Metode de cercetare și indicatori ai respirației externe. Evaluarea severității bolii

Cel mai timpuriu și mai pronunțat modificări ale funcției respiratorii la pacienții cu astm bronșic, acestea sunt observate în legătura de ventilație, care afectează permeabilitatea bronșică și structura volumelor pulmonare. Aceste modificări cresc în funcție de faza și severitatea BA. Chiar și cu o evoluție ușoară a BA în faza de exacerbare a bolii, există o deteriorare semnificativă a permeabilității bronșice cu îmbunătățirea acesteia în faza de remisiune, dar fără normalizare completă. Cele mai mari încălcări sunt observate la pacienții aflați în apogeul unui atac de astm și, mai ales, în starea astmatică (Raw atinge mai mult de 20 cm de coloană de apă, SGaw este mai mic de 0,01 cm de coloană de apă, iar VEMS este mai mic de 15% din datorată). Crud în BA crește atât în ​​timpul inhalării cât și în timpul expirației, ceea ce nu permite o diferențiere clară a BA de COB. Cea mai caracteristică trăsătură a BA ar trebui considerată nu atât natura tranzitorie a obstrucției, cât și labilitatea acesteia, care se manifestă atât în ​​timpul zilei, cât și în fluctuațiile sezoniere.

Obstrucție bronșică sunt de obicei combinate cu o modificare a OEL și a structurii acestuia. Acest lucru se manifestă printr-o schimbare a nivelului capacității funcționale reziduale (FRC) către zona inspiratorie, o ușoară creștere a RCL și o creștere regulată a RCL, care ajunge uneori la 300-400% din valoarea adecvată în timpul exacerbării BA. . În stadiile incipiente ale bolii, VC nu se modifică, dar odată cu dezvoltarea unor modificări pronunțate, scade clar, iar apoi TOL/TOL poate ajunge la 75% sau mai mult.

Când se utilizează bronhodilatatoare a existat o dinamică clară a parametrilor studiați cu normalizarea lor aproape completă în faza de remisiune, ceea ce indică o scădere a tonusului bronhomotor.

La pacientii cu BA mai des decât în ​​alte patologii pulmonare, atât în ​​perioada interictală, cât și în faza de remisie, se observă hiperventilația alveolară generală cu semne clare de distribuție neuniformă și inadecvare la fluxul sanguin pulmonar. Această hiperventilație este asociată cu stimularea excesivă a centrului respirator din cortex și structurile subcorticale, iritant și mecanoreceptori ai plămânilor și mușchilor respiratori, din cauza controlului afectat al tonusului bronșic și al mecanicii respiratorii la pacienții cu astm bronșic. În primul rând, există o creștere a ventilației spațiului mort funcțional. Hipoventilația alveolară se observă mai des cu atacuri severe de sufocare, de obicei este însoțită de hipoxemie severă și hipercapnie. Acesta din urmă poate ajunge la 92,1 + 7,5 mm Hg. în stadiul III al stării astmatice.

Cu absenta semne de dezvoltare a pneumofibrozei si emfizemul pulmonar la pacientii cu astm bronsic, nu se observa scaderea capacitatii de difuzie a plamanilor si a componentelor acestuia (dupa metoda retinerii respiratiei conform CO) nici in timpul unui atac de astm sau in perioada interictala. După utilizarea bronhodilatatoarelor, pe fondul unei îmbunătățiri semnificative a stării de permeabilitate bronșică și a structurii RFE, apare adesea o scădere a capacității de difuziune a plămânilor, o creștere a neuniformității ventilației-perfuzie și hipoxemie din cauza includerea unui număr mai mare de alveole hipoventilate în ventilație.

FVD are propriile sale caracteristici la pacienții cu boli pulmonare cronice supurative, al căror rezultat este într-o oarecare măsură modificări distructive pronunțate ale plămânilor. Bolile pulmonare supurative cronice includ bronșiectazie, abcese cronice, hipoplazie chistică a plămânilor. Dezvoltarea bronșiectaziei, de regulă, este facilitată de o încălcare a permeabilității bronșice și de inflamația bronhiilor. Prezența unui focar de infecție duce inevitabil la dezvoltarea bronșitei, în legătură cu care sunt asociate în mare măsură încălcări ale funcției respiratorii. Mai mult, severitatea tulburărilor de ventilație depinde direct de volumul afectarii bronșice. Cele mai caracteristice modificări funcționale ale bronșiectaziei sunt mixte sau obstructive. Încălcările restrictive apar doar în 15-20% din cazuri. În patogeneza încălcărilor permeabilității bronșice, rolul principal este jucat de modificările edemato-inflamatorii ale arborelui bronșic: edem, hipertrofie a mucoasei, acumulare de conținut patologic în bronhii. La aproximativ jumătate dintre pacienți, bronhospasmul joacă, de asemenea, un rol. Cu o combinație de bronșiectazie cu pneumoscleroză, emfizem, aderențe pleurale, modificările mecanicii respiratorii devin și mai eterogene. Complianța pulmonară este adesea redusă. Există o creștere a OOL și a raportului OOL / OEL. Creșterea ventilației neuniforme. Mai mult de jumătate dintre pacienți au difuzie pulmonară afectată, iar severitatea hipoxemiei la debutul bolii este scăzută. Starea acido-bazică corespunde de obicei acidozei metabolice.

În abcesele cronice încălcări ale funcției respiratorii practic nu diferă de tulburările respiratorii în bronșiectazie.

Cu subdezvoltarea chistică a bronhiilor sunt evidențiate încălcări mai pronunțate ale permeabilității bronșice și o severitate mai mică a tulburărilor de difuzie decât în ​​cazul bronșiectaziei dobândite, ceea ce indică o bună compensare a acestui defect și natura limitată a procesului inflamator.

FIZIOLOGIA RESPIRAȚIEI

Respirația este una dintre cele mai importante funcții fiziologice. Acesta este un schimb de gaze între mediul extern și organism, în care se consumă oxigen, se eliberează dioxid de carbon și se generează energia necesară. Include respirația externă (pulmonară), transportul gazelor prin sânge și schimbul de gaze în țesuturi (respirația tisulară sau internă). Respirația externă, la rândul ei, constă în 3 etape: ventilație - schimb de aer între mediu și alveole, difuzia gazelor prin membrana alveolo-capilară și perfuzia sângelui în capilarele pulmonare.

Pentru a studia respirația tisulară sunt utilizate metode biochimice, de exemplu, determinarea lactatului în sângele venos, analizoare electrochimice de gaze din sânge și metoda polarografiei.

Transportul gazelor în sânge poate fi evaluat cu ajutorul oximetrelor (pulsoximetre). În mod normal, hemoglobina este 96-98% saturată cu oxigen. Pentru evaluarea perfuziei pulmonare se folosesc metode izotopice (introducerea albuminei marcate cu un izotop care emite gama într-o venă) și tehnici radioopace. Capacitatea de difuzie este determinată de inhalarea unei mici concentrații de monoxid de carbon de rata de intrare a acestuia în sânge.

Datorită complexității echipamentului adecvat, capacitatea de difuziune a plămânilor și caracteristicile hemodinamicii sunt rareori determinate chiar și în cele mai mari clinici de specialitate, în timp ce funcția de ventilație a plămânilor este ușor accesibilă pentru examinare prin dispozitive și metode utilizate pe scară largă. Se caracterizează în primul rând prin volume pulmonare statice, dinamice și derivate și frecvențe respiratorii.

1.1. Volumele și capacitățile pulmonare

Sub volumele pulmonare înțelegeți cantitatea de aer conținută în plămâni în diferite faze ale respirației. Alocați și capacitatea pulmonară - suma mai multor volume. Volumele statice sunt determinate cu respirație calmă, iar volumele dinamice cu respirația forțată. Volumele derivate sunt de obicei calculate folosind formule.

Există următoarele volume și capacități statice:

OEL (TLC) - capacitatea pulmonară totală - tot aerul din plămâni la înălțimea inspirației maxime;

VC (VC) - capacitate vitală - cea mai mare cantitate de aer care poate fi expirată după o respirație maximă. VC, obținut în timpul inspirației după o expirație completă, este ceva mai mare, deoarece nu există blocare a aerului în cele mai mici bronhii (fenomenul „capcanei de aer”);

OOL (R.V.) - volum pulmonar rezidual - aer ramas in plamani dupa expiratia maxima;

INAINTE DE (VT) - volum curent - aerul care trece prin plămâni cu o inspirație și o expirație calmă, în medie - aproximativ 500 ml;

ROVD (vyd) (IRV, ERV) - volumele inspiratorii și expiratorii de rezervă - acesta este aerul care poate fi inhalat sau expirat suplimentar după o inspirație sau expirație calmă;

Evd(IC) - capacitate inspiratorie - suma INAINTE DEși ROVD;

FFU (FRC) - capacitate reziduala functionala - aerul ramas in plamani dupa o expiratie linistita, suma OOLși RO vyd.

Într-un studiu de rutină OEL, OOLși FFU nu este disponibil pentru măsurare. Se determină cu ajutorul analizoarelor de gaze, studiind modificarea compoziției amestecurilor de gaze în timpul respirației într-un circuit închis (conținutul de heliu, azot, xenon radioactiv), sau cu pletismografie generală, când subiectul se află într-o cabină etanșă și fluctuațiile de presiune. sunt măsurate în ea în timpul respirației sale.

Partea de aer din căile respiratorii și alveole care nu este implicată în schimbul de gaze se numește spațiu mort (MP). Spațiu mort anatomic - parte a aerului care nu ajunge la alveole la inspirație și nu iese în atmosferă la expirație, spațiu mort funcțional - aerul alveolelor neperfuzate. Aerul spațiului mort și volumul rezidual este implicat în încălzirea și umezirea gazului inhalat pentru a asigura condițiile necesare activității vitale a alveolelor.

Cantitatea de spațiu mort este determinată în același mod ca și volumele reziduale. Amenda MP este de 140 ml la femei și 150 ml la bărbați, în principal din cauza spațiului mort anatomic. Sub volumul minut al respirației înțelegeți cantitatea de aer care trece prin plămâni pe minut, este determinată de formula MOD \u003d BH x DO, Unde BH- frecvența respiratorie, în mod normal 12 - 20, în medie 16 pe minut. După ce a acceptat INAINTE DE pentru 500 ml, obținem media MAUD- 8 l.

Avand in vedere prezenta MP, atunci doar o parte din acest aer, care se numește ventilație alveolară, este implicată în schimbul de gaze și este AB \u003d (DO - MP) x BH. aproximativ 70% MAUD. Cu respirație profundă, raportul AB/MOD crește, la superficial - scade.

Cantitatea de oxigen consumată într-un minut ( IGO 2) este ușor de determinat spirografic. Pe baza acestuia, puteți determina valoarea schimbului principal ( OO), cunoscând valoarea energetică a oxigenului, ținând cont de coeficientul respirator. Pentru asta IPCînmulțiți cu 7,07 (numărul de minute dintr-o zi X echivalent caloric mediu de oxigen):

OO \u003d IPC x 7.07(kcal/zi).

1.2. Teste de respirație forțată

Pe lângă volumele statice, volumele dinamice au o mare importanță clinică, determinate în timpul respirației forțate (cea mai rapidă și completă), în special în timpul expirației, întrucât inspirația este un act mai arbitrar și, prin urmare, mai puțin constant. Utilizarea lor în practica clinică contribuie la clarificarea nivelului de obstrucție bronșică și la diagnosticarea manifestărilor precoce ale modificărilor bronhopulmonare sub formă de permeabilitate afectată a bronhiilor mici.

Un test de expirație rapid și complet este efectuat din poziția de inspirație maximă, adică. FZhEL (FVC) - capacitate vitală forţată expiratorie. FZhEL Mai puțin VC cu 200 - 400 ml datorită scăderii la sfârșitul expirației accelerate a unei părți din bronhiolele mici (colaps expirator). Dacă există patologia lor, se observă fenomenul de „captură a aerului”, când FZhEL Mai puțin VC 1 litru sau mai mult. În același timp, viteza inspirației forțate (test de inspirație FZhEL) va fi mai mare decât expirația.

Cazuri când FZhEL mai mare sau egal VC, ar trebui considerată ca un test efectuat incorect. Toți indicatorii trebuie să fie determinați de cel puțin 3 ori și să ia cea mai mare valoare a fiecăruia. În plus, se determină volumul expirator forțat în prima secundă ( FEV1 = VEMS 10), care se compară fie cu valoarea corespunzătoare, fie cu VC sau FZhEL.

Indexul Tiffno \u003d (FEV / VC)x100%, normal 70-80%

Scade cu procesele obstructive și poate crește cu restricția „curată”, când VC s-a redus, iar rata expirației nu a scăzut. Cu toate acestea, înfrângerea doar a bronhiilor mici nu duce adesea la o schimbare FEV1 prin urmare, testul Tiffno nu poate servi ca un semn precoce de obstrucție. Când scade VCși păstrarea permeabilității bronșice, acest indicator poate crește ușor, iar în cazul proceselor mixte obstructiv-restrictive, valoarea sa își pierde valoarea diagnostică. Apoi calculați raportul FEV1 nu la real, ci la cuvenit VC.

La determinarea indicelui Tiffno, sunt necesare două studii separate - cu respirație calmă ( VC) și în timpul expirației forțate, ceea ce reduce acuratețea rezultatului. Mai fiabil poate fi considerat indicele Gensler, realizat dintr-o singură mișcare:

Index Gensler \u003d (FEV1 / FVC) x 100%, normal 85-90%

Rețineți că FEV, FZhELși VC luate direct din sistem ATPS fara recalculare.

Pentru o caracterizare mai subtilă și mai precisă a tulburărilor aparatului respirator, se determină rata expirației în diferitele sale momente, precum și viteza volumetrică expiratorie de vârf ( PIC vyd), sau cea mai mare rată pentru întregul timp de expirare.

În străinătate, volumele expiratorii forțate sunt deseori determinate și în 0,5, 2 și 3 s, timpul de atingere a ratei expiratorii maxime, timpul de jumătate expirator. VC etc. Comparativ cu testele Tiffno și Gensler, vitezele volumetrice expiratorii instantanee sunt mai informative ( ISO = FEVîn sistemul SUA), măsurată la punctele expiratorii 25, 50, 75 și 85% VC (MOS 25, MOS 50 etc.), care caracterizează starea bronhiilor mari, medii și, respectiv, mici și vitezele volumetrice medii în zonele de expirație 25 - 50, 50 - 75, 75 - 80% VC (SOS 25 _ 50 etc.).

Într-o altă notație, europeană, numărătoarea inversă se bazează pe proporție VC, rămânând în plămâni, apoi aceste viteze expiratorii instantanee ( MEF) sunt notate, respectiv, MSV 75, MSV 50, MSV 25, MSV 25 _ 75și PSV(debit expirator maxim).

Informații importante despre rezervele funcționale ale aparatului respirator extern sunt date de testul ventilației maxime a plămânilor ( MVL). Ventilația maximă este volumul de aer care trece prin plămâni pe minut din cea mai frecventă și profundă respirație.

De obicei, testul este efectuat timp de 10 - 15 s, iar rezultatul este dat în 1 min. Amenda MVL De 8-20 de ori mai mult MAUD si ajunge la 150 - 180 litri. S-a stabilit o strânsă corelare a schimbărilor MVLși FEV1, așa că unii autori se limitează doar la definire FEV1.

Informații suplimentare pot fi furnizate de forma curbei de ventilație maximă, care se deplasează în sus cu obstrucție din cauza captării aerului (creștere FFU si scade RO vd).

