Proteinuria: definiție și clasificare. Proteinurie: clasificare, cauze și tratament Proteinurie semnificativă

Scorul de proteinurie:

proteinurie fiziologică:

în porții unice de urină - până la 0,033 g / l.

excreția zilnică de proteine ​​în urină 30-50 mg / zi (la copii sub 1 lună 240 mg / m2; la copiii mai mari de 1 lună - 60 mg / m2 / zi).

Proteine ​​în urină în timpul sarcinii:

până la 30 mg - norma;

30 - 300 mg - microalbuminurie;

de la 300 mg - macroalbuminurie.

proteinurie patologică.

Gradul de proteinurie patologică:

proteinurie ușoară 150-500 mg/zi. Cauze - glomerulonefrita acută poststreptococică; glomerulonefrită cronică, formă hematurică; nefrită ereditară; tubulopatii; nefrită interstițială; uropatie obstructivă.

Proteinurie moderat exprimată 500-2000 mg/zi. Cauze - glomerulonefrita acută poststreptococică; nefrită ereditară; glomerulonefrita cronică.

proteinurie severă 2000 mg/zi Cauze - sindrom nefrotic, amiloidoză.

Localizare:

proteinurie prerenală- descompunere crescută a proteinelor în țesuturi și hemoliză.

proteinurie renală- glomerulară sau tubulară.

proteinurie postrenală- asociat cu patologia sistemului urinar (ureter, vezica urinara, uretra, organele genitale).

Defalcare în funcție de momentul apariției:

proteinurie persistentă- în boli ale rinichilor.

proteinurie tranzitorie- cu febră, ortostatic.

Semnificație clinică:

În stadiile incipiente ale dezvoltării majorității nefropatiilor, în urină pătrund predominant proteinele plasmatice cu greutate moleculară mică (albumină, ceruloplasmină, transferină etc.). Cu toate acestea, este, de asemenea, posibil să se detecteze proteine ​​cu greutate moleculară mare (alfa2-macroglobulină, y-globulină), mai tipice pentru afectarea severă a rinichilor cu proteinurie „mare”.

La selectiv referi proteinurie, reprezentată de proteine ​​cu greutate moleculară mică de cel mult 65.000 kDa, în principal albumină. Proteinuria neselectivă se caracterizează printr-o creștere a clearance-ului proteinelor cu greutate moleculară medie și mare: în compoziția proteinelor urinare predomină a2-macroglobulina, beta-lipoproteinele și y-globulina. Pe lângă proteinele plasmatice din urină, se determină proteine ​​de origine renală - uroproteina Tamm-Horsfall secretată de epiteliul tubilor contorți.

Proteinurie tubulară (tubulară). din cauza incapacităţii tubilor proximali de a reabsorbi proteinele plasmatice cu greutate moleculară mică filtrate în glomeruli normali. Proteinuria depășește rar 2 g/zi, proteinele excretate sunt reprezentate de albumină, precum și fracții cu greutate moleculară și mai mică (lizozimă, beta2-microglobulină, ribonuclează, lanțuri ușoare libere de imunoglobuline), care sunt absente la indivizii sănătoși și la nivelul glomerular. proteinurie datorita reabsorbtiei 100% de catre epiteliul tubilor contorti. O trăsătură caracteristică a proteinuriei tubulare este predominanța beta2-microglobulinei față de albumină, precum și absența proteinelor cu greutate moleculară mare. Proteinuria tubulară se observă cu afectarea tubilor renali și a interstitiului: cu nefrită tubulointerstițială, pielonefrită, rinichi penic de potasiu, necroză tubulară acută, respingere cronică a transplantului de rinichi. Proteinuria tubulară este, de asemenea, caracteristică multor tubulopatii congenitale și dobândite, în special sindromul Fanconi.

Proteinurie „debordare” se dezvoltă odată cu creșterea concentrației de proteine ​​cu greutate moleculară mică (lanțuri ușoare de imunoglobuline, hemoglobină, mioglobină) în plasma sanguină. În același timp, aceste proteine ​​sunt filtrate de glomeruli nemodificați într-o cantitate care depășește capacitatea de reabsorbție a tubilor. Acesta este mecanismul proteinuriei în mielomul multiplu (proteinuria Bence-Jones) și în alte discrazii ale celulelor plasmatice, precum și în mioglobinurie.

proteinurie ortostatică confirmat de rezultate mostra speciala: urina se colectează dimineața înainte de a se ridica din pat, apoi după ce a stat în poziție verticală (de preferință după mersul cu hiperlordoză) timp de 1-2 ore.O creștere a excreției de proteine ​​în urină doar în a doua porție confirmă proteinuria ortostatică.

Metode de determinare a proteinuriei:

calitate

Testul inelului Heller

probă cu 15–20% acid sulfosalicilic

test de fierbere și altele

semi-cantitative

metoda Brandberg-Roberts-Stolnikov,

Determinarea proteinelor în urină cu ajutorul benzilor de test de diagnostic.

cantitativ

Turbidimetric

Colorimetric

În majoritatea laboratoarelor, atunci când testează urina „pentru proteine”, se folosesc mai întâi reacții calitative, care nu detectează proteine ​​în urina unei persoane sănătoase. Dacă proteina din urină este detectată prin reacții calitative, cantitativ (sau semi-cantitativ) definiția acestuia. În același timp, caracteristicile metodelor utilizate, care acoperă un spectru diferit de uroproteine, sunt importante. Astfel, la determinarea proteinei folosind acid sulfosalicilic 3%, cantitatea de proteină de până la 0,03 g/l este considerată normală, în timp ce prin metoda pirogalolului, limita valorilor normale ale proteinelor crește la 0,1 g/l. În acest sens, fișa de analiză trebuie să indice valoarea normală a proteinei pentru metoda utilizată de laborator.

