Acțiune de gătit. Contraceptive

Ginecologie: manual / B. I. Baisova si altii; ed. G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - Ed. a IV-a, revizuită. si suplimentare - 2011. - 432 p. : bolnav.

Capitolul 20

Capitolul 20

Medicamentele folosite pentru a preveni sarcina sunt numite contraceptiv. Contracepția este o parte integrantă a sistemului de planificare familială și are ca scop reglarea ratei natalității, precum și menținerea sănătății unei femei. În primul rând, utilizarea metodelor moderne de contracepție reduce frecvența avorturilor ca principală cauză a patologiei ginecologice, a avortului spontan, a mortalității materne și perinatale. În al doilea rând, contraceptivele servesc la reglementarea debutului sarcinii în funcție de starea de sănătate a soților, de respectarea intervalului dintre nașteri, de numărul de copii etc. În al treilea rând, unele dintre contraceptive au proprietăți de protecție împotriva neoplasmelor maligne, bolilor inflamatorii ale organelor genitale, osteoporozei postmenopauză și servesc ca un instrument puternic în lupta împotriva unui număr de boli ginecologice - infertilitate, apoplexie ovariană, neregularități menstruale etc.

Un indicator al eficacității oricărui contraceptiv este indicele Pearl - numărul de sarcini care au avut loc în decurs de 1 an la 100 de femei care au folosit una sau alta metodă de contracepție.

Metodele moderne de contracepție sunt împărțite în:

intrauterin;

hormonal;

barieră;

natural;

Chirurgical (sterilizare).

20.1. contracepția intrauterină

Contraceptia intrauterina (DIU)- aceasta este contracepția cu ajutorul fondurilor introduse în cavitatea uterină. Metoda este utilizată pe scară largă în țările asiatice (în primul rând în China), țările scandinave și Rusia.

Istoria contracepției intrauterine datează din cele mai vechi timpuri. Cu toate acestea, primul astfel de instrument a fost propus în 1909 de către ginecologul german Richter: un inel din intestinele unui vierme de mătase, fixat cu un fir metalic. Apoi a fost oferit un inel de aur sau argint cu un disc intern (inel Ott), dar din 1935 folosirea DIU a fost interzisă.

din cauza riscului mare de a dezvolta boli inflamatorii ale organelor genitale interne.

Interesul pentru această metodă de contracepție a reînviat abia în anii 60 ai secolului XX. În 1962, Lipps a folosit un plastic flexibil sub forma unei litere duble latină „S” pentru a crea un contraceptiv, ceea ce a făcut posibilă introducerea acestuia fără o extindere semnificativă a canalului cervical. Un fir de nailon a fost atașat de dispozitiv pentru a îndepărta contraceptivul din cavitatea uterină.

Tipuri de contraceptive intrauterine. DIU sunt împărțite în inerte (non-medicament) și induse de medicamente. Primele includ DIU din plastic de diferite forme și modele, inclusiv bucla Lipps. Din 1989, OMS a recomandat abandonarea steriletelor inerte ca fiind ineficientă și adesea provocând complicații. DIU-urile medicale au o bază din plastic de diverse configurații (buclă, umbrelă, număr „7”, litera „T”, etc.) cu adăugarea unui metal (cupru, argint) sau a unui hormon (levonorgestrel). Acești aditivi măresc eficacitatea contraceptivă și reduc numărul de reacții adverse. În Rusia, cel mai des folosit:

Conținând cupru Multiload- Si 375 (numerele indică suprafața metalului, în mm 2), proiectat pentru 5 ani de utilizare. Are o formă de F cu proeminențe în formă de vârfuri pentru reținere în cavitatea uterină;

-Nova-T- în formă de T cu o zonă de înfășurare de cupru de 200 mm 2 pentru 5 ani de utilizare;

Cooper T 380 A - în formă de T cu un conținut ridicat de cupru; termen de utilizare - 6-8 ani;

Sistemul hormonal intrauterin „Mirena”*, care combină proprietățile contracepției intrauterine și hormonale, este un contraceptiv în formă de T, cu o membrană semi-permeabilă prin care se eliberează levonorgestrelul (20 μg / zi) dintr-un rezervor cilindric. Termenul de utilizare este de 5 ani.

Mecanism de acțiune. Efectul contraceptiv al DIU asigură o scădere a activității sau moartea spermatozoizilor în cavitatea uterină (adăugarea de cupru sporește efectul spermatotoxic) și o creștere a activității macrofagelor care absorb spermatozoizii care au intrat în cavitatea uterină. Când se utilizează un DIU cu levonorgestrel, îngroșarea mucusului cervical sub influența unui progestativ creează un obstacol în calea trecerii spermatozoizilor în cavitatea uterină.

În caz de fertilizare, efectul abortiv al DIU se manifestă:

Creșterea peristaltismului trompelor uterine, ceea ce duce la pătrunderea în cavitatea uterină a ovulului, care nu este încă pregătit pentru implantare;

Dezvoltarea inflamației aseptice în endometru ca reacție la un corp străin, care provoacă tulburări enzimatice (adăugarea de cupru sporește efectul) care împiedică implantarea unui ou fecundat;

Creșterea activității contractile a uterului însuși ca urmare a creșterii sintezei de prostaglandine;

Atrofia endometrului (pentru sistemul care conține hormoni intrauterin) face imposibilă procesul de implantare a oului fetal.

DIU care conține hormoni, având efect local asupra endometrului datorită eliberării constante de progestativ, inhibă procesele de proliferare și provoacă atrofia mucoasei uterine, care se manifestă prin scăderea duratei menstruației sau amenoree. În același timp, levo-norgestrelul nu are un efect sistemic vizibil asupra organismului în timp ce menține ovulația.

Eficacitatea contraceptivă a DIU ajunge la 92-98%; indicele Pearl variază de la 0,2-0,5 (când se utilizează un DIU care conține hormoni) până la 1-2 (când se utilizează un DIU cu aditivi de cupru).

Un contraceptiv intrauterin poate fi introdus în orice zi a ciclului menstrual dacă ești sigur că nu există sarcină, dar este mai indicat să faci acest lucru în a 4-8-a zi de la debutul menstruației. DIU poate fi introdus imediat după avort sau la 2-3 luni după naștere și după cezariană - nu mai devreme de 5-6 luni. Înainte de introducerea DIU, pacientul trebuie intervievat pentru a identifica posibilele contraindicații, trebuie efectuat un examen ginecologic și un examen bacterioscopic al frotiurilor din vagin, canalul cervical și uretra pentru microfloră și puritate. DIU poate fi administrat numai cu frotiuri de puritate I-II. Când utilizați un contraceptiv, trebuie să urmați cu atenție regulile de asepsie și antisepsie.

În termen de 7-10 zile de la introducerea DIU, se recomandă limitarea activității fizice, nu faceți băi fierbinți, laxative și uterotonice și excludeți activitatea sexuală. O femeie trebuie informată cu privire la momentul utilizării DIU, precum și despre simptomele posibilelor complicații care necesită asistență medicală urgentă. Se recomandă o a doua vizită la 7-10 zile după introducerea DIU, apoi în stare normală - după 3 luni. Examinarea medicală a femeilor care utilizează DIU include vizitarea unui medic ginecolog de două ori pe an cu microscopia frotiurilor din vagin, canal cervical și uretra.

DIU este îndepărtat la cererea pacientului, precum și din cauza expirării perioadei de utilizare (la înlocuirea DIU folosit cu o nouă pauză, nu puteți face), cu dezvoltarea complicațiilor. DIU se îndepărtează sorbind pe „antene”. În absența sau spargerea „antenelor” (dacă perioada de utilizare a DIU este depășită), se recomandă efectuarea procedurii într-un spital. Este recomandabil să se clarifice prezența și locația contraceptivului folosind ultrasunete. DIU este îndepărtat după dilatarea canalului cervical sub control histeroscopic. Amplasarea DIU în peretele uterin, care nu provoacă plângeri din partea pacientului, nu necesită îndepărtarea DIU, deoarece aceasta poate duce la complicații grave.

Complicații. Odată cu introducerea DIU, este posibilă perforarea uterului (1 din 5000 de injecții) până la localizarea contraceptivului în cavitatea abdominală. Perforația se manifestă prin durere acută la nivelul abdomenului inferior. Complicația este diagnosticată folosind ultrasunete ale organelor pelvine, histeroscopie. Cu perforarea parțială, puteți elimina contraceptivul trăgând de „antene”. Perforarea completă necesită laparoscopie sau laparotomie. Cha-

Perforarea statică a uterului trece adesea neobservată și este detectată numai cu o încercare nereușită de a îndepărta DIU.

Cele mai frecvente complicații ale ICH sunt durerea, sângerarea precum menometroragia, bolile inflamatorii ale organelor genitale interne. Durerea intensă constantă indică cel mai adesea o discrepanță între dimensiunea contraceptivului și a uterului. Durerile de crampe în abdomenul inferior și scurgerile sângeroase din tractul genital sunt un semn al expulzării DIU (expulzare spontană din cavitatea uterină). Frecvența expulzărilor (2-9%) poate fi redusă prin prescrierea unuia dintre AINS după introducerea DIU (indometacin, diclofenac - voltaren * etc.)

Combinația durerii cu febră, scurgeri purulente sau suicid-purulente din vagin indică dezvoltarea complicațiilor inflamatorii (0,5-4%). Boala este deosebit de severă, cu modificări distructive severe în uter și anexe și necesită adesea intervenții chirurgicale radicale. Pentru a reduce frecvența unor astfel de complicații, se recomandă antibiotice profilactice timp de 5 zile după inserarea DIU.

Sângerarea uterină este cea mai frecventă (1,5-24%) complicație a contracepției intrauterine. Acestea sunt menoragii, mai rar - metroragie. O creștere a pierderii de sânge menstrual duce la dezvoltarea anemiei cu deficit de fier. Numirea AINS în primele 7 zile după introducerea DIU crește acceptabilitatea acestei metode de contracepție. Un efect pozitiv este dat de numirea contraceptivelor orale combinate (COC) cu 2-3 luni înainte de introducerea DIU și în primele 2-3 luni după acesta, care facilitează perioada de adaptare. Dacă menstruația rămâne abundentă, DIU trebuie îndepărtat. Odată cu apariția metroragiei, sunt indicate histeroscopia și chiuretajul diagnostic separat.

Sarcina cu utilizarea DIU este rară, dar încă nu este exclusă. Frecvența avorturilor spontane cu utilizarea DIU crește. Cu toate acestea, dacă se dorește, o astfel de sarcină poate fi salvată. Întrebarea privind necesitatea și momentul îndepărtării DIU rămâne controversată. Există o opinie cu privire la posibilitatea de a scoate DIU în stadiile incipiente, dar acest lucru poate duce la întreruperea sarcinii. Alți experți consideră că este acceptabil să nu se scoată contraceptivul în timpul sarcinii, considerând că DIU nu afectează negativ fătul din cauza locației sale extra-amniotice. De obicei, DIU este eliberat împreună cu placenta și membranele fetale în a treia etapă a travaliului. Unii autori sugerează întreruperea unei sarcini care apare cu utilizarea unui DIU, deoarece prelungirea acestuia crește riscul de avort septic.

DIU reduce semnificativ posibilitatea de sarcină, inclusiv ectopică. Cu toate acestea, incidența sarcinii ectopice în aceste cazuri este mai mare decât în ​​populația generală.

Fertilitatea după îndepărtarea DIU în majoritatea cazurilor este restabilită imediat. Odată cu utilizarea DIU, nu a existat o creștere a riscului de a dezvolta cancer de col uterin și corpul uterului, ovare.

Contraindicații. Contraindicațiile absolute includ:

sarcina;

Boli inflamatorii acute sau subacute ale organelor pelvine;

Boli inflamatorii cronice ale organelor pelvine cu exacerbări frecvente;

Neoplasme maligne ale colului uterin și ale corpului uterului. Contraindicații relative:

Hiperpolimenoree sau metroragie;

Procese hiperplazice ale endometrului;

Algomenoree;

Hipoplazie și anomalii în dezvoltarea uterului care împiedică introducerea DIU;

Stenoza canalului cervical, deformarea colului uterin, insuficiență istmico-cervicală;

Anemia și alte boli ale sângelui;

Miom uterin submucos (noduri mici fără deformare a cavității nu sunt o contraindicație);

Boli extragenitale severe de etiologie inflamatorie;

Expulzări frecvente ale DIU în istorie;

Alergie la cupru, hormoni (pentru DIU medical);

Fără antecedente de naștere. Cu toate acestea, unii experți permit utilizarea DIU la femeile nulipare cu antecedente de avort, sub rezerva unui singur partener sexual. La pacientii nulipari, riscul de complicatii asociate cu utilizarea DIU este mai mare.

Trebuie subliniat faptul că multe contraindicații pentru utilizarea DIU convenționale devin indicații pentru numirea DIU care conțin hormoni. Astfel, levonorgestrelul continut in Mirena ♠ are efect terapeutic in procesele hiperplazice ale endometrului dupa un diagnostic histologic, in miomul uterin, in neregularitatile menstruale, reducand pierderile menstruale de sange si eliminand durerea.

Avantajele contracepției intrauterine includ:

Eficiență ridicată;

Posibilitate de utilizare pe termen lung;

Acțiune contraceptivă imediată;

Restabilirea rapidă a fertilităţii după îndepărtarea DIU;

Lipsa conexiunii cu actul sexual;

Cost redus (cu excepția sistemului hormonal intrauterin);

Posibilitate de utilizare în timpul alăptării;

Efect terapeutic în unele boli ginecologice (pentru sistemul hormonal intrauterin).

Dezavantajele sunt necesitatea manipulărilor medicale în timpul introducerii și scoaterii DIU și posibilitatea apariției complicațiilor.

20.2. Contracepția hormonală

Una dintre cele mai eficiente și răspândite metode de control al nașterii a devenit contracepția hormonală.

Ideea contracepției hormonale a apărut la începutul secolului al XX-lea, când medicul austriac Haberland a descoperit că administrarea unui extract ovarian provoacă sterilizare temporară. După descoperirea hormonilor sexuali (estrogen - în 1929 și progesteron - în 1934), s-a încercat sintetizarea hormonilor artificiali, iar în 1960 savantul american Pincus și colab. a creat prima pilulă contraceptivă „Enovid”. Contracepția hormonală s-a dezvoltat pe calea reducerii dozei de steroizi (estrogeni) și pe calea creării de gestageni selectivi (acțiune selectivă).

La prima etapă au fost create preparate cu un conținut ridicat de estrogen (50 micrograme) și multe efecte secundare grave. În etapa a 2-a, au apărut contraceptive cu un conținut scăzut de estrogeni (30-35 μg) și progestative cu efect selectiv, ceea ce a făcut posibilă reducerea semnificativă a numărului de complicații la administrarea acestora. Medicamentele de generația a III-a includ agenți care conțin doze mici (30-35 mcg) sau minime (20 mcg) de estrogeni, precum și progestogeni foarte selectivi (norgestimat, dezogestrel, gestoden, dienogest, drospirenonă), care au un avantaj și mai mare față de predecesorii lor. .

Compoziția contraceptivelor hormonale. Toate contraceptivele hormonale (HC) constau dintr-un estrogen și un progestativ sau doar o componentă progestativă.

Etinilestradiolul este utilizat în prezent ca estrogen. Alături de efectul contraceptiv, estrogenii provoacă proliferarea endometrului, previn respingerea mucoasei uterine, oferind un efect hemostatic. Cu cât doza de estrogeni din preparat este mai mică, cu atât este mai mare posibilitatea de apariție a sângerărilor „intermenstruale”. În prezent, HA este prescris cu un conținut de etinilestradiol de cel mult 35 μg.

Gestagenii sintetici (progestageni, progestative sintetice) se împart în derivați de progesteron și derivați de nortestosteron (norsteroizi). Derivații de progesteron (medroxiprogesteron, megestrol etc.) atunci când sunt administrați oral, nu dau efect contraceptiv, deoarece sunt distruși prin acțiunea sucului gastric. Sunt utilizate în principal pentru contracepția injectabilă.

Norsteroizi din prima generație (noretisteron, etinodiol, linestrenol) și norsteroizi mai activi din generația a 2-a (norgestrel, levonorgestrel) și a treia (norgestimat, gestoden, desogestrel, dienogest, drospirenonă) după absorbția în receptorii progesteronilor de sânge se leagă de efect biologic. Activitatea gestagenica a norsteroizilor este evaluata prin gradul de legare la receptorii de progesteron; este mult mai mare decât cea a progesteronului. În plus față de gestagenic, norsteroizii dau exprimat în diferite grade androgeni, anabolici și mineralocorticoizi.

efecte datorate interacţiunii cu receptorii corespunzători. Gestagenii din a treia generație, dimpotrivă, au un efect antiandrogenic asupra organismului ca urmare a creșterii sintezei globulinei care leagă testosteronul liber din sânge și a selectivității ridicate (capacitatea de a se lega de receptorii de progesteron într-o măsură mai mare decât cu receptori de androgeni), precum și un efect antimineralocorticoid (drospirenonă). Clasificare GC:

Contraceptive combinate estrogen-progestativ:

Oral;

inele vaginale;

tencuieli;

Contraceptivele gestagene:

Contraceptive orale care conțin microdoze de gestagen (mini-pastile);

injectabil;

Implanturi.

Contraceptive orale combinate (COC) - acestea sunt tablete care conțin componente de estrogen și progestativ (Tabelul 20.1).

Mecanism de acțiune COC este divers. Efectul contraceptiv se realizează ca urmare a blocării proceselor ciclice ale sistemului hipotalamo-hipofizar ca răspuns la administrarea de steroizi (principiul feedback-ului), precum și datorită efectului inhibitor direct asupra ovarelor. Ca urmare, nu există creștere, dezvoltare a foliculului și ovulație. În plus, progestagenii, prin creșterea vâscozității mucusului cervical, îl fac impracticabil pentru spermatozoizi. În cele din urmă, componenta gestagenă încetinește peristaltismul trompelor uterine și mișcarea ovulului prin acestea, iar în endometru provoacă modificări regresive până la atrofie, în urma cărora implantarea ovulului fetal, dacă are loc fertilizarea, devine imposibil. Acest mecanism de acțiune asigură o fiabilitate ridicată a COC. Atunci când este utilizat corect, eficacitatea contraceptivă ajunge la aproape 100%, indicele Pearl este

0,05-0,5.

