Menstruație abundentă în timpul pubertății. Cauzele și tratamentul sângerării uterine anormale

Sângerare uterină pubertală (PUB) - tulburări funcționale care apar în primii trei ani după menarhie, cauzate de abaterile în activitatea coordonată a sistemelor funcționale care mențin homeostazia, manifestate prin perturbarea corelațiilor dintre ele sub influența unui complex de factori.

SINONIME

Sângerări uterine în timpul pubertății, sângerări uterine disfuncționale, sângerări uterine juvenile.

COD ICD-10
N92.2 Menstruație abundentă în timpul pubertății (sângerare abundentă cu debutul menstruației, sângerare ciclică pubertară - menoragie, sângerare aciclică pubertară - metroragie).

EPIDEMIOLOGIE

Frecvența transmiterii manuale în structura bolilor ginecologice ale copilăriei și adolescenței variază de la 10 la 37,3%.
Transmisia manuală este un motiv comun pentru care adolescentele vizitează un ginecolog. Ele reprezintă, de asemenea, 95% din toate sângerările uterine în timpul pubertății. Cel mai adesea, sângerarea uterină apare la adolescente în primii trei ani după menarhă.

PROIECTAREA

Se recomandă screening-ul bolii prin testare psihologică în rândul pacienților sănătoși, în special în rândul studenților excelenți și studenților instituțiilor cu un nivel de învățământ înalt (gimnazii, licee, clase profesionale, institute, universități). Grupul de risc pentru dezvoltarea transmisiei manuale ar trebui să includă fete adolescente cu abateri ale dezvoltării fizice și sexuale, menarha precoce și menstruație abundentă cu menarhă.

CLASIFICARE

Nu există o clasificare internațională acceptată oficial a transmisiei manuale.

În funcție de modificările funcționale și morfologice ale ovarelor, se disting următoarele:

• sângerare uterină ovulatorie;
• sângerare uterină anovulatorie.

În timpul pubertății, sângerarea aciclică anovulatorie este cea mai frecventă, cauzată de atrezie sau, mai rar, de persistența foliculilor.

În funcție de caracteristicile clinice ale sângerării uterine, se disting următoarele tipuri.

• Menoragia (hipermenoreea) este hemoragia uterină la pacienții cu ritm menstrual păstrat, cu sângerare care durează mai mult de 7 zile și pierderi de sânge care depășesc 80 ml. La astfel de pacienți, un număr mic de cheaguri de sânge se observă de obicei în sângerări abundente, apariția unor tulburări hipovolemice în zilele menstruale și semne de anemie prin deficit de fier moderat până la sever.
• Polimenoreea este o sângerare uterină care apare pe fondul unui ciclu menstrual obișnuit scurtat (mai puțin de 21 de zile).
• Metroragia și menometroragia sunt sângerări uterine care nu au un ritm, apar adesea după perioade de oligomenoree și caracterizate prin sângerare crescută periodică pe fondul scurgerilor de sânge slabe sau moderate.

În funcție de nivelul concentrației de estradiol în plasma sanguină, transmisiile manuale sunt împărțite în următoarele tipuri:

• hipoestrogenic;
• normoestrogenic.

În funcție de caracteristicile clinice și de laborator ale transmisiei manuale, se disting formele tipice și cele atipice.

ETIOLOGIE

MCPP este o boală multifactorială; dezvoltarea sa depinde de interacțiunea unui complex de factori aleatori și de reactivitatea individuală a organismului. Acesta din urmă este determinat atât de genotip, cât și de fenotip, care se formează în timpul ontogenezei fiecărei persoane. Condiții precum psihogenia acută sau stresul psihologic prelungit, condițiile de mediu nefavorabile la locul de reședință și hipovitaminoza sunt cel mai adesea citate ca factori de risc pentru apariția transmisiei manuale. Factorii declanșatori pentru transmisia manuală pot fi, de asemenea, deficiența nutrițională, obezitatea și greutatea insuficientă. Este mai corect să privim acești factori nefavorabili nu ca fiind cauzali, ci ca fenomene provocatoare. Rolul principal și cel mai probabil în apariția sângerării aparține diferitelor tipuri de suprasolicitare psihologică și traume psihologice acute (până la 70%).

PATOGENEZĂ

Un dezechilibru al homeostaziei la adolescenți este asociat cu dezvoltarea reacțiilor nespecifice la stres, de exemplu. unele circumstanțe (infectie, factori fizici sau chimici, probleme socio-psihologice) care duc la tensiune în resursele adaptative ale organismului. Ca mecanism de implementare a sindromului de adaptare generală, este activată axa principală de reglare hormonală - „glandele hipotalamus-pituitare-suprarenale”. Un răspuns adaptiv normal la schimbările din mediul extern sau intern al corpului este caracterizat printr-o interacțiune multiparametrică echilibrată a componentelor reglatoare (centrale și periferice) și efectoare ale sistemelor funcționale. Interacțiunea hormonală a sistemelor individuale este asigurată de corelațiile dintre ele. Atunci când sunt expuse la un set de factori care depășesc condițiile obișnuite de adaptare ca intensitate sau durată, aceste conexiuni pot fi întrerupte. Ca o consecință a acestui proces, fiecare dintre sistemele care asigură homeostazia începe să funcționeze într-o măsură sau alta izolat și informațiile aferente despre activitatea lor sunt distorsionate. Aceasta, la rândul său, duce la întreruperea conexiunilor de control și la deteriorarea mecanismelor efectoare de autoreglare. Și, în sfârșit, calitatea scăzută pe termen lung a mecanismelor de autoreglare ale sistemului, care este cel mai vulnerabil din orice motiv, duce la modificările morfofuncționale ale acestuia.

Mecanismul disfuncției ovariene este stimularea inadecvată a glandei pituitare de către GnRH și poate fi direct legat atât de o scădere a concentrației de LH și FSH în sânge, cât și de o creștere persistentă a nivelurilor de LH sau de modificări haotice ale secreției de gonadotropine.

IMAGINĂ CLINICĂ

Tabloul clinic al transmisiei manuale este foarte eterogen. Manifestările depind de la ce nivel (central sau periferic) au apărut încălcările autoreglării.
Dacă este imposibil de determinat tipul transmisiei manuale (hipo, normo sau hiperestrogenică) sau nu există o corelație între datele clinice și cele de laborator, se poate vorbi despre prezența unei forme atipice.

În cursul tipic al transmiterii manuale, tabloul clinic depinde de nivelul hormonilor din sânge.

• Tip hiperestrogen: în exterior, astfel de pacienți arată dezvoltați fizic, dar psihologic pot manifesta imaturitate în judecăți și acțiuni. Caracteristicile distinctive ale formei tipice includ o creștere semnificativă a dimensiunii uterului și a concentrației de LH în plasma sanguină în raport cu norma de vârstă, precum și o mărire asimetrică a ovarelor. Cea mai mare probabilitate de a dezvolta tipul hiperestrogenic de transmisie manuală este la începutul (11-12 ani) și sfârșitul (17-18 ani) pubertății. Formele atipice pot apărea până la vârsta de 17 ani.
• Tipul normoestrogenic este asociat cu dezvoltarea armonioasă a caracteristicilor externe în funcție de antropometrie și gradul de dezvoltare a caracteristicilor sexuale secundare. Dimensiunea uterului este mai mică decât norma de vârstă, prin urmare, cu astfel de parametri, pacienții sunt adesea clasificați ca fiind de tip hipoestrogenic. Cel mai adesea, acest tip de transmisie manuală se dezvoltă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 13 și 16 ani.
• Tipul hipoestrogenic este mai frecvent la adolescente decât la altele. De obicei, astfel de pacienți sunt de constituție fragilă, cu o întârziere semnificativă în urma normei de vârstă în ceea ce privește gradul de dezvoltare a caracteristicilor sexuale secundare, dar un nivel destul de ridicat de dezvoltare mentală. Uterul rămâne semnificativ în urma normei de vârstă ca volum la toate grupele de vârstă, endometrul este subțire, ovarele sunt simetrice și depășesc ușor volumul normal.

Nivelul de cortizol din plasma sanguină depășește semnificativ valorile normative. La tipul hipoestrogenic, transmisia manuală are loc aproape întotdeauna într-o formă tipică.

DIAGNOSTICĂ

Criterii de diagnosticare a transmisiei manuale:

• durata sângerării vaginale este mai mică de 2 sau mai mare de 7 zile pe fondul unei scurtări (mai puțin de 21-24 de zile) sau al prelungirii (mai mult de 35 de zile) a ciclului menstrual;
• pierdere de sânge mai mare de 80 ml sau subiectiv mai pronunțată în comparație cu menstruația normală;
• prezența sângerării intermenstruale sau post-coitale;
• absența patologiei structurale a endometrului;
• confirmarea ciclului menstrual anovulator în perioada sângerării uterine (nivelul de progesteron în sângele venos în zilele 21-25 ale ciclului menstrual este mai mic de 9,5 nmol/l, temperatura bazală monofazică, absența unui folicul preovulator conform ecografiei ).

În timpul unei conversații cu rudele (de preferință cu mama), este necesar să aflați detaliile istoricului familial al pacientului.
Ei evaluează caracteristicile funcției de reproducere a mamei, cursul sarcinii și al nașterii, cursul perioadei nou-născutului, dezvoltarea psihomotorie și ratele de creștere, află condițiile de viață, obiceiurile nutriționale, bolile și operațiile anterioare, notează date despre stresul fizic și psihologic. , și stres emoțional.

EXAMINARE FIZICĂ

Este necesar să se efectueze un examen general, să se măsoare înălțimea și greutatea corporală, să se determine distribuția grăsimii subcutanate și să se noteze semnele de sindroame ereditare. Conformitatea dezvoltării individuale a pacientului cu standardele de vârstă este determinată, inclusiv dezvoltarea sexuală conform lui Tanner (ținând cont de dezvoltarea glandelor mamare și de creșterea părului).
La majoritatea pacienților cu transmisie manuală se poate observa un avans net (accelerare) în înălțime și greutate corporală, dar în ceea ce privește indicele de masă corporală (kg/m2) se remarcă o lipsă relativă a greutății corporale (cu excepția pacienților în vârstă de 11-18 ani).

Accelerarea excesivă a ratei maturizării biologice la începutul pubertății este înlocuită de o încetinire a dezvoltării la grupele de vârstă mai înaintate.

La examinare, puteți detecta simptome de anemie acută sau cronică (paloare a pielii și a mucoaselor vizibile).

Hirsutismul, galactorea, mărirea glandei tiroide sunt semne ale patologiei endocrine. Prezența unor abateri semnificative în funcționarea sistemului endocrin, precum și în starea imunitară a pacienților cu transmitere manuală, poate indica o tulburare generală a homeostaziei.

Este important să analizați calendarul menstrual al fetei (menociclograma). Pe baza datelor sale, se poate judeca dezvoltarea funcției menstruale, natura ciclului menstrual înainte de prima sângerare, intensitatea și durata sângerării.

Debutul bolii cu menarha este mai des observat la grupa de vârstă mai tânără (până la 10 ani), la fete la 11-12 ani după menarha înainte de sângerare, se observă mai des menstruația neregulată, iar la fetele peste 13 ani, regulată. se observă ciclurile menstruale. Menarha precoce crește probabilitatea dezvoltării transmisiei manuale.

Dezvoltarea tabloului clinic al transmisiei manuale cu atrezie și persistență a foliculilor este foarte caracteristică. Cu persistența foliculilor, sângerări asemănătoare menstruației sau mai abundente decât menstruația apar după o întârziere a următoarei menstruații cu 1-3 săptămâni, în timp ce cu atrezia foliculară întârzierea variază de la 2 la 6 luni și se manifestă prin sângerare redusă și prelungită. În același timp, diferite boli ginecologice pot avea modele de sângerare identice și același tip de nereguli menstruale. Observarea sângelui din tractul genital cu puțin timp înainte și imediat după menstruație poate fi un simptom de endometrioză, polip endometrial, endometrită cronică sau GPE.

Este necesar să se clarifice starea psihologică a pacientului prin testare psihologică și consultare cu un psihoterapeut. S-a dovedit că semnele tulburărilor depresive și ale disfuncției sociale joacă un rol important în tabloul clinic al formelor tipice de MCPP. Prezența unei relații între stres și metabolismul hormonal al pacienților sugerează posibilitatea de primaritate a tulburărilor neuropsihiatrice.

