Categorii de discrepanțe în diagnosticele pentru boala de bază. Tipuri de discrepanțe în diagnostice
Nosologie - studiul bolilor (din greacă. nostru- boala si logos- doctrină), care permite rezolvarea sarcinii principale a anatomiei patologice private și a medicinei clinice: cunoașterea relațiilor structurale și funcționale în patologie, a fundamentelor biologice și medicale ale bolilor. Conținutul său constă în probleme fără de care nici teoria și nici practica medicinei nu sunt posibile.
Nosologia constă din următoarele învățături și concepte.
◊ Etiologie - studiul cauzei bolilor.
◊ Patogeneza - studiul mecanismelor și dinamicii dezvoltării bolilor.
◊ Morfogeneza – modificări morfologice care apar în timpul dezvoltării bolilor.
◊ Manifestările clinice și morfologice ale bolilor, inclusiv complicațiile și evoluția acestora.
◊ Doctrina nomenclaturii și clasificării bolilor.
◊ Teoria diagnosticului, i.e. identificarea bolilor.
◊ Patomorfoza - doctrina variabilității bolilor sub influența diverșilor factori.
◊ Erori și iatrogenii medicale - boli sau procese patologice cauzate de acțiunile personalului medical.
Începutul nosologiei a fost pus de D. Morgagni. În 1761, a scris o lucrare în șase volume „Despre localizarea și cauzele bolilor descoperite prin disecție”, creând prima clasificare și nomenclatură științifică a bolilor. În prezent, unitățile nosologice se disting în funcție de nosologie, acestea sunt boli specifice cu o etiologie și patogeneză specifică, un tablou clinic tipic, constând dintr-o combinație de simptome și sindroame caracteristice.
Simptom- un semn al unei boli sau stări patologice.
Sindromul- un set de simptome caracteristice unei anumite boli și asociate cu o singură patogeneză.
Boala- un concept complex care nu are o formulare exhaustivă, dar toate definițiile subliniază că boala este viață. Conceptul de boală implică în mod necesar o încălcare a interacțiunii organismului cu mediul extern și o schimbare a homeostaziei.
Fiecare definiție a bolii subliniază doar o parte a acestei afecțiuni. Deci, R. Virchow a definit boala ca „viață în condiții anormale”. L. Aschoff credea că „o boală este o disfuncție care are ca rezultat o amenințare la adresa vieții”. Marea Enciclopedie Medicală oferă următoarea definiție: „O boală este o viață perturbată în cursul ei de deteriorarea structurii și funcției corpului sub influența factorilor externi și interni în timpul mobilizării reactive în forme calitativ specifice ale mecanismelor sale compensatorii-adaptative. ; boala se caracterizează printr-o scădere generală și particulară a adaptabilității la mediu și restrângerea libertății de viață a pacientului”. Această definiție greoaie, dar cea mai completă, este totuși în mare parte vagă și nu epuizează pe deplin conceptul de boală.
În înțelegerea bolii există prevederi de natură absolută.
◊ Boala, ca și sănătatea, este una dintre formele de viață.
◊ Boala este suferința generală a organismului.
◊ O anumită combinație de factori de mediu externi și interni este necesară pentru apariția unei boli.
◊ În apariția și evoluția bolii, rolul cel mai important revine reacțiilor compensatorii și adaptative ale organismului. Ele pot fi suficiente pentru vindecare sau insuficiente, dar participarea lor la dezvoltarea bolii este obligatorie.
◊ Orice boală provoacă modificări morfologice în organe și țesuturi, ceea ce este asociat cu unitatea de structură și funcție.
ETIOLOGIE
Etiologie (din greacă. aitia- Motivul logos- doctrină) - doctrina cauzelor și condițiilor de apariție a bolilor. Întrebarea de ce apar bolile a fost o preocupare pentru omenire de-a lungul istoriei, și nu numai pentru medici. Problema relațiilor cauză-efect a ocupat întotdeauna filozofii din diverse direcții. Aspectul filozofic al problemei este, de asemenea, foarte important pentru medicină, deoarece abordarea tratării unui pacient depinde de înțelegerea relațiilor cauză-efect. Cele mai importante sunt teoriile cauzalismului (din lat. causalis- cauzal) și condiționalism (din lat. condicio- condiție).
Doctrina etiologiei datează de la Democrit (sec. IV î.Hr.) - fondatorul gândirii cauzale, care a văzut cauzele bolilor ca încălcări ale mișcării atomilor, și Platon (sec. IV-III î.Hr.) - fondatorul idealismului obiectiv, care a explicat cauzele fenomenelor prin relația dintre suflet și corp (baza filozofică a psihosomaticii moderne). Începutul doctrinei cauzelor bolilor - credința în forțele demonice care populează o persoană și învățăturile lui Hipocrate (secolele IV-III î.Hr.) despre cauzele bolilor ca urmare a încălcării principiului fundamental al naturii - apa sub formă de sânge, mucus, bilă galbenă și neagră. Cele mai multe dintre doctrinele etiologiei și-au pierdut acum semnificația, dar două dintre ele - cauzalismul și condiționalismul sunt încă interesante.
Causalism. Caunaliștii, în special, cunoscutul patolog și fiziolog K. Bernard (secolul al XIX-lea), credeau că fiecare boală are o cauză, dar se manifestă numai în anumite condiții obiective. Din anii 70 ai secolului al XIX-lea. a avut loc o dezvoltare rapidă a doctrinei microorganismelor, asociată în primul rând cu numele de L. Pasteur. Acest lucru a condus la ideea că orice boală are o singură cauză - o bacterie, iar condițiile pentru dezvoltarea bolii sunt secundare. A apărut astfel un fel de cauzalism - monocauzalism. Cu toate acestea, curând a devenit clar că prezența unui microorganism nu este suficientă pentru apariția unei boli (conceptul de purtător de bacil, o infecție latentă etc.), că, în condiții egale, două persoane reacționează diferit la același microorganism. . A început studiul reactivității organismului și influența acestuia asupra declanșării bolii. În timpul dezvoltării doctrinei reactivității, a apărut ideea de alergie. Causalismul ca doctrină a cauzelor bolilor a început să-și piardă susținătorii.
Condiționalismul, care a apărut pe acest fundal, neagă complet cauzele bolilor și recunoaște doar condițiile pentru apariția lor și numai pe cele subiective, excluzând, de exemplu, condițiile socio-economice. Întemeietorul condiționalismului, filozoful german M. Verworn (secolele XIX-XX), credea că conceptul de cauzalitate trebuie exclus din gândirea științifică și în locul lui ar trebui introduse reprezentări abstracte, ca în matematică. În acest caz, apariția bolii este asociată cu diferite condiții. Verworn a scris că medicul trebuie să știe trei lucruri: condițiile de sănătate pentru a le menține, condițiile de dezvoltare a bolilor pentru a le preveni și condițiile de recuperare pentru a le folosi. Negând o astfel de înțelegere a relațiilor cauză-efect în dezvoltarea bolilor, medicina modernă, totuși, de multe ori se află pe pozițiile condiționalismului, mai ales atunci când cauza bolii este necunoscută, dar condițiile pentru dezvoltarea acesteia sunt cunoscute.
Viziunea modernă asupra problemelor medicinei constă în înțelegerea că o boală apare atunci când, sub influența unei cauze, homeostazia este perturbată în condiții specifice, adică. echilibrul organismului cu mediul extern, cu alte cuvinte, atunci când adaptabilitatea organismului la modificările factorilor de mediu devine insuficientă. Mediul extern - factori sociali, geografici, biologici, fizici și alți factori de mediu. Mediul intern - condiții care au apărut în organismul însuși sub influența caracteristicilor ereditare, constituționale și de altă natură. Mediul extern și cel intern constituie condițiile de viață.
Astfel, din poziții moderne, conceptul de etiologie este interpretat mai larg - ca doctrina proceselor complexe de interacțiune dintre corpul uman și cauza bolii și complexul de condiții suplimentare necesare pentru implementarea acestei interacțiuni. De aici poziția principală a medicinei moderne - fără o cauză nu poate exista nicio boală, iar cauza îi determină specificul, adică. caracteristicile calitative ale unei anumite boli
Etiologia răspunde la întrebarea despre cauza unei anumite boli. Cauzele multor boli pot fi atât influențe ale mediului, cât și tulburări care apar în organismul însuși, de exemplu, defecte genetice sau malformații congenitale ale organelor. Cel mai adesea, cauzele bolilor sunt factori de mediu care depind de o varietate de condiții. Etiologia multor boli, cum ar fi cele mai multe boli infecțioase, endocrine sau leziuni, este cunoscută. Cu toate acestea, o serie de boli au o etiologie încă necunoscută (de exemplu, boli mintale, tumori maligne, ateroscleroză, sepsis, sarcoidoză etc.). Fără a cunoaște pe deplin cauzele bolii, aceasta poate fi tratată cu succes prin influențarea mecanismelor de dezvoltare. Astfel, semnele clinice, evoluția, complicațiile și rezultatele apendicitei sunt bine cunoscute, sute de mii de apendicite sunt îndepărtate anual în lume, dar etiologia apendicitei nu a fost stabilită. Cauzele bolilor acționează asupra unei persoane în condiții specifice ale mediului intern și extern, în funcție de aceste condiții, unii oameni dezvoltă o boală, în timp ce alții nu. Cunoașterea cauzelor bolii facilitează foarte mult diagnosticul și permite tratamentul etiologic, adică. care vizează eliminarea acestor cauze.
