Wykonywany jest odpływ żylny z przełyku piersiowego. Przełyk w obrazie endoskopowym

Przełyk jest jednym z najważniejszych narządów układu pokarmowego, jest naturalnym przedłużeniem gardła, łączącym je z żołądkiem. Jest to gładka, rozciągliwa włóknisto-mięśniowa rurka błony śluzowej, spłaszczona w kierunku przednio-tylnym. Przełyk rozpoczyna się za chrząstką pierścieniowatą na jej dolnej krawędzi, co odpowiada poziomowi VI-VII kręgów szyjnych i kończy się na wpustu żołądka na poziomie XI kręgu piersiowego. Długość przełyku zależy od wieku, płci i budowy, średnio u osoby dorosłej wynosi 23-25 ​​cm.

Przez większość swojej drogi przełyk znajduje się za tchawicą i przed kręgosłupem w głębokim śródpiersiu szyjnym i piersiowym. Za przełykiem, pomiędzy czwartym płatem powięzi otaczającym przełyk a piątym płatem (powięź przedkręgowa), znajduje się przestrzeń zatrzewna wypełniona luźnymi włóknami.

Ta przestrzeń, która umożliwia swobodne rozszerzanie się przełyku podczas przechodzenia pokarmu, jest klinicznie bardzo ważna, ponieważ. jest naturalnym sposobem szybkiego rozprzestrzeniania się infekcji w przypadku uszkodzenia przełyku.

W swoim przebiegu przełyk odchyla się od linii prostej, zakręcając wokół aorty w postaci delikatnej spirali. Na szyi, położona za tchawicą, wystaje nieco z tyłu w lewo iw tym miejscu jest najbardziej dostępna dla interwencji chirurgicznej. Na granicy IV i V kręgów piersiowych przełyk krzyżuje się z lewym oskrzelem, przechodząc za nim, następnie odchyla się nieco w prawo i przed przebiciem przepony ponownie leży na lewo od płaszczyzny środkowej. W tym miejscu aorta piersiowa znajduje się znacznie na prawo i za nią.

W przełyku wyróżnia się trzy odcinki: szyjny, piersiowy i brzuszny (ryc. 5.1). Granica między szyjnym a piersiowym przełykiem przebiega na poziomie wcięcia szyjnego mostka z przodu i szczeliny między VII kręgiem szyjnym a I piersiowym z tyłu. Część piersiowa, najdłuższa część przełyku, ma dolną granicę przepony, a część brzuszna znajduje się między przeponą a wpustem żołądka. Długość poszczególnych odcinków przełyku u dorosłych wynosi: szyjny - 4,5-5 cm, piersiowy - 16-17 cm, brzuszny - 1,5-4,5 cm.

W przełyku występują trzy anatomiczne i dwa fizjologiczne zwężenia (Tonkov VN, 1953). Jednak z klinicznego punktu widzenia istotne są trzy najbardziej wyraźne przewężenia, których geneza związana jest z szeregiem formacji anatomicznych, a także odległości do tych przewężeń, które są ulubionymi miejscami zatrzymywania ciał obcych, od krawędzi siekacze górne (ryc. 5.2).

Pierwsze, najważniejsze dla praktyki klinicznej, zwężenie odpowiada początkowi przełyku. Wynika to z obecności potężnej miazgi mięśniowej, która pełni funkcję zwieracza. Jeden z pierwszych esophagoscopists, Killian, nazwał to „ujściem przełyku”. Pierwsze zwężenie znajduje się w odległości 15 cm od krawędzi górnych siekaczy. Geneza drugiego zwężenia jest związana z uciskiem na przełyk lewego oskrzela głównego, znajdującego się z przodu i aorty, leżącej po lewej iz tyłu. Znajduje się na poziomie rozwidlenia tchawicy i czwartego kręgu piersiowego. Odległość od krawędzi górnych siekaczy do drugiego zwężenia wynosi 23-25 ​​cm Trzecie zwężenie przełyku znajduje się w odległości 38-40 cm od krawędzi siekaczy i jest spowodowane przejściem przełyku przez przeponę do żołądka (połączenie żołądkowo-przełykowe).

Wymienione zwężenie przełyku, zwłaszcza pierwsze, utrudniające przejście przez rurkę przełyku i innych narzędzi endoskopowych, może być miejscem ich uszkodzenia instrumentalnego.

W odcinku szyjnym i brzusznym światło przełyku jest zapadnięte, a w odcinku piersiowym rozwarte z powodu podciśnienia w jamie klatki piersiowej.

W ścianie przełyku, która ma grubość około 4 mm, wyróżnia się trzy warstwy. Warstwa mięśniowa jest utworzona przez zewnętrzne włókna podłużne i wewnętrzne okrężne. W górnej części przełyku warstwa mięśniowa jest podobna do warstwy mięśniowej gardła i jest kontynuacją włókien mięśni poprzecznie prążkowanych. W środkowej części przełyku włókna prążkowane są stopniowo zastępowane gładkimi, aw dolnej części warstwa mięśniowa jest reprezentowana tylko przez włókna gładkie. Badania morfologiczne F.F. Saksa i in. (1987) wykazali, że wewnętrzne końce podłużnych włókien mięśniowych warstwy zewnętrznej wchodzą głęboko w ścianę, gdzie, jakby owijając przełyk, tworzą okrągłą warstwę. W wyniku połączenia mięśni okrężnych i podłużnych w obszarze przejścia przełyku do żołądka powstaje zwieracz wpustu.

Warstwa podśluzówkowa jest reprezentowana przez dobrze rozwiniętą luźną tkankę łączną, w której znajdują się liczne gruczoły śluzowe. Błona śluzowa pokryta jest wielowarstwowym (20-25 warstw) nabłonkiem płaskonabłonkowym. Ze względu na wyraźną warstwę podśluzówkową, luźno związaną z warstwą mięśniową, błona śluzowa przełyku może się fałdować, nadając mu gwiaździsty wygląd na przekrojach poprzecznych.

Wraz z przejściem pokarmu i endoskopem (przełykiem) fałdy prostują się. Brak fałd w wydzielonym odcinku przełyku może wskazywać na obecność procesu patologicznego (guza) w ścianie.

