005 - 1,02% (la Moscova, această cifră a scăzut pentru aceeași perioadă). de la 1,08 la 0,79%). Bineînțeles, indicatorul PS depinde nu numai de frecvența nașterii operatorii, ci și de optimizarea managementului sarcinii complicate, nașterii, resuscitării și alăptării sugarilor prematuri și cu greutate extrem de mică la naștere, precum și de tratamentul copiilor născuți cu boli intrauterine.

Creșterea frecvenței operațiilor de cezariană în obstetrică modernă se datorează unor motive obiective.

· O creștere a numărului de primipare peste 35 de ani.
Introducerea intensivă a FIV (deseori repetată).
Istoricul crescut de operație cezariană.
· Frecvența crescută a modificărilor cicatriciale în uter după miomectomie efectuată prin acces laparoscopic.
Extinderea indicațiilor pentru operație cezariană în interesul fătului.

Într-o anumită măsură, operația cezariană mai frecventă este facilitată de utilizarea unor metode obiective de obținere a informațiilor despre starea fătului, în care este posibilă supradiagnosticarea (monitorizarea inimii fetale, ecografie, pelviometrie cu raze X).

CLASIFICAREA OPERAȚIUNILOR DE CEZARIAN

Accesul chirurgical pentru producerea operației cezariane, de regulă, este laparotomic (abdominal, perete abdominal, retroperitoneal este posibil) și vaginal. Pentru extragerea unui făt viabil se efectuează doar laparotomie, iar una neviabilă (de la 17 la 22 săptămâni de gestație) este posibil atât accesul abdominal, cât și vaginal. Din cauza dificultăților tehnice și a complicațiilor frecvente, operația cezariană vaginală nu este practic efectuată în prezent. Indiferent de acces, o operație cezariană efectuată înainte de 17-22 săptămâni se numește cezariană mică. O cezariană mică este efectuată în scopul întreruperii timpurii a sarcinii din motive medicale și, de regulă, în același timp, accesul abdominal este mai des folosit în practica obstetrică.

În funcție de localizarea inciziei pe uter, se disting în prezent următoarele tipuri de operație cezariană.

· Cezariană corporală cu o incizie în corpul uterului pe linia mediană.
Istmicocorporal cu o incizie a uterului de-a lungul liniei mediane, parțial în segmentul inferior și parțial în corpul uterului.
În segmentul inferior al uterului, o incizie transversală cu desprindere a vezicii urinare.
În segmentul inferior al uterului, o incizie transversală fără desprindere a vezicii urinare.

Pe lângă metodele de CS de mai sus, s-a propus disecția uterului infectat în segmentul inferior cu izolarea temporară a cavității abdominale (peritoneul parietal după disecția lui transversală este suturat la foaia superioară a pliului vezicouterin) sau efectuarea CS extraperitoneal (expunerea segmentului inferior al uterului prin desprinderea peritoneului parietal și a pliului vezicouterin după abducția dreptului abdominal drept la dreapta). În prezent, datorită calității înalte a medicamentelor antibacteriene și a materialului de sutură, nu este nevoie de aceste metode.

INDICAȚII PENTRU CEZARIAN

Indicațiile pentru operația cezariană sunt împărțite în absolute și relative. Listele de indicații absolute variază de la autor la autor și se schimbă constant, deoarece multe indicații care erau considerate relative în trecut sunt acum considerate absolute.

Pentru a standardiza indicațiile pentru operația cezariană, este recomandabil să le împărțim în 3 grupuri principale (lista include indicații asociate cu un risc ridicat pentru sănătatea și viața mamei și a copilului).

· Indicatii pentru operatia cezariana planificata in timpul sarcinii.
- Placenta previa completa.
- Insolventa cicatricei pe uter (dupa cezariana, miomectomie, perforarea uterului, indepartarea cornului rudimentar, excizia unghiului uterin in timpul sarcinii tubare).
- Două sau mai multe cicatrici pe uter.
- O obstrucție a canalului de naștere pentru nașterea unui copil (pelvis II îngust anatomic sau grad mai mare de îngustare, deformare a oaselor pelvine, tumori ale uterului, ovarelor, organelor pelvine).
- Simfizită exprimată.
- Fat probabil mare (greutate corporala fetala peste 4500 g).
- Îngustarea cicatricială severă a colului uterin și a vaginului.
- Prezența în anamneza chirurgiei plastice pe colul uterin, vagin, suturarea fistulelor genito-urinare și intestinale, ruptura de perineu de gradul III.
- Prezentare podalică, cu o greutate corporală fetală mai mare de 3600–3800 g (în funcție de mărimea pelvisului pacientului) sau mai mică de 2000 g, extinderea capului de gradul III după ecografie, prezentare podalică mixtă.
- În sarcini multiple: prezentarea podală a primului făt cu gemeni în primipare, tripleți (sau mai mulți fetuși), gemeni uniți.
- Gemeni monocorionici, monoamniotici.
- Neoplasm malign.
- Fibroame uterine multiple cu prezenta ganglionilor mari, mai ales in segmentul inferior al uterului, malnutritie a ganglionilor.
- Poziția transversală stabilă a fătului.
- Forme severe de preeclampsie, eclampsie cu terapie ineficientă.
- gradul IGR III, cu eficacitatea tratamentului acestuia.
- Miopie de grad înalt cu modificări ale fundului de ochi.
- Herpes genital acut (erupții cutanate la nivelul vulvei).
- Un istoric de transplant de rinichi.
- Decesul sau handicapul unui copil în timpul unei nașteri anterioare.
- FIV, mai ales repetată, în prezența unor complicații suplimentare.

