Vasele limfatice ale intestinului subțire și gros. Caracteristicile anatomice și fiziologice ale rectului
Pentru concluzii practice despre limitele și domeniul de aplicare a intervenției radicale în cancerul rectal, cunoașterea sistemului limfatic al acestui organ este extrem de importantă. Căile limfatice ale rectului sunt împărțite în 3 grupe: intramural, intermediar, extramural.
Căile limfatice intramurale din peretele intestinal însuși sunt formate sub forma a două rețele: submucoase și intermusculare. Ambele sisteme se anastomozează prin canale scurte care trec prin fibrele musculare circulare. Rețeaua submucoasă se extinde în sus până în regiunea pelviană a rectului, în jos până la anus, unde trece în căile limfatice ale țesutului adipos subcutanat. Rețeaua intermusculară se extinde și în sus și în jos, unindu-se într-una cu sistemul limfatic al sfincterului extern.
Acest sistem intermuscular spre exterior este strâns combinat cu așa-numitul. rețeaua limfatică intermediară, care la rândul ei este împărțită în 2 secțiuni: în partea superioară subseroasă în zona în care rectul este acoperit de peritoneu și în sinusurile limfatice inferioare, larg răspândite între suprafața exterioară a mușchilor și grăsimea perirectală în secțiunea în care intestinul își pierde membrana seroasă. În primul rând, celulele canceroase din focarul tumoral primar se grăbesc către această secțiune intermediară a canalului limfatic, de unde calea lor ulterioară se află de-a lungul căilor limfatice extramurale.
Canalul limfatic extramural, cel mai important dintre toate trei, unește canalele sinusurilor limfatice, formează o rețea puternică și intră în legătură cu așa-numitul. ganglioni limfatici pararectali (glandele Herota), dintre care mulți sunt împrăștiați pe suprafața rectului între ramurile vaselor rectale superioare. Vasele eferente din acest plex bogat și ganglionii limfatici pararectali urmează în trei direcții: în jos, lateral și în sus.
Vasele limfatice, care se îndreaptă în jos (Fig. 27), se îndreaptă spre fosa ischioanală și, însoțind parțial vasele rectale inferioare, se termină în ganglionii limfatici iliaci interni; limfa este deviată de la ele prin 2-3 trunchiuri limfatice către ganglionii limfatici inghinali. În jurul anusului, vasele mici formează un inel limfatic.
Orez. 27. Calea descendentă a fluxului limfatic din rect:
II. Ganglionii limfatici de-a lungul părții distale a arterelor iliace interne
III. Ganglionii limfatici inghinali
Căile eferente laterale pătrund în plexul limfatic, situat între levatorul și fascia pelviană, ale cărei vase merg spre foramenul obturator și către nodulii chimici cu același nume localizați aici (Fig. 28). În viitor, tracturile excretoare ale acestor grupe de ganglioni limfatici, situate într-un mod clar de-a lungul marginii superioare a foramenului obturator, merg la ganglionii limfatici interni, externi și comun, localizați de-a lungul vaselor cu același nume.
Orez. 28. Calea laterală a fluxului limfatic din rect:
I. Ganglionii limfatici (Gerota) în mezorect
II. Ganglionii limfatici de-a lungul arterelor iliace interne
III. Ganglionii limfatici din spațiile obturatoare
Căile eferente superioare (Fig. 29) însoțesc ramurile vaselor rectale superioare, merg la ganglionii limfatici mezenteric inferiori și mezenteric-colici. Un grup excepțional de constant de ganglioni limfatici la bifurcația arterei rectale superioare, unde așa-numitul. „chilul rectului” și aproape de partea superioară a arterei. Căile eferente ale acestor ganglioni limfatici urcă de-a lungul vaselor mezenterice inferioare până la ganglionii lombari situati în imediata apropiere a aortei abdominale (în special cele pre-aortice și laterale).
Orez. 29. Calea ascendentă a fluxului limfatic din rect:
I. Ganglionii limfatici (Gerota) în mezorect
II. Ganglionii limfatici de-a lungul arterei rectale superioare
III. Ganglionii limfatici din regiunea arterei mezenterice inferioare
În funcție de locul lor în sistemul de drenaj limfatic din rect, ganglionii limfatici sunt împărțiți în ganglioni de ordinul întâi, al doilea și al treilea. Această clasificare are o mare importanță practică în aprecierea gradului de răspândire a tumorii prin sistemul limfatic, care la rândul său stă la baza alegerii tipului de tratament pentru cancerul rectal.