În funcție de nivelul de etinilestradiol, COC sunt împărțite în doze mari (mai mult de 35 mcg; în prezent nu sunt utilizate în scopuri contraceptive), doze mici (30-35 mcg) și microdoze (20 mcg). În plus, COC sunt monofazice, când toate comprimatele incluse în pachet au aceeași compoziție, și multifazice (bifazice, trifazice), când ambalajul, conceput pentru un ciclu de administrare, conține două sau trei tipuri. de tablete de diferite culori, care diferă în cantitatea de componente de estrogen și progestativ. Dozarea treptată determină procese ciclice în organele țintă (uter, glande mamare), asemănătoare cu cele din timpul unui ciclu menstrual normal.

Complicații la administrarea de COC.În legătură cu utilizarea de noi COC cu doze mici și micro-doze care conțin progestageni foarte selectivi, efectele secundare ale utilizării HA sunt rare.

Tabelul 20.1. COC utilizate în prezent, indicând compoziția și doza componentelor acestora

La un mic procent de femei care iau COC, în primele 3 luni de utilizare, este posibil disconfort asociat cu acțiunea metabolică a steroizilor sexuali. Efectele dependente de estrogeni includ greață, vărsături, umflături, amețeli, sângerări abundente asemănătoare menstruației, iar efectele dependente de gestagen includ iritabilitate, depresie, oboseală, scăderea libidoului. Cefaleea, migrena, ingurgitarea sanilor, sangerarea se pot datora actiunii ambelor componente ale COC. În prezent, aceste semne sunt

sunt văzute ca simptome de adaptare la COC; de obicei nu necesită numirea agenților corectori și dispar de la sine până la sfârșitul celei de-a 3-a luni de utilizare obișnuită.

Cea mai gravă complicație la administrarea de COC este efectul asupra sistemului de hemostază. S-a dovedit că componenta estrogenică a COC activează sistemul de coagulare a sângelui, ceea ce crește riscul de tromboză, în primul rând coronariană și cerebrală, precum și de tromboembolism. Posibilitatea complicațiilor trombotice depinde de doza de etinilestradiol inclusă în COC și de factorii de risc, care includ vârsta peste 35 de ani, fumatul, hipertensiunea arterială, hiperlipidemia, obezitatea, etc. afectează semnificativ sistemul hemostazei la persoanele sănătoase.femeile.

Când luați COC, tensiunea arterială crește, ceea ce se datorează influenței componentei estrogenului asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Cu toate acestea, acest fenomen a fost observat numai la femeile cu o anamneză nefavorabilă (predispoziție ereditară, obezitate, hipertensiune arterială în prezent, OPG-preeclampsie în trecut). Nu au fost identificate modificări semnificative clinic ale tensiunii arteriale la femeile sănătoase care iau COC.

Când se utilizează COC, sunt posibile o serie de tulburări metabolice:

Scăderea toleranței la glucoză și creșterea nivelului acesteia în sânge (efect estrogenic), ceea ce provoacă manifestarea formelor latente de diabet zaharat;

Efectul advers al gestagenelor asupra metabolismului lipidic (nivel crescut de colesterol total și fracțiile sale aterogene), care crește riscul de ateroscleroză și complicații vasculare. Cu toate acestea, gestagenii selectivi moderni, care fac parte din COC de a treia generație, nu afectează negativ metabolismul lipidelor. În plus, efectul estrogenilor asupra metabolismului lipidic este direct opus efectului gestagenilor, care este privit ca un factor de protecție a peretelui vascular;

Creștere în greutate datorită efectului anabolic al gestagenelor, retenție de lichide datorită influenței estrogenului, creșterea apetitului. COC-urile moderne cu un conținut scăzut de estrogeni și progestative selective nu au practic niciun efect asupra greutății corporale.

Estrogenii pot avea un ușor efect toxic asupra ficatului, manifestat printr-o creștere tranzitorie a nivelului transaminazelor, provoacă colestază intrahepatică cu dezvoltarea hepatitei colestatice și icterului. Gestagenii, prin creșterea concentrației de colesterol din bilă, contribuie la formarea de calculi în căile biliare și vezică urinară.

Acneea, seboreea, hirsutismul sunt posibile cu utilizarea gestagenelor cu efect androgen pronunțat. Progestogenii foarte selectivi utilizați în prezent, dimpotrivă, au un efect antiandrogenic și oferă nu numai un efect contraceptiv, ci și un efect terapeutic.

O deteriorare accentuată a vederii la utilizarea COC este o consecință a trombozei retiniene acute; în acest caz, este necesară retragerea imediată a medicamentului. Trebuie avut în vedere faptul că COC atunci când se folosesc lentile de contact provoacă umflarea corneei cu apariția unei senzații de disconfort.

O complicație rară, dar îngrijorătoare este amenoreea după întreruperea utilizării COC. Se crede că COC nu provoacă amenoree, ci doar ascund tulburările hormonale din cauza sângerării menstruale regulate. Astfel de pacienți ar trebui cu siguranță examinați pentru o tumoare hipofizară.

Utilizarea pe termen lung a COC modifică microecologia vaginului, contribuind la apariția vaginozei bacteriene, a candidozei vaginale. În plus, utilizarea COC este considerată un factor de risc pentru tranziția displaziei cervicale existente la carcinom. Femeile care iau COC trebuie să fie supuse unor examinări citologice regulate ale frotiurilor de col uterin.

Oricare dintre componentele COC poate provoca o reacție alergică.

Una dintre cele mai frecvente reacții adverse este sângerarea uterină atunci când utilizați COC (de la „depistare” la „descoperire”). Cauzele sângerării sunt lipsa de hormoni pentru un anumit pacient (estrogeni - cu apariția scurgerii de sânge în prima jumătate a ciclului, gestageni - în a doua jumătate), malabsorbția medicamentului (vărsături, diaree), pastile omise. , acțiune competitivă întreprinsă împreună cu medicamentele COC (unele antibiotice, anticonvulsivante, β-blocante etc.). În cele mai multe cazuri, sângerarea intermenstruală dispare de la sine în primele 3 luni de la administrarea COC și nu necesită abolirea contraceptivelor.

COC-urile nu au un efect negativ asupra fertilității în viitor (este restabilit în cele mai multe cazuri în primele 3 luni de la întreruperea medicamentului), nu cresc riscul de defecte fetale. Utilizarea accidentală a contraceptivelor hormonale moderne la începutul sarcinii nu dă un efect mutagen, teratogen și nu necesită întreruperea sarcinii.

La beneficiile contraceptive ale COC include:

Eficiență ridicată și efect contraceptiv aproape imediat;

Reversibilitatea metodei;

Frecvența scăzută a efectelor secundare;

Control bun al fertilităţii;

Lipsa conexiunii cu actul sexual și influența asupra partenerului sexual;

Elimina teama de sarcina nedorita;

Ușurință în utilizare. Beneficiile non-contraceptive ale COC:

Reducerea riscului de a dezvolta cancer ovarian (cu 45-50%), cancer endometrial (cu 50-60%), boli benigne ale sânilor (cu 50-75%), fibrom uterin (cu 17-31%), osteoporoza postmenopauză (creștere). mineralizarea țesutului osos), cancer colorectal (cu 17%);

Reducerea incidenței bolilor inflamatorii ale organelor pelvine (cu 50-70%) ca urmare a creșterii vâscozității mucusului cervical, sarcina ectopică, retenție

palete (chisturi) ovarului (până la 90%), anemie cu deficit de fier din cauza pierderilor mai mici de sânge în timpul scurgerii asemănătoare menstruației decât în ​​timpul menstruației normale;

Ameliorarea simptomelor sindromului premenstrual și dismenoree;

Efect terapeutic în acnee, seboree, hirsutism (pentru COC din a treia generație), endometrioză, ectopie cervicală necomplicată (pentru COC trifazic), în unele forme de infertilitate însoțită de tulburări de ovulație (efect de rebound după sevraj).

BUCĂTAR);

Creșterea acceptabilității DIU;

Un efect pozitiv asupra evoluției artritei reumatoide. Efectul protector al COC apare deja după 1 an de utilizare, crește odată cu creșterea duratei de utilizare și persistă timp de 10-15 ani după retragere.

Dezavantajele metodei: necesitatea aportului zilnic, posibilitatea apariției erorilor la internare, lipsa protecției împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală, scăderea eficacității COC în timp ce luați alte medicamente.

Indicatii.În prezent, conform criteriilor OMS, contracepția hormonală este recomandată femeilor de orice vârstă care doresc să-și limiteze funcția reproductivă:

În perioada post-avort;

În perioada postpartum (3 săptămâni după naștere, dacă femeia nu alăptează);

Cu antecedente de sarcină extrauterină;

Cei care au suferit boli inflamatorii ale organelor pelvine;

Cu menometroragie;

Cu anemie prin deficit de fier;

Cu endometrioză, mastopatie fibrochistică (pentru monofazic

BUCĂTAR);

Cu sindrom premenstrual, dismenoree, sindrom ovulativ;

Cu formațiuni de retenție ale ovarelor (pentru COC monofazice);

Cu acnee, seboree, hirsutism (pentru COC cu progestogeni de generația a III-a). Contraindicații. Contraindicații absolute la numirea COC:

Tumori maligne dependente de hormoni (tumori ale organelor genitale, sânului) și tumori hepatice;

Leziuni severe ale ficatului și rinichilor;

sarcina;

boli cardiovasculare severe, boli cerebrovasculare;

Sângerare din tractul genital cu etiologie necunoscută;

Hipertensiune arterială severă (TA peste 180/110 mm Hg);

Migrene cu simptome neurologice focale;

Tromboză acută venoasă profundă, tromboembolism;

imobilizare prelungită;

O perioadă care include 4 săptămâni înainte de operația abdominală și 2 săptămâni după acestea (risc crescut de complicații trombotice);

Fumatul și vârsta peste 35 de ani;

Diabet zaharat cu complicații vasculare;

Obezitate gradul III-IV;

Alăptarea (estrogenii trec în laptele matern).

Posibilitatea de a utiliza contracepția orală pentru alte boli, cursul cărora COC îl pot afecta, este determinată individual.

Condiții care necesită anularea imediată a GC:

durere de cap severă bruscă;

Deteriorarea bruscă a vederii, coordonării, vorbirii, pierderea senzației la nivelul membrelor;

Durere acută în piept, dificultăți de respirație inexplicabile, hemoptizie;

Durere acută în abdomen, în special prelungită;

durere bruscă în picioare;

Creștere semnificativă a tensiunii arteriale;

Mâncărime, icter;

Erupții cutanate.

Reguli pentru administrarea de COC. COC-urile încep să fie luate din prima zi a ciclului menstrual: 1 comprimat pe zi, la aceeași oră a zilei, timp de 21 de zile (de regulă, pachetul de medicamente conține 21 de comprimate). Trebuie amintit că medicamentele multifazice trebuie luate într-o secvență strict specificată. Apoi iau o pauză de 7 zile, timp în care apare o reacție asemănătoare menstruației, după care începe un nou ciclu de administrare. Când efectuați un avort artificial, puteți începe să luați COC în ziua operației. Dacă o femeie nu alăptează, necesitatea contracepției apare la 3 săptămâni după naștere. Dacă este necesară întârzierea sângerării asemănătoare menstruației, o pauză în administrarea medicamentelor poate fi evitată continuând să luați comprimatele din următorul pachet (pentru contraceptivele cu mai multe faze, se utilizează numai comprimatele din ultima fază).

Pentru COC jess* microdozat care conține 28 de comprimate per pachet, regimul este următorul: 24 de comprimate active urmate de 4 comprimate placebo. Astfel, acțiunea hormonilor se prelungește cu încă 3 zile, iar prezența comprimatelor placebo facilitează aderarea la regimul contraceptiv.

Există o altă schemă pentru utilizarea COC monofazice: luarea a 3 cicluri de comprimate la rând, apoi o pauză de 7 zile.

Dacă intervalul dintre administrarea comprimatelor a fost mai mare de 36 de ore, fiabilitatea acțiunii contraceptive nu este garantată. Dacă omiteți comprimatul în a 1-a sau a 2-a săptămână a ciclului, atunci a doua zi trebuie să beți 2 comprimate și apoi să luați comprimatele ca de obicei, folosind contracepție suplimentară timp de 7 zile. Dacă decalajul a fost de 2 comprimate la rând pentru a 1-a sau a 2-a săptămână, atunci în următoarele 2 zile ar trebui să luați 2 comprimate, apoi continuați să luați comprimatele ca de obicei, folosind metode suplimentare de contracepție până la sfârșitul ciclului. Dacă omiteți o pastilă în ultima săptămână a ciclului, este recomandat să începeți să luați următorul pachet fără întrerupere.

Când sunt utilizate corect, COC sunt sigure. Durata de administrare nu crește riscul de complicații, astfel încât COC-urile pot fi utilizate atât de mulți ani cât este necesar, până la debutul postmenopauzei. S-a dovedit că a lua pauze în consumul de droguri nu este doar inutilă, ci și riscantă, deoarece în această perioadă crește probabilitatea unei sarcini nedorite.

Inel vaginal "NovaRing" ♠ se referă la contracepția estrogen-progestativă cu livrare parenterală de hormoni în organism. No-Varing* este un inel flexibil din plastic care este introdus adânc în vagin din ziua 1 până în ziua 5 a ciclului menstrual timp de 3 săptămâni și apoi îndepărtat. După o pauză de 7 zile, în care apare sângerarea, se introduce un nou inel. Fiind în vagin, „NovaRing” * eliberează zilnic o doză mică constantă de hormoni (15 μg de etinilestradiol și 120 μg de etonogestrel progestativ), care intră în circulația sistemică, ceea ce asigură o contracepție sigură (indicele Pearl - 0,4). „NovaRing” * nu interferează cu un stil de viață activ, sport, înot. Nu au existat cazuri de prolaps al inelului din vagin. Inelul vaginal nu provoacă niciun disconfort partenerilor în timpul actului sexual.

Folosind sistemul contraceptiv transdermic "Evra" * combinația de estrogen și progestativ intră în organism de la suprafața plasturelui prin piele, blocând ovulația. Se absorb zilnic 20 micrograme de etnilestradiol și 150 micrograme de norelgestramină. Un pachet conține 3 plasturi, fiecare fiind lipit alternativ timp de 7 zile în prima, a 8-a, a 15-a zi a ciclului menstrual. Plasturile sunt atașate de pielea feselor, abdomenului, umerilor. În a 22-a zi, ultimul plasture este îndepărtat, iar următorul pachet este început după o pauză de o săptămână. Plasturele este atașat în siguranță de piele, nu interferează cu stilul de viață de conducere, nu dezlipește nici procedurile de apă sau sub influența soarelui.

Căile transvaginale și transdermice de intrare a hormonilor contraceptivi în organism au o serie de avantaje față de cele orale. În primul rând, un flux mai fluid de hormoni pe parcursul zilei asigură un control bun al ciclului. În al doilea rând, din cauza lipsei trecerii primare a hormonilor prin ficat, este necesară o doză zilnică mai mică, ceea ce reduce la minimum efectele secundare negative ale contracepției hormonale. În al treilea rând, nu este nevoie să luați o pastilă zilnică, care elimină încălcarea utilizării corecte a unui contraceptiv.

Indicațiile, contraindicațiile, efectele negative și pozitive ale NovaRing ♠ și plasturii Evra ♠ sunt aceleași ca pentru COC.

Contraceptivele progestative orale (OGC) Conțin doze mici de gestagene (mini ferăstrău) și au fost create ca alternativă la COC. OGK este utilizat la femeile care sunt contraindicate în medicamentele care conțin estrogeni. Utilizarea gestagenelor pure, pe de o parte, reduce numărul de complicații ale contracepției hormonale și, pe de altă parte, reduce acceptabilitatea acestui tip de contracepție. Datorită lipsei de estrogeni pentru a preveni respingerea endometrului, sângerarea intermenstruală este adesea observată atunci când se administrează OGK.

OGK includ Demulene* (etinodiol 0,5 mg), Microlut* (levonorgestrel 0,03 mg), Exluton* (linestrenol 0,5 mg), Charosetta* (desogestrel)

0,075 mg).

AcțiuneWGC datorită creșterii vâscozității mucusului cervical, creării de condiții nefavorabile pentru implantarea unui ovul fertilizat în endometru și scăderii contractilității trompelor uterine. Doza de steroizi din minipilula este insuficientă pentru a suprima eficient ovulația. Mai mult de jumătate dintre femeile care iau OGK au cicluri ovulatorii normale, astfel încât eficacitatea contraceptivă a OGK este mai mică decât COC; indicele Pearl este 0,6-4.

În prezent, doar câteva femei folosesc această metodă de contracepție. Acestea sunt în principal care alăptează (OGC-urile nu sunt contraindicate în timpul alăptării), fumătorii, femeile în perioada de reproducere târzie, cu contraindicații la componenta estrogenică a COC.

Mini-pastilele se iau din prima zi de menstruație, câte 1 tabletă pe zi în regim continuu. Trebuie amintit că eficacitatea OGK scade atunci când se omite o doză, care este de 3-4 ore. O astfel de încălcare a regimului necesită utilizarea unor metode suplimentare de contracepție timp de cel puțin 2 zile.

La contraindicațiile de mai sus datorate gestagenelor, este necesar să se adauge un istoric de sarcină ectopică (gestagenii încetinesc transportul ovulului prin tuburi) și chisturi ovariene (gestagenii contribuie adesea la apariția formațiunilor de retenție ovariană).