Un examen ginecologic oferă și informații importante. La examinarea organelor genitale externe, liniile de creștere ale părului pubian, forma și dimensiunea clitorisului, labiilor mari și mici, deschiderea externă a uretrei, caracteristicile himenului, culoarea membranelor mucoase ale vestibulului vaginal, și natura secreției din tractul genital sunt evaluate.

Vaginoscopia vă permite să evaluați starea mucoasei vaginale, saturația estrogenului și să excludeți prezența unui corp străin în vagin, condiloame, lichen plan, neoplasme ale vaginului și colului uterin.

Semne de hiperestrogenism: plierea pronunțată a mucoasei vaginale, himenul suculent, colul uterin cilindric, simptomul pupilar pozitiv, dungi abundente de mucus în secreția sanguină.

Semne de hipoestrogenemie: mucoasa vaginală este roz pal, plierea este slab exprimată, himenul este subțire, colul uterin este subconic sau conic, sângerând fără mucus.

CERCETARE DE LABORATOR

Pacienții cu transmisie manuală suspectată sunt supuși următoarelor studii.

• Hemoleucograma completă cu determinarea nivelului de hemoglobină, număr de trombocite, număr de reticulocite. O hemostaziogramă (aPTT, indicele de protrombină, timpul de recalcificare activat) și evaluarea timpului de sângerare vor ajuta la excluderea patologiei macroscopice a sistemului de coagulare a sângelui.
• Determinarea βhCG în serul sanguin la fetele active sexual.
• Microscopie frotiu (colorație Gram), examen bacteriologic și diagnostic prin PCR a chlamidiei, gonoreei, micoplasmozei, ureaplasmozei în răzuirea pereților vaginali.
• Test biochimic de sânge (determinarea nivelului de glucoză, proteine, bilirubină, colesterol, creatinina, uree, fier seric, transferină, calciu, potasiu, magneziu) activitatea fosfatazei alcaline, AST, ALT.
• Test de toleranță la carbohidrați pentru sindromul ovarului polichistic și excesul de greutate (indice de masă corporală 25 și mai sus).
• Determinarea nivelului de hormoni tiroidieni (TSH, T4 liber, AT la peroxidaza tiroidiană) pentru a clarifica funcția glandei tiroide; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, insulină, Speptidă pentru a exclude PCOS; 17-OP, testosteron, DHEAS, ritmul circadian al cortizolului pentru a exclude CAH; prolactină (de cel puțin 3 ori) pentru a exclude hiperprolactinemia; progesteronul în serul sanguin în a 21-a zi a ciclului (cu un ciclu menstrual de 28 de zile) sau în a 25-a zi (cu un ciclu menstrual de 32 de zile) pentru a confirma natura anovulatorie a sângerării uterine.

În prima etapă a bolii în pubertatea timpurie, activarea sistemului hipotalamo-hipofizar duce la eliberarea periodică de LH (în primul rând) și FSH, concentrația lor în plasma sanguină depășește nivelurile normale. La pubertate târzie, și mai ales cu sângerări uterine recurente, secreția de gonadotropine scade.

METODE INSTRUMENTALE DE CERCETARE

Raze X ale mâinii stângi și încheieturii mâinii sunt uneori luate pentru a determina vârsta osoasă și pentru a prezice creșterea.
Majoritatea pacienților cu transmitere manuală sunt diagnosticați cu vârsta biologică avansată comparativ cu vârsta cronologică, în special la grupele de vârstă mai mici. Vârsta biologică este un indicator fundamental și cu mai multe fațete al ritmului de dezvoltare, reflectând nivelul stării morfofuncționale a organismului pe fondul standardului populației.

Radiografia craniului este o metodă informativă pentru diagnosticarea tumorilor din regiunea hipotalamo-hipofizară care deformează sella turcica, evaluând dinamica lichidului cefalorahidian, hemodinamica intracraniană, tulburările de osteosinteză datorate dezechilibrului hormonal și procesele inflamatorii intracraniene anterioare.

Ecografia organelor pelvine vă permite să clarificați dimensiunea uterului și a endometrului pentru a exclude sarcina, dimensiunea, structura și volumul ovarelor, defecte uterine (uter bicornuat, în formă de șa), patologia corpului uterin și a endometrului (adenomioză). , MM, polipi sau hiperplazie, adenomatoză și cancer endometrial, endometrită, sinechii intrauterine), evaluează dimensiunea, structura și volumul ovarelor, exclude chisturile funcționale și formațiunile care ocupă spațiu în anexele uterine.

Histeroscopia diagnostică și chiuretajul cavității uterine la adolescenți sunt rar utilizate și sunt folosite pentru a clarifica starea endometrului atunci când sunt detectate semne ecografice ale polipilor de canal endometrial sau cervical.

Ecografia glandei tiroide și a organelor interne se efectuează conform indicațiilor la pacienții cu boli cronice și boli endocrine.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Scopul principal al diagnosticului diferenţial al sângerării uterine în timpul pubertăţii este de a clarifica principalii factori etiologici care provoacă dezvoltarea sângerării uterine.

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu o serie de afecțiuni și boli.

• Complicațiile sarcinii la adolescentele active sexual. Plângeri și date din istoricul medical pentru a exclude sarcina întreruptă sau sângerarea după un avort, inclusiv la fetele care neagă contactul sexual. Sângerările apar mai des după o scurtă întârziere de peste 35 de zile, mai rar atunci când ciclul menstrual este scurtat la mai puțin de 21 de zile sau la un moment apropiat de menstruația așteptată. Istoria, de regulă, conține indicii ale actului sexual în ciclul menstrual anterior. Pacienții observă o ingurgitare a glandelor mamare și greață. Secreția de sânge este de obicei abundentă, cu cheaguri, bucăți de țesut și adesea dureroasă. Rezultatele testelor de sarcină sunt pozitive (determinarea βhCG în serul sanguin al pacientei).
• Defecte ale sistemului de coagulare a sângelui (boala von Willebrand și deficiența altor factori de hemostază plasmatică, boala Werlhoff, tromboastenia Glanzmann, Bernard-Soulier, Gaucher). Pentru a exclude defectele sistemului de coagulare a sângelui, se constată antecedentele familiale (tendința la sângerare la părinți) și istoricul de viață (sângerări nazale, timp prelungit de sângerare în timpul procedurilor chirurgicale, apariția frecventă și fără cauză a peteșiilor și a hematoamelor). Sângerarea uterină care se dezvoltă pe fondul bolilor sistemului hemostatic, de regulă, are caracterul de menoragie cu menarhie. Datele de examinare (paloare a pielii, vânătăi, peteșii, îngălbenirea palmelor și a palatului superior, hirsutism, vergeturi, acnee, vitiligo, semne multiple de naștere etc.) și metode de cercetare de laborator (hemostaziogramă, analiză generală de sânge, tromboelastogramă, determinarea principalii factori de coagulare ) vă permit să confirmați prezența patologiei sistemului hemostatic.
• Alte boli ale sângelui: leucemie, anemie aplastică, anemie feriprivă.
• Polipi ai colului uterin și ai corpului uterin. Sângerarea uterină este de obicei aciclică cu intervale scurte de lumină, scurgerea este moderată, adesea cu fire de mucus. Un examen ecografic diagnostichează adesea GPE (grosimea endometrului pe fondul sângerării este de 10-15 mm), cu formațiuni hiperecogene de diferite dimensiuni. Diagnosticul este confirmat prin histeroscopie și examinarea histologică ulterioară a formării endometriale la distanță.
• Adenomioza. Transmiterea manuală pe fondul adenomiozei se caracterizează prin dismenoree severă, pete prelungite cu o nuanță maro înainte și după menstruație. Diagnosticul este confirmat cu ajutorul datelor cu ultrasunete în fazele 1 și 2 ale ciclului menstrual și histeroscopie (la pacienții cu durere severă și în absența efectului terapiei medicamentoase).
• PID De regulă, sângerarea uterină este de natură aciclică și apare după hipotermie, act sexual neprotejat la adolescenții activi sexual, pe fondul exacerbării durerii pelvine cronice și a secreției. Pacienții se plâng de dureri în abdomenul inferior, disurie, hipertermie, leucoree patologică abundentă în afara menstruației, care capătă un miros neplăcut ascuțit din cauza sângerării. În timpul unei examinări rectoabdominale, se palpează un uter înmuiat mărit, se determină pastilenia țesuturilor din zona apendicelor uterine, examinarea este de obicei dureroasă. Datele de examinare bacteriologică (microscopie Gram, diagnosticul PCR al secreției vaginale pentru prezența ITS, cultura bacteriologică din fornixul vaginal posterior) ajută la clarificarea diagnosticului.
• Traumatisme ale organelor genitale externe sau corp străin în vagin. Diagnosticul necesită clarificarea obligatorie a datelor anamnestice și vulvovaginoscopie.
• PCOS. Cu MCPP, fetele cu PCOS, împreună cu plângerile de menstruație întârziată, creșterea excesivă a părului, acnee simplă pe față, piept, umeri, spate, fese și coapse, au indicații de menarhee târzie cu nereguli menstruale progresive, cum ar fi oligomenoreea.
• Formațiuni producătoare de hormoni. MCPP poate fi primul simptom al tumorilor producătoare de estrogen sau al formațiunilor asemănătoare tumorilor ale ovarelor. Verificarea diagnosticului este posibilă după determinarea nivelului de estrogen în sângele venos și ecografie a organelor genitale cu clarificarea volumului și structurii ovarelor.
• Disfuncția glandei tiroide. MCPP apar de obicei la pacienții cu hipotiroidism subclinic sau clinic. Pacienții cu transmisie manuală pe fondul hipotiroidismului se plâng de frig, umflături, creștere în greutate, pierderi de memorie, somnolență și depresie. În hipotiroidism, palparea și ultrasunetele cu determinarea volumului și a caracteristicilor structurale ale glandei tiroide pot evidenția mărirea acesteia, iar examinarea pacienților relevă prezența pielii subacterice uscate, umflarea feței, glosomegalie, bradicardie și o creștere a relaxării. timpul reflexelor tendinoase profunde. Starea funcțională a glandei tiroide poate fi clarificată prin determinarea conținutului de TSH și T4 liber în sângele venos.
• Hiperprolactinemie. Pentru a exclude hiperprolactinemia ca cauză a transmiterii manuale, este necesar să se examineze și să palpeze glandele mamare cu clarificarea naturii secreției din mameloane, să se determine conținutul de prolactină în sângele venos, o examinare cu raze X a craniului. oase cu un studiu țintit al mărimii și configurației selei turcice sau RMN-ul creierului este indicat.
• Alte boli endocrine (boala Addison, boala Cushing, forma postpuberala de CAH, tumori suprarenale, sindromul sella goala, varianta mozaic a sindromului Turner).
• Boli sistemice (boli hepatice, insuficiență renală cronică, hipersplenism).
• Cauze iatrogenice (erori în administrarea medicamentelor care conțin hormoni sexuali feminini și glucocorticoizi, utilizarea pe termen lung a dozelor mari de AINS, agenți antiplachetari și anticoagulante, medicamente psihotrope, anticonvulsivante și warfarină, chimioterapie).

Este necesar să se facă distincția între transmisia manuală și sindromul de sângerare uterină la adolescenți. Sindromul de sângerare uterină poate fi însoțit de aproape aceleași atribute clinice și parametrice ca și în cazul MCPP. Cu toate acestea, sindromul de sângerare uterină se caracterizează prin semne specifice fiziopatologice și clinice, care trebuie luate în considerare la prescrierea tratamentului și a măsurilor preventive.

INDICAȚII PENTRU CONSULTAREA CU ALȚI SPECIALISTI

Consultarea medicului endocrinolog este necesară dacă se suspectează patologia tiroidiană (simptome clinice de hipo sau hipertiroidism, mărire difuză sau noduli ai glandei tiroide la palpare).

Consultație cu un hematolog - la debutul transmisiei manuale cu menarhe, indicații de sângerare nazală frecventă, apariția peteșiilor și a hematoamelor, sângerare crescută în timpul tăieturilor, rănilor și manipulărilor chirurgicale, identificarea prelungirii timpului de sângerare.