Orez. 30. Pregatirea naturala a organelor pelvine masculine, fata stanga
Este important de menționat că ganglionii limfatici (Gerota), localizați în țesutul pararectal (mezorect), sunt ganglionii de ordinul întâi pentru toate cele trei direcții de drenaj limfatic (Fig. 27-29).
Ganglionii de ordinul doi pentru calea descendentă a drenajului limfatic sunt localizați de-a lungul părții distale a arterelor iliace interne (Fig. 30), ganglionii de ordinul al treilea sunt ganglionii limfatici inghinali. Calea descendentă este importantă pentru tumorile joase ale rectului de localizare supranală și anală, precum și pentru invazia profundă în mezorect cu blocarea căilor de flux limfatic ascendente și laterale.
Ganglionii de ordinul doi cu drenaj limfatic lateral sunt localizați de-a lungul arterelor iliace interne (Fig. 31), al treilea ordin - în spațiile obturatoare de-a lungul arterelor iliace comune. Calea laterală are o importanță deosebită în localizarea tumorii în regiunea ampulară inferioară a rectului și, într-o măsură mai mică, în regiunea ampulară mijlocie.
Fig.31. Pregătirea naturală a organelor pelvine ale unui bărbat (vedere frontală din stânga):
1. ganglion limfatic de-a lungul vaselor iliace interne din dreapta; 2. a. iliaca externa dextra; 3. v. iliaca externa dextra; 4. dexter ureter; 5. a. iliaca communis dextra; 6. a. iliaca interna dextra; 7. rect
Nodurile de ordinul doi din calea ascendentă sunt localizate de-a lungul trunchiului principal al arterei rectale superioare, de ordinul al treilea - în regiunea arterei mezenterice inferioare. Calea ascendentă este cea de conducere pentru toate localizările tumorilor rectului, în special în regiunile ampulare superioare și medii.
T.S. Odaryuk, G.I. Vorobyov, Yu.A. Shelygin
Partea perineală a rectului (sfincterul extern) este inervată de sistemul nervos somatic - nervul pudendal, care conține terminații nervoase motorii și senzoriale.
Restul rectului are inervație motorie și senzorială simpatică și parasimpatică. Fibrele simpatice iau naștere din plexurile mezenteric și aortic inferior. Parasimpatic - din plexul hipogastric (pelvin).
Drenaj limfatic din rect
Există 3 zone în raport cu fluxul limfei din rect: inferioară, mijlocie și superioară. vase eferente din zona inferioară- rectul perineal - trimis la ganglionii limfatici inghinali. Vase de scurgere zona de mijloc(majoritatea fiolei) se termină în ganglionii limfatici din prima etapă, situate în spatele rectului. De aici, limfa curge în ganglionii iliaci interni, în ganglionii capacului sacrului și în ganglionii sacrali laterali.
Vase de scurgere zona superioara(secțiunile ampulare superioare și nadampulare) sunt direcționate în sus, de-a lungul cursului arterei rectale superioare, până la nodurile arterei mezenterice inferioare. Aceasta este calea principală de scurgere a limfei din rect, deoarece limfa din secțiunile subiacente curge parțial de-a lungul acestei căi.
Funcțiile rectului
Funcția fiziologică principală a rectului este acumularea și evacuarea conținutului intestinal. Alimentele de la ingerare prin gură până la ejectare sub formă de fecale prin anus rămân în tractul gastrointestinal timp de 18-24 de ore. În intestinul gros, conținutul se mișcă de 10 ori mai lent decât în intestinul subțire. Singurul obstacol în acest caz este sfincterul rectului deasupra căruia are loc acumularea de fecale. Rolul de etanșare al sfincterului este completat de colectori cavernoși ai zonei hemoroidale umplute cu sânge arterial. Nevoia de a defeca apare atunci cand presiunea pe peretele fiolei ajunge la 30 - 40 mm Hg.
Una dintre funcțiile rectului este absorbția. Studiile comparative au arătat că absorbția din rect este ceva mai rapidă decât din stomac. Incetinirea ei apare cu peritonita, colecistita acuta, cu afectiuni inflamatorii cronice ale rinichilor, cu infiltrate inflamatorii in pelvisul mic. Aceste fenomene inflamatorii blochează vasele limfatice ale rectului, făcând dificilă ieșirea din acesta.
hemoroizi
Termenul de „hemoroizi” a fost introdus în medicină de Hipocrate: haiμa (greacă) - sânge, rheo (greacă) - curg, expir. Astfel, traducerea literală a cuvântului hemoroizi haiμarheoides este scurgerea sângelui, sângerare. Principalul simptom al bolii este sângerarea rectală. Vechiul nume rusesc, acum învechit pentru această boală - bucurie, provine și de la rădăcina „teku” (curgere, scurgere, bucurie).
