Chirurgie pentru apendicita. Apendicita acuta

35380 0

Apendicita acuta- inflamația apendicelui cecului, plină de dezvoltarea peritonitei purulente și a abceselor abdominale.

COD ICD-10
K35. Apendicita acuta.

Epidemiologie

Apendicita acută este cea mai frecventă patologie chirurgicală, care apare la 4-5 persoane la 1000 de locuitori. Cea mai frecventă boală apare între 20 și 40 de ani, femeile se îmbolnăvesc de 2 ori mai des decât bărbații.

Prevenirea

Deoarece cauzele bolii sunt neclare, nu există dovezi pentru măsuri preventive. În anii 20-30. Secolului 20 des efectuat apendicectomie profilactică. Această metodă nu este utilizată în prezent.

Clasificare

Apendicită:

• cataral;
• flegmon;
• gangrenos.

Complicatii:

• infiltrat apendicular;
• perforare;
• peritonită purulentă;
• abcese ale cavității abdominale (periapendiculare, pelvine, interintestinale, subdiafragmatice);
• flegmon retroperitoneal;
• pileflebita.

Formele de apendicită acută reflectă în esență gradul modificărilor inflamatorii în apendice, adică stadiul procesului inflamator. Fiecare dintre ele nu are doar diferențe morfologice, ci se caracterizează și prin manifestările sale clinice inerente. În acest sens, diagnosticul final ar trebui să conțină informații despre forma adecvată a bolii.

Având în vedere particularitățile evoluției clinice, este descris în mod special empiemul apendicelui, care, în funcție de caracteristicile morfologice, este foarte apropiat de apendicita flegmonoasă.

Toate complicațiile sunt direct legate de modificările inflamatorii din apendice, cu toate acestea, majoritatea dintre ele (cu excepția perforației, infiltratului apendicular și abcesului periapendicular) pot fi și complicații postoperatorii.

Etiologie și patogeneză

Cauzele apendicitei acute nu au fost încă pe deplin stabilite. Un anumit rol îl joacă factorul alimentar. Procesele putrefactive în intestin, disbioza contribuie la perturbarea funcției de evacuare a apendicelui, care ar trebui considerat un factor predispozant în dezvoltarea apendicitei acute. În copilărie, invazia helmintică joacă un anumit rol în apariția apendicitei acute.

Principala cale de infectare a peretelui apendicelui este enterogenă. Variantele hematogene și limfogene ale infecției sunt destul de rare și nu joacă un rol decisiv în patogenia bolii. Agenții cauzali direcți ai inflamației sunt o varietate de microorganisme (bacterii, viruși, protozoare) care se află în proces.

Caracteristici patologice

Faza inițială a inflamației apendicelui este denumită acută. apendicita catarală(apendicita simpla sau superficiala). Macroscopic, procesul pare îngroșat, membrana sa seroasă este plictisitoare, sub ea se pot vedea multe vase mici pline cu sânge, ceea ce dă impresia de hiperemie strălucitoare (Fig. 43-1).

Orez. 43-1. Apendicita catarală acută (foto în timpul intervenției chirurgicale).

Pe secțiune, membrana mucoasă a procesului este edematoasă, de culoare gri-roșu, pete de hemoragii sunt uneori vizibile în stratul submucos.

Lumenul apendicelui conține adesea un lichid asemănător sângelui. Microscopic, se pot observa mici defecte ale membranei mucoase, acoperite cu fibrină și leucocite. Uneori, dintr-un mic defect, leziunea se extinde la țesuturile subiacente, având forma unei pane, a cărei bază este îndreptată către membrana seroasă (afectul primar al lui Aschoff). Există o infiltrație leucocitară moderată a stratului submucos. Stratul muscular nu este modificat sau modificat ușor. Membrana seroasă conține un număr mare de vase dilatate, care pot fi observate și în mezenterul apendicelui. Ocazional, în cavitatea abdominală apare un revărsat reactiv clar, steril.

Apendicita acută flegmonoasă caracterizată printr-o îngroșare semnificativă a apendicelui, edem și hiperemie strălucitoare a membranei seroase și mezenterului său. Pe proces există întotdeauna depozite de fibrină, care pot fi și pe cupola cecului, peritoneul parietal, ansele adiacente ale intestinului subțire (Fig. 43-2).

Orez. 43-2. Apendicita flegmonoasă acută (foto în timpul intervenției chirurgicale).

În cavitatea abdominală, în cele mai multe cazuri, se determină un revărsat, adesea tulbure din cauza unui amestec mare de leucocite. Efuzia poate fi infectată. Lumenul apendicelui conține de obicei puroi lichid, gri sau verde. Membrana mucoasă a apendicelui este edematoasă, este ușor să o răniți; deseori se pot observa eroziuni multiple si ulcere proaspete (forma flegmono-ulcerativa de apendicita acuta). Microscopic, se observă infiltrație leucocitară masivă în toate straturile apendicelui, epiteliul tegumentar al membranei mucoase este adesea descuamat, ocazional este posibil să se observe mai multe afecte primare Aschoff. În mezenterul apendicelui, există o pletoră pronunțată și infiltrate de leucocite.

Empyema apendicelui- un fel de inflamație flegmonoasă. Odată cu acesta, ca urmare a unui proces cicatricial sau a blocării cu o piatră fecală, în lumenul procesului se formează o cavitate închisă umplută cu puroi. Particularitatea acestei forme de apendicită este că procesul inflamator trece rar la capacul peritoneal. Apendicele vermiform în empiem este umflat în formă de bulb și puternic tensionat, definind o fluctuație clară. Împreună cu aceasta, membrana seroasă a apendicelui arată ca în forma catarrală a apendicitei acute: este plictisitoare, hiperemică, dar fără suprapuneri de fibrină. Poate exista o efuziune seroasă sterilă în abdomen. Când apendicele este deschis, se varsă o cantitate mare de puroi fetid. Microscopic, în membrana mucoasă și stratul submucos - o infiltrație leucocitară semnificativă, care scade spre periferia apendicelui. Afectele primare tipice sunt rareori observate.

Apendicita gangrenoasă caracterizată prin modificări necrotice în apendice.

Necroza totală este relativ rară; în marea majoritate a cazurilor, zona de necroză acoperă doar o parte relativ mică a apendicelui. Pietrele fecale și corpurile străine localizate în lumenul procesului contribuie la necroza peretelui. Zona macroscopică necrotică este verde murdar, liberă și ușor ruptă, restul apendicelui arată la fel ca în apendicita flegmonoasă. Pe organele și țesuturile din jurul apendicelui inflamat, există suprapuneri fibrinoase. Cavitatea abdominală conține adesea o efuziune purulentă cu miros fecal și creșterea microflorei colonice tipice pe cultură. Microscopic, în locul distrugerii, straturile apendicelui nu pot fi identificate, arată ca un țesut necrotic tipic, în părțile rămase ale apendicelui se observă o imagine a inflamației flegmonoase.

La vârstnici, așa-zișii apendicita gangrenoasă primară asociat cu aterotromboza A. apendicularis. În esență, există un infarct al apendicelui, care se transformă direct în cangrenă a apendicelui, ocolind stadiile catarrale și flegmonoase ale apendicitei acute.