Indicații pentru operația de cezariană de urgență în timpul sarcinii.
- Orice variantă de placenta previa, sângerare.
- PONRP.
- Ruptură uterină amenințătoare, începută, finalizată de-a lungul cicatricei.
- Hipoxie fetală acută.
- Boli extragenitale, deteriorare a gravidei.
- O stare de agonie sau moarte subită a unei femei în prezența unui făt viu.

Indicațiile pentru operația de cezariană de urgență în timpul nașterii sunt aceleași ca și în timpul sarcinii. În plus, o operație cezariană poate fi necesară pentru următoarele complicații ale nașterii.
- Tulburări necorectate ale activității contractile a uterului (slăbiciune, dezordonare).
- Pelvis clinic îngust.
- Prolapsul cordonului ombilical sau al unor părți mici ale fătului cu prezentarea capului fătului.
- Ruptură uterină amenințată, inițiată sau finalizată.
- Prezentarea piciorului fătului.

În prezența acestor indicații pentru operație cezariană, medicul poate decide să efectueze nașterea prin canalul natural de naștere, dar în același timp poartă responsabilitatea morală și uneori legală în cazul unui rezultat nefavorabil pentru mamă și făt.

Dacă în timpul sarcinii sunt identificate indicații pentru o operație cezariană, este de preferat să se efectueze operația într-o manieră planificată, deoarece s-a dovedit că frecvența complicațiilor pentru mamă și copil este mult mai mică decât în ​​cazul intervenției de urgență. Cu toate acestea, indiferent de momentul operației, nu este întotdeauna posibilă prevenirea problemelor de sănătate la făt, deoarece starea acestuia se poate schimba înainte de operație. Combinația dintre prematuritate sau postmaturitate cu hipoxia fetală este deosebit de nefavorabilă. Incizia insuficientă în uter poate provoca, de asemenea, leziuni atât fetușilor prematuri, cât și posttermului (leziuni ale măduvei spinării și creierului).

Cezariana se face si dupa indicatii combinate, i.e. în prezența unei combinații de mai multe complicații ale sarcinii și nașterii, fiecare dintre acestea individual nu este considerată baza pentru o operație cezariană, dar împreună sunt considerate ca o amenințare reală pentru viața fătului în cazul nașterii prin canal natural de naștere (sarcină postterm, naștere la primipare cu vârsta peste 30 de ani, naștere morta sau avort spontan în istorie, infertilitate anterioară de lungă durată, făt mare, prezentare podală etc.).

Când aceste complicații apar la o femeie în travaliu, se efectuează o operație cezariană pentru a preveni bolile la nou-născuți și decesul acestora.

Din acest motiv, printre indicațiile pentru operație cezariană, rapoartele instituțiilor obstetricale au inclus coloana „istoric obstetrical agravat” (rezultat advers pentru făt sau nou-născut în timpul nașterilor anterioare, antecedente de infertilitate, FIV, vârsta primiparelor de 35 de ani și peste, avort spontan, etc.).

Atunci când se evaluează activitățile unui spital obstetric sau a unui medic care a efectuat o operație cezariană, este mai indicat să se țină cont de combinația tuturor factorilor care complică sarcina și nașterea, evidențiind-o pe cea principală.

CONTRAINDICAȚII PENTRU OPEREA CEZARIANĂ

Un rol special în rezultatul operației cezariane pentru mamă și făt îl joacă definirea contraindicațiilor și condițiilor pentru nașterea operativă. Atunci când se efectuează o operație cezariană, trebuie luate în considerare următoarele contraindicații.
Moartea intrauterina a fatului sau anomalia acestuia, incompatibila cu viata.
Hipoxia fetală în absența indicațiilor urgente pentru operație cezariană din partea mamei și încrederea în nașterea unui copil viu (singură bătăi ale inimii) și viabil.

Cu indicații vitale pentru operație cezariană din partea mamei, contraindicațiile nu trebuie luate în considerare.

CONDIȚII DE OPERAȚIE

Făt viu și viabil. În caz de pericol care amenință viața unei femei (sângerare cu placenta previa completă, PONRP, ruptură uterină, poziția transversală neglijată a fătului și alte tulburări), se efectuează și o cezariană cu un făt mort și neviabil.
Femeia trebuie să dea consimțământul informat pentru operație.

PREGĂTIREA PENTRU CEZARIAN

În timpul unei operații planificate, cu o zi înainte, o femeie ar trebui să ia un prânz „ușor” (supă subțire, bulion cu pâine albă, terci), seara - ceai dulce cu biscuiți. O clismă de curățare este prescrisă în seara precedentă și dimineața în ziua operației (cu 2 ore înainte de începerea acesteia).

Într-o operație de urgență cu stomacul plin, se golește printr-un tub și se prescrie o clismă (în absența contraindicațiilor, cum ar fi sângerare, ruptură uterină etc.). Pacientului i se administrează 30 ml de soluție de citrat de sodiu 0,3 molar pentru a preveni regurgitarea conținutului stomacului în tractul respirator (sindromul Mendelssohn). Înainte de anestezie, se efectuează premedicația. Un cateter este introdus în vezică. Ascultă bătăile inimii fetale pe masa de operație.

Atunci când se efectuează o operație cezariană, este necesar să se rețină precauțiile echipei operator (pericol de a contracta sifilis, SIDA, hepatită B și C și alte infecții virale). Pentru a preveni bolile de mai sus, se recomandă purtarea mască de protecție din plastic și/sau ochelari de protecție, mănuși duble din cauza pericolului de a le perfora cu un ac în timpul operației. De asemenea, puteți folosi mănuși speciale „poștă”.