PATOGENEZĂ
NOMENCLATURA ŞI CLASIFICAREA BOLILOR
Cele mai importante părți ale nosologiei sunt nomenclatura medicală (o listă de denumiri convenite ale bolilor și cauzelor de deces) și clasificarea medicală (gruparea unităților nosologice și a cauzelor de deces pentru a atinge anumite obiective). Atât clasificarea cât și nomenclatura sunt complet completate și modernizate în mod constant pe măsură ce cunoștințele despre bolile incluse în nomenclatură se modifică, sau când apar noi boli. Nomenclatura este modernizată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), care primește informații despre boli și cauze de deces din toate țările membre ONU. Comitetul de experți al OMS analizează aceste informații și întocmește Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD) - un sistem de rubrici care reflectă incidența și cauzele decesului în populație. Periodic, comitetul de experți al OMS ține adunări și ia în considerare toate schimbările în înțelegerea etiologiei și patogenezei bolilor de peste 8-10 ani, revizuind clasificarea și nomenclatorul bolilor existente și alcătuind altele noi, ținând cont de noile cunoștințe și idei. Compilarea unei noi nomenclaturi și clasificare a bolilor se numește revizuire. În prezent, întreaga lume utilizează ICD a 10-a revizuire (1993). După ce acest document este compilat, este tradus în limbile țărilor membre ale ONU și introdus ca un ghid obligatoriu de acțiune pentru toate instituțiile medicale și lucrătorii medicali din fiecare țară. Diagnosticele medicale trebuie să respecte ICD, chiar dacă denumirea bolii sau forma acesteia nu corespunde ideilor naționale. Unificarea este necesară pentru ca asistența medicală mondială să aibă o idee clară asupra situației medicale din lume și, dacă este necesar, să ofere asistență specială sau umanitară țărilor, să dezvolte și să implementeze măsuri preventive la scară regională sau continentală și să formeze calificați. personal medical pentru diferite țări. Clasificarea și nomenclatura internațională a bolilor reflectă nivelul de cunoștințe medicale ale societății și determină direcția cercetării pentru multe boli.
ICD-10 este format din trei volume.
Volumul 1 este o listă specială pentru dezvoltarea statistică.
Volumul 2 este o colecție de instrucțiuni pentru utilizarea ICD-10.
Volumul 3 este un index alfabetic al bolilor și leziunilor prin natura lor, incluzând următoarele secțiuni:
∨ indicele de boli, sindroame, stări patologice și leziuni care au determinat apelul la îngrijiri medicale;
∨ indicele cauzelor externe ale vătămărilor, descrierea împrejurărilor evenimentului (incendiu, explozie, cădere etc.);
∨ o listă de agenți medicinali și biologici, substanțe chimice care au provocat otrăvire sau alte reacții adverse.
Indexul alfabetic conține termenii sau cuvintele cheie principali care denotă denumirea bolii, leziunii, sindromului, patologiei iatrogene, sub rezerva unei codificări unificate speciale. Pentru a face acest lucru, există numere de cod alfanumerice care conțin 25 de litere din alfabetul latin și coduri din patru cifre, unde ultima cifră este plasată după punct. Fiecare literă corespunde până la 100 de numere din trei cifre. Diverse asociații medicale au creat clasificări internaționale suplimentare pentru disciplinele medicale individuale (oncologie, dermatologie, stomatologie, psihiatrie etc.) incluse în ICD. Ca clasificări suplimentare, acestea sunt codificate cu cifre suplimentare (a cincea și a șasea).
DIAGNOSTIC
Diagnostic (din greacă. diagnostic- recunoaștere) - o concluzie medicală despre starea de sănătate a subiectului, despre boala existentă (vătămare) sau despre cauza decesului, exprimată în termenii prevăzuți de clasificările și nomenclaturile acceptate ale bolilor. Diagnosticul poate fi preliminar sau definitiv, histologic sau anatomic, retrospectiv sau criminalistic etc. În medicina clinică, există diagnostice clinice și anatomopatologice. Stabilirea unui diagnostic, de ex. Recunoașterea bolii este una dintre sarcinile principale ale medicului. În funcție de diagnosticul clinic, tratamentul este prescris, acesta poate fi adecvat și eficient doar dacă diagnosticul este corect. Dar poate fi ineficient și chiar poate provoca consecințe fatale pentru pacient dacă se pune un diagnostic eronat. Formularea unui diagnostic vă permite să urmăriți gândirea medicului în recunoașterea și tratarea unei boli, să găsiți o eroare de diagnostic și să încercați să înțelegeți cauza acesteia. Un medic bun este, mai presus de toate, un bun diagnosticist.
Nu mai puțin important este diagnosticul patologic. Se formulează de către medicul patolog după autopsia cadavrului pacientului decedat pe baza modificărilor morfologice depistate și a datelor din istoricul medical. Comparând diagnosticele clinice și anatomopatologice, medicul patolog stabilește coincidența sau discrepanța acestora, aceasta reflectând nivelul muncii de diagnostic și tratament a instituției medicale și a medicilor ei individuali. Erorile constatate în diagnostic și tratament sunt discutate în cadrul conferințelor clinice și anatomice ale spitalului. Pe baza diagnosticului anatomopatologic, se determină cauza morții pacientului, ceea ce permite statisticilor medicale să studieze problemele mortalității populației și cauzele acesteia. Și aceasta, la rândul său, contribuie la implementarea măsurilor de stat care vizează îmbunătățirea îngrijirii sănătății a țării și dezvoltarea măsurilor de protecție socială a populației.
Pentru a compara diagnosticele clinice și anatomopatologice, acestea trebuie întocmite după aceleași principii. Uniformitatea în natura și structura diagnosticului este, de asemenea, cerută de ICD, deoarece diagnosticul este documentul de bază pentru toată documentația medicală ulterioară. Principiul fundamental al punerii unui diagnostic este prezența a trei rubrici principale în acesta: boala de bază, complicațiile bolii de bază, boala concomitentă.
boala de baza de obicei reprezintă o unitate nosologică, iar concomitent este un fond patologic care contribuie la dezvoltarea bolii de bază. În diagnosticul clinic, boala de bază este o afecțiune care a necesitat tratament sau examinare a pacientului în momentul căutării ajutorului medical. În diagnosticul patoanatomic, boala de bază este o boală care, prin ea însăși sau prin complicațiile sale, a provocat decesul pacientului. În funcție de boala de bază, cauza morții este codificată în sistemul ICD.
Complicaţie- o boală asociată patogenetic cu boala de bază, agravând cursul și evoluția acesteia. În această definiție, conceptul cheie este „înrudit patogenetic”, această legătură nu este întotdeauna ușor de înțeles și, fără ea, boala nu poate fi o complicație. Complicațiile de resuscitare reprezintă o linie independentă în diagnostic. Ele descriu modificări care au apărut în legătură cu resuscitarea și nu boala de bază și, prin urmare, nu sunt asociate patogenetic cu aceasta.
Principiile formulării unui diagnostic sunt ilustrate prin următoarele exemple.
Pacientul I., în vârstă de 80 de ani, a făcut pneumonie croupoasă, care i-a cauzat moartea. Boala principală este pneumonia croupoasă, diagnosticul anatomopatologic începe cu ea. Această boală a apărut la o persoană în vârstă cu reactivitate redusă, care, chiar înainte de dezvoltarea pneumoniei, suferea de ateroscleroză cu o leziune predominantă a vaselor cardiace. Ateroscleroza arterelor coronare a provocat hipoxie cronică progresivă, ceea ce a dus la o încălcare a metabolismului mușchiului inimii, la dezvoltarea cardiosclerozei mici-focale difuze și la reducerea funcționalității miocardice. Aceasta, la rândul său, a provocat procese compensatorii în inimă, inclusiv hiperfuncția altor fibre musculare. Hiperfuncția miocardului în combinație cu hipoxia a dus la dezvoltarea proteinelor și a degenerării grase în cardiomiocite, ceea ce a permis inimii să funcționeze în condiții de sănătate relativă a pacientului. Procesele involutive la o persoană în vârstă au dus la dezvoltarea emfizemului pulmonar, la o scădere a nivelului schimbului de gaze și, ca urmare a unei combinații a acestor factori, la pneumoscleroza difuză. Atâta timp cât o persoană era relativ sănătoasă, modificările inimii și plămânilor le-au permis să funcționeze la un nivel de susținere a vieții. Cu toate acestea, apariția unor condiții extreme (pneumonie) a contribuit la scăderea suprafeței respiratorii a plămânilor, la creșterea hipoxiei și la intoxicația generală a organismului, care a agravat degenerarea grasă miocardică. În același timp, sarcina funcțională asupra inimii și plămânilor a crescut brusc, dar capacitățile adaptative și compensatorii ale organismului sunt în mare măsură epuizate, metabolismul și reactivitatea sunt reduse. În aceste condiții, inima nu a putut face față sarcinii și s-a oprit.
