Tratamentul anevrismului de aortă abdominală. Ce leziune provoacă un anevrism?

Bolile cardiovasculare ocupă o poziție de lider în rândul cauzelor de deces într-o societate civilizată modernă. Chiar și oamenii care sunt departe de medicină știu ce sunt ateroscleroza, boala coronariană, infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral. Cu toate acestea, nu toată lumea cunoaște o astfel de boală precum anevrismul de aortă. Cele mai frecvente anevrisme ale aortei, situate în cavitatea abdominală.

Ce este un anevrism de aortă abdominală?

Aorta este principalul vas al corpului, având cel mai mare diametru și furnizează sânge întregului corp. În structura aortei, se disting următoarele departamente:

aorta ascendentă - asigură alimentarea cu sânge a mușchiului inimii;

arcul aortic - transportă sângele către organele capului, gâtului și membrelor superioare;

aorta toracică - hrănește organele cavității toracice (plămâni, esofag, trahee, diafragmă), mușchii intercostali;

aorta abdominală - furnizează sânge organelor cavității abdominale, pelvisului mic și membrelor inferioare.

În funcție de localizarea secțiunii aortice în raport cu arterele renale, se disting secțiunile suprarenale (situate deasupra arterelor renale), intrarenală (la originea arterelor renale) și infrarenale (sub originea arterelor renale).

Termenul „anevrism de aortă” implică o extindere semnificativă a diametrului său. Poate afecta atât o secțiune separată a vasului, cât și mai multe departamente simultan, până la dezvoltarea procesului patologic pe toată lungimea sa. Un anevrism se poate forma oriunde în aortă, dar se găsește cel mai frecvent în abdomen.

Pereții aortei sunt puternici și elastici și pot rezista la schimbările de presiune într-o gamă largă. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea unui anevrism, țesutul vasului își poate pierde parțial proprietățile. Apoi partea slăbită a peretelui aortic începe să iasă în afară, incapabil să reziste la presiunea internă ridicată. Dacă o astfel de expansiune depășește jumătate din diametrul aortei normale, se numește anevrism. Cel mai adesea, boala apare la bărbații peste 60 de ani.

Este posibil ca boala să nu se manifeste în niciun fel, cu toate acestea, există riscul unei rupturi bruște a anevrismului, în care cel mai adesea nu este posibilă salvarea pacientului. Anevrismul de aortă abdominală este a 15-a cauză de deces.

Motivele dezvoltării bolii

Motivele pentru formarea anevrismelor includ:

Factorii suplimentari în dezvoltarea anevrismului de aortă includ apartenența la rasa albă, vârsta, prezența obiceiurilor proaste (fumatul), hipertensiunea arterială, leziunile aterosclerotice ale altor bazine arteriale.

Riscurile unui anevrism de aortă abdominală - video

Clasificare

Adevăratele anevrisme sunt o expansiune directă a vasului în diametru față de dimensiunile normale. Ca formă, astfel de anevrisme pot fi saculare și fuziforme.
Anevrisme false - cavitatea anevrismului este umplută cu sânge din cauza unui defect în peretele aortei (de exemplu, cu leziuni).
Anevrismele de disecție sunt un debut brusc al unui defect în peretele aortic și pătrunderea sângelui între pereții vasului, în urma căruia se formează un lambou de țesut în lumenul său.

Simptomele unui anevrism al aortei abdominale

Tabloul clinic al unui anevrism al aortei abdominale poate fi diferit:

Este posibilă o variantă în care nu există semne ale bolii, anevrismul nu este determinat de un examen obiectiv (forma asimptomatică).
A doua opțiune - nu există senzații de durere, cu toate acestea, anevrismul poate fi determinat prin sondarea peretelui abdominal anterior ca o formațiune pulsatorie asemănătoare unei tumori.
A treia opțiune este caracterizată de dureri de intensitate diferită în abdomen, care iradiază spre spate, partea inferioară a spatelui și sacru. În plus, o serie de simptome suplimentare pot fi atribuite acestui tip: tulburări circulatorii în intestine (vărsături, constipație și alte tulburări), fluxul sanguin renal (tulburări de urinare), alimentarea cu sânge a extremităților inferioare (claudicație intermitentă).

În stadiul de dezvoltare a complicațiilor, apar simptome de ruptură amenințătoare (senzații de durere intensă), ruptură (clinică de sângerare internă - puls frecvent, tensiune arterială scăzută) și stratificare.

Metode de diagnosticare a anevrismelor abdominale

Pentru a pune un diagnostic corect, este necesară o anamneză aprofundată (plângeri ale pacientului, prezența factorilor predispozanți, boli concomitente și obiceiuri proaste). În plus, medicul poate prescrie metode de cercetare suplimentare:

Tratament

Nu ezitați să mergeți la medic pentru a stabili un diagnostic precis. Principalul tratament pentru anevrisme este intervenția chirurgicală. Întârzierea pune viața în pericol.

Remedii populare în tratamentul anevrismelor

Nu există remedii populare eficiente pentru tratamentul anevrismului de aortă abdominală, deoarece se bazează pe o încălcare a integrității vasului.

Medicamente pentru tratamentul bolilor

Este necesar tratamentul medical al unui anevrism, care vizează corectarea tensiunii arteriale în aortă și tratarea bolilor concomitente (boli coronariene, infarct miocardic, accident vascular cerebral). Medicul poate prescrie următoarele medicamente:

beta-blocante - normalizează tensiunea arterială și frecvența pulsului (Concor, Coronal);
Inhibitori ECA (enzimă de conversie a angiotensinei) - normalizează tensiunea arterială (Perindopril, Fosinopril);
preparate cu acid acetilsalicilic - îmbunătățesc fluxul sanguin, reduc probabilitatea apariției cheagurilor de sânge (Aspirina, Thrombo-Ass, Aspirina-Cardio);
statine - reduc nivelul de colesterol din sânge, previn formarea plăcilor aterosclerotice (Liprimar, Atorvastatin, Torvacard).

Operații chirurgicale pentru anevrism

Cel mai adesea, cea mai bună tactică pentru un anevrism abdominal este intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, alegerea tehnicii depinde de starea corpului și de prezența complicațiilor. Dacă anevrismul este mic, medicul poate sugera un tratament în așteptare. Se ia în considerare și prezența unor posibile contraindicații la tratamentul chirurgical. Acestea includ:

infarct miocardic mai mic de 3 luni;

accident vascular cerebral vechi de mai puțin de 6 săptămâni;

modificări pronunțate ale plămânilor;

ateroscleroza larg răspândită a arterelor extremităților inferioare

Într-o situație de urgență, adică atunci când un anevrism se rupe, nu există contraindicații.

Tehnica intervenției chirurgicale pentru rezecția unui anevrism

Rezecția anevrismului de aortă abdominală este excizia chirurgicală a unui anevrism de aortă și sutura ulterioară a unei proteze. Accesul la anevrism se realizează sub anestezie generală prin tăierea abdomenului pe linia mediană. Când anevrismul este situat sub originea vaselor renale, principala metodă de operare este protezarea intrasaculară - disecția zonei afectate, coaserea protezei și suturarea deasupra aortei abdominale. De asemenea, este posibilă îndepărtarea zonei afectate a aortei cu restabilirea ulterioară a integrității.

Când anevrismul este situat deasupra originii vaselor renale, la etapa principală a operației se adaugă protezele arterelor renale.

O nouă metodă de tratament chirurgical - implantarea endovasculară a unei grefe de stent

Dezvoltarea medicinei și rezultatele progresului tehnologic au condus la dezvoltarea unei metode fundamental noi de tratare a anevrismelor de aortă, numită artroplastie. O grefă de stent este o construcție metalică implantată în lumenul aortic pentru a-și întări peretele. Stent-ul este plasat printr-o puncție de arteră femurală utilizând un balon și un sistem de livrare sub control al imaginii cu raze X. Avantajele metodei includ absența anesteziei și a traumatismelor chirurgicale.

Complicații posibile

Chirurgia presupune anumite riscuri. Conform statisticilor, cele mai frecvente complicații sunt:

pierderi semnificative de sânge;

infarct miocardic;

respiratie dificila;
tulburări circulatorii în intestine;
insuficiență renală;
deteriorarea aportului de sânge la extremitățile inferioare;
infecția protezei.

Dieta: ce alimente nu trebuie consumate de pacient

legume (broccoli, fasole, fasole, dovleac);
fructe (avocado, grapefruit, rodie);
carne slabă (iepure, curcan);
paste din grâu dur;
paine integrala;
pește (somon, păstrăv, ton, sardine).

Alimente de limitat:

pâine și paste făcute din făină premium;
ciocolata (cu exceptia neagra);
carne grasă (miel, porc);
salon;
băuturi carbogazoase dulci;
Produse de cofetărie cu smântână;
maioneză;
unt;
cârnați;
condimente iute.

Reabilitare după intervenție chirurgicală

În perioada postoperatorie, pacientul petrece ceva timp în secția de terapie intensivă. În viitor, este necesar să se limiteze activitatea fizică, să purtați un bandaj, să luați medicamente prescrise de un medic, să controlați colesterolul și tensiunea arterială. Ca parte a observației la dispensar, se efectuează imagistica prin rezonanță magnetică sau computerizată.

Un anevrism al aortei abdominale este o expansiune locală parțială a lumenului aortic în peritoneu, care poate fi cauzată de o anomalie congenitală în structura pereților unui vas de sânge sau de modificările patologice ale acestora.

Această patologie este lider printre toate cazurile de boli anevrismale ale vaselor de sânge. Frecvența sa este de aproape 95%. În același timp, în principal bărbații cu vârsta peste 60 de ani suferă de boală. Reprezentanții de sex feminin sunt mult mai puțin probabil să sufere de această boală.

Pericolul bolii este că este adesea complet asimptomatică. Dar, treptat, dimensiunea anevrismului crește (anual - cu aproximativ 10-12%). Drept urmare, pereții aortei sunt atât de întinși încât pot să se spargă pur și simplu în orice moment. Consecința rupturii anevrismului este sângerarea internă intensă și apoi moartea pacientului.

Cauzele anevrismului și factorii dăunători

Este extrem de important să se determine cauzele dezvoltării formării unui sac anevrismal, deoarece 50-60% din toți pacienții mor din cauza bolii. În același timp, trece un timp destul de scurt între detectarea patologiei și debutul morții - doar 1-2 ani. Cauzele deformării peretelui vascular pot fi inflamatorii și neinflamatorii.

Cu o origine neinflamatoare a patologiei, cauza dezvoltării sale într-un număr mare de cazuri devine. Se caracterizează prin formarea de plăci de colesterol pe pereții vaselor de sânge, sub influența cărora structura stratului care le căptușește se modifică. Treptat, țesuturile peretelui vascular sunt înlocuite cu structuri de țesut conjunctiv, ceea ce îl face mai puțin elastic și mai predispus la deformare sub influența tensiunii arteriale. Hipertensiunea arterială, care are o relație strânsă cu procesele aterosclerotice, poate duce și la extinderea aortei.
Rareori, dar, cu toate acestea, există o formă traumatică de anevrism. Apare din cauza leziunilor închise ale pieptului, abdomenului sau coloanei vertebrale. Poate fi rezultatul unui accident atunci când, la impact, victima lovește puternic sau se sprijină pe volan cu stomacul sau pieptul. Crește riscul de a dezvolta boala și căderea de la înălțime, precum și schije, cuțit sau alte răni în abdomen. În astfel de circumstanțe, toate straturile țesuturilor aortice sunt deteriorate, drept urmare în ele începe să se formeze un hematom. Apoi are loc procesul de cicatrizare a peretelui și numai după aceea, la locul formării cicatricii, poate apărea o ruptură a formațiunii anevrismale.
Inflamator. În primul rând, acest grup include anevrismele de etiologie sifilitică. În astfel de condiții, un proces inflamator se dezvoltă mai întâi în vasele care hrănesc aorta. După aceea, peretele aortei în sine este afectat, drept urmare structura sa normală este perturbată. La locul leziunii se formează sacul anevrismal.
Un anevrism inflamator specific se poate dezvolta dintr-un motiv sau. În acest caz, procesul patologic de la coloana vertebrală sau alte focare de inflamație trece la aortă, ceea ce duce la proeminența peretelui arterial.
Anevrismele inflamatorii nespecifice se dezvoltă pe fondul diferitelor procese infecțioase care afectează corpul uman. Agentul patogen intră în aortă împreună cu fluxul sanguin și poate provoca inflamații nu numai în ea, ci și în vasele de sânge învecinate. Un astfel de anevrism se numește infecțios-embolic. Agenții patogeni pot pătrunde în aorta abdominală din plămâni, intestine, pancreas (în pancreatită) și alte organe.

Clasificare

De o importanță deosebită este gradarea anatomică a anevrismelor de aortă abdominală. După acest criteriu, boala poate fi infrarenală (când anevrismul este situat sub ramura arterelor renale) și suprarenală (când focalizarea procesului patologic este deasupra arterelor renale).

Conform clasificării anevrismelor în funcție de forma proeminenței peretelui aortic, acestea sunt:

saccular;
fuziform difuz;
exfoliere.

Conform structurii peretelui anevrismului, astfel de formațiuni sunt împărțite în adevărate și false.

Există și o clasificare a anevrismelor în funcție de etiologie (origine). Această gradație împarte procesul patologic în congenital și dobândit. Al doilea grup poate fi de origine neinflamatoare și poate rezulta din traumatisme, ateroscleroză, sifilis, boli infecțioase etc.

Conform evoluției clinice, anevrismul aortei abdominale este împărțit în necomplicat și complicat. În funcție de dimensiunea lor, sacii anevrismali sunt:

mic (de la 3 la 5 cm);
mediu (de la 5 la 7 cm);
mare (mai mult de 7 cm);
gigant, al cărui diametru este de 8-10 ori diametrul regiunii aortice infrarenale.

Există o clasificare a anevrismelor și în funcție de prevalență, în funcție de care se disting 4 tipuri de proces patologic:

Primul tip se numește anevrism infrarenal cu suficient istm distal și proximal.
În al doilea tip de anevrism infrarenal, istmul proximal este suficient de lung, în timp ce procesul patologic se extinde până la bifurcația aortică.
În al treilea tip de anevrism infrarenal, în procesul patologic sunt implicate bifurcația aortică și arterele iliace.
În ultimul, al patrulea tip, vorbim despre anevrismele infra- și suprarenale ale aortei abdominale.

Simptomele unui anevrism de aortă abdominală

Adesea, patologia nu se manifestă în niciun fel și este detectată numai în timpul examenului cu raze X, ecografie, palpare sau laparoscopie a cavității abdominale.

Dar, uneori, boala se poate manifesta cu următoarele simptome:

durere în abdomen;
o senzație de plenitudine și greutate în abdomen;
o senzație de pulsație la locul de localizare a focarului procesului patologic.

Adesea sursa durerii este localizată în partea stângă a abdomenului. Poate fi moderat, dar uneori poate deveni pur și simplu insuportabil, din cauza căruia pacientului trebuie să i se administreze calmante.

Durerea poate radia în diferite părți ale abdomenului, în partea inferioară a spatelui și, de asemenea, în zona inghinală. În acest sens, pacienților li se pun adesea diagnostice false - sciatică, pancreatită, colică renală etc.

Pe măsură ce anevrismul crește, acesta începe să exercite presiune pe pereții stomacului și ai duodenului. Acest lucru duce la apariția unor simptome neplăcute, manifestate prin:

greaţă;
vărsături;
aer eructat;
balonare și flatulență;
constipație frecventă.

În unele cazuri, anevrismul duce la deplasarea rinichiului și la compresia ureterului. Acest lucru determină apariția simptomelor disuretice și dezvoltarea hematuriei. Când stoarce venele și arterele de către anevrism, bărbații experimentează dureri în testicule, în paralel cu care apare dezvoltarea varicocelului.

Când rădăcinile coloanei vertebrale sunt comprimate de un anevrism care crește în dimensiune, se dezvoltă un complex de simptome ischioradiculare, însoțit de dureri persistente la nivelul coloanei vertebrale, tulburări motorii și senzoriale la nivelul picioarelor.

Cu această boală, poate să apară dezvoltarea unei tulburări cronice a procesului circulator în vasele picioarelor, care, la rândul său, provoacă tulburări trofice și claudicație intermitentă.

Dacă un anevrism se rupe în regiunea aortică, pacientul are sângerare intensă care poate duce la moarte în câteva secunde. Această stare patologică este însoțită de:

un atac brusc de durere acută, arzătoare în abdomen și/sau în segmentul inferior al coloanei vertebrale;
un atac ascuțit de hipotensiune arterială, care implică dezvoltarea colapsului;
senzații de pulsații în abdomen.

Manifestările clinice ale unui anevrism de aortă abdominală rupte depind de direcția sângerării. Deci, cu sângerare retroperitoneală, se observă apariția unui sindrom de durere puternică, care se caracterizează printr-o durată semnificativă. Dacă hematomul începe să se răspândească la organele pelvine, pacientul se plânge de durere în zona inghinală, perineu, organe genitale și coapse. Leziunile extinse ale hematomului la nivelul organelor interne sunt adesea deghizate ca manifestări clinice ale unui atac de cord.

Odată cu ruptura anevrismului intraperitoneal, se dezvoltă un homeoperitoneu masiv, care se caracterizează prin durere intensă și balonare. În toate segmentele sale, se observă apariția simptomului Shchetkin-Blumberg. Percuția în cavitatea abdominală relevă prezența lichidului liber.

Împreună cu semnele unui abdomen acut, ruptura sacului anevrismal se caracterizează prin simptome sub formă de:

albirea bruscă a epidermei și mucoaselor;
pierdere severă a forței;
apariția transpirației reci;
letargie fizică și psihică;
puls firesc frecvent;
hipotensiune arterială severă;
reducerea cantității de urină zilnică excretată.

Când un anevrism se rupe în regiunea venei cave inferioare, se formează o fistulă arteriovenoasă. Acest proces este însoțit de:

durere în abdomen și în partea inferioară a spatelui;
formarea unei tumori în cavitatea peritoneală, peste care se aud clar zgomotele sistolico-diastolice;
umflarea picioarelor;
ritm cardiac și puls crescut;
crize agravate de dificultăți de respirație;
pierdere marcată a forței.