Clasificarea hemoroizilor
(Centrul Științific de Stat de Coloproctologie, Moscova, 2001.)
I. Prin localizare
1. Hemoroizi interni
2. Hemoroizi externi
3. Hemoroizi combinați
II.După manifestări clinice
1. Hemoroizi asimptomatici
2. Hemoroizi la gravide.
3. Hemoroizi cronici:
1 etapa sângerare rectală fără prolaps intern
hemoroizi
2 etapă- ganglionii cad în timpul defecării, iar apoi, după defecare pe cont propriu, prin contracția volitivă a sfincterului se reduc în canalul anal (cu sau fără sângerare);
3 etapă- cad ganglionii în timpul defecării, este nevoie de reducerea manuală a acestora în canalul anal după defecare (cu sau fără sângerare);
4 etapă- prolaps persistent al ganglionilor interni în timpul defecării sau efortului fizic și neretenția lor în canalul anal după reducerea manuală (cu sau fără sângerare).
Hemoroizi acut:
Gradul 1, gradul 2, gradul 3, gradul 4.
BOLI ALE RECTULUISTRUCTURA ŞI TOPOGRAFIA RECTULUI
Rectul este situat în cavitatea pelvisului mic, începând proximal de la marginea superioară a celei de-a treia vertebre sacrale și terminând la perineu cu anusul. Rectul ocupă partea cea mai posterioară a pelvisului mic, învecinându-se din interior cu cavitatea sacrului și a coccisului; ca urmare, intestinul face două îndoituri pe lungimea sa - cea superioară, cu fața în spate, cu o umflătură, iar cea inferioară, convexă. În fața intestinului la femei se află vaginul cu uterul și vezica urinară, iar la bărbați - prostată, vezicule seminale cu canale deferente și vezica urinară cu uretră
Secțiunea finală a colonului sigmoid își pierde mezenterul la marginea superioară a celei de-a treia vertebre sacrale, în locul în care sigma trece direct în rect. Astfel, rectul nu are mezenter nicăieri; de sus, timp de 3-4 cm, este acoperit de peritoneu doar în față și pe lateral, iar sub nivelul pungii Douglas, se află în întregime în exteriorul peritoneului.
Diafragma pelviană împarte rectul în două secțiuni: cea superioară – pelviană și cea inferioară (distală) – perineală. Regiunea pelviană, la rândul ei, este împărțită în părți intraperitoneale și subperitoneale; acesta din urmă include ampula rectului.
Lungimea întregului rect este de 13-15 cm, din care 3 cm cade pe regiunea perineală și canalul anal, 7-8 cm pe regiunea subperitoneală și 3-4 cm pe partea intraperitoneală. Cu ajutorul degetului arătător introdus în rect, a cărui lungime este de 8-9 cm, puteți simți perineul și aproape întreaga porțiune subperitoneală a rectului. Rectul este compus dintr-o mucoasă, submucoasă și musculară. În exterior, intestinul este acoperit cu o fascie destul de puternică (fascia propria rectij, care este separată de membrana musculară printr-un strat subțire de țesut gras. Este important de reținut că această fascie înconjoară nu numai rectul, ci și la bărbați.
de asemenea prostata cu vezicule seminale, la femei colul uterin.
^ STRUCTURA MUCOSEI RECTALE
Membrana mucoasă a rectului este acoperită cu un epiteliu cilindric cu un număr mare de celule caliciforme; conține o mulțime de glande Lieberkühn, constând aproape în întregime din celule mucoase. În cazurile de inflamație catarală a mucoasei sau a polipozei acesteia, din rect poate fi eliberată o cantitate foarte mare de mucus până la 1-2 litri pe zi.
Rectul comunică cu deschiderea externă a anusului situat pe piele prin așa-numitul canal anal, lung de 2-2,2 cm.Canalul anal este inervat în principal de ramurile senzitive ale nervului pudendal, ceea ce este important de știut atunci când se produce. anestezie sau anus și mâncărime anale.
În partea inferioară a rectului, la 2-2,2 cm deasupra anusului, membrana mucoasă formează o serie de ridicări paralele dispuse vertical. Acestea sunt așa-numitele coloane Morgagni. Coloanele lui Morgagni sunt formate dintr-un pliu de mucoasă care acoperă rola, creată de un mănunchi muscular mai mult sau mai puțin semnificativ. Între fiecare două coloane de Morgagni se obține o adâncitură sub formă de șanț, care se termină distal cu un buzunar oarb sau sinus, închis de jos de un pliu al membranei mucoase - valva semilună.