1.3. Sisteme de condiții fizice în care volumele de gaze pot fi localizate în timpul spirografiei

Atunci când se analizează volumele de maree, este necesar să se țină cont de dependența acestora de schimbările de presiune, temperatură și umiditate. În plămâni, aerul se află în condiții alveolare, adică la t = 37 ° C, umiditate relativă a aerului de 100% și o presiune aproximativ egală cu presiunea atmosferică. În aceleași condiții, valorile adecvate sunt date în tabele și formule (mai rar - în cele standard). Când aerul iese din plămâni în mediul extern sau în circuitul spirografului, se răcește rapid la temperatura camerei, iar excesul de umiditate se condensează, în timp ce umiditatea relativă rămâne 100% (pentru temperatura camerei), iar presiunea nu se modifică. Astfel de condiții se numesc atmosferice.

Consumul de oxigen măsurat este de obicei redus la condiții standard - 0 ° C, umiditate zero, presiune 760 mm Hg. Artă. Aceste trei sisteme de condiții sunt abreviate ca BTPS(condiții alveolare - temperatura corpului, presiune, saturate), ATPS(atmosferic - Temperatura ambianta, Presiune, Saturat) si STPD(standard - Temperatură standard. Presiune, uscat). Valorile obținute prin spirografie (în condiții atmosferice) conduc la condiții alveolare și standard. Pentru astfel de recalculări au fost elaborate tabele și nomograme în care, ținând cont de temperatură, presiune și uneori umiditate, se găsesc coeficienții corespunzători (Tabelul 1).

tabelul 1

Factori de conversie aproximativi la BTPS și STRD (la presiunea atmosferică 740 - 780 mmHg)

În studiile de masă, este permisă utilizarea unui coeficient de 1,1 pentru a converti BTPSși 0,9 - la STRD. Volumele nu trebuie recalculate dacă sunt utilizate în orice formulă bazată pe împărțirea a doi indicatori obținuți în același sistem de condiții (de exemplu, indicele Tiffno, Tabelul 2).

masa 2

Gradul de încălcare a funcției de ventilație a plămânilor conform N.N. Kanaev

1.4. Standardizarea cercetării

Pentru a obține rezultate stabile ale studiului, spirografia se efectuează în aceleași condiții, cât mai aproape de schimbul principal. Datele obținute sunt comparate cu standardele (valorile proprii) calculate pe baza rezultatelor unui sondaj pe grupuri mari de oameni sănătoși, rezumate în tabele standardizate pe sex, vârstă și înălțime, sau după formule obținute pe baza de tabele. . Un indicator care diferă de cel tabelar cu cel mult 15-20% este considerat normal.

Atunci când se evaluează rezultatele unui studiu al funcției de ventilație pulmonară, este necesar să se țină cont de reproductibilitatea și repetabilitatea indicatorilor.

Reproductibilitatea este fluctuația admisibilă a valorilor măsurate în timpul examinărilor repetate în timpul zilei. Pentru VC este de +150 ml.

Repetabilitate - limita fluctuațiilor la repetarea studiului de mai multe ori pe parcursul anului. Pentru VC repetabilitatea este de +380 ml. Pentru FEV1 sunt permise fluctuații cu +15%.

1.5. Test lateral

Dacă este necesar să se detecteze leziuni pulmonare unilaterale, se utilizează testul Bergan lateral (spiroplanimetric) sau testul poziției laterale. Pentru a face acest lucru, se înregistrează o curbă de respirație calmă în decubit dorsal cu capul ridicat (se pune o pernă înaltă), apoi pacientul este rugat să se întoarcă pe partea dreaptă, apăsând mâna dreaptă întinsă pe corp. Datorită deplasării aerului din plămânul comprimat, curba se ridică pe orizontală. În continuare, spirograma se înregistrează din nou în poziția culcat, apoi în același mod, dar în poziția din partea stângă. Măsurați creșterea curbei peste nivelul inițial în milimetri atunci când vă întoarceți spre dreapta și stânga (hpr și hleft) și determinați funcția plămânului drept și stâng conform formulei:

În mod normal, funcția plămânului drept este de 55 - 57%, cea stângă - 43 - 45%.

Orez. unu. Principiile analizei testelor laterale

2. METODE DE STUDIAREA FUNCȚIEI RESPIRATORIE

Spirometria este o metodă de măsurare a volumelor pulmonare, spirografia este o înregistrare grafică a modificărilor acestora în timp. Curba obținută prin scrierea pe hârtie, în coordonatele „volum – timp”, se numește spirogramă. Viteza de inspirație și expirație poate fi măsurată indirect dintr-o spirogramă sau determinată direct folosind pneumotahometrie și pneumotahografie.

Spirometria, spirografia și pneumotahometria sunt cele mai utilizate metode pentru studierea funcției de ventilație a plămânilor. Sunt neinvazive, ieftine, necesită relativ puțin timp și cu o acuratețe satisfăcătoare permit stabilirea prezenței, naturii și severității tulburărilor de ventilație.

Există spirografe de tip deschis și închis. Acesta din urmă poate fi cu sau fără compensare pentru oxigenul consumat. În dispozitivele de tip deschis, aerul atmosferic este respirat fără a se ține cont de consumul de oxigen, ceea ce simplifică studiul și întreținerea dispozitivelor. La spirografele de tip închis, subiectul respiră aer dintr-un circuit de respirație etanș, ceea ce necesită utilizarea obligatorie a unui absorbant chimic de dioxid de carbon, dar permite determinarea consumului de oxigen pe minut. În acest caz, curba spirogramei se deplasează treptat din cauza scăderii volumului de gaz.

Pentru a crește timpul de studiu pe spirografele de tip închis, este posibil să adăugați treptat oxigen în sistemul respirator pe măsură ce acesta este consumat, iar curba principală va fi orizontală, iar cantitatea de gaz adăugată este înregistrată ca o linie suplimentară pe spirogramă. .

2.1. Metoda cercetării spirografice

Spirometria și studiile spirografice integrale și într-o versiune simplificată (cu înregistrarea doar a indicatorilor principali) sunt efectuate în condiții apropiate de metabolismul principal, de obicei în poziție șezând, în prima jumătate a zilei, pe stomacul gol sau nu mai devreme de 1-1,5 ore după masă. După-amiaza este nevoie de o odihnă mai lungă.

Studiul indicatorilor de schimb de gaze se efectuează dimineața, în decubit dorsal, la 12-13 ore după masă. Nu este necesară pregătirea prealabilă. Subiectului i se explică scopul studiului și manevrele respiratorii pe care trebuie să le efectueze.

Spre deosebire de ECG spirografia are contraindicatii. Nu se recomandă efectuarea acestuia la pacienți febrili și infecțioși, persoanele care suferă de angină pectorală severă sau hipertensiune arterială instabilă ridicată, insuficiență cardiacă severă și alte boli grave, pacienți cu tulburări mintale care nu sunt în măsură să efectueze corect studiul și persoane în vârstă. pentru care cantităţi reglementare.

Conexiunea la un spirometru sau spirograf se face printr-un muștiuc steril (piesa bucala). Pe nas se aplică o clemă dezinfectată. Conectarea la dispozitive de tip deschis se realizează fără a ține cont de faza de respirație, iar la dispozitive de tip închis - la nivelul expirației calme.

Volumul respirator se determină folosind formula:

Unde LV- lungimea liniei, S- sensibilitatea aparatului, egală cu 25 mm/l.

La o viteză a benzii de 50 mm/min, un minut corespunde unui segment de 5 cm, iar 600 mm/min - 1 cm = 1 sec (pentru a determina FEV1. Convenabil de utilizat rigle speciale de calcul, marcate pe o astfel de scară. Pentru a determina indicatorii corespunzători ai respirației și metabolismului bazal, în pachetul dispozitivului sunt incluse tabele și nomogramele. Ținând cont de eroarea de măsurare (nu mai puțin de 50 ml), toate valorile obținute ale volumelor pulmonare trebuie rotunjite la numerele corecte (până la 0,05 l).

Un studiu spirografic complet începe cu înregistrarea BH, INAINTE DEși software 2în repaus, nu mai puțin de 3 - 5 minute (până la starea de echilibru). În timpul înregistrării BH, INAINTE DEși software 2 subiectului i se oferă să respire calm, fără a fixa atenția asupra respirației. Apoi, după o scurtă pauză (1 - 2 minute) cu deconectare de la aparatul de tip închis, înregistrați VC, FEV 1 sau curba expiratorie fortata ( FZhEL) și MVL. Fiecare dintre acești indicatori este înregistrat de cel puțin 3 ori până la obținerea valorilor maxime.

În timpul înregistrării VC Se recomandă respirația cea mai adâncă și expirația cea mai completă calmă. Efectuați un test în două etape VC când, pe fondul unei respirații calme, li se cere să respire adânc o singură dată, iar după un timp - doar expirația maximă. Distanța dintre vârfurile acestor dinți depășește oarecum (cu 100 - 200 ml) VC. Pentru a evalua corectitudinea manevrei respiratorii, este necesar să se acorde atenție formei vârfurilor curbei VC. Când se atinge o inspirație și o expirație cu adevărat maxime, curbele sunt oarecum rotunjite în punctele superioare și inferioare (apnee inspiratorie și expiratorie).

În timpul înregistrării FEV, și FZhEL este necesar să inspirați cât mai profund posibil și după o scurtă pauză (1 - 2 s) să expirați cât mai repede și cât mai complet posibil, la înregistrare MVL- respira cat mai des si in acelasi timp cat mai profund.

Înainte de înregistrare MVL este util să se demonstreze modelul de respirație prin efectuarea acestei manevre de respirație cu mai multe respirații forțate. Ora de înregistrare MVL- nu mai mult de 10 - 15 s. Durata intervalelor dintre măsurătorile individuale VC, FEV,, FZhELși MVL fără deconectare de la aparatul de tip deschis și cu deconectare de la aparatul de tip închis, dacă subiectul face față cu ușurință manevrelor de respirație necesare, nu depășește 1 min.

Când apare oboseala și dificultăți de respirație, care se observă cel mai adesea după o înregistrare scurtă, dar obositoare MVL, intervalele dintre măsurătorile individuale sunt mărite la 2 - 3 sau mai multe minute. La înregistrarea indicatorilor ventilației pulmonare în repaus ( BH, INAINTE DE), software 2și VC Hârtia spirografică se deplasează cu o viteză de 50 mm/min. FZhELși MVL– 600 - 1200 mm/min.

Flux în buclă - volum

O valoare diagnostică importantă este analiza buclei volum-flux de expirație și inspirație forțată maximă. Această buclă se formează ca urmare a suprapunerii graficului vitezei de curgere de-a lungul axei verticale și a valorii volumului pulmonar de-a lungul axei orizontale.Această buclă este construită de spirografele computerizate moderne în mod automat (Fig. 2). Pe această buclă sunt evidențiați principalii indicatori ai spirogramei.

Orez. 2. Flux în buclă - volum

În funcție de forma buclei și de modificările parametrilor acesteia, este posibil să se distingă norma și principalele tipuri de insuficiență respiratorie: obstructivă, restrictivă și mixtă.

Spirograma normală. La o persoană sănătoasă, concluzia studiului funcției respiratorii indică de obicei că nu există tulburări. Tabelul prezintă o listă de indicatori ai funcției sistemului respirator și valorile lor normale. Cele mai multe dintre valorile indicatorilor sunt exprimate ca procent din așa-numitele valori „proprii”. Acestea sunt valorile caracteristice unei persoane sănătoase, bărbat sau femeie, vârsta, greutatea și înălțimea. În mod convențional, acestea pot fi considerate valori „normale”.

Orez. 3. Debit în buclă - volumul este normal.

Bucla normală flux-volum expirator (Figura 3) are un vârf rapid în debitul expirator maxim ( poza) și o scădere treptată a debitului la zero și are o secțiune liniară - MOS50vyd. Bucla inspiratorie pe partea negativă a axei fluxului este destul de adâncă, convexă și adesea simetrică. MOS50vd > MOS50vyd.

Tabelul 3

Principalii indicatori ai spirografiei:

Abrevieri	Notaţie	Indicatori	Valori normale în%% față de scadență (D)
VC	capacitate vitala	VC - capacitatea vitală a plămânilor	> 80%
FVC	capacitatea vitală forțată	FVC - capacitate vitală forțată	.> 80%
MVV	ventilație voluntară maximă	MVL - volumul de ventilație maximă a plămânilor	> 80%
R.V.	volumul rezidual	ROL - volumul pulmonar rezidual
FEV1	volum de expirație forțată în 1 secundă (litru)	VEMS - volumul expirator forțat în 1 secundă (l)	> 75%
FEV/ FVC %	volumul expirator forțat în 1 s ca procent din FVC	FEV1/FVC - volumul expirator forțat în %% din FVC	> 75%
VEMS 25-75%	fluxul expirator forțat mediu la mijlocul FVC	MOS25-75% - debitul expirator forțat în intervalul 25-75% FVC	> 75%
PEF	debit expirator maxim	POS - volumul maxim al fluxului expirator forțat	> 80%
FEF (MEF) 25%	fluxul expirator forțat mediu în timpul celor 25% din FVC	MOS25% - debitul expirator forțat în intervalul de 25% FVC	> 80%
FEF (MEF)50%	fluxul expirator forțat mediu în timpul celor 50% din FVC	MOS50% - debitul expirator forțat în intervalul de 50% FVC	> 80%
FEF (MEF) 75%	fluxul expirator forțat mediu în timpul celor 75% din FVC	MOS75% - debitul expirator forțat în intervalul de 75% FVC	> 80%

Amenda FEV1, FZhEL, FEV1/FVC depășesc 80% din indicatorii standard. Dacă acești indicatori sunt mai puțin de 70% din normă, acesta este un semn de patologie (Tabelul 3).

Intervalul de la 80% la 70% datorat este interpretat individual. La grupele de vârstă mai înaintate, astfel de indicatori pot fi normali, la persoanele tinere și de vârstă mijlocie pot indica semnele inițiale de obstrucție. În astfel de cazuri, este necesar să se aprofundeze examinarea, să se efectueze un test cu agonişti ai receptorilor β2-adrenergici.

Pentru diagnosticarea insuficienței respiratorii, sunt utilizate o serie de metode moderne de cercetare, care fac posibilă o idee despre cauzele specifice, mecanismele și severitatea cursului insuficienței respiratorii, modificări funcționale și organice concomitente în organele interne, starea de hemodinamică, starea acido-bazică etc. În acest scop, funcția de respirație externă, compoziția gazelor din sânge, volumele de ventilație respiratorie și minute, nivelurile de hemoglobină și hematocrit, saturația de oxigen din sânge, presiunea arterială și venoasă centrală, frecvența cardiacă, ECG, dacă este necesar, presiunea în pană a arterei pulmonare (PWLA) se determină, se face ecocardiografie.şi altele (A.P. Zilber).

Evaluarea funcției respiratorii

Cea mai importantă metodă de diagnosticare a insuficienței respiratorii este evaluarea funcției respiratorii a funcției respiratorii), ale cărei sarcini principale pot fi formulate după cum urmează:

1. Diagnosticul încălcărilor funcției respirației externe și o evaluare obiectivă a severității insuficienței respiratorii.
2. Diagnosticul diferențial al tulburărilor obstructive și restrictive ale ventilației pulmonare.
3. Fundamentarea terapiei patogenetice a insuficientei respiratorii.
4. Evaluarea eficacității tratamentului.

Aceste sarcini sunt rezolvate folosind o serie de metode instrumentale și de laborator: pirometrie, spirografie, pneumotahometrie, teste pentru capacitatea de difuzie a plămânilor, afectarea relațiilor ventilație-perfuzie etc. Volumul examinărilor este determinat de mulți factori, inclusiv severitatea starea pacientului și posibilitatea (și oportunitatea!) un studiu complet și cuprinzător al FVD.

