Adenomioza: noi posibilități de terapie. Tratamentul cuprinzător al pacienților cu adenomioză Ce este adenomioza

Având în vedere incidența tot mai mare a bolii, endometrioza genitală devine una dintre principalele cauze de infertilitate M.M. Damirov, 2004. Adenomioza este detectată la 40-45% dintre femeile cu infertilitate primară inexplicabilă și 50-58% cu infertilitate secundară. V.P. Baskakov și colab., 2002.

Scopul lucrării noastre a fost utilizarea Roncoleukin (LLC „BIOTECH” St. Petersburg) în terapia complexă a pacienților cu adenomioză care suferă de infertilitate.

Au fost examinați și tratați 88 de pacienți cu adenomioză de vârstă reproductivă. Diagnosticul a fost stabilit în timpul unei examinări clinice și de laborator cuprinzătoare, folosind metode suplimentare (histeroscopie, chiuretaj separat al uterului, ecografie transvaginală în dinamica ciclului menstrual).

Toți pacienții au fost împărțiți în două grupuri: Grupul I (44 de pacienți) - pacienți cu adenomioză care au primit terapie hormonală complexă tradițională,

Grupul II (principal) (44 de pacienți) - pacienții cu adenomioză, pe lângă tratamentul tradițional, au primit Roncoleukin.

Toți pacienții au primit terapie hormonală cu Nemestranom (5 mg săptămânal de două ori pe săptămână) în mod continuu timp de 6 luni. În plus, pacienților din grupul II după histeroscopie cu chiuretaj separat al uterului în zilele 2, 3, 6, 9 și 11 li s-a prescris Roncoleukin conform următoarei metode: 0,25 mg Roncoleukin a fost diluat în 2 ml soluție de NaCL 0,9%, volumul s-a ajustat la 50 ml cu adăugarea a 0,5 ml dintr-o soluție 10% de albumină umană și, printr-un cateter din polipropilenă introdus în cavitatea uterină până la nivelul inferior, s-a irigat timp de 6 ore cu flux liber de lichid prin canalul cervical. . În același timp, 0,5 mg de Roncoleukin, dizolvat în 2 ml de apă pentru preparate injectabile, a fost injectat subcutanat la 0,5 ml în patru puncte. Monitorizarea dinamică a pacienților cu ghidare cu ultrasunete a fost efectuată în cursul terapiei și la 12 luni după finalizarea acesteia.

La o lună după încheierea cursului de terapie hormonală - după restabilirea funcției menstruale, sarcina a fost planificată de 16 pacienți din grupul I și 18 pacienți din grupul II care sufereau de infertilitate, restul femeilor au folosit o metodă de barieră de contracepție pe toata perioada de observatie.

În primele 3 luni după încheierea cursului principal de tratament, sarcina a apărut la 10 femei din grupul II și doar la 2 din grupul I; în următoarele trei luni, sarcina a apărut la 7 paciente din grupul II și 4 din grupul I. . În următoarele 6 luni de observație, la o pacientă rămasă din grupul II, sarcina nu a apărut, iar în grupul I, 2 femei au făcut-o. Ca urmare, până la sfârșitul anului de observație după încheierea tratamentului, 8 pacienți din primul grup și 1 pacient din al doilea grup s-au plâns de infertilitate. Ca urmare, 17 paciente din 18 (94,4%) din grupul principal (al doilea) și-au realizat dorința de a rămâne însărcinate și doar 8 paciente din 16 (50%) (p < 0,01) care au primit terapie tradițională.

Astfel, administrarea combinată sistemică și locală (intrauterină) a unui medicament imunotrop foarte activ de IL-2 recombinant - Roncoleukin deschide noi perspective în terapia complexă a adenomiozei și face posibilă îmbunătățirea rezultatelor tratamentului, unul dintre indicatorii care este refacerea funcției de reproducere.

Termenul „adenomioză” este format din două cuvinte - „adeno”, care înseamnă conexiune cu orice glandă sau glande, și „mioză”, care caracterizează o varietate de inflamații. Acesta este,adenomioza– boala, în care are loc procesul inflamator, care a apărut din cauza unei încălcări a funcționării normale a glandelor. Procesele anormale afectează stratul muscular al uterului, prin urmare, adenomioza nu este altceva decât una dintre varietățile de endometrioză.

Endometrul este stratul mucos al uterului. Când apare endometrioza, celulele endometriale pătrund în stratul muscular al uterului. „Așezându-se” acolo, țesuturile endometriale nu își opresc activitățile normale, crescând și crescând treptat. Întregul sistem (structura uterului) eșuează, hormonii încetează să fie produși în cantitatea potrivită, imunitatea slăbește. Locurile de localizare a leziunilor țesuturilor musculare se umflă, dimensiunea organului crește, ducând la durere în regiunea pelviană. Sistemul reproductiv al unei femei începe să lucreze cu tulburări, adică se dezvoltă adenomioza internă și apoi intragenitală și progresează treptat.

Simptome de adenomioză

De multe ori adenomioza, Cum boala organele interne ale sistemului reproducător al unei femei este asimptomatică. Acest lucru este tipic în principal pentru etapele inițiale ale dezvoltării patologiei. În viitor, crescând treptat, femeia are astfel de simptome dureroase:

• Durere localizată (de obicei) în regiunea pelviană. Observați în timpul menstruației, precum și înainte și după apariția acesteia
• Maro nesănătos, scurgere „ciocolată”.
• Scurtarea ciclului menstrual
• Modificări anormale ale formei și dimensiunii uterului. Acest simptom este detectat de medic în timpul examinării pacientului.
• Relații sexuale dureroase (dispareunie)

De asemenea, 40% dintre pacientele diagnosticate cu adenomioză se plâng de scurgeri abundente în timpul menstruației. Aproape jumătate dintre femeile cu adenomioză internă suferă de sindrom premenstrual moderat până la sever. Mai mult, jumătate dintre pacientele care caută ajutor medical în cazul imposibilității de a rămâne însărcinate se dovedesc a fi bolnave de această boală specială, adenomioza.

Motivele dezvoltării adenomiozei

Se crede că există o anumită predispoziție genetică la adenomioză. Dar boala a fost adesea observată la femeile ai căror bunici nu fuseseră niciodată bolnavi de ea. Acest lucru duce la concluzia că tendința de a dezvolta boala nu este neapărat moștenită, ci poate fi cauzată de unii factori individuali.

Ginecologii se referă de obicei la astfel de motive ca creșterea constantă a stresului. În primul rând, femeile care duc un stil de viață prea activ se încadrează în grupul de risc. Acestea pot fi femei care își conduc propriile afaceri; creșterea copiilor și munca în același timp; lucrătorii dintr-o întreprindere asociată cu muncă fizică grea; fetelor pasionate de haltere.

Există și o astfel de opinie - folosirea excesivă a solarului și dragostea pentru plajă. Devenind obiectul expunerii la razele ultraviolete, organismul este forțat să suporte o serie de reacții, care pot avea ca rezultat adenomioza sau altul boala aferente domeniului ginecologic.

Nu mai puțin periculoasă este utilizarea băilor terapeutice cu nămol. Această procedură, populară în vremea noastră, ar trebui efectuată numai cu permisiunea unui medic ginecolog. Utilizarea incorectă a băilor de nămol poate provoca o reacție negativă a organismului și poate crea condiții pentru dezvoltarea diferitelor patologii interne.

Toate intervențiile uterine într-un fel sau altul cresc riscul de a dezvolta adenomioză. Adenomioza este cel mai probabil să apară dacă o femeie a suferit o intervenție chirurgicală în corpul uterului după un avort spontan, a avut avorturi, a avut leziuni mecanice ale organelor genitale interne.

Astăzi, oamenii de știință confirmă doar astfel de variante ale etiologiei bolii. Nu există date exacte despre cauzele care duc la dezvoltarea celulelor endometriale în afara mucoasei uterine.

Adamyan L.V.

Endometrioza rămâne o problemă științifică și clinică nerezolvată, ale cărei principale probleme discutabile includ următoarele: endometrioza este întotdeauna o boală; mecanisme de dezvoltare și clasificare; aspecte genetice și imunologice ale endometriozei; endometrioză externă, internă și adenomioză; endometrioza retrocervicală; endometrioză și dureri pelvine; endometrioza și procesul adeziv; endometrioză și infertilitate; criterii de diagnostic; abordări tradiționale și netradiționale ale diagnosticului și tratamentului. Examinarea, tratamentul și monitorizarea a peste 1300 de pacienți cu endometrioză au făcut posibilă determinarea propriilor poziții ale autorilor cu privire la aspectele morfofuncționale, endocrinologice, imunologice, biochimice, genetice ale endometriozei și dezvoltarea unor programe alternative de tratament.

Concepte de etiopatogenie

Definiția endometriozei ca un proces în care o creștere benignă a țesutului are loc în afara cavității uterine, similare ca proprietăți morfologice și funcționale cu endometrul, a rămas neschimbată în ultimul secol. Următoarele teorii principale ale apariției endometriozei rămân o prioritate:

teoria implantării bazată pe posibilitatea transferului endometrului din cavitatea uterină prin trompele uterine în cavitatea abdominală, descrisă în 1921 de J.A. Sampson. Există, de asemenea, posibilitatea translocației endometriale în timpul intervențiilor chirurgicale pe uter și diseminarea celulelor endometriale pe cale hematogenă sau limfogenă. Este calea hematogenă a „metastazelor” care duce la dezvoltarea unor forme rare de endometrioză cu afectare a plămânilor, pielii, mușchilor;

o teorie metaplazică care explică apariția țesutului de tip endometrial prin metaplazia mezoteliului peritoneului și pleurei, a endoteliului vaselor limfatice, a epiteliului tubulilor rinichilor și a unui număr de alte țesuturi;

teoria disontogenetică, bazată pe posibilitatea perturbării embriogenezei și a dezvoltării țesutului endometrioid din rudimente localizate anormal ale canalului Müllerian. Conform observațiilor autorilor articolului, leziunile endometrioide sunt adesea combinate cu anomalii congenitale ale organelor genitale (uter bicorn, corn uterin accesoriu, care împiedică scurgerea normală a sângelui menstrual).

Momentul cheie în dezvoltarea endometriozei - apariția heterotopiei endometrioide - nu a fost încă explicat de niciuna dintre teorii. Fără îndoială, acest lucru necesită ca celulele endometriale să aibă o capacitate crescută de implantare, iar apărările organismului sunt insuficiente pentru a asigura clearance-ul celulelor endometriale ectopice. Implementarea acestor condiții este posibilă sub influența unuia sau mai multor factori: dezechilibru hormonal; ecologie nefavorabilă; predispozitie genetica; tulburări ale sistemului imunitar; inflamaţie; leziuni mecanice; tulburări ale sistemelor de proteoliză, angiogeneză și metabolismul fierului.

Endometrioza ca patologie determinată genetic este unul dintre cele mai noi concepte, care se bazează pe prezența formelor familiale ale bolii, pe combinația frecventă a endometriozei cu malformații ale tractului urogenital și ale altor organe, precum și pe caracteristicile cursului endometrioza (debut precoce, evoluție severă, recăderi, rezistență la tratament) cu forme ereditare ale bolii Autorii articolului au descris cazuri de endometrioză la o mamă și la opt fiice (endometrioză de diferite localizări), la o mamă și două fiice ( chisturi ovariene endometrioide), endometrioză la surorile gemene. Pe baza studiilor citogenetice, s-a stabilit relația antigenului HLA (antigen leucocitar uman) cu endometrioza, modificări cantitative și structurale ale cromozomilor din celulele endometriale (heterozigoție crescută a cromozomului 17, aneuploidie), s-a sugerat că cisturile endometrioide bilaterale apar și se dezvoltă independent de diferite clone. Detectarea unor markeri genetici specifici în viitor va face posibilă identificarea predispoziției genetice, efectuarea prevenirii și diagnosticarea stadiilor preclinice ale bolii.

Aspectele imunologice ale endometriozei au fost intens studiate din 1978. Interesante sunt datele privind prezența modificărilor imunității generale și locale la pacienții cu endometrioză, care joacă un anumit rol în dezvoltarea și progresia bolii. Unii cercetători cred că celulele endometrioide au un potențial agresiv atât de puternic încât provoacă leziuni sistemului imunitar.

Imaginile de interferență de fază intravitală ale lichidului peritoneal și ale celulelor sanguine periferice obținute de autorii articolului la pacienții cu endometrioză infiltrativă profundă indică în mod convingător participarea activă a sistemului imunitar la patogeneza acestei boli. Majoritatea studiilor actuale sunt dedicate rolului macrofagelor peritoneale, citokinelor, integrinelor, factorilor de creștere, angiogenezei și proteolizei, care favorizează implantarea celulelor endometriale și provoacă modificări proinflamatorii în mediul peritoneal.producție (în special, dioxine) , apariția endometriozei.

Astfel, principalii factori etiopatogenetici ai endometriozei ar trebui considerați menstruația retrogradă, metaplazia celomică, activarea reziduurilor embrionare, metastazele hematogene și limfogene, predispoziția genetică, diseminarea iatrogenă, tulburările sistemului de proteoliză. Factorii de risc pentru dezvoltarea endometriozei sunt hiperestrogenismul, menarha precoce, menstruația abundentă și prelungită, tulburările de flux menstrual de sânge, mediul nefavorabil, obezitatea, fumatul și stresul.

Terminologie și clasificări

Endometrioza este împărțită în mod tradițional în genitală și extragenitală, iar genitală, la rândul său, în internă (endometrioza corpului uterin) și externă (endometrioza colului uterin, vagin, perineu, regiunea retrocervicală, ovare, trompe uterine, peritoneu, cavitate recto-uterină). ).„Endometrioza internă” în ultimii ani este considerată din ce în ce mai mult ca o boală cu totul specială și este desemnată prin termenul de „adenomioză”. O analiză comparativă a caracteristicilor morfofuncționale ale endometriozei interne și externe a permis unui număr de cercetători să sugereze că endometrioza retrocervicală este o variantă „externă” a adenomiozei (adenomioza externă). Există mai mult de 20 de variante histologice ale endometriozei externe, printre care: intraperitoneală sau subperitoneală (veziculoase - chistice sau polipoide), precum și fibroase musculare, proliferative, chistice (chisturi endometrioide).

În ultimii 50 de ani, au fost dezvoltate peste 10 clasificări ale endometriozei, niciuna dintre acestea nu este recunoscută ca universală. Una dintre cele mai utilizate în practica mondială a fost clasificarea propusă în 1979 de Societatea Americană de Fertilitate (din 1995 – Societatea Americană de Medicină Reproductivă) și revizuită în 1996, pe baza calculului suprafeței totale și adâncimii heterotopiilor endometrioide, exprimat în puncte: stadiul I - endometrioză minimă (1-5 puncte), stadiul II - endometrioză ușoară (6-15 puncte), stadiul III - endometrioză moderată (16-40 puncte), stadiul IV - endometrioză severă (mai mult de 40 de puncte). ). Clasificarea nu este lipsită de dezavantaje, principala dintre acestea fiind discrepanța frecventă între stadiul de răspândire, determinat de scor și severitatea reală a bolii.Autorii articolului folosesc propriile clasificări clinice ale endometriozei corpului uterin, chisturile ovariene endometrioide și endometrioza retrocervicală, care prevăd alocarea a patru etape de răspândire a heterotopiei endometrioide. Fără îndoială, adevărata severitate a bolii este determinată de tabloul clinic care caracterizează cursul unei anumite variante a bolii.

Malignitatea endometriozei

Pentru prima dată, degenerarea malignă a endometriozei a fost raportată de J.A. Sampson în 1925, după ce a determinat criteriile patologice pentru un proces malign într-un focar endometrioid: prezența țesutului endometrioid canceros și benign în același organ; apariția unei tumori în țesutul endometrioid; încercuirea completă a celulelor tumorale de către celulele endometrioide.

Cursul clinic al endometriozei maligne se caracterizează prin creșterea rapidă a tumorii, dimensiunea sa mare și o creștere bruscă a nivelurilor markerilor tumorali. Prognosticul cursului este nefavorabil, rata de supraviețuire pentru formele nediseminate este de 65%, pentru formele diseminate - 10%. Cea mai frecventă variantă a tumorilor maligne în heterotopiile endometrioide este carcinomul endometrioid (aproximativ 70%). Cu endometrioza larg răspândită, chiar și după îndepărtarea uterului și a anexelor, riscul de hiperplazie a țesutului endometrioid și de malignitate a endometriozei extraovariene rămâne, ceea ce poate fi facilitat prin numirea terapiei de substituție cu estrogeni.

Endometrioza extragenitală

Formele rare de endometrioză care necesită o abordare specială sunt focarele extragenitale care pot exista ca boală independentă sau pot fi componente ale unei leziuni combinate. În 1989, Markham și Rock au propus o clasificare a endometriozei extragenitale: clasa I - intestinală; clasa U - urinar; clasa L - bronhopulmonar; clasa O - endometrioza altor organe. Fiecare grup include variante ale bolii cu sau fără un defect (cu sau fără obliterare) al organului afectat, care este esențial important în determinarea tacticii de tratament.

Diagnosticare

F. Konincks în 1994 a sugerat că termenul „endometrioză” se referă doar la substratul anatomic; iar o boala asociata cu acest substrat si care manifesta anumite simptome se numeste „boala endometrioida”. Adenomioza este detectată în preparate histologice la 30% dintre femeile care au suferit o histerectomie totală. Incidența endometriozei externe este estimată la 7–10% în populația generală, ajungând la 50% la femeile cu infertilitate și 80% la femeile cu dureri pelvine. Endometrioza apare cel mai adesea la femeile de vârstă reproductivă (25-40 de ani), adesea combinată cu miom uterin, procese hiperplazice în endometru, malformații obstructive ale organelor genitale.

Diagnosticul final al endometriozei externe este posibil doar cu vizualizarea directă a leziunilor, confirmată prin examen histologic, care evidențiază cel puțin două dintre următoarele semne: epiteliul endometrial; glandele endometriale; stroma endometrială; macrofage care conţin hemosiderina. Trebuie amintit că în 25% din cazuri, glandele endometriale și stroma nu se găsesc în focare și, dimpotrivă, în 25% din cazuri, semnele morfologice ale endometriozei se găsesc în probe de peritoneu nemodificat vizual Diagnosticul final de adenomioză se stabilește și prin examenul patomorfologic al materialului atunci când se depistează următoarele semne: glandele endometriale și stroma la o distanță mai mare de 2,5 mm de stratul bazal al endometrului; reacția miometrului sub formă de hiperplazie și hipertrofie a fibrelor musculare; o creștere a glandelor și a stromei din jurul fibrelor musculare netede hiperplazice ale uterului; prezența proliferative și absența modificărilor secretorii.

Cele mai importante simptome clinice ale endometriozei, care determină indicațiile pentru tratament, sunt durerea pelvină, perturbarea sângerării menstruale normale, infertilitatea și disfuncția organelor pelvine. Severitatea și setul de manifestări ale bolii variază individual. Un simptom caracteristic adenomiozei - menometroragie și spotting perimenstrual de tip „daub”, se datorează atât transformărilor ciclice ale endometrului ectopic, cât și unei încălcări a funcției contractile a uterului. Durerea pelvină, de obicei agravată cu o zi înainte și în timpul menstruației, este tipică atât pentru endometrioza externă, cât și pentru adenomioză.

Plângerile de dispareunie sunt prezentate de 26-70% dintre pacienții care suferă de endometrioză cu o leziune predominantă a regiunii retrocervicale, ligamentele sacro-uterine. Acest simptom se datorează atât obliterării spațiului retrouterin cu aderențe, imobilizării intestinelor inferioare, cât și lezării directe a fibrelor nervoase prin endometrioză. O apariție destul de comună este absența durerii în chisturile endometrioide de dimensiuni considerabile. În același timp, durerea pelvină intensă însoțește adesea endometrioza pelviană ușoară până la moderată și se datorează probabil modificărilor secreției de prostaglandine și altor modificări proinflamatorii în mediul peritoneal. Atunci când evaluează severitatea durerii, aceștia se bazează pe evaluarea subiectivă a pacientului, care depinde în mare măsură de caracteristicile ei personale (psiho-emoționale, socio-demografice).

Un alt simptom caracteristic endometriozei (în absența altor cauze aparente) este infertilitatea, care însoțește această patologie în 46-50%. Relațiile cauzale dintre aceste două condiții nu sunt întotdeauna clare. Pentru anumite variante de endometrioză, s-a dovedit că infertilitatea este o consecință directă a unor astfel de leziuni anatomice precum deformarea adezivă a fimbriilor, izolarea completă a ovarelor prin aderențe periovariene, afectarea țesuturilor ovariene prin chisturi endometrioide. Rolul factorilor presupus implicați în dezvoltarea endometriozei sau fiind consecința acesteia este mai controversat: încălcări ale raportului nivelurilor hormonale care duc la ovulația inferioară și/sau inferioritatea funcțională a corpului galben, a endometrului; tulburări locale (niveluri crescute de citokine proinflamatorii, creșterea populației supresoare/citotoxice de limfocite T, factori de creștere, activitatea sistemului de proteoliză) și generale (scăderea numărului de T-helper/inductori și a limfocitelor T activate, activitate crescută a ucigașilor naturali, conținut crescut de supresoare T/celule citotoxice) imunitate.

Una dintre cele mai importante metode de diagnosticare a endometriozei, în ciuda introducerii pe scară largă a ecografiei și a laparoscopiei în practică, rămâne un examen ginecologic bimanual, care face posibilă depistarea, în funcție de forma bolii, a unei formațiuni asemănătoare tumorii în uter. apendice, creșterea uterului și limitarea mobilității acestuia, compactare în regiunea retrocervicală, durere la palparea pereților pelvisului mic și a ligamentelor sacro-uterine. Cu endometrioza părții vaginale a colului uterin și a vaginului, la examinare, sunt vizibile formațiuni endometrioide.

Studiile comparative ale eficacității diferitelor metode au făcut posibilă determinarea complexului de diagnostic, care, cu cel mai mare grad de acuratețe, stabilește varianta clinică și anatomică a endometriozei. Ecografia este considerată metoda de screening optimă și general disponibilă în algoritmul de examinare a pacienților cu diverse forme de endometrioză (chisturi ovariene endometrioide, endometrioză retrocervicală, adenomioză), deși nu evidențiază implanturi de suprafață. Pe măsură ce calitatea diagnosticului de adenomioză folosind ultrasunete, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și tomografie computerizată spirală (SCT) se îmbunătățește, utilizarea histerosalpingografiei devine mai puțin relevantă, mai ales că valoarea diagnostică a acestei metode este limitată. RMN și SCT au cea mai mare valoare diagnostică în infiltratele endometrioide ale zonei retrocervicale și ale parametriului, permițând determinarea naturii procesului patologic, localizarea acestuia, relația cu organele învecinate și, de asemenea, clarificarea stării anatomice a întregii cavități pelvine. Pentru diagnosticul endometriozei colului uterin, colposcopia și histerocervicoscopia sunt metode valoroase.

În prezent, cea mai precisă metodă de diagnosticare a endometriozei externe este laparoscopia. În literatură au fost descrise peste 20 de tipuri de leziuni endometrioide superficiale pe peritoneul pelvin: leziuni roșii, leziuni asemănătoare focului, vezicule hemoragice, leziuni polipoide sau papilare vascularizate, leziuni negre clasice, leziuni albe, țesut cicatricial cu sau fără pigmentare. , leziuni atipice etc. Prezența sindromului Alain-Masters confirmă indirect diagnosticul de endometrioză (histologic - în 60-80% din cazuri).

Semnele laparoscopice ale unui chist endometrioid tipic sunt: ​​un chist ovarian cu un diametru de cel mult 12 cm; aderențe cu suprafața laterală a pelvisului și/sau cu frunza posterioară a ligamentului lat; conținut gros de ciocolată. Precizia diagnosticării chisturilor endometrioide în timpul laparoscopiei ajunge la 98-100%. Endometrioza retrocervicală se caracterizează prin obliterarea completă sau parțială a spațiului retrouterin cu imobilizare prin aderențe și/sau implicare în procesul infiltrativ al pereților rectului sau colonului sigmoid, infiltrat al septului rectovaginal, uretere distale, istm, ligamente sacro-uterine. , parametrium.

Adenomioza, care afectează difuz întreaga grosime a peretelui uterin cu implicarea membranei seroase, determină un model de „marmură” caracteristic și paloarea învelișului seros, o creștere uniformă a dimensiunii uterului sau, în forme focale și nodulare. , o îngroșare ascuțită a peretelui anterior sau posterior al uterului, deformarea peretelui cu un nod de adenomioză, hiperplazia miometrului. Eficacitatea diagnosticării endometriozei interne prin histeroscopie este controversată, deoarece criteriile vizuale sunt extrem de subiective, iar semnul patognomonic - deschiderea pasajelor endometrioide cu scurgeri hemoragice provenind din acestea - este extrem de rar.

Unii autori sugerează efectuarea unei biopsii a miometrului în timpul histeroscopiei, urmată de un examen histologic al biopsiei. Detectarea diferiților markeri tumorali în sânge devine din ce în ce mai importantă în diagnosticul endometriozei și diagnosticul diferențial al acesteia și al unei tumori maligne. Cel mai accesibil în prezent este detectarea oncoantigenelor CA 19-9, CEA și CA 125. Autorii articolului au dezvoltat o metodă pentru determinarea lor complexă în vederea monitorizării evoluției endometriozei.

Managementul alternativ al pacienților cu endometrioză

Tratamentul endometriozei a devenit aspectul cel mai larg discutat al acestei probleme în ultimii ani. O poziție incontestabilă astăzi este imposibilitatea eliminării substratului anatomic al endometriozei prin oricare dintre intervenții, cu excepția intervențiilor chirurgicale, în timp ce alte metode de tratament asigură o reducere a severității simptomelor bolii și restabilirea funcțiilor diferitelor părți ale bolii. sistemul reproductiv într-un contingent limitat de pacienţi. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical nu este întotdeauna adecvat sau acceptabil pentru pacient.

Ca alternativă, poate fi luată în considerare un proces (fără verificarea diagnosticului) de tratament medicamentos al endometriozei minime și moderate, sau mai bine zis, a simptomelor presupuse cauzate de această boală. O astfel de terapie poate fi întreprinsă numai de un medic cu o vastă experiență în tratamentul endometriozei, cu condiția ca masele din cavitatea abdominală să fie excluse, să nu existe alte cauze posibile (non-ginecologice) ale simptomelor și numai după o examinare amănunțită a pacient.desi duce la scaderea dimensiunii formatiei si a grosimii capsulei acesteia contravine principiilor vigilentei oncologice.

În ciuda datelor unui număr de autori cu privire la eficacitatea destul de ridicată a terapiei hormonale în raport cu simptomul durerii, avantajele efectului său pozitiv asupra fertilității față de distrugerea chirurgicală a leziunilor nu au fost dovedite (rata de sarcină raportată este de 30-60% și, respectiv, 37-70%), valoarea profilactică în ceea ce privește progresia ulterioară a bolii este îndoielnică, iar costul cursului tratamentului este comparabil cu cel al laparoscopiei. Pe de altă parte, în absența unor date statistice neechivoce în favoarea tratamentului chirurgical sau medical al endometriozei minim-moderate, alegerea rămâne la pacient.

Autorii articolului preferă îndepărtarea chirurgicală a leziunilor, a cărei adecvare depinde de experiența și erudiția chirurgului. În cazul endometriozei detectate accidental în timpul laparoscopiei, este necesară îndepărtarea focarelor fără a răni organele reproducătoare. Limitele determinate vizual ale focarului endometrioid nu corespund întotdeauna cu adevăratul grad de răspândire ceea ce face necesară evaluarea critică a utilităţii intervenţiei efectuate.un singur bloc cu uterul.

Cu chisturile endometrioide, este fundamental îndepărtarea completă a capsulei chistului, atât din motive de vigilență oncologică, cât și pentru prevenirea recăderilor, a căror frecvență după utilizarea metodelor alternative (puncții, drenaj chist, distrugerea capsulei prin diverse influențe) ajunge la 20. %. Cu o formă nodulară sau focal-chistică de adenomioză, este posibil să se efectueze chirurgie plastică reconstructivă la pacienții tineri în cantitatea de rezecție a miometrului afectat de adenomioză, cu refacerea obligatorie a defectului, avertizând pacientul asupra unui risc ridicat de recidiva datorita lipsei limitelor clare intre nodul de adenomioza si miometru. Tratamentul radical al adenomiozei poate fi considerat doar histerectomie totală.

Monitorizarea dinamică permisă sau tratamentul simptomatic neagresiv al pacienților cu adenomioză, precum și endometrioza infiltrativă profundă după ce diagnosticul este clarificat prin biopsie și examen histologic. Terapia medicamentosă poate deveni o componentă a tratamentului, sarcina principală asupra căreia cade atunci când eficacitatea tratamentului chirurgical este insuficientă sau este refuzată. Un rol special este acordat medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (inhibitori de prostaglandin sintetaza), precum și medicamentelor hormonale sau antihormonale, al căror efect terapeutic se bazează pe suprimarea steroidogenezei în ovare, crearea unei stări hipoestrogenice sau anovulația.

Acestea sunt contraceptive hormonale, progestative (medroxiprogesteron), derivați androgeni (gestrinonă), antigonadotropine (danazol), agonişti ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) (triptorelină, buserelină); o nouă generație de antagoniști ai GnRH și progestogeni sunt în prezent testate. Medicamentul trebuie selectat strict individual, luând în considerare efectele secundare, dacă este posibil, începând cu cele mai puțin agresive.În special, agoniştii GnRH trebuie prescriși cu precauție pacienților cu stare funcțională afectată a sistemului nervos central și reglarea autonomă, care poate fi agravat în timp ce luați medicamente din acest grup, danazolul, deși destul de eficient, în doze mari zilnice (400-800 mg) are un efect advers asupra tractului gastro-intestinal și are, de asemenea, potențial androgenizant și teratogen.

Se discută numirea preoperatorie a agoniștilor GnRH, susținătorii cărora își justifică oportunitatea prin reducerea dimensiunii focarelor de endometrioză, vascularizare și componenta infiltrativă. Din punctul de vedere al autorilor articolului, acest lucru este nejustificat, deoarece, ca urmare a unui astfel de impact, îndepărtarea radicală a heterotopiilor din cauza mascarii focarelor mici, identificarea limitelor adevărate ale leziunii în formele infiltrative și exfolierea. ale capsulei sclerozate a chistului endometrioid sunt dificile. Terapia cu agonişti GnRH este indicată ca prim pas în tratamentul simptomelor endometriozei în organele nereproductive în absenţa obliterării. În prezența obliterării (parțiale sau complete), metoda de elecție este o operație care implică specialiști înrudiți, urmată de terapie hormonală.

Tratamentul postoperator cu agonişti GnRH este recomandabil femeilor de vârstă fertilă aflate în endometrioză avansată, la care îndepărtarea radicală a focarelor de endometrioză nu a fost efectuată în interesul menţinerii potenţialului de reproducere sau din cauza riscului de lezare a organelor vitale, precum şi la pacienţii cu un nivel ridicat. risc de reapariție sau persistență a bolii. Cu endometrioza larg raspandita, terapia hormonala postoperatorie trebuie combinata cu tratament antiinflamator si balnear, care prelungeste remisiunea sindromului de durere si reduce riscul de reoperatii. Principiile terapiei adiționale pentru a reduce pierderea osoasă și efectele hipoestrogenice în terapia cu agonişti GnRH includ: progestative; progestative + bifosfonați; progestative în doze mici + estrogeni.

Un loc special printre optiunile de tratament hormonal il reprezinta terapia de substitutie hormonala dupa interventia chirurgicala radicala efectuata pentru endometrioza (histerectomie cu sau fara anexectomie). Este descrisă persistența focarelor de endometrioză cu reapariția simptomelor după tratament chirurgical radical. Luând în considerare atât riscul unei posibile recidive cât și al malignității leziunilor reziduale, se recomandă utilizarea estrogenilor în combinație cu progestative.

Recurența sau persistența endometriozei după tratament este una dintre cele mai discutate probleme în ginecologia modernă, din cauza impredictibilității evoluției bolii. Majoritatea autorilor sunt de acord că, în absența unei metode care să ofere o evaluare precisă a adecvării intervenției efectuate, îndepărtarea întregului substrat endometrioid nu poate fi garantată prin nicio tehnică chirurgicală și cu atât mai mult prin terapia medicamentoasă. Pe de altă parte, recunoscând rolul tulburărilor sistemice în patogeneza endometriozei, nu se poate nega posibilitatea endometriozei de novo.

Frecvența recurenței endometriozei variază, conform diferiților autori, de la 2% la 47%. Cea mai mare frecvență de recurență (19–45%) a endometriozei retrocervicale este asociată atât cu dificultatea de a determina limitele adevărate ale leziunii în formele infiltrative de endometrioză, cât și cu o respingere conștientă a unei abordări agresive de îndepărtare a focarelor situate în apropierea organelor vitale. .

Astfel, endometrioza se caracterizează prin aspecte paradoxale ale etiopatogenezei și contraste clinice ale cursului, care nu au fost încă explicate. Într-adevăr, cu o natură benignă a bolii, este posibilă o evoluție agresivă cu invazie locală, distribuție largă și diseminare a focarelor; endometrioza minimă este adesea însoțită de dureri pelvine severe, iar chisturile endometrioide mari sunt asimptomatice; Expunerea ciclică la hormoni determină dezvoltarea endometriozei, în timp ce utilizarea lor continuă suprimă boala. Aceste mistere stimulează aprofundarea și extinderea în continuare atât a cercetării de bază, cât și a cercetării clinice în toate domeniile problemei endometriozei.

În ultimul sfert de secol, a existat o creștere constantă a incidenței endometriozei genitale. În prezent, endometrioza se deplasează treptat pe locul trei în structura morbidității ginecologice în Rusia, deoarece aproximativ 8-15% dintre femeile de vârstă reproductivă au această patologie. Endometrioza genitală este a doua cea mai frecventă boală la femeile de vârstă reproductivă, provocând infertilitate, durere și diverse nereguli menstruale.

Problema endometriozei genitale este deosebit de relevantă pentru femeile tinere, deoarece boala este însoțită de disfuncții reproductive și menstruale semnificative, sindrom de durere persistentă, disfuncție a organelor adiacente, precum și o deteriorare a stării generale a pacienților, o scădere a capacității acestora. a munci. Cea mai frecventă localizare a endometriozei genitale este înfrângerea uterului - adenomioza, a cărei pondere în structura acestei patologii este de la 70 la 80%.

Scopul studiului nostru a fost îmbunătățirea tacticii de tratament la pacienții cu adenomioză cu manifestări inițiale ale bolii pe baza corectării rezultatelor studiilor morfo-biochimice.

Un studiu clinic morfo-biochimic cuprinzător a fost efectuat la 90 de pacienți cu adenomioză, inclusiv 50 de pacienți (vârsta medie 42,6 ± 3,35 ani) cu un diagnostic verificat histologic. Au fost analizate rezultatele tratamentului conservator a 40 de pacienți cu adenomioză (vârsta medie 38,7 ± 2,71 ani).

Pentru clarificarea diagnosticului a fost efectuată o examinare instrumentală: ecografie transabdominală și transvaginală cu ajutorul aparatelor Aloka-630 (Japonia), Megas (Italia) și histeroscopie cu echipament endoscopic Karl Storz (Germania). Ca mediu de contrast au fost utilizate soluții sterile de clorură de sodiu (0,9%) și glucoză (5,0%). După examinarea inițială, chiuretajul diagnostic separat al mucoasei canalului cervical și al cavității uterine, urmat de examenul histologic al acestora, s-a efectuat o histeroscopie de control.

Materialul histologic a fost prelucrat conform metodei general acceptate. Metodele histochimice au relevat substanța principală a țesutului conjunctiv al miometrului folosind albastru alcian conform metodei lui A. Krieger-Stoyalovsky; determinarea polizaharidelor neutre a fost efectuată folosind reacția PAS, ADN-ul nucleelor ​​celulare - conform metodei Felgen, stabilitatea macromoleculară a structurilor tisulare ale țesutului conjunctiv - conform metodei lui K. Velikan.

Izolarea fosfoinozitidelor (PIN) a fost efectuată folosind o metodă îmbunătățită de cromatografie în strat subțire în flux, care a făcut posibilă determinarea conținutului diferitelor PIN. A fost studiat conținutul de FIN din sângele integral, monocite și limfocite. Grupul de comparație pentru determinarea nivelurilor de FIN în sânge a fost format din 50 de donatoare sănătoase (vârsta medie 39,3 ± 2,45 ani).

S-a efectuat analiza datelor anamnestice și clinice, a rezultatelor unei examinări cuprinzătoare (histeroscopie, scanare cu ultrasunete) a 40 de pacienți cu adenomioză (vârsta medie 38,7 ± 2,71 ani) care au primit terapie conservatoare.

Cele mai caracteristice plângeri ale pacienților au fost stabilite: dismenoree, care a fost observată de 34 (86,1%) femei, menoragie - 17 (42,5%), scurgeri sanguine pre și postmenstruale din tractul genital - 14 (35,0%). În plus, 18 (45,0%) pacienți s-au plâns de durere în abdomenul inferior; pentru dureri în zona pelviană care nu sunt asociate cu menstruația sau actul sexual - 10 (25,0%) femei; dispareunia a fost observată la 13 (32,5%) pacienți. Fiecare a cincea femeie avea dismenoree însoțită de dureri de cap și amețeli. Iritabilitate crescută, dispoziție depresivă, scăderea performanței și tulburări nevrotice au fost observate de 23 (57,5%) femei. În majoritatea, sindromul durerii a fost însoțit de slăbiciune generală, anxietate, frică, excitabilitate, labilitate emoțională, atenție distrasă, pierderi de memorie, tulburări de somn și alte manifestări psihoasthenice care deranjau fiecare al doilea pacient.

Un examen ginecologic a evidențiat o creștere a dimensiunii uterului, corespunzătoare la 6-7 săptămâni de sarcină - la 31 de paciente, la restul femeilor, uterul a fost mărit până la 8-9 săptămâni de sarcină. Formațiuni patologice în zona anexelor uterine nu au fost găsite la nicio pacientă, atât în ​​studiile cu două mâini, cât și în ecografie.

Pentru clarificarea diagnosticului clinic a fost efectuată o examinare folosind cele mai informative metode instrumentale: ecografie și histeroscopie. Conținutul informațional al ultrasunetelor în detectarea adenomiozei a fost de 77,5 ± 6,69%, histeroscopie - 87,5 ± 5,29%.

Un studiu morfo-biochimic a fost efectuat la 50 de pacienți operați (vârsta medie 42,6 ± 3,35 ani) cu adenomioză verificată prin examen morfologic. S-a stabilit că creșterea focarelor heterotopice a fost însoțită de o multitudine pronunțată a microvasculaturii miometriale, limfostază, edem al țesutului miometrial perivascular, o creștere a numărului de bazofile tisulare din jurul focarelor de endometrioză și un conținut ridicat de alcian- glicozaminoglicani pozitivi în substanța intercelulară. Aceste modificări au fost cel mai pronunțate în gradele II-III de deteriorare. S-a constatat o compactare neuniformă și lichefiere a substanței argirofile cu pierderea structurii fibroase din jurul glandelor situate în miometru. Încălcări ale structurii substanței fundamentale și structurilor fibroase ale scheletului țesutului conjunctiv al miometrului sub forma dezvoltării bazo- și picrinofiliei, pierderea progresivă a legăturilor intermoleculare, acumularea de glicozaminoglicani acizi nesulfatați și o creștere. în numărul de bazofile tisulare sunt rezultatul hipoxiei tisulare emergente. Pletora microvasculaturii miometrului prezente în probe și edemul însoțitor al spațiilor perivazale și limfostaza pronunțată pot fi considerate o manifestare morfologică a acestuia din urmă. Procesul patologic, care se infiltrează profund în țesuturi, duce la ischemia nervilor și la demielinizarea acestora. Rezultatul acestor procese este o modificare a intrării aferente la nivelul segmentului măduvei spinării, impulsul care intră în sistemul nervos central se modifică în mod constant, ceea ce duce la o modificare a calității senzoriale a durerii și la apariția celor mai multe. senzații dureroase. Vasospasmul reflex, care se dezvoltă ca răspuns la un stimul dureros, exacerbează tulburările ischemice, sporește și mai mult impulsurile aferente către creier, contribuind la formarea „cercurilor vicioase” în reflexele simpatice. În plus, focarele funcționale ale endometriozei se transformă într-un iritant puternic al centrelor superioare de reglare a funcției sexuale, ceea ce duce la stimularea în continuare a activității proliferative a celulelor. Ca urmare, sunt create condiții pentru progresia procesului patologic, în care rolul principal aparține încălcării relațiilor intracomunicative în sistemul de țesut sânge-uter. Toate acestea duc la formarea unui cerc vicios, caracterizat prin tulburări hormonale, imune, celulare interdependente, care sunt extrem de greu de eliminat complet doar cu medicamentele hormonale. Acest lucru este dovedit de eficiența scăzută a terapiei utilizate la pacienții cu această patologie.

În prezent, se acordă multă atenție studiului acidului arahidonic și metaboliților săi (prostaglandine și tromboxan A 2) în procesele de proliferare celulară. S-a demonstrat că prostaglandinele pot influența reglarea proliferării și/sau diferențierii celulare, în special la nivelul endometrului. Apariția durerii la pacienții cu adenomioză se poate datora hiperproducției de derivați ai acidului arahidonic - prostaglandine. Fenomenul de sensibilizare la produse algogenice produse în timpul proceselor inflamatorii, ischemiei și imunopatologice este asociat cu prostaglandine. Prostaglandina F 2α (PGF 2α) și prostaglandina E 2 (PGE 2) se acumulează în endometru în timpul menstruației și provoacă simptome de dismenoree. PGF 2α și PGE 2 sunt sintetizate din acidul arahidonic prin așa-numita cale ciclooxigenază. Principala sursă de supraproducție de prostaglandine sunt celulele mononucleare activate. Am realizat un studiu al conținutului de FIN în celulele mononucleare fagocitare la pacienții cu adenomioză, evaluând conținutul acestora prin prezența lor în monocite. Conținutul de FIN din sânge reflectă specificul modificărilor proceselor metabolice care au loc în organism, deoarece a fost dovedită participarea lipidelor care conțin inozitol la tranziția celulelor la creșterea și transformarea necontrolată. S-a constatat că în monocite la pacienții cu adenomioză, cantitatea de FIN principal - fosfatidilinozitol (PI) a fost redusă semnificativ de 1,3 ori în comparație cu valorile la femeile din grupul de control. Datele obținute indică faptul că la pacienții cu adenomioză, deficitul de FI joacă un rol foarte important în procesele de proliferare, ceea ce înseamnă că aceste tulburări trebuie corectate în tratamentul acestei boli.

În prezent, cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul adenomiozei sunt agoniştii hormonali eliberatori de gonadotropine (zoladex, decapeptil, diferelină, acetat de buserelină, buserelin-depot etc.). În același timp, costul ridicat al medicamentelor nu permite utilizarea pe scară largă a acestora în practica clinică. În acest sens, pacienților cu resurse financiare limitate li se prescriu progestogeni, în care acetatul de noretisteron apare ca substanță activă - norkolut (Gedeon Richter, Ungaria), primolut-nor (Schering, Germania).

S-a efectuat studiul rezultatelor terapiei hormonale tradiționale și al metodei dezvoltate de noi pentru tratamentul adenomiozei. Primul grup de pacienți a inclus 20 de femei (vârsta medie 38,2 ± 2,88 ani) care au primit numai terapie hormonală (norcolut - 10 mg pe zi din a 5-a până în a 25-a zi a ciclului menstrual timp de 6 luni). În al 2-lea grup de pacienți, care a inclus 20 de pacienți (vârsta medie 39,4 ± 2,97 ani), s-a efectuat un tratament complex cu următoarele medicamente: norkolut (schemă de dozare, ca și la pacienții din primul grup) în asociere cu trental (1 comprimat). de 3 ori pe zi timp de 6 săptămâni), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 comprimate de 3 ori pe zi înainte de mese timp de 20 de zile) în combinație cu 10 ședințe de terapie cu laser cu energie scăzută, efectuată de dispozitivul RIKTA (Rusia) conform metodologiei elaborate de noi (2004). Un al doilea curs de terapie cu laser a fost efectuat după 2 luni. Eficacitatea terapeutică a terapiei cu laser se datorează atât efectelor laser, infraroșu și magnetic ale acestui dispozitiv, cât și specificului utilizării combinate a acestor tipuri de energie. Hofitol este un preparat din plante cu efect pronunțat hepato-, nefroprotector și diuretic, are efect antioxidant. Tratamentul cu acest medicament afectează metabolismul lipidic și crește producția de coenzime de către hepatocite. Datorită faptului că hiperproducția de prostaglandine joacă un anumit rol în apariția durerii la pacienții cu adenomioză, am inclus medicamentul antiinflamator nesteroidian Nurofen Plus (Boots Healthcare International) în terapia complexă.

Pacienții au început să ia trental și hofitol în timpul primului ciclu de tratament cu un medicament hormonal. Nurofen plus a fost prescris cu 3-4 zile înainte de debutul menstruației și în primele 3-5 zile de menstruație (200-400 mg la fiecare 4 ore). Medicamentul a fost luat ținând cont de toleranța individuală. Terapia cu laser cu energie scăzută a fost efectuată imediat după sfârșitul menstruației, astfel încât cursul tratamentului să nu fie întrerupt și menținut în cadrul unui ciclu menstrual.

După 6 luni, la analiza eficacității terapiei, s-a constatat că tratamentul a fost mai bine tolerat de pacienții din lotul 2. Astfel, îmbunătățirea stării generale, a stării de bine, a dispoziției a fost observată de 5 (25,0%) pacienți din primul grup și 17 (85,0%) femei din al 2-lea grup. Astfel de modificări au avut un efect psiho-emoțional favorabil și au contribuit la creșterea capacității de lucru a pacienților. Somnul sa îmbunătățit la 2 (10,0%) femei din primul grup și la 10 (50,0%) femei din al 2-lea grup; 1 pacient din primul grup și 8 femei din al 2-lea grup au devenit mai puțin iritabile. Când se compară dinamica modificărilor simptomelor clinice ale bolii, cel mai bun efect terapeutic a fost observat la pacienții din al 2-lea grup - în comparație cu femeile care au primit tratament hormonal tradițional. Astfel, dismenoreea a scăzut la 11 (64,7%) pacienți din lotul 1 și la 16 (94,1%) femei din grupul 2 și a fost posibilă oprirea completă a acesteia la 2 și 11 pacienți din loturile respective. Durerea în abdomenul inferior a scăzut la 4 din 8 pacienți din primul grup și la 9 din 10 femei din al 2-lea grup. Trebuie remarcat faptul că pacienții din al 2-lea grup au observat o scădere a severității simptomului durerii și a dismenoreei deja în următoarea menstruație după terapia cu laser, care a fost efectuată pe fundalul terapiei medicamentoase. Dispareunia a scăzut la 2 pacienți din primul grup și la 6 femei din al 2-lea grup. O scădere a duratei și intensității pierderii de sânge menstrual a fost observată de 7 femei din primul grup și 10 femei din al 2-lea grup. Lipsa de efect a terapiei, care a dus la intervenție chirurgicală, a fost observată la 4 (20,0%) femei din primul grup și la 1 (5,0%) pacient din al 2-lea grup, care au fost diagnosticați cu o formă difuz-nodulară de adenomioză. .

Astfel, corectarea complexă a tulburărilor care apar la pacienții cu adenomioză contribuie la creșterea eficacității tratamentului acestei patologii. Includerea unui medicament antiinflamator nesteroidian (nurofen plus) în terapia complexă la pacienții cu adenomioză la pacienții cu adenomioză, precum și a medicamentelor care îmbunătățesc microcirculația, îmbunătățește eficacitatea tratamentului și reduce frecvența intervențiilor chirurgicale cu 4. de ori în comparație cu pacienții care au primit terapie hormonală tradițională.

Literatură

1. Adamyan L. V., Kulakov V. I. Endometrioza: un ghid pentru medici. Moscova: Medicină, 1998. 317 p.
2. Adamyan L. V., Andreeva E. N. Endometrioza genitală: etiopatogenie, clinică, diagnostic, tratament (un manual pentru medici). M., 2001.
3. Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Boala endometrioidă. SPb., 2002. 452 p.
4. Sindromul durerii / ed. V. A. Mihailovici, Yu. D. Ignatov. L.: Medicină, 1990. 336 p.
5. Velikan K., Velikan D. Mecanisme patogenetice ale bolilor cronice//Baze morfologice ale patologiei clinice și experimentale. M.: Medicină, 1972. S. 18-25.
6. Damirov M. M. Adenomioza. M.: BIOM, 2004. 316 p.
7. Damirov M. M. Tehnologii laser, criogenice și unde radio în ginecologie. M.: BINOM-Press, 2004. 176 p.
8. Kriger-Stoyalovskaya A., Tustanovskaya A., Stoyalovsky K. Probleme metodologice ale studierii țesutului conjunctiv în sănătate și boală// Fundamente morfologice ale patologiei clinice și experimentale. M.: Medicină, 1972. S. 74-81.
9. Clinica Peresada OA, diagnosticul si tratamentul endometriozei: manual. indemnizatie. Minsk: Belarusian Science, 2001. 275 p.
10. Radzinsky V. E., Gus A. I., Semyatov S. M., Butareva L. B. Endometrioza: metodă educațională. indemnizatie. M., 2001. 52 p.
11. Rukhlyada N.N. Diagnosticul și tratamentul adenomiozei evidente. Sankt Petersburg: Elbi, 2004. 205 p.
12. Slyusar N. N. Rolul fosfoinozitidelor și metaboliților lor în oncogeneză: Dis. ... doc. Miere. Științe. SPb., 1993. 286 p.
13. Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Ginecologie non-operatorie: un ghid pentru medici. M., 1999. 592 p.
14. Strizhakov A. N., Davydov A. I. Endometrioza. Aspecte clinice și teoretice. Moscova: Medicină, 1996. 330 p.