Valvele semilunar formează cavități sau buzunare separate în rectul distal la nivelul liniei pieptenelor. Fiecare buzunar este delimitat la exterior de membrana mucoasă a rectului, la interior de valva semilună, iar pe laterale de coloanele lui Morgagni. Aceste buzunare sunt denumite de anatomiști sinusuri rectale, de către clinicieni drept cripte rectale. Adâncimea criptelor variază de la 0,2 la 0,8 cm.
În criptele rectale, diferite tipuri de corpuri străine sau particule solide de fecale se pot bloca. Chiar aici, în regiunea criptelor rectale, apare cel mai adesea inflamația purulentă a mucoasei rectale, care poate da naștere la dezvoltarea paraproctitei acute și poate servi ca sursă de fistule rectale.
Stratul muscular al rectului este format din două straturi bine definite - longitudinalul exterior și circularul interior. Stratul muscular circular interior al rectului, uniform în regiunea sa pelviană, se îngroașă vizibil în cel mai distal segment al intestinului, formând aici anusul sfincterian intern (sfincterul ani interims).
^ SFINCTERUL ANUSULUI
Sfincterul extern al anusului (m. sphincter ani externus) joacă un rol major în îndepărtarea fecalelor și a gazelor intestinale. Sfincterul extern al anusului este cel mai superficial mușchi al perineului, deoarece fibrele circulare cele mai distale se află imediat sub pielea anusului. Pulpa externă sub forma unui inel larg înconjoară partea cea mai inferioară a rectului și întregul canal anal. Inelul sfincterian acoperă canalul anal nu cu un tub obișnuit, ci cu un fel de con, care se îngustează în jos spre anus. Înălțimea sa este de 20-25 mm, iar grosimea sa este de 8-10 mm.
Sfincterul extern al anusului este împărțit în trei părți separate.
1. Prima parte cea mai superficială (distală) și cea mai interioară a pulpei se numește porțiunea subcutanată a sfincterului extern. În cazul fisurilor anale, se observă un spasm al porțiunii subcutanate a sfincterului. Disecția acestei porțiuni a pulpei este sigură - nu afectează funcția obturatoare a sfincterului extern în ansamblu.
2. A doua parte a pulpei exterioare este situată oarecum mai profundă și concentrică față de prima, denumită porțiune superficială a pulpei exterioare. O trăsătură distinctivă importantă a acestui mușchi, oarecum mai puternic decât partea subcutanată a sfincterului, este că acesta, care înconjoară anusul, este atașat în față și în spate la o anumită distanță de acesta până la cel fix.
formațiuni ale planșeului pelvin: în față - până la centrul tendonului perineului, precum și la mușchiul bulbo-cavernos, în spate - până la vârful coccisului.
3. A treia, cea mai profundă și mai puternică parte a sfincterului constă numai din fibre musculare circulare continue care formează un inel continuu în jurul canalului anal la nivelul liniei pieptenelor.
^
ALIMENTAȚIA DE SÂNGE A RECTULUI ȘI PERINEULUI
Alimentarea cu sânge a rectului este efectuată de arterele hemoroidale superioare, mijlocii și inferioare. Dintre acestea, prima arteră este nepereche, iar celelalte două sunt pereche, apropiindu-se de intestin din lateral.
Artera mezenterică inferioară provine din aortă la nivel
II vertebra lombară; se împarte destul de repede
ramurile sale principale:
A. Colica sinistra, a.sigmoidea și a.haemorrhoidalis superior. A. Colica sinistra se împarte într-o ramură ascendentă și una descendentă spre sigma.
A. Haemorrhoidalis superior este ramura terminală a arterei mezenterice inferioare; este împărțit pe niveluri
III vertebra sacră în 2-3 ramuri, dintre care una
trece în jos de-a lungul suprafeței posterioare a intestinului și două
altele - pe pereții ei laterali.
Arterele rectale medii (alimentează ampula rectului cu sânge.
Arterele rectale inferioare sunt de obicei sub forma unui singur trunchi sau, mai des, a 2-3 ramuri. După ce au trecut de țesutul cavităților ischiorectale, acestea intră în peretele rectului în limitele secțiunii sale perineale, furnizând sânge și sfincterului extern și pielii perineale. Intestinul distal primește ramuri suplimentare din artera sacră medie (a. sacralis media).