Consultație cu un medic ftiziatru - în caz de transmitere manuală pe fondul febrei persistente de lungă durată, sângerare aciclică, adesea însoțită de durere, absența unui agent infecțios patogen în evacuarea tractului urogenital, limfocitoză relativă sau absolută într-un test general de sânge, rezultate pozitive ale unui test de tuberculină.

Consultație cu un terapeut - pentru transmiterea manuală pe fondul bolilor sistemice cronice, inclusiv boli ale rinichilor, ficatului, plămânilor, sistemului cardiovascular etc.

Consultarea cu un psihoterapeut sau psihiatru este indicată tuturor pacienților cu transmitere manuală pentru a corecta starea, ținând cont de caracteristicile situației traumatice, tipologia clinică și reacția individului la boală.

EXEMPLU DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI

N92.2 Menstruație abundentă în timpul pubertății (sângerare abundentă cu menarhie sau menoragie pubertală
sau metroragie pubertală).

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Obiectivele generale ale tratării sângerării uterine pubertale sunt:

• oprirea sângerării pentru a evita sindromul hemoragic acut;
• stabilizarea și corectarea ciclului menstrual și a stării endometriale;
• terapie antianemică;
• corectarea stării psihice a pacienților și a bolilor concomitente.

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE

Pacienții sunt internați în spital pentru următoarele afecțiuni:

• sângerare uterină abundentă (abundentă) care nu poate fi controlată prin terapie medicamentoasă;
• scăderea hemoglobinei (sub 70–80 g/l) și a hematocritului (sub 20%) care pune viața în pericol;
• necesitatea tratamentului chirurgical și a transfuziei de sânge.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

La pacienții cu sângerare uterină, în prima etapă a tratamentului este recomandabil să se utilizeze inhibitori ai tranziției plasminogenului în plasmină (acid tranexamic sau acid aminocaproic). Medicamentele reduc intensitatea sângerării prin reducerea activității fibrinolitice a plasmei sanguine. Acidul tranexamic este prescris pe cale orală în doză de 4-5 g în prima oră de terapie, apoi 1 g la fiecare oră până când sângerarea se oprește complet. Administrarea intravenoasă a 4-5 g de medicament este posibilă timp de 1 oră, apoi administrarea prin picurare a 1 g pe oră timp de 8 ore.Doza zilnică totală nu trebuie să depășească 30 g. La administrarea de doze mari, riscul de a dezvolta sindrom de coagulare intravasculară. crește, iar cu utilizarea simultană a estrogenului există o probabilitate mare de complicații tromboembolice. Este posibil să utilizați medicamentul într-o doză de 1 g de 4 ori pe zi, din prima până în a 4-a zi de menstruație, ceea ce reduce cantitatea de pierdere de sânge cu 50%.

S-a dovedit în mod fiabil că, odată cu utilizarea AINS, COC monofazice și danazol, pierderea de sânge la pacienții cu menoragie este redusă semnificativ. Danazolul este utilizat foarte rar la fetele cu transmisie manuală din cauza reacțiilor adverse severe (greață, adâncirea vocii, căderea părului și creșterea grăsimii, acnee și hirsutism). AINS (ibuprofen, nimesulid), prin suprimarea activității COX1 și COX2, reglează metabolismul acidului arahidonic, reduc producția de PG și tromboxani la nivelul endometrului, reducând cantitatea de sânge în timpul menstruației cu 30-38%.

Ibuprofenul este prescris 400 mg la fiecare 4-6 ore (doză zilnică - 1200-3200 mg) în zilele de menoragie. Nimesulida se prescrie 50 mg de 3 ori pe zi. Creșterea dozei zilnice poate determina o creștere nedorită a timpului de protrombină și o creștere a conținutului de litiu din serul sanguin.

Eficacitatea AINS este comparabilă cu cea a acidului aminocaproic și a COC.

Pentru a crește eficacitatea terapiei hemostatice, administrarea concomitentă de AINS și terapia hormonală este justificată și recomandabilă. Excepție fac pacienții cu hiperprolactinemie, anomalii structurale ale organelor genitale și patologia glandei tiroide.

Metilergometrina poate fi prescrisă în combinație cu etamsilat, dar dacă aveți sau suspectați un polip endometrial sau MM, este mai bine să vă abțineți de la a prescrie metilergometrină din cauza posibilității de creștere a sângerării și a durerii în abdomenul inferior.

Procedurile de fizioterapie pot fi utilizate ca metode alternative: automamonia, vibromasajul izolei, electroforeza cu clorură de calciu, galvanizarea zonei ganglionilor simpatici cervicali superiori, stimularea electrică a colului uterin cu curenți pulsați de joasă frecvență, terapie locală sau laser, acupunctura.

În unele cazuri, se utilizează terapia hormonală. Indicații pentru hemostaza hormonală:

• lipsa efectului terapiei simptomatice;
• anemie moderată sau severă din cauza sângerării prelungite;
• sângerări recurente în absența bolilor organice ale uterului.

COC-urile în doză mică care conțin progestogeni de a 3-a generație (desogestrel sau gestoden) sunt medicamentele cel mai frecvent utilizate la pacienții cu sângerări uterine abundente și aciclice. Etinilestradiolul din COC oferă un efect hemostatic, iar progestagenii asigură stabilizarea stromei și a stratului bazal al endometrului. Pentru a opri sângerarea, se folosesc numai COC monofazici.

Există multe scheme de utilizare a COC în scopuri hemostatice la pacienții cu sângerare uterină. Cel mai popular este următorul: 1 comprimat de 4 ori pe zi timp de 4 zile, apoi 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 3 zile, apoi 1 comprimat de 2 ori pe zi, apoi 1 comprimat pe zi până la sfârșitul celui de-al doilea pachet de medicament. În afara sângerării, în scopul de a regla fluxul menstrual ciclu COC sunt prescrise pentru 3 cicluri 1 tabletă pe zi (21 zile de utilizare, 7 zile libere). Durată terapia hormonală depinde de severitatea anemiei feriprive inițiale și de rata de restabilire a nivelului. hemoglobină. Utilizarea COC în acest regim este asociată cu o serie de reacții adverse grave: creșterea tensiunii arteriale, tromboflebită, greață, vărsături, alergii.

S-a dovedit că utilizarea de COC monofazice cu doze mici este foarte eficientă (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 comprimat la fiecare 4 ore până când apare hemostaza completă. Numirea în cadrul acestei scheme se bazează pe dovezi că concentrația maximă de COC în sânge este atinsă la 3-4 ore după administrarea orală medicament și scade semnificativ în următoarele 2-3 ore.Doza hemostatică totală de etinilestradiol cu Aceasta variază de la 60 la 90 mcg, care este mai mică decât doza utilizată în mod tradițional. În zilele următoare, se efectuează o scădere doza zilnică de medicament este de 1/2 comprimat pe zi. De regulă, durata primului ciclu de utilizare a COC nu ar trebui să fie să fie mai mică de 21 de zile, numărând din prima zi de la începutul hemostazei hormonale. Sunt posibile primele 5-7 zile de administrare a COC o creștere temporară a grosimii endometrului, care regresează fără sângerare la continuarea tratamentului.

În viitor, pentru a regla ritmul menstruației și pentru a preveni reapariția sângerării uterine, medicamentul prescris conform regimului standard de administrare a COC (cursuri de 21 de zile cu pauze de 7 zile între ele). La toti pacientii, Cei care au luat medicamentul conform regimului descris au prezentat o tolerabilitate bună, fără efecte secundare. Dacă este necesar să opriți rapid sângerarea care pune viața în pericol a unui pacient cu medicamente de primă linie sunt estrogeni conjugați administrați intravenos în doză de 25 mg la fiecare 4-6 ore până la oprirea completă sângerare dacă apare în prima zi. Poate fi folosit sub formă de tabletă estrogeni conjugați 0,625–3,75 mcg la fiecare 4–6 ore până când sângerarea se oprește complet cu treptat reducerea dozei în următoarele 3 zile la 1 comprimat (0,675 mg) pe zi sau medicamente care conțin estrogeni naturali (estradiol), conform unei scheme similare cu o doză inițială de 4 mg pe zi. După oprirea sângerării Se prescriu progestogeni.

În afara sângerării, pentru reglarea ciclului menstrual, se prescrie 1 comprimat de 0,675 mg pe zi timp de 21 de zile de la adăugarea obligatorie de gestagene timp de 12-14 zile în a doua fază a ciclului simulat.

În unele cazuri, în special la pacienții cu reacții adverse severe, intoleranță sau contraindicații la utilizarea de estrogeni, este posibil să se prescrie progestative.

La pacienții cu sângerări abundente, luând doze mari de progestative (medroxiprogesteron 5-10 mg, progesteron micronizat 100 mg sau didrogesteron 10 mg) la fiecare 2 ore sau de 3 ori pe zi timp de 24 de ore până oprirea sângerării. Pentru menoragie, medroxiprogesteronul poate fi prescris 5-20 mg pe zi pentru al doilea fază (în cazurile de NLF) sau 10 mg pe zi din a 5-a până în a 25-a zi a ciclului menstrual (în cazurile de menoragie ovulatorie).

La pacienții cu sângerare uterină anovulatorie, este recomandabil să se prescrie progestative în faza a doua. ciclul menstrual pe fondul utilizării constante a estrogenului. Este posibil să se utilizeze micronizat progesteron în doză zilnică de 200 mg 12 zile pe lună pe fondul terapiei continue cu estrogeni. În scopul ulterioare reglarea ciclului menstrual gestagen (progesteron micronizat natural 100 mg de 3 ori pe zi, didrogesteron 10 mg de 2 ori pe zi) este prescris în a doua fază a ciclului timp de 10 zile. Sângerarea continuă pe fondul hemostazei hormonale este o indicație pentru histeroscopie clarificarea stării endometrului.

Tuturor pacienților cu transmisie manuală li se prescriu suplimente de fier pentru a preveni și preveni dezvoltarea anemie cu deficit de fier. Utilizarea sulfatului de fier în combinație cu acid ascorbic s-a dovedit a fi foarte eficientă acid, asigurându-se că organismul pacientului primește 100 mg de fier feros pe zi (Sorbifer Durules©).

Doza zilnică de sulfat feros este selectată ținând cont de nivelul de hemoglobină din serul sanguin. Ca criteriu selectarea corectă și adecvarea feroterapiei pentru anemie feriprivă, prezența crizei reticulocitelor, acestea. O creștere de 3 ori mai mare a numărului de reticulocite în a 7-a-10-a zi de administrare a unui medicament care conține fier.

Terapia antianemică este prescrisă pentru o perioadă de cel puțin 1-3 luni. Sărurile de fier trebuie folosite cu prudență pacienți cu patologie gastrointestinală concomitentă. În plus, Fenyuls poate fi o opțiune©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

INTERVENTIE CHIRURGICALA

La fete se efectuează chiuretaj separat al membranei mucoase a corpului și a colului uterin sub controlul unui histeroscop. foarte rar. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical pot include:

• sângerare uterină abundentă acută care nu se oprește cu terapia medicamentoasă;
• prezența semnelor clinice și ecografice ale polipilor de canal endometrial și/sau cervical.

În cazurile în care este necesară îndepărtarea unui chist ovarian (endometrioid, folicular dermoid sau chist galben) organism, care persistă mai mult de trei luni) sau clarificarea diagnosticului la pacienții cu formațiune de masă în zonă a anexelor uterine este indicata laparoscopia terapeutica si diagnostica.

DURATA APROXIMADĂ A HANDICAPULUI

Într-un curs necomplicat, boala nu provoacă invaliditate permanentă. Perioadele posibile de incapacitate de la 10 la 30 de zile pot fi determinate de severitatea manifestărilor clinice anemie feriprivă din cauza sângerării prelungite sau abundente, precum și nevoia de spitalizare pentru hemostaza chirurgicală sau hormonală.

URMARE

Pacienții cu sângerare uterină în timpul pubertății necesită monitorizare dinamică constantă o singură dată pe lună până când ciclul menstrual se stabilizează, atunci este posibil să se limiteze frecvența examinărilor de control la 1 dată pe lună 3–6 luni Examinarea cu ultrasunete a organelor pelvine trebuie efectuată cel puțin o dată la 6-12 luni.