Treptat, insuficiența cardiacă se dezvoltă. Odată cu creșterea simptomelor sale, poate apărea un rezultat fatal.

Ruptura sacului anevrismal în cavitatea duodenului duce la deschiderea sângerării gastrointestinale intense. În acest caz, pacientul poate prezenta următoarele manifestări clinice:

o scădere bruscă a tensiunii arteriale;
deschiderea hematemezei;
pierdere severă a forței;
apatie.

Este foarte dificil să distingem sângerarea de o ruptură de anevrism de cea a diferitelor boli gastrointestinale (de exemplu, ulcer gastric și ulcer duodenal).

Diagnosticare

Dacă nu apare o imagine clinică pronunțată, atunci boala poate fi detectată destul de accidental, de exemplu, cu o ecografie abdominală efectuată dintr-un alt motiv.

Dacă apar simptome caracteristice unui anevrism de aortă abdominală, se efectuează mai întâi o examinare amănunțită și o interogare a pacientului, după care medicul îl îndrumă către studii de laborator și instrumentale. În timpul examinării, se determină pulsația peretelui abdominal. Pacientul este în decubit dorsal.

Un eveniment obligatoriu este ascultarea cavității abdominale cu un stetoscop pentru a detecta suflu sistolic în proiecția anevrismului. În timpul palpării, poate fi detectată o formațiune asemănătoare tumorii. În zona de localizare, pulsația este adesea determinată.

Dintre metodele de diagnosticare hardware, pacienților li se prescriu adesea:

Radiografia cavității abdominale, care este informativă în formarea sărurilor de calciu decalcificate pe pereții anevrismali. În acest caz, imaginea arată o proeminență a contururilor aortei, care în mod normal nu este urmărită.
Angiografia este un tip de examinare cu raze X bazat pe utilizarea unui agent de contrast special, care este administrat intravenos.
RMN și CT, necesare pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului preliminar și determinarea gradului de afectare a aortei.
Ecografia și DS aortei. Aceasta este cea mai comună metodă de diagnosticare care vă permite să detectați cheaguri de sânge și leziuni aterosclerotice în aortă. Cu ajutorul acestor proceduri, se evaluează fluxul de sânge în zona afectată a vasului și se determină și gradul de deteriorare a acestuia de către procesul patologic.

O mare importanță se acordă testelor clinice: analize reumatismale, analize de sânge pentru zahăr și colesterol, analize generale și biochimice de sânge.

Tratament

Dacă diagnosticul a fost confirmat, pacientul trebuie să fie înregistrat pe viață la un flebolog sau chirurg cardiac. Singura metodă radicală de tratare a bolii este intervenția chirurgicală. Dar nu se poate realiza întotdeauna, deoarece:

procedura este foarte complexă și extrem de traumatizantă;
există riscuri mari de complicații postoperatorii și chiar de deces;
operația este greu de tolerat de către pacienții în vârstă și persoanele care au boli concomitente ale inimii, creierului sau vaselor de sânge care apar în formă severă;
în aproape 95-99% din cazuri, când un anevrism se rupe, apare un rezultat fatal;
operațiunea este costisitoare.

Sarcina principală a medicilor în tratamentul unei boli atât de grave este să aleagă tacticile terapeutice potrivite care să nu dăuneze pacientului. Sfaturile pentru aceasta sunt următoarele:

Anevrisme mici (până la 5 cm), care nu au tendința de a crește, sau de a crește în dimensiune cu 0,3 cm în șase luni, nu sunt operate. În acest caz, se observă dinamica progresiei patologiei.
Mase anevrismale mari (6 până la 10 cm sau mai mult) care cresc rapid în decurs de 6 luni trebuie eliminate imediat. Astfel de formațiuni amenință să se rupă cu toate consecințele care decurg.
Dilatatiile anevrismale situate deasupra arterelor renale trebuie operate fara indicatii stricte (adica indiferent de tendinta de crestere, sau fara aceasta).
Este periculos să operați pacienți vârstnici peste 70 de ani pentru orice localizare și dimensiune a anevrismului. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții care au boli concomitente care sunt severe. În acest caz, se preferă tacticile terapeutice conservatoare-observaționale.

O metodă chirurgicală radicală pentru tratamentul unui anevrism este îndepărtarea acestuia, urmată de înlocuirea zonei excizate cu o homogrefă specială. Intervenția se realizează printr-o incizie de laparotomie. Dacă este necesar, pot fi afectate și arterele iliace. În astfel de condiții, se efectuează o proteză aorto-iliacă cu bifurcație. În cazul intervențiilor chirurgicale deschise, rata mortalității variază de la 3,8 la 8,2%.

Excizia anevrismului este strict contraindicată în:

atac de cord recent (mai puțin de 30 de zile);
accident vascular cerebral recent (mai puțin de 1,5 luni);
insuficiență cardiopulmonară severă;
leziuni ocluzive extinse ale arterelor iliace si femurale.

Dacă există o ruptură sau o ruptură a anevrismului, operația se efectuează pentru indicații vitale.

Până în prezent, o metodă mai puțin traumatică de tratament radical al bolii este artroplastia de aortă cu ajutorul unei grefe de stent. Operația se efectuează într-o sală de operație cu raze X.

Se face o mică incizie în zona arterei femurale prin care este introdus implantul. Procedura este monitorizată cu ajutorul unui televizor special cu raze X. Instalarea unei grefe de stent asigură izolarea anevrismului, ceea ce ajută la reducerea semnificativă a riscului de rupere a acestuia. În paralel cu aceasta, este creat un nou canal pentru fluxul sanguin.

În ciuda tuturor avantajelor unei astfel de operații, unele complicații sunt uneori posibile. În special, aceasta se referă la posibilitatea migrării distale a stenturilor endovasculare.

Prognoza si prevenirea

În absența tratamentului patologiei, prognosticul este foarte nefavorabil. Acest lucru se datorează riscului ridicat de a dezvolta complicații care pot duce la deces.

Cu un mic sac anevrismal, rata anuală a mortalității este mai mică de 5%. Pentru dimensiuni mai mari de 9 cm - 75%.
Rezultatul letal după detectarea patologiei cu anevrism de dimensiuni medii și mari în primii 2 ani este de 50-60%.
Când sacul anevrismatic se rupe, rata mortalității este de 100%. După îngrijire medicală, la 2 luni după operație - 90%.
Cu o operație în timp util, prognosticul este favorabil. Supraviețuirea în următorii 5 ani după intervenție este de aproape 65-70%.

Pentru prevenirea bolii sau detectarea în timp util a pacienților cu risc, este necesar să se efectueze un diagnostic cu ultrasunete la fiecare 6-12 luni și să fie supus examinărilor de către medici. De mare importanță este renunțarea la fumat și alcool, menținerea unui stil de viață sănătos și vindecarea completă a patologiilor sistemice, inflamatorii sau infecțioase.

Mai întâi trebuie să înțelegeți ce este aorta abdominală și unde se află. Este o continuare a aortei toracice. Împreună creează cel mai mare nod din cercul cel mare al sistemului circulator. Acesta servește la furnizarea de nutrienți și cantitatea necesară de oxigen tuturor organelor cavității abdominale și rețelei de vase care este conectată la aceasta.

Boala aortică poate fi fatală.

Caracteristici și norme

Anatomia umană este considerată o știință complexă, dar foarte interesantă. Știind de ce este responsabil fiecare departament și organ, cum este aranjat corpul nostru, devine mai ușor să monitorizăm starea sănătății și să răspundem în timp util la orice modificări. Putem fi afectați de multe boli, cărora doar specialiștii calificați le pot ajuta să le facă față. Adesea ne confruntăm cu o boală a organelor și vaselor direct legate de acestea. Una dintre ele este aorta abdominală (BA). În mod normal, secțiunea transversală a acestei artere este de 2 până la 3 centimetri în diametru. Lungimea nu depaseste 13 cm.BA este situata in regiunea 7 a coloanei toracice. De acolo, își are originea și hrănește organele din apropiere ale cavității abdominale. Se termină în zona celei de-a patra vertebre lombare, după care are loc o ramificare în 2 direcții.

Fiecare persoană poate avea propriile caracteristici și structură, motiv pentru care BA se termină uneori în regiunea celei de-a 3-a sau a 5-a vertebre lombare. Structura permite aortei să fie protejată de orice fel de daune, deoarece este situată în interiorul coloanei vertebrale umane. Îl puteți găsi puțin în stânga liniei mediale. De sus este acoperit cu fibre și vase de tip limfatic, ceea ce garantează protecție împotriva daunelor. Aortele situate în linie dreaptă la o vârstă fragedă se schimbă treptat, dobândind o formă curbată.

Alături de BA, o persoană are:

vena rinichiului stâng;
vena cava inferioara;
pancreas;
plexul intermeenteric;
secțiuni lombare ale trunchiurilor simpatice stângi;
rădăcinile superioare ale mezenterului intestinului (mici).

Această aortă este direct implicată în procesul digestiv, deoarece oferă nutrienți majorității organelor responsabile de digestie. În stare normală, se caracterizează printr-o formă cilindrică regulată, iar atunci când este tăiată, diametrul este de 2-3 centimetri. Orice extindere, schimbare și abatere de la normă este un imbold pentru examinare și diagnosticare complexă. Încălcarea formei corecte duce la dezvoltarea patologiilor. Detectarea indică dezvoltarea unor boli potențial periculoase ale organelor și sistemelor interne. Este necesar să se ia în considerare cele mai frecvente boli provocate de încălcări ale structurii aortei abdominale.

Boli comune

Diametrul modificat al aortei abdominale, dimensiunile mărite sau reduse pot provoca dezvoltarea unui număr de procese patologice. Fiecare organ din apropiere este amenințat. Este important să căutați ajutor la timp pentru boală, să faceți o examinare cu ultrasunete, adică o ecografie a cavității abdominale și să urmați cu strictețe recomandările medicului curant. Bolile sunt diferite, deoarece simptomele fiecăreia dintre ele sunt diferite. Este important ca oamenii să-și monitorizeze sănătatea și să răspundă prompt la sănătatea necaracteristică și neplăcută. Nu întotdeauna un atac de durere abdominală (doare stomacul) este un semn de indigestie banală sau toxiinfecții alimentare.

Cele mai frecvente patologii ale aortei abdominale includ:

anevrisme;
ateroscleroza sau procesele de formare a trombilor;
aortita nespecifica.

Când efectuați o ecografie a aortei abdominale, trebuie să acordați atenție stării acesteia. Pot fi observate unele modificări atipice, indicând dezvoltarea unor boli potențial periculoase.

Părtinire. O schimbare în comparație cu starea normală a BA este posibilă cu scolioză, formarea unei tumori retroperitoneale sau cu o boală a ganglionilor limfatici de tip para-aortic. Uneori, această afecțiune seamănă cu manifestarea unui anevrism, care induce în eroare pacienții și medicii curant. Va fi necesară o scanare amănunțită. Pentru aceasta, se examinează pulsația aortei abdominale. Ganglionii limfatici sau alte formațiuni vor fi arătate vizual în jurul sau în spatele BA. Dacă o ecografie a aortei abdominale arată că secțiunea transversală a crescut la 5 centimetri sau mai mult, va fi necesară o intervenție urgentă. Există o mare posibilitate de pauză.
Îngustarea. Orice îngustare locală necesită o atenție sporită. Acestea trebuie vizualizate folosind ultrasunete abdominale în 2 planuri diferite. Acest lucru ajută la determinarea nivelului de prevalență a procesului patologic. Îngustarea poate fi observată pe toată lungimea BA. Acest lucru poate duce la tromboză.

Înainte de a pune un diagnostic final pacientului, se efectuează o examinare cuprinzătoare și se dezvăluie gradul și natura modificărilor BA pe toată lungimea sa. Abia atunci poate începe tratamentul. Acum să trecem prin bolile caracteristice modificărilor aortei abdominale.

Anevrismele AD sunt frecvente la om. Aceasta este o expansiune a aortei în zona care este situată între ramurile inferioare și aorta toracică. Zona extinsă se caracterizează prin pereți mai subțiri în comparație cu alte zone, prin urmare devine punctul cel mai vulnerabil. Inițial, anevrismul nu se manifestă în niciun fel, ceea ce nu obligă oamenii să caute ajutor. Dar dacă situația este agravată de factori externi și interni, încep să apară consecințe negative. Ele sunt exprimate ca simptome. Cu un anevrism, o persoană se confruntă cu:

atacuri de greață fără motive obiective;
îndemnuri de gag:
modificarea culorii obișnuite a urinei;
lipsa alimentării cu sânge a brațelor și picioarelor;
o manifestare a unui neoplasm în cavitatea abdominală, care pulsa intens;
durere în regiunea lombară.

Fiecare simptom se manifestă în diferite grade de intensitate. Acest lucru indică adesea dezvoltarea unui anevrism BA. Prin urmare, este necesar să se pregătească rapid pentru o vizită la clinică și. Pregătirea și examinarea cu ultrasunete în sine oferă mai multe nuanțe.

Trebuie să vă pregătiți pentru studiu în avans. Procedura se face pe stomacul gol, astfel încât între ultima masă și ecografie ar trebui să treacă cel puțin 6-7 ore.
Cu câteva zile înainte de procedură, nu mai mâncați alimente și băuturi care pot determina creșterea formării de gaze în intestine. De asemenea, excludeți toate cele grase, dăunătoare și digerate îndelung.
Cu 24 până la 48 de ore înainte de o ecografie a aortei abdominale, luați medicamente prescrise de medicul dumneavoastră care stimulează reducerea proceselor de formare a gazelor. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele care au flatulență.
Pregătirea înainte de procedură. Înainte de procedură, este mai bine să nu beți sau să mâncați nimic, să nu mestecați gumă și să nu fumați. Acest lucru vă va permite să efectuați o examinare cât mai eficient posibil și să faceți un diagnostic precis.

Cavitatea abdominală trebuie pregătită corespunzător pentru procedurile de examinare. Dacă nu respectați recomandările, atunci medicul nu va putea face o imagine clară. Acest lucru va afecta negativ posibilul diagnostic și numirea unui tratament adecvat. Zona mărită a BA poate să nu reziste la excesul de tensiune arterială, pierzându-și elasticitatea și izbucnind. Riscul de ruptură crește odată cu efortul fizic, chiar minor. Când apare o ruptură, o cantitate mare de sânge intră în cavitatea abdominală. Nu este întotdeauna posibil să salvați o persoană chiar și în cazul unei intervenții chirurgicale. De asemenea, o potențială complicație a unui anevrism este formarea de cheaguri de sânge în zona de umflare a aortei. Dacă un cheag de sânge se rupe și începe să se miște prin sistemul circulator, acesta poate fi fatal.

Nu toată lumea este predispusă la anevrisme. Grupul de risc este:

suferind de hipertensiune arterială;
persoanele cu patologie a țesutului conjunctiv;
alcoolici și fumători;
care avea boli infecțioase care provocau inflamarea pereților aortei.

Vârsta este un alt factor de risc pentru anevrismul AD. Cu cât persoana este mai în vârstă, cu atât este mai mare probabilitatea unei astfel de patologii. Dar cu asta nu mai putem face nimic. Trebuie să încercați să duceți un stil de viață sănătos, să renunțați la dependențe și să vă implicați în prevenirea bolilor.

Ateroscleroza

Acesta este un proces condiționat pe suprafețele pereților interiori ai BA. Există o îngustare internă a lumenului, fluxul sanguin prin această zonă este perturbat. Nu uitați cât de importantă joacă această aortă în alimentarea cu sânge:

ficat;
fiere;
pancreas;
stomac.

Dezvoltarea trombozei aortei abdominale, adică blocarea treptată a acesteia, se manifestă sub forma unui proces de digestie perturbat. Principalele simptome includ:

constipație (chiar și cu o dietă adecvată și echilibrată, nu poate fi evitată);
balonare severă urmată de flatulență;
durere paroxistică în abdomen;
diaree;
eructații regulate;
ingestia de alimente incomplet digerate în fecale;
accese de dureri abdominale.

Dacă boala a trecut în stadii severe, atunci durerea în abdomen va continua timp de câteva ore. Acesta este un motiv clar pentru a apela imediat la specialiști. Întârzierea examinării în clinică, oprirea durerii și încercarea de a o opri cu analgezice, puteți provoca apariția unor procese ireversibile. Ignorarea simptomelor aterosclerozei AD se termină cu patologii intestinale cronice, de care aproape că nu există nicio șansă de a scăpa. Ateroscleroza care afectează aorta abdominală este supusă unui tratament eficient și de succes. Depinde mult de cât de repede decideți să mergeți la medic, să efectuați o examinare și să începeți un tratament cuprinzător al problemei. Cu cât încercați mai mult să vă automedicați sau pur și simplu să ignorați simptomele evidente, cu atât este mai mare probabilitatea de a vă agrava starea și de a provoca procese fatale în organism.

Aortita

Forma nespecifică de aortită este o încălcare a funcțiilor BA sub forma unei extinderi a zonei dintre ramurile inferioare și aorta toracică. Dilatațiile tubulare, dilatațiile asimetrice și stenoza se pot dezvolta potențial în orice zonă a BA. Rezultatul stenozei este expansiunea și transformarea în anevrisme BA. Pentru a diagnostica o încălcare la timp, este necesar să se efectueze două tipuri de examinare:

Ecografie. Cu ajutorul ultrasunetelor sau ultrasonografiei pot fi monitorizate eventualele abateri de la norma parametrilor aortici. Pentru persoanele cu tendință la astfel de boli, se recomandă vizitarea camerei de ecografie de două ori pe an. Acest lucru vă permite să observați dinamica schimbărilor și să răspundeți rapid la acestea.
Aortografie. Aceasta este o alternativă la ecografie în absența unei imagini clare a ceea ce se întâmplă în corpul pacientului.