Venele rectului merg împreună cu arterele. Ieșirea sângelui venos se efectuează în două direcții - prin sistemul venei porte și prin sistemul venei cave (venele rectale mijlocii și inferioare). În peretele intestinului distal există plexuri venoase dense - submucoase și subfasciale și subcutanate asociate, situate în regiunea sfincterului și a canalului anal.
^
SISTEMUL LIMFATIC AL RECTULUI
Sistemul limfatic joacă un rol în răspândirea infecției și a metastazelor cancerului rectal. Toți autorii descriu rețele limfatice dense în piele și țesutul subcutanat al anusului, în mucoasa și submucoasa rectului. Aceste rețele limfatice sunt interconectate prin numeroase colaterale. Au fost stabilite patru căi independente de evacuare a limfei din diferite părți ale rectului.
Canalele limfatice care drenează limfa din
rectul perineal, canalul anal si
tesutului cavitatii ischio-rectale, sunt trimise catre
ganglionii limfatici inghinali, care trec prin femural
pliul inghinal. Prin aceste căi, infecția anaerobă se răspândește din pararectal
fibre pe scrot, regiunea inghinală și anterioară
peretele abdominal, precum și metastaze ale cancerelor scăzute
rect la ganglionii limfatici inghinali.
Din zona peretelui posterior al rectului,
situat în regiunea liniei scoicilor, ia
începutul vaselor limfatice sacrale, care
pătrunde în spațiul retro-rectal deasupra nivelului
diafragma pelviană și curge în limfaticul sacral
noduri. În acest fel, de obicei în spatele rectal
abcese.
rect, unde mijlocul și inferior
arterele rectale, încep căile limfatice,
care însoţesc ramurile vaselor amintite şi
curge în ganglionii limfatici ai peretelui lateral al pelvisului în
zone de diviziune a vaselor hipogastrice. În plus, parte
vasele limfatice din această secțiune a intestinului este trimisă
sus de-a lungul ramurilor arterei rectale superioare şi
se varsă în ganglionii limfatici din mezenterul sigma.
4. Din jumătatea proximală a rectului
vasele limfatice merg numai în sus de-a lungul a.
hemoroidal superior și curge în limfatic
ganglionii arterei mezenterice inferioare și aortei.
^
INERVATIA RECTULUI SI A MUSCHILOR POLOSEI PELVICE
Peretele rectului conține plexurile nervoase Auerbach și Meissner, care au o funcție autonomă. Inervația periferică a rectului este efectuată de nervii simpatici și spinali. Inervația simpatică a rectului și a tuturor organelor pelvine își are originea în plexul mezenteric inferior, care se formează din ramurile nodurilor lombare 2-3-4 ale trunchiului simpatic de frontieră și nodul mezenteric inferior situat lângă artera acestuia. Nume. Din plexul mezenteric inferior se formează: a) plexul rectal superior pătrunzând în peretele muscular al rectului; b) un nerv hipogastric destul de puternic, care coboară în pelvisul mic, în timp ce se împarte în multe ramuri conectate reciproc.
Din acest plex pleacă numeroase ramuri, care formează plexuri nervoase secundare pentru rect, prostată, vezică urinară și vezicule seminale la bărbați, iar la femei pentru uter, vagin și vezică urinară.
În scopuri practice, este important de știut că ramificațiile nervilor simpatici provoacă un efect depresiv, adică relaxarea membranei musculare a rectului în timp ce contractează sfincterul intern. Nervi spinali, adică ramurile anterioare
rădăcinile II, III, IV ale nervilor sacrali, provoacă contracția ambelor membrane musculare ale rectului și relaxarea sfincterului intern. În plus, o serie de autori indică faptul că în acești nervi spinali sunt înglobate fibre senzoriale care transmit senzația de umplere a intestinului și dorința de a face nevoile.
De mare importanță practică este nervul hemoroidal inferior, care inervează sfincterul extern al anusului. Acest nerv este prima ramură a nervului pudendal comun, care ia naștere din rădăcinile anterioare ale nervilor sacrali II, III, IV.
^
STUDIUL OBIECTIV AL PACIENȚILOR
Inspectia si palparea anusului este
prima etapă a cercetării obiective. Ar trebui efectuată în poziția genunchi-cot sau prin așezarea pacientului pe un scaun de operație, ca pentru o operație de hemoroizi. Iluminare bună - naturală sau artificială este o necesitate. După reproducerea feselor cu mâinile, regiunea sacrococcigiană este mai întâi examinată pentru a clarifica problema trecerii epiteliale coccigiane. La examinarea anusului, nodurilor de hemoroizi externi sau franjuri, deschideri externe ale fistulelor rectale, macerarea epiteliului și excoriația observată cu mâncărime secundară, hiperkeratoză cutanată și pliuri radiale, care sunt caracteristice mâncărimii primare, precum și afecțiunilor patologice mai rare. (condiloame, epitelioame, ulcere tuberculoase ale anusului). O examinare simplă determină umflarea anusului și bombarea exterioară a nodurilor interne în timpul exacerbării hemoroizilor, precum și prolapsul acestor noduri sau prolapsul mucoasei rectale. În timpul examinării, pacientului i se recomandă să se încordeze și se constată un prolaps de rect sau polipi așezați pe un picior lung.
La palparea regiunii anale cu capatul degetului aratator se determina o induratie dureroasa, care este caracteristica formei infiltrative de paraproctita, in unele cazuri directia tractului fistulos.
O examinare digitală a rectului este o metodă absolut necesară pentru recunoașterea multor boli ale rectului, inclusiv a tumorilor sale maligne. Acest studiu se efectuează cu degetul arătător al mâinii drepte a chirurgului, care este acoperit cu o mănușă subțire de cauciuc. O examinare digitală cu fisuri rectale este adesea complet imposibilă din cauza durerii foarte severe și a spasmului sfincterului. Simțirea mucoasei rectale cu un deget cu hemoroizi interni, de obicei, nu dezvăluie nicio patologie. Când pacientul se plânge de sângerare periodică, acesta este un semn de diagnostic al hemoroizilor. Cu toate acestea, la aproximativ 5% dintre pacienții aflați în aceste condiții, sângerarea se poate datora polipilor înalți, inaccesibili cu degetele sau cancerului rectului proximal și sigma.
Cu ajutorul unui examen digital, se determină polipii rectului, strictura acestuia și adesea cancerul.
Examenul degetelor este o tehnică de diagnostic foarte importantă pentru paraproctita acută și cronică. În primul caz, face posibilă detectarea infiltrației dureroase și, uneori, bombarea unuia sau altuia perete al rectului. În al doilea caz, adică cu fistulele rectului, palparea digitală a liniei festone relevă la cel puțin 75% dintre pacienți deschiderea internă a fistulei, situată sub formă de crater, pâlnie sau infiltrat calos. Când întregul deget arătător este introdus în rect, vârful acestuia atinge o înălțime de 9 cm de la nivelul anusului, ceea ce face posibilă examinarea aproape a întregii secțiuni supraperitoneale a rectului, care are o lungime de 10 cm.
Sigmoidoscopia este o metodă de cercetare importantă și răspândită. Sigmoidoscopia permite nu numai să examineze bine și să identifice modificări patologice ale membranei mucoase a rectului și sigma, ci și uneori să efectueze unele manipulări importante pentru diagnostic și tratament prin tubul instrumentului. Acestea din urmă includ: luarea unui frotiu cu un tupfer sau răzuirea cu o lingură ascuțită din membrana mucoasă a rectului și sigma pentru analiza microscopică, biopsia formațiunilor asemănătoare tumorii; cauterizarea (electrocoagularea) polipilor și adenomelor.
Metodele de cercetare de laborator și instrumentale includ, de asemenea:
analiză de sânge, examen scaun, analiză de urină, coagulogramă, fistulografie, anoscopie, laparoscopie.
^ Examinarea cu raze X a rectului
Examinarea cu raze X a colonului distal împreună cu rectul este în unele cazuri de mare valoare diagnostică. Este indicat în următoarele cazuri: 1) când, în prezența simptomelor dureroase din rect (excreție de sânge și mucus în timpul defecației, diaree prelungită sau constipație persistentă), nu putem afla cauzele bolii cu ajutorul sigmoidoscopiei; 2) când, prin natura modificărilor patologice constatate în rect și sigma (leziuni ulcerative ale mucoasei, polipi multipli), se poate suspecta răspândirea procesului de boală în partea laterală a secțiunilor supraiacente ale intestinului gros; 3) când sigmoidoscopia nu este fezabilă din cauza obstrucțiilor organice în zona rectală (stricturi cicatriciale, constricții inflamatorii tubulare, tumori care obstrucționează lumenul rectului).
Examinarea cu raze X a intestinului gros, în special a părții lor distale, se efectuează folosind o clisma contrastantă cu bariu.
1 - nodurile principale la locul de descărcare a. mezentericae inferioris; 2 - noduri de-a lungul a. rectal superior; 3 - noduri de-a lungul a. iliaca communis; 4 - nodul central la locul diviziunii a. iliaca communis; 5 - noduri de-a lungul a. iliaca externa; 6 - noduri de-a lungul a. rectalis media; 7 - ganglioni inghinali; 8 - ganglioni anorectali.
Vasele limfatice și ganglionii limfatici ai rectului sunt localizați în principal în direcția arterelor rectale. Din partea superioară a intestinului, limfa curge în ganglionii localizați de-a lungul arterei rectale superioare, din partea intestinului corespunzătoare zonei hemoroidale până la ganglionii limfatici hipogastrici, de la anus la ganglionii limfatici inghinali. Vasele limfatice de descărcare ale rectului se anastomozează cu vasele limfatice ale altor organe ale pelvisului mic.
„Atlas de operații pe peretele abdominal și pe organele abdominale” V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelcenko
poziție și sintopie. Colonul ascendent este situat în șanțul format de m. psoas major, m. quadratus lumborum și m. transversul abdominal și ajunge la polul inferior al rinichiului drept. În față, este acoperit cu anse ale intestinului subțire sau direct în contact cu peretele abdominal anterior. Adesea, partea sa superioară este acoperită de partea inițială a colonului transvers. Colonul ascendent este separat posterior...
Schema de alimentare cu sânge a rectului. 1 - aorta abdominala; 2 - a. mezenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - a.a. sigmoideae; 5 - a. rectal superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. ombilical; 11 - a. glutaea…
Colonul transvers, colon transvers, este o continuare a colonului ascendent. Se extinde de la dreapta la curbura colica stângă. Lungimea colonului transvers, conform datelor noastre, este de 40-100 cm, cel mai adesea 50-60 cm.Relație cu peritoneul. Mezenter, epiploon mare Spre deosebire de colonul ascendent și descendent, colonul transvers, este acoperit de peritoneu pe toate părțile și are...
Ieșirea sângelui din colonul transvers are loc în sistemul venelor mezenterice superioare și inferioare. Colica medie și venele colice accesorii curg în vena mezenterica superioară; vena care însoţeşte ramura ascendentă a arterei colice stângi este direcţionată în vena mezenterică inferioară. Din colonul descendent și colonul sigmoid, fluxul de sânge se realizează prin colonul stâng și venele sigmoide. Vena mezenterică inferioară...
Suprafața anterioară a intestinului este fuzionată cu epiploonul mare, a cărui parte superioară, între curbura mare a stomacului și colonul transvers, este cunoscută sub numele de ligament gastrocolic. Omentul mare este format din două duplicate ale peritoneului, între care în cele mai multe cazuri există un spațiu asemănător unei fante - cavitatea celui mai mare omentum. Mărimea și forma omentului mare sunt foarte variabile. Lățimea sa în punctul de atașare la...
Vasele și ganglionii limfatici care drenează limfa din intestinul gros sunt localizați în principal de-a lungul cursului arterelor care hrănesc intestinul. Aceștia deviază limfa către grupurile centrale de ganglioni limfatici situati de-a lungul arterelor mezenterice superioare și inferioare (Fig. 411).
411. Vasele limfatice și ganglionii intestinului gros după M. S. Spirov.
1 - colon transvers; 2 - ganglioni supranatali; 3 -- noduri intermediare; 4 - ganglioni paracolici; 5 - nodurile principale de-a lungul a. mezentericae inferioris; 6 - colon descendens; 7 - sigmoideul colonului; 8 - apendicele vermiformis; 9 - cecum; 10 - ganglioni ileocecali; 11 - colon ascendens; 12 - noduri principale în rădăcina mezocolonului.
Ieșirea limfatică din cecum și apendice are loc către ganglionii limfatici localizați de-a lungul arterei iliaco-colon (Fig. 412). Există grupuri inferioare, superioare și mijlocii de ganglioni limfatici în această zonă (M. S. Spirov). Grupul inferior de noduri este situat la locul de divizare a arterei iliaco-colice în ramurile sale, adică în apropierea unghiului ileocecal; cel superior este situat la locul de origine al arterei iliaco-colon; cel din mijloc se află aproximativ la mijlocul distanței dintre grupul inferior și superior de noduri de-a lungul arterei iliaco-colon. Limfa din acești ganglioni se varsă în grupul central de ganglioni limfatici mezenterici.
412. Vase limfatice și ganglioni ai unghiului ileocecal (vedere din spate).
1 - cecum; 2 - apendicele vermiformis; 3 - vasele limfatice ale mezenterului apendicelui; 4 - ileon; 5 - ganglioni ileocecali; 6-a. ileocolica.
Vasele limfatice și ganglionii unghiului ileocecal au numeroase anastomoze cu ganglionii limfatici ai rinichiului, ficatului, vezicii biliare, duodenului, stomacului și a altor organe (D. A. Zhdanov, B. V. Ognev). O rețea extinsă de anastomoze poate contribui la răspândirea infecției la alte organe în timpul inflamației apendicelui.
Ieșirea limfei din colon este efectuată către ganglionii supracolici și paracolici. Ganglionii supraglotici se află de-a lungul vaselor limfatice eferente separate ale cecului și colonului; pot fi localizate şi în apendicele grase (M. S. Spirov). Vasele eferente ale acestor ganglioni sunt trimise la ganglionii limfatici paracolici (23-50 de ganglioni). Acestea din urmă sunt situate între arcadele arteriale periferice și peretele colonului. Ganglionii limfatici paracolici ai colonului ascendent și descendent sunt localizați în sinusurile mezenterice, iar colonul transvers și sigmoid - în mezenterul corespunzător. Vasele eferente ale acestor ganglioni limfatici sunt trimise către grupele centrale de ganglioni mezenterici de-a lungul vaselor corespunzătoare (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). Pe calea scurgerii limfatice către ganglionii limfatici centrali, există ganglioni limfatici intermediari, care se află aproximativ la mijlocul distanței dintre începutul arterelor principale și intestin.
Vasele limfatice și ganglionii limfatici ai rectului sunt localizați în principal în direcția arterelor rectale (Fig. 413). Din partea superioară a intestinului, limfa curge în ganglionii localizați de-a lungul arterei rectale superioare, din partea intestinului corespunzătoare zonei hemoroidale - în ganglionii limfatici hipogastrici, din anus - în ganglionii limfatici inghinali. Vasele limfatice de descărcare ale rectului se anastomozează cu vasele limfatice ale altor organe ale pelvisului mic.
413. Vase limfatice și ganglioni ai rectului.
1 - noduri principale la locul de descărcare a. mezentericae inferioris; 2 - noduri de-a lungul a. rectal superior; 3 - noduri de-a lungul a. iliaca communis; 4 - nodul central la locul diviziunii a. iliaca communis; 5 - noduri de-a lungul a. iliaca externa; 6 - noduri de-a lungul a. rectalis media; 7 - ganglioni inghinali; 8 - ganglioni anorectali.
INNERVAREA COLONULUI
Colonul este inervat de ramuri ale plexului mezenteric superior și inferior, precum și de ramuri ale plexului celiac.
Ramurile nervoase ale plexului mezenteric superior inervează apendicele, cecul, colonul ascendent și colonul transvers. Aceste ramuri se apropie de peretele intestinal, situat în țesutul perivascular al trunchiurilor arteriale principale (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). În apropierea peretelui intestinal, ele sunt împărțite în ramuri mai mici, care se anastomozează între ele (Fig. 414).
414. Inervația unghiului ileocecal.
1-a. ileocolică; 2 - ramuri nervoase ale plexului mezenterici superior; 3 - ileon; 4-a. apendicele vermiformis; 5 - apendicele vermiformis; 6 - cecum.
Plexul mezenteric inferior este situat în țesutul perivascular care înconjoară artera cu același nume și, de asemenea, la o anumită distanță de această arteră. În unele cazuri, plexul constă dintr-un număr mare de noduri interconectate prin legături internodale. În alte cazuri, plexul are doi noduri mari localizați pe artera mezenteric inferioară (A. N. Maksimenkov).
Plexul mezenteric inferior are numeroase conexiuni cu plexurile celiace, renale, aortice și mezenterice superioare. Nervii care decurg din aceste plexuri ajung în peretele intestinal fie de-a lungul trunchiurilor arteriale corespunzătoare, fie independent; ei, ca și nervii plexului mezenteric superior, sunt împărțiți lângă peretele intestinal în ramuri mai mici (Fig. 415).
415. Inervația părții stângi a colonului.
1 - colon transvers; 2 - ramuri nervoase ale plexului mezenterici inferioris; 3-a. colica sinistra; 4 - a.a. sigmoideae; 5 - colon descendens; 6 - ramuri nervoase ale plexului mezenterici inferioris; 7 - sigmoideul colonului; 8 - plexul mezenteric inferior; 9-a. mezenterica inferior.
Inervația rectului se realizează prin ramuri care provin din partea sacră a trunchiului simpatic de frontieră, precum și prin ramuri ale plexurilor simpatice care înconjoară arterele rectale. În plus, ramurile care provin din rădăcinile II, III, IV ale nervilor sacrali participă la inervația rectului.
Capitolul II.
Operații la intestinul gros