Dacă apendicita gangrenoasă este lăsată netratată, apare perforația ( apendicita perforata). În același timp, conținutul apendicelui este turnat în cavitatea abdominală, în urma căreia apare peritonita purulentă, care ulterior poate fi limitată (formarea unui abces) sau poate intra în peritonită difuză. Macroscopic, apendicele în timpul perforației diferă puțin de cel din forma gangrenoasă a apendicitei acute. Zone de necroză de aceeași culoare verde murdară, în una sau mai multe dintre ele există perforații, din care se revarsă puroi fetid, adesea icor. Peritoneul din jur este acoperit cu depozite masive de fibrină. Cavitatea abdominală conține revărsare purulentă abundentă, uneori - pietre fecale care au căzut din apendice.

Cursul bolii

Stadiul cataral al apendicitei acute durează cel mai adesea 6-12 ore.Apendicita flegmonoasă se dezvoltă de obicei la 12 ore de la debutul bolii, gangrenoasă - după 24-48 ore.

Perforarea apendicelui cu apendicită progresivă apare, de regulă, după 48 de ore.Termenii indicați sunt tipici pentru majoritatea cazurilor de apendicită acută progresivă, dar nu sunt absoluti. În practica clinică, se observă adesea una sau alta abatere în cursul bolii. În acest caz, ele înseamnă doar dezvoltarea tipică a apendicitei acute, când procesul progresează și nu tinde să inverseze dezvoltarea.

Peritonita purulentă, care se dezvoltă ca urmare a apendicitei distructive, este cauza sepsisului abdominal sever și principala cauză a decesului. Cu apendicita flegmonoasă, caracterizată prin prolaps de fibrină, epiploonul mare și ansele intestinului subțire pot fi lipite de apendice, formând un infiltrat apendicular care delimitează procesul inflamator de cavitatea abdominală liberă. În viitor, infiltratul fie se rezolvă, fie apare supurația - se formează un abces periapendicular. În cazul unei localizări retroperitoneale a unui apendice alterat distructiv, se dezvoltă un flegmon retroperitoneal. Exudatul purulent din cavitatea abdominală poate fi încapsulat (atât înainte, cât și după apendicectomie), ceea ce duce la dezvoltarea abceselor de diferite localizări: pelvine, interintestinale sau subdiafragmatice. Extrem de rar apare pileflebita - tromboflebita purulentă a venei porte.