Electroencefalografia după 3-6 luni. Toate pacientele ar trebui să fie instruite cu privire la regulile de menținere a unui calendar menstrual și aprecierea intensității sângerării, ceea ce va permite aprecierea eficacității terapiei. Pacienții trebuie informați cu privire la oportunitatea corectării și menținerii greutății corporale optime (ca și în cazul
deficiență, și cu exces de greutate corporală), normalizarea regimului de muncă și odihnă.

INFORMATII PENTRU PACENT

Pentru a preveni apariția și tratamentul cu succes al sângerării uterine în timpul pubertății, sunt necesare următoarele:

• normalizarea regimurilor de muncă și odihnă;
• alimentație bună (cu includerea obligatorie a cărnii, în special a vițelului);
• întărire și educație fizică (jocuri în aer liber, gimnastică, schi, patinaj, înot, dans, yoga).

PROGNOZA

Majoritatea fetelor-adolescenții răspund favorabil la tratamentul medicamentos și în primul an au se formează cicluri menstruale ovulatorii complete și menstruație normală. Prognoza pentru transmisia manuală, asociat cu patologia sistemului hemostatic sau cu boli cronice sistemice, depinde de gradul de compensare a tulburărilor existente. Fetelor, care rămân supraponderali și au recidive ale transmisiei manuale în cu vârsta cuprinsă între 15-19 ani ar trebui incluse în grupul de risc pentru dezvoltarea cancerului endometrial.

BIBLIOGRAFIE
Antropov Yu.F. Tulburări psihosomatice la copii / Yu.F. Antropov, Yu.S. Şevcenko - NGMA. - M., 2000. - 305 p.
Barkagan Z.S. Diagnosticul și terapia controlată a tulburărilor de hemostază / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Newdiamed, 2001. - 286 p.
Bogdanova E.A. Procese inflamatorii în anexele uterine: Ghid de ginecologie pentru copii și adolescenți / E.A. Bogdanova; editat de IN SI. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005. - 336 p.
Gayvaronskaya E.B. Psihoterapia în tratamentul complex al sângerării uterine juvenile: rezumat al lucrării concurs pentru gradul de candidat de stiinte medicale / E.B. Gayvaronskaya. - Sankt Petersburg, 2001.
Garkavi L.H. Reacții de adaptare și rezistență a organismului / L.Kh. Garkavi, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov-pe-Don: RSU, 1990.- 224 p.
Gurkin Yu.A. Ginecologia adolescenților: un ghid pentru medici / Yu.A. Gurkin. - Sankt Petersburg, 2000. - 573 p.
Dvoreyky L.I. Anemia feriprivă în practica medicilor de diverse specialități / L.I. Dvoreyky // Buletin medic practic. - 2003. - Nr. 1. - P. 13–18.
Zhukovets I.V. Rolul componentei trombocitelor vasculare a hemostazei și hemodinamicii uterine în alegerea metodei de tratament și prevenirea recidivei sângerării juvenile: rezumat al lucrării pentru gradul de candidat la științe medicale Științe / I.V. Jukoveți. - M., 2004.
Zakharova L.V. Caracteristici clinice și ecografice ale endometrului în timpul formării sistemului reproducător / L.V. Zakharova // Jurnalul clinic al companiei MEDISON pe probleme de ultrasonografie. - 1998. - Nr. 3. - pp. 44–47.
Yen S.S. Endocrinologie reproductivă / S.S. Yen, R.V. Jaffe. - M.: Medicină, 1998. - 704 p.
Doljenko I.S. Caracteristici de evaluare a sănătății reproductive a fetelor / I.S. Dolzhenko // Ginecologie, revistă pt medici practicieni. - 2000. - T nr. 2. - pp. 13–15.
Kalinina O.V. Diagnosticul precoce și predicția tulburărilor funcționale și organice de reproducere sisteme de fete: disertație pentru gradul de candidat în științe medicale / O.V. Kalinina. - M., 2003.
Kokolina V.F. Endocrinologie ginecologică / V.F. Cocolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 p.
Krotin P.N. Corectarea funcției menstruale la fete prin metode non-hormonale / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Probleme de endocrinologie. - 1992. - Nr. 4. - pp. 56–59.
Kuznetsova I.V. Patogenia, diagnosticul și principiile tratamentului bolilor endocrine ginecologice la femeile cu dezvoltarea patologică a funcției menstruale: teză pentru gradul de doctor în științe medicale /I.V. Kuznetsova - M., 1999.
Kuznetsova M.N. Sângerare uterină juvenilă / M.N. Kuznețova; editat de MÂNCA. Vikhlyaeva // Ghid pentru ginecologie endocrina. - M.: MIA. - 2002. - P. 274–292.
Kuznetsova M.N. Rolul factorilor de mediu și genetici în formarea patologiei în dezvoltarea funcției de reproducere la fete / M.N. Kuznetsova, E.A. Bogdanova // Akush. si ginecol. - 1989. - Nr. 2. - P. 34–38.
Kulakov V.I. Principii standard pentru examinarea și tratamentul copiilor și adolescenților cu boli ginecologice și tulburări ale dezvoltării sexuale / V.I. Kulakov, E.V. Uvarov. - M.: TriadaKh, 2004. - P. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Modalități de abordare diferențiată a managementului adolescentelor cu disfuncție menstruală. Starea reproducerii funcțiile femeilor în diferite perioade de vârstă / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - Sankt Petersburg, 1992. - p. 14–17.
Mikirtumov B.E. Tulburări neuropsihiatrice în tulburările funcţionale ale ciclului menstrual în pubertate: rezumat al tezei pentru gradul de doctor în științe medicale / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Mironova V.A. Caracteristicile sistemului reproducător al femeilor de vârstă fertilă cu ovare uterine juvenile antecedente de sângerare: rezumat al dizertației pentru gradul de candidat în științe medicale / V.A. Mironov. - M., 1996.
Ghid de ginecologie endocrina / ed. MÂNCA. Vikhlyaeva. - Ed. a III-a, șters. - M.: MIA, 2002. - P. 251–274.

1. Ayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Tulburări de sângerare la adolescenții care se prezintă cu menoragie. Jurnalul Australian și Noua Zeelandă de Obstetrică și Ginecologie. 2005;45(5):439-443.
2. Avizul Comitetului ACOG nr.349: Menstruația la fete și adolescenți: Utilizarea ciclului menstrual ca semn vital. Obstetrică și ginecologie. 2006;108(5):1323-1328.
3. Ancheta R, Hynes C, Shrier L. Educație pentru sănătatea reproducerii și riscul sexual în rândul adolescenților și tinerilor adulți cu risc ridicat. 2005;18(2):105-111.
4. Anderson S, Must A. Interpretarea declinului continuu al vârstei medii la Menarche: Rezultatele a două sondaje reprezentative la nivel național din S.U.A. Fetele au studiat la 10 ani distanță. Jurnalul de Pediatrie. 2005;147(6):753-760.
5. Austin S, Ziyadeh N, Vohra S, Forman S, Gordon C, Prokop L, Keliher A, Jacobs D. Menstrua neregulată legată de vărsături într-un eșantion nonclinic: Constatări din Programul național de screening al tulburărilor alimentare în licee. Journal of Adolescent Health. 2008;42(5): 450-457.
6. Apter D, Vihko R. Menarha precoce, un factor de risc pentru cancerul de sân, indică debutul precoce al ciclurilor ovulatorii. Jurnalul de Endocrinologie Clinică și Metabolism. 1983;57(1):82-86.
7. Bayer S. Manifestări clinice și tratament al sângerărilor uterine disfuncționale. Jurnalul Asociației Medicale Americane. 1993;269(14):1823.
8. Chandeying P, Pantasri T. Prevalența condițiilor care provoacă anovulația cronică și algoritmul propus pentru evaluarea anovulației. J Obstet Gynaecol Res. 2015:p.n/a-n/a.
9. Dowlut-McElroy T, Williams K, Carpenter S, Strickland J. Modele menstruale și tratamentul sângerării menstruale abundente la adolescenții cu tulburări de sângerare. Jurnal de Ginecologie Pediatrică și Adolescentă. 2015.
10. Fraser I, McCarron G, Markham R. Un studiu preliminar al factorilor care influențează percepția volumului pierderii de sânge menstrual. Jurnalul American de Obstetrică și Ginecologie. 1984;149(7):788-793.
11. Herman-Giddens M, Slora E, Wasserman R, Bourdony C, Bhapkar M, Koch G, Hasemeier C. Caracteristici sexuale secundare și menstruație la fetele tinere văzute în practica de birou: un studiu din Rețeaua de cercetare pediatrică în setările de birou. Pediatrie. 1997;99(4):505-512.
12. Hickey M. Tulburări menstruale în adolescență: investigație și management. Actualizare privind reproducerea umană. 2003;9(5):493-504.
13. Jayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Tulburări de sângerare la adolescenții care se prezintă cu menoragie. Jurnalul Australian și Noua Zeelandă de Obstetrică și Ginecologie. 2005;45(5):439-443.
14. Khrouf M, Terras K. Diagnosticul și managementul sângerării uterine disfuncționale numite anterior, conform clasificării PALM-COEIN FIGO și noilor linii directoare. J Obstet Gynecol India. 2014;64(6):388-393.
15. Lemarchand BÃ, Raud T, Zufferey M, Reymond M, Rey I. Maturarea axei hipotalamo-pituitare-ovariane la fetele adolescente. Ancheta Obstetricală și Ginecologică. 1982;37(9):588-591.
16. Malhotra H. Sângerări uterine disfuncționale la adolescenți. Medicina Apollo. 2006;3(1):95-101.
17. Quint E, Smith Y. Sângerări uterine anormale la adolescenți. Jurnalul de moașă și sănătatea femeilor. 2003;48(3):186-191.
18. Revel-Vilk S, Paltiel O, Lipschuetz M, Ilan U, Hyam E, Shai E, Varon D, Revel A. Menoragia subdiagnosticată la adolescenți este asociată cu anemie subdiagnosticată. Jurnalul de Pediatrie. 2012;160(3):468-472.
19. Rimsza M. Sângerări uterine disfuncționale. Pediatrie în revizuire. 2002;23(7): 227-233.
20. Wilkinson J, Kadir R. Managementul sângerării uterine anormale la adolescenți. Jurnal de Ginecologie Pediatrică și Adolescentă. 2010;23(6):S22-S30.

În ultimul deceniu, relevanța problemei protecției sănătății reproductive a copiilor și adolescenților, prevenirea și tratarea bolilor ginecologice în copilărie a crescut brusc. Una dintre cele mai frecvente forme de disfuncție a sistemului reproducător în timpul pubertății este sângerarea uterină (UB) în timpul pubertății, care adesea duce ulterior la tulburări persistente ale funcției menstruale și generative, boli cauzate hormonal.

Problemele de tratament și reabilitare a pacienților cu MK sunt foarte relevante, deoarece recidivele bolilor agravează prognosticul pentru funcția generativă, care este o problemă socială și economică.

Este dificil de stabilit adevărata cauză a MK, care se datorează trimiterii rare și adesea întârziate a părinților sau a fetei însăși la specialiști, precum și subestimării acestei probleme de către medicii locali din clinicile pentru copii și clinicile prenatale. Starea funcțională a activității nervoase superioare, care controlează mecanismele de reglare a sistemului reproducător, este instabilă în timpul pubertății; aparatul receptor al uterului și ovarelor este imperfect. Stimulii exogeni și endogeni pot perturba cu ușurință mecanismele de reglare ale sistemului reproducător, care se pot manifesta clinic sub forma MC. Cu sângerări prelungite și abundente, se dezvoltă anemie posthemoragică, care afectează performanța și studiul. Pacienții se plâng de slăbiciune, oboseală, amețeli. Există adesea abateri ale parametrilor sistemelor de coagulare și anticoagulare a sângelui. Identificarea cauzelor urticariei la adolescente joacă un rol important, făcând posibilă prevenirea recidivelor în viitor și rezolvarea problemelor de sănătate a reproducerii în căsătorie.

MC pubertală (MPP) este sângerare patologică cauzată de abateri ale respingerii endometriale la fetele adolescente cu tulburări în producția ciclică de hormoni steroizi din momentul primei menstruații până la 18 ani.