METODE DE CALIFICARE A DURILOR

Calmarea durerii depinde de priceperea medicului anestezist.

Anestezia regională este considerată metoda de elecție pentru intervenția chirurgicală electivă. Dacă este necesară livrarea rapidă, se efectuează fie anestezie rahidiană, fie anestezie combinată spino-epidurală și epidurală.

Dacă este imposibil să se efectueze anestezia regională, atunci se utilizează anestezia generală combinată (anestezia endotraheală). Înainte de a începe anestezia generală combinată, este necesar să se prevină aspirarea conținutului stomacului: 30 ml de soluție 0,3 molară de citrat de sodiu pe cale orală, ranitidină 50 mg și metoclopramidă în doză de 10 mg intravenos. După oxigenare, se efectuează inducția în anestezie (tiopental de sodiu în doză de 4-6 mg/kg greutate corporală). În scopul relaxării musculare, clorură de suxametoniu se administrează intravenos în doză de 1,5 mg/kg greutate corporală, apoi se efectuează intubarea traheală. IVL se efectuează în modul de normoventilare a oxidului de dinazot cu oxigen în cantități egale, iar după îndepărtarea fătului de oxid de dinazot, ar trebui să existe de 2 ori mai mult oxigen. După restabilirea tonusului muscular adecvat, a respirației și a conștiinței, se efectuează extubarea.

Anestezia locală cu infiltrație este rar utilizată ca anestezie pentru operația cezariană.
În timpul operației, este necesar să se monitorizeze cu atenție pierderile de sânge, compensând-o în mod adecvat cu introducerea de soluții cristaloide. Cu pierderi masive de sânge, o transfuzie de componente sanguine sub formă de plasmă proaspătă congelată și, mai rar, masa eritrocitară este prescrisă sub controlul concentrației de Hb și Ht.

Este recomandabil să se preleveze o probă de sânge înainte de operație cezariană. În procesul de plasmafereză, globulele roșii sunt returnate în fluxul sanguin, iar plasma este stocată și, dacă este necesar, transfuzată în timpul operației (pacienta primește propria ei plasmă proaspătă congelată). În prezent, în cazul unei pierderi mari de sânge așteptate (cu placenta previa, rotație adevărată a placentei), este indicat să folosiți un aparat de reinfuzie intraoperatorie a sângelui autolog, cu ajutorul căruia puteți colecta sângele pierdut în timpul intervenției chirurgicale, spălați eritrocitele și injectați. ele în fluxul sanguin. O operație cezariană într-un spital obstetric se efectuează într-o sală de operație de către un specialist care cunoaște tehnica abdominotomiei abdominale. Doar din motive de sănătate și imposibilitatea transportării unei gravide sau a unei femei în travaliu, operația poate fi efectuată într-o cameră necorespunzătoare, dar cu respectarea regulilor de asepsie și antisepsie.

In timpul operatiei este recomandabila prezenta unui medic neonatolog care stie sa resusciteze, mai ales in cazurile de afectare intrauterina a fatului sau prematuritate.

ANESTEZIE PENTRU CEZARIAN

În ciuda scăderii generale a nivelului de SM, mortalitatea, a cărei cauză este anestezia, rămâne aproape la același nivel. În practica obstetrică, dintre intervențiile chirurgicale efectuate cu utilizarea anesteziei, majoritatea deceselor apar la operație cezariană. Dintre aceștia, în 73% din cazuri, decesul pacienților se produce din cauza dificultăților asociate cu intubarea, aspirarea conținutului gastric în arborele traheobronșic și dezvoltarea pulmonitei de aspirație. Riscul de deces cu anestezie generală este de câteva ori mai mare decât cel cu anestezie regională.

Anestezia poate contribui la deces din alte motive (patologie cardiacă, preeclampsie și eclampsie, sângerare și coagulopatie etc.).

Atunci când alegeți o metodă de anestezie, trebuie luate în considerare următoarele:
prezența factorilor de risc (vârsta mamei, antecedente obstetricale și anestezice împovărate, naștere prematură, placenta previa sau PONRP, sindrom de compresie aortocavă, preeclampsie, diabet zaharat gestațional, patologie extragenitală concomitentă, obezitate, complicații ale sarcinii anterioare sau actuale);
severitatea modificărilor în corpul mamei asociate cu sarcina;
Starea fătului
Natura operațiunii viitoare (în funcție de urgență, acestea sunt împărțite în planificate și de urgență, acestea din urmă sunt urgente sau urgente);
pregătirea profesională și experiența medicului anestezist, disponibilitatea echipamentului adecvat pentru anestezie și monitorizarea stării mamei și a fătului;
dorinta pacientului.

Pentru a lua decizia corectă și pentru a prefera una sau alta metodă de anestezie, este necesar să cunoaștem avantajele și dezavantajele fiecăreia dintre ele. Pentru intervenția chirurgicală electivă sau urgentă CS, anestezia regională (epidurală sau spinală) este mai sigură.

TEHNICA OPERAȚIONALĂ

În ciuda aparentei simplități tehnice a operației de cezariană, această operație este clasificată ca intervenții chirurgicale complexe (în special cezariană repetată).

Cea mai rațională metodă de operație cezariană este în prezent considerată o operație în segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală. Cu toate acestea, este posibil (foarte rar) să se facă o incizie longitudinală pe uter de-a lungul liniei mediane.

În timpul unei operații cezariane, se folosesc 3 tipuri de acces prin peretele abdominal anterior (vezi Fig. 141).