M. M. Damirov,doctor în științe medicale, profesor
T. N. Poletova, Candidat la Științe Medicale
K. V. Babkov, Candidat la Științe Medicale
T. I. Kuzmina, Candidat la științe medicale, conferențiar
L. G. Sozaeva, Candidat la Științe Medicale
Z. Z. Murtuzalieva

RMAPO, Moscova

Fadeeva N.I. 1, Yavorskaya S.D. 1.2 , Dolina O.V. 3, Luchnikova E.V. 2, Chubarova G.D. 4, Ilichev A.V. 4, Maldov D.G. patru

1 Universitatea Medicală de Stat din Altai, Rusia

2 Centrul Consultativ și Diagnostic al Universității Medicale de Stat din Rusia, Rusia

3 Centrul Regional de Diagnostic Altai, Rusia

4 Societate pe acțiuni închisă „Sky LTD”, Rusia

Adenomioza: noi opțiuni terapeutice

Rezumat. A fost efectuat un studiu randomizat deschis pentru a evalua eficacitatea și siguranța Endoferinului la 25 de pacienți de vârstă reproductivă cu un diagnostic de adenomioză confirmat histologic. Prezența unei forme difuze de adenomioză de gradul II-III a fost depistată în 11 (44%) cazuri și a unei forme difuz-nodulare - în 14 (56%) cazuri. În forma sa pură, adenomioza a apărut în 14 (56%) cazuri, în combinație cu miom uterin - în 9 (36%), în combinație cu endometrioza genitală externă (o pacientă cu endometrioză vaginală, una cu endometrioză ovariană) - în 2 ( 8%) cazuri. La sfârșitul terapiei, în decurs de 3 cicluri menstruale, menoragia a dispărut în 100% din cazuri, hiperpolimenoreea - în 61%, algomenoreea - în 53%, la fiecare treime (36%) pacient dimensiunea și volumul uterului au scăzut. Eficacitatea clinică a Endoferinului în adenomioză este confirmată de rezultatele unui studiu imunomorfologic al biopsiilor miometriale, care indică o scădere a prevalenței heterotopiilor endometriotice cu 20% și a activității adenomiozei cu 40%. În timpul tratamentului cu Endoferin și după finalizarea acestuia, nivelul hormonilor (estrogeni și progesteron) a fost în limitele normale, ceea ce a indicat absența unui efect depresiv al medicamentului asupra steroidogenezei în ovare.

Cuvinte cheie: adenomioză, terapie medicamentoasă.

rezumat. Un studiu randomizat deschis a fost efectuat pentru a evalua eficacitatea și siguranța Endoferinului la 25 de pacienți de vârstă reproductivă cu un diagnostic de adenomioză confirmat histologic. Prezența unei forme difuze de adenomioză de gradul II-III a fost evidențiată în 11 (44%) cazuri și formă difuz-nodală - în 14 (56%) cazuri. În formă pură, adenomioza a apărut în 14 (56%) cazuri, în combinație cu miom uterin - în 9 (36%), în combinație cu endometrioza genitală externă (un pacient cu endometrioză vaginală, unul cu endometrioză ovarului) - în 2 (8%) cazuri. La sfârșitul terapiei, pe parcursul a 3 cicluri menstruale, menoragia a dispărut în 100% din cazuri, hiperpolimenoreea - în 61%, algodismenoreea - în 53%, la fiecare treime (36%) pacienți dimensiunea și volumul alvusului au scăzut. Eficacitatea clinică a Endoferinului în caz de adenomioză a fost confirmată de rezultatele studiului imunomorfologic al probelor de biopsie a miometrului, care indică o scădere cu 20% a prevalenței heterotopiei endometriotice și o activitate a adenomiozei cu 40%. În cursul tratamentului cu Endoferin și după terminarea acestuia, nivelul hormonilor (estrogeni și progesteron) a fost în normă, ceea ce a indicat absența unui efect depresiv al medicamentului asupra steroidogenezei în ovare.

Cuvinte cheie: adenomioză, terapie medicamentoasă.

Știri Meditsinskie. - 2017. - N5. - P. 13-15.

Adenomioza este un proces patologic benign caracterizat prin apariția în miometru a elementelor epiteliale (glandulare) și stromale de origine endometrioidă. Există trei grade de distribuție a adenomiozei, precum și forme focale, chistice și nodulare. Această boală apare la 7-50% dintre femeile de vârstă reproductivă, este asociată cu un factor ereditar, combinat cu tulburări de homeostazie hormonală și imună. Pentru pacienții cu adenomioză este caracteristică o evoluție cronică, o clinică de dismenoree și menoragie până la dezvoltarea anemiei, sindromul durerii persistente, care are ca rezultat o deteriorare a stării generale de sănătate, o scădere a capacității de muncă și a calității vieții.

Diagnosticul adenomiozei se bazează pe datele clinice și pe rezultatele ecografiei (ultrasunete) cu cartografiere Doppler color (CDC) și/sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a uterului, precum și histeroscopie efectuată imediat după menstruație, ceea ce face posibilă detectează heterotopiile endometrioide atunci când sunt localizate în stratul submucos al peretelui uterin. Confirmarea finală a prezenței adenomiozei se bazează pe examinarea patomorfologică a organului îndepărtat în timpul operației, mai rar - cu prelevarea țintită a unei biopsii a miometrului în condiții de histeroscopie.

Tratamentul adenomiozei este un proces lung și nu întotdeauna plin de satisfacții. Direcția principală este terapia medicamentoasă empirică (progestative, antigonadotropine, agonişti ai hormonilor de eliberare a gonadotropinei), care are o serie de contraindicații și complicații grave. După întreruperea tratamentului medicamentos, riscul de recidivă este mare, ceea ce crește nevoia de îndepărtare chirurgicală a uterului.

Astfel, adenomioza este o patologie cronică. Metode universale de tratare a adenomiozei, o boală răspândită la pacienții de vârstă reproductivă, nu există astăzi. Medicamentele înregistrate pentru tratamentul adenomiozei au o serie de contraindicații și complicații, ceea ce exclude posibilitatea utilizării pe termen lung și pe scară largă, iar anularea lor duce adesea la o recidivă a bolii. Căutarea unor metode noi, eficiente de tratare a adenomiozei, care, fără a perturba echilibrul hormonal din organism, elimină simptomele tipice ale bolii și refac funcția de reproducere pierdută, pare a fi extrem de relevantă.

Ca parte a unui studiu clinic randomizat deschis privind eficacitatea și siguranța endoferinei (Sky LTD CJSC) la pacienții cu endometrioză, au fost examinate și tratate 25 de femei cu vârsta cuprinsă între 25 și 45 de ani. Criterii de includere în studiu: vârsta reproductivă, prezența unei clinici de adenomioză, confirmarea histologică a diagnosticului și consimțământul voluntar de participare (consimțământ informat semnat). Criterii de excludere: sarcină, hormonoterapie cu 6 luni înainte de studiu, patologie somatică severă.

Toți pacienții au primit Endoferin, care a fost administrat intramuscular - 1 injecție pe zi la o doză de 0,3 mg. Cursul a constat din 10 injecții în prima fază a ciclului menstrual timp de trei luni (un total de 30 de injecții).

Endoferina este o pulbere liofilizată pentru prepararea unei soluții pentru injectare intramusculară de 0,3 mg în sticle într-un pachet nr. 10. Medicamentul Endoferin (dezvoltat de CJSC Sky LTD) este o componentă purificată cromatografic a fluidului folicular bovin. Baza biologică a căror acţiune medicamentoasă este o serie de proteine ​​din superfamilie TGF-?. Medicamentul a arătat o eficiență ridicată în studiile preclinice asupra endometriozei induse la femelele de șobolan Wistar.

La momentul inițial și după 20 de injecții de endoferină, precum și la patru luni după începerea terapiei, au fost evaluate caracteristicile clinice. Nivelul de estradiol a fost determinat în prima fază a ciclului menstrual, progesteron - în a doua fază a ciclului, marker tumoral CA-125 (o creștere este tipică pentru endometrioză). Ecografia organelor pelvine, histeroscopie cu biopsie a miometrului și examinarea histologică a acestuia efectuată la Departamentul de Anatomie Patologică a Universității Medicale de Stat din Altai (Barnaul) și examenul imunomorfologic efectuat la Institutul de Cercetare a Morfologiei Umane al Academiei Ruse de Medicină S-au efectuat Științe (Moscova).

Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute a fost efectuată conform metodelor general acceptate de statistică a variațiilor folosind programele Microsoft Excel 2010 și Statistica 6.1. S-au calculat media aritmetică (M) și abaterea standard (?). Valorile cantităților continue au fost prezentate ca M±?. Normalitatea distribuției semnelor a fost evaluată prin curtoză și asimetrie. În cazurile de distribuție normală, a fost utilizat testul t Student. Valorile caracteristicilor calitative au fost prezentate sub formă de frecvențe observate și în procente, pentru compararea cărora s-au folosit criterii neparametrice? 2 cu corecția Yates pentru continuitate și testul exact al lui Fisher. La evaluarea caracteristicilor calitative a două probe înrudite (un grup înainte și după tratament), a fost utilizat testul McNemar. Nivelul de semnificație statistică la testarea ipotezei nule a fost considerat p≤0,05 corespunzător.

La momentul includerii în studiu, vârsta medie a pacienților era de 40,2±5,6 ani. Forma difuză a adenomiozei de gradul II-III a fost depistată în 11 (44%) cazuri, difuz-nodulară în 14 (56%). În forma sa pură, adenomioza a fost observată la 14 (56%) paciente, în combinație cu miomul uterin - la 9 (36%); în combinație cu endometrioza genitală externă la 2 (8%) femei (una cu endometrioză vaginală, a doua cu endometrioză ovariană). Anterior, 14 (56%) pacienți au primit deja diferite tratamente medicamentoase pentru adenomioză, inclusiv 5 (20%) cu agonişti ai factorilor de eliberare (aGnRH).

La evaluarea stării somatice, s-a constatat că fiecare al cincilea pacient a avut hipertensiune arterială (20%) sau distonie neurocirculatoare (20%), în combinație cu distrofia miocardică (16%), boli ale tractului gastrointestinal - în fiecare secundă (56%) , tractul urinar - la fiecare treime (36%). Patologia asociată cu tulburările de status hormonal a fost găsită la fiecare al doilea pacient, sub formă de disfuncție tiroidiană - în 44% din cazuri, sindrom metabolic - în 20%, displazie benignă a sânului - în 36%.

La majoritatea pacienților, istoricul ginecologic a fost agravat de factorii care contribuie la dezvoltarea și progresia adenomiozei: boli inflamatorii cronice ale organelor pelvine - la 16 (64%) femei, intervenții distructive la nivelul colului uterin - la 16 (64%), prelungite. utilizarea contraceptivelor intrauterine - în 9 (36%). Istoricul reproductiv a fost agravat și de avorturile medicale (64%) și sarcina tubară (8%).

La începutul studiului au fost stabilite manifestări clinice de adenomioză la toți cei 25 (100%) de pacienți: algomenoree - la 19 (76%), inclusiv necesitatea utilizării analgezicelor la 17 (68%); hiperpolimenoree - în 18 (72%); spotting slab înainte și după menstruație - în 15 (60%). Anemia feriprivă cronică ca o consecință a menstruației abundente a apărut la fiecare al cincilea pacient (20%).

Conform ecografiei, toate cele 25 de paciente (100%) au avut criterii ecografice pentru adenomioză, o creștere a dimensiunii uterului și a volumului acestuia. 11 (44%) femei aveau un volum uterin mai mic de 100 cm 3 , 14 (56%) femei aveau mai mult de 100 cm 3 , inclusiv 4 (16%) dintre ele, dimensiunea uterului depășind 200 cm 3 .

La sfârșitul cursului de terapie cu Endoferin, hiperpolimenoreea a dispărut la 11 din 18 pacienți (p=0,004), la 5 (28%) pacienți, pierderile de sânge au scăzut semnificativ și au rămas aceleași la doar doi (11%). Anemia ca o consecință a hiperpolimenoreei după cursul tratamentului a fost găsită doar la 1 din 5 pacienți care au avut-o la momentul includerii în program (p=0,1).

Simptomul de spotting slab înainte și după menstruație, ca fiind cea mai caracteristică adenomiozei, a fost absent la toate pacientele (100%) (p<0,001).

Menstruația dureroasă care necesită utilizarea de analgezice a fost observată la 17 (68%) femei. După tratament, dispariția simptomului a fost observată la 9 (53% dintre cei care au avut) (p=0,01), ameliorare - la 8 (47% dintre cei care au avut).

La compararea rezultatelor ecografiei înainte și după tratament, s-a evidențiat că volumul uterului a scăzut la 12 (48%) paciente (p = 0,0001), la restul de 13 (52%) - a rămas neschimbat. Acest lucru a fost considerat un rezultat pozitiv, deoarece 10 dintre aceștia au avut o creștere rapidă a uterului înainte de începerea tratamentului și/sau o creștere semnificativă datorită formei nodulare difuze, 3 pacienți au avut o combinație de adenomioză și fibrom uterin.

Conform datelor histeroscopiei, focarele de adenomioză au fost detectate vizual înainte de începerea tratamentului în 23 (92%) cazuri, în timp ce după cursul terapiei - la 18 (72%) pacienți (p=0,06).

Caracteristicile histologice și imunomorfologice ale biopsiilor miometriale la pacienții cu adenomioză înainte și după terapia cu endoferină sunt prezentate în tabel.

Masa. Caracteristicile histologice și imunomorfologice ale biopsiilor miometriale la 25 de pacienți cu adenomioză înainte și după tratamentul cu Endoferin

Studiu de biopsie miometrul	Înainte de tratament			Dupa tratament
	Adenomioză absentă, abs, (%)	Adenomioza este		adeno- mioza din- dispărut,abs, (%)	Adenomioza este
		activ, abs, (%)	inactiv, abs, (%)		activ, abs, (%)	inactiv, abs, (%)
histologic
Imunomorfologic

La sfârșitul cursului de terapie, conform examenului histologic al biopsiilor miometriale, adenomioza a fost absentă la 48% dintre femei (p=0,0001), restul au avut o scădere a heterotopiilor endometrioide cu 20%. Conform studiului imunomorfologic, activitatea adenomiozei a scăzut cu 40% (p=0,1) (figura).

În timpul tratamentului cu endoferină și după finalizarea acestuia, nivelul hormonilor sexuali (estradiol și progesteron) la toate cele 25 de pacienți a fost în limitele normative, ceea ce a indicat absența unui efect depresiv al medicamentului asupra steroidogenezei în ovare. În plus, dispariția și reducerea simptomelor de adenomioză a fost combinată în 5 cazuri cu normalizarea nivelului inițial crescut al markerului tumoral CA-125 (p=0,01).

În timpul studiului, pe fondul administrării intramusculare a medicamentului Endoferin, au fost înregistrate următoarele reacții adverse: creșterea în greutate (44%); creșterea libidoului (28%); apariția unui gust (metalic, amar) odată cu introducerea medicamentului (20%).

Concluzii:

1. Eficacitatea terapiei pentru adenomioză cu Endoferin în timpul a 3 cicluri menstruale duce la:

a) dispariția clinică a menoragiei în 100% din cazuri, hiperpolimenoree - în 61%, algomenoree - în 53% din cazuri;

b) stabilizarea dimensiunii uterului cu creșterea sa inițială rapidă în 52% din cazuri, o scădere a dimensiunii uterului - în 36% din cazuri;

c) o scădere a prevalenței heterotopiilor endometriotice, conform histologiei biopsiei endometriale, la fiecare al cincilea pacient (20%).

2. Cursul de tratament al adenomiozei cu Endoferin pentru 3 cicluri menstruale (10 injecții pe ciclu) la femeile de vârstă reproductivă nu este însoțit de inhibarea steroidogenezei în ovare și contribuie la normalizarea nivelului inițial ridicat al CA-125. marker tumoral.

3. Eficacitatea clinică demonstrată a Endoferinului în tratamentul endometriozei (adenomiozei) în absența efectului său negativ asupra funcției ovariene, precum și nesemnificația efectelor secundare în utilizarea sa, ne permit să recomandăm acest medicament pentru tratamentul pacienților de vârstă reproductivă cu forme nodulare difuze și difuze de adenomioză.

L I T E R A T U R A

1. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F. si altele.Endometrioza: diagnostic, tratament si reabilitare: Recomandari clinice. - M., 2014.

2. Adamyan L.V., Kulyakov V.I., Andreeva E.N. Endometrioza: un ghid pentru medici. - M., 2006. - 411 p.

3. Vanin A.F., Zairatyants O.V., Serezhenkov V.A. si altele // Probleme de reproducere. - 2009. - V.15, nr 5. - P.52-58.

4. Kulakov V.I., Manukhin I.B., Savelyeva G.M. Ginecologie. Conducerea națională. - M., 2007. - 794 p.

5. Comitetul de practică al Societății Americane pentru Medicină Reproductivă. Tratamentul durerii pelvine asociate endometriozei // Fertil. Steril. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3.-S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C.// Fm. fam. Fiz. - 2006. - Vol.74. - P.594-600.

Știri medicale. - 2017. - Nr. 5. - S. 13-15.

Atenţie! Articolul se adresează medicilor specialiști. Retipărirea acestui articol sau a fragmentelor sale pe Internet fără un hyperlink către sursa originală este considerată o încălcare a drepturilor de autor.