Testul inelului Heller se bazează pe reacția de coagulare, atunci urina testată trebuie să îndeplinească anumite cerințe: să fie transparentă și să aibă o reacție acidă.

Probă cu acid sulfosalicilic 20%. se referă la reacții calitative pentru determinarea proteinelor în urină. Deoarece se bazează pe reacția de coagulare, urina de testat trebuie să îndeplinească anumite cerințe: să fie transparentă și să aibă o reacție acidă. Testul este o metodă sensibilă și cea mai ușor de efectuat. La amestecarea acidului sulfosalicilic cu un volum mic de urină, pH-ul amestecului este redus la 1 - 2; la aceste valori ale pH-ului proteinele formează complexe insolubile cu anionul sulfosalicilat.

Metoda Brandberg–Roberts–Stolnikov se referă la metode semicantitative pentru determinarea proteinelor totale în urină. Metoda se bazează pe testul inel Heller, care constă în faptul că la limita acidului azotic și urinei, în prezența proteinei, are loc coagularea acesteia și apare un inel alb.

În prezent, pentru determinarea proteinelor în urină sunt din ce în ce mai utilizate benzi de diagnostic. Colorantul albastru de bromofenol în tampon de citrat este cel mai adesea folosit ca indicator pentru determinarea semicantitativă a proteinei în urină pe o bandă. Conținutul de proteine ​​din urină este judecat după intensitatea culorii albastru-verde care se dezvoltă după contactul zonei de reacție cu urina. Rezultatul este evaluat vizual sau folosind analizoare de urină.

Metode turbidimetrice se bazează pe o scădere a solubilității proteinelor urinare datorită formării unei suspensii de particule în suspensie sub influența agenților de precipitare. Conținutul de proteine ​​din proba de testat se apreciază fie după intensitatea împrăștierii luminii, determinată de numărul de particule care împrăștie lumina (metoda nefelometrică de analiză), fie prin slăbirea fluxului luminos prin suspensia rezultată (metoda turbidimetrică de analiză). ).

Cele mai sensibile și precise sunt metode colorimetrice determinări ale proteinei totale din urină pe baza reacțiilor de culoare specifice ale proteinelor. În reacțiile de culoare se dezvoltă o culoare, a cărei intensitate este proporțională cu concentrația substanței de testat. În acest caz, cantitatea de lumină absorbită este măsurată prin fotometrie și apoi se calculează concentrația dorită de proteine. Cu toate acestea, rezultate fiabile cu aceste metode pot fi obținute doar într-un anumit interval de concentrații, astfel încât urina cu o concentrație mare de proteine ​​este diluată și cuantificată din nou, înmulțind rezultatul cu gradul de diluție.

O stare patologică a sistemului urinar, în care se detectează o concentrație crescută de proteine ​​în urină. Aceasta este cantitatea sa, care depășește valorile normale de 50 mg pe zi. Proteinuria este considerată cel mai popular semn de afectare a rinichilor.

Eliberarea de proteine ​​în cantitate de 30-50 mg/zi, care este considerată normală pentru un adult, este de 10-12 ori mai mică decât cea filtrată din plasma sanguină prin glomeruli. Deci, la o persoană adultă sănătoasă, 0,5 grame de albumină pot fi filtrate. Diferența se explică prin reabsorbția în tubii proximali.

Reabsorbția tubulară implică endocitoza proteinelor de către membrana de la marginea periei a celulelor tubulare. Unele proteine ​​sunt excretate în urină de către celulele epiteliului tubular, iar unele ies din celulele moarte ale tractului urinar. Când există o dezvoltare patologică a rinichilor, mai multe proteine ​​sunt eliberate în urină din cauza filtrării excesive a acestora prin filtrul capilar glomerular. În plus, se adaugă o scădere a reabsorbției tubulare de către proteinele filtrate. Procesul de filtrare este afectat de:

• starea structurală și funcțională a peretelui capilarelor glomerulare,
• sarcina lui electrică,
• proprietățile moleculelor de proteine,
• nivelul presiunii hidrostatice,
• viteza fluxului sanguin.

Printre condițiile care împiedică în mod normal pătrunderea proteinelor plasmatice în spațiul urinar includ:

• barieră anatomică (structura filtrului glomerular),
• sarcina electrostatică a peretelui capilar,
• forte hemodinamice.

Peretele capilarelor glomerulare este determinat de o structură complexă, datorită căreia este posibilă trecerea moleculelor de plasmă din vase în capsula glomerulară. Structura este formata din:

• celule endoteliale cu deschideri rotunjite între celulele fenestra,
• membrană bazală cu trei straturi (gel hidratat),
• celule epiteliale (podocite) cu un plex de procese pedunculate și pori între ele cu un diametru de aproximativ 4 nm (diafragmă în formă de fante).

Proteinele plasmatice de dimensiuni mici trec cu ușurință prin acești pori în spațiul capsulei glomerulare și apoi sunt complet reabsorbite de epiteliul tubilor contorți. În condiții patologice, se observă următoarele:

• mărirea porilor interepiteliali,
• depunerea complexelor imune cu modificări ulterioare ale peretelui capilar,
• creșterea permeabilității pereților capilari pentru macromolecule.

Excreția de albumină este asociată în primul rând cu pierderea sarcinii negative de către filtrul glomerular. Excreția de molecule mai mari are loc numai atunci când membrana bazală este deteriorată. Pe lângă sarcina negativă, bariera funcțională este reprezentată de factori hemodinamici:

• flux sanguin capilar normal,
• echilibrul presiunii hidrostatice și oncotice,
• diferența de presiune hidrostatică transcapilară,
• coeficientul de ultrafiltrare glomerulară.

Permeabilitatea peretelui capilar crește, contribuind la proteinurie, atât cu scăderea debitului în capilare, cât și în condiții de hiperperfuzie glomerulară și hipertensiune intraglomerulară mediată de angiotensina II. Rolul posibil al modificărilor hemodinamice trebuie luat în considerare atunci când se evaluează proteinuria anormală, în special tranzitorie sau care apar la pacienții cu insuficiență circulatorie.

Există mai multe forme de proteinurie:

• glomerulară - cea mai comună formă; se dezvoltă cu încălcări ale permeabilității filtrului glomerular; acest lucru se întâmplă cu glomerulonefrita, amiloidoza rinichilor, glomeruloscleroza diabetică, tromboza vaselor renale, rinichi congestiv
• selectiv - reprezentat de proteine ​​cu greutate moleculară mică care nu depășește 65.000 (în principal albumină);
• neselectivă - se dezvoltă cu clearance crescut al proteinelor cu greutate moleculară medie și mare (în principal a2-macroglobuline, lipoproteine, gamma globuline);
• tubular - se dezvoltă cu scăderea capacității tubilor proximali de a reabsorbi proteinele plasmatice cu greutate moleculară mică filtrate în glomeruli normali; se întâmplă cu nefrită interstițială, pielonefrită, rinichi potasio-penic, necroză tubulară acută, respingere cronică a transplantului renal, tubulopatii congenitale;
• proteinurie de exces - se dezvoltă sub influența factorilor extrarenali, cum ar fi formarea crescută a proteinelor plasmatice cu greutate moleculară mică, care sunt filtrate de glomeruli normali într-o cantitate care depășește capacitatea tubulilor de a se reabsorbi; posibil cu mielom multiplu, mioglobinurie, lisocimurie, descrise la pacienții cu leucemie;
• proteinurie funcțională - reprezentată prin proteinurie ortostatică, tranzitorie idiopatică, de stres, febrilă, precum și proteinurie în obezitate.

Proteinuria ortostatică se caracterizează prin apariția proteinelor în urină în timpul stării în picioare sau a mersului prelungit, cu dispariția sa rapidă atunci când poziția corpului trece la orizontală. Cel mai adesea apare la pacienții cu vârsta cuprinsă între 13-20 de ani. Este necesar un test ortostatic pentru a confirma diagnosticul:

• urina este colectată dimineața înainte de a te ridica din pat,
• apoi după 1-2 ore de a fi în poziţie verticală.

În adolescență poate fi observată și proteinurie tranzitorie idiopatică, întâlnită la indivizi sănătoși în timpul unui examen medical și absentă de la testele de urină ulterioare.

Proteinuria de tensiune poate fi diagnosticată și la persoanele sănătoase (de exemplu, sportivii) după un efort fizic puternic. Proteina este detectată în prima porțiune colectată de urină. Proteinuria este de natură tubulară.

Proteinuria febrilă se observă în afecțiuni febrile acute, mai des la copii și vârstnici. Este predominant de natură glomerulară. În formarea sa, rolul de filtrare glomerulară crescută este permis împreună cu o deteriorare tranzitorie a filtrului glomerular de către complexele imune.

Cum să tratezi proteinuria?

Tratamentul proteinuriei, desigur, presupune eliminarea bolii care a provocat-o. Cu toate acestea, în timpul tratamentului oricăreia dintre ele, se produce un efect vizat asupra normalizării concentrației de proteine ​​în urină. Diagnosticul și tratamentul în timp util al proteinuriei pot preveni sau cel puțin reduce rata de progresie a majorității nefropatiilor cronice.

Este prescris un tratament conservator. Se folosesc medicamente cu efect nefroprotector pronunțat:

• inhibitori ai ECA,
• blocante ale receptorilor angiotensinei II,
• statine,
• blocante ale canalelor de calciu.

Toate au un efect antiproteinuric pronunțat.

În plus, impactul asupra remodelării proteinurice a tubulointerstițiului este adecvat. Printre altele, aceasta este o modalitate potrivită de a încetini progresia insuficienței renale cronice.

Baza pentru numirea terapiei patogenetice se bazează pe datele privind excreția dinamică a proteinelor în urină. Dacă scăderea proteinuriei are loc rapid, aceasta este considerată un semn de prognostic favorabil.

Ce boli pot fi asociate

Cu boli de rinichi precum glomerulonefrita, precum și cu hipertensiune arterială, nefroscleroză aterosclerotică și rinichi congestivi, se dezvoltă proteinuria glomerulară.

Cu nefrită interstițială, pielonefrită, rinichi potasio-penic, necroză tubulară acută, respingere cronică a transplantului renal, tubulopatii congenitale, proteinurie tubulară.

Cu mielom multiplu, lisocimurie la pacienții cu leucemie, apare proteinurie de exces.

Proteinuria este adesea observată în patologic (greutate corporală peste 120 kg). Se presupune că dezvoltarea unei astfel de proteinurie se bazează pe modificări ale hemodinamicii glomerulare - hipertensiune intraglomerulară și hiperfiltrare. Odată cu pierderea în greutate, precum și cu tratamentul cu inhibitori ai ECA, proteinuria poate scădea și chiar să dispară.

Tratamentul proteinuriei la domiciliu

Tratamentul proteinuriei la domiciliu este posibil dacă nu însoțește patologii acute și critice ale sistemului genito-urinar care necesită spitalizare. Tratamentul proteinuriei nu trebuie efectuat ca auto-tratament - identificarea acesteia în rezultatele testelor ar trebui să fie un prilej de consultare cu un specialist specializat.

Ce medicamente sunt folosite pentru a trata proteinuria?

Numirea articolelor specifice din categorii de medicamente precum statine și inhibitori ai ECA, receptorii angiotensinei II și blocantele canalelor de calciu este efectuată de un specialist medical, ținând cont de caracteristicile individuale ale evoluției bolii și de patologia rinichilor care a provocat-o.

Tratamentul proteinuriei cu metode alternative

Tratamentul proteinuriei poate necesita un timp suficient, iar terapia conservatoare prescrisă de medic se aplică în cursuri. Împreună cu medicamentele sau în intervalele dintre ele este permisă utilizarea remediilor populare, despre care trebuie neapărat să anunțați medicul dumneavoastră. Discutați cu el care dintre următoarele rețete va funcționa în cazul dvs. particular:

• semințe de pătrunjel - 1 linguriță se macină semințele într-o râșniță de cafea sau mortar până se formează o pulbere, se adaugă un pahar cu apă clocotită și se lasă câteva ore; luați înghițituri mici pe parcursul zilei;
• muguri de mesteacăn - 2 linguri. pune rinichii într-un termos și fierbi cu un pahar cu apă clocotită; se strecoară după 1,5 ore; bea 50 ml de trei ori pe zi;
• porumb - 4 linguri se toarnă 500 ml apă clocotită peste boabele de porumb și se fierbe până când boabele se înmoaie; se strecoară bulionul și se bea în timpul zilei, se pregătește unul nou a doua zi dimineața;
• ovăz - 5 linguri boabe de ovaz (nu fulgi!) se toarna un litru de apa si se fierb pana se inmoaie; bea în porții mici pe tot parcursul zilei;
• lingonberries - se toarnă 20 de grame de frunze de lingonberry zdrobite cu un pahar de apă clocotită, se lasă 20-30 de minute, se strecoară; ia 1 lingura. de trei ori pe zi;
• ursuș - 1 lingură se toacă ursul, se fierbe în trei pahare de apă și se ține la foc mic până când bulionul s-a evaporat de trei ori; încordare; se bea în timpul zilei în porții mici.

Tratamentul proteinuriei în timpul sarcinii

Determinarea concentrației de proteine ​​în urina unei femei însărcinate este o procedură obligatorie și regulată. O cantitate mică de proteine ​​în urină în timpul sarcinii se numește „urme”, detectarea lor nu este critică. Cu toate acestea, medicul va prescrie un al doilea diagnostic, inclusiv teste conform lui Zimnitsky și Reberg.

Proteinuria în timpul sarcinii este considerată un semn de preeclampsie și hipertensiune arterială și poate însoți și glomerulonefrita, mai rar pielonefrita. Identificarea cauzei proteinuriei este baza măsurilor terapeutice.

La ce medici să contactați dacă aveți proteinurie

Pentru determinarea proteinuriei se folosesc sisteme de testare. Acestea sunt benzi standard și precipitare de proteine ​​cu acizi - sulfasalicilic sau tricloroacetic. Ulterior, prin nefelometrie sau refractometrie, se determină concentrația de proteine.

Metoda biuretului și metoda Kjeldahl sunt recunoscute ca fiind mai precise. Ele detectează cantitatea de proteine ​​din țesuturi și fluide prin metoda azotometrică. Aceste metode de chimie a proteinelor și radioimunotest fac posibilă detectarea diferitelor proteine ​​cu greutate moleculară mică și mare în urină. Pentru analiză sunt:

• prealbumină,
• glicoproteină acidă albuminică,
• microglobulina beta2,
• alfa 1 antitripsină,
• alfa lipoproteine,
• siderofilina,
• ceruloplasmina,
• haptoglobina,
• transferină,
• a2-macroglobulina,
• gama globulină.

Tratamentul altor boli cu litera - p

Tratamentul pancreatitei

Tratamentul necrozei pancreatice

Tratamentul papilomului traheal

Tratamentul parametritei

Tratamentul paraneoplaziei

Tratamentul paranefritei

Tratamentul pediculozei

Tratamentul pelvioperitonitei

Tratamentul torsiunii testiculare

Tratamentul fracturii rotulei

Tratamentul periartritei articulației umărului

Tratamentul pericarditei

Tratamentul comei hepatice

Tratamentul encefalopatiei hepatice

Există mai multe tipuri de proteinurie:

1. proteinurie prerenală
2. proteinurie renală
3. proteinurie postrenală

proteinurie prerenală

proteinurie prerenală caracterizată prin intrarea în urină printr-un filtru renal intact a proteinelor plasmatice patologice cu MM scăzut.

Proteinuria prerenală se observă cu:

• Gammopatia monoclonală datorată sintezei crescute a lanțurilor uşoare de imunoglobuline
• anemie hemolitică cu hemoliza intravasculară a eritrocitelor
• cu leziuni musculare necrotice, traumatice, toxice și alte leziuni musculare însoțite de mioglobinemie și mioglobinurie

Aceste condiții numai la concentrații scăzute și la început nu provoacă leziuni nefronului renal. Concentrațiile mari și/sau un proces patologic lung duce mai devreme sau mai târziu la o încălcare a filtrului renal și la dezvoltarea insuficienței renale acute.

proteinurie renală

proteinurie renală impartit de:

1. proteinurie funcțională:
   • tranzitorie sau trecatoare
   • funcționare sau tensiune
   • stagnant
   • febril și toxic
   • ortostatic
   • hiperlordoză
2. proteniurie organică datorată leziunii nefronului renal.

proteinurie funcțională observată mai des la vârsta de 20-30 de ani. Concentrația de proteine ​​în urină cu proteinurie funcțională nu este de obicei masivă.

Cu tranzitorie - eliberarea de proteine ​​nu depășește 1-2 g / zi. Proteinuria congestivă se caracterizează printr-o scădere a cantității de urină cu o densitate mare în prezența proteinelor 1-2 g/l, uneori mai mare (până la 10 g/zi). Încălcarea hemodinamicii (proteinurie ischemică) se dezvoltă ca urmare a unei modificări a sarcinii electrice a moleculelor de albumină adsorbite pe porii membranei și este însoțită de albuminurie.

Proteinuria ischemică poate apărea cu decompensare cardiacă, stagnare, sarcină.

Proteinuria de origine extrarenală poate apărea cu infarct miocardic, apoplexie, traumatism cranio-cerebral (TCE), criză epileptică, colici, febră, în perioada postoperatorie și dispare după îndepărtarea cauzei.

proteinurie organică poate fi de origine glomerulară sau tubulară.

proteinurie glomerulară (glomerulară). se dezvoltă din cauza deteriorării filtrului glomerular, având ca rezultat o filtrare și difuzie afectate în glomeruli.

Proteinuria glomerulară este observată în toate bolile de rinichi care apar cu afectarea glomerulilor:

• glomerulonefrita acută și cronică
• Diabet
• tumoare la rinichi
• toxicoza femeilor însărcinate
• nefroza
• gută
• chist renal
• deficit cronic de potasiu
• colagenoza
• boala hipertonică

Proteinurie tubulară (tubulară). datorită inhibării sau insuficienței sistemelor enzimatice ale epiteliului renal ca urmare a efectelor toxice.

Proteinuria tubulară se dezvoltă cu tubulopatii ereditare (congenitale) sau dobândite:

• insuficienta renala acuta si cronica
• pielonefrită acută și cronică
• nefropatie tubulară cauzată de otrăvirea cu metale grele (mercur, plumb), substanțe toxice și medicamente nefrotoxice

În funcție de integritatea membranei bazale și de capacitatea acesteia de a trece proteinele în urină, există:

1. proteinurie selectivă
2. proteinurie neselectivă

proteinurie selectivă, la rândul lor, sunt împărțite în selectivitate ridicată, moderată și scăzută.

Proteinuria selectivă se caracterizează prin capacitatea selectivă a membranei bazale, în care sunt filtrate proteinele cu MM scăzut (albumină, transferină).

Cu proteinurie selectivă scăzută, nu numai proteinele cu greutate moleculară mică, ci și proteinele cu greutate moleculară mare trec în urină. Protenuria slab selectivă se observă cu leziuni severe ale glomerulilor, de exemplu, cu nefrită cronică în stadiul acut.

Evoluția subacută a bolii este mai caracteristică proteinuriei moderat selective.

microalbuminurie- aceasta este excreția în urină pe zi de la 30 la 300 mg de proteine, se observă o încălcare a filtrării albuminei în glomeruli și este un criteriu pentru nefropatia precoce în diabet.

proteinurie postrenală

proteinurie postrenală posibilă ca urmare a secreţiei de proteine ​​(mucoide) de către epiteliul tractului urinar. O proteină nesemnificativă este formată din celule sanguine moarte, inclusiv eritrocite sub formă de microhematurie cu calculi urinari care trec prin tractul urinar, celule epiteliale ale tractului urinar și neoplasme, mucus.

Proteinurie- excreția urinară de proteine ​​peste valorile normale (50 mg/zi) este cel mai frecvent semn de afectare a rinichilor, deși poate fi observată uneori la indivizii sănătoși.

Eliberarea de proteine ​​în cantitate de 30-50 mg/zi este considerată norma fiziologică pentru un adult. În prezența leucocituriei severe și în special a hematuriei, o reacție pozitivă la proteine ​​poate fi rezultatul descompunerii elementelor formate în timpul staționării prelungite a urinei; în această situație, proteinuria care depășește 0,3 g / zi este patologică. Testele de proteine ​​​​sedimentare pot da rezultate fals pozitive în prezența agenților de contrast cu iod, a unui număr mare de analogi ai penicilinei sau cefalosporinei, metaboliților sulfonamidei în urină. Proteinuria peste 3 g/zi duce la dezvoltarea sindromului nefrotic.

În urina cu boli de rinichi se găsesc diverse proteine ​​plasmatice - atât cu greutate moleculară mică (albumină, ceruloplasmină, transferină etc.), cât și cu greutate moleculară mare (α2-macroglobulină, γ-globulină), și, prin urmare, termenul de „albuminurie” ar trebui să fie considerată arhaică. În funcție de conținutul anumitor proteine ​​din plasmă și urină, se distinge proteinuria selectivă și neselectivă (termenul este condiționat, este mai corect să vorbim despre selectivitatea izolării funcțiilor proteice, selectivitatea clearance-ului lor). Proteinuria selectivă se numește proteinurie, reprezentată de proteine ​​cu o greutate moleculară mică de cel mult 65.000 (în principal albumină). Proteinuria neselectivă se caracterizează printr-o creștere a clearance-ului proteinelor cu greutate moleculară medie și mare (în compoziția proteinelor urinare predomină macroglobulina a2, β-lipoproteinele, γ-globulina). Pe lângă proteinele plasmatice, în urină pot fi detectate și proteine ​​de origine renală - uroproteina Tamm-Horsfall secretată de epiteliul tubilor contorți.

proteinurie glomerulară

În patologia rinichilor, apariția proteinelor în urină este cel mai adesea asociată cu o filtrare crescută a proteinelor plasmatice prin capilarele glomerulare - așa-numita proteinurie glomerulară (glomerulară). Filtrarea proteinelor plasmatice prin peretele capilarelor glomerulare depinde de starea structurală și funcțională a peretelui capilarelor glomerulare, proprietățile moleculelor de proteine, presiunea și viteza fluxului sanguin, care determină rata CP.

Peretele capilarelor glomerulare este alcătuit din celule endoteliale (cu găuri rotunjite), o membrană bazală cu trei straturi - un gel hidratat, precum și celule epiteliale (podocite) cu un plex de procese pedunculate. Datorită unei astfel de structuri complexe, peretele capilar glomerular poate „cerne” moleculele de plasmă din capilare în spațiul capsulei glomerulare, iar această funcție a „sitei moleculare” depinde în mare măsură de presiunea și debitul din capilare. În condiții patologice, dimensiunea „porilor” poate crește, depozitele de complexe imune pot provoca modificări locale ale peretelui capilar, crescând permeabilitatea acestuia pentru macromolecule.

Pe lângă obstacolele mecanice (dimensiunile porilor), un rol joacă și factorii electrostatici. Membrana bazală glomerulară este încărcată negativ; procesele pedunculare ale podocitelor poartă și o sarcină negativă. În condiții normale, sarcina negativă a filtrului glomerular respinge anionii - moleculele încărcate negativ (inclusiv moleculele de albumină). Pierderea sarcinii negative contribuie la filtrarea albuminei. S-a sugerat că în corpul pacienților cu așa-numita nefroză lipoidă („modificări glomerulare minime”), sunt produse unele substanțe care modifică sarcina membranei bazale glomerulare și procesele pediculului podocitar. Se presupune că fuziunea proceselor pediculare este echivalentul morfologic al pierderii sarcinii negative.

Proteinuria glomerulară se observă în majoritatea afecțiunilor renale - cu glomerulonefrită (boli primare și sistemice), amiloidoză renală, glomeruloscleroză diabetică, tromboză venoasă renală, precum și hipertensiune arterială, nefroscleroză aterosclerotică, rinichi congestiv.

Mai puțin frecvente sunt proteinuria tubulară, proteinuria de exces și proteinuria funcțională.

proteinurie tubulară

Este asociată cu incapacitatea tubilor proximali de a reabsorbi proteinele plasmatice cu greutate moleculară mică filtrate în glomeruli normali. Cantitatea de proteină secretată depășește rar 2 g/zi, proteina este reprezentată de albumină, precum și de fracții cu o greutate moleculară și mai mică (lizozimă, α2-microglobuline, ribonuclează, lanțuri ușoare libere de imunoglobuline), care sunt absente în sănătoși. indivizii si indivizii cu proteinurie glomerulara datorita reabsorbtiei de 100% de catre epiteliul tubilor contorti. O trăsătură caracteristică a proteinuriei tubulare este predominanța α2-microglobulinei față de albumină, precum și absența proteinelor cu greutate moleculară mare. Proteinuria tubulară se observă cu afectarea tubilor renali și a interstițiului - cu nefrită interstițială, pielonefrită, rinichi penic de potasiu, cu necroză tubulară acută, respingere cronică a unui transplant renal, tubulopatii congenitale (sindromul Fanconi).

Proteinuria „debordare” se dezvoltă odată cu producția crescută de proteine ​​plasmatice cu greutate moleculară mică (lanțuri ușoare de imunoglobuline, hemoglobină, mioglobină), care sunt filtrate de glomeruli normali într-o cantitate care depășește capacitatea de reabsorbție a tubilor. Acesta este mecanismul pentru mielomul multiplu (proteinuria Bence-Jones), mioglobinuria. Un exemplu este și lisocimuria, descrisă la pacienții cu leucemie.

Diferențierea tipurilor de proteinurie poate fi efectuată numai prin determinarea fracțiilor proteice din urină.

În practica unui medic generalist, este mai important să se stabilească însuși faptul proteinei în urină și severitatea.

Gradul de proteinurie

Proteinuria ridicată (mai mult de 3 g/zi), care duce adesea la dezvoltarea sindromului nefrotic, se observă în glomerulonefrita acută și cronică, nefrita în boli sistemice (lupus eritematos sistemic, vasculită hemoragică), amiloidoză renală, mielom, endocardită bacteriană subacută. Proteinuria severă poate fi observată și în cazul trombozei venoase renale.

Proteinuria moderată (0,5-3 g/zi) se observă în toate bolile de mai sus, precum și în hipertensiunea malignă, periarterita nodoasă, hipertensiunea arterială, nefroscleroza aterosclerotică și alte boli.

În glomerulonefrita luminoasă (nesistemică) și lupică, glomeruloscleroza diabetică, apariția proteinelor în urină este de obicei combinată cu eritrociturie (nefropatie proteinurico-hematurică), formele proteinurice pure sunt rare. Pentru amiloidoza rinichilor, tromboza venelor renale, precum și pentru hipertensiune arterială, proteinuria izolată (sau combinată cu eritrociturie ușoară) este caracteristică. Cu vasculita hemoragică Shenleif-Genoch, periarterita nodoasă, este de obicei mai puțin pronunțată decât eritrocituria.

Proteinurie funcțională – ortostatică

Trebuie avută în vedere posibilitatea unei naturi funcționale, ale cărei mecanisme exacte de patogeneză nu au fost stabilite. Acestea includ proteinuria ortostatică, proteinuria idiopatică tranzitorie, proteinuria de stres și proteinuria febrilă.

Pentru proteinurie ortostatică caracterizată prin apariția proteinelor în urină în timpul stării în picioare sau a mersului prelungit cu o dispariție rapidă în poziție orizontală. Proteina din urină nu depășește de obicei 1 g/zi, este glomerulară și neselectivă, mecanismul apariției sale este neclar. Se observă mai des în adolescență, la jumătate dintre pacienți dispare după 5-10 ani.

Diagnosticul de proteinurie ortostatică trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

1. Vârsta pacientului este de 13-20 de ani.

2. Caracter izolat, absența altor semne de afectare a rinichilor (alte modificări ale urinei, creșterea tensiunii arteriale, modificări ale vaselor fundului de ochi).

3. Proteinuria trebuie să fie de natură exclusiv ortostatică: în analizele de urină efectuate după ce pacientul a fost în poziție orizontală (inclusiv dimineața înainte de a se ridica din pat), nu există proteine.

Pentru dovada, este necesar un test ortostatic. Urina se colectează dimineața – înainte de a se ridica din pat, apoi după o ședere de 1-2 ore în poziție verticală (mers, de preferință cu hiperlordoză, cu un băț la spate pentru a îndrepta coloana vertebrală). Testul dă rezultate și mai precise dacă porțiunea de dimineață (noapte) de urină este turnată (deoarece poate fi urină reziduală în vezică), iar prima porțiune este colectată după 1-2 ore de pacient în poziție orizontală.

În adolescență, pot exista și proteinurie tranzitorie idiopatică, găsit la indivizi altfel sănătoși la examenul medical și absent la testele de urină ulterioare. Deci, în observațiile lui M. Bondsorft și colab. (1981), la examinarea a 36.147 de conscriși în vârstă de 20 de ani, 139 (0,4%) au evidențiat proteinurie: la reexaminare, numărul persoanelor cu proteine ​​​​în urină a scăzut la 72 (0,2% ); 26 dintre ei au avut proteinurie ortostatică.

proteinurie de tensiune este detectată la 20% dintre indivizii sănătoși (inclusiv sportivi) după un efort fizic ascuțit. Proteina este detectată în prima porțiune colectată de urină. Are un caracter tubular. Acesta sugerează că mecanismul său este asociat cu redistribuirea fluxului sanguin și ischemia relativă a tubilor proximali.

proteinurie febrilă observată în afecțiuni febrile acute, în special la copii și vârstnici. Este predominant de natură glomerulară. Mecanismele acestui tip de proteinurie sunt puțin înțelese și se discută posibilul rol al filtrării glomerulare crescute împreună cu deteriorarea tranzitorie a filtrului glomerular de către complexele imune.

În plus, poate avea o origine extrarenală - să fie o consecință a defalcării celulelor în boli ale tractului urinar sau organelor genitale, defalcarea spermatozoizilor în timpul urinei în picioare prelungite (falsă proteinurie).

În mod normal, în urina oamenilor sănătoși, proteinele sunt prezente în cantități minime - sub formă de urme (nu mai mult de 0,033 g / l.), care nu pot fi detectate prin metode calitative. Un conținut mai mare de proteine ​​în urină este evaluat ca proteinurie.

Proteinuria este apariția proteinelor în urină în cantități la care reacțiile calitative la proteine ​​devin pozitive.

În funcție de conținutul de proteine ​​​​din urină, există:

• proteinurie ușoară - până la 1 g / l;
• proteinurie moderat exprimată - 2-4 g/l;
• proteinurie semnificativă - mai mult de 4 g / l.

Proteinuria apare atunci când proteinele sunt filtrate din sânge în rinichi sau când proteinele sunt adăugate în urină în tractul urinar. În funcție de cauză, se disting următoarele tipuri de proteinurie:

1. Renală (renală):

• funcţional;
• organic.

1. Extrarenal (extrarenal).

Proteinuria renală (renală) apare ca urmare a creșterii permeabilității filtrului renal din cauza leziunilor (organice) și fără afectarea (funcțională) a rinichilor.

Proteinuria funcțională apare din cauza creșterii permeabilității filtrului renal ca răspuns la o iritație externă puternică sau la încetinirea trecerii sângelui în glomerulii vasculari.

Printre acestea se numără:

1. Proteinuria fiziologică a nou-născuților - se întâmplă - destul de des în primele 4-10 zile după naștere și se datorează prezenței unui filtru renal imatur funcțional la nou-născut și, de asemenea, probabil, traumatismelor la naștere;
2. Proteinuria alimentară – apare după consumul de alimente proteice (albuș de ou);
3. Proteinuria ortostatică - observată mai des la adolescenți, persoanele subnutrite, astenicii cu lordoză a coloanei vertebrale toracice inferioare. Proteinele din urină pot apărea în cantități semnificative cu statul în picioare prelungit, curbura severă a coloanei vertebrale (lordoză), precum și în cazul unei schimbări bruște a poziției corpului de la culcat la statul în picioare;
4. Proteinurie febrilă - apare la temperatura corporală ridicată până la 39-40 ° C în bolile infecțioase. Agentul cauzal al infecției și temperatura ridicată irită filtrul renal, ducând la creșterea permeabilității acestuia;
5. Proteinurie cauzată de supraîncărcările nervoase (emoționale) și fizice (de marș) ale corpului;
6. Proteinuria femeilor însărcinate;
7. Proteinurie congestivă - observată la pacienții cu boli cardiovasculare, cu ascită, tumori abdominale (până la 10 g/l). Când fluxul sanguin încetinește în glomerulii vasculari ai nefronului, se dezvoltă hipoxia glomerulară, ceea ce duce la creșterea permeabilității filtrului renal. Stagnarea prelungită a sângelui poate provoca leziuni organice ale rinichilor și poate duce la proteinurie organică.

Deci, cauza proteinuriei renale funcționale este o creștere a permeabilității filtrului renal (în special, a pereților vaselor glomerulului), deteriorarea filtrului renal nu are loc. Prin urmare, proteinurie funcțională, de regulă: ușoară (până la 1 g/l); sunt reprezentate de proteine ​​cu greutate moleculară mică (albumine), de scurtă durată (dispar după terminarea acţiunii stimulului asupra filtrului renal).

Proteinuria organică apare din cauza creșterii permeabilității filtrului renal ca urmare a leziunii parenchimului renal. Acest tip de proteinurie renală se observă în nefrită acută și cronică, nefroză, nefroscleroză, leziuni infecțioase și toxice ale rinichilor, precum și la persoanele cu anomalii anatomice congenitale ale rinichilor, de exemplu, în cazul bolii polichistice, atunci când sunt anatomice. modificările provoacă leziuni organice semnificative ale țesutului renal.

Severitatea proteinuriei nu indică întotdeauna severitatea leziunii parenchimului renal. Ocazional, glomerulonefrita acută cu proteinurie ridicată se poate rezolva rapid, iar glomerulonefrita cronică cu proteine ​​scăzute în urină poate dura mult timp și chiar poate provoca moartea. O scădere a proteinuriei în cazul glomerulonefritei acute este practic un semn bun, iar în formele cronice o astfel de scădere este foarte des însoțită de o deteriorare a stării pacientului, deoarece se poate datora insuficienței renale funcționale cu scăderea filtrării acestora. capacitatea, din cauza morții unui număr mare de glomeruli renali. Proteinuria moderat exprimată se înregistrează în glomerulonefrita acută și cronică, lupusul eritematos sistemic, amiloidoza renală. Proteinuria semnificativă este caracteristică sindromului nefrotic.

Glomerulonefrita acută și cronică. Proteinuria rezultă din deteriorarea filtrului renal. În glomerulonefrită, anticorpii atacă filtrul renal, ceea ce duce la creșterea capacității de filtrare a acestuia, dar deoarece reabsorbția tubulară nu este afectată, cea mai mare parte a proteinei filtrate este reabsorbită în sânge în timpul trecerii urinei prin sistemul tubular. Astfel, cu glomerulonefrita, proteinuria este un fenomen constant, nivelul său este moderat (până la 5 g/l).

sindrom nefrotic. Proteinuria apare din cauza reabsorbției tubulare afectate a proteinei filtrate ca urmare a leziunii tubilor renali. Prin urmare, în sindromul nefrotic, proteinuria este un fenomen constant, nivelul proteinuriei este semnificativ (10-30 g/l). Este reprezentată de albumine și globuline.

Deci, patogenia proteinuriei renale organice se bazează pe o creștere a permeabilității filtrului renal din cauza leziunii organice a parenchimului renal. Prin urmare, proteinuria organică este de obicei moderată sau pronunțată; termen lung; combinate cu alte modificări patologice ale urinei (hematurie, cilindrurie, disfoliere a epiteliului tubilor renali).

Proteinuria extrarenală (extrarenală) este cauzată de impuritățile proteice (exsudat inflamator, celule distruse), care este excretată prin tractul urinar și organele genitale. Apare cu cistita, uretrita, prostatita, vulvovaginita, urolitiaza si tumorile tractului urinar. Cantitatea de proteine ​​din proteinuria extrarenală este nesemnificativă (până la 1 g/l).

Proteinuria extrarenală, de regulă, este combinată cu alte modificări patologice ale urinei (leucociturie sau piurie și bacteriurie).

Diferențierea diferitelor tipuri de proteinurie se realizează prin microscopie a sedimentelor urinare și determinarea cantitativă a elementelor uniforme ale sedimentului urinar conform lui Nechiporenko. Deci, proteinuria organică renală este determinată de prezența epiteliului renal, a eritrocitelor și a diferitelor tipuri de cilindri în sedimentul urinar. Și proteinuria extrarenală este combinată cu prezența în urină a unui număr mare de leucocite și bacterii.