Avantajele OGK:

Efect sistemic mai puțin asupra organismului în comparație cu COC;

Fără efecte secundare dependente de estrogen;

Posibilitate de utilizare in timpul alaptarii. Dezavantajele metodei:

Eficacitate contraceptivă mai mică în comparație cu COC;

Șanse mari de sângerare.

Contraceptive injectabile utilizat pentru contracepție prelungită. În prezent, Depo-Provera * care conține medroxiprogesteron este utilizat în acest scop. Indicele Pearl al contracepției injectabile nu depășește 1,2. Prima injecție intramusculară se face în oricare dintre primele 5 zile ale ciclului menstrual, următoarea - la fiecare 3 luni. Medicamentul poate fi administrat imediat după un avort, după naștere dacă femeia nu alăptează și la 6 săptămâni după naștere când alăptează.

Mecanism de acțiune și contraindicații la utilizarea depo-prover * sunt similare cu cele pentru OGK. Avantajele metodei:

Eficiență contraceptivă ridicată;

Nu este nevoie de aportul zilnic al medicamentului;

Durata acțiunii;

Puține efecte secundare;

Absența complicațiilor estrogen-dependente;

Capacitatea de a utiliza medicamentul în scopuri terapeutice în procesele hiperplazice ale endometrului, boli benigne ale glandelor mamare, miom uterin, adenomioză.

Dezavantajele metodei:

Restabilirea întârziată a fertilității (de la 6 luni la 2 ani după încetarea tratamentului);

Sângerări frecvente (injecțiile ulterioare duc la amenoree).

Contracepția injectabilă este recomandată femeilor care au nevoie de contracepție reversibilă pe termen lung, în timpul alăptării, care au contraindicații la utilizarea medicamentelor care conțin estrogeni și care nu doresc să ia zilnic contraceptive hormonale.

Implanturi oferă un efect contraceptiv ca urmare a eliberării constante pe termen lung a unei cantități mici de gestage. În Rusia, Norplant* este înregistrat ca implant, care conține levonorgestrel și reprezintă 6 capsule silastice pentru injectare subcutanată. Nivelul de levonorgestrel necesar pentru contracepție este atins în 24 de ore de la administrare și persistă timp de 5 ani. Capsulele sunt injectate sub pielea părții interioare a antebrațului în formă de evantai printr-o mică incizie sub anestezie locală. Indicele de perlă pentru norplant este 0,2-1,6. Efectul contraceptiv este asigurat prin suprimarea ovulației, creșterea vâscozității mucusului cervical și dezvoltarea modificărilor atrofice în endometru.

Norplant este recomandat femeilor care au nevoie de contraceptie reversibila pe termen lung (cel putin 1 an), cu intoleranta la estrogen, care nu doresc sa ia zilnic contraceptive hormonale. După data de expirare sau la cererea pacientului, contraceptivul este îndepărtat chirurgical. Fertilitatea este restabilită în câteva săptămâni după îndepărtarea capsulelor.

Pe lângă Norplant, există un contraceptiv implantabil cu o singură capsulă Implanon p * care conține etonogestrel, un progestativ foarte selectiv de ultimă generație, un metabolit activ biologic al desogestrelului. Implanon este introdus și îndepărtat de patru ori mai repede decât un preparat cu mai multe capsule; complicațiile sunt mai puțin frecvente (mai puțin de 1%). Implanon asigură contracepție pe termen lung timp de 3 ani, eficiență ridicată, incidență redusă a reacțiilor adverse, restabilire rapidă a fertilității și efecte terapeutice inerente contraceptivelor progestative.

Avantajele metodei: eficiență ridicată, durata contracepției, siguranță (un număr mic de efecte secundare), reversibilitate, absența complicațiilor estrogen-dependente, nu este nevoie să luați medicamentul zilnic.

Dezavantajele metodei: apariția frecventă a sângerării, necesitatea intervenției chirurgicale pentru introducerea și îndepărtarea capsulelor.

* Acest medicament este în prezent în curs de înregistrare la Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse în Departamentul de Reglementare de Stat al Circulației Medicamentelor.

20.3. metode de barieră de contracepție

În prezent, din cauza creșterii numărului de boli cu transmitere sexuală, a crescut numărul persoanelor care folosesc metode de barieră. Metodele de barieră de contracepție sunt împărțite în chimice și mecanice.

Metode chimice de contracepție (spermicide) - Acestea sunt substanțe chimice dăunătoare spermatozoizilor. Principalele spermicide care fac parte din formele finite sunt nonoxinol-9 și clorura de benzalconiu. Ele distrug membrana celulară a spermatozoizilor. Eficacitatea acțiunii contraceptive a spermicidelor este scăzută: indicele Pearl este de 6-20.

Spermicidele sunt disponibile sub formă de tablete vaginale, supozitoare, paste, geluri, creme, filme, spume cu duze speciale pentru administrare intravaginală. Clorura de benzalconiu (pharmatex *) și nonoxinolul (patentex oval *) merită o atenție deosebită. Lumânările, tabletele, filmele cu spermicide sunt injectate în partea superioară a vaginului cu 10-20 de minute înainte de actul sexual (timpul necesar pentru dizolvare). Crema, spuma, gelul imediat dupa administrare prezinta proprietati contraceptive. În cazul actului sexual repetat, este necesară administrarea suplimentară de spermicide.

Există bureți speciali din poliuretan impregnați cu spermicide. Bureții sunt introduși în vagin înainte de actul sexual (este posibil cu o zi înainte de actul sexual). Au proprietățile contraceptivelor chimice și mecanice, deoarece creează o barieră mecanică în calea trecerii spermatozoizilor și secretă spermicide. Se recomandă să lăsați buretele timp de cel puțin 6 ore după actul sexual pentru fiabilitatea efectului contraceptiv, dar acesta trebuie îndepărtat nu mai târziu de 30 de ore. Dacă se folosește un burete, atunci actul sexual repetat nu necesită administrare suplimentară de spermicid.

Pe lângă efectul contraceptiv, spermicidele oferă o anumită protecție împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală, deoarece substanțele chimice au o proprietate bactericidă, virocidă. Cu toate acestea, riscul de infectare rămâne în continuare, iar pentru infecția cu HIV chiar crește din cauza creșterii permeabilității peretelui vaginal sub influența spermicidelor.

Avantajele metodelor chimice: durată scurtă de acțiune, fără efect sistemic asupra organismului, puține efecte secundare, protecție împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală.

Dezavantajele metodelor: posibilitatea de a dezvolta reacții alergice, eficacitate contraceptivă scăzută, relația de utilizare cu actul sexual.

La metode mecanice de contracepție Există prezervative, capace cervicale, diafragme vaginale care creează un obstacol mecanic în calea pătrunderii spermatozoizilor în uter.

Cele mai utilizate prezervative. Există prezervative masculine și feminine. Prezervativul masculin este o pungă subțire, cilindrică, de latex sau de vinil; unele prezervative sunt tratate cu spermicide. Se pune prezervativ

penis erect înainte de actul sexual. Penisul trebuie îndepărtat din vagin înainte ca erecția să înceteze, pentru a preveni alunecarea prezervativelor și a sperma să pătrundă în tractul genital al femeii. Prezervativele feminine cilindrice sunt fabricate din folie de poliuretan și au două inele. Unul dintre ele este introdus în vagin și pus pe gât, celălalt este scos din vagin. Prezervativele sunt de unică folosință.

Indicele perl pentru metodele mecanice variază de la 4 la 20. Eficiența prezervativelor scade atunci când este utilizat necorespunzător (folosirea de lubrifianți grăsimi care distrug suprafața prezervativelor, reutilizarea prezervativelor, act sexual intens și prelungit , ceea ce duce la microdectorii prezervativului, depozitarea necorespunzătoare etc.) . Prezervativele sunt o bună protecție împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală, dar infecția cu boli virale, sifilisul nu este încă exclusă atunci când pielea deteriorată a pacientului și un partener sănătos intră în contact. Efectele secundare includ o alergie la latex.

Acest tip de contracepție este indicat pacienților care întrețin sex ocazional, cu risc crescut de infecție, care trăiesc rar și neregulat sexual.

Pentru o protecție fiabilă împotriva sarcinii și a infecțiilor cu transmitere sexuală, utilizați „metoda olandeză dublă” - o combinație de contracepție hormonală (chirurgicală sau intrauterină) și prezervativ.

Diafragma vaginală este un dispozitiv în formă de cupolă realizat din latex cu o margine elastică în jurul marginii. Diafragma este introdusă în vagin înainte de actul sexual, astfel încât cupola să acopere colul uterin, iar marginea să fie aproape adiacentă pereților vaginului. Diafragma este de obicei folosită cu spermicide. În cazul contactelor sexuale repetate după 3 ore, este necesară administrarea repetată de spermicide. După actul sexual, lăsați diafragma în vagin cel puțin 6 ore, dar nu mai mult de 24 de ore.Diafragma îndepărtată se spală cu apă și săpun și se usucă. Utilizarea diafragmei necesită o pregătire specială. Nu se recomandă utilizarea diafragmei pentru prolapsul pereților vaginului, rupturi vechi ale picioarelor, dimensiuni vaginale mari, boli de col uterin și procese inflamatorii ale organelor genitale.

Capacele cervicale sunt cupe din metal sau latex care sunt plasate peste colul uterin. Capacele se mai folosesc impreuna cu spermicidele, injectate inainte de actul sexual, indepartate dupa 6-8 ore (maxim - dupa 24 de ore). Capacul se spală după utilizare și se păstrează într-un loc uscat. Contraindicațiile pentru protecția împotriva sarcinii în acest fel sunt bolile și deformarea colului uterin, bolile inflamatorii ale organelor genitale, prolapsul pereților vaginului și perioada postpartum.

Din păcate, nici diafragmele și nici capacele nu protejează împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală.

La beneficii mijloacele mecanice de contracepție includ absența unui efect sistemic asupra organismului, protecția împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală (pentru prezervative), neajunsuri- legătura dintre utilizarea metodei și actul sexual, eficiență contraceptivă insuficientă.

20.4. Metode naturale de contracepție

Utilizarea acestor metode de contracepție se bazează pe posibilitatea unei sarcini în zilele apropiate de ovulație. Pentru a preveni sarcina, abtineti-va de la activitatea sexuala sau folositi alte metode de contraceptie in zilele ciclului menstrual cu cea mai mare probabilitate de conceptie. Metodele naturale de contracepție sunt ineficiente: indicele Pearl variază de la 6 la 40. Acest lucru limitează semnificativ utilizarea lor.

Pentru a calcula perioada fertilă, utilizați:

Metoda calendaristică (ritmică) a lui Ogino-Knaus;

Măsurarea temperaturii rectale;

Studiul mucusului cervical;

metoda simptotermica.

Aplicație metoda calendarului se bazează pe determinarea timpului mediu al ovulației (zile medii 14 ± 2 zile pentru un ciclu de 28 de zile), spermatozoizilor (în medie 4 zile) și ovulului (în medie 24 de ore). Cu un ciclu de 28 de zile, perioada fertilă durează de la a 8-a până la a 17-a zi. Dacă durata ciclului menstrual nu este constantă (se determină durata a cel puțin ultimelor 6 cicluri), atunci perioada fertilă se determină scăzând 18 zile din ciclul cel mai scurt și 11 zile din cel mai lung. Metoda este acceptabilă numai pentru femeile cu ciclu menstrual regulat. Cu fluctuații semnificative ale duratei, aproape întregul ciclu devine fertil.

metoda temperaturii pe baza determinarii ovulatiei prin temperatura rectala. Ovulul supraviețuiește maxim trei zile după ovulație. Fertilă este perioada de la debutul menstruației până la expirarea a trei zile din momentul în care temperatura rectală crește. Durata lungă a perioadei fertile face ca metoda să fie inacceptabilă pentru cuplurile care au o viață sexuală activă.

mucusul cervical in timpul ciclului menstrual isi modifica proprietatile: in faza preovulatorie, cantitatea sa creste, devine mai extensibila. O femeie este instruită să evalueze mucusul cervical pe mai multe cicluri pentru a determina momentul ovulației. Concepția este probabil cu două zile înainte de evacuarea mucusului și cu 4 zile după. Această metodă nu poate fi utilizată pentru procesele inflamatorii din vagin.

Metoda simptomotermală bazat pe controlul temperaturii rectale, proprietățile mucusului cervical și durerea ovulatorie. Combinația tuturor metodelor vă permite să calculați mai precis perioada fertilă. Metoda simptomatică necesită ca pacientul să fie minuțios și persistent.

actul sexual întrerupt - una dintre opțiunile pentru o metodă naturală de contracepție. Avantajele sale pot fi considerate simplitate și lipsă de ma-

costuri materiale. Cu toate acestea, eficacitatea contraceptivă a metodei este scăzută (indicele Pearl - 8-25). Eșecurile se explică prin posibilitatea introducerii în vagin a lichidului preejaculator care conține spermatozoizi. Pentru multe cupluri, acest tip de contracepție este inacceptabil deoarece autocontrolul reduce satisfacția.

Metodele naturale de contracepție sunt folosite de cuplurile care nu doresc să folosească alte metode de contracepție de teama efectelor secundare, precum și din motive religioase.

20.5. Metode chirurgicale de contracepție

Metodele chirurgicale de contracepție (sterilizare) sunt utilizate atât la bărbați, cât și la femei (Fig. 20.1). Sterilizarea la femei asigură obstrucția trompelor uterine, ca urmare a cărei fertilizare este imposibilă. În timpul sterilizării la bărbați, canalele deferente sunt legate și încrucișate (vasectomie), după care spermatozoizii nu pot intra în ejaculat. Sterilizarea este cea mai eficientă metodă de contracepție (indicele Pearl este 0-0,2). Debutul sarcinii, desi extrem de rar, se datoreaza defectelor tehnice in operatia de sterilizare sau recanalizare a trompelor uterine. Trebuie subliniat faptul că sterilizarea se referă la metode ireversibile. Opțiunile existente pentru restabilirea permeabilității trompelor uterine (operații microchirurgicale) sunt complexe și ineficiente, iar FIV este o procedură costisitoare.

Înainte de operație, se efectuează o consultare, în timpul căreia explică esența metodei, raportează ireversibilitatea acesteia, află detaliile anamnezei.

Orez. 20.1. Sterilizarea. Coagularea și diviziunea trompelor uterine

neza, interferând cu punerea în aplicare a sterilizării, precum și efectuarea unei examinări cuprinzătoare. Toți pacienții trebuie să furnizeze consimțământul informat scris pentru operație.

În țara noastră, sterilizarea chirurgicală voluntară este permisă din 1993. În conformitate cu Legile fundamentale ale Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor (articolul 37), sterilizarea medicală ca intervenție specială pentru a priva o persoană de capacitatea de a reproduce descendenți sau ca metodă de contracepție poate fi efectuată numai la cererea scrisă a unui cetățean în vârstă de cel puțin 35 de ani sau care are cel puțin 2 copii și dacă există indicații medicale și cu acordul cetățeanului - indiferent de vârstă și prezență. de copii.

Pentru indicatii medicale includ boli sau afecțiuni în care sarcina și nașterea sunt asociate cu riscuri pentru sănătate. Lista indicațiilor medicale pentru sterilizare este determinată prin ordin? 121n din 18.03.2009 al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Rusiei.

Contraindicații la sterilizare sunt boli în care operația este imposibilă. De regulă, acestea sunt situații temporare, ele provoacă doar amânarea intervenției chirurgicale.

Momentul optim al operației este primele câteva zile după menstruație, când probabilitatea de sarcină este minimă, primele 48 de ore după naștere. Sterilizarea în timpul operației cezariane este posibilă, dar numai cu acordul informat scris.

Operația se efectuează sub anestezie generală, regională sau locală. Se folosesc laparotomia, minilaparotomia, laparoscopia. Laparotomia este utilizată atunci când sterilizarea este efectuată în timpul unei alte operații. Cele două cele mai des folosite sunt celelalte două. Cu o mini-laparotomie lungimea inciziei cutanate nu depășește 3-4 cm, se efectuează în perioada postpartum, când fundul uterin este ridicat, sau în absența specialiștilor și a echipamentului laparoscopic corespunzător. Fiecare acces are propriile sale avantaje și dezavantaje. Timpul necesar pentru efectuarea operației, indiferent de acces (laparoscopie sau minilaparotomie) este de 10-20 de minute.

Tehnica de creare a ocluziei trompelor uterine este diferită - ligatura, tăierea cu ligaturi (metoda Pomeroy), îndepărtarea unui segment de tub (metoda Parkland), coagularea tubului (vezi Fig. 20.1), aplicarea clemelor de titan ( metoda Filshi) sau inele de silicon care comprimă lumenul tubului .

Operația este asociată cu riscul de complicații anestezice, sângerări, formare de hematom, infecții ale plăgilor, complicații inflamatorii ale organelor pelvine (cu laparotomie), leziuni ale cavității abdominale și ale vaselor principale, embolism gazos sau emfizem subcutanat (cu laparoscopie).

Pe lângă metoda abdominală de sterilizare, există o metodă transcervicală, când în timpul histeroscopiei, substanțe ocluzive sunt injectate în gura trompelor uterine. Metoda este considerată în prezent experimentală.

Vasectomia pentru bărbați este o procedură mai simplă și mai puțin periculoasă, dar puțini în Rusia recurg la ea din cauza fricii false de efecte adverse asupra funcției sexuale. Incapacitatea de a concepe apare la barbati la 12 saptamani dupa sterilizarea chirurgicala.

Beneficii de sterilizare: o intervenție unică care oferă protecție pe termen lung împotriva sarcinii, fără efecte secundare.

Dezavantajele metodei: necesitatea unei intervenții chirurgicale, posibilitatea de complicații, ireversibilitatea intervenției.