Cercetările și statisticile actuale indică o înclinație mare a femeilor sub 35 de ani de a dezvolta aortită nespecifică. Mult mai rar, boala afectează copiii din copilărie. Dar la bărbați, până acum nu a fost identificat un singur fapt de aortită. Dacă aveți simptome care ar putea indica oricare dintre afecțiunile AD discutate, asigurați-vă că solicitați sfatul unui specialist. Ecografia va fi cel mai bun instrument pentru a confirma sau infirma diagnosticul. Ecografia oferă răspunsuri la întrebări despre vasul afectat specific, natura modificărilor și nivelul abaterilor de la normă.

În plus față de ultrasunete, studiile sunt de obicei prescrise pentru a studia caracteristicile plăcilor vasculare. Procedura nu este cea mai plăcută și poate provoca senzații dureroase, dar are un grad ridicat de eficacitate. Durează aproximativ 30 de minute, dar după examinare veți primi un diagnostic precis și, împreună cu medicul dumneavoastră, veți putea alege cele mai bune tactici de tratament. Înfrângerea aortei abdominale provoacă patologii periculoase care nu pot fi ignorate. Orice manifestări de disconfort care nu au o explicație logică sub formă de otrăvire sau indigestie reprezintă un motiv întemeiat pentru a consulta un medic și a fi supus unei examinări. Cu cât schimbările pot fi detectate mai devreme, cu atât vor duce mai puține consecințe negative.

Fii sănătos! Abonează-te la site-ul nostru, spune-le prietenilor tăi despre asta, lasă comentarii și pune întrebări!

Un anevrism al aortei abdominale este o expansiune locală a lumenului părții abdominale a aortei, care se dezvoltă ca urmare a unei modificări patologice a pereților săi sau a unor anomalii în dezvoltarea lor. Dintre toate leziunile anevrismale ale vaselor de sânge, anevrismul de aortă abdominală este de 95%. Boala este diagnosticată la fiecare al douăzecilea bărbat de peste 60 de ani, femeile suferă mai rar.

Expansiunea lumenului părții abdominale a aortei cu anevrism

Un anevrism al aortei abdominale este în majoritatea cazurilor asimptomatic, dar crește treptat în volum (cu aproximativ 10-12% pe an). De-a lungul timpului, pereții vasului se întind atât de mult încât sunt gata să izbucnească în orice moment. O ruptură de anevrism este însoțită de sângerare internă masivă și decesul pacientului.

Anevrismul de aortă abdominală ocupă locul 15 în lista bolilor care duc la deces.

Formele bolii

Cel mai adesea, clinicienii folosesc clasificarea anevrismelor de aortă abdominală, pe baza caracteristicilor locației anatomice a extensiilor patologice:

anevrisme infrarenale, adică ramuri ale arterelor renale situate mai jos (observate în 95% din cazuri);
anevrisme suprarenale, adică situate deasupra locului de origine al arterelor renale.

În funcție de structura peretelui sacului, anevrismele de aortă abdominală sunt împărțite în false și adevărate.

În funcție de forma proeminenței:

exfoliere;
în formă de fus;
difuz;
saccular.

In functie de cauza, anevrismele de aorta abdominala pot fi congenitale (asociate cu anomalii in structura peretelui vascular) sau dobandite. Acestea din urmă, la rândul lor, sunt împărțite în două grupe:

Inflamator (infecțios, infecțios-alergic, sifilitic).
Neinflamator (traumatic, aterosclerotic).

În funcție de prezența complicațiilor:

necomplicat;
complicat (trombozat, rupt, exfoliant).

În funcție de diametrul locului de expansiune, anevrismele de aortă abdominală sunt clasificate în mici, medii, mari și gigantice.

În absența unei intervenții chirurgicale în timp util tratamentul anevrismului de aortă abdominală aproximativ 90% dintre pacienți mor în primul an de la diagnostic.

A. A. Pokrovsky a propus o clasificare a anevrismelor de aortă abdominală, bazată pe prevalența procesului patologic:

Anevrism infrarenal cu istmuri proximale și distale lungi.
Anevrism infrarenal situat deasupra nivelului de bifurcație (bifurcație) aortei abdominale, având un istm proximal lung.
Anevrism infrarenal extinzându-se până la bifurcația aortei abdominale, precum și arterele iliace.
Anevrism total (infrarenal și suprarenal) al aortei abdominale.

Cauze și factori de risc

Rezultatele numeroaselor studii au arătat că principalul factor etiologic în anevrismul de aortă abdominală, precum și alte localizări ale acestui proces patologic (aorta toracică, arcul aortic), este ateroscleroza. În 80-90% din cazuri, dezvoltarea bolii se datorează acesteia. Mult mai rar, dezvoltarea anevrismelor dobândite ale aortei abdominale este asociată cu procese inflamatorii (reumatism, micoplasmoză, salmoneloză, tuberculoză, sifilis, aortoarterita nespecifică).

Adesea, un anevrism al aortei abdominale se formează la pacienții cu inferioritate congenitală a structurii peretelui vascular (displazie fibromusculară).

Cauzele anevrismului traumatic al aortei abdominale:

leziuni ale coloanei vertebrale și abdominale;
erori tehnice la efectuarea operatiilor reconstructive (protetica, tromboembolectomie, stentarea sau dilatarea aortei) sau angiografie.

Factorii care cresc riscul unui anevrism de aortă abdominală sunt:

fumatul – fumătorii reprezintă 75% din toți pacienții cu această patologie, cu cât experiența de fumat și numărul de țigări fumate zilnic, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta un anevrism;
vârsta peste 60 de ani;
gen masculin;
prezența acestei boli la rudele apropiate (predispoziție ereditară).

Ruptura unui anevrism al aortei abdominale apare cel mai adesea la pacienții care suferă de boli bronhopulmonare cronice și/sau hipertensiune arterială. În plus, dimensiunea și forma anevrismului afectează și riscul de rupere. Sacii anevrismali simetrici se rup mai rar decât cei asimetrici. Iar extensiile gigantice, care ajung la 9 cm în diametru sau mai mult, se rup în 75% din cazuri cu sângerare masivă și moarte rapidă a pacienților.

Simptomele unui anevrism de aortă abdominală

În cele mai multe cazuri, un anevrism de aortă abdominală apare fără semne clinice și este diagnosticat întâmplător în timpul unei radiografii abdominale, ecografie, laparoscopie diagnostică sau palpare abdominală de rutină efectuată în legătură cu o altă patologie abdominală.

Un anevrism al aortei abdominale este în majoritatea cazurilor asimptomatic, dar crește treptat în volum (cu aproximativ 10-12% pe an).

În alte cazuri, simptomele clinice ale unui anevrism de aortă abdominală pot fi:

senzație de plenitudine sau greutate în abdomen;
senzație de pulsații în abdomen.

Durerea se simte în partea stângă a abdomenului. Intensitatea sa poate fi de la ușoară până la insuportabilă, necesitând numirea unor injecții cu analgezice. Adesea durerea iradiază în regiunea inghinală, sacră sau lombară și, prin urmare, diagnosticul este diagnosticat eronat sciatică, pancreatită acută sau colica renală.

Când un anevrism în creștere al aortei abdominale începe să exercite presiune mecanică asupra stomacului și duodenului, aceasta duce la dezvoltarea sindromului dispeptic, care se caracterizează prin:

greaţă;
vărsături;
eructații cu aer;
tendință la constipație cronică.

În unele cazuri, sacul anevrismului deplasează rinichiul și comprimă ureterul, ducând astfel la formarea unui sindrom urologic, care se manifestă clinic prin tulburări dizurice (urinat frecvente, dureroase, dificile) și hematurie (sânge în urină).

Dacă un anevrism al aortei abdominale comprimă vasele testiculare (artere și vene), pacientul are dureri în testicule și, de asemenea, dezvoltă varicocel.

Comprimarea rădăcinilor coloanei vertebrale printr-o proeminență crescândă a aortei abdominale este însoțită de formarea unui complex de simptome ischioradiculare, care se caracterizează prin durere persistentă în regiunea lombară, precum și tulburări motorii și senzoriale la nivelul extremităților inferioare.

Anevrismul de aortă abdominală poate provoca tulburări circulatorii cronice la nivelul extremităților inferioare, ceea ce duce la tulburări trofice și claudicație intermitentă.

Atunci când un anevrism al aortei abdominale se rupe, pacientul suferă de sângerare masivă care poate duce la moarte în câteva secunde. Simptomele clinice ale acestei afecțiuni sunt:

durere bruscă și intensă (așa-numita durere de pumnal) în abdomen și/sau în partea inferioară a spatelui;
o scădere bruscă a tensiunii arteriale, până la dezvoltarea colapsului;
senzație de pulsație puternică în cavitatea abdominală.

Caracteristicile tabloului clinic de ruptură a unui anevrism al aortei abdominale sunt determinate de direcția sângerării (vezica urinară, duoden, vena cavă inferioară, cavitatea abdominală liberă, spațiul retroperitoneal). Pentru sângerarea retroperitoneală este caracteristică apariția durerii persistente. Dacă hematomul crește spre pelvisul mic, atunci durerea iradiază spre perineu, inghinal, organe genitale, coapsă. Localizarea ridicată a hematomului se manifestă adesea sub pretextul unui atac de cord.

Ruptura intraperitoneală a unui anevrism al aortei abdominale duce la dezvoltarea rapidă a hemoperitoneului masiv, există o durere ascuțită și balonare. Simptomul Shchetkin-Blumberg este pozitiv în toate departamentele. Percuția determină prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.

Concomitent cu simptomele unui abdomen acut, atunci când un anevrism de aortă se rupe, apar simptomele șocului hemoragic și cresc rapid:

paloarea ascuțită a membranelor mucoase și a pielii;
slăbiciune severă;
transpirație rece și umedă;
letargie;
puls firid (umplere frecventă, scăzută);
scăderea pronunțată a tensiunii arteriale;
scăderea diurezei (cantitatea de urină separată).

Cu o ruptură intraperitoneală a unui anevrism al aortei abdominale, apare foarte rapid un rezultat letal.

Dacă există o pătrundere a sacului anevrismului în lumenul venei cave inferioare, aceasta este însoțită de formarea unei fistule arteriovenoase, ale cărei simptome sunt:

durere localizată în abdomen și în partea inferioară a spatelui;
formarea unei tumori pulsate în cavitatea abdominală, peste care se aud bine suflu sistolico-diastolic;
umflarea extremităților inferioare;
creșterea dificultății de respirație;
slăbiciune generală semnificativă.

Treptat, insuficiența cardiacă crește, ceea ce provoacă moartea.

Ruptura unui anevrism al aortei abdominale în lumenul duodenului duce la sângerare gastrointestinală masivă bruscă. Tensiunea arterială a pacientului scade brusc, apar vărsături sângeroase, crește slăbiciunea și indiferența față de mediu. Sângerarea cu acest tip de ruptură este greu de diagnosticat din cauza sângerării gastrointestinale din alte cauze, cum ar fi ulcerul gastric și duodenal.

Diagnosticare

În 40% din cazuri, anevrismele de aortă abdominală reprezintă un diagnostic incidental în timpul unui examen clinic sau radiologic din alt motiv.

Este posibil să se presupună prezența bolii pe baza datelor obținute în timpul colectării unei anamnezi (o indicație a cazurilor familiale ale bolii), o examinare generală a pacientului, auscultarea și palparea abdomenului. La pacienții slabi, uneori este posibil să se palpeze în cavitatea abdominală o masă pulsantă, nedureroasă, cu o consistență dens elastică. În timpul auscultării în zona acestei formațiuni, puteți asculta un suflu sistolic.

Cea mai accesibilă și ieftină metodă de diagnosticare a unui anevrism al aortei abdominale este radiografia de sondaj a cavității abdominale. Pe radiografie se vizualizează umbra anevrismului, iar în 60% din cazuri se notează calcificarea pereților acestuia.

Examenul cu ultrasunete și tomografia computerizată permit determinarea mărimii și a localizării expansiunii patologice cu mare precizie. În plus, conform tomografiei computerizate, medicul poate evalua poziția relativă a anevrismului aortei abdominale și a altor vase de sânge viscerale și poate identifica posibile anomalii în patul vascular.

Angiografia este indicată la pacienții cu hipertensiune arterială cu angină pectorală severă sau instabilă, stenoză semnificativă a arterelor renale, la pacienții cu suspiciune de ischemie mezenterică și la pacienții cu simptome de ocluzie (blocare) a arterelor distale.

Dacă există indicații, pot fi utilizate și alte metode de diagnostic instrumental, de exemplu, laparoscopia, urografia intravenoasă.

Tratamentul unui anevrism al aortei abdominale

Prezența unui anevrism de aortă abdominală la un pacient este o indicație pentru tratamentul chirurgical, mai ales dacă dimensiunea proeminenței crește cu mai mult de 0,4 cm pe an.

Operația principală pentru un anevrism al aortei abdominale este o anevrismectomie (excizia sacului anevrismului) urmată de plastia porțiunii îndepărtate a vasului de sânge cu o proteză din Dacron sau alt material sintetic. Intervenția chirurgicală se realizează prin acces laparotomie (incizie a peretelui abdominal). Dacă arterele iliace sunt, de asemenea, atrase în procesul patologic, atunci se efectuează proteza aorto-iliaca de bifurcație. Înainte, în timpul și în prima zi după operație, presiunea din cavitățile cardiace și valoarea debitului cardiac sunt monitorizate cu ajutorul unui cateter Swan-Ganz.

În caz de ruptură a unui anevrism al aortei abdominale, operația se efectuează conform indicațiilor vitale în regim de urgență.

Anevrismul de aortă abdominală ocupă locul 15 în lista bolilor care duc la deces.

În prezent, chirurgii vasculari preferă metodele minim invazive pentru tratamentul anevrismelor de aortă abdominală. Una dintre ele este proteza endovasculară a locului de expansiune patologică folosind o grefă de stent implantabilă (o structură metalică specială). Stent-ul este instalat astfel încât să acopere complet întreaga lungime a sacului anevrismului. Acest lucru duce la faptul că sângele încetează să mai exercite presiune pe pereții anevrismului, prevenind astfel riscul extinderii ulterioare a acestuia, precum și ruperea acestuia. Această operație de anevrism de aortă abdominală se caracterizează printr-o morbiditate minimă, risc scăzut de complicații în perioada postoperatorie și o perioadă scurtă de reabilitare.

Consecințe și complicații posibile

Principalele complicații ale unui anevrism de aortă abdominală sunt:

ruptura sacului anevrismal;
tulburări trofice la nivelul extremităților inferioare;
şchiopătare intermitentă.

Prognoza

În absența unui tratament chirurgical în timp util al anevrismului de aortă abdominală, aproximativ 90% dintre pacienți mor în primul an de la momentul diagnosticului. Mortalitatea operațională în timpul intervențiilor chirurgicale elective este de 6-10%. Intervențiile chirurgicale de urgență efectuate pe fondul rupturii peretelui anevrismului sunt fatale în 50-60% din cazuri.

Prevenirea

Pentru depistarea în timp util a unui anevrism al aortei abdominale, pacienților care suferă de ateroscleroză sau care au un istoric împovărat al acestei patologii vasculare li se recomandă supravegherea medicală sistematică cu examen instrumental periodic (radiografie a cavității abdominale, ecografie).

De o importanță nu mică în prevenirea formării anevrismului este renunțarea la fumat, tratamentul activ al bolilor inflamatorii infecțioase și sistemice.

Videoclip de pe YouTube pe tema articolului:

Din cauza lipsei unor definiții și criterii precise, general acceptate, materialele publicate pe tema anevrismelor arteriale fac adesea obiectul unor dispute științifice și interpretări eronate. Diferențele existente de terminologie fac dificilă discutarea și compararea rezultatelor tratamentului chirurgical al pacienților cu o patologie similară.

Anevrism(din lat. aneurino - extinde) - extinderea vasului sau bombarea peretelui său spre exterior, rezultată dintr-o varietate de leziuni care reduc rezistența și elasticitatea peretelui vascular.

În ciuda unui istoric îndelungat de detectare și tratament al anevrismelor, încă nu există un consens cu privire la ceea ce este considerat un „anevrism de aortă abdominală”. Doar prima parte a definiției poate fi considerată general acceptată: AAA este o expansiune anormală locală sau difuză a vasului specificat. În ceea ce privește a doua parte a definiției - ce diametru al aortei ar trebui considerat cu siguranță un anevrism - dezacordurile dintre medici sunt semnificative.

Dacă mai devreme, în era palpării și diagnosticului angiografic al anevrismului de aortă abdominală, majoritatea autorilor au fost înclinați să creadă că acest termen ar trebui să însemne o expansiune locală sau difuză a diametrului său de peste 3 cm sau orice creștere a diametrului aortei de două ori. în mod normal, acum această problemă a căpătat importanță practică, în primul rând, datorită semnelor diagnostice mai precise ale modificărilor formei și diametrului aortei abdominale, detectate prin ecoscanare și, în al doilea rând, datorită alegerii tacticii chirurgicale în raport cu fiecare. pacient cu o anumită dimensiune a aortei abdominale.

Cu toate acestea, întrebarea rămâne deschisă până astăzi. Unii autori consideră că un anevrism este o creștere de 1,5 ori a diametrului infrarenal în comparație cu cel interrenal, sau un exces de două ori al diametrului aortei în comparație cu aorta neafectată sau o extindere a întregii aorte cu mai mult de de doua ori fata de norma. Al doilea grup de autori ia ca bază criterii absolute și definește AAA ca un exces al dimensiunii transversale de peste 3,0-3,5 cm sau o creștere a diametrului de peste 4,0 cm, sau dacă diametrul aortei crește cu mai mult de 0,5 cm în comparație cu diametrul măsurat între orificiile arterelor mezenterice superioare și renale stângi.

