Metode de examinare a pacienților cu tuberculoză. Imagistica prin rezonanță magnetică și computerizată pentru tuberculoza pulmonară

Tuberculoza la copii se caracterizează printr-un polimorfism pronunțat al manifestărilor clinice, absența simptomelor strict specifice, ceea ce creează dificultăți semnificative în diagnostic. Nu există un singur semn clinic care să fie caracteristic doar tuberculozei. Adesea, la copii, manifestările inițiale ale infecției cu tuberculoză sunt exprimate numai într-o schimbare a comportamentului, în simptome generale de intoxicație, astfel încât principala condiție pentru diagnosticul corect și în timp util este o examinare cuprinzătoare.

Istorie culesă cu grijă. Toți factorii care contribuie la dezvoltarea bolii sunt aflați:

Prezența și natura sursei de infecție (durata contactului, prezența excreției bacteriene, dacă pacientul este tratat pentru tuberculoză);

Disponibilitatea, frecvența și eficacitatea vaccinărilor împotriva tuberculozei;

Dinamica reacțiilor tuberculinei anuale (după RM cu 2 TU);

Prezența bolilor concomitente (boli cronice ale sistemului respirator, ale sistemului urinar, tractului gastrointestinal, patologie neuropsihiatrică, boli alergice, diabet zaharat);

Istoric social, de migrație (copii și adolescenți inadaptați social, persoane fără un loc de reședință fix, refugiați, migranți).

Examinare obiectivă. Copiii și adolescenții sunt diagnosticați cu:

simptome de intoxicație(paloare, piele uscată, cianoză periorbitală, scăderea turgenței și a elasticității țesuturilor, scăderea apetitului, scăderea în greutate, întârzierea dezvoltării fizice, hipertricoza extremităților și spatelui etc.);

reacții paraspecifice(micropolilimfadenie, blefarită, keratoconjunctivită alergică, hepatosplenomegalie ușoară, suflu sistolic funcțional în zona inimii, eritem nodos etc.);

semne locale de afectare a organelor și sistemelor(organe respiratorii, sistemul urinar, sistemul nervos central, afectarea ganglionilor limfatici periferici, pielea, sistemul osos).

Toate simptomele posibile ale bolii pot fi combinate în două sindroame clinice principale:

Sindromul tulburărilor generale (sindrom de intoxicație);

Sindromul pulmonar.

Sindromul tulburărilor generale include reacții astenonevrotice (slăbiciune, oboseală, iritabilitate, tulburări de somn, scăderea performanței școlare, scăderea poftei de mâncare, scădere în greutate, temperatură subfebrilă scăzută etc.), tulburări funcționale ale diferitelor organe și sisteme (durere în abdomen, inimă, picioare, dureri de cap, greață, apariția tahicardiei, suflu sistolic, modificări ale tensiunii arteriale etc.) și reacții alergice paraspecifice (keratoconjunctivită, blefarită, conflict, eritem nodos, poliserozită).

Sindromul pulmonar include prezența unui număr de așa-numite plângeri „piept” la pacient, dintre care principalele sunt tusea, hemoptizia, scurtarea respirației, durerea în piept în timpul respirației.

Minimul clinic obligatoriu, efectuat în condițiile unei instituții antituberculoase, este un set de măsuri pentru diagnosticarea manifestărilor infecției tuberculoase și diagnosticul diferențial al tuberculozei cu alte boli. Acesta include următorii pași:

1) examinarea și acumularea de informații;

2) analiza informaţiei pentru fiabilitate, conţinut informaţional, specificitate;

4) construirea unui complex de simptome diagnostice;

5) diagnostic prezumtiv;

6) diagnostic diferenţial;

7) diagnostic clinic;

8) verificarea corectitudinii diagnosticului clinic.

Etapa de examinare și acumulare de informații include anamneză, plângeri, examinare fizică, radiații (raze X și ultrasunete), metode de examinare de laborator și bacteriologice (microscopia și cultura sputei, lavaj gastric și urină pentru MBT).

Indicații pentru examinarea tuberculozei copiilor și adolescenților care solicită ajutor medical:

Starea subfebrilă cu etiologie neclară timp de 4 săptămâni sau mai mult;

tuse nemotivată;

hemoptizie;

Dificultăți de respirație și durere în piept la respirație;

Apariția reacțiilor alergice paraspecifice;

Pneumonie prelungită și pleurezie exudativă (mai mult de 4 săptămâni);

Inflamația ganglionilor limfatici periferici (limfadenită);

Tratamentul ineficient al bolilor somatice cronice ale sistemului respirator, rinichilor etc.

Semiotica tuberculozei. Atunci când colectați o anamneză, este necesar să aflați toți factorii care contribuie la infecție și la dezvoltarea bolii. În același timp, pediatrii generali ar trebui să acorde o atenție deosebită copiilor și adolescenților infectați cu MBT cu factori care cresc riscul de tuberculoză:

1) adesea (de 6 ori sau mai mult pe an) cu infecții respiratorii acute (gripa, paragripa, adenovirus, rinovirus, infecție RS);

2) copii cu boli cronice, adesea recurente, ale diferitelor părți ale tractului respirator (rinofaringită cronică, sinuzită, amigdalita cronică, bronșită cronică și pneumonie);

3) copii și adolescenți cu alte boli cronice nespecifice, inclusiv diabet zaharat;

4) copii și adolescenți care primesc tratament cu hormoni corticosteroizi.

Combinația a doi sau mai mulți dintre factorii de risc descriși mai sus crește cel mai semnificativ riscul de infecție și boală de tuberculoză.

Dacă există un istoric de contact cu un pacient cu tuberculoză, trebuie clarificată durata acestuia, natura și prezența excreției bacteriene. În prezența excreției bacteriene, trebuie clarificată și sensibilitatea MBT la medicamentele antituberculoase. În legătură cu apariția unui număr mare de migranți din țările vecine cu un nivel ridicat de morbiditate cu tuberculoză, se recomandă precizarea locului de reședință al subiectului, posibilitatea contactului cu persoane bolnave sau neexaminate. De mare importanță este contactul copilului cu adulți neexaminați care s-au întors din locurile de privare de libertate. Este necesar să se clarifice condițiile de viață ale copilului sau adolescentului, bugetul familiei, calitatea și regularitatea meselor, prezența obiceiurilor proaste la părinți.

Atunci când se analizează plângerile subiectului, este necesar să se acorde o atenție deosebită încetinirii dinamicii dezvoltării fizice a copilului, apetitului deficitar, pierderii sau încetinirii creșterii în greutate, schimbărilor comportamentale (plâns, capricios), transpirație, subfebrilă. stare, dificultăți de respirație, slăbiciune, durere „zburătoare” la nivelul articulațiilor, tuse cu separarea sputei mucoase sau albicioase.

Motivul pentru a contacta medicii rețelei medicale generale este cel mai adesea doar modificări ale comportamentului copilului, semne de intoxicație cu tuberculoză.

Sindromul de intoxicație însoțește toate formele active ale procesului tuberculos (faza de infiltrare). Este deosebit de pronunțată în pleurezia exudativă tuberculoasă, proces activ diseminat (tuberculoză miliară). Simptomele generale ale intoxicației specifice sub formă de simptome de distonie neurovegetative și disfuncții neuroendocrine sunt observate în diferite grade de severitate în toate formele de tuberculoză primară. Acest lucru se exprimă într-o încălcare a termoreglării: o mică afecțiune subfebrilă care durează de la câteva săptămâni la 3-4 luni, iritabilitate (lacrimare, sensibilitate) fără niciun motiv aparent, oboseală, scăderea atenției și a memoriei și, ca urmare, o scădere a școlii. performanţă. Fetele pot prezenta nereguli menstruale.

Răspunsul la temperatură la copii și adolescenți cu diferite forme de infecție tuberculoasă, se caracterizează printr-o variabilitate pronunțată datorită caracteristicilor legate de vârstă ale sistemului neuroendocrin și nervos central. La copiii cu tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici, un complex primar de tuberculoză cu un curs necomplicat și intoxicație tuberculoasă, temperatura este în cea mai mare parte subfebrilă, cu creșteri seara și după efort. La copiii cu forme active de tuberculoză primară, starea subfebrilă poate fi observată doar de 2-3 ori pe săptămână, seara. Natura agitată a curbei de temperatură este caracteristică proceselor cazeoase, cu supurație de exudat. Temperatura corporală febrilă constantă se observă în meningita tuberculoasă, pleurezia exudativă, tuberculoza miliară. Trebuie remarcat faptul că, de regulă, temperatura ridicată a corpului este bine tolerată de copii, spre deosebire de febră și sindromul de intoxicație de origine non-tuberculoasă. Aceasta servește ca o caracteristică importantă de diagnostic diferenţial.

Tusea cu sputa se remarcă numai cu formele progresive, avansate de tuberculoză activă, la început apare în principal dimineața, apoi, pe măsură ce se dezvoltă endo- și peribronșita, devine neproductivă, obsesivă. Copiii mici înghit de obicei spută. Cu o creștere semnificativă a ganglionilor limfatici bronhopulmonari și bifurcați la copiii mici (forma tumorală), se observă așa-numitele „simptome de compresie”: o tuse bitonică sonoră, o tuse convulsivă obsesivă cu o nuanță metalică, stridor expirator (o expirație zgomotoasă ascuțită). cu inspiraţie neschimbată).

Complexul de simptome de dificultăți de respirație în tuberculoză este de obicei detectat în procesele pulmonare extinse sau complicate (tuberculoză miliară, pleurezie exudativă) și este asociat fie cu iritarea reflexă a terminațiilor nervoase din plămâni și pleure, fie cu un efect toxic asupra căilor respiratorii. centru. Odată cu dezvoltarea pleureziei exudative, dificultățile de respirație sunt combinate cu o poziție constantă forțată pe partea dureroasă. Când mutați copilul pe cealaltă parte, dificultățile de respirație crește brusc. Durerea acută în piept, agravată prin inhalare, este caracteristică înfrângerii procesului tuberculos al pleurei parietale cu dezvoltarea pleureziei exudative sau uscate. Cu afectarea pleurei diafragmatice, durerea iradiază în abdomen.

Sarcina medicului pediatru al rețelei medicale generale atunci când îi contactează cu anumite plângeri ale copiilor din grupurile de risc pentru dezvoltarea tuberculozei include diagnosticul diferențial al intoxicației tuberculoase specifice cu un sindrom de intoxicație în astfel de boli care sunt frecvente în copilărie și adolescență, cum ar fi ca amigdalita cronica, sinuzita; reumatism; hepatocolecistopatie; boli ale sistemului genito-urinar; hipertiroidism; infestari cu viermi. Pentru a exclude fiecare dintre patologiile de mai sus, dacă este necesar, consultați specialiștii relevanți; ţine cont de datele metodelor de cercetare de laborator şi instrumentale.

Examinare fizică începe cu determinarea dezvoltării fizice a copilului, fizic. În cazul tuberculozei, se pot modifica indici antropometrici specifici (Erisman, Chulitskaya etc.), se observă subțierea oaselor tubulare lungi, o scădere a straturilor de grăsime subcutanată și musculară. La examinare, poți

identificați întârzierea părții afectate cu participarea la actul de respirație, marmorare și paloarea pielii și a membranelor mucoase, cianoza periorbitală și cianoza triunghiului nazolabial, severitatea rețelei venoase subcutanate, modificări paraspecifice sub formă de keratoconjunctivită, conflict , hiperemie moderată a membranelor mucoase ale faringelui și nasului, exacerbări ale rinofaringitei. Adesea, cu infecție tuberculoasă activă pe piele în zonele simetrice ale picioarelor, pe coapse, mai rar în alte zone, apare eritem nodos - pete violet-roșii moderat dureroase (infiltrate).

În caz de tuberculoză, VLLU dezvăluie vase venoase dilatate care rulează într-un mănunchi de la locul de atașare a coastei II la stern către articulația umărului (semnul Winderhofer), precum și o rețea de capilare dilatate în spatele spațiului interscapular la nivelul nivelul vertebrelor cervicale inferioare și toracice superioare (semnul Frank).

Dacă există o tuse, trebuie acordată atenție naturii sale - tuberculoza se caracterizează printr-o tuse uscată cu o cantitate mică de spută; cu tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, poate exista o tuse bitonală 1, mai rar - tuse convulsivă; cu forme distructive de tuberculoză se remarcă hemoptizie.

La palpare se remarcă turgorul țesuturilor moi, mărirea ganglionilor limfatici periferici, ficatul 2 și splina, tensiunea și durerea la palpare. m. sternocleidomastoideus pe partea afectată (simptomul lui Pottenger), rigiditate și durere a mușchilor centurii scapulare (simptomul lui Sternberg).

Percuția dezvăluie tonalitatea sunetului de percuție asupra modificărilor infiltrative și atelectatice ale țesutului pulmonar; se determină o tonalitate intensă deasupra revărsării pleurale (în acest caz, se determină linia Ellis-Damuazo-Sokolov; triunghiul Rauchfus-Grocko este zona de matitate pe partea opusă, lângă coloana vertebrală).

Tabloul stetoacustic în tuberculoză se caracterizează prin polimorfism al manifestărilor, estompare și simptome scăzute; necesită atenție și experiență din partea medicului.

1 În același timp, primul ton este dur, scăzut, trece în al 2-lea ton înalt.

2 În mod normal, la copiii din primul an de viață, ficatul iese cu 2-2,5 cm de sub hipocondrul drept de-a lungul l. medicaclavicularis,și apoi nu palpabil. De la vârsta de 7 ani, într-o poziție calmă, marginea inferioară nu este palpabilă, iar de-a lungul liniei mediane nu trebuie să depășească treimea superioară a distanței de la buric până la procesul xifoid.

Mai ales cu atenție, este necesar să se efectueze auscultația la axile, regiunile interscapulare și paravertebrale. Cu tuberculoza pulmonară, respirația este adesea slăbită din cauza unei încălcări a funcției de drenare a bronhiilor, apariția atelectaziei, dificultăți în efectuarea zgomotelor respiratorii cu pleurezie exudativă, pneumotorax; în cazul revărsatelor pleurale. Tuberculoza pulmonară duce la afectarea locală a bronhiilor mici (de obicei în secțiunile superioare) datorită diseminării limfogene de-a lungul vaselor limfatice ale țesutului peribronșic, în care se aud șuierate uscate. Wheezingul difuz însoțește uneori formele diseminate de tuberculoză. Rale umede, medii și mari, apar în bronhii și caverne atunci când aerul curge prin ele; sunt auzite mai des pe inspirație și sunt nesănătoase, limitate. Rale umede în tuberculoză, de regulă, însoțesc procesul de distrugere (dezintegrare) a țesutului pulmonar. Cu infiltrare masivă, compactarea țesutului pulmonar (tuberculoză infiltrativă, pneumonie cazeoasă, tuberculoză cirotică), precum și deasupra cavernelor, se determină respirația bronșică patologică. În caverne mari cu pereți netezi, încordați, parțial umpluți cu exsudat, respirația bronșică poate căpăta caracterul amforic.

Pentru a diagnostica o creștere a VLN, se folosesc fenomene auscultatorii:

1) simptom d „Espina: începutul ascultării bronhofoniei (pronunțarea sunetelor consoane ascuțite) sub vertebrea VII cervicală sau I toracică (la copii mai mari și adolescenți);

2) Simptomul Smith-Fisher: apariția unui suflu vascular zgomotos, sincron cu tonurile inimii, la auscultarea în timpul unei pauze respiratorii deasupra regiunii mânerului sternului cu capul copilului aruncat înapoi cu fața în sus; zgomotul crește cu o mișcare lentă a capului în jos (datorită comprimării VLH mărită a venelor brahiocefalice).

Când alveolele sunt umplute cu exudat (afect pulmonar în complexul primar de tuberculoză, tuberculoză focală etc.), respirația bronșică și crepitusul se aud într-un fascicul îngust deasupra leziunii. Tusea în perioada inițială a tuberculozei primare este fie complet absentă, fie foarte rară. Se poate datora modificărilor inflamatorii ale bronhiilor și pleurei, acumulării

mucus și puroi în căile respiratorii, compresia bronhiilor de către ganglionii limfatici mediastinali măriți, zone paraspecifice nepermanente de infiltrare în plămâni („bronșita perioadei inițiale”) cu intoxicație tuberculoasă. Din partea sistemului cardiovascular, se evidențiază tonuri inimii înfundate, tahicardie, aritmie, fluctuații ale tensiunii arteriale cu tendință de hipotensiune arterială și suflu sistolic la vârf.

Modificări ale hemogramei variază în funcție de gradul de activitate și severitatea procesului tuberculos. Cu intoxicația tuberculoasă, modificările caracteristice, de regulă, nu sunt detectate (limfocitoză moderată și monocitoză, o creștere moderată a VSH; se observă hipoalbuminemia); cu tuberculoză activă, se observă leucocitoză de severitate diferită. Pentru formele subacute mai puțin frecvente, este caracteristic un număr normal sau ușor crescut de leucocite - 6-10 * 10 9 / l; în forme acute severe - până la 15 * 10 9 / l. Odată cu determinarea numărului total de leucocite, trebuie evaluată formula leucocitelor. Cu tuberculoza activă la adulți și copii mai mari de 7 ani, există o creștere a numărului de neutrofile înjunghiate (deplasarea formulei leucocitelor spre stânga); cu procese distructive extinse, numărul de neutrofile înjunghiate ajunge la 20%, uneori cu apariția unor forme „tinere” (promielocite și metamielocite). Este posibil să se identifice granularitatea patologică a neutrofilelor, în special cu un curs prelungit al procesului tuberculos (până la 90% din numărul de neutrofile detectat); după ce activitatea procesului tuberculos cedează, acest semn persistă mai mult decât alte schimburi. Formele neobișnuite de tuberculoză care curg favorabil sunt caracterizate de o ușoară eozinofilie; hipo- și aneozinofilia sunt observate în tuberculoza severă. Perioada timpurie a infecției primare cu tuberculoză se caracterizează prin limfocitoză; odată cu progresia procesului tuberculos se observă limfopenie (10% sau mai puțin). Numărul de monocite la pacienții cu tuberculoză este normal sau ușor crescut. Se observă monocitoză persistentă cu diseminare hematogenă proaspătă. Numărul de monocite scade la copiii cu tuberculoză primară severă, pneumonie cazeoasă.

Diagnosticarea tuberculinei împărțit în masă și individual.

Masa Diagnosticarea tuberculinei se realizează folosind testul Mantoux cu 2 TU PPD-L, este destinat pentru:

1) identificarea unui grup de risc pentru tuberculoză (infecție primară cu MBT, creșterea sensibilității la tuberculină și a sensibilității hiperergice la tuberculină);

2) selectarea contingentelor pentru imunizare cu vaccin BCG;

3) determinarea nivelului de infecție cu MBT în populația de copii. În vrac diagnosticul de tuberculină este efectuat de instituții

reteaua medicala generala; metodologia de implementare a acesteia este prevăzută în Anexa 4 la Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse? 109.

Individual Diagnosticul (clinic) al tuberculinei poate fi efectuat numai pe bază de prescripție a unui ftiziatru în spitalele somatice de copii, dispensarele antituberculoase, centrele consultative și de diagnosticare, spitalele și sanatoriile de tuberculoză. Obiectivele ei:

1) clarificarea gradului de activitate al infecției cu tuberculoză și oportunitatea prescrierii chimioprofilaxiei;

2) determinarea activității procesului tuberculozei;

3) determinarea localizării procesului tuberculos;

4) evaluarea eficacității tratamentului antituberculos.

Mărturie pentru diagnosticul clinic de tuberculină sunt:

Boli cronice ale diferitelor organe și sisteme cu un curs torpid, ondulat;

Ineficacitatea metodelor tradiționale de tratament și prezența unor factori de risc suplimentari pentru infecția cu MBT și tuberculoză (contact cu un pacient cu tuberculoză, lipsa vaccinării împotriva tuberculozei, factori sociali de risc etc.).

Pentru diagnosticarea individuală, se utilizează un test Mantoux cu 2 TU de tuberculină purificată într-o diluție standard, un test dermic gradat, teste Mantoux intradermice cu diferite diluții de tuberculină purificată uscată și determinarea titrului intradermic de tuberculină. Tehnica de realizare a acestor metode de diagnostic este reflectată în instrucțiunile de utilizare a alergenului tuberculos uscat purificat (Capitolul 6).

Metode microbiologice de diagnosticare a tuberculozei. Detectarea MBT în studiul materialului patologic este „standardul de aur” în diagnosticul tuberculozei. La copiii cu tuberculoză se poate verifica diagnosticul la nivel bacteriologic doar în 5-10% din cazuri, la adolescenți - în 50%.

În acest sens, orice material patologic este utilizat pentru cercetarea microbiologică: spută, spălături

stomac și bronhii, urină, exsudat, probe de biopsie (punctate), lichid cefalorahidian.

Metodele obligatorii de diagnostic microbiologic al tuberculozei includ bacterioscopia și metodele de cultură (culturi). Metode suplimentare sunt determinarea micobacteriilor (microscopie, cultură), biotestele, tiparea și identificarea micobacteriilor. Efectuarea metodelor culturale și bacteriologice suplimentare de cercetare este posibilă numai în instituțiile de tuberculoză sau centrele de diagnostic

Pentru a obține rezultate optime în studiul materialelor clinice, trebuie respectate următoarele condiții:

Colectați material înainte de a începe chimioterapia dimineața devreme, imediat după trezirea pacientului; la examinarea sputei, este de dorit să se colecteze cel puțin 3 probe de spută de dimineață în decurs de 3 zile consecutive, ceea ce crește semnificativ eficacitatea studiului, materialul colectat trebuie livrat la laborator cât mai curând posibil; în cazul imposibilității livrării imediate, materialul se păstrează la frigider la 5-10 °C timp de cel mult 3 zile; pentru o depozitare mai lungă, este necesară conservarea materialului pentru a evita rezultatele incorecte;

Când transportați materialul, monitorizați cu atenție siguranța flacoanelor și acuratețea etichetării.

Spută. La pacienții care produc suficientă spută, se colectează o porție de dimineață pentru studiu. Materialul calitativ poate fi considerat spută, care are un caracter mucos sau mucopurulent și conține și incluziuni dense albicioase. Sputa gălbuie, gri sau maro sugerează valoarea diagnostică a materialului. Un volum suficient al porțiunii studiate de spută este de 3-5 ml, cu toate acestea, studiul porțiunilor mai mici este, de asemenea, acceptabil. Dacă pacientul nu produce spută sau doar sporadic și într-o cantitate mică, atunci cu o seară înainte și dimineața devreme în ziua recoltării sputei, trebuie să i se administreze un expectorant sau să folosească inhalații iritante. Materialul colectat în acest mod nu este supus conservării, prin urmare, pregătirea frotiurilor din astfel de material trebuie efectuată în ziua colectării acestuia.

În absența sputei, imposibilitatea inhalării aerosolilor sau eșecul acestuia, lavajul bronșic sau stomacal se ia pentru testare pentru micobacterii.

Spălați cu apă stomacul sunt examinate în principal la copiii mici care tusesc slab spută și o înghit adesea. Lavajul gastric trebuie făcut pe stomacul gol pentru a evita amestecarea sputei înghițite cu alimente. Ultima masă trebuie să fie cu cel puțin 12 ore înainte de a face lavaj gastric. Înainte de a lua material pentru neutralizarea conținutului gastric, pacientului i se recomandă să bea 100-150 ml de soluție de bicarbonat de sodiu (1 linguriță de bicarbonat de sodiu la 1 pahar de apă). Soluția se prepară în apă distilată sterilă pentru a preveni intrarea saprofitelor rezistente la acid în stomac, care pot fi conținute în apa de la robinet. După aceea, se introduce o sondă gastrică și conținutul stomacului este colectat într-o fiolă sterilă. Materialul este livrat imediat la laborator și supus prelucrării pentru a exclude efectul dăunător asupra agentului cauzal al enzimelor gastrice conținute în material.

Urină(porția de mijloc sau întreaga dimineață) se colectează într-un vas steril după o toaletă amănunțită a organelor genitale externe. În laborator, urina este centrifugată prin metoda sedimentării. Sedimentul este apoi examinat.

Metode de cercetare histologică și citologică efectuată la pacienții cu sindrom clinic și radiologic caracteristic tuberculozei, în absența confirmării bacteriologice a diagnosticului. Orice specimene de biopsie pot fi folosite pentru cercetare: ganglioni limfatici, piele, țesuturi moi, plămâni, pleura, mucoasa bronșică, precum și punctate ale ganglionilor limfatici, lichid cefalorahidian, exudat pleural sau pericardic cu implicarea organelor și țesuturilor relevante în patologie. proces. Aceste studii sunt efectuate atât în ​​spitale din rețeaua medicală generală, cât și în instituții specializate în tuberculoză.

Imunologic (ELISA) și genetic molecular (PCR) metodele de diagnosticare a tuberculozei sunt suplimentare și sunt utilizate pentru verificarea diagnosticului la pacienții cu excreție bacteriană neidentificată.

Rezultatele pozitive ale studiilor imunologice și genetice moleculare servesc drept bază pentru o examinare aprofundată pentru tuberculoză. Rezultatele acestor studii pot fi utilizate ca criterii de diagnostic numai la indivizii cu semne clinice și radiologice de tuberculoză.

cules. Aceste studii sunt efectuate numai în instituții specializate înalt calificate (institute, centre de diagnostic).

În formele extrapulmonare ale bolii, micobacteriile pot afecta aproape orice organ, astfel încât cel mai divers material este potrivit pentru cercetare: diverse fluide tisulare (cerebrospinal, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, sânge, puroi), punctate măduvei osoase, țesuturi rezecate de un anumit organ obținut prin biopsie sau intervenții chirurgicale, mase purulent-necrotice, granulații, răzuire ale membranelor sinoviale, ganglioni limfatici sau puncții ale conținutului acestora.

LA metode de cercetare a fasciculului, utilizate pentru diagnosticarea tuberculozei în condițiile unei instituții antituberculoase includ:

1) fluorografie (inclusiv digitală);

2) fluoroscopia și radiografia (folosind atât tehnici tradiționale de film, cât și metode de imagistică digitală);

3) tomografie (inclusiv computer);

4) examenul cu ultrasunete.

Fluorografic examinarea este recomandată pentru examinările preventive ale adolescenților și adulților la locul de studiu sau de muncă. În acest caz, este recomandabil să păstrați cadrele fluorografice împreună cu hărțile fluorografice. Dacă în timpul unei examinări fluorografice sunt detectate modificări, radiologul compară datele radiologice obținute în timpul examinării curente cu datele de arhivă. Dacă, la compararea fluorogramelor timp de câțiva ani, dinamica procesului nu este remarcată, atunci nu se efectuează o examinare suplimentară a acestor indivizi. Dacă modificările au apărut pentru prima dată sau se remarcă dinamica modificărilor radiografice, acești indivizi sunt invitați pentru o examinare ulterioară.

Fluoroscopie se referă la metode de cercetare funcțională, deoarece vă permite să studiați plămânii, inima, diafragma și organele mediastinale în timpul respirației. Translucența multiaxială și respirația profundă fac posibilă distingerea umbrelor focale de umbrele proiecției axiale a vaselor. Cu fluoroscopie, vârfurile plămânilor sunt cel mai bine văzute, pentru care se folosește poziția 1 de examinare Fleischner.

1 Pentru a face acest lucru, puneți subiectul cu spatele la ecran și înclinați-i înainte și înclinați-i capul înapoi.

Când se efectuează fluoroscopia, ele fac o impresie generală asupra structurii toracelui, transparenței câmpurilor pulmonare și a localizării aproximative a procesului patologic.

În prezența modificărilor patologice, se efectuează o examinare radiografică a organelor toracice în directă și una dintre proiecțiile laterale (în funcție de locația focalizării), iar pentru o evaluare detaliată a structurii modificărilor patologice, tomografia este efectuată. efectuat.

radiografie utilizat pentru diagnosticarea aprofundată a modificărilor detectate în timpul examinării fluorografice; diagnosticul și diagnosticul diferențial al tuberculozei la copii, precum și pentru a monitoriza dinamica procesului tuberculos la pacienții cu tuberculoză. Volumul și frecvența examinărilor cu raze X la copiii din diferite grupuri de înregistrare la dispensar sunt reflectate în Anexa 7 la ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse? 109. Încărcările de doză în timpul examinării cu raze X folosind tehnica tradițională a filmului și unitatea digitală de raze X Siberia 1M sunt prezentate în Anexa 2. Examenul tomografic este utilizat în cazurile în care este necesar să se studieze în detaliu structura unei anumite formațiuni. Volumul și frecvența de aplicare a acestei tehnici este determinată de medicul radiolog.

O examinare cu raze X începe cu o radiografie toracică simplă în proiecție directă, care în majoritatea cazurilor oferă un răspuns fără ambiguitate despre prezența sau absența modificărilor focale și infiltrative în țesutul pulmonar, semne ale creșterii ganglionilor limfatici intratoracici. Dacă se suspectează modificări patologice, se recomandă o radiografie laterală toracică și tomografie cu frotiu longitudinal prin mediastin.

Dacă este posibil, la copiii cu vârsta mai mare de 3 ani, este indicat să se efectueze o radiografie simplă a toracelui folosind unități digitale de raze X. La efectuarea radiografiei și tomografiei toracice la copiii sub 10 ani, se recomandă utilizarea dispozitivelor de fixare. Pentru examinarea tomografică a copiilor, este de dorit să se utilizeze o casetă simultană.

În timpul examinării cu raze X a copiilor din „grupele de risc” pentru tuberculoză, se acordă atenție următoarelor.

1. Fondul pulmonar- prezența opacităților focale și infiltrative. Sunt caracteristice mai multe umbre focale mici și medii

pentru tuberculoza pulmonară miliară şi diseminată 1 . La copiii mici cu tuberculoză pulmonară miliară, se găsesc adesea umbre focale medii și mari cu contururi neclare. În complexul primar de tuberculoză se găsesc întreruperi infiltrative cu contururi neclare și o cale către rădăcina extinsă a plămânului. Modificările infiltrativ-atelectatice de formă triunghiulară care se extind de la un segment la un lob al plămânului, îndreptate spre apex spre rădăcina extinsă cu structura joasă a plămânului, apar în cazurile de tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici complicate de leziune bronhopulmonară 2 . Umbrele rotunde cu contururi clare și o cale către rădăcina plămânului, precum și calcificări în țesutul pulmonar, se găsesc la copiii care au avut un complex primar de tuberculoză, dar necesită diagnostic diferențial cu alte boli (echinococoză, hamartocondrom etc.). ). Anamneza, în special dinamica testelor la tuberculină, este de mare ajutor în diagnosticul diferențial, deoarece formarea tuberculoamelor și calcificărilor în țesutul pulmonar necesită un timp destul de lung, depășind durata cursului RIPT.