B.C. Saveliev, V.A. Petukhov

Apendicita acută este cea mai frecventă boală chirurgicală. Din 200-250 de persoane din populație, un an se îmbolnăvește de apendicită acută. Femeile se îmbolnăvesc de 2-3 ori mai des decât bărbații. Peste 1 milion de apendicectomii sunt efectuate anual în URSS. Mortalitatea postoperatorie este de 0,2-0,3%, iar cauza ei sunt cel mai adesea complicații care s-au dezvoltat la pacienții operați cu întârziere de la debutul bolii. În acest sens, un sanitar constant munca educațională cu populația, al cărei scop este de a promova în rândul populației nevoia de căutare precoce a ajutorului medical pentru durerile abdominale, respingerea automedicației.Etiologie și patogeneză. Ca urmare a disfuncției aparatului neuro-reglator al procesului vermiform, circulația sângelui este perturbată în acesta, ceea ce duce la modificări trofice ale procesului vermiform.Disfuncția aparatului neuro-regulator poate fi cauzată de trei grupuri de factori. Sensibilizare (componenta alergica - alergie alimentara, infestare cu viermi) .2. Calea reflexă (boli ale stomacului, intestinelor, vezicii biliare).3. Iritație directă (corpi străini în apendice, pietre fecale, îndoituri).În aproximativ 1/3 din cazuri, apendicita acută este cauzată de obstrucția lumenului apendicelui cu pietre fecale (materie fecale), corpi străini, viermi etc. Materia fecală se găsește la aproape 40% dintre pacienții cu apendicită simplă, la 65% dintre pacienții cu apendicită distructivă și la 99% dintre pacienții cu apendicită perforată. Odată cu obstrucția apendicelui proximal, secreția de mucus continuă în partea sa distală, ceea ce duce la o creștere semnificativă a presiunii intraluminale și la afectarea circulației sângelui în peretele apendicelui.Disfuncția aparatului neuro-reglator duce la spasme ale mușchilor și vasele apendicelui. Ca urmare a tulburărilor circulatorii din apendice, apare umflarea peretelui acestuia. Membrana mucoasă umflată închide gura apendicelui, conținutul acumulat în ea o întinde, presează peretele apendicelui, perturbând și mai mult trofismul acestuia. Ca urmare, membrana mucoasă își pierde rezistența la microbii care sunt întotdeauna prezenți în lumenul său (E. coli, stafilococi, streptococi, enterococi și alți microbi). Ele sunt încorporate în peretele apendicelui și apare inflamația. Apendicita acută este, așadar, un proces inflamator nespecific.Când procesul inflamator captează întreaga grosime a peretelui apendicelui, țesuturile din jur sunt implicate în proces. Apare un revărsat seros, care apoi devine purulent. Răspândindu-se de-a lungul peritoneului, procesul capătă caracterul de peritonită purulentă difuză. Cu o evoluție favorabilă a bolii, fibrina cade din exsudat, care lipește ansele intestinelor și epiploonul, delimitând focarul inflamației. O astfel de delimitare în jurul apendicelui se numește infiltrat apendicular.Infiltratul apendicular se poate rezolva sau se poate deteriora. Odată cu supurația infiltratului apendicular, se formează un abces periapendicular, care se poate sparge în cavitatea abdominală liberă (ceea ce duce la peritonită difuză), în intestin, în spațiul retroperitoneal, poate fi încapsulat și duce la xepticopiemie. Foarte rar, un astfel de abces poate izbucni prin peretele abdominal anterior. Când un abces se sparge în spațiul retroperitoneal, apare un flegmon al țesutului retroperitoneal.O complicație rară este pileflebita (tromboflebita venei porte) cu dezvoltarea ulterioară a abceselor în țesutul hepatic. Pileflebita este depistata la 0,05% dintre pacientii cu apendicita acuta.Clasificare (dupa V.I. Kolesov)1. Colica apendiculară.2. Apendicita simplă (superficială, catarrală).3. Apendicita distructivă: flegmonoasă, gangrenoasă, perforativă.4. Apendicita complicata: infiltrat apendicular, abces apendicular, peritonita purulenta difuza, alte complicatii ale apendicitei acute (pileflebita, sepsis etc.) Anatomie patologica: cu colici apendiculare nu se depista modificari ale apendicelui.Apendicita simpla (catarala). La deschiderea cavității abdominale se observă uneori un revărsat seros transparent (exudat), care nu are miros. Apendicele este oarecum îngroșat, ușor tensionat, membrana sa seroasă este hiperemică. Membrana mucoasă este îngroșată, umflată, slăbită, hiperemică, uneori sunt vizibile mici ulcerații - focare de distrugere a epiteliului. Aceste modificări sunt cele mai pronunțate la vârful apendicelui. Ca urmare a inflamației catarale, mucusul se acumulează în lumenul procesului. Examinarea histologică a membranei mucoase relevă zone mici de distrugere epitelială, în jurul cărora țesuturile sunt infiltrate cu leucocite și există un înveliș fibrinos pe suprafața lor.la bază. Inflamația capătă un caracter purulent, adică se dezvoltă apendicita flegmonoasă. În acest caz, exudatul din cavitatea abdominală este seros sau purulent, peritoneul fosei iliace devine plictisitor, tulbure, adică procesul depășește procesul.Apendicele este puternic îngroșat și tensionat, hiperemic și acoperit cu placă fibrinoasă. În lumenul procesului cu inflamație flegmonoasă există puroi. Dacă fluxul de ieșire din apendice este complet blocat, atunci puroiul se acumulează în cavitatea sa închisă - se formează un empiem al apendicelui, în care are o formă în formă de bulb, este puternic tensionat. O examinare histologică a unui apendice alterat flegmon. prezinta o ingrosare a peretelui sau, slaba diferentiere a straturilor, cu infiltrarea lor leucocitara pronuntata. Ulcerațiile sunt vizibile pe membrana mucoasă.Următoarea etapă a procesului este apendicita gangrenoasă, în care apare necroza secțiunilor de perete sau a întregului apendice.Apendicita gangrenoasă este o consecință a trombozei vaselor mezenterului apendicelui. În cavitatea abdominală, o efuziune seroasă sau purulentă, adesea cu un miros neplăcut ascuțit. Procesul are o culoare verde murdară, dar mai des modificările cangrenoase nu sunt vizibile din exterior. Există necroză a membranei mucoase, care poate fi afectată în toată sau în zone separate, mai des în secțiunile distale.Examenul histologic determină necroza straturilor peretelui apendice, hemoragii în peretele acestuia. Cu apendicita gangrenoasă, organele și țesuturile din jurul apendicelui sunt implicate în procesul inflamator. Pe peritoneu apar hemoragii, acesta este acoperit cu un înveliș fibrinos. Ansele intestinelor și epiploonul sunt lipite împreună.Pentru dezvoltarea apendicitei gangrenoase nu este necesară apariția unei forme flegmonoase de inflamație care duce la tromboza vaselor peretelui apendice (gangrenă secundară). Cu tromboză sau un spasm pronunțat al vaselor apendicelui, poate să apară imediat necroza acestuia (gangrenă primară), ocazional însoțită de autoamputarea apendicelui.Apendicele se revarsă în cavitatea abdominală, ceea ce duce la dezvoltarea unei forme limitate sau difuze. peritonita.Astfel, o trăsătură distinctivă a apendicitei perforate este prezența unui defect traversant în peretele apendicelui. În același timp, modificărilor histologice din apendice corespund apendicitei flegmonoase sau gangrenoase. Clinică și diagnostic: tabloul clinic al apendicitei acute se caracterizează printr-o mare diversitate, care este asociată nu numai cu forma bolii, ci și cu particularitățile localizării apendicelui, prezența sau absența complicațiilor cu reactivitatea corpul pacientului. Cel mai constant și obligatoriu simptom al apendicitei acute este durerea cauzată de iritarea terminațiilor nervoase în proces. Cu acest simptom începe boala.La începutul unui atac de apendicită acută, durerea este resimțită în regiunea epigastrică, în apropierea buricului (durere viscerală), iar pe măsură ce boala se dezvoltă, se deplasează în regiunea iliacă dreaptă ( un simptom al durerii Kocher-Volkovich în mișcare).Localizarea durerii corespunde locației apendicelui inflamat, astfel încât acestea pot fi simțite nu numai în regiunea iliacă dreaptă, ci și în buric, în abdomenul inferior (cu localizarea pelvină). a procesului), în regiunea lombară (cu localizarea retrocecală a procesului) (durere somatică). Adesea, încă de la începutul unui atac, durerea este localizată în regiunea iliacă dreaptă. Odată cu progresia procesului inflamator și apariția peritonitei difuze, se pierde o localizare clară a durerii, zona de distribuție a acestora crește, acestea acoperă întregul abdomen.Apendicita acută se caracterizează printr-un debut brusc al durerii, a cărei intensitate progresează pe măsură ce se dezvoltă modificări inflamatorii în apendice. Durerea în apendicita acută este constantă, uneori crampele intensificându-se, intensitatea lor nu este foarte mare, iar iradierea lor, de regulă, nu este. În același timp, cu o întindere puternică a apendicelui (empiem), durerea poate atinge o intensitate mare, devine pulsatorie, zvâcnitoare. În acest caz, când procesul este rupt, la început durerea scade oarecum, apoi se intensifică din cauza progresiei peritonitei.Există o anumită corespondență între intensitatea durerii și gradul modificărilor inflamatorii ale procesului. Este posibil să nu existe un paralelism complet între intensitatea durerii și modificările morfologice ale peretelui apendicelui. Mai mult decât atât, odată cu apariția gangrenei apendicelui și necroza inevitabilă a aparatului său nervos, durerea scade. Dimpotrivă, atunci când apendicele este perforat, durerea poate crește brusc brusc. Greața apare imediat după debutul durerii, poate fi însoțită de o singură vărsătură. Retenția de scaun apare adesea încă de la începutul bolii din cauza intestinală. pareză. Apariția diareei, însoțită mai ales de nevoia dureroasă frecventă de a defeca (tenesmus), poate fi cu localizarea pelviană a apendicelui, atunci când este adiacent peretelui rectului cu vârful său. Anamneză. La întrebarea la 80% dintre pacienți, este posibil să se stabilească prezența durerii în regiunea