Nu există o clasificare internațională acceptată oficial a MC în timpul pubertății. La determinarea tipului de sângerare la adolescente se ține cont de caracteristicile clinice ale acestora (polimenoree, metroragie și menometroragie).

Menoragia se numește MK la pacienții cu un ritm menstrual păstrat, la care durata sângerării depășește 7 zile, pierderea de sânge este mai mare de 80 ml și există un număr mic de cheaguri în sângerări abundente, apariția tulburărilor hipovolemice în zilele menstruale. și prezența anemiei prin deficit de fier moderat și sever.

Polimenoreea este o sângerare uterină care apare pe fondul unui ciclu menstrual obișnuit scurtat (mai puțin de 21 de zile).

Metroragia și menometroragia sunt urticarie care nu au ritm, apar adesea după perioade de oligomenoree și caracterizate prin sângerare crescută periodică pe fondul scurgerilor de sânge slabe sau moderate.

Caracteristici clinice

Principala plângere la internarea în spital este sângerarea din tractul genital de intensitate și durată diferite. Majoritatea celor examinați (60,3%) s-au caracterizat prin prezența unor sângerări moderate, mai rar – copioase (18,7%) și prelungite, spotting (21%).

Sângerarea moderată, de regulă, nu este însoțită de o schimbare a stării generale, deoarece organismul compensator face față pierderilor minore de sânge, în timp ce cu sângerări abundente, se observă adesea semne de anemie posthemoragică secundară: amețeli, slăbiciune generală, pierderi pe termen scurt. de conștiință sub formă de leșin. 13,4% dintre subiecți s-au plâns de durere în abdomenul inferior; 38,7% dintre pacienți au fost internați fără plângeri concomitente.

Un studiu mai detaliat al naturii sângerării a arătat că majoritatea celor examinați (71,5%) au fost internați pentru prima dată și doar 28,5% au fost internați din nou.

La 2/3 dintre pacienți, sângerarea a durat 20-30 de zile, în 1/3 - în 10 zile, în 20% - mai mult de 30 de zile. Durata sângerării variază de la 10 la 91 de zile.

Conform rezultatelor examenului ginecologic, s-a relevat că 69,6% dintre subiecți nu fuseseră tratați anterior; 30,4% au fost tratați înainte de internarea în spital, dintre care 20,7% au fost în ambulatoriu, 9,8% au fost internați; medicamente non-hormonale - 19,1%, hormonale - 11,3%.

Bolile cronice ale părinților, vârsta relativ mare a părinților, încălcarea rutinei zilnice și alimentația fetelor pot fi considerate factori de risc crescut de a dezvolta MC.

Parametrii ecografici ai stării organelor genitale interne și date de histeroscopie

Examenul cu ultrasunete este o metodă importantă în evaluarea organelor genitale interne la fetele care suferă de urticarie. Conform rezultatelor ecografiei, vaginul și uterul lor au fost aceleași ca formă, ecostructură și locație în cavitatea pelviană ca la persoanele sănătoase. Dimensiunile ecografice ale uterului nu au suferit modificări semnificative în timpul observației dinamice. De interes deosebit este un studiu ecografic al dinamicii dezvoltării ovarelor și foliculilor la pacienții cu MC. Rezultatele studiului indică modificări ale volumului mediu al ovarelor în cursul bolii. Există o ușoară tendință spre creșterea volumului ovarian în perioada dintre sângerare și prima menstruație după hemostază la toate grupele de vârstă. Pe ecograme, la 13,5% dintre pacientele cu MC, s-au vizualizat una sau două formațiuni chistice rotunde de diferite diametre cu contururi clare, localizate în unul sau ambele ovare. La 15,3% dintre pacienții cu urticarie, ecografia a evidențiat o formațiune eco-negativă într-unul dintre ovare cu un diametru de 3 până la 6 cm, cu contururi clare și un nivel ridicat de conductivitate a sunetului. Aceste formațiuni sunt considerate chisturi foliculare.

Semnele clinice și ecografice ale foliculilor persistenti la pacienții cu MC sunt:

• estrogenizare pronunțată;
• ușoară mărire a ovarului;
• formațiune econegativă, de formă rotundă, cu diametrul de la 1,5 până la 2,5 cm, cu contururi clare, în unul sau ambele ovare.

Prezența chisturilor foliculare la pacienții cu MC se caracterizează prin:

• estrogenizare neexprimată;
• mărirea ovarelor;
• formare eco-negativă de formă rotundă, cu contur clar, într-unul dintre ovare, cu diametrul de 3 până la 6 cm (după rezultate ecografice).

În plus, chisturile foliculare pot fi detectate în timpul urmăririi timp de 6-16 săptămâni. Foliculii persistenti persista pana la 4-6 saptamani. Sub influența terapiei hormonale, foliculii persistenti și chisturile foliculare suferă o dezvoltare inversă, care poate fi folosită ca semn de diagnostic.

Datele ecografice endometriale au fost confirmate prin histeroscopie. Au fost identificate diferite procese hiperplazice la pacienții cu MC:

• hiperplazia endometrială chistică glandulară;
• polip endometrial;
• adenomioza.

Caracteristicile statusului hormonal

Starea fiziologică în timpul pubertății se modifică semnificativ de la an la an, așa că este de interes să analizăm starea hormonală a fetelor cu MC în funcție de vârstă. Aceste studii vor contribui la îmbunătățirea terapiei bazate pe patogenetic. Încercarea de a elucida cauzele transmisiei manuale a necesitat o evaluare a activității funcționale a glandei pituitare, a ovarelor și a glandelor suprarenale.

Concentrația de progesteron la pacienții cu transmitere manuală la vârsta prepuberală și pubertală (10-13 ani) nu diferă de cea la fetele sănătoase de vârsta corespunzătoare din faza II a ciclului anovulator. O imagine diferită se observă la fetele de 14-16 ani. Aici, producția de progesteron este semnificativ redusă în comparație cu cea la fetele sănătoase de aceeași vârstă, ceea ce poate fi dovada unei scăderi a activității funcționale a ovarelor.

Toți pacienții, în funcție de nivelul raportului FSH/LH (hormon foliculostimulant/hormon luteinizant), au fost împărțiți în 3 grupe - cu un raport FSH/LH ridicat, scăzut și normal.

Grupa 1 - pacienti care sufera de urticarie cu un raport FSH/LH ridicat. O trăsătură caracteristică a acestui grup este că glanda pituitară produce mai mult FSH decât LH. Chiar dacă nivelul absolut de hormoni la astfel de fete este mai mare decât la colegii sănătoși, predominanța FSH indică faptul că LH nu este suficient pentru ca ovulația să apară. Foliculii ovarieni încep să persistă, producând cantități mari de estrogeni. Raportul estradiol/progesteron crește. Un raport ridicat de estradiol/progesteron nu este doar rezultatul unei creșteri a nivelului de estrogen din sânge, ci și o consecință a funcției insuficiente a corpului galben, exprimată în niveluri scăzute de progesteron în sânge.

Pacienții din grupul 2 au avut un raport FSH/LH redus în comparație cu colegii sănătoși. Analiza datelor profilului hormonal al fetelor din acest grup ne permite să concluzionam că, în stadiile inițiale ale formării funcției menstruale, există imaturitatea mecanismelor centrale de reglare, și anume: glanda pituitară produce mai mult LH decât FSH. În ovare, sub influența unei astfel de hiperactivități a glandei pituitare, crește producția de estrogen, ceea ce duce la o stare de hiperestrogenism cu producție insuficientă de progesteron (insuficiență a funcției corpului galben) și cu producție crescută de progesteron - la o stare cu un raport estradiol/progesteron redus – hipoestrogenism. În acest caz, MC se desfășoară în funcție de tipul de atrezie foliculară și de funcția inferioară a corpului galben.

Datele pe care le-am prezentat cu privire la nivelul relativ al hormonilor au arătat că în cazul funcției hipofizare normale (pe baza raportului FSH/LH), atât hipo- cât și hiperestrogenismul sunt observate la fel de des.

Starea sistemului de coagulare și anticoagulare a sângelui la fetele cu urticarie

Sângerarea în timpul pubertății poate fi cauzată de o încălcare a formării mecanismelor de reglare în sistemul hipotalamus-hipofizar-ovar-uter sau poate fi prima manifestare clinică a patologiei primare a sistemului hemostatic.

Datele disponibile în literatură indică faptul că o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui joacă un anumit rol în patogeneza MK.

Mecanismul hemoragiei nu a fost suficient studiat și, potrivit majorității autorilor, cea mai importantă este relația dintre modificările nivelurilor hormonale cu fluctuațiile tonusului vascular și tulburările trofismului stratului bazal al endometrului. Pe lângă modificările vaselor de sânge (dilatarea capilarelor, hipoxie, tulburări metabolice), apariția sângerării este facilitată de o creștere a sensibilității endometrului la estrogeni, reducând în același timp contractilitatea uterului, care se observă în mod deosebit des. în timpul pubertăţii.

Se știe că hormonii steroizi ovarieni sunt vasoactivi, adică pot avea efect asupra vaselor de sânge. Arteriolele bazale ale endometrului sunt relativ insensibile la hormonii steroizi, în timp ce vasele stratului funcțional se modifică sub acțiunea lor; estrogenii provoacă o scădere a rezistenței vaselor uterine și, ca urmare, o creștere a funcției urinare. Acest efect dispare în prezența progesteronului.

La fetele cu transmisie manuală, se observă creșterea fluxului sanguin în endometru, asociată cu o creștere a numărului de receptori de estrogeni și un efect crescut al estradiolului. Nivelul acestuia din urmă crește în special în perioada premenstruală și cu hiperplazia endometrială. În timpul sângerării, celulele endometriale exfoliate sunt amestecate cu sângele, transformând profibrinolizina în fibrinolizină, care lizează cheagurile de fibrină formate, ceea ce contribuie la apariția sângerării. Pentru a evita acest lucru, Betty (1980) recomandă îndepărtarea endometrului degenerat și hiperplazic patologic pentru a realiza hemostaza și a slăbi fibrinoliza locală.

Modificările stării funcționale a sistemului hemostatic în timpul unui ciclu normal sunt naturale: în timpul ovulației, activitatea hemostazei crește - coagularea sângelui, adezivitatea și agregarea trombocitelor cresc, activitatea fibrinolitică scade. La mijlocul celei de-a doua faze a ciclului are loc o scădere a activității sistemului hemostatic, care atinge un maxim în prima zi de sângerare menstruală. În următoarele zile, potențialul de coagulare al sângelui este restabilit treptat.

Cu hipercoagularea sângelui, se observă sângerare ușoară prelungită, cu hipocoagulare - sângerare abundentă, care duce la anemie severă. Modificările observate în sistemul hemostatic sunt determinate de cantitatea de pierdere de sânge și de severitatea tulburărilor hemodinamice și metabolice cauzate. Deficiența înregistrată a factorilor de coagulare poate fi cauzată, pe de o parte, de pierderea de sânge, pe de altă parte, de consumul acestora ca urmare a dezvoltării sindromului de coagulare intravasculară diseminată (CID).

Foarte repede după pierderea sângelui, apar primele porțiuni de trombină care, acționând asupra membranelor celulelor sanguine, le modifică starea funcțională, ceea ce contribuie la reacția de eliberare a factorilor de coagulare a eritrocitelor și trombocitelor. Cu sângerări prelungite și abundente, se dezvoltă lipsa de oxigen a țesuturilor, ceea ce duce la întreruperea proceselor biochimice din organism, promovează deteriorarea membranelor celulare și eliberarea de lizokinaze, care poate fi unul dintre motivele activării suplimentare a fibrinolizei, ducând la întrerupere. a echilibrului hemodinamic în sistemul hemostază.

Încălcări ale echilibrului dinamic dintre sistemele de coagulare și anticoagulare ale sângelui duc la dezvoltarea trombozei sau sângerării. Toate acestea indică rolul important al activității funcționale a sistemelor de coagulare și anticoagulare a sângelui în patogeneza urticariei și indică, de asemenea, posibilitatea dezvoltării tulburărilor microcirculatorii.