Cele mai comune metode de studiere a funcției respirației externe sunt spirometria și spirografia. Spirografia oferă nu numai o măsurare, ci și o înregistrare grafică a principalelor indicatori ai ventilației în timpul respirației calme și modelate, activității fizice și testelor farmacologice. În ultimii ani, utilizarea sistemelor spirografice computerizate a simplificat și accelerat foarte mult examinarea și, cel mai important, a făcut posibilă măsurarea vitezei volumetrice a fluxurilor de aer inspirator și expirator în funcție de volumul pulmonar, adică. analiza bucla flux-volum. Astfel de sisteme informatice includ, de exemplu, spirografele fabricate de Fukuda (Japonia) și Erich Eger (Germania) și alții.

Metodologia de cercetare. Cel mai simplu spirograf constă dintr-un cilindru dublu umplut cu aer, scufundat într-un recipient cu apă și conectat la un dispozitiv care trebuie înregistrat (de exemplu, un tambur calibrat și care se rotește la o anumită viteză, pe care se înregistrează citirile spirografului) . Pacientul în poziție șezând respiră printr-un tub conectat la un cilindru de aer. Modificările volumului pulmonar în timpul respirației sunt înregistrate printr-o modificare a volumului unui cilindru conectat la un tambur rotativ. Studiul se desfășoară de obicei în două moduri:

• În condițiile schimbului principal - în primele ore ale dimineții, pe stomacul gol, după o repaus de 1 oră în decubit dorsal; Cu 12-24 de ore înainte de studiu, medicația trebuie oprită.
• În condiții de repaus relativ - dimineața sau după-amiaza, pe stomacul gol sau nu mai devreme de 2 ore după un mic dejun ușor; înainte de studiu, este necesar să se odihnească timp de 15 minute în poziție șezând.

Studiul se efectuează într-o cameră separată slab iluminată, cu o temperatură a aerului de 18-24 C, după familiarizarea pacientului cu procedura. Atunci când se efectuează un studiu, este important să se obțină un contact complet cu pacientul, deoarece atitudinea lui negativă față de procedură și lipsa abilităților necesare pot schimba semnificativ rezultatele și pot duce la o evaluare inadecvată a datelor obținute.

Principalii indicatori ai ventilației pulmonare

Spirografia clasică vă permite să determinați:

1. valoarea majorității volumelor și capacităților pulmonare,
2. principalii indicatori ai ventilației pulmonare,
3. consumul de oxigen de către organism și eficiența ventilației.

Există 4 volume pulmonare primare și 4 recipiente. Acestea din urmă includ două sau mai multe volume primare.

volumele pulmonare

1. Volumul curent (TO, sau VT - volumul curent) este volumul de gaz inhalat și expirat în timpul respirației liniștite.
2. Volumul de rezervă inspiratorie (RO vd, sau IRV - volumul de rezervă inspirator) - cantitatea maximă de gaz care poate fi inhalată suplimentar după o respirație liniștită.
3. Volumul de rezervă expirator (RO vyd, sau ERV - volumul de rezervă expirator) - cantitatea maximă de gaz care poate fi expirată suplimentar după o expirație liniștită.
4. Volumul pulmonar rezidual (OOJI, sau RV - volum rezidual) - volumul de reptile rămase în plămâni după expirarea maximă.

capacitate pulmonara

1. Capacitatea vitală a plămânilor (VC, sau VC - capacitatea vitală) este suma TO, RO vd și RO vyd, adică. volumul maxim de gaz care poate fi expirat după o respirație profundă maximă.
2. Capacitatea inspiratorie (Evd, sau 1C - capacitatea inspiratorie) este suma TO si RO vd, i.e. volumul maxim de gaz care poate fi inhalat după o expirație liniștită. Această capacitate caracterizează capacitatea țesutului pulmonar de a se întinde.
3. Capacitatea reziduală funcțională (FRC, sau FRC - capacitatea reziduală funcțională) este suma OOL și PO vyd i.e. cantitatea de gaz rămasă în plămâni după o expirație liniștită.
4. Capacitatea pulmonară totală (TLC, sau TLC - capacitatea pulmonară totală) este cantitatea totală de gaz conținută în plămâni după o respirație maximă.

Spirografele convenționale, utilizate pe scară largă în practica clinică, vă permit să determinați doar 5 volume și capacități pulmonare: TO, RO vd, RO vyd. VC, Evd (sau, respectiv, VT, IRV, ERV, VC și 1C). Pentru a găsi cel mai important indicator al ventilației pulmonare - capacitatea reziduală funcțională (FRC, sau FRC) și a calcula volumul pulmonar rezidual (ROL, sau RV) și capacitatea pulmonară totală (TLC, sau TLC), este necesar să se aplice tehnici speciale, în special, metode de diluare a heliului, spălare cu azot sau pletismografie a întregului corp (vezi mai jos).

Principalul indicator în metoda tradițională de spirografie este capacitatea vitală a plămânilor (VC, sau VC). Pentru a măsura VC, pacientul, după o perioadă de respirație liniștită (TO), ia mai întâi o respirație maximă și apoi, eventual, o expirație completă. În acest caz, este recomandabil să se evalueze nu numai valoarea integrală a VC) și capacitatea vitală inspiratorie și expiratorie (VCin, VCex, respectiv), adică. volumul maxim de aer care poate fi inspirat sau expirat.

A doua metodă obligatorie folosită în spirografia tradițională este un test cu determinarea capacității vitale forțate (expiratorii) a plămânilor OGEL, sau FVC - capacitatea vitală forțată expiratoare), care vă permite să determinați cel mai mult (indicatori de viteză formativă ai ventilației pulmonare în timpul expirație forțată, care caracterizează, în special, gradul Obstrucția căilor respiratorii intrapulmonare Ca și în cazul testului VC, pacientul inspiră cât mai profund posibil, iar apoi, spre deosebire de determinarea VC, expiră aerul cât mai repede posibil (expirație forțată), ceea ce inregistreaza o curba exponentiala de aplatizare treptat.Evaluand spirograma acestei manevre expiratorii se calculeaza mai multi indicatori:

1. Volumul expirator forțat într-o secundă (FEV1, sau FEV1 - volumul expirator forțat după 1 secundă) - cantitatea de aer eliminată din plămâni în prima secundă de expirare. Acest indicator scade atât cu obstrucția căilor respiratorii (datorită creșterii rezistenței bronșice), cât și cu tulburări restrictive (datorită scăderii tuturor volumelor pulmonare).
2. Indicele Tiffno (FEV1 / FVC,%) - raportul dintre volumul expirator forțat în prima secundă (FEV1 sau VEMS) și capacitatea vitală forțată (FVC sau FVC). Acesta este principalul indicator al manevrei expiratorii cu expirație forțată. Scade semnificativ în sindromul bronho-obstructiv, deoarece încetinirea expirației din cauza obstrucției bronșice este însoțită de o scădere a volumului expirator forțat în 1 s (FEV1 sau VEMS) în absența sau scăderea ușoară a valorii FVC totale. În cazul tulburărilor restrictive, indicele Tiffno practic nu se modifică, deoarece VEMS (FEV1) și FVC (FVC) scad aproape în aceeași măsură.
3. Debitul expirator maxim la 25%, 50% și 75% din capacitatea vitală forțată. Acești indicatori se calculează împărțind volumele expiratorii forțate corespunzătoare (în litri) (la nivelul de 25%, 50% și 75% din FVC totală) la timpul de atingere a acestor volume în timpul expirației forțate (în secunde).
4. Debitul expirator mediu la 25~75% din FVC (COC25-75% sau FEF25-75). Acest indicator este mai puțin dependent de efortul voluntar al pacientului și reflectă mai obiectiv permeabilitatea bronșică.
5. Debitul expirator forțat volumetric de vârf (POS vyd sau PEF - debit expirator maxim) - debitul expirator forțat volumetric maxim.

Pe baza rezultatelor studiului spirografic, se calculează și următoarele:

1. numărul de mișcări respiratorii în timpul respirației liniștite (RR, sau BF - frecvența respirației) și
2. volumul minut al respirației (MOD, sau MV - volumul pe minut) - cantitatea de ventilație totală a plămânilor pe minut cu o respirație calmă.

Investigarea relației flux-volum

spirografie computerizată

Sistemele spirografice computerizate moderne vă permit să analizați automat nu numai indicatorii spirografici de mai sus, ci și raportul debit-volum, de exemplu. dependența debitului volumic al aerului în timpul inhalării și expirației de valoarea volumului pulmonar. Analiza automată computerizată a buclei flux-volum inspirator și expirator este cea mai promițătoare metodă de cuantificare a tulburărilor de ventilație pulmonară. Deși bucla flux-volum în sine conține multe din aceleași informații ca o simplă spirogramă, vizibilitatea relației dintre debitul de aer volumetric și volumul pulmonar permite un studiu mai detaliat al caracteristicilor funcționale atât ale căilor aeriene superioare, cât și ale căilor inferioare.

Elementul principal al tuturor sistemelor informatice spirografice moderne este un senzor pneumotahografic care înregistrează debitul volumetric de aer. Senzorul este un tub larg prin care pacientul respiră liber. În acest caz, ca urmare a unei rezistențe aerodinamice mici, cunoscute anterior, a tubului între începutul și sfârșitul acestuia, se creează o anumită diferență de presiune, care este direct proporțională cu debitul volumetric de aer. Astfel, este posibil să se înregistreze modificări ale debitului volumetric al aerului în timpul inhalării și expirației - pneumotahograma.

Integrarea automată a acestui semnal face posibilă, de asemenea, obținerea de indicatori spirografici tradiționali - valori ale volumului pulmonar în litri. Astfel, în fiecare moment de timp, informații despre debitul volumetric de aer și despre volumul plămânilor la un moment dat intră simultan în dispozitivul de memorie al computerului. Acest lucru permite trasarea unei curbe debit-volum pe ecranul monitorului. Un avantaj semnificativ al acestei metode este că dispozitivul funcționează într-un sistem deschis, adică subiectul respiră prin tub de-a lungul unui circuit deschis, fără a experimenta rezistență suplimentară la respirație, ca în spirografia convențională.

Procedura de efectuare a manevrelor de respirație la înregistrarea unei curbe debit-volum este similară cu scrierea unei corutine normale. După o perioadă de respirație compusă, pacientul eliberează o respirație maximă, rezultând înregistrarea porțiunii inspiratorii a curbei debit-volum. Volumul plămânului la punctul „3” corespunde capacității pulmonare totale (TLC sau TLC). După aceasta, pacientul efectuează o expirație forțată, iar partea expiratorie a curbei debit-volum (curba „3-4-5-1”) este înregistrată pe ecranul monitorului atingerea unui vârf (viteza volumetrică de vârf - POS vyd, sau PEF), iar apoi scade liniar până la sfârșitul expirației forțate, când curba expirației forțate revine la poziția inițială.

La o persoană sănătoasă, forma părților inspiratorii și expiratorii ale curbei flux-volum diferă semnificativ una de cealaltă: debitul volumetric maxim în timpul inspirației este atins la aproximativ 50% VC (MOS50%inspiration > sau MIF50), în timp ce în timpul expirație forțată, fluxul expirator de vârf ( POSvyd sau PEF) apare foarte devreme. Debitul inspirator maxim (MOS50% din inspirație, sau MIF50) este de aproximativ 1,5 ori debitul expirator maxim la capacitatea vitală medie (Vmax50%).

Testul curbei debit-volum descris este efectuat de mai multe ori până când se obține o concordanță de rezultate. În majoritatea instrumentelor moderne, procedura de colectare a celei mai bune curbe pentru prelucrarea ulterioară a materialului este efectuată automat. Curba debit-volum este imprimată împreună cu măsurători multiple de ventilație pulmonară.

Folosind un senzor pneumotochografic, se înregistrează curba debitului volumetric de aer. Integrarea automată a acestei curbe face posibilă obținerea unei curbe de volum curent.

Evaluarea rezultatelor studiului

Majoritatea volumelor și capacităților pulmonare, atât la pacienții sănătoși, cât și la pacienții cu boli pulmonare, depind de o serie de factori, inclusiv vârsta, sexul, dimensiunea pieptului, poziția corpului, nivelul de fitness și altele asemenea. De exemplu, capacitatea vitală a plămânilor (VC, sau VC) la persoanele sănătoase scade odată cu vârsta, în timp ce volumul rezidual al plămânilor (ROL, sau RV) crește, iar capacitatea pulmonară totală (TLC, sau TLC) practic nu nu se schimba. VC este proporțională cu dimensiunea toracelui și, în consecință, cu înălțimea pacientului. La femei, VC este în medie cu 25% mai mică decât la bărbați.

Prin urmare, din punct de vedere practic, nu este recomandabil să se compare valorile volumelor și capacităților pulmonare obținute în timpul unui studiu spirografic: cu „standarde” unice, fluctuațiile valorilor dintre care datorită influenței celor de mai sus și alți factori sunt foarte semnificativi (de exemplu, VC în mod normal poate varia de la 3 la 6 l).

Cea mai acceptabilă modalitate de evaluare a indicatorilor spirografici obținuți în timpul studiului este de a le compara cu așa-numitele valori datorate, care au fost obținute la examinarea unor grupuri mari de oameni sănătoși, ținând cont de vârsta, sexul și înălțimea acestora.

Valorile adecvate ale indicatorilor de ventilație sunt determinate de formule sau tabele speciale. În spirografele computerizate moderne, acestea sunt calculate automat. Pentru fiecare indicator, limitele valorilor normale în procente sunt date în raport cu valoarea datorată calculată. De exemplu, VC (VC) sau FVC (FVC) este considerată redusă dacă valoarea sa reală este mai mică de 85% din valoarea corectă calculată. O scădere a VEMS (FEV1) este declarată dacă valoarea reală a acestui indicator este mai mică de 75% din valoarea datorată și o scădere a VEMS / FVC (FEV1 / FVC) - dacă valoarea reală este mai mică de 65% din valoarea valoarea cuvenită.

Limitele valorilor normale ale principalilor indicatori spirografici (ca procent în raport cu valoarea datorată calculată).

Indicatori		Rata condiționată	Abateri
			Moderat	Semnificativ
FEV1/FVC

În plus, la evaluarea rezultatelor spirografiei, este necesar să se țină seama de câteva condiții suplimentare în care a fost efectuat studiul: nivelurile de presiune atmosferică, temperatura și umiditatea aerului înconjurător. Într-adevăr, volumul de aer expirat de pacient se dovedește, de obicei, a fi ceva mai mic decât cel pe care același aer îl ocupa în plămâni, deoarece temperatura și umiditatea acestuia, de regulă, sunt mai mari decât cele ale aerului din jur. Pentru a exclude diferențele dintre valorile măsurate asociate cu condițiile studiului, toate volumele pulmonare, atât datorate (calculate), cât și reale (măsurate la acest pacient), sunt date pentru condiții corespunzătoare valorilor lor la o temperatură corporală de 37 ° C și saturație completă cu apă, în perechi (sistem BTPS - Temperatura corpului, Presiune, Saturat). În spirografele computerizate moderne, o astfel de corecție și recalculare a volumelor pulmonare în sistemul BTPS sunt efectuate automat.