iliacă dreaptă în trecut, pentru a afla prezența unui simptom de deplasare a durerii.Simptome generale - slăbiciune, stare generală de rău, pierderea poftei de mâncare sunt exprimate. usor la inceputul bolii. Odată cu dezvoltarea peritonitei, starea generală a pacienților este severă.Temperatura corpului este de obicei ridicată la 37,2-37,6 °, uneori însoțită de frisoane. Frecvența pulsului este crescută, dar corespunde temperaturii corpului. Odată cu debutul peritonitei, această corespondență este încălcată.Limba este căptușită, inițial umedă, odată cu dezvoltarea peritonitei devine uscată.Examinarea abdomenului. La respirație, jumătatea dreaptă rămâne în urma celei stângi, uneori există o asimetrie a abdomenului din cauza tensiunii musculare. Cu apendicita perforata jumatatea dreapta a abdomenului nu participa la actul de respiratie Palparea superficiala a abdomenului. Se efectuează pentru determinarea tensiunii musculare și a zonelor dureroase. Este necesar să se înceapă palparea din regiunea iliacă stângă, apropiindu-se treptat de cea dreaptă. Trecând o mână de-a lungul peretelui abdominal (presiune neputincioasă) prin cămașa pacientului, se determină prezența unei zone de durere (hiperestezie cutanată) în regiunea iliacă dreaptă (simptomul lui Voskresensky, simptomul „cămașă”, simptomul alunecării). Un simptom foarte important este tensiunea protectoare a muschilor abdominali, care apare reflex si corespunde cu localizarea apendicelui. Trebuie amintit că, temându-se de durere, pacientul poate încorda artificial peretele abdominal. Cu toate acestea, o astfel de tensiune nu este constantă în timpul inhalării și expirației, nu se limitează la zona de localizare a apendicelui, ci captează întregul perete abdominal anterior, dispare atunci când atenția pacientului este distrasă.Palpare profundă, precum și superficială, trebuie pornit departe de focalizarea patologică. Scopul său este de a identifica simptomele durerii. Palparea evidențiază durere în regiunea iliacă dreaptă. Cel mai important simptom este simptomul Shchetkin - Blumberg - durere crescută cu o retragere bruscă a mâinii după o presiune preliminară. Durerea apare ca urmare a comoției cerebrale a peritoneului inflamat, adică indică implicarea acestuia în procesul patologic, nefiind un simptom patognomonic al apendicitei acute. Simptomul Shchetkin - Blumberg poate fi foarte slab exprimat cu localizarea retrocecală a apendicelui.Simptomul Razdolsky - durere la percuție peste inflamație, apare ca urmare a scuturarii peritoneului inflamat.colon descendent. Colonul sigmoid este presat cu cealaltă mână pe peretele din spate al abdomenului. Mecanismul simptomului Rovsing este asociat cu mișcarea retrogradă a gazelor prin intestinul gros și întinderea cecumului, precum și cu mișcarea (cu șocuri) a organelor interne și deplasarea apendicelui inflamator din cecum. poziția corpului pacientului - întoarcerea din spate în partea stângă provoacă și durere în regiunea iliacă dreaptă în apendicita acută, care este asociată cu deplasarea cecumului și a apendicelui, tensiunea peritoneului inflamat (simptomul Sitkovsky).La palpare în poziția pacientului pe partea stângă, durerea în regiunea iliacă dreaptă crește brusc (Bartomier --- simptomul lui Michelson), deoarece ansele intestinelor și omentul se retrag spre stânga, ceea ce face apendicele bine accesibil pentru palpare. La palparea regiunii iliace drepte în poziția pacientului pe spate, durerea se intensifică atunci când pacientul ridică piciorul drept îndreptat (simptomul lui Obraztsov). formula citica la stanga, pana la aparitia formelor tinere si a mielocitelor (in formele distructive de apendicita acuta). Un test de sânge este de o importanță deosebită în observarea dinamică a pacienților, acesta permite să se judece natura dezvoltării procesului patologic.Analiza de urină, de obicei, nu evidențiază abateri de la norma privind procesul neinflamator. La pacientii cu apendicita acuta trebuie efectuat un examen rectal si vaginal; conținutul lor informațional crește odată cu poziția pelviană a apendicelui.În ciuda absenței unui paralelism strict între modificările morfologice din apendice și tabloul clinic al apendicitei acute, fiecărei forme de apendicite îi corespunde totuși un anumit tablou clinic.Colica apendiculară se caracterizează prin: apariția unor dureri dureroase în regiunea iliacă dreaptă de intensitate scăzută, menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacienților, temperatura corporală normală. Palparea abdomenului evidențiază o ușoară durere în regiunea iliacă dreaptă, simptomul Shchetkin - Blumberg este negativ. Durerile trec de la sine dupa 2-3 ore.Apendicita acuta simpla (catarala) se manifesta prin dureri de intensitate moderata, greata si varsaturi unice. Este adesea posibil să se stabilească prezența unui simptom de deplasare a durerii. Starea generală a bolnavilor rămâne satisfăcătoare.Limba este umedă. Temperatura corpului crește la 37,2--37,4 ° C, pulsul se accelerează în funcție de temperatură. La palpare, durerea în regiunea iliacă dreaptă a abdomenului și tensiunea musculară exprimată într-un grad sau altul sunt clar definite. Simptomul Shchetkin-Blumberg , indicând implicarea în procesul patologic al peritoneului, cu apendicita acută, de regulă, nu este detectată, în timp ce alte simptome (Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov) sunt determinate destul de clar.ușoară creștere a VSH. Nu există modificări în analiza urinei.Apendicita flegmonoasă. Caracterizat prin durere intensă constantă în regiunea iliacă dreaptă, greață și uneori vărsături. Starea generală a pacientului se modifică - apare o senzație de rău, slăbiciune. Examinarea abdomenului vă permite să stabiliți că jumătatea sa dreaptă rămâne în urma celei stângi atunci când respirați. Temperatura corpului crește la 38--38,5 ° C, pulsul se accelerează, în funcție de temperatură, până la 80 90 pe minut. Limba este umedă, căptușită cu un strat alb. La palparea abdomenului în regiunea iliacă dreaptă. , există durere semnificativă și tensiune musculară clar exprimată. La persoanele subțiri musculare, ca urmare a tensiunii musculare, se poate observa asimetria abdomenului - buricul este ușor deplasat spre dreapta Un simptom pozitiv Shchetkin-Blumberg (în regiunea iliacă dreaptă) este clar definit, ceea ce indică local peritonită și alte simptome caracteristice apendicitei acute (Voskresensky, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier -- Michelson, Obraztsova). Numărul de leucocite ajunge la 16--18 * 109 / l, sau 16000-- 18000, cu o schimbare a leucocitelor formula la stânga, VSH crescut. De obicei, nu există modificări în analiza urinei.Apendicita gangrenoasă se manifestă prin scăderea sau chiar dispariția completă a durerii severe anterior în regiunea iliacă dreaptă ca urmare a leziunii aparatului nervos a procesului vermiform, vărsături, care pot fi repetat, dar nu aduce nici o ușurare pacienților.Starea generală a pacienților este severă ca urmare a intoxicației severe.Temperatura corpului este de obicei normală, dar pulsul ajunge la 100-120 pe minut din cauza intoxicației severe.Limba este acoperit, uscat.La palparea abdomenului, durerea ascuțită și tensiunea musculară sunt clar definite în regiunea subbilială dreaptă. Simptome pozitive ale lui Shchetkin - Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier Michelson, Obraztsov. În testul de sânge, există o ușoară leucocitoză (10-12 109 / l, sau 10000-12000) sau chiar absența unei creșteri a numărului de leucocite, dar există o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga. În analiza urinei apar proteine, cilindrii eritrocitari sunt semne de nefrită toxică.Perforarea apendicelui ca urmare a topirii unei secțiuni a peretelui său în apendicita flegmonoasă sau necroza acesteia în gangrenoase este însoțită de creșterea durerii în regiunea iliacă dreaptă și răspândirea lor rapidă în tot abdomenul. Această creștere a durerii este uneori cu greu vizibilă pe fondul durerilor deja intense, uneori „pulsante”, „smuciante” observate în apendicita flegmonoasă, dar este întotdeauna exprimată clar pe fondul scăderii durerii în apendicita gangrenoasă. Odată cu dezvoltarea peritonitei difuze, peretele abdominal încetează să mai ia parte la actul de respirație, este tensionat. Temperatura corpului este ridicată, adesea agitată. Limbă acoperită, uscată. Există o leucocitoză ridicată, o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere bruscă a VSH. Apendicita acută cu localizare retrocecală a apendicelui este caracterizată printr-o severitate ușoară a simptomelor bolii, ceea ce duce la o diagnosticul tardiv și internarea tardivă a pacientului în spital. Durerea este de obicei localizată în regiunea iliacă dreaptă, dar poate fi și în regiunea lombară dreaptă, iradiind până la coapsă. Se notează greață, vărsături, febră Datorită faptului că apendicele este adiacent peretelui din spate al abdomenului, fiind în spatele cecumului, tensiunea musculară în regiunea iliacă dreaptă este mică sau complet absentă, dar poate fi detectată. în regiunea peretelui lateral drept al abdomenului sau în regiunea lombară. De obicei, simptomele iritației peritoneale sunt ușoare și durerea este nesemnificativă chiar și la palparea profundă a regiunii iliace drepte. Adesea determinat de durere atunci când este apăsat în regiunea lombară, un simptom pozitiv al lui Pasternatsky. Doar simptomul lui Obraztsov este determinat cu mare constanță Abcesul format în jurul apendicelui este de obicei limitat la aderențe și rareori se sparge în cavitatea abdominală liberă, urmată de dezvoltarea peritonitei difuze. Mai des există o topire a peritoneului parietal posterior cu o străpungere a abcesului în țesutul retroperitoneal și dezvoltarea flegmonului retroperitoneal. Cu localizarea retroperitoneală retrocecală a apendicelui (ceea ce este rar), procesul inflamator trece imediat la țesutul retroperitoneal, care este adesea însoțit de contractura de flexie a coapsei drepte, fenomene dizurice. Cu apendicita retrocecală, eritrocitele sunt adesea găsite în urină ca urmare a implicării în procesul inflamator al ureterului.Apendicita acută, când apendicele este localizat în pelvisul mic, se caracterizează prin uzură și atipie a manifestărilor clinice. Durerea este ușor exprimată, localizată în abdomenul inferior, deasupra pubisului. Adesea, pacienții au diaree, tenesmus (dacă apendicele este adiacent peretelui anterior al rectului) sau fenomene dizurice (dacă este adiacent vezicii urinare), tensiunea de protecție a mușchilor peretelui abdominal este ușor exprimată. De mare valoare în diagnosticul apendicitei acute atunci când apendicele este localizat în pelvisul mic este o examinare rectală și vaginală, care permite identificarea unei zone de durere ascuțită și, uneori, determinarea unui infiltrat dureros dens în recto-uterin. (Douglas) spatiu.Cu localizarea pe partea stanga a apendicelui (ceea ce se intampla cand organele interne sunt inversate) sau cu un cecum mobil se vor depista simptome de apendicita acuta in stanga.Apendicita acuta la copii. O caracteristică a apendicitei acute la copii este dezvoltarea rapidă a modificărilor distructive în apendice, dezvoltarea frecventă a peritonitei difuze din cauza unui omentum slab dezvoltat, ceea ce reduce posibilitatea delimitării procesului. Tabloul clinic este adesea dominat de simptome precum dureri de crampe, vărsături repetate, diaree.Temperatura corpului este de obicei ridicată, ajungând la 39--40 ° C, frecvența pulsului nu corespunde adesea temperaturii. Se exprimă simptome de intoxicație severă.Tensiunea mușchilor peretelui abdominal poate fi mică.Astfel, apendicita acută la copii se caracterizează printr-un curs rapid, care amintește de gastroenterita și dizenteria în manifestările sale clinice. Acest lucru complică diagnosticul precoce și crește numărul de forme perforate de apendicită.Apendicita acută la vârstnici și senile din cauza lipsei de răspuns a organismului și a bolilor concomitente severe are un curs șters. Durerile abdominale sunt ușor exprimate, temperatura corpului este normală. Tensiunea de protecție a mușchilor peretelui abdominal este slab exprimată sau absentă; chiar și cu forme distructive de apendicită, există o ușoară creștere a numărului de leucocite în sânge, o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga.La persoanele în vârstă și senile, estomparea tabloului clinic al bolii, lipsa de exprimarea principalelor simptome, precum și tendința de a dezvolta rapid distrugerea apendicelui (din cauza sclerozei vaselor sale) duc la cineva ca acești pacienți să fie internați în spitale chirurgicale târziu (în câteva zile) de la debutul apendicitei acute. , adesea cu complicații dezvoltate - infiltrat apendicular. Apendicita acută la gravide. Manifestările apendicitei acute în prima jumătate a sarcinii nu diferă de manifestările ei obișnuite. În a doua jumătate a sarcinii, deplasarea caecumului și a apendicelui de către un uter mărit duce la o modificare a localizării durerii în apendicita acută. Durerea poate fi localizată nu numai în regiunea iliacă dreaptă, ci și în hipocondrul drept. Pacienții nu acordă atenție acestor dureri, atribuindu-le manifestărilor sarcinii. Vărsăturile, adesea observate la femeile însărcinate, nu le provoacă prea multă îngrijorare. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal în primele etape ale sarcinii este bine exprimată, dar în etapele ulterioare ale sarcinii, din cauza întinderii puternice a mușchilor abdominali, poate fi destul de dificil să se identifice tensiunea protectoare a acestora. Simptomele Voskresensky și Shchetkin - Blumberg sunt de obicei bine exprimate. Dacă apendicele inflamat este situat în spatele uterului mărit, atunci simptomele iritației peritoneale pot să nu fie determinate. Adesea, apendicita acută a femeilor însărcinate este luată ca semne de amenințare. avort spontan, care duce la spitalizarea tardivă a pacienților și intervenția chirurgicală tardivă. Riscul de avort spontan atunci când se efectuează o apendicectomie, chiar și la sfârșitul sarcinii, este mic. Toate gravidele cu apendicită acută trebuie operate Diagnosticul diferențial al apendicitei acute trebuie efectuat cu cinci grupe de boli: cu boli ale cavității abdominale, organe ale spațiului retroperitoneal, cu boli ale organelor toracice, cu boli infecțioase, cu boli ale vaselor de sânge și ale sângelui.Ulcerul stomacal perforat sau ulcerul duodenal diferă de apendicita acută prin apariția bruscă a durerii ascuțite, extrem de intense în regiunea epigastrică, tensiunea musculară „de tip scândură” în peretele abdominal anterior, durerea severă care apare în timpul palpării abdomenului în regiunea epigastrică și hipocondrul drept, prezența gazului liber în cavitatea abdominală, care poate fi determinată prin percuție (dispariția matității hepatice) sau radiografic (prezența unei benzi ușoare în formă de semilună între ficat). iar cupola dreaptă a diafragmei). Diferența constă și în faptul că în primele ore după perforare (înainte de dezvoltarea peritonitei), temperatura corporală a pacienților rămâne normală. Simptomul Shchetkin-Blumberg cu un ulcer perforat este bine definit într-o zonă vastă a regiunii epigastrice și a hipocondrului drept.În diagnosticul diferențial, nu trebuie să acordați prea multă importanță indicațiilor unui istoric de ulcer peptic. Acest semn nu este de mare valoare, deoarece este bine cunoscută posibilitatea de perforare a ulcerului la un pacient fără antecedente „ulcerative” (perforarea unui ulcer „silențios”). În același timp, prezența unui pacient cu ulcer peptic nu exclude posibilitatea dezvoltării apendicitei acute la pacient. Colecistita acută diferă de apendicita acută prin localizarea durerii în hipocondrul drept cu iradiere caracteristică la umărul drept, centura scapulară, omoplat, vărsături repetate de bilă care nu aduce alinare. Durerea apare cel mai adesea după o eroare în alimentație. La palparea abdomenului, durere, tensiune musculară, simptomul Shchetkin-Blumberg este determinat în hipocondrul drept. În plus, este adesea posibil să palpați o vezică biliară mărită și tensionată. Temperatura corporală a pacienților cu colecistită acută este de obicei mai mare decât în ​​cazul apendicitei. Destul de dificil și uneori aproape imposibil de distins colecistita acută de apendicita acută în localizarea subhepatică a apendicelui. În cazurile îndoielnice, laparoscopia ajută. Pancreatita acută este uneori dificil de diferențiat de apendicita acută. În pancreatita acută, vărsăturile se repetă de obicei, durerile sunt de obicei localizate în regiunea epigastrică, sunt foarte intense, aici, la palpare, este clar definită o durere ascuțită, o tensiune de protecție pronunțată a mușchilor abdominali.Temperatura corpului rămâne normală. . Pancreatita se caracterizează printr-o anumită balonare ca urmare a parezei intestinale. O examinare cu raze X arată un colon transvers destins, gazos, paretic. Durerea cu presiune în unghiul costovertebral stâng este un simptom caracteristic al pancreatitei acute. Determinarea nivelului diastazei în urină și sânge vă permite de obicei clarificarea diagnosticului, creșterea acestuia este un simptom patognomonic al pancreatitei acute.Boala Crohn (inflamația nespecifică a ileonului terminal) și inflamația diverticulului Meckel pot da un tablou clinic similar cu cel acut. apendicita, astfel încât diagnosticul diferențial al acestor boli este dificil înainte de operație. Dacă în timpul operației modificările în apendice nu corespund severității tabloului clinic al bolii, ileonul trebuie examinat timp de 1 m pentru a nu rata boala Crohn sau inflamația diverticulului Meckel. Obstrucția intestinală acută trebuie de obicei diferențiată de apendicita acută atunci când cauza ei este invaginarea intestinului subțire în nevăzători, care este mai frecventă la copii. În acest caz, apariția durerilor de crampe este caracteristică, dar nu există tensiune în mușchii abdominali, iar simptomele iritației peritoneale sunt ușoare. La palparea abdomenului se determină o formațiune mobilă ușor dureroasă - intussusceptum. În plus, există simptome clare de obstrucție intestinală - balonare, evacuare întârziată a scaunului și gaze, cu percuție a abdomenului, se determină timpanita. Destul de des, în rect este detectat mucus cu sânge (culoarea „jeleului de zmeură”).Anexita acută poate provoca dificultăți semnificative în diagnosticul diferențial cu apendicita acută. Anexita acută se caracterizează prin durere în abdomenul inferior, care iradiază în partea inferioară a spatelui sau perineu, febră.La intervievarea pacienților, este posibil să se stabilească în trecut prezența bolilor inflamatorii ale zonei genitale feminine, tulburări de menstruație. La palpare, durerea este determinată în abdomenul inferior, deasupra pubisului pe ambele părți (ceea ce poate fi și cazul cu localizarea apendicelui în pelvisul mic), totuși, tensiunea musculară în peretele abdominal, care este atât de caracteristică pentru apendicita acută, este de obicei absentă în anexita acută. Importante în diagnosticul diferențial al anexitei acute sunt studiile prin vagin și prin rect, care ar trebui efectuate la toate femeile internate în spital în legătură cu suspiciunea de apendicită acută. În acest caz, este posibil să se determine durerea anexelor uterine, infiltrarea tisulară, durerea la apăsarea colului uterin. Secreția patologică din organele genitale mărturisește în favoarea anexitei acute O sarcină ectopică tulburată are o serie de semne care fac posibilă deosebirea acesteia de apendicita acută. Deja la interogarea pacientului, este posibil să se stabilească o întârziere a menstruației sau o schimbare a naturii ultimei menstruații (cantitatea de sânge vărsat, durata menstruației), scurgerea sângeroasă din vagin. Caracterizat prin apariția bruscă a durerii destul de severe în abdomenul inferior, care iradiază spre perineu, rect, greață, vărsături, leșin. La palpare, se determină durerea în abdomenul inferior, nu există tensiune în mușchii peretelui abdominal.Cu sângerare intraperitoneală semnificativă, apare slăbiciune, paloarea pielii, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, totușeală pot fi detectate în secțiuni înclinate ale abdomenului, o scădere a nivelului de hemoglobină și hematocrit în sânge.pe colul uterin, uneori - surplosirea bolților vaginului. În timpul examinării rectale, proeminența peretelui anterior al rectului este determinată ca urmare a acumulării de sânge în pelvisul mic. Ruptura ovarului dă un tablou clinic asemănător cu o sarcină ectopică tulburată. La perforarea fornixului posterior al vaginului se obtine sange putin schimbat.Boala litiaza renala duce la dezvoltarea colicii renale, care adesea trebuie diferentiata de apendicita acuta, in special cu localizarea retrocecala a apendicelui. Colica renală se caracterizează prin apariția unei dureri paroxistice foarte intense, în creștere periodică, în regiunea lombară, care iradiază către organele genitale externe și suprafața interioară anterioară a coapsei și urinare frecventă. Când se examinează un pacient, se poate detecta un simptom pozitiv al lui Pasternatsky (durere la atingerea regiunii lombare), absența sau tensiunea slabă a mușchilor peretelui abdominal. La diagnostic contribuie cromocistoscopia si testul Lorin-Epstein.conduce la ameliorarea rapida a unui atac de colica renala.Limfadenita mezenterica (inflamatia ganglionilor limfatici ai mezenterului intestinului subtire) da uneori un tablou clinic asemanator cu apendicita acuta.Observat. la copii si tineri. Caracterizat prin temperatură ridicată a corpului, indicii ale unei boli respiratorii acute recente. Spre deosebire de apendicita acută, palparea abdomenului dezvăluie durere de-a lungul atașării mezenterului intestinului subțire.Pleurezia și pneumonia pe partea dreaptă pot provoca erori de diagnostic, în special la copii, deoarece acestea sunt uneori însoțite de dureri în abdomen și mușchi. tensiunea peretelui abdominal. O examinare atentă a pacientului, datele unei examinări fizice a plămânilor fac posibilă evitarea unei erori de diagnostic.Cu pleuropneumonie, există o tuse, dificultăți de respirație, cianoză a buzelor, respirație șuierătoare se aude în plămâni, uneori un zgomot de frecare pleurală.La infarctul miocardic, durerea apare uneori la nivelul abdomenului superior.Tensiunea mușchilor peretelui abdominal este fie absentă, fie foarte mică.Gastroenterita și dizenteria acută se deosebesc de apendicita acută prin natura crampe a durerii abdominale, repetate. vărsături de alimente, diaree.De obicei, pacienții indică consumul de alimente de proastă calitate. La palparea animalului, nu este posibil să se determine cu exactitate locul celei mai mari dureri, nu există tensiune în mușchii peretelui abdominal și simptome de iritație peritoneală. Într-un test de sânge se determină numărul normal de leucocite.În cazul toxicozei capilare hemoragice (boala Schonlein-Henoch), sub membranele seroase ale organelor abdominale pot apărea mici hemoragii. Aceasta duce la dureri la nivelul abdomenului, care nu au o localizare clară.Cele mai mari hemoragii sunt de obicei vizibile pe pielea trunchiului și a extremităților.Complicații ale apendicitei acute: infiltrate și ulcere în cavitatea abdominală, peritonită difuză, pileflebită.Apendicular. infiltratul este un conglomerat format din anse inflamatorii intestine și secțiuni de epiploon, lipite între ele și cavitatea abdominală parietală și delimitând apendicele inflamat și exudatul acumulat în jurul acestuia de cavitatea abdominală liberă. Se formează din a 3-a-5-a zi de la debutul bolii. În acest moment, durerile ascuțite scad, devin plictisitoare, trăgătoare. Temperatura corpului rămâne subfebrilă.La palparea abdomenului nu este întotdeauna posibilă stabilirea tensiunii musculare, se determină durerea în regiunea iliacă dreaptă. Aici este palpabilă o formațiune patologică, aproape imobilă, d voluntar densă, cu contururi clare. În leucocitoza sanguină, o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, o VSH crescută.Infiltratul apendicular se poate dizolva sau putreza. Odată cu resorbția infiltratului apendicular, temperatura corpului se normalizează, durerea dispare treptat, dimensiunea infiltratului scade, durerea în regiunea iliacă dreaptă dispare, modificările sângelui.Când infiltratul apendicular supurează, se formează un abces periapendicular. Starea pacientului se înrăutățește.Temperatura corpului devine ridicată, agitată. Schimbările bruște de temperatură sunt însoțite de frisoane. Durerea se intensifică în regiunea iliacă dreaptă, unde se palpează o formațiune patologică puternic dureroasă, care crește treptat, se înmoaie, contururile sale devin neclare Deasupra zonei abcesului, se determină un simptom pozitiv Shchetkin-Blumberg. În testul de sânge, o leucocitoză ridicată este detectată printr-o deplasare a formulei leucocitelor la stânga, VSH crește.Delimitarea puroiului poate apărea nu numai în jurul apendicelui, ci și în alte locuri ale cavității abdominale și apoi abcese. se formează - interintestinal, pelvin, subdiafragmatic (dreapta sau stânga), subhepatic, regiunea iliacă stângă. Tabloul clinic în timpul dezvoltării unor astfel de abcese este practic similar cu cel al unui abces apendicular. Un abces pelvin poate fi determinat prin examinare rectală (și vaginală).O complicație formidabilă a apendicitei acute este peritonita purulentă difuză, se poate dezvolta ca urmare a lipsei de delimitare a procesului inflamator în jurul apendicelui sau a străpungerii abcesului periapendicular. în cavitatea abdominală liberă.Starea bolnavilor se deteriorează brusc. Durerile abdominale sunt difuze în natură, apar vărsături repetate. Există tahicardie semnificativă, iar frecvența pulsului nu corespunde temperaturii corpului (simptom patognomonic al peritonitei). Limba este uscată, căptușită cu un strat alb. Abdomenul nu participă la actul de respirație, este umflat. Palparea determină durere în toate părțile abdomenului, tensiune în mușchii peretelui abdominal, un simptom pozitiv al iritației peritoneale. (Simptomul Șchetkin-Blumberg). În timpul auscultării, zgomotele abdominale nu sunt detectate.În testul de sânge, leucocitoză ridicată cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, VSH este crescută brusc. Manifestările clinice ale peritonitei difuze de origine apendiculară nu diferă de manifestările de peritonită de altă origine.Pylephlebita este o tromboflebită purulentă a ramurilor venei porții, care duce la dezvoltarea abceselor hepatice, sepsis. Frecvența acestei complicații în apendicita perforativă este de aproximativ 3%. Starea pacientilor este extrem de severa, intoxicatia este pronuntata.Temperatura corpului este ridicata, agitata.Apare icterul din cauza afectarii hepatocitelor. Ficatul este mărit.Mortalitatea este mare.Pacienții mor din cauza insuficienței hepato-renale.Tratamentul apendicitei acute și complicațiile acesteia. Tratamentul apendicitei acute este chirurgical. Constă (în absența complicațiilor bolii) într-o apendicectomie efectuată în regim de urgență.Pentru a efectua o apendicectomie, se utilizează de obicei anestezie locală cu novocaină.- oblic în regiunea iliacă dreaptă (Mac-Burney-Volkovich-Dyakonov) . Dacă există incertitudine cu privire la acuratețea diagnosticului, se preferă o incizie pararectală, care, dacă este necesar, poate fi continuată cu ușurință în sus sau în jos. Adesea, în aceste cazuri, se utilizează laparotomia mediană. Domul cecului împreună cu apendicele vermiform este introdus în rană, vasele mezenterului apendicelui sunt legate, apendicele este legat la bază și tăiat, iar ciotul său este scufundat cu pungă. suturi snur și în formă de Z. strâns Cu apendicita distructivă în cavitatea abdominală este indicat să se lase microirrigatol pentru administrarea de antibiotice în perioada postoperatorie.Cu o localizare retrocecală sau pelviană a apendicelui, când nu este posibilă aducerea acestuia. apex în rană, se recomandă îndepărtarea apendicelui retrograd. Pentru a face acest lucru, procesul este legat la bază și încrucișat. Bontul său este scufundat cu suturi de șnur și în formă de Z, iar procesul în sine este îndepărtat, ligând pas cu pas vasele mezenterului.infiltrat apendicular, predispus la resorbție, operația nu este indicată.Pentru prima dată, pat. se prescrie repaus, o dietă în limitele tabelului nr. 4 conform Pevzner, rece pe regiunea iliacă dreaptă, antibiotice După normalizarea temperaturii corpului și dispariția durerii în regiunea iliacă dreaptă se prescriu proceduri termice, UHF. După resorbția infiltratului apendicular, după 2 3 luni, se efectuează o apendicectomie, deoarece este posibilă o recidivă a bolii.La abcesarea infiltratului apendicular, este necesar să se deschidă drenajul abcesului.În acest caz, accesul extraperitoneal. este de preferat.Aceeași intervenție este necesară în cazul în care apar abcese în alte părți ale cavității abdominale.reguli pentru tratamentul peritonitei - eliminarea sursei sale, toaleta amănunțită a cavității abdominale, drenarea cavității abdominale cu spălarea ei ulterioară, corectarea tulburari hidroionice.Complicatii postoperatorii. Cele mai frecvente complicații după apendicectomie sunt infiltrarea și supurația plăgilor chirurgicale, fistulele de ligatură și sângerarea de la o rană în peretele abdominal. Mai puțin frecvente este sângerarea în cavitatea abdominală, dezvoltarea infiltratelor și abceselor în cavitatea abdominală, obstrucția intestinală, eșecul suturilor bontului apendice, peritonita și dezvoltarea fistulelor intestinale.