Diagnosticare

O examinare amănunțită a adolescentelor cu transmisie manuală trebuie efectuată în prezența sângerării intermenstruale sau postcoitale, dacă durata acesteia este mai mică de 2 sau mai mare de 7 zile pe fondul unei scurtări (mai puțin de 21-24 de zile) sau al prelungirii. (mai mult de 35 de zile) din ciclul menstrual; dacă pierderea de sânge este mai mare de 80 ml sau subiectiv mai pronunțată în comparație cu menstruația normală. Această examinare ar trebui să includă:

• luarea anamnezei;
• evaluarea dezvoltării fizice și sexuale;
• examen ginecologic: datele de examinare, vaginoscopia, examenul cu două mâini, examenul rectal-abdominal pot exclude prezența unui corp străin în vagin, condiloame, neoplasme în vagin și pe colul uterin. Se evaluează starea mucoasei vaginale și saturația estrogenului. Semne de hiperestrogenism: plierea pronunțată a mucoasei vaginale, himenul suculent, forma cilindrică a colului uterin, simptomul „pupila” pozitiv, dungi abundente de mucus în fluxul de sânge. Hipoestrogenismul se caracterizează prin mucoasa vaginală roz pal, plierea sa este slab exprimată, himenul este subțire, colul uterin are formă subconică sau conică, scurgeri de sânge fără mucus;
• clarificarea caracteristicilor psihologice ale pacientului;
• cercetare de laborator:

- analiză clinică de sânge cu hemosindrom;
- test biochimic de sânge - studiul concentrațiilor de glucoză, creatinine, bilirubină, uree, fier seric, transferină;
- studiul concentrațiilor de hormoni din sânge - determinarea concentrației de TSH și T4 liber, pentru a clarifica funcția glandei tiroide, estradiol, testosteron, DEA, ritmul zilnic al secreției de cortizol pentru a exclude hiperplazia suprarenală congenitală, prolactina (cel puțin de 3 ori) pentru a exclude hiperprolactinemia, progesteronul în serul sanguin (în a 21-a zi cu un ciclu menstrual de 28 de zile sau în a 25-a zi cu un ciclu menstrual de 32 de zile) pentru a confirma natura anovulatorie a MK;
— testul de toleranță la carbohidrați pentru sindromul ovarului polichistic (SOP) și excesul de greutate corporală (indicele de masă corporală este de 25 kg/m2 și mai mult);

• metode instrumentale de cercetare:

— frotiu vaginal pentru floră, diagnosticare PCR pentru a exclude infecția urogenitală;
— vaginoscopie, colposcopie;
— radiografia craniului cu o proiecție a selei turcice;
— imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a creierului dacă se suspectează o tumoare cerebrală;
— electroencefalogramă (EEG), reoencefalografie (REG);
— Ecografia organelor pelvine — vă permite să clarificați dimensiunea uterului, starea endometrului pentru a exclude sarcina, malformații ale uterului și vaginului, patologia corpului uterin și a endometrului (adenomioză, polipi sau hiperplazie endometrială, endometrită) , evaluați dimensiunea și structura, volumul ovarelor, excludeți chisturile funcționale - foliculare, chisturile corpului galben, excludeți formațiunile care ocupă spațiu ale anexelor uterine;
- histeroscopie, chiuretaj diagnostic separat al mucoasei uterine.

Diagnostic diferentiat

Sângerarea din tractul genital în timpul pubertății poate fi cauzată de o serie de boli. În primul rând, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial al MCPP pe fondul bolilor de sânge, care sunt susținute de următoarele caracteristici: hemoragii petechiale subcutanate cauzate de leziuni minore, sângerare din nas și gingii, MV persistente.

Transmiterea manuală trebuie diferențiată de următoarele condiții patologice:

1. Defecte ale sistemului de coagulare a sângelui, trombocitopenie, anemie aplastică, tulburări ereditare ale hemostazei coagulării (boala Von Willebrand), vasculită hemoragică (boala Henoch-Schönlein), purpură trombocitopenică (boala Werlhoff). Fetele cu boala Werlhof de la o vârstă fragedă suferă de sângerări nazale, sângerare crescută de la tăieturi și vânătăi, după extracția dinților, vânătăile multiple și peteșiile sunt de obicei vizibile pe pielea pacienților.
2. Patologia organică în sistemul reproducător: dezvoltarea anormală a organelor genitale, tumori ovariene producătoare de hormoni, endometrioză, adenomioză, cancer de col uterin și uterin (rar). MK pe fondul adenomiozei se caracterizează prin dismenoree severă, pete prelungite cu o nuanță maronie caracteristică înainte și după menstruație. Diagnosticul este confirmat de rezultatele ecografiei și histeroscopiei.
3. În bolile inflamatorii ale organelor genitale, urolitiaza, de regulă, este de natură aciclică. Pacienții sunt îngrijorați de durerea în abdomenul inferior și de leucoreea abundentă în afara menstruației.
4. Traumatisme ale organelor genitale externe și vaginului.
5. Sarcina cu avort incipient și incomplet.
6. PCOS: cu transmitere manuală cu SOP în curs de dezvoltare, alături de plângeri de întârziere a menstruației, există exces de creștere a părului, acnee pe față, piept, umeri, spate, fese și coapse, există indicii de menarhie târzie cu nereguli menstruale progresive precum oligomenoree .
7. Disfuncția glandei tiroide. MCPP apar de obicei la pacienții cu hipotiroidism subclinic sau clinic. Pacienții se plâng de frig, umflături, creștere în greutate, pierderi de memorie, somnolență și depresie. În caz de hipotiroidism, palparea și ecografiile glandei tiroide pot dezvălui mărirea acesteia. Pacienții cu hipotiroidism se caracterizează prin piele subicterică uscată, țesut păstos, umflare a feței, limbă mărită și bradicardie. Starea funcțională a glandei tiroide poate fi clarificată prin determinarea TSH și T4 liber în sânge.
8. Hiperprolactinemie: pentru a exclude hiperprolactinemia ca cauză de transmitere manuală, sunt indicate examinarea și palparea glandelor mamare cu clarificarea naturii secreției din mameloane, determinarea conținutului de prolactină din sânge și RMN-ul creierului.

Principiile de bază ale terapiei MK la adolescenți

Atunci când alegeți o metodă de tratament, se ia în considerare intensitatea sângerării, gradul de anemie, caracteristicile dezvoltării fizice și sexuale, datele din rezultatele examinărilor de laborator, ereditatea și cauza suspectată a sângerării.

Atunci când un pacient este internat într-un spital, este necesar să se creeze un regim de tratament protector și să conducă o conversație cu pacienta și părinții ei, menită să înlăture emoțiile negative și teama pentru viața lor.

Principiile de bază ale tratamentului pentru transmisia manuală sunt:

• oprirea sângerării;
• reglarea ciclului menstrual;
• prevenirea hemoragiilor recurente.

Pentru a opri sângerarea și a normaliza hemostaza, este prescrisă terapia simptomatică, inclusiv:

• Agenți hemostatici. În prima etapă a tratamentului, se recomandă utilizarea terapiei hemostatice sub formă de medicamente care inhibă tranziția plasminogenului la plasmină (acid tranexamic sau acid epsilon-aminocaproic). Utilizarea inhibitorilor de fibrinoliză este justificată patogenetic, deoarece sângerarea care a început deja este intensificată din cauza activității fibrinolitice a plasminei. Acidul tranexamic (Tranexam) suprimă complet activitatea plasminei, stabilizează factorii de coagulare și fibrina, reduce permeabilitatea vasculară și dă un efect hemostatic. Tranexam se prescrie per os în doză de 0,5-1,5 g/zi, în funcție de severitatea metroragiei și de efectul clinic. Durata terapiei este de 3-5 zile. Acidul tranexamic este mai activ decât acidul epsilon-aminocaproic, care se datorează structurii sale mai stabile și mai durabile. În plus, este de preferat utilizarea orală a medicamentului în cazul transmisiei manuale. Activitatea antifibrinolitică a acidului tranexamic în țesuturi durează până la 17 ore.Eficacitatea hemostazei cu Tranexam este comparabilă cu cea a utilizării contraceptivelor orale combinate (COC).
• Agenti contractili uteri (Oxitocina 0,5-1,0 ml de 2 ori pe zi intramuscular, extract de ardei apa cate 20 de picaturi de 3 ori pe zi pe cale orala, un decoct de urzica sau traista ciobanului).
• Agenți care întăresc peretele vascular (Ascorutin, 1 comprimat de 3 ori pe zi).
• Medicamente antianemice și hemostimulatoare (Ferro-Folgamma, Venofer, Maltofer, Fenyuls).
• Vitamine (vitaminele B1 și B6 1,0 ml IM la două zile timp de 20 de zile; vitamina E 1 capsulă de 2 ori pe zi oral timp de 10 zile; vitamina C 0,1 g de 3 ori pe zi oral sau soluție 5% 3-5 ml intravenos).
• Terapie sedativă (valeriană 20 picături de 3 ori pe zi pe cale orală, Glicină, Grandaxin 1 comprimat de 2-3 ori pe zi pe cale orală timp de 2-3 luni).
• Kinetoterapie (electroforeza endonazala cu vitamina B1 timp de 10 zile, acupunctura).

Acupunctura: efectul acupuncturii asupra punctelor active biologic segmentate și îndepărtate ale extremităților superioare, inferioare și ale capului. Combinația de puncte și metoda de expunere sunt selectate individual sub controlul diagnosticului funcțional și al determinării hormonilor gonadotropi și sexuali în plasma sanguină. Efectul clinic al acupuncturii nu a fost obținut la pacienții cu antecedente de boli frecvente recurente, urticarie ereditară la mame, iar ulterior, bolile sistemului de coagulare a sângelui au fost identificate la acești pacienți.

Indicatiile pentru acupunctura sunt MK fara anemie si cu anemie usoara la 10-13 ani, fara dezechilibru hormonal semnificativ la 14-17 ani. Sângerări uterine repetate, recurente, cu anemie severă și moderată, agravată de ereditatea coagulopatiei (sângerări nazale frecvente, sângerări de la gingii, prezența echimozei, sângerări uterine disfuncționale (DUB) la mamele fetelor) și prezența coagulopatiei la subiecți. o contraindicație pentru utilizarea acupuncturii.

Toți pacienții internați cu MK și tulburări identificate ale sistemelor de coagulare și anticoagulare a sângelui primesc un tratament specific.

În cazul bolii von Willebrand, în scop hemostatic, împreună cu terapia simptomatică (Tranexam) și hormonală, se efectuează terapia transfuzională: plasmă antihemofilă, Crioprecipitat.

Pentru tromboastenie: acid tranexamic 10 mg/kg greutate corporală intravenos sau oral timp de 2-4 zile; pacienţii cu purpură trombocitopenică - prednisolon în doză de 2-8 mg/kg pe zi.

Utilizarea terapiei simptomatice nu are un efect semnificativ asupra stării endocrine a fetelor cu MC. Cu toate acestea, la 3 luni după tratament, când se utilizează terapia simptomatică la toate grupele de vârstă, nivelul de estradiol crește la 340 (259-468) nmol/l și de progesteron la 4,1 n/mol/l, ceea ce indică activitatea funcției gonadale. O creștere a nivelului de FSH la 4,9 (0,7-36) UI/l și LH la 9,9 (1,6-58,1) UI/l a fost observată numai în grupul fetelor mai în vârstă. Concentrațiile de cortizol rămân în limite la toate grupele de vârstă.

La utilizarea acupuncturii, la 61,1% dintre subiecții cu transmitere manuală, funcția ovariană a crescut la 3 luni după tratament, ciclul a devenit ovulativ (concentrația de progesteron în sânge a crescut la 14,9-19,9 nmol/l).

Conform datelor ecografice, cu hemostază prin mijloace simptomatice, se constată o mărire progresivă a ovarelor în zilele 21-23 ale ciclului menstrual la toate pacientele comparativ cu cele din timpul sângerării. Grosimea endometrului cu acest tip de hemostază crește de 1,7 ori în zilele 21-23 ale ciclului. Acest complex se efectuează timp de 3-5 zile, în funcție de efectul și starea inițială a corpului fetei. Dacă dinamica este pozitivă, terapia se continuă încă o săptămână până la obținerea unui efect hemostatic.

Daca terapia simptomatica este ineficienta timp de 4-6 zile la pacientii cu anemie usoara, 2-3 zile la fetele cu anemie moderata si 6-12 ore la pacientii cu anemie severa, este indicata hemostaza hormonala cu medicamente combinate estrogen-gestagen (Marvelon, Regulon). , Rigevidon), pe fondul administrării continue a medicamentelor simptomatice. Se utilizează două regimuri de administrare: 2-3 comprimate pe zi până la atingerea hemostazei, urmată de o reducere a dozei la 1 comprimat și un curs de tratament de 21 de zile sau 2 comprimate pe zi timp de 10 zile. Ultimul regim de tratament este folosit mai des la fetele cu anemie moderată, în timp ce regimul lung este utilizat la pacienții cu anemie severă, în principal din cauza lipsei de compensare pentru pierderea de sânge într-o perioadă atât de scurtă de timp.

Conform indicațiilor (continuare a sângerării abundente, scăderea Hb sub 90 g/l, Ht până la 25%, lipsa efectului terapiei conservatoare, inclusiv terapiei hormonale, suspiciunea de patologie organică a endometrului (creșterea ecoului M la ecografie peste 15 mm) , chiar și pe fondul spotting-ului, cu acordul părinților și al pacientului, se efectuează hemostaza chirurgicală: chiuretaj diagnostic separat al mucoasei uterului și canalului cervical sub controlul histeroscopiei.Operația se efectuează sub controlul histeroscopiei. anestezie intravenoasă Pentru a preveni ruperea himenului, zona inelului vulvar este injectată cu o soluție 0,25% de Novocaină cu Lidaza (64 de unități).

Histeroscopia poate evidenția hiperplazie endometrială chistică glandulară, polip endometrial și adenomioză în uter.

Rezultatele unui studiu al activității de agregare a eritrocitelor indică faptul că, dacă la fetele cu anemie ușoară și moderată după terapia hormonală intensitatea agregării eritrocitelor crește cu doar 3%, atunci la pacienții cu anemie severă crește de 1,2 ori față de acest indicator înainte de tratament și de 1,6 ori comparativ cu cei de la persoanele sănătoase. În acest caz, valoarea indicatorului este de 48% din densitatea optică, ajungând la 60-65% din densitatea optică la pacienții cu sângerare cea mai abundentă și prelungită.

Includerea reopoliglucinei și a plasmei proaspete congelate în complexul de măsuri terapeutice pentru transmiterea manuală este justificată patogenetic, deoarece afectează atât proprietățile reologice și de coagulare ale sângelui pacienților, cât și capacitățile de adaptare ale organismului.

Dacă sindromul DIC se dezvoltă pe fondul MK, este necesar să se administreze heparină în doză de 100 UI/kg pe zi și plasmă proaspătă congelată intravenoasă până la 1 litru pe zi (în 2-3 doze).

Tuturor pacienților cu transmisie manuală li se recomandă să ia suplimente de fier pentru a preveni anemia feriprivă. Utilizarea sulfatului feros în combinație cu acidul ascorbic și folic s-a dovedit a fi foarte eficientă. Doza zilnică de sulfat feros este selectată ținând cont de concentrația de hemoglobină din sânge.

Deficitul de fier este una dintre cele mai frecvente afecțiuni patologice din lume. Dintre toate anemiile, proporția anemiei cu deficit de fier (IDA) este de 70-80%. Potrivit OMS, IDA este detectată la 1,8 miliarde de locuitori ai planetei noastre, iar deficitul de fier este detectat la fiecare al treilea locuitor al Pământului (3,6 miliarde de oameni).

Potrivit literaturii de specialitate, 85% dintre copiii mici și mai mult de 30% din vârsta școlară suferă de deficit de fier. La adolescente, deficiența de fier este determinată cel mai adesea în timpul crizei (pubertal), în timpul menarhiei și cu abuzul de diete reduse (vegetarianism, post intenționat, alimentație sărăcită în alimente care conțin fier). La majoritatea oamenilor, în special copii și femei, deficitul de fier apare latent și este detectat doar prin analiza compoziției electrolitice a plasmei sanguine. Fierul este un oligoelement esential implicat in transportul oxigenului (mioglobina, hemoglobina) si formarea enzimelor redox active (oxidaze, hidroxilaze, superoxid dismutaze). Nivelul complexelor de depozit vitale care conțin fier: transferină, feritină, hemosiderina, siderocromi și lactoferină depinde de conținutul total de fier din plasma sanguină. Un dezechilibru sau o deficiență cronică de fier în organism contribuie la creșterea acumulării de metale toxice în sistemul nervos.

La fetele cu transmisie manuală, anemia cu deficit de fier apare în timpul formării funcției menstruale, care necesită tratament. Numai suplimentele de fier pot elimina IDA.

Prevenirea recidivelor transmisiei manuale

După oprirea sângerării, o componentă integrală a tratamentului MK pubertal ar trebui să fie o perioadă de reabilitare finalizată cu succes, care începe după un tratament eficient cu restabilirea ritmului menstruației și se termină cu apariția ovulației. În medie, durata sa este de la 2 la 6 luni, timp în care factorii etiologici ai transmisiei manuale sunt eliminați și se realizează normalizarea funcției sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Următoarea schemă pentru perioada de reabilitare este recomandată tuturor pacienților cu antecedente de transmisie manuală:

1. Menținerea unei rutine zilnice, alimentație adecvată, activitate fizică moderată (cea mai bună opțiune pentru activități sportive este vizitarea piscinei).
2. Corectarea unei situații traumatice acasă sau la școală cu ajutorul unui psiholog (dacă a apărut), terapie sedativă timp de 2-3 luni.
3. Igienizarea focarelor de infecție cronică.
4. Normalizarea greutății corporale în caz de abatere de la normă.
5. Fete 10-13 ani - terapie cu vitamine ciclice pe parcursul a trei cicluri menstruale: acid folic 1 comprimat pe zi din a 5-a zi a ciclului timp de 10 zile; vitamina C 0,5 g de 3-4 ori pe zi timp de 10 zile, vitamina E 1 capsulă în fiecare zi timp de 10 zile din a 16-a zi a ciclului menstrual.
6. Pentru fetele de 14-17 ani, medicamentele combinate estrogen-gestagen sunt prescrise nu mai mult de trei cicluri menstruale: regim scurt - 2 comprimate timp de 10 zile din a 16-a zi a ciclului, regim lung - 1 comprimat pe zi timp de 21 de zile de la A 5-a zi a ciclului.
7. Detectarea endometriozei necesită observație clinică de către un ginecolog și tratament conservator specific: duphaston - 10 mg de 2 ori pe zi de la 16 la 25 de zile ale ciclului timp de 6 luni, terapie simptomatică în timpul menstruației (Menalgin - pentru durere, medicamente hemostatice (Tranexam) - cu hipermenoree).
8. Dacă s-a stabilit un diagnostic de transmisie manuală, este eficientă administrarea profilactică de Tranexam în doză de 0,5-1,0 g/zi din a 1-a până în a 4-a zi de menstruație timp de 3-4 cicluri menstruale, ceea ce reduce cantitatea de pierdere de sânge cu 50% și ajută la creșterea nivelului de hemoglobină și la normalizarea ciclului menstrual fără utilizarea terapiei hormonale. Chiar și utilizarea pe termen lung a Tranexam nu crește riscul de complicații trombotice, deoarece acidul tranexamic nu are activitate trombogenă, dar prelungește dizolvarea cheagurilor de sânge deja formate. Eficacitatea tratamentului cu acid tranexamic se datorează și efectului său antiinflamator.
9. Acupunctura: 2-3 cursuri a 10 sedinte pentru fete 10-13 ani.
10. Kinetoterapie: electroforeză endonazală cu vitamina B1 10 zile.
11. Balneo- și talasoterapie în lunile de vară fără schimbări climatice de temperatură.
12. Ținând cont de interesul mecanismelor centrale de reglare a disfuncției menstruale și de identificarea factorilor patogenetici ai urticariei la fete, se recomandă următorul regim de tratament:

• glicină 0,05 g de 3 ori timp de 2 luni (efectul de normalizare a proceselor de excitare și inhibare a structurilor nervoase centrale ale creierului, efect sedativ);
• vitamina E 1 capsulă de 2 ori pe zi timp de 10 zile (normalizarea proceselor oxidative, îmbunătățirea steroidogenezei în ovare);
• electroforeză endonazală cu vitamina B1 timp de 10 zile;
• vitamina B6 1 ml intramuscular o dată pe zi timp de 10 zile;
• Nootropil 200-400 mg de 2-3 ori pe zi timp de 30 de zile (îmbunătățirea proceselor metabolice în celulele nervoase, microcirculația creierului, efect protector și restaurator în caz de afectare a funcției cerebrale din cauza hipoxiei sau intoxicației);
• Veroshpiron 0,25 g zilnic dimineața timp de 3 săptămâni (toate cursurile de terapie de mai sus, ținând cont de prezența semnelor de creștere a presiunii intracraniene și a semnelor de endocranioză, au fost combinate cu terapia periodică de deshidratare). Veroshpiron are un efect ușor diuretic, hipoandrogen și de economisire a potasiului;
• Asparkam 0,05 g de 3 ori timp de 3 săptămâni (efect sedativ cu magneziu, diuretic ușor, efect de normalizare a hipokaliemiei);

Acest complex de tratament se efectuează din a 7-a zi a ciclului menstrual o dată pe trimestru timp de un an și este combinat cu kinetoterapie și psihocorecție de către un psiholog. Pe fondul tratamentului complex, la 92-93% dintre pacienți, după terminarea terapiei, ciclul menstrual este restabilit pentru o perioadă de 4 până la 6 luni.

Dacă sunt detectate anomalii hormonale în funcționarea focarelor endocrine periferice (glanda tiroidă, glandele suprarenale), corectarea se efectuează împreună cu un endocrinolog.

Astfel, cunoașterea etiologiei MCPP determină alegerea terapiei etiopatogenetice care vizează eliminarea efectului patologic asupra structurilor centrale ale creierului, îmbunătățirea trofismului alimentării cu sânge a creierului și normalizarea legăturii neurotransmițătorilor în reglarea metabolismului bazal al pacientului. . Pentru a corecta legătura periferică a sistemului hipotalamo-hipofizo-gonadal, se recomandă prescrierea tratamentului cu medicamente combinate estrogen-gestagen (Zhanin, Diane-35, Regulon, Marvelon, Femoden etc.), pentru semne de infantilism, hipoestrogenism, dezvoltare sexuală întârziată - terapia hormonală ciclică ( Cyclo-Proginova 1 comprimat de la 5 la 26 de zile din ciclu pentru 2-3 cicluri sau transdermic 2,5 g de Estrogel, când ecoul M crește la 7-8 mm, adăugați Utrozhestan 100 mg 2 ori oral timp de 10 zile).

Astfel, în ciuda succeselor obținute în diagnosticarea și dezvoltarea diferitelor metode de tratare a MCPP, problema rămâne relevantă.

Prognoza

Majoritatea fetelor adolescente răspund la terapia medicamentoasă și dezvoltă cicluri menstruale ovulatorii și menstruație normală în primul an. Prognosticul pentru MCPP asociat cu patologia sistemului hemostatic sau boli cronice sistemice depinde de gradul de compensare a tulburărilor existente. Fetele care rămân supraponderale și au recidive ale urticariei la vârsta de 14-19 ani ar trebui incluse în grupul de risc pentru dezvoltarea patologiei endometriale.

Literatură

1. Kokolina V.F. Ginecologie copii si adolescenti. M.: Medpraktika-M., 2006. P. 174-228.
2. Kokolina V.F. Endocrinologia ginecologică a copilăriei și adolescenței. M.: Medpraktika-M, 2005. 340 p.
3. Kulakov V.I., Uvarova E.V. Principii standard de examinare și tratare a copiilor și adolescenților cu boli ginecologice și tulburări ale dezvoltării sexuale. M.: Triada-X, 2004.
4. Endoscopie în ginecologie / ed. G. M. Savelyeva. M.: Medicină. 1983. 200 p.
5. Savelyeva G.M. și colab. Histeroscopie. Geotar-med. 1999. p. 120-130.
6. Shimada H., Nagai E., Morita H. et al. Studii de mutagenitate ale acidului tranexamic. Oyo Yakuri, 1979: 18: 165-172.
7. Theil P.mL. Examenul oftalmologic al pacienţilor aflaţi în tratament de lungă durată cu acid tranexamic // Acta Ophthlmo, 1981: 59: 237-241.
8. Lethaby A., Augood C., Duckitt K. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pentru sângerări menstruale abundente // Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1).
9. Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolitice pentru sângerări menstruale abundente // Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4).

V. F. Kokolina, doctor în științe medicale, profesor, Academician al Academiei Ruse de Științe ale Naturii
D. I. Naftalieva

RGMU, Moscova

Problema sângerării uterine în timpul pubertății este relevantă datorită frecvenței mari (de la 10 la 37% din cazuri) în structura bolilor ginecologice ale copilăriei și adolescenței.

Potrivit Spitalului Orășenesc de Copii nr. 5 din Sankt Petersburg, în fiecare an până la 30% dintre fetele din numărul total al celor internate cu patologie obstetrică și ginecologică urgentă sunt internate cu diagnostic de transmitere manuală în caz de urgență (ambulanță și urgență). îngrijiri medicale), dintre care în 19% din cazuri diagnosticul de transmisie manuală este cu caracter recurent.

Sângerarea uterină a perioadei pubertare, care apare după debutul primei menstruații (menarhie) în următorii trei ani de viață, este o tulburare funcțională a sistemului reproducător, care este cauzată de imperfecțiunea și imaturitatea mecanismelor centrale de reglare a ciclul menstrual pe fondul sensibilității ridicate a sistemului hipotalamo-hipofizar la diferite influențe patologice.

Rezultatele studiilor efectuate de V. F. Kokolina și D. I. Naftalieva (2010) au confirmat corectitudinea afirmațiilor anterioare conform cărora în dezvoltarea transmisiei manuale, factorul determinant este imaturitatea organelor țintă sub formă de imperfecțiuni în aparatul receptor al miometrului. și ovarele, ceea ce duce la scăderea sensibilității acestora la hormonii sexuali.

În conformitate cu recomandările clinice pentru diagnosticul și tratamentul sângerărilor uterine în timpul pubertății la fete adolescente (2014), posibilitatea manifestărilor acestora este permisă în absența unor boli ginecologice specifice sau anomalii în dezvoltarea organelor genitale, prezența sarcinii. , avorturi și nașteri anterioare sau boli sistemice ale sângelui.

Astfel, se poate presupune că transmisia manuală este posibilă cu imaturitatea funcțională a mecanismelor centrale de reglare și a aparatului receptor al organelor țintă fără manifestări de patologie obstetricală și ginecologică.

Potrivit surselor din literatură, au fost identificați o serie de factori care influențează starea funcțională a sistemului hipotalamo-hipofizar și a sistemului de organe țintă, care contribuie la dezvoltarea transmisiei manuale.

MCPP apar la fetele adolescente cu o anamneză împovărată în perioada de dezvoltare antenatală și perinatală, cel mai adesea având greutate mică la naștere și/sau în prezența unei patologii somatice și/sau obstetrico-ginecologice la mamă în timpul sarcinii. Acest lucru poate duce la perturbarea interacțiunii funcționale în sistemul hipotalamo-hipofizar și poate crea condițiile prealabile pentru dezvoltarea neregulilor menstruale la adolescente.

În literatura disponibilă există date care indică faptul că varianta hormonală a transmisiei manuale depinde de greutatea corporală la naștere: de exemplu, la fetele cu greutate mică la naștere, în viitor se formează un tip de sângerare predominant hipoestrogen, iar la fetele cu corp ridicat. greutate (mai mult de 4 kg la naștere) - tip hiperestrogen de transmisie manuală.

Astfel, greutatea la naștere a unei fete este unul dintre factorii care determină fondul hormonal al adolescentelor în timpul pubertății.

Un factor la fel de important în patogeneza transmisiei manuale este abaterea greutății corporale în anii următori ai dezvoltării unei fete atât spre exces, cât și spre deficiență. Disfuncția menstruală la fetele adolescente cu deficiență sau exces de greutate corporală se observă, respectiv, de 2 și, respectiv, de 4 ori mai des decât la fetele cu indicatori normali de greutate corporală specifici vârstei.

Potrivit lui I.V. Kalashnikova și colab. (2011), din cauza imaturității fiziologice a centrilor de reglare și a conexiunilor instabile ale acestora cu ovarele în timpul pubertății, apare o perturbare a feedback-ului aferent între sistemul hipotalamo-hipofizar și ovare.

Disfuncția mecanismelor centrale de reglare la pacienții cu transmitere manuală este confirmată de semnele clinice identificate: manifestări ale sindromului cefalgic, abateri în sfera psiho-emoțională, tulburări autonome și semne de febră tranzitorie de grad scăzut.

S-a remarcat că la o treime dintre fetele adolescente, MCP pentru prima dată tind să se repete în viitor. S-a dovedit științific că un dezechilibru al factorilor de creștere endoteliali pe fondul activării angiogenezei în timpul pubertății joacă un rol în natura recurentă a MCPP anormale.

Un grup internațional de experți a propus un nou sistem de nomenclatură pentru sângerările uterine patologice, PALMCOEIN, adoptat în multe țări europene. În clasificarea dezvoltată, se propune utilizarea termenului „sângerare uterină anormală”, adică sângerare prelungită în timp (mai mult de 7 zile), volumul pierderilor de sânge (mai mult de 80 ml) și frecvența (mai mult de 4 episoade). în 90 de zile).

S. A. Levenets (2012), când a analizat studiile efectuate asupra vârstei menarhei, a remarcat că pacienții cu transmitere manuală experimentează menarha precoce (până la 11 ani de viață) de 2,5 ori mai des decât în ​​populația sănătoasă.

Cu toate acestea, există cadre ușor diferite pentru debutul menarhei și vârsta manifestului transmisiei manuale, care se reflectă în lucrarea lui G. T. Osipova. În 57,5% din cazuri, transmisia manuală se manifestă la vârsta de 12-14 ani. Sa observat că la 51,6% dintre fete, MCPP a coincis cu menarha, care se datorează probabil vârfului activității hormonale și stresului psiho-emoțional cronic pe care adolescenții îl experimentează în timpul pubertății.

Patologia somatică concomitentă joacă un rol important în geneza sângerării uterine la fete.

Potrivit lui N.M. Pasman (2006), la adolescentele care suferă de transmitere manuală, locul de frunte în rândul bolilor somatice concomitente este ocupat de patologia sistemului nervos central (56% din cazuri), adesea sub formă de manifestări ale sindromului cerebrastenic în combinație cu instabilitate. a coloanei cervicale.

Pe locul doi în frecvența patologiei somatice se află sindromul displaziei țesutului conjunctiv, identificat la 50,7% dintre pacienții internați, manifestat prin prolaps de valvă mitrală, prezența unor corzi suplimentare în cavitatea ventriculului inimii, hipermobilitate articulară, miopie și postură proastă.

La 50% dintre adolescente a fost diagnosticată distonie vegetativ-vasculară (VSD) de tip hipoton, în 16% din cazuri a fost depistată patologia sistemului urinar, la 12% dintre pacienți - boli ale tractului gastro-intestinal, la 8% din cazuri. cazuri au fost observate boli ale sângelui (trombocitopenie, tulburări ereditare ale hemostazei coagulării - boala von Willebrand, vasculită hemoragică).

Trebuie remarcată incidența mare a patologiei infecțioase la pacienții cu transmitere manuală - focare de infecție cronică a nazofaringelui au fost identificate la 45% dintre pacienți, în 72% din cazurile de patologie inflamatorie identificată a organelor genitale, microflora patologică a vaginului. a fost găsit (E. coli, Enterobacter, S. aureus, în 12% - T. vaginalis și Chl. trachomatis).

Potrivit lui I. A. Guzey (2015), dintre patologia extragenitală a fetelor care suferă de transmitere manuală, ponderea cea mai mare este amigdalita cronică, bolile tractului gastrointestinal (gastrita cronică), bolile sistemului cardiovascular (VSD de tip hipotonic și mixt) .

Datele prezentate de la diferiți cercetători ne permit să tragem o concluzie și să confirmăm poziția de lider a manifestărilor distoniei vegetativ-vasculare în rândul patologiilor somatice concomitente cu sângerări uterine în timpul pubertății.

Potrivit altor studii, adolescentele cu sângerare uterină anormală sunt mult mai predispuse să sufere de subpondere, curbură a coloanei vertebrale, picioare plate și patologie a sistemului endocrin. Acest lucru ne permite să concluzionăm că displazia țesutului conjunctiv însoțește adesea transmisia manuală.

Există însă și opinia contrară a unor cercetători, conform căreia prezența excesului de greutate corporală a unui copil are o mare influență asupra dezvoltării transmisiei manuale. S-a observat că la fetele cu metabolismul grăsimilor afectat în timpul pubertății, formarea sistemului reproducător are loc adesea pe fondul disfuncției endocrine. Cea mai frecventă patologie ginecologică este sângerarea uterină disfuncțională.

O serie de autori confirmă date privind patologia somatică concomitentă la fetele care suferă de transmitere manuală, care poate fi reprezentată de anemie de severitate diferită, boli ale sistemului digestiv (gastroduodenită cronică), boli ale sistemului cardiovascular, boli ale rinichilor și ale sistemului urinar. , distonie vegetativ-vasculară și manifestări clinice ale sindromului hipotalamic .

S-a constatat că fetele cu transmitere manuală sunt semnificativ mai predispuse la boli virale respiratorii acute ale tractului respirator superior. Rolul agenților infecțioși de etiologie virală în patogeneza MCPP este confirmat și de alți cercetători.

Astfel, I. V. Kalashnikova (2011) a arătat că adolescentele care suferă de amigdalita cronică constituie un grup cu risc ridicat pentru apariția sângerării uterine recurente. Oreionul și rubeola pot provoca leziuni directe ale aparatului folicular al ovarelor, iar cu expunerea prelungită duc la epuizarea capacității de rezervă și la inhibarea funcției lor. S-a demonstrat că virusul gripal și streptococul hemolitic duc la modificări pronunțate nu numai în ovare, ci și în endometru, ceea ce determină un risc de transmitere manuală.

Există și alte poziții privind variantele prioritare ale patologiei somatice care joacă un anumit rol în dezvoltarea transmisiei manuale. Potrivit V. A. Dynnik (2015), în structura patologiei somatice a pacienților cu transmitere manuală anormală, bolile sistemului endocrin, cel mai adesea gușa difuză netoxică, sunt pe primul loc. Această teorie este confirmată de rezultatele lui V.F. Kokolina (2007), conform cărora bolile tiroidiene sunt detectate la aproximativ 80% dintre adolescentele care suferă de disfuncție menstruală.

O serie de cercetători au arătat că sângerarea uterină prelungită duce la defecte secundare ale hemostazei datorită consumului crescut de factori de coagulare a sângelui și duce la sângerare continuă.

Sângerarea uterină masivă în absența unei terapii eficace timp de câteva zile este complicată de dezvoltarea sindromului DIC și a comei anemice. La rândul său, menstruația prelungită și grea duce la dezvoltarea anemiei prin deficit de fier. Anemia severă din cauza sângerării uterine necesită adesea transfuzii de sânge.

Rezultatele letale ale sângerării uterine în timpul pubertății sunt cauzate de tulburări de organe multiple ca urmare a anemiei și hipovolemiei severe, a complicațiilor transfuziei de sânge nativ și a componentelor acestuia și a dezvoltării unor tulburări sistemice ireversibile pe fondul anemiei cronice cu deficit de fier la fetele cu deficit de fier. sângerare uterină prelungită și recurentă.

Astfel, diferitele rezultate ale numeroaselor studii ridică necesitatea clarificării și dezvoltării unor criterii de diagnostic pentru riscul de apariție a sângerării uterine la adolescentele cu diferite patologii somatice pentru a evalua influența unei anumite forme nosologice somatice asupra cursului, duratei uterului. sângerare și posibila amenințare a reapariției lor și să determine consecințele și versiunea de prognostic a transmisiei manuale.

A.V. Emelyanova, V.M. Shaytor, E.A. Ulrich