Fig.14-1. Metode de disecție a peretelui abdominal anterior după Pfannenstiel.

· Incizie inferioară.
· Secția Pfannenstiel.
Secțiunea Joel-Cohen.

Decizia privind alegerea metodei de laparotomie pentru operația cezariană trebuie luată strict individual în fiecare caz, ghidată de dimensiunea accesului la uter, urgența operației, starea peretelui abdominal (prezența sau absența unei cicatrici). pe peretele abdominal anterior în abdomenul inferior) și competențe profesionale. În procesul de efectuare a unei operații cezariane, este indicat să se folosească fire sintetice absorbabile: vicryl, dexon, monocryl sau catgut cromat.

Opțiunea de disecție a peretelui abdominal anterior nu depinde de incizia de pe uter. Cu o incizie mediană inferioară a peretelui abdominal anterior se poate diseca în orice mod peretele uterului, iar cu o incizie Pfannenstiel se poate efectua o cezariană istmico-corporală sau corporală. Totuși, la cezariană corporală se efectuează mai des o incizie mediană inferioară, cu o incizie transversală în segmentul inferior al uterului cu deschidere a pliului vezicouterin, o disecție Pfannenstiel, cu o incizie transversală în segmentul inferior fără deschiderea pliul vezicouterin, acces Joel-Kohen.

În absența unei experiențe chirurgicale suficiente, incizia mediană inferioară este considerată cea mai simplă metodă de deschidere a peretelui abdominal.

Cezariană corporală

Operația cezariană corporală este indicată să se efectueze numai conform indicațiilor stricte.

Proces adeziv pronunțat și lipsă de acces la segmentul inferior al uterului.
· Vene varicoase severe în segmentul inferior al uterului.
Insolvența cicatricei longitudinale de pe uter după o operație anterioară de cezariană corporală.
Nevoia de îndepărtare ulterioară a uterului.
Fat prematur și segmentul uterin inferior neexpandat.
· Gemeni siamezi.
Poziția transversală lansată a fătului.
Prezența unui făt viu la o femeie pe moarte.
Lipsa abilității medicului în efectuarea operației cezariane în segmentul inferior al uterului.

Cezariană corporală, de regulă, se efectuează cu deschiderea peretelui abdominal anterior cu o incizie mediană inferioară. Cu o incizie mediană inferioară, chirurgul taie pielea și țesutul subcutanat cu un bisturiu până la aponevroză de-a lungul liniei mediane a abdomenului, extinzându-se de la uter până la buric. În continuare, se face o mică incizie longitudinală a aponevrozei cu un bisturiu, iar apoi se prelungește cu foarfecele spre uter și buric (Fig. 141, a).

Deschiderea peritoneului trebuie făcută cu mare grijă, începând incizia mai aproape de buric, deoarece în timpul sarcinii partea superioară a vezicii urinare poate fi situată sus. Apoi, sub control vizual, incizia peritoneală este extinsă în jos, fără a ajunge la vezica urinară.

O atenție deosebită trebuie acordată deschiderii peritoneului în timpul intervențiilor chirurgicale abdominale repetate, cu boală adezivă din cauza pericolului de rănire a intestinelor, vezicii urinare și epiploonului. După deschiderea peritoneului, plaga chirurgicală este delimitată de cavitatea abdominală cu scutece sterile.

Cu o operație cezariană corporală, corpul uterului trebuie disecat strict de-a lungul liniei mediane, pentru care uterul trebuie rotit oarecum în jurul axei, astfel încât linia de incizie să fie la aceeași distanță de ambele ligamente rotunde (de obicei, uterul este oarecum întors la stânga până la sfârșitul sarcinii). Se face o incizie pe uter cu lungimea de cel puțin 12 cm în direcția de la pliul vezicouterin spre fund. O incizie mai scurtă duce la dificultăți în îndepărtarea capului fetal. Este posibil să adânciți mai întâi uterul până la membranele fetale la o distanță de 3-4 cm de-a lungul liniei de disecție a uterului, apoi, folosind foarfece sub controlul degetelor introduse, măriți lungimea disecției. O incizie în corpul uterului este întotdeauna însoțită de sângerare abundentă, așa că această parte a operației trebuie efectuată cât mai repede posibil. In continuare, vezica fetala se deschide fie cu ajutorul degetelor aratatoare, fie cu un bisturiu. Cu o mână introdusă în cavitatea uterină, partea de prezentare este îndepărtată și apoi întregul făt. Cordonul ombilical este tăiat între cleme și copilul este predat moașei. Pentru a spori activitatea contractilă a uterului și pentru a accelera separarea placentei, mai des intravenos sau mai rar, se injectează 5 unități de oxitocină în mușchiul uterului. Pentru a preveni bolile infecțioase postpartum, un medicament antibacterian cu spectru larg este prescris intravenos.

Clemele Mikulich sunt aplicate pe marginile sângerânde ale plăgii. Prin tragerea de cordonul ombilical, placenta este îndepărtată și se efectuează o examinare manuală a uterului.

Dacă există vreo îndoială că placenta este îndepărtată complet, pereții interiori ai uterului sunt verificați cu o chiuretă tocită.

Cu o cezariană planificată, înainte de debutul travaliului, se recomandă trecerea faringelui intern al colului uterin cu degetul arătător (după aceasta, este necesară schimbarea mănușii).

Incizia de pe uter este suturată cu suturi separate pe două rânduri (vicryl, monocryl, catgut cromat, polisorb și alte materiale sintetice). De mare importanță sunt tehnica de sutură a uterului și materialul de sutură.

Compararea corectă a marginilor rănii este una dintre condițiile pentru prevenirea complicațiilor infecțioase ale operației, rezistența cicatricei, care este importantă pentru prevenirea rupturii uterine în timpul sarcinilor și nașterii ulterioare.

Pornind de la 1 cm de colțurile superioare și inferioare ale plăgii, pentru comoditatea suturii, se aplică o sutură vicryl cu noduri prin toate straturile la incizia uterină, folosindu-le ca „suținători”. Când aceste suturi sunt trase, rana de pe uter devine clar vizibilă. Apoi, se aplică o sutură pe membrana mucoasă și stratul muscular cu captarea unei părți a mușchilor și o sutură pe stratul superior seromuscular, care poate fi continuă. Există păreri despre necesitatea unui al 3-lea strat [seros seros (peritonizare)], dar, de regulă, nu se aplică în prezent. La suturarea marginilor plăgii uterului, este importantă compararea lor bună (Fig. 142).

Orez. 14-2. Diagrama unei operații cezariane corporale. Impunerea unei suturi continue pe 2 rânduri pe uter cu CS corporal.

După terminarea operației, este imperativ să se examineze anexele uterine, apendicele și organele abdominale din apropiere.

După toaleta cavității abdominale și evaluarea stării uterului, care ar trebui să fie dens, redus, încep să suture peretele abdominal.

Sutura inciziei peretelui abdominal anterior cu incizia mediană inferioară se efectuează în straturi: mai întâi, se aplică o sutură subțire continuă (vicryl nr. 2/0) pe peritoneu cu un fir sintetic în direcția longitudinală (de la de jos în sus), apoi sunt plasate suturi separate pe mușchii drepti abdominali. Cu o incizie longitudinală a peretelui abdominal, aponevroza este suturată cu fire sintetice (Vicryl No. 0, Nuralon) sau de mătase, folosind fie suturi separate la fiecare 1–1,5 cm, fie o sutură continuă conform Reverden. În absența firelor sintetice, trebuie folosită mătase. Se aplică suturi sintetice subțiri separate (3/0) pe țesutul subcutanat, iar pe incizia pielii se aplică capse sau suturi separate de mătase.

Cezariană istmico-corporală

În operația cezariană istmico-corporală, pliul vezicouterin este mai întâi deschis în direcția transversală, iar vezica urinară este deplasată direct în jos. Uterul este deschis de-a lungul liniei mediane atât în ​​segmentul inferior (la 1 cm distanță de vezică), cât și în corpul uterului. Lungimea totală a inciziei este de 10–12 cm.Etapele rămase ale operației nu diferă de cele din operația cezariană corporală.

Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală cu desprindere a vezicii urinare

În timpul acestei operații, peretele abdominal anterior este adesea deschis cu o incizie suprapubiană transversală de-a lungul Pfannenstiel. Cu o astfel de incizie, herniile postoperatorii se dezvoltă rar, are un efect cosmetic favorabil, iar după operație, pacienții se trezesc mai devreme, ceea ce ajută la prevenirea tromboflebitei și a altor complicații.

O incizie transversală de formă arcuită de 15–16 cm lungime se efectuează de-a lungul pliului suprapubian (Fig. 141, b). Disecați pielea și țesutul subcutanat. Aponevroza expusă este disecată cu o incizie arcuată la 3–4 cm deasupra inciziei cutanate (Fig. 143, vezi insertul color, 144).

Orez. 14-3. Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. a - disecţia aponevrozei;

Orez. 14-3. Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. b, c - dezlipirea aponevrozei.

Orez. 14-4. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara: a - disectia aponevrozei;

Orez. 14-4. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara: b

Orez. 14-4. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara: c - dezlipirea aponevrozei.

Aponevroza disecata este exfoliata de la muschii drept si oblici ai abdomenului in jos pana la pubis si pana la inelul ombilical.

Aponevroza separată este retrasă spre pubis și ombilic. Mușchii drepti abdominali sunt despărțiți de degete în direcția longitudinală. Având în vedere că marginea superioară a vezicii urinare (chiar goală) la sfârșitul sarcinii (și mai ales în timpul nașterii) este cu 5–6 cm mai înaltă decât pubisul, trebuie avut grijă la deschiderea peritoneului parietal, mai ales la reintrarea în abdominal. cavitate. Peritoneul se deschide cu bisturiul longitudinal timp de 1–2 cm, apoi se taie cu foarfecele până la nivelul buricului și în jos, neatingând vezica urinară 1–2 cm. În continuare, uterul este expus, pliul vezicouterin. se deschide cu foarfecele de-a lungul liniei mediane la 2–3 cm deasupra acesteia atașarea la vezică și se disecă în direcție transversală, fără a ajunge la ambele ligamente rotunde ale uterului cu 1 cm. Partea superioară a vezicii urinare este tăiată într-un mod tocit ( Fig. 145, 146, vezi insertul de culoare), deplasat în jos și ținut cu o oglindă.

Orez. 14-5. Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Desprinderea vezicii urinare.

Orez. 14-6. Operație cezariană cu incizie transversală în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Desprinderea vezicii urinare.

Orez. 14-7. Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Disecția segmentului inferior al uterului și extinderea plăgii cu ajutorul degetelor.

La nivelul segmentului mare al capului, cu grijă (pentru a nu răni capul), se face o mică incizie transversală în segmentul inferior al uterului. Incizia este extinsă cu degetele arătător ale ambelor mâini (conform lui Gusakov) (Fig. 147, 148, vezi insertul color) până la punctele extreme ale periferiei capului, care corespunde cu diametrul său cel mai mare (10–12 cm) .

Orez. 14-8. Operație cezariană cu incizie transversală în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare.

Disecția segmentului inferior al uterului și extinderea plăgii cu ajutorul degetelor.

Uneori, dacă este dificil să îndepărtați capul (locația scăzută, dimensiunea sa mare), este posibil să extindeți rana de pe uter până la ligamentele rotunde, dar aceasta este plină de sângerare semnificativă. Pentru a preveni o astfel de situație, în loc să diluați marginile rănii într-un mod contondent (cu degetele), se recomandă efectuarea unei incizii arcuite cu foarfece curbate, tocite, într-o direcție oarecum în sus (incizie Derfler).

Dacă vezica fetală nu s-a deschis în timpul disecției uterului, atunci este deschisă cu un bisturiu, membranele sunt despărțite cu degetele.

Apoi mâna stângă este introdusă în cavitatea uterină, capul fetal este apucat, ușor îndoit, răsucit cu spatele capului în rană (Fig. 149, 1410, vezi insertul color).

Orez. 14-9. Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Îndepărtarea capului fetal.

Fig.Fig. 14-10. Operație cezariană cu incizie transversală în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Îndepărtarea capului fetal.

Asistentul apasă ușor pe fundul uterului. Tragând ușor cu ambele mâini pe cap, un umăr este îndepărtat secvențial, apoi celălalt, după care degetele sunt introduse în axile și fătul este îndepărtat. În caz de îndepărtare dificilă a capului fetal, în loc de mână, sub polul inferior al capului, puteți aduce o lingură de pense și, apăsând ușor pe fundul uterului, îndepărtați capul din uter. Cu o prezentare podalică, fătul este îndepărtat de pliul inghinal sau de picior. În cazul unei poziții transversale a fătului, acesta este îndepărtat de picior, iar apoi capul este îndepărtat din cavitatea uterină într-o tehnică identică cu tehnica Morisot-Levre.

În cazul unei încercări nereușite de îndepărtare a capului, este indicat să măriți accesul în uter, disecându-l cu 2-3 cm spre fund [incizia seamănă cu o litera T inversată (incizie de ancorare)].

Cordonul ombilical este tăiat între cleme și copilul este dat moașei. După tăierea cordonului ombilical în scop profilactic, mamei i se injectează intravenos un medicament antibacterian cu spectru larg. Pentru a reduce pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale, intravenos, mai rar, se injectează 5 UI de oxitocină în mușchiul uterului. Tragând de cordonul ombilical, placenta este îndepărtată. Este necesar să captați marginile rănii, în special în zona colțurilor cu cleme Mikulich. În continuare, se arată că o revizuire manuală a pereților uterului exclude prezența resturilor placentei și membranelor, fibroame uterine submucoase, sept în uter și alte afecțiuni patologice.

Dacă nu există încredere în permeabilitatea canalului cervical, ar trebui să-l treceți cu degetul și apoi să schimbați mănușa.

Majoritatea obstetricienilor consideră că este de preferat aplicarea unei suturi Reverden cu un singur rând pe incizia uterină (Fig. 14-11, vezi insertul color), dar suturile individuale pot fi folosite la o distanță de cel mult 1 cm.

Orez. 14-11. Operație cezariană cu incizie transversală în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Impunerea unei cusături continue pe un singur rând conform Reverden.

Peritonizarea se realizează cu ajutorul pliului vezicouterin. La sfârșitul peritonizării, se efectuează un audit al cavității abdominale, în care este necesar să se acorde atenție stării apendicelor uterine, a peretelui posterior al uterului, a apendicelui și a altor organe ale cavității abdominale.

La suturarea accesului Pfannenstiel se aplică o sutură continuă de sus în jos pe incizia peritoneală, o sutură continuă (vicryl Nr. - suturi subțiri separate, pentru o incizie cutanată - fie brackets, fie o sutură cosmetică internă.

Cezariana in segmentul inferior al uterului printr-o incizie transversala fara desprindere a vezicii urinare

În ultimii ani, în Europa și în țara noastră, o variantă a CS, desemnată ca metoda Stark, a câștigat popularitate.

Această metodă este folosită și în spitalul american MisgavLadach, care a creat o schemă („Partitura”) a muncii chirurgului și a asistenților în timpul operației cezariane înainte de etapa de sutură a plăgii chirurgicale (Tabelul 142) și după nașterea placentei. (Tabelul 143).

Tabelul 14-2. Schema de lucru a chirurgului și a asistenților în timpul CS conform metodei Stark (înainte de etapa de sutură a plăgii chirurgicale)

Etapa de operare	Acțiunile participanților la operațiune
	Chirurg	asistenți
Laparotomie Joel-Cohen	Incizie transversală în piele de 15 cm lungime
	Disecția transversală a țesutului și aponevroza (4–5 cm)
	Diluarea cu degetul grăsimii subcutanate și foarfecele de aponevroză
	Deschiderea peritoneului cu un deget și răspândirea acestuia cu degetele în direcția transversală
		Introducere lată în oglindă
Deschiderea uterului	Eliminarea posibilei rotații a corpului uterului
	O incizie pe uter de 3-4 cm lungime în partea mijlocie-superioară a segmentului inferior și extinderea plăgii conform lui Gusakov	Retenția liniei mediane a uterului
Nașterea fătului	Introducerea palmei în cavitatea uterină și plasarea acesteia în regiunea bazei osului occipital al capului fetal
		Scoaterea unei oglinzi
	Îndepărtarea capului fetal cu spatele capului anterior în incizia de pe uter cu flexie maximă a capului
	Presiunea mâinii prin abdomen până în partea inferioară a uterului într-o direcție care coincide cu axa fătului
	Extragerea corpului fetal cu presiune continuă a palmei suprauterinei
	Cu degetele arătătoare introduse în axile, îndepărtează trunchiul fătului	Prinderea și tăierea cordonului ombilical
	Transferul nou-născutului la moașă
Nașterea placentei	Tragând încet de cordonul ombilical, contribuie la nașterea postnașterii, iar în caz de dificultate realizează separarea manuală a placentei și excreția postnașterii.	Tragând de cordonul ombilical