20.6. Contracepția postcoitală

postcoital, sau contracepție de urgență numită metodă de prevenire a sarcinii după actul sexual neprotejat. Scopul acestei metode este prevenirea sarcinii în stadiul de ovulație, fertilizare, implantare. Mecanismul de acțiune al contracepției postcoitale este divers și se manifestă prin desincronizarea ciclului menstrual, perturbarea proceselor de ovulație, fecundare, transport și implantare a ovulului fetal.

Contracepția de urgență nu trebuie utilizată în mod regulat și trebuie utilizată numai în cazuri excepționale (viol, ruptura prezervativului, deplasarea diafragmatică dacă nu este disponibilă o altă metodă de contracepție) sau la femeile care au relații sexuale rare.

Cele mai comune metode de contracepție postcoitală ar trebui luate în considerare introducerea unui DIU sau utilizarea steroizilor sexuali după actul sexual.

În scopul protecției de urgență împotriva sarcinii, DIU se administrează nu mai târziu de 5 zile după actul sexual neprotejat. În același timp, ar trebui luate în considerare posibilele contraindicații pentru utilizarea DIU. Această metodă poate fi recomandată pacienților care doresc să continue utilizarea contracepției intrauterine permanente, în absența riscului de infectare a tractului genital (contraindicat după viol).

Pentru contracepția postcoitală hormonală se prescriu COC (metoda Yuzpe), gestagene pure sau antiprogestative. Primul aport de COC conform metodei Yuzpe este necesar nu mai târziu de 72 de ore după actul sexual neprotejat, a 2-a - 12 ore după prima doză. Doza totală de etinil-stradiol nu trebuie să fie mai mică de 100 micrograme per doză. Postinor ♠ care conține 0,75 mg de levonorgestrel și escapel ♠ care conține 1,5 mg de levonorgestrel au fost create special pentru contracepția postcoitală progestațională. Postinor ♠ trebuie luat de 1 comprimat de 2 ori, conform unei scheme similare cu metoda Yuzpe. Când utilizați escapelle * 1 comprimat trebuie utilizat nu mai târziu de 96 de ore după actul sexual neprotejat. Antiprogestinul mifepriston în doză de 10 mg leagă receptorii de progesteron și previne sau întrerupe procesul de pregătire a endometrului pentru implantare, datorită acțiunii progesteronului. Se recomandă o singură doză de 1 comprimat în 72 de ore după actul sexual.

Înainte de a prescrie hormoni, contraindicațiile trebuie excluse.

Eficacitatea diferitelor metode ale acestui tip de contracepție este pe indicele Pearl de la 2 la 3 (fiabilitate medie). Dozele mari de hormoni pot provoca reacții adverse – sângerări uterine, greață, vărsături etc. O sarcină trebuie considerată un eșec, care, potrivit experților OMS, trebuie întreruptă din cauza riscului de efecte teratogene ale dozelor mari de steroizi sexuali. După utilizarea contracepției de urgență, este recomandabil să efectuați un test de sarcină, dacă rezultatul este negativ, alegeți una dintre metodele de contracepție planificată.

20.7. Contracepția pentru adolescenți

OMS definește adolescenții ca fiind tineri cu vârste cuprinse între 10 și 19 ani. Debutul precoce al activității sexuale plasează contracepția pentru adolescenți pe unul dintre primele locuri, deoarece primul avort sau nașterea la o vârstă fragedă poate afecta grav sănătatea, inclusiv sănătatea reproducerii. Activitatea sexuală la adolescenți crește riscul de boli cu transmitere sexuală.

Contracepția la tineri ar trebui să fie foarte eficientă, sigură, reversibilă și accesibilă. Pentru adolescenți, mai multe tipuri de contracepție sunt considerate acceptabile.

Contracepția orală combinată - COC microdozați, cu doze mici, cu progestative de ultimă generație, COC trifazici. Cu toate acestea, estrogenii care fac parte din COC pot provoca închiderea prematură a centrilor de creștere ai epifizelor oaselor. În prezent, se consideră acceptabilă prescrierea de COC cu un conținut minim de etnilestradiol după ce au trecut primele 2-3 menstruații la o adolescentă.

Contracepția postcoitală COC sau gestagenele sunt utilizate pentru actul sexual neplanificat.

Prezervativele combinate cu spermicide oferă protecție împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală.

Utilizarea gestagenelor pure este inacceptabilă din cauza apariției frecvente a scurgerilor de sânge, iar utilizarea DIU este relativ contraindicată. Metode naturale de contracepție, spermicidele nu sunt recomandate adolescenților din cauza eficacității lor scăzute, iar sterilizarea este inacceptabilă ca metodă ireversibilă.

20.8. Contracepția postpartum

Majoritatea femeilor din perioada postpartum sunt active sexual, astfel încât contracepția după naștere rămâne relevantă. În prezent, sunt recomandate mai multe tipuri de contracepție postpartum.

Metoda amenoreei lactaționale (LAM) este o metodă naturală de contracepție bazată pe incapacitatea de a concepe când

alăptarea regulată. Prolactina eliberată în timpul alăptării blochează ovulația. Efectul contraceptiv este asigurat în termen de 6 luni de la naștere dacă copilul este alăptat de cel puțin 6 ori pe zi, iar intervalele dintre alăptare nu depășesc 6 ore (regula „trei șase”). În această perioadă, menstruația este absentă. Utilizarea altor metode naturale de contracepție este exclusă deoarece este imposibil de prezis momentul reluării menstruației după naștere, iar prima menstruație este adesea neregulată.

Sterilizarea postpartum se face în prezent chiar înainte de externarea din maternitate. Contracepția orală Gestagen este permisă să fie utilizată în timpul alăptării. Contracepția cu progestativ prelungit (depo-provera *, norplant *) poate fi începută din a 6-a săptămână după naștere în timpul alăptării.

Prezervativele sunt folosite în combinație cu spermicide.

În absența alăptării, este posibilă utilizarea oricărei metode de contracepție (COC - din a 21-a zi, DIU - din a 5-a săptămână a perioadei postpartum).

Crearea vaccinurilor contraceptive bazate pe realizările ingineriei genetice este promițătoare. Ca antigene se folosesc CG, antigenele spermatozoizilor, ovulului, ovulului fetal.

Se caută contraceptive care provoacă sterilizare temporară la bărbați. Gosipolul izolat din bumbac, atunci când este luat pe cale orală, a provocat oprirea spermatogenezei la bărbați timp de câteva luni. Cu toate acestea, multe efecte secundare au împiedicat introducerea acestei metode în practică. Cercetările privind crearea contracepției hormonale pentru bărbați sunt în desfășurare. S-a dovedit că producția de celule germinale masculine poate fi oprită prin administrarea de androgen și progestativ sub formă de injecție sau implant. După încetarea tratamentului, fertilitatea este restabilită după 3-4 luni.

Contraceptivele sunt medicamente folosite pentru a preveni sarcina. Scopul contracepției este planificarea familială, păstrarea sănătății unei femei și, parțial, a partenerului ei sexual, realizarea dreptului femeii la o alegere liberă: de a rămâne însărcinată sau de a refuza să o facă.

De ce sunt necesare toate tipurile de contracepție:

• orice metodă de contracepție reduce numărul de avorturi - cauzele bolilor ginecologice, nașterea prematură, mortalitatea maternă și infantilă;
• protecția ajută la planificarea aspectului copilului, în funcție de condițiile de viață ale familiei, de sănătatea părinților și de mulți alți factori;
• unele metode eficiente de contracepție ajută în același timp la combaterea bolilor ginecologice, osteoporozei și infertilității.

Eficacitatea contraceptivelor este evaluată prin indicele Pearl. Arată câte femei din o sută care au folosit metoda pe parcursul anului au rămas însărcinate. Cu cât este mai mic, cu atât eficiența protecției este mai mare. Metodele moderne de contracepție au un indice Pearl apropiat de 0,2-0,5, adică sarcina are loc la 2-5 femei din 1000.

Clasificarea metodelor contraceptive:

• intrauterin;
• hormonale;
• barieră;
• fiziologic (natural);
• sterilizare chirurgicala

Luați în considerare tipurile de contracepție enumerate, principiul acțiunii lor, eficacitatea, indicațiile și contraindicațiile.

metode intrauterine

Folosiți obiecte străine plasate în cavitatea uterină. Contracepția intrauterină este răspândită în China, Rusia, țările scandinave.

Metoda a fost propusă la începutul secolului al XX-lea, când s-a propus introducerea unui inel din diferite materiale în cavitatea uterină pentru a preveni sarcina. În 1935, contracepția intrauterină a fost interzisă din cauza numărului mare de complicații infecțioase.

În 1962, Lipps a propus faimosul dispozitiv din plastic curbat cu atașat fir de nailon pentru îndepărtarea unui contraceptiv, bucla Lipps. De atunci, contraceptia intrauterina a evoluat constant.

Dispozitivele intrauterine sunt împărțite în inerte și medicale. Cele inerte nu sunt folosite în prezent. Sunt recomandate numai contraceptivele medicale care conțin suplimente metalice sau hormoni, inclusiv:

• MultiloadCu-375 - bobina in forma de F, placata cu cupru si proiectata pentru 5 ani;
• Nova-T - un dispozitiv sub forma literei T, acoperit cu o înfășurare de cupru;
• CooperT 380 A - T-coil, proiectat pentru 6 ani;
• - cea mai populară spirală până în prezent, eliberând treptat levonorgestrelul în cavitatea uterină - un derivat de progesteron care are efect contraceptiv și terapeutic.

Mecanism de acțiune

Contraceptivul intrauterin are următoarele efecte:

• moartea spermatozoizilor care au pătruns în uter din cauza efectului toxic al metalului;
• vâscozitatea crescută a mucusului cervical datorită hormonului, care previne spermatozoizii;
• atrofie endometrială sub influența levonorgestrelului; ovulația și efectul estrogenului asupra corpului feminin se păstrează, iar menstruația devine mai scurtă, mai puțin frecventă sau dispare complet;
• acțiune abortivă.

Mecanismul de avort include:

• mișcarea activă a tuburilor și intrarea în cavitatea uterină a unui ou imatur;
• proces inflamator local în endometru, care împiedică atașarea embrionului;
• activarea contractiilor uterine care ejecteaza ovulul din tractul genital.

Indicele Pearl pentru spiralele cu conținut de cupru este 1-2, pentru sistemul Mirena 0,2-0,5. Astfel, acest sistem hormonal este cea mai buna metoda de contraceptie intrauterina.

Introducerea unui contraceptiv

Dispozitivul intrauterin se instalează după un avort sau îndepărtarea unuia bătrân, la 1,5-2 luni după nașterea unui copil sau la șase luni după cezariană. Înainte de aceasta, pacientul este examinat, acordând atenție semnelor de infecție.

După 7 zile, femeia merge la ginecolog. Dacă totul a mers bine, ar trebui să meargă la medic cel puțin o dată la 6 luni.

Contraceptivul se scoate la cererea pacientului, odata cu aparitia unor complicatii sau la sfarsitul perioadei de utilizare, prin tragerea de „antene”. Dacă „antenele” s-au rupt, îndepărtarea se efectuează într-un spital. Se întâmplă ca spirala să crească în grosimea miometrului. Dacă o femeie nu are plângeri, nu este îndepărtată, iar femeia este sfătuită să folosească alte metode de protecție.

Complicații și contraindicații

Complicații posibile:

• perforarea miometrului (1 caz la 5000 de injecții);
• sindrom de durere;
• probleme sângeroase;
• boli infecțioase.

Dacă aveți dureri severe în abdomen, senzații de crampe cu sângerare, menstruație abundentă, febră, scurgeri abundente, „cădere” din spirală, trebuie să consultați imediat un medic.

Introducerea spiralei este absolut contraindicată în sarcină, infecție sau tumori ale organelor genitale. Este mai bine să nu-l utilizați dacă ciclul menstrual este perturbat, există hiperplazie endometrială, caracteristici anatomice ale organelor genitale, boli de sânge, cele mari, alergii la metale, afecțiuni grave concomitente. Femeile care nu au născut pot folosi contracepția intrauterină, dar riscul de patologie a sarcinii în viitor este mai mare.

Avantajele acestei metode de contracepție sunt posibilitatea utilizării în timpul alăptării, absența efectelor secundare cauzate de estrogeni și un impact mai mic asupra sistemelor corpului. Dezavantaje - mai puțină eficiență și probabilitatea de metroragie.

Contraceptive injectabile și implanturi

Această metodă este folosită pentru protecție pe termen lung împotriva sarcinii nedorite. Se folosește preparatul Depo-Provera, care conține doar componenta progestativă, se injectează în mușchi de 1 dată pe trimestru. Indicele de perle 1.2.

Beneficiile contracepției injectabile:

• eficiență destul de ridicată;
• durata acțiunii;
• toleranță bună;
• nu este nevoie de pastile zilnice;
• puteți lua medicamentul pentru fibromul uterin și alte contraindicații pentru medicamentele cu o componentă de estrogen.

Dezavantajele metodei: capacitatea de a concepe este restabilită abia după 6 luni - 2 ani de la ultima injecție; o tendință la dezvoltarea sângerării uterine și, ulterior, la încetarea completă a acestora.

Această metodă este recomandată femeilor care au nevoie de contracepție pe termen lung (care este, totuși, reversibilă), în timpul alăptării, cu contraindicații la medicamentele estrogenice, precum și pacienților care nu doresc să ia forme zilnice de comprimate.

Conform acelorași indicații, este posibil să se instaleze medicamentul implantabil Norplant, care este 6 capsule mici. Sunt suturate sub anestezie locală sub pielea antebrațului, efectul se dezvoltă în prima zi și durează până la 5 ani. Indicele Pearl este 0,2-1,6.

metode de barieră de contracepție

Unul dintre avantajele metodelor de barieră este protecția împotriva bolilor cu transmitere sexuală. Prin urmare, sunt distribuite pe scară largă. Ele sunt împărțite în metode chimice și mecanice de contracepție.

Metode chimice

Spermicidele sunt substanțe care ucid spermatozoizii. Indicele lor de perle este 6-20. Astfel de medicamente sunt produse sub formă de tablete vaginale, supozitoare, creme, spume. Formele solide (lumânări, filme, tablete vaginale) sunt introduse în vagin cu 20 de minute înainte de actul sexual, astfel încât să aibă timp să se dizolve. Spuma, gelul, crema actioneaza imediat dupa aplicare. Cu coitus repetat, este necesar să se reintroducă agenți spermicizi.

Cele mai comune mijloace sunt Pharmatex și Patentex Oval. Spermicidele sporesc ușor protecția împotriva bolilor cu transmitere sexuală, deoarece au un efect bactericid. Cu toate acestea, acestea cresc permeabilitatea pereților vaginali, ceea ce crește probabilitatea de a contracta infecția cu HIV.

Avantajele metodelor chimice de contracepție sunt durata scurtă a acțiunii lor și absența efectelor sistemice, buna toleranță și protecția împotriva bolilor cu transmitere sexuală. Dezavantajele care limitează semnificativ utilizarea unor astfel de medicamente includ eficiența scăzută, riscul de alergii (arsuri, mâncărimi în vagin), precum și legătura directă a utilizării cu coitus.

Metode mecanice de contracepție

Astfel de metode țin spermatozoizii, creând un obstacol mecanic în drumul lor către uter.

Cele mai frecvente sunt prezervativele. Sunt pentru bărbați și pentru femei. Bărbați ar trebui să fie purtate în timpul unei erecții. Prezervativele feminine constau din două inele conectate printr-o peliculă de latex formând un cilindru închis la un capăt. Un inel este pus pe gât, iar celălalt este scos.

Indicele Pearl pentru prezervative variază de la 4 la 20. Pentru a le maximiza eficacitatea, trebuie să utilizați corect aceste accesorii: nu folosiți lubrifianți pe bază de ulei, nu refolosiți prezervativul, evitați actele intense prelungite în timpul cărora latexul se poate rupe și plătiți. atenție la data de expirare și la condițiile de păstrare a contraceptivului.

Prezervativele protejează destul de bine împotriva bolilor cu transmitere sexuală, dar nu protejează complet împotriva infecției cu sifilis și a unor boli virale transmise prin contactul cu pielea.

Acest tip de contracepție este cel mai indicat femeilor cu relații sexuale rare sau promiscue.

Ce metodă de contracepție să alegeți pentru cea mai completă protecție împotriva sarcinii și a bolilor cu transmitere sexuală? În acest caz, se recomandă o metodă combinată - luarea contraceptivelor hormonale și utilizarea prezervativului.

Diafragmele și capacele vaginale nu sunt utilizate pe scară largă. Aceste dispozitive sunt purtate pe colul uterin înainte de actul sexual și sunt îndepărtate la 6 ore după acesta. Ele sunt de obicei utilizate împreună cu spermicide. Se spală, se usucă, se depozitează într-un loc uscat și se refolosesc dacă este necesar. Utilizarea acestor instrumente necesită instruire. Nu sunt utilizate pentru deformarea gâtului, vaginului, bolilor inflamatorii ale organelor genitale. Avantajul incontestabil al unor astfel de dispozitive este utilizarea lor reutilizabilă și costul redus.

Metodele mecanice de contracepție au următoarele avantaje: siguranță, protecție împotriva bolilor cu transmitere sexuală (pentru prezervative). Contra asociate cu efect insuficient și relația dintre aplicare și coit.

Căi naturale

Metodele naturale presupun abținerea de la actul sexual în zilele apropiate de ovulație. Indicele Pearl ajunge la 40. Pentru a determina perioada fertilă (perioada „periculoasă”) se folosesc următoarele metode:

• calendar;
• măsurarea temperaturii în rect;
• examinarea mucusului cervical;
• simptotermică.

metoda calendaristică de contracepție

Se utilizează numai la femeile cu ciclu regulat. Se crede că ovulația are loc în ziua 12-16 a ciclului cu o durată de 28 de zile, spermatozoizii trăiesc 4 zile, ovulul - 1 zi. Prin urmare, perioada „periculoasă” durează de la 8 la 17 zile. În zilele noastre trebuie să utilizați alte metode de protecție.

Fiecare tabletă contraceptive orale combinate (COC) conţine estrogen şi progestativ. Estrogenul sintetic, etinilestradiolul, este utilizat ca componentă estrogenică a COC, iar ca componente progestative sunt utilizați diverși progestativi sintetici (sinonim cu progestative).

Mecanismul de acțiune contraceptivă a COC:

• suprimarea ovulației;
• îngroșarea mucusului cervical;
• modificarea endometrului care împiedică implantarea.

Acțiunea contraceptivă a COC oferă o componentă progestogenă. Etinilestradiolul ca parte a COC susține proliferarea endometrului și asigură controlul ciclului (fără sângerare intermitentă la administrarea de COC).

În plus, etinilestradiolul este necesar pentru a înlocui estradiolul endogen, deoarece la administrarea de COC, nu există o creștere a foliculului și, prin urmare, estradiolul nu este produs în ovare.

Principalele diferențe clinice dintre COC-urile moderne - toleranța individuală, frecvența reacțiilor adverse, caracteristicile efectului asupra metabolismului, efectele terapeutice etc. - se datorează proprietăților progestogenelor lor.

CLASIFICAREA ȘI EFECTELE FARMACOLOGICE ALE COC

Progestative chimice sintetice - steroizi; se clasifică după originea lor.

La fel ca progesteronul natural, progestagenii sintetici induc transformarea secretorie a endometrului (proliferativ) stimulat de estrogeni. Acest efect se datorează interacțiunii progestogenelor sintetice cu PR endometrial. Pe lângă faptul că afectează endometrul, progestagenii sintetici acționează și asupra altor organe țintă ale progesteronului. Efectele antiandrogenice și antimineralocorticoide ale progestativelor sunt favorabile contracepției orale, iar efectul androgenic al progestogenelor este nedorit.

Efectul androgenic rezidual este nedorit, deoarece se poate manifesta clinic prin apariția acneei, seboreei, modificări ale spectrului lipidic al serului sanguin, modificări ale toleranței la carbohidrați și creșterea greutății corporale datorită acțiunii anabolice.

În funcție de severitatea proprietăților androgenice, progestagenii pot fi împărțiți în următoarele grupuri:

• Progestogeni androgeni mari (noretisteron, linestrenol, etinodiol).
• Progestative cu activitate androgenică moderată (norgestrel, levonorgestrel în doze mari, 150-250 mcg/zi).
• Progestative cu androgenitate minimă (levonorgestrel în doză de cel mult 125 mcg/zi, inclusiv trifazic), etinilestradiol + gestoden, desogestrel, norgestimat, medroxiprogesteron. Proprietățile androgenice ale acestor progestative se găsesc doar în testele farmacologice, în majoritatea cazurilor nu au semnificație clinică. OMS recomandă utilizarea COC cu progestative cu androgeni scăzute. În studii, s-a constatat că desogestrelul (metabolitul activ - 3-ketodesogestrel, etonogestrel) are activitate progestagenă mare și androgenică scăzută și cea mai mică afinitate pentru SHBG, prin urmare, chiar și la concentrații mari, nu înlocuiește androgenii din conexiunea sa. Acești factori explică selectivitatea ridicată a desogestrelului în comparație cu alte progestative moderne.

Ciproterona, dienogestul și drospirenona, precum și clormadinona, au un efect antiandrogenic.

Din punct de vedere clinic, efectul antiandrogenic duce la scăderea simptomelor androgeni-dependente - acnee, seboree, hirsutism. Prin urmare, COC cu progestagen antiandrogeni sunt utilizate nu numai pentru contracepție, ci și pentru tratamentul androgenizării la femei, de exemplu, cu PCOS, androgenizare idiopatică și alte afecțiuni.

EFECTE SECUNDARE ALE CONTRACEPTIVE ORALE COMBINATE (COC)

Efectele secundare apar adesea în primele luni de administrare a COC (la 10-40% dintre femei), în perioada ulterioară frecvența acestora scade la 5-10%. Efectele secundare ale COC sunt de obicei împărțite în clinice și dependente de mecanism.

Influența excesivă a estrogenilor:

• durere de cap;
• creșterea tensiunii arteriale;
• iritabilitate;
• greață, vărsături;
• ameţeală;
• mamifere;
• cloasma;
• înrăutățirea toleranței la lentile de contact;
• creștere în greutate.

Efect estrogenic insuficient:

• durere de cap;
• depresie;
• iritabilitate;
• reducerea dimensiunii glandelor mamare;
• scăderea libidoului;
• uscăciunea vaginului;
• sângerare intermenstruală la începutul și mijlocul ciclului;
• menstruații slabe.

Influența excesivă a progestativelor:

• durere de cap;
• depresie;
• oboseală;
• acnee;
• scăderea libidoului;
• uscăciunea vaginului;
• deteriorarea venelor varicoase;
• creștere în greutate.

Efect progestogen insuficient:

• menstruație abundentă;
• sângerare intermenstruală în a doua jumătate a ciclului;
• întârzierea menstruației.

Dacă reacțiile adverse persistă mai mult de 3-4 luni de la începerea tratamentului și/sau cresc, atunci medicamentul contraceptiv trebuie schimbat sau întrerupt.

Complicațiile grave la administrarea de COC sunt extrem de rare. Acestea includ tromboza și tromboembolismul (tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară). Pentru sănătatea femeilor, riscul apariției acestor complicații la administrarea de COC cu o doză de etinilestradiol 20-35 mcg/zi este foarte mic - mai mic decât în ​​timpul sarcinii. Cu toate acestea, prezența a cel puțin unui factor de risc pentru dezvoltarea trombozei (fumat, diabet zaharat, grade ridicate de obezitate, hipertensiune arterială etc.) este o contraindicație relativă pentru administrarea de COC. Combinația a doi sau mai mulți dintre factorii de risc de mai sus (de exemplu, fumatul peste 35 de ani) exclude cu totul utilizarea COC.

Tromboza și tromboembolismul, atât la administrarea de COC, cât și în timpul sarcinii, pot fi manifestări ale formelor genetice ascunse de trombofilie (rezistență la proteina C activată, hiperhomocisteinemie, deficit de antitrombină III, proteină C, proteină S; APS). În acest sens, trebuie subliniat că determinarea de rutină a protrombinei în sânge nu oferă o idee despre sistemul hemostazei și nu poate fi un criteriu pentru prescrierea sau anularea COC. La identificarea formelor latente de trombofilie, trebuie efectuat un studiu special al hemostazei.

CONTRAINDICAȚII LA UTILIZAREA CONTRACEPTIVLOR ORALE COMBINATE

Contraindicații absolute pentru administrarea de COC:

• tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară (inclusiv antecedente), risc ridicat de tromboză și tromboembolism (cu intervenții chirurgicale extinse asociate cu imobilizare prelungită, cu trombofilie congenitală cu nivele patologice ale factorilor de coagulare);
• boală cardiacă ischemică, accident vascular cerebral (prezența unui istoric de criză cerebrovasculară);
• hipertensiune arterială cu tensiune arterială sistolică de 160 mm Hg. și mai mult și/sau tensiune arterială diastolică de 100 mm Hg. și mai mult și/sau cu prezența angiopatiei;
• boli complicate ale aparatului valvular al inimii (hipertensiune arterială a circulației pulmonare, fibrilație atrială, antecedente de endocardită septică);
• o combinație de mai mulți factori în dezvoltarea bolilor cardiovasculare (vârsta peste 35 de ani, fumat, diabet, hipertensiune arterială);
• boli hepatice (hepatită virală acută, hepatită cronică activă, ciroză hepatică, distrofie hepatocerebrală, tumoră hepatică);
• migrenă cu simptome neurologice focale;
• diabet zaharat cu angiopatie și/sau boala cu o durată mai mare de 20 de ani;
• cancer mamar, confirmat sau suspectat;
• fumatul a mai mult de 15 țigări pe zi peste 35 de ani;
• alăptarea în primele 6 săptămâni după naștere;
• sarcina.

RESTAURAREA FERTILITATII

După oprirea utilizării COC, funcționarea normală a sistemului hipotalamus-hipofizar-ovare este rapid restabilită. Peste 85-90% dintre femei sunt capabile să rămână însărcinate în decurs de un an, ceea ce corespunde nivelului biologic de fertilitate. Luarea COC înainte de concepție nu afectează negativ fătul, cursul și rezultatul sarcinii. Utilizarea accidentală a COC în stadiile incipiente ale sarcinii nu este periculoasă și nu servește drept bază pentru avort, dar la prima suspiciune de sarcină, o femeie ar trebui să înceteze imediat să ia COC.

Utilizarea pe termen scurt a COC (în decurs de 3 luni) determină o creștere a sensibilității receptorilor sistemului „hipotalamus-hipofizar-ovare”, prin urmare, atunci când COC-urile sunt anulate, hormonii tropici sunt eliberați și ovulația este stimulată.

Acest mecanism se numește „efect de rebound”, este utilizat în tratamentul anumitor forme de anovulație. În cazuri rare, după eliminarea COC, se poate observa amenoree. Amenoreea poate fi rezultatul modificărilor atrofice ale endometrului care se dezvoltă la administrarea de COC. Menstruația apare atunci când stratul funcțional al endometrului este restaurat independent sau sub influența terapiei cu estrogeni. Aproximativ 2% dintre femei, mai ales în perioadele timpurii și târzii de fertilitate, după întreruperea utilizării COC, se poate observa amenoree care durează mai mult de 6 luni (sindrom de hiperinhibiție). Frecvența și cauzele amenoreei, precum și răspunsul la terapia la femeile care utilizează COC, nu cresc riscul, dar pot masca dezvoltarea amenoreei cu sângerare menstruală regulată.

REGULI PENTRU SELECȚIA INDIVIDUALĂ A CONTRACEPTIVLOR ORALE COMBINATE

COC-urile sunt selectate pentru femei strict individual, ținând cont de caracteristicile stării somatice și ginecologice, de datele individuale și de istoric familial. Selecția COC se realizează conform următoarei scheme:

• Interviu direcționat, evaluarea stării somatice și ginecologice și determinarea categoriei de acceptabilitate a metodei contraceptive orale combinate pentru această femeie în conformitate cu criteriile de acceptare ale OMS.
• Alegerea unui anumit medicament, ținând cont de proprietățile acestuia și, dacă este necesar, de efectele terapeutice; consilierea unei femei despre metoda COC.

decizia de a schimba sau anula COC.

• Observarea la dispensar a unei femei pe toată perioada de utilizare a COC.

În conformitate cu concluzia OMS, următoarele metode de examinare nu sunt legate de evaluarea siguranței utilizării COC:

• examinarea glandelor mamare;
• examen ginecologic;
• examinarea prezenței celulelor atipice;
• teste biochimice standard;
• teste pentru PID, SIDA.

Medicamentul de primă alegere ar trebui să fie un COC monofazic cu un conținut de estrogen de cel mult 35 mcg / zi și un progestativ cu androgen scăzut.

COC-urile trifazice pot fi considerate medicamente de rezervă atunci când apar semne de deficit de estrogen pe fundalul contracepției monofazice (control slab al ciclului, uscarea mucoasei vaginale, scăderea libidoului). În plus, medicamentele trifazice sunt indicate pentru utilizare primară la femeile cu semne de deficit de estrogen.

Atunci când alegeți un medicament, trebuie să țineți cont de caracteristicile stării de sănătate a pacientului (Tabelul 12-2).

Tabelul 12-2. Alegerea contraceptivelor orale combinate

Situație clinică	Recomandări
Acnee și/sau hirsutism, hiperandrogenism	Medicamente cu progestative antiandrogenice
Tulburări menstruale (dismenoree, sângerare uterină disfuncțională, oligomenoree)	COC cu efect progestagen pronunțat (Marvelon ©, Microgynon ©, Femoden ©, Jeanine ©). Cu o combinație de sângerare uterină disfuncțională cu procese hiperplazice ale endometrului recurent, durata tratamentului trebuie să fie de cel puțin 6 luni.
endometrioza	COC monofazice cu dienogest, levonorgestrel, desogestrel sau gestoden, precum și COC progestin, sunt indicate pentru utilizare pe termen lung. Utilizarea COC poate ajuta la restabilirea funcției generative
Diabet zaharat fara complicatii	Preparate cu un conținut minim de estrogen - 20 mcg/zi
Administrarea primară sau repetată de COC la un pacient fumător	Când se fumează sub 35 de ani - COC cu un conținut minim de estrogen. Pacienții fumători cu vârsta peste 35 de ani sunt contraindicate COC
Utilizarea anterioară a COC a fost însoțită de creștere în greutate, retenție de lichide în organism, mastodinie	Yarina©
S-a observat un control slab al menstruației la utilizarea anterioară a COC (în cazurile în care sunt excluse alte cauze decât utilizarea COC)	COC monofazice sau trifazate (Three-Mercy ©)

Primele luni după începerea administrarii de COC servesc ca o perioadă de adaptare a organismului la schimbările hormonale. În acest moment, pot apărea sângerări intermenstruale sau, mai rar, sângerare intermenstruală (la 30-80% dintre femei), precum și alte reacții adverse asociate cu dezechilibrul hormonal (la 10-40% dintre femei).

Dacă aceste evenimente adverse nu dispar în decurs de 3-4 luni, aceasta poate fi baza pentru schimbarea contraceptivelor (după excluderea altor cauze - boli organice ale sistemului reproducător, lipsa pilulelor, interacțiuni medicamentoase) (Tabelul 12-3).

Tabelul 12-3. Selectarea COC din a doua linie

Problemă	Tactici
Efecte secundare dependente de estrogen	Reducerea dozei de etinilestradiol Trecerea de la 30 la 20 mcg/zi de etinilestradiol Trecerea de la COC trifazice la monofazice
Efecte secundare dependente de gestagen	Reducerea dozei de progestativ Trecerea la un COC trifazic Trecerea la COC cu alt progestativ
Scăderea libidoului	Trecerea la un COC trifazic - Trecerea de la 20 la 30 mcg/zi de etinilestradiol
Depresie
Acnee	Trecerea la COC cu efect antiandrogenic
Engorgerea sânilor	Trecerea de la un COC trifazic la unul monofazic Trecerea la etinilestradiol + drospirenonă Trecerea de la 30 la 20 mcg/zi de etinilestradiol
Uscăciunea vaginală	Trecerea la un COC trifazic Trecerea la un COC cu alt progestativ
Durere în mușchii gambei	Trecerea la 20 mcg/zi de etinilestradiol
Menstruație slabă	Trecerea de la COC monofazice la trifazice Trecerea de la 20 la 30 mcg/sutetinilestradiol
Menstruație abundentă	Trecerea la un COC monofazic cu levonorgestrel sau desogestrel Trecerea la etinilestradiol 20 mcg/zi
Spotting intermenstrual la începutul și la mijlocul ciclului	Trecerea la un COC trifazic Trecerea de la 20 la 30 mcg/zi de etinilestradiol
Spotting intermenstrual în a doua jumătate a ciclului	Trecerea la COC cu o doză mai mare de progestativ
Amenoree în timpul tratamentului cu COC	Sarcina trebuie exclusă Împreună cu COC etinilestradiol pe tot parcursul ciclului Trecerea la COC cu o doză mai mică de progestativ și o doză mai mare de estrogen, de exemplu, trifazic

Principiile de bază pentru monitorizarea femeilor care utilizează COC sunt următoarele:

• la examenul ginecologic anual, inclusiv colposcopie și examen citologic;
• la examinarea glandelor mamare la fiecare șase luni (la femeile cu antecedente de tumori benigne ale glandelor mamare și/sau cancer de sân în familie), mamografie o dată pe an (la pacienții în perimenopauză);
• în măsurarea regulată a tensiunii arteriale: cu o creștere a tensiunii arteriale diastolice până la 90 mm Hg. și mai mult - nu mai luați COC;
• într-un examen special conform indicațiilor (cu dezvoltarea reacțiilor adverse, apariția plângerilor).

În caz de disfuncție menstruală - excluderea sarcinii și scanarea transvaginală cu ultrasunete a uterului și a anexelor acestuia.

REGULI PENTRU RECEPȚIA CONTRACEPPTIVELOR ORALE COMBINATE

Toate COC moderne sunt produse în pachete „calendar” concepute pentru un ciclu de administrare (21 de tablete - una pe zi). Există și pachete cu 28 de comprimate, caz în care ultimele 7 comprimate nu conțin hormoni („suzete”). În acest caz, pachetele trebuie luate fără întrerupere, ceea ce reduce probabilitatea ca femeia să uite să înceapă să ia următorul pachet la timp.

Femeile cu amenoree ar trebui să înceapă să o ia în orice moment, cu condiția ca sarcina să fi fost exclusă în mod sigur. În primele 7 zile, este necesară o metodă suplimentară de contracepție.

Femeile care alăptează:

• mai devreme de 6 săptămâni după naștere, COC nu sunt prescrise;
• în perioada de la 6 săptămâni până la 6 luni după naștere, dacă femeia alăptează, utilizați COC numai dacă este absolut necesar (metoda de alegere este minipilula);
• la mai mult de 6 luni de la naștere, COC sunt prescrise:
  ♦cu amenoree - vezi secțiunea „Femeile cu amenoree”;
  ♦cu ciclu menstrual restabilit - vezi secțiunea „Femeile cu ciclu menstrual regulat”.

REGIM PRELUNGIT AL CONTRACEPTIVELOR ORALE COMBINATE

Contracepția prelungită asigură o creștere a duratei ciclului de la 7 săptămâni la câteva luni. De exemplu, poate consta în administrarea a 30 de micrograme de etinilestradiol și 150 de micrograme de desogestrel sau orice alt COC în mod continuu. Există mai multe scheme de contracepție prelungită. Schema de dozare pe termen scurt vă permite să întârziați menstruația cu 1-7 zile, se practică înainte de intervenția chirurgicală viitoare, vacanță, luna de miere, călătoria de afaceri etc. Regimul de dozare pe termen lung vă permite să amânați menstruația de la 7 zile la 3 luni. De regulă, este utilizat din motive medicale pentru nereguli menstruale, endometrioză, MM, anemie, diabet etc.

Contracepția prelungită poate fi folosită nu numai pentru a întârzia menstruația, ci și în scopuri terapeutice. De exemplu, după tratamentul chirurgical al endometriozei într-un mod continuu timp de 3-6 luni, care reduce semnificativ simptomele de dismenoree, dispareunie, îmbunătățește calitatea vieții pacienților și satisfacția lor sexuală.

Numirea contracepției prelungite este justificată și în tratamentul MM, deoarece în acest caz sinteza estrogenilor de către ovare este suprimată, nivelul androgenilor totali și liberi scade, care, sub acțiunea aromatazei sintetizate de țesuturile fibroase, poate se transformă în estrogeni. În același timp, femeile nu observă deficiență de estrogen în organism datorită reumplerii sale cu etinilestradiol, care face parte din COC. Studiile au arătat că în PCOS, utilizarea continuă a Marvelon © timp de 3 cicluri determină o scădere mai semnificativă și persistentă a LH și a testosteronului, comparabilă cu cea a agoniştilor GnRH, și contribuie la o scădere mult mai mare a acestor indicatori decât atunci când sunt administrate într-un standard. regim.

Pe lângă tratamentul diferitelor boli ginecologice, utilizarea metodei de contracepție prelungită este posibilă în tratamentul sângerării uterine disfuncționale, sindromului de hiperpolimenoree în perimenopauză și, de asemenea, în scopul opririi tulburărilor vasomotorii și neuropsihiatrice ale sindromului climateric. În plus, contracepția prelungită sporește efectul oncoprotector al contracepției hormonale și ajută la prevenirea pierderii osoase la femeile din această grupă de vârstă.

Principala problemă a regimului prelungit a fost frecvența ridicată a sângerărilor „de izbucnire” și a spotting-ului, care se observă în primele 2-3 luni de la internare. Datele disponibile în prezent indică faptul că incidența reacțiilor adverse la regimurile cu ciclu prelungit este similară cu cele pentru regimurile convenționale.

REGULI PILULELE UITATE ȘI UITATE

• Dacă omiteți 1 comprimat:
  ♦ întârzierea luării cu mai puțin de 12 ore - luați pilula omisă și continuați să luați medicamentul până la sfârșitul ciclului conform schemei anterioare;
  ♦ întârziere mai mult de 12 ore - aceleași acțiuni plus:
  - daca omiteti o tableta in prima saptamana, folositi un prezervativ in urmatoarele 7 zile;
  - daca omiteti o pastila in a 2-a saptamana, nu este nevoie de contraceptive suplimentare;
  - dacă ai dor de o tabletă în a 3-a săptămână, după ce ai terminat un pachet, începe-l pe următorul fără pauză; nu este nevoie de echipament de protecție suplimentar.
• Dacă omiteți 2 sau mai multe comprimate, luați 2 comprimate pe zi până la administrarea regulată, plus folosiți metode contracepționale suplimentare timp de 7 zile. Dacă apare sângerare după comprimatele uitate, este mai bine să încetați să luați comprimatele din pachetul curent și să începeți un nou pachet după 7 zile, numărând de la începutul comprimatelor uitate.

REGULI PENTRU PRESCRIEREA CONTRACEPTIVELOR ORALE COMBINATE

• Programare primară - din prima zi a ciclului menstrual. Dacă recepția începe mai târziu (dar nu mai târziu de a 5-a zi a ciclului), atunci în primele 7 zile este necesar să se utilizeze metode suplimentare de contracepție.
• Numirea după avort - imediat după avort. Avortul în trimestrul I, II, precum și avortul septic sunt clasificate ca afecțiuni de categoria 1 (nu există restricții privind utilizarea metodei) pentru numirea COC.
• Numirea după naștere - în absența lactației - nu mai devreme de a 21-a zi după naștere (categoria 1). În prezența lactației, nu prescrieți COC, utilizați minipilulă nu mai devreme de 6 săptămâni după naștere (categoria 1).
• Trecerea de la COC cu doză mare (50 micrograme de etinilestradiol) la doză mică (30 micrograme de etinilestradiol sau mai puțin) - fără pauză de 7 zile (astfel încât sistemul hipotalamo-hipofizar să nu se activeze din cauza reducerii dozei).
• Trecerea de la un COC cu doză mică la altul - după pauza obișnuită de 7 zile.
• Trecerea de la minipili la COC - în prima zi a următoarei sângerări.
• Trecerea de la un injectabil la un COC are loc în ziua următoarei injecții.
• Trecerea de la un inel vaginal combinat la un COC - în ziua în care inelul a fost îndepărtat sau în ziua în care urma să fie introdus unul nou. Nu este necesară contracepție suplimentară.

În ultimii ani contraceptive orale combinate utilizat pe scară largă pentru a preveni concepția nedorită. Contraceptivele hormonale sunt considerate pe drept unul dintre cele mai eficiente și, în același timp, de încredere. În plus, acest lucru are un efect pozitiv asupra corpului feminin, întărind sănătatea reproductivă.

Pentru a înțelege mecanismul de acțiune al unor astfel de contraceptive, ar trebui să apelăm la fiziologia corpului femeii. Toate modificările care apar în el sunt ciclice și se repetă după o perioadă clară de timp. Un ciclu este timpul de la prima zi a menstruației până la începutul următoarei sângerări. Ciclul poate dura de la 21 la 35 de zile, dar pentru majoritatea femeilor este de 28 de zile. Ovulația are loc la mijlocul ciclului. În acest moment, un ou matur este eliberat din ovar. Dacă este combinat cu un spermatozoid, apare concepția. Toate aceste procese sunt reglementate și. În timpul ciclului, raportul acestor hormoni sexuali se modifică de mai multe ori.

Cum funcționează COC-urile?

Acțiunea contraceptivelor orale combinate se bazează pe efectul hormonilor sexuali asupra organismului. Contraceptivele orale combinate (COC pe scurt) constau din analogi sintetici ai hormonilor estrogen si progesteron. În funcție de cantitatea de substanțe active din preparat și raportul acestora, astfel de agenți sunt împărțiți în fază singulară , în două faze și trei faze droguri. Acestea sunt cele mai bune contraceptive orale pentru femeile moderne, deoarece pot fi selectate în funcție de caracteristicile individuale ale corpului.

COC-urile trifazice conțin o cantitate de hormoni cât mai apropiată de fluctuația naturală a estrogenului și progesteronului în corpul unei femei. În contraceptivele orale bifazice, raportul hormonilor sexuali se schimbă de două ori, iar aceasta are deja o anumită diferență cu procesele naturale ale corpului feminin. Însă, atunci când stabilește ce mijloace să aleagă, o femeie trebuie să țină cont de faptul că contraceptivele cu o singură fază sunt cele mai puțin în concordanță cu procesele naturale. Dar, în general, toate COC afectează corpul femeii în același mod, prevenind cele nedorite.

Prin urmare, atunci când recomandă unei femei să ia aceste medicamente, medicul acordă o atenție deosebită toleranței individuale la astfel de medicamente. În unele cazuri, organismul, care percepe în mod normal contraceptivele combinate monofazice, reacționează negativ la mijloacele trifazate. Dar, în general, COC-urile moderne sunt atât de pozitiv percepute de corpul feminin, încât utilizarea lor este permisă de la începutul vieții sexuale până la perioadă. În timpul menopauzei, contraceptivele orale pot fi folosite ca tratament de substituție hormonală pentru a preveni modificările patologice ale țesutului osos și cartilajului care apar din cauza pierderii de calciu.
COC au mai multe căi de expunere la organism, rezultând un efect contraceptiv. În primul rând, sub influența lor, ovulația este suprimată, astfel încât ovulul nu se maturizează și nu intră în trompele uterine. De asemenea, medicamentele de acest tip modifică compoziția secretia cervicala . În condiții normale, acest secret facilitează pătrunderea spermatozoizilor în uter, iar datorită acțiunii COC, se transformă într-o masă mai groasă și mai vâscoasă. Ca urmare, spermatozoizii nu pot intra în interior, în plus, devin practic neviabile, ajungând în colul uterin. În plus, atunci când luați astfel de contraceptive, structura mucoasei uterine se modifică semnificativ: membrana devine vizibil mai subțire. Prin urmare, chiar dacă procesul de fertilizare are loc, ovulul cu embrionul nu se va putea atașa de peretele uterului. Astfel, nivelul triplu de expunere la COC garantează un nivel ridicat de protecție împotriva concepției nedorite. Conform informațiilor statistice, la administrarea contraceptivelor orale se înregistrează 0,1 sarcini la 100 de femei.

Contraceptivele hormonale sunt, de asemenea, un profilactic eficient pentru prevenirea unui număr de boli ginecologice, dezechilibru hormonal . De asemenea, administrarea acestor medicamente facilitează cursul menstruației, reducând cantitatea de sânge eliberată.

Tipuri de COC

După cum am menționat mai sus, contraceptivele hormonale sunt împărțite în mai multe soiuri. Contracepția orală într-o singură fază conține aceeași cantitate de analogi sintetici ai progesteronului și estrogenului în toate comprimatele din ambalaj. Acest tip de COC include medicamente, , Cel mai tăcut , Ovidon , Non-Ovolon , . Astfel de contraceptive sunt o metodă adecvată de contracepție pentru femeile tinere nulipare. Diferența fundamentală dintre aceste medicamente sunt dozele de hormoni pe care le conțin. Prin urmare, o condiție importantă este selecția individuală a unor astfel de mijloace, care ia în considerare în mod necesar starea generală a sănătății femeii, prezența afecțiunilor și patologiilor cronice și, în sfârșit, capacitatea de a achiziționa contraceptive mai scumpe.

Apropo de medicamentele bifazice, trebuie remarcat faptul că această categorie include mai puține medicamente. În pregătire Anteovin conținute și . Contraceptivele bifazice, pe lângă efectul principal, contribuie la vindecarea pt acnee , . Cert este că aceste afecțiuni sunt adesea provocate de un conținut prea mare androgeni în organism, contraceptivele vă permit să echilibrați conținutul de hormoni. Specialiștii definesc COC bifazici ca fiind preparate intermediare între agenții monofazici și trifazici.

Contracepția hormonală trifazată vă permite să simulați ciclul menstrual natural, deoarece preparatul conține hormoni într-un raport cât mai apropiat de cel fiziologic. Acest grup include medicamente Trinovum , . Aceste medicamente conțin hormoni în proporții diferite. Astfel de fonduri au un efect pozitiv asupra organismului în prezența disfuncției ovariene inițiale și a altor boli. COC în trei faze sunt recomandate femeilor cu vârsta peste 27 de ani.

Cum să luați COC?

Contraceptivele hormonale de la producătorii moderni sunt produse în farfurii care conțin 21 de comprimate sau 28 de comprimate. Pentru ca o femeie să navigheze cu ușurință în ordinea de a lua medicamentul, noile tablete trifazice și bifazice au denumiri speciale pe ambalaj sub formă de săgeți sau zile ale săptămânii. COC trebuie început în prima zi a ciclului menstrual, după care medicamentul trebuie luat în fiecare zi. Medicii recomandă, dacă este posibil, să luați comprimatele în același timp. Cele mai recente cercetări arată că, cu un aport atât de clar de COC, substanțele hormonale sunt absorbite mai bine. Dacă în farfurie sunt 21 de tablete, medicamentul trebuie luat din prima zi a menstruației, după care se face o pauză de șapte zile. În zilele în care nu se iau pastile, nu este necesară utilizarea altor metode de protecție, deoarece efectul contraceptiv rămâne. Dacă în farfurie sunt 28 de tablete, medicamentul este luat continuu. După un an de administrare a COC, o femeie ar trebui să ia o pauză de trei luni, astfel încât funcția ovariană să se poată recupera complet și să nu apară efecte secundare nedorite. În aceste zile, este necesar să te protejezi de concepție folosind alte metode.

O femeie care ia astfel de pastile ar trebui să fie clar conștientă de faptul că COC nu sunt în mod categoric combinate cu anumite medicamente. Acestea sunt anticonvulsivante, o serie de preparate antibiotice, medicamente pentru bolile pulmonare. Dar chiar dacă unei femei i se prescrie un tratament cu orice alt medicament, atunci ea trebuie să-și avertizeze medicul cu privire la utilizarea contraceptivelor orale.

Cum să alegi COC?

Contraceptivele pentru femei, ca și contraceptivele masculine, trebuie alese prin cântărirea atentă a tuturor argumentelor pro și contra. Înainte de a începe să utilizați orice medicament, trebuie să consultați un ginecolog. Pentru selectarea corectă a COC, este necesar să se facă o serie de studii. Deci, inițial se efectuează un examen ginecologic de rutină, se face un frotiu. Acest lucru vă permite să excludeți o serie de boli, printre care - patologii oncologice. De două ori în timpul ciclului menstrual, se efectuează o examinare cu ultrasunete a organelor pelvine. Ecografia trebuie efectuată imediat după menstruație și înainte de începerea următoarei menstruații. Un astfel de studiu vă va permite să aflați despre creșterea și starea mucoasei uterine, despre caracteristicile ovulației. De asemenea, unei femei i se atribuie o consultație cu un mamolog, o ecografie a glandelor mamare. Uneori este, de asemenea, necesar să se determine nivelul de hormoni din sângele pacientului.

La aproximativ trei luni după ce femeia a început să ia pastilele în mod regulat, trebuie să viziteze din nou medicul pentru a controla efectele substanțelor hormonale asupra organismului.

În general, contraceptivele orale pentru femei au multe avantaje vizibile, inclusiv un nivel ridicat de fiabilitate, apariție rapidă a efectului, ușurință în utilizare și toleranță corporală bună. În plus, astfel de contraceptive feminine oferă un nivel normal de reversibilitate, adică după încetarea luării unor astfel de pastile, o femeie poate rămâne însărcinată în 1-12 luni. Astfel de pastile sunt potrivite și pentru fetele tinere, deoarece vă permit să ajustați ciclul lunar, să eliminați durerea în timpul menstruației, să obțineți un anumit efect terapeutic în anumite boli și să reducă manifestarea proceselor inflamatorii.

COC reduc riscul de chisturi , boli oncologice , tumori benigne ale sanilor , și, de asemenea, evita anemie cu deficit de fier . Utilizarea lor este recomandată femeilor care au un nivel ridicat de hormoni masculini.

Datorită inhibării ovulației, tabletele oferă și protecție împotriva dezvoltării. În unele cazuri, ele vă permit, de asemenea, să eliminați unii dintre factorii provocatori. Prin urmare, după oprirea tratamentului cu astfel de medicamente, sarcina apare cu o probabilitate mai mare.

Apropo, COC monofazice permit, dacă este necesar, „amânarea” următoarei menstruații. Pentru a obține acest efect, ar trebui să începeți să luați pastile din următorul pachet de contraceptive monofazice imediat după terminarea celui precedent. În plus, COC oferă contracepție de urgență.

Defecte

Pe lângă numărul de avantaje descris, aceste contraceptive au unele dezavantaje. În primul rând, aceasta este probabilitatea unei scăderi a efectului contraceptiv în cazul interacțiunii cu anumite medicamente. Pentru unele femei, este destul de dificil să se asigure acuratețea și regularitatea luării pastilelor. În același timp, săritul peste pastile crește riscul unei sarcini nedorite. Ca efecte secundare la administrarea acestor medicamente, pot exista amenoree , sângerare intermenstruală , scăderea apetitului sexual , durere de cap , modificări ale dispoziției , durere în piept , creștere în greutate , vărsături , greaţă . Cu toate acestea, toate aceste fenomene apar, de regulă, în primele luni de administrare a pastilelor, iar ulterior dispar imediat după ce organismul s-a adaptat complet la COC.

Un dezavantaj semnificativ atunci când luați astfel de medicamente precum contraceptivele este lipsa de protecție în timpul actului sexual, atât de la cât și de la boli cu transmitere sexuală .

Contraindicații

Există mai multe contraindicații absolute în care contraceptivele orale nu sunt utilizate categoric. Aceasta este sarcina sau suspiciunea că concepția a avut deja loc; perioada de după naștere, când o femeie alăptează sau primele șase luni după naștere; boli și tumori ale ficatului; tumori hipofizare; boli cardiovasculare; cancer mamar; forme progresive; o serie de tulburări psihice.

Contraindicațiile relative sunt hipertensiune , fumatul activ , tendinta de a depresie . Aportul de astfel de pilule contraceptive este oprit timp de o lună înainte de operațiile chirurgicale planificate, precum și înainte de a lua unele. În toate aceste cazuri, femeile sunt sfătuite să utilizeze contraceptive non-hormonale .

Dacă femeia nu ar lua pilula la timp?

În ciuda faptului că, dacă omiteți o pastilă în timp util, riscul de concepție crește imediat, o femeie nu ar trebui să intre în panică în acest caz. Comprimatul trebuie luat cât mai curând posibil. Dacă doza omisă s-a întâmplat doar în zilele ovulației așteptate, atunci cea mai bună cale de ieșire ar fi să folosiți o metodă suplimentară de contracepție până în ziua următoarei menstruații. Cu toate acestea, COC-urile moderne acționează asupra organismului în așa fel încât sărirea peste un comprimat timp de 12 ore nu afectează efectul contraceptiv. Dacă omiteți două comprimate, ar trebui să luați două comprimate uitate cât mai curând posibil și încă două a doua zi. În acest caz, este important să se aplice o metodă suplimentară de protecție. Astfel de modificări pot provoca apariția spotting-ului, care apare ca urmare a unei concentrații mari de hormoni. După câteva zile, acest efect secundar dispare.

Dacă au omis trei sau mai multe pastile, atunci, în acest caz, ar trebui să treceți la metode suplimentare de contracepție și să începeți să luați COC din nou, din prima zi a menstruației. Prin urmare, fiecare femeie, înainte de a începe să ia astfel de contraceptive, ar trebui să analizeze cu atenție dacă poate asigura un consum regulat de medicament, deoarece utilizarea neregulată și nediscriminată a unor astfel de pastile poate afecta negativ sănătatea femeii.