Interpretarea rezultatelor

Un medic ar trebui să aibă o idee bună despre posibilitățile adevărate ale metodei de cercetare spirografică, care sunt de obicei limitate de lipsa de informații despre valorile volumului pulmonar rezidual (VLR), capacitatea reziduală funcțională (FRC) și totalul capacitatea pulmonară (TLC), care nu permite o analiză completă a structurii RL. În același timp, spirografia face posibilă obținerea unei idei generale despre starea respirației externe, în special:

1. identificați o scădere a capacității pulmonare (VC);
2. identificarea încălcărilor permeabilității traheobronșice și folosind analiza computerizată modernă a buclei flux-volum - în primele etape ale dezvoltării sindromului obstructiv;
3. identificarea prezenței tulburărilor restrictive ale ventilației pulmonare în cazurile în care acestea nu sunt combinate cu afectarea permeabilității bronșice.

spirografia computerizată modernă permite obținerea de informații fiabile și complete despre prezența sindromului bronho-obstructiv. Detectarea mai mult sau mai puțin fiabilă a tulburărilor de ventilație restrictivă prin metoda spirografică (fără utilizarea metodelor gaz-analitice pentru evaluarea structurii TEL) este posibilă numai în cazuri relativ simple, clasice de alterare a complianței pulmonare, atunci când nu sunt combinate cu afectarea permeabilității bronșice.

Diagnosticul sindromului obstructiv

Principalul semn spirografic al sindromului obstructiv este încetinirea expirației forțate din cauza creșterii rezistenței căilor respiratorii. La înregistrarea unei spirograme clasice, curba de expirație forțată devine întinsă, indicatorii precum VEMS și indicele Tiffno (FEV1 / FVC, sau FEV, / FVC) scad. VC (VC) în același timp fie nu se modifică, fie scade ușor.

Un semn mai de încredere al sindromului bronho-obstructiv este o scădere a indicelui Tiffno (FEV1 / FVC, sau FEV1 / FVC), deoarece valoarea absolută a VEMS (FEV1) poate scădea nu numai cu obstrucția bronșică, ci și cu tulburări restrictive datorate. la o scădere proporțională a tuturor volumelor și capacităților pulmonare, inclusiv FEV1 (FEV1) și FVC (FVC).

Deja în stadiile incipiente ale dezvoltării unui sindrom obstructiv, indicatorul calculat al vitezei volumetrice medii scade la nivelul de 25-75% FVC (SOS25-75%) - O „este cel mai sensibil indicator spirografic, indicând un creșterea rezistenței căilor respiratorii mai devreme decât altele.Totuși, calculul acestuia necesită măsurători manuale suficiente și precise ale genunchiului descendent al curbei FVC, ceea ce nu este întotdeauna posibil conform spirogramei clasice.

Date mai precise și mai precise pot fi obținute prin analizarea buclei flux-volum folosind sisteme moderne de spirografie computerizată. Tulburările obstructive sunt însoțite de modificări predominant în partea expiratorie a buclei flux-volum. Dacă, la majoritatea oamenilor sănătoși, această parte a ansei seamănă cu un triunghi cu o scădere aproape liniară a debitului volumetric de aer în timpul expirației, atunci la pacienții cu permeabilitate bronșică afectată, un fel de „scădere” a părții expiratorii a ansei și o scăderea debitului volumetric de aer se observă la toate valorile volumului pulmonar. Adesea, din cauza creșterii volumului pulmonar, partea expiratorie a buclei este deplasată spre stânga.

Indicatori spirografici redusi, cum ar fi VEMS (FEV1), VEMS/FVC (FEV1/FVC), debitul maxim expirator (POS vyd sau PEF), MOS25% (MEF25), MOS50% (MEF50), MOC75% (MEF75) și COC25-75% (FEF25-75).

Capacitatea vitală (VC) poate rămâne neschimbată sau poate scădea chiar și în absența unor tulburări restrictive concomitente. Totodată, este de asemenea importantă evaluarea valorii volumului expirator de rezervă (VRE), care scade în mod natural în sindromul obstructiv, mai ales când are loc închiderea (colapsul) expiratorie precoce a bronhiilor.

Potrivit unor cercetători, o analiză cantitativă a părții expiratorii a buclei flux-volum permite, de asemenea, să ne facem o idee despre îngustarea predominantă a bronhiilor mari sau mici. Se crede că obstrucția bronhiilor mari este caracterizată printr-o scădere a vitezei volumului expirator forțat, în principal în partea inițială a buclei și, prin urmare, indicatori precum viteza de vârf a volumului (PFR) și viteza maximă a volumului la nivelul de 25% de FVC (MOV25%) sunt reduse brusc sau MEF25). În același timp, debitul volumic de aer în mijlocul și sfârșitul expirației (MOC50% și MOC75%) scade și el, dar într-o măsură mai mică decât POS vyd și MOS25%. Dimpotrivă, cu obstrucția bronhiilor mici, este detectată predominant o scădere a MOC50%. MOS75%, în timp ce MOSvyd este normal sau ușor redus, iar MOS25% este moderat redus.

Cu toate acestea, trebuie subliniat că aceste prevederi sunt în prezent destul de controversate și nu pot fi recomandate pentru utilizare în practica clinică generală. În orice caz, există mai multe motive să credem că scăderea neuniformă a debitului volumetric de aer în timpul expirației forțate reflectă mai degrabă gradul de obstrucție bronșică decât localizarea acestuia. Stadiile incipiente ale constricției bronșice sunt însoțite de o încetinire a fluxului de aer expirator la sfârșitul și mijlocul expirației (scăderea MOS50%, MOS75%, SOS25-75% cu valori puțin modificate ale MOS25%, FEV1 / FVC și POS), în timp ce în cazul obstrucției bronșice severe, o scădere relativ proporțională a tuturor indicatorilor de viteză, inclusiv indicele Tiffno (FEV1 / FVC), POS și MOS25%.

De interes este diagnosticul de obstrucție a căilor aeriene superioare (laringele, traheea) cu ajutorul spirografelor computerizate. Există trei tipuri de astfel de obstacole:

1. obstacol fix;
2. obstrucție extratoracică variabilă;
3. obstrucție intratoracică variabilă.

Un exemplu de obstrucție fixă ​​a căilor aeriene superioare este stenoza căpriorului datorită prezenței unei traheostomii. În aceste cazuri, respirația se realizează printr-un tub rigid, relativ îngust, al cărui lumen nu se modifică în timpul inhalării și expirării. Această obstrucție fixă ​​limitează fluxul de aer atât inspirator, cât și expirator. Prin urmare, partea expiratorie a curbei seamănă ca formă cu partea inspiratorie; vitezele volumetrice inspiratorii și expiratorii sunt semnificativ reduse și aproape egale între ele.

În clinică, însă, mai des se are de-a face cu două variante de obstrucție variabilă a căilor aeriene superioare, când lumenul laringelui sau traheei modifică timpul de inspirație sau expirație, ceea ce duce la limitarea selectivă a fluxurilor de aer inspirator sau expirator. , respectiv.

Obstrucția extratoracică variabilă se observă cu diferite tipuri de stenoză a laringelui (edem al corzilor vocale, umflare etc.). După cum se știe, în timpul mișcărilor respiratorii, lumenul căilor respiratorii extratoracice, în special al celor îngustate, depinde de raportul dintre presiunile intratraheale și atmosferice. În timpul inspirației, presiunea din trahee (precum și presiunea intraalveolară și intrapleurală) devine negativă, adică. sub atmosferă. Aceasta contribuie la îngustarea lumenului căilor respiratorii extratoracice și la o limitare semnificativă a fluxului de aer inspirator și la o scădere (aplatizare) a părții inspiratorii a buclei flux-volum. În timpul expirației forțate, presiunea intratraheală devine semnificativ mai mare decât presiunea atmosferică și, prin urmare, diametrul căilor respiratorii se apropie de normal, iar partea expiratorie a buclei flux-volum se modifică puțin. Obstrucția intratoracică variabilă a căilor aeriene superioare se observă și în tumorile traheei și diskinezia părții membranoase a traheei. Diametrul căilor respiratorii toracice este determinat în mare măsură de raportul dintre presiunile intratraheale și intrapleurale. Cu expirația forțată, când presiunea intrapleurală crește semnificativ, depășind presiunea din trahee, căile respiratorii intratoracice se îngustează și se dezvoltă obstrucția lor. În timpul inspirației, presiunea în trahee depășește ușor presiunea intrapleurală negativă, iar gradul de îngustare a traheei scade.

Astfel, cu obstrucția intratoracică variabilă a căilor aeriene superioare, există o limitare selectivă a fluxului de aer la expirare și aplatizarea părții inspiratorii a ansei. Partea sa inspiratorie rămâne aproape neschimbată.

Cu obstrucția extratoracică variabilă a căilor aeriene superioare, restrângerea selectivă a debitului volumetric de aer se observă în principal la inspirație, cu obstrucție intratoracică - la expirație.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că în practica clinică, cazurile sunt destul de rare când îngustarea lumenului căilor aeriene superioare este însoțită de aplatizarea doar a părții inspiratorii sau doar a celei expiratorii a ansei. De obicei dezvăluie limitarea fluxului de aer în ambele faze ale respirației, deși în timpul uneia dintre ele acest proces este mult mai pronunțat.

Diagnosticul tulburărilor restrictive

Încălcările restrictive ale ventilației pulmonare sunt însoțite de o limitare a umplerii plămânilor cu aer din cauza scăderii suprafeței respiratorii a plămânului, oprirea unei părți a plămânului de la respirație, reducerea proprietăților elastice ale plămânilor și pieptului, precum și capacitatea țesutului pulmonar de a se întinde (edem pulmonar inflamator sau hemodinamic, pneumonie masivă, pneumoconioză, pneumoscleroză și așa-numitele). În același timp, dacă tulburările restrictive nu sunt combinate cu încălcările permeabilității bronșice descrise mai sus, rezistența căilor respiratorii de obicei nu crește.

Principala consecință a tulburărilor de ventilație restrictivă (restrictive) detectate prin spirografia clasică este o scădere aproape proporțională a majorității volumelor și capacităților pulmonare: TO, VC, RO ind, RO vy, FEV, VEMS etc. Este important ca, spre deosebire de sindromul obstructiv, o scădere a VEMS să nu fie însoțită de o scădere a raportului VEMS/FVC. Acest indicator rămâne în intervalul normal sau chiar crește ușor datorită unei scăderi mai semnificative a VC.

În spirografia computerizată, curba debit-volum este o copie redusă a curbei normale, deplasată spre dreapta datorită scăderii generale a volumului pulmonar. Debitul volumetric de vârf (PFR) al fluxului expirator FEV1 este redus, deși raportul VEMS/FVC este normal sau crescut. Datorită limitării expansiunii pulmonare și, în consecință, scăderii tracțiunii sale elastice, debitele (de exemplu, COC25-75%, MOC50%, MOC75%) în unele cazuri pot fi, de asemenea, reduse chiar și în absența obstrucției căilor respiratorii.

Cele mai importante criterii de diagnostic pentru tulburările de ventilație restrictivă, care fac posibilă distingerea lor în mod fiabil de tulburările obstructive, sunt:

1. o scădere aproape proporțională a volumelor și capacităților pulmonare măsurate prin spirografie, precum și a indicatorilor de flux și, în consecință, o formă normală sau ușor modificată a curbei buclei flux-volum, deplasată la dreapta;
2. valoarea normală sau chiar crescută a indicelui Tiffno (FEV1 / FVC);
3. scăderea volumului de rezervă inspiratorie (RIV) este aproape proporţională cu volumul de rezervă expiratorie (ROV).

Trebuie subliniat încă o dată că, pentru diagnosticul chiar și a tulburărilor de ventilație restrictivă „pură”, nu se poate concentra doar pe o scădere a VC, deoarece rata de transpirație în sindromul obstructiv sever poate scădea și ea semnificativ. Semne de diagnostic diferențial mai fiabile sunt absența modificărilor formei părții expiratorii a curbei debit-volum (în special, valorile normale sau crescute ale FB1 / FVC), precum și o scădere proporțională a RO ind și RO vy.

Determinarea structurii capacității pulmonare totale (TLC sau TLC)

După cum s-a menționat mai sus, metodele spirografiei clasice, precum și prelucrarea computerizată a curbei debit-volum, fac posibilă să ne facem o idee despre modificările în doar cinci dintre cele opt volume și capacități pulmonare (TO, RVD). , ROV, VC, EVD, sau, respectiv - VT, IRV, ERV , VC și 1C), ceea ce face posibilă aprecierea preponderent a gradului de tulburări de ventilație pulmonară obstructivă. Tulburările restrictive pot fi diagnosticate în mod fiabil numai dacă nu sunt combinate cu o încălcare a permeabilității bronșice, adică. în absenţa tulburărilor mixte ale ventilaţiei pulmonare. Cu toate acestea, în practica unui medic, astfel de tulburări mixte sunt cel mai des întâlnite (de exemplu, în bronșita obstructivă cronică sau astmul bronșic, complicat cu emfizem și pneumoscleroză etc.). În aceste cazuri, mecanismele ventilației pulmonare afectate pot fi identificate doar prin analiza structurii RFE.

Pentru a rezolva această problemă, este necesar să se utilizeze metode suplimentare pentru determinarea capacității reziduale funcționale (FRC sau FRC) și să se calculeze indicatorii volumului pulmonar rezidual (ROL sau RV) și capacitatea pulmonară totală (TLC sau TLC). Întrucât FRC este cantitatea de aer rămasă în plămâni după expirarea maximă, se măsoară numai prin metode indirecte (analiza gazelor sau folosind pletismografia întregului corp).

Principiul metodelor de analiză a gazelor este că plămânii fie sunt injectați cu un gaz inert heliu (metoda de diluare), fie azotul conținut în aerul alveolar este spălat, forțând pacientul să respire oxigen pur. În ambele cazuri, FRC este calculată din concentrația finală de gaz (R.F. Schmidt, G. Thews).

Metoda de diluare a heliului. Heliul, după cum se știe, este un gaz inert și inofensiv pentru organism, care practic nu trece prin membrana alveolo-capilară și nu participă la schimbul de gaze.

Metoda de diluare se bazează pe măsurarea concentrației de heliu în recipientul închis al spirometrului înainte și după amestecarea gazului cu volumul pulmonar. Un spirometru acoperit cu un volum cunoscut (V cn) este umplut cu un amestec de gaz format din oxigen și heliu. În același timp, se cunoaște și volumul ocupat de heliu (V cn) și concentrația sa inițială (FHe1). După o expirație liniștită, pacientul începe să respire din spirometru, iar heliul este distribuit uniform între volumul plămânilor (FOE sau FRC) și volumul spirometrului (V cn). După câteva minute, concentrația de heliu din sistemul general („spirometru-plămâni”) scade (FHe 2).

Metoda de eliminare a azotului. În această metodă, spirometrul este umplut cu oxigen. Pacientul respiră în circuitul închis al spirometrului timp de câteva minute, în timp ce măsoară volumul de aer expirat (gaz), conținutul inițial de azot din plămâni și conținutul final al acestuia în spirometru. FRC (FRC) este calculat folosind o ecuație similară cu cea a metodei de diluare a heliului.

Precizia ambelor metode de mai sus pentru determinarea FRC (RR) depinde de caracterul complet al amestecării gazelor în plămâni, care la persoanele sănătoase are loc în câteva minute. Cu toate acestea, în unele boli însoțite de o ventilație neuniformă pronunțată (de exemplu, cu patologia pulmonară obstructivă), echilibrarea concentrației de gaze durează mult timp. În aceste cazuri, măsurarea FRC (FRC) prin metodele descrise poate fi inexactă. Aceste neajunsuri sunt lipsite de metoda mai complexă din punct de vedere tehnic a pletismografiei întregului corp.

Pletismografia întregului corp. Metoda pletismografiei întregului corp este una dintre cele mai informative și complexe metode de cercetare utilizate în pneumologie pentru a determina volumele pulmonare, rezistența traheobronșică, proprietățile elastice ale țesutului pulmonar și ale toracelui, precum și pentru a evalua alți parametri ai ventilației pulmonare.

Pletismograful integral este o cameră închisă ermetic cu un volum de 800 de litri, în care pacientul este plasat liber. Subiectul respiră printr-un tub pneumotahograf conectat la un furtun deschis către atmosferă. Furtunul are o clapă care vă permite să opriți automat fluxul de aer la momentul potrivit. Senzorii barometrici speciali măsoară presiunea în cameră (Pcam) și în cavitatea bucală (Prot). acesta din urmă, cu supapa furtunului închis, este egală cu presiunea alveolară din interior. Pneumotahograful vă permite să determinați debitul de aer (V).

Principiul de funcționare al unui pletismograf integral se bazează pe legea lui Boyle Moriosht, conform căreia, la o temperatură constantă, relația dintre presiunea (P) și volumul gazului (V) rămâne constantă:

P1xV1 = P2xV2, unde P1 este presiunea inițială a gazului, V1 este volumul inițial de gaz, P2 este presiunea după modificarea volumului de gaz, V2 este volumul după modificarea presiunii gazului.

Pacientul din interiorul camerei pletismografului inspiră și expiră calm, după care (la nivelul FRC, sau FRC) se închide clapeta furtunului, iar subiectul încearcă să „inhaleze” și să „expiare” (manevra de „respirație”) Cu această manevră de „respirație” se modifică presiunea intra-alveolară, iar presiunea din camera închisă a pletismografului se modifică invers proporțional cu aceasta. Când încercați să „inhalați” cu o supapă închisă, volumul toracelui crește, ceea ce duce, pe de o parte, la o scădere a presiunii intra-alveolare și, pe de altă parte, la o creștere corespunzătoare a presiunii în camera pletismografului (Pcam). Dimpotrivă, atunci când încerci să „expiezi” presiunea alveolară crește, iar volumul toracelui și presiunea din cameră scad.

Astfel, metoda pletismografiei întregului corp face posibilă calcularea volumului de gaz intratoracic (IGO) cu o precizie ridicată, care la indivizii sănătoși corespunde destul de exact cu valoarea capacității pulmonare reziduale funcționale (FRC, sau CS); diferența dintre VGO și FOB nu depășește de obicei 200 ml. Cu toate acestea, trebuie amintit că, în caz de afectare a permeabilității bronșice și a altor afecțiuni patologice, VGO poate depăși semnificativ valoarea FOB adevărată datorită creșterii numărului de alveole neventilate și slab ventilate. În aceste cazuri, este recomandabil să se combine un studiu folosind metode analitice de gaze ale metodei pletismografiei întregului corp. Apropo, diferența dintre VOG și FOB este unul dintre indicatorii importanți ai ventilației neuniforme a plămânilor.

Interpretarea rezultatelor

Principalul criteriu pentru prezența tulburărilor restrictive ale ventilației pulmonare este o scădere semnificativă a TEL. Cu o restricție „pură” (fără o combinație de obstrucție bronșică), structura TEL nu se modifică semnificativ sau s-a observat o scădere ușoară a raportului TOL/TEL. Dacă apar tulburări restrictive pe fondul tulburărilor de permeabilitate bronșică (tip mixt de tulburări de ventilație), împreună cu o scădere clară a TFR, se observă o modificare semnificativă a structurii acestuia, care este caracteristică sindromului bronho-obstructiv: o creștere a TRL /TRL (mai mult de 35%) și FFU/TEL (mai mult de 50%). În ambele variante de tulburări restrictive, VC este semnificativ redusă.

Astfel, analiza structurii REL face posibilă diferențierea tuturor celor trei variante de tulburări de ventilație (obstructive, restrictive și mixte), în timp ce evaluarea doar a parametrilor spirografici nu face posibilă distingerea fiabilă a variantei mixte de varianta obstructivă, însoțită de o scădere a VC).

Principalul criteriu pentru sindromul obstructiv este modificarea structurii REL, în special o creștere a ROL / TEL (mai mult de 35%) și FFU / TEL (mai mult de 50%). Pentru tulburările restrictive „pure” (fără o combinație cu obstrucție), cea mai caracteristică este o scădere a TEL fără modificarea structurii acestuia. Tipul mixt de tulburări de ventilație se caracterizează printr-o scădere semnificativă a TRL și o creștere a rapoartelor TOL/TEL și FFU/TEL.

Determinarea ventilației neuniforme a plămânilor

La o persoană sănătoasă, există o anumită ventilație fiziologică neuniformă a diferitelor părți ale plămânilor, din cauza diferențelor în proprietățile mecanice ale căilor respiratorii și ale țesutului pulmonar, precum și prezenței așa-numitului gradient de presiune pleurală verticală. Dacă pacientul este în poziție verticală, la sfârșitul expirației, presiunea pleurală în plămânul superior este mai negativă decât în ​​secțiunile inferioare (bazale). Diferența poate ajunge la 8 cm de coloană de apă. Prin urmare, înainte de începerea următoarei respirații, alveolele din vârful plămânilor sunt întinse mai mult decât alveolele regiunilor bazale inferioare. În acest sens, în timpul inspirației, un volum mai mare de aer pătrunde în alveolele regiunilor bazale.

Alveolele secțiunilor bazale inferioare ale plămânilor sunt în mod normal mai bine ventilate decât zonele apexelor, ceea ce este asociat cu prezența unui gradient de presiune intrapleurală verticală. Cu toate acestea, în mod normal, o astfel de ventilație neuniformă nu este însoțită de o perturbare vizibilă a schimbului de gaze, deoarece fluxul de sânge în plămâni este, de asemenea, neuniform: secțiunile bazale sunt mai bine perfuzate decât cele apicale.

În unele boli ale sistemului respirator, gradul de ventilație neuniformă poate crește semnificativ. Cele mai frecvente cauze ale unei astfel de ventilații patologice neuniforme sunt:

• Boli însoțite de o creștere neuniformă a rezistenței căilor respiratorii (bronșită cronică, astm bronșic).
• Boli cu extensibilitate regională inegală a țesutului pulmonar (emfizem pulmonar, pneumoscleroză).
• Inflamația țesutului pulmonar (pneumonie focală).
• Boli și sindroame, combinate cu restricția locală a expansiunii alveolelor (restrictive) - pleurezie exsudativă, hidrotorax, pneumoscleroză etc.

Adesea sunt combinate cauze diferite. De exemplu, în bronșita obstructivă cronică complicată de emfizem și pneumoscleroză, se dezvoltă tulburări regionale ale permeabilității bronșice și extensibilității țesutului pulmonar.

Cu ventilație neuniformă, spațiul mort fiziologic crește semnificativ, schimbul de gaze în care nu are loc sau este slăbit. Acesta este unul dintre motivele dezvoltării insuficienței respiratorii.

Pentru a evalua neuniformitatea ventilației pulmonare, se folosesc mai des metodele analitice și barometrice ale gazelor. Astfel, o idee generală a ventilației neuniforme a plămânilor poate fi obținută, de exemplu, prin analiza curbelor de amestecare (diluare) a heliului sau de leșiere a azotului, care sunt utilizate pentru măsurarea FRC.

La persoanele sănătoase, amestecarea heliului cu aerul alveolar sau spălarea azotului din acesta are loc în trei minute. Cu încălcări ale permeabilității bronșice, numărul (volumul) alveolelor slab ventilate crește dramatic și, prin urmare, timpul de amestecare (sau spălare) crește semnificativ (până la 10-15 minute), ceea ce este un indicator al ventilației pulmonare neuniforme.

Date mai precise pot fi obținute folosind un test de leșiere cu azot cu o singură respirație de oxigen. Pacientul expiră cât mai mult posibil și apoi inspiră oxigen pur cât mai profund posibil. Apoi expiră încet într-un sistem închis al unui spirograf echipat cu un dispozitiv pentru determinarea concentrației de azot (azotograf). Pe parcursul expirației, volumul amestecului de gaz expirat este măsurat continuu și se determină, de asemenea, concentrația variabilă de azot din amestecul de gaz expirat care conține azot din aerul alveolar.

Curba de levigare a azotului este formată din 4 faze. La începutul expirației, aerul intră în spirograf din căile aeriene superioare, care este 100% p. oxigen care le-a umplut în timpul respirației precedente. Conținutul de azot din această porțiune de gaz expirat este zero.

A doua fază se caracterizează printr-o creștere bruscă a concentrației de azot, care se datorează leșierii acestui gaz din spațiul mort anatomic.

În timpul celei de-a treia faze lungi, se înregistrează concentrația de azot din aerul alveolar. La oamenii sănătoși, această fază a curbei este plată - sub formă de platou (plato alveolar). Dacă în această fază există o ventilație neuniformă, concentrația de azot crește din cauza spălării gazului din alveolele slab ventilate, care sunt golite ultimele. Astfel, cu cât este mai mare creșterea curbei de eliminare a azotului la sfârșitul celei de-a treia faze, cu atât denivelarea ventilației pulmonare este mai pronunțată.

Cea de-a patra fază a curbei de eliminare a azotului este asociată cu închiderea expirativă a căilor respiratorii mici ale părților bazale ale plămânilor și afluxului de aer în principal din părțile apicale ale plămânilor, aerul alveolar în care conține azot de o concentrație mai mare. .

Evaluarea raportului ventilație-perfuzie

Schimbul de gaze în plămâni depinde nu numai de nivelul de ventilație generală și de gradul de neuniformitate a acestuia în diferite părți ale organului, ci și de raportul de ventilație și perfuzie la nivelul alveolelor. Prin urmare, valoarea raportului ventilație-perfuzie (VPO) este una dintre cele mai importante caracteristici funcționale ale organelor respiratorii, care determină în cele din urmă nivelul schimbului de gaze.

VPO normal pentru plămân în ansamblu este 0,8-1,0. Cu o scădere a VPO sub 1,0, perfuzia zonelor slab ventilate ale plămânilor duce la hipoxemie (scăderea oxigenării sângelui arterial). Se observă o creștere a VPO mai mare de 1,0 cu ventilația conservată sau excesivă a zonelor, a cărei perfuzie este redusă semnificativ, ceea ce poate duce la o excreție afectată de CO2 - hipercapnie.

Cauzele încălcării HPE:

1. Toate bolile și sindroamele care provoacă ventilația neuniformă a plămânilor.
2. Prezența șunturilor anatomice și fiziologice.
3. Tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare.
4. Încălcarea microcirculației și tromboză în vasele cercului mic.

Capnografie. Au fost propuse mai multe metode pentru a detecta încălcările HPV, dintre care una dintre cele mai simple și mai accesibile este metoda capnografiei. Se bazează pe înregistrarea continuă a conținutului de CO2 din amestecul de gaze expirat folosind analizoare speciale de gaze. Aceste instrumente măsoară absorbția razelor infraroșii de către dioxidul de carbon pe măsură ce acesta trece printr-o cuvă de gaz expirat.

Când se analizează o capnogramă, se calculează de obicei trei indicatori:

1. panta fazei alveolare a curbei (segmentul BC),
2. valoarea concentrației de CO2 la sfârșitul expirației (la punctul C),
3. raportul dintre spațiul mort funcțional (MP) și volumul mare (TO) - MP / DO.

Determinarea difuziei gazelor

Difuzia gazelor prin membrana alveolo-capilară respectă legea lui Fick, conform căreia viteza de difuzie este direct proporțională cu:

1. gradientul de presiune parțial al gazelor (O2 și CO2) pe ambele părți ale membranei (P1 - P2) și
2. capacitatea de difuzie a membranei alveolo-cailare (Dm):

VG \u003d Dm x (P1 - P2), unde VG este viteza de transfer a gazului (C) prin membrana alveolo-capilară, Dm este capacitatea de difuzie a membranei, P1 - P2 este gradientul de presiune parțial al gazelor de ambele părți a membranei.

Pentru a calcula capacitatea de difuzie a PO luminii pentru oxigen, este necesar să se măsoare absorbția de 62 (VO2) și gradientul mediu de presiune parțială a O2. Valorile VO2 sunt măsurate cu ajutorul unui spirograf de tip deschis sau închis. Pentru determinarea gradientului de presiune parțială a oxigenului (P 1 - P 2) se folosesc metode de analiză a gazelor mai complexe, deoarece în condiții clinice este dificil să se măsoare presiunea parțială a O 2 în capilarele pulmonare.

Definiția cea mai frecvent utilizată a capacității de difuzie a luminii este ne pentru O 2, dar pentru monoxid de carbon (CO). Deoarece CO se leagă de 200 de ori mai activ cu hemoglobina decât oxigenul, concentrația acestuia în sângele capilarelor pulmonare poate fi neglijată. Apoi, pentru a determina DlCO, este suficient să se măsoare viteza de trecere a CO prin membrana alveolo-capilară și presiunea gazului în aerul alveolar.

Metoda unei singure respirații este cea mai utilizată în clinică. Subiectul inhalează un amestec de gaze cu un conținut mic de CO și heliu, iar la înălțimea unei respirații profunde timp de 10 secunde își ține respirația. După aceea, se determină compoziția gazului expirat prin măsurarea concentrației de CO și heliu și se calculează capacitatea de difuzie a plămânilor pentru CO.

În mod normal, DlCO, redus la zona corpului, este de 18 ml/min/mm Hg. st./m2. Capacitatea de difuzie a plămânilor pentru oxigen (DlO2) se calculează prin înmulțirea DlCO cu un factor de 1,23.

Următoarele boli cauzează cel mai adesea o scădere a capacității de difuzie a plămânilor.

• Emfizemul plămânilor (datorită scăderii suprafeței contactului alveolar-capilar și a volumului de sânge capilar).
• Boli și sindroame însoțite de leziuni difuze ale parenchimului pulmonar și îngroșarea membranei alveolo-capilare (pneumonie masivă, edem pulmonar inflamator sau hemodinamic, pneumoscleroză difuză, alveolită, pneumoconioză, fibroză chistică etc.).
• Boli însoțite de afectarea patului capilar al plămânilor (vasculită, embolie a ramurilor mici ale arterei pulmonare etc.).

Pentru interpretarea corectă a modificărilor capacității de difuzie a plămânilor, este necesar să se țină cont de indicele hematocritului. O creștere a hematocritului în policitemie și eritrocitoză secundară este însoțită de o creștere, iar scăderea acestuia în anemie este însoțită de o scădere a capacității de difuzie a plămânilor.

Măsurarea rezistenței căilor respiratorii

Măsurarea rezistenței căilor respiratorii este un parametru important din punct de vedere diagnostic al ventilației pulmonare. Aerul aspirat se deplasează prin căile respiratorii sub acțiunea unui gradient de presiune între cavitatea bucală și alveole. În timpul inspirației, expansiunea toracelui duce la scăderea presiunii viutripleurale și, în consecință, a presiunii intra-alveolare, care devine mai mică decât presiunea din cavitatea bucală (atmosferică). Ca rezultat, fluxul de aer este direcționat către plămâni. În timpul expirației, acțiunea reculului elastic al plămânilor și toracelui are ca scop creșterea presiunii intra-alveolare, care devine mai mare decât presiunea din cavitatea bucală, rezultând un flux invers de aer. Astfel, gradientul de presiune (∆P) este principala forță care asigură transportul aerului prin căile respiratorii.

Al doilea factor care determină cantitatea de flux de gaz prin căile respiratorii este rezistența aerodinamică (Raw), care, la rândul său, depinde de spațiul liber și lungimea căilor respiratorii, precum și de vâscozitatea gazului.

Valoarea debitului volumetric de aer respectă legea Poiseuille: V = ∆P / Raw, unde

• V este viteza volumetrică a fluxului de aer laminar;
• ∆P - gradient de presiune în cavitatea bucală și alveole;
• Brut - rezistența aerodinamică a căilor respiratorii.

Rezultă că pentru a calcula rezistența aerodinamică a căilor respiratorii este necesar să se măsoare simultan diferența dintre presiunea din cavitatea bucală din alveole (∆P), precum și debitul volumetric de aer.

Există mai multe metode pentru a determina Raw pe baza acestui principiu:

• metoda pletismografiei întregului corp;
• metoda de blocare a fluxului de aer.

Determinarea gazelor din sânge și a stării acido-bazice

Principala metodă de diagnosticare a insuficienței respiratorii acute este studiul gazelor din sângele arterial, care include măsurarea PaO2, PaCO2 și pH-ul. De asemenea, puteți măsura saturația hemoglobinei cu oxigen (saturația de oxigen) și alți parametri, în special conținutul de baze tampon (BB), bicarbonatul standard (SB) și cantitatea de exces (deficit) de baze (BE).

Parametrii PaO2 și PaCO2 caracterizează cel mai precis capacitatea plămânilor de a satura sângele cu oxigen (oxigenare) și de a elimina dioxidul de carbon (ventilație). Această din urmă funcție este determinată și din valorile pH și BE.

Pentru a determina compoziția gazoasă a sângelui la pacienții cu insuficiență respiratorie acută din secțiile de terapie intensivă, se utilizează o tehnică invazivă complexă de obținere a sângelui arterial prin perforarea unei artere mari. Mai des, se efectuează o puncție a arterei radiale, deoarece riscul de a dezvolta complicații este mai mic. Mâna are un flux sanguin colateral bun, care este efectuat de artera ulnară. Prin urmare, chiar dacă artera radială este deteriorată în timpul puncției sau exploatării cateterului arterial, alimentarea cu sânge a mâinii este păstrată.

Indicațiile pentru puncția arterei radiale și plasarea unui cateter arterial sunt:

• necesitatea măsurării frecvente a gazelor sanguine arteriale;
• instabilitate hemodinamică severă pe fondul insuficienței respiratorii acute și a necesității monitorizării constante a parametrilor hemodinamici.

Un test Allen negativ este o contraindicație pentru introducerea cateterului. Pentru test, arterele ulnare si radiale sunt ciupite cu degetele astfel incat sa se roteasca fluxul sanguin arterial; mâna devine palidă după un timp. După aceea, artera ulnară este eliberată, continuând să comprima radial. De obicei, culoarea pensulei este restabilită rapid (în 5 secunde). Dacă acest lucru nu se întâmplă, atunci mâna rămâne palidă, ocluzia arterei ulnare este diagnosticată, rezultatul testului este considerat negativ și artera radială nu este perforată.

În cazul unui rezultat pozitiv al testului, palma și antebrațul pacientului sunt fixate. După pregătirea câmpului chirurgical în părțile distale ale arterei radiale, oaspeții palpează pulsul pe artera radială, efectuează anestezie în acest loc și puncează artera la un unghi de 45°. Cateterul este avansat până când sângele apare în ac. Acul este îndepărtat, lăsând cateterul în arteră. Pentru a preveni sângerarea excesivă, partea proximală a arterei radiale este apăsată cu un deget timp de 5 minute. Cateterul este fixat pe piele cu suturi de mătase și acoperit cu un pansament steril.

Complicațiile (sângerare, ocluzie arterială de către un tromb și infecție) în timpul plasării cateterului sunt relativ rare.

Este de preferat să extrageți sânge pentru cercetare într-un pahar, mai degrabă decât într-o seringă de plastic. Este important ca proba de sânge să nu vină în contact cu aerul din jur, de exemplu. colectarea și transportul sângelui trebuie efectuate în condiții anaerobe. În caz contrar, expunerea la proba de sânge de aer ambiental duce la determinarea nivelului de PaO2.

Determinarea gazelor din sânge trebuie efectuată nu mai târziu de 10 minute după prelevarea de probe de sânge arterial. În caz contrar, procesele metabolice în curs în proba de sânge (inițiate în principal de activitatea leucocitelor) modifică semnificativ rezultatele determinării gazelor din sânge, reducând nivelul PaO2 și pH-ului și crescând PaCO2. Modificări deosebit de pronunțate se observă în leucemie și în leucocitoza severă.

Metode de evaluare a stării acido-bazice

Măsurarea pH-ului sângelui

Valoarea pH-ului plasmei sanguine poate fi determinată prin două metode:

• Metoda indicatorului se bazează pe proprietatea unor acizi sau baze slabe, folosite ca indicatori, de a se disocia la anumite valori ale pH-ului, schimbând astfel culoarea.
• Metoda pH-metriei face posibilă determinarea mai precisă și rapidă a concentrației ionilor de hidrogen folosind electrozi polarografi speciali, pe suprafața cărora, atunci când sunt scufundați într-o soluție, se creează o diferență de potențial care depinde de pH-ul mediului sub studiu.

Unul dintre electrozi - activ, sau de măsurare, este realizat dintr-un metal nobil (platină sau aur). Celălalt (de referință) servește ca electrod de referință. Electrodul de platină este separat de restul sistemului printr-o membrană de sticlă permeabilă doar la ionii de hidrogen (H+). În interiorul electrodului este umplut cu o soluție tampon.

Electrozii sunt scufundați în soluția de testare (de exemplu, sânge) și polarizați de la o sursă de curent. Ca rezultat, un curent apare într-un circuit electric închis. Deoarece electrodul de platină (activ) este separat suplimentar de soluția de electrolit printr-o membrană de sticlă permeabilă numai la ionii H +, presiunea pe ambele suprafețe ale acestei membrane este proporțională cu pH-ul sângelui.

Cel mai adesea, starea acido-bazică este evaluată prin metoda Astrup pe aparatul microAstrup. Determinați indicatorii BB, BE și PaCO2. Două porțiuni din sângele arterial studiat sunt aduse în echilibru cu două amestecuri de gaze de compoziție cunoscută, care diferă prin presiunea parțială a CO2. pH-ul este măsurat în fiecare porțiune de sânge. Valorile pH și PaCO2 din fiecare porțiune de sânge sunt reprezentate grafic ca două puncte pe o nomogramă. Prin 2 puncte marcate pe nomogramă, se trasează o linie dreaptă la intersecția cu graficele standard ale BB și BE și se determină valorile reale ale acestor indicatori. Apoi măsurați pH-ul sângelui studiat și găsiți pe punctul drept rezultat corespunzător acestei valori pH măsurate. Proiecția acestui punct pe axa y determină presiunea reală a CO2 în sânge (PaCO2).

Măsurarea directă a presiunii CO2 (PaCO2)

În ultimii ani, pentru măsurarea directă a PaCO2 într-un volum mic, a fost utilizată o modificare a electrozilor polarografici menționați să măsoare pH-ul. Ambii electrozi (activ și de referință) sunt scufundați într-o soluție de electrolit, care este separată de sânge printr-o altă membrană, permeabilă doar la gaze, dar nu și la ionii de hidrogen. Moleculele de CO2, care se difuzează prin această membrană din sânge, modifică pH-ul soluției. După cum sa menționat mai sus, electrodul activ este separat suplimentar de soluția de NaHCO3 printr-o membrană de sticlă permeabilă doar la ionii H +. După ce electrozii sunt scufundați în soluția de testare (de exemplu, sânge), presiunea pe ambele suprafețe ale acestei membrane este proporțională cu pH-ul electrolitului (NaHCO3). La rândul său, pH-ul soluției de NaHCO3 depinde de concentrația de CO2 din sânge. Astfel, mărimea presiunii din circuit este proporțională cu PaCO2 din sânge.

Metoda polarografică este, de asemenea, utilizată pentru determinarea PaO2 în sângele arterial.

Determinarea BE din rezultatele măsurării directe a pH-ului și PaCO2

Determinarea directă a pH-ului și PaCO2 a sângelui face posibilă simplificarea semnificativă a procedurii de determinare a celui de-al treilea indicator al stării acido-bazice - excesul de baze (BE). Ultimul indicator poate fi determinat prin nomograme speciale. După măsurarea directă a pH-ului și PaCO2, valorile reale ale acestor indicatori sunt reprezentate pe scalele nomogramelor corespunzătoare. Punctele sunt conectate printr-o linie dreaptă și o continuă până când se intersectează cu scara BE.

Această metodă de determinare a principalelor indicatori ai stării acido-bazice nu necesită echilibrarea sângelui cu un amestec de gaze, ca atunci când se utilizează metoda clasică Astrup.

Interpretarea rezultatelor

Presiunea parțială a O2 și CO2 în sângele arterial

Valorile PaO2 și PaCO2 servesc ca indicatori obiectivi principali ai insuficienței respiratorii. Într-un adulți sănătoși, aerul din încăpere, cu o concentrație de oxigen de 21% (FiO 2 \u003d 0,21) și presiunea atmosferică normală (760 mm Hg), PaO 2 este de 90-95 mm Hg. Artă. Cu o schimbare a presiunii barometrice, a temperaturii ambientale și a altor condiții, PaO2 la o persoană sănătoasă poate ajunge la 80 mm Hg. Artă.

Valorile mai mici ale PaO2 (mai puțin de 80 mm Hg) pot fi considerate manifestarea inițială a hipoxemiei, mai ales pe fondul leziunilor acute sau cronice ale plămânilor, toracelui, mușchilor respiratori sau reglării centrale a respirației. Reducerea PaO2 la 70 mm Hg. Artă. în cele mai multe cazuri, indică insuficiență respiratorie compensată și, de regulă, este însoțită de semne clinice de scădere a funcționalității sistemului respirator extern:

• ușoară tahicardie;
• dificultăți de respirație, disconfort respirator, care apar mai ales în timpul efortului fizic, deși în repaus frecvența respiratorie nu depășește 20-22 pe minut;
• o scădere vizibilă a toleranței la efort;
• participarea la respirația mușchilor respiratori auxiliari etc.

La prima vedere, aceste criterii de hipoxemie arterială contrazic definiția insuficienței respiratorii de către E. Campbell: „insuficiența respiratorie se caracterizează printr-o scădere a PaO2 sub 60 mm Hg. st...". Cu toate acestea, după cum sa menționat deja, această definiție se referă la insuficiența respiratorie decompensată, manifestată printr-un număr mare de semne clinice și instrumentale. Într-adevăr, o scădere a PaO2 sub 60 mm Hg. Art., de regulă, indică insuficiență respiratorie severă decompensată și este însoțită de dificultăți de respirație în repaus, o creștere a numărului de mișcări respiratorii cu până la 24-30 pe minut, cianoză, tahicardie, presiune semnificativă a mușchilor respiratori, etc. Tulburările neurologice și semnele de hipoxie în alte organe se dezvoltă de obicei atunci când PaO2 este sub 40-45 mm Hg. Artă.

PaO2 de la 80 la 61 mm Hg. Art., mai ales pe fondul afectării acute sau cronice a plămânilor și a aparatului respirator, trebuie privit ca manifestarea inițială a hipoxemiei arteriale. În cele mai multe cazuri, indică formarea unei insuficiențe respiratorii ușoare compensate. Reducerea PaO2 sub 60 mm Hg. Artă. indică insuficiență respiratorie precompensată moderată sau severă, ale cărei manifestări clinice sunt pronunțate.

În mod normal, presiunea CO2 în sângele arterial (PaCO2) este de 35-45 mm Hg. Hipercapia este diagnosticată atunci când PaCO2 crește peste 45 mm Hg. Artă. Valorile PaCO2 sunt mai mari de 50 mm Hg. Artă. corespund de obicei tabloului clinic de insuficiență respiratorie severă (sau mixtă) de ventilație și peste 60 mm Hg. Artă. - servesc ca indicație pentru ventilația mecanică, care vizează restabilirea volumului minute al respirației.

Diagnosticul diferitelor forme de insuficiență respiratorie (ventilație, parenchim, etc.) se bazează pe rezultatele unei examinări cuprinzătoare a pacienților - tabloul clinic al bolii, rezultatele determinării funcției respirației externe, radiografie toracică, laborator. teste, inclusiv evaluarea compoziției gazelor din sânge.

Mai sus, unele caracteristici ale modificării PaO 2 și PaCO 2 în ventilație și insuficiența respiratorie parenchimoasă au fost deja observate. Reamintim că pentru insuficiența respiratorie de ventilație, în care procesul de eliberare a CO 2 din organism este perturbat în plămâni, hipercapnia este caracteristică (PaCO 2 este mai mare de 45-50 mm Hg), adesea însoțită de acidoză respiratorie compensată sau decompensată. Totodată, hipoventilația progresivă a alveolelor duce în mod natural la o scădere a oxigenării aerului alveolar și a presiunii O 2 din sângele arterial (PaO 2), având ca rezultat dezvoltarea hipoxemiei. Astfel, o imagine detaliată a insuficienței respiratorii de ventilație este însoțită atât de hipercapnie, cât și de hipoxemie în creștere.

Stadiile incipiente ale insuficienței respiratorii parenchimatoase sunt caracterizate printr-o scădere a PaO 2 (hipoxemie), în majoritatea cazurilor combinată cu hiperventilația severă a alveolelor (tahipnee) și dezvoltarea în legătură cu această hipocapnie și alcaloză respiratorie. Dacă această afecțiune nu poate fi oprită, apar treptat semnele unei scăderi totale progresive a ventilației, a volumului respirator minut și a hipercapniei (PaCO2 este mai mare de 45-50 mm Hg). Aceasta indică apariția insuficienței respiratorii de ventilație din cauza oboselii mușchilor respiratori, o obstrucție pronunțată a căilor respiratorii sau o scădere critică a volumului alveolelor funcționale. Astfel, etapele ulterioare ale insuficienței respiratorii parenchimatoase se caracterizează printr-o scădere progresivă a PaO 2 (hipoxemie) în combinație cu hipercapnie.

În funcție de caracteristicile individuale ale dezvoltării bolii și de predominanța anumitor mecanisme fiziopatologice ale insuficienței respiratorii, sunt posibile alte combinații de hipoxemie și hipercapnie, care sunt discutate în capitolele următoare.

Tulburări acido-bazice

În cele mai multe cazuri, pentru a diagnostica cu exactitate acidoza și alcaloza respiratorie și non-respiratorie, precum și pentru a evalua gradul de compensare a acestor tulburări, este destul de suficient să se determine pH-ul sângelui, pCO2, BE și SB.

În perioada de decompensare, se observă o scădere a pH-ului sângelui, iar în alcaloză este destul de simplu să se determine valorile stării acido-bazice: cu acidego, o creștere. De asemenea, este ușor să se determine tipurile respiratorii și non-respiratorii ale acestor tulburări prin parametrii de laborator: modificările pCO 2 și BE în fiecare dintre aceste două tipuri sunt multidirecționale.

Situația este mai complicată cu evaluarea parametrilor stării acido-bazice în perioada de compensare a încălcărilor sale, când pH-ul sângelui nu este modificat. Astfel, se poate observa o scădere a pCO 2 și BE atât în ​​acidoza nerespiratorie (metabolică), cât și în alcaloza respiratorie. În aceste cazuri, o evaluare a situației clinice generale ajută la înțelegerea dacă modificările corespunzătoare ale pCO 2 sau BE sunt primare sau secundare (compensatorii).

Alcaloza respiratorie compensată se caracterizează printr-o creștere primară a PaCO2, care este în esență cauza acestei tulburări acido-bazice; în aceste cazuri, modificările corespunzătoare ale BE sunt secundare, adică reflectă includerea diferitelor mecanisme compensatorii care vizează reducerea concentratia bazelor. Dimpotrivă, pentru acidoza metabolică compensată, modificările BE sunt primare, iar modificările pCO2 reflectă hiperventilația compensatorie a plămânilor (dacă este posibil).

Astfel, compararea parametrilor tulburărilor acido-bazice cu tabloul clinic al bolii în majoritatea cazurilor face posibilă diagnosticarea fiabilă a naturii acestor tulburări chiar și în perioada de compensare a acestora. Stabilirea diagnosticului corect în aceste cazuri poate ajuta și la evaluarea modificărilor compoziției electrolitice a sângelui. În acidoza respiratorie și metabolică, se observă adesea hipernatremie (sau concentrație normală de Na +) și hiperkaliemie, iar în alcaloza respiratorie, hipo- (sau normo) natremie și hipopotasemie

Oximetria pulsului

Furnizarea de oxigen către organele și țesuturile periferice depinde nu numai de valorile absolute ale presiunii D2 în sângele arterial, ci și de capacitatea hemoglobinei de a lega oxigenul în plămâni și de a-l elibera în țesuturi. Această capacitate este descrisă de o curbă de disociere a oxihemoglobinei în formă de S. Semnificația biologică a acestei forme a curbei de disociere este că regiunea de valori mari ale presiunii O2 corespunde secțiunii orizontale a acestei curbe. Prin urmare, chiar și cu fluctuații ale presiunii oxigenului în sângele arterial de la 95 la 60-70 mm Hg. Artă. saturaţia (saturaţia) hemoglobinei cu oxigen (SaO 2) rămâne la un nivel suficient de ridicat. Deci, la un tânăr sănătos cu PaO 2 \u003d 95 mm Hg. Artă. saturația hemoglobinei cu oxigen este de 97%, iar la PaO 2 = 60 mm Hg. Artă. - 90%. Panta abruptă a secțiunii mijlocii a curbei de disociere a oxihemoglobinei indică condiții foarte favorabile pentru eliberarea oxigenului în țesuturi.

Sub influența anumitor factori (creșterea temperaturii, hipercapnie, acidoză), curba de disociere se deplasează spre dreapta, ceea ce indică o scădere a afinității hemoglobinei pentru oxigen și posibilitatea eliberării sale mai ușoare în țesuturi. același nivel necesită mai multă PaO. 2 .

Deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei spre stânga indică o afinitate crescută a hemoglobinei pentru O 2 și eliberarea sa mai mică în țesuturi. Această schimbare are loc sub acțiunea hipocapniei, alcalozei și a temperaturilor scăzute. În aceste cazuri, o saturație ridicată a hemoglobinei cu oxigen este menținută chiar și la valori mai mici ale PaO 2

Astfel, valoarea saturației hemoglobinei cu oxigen în insuficiența respiratorie capătă o valoare independentă pentru caracterizarea furnizării țesuturilor periferice cu oxigen. Cea mai comună metodă non-invazivă pentru determinarea acestui indicator este pulsoximetria.

Pulsoximetrele moderne conțin un microprocesor conectat la un senzor care conține o diodă emițătoare de lumină și un senzor sensibil la lumină situat vizavi de dioda emițătoare de lumină). De obicei se folosesc 2 lungimi de undă de radiație: 660 nm (lumină roșie) și 940 nm (infraroșu). Saturația de oxigen este determinată de absorbția luminii roșii și, respectiv, infraroșii, de hemoglobina redusă (Hb) și oxihemoglobina (HbJ 2 ). Rezultatul este afișat ca SaO2 (saturație obținută prin pulsioximetrie).

Saturația normală de oxigen este de peste 90%. Acest indicator scade cu hipoxemie și cu o scădere a PaO2 mai mică de 60 mm Hg. Artă.

Atunci când se evaluează rezultatele pulsoximetriei, trebuie avută în vedere o eroare destul de mare a metodei, ajungând la ± 4-5%. De asemenea, trebuie amintit că rezultatele unei determinări indirecte a saturației în oxigen depind de mulți alți factori. De exemplu, din prezența pe unghii a lacului examinat. Lacul absoarbe o parte din radiația de la anod cu o lungime de undă de 660 nm, subestimând astfel valorile indicelui SaO 2.

Citirile pulsioximetrului sunt afectate de o schimbare a curbei de disociere a hemoglobinei care are loc sub influența diverșilor factori (temperatura, pH-ul sângelui, nivelul PaCO2), pigmentarea pielii, anemie la un nivel de hemoglobină sub 50-60 g/l, etc. De exemplu, fluctuațiile mici ale pH-ului duc la modificări semnificative ale indicatorului SaO2, cu alcaloză (de exemplu, respiratorie, dezvoltată pe fondul hiperventilației), SaO2 este supraestimată, cu acidoză - subestimată.

În plus, această tehnică nu permite luarea în considerare a apariției în sângele periferic a varietăților patologice de hemoglobină - carboxihemoglobină și methemoglobină, care absorb lumina de aceeași lungime de undă ca și oxihemoglobina, ceea ce duce la o supraestimare a valorilor SaO2.

Cu toate acestea, în prezent, pulsioximetria este utilizată pe scară largă în practica clinică, în special, în unitățile de terapie intensivă și unitățile de terapie intensivă pentru monitorizarea dinamică aproximativă simplă a stării de saturație a hemoglobinei cu oxigen.

Evaluarea parametrilor hemodinamici

Pentru o analiză completă a situației clinice în insuficiența respiratorie acută, este necesar să se determine în mod dinamic o serie de parametri hemodinamici:

• tensiune arteriala;
• ritmul cardiac (HR);
• presiunea venoasă centrală (CVP);
• presiunea arterei pulmonare (PWP);
• debitul cardiac;
• Monitorizare ECG (inclusiv pentru detectarea la timp a aritmiilor).

Mulți dintre acești parametri (TA, ritm cardiac, SaO2, ECG etc.) fac posibilă determinarea echipamentelor moderne de monitorizare în secțiile de terapie intensivă și resuscitare. La pacienții grav bolnavi, se recomandă cateterizarea inimii drepte cu instalarea unui cateter intracardiac plutitor temporar pentru a determina CVP și PLA.

Întregul proces complex poate fi împărțit în trei etape principale: respirația externă; și respirația internă (țesut).

respiratie externa- schimbul de gaze între corp și aerul atmosferic din jur. Respirația externă implică schimbul de gaze între aerul atmosferic și cel alveolar și între capilarele pulmonare și aerul alveolar.

Această respirație se efectuează ca urmare a modificărilor periodice ale volumului cavității toracice. O creștere a volumului său asigură inhalarea (inspirația), o scădere - expirația (expirația). Fazele inhalării și expirația care urmează sunt . În timpul inhalării, aerul atmosferic intră în plămâni prin căile respiratorii, iar în timpul expirației, o parte din aer părăsește plămânii.

Condiții necesare respirației externe:

• senzație de apăsare a pieptului;
• comunicarea liberă a plămânilor cu mediul;
• elasticitatea țesutului pulmonar.

Un adult face 15-20 de respirații pe minut. Respirația persoanelor antrenate fizic este mai rară (până la 8-12 respirații pe minut) și profundă.

Cele mai comune metode de examinare a respirației externe

Metode de evaluare a funcției respiratorii a plămânilor:

• Pneumografie
• Spirometrie
• Spirografie
• Pneumotahometrie
• Radiografie
• tomografie computerizată cu raze X
• Procedura cu ultrasunete
• Imagistică prin rezonanță magnetică
• Bronhografie
• Bronhoscopie
• Metode cu radionuclizi
• Metoda de diluare a gazelor

Spirometrie- o metodă de măsurare a volumului de aer expirat cu ajutorul unui dispozitiv spirometru. Se folosesc diverse tipuri de spirometre cu senzor turbimetric, precum și cele de apă, în care aerul expirat este colectat sub clopotul spirometrului pus în apă. Volumul aerului expirat este determinat de ridicarea clopotului. Recent, au fost utilizați pe scară largă senzori care sunt sensibili la modificările vitezei volumetrice ale fluxului de aer, conectați la un sistem informatic. În special, un sistem informatic, cum ar fi „Spirometrul MAS-1” din producția belarusă etc., funcționează pe acest principiu. Astfel de sisteme permit nu numai spirometria, ci și spirografia, precum și pneumotahografia).

spirografie - metoda de înregistrare continuă a volumelor de aer inspirat și expirat. Curba grafică rezultată se numește spirofama. Conform spirogramei, este posibil să se determine capacitatea vitală a plămânilor și volumele respiratorii, frecvența respiratorie și ventilația maximă arbitrară a plămânilor.

Pneumotahografie - metoda de înregistrare continuă a debitului volumetric al aerului inspirat și expirat.

Există multe alte metode de examinare a sistemului respirator. Printre acestea se numără pletismografia toracică, ascultarea sunetelor care apar atunci când aerul trece prin tractul respirator și plămâni, fluoroscopia și radiografia, determinarea conținutului de oxigen și dioxid de carbon din fluxul de aer expirat etc. Unele dintre aceste metode sunt discutate mai jos.

Indicatori volumetrici ai respirației externe

Raportul dintre volumele și capacitățile pulmonare este prezentat în fig. unu.

În studiul respirației externe se folosesc următorii indicatori și abrevierea lor.

Capacitate pulmonară totală (TLC)- volumul de aer din plămâni după cea mai profundă respirație (4-9 l).

Orez. 1. Valori medii ale volumelor și capacităților pulmonare

Capacitatea vitală a plămânilor

Capacitate vitală (VC)- volumul de aer care poate fi expirat de o persoană cu cea mai profundă expirație lentă realizată după inspirația maximă.

Valoarea capacității vitale a plămânilor umani este de 3-6 litri. Recent, în legătură cu introducerea tehnologiei pneumotahografice, așa-numita capacitatea vitală forțată(FZhEL). La determinarea FVC, subiectul trebuie, după cea mai profundă respirație posibilă, să facă cea mai profundă expirație forțată. În acest caz, expirația trebuie efectuată cu un efort menit să atingă viteza volumetrică maximă a fluxului de aer expirat pe toată durata expirației. Analiza computerizată a unei astfel de expirări forțate vă permite să calculați zeci de indicatori ai respirației externe.

Se numește valoarea normală individuală a VC capacitate pulmonară adecvată(JEL). Se calculează în litri după formule și tabele bazate pe înălțime, greutate corporală, vârstă și sex. Pentru femeile cu vârsta între 18-25 de ani, calculul poate fi efectuat conform formulei

JEL \u003d 3,8 * P + 0,029 * B - 3,190; pentru bărbați de aceeași vârstă

Volumul rezidual

JEL \u003d 5,8 * P + 0,085 * B - 6,908, unde P - înălțime; B - vârsta (ani).

Valoarea VC măsurată este considerată redusă dacă această scădere este mai mare de 20% din nivelul VC.

Dacă numele „capacitate” este folosit pentru indicatorul respirației externe, atunci aceasta înseamnă că o astfel de capacitate include unități mai mici numite volume. De exemplu, OEL este format din patru volume, VC este format din trei volume.

Volumul curent (TO) este volumul de aer care intră și iese din plămâni într-o singură respirație. Acest indicator se mai numește și adâncimea respirației. În repaus la adult, DO este de 300-800 ml (15-20% din valoarea VC); copil lunar - 30 ml; un an - 70 ml; zece ani - 230 ml. Dacă adâncimea respirației este mai mare decât în ​​mod normal, atunci se numește o astfel de respirație hiperpnee- respirație excesivă, profundă, dacă DO este mai mică decât în ​​mod normal, atunci se numește respirație oligopnee- Respirație insuficientă, superficială. La adâncimea și ritmul respirator normal, se numește eupnee- respirație normală, suficientă. Frecvența respiratorie normală în repaus la adulți este de 8-20 de respirații pe minut; copil lunar - aproximativ 50 de ani; un an - 35; zece ani - 20 de cicluri pe minut.

Volumul de rezervă inspiratorie (RIV)- volumul de aer pe care o persoană îl poate inspira cu cea mai profundă respirație după o respirație liniștită. Valoarea RO vd în normă este de 50-60% din valoarea VC (2-3 l).

Volumul rezervei expiratorii (RO vyd)- volumul de aer pe care o persoană îl poate expira cu cea mai profundă expirație realizată după o expirație liniștită. În mod normal, valoarea RO vyd este de 20-35% din VC (1-1,5 litri).

Volumul pulmonar rezidual (RLV)- aerul ramas in caile respiratorii si plamani dupa o expiratie maxima profunda. Valoarea sa este de 1-1,5 litri (20-30% din TRL). La bătrânețe, valoarea TRL crește din cauza scăderii reculului elastic al plămânilor, a permeabilității bronșice, a scăderii forței mușchilor respiratori și a mobilității toracice. La vârsta de 60 de ani, reprezintă deja aproximativ 45% din TRL.

Capacitate reziduală funcțională (FRC) Aerul rămas în plămâni după o expirație liniștită. Această capacitate constă din volumul pulmonar rezidual (RLV) și volumul de rezervă expirator (VRE).

Nu tot aerul atmosferic care intră în sistemul respirator în timpul inhalării participă la schimbul de gaze, ci doar cel care ajunge la alveole, care au un nivel suficient de flux sanguin în capilarele din jurul lor. În acest sens, există o așa-numită spațiu mort.

Spațiu mort anatomic (AMP)- acesta este volumul de aer din tractul respirator până la nivelul bronhiolelor respiratorii (există deja alveole pe aceste bronhiole și este posibil schimbul de gaze). Valoarea AMP este de 140-260 ml și depinde de caracteristicile constituției umane (la rezolvarea problemelor în care este necesar să se țină cont de AMP, iar valoarea acestuia nu este indicată, volumul de AMP se ia egal cu 150 ml ).

Spațiu mort fiziologic (PDM)- volumul de aer care intră în tractul respirator și în plămâni și nu participă la schimbul de gaze. FMP este mai mare decât spațiul mort anatomic, deoarece îl include ca parte integrantă. Pe lângă aerul din tractul respirator, FMP include aer care pătrunde în alveolele pulmonare, dar nu face schimb de gaze cu sângele din cauza absenței sau scăderii fluxului sanguin în aceste alveole (denumirea este uneori folosită pentru acest aer). spațiu mort alveolar).În mod normal, valoarea spațiului mort funcțional este de 20-35% din volumul curent. O creștere a acestei valori peste 35% poate indica prezența anumitor boli.

Tabelul 1. Indicatori ai ventilației pulmonare

În practica medicală, este important să se țină cont de factorul spațiu mort atunci când se proiectează dispozitive de respirație (zboruri la mare altitudine, scufundări, măști de gaz) și se efectuează o serie de măsuri de diagnosticare și resuscitare. La respirația prin tuburi, măști, furtunuri, spațiul mort suplimentar este conectat la sistemul respirator uman și, în ciuda creșterii adâncimii respirației, ventilația alveolelor cu aer atmosferic poate deveni insuficientă.

Volum de respirație pe minut

Volumul respirator pe minut (MOD)- volumul de aer ventilat prin plămâni și căile respiratorii în 1 min. Pentru a determina MOD, este suficient să cunoașteți adâncimea sau volumul curent (TO) și frecvența respiratorie (RR):

MOD \u003d TO * BH.

La cosit, MOD este de 4-6 l / min. Acest indicator este adesea numit și ventilație pulmonară (se deosebește de ventilația alveolară).

Ventilatie alveolara

Ventilatie alveolara (AVL)- volumul de aer atmosferic care trece prin alveolele pulmonare în 1 min. Pentru a calcula ventilația alveolară, trebuie să cunoașteți valoarea AMP. Dacă nu este determinat experimental, atunci pentru calcul se ia volumul de AMP egal cu 150 ml. Pentru a calcula ventilația alveolară, puteți utiliza formula

AVL \u003d (DO - AMP). BH.

De exemplu, dacă adâncimea respirației la o persoană este de 650 ml și frecvența respiratorie este de 12, atunci AVL este de 6000 ml (650-150). 12.

AB \u003d (DO - OMP) * BH \u003d TO alf * BH

• AB - ventilatie alveolara;
• TO alv — volumul curent al ventilației alveolare;
• RR - frecvența respiratorie

Ventilatie pulmonara maxima (MVL)- volumul maxim de aer care poate fi ventilat prin plămânii unei persoane în 1 minut. MVL poate fi determinată cu hiperventilație arbitrară în repaus (respirația cât mai profundă posibil și adesea nu este permisă mai mult de 15 secunde în timpul cositului). Cu ajutorul unor echipamente speciale, MVL poate fi determinată în timpul muncii fizice intensive efectuate de o persoană. În funcție de constituția și vârsta unei persoane, norma MVL este în intervalul 40-170 l/min. La sportivi, MVL poate ajunge la 200 l/min.

Indicatori de flux ai respirației externe

Pe lângă volumele și capacitățile pulmonare, așa-numitele indicatori de flux ai respirației externe. Cea mai simplă metodă de determinare a unuia dintre acestea, debitul volumic expirator de vârf, este debitmetrie de vârf. Debitmetrele de vârf sunt dispozitive simple și destul de accesibile pentru utilizare acasă.

Debitul volum expirator maxim(POS) - debitul volumetric maxim al aerului expirat, realizat în procesul de expirare forțată.

Cu ajutorul unui dispozitiv pneumotahometru, este posibil să se determine nu numai debitul expirator volumetric de vârf, ci și inhalarea.

Într-un spital medical, dispozitivele pneumotahograf cu procesare computerizată a informațiilor primite sunt din ce în ce mai răspândite. Dispozitivele de acest tip fac posibilă, pe baza înregistrării continue a vitezei volumetrice a fluxului de aer creat în timpul expirării capacității vitale forțate a plămânilor, să se calculeze zeci de indicatori ai respirației externe. Cel mai adesea, POS și debitele de aer volumetrice maxime (instantanee) în momentul expirării sunt determinate 25, 50, 75% FVC. Se numesc indicatori ISO 25, ISO 50, respectiv ISO 75. De asemenea, este populară definiția FVC 1 - volumul expirator forțat pentru un timp egal cu 1 e. Pe baza acestui indicator, se calculează indicele Tiffno (indicatorul) - raportul dintre FVC 1 și FVC exprimat ca procent. De asemenea, este înregistrată o curbă, care reflectă modificarea vitezei volumetrice a fluxului de aer în timpul expirației forțate (Fig. 2.4). În același timp, viteza volumetrică (l/s) este afișată pe axa verticală, iar procentul de FVC expirat este afișat pe axa orizontală.

În graficul de mai sus (Fig. 2, curba superioară), vârful indică valoarea PIC, proiecția momentului de expirare a 25% FVC pe curbă caracterizează MOS 25 , proiecția de 50% și 75% FVC corespunde cu valorile MOS 50 și MOS 75. Nu numai debitele în puncte individuale, ci și întregul curs al curbei au o importanță diagnostică. Partea sa, care corespunde la 0-25% din FVC expirat, reflectă permeabilitatea la aer a bronhiilor mari, a traheei și, zona de la 50 la 85% a FVC - permeabilitatea bronhiilor mici și a bronhiolelor. Deviația pe secțiunea descendentă a curbei inferioare în regiunea expiratorie de 75-85% FVC indică o scădere a permeabilității bronhiilor mici și bronhiolelor.

Orez. 2. Indicatori de flux ai respirației. Curbele de note - volumul unei persoane sănătoase (superioare), un pacient cu încălcări obstructive ale permeabilității bronhiilor mici (inferioare)

Determinarea indicatorilor volumetrici și de debit enumerați este utilizată în diagnosticarea stării sistemului respirator extern. Pentru a caracteriza funcția respirației externe în clinică se folosesc patru tipuri de concluzii: normă, tulburări obstructive, tulburări restrictive, tulburări mixte (combinație de tulburări obstructive și restrictive).

Pentru majoritatea indicatorilor de debit și volum ai respirației externe, abaterile valorii lor de la valoarea datorată (calculată) cu mai mult de 20% sunt considerate a fi în afara normei.

Tulburări obstructive- acestea sunt încălcări ale permeabilității căilor respiratorii, ducând la creșterea rezistenței lor aerodinamice. Astfel de tulburări se pot dezvolta ca urmare a creșterii tonusului mușchilor netezi ai tractului respirator inferior, cu hipertrofie sau edem al membranelor mucoase (de exemplu, cu infecții virale respiratorii acute), acumulare de mucus, secreții purulente, în prezența unei tumori sau a unui corp străin, dereglarea permeabilității tractului respirator superior și alte cazuri.

Prezența modificărilor obstructive în tractul respirator este apreciată de o scădere a POS, FVC 1 , MOS 25 , MOS 50 , MOS 75 , MOS 25-75 , MOS 75-85 , valoarea indicelui testului Tiffno și MVL. Indicatorul testului Tiffno este în mod normal de 70-85%, scăderea sa la 60% este considerată un semn al unei încălcări moderate și până la 40% - o încălcare pronunțată a permeabilității bronșice. În plus, în cazul tulburărilor obstructive cresc indicatori precum volumul rezidual, capacitatea reziduală funcțională și capacitatea pulmonară totală.

Încălcări restrictive- aceasta este o scădere a expansiunii plămânilor în timpul inspirației, o scădere a excursiilor respiratorii ale plămânilor. Aceste tulburări se pot dezvolta din cauza scăderii complianței pulmonare, cu leziuni toracice, prezența aderențelor, acumularea de lichid în cavitatea pleurală, conținut purulent, sânge, slăbiciune a mușchilor respiratori, transmitere afectată a excitației în sinapsele neuromusculare și alte motive. .

Prezența modificărilor restrictive în plămâni este determinată de o scădere a VC (cel puțin 20% din valoarea așteptată) și de o scădere a MVL (indicator nespecific), precum și de o scădere a complianței pulmonare și, în unele cazuri , printr-o creștere a testului Tiffno (mai mult de 85%). În tulburările restrictive, capacitatea pulmonară totală, capacitatea reziduală funcțională și volumul rezidual sunt reduse.

Concluzia despre tulburările mixte (obstructive și restrictive) ale sistemului respirator extern se face cu prezența simultană a modificărilor indicatorilor de debit și volum de mai sus.

Volumele și capacitățile pulmonare

Volumul mareelor ​​- acesta este volumul de aer pe care o persoană îl inspiră și expiră într-o stare calmă; la un adult, este de 500 ml.

Volumul de rezervă inspiratorie este volumul maxim de aer pe care o persoană îl poate inspira după o respirație liniștită; valoarea sa este de 1,5-1,8 litri.

Volumul rezervei expiratorii - Acesta este volumul maxim de aer pe care o persoană îl poate expira după o expirație liniștită; acest volum este de 1-1,5 litri.

Volumul rezidual - este volumul de aer care rămâne în plămâni după expirarea maximă; valoarea volumului rezidual este de 1-1,5 litri.

Orez. 3. Modificarea volumului curent, a presiunii pleurale și alveolare în timpul ventilației pulmonare

Capacitatea vitală a plămânilor(VC) este volumul maxim de aer pe care o persoană îl poate expira după ce a respirat cel mai adânc posibil. VC include volumul de rezervă inspirator, volumul curent și volumul de rezervă expiratorie. Capacitatea vitală a plămânilor este determinată de un spirometru, iar metoda de determinare a acestuia se numește spirometrie. VC la bărbați este de 4-5,5 litri, iar la femei - 3-4,5 litri. Este mai mult în poziție în picioare decât în ​​poziție șezând sau culcat. Pregătirea fizică duce la o creștere a CV (Fig. 4).

Orez. 4. Spirograma volumelor și capacităților pulmonare

Capacitate reziduala functionala(FOE) - volumul de aer din plămâni după o expirație liniștită. FRC este suma volumului de rezervă expirator și volumul rezidual și este egal cu 2,5 litri.

Capacitate pulmonară totală(TEL) - volumul de aer din plămâni la sfârșitul unei respirații complete. TRL include volumul rezidual și capacitatea vitală a plămânilor.

Spațiul mort formează aer care se află în căile respiratorii și nu participă la schimbul de gaze. La inhalare, ultimele porțiuni de aer atmosferic intră în spațiul mort și, fără a-și schimba compoziția, îl părăsesc la expirare. Volumul spațiului mort este de aproximativ 150 ml sau aproximativ 1/3 din volumul curent în timpul respirației liniștite. Aceasta înseamnă că din 500 ml de aer inhalat, doar 350 ml intră în alveole. În alveole, până la sfârșitul unei expirații calme, există aproximativ 2500 ml de aer (FFU), prin urmare, cu fiecare respirație calmă, doar 1/7 din aerul alveolar este reînnoit.

Capacitatea pulmonară totală a unui bărbat adult este în medie de 5-6 litri, dar în timpul respirației normale este utilizată doar o mică parte din acest volum. Cu o respirație calmă, o persoană efectuează aproximativ 12-16 cicluri respiratorii, inspirând și expirând aproximativ 500 ml de aer în fiecare ciclu. Acest volum de aer se numește volum respirator. Cu o respirație adâncă, puteți inspira suplimentar 1,5-2 litri de aer - acesta este volumul de rezervă de inspirație. Volumul de aer care rămâne în plămâni după expirarea maximă este de 1,2-1,5 litri - acesta este volumul rezidual al plămânilor.

Măsurarea volumelor pulmonare

Sub termen măsurarea volumelor pulmonareînțeles în mod obișnuit ca măsurarea capacității pulmonare totale (TLC), a volumului pulmonar rezidual (RRL), a capacității reziduale funcționale (FRC) a plămânilor și a capacității vitale (VC). Acești indicatori joacă un rol semnificativ în analiza capacității de ventilație a plămânilor, sunt indispensabili în diagnosticul tulburărilor de ventilație restrictivă și ajută la evaluarea eficacității intervenției terapeutice. Măsurarea volumelor pulmonare poate fi împărțită în două etape principale: măsurarea FRC și efectuarea unui studiu de spirometrie.

Pentru a determina FRC, se utilizează una dintre cele mai comune trei metode:

1. metoda de diluare a gazelor (metoda de diluare a gazelor);
2. pletismografic corporal;
3. radiologice.

Volumele și capacitățile pulmonare

De obicei, se disting patru volume pulmonare - volumul de rezervă inspiratorie (IRV), volumul curent (TO), volumul de rezervă expirator (VRE) și volumul pulmonar rezidual (ROL) și următoarele capacități: capacitatea vitală (VC), capacitatea inspiratorie (Evd) , capacitatea reziduală funcțională (FRC) și capacitatea pulmonară totală (TLC).

Capacitatea pulmonară totală poate fi reprezentată ca suma mai multor volume și capacități pulmonare. Capacitatea pulmonară este suma a două sau mai multe volume pulmonare.

Volumul curent (TO) este volumul de gaz care este inhalat și expirat în timpul unui ciclu respirator în timpul respirației liniștite. DO ar trebui calculată ca medie după înregistrarea a cel puțin șase cicluri respiratorii. Sfârșitul fazei inspiratorii se numește nivel final-inspirator, sfârșitul fazei expiratorii se numește nivel final-expirator.

Volumul de rezervă inspiratorie (IRV) este volumul maxim de aer care poate fi inhalat după o respirație normală medie liniștită (nivel final-inspirator).

Volumul de rezervă expirator (VRE) este volumul maxim de aer care poate fi expirat după o expirație liniștită (nivelul expirator final).

Volumul pulmonar rezidual (RLV) este volumul de aer care rămâne în plămâni după o expirație completă. TRL nu poate fi măsurat direct, se calculează scăzând EV din FRC: OOL \u003d FOE - ROvyd sau OOL \u003d OEL - VC. Se acordă preferință acestei din urmă metode.

Capacitate vitală (VC) - volumul de aer care poate fi expirat în timpul unei expirații complete după o inspirație maximă. Cu o expirație forțată, acest volum se numește capacitatea vitală forțată a plămânilor (FVC), cu o expirație maximă calmă (inhalare) - capacitatea vitală a plămânilor de inhalare (exhalare) - FVC (VC). ZhEL include DO, ROVD și ROVID. VC este în mod normal aproximativ 70% din TRL.

Capacitate inspiratorie (EVD) - volumul maxim care poate fi inspirat după o expirație liniștită (de la nivelul expirator final). EVD este egală cu suma DO și ROVD și, în mod normal, este de 60-70% VC.

Capacitatea reziduală funcțională (FRC) este volumul de aer din plămâni și căile respiratorii după o expirație liniștită. FRC mai este denumit și volumul expirator final. FFU include ROvyd și OOL. Măsurarea FRC este o etapă definitorie în evaluarea volumelor pulmonare.

Capacitatea pulmonară totală (TLC) este volumul de aer din plămâni la sfârșitul unei respirații complete. REL se calculează în două moduri: OEL \u003d OOL + VC sau OEL \u003d FOE + Evd. Este de preferat cea din urmă metodă.

Măsurarea capacității pulmonare totale și a componentelor sale este utilizată pe scară largă în diferite boli și oferă o asistență semnificativă în procesul de diagnosticare. De exemplu, cu emfizem, există de obicei o scădere a FVC și FEV1, raportul FEV1 / FVC este de asemenea redus. O scădere a FVC și FEV1 este de asemenea observată la pacienții cu tulburări restrictive, dar raportul FEV1/FVC nu este redus.

În ciuda acestui fapt, raportul VEMS/FVC nu este un parametru cheie în diagnosticul diferențial al tulburărilor obstructive și restrictive. Pentru diagnosticul diferențial al acestor tulburări de ventilație, este necesară măsurarea RFE și componentele sale. Cu încălcări restrictive, există o scădere a TRL și a tuturor componentelor sale. În tulburările obstructive și combinate obstructiv-restrictive, unele componente ale REL sunt reduse, altele sunt crescute.

Măsurarea FRC este unul dintre cei doi pași principali în măsurarea RFE. FRC poate fi măsurat prin metode de diluare a gazelor, pletismografie corporală sau radiografie. La persoanele sănătoase, toate cele trei metode permit obținerea unor rezultate apropiate. Coeficientul de variație al măsurătorilor repetate la același subiect este de obicei sub 10%.

Metoda de diluare a gazelor este utilizată pe scară largă datorită simplității tehnicii și a relativului ieftinitate a echipamentului. Totuși, la pacienții cu tulburări severe de conducere bronșică sau emfizem, valoarea TEL reală măsurată prin această metodă este subestimată deoarece gazul inhalat nu pătrunde în spațiile hipoventilate și neventilate.

Metoda pletismografică corporală vă permite să determinați volumul intratoracic (VGO) al gazului. Astfel, FRC măsurată prin pletismografie corporală include atât regiunile pulmonare ventilate, cât și cele neventilate. În acest sens, la pacienții cu chisturi pulmonare și capcane de aer, această metodă oferă rate mai mari în comparație cu metoda de diluare a gazelor. Pletismografia corporală este o metodă mai costisitoare, mai dificilă din punct de vedere tehnic și necesită mai mult efort și cooperare din partea pacientului în comparație cu metoda de diluare a gazelor. Cu toate acestea, metoda pletismografiei corporale este de preferat, deoarece permite o evaluare mai precisă a FRC.

Diferența dintre valorile obținute folosind aceste două metode oferă informații importante despre prezența spațiului de aer neventilat în piept. În cazul obstrucției bronșice severe, metoda pletismografiei generale poate supraestima FRC.

Pe baza materialelor lui A.G. Chuchalin