În 1991, divizia de anevrism arterial al Comitetului american pentru standardizare (comitetul ad-hoc), comandată de Societatea Nord-Americană a Chirurgilor Cardiovasculari și Societatea Chirurgilor Vasculari, a efectuat un studiu pentru a dezvolta criterii și a defini anevrismele arteriale și pentru a conveni asupra standardelor care pot să fie utilizate ca criterii de bază în studiul cauzelor, factorilor de risc și a altor caracteristici reflectate în publicarea materialelor privind anevrismele arteriale. Potrivit acestui studiu, următoarea definiție a anevrismelor arteriale poate fi considerată acceptată - expansiune persistentă, locală a lumenului arterei, depășind cu mai mult de 50% diametrul normal al vasului. Deși lucrările de mai sus au făcut posibilă clasificarea mai clară a anevrismelor arteriale și au determinat criteriile optime pentru publicațiile pe această problemă, există multe inconsecvențe terminologice care nu permit punctarea i-urilor în această problemă.

În studiile anterioare, diametrul normal al aortei folosind ecoscanarea, dar fără a lua în considerare forma sa conică, a fost considerat egal cu 15-32 mm. Prin urmare, însăși definiția unei creșteri a diametrului aortei abdominale până la 3 cm ca „anevrism” este în mod clar imperfectă.

Studiile noastre de screening ale parametrilor normali ai aortei prin ecoscanare au arătat că la persoanele cu tensiune arterială normală, diametrul normal al aortei sub diafragmă (adică în partea suprarenală) este de 16-28 mm (în 91,5% din cazuri - 18-26 mm). Datorită formei conice a aortei, diametrul acesteia în zona de bifurcație, desigur, este deja de 14-25 mm (în 84% din cazuri - 15-23 mm). Trebuie amintit că la femei aorta este mai îngustă decât la bărbați. Practic nu există o limită inferioară absolută a diametrului aortei abdominale, care ar putea fi definită ca un anevrism.

Studiile moderne au arătat că diametrul aortei normale variază într-un interval destul de larg și depinde de mulți factori. Majoritatea cercetătorilor cred că diametrul aortic infrarenal normal (IDA) tinde să crească odată cu vârsta. Cu toate acestea, unii autori nu au găsit o corelație strânsă între vârstă și diametrul aortei infrarenale. În special, A. V. Wilmink și colab. doar 25% dintre bărbați și 15% dintre femeile din grupele de vârstă mai înaintate au prezentat o creștere a diametrului infrarenal normal al aortei. Pe baza rezultatelor studiilor lor cu ultrasunete, ei au arătat că dacă IDA normală este diametrul aortic corespunzător medianei (adică, cea mai frecventă valoare din curba de distribuție) pentru o anumită vârstă, atunci este o valoare constantă. Cu toate acestea, lucrările lui V. Sonnesson et al. a infirmat această opinie și a arătat că creșterea diametrului aortic are loc lent și după 25 de ani în 20-25% din nivelul inițial.

Observând diametrul inegal al aortei la bărbați și femei, mulți cercetători cred că diametrul normal al aortei infrarenale la bărbați este semnificativ mai mare decât la femei și atribuie acest lucru nu diferențelor de gen, ci caracteristicilor formei bărbaților care au înălțime și greutate corporală mai mari. Principala corelație a IDA normală a fost observată cu parametrii anatomici ai corpului uman, în special cu suprafața corpului.

Pe baza datelor prezentate, putem concluziona că diametrul infrarenal normal al aortei este o valoare destul de constantă și, în mod normal, tinde să crească de-a lungul vieții. Această tendință este asociată cu modificările degenerative legate de vârstă ale peretelui vasului și cu o creștere a tensiunii arteriale asociată cu vârsta.

O creștere a IDA normală peste un anumit nivel poate fi privită ca o afecțiune patologică care necesită măsuri terapeutice și preventive adecvate. Astfel, clarificarea ulterioară a conceptelor de „dilatație aortică”, „anevrism aortic abdominal”, „diametru normal aortic” și dezvoltarea unui algoritm adecvat pentru măsuri de diagnostic și terapeutice pentru diferite grade de dilatare aortică va ajuta la evitarea tactică și diagnostică ireparabile. erori și îmbunătățirea rezultatelor tratamentului acestei categorii de pacienți.

Datele din literatură, propriile noastre observații ne permit să considerăm următoarele ca un anevrism al aortei abdominale:

orice extindere a diametrului aortei abdominale infrarenale cu 50% comparativ cu suprarenala;
orice dilatație fuziformă locală a aortei cu un diametru cu 0,5 cm mai mare decât diametrul aortei normale;
orice proeminență saculară a peretelui aortic (ca semn clar al unui proces patologic).

Ce cauzează un anevrism de aortă abdominală

Boala se dobândește în principal: ateroscleroză (73% raportată de V. L. Lemenev, 1976), aortoarterita nespecifică, arterita specifică (sifilis, tuberculoză, reumatism, salmoneloză), anevrisme traumatice, anevrisme iatrogene după operații reconstructive, angiografie, balonare, angiografie; printre cauzele de natură congenitală se numără displazia fibromusculară.

Principalul factor etiologic al AAA, conform literaturii interne și străine, în prezent, desigur, este ateroscleroza. Mai mult, dacă în perioada 1945-1954. în fosta URSS, a reprezentat doar 40% din totalul ABA, apoi deja în 1965-1972. - 73%, iar acum, după majoritatea autorilor, - 80-90%. Cu toate acestea, acest lucru nu exclude posibilitatea dezvoltării AAA de o origine diferită, mai rară (atât dobândită, cât și congenitală).

Inferioritatea congenitală a peretelui aortic, care este o condiție prealabilă pentru dezvoltarea AAA, se poate datora sindromului Marfan, precum și displaziei fibromusculare a peretelui aortic.

În perioada de dezvoltare rapidă a angiologiei și angiochirurgiei, un număr semnificativ de anevrisme iatrogene au fost diagnosticate ca urmare a studiilor angiografice, angioplastiei după operații de reconstrucție (endarterectomie, protetică - anevrisme anastomotice). Cu toate acestea, aceste anevrisme sunt de obicei false.

Destul de rare sunt anevrismele asociate cu procesul inflamator - aortoarterita nespecifică, arterita specifică (sifilis, tuberculoză, reumatism, salmoneloză). Trebuie spus că dacă, în ciuda creșterii incidenței sifilisului, AAA din această etiologie a devenit o patologie cazuistic rară, atunci „anevrismele micotice” tind să crească.

Valabilitatea termenului de „anevrisme micotice” este destul de controversată. Rolul micoplasmozei în dezvoltarea modificărilor inflamatorii și degenerative ale peretelui aortic poate fi considerat dovedit, dar în practică este foarte dificil să distingem fie histologic, fie serologic un anevrism de etiologie micoplasmatică de un anevrism de altă origine infecțioasă.

De aceea se propune combinarea într-un grup general atât a anevrismelor care sunt asociate cu modificări infecțioase și inflamatorii ale peretelui aortic, cât și a celor care au apărut ca urmare a trecerii procesului inflamator din țesutul para-aortic (atât mediastinul). şi spaţiul retroperitoneal). Acest mecanism de deteriorare a peretelui aortic este mai probabil, deoarece limfotropismul unor astfel de boli infecțioase cum ar fi salmoneloza, yerseniaza, bolile adenovirusului crește posibilitatea de deteriorare a ganglionilor limfatici ai țesutului para-aortic.

Pentru prima dată, termenul „anevrisme inflamatorii ale aortei abdominale” a fost introdus de domnul D. Walker și colab. Anevrismele inflamatorii se disting printr-o triadă de simptome:

îngroșarea peretelui sacului anevrismal;
fibroză perianeurismală și retroperitoneală intensă;
lipirea frecventă și implicarea organelor din jurul anevrismului.

Pacienții cu AAA inflamatorii sunt mai susceptibili de a fi simptomatici decât cei cu anevrisme neinflamatorii. Simptomele AAA inflamatorii sunt asociate cu tabloul clinic al inflamației și expansiunii aortei abdominale: scădere în greutate, durere în abdomen sau regiunea lombară, modificări ale tabloului sanguin. De asemenea, trebuie remarcată o creștere de trei ori a mortalității în rezecțiile elective ale AAA inflamatorii comparativ cu cele neinflamatorii.

Pe baza analizei tabloului histologic, A. G. Roset și D. M. Dent au exprimat pentru prima dată opinia că așa-numitele AAA inflamatorii și neinflamatorii, aparent, diferă puțin în mecanismele patogenetice, deoarece sunt prezente modificări inflamatorii în peretele aortic. într-o măsură sau alta sub orice formă anevrism. Mai mult, ei au sugerat că anevrismele inflamatorii sunt stadiul terminal al dezvoltării acelor procese inflamatorii care apar atât în AAA inflamator, cât și neinflamator. Studiile ulterioare ale altor autori au arătat că infiltratele inflamatorii cronice se găsesc atât în AAA inflamatorii, cât și aterosclerotice. Pennell R. C. și colab. a subliniat că singura diferență dintre AAA inflamator și neinflamator este „gradul de intensitate și prevalență a procesului inflamator, care sugerează identitatea ambelor forme de boală, diferind doar în progresia inflamației”. O concluzie similară a fost făcută mai târziu de A. V. Sterpetti și colab.

Teoriile actuale ale patogenezei AAA sugerează că răspunsul inflamator apare ca răspuns la fixarea unui antigen necunoscut în peretele aortic. Acest răspuns este caracterizat prin infiltrarea peretelui aortic cu macrofage, limfocite T și B și activarea activității proteolitice prin producerea de citokine. O creștere a activității proteinazei duce la dezintegrarea proteinelor matricei, care, la rândul său, duce la dezvoltarea AAA. Procesul inflamator apare doar la unii subiecti in prezenta unor factori exogeni (ex. fumatul) sau predispozitie genetica. Dezvoltarea rapidă a procesului inflamator în peretele aortic, care se termină cu formarea de anevrisme inflamatorii, apare mai des la pacienții mai tineri.

Căutarea unui agent care induce un răspuns imun în peretele aortic s-a concentrat pe studiul factorilor exogeni și endogeni. Ca atare sunt denumiți factori endogeni, produși de degradare ai elastinei și/sau eritrocitelor, lipoproteine oxidate de joasă densitate. O serie de autori consideră glicoproteinele asociate fibrilelor ca fiind cea mai probabilă sursă a unei reacții autoimune în AAA inflamator. Studiile lui S. Tanaka et al. indică rolul virusurilor în dezvoltarea AAA inflamatorii. Ei au demonstrat că virusul herpes simplex sau citomegalovirusul este mult mai frecvent în peretele anevrismelor decât în peretele normal al aortei. Mai mult, acești virusuri sunt mai frecvente în anevrismele inflamatorii și mai puțin frecvente în anevrismele neinflamatorii. Am raportat deja despre rolul altor microbi patogeni intracelulari (de exemplu Chlamidia pneumoniae) în dezvoltarea AAA. Studii imunomoleculare recente au avansat o altă ipoteză pentru dezvoltarea anevrismelor inflamatorii. Deci, T. E. Rasmussen și colab. a dezvăluit la pacienții cu anevrisme inflamatorii un defect determinat genetic în sistemul HLA, în special în molecula HLA-DR, care, în opinia lor, poate forma un răspuns autoimun inadecvat la diverși antigeni. Unul dintre posibilii antigeni atât de puternici, din punctul lor de vedere, sunt substanțele inhalate în timpul fumatului. De aceea, numărul fumătorilor în rândul pacienților cu anevrisme inflamatorii este semnificativ mai mare decât în rândul pacienților cu AAA neinflamator.

Astfel, în ciuda multor ani de cercetare în anevrismele inflamatorii, etiologia și patogeneza dezvoltării lor nu sunt pe deplin înțelese. Ideile moderne se bazează pe factori externi (antigenici), endoteliali și genetici, care, acționând asupra peretelui aortic, sunt cauza formării AAA. La unii indivizi, acești factori pot duce la dezvoltarea AAA inflamatorii.

Proporția anevrismelor non-aterosclerotice ale aortei abdominale, conform lui F. V. Balluzek, nu este mai mare de 10%. Cu toate acestea, acest indicator nu este în întregime demonstrativ, deoarece depinde de concentrația pacienților cu „anevrisme micotice” în anumite perioade de timp, care coincid cu modificări nefavorabile ale situației epidemiologice în clinicile individuale, în special în ceea ce privește salmoneloza.

Autorii, care au experiență în diagnosticarea „anevrismelor micotice de aortă”, definesc destul de clar criteriile pentru acest tip de anevrism și diferențele dintre acestea față de anevrismele aterosclerotice. Vârsta medie a acestor anevrisme este de 3,9-7 ani, predomină femelele, nu există semne de ateroscleroză sistemică, boli coronariene. Anamneza este destul de specifică (febră trecută, plângeri dispeptice, situație epidemiologică), precum și analize clinice de sânge și urină, modificări biochimice și imunologice în sânge. Opinia conform căreia anevrismele sunt una dintre cele mai frecvente manifestări ale aterosclerozei ca boală sistemică a fost pusă în discuție recent ca urmare a unor studii clinice și de laborator. S-a dovedit că la unii pacienți cu anevrisme de aortă abdominală, nu există date clinice și de laborator privind leziunile ocluzive ale altor bazine arteriale. În plus, vârsta medie a acestor pacienți este cu 10 ani mai mare decât vârsta pacienților cu simptome de leziuni ocluzive ale diferitelor segmente ale aortei și arterelor principale și periferice.

Destul de semnificativă este o astfel de caracteristică a AAA ca combinația lor cu anevrisme de alte localizări la același pacient, precum și tendința la arteriomegalie generalizată. În plus, ateroscleroza indusă experimental la animale duce adesea nu la ocluzie, ci la dilatarea arterelor și a aortei.

Mecanisme de formare a anevrismelor de aortă abdominală

În ciuda cercetărilor intense, în special în ultimul deceniu, mecanismele dezvoltării AAA rămân neclare. Timp de mulți ani, modificările aterosclerotice degenerative ale peretelui aortic au fost considerate cauza principală a AAA. Această opinie a fost acceptată necondiționat de majoritatea clinicienilor și s-a bazat pe mai multe fapte evidente:

conform studiilor histologice, în peretele AAA sunt detectate plăci tipice de ateroscleroză;
pacienții cu AAA au adesea leziuni ocluzive în alte bazine arteriale, adică există un proces aterosclerotic sistemic;
modificările aterosclerotice ale peretelui aortic cresc odată cu vârsta, iar frecvența AAA crește odată cu vârsta, ceea ce indică relația dintre aceste stări patologice;
factorii de risc pentru AAA și ateroscleroză (fumat, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie) coincid în mare măsură.

În același timp, o serie de diferențe semnificative între ateroscleroză și AAA pun la îndoială identitatea lor patogenetică simplă. În primul rând, în ciuda suprapunerii factorilor de risc pentru dezvoltarea bolii, există diferențe epidemiologice importante între AAA și ateroscleroză. În al doilea rând, ateroscleroza este localizată în primul rând în stratul intimal al aortei, iar în AAA procesul se caracterizează prin modificări inflamatorii în straturile mijlocii și adventițiale ale vasului cu degenerare extinsă a mediei și o scădere a numărului de proteine elastice și netede. celule musculare. În al treilea rând, pentru formarea unui anevrism de aortă, aparent, este necesară implicarea în proces sau cel puțin slăbirea (inflamație, distrofie, scleroză) a membranei medii, deoarece în ea se află cadrul de elastocolagen, ceea ce determină elasticitatea si rezistenta peretelui.aorta. Toate aceste fapte au condus la înțelegerea că mecanismele patogenetice ale dezvoltării AAA sunt incomparabil mai complicate decât cursul natural simplu al procesului aterosclerotic și la faptul că mecanismele dezvoltării AAA au început să fie studiate în profunzime.

S-a descoperit că structura proteinelor peretelui aortic joacă rolul principal în formarea anevrismelor. Conținutul de elastină din peretele anevrismului aortic este de obicei redus, activitatea elastazei este crescută și este de obicei combinată cu o creștere a nivelului precursorului elastinei. Activitatea colagenazei poate fi, de asemenea, crescută.

Predispoziția genetică este confirmată de faptele formării familiei ABA. Recent, a fost identificată o mutație specifică a procolagenului de tip III și se crede că este cauza AAA, în special la indivizii mai tineri.

Astfel, teoria mecanicistă a formării și progresiei anevrismelor de aortă a primit, parcă, o nouă acoperire cu privire la istoria naturală a dezvoltării acestei boli.

În prezent, se dezvoltă trei direcții principale în studiul etiologiei formării și dezvoltării anevrismelor de aortă abdominală:

teoria genetică;
teoria enzimelor proteolitice;
teoria rolului metalelor rare.

Pentru a înțelege principalele mecanisme patogenetice ale bolii, este necesar să ne oprim pe scurt asupra datelor actuale privind structura peretelui aortei abdominale. În peretele aortei, se obișnuiește să se distingă trei membrane: internă, mijlocie și externă. Învelișul interioară (intima) este reprezentat de un strat de endoteliu acoperit cu glicocalix situat pe membrana bazală, și un strat subendotelial, în care o serie de autori disting straturi de țesut conjunctiv, elastic, hiperplazic și muscular-elastic. În exterior, intima este delimitată de o membrană elastică internă. Teaca mediană formează cea mai mare parte a peretelui aortic. Include 40-50 de membrane elastice fenestrate dispuse concentric, interconectate prin fibre elastice și formând un singur cadru elastic împreună cu alte membrane. Între membrane se află celule musculare netede care au o direcție oblică față de ele și un număr mic de fibroblaste. Schlatmann T. J. distinge unitatea structurală a învelișului mijlociu al aortei - o conexiune lamelară, care constă din două membrane elastice paralele cu celule musculare netede, fibre de colagen și substanța principală dintre ele. Fibrele elastice subțiri sunt situate transversal și conectează cele două plăci elastice principale. Acest tip de structură poate fi urmărit pe toată lungimea aortei, dar în același timp există anumite diferențe cantitative și calitative în structura diferitelor părți ale aortei. Componenta principală a mediilor părții abdominale a aortei sunt celulele musculare netede, iar mediile toracice - structuri de susținere precum colagenul și elastina. A doua diferență este raportul dintre conținutul de colagen și elastină. Aorta toracică are mai multă elastină, în timp ce aorta abdominală are mai mult colagen. În unele lucrări, s-a remarcat și eterogenitatea structurii cochiliei mijlocii. Stratul subintimal, care ocupă aproximativ 1/4-1/5 din mediu, nu este similar ca structură cu restul învelișului mijlociu. O trăsătură distinctivă a acestui strat este plasarea mai liberă a celulelor și fibrelor musculare netede, precum și lipsa orientării lor corecte. În treimea inferioară a aortei toracice și abdominale, stratul subintimal este mai pronunțat. De-a lungul marginii exterioare a cochiliei mijlocii se află membrana elastică exterioară. Învelișul extern al aortei este construit din țesut conjunctiv fibros lax, cu un număr mare de fibre elastice groase și de colagen, care sunt în principal longitudinale.

Elastină aortică este încorporată în matricea extracelulară în primul rând în stadiile incipiente ale dezvoltării embrionare. Fibrele elastice sunt compuse din monomeri de tropoelastină reticulați și proteine microfibrilare precum fibrilina-1, care sunt organizate într-o membrană elastică subțire care caracterizează arhitectura mediilor aortice. Elastină este una dintre cele mai stabile componente structurale ale matricei extracelulare, iar timpul său biologic de înjumătățire ajunge la zeci de ani, ceea ce face ca fermitatea și elasticitatea să fie proprietatea principală a peretelui aortic normal. În schimb, distrugerea elastinei medii aortice este cea mai frecventă modificare morfologică în AAA.

Sterpetti A. V. et al. a propus să facă distincția între două tipuri de AAA: în combinație cu leziuni ocluzive ale altor segmente ale patului arterial și fără astfel de leziuni. Conform observațiilor lor, dintre 526 de pacienți operați de AAA, 25% nu sufereau de ateroscleroză. Mai mult, ei au remarcat că în grupul de AAA non-aterosclerotice a existat un număr semnificativ mai mare de rupturi în comparație cu grupul de AAA aterosclerotice.

AAA „de familie” au fost, de asemenea, observate mai des în grupul de AAA non-aterosclerotice.

Următoarea diferență între aceste două grupuri a fost o anumită slăbiciune generalizată a peretelui aortic la pacienții cu AAA non-aterosclerotic, ceea ce explică riscul mai mare de rupturi, sângerare și dezvoltarea frecventă a anevrismelor false anastomotice după operațiile de reconstrucție.

Anumite variații genetice ale cromozomului au fost găsite la 16 pacienți cu AAA, ceea ce este legat de o creștere a activității alfa-2-haptaglobulinei, ducând la o creștere a hidrolizei filamentelor de elastină de către elastază.

O altă linie de cercetare indică modificări structurale ale pereților aortei datorită proteolizei. Deci, R. W. Bussuti et al. a demonstrat activitatea ridicată a colagenazelor în peretele aortic la pacienții cu AAA, iar la pacienții cu ruptură aceasta a fost semnificativ mai mare.

Cannon D. J. şi colab. a efectuat studii de control la pacienți fumători cu anevrism a arcului aortic (AA) și sindrom Leriche pentru a determina efectul fumatului asupra procesului de proteoliză. O creștere a enzimelor proteolitice plasmatice a fost constatată la fumătorii cu AAA și absența acestor modificări la fumătorii cu sindrom Leriche. Aceasta. sugerează un dezechilibru protează-antiprotează datorat fumatului la pacienții cu AAA și astfel consideră acest factor ca una dintre componentele influenței asupra formării AAA.

Teoria metalelor rare se bazează pe studii experimentale care arată că la șoareci dezvoltarea anevrismelor se datorează unui defect al cromozomului X, care duce la metabolismul anormal al cuprului. La pacienții cu ADA, M. D. Tilson, G. Davis au evidențiat un defect de cupru în ficat și piele în timpul biopsiei. Deficitul de lisil oxidază de cupru poate cauza deficit de colagen și elastină în peretele aortic, slăbirea matricei sale și formarea de anevrisme.

AAA se caracterizează structural prin degradarea matricei extracelulare a peretelui aortic cu o creștere a conținutului de colagen și o scădere a elastinei. Aceste modificări sunt însoțite de o creștere a activității metaloproteinazelor. Dezechilibrul biochimic în sinteza proteinelor fibrilare ale matricei extracelulare, conform cercetătorilor, duce la dezintegrarea structurii peretelui aortic. Există studii care demonstrează că odată cu creșterea diametrului AAA, conținutul de elastină din peretele aortic scade, iar conținutul de colagen crește. Activitatea sintetică a celulelor musculare netede ale mediei, care sunt responsabile de formarea matricei extracelulare, scade și ea, ceea ce duce probabil și la o scădere a proprietăților mecanice ale aortei. Densitatea celulelor musculare netede din medii scade semnificativ. S-a demonstrat că o scădere a numărului de celule musculare netede însoțește o creștere a activității așa-numitului factor p53, care mediază inhibarea ciclului de dezvoltare celulară și programează celula pentru moarte. O altă trăsătură caracteristică a AAA este o modificare a compoziției celulare în straturile exterioare ale peretelui aortic, însoțită de infiltrarea masivă a mediilor și adventiția de către macrofage și limfocite. Macrofagele din peretele anevrismului eliberează diverse citokine și produse inflamatorii, cum ar fi factorul de necroză tumorală alfa și interleukina-8. Citokinele produse de macrofage stimulează la rândul lor activitatea metaloproteinazelor și, cel mai important, macrofagele înșiși stimulează activitatea metaloproteinazei-9 și metaloproteinazei-3. Astfel, macrofagele sunt cel mai probabil principala sursă de creștere a activității proteazei în peretele anevrismului abdominal. Potrivit unor cercetători, proteazele matriceale, care declanșează mecanismele de inflamație cronică a peretelui aortic, pot duce la formarea AAA. Dovezile privind rolul proteazelor în dezvoltarea AAA au condus la propuneri pentru utilizarea inhibitorilor de protează în prevenirea și prevenirea creșterii ulterioare a anevrismelor.

După cum sa menționat deja, spre deosebire de plăcile aterosclerotice, care sunt localizate în principal în stratul intimal, AAA se caracterizează prin formarea de infiltrate inflamatorii, în principal în medii și adventice. O altă caracteristică a AAA este prezența unui număr mare de limfocite B și T în infiltratele adventițiale, în timp ce numai celulele T sunt caracteristice aterosclerozei ocluzive. Studii recente raportează detectarea permanentă a așa-numitelor celule dendritice vasculare în peretele AAA, similar cu celulele Langerhans. Aceasta indică prezența reacțiilor imune complexe în țesuturile peretelui anevrismului. În celulele de cultură de țesut izolate de pereții anevrismelor, nivelul de secreție de prostaglandine E2 a fost de 50 de ori mai mare decât cel din culturile de țesut din pereții aortelor normale, ceea ce a condus la ipoteza că prostaglandina E2 este un mediator inflamator esențial în peretele anevrismului. . Această ipoteză a dat naștere unor lucrări experimentale în care medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu, indometacina) sunt încercate să rupă cercul vicios al inflamației în peretele aortic și astfel să prevină creșterea anevrismului. În literatură, există și indicii ale unui alt mecanism biochimic de a nu crește activitatea proteazelor, ci, dimpotrivă, de a reduce activitatea inhibitorilor acestora. În special, o scădere a nivelului de alfa-1-antitripsină, principalul inhibitor al elastazei, a fost observată la un număr de pacienți cu AAA. Pe baza acestui fapt, s-a sugerat că un dezechilibru între elastază și alfa-1-antitripsină poate juca, de asemenea, un rol în dezvoltarea AAA.

Cohen J. R. și colab. a găsit o predispoziție genetică a pacienților cu AAA la fenotipul MZ al alfa-1 antitripsinei. Acest fapt apropie teoria enzimatică a formării ABA de cea genetică.

Cazurile familiale de formare a AAA sunt bine dovedite. În special, Darling și colab. au comparat două loturi în acest sens: 542 de pacienți cu AAA și 500 fără AAA. În grupul 1, 15,1% dintre pacienți au avut AAA la rudele apropiate, în grupul 2 martor, doar 1,8%. Surorile au avut un risc relativ semnificativ mai mare de a dezvolta AAA decât frații (22,9 și, respectiv, 9,9).

Rădăcinile ereditare ale bolii au fost confirmate de studii genetice extinse ABA folosind tehnici de biologie moleculară. În special, Webster M. W. şi colab. a dezvăluit că 25% dintre pacienții la care a fost detectat AAA în timpul screening-ului cu ultrasunete sunt copii din aceiași părinți. O frecvență similară a AAA (29%) a fost găsită printre frați de N. Bengtsson și colab. În cele din urmă, conform F. A. Lederle și colab., care au studiat prevalența AAA în rândul a 73.451 de veterani americani cu vârsta cuprinsă între 50-79 de ani, a fost identificat un istoric familial de anevrisme la 5,1% dintre pacienți. Studiul mecanismelor de moștenire a arătat că aceasta apare într-o formă autosomal dominantă și poate fi asociată cu o singură genă. Kuivaniemi H. şi colab. acestea și propriile noastre date au condus la concluzia că antecedentele familiale de AAA se pot datora unui defect genetic. Studiile biologice moleculare au confirmat parțial această opinie și au relevat că unii pacienți cu AAA au defecte în sinteza proteinelor fibrilare importante - colagen sau elastina, care alcătuiesc structura cadru a peretelui aortic. Aceasta, la rândul său, poate fi cauza AAA moștenită genetic. Probabil că aceste defecte ale genelor pot fi detectate în locusul COL3A1 al codului genetic responsabil de sinteza colagenului de tip 3 sau în locusul COL5A2 responsabil pentru sinteza colagenului de tip 5 (o proteină care determină diametrul fibrilelor proteice și afectează extensibilitatea elastică a matricei extracelulare). Cu toate acestea, factorii genetici în dezvoltarea AAA nu au fost încă confirmați definitiv și necesită studii suplimentare.

Cauzele fundamentale ale declanșării mecanismelor de inflamație sunt necunoscute. Cu toate acestea, recent, multe microorganisme, inclusiv agenți patogeni oportuniști, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa, au fost denumite ca agenți posibili. Un rol special este atribuit Chlamidia pneumoniae, unul dintre agenții patogeni intracelulari asociați cu dezvoltarea bolilor vasculare, inclusiv boala coronariană și patologia cerebrovasculară. Cercetările lui J. Juvonen și colab., E. Petersen și colab. a găsit ADN Chlamydia pneumoniae în peretele anevrismului în mai mult de jumătate din cazurile de AAA. În același timp, relațiile cauzale directe cu dezvoltarea AAA nu au fost din nou identificate.

Rezumând toate datele, ideile moderne despre patogeneza dezvoltării AAA pot fi reduse la următoarele mecanisme:

Modificări aterosclerotice ale peretelui aortic.
Modificări ale matricei peretelui aortic.
Activarea proteolizei în peretele aortei abdominale.
Modificări inflamatorii ale peretelui aortei.
Defecte genetice în sinteza proteinelor fibrilare ale aortei abdominale.

Deoarece cauzele acestor tulburări sunt încă necunoscute fără ambiguitate, nu există medicamente de încredere sau agenți terapeutici care să prevină modificările degenerative ale peretelui aortic și creșterea în continuare a anevrismului cu rezultatul unei rupturi. Prin urmare, singura modalitate eficientă de a trata AAA astăzi este rezecția anevrismului cu înlocuirea acestuia cu o proteză. Este posibil ca progresele suplimentare în studiul patogenezei AAA să conducă la apariția unor agenți terapeutici eficienți pentru prevenirea apariției și progresiei anevrismelor acestei localizări.

Materialul clinic al Institutului de Chirurgie Cardiovasculară a fost analizat din momentul stabilizării cercetării și experienței chirurgicale la secția de tratament chirurgical al AAA. În această perioadă s-a efectuat tratament chirurgical la 324 de pacienți. Dintre aceștia au fost 147 bărbați cu formă dureroasă, 25 femei, cu formă nedureroasă, respectiv 140, respectiv 12. Sub 30 de ani, au fost 8 pacienți cu formă dureroasă; 31-40 ani - 12; 41-50 ani - 13; 51-60 ani - 61; 61-70 ani - 42; 80 ani - 7; cu formă nedureroasă - respectiv 11, 12, 28, 64, 47 și 19 pacienți.

Astfel, datele noastre privind raportul dintre bărbați și femei cu AAA (7,7: 1) corespund datelor din literatură. De asemenea, nu sunt contradictorii în ceea ce privește vârsta pacienților operați: dintre 324 de pacienți, cel mai mare grup (66%) este format din pacienți cu vârsta cuprinsă între 51-70 de ani. Nu există diferențe semnificative în evoluția clinică la aceste grupuri, precum și în distribuția pacienților în funcție de etiologia bolii. Natura aterosclerotică a bolii a fost dezvăluită de noi la 301 pacienți (92,8%), forme etiologice rare de AAA - în 7,2% (aortoarterita nespecifică - în 16, displazie fibromusculară - în 4 și necroză mediană - în 3).

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul unui anevrism de aortă abdominală

Patogeneza anevrismelor de aortă abdominală

Mecanismul de dezvoltare a anevrismelor aortei abdominale nu este încă pe deplin clar. Majoritatea autorilor sugerează că leziunea primară a peretelui aortic este un proces aterosclerotic sau inflamator. Tendința de localizare infrarenală se explică prin următoarele motive:

o scădere bruscă a fluxului sanguin în aorta abdominală distală de arterele renale, deoarece cea mai mare parte a debitului cardiac este direcționată în repaus către organele tractului gastrointestinal (23% din volumul minim - MO) și către rinichi (22% de MO);
încălcarea fluxului sanguin prin vasa vasorum, provocând modificări degenerative și necrotice ale peretelui aortic cu înlocuirea acestuia cu țesut cicatricial;
traumatizarea constantă a bifurcației aortei împotriva formațiunilor rigide din apropiere (promontoriu);
locația apropiată a bifurcației - practic primul obstacol direct în calea fluxului sanguin. Aici, pentru prima dată, apare o undă reflectată. Acest impact hemodinamic asupra furcii aortice, precum și rezistența periferică crescută în arterele extremităților inferioare, duc la creșterea presiunii laterale în aorta terminală. Faptele deplasării distale a bifurcației aortei abdominale, deviația rezultată a arterelor iliace și dezvoltarea anevrismelor „de tip broască” sunt bine cunoscute clinic.

Toți acești factori duc la degenerarea și fragmentarea cadrului elastic al peretelui aortic și la atrofia membranei sale medii. Adventiția începe să joace rolul principal al cadrului, care nu poate împiedica în mod adecvat extinderea treptată a lumenului aortic. De asemenea, se remarcă faptul că peretele anevrismului conține mai puțin colagen și elastină decât peretele aortic normal. Se dezvăluie o fragmentare semnificativă a elastinei. Summer D.S. a arătat că peretele anterior al anevrismului are în general mai multe fibre de colagen și elastice, ceea ce îl face mai durabil. Pereții posterior și lateral conțin mai puține structuri elastice, prin urmare sunt mai puțin durabili, iar rupturile anevrismelor apar mai ales în spațiul retroperitoneal. Tensiunea peretelui depinde, conform legii lui Laplace, de raza vasului, motiv pentru care posibilitatea de ruptură într-un anevrism care are o dimensiune mare este în mod natural mai mare.

anatomie patologică

Forma anevrismului - sacular sau fuziform difuz - depinde de gradul și prevalența modificărilor peretelui aortic. Anevrismele saculare apar atunci când există o modificare localizată a unuia dintre pereții aortei. În acest caz, se formează o cavitate suplimentară - o pungă, ai cărei pereți sunt pereții modificați ai aortei. Anevrismul fuziform este o expansiune difuză a întregului perimetru al aortei abdominale asociată cu o leziune circulară mai extinsă a segmentului aortic. Anevrismele saculare sunt mai caracteristice procesului sifilitic, difuze - pentru ateroscleroză, aortita nespecifică.

Macroscopic, un anevrism aterosclerotic este un segment lărgit al aortei de diferite dimensiuni, suprafața interioară a anevrismului conține plăci ateromatoase, adesea ulcerate și calcificate. În interiorul cavității anevrismului, lângă perete se află mase compactate de fibrină, mase trombotice și ateromatoase dense, uneori topite. Ele constituie o „cupă trombotică”, care este de obicei ușor separată de peretele interior al aortei, deoarece în loc de organizarea așteptată a cheagurilor de sânge și întărirea peretelui sacului anevrismului, are loc topirea necrotică a ambelor mase trombotice și a peretelui anevrismului însuși. .

Microscopic, intima se caracterizează printr-un strat îngroșat datorită maselor ateromatoase și plăcilor aterosclerotice. Stratul mijlociu este subțiat, în el se notează fibroză, hialinoză, acumulări focale de infiltrate histiocitare. Acestea din urmă sunt mai des exprimate de-a lungul vaselor vasorum. Ambele membrane elastice sunt puternic modificate, fragmentate. Modificările în stratul mijlociu pot fi atât de pronunțate în locuri încât dispariția completă a mediilor este dezvăluită la microscop. Adventiția este și ea subțiată. Uneori, dezvoltarea și creșterea sacului anevrismal este însoțită de fuziunea intimă cu organele învecinate. În aceste locuri apare inflamația aseptică.

Fiziopatologia circulației

Procesul de circulație a sângelui în anevrismul aortei abdominale se caracterizează printr-o încetinire bruscă a vitezei liniare a fluxului sanguin în pungă, turbulența acesteia. Acest lucru se vede clar pe cinematograma cu raze X și este confirmat și de datele de fluxmetrie, a căror curbă se apropie de curba caracteristică ocluziei complete. Aria undei pozitive devine egală cu aria undei negative. Doar 45% din volumul de sânge din anevrism intră în patul distal al arterelor extremităților inferioare. Pentru anevrismele mici, timpul mediu de circulație crește la 14–18 s, iar pentru anevrismele mari, chiar și până la 54 s. Cu ABA, depășește de 2 ori valorile normale.