Boli chirurgicale Tatyana Dmitrievna Selezneva

PRELEGERE Nr. 8. Apendicita

PRELEGERE Nr. 8. Apendicita

Apendicita acută este literalmente o inflamație a apendicelui. Apendicele ia naștere din segmentul posterior-intern al cecului în punctul în care încep cei trei mușchi de bandă ai cecului. Este un tub contort subțire, a cărui cavitate pe o parte comunică cu cavitatea cecului. Procesul se termină orbește. Lungimea sa variază de la 7 la 10 cm, ajungând adesea la 15 - 25 cm, diametrul canalului nu depășește 4 - 5 mm.

Apendicele este acoperit pe toate părțile de peritoneu și în majoritatea cazurilor are un mezenter care nu împiedică mișcarea acestuia.

In functie de pozitia cecului, apendicele poate fi situat in fosa iliaca dreapta, deasupra cecului (daca este in pozitie inalta), sub cec, in pelvisul mic (daca este in pozitie joasa), împreună cu cecumul printre ansele intestinului subțire în linia mediană chiar și în partea stângă a abdomenului. În funcție de locația sa, apare o clinică adecvată a bolii.

Apendicita acuta- inflamatia nespecifica a apendicelui cauzata de microbi piogeni (streptococi, stafilococi, enterococi, Escherichia coli etc.).

Microbii pătrund în el pe cale enterogenă (cea mai frecventă și mai probabilă), hematogenă și limfogenă.

La palparea abdomenului, mușchii peretelui abdominal anterior sunt încordați. Durerea la locul de localizare a apendicelui în timpul palpării este principalul și uneori singurul semn al apendicitei acute. In mai mare masura, se exprima in forme distructive de apendicita acuta si mai ales in perforarea apendicelui.

Un semn precoce și nu mai puțin important al apendicitei acute este tensiunea locală în mușchii peretelui abdominal anterior al abdomenului, care este mai des limitată la regiunea iliacă dreaptă, dar se poate extinde și în jumătatea dreaptă a abdomenului sau în toată zona. întreg peretele abdominal anterior. Gradul de tensiune al mușchilor peretelui abdominal anterior depinde de reactivitatea organismului la dezvoltarea procesului inflamator din apendice. Cu o reactivitate redusă a organismului la pacienții subnutriți și la vârstnici, acest simptom poate fi absent.