Na zewnątrz przełyk jest otoczony przydankami, które składają się z luźnej włóknistej tkanki łącznej, która otacza warstwę mięśniową przełyku. Niektórzy autorzy uważają ją za czwartą (przydankową) warstwę przełyku. Adventitia bez wyraźnych granic przechodzi do tkanki śródpiersia.

Dopływ krwi. Dopływ krwi do przełyku pochodzi z kilku źródeł. W tym przypadku wszystkie tętnice przełykowe tworzą między sobą liczne zespolenia. W odcinku szyjnym tętnice przełykowe są odgałęzieniami tętnicy tarczowej dolnej, w odcinku piersiowym są to odgałęzienia wychodzące bezpośrednio z aorty piersiowej, aw okolicy brzusznej od tętnicy przeponowej i żołądkowej lewej. Żyły przełykowe odprowadzają krew: z odcinka szyjnego do żył tarczowych dolnych, z odcinka piersiowego do żył nieparzystych i półnieparzystych, z odcinka brzusznego do żyły wieńcowej żołądka, która łączy się z układem żył wrotnych. W porównaniu z innymi odcinkami przewodu pokarmowego przełyk ma bardzo rozwinięty splot żylny, który w niektórych stanach patologicznych (nadciśnienie wrotne) jest źródłem masywnych i groźnych krwawień.

System limfatyczny. Układ limfatyczny przełyku jest reprezentowany przez powierzchowną i głęboką sieć. Sieć powierzchowna wywodzi się z grubości ściany mięśniowej, a sieć głęboka znajduje się w błonie śluzowej i warstwie podśluzówkowej. Odpływ limfy w szyjnym przełyku trafia do górnych węzłów chłonnych i głębokich węzłów szyjnych. W okolicy klatki piersiowej i brzucha chłonka jest kierowana do węzłów chłonnych części sercowej żołądka, a także do węzłów okołotchawiczych i okołooskrzelowych (Żdanow D.A., 1948).

Unerwienie przełyku. Przełyk jest unerwiony przez gałęzie nerwu błędnego i nerwy współczulne. Uważa się, że główne nerwy ruchowe przełyku to gałęzie przywspółczulne wychodzące z obu stron nerwów błędnych. Na poziomie rozwidlenia tchawicy nerwy błędne tworzą splot okołoprzełykowy przedni i tylny, które licznymi odgałęzieniami łączą się z innymi splotami narządów klatki piersiowej, zwłaszcza serca i płuc.

Współczulne unerwienie przełyku zapewniają gałęzie z węzłów szyjnych i piersiowych pni granicznych, a także nerwy trzewne. Pomiędzy gałęziami nerwów współczulnych i przywspółczulnych unerwiających przełyk znajdują się liczne zespolenia.

W aparacie nerwowym przełyku wyróżnia się trzy blisko spokrewnione sploty: powierzchowny (przydankowy), międzymięśniowy (Auerbacha), zlokalizowany pomiędzy podłużną i okrężną warstwą mięśniową oraz podśluzówkowy (Meissnera).

Błona śluzowa przełyku ma wrażliwość termiczną, bólową i dotykową. Wszystko to wskazuje, że przełyk jest dobrze rozwiniętą strefą refleksogenną.

Przełyk jest wydrążonym, elastycznym, cylindrycznym narządem, który łączy gardło z żołądkiem. Jej górna granica znajduje się na poziomie dolnej krawędzi chrząstki pierścieniowatej (trzon VI kręgu szyjnego), a dolna odpowiada miejscu przejścia do żołądka, czyli na poziomie X-XII kręgów piersiowych .

W przełyku występują cztery odcinki (segmenty): gardłowo-przełykowy, szyjny, piersiowy i brzuszny (brzuszny).

Region gardłowo-przełykowy jest strefą przejścia gardła do odcinka szyjnego przełyku. Jego tylna powierzchnia jest wyłożona gęstą tkanką włóknistą. W tej okolicy dobrze zaznaczone mięśnie gardła, biegnące od góry do dołu i na boki wargi środkowej, oraz cieńsze mięśnie przełyku, biegnące od dołu do góry i na boki, tworzą romboidalną platformę. Przecina ją mięsień pierścienno-gardłowy, w wyniku czego na tylnej ścianie gardła tworzą się dwa trójkąty: Lanniera-Heckermanna (między dolnym zwieraczem gardła a mięśniem pierścienno-gardłowym) i Lehmera-Killiana (między mięśniem pierścienno-gardłowym) i mięśnia przełyku). Te ostatnie to słabe obszary połączenia przełykowo-gardłowego: miejsce uszkodzenia przełyku podczas fibrogastroskopii, lokalizacja uchyłka Zenkera.

Okolica szyjna ma długość 5-6 cm, ta część przełyku jest ruchoma, na jej obwodzie znajduje się duża ilość włókien, które łączą się z luźną tkanką łączną przestrzeni gardła u góry i górnym śródpiersiem u dołu.

Górna granica przełyku piersiowego to dolna krawędź I kręgu piersiowego, dolna to otwór przepony (poziom X-XII kręgów piersiowych). Rejon klatki piersiowej dzieli się na część górną, środkową i dolną. Długość górnej części 5 cm, środkowa 5-7 cm, dolna 6-7 cm.

Przełyk brzuszny zaczyna się od ujścia przepony i kończy się na jego połączeniu z żołądkiem. Ma 1-2 cm długości.

Przełyk leży za tchawicą, przed kręgosłupem. otoczony luźną tkanką łączną, przez którą przechodzą naczynia limfatyczne i krwionośne, nerwy błędne i pień współczulny.

W części gardłowo-przełykowej przełyk leży wzdłuż linii środkowej, w części szyjnej odchyla się na lewo od linii środkowej, wystając spod tchawicy. Dolny przełyk piersiowy ponownie odchyla się w lewo, do przodu, zaginając się wokół aorty z przodu. Odcinek brzuszny przełyku leży po lewej stronie i przed aortą.

Nierówne położenie anatomiczne przełyku uzasadnia stosowanie pewnych dostępów do jego odcinków: lewostronny – do odcinka szyjnego, prawostronny przezopłucnowy – do środkowego odcinka piersiowego, lewostronny przezopłucnowy – do dolnej części klatki piersiowej.