Pastilele combinate (contraceptive orale combinate - COC) sunt cea mai utilizată formă de contracepție hormonală.

În funcție de conținutul componentei de estrogen sub formă de etinilestradiol (EE) din tabletă, aceste medicamente sunt împărțite în doze mari, care conțin mai mult de 40 de mega EE și doze mici - 35 de mega sau mai puțin EE. În preparatele monofazice, conținutul de componente de estrogen și progestativ din comprimat este neschimbat pe parcursul întregului ciclu menstrual. În tabletele bifazice din a doua fază a ciclului, conținutul de componentă progestativă crește. În COC-urile trifazice, creșterea dozei de progestativ are loc treptat în trei etape, iar doza de EE crește la mijlocul ciclului și rămâne neschimbată la începutul și la sfârșitul administrării. Conținutul variabil de steroizi sexuali în preparate în două și trei faze pe tot parcursul ciclului a făcut posibilă reducerea dozei totale de hormoni.

Contraceptivele orale combinate sunt mijloace contraceptive reversibile extrem de eficiente. Indicele Pearl (IP) al COC-urilor moderne este de 0,05-1,0 și depinde în principal de respectarea regulilor de administrare a medicamentului.

Fiecare comprimat contraceptiv oral combinat (COC) conține estrogen și un progestativ. Estrogen sintetic - etinilestradiol (EE) este utilizat ca componentă estrogenică a COC, iar diverși progestativi sintetici (sinonim cu progestative) ca componentă progestativă.

Contraceptivele gestagen conțin în compoziția lor un singur steroid sexual - progestativ, datorită căruia este asigurat un efect contraceptiv.

Beneficiile contraceptivelor orale combinate

Contraceptivele

• Eficiență ridicată cu aport zilnic IP = 0,05-1,0
• Efect rapid
• Lipsa conexiunii cu actul sexual
• Puține efecte secundare
• Metoda este ușor de utilizat
• Pacientul poate opri administrarea

Non-contraceptive

• Reduce sângerarea menstruală
• Reduce durerile menstruale
• Poate reduce anemia
• Poate ajuta la stabilirea unui ciclu regulat
• Prevenirea cancerului ovarian și endometrial
• Reduceți riscul de a dezvolta tumori benigne ale sânilor și chisturi ovariene
• Protejați împotriva sarcinii extrauterine
• Oferă o anumită protecție împotriva bolilor inflamatorii pelvine
• Asigură prevenirea osteoporozei

În prezent, COC-urile sunt foarte populare în întreaga lume datorită beneficiilor enumerate mai jos.

• Fiabilitate contraceptivă ridicată.
• Toleranta buna.
• Disponibilitate și ușurință în utilizare.
• Lipsa conexiunii cu actul sexual.
• Controlul adecvat al ciclului menstrual.
• Reversibilitate (restabilirea completă a fertilităţii în 1-12 luni de la întreruperea tratamentului).
• Sigur pentru majoritatea femeilor sănătoase.
• Efecte de vindecare:
  • reglarea ciclului menstrual;
  • eliminarea sau reducerea dismenoreei;
  • reducerea pierderilor de sânge menstrual și, ca urmare, tratamentul și prevenirea anemiei cu deficit de fier;
  • eliminarea durerii ovulatorii;
  • reducerea frecvenței bolilor inflamatorii ale organelor pelvine;
  • efect terapeutic în sindromul premenstrual;
  • efect terapeutic în condiții hiperandrogenice.
• Efecte preventive:
  • risc redus de cancer endometrial și ovarian, cancer colorectal;
  • reducerea riscului de neoplasme benigne ale sânului;
  • reducerea riscului de apariție a anemiei cu deficit de fier;
  • reducerea riscului de sarcină ectopică.
• Înlăturarea „fricii de sarcină nedorită”.
• Posibilitatea de a „amâna” următoarea menstruație, de exemplu, în timpul examenelor, concursurilor, odihnei.
• contracepție de urgență.

Tipuri și compoziție de contraceptive orale combinate moderne

În funcție de doza zilnică a componentei de estrogen, COC sunt împărțite în doze mari, doze mici și microdoze:

• doză mare - 50 mcg EE / zi;
• doză mică - nu mai mult de 30-35 mcg EE / zi;
• microdozat, conținând microdoze de EE, 15-20 mcg/zi.

În funcție de schema de combinație de estrogen și progestativ, COC sunt împărțite în:

• monofazic - 21 de tablete cu o doză constantă de estrogen și progestativ pentru 1 ciclu de administrare;
• bifazic - două tipuri de tablete cu un raport diferit de estrogen și progestativ;
• trifazic - trei tipuri de tablete cu un raport diferit de estrogen și progestativ. Ideea principală a trifazicului este de a reduce doza totală (ciclică) de progestativ datorită creșterii în trei etape a dozei sale în timpul ciclului. În același timp, în primul grup de tablete, doza de progestativ este foarte mică - aproximativ față de cea din COC monofazice; la mijlocul ciclului, doza crește ușor și numai în ultimul grup de comprimate corespunde dozei din preparatul monofazic. Fiabilitatea suprimarii ovulației se realizează prin creșterea dozei de estrogen la începutul sau la mijlocul ciclului. Numărul de tablete de diferite faze variază în diferite preparate;
• multifazic - 21 de tablete cu un raport variabil de estrogen și progestativ în tablete de un ciclu (un pachet).

În prezent, în scopul contracepției, trebuie utilizate medicamente cu doze mici și micro-doze. COC-urile cu doze mari pot fi utilizate pentru contracepția planificată doar pentru o perioadă scurtă de timp (dacă este necesară creșterea dozei de estrogen). În plus, sunt folosite în scopuri medicinale și pentru contracepția de urgență.

Mecanismul de acțiune contraceptivă a contraceptivelor orale combinate

• Suprimarea ovulației.
• Îngroșarea mucusului cervical.
• Modificări ale endometrului care împiedică implantarea. Mecanismul de acțiune al COC este în general același pentru toate medicamentele, nu depinde de compoziția medicamentului, de doza componentelor și de fază. Efectul contraceptiv al COC este asigurat în principal de componenta progestativă. EE ca parte a COC susține proliferarea endometrului și, astfel, asigură controlul ciclului (fără sângerare intermitentă la administrarea de COC). În plus, EE este necesară pentru a înlocui estradiolul endogen, deoarece nu există o creștere a foliculilor la administrarea de COC și, prin urmare, estradiolul nu este secretat în ovare.

Clasificare și efecte farmacologice

Progestogenii chimici sintetici sunt steroizi și sunt clasificați după origine. Tabelul prezintă numai progestagenii care fac parte din contraceptivele hormonale înregistrate în Rusia.

Clasificarea progestativelor

La fel ca progesteronul natural, progestagenii sintetici induc transformarea secretorie a endometrului (proliferativ) stimulat de estrogeni. Acest efect se datorează interacțiunii progestogenelor sintetice cu receptorii de progesteron endometriali. Pe lângă faptul că afectează endometrul, progestagenii sintetici acționează și asupra altor organe țintă ale progesteronului. Diferențele dintre progestagenii sintetici și progesteronul natural sunt următoarele.

• Afinitate mai mare pentru receptorii de progesteron și, ca urmare, un efect progestogen mai pronunțat. Datorită afinității mari pentru receptorii de progesteron din regiunea hipotalamo-hipofizară, progestogenii sintetici în doze mici provoacă un efect de feedback negativ și blochează eliberarea gonadotropinelor și ovulația. Aceasta stă la baza utilizării lor pentru contracepția orală.
• Interacțiunea cu receptorii pentru alți hormoni steroizi: androgeni, gluco- și mineralocorticoizi - și prezența efectelor hormonale corespunzătoare. Aceste efecte sunt relativ slab exprimate și, prin urmare, sunt numite reziduale (parțiale sau parțiale). Progestogenii sintetici diferă în spectrul (setul) acestor efecte; unii progestativi blochează receptorii și au un efect antihormonal corespunzător. Pentru contracepția orală, efectele antiandrogenice și antimineralocorticoide ale progestogenelor sunt favorabile, efectul androgen este nedorit.

Semnificația clinică a efectelor farmacologice individuale ale progestativelor

Un efect androgen rezidual pronunțat este nedorit, deoarece poate provoca:

• simptome androgeni-dependente - acnee, seboree;
• o modificare a spectrului lipoproteinelor spre predominarea fracțiilor cu densitate joasă: lipoproteine ​​cu densitate joasă (LDL) și lipoproteine ​​cu densitate foarte mică, deoarece sinteza apolipoproteinelor și distrugerea LDL sunt inhibate în ficat (efect opus influența estrogenului);
• deteriorarea toleranței la carbohidrați;
• crestere in greutate datorita actiunii anabolice.

În funcție de severitatea proprietăților androgenice, progestagenii pot fi împărțiți în următoarele grupuri.

• Progestogeni androgeni mari (noretisteron, linestrenol, diacetat de etinodiol).
• Progestative cu activitate androgenică moderată (norgestrel, levonorgestrel în doze mari - 150-250 mcg/zi).
• Progestative cu androgenitate minimă (levonorgestrel în doză de cel mult 125 mcg/zi, gestoden, desogestrel, norgestimat, medroxi-progesteron). Proprietățile androgenice ale acestor progestative se găsesc doar în testele farmacologice, în majoritatea cazurilor nu au semnificație clinică. OMS recomandă utilizarea contraceptivelor predominant orale cu progestative androgenice scăzute.

Efectul antiandrogenic al ciproteronei, dienogestului și drospirenonei, precum și al clormadinonei este de importanță clinică. Din punct de vedere clinic, efectul antiandrogenic se manifestă prin reducerea simptomelor androgeni-dependente - acnee, seboree, hirsutism. Prin urmare, COC cu progestative antiandrogenice sunt utilizate nu numai pentru contracepție, ci și pentru tratamentul androgenizării la femei, de exemplu, cu sindromul ovarului polichistic (PCOS), androgenizare idiopatică și alte afecțiuni.

Severitatea efectului antiandrogenic (conform testelor farmacologice):

• ciproteronă - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenonă - 30%;
• clormadinonă - 15%.

Astfel, toți progestogenii care fac parte din COC pot fi aranjați pe rând în funcție de severitatea efectelor lor androgenice și antiandrogenice reziduale.

COC trebuie început în prima zi a ciclului menstrual, după administrarea a 21 de comprimate, se face o pauză de 7 zile sau (cu 28 de comprimate per pachet) se iau 7 comprimate placebo.

Reguli pentru pastile omise

Următoarele reguli sunt în prezent adoptate cu privire la pastilele uitate. În cazurile în care au trecut mai puțin de 12 ore, este necesar să luați o pastilă în momentul în care femeia și-a amintit doza omisă și apoi următoarea pastilă la ora obișnuită. Acest lucru nu necesită precauții suplimentare. Dacă au trecut mai mult de 12 ore de la trecere, trebuie să faceți același lucru, dar în termen de 7 zile aplicați măsuri suplimentare de protecție împotriva sarcinii. În cazurile în care două sau mai multe comprimate sunt omise la rând, luați două comprimate pe zi până când aportul intră în programul obișnuit, folosind metode suplimentare de contracepție timp de 7 zile. Dacă apare sângerare după pastilele uitate, este mai bine să încetați să luați pastilele și să începeți un nou pachet după 7 zile (numărând de la începutul pierderii pastilelor). Dacă omiteți chiar și una dintre ultimele șapte pastile care conțin hormoni, următorul pachet trebuie început fără o pauză de șapte zile.

Reguli pentru schimbarea medicamentelor

Trecerea de la medicamentele cu doze mai mari la cele cu doze mici se realizează odată cu începerea administrării de COC cu doze mici, fără o pauză de șapte zile, în ziua următoare sfârșitului celei de-a 21-a zile de administrare a contraceptivelor cu doze mari. Înlocuirea medicamentelor cu doze mici cu cele cu doze mari are loc după o pauză de șapte zile.

Simptomele posibilelor complicații la utilizarea COC

• Durere severă în piept sau dificultăți de respirație
• Dureri de cap severe sau vedere încețoșată
• Durere severă la extremitățile inferioare
• Absența completă a oricărei sângerări sau scurgeri în timpul săptămânii fără comprimate (pachet de 21 de pastile) sau în timp ce luați 7 pastile inactive (dintr-un pachet de 28 de zile)

Dacă aveți oricare dintre simptomele enumerate mai sus, este necesară o consultație urgentă cu un medic!

Dezavantajele contraceptivelor orale combinate

• Metoda depinde de utilizatori (necesită motivație și disciplină)
• Pot apărea greață, amețeli, sensibilitate la sâni, dureri de cap și pete sau pete moderate din tractul genital și la mijlocul ciclului.
• Eficacitatea metodei poate scădea odată cu administrarea simultană a anumitor medicamente.
• Complicațiile trombolitice sunt posibile, deși foarte rare.
• Necesitatea de a reumple aprovizionarea cu contraceptive
• Nu protejează împotriva bolilor cu transmitere sexuală, inclusiv a hepatitei și a infecției cu HIV

Contraindicații pentru utilizarea contraceptivelor orale combinate

Contraindicații absolute

• Tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară (inclusiv antecedente), risc crescut de tromboză și tromboembolism (cu intervenții chirurgicale extinse asociate cu imobilizare prelungită, cu trombofilie congenitală cu niveluri anormale de factori de coagulare).
• Boală cardiacă ischemică, accident vascular cerebral (prezența unui istoric de criză cerebrovasculară).
• Hipertensiune arterială cu tensiune arterială sistolică de 160 mm Hg. Artă. și peste și/sau tensiune arterială diastolică de 100 mm Hg. Artă. și mai sus și/sau cu prezența angiopatiei.
• Boli complicate ale aparatului valvular al inimii (hipertensiune arterială a circulației pulmonare, fibrilație atrială, antecedente de endocardită septică).
• Combinația mai multor factori în dezvoltarea bolilor cardiovasculare arteriale (vârsta peste 35 de ani, fumat, diabet, hipertensiune arterială).
• Boli hepatice (hepatită virală acută, hepatită cronică activă, ciroză hepatică, distrofie hepatocerebrală, tumoră hepatică).
• Migrenă cu simptome neurologice focale.
• Diabet zaharat cu angiopatie și/sau boala cu o durată mai mare de 20 de ani.
• Cancer mamar, confirmat sau suspectat.
• Fumați mai mult de 15 țigări pe zi peste 35 de ani.
• Alăptarea.
• Sarcina. Contraindicații relative
• Hipertensiune arterială cu tensiune arterială sistolică sub 160 mm Hg. Artă. și/sau tensiunea arterială diastolică sub 100 mm Hg. Artă. (o singură creștere a tensiunii arteriale nu stă la baza diagnosticului de hipertensiune arterială - diagnosticul primar poate fi stabilit cu o creștere a tensiunii arteriale la 159/99 mm Hg în timpul a trei vizite la medic).
• Hiperlipidemie confirmată.
• Cefalee de natură vasculară sau migrenă apărută în timpul administrării de COC, precum și migrenă fără simptome neurologice focale la femeile cu vârsta peste 35 de ani.
• Boala biliară cu manifestări clinice în istorie sau în prezent.
• Colestaza asociată cu sarcina sau utilizarea COC.
• Lupus eritematos sistemic, sclerodermie sistemică.
• Istoricul cancerului de sân.
• Epilepsia și alte afecțiuni care necesită utilizarea de anticonvulsivante și barbiturice - fenitoină, carbamazepină, fenobarbital și analogii acestora (anticonvulsivantele reduc eficacitatea COC prin inducerea enzimelor hepatice microzomale).
• Recepția rifampicinei sau griseofulvinei (de exemplu, în tuberculoză) datorită efectului lor asupra enzimelor hepatice microzomale.
• Alăptarea de la 6 săptămâni până la 6 luni după naștere, perioada postpartum fără alăptare până la 3 săptămâni.
• Fumați mai puțin de 15 țigări pe zi peste 35 de ani. Condiții care necesită un control special în timpul administrării de COC
• Creșterea tensiunii arteriale în timpul sarcinii.
• Istoric familial de tromboză venoasă profundă, tromboembolism, deces prin infarct miocardic sub vârsta de 50 de ani (gradul I de relație), hiperlipidemie (este necesară evaluarea factorilor ereditari ai trombofiliei și a profilului lipidic).
• Operație viitoare fără imobilizare prelungită.
• Tromboflebita venelor superficiale.
• Boli necomplicate ale aparatului valvular al inimii.
• Migrenă fără simptome neurologice focale la femeile sub 35 de ani, cefalee care a început în timpul tratamentului cu COC.
• Diabet zaharat fără angiopatie cu o durată a bolii mai mică de 20 de ani.
• Boala biliară fără manifestări clinice; stare după colecistectomie.
• Anemia celulelor secera.
• Sângerare din tractul genital de etiologie necunoscută.
• Displazie severă și cancer de col uterin.
• Afecțiuni care îngreunează administrarea de pastile (boală mintală asociată cu tulburări de memorie etc.).
• Vârsta peste 40 de ani.
• Alăptarea la mai mult de 6 luni după naștere.
• Fumatul înainte de vârsta de 35 de ani.
• Obezitate cu un indice de masă corporală mai mare de 30 kg/m2.

Efectele secundare ale contraceptivelor orale combinate

Efectele secundare sunt cel mai adesea ușor pronunțate, apar în primele luni de administrare a COC (la 10-40% dintre femei), iar ulterior frecvența lor scade la 5-10%.

Efectele secundare ale COC sunt de obicei împărțite în clinice și dependente de mecanismul de acțiune al hormonilor. Efectele secundare clinice ale COC, la rândul lor, sunt împărțite în general și provoacă tulburări menstruale.

• durere de cap;
• ameţeală;
• nervozitate, iritabilitate;
• depresie;
• disconfort în tractul gastro-intestinal;
• greață, vărsături;
• flatulență;
• diskinezia biliară, exacerbarea bolii litiază biliară;
• tensiune în glandele mamare (mastodinie);
• hipertensiune arteriala;
• modificarea libidoului;
• tromboflebită;
• leucoree;
• cloasma;
• crampe la picioare;
• creștere în greutate;
• înrăutățirea toleranței la lentile de contact;
• uscăciune a mucoaselor vaginului;
• creșterea potențialului general de coagulare a sângelui;
• o creștere a tranziției lichidului din vase în spațiul intercelular cu o întârziere compensatorie în corpul de sodiu și apă;
• modificarea toleranței la glucoză;
• hipernatremie, creșterea presiunii osmotice a plasmei sanguine. Nereguli menstruale:
• spotting intermenstrual spotting;
• sângerare interioară;
• amenoree în timpul sau după administrarea de COC.

Dacă reacțiile adverse persistă mai mult de 3-4 luni de la începerea tratamentului și/sau cresc, medicamentul contraceptiv trebuie schimbat sau întrerupt.

Complicațiile grave la administrarea de COC sunt extrem de rare. Acestea includ tromboza și tromboembolismul (tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară). Pentru sănătatea femeilor, riscul acestor complicații la administrarea de COC cu o doză de EE 20-35 mcg/zi este foarte mic - mai mic decât în ​​timpul sarcinii. Cu toate acestea, cel puțin un factor de risc pentru dezvoltarea trombozei (fumat, diabet zaharat, obezitate crescută, hipertensiune arterială etc.) este o contraindicație relativă pentru administrarea de COC. Combinația a doi sau mai mulți dintre factorii de risc enumerați (de exemplu, combinația obezității cu fumatul peste 35 de ani) exclude cu totul utilizarea COC.

Tromboza și tromboembolismul, atât la administrarea de COC, cât și în timpul sarcinii, pot fi manifestări ale formelor genetice ascunse de trombofilie (rezistență la proteina C activată, hiperhomocisteinemie, deficit de antitrombină III, proteină C, proteină S, sindrom antifosfolipidic). În acest sens, trebuie subliniat că determinarea de rutină a protrombinei în sânge nu oferă o idee despre sistemul hemostazei și nu poate fi un criteriu pentru prescrierea sau anularea COC. Dacă se suspectează forme latente de trombofilie, trebuie efectuat un studiu special al hemostazei.

Restaurarea fertilitatii

După oprirea utilizării COC, funcționarea normală a sistemului hipotalamus-hipofizo-ovarian este rapid restabilită. Mai mult de 85-90% dintre femei sunt capabile să rămână însărcinate în decurs de 1 an, ceea ce corespunde nivelului biologic de fertilitate. Luarea COC înainte de începerea ciclului de concepție nu afectează negativ fătul, cursul și rezultatul sarcinii. Utilizarea accidentală a COC în stadiile incipiente ale sarcinii nu este periculoasă și nu este un motiv pentru avort, dar la prima suspiciune de sarcină, o femeie ar trebui să înceteze imediat să ia COC.

Utilizarea pe termen scurt a COC (în decurs de 3 luni) determină o creștere a sensibilității receptorilor sistemului hipotalamus-hipofizo-ovarian, prin urmare, atunci când COC-urile sunt anulate, hormonii tropicali sunt eliberați și ovulația este stimulată. Acest mecanism se numește „efect de rebound” și este utilizat în unele forme de anovulație.

În cazuri rare, după eliminarea COC, se observă amenoree. Poate fi o consecință a modificărilor atrofice ale endometrului care se dezvoltă la administrarea de COC. Menstruația apare atunci când stratul funcțional al endometrului este restaurat independent sau sub influența terapiei cu strogeni. Aproximativ 2% dintre femei, în special în perioadele timpurii și târzii de fertilitate, după întreruperea utilizării COC, se observă amenoree care durează mai mult de 6 luni (așa-numita amenoree postpilulă - sindrom de hiperinhibiție). Natura și cauzele amenoreei, precum și răspunsul la terapia la femeile care utilizează COC, nu cresc riscul, dar pot masca dezvoltarea amenoreei cu sângerări menstruale regulate.

Reguli pentru selecția individuală a contraceptivelor orale combinate

COC-urile sunt selectate pentru o femeie strict individual, luând în considerare caracteristicile stării somatice și ginecologice, datele individuale și ale istoricului familial. Selecția COC se realizează conform următoarei scheme.

• Interviu direcționat, evaluarea stării somatice și ginecologice și determinarea categoriei de acceptabilitate a metodei contraceptive orale combinate pentru această femeie în conformitate cu criteriile de acceptare ale OMS.
• Alegerea unui anumit medicament, ținând cont de proprietățile acestuia și, dacă este necesar, de efectele terapeutice; consilierea unei femei despre metoda contracepției orale combinate.
• Observarea unei femei timp de 3-4 luni, evaluarea tolerabilității și acceptabilității medicamentului; dacă este necesar, o decizie de modificare sau anulare a COC.
• Observarea la dispensar a unei femei pe toată perioada de utilizare a COC.

Sondajul femeilor are ca scop identificarea posibililor factori de risc. Include în mod necesar următorul număr de aspecte.

• Natura ciclului menstrual și istoricul ginecologic.
  • Când a fost ultima menstruație, dacă a decurs normal (sarcina actuală ar trebui exclusă).
  • Este ciclul menstrual regulat? În caz contrar, este necesară o examinare specială pentru a identifica cauzele unui ciclu neregulat (tulburări hormonale, infecție).
  • Cursul sarcinilor anterioare.
  • intrerupere de sarcina.
• Utilizarea anterioară a contraceptivelor hormonale (orale sau de altă natură):
  • au existat efecte secundare; dacă da, care;
  • De ce pacienta a încetat să mai folosească contraceptive hormonale?
• Antecedente individuale: vârstă, tensiune arterială, indice de masă corporală, fumat, medicamente, boli hepatice, boli vasculare și tromboză, diabet zaharat, cancer.
• Antecedente familiale (boli la rude care s-au dezvoltat înainte de vârsta de 40 de ani): hipertensiune arterială, tromboză venoasă sau trombofilie ereditară, cancer de sân.

În conformitate cu concluzia OMS, următoarele metode de examinare nu sunt legate de evaluarea siguranței utilizării COC.

• Examenul glandelor mamare.
• Examen ginecologic.
• Examinarea prezenței celulelor atipice.
• Teste biochimice standard.
• Teste pentru boli inflamatorii ale organelor pelvine, SIDA. Medicamentul de primă alegere ar trebui să fie un COC monofazic cu un conținut de estrogen de cel mult 35 mcg / zi și un progestativ cu androgen scăzut. Aceste COC includ Logest, Femoden, Zhanin, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Minisiston, Lindinet, Silest”.

COC-urile trifazice pot fi considerate medicamente de rezervă atunci când apar semne de deficit de estrogen pe fondul contracepției monofazice (control slab al ciclului, uscarea mucoasei vaginale, scăderea libidoului). În plus, medicamentele trifazice sunt indicate pentru utilizare primară la femeile cu semne de deficit de estrogen.

Atunci când alegeți un medicament, trebuie luată în considerare și starea de sănătate a pacientului.

În primele luni după începerea tratamentului cu COC, organismul se adaptează la schimbările hormonale. În această perioadă pot apărea spotting intermenstrual sau, mai rar, sângerare intermestruală (la 30-80% dintre femei), precum și alte reacții adverse asociate cu dezechilibrul hormonal (la 10-40% dintre femei). Dacă evenimentele adverse nu dispar în decurs de 3-4 luni, contraceptivul poate fi necesar să fie schimbat (după excluderea altor cauze - boli organice ale sistemului reproducător, lipsa pastilelor, interacțiuni medicamentoase). Trebuie subliniat faptul că, în prezent, alegerea COC este suficient de mare pentru a le potrivi majorității femeilor care sunt indicate pentru această metodă de contracepție. Dacă o femeie nu este mulțumită de medicamentul de prima alegere, medicamentul de alegere a doua este selectat luând în considerare problemele specifice și efectele secundare pe care le-a experimentat pacientul.

Alegerea COC

Situație clinică	Pregătiri
Acnee și/sau hirsutism, hiperandrogenism	Preparate cu progestative antiandrogenice: „Diana-35” (pentru acnee severă, hirsutism), „Zhanin”, „Yarina” (pentru acnee ușoară până la moderată), „Belara”
Tulburări menstruale (dismenoree, sângerare uterină disfuncțională, oligomenoree)	COC cu efect progestogen pronunțat ("Mikroginon", "Femoden", "Marvelon", "Zhanin"), atunci când sunt combinate cu hiperandrogenism - "Diana-35". Când DMC este combinat cu procese hiperplazice recurente ale endometrului, durata tratamentului trebuie să fie de cel puțin 6 luni.
endometrioza	COC monofazice cu dienogest (Janine), sau levonorgestrel, sau gestoden sau contraceptive orale progestative sunt indicate pentru utilizare pe termen lung. Utilizarea COC poate ajuta la restabilirea funcției generative
Diabet zaharat fara complicatii	Preparate cu un conținut minim de estrogen - 20 mcg/zi (sistemul hormonal intrauterin „Mirena”)
Inițial sau re-prescrierea contraceptivelor orale unui pacient care fumează	Pentru fumătorii sub 35 de ani, COC cu conținut minim de estrogen; pentru fumătorii peste 35 de ani, COC sunt contraindicate.
Utilizarea anterioară a contraceptivelor orale a fost însoțită de creștere în greutate, retenție de lichide în organism, mastodinie	"Yarina"
S-a observat un control slab al menstruației cu contraceptivele orale anterioare (în cazurile în care sunt excluse alte cauze decât contraceptivele orale)	COC monofazice sau trifazice

Principii de bază pentru monitorizarea pacienților care utilizează COC

• Examen ginecologic anual, inclusiv colposcopie și examen citologic.
• O dată sau de două ori pe an, examinarea glandelor mamare (la femeile cu antecedente de tumori benigne de sân și/sau cancer de sân în familie), mamografie o dată pe an (la pacienții în perimenopauză).
• Măsurarea regulată a tensiunii arteriale. Cu o creștere a tensiunii arteriale diastolice de până la 90 mm Hg. Artă. iar mai sus, COC sunt oprite.
• Examinări speciale conform indicațiilor (cu dezvoltarea reacțiilor adverse, apariția plângerilor).
• În caz de disfuncție menstruală - excluderea sarcinii și scanarea transvaginală cu ultrasunete a uterului și a anexelor acestuia. Dacă spottingul intermenstrual persistă mai mult de trei cicluri sau apare la utilizarea ulterioară a COC, trebuie urmate următoarele recomandări.
  • Eliminați o eroare la administrarea COC (pastilele lipsă, nerespectarea regimului).
  • Excludeți sarcina, inclusiv ectopică.
  • Excludeți bolile organice ale uterului și anexelor (miom, endometrioză, procese hiperplazice în endometru, polip cervical, cancer al colului uterin sau al corpului uterului).
  • Excludeți infecția și inflamația.
  • Dacă aceste motive sunt excluse, medicamentul trebuie schimbat în conformitate cu recomandările.
  • În absența sângerării de întrerupere, trebuie excluse următoarele:
    • luarea de COC fără pauze de 7 zile;
    • sarcina.
  • Dacă aceste cauze sunt excluse, atunci cea mai probabilă cauză a absenței sângerării de întrerupere este atrofia endometrială datorită influenței progestative, care poate fi detectată prin ecografie a endometrului. Această afecțiune se numește „menstruație tăcută”, „pseudoamenoree”. Nu este asociat cu tulburări hormonale și nu necesită eliminarea COC.

Reguli pentru administrarea de COC

Femei cu cicluri menstruale regulate

• Aportul inițial al medicamentului trebuie început în primele 5 zile de la debutul menstruației - în acest caz, efectul contraceptiv este furnizat deja în primul ciclu, nu sunt necesare măsuri suplimentare de protecție împotriva sarcinii. Administrarea COC monofazice începe cu un comprimat marcat cu ziua corespunzătoare a săptămânii, COC multifazici - cu un comprimat marcat „începeți să luați”. Dacă primul comprimat este luat mai târziu de 5 zile de la începerea menstruației, este necesară o metodă suplimentară de contracepție pentru o perioadă de 7 zile în primul ciclu de COC.
• Luați 1 comprimat (pelete) pe zi, aproximativ la aceeași oră a zilei, timp de 21 de zile. Dacă omiteți o pastilă, urmați regula pilulelor uitate și uitate (vezi mai jos).
• După ce ați luat toate (21) comprimate din ambalaj, se ia o pauză de 7 zile, timp în care apare sângerarea de întrerupere („menstruația”). După o pauză, începeți să luați comprimatele din următorul pachet. Pentru o contracepție fiabilă, intervalul dintre cicluri nu trebuie să depășească 7 zile!

Toate COC moderne sunt produse în pachete „calendar” concepute pentru un ciclu de administrare (21 de tablete - 1 pe zi). Există și pachete cu 28 de tablete; în acest caz, ultimele 7 comprimate nu conțin hormoni („suzete”). În acest caz, nu există pauză între pachete: este înlocuită cu administrarea unui placebo, deoarece în acest caz, pacienții sunt mai puțin probabil să uite să înceapă să ia următorul pachet la timp.

Femei cu amenoree

• Începeți să luați oricând, cu condiția ca sarcina să fie exclusă în mod sigur. Utilizați o metodă suplimentară de contracepție în primele 7 zile.

Femeile care alăptează

• Nu prescrieți COC mai devreme de 6 săptămâni de la naștere!
• Perioada de la 6 săptămâni la 6 luni după naștere, dacă femeia alăptează, utilizați COC numai dacă este absolut necesar (metoda la alegere - mini-pilula).
• La peste 6 luni de la naștere:
  • cu amenoree în același mod ca în secțiunea „Femeile cu amenoree”;
  • cu ciclu menstrual restabilit.

„Reguli pentru pilulele uitate și uitate”

• Dacă omiteți 1 tabletă.
  • Întârzierea luării cu mai puțin de 12 ore - luați pilula omisă și continuați să luați medicamentul până la sfârșitul ciclului conform schemei anterioare.
  • Întârzierea mai mult de 12 ore - aceleași acțiuni ca în paragraful anterior, plus:
    • dacă omiteți o pastilă în prima săptămână, utilizați un prezervativ în următoarele 7 zile;
    • dacă omiteți o pastilă în a 2-a săptămână, nu este nevoie de contracepție suplimentară;
    • dacă omiteți o tabletă în a 3-a săptămână, după ce ați terminat un pachet, începeți următorul fără întrerupere; nu este nevoie de echipament de protecție suplimentar.
• Dacă s-au omis 2 comprimate sau mai multe.
  • Luați 2 comprimate pe zi până la utilizarea obișnuită, plus folosiți metode suplimentare de contracepție timp de 7 zile. Dacă apare sângerare după comprimatele uitate, este mai bine să încetați să luați comprimatele din ambalajul curent și să începeți un nou pachet după 7 zile (numărând de la începutul comprimatelor uitate).

Reguli de numire a COC

• Programare primară - din prima zi a ciclului menstrual. Dacă recepția începe mai târziu (dar nu mai târziu de a 5-a zi a ciclului), atunci în primele 7 zile este necesar să se utilizeze metode suplimentare de contracepție.
• Numirea după avort - imediat după avort. Avortul în trimestrul I, II, precum și avortul septic, aparțin condițiilor de categoria 1 (nu există restricții privind utilizarea metodei) pentru numirea COC.
• Programare după naștere - în absența alăptării, începeți să luați COC nu mai devreme de a 21-a zi după naștere (categoria 1). În prezența lactației, nu prescrieți COC, utilizați mini-pastile nu mai devreme de 6 săptămâni după naștere (categoria 1).
• Trecerea de la COC cu doză mare (50 μg EE) la doză mică (30 μg EE sau mai puțin) - fără pauză de 7 zile (astfel încât sistemul hipotalamo-hipofizar să nu se activeze din cauza reducerii dozei).
• Trecerea de la un COC cu doză mică la altul - după pauza obișnuită de 7 zile.
• Trecerea de la mini-pilula la COC - în prima zi a următoarei sângerări.
• Trecerea de la un injectabil la un COC are loc în ziua următoarei injecții.

• Este indicat să reduceți numărul de țigări fumate sau să renunțați cu totul la fumat.
• Respectați regimul de administrare a medicamentului: nu săriți să luați pastilele, respectați cu strictețe pauza de 7 zile.
• Luați medicamentul în același timp (seara înainte de a merge la culcare), bea-l cu o cantitate mică de apă.
• Aveți la îndemână Regulile pentru pastilele uitate și uitate.
• În primele luni de administrare a medicamentului, sângerarea intermenstruală de intensitate variabilă este posibilă, de regulă, să dispară după al treilea ciclu. Cu sângerare intermenstruală continuă la o dată ulterioară, ar trebui să consultați un medic pentru a determina cauza lor.
• În absența unei reacții asemănătoare menstruației, trebuie să continuați să luați comprimatele ca de obicei și să consultați imediat un medic pentru a exclude sarcina; la confirmarea sarcinii, trebuie să încetați imediat să luați COC.
• După oprirea medicamentului, sarcina poate apărea deja în primul ciclu.
• Utilizarea simultană a antibioticelor, precum și a anticonvulsivantelor, duce la o scădere a efectului contraceptiv al COC.
• Dacă apar vărsături (în decurs de 3 ore după administrarea medicamentului), trebuie să luați suplimentar 1 comprimat.
• Diareea care durează câteva zile necesită utilizarea unei metode suplimentare de contracepție până la următoarea reacție asemănătoare menstruației.
• Cu o durere de cap severă localizată brusc, atac de migrenă, durere în piept, deficiență vizuală acută, dificultăți de respirație, icter, creșterea tensiunii arteriale peste 160/100 mm Hg. Artă. încetați imediat să luați medicamentul și consultați un medic.

ICD-10

Y42.4 Contraceptive orale