La formularea unui diagnostic patoanatomic, boala principală este pneumonia croupoasă, deoarece a provocat moartea pacientului. În acest caz, este necesar să se indice localizarea, prevalența procesului inflamator și stadiul bolii. Începutul diagnosticului: boala principală este pneumonia lobară lobară inferioară stângă în stadiul de hepatizare gri. La rubrica „comorbidități” este necesar să se indice ateroscleroza cu afectarea vaselor inimii (aterocalcinoză cu stenoză a lumenului arterei coronare stângi cu 60%), cardioscleroza mic-focală difuză, degenerarea grasă a miocardului, emfizemul pulmonar senil. , pneumoscleroză difuză. Astfel, conceptul de „pneumonie croupoasă” a primit un conținut mai profund în descrierea bolilor concomitente. Un astfel de diagnostic ne permite să înțelegem cauza morții acestui pacient.
Dacă același pacient care suferă de pneumonie lobară inferioră dezvoltă un abces în zona inflamației fibrinoase, acest lucru va agrava în mod semnificativ starea pacientului. Ca urmare a intoxicației severe, este posibilă o scădere bruscă a reactivității pacientului și apariția abceselor în alți lobi ai plămânului. Bacteriile putrefactive pot pătrunde în plămânul afectat prin bronhii, provocând gangrena pulmonară și moartea pacientului. În acest caz, în diagnosticul după boala principală - pneumonia lobară lobară inferioară stângă, ar trebui să existe o rubrică „complicații”, va indica abcese multiple și gangrena plămânului stâng. Boli asociate - la fel. Abcesul pulmonar este asociat patogenetic cu boala de bază, aceasta este complicația sa.
Este departe de a fi întotdeauna posibil să descriem întreaga patologie găsită la autopsie ca o boală de bază. Adesea, există mai multe boli considerate ca fiind boala de bază. Pentru a descrie o astfel de situație în diagnostic, există o rubrică „boală subiacentă combinată”, care ne permite să numim ca principale mai multe boli care au dus la decesul pacientului. În relație între ele, aceste boli sunt definite ca fiind concurente sau combinate.
Boli concurente- două sau mai multe boli, fiecare dintre acestea, prin ea însăși sau prin complicațiile sale, ar putea duce pacientul la moarte. Această situație poate fi explicată cu ajutorul unei situații care apar frecvent.
Un pacient în vârstă a fost internat pentru cancer gastric în stadiul IV cu metastaze multiple și carii tumorale. Nu există nicio îndoială că pacientul este pe moarte și nu se mai poate ajuta. Tumora provoacă o restructurare a multor procese din organism, inclusiv o creștere a coagulării sângelui. În același timp, pacientul are ateroscleroză pronunțată a arterelor coronare, pe acest fond, se dezvoltă tromboza ramurii descendente a arterei coronare stângi, infarct miocardic extins al ventriculului stâng și insuficiență cardiacă acută. Pacientul a murit la 12 ore după infarct. Care este considerată principala boală care a provocat decesul pacientului? Trebuia să moară de cancer, dar în această stare încă mai trăia și, poate, ar mai fi trăit câteva zile. Pacientul, desigur, ar putea muri din cauza unui infarct miocardic, dar infarctul miocardic nu duce întotdeauna la moarte. Astfel, fiecare dintre cele două boli ar putea juca un rol fatal. Există o competiție între două boli mortale. În acest caz, boala de bază este combinată și constă din două boli concurente. Diagnosticul trebuie scris după cum urmează.
◊ Principala boală combinată: cancerul antrului stomacal cu carie tumorală și metastaze multiple la ganglionii limfatici perigastrici, ficat, epiploon mare, corpii vertebrelor toracice V și VII. Cașexia cancerului.
◊ Boală competitivă: infarct al peretelui anterolateral al ventriculului stâng, aterocalcinoză și tromboză a ramului descendent al arterei coronare stângi.
◊ Apoi trebuie descrise complicațiile și comorbiditățile.
Adesea, un pacient dezvoltă mai multe boli grave în același timp.
De exemplu, un pacient de 82 de ani care suferă de ateroscleroză larg răspândită cu o leziune predominantă a vaselor extremităților inferioare, arterelor coronare ale inimii și arterelor creierului dezvoltă gangrenă aterosclerotică a piciorului drept. A fost internat pentru ea. În clinică, pe fondul creșterii intoxicației cu hemoliza eritrocitelor, icter suprahepatic, afectarea funcției hematopoietice a ficatului, pacientul dezvoltă infarct miocardic. Două zile mai târziu, pe fondul creșterii insuficienței cardiovasculare, apare un accident vascular cerebral ischemic în trunchiul cerebral și pacientul moare. Care a fost principala boală care a dus la moarte? Conform ICD-10, ateroscleroza nu este considerată o formă nosologică, este doar un fundal pentru dezvoltarea infarctului miocardic sau a bolilor cerebrovasculare. Fiecare dintre cele trei boli ar putea cauza moartea pacientului. Boala principală este combinată și include trei forme nosologice concurente: gangrena piciorului drept, infarctul miocardic al ventriculului stâng și accidentul vascular cerebral ischemic la nivelul trunchiului cerebral. Fundalul tuturor bolilor concurente este ateroscleroza în stadiul de aterocalcinoză cu o leziune predominantă a vaselor extremităților inferioare, arterelor coronare și arterelor creierului. Ca o complicație, ar trebui luate în considerare intoxicația și manifestările morfologice ale acesteia, precum și edemul și umflarea creierului cu fixarea părții sale tulpinii în foramen magnum. Apoi descriu boli concomitente: emfizem senil, pietre la vezica biliară.
Boli combinate- boli cu etiologie și patogeneză diferită, fiecare dintre acestea în mod individual nu este cauza morții, dar, coincid în timpul dezvoltării și împovărându-se reciproc, duc la moartea pacientului.
Un exemplu de boli combinate este situația în care o femeie în vârstă a căzut și și-a rupt colul femural. Cu această ocazie, a mers la spital, unde a făcut osteosinteză. După aceea, pacienta a petrecut trei săptămâni în secție în poziție forțată pe spate. S-a dezvoltat o pneumonie focală bilaterală a lobului inferior confluent și pacientul a murit. Cu toate acestea, nu există o legătură patogenetică între o fractură de col femural și pneumonie, deoarece pneumonia nu ar fi putut să apară sau nu ar fi dus la deces dacă pacientului i s-ar fi făcut exerciții de respirație, masaj, terapie medicamentoasă adecvată etc. Pneumonia congestivă nu poate fi considerată o complicație a unei fracturi de șold. Fractura colului femural în sine nu ar fi putut fi cauza morții. De asemenea, este imposibil de considerat că aceste două boli nu sunt legate între ele, fie doar pentru că au apărut în același timp, iar organismul a reacționat simultan la traume și pneumonie. O fractură a colului femural ca boală principală nu este îndoielnică, deoarece pacientul a căutat ajutor medical și a primit tratament pentru această boală. Ce este pneumonia, care a apărut mai târziu decât fractura, dar a avut o importanță semnificativă în decesul pacientului? Pneumonia nu poate fi boala principală, boala principală este o fractură de șold. Nici pneumonia nu putea fi o boală concurentă, deoarece o fractură de șold era puțin probabil să provoace moartea. Pentru astfel de situații, există conceptul de boală de bază combinată. În exemplu, diagnosticul trebuie scris după cum urmează.
◊ Principala boală combinată: fractura colului femurului stâng, stare după osteosinteză.
◊ Boală combinată: pneumonie confluentă focală bilaterală a lobului inferior.
◊ Urmează apoi rubrica „complicații”, de exemplu, supurația unei plăgi postoperatorii în regiunea articulației șoldului stâng sau sindromul astmatic la un pacient care a suferit de pneumonie bilaterală.