Tabelul 14-3. Schema de lucru a chirurgului și a asistenților în timpul CS conform metodei Stark (după nașterea placentei)

Etapa de operare	Acțiunile participanților la operațiune
	Chirurg	eu asistent	II asistent
Închiderea inciziei pe înfășurare		Introducere în oglindă
	Pentru a sutura incizia uterului, acesta poate fi îndepărtat din cavitatea abdominală sau lăsat în ea	Ridică marginile plăgii la înfășurare pentru examinarea de către chirurg a unghiului plăgii	Uscă colțul rănii de pe uter înainte ca acul să fie perforat
	Folosind un fir de vicryl lung, cusă unghiul contralateral al plăgii cu captarea endometrului și întreaga grosime a miometrului
		Leagă firul în 4 noduri
			Taie capătul scurt al firului
	Continuați sutura cu o sutură continuă Reverden	Conduce firul	Uscă marginile inciziei înainte de injectare
	Ultima injecție și puncție în zona unghiului ipsilateral al plăgii de pe uter
		Leagă firul în 4 noduri	Taie capetele firului
Revizuirea toaletei		Îndepărtează oglinda
	Împinge corpul uterului în cavitatea abdominală
	Efectuează un audit al uterului, anexelor uterine și toaletei cavității abdominale cu ajutorul tupferelor pe pense
	Primește de la sora operatoare un suport de ac cu un ac încărcat și pensetă	Uscă unghiul plăgii opus chirurgului pe aponevroză	Expanders Farabefara deschide unghiul plagii pe aponevroza opus chirurgului
	Folosind un fir de vicryl lung, coase unghiul contralateral al plăgii de aponevroză	Leagă firul în 4 noduri	Taie capătul scurt al firului
	Continuă sutura aponevrozei cu o sutură continuă Reverden	Conduce firul	Uscă marginea inciziei înainte de injecții, deschide rana, arată marginile aponevrozei împreună cu următoarea injecție cu ac
Cusătura peretelui abdominal anterior	Ultima injecție și puncție în zona unghiului ipsilateral al plăgii aponevrozei		Deschide unghiul plăgii din partea chirurgului
		Leagă firul în 4 noduri
	Pe țesutul subcutanat sunt aplicate mai multe suturi subțiri separate		Taie capetele firului
	Pielea este suturată conform uneia dintre următoarele opțiuni.
	Sutura cosmetică subcutanată continuă	Conduce firul
	console metalice
	Impunerea a 4 suturi separate neresorbabile pe piele si tesut dupa Donati	Legă noduri
Sfârșitul operațiunii	Aplică un autocolant aseptic pe o rană a pielii suturată
	Efectuează examinarea vaginală și toaleta vaginului cu tupfers	Întinde în lateral picioarele îndoite ale pacientului

La efectuarea unei operații cezariane conform metodei Stark (în segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală fără detașare a vezicii urinare), se efectuează o incizie a peretelui abdominal anterior folosind metoda Joel-Kohen. Această variantă a COP are o serie de avantaje.

· Extragerea rapidă a fructelor.
Reducere semnificativă a duratei operațiunii.
Reducerea pierderilor de sânge.
Nevoia redusă de medicamente pentru durere postoperatorie.
Reducerea incidenței parezei intestinale, a frecvenței și severității altor complicații postoperatorii.

În această modificare a cezariană, laparotomia se realizează printr-o incizie superficială rectilinie transversală a pielii la 2-3 cm sub linia care leagă spinii iliaci anterosuperioare (Fig. 141, c; 1412, vezi insertul color).

Un bisturiu adâncește incizia de-a lungul liniei mediane în țesutul subcutanat și în același timp crestă aponevroza. Apoi aponevroza este disecată în părțile laterale sub grăsimea subcutanată cu capete ușor deschise ale foarfecelor drepte. Chirurgul și asistentul răspândesc mușchii drepti abdominali în lateral prin tracțiune de-a lungul liniei de incizie a pielii. Peritoneul se deschide cu degetul arătător. În acest caz, nu există nicio amenințare de vătămare a vezicii urinare. O incizie pe uter de până la 12 cm lungime se face de-a lungul pliului vezicouterin fără a o deschide mai întâi. Extragerea părții de prezentare și postnaștere se efectuează în același mod ca și cu orice altă metodă de disecție a uterului.

Orez. 14-12. Metode de disecție a peretelui abdominal anterior: după Joel-Kohen.

Rana uterină se suturează cu o sutură vicryl continuă pe un singur rând. Intervalele dintre injecții sunt de 1-1,5 cm.

Pentru a preveni slăbirea tensiunii firului, se folosește o suprapunere conform Reverden. Nu se efectuează peritonizarea suturii pe uter. Este posibil ca peritoneul și mușchii peretelui abdominal anterior să nu fie suturați. Se aplică o sutură continuă pe aponevroză cu vicryl conform Reverden (vicryl nr. 0), se pun suturi subțiri separate pe țesutul subcutanat (vicryl nr. 3). Pielea este comparată fie cu o sutură cosmetică subcutanată, fie se aplică brackets. O variantă este posibilă atunci când se aplică suturi separate pe incizia pielii cu mătase (3-4 suturi per incizie), folosind coaptarea marginilor plăgii conform lui Donati.

Se efectuează operații cezariane repetate pe vechea cicatrice cu excizia acesteia.
Imediat după operație, pe masa de operație, trebuie efectuată o examinare vaginală, cheagurile de sânge trebuie îndepărtate din vagin și, dacă este posibil, din părțile inferioare ale uterului, trebuie efectuată toaleta vaginală, ceea ce contribuie la o mai fină. cursul perioadei postpartum.

COMPLICAȚII ALE CEZARIANEI

Complicațiile sunt posibile în toate etapele operației.

· Cu o disecție transversală a pielii, țesutului subcutanat și aponevroză conform Pfannenstiel, una dintre cele mai frecvente complicații este sângerarea din vasele peretelui abdominal anterior, care în perioada postoperatorie poate duce la formarea unui hematom subaponevrotic.

Una dintre complicațiile în timpul operației de cezariană, mai ales repetată, este lezarea organelor învecinate: vezica urinară, ureter, intestine.

Cea mai frecventă complicație a operației cezariane este sângerarea.
- Poate aparea in timpul disectiei uterului in cazul extinderii inciziei spre lateral si leziunii fasciculului vascular. O complicație foarte gravă este sângerarea din cauza hipotensiunii sau atoniei uterului, o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui.
- Pentru a preveni pierderile mari de sânge după operație cezariană, este necesar să se monitorizeze cu atenție starea femeii puerperale (culoarea pielii, puls, tensiunea arterială) în timpul zilei și, în special, să se monitorizeze starea uterului, scurgerile de sânge din tractul genital .
- În caz de sângerare în perioada postoperatorie precoce, se încearcă oprirea sângerării prin mijloace conservatoare: masaj extern al uterului, golirea instrumentală a uterului, administrarea intravenoasă de agenți uterotonici, terapie perfuzională-transfuzională cu plasmă proaspătă congelată. În absența efectului, este indicată relaparotomia. Se recomanda inceperea operatiei cu ligatura bilaterala a arterei iliace interne. Lipsa efectului este considerată o indicație pentru histerectomie. Rezultate bune în oprirea sângerării uterine au fost obținute cu embolizarea arterelor uterine. Atunci când se efectuează terapie de transfuzie-perfuzie pentru a restabili pierderea de sânge și a preveni (și, de asemenea, a trata) DIC, este eficient să se utilizeze plasmă proaspătă congelată și în conformitate cu indicațiile masei eritrocitelor.

· O consecință nefavorabilă a nașterii abdominale sunt complicațiile purulent-septice, care pot fi cauza decesului matern după intervenție chirurgicală. În prezent, rezultatul letal al infecției ar trebui luat în considerare ca urmare a stării de fundal a femeii (infecție), a erorilor în procesul de efectuare a operației și a calificării chirurgicale insuficiente a medicului. Complicatiile infectioase postoperatorii se pot manifesta prin endometrita, tromboflebita, supuratia plagii. Cea mai gravă și care pune viața în pericol pentru o femeie este peritonita.

Atunci când se efectuează o operație cezariană într-o manieră planificată, frecvența complicațiilor postoperatorii este de 2-3 ori mai mică decât în ​​cazul unei operații de urgență, de aceea este necesar să se străduiască, dacă există indicații, efectuarea în timp util a operațiilor de cezariană electivă.

CARACTERISTICI MANAGEMENT POSTOPERATORI

Dacă operația este efectuată cu anestezie regională, atunci copilul este aplicat pe sânul mamei timp de 5-10 minute imediat după tratamentul inițial. O contraindicație pentru aceasta este prematuritatea profundă și nașterea în asfixie. Dupa terminarea operatiei se prescrie imediat frig la nivelul abdomenului inferior timp de 2 ore.In perioada postoperatorie precoce este indicata administrarea intravenoasa a 5 UI de oxitocina sau dinoprost, in special la femeile cu risc crescut de sangerare.

În prima zi după operație, se efectuează terapia prin perfuzie-transfuzie. Se administrează soluții care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui, dând preferință soluțiilor cristaloide. Cantitatea totală de lichid injectat este determinată în funcție de datele inițiale, de volumul pierderilor de sânge și de diureză. Se folosesc agenți uterotonici și, conform indicațiilor, analgezice, anticoagulante (nu mai devreme de 8-12 ore după operație) și medicamente antibacteriene.

Funcțiile vezicii urinare și ale intestinelor trebuie monitorizate cu atenție. Pentru a preveni pareza intestinală după terapia cu perfuzie, la 1-2 zile după intervenție chirurgicală, se utilizează metoclopramidă, sulfat de metil neostigmină și apoi se prescrie o clisma de curățare.

Dacă nu există contraindicații din partea mamei și a copilului, atunci alăptarea poate fi permisă în a 1-a sau a 2-a zi după operație.

Toaleta plăgii postoperatorii se produce zilnic cu o soluție de alcool etilic 95% cu aplicarea unui autocolant aseptic. Pentru a determina starea plăgii și posibilele modificări inflamatorii și de altă natură ale uterului în perioada postoperatorie, ecografia este prescrisă în a 5-a zi. Suturile sau capsele de pe peretele abdominal anterior sunt îndepărtate la 6-7 zile după operație, iar la 7-8 zile după operație, puerperala poate fi externată acasă sub supravegherea unui medic de clinică prenatală.