2. Desenul pulmonar- îmbogățirea și deformarea modelului pulmonar în funcție de tipul vasculo-bronșic, împreună cu simptomele auscultatorii ale bronșitei, se găsesc adesea în bronșită și face necesar să se verifice dacă apar modificări infiltrative și o încălcare a structurii rădăcinilor plămânilor. la tuberculoză. În prezența simptomelor clinice și radiologice ale bronșitei, se recomandă repetarea examinării cu raze X după finalizarea cursului de bronșită. În același timp, îmbogățirea modelului pulmonar în secțiunile mediale ale câmpurilor pulmonare se găsește adesea în bronhoadenitele tuberculoase infiltrative. Un semn formidabil este dispariția modelului pulmonar dacă există un istoric de contact

1 La sugari, modelul pulmonar obișnuit pentru această vârstă este adesea confundat cu diseminare. Atunci când se analizează radiografiile la astfel de copii, trebuie avut în vedere că, pe o imagine tare, picioarele aferente și abductoare ale vaselor situate în proiecția ortogradă pot să nu fie vizibile, prin urmare, dacă se suspectează diseminarea, o radiografie a organele toracice în proiecție directă ar trebui realizate cu raze mai moi.

2 În unele cazuri, glanda timus este luată ca umbra unei leziuni bronhopulmonare. Pentru a diferenția umbra glandei timus de umbra leziunii bronhopulmonare, se recomandă efectuarea unei radiografii a organelor toracice într-o proiecție oblică. În acest caz, glanda timus este deplasată și se deschide pentru revizuire zone ale țesutului pulmonar care au fost anterior închise de acesta.

cu un pacient cu tuberculoză și fenomene severe de intoxicație sau meningism - în acest caz, este necesar să ne gândim la prezența tuberculozei pulmonare diseminate la subiect. Rarefacția locală a modelului pulmonar cu ganglioni limfatici intratoracici măriți poate indica umflarea zonei corespunzătoare a plămânului 1.

3. Rădăcinile plămânilor și structura lor. Când se evaluează rădăcinile plămânilor, este necesar să se acorde atenție următoarelor puncte.

Rădăcina plămânului drept pe o radiografie simplă a toracelui în proiecție directă este situată chiar sub rădăcina plămânului stâng; aceasta se datorează faptului că ramura stângă a arterei pulmonare este aruncată peste bronhia principală stângă, iar umbrele ramurilor arterei pulmonare drepte sunt suprapuse pe lumenul bronhiei lobului superior drept. Pe radiografie în proiecție directă, marginea superioară a rădăcinilor plămânilor este proiectată de-a lungul marginii inferioare a corpului vertebrei IV toracice 2. O modificare a pozițiilor rădăcinilor plămânilor poate fi asociată cu modificări atelectatice sau fibroase ale țesutului pulmonar.

Conturul exterior al rădăcinii plămânului drept este uniform, fără formațiuni tuberoase. Prezența unor formațiuni suplimentare în conturul exterior al rădăcinii plămânului drept apare cu o creștere a ganglionilor limfatici intratoracici.

Vasele rădăcinii plămânului stâng pot avea opțiuni de ramificare libere (mai des) și principale (mai rar). Cu varianta principală a descărcării vaselor segmentare, conturul exterior al rădăcinii plămânului stâng ar trebui să fie, de asemenea, uniform.

Raportul dintre ramura inferioară a arterei pulmonare drepte și lumenul bronhiei intermediare este de 1-1. Îngustarea locală a lumenului bronhiilor lobului intermediar și inferior este un simptom indirect al creșterii ganglionilor limfatici intratoracici.

În dreapta, există goluri ale lobului superior, bronhiilor din lobul intermediar și inferior, tetrafurcație. Ocazional, este posibil să se urmărească lumenul bronhiei lobului mijlociu, gura bronhiilor lobului superior. În partea mijlocie a bronhiei intermediare se poate observa ocazional o formațiune inelară rotundă sau ovală - lumenul bronhiei segmentului VI. Prezența îngustarii locale a bronhiilor indică indirect

1 În mod normal, există o oarecare rarefiere a modelului pulmonar în secțiunile mediale inferioare ale câmpului pulmonar stâng. Acest lucru se datorează neclarității dinamice care apare din cauza apropierii de mușchiul inimii contractat.

2 La nou-născuți și copiii din primele luni de viață - de-a lungul marginii inferioare a vertebrei III toracice.

la obturarea lumenului său cu un corp străin sau ganglioni limfatici intratoracici.

În stânga se urmăresc: bronhiile principale stângi, bronhiile lobului superior și inferior, bronhiile zonale superioare și anterioare, mai rar - gurile bronhiilor segmentare ale lobului superior. Prezența îngustării locale a bronhiilor indică indirect obturarea lumenului său de către un corp străin sau ganglioni limfatici intratoracici. „Agățarea” peretelui bronhiei principale stângi are loc cu o creștere a ganglionilor limfatici intratoracici ai grupului traheobronșic din stânga.

Prezența incluziunilor dense - calcificări în rădăcinile plămânilor indică tuberculoza trecută a ganglionilor limfatici intratoracici, deși cu o localizare para-aortică stângă a calcificărilor, este necesar un diagnostic diferențial cu calcificarea ligamentului canalului arterios.

4. La analizarea stării pleurei trebuie să fiți atenți la următoarele:

O bandă subțire a pleurei fisurii interlobare orizontale pe o radiografie toracică poate fi urmărită chiar și în absența patologiei intratoracice, cu toate acestea, sublinierea acestei benzi împreună cu alte date clinice și radiologice poate indica o dificultate în drenajul limfatic. cu o creștere a ganglionilor limfatici intratoracici ai grupului bronhopulmonar;

O fâșie de pleura, care trece de la marginea superioară a câmpului pulmonar drept la rădăcina plămânului, poate indica prezența unui lob suplimentar al venei nepereche, în timp ce vena nepereche merge oblic și este mare;

Pleurezia pe termen lung în absența semnelor clinice de pneumonie are adesea o natură tuberculoasă. În prezența pleureziei, se recomandă completarea examenului cu raze X cu o radiografie în poziția ulterioară.

Umflarea semnificativă a plămânilor poate duce la formarea pneumotoraxului. În același timp, o parte din cavitatea pleurală cu aer conținut în ea fără model pulmonar și o margine deplasată medial a plămânului sunt vizibile radiografic.

5. Umbra mediastinului este reprezentată de umbrele inimii, vase mari si timus. Când se analizează umbra mediastinală la copiii din „grupele de risc” pentru tuberculoză, trebuie acordată atenție bifurcării traheei, care este de obicei situată la nivelul IV al pieptului.

vertebra piciorului și are un unghi de 50 o până la 120 o. O creștere a unghiului de bifurcație poate indica indirect o creștere a ganglionilor limfatici intratoracici de bifurcare. De asemenea, este necesar să se acorde atenție calcificărilor în compoziția umbrei mediastinale. În prezența revărsării în cavitatea pleurală sau pneumotorax, umbra mediastinului este deplasată în partea sănătoasă. Deplasarea umbrei mediastinului este, de asemenea, observată cu încălcarea permeabilității bronhiilor mari. Cu un mecanism de supapă fals, ca urmare a umflării părții afectate, mediastinul se deplasează pe partea sănătoasă. În acest caz, se poate forma o hernie paramediastinală, în care plămânul afectat umflat din mediastinul superior prolapsează spre partea sănătoasă. În prezența hipoventilației, atelectaziei sau modificărilor fibrotice, mediastinul se deplasează în partea afectată.

cu ultrasunete studiul este utilizat pentru diagnosticul și diagnosticul diferențial al tuberculozei de localizare extrapulmonară - tuberculoza ganglionilor limfatici mezenterici, organelor abdominale, rinichilor și altor organe. Studiile au arătat, de asemenea, eficacitatea ultrasunetelor în monitorizarea evoluției tuberculozei ganglionilor limfatici periferici, pleurei, oaselor și articulațiilor.

V.Yu. Mishin

Până acum, în ciuda introducerii pe scară largă a metodelor moderne de laborator și de cercetare instrumentală în practica clinică, metodele de examinare clinică nu și-au pierdut valoarea diagnostică datorită accesibilității și simplității în orice cadru.

Cercetare obiectivă. Există metode de cercetare de bază (fizice) și auxiliare.

Metodele fizice includ:

• inspectie generala,
• palpare,
• percuţie,
• auscultatie.

Inspecția începe din primul moment al întâlnirii medicului cu pacientul. Mai mult decât atât, semnele patologice observate de medic în timpul primei examinări pot fi punctul de plecare pentru ridicarea întrebărilor la colectarea plângerilor și a anamnezei.

În primul rând, se efectuează o examinare generală a pacientului, indiferent de presupusa localizare a procesului bolii. Evaluați starea generală a pacientului, constituția acestuia, culoarea, umiditatea și turgența pielii etc.

În timpul examinării externe a pacientului, în special cu formele inițiale de tuberculoză, adesea nu există date care să indice prezența unui proces activ. Această împrejurare a determinat utilizarea obligatorie a metodelor de cercetare a radiațiilor pentru diagnosticarea manifestărilor inițiale ale tuberculozei pulmonare.

În unele forme deosebit de severe de tuberculoză, poate exista o pierdere semnificativă în greutate și emaciare ( cașexie), paloarea pielii, cianoza mucoaselor, acrocianoză, modificări ale falangelor unghiilor, turtirea și deformarea toracelui etc.

De asemenea, este necesar să se acorde atenție pozitia pacientului in pat. În unele cazuri, pacientul ia o poziție forțată, de exemplu, pe partea sa cu afectarea pleurei. Dacă un plămân nu este implicat în respirație din cauza comprimării exudatului în pleurezie sau a gazului în pneumotoraxul spontan, atunci pacientul preferă să se întindă pe partea dureroasă.

Pacienții cu carii mari stau adesea întinși doar pe o parte, ca atunci când se întorc pe cealaltă parte, tusea sau dificultățile de respirație cresc.

În timpul unei examinări generale, este, de asemenea, necesar să nu ratați manifestarea simptomelor neurologice din cauza leziunilor nervilor cranieni în meningita tuberculoasă. Inspecția și palparea ganglionilor limfatici periferici sunt importante.

La examinarea pielii pacienților cu tuberculoză care primesc medicamente pentru chimioterapie, uneori se găsesc erupții cutanate cu mâncărime și zgârieturi, cel mai adesea asociate cu intoleranță alergică la medicamente.

În cazurile severe de alergii, erupția cutanată poate fi răspândită - precum urticaria. De asemenea, trebuie amintit că modificările pielii se pot datora altor motive.

Pentru diagnosticul bolilor respiratorii, examinarea toracelui este de mare importanță. Acordați atenție sincroniei mișcărilor respiratorii.

Cursul lung al tuberculozei pulmonare duce adesea la deformări toracice, mai ales dacă procesul este localizat predominant într-una dintre ele. Pe această parte, poate exista o retragere a spațiilor supraclaviculare și subclaviere, o întârziere în respirație.

Deformarea se observă și mai mult în urma intervențiilor chirurgicale – pulmonectomie, toracoplastie etc. Întârzierea jumătate a toracelui se poate datora prezenței pneumotoraxului artificial sau spontan.

De asemenea, trebuie amintit că, cu tuberculoză, persoanele cu un fizic astenic, cu un piept lung și turtit, greutate corporală redusă, culoarea palidă a pielii, un gât lung și subțire, un piept plat cu un unghi epigastric ascuțit și îngustarea spațiilor intercostale sunt mai mult. comun, care este considerat un aspect caracteristic unui pacient tipic cu tuberculoză ( habitus phthisicus) și apare la o mică proporție de pacienți cu TBC pe termen lung.

La examinarea pieptului, se determină tipul de respirație, adâncimea și frecvența acesteia. Respirația frecventă (mai mult de 20 de mișcări respiratorii pe 1 minut) se datorează adesea insuficienței respiratorii, al cărei grad este determinat de metode suplimentare de cercetare.

Pieptul în butoi poate indica prezența emfizemului pulmonar ca una dintre complicațiile tuberculozei pulmonare cronice.

În scopuri de diagnostic, informații utile pot fi obținute prin măsurarea circumferinței toracelui la înălțimea inhalării și după expirare, determinarea mobilității marginii inferioare a plămânilor și alte teste funcționale.

La palpare, semnele importante ale tuberculozei pulmonare active sunt durerea și tensiunea musculară la nivelul pieptului și al centurii scapulare. Simptom de protecție funcțională Pottenzher-Vorobiev apare ca urmare a unui reflex de la pleura inflamată către grupele musculare corespunzătoare.

În procesele cronice progresive, mușchii centurii scapulare se atrofiază vizibil. Adesea, punctele dureroase sunt observate în zonele supraclaviculare cu inflamație a pleurei apicale. Durerea severă se observă de-a lungul nervilor intercostali cu pleurezie. Durerea sternului la palpare poate fi detectată cu mediastinită.

De asemenea, este necesar să se acorde atenție prezenței edemului asociat cu HLS decompensat, care se observă adesea în formele severe de tuberculoză pulmonară.

La examinarea superficială, impresia de umflare a țesutului subcutanat se poate datora emfizem subcutanat, care poate apărea cu pneumotoraxul spontan, precum și cu terapia colapsului - una dintre metodele de tratare a tuberculozei pulmonare. Emfizemul subcutanat se determină cu ușurință prin palpare - se simte un fel de crăpătură sau crăpătură. Apropo, sunetele trositoare se aud bine în timpul auscultării.

Palparea toracelui este folosită pentru a determina tremurul vocal. Se observă o creștere a tremurului vocii peste țesutul pulmonar, inclusiv în caz de patologie tuberculoasă, în prezența unei cavități.

Palpare puteți încerca să determinați cauza durerii, dacă pacientul se plânge de aceasta, simțiți o șuierătură grosieră sau frecarea pleurală.

Cu percuție evaluați proprietățile sunetului - volum, durată, înălțime. Ele depind de densitatea, stresul și masa corpului oscilant peste care se efectuează lovitura.

În mod normal, peste plămâni se aude un sunet clar pulmonar - un ton puternic și prelungit scăzut. Un sunet scurt și liniștit care apare la percuția pe suprafața ficatului, care amintește de sunetul la atingerea mușchilor femurali, se numește sunet surd (femural). Un sunet timpanic se aude la percuție peste intestine.

Prezența unor zone constând din țesut pulmonar dens provoacă atenuarea (scurtarea) sunetului. Cu tuberculoza pulmonară și alte patologii, însoțite de o scădere a aerului țesutului pulmonar, scurtarea sunetului este cel mai adesea determinată. Poate fi detectat numai dacă dimensiunea unei formațiuni dense din plămâni este de cel puțin 2 cm în diametru.

Prezența câtorva focare practic nu duce la o schimbare a sunetului de percuție peste plămâni.

Este foarte important să comparați înălțimea sunetului de percuție la ambele vârfuri, comparând locuri strict simetrice și, în plus, să observați că pacientul evită orice tensiune în mușchii gâtului. Cu o oarecare diferență în tonul de percuție la vârf, trebuie acordată atenție unei dezvoltări puțin mai mari a mușchilor pectorali pe o parte, care poate fi cauza tonului înfundat.

Dacă diferența de sunet nu este suficient de clară, pacientul este rugat să respire adânc și să țină respirația timp de 5-6 secunde. Cu un apex liber, se detectează o curățare a sunetului de percuție în timpul inhalării, în timp ce peste vârful afectat este scurtat.

Scurtarea sunetului se datorează adesea compactării pleurei (straturile pleurale). Cu tuberculoza pulmonară, în special cu formele sale cronice, aproape întotdeauna se găsesc îngroșări pleurale.

Modificările focale active, dacă sunt localizate subpleural, în timp conduc și la îngroșarea foilor pleurale, care este însoțită de o scurtare a sunetului de percuție.

O cantitate mare de exudat în pleurezie este întotdeauna însoțită de tocitura sunetului de percuție în secțiunile inferioare (în cazul localizării costal-diafragmatice a exudatului); spre sus, sunetul devine mai clar din cauza scaderii volumului lichidului.

În pleurezia costofrenică acută exudativă, limita superioară a unui sunet tern poate fi determinată de-a lungul unei linii oblice ( linia Damoiseau). Pe măsură ce exudatul este resorbit, aria sunetului scurtat scade.

Având în vedere că pleurezia duce adesea la sigilarea sinusului costofrenic, scurtarea sunetului de deasupra acestuia persistă mult timp. Cursul cronic al empiemului tuberculos cu o îngroșare puternică indispensabilă a foilor pleurale, de regulă, duce la o tonalitate persistentă a sunetului de percuție.

Deasupra cavernelor gigantice, sunetul de percuție poate avea un ton timpanic, schimbându-se într-unul scurtat în zonele aproape cavernoase.

Cu percuția comparativă (sunetul de percuție este comparat în diferite părți ale plămânilor), sunt relevate modificări și raportul dintre conținutul de țesut aerian și elementele dense.

Percuția determină limitele, forma și dimensiunea zonei afectate, precum și limitele superioare și inferioare ale plămânilor; această metodă se numește percuție topografică.

Auscultatie este principala metodă fizică de diagnosticare a bolilor sistemului bronhopulmonar, inclusiv tuberculoza pulmonară. Când utilizați auscultarea, ar trebui să respectați câteva reguli.

Pieptul subiectului trebuie să fie complet expus, deoarece foșnetul hainelor și lenjeriei se poate amesteca cu sunetul auzit. În camera în care se efectuează studiul, ar trebui să fie liniștită și caldă, deoarece smulgerea mușchilor fibrilari de la frig poate simula sunete patologice; pot rezulta si din frecarea parului sub stetoscop. Mișcările de respirație trebuie să fie de adâncime medie.

În unele cazuri, puteți cere pacientului să respire adânc, mai ales dacă există un strat de grăsime semnificativ la locurile de auscultare. Cu auscultarea comparativă a zonelor simetrice ale plămânilor, adâncimea și frecvența mișcărilor respiratorii ar trebui să fie aceleași.

În timpul auscultării toracelui, natura respirației este mai întâi evaluată. În mod normal, zgomotul respirator se aude pe toată durata inhalării, iar în timpul expirației se aude doar la început, apoi mult mai slab decât în ​​timpul inhalării sau nu se aude deloc. Această respirație se numește veziculoasă. Poate fi auzit și în tuberculoză, dacă procesul este limitat (tuberculoză focală, infiltrat mic, tuberculom), dar mai des este necesar să se asculte modificări ale sunetelor respiratorii, în special cu afectarea semnificativă a plămânilor și pleurei, patologia bronșică.

Respirație slăbită are valoare diagnostica daca este notat sau mai pronuntat pe o parte. Slăbirea uniformă bilaterală a respirației se observă pur și simplu cu slăbiciune a respirației.

Este necesar să ascultați cu atenție pieptul pacientului în „zonele de anxietate”: în spațiile supraclaviculare și subclaviere, fosele axilare, regiunile suprascapulare, spațiul interscapular la unghiul inferior al scapulei, unde sunt cel mai adesea determinate fenomene catarale.

Respirația veziculoasă se aude peste zone nemodificate ale țesutului pulmonar. Poate fi normal, îmbunătățit sau slăbit. Slăbirea respirației apare reflex când țesutul pulmonar este comprimat de exudat, gaz (cu pneumotorax terapeutic sau spontan), pleurezie etc.

Opusul veziculului este respirație bronșică, când zgomotul respirator se aude pe toată durata inspirației și expirației, iar la expirare este mai grosier. În unele locuri ale toracelui în regiunea C7 în regiunile supraclaviculare, zgomotul se aude și este normal.

În alte zone ale toracelui într-o zonă limitată, respirația bronșică are loc cu infiltrare inflamatorie și compactare a țesutului pulmonar, care se observă destul de des în tuberculoză, stenoză cicatricială incompletă sau inflamatorie a bronhiilor cu leziuni specifice.

Cu o încălcare completă a permeabilității bronhiilor, în ciuda unei compactări semnificative a țesutului pulmonar, de exemplu, cu atelectazie, tumori și alte patologii în zona afectată, zgomotul respirator poate să nu fie auzit deloc.

În patologia bronșică se determină și respirația bronșică slăbită. Totuși, mai des se aude cu pneumotorax spontan sau artificial, pleurezie exsudativă, emfizem, îngroșare pleurală semnificativă, după intervenții chirurgicale etc.

respirație grea diferă de vezicular prin faptul că este mai grosier, durata inhalării și expirării este aceeași. Cel mai adesea, o astfel de respirație se datorează bronșitei.

Cu tuberculoza plămânilor și bronhiilor, se aud adesea zgomote respiratorii suplimentare - respirație șuierătoare care apare în bronhii, alveole și caverne.

Wheezing uscat apar cu umflarea neuniformă a mucoasei bronșice sau spasmul acestora, acumularea de spută vâscoasă în ele. La auscultare, ele sunt definite ca sunete asemănătoare unui fluier sau bâzâit. Respirația șuierătoare uscată se aude cel mai bine la înălțimea inspirației cu respirație profundă, dar poate fi expirată și cu bronșită spastică și chiar la distanță (wheezing oral).

Rale umede apar în bronhiile mici care conțin spută lichidă sau mucus, uneori sânge. Ralurile umede prin senzația sonoră sunt barbotare fin și mari. Primele sunt mai silențioase, mai înalte și mai scunde și apar în bronhiile mici și bronhiole.

Raluri mari de barbotare apar în bronhiile mai mari și în caverne mari care drenează. Toate raletele umede pot fi mai mult sau mai puțin sonore, în funcție de starea țesutului pulmonar din jurul bronhiilor, pot fi auzite și pe o suprafață mare sau într-o zonă limitată.

În cazul tuberculozei pulmonare, ralele se aud cel mai adesea într-o zonă limitată și, în primul rând, în zona vârfurilor sau a spațiului interscapular. Mai bine aceste zgomote se aud cu respirația profundă și la apogeul inspirației, precum și după tuse.

Rale fine umede, de obicei, nu dispar după tuse cu spută, în timp ce răbufniile grosiere și uscate după tuse pot dispărea.

Cu tuberculoza pulmonară, respirația șuierătoare nu este adesea auzită deloc, mai ales cu daune limitate. În unele cazuri, acesta poate fi un criteriu de diagnostic important pentru verificarea diagnosticului.

Doar modificările tuberculoase pe scară largă duc la formarea de șuierătoare umede, adesea cu barbotare fin. Ele pot fi puține și auzite în timpul inspirației, spre deosebire de pneumonie, însoțită de un număr mare de râuri umede, auzite atât în ​​timpul inspirației, cât și în expirație.

Sunetele respiratorii suplimentare includ crepitus. Spre deosebire de respirație șuierătoare, crepitul nu apare în bronhii, ci în alveole și seamănă cu sunetul trosnetului sau cu sunetul care apare atunci când freci degetele pe un smoc de păr lângă ureche. Crepitusul este de obicei auscultat în pneumonie; nu este tipic pentru tuberculoza pulmonară, care este un criteriu important de diagnostic diferenţial.

Crepitus seamănă uneori cu un mic wheezing. O trăsătură distinctivă este că se aude mici șuierături atât la inspirație, cât și la expirare, iar crepitusul se aude doar la inspirație. Dacă respirația șuierătoare se schimbă adesea după tuse, atunci tusea nu afectează crepitul.

În tuberculoza pulmonară se observă adesea revărsat pleural. Modificările inflamatorii ale foilor pleurale și depunerea de fibrină pe acestea provoacă apariția zgomot de frecare pleurală. Cel mai adesea, se aude cu pleurezie uscată, mai rar cu pleurezie exsudativă în locuri deasupra nivelului lichid superior.

Zgomot de frecare a pleurei care amintește de zgomotul zăpezii sau a pielii. De obicei este destul de zgomotos și dur, uneori poate fi simțit cu o mână pe piept. În locurile în care se aude frecarea pleurală, pacientul se plânge de durere cu o respirație profundă. O frecare pleurală poate fi auzită mulți ani după rezolvarea pleureziei, dacă mobilitatea foilor pleurale este păstrată.

Odată cu compactarea țesutului pulmonar, inclusiv cel observat în tuberculoză, auscultația este determinată deasupra cavernelor. amplificarea vocii când pacientul șoptește cuvinte care conțin litera „r”. Aceasta este așa-numita bronhofonie și se aude în aceleași zone ale plămânilor în care este determinată respirația bronșică.

Unul dintre domeniile prioritare în sistemul de măsuri antituberculoase în condiții moderne este depistarea tuberculozei în instituțiile sanitare de diferite profiluri în rândul persoanelor care solicită ajutor medical. Identificarea pacienților cu tuberculoză în rândul celor care solicită îngrijiri medicale în instituțiile rețelei medicale generale se realizează de către angajații acestor instituții.

Pacienți care urmează să fie examinați:

• cu simptome de boală bronhopulmonară inflamatorie (simptome respiratorii):
  • prezența unei tuse prelungită (mai mult de 2-3 săptămâni) cu producție de spută:
  • hemoptizie și hemoragie pulmonară;
  • durere în piept asociată cu respirația;
• cu simptome de intoxicație care persistă mai mult de 2-3 săptămâni:
  • creșterea temperaturii corpului;
  • slăbiciune;
  • transpirație excesivă, în special noaptea;
  • pierdere în greutate.

În condițiile unei instituții medicale de orice profil, tuturor persoanelor cu simptome de boală respiratorie li se administrează:

• examen clinic: studiază plângeri, anamneză, efectuează un examen fizic;
• studiu de laborator: sputa (dacă există) este examinată la microscop de trei ori pentru micobacterii acido-rezistente folosind colorația Ziehl-Nelsen;
• examinarea cu raze X a organelor toracice într-un volum accesibil instituției (cea mai bună opțiune este utilizarea fluorografiei digitale). Majoritatea pacienților cu forme infecțioase de tuberculoză au simptome ale bolii. prin urmare, examinarea microscopică a sputei la persoanele care vin la instituțiile medicale cu plângeri suspecte de tuberculoză este cea mai rapidă modalitate de a identifica bilele periculoase epidemic. Prima și a doua probă de spută se prelevează în prezența unui lucrător medical în ziua vizitei pacientului (cu un interval de 1,5-2 ore), apoi i se asigură vase pentru recoltarea sputei de dimineață înainte de a doua vizită la medic. .

Dacă pacientul locuiește departe de instituția medicală sau se află în stare proastă, acesta este internat 2-3 zile pentru examinare.

În așezările îndepărtate, este necesar să se instruiască paramedicii sau alți lucrători medicali în tehnica de colectare și conservare a sputei. În spitalele terapeutice, pneumologice și alte instituții de îngrijire a sănătății de orice profil, unde sunt internați pacienți cu boli inflamatorii acute și cronice ale organelor respiratorii, microscopia frotiurilor de spută colorate de Ziehl-Nelsen este o componentă obligatorie a examinării. Sputa colectată trebuie livrată la laborator cât mai curând posibil. Dacă acest lucru nu este posibil, materialul este depozitat într-un frigider la o temperatură a aerului de 4-10 C. Dacă laboratorul este situat la distanță de o unitate medicală, materialul pentru cercetare este livrat de 1 sau 2 ori pe săptămână.

În absența micobacteriilor acido-resistente în toate cele trei frotiuri de spută studiate, dar în prezența semnelor clinice și radiologice de inflamație în plămâni, este posibilă efectuarea terapiei de testare timp de până la 2 săptămâni cu antibiotice cu spectru larg. În acest caz, medicamentele cu activitate antituberculoasă (streptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina, rifampicina, rifabutina, un grup de fluorochinolone etc.) nu trebuie utilizate. Dacă terapia cu antibiotice este ineficientă, pacientul trebuie îndrumat către o instituție antituberculoză.

Dacă echipamentul necesar este disponibil în instituțiile medicale de orice profil, în primul rând în spitalele terapeutice și pneumologice, trebuie utilizate metode de cercetare instrumentală pentru confirmarea morfologică, citologică și microbiologică a diagnosticului de tuberculoză. Studiile invazive sunt efectuate într-un spital sau, dacă este posibil, într-un spital de o zi. spital de zi sau alte condiții care înlocuiesc spitalul

Volumul examinării unui pacient cu suspiciune de tuberculoză este determinat de necesitatea de a obține o confirmare fiabilă sau excluderea diagnosticului de tuberculoză. Dacă este imposibil să se furnizeze cercetările necesare în această instituție, pacientul trebuie îndrumat către o instituție de asistență medicală unde există o astfel de oportunitate.

Reclamațiile și anamneza trebuie colectate și analizate la stațiile feldsher-obstetricale, ambulatoriile, spitalele raionale, policlinici, s-a efectuat microscopia cu frotiu de spută cu colorație Ziehl-Nelsen de trei ori pentru a detecta micobacteriile acido-resistente, s-au făcut analize generale de sânge și urină și la copii si adolescenti - testul tuberculin Mantoux.

La nivelul unui spital municipal, aceste studii ar trebui completate de o examinare radiografica (fluorografica) a pacientului si de consultatiile necesare cu specialisti in patologie extrapulmonara, daca este indicat (neurolog, urolog, chirurg ortoped, ginecolog, oftalmolog etc. .).

În instituțiile de la nivel regional, regional, republican și federal, examinarea poate fi completată cu metode de înaltă tehnologie de diagnosticare a radiațiilor (tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică, tomografie cu emisie de pozitroni), studii endoscopice, metode imunologice și speciale de examinare de către specialiști. în patologie extrapulmonară, studiu de biopsie citologică și histologică. În marile spitale și clinici de profil terapeutic, pneumologic și chirurgical, conform indicațiilor, pot fi utilizate și metode genetice moleculare de depistare a micobacteriilor tuberculoase, metode invazive de înaltă tehnologie de diagnostic chirurgical.

În cazul rezultatelor pozitive sau îndoielnice ale examinării în instituțiile de sănătate de orice profil, pacientul este trimis la o instituție antituberculoză pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de tuberculoză și înregistrarea pacientului.

Pentru a evalua nivelul de organizare a depistarii în timp util a pacienților cu tuberculoză, se folosesc următorii indicatori și criterii:

• acoperirea populației cu examene de screening (ar trebui să fie de 60-70% din numărul populației care locuiește în teritoriu);
• ponderea pacienţilor cu tuberculoză activă identificaţi în timpul controalelor dintre toţi cei înregistraţi pentru prima dată (70-75%);
• proporția de pacienți identificați în mod activ prin microscopie cu frotiu de spută în rândul tuturor pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză respiratorie - depistare prematură (nu mai mult de 10%);
• proporția pacienților cu tuberculoză fibro-cavernoasă în rândul pacienților nou diagnosticați (nu mai mult de 1-1,5%);
• proporția bolnavilor decedați de tuberculoză în anul 1 de observație, dintre toți cei decedați de tuberculoză;
• ponderea pacienților cu diagnostic postum în rândul tuturor celor care au murit de tuberculoză (5%) și dintre toți cei înregistrați pentru prima dată (1%).

Detectarea activă a pacienților cu TBC

Sub detectarea activă a tuberculozei în Rusia, se obișnuiește să se înțeleagă identificarea pacienților în timpul examinărilor efectuate, indiferent de prezența sau absența semnelor de boală tuberculoasă. Detectarea activă a tuberculozei se efectuează în timpul examinărilor de screening (de screening) în masă (denumite în mod tradițional „preventiv”), la examinarea grupurilor de risc sau la examinarea persoanelor care au solicitat o instituție medicală pentru orice boală și au prezentat plângeri care nu sunt legate de tuberculoză. proces.

Șefii instituțiilor medicale sunt responsabili pentru activitatea de detectare activă în timp util a pacienților cu tuberculoză. Controlul asupra identificării pacienților cu tuberculoză este efectuat de șefii autorităților municipale de sănătate și Rospotrebnadzor. Asistenta organizatorica si metodologica este asigurata de angajatii institutiilor antituberculoase.

Timp de mulți ani, baza pentru detectarea activă a tuberculozei respiratorii la adulți din Rusia a fost metoda fluorografică de cercetare, efectuată în întreaga populație la fiecare 1-2 ani. Examenele fluorografice în masă au acoperit majoritatea populației și au făcut posibilă identificarea pacienților cu tuberculoză respiratorie în stadii relativ incipiente ale bolii, în principal cu procese limitate, manifestări clinice ușor pronunțate ale bolii sau cu absența lor completă.

Sistemul de detecție activă a pacienților cu tuberculoză trece în prezent într-o perioadă de modernizare și tranziție la noi tehnologii organizaționale și metode de cercetare.

În condițiile moderne, depistarea activă a tuberculozei în rândul acelor grupuri de populație în care tuberculoza este cel mai des detectată, în așa-numitele grupuri cu risc crescut de tuberculoză, este recunoscută ca o prioritate. În acest caz, pot fi utilizate toate metodele disponibile pentru depistarea tuberculozei.

Pentru detectarea activă a pacienților cu tuberculoză, sunt utilizate trei metode de cercetare:

• fascicul (în principal metoda fluorografică, de preferință folosind echipamente digitale cu raze X). Această metodă este utilizată pentru depistarea tuberculozei la adulți și adolescenți;
• studii microbiologice ale sputei și urinei la persoanele cu simptome de boli respiratorii și renale. Aplicat pentru a examina adulți, adolescenți și mai rar copii;
• diagnosticul tuberculinelor. Sunt utilizate ca metodă de screening pentru examinarea copiilor și, parțial, a adolescenților.

Principala metodă de depistare a tuberculozei este metoda fluorografică de examinare. La verificarea examinărilor fluorografice, formele pulmonare de tuberculoză sunt depistate în stadiile incipiente, când simptomele bolii (subiective și obiective) sunt absente sau slab exprimate. Metoda microbiologică de examinare a sputei este o metodă suplimentară foarte importantă pentru identificarea pacienților cu forme infecțioase de tuberculoză.

Următoarele grupuri de populație sunt supuse examinării de 2 ori pe an:

• personal militar recrutat;
• angajații maternităților (departamentelor);
• persoanele care se află în contact strâns gospodăresc sau profesional cu surse de infecție tuberculoasă;
• persoanele scoase din registrul dispensarului din instituțiile medicale și preventive specializate antituberculoză în legătură cu recuperare - în primii 3 ani de la radiere;
• persoanele care au avut tuberculoză și au modificări reziduale la nivelul plămânilor - în primii 3 ani de la momentul depistarii bolii;
• infectat cu HIV;
• pacienții aflați în evidența dispensarului în instituții narcologice și psihiatrice;
• persoanele eliberate din centrele de arest preventiv și instituțiile de corecție - în primii 2 ani de la eliberare;
• persoanele cercetate deținute în centrele de arest preventiv și condamnații deținuți în instituțiile de corecție.

Următoarele grupuri de populație sunt supuse examinării o dată pe an:

• pacienți cu boli cronice nespecifice ale sistemului respirator, tractului gastrointestinal, sistemului genito-urinar;
• pacienți cu diabet:
• persoanele care primesc terapie cu corticosteroizi, radiații și citostatice;
• persoane aparținând unor grupuri sociale cu risc crescut de a dezvolta tuberculoză:
  • fără un loc fix de reședință;
  • migranți, refugiați, migranți forțați;
  • locuirea în instituții staționare de servicii sociale și instituții de asistență socială pentru persoanele fără un loc fix de reședință și ocupație;
• persoane care lucreaza:
  • în instituțiile de servicii sociale pentru copii și adolescenți;
  • în instituții medicale și preventive, stațiuni sanitare, educaționale, sanitare și sportive pentru copii și adolescenți.

Examenele medicale extraordinare pentru depistarea tuberculozei sunt supuse:

• persoanele care locuiesc împreună cu gravide și nou-născuți;
• cetățenii chemați la serviciul militar sau care intră în serviciul militar în baza unui contract;
• persoanele diagnosticate cu infecție HIV pentru prima dată.

Atunci când se analizează acoperirea populației cu examinări și proporția de pacienți nou diagnosticați cu tuberculoză activă, este necesar să se compare acești indicatori cu nivelul ratei de incidență a populației cu tuberculoză.

Scăderea acoperirii populației cu examinări de screening și scăderea calității acestor examinări au creat iluzia de bunăstare, care nu a permis elaborarea în timp util a măsurilor adecvate pentru îmbunătățirea depistarii pacienților cu tuberculoză.

În 2005, 51.594 de pacienți cu tuberculoză activă au fost identificați în timpul examinărilor de screening.

Astfel, fără utilizarea metodei fluorografice, aproximativ jumătate dintre pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză (49,5%) ar rămâne necunoscuți, iar măsurile terapeutice și preventive în raport cu aceștia și cei din jur nu ar fi fost efectuate. O analiză a rezultatelor metodelor de cercetare bacteriologică pentru detectarea activă a pacienților cu tuberculoză indică utilizarea insuficientă a acestora și necesitatea îmbunătățirii muncii în această direcție.

Eficacitatea examinărilor fluorografice depinde de:

• contabilizarea completă a persoanelor supuse examinării și planificarea examinării acestora;
• organizarea examenelor în săli fluorografice;
• organizarea unui sondaj asupra persoanelor cu modificări identificate.

Planificarea, organizarea și raportarea anchetelor sunt asigurate de șefii instituțiilor medicale și profilactice conform datelor de evidență individuală a populației conform principiului teritorial sau teritorial-producție. Examinările se efectuează în sălile fluorografice ale policlinicilor, spitalelor, dispensarelor antituberculoase la locul de reședință, la locul de muncă, la cererea de ajutor medical. Este foarte important să se țină cont de toate datele la scara teritoriului pentru prelucrarea statistică și medicală, ceea ce este posibil cu un singur sistem informațional. Sistemul ar trebui să fie disponibil instituțiilor medicale în timpul examinărilor repetate ale pacienților. Introducerea unui astfel de sistem va permite:

• reduce expunerea la radiații a pacienților;
• elimina dublarea anchetelor;
• folosiți posibilitatea unui studiu retrospectiv al studiilor cu raze X din anii trecuți. reduce timpul diagnosticului și, ca urmare, începe terapia adecvată la o dată mai devreme;
• identificarea procesului de tuberculoză într-un stadiu incipient de dezvoltare, ceea ce va crește eficacitatea tratamentului și va duce la o scădere a mortalității;
• crearea unei bănci de date pentru analiza științifică a tendințelor de dezvoltare a procesului tuberculozei și schimbul de informații.

În timpul examinărilor fluorografice de verificare, pe lângă tuberculoză, sunt detectate modificări post-tuberculoză, cancer pulmonar, leziuni pulmonare metastatice, tumori benigne și sarcoidoză. pneumoconioza. emfizem, pneumofibroză. stratificare pleurală, aderențe, calcificări, patologie mediastinală, patologia cardiacă, scolioză spinală, variante de dezvoltare și modificări patologice la nivelul coastelor etc.

Dezvoltarea rapidă a tehnologiilor digitale în diagnosticarea cu raze X în ultimii 10 ani a făcut posibilă reducerea semnificativă a dozei de radiații a pacientului și utilizarea tuturor avantajelor procesării imaginilor computerizate. Introducerea activă a tehnologiei radiografice digitale în asistența medicală practică a schimbat dramatic atitudinea față de starea examinărilor fluorografice și a crescut capacitățile de diagnostic ale metodei de detectare a tuberculozei și a altor boli pulmonare. Este îmbucurător să observăm că industria autohtonă de astăzi poate oferi deja țării fluorografe digitale de bună calitate. În același timp, costul lor este de 4-5 ori mai mic decât costul analogilor străini.

O nouă etapă în îmbunătățirea tehnologiilor digitale în diagnosticarea cu raze X este crearea de dispozitive digitale de ultimă generație cu doză mică și rezoluție înaltă (de la 2,3 perechi de linii pe 1 mm și mai sus), care permit nu numai detectarea modificărilor în plămânii, dar și pentru a diagnostica tuberculoza într-un stadiu incipient.

Detectarea tuberculozei la copii și adolescenți

O trăsătură caracteristică a tuberculozei la copii este implicarea în procesul patologic a întregului sistem limfatic, în principal ganglionii limfatici intratoracici, și involuția lentă a modificărilor specifice ale acestora. Localizarea agentului cauzal al bolii în sistemul limfatic este unul dintre motivele care limitează posibilitatea confirmării bacteriologice a diagnosticului (cel puțin 90% dintre copii și 50% dintre adolescenții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată și ganglionii limfatici intratoracici nu sunt excretoare bacteriene). În aceste cazuri, diagnosticul de tuberculoză se bazează pe o combinație de date de anamneză, rezultate de diagnosticare a tuberculinei, date clinice și radiologice și rezultate de laborator.

Alegerea metodologiei de cercetare este determinată de caracteristicile biologice de vârstă ale contingentului de copii și adolescenți. ca urmare, caracteristicile cursului infecției cu tuberculoză la un copil. Sarcinile medicilor rețelei medicale și preventive generale de la fața locului, din instituțiile pentru copii (creșă, grădiniță, școală), medicilor generaliști, medicilor de familie includ diagnosticarea tuberculină în masă, vaccinarea antituberculoză a nou-născuților nevaccinați în maternitate, BCG. revaccinarea.

Detectarea tuberculozei atunci când se solicită ajutor medical

Când se solicită ajutor medical, tuberculoza este depistată la 40-60% dintre copiii mai mari și adolescenții, la marea majoritate a copiilor în primul an de viață. În acest caz, de regulă, se găsesc cele mai comune și severe forme. Aproape toți copiii mici cu tuberculoză vin mai întâi la secțiile somatice generale cu astfel de diagnostice precum: pneumonie, infecție virală respiratorie acută, meningită. În lipsa unei dinamici pozitive în tratament, se suspectează tuberculoza, după care copiii sunt internați în secții specializate de tuberculoză pentru copii.

Adolescenții (studenți din instituțiile de învățământ secundar de specialitate, care lucrează, neorganizați) trebuie examinați prin metoda cu raze X (fluorografică) în următoarele cazuri:

• la orice vizită la medic, dacă fluorografia nu a fost efectuată în anul curent;
• la contactarea unui medic cu simptome care fac posibilă suspectarea tuberculozei (boli pulmonare cu un curs prelungit (mai mult de 14 zile), pleurezie exudativă, limfadenită subacută și cronică, eritem nodos, boli cronice ale ochilor, tractului urinar etc.) ;
• înainte de programarea tratamentului de fizioterapie;
• înainte de numirea terapiei cu corticosteroizi;
• adolescenții bolnavi adesea și pe termen lung sunt examinați în timpul unei exacerbări, indiferent de momentul fluorografiei anterioare.

Detectarea tuberculozei în timpul examinărilor preventive

Diagnosticul tuberculinei în masă se efectuează utilizând testul Mantoux cu 2 unități de tuberculină (TU) la copiii și adolescenții vaccinați împotriva tuberculozei. Testul se face o dată pe an începând de la vârsta de un an. Pentru copiii și adolescenții care nu sunt vaccinați împotriva tuberculozei, testul se face o dată la 6 luni, începând de la vârsta de 6 luni până la primirea vaccinării.

Fluorografia se efectuează pentru adolescenți la locul de muncă sau de studiu. Lucrează în întreprinderi mici și neorganizate - în clinici și PTD.

Fluorografia se efectuează anual pentru adolescenții cu vârsta cuprinsă între 15 și 17 ani, iar în viitor, conform schemei de examinare a populației adulte, cel puțin 1 dată la 2 ani. Adolescenților care au ajuns la instituții de învățământ din alte regiuni ale Rusiei și țărilor CSI li se face fluorografie dacă nu a fost furnizată sau au trecut mai mult de 6 luni de la efectuarea acesteia.

Înainte de nașterea unui copil în primele 6 luni de sarcină, se efectuează fluorografie pentru toate persoanele care vor locui cu copilul în același apartament.

Studiile bacteriologice pentru diagnosticarea tuberculozei sunt efectuate dacă copilul are:

• boli respiratorii cronice (examinați sputa);
• boli cronice ale sistemului urinar (examinați urina);
• meningită (examinați lichidul cefalorahidian pentru micobacterium tuberculosis, film de fibrină).

Identificarea în timpul examinării prin contact. Dacă este detectat orice caz de formă activă de tuberculoză (o persoană bolnavă, un animal bolnav), copiii și adolescenții care au fost în contact cu acesta sunt neapărat trimiși la o consultație cu un medic ftiziatru și observați în dispensarul antituberculoză din IV Departamentul de Stat. Contacte posibile:

• gospodărie (familie, înrudită);
• locuiește într-un singur apartament;
• cazare pe aceeași scară;
• ședere pe teritoriul unei instituții de tuberculoză;
• locuind în familii de crescători de animale care țin animale de fermă bolnave de tuberculoză sau lucrează în ferme nefavorabile pentru tuberculoză.

Un medic pediatru general al rețelei medicale ambulatoriu ar trebui să fie capabil să identifice copiii cu risc de dezvoltare a tuberculozei, să efectueze măsurile necesare de diagnostic și tratament și profilaxie pentru copiii din aceste grupuri, să aplice corect și sistematic metode de detectare a infecției cu tuberculoză și prevenirea dezvoltarea bolii în copilărie.

Detectarea tuberculozei în instituțiile rețelei medicale generale

În instituțiile rețelei medicale generale se efectuează diagnosticul diferenţial primar al tuberculozei cu boli de etiologie non-tuberculozică. Pentru aceasta:

• colectați un istoric de sensibilitate la tuberculină pentru anii anteriori și informații despre imunizarea cu vaccin BCG;
• efectuarea diagnosticului individual de tuberculină.
• copiii și adolescenții sunt consultați de un medic ftiziatru;
• la recomandarea medicului ftiziatru, se efectuează diagnosticul clinic de tuberculină, examenul cu raze X etc.

Detectarea tuberculozei în dispensarele antituberculoase

Una dintre sarcinile DPT este organizarea unei examinări clinice inițiale a copiilor și adolescenților din grupele de risc pentru dezvoltarea tuberculozei (GDU 0, IV și VI). Minimul de diagnostic obligatoriu al examinărilor efectuate în condiții PTD include:

• cunoașterea anamnezei și examenului fizic al copiilor și adolescenților cu risc de dezvoltare a bolii;
• diagnosticul individual de tuberculină;
• diagnostic de laborator (analize de sânge și urină);
• diagnostic bacteriologic: microscopie fluorescentă și cultură de urină, spută sau tampon de gât pentru mycobacterium tuberculosis (de trei ori);
• radiografie și (sau) examen tomografic.

Observarea dispensarului

Una dintre cele mai importante activități ale instituțiilor antituberculoase este observarea la dispensar a pacienților. Formele și metodele de lucru în dispensar s-au schimbat de-a lungul anilor de existență a instituțiilor antituberculoase. Toate grupurile de dispensare de operare (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995) se bazează pe principiul monitorizării pe termen lung (2-4 ani) a stabilității curei după finalizarea terapiei complexe.

Datorită scăderii eficacității tratamentului pacienților cu tuberculoză, creșterii numărului de excretori bacterieni (de 3 ori în ultimii 15 ani), principiile observării în dispensar a contingentelor instituțiilor antituberculoase au fost modificate. Baza de reglementare și legală pentru noul sistem de observare și înregistrare în dispensar a contingentelor instituțiilor anti-tuberculoză a fost Legea federală „Cu privire la prevenirea răspândirii tuberculozei în Federația Rusă”, Decretul Guvernului Federației Ruse privind punerea în aplicare a acestei legi nr. 892 din 25 decembrie 2001. Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei nr. 109 din 02 martie 2003. În baza acestora, au fost revizuite principiile de observare în dispensar a contingentelor instituțiilor antituberculoase, numărul a contingentelor înregistrate s-a redus cu aproape 1 milion, iar atenția ftiziatricilor s-a concentrat asupra pacienților care aveau nevoie de tratament. Noul grup de dispensar se bazează pe următoarele principii:

• validitatea determinării activității procesului tuberculozei și a diagnosticului diferenţial;
• validitatea și oportunitatea abordării problemei vindecării clinice a tuberculozei;
• confirmarea stabilității curei la observarea pacienților din grupurile de control;
• efectuarea de cure de tratament anti-recădere conform indicațiilor.

Grupuri de observare și înregistrare la dispensar a adulților

Există mai multe grupuri de observare în dispensar (GDN) și înregistrare (GDU) a contingentelor de adulți din instituțiile antituberculoase.

Grupul de observare dispensar 0 (GDN 0)

Acest grup include indivizi. în nevoie de diagnostic al activității procesului tuberculozei (GDN 0A) și în diagnostic diferențial (GDN OB). Diagnosticul bolii se realizează atât la pacienții care au aplicat pentru prima dată la o instituție antituberculoză, cât și la cei înregistrați anterior. Durata perioadei de diagnostic și termenii de observație în HDN 0 ar trebui să fie de 2-3 săptămâni și nu mai mult de 3 luni cu terapia de testare.

După încheierea perioadei de diagnostic, la determinarea formei active de tuberculoză, pacientul este transferat la HDN I. Dacă este detectată o boală netuberculoasă sau tuberculoză inactivă, pacientul este scos din registru și trimis la clinică cu recomandări adecvate. Persoanele înregistrate în HDN III, IV, care trebuie să determine activitatea modificărilor existente, nu sunt transferate la HDN 0. Aceste probleme sunt rezolvate în timpul examinării și observării unor astfel de pacienți din același grup de înregistrare.

Grupa de observare a dispensarului I (GDN I)

HDN I include pacientii cu forme active de tuberculoza: in subgrupa IA - cu o boala nou diagnosticata, in IB - cu recidiva de tuberculoza. Ambele subgrupe sunt subdivizate în încă 2 în funcție de prezența excreției bacteriene la pacient: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) și IB (MBT-). În plus, în acest grup, un subgrup IB se distinge pentru pacienții care au întrerupt spontan tratamentul sau nu au fost examinați în timp util la sfârșitul cursului de tratament (adică rezultatul tratamentului a rămas necunoscut). Grupul de înregistrare a pacienților cu tuberculoză a organelor respiratorii este desemnat ca IA TOD, grupul de înregistrare a pacienților cu tuberculoză cu localizări extrapulmonare este IA TVL.

Problema înregistrării pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză și a radierii este decisă de CVCC sau KEC la propunerea unui medic ftiziatru sau a unui specialist adecvat într-o instituție antituberculoză (secția de tuberculoză). Durata de observare în HDN I este determinată de momentul dispariției semnelor de tuberculoză activă a organelor respiratorii, dar nu trebuie să depășească 24 de luni de la data înregistrării. După dispariția semnelor de tuberculoză activă, tratamentul este considerat complet și eficient, iar pacientul, vindecat clinic, este transferat la HDN III pentru monitorizarea ulterioară a persistenței curei și justificarea transferului său în grupa III.

Grupa II de observare a dispensarului (GDN II TOD, GDN II TVL)

În HDN II, pacienții cu forme active de tuberculoză sunt observați cu un curs cronic al bolii, în principal cu excreție bacteriană și modificări distructive. Grupul include 2 subgrupe. În subgrupul IIA, se observă pacienții care au nevoie de tratament intensiv, cu ajutorul căruia este posibil să se realizeze vindecarea clinică și să se transfere pacientul la HDN III. Subgrupul de TBC include pacienți cu un proces mult avansat care au nevoie de întărire generală, tratament simptomatic și terapie antituberculoză periodică (dacă este indicată). Termenii de observație în GDN II nu sunt limitați.

Cursul cronic al formelor active de tuberculoză este un curs lung (mai mult de 2 ani) ondulat (degradare, exacerbare) a bolii, în care se păstrează semnele clinice, radiologice și bacteriologice ale activității procesului de tuberculoză. Cursul cronic al formelor active de tuberculoză apare din cauza depistarii tardive a bolii, a tratamentului inadecvat și nesistematic, a caracteristicilor stării imune a organismului sau a prezenței bolilor concomitente care complică cursul tuberculozei.

Nu este permisă transferul de la HDN I la HDN II a pacienților care au finalizat cursul tratamentului, fără modificări distructive și excreție bacteriană. pentru a confirma persistenţa curei. Aceasta este diferența fundamentală dintre HDN II al noului sistem de observare față de cel precedent.

Grupa III de înregistrare la dispensar (GDU III TOD. GDU III TVL)

În GDU III (control) se iau în considerare persoanele vindecate de tuberculoză, cu modificări reziduale mari și mici sau fără acestea. GDU III este un grup cu risc crescut de a dezvolta o recidivă a tuberculozei. În acest grup, stabilitatea curei clinice și validitatea acestui diagnostic sunt monitorizate după finalizarea observării în HDN I și II.

Perioada de urmărire depinde de amploarea modificărilor reziduale și a factorilor agravanți, inclusiv a bolilor concomitente. Durata de observare a persoanelor cu modificari reziduale mari in prezenta factorilor agravanti este de 3 ani, cu modificari reziduale mici fara factori agravanti - 2 ani, fara modificari reziduale - 1 an.

În ultimii ani s-a observat o creștere a reactivării tuberculozei la pacienții cu GDU III. Creșterea numărului de recăderi se produce, pe de o parte, din cauza unei evaluări incorecte a activității procesului (tratamentului) la transferul la GDU III, pe de altă parte, datorită reactivării efective a bolii. În acest sens, se recomandă creșterea perioadei de observare în GDU III la 5 ani.

Grupa IV de înregistrare la dispensar (GDU IV)

GDU IV include persoanele care sunt în contact cu pacienții cu tuberculoză. Grupul este împărțit în 2 subgrupe. În subgrupa IVA sunt luate în considerare persoanele. constând în contact gospodăresc (familie, rudă, apartament) cu un pacient cu tuberculoză activă cu excreție bacteriană stabilită și neidentificată. Durata de observație în acest grup este limitată la un an după încheierea tratamentului eficient al unui pacient cu tuberculoză, rămâne în centrul atenției sau după decesul unui pacient de tuberculoză. Acești indivizi primesc două cure de chimioprofilaxie care durează 3 luni în decurs de 1 an de la identificarea sursei infecției. O examinare cuprinzătoare a persoanelor în contact cu un pacient cu tuberculoză este efectuată de 2 ori pe an.

Subgrupa IVB include persoanele care au contact profesional și industrial cu persoane și animale cu tuberculoză, precum și toate persoanele. având contact cu excretorii bacterieni la locul de muncă. Durata șederii în GDU IVB este determinată de perioada de muncă în condiții de risc profesional și contact industrial plus 1 an de la încetarea acesteia. O examinare cuprinzătoare de control este efectuată cel puțin o dată pe an. Persoanelor din acest GDN li se recomandă activități recreative generale (de preferință într-un sanatoriu, o casă de odihnă). Chimioprofilaxia tuberculozei se efectuează conform indicațiilor.

Grupuri de observare dispensară și înregistrare a copiilor

Această grupare este aceeași pentru sugari, copii mai mari și adolescenți. Contingentele de copii și adolescenți care urmează să fie înregistrate de dispensar sunt împărțite în 5 grupe principale.

Grup zero (0)

În grupul zero, sunt observați copiii și adolescenții, direcționați să clarifice natura sensibilității pozitive la tuberculină și (sau) să efectueze măsuri de diagnostic diferențial pentru a confirma sau exclude tuberculoza de orice localizare.

Primul grup (I)

În grupul I, se observă pacienți cu forme active de tuberculoză de orice localizare. Grupul este împărțit în 2 subgrupe:

• subgrupa IA. Include pacienti cu tuberculoza comuna si complicata;
• subgrupul IB, inclusiv pacienții cu forme mici și necomplicate de tuberculoză.

Grupa a doua (II)

În grupul II, se observă pacienți cu forme active de tuberculoză de orice localizare și un curs cronic al bolii. Pacienții pot fi observați în acest grup cu tratament continuat (inclusiv individual) și mai mult de 24 de luni.

Grupa a treia (III)

Grupa III include copiii și adolescenții cu risc de recidivă a tuberculozei de orice localizare. Include 2 subgrupe:

• subgrupa IIIA. Include pacienți nou diagnosticați cu modificări reziduale post-tuberculoză;
• subgrupa IIIB, care include persoanele transferate din grupele I și II. precum şi subgrupele IIIA.

Grupa a patra (IV)

Al patrulea grup include copiii și adolescenții care sunt în contact cu surse de infecție cu tuberculoză. Grupul este împărțit în 2 subgrupe:

• subgrupa IVA. Include persoanele care se află în contacte de familie, rude și apartament cu excretori bacterieni, precum și în contacte cu divizoare bacteriene din instituțiile pentru copii și adolescenți; copiii și adolescenții care locuiesc pe teritoriul instituțiilor de tuberculoză:
• subgrupa IVB. Include persoanele în contact cu pacienții cu tuberculoză activă fără excreție bacteriană; locuiesc în familii de crescători de animale care lucrează în ferme nefavorabile pentru tuberculoză, precum și în familii care conțin animale de fermă cu tuberculoză.

Grupa a cincea (V)

În al cincilea grup se observă copii și adolescenți cu complicații după vaccinări antituberculoase. Există 3 subgrupe:

• subgrupul VA, unind pacientii cu leziuni generalizate si extinse;
• subgrupul VB, care include pacienți cu leziuni locale și limitate;
• subgrupa VB. Include persoane cu complicații locale inactive, atât nou diagnosticate, cât și transferate din subgrupele VA și VB.

Grupa a șasea (VI)

În al șaselea grup, se observă indivizi cu un risc crescut de a dezvolta tuberculoză locală. Include 3 subgrupe:

• subgrupul VIA, care include cazurile „și adolescenții din perioada incipientă a infecției primare cu tuberculoză (reacția tuberculină):
• subgrupa VIB. Include copiii și adolescenții infectați anterior cu o reacție hiperergică la tuberculină;
• subgrupa VIB. care include copii și adolescenți cu sensibilitate crescândă la tuberculină.

Definiții utilizate în observarea și înregistrarea în dispensar a activității procesului de tuberculoză

Tuberculoza de activitate îndoielnică. Acest concept se referă la modificările tuberculoase ale plămânilor și ale altor organe, a căror activitate este neclară.

tuberculoza activa. Forma activă a tuberculozei este un proces inflamator specific cauzat de Mycobacterium tuberculosis și determinat pe baza semnelor clinice, de laborator și de radiații (radiologice). Pacienții cu o formă activă de tuberculoză au nevoie de măsuri terapeutice, diagnostice, antiepidemice, de reabilitare și sociale.

Problema înregistrării pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză și radierii este decisă de CEC (CEC) la propunerea unui medic ftiziatru sau a unui specialist corespunzător într-o instituție antituberculoză (secția de tuberculoză). Instituția antituberculoză va notifica în scris instituția antituberculoză despre luarea în observație dispensară și încetarea observării, completând anunțul. Datele de notificare sunt înregistrate într-un jurnal special.

Cura clinică este dispariția tuturor semnelor unui proces activ de tuberculoză ca urmare a cursului principal de tratament complex. Criterii pentru eficacitatea tratamentului pacienților cu tuberculoză:

• dispariția semnelor clinice și de laborator ale inflamației tuberculoase;
• oprirea persistentă a excreției bacteriene, confirmată prin studii microscopice și culturale;
• regresia manifestărilor radiologice reziduale ale tuberculozei pe fondul terapiei adecvate în ultimele 2 luni.

Polirezistența agentului patogen - rezistența Mycobacterium tuberculosis la oricare două sau mai multe medicamente anti-TB, cu excepția rezistenței simultane la izoniazidă și rifampicină.

Rezistența multimedicamente a agentului patogen este rezistența Mycobacterium tuberculosis la acțiunea atât a izoniazidei, cât și a rifampicinei, indiferent de prezența sau absența rezistenței la orice alte medicamente anti-TB.

Monorezistența agentului patogen este rezistența Mycobacterium tuberculosis la un (orice) medicament antituberculos.

Un focar epidemic (un focar al unei boli contagioase) este locația sursei de infecție și teritoriul care o înconjoară, în care este posibilă răspândirea agentului infecțios. Comunicarea cu sursa de infecție este considerată a fi persoane în contact cu excretorii bacterieni. Focalizarea epidemiei este luată în considerare la locul de reședință reală a pacientului. Instituțiile de tuberculoză (departamente, cabinete) sunt, de asemenea, considerate focarul infecției cu tuberculoză. Pe această bază, angajații instituțiilor antituberculoase sunt clasificați ca persoane în contact cu excretorii bacterieni și sunt numărați conform GDU IVB.

Bacterioexcretori - pacienți cu o formă activă de tuberculoză, la care Mycobacterium tuberculosis a fost găsit în fluide biologice și/sau material patologic eliberat în mediul extern. Pacienții cu forme extrapulmonare de tuberculoză sunt clasificați ca excretori bacterieni dacă au Mycobacterium tuberculosis în evacuarea fistulelor, în urină, sânge menstrual sau secreții ale altor organe. Astfel de pacienți sunt considerați bacteriologic periculoși pentru alții. Pacienții la care s-a obținut creșterea mycobacterium tuberculosis în timpul semănării de puncție, biopsie sau material chirurgical nu sunt luați în considerare ca excretori bacterieni.

Pacienții sunt înregistrați ca excretori bacterieni în următoarele cazuri:

• în prezenţa datelor clinice şi radiologice care indică activitatea procesului tuberculozei. În acest caz, pacientul este înregistrat chiar și cu o singură detecție a Mycobacterium tuberculosis:
• cu o detecție de două ori a Mycobacterium tuberculosis prin orice metodă de examinare microbiologică în absența semnelor clinice și radiologice ale unui proces activ de tuberculoză. În acest caz, sursa excreției bacteriene poate fi endobronșita, o străpungere a unui ganglion limfatic cazeos în lumenul bronhiei sau prăbușirea unui focar mic, care este greu de determinat prin raze X etc.

O singură depistare a Mycobacterium tuberculosis la pacienții cu HDU III în absența simptomelor clinice și radiologice care să confirme reactivarea tuberculozei necesită utilizarea unor metode aprofundate de examinare clinică, radiologică, de laborator și instrumentală într-un spital pentru a stabili sursa de excreția bacteriană și prezența sau absența unei recidive a tuberculozei.

Fiecare pacient cu tuberculoză înainte de tratament trebuie să fie examinat cu atenție spută (apa de spălare a bronhiilor) și alte secreții patologice de cel puțin 3 ori prin bacterioscopie și cultură. Examenele microbiologice și radiologice de control se efectuează în decurs de o lună de la începerea tratamentului și se repetă o dată la 2-3 luni până la sfârșitul observării în HDN I.

Încetarea excreției bacteriene (abacilare) - dispariția bacteriilor mico-tuberculoase din fluidele biologice eliberate în mediul extern și descărcarea patologică din organele pacientului, confirmată de două studii negative consecutive (bacterioscopice și culturale) la intervale de 2-3 luni după prima analiză negativă.

La rezultatul tuberculozei distructive în cavitățile umplute sau igienizate (inclusiv după toracoplastie și cavernotomie), pacienții sunt scoși din fișa epidemiologică la 1 an de la dispariția excreției bacteriene.

Problema înregistrării pacienților pentru excreția bacteriană și scoaterea acestora din acest cont este decisă de CEC (CEC) la propunerea medicului curant, cu o notificare corespunzătoare trimisă la centrul Rospotrebnadzor.

Modificări reziduale post-tuberculoză - focare dense calcificate și focare de diferite dimensiuni, modificări fibro-cicatriciale și cirotice (inclusiv cu cavități reziduale igienizate), stratificare pleurală, modificări postoperatorii ale plămânilor, pleurei și altor organe și țesuturi, anomalii funcționale determinate după constatare. cura clinica.

Mici modificări reziduale - unice (până la 3 cm), mici (până la 1 cm), focare dense și calcificate, fibroză limitată (în 2 segmente). Modificările reziduale mari sunt toate celelalte modificări reziduale.

Tuberculoza distructivă este o formă activă a procesului de tuberculoză cu prezența dezintegrarii țesuturilor, determinată prin metode de radiație. Principala metodă de detectare a modificărilor distructive ale organelor și țesuturilor este examinarea cu radiații (Raze X: radiografii de cercetare în proiecții frontale și laterale, diferite tipuri de tomografie etc.). În plus, examenul cu ultrasunete (ultrasunetele) este de mare importanță pentru tuberculoza organelor genito-urinale. Închiderea (vindecarea) cavității de carie este dispariția acesteia, confirmată prin tomografie și alte metode de diagnosticare a radiațiilor.

Progresie - apariția de noi semne ale unui proces de tuberculoză activă după o perioadă de ameliorare sau o creștere a semnelor existente ale bolii atunci când sunt observate în HDN I și II până la stabilirea unui diagnostic de vindecare clinică. Odată cu exacerbarea și progresia tuberculozei, pacienții sunt observați în aceleași grupuri de înregistrare la dispensar în care se aflau (GDN I, II). Apariția unei exacerbari sau progresii indică un tratament nereușit și necesită corectarea acestuia.

Recidiva - apariția semnelor de tuberculoză activă la indivizi. care avuseseră anterior această boală și s-au vindecat de ea în timpul observării la GDU III sau au radiat din punct de vedere al recuperării. Acești pacienți nu se numără printre pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză. Reactivarea tuberculozei, care a apărut la persoanele care s-au recuperat spontan și nu au fost înregistrate anterior în dispensarele antituberculoase, este privită ca un nou caz de boală.

Cursul principal de tratament pentru pacienții cu tuberculoză este un complex de măsuri terapeutice, incluzând faze intensive și de întreținere și care vizează obținerea unei vindecări clinice pentru procesul activ de tuberculoză. Principala metodă de tratament este terapia medicamentoasă combinată cu medicamente antituberculoase: administrarea simultană a mai multor medicamente antituberculoase la pacient conform schemelor standard aprobate și corecția individuală. Dacă este indicat, trebuie utilizate metode chirurgicale de tratament.

Factori agravanți - factori care contribuie la scăderea rezistenței la infecția cu tuberculoză, la agravarea cursului procesului de tuberculoză și la încetinirea vindecării. Agravantele includ:

• factori medicali: boli non-tuberculoase, afecțiuni patologice, obiceiuri proaste;
• factori sociali: stres, venituri sub nivelul de subzistență, condiții precare de viață, volum de muncă crescut;
• factori profesionali: contact constant cu sursele de infectie tuberculoasa.

Factorii agravanți sunt luați în considerare la observarea pacienților în grupuri contabile, la alegerea formei de organizare a tratamentului și la efectuarea măsurilor preventive:

Formularea diagnosticelor. La înregistrarea unui pacient cu tuberculoză activă (AHN I), diagnosticul se formulează după cum urmează: se numesc boala (tuberculoză), indică forma clinică, localizarea, faza și prezența excreției bacteriene. De exemplu:

• tuberculoză, infiltrativă, a lobului superior al plămânului drept (S1, S2) în faza de carie și însămânțare, MBT+;
• spondilita tuberculoasă a coloanei toracice cu distrugerea corpilor vertebrali TVIII-IX, MBT-;
• tuberculoza rinichiului drept, cavernoasă, MBT+.

Când un pacient este transferat la HDN II (pacienți cu o evoluție cronică de tuberculoză), forma clinică a tuberculozei este indicată de cea care se observă în momentul transferului. De exemplu, dacă la înregistrare a existat o formă infiltrativă de tuberculoză. iar cu evoluția nefavorabilă a bolii s-a format tuberculoza pulmonară fibro-cavernoasă (sau persistă un tuberculom mare cu sau fără carie), în epicriza de translație trebuie indicată forma fibro-cavernoasă a tuberculozei pulmonare (sau tuberculomul).

Când un pacient este transferat în grupul de control de înregistrare (GDU III), diagnosticul se formulează astfel: „curarea clinică a uneia sau altei forme de tuberculoză (diagnosticul cel mai sever se face pentru perioada bolii) cu prezența de (mari, mici) modificări reziduale post-tuberculoză în formă (indicați natura și schimbările de prevalență). De exemplu:

• vindecarea clinică a tuberculozei pulmonare diseminate cu prezența unor modificări reziduale mari post-tuberculoză sub formă de numeroase focare mici și dense și fibroză larg răspândită în lobii superiori ai plămânilor;
• vindecarea clinică a tuberculomului pulmonar cu modificări reziduale mari sub forma unei afecțiuni după rezecția economică a lobului superior (S1, S2) al plămânului drept.

Pentru pacienții cu forme extrapulmonare de tuberculoză, diagnosticele sunt formulate după același principiu. De exemplu:

• vindecarea clinică a coxitei tuberculoase pe dreapta cu disfuncție parțială a articulației;],

Prima persoană contactată de o persoană cu tuberculoză este un medic policlinic - acesta este un medic generalist, mai des un medic pediatru, un chirurg; practic poate fi medic de orice specialitate. El este cel care ar trebui să suspecteze și să efectueze în mod competent o examinare minimă țintită a pacientului și să-l îndrume în mod rezonabil către un medic ftiziatru. De fapt, diagnosticul în timp util al tuberculozei depinde în principal de medicul rețelei generale.

În prezent, mai mult de 50% dintre cazurile de tuberculoză pentru prima dată cu simptome de intoxicație merg inițial la clinică. O abordare corectă și solidă clinic a acestor pacienți va ajuta la identificarea formei infecțioase a bolii, dar pentru aceasta trebuie să cunoașteți diagnosticul de tuberculoză.

Colectarea plângerilor de la un pacient cu tuberculoză pulmonară

1. Poziția de pornire. Asistentul sanitar lucrează cu pacientul în secție unul la unu. Poziția asistentului sanitar: salută pacientul, se așează în dreapta acestuia, cu fața către pacient. Poziția pacientului: șezând sau culcat, în funcție de starea pacientului. Lucrătorii medicali lucrează cu pacienții din spitalele de tuberculoză în măști, pantofi detașabili și șepci. După terminarea lucrărilor în saloane, mâinile sunt spălate cu soluții dezinfectante.

2. Caracteristicile plângerilor pacienților cu tuberculoză pulmonară. Există 2 sindroame principale:
1) sindromul de intoxicație;
2) sindrom bronho-pulmonar.

Sindromul de intoxicație se manifestă printr-un complex de tulburări funcționale ale organismului: stare de rău, slăbiciune, transpirație, tulburări de somn și apetit, iritabilitate sau letargie, depresie, scădere în greutate. Acest complex de plângeri se manifestă în diverse combinații și severitate. O temperatură subfebrilă de lungă durată scăzută sau ridicată este caracteristică cu un număr normal în prima jumătate a zilei și o creștere după-amiaza. Adesea există o „transpirație” de severitate diferită dimineața devreme. Severitatea sindromului de intoxicație este de obicei direct proporțională cu volumul procesului cu o progresie pronunțată.

Cu toate acestea, trebuie să ne amintim că până la un anumit punct, tuberculoza decurge inaperceptiv (nu este resimțită de pacient) - această proprietate a tuberculozei este atât de caracteristică încât aproximativ 80% din procesele focale sunt detectate tocmai în faza inaperceptivă; o situație similară în ceea ce privește infiltratele neobișnuite (mai mult de 50% dintre ele sunt depistate pe fondul absenței plângerilor). O caracteristică importantă este toleranța bună la febră de către pacienții cu tuberculoză - adesea nu simt temperatura subfebrilă.

Deci, tuberculoza se caracterizează printr-o perioadă lungă de absență a plângerilor; în a doua etapă, există o disonanță între volumul procesului și severitatea sindromului de intoxicație, iar în a treia etapă, când procesul capătă un caracter cazeo-cavernos extins, severitatea intoxicației severe corespunde volumului și natura procesului în această perioadă, starea pacienților este caracterizată ca gravă („consum” progresiv conform definiției vechilor autori). Severitatea febrei are o gamă la fel de largă: de la temperatură subfebrilă scăzută instabilă, care adesea nu este resimțită de pacienți, până la doghectic cu transpirații abundente și frisoane extraordinare cu generalizarea procesului și pneumonie cazeoasă. Conform datelor moderne, mecanismul febrei în tuberculoză este asociat cu efectul de „decuplare” al toxinelor și al factorului de cordon asupra trecerii electronilor de-a lungul lanțului respirator de la coenzima Q la citocromul C, ducând la eliberarea unei cantități mari de căldură. .

Pe baza celor de mai sus, atunci când intervievează un pacient cu privire la plângeri, un lucrător sanitar ar trebui să afle în detaliu apariția simptomelor în timp și în dinamica lor (când a apărut rata de creștere a acestora; combinațiile și caracteristicile lor).

Sindromul bronho-pulmonar include tuse, dificultăți de respirație, dureri în piept, hemoptizie. Tusea in tuberculoza pulmonara este observata frecvent si de obicei nu este intensa. Motivul pentru aceasta este particularitățile patogenezei tuberculozei: procesul începe în părțile distale ale organului, unde nu există zone tussigenice în bronhiile mici și, pe măsură ce inflamația se răspândește în direcția proximală, procesul este localizat pentru o mult timp în zona bronhiilor relativ mici, unde există puține zone tussigenice - aceasta explică intensitatea moderată a tusei în tuberculoză. O tuse puternică, persistentă și uneori dureroasă apare atunci când sunt afectate bronhiile mari, ceea ce este mai frecvent în cazul proceselor distructive comune.

Conform recomandărilor OMS în țările sărace, este obligatorie examinarea sputei pentru MBT prin microscopie directă la persoanele care tusesc timp de 2-4 săptămâni. Această recomandare este rezonabilă: în cazul tuberculozei, prezența unei tuse persistente prelungite indică probabilitatea unui proces distructiv. Tusea în tuberculoză este adesea însoțită de eliberarea unei cantități mici de spută mucoasă (adică neproductivă). Acest lucru se datorează particularității dinamicii imunității specifice, când stadiul exudativ al inflamației se transformă rapid într-unul productiv. Dacă natura purulentă a sputei predomină la un pacient cu un proces tuberculos nou diagnosticat, atunci acest lucru se datorează prezenței unei boli de fond, cum ar fi bronșiectazia sau bronșita purulentă. În cazul proceselor fibroase-cavernoase, natura sputei este adesea mucopurulentă, ceea ce se explică prin activarea patologică a florei nespecifice (inclusiv saprofitele) din cauza unei încălcări a mecanismelor locale de apărare a plămânilor.

Dificultăți de respirație: mecanismul principal pentru dezvoltarea dificultății de respirație în tuberculoză este un mecanism restrictiv. Mecanismul obstructiv al tuberculozei nu este tipic. În consecință, scurtarea respirației însoțește procesele cu o leziune volumetrică a parenchimului pulmonar. Durere în piept: nu există terminații nervoase sensibile în bronhii (cu excepția celor mai mari) și în pleura viscerală, dar sunt în pleura parietală. Astfel, cea mai frecventă cauză a durerii este dezvoltarea pleureziei „uscate” (fibrinoase). Trebuie avută în vedere posibilitatea apariției nevralgiei intercostale și miozitei, mediate de procesul din plămâni. Trebuie să spun că durerea toracică la pacienții nou diagnosticați nu este un simptom comun. Cu tuberculoza, durerea toracică este asociată mai des cu prezența pleureziei (durere pleurală); se caracterizează prin localizare laterală inferioară, claritate, intensitate și o legătură clară cu respirația. Trebuie avută în vedere posibilitatea de durere asociată cu spasmul vaselor pulmonare mici din cauza hipercapniei în timpul hipoxemiei, precum și embolia ramurilor arterei pulmonare. Hemoptizie: la pacienții nou diagnosticați cu o carie, aproximativ 20-25% experimentează hemoptizie și mai rar sângerare pulmonară (când se eliberează mai mult de 50 de mililitri de sânge într-un timp scurt). Cu procese „proaspete”, hemaptoes sunt rareori malign în natură și sunt eliminați rapid sub influența terapiei conservatoare. Sângerarea abundentă este rară și, chiar și în cazul sângerării severe, rareori este necesar să se recurgă la metode chirurgicale de asistență. Situația este diferită în procesele cronice (fibro-cavernose și cirotice): fibroză dezvoltată în plămâni și hipertensiune în cercul mic, fac din hemaptoe un simptom extrem de amenințător de viață și necesită un răspuns rapid și calificat din partea unui medic cu utilizarea frecventă a intervențiilor chirurgicale. metode.

Astfel, informațiile obținute cu pricepere și pe deplin despre plângerile pacientului oferă un material extrem de valoros pentru orientarea în diagnosticul diferențial, sau pentru înțelegerea unui anumit proces tuberculos.

Radovitsky A.L.

O dovadă foarte importantă a tuberculozei este depistarea Mycobacterium tuberculosis în spută, în conținutul gastric, în tampoane bronșice. Adevărat, în aceste cazuri, excreția bacililor este intermitentă sau foarte rară, de aceea este posibilă stabilirea acesteia numai cu studii repetate și adesea speciale.

este o infecție cronică cauzată de complexul bacterian Mycobacterium tuberculosis. Când sunt afectate micobacteriile tuberculoase, organele respiratorii sunt cel mai adesea afectate, în plus, apare tuberculoza oaselor și articulațiilor, a organelor genito-urinale, a ochilor și a ganglionilor limfatici periferici. Diagnosticul tuberculozei constă în efectuarea unui test de tuberculină, examinarea cu raze X a plămânilor, detectarea Mycobacterium tuberculosis în spută, tampoane bronșice, elemente cutanate detașabile, examinarea instrumentală suplimentară a organelor afectate de tuberculoză. Tratamentul tuberculozei este o terapie antibiotică sistemică complexă și pe termen lung. Conform indicațiilor, se efectuează un tratament chirurgical.

ICD-10

A15-A19

Informații generale

este o infecție cronică cauzată de complexul bacterian Mycobacterium tuberculosis. Când sunt afectate micobacteriile tuberculoase, organele respiratorii sunt cel mai adesea afectate, în plus, apare tuberculoza oaselor și articulațiilor, a organelor genito-urinale, a ochilor și a ganglionilor limfatici periferici. Cel mai adesea, infecția apare prin picături în aer, mai rar prin contact sau alimentar.

Caracteristica excitatorului

Complexul Mycobacterium tuberculosis este un grup de specii bacteriene care pot provoca tuberculoza la om. Cel mai frecvent agent cauzal este Mycobacterium tuberculosis (învechit - bacilul Koch), care este un bacil gram-pozitiv rezistent la acid din familia actinomicetelor, un gen de micobacterii. În cazuri rare, tuberculoza este cauzată de alți reprezentanți ai acestui gen. Endotoxinele și exotoxinele nu sunt izolate.

Micobacteriile sunt extrem de rezistente la influențele mediului, persistă în afara organismului o lungă perioadă de timp, dar mor sub influența razelor directe ale soarelui și a radiațiilor ultraviolete. Ele pot forma forme L cu virulență scăzută, care, atunci când sunt prezente în organism, contribuie la formarea imunității specifice fără dezvoltarea bolii.

Rezervorul de infecție și sursa de infecție cu tuberculoză sunt persoanele bolnave (cel mai adesea, infecția are loc prin contactul cu pacienții cu tuberculoză pulmonară într-o formă deschisă - atunci când bacteriile tuberculoase sunt excretate cu spută). În acest caz, se realizează calea respiratorie de infecție (inhalarea aerului cu bacterii împrăștiate). Un pacient cu secreție activă de micobacterii și o tuse pronunțată este capabil să infecteze mai mult de o duzină de oameni într-un an.

Infecția de la purtători cu o excreție slabă a bacteriilor și o formă închisă de tuberculoză este posibilă numai cu contacte strânse constante. Uneori, infecția apare pe cale alimentară (bacteriile intră în tractul digestiv) sau prin contact (prin afectarea pielii). Sursa de infecție poate fi vitele bolnave, păsările de curte. Tuberculoza se transmite cu lapte, ouă, atunci când fecalele animalelor ajung în sursele de apă. Este departe de a fi întotdeauna faptul că pătrunderea bacteriilor tuberculozei în organism provoacă dezvoltarea unei infecții. Tuberculoza este o boală asociată adesea cu condiții nefavorabile de viață, imunitate redusă și proprietăți protectoare ale organismului.

În timpul tuberculozei, se disting stadiile primare și secundare. Tuberculoza primară se dezvoltă în zona de introducere a agentului patogen și se caracterizează printr-o sensibilitate ridicată a țesuturilor la acesta. În primele zile după infectare, sistemul imunitar este activat, producând anticorpi specifici pentru a distruge agentul patogen. Cel mai adesea în plămâni și ganglionii limfatici intratoracici și cu calea alimentară sau de contact de infecție - și în tractul gastrointestinal și piele, se formează un centru de inflamație. În acest caz, bacteriile se pot dispersa odată cu fluxul sanguin și limfatic în tot corpul și pot forma focare primare în alte organe (rinichi, oase, articulații). În curând, focalizarea primară se vindecă, iar organismul dobândește o imunitate puternică anti-tuberculoză. Cu toate acestea, cu scăderea proprietăților imune (în adolescență sau în vârstă, cu slăbirea corpului, sindromul imunodeficienței, terapia hormonală, diabetul zaharat etc.), infecția în focare este activată și se dezvoltă tuberculoza secundară.

Clasificarea tuberculozei

Tuberculoza este împărțită în primară și secundară. Primar, la rândul său, poate fi pre-local (intoxicație tuberculoasă la copii și adolescenți) și localizat (complex primar de tuberculoză, care este un focar la locul infecției și tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici).

Tuberculoza secundară diferă ca localizare în forme pulmonare și nepulmonare. Tuberculoza pulmonară, în funcție de prevalență și gradul de afectare, este miliară, diseminată, focală, infiltrativă, cavernoasă, fibros-cavernoasă, cirotică. Sunt izolate și pneumonia cazeoasă și tuberculomul. Pleurezia tuberculoasă, empiemul pleural și sarcoidoza au fost identificate ca forme separate.

În afara plămânilor, există tuberculoza creierului și măduvei spinării și meninge, tuberculoză a intestinelor, peritoneu, ganglioni limfatici mezenterici, oase, articulații, rinichi, organe genitale, glande mamare, piele și țesut subcutanat, ochi. Uneori sunt afectate alte organe. În dezvoltarea tuberculozei se disting fazele de infiltrare, degradare, însămânțare, resorbție, compactare, cicatrizare și calcificare. În ceea ce privește izolarea bacteriilor, se disting o formă deschisă (cu izolarea bacteriilor, MBT-pozitiv) și o formă închisă (fără izolare, MBT-negativ).

Simptomele tuberculozei

Datorită multiplicității formelor clinice, tuberculoza se poate manifesta cu o mare varietate de complexe de simptome. Evoluția bolii este cronică, de obicei începe treptat (pentru o lungă perioadă de timp poate fi asimptomatică). În timp, apar simptome de intoxicație generală - hipertermie, tahicardie, slăbiciune, scăderea performanței, pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate, transpirație. Odată cu progresia infecției și răspândirea acesteia în tot organismul, intoxicația poate fi destul de intensă. Pacienții pierd semnificativ în greutate corporală, trăsăturile feței sunt ascuțite, apare un fard dureros. Temperatura corpului nu crește peste cifrele subfebrile, dar durează mult timp. Febra apare numai în cazul unei leziuni masive.

• Tuberculoza pulmonară, de regulă, este însoțită de o tuse (inițial uscată), agravată noaptea și dimineața. Existența unei tuse persistente de mai mult de trei săptămâni este un simptom alarmant, iar în astfel de cazuri este imperativ să consultați un medic. Pe măsură ce boala progresează, poate apărea hemoptizie. Tuberculoza pulmonară poate fi complicată de o afecțiune care pune viața în pericol - hemoragia pulmonară.

Tuberculoza altor organe și sisteme apare mult mai rar și este detectată, de regulă, după excluderea altor patologii.

• Tuberculoza meningelor și a creierului. Se dezvoltă treptat pe parcursul a 1-2 săptămâni, cel mai adesea la copii și persoanele cu imunodeficiență, la pacienții cu diabet zaharat. Inițial, pe lângă simptomele de intoxicație, apar tulburări de somn și dureri de cap, vărsăturile se alătură din a doua săptămână de boală, durerea de cap devine intensă și persistentă. Până la sfârșitul primei săptămâni, sunt observate simptome meningeale (gât rigid, simptome Kernig și Brudzinsky), tulburări neurologice.
• Tuberculoza tractului digestiv se caracterizează printr-o combinație de intoxicație generală cu scaun afectat (constipație alternând cu diaree), simptome de dispepsie, dureri abdominale și uneori impurități sângeroase în fecale. Tuberculoza intestinală poate contribui la dezvoltarea obstrucției.
• Tuberculoza oaselor, articulațiilor și coloanei vertebrale. Cu tuberculoza articulațiilor, se notează simptome de artrită (durere în articulațiile afectate, limitarea mobilității), când oasele sunt afectate, se notează durerea lor și tendința la fracturi.
• Tuberculoza sistemului genito-urinar. Odată cu localizarea focarului infecției în rinichi, pacienții observă simptome de nefrită, dureri de spate și, posibil, sânge în urină. Destul de rar se poate dezvolta tuberculoza tractului urinar, caz în care manifestările vor fi disurie (încălcarea procesului de urinare), durere în timpul urinării. Tuberculoza organelor genitale (tuberculoza genitală) poate fi cauza infertilității.
• Tuberculoza pielii se caracterizează prin apariția unor noduli denși sub piele, cu progresie, creștere și deschidere pe piele cu eliberarea de mase albe coagulate.

Complicațiile tuberculozei

Diagnosticul tuberculozei

Deoarece tuberculoza este adesea asimptomatică la început, examinările preventive joacă un rol semnificativ în diagnosticarea acesteia. Adulții trebuie să facă anual o fluorografie a organelor toracice, copii - testul Mantoux (o tehnică de diagnosticare a tuberculinei care dezvăluie gradul de infecție a corpului cu un bacil tuberculos și reactivitatea țesuturilor). Principala metodă de diagnosticare a tuberculozei este radiografia toracică. În acest caz, este posibilă detectarea focarelor de infecție, atât în ​​plămâni, cât și în alte organe și țesuturi.

Pentru a determina agentul patogen, se cultivă spută, spălări ale bronhiilor și stomacului, separate de formațiunile pielii. Dacă este imposibil să semănați bacteria din materiale biologice, putem vorbi despre forma ICD-negativă. Datele analizelor de laborator sunt nespecifice și indică inflamație, intoxicație, uneori (proteinurie, sânge în fecale) pot indica localizarea focarului. Cu toate acestea, un studiu cuprinzător al stării organismului în tuberculoză este important atunci când alegeți tactici de tratament.

În unele cazuri, pentru a clarifica diagnosticul, se efectuează o scanare CT a plămânilor, teste imunologice, bronhoscopie cu biopsie și o biopsie a ganglionilor limfatici. Dacă se suspectează o formă extrapulmonară de tuberculoză, ei recurg adesea la un diagnostic de tuberculină mai aprofundat decât Mantoux - testul Koch. Diagnosticul meningitei sau encefalitei tuberculoase este adesea efectuat de neurologi. Pacientul este examinat folosind reoencefalografie, EEG, CT sau RMN al creierului. Pentru a izola agentul patogen de LCR, se efectuează o puncție lombară.

Odată cu dezvoltarea tuberculozei sistemului digestiv, este necesară consultarea cu un gastroenterolog, ecografie a organelor abdominale, coprogram. Tuberculoza sistemului musculo-scheletic necesită studii radiografice adecvate, CT a coloanei vertebrale, artroscopia articulației afectate. Metodele suplimentare de examinare pentru tuberculoza sistemului genito-urinar includ ultrasunetele rinichilor și vezicii urinare. Pacienții cu suspiciune de tuberculoză cutanată trebuie să consulte un dermatolog.

Tratamentul tuberculozei

Tratamentul tuberculozei are ca scop vindecarea focarelor și eliminarea simptomelor. Tuberculoza avansată răspunde la tratament vizibil mai rău decât cea detectată în timp util, chiar mai severă (forme distructive). Tratamentul tuberculozei durează un an sau mai mult, este complex (combină metode de terapie medicamentoasă, fizioterapie). Inițial, tratamentul se efectuează într-un dispensar de tuberculoză până când se oprește izolarea microorganismelor. După aceea, pacienții sunt externați pentru a continua tratamentul în ambulatoriu. Pacienților care au urmat un curs de terapie împotriva tuberculozei li se recomandă tratament în sanatorie și dispensare specializate.

Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile în care terapia conservatoare nu este suficientă pentru a realiza o vindecare (forma cavernoasă a tuberculozei pulmonare, diverse complicații). Cel mai frecvent tratament chirurgical al tuberculozei este rezecția parțială pulmonară cu excizia segmentelor afectate. Se folosește și terapia operativă a colapsului. Pacienților care suferă de tuberculoză li se prescrie o dietă specială bogată în calorii (tabelul nr. 11), bogată în proteine ​​ușor digerabile, vitamine C și grupa B.

Repausul la pat este prescris numai pentru pacienții cu un grad ridicat de distrugere pulmonară, hemoptizie severă. În alte cazuri, pacienților li se recomandă plimbări, exerciții de fizioterapie, activitate fizică activă.

Prognosticul tuberculozei

În prezent, în majoritatea cazurilor, odată cu depistarea și respectarea în timp util a măsurilor terapeutice necesare, prognosticul este favorabil - vindecarea focarelor de tuberculoză și diminuarea semnelor clinice, ceea ce poate fi considerat o recuperare clinică. După tratament, cicatricile, zonele de fibroză, focarele încapsulate care conțin bacterii în stare latentă pot rămâne la locul de localizare a focarelor. Dacă starea corpului se înrăutățește, boala poate reapare, prin urmare, după vindecarea clinică, pacienții sunt înregistrați la un medic ftiziatru și sunt examinați în mod regulat. După transferul și vindecarea tuberculozei, testul la tuberculină rămâne pozitiv.

În lipsa tratamentului sau a nerespectării recomandărilor, mortalitatea prin tuberculoză ajunge la 50% din cazuri. În plus, prognosticul se înrăutățește la vârstnici, la persoanele infectate cu HIV și la persoanele cu diabet.

Prevenirea tuberculozei

Măsurile preventive desfășurate de instituțiile medicale specializate antituberculoză împreună cu instituțiile medicale generale includ examinări preventive ale cetățenilor (fluorografia anuală obligatorie), identificarea pacienților care suferă de forme deschise de tuberculoză, izolarea acestora, examinarea persoanelor de contact, prevenirea specifică a tuberculozei.

Profilaxia specifică (vaccinarea) vizează formarea imunității antituberculoase, include introducerea vaccinului BCG sau a substanțelor chimice profilactice. La persoanele vaccinate cu BCG, tuberculoza apare în forme mai ușoare, benigne și este mai ușor de tratat. Imunitatea se dezvoltă de obicei la 2 luni de la vaccinare și scade după 5-7 ani. Măsurile de chimioprofilaxie sunt utilizate în rândul persoanelor cu risc crescut de infecție: persoane care au fost în contact cu pacienți cu TBC cu test tuberculină negativ (chimioprofilaxie primară) și persoane infectate (secundar).