Ze względów praktycznych niezwykle ważna jest znajomość stosunku przełyku do opłucnej śródpiersia. W środkowej części odcinka piersiowego przełyk styka się na niewielkim obszarze z prawą opłucną śródpiersia nad korzeniem płuca. Poniżej korzenia płuca opłucna pokrywa zarówno prawą, jak i tylną ścianę przełyku, tworząc kieszonkę między kręgosłupem a przełykiem. W dolnej jednej trzeciej części przełyku lewa opłucna śródpiersia pokrywa jego przednio-boczną ścianę.

W przełyku występują cztery fizjologiczne zwężenia: 1) pierścieniowo-gardłowe (ujście przełyku, ujście Killiana) – zlokalizowane na poziomie VI kręgu piersiowego. W jego tworzeniu bierze udział dolny zwieracz gardła i chrząstka pierścieniowata; 2) aorta - zlokalizowana na poziomie VI kręgu piersiowego. Występuje w wyniku przecięcia przełyku z łukiem aorty; 3) oskrzelowa - leży w obrębie kręgów piersiowych V-VI i powstaje w wyniku nacisku lewego oskrzela głównego na przełyk; 4) przeponowy - odpowiada poziomowi X-XII kręgów piersiowych i wynika z przejścia przełyku przez pierścień przeponowy.

Ściana przełyku składa się z trzech błon: śluzowej, mięśniowej i zewnętrznej. Błona śluzowa zbudowana jest z 4 warstw: nabłonka, blaszki właściwej, błony śluzowej mięśniowej i błony podśluzowej. Nabłonek przełyku i części nadprzeponowej jest wielowarstwowy, płaski, nierogowaciejący. Przypomina nabłonek błony śluzowej jamy ustnej. Poniżej przepony nabłonek błony śluzowej przełyku przechodzi ostro w postaci postrzępionej linii do cylindrycznego nabłonka, który podobnie jak nabłonek żołądka zawiera dużą liczbę komórek śluzowych i gruczołów. Gruczoły przełyku są reprezentowane przez własne gruczoły (głębokie), znajdujące się w podstawie podśluzówkowej. w całym przełyku oraz gruczoły sercowe (powierzchowne) zlokalizowane w blaszce właściwej na dwóch poziomach przełyku: na poziomie chrząstki pierścieniowatej oraz na połączeniu przełyku z żołądkiem. Komórki wydzielnicze własnych gruczołów przełyku wytwarzają śluz i częściowo surowicze wydzieliny. Gruczoły sercowe mają podobną budowę i funkcję do gruczołów sercowych żołądka.

Warstwa mięśniowa przełyku jest utworzona przez prążkowane i gładkie włókna mięśniowe. Najwięcej włókien prążkowanych znajduje się w dolnej części gardła i górnej części przełyku. W kierunku do dołu zmniejsza się liczba włókien poprzecznych, a zwiększa się liczba włókien mięśni gładkich. W dolnej jednej trzeciej przełyku jedynym rodzajem włókien mięśniowych są włókna mięśni gładkich. Włókna mięśniowe tworzą dwie warstwy mięśni przełyku: okrężną (wewnętrzną) i podłużną (zewnętrzną). Warstwa kołowa znajduje się na całej długości, ma największą grubość przy przeponie. Większość autorów uważa, że ​​to właśnie w dolnej jednej trzeciej części przełyku piersiowego znajduje się funkcjonalny zwieracz przełyku (dolny zwieracz przełyku), który nie został jeszcze znaleziony anatomicznie. Podłużne włókna mięśniowe zaczynają się od płytek ścięgnistych na tylnej powierzchni chrząstki pierścieniowatej w postaci trzech oddzielnych wiązek. Stopniowo łącząc się, pogrubiają się wokół dystalnej części przełyku.

Zewnętrzna powłoka, z wyjątkiem połączenia przełyku z żołądkiem, jest reprezentowana przez przydanki. Segment brzuszny przełyku ma również błonę surowiczą.

Dopływ krwi do przełyku odbywa się segmentowo, co należy wziąć pod uwagę podczas wykonywania na nim. Głównym źródłem odżywiania przełyku szyjnego są gałęzie tętnicy tarczowej dolnej. W mniejszym stopniu w ukrwieniu tego odcinka uczestniczą gałęzie tętnic gardłowych i niestałe gałęzie tętnicy podobojczykowej (tętnica Lushki). Przepływ krwi do okolicy klatki piersiowej zapewniają tętnice oskrzelowe i międzyżebrowe, gałęzie przełyku aorty. Najbardziej stałą l dużą gałęzią aorty przełykowej jest tętnica Oweliaka, która odchodzi od aorty na poziomie VIII kręgu piersiowego. Do przełyku brzusznego napływa krew z gałęzi wstępującej lewej tętnicy żołądkowej i gałęzi żołądkowej lewej tętnicy przeponowej dolnej. W ścianie przełyku tętnice tworzą dwie sieci naczyniowe: na powierzchni warstwy mięśniowej iw warstwie podśluzówkowej, skąd krew dostaje się do błon śluzowych i mięśniowych.

Należy pamiętać, że mobilizacja przełyku powyżej VIII kręgu piersiowego podczas podwiązywania tętnicy żołądkowej lewej, a także odcięcie przełyku wraz z jego mobilizacją i rozciągnięcie zespolenia prowadzi do znacznego pogorszenia ukrwienia przełyku. pozostała część dolnego przełyku z niepowodzeniem powstałego zespolenia.

Odpływ żylny ze splotów żylnych błony śluzowej i śródściennej górnego przełyku przechodzi przez dolną tarczycę, żyły niesparowane i półnieparzyste do żyły głównej górnej. Z dolnej części przełyku krew żylna wpływa do śledziony, a następnie do żyły wrotnej.

Odpływ chłonki z górnych 2/3 przełyku skierowany jest ku górze, a z dolnej 1/3 przełyku w dół. W przypadku przełyku szyjnego regionalnymi węzłami chłonnymi są górne węzły chłonne przytchawicze i głębokie węzły chłonne szyi. Odpływ chłonki z górnego i środkowego odcinka piersiowego przełyku jest kierowany do węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych, bifurkacyjnych, przykręgosłupowych. Część naczyń chłonnych przełyku uchodzi do przewodu chłonnego piersiowego, co tłumaczy wcześniejsze pojawienie się przerzutów Virchowa w porównaniu z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych. Ponadto położenie dużych naczyń chłonnych bezpośrednio na warstwie podśluzówkowej przełyku sprzyja przerzutom wewnątrznarządowym ku górze wzdłuż warstwy podśluzówkowej, co należy uwzględnić przy przekraczaniu przełyku wzdłuż górnej granicy podczas jego resekcji.