◊ După complicații sunt indicate boli concomitente, de exemplu, ateroscleroza cu leziune primară a vaselor cardiace, boala coronariană cronică etc.
boala de baza- o boală care a jucat un rol semnificativ în apariția și evoluția adversă a bolii de bază, dezvoltarea complicațiilor fatale. Poate fi inclusă la rubrica „boală de bază”. Conceptul de boală de fond a fost introdus prin decizia OMS în 1965; la început a fost folosit la formularea diagnosticului de infarct miocardic. Acum această rubrică este folosită pentru multe boli.
Introducerea conceptului de „boală de fundal” are propria sa istorie. Până la jumătatea secolului trecut, infarctul miocardic ca complicație a aterosclerozei sau a hipertensiunii nu a fost înregistrat în statisticile OMS, care ia în considerare doar boala de bază. Între timp, infarctul miocardic a devenit principala cauză de deces la nivel mondial. Pentru elaborarea măsurilor de prevenire și tratare a acestuia a fost necesar să existe statistici privind morbiditatea și mortalitatea prin infarct miocardic. Prin urmare, în 1965, Adunarea OMS a adoptat o rezoluție specială: pentru a dezvolta măsuri pentru prevenirea bolii coronariene acute, considerați infarctul miocardic ca principală boală și începeți să scrieți un diagnostic din acesta. Cu toate acestea, realizând că infarctul miocardic este patogenetic o complicație a aterosclerozei și a hipertensiunii arteriale, conceptul de fundal boli și ca atare au început să ia în considerare ateroscleroza și hipertensiunea arterială. Acest principiu de scriere a unui diagnostic a început să fie utilizat treptat la scrierea unui diagnostic de tulburări cerebrovasculare, deoarece acestea sunt, de asemenea, complicații ale aterosclerozei sau hipertensiunii arteriale și sunt asociate cu stenoza arterelor cerebrale cu plăci aterosclerotice. Cu toate acestea, ateroscleroza arterială apare nu numai în aceste boli. Diabetul zaharat, care apare cu ateroscleroza severă, a fost menționat și în diagnostic ca boală de fond. În prezent, orice boli care preced dezvoltarea bolii de bază și agravează cursul acesteia sunt adesea considerate ca fundal.
polipatie- un grup de boli majore, constând din boli legate etiologic și patogenetic („familia de boli”) sau o combinație aleatorie de boli („asocierea bolilor”). Polipatiile pot consta în două sau mai multe boli concurente, combinate și de fond. În astfel de cazuri, cauza imediată a morții este considerată boala de bază.
Astfel, în diagnosticul clinic și patoanatomic, rubrica „boală principală” poate consta dintr-o formă nosologică, o combinație de boli concurente sau combinate, o combinație a bolilor principale și de fond. În plus, echivalentul bolii de bază, conform ICD, poate fi complicații ale tratamentului sau erori în manipulările medicale (iatrogenie).
Cauza mortii. Completează diagnosticul patoanatomic „Concluzie asupra cauzei morții”. Poate fi inițial și imediat.
Cauza inițială a morții este o boală sau o rănire care a provocat o succesiune de procese boli care au dus direct la deces. În diagnostic, cauza principală a decesului este boala de bază, care este în primul rând.
Cauza imediată a morții apare ca urmare a unei complicații a bolii de bază.
Rezultatul bolii poate fi favorabil (recuperare) și nefavorabil (moarte). Un rezultat favorabil poate fi complet sau incomplet.
Un rezultat favorabil complet - recuperarea completă, repararea țesuturilor deteriorate, restabilirea homeostaziei, posibilitatea de a reveni la viața normală și la muncă.
Un rezultat favorabil incomplet este apariția modificărilor ireversibile ale organelor, handicapul, dezvoltarea proceselor compensatorii și adaptative în organism.
De exemplu, un pacient a suferit o lobectomie din cauza tuberculozei cavernoase a apexului plămânului drept. Exista un remediu pentru tuberculoza cavernoasă, adică. rezultatul bolii este în general favorabil. Cu toate acestea, o cicatrice postoperatorie aspră a apărut în lobul mijlociu al plămânului drept, a apărut emfizemul compensator în lobii mijlocii și inferiori, iar proliferarea țesutului conjunctiv a apărut în locul fostului lob superior. Acest lucru a dus la o deformare a toracelui, la curbura coloanei vertebrale și la deplasarea inimii. Astfel de modificări afectează, fără îndoială, prognosticul travaliului și stilul de viață al pacientului.
DIFERENTA DE DIAGNOSTICE
Diagnosticul anatomopatologic trebuie comparat cu diagnosticul clinic. Rezultatele autopsiei și diagnosticul sunt de obicei analizate împreună cu medicul curant. Acest lucru este necesar pentru clarificarea finală a etiologiei, patogenezei și morfogenezei bolii la acest pacient. Compararea diagnosticelor este un indicator important al calității muncii unei instituții medicale. Un număr mare de coincidențe ale diagnosticelor clinice și anatomopatologice indică buna funcționare a spitalului, profesionalismul ridicat al personalului. Cu toate acestea, există întotdeauna unul sau altul procent de discrepanțe între diagnosticele clinice și patoanatomice. Diagnosticul poate fi îngreunat de starea gravă a pacientului sau de evaluarea inadecvată a sentimentelor acestuia. Pot exista erori în studiile de laborator, interpretarea incorectă a datelor cu raze X, experiența insuficientă a medicului etc. Discrepanța dintre diagnosticele clinice și cele anatomopatologice este inevitabilă, vorbim despre numărul de astfel de discrepanțe.
Motivele discrepanței dintre diagnosticul clinic și cel anatomopatologic pot fi obiective și subiectiv.
obiectiv motivele erorilor de diagnostic: șederea scurtă a pacientului în spital, starea sa gravă, inclusiv inconștiența, care nu permite efectuarea studiilor necesare, dificultatea de a diagnostica, de exemplu, o boală rară.
subiectiv motive: examinarea insuficientă a pacientului dacă este posibil, interpretarea incorectă a datelor de laborator și radiografice din cauza cunoștințelor profesionale insuficiente, concluzia eronată a consultantului, construirea incorectă a unui diagnostic clinic.
Consecințele unei erori de diagnostic și responsabilitatea medicului pentru aceasta pot fi diferite. În funcție de natura, cauzele și consecințele erorilor, discrepanțele în diagnostice sunt împărțite în trei categorii. În plus, se ia în considerare discrepanța bolii de bază, complicația bolii de bază și localizarea procesului patologic. Dacă există o discrepanță între diagnosticul clinic și patoanatomic, este necesar să se indice motivul discrepanței.
Un pacient de 65 de ani aflat în stare de inconștiență a fost transportat de urgență la clinică. Rudele au relatat că suferea de hipertensiune arterială. Examenul clinic disponibil, inclusiv puncția canalului spinal și consultarea unui neurolog, a făcut posibilă suspectarea unei hemoragii cerebrale. S-au luat măsurile necesare în conformitate cu diagnosticul, dar acestea au fost ineficiente, iar la 18 ore de la internarea în secția de terapie intensivă, pacienta a decedat. Secțiunea a evidențiat cancer pulmonar cu metastaze la creier și hemoragie în zona metastazelor. Există o discrepanță în diagnostice. Dar medicii nu pot fi acuzați pentru asta, pentru că. au făcut tot posibilul pentru a stabili boala de bază. Cu toate acestea, din cauza stării severe a pacientului, medicii au putut determina doar localizarea procesului patologic care a provocat simptomele clinice și au încercat să salveze pacientul. Aceasta este o discrepanță între diagnostice conform formei nosologice din categoria 1. Motivele discrepanței sunt obiective: severitatea stării pacientului și concizia șederii acestuia în spital.
◊ De exemplu, în clinică, un pacient a fost diagnosticat cu cancer la capul pancreasului, iar în secție s-a depistat cancer la papilei majore duodenale. Există o divergență a diagnosticelor în funcție de localizarea procesului patologic. Motivul discrepanței dintre diagnostice este obiectiv, deoarece simptomele în ambele localizări tumorale în stadiul terminal al bolii sunt identice, iar eroarea de diagnosticare nu a afectat rezultatul bolii.
◊ O altă situație este posibilă. Un pacient de 82 de ani este internat în secție cu diagnostic de „Suspiciune de cancer gastric”. La internare a fost supusă unui examen de laborator, i s-a efectuat un ECG, stabilindu-se prezența bolii coronariene cronice. La fluoroscopia stomacului, nu au existat dovezi suficiente pentru prezența unei tumori. Au plănuit să repete studiul în câteva zile, dar nu au făcut-o. Cu toate acestea, cancerul de stomac din anumite motive nu a provocat îndoieli și pacientul nu a fost examinat în continuare. În cea de-a 60-a zi de ședere în secție, pacienta a murit, i s-a pus un diagnostic clinic: „Cancer al corpului stomacului, metastaze la ficat”. Pe secție s-a găsit într-adevăr un mic cancer, dar al fundului stomacului, fără metastaze, și, în plus, un infarct miocardic extins al ventriculului stâng cu cel puțin trei zile în urmă. În consecință, există boli concurente - cancerul gastric și infarctul miocardic acut. Nerecunoașterea uneia dintre bolile concurente este o discrepanță în diagnostice, deoarece fiecare dintre boli poate cauza moartea. Având în vedere vârsta și starea pacientului, a fost cu greu posibilă tratamentul chirurgical radical al cancerului gastric (gastrectomie, anastomoză esofago-intestinală). Cu toate acestea, infarctul miocardic ar fi trebuit tratat, iar tratamentul ar putea fi eficient, deși acest lucru nu se poate spune. O analiză a istoricului medical a arătat că rundele medicului curant și ale șefului de secție au fost de natură formală, nimeni nu a acordat atenție faptului că testele de laborator și ECG nu au fost repetate timp de 40 de zile. Nimeni nu a observat că pacientul avea simptome de infarct miocardic, așa că nu au fost efectuate studiile necesare, ceea ce a dus la o eroare de diagnostic. Aceasta este a 2-a categorie de discrepanță între diagnosticele clinice și patoanatomice pentru o boală concurentă, dar motivul discrepanței în diagnostice este subiectiv - examinarea insuficientă a pacientului, deși au existat toate condițiile pentru aceasta. O eroare este o consecință a îndeplinirii neglijente a atribuțiilor lor de către medicii secției.
Discrepanțele de categoria 3 în diagnostice - o eroare de diagnostic a dus la tactici medicale incorecte, care au avut consecințe fatale pentru pacient. Această categorie de discrepanță în diagnostice se învecinează adesea cu o infracțiune medicală, pentru care medicul poate fi tras la răspundere penală.
De exemplu, un pacient cu un diagnostic de „pneumonie interstițială” este tratat în departament, dar simptomele bolii nu sunt destul de tipice, iar tratamentul este ineficient. Este invitat medicul ftiziatru consultant. El a suspectat tuberculoză pulmonară și a comandat o serie de teste diagnostice, inclusiv teste cutanate la tuberculină, teste repetate de spută și o tomografie a plămânului drept. Cu toate acestea, medicul curant a îndeplinit o singură recomandare: a trimis sputa pentru analiză, a primit un rezultat negativ și nu a mai examinat sputa. Medicul nu a îndeplinit restul recomandărilor, dar a continuat să efectueze un tratament ineficient. La trei săptămâni după consultarea unui medic ftiziatru, pacienta a murit. În diagnosticul clinic, boala principală a fost numită pneumonie interstițială a lobilor inferiori și medii ai plămânului drept. Secția a evidențiat pneumonie cazeoasă tuberculoasă a plămânului drept, care a provocat intoxicație severă și decesul pacientului. În acest caz, diagnosticul incorect, și fără motive obiective, a dus la un tratament incorect, ineficient și la moartea pacientului. Urmând recomandările unui medic ftiziatru consultant, diagnosticul ar putea fi pus corect, pacientul ar putea fi transferat la o clinică de ftiziatrie, unde s-ar efectua un tratament special. Astfel, aceasta este o discrepanță între diagnosticele din a treia categorie, când diagnosticul clinic incorect a dus la un tratament incorect și un rezultat fatal al bolii. Motivul erorii de diagnostic este subiectiv, a devenit posibil ca urmare a unei examinări insuficiente a pacientului și a nerespectării recomandărilor consultantului.
Erorile de diagnosticare necesită o analiză cuprinzătoare pentru a nu le repeta din nou. Pentru o astfel de analiză sunt necesare conferințe clinice și anatomice, care ar trebui să se țină în fiecare spital o dată pe trimestru în prezența medicului șef și a șefului secției anatomopatologice. La conferințe participă toți medicii spitalului. Sunt discutate cazurile de discrepanță între diagnosticele clinice și patoanatomice, relatează clinicienii și patologii. În plus, este desemnat în mod necesar un adversar - unul dintre cei mai experimentați medici ai spitalului, care nu a avut nicio legătură cu cazul luat în considerare. O discuție generală ajută la dezvăluirea cauzelor unei erori de diagnostic și, dacă este necesar, administrația spitalului ia măsurile corespunzătoare. Pe lângă erorile de diagnostic și terapeutice, cazuri rare sunt discutate la conferințe clinice și anatomice, mai ales dacă au fost corect diagnosticate. Conferințele clinico-anatomice sunt o școală profesională esențială pentru toți medicii spitalului.
IATROGENIE
Iatrogenia - boli sau complicații ale bolilor asociate cu acțiunile personalului medical. În diagnostic ele sunt incluse la rubrica „boală de bază”. Iatrogen (din greacă. iatros- doctor și genele- apărute, deteriorate) - orice efecte adverse ale intervențiilor sau procedurilor preventive, diagnostice, terapeutice care au dus la afectarea funcțiilor corpului, invaliditate sau decesul pacientului. Iatrogenia asociată cu acțiunile medicilor poate fi pusă pe seama erorilor medicale și a contravențiilor medicale, sau a infracțiunilor.
O eroare medicala este o eroare de constiinta a unui medic in indeplinirea atributiilor sale profesionale, nu poate fi prevazuta si prevenita de acest medic.O eroare medicala nu are legatura cu atitudinea neglijenta a medicului fata de indatoririle sale, ignoranta sau actul rauvoitor. Eroarea medicală - în majoritatea cazurilor, o consecință a experienței profesionale insuficiente, a lipsei capacităților de laborator sau instrumentale necesare pentru diagnosticarea și tratamentul adecvat.
Abaterea medicală apare atunci când, având toate oportunitățile de a prevedea și de a preveni consecințele unei boli sau răni și de a acorda asistență unui pacient, un medic, din neglijarea îndatoririlor sale profesionale sau din motive egoiste, efectuează un tratament care a dus la o rezultat sever, uneori fatal al bolii. Faptul unei infracțiuni sau contravenții medicale poate fi stabilit numai de o instanță.
Iatrogenia poate fi rezultatul unor erori tactice sau tehnice ale medicului.
Erori tactice: alegerea incorectă a metodelor de cercetare din cauza subestimării gradului de risc de manipulare (vârsta pacientului, istoricul medical, răspunsul individual la manipulare), alegerea incorectă a indicațiilor pentru intervenție chirurgicală sau administrare de medicamente, vaccinări profilactice etc.
PATOMORFOZA
Patomorfoză (din greacă. patos- boala si morfoza- formare) - o schimbare persistentă a manifestărilor clinice și morfologice ale bolii sub influența factorilor de mediu. Cunoașterea și înțelegerea patomorfozei este importantă, deoarece o schimbare a imaginii bolii duce la o schimbare a diagnosticului, tratamentului și prevenirii acesteia. Acest lucru necesită dezvoltarea de noi metode de diagnostic și medicamente, care, la rândul lor, afectează agenții patogeni. Rezultatul poate fi o modificare a epidemiologiei bolii și, în consecință, o modificare a măsurilor epidemiologice și preventive efectuate la scară a întregului sistem de sănătate.
Patomorfoza poate fi adevărată și falsă.
Patomorfoză adevărată Ele sunt împărțite în generale (naturale), constând în schimbarea panorama generală a bolilor, și private, care reflectă modificările unei anumite boli.
Patomorfoza generală este asociată cu evoluția lumii exterioare, incluzând modificări ale agenților patogeni, interacțiunea acestora cu oamenii și animalele, apariția de noi agenți patogeni, noi factori care afectează oamenii (radiații, acumularea diferitelor substanțe chimice în atmosferă etc.). Acest lucru schimbă panorama generală a bolilor. Deci, în secolul al XIX-lea. tabloul epidemiologic în lume s-a caracterizat prin infecții bacteriene, în secolul al XX-lea - prin boli cardiovasculare și oncologice, în secolul al XXI-lea. promite să fie vârsta infecțiilor virale. Cu toate acestea, patomorfismul general natural apare de-a lungul secolelor și, prin urmare, este greu de observat.
Patomorfoza privată poate fi naturală (spontană) și indusă (terapeutică).
◊ Patomorfoza parțială spontană este o consecință a unei modificări a cauzelor externe ale dezvoltării bolii, care nu sunt întotdeauna cunoscute. De exemplu, nu se știe când și de ce apare holera, de ce holera asiatică, care a devastat globul de sute de ani, a fost înlocuită cu holera cauzată de El Tor vibrio, care se desfășoară mai puțin catastrofal. Patomorfoza spontană privată poate fi rezultatul unei modificări în constituția unei persoane, de exemplu. cauzele interne ale bolii. Reflectă aceleași modele ca și patomorfoza generală, dar cu privire la o anumită boală.
◊ Patomorfoza indusă (terapeutică) are o importanță mult mai mare în viața de zi cu zi. Aceasta este o schimbare indusă artificial într-o anumită boală cu ajutorul diferitelor măsuri sau a anumitor terapii medicamentoase. Astfel, vaccinarea antituberculoasă pe termen lung a copiilor imediat după naștere a dus la o schimbare a incidenței tuberculozei de la vârsta de 4-5 ani la vârsta de 13-14 ani, adică. până la perioada în care formarea sistemului imunitar este aproape finalizată, iar tuberculoza și-a pierdut semnificația fatală. În plus, cel mai acut sepsis tuberculos și meningită tuberculoasă au dispărut. Un arsenal larg de medicamente specifice a redus dramatic mortalitatea din formele acute ale bolii, speranța de viață a pacienților a crescut semnificativ, dar formele cronice de tuberculoză au început să predomine. A fost posibil să se reducă numărul de hemoragii pulmonare masive, dar formele cirotice de tuberculoză apar mai des odată cu dezvoltarea insuficienței cardiace pulmonare și a amiloidozei. Sub influența măsurilor preventive, a avut loc o schimbare în epidemiologia și simptomele multor infecții din copilărie etc. Astfel, patomorfoza artificială este o reflectare a succesului medicinei preventive și clinice.
◊ Cu toate acestea, experiența țării noastre, care a suferit o scădere a nivelului socio-economic de trai al populației, prăbușirea industriei farmaceutice, o scădere bruscă a capacităților de asistență medicală, inclusiv a serviciului sanitar și epidemiologic, încetarea vaccinări preventive pentru copii și alte dificultăți, a arătat că dacă patomorfoza indusă nu este menținută în mod constant, atunci el dispare. De exemplu, distrugerea serviciului antituberculos al țării a dus la revenirea tuberculozei la epidemiologia și clinica ei, caracteristică începutului de secol XX. ca urmare, s-a apropiat de indicatorii care indică o epidemie a acestei boli.
Falsă patomorfoză- modificare aparentă a bolii. De exemplu, printre bolile copiilor mici sunt cunoscute rubeola și surditatea congenitală. Cu toate acestea, pe măsură ce cunoștințele despre infecție s-au aprofundat, a devenit clar că surditatea nu este o boală independentă, ci o complicație a rubeolei suferită de făt în perioada prenatală. Odată cu diagnosticarea precoce și tratamentul rubeolei, surditatea congenitală a dispărut. Dispariția surdității congenitale ca boală independentă este o falsă patomorfoză.
Astfel, principalele prevederi ale nosologiei ne permit să înțelegem modelele de dezvoltare a bolilor, care este cheia diagnosticului și tratamentului cu succes al acestora. Nozologia forțează utilizarea regulilor internaționale necesare interacțiunii comunității medicale internaționale.
Compararea diagnosticelor clinice și anatomopatologice este una dintre formele de control asupra calității muncii de diagnostic și medical, o modalitate importantă de a influența organizarea asistenței medicale, posibilitatea dezvoltării profesionale continue a medicilor.
1. Comparația se realizează în funcție de trei rubrici, care trebuie să cuprindă diagnosticul clinic final și diagnosticul anatomopatologic final: a) boala de bază; b) complicatii; c) comorbidități. Comparația se bazează pe principiul nosologic.
Boala de bază („cauza inițială a morții” conform ICD-10) este o boală sau o leziune care a provocat un lanț de procese boli care au dus direct la deces.
Complicațiile sunt procese patologice și sindroame care sunt asociate patogenetic cu boala de bază, agravând în mod semnificativ cursul bolii și contribuind la moarte.
O boală concomitentă este o unitate nosologică, un sindrom, etiologic și patogenetic fără legătură cu boala de bază, care nu afectează cursul acesteia.
Diagnosticele clinice și anatomopatologice ar trebui să reflecte etiologia și patogeneza bolii, o secvență temporală justificată logic de modificări, caracteristicile intranosologice (tip de curs, grad de activitate, stadiu). Formularea folosește termeni moderni și scheme de clasificare, iar codificarea este efectuată în conformitate cu titlurile ICD-10. Termenul de stabilire a unui diagnostic clinic se reflectă pe pagina de titlu și în epicriza istoricului medical. Diagnosticul ar trebui să fie cât mai complet posibil, să includă întregul complex de modificări patologice, inclusiv cele cauzate de influențe medicale, să nu fie formal, ci „diagnosticul unui anumit pacient”.
2. Principalele diagnostice clinice și anatomopatologice pot include una sau mai multe entități nosologice. În acest din urmă caz, diagnosticul se numește combinat, iar atunci când este formulat, se disting următoarele:
Boli concurente - două sau mai multe boli, fiecare dintre acestea în sine ar putea duce la moarte;
Boli combinate - nu sunt fatale în sine, ci în combinație, dezvoltându-se simultan, agravând cursul bolii și ducând la moarte;
Bolile de fond sunt unități nosologice care au jucat un rol semnificativ în apariția și evoluția adversă a bolii de bază și au contribuit la apariția complicațiilor severe, uneori fatale.
3. În conformitate cu cerințele ICD și alte documente de reglementare, sindroamele și complicațiile individuale pot fi prezentate ca principala boală în diagnostic. Este vorba în principal despre bolile cerebrovasculare (BCV) și bolile coronariene (BCC) datorită frecvenței speciale și semnificației lor sociale ca cea mai importantă cauză de dizabilitate și mortalitate în populație (în același timp, hipertensiunea arterială și ateroscleroza nu ar trebui să dispară din diagnostic). Cele de mai sus se aplică și cazurilor de categoria III iatrogenă.
4. Compararea diagnosticelor clinice și anatomopatologice, de regulă, indiferent de durata șederii într-o unitate sanitară, trebuie efectuată în comun de către medicul patolog și medicul curant, pentru care prezența acestuia din urmă la autopsie este obligatorie. Rezultatul comparării diagnosticelor ar trebui să fie o declarație a următoarelor fapte:
Principalele diagnostice clinice și patoanatomice coincid sau nu coincid. Dacă există o discrepanță, există o discrepanță în diagnosticele bolii de bază;
Diagnosticele de la rubricile „boli de fond”, „complicații” și „comorbidități” coincid sau nu coincid. Există discrepanțe în diagnosticele pentru aceste rubrici.
Următoarele opțiuni sunt incluse în secțiunea discrepanțe în funcție de boala de bază:
1) Divergența diagnosticelor după principiul nosologic, după etiologia procesului, în funcție de localizarea leziunii (inclusiv în absența indicațiilor subiectului procesului în diagnosticul clinic).
2) Nerecunoașterea uneia dintre bolile incluse în diagnosticul combinat.
3) Înlocuirea unei forme nosologice cu un sindrom, complicație (cu excepția BCV și IHD).
4) Formularea incorectă a diagnosticului clinic (nerespectarea principiului etiopatogenetic, lipsa de rubricare, evaluarea complicației ca boală de bază sau boala de bază ca proces concomitent).
5) Nerecunoașterea în timpul vieții a categoriei iatrogene III. Rezultatele comparării diagnosticelor sunt introduse de către patolog în epicriza clinică și anatomopatologică, aduse la cunoștința medicului curant și discutate colectiv la ședințele conferinței clinice și anatomice, comisiei medicale și comisiei pentru studiul rezultatelor letale. (CLI).
5. După ce s-a stabilit faptul că există discrepanțe în diagnosticele pentru boala de bază, ar trebui determinată categoria de discrepanță.
Categoria I include cazurile în care boala nu a fost recunoscută în etapele anterioare, iar în această unitate medicală a fost imposibil să se stabilească diagnosticul corect din cauza severității stării pacientului, a duratei scurte a șederii pacientului în această instituție și a altora. dificultăţi obiective.
Categoria II include cazurile în care boala din această instituție nu a fost recunoscută din cauza deficiențelor în examinarea pacientului; cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că diagnosticul corect nu ar avea neapărat o influență decisivă asupra evoluției bolii. Cu toate acestea, diagnosticul corect ar fi putut și ar fi trebuit să fie pus.
Doar categoriile II și III de discrepanțe între diagnosticele clinice și patoanatomice sunt direct legate de unitatea sanitară în care pacientul a decedat. Categoria I a discrepanței dintre diagnostice se referă la acele spitale care au acordat îngrijiri medicale pacientului în stadiile anterioare ale bolii acestuia și înainte de internarea în spitalul în care pacientul a decedat. Discuția despre acest grup de discrepanțe în diagnostice ar trebui fie transferată la aceste instituții, fie personalul medical al acestora din urmă să fie prezent la o conferință în spitalul în care pacientul a decedat.
După compararea principalelor diagnostice, se face o comparație asupra celor mai importante complicații și boli concomitente. Dacă cele mai importante complicații nu sunt diagnosticate, cazul trebuie interpretat tocmai ca o discrepanță între diagnosticele din această secțiune și nu ca o declarație a unei complicații nerecunoscute atunci când diagnosticul bolii de bază coincide.
6. De importanță nu mică în evaluarea nivelului de diagnostic este factorul timp. Prin urmare, este recomandabil, împreună cu compararea diagnosticelor, să se clarifice dacă diagnosticul clinic principal a fost oportun sau nu, dacă complicațiile au fost diagnosticate în timp util sau târziu, dacă diagnosticul târziu a afectat rezultatul bolii. O ședere scurtă a unui pacient într-un spital este considerată condiționat o perioadă mai mică de 24 de ore (pentru pacienții urgenti, perioada este redusă și individualizată).
7. Determinarea categoriei de discrepanță între diagnosticele clinice și cele anatomopatologice trebuie să fie însoțită în mod necesar de identificarea cauzelor discrepanței, adesea defecte în activitatea medicului curant.
Motivele discrepanțelor în diagnostice sunt împărțite în 2 grupuri mari: obiective și subiective. Motivele obiective includ cazurile în care a fost imposibil să se stabilească un diagnostic (durata scurtă a șederii pacientului în spital, severitatea stării sale, evoluția atipică a bolii etc.). Motivele subiective includ defecte în examinarea pacientului, experiența insuficientă a medicului, evaluarea incorectă a rezultatelor de laborator și a altor studii.
8. Hotărârea definitivă cu privire la categoria discrepanței între diagnosticul clinic și patoanatomo, cauzele acesteia aparține KILI și comisiei medicale. În același timp, diagnosticul este discutat nu numai de clinician, ci și de patolog, deoarece erorile de diagnostic obiective şi subiective pot fi făcute şi în timpul studiului patomorfologic. În acest caz, motivele erorilor obiective includ imposibilitatea efectuării unei autopsii complete detaliate, incapacitatea de a efectua o examinare microscopică a materialului secționat și alte analize - bacteriologice, biochimice etc., în măsura necesară. Cauzele subiective ale erorilor includ calificarea insuficientă a disectorului, interpretarea incorectă a caracteristicilor morfologice, autopsia analfabetă din punct de vedere tehnic sau incompletă, lipsa studiilor suplimentare necesare (microscopice, bacteriologice, virologice, biochimice) în condițiile în care acestea sunt disponibile pentru efectuare. Aceasta include și subestimarea datelor clinice, reticența de a se consulta cu un specialist mai experimentat, dorința de a „ajusta” diagnosticul patoanatomic la cel clinic.
În situații discutabile, când opiniile clinicienilor și patologilor nu coincid, iar după analizarea cazului la comisia medicală, punctul de vedere al patologilor este adoptat oficial. Pentru discuții ulterioare, materialele pot fi transferate specialiștilor principali și de frunte ai profilului relevant.
Conceptele de „coincidență” sau „discrepanță” ale diagnosticelor clinice și anatomopatologice sunt aplicabile numai pentru compararea (compararea) rubricilor „Boala principală” (cauza inițială a decesului).
Compararea diagnosticelor pentru alte categorii, în special, pentru complicații, pt
complicație fatală (cauza directă a morții), principalele boli concomitente sunt efectuate separat și, dacă nu se potrivesc, nu este înregistrată ca o discrepanță în diagnostice, ci este indicată suplimentar, de exemplu, în epicriza clinică și anatomică. : diagnosticele s-au potrivit, dar complicația fatală (sau boala concomitentă) nu a fost recunoscută.
La compararea diagnosticelor se ia în considerare doar diagnosticul clinic final, care este plasat pe versoul paginii de titlu a istoricului medical, sau este indicat ca final în fișa ambulatoriului defunctului. Diagnosticele clinice neclasificate sau cu semn de întrebare nu permit compararea lor cu cel patoanatomic, care este considerat ca o discrepanță între diagnosticele din categoria a II-a (motive subiective – formularea sau formularea incorectă a unui diagnostic clinic).
Atunci când se decide asupra coincidenței sau discrepanței dintre diagnostice, se compară toate unitățile nosologice indicate în componența bolii de bază. Cu o boală de bază combinată, oricare dintre bolile de fond concurente, combinate, care nu sunt diagnosticate, precum și supradiagnosticarea lor, reprezintă o discrepanță în diagnostice. Într-un diagnostic patoanatomic, în comparație cu unul clinic, ordinea bolilor concurente sau combinate se poate schimba (cea care a fost pe primul loc se va muta pe a doua și invers). Acest lucru trebuie evitat și, în cazurile de suprapunere a diagnosticelor, trebuie lăsată ordinea adoptată în diagnosticul clinic final. Cu toate acestea, dacă există un motiv obiectiv convingător pentru modificarea ordinii formelor nosologice în diagnostic, dar toate unitățile nosologice incluse în boala de bază combinată sunt aceleași, diagnosticele se potrivesc, iar motivul modificării structurii diagnosticului este fundamentat. în epicriza clinică şi anatomică.
O discrepanță în diagnostice este o discrepanță între orice unitate nosologică din rubrica bolii de bază în ceea ce privește esența acesteia (prezența în diagnosticul patoanatomic al unei alte nosologii - subdiagnostic, sau absența acestei nosologii - supradiagnostic), prin localizare (inclusiv în astfel de organe precum stomacul, intestinele, plămânii, capul creierului, uterul și colul uterin, rinichii, pancreasul, inima etc.), după etiologie, după natura procesului patologic (de exemplu, după natura unui accident vascular cerebral - ischemic infarct sau hemoragie intracerebrală), precum și cazuri de diagnostic tardiv (intempestiv). Faptul diagnosticului tardiv (intempestiv) se stabilește colectiv, în cadrul comisiei de expertiză clinică.
În cazul neconcordanțelor în diagnostice, se indică categoria de discrepanță (categoria erorii de diagnostic) și motivul discrepanței (una din grupele obiectivelor și subiective).
Categoriile de discrepanțe în diagnostice indică atât posibilitatea obiectivă sau imposibilitatea unui diagnostic intravital corect, cât și semnificația unei erori de diagnostic pentru rezultatul bolii.
I categoria discrepanțe în diagnostice - în această instituție medicală, diagnosticul corect a fost imposibil, iar eroarea de diagnostic (deseori făcută în timpul solicitărilor anterioare de ajutor medical ale pacientului) nu a mai afectat deznodământul bolii în această instituție medicală. Motivele discrepanței dintre diagnosticele din categoria I sunt întotdeauna obiective.
Categoria a II-a discrepanțe în diagnostice - în această instituție medicală, diagnosticul corect a fost posibil, cu toate acestea, o eroare de diagnostic care a apărut din motive subiective nu a afectat în mod semnificativ rezultatul bolii.
Astfel, discrepanțele în diagnosticele din categoria II sunt întotdeauna rezultatul unor motive subiective.
categoria a III-a discrepanțe în diagnostice - în această instituție medicală a fost posibil un diagnostic corect, iar o eroare de diagnostic a dus la tactici medicale eronate, adică. a dus la un tratament insuficient (inadecvat) sau incorect, care a jucat un rol decisiv în rezultatul fatal al bolii.
Motivele discrepanței dintre diagnosticele din categoria III sunt întotdeauna subiective.
Nu trebuie echivalat cu cazuri iatrogenice de discrepanțe în diagnostice, în special, în categoria III.
Motivele obiective ale discrepanțelor în diagnostice includ următoarele:
1. Şederea scurtă a pacientului într-o instituţie medicală (şedere scurtă). Pentru majoritatea bolilor, perioada de diagnosticare normativă este de 3 zile, dar pentru bolile acute care necesită urgență, urgență, terapie intensivă, inclusiv cazurile de intervenție chirurgicală urgentă, această perioadă este individuală și poate fi egală cu câteva ore.
2. Dificultate în diagnosticarea bolii. S-a folosit întreaga gamă de metode de diagnostic disponibile, dar atipicitatea, estomparea manifestărilor bolii și raritatea acestei boli nu au permis stabilirea unui diagnostic corect.
3. Severitatea stării pacientului. Procedurile de diagnostic au fost complet sau parțial imposibile, deoarece implementarea lor ar putea agrava starea pacientului (existau contraindicații obiective).
Motivele subiective ale discrepanțelor în diagnostice includ următoarele:
1. Examinarea insuficientă a pacientului.
2. Subestimarea datelor anamnestice.
3. Subestimarea datelor clinice.
4. Interpretarea incorectă (subestimare sau supraestimare) a datelor din metode de laborator, radiologice și alte metode de cercetare suplimentare.
5. Subestimarea sau supraestimarea opiniei consultantului.
6. Construcția sau proiectarea incorectă a diagnosticului clinic final.
7. Alte motive.
Trebuie indicat doar unul, principalul motiv al discrepanței dintre diagnostice, deoarece o concluzie care conține mai multe motive în același timp (o combinație de motive obiective și subiective) face extrem de dificilă analiza statistică ulterioară.
Întrebări pentru control și repetare
1. Definiți concepte precum etiologie, patogeneză, nosologie, sindrom, unitate nosologică.
2. Care este structura diagnosticelor clinice și anatomopatologice.
3. Definiți boala de bază.
4. Cum înțelegeți termenul de boli concurente și boli concomitente, cărei categorii de diagnostic aparțin.
5. Ce este o complicație a bolii de bază.
6. Dacă este necesară precizarea complicaţiilor de resuscitare şi terapie intensivă în diagnosticul final clinic şi anatomopatologic.
7. Cum înțelegeți termenul de „boli iatrogenice”.
8. Enumeraţi tipurile de iatrogenii şi locul acestora în structura diagnosticelor clinice şi anatomopatologice finale.
9. Descrieți scopurile analizelor clinice și anatomice efectuate în instituțiile medicale.
11. Numiți „uniterm” pentru a explica unitățile nosologice.
Literatură
Paltsev, M. A. Ghid pentru cursul secțional de biopsie / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - M.: Medicină, 2004. - 256 p. – (Literatura educațională pentru studenții la medicină).
Fingers, M.A. Human Pathology. În 3 volume / M. A. Paltsev, N. M. Anichkov, P. F. Litvitsky. - M.: Medicină, 2007. - (Literatura educațională pentru studenții universităților de medicină).
Rykov, V. A. Cartea de referință a patologului. - Rostov n/a: Phoenix, 2004. - 256 p.
Manual de patologie umană privată. În 2 volume / ed. N. K. Khitrova, D. S. Sarkisova, M. A. Paltseva. - M.: Medicină, 2005.
Sarkisov, D.S. Despre unele tendințe în stadiul actual de dezvoltare a patologiei generale / D.S. Sarkisov // Arh. Pat. - 1996. - Nr 3. - S. 3-7.
Cuprins tematic (Pentru viață)
înrudite anterioare……………………………… înrudite următoare
anterior pe alte subiecte…………… următor pe alte subiecte
Am luat telefonul mobil. Vocea interlocutorului era lipsită de viață și lentă, ca un om care s-a resemnat să învingă.
Bună, domnule profesor, medicul șef al spitalului *** vă deranjează. Trebuie să vă informez că planurile noastre de lucru în comun nu se vor îndeplini - finalizăm până la sfârșitul anului și închidem.
- Și de ce, porumbele? Se pare că totul a fost bine, până și ministerul trebuia să dea în sfârșit un tomograf neurologiei zilele trecute?
- Am fost acolo. mustrat. Au spus că nu lucrăm bine și ne închideau. Așa că în seara asta avem o întâlnire a colectivului de muncă.
- E ca o treabă proastă?
- O mare parte a discrepanțelor în diagnostice.
- Ce?
- Aceasta este noua lor modă. Au început să scrie că medicii noștri au 30% discrepanțe în diagnostice, ceea ce înseamnă că ei înșiși au ruinat 30% dintre pacienți. Acum toți cei din minister aleargă, țipă, cer o reducere. Ne-au ridicat raportarea... acum și o închid...
- Dar, draga mea, acei 30% pe care le place să îi citeze sunt dintr-un raport la o conferință despre organizarea sănătății, unde se spunea că 30% sunt discrepanțe nu doar în diagnostice, ci într-un diagnostic și un diagnostic post-mortem. Și la urma urmei, acolo s-a spus clar că acești 30% sunt media mondială și se explică adesea prin faptul că medicii scriu diagnostice pe baza simptomelor, iar patologii scriu diagnostice pe baza cauzei morții. De exemplu, dacă un dependent de droguri este chemat pentru o supradoză, atunci ambulanța scrie „insuficiență cardiacă acută” în cauza morții, deoarece nu poate scrie nimic altceva, neavând teste.
- Știu, dar ai încercat să le explici „lor”?
- Da, asta înseamnă că au venit cu un nou indicator magic și acum îl încurcă... Așa că, draga mea, du-te imediat la minister și semnează acolo un protocol de intenție prin care te angajezi să ai in spital, incepand din momentul in care se instaleaza tomograful acolo, procentul de discrepanta intre diagnosticele principale nu mai mare de 5%, in rest nu te deranjeaza inchiderea imediata fara proteste si compensatii...
- Profesore - Ești înnebunit?
„Voi explica mai târziu, timpul este prețios, trebuie să ajungem la timp înainte ca decizia anterioară să fie emisă prin ordin. Și mă voi duce la spital să te cunosc. Doar nu uitați - acordul este în scris și că există discrepanțe în principalele diagnostice. Și nu vă faceți griji pentru 5% - și nu veți obține...
=================
Două ore mai târziu, stăteam la o ședință a colectivului de muncă și ascultam cu interes în timp ce contabilul șef, ofițerul de personal și avocatul le spuneau medicilor în trei voci că vor fi închise pentru munca proastă a medicilor, că un prost ar face un diagnostic corect cu un tomograf, iar dacă sunteți un medic bun, atunci ar trebui doar să facă un diagnostic și să stabilească tratamentul corect... În cele din urmă, telefonul meu mobil a sunat, medicul șef a raportat că a făcut totul exact, iar eu a luat cuvântul.
Dragi colegi! Conform planului meu comun cu medicul șef, tocmai a semnat o hârtie în minister că noi, adică dumneavoastră, vom fi imediat închise dacă diagnosticele dumneavoastră principale diferă cu mai mult de 5%. Și dacă este mai puțin, atunci, în consecință, nu se vor închide ...
În hol era liniște. Am continuat.
Deci - care este motivul frecvenței mari a discrepanței dintre principalele diagnostice? După cum înțelegeți, acesta este un indicator formal, așa că cu cât utilizați mai puține diagnostice de bază, cu atât mai bine. Propun sa las trei diagnostice...
- Și cum să tratezi? – a fost o întrebare din partea publicului.
- Pentru a evita problemele cu companiile de asigurări, tratăm nu numai diagnosticul principal, ci și pe cele conexe...
- Este ca „o entorsă de gleznă complicată de accident vascular cerebral acut și o fractură de braț”? – a ghicit cineva din hol.
- Exact!
- Și cum se fac principalele diagnostice? Fără tomograf, cu facilitățile noastre fragile de laborator?
- Și punem diagnosticul principal pe lungimea prenumelui. Dacă numele de familie este format din 4, 7, 10, 13 și așa mai departe litere, atunci facem diagnosticul nr. 1. Dacă 5, 8, 11, 14 și așa mai departe - atunci numărul doi. Și dacă numărul de litere din nume de familie este împărțit la trei, atunci facem al treilea diagnostic.
În aripa dreaptă a holului, unde stătea personalul secției de psihiatrie, se simțea o mișcare ușoară. Infirmierele au început să se ridice, dar doctorul, care mă cunoștea, i-a liniștit. Am continuat.
Astfel, nu vor exista discrepanțe în cadrul spitalului. Și pentru a evita discrepanțe cu alte instituții, aceste diagnostice trebuie să îndeplinească următoarele criterii:
1. Pot fi livrate sau nu livrate oricărei persoane, indiferent de starea acesteia,
2. Pentru stabilirea acestuia nu sunt necesare studii de laborator sau instrumentale,
3. Prezența acestui diagnostic nu necesită nici un tratament special,
4. Este imposibil de aflat dacă a apărut sau nu o vindecare.
Din acest motiv, discrepanțele dintre diagnosticul principal și cele care se vor face în afara zidurilor spitalului sunt imposibile în principiu.
Sala a început să se miște. Terapeuții au încercat să le explice ceva chirurgilor pe degete, anestezistii au intrat într-o stare normală, adică s-au calmat, s-au relaxat și au adormit, medicul ecografist a chicotit, cadrele medicale junior au scos pungi de cosmetice și au început să se prelingă. , și capul. Departamentul de ORL a început să-și strângă nasul cu atenție. Acesta părea a fi cel mai eficient mod de a-și aduna gândurile, în timp ce se ridică și întrebă:
Și care sunt aceste trei diagnostice magice care pot fi făcute oricui așa și nu pot fi respinse?
- Scuze, colegi, am uitat. Așadar, începând de astăzi, spitalul pune doar următoarele trei diagnostice: disbacterioză, depresie și distonie vegetativ-vasculară.
Dedicat Adevăratului Învățător al Adevărului.