Dacă se suspectează apendicita acută, trebuie efectuate examinări vaginale (la femei) și rectale, în care se poate determina durerea în peritoneul pelvin.

O valoare diagnostică importantă în apendicita acută este simptomul Shchetkin-Blumberg. Pentru a-l determina, mâna dreaptă apasă ușor pe peretele abdominal anterior și, după câteva secunde, este smuls din peretele abdominal, în timp ce există o durere ascuțită sau o creștere vizibilă a durerii în zona abdominală. focar patologic inflamator în cavitatea abdominală. Cu apendicita distructivă, și mai ales cu perforarea apendicelui, acest simptom este pozitiv în toată partea dreaptă a abdomenului sau în tot abdomenul. Cu toate acestea, simptomul Shchetkin-Blumberg poate fi pozitiv nu numai în apendicita acută, ci și în alte boli acute ale organelor abdominale.

Simptomele Voskresensky, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov au o anumită semnificație în diagnosticul apendicitei acute.

Cu un simptom Înviere durerea apare în regiunea iliacă dreaptă când palma este ținută rapid prin cămașa strâmtă a pacientului de-a lungul peretelui frontal al abdomenului în dreapta marginii costale în jos. În stânga, acest simptom nu este definit.

Simptom Rovsingşi este cauzată de presiune sau împingeri cu palma regiunii iliace stângi. În același timp, durerea apare în regiunea iliacă dreaptă, care este asociată cu o mișcare bruscă a gazelor din jumătatea stângă a intestinului gros spre dreapta, în urma căreia apar oscilații ale peretelui intestinal și ale apendicelui inflamat, care se transmit la peritoneul parietal alterat inflamator.

Cu un simptom Sitkovsky la un pacient culcat pe partea stanga apare durerea in regiunea iliaca dreapta, cauzata de tensiunea peritoneului inflamat in regiunea cecumului si mezenterului apendicelui datorita marcajului acestuia.

Simptom Bartomier - Michelson- durere la palparea regiunii iliace drepte in pozitia pacientului pe partea stanga.

Simptom Obraztsova- durere la palparea regiunii iliace drepte in momentul ridicarii piciorului drept indreptat.

O evaluare critică și obiectivă a acestor simptome extinde posibilitățile de stabilire a unui diagnostic de apendicită acută. Cu toate acestea, diagnosticul acestei boli nu trebuie să se bazeze pe unul dintre aceste simptome, ci pe o analiză cuprinzătoare a tuturor semnelor locale și generale ale acestei boli acute a organelor abdominale.

Pentru diagnosticul apendicitei acute, un test de sânge este de mare importanță. Modificările din sânge se manifestă printr-o creștere a leucocitelor. Severitatea procesului inflamator este determinată folosind o formulă de leucocite. Deplasarea formulei leucocitelor spre stânga, adică o creștere a numărului de neutrofile înjunghiate sau apariția altor forme cu o creștere normală sau ușoară a numărului de leucocite, indică intoxicație severă în formele distructive de apendicita acută.

Există mai multe forme de apendicită acută (în funcție de histologie):

1) catarală;

2) flegmon;

3) gangrenoase;

4) gangreno-perforativ.

Academia Medicală de Stat Voronezh

numit după N.N. Burdenko

Departamentul Facultăţii de Chirurgie

APENDICITA ACUTA

note de curs pentru studenți

4 cursuri ale Facultății de Medicină și ale Facultății Internaționale

educatie medicala

4k.Lectura3

Voronej, 2001

APENDICITA ACUTA

Inflamație infecțioasă nespecifică a apendicelui (processus vermicularis).

Date anatomice și fiziologice.

Apendicele pleacă de la segmentul posterior-intern al cecumului, unde converg toate cele trei tenii ale acestuia, la o distanță de 0,5–5 cm de confluența ileonului, în regiunea unghiului ileocecal.

Lungimea procesului este de la 1,2 cm la 50 cm, în medie 7-10 cm, diametrul 4-5 mm, se deschide în cecum cu un lumen și mai îngust. La copii este în formă de pâlnie, lată, la vârstnici pereții sunt atrofici, lumenul este adesea șters.

Pereții procesului repetă toate straturile intestinului, sunt foarte bogați în elemente nervoase - regiunea ileocecală este o zonă reflexogenă.

Alimentarea cu sânge la a.appendicularis (de la colicadextra), are un tip principal de structură; venele apendicelui se varsă în vena mezenterică superioară. Procesul este bogat în țesut limfoid - „amigdalele cavității abdominale”, aparatul limfoid este dezvoltat în special la copii. Ieșire limfatică către ganglionii limfatici ai unghiului ileocecal, apoi către rădăcina mezenterului, se anastomoză cu tracturile limfatice ale intestinului subțire și gros, ficatului, spațiului subdiafragmatic, rinichiului drept, bazinului mic.

Poziția filialei: a) tipic - în fosa iliacă dreaptă;

b) pelvin - până la pelvisul mic;

c) subhepatic - ridicat, sub ficat;

d) medial - spre rădăcina mezenterului

intestinul subtire;

e) retrocecal - (intraperitoneal, intrastenoh-

noe, retroperitoneal);

f) stânga - cu situsvisceruminversus, subrotație

intestinul gros.

Funcţie - puțin studiat și nu complet clar. Majoritatea teoriilor recunosc funcţii de barieră, protectoare (ca organ limfoid0, secretorie (produce amilază), hormonale (produce hormon peristaltic), imunologice. Potrivit observaţiilor Institutului de Cercetare în Proctologie, persoanele care au suferit apendicectomie au şanse de 8 ori mai mari să ai cancer de colon.

Informatii generale . a) Cea mai frecventă boală chirurgicală, până la 75% din operațiile chirurgicale de urgență sunt efectuate pentru apendicită;

b) Vârsta medie este de 20-40 de ani, apare atât în ​​copilărie, cât și în vârstă, conform clinicii, pacienții sub 40 de ani reprezintă 73,5%;

c) ceva mai frecvent la femei, în 54,8% din cazuri (conform materialelor clinicii).

fundal . Celsus, Galen și chiar Pirogov au descris boala ca un abces iliac. Pentru prima dată, opinia că cauza „abcesului iliac” este apendicele a fost exprimată de Mellier în 1828. Chirurgul rus Platonov a dovedit rolul apendicelui în debutul bolii în 1840. Termenul de „apendicită” a fost recunoscut oficial pentru prima dată în 1890 de către Asociația Americană a Chirurgilor. Prima apendicectomie a fost efectuată în 1884 de Krenlein, iar în Rusia în 1890 de Troyanov.

Etiologie și patogeneză . Teorii: stagnare, invazie helmintică, infecțioasă, angioedem, imunologic, alergic etc.

Factori care contribuie: severitatea aparatului limfoid, localizarea profundă a criptelor mucoasei, apropierea valvei Bauhinian, prezența stagnării și disbacteriozei în intestinul gros, consumul excesiv de carne, sensibilizarea organismului, o scădere. în forțele protectoare ale diverselor geneze etc.

Clasificare. (după Kolesov)

Simplu - cataral. Injecție vasculară severă, hiperemie, edem,

infiltrarea leucocitelor.

Distructiv - flegmon, incl. proces empiem,

Gangrena,

Perforat.

3) Complicat - infiltrat apendicular, larg răspândit sau total

peritonita, abcese abdominale, pileflebita, abcese