Unerwienie przełyku zapewniają głównie nerwy błędne, które tworzą splot przedni i tylny na powierzchni przełyku. Od nich odchodzą włókna od ściany przełyku, które tworzą śródścienny splot nerwowy: międzymięśniowy (Auerbach) i podśluzówkowy (Meissner). Współczulne unerwienie przełyku odbywa się przez węzły splotów granicznych i aorty, a także nerwy trzewne; unerwienie przełyku szyjnego obejmuje nerwy nawracające klatki piersiowej - gałęzie nerwów błędnych i włókna nerwu współczulnego, dolne - gałęzie nerwu trzewnego.

Miejsce, w którym przełyk wchodzi do żołądka, nazywa się wpustem. Oto fizjologiczny zwieracz serca i fałd poprzeczny błony śluzowej - zastawka Gubariewa. Przekazują pokarm tylko w jednym kierunku: od przełyku do żołądka, co zapewnia przejście mas pokarmowych przez wpust pod ciśnieniem 4 mm Hg. Sztuka. W przypadku wzrostu ciśnienia w dnie żołądka do 80 mm Hg. Sztuka. pojawia się refluks żołądkowo-przełykowy.

Kąt utworzony przez lewą ścianę przełyku i dno żołądka nazywany jest kątem Hisa.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Przełyk piersiowy wraz z aortą zstępującą zajmuje całą przestrzeń śródpiersia tylnego. Zgodnie z podłogami tylnego śródpiersia przełyk dzieli się na trzy części - trzecie. Górna jedna trzecia znajduje się nad aortą, środkowa jedna trzecia znajduje się za łukiem aorty i rozwidleniem tchawicy, dolna jedna trzecia znajduje się za osierdziem. Złożone relacje topograficzne przełyku z narządami tylnego śródpiersia wpływają na jego położenie i determinują tzw. zagięcia przełyku. Występują zagięcia w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Przełyk wchodzi do śródpiersia wzdłuż linii środkowej, odchyla się w lewo na poziomie 3. i 4. kręgu piersiowego. W środkowej tercji na poziomie 5. kręgu piersiowego przełyk odchyla się ponownie w kierunku linii środkowej, a nawet idzie nieco w prawo, to zagięcie jest określone przez łuk aorty i rozciąga się do 8. kręgu piersiowego. W dolnej jednej trzeciej od 8 do 10 kręgu piersiowego przełyk odchyla się do przodu od aorty iw lewo o 2-3 cm Stopień zgięcia przełyku jest wyrażany indywidualnie i zależy od typu ciała. U małych dzieci krzywe są słabo wyrażone. Zagięcia przełyku determinują wybór operacyjnego) dostępu do niego na różnych poziomach. Do operacji w środkowym regionie I używają dostępu w 4. i 5. przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie. W operacjach dolnego odcinka stosuje się dostęp do 7. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, czyli torako-laparotomię.

Stabilność położenia przełyku w śródpiersiu zapewnia obecność aparatu więzadłowego w przełyku, mocującego go na różnych poziomach. Wyróżnia się następujące więzadła przełyku: I) przełykowo-tchawicze (górna trzecia część); 2) więzadło zawieszające przełyk i łuk aorty do kręgosłupa - więzadło Rosen-I ala - Anserov (środkowa trzecia); 3) przełykowo-oskrzelowe; 4) przełykowo-aortalna; 5) więzadła międzyopłucnowe Morozowa- (avvina, mocujące przełyk w otworze przepony.

Przełyk ma trzy przewężenia: gardłowy, aortalny i przeponowy. Zwężenie przełyku może stać się miejscem zaklinowania ciał obcych, urazowe uszkodzenie przełyku często występuje w miejscach zwężeń, w tym oparzenia chemiczne. W miejscach zwężenia guzy przełyku są częściej zlokalizowane.

Szczególne znaczenie podczas operacji przełyku ma związek przełyku z opłucną śródpiersia. Nie są one takie same w całym przełyku wewnątrz klatki piersiowej. Powyżej korzenia płuca prawa opłucna bezpośrednio zakrywa przełyk w ograniczonej przestrzeni od 0,2 do 1 cm, a lewa opłucna śródpiersia tworzy fałd, który wciska się między lewą tętnicę podobojczykową a przełyk, który może sięgać ściany przełyku. Na poziomie korzeni płuc przełyk jest oddzielony od opłucnej śródpiersia: po prawej - żyłą niesparowaną, po lewej - aortą. Omijając korzenie płuc, prawa opłucna w większości przypadków obejmuje nie tylko dolną boczną ścianę przełyku, ale także jego tylną ścianę, tworząc kieszonkę opłucnową między kręgosłupem a przełykiem. Dno tej kieszeni rozciąga się w lewo poza linię środkową ciała.

Przełyk otrzymuje dopływ krwi tętniczej z różnych źródeł w zależności od obszaru jego położenia. Region szyjny i górna jedna trzecia odcinka piersiowego są zaopatrywane w krew z tętnicy tarczowej dolnej. Środkowa trzecia pochodzi z tętnic oskrzelowych. Środkowy i dolny przełyk jest zaopatrywany w krew z aorty, co utrudnia wyizolowanie przełyku po jego usunięciu. Przełyk brzuszny otrzymuje pokarm z lewej tętnicy żołądkowej. Odpływ żylny z przełyku idzie z górnych 2/3 do basenu żyły głównej górnej, z dolnej jednej trzeciej i okolicy brzusznej - do żyły wrotnej. W ten sposób w dolnym odcinku przełyku tworzy się naturalne zespolenie wrotno-cavalne, co ma duże znaczenie w zespole nadciśnienia wrotnego. W tym przypadku żyły przełyku znacznie się rozszerzają i stają się drogami obocznego odpływu z basenu żyły wrotnej. W warstwie podśluzówkowej tworzą się żylaki, które przy gwałtownym wzroście ciśnienia wrotnego ulegają zniszczeniu i stają się źródłem zagrażającego życiu krwawienia.

W tylnym śródpiersiu przełyk ma złożony związek z nerwami błędnymi. Na tylnej powierzchni korzenia płuca nerwy błędne dzielą rodzaj na gałęzie oskrzelowe i przełykowe. Te ostatnie tworzą splot przełykowy – kolejny czynnik anatomiczny utrudniający wyizolowanie przełyku po jego usunięciu.

Anatomia topograficzna przepony. Przepona (przegroda, niedrożność klatki piersiowej) jest formacją mięśniowo-rozcięgnową, która oddziela jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej. Jest to płaski, cienki mięsień, mający kształt kopuły, skierowany do góry i pokryty opłucną ciemieniową. Dolna część pokryta jest płatem ciemieniowym otrzewnej. Włókna mięśniowe przepony, zaczynając od krawędzi dolnego otworu klatki piersiowej, są skierowane promieniowo w górę i łącząc się, tworzą środek ścięgna. Część mięśniowa przepony ma odcinek lędźwiowy, żebrowy i mostkowy. Na granicach między oddziałami powstają sparowane trójkątne sekcje, które nie mają tkanki mięśniowej: trójkąty mostkowo-żebrowe i lędźwiowo-żebrowe. W przeponie lędźwiowej wiązki mięśni są podzielone na sparowane nogi: boczne, przyśrodkowe i wewnętrzne. Wewnętrzne nogi, skrzyżowane, tworzą ósemkę i ograniczają otwory na porty i przełyk, przy czym te ostatnie wędrujące rowy przechodzą do jamy brzusznej. Ponadto przewód piersiowy, pnie współczulne, nerwy trzewne, niesparowane i częściowo niesparowane żyły przechodzą przez obszar lędźwiowy. Żyła główna dolna przechodzi przez otwory w środku ścięgna przepony po prawej stronie. Zwykle górna część prawej kopuły znajduje się na poziomie 4., a lewa - na poziomie 5. przestrzeni międzyżebrowej. Ukrwienie zapewniają tętnice przeponowe górna i dolna, mięśniowo-przeponowa i osierdziowo-przeponowa. Towarzyszą im żyły o tej samej nazwie. Przepona jest unerwiona przez nerwy przeponowe.

Główną funkcją przepony jest oddychanie. W wyniku ruchów przepony, które wraz z mięśniami piersiowymi determinują wdech i wydech, przeprowadzana jest główna objętość wentylacji płuc, a także wahania ciśnienia wewnątrzopłucnowego, które przyczyniają się do odpływu krwi z jamy brzusznej narządów i jej dopływ do serca.

Przepuklina przeponowa - ruch narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej przez ubytek lub słaby obszar przepony. Istnieją traumatyczne i nieurazowe przepukliny. Przepukliny nieurazowe mogą być wrodzone lub nabyte. W lokalizacji wyróżnia się przepukliny słabych obszarów przepony oraz przepukliny naturalnych otworów, głównie ujścia przełyku (przepukliny rozworu przełykowego).

Nakłucie osierdzia jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na wykonaniu przezskórnego nakłucia warstwy ciemieniowej osierdzia 11.

Wskazania. Wysiękowe zapalenie osierdzia, hemopericardium.

Znieczulenie. Znieczulenie miejscowe 1% roztworem nowokainy lub lidokainy.

Pozycja. Z tyłu z podniesionym końcem głowy.

Technika Larreya. Pacjent kładzie się na plecach. Długa igła nałożona na strzykawkę nakłuwa skórę w punkcie położonym po lewej stronie na styku wyrostka mieczykowatego z łukiem żebrowym. Po przesunięciu igły do ​​wewnątrz o 1-2 cm (w zależności od rozwoju podskórnej warstwy tłuszczu) jest ona obracana do góry i do wewnątrz, posuwając się dalej o 3-4 cm Przebicie serca koszuli jest wyczuwalne po pokonaniu oporu elastycznego z osierdzia. Do jamy osierdziowej wstrzykuje się 10-12 ml kolorowego płynu. Powtarzając to ćwiczenie, wstrzyknięty płyn jest zasysany (ryc. 106). Technika Marfina. Nakłucie pod wyrostkiem mieczykowatym wzdłuż linii środkowej, ukośnie w górę na głębokość 4 cm, następnie igłę obraca się nieco do tyłu i wnika do jamy osierdziowej.

Zadania testowe (wybierz poprawną odpowiedź)

1. Określ kierunek włókien mięśni międzyżebrowych zewnętrznych:

2. Określ kierunek włókien mięśni międzyżebrowych wewnętrznych:

1) od góry do dołu, od tyłu do przodu;

2) od góry do dołu, od przodu do tyłu;

3) od dołu do góry, tyłem do przodu;

4) od dołu do góry, od przodu do tyłu.

• Przełyk to wydrążona rurka mięśniowa wyłożona od wewnątrz błoną śluzową, która łączy gardło z żołądkiem.
• Jego długość wynosi średnio 25-30 cm u mężczyzn i 23-24 cm u kobiet.
• Rozpoczyna się na dolnej krawędzi chrząstki pierścieniowatej, co odpowiada C VI, a kończy się na poziomie Th XI przejściem do części sercowej żołądka
• Ściana przełyku składa się z trzech błon: śluzowej (tunica mucosa), mięśniowej (tunica muscleis), błony tkanki łącznej (tunica adventicia)
• Część brzuszna przełyku pokryta jest z zewnątrz błoną surowiczą, która jest błoną trzewną otrzewnej.
• W swoim przebiegu przyczepia się do otaczających narządów poprzez łączenie sznurów zawierających włókna mięśniowe i naczynia krwionośne. Ma kilka zagięć w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej

1. szyjny - od dolnej krawędzi chrząstki pierścieniowatej na poziomie C VI do wcięcia szyjnego na poziomie Th I-II. Jego długość wynosi 5-6 cm;
2. odcinek piersiowy od wcięcia szyjnego do przejścia przełyku przez otwór przełykowy przepony na wysokości Th X-XI, jego długość wynosi 15-18 cm;
3. obszar brzucha od ujścia przełyku przepony do miejsca przejścia przełyku do żołądka. Jego długość wynosi 1-3 cm.

Zgodnie z klasyfikacją Brombarta (1956) wyróżnia się 9 segmentów przełyku:

1. tchawica (8-9 cm);
2. zaosierdziowy (3 - 4 cm);
3. aorta (2,5 - 3 cm);
4. nadprzeponowy (3 - 4 cm);
5. oskrzelowe (1 - 1,5 cm);
6. śródprzeponowy (1,5 - 2 cm);
7. aorty-oskrzela (1 - 1,5 cm);
8. brzuch (2 - 4 cm).
9. podoskrzelowe (4 - 5 cm);

Anatomiczne zwężenie przełyku:

• Gardłowo - w okolicy przejścia gardła do przełyku na poziomie VI-VII kręgów szyjnych
• oskrzelowa - w okolicy styku przełyku z tylną powierzchnią lewego oskrzela na wysokości kręgów piersiowych IV-V
• Przeponowy - gdzie przełyk przechodzi przez przeponę

Fizjologiczne zwężenie przełyku:

• Aorta - w okolicy styku przełyku z łukiem aorty na poziomie Th IV
• Serce - gdy przełyk przechodzi do części sercowej żołądka

Endoskopowym objawem połączenia przełykowo-żołądkowego jest linia Z, która zwykle znajduje się na poziomie ujścia przełyku przepony.Linia Z reprezentuje połączenie nabłonka przełyku z nabłonkiem żołądka. Błona śluzowa przełyku pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskonabłonkowym, błona śluzowa żołądka jednowarstwowym cylindrycznym nabłonkiem.

Rycina przedstawia obraz endoskopowyLinie Z

Dopływ krwi do przełyku w okolicy szyjnej odbywa się przez gałęzie dolnych tętnic tarczowych, lewą górną tętnicę tarczową i tętnice podobojczykowe. Górna część klatki piersiowej jest ukrwiona przez gałęzie tętnicy tarczowej dolnej, tętnice podobojczykowe, prawy pień tarczycy, prawą tętnicę kręgową i prawą tętnicę piersiową. Region środkowy klatki piersiowej jest zasilany przez tętnice oskrzelowe, gałęzie przełykowe aorty piersiowej, 1. i 2. tętnicę międzyżebrową. Ukrwienie dolnego odcinka piersiowego zapewniają odgałęzienia przełykowe aorty piersiowej, odgałęzienie przełykowe właściwe od aorty (Th7-Th9) oraz odgałęzienia prawych tętnic międzyżebrowych. Przełyk brzuszny jest zasilany przez gałęzie przełykowo-sercowe lewego żołądka, przełyku (z aorty piersiowej) i lewej dolnej przepony.

Przełyk ma 2 sploty żylne: centralny w warstwie podśluzówkowej i powierzchowny okołoprzełykowy. Odpływ krwi z przełyku szyjnego odbywa się przez dolną tarczycę, oskrzela, 1-2 żyły międzyżebrowe do żyły głównej bezimiennej i górnej. Odpływ krwi z odcinka piersiowego następuje wzdłuż gałęzi przełykowych i międzyżebrowych do żył nieparzystych i półparzystych, a następnie do żyły głównej górnej. Od dolnej jednej trzeciej przełyku - przez gałęzie lewej żyły żołądkowej, górne gałęzie żyły śledzionowej do żyły wrotnej. Odcinek od lewej żyły przeponowej dolnej do żyły głównej dolnej.

Ryż. Układ żylny przełyku

Odpływ chłonki z przełyku szyjnego odbywa się do przytchawiczych i głębokich węzłów chłonnych szyjnych. Od górnego odcinka klatki piersiowej - do tchawicy, głębokiej szyjki macicy, tchawicy, przykręgosłupa, bifurkacji. Odpływ chłonki z przełyku środkowo-piersiowego odbywa się do węzłów chłonnych rozwidlenia, tchawiczo-oskrzelowego, tylnego śródpiersia, międzyaortalno-przełykowego i przykręgosłupowego. Od dolnej jednej trzeciej przełyku - do osierdzia, górnej przepony, lewej żołądka, żołądkowo-trzustkowej, trzewnej i wątrobowej l / r.

Ryż. Węzły chłonne przełyku

Źródłami unerwienia przełyku są nerwy błędne i pnie graniczne nerwów współczulnych, główną rolę odgrywa przywspółczulny układ nerwowy. Neurony przedzwojowe gałęzi odprowadzających nerwów błędnych znajdują się w grzbietowych jądrach motorycznych pnia mózgu. Włókna odprowadzające tworzą przedni i tylny splot przełykowy i penetrują ścianę narządu, łącząc się ze zwojami śródściennymi. Pomiędzy podłużnymi i okrągłymi warstwami mięśniowymi przełyku tworzy się splot Auerbacha, aw warstwie podśluzówkowej splot nerwowy Meissnera, w zwojach, w których znajdują się neurony obwodowe (postganglionowe). Mają pewną autonomiczną funkcję, a krótki łuk nerwowy może się zamknąć na ich poziomie. Przełyk szyjny i górny piersiowy są unerwione przez gałęzie nerwów nawrotowych, które tworzą silne sploty unerwiające również serce i tchawicę. W środkowo-piersiowej części przełyku sploty nerwów przedniego i tylnego obejmują również gałęzie granicznego pnia współczulnego i duże nerwy trzewne. W dolnej części przełyku piersiowego pnie ponownie tworzą się ze splotów - prawego (tylnego) i lewego (przedniego) nerwu błędnego. W odcinku nadprzeponowym przełyku pnie błędne ściśle przylegają do ściany przełyku i mając spiralny przebieg, rozgałęziają się: lewy znajduje się na przedniej, a prawy na tylnej powierzchni żołądka . Przywspółczulny układ nerwowy odruchowo reguluje motorykę przełyku. Aferentne włókna nerwowe z przełyku wchodzą do rdzenia kręgowego na poziomie Thv-viii. Rola współczulnego układu nerwowego w fizjologii przełyku nie została do końca wyjaśniona. Błona śluzowa przełyku ma wrażliwość termiczną, bólową i dotykową, przy czym najbardziej wrażliwe są strefy połączenia gardłowo-przełykowego i przełykowo-żołądkowego.

Ryż. Unerwienie przełyku

Ryż. Schemat nerwów wewnętrznych przełyku

Funkcje przełyku obejmują: ewakuację ruchową, wydzielniczą, obturator. Funkcję wpustu reguluje droga ośrodkowa (odruch gardłowo-sercowy), autonomiczne ośrodki zlokalizowane w samym wpustu i dystalnej części przełyku oraz złożony mechanizm humoralny, w który zaangażowane są liczne hormony przewodu pokarmowego (gastryna, cholecystokinina-pankreozymina , somatostatyna itp.) Normalnie dolny zwieracz przełyku jest zwykle w stanie ciągłego skurczu. Połykanie wywołuje falę perystaltyczną, która prowadzi do krótkotrwałego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku. Sygnały inicjujące perystaltykę przełyku są generowane w grzbietowych jądrach motorycznych nerwu błędnego, następnie przechodzą przez długie neurony przedzwojowe nerwu błędnego do krótkich zazwojowych neuronów hamujących zlokalizowanych w okolicy dolnego zwieracza przełyku.Neurony hamujące po pobudzeniu uwalniają wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP) i/lub tlenki azotu, które powodują rozluźnienie mięśni gładkich dolnego zwieracza przełyku za pomocą mechanizmów wewnątrzkomórkowych z udziałem cyklicznego monofosforanu adenozyny.

Klinika profesora Klimenko to połączenie ogromnego osobistego doświadczenia chirurga klasy eksperta, światowych osiągnięć w chirurgii otyłości, wypracowanych i z powodzeniem wdrożonych w klinice laparoskopowej operacji pomostowania żołądka w przypadku otyłości olbrzymiej.

Gwarantujemy Ci stabilne i komfortowe odchudzanie!

Klinika profesora Klimenko od wielu lat zajmuje się problemami otyłości. Na swoim koncie mamy dziesiątki wyleczonych pacjentów z otyłością.To sukces naszej operacji inspiruje i daje nam prawo zaproponować Państwu najnowocześniejszą i niezawodną metodę leczenia - laparoskopowe pomostowanie żołądka.

Przełyk, reprezentuje wąską i długą aktywną rurkę włożoną między gardło a żołądek i ułatwia przemieszczanie pokarmu do żołądka. Rozpoczyna się na poziomie VI kręgu szyjnego, który odpowiada dolnej krawędzi chrząstki pierścieniowatej krtani, a kończy się na poziomie XI kręgu piersiowego.

Ponieważ przełyk, zaczynając od szyi, przechodzi dalej do jamy klatki piersiowej i przebijając przeponę, wchodzi do jamy brzusznej, wyróżnia się w niej części. Długość przełyku wynosi 23-25 ​​cm Całkowita długość drogi od zębów przednich, w tym jamy ustnej, gardła i przełyku, wynosi 40-42 cm (przy tej odległości od zębów dodając 3,5 cm, konieczne jest wprowadzenie sondy żołądkowej do przełyku w celu pobrania soku żołądkowego do badania).

Topografia przełyku. Część szyjna przełyku jest rzutowana w zakresie od VI kręgu szyjnego do II kręgu piersiowego. Tchawica leży przed nią, nerwy nawrotowe i tętnice szyjne wspólne przechodzą na bok.

Syntopia przełyku piersiowego jest różna na różnych poziomach: górna trzecia część przełyku piersiowego znajduje się z tyłu i na lewo od tchawicy, lewy nerw zwrotny i lewy a sąsiadują z nim z przodu, kręgosłup jest za nim, a opłucna śródpiersiowa jest po prawej stronie. W środkowej trzeciej łuk aorty przylega do przełyku z przodu i po lewej stronie na poziomie IV kręgu piersiowego, nieco niżej (kręg piersiowy V) - rozwidlenie tchawicy i lewego oskrzela; za przełykiem znajduje się przewód piersiowy; po lewej i nieco z tyłu zstępująca część aorty przylega do przełyku, po prawej - prawy nerw błędny, po prawej iz tyłu. W dolnej jednej trzeciej przełyku piersiowego, z tyłu i na prawo od niego, znajduje się aorta, z przodu - osierdzie i lewy nerw błędny, po prawej - prawy nerw błędny, który jest przesunięty na tylną powierzchnię poniżej; leży nieco w tyle; lewa - lewa opłucna śródpiersia.

Część brzuszna przełyku pokryta jest z przodu i po bokach otrzewną; z przodu i po prawej stronie lewy płat wątroby przylega do niego, po lewej - górny biegun śledziony, w miejscu, w którym przełyk przechodzi do żołądka, znajduje się grupa węzłów chłonnych.

Struktura. Na przekroju poprzecznym światło przełyku ma postać poprzecznej szczeliny w odcinku szyjnym (na skutek ucisku tchawicy), natomiast w odcinku piersiowym ma kształt okrągły lub gwiaździsty.

Ściana przełyku składa się z następujących warstw: najbardziej wewnętrzna - błona śluzowa, środkowa i zewnętrzna - o charakterze tkanki łącznej, zawiera gruczoły śluzowe, które wraz z ich sekretem ułatwiają przesuwanie pokarmu podczas połykania. Oprócz gruczołów śluzowych w dolnej i rzadziej w górnej części przełyku znajdują się również małe gruczoły, podobne w budowie do gruczołów sercowych żołądka. W stanie nierozciągniętym błona śluzowa zbiera się w podłużne fałdy. Fałdowanie podłużne to funkcjonalna adaptacja przełyku, która sprzyja przemieszczaniu się płynów wzdłuż przełyku wzdłuż rowków między fałdami i rozciąganiu przełyku podczas przechodzenia gęstych grudek pokarmu. Jest to ułatwione przez luźne, dzięki czemu błona śluzowa nabiera większej ruchliwości, a jej fałdy łatwo się pojawiają lub wygładzają. W tworzeniu tych fałdów uczestniczy również warstwa nieprążkowanych włókien samej błony śluzowej.

W błonie podśluzowej znajdują się pęcherzyki limfatyczne, odpowiadające cylindrycznemu kształtowi przełyku, który pełniąc swoją funkcję przenoszenia pokarmu musi się rozszerzać i kurczyć, znajduje się w dwóch warstwach - zewnętrznej, podłużnej (rozszerzający się przełyk) i wewnętrznej , okrągły (zwężający się). W górnej jednej trzeciej przełyku obie warstwy składają się z włókien prążkowanych, poniżej są one stopniowo zastępowane przez miocyty nieprążkowane, tak że warstwy mięśniowe dolnej połowy przełyku składają się prawie wyłącznie z mięśni mimowolnych.

Otaczający przełyk od zewnątrz składa się z luźnej tkanki łącznej, za pomocą której przełyk łączy się z otaczającymi narządami. Kruchość tej błony umożliwia przełykowi zmianę wartości jego średnicy poprzecznej podczas pasażu pokarmu.

Badanie rentgenowskie przewodu pokarmowego wykonuje się metodą tworzenia sztucznych kontrastów, ponieważ bez użycia środków kontrastowych jest ono niewidoczne. W tym celu pacjent otrzymuje „pokarm kontrastowy” - zawiesinę substancji o dużej masie atomowej, najlepiej nierozpuszczalnego siarczanu baru. To kontrastujące jedzenie opóźnia promieniowanie rentgenowskie i daje cień na kliszy lub ekranie, odpowiadający wypełnionemu nim zagłębieniu narządu. Obserwując ruch tak kontrastujących mas pokarmowych za pomocą fluoroskopii lub radiografii, można zbadać obraz rentgenowski całego przewodu pokarmowego. Przy całkowitym lub, jak mówią, „szczelnym” wypełnieniu żołądka i jelit kontrastową masą, zdjęcie rentgenowskie tych narządów ma charakter sylwetki lub jakby ich odlewu; przy małym wypełnieniu masa kontrastowa jest rozprowadzana między fałdami błony śluzowej i daje obraz jej ulgi.

Rentgenowska anatomia przełyku. Przełyk bada się w pozycjach skośnych - w prawym sutku lub lewym szkaplerzu. W badaniu rentgenowskim przełyk zawierający masę kontrastową ma postać intensywnego podłużnego cienia, wyraźnie widocznego na jasnym tle pola płucnego zlokalizowanego między sercem a kręgosłupem. Ten cień jest jak sylwetka przełyku. Jeśli większość pokarmu kontrastowego przechodzi do żołądka, a połknięte powietrze pozostaje w przełyku, wówczas w tych przypadkach można zobaczyć kontury ścian przełyku, oświecenie w miejscu jego jamy i relief podłużny fałdy błony śluzowej. Na podstawie danych rentgenowskich można zauważyć, że przełyk żywego człowieka różni się od przełyku zwłok wieloma cechami ze względu na obecność żywego napięcia mięśniowego u żywego człowieka. Dotyczy to przede wszystkim położenia przełyku. Na zwłokach tworzy zagięcia: w części szyjnej przełyk najpierw biegnie wzdłuż linii środkowej, następnie nieznacznie odchyla się od niej w lewo, na poziomie V kręgu piersiowego powraca do linii środkowej, a poniżej ponownie odchyla się w lewo i do przodu do przepony. U żywych krzywizny przełyku w odcinku szyjnym i piersiowym są mniej wyraźne.

Światło przełyku ma szereg zwężeń i rozszerzeń, które są ważne w diagnostyce procesów patologicznych:

• gardłowy (na początku przełyku)
• oskrzelowe (na poziomie rozwidlenia tchawicy)
• przeponowy (gdy przełyk przechodzi przez przeponę).

Są to anatomiczne przewężenia, które pozostają na zwłokach. Ale są jeszcze dwa zwężenia - aortalne (na początku aorty) i sercowe (przy przejściu przełyku do żołądka), które są wyrażane tylko u żywej osoby. Istnieją dwa rozszerzenia powyżej i poniżej zwężenia przepony. Dolne rozszerzenie można uznać za rodzaj przedsionka żołądka. Fluoroskopia przełyku osoby żywej oraz zdjęcia seryjne wykonywane w odstępach 0,5-1 s umożliwiają zbadanie aktu połykania i perystaltyki przełyku.

Endoskopia przełyku. Podczas ezofagoskopii (tj. Podczas badania przełyku chorego za pomocą specjalnego urządzenia - przełyku) błona śluzowa jest gładka, aksamitna, wilgotna. Podłużne fałdy są miękkie, plastyczne. Wzdłuż nich są podłużne naczynia z rozgałęzieniami.

Przełyk jest zasilany z kilku źródeł, a tętnice, które go odżywiają, tworzą obfite zespolenia przełyku z kilku gałęzi. Odpływ żylny z szyjnej części przełyku następuje z odcinka piersiowego, z odcinka brzusznego - do dopływów żyły wrotnej. Od szyjki macicy i górnej jednej trzeciej przełyku piersiowego naczynia limfatyczne przechodzą do głębokich węzłów szyjnych, przedtchawiczych i okołotchawiczych, tchawiczo-oskrzelowych i tylnych węzłów śródpiersia. Od środkowej jednej trzeciej odcinka piersiowego naczynia wstępujące docierają do nazwanych węzłów klatki piersiowej i szyi, a naczynia opadające do węzłów jamy brzusznej: żołądkowego, odźwiernikowego i trzustkowo-dwunastniczego. Do tych węzłów wpływają naczynia wychodzące z pozostałej części przełyku (odcinek nadprzeponowy i brzuszny).

Przełyk jest unerwiony. Uczucie bólu jest przenoszone wzdłuż gałęzi; unerwienie współczulne zmniejsza perystaltykę przełyku. Unerwienie przywspółczulne wzmaga perystaltykę i wydzielanie gruczołów.

Lekarze do badania przełyku:

Gastroenterolog

Choroby związane z przełykiem:

Łagodne guzy i torbiele przełyku

Mięsak przełyku

Rak przełyku

Wrodzone wady rozwojowe przełyku

Uraz przełyku

Ciała obce przełyku

Oparzenia chemiczne i bliznowaciejące zwężenie przełyku

Achalasia cardia (skurcz serca) przełyku

Chalazia (niewydolność) wpustu przełyku

Refluksowe zapalenie przełyku (zapalenie trawienne przełyku)

Uchyłki przełyku

Wrzód przełyku

Jakie badania i diagnostykę należy wykonać w przypadku przełyku:

Metody badania przełyku

RTG przełyku

Tomografia komputerowa przełyku

MRI przełyku