Mecanismul de încetinire a fluxului sanguin în sacul anevrismului poate fi reprezentat astfel: fluxul sanguin, care trece prin cavitatea anevrismală, se repezi în mare parte de-a lungul pereților, în timp ce fluxul central încetinește din cauza întoarcerii sângelui din cauza turbulenței fluxul, prezența maselor trombotice și bifurcația aortică.

După formarea unei expansiuni anevrismale, de 2 ori mai mare decât diametrul aortei abdominale, hemodinamica din interiorul sacului începe să se supună legii lui Laplace, conform căreia tensiunea crește direct proporțional cu raza vasului la presiune constantă.

Tensiunea peretelui crește în mod disproporționat cu creșterea presiunii, deoarece creșterea presiunii în sine duce la o creștere a razei și la o scădere a grosimii peretelui. Prin urmare, cu o creștere liniară a presiunii în interiorul unui tub de tracțiune, dezvoltarea tensiunii finale se accelerează. Dacă vasele nu sunt supuse modificărilor, atunci la presiune mare nu există nicio ruptură din cauza prezenței elementelor rigide și a altor elemente în perete, protejându-l de întinderea ulterioară.

Odată cu creșterea razei vasului, crește și presiunea laterală pe peretele sacului anevrismului. Cu anevrismul aortei abdominale, curba fluxului sanguin, conform fluxmetriei, se apropie de curba caracteristică trombozei acute.

Prognosticul cursului natural al anevrismelor de aortă abdominală

Cursul natural al AAA nu este pe deplin înțeles. Viziunea tradițională a cursului natural al anevrismelor este opinia că o creștere progresivă a diametrului AAA cu un rezultat natural în ruptură este inevitabil. Cu toate acestea, un număr de pacienți cu forme mici de AAA pot experimenta stabilizarea bolii. Szilagyi D. E. et al. consideră că prezența unui AAA de orice diametru este un factor de risc pentru ruptura anevrismului și acest risc crește odată cu creșterea dimensiunii AAA. Conform studiilor clinice, frecvența rupturii în AAA mari (>5 cm) depășește 25% pe an, în timp ce în formele mici este mai mică de 8% după o perioadă de urmărire de 3-5 ani. Aceasta este baza pentru indicațiile pentru tratamentul chirurgical: cu o creștere a diametrului aortei mai mare de 5,0 cm, indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt considerate absolute. Trebuie remarcat faptul că diametrul AAA se corelează doar relativ cu riscul de ruptură a anevrismului. Acest lucru confirmă studiul lui R.C. Darling și colab., care au studiat 473 de autopsii ale pacienților cu AAA și au constatat că ruptura anevrismului a avut loc în aproape 10% din cazuri când diametrul aortic nu a depășit 4,0 cm (Tabelul 9). Studiile altor autori au arătat că riscul de rupere a AAA este extrem de scăzut dacă anevrismul nu depășește 5,0 cm.

Un alt predictor al rupturii AAA este dinamica creșterii anevrismului: cu cât diametrul crește mai repede, cu atât este mai mare probabilitatea de ruptură. Studiile asupra populației au constatat că ratele de creștere pentru AAA relativ mici sunt de 2-4 mm pe an. Alte studii relevă o dinamică de creștere de 4-8 mm pe an. Tabelul 10 demonstrează observarea creșterii AAA la 103 pacienți cu AAA mici.

Este important de menționat că, deși 15-20% dintre anevrisme nu au crescut practic în diametru, creșterea progresivă a fost observată în mai mult de 80% din cazuri, iar în 15-20% din cazuri, creșterea AAA a fost mai mare de 0,5. cm pe an. Factorul de prognostic pentru ruptură este o creștere a anevrismului de peste 5 mm în 6 luni.

Dinamica de creștere a AAA este în dependență exponențială directă de diametrul anevrismului: cu cât este mai mare diametrul anevrismului, cu atât mai rapid crește AAA. Pentru a explica relația dintre diametrul aortei și dinamica creșterii anevrismului, cu unele ipoteze, se poate aplica legea Laplace de mai sus.

Pe lângă diametrul AAA, au fost studiați și alți factori de risc pentru ruperea AAA. Cronennwett J. L. şi colab. a observat 76 de pacienți cu diametrul AAA 4,0-6,0 cm și a stabilit că riscul de ruptură letală de AAA este de 5% pe an. Predictorii independenți ai rupturii AAA în acest studiu au fost TA diastolică, diametrul anevrismului și prezența bolii pulmonare comorbide. Strachan D. P. a constatat că o creștere a tensiunii arteriale diastolice cu 10 mm Hg. Artă. duce la o creștere a riscului de rupere cu 50%. El a raportat, de asemenea, o creștere de 15 ori a riscului de ruptură de AAA la fumători în comparație cu nefumătorii, în concordanță cu alte studii. Caracteristicile morfologice ale structurii AAA s-au dovedit a fi, de asemenea, predictori importanți ai rupturii. Astfel, AAA fusiforme extinse au un prognostic mai rău decât cele saculare. Prezența anevrismelor fiice cu subțierea peretelui și tromboză sau ateromatoză amenință să rupă AAA.

Riscul de ruptură este aparent mai mare atunci când nu sunt prezente alte leziuni ocluzive periferice asociate. Există raportări în literatura de specialitate despre rupturile postoperatorii de AAA la pacienții operați de alte patologii.

Simptomele unui anevrism al aortei abdominale

Caracteristicile cursului clinic

Potrivit lui E. F. Bernstein, 24% din anevrismele de aortă abdominală sunt asimptomatice și sunt depistate întâmplător în timpul examinărilor preventive, la palparea abdomenului pentru orice boală a intestinelor, stomacului, rinichilor, radiografiei organelor abdominale (sub rezerva calcificării pereților anevrismul), laparotomie produsă dintr-un motiv diferit. Destul de des, anevrismele sunt găsite la autopsie și nu sunt cauza morții.

În ultimii ani, din cauza răspândirii angiografiei radioopace efectuate pentru boli ale vaselor extremităților inferioare, rinichilor și organelor digestive, destul de des o formă asimptomatică de anevrism de aortă abdominală se dovedește a fi o descoperire accidentală pe o angiografie. Această formă a devenit mai comună odată cu introducerea în practica clinică a metodei beta-scanării, tomografiei computerizate și rezonanței magnetice nucleare. Majoritatea pacienților (61%) se plâng de durere și de prezența unei mase pulsatorii în abdomen, 15% se plâng doar de prezența acestei formațiuni (ca o „a doua inimă” în abdomen). Cel mai adesea, această senzație este fixată în decubit dorsal. Prin urmare, cea mai tipică plângere nu este despre durere, ci despre prezența unei mase pulsatorii în abdomen. Rareori, o ruptură AAA cu colaps și moarte rapidă poate fi primul simptom al unui anevrism de aortă abdominală.

Manifestari clinice, astfel, ar trebui împărțit în tipic și indirect.

Tipic includ: prezența unei formațiuni pulsative în abdomen și durere surdă, dureroasă, de obicei în mezogastru sau în stânga buricului. Durerea iradiază uneori către spate, partea inferioară a spatelui, sacru. Natura lor este destul de diversă: de la dureroase intense, acute, care necesită utilizarea de medicamente și analgezice, până la constante, dureroase, plictisitoare, de intensitate scăzută. Aceste dureri pot fi considerate colici renale, pancreatită acută, sciatică acută.

Clasificarea anevrismelor de aortă abdominală în funcție de evoluția și clinica bolii prezentată mai jos este oarecum diferită de cele acceptate în literatura de specialitate, dar o considerăm convenabilă pentru practica clinică și determinarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală împreună cu datele de examinare obiective.

Clasificarea AAA în funcție de cursul și clinica bolii Curs asimptomatic:

nu există reclamații;
anevrismul este o descoperire incidentală în diagnosticul non-invaziv (ecoscanare, tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică).

curs nedureros:

senzație subiectivă de pulsație în abdomen;
determinarea palpatorie obiectivă de către medic a unei mase pulsatile nedureroase în abdomen.

Stadiul dureros al bolii:

durere care apare la palparea unei mase pulsatile in abdomen;
durere tipică în abdomen și în regiunea lombară;
simptome clinice atipice (complex de simptome abdominale, urologice, ischioradiculare).

Stadiul complicațiilor:

pauză amenințătoare;
spargere, străpungere;
pachet;
embolizarea arterei non-coronare.

Deoarece analizăm materiale despre forme relativ necomplicate de AAA (324 operații), cursul clinic al acestor anevrisme observate la pacienții noștri poate fi distribuit după cum urmează:

asimptomatică - la 78 (24%) pacienţi;
nedureroase la 74 (23%) pacienţi, dintre care 52 au avut o senzaţie subiectivă de pulsaţie, 22 au avut o masă pulsatorie în abdomen determinată obiectiv de medic;
durere - la 172 (53%) pacienţi.

Astfel, datele noastre sunt oarecum diferite de cele ale lui E. F. Bernstein, dar acest lucru nu poate fi explicat decât printr-o perioadă diferită de cercetare, când au crescut posibilitățile de detectare a formelor nedureroase de AAA. În același timp, aceeași tendință este observată în mod clar - o imagine clinică tipică a bolii (prezența unei mase pulsatorii în abdomen, durere în abdomen sau spate) este observată la doar jumătate dintre pacienți.

Semnele clinice indirecte includ următoarele complexe de simptome:

abdominale(anorexie, eructații, vărsături, constipație), care se pot datora implicării ramurilor viscerale în procesul stenotic, precum și compresiei mecanice a duodenului și stomacului;
urologice(durere surdă în regiunea lombară, senzație de greutate în ea, tulburări disurice, hematurie, convulsii asemănătoare colicii renale), asociate cu deplasarea rinichilor, pelvisului, ureterului, pielectaziei, încălcarea trecerii urinei;
ischioradicular(dureri de spate cu iradiere caracteristică, tulburări senzoriale și motorii la extremitățile inferioare), rezultate din compresia coloanei vertebrale, a rădăcinilor nervoase ale măduvei spinării lombare;
ischemie cronică a membrelor inferioare(fenomene de claudicație intermitentă, tulburări ale trofismului extremităților inferioare), care se dezvoltă atunci când arterele extremităților inferioare sunt implicate în proces.

O formațiune pulsatorie este de obicei palpabilă în mezogastru sau epigastru de-a lungul liniei mediane sau în stânga acesteia. Dacă este imposibil să se stabilească marginea superioară a sacului, ar trebui să se gândească la localizarea suprarenală a acestuia. Dacă este posibil să se determine granița dintre arcul costal și sacul anevrismului, se poate presupune localizarea infrarenală a anevrismului.

Pulsația este de obicei extinsă. Formația are formă ovală, are o consistență elastică, este mai des nemișcată, dar în cazuri rare se deplasează cu ușurință la dreapta și la stânga liniei mediane. În acest caz, poate fi confundat cu un chist al mezenterului sau al organelor genitale. Palparea formațiunii este destul de neplăcută pentru pacient și chiar dureroasă. La persoanele slabe, uneori se pot observa proeminențe anevrismale fiice (urme de rupturi de perete care au fost în anamneză) (Fig. 9).

După detectarea unei formațiuni pulsatorii în abdomen, este necesar să se efectueze mai întâi auscultarea ei fazată (epigastru, mezogastru, flancurile abdomenului, arterele iliace și femurale), apoi o examinare standard (palpare, auscultare, măsurare a tensiunii arteriale) a un pacient cu patologie vasculară. Suflu sistolic peste anevrism de aortă abdominală se aude la 50-60% dintre pacienți. Se poate datora fluxului sanguin turbulent, stenozei ramurilor aortei abdominale, devierii aortei brusc anterior, distal de arterele renale. La pacienții subțiri, fonendoscopul nu trebuie apăsat pe peretele abdominal anterior, deoarece compresia sacului în sine sau a ramurilor aortei abdominale poate provoca zgomot artefactual.

Datorită prezenței simptomelor indirecte, pacienții cu un tablou clinic atipic al bolii apelează la medici de specialități complet diferite. Faptul că sindromul durerii depinde de poziția corpului și de mișcare îi conduce pe pacienți la medicii ortopedici. Comprimarea arterelor și venelor testiculare provoacă adesea un complex de simptome dureroase la nivelul testiculelor și varicocelului, iar pacienții, suspectând orhiepididimita, apelează la urologi și chirurgi generali.

Un complex de simptome abdominale caracteristice cauzat de compresia unui duoden slab deplasat, similar stenozei pilorice, poate oferi o imagine falsă a unei tumori a capului pancreatic la examinarea cu raze X.

De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că în 20% din cazuri, anevrismele de aortă abdominală sunt combinate cu ulcerul duodenal, iar acesta servește ca un moment agravant în perioada imediat postoperatorie cu o posibilă activare a procesului ulcerativ, care poate fi însoțit de gastroduodenal. sângerare.

Tabloul clinic, care a fost observat la 324 dintre pacienții noștri cu AAA, indică o varietate de simptome ale acestuia, în funcție de dimensiunea formării, localizarea, forma și leziunile combinate ale ramurilor aortei abdominale și ale arterelor extremităților inferioare. . Pentru comoditatea analizei tabloului clinic, am combinat forma asimptomatică a bolii cu forma nedureroasă a bolii într-una care diferă de imaginea tipică a formei durerii.

După forma de formare anevrismală, majoritatea (77%) erau anevrisme fuziforme ale aortei abdominale, însoțite de durere, 22% erau sacculare, dintre care aproape 50% nu dădeau durere.

Am identificat o anumită relație între dimensiunea AAA și tabloul clinic: niciunul dintre anevrismele cu diametrul mai mic de 4 cm nu a avut un complex de simptome dureroase, iar toate anevrismele cu un diametru mai mare de 10 cm au fost însoțite de durere. .

Cu toate acestea, nu se poate considera că singura cauză de deces la pacienții cu AAA este ruptura acestuia. După cum se poate observa din Tabelul 13, 35-57% dintre pacienți mor din cauza a numeroase boli concomitente, ceea ce necesită în mare măsură corectarea bolilor vasculare concomitente (artere coronariene, carotide, renale), precum și a bolilor altor organe.

AAA este adesea însoțită de alte boli ale patului arterial, inclusiv arterele coronare care nu sunt enumerate aici. Leziunile altor paturi arteriale se pot dezvolta asimptomatic, dar joacă un anumit rol în alegerea tacticii chirurgicale, de aceea vor fi discutate în secțiunea privind indicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu AAA.

Anevrisme „mici” de aortă abdominală

De la introducerea programelor de screening cu ultrasunete pentru detectarea AAA la sfârșitul anilor 1980, a fost identificat un număr tot mai mare de AAA asimptomatici. Cele mai multe dintre ele au un diametru mai mic de 5,0 cm și aparțin așa-numitelor anevrisme de aortă abdominală „mici” (MAA). pown R. M. şi colab. au identificat și urmărit 492 de pacienți cu MAA, J. L. Cronennwett și colab. au descris 73 de pacienți (54 bărbați și 19 femei) cu această patologie, care au reprezentat aproximativ 26% din numărul total de anevrisme de aortă abdominală în perioada trecută. Din 181 de pacienți operați de un anevrism de aortă abdominală, 35 au avut un diametru aortic mai mic de 5,0 cm, potrivit Centrului Național de Chirurgie.

De la momentul primelor MAA identificate, au fost discutate câteva întrebări principale ale tacticii de a trata astfel de pacienți: este necesar să se opereze pe toți imediat după detectarea patologiei, dacă nu, atunci de ce? Care este tactica pentru monitorizarea lor în continuare? Când trebuie efectuată intervenția chirurgicală în timpul urmăririi? Discuția asupra acestor probleme se datorează mai multor circumstanțe.

În primul rând, există date incontestabile cu privire la posibilitatea rupturii AAA și rezultate slabe în tratamentul rupturilor AAA, mortalitatea globală ajungând la 90%. În același timp, letalitatea din rupturile MAA diferă puțin de cea din cauza rupturii AAA-urilor mari. În același timp, potrivit unui număr de autori, mortalitatea în operațiile elective pentru AAA este mai mică decât în operațiile pentru AAA mari.

Mulți autori consideră că operația cu MAA este mai ușor și mai rapid de efectuat, cu un risc mai mic pentru pacient. Luând în considerare toate aceste date, dacă luăm în considerare și regularitățile patogenezei AAA și cursul natural al anevrismelor cu inevitabilitatea unei creșteri a diametrului aortei care duce la ruptură, atunci indicațiile pentru tratamentul chirurgical chiar și formele mici de AAA ar părea a fi evidente. Circumstanțele financiare sunt, de asemenea, importante:

monitorizarea continuă cu ultrasunete a MAA este costisitoare din punct de vedere economic;
frecvența AAA este în continuă creștere, iar costul reparării rupurilor depășește cu mult costul intervenției chirurgicale elective.

Alte fapte fac ca argumentele în favoarea necesității incontestabile de intervenție chirurgicală să nu fie atât de evidente. Studiile asupra populației atât în Europa, cât și în America de Nord au arătat că micile AAA este puțin probabil să se rupă, iar observarea lor a dezvăluit posibilitatea stabilizării procesului. Deosebit de revelatoare sunt rezultatele The UK Small Aneurysm Trial, cel mai mare studiu ad-hoc randomizat de anevrisme mici, publicat în 1998. Acest studiu a fost realizat pe o perioadă de patru ani și s-a bazat pe o urmărire a 1090 de pacienți cu anevrisme mici. la vârsta de 60-70 de ani, dintre care 563 au fost supuși rezecției AAA, iar 527 pacienți au fost supuși monitorizării ecografice dinamice. S-a dovedit că frecvența rupturii AAA cu un diametru de 4,0-5,5 cm este de aproximativ 1% pe an, creșterea medie a AAA este de 0,33 cm pe an, iar curba de supraviețuire actuarială în grupul de pacienți cu observație cu ultrasunete este identică. la cel din grupul de pacienţi după tratament chirurgical. .

O analiză a unor statistici chirurgicale recente indică absența diferențelor semnificative statistic în ratele mortalității la grupurile de pacienți cu AAA și MAA mari, anulând astfel afirmația de rezultate chirurgicale mai bune în rândul pacienților cu MAA. Unii autori pun sub semnul întrebării marea simplitate tehnică a operațiilor în MAA, de exemplu, ei cred că în absența trombozei cavității anevrismului, care este adesea observată în MAA, probabilitatea pierderii masive de sânge din arterele lombare este mult mai mare.

Efectul economic al tratamentului chirurgical precoce al MAA este de asemenea pus sub semnul întrebării - costurile examinărilor periodice cu ultrasunete timp de 5 ani corespund pe deplin costurilor tratamentului chirurgical (Greenhaigh R. et al., 1998). Astfel, tratamentul chirurgical precoce, mai ales la pacientii cu grad ridicat de risc, in prezenta unor afectiuni concomitente, devine, dupa acest grup de autori, nepotrivit. O indicație de intervenție chirurgicală ar trebui considerată o creștere progresivă a unui anevrism de peste 0,3 cm în 6 luni, ceea ce indică o creștere a amenințării rupturii acestuia.

O analiză a datelor din literatură cu privire la problema AAA arată că tactica de tratare a acestora nu a fost încă pe deplin dezvoltată, opiniile autorilor sunt diferite și uneori polare. Dezvoltarea ulterioară a acestei probleme necesită o abordare echilibrată, care să țină cont de semnificația prognostică atât a modificărilor peretelui sacului anevrismal, cât și a bolilor și leziunilor concomitente ale altor organe care afectează direct prognosticul vieții pacienților.

Diagnosticul unui anevrism al aortei abdominale

Diagnosticul modern al anevrismelor de aortă abdominală

Pe lângă metodele de mai sus de palpare abdominală și examen angiologic general, este necesar să se colecteze un istoric amănunțit al pacientului și un istoric familial pentru a identifica posibile cazuri de formare „familială” a AAA.

Pentru a diagnostica hipertensiunea arterială, pacientul este examinat intenționat pentru a-i determina simptomele - hipertensiunea vasorenală și în special tumorile glandelor suprarenale. Pentru diagnosticul acestuia din urmă, metoda decisivă ar trebui să fie tomografia computerizată a glandelor suprarenale. Acest lucru este foarte important pentru rezultatul intervenției chirurgicale, deoarece un feocromocitom nerezolvat poate duce atât în timpul operației, cât și în perioada postoperatorie la modificări bruște ale hemodinamicii cu cele mai grave consecințe pentru pacient.

În prezența datelor cu privire la geneza vasorenală a hipertensiunii arteriale, atenția unui specialist în scanarea cu ultrasunete trebuie atrasă în mod necesar asupra stării fluxului sanguin prin arterele renale, mărimea și conturul rinichilor, precum și urodinamica din cauza posibilului obstrucția parțială a ureterelor.

Ecografia Doppler a ramurilor arcului aortic și a arterelor extremităților trebuie inclusă în planul de examinare angiologică ca componentă obligatorie pentru stabilirea leziunilor acestora, precum și pentru determinarea tacticii examenului angiografic și etapele intervenției chirurgicale.

Pacientul trebuie examinat cu atenție pentru deteriorarea arterelor coronare (chiar dacă nu se plânge din inimă), ținând cont de starea funcției respiratorii și a sistemului genito-urinar, în special a rinichilor și a glandei prostatei. Un rol important îl joacă gastroduodenoscopia cu cele mai mici plângeri și antecedente de ulcer peptic al stomacului și duodenului.

Cea mai simplă și mai accesibilă metodă de diagnosticare a anevrismelor aortei abdominale, până de curând, a fost radiografia de sondaj a cavității abdominale. Semnele bolii au fost considerate umbra anevrismului și calcificarea peretelui acestuia. Pe baza acestor modificări, diagnosticul a fost stabilit, conform diferiților autori, în 50-97% din cazuri. Cu toate acestea, odată cu apariția metodelor moderne non-invazive și informative, acestei metode de diagnostic i se acordă o importanță secundară datorită valorii sale diagnostice scăzute.

Cea mai utilizată pentru diagnosticarea AAA este în prezent metoda de scanare cu ultrasunete (USS) și mai ales varietatea acesteia - scanarea duplex color (DS). Acest lucru se datorează disponibilității, siguranței absolute, conținutului ridicat de informații și sensibilității. Acuratețea acestei metode (sensibilitate și conținut informațional) este de 95-100%, dată de diferiți autori. Eroarea în tehnica de măsurare cu ultrasunete a diametrului aortei este de ± 0,3 cm. Folosind această metodă, este posibil să se determine natura trombozei, starea peretelui și prevalența anevrismului. O caracteristică importantă a USS este relativ ieftinitatea sa. Ca rezultat, SUA a devenit metoda de alegere pentru screening-ul bazat pe populație pentru AAA. Posibilitatea de colorare suplimentară îmbunătățește vizualizarea structurilor anevrismului în comparație cu imaginea în scară de gri: pereți, plăci aterosclerotice, trombi parietali, lumen rămas. Dezavantajul tehnicii, mai ales la pacientii obezi, este dificultatea de a determina relatia AAA cu arterele viscerale, renale si iliace.

La examenul ecografic conform metodologiei adoptate în N. A. N. Bakuleva RAMS, o scanare longitudinală și transversală a aortei abdominale a fost efectuată imediat sub diafragm, deasupra bifurcației și în zona de cea mai mare expansiune a diametrului aortei și nivelul proximal al AAA, „gâtul”, dimensiunea acestuia. şi poziţia faţă de nivelul arterelor renale şi, bineînţeles, nivelul distal al leziunii, răspândirea anevrismului la arterele iliace.

Informații importante au fost datele privind starea trombului intra-sac și calcificarea pereților aorticii. Pe fig. 20 prezintă un anevrism fusiform aterosclerotic al aortei abdominale cu tromboză circulară și deviație aortică la stânga. Dimensiuni anevrism: diametru exterior transversal - 57,5-55,9 mm; diametru interior transversal - 28,0-15,5 mm;

dimensiune longitudinală - 57,9-85,5 mm; diametrul gâtului proximal - 21,8 mm, diametrul gâtului distal - 13,3 mm. Tromboza parietală a sacului anevrismului în timpul scanării cu ultrasunete prin tehnica obișnuită nu este vizibilă, cu toate acestea, folosind un atașament Doppler cu un program special, este înregistrată destul de informativ prin prezența sau absența fluxului sanguin pe scanările transversale. Pe fig. 21 prezintă un anevrism mare aterosclerotic în formă de fus al aortei abdominale infrarenale, cu tromboză de-a lungul pereților anterior și posterior, trecând în zona bifurcației sale, cu expansiune anevrismală și deformare a secțiunilor inițiale ale arterelor iliace comune. Dimensiunea anevrismului: 115-63 - 74,3 mm, diametrul gâtului distal al anevrismului - 35 mm.

Calcificarea poate fi evaluată aproximativ și prin amplificarea semnalelor de eco și prezența unei „urme” care apare în spatele petrificatului. Datele obținute prin ecografie au fost întotdeauna suficiente pentru a elabora un plan de intervenție chirurgicală și nu am observat surprize intraoperatorii.

Folosind angiografia cu contrast cu raze X, nu am reușit să determinăm cu exactitate dimensiunea AAA la 42,9% dintre pacienți din cauza prezenței trombozei parietale intrasaculare. Cu scanarea cu ultrasunete, aceste probleme sunt practic inexistente. Rezultatele sale, de regulă, au coincis cu cele intraoperatorii, iar diferența de măsurare a mărimii AAA a fost în medie de 3 ± 0,2 mm, ceea ce nu este semnificativ.

Diagnosticul ecografic al rupturilor AAA are o serie de avantaje față de examinarea angiografică. În primul rând, aceasta este simplitatea, mai puțin timp pentru cercetare și un conținut mai mare de informații în comparație cu angiografia, care nu permite întotdeauna diagnosticarea prezenței unui hematom. Tamponarea orificiului din peretele aortei dezinforma interpreții angiogramelor.

Hematomul retroperitoneal are mai multe opțiuni de imagine. Contururile sale sunt de obicei neuniforme, este dificil de diferențiat, dar cu toate acestea sunt adiacente peretelui sacului anevrismului. Masele trombotice sunt definite ca o structură eterogenă.

În caz de ruptură, de regulă, se stabilește o încălcare a integrității tuturor celor trei straturi ale peretelui aortic, ceea ce permite destul de des (la aproximativ jumătate dintre pacienți) să localizeze cu precizie locul rupturii. Cu ajutorul ultrasunetelor, este posibil să se determine chiar și dimensiunea rupturii peretelui AAA, care poate fi destul de mare - 1-4 cm.

Un hematom retroperitoneal îmbibă de obicei peritoneul posterior, îl îngroașă, iar acest lucru, cu ceva experiență, face posibilă fixarea lui pe ecranul monitorului. În mod normal, cu 150 de pacienți cu leziuni ale arterelor principale și 13 cu plângeri de prezența unei formațiuni asemănătoare tumorii în abdomen și o senzație de pulsație crescută.De remarcat imediat că niciunul dintre acești 13 pacienți nu a avut un diagnostic confirmat. : două - tumori, restul - devierea aortei abdominale pe fondul hipertensiunii arteriale.

Pe ecranul unui scaner cu ultrasunete, aorta abdominală normală este un con care se înclină de la secțiunea suprarenală la bifurcație: diametrul aortei în secțiunea subdiafragmatică la bărbați a fost în medie de 23,4 ± 0,6 mm, iar deasupra bifurcației - 18,8 ± 0 . 5 mm, la femei este mai mică - respectiv 19,5 ± 0,5 și 16,4 ± 0,3 mm (p<0,05).

La pacienții cu hipertensiune arterială, diametrul mediu al aortei abdominale a fost mai mare (sub diafragmă 26,8±0,9 mm, deasupra bifurcației - 23,4±1,4 mm) decât la pacienții cu tensiune arterială normală (respectiv 23,4±0,9 mm). 0,6 și 18,8± 0,5 mm p<0,05).

Deoarece majoritatea pacienților examinați prezentau boli ale vaselor principale sau hipertensiune arterială, procentul de detectare a AAA a fost destul de mare - 6,1. Printre pacienții cu ischemie a extremităților inferioare, această cifră a fost ușor mai mare - 6,9% (7 din 102 pacienți), iar cu leziuni izolate ale arterei femurale a segmentului popliteu, AAA nu a fost găsit la niciunul dintre aceștia. Când segmentul iliac este afectat, incidența AAA este destul de mare - 8,3%.

Acești indicatori indică faptul că obstrucția mecanică a fluxului sanguin în secțiunile proximale ale arterelor extremităților inferioare contribuie la formarea AAA. Evident, cu această localizare a aterosclerozei, peretele aortei infrarenale în sine este afectat simultan, ceea ce determină în cele din urmă dezvoltarea anevrismelor.

În rândul pacienților cu hipertensiune arterială, frecvența AAA a fost și mai mare - 11,9% (8 din 67 pacienți), iar atunci când a fost combinată cu ischemia cronică a extremităților inferioare, cea mai mare rată a fost de 20,0% (5 din 25 pacienți) . În ischemia cronică a extremităților inferioare la pacienții cu tensiune arterială normală, incidența AAA a fost de numai 2,6% (2 din 77 de pacienți). Astfel, factorul fundamental pentru dezvoltarea AAA în regiunea infrarenală este procesul aterosclerotic pe fondul hipertensiunii arteriale în combinație cu boli ocluzive ale arterelor extremităților inferioare, în special în părțile sale proximale - în arterele iliace. acest grup de pacienți care ar trebui să facă obiectul unui screening obligatoriu pentru prezența AAA chiar și în absența oricăror simptome.

De remarcat este faptul că la 6 pacienți cu anevrisme de aortă toracică (excluzând cele posttraumatice) au fost găsite AAA asimptomatice la 2 pacienți cu ultrasunete, ceea ce reprezintă 33,3% ca frecvență. Prin urmare, toți pacienții cu anevrisme de aortă toracică diagnosticate radiografic ar trebui să fie supuși scanării cu ultrasunete a aortei abdominale pentru a stabili posibila lor dezvoltare a AAA asimptomatice. Numărul mic de observații nu ar trebui să fie un motiv de îndoială de validitatea acestei concluzii. La utilizarea unei metode statistice speciale pentru determinarea limitelor de încredere ale indicatorului relativ în populația generală prin intermediul cercetării instrumentale, s-a dovedit cu o probabilitate de prognostic de 95% (p = 95%) că AAA trebuie detectat la pacienții cu anevrisme de aortă toracică. cel puțin în 27,1 % din cazuri și nu mai des de 39,5 %. Aceeași metodă statistică a fost folosită pentru a determina numărul de pacienți cu anumite leziuni ale aortei și arterelor principale, la care s-au găsit AAA.

Pentru cercetarea biomedicală, limitele de încredere sunt considerate fiabile dacă sunt stabilite cu o probabilitate de prognoză fără erori de 95% sau mai mult (p = 95%). Limitele de încredere ale indicatorului relativ fac posibilă aprecierea prevalenței patologiei în populația generală pe baza observațiilor făcute în populația eșantion.

Tomografia computerizată a fost efectuată la pacienții noștri folosind dispozitivul Tomoscan-SN de generația a 3-a fabricat de Phillips (Olanda), care utilizează principiul unui fascicul direct ventilator cu o serie rotativă de detectoare și o sursă de raze X pulsatorie. Geometria acestuia este optimă pentru obținerea de imagini tomografice computerizate de înaltă calitate la cea mai mică doză posibilă de radiație pentru pacient. Timpul de scanare în sine, precum și prelucrarea rezultatelor obținute, este minim, ceea ce asigură reconstrucția aproape simultană a imaginii. Rata maximă de scanare este de 12 felii pe minut. Anodul tubului are o capacitate de căldură crescută, ceea ce vă permite să efectuați în mod continuu până la 40 de scanări în modul maxim. Tomografia în spirală a fost efectuată pe un scaner CT Toshiba Xpress HS-1.

Nu este necesară pregătirea prealabilă a pacientului. În prima etapă, se efectuează un studiu standard de tomografie computerizată a aortei abdominale, pornind de la nivelul ramurilor sale viscerale, ceea ce facilitează identificarea nivelului proximal al leziunii, care este întotdeauna înregistrată destul de precis prin ecografie. Cu un diametru normal al segmentului intervisceral al aortei, se fac 2-3 tomograme cu o grosime a feliei de 8 mm și o treaptă de masă de 18-24 mm. Aceasta ajunge de obicei la nivelul arterei renale stângi. Sub acest nivel, treapta mesei este redusă la 4-5 mm, se obține o imagine a ambelor artere renale și a secțiunii inițiale (gâtul anevrismului de aortă abdominală). Sub arterele renale, pasul mesei crește la 8 mm. În acest caz, abaterile cursului aortei sunt înregistrate clar (de obicei înainte și spre dreapta). Este important să se determine starea arterelor iliace comune, care sunt adesea implicate în procesul anevrismului.

Pentru a obține o imagine a lumenului anevrismului, se utilizează tromboza intrasaculară, disecția, calcificarea, îmbunătățirea contrastului imaginii folosind o injecție în bolus a unui agent de contrast - intravenos 40 ml la o viteză de 3 ml/s.

Obținerea unei imagini a trombozei intrasaculare este foarte importantă pentru alegerea tacticii chirurgicale. Densitatea sângelui în lumenul aortei este de obicei de 45-50 de unități, în timp ce densitatea maselor trombotice este mai mică - 30-40 de unități.

Trombii pot fi localizați într-un strat parietal subțire sau de-a lungul unuia dintre pereții aortei și au o formă caracteristică de seceră. Ocazional, cupa trombotică poate fi circulară groasă și poate apărea pe angiografie ca un lumen aortic normal. În astfel de cazuri, rezoluția tomografiei computerizate depășește conținutul informațional al studiului angiografic. Dacă mase trombotice sunt situate pe suprafața posterioară, atunci aceasta sugerează ocluzia orificiilor arterelor lombare și, ca urmare, pierderea de sânge în timpul operației va fi mai mică.

Este foarte important să se determine calcificarea peretelui aortic, în special în segmentele de impunere propusă a anastomozei proximale și distale. Această afectare a pereților aortei poate fi un obstacol foarte serios pentru chirurg în timpul operației și este mai bine să fii pregătit în avans pentru aceasta. Rezoluția tomografiei computerizate pentru determinarea trombozei este de 80%, calcificarea - mai mult de 90%.

Cu ajutorul acestei metode de cercetare, este, de asemenea, posibil să recunoaștem evoluția complicată a unui anevrism de aortă abdominală - disecție, amenințarea de ruptură și ruptura în sine. Un semn specific al disecției aortice este prezența unei intime detașate, a cărei apariție poate fi facilitată de aglomerări de calciu localizate în intimă într-o varietate de moduri (perpendicular, aleatoriu, ca și cum ar fi în lumenul sacului). Cu contrast, lumenul fals este destul de bine vizualizat. Densitatea sângelui în lumenul adevărat și fals al aortei este destul de mare (până la 130-200 de unități), în timp ce densitatea intimei exfoliate este mult mai mică (40-50 de unități).

Fluxul sanguin prin lumenul fals este adesea încetinit, iar această întârziere face posibilă diferențierea destul de informativă a lumenului adevărat de cel fals, mai ales atunci când se trasează graficul „densitate-timp” pe regiunea a doi lumeni aortici. Dacă lumenul fals este trombozat, atunci este identic ca densitate cu tromboza intraluminală, totuși, în acest caz, intima detașată va fi bine vizualizată ca o formațiune rectilinie cu calcifiere.

Odată cu o ruptură completă a peretelui AAA, hematomul se găsește în afara peretelui anevrismului de aortă, unde pereții săi pot deveni coloana vertebrală și mușchiul psoas stâng, de obicei deplasat. O imagine similară este vizualizată cu o ruptură retroperitoneală a unui anevrism al aortei abdominale.

În ultimii ani, a existat o dezvoltare rapidă a tehnologiei medicale. Tomografia computerizată cu raze X (CT) este unul dintre cele mai izbitoare exemple de implementare practică a realizărilor progresului științific și tehnologic în domeniul diagnosticării radiațiilor. După cum știți, în anii 80, CT a atins de fapt un „podis” al dezvoltării sale. Avantajele imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) în evoluție continuă față de CT, în special după introducerea angiografiei prin rezonanță magnetică (MRA) și a secvențelor de puls rapid (gradient), au fost clare. Totuși, această situație a început să se schimbe la începutul anilor 1990 după apariția spiralei QD (SQD) (Fig. 31). Crearea acestei tehnologii a făcut posibilă depășirea unui număr de deficiențe și limitări semnificative ale CT și a dat un impuls puternic dezvoltării ulterioare a metodei. SCT, la rândul său, a dat naștere unei astfel de direcții precum angiografia computerizată cu raze X (CTA), angiografia computerizată. În doar câțiva ani, CTA a evoluat într-una dintre cele mai importante modalități de imagistică vasculară.

De la mijlocul anilor 1980, a apărut o altă formă de tomografie computerizată cu raze X, tomografia cu fascicul de electroni (CRT), care diferă radical de CT în tehnica sa de imagistică. Tehnologia unică CRT a făcut posibilă reducerea timpului de obținere a unei tăieturi de 10-20 de ori. Totuși, din motive obiective (cost ridicat) și subiective (atitudine negativă a unor specialiști, concurență), utilizarea acestei tehnici este foarte limitată astăzi.

Comparativ cu CT convențional, CT oferă mult mai multe posibilități pentru reconstrucții 3D (Fig. 32). Reconstrucția imaginilor cu felii suprapuse vă permite să obțineți reconstrucții tridimensionale de o calitate incomparabil mai mare.

Următoarele avantaje principale ale SCT pot fi remarcate:

Vizualizarea volumetrică a întregii regiuni anatomice studiate fără artefacte de mișcare.
Detectarea mai bună a modificărilor focale ale organelor care se mișcă în timpul respirației (plămâni, ficat, splină).
Vizualizarea optimă a bolusului agentului de contrast în diferite faze, rezultând o vizualizare mai clară a vaselor și permițând reconstrucții 3D (CTA).
Posibilitatea de reconstrucție retrospectivă a secțiunilor cu pas (interval) variabil după încheierea studiului.
Îmbunătățirea calității reconstrucțiilor multiplanare.
Reducerea expunerii la radiații datorită oportunităților mai mari de reconstrucție retrospectivă a imaginii (mai rar trebuie să recurgeți la studii repetate cu o grosime și o distanță diferită între felii).
Reducerea timpului de examinare a pacienților și, în consecință, creșterea debitului dispozitivelor. Viteza mare de achiziție a imaginii este deosebit de importantă atunci când se examinează pacienți în stare gravă (de exemplu, cu traumatisme), persoane care nu respectă comenzile personalului medical, copii și pacienți în vârstă.

SCT nu are practic niciun dezavantaj în comparație cu CT convențional și are aceleași limitări în ceea ce privește alte modalități de imagistică (de exemplu, RMN) ca și CT convențional (expunerea la radiații, necesitatea de agenți de contrast, variabilitate scăzută a planului secțiunii, rezoluție de contrast relativ scăzută).

Cu CTA a aortei abdominale, posibilitățile de CRT și CT sunt aproximativ aceleași. Deși ultrasonografia este adecvată pentru detectarea anevrismelor de aortă abdominală în majoritatea cazurilor, CTA sau MRA sunt de obicei folosite pentru a le evalua în detaliu atunci când se planifica tratamentul chirurgical. Cu un CTA efectuat adecvat, se poate renunța la aortografia abdominală. CTA poate fi considerată efectuată adecvat dacă, pe baza datelor de examinare, este posibil să se răspundă la întrebări despre localizarea exactă a anevrismului în raport cu ramurile principale ale aortei abdominale; diametrul său la diferite niveluri și lungime; prezența trombilor intracavitari, calcificări, intimă exfoliată, hematoame para-aortice; starea ramurilor aortei (prezența stenozei, ocluziei, vaselor aberante și variante).

Zona de acoperire anatomică în studiile aortei abdominale ar trebui să fie suficient de mare - de preferință de la diafragmă până la segmentele inițiale ale arterelor iliace comune. De obicei se folosesc felii de 5/5 sau 6/6 mm. Dacă este necesară o evaluare mai detaliată a ramurilor aortice, atunci cu CRT este posibil să se efectueze o examinare a întregii regiuni anatomice cu felii de 3/3 mm. În cazul CT, este posibil să se recomande utilizarea bobinelor cu grosimi diferite ale feliei și pasuri diferite pe fundalul unui protocol în două faze pentru administrarea unui agent de contrast. Secțiunile de 2-3 și 1-1,5 mm sunt cele mai potrivite pentru evaluarea trunchiului celiac și a arterelor renale. După trecerea prin aceste segmente, se pot utiliza secțiuni mai groase de 5/5 sau 6/6 mm pentru a examina aorta abdominală inferioară până la nivelul arterelor iliace. La unii pacienți, anevrismele se extind în arterele iliace, caz în care zona de interes trebuie mutată distal.

La majoritatea pacienților cu anevrisme de aortă abdominală, secțiunile transversale oferă toate informațiile necesare pentru diagnosticul și planificarea intervenției chirurgicale.

În plus față de aceste metode de diagnostic, este necesar să se efectueze o examinare detaliată cu raze X, inclusiv următoarele metode:

radiografie posturală a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal în proiecții frontale și laterale pentru a detecta calcificarea sacului, umbra sacului însuși (de obicei în stânga coloanei vertebrale) folosind raze X moi (un simptom important este faptul că gazul din intestin este, parcă, îndepărtat de centrul cavității abdominale ), precum și un semn rar de uzură a suprafeței anterioare a corpului vertebrelor lombare (II-III-IV-V) în proiecția laterală;
tomografia de organ spațiu retroperitoneal pe fondul pneumoretroperitoneului, care permite diferențierea anevrismului aortic de tumorile organelor retroperitoneale și obținerea de informații despre dimensiunea și forma rinichilor;
urografie intravenoasă, cu care puteți stabili deviația rinichilor, ureterelor, precum și a diagnostica anevrismele arterelor iliace (care provoacă un curs neobișnuit al ureterelor), rinichi de potcoavă, tumoră sau chist rinichi.

Metodele radioizotopice trebuie incluse în complexul de diagnostic preliminar al studiilor:

Scintigrafie a rinichilor face posibilă diferențierea unui anevrism al aortei abdominale și a unui rinichi de potcoavă, precum și identificarea stării funcționale a rinichilor.
Angiografia cu radionuclizi. Vizualizarea aortei abdominale, cursul acesteia, zonele de expansiune și stenoză sunt înregistrate clar pe o cameră gamma cu administrarea intravenoasă a metodelor Te. crește semnificativ conținutul informațional al instrumentelor de diagnostic.
Angiografie cu contrast cu raze X. Datorită complexului modern de tehnici diagnostice neinvazive, un număr de autori nu efectuează examenul angiografic. Înainte de epoca introducerii metodelor neinvazive de diagnosticare a radiațiilor, angiografia a fost practic singura metodă de diagnostic local al bolii.

În această etapă a dezvoltării chirurgiei cardiovasculare, angiografia radioopace a făcut loc unor metode mai moderne în ceea ce privește semnificația diagnostică. O serie de circumstanțe au contribuit la aceasta. În primul rând, utilizarea acestei metode duce adesea la rezultate fals-negative în cazul anevrismelor cu diametru mic, trombozei cavității sale, deoarece angiografia oferă o idee numai despre diametrul lumenului funcțional, și nu despre diametrul exterior al aortei. . În plus, studiul poate duce la complicații legate direct de cateterizare, necesitatea administrării intra-arteriale a agenților radioopaci, ceea ce este nedorit pentru unele grupuri de pacienți (de exemplu, la pacienții cu insuficiență renală). Principalul domeniu de aplicare al angiografiei astăzi este limitat la cazurile de AAA, când este necesară clarificarea stării ramurilor aortei abdominale (viscerală, renală și arterelor extremităților inferioare) și implicarea acestora în anevrism.

Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că doar examenul angiografic permite obținerea celor mai complete și fiabile informații și, prin urmare, oferă alegerea celui mai optim abord chirurgical, volumul operației cu radicalism maxim și traumatism minim.

Angiografia transfemurală conform lui Seldinger în două proiecții ar trebui considerată ca metodă de elecție. Dar este necesar să ne amintim pericolul acestei tehnici în caz de deteriorare a arterelor contorte iliace în ceea ce privește perforarea pereților acestora, tromboză, tromboembolism și separarea pereților. Cu claritatea nivelului proximal al anevrismului în astfel de cazuri, este posibil să se efectueze o aortografie translombară ridicată. Cu leziuni ale arterelor iliace si cu localizare suprarenala a anevrismului este indicata angiografia prin artera axilara.

Interpretarea angiogramelor ar trebui să vizeze determinarea dimensiunii anevrismului, a localizării acestuia, a stării segmentului proximal și a căilor de evacuare, precum și a stării ramurilor aortei abdominale și a gradului de implicare a acestora în proces.

Anevrismele mici trebuie considerate de 3-5 cm în diametru, medii - 5-7 cm, mari - mai mult de 7 cm. Acestea din urmă sunt extrem de periculoase în ceea ce privește ruptura (76%). Există și anevrisme de dimensiune „gigant”, care depășesc de 8-10 ori diametrul normal al segmentului infrarenal al aortei (1,5-1,7 cm).

Evaluarea preoperatorie a stării fiecărui pacient în parte cu anevrism de aortă abdominală este importantă nu numai din cauza vârstei, ci și din cauza prezenței comorbidităților la majoritatea pacienților. Scobie K. şi colab. a constatat că 73% dintre pacienți au două sau mai multe boli concomitente (conform datelor lor, există 2,25 boli per pacient). Unii pacienți (50%) au avut infarct miocardic, 25% au suferit de angină pectorală, 37% de hipertensiune arterială, 33% de boli ocluzive arteriale periferice, 27% de boli pulmonare, 22% de sfere renale și genito-urinar. Insuficiența vasculară cerebrală chirurgicală a fost găsită la 13% dintre pacienți, afecțiuni gastrointestinale sau hepatice la 13%, iar diabetul zaharat la 7%.

Rezultatele unui sondaj pe 324 de pacienți operați de noi confirmă și datele din literatură: pacienții cu AAA prezintă un procent mare de boli concomitente, atât independente, cât și asociate cu leziuni ale diferitelor bazine arteriale, care joacă un rol semnificativ în prognosticul chirurgical. intervenția și dezvoltarea complicațiilor postoperatorii.

În plus, 197 de pacienți (61%) au prezentat leziuni ocluzive și anevrismale ale arterelor extremităților inferioare, ceea ce a determinat natura intervenției chirurgicale.

Astfel, metodele moderne de diagnostic instrumental neinvaziv și invaziv fac posibilă diagnosticarea nu numai a bolii de bază - anevrismul aortei abdominale, ci și a bolilor concomitente ale vaselor de sânge și ale altor organe ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal și, prin urmare, determină riscul de apariție. intervenția chirurgicală, tactica intervenției chirurgicale și tratamentul medicamentos adecvat, monitorizarea și managementul postoperator.

Tratamentul unui anevrism al aortei abdominale

Tratamentul anevrismelor aortei abdominale

Tratamentul anevrismelor este doar chirurgical și constă în excizia sacului anevrismului. Contraindicații la intervenție chirurgicală: infarct miocardic recent (mai puțin de o lună), accident cerebrovascular acut (până la șase săptămâni), insuficiență pulmonară severă, insuficiență circulatorie gradul PB-C, disfuncție hepatică severă, insuficiență renală, ocluzie larg răspândită a arterelor iliace și femurale. .

Rezecția anevrismelor suprarenale este una dintre cele mai complexe și îndelungate operații. Accesul chirurgical la anevrismul acestei localizări se realizează prin toracofrenolumbotomie. Se efectuează un bypass aorto-aortic, urmat de o sutură treptată a arterelor viscerale și transformarea unui bypass temporar în unul permanent.

Cele mai mari dificultăți în planul diagnostic și terapeutic sunt cauzate de rupturile anevrismelor aortei abdominale. O ruptură de anevrism poate apărea în spațiul retroperitoneal, în cavitatea abdominală liberă, cu formarea de fistule cu vena cavă inferioară și duoden.

Tabloul clinic este dominat de durerea în regiunea lombară, în abdomen, care uneori este confundată cu un atac de colică renală. În cele mai multe cazuri, se determină o formațiune pulsatorie în cavitatea peritoneală. Starea pacientului este severă și este adesea însoțită de colaps. În unele cazuri, semnele clinice sunt ușoare, iar gradul de durere nu corespunde datelor obiective din abdomen. Pierderea de sânge este însoțită de colaps (20%), tahicardie și scăderea numărului de sânge roșu. Uneori, totul se întâmplă catastrofal de repede și nu există timp pentru a folosi metode speciale de diagnosticare, cum ar fi metoda cu ultrasunete, care oferă informații fiabile la 90% dintre pacienți, și tomografia computerizată. Mai traumatizantă este angiografia, dar vă permite să determinați relația anevrismului cu ramurile viscerale ale aortei abdominale, prezența fistulelor patologice, scurgerea contrastului de-a lungul peretelui exfoliant al aortei. În unele cazuri, asistența în diagnosticul diferențial este oferită prin laparoscopie urgentă, care permite evaluarea stării intestinului, a prezenței unui hematom și a naturii răspândirii acestuia.

Gama erorilor de diagnostic este mare: pancreatită acută, infarct intestinal, obstrucție intestinală, colică renală, infarct miocardic. Diagnosticul diferențial al unui anevrism de aortă rupt este uneori dificil chiar și pentru un clinician cu experiență. Când un anevrism se rupe, 5% dintre pacienți mor cu viteza fulgerului, trăiesc până la 6 ore - 10, până la 24 de ore - 60, până la 3 zile - 15, până la 7 zile - 7 și până la 3 luni - 3% a pacienților.

Operațiile pentru complicațiile anevrismelor reprezintă 25% din cele planificate. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt absolute. Cu toate acestea, activitatea chirurgicală în această patologie nu poate fi extinsă la nesfârșit, deoarece în unele cazuri intervenția este în mod evident sortită eșecului. Atunci când se decide asupra operației, este necesar să se ia în considerare bolile concomitente și să se evalueze severitatea intervenției chirurgicale pentru un anumit pacient. Prezența infarctului miocardic proaspăt, accidentul cerebrovascular acut, anurie exclud posibilitatea tratamentului chirurgical al pacienților cu anevrism de aortă abdominală rupt.

În perioada postoperatorie, se atrage atenția asupra utilității terapiei cu perfuzie pentru refacerea CBC, asupra prevenirii complicațiilor asociate cu sindromul de clampare aortică și a dezvoltării sindromului post-ocluziv. Acesta din urmă se poate dezvolta pe fundalul unei creșteri accentuate a rezistenței periferice, insuficiență ventriculară stângă, dezvoltarea ischemiei miocardice, redistribuirea fluxului sanguin cu sustragerea zonelor circulației renale, hepatice și mezenterice. Insuficiența renală acută apare la 10-15% dintre pacienți. Alte complicații care pot apărea în perioada postoperatorie sunt șocul hemoragic, sindromul pulmonar de șoc, insuficiența multiplă de organe. Bolile grave concomitente și intervenția chirurgicală provoacă o reacție complexă și nespecifică a organismului, cu participarea tuturor legăturilor homeostaziei.

Cele mai importante puncte ale tratamentului intensiv sunt:

menținerea unui volum adecvat de lichid extracelular, inclusiv bcc;
normalizarea echilibrului electrolitic, ținând cont de necesarul zilnic și de diureză;
corectarea echilibrului acido-bazic;
normalizarea reologiei;
prevenirea și tratamentul disfuncției renale;
detoxifiere;
normalizarea funcției intestinale.

Volumul zilnic obișnuit al terapiei cu perfuzie nu depășește 40 ml/kg din greutatea corporală a pacientului.

În perioada postoperatorie, prevenirea sângerării, insuficienței cardiovasculare acute, pneumoniei și atelectaziei plămânilor, insuficienței renale, ischemiei extremităților inferioare, emboliei și trombozei arterelor mezenterice, gangrenei ischemice a colonului, care se observă la 1% din pacientii.

Mortalitatea în anevrismele suprarenale ajunge la 16%. În operațiile de urgență pentru anevrisme rupte, rata mortalității este de 34-85%. În ultimii ani, diagnosticul și tratamentul anevrismelor de aortă s-au îmbunătățit semnificativ. Procentul erorilor de diagnosticare a scăzut. Mortalitatea a scăzut semnificativ, mai ales odată cu introducerea artroplastiei anevrismului de aortă efectuată de angioradiologi.

Folk, „metodele bunicii”, atunci când persoana bolnavă este confuză să înfășoare pături și să închidă toate ferestrele, nu numai că pot fi ineficiente, dar pot agrava situația

19.09.2018

O problemă uriașă pentru o persoană care ia cocaină este dependența și supradoza, care duce la moarte. Plasma sanguină produce o enzimă numită...

31.07.2018

În Sankt Petersburg, Centrul SIDA, în parteneriat cu Centrul orașului pentru Tratarea Hemofiliei și cu sprijinul Societății Pacienților cu Hemofilie din Sankt Petersburg, a lansat un proiect pilot de informare și diagnostic pentru pacienții cu hemofilie infectați cu hepatită C. .

Articole medicale

Aproape 5% din toate tumorile maligne sunt sarcoame. Se caracterizează prin agresivitate ridicată, răspândire hematogenă rapidă și tendință de recidivă după tratament. Unele sarcoame se dezvoltă ani de zile fără să arate nimic...

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ajunge și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, menținându-și în același timp activitatea. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este recomandabil nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați ...

Revenirea vederii bune și a-și lua rămas bun de la ochelari și lentile de contact pentru totdeauna este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Noi oportunități pentru corectarea vederii cu laser sunt deschise printr-o tehnică Femto-LASIK complet fără contact.

Preparatele cosmetice concepute pentru a ne îngriji pielea și părul ar putea să nu fie de fapt atât de sigure pe cât credem.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filosofiei Renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane