Przetoka pęcherzowo-pochwowa po porodzie. Przygotowanie do operacji

Przetoka to patologiczny kanał, wiadomość, która powstaje z różnych powodów między dwoma sąsiednimi pustymi narządami lub jamami. Stosunkowo powszechna patologia. Przetoka w pochwie może być chorobą wrodzoną, w takim przypadku jej leczenie przeprowadza się nawet w dzieciństwie. U dorosłych kobiet takie formacje mają najczęściej charakter traumatyczny: konsekwencją skomplikowanego porodu, interwencji chirurgicznych, procesów zapalnych odbytnicy itp. Jak sobie radzić z chorobą?

Przeczytaj w tym artykule

Przyczyny przetok w pochwie

Wraz z powstawaniem wrodzonych przetok u dziewcząt patologia zaczyna objawiać się po urodzeniu, dlatego zauważa się ją niemal natychmiast, rzadziej - po 3-4 miesiącach życia. Z reguły takie przetoki są leczone dość skutecznie, a następnie nie powodują nawrotów. Przyczyną powstawania takich komunikatów są naruszenia w rozwoju narządów przewodu pokarmowego i pochwy. Na pewnym etapie dochodzi do niepełnego zrośnięcia komórek i przewodów, w wyniku czego powstają przetoki.

Jeśli chodzi o powstawanie patologicznych przetok u kobiet w okresie rozrodczym, są one nabyte. Ułatwia to bardzo ścisłe ułożenie narządów miednicy, często są one oddzielone od siebie tylko za pomocą małej przegrody tkanki łącznej. Pochwa graniczy z odbytnicą. Z przodu - z cewką moczową, pęcherzem moczowym i moczowodami. Również pętle jelita cienkiego i grubego mogą zbliżać się do pochwy. Między wszystkimi tymi częściami mogą tworzyć się przetoki.

uraz poporodowy

Jest to jedna z najczęstszych przyczyn powstawania przetok u młodych dziewcząt. Z reguły ich poród jest trudny, długotrwały, z licznymi pęknięciami lub z zastosowaniem dodatkowych technik (nałożenie kleszczyków położniczych, ekstraktora próżniowego itp.). Ponadto w większości przypadków przetoki powstają po zszyciu tylnej ściany pochwy i przy pęknięciach 3. i 4. stopnia krocza.

Patologiczne zespolenia po porodzie mogą powstawać bez wcześniejszych urazów. Czasami do ich powstania wystarcza długi pobyt płodu w tej samej płaszczyźnie. W tym przypadku dochodzi do nadmiernego ucisku tkanek, ich niedokrwienia, a następnie martwicy i w efekcie przetok.

Czynnikami ryzyka powstawania urazów kanału rodnego i późniejszych patologicznych przetok są:

• rozbieżność między wielkością miednicy kobiety a parametrami dziecka;
• duże i gigantyczne owoce;
• pierwotna lub wtórna słabość aktywności zawodowej;
• szybki poród;
• nieprawidłowa prezentacja płodu;
• długa bezwodna szczelina (pęcherz płodowy jest rodzajem „poduszki” między dzieckiem a narządami miednicy u kobiety, dzięki czemu nie są one pod tak silnym ciśnieniem).

Przetoki poporodowe są dość skutecznie uleczalne. Chodzi o strukturę. Z reguły wejście i wyjście znajdują się na tym samym poziomie w pochwie i odbytnicy, więc niektóre powikłania rozwijają się bardzo rzadko (np. smugi, ropnie w okolicy odbytniczo-pochwowej itp.). To samo dotyczy większości przetok, które powstają po zabiegach chirurgicznych.

Zupełnie odwrotny obraz z urazami typu „upadek na pal”. Tutaj kanał przetoki ma wiele odgałęzień i często tworzą się odchylenia, smugi, ropnie itp. Mają tendencję do nawrotów nawet po radykalnym leczeniu.

Przetoki po operacji

Inne operacje na narządach miednicy mogą również prowadzić do powstania przetok. Obejmują one:

• Interwencje w przypadku wypadania narządów płciowych, nietrzymania moczu. Podczas takich operacji tkanki pochwy są odłączane od pobliskich struktur. Bardzo bliskie położenie często prowadzi do przypadkowego zranienia lub zszycia.
• Nadpochwowa amputacja macicy i wycięcie. Częściej po takich operacjach przetoki rozwijają się między pętlami jelitowymi a pochwą u kobiet cierpiących na chorobę Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego itp.
• Po usunięciu torbieli pochwy.

Przetoki po procesach zapalnych w miednicy

Różne procesy zapalne w miednicy małej przy nieodpowiednim leczeniu lub jego całkowitym braku mogą prowadzić do powstawania przetok. Najczęściej są to następujące choroby:

• zapalenie przyzębia i odbytnicy,
• powikłania szczelin odbytu,
• zapalenie uchyłków i kilka innych.

Inne przyczyny przetok

Przetoki mogą powstawać po innych stanach patologicznych. Dlatego po wykryciu takich fałszywych ruchów konieczne jest również wykluczenie następujących punktów:

• nowotwory złośliwe okolicy odbytu (w tym odbytnicy);
• ostatnie kursy radioterapii w tym zakresie;
• urazy otrzymane podczas stosunku płciowego (w tym gwałt);
• oparzenia chemiczne lub termiczne itp.

Klasyfikacja przetok wewnętrznych ze względu na kształt i położenie

Przetoki klasyfikuje się ze względu na lokalizację ich ujścia, a także narządy lub jamy biorące udział w ich powstawaniu.

W zależności od wysokości, na której usta znajdują się na tylnej ścianie pochwy, rozróżniają:

• niski (nie więcej niż 3 cm od przedsionka);
• średni (na wysokości od 3 do 6 cm);
• wysoki (w odległości większej niż 6 cm).

Zgodnie z którymi zgłaszane są narządy miednicy małej, rozróżnia się:

• odbytniczo-pochwowy - najczęstszy, zlokalizowany między odbytnicą a pochwą;
• cystopochwowy - zajęty jest pęcherz;
• cewka moczowa - połączona z cewką moczową;
• moczowodowo-pochwowy - komunikuj się z moczowodami;
• jelita cienkiego i jelita grubego - z pętlami odpowiednio jelita cienkiego i grubego.

Obejrzyj film o przetoce pochwowo-odbytniczej:

Objawy przetoki u kobiety

Przetoki nie tworzą się natychmiast po porodzie lub urazie. Ich powstanie wymaga czasu – od 2 – 3 tygodni do kilku miesięcy. Ale niektóre objawy mogą pojawić się natychmiast, np. przy równoczesnym uszkodzeniu zwieracza odbytnicy, kobieta natychmiast po urazie zauważy całkowite lub częściowe nietrzymanie stolca i gazów.

Wszystkie przetoki, niezależnie od pochodzenia, mają w przybliżeniu taki sam obraz kliniczny. Główne objawy są następujące:

• Wzdęcia z pochwy w normalnych warunkach lub podczas wysiłku. Procesowi mogą towarzyszyć dźwięki lub nie.
• Wypływ płynnego kału z pochwy. Masy stałe z reguły nie przechodzą, ponieważ wady w większości przypadków są niewielkie. Ale to też nie jest wykluczone.
• Wydalanie moczu. Może to być wyciek okresowy (jeśli przetoka jest położona wysoko) lub stały (jeśli jest niski).
• W wyniku ciągłych wydzielin u kobiety może dojść do maceracji skóry krocza i wewnętrznej strony ud. W tych miejscach może również dołączyć infekcja, która pogorszy obraz kliniczny.
• Zaniepokojony ciągłymi procesami zapalnymi w pochwie - zapaleniem jelita grubego itp. Możliwe jest nawet rozprzestrzenienie się do jamy macicy, jajowodów i jajników z tworzeniem hydrosalpingów, pyosalpingxes i ropni. Tym ostatnim stanom może towarzyszyć wzrost temperatury ciała, pojawienie się osłabienia, letargu i innych objawów zatrucia. Wymagają leczenia chirurgicznego, czasem z usunięciem macicy.
• Przewlekłe, stale nawracające procesy zakaźne w układzie moczowym. Może to być odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie cewki moczowej itp. Wszystko zależy od umiejscowienia przetoki, jej wieku i wielkości.
• Ogólnemu obrazowi klinicznemu może towarzyszyć naruszenie zwieracza odbytnicy z nietrzymaniem kału i gazów. Jest to szczególnie częste przy rozległych pęknięciach i urazach po porodzie, przy rozbieżnościach szwów itp.
• Kobieta jest zmuszona ograniczyć swoje życie seksualne z powodu wszystkich takich wydzielin i procesów zapalnych. W rezultacie mogą pojawić się problemy w życiu rodzinnym.
• Wraz ze wszystkim powstaje dysonans psychiczny, który może przerodzić się we wszelkiego rodzaju traumę psychiczną.

W obrazie klinicznym choroby mogą dominować niektóre objawy. Wszystko zależy od tego, jak i gdzie znajduje się przetoka, jaka zawartość przez nią przechodzi.

Diagnoza problemu

Takie warunki można podejrzewać na podstawie skarg kobiety. Możliwe jest również monitorowanie procesu gojenia się ran po operacjach i porodach poprzez sprawdzanie, czy powstały przetoki.

Wybór metody badawczej będzie w dużej mierze zależał od tego, które narządy są zaangażowane w proces patologiczny. Główne manipulacje diagnostyczne są następujące:

• Badanie ginekologiczne. Badanie tylnej ściany pochwy jest prostą procedurą, a położenie przetoki można jednoznacznie ustalić.
• Sigmoidoskopia - badanie odbytnicy i esicy za pomocą specjalnych przyrządów.
• W razie potrzeby kolonoskopia (całkowite badanie jelita specjalną techniką) lub irygoskopia (kontrast z zawiesiną baru wypitą do środka i późniejszą ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie). Wykonuje się je w celu wykluczenia choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego itp. Perforacje jelit w miejscach ich ognisk mogą bezpośrednio prowadzić do powstania przetok.
• Fistulografia - „zabarwienie” przetok specjalnymi roztworami kontrastowymi. Procedura pomaga zidentyfikować wszystkie ruchy i kierunki komunikatów patologicznych.
• Cystoskopia to badanie pęcherza i cewki moczowej. W razie potrzeby wykonuje się urografię i inne podobne.
• W przypadku podejrzenia niewydolności zwieracza odbytnicy wykonuje się manometrię odbytu, elektromiografię, sfinktometrię itp.

Lista badań może ulec zmianie, być uzupełniana w zależności od obrazu klinicznego choroby i towarzyszących objawów.

Jedynym sposobem na wyleczenie przetoki jest operacja

Środki zachowawcze nie doprowadzą do zamknięcia przetok w 95% przypadków. Jedynym radykalnym sposobem leczenia jest operacja. Ponadto objętość, metodyka i etapy mogą się znacznie różnić w zależności od lokalizacji przetoki i jej rodzaju. W ten sam sposób wykorzystywane są różne dostępy do interwencji:

• pochwowy,
• odbytniczy,
• kroczowy,
• brzuszne i inne.

Można zastosować następujące opcje chirurgiczne:

• Operacja jednoetapowa. Przy tak wybranej drodze przejście przetokowe i wszelkie możliwe warunki jego nawrotu zostają natychmiast usunięte. Równolegle można wykonać plastykę dźwigacza i zwieracza (z niewydolnością mięśni zamykających odbyt). Operacje te w większości przypadków mają wykonanie nieklasyczne, czasami konieczne jest przeprowadzenie autotransplantacji - pożyczenia płatów tkankowych w celu zamknięcia ubytków.
• operacje dwuetapowe. Wykonuje się je, jeśli woda lub ujście przetoki ma wyraźne oznaki stanu zapalnego, występują charakterystyczne dla tego ziarniny - rozrost tkanki. W takich sytuacjach kolostomia jest początkowo usuwana. Istota metody polega na odcięciu pętli jelitowej na pewnym poziomie i przymocowaniu jej ujścia do przedniej ściany jamy brzusznej. W ten sposób masy jelitowe nie wydostaną się przez odbytnicę, ale przemieszczą się przez kolostomię do specjalnego zbiornika, który jest przymocowany do przedniej ściany brzucha.
• Po 2-3 miesiącach stan zapalny w miejscu przetoki ustępuje w trakcie leczenia i można przeprowadzić niezbędne interwencje chirurgiczne. Potem jest trochę więcej czasu na uzdrowienie. Gdy tylko nadarzy się okazja, kolostomia zostaje usunięta, a normalny przepływ treści jelitowej zostaje ponownie przywrócony.

Kiedy można wrócić do normalnego życia po leczeniu?

To, czy kobieta jest w stanie prowadzić normalne życie, zależy w dużej mierze od rodzaju zastosowanego leczenia. Minimalny okres - 2 - 3 tygodnie, maksymalny - do roku. W tym drugim przypadku mówimy o instalacji kolostomii. Takie leczenie obejmuje co najmniej trzy duże operacje, pomiędzy którymi kobieta może prowadzić dość aktywny tryb życia.

Zapobieganie nawrotom przetok

• Wszelkie choroby zapalne pochwy, układu moczowego i odbytnicy należy leczyć w odpowiednim czasie.
• Musisz przestrzegać diety bogatej w błonnik pokarmowy, aby zapewnić regularne wypróżnienia. Przewlekłe zaparcia pogłębią różnicę ciśnień w odbytnicy i pochwie, wywołując nawrót przetok.
• Po leczeniu chirurgicznym można nawet planować ciążę, ale metodą porodu jest tylko cesarskie cięcie, ponieważ przy naturalnym istnieje duże ryzyko pęknięcia blizny i nawrotu choroby.
• Osłabieniu mięśni dna miednicy należy zapobiegać np. poprzez ćwiczenia Kegla.
• Konieczne jest leczenie chorób współistniejących (choroba Leśniowskiego-Crohna itp.), które mogą prowadzić do powstawania przetok, czasem w innym miejscu.

Przetoki pochwowo-odbytnicze i inne rodzaje przetok są nieprzyjemne i pod wieloma względami zmieniają styl życia kobiety oraz jej stan psychiczny związany z chorobą. Właściwa postawa do porodu, ścisłe przestrzeganie wszystkich zaleceń w jego trakcie oraz umiejętne zszywanie ran to podstawa profilaktyki choroby. Powinieneś również niezwłocznie zwrócić się o pomoc lekarską, jeśli masz problemy z odbytnicą, narządami moczowymi. Pod wieloma względami pomaga to zapobiegać powstawaniu patologicznych zespoleń.

Przetoka pęcherzowo-pochwowa to nieprawidłowa komunikacja między dwiema strukturami jamy brzusznej: pęcherzem moczowym i pochwą. Głównymi przyczynami powstawania przetok pęcherzowo-pochwowych są następstwa niezamierzonego uszkodzenia pęcherza podczas operacji ginekologicznych lub w wyniku patologicznego porodu.
Przetoki pęcherzowo-pochwowe należą do najbardziej bolesnych schorzeń, które powodują u kobiety nie tylko cierpienie fizyczne i moralne, ale także negatywnie wpływają na stan anatomiczny i czynnościowy całego układu moczowego.
Szeregowi operacji ginekologicznych wykonywanych z powodu najczęstszych nowotworów szyjki macicy, pochwy, a także endometriozy może towarzyszyć powstanie przetoki pęcherzowo-pochwowej.
Jednym z najbardziej problematycznych w leczeniu, ciężkich i wyniszczających w przebiegu, jest uszkodzenie popromienne z powstałymi przetokami moczowo-płciowymi.
W ostatnim czasie wzrosła liczba przypadków urazów pęcherza z utworzeniem przetoki wtórnej, ponieważ operacje laparoskopowe w okolicy miednicy stały się bardziej powszechne.
Czasami w praktyce klinicznej występują ciężkie typy przetok z powodu obecności ciała obcego w pochwie podczas samomasturbacji. Połączone uszkodzenie narządów miednicy może wystąpić w wyniku spowodowania uszkodzenia ciała kobiety. Jednak dwie ostatnie przyczyny są rzadkie, a operacje ginekologiczne odgrywają główną rolę w uszkodzeniu pęcherza. Jednocześnie histerektomia z powodu łagodnych mięśniaków macicy stanowi do 70% etiologii wszystkich przetok ginekologicznych.
W krajach rozwiniętych gospodarczo częstość występowania położniczych przetok pęcherzowo-pochwowych nie przekracza 10%. Jednocześnie różnią się one mechanizmem uszkodzenia, głównie ze względu na nieprawidłowości w ułożeniu płodu, konieczność użycia kleszczy położniczych, czy wynikającą z tego atonię (masywne krwawienie), wymagającą pospiesznego usunięcia macicy. W patogenezie powstawania przetok położniczych główną rolę odgrywa niedokrwienie tkanek kanału rodnego na skutek długotrwałego nacisku na nie ze strony główki płodu.

Objawy

Głównym objawem charakteryzującym obecność utworzonej przetoki jest stałe (w dzień iw nocy) wydalanie moczu z pochwy po operacji miednicy. Często we wczesnym okresie pooperacyjnym jest to poprzedzone wzrostem wydzieliny z pochwy, która może być surowiczo-krwawa (jak chłonkotok) lub zawierać sekret jajowodów.
Niewyjaśniony wzrost ilości wydzieliny z rany lub pojawienie się krwi w moczu może wskazywać na powstanie przetoki. Przy niewielkich rozmiarach często jedynym obiektywnym objawem jest wodnista wydzielina z pochwy z zachowanym prawidłowym oddawaniem moczu.
Diagnostyka przedoperacyjna przetok pęcherzowo-pochwowych
1. Cechy anatomiczne. Wyjaśnienie następujących parametrów (badanie pochwy):

• lokalizacja i wielkość przetoki, jej połączenie z szyjką macicy, cewką moczową i odcinkiem cewkowo-pęcherzowym;
• stopień wypadnięcia ściany pęcherza do pochwy;
• liczba przetok;
• kierunek przetoki;
• stan cewki moczowej;
• ruchliwość ściany pochwy;
• obecność blizn;
• stopień zmian zapalnych.

2. Dane endoskopowe (cystoskopia):

• wielkość przetoki i jej lokalizacja;
• stopień zapalenia błony śluzowej pęcherza moczowego;
• stosunek ujścia moczowodów do krawędzi otworu przetokowego;
• obecność kamieni i ligatur.

Obiektywne badanie za pomocą wzierników dopochwowych pozwala na zlokalizowanie wycieku, który często znajduje się w sklepieniu pochwy. W przypadku niedostatecznie jasnego zdefiniowania ujścia przetoki stosuje się metodę dopęcherzowego podania indygotyny lub jałowego roztworu błękitu. Podczas cystoskopii możliwe jest rozpoznanie lokalizacji przetoki pęcherzowej, co pozwala określić stosunek przetoki do ujścia moczowodów. Jeżeli wielkość otworu nie pozwala na wypełnienie pęcherza sterylnym płynem, badanie można przeprowadzić poprzez założenie prezerwatywy przymocowanej do układu optycznego cystoskopu.
W przeciwieństwie do przetok moczowodowo-pochwowych, których objawy kliniczne rozwijają się później, przetoki pęcherzowo-pochwowe w 2/3 przypadków pojawiają się w ciągu pierwszych 10 dni po urazie. Należy wziąć pod uwagę możliwość powstania mnogich przetok, zwłaszcza w przypadku urazu położniczego lub radioterapii. Około 10% przetok pęcherzowo-pochwowych jest związanych z równoczesnym uszkodzeniem lub niedrożnością moczowodu. Dlatego konieczne jest wykonanie urografii wydalniczej w celu wyjaśnienia zaburzeń urodynamicznych. Przetoki spowodowane radioterapią lub urazem położniczym mogą pojawić się miesiące, a nawet lata po urazie.
Podczas badania pochwy w lusterku oceniany jest stan tkanek w obwodzie przetoki, jej wymiary. Dodatkową metodą badania jest wykonanie cystouretrogramu, który pozwala określić nie tylko wielkość przetoki, ale również wykryć współistniejące wypadanie pęcherza moczowego, refluks pęcherzowo-moczowodowy czy potwierdzić wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Leczenie

Jednym z najtrudniejszych zagadnień w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych jest czas wykonania fistuloplastyki. Istnieją dwa podejścia: wczesna interwencja i opóźniona operacja. Większość ginekologów – „sprawców niefortunnego wyniku” operacji – opowiada się za jak najszybszą likwidacją powstałej przetoki. Ich argumenty można zrozumieć – kieruje nimi chęć jak najszybszego pozbycia się popełnionego błędu. Wczesna operacja ratuje pacjentów przed możliwą progresją procesów zapalnych, nieuniknionych towarzyszy toczących się operacji w obrębie miednicy małej, a także zapobiega ewentualnemu obkurczaniu się pęcherza moczowego w wyniku wymuszonej niefunkcjonalności. Jednak głównym argumentem wciąż pozostaje chęć szybkiego pozbycia się tej skazy, która nieświadomie okazała się dla kobiety dużym obciążeniem. Większość pacjentów sama dąży do szybkiego pozbycia się tego bardzo tragicznego stanu. Jednak metoda „krótkiego oczekiwania” jest obarczona ryzykiem nawrotu ze wszystkimi wynikającymi z tego niekorzystnymi konsekwencjami. Trudno sobie wyobrazić ogromny stres psychiczny pacjenta w obliczu konieczności przeprowadzenia kolejnej, czasem bardziej złożonej operacji. Jeden z założycieli uroginekologii, profesor Dieffenbach, pisał: „Trudno sobie wyobrazić tragiczny stan kobiety, która po usunięciu macicy ma wyciek moczu z pochwy ze wszystkimi bolesnymi konsekwencjami. Wszystkie relacje rodzinne są rozdarte z powodu tej obrzydliwej choroby. Mąż jest zniesmaczony żoną, a kochająca wcześniej matka stara się unikać komunikacji w kręgu swoich dzieci.
Większość ekspertów popiera uzasadnioną taktykę opóźnionej plastyki przetok. Optymalny czas na jej wykonanie to 4-6 miesięcy od momentu powstania przetoki. Ten czas jest zgodny z klasyczną strategią skutecznej plastyki przetok, ponieważ długotrwałe leczenie zapewnia maksymalne ustąpienie odpowiedzi zapalnej spowodowanej operacją. W tym czasie przeprowadza się kompleksowe przygotowanie przedmiotu interwencji - usuwa się kamienie ligaturowe, przeprowadza się mechaniczne oczyszczanie jamy pochwy z mas martwiczych, likwiduje się źródła martwicy i obrzęki uszkodzonych tkanek.
Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje uzupełnienie estrogenu u kobiet w okresie menopauzy lub po histerektomii. We współczesnych warunkach zmieniły się również zasady leczenia przeciwbakteryjnego – preferowana jest okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa.
Kompleks niezbędnego przygotowania do aseptyki pola operacyjnego obejmuje środki do mycia pochwy roztworami antyseptycznymi lub wprowadzenie tamponów z lekami przeciwzapalnymi. W tym samym czasie do pęcherza wkrapla się płyny antyseptyczne. Doskonałe działanie odkażające wykazują enzymy proteolityczne (trypsyna, chymotrypsyna), które przyspieszają procesy oczyszczania tkanek. W celu wyeliminowania zapalenia skóry skórę krocza i ud traktuje się obojętnymi maściami i kremami dezynfekującymi. W przypadku popromiennej przetoki pęcherzowo-pochwowej konieczne jest długotrwałe przygotowanie, ponieważ oprócz typowych powikłań obserwuje się wyraźne zaburzenie krążenia z obecnością martwych tkanek w zajętym obszarze.
Kompleks przygotowawczych środków terapeutycznych prowadzi do przywrócenia właściwości plastycznych ściany pęcherza moczowego i tkanek pochwy. Wszystko to stwarza warunki niezbędne do skutecznej plastyki przetoki i zapobiegania nawrotom przetoki. Wadą długiego okresu oczekiwania jest ciągły niepokój i uporczywy płacz pacjenta.
Dostęp przezpęcherzowy czy dopochwowy w celu zamknięcia przetoki?
Wśród naukowców nie ustają dyskusje na temat racjonalnego wyboru dostępu do szycia przetok pęcherzowo-pochwowych. Podczas gdy niektórzy eksperci opowiadają się za wygodą dostępu przezpochwowego, uznając go za anatomicznie uzasadniony, optymalny ze względu na bliskość operatora, inni uważają, że dostęp przezpęcherzowy jest odpowiedni.
Można przypuszczać, że obaj wysuwają argumenty oparte na własnym doświadczeniu. Uważamy, że głównym i decydującym wyborem może być jedynie stopień zaawansowania istniejących uwarunkowań patologicznych i anatomicznych: umiejscowienie przetoki, jej wielkość, obecność zmian bliznowatych oraz stosunek do ujścia moczowodów. Równie ważna jest rozciągliwość ścian pochwy, głębokość przetoki oraz udział w patologicznym procesie moczowodu. Należy wziąć pod uwagę rodzaj i zakres dotychczasowych prób likwidacji przetoki.
Aby zlikwidować przetokę, trzeba uciekać się do skomplikowanych interwencji chirurgicznych. Niepowodzenia tych ostatnich wynikają zarówno z niedoceniania istniejących zmian patologicznych, jak i niedostatecznego doświadczenia operatora.
Należy podkreślić, że nie tylko odpowiednio przeprowadzona pierwsza operacja ma największe szanse powodzenia, ale także metoda, w której chirurg jest lepszy. Wybór między dostępem pochwowym a przezpęcherzowym zależy od umiejętności i doświadczenia operatora.
Dostęp dopochwowy ma następujące zalety:

• niski uraz;
• brak nacięcia pęcherza;
• uproszczona wersja zamknięcia przetoki;
• stosunkowo szybki powrót do zdrowia i brak poważnych powikłań.

Dopochwowa metoda szycia przetok pęcherzowo-pochwowych
Metoda dopochwowa jest preferowana u pacjentek z małymi, niepowikłanymi przetokami oraz u kobiet z elastycznymi ścianami pochwy, które łatwo się rozciągają. Metodę tę stosuje się do naprawy przetok, w których nie jest wymagana wspomagana interpozycja tkankowa.
Popularna jest również metoda W. Latzko (1942), polegająca na wykonaniu okrężnego nacięcia błony śluzowej pochwy wokół wprowadzonego do otworu przetoki cewnika Foleya, z wcięciem 1 cm od krawędzi przetoki. Następnie usuwa się wypreparowaną w kształcie krzyża błonę śluzową pochwy zmienioną bliznowacieniem, a ściany zmobilizowanych tkanek zszywa się warstwami - najpierw pęcherz, a następnie pochwę.
Dostęp przezpochwowy wyróżnia się dobrą widocznością, przestrzennością, dostępnością do manipulacji przez operatora oraz, co nie mniej ważne, fizjologią. Głównymi powodami ograniczającymi jego stosowanie są głębokość lub brak kontroli ujścia moczowodów, gdyż ich uchwycenie w szwie, szycie, a nawet podciągnięcie do strefy brzegowej przetoki może spowodować poważne zaburzenia urodynamiczne z niekorzystnymi konsekwencjami pooperacyjnego wydalanie moczu.
Klasyczna zasada zamykania przetoki pęcherzowo-pochwowej polega na wycięciu kanału przetoki w celu usunięcia pierścienia bliznowatego, rozdzieleniu ścian pęcherza i pochwy oraz ich osobnym zszyciu szwem wielokierunkowym. Ta taktyka jest szeroko stosowana zarówno przez ginekologów operujących, jak i urologów. W większości placówek medycznych urolodzy mają pierwszeństwo w usuwaniu przetok narządów płciowych o dowolnej etiologii.
Najbardziej popularna, dostępna i skuteczna jest klasyczna wersja wycięcia pierścienia włóknistego, mobilizacja 1,0-1,5 cm ściany pęcherza moczowego i pochwy z ich oddzielnym szyciem warstwa po warstwie. Ryzyka uszkodzenia jednego lub obu ujść moczowodów można uniknąć poprzez ich wstępne cewnikowanie (ryc. 1).
Technika zszywania rozczłonkowanych ścian cewnikiem Foleya wprowadzonym wcześniej do przetoki wyróżnia się dużą skutecznością. Przy nadmuchanym cewniku balonowym wprowadza się do rany kompleks pęcherzowo-pochwowy (przy umiarkowanym napięciu), brzegi odświeża się i zszywa oddzielnie szwem kapciuchowym i półkapkietowym (ryc. 2).
Czas trwania drenażu cewki moczowej pęcherza jest istotnym czynnikiem powodzenia operacji. Aby zmniejszyć spastyczne skurcze pęcherza, pacjentom przepisuje się leki antycholinergiczne (pęcherz, oksybutynina). Antybiotyki kontynuuje się do momentu usunięcia cewnika (w ciągu 7-10 dni).
Przezpęcherzowa metoda szycia przetok pęcherzowo-pochwowych
Dostęp przezpęcherzowy, któremu często towarzyszy konieczność otwarcia jamy brzusznej, stosuje się u pacjentów z rozległymi lub skomplikowanymi przetokami (jednoczesne zajęcie moczowodu), gdy ujście moczowodu/moczowodów znajduje się blisko krawędzi ujścia przetoki. Dostęp przezpęcherzowy wskazany jest w przypadku współistniejących uszkodzeń jelit, gdy konieczna jest jednoczesna cystoplastyka lub usunięcie patologii w obrębie jamy brzusznej.
Dostęp przez pęcherz polega na odsłonięciu jego przedniej ściany, szerokim rozchyleniu brzegów i oględzinach jamy. Bada się ujście przetoki, określa się jego lokalizację, wielkość, stosunek do ujścia moczowodów oraz ujście wewnętrzne cewki moczowej. Trudności w zszyciu przetoki wynikają z głębokości jej występowania, istniejących warstw bliznowatych oraz bliskości ujścia moczowodów do ujścia przetoki. Aby poprawić dostęp do przetoki, można użyć nadmuchiwanej gumowej kulki wkładanej do pochwy. Ułatwia oddzielenie ścian pęcherza moczowego i pochwy poprzez podciągnięcie krawędzi przetoki za pomocą zacisku Alice. Istniejące zworki dzielące przetokę na osobne otwory są preparowane i wycinane. Dojścia przezpęcherzowe nie zawsze zapewniają dobrą ekspozycję w okolicy powstałej przetoki, zwłaszcza u pacjentów otyłych.
Wycięciu pierścienia bliznowatego i oddzieleniu ścian zwykle towarzyszy powiększenie otworu przetoki, co nie powinno dezorientować operatora. Do zakładania osobnych szwów wiązanych konieczne jest użycie apirogennych nici syntetycznych (vicryl). Szycie odbywa się w różnych kierunkach i odbywa się w warunkach bezkrwawych. Ranę pęcherza zszywa się szczelnie, a następnie cewnikuje i wprowadza do pochwy tampon obficie nasączony maścią aseptyczną.
Długotrwały drenaż pęcherza jest niezbędny do powodzenia operacji. Aby zmniejszyć skurcz pęcherza, przepisuje się leki antycholinergiczne, a doustne antybiotyki kontynuuje się do czasu usunięcia cewników w 7-10 dniu po operacji. Przed usunięciem drenów wykonuje się cystogram w celu udokumentowania integralności pęcherza.
Włóknisty pierścień można wyciąć nie od razu, ale etapami, zaczynając od najgłębiej położonej krawędzi. Następnie zakłada się pierwszy, definiujący szew, który chwyta brzegi ściany pochwy, wcięty od brzegu o 0,5-1 cm.Szczegóły przezpęcherzowego zamknięcia przetoki moczowej przedstawiono na rycinie 3. Najlepszym materiałem na szew jest Dexon-II - atraumatyczny, trwały, o długim okresie resorpcji, który nie powoduje obrzęku tkanek i nacieku zapalnego.
Ubytek ściany pochwy jest mocno i ciasno zszyty. Podczas zszywania ściany pęcherza należy zwrócić szczególną uwagę na odległość między ujściem moczowodu a przetoką. Uważamy za zasadne wykonanie zespolenia moczowodowo-cytrynowego w przypadku, gdy ujście otwiera się mniej niż 0,5 cm od linii szwu.
Zwykle odległość staje się wyraźnie określona, ​​gdy tylko zbliżają się brzegi pęcherza. Pomiędzy zszytymi ścianami pochwy a pęcherzem nie powinno być „martwej przestrzeni”, tj. jama, w której może gromadzić się zawartość rany. W żadnym wypadku nie uważamy, że poprzeczno-podłużne rozeznanie nałożonych dwuwarstwowych szwów jest obowiązkowe. Najważniejsze jest to, aby szwy były nakładane bez naprężeń i zapewniały szczelność.
Drenaż pęcherza najlepiej wykonać przez założenie cystostomii, co z reguły gwarantuje odpowiednie odprowadzenie moczu i zawartości rany. Do pochwy wprowadza się aseptyczny wacik z maścią zwilżoną roztworem antybiotyku. Tampon należy zmieniać codziennie przez 5-6 dni, a drenaż nadłonowy należy usunąć w 12-14 dniu po operacji. Płynny przebieg pooperacyjny pozwala przywrócić prawidłowy akt oddawania moczu już w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.
Dostęp przezbrzuszny do szycia przetok pęcherzowo-pochwowych
Dostęp brzuszny w celu zamknięcia przetoki jest wskazany w następujących przypadkach:

• kiedy konieczne jest otwarcie jamy brzusznej w celu wykonania powiązanych operacji;
• z rozległymi przetokami;
• z udziałem moczowodów;
• z połączonymi przetokami.

Technika operacji jest następująca. Miednicę otwiera się z dostępu laparotomii środkowo-dolnej, wykonuje się ekstraperytonizację. Ścianę pęcherza rozcina się w kierunku strzałkowym z przejściem do górnej i tylnej części, przy której mobilizacji można dotrzeć do przetoki. Na każdą ścianę pęcherza nakłada się parę szwów, aby ułatwić późniejsze szycie. Pęcherz zostaje oddzielony od pochwy, następnie wycinana jest przetoka wraz z pierścieniem włóknistym. Wszystko to należy robić bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić żywych tkanek. Aby ułatwić rozwarstwienie ściany pochwy, wkłada się do niej długi zacisk, w którym zaciśnięta jest kulka, którą wyczuwa się w strefie pozapochwowej. Ściana pochwy jest zszyta dwurzędowymi szwami. Następnie ubytek pęcherza zszywa się, zaleca się robić to warstwami, chromowanym katgutem. Między pochwę a pęcherz moczowy wprowadza się płat sieciowy (ryc. 4).

Leczenie popromiennych przetok pęcherzowo-pochwowych

Najpoważniejsze uszkodzenie tkanek i pochwy zapewnia radioterapia. Błędy związane z przepisywaniem zbyt dużych dawek promieniowania, nieproporcjonalna kierunkowość wiązki oraz brak terapii ochronnej powodują rozwój rozległych uszkodzeń popromiennych pęcherza moczowego i końcowych moczowodów. Zatarcie tych ostatnich prowadzi do zwężeń popromiennych w wyniku bliznowacenia. Tam, gdzie te groźne powikłania łączą się z powstawaniem przetok pęcherza moczowego, perspektywa odpowiedniego wyleczenia pacjentów staje się całkowicie problematyczna. Nawet izolowane przetoki pęcherzowo-pochwowe powstałe w wyniku radioterapii są trudne do leczenia. Jest to spowodowane wieloma czynnikami: dużymi rozmiarami przetoki, jej lokalizacją w trójkącie pęcherza moczowego, rozległym obszarem uszkodzenia popromiennego sąsiednich tkanek, zajęciem ujścia moczowodów oraz ostrym zahamowaniem procesy naprawy napromienianych tkanek. Rozsądne wskazania i szlachetne impulsy do wyleczenia pacjenta zamieniają się w niewiarygodne cierpienie i stwarzają sytuację, w której sposób leczenia okazuje się poważniejszymi konsekwencjami niż istniejąca choroba.
W związku z tym nasuwa się myśl o konieczności starannego przepisywania radioterapii w chorobach onkologicznych narządów płciowych u kobiet. Nie na miejscu jest refleksja nad faktem, że dotkliwe następstwa i funkcjonalne uszkodzenia dróg moczowych prowadzą do niepomiernie większych cierpień niż wątpliwy sukces w leczeniu raka.
Operacje rekonstrukcyjne u pacjentek z popromiennymi przetokami pęcherzowo-pochwowymi należą do najtrudniejszych w uroginekologii. Przyczyny leżą w fakcie, że radioterapia ma taki sam szkodliwy wpływ na ściany pęcherza moczowego i pochwy. Tkanki wokół przetoki ulegają wyraźnemu włóknieniu, stają się nieelastyczne i niezdolne do gojenia. Sieć naczyniowa staje się pusta, aw konsekwencji unaczynienie zostaje gwałtownie zaburzone. Okoliczności te należy uwzględnić w okresie przygotowawczym, który jest o ponad połowę dłuższy niż okres wymagany do operacji plastycznej u kobiet z czysto pourazową przetoką pęcherzowo-pochwową. Ostatecznym celem terapii przedoperacyjnej, prowadzonej przez co najmniej rok, jest całkowita likwidacja tkanek martwiczych, uwidocznienie linii demarkacyjnej i przywrócenie ukrwienia. Plan leczenia wraz z irygacją pochwy z antyseptykami obejmuje okresowo antybiotyki o szerokim spektrum działania, dopęcherzowe podawanie dimeksydu oraz terapię enzymatyczną poprawiającą zdolności naprawcze błon śluzowych. Dobry efekt odkażający zapewnia wprowadzenie do pęcherza zawiesiny oleju rybiego.
W przypadku braku jednoczesnego zajęcia moczowodów lub odbytnicy, w leczeniu i likwidacji izolowanych popromiennych przetok pęcherzowo-pochwowych w klinice, śródoperacyjnie stosuje się technikę wkładania tkanek. Jej założycielem był niemiecki ginekolog H. Martius (1928). Zaproponował umieszczenie płata wyciętego z małego mięśnia uda pomiędzy zszytymi ścianami pęcherza i pochwy. Rehabilitację i renowację wyposażenia Martiusa rozpoczęto w ostatniej dekadzie. Do wstawienia wykorzystuje się płat włóknisto-tłuszczowy z warg sromowych większych, otrzewnej, mięśnia udowego (m. gracilis), płata jelita surowiczo-mięśniowego, odcinków ściany żołądka lub sieci, a także zachowanej opony twardej. W praktyce klinicznej płatek opuszkowo-jamisty jest najczęściej używany do wstawiania. Oryginalna technika operacji Marsa jest pokazana na rycinie 5.
Z dostępu do pochwy pierścień przetoki i tkanki są wycinane okrężnie, których konglomerat tworzy pojedynczą ramkę. Ściany pęcherza moczowego i pochwy są szeroko mobilizowane, co jest konieczne, aby zapobiec późniejszemu napięciu. Dobra ekspozycja pozwala na hermetyczne zamknięcie ściany pęcherza moczowego, unikając uwięzienia ujść moczowodów. Do szycia stosuje się wchłanialny materiał szewny typu Dexon na atraumatycznej igle. Po zszyciu ściany pęcherza wykonuje się pionowe nacięcie w wargach sromowych większych; i zaczynając od góry, z mięśnia opuszkowo-jamistego wraz z tkanką tłuszczową wycina się płat o szerokości około 4 cm i długości około 8-10 cm. Często pnie naczyniowe przechodzą wzdłuż bocznej powierzchni tego płata, który należy zachować. Długość klapy musi być wystarczająca, aby uniknąć naprężeń. Aby to zrobić, jego wybór powinien rozpocząć się od górnego rogu, projekcyjnie zorientowany na środek pochwy. W tkance podskórnej wykonuje się tunel z wyjściem pod wcześniej złuszczoną ścianą pochwy. Jego szerokość powinna być taka, aby płat mięśniowo-tłuszczowy nie został naruszony w wykonanym kanale. Zszyta rana pęcherza jest całkowicie pokryta tym ostatnim z mocowaniem za pomocą takich nici, które były używane w pierwotnej plastyce przetok. Ściana pochwy jest zszywana, a pod koniec operacji tamponowana tamponem z maścią. Nacięcie warg sromowych większych zszywa się warstwami, jako drenaż stosuje się gumowy pasek. Preferowane jest opróżnienie pęcherza przez założenie cystostomii na 3-4 tygodnie.
Niektórzy specjaliści wykorzystują fragment jako materiał do zamykania dużych przetok popromiennych. M. smukły(mięsień cienki uda), w przypadku którego wykonuje się nacięcie na udzie z wycięciem płata mięśnia i utrzymaniem ukrwienia. Dystalny koniec mięśnia przeprowadza się w tunelu utworzonym między wewnętrzną powierzchnią uda pod ścianą pochwy. Płat mięśniowy mocuje się do powięzi łonowo-szyjnej tak, aby całkowicie zakryć ubytek pęcherza moczowego.
W piśmiennictwie opisano osobne propozycje wykorzystania odcinków sieci lub odcinka ściany żołądka, który wycina się podstawą przy krzywiźnie większej żołądka. Motywację do takich zabiegów tłumaczy się z jednej strony koniecznością zamknięcia dużych ubytków pęcherza moczowego, z drugiej zaś możliwością utrzymania maksymalnego ukrwienia. Naszym zdaniem istotne są również doskonałe właściwości plastyczne dławnicy.

Wniosek

Podsumowując liczne uwarunkowania, które decydują o wynikach leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych, można je podsumować w następujących grupach.

1. Etiologia. Przetoki, które powstały po zabiegach położniczych lub interwencjach ginekologicznych z powodu łagodnych chorób, mają korzystniejsze rokowanie w trakcie leczenia niż przetoki po operacjach onkologicznych i radioterapii.
2. Wymiary i lokalizacja. Przetoki zlokalizowane w okolicy szyjnej, jak również duże przetoki obejmujące ujście(a) moczowodu, sąsiednie narządy (okrężnicę) skrywają szczególnie duże ryzyko niepowodzenia w porównaniu z prawdopodobieństwem wyleczenia małych przetok.
3. Liczba wcześniejszych nieudanych interwencji zwiększa ryzyko złego rokowania.
4. Umiejętności i doświadczenie operatora: im więcej, tym większy sukces leczenia przetoki.

Przetoki pęcherzowo-pochwowe pojawiają się w wyniku urazów położniczych, operacji miednicy mniejszej, postępującego raka i radioterapii raka miednicy mniejszej.

Podstawowe zasady leczenia tej choroby niewiele się zmieniły od czasu prac Marion Sims w połowie XIX wieku. Zasady te to: 1) przed wykonaniem operacji zamknięcia przetoki należy upewnić się, że w jej okolicy nie ma śladów stanu zapalnego, obrzęku i zakażenia; 2) wycięcie słabo ukrwionych tkanek bliznowatych i szerokie łączenie różnych warstw tkanek bez naprężeń. W XX wieku dodano kolejną zasadę, a mianowicie stosowanie przeszczepionej klapki do karmienia albo z tkanki tłuszczowej przedsionka, albo z m.in. bulbocavernosus lub z t. gracilus lub z sieci.

Zgodnie z powyższymi zasadami rodzaj materiału szwu nie odgrywa dużej roli. Wykorzystujemy głównie materiały na bazie kwasu glikolowego (Dexon lub Vicryl) ze względu na ich wchłanialność i niewielkie podrażnienie tkanek. Wielu chirurgów preferuje zszywanie błony śluzowej pochwy niewchłanialnym monofilamentowym szwem nylonowym lub prolinowym. Takich szwów nie należy zakładać na błonę śluzową pęcherza moczowego. Jeśli pozostają w pęcherzu przez długi czas, możliwe jest tworzenie się kamieni moczowych.

Celem operacji jest trwałe zamknięcie przetoki, ale bez zajęcia cewki moczowej i jej ujścia.

konsekwencje fizjologiczne. Przetoka zamyka się i przywracane jest normalne oddawanie moczu przez cewkę moczową.

Ostrzeżenie. Konieczne jest zapewnienie dobrego ukrwienia tkanek otaczających przetokę. Aby zamknąć przetokę, niezwykle ważne jest wycięcie tkanki bliznowatej. Ostatnio zastosowano przeszczep tkanki w celu dodatkowego ukrwienia okolicy przetoki. Jest to niezwykle ważny punkt w przypadkach, gdy przetoka powstaje w wyniku radioterapii. W takich przypadkach dodatkowo wykonujemy czasowe odprowadzenie moczu do jelita krętego. Wszystko to znacznie zwiększyło nasze możliwości ostatecznego zamknięcia przetok popromiennych. W kolejnej operacji, gdy przetoka zostanie całkowicie zamknięta, a funkcja pęcherza moczowego stanie się wystarczająca, pętlę jelita krętego można ponownie wszczepić w kopułę pęcherza moczowego.

W przypadku wszystkich przetok najważniejszym warunkiem wygojenia jest podwójny drenaż. Zarówno przezcewkowy, jak i nadłonowy cewnik Foleya można pozostawić na miejscu do całkowitego wygojenia przetoki. Zazwyczaj cewnik przezcewkowy usuwa się po dwóch tygodniach, chociaż cewnik nadłonowy pozostawia się w pęcherzu do trzech tygodni. Zakwaszenie moczu kwasem askorbinowym lub sokiem żurawinowym jest pomocne w zapobieganiu infekcjom dróg moczowych. Należy jednak wykonywać regularne posiewy moczu i odpowiednią antybiotykoterapię.

Jeśli w obecności przetoki mocz ma odczyn zasadowy, wówczas jest w stanie wytrącić kryształy trisiarczanu, które osadzają się w obszarze wejścia do pochwy. Są bolesne i muszą zostać całkowicie usunięte przed rozpoczęciem operacji.

METODA:

Pacjent leży na plecach w pozycji do litotomii. Srom i pochwa są leczone i zakrywane.

Należy dokonać szerokiej selekcji całego odcinka przetoki. Większość nieudanych prób chirurgicznego leczenia przetoki wynikała z niemożności wykonania pełnej izolacji przetoki, złych warunków do założenia szwów oraz napięcia tkanek podczas zamykania przetoki. Często konieczne jest wykonanie szerokiego środkowo-bocznego nacięcia krocza w celu otwarcia przetoki.

Po szerokim otwarciu kanału przetoki wycina się go skalpelem. Nacięcie wykonuje się wzdłuż obwodu przetoki.

Krawędź przetoki unosi się kuflem i całkowicie wycina nożyczkami. Często po wycięciu gęstej blizny rozmiar przetoki okazuje się 2-3 razy większy niż oczekiwano przed operacją.

Każda warstwa ściany pęcherza moczowego i pochwy musi być dokładnie zbadana i izolowana w celu późniejszego nałożenia cienkich szwów warstwa po warstwie bez naprężenia tkanki.

Przerwane syntetyczne wchłanialne szwy 4/0 zakłada się na błonę śluzową pęcherza moczowego. Należy starać się uchwycić w szwie tylko warstwę podśluzówkową, bez angażowania błony śluzowej. Nie stosujemy szwu ciągłego, ponieważ uważamy, że ogranicza to ukrwienie i pogarsza warunki gojenia.

Syntetyczne wchłanialne szwy 2/0 zakłada się na drugą warstwę mięśniową.

Warstwa mięśniowa pęcherza moczowego jest całkowicie zszyta na obszarze przetoki przerywanymi syntetycznymi szwami wchłanialnymi.

Na tym etapie konieczne jest dodatkowe ukrwienie okolicy usuniętej przetoki. Można to zrobić za pomocą bulwiastego mięśnia jamistego pobranego z podstawy warg sromowych większych. W przypadkach, gdy usunięto dużą ilość tkanki lub przetoka znajdowała się wysoko w pochwie, ukrwienie poprawia się za pomocą m.in. gracilus z uda lub rectus abdominis, które przemieszczają się w okolice usuniętej przetoki.

Jeśli zdecyduje się użyć mięśnia bulbocavernosus, dostęp do niego można zapewnić za pomocą dwóch opcji nacięć. Pierwszy może przebiegać wzdłuż wewnętrznej powierzchni warg sromowych mniejszych, jak pokazano na rycinie 9. Drugi - wzdłuż warg sromowych większych. Wybierając drugą opcję, mięsień należy wprowadzić do rany po nacięciu krocza w tunelu pod wargami sromowymi mniejszymi.

Krawędzie rany są rozsuwane na boki na zaciskach, a skalpelem wykonuje się głębokie nacięcie mięśnia. Ważne jest, aby rozmiar rany pozwalał zobaczyć cały mięsień jako całość.

Aby zamknąć ranę bez napięcia, błona śluzowa pochwy musi być dobrze zmobilizowana. Zwykle w tym celu zakłada się szwy syntetyczne przerywane z nicią wchłanialną 0.

Mięsień bulwiasto-jamisty został znaleziony i zmobilizowany. Często konieczne jest uszczypnięcie i podwiązanie gałęzi naczyniowych tętnic i żył sromowych, które zbliżają się do mięśnia na wskazanym poziomie. W tępy i ostry sposób należy zmobilizować mięsień do poziomu łechtaczki. Przekrój mięsień w miejscu jego przeplotu w tkance krocza.

Jeśli pierwsze nacięcie zostało wykonane wzdłuż wewnętrznej powierzchni warg sromowych mniejszych, wówczas zmobilizowany mięsień bulwiasto-jamisty jest po prostu przesuwany w nowe miejsce, zamykając obszar przetoki. Jest przyszyty do tkanek okołopęcherzowych przerywanymi syntetycznymi wchłanialnymi szwami 3/0. Jeżeli pierwsze nacięcie przechodziło przez wargi sromowe większe, konieczne jest wykonanie tunelu pod wargami sromowymi mniejszymi za pomocą zakrzywionego zacisku prowadzącego do rany po nacięciu krocza. Mięsień jest wprowadzany przez ten tunel do pożądanego miejsca i mocowany syntetycznymi szwami przerywanymi 3/0.

Nacięcia pochwy, krocza i nacięcie przeszczepu mięśnia są zszywane.

Przez cewkę moczową wprowadzono cewnik Foleya. Pęcherz wypełniony jest 200 ml roztworu błękitu metylenowego lub sterylnego roztworu baru. Pozwala to sprawdzić, jak rzetelnie wykonywana jest operacja. Często wykonujemy tę manipulację po 7 i 8 etapie operacji, aby zapewnić jakość zamknięcia przetoki.

Oprócz cewnika cewkowego wprowadza się cewnik nadłonowy (jak pokazano w części 3, strona 136). Po takich operacjach bardzo ważny jest podwójny drenaż.

3
1 Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa „Szpital Kliniczny” Administracji Prezydenta Federacji Rosyjskiej w Moskwie
2 Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa Narodowe Centrum Badań Medycznych Ministerstwa Zdrowia Rosji, Moskwa
3 Instytut Badawczy Urologii i Radiologii Zabiegowej. NA. Łopatkina - oddział Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej NMIRC Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa; Instytut Medyczny Zaawansowanego Kształcenia Lekarzy FGBOU VPO MGUPP, Moskwa

Przetoka pęcherzowo-pochwowa jest jednym z najbardziej znaczących i smutnych powikłań w ginekologii i onkoginekologii. Przetoka pęcherzowo-pochwowa to nieprawidłowa komunikacja między pęcherzem a pochwą. Począwszy od VII wieku Chirurgiczne metody leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych wciąż ewoluują. Istnieją 3 podejścia chirurgiczne do leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych: przezpęcherzowe, przezbrzuszne i przezpochwowe. W artykule przedstawiono przegląd technik operacyjnych leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych oraz ich ewolucję od metody odświeżającej do metody rozszczepiającej. Szczególną uwagę zwraca się na leczenie złożonych przetok pęcherzowo-pochwowych – powstałych po napromienianiu lub jako powikłanie nowotworu złośliwego, a także przetok nawrotowych i dużych przetok. W takich przypadkach należy zmodyfikować standardowe metody przezpochwowe lub przezbrzuszne. Opisano wiele technik wstawiania tkanek w celu zapewnienia dodatkowej warstwy do zszycia i poprawy jakości odbudowy. Za idealną technikę chirurgicznego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych uważa się tę, która przy zastosowaniu minimalnie inwazyjnego podejścia daje najszybszy i najlepszy efekt. Nowe techniki, takie jak laparoskopia i chirurgia robotyczna, pomagają zmniejszyć urazy w porównaniu z otwartym dostępem brzusznym.

Słowa kluczowe: przetoka pęcherzowo-pochwowa, dostęp do pochwy, dostęp do jamy brzusznej, plastyka przetoki, wstawienie płata.

Do cytowania: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Chirurgiczne leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych: ewolucja koncepcji // BC. 2017. nr 8. s. 510-514

Chirurgiczne leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych: ewolucja koncepcji

Eliseev D.E. 1 , Aleksiejew B.Ya. 1,2 , Kachmazow A.A. 1
1 Instytut Badawczy Urologii i Radiologii Zabiegowej im. N.A. Łopatkin - filia Federalnego Uniwersytetu Medycznego „Narodowe Centrum Badań Medycznych Radiologii”
2 Lekarze” Instytut Kształcenia Ustawicznego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Produkcji Żywności
Przetoka pęcherzowo-pochwowa jest jednym z najbardziej znaczących i niepokojących powikłań w ginekologii i onkoginekologii. Przetoka pęcherzowo-pochwowa to nieprawidłowa komunikacja między pęcherzem a pochwą. Od XVII wieku rozwijają się chirurgiczne metody leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych. Istnieją trzy podejścia chirurgiczne do leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych: przezpęcherzowe, przezbrzuszne i przezpochwowe. W artykule przedstawiono przegląd chirurgicznych metod leczenia oraz ich ewolucję od metody odświeżania do metody rozłupywania. Szczególną uwagę zwraca się na leczenie powikłanych przetok pęcherzowo-pochwowych. Do złożonych przetok pęcherzowo-pochwowych należą przetoki związane z wcześniejszym napromienianiem lub nowotworem złośliwym, przetoki nawracające, przetoki o dużych rozmiarach. W takich przypadkach należy zmodyfikować standardowe techniki przezpochwowe lub przezbrzuszne. Opisano wiele technik wstawiania tkanek. Stanowią one dodatkową warstwę przy szyciu i poprawiają jakość odbudowy. Idealna technika chirurgicznego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych to taka, która zapewnia najlepsze efekty przy minimalnej inwazji. Nowe techniki, takie jak laparoskopia lub chirurgia robotyczna, mogą zmniejszyć chirurgiczne urazy brzucha.

słowa kluczowe: przetoka pęcherzowo-pochwowa, dostęp pochwowy, dostęp brzuszny, plastyka przetok, wstawienie płatów.
dla cytatu: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Chirurgiczne leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych: Ewolucja koncepcji // RMJ. 2017. nr 8. s. 510–514.

Przedstawiono możliwości chirurgicznego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych

Przetoki pęcherzowo-pochwowe pozostają poważnym problemem uroginekologii, która ma ogromne znaczenie medyczne i społeczne. W ciągu ostatnich 30-40 lat liczba przetok „położniczych” znacznie się zmniejszyła, ale wzrósł odsetek przetok urazowych „ginekologicznych” i popromiennych. Wynika to z faktu, że histerektomia wykonywana z powodu łagodnych i onkologicznych patologii macicy i przydatków pozostaje jedną z najczęstszych „poważnych” operacji ginekologicznych na świecie, a radioterapia jest włączona do schematów skojarzonego leczenia raka trzonu i szyjki macicy , w tym drugim przypadku dodatkowo jest stosowana jako niezależna metoda leczenia. Dlatego problematyka chirurgicznego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych nie straciła na aktualności od wielu dziesięcioleci.
jako AM Mazhbits „przed przystąpieniem do opisu różnych metod leczenia przetok moczowo-płciowych należy przypomnieć tych pacjentów, u których przetoki goją się samoistnie” . Zrobimy to samo.
Wyniki zachowawczego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych wg D.V. Cana, bardzo skromna. zdaniem M.P. Rutmana i wsp. około 10% małych przetok pęcherzowo-pochwowych goi się samoistnie przy przedłużonym drenażu pęcherza za pomocą cewnika Foly. O. Singh i in. zaobserwowali samoistne zamknięcie przetoki pęcherzowo-pochwowej u 8% pacjentek (3 z 37). Według R. Hiltona, który przeanalizował doświadczenia leczenia przetok moczowo-płciowych u 348 kobiet w klinikach Wielkiej Brytanii w latach 1986-2010, przetoki pęcherzowo-pochwowe stanowiły 73,6%, przetoki moczowo-pochwowe 10,9%, przetoki moczowodowo-pochwowe 6,0%, pozostałe 9,5%. U 24 z 348 pacjentów (6,9%) zaobserwowano samoistne zamknięcie przetoki na tle drenażu pęcherza moczowego lub stentowania moczowodu (7 pacjentów). Wszystkie te pacjentki miały przetoki o etiologii ginekologicznej (19 pacjentek), położniczej (4 pacjentki) lub mieszanej (1 pacjentka). Spośród 36 pacjentów z przetokami popromiennymi żaden nie miał samoistnego zamknięcia przetoki. R. Hilton wiąże małe prawdopodobieństwo samoistnego zamknięcia przetok popromiennych z upośledzonym ukrwieniem tkanek w wyniku popromiennego zapalenia wsierdzia.
Ze względu na małą skuteczność leczenia zachowawczego konieczne jest uznanie metody operacyjnej za podstawową w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych. Głównym celem operacji u pacjentek z przetokami pęcherzowo-pochwowymi jest przywrócenie oddawania moczu w naturalny sposób. Ponownie, słowami A.M. Mazhbitsa, „operacja przetok moczowo-płciowych u kobiet to tak naprawdę historia problemu przetok”. Pierwszym lekarzem, który zaproponował w 1663 r. chirurgiczne leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych poprzez odświeżenie brzegów przetoki i założenie szwu skręcającego, był Hendrik von Roonhuyse. Pierwszego udanego wygojenia przetoki tą metodą dokonał Johann Fatio w 1675 roku. JM Sims w 1852 roku opublikował swoją klasyczną pracę na temat leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych z dostępu przezpochwowego. Technika polegała na prostym odświeżeniu brzegów przetoki i ich zszyciu. Zastosowanie lusterek dopochwowych i nici srebrnych, operacje w pozycji kolanowo-łokciowej i na boku, drenaż pęcherza pooperacyjnego poprawiły wyniki leczenia chirurgicznego przetok pęcherzowo-pochwowych. W 1858 roku Bozeman, uczeń Simsa, przywiózł metodę szerokiego orzeźwienia do Paryża, gdzie nazwano ją metodą amerykańską i od razu weszła w życie. G. Simon udoskonalił lusterka dopochwowe, co umożliwiło rezygnację z pozycji kolanowo-łokciowej i bocznej pacjentki, które wiązały się z pewnymi niedogodnościami dla znieczulenia. J. Krenar napisał: „Simon już jednak rozumie, że przetoka pęcherzowo-pochwowa to nie tylko otwór, ale raczej kanał z dwoma otworami gębowymi – torbielowatym i pochwowym – i podkreśla, że ​​obszar rany musi mieć odpowiednią wielkość w bliskim kontakcie ponad cała powierzchnia odświeżanego kanału”. Później, w 1905 r., A. Doderlein i B. Krönig mówili o metodzie odświeżania w następujący sposób: „Jednak ta cała metoda upuszczania krwi nie jest już preferowana; zwłaszcza przy dużych ubytkach należy za nim nadążać, gdyż ze względu na powiększenie otworu maleje możliwość łączenia brzegów przetoki szwem… Ale tutaj nieprzyjemną przeszkodą okazuje się czasem inna okoliczność, a mianowicie: powikłanie moczowodów ... Jeśli nie zostaną zauważone podczas odświeżenia i nie zastosują specjalnych środków ostrożności, nieuniknioną konsekwencją jest zaszycie ich otworów lub wpadnięcie do samej rany i zakłócenie gojenia. Metoda odświeżająca (krwawa), dająca znaczny odsetek niepowodzeń, została zastąpiona metodą rozszczepiającą (stratyfikacyjną) zaproponowaną przez M. Collisa w 1857 r. Dzięki tej technice po wycięciu brzegów przetoki ściana pęcherza i przednia ściana pochwy zostają rozdzielone i obie zszyte oddzielnie. W 1864 Dubué pisze o tej technice. w Rosji w drugiej połowie XIX wieku. metodę stosowali Oberman, Shimanovsky, Geptner, Fenomenov. W 1983 roku K. Schuchardt zaproponował wykonanie nacięcia okołoodbytniczego w celu poprawy odsłonięcia przetoki podczas dostępu przezpochwowego.
Pomimo dobrych wyników operacji pochwy metodą rozszczepiającą, pozostało szereg przetok „niedostępnych tą metodą operacyjną, ponieważ ubytek jest zbyt duży, jego krawędzie od strony pochwy nie są wystarczająco osiągalne i występuje za mało tkanki do bezpośredniego połączenia” . Do leczenia takich przetok w latach 1881–1890. F. Trendelenburg opracował przezpęcherzowe podejście nadłonowe. Zaproponował drenaż pęcherza za pomocą drenażu cystostomii. Jak pisali A. Doderlein i V. Krönig: „Trendelenburg chwalił w swojej metodzie zaletę, że są one znacznie lepsze niż metodami dopochwowymi, eliminowane są powikłania ze strony moczowodów”. F. Trendelenburg wykonał fistuloplastykę metodą odświeżającą, natomiast J.L. Faure pisał o dostępie przezpęcherzowym w 1933 r.: „Tutaj, jak zresztą podczas operacji z pochwy, najlepiej wykonać rozwarstwienie przegrody”.
Należy wspomnieć, że wielu autorów proponowało niefizjologiczne operacje zatrzymania odpływu moczu z pochwy w przetokach pęcherzowo-pochwowych. Takie operacje - episiorrhaphy, colpoclesis - polegały na obliteracji pochwy. Operacje niefizjologiczne pozbawiały kobietę możliwości współżycia seksualnego i były stosowane tylko w skrajnych przypadkach. Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze w przypadkach całkowitego zniszczenia cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego sugerowali wykonanie krosna krocza (odświeżenie i szczelne zszycie warg sromowych) ze wstępnym wytworzeniem przetoki odbytniczo-pochwowej, tworzącej u pacjentek oddawanie moczu przezodbytnicze. Wysokie ryzyko zakażenia dróg moczowych florą jelitową uniemożliwiło powszechne stosowanie takich operacji. Obecnie episiorrhaphy można wykonać u chorych z nieuleczalnymi złożonymi przetokami pęcherzowo-pochwowo-odbytniczymi w obecności kolostomii.
Tak więc zasady chirurgicznego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych zostały opracowane ponad 100 lat temu przez Simsa, Collisa i Trendelenburga. Niezależnie od wybranego dostępu, zasady chirurgiczne leczenia przetok pozostają do dziś zasadniczo niezmienione: wycięcie tkanki bliznowatej przetoki, rozszczepienie przegrody pęcherzowo-pochwowej z szeroką mobilizacją tkanek, oddzielne zszycie pęcherza moczowego i pochwy bez napięcia tkanek, długie -terminowy drenaż pęcherza po operacji.
Dalszy rozwój chirurgii przetok pęcherzowo-pochwowych szedł drogą udoskonalania metody rozszczepienia. DN Atabekov proponował zastosowanie nacięcia w kształcie kotwicy dla jak największej mobilizacji pęcherza oraz nacięcia w kształcie krzyża w przypadku uszkodzenia zwieracza pęcherza. N. Füth w 1930 roku opisał technikę plastyki przetoki małych i średnich przetok pęcherzowo-pochwowych, w której po nacięciu otaczającej przetokę błony śluzowej pochwy powstały mankiet z tkanki bliznowatej nie był wycinany, lecz wkręcany do pęcherza moczowego . Zaletą tej techniki było zmniejszenie ryzyka uszkodzenia moczowodów, gdy znajdują się one blisko krawędzi przetoki. W 1942 roku W. Latzko opisał technikę wysokiego częściowego kolpoklezy w leczeniu wysokich przetok po histerektomii. Po usunięciu błony śluzowej pochwy wokół przetoki zszywa się przednią i tylną ścianę pochwy, ubytek w pęcherzu zamyka się tylną ścianą pochwy. W rzeczywistości przetoka nie jest zszyta. według NA Hirsh, S.R. Kaser, FA Ikle, technika W. Latzko ma następujące zalety: ubytek można zszyć bez naprężeń, nie ma ryzyka uszkodzenia moczowodu, przejściowe rozdęcie pęcherza w okresie pooperacyjnym nie wpływa na wyniki operacji, sprawność operacji jest wysoka nawet przy nieudanych wcześniejszych interwencjach chirurgicznych. Negatywną stroną tej techniki jest możliwość skrócenia pochwy. Natomiast skuteczność operacji Latzko na poziomie 93% i 95% zarejestrowano w dwóch seriach odpowiednio po 43 i 20 pacjentek, bez skarg z ich strony na znaczne skrócenie pochwy czy inne dysfunkcje seksualne. O. Laurent zmodyfikował metodę Latzko. Istotą proponowanej techniki, zwanej „kolpoklezą skośną”, jest to, że po wycięciu blizny w strefie przetoki i szerokiej mobilizacji tkanek pochwy i pęcherza moczowego możliwe staje się zszycie ubytku w ścianie pęcherza moczowego, a następnie połączenie przednią i tylną ścianę pochwy w kierunku skośnym. Według O.B. Laurent i wsp., skuteczność skośnego wzwodu wyniosła 81%.
W latach 50. XX wieku. V. O „Conor i J. Sokol opracowali i spopularyzowali dostęp brzuszny do plastyki przetok. Jednocześnie podkreślali znaczenie doboru pacjentów do każdej operacji. Technika plastyki przetoki O” Conora polega na całkowitym wypreparowaniu pęcherza moczowego do przetoka i szerokie oddzielenie pęcherza od pochwy. W pierwotnym opisie operacja wykonywana jest pozaotrzewnowo, ale czasami konieczny jest dostęp przezotrzewnowy. Przezotrzewnowy dostęp brzuszny jest wskazany w przypadku lokalizacji przetoki w pobliżu ujścia moczowodu, zwężenia pochwy, dużych rozmiarów przetoki, połączonych przetok pęcherzowo-moczowodowo-pochwowych, zmniejszonej pojemności pęcherza moczowego oraz konieczności wykonania augmentacji cystoplastyki.
Odkrycie pod koniec XIX wieku Promieniowanie rentgenowskie i zjawisko radioaktywności stało się atrakcyjną alternatywą dla metod chirurgicznych w leczeniu pacjentek z zaawansowanymi postaciami raka szyjki macicy (CC). Era radioterapii raka szyjki macicy rozpoczęła się w 1903 r., kiedy M. Cleaves opisał pierwsze doświadczenia z zastosowaniem radu do leczenia guza u dwóch pacjentek z rakiem szyjki macicy. I już w 1913 r., jak pisali P. Werner i J. Zederl, „na kongresie w Halle po raz pierwszy sporządzono szczegółowe doniesienia o skutecznym leczeniu raka mezotorem i radem, a wszyscy mówcy zaświadczyli o znakomitym wyniki radioterapii”. Pierwsze prace dotyczące popromiennego uszkodzenia narządów układu moczowego ukazały się już w latach 20. XX wieku. (Heyneman, 1914; G.N. Berman, 1926; W. Schmidt, 1926). W strukturze etiologicznej przetok pęcherzowo-pochwowych pojawiła się kolejna, najtrudniejsza do wyleczenia kategoria – przetoki popromienne.
Główną przeszkodą w wykonywaniu operacji rekonstrukcyjnych w tych przypadkach były zaburzenia troficzne tkanek, które rozwinęły się pod wpływem radioterapii. Dlatego standardowe techniki chirurgiczne przetok popromiennych są nieskuteczne. Podstawą większości metod leczenia przetok popromiennych było zastosowanie płata uszypułowanego, wyciętego z nienapromienianych tkanek, w celu poprawy unaczynienia i trofizmu w strefie przetoki oraz stworzenia „podkładki” pomiędzy odseparowanymi narządami. Zadania te najpełniej można zrealizować za pomocą płatów z różnych tkanek. Podstawą płata może być tkanka mięśniowa lub tłuszczowa, powięź. Czasami, jeśli to konieczne, w skład płata wchodzi skóra. Wybór miejsca pobrania i zaplanowanie wielkości płata powinno być przeprowadzone z uwzględnieniem charakterystyki ukrwienia miejsca pobrania. Długość, średnica i umiejscowienie naczynia osiowego stanowią podstawę planowania geometrii płata, gdyż odpowiednie ukrwienie płata zapobiega powikłaniom pooperacyjnym, przede wszystkim martwicy płata. Obecnie opisano ponad 300 różnych kompleksów tkankowych z osiowym ukrwieniem. Praktycznie nie ma miejsca na ciele, w którym nie zostałyby wycięte jakieś skomplikowane klapy.
W 1928 r. profesor ginekologii H. Martius z Getyngi jako pierwszy opisał płat oparty na tkance tłuszczowej warg sromowych i mięśniach powierzchownych przepony moczowo-płciowej (mięśnie bulwiasto-gąbczaste i kulszowo-jamiste) do operacji plastycznych przetok cewkowo-pochwowych. W 1984 RE Symmonds zmodyfikował płat Martiusa w złożony osiowy płat mięśniowo-skórnej wysepki, zasadniczo dodając tylko składnik skórny. Osiowymi naczyniami płata są gałęzie tętnicy sromowej wewnętrznej i zewnętrznej, które zespalają się ze sobą w środku płata. według K.S. Eilber, E. Kavaler, LV Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, którzy przeanalizowali dziesięcioletnie doświadczenie w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych, skuteczność plastyki przetok z użyciem płata Martiusa wynosiła 97%, ale wśród operowanych tylko 4% miało przetoki popromienne. Według A. Benchekrouna i wsp. skuteczność pierwotnej plastyki przetok z użyciem płata Martiusa w przetokach położniczych wynosiła 75%, a po wielokrotnych operacjach dochodziła do 90%. SV Punekar i in. odnotowali 93% skuteczność pierwotnej operacji z użyciem płata Martiusa u pacjentek z przetokami ginekologicznymi i położniczymi.
W 1928 J.H. Garlock po raz pierwszy zgłosił doświadczenie w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych za pomocą m.in. smukły. M. gracilis to długi, cienki mięsień grupy przyśrodkowej uda, zaczynający się od przedniej powierzchni kości łonowej i przyczepiający się do guzowatości kości piszczelowej. Główne funkcje mięśnia to przywodzenie uda, zgięcie w stawie kolanowym i rotacja wewnętrzna kończyny dolnej. Główny dopływ krwi do mięśnia zapewnia tętnica udowa głęboka i tętnica okalająca udo przyśrodkowa. Aby wprowadzić mięsień do przetoki, autor zastosował ciągłe nacięcie od górnej jednej trzeciej uda do przetoki przez srom. A. Ingelman-Sundberg zmodyfikował tę operację wykonując m.in. gracilis od uda do okolicy przetoki pęcherzowo-pochwowej przez otwór zasłonowy poprzez perforację błony zasłonowej. Zwrócił uwagę na konieczność unikania urazów nerwu zasłonowego i naczyń krwionośnych, a także zalecił utworzenie tunelu w błonie zasłonowej o odpowiedniej szerokości, aby uniknąć ucisku i niedokrwienia m.in. smukły. później RHJ Hamlin i E.S. Nicholson uprościł technikę operacji, proponując podskórne wprowadzenie m.in. gracilis, który stał się standardem. Świetna długość i dobre ukrwienie m. gracilis zapewniają efektywność jego wykorzystania do wstawienia. Ponadto m. gracilis można zastosować do pokrycia dużej rany, dzieląc mięsień na segment przedni i tylny i zszywając je razem. według dr. Deepak Bolbandi i wsp., którzy z powodzeniem operowali 13 z 14 pacjentek z przetokami pęcherzowo-pochwowymi przy użyciu m.in. gracilis, skuteczność operacji wyniosła 93%.
W 1967 R.L. Byron Jr. i D.R. Ostergard poinformował również o pomyślnym zastosowaniu m.in. sartorius do rekonstrukcji przetok promieniowych. Później pojawiło się szereg doniesień o wykorzystaniu m.in. rectus abdominis (płat odbytniczo-brzuszny) do wstawiania fistuloplastyki. Osiowymi naczyniami płata są dolne naczynia nadbrzusza. Duża długość, mobilność, łatwość rotacji, dobre ukrwienie płata odbytniczo-brzusznego, a także możliwość włączenia skóry w płat sprawiają, że jest wygodny do plastyki przetok i rekonstrukcji dna miednicy. Komponent skórny płata może być podłużny (pionowy płat odbytniczo-brzuszny) lub poprzeczny (poprzeczny płat odbytniczo-brzuszny), w zależności od wielkości i orientacji ubytku dna miednicy. Kolejną zaletą płata poprzecznego odbytniczo-brzusznego jest możliwość wykorzystania go do rekonstrukcji pochwy w ramach działań integracyjnych w profilaktyce zespołu pustego miednicy i naprawie dna miednicy. Aby zamknąć obszar dawczy i zapobiec powstawaniu pooperacyjnych przepuklin brzusznych, stosuje się syntetyczne protezy polipropylenowe.
W 1900 roku Enderlen w doświadczeniach na kotach i psach udowodnił możliwość zamykania ubytków pęcherza przemieszczoną siecią większą, której powierzchnia szybko pokrywa się nabłonkiem dróg moczowych. Po raz pierwszy w klinice do leczenia nawracających przetok pęcherzowo-pochwowych sieć większą zastosował W. Walters w 1937 r. Jednak technika ta nie znalazła szerokiego zastosowania aż do klasycznych prac I. Kiricuta, podjętych w 1955 r., opublikowanych w 1961, w którym przedstawiono wszystkie potencjalne zastosowania sieci większej w leczeniu przetok, w tym przetok popromiennych. Mobilność, dobre ukrwienie i wysokie zdolności naprawcze stały się predestynacją do zastosowania sieci większej w chirurgii rekonstrukcyjnej miednicy. Technika plastyki sieci polega na uruchomieniu sieci z poprzecznicy i krzywizny większej żołądka, uformowaniu płata sieciowego na prawym lub lewym naczyniu żołądkowo-sieciowym, a następnie wprowadzeniu sieci większej do jamy miednicy i umocowaniu jej do ściany pęcherza moczowego i pochwy. Dalsze wydłużenie płata sieciowego można uzyskać poprzez jego rozcięcie i utworzenie płata w kształcie litery J. Metody te są opisane w literaturze. W zależności od opcji lokalizacji naczyń, metoda wydłużania jest określana w każdym konkretnym przypadku. W przypadku dużych przetok pęcherzowo-pochwowych i połączonych pęcherzowo-odbytniczo-pochwowych płat sieciowy wprowadza się przez kikut pochwy do sromu, gdzie mocuje się go szwami. Dodatkowe szycie przetoki można w tym przypadku pominąć, ponieważ sieć zapewnia wystarczające uszczelnienie. Rosnąca tkanka ziarninowa jest usuwana za pomocą diatermoelektrokoagulacji. Anatomiczne cechy budowy sieci większej, jej udział w procesie adhezyjnym po operacji lub wykonanej resekcji sieci ograniczają zastosowanie tej metody. Dzięki połączonemu dostępowi brzuszno-pochwowemu H.J.L. Orford i J.L.L. Theron skutecznie zamknął odpowiednio 52 i 59 przetok za pomocą plastyki sieci.
Wielu autorów stosuje płat otrzewnowy do plastyki przetok. WG Hurt, zarówno z dostępu pochwowego, jak i przezotrzewnowego, oddziela otrzewną od ściany pęcherza moczowego i przyszywa ją do miejsca interwencji w taki sposób, że oddziela linię szwów na ścianie pochwy i pęcherzu moczowym. Według S. Raza i wsp. skuteczność użycia płata otrzewnej wynosiła 82%, według M. Eisena i wsp. - 96%.
W latach 40-50 XX wieku. w fistuloplastyce aktywnie wykorzystywano różne allomateriały (osierdzie, łożysko) w celu poprawy trofizmu w obszarze operacji i uszczelnienia szwów. PO POŁUDNIU. Buyko zaproponował zastosowanie tkanki łożyskowej w postaci alloprzeszczepu do przetok pęcherzowo-pochwowych. Aby zamknąć przetoki, opracował kilka technik z mocowaniem tkanki łożyska na błonie śluzowej pochwy lub między pęcherzem a pochwą. Tkankę łożyskową do zamykania przetok pęcherzowo-pochwowych wykorzystywał także N.E. Sidorov, N.L. Kapelyushnik, K.I. Poliko i inni. Pozytywny efekt został wyjaśniony wpływem na proliferację komórek produktów rozpadu tkanki łożyska, bogatej w hormony, witaminy, enzymy, a także biochemiczną przebudowę tkanek pod wpływem stymulującego działania leku na układ nerwowy. VA Orłowa i A.M. Polyakova w 1971 roku poinformowała o zastosowaniu zachowanego osierdzia do plastyki przetok. Zachęcające wyniki uzyskano stosując liofilizowaną oponę twardą do zamykania przetok pęcherzowo-pochwowych. Obecnie zastosowanie biomateriałów kolagenowych jest obiecujące w tworzeniu bariery międzyprzetokowej. O. Laurenta i in. w 2007 roku poinformowali o skutecznym zastosowaniu materiału biologicznego u 3 z 4 operowanych chorych z przetokami moczowymi złożonymi. Podstawą tego biomateriału jest kolagen typu I, który działa jak macierz pozakomórkowa i zapewnia kierowany kontakt między komórkami nabłonka a fibroblastami, tworząc ich optymalną migrację i orientację, a także wiążąc komórki w celu utworzenia nowej tkanki.
Ostatnie dekady charakteryzują się szybkim rozwojem technologii laparoskopowych. Operacje endowideochirurgiczne, które są coraz częściej wprowadzane do praktyki urologicznej, pozbawione są takich wad operacji otwartych, jak szeroki i traumatyczny dostęp, przedłużająca się hospitalizacja i czasowa niepełnosprawność pacjentów. W 1994 r. CH. Nezhat i in. opisali pierwszą laparoskopową przezpęcherzową naprawę przetoki pęcherzowo-pochwowej, a już w 1998 r. P. von Theobald i in. opisali pierwszą laparoskopową zewnątrzpęcherzową naprawę przetoki pęcherzowo-pochwowej. W dwóch seriach pacjentek, w tym u 6 (plus 2 pacjentki z przetokami pęcherzowo-macicznymi) i 15 z przetokami pęcherzowo-pochwowymi wykonano laparoskopową plastykę przetoki, uzyskując powodzenie odpowiednio w 100% i 93% przypadków. B. Ghosh i wsp. przeanalizowali wyniki leczenia operacyjnego 26 pacjentek z przetokami pęcherzowo-pochwowymi w okresie od 2011 do 2014 roku, dzieląc chorych na 2 grupy – w pierwszej grupie (13 osób) wykonano plastykę przetok z otwartego dostępu brzusznego, w drugim - laparoskopowo. Autorzy doszli do wniosku, że dostęp laparoskopowy wiąże się z mniejszym urazem i krótszym pobytem w szpitalu bez pogorszenia wyników leczenia.
W 2005 roku O. Melamud i in. po raz pierwszy wykonał operację naprawy przetoki pęcherzowo-pochwowej przy pomocy robota. Zaletą operacji wspomaganych robotem jest lepsza wizualizacja i większy stopień swobody manipulatorów w porównaniu z instrumentami laparoskopowymi i rękami chirurga. V. Agrawal i in. w 2015 roku odnotowali 100% skuteczność naprawy przetoki pęcherzowo-pochwowej przy pomocy robota u serii 10 pacjentów. CS Pietersma i in. uważają, że technika plastyki przetok z asystą robota jest możliwa i obiecująca dobre wyniki.
Leczenie chirurgiczne przetok pęcherzowo-pochwowych jest nadal trudnym problemem. Według O.B. Lorana i wsp. pomimo przestrzegania wszystkich reguł i zasad interwencji chirurgicznej, doskonalenia technik operacyjnych i pojawiania się materiałów szewnych o ulepszonych właściwościach, skuteczność operacji skomplikowanych przetok moczowych pozostaje niska. Bogactwo technik plastyki przetok i dostępów operacyjnych wskazuje na brak satysfakcji lekarzy i naukowców z wyników leczenia chirurgicznego przetok pęcherzowo-pochwowych. Poznanie historii zagadnienia, ewolucji zasad i metod plastyki przetok pozwoli nam przeanalizować doświadczenia lekarzy poprzednich pokoleń, uwzględnić błędy, zaakceptować wszystkie osiągnięcia i wyznaczyć wektor dalszego rozwoju tej dziedziny uroginekologia. Jednym z takich obszarów powinno być stworzenie klinicznych wytycznych leczenia pacjentek z przetokami pęcherzowo-pochwowymi. Ma to szczególne znaczenie u pacjentów z przetokami popromiennymi, gdyż we wszystkich pracach na ten temat zwraca się uwagę, że każdy przypadek przetoki jest wyjątkowy i wymaga indywidualnego podejścia. Głównym argumentem przemawiającym za opracowaniem wytycznych klinicznych jest konieczność poprawy jakości opieki medycznej nad tą grupą pacjentów oraz zmniejszenie liczby ciężkich i nieuleczalnych sytuacji klinicznych.

Literatura

1. Mazhbits A.M. Uroginekologia operacyjna. L.: Medycyna, 1964. 416 s. .
2. Kan DV Przewodnik po urologii położniczo-ginekologicznej. Moskwa: Medycyna, 1986. 488 s. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Przetoka pęcherzowo-pochwowa: dostęp pochwowy. W: Raz S., Rodriguez L.V. Urologia kobiet, wyd. WB Saunders, Filadelfia, Pensylwania, s. 794-801.
4. Gupta SS, Mathur R.K. Przetoki moczowo-płciowe u kobiet: 5-letnie doświadczenie w jednym ośrodku // Urol J. 2010. Cz. 7 ust. 1. s. 35–39.
5. Hilton P. Przetoka moczowo-płciowa w Wielkiej Brytanii: seria przypadków osobistych zarządzanych przez 25 lat // BJU Int. 2012. Cz. 110(1). s. 102–110.
6. Loran OB, Lipsky V.S. Rehabilitacja medyczna i społeczna kobiet z przetokami pęcherzowo-pochwowymi. Saratów: Priwołżsk. książka. wydawnictwo, 2001. 110 s. .
7. Mazhbits AM Urologia położniczo-ginekologiczna z atlasem. L., 1936. 646 s. .
8. Von Roonhuyse H. Obserwacje medyczno-chirurgiczne. Londyn, Mojżesz Pitt u Anioła, 1676.
9. Falk H., Dancer M. Przetoka pęcherzowo-pochwowa: badanie historyczne // Obstet Gynecol. 1954 Cz. 3 ust. 3. s. 337–341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Dostęp brzuszny w leczeniu przetoki pęcherzowo-pochwowej. W: Raz S., Rodriguez L.V. (red.) Urologia kobiet, wyd. 3. WB Saunders, Filadelfia, Pa. s. 802–815.
11 Simów J.M. O leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych // Int Urogynecol J Dysfunkcja dna miednicy. 1998 Cz. 9(4). s. 236–248.
12. Faure J.L. Ginekologia operacyjna. M., 1933. 414 s. .
13. Krenar J. Chirurgia plastyczna w ginekologii. Praga. Avicenum, 1980. 256 s. .
14. Doderlein A., Krönig B. Ginekologia operacyjna. SPb., 1907. 536 s. .
15. Collis M. Dalsze uwagi na temat nowego skutecznego sposobu leczenia przetoki pęcherzowo-pochwowej. Dublin Q J. 1861. 31. s. 302–316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893.20:1121.
17. Trendelenburg F. Dyskusja zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Hurt G. Uroginekologia operacyjna. M.: GEOTAR-Med, 2003. 276 s. .
19. Loran OB, Sinyakova LA, Seregin AV, Tverdokhlebov N.E. Leczenie chirurgiczne pacjentów ze złożonymi przetokami moczowymi // Urologia. 2010. nr 5. S. 76–79.
20. Atabekov D.N. Wady i przetoki układu moczowego u kobiet oraz ich leczenie chirurgiczne. M., 1925. 71 s. .
21. Atabekov D.N. Eseje z uroginekologii. wyd. 3. M.: Medgiz, 1963. 144 s. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Cz. 54. s. 2882.
23. Latzko W. Pooperacyjne przetoki pęcherzowo-pochwowe: geneza i terapia // Am J Surg. 1942 Cz. 58. s. 211–218.
24. Hirsch H., Keser O. Ickle F. Ginekologia operacyjna: Atlas. Za. z angielskiego. / wyd. Kułakowa VI, Fedorowa I.V. M., GEOTAR-Medicine, 1999. 656 s. .
25. Tancerz M.L. Przetoka pęcherzowo-pochwowa po histerektomii (sklepieniu) // J Urol. 1980 Cz. 123. s. 839–840.
26. D "Amico A.M., Latzko L.K. Naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202–227.
27. Loran OB, Gumin LM, Zaitsev AV, Lipsky V.S. Wysokie (skośne) kolpoklezy w leczeniu popromiennych przetok pęcherzowo-pochwowych Urologia. 2000. nr 4. s. 41–42.
28. O "Conor V., Sokol J. Przetoka pęcherzowo-pochwowa z punktu widzenia urologa // J Urol. 1951. Vol. 66(4). P. 579-585.
29. O "Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Nadłonowe zamknięcie przetoki pęcherzowo-pochwowej // J Urol. 1973. Vol. 109 (1). P. 51–54.
30. Zharinov G.M., Neklasova N.Yu. Radioterapia raka szyjki macicy - historia, stan obecny // Radiodiagnostyka i terapia. 2011. nr 3-2. s. 34–42.
31. Rozszczepia M. Terapia radem. Med Rec. 1903. s. 601–604.
32. Bochman Ja.W. Klinika i leczenie raka szyjki macicy. Kiszyniów: Shtiintsa, 1976. 236 s. .
33. Werner P., Zederl J. Radykalna operacja Wertheima na raka szyjki macicy. Za. z nim. wyd. Persianinova L.S. M.: Medgiz, 1960. 76 s. .
34. Loran OB, Seregin AV, Dovlatov Z.A. Współczesne podejścia do leczenia popromiennych przetok moczowo-płciowych u kobiet: przegląd piśmiennictwa // Urologia doświadczalna i kliniczna. 2015. nr 4. s. 42–45 .
35. Eliseev D.E., Eliseev EN, Aimamedova ON i wsp. Chirurgiczne leczenie przetok odbytniczo-pochwowych. Doświadczenie w plastyce przetoki odbytniczo-pochwowej promieniowej płatem Martiusa-Symmondsa // Onkoginekologia. 2015. №2. s. 59-69.
36. Kichemasov S.Kh., Skvortsov Yu.R. Plastyka skóry płatami z osiowym ukrwieniem na oparzenia i odmrożenia IV stopnia. Petersburg, Hipokrates, 2012. 288 s. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928 Cz. 92. R. 480-486.
38. Symmonds RE Inkontynencja: Przetoki pęcherzowe i cewkowe // Clin Obstet Gynecol. 1984 Cz. 27 ust. 2. s. 499–514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodriguez L.V. i in. Dziesięcioletnie doświadczenie w naprawie przezpochwowej przetoki pęcherzowo-pochwowej metodą interpozycji tkankowej // J Urol. 2003 Cz. 169 ust. 3. s. 1033-1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., ​​​​Alami M. et al. Płat Martiusa w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych. Raport z 20 przypadków // Ann Urol (Paryż). 1999 Cz. 33 ust. 2. s. 85–88.
41. Punekar SV, Buch DN, Soni A.B. i in. Wstawka podkładki tłuszczowej Martiusa i jej modyfikacja w złożonych dolnych przetokach moczowych // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45(3). P. 69–73.
42. Garlock J.H. Leczenie trudnej do leczenia przetoki pęcherzowo-pochwowej za pomocą przeszczepu mięśnia szypułkowego // Surg Gynecol Obstet. 1928 Cz. 47. s. 255–260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Plastyczne techniki chirurgiczne w naprawie przetok pęcherzowo-pochwowych: przegląd // Int Urogynecol J. 1993. Cz. 4 (5). s. 287–295.
44. Ingelman-Sundberg A. Patogenezy i leczenie operacyjne przetok moczowych w napromienianej tkance. W: Youssef AF (red.) Ginekologia urologia. Springfield, III: Charles C. Thomas, 1960, 263-279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Rekonstrukcja cewki moczowej całkowicie zniszczonej podczas porodu // Br Med J. 1969. Cz. 2(5650). s. 147–150.
46. ​​​​Ezzat M., Ezzat MM, Tran VQ, Aboseif S.R. Naprawa olbrzymich przetok pęcherzowo-pochwowych // J Urol. 2009 Cz. 181 ust. 3. s. 1184-1188.
47 Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Rola przeniesienia mięśnia smukłego w złożonej przetoce pęcherzowo-pochwowej // Indian J Applied Research. 2016. Cz. 6(8). R. 10-11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Wstawienie mięśnia Sartoriusa w leczeniu przetoki pochwowej wywołanej promieniowaniem // Am J Obstet Gynecol. 1969 Cz. 104(1). s. 104–107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. Płat mięśnia prostego brzucha w złożonej naprawie brzuszno-pochwowej trudnych przetok pęcherzowo-pochwowych: opis 3 przypadków // J Reprod Med. 1990 Cz. 35(5). s. 565–568.
50. Salup R.R., Julian TB, Liang MD. i in. Zamknięcie dużej popromiennej przetoki pęcherzowo-pochwowej płatem mięśniowo-powięziowym mięśnia prostego brzucha // Urologia. 1994 Cz. 44 ust. 1. s. 130–131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Naprawa popromiennej przetoki pęcherzowo-pochwowej za pomocą płata mięśniowo-skórnego mięśnia prostego brzucha // Plast Reconstr Surg. 1995 Cz. 96(6). s. 1435-1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Obustronne uszypułowane mięśniowo-skórne pionowe płaty mięśnia prostego brzucha do zamykania przetok pęcherzowo-pochwowych i kieszonkowo-pochwowych z jednoczesną rekonstrukcją pochwy i krocza w napromieniowanych ranach miednicy // Urologia. 2002 Cz. 60 ust. 3. s. 502–507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. et al. Poporodowa przetoka pęcherzowo-pochwowa: leczenie plastrami mięśni brzucha // Minerva Ginecol. 2001 Cz. 53 ust. 3. s. 165-170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Techniki rekonstrukcji po ekstralewatorowym wycięciu odbytnicy brzuszno-kroczowej lub wytrzewieniu miednicy: siatki, plastyki i płatki // Cir Esp. 2014. Cz. 92 (Dodatek 1). s. 48–57.
55. Pawlik TM, Skibber JM, Rodriguez-Bigas M.A. Wytrzewienie miednicy w zaawansowanych nowotworach miednicy // Ann Surg Oncol. 2006 Cz. 13(5). s. 612–23.
56. Diver EJ, Rauh-Hain JA, Del Carmen MG Całkowite wytrzewienie miednicy w przypadku nowotworów ginekologicznych // Int J Surg Oncol. 2012. Cz. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Wskazania i długoterminowe wyniki kliniczne u 282 pacjentów z wytrzewieniem miednicy z powodu zaawansowanego lub nawracającego raka szyjki macicy // GynecolOncol. 2012. Cz. 125 ust. 3. s. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900 obj. 55.P. 183-197.
59. Duża sieć. Za. z angielskiego. wyd. D. Lieberman-Meffert, H. White. M., 1989. 336 s. .
60. Walters W. Płat sieciowy w przezotrzewnowej naprawie nawracających przetok pęcherzowo-pochwowych // Surg Gynecol Obstet. 1937 Cz. 64. s. 74–75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961 Cz. 16. s. 202–207.
62. Kiricuta I. Zastosowanie sieci większej w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych i odbytniczo-pęcherzowo-pochwowych po radioterapii i cystoplastykach // J Chir (Paryż). 1965 Cz. 89(4). s. 477–484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. Naprawa rozległych przetok pęcherzowo-pochwowych z siecią uszypułowaną: przegląd 27 przypadków // J Urol. 1972 Cz. 108(5). s. 724–727.
64. Kiricuta I., Berariu T. Uproszczona technika leczenia przez omentoplastykę napromienianych i uszkodzonych dużych przetok pęcherzowo-pochwowych. A propos 130 przypadków chirurgicznych // J Urol (Paryż). 1988 Cz. 94(4). s. 205–209.
65. Kiricuta I. Leczenie plastyką sieci przetok pęcherzowo-odbytniczych i odbytniczo-pochwowych // J Urol (Paryż). 1988 Cz. 94(5-6). s. 289–293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Technika chirurgiczna wydłużania sieci w oparciu o anatomię tętnic // Surg Gynecol Obstet. 1972. tom 9l. 135(1). s. 103–107.
67. Das S.K. Wielkość sieci ludzkiej i sposoby jej wydłużania do przeszczepu // Br J Plast Surg. 1976 Cz. 29 ust. 2. s. 170–244.
68. Palfalvi L. Rekonstrukcja dna miednicy i zarządzanie pustą miednicą; korekcja przepuklin miednicy mniejszej // Nogyogyaszati ​​​​Onkologia. 1998. nr 2. s. 175–176.
69. Orford H.J., Theron J.L. Naprawa przetok pęcherzowo-pochwowych z siecią: przegląd 59 przypadków // S Afr Med J. 1985. Cz. 67(4). s. 143–144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Przezpochwowa naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej za pomocą płata otrzewnej // J Urol. 1993 Cz. 150(1). s. 56–59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. i in. Postępowanie w przetokach pęcherzowo-pochwowych z wstawieniem płata otrzewnej // J Urol. 1974 Cz. 112(2). s. 195-198.
72. Buyko P.M. Leczenie chirurgiczne przetok pęcherzowo-pochwowych u kobiet z wykorzystaniem tkanki łożyska. Badanie kliniczne i eksperymentalne. Kijów: Med. wyd., 1948, 76 s. .
73. Chukhrienko DP, Lyulko A.V., Romanenko NT. Atlas operacji uroginekologicznych. Kijów: Wiszcza szkoła, 1981, 343 s. .
74. Kelami A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. glin. Zamykanie przetok dróg moczowych w doświadczeniach iw warunkach klinicznych za pomocą liofilizowanej ludzkiej opony twardej // Urol Int. 1970 Cz. 25(5). s. 466–472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. glin. Przetoki pęcherzowo-pochwowe: korekcja za pomocą liofilizowanej opony twardej // Actas Urol Esp. 1991 Cz. 15(2). s. 143–147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. Zastosowanie ludzkiej opony twardej jako przeszczepu wkładki w leczeniu przetoki pęcherzowo-pochwowej // Int Urol Nephrol. 2004 Cz. 36 ust. 1. s. 35–40.
77. Tverdokhlebov N.E. Leczenie chirurgiczne chorych ze złożonymi przetokami moczowymi: dys. … cand. Miód. Nauki. M., 2010. 120 s. .
78. Loran OB, Sinyakova LA, Dement'eva AV, Tverdokhlebov N.E. Zastosowanie materiałów syntetycznych i biologicznych w leczeniu złożonych przetok moczowych i wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet // Consilium medicum. 2007. nr 4. s. 46–49.
79. Pavlov V.N., Pushkarev A.M., Izmailov A.A. i wsp. Zastosowanie technologii laparoskopowych w urologii // Biuletyn medyczny Bashkortostan. 2006. t. 1 (1). s. 107-110. .
80. Kogan M.I., Miedwiediew V.L., Aboyan I.A. i inne Laparoskopia w urologii: mat. X Rosyjski Kongres Urologów. M., 2002. S. 742. .
81. Pietrow SB, Rakul SA Doświadczenie w operacjach laparoskopowych: mat. X Rosyjski Kongres Urologów. M., 2002. S. 684-686. .
82 Harrison RM Rozwój nowoczesnej endoskopii // J Med. Primatol. 1976 Cz. 5 ust. 2. s. 73–81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Laparoskopowa naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej: opis przypadku // Obstet Gynecol. 1994 Cz. 83(5 pkt 2). s. 899–901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Laparoskopowa naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej za pomocą płata sieciowego J // Br J Obstet Gynaecol. 1998 Cz. 105(11). s. 1216-1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Laparoskopowa naprawa przetok pęcherzowo-pochwowych i pęcherzowo-macicznych O'Conora // BJU Int. 2005 Cz. 96(1). s. 183–186.
86. Sotelo R., Mariano MB, Segui A.G. i in. Laparoskopowa naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej // J Urol. 2005 Cz. 173(5). s. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Analiza porównawcza wyników operacji laparoskopowej i otwartej przetoki pęcherzowo-pochwowej // Obstet Gynecol Sci. 2016. Cz. 59(6). s. 525-529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoskopowa naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej z rekonstrukcją robota // Urologia. 2005 Cz. 65 ust. 1. s. 163-166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. et al. Laparoskopowa naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej z pomocą robota: doświadczenie w jednym ośrodku. // Urologia. 2015. Cz. 86 ust. 2. s. 276-281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops SE. Laparoskopowa naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej z użyciem robota: czasochłonna nowość czy skuteczne narzędzie? // Przedstawiciel ds. spraw BMJ 2014. Pii: bcr2014204119.
91. Naigovzina N.B., Filatov V.B., Borozdina O.A., Nikolaeva N.A. Standaryzacja w ochronie zdrowia. Przezwyciężanie sprzeczności legislacji, praktyki, idei. M.: GEOTAR-Media, 2015. 208 s. .

Przetoki pęcherzowo-pochwowe są ciężkim i stosunkowo częstym powikłaniem występującym w praktyce położniczo-ginekologicznej.

Powoduje

Powstają głównie w wyniku urazów narządów moczowych lub zaburzeń troficznych podczas porodu patologicznego, położniczo-ginekologicznego. Mniej powszechnymi przyczynami są oparzenia chemiczne i elektryczne, urazy domowe lub rany postrzałowe.

Urazowe przetoki pęcherzowo-pochwowe

Urazy dróg moczowych podczas operacji ginekologicznych są najczęstszym rodzajem urazu prowadzącego do powstania przetok pęcherzowo-pochwowych. Urazowe przetoki pęcherzowo-płciowe powstające po operacjach ginekologicznych wynikają głównie z ciężkości samej patologii ginekologicznej i złożoności pomocy chirurgicznej, niedostatecznych kwalifikacji. Wraz z powszechnym wprowadzeniem dostępu laparoskopowego do ginekologii operacyjnej w ostatniej dekadzie pojawiły się przetoki pęcherzowo-płciowe pochodzenia oparzeniowego.

Przetoki pęcherzowo-płciowe w wyniku urazu położniczego często powstają po interwencjach chirurgicznych z powodu ciężkiej patologii położniczej i są wynikiem sytuacji skrajnej, konieczności pilnego usunięcia płodu (kleszcze położnicze, cesarskie cięcie) lub usunięcia macicy (histerektomia).

Objawy

Głównym objawem przetok pęcherzowo-pochwowych jest mimowolny wyciek moczu z pochwy. Jeśli przetoka powstała w wyniku niezauważonego uszkodzenia pęcherza, wyciek moczu rozpoczyna się już w pierwszych dniach po operacji, a przy zmianach troficznych w ścianie pęcherza moczowego (zszycie ściany) jest opóźniony (zwykle w dniach 7-11) i zależy od charakteru i rozległości procesu patologicznego. Klinicznie bardzo ważne jest ustalenie, czy wyciek moczu występuje na tle zachowanego oddawania moczu, czy też jest całkowicie nieobecny. Na podstawie tego objawu można ocenić średnicę przetoki torbielowatej: przy przetokach punktowych i zlokalizowanych powyżej fałdu międzymoczowodowego (wysokiego) może utrzymywać się samoistne oddawanie moczu. Wraz z postępem choroby pojawia się ból w pęcherzu i pochwie. Stałym objawem są zaburzenia psycho-emocjonalne spowodowane nietrzymaniem moczu.

Diagnostyka

Rozpoznanie stawia się na podstawie starannie zebranego wywiadu, analizy przebiegu klinicznego choroby oraz danych z badania pacjenta. Trudności pojawiają się przy wysoko położonych przetokach, które otwierają się do sklepienia bliznowatego pochwy. Schemat badania pacjentek z przetokami pęcherzowo-pochwowymi:

• wywiad i badanie ginekologiczne;
• przeprowadzenie testu z trzema tamponami;
• cystoskopia i waginografia;
• nerki;
• w razie potrzeby urografia wydalnicza, renografia radioizotopowa, cystografia w trzech projekcjach.

Test z trzema tamponami to prosty i niedrogi sposób na zdiagnozowanie zarówno przetok pęcherzowo-pochwowych, moczowodowo-pochwowych, jak i nietrzymania moczu. Badanie wykonuje się, gdy wyciek moczu łączy się z zachowanym dobrowolnym oddawaniem moczu. Trzy gaziki umieszcza się w pochwie, wypełniając całą jej jamę. Wstrzyknąć roztwór błękitu metylenowego do pęcherza przez cewnik. W przypadku przetok pęcherzowo-pochwowych górne i środkowe tampony stają się niebieskie; z przetokami moczowodowo-pochwowymi wszystkie tampony zamoczą się lekkim moczem i nie zmienią koloru na niebieski; przy nietrzymaniu moczu dolny tampon zmienia kolor na niebieski.

Przetoki pęcherzowo-pochwowe pochodzenia zapalnego

Powstają w wyniku ropnych i zapalnych chorób wewnętrznych narządów płciowych. W przeciwieństwie do przetok pęcherzowo-pochwowych pochodzenia urazowego, w których stan ogólny pacjentek jest często zadowalający, w przetokach pęcherzowo-przydatkowych, parametryczno-przydatkowych i złożonych o etiologii ropno-zapalnej dochodzi do zaburzeń w wyniku zatrucia i procesu destrukcyjnego w małych miednica.

Objawy

O obrazie klinicznym choroby decyduje stopień zaawansowania ropnego procesu zapalnego oraz jego rozpowszechnienie w miednicy małej. Głównymi dolegliwościami są bóle w okolicy macicy o różnym nasileniu, promieniujące do uda i dolnej części pleców, objawy dyzuryczne, gorączka, dreszcze, ropna wydzielina z dróg rodnych, ropomocz, rzadko miesiączka (krwiomocz podczas menstruacji).

Diagnostyka obejmuje:

• badanie ginekologiczne;
• badania laboratoryjne krwi i moczu;
• USG miednicy i nerek;
• cystoskopia, chromoskopia, histeroskopia;
• renografia;
• urografia wydalnicza;
• tomografia komputerowa miednicy;
• MRI miednicy.

Leczenie

W przypadku wykrycia przetoki pęcherzowo-pochwowej z reguły podejmuje się próbę leczenia zachowawczego: wprowadzenie stałego cewnika do pęcherza na 8-10 dni, przemywanie pęcherza środkami antyseptycznymi, wpochwy wacikami maściowymi, antybiotykoterapię,

uroseptyki. Według piśmiennictwa u 2-3% chorych małe przetoki są bliznowate. Zdecydowana większość pacjentów z przetokami pęcherzowo-pochwowymi jest operowana.

Istnieją dostępy pochwowe i przezotrzewnowe operacji. Wybór pomocy chirurgicznej zależy od umiejscowienia przetoki i towarzyszącej patologii narządów płciowych. Przy wyborze dostępu przezpochwowego brana jest pod uwagę możliwość pełnej mobilizacji kanału przetoki, wycięcia tkanek bliznowatych, adekwatnego i całkowitego przywrócenia integralności czynnościowej narządu.

Dostęp przezotrzewnowy operacji jest wskazany w obecności ropnej i nieropnej patologii w jamie miednicy, wymagającej leczenia chirurgicznego: zwężenie moczowodu, powodujące naruszenie oddawania moczu, złożoną lokalizację przetok, wymagającą plastików o wielu narządów miednicy małej i przedniej ściany jamy brzusznej, wysokie położenie przetoki, blisko ujścia moczowodu, obecność smug moczowych.

W leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych ważne jest określenie czasu interwencji chirurgicznej. Klasyczna strategia polega na odczekaniu od 3 do 6 miesięcy po urazie, aby osiągnąć maksymalne ustąpienie odpowiedzi zapalnej spowodowanej operacją.

Zapobieganie

Profilaktyka przetok pęcherzowo-pochwowych polega na zapobieganiu chorobom układu moczowego i płciowego, doskonaleniu metod antykoncepcji, przewidywaniu przebiegu porodu i terminowego cięcia cesarskiego, szerokiemu wykorzystaniu nowoczesnego arsenału metod wczesnego rozpoznawania poporodowych chorób ropno-septycznych , odpowiednie leczenie rozwiniętych powikłań.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg