Colita ulcerativa nespecifica. Boala Crohn la copii

Enterită și/sau colită granulomatoasă sau regională, ileită transmurală, ileită terminală, CD, boala Crohn

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2014

Boala Crohn [enterita regională] (K50), ulcerativă (CRONIC), ulcerativă (CRONIC), ulcerativă (CRONIC), ulcerativă (CRONIC), colită ulceroasă, nespecificată (K51.9)

Gastroenterologie pentru copii, Pediatrie, Chirurgie pentru copii

informatii generale

Scurta descriere

Aprobat de Comisia de Experti

Pentru Dezvoltarea Sănătății

Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan

Colită ulcerativă- leziune inflamatorie cronică recurentă a colonului, extinzându-se continuu în direcția proximală dinspre rect.

Boala Crohn- boală inflamatorie cronică primară nespecifică, granulomatoasă, care implică toate straturile peretelui intestinal în proces, caracterizată prin leziuni intermitente (segmentare) ale diferitelor părți ale tractului gastrointestinal. Consecința inflamației transmurale este formarea de fistule și abcese.

I. INTRODUCERE

Nume protocol: Colita ulcerativa nespecifica. Boala Crohn la copii.

Cod protocol

Cod(e) ICD - 10:

K50.0 Boala Crohn a intestinului subțire

K50 boala Crohn (enterita regionala)

K50.1 Boala Crohn a colonului

K50.8 Alte tipuri de boli

K50.9 Boala Crohn, nespecificată

K51 Colita ulcerativă

K51.0 Enterocolită ulcerativă (cronică).

K51.1 Ileocolită ulceroasă (cronică).

K51.2 Proctită ulcerativă (cronică).

K51.3 Rectosigmoidita ulcerativă (cronică).

K51.9 Colită ulceroasă, nespecificată

Abrevieri utilizate în protocol

ALT - alanina aminotransferaza

AST - aspartat aminotransferaza

APTT - timpul parțial de tromboplastină activat

CD - boala Crohn

HIV - virusul imunodeficienței umane

GCS - glucocorticosteroizi

ORL - otorinolaringolog

INR - raport internațional normalizat

KLA - hemoleucograma completă

OAM - analiză generală de urină

PT - timpul de protrombină

PTI - indicele de protrombină

PCR - reacție în lanț semi-merază

RFMK - complexe de fibrinomonomeri solubile

CRP - proteina C-reactiva

VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor

TV - timp de trombină

Ultrasunete - ultrasonografie

TNF - factor de necroză tumorală

FEGDS - fibroesofagogastroduodenoscopie

ECG - electrocardiografie

UC - colita ulcerativa

5-ASA - acid 5-aminosalicilic

ANCA - anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili

IgG - imunoglobuline de clasa G

PUCAI - Indicele de activitate al colitei ulcerative pediatrice

РCDAI - Indicele de activitate al bolii Crohn în pediatrie

Data dezvoltării protocolului: 2014

Utilizatori de protocol- pediatri de spitale si policlinici, gastroenterologi pediatri, medici generalisti, paramedici ai serviciilor medicale de urgenta.

Clasificare

Clasificare clinică

Colită ulcerativă:

În funcție de durata procesului inflamator:

proctită,

Colita stângă (inclusiv proctosigmoidita, până la flexura splenica);

Colita totala (colita larg raspandita sau pancolita cu sau fara ileita retrograda).

După natura fluxului:

recurent (deseori, rar);

Continuu

Severitatea atacului:

Ușoară,

In medie,

Greu)

Ca răspuns la terapia cu steroizi:

Rezistența la steroizi - persistența activității bolii în ciuda administrării intravenoase sau orale a unei doze adecvate de corticosteroizi timp de 7-14 zile

Dependența de steroizi este realizarea remisiunii clinice în timpul terapiei cu corticosteroizi și reluarea simptomelor atunci când doza este redusă sau în decurs de 3 luni de la întreruperea lor completă, precum și în cazurile în care terapia cu steroizi nu poate fi întreruptă în 14-16 săptămâni.

Gradul de activitate la copii este determinat de indicele de activitate pediatrică pentru colita ulceroasă (PUCAI) (Tabelul 1)

tabelul 1 Indicele de activitate pediatrică pentru colita ulceroasă (PUCAI)

Simptome	Puncte
(1) Dureri abdominale
Nici o durere	0
durere moderată	5
dureri severe	10
(2) Sângerare rectală
Dispărut	0
Cantitate mică de sânge găsită în mai puțin de 50% din scaune	10
Cantitate mică de sânge în aproape toate scaunele	20
Volum semnificativ (>50% din scaun)	30
(3) Consistența scaunului
Format	0
Practic format	5
Nu complet dezvoltat	10
(4) Numărul de scaune pe zi
0-2	0
3-5	5
6-8	10
>8	15
(5) Scaun de noapte (orice ocazie de trezire)
Nu	0
da	10
(6) Nivel de activitate
Fără limită de activitate	0
Restricții de activitate rare	5
Restricții severe de activitate	10
Suma scorurilor PUCAI (0-85)

Interpretarea scorului:

Activitate mare: 65 și peste

Activitate moderată: 35-64

Activitate ușoară: 10-34
. Remisie (boala inactivă): sub 10

Boala Crohn

Pentru a evalua activitatea clinică (severitatea) CD, se folosește indicele de activitate CD (Indexul de activitate al bolii Crohn în pediatrie (PCDAI), Best index).

Calculul ține cont doar de criterii clinice (nu endoscopice). Numărul maxim de puncte este de 600 (Tabelul 2). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 de puncte - ca o boală activă cu o împărțire în activitate scăzută (150-200 de puncte), moderată (200-450) și înaltă (mai mult de 450 de puncte).

Masa 2. Indicele de activitate al bolii Crohn la copii PCDAI

Criterii		Puncte
Dureri de stomac	Nu	0
	intensitate scăzută	5
	intensitate puternică	10
Scaun, frecvență, consistență	0-1r/d, lichid fără impurități din sânge	0
	2-5r / d, cu un mic amestec de sânge	5
	Mai mult de 6 r/d	10
bunăstare, activitate	Fără limită de activitate	0
	Restricție moderată a activității	5
	Limitare semnificativă a activității	10
Masa corpului	Fără pierdere în greutate	0
	Scăderea greutății corporale cu 1-9%	5
	Pierdere în greutate peste 10%	10
Creştere	Sub un cent	0
	De la 1-2 cenți	5
	Sub doi cenți	10
Durere în abdomen	Fără durere	0
	Durere, există o focă	5
	Durere severă	10
Manifestări pararectale	Nu	0
	Fistulă activă, sensibilitate, abces	10
Manifestări extraintestinale	Nu	0
	unu	5
	Mai mult de doi	10
Hematocrit la copii sub 10 ani	>33	0
	28-32	2,5
	<28	5
Hematocrit (fete 11-19 ani)	>34	0
	29-34	2,5
	<29	5
Hematocrit (băieți 11-14 ani)	>35	0
	30-34	2,5
	<30	5
Hematocrit (băieți 15-19 ani)	>37	0
	32-36	2,5
	<32	5
ESR	<20	0
	20-50	2,5
	>50	5
Albumină (g/dl)	>3.5	0
	3.1-3.4	5
	<3.0	10

Scorul minim este 0, maximul este 100, cu cât scorul este mai mare, cu atât activitatea inflamației este mai mare.

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Principalele examinări diagnostice (obligatorii) efectuate la nivel ambulatoriu:

UAC (6 parametri);

Determinarea proteinelor totale și a fracțiilor proteice;

Coagulograma (toleranta plasmatica la heparina, APTT, timpul de recalcificare, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrinogen);

Coprogram;

Examenul bacteriologic al fecalelor pentru disbacterioză;

Ecografia organelor abdominale;

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel ambulatoriu:

Test biochimic de sânge (determinarea ALT, AST, test de timol, bilirubină, colesterol total, glucoză, CRP);

Examinarea fecalelor pentru ouă de helminți;

Determinarea antigenului HIV p24 în serul sanguin prin metoda ELISA;

Examinarea cu raze X a stomacului cu contrast (dublu contrast);

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate atunci când se face referire la spitalizarea planificată:

UAC (6 parametri);

Test biochimic de sânge (proteine ​​totale și fracții, CRP, AST, ALT, bilirubină, test de timol, fosfatază alcalină, electroliți)

Examinarea fecalelor (coprogram);

Fibrorectosigmoidoscopie cu examinarea unui specimen histologic

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel de spital(în caz de spitalizare de urgență se efectuează examinări de diagnostic neefectuate la nivel ambulatoriu):

UAC (6 parametri);

Test biochimic de sânge (determinarea proteinelor totale, fracțiilor proteice, fierului seric);

Coagulograma (determinarea toleranței plasmatice la heparină, APTT, timpul de recalcificare, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrinogen);

Determinarea electroliților din sânge;

Analiza fecalelor pentru sânge ocult;

Fibrorectosigmoidoscopie cu studiul unui preparat histologic;

fibrocolonoscopie totală;

Irrigoscopie/irigografie (dublu contrast);

Examinarea histologică a probelor de biopsie

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel de spital(în caz de spitalizare de urgență se efectuează examinări diagnostice care nu sunt efectuate la nivel ambulatoriu):

Determinarea Ig G citoplasmatică antineutrofilă (ANCA combi) în serul sanguin prin metoda ELISA;

colonoscopie video totală;

scanare CT a intestinului gros (colonoscopia virtuală);

Criterii de diagnostic pentru CD și CU:

Reclamații și anamneză:

Boala Crohn:

Durere în regiunea iliacă dreaptă

Complicații perianale (paraproctită, fistule anale, fistule anorectale)

Febră

Manifestări extraintestinale (boala Bechterew, artrită, leziuni cutanate)

Fistule interne

Pierdere în greutate

Colită ulcerativă:

Sângerare din rect;

Creșterea mișcărilor intestinale;

Nevoia constantă de a face nevoile;

Scaune predominant noaptea;

Durere în abdomen în principal în regiunea iliacă stângă;

Tenesmus.

Examinare fizică:

Deficiență în greutatea corporală;

Simptome de intoxicație;

Simptomele polihipovitaminozei,

Durere la palparea abdomenului, în principal în regiunile iliace drepte și stângi.

Indicele de activitate al colitei ulcerative pediatrice (PUCAI).

Cercetare de laborator:

UAC: VSH accelerat, leucocitoză, trombocitoză, anemie, reticulocitoză.

Chimia sângelui: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, CRP, creșterea alfa-2 globuline

ELISA: detectarea Ig G citoplasmatică antineutrofilă (ANCA) confirmă diagnosticul de boli autoimune (colită ulceroasă).

Cercetare instrumentală:

Colonoscopie, sigmoidoscopie: prezența ulcerelor transversale, aftelor, zone limitate de hiperemie, edem sub formă de „hărți geografice”, fistule cu localizare în orice parte a tractului gastrointestinal.

Radiografia cu contrast cu bariu- rigiditatea peretelui intestinal și a contururilor lui franjuri, stricturi, abcese, conglomerate asemănătoare tumorilor, pasaje fistuloase, îngustarea neuniformă a lumenului intestinal până la simptomul „dantelă”. Cu UC: granulare (granularitate) a mucoasei, eroziune și ulcere, contururi zimțate, încrețire.

Examenul histologic- edem si infiltratie de celule limfoide si plasmatice ale stratului submucos, hiperplazia foliculilor limfoizi si plasturii Peyer, granuloame. Odată cu progresia bolii, supurația, ulcerația foliculilor limfoizi, răspândirea infiltrației la toate straturile peretelui intestinal, degenerarea hialină a granuloamelor.

Ecografie:îngroșarea peretelui, scăderea ecogenității, îngroșarea anechoică a peretelui intestinal, îngustarea lumenului, slăbirea peristaltismului, dispariția segmentară a haustrei, abcese.

Indicații pentru sfatul experților:

optometrist - pentru a exclude afectarea organului vederii);

Reumatolog - cu implicare în procesul autoimun al articulațiilor);

Chirurg – dacă se suspectează dilatarea acută toxică a colonului; în absența unei dinamici pozitive din terapia conservatoare);

Oncolog (dacă apar semne de displazie, cancer).

Ftiziatru - pentru a rezolva problema terapiei biologice

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al CU și CD

Tabelul 3 Diagnosticul diferențial al CU și CD

Indicatori	Colită ulcerativă	Boala Crohn
Vârsta de debut	orice	până la 7-10 ani - foarte rar
Natura debutului bolii	Acut la 5-7% dintre pacienti, in rest gradat (3-6 luni)	Acut - extrem de rar, treptat pe parcursul mai multor ani
Sângerare	În perioada de exacerbare - permanentă	Rareori, mai des - cu implicarea colonului distal în proces
Diaree	Scaune frecvente, moale, adesea cu mișcări intestinale nocturne	Scaunul este rar observat, mai des de 4-6 ori, moale mai ales în timpul zilei
Constipație	Rareori	Mai tipic
Dureri de stomac	Doar în perioada de exacerbare, intensă înainte de defecare, se diminuează după defecare	Tipic, adesea blând
Palparea abdomenului	Colon spasmodic, dureros	Infiltrate si conglomerate de anse intestinale, mai des in zona iliaca dreapta
Perforații	Cu dilatarea toxică în cavitatea abdominală liberă, există puține simptome	Mai tipic acoperite
Iertare	Caracteristic, poate o absență îndelungată a exacerbărilor cu dezvoltarea inversă a modificărilor structurale în intestin	Există îmbunătățiri, nu există remisie absolută, structura intestinului nu este restaurată
Malignizare	Cu o durată a bolii de peste 10 ani	Rareori
Exacerbări	Simptomele bolii sunt pronunțate, dar sunt mai puțin tratabile	Simptomele bolii cresc treptat, fără prea multe diferențe față de perioada de bunăstare
Leziuni perianale	La 20% dintre pacienți, macerare, fisuri	La 75% dintre pacienți, fistulele perianale, abcesele, ulcerele sunt uneori singurele manifestări ale bolii.
Prevalența procesului	Doar intestinul gros: distal, stânga, total	Orice parte a tractului digestiv
Stricturi	nu caracteristic	Întâlnește-te des
haustrare	Scăzut, aplatizat sau absent	Îngroșat sau normal
suprafata mucoasei	granulat	Neted
microabcese	Există	Nu
Defecte ulcerative	Formă neregulată fără limite clare	Ulcerație asemănătoare aftei cu un halou de hiperemie sau defecte longitudinale asemănătoare fisurilor
sângerare de contact	Există	Nu
Evacuare cu bariu	Normal sau accelerat	Încetinit
Scurtarea colonului	Adesea, lumenul este tubular	Nu tipic
Leziuni ale intestinului subțire	Adesea absent, cu ileita retrogradă - uniformă ca o continuare a colitei	Intermitent, neuniform, cu rigiditate a peretelui, deseori pe un semnificativ pe tot parcursul

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Depuneți o cerere pentru turism medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:

Asigurarea remisiunii

Prevenirea complicațiilor

Avertizare de funcționare

Tactici de tratament

Tratament non-medicament

Mod:

Modul 1 - pat;

Modul 2 - semipat;

Modul 3 - general.

terapie dietetică- Sunt recomandate alimente fierte si piureate la abur, cu restrictie de fibre, grasimi si alimente cu intoleranta individuala (de obicei lapte). Dieta numărul 4 (b, c). Sunt excluse din alimentație laptele și produsele lactate, grăsimile (lanț mediu și scurt), alimentele prăjite, condimentate și sărate, alimentele care conțin fibre vegetale grosiere (ciuperci, tărâțe, prune, caise uscate, kiwi, varză albă, ridichi etc.), limitați produsele care conțin gluten (grâu, secară, ovăz etc.). Pacienților cu deshidratare li se arată administrare suplimentară de lichide. În caz de afectare intestinală totală, pentru asigurarea repausului funcțional, este posibilă trecerea la alimentația parenterală completă cu trecerea la nutriția tubulară sau enterală folosind diete polimerice și elementare.

Tratament medical

5-ACK

5-ASA oral este recomandat ca terapie de primă linie pentru inducerea și menținerea remisiunii la copiii cu colită ulcerativă activă uşoară până la moderată. Terapia combinată cu 5-ASA oral și 5-ASA local este mai eficientă.

Mesalazină: oral 30-50 mg/kg/zi (max. 4 g/zi) în 2 prize; rectal 25 mg / kg (până la 1 g o dată); (copii de la 6 ani) timp de 8-12 săptămâni cu reducerea treptată a dozei.

Sulfasalazina: oral 40-60 mg/kg/zi. in 2 prize (max. 4 g/zi) (copii de la 6 ani).

Corticosteroizii orali în CU la copii sunt eficienți în inducerea remisiunii, dar nu și în menținerea remisiunii. Corticosteroizii orali sunt recomandați pentru utilizare în crize moderate până la severe cu manifestări sistemice și la pacienții selecționați cu crize severe fără manifestări sistemice sau la pacienții care nu au obținut remisiune la terapia cu doza optimă de 5-ASA. Într-un atac sever, se efectuează terapia intravenoasă cu steroizi.

Prednisolon în doză de 1-2 mg/kg greutate corporală pe zi (4-8 săptămâni) cu o reducere treptată a dozei și retragere în 3-4 luni. .

Atunci când prescrieți terapia hormonală, trebuie luate în considerare următoarele:

Obligatoriu este aportul concomitent de suplimente de calciu, vitamina D
. În timpul perioadei de tratament, este necesară monitorizarea regulată a nivelului de glucoză din sânge.

Tiopurine

Recomandat pentru menținerea remisiunii la copiii cu intoleranță la 5-ASA sau la pacienții cu o evoluție frecventă recidivă (2-3 exacerbări pe an) sau dezvoltarea unei forme hormono-dependente a bolii în timpul terapiei cu 5-ASA la doze maxime; tiopurinele sunt ineficiente în inducerea remisiunii. Tiopurinele sunt recomandate pentru terapia de întreținere în colita acută severă după inducerea remisiunii cu steroizi, deoarece acești pacienți sunt mai susceptibili de a avea o evoluție agresivă a bolii. Cu toate acestea, la copiii cu colită acută severă care nu au primit anterior 5-ASA, poate fi luată în considerare monoterapia de întreținere cu 5-ASA dacă există un răspuns rapid la steroizi. Efectul terapeutic al tiopurinelor se realizează în 10-14 săptămâni de la începerea tratamentului.

azatioprină 1-2,5 mg/kg;

Mercaptopurină - 1-1,5 mg/kg în 2 doze.

Terapia cu tiopurină trebuie întreruptă în caz de mielosupresie sau pancreatită semnificativă clinic.

Metotrexat poate fi utilizat numai la un subgrup limitat de pacienți cu CU care nu răspund sau sunt intoleranți la tiopurine.

terapie biologică

La pacienții cu CU cronică continuă sau dependentă de hormoni, necontrolate de 5-ASA sau tiopurine, forme fistuloase de CD, precum și în tratamentul copiilor și adolescenților cu vârsta cuprinsă între 6-17 ani, infliximab trebuie luat în considerare. Infliximab trebuie prescris pentru forma rezistentă la hormoni a bolii (rezistență atât la medicamentele orale, cât și la cele intravenoase). Dacă infliximab a fost administrat pentru un atac acut la un pacient naiv cu tiopurină, terapia biologică poate fi utilizată ca adjuvant la terapia cu tiopurină. În acest caz, terapia cu infliximab poate fi întreruptă după aproximativ 4-8 luni. Infliximab este terapia biologică de primă linie pentru copiii cu CU în doză de 5 mg/kg (3 doze de inducție timp de 6 săptămâni urmate de 5 mg/kg la fiecare 8 săptămâni ca terapie de întreținere). Poate fi necesară ajustarea individuală a dozei. Adalimumab trebuie utilizat numai la pacienții care și-au pierdut răspunsul la infliximab sau care au intoleranță la infliximab. Doza inițială optimă este de 160 mg, urmată de 80 mg după 2 săptămâni. Perfuziile de întreținere subcutanat (40 mg la fiecare 2 săptămâni) la pacienții la care prima administrare a medicamentului a fost eficientă, cresc durata remisiunii.

Infliximab 5 mg/kg (3 doze de inducție timp de 6 săptămâni urmate de 5 mg/kg la fiecare 8 săptămâni ca terapie de întreținere).

Adalimumab 160 mg urmat de 80 mg la 2 săptămâni, apoi perfuzii de întreținere subcutanat (40 mg la fiecare 2 săptămâni)

Înainte de a începe terapia biologică, consultați un medic ftiziatru - screening pentru tuberculoză (radiografie a organelor toracice, test cuantiferon, dacă este imposibil de efectuat - test Mantoux, test Diaskin)

Tratament medical oferit în regim ambulatoriu

Mesalazină 250 mg, 500 mg tab.;

Sulfasalazină 500 mg tab.;

Prednisolon 0,05 tab.

Lista medicamentelor suplimentare(mai puțin de 100% șanse de aplicare):

Metronidazol 250 mg tab.;

Bromură de tiamină 5% 1,0;

Clorhidrat de piridoxină 5% 1,0;

Palmitat de retinol capsule 100.000 UI;

Capsule de acetat de alfa-tocoferol 100 mg;

Lactuloză 250 ml, 500 ml soluție orală.

Tratament medical asigurat la nivel de spitalizare

Lista medicamentelor esențiale(având o șansă de aruncare de 100%):

Mesalazină 250 mg, 500 mg tab.

Sulfasalazină 500 mg comprimat.

Prednisolon 0,05 tab.

Colita ulcerativă este o boală inflamatorie cronică intestinală caracterizată prin inflamație superficială a mucoasei, sângerare rectală, diaree și dureri abdominale. Spre deosebire de boala Crohn, colita ulceroasă este de obicei limitată la colon, iar inflamația în sine este limitată la mucoasă. Boala afectează orice grupă de vârstă, de la sugari până la vârstnici, cu o incidență maximă între 15 și 30 de ani și între 50 și 70 de ani.

Mecanismul de apariție și dezvoltare a colitei ulcerative nespecifice

Deși mecanismul exact al apariției și dezvoltării bolii (etiopatogenie) a colitei ulcerative nu a fost încă clar stabilit, au fost identificați mai mulți factori imunologici, genetici și de mediu care contribuie la apariția bolii. În ultimii ani, principalul obiectiv al cercetării s-a mutat pe interacțiunea dintre microbiota intestinală și mecanismele de apărare ale barierei intestinale, stratul mucoasei și sistemul imunitar al mucoasei. Colita ulcerativă poate fi considerată o tulburare mediată imun care se dezvoltă la indivizi predispuși genetic din cauza răspunsurilor imune dereglate împotriva antigenelor intraluminale din intestin.

Într-o meta-analiză recentă a studiilor de asociere a genomului pentru boala Crohn și colita ulceroasă, au fost identificați mai mult de 160 de loci asociați cu boala inflamatorie intestinală. Multe dintre ele sunt asociate atât cu colita ulceroasă, cât și cu boala Crohn. Eritabilitatea mai scăzută la gemenii monozigoți de 15% în colita ulceroasă și 30% în boala Crohn indică faptul că contribuția genetică în colită este mult mai slabă decât în ​​boala Crohn, iar factorii de mediu au o influență extrem de puternică asupra bolii, atât în ​​creșterea incidența colitei ulcerative și răspândirea acesteia în întreaga lume.

Interesant este că copiii care au emigrat împreună cu părinții lor din zone cu o prevalență scăzută a colitei ulcerative în zone cu rate ridicate au dezvoltat colită ulceroasă mai des decât părinții lor. Acest lucru sugerează că factorii de mediu în timpul copilăriei și copilăriei timpurii influențează dezvoltarea sistemului imunitar și microbiota intestinală și sunt esențiali în dezvoltarea colitei ulcerative. Mâncarea unei diete bogate în grăsimi saturate, obișnuită în dieta zilnică de astăzi, modifică compoziția microflorei intestinale, ducând la o creștere a colitei.

Criterii de diagnostic pentru colita ulcerativă nespecifică

Diagnosticul de colită ulceroasă se bazează pe istoricul și evaluarea clinică, apoi este confirmat prin analize de laborator, radiologice, endoscopice, histologice și serologice.

Cele mai importante criterii de diagnostic

1. Simptome clinice care trebuie să fie prezente timp de cel puțin 4 săptămâni:
- Diaree
- Sângerare rectală explicită sau ocultă (ascunsă). Sângerarea ocultă este recunoscută numai prin testarea sângelui ocult în fecale.
- Dureri abdominale înainte, după sau în timpul mișcării intestinale
- Trebuie excluse următoarele infecții intestinale: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.

2. Indicatori de laborator ai bolii
- anemie feripriva
- Trombocitoza
- Hipoalbuminemie
- Autoanticorpi: anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari ANCA, anticorpi la celulele caliciforme intestinale GAB
- Creșterea calprotectinei fecale

3. Caracteristici endoscopice și criterii histologice

Pacienții cu colită ulceroasă sunt clasificați în funcție de prevalența și severitatea bolii, vârsta, caracteristicile de prezentare și markerii genetici. Cauzele infecțioase, ischemice și alte cauze ale colitei trebuie excluse înainte de a pune un diagnostic.

Cu toate acestea, nu există un catalog general acceptat de criterii sau scoruri bine definite pentru clasificarea colitei ulcerative. În acest sens, la 5-10% dintre pacienții cu boli inflamatorii intestinale, nu este posibil să se facă un diagnostic precis al colitei ulcerative sau al bolii Crohn.

Istoricul medical și manifestările clinice ale CU

Istoricul pacientului trebuie să includă simptomele clinice de mai sus în concordanță cu boala inflamatorie intestinală și un posibil istoric familial, deoarece rudele de gradul I ale pacienților cu CU au un risc de 10 până la 15 ori mai mare de a dezvolta boala. Clinic, CU se caracterizează prin diaree cu sânge și dureri abdominale cronice; inflamația nespecifică a mucoasei în ileonul terminal apare la 10-20% dintre pacienții cu colită ulceroasă. Implicarea tractului gastrointestinal superior este o problemă controversată, în special la copii.

Tabloul clinic general depinde în principal de gradul de afectare intestinală, de activitatea bolii, precum și de manifestările și complicațiile neuniversale. Artropatiile inflamatorii și colangita sclerozantă primară sunt cele mai frecvente și importante manifestări neuniversale în colita ulceroasă și sunt diagnosticate la aproximativ 2-10% dintre pacienți. Alte manifestări extraintestinale includ: piele (eritem nodos, pioderma gangrenoasă), ochi (episclerită, uveită) și oase (osteoporoză).

Diagnosticul endoscopic al CU

La diagnostic, pacienții trebuie să fie supuși evaluării endoscopice, ileocolonoscopie și gastroduodenoscopie. În funcție de gradul bolii, pacienții sunt clasificați ca având proctită, colită stângă sau pancolită. Spre deosebire de adulți, CU la copii este mai probabil să implice întregul colon (pancolită) și, prin urmare, este mai frecvent asociată cu colita acută.

Markeri de laborator și serologici

Caracteristicile de laborator nu sunt markeri specifici pentru colita ulceroasă. Ele detectează însuși faptul unui proces inflamator sau probleme de absorbție: deficit de fier, anemie și pot ajuta la evaluarea activității bolii, precum și a posibilelor complicații. Markerii serologici cei mai frecvent studiați în boala inflamatorie intestinală sunt anticorpii citoplasmatici antineutrofili (ANCA) și anticorpii la Saccharomyces cerevisiae (ASCA). ANCA perinucleară sau atipică poate fi întâlnită la 50-70% dintre pacienții cu colită ulceroasă și mai puțin de 10% dintre pacienții cu boala Crohn. O pozitivitate ANCA și un test negativ pentru anticorpii specifici pentru boala Crohn la Saccharomyces cerevisiae indică faptul că UC este mai probabil decât boala Crohn.

La pacienții cu boală inflamatorie intestinală neclasificată, determinarea ANCA și ASCA poate ajuta la stabilirea unui diagnostic definitiv. Un alt marker serologic specific pentru CU îl reprezintă anticorpii la celulele caliciforme intestinale GAB, care apar la 15-28% dintre pacienții cu colită ulceroasă. Dacă țintele autoantigenice utilizate pentru testare sunt selectate și pregătite corespunzător, GAB-urile sunt foarte specifice pentru UC.

Indicii de activitate ai colitei ulcerative

Pentru a clasifica și prezice tratamentul CU, există mai mulți indici de activitate, deși pentru practica clinică este suficient să descriem activitatea bolii ca ușoară - scaune cu sânge de până la patru ori pe zi, moderate - scaune de la patru până la șase ori pe zi și sever - scaune de mai mult de șase ori pe zi.temperatura, tahicardie. In colita fulminanta (rapid progresiva, acuta), ca forma cea mai severa, scaune cu sange de peste 10 ori pe zi, cu anemie si semne de megacolon toxic.

Articol original: Conrad K, et al, Diagnostic and classification of ulcerative colita, Autoimmun Rev (2014),

Aceste recomandări au fost elaborate de comisia de experți a Asociației Gastroenterologice Ruse, Asociația Coloproctologilor din Rusia LLC și Societatea pentru Studiul Bolilor Inflamatorii Intestinului la Asociația Coloproctologilor din Rusia, constând din:

Ivașkin Vladimir Trofimovici
Shelygin Iuri Anatolievici
Abdulganieva Diana Ildarovna
Abdulhakov Rustem Abasovici
Alekseeva Olga Polikarpovna	Nijni Novgorod
Baranovski Andrei Iurievici	St.Petersburg
Belousova Elena Alexandrovna
Golovenko Oleg Vladimirovici
Grigoriev Evgheni Georgievici
Kostenko Nikolai Vladimirovici	Astrahan
Nizov Alexei Alexandrovici
Nikolaeva Nonna Nikolaevna	Krasnoyarsk
Osipenko Marina Fedorovna	Novosibirsk
Pavlenko Vladimir Vasilievici	Stavropol
Parfenov Asfold Ivanovici
Poluektova Elena Alexandrovna
Rumiantsev Vitali Grigorievici
Timerbulatov Vil Mamilovich
Tkaciov Alexandru Vasilievici	Rostov-pe-Don
Califul Igor Lvovici
Khubezov Dmitri Anatolievici
Chashkova Elena Iurievna
Shifrin Oleg Samuilovici
Schukina Oksana Borisovna	St.Petersburg

ABREVIERI 4

1. INTRODUCERE 4

2. DEFINIȚIA ȘI CLASIFICAREA COLITEI ULCERATIVĂ 5

3. DIAGNOSTICUL COLITEI ULCERATIVĂ 7

4. TRATAMENTUL CONSERVATOR AL COLITEI ULCERATIVE 10

5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ​​COLITEI ULCERATIVE 13

6. PROGNOZA 18

ABREVIERI

C-rP - proteină C-reactivă

5-ASA - acid 5-aminosalicilic

6-MP - 6-mercaptopurină

AB - antibiotice

AZA - azatioprină

CD - boala Crohn

IBD - boala inflamatorie intestinala

GCS - glucocorticosteroizi

CI - interval de încredere

IARA - anastomoză rezervor ileoanal

IFM - infliximab

AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

PSC - colangită sclerozantă primară

RCT - studiu randomizat controlat

RRR - sindrom de rezervor iritabil

LE - nivelul probelor

UC - colita ulcerativa

1. 1. Introducere

Boala inflamatorie intestinală (IBD), care include colita ulceroasă (CU) și boala Crohn (BC), a fost și rămâne una dintre cele mai grave probleme din gastroenterologia modernă. În ciuda faptului că în ceea ce privește incidența IBD, acestea sunt semnificativ inferioare altor boli gastroenterologice, dar în ceea ce privește severitatea cursului, frecvența complicațiilor și mortalitatea, ele ocupă unul dintre locurile de frunte în structura bolilor. ale tractului gastrointestinal din întreaga lume. Interesul constant pentru IBD se datorează în primul rând faptului că, în ciuda unei lungi istorii de studiu, etiologia lor rămâne necunoscută, iar patogeneza nu a fost suficient elucidată 1 2 .

Colita ulcerativă (CU) este o boală cronică care afectează doar intestinul gros și nu se răspândește niciodată la intestinul subțire. Excepție este afecțiunea desemnată prin termenul „ileita retrogradă”, totuși, această inflamație este temporară și nu este o adevărată manifestare a CU.

Prevalența CU variază de la 21 la 268 de cazuri la 100.000 de locuitori. Creșterea anuală a morbidității este de 5-20 de cazuri la 100 de mii de populație, iar această cifră continuă să crească (de aproximativ 6 ori în ultimii 40 de ani) 3 .

Semnificația socială a CU este determinată de predominanța bolii în rândul persoanelor de vârstă tânără de muncă - incidența maximă a CU apare la 20-30 de ani, precum și deteriorarea calității vieții din cauza cronicității procesului. , și, în consecință, tratament frecvent în spital 4 .

Aceste recomandări pentru diagnosticul și tratamentul pacienților cu CU sunt un ghid pentru practicienii care gestionează și tratează astfel de pacienți. Recomandările sunt supuse revizuirii periodice în conformitate cu noile date de cercetare în acest domeniu. Aceste recomandări se bazează pe datele din literatură și pe Consensul european bazat pe dovezi pentru diagnosticul și tratamentul colitei ulcerative, care este ghidul principal pentru tratamentul CU în țările Uniunii Europene.

Aceste recomandări includ următoarele secțiuni: definirea și clasificarea colitei ulcerative, diagnostic, tratament conservator și chirurgical. Pentru anumite prevederi ale recomandărilor, nivelurile de dovezi sunt date conform clasificării general acceptate a Centrului Oxford pentru Medicină bazată pe dovezi (Tabelul 1).

Tabelul 1. Nivelurile probelor și gradele de recomandare bazate pe ghidurile Centrului Oxford pentru Medicină Bazată pe Dovezi 5

Nivel	Studiu de diagnostic	Cercetare terapeutică
	Revizuirea sistematică a testelor de diagnostic omogene de nivel 1	Revizuirea sistematică a RCT-urilor omogene
	Studiu de cohortă de validare calitativ standard de aur	RCT unic (IC îngust)
	Specificitatea sau sensibilitatea este atât de mare încât un rezultat pozitiv sau negativ exclude/diagnosticează	Studiu totul sau nimic
	Revizuirea sistematică a studiilor de diagnostic omogene > 2 niveluri	Revizuirea sistematică a studiilor de cohortă (omogene).
	Studiu de cohortă explorator cu un standard de aur calitativ	Studiu de cohortă unică (inclusiv RCT de calitate scăzută; adică cu<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		Studiul „rezultatelor”; studii de mediu
	Revizuirea sistematică a studiilor omogene de nivel 3b și superior	Revizuirea sistematică a studiilor omogene de caz-control
	Studiu cu recrutare inconsecventă sau fără studiu standard de aur la toate subiectele	Studiu caz-control separat
	Caz-control sau studiu standard de aur de calitate scăzută sau non-independent	Serii de cazuri (și studii de cohortă sau caz-control de calitate scăzută)
	Opinie experților fără o evaluare critică riguroasă sau bazată pe fiziologie, studii pe animale de laborator sau dezvoltarea „primelor principii”	Opinie experților fără o evaluare critică riguroasă, studii pe animale de laborator sau dezvoltarea „primelor principii”
DAR Studii concordante de nivel 1 LA Studii coerente de nivel 2 sau de nivel 3 sau extrapolări din studiile de nivel 1 DIN Studii de nivel 4 sau extrapolare de la nivelul 2 sau 3 D Dovezi de nivel 4 sau cercetare dificil de generalizat sau de calitate scăzută la orice nivel

Bolile inflamatorii intestinale, care includ colita ulceroasă și boala Crohn, au fost și rămân una dintre cele mai grave probleme din gastroenterologia modernă. În ciuda faptului că, în ceea ce privește incidența bolilor inflamatorii intestinale, acestea sunt semnificativ inferioare altor boli gastroenterologice, ele ocupă unul dintre locurile de frunte în structura bolilor tractului gastrointestinal în ceea ce privește severitatea cursului, frecvența complicații și mortalitate în întreaga lume. Interesul constant pentru bolile inflamatorii intestinale se datorează în primul rând faptului că, în ciuda unei lungi istorii de studiu, etiologia lor rămâne necunoscută, iar patogeneza nu a fost suficient dezvăluită.

Colita ulcerativă este o boală cronică care afectează doar intestinul gros și nu se răspândește niciodată la intestinul subțire. Excepție este afecțiunea denumită „ileita retrogradă”, dar această inflamație este temporară și nu este o adevărată manifestare a colitei ulcerative.

Prevalența colitei ulcerative este de 21 până la 268 de cazuri la 100.000 de locuitori.

populatia. Creșterea anuală a incidenței este de 5-20 de cazuri la 100 de mii de populație, iar această cifră continuă să crească (de aproximativ 6 ori în ultimii 40 de ani).

Semnificația socială a colitei ulcerative este determinată de predominanța bolii în rândul persoanelor de vârstă tânără de muncă - incidența de vârf a colitei ulcerative apare la 20-30 de ani, precum și deteriorarea calității vieții din cauza cronicității proces și, prin urmare, tratament frecvent în spital.

DOMENIUL RECOMANDĂRILOR
Aceste recomandări clinice sunt aplicabile în implementarea activităților medicale în cadrul Procedurii pentru acordarea de îngrijiri medicale populației adulte cu afecțiuni ale colonului, canalului anal și perineului de profil coloproctologic, precum și în cadrul Procedura de acordare a ingrijirilor medicale populatiei cu afectiuni de profil gastroenterologic.

Definiții
Colita ulcerativă este o boală cronică a colonului caracterizată prin inflamarea imună a mucoasei acestuia.

În colita ulceroasă este afectat doar intestinul gros (cu excepția ileitei retrograde), rectul este implicat în mod necesar în proces, inflamația este cel mai adesea limitată la membrana mucoasă (cu excepția colitei fulminante) și este difuză.

O exacerbare (recădere, atac) a colitei ulcerative este înțeleasă ca apariția simptomelor tipice ale bolii la pacienții cu colită ulcerativă în stadiul de remisiune clinică, spontană sau susținută de medicamente.

O recidivă precoce este definită ca o recidivă care apare la mai puțin de 3 luni după remisiunea obținută din punct de vedere medical. În practică, semnele de exacerbare clinică sunt o creștere a frecvenței defecării cu sânge și/sau modificări caracteristice constatate în timpul examinării endoscopice a colonului. Remiterea colitei ulcerative este considerată dispariția principalelor simptome clinice ale bolii și vindecarea mucoasei colonului.

Aloca:
- remisiune clinică - absența sângelui în scaun, absența impulsurilor imperative / false cu o frecvență a mișcărilor intestinale de cel mult 3 ori pe zi;
- remisiune endoscopică - absența semnelor macroscopice vizibile de inflamație în timpul examinării endoscopice a colonului;
- remisie histologica - absenta semnelor microscopice de inflamatie.

Clasificare
Clasificarea corectă a colitei ulcerative în funcție de amploarea leziunii, natura cursului, severitatea atacului și prezența complicațiilor determină tipul și forma de administrare a medicamentului, precum și frecvența screening-ului pentru cancerul colorectal.

Pentru a descrie întinderea leziunii, se utilizează clasificarea Montreal, care evaluează amploarea modificărilor macroscopice în timpul examinării endoscopice a colonului.

În funcție de natura fluxului, există:
- acută (mai puțin de 6 luni de la debutul bolii):
- cu debut fulminant;
- cu debut treptat;
- cronică continuă (lipsa perioadelor de remisie de peste 6 luni pe fondul terapiei adecvate);
- recidivante cronice (prezența unor perioade de remisie mai mari de 6 luni):
- rareori recurente (o dată pe an sau mai puțin);
- adesea recurente (de 2 ori sau mai mult pe an). Severitatea bolii este în general determinată de severitatea atacului curent, prezența manifestărilor și complicațiilor extraintestinale, refractaritatea la tratament, în special dezvoltarea dependenței și rezistenței hormonale. Cu toate acestea, pentru a formula diagnosticul și a determina tactica de tratament, ar trebui determinată severitatea exacerbării (atacului) curent, pentru care criteriile simple Truelove-Witts, utilizate de obicei în practica clinică de zi cu zi, și indicele de activitate a colitei ulcerative, de obicei utilizate în studiile clinice, sunt utilizate. Există atacuri ușoare, moderate și severe de colită ulceroasă.

Clasificarea colitei ulcerative în funcție de răspunsul la terapia hormonală facilitează alegerea tacticilor raționale de tratament, deoarece scopul tratamentului conservator este obținerea unei remisiuni stabile odată cu încetarea terapiei cu glucocorticosteroizi. În aceste scopuri, se disting următoarele.
1. Rezistenta hormonala
- În cazul unui atac sever, persistența activității bolii în ciuda administrării intravenoase de glucocorticosteroizi în doză echivalentă cu 2 mg/kg pe zi de prednison timp de mai mult de 7 zile, sau
- în cazul unui atac moderat, persistența activității bolii cu administrarea orală de glucocorticosteroizi în doză echivalentă cu 1 mg/kg pe zi de prednisolon timp de 4 săptămâni.

2. Dependenta hormonala
- O creștere a activității bolii cu scăderea dozei de glucocorticosteroizi sub o doză echivalentă cu 10-15 mg de prednisolon pe zi timp de 3 luni de la începutul tratamentului.
- apariția unei recidive a bolii în decurs de 3 luni de la încheierea tratamentului cu glucocorticosteroizi.

Formularea diagnosticului
Atunci când se formulează un diagnostic, ar trebui să se reflecte natura evoluției bolii, amploarea leziunii, severitatea atacului actual sau prezența remisiunii, prezența dependenței sau rezistenței hormonale, precum și prezența extraintestinale. sau complicații intestinale ale colitei ulcerative. Următoarele sunt exemple de formulare a diagnosticului.
- Colita ulcerativa, curs cronic recidivant, proctita, atac moderat.
- Colita ulcerativa, curs cronic continuu, leziune pe partea stanga, atac moderat. Dependența hormonală. Manifestări extraintestinale (artropatie periferică).
- Colita ulcerativa, curs cronice recidivante, infrângere totala, atac sever. Rezistenta hormonala. Megacolon toxic.

Diagnosticare
CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC

Principalele simptome clinice ale colitei ulcerative includ diaree și/sau impulsuri false cu sânge, tenesmus și nevoia de a defeca și defecarea nocturnă. Cu un atac sever de colită ulceroasă, pot apărea simptome generale, cum ar fi scăderea în greutate, slăbiciune generală, anorexie și febră. Complicațiile intestinale ale colitei ulcerative includ sângerarea intestinală, dilatația toxică și perforația colonului și cancerul colorectal.

Dacă este necesar un diagnostic diferențial, se efectuează următoarele studii suplimentare:
- imagistică prin rezonanță magnetică;
- tomografie computerizata;
- ecografie transabdominala a intestinului subtire si a colonului;
- ecografie transrectală a rectului și a canalului anal;
- Studiul cu contrast radiografic al intestinului subțire cu suspensie de bariu;
- fibrogastroduodenoscopie;
- endoscopie capsulă;
- enteroscopia cu balon simplu sau dublu.

În scopul diagnosticului diferențial și al selecției terapiei pentru manifestările extraintestinale ale colitei ulcerative și bolile concomitente, pot fi necesare consultații:
- psihoterapeut, psiholog (nevroză, operație planificată cu stomă etc.);
- endocrinolog (diabet zaharat steroidian, insuficienta suprarenala la pacientii cu terapie hormonala de lunga durata);
- dermatolog (diagnostic diferențial de eritem nodos, piodermie etc.);
- medic reumatolog (artropatii, sacroiliite etc.);
- obstetrician-ginecolog (sarcina).

Examenul endoscopic al colonului este principala metodă de diagnosticare a colitei ulcerative, dar nu există semne endoscopice specifice. Cele mai caracteristice sunt inflamația continuă, limitată la membrana mucoasă, care începe în rect și se răspândește proximal, cu o margine clară de inflamație. Activitatea endoscopică a colitei ulcerative este cel mai bine reflectată de fragilitatea de contact (sângerarea la contactul cu endoscopul), absența unui model vascular și prezența sau absența eroziunilor și ulcerațiilor. Detectarea îngustării persistente a intestinului pe fondul colitei ulcerative necesită excluderea obligatorie a cancerului colorectal.

Semnele microscopice ale colitei ulcerative includ deformarea criptelor (ramificare, multidirecționalitate, apariția criptelor de diferite diametre, scăderea densității criptelor, „scurtarea criptelor”, criptele nu ajung în stratul de bază al mucoasei musculare ), o suprafață „neuniformă” în biopsia mucoasei, o scădere a numărului de celule caliciforme, plasmocitoză bazală, infiltrarea laminei propria, prezența abceselor de criptă și acumulări limfoide bazale. Gradul de infiltrație inflamatorie scade de obicei cu distanța față de rect.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT
Boala inflamatorie intestinală este un grup de boli inflamatorii intestinale cronice cu etiologie necunoscută. Colita ulcerativă este inclusă în grupul acestor boli.

Dacă se suspectează colita ulceroasă, diagnosticul diferențial începe cu excluderea bolilor inflamatorii ale colonului, care nu aparțin grupului de boli inflamatorii intestinale. Acestea sunt leziuni infecțioase, vasculare, induse de medicamente, toxice și radiații, precum și diverticulite etc. În următoarea etapă a diagnosticului diferențial, diagnosticele clinice de colită ulceroasă și boala Crohn, care aparțin grupului de boli inflamatorii intestinale, sunt verificate.

Tratament
TRATAMENT CONSERVATOR
Principiile terapiei
Opțiunile de tratament pentru colita ulceroasă includ medicamente, intervenții chirurgicale, sprijin psihosocial și sfaturi alimentare.

Alegerea tipului de tratament conservator sau chirurgical este determinată de severitatea atacului, de amploarea leziunii de colon, de prezența manifestărilor extraintestinale, de durata anamnezei, de eficacitatea și siguranța terapiei anterioare, precum și de riscul de complicații ale colitei ulcerative.

Scopul terapiei este de a obține și de a menține o remisiune fără steroizi (încetarea glucocorticosteroizilor în termen de 12 săptămâni de la începerea terapiei), prevenirea complicațiilor colitei ulcerative, prevenirea intervenției chirurgicale și odată cu progresia procesului, precum și dezvoltarea complicațiilor care pun viața în pericol, numirea în timp util a unui tratament chirurgical. Deoarece vindecarea completă a pacienților cu colită ulceroasă se realizează numai prin îndepărtarea substratului bolii (coloproctectomie), atunci când se obține remisiunea, pacientul neoperat trebuie să rămână sub terapie de întreținere constantă (anti-recădere). Trebuie remarcat în special faptul că glucocorticosteroizii nu pot fi utilizați ca terapie de întreținere. Mai jos sunt prezentate recomandări privind alegerea medicamentelor pentru inducerea și menținerea remisiunii, în funcție de amploarea leziunii și de severitatea atacului.

Proctită
Atacul ușor și mediu
Terapia constă în prescrierea de supozitoare de mesalazină (1-2 g/zi) sau spumă rectală de mesalazină (1-2 g/zi). Răspunsul terapeutic este evaluat în 2 săptămâni. Când răspunde, terapia la dozele indicate se prelungește până la 6-8 săptămâni.

Cu eșecul tratamentului, este eficient să se conecteze forme rectale de clueocorticosteroizi (supozitoare cu prednisolon 10 mg x 1-2 ori pe zi). Când se obține remisiunea, se efectuează terapia de întreținere - administrare locală de mesalazină (lumânări sau spumă rectală) 1-2 g x 3 ori pe săptămână ca monoterapie (cel puțin 2 ani). Dacă tratamentul este ineficient, trebuie adăugate forme orale de mesalazină în doză de 3-4 g/zi. Dacă nu există efect, este indicată administrarea corticosteroizilor sistemici (prednisolon 0,75 mg/kg) în asociere cu azatioprină 2 mg/kg sau 6-mercaptopurină (6-MP) 1,5 mg/kg. Terapia locală (supozitoare cu prednisolon 10 mg x 1-2 ori pe zi) poate fi continuată. Când se obține remisiunea indusă de glucocorticosteroizi, terapia de întreținere se efectuează cu azatioprină 2 mg/kg sau 6-MP 1,5 mg/kg timp de cel puțin 2 ani.

Atacul puternic (evoluează extrem de rar)
Tratamentul unui atac constă în administrarea de corticosteroizi sistemici în doză echivalentă cu 1 mg/kg de prednisolon în combinație cu terapia locală cu mesalazină sau prednisolon (supozitoare, spumă rectală). Când se obține remisiunea, terapia de întreținere se efectuează cu preparate locale de mesalazină (supozitoare, spumă rectală) 1-2 g x 3 ori pe săptămână ca monoterapie sau în combinație cu mesalazină orală 1,5-2 g timp de cel puțin 2 ani. În caz de recidivă care necesită administrarea repetată de glucocorticosteroizi, se prescrie suplimentar azatioprină 2 mg/kg (sau 6-MP 1,5 mg/kg) și se efectuează o terapie de întreținere suplimentară cu imunosupresoare (azatioprină sau 6-MP) timp de cel puțin 2 ani. .

Colita stângă și totală
Atacul ușor
Primul atac sau recădere necesită administrarea orală de mesalazină 3 g/zi în combinație cu clisme mesalazină 2-4 g/zi (în funcție de activitatea endoscopică). Răspunsul terapeutic este evaluat în 2 săptămâni. Cu un răspuns, terapia continuă până la 6-8 săptămâni. În absența efectului preparatelor locale și orale de acid 5-aminosalicilic, se recomandă conectarea formelor rectale de glucocorticosteroizi (clisme cu suspensie de hidrocortizon 125 mg x 1-2 ori pe zi). Lipsa răspunsului la terapia orală cu 5-ASA în combinație cu tratamentul topic este de obicei o indicație pentru glucocorticosteroizi sistemici.

Când se obține remisiunea, terapia de întreținere se efectuează folosind mesalazină orală 1,5 g / zi. Administrarea suplimentară de mesalazină în clisme de 2 g de 2 ori pe săptămână (așa-numita terapie de weekend) crește probabilitatea remisiunii pe termen lung. Este acceptabil să se prescrie sulfasalazină (3 g) în loc de mesalazină.

Atacul mediu
La primul atac sau recădere, este necesar să se prescrie tablete de mesalazină 4-5 g/zi în combinație cu clisme cu mesalazină 2-4 g/zi (în funcție de activitatea endoscopică). Răspunsul terapeutic este evaluat în 2 săptămâni. Cu un răspuns, terapia se prelungește până la 6-8 săptămâni. Când se obține remisiunea, se efectuează terapia de întreținere cu mesalazină 1,5-2 g / zi pe cale orală + mesalazină în clisme de 2 g de 2 ori pe săptămână. Este acceptabil să se prescrie sulfasalazină 3 g/zi în loc de mesalazină.

În absența efectului 5-ASA, este indicată administrarea de steroizi sistemici în doză echivalentă cu 1 mg/kg de prednisolon în combinație cu aza-tioprină 2 mg/kg sau 6-MP 1,5 mg/kg. Când se obține remisiunea, se efectuează terapia de întreținere suplimentară cu azatioprină 2 mg/kg pe zi sau 6-MP 1,5 mg/kg timp de cel puțin 2 ani. Dacă nu există efect de la steroizi sistemici timp de 4 săptămâni, este indicată terapia biologică (infliximab 5 mg/kg timp de 0, 2, 6 săptămâni, sau golimumab 200 mg în săptămâna 0, 100 mg în săptămâna 2 și apoi 50 sau 100 mg pe zi).în funcție de greutatea corporală lunar) în combinație cu azatioprină 2 mg/kg sau 6-MP 1,5 mg/kg. Terapia de întreținere este cu azatioprină (sau 6-MP) plus infliximab la fiecare 8 săptămâni sau golimumab în fiecare lună timp de cel puțin 1 an. Dacă utilizarea prelungită a infliximab/golimumab nu este posibilă, terapia de întreținere se efectuează numai cu tiopurine, în caz de intoleranță la tiopurine - infliximab/golimumab ca monoterapie.

atac greu
În caz de exacerbare severă a bolii, însoțită de diaree de peste 5 ori pe zi, tahicardie peste 90 pe minut, febră peste 37,8 ° C, anemie mai mică de 105 g/l, un pacient cu colită ulceroasă trebuie internat într-o clinică multidisciplinară. spital cu observație ulterioară obligatorie de către un specialist - gastroenterolog și coloproctolog. În cazul unui atac sever de colită ulceroasă, sunt necesare următoarele măsuri:
- Administrare intravenoasă de glucocorticosteroizi: prednisolon 2 mg/kg pe zi.
- Terapie locală cu clisme cu mesalazină 2-4 g/zi sau hidrocortizon 125 mg/zi.
- Terapie prin perfuzie: corectarea tulburărilor proteice și electrolitice, detoxifiere (hipokaliemia și hipomagnezemia cresc riscul de dilatare toxică a colonului).
- Corectarea anemiei (transfuzie de sange pentru anemie sub 80 g/l, apoi terapie cu fier, de preferat parenteral).
- Examenul endoscopic al colonului la internare trebuie efectuat fără pregătire, deoarece crește riscul de dilatare toxică.
- Conectarea nutriției enterale suplimentare la pacienții subnutriți. Nutriția complet parenterală și/sau restricția temporară a aportului de alimente pe cale orală nu este recomandabilă.
- În prezența febrei sau a suspiciunii de infecție intestinală - numirea antibioticelor.
- linia 1 - metronidazol 1,5 g/zi + fluorochinolone (ciprofloxacin, ofloxacin) IV timp de 10-14 zile;
- linia a 2-a - cefalosporine intravenoase timp de 7-10 zile.

Continuarea terapiei hormonale mai mult de 7 zile în absența efectului este nepractică. Cu un răspuns clinic după 7 zile, pacientul primește glucocorticosteroizi orali: prednisolon 1 mg / kg sau metilprednisolon 0,8 mg / kg, urmată de o scădere până la retragerea completă a 5-10 mg de pre-nisolon sau 4-8 mg. de metilprednisolon pe săptămână (în primele 5-7 zile, combinați cu administrarea intravenoasă suplimentară de prednisolon 50 mg/zi). Trebuie amintit că durata totală a cursului de glucocorticosteroizi nu trebuie să depășească 12 săptămâni. Când doza de steroizi este redusă la 30-40 mg, mesalazina în doză de 3 g ar trebui să fie asociată ca terapie de întreținere. Când se obține remisiunea, terapia de întreținere se efectuează cu 1,5-2 g de mesalazină orală timp de 2 ani. Este acceptabil să se prescrie sulfasalazină 3 g în loc de mesalazină.

În absența efectului terapiei cu steroizi după 7 zile, este indicată terapia de linia a 2-a, care include următoarele opțiuni de tratament:
- terapie biologică cu infliximab 5 mg/kg (administrare ca parte a cursului de inducție la 0, 2 și 6 săptămâni) sau golimumab în doză de 200 mg în săptămâna 0, apoi 100 mg în săptămâna 2 și apoi la o lună după a doua injecție (la o doză de 100 mg cu o greutate corporală mai mare de 80 kg sau 50 mg cu o greutate corporală mai mică de 80 kg);
- introducerea ciclosporinei A în/în sau oral 2-4 mg/kg timp de 7 zile cu monitorizarea funcției renale și determinarea concentrației medicamentului în sânge.

Când se răspunde la cursul de inducție cu infliximab, se efectuează terapia de întreținere suplimentară cu perfuzii la fiecare 8 săptămâni timp de cel puțin 1 an în asociere cu azatioprină 2 mg/kg (sau 6-MP 1,5 mg/kg). Când se răspunde la cursul de inducție cu golimumab, se efectuează terapia de întreținere suplimentară cu injecții lunare de 100 mg la pacienții cu o greutate mai mare de 80 mg și 50 mg la pacienții cu o greutate mai mică de 80 mg. Cu efectul terapiei cu ciclosporină A, după 7 zile, este necesar să treceți la administrarea de azatioprină 2 mg / kg în asociere cu ciclosporină orală (împotriva unei doze terapeutice de steroizi) cu o retragere treptată a steroizilor pe parcursul a 12 săptămâni. Terapia de întreținere se efectuează cu ciclosporină orală timp de 3 luni până la atingerea concentrației terapeutice de azatioprină. Terapia de întreținere suplimentară se efectuează cu azatioprină 2 mg/kg timp de cel puțin 2 ani. Dacă nu există niciun răspuns la a doua perfuzie de infliximab, la a doua injecție de golimumab sau la terapia de 7 zile cu ciclosporină A, trebuie luate în considerare opțiunile chirurgicale.

Prezicerea eficacității terapiei conservatoare într-un atac sever de colită ulceroasă
Observarea în comun a pacientului de către un gastroenterolog și un coloproctolog cu experiență rămâne cheia pentru gestionarea în siguranță a unui atac sever de colită ulceroasă. Deși terapia medicamentoasă este eficientă în multe cazuri, există dovezi că amânarea tratamentului chirurgical necesar este dăunătoare pentru rezultatul pacientului, în special prin creșterea riscului de complicații chirurgicale. Cele mai multe dintre studiile privind predictorii colectomiei au fost efectuate înainte de utilizarea pe scară largă a terapiei biologice și a ciclosporinei și prezic ineficacitatea glucocorticosteroizilor, mai degrabă decât a infliximabului și a imunosupresoarelor.
- Frecvența scaunului >12 ori pe zi în a 2-a zi a terapiei hormonale IV crește riscul de colectomie cu până la 55%.
- Dacă în a 3-a zi de terapie hormonală frecvența scaunelor depășește de 8 ori pe zi sau este de la 3 la 8 ori pe zi, iar nivelul proteinei C reactive depășește 45 mg/l, probabilitatea de colectomie este de 85% ( așa-numitul indice Oxford) .
- În ziua 3, puteți determina și indicele suedez prin formula: frecvența scaunelor x 0,14 x nivelul proteinei C-reactive. Valoarea sa de 8 sau mai mult crește probabilitatea colectomiei cu până la 75%.
- Riscul de colectomie este, de asemenea, crescut de 5-9 ori în prezența hipoalbuminemiei și a febrei la internare și în absența unei reduceri de peste 40% a frecvenței scaunului după 5 zile de terapie hormonală IV.
- Prezența ulcerației profunde a colonului (în fața căreia mucoasa reziduală se determină doar sub formă de „insule”) crește riscul de colectomie la 86-93%.

Eficacitatea infliximabului în rezistența hormonală, conform diferitelor surse, variază de la 25 la 80%, ceea ce se poate datora diferențelor de eficacitate a medicamentului la pacienții individuali. Cercetările privind prezicerea eficacității terapiei biologice rămân limitate, dar s-au descoperit:
- eficacitatea infliximabului în atacurile severe de colită ulceroasă rezistente la hormoni scade odată cu vârsta, în prezența leziunii totale a colonului, precum și în hipoalbuminemia severă, nivelul hemoglobinei mai mic de 95 g/l și nivelul proteinei C-reactive mai mare. mai mult de 10 mg/l la momentul primei administrări de infliximab;
- eficacitatea infliximabului este semnificativ mai scăzută la pacienții la care indicațiile pentru terapia cu anticitokine au apărut deja în timpul primului atac de colită ulceroasă;
- prezența unor defecte ulcerative extinse ale mucoasei colonului în timpul colonoscopiei înainte de terapia cu infliximab prezice ineficacitatea ulterioară a acesteia cu o precizie de 78%.

La pacienții cu risc crescut de colectomie, trebuie luată o decizie individuală dacă se va continua terapia de linia a doua cu ciclosporină sau infliximab sau tratamentul chirurgical imediat după un curs ineficient de glucocorticosteroizi IV.

Prevenirea complicațiilor terapiei
Atunci când prescrieți terapia hormonală, trebuie luate în considerare următoarele:
- reducerea treptată a dozei de steroizi până când este strict necesară eliminarea completă;
- durata totală a terapiei hormonale nu trebuie să depășească 12 săptămâni;
- este obligatoriu aportul concomitent de calciu, vitamina D, inhibitori ai pompei de protoni;
- în perioada de tratament este necesară monitorizarea regulată a glicemiei.

Când se prescriu imunosupresoare și terapie biologică, sunt necesare următoarele:
- înainte de începerea terapiei biologice, consultarea unui medic ftiziatru - screening pentru tuberculoză (radiografia organelor toracice, testul cuantiferon, dacă este imposibil de efectuat - testul Mantoux, testul Diaskin);
- terapia biologică necesită respectarea strictă a dozelor și a programului de administrare (administrarea neregulată crește riscul de reacții la perfuzie și ineficiență);
- pe fondul terapiei imunosupresoare, este obligatoriu controlul nivelului de leucocite (hemoleucograma generală lunar).

Prevenirea infecțiilor oportuniste
Factorii de risc pentru dezvoltarea infecțiilor oportuniste includ:
- medicamente: azatioprină, terapie hormonală intravenoasă 2 mg/kg sau pe cale orală mai mult de 20 mg pe zi timp de mai mult de 2 săptămâni, terapie biologică;
- varsta peste 50 de ani;
- boli concomitente: boli pulmonare cronice, alcoolism, boli organice ale creierului, diabet zaharat.In conformitate cu consensul european privind prevenirea, diagnosticarea si tratamentul infectiilor oportuniste in bolile inflamatorii intestinale, astfel de pacienti sunt supusi vaccinarii obligatorii.

Vaccinarea minimă necesară:
- vaccin recombinant HBV;
- vaccin pneumococic inactivat polivalent;
- vaccin trivalent inactivat împotriva virusului gripal. Pentru femeile sub 26 de ani, în absența virusului la momentul screening-ului, se recomandă vaccinarea împotriva papilomavirusului uman.

INTERVENTIE CHIRURGICALA
Indicații pentru tratamentul chirurgical
Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al colitei ulcerative sunt ineficacitatea terapiei conservatoare (rezistența hormonală, ineficacitatea terapiei biologice) sau imposibilitatea continuării acesteia (dependența hormonală), complicațiile intestinale ale colitei ulcerative (dilatație toxică, perforație intestinală, sângerare intestinală), precum precum și cancerul de colon sau risc crescut de apariție a acestuia.

Ineficacitatea terapiei conservatoare este evidențiată de:
- rezistenta hormonala;
- dependenta hormonala.

Dependența hormonală poate fi depășită eficient cu ajutorul medicamentelor biologice și/sau imunosupresoarelor în 40-55% din cazuri, iar cu rezistență hormonală, numirea ciclosporinei A sau terapia biologică poate induce remisiunea în 43-80% din cazuri. Cu toate acestea, la unii pacienți cu un risc ridicat de complicații și ineficacitatea terapiei conservatoare cu dezvoltarea rezistenței sau dependenței hormonale, este posibil să se efectueze un tratament chirurgical fără a încerca utilizarea de medicamente biologice sau imunosupresoare. Această problemă este descrisă în detaliu în secțiunea „Predicția eficacității terapiei conservatoare într-un atac sever de colită ulceroasă”. Complicații intestinale

Complicațiile intestinale ale colitei ulcerative care necesită tratament chirurgical includ:
- sângerare intestinală, a cărei prezență se constată cu o pierdere de peste 100 ml de sânge pe zi, după metode obiective de laborator (scintigrafie, determinarea hemoglobinei în fecale prin metoda cianurii de hemoglobină), sau cu un volum de fecale cu un amestec de sânge determinat vizual mai mult de 800 ml/zi. Indirect, sângerarea intestinală este evidențiată de o scădere progresivă a nivelului de hemoglobină pe fondul terapiei adecvate, cu toate acestea, nu au fost determinate valori prag clare pentru reducerea nivelului acesteia, indicând sângerare intestinală. Odată cu dezvoltarea acestei complicații, este indicată o operație de urgență;
- dilatarea toxică a colonului (megacolon toxic), care este o expansiune a colonului neasociată cu obstrucție de până la 6 cm sau mai mult cu simptome de intoxicație. Factorii de risc pentru dilatarea toxică includ hipopotasemia, hipomagnezemia, pregătirea intestinului pentru colonoscopie cu laxative osmotice și medicamentele antidiareice. Indirect, dezvoltarea dilatației toxice este evidențiată de o scădere bruscă a frecvenței scaunului pe fondul diareei, balonării, precum și o scădere bruscă sau dispariția durerii și o creștere a simptomelor de intoxicație (creșterea tahicardiei, scăderea presiunii arteriale). ):
- odată cu dezvoltarea dilatației toxice pe fondul terapiei intensive adecvate, este indicată o operație de urgență;
- dacă se detectează dilatare toxică la un pacient care nu a primit anterior terapie medicamentoasă (în primul rând hormonală) cu drepturi depline, este posibil un tratament conservator: glucocorticosteroizi intravenos în doză echivalentă cu 2 mg/kg de prednisolon pe zi, terapie perfuzabilă (corectarea tulburări electrolitice), metronidazol 1,5 g/zi IV. În absența dinamicii pozitive (normalizarea diametrului intestinului), colectomia este indicată în timpul zilei;
- Perforarea colonului este cea mai periculoasa complicatie a colitei ulcerative cu o mortalitate de aproape 50%. Dacă sunt detectate simptome amenințătoare (simptome peritoneale, gaz liber în cavitatea abdominală conform radiografiei simple), este indicată colectomia de urgență.

Cancer colorectal și recomandări de screening
La pacienții cu antecedente lungi de colită ulceroasă, riscul de cancer colorectal este semnificativ crescut, ceea ce necesită o examinare regulată pentru a detecta displazia epiteliului de colon. Următorii factori influențează probabilitatea de a dezvolta cancer.
- Durata istoricului de colită ulceroasă: Riscul de cancer colorectal este de 2% la 10 ani, 8% la 20 de ani și 18% la 30 de ani.
- Debut în copilărie și adolescență, deși acest factor poate reflecta doar durata istoricului și nu poate fi un predictor independent al cancerului colorectal.
- Intinderea leziunii: riscul este cel mai crescut la pacientii cu colita ulcerativa totala, in timp ce la pacientii cu proctita riscul nu difera de media din populatie.
- Prezența colangitei sclerozante primare.
- Antecedente familiale de cancer colorectal.
- Exacerbări severe ale colitei ulcerative în antecedente sau curs continuu de colită ulcerativă. Consecința activității ridicate a colitei ulcerative poate fi polipoza inflamatorie, care este, de asemenea, un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului colorectal.

În general, screening-ul pentru cancerul colorectal la pacienții cu colită ulceroasă ar trebui să înceapă după 6-8 ani de la debutul bolii. La pacienții care suferă de colangită sclerozantă primară, examinările regulate de urmărire trebuie începute mai devreme din cauza riscului ridicat de cancer. Pacienții cu leziuni limitate la rect pot fi observați cu aceeași frecvență ca și persoanele sănătoase, cu condiția ca inflamația anterioară sau activă proximală de rect să fie exclusă prin examinarea endoscopică și biopsia părților rămase ale intestinului. Frecvența examinărilor endoscopice de rutină este dictată de gradul de risc evaluat la colonoscopie la 6-8 săptămâni de la debutul colitei ulcerative.

Sunt utilizate două abordări pentru a detecta modificările neoplazice ale mucoasei.
1. Biopsia mucoasei, 4 fragmente din fiecare 10 cm de colon si rect (cu endoscopie in lumina alba). Această abordare nu exclude biopsia obligatorie a tuturor formațiunilor suspecte.
2. Cu calificarea corespunzătoare a endoscopistului și disponibilitatea unui endoscop de înaltă rezoluție, cromoendoscopie cu biopsie țintită a zonelor suspectate de neoplazie.

Rezultatele biopsiei de screening influențează tactica de tratament și urmărire ulterioară.
- Displazia de grad înalt întâlnită în mucoasa intactă (adică nu în mase ridicate) este o indicație absolută pentru colectomie. Prezența displaziei trebuie confirmată de un al doilea patolog independent.
- Pentru displazie ușoară în mucoasa intactă (nu în mase ridicate), decizia se ia de la caz la caz: colectomia trebuie discutată, dar continuarea screening-ului endoscopic regulat cu reducerea intervalului dintre studii până la 1 an poate fi acceptabil.
- Daca se gaseste un polip adenomatos proximal de leziune (care se determina prin examen endoscopic/histologic), atunci se poate face o polipectomie standard, urmata de urmarire de rutina.
- Prezența unui polip cu displazie în zona colonului afectată de colita ulceroasă nu este o indicație pentru colectomie, cu condiția ca structura sa histologică să corespundă unui adenom și să nu existe semne de displazie în mucoasa înconjurătoare intactă sau oriunde în intestin, precum și în marginile polipului la distanță.Tipuri de intervenții chirurgicale

La majoritatea pacienților cu colită ulceroasă, terapia conservatoare modernă face posibilă controlul cursului procesului inflamator, cu toate acestea, la 10-30% dintre pacienți, din cauza ineficacității tratamentului medicamentos, trebuie să recurgeți la intervenția chirurgicală care vizează eliminarea. colonul. Până la începutul anilor 1980. Coloproctectomia cu ileostomie a fost standardul de îngrijire, în ciuda utilizării ocazionale a anastomozei ileorectale. În ultimii 20 de ani, noul „standard de aur” a devenit o chirurgie plastică reconstructivă – coloproctectomie cu anastomoză rezervor ileoanal. Dacă este efectuată cu succes, această operație oferă posibilitatea defecării controlate prin anus cu o calitate satisfăcătoare a vieții: frecvența medie a defecării după formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal este de la 4 la 8 ori pe zi, volumul zilnic de semi- scaune formate / moale este de aproximativ 700 ml/zi (față de 200 ml/zi la o persoană sănătoasă).

Alegerea tipului de tratament chirurgical
Chirurgia plastică restaurativă cu formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal, în ciuda atractivității evidente pentru pacient, nu este posibilă în toate cazurile, deoarece o serie de factori agravează rezultatul funcțional al operației și cresc riscul de complicații, ducând la necesitatea pentru a scoate rezervorul în 3,5-10,0% bolnavi.

Factori care afectează posibilitatea formării unei anastomoze de rezervor ileoanal
În ciuda unei incidențe mai mari a comorbidităților după vârsta de 65 de ani, chirurgia de anastomoză a rezervorului ileoanal în sine este sigură și eficientă la persoanele în vârstă. Cu toate acestea, funcția de ținere anală, care joacă un rol cheie în funcționarea normală a anastomozei rezervorului ileoanal, se deteriorează aparent odată cu înaintarea în vârstă. În plus, pacienții mai în vârstă sunt mai susceptibili de a dezvolta complicații, în special pouchită și stricturi anastomotice. În același timp, nu există un prag de vârstă specific pentru refuzul formării unei anastomoze de rezervor ileoanal. Formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal cu 30-70% crește riscul de infertilitate la femeile de vârstă fertilă cu colită ulceroasă, probabil din cauza aderențelor care implică trompele uterine. Sarcina planificată și vârsta fragedă a femeii nu sunt contraindicații în formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal, totuși, pacienta trebuie avertizată cu privire la riscul potențial de infertilitate. În unele cazuri, este posibil să se considere formarea unei anastomoze ileorectale ca o etapă intermediară a tratamentului chirurgical.

Aproximativ 10% dintre pacienții cu colită, chiar și atunci când studiază materialul chirurgical obținut în timpul colectomiei, nu reușesc să pună un diagnostic diferențial între boala Crohn și colita ulceroasă și, prin urmare, sunt diagnosticați cu colită nediferențiată nespecifică. Decizia de a forma o anastomoză de rezervor ileoanal în astfel de cazuri este luată individual, în timp ce pacientul trebuie avertizat cu privire la riscurile unei intervenții chirurgicale plastice ineficiente și a altor complicații asociate cu boala Crohn. Contraindicațiile evidente pentru formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal sunt cancerul de colon și insuficiența severă a sfincterului anal.

Tratament chirurgical în două și trei etape cu formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal
Tratamentul în trei etape (cu colectomie în prima etapă) este recomandat în cazurile de atac sever la pacienții care nu au răspuns la tratamentul conservator, sau dacă pacientul ia 20 mg prednisolon mai mult de 6 săptămâni. Colectomia subtotală cu ileostomie ameliorează intoxicația cauzată de colită, care îmbunătățește starea generală a pacientului, restabilește metabolismul, iar studiul preparatului chirurgical permite, de asemenea, clarificarea diagnosticului și excluderea bolii Crohn. Colectomia subtotală este o intervenție relativ sigură chiar și la pacienții în stare critică, în timp ce operațiile minim invazive sau laparoscopice sunt, de asemenea, sigure dacă chirurgul este suficient de calificat.

Anastomoza ileorectala
Formarea unei anastomoze ileorectale nu duce la o vindecare pentru pacient și nu exclude posibilitatea reapariției inflamației în rect și dezvoltarea cancerului. Această operație pentru colita ulceroasă poate fi efectuată doar în cazuri excepționale la femeile care planifică o sarcină. O condiție prealabilă este consimțământul pacientului pentru o examinare regulată a rectului cu o biopsie a membranei mucoase.

Caracteristicile intervenției chirurgicale în formarea anastomozei rezervorului ileoanal
Chirurgia plastică reconstructivă cu formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal în colita ulceroasă ar trebui efectuată în spitale specializate, deoarece frecvența complicațiilor și rezultatul funcțional al unor astfel de operații depind în mod semnificativ de calificările chirurgului (în special, de numărul de intervenții similare efectuate). ).

Lungimea rectului reținut și/sau a colonului sigmoid
Dacă după colectomie este planificată o anastomoză de rezervor ileoanal pentru indicații urgente în colita ulceroasă, întreg rectul și vasele mezenterice inferioare trebuie păstrate. Este indicată traversarea rectului la nivelul promontoriului (adică la nivelul „joncțiunii rectosigmoidiene”) sau păstrarea suplimentară a colonului sigmoid distal (decizia este luată de chirurgul operator). În timp ce se menține colonul sigmoid distal, acesta este afișat pe peretele abdominal anterior sub forma unui sigmostom. Ultima opțiune este cea mai sigură, deoarece în cavitatea abdominală nu a mai rămas niciun ciot intestinal. La traversarea rectului la nivelul pelerină timp de câteva zile se recomandă drenarea ciotului prin anus pentru a preveni eșecul suturii din cauza acumulării de mucus în bont.intestine. Nu au fost efectuate studii controlate ale medicamentelor la pacienți după colectomie, tratamentul empiric constă în utilizarea mesalazinei locale, prednisolonului, spălarea rectului deconectat cu soluții antiseptice.

Impunerea unei anastomoze în formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal
Conservarea unei zone rectale extinse (mai mult de 2 cm deasupra liniei dentare) atunci când se folosește un capsator pentru a forma o anastomoză de rezervor ileoanal poate provoca inflamație cronică în rect cu disfuncție a rezervorului și, de asemenea, contribuie la persistența riscului de displazie și ( foarte rar) cancer. Lungimea maximă a mucoasei anorectale dintre linia dentată și anastomoză nu trebuie să depășească 2 cm. Deși cu dispozitivul de capsare se păstrează o mică bucată de mucoasă, riscul de cancer este scăzut și similar cu cel al unei anastomoze manuale). Formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal în marea majoritate a cazurilor se realizează sub acoperirea unei ileostomii în ansă.

Urmărirea pacienților cu anastomoză de rezervor ileoanal
Modificările morfologice ale căptușelii epiteliale ale pungii se dezvoltă de obicei la 12-18 luni după închiderea ileostomiei și sunt caracterizate prin aplatizarea și reducerea numărului de vilozități, ducând la atrofia acestora („metaplazia colonică”), care este potențial asociată cu risc de transformare malignă a mucoasei pungii. În plus, atunci când se aplică o anastomoză hardware a rezervorului ileoanal, se păstrează o zonă mică a mucoasei rectale. Riscul de cancer rezervor este crescut la pacienții operați de cancer sau displazie pe fondul colitei ulcerative (și atunci când displazia este detectată în materialul chirurgical) și la pacienții cu colangită sclerozantă primară. Fundamentarea științifică a frecvenței examinărilor de control la pacienții cu anastomoză de rezervor ileoanal nu a fost efectuată, cu toate acestea, la pacienții cu factorii de risc de mai sus, este recomandabil să se efectueze studii endoscopice de control (reservoiroscopie) cu o biopsie a membranei mucoase cel puțin o dată la fiecare 2 ani.Terapia medicamentoasă în timpul tratamentului chirurgical

Impactul terapiei medicamentoase asupra riscului de complicații chirurgicale
Administrarea de prednison mai mare de 20 mg timp de mai mult de 6 săptămâni crește riscul de complicații chirurgicale. Azatioprina preoperatorie nu agravează rezultatul tratamentului chirurgical, în timp ce introducerea infliximabului și a ciclosporinei cu puțin timp înainte de intervenția chirurgicală poate crește incidența complicațiilor postoperatorii, deși datele privind infliximab rămân controversate.

Terapia hormonală înainte de operație și în perioada postoperatorie timpurie
Întreruperea bruscă a terapiei cu glucocorticosteroizi poate provoca un sindrom de sevraj (insuficiență suprarenală acută, așa-numita criză Addisoniană), care necesită o continuare temporară a terapiei hormonale după intervenție chirurgicală până la retragerea completă. În momentul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie timpurie până când pacientul poate lua glucocorticosteroizi orali, se recomandă administrarea intravenoasă de glucocorticosteroizi în doză echivalentă cu 2 mg/kg de prednisolon (doza, prin urmare, poate depăși cea luată înainte de intervenția chirurgicală).

În prezent, nu există o bază științifică de încredere care să justifice vreun regim de oprire a terapiei hormonale după colectomia pentru colita ulceroasă. Doza de glucocorticosteroizi pentru administrare orală ulterioară în timpul perioadei de întrerupere a terapiei hormonale este determinată de durata terapiei anterioare și de mărimea dozelor utilizate. Conform recomandărilor Societății Europene pentru Studiul Colitei Ulcerative și a Bolii Crohn, dacă terapia hormonală înainte de intervenție chirurgicală a fost efectuată timp de cel mult 1 lună, este posibil să încetați să luați glucocorticosteroizi imediat după intervenție chirurgicală.

Dacă pacientul a primit glucocorticosteroizi cu mai mult de 1 lună înainte de operație, după intervenție chirurgicală este recomandabil să se treacă de la doza parenterală mare de glucocorticosteroizi descrisă mai sus la administrarea orală de glucocorticosteroizi la o doză nu mai mică decât limita superioară a producției zilnice de cortizol, de exemplu. nu mai puțin de 20 mg de prednisolon. Reducerea ulterioară a dozei și retragerea glucocorticosteroizilor sunt efectuate sub supravegherea unui endocrinolog.

Pungi de colostomie și îngrijire a stomei
Tratamentul chirurgical al colitei ulcerative este indisolubil legat de necesitatea unei ileostomii temporare sau permanente. Există o gamă largă de produse de îngrijire a ileostomiei care permit pacientului să se reactiveze practic social. Mijloacele de reabilitare medicală a unui pacient cu o ileostomie (sau colostomie) includ pungile de colostomie adezive (adezive) și accesoriile acestora.

Toate pungile de colostomie pot fi împărțite în două tipuri principale - monocomponente și bicomponente. Alături de acestea, se folosesc ajutoare pentru îngrijirea stomei (pastă medicală sau adezivă, pulbere, deodorante, absorbanți de mirosuri, folii de protecție, inele de etanșare, tije pentru o stomie cu două cilindri, irigatoare, absorbanți etc.) și produse de îngrijire a pielii în jurul stomei. Pacienții stomatizați au nevoie de un program cuprinzător de reabilitare medicală și socială. Baza acestuia este un program individual de reabilitare a pacientului - un set de măsuri care vizează compensarea funcțiilor corporale afectate sau pierdute și restabilirea capacității de a efectua anumite tipuri de activități.

Rezervor și alte complicații ale tratamentului chirurgical cu formarea unui rezervor de intestin subțire
Rezervorul este o inflamație nespecifică a rezervorului intestinului subțire și este cea mai frecventă complicație a anastomozei rezervorului ileoanal. Frecvența apariției sale variază într-un interval larg de la 15 la 50% în decurs de 10 ani de la formarea unei anastomoze de rezervor ileoanal în marile centre specializate. Astfel de diferențe se pot datora unui risc semnificativ mai mare de pouchită în colita ulceroasă, depășind frecvența acestei complicații în formarea anastomozei rezervorului ileoanal pentru alte boli.

Diagnosticul de pouchită
Diagnosticul se stabilește pe baza simptomelor clinice, precum și a modificărilor endoscopice și histologice caracteristice. Riscul de pouchită pare să fie mai mare la nefumători și la consumatorii de antiinflamatoare nesteroidiene, precum și la pacienții cu colită ulceroasă avansată și manifestări extraintestinale (colangită sclerozantă primară).

Simptomele pouchitei includ creșterea mișcărilor intestinale, inclusiv fecale lichide, dureri abdominale spastice, incontinență la scaun (poate fi un simptom independent) și tenesmus. În cazuri rare, pot apărea febră și manifestări extraintestinale. Eliberarea de sânge nu este caracteristică și, de regulă, apare cu inflamația membranei mucoase conservate a rectului.

La pacienții cu simptome compatibile cu pouchită, trebuie efectuată pouchoscopie cu biopsie a mucoasei pungii pentru a confirma diagnosticul. Pacienții cu anastomoză rezervor ileoanal au adesea o strictă a anastomozei rezervor-anale, așa că este de preferat să se folosească un fistuloscop mai degrabă decât un colonoscop pentru rezervoroscopie. Trebuie făcută întotdeauna o încercare de a trece dispozitivul în ileonul aferent. Trebuie remarcat faptul că, atunci când se realizează remisiunea clinică, nu este necesară reservoiroscopie de rutină.

Constatările endoscopice compatibile cu pouchita includ eritemul difuz, care poate fi focal, spre deosebire de cel observat în colita ulceroasă. Edemul și granulația mucoasei, sângerările spontane și de contact, eroziunea și ulcerația sunt, de asemenea, manifestări endoscopice caracteristice. Eroziunile și/sau ulcerele de-a lungul liniei de capsare nu sunt neapărat indicative de pouchită. Probele de biopsie trebuie prelevate din mucoasa rezervorului și ansa aferentă de deasupra rezervorului, dar nu din linia de paranteze.Manifestările histologice ale pouchitei sunt, de asemenea, nespecifice și includ semne de inflamație acută cu infiltrare de leucocite polimorfonucleare, abcese de criptă și ulcerații împotriva fondul infiltrației inflamatorii cronice.

Complicațiile pouchitei includ abcese, fistule, stenoză de pungă și adenocarcinom de pungă. Aceasta din urma complicatie este extrem de rara si apare aproape intotdeauna atunci cand in preparatul chirurgical obtinut in timpul colectomiei se detecteaza displazie sau cancer.

Diagnosticul diferențial pentru suspiciunea de pouchită este cu sindromul pungii iritabile, leziuni ischemice, boala Crohn și alte cauze rare de disfuncție a pungii, cum ar fi colagenul, citomegalovirusul și Cl. pouchită asociată cu difficile. Trebuie luată în considerare posibilitatea dezvoltării ileitei nespecifice cauzate de utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene și a sindromului de creștere bacteriană excesivă.

Tratamentul pouchitei și menținerea remisiunii
Antibioticele rămân principalele medicamente utilizate pentru tratarea pouchitei, ceea ce face posibilă clasificarea pouchitei ca fiind sensibilă la antibiotice, dependentă de antibiotice și rezistentă la antibiotice. Prima linie de terapie include un curs de 14 zile de metronidazol oral (15-20 mg / kg pe zi) sau ciprofloxacin (1000 mg / zi). Evenimentele adverse sunt mult mai frecvente atunci când se administrează metronidazol. În absența efectului sau odată cu dezvoltarea dependenței de aportul acestor medicamente, este posibil să se prescrie medicamente de rezervă - rifaximină (2000 mg / zi), tinidazol, glucocorticosteroizi rectali, mesalazină rectală, azatioprină. În cazurile de pouchită rezistentă la antibiotice, este posibil să se prescrie budesonid oral (9 mg) timp de 8 săptămâni.O condiție prealabilă pentru tratamentul eficient al pouchitei rezistente este o excludere sigură a cauzelor alternative ale disfuncției rezervorului.

Inflamația membranei mucoase a zonei conservate a rectului și sindromul rezervorului iritabil
O altă complicație potențială a unei anastomoze de rezervor ileoanal este inflamația mucoasei rectale, care se păstrează atunci când se efectuează o anastomoză instrumentală. Tratamentul inflamației manșetei se efectuează cu supozitoare de mesalazină 500 mg de 2 ori pe zi și/sau glucocorticosteroizi rectali.

Sindromul pungii iritabile este o tulburare funcțională cu simptome similare cu cele ale pouchitei. Apare la pacienții care au luat anxiolitice sau antidepresive înainte de colectomie, ceea ce indică indirect manifestările sindromului de colon iritabil la astfel de pacienți înainte de operație. Tratamentele pentru aceste două tulburări funcționale se suprapun și includ psihoterapie și antidepresive, fibre alimentare, antidiareice, antispastice și antibiotice neabsorbabile pentru a corecta sindromul de creștere excesivă bacteriană.

Prognoza
Riscul pe parcursul vieții de exacerbare severă a colitei ulcerative este de 15%, în timp ce probabilitatea unui atac sever este mai mare la pacienții cu afectare totală a colonului. Când se efectuează o terapie adecvată anti-recădere timp de 5 ani, exacerbările pot fi evitate la jumătate dintre pacienți și în decurs de 10 ani - la 20% dintre pacienți. În termen de 1 an de la diagnostic, probabilitatea de colectomie este de 4-9% (cu un atac sever - aproximativ 50%), în viitor, cu fiecare an de boală, riscul de colectomie crește cu 1%. Pentru evaluarea calității îngrijirilor medicale se folosesc criterii temporare, procedurale și preventive. Temporare caracterizează oportunitatea furnizării anumitor etape de îngrijire medicală. Efectuarea de către pacient a unui număr de manipulări medicale, studii instrumentale și de laborator necesare pentru calitatea îngrijirilor medicale este evaluată în criterii procedurale. Criteriile preventive sunt utilizate pentru a analiza măsurile care vizează prevenirea apariției complicațiilor.

UDK 616.348-002.44-07-08

colita ulcerativă nespecifică: abordări actuale de diagnostic și tratament

S.R.Abdulkhakov1, R.A.Abdulkhakov2

1 Departamentul de Practică Medicală Generală, 2 Departamentul de Terapie Spitală

Gou VPO „Universitatea Medicală de Stat Kazan din Roszdrav”, Kazan

Abstract. Articolul discută clasificarea, tabloul clinic, abordările diagnosticului și standardele moderne pentru tratamentul colitei ulcerative nespecifice, pe baza recomandărilor internaționale și rusești. Sunt date criterii de apreciere a severității colitei ulcerative după Truelove/Witts și scala Mayo, recomandate în funcție de severitatea dozei de 5-ASA și glucocorticosteroizi; indicatii pentru tratamentul chirurgical.

Cuvinte cheie: colita ulcerativă nespecifică, evaluarea activității și severității, tratament.

colita uLOERATIVE NON-SPEOiFiO: ABORDĂRI ACTUALizate ALE DIAGNOSTICĂRII ȘI TRATAMENTULUI

S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2

1 Departamentul de Practică Medicală Generală, 2 Departamentul de Terapie Spitală,

^zan Universitatea Medicală de Stat, Kazan

abstract. Articolul tratează clasificarea, clinica, abordările diagnosticului și standardele moderne de tratament nespecific al colitei ulcerative, pe baza recomandărilor internaționale și rusești. Criterii de evaluare a stadiilor de severitate ale colitei ulcerative nespecifice conform scorului Truelove/Witts și Mayo; 5-ASA și corticosteroizi doze recomandate în funcție de stadiile de severitate; si sunt prezentate indicatii pentru tratamentul chirurgical.

Cuvinte cheie: colita ulcerativa nespecifica, evaluarea activitatii si severitatii, tratament.

Colita ulcerativă nespecifică (NUC) este o boală inflamatorie cronică a colonului, caracterizată prin modificări ulcerativ-distructive ale mucoasei acestuia.

Prevalența în lume este de 50-230 de cazuri la 100 de mii de locuitori. Epidemiologia NUC în Rusia în ansamblu este necunoscută; prevalența în regiunea Moscovei este de 22,3 cazuri la 100.000 de locuitori. Creșterea anuală a pacienților cu CU din lume este de 5-20 de cazuri la 100.000 de locuitori. Studiile epidemiologice din Statele Unite au arătat că UC apare de 3-5 ori mai des la populația albă decât la afro-americani și la evrei - de 3,5 ori mai des decât la persoanele neevrei. Boala apare la toate grupele de vârstă, dar principalul vârf de incidență apare în 20-40 de ani. Bărbații și femeile se îmbolnăvesc cu aceeași frecvență. La fumători, NUC apare de 2 ori mai rar decât la nefumători. Mortalitatea din bolile inflamatorii intestinale, inclusiv CU, este de 6 cazuri la 1 milion de populație în lume și 17 cazuri la 1 milion de populație în Rusia. În Rusia, în cele mai multe cazuri, diagnosticul este pus la câțiva ani de la debutul primelor simptome clinice ale bolii.

Clasificare

I. Conform cursului clinic:

Formă ascuțită.

Formă fulminantă (fulger).

Forma cronică.

Recurente (episoadele de exacerbare care durează 4-12 săptămâni sunt înlocuite cu perioade de remisie).

Continuu (simptomele clinice persistă mai mult de 6 luni).

II. După localizare:

Colita distala (proctita, proctosigmoidita).

Colita stângă (până la nivelul mijlocului colonului transvers).

Colita totala (in unele cazuri cu ileita retrograda).

III. În funcție de severitatea manifestărilor clinice (activitatea bolii):

Forma ușoară.

Forma medie.

Forma severă.

IV. Prin răspuns la terapia cu steroizi1:

Dependența de steroizi.

Rezistenta la steroizi.

Severitatea exacerbării NUC este evaluată conform criteriilor Truelove și Witts (1955), completate de M.Kh. Levitan (Tabelul 1).

În plus, poate fi utilizat Sistemul de notare a severității Clinicii Mayo (Indice Mayo).

Indicele Mayo \u003d frecvența scaunului + prezența sângerării rectale + date de endoscopie + aviz medical general

Frecvența scaunului:

0 - frecventa scaunului normal pentru acest pacient;

1 Important pentru a decide dacă să adăugați

agenți imunosupresori, agenți biologici sau tratament chirurgical.

Evaluarea severității CU

Semne Ușoare Moderat Sever

Frecvența scaunului< 4 раз в сут >De 4 ori pe zi > 6 ori pe zi

Sângerare rectală Nesemnificativă Pronunțată Pronunțată

Temperatura Normală< 37,8°С >37,8°C timp de 2 zile din 4

Frecvența pulsului Normal< 90 в мин >90 pe min

Hemoglobină, g/l Mai mult de 111 105-111 Mai puțin de 105

ESR, mm/h Mai puțin de 20 20-30 Mai mult de 30

1 - frecvența scaunului depășește cea obișnuită cu 1-2 inci

2 - frecvența scaunului depășește cea obișnuită cu 3-4 in

3 - frecvența scaunului depășește cea obișnuită cu 5 sau mai mult pe zi.

Sângerare rectală:

0 - fără sânge vizibil;

1 - urme de sânge în mai puțin de jumătate din mișcările intestinale;

2 - sânge vizibil în scaun în majoritatea mișcărilor intestinale;

3 - alocarea predominantă a sângelui.

Imagine endoscopică:

0 - membrana mucoasă normală (remisie);

1 - grad ușor (hiperemie, model vascular încețoșat, granulare a membranei mucoase);

2 - grad mediu (hiperemie severă, lipsa modelului vascular, granularitate, eroziunea mucoasei);

3 - sever (ulceratii, sangerari spontane).

Caracteristici clinice generale (pe baza concluziei medicului dupa trei criterii: raportarile zilnice ale pacientului de senzatii la nivelul abdomenului, starea generala de bine a pacientului si caracteristicile statutului obiectiv al pacientului):

0 - normă (remisie);

1 - formă ușoară;

2 - formă moderată;

3 - forma severa.

Interpretarea indicelui Mayo:

0-2 - remisiune/activitate minimă a bolii;

3-5 - formă ușoară de UC;

6-10 - formă moderată de UC;

11-12 - formă severă de CU.

Etiologie și patogeneză. Etiologia NUC nu este pe deplin cunoscută. În patogeneza bolii, se presupune semnificația modificărilor reactivității imunologice, modificări disbiotice, reacții alergice, factori genetici și tulburări neuropsihiatrice.

Există o predispoziție genetică la UC (cazuri familiale de colită ulceroasă) și o asociere a UC cu antigenele complexului de histocompatibilitate HLA. Printre cele mai apropiate rude, CU apare de 15 ori mai des decât în ​​populația generală.

Anatomie patologică. Din punct de vedere morfologic, se determină inflamația diferitelor părți ale colonului. Membrana mucoasă este hiperemică, edematoasă, ulcerată; ulcere de formă rotunjită, de diferite dimensiuni. Modificările microscopice sunt caracterizate prin infiltrarea laminei propria de către plasmocite, eozinofile, limfocite, mastocite și neutrofile.

tablou clinic. În tabloul clinic, există trei sindroame principale asociate cu afectarea intestinală: tulburări de scaun, sindroame hemoragice și dureroase (Tabelul 2). Debutul bolii poate fi acut sau gradual.

Principalul simptom este multiple (în cazurile severe de până la 20 de ori pe zi) scaune apoase amestecate cu sânge, puroi și mucus, combinate cu tenesmus și falsă dorință de a defeca. Adesea, numai mucusul sângeros este excretat atunci când nevoia de a face nevoile. Diareea este cel mai pronunțată atunci când este afectată jumătatea dreaptă a intestinului gros, unde sunt absorbite apa și electroliții. În cazul răspândirii procesului inflamator în direcția proximală către o mare parte a colonului, boala este însoțită de sângerare semnificativă. În perioada inițială a bolii, care apare sub formă de proctosigmoidite, poate apărea constipație, în principal din cauza spasmului colonului sigmoid. În timpul remisiunii, diareea se poate opri complet.

Durere în abdomen - de obicei durere, mai rar - crampe. Localizarea durerii depinde de amploarea procesului patologic. Cel mai adesea, aceasta este zona sigmoidului, colonului și rectului, mai rar - regiunea paraombilicală sau iliacă dreaptă. De obicei, durerea crește înainte de mișcarea intestinului și ameliorează după o mișcare a intestinului. La mulți pacienți, intensitatea durerii crește la 30-90 de minute după masă. Pe măsură ce boala progresează, legătura dintre mese și durerea abdominală se pierde (adică, reflexul gastrocolitic se estompează, în care apare o motilitate intestinală crescută după masă).

Tenesmus - impulsuri false cu eliberare de sânge, mucus și puroi („scuipat rectal”) cu scaun puțin sau deloc; sunt un semn de activitate ridicată a procesului inflamator din rect.

Constipația (de obicei combinată cu tenesmus) datorată contracției spastice a segmentului intestinal deasupra leziunii, este caracteristică formelor distale limitate de CU.

Mai târziu, simptomele generale se unesc: anorexie, greață și vărsături, slăbiciune, scădere în greutate, febră, anemie.

Forma fulminantă se caracterizează aproape întotdeauna printr-o leziune totală a colonului, dezvoltarea complicațiilor (dilatație toxică a colonului, perforație), în majoritatea cazurilor necesită intervenție chirurgicală urgentă. Boala debutează acut, în 1-2 zile se desfășoară un tablou clinic pronunțat cu o frecvență a scaunelor sângeroase de peste 10 ori pe zi, o scădere a nivelului hemoglobinei sub 60 g/l, o creștere a VSH mai mare de 30 mm/h. .

Tabelul 2 Frecvența simptomelor intestinale la debutul bolii și la un an după debutul bolii (conform M. Roth, V. Bernhartd, 2006)

Manifestările extraintestinale sunt detectate la 10-20% dintre pacienții cu CU, mai des cu afectarea totală a colonului (Tabelul 3).

Eritemul nodos și pioderma gangrenoasă se datorează prezenței complexelor imune circulante, antigenelor bacteriene și crioproteinelor.

Stomatita aftoasă se observă la 10% dintre pacienții cu CU, aftele dispar pe măsură ce activitatea bolii de bază scade.

Leziuni oculare - episclerita, uveita, conjunctivita, keratita, nevrita retrobulbara, coroidita - apare in 5-8% din cazuri.

Leziunile inflamatorii ale articulatiilor (sacroiliita, artrita, spondilita anchilozanta) pot fi combinate cu colita sau apar inaintea aparitiei principalelor simptome.

Manifestări osoase: osteoporoza, osteomalacia, necroza ischemică și aseptică sunt complicații ale terapiei cu corticosteroizi.

Toate manifestările extraintestinale, cu excepția spondilitei anchilozante și a bolii hepatobiliare, dispar după coloproctectomie.

Complicații ale CU: dilatarea toxică a colonului, perforație, sângerare abundentă, stricturi, malignitate, sepsis, tromboză și tromboembolism.

Dilatarea toxică a colonului este o expansiune acută a colonului, predominant descendentă și transversală, cu creșterea presiunii în lumenul acestuia. Se caracterizează clinic printr-o deteriorare accentuată și progresivă a stării pacientului: hipertermie, slăbiciune în creștere rapidă, dureri abdominale, scaune lichide frecvente cu scurgere abundentă de sânge, puroi, tahicardie, hipotensiune arterială, balonare și slăbire / absența zgomotului intestinal în timpul auscultației. . Pe fondul terapiei cu steroizi, simptomele clinice pot fi șterse. Diagnosticul este confirmat cu

Radiografia simplă a organelor abdominale. În funcție de diametrul intestinului gros,

3 grade de dilatare toxică:

Gradul I - diametrul intestinului este mai mic de 8 cm;

gradul II - diametrul intestinului 8-14 cm;

Gradul III - diametrul intestinului este mai mare de 14 cm.

Perforația se dezvoltă de obicei pe fondul dilatației toxice a colonului și este diagnosticată prin prezența gazului liber în cavitatea abdominală în timpul examinării cu raze X. Simptomele caracteristice - dureri abdominale, balonare, sensibilitate la palpare, simptome de iritație peritoneală - pot fi șterse în timpul tratamentului cu steroizi.

Tromboza și tromboembolismul sunt o manifestare a activității ridicate a procesului inflamator și se dezvoltă pe fondul hipercoagulării. Cel mai adesea, se observă tromboză a venelor superficiale sau profunde ale piciorului inferior sau tromboză iliofemurală. Prezența tromboembolismului recurent este o indicație pentru colectomie.

Diagnosticare

Examenul endoscopic (colonoscopia) cu biopsie este metoda principală de confirmare a diagnosticului, evaluarea gradului de activitate a procesului inflamator, stabilirea amplorii procesului și monitorizarea eficacității tratamentului. NUC se caracterizează prin absența unui model vascular, granularitate, hiperemie și edem al membranei mucoase, prezența sângerării de contact și/sau eroziuni și ulcere. Examinarea histologică a probelor de biopsie este efectuată pentru a confirma diagnosticul: sunt dezvăluite semne de inflamație imună nespecifică, care, totuși, nu sunt patognomonice pentru CU.

În faza de remisiune, modificările endoscopice pot fi complet absente.

În exacerbările severe, colonoscopia nu este întotdeauna posibilă din cauza riscului de complicații.

La efectuarea unui examen endoscopic, se evaluează activitatea procesului inflamator în CU (Tabelul 4, Fig. 1).

Examenul cu raze X (irrigoscopie, irigagrafie) vă permite să stabiliți durata procesului în funcție de caracteristicile caracteristice: netezime sau absența gaustrei (simptomul „țevii de apă”), scurtarea colonului; se pot identifica depozite de bariu corespunzătoare defecte ulcerative, pseudopolipi, stricturi (Fig. 2).

Simptome La debutul bolii, % După 1 an, %

Sângerare intestinală 80 100

Diaree 52 85

Dureri abdominale 47 35

Fisuri anale 4 4

Fistule anale 0 0

T a b l e 3

Simptome Frecvență 5-20% Frecvență sub 5%

Asociat cu activitatea procesului inflamator din intestin Stomatita aftoasă. Eritem nodular. Artrită. Leziuni oculare. Tromboză, tromboembolism Pioderma gangrenoasă

Nu este asociat cu activitatea procesului inflamator în intestin Sacroiliita. Psoriazis Spondilita anchilozantă. Artrita reumatoida. Colangita sclerozantă. Carcinom colangiogen. amiloidoza

Consecințele malabsorbției, inflamației etc. Steatohepatită. Osteoporoza. Anemie. colelitiaza

Activitatea CU conform examenului endoscopic

Activitate

Semn minim (gradul I) moderat (gradul II) ridicat (gradul III)

Hiperemia difuză difuză difuză

Granulație Nu Da Pronunțată

Edem Da - -

Model vascular Absent Absent Absent

Hemoragii Hemoragii petehiale de contact, moderate Spontane, severe

Eroziuni Single Multiple Multiple cu ulceratie

Ulcere Nici unul Unic Multiplu

Fibrină Nu Da Abundentă

Puroi (în lumen și pe pereți) Nu Nu sau o cantitate mică Mult

Orez. 1. Tabloul endoscopic în CU (a - minim, b - moderat, c - activitate ridicată)

Orez. 2. Imagine cu raze X în NUC (simptom de „țeavă de apă”)

Examinarea bacteriologică a fecalelor este efectuată pentru a exclude colita infecțioasă.

Metodele de cercetare de laborator sunt importante pentru stabilirea severității NUC. În plus, cu un curs lung al bolii din cauza diareei, se dezvoltă hiponatremie, hipocloremie, hipoalbuminemia, pierderea în greutate progresează; se observă adesea anemie. Formele severe ale bolii se caracterizează printr-o creștere a VSH, prezența leucocitozei.

Diagnostic diferentiat

Colita ulcerativă nespecifică se diferențiază în primul rând de leziunile infecțioase ale intestinului, colita ischemică, boala Crohn.

În diagnosticul diferențial cu patologia infecțioasă, examenul microbiologic al fecalelor este de o importanță capitală.

Colita ischemică. Caracterizat de vârsta înaintată a pacienților, semne tipice cu raze X (simptom de „amprente de degete”, pseudodiverticuli), detectarea macrofagelor care conțin hemosiderina în examinarea histologică a probelor de biopsie ale mucoasei colonului.

Cele mai mari dificultăți pot apărea atunci când se face distincția între colita ulcerativă nespecifică și boala Crohn (colita granulomatoasă) cu localizare în intestinul gros (Tabelul 5).

Diagnosticul diferențial al colitei ulcerative și al bolii Crohn

Semne ale bolii UC Crohn

Clinic: diaree cu sânge 90-100% 50%

Mase asemănătoare tumorilor în cavitatea abdominală Foarte rare Adesea

Localizarea perianală nu se întâmplă 30-50%

Colonoscopie: Prezența proctitei 100% 50%

Histologie: Mucoasa răspândită transmurală

Infiltrate celulare Polimorfonucleare Limfocitare

Glandele tulburate Normal

Scăderea celulelor caliciforme Adesea când procesul este activ Absent

Granuloamele Absente Au valoare diagnostică

Raze X: Distribuție Exprimată Localizat

Simetrie Da Nu

Ulcere superficiale profunde

Stricturi Foarte rare Frecvente

Fistule Niciodată Des

Tratament. Dietă

Sunt prescrise diverse variante de dietă, încetinind tranzitul intestinal (4, 4a, 4b), bogat în proteine, cu restricție de grăsimi.

Obiectivele tratamentului CU sunt inducerea și menținerea remisiunii clinice și endoscopice, îmbunătățirea calității vieții pacientului, prevenirea recăderilor și prevenirea complicațiilor.

Terapie medicală

În prezent, medicul are un arsenal destul de mare de medicamente care sunt eficiente în tratamentul pacienților cu boli inflamatorii cronice intestinale. Alegerea medicamentelor și a metodei de tratament depind de următoarele caracteristici ale bolii la un anumit pacient:

1. Prevalența (localizarea) procesului patologic în intestin.

2. Severitatea exacerbării (uşoară, moderată, severă), care nu se corelează întotdeauna cu prevalenţa procesului inflamator. Determinarea severității bolii este necesară, în primul rând, pentru a rezolva problema necesității de spitalizare a pacientului și numirea terapiei hormonale.

3. Eficacitatea medicamentelor utilizate anterior (cu o exacerbare anterioară și înainte de începerea terapiei prescrise).

4. Prezența complicațiilor.

De bază în tratamentul NUC sunt două grupuri de medicamente:

Preparate din acid 5-aminosalicilic (sulfasalazină, mesalazină).

Glucocorticosteroizi (GCS).

Preparate din acid 5-aminosalicilic (5-ASA)

Înainte de apariția mesalazinei, medicamentul de elecție în tratamentul pacienților cu CU a fost sulfasalazina, introdusă în practica clinică la începutul anilor 1940. După intrarea în intestinul gros, aproximativ 75% din sulfasalazină este scindată în două componente prin acțiunea azoreductazelor bacteriene - acidul 5-aminosalicilic și componenta sulfonamidă sulfapiridina. Sfârșitul anilor 70 - începutul

anii 80 s-a demonstrat că sulfapiridina nu are activitate antiinflamatoare intrinsecă. Cele mai multe dintre efectele secundare la administrarea sulfasalazinei sunt asociate tocmai cu acțiunea sistemică a sulfapiridinei și sunt observate cel mai adesea la indivizii cu acetilare „lentă” determinată genetic în ficat a sulfapiridinei la N-acetilsulfapiridină. Frecvența reacțiilor adverse la utilizarea sulfasalazinei (greață, vărsături, mâncărime, amețeli, cefalee, reacții alergice etc.) atinge, conform unor rapoarte, 55%, în medie 20-25%. Aceste efecte sunt adesea dependente de doză, prin urmare, se recomandă întreruperea tratamentului cu sulfasalazină timp de 1-2 săptămâni, urmată de reluarea administrării medicamentului la o doză de 0,125-0,25 g/zi, crescând treptat doza cu 0,125 g/zi. saptamana pana se atinge o doza de intretinere de 2 g/zi. Reacții adverse grave (agranulocitoză, leucopenie, impotență) la utilizarea sulfasalazinei sunt observate la 12-15% dintre pacienți. După ce s-a constatat că singura componentă activă antiinflamatoare a sulfasalazinei este acidul 5-aminosalicilic (5-ASA), cu aceasta au fost asociate perspective suplimentare în dezvoltarea unui medicament eficient pentru tratamentul bolilor inflamatorii cronice intestinale.

Preparatele de 5-ASA „pur” sunt reprezentate de trei grupe de agenți farmacologici. Prima dintre ele este mesalazina (salofalk, pentasa, mesacol), în care 5-ASA este închis în cochilii de compoziție chimică diferită, dizolvându-se treptat în tractul gastrointestinal.apare sub acțiunea microorganismelor intestinului gros. Preparatele din grupa a treia constau din 5-ASA și un conductor inert neabsorbabil; eliberarea de 5-ASA are loc și sub acțiunea microflorei intestinale. Cu toate acestea, în ciuda existenței unui număr de preparate 5-ASA, preparatele de mesalazină formează baza terapiei medicamentoase pentru UC.

În ceea ce privește mecanismul de acțiune al preparatelor 5-ASA, majoritatea studiilor sunt dedicate studiului

efectul acestor medicamente asupra metabolismului acidului arahidonic și suprimarea activității ciclooxigenazei. Cu toate acestea, având în vedere că medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, care se bazează pe inhibarea ciclooxigenazei, nu afectează cursul procesului inflamator în intestin, acest mecanism cu greu poate fi considerat cel mai important. În același timp, s-a demonstrat că atât sulfasalazina, cât și preparatele „pure” 5-ASA cresc concentrația locală de prostaglandine, despre care se știe că au un efect citoprotector. Printre alte posibile mecanisme de acțiune, influența 5-ASA asupra producției de imunoglobuline, interferoni, citokine proinflamatorii, suprimarea activității radicalilor liberi de oxigen, scăderea permeabilității celulare crescute etc.

În prezent, preparatele de mesalazină sunt disponibile sub formă de 3 forme de dozare: tablete, supozitoare și microclistere.

Aplicarea locală a preparatelor 5-ASA

Tratamentul topic este indicat in cazul colitei distale (proctita, proctosigmoidita sau colita stanga) si ca parte a unei terapii combinate pentru colita avansata (in conditiile in care procesul inflamator in CU afecteaza intotdeauna intestinul distal).

Studiile clinice controlate cu placebo au demonstrat eficacitatea ridicată a mesalazinei sub formă de clisme în doză de 1-4 g/zi și supozitoare rectale în doză de 0,5-1,5 g/zi în inducerea remisiunii la pacienții cu stânga uşoară până la moderată. -colita laterala, proctosigmoidita si proctita severitatea bolii. Efectul clinic al metodei rectale de administrare a medicamentului în tratamentul leziunilor din partea stângă este aproape întotdeauna mai mare decât în ​​cazul administrării orale, efectul maxim este obținut prin utilizarea combinată a formelor orale și rectale de mesalazină. Spuma este distribuită în rect și colon sigmoid, supozitoare - numai în rect. Odată cu introducerea 5-ASA într-o clisma, 20-30% din doza totală este absorbită și are un efect sistemic, cea mai mare parte a medicamentului are un efect local.

Salofalk în clisme de 2 și 4 g (30 și 60 ml) este utilizat pentru tratarea formelor de colită ulceroasă din partea stângă. Clismele care conțin 2 g de salofalk (30 ml) pot fi prescrise pentru formele ușoare și moderate de colită ulceroasă, mai ales în cazurile în care leziunea este limitată la rect și colonul sigmoid. Conținutul clismei se administrează zilnic seara înainte de culcare [clismele de 60 ml (4 g) pot fi folosite în două prize: a doua porție de clisma se administrează după golirea intestinelor din prima, sau a doua zi în dimineata].

Într-o comparație a diferitelor opțiuni de tratament pentru colita distală, mesalazina rectală s-a dovedit a fi comparabilă cu și în unele rapoarte chiar mai bună decât clismele cu corticosteroizi și mesalazina orală. O meta-analiză a studiilor clinice a arătat că mesalazina rectală este mai eficientă în inducerea remisiunii în leziunile din partea stângă, comparativ cu steroizii rectali.

Interesant este că utilizarea clismelor cu 5-ASA oferă un efect terapeutic semnificativ chiar și în tratamentul pacienților rezistenți la administrarea orală anterioară.

tratament cu sulfasalazină, corticosteroizi sistemici și topici.

În ceea ce privește terapia de întreținere cu forme topice de mesalazină, s-a demonstrat că utilizarea mai frecventă a medicamentelor (supozitoare de 2 ori pe zi sau clisme pe zi) duce la o frecvență mai scăzută a recurenței în comparație cu utilizarea mai puțin frecventă a medicamentelor (supozitoare 1 dată pe zi). zi sau clisme 1 dată în 2-3 zile) . Administrarea orală a preparatelor 5-ASA Studiile controlate cu placebo au arătat o eficacitate ridicată a mesalazinei la o doză de 1,6-4,8 g/zi în inducerea remisiunii la pacienţii cu CU uşoară până la moderată. Rezultatele meta-analizelor confirmă prezența unei dependențe de doză cu mesalazină orală. Eficacitatea mesalazinei în doză de 0,8-4,0 g/zi și a sulfasalazinei într-o doză de 4-6 g/zi este aproximativ aceeași, cu toate acestea, la utilizarea acesteia din urmă, se observă un număr semnificativ mai mare de reacții adverse. În formele ușoare și moderate, doza medie de sulfasalazină este de 4-6 g/zi, mesalazină - 2-4 g/zi. După obținerea efectului, se recomandă o scădere treptată a dozei de medicament. Studiile arată că dozele mari de mesalazină utilizate în faza de exacerbare sunt, în unele cazuri, aproape echivalente ca eficacitate cu glucocorticoizii. Cu toate acestea, se recomandă utilizarea dozelor mari de preparate 5-ASA pentru cel mult 8-12 săptămâni.

Efectul maxim al terapiei poate fi obținut cu o combinație de forme orale și locale de mesalazină.

În cazul utilizării pe termen lung, numirea mesalazinei este de preferat în comparație cu sulfasalazina datorită mai puține efecte secundare. Efecte secundare la administrarea de mesalazină Efectele secundare sunt destul de rare. Sunt descrise cazuri de hepatită toxică, pancreatită, pericardită, nefrită interstițială. Cu toate acestea, observațiile lui Hanauer și colab. (1997) pentru pacienții care au luat mesalazină în diferite doze de până la 7,2 g/zi timp de până la 5,2 ani, nu au evidențiat niciun efect advers asupra funcției renale. La un număr mic de pacienți, au fost descrise reacții adverse sub formă de diaree crescută și dureri abdominale, care sunt frecvent asociate cu hipersensibilitate la 5-ASA.

Utilizarea mesalazinei la copii Cu o exacerbare a bolii, în funcție de severitatea bolii și de vârsta copilului, dozele recomandate de mesalazină sunt de 30-50 mg/kg greutate corporală pe zi, pentru 3 doze. În caz de inflamație limitată la jumătatea stângă a intestinului gros, este posibil să se utilizeze forme de dozare locale (supozitoare, clisme). Pentru prevenirea recăderilor, în funcție de vârstă, mesalazina este prescrisă în doză de 15-30 mg/kg greutate corporală pe zi, pentru 2 doze. Dacă copilul cântărește peste 40 kg, se prescrie doza obișnuită de mesalazină pentru adulți. Nu există recomandări oficiale pentru tratamentul sugarilor și copiilor mici din cauza experienței insuficiente cu utilizarea mesalazinei la această grupă de vârstă. Vârsta sub 2 ani este considerată o contraindicație pentru administrarea de mesalazină.

Utilizarea mesalazinei în timpul sarcinii și alăptării

Sarcina nu este o contraindicație pentru utilizarea mesalazinei. Mai mult, în multe lucrări

se recomandă continuarea terapiei cu NUC fără a reduce doza de mesalazină în timpul sarcinii. Utilizarea preparatelor 5-ASA în timpul alăptării este, de asemenea, considerată sigură, deoarece doar o cantitate mică de medicament trece în lapte.

Glucocorticosteroizi

Efectul glucocorticosteroizilor (GCS) poate fi asociat cu acțiune sistemică (administrare i.v., orală sau rectală de prednisolon, hidrocortizon) sau locală (non-sistemică) (administrare rectală sau orală de budesonid). Glucocorticoizii sunt utilizați în CU severă sau în caz de ineficacitate a terapiei anterioare cu medicamente 5-ASA. Medicamentele de elecție sunt prednisolonul și analogii săi metilati. Cea mai eficientă doză de prednisolon este de 1 mg/kg pe zi, totuși, în cazuri severe, se pot utiliza doze mai mari (până la 1,5-2 mg/kg pe zi) de prednisolon timp de 5-7 zile, urmate de o reducere a dozei. la 1 mg/zi.kg În cazul unui atac acut de CU sunt eficiente cure scurte (7 zile) de steroizi intravenosi (prednisolon 240-360 mg/zi sau succinat de hidrocortizon 400-500 mg/zi). Reducerea dozei de medicamente hormonale începe atunci când se obține o îmbunătățire clinică (în medie, după 2-3 săptămâni de terapie).

Acțiunea sistemică a glucocorticosteroizilor

Avand in vedere ca, in conditii fiziologice, nivelurile de cortizol plasmatic sunt cele mai ridicate intre orele 6 si 8 dimineata, se recomanda administrarea unei doze mari de glucocorticoizi dimineata. Administrarea orală dimineața la o doză de 40 mg este comparabilă ca eficacitate cu doza zilnică de 4 ori a dozelor separate de 10 mg În cazurile de boală refractară la terapia hormonală, poate fi eficientă împărțirea dozei zilnice într-o doză mai mare de dimineață (2/ 3 din doza zilnică) și seara mai mică (1/3 doză zilnică). Administrarea orală de prednisolon începe cu doze de 40-60 mg pe zi (până la obținerea remisiunii, de obicei de la 2 săptămâni la 1 lună) cu o scădere treptată la 5 mg și retragerea ulterioară în timpul terapiei cu medicamente mesalazină.

Hidrocortizonul se aplica rectal (in microclistere) sau intravenos. Cu proctită ulcerativă sau proctosigmoidită, este eficientă administrarea de hidrocortizon în microclistere, 125 mg de 1-2 ori pe zi. În cazurile severe, se utilizează administrarea parenterală de hidrocortizon în doze zilnice de 300-500 mg.

Indicațiile pentru administrarea intravenoasă a corticosteroizilor sunt CU severă și refractaritatea la corticosteroizi orali, deoarece pacienții cu CU au adesea afectate absorbția și metabolismul corticosteroizilor administrați oral. De exemplu, persoanele cu CU severă au o concentrație plasmatică maximă mai mică de corticosteroizi și o scădere mai lentă după o singură doză de 40 mg de prednisolon, comparativ cu voluntarii sănătoși. Administrarea intravenoasă duce la același nivel de GCS în plasmă ca la indivizii sănătoși. Utilizarea intravenoasă a corticosteroizilor timp de 5 zile duce la obținerea remisiunii clinice la 55-60% dintre pacienții cu exacerbare severă a colitei ulcerative.

În cazul în care utilizarea parenterală a GCS timp de 7-10 zile nu duce la obținerea remisiunii clinice, se recomandă să se ridice problema oportunității tratamentului chirurgical.

Recent, s-a acordat multă atenție glucocorticoizilor de nouă generație (fluticazonă

propionat, dipropionat de beclometazonă, budesonid), a căror activitate locală este semnificativ mai mare decât cea a metilprednisolonului. În plus, ca urmare a metabolismului rapid în timpul primei treceri prin ficat, severitatea efectelor secundare ale acestora datorate acțiunii sistemice este semnificativ mai mică decât cea a hormonilor utilizați în mod obișnuit în practică. Cel mai studiat dintre ele este budesonida. Astfel, afinitatea pentru receptorii GCS din budesonid este de 195 de ori mai mare decât cea a metilprednisolonului. Doar 2% din doza acceptată de medicament circulă în circulația sistemică, mai mult de 95% din medicament se leagă de țesuturi. În prezent, budesonida este recomandată pentru includerea în regimurile pentru tratamentul bolii inflamatorii intestinale.

Glucocorticosteroizi orali cu acțiune nesistemică

Studiile comparative folosind budesonid 10 mg/zi și prednisolon 40 mg/zi au arătat o eficacitate comparabilă; diferența dintre cele două grupuri de pacienți a fost doar în mai puține efecte secundare la administrarea budesonidei.

Terapie locală cu glucocorticosteroizi (efect sistemic)

Hidrocortizonul, prednisolonul, metilprednisolonul și alte medicamente steroizi administrate rectal sub formă de clisme sau supozitoare sunt absorbite, precum și medicamentul administrat per os și, în consecință, pot fi cauza tuturor reacțiilor adverse caracteristice corticosteroizilor sistemici.

Un număr mic de studii care compară 5-ASA administrat rectal cu hidrocortizon rectal 100-175 mg/zi sau prednisolon 20-30 mg/zi au arătat eficacitatea clinică similară a acestor opțiuni de tratament la pacienții cu proctită ulcerativă activă și proctosigmoidită. Cu toate acestea, această meta-analiză a arătat avantajul preparatelor de mesalazină administrate rectal față de steroizii rectali în inducerea remisiei CU.

Eficacitatea terapiei locale cu glucocorticoizi depinde de adâncimea de penetrare a medicamentului și de durata șederii acestuia în lumenul intestinal. Studiile au arătat că, odată cu introducerea GCS sub formă de clisme, medicamentul intră în colonul sigmoid și ajunge în colonul descendent distal, iar în condiții favorabile - unghiul splenic. Adâncimea de penetrare a medicamentului depinde de volumul clismei. Cu toate acestea, atunci când folosesc clisme de volum mare, pacienții sunt adesea în imposibilitatea de a le ține mult timp. Introducerea GCS sub formă de spumă rectală contribuie la reținerea medicamentului în intestin și face astfel posibilă reducerea dozei de medicament administrat.

Astfel, cure scurte de corticosteroizi administrați rectal (prednisolon 20-40 mg/zi, hidrocortizon 100-250 mg/zi etc.) sunt eficiente în tratamentul colitei ulcerative distale de orice severitate, dar nu se recomandă utilizarea continuă a acestora. din cauza posibilitatii de reactii adverse...

Glucocorticosteroizi rectali (acțiune locală)

Studiile controlate cu placebo au arătat că administrarea rectală (sub formă de clisme) a budesonidei în doză de 2-8 mg/zi duce la ameliorarea clinică la pacienții cu ușoare până la moderate.

severitatea și leziunea stângă a colonului. S-a dovedit că clismele care conțin 2 mg de budesonid au același efect pozitiv asupra tabloului clinic și endoscopic al bolii ca și clismele care conțin 4 g de 5-ASA.

Efectele secundare asociate cu administrarea de corticosteroizi activi sistemic includ o față în formă de lună, acnee, complicații infecțioase, echimoză, hipertensiune arterială, hirsutism etc. complicații - la 3-5% dintre pacienți. Incidența diabetului zaharat, care necesită administrarea de medicamente hipoglicemiante, la persoanele care iau GCS pentru o perioadă lungă de timp este de 2,23 ori mai mare decât media populației.

În funcție de răspunsul la terapia cu steroizi, se disting următoarele afecțiuni: rezistența la steroizi și dependența de steroizi.

Rezistența la steroizi - lipsa efectului terapiei adecvate, inclusiv prednisolon 0,75 mg / kg / zi timp de 4 săptămâni, terapie prin perfuzie (eritromasă, soluții de proteine ​​etc.), dacă este necesar, antibiotice cu spectru larg.

Dependența de steroizi: 1) imposibilitatea reducerii dozei de steroizi la mai puțin de 10 mg/zi (în termeni de prednisolon) în termen de 3 luni de la începerea terapiei GCS fără exacerbarea bolii; 2) prezența unei recidive a bolii în termen de 3 luni de la abolirea GCS.

Imunosupresoarele (azatioprină, metatrexat, ciclosporină) în tratamentul CU sunt medicamente de rezervă. Indicațiile pentru numirea lor sunt dependența de steroizi și rezistența la steroizi.

Azatioprina este utilizată în CU ca monoterapie pentru formele bolii rezistente la steroizi și dependente de steroizi; ca tratament anti-recădere la pacienții cu exacerbări frecvente în timpul terapiei de întreținere cu medicamente 5-ASA; în caz de activare a inflamaţiei cu scăderea dozei de hormoni. Doza recomandată de azatioprină este de 2 mg/kg pe zi (nu mai mult de 150 mg). Efect terapeutic - după 12 săptămâni; durata tratamentului - cel puțin 12 luni. În absența efectelor secundare, poate fi utilizat timp îndelungat ca terapie de întreținere la o doză minimă de 50 mg/zi.

Metatrexatul este utilizat în formele UC rezistente la steroizi; 25 mg intramuscular se prescrie o dată pe săptămână timp de 2 săptămâni, apoi doza poate fi redusă la 7,5-15 mg. Timpul efectului terapeutic așteptat este de 3-4 săptămâni, durata fazei active este de 12-16 săptămâni, durata fazei de întreținere este

12-16 săptămâni (doză de 7,5 mg pe săptămână). În prezent, utilizarea metatrexatului în CU este recomandată numai în absența efectului sau în incapacitatea de a prescrie azatioprină.

Ciclosporina este eficientă în cursul fulminant și exacerbarea severă a CU, administrată intravenos în doză de 2-3 mg/kg pe zi timp de 5-7 zile. Provoacă remisie la 50% dintre pacienții rezistenți la steroizi.

Eficacitatea aminosalicilaților se evaluează în ziua 14-21 de terapie, corticosteroizi - în ziua 7-21, azatioprină - după 2-3 luni.

Terapie biologică pentru boala inflamatorie intestinală

Infliximab (Remicade) este un medicament anti-citokine de origine biologică, care

este un anticorp monoclonal himeric om-șoarece (!d G) împotriva citokinei proinflamatorii - factorul de necroză tumorală alfa (TNF-a). Infliximab este 75% proteină umană și 25% proteină de șoarece. Datorită fragmentului variabil „șoarece”, se asigură o mare afinitate a anticorpilor față de TNF-a și capacitatea infliximabului de a neutraliza efectul citokinei. Componenta „umană” a anticorpilor asigură imunogenitatea scăzută a moleculei himerice.

TNF-a există în organism într-o formă solubilă și este, de asemenea, parțial fixat pe membranele celulelor imunocompetente. În acest sens, un avantaj semnificativ al infliximabului este capacitatea sa de a neutraliza ambele forme de TNF-a.

Eficacitatea clinică a infliximabului este asociată cu efectele sale antiinflamatorii și imunomodulatoare asupra mucoasei intestinale; cu toate acestea, nu există nicio suprimare a răspunsului imun sistemic. După administrarea intravenoasă, infliximabul circulă în sânge timp îndelungat, ceea ce îi permite să fie administrat o dată la 4-8 săptămâni. Se știe că pacienții cu CU au concentrații serice crescute de TNF-a, care scad în timpul remisiunii bolii.

Indicațiile pentru numirea infliximabului în UC (din 2006) sunt forme moderate și severe ale bolii (indicele Mayo - de la 6 la 12) cu ineficacitate, intoleranță la terapia standard sau prezența contraindicațiilor la implementarea acesteia. Infliximab (Remicade) pentru UC se recomandă a fi administrat la fiecare 8 săptămâni după terapia de inducție (schema de inducție - 0, 2, 6 săptămâni).

Terapia de întreținere și menținerea remisiunii

Rata de recurență a colitei ulcerative după întreruperea terapiei orale sau a tratamentului topic cu sulfasalazină sau preparate „pure” 5-ASA ajunge la 74% în decurs de un an. Frecvența recidivelor după întreruperea tratamentului local este și mai mare la pacienții cu colită distală.

Este demonstrat în mod fiabil că glucocorticoizii nu previn reapariția colitei ulcerative. Eficacitatea preparatelor cu 5-ASA în prevenirea recăderilor este considerată fără echivoc dovedită, cu doze variind de la 0,75 până la 4 g pe zi la fel de eficiente în menținerea remisiunii. În prezent, pacienților cu CU li se recomandă să efectueze terapie de întreținere pe termen lung cu doze posibil mai mici de sulfasalazină (2 g/zi) sau mesalazină (1-1,5 g/zi). Utilizarea mesalazinei ca terapie de întreținere este preferată datorită mai puține efecte secundare în comparație cu sulfasalazina. Clismele și preparatele orale pot avea la fel de succes în prelungirea remisiunii; în cazul unei leziuni distale, preparatele topice de 5-ASA pot fi limitate. De exemplu, pentru prevenirea reapariției colitei ulcerative, limitată la afectarea rectului, este de obicei suficientă utilizarea supozitoarelor salofalk 250 mg de 3 ori pe zi.

Utilizarea pe termen lung (până la 2 ani) a unei doze de întreținere de mesalazină, de regulă, asigură menținerea remisiunii stabile; dimpotrivă, la pacienții cu o remisie care persistă timp de un an în timp ce iau medicamentul, când sunt transferați la placebo, se observă recăderi în 55%

cazuri în următoarele 6 luni. Cu terapia de întreținere continuă, rata de recurență în aceeași perioadă este de doar 12%. În plus, utilizarea regulată a mesalazinei reduce riscul de carcinom colorectal, care este semnificativ mai frecvent în colita ulceroasă și boala Crohn. Pe fondul utilizării pe termen lung a mesalazinei, incidența carcinoamelor devine comparabilă cu media populației. De aceea, problema întreruperii terapiei de întreținere după 1-2 ani în absența recăderilor trebuie decisă în fiecare caz individual.

T a b l e 6 Doze de medicamente recomandate în tratamentul colitei ulcerative

* Se recomanda reducerea dozei de prednisolon cu 10 mg/saptamana pana la o doza de 30 mg, iar apoi reducerea cu 5 mg saptamanal la o doza de 10 mg/zi etc., cu o doza de 20 mg/zi recomandata. pentru o luna. După obținerea remisiunii, GCS ar trebui anulat; anularea GCS - în timp ce luați mesalazină.

Nu există o opinie fără echivoc asupra oportunității utilizării medicamentelor antidiareice la pacienții cu CU; unii autori nu recomandă numirea lor din cauza posibilității de a dezvolta dilatare toxică a colonului și a unui efect terapeutic nesemnificativ.

Ca parte a tratamentului CU, se realizează corectarea tulburărilor disbiotice. Tratamentele suplimentare pentru CU includ, de asemenea, oxigenarea hiperbară (HBO), plasmafereza și hemosorpția.

UC distală

Forma usoara - mesalazina 1-2 g/zi rectal sub forma de supozitoare sau clisme.

Forma moderată - mesalazină rectal (2-4 g/zi sub formă de clisme sau supozitoare) sau corticosteroizi (prednisolon 20-30 mg/zi sau hidrocortizon 125 mg/zi) sub formă de clisme. Cu proctită, este indicată introducerea de steroizi în supozitoare.

Cu ineficacitatea terapiei locale - o combinație de aminosalicilați (sulfasalazină, mesalazină)

2-3 g/zi pe cale orală cu administrarea lor rectală sau corticosteroizi sub formă de clisme.

Forma severă - prednisolon oral 0,5-1 mg / kg greutate corporală pe zi în combinație cu corticosteroizi rectali (prednisolon - 20-30 mg / zi sau hidrocortizon 125 mg / zi).

UC pe partea stângă

Forma usoara - aminosalicilati (sulfasalazina 3-4 g/zi, mesalazina 2-3 g/zi) pe cale orala si mesalazina

2-4 g/zi pe cale rectală.

Forma moderata - aminosalicilati (sulfasalazina 4-6 g/zi, mesalazina - 3-4,8 g/zi) pe cale orala si mesalazina 2-4 g/zi pe cale rectala sau corticosteroizi (prednisolon 20-30 mg/zi sau hidrocortizon 125-250 mg/zi). ) sub formă de clisme.

În absența unui efect clinic - prednisolon 1 mg/kg greutate corporală pe zi pe cale orală în combinație cu administrarea rectală de corticosteroizi și mesalazină (prednisolon - 20-30 mg / zi sau hidrocortizon - 125-250 mg / zi, sau mesalazină - 2-4 g/zi).

Forma severă - prednisolon 1-1,5 mg/kg corp pe zi IV și mesalazină 2-4 g/zi pe cale rectală sau corticosteroizi (prednisolon 20-30 mg/zi sau hidrocortizon 125-250 mg/zi) sub formă de clisme .

NUC total

Forma ușoară - aminosalicilați (sulfasalazină

3-4 g/zi, mesalazină - 2-3 g/zi) pe cale orală și mesalazină 2-4 g pe cale rectală sau corticosteroizi (prednisolon 20-30 mg/zi sau hidrocortizon 125 mg/zi) sub formă de clisme.

Forma moderată - prednisolon 1-1,5 mg/kg greutate corporală pe zi.

Forma severă - prednisolon intravenos 160 mg/zi sau metipred 500 mg sau hidrocortizon/m 500 mg/zi (125 mg de 4 ori) 5-7 zile, apoi prednisolon 1,5-

2 mg/kg greutate corporală pe zi pe cale orală (dar nu mai mult de 100 mg pe zi).

În caz de ineficacitate a terapiei conservatoare, se efectuează tratament chirurgical.

Indicații pentru tratamentul chirurgical

Suspiciunea de perforare intestinală fundamentată de semne clinice;

Nu este supusă terapiei complexe țintite dilatația toxică a colonului;

Cazuri rare de sângerare intestinală abundentă;

Lipsa efectului unui tratament conservator adecvat:

Rezistența hormonală și dependența hormonală;

Ineficacitate sau reacții adverse severe la administrarea de imunosupresoare (azatioprină, metotrexat, ciclosporină);

Amenințarea constantă a dezvoltării complicațiilor terapiei hormonale (osteoporoză, diabet zaharat steroizi, hipertensiune arterială, complicații infecțioase);

Dezvoltarea stricturilor persistente cu simptome de obstrucție intestinală parțială;

Cancer pe fondul unui proces inflamator cronic.

Operația cea mai preferată este proctocolectomia cu conservarea anusului natural.

Prognosticul pentru NUC este determinat de severitatea bolii în sine, de prezența complicațiilor care necesită intervenție chirurgicală, precum și de un risc ridicat de a dezvolta cancer de colon.

Riscul de malignitate în NUC este determinat de 4 factori principali:

Durata bolii (mai mult de 8 ani cu colita totală, mai mult de 15 ani cu colita stângă);

Doza de medicament

Exacerbarea bolii Glucocorticosteroizi 60 mg ^ 0 mg ^ 10 mg *

Sulfasalazina E-4 g/zi

5-ASA 2-4 g/zi

5-ASA în clisme 1-2 g/zi

5-ASA în supozitoare 500 mg de 2 ori pe zi

Prevenirea recidivelor Sulfasalazina 2 g/zi

5-ASA 1,5 g/zi

5-ASA în clisme 1 g/zi

Prevalența procesului inflamator (colită totală) și severitatea bolii;

Vârsta primei exacerbări (sub 30 de ani);

Asociere cu colangita sclerozantă primară.

Riscul de formare a carcinomului în CU

Durata peste 10 ani 2%

boala (probabilitate 20 ani 9%

dezvoltarea carcinomului) 30 ani 19%

Prevalența pro-proctitei *1.7

proces (risc crescut pentru colita stângă *2.8

populatie) Colita totala *14,8

Cancerul în NUC se poate dezvolta în orice zonă

intestinul gros; în cea mai mare parte sunt solitare și sunt localizate în secțiunile distale. Cu toate acestea, 10-25% dintre pacienți pot avea două sau mai multe carcinoame în același timp.

La pacientii neoperati cu pancolita dupa 20 de ani in 12-15% din cazuri se dezvolta carcinom de colon. Histologic, carcinoamele pe fondul CU sunt cel mai adesea reprezentate de adenocarcinoame.

Cu o durată a bolii CU de 10 ani sau mai mult în cazul colitei stângi și 8 ani sau mai mult cu o leziune totală, se recomandă o colonoscopie anuală sau o dată la 2 ani pentru prevenirea cancerului de colon (cu luarea a 3 ani). -4 biopsii la fiecare 10-15 cm de intestin, precum și din toate zonele suspecte macroscopic).

Prezența semnelor de displazie severă este o indicație pentru colectomia preventivă. Dacă se detectează displazie ușoară, se recomandă un studiu de urmărire după 3 luni cu verificare histologică. În cazul confirmării displaziei de grad scăzut se recomandă colectomia, în lipsa unei colonoscopii după un an. În cazul modificărilor histologice, când prezența displaziei este îndoielnică, se recomandă repetarea colonoscopiei după un an, în absența modificărilor displazice - după 1-2 ani.

S-a dovedit posibilitatea chimioprevenției cancerului colorectal la pacienții cu CU: administrarea pe termen lung (peste 5-10 ani) de mesalazină în doză de cel puțin

1,2 g/zi a dus la o reducere cu 81% a riscului de a dezvolta cancer (comparativ cu pacienții care nu au luat mesalazină). La doze mai mici, precum și la administrare

2 g sulfasalazină pe zi, efectul a fost semnificativ mai mic. Persoanele cu CU și colangită sclerozantă primară au un risc crescut de a dezvolta cancer colorectal în comparație cu pacienții cu CU fără colangită. Administrarea preparatelor cu acid ursodeoxicolic în doză

13-15 mg/kg pe zi duce la o reducere semnificativă a riscului de apariție a carcinoamelor la acești pacienți.

LITERATURĂ

1. Adler, boala G. Crohn și colita ulceroasă / G. Adler; pe. cu el. A.A.Septulina.-M.: GEOTAR-MED, 2001.-500 p.

2. Belousova, E.A. Colita ulceroasă și boala Crohn / E.A.Belousova.-M.: Triada, 2002.-130 p.

3. Goigoriev, P.Ya. Ghid de referință pentru gastroenterologie / P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko.-M.: Med. informa. agenţie, 1997.-480 p.

4. Goigoryeva, G.A. Colita ulcerativă nespecifică și boala Crohn: diagnosticul și tratamentul formelor complicate / G.A. Grigorieva, N.Yu. Meshalkina, I.B. Repina // Perspective clinice de gastroenterologie, hepatologie.-2002.- Nr. 5.-C.34- 39.

5. Masevici, Ts.G. Farmacoterapia modernă a bolilor inflamatorii cronice intestinale / Ts.G.Masevich,

S.I. Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-Nr 1.-S. 37-41.

6. Rumyantsev, V. G. Terapia locală a formelor distale de colită ulceroasă / V. G. Rumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, nr 1.

7. Sitkin, S.I. Mesalazina în tratamentul bolii inflamatorii intestinale. Farmacocinetica si eficacitatea clinica / S.I. Sitkin // Gastroenterology of St. Petersburg.-2002.-№ 1.-S. cincisprezece.

8. Khalif, I.L. Boala inflamatorie intestinală (colită ulcerativă nespecifică și boala Crohn): clinică, diagnostic și tratament / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya.-M.: Miklosh, 2004.-88 p.

9. Shifrin, O.S. Abordări moderne ale tratamentului pacienţilor cu colită ulceroasă nespecifică / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, nr. 6.-S.24-29.

10 Hanauer, S.B. Siguranța renală a terapiei cu mesalamină pe termen lung în boala inflamatorie intestinală (IBD) / S. B. Hanauer, C. Verst-Brasch, G. Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.-A991.

11. Boala inflamatorie intestinală: de la bancă la pat / ed. de S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp.- Ed. a II-a-Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 p.

12. Lamers, C. Studiu comparativ al budesonidei glucocorticoidului cu acțiune locală și al terapiei cu clisma 5-ASA în proctită și proctosigmoidite / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Budesonida orală versus prednisolon în apatii cu colită ulceroasă activă extensivă și stângă / R.Lofberg, A.Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110.-p. 1713-1718.

14. Marshall, J.K. Corticosteroizi rectali versus tratamente alternative în colita ulceroasă: o meta-analiză / J.K. Marshall, E.J. Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-p. 775-781.

15. Murch, S.H. Localizarea factorului de necroză tumorală alfa prin imunohistochimie în boala inflamatorie cronică intestinală / S.H.Murch // Gut.-1993.-Vol. 34(12).-P.1705-1709.

16. Sutherland, L.R. Sulfasalazina revizuită: o meta-analiză a 5-aminosalicilicului în tratamentul colitei ulcerative / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med.- 1993.-Vol. 118.-P.540-549.

17. Sutherland, L.R. Alternative la sulfasalazină: o meta-analiză a 5-ASA în tratamentul colitei ulcerative / L.R.Sutherland,

D.E. Roth, P.L. Beck // Inflam. Intestin. Dis.-1997.-Vol. 3.-P.5-78.

UDC 616.36-004-06-07-08

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL COMPLICAȚILOR CIROZEI HEPATICE. MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU SINDROM EDEMATE-ASCITA

I.A. Gimaletdinova

Spitalul Clinic al Ministerului Afacerilor Interne pentru Republica Tatarstan, Kazan

Rezumat: Tabloul clinic al cirozei hepatice este determinat în mare măsură de dezvoltarea complicațiilor: sindrom edemato-ascitic, encefalopatie hepatică, sângerare din vene varicoase ale esofagului etc. Acest articol discută abordări ale managementului pacienților cu sindrom edemato-ascitic în ciroză