Dziedziczne niedokrwistości hemolityczne. W zależności od ciężkości choroby istnieją trzy formy

Niedokrwistość hemolityczna to zespół chorób, które są połączone w jedną grupę ze względu na fakt, że wraz z nimi wszystkimi zmniejsza się oczekiwana długość życia czerwonych krwinek. Przyczynia się to do utraty hemoglobiny i prowadzi do hemolizy. Patologie te są do siebie podobne, różnią się jednak genezą, przebiegiem, a nawet manifestacją kliniczną. Niedokrwistość hemolityczna u dzieci ma również swoje własne cechy.

Hemoliza to masowe niszczenie komórek krwi. W swej istocie jest to proces patologiczny, który może wystąpić w dwóch przestrzeniach ciała.

1. Pozanaczyniowe, to znaczy poza naczyniami krwionośnymi. Najczęściej ogniskami są narządy miąższowe – wątroba, nerki, śledziona, a także czerwony szpik kostny. Ten typ hemolizy przebiega podobnie do hemolizy fizjologicznej;
2. Wewnątrznaczyniowe, gdy komórki krwi są niszczone w świetle naczyń krwionośnych.

Masowa destrukcja erytrocytów przebiega z typowym zespołem objawów, podczas gdy objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej i pozanaczyniowej są różne. Są one ustalane podczas ogólnego badania pacjenta, pomogą ustalić diagnozę ogólnego badania krwi i innych szczegółowych testów.

Dlaczego dochodzi do hemolizy?

Niefizjologiczna śmierć krwinek czerwonych następuje z różnych przyczyn, wśród których niedobór żelaza w organizmie zajmuje jedno z najważniejszych miejsc. Jednak ten stan należy odróżnić od naruszeń syntezy erytrocytów i hemoglobiny, w czym pomagają badania laboratoryjne i objawy kliniczne.

1. Zażółcenie skóry, które objawia się wzrostem bilirubiny całkowitej i jej wolnej frakcji.
2. Nieco odległym objawem jest zwiększona lepkość i gęstość żółci ze zwiększoną tendencją do tworzenia się kamieni. Zmienia również kolor wraz ze wzrostem zawartości pigmentów żółciowych. Proces ten wynika z faktu, że komórki wątroby starają się zneutralizować nadmiar bilirubiny.
3. Kał zmienia również kolor, ponieważ pigmenty żółciowe „dostają się” do niego, wywołując wzrost poziomu sterkobiliny, urobilinogenu.
4. Wraz z pozanaczyniową śmiercią komórek krwi wzrasta poziom urobiliny, na co wskazuje ciemnienie moczu.
5. Ogólne badanie krwi reaguje spadkiem czerwonych krwinek, spadkiem hemoglobiny. Kompensacyjny wzrost młodych form komórek - retikulocytów.

Rodzaje hemolizy erytrocytów

Zniszczenie erytrocytów następuje albo w świetle naczyń krwionośnych, albo w narządach miąższowych. Ponieważ hemoliza pozanaczyniowa jest podobna w swoim mechanizmie patofizjologicznym do normalnej śmierci erytrocytów w narządach miąższowych, różnica polega tylko na jej szybkości i jest częściowo opisana powyżej.

Wraz ze zniszczeniem erytrocytów w świetle naczyń rozwijają się:

• wzrost wolnej hemoglobiny, krew nabiera tak zwanego odcienia lakieru;
• przebarwienie moczu z powodu wolnej hemoglobiny lub hemosyderyny;
• hemosyderoza jest stanem, w którym pigment zawierający żelazo odkłada się w narządach miąższowych.

Co to jest niedokrwistość hemolityczna

Zasadniczo niedokrwistość hemolityczna jest patologią, w której żywotność czerwonych krwinek jest znacznie zmniejszona. Wynika to z dużej liczby czynników, przy czym są one zewnętrzne lub wewnętrzne. Hemoglobina podczas niszczenia uformowanych elementów ulega częściowemu zniszczeniu, a częściowo uzyskuje wolną postać. Spadek stężenia hemoglobiny poniżej 110 g/l wskazuje na rozwój niedokrwistości. Bardzo rzadko niedokrwistość hemolityczna jest związana ze spadkiem ilości żelaza.

Czynnikami wewnętrznymi przyczyniającymi się do rozwoju choroby są nieprawidłowości w budowie komórek krwi, a czynnikami zewnętrznymi są konflikty immunologiczne, czynniki zakaźne i uszkodzenia mechaniczne.

Klasyfikacja

Choroba może być wrodzona lub nabyta, natomiast rozwój niedokrwistości hemolitycznej po urodzeniu dziecka nazywany jest nabytym.

Wrodzone dzieli się na membranopatie, fermentopatie i hemoglobinopatie, a nabyte na membranopatie immunologiczne, nabyte, czyli mechaniczne uszkodzenia uformowanych elementów, spowodowane procesami infekcyjnymi.

Do tej pory lekarze nie dzielą postaci niedokrwistości hemolitycznej w miejscu zniszczenia czerwonych krwinek. Najczęstszą jest autoimmunologiczna. Ponadto, większość stałych patologii tej grupy to nabyte niedokrwistości hemolityczne, podczas gdy są one charakterystyczne dla wszystkich grup wiekowych, począwszy od pierwszych miesięcy życia. U dzieci należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ procesy te mogą być dziedziczne. Ich rozwój wynika z kilku mechanizmów.

1. Pojawienie się przeciwciał przeciw erytrocytom, które pochodzą z zewnątrz. W chorobie hemolitycznej noworodka mówimy o procesach izoimmunologicznych.
2. Mutacje somatyczne, które są jednym z wyzwalaczy przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej. Nie może stać się genetycznym czynnikiem dziedzicznym.
3. Do mechanicznego uszkodzenia erytrocytów dochodzi w wyniku narażenia na ciężki wysiłek fizyczny lub protezy zastawek serca.
4. Hipowitaminoza, witamina E odgrywa szczególną rolę.
5. Plasmodium malarii.
6. Narażenie na trujące substancje.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

W przypadku niedokrwistości autoimmunologicznej organizm reaguje zwiększoną podatnością na wszelkie obce białka, a także ma zwiększoną skłonność do reakcji alergicznych. Wynika to ze wzrostu aktywności własnego układu odpornościowego. We krwi mogą zmieniać się następujące wskaźniki: swoiste immunoglobuliny, liczba bazofilów i eozynofili.

Niedokrwistości autoimmunologiczne charakteryzują się wytwarzaniem przeciwciał przeciwko normalnym komórkom krwi, co prowadzi do naruszenia rozpoznawania własnych komórek. Podgatunkiem tej patologii jest niedokrwistość transimmunologiczna, w której organizm matki staje się celem układu odpornościowego płodu.

Testy Coombsa służą do wykrywania procesu. Pozwalają zidentyfikować krążące kompleksy immunologiczne, których nie ma w pełni zdrowia. Alergolog lub immunolog zajmuje się leczeniem.

Powody

Choroba rozwija się z wielu powodów, mogą być również wrodzone lub nabyte. Około 50% przypadków choroby pozostaje bez wyjaśnionej przyczyny, ta postać nazywana jest idiopatyczną. Wśród przyczyn niedokrwistości hemolitycznej ważne jest, aby wyróżnić te, które prowokują ten proces częściej niż inne, a mianowicie:

Pod wpływem powyższych czynników wyzwalających oraz obecności innych czynników wyzwalających, ukształtowane komórki ulegają zniszczeniu, przyczyniając się do pojawienia się objawów typowych dla anemii.

Objawy

Objawy kliniczne niedokrwistości hemolitycznej są dość obszerne, ale ich charakter zawsze zależy od przyczyny, która spowodowała chorobę, jednego lub drugiego jej rodzaju. Czasami patologia objawia się dopiero wtedy, gdy rozwija się kryzys lub zaostrzenie, a remisja przebiega bezobjawowo, osoba nie zgłasza żadnych skarg.

Wszystkie objawy tego procesu można wykryć dopiero wtedy, gdy stan jest zdekompensowany, gdy występuje wyraźny brak równowagi między zdrowymi, powstającymi i zniszczonymi krwinkami, a szpik kostny nie radzi sobie z obciążeniem.

Klasyczne objawy kliniczne są reprezentowane przez trzy zespoły objawów:

• anemiczny;
• żółtaczkowy;
• powiększenie wątroby i śledziony - hepatosplenomegalia.

Zwykle rozwijają się z pozanaczyniowym zniszczeniem uformowanych elementów.

Anemie sierpowate, autoimmunologiczne i inne niedokrwistości hemolityczne objawiają się takimi charakterystycznymi objawami.

1. Podwyższona temperatura ciała, zawroty głowy. Występuje wraz z szybkim rozwojem choroby w dzieciństwie, a sama temperatura osiąga 38C.
2. zespół żółtaczki. Pojawienie się tego objawu jest spowodowane zniszczeniem czerwonych krwinek, co prowadzi do wzrostu poziomu bilirubiny pośredniej, która jest przetwarzana przez wątrobę. Jego wysokie stężenie sprzyja wzrostowi sterkobiliny i urobiliny jelitowej, dzięki czemu kał, skóra i błony śluzowe są zabarwione.
3. Wraz z rozwojem żółtaczki rozwija się również splenomegalia. Zespół ten często występuje z hepatomegalią, to znaczy zarówno wątroba, jak i śledziona są powiększone w tym samym czasie.
4. Niedokrwistość. Towarzyszy mu zmniejszenie ilości hemoglobiny we krwi.

Inne objawy niedokrwistości hemolitycznej to:

• ból w nadbrzuszu, brzuchu, okolicy lędźwiowej, nerkach, kościach;
• ból przypominający zawał serca;
• wady rozwojowe dzieci, którym towarzyszą oznaki upośledzenia wewnątrzmacicznego formowania się płodu;
• zmiana charakteru stolca.

Metody diagnostyczne

Rozpoznanie niedokrwistości hemolitycznej przeprowadza hematolog. Rozpoznanie ustala na podstawie danych uzyskanych podczas badania pacjenta. Najpierw zbierane są dane anamnestyczne, wyjaśniana jest obecność czynników wyzwalających. Lekarz ocenia stopień bladości skóry i widocznych błon śluzowych, przeprowadza badanie palpacyjne narządów jamy brzusznej, w którym można określić wzrost wątroby i śledziony.

Kolejnym krokiem jest badanie laboratoryjne i instrumentalne. Przeprowadza się ogólną analizę moczu, krwi, badanie biochemiczne, w którym można ustalić obecność wysokiego poziomu bilirubiny pośredniej we krwi. Wykonuje się również USG narządów jamy brzusznej.

W szczególnie ciężkich przypadkach zalecana jest biopsja szpiku kostnego, w której można określić, jak rozwijają się czerwone krwinki w niedokrwistości hemolitycznej. Ważne jest, aby przeprowadzić prawidłową diagnostykę różnicową w celu wykluczenia patologii, takich jak wirusowe zapalenie wątroby, hemoblastozy, procesy onkologiczne, marskość wątroby, żółtaczka zaporowa.

Leczenie

Każda pojedyncza postać choroby wymaga własnego podejścia do leczenia ze względu na specyfikę występowania. Ważne jest, aby natychmiast wyeliminować wszystkie czynniki hemolizujące, jeśli mówimy o procesie nabytym. Jeśli leczenie niedokrwistości hemolitycznej następuje w czasie kryzysu, wówczas pacjent powinien otrzymać dużą ilość transfuzji krwi - osocza krwi, masy erytrocytów, przeprowadzić także terapię metaboliczną i witaminową, w której szczególną rolę odgrywa wyrównanie niedoboru witaminy E.

Czasami istnieje potrzeba przepisania hormonów i antybiotyków. W przypadku rozpoznania mikrosferocytozy jedyną opcją leczenia jest splenektomia.

Procesy autoimmunologiczne obejmują stosowanie hormonów steroidowych. Prednizon jest uważany za lek z wyboru. Taka terapia zmniejsza hemolizę, a czasem całkowicie ją zatrzymuje. Szczególnie ciężkie przypadki wymagają wyznaczenia leków immunosupresyjnych. Jeśli choroba jest całkowicie odporna na leki, lekarze uciekają się do usunięcia śledziony.

W toksycznej postaci choroby konieczna jest intensywna terapia detoksykacyjna - hemodializa, leczenie odtrutkami, wymuszona diureza z zachowaniem funkcji nerek.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej u dzieci

Jak wspomniano wcześniej, niedokrwistość hemolityczna to grupa procesów patologicznych, które mogą znacznie różnić się mechanizmem rozwoju, ale wszystkie choroby łączy jedno – hemoliza. Występuje nie tylko w krwioobiegu, ale także w narządach miąższowych.

Pierwsze oznaki rozwoju procesu często nie budzą podejrzeń u chorych. Jeśli u dziecka szybko rozwija się anemia, pojawia się drażliwość, zmęczenie, płaczliwość i bladość skóry. Znaki te można łatwo pomylić z cechami charakteru dziecka. Zwłaszcza jeśli chodzi o często chore dzieci. I nie jest to zaskakujące, ponieważ w obecności tej patologii ludzie są podatni na rozwój procesów zakaźnych.

Głównymi objawami niedokrwistości u dzieci są bladość skóry, którą należy odróżnić od patologii nerek, gruźlicy, zatrucia różnego pochodzenia.

Główny znak, który pozwoli ci określić obecność niedokrwistości bez określania parametrów laboratoryjnych - z niedokrwistością błony śluzowe również stają się blade.

Powikłania i rokowanie

Główne powikłania niedokrwistości hemolitycznej to:

• najgorsza jest śpiączka anemiczna i śmierć;
• spadek ciśnienia krwi, któremu towarzyszy szybki puls;
• skąpomocz;
• powstawanie kamieni w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych.

Należy zauważyć, że niektórzy pacjenci zgłaszają zaostrzenie choroby w zimnych porach roku. Lekarze radzą takim pacjentom, aby nie przechłodzili.

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze są pierwotne i wtórne.

Hemoliza immunologiczna u dorosłych jest zwykle powodowana przez autoprzeciwciała IgG i IgM przeciwko własnym antygenom w krwinkach czerwonych. Przy ostrym początku autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej u pacjentów rozwija się osłabienie, duszność, kołatanie serca, ból serca i dolnej części pleców, gorączka i intensywna żółtaczka. W przewlekłym przebiegu choroby ujawnia się ogólne osłabienie, żółtaczka, powiększenie śledziony, a niekiedy wątroby.

Niedokrwistość jest normochromiczna. We krwi stwierdza się makrocytozę i mikrosferocytozę, możliwe jest pojawienie się normoblastów. ESR wzrosła.

Główną metodą diagnozowania niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej jest test Coombsa, w którym przeciwciała przeciwko immunoglobulinom (zwłaszcza IgG) lub składnikom dopełniacza (C3) aglutynują erytrocyty pacjenta (bezpośredni test Coombsa).

W niektórych przypadkach konieczne jest wykrycie przeciwciał w surowicy pacjenta. W tym celu surowicę pacjenta najpierw inkubuje się z normalnymi krwinkami czerwonymi, a następnie wykrywa się na nich przeciwciała za pomocą surowicy antyglobulinowej (anty-IgG) - pośredniego testu Coombsa.

W rzadkich przypadkach na powierzchni krwinek czerwonych nie wykrywa się ani IgG, ani dopełniacza (immunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ujemnym wynikiem testu Coombsa).

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi przeciwciałami

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi przeciwciałami występuje częściej u dorosłych, zwłaszcza kobiet. Ciepłe przeciwciała odnoszą się do IgG, które reagują z antygenami białkowymi erytrocytów w temperaturze ciała. Ta niedokrwistość jest idiopatyczna i lecznicza i jest obserwowana jako powikłanie hemoblastozy (przewlekła białaczka limfatyczna, limfogranulomatoza, chłoniak), kolagenoz, zwłaszcza SLE, AIDS.

Klinika choroby objawia się osłabieniem, żółtaczką, splenomegalią. W przypadku ciężkiej hemolizy u pacjentów występuje gorączka, omdlenia, ból w klatce piersiowej i hemoglobinuria.

Dane laboratoryjne są charakterystyczne dla hemolizy pozanaczyniowej. Ujawniona niedokrwistość ze spadkiem hemoglobiny do 60-90 g/l, zawartość retikulocytów wzrasta do 15-30%. Bezpośredni test Coombsa jest dodatni w ponad 98% przypadków, IgG wykrywa się w połączeniu z C3 lub bez. Poziom hemoglobiny jest obniżony. Rozmaz krwi obwodowej wykazuje mikrosferocytozę.

Łagodna hemoliza nie wymaga leczenia. W przypadku niedokrwistości hemolitycznej od umiarkowanej do ciężkiej leczenie jest ukierunkowane przede wszystkim na przyczynę choroby. Aby szybko zatrzymać hemolizę, należy stosować normalną immunoglobulinę G 0,5-1,0 g/kg/dzień dożylnie przez 5 dni.

Przeciw samej hemolizie przepisuje się glukokortykoidy (np. prednizon w dawce 1 mg/kg mc./dobę doustnie), aż do normalizacji poziomu hemoglobiny w ciągu 1–2 tygodni. Następnie dawkę prednizolonu zmniejsza się do 20 mg / dobę, a następnie przez kilka miesięcy nadal zmniejszają się i całkowicie anulują. Wynik pozytywny uzyskuje się u 80% pacjentów, ale u połowy z nich choroba nawraca.

Przy nieskuteczności lub nietolerancji glikokortykosteroidów wskazana jest splenektomia, która daje pozytywny wynik u 60% pacjentów.

W przypadku braku działania glikokortykosteroidów i splenektomii przepisywane są leki immunosupresyjne - azatiopryna (125 mg / dobę) lub cyklofosfamid (100 mg / dobę) w połączeniu z prednizolonem lub bez. Skuteczność tego zabiegu wynosi 40-50%.

W ciężkiej hemolizie i ciężkiej niedokrwistości wykonuje się transfuzję krwi. Ponieważ ciepłe przeciwciała reagują ze wszystkimi erytrocytami, zwykły wybór zgodnej krwi nie ma zastosowania. Przeciwciała obecne w surowicy pacjenta należy najpierw zaadsorbować za pomocą jego własnych erytrocytów, z powierzchni których przeciwciała zostały usunięte. Następnie surowicę bada się pod kątem obecności alloprzeciwciał przeciwko antygenom erytrocytów dawcy. Wybrane erytrocyty są powoli przetaczane pacjentom pod ścisłą kontrolą pod kątem ewentualnego wystąpienia reakcji hemolitycznej.

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z zimnymi przeciwciałami

Ta niedokrwistość charakteryzuje się obecnością autoprzeciwciał, które reagują w temperaturze poniżej 37°C. Istnieje idiopatyczna postać choroby, stanowiąca około połowy wszystkich przypadków, oraz nabyta, związana z infekcjami (mykoplazmowe zapalenie płuc i mononukleoza zakaźna) oraz stanami limfoproliferacyjnymi.

Głównym objawem choroby jest zwiększona wrażliwość na zimno (ogólna hipotermia lub zimne jedzenie lub napoje), objawiająca się sinieniem i bieleniem palców rąk i nóg, uszu, czubka nosa.

Charakterystyczne są zaburzenia krążenia obwodowego (zespół Raynauda, ​​zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica, czasami pokrzywka z zimna), wynikające z hemolizy wewnątrz- i zewnątrznaczyniowej, prowadzącej do tworzenia się wewnątrznaczyniowych konglomeratów ze zlepionych erytrocytów i zatykania naczyń mikrokrążenia.

Niedokrwistość jest zwykle normochromiczna lub hiperchromiczna. We krwi wykrywa się retikulocytozę, normalną liczbę leukocytów i płytek krwi, wysokie miano zimnych aglutynin, zwykle przeciwciał klasy IgM i C3. Bezpośredni test Coombsa ujawnia tylko SZ. Dość często stwierdza się, że aglutynacja erytrocytów in vitro w temperaturze pokojowej zanika po podgrzaniu.

Napadowa zimna hemoglobinuria

Choroba jest obecnie rzadka i jest zarówno idiopatyczna, jak i spowodowana infekcjami wirusowymi (odra lub świnka u dzieci) lub kiłą trzeciorzędową. W patogenezie pierwszorzędne znaczenie ma tworzenie dwufazowych hemolizyn Donata-Landsteinera.

Objawy kliniczne rozwijają się po ekspozycji na zimno. Podczas ataku pojawiają się dreszcze i gorączka, ból pleców, nóg i brzucha, ból głowy i ogólne złe samopoczucie, hemoglobinemia i hemoglobinuria.

Diagnozę stawia się po wykryciu zimnych przeciwciał Ig w teście hemolizy dwufazowej. Bezpośredni test Coombsa jest albo ujemny, albo wykrywa C3 na powierzchni erytrocytów.

Najważniejsze w leczeniu niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej zimnymi autoprzeciwciałami jest zapobieganie możliwości wystąpienia hipotermii. W przewlekłym przebiegu choroby stosuje się prednizolon oraz leki immunosupresyjne (azatioprina, cyklofosfamid). Splenektomia jest zwykle nieskuteczna.

Niedokrwistość hemolityczna wywołana lekami autoimmunologicznymi

Leki powodujące niedokrwistość hemolityczną immunologiczną dzieli się na trzy grupy w zależności od patogenetycznego mechanizmu działania.

Pierwsza grupa obejmuje leki wywołujące chorobę, której objawy kliniczne są podobne do niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej z ciepłymi przeciwciałami. U większości pacjentów przyczyną choroby jest metyldopa. Przyjmując ten lek w dawce 2 g / dobę, 20% pacjentów ma pozytywny test Coombsa. U 1% pacjentów rozwija się niedokrwistość hemolityczna, we krwi wykrywa się mikrosferocytozę. IgG znajduje się na erytrocytach. Hemoliza ustępuje po kilku tygodniach od odstawienia metyldopy.

Do drugiej grupy należą leki, które adsorbują się na powierzchni erytrocytów, działają jak hapteny i stymulują tworzenie przeciwciał przeciwko kompleksowi lek-erytrocyt. Takimi lekami są penicylina i inne antybiotyki o podobnej strukturze. Hemoliza rozwija się przy przepisywaniu leku w dużych dawkach (10 milionów jednostek dziennie lub więcej), ale zwykle jest umiarkowanie wyraźna i szybko ustaje po odstawieniu leku. Test Coombsa na hemolizę jest dodatni.

Trzecia grupa obejmuje leki (chinidyna, sulfonamidy, pochodne sulfonylomocznika, fenicytyna itp.), Które powodują powstawanie specyficznych przeciwciał kompleksu IgM. Interakcja przeciwciał z lekami prowadzi do powstawania kompleksów immunologicznych, które osadzają się na powierzchni czerwonych krwinek.

Bezpośredni test Coombsa jest dodatni tylko w stosunku do SZ. Pośredni test Coombsa jest dodatni tylko w obecności leku. Hemoliza jest częściej wewnątrznaczyniowa i szybko ustępuje po odstawieniu leków.

Mechaniczna niedokrwistość hemolityczna

Do mechanicznego uszkodzenia erytrocytów, prowadzącego do rozwoju niedokrwistości hemolitycznej dochodzi:

• gdy erytrocyty przechodzą przez małe naczynia nad wypukłościami kostnymi, gdzie są poddawane naciskowi z zewnątrz (marszowa hemoglobinuria);
• przy pokonywaniu gradientu ciśnienia na protezach zastawek serca i naczyń krwionośnych;
• podczas przechodzenia przez małe naczynia o zmienionych ścianach (niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna).

Marchingowa hemoglobinuria występuje po długim marszu lub biegu, karate lub podnoszeniu ciężarów i objawia się hemoglobinemią i hemoglobinurią.

Niedokrwistość hemolityczna u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca i naczyniowymi jest spowodowana wewnątrznaczyniowym zniszczeniem erytrocytów. Hemoliza rozwija się u około 10% pacjentów ze sztuczną zastawką aortalną (zastawki stellitowe) lub jej dysfunkcją (niedomykalność okołozastawkowa). Bioprotezy (zastawki świńskie) i sztuczne zastawki mitralne rzadko powodują znaczną hemolizę. Hemolizę mechaniczną stwierdza się u pacjentów z zastawkami aortalno-udowymi.

Hemoglobina spada do 60-70 g/l, pojawia się retikulocytoza, pojawiają się schizocyty (szczątki erytrocytów), zmniejsza się zawartość hemoglobiny, dochodzi do hemoglobinemii i hemoglobinurii.

Leczenie ma na celu zmniejszenie niedoboru żelaza w jamie ustnej oraz ograniczenie aktywności fizycznej, co zmniejsza intensywność hemolizy.

Niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna

Jest to wariant mechanicznej hemolizy wewnątrznaczyniowej. Choroba występuje z zakrzepową plamicą małopłytkową i zespołem hemolityczno-mocznicowym, zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, patologią ściany naczynia (kryzysy nadciśnieniowe, zapalenie naczyń, rzucawka, rozsiane nowotwory złośliwe).

W patogenezie tej niedokrwistości pierwszorzędne znaczenie ma odkładanie się nitek fibryny na ścianach tętniczek, przechodzących przez sploty, których erytrocyty ulegają zniszczeniu. We krwi wykrywa się rozdrobnione erytrocyty (schistocyty i komórki hełmu) oraz małopłytkowość. Anemia jest zwykle wyraźna, poziom hemoglobiny spada do 40-60 g/l.

Choroba podstawowa jest leczona, przepisywane są glukokortykoidy, świeżo mrożone osocze, plazmafereza i hemodializa.

Należą do nich wrodzone postacie choroby związane z pojawieniem się sferocytów, które ulegają szybkiej destrukcji (zmniejszona stabilność osmotyczna erytrocytów). Ta sama grupa obejmuje enzymopatyczne anemie hemolityczne.

Anemie są autoimmunologiczne, związane z pojawieniem się przeciwciał przeciwko komórkom krwi.

Wszystkie niedokrwistości hemolityczne charakteryzują się zwiększonym niszczeniem krwinek czerwonych, co skutkuje wzrostem poziomu bilirubiny pośredniej we krwi obwodowej.

W przypadku autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej można wykryć powiększoną śledzionę, aw badaniu laboratoryjnym odnotowuje się dodatni wynik testu Coombsa.

B 12 - niedokrwistość z niedoboru folianów związana jest z niedoborem witaminy B 12 i kwasu foliowego. Ten rodzaj choroby rozwija się z powodu braku wewnętrznego czynnika Castle lub w związku z inwazją robaków. W obrazie klinicznym dominuje ciężka niedokrwistość makrocytowa. Kolorowy wskaźnik jest zawsze podniesiony. Erytrocyty mają normalną wielkość lub powiększoną średnicę. Często występują objawy mielozy linowej (uszkodzenie bocznych pni rdzenia kręgowego), która objawia się parestezjami kończyn dolnych. Czasami ten objaw jest wykrywany przed rozwinięciem się anemii. Nakłucie szpiku kostnego ujawnia megalocytarny typ hematopoezy.

Niedokrwistości aplastyczne charakteryzują się zahamowaniem (aplazją) wszystkich kiełków krwiotwórczych - erytroidów, szpiczaka i płytek krwi. Dlatego tacy pacjenci są podatni na infekcje i krwotoki. W punctate szpiku kostnego obserwuje się spadek komórkowości i spadek wszystkich kiełków krwiotwórczych.

Epidemiologia. W basenie Morza Śródziemnego iw Afryce Równikowej dziedziczna niedokrwistość hemolityczna zajmuje drugie miejsce, stanowiąc 20-40% anemii.

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej

Hemolityczna, żółtaczka lub niedokrwistość hemolityczna została wyodrębniona z innych rodzajów żółtaczki przez Minkowskiego i Chauffarda w 1900 roku. Choroba charakteryzuje się przedłużającą się, okresowo narastającą żółtaczką związaną nie z uszkodzeniem wątroby, ale ze zwiększonym rozpadem mniej opornych erytrocytów w obecności wzmocniona niszcząca krew funkcja śledziony. Często chorobę obserwuje się u kilku członków rodziny, w kilku pokoleniach: charakterystyczne są również zmiany w erytrocytach; te ostatnie mają zmniejszoną średnicę i mają kształt kuli (a nie krążka, jak to jest normalne), dlatego proponuje się, aby chorobę nazywać „niedokrwistością mikrosferocytarną” (opisano rzadkie przypadki niedokrwistości sierpowatokrwinkowej i owalnej , gdy krwinki czerwone są również mniej stabilne i u niektórych pacjentów rozwija się żółtaczka hemolityczna). W tych. cechy erytrocytów skłaniały się ku wrodzonej anomalii erytrocytów. Ostatnio jednak taką samą mikrosferocytozę uzyskano pod wpływem przedłużonej ekspozycji na małe dawki trucizn hemolitycznych. Z tego można wnioskować, że w przypadku rodzinnej żółtaczki hemolitycznej chodzi o długotrwałe działanie jakiejś trucizny, która powstaje prawdopodobnie w wyniku uporczywie zaburzonej przemiany materii lub przedostania się do organizmu pacjenta z zewnątrz. Pozwala to zrównać rodzinną żółtaczkę hemolityczną z niedokrwistością hemolityczną o pewnym objawowym pochodzeniu. Ze względu na zmiany kształtu erytrocytów w rodzinnej niedokrwistości hemolitycznej są one mniej stabilne, w większym stopniu fagocytowane przez aktywne elementy mezenchymy, zwłaszcza śledziony, i ulegają całkowitemu rozkładowi. Z hemoglobiny rozkładających się krwinek czerwonych powstaje bilirubina, która jest zawarta we krwi żyły śledzionowej znacznie bardziej niż w tętnicy śledzionowej (co widać podczas operacji usunięcia śledziony). W rozwoju choroby istotne jest również naruszenie wyższej aktywności nerwowej, o czym świadczy zaostrzenie choroby lub jej pierwsze wykrycie, często po emocjonalnych chwilach. Aktywność jednego z najbardziej aktywnych narządów niszczenia krwi - śledziony, a także oczywiście narządów hematopoezy, podlega ciągłej regulacji przez układ nerwowy.

Hemoliza jest kompensowana przez wzmożoną pracę szpiku kostnego, który wyrzuca dużą liczbę młodych erytrocytów (retikulocytów), co na wiele lat zapobiega rozwojowi ciężkiej anemii.

Warunkiem prawidłowego życia erytrocytów jest odkształcalność, zdolność do wytrzymania naprężeń osmotycznych i mechanicznych, prawidłowy potencjał regeneracyjny oraz odpowiednia produkcja energii. Naruszenie tych właściwości skraca żywotność erytrocytów, w niektórych przypadkach nawet do kilku dni (niedokrwistość hemolityczna ciałek krwi). Wspólną cechą tych niedokrwistości jest wzrost stężenia erytropoetyny, która w stworzonych warunkach zapewnia kompensacyjną stymulację erytropoezy.

Niedokrwistość hemolityczna ciałkowa jest zwykle spowodowana wadami genetycznymi.

Jedną z postaci chorób, w których błona jest uszkodzona, jest dziedziczna sferocytoza (niedokrwistość sferocytarna). Spowodowane jest to nieprawidłowością czynnościową (defektem ankyryny) lub niedoborem spektryny, która jest niezbędnym składnikiem cytoszkieletu erytrocytów iw dużej mierze decyduje o jego stabilności. Objętość sferocytów jest prawidłowa, jednak naruszenie cytoszkieletu prowadzi do tego, że erytrocyty przybierają kulisty kształt zamiast normalnego, łatwo odkształcalnego dwuwklęsłego. Oporność osmotyczna takich komórek jest zmniejszona, tj. w utrzymujących się warunkach hipotonicznych ulegają one hemolizie. Takie czerwone krwinki są przedwcześnie niszczone w śledzionie, więc splenektomia jest skuteczna w tej patologii.

Wada enzymów metabolizmu glukozy w erytrocytach:

1. z defektem kinazy pirogronianowej zmniejsza się tworzenie ATP, zmniejsza się aktywność Na + /K + -ATPazy, komórki pęcznieją, co przyczynia się do ich wczesnej hemolizy;
2. z defektem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej dochodzi do przerwania cyklu pentozofosforanowego, przez co utleniony glutation (GSSG), który powstaje w wyniku stresu oksydacyjnego, nie może zostać odpowiednio zregenerowany do postaci zredukowanej (GSH). W rezultacie wolne grupy SH enzymów i białek błonowych oraz fosfolipidów nie są chronione przed utlenianiem, co prowadzi do przedwczesnej hemolizy. Stosowanie bobu (Viciafabamajor, powodujący fawizm) lub niektórych leków (primachiny lub sulfonamidów) zwiększa nasilenie stresu oksydacyjnego, pogarszając tym samym sytuację;
3. defekt heksokinazy prowadzi do niedoboru zarówno ATP, jak i GSH.

Anemia sierpowata i talasemia również mają składnik hemolityczny.

W (nabytej) napadowej nocnej hemoglobinurii niektóre erytrocyty (pochodzące z komórek macierzystych z mutacjami somatycznymi) są nadwrażliwe na działanie układu dopełniacza. Spowodowane jest to defektem części błonowej kotwicy (glikozylofosfatydyloinozytolu) białka chroniącego krwinki czerwone przed działaniem układu dopełniacza (zwłaszcza czynnika przyspieszającego rozpad, CD55, czyli inhibitora reaktywnej lizy błonowej). Zaburzenia te prowadzą do aktywacji układu dopełniacza, z późniejszą możliwą perforacją błony erytrocytów.

Pozaustrojowa niedokrwistość hemolityczna może być spowodowana następującymi przyczynami:

• mechaniczne, takie jak uszkodzenie krwinek czerwonych, gdy uderzają w sztuczne zastawki serca lub protezy naczyniowe, zwłaszcza przy wzroście pojemności minutowej serca;
• odporny, na przykład podczas transfuzji krwi, która jest niezgodna z ABO lub podczas konfliktu Rh między matką a płodem;
• narażenie na toksyny, takie jak niektóre jady węży.

W większości niedokrwistości hemolitycznych erytrocyty, tak jak w normalnych warunkach, są fagocytowane i trawione w szpiku kostnym, śledzionie i wątrobie (hemoliza pozanaczyniowa), a uwolnione żelazo jest wykorzystywane. Niewielkie ilości żelaza uwalniane do łożyska naczyniowego wiążą się z haptoglobiną. Jednak przy masywnej ostrej hemolizie wewnątrznaczyniowej poziom haptoglobiny wzrasta i jest filtrowany w postaci wolnej hemoglobiny przez nerki. Prowadzi to nie tylko do hemoglobinurii (pojawia się ciemny mocz), ale także z powodu niedrożności kanalików do ostrej niewydolności nerek. Ponadto przewlekłej hemoglobinurii towarzyszy rozwój niedokrwistości z niedoboru żelaza, wzrost pojemności minutowej serca i dalszy wzrost mechanicznej hemolizy, co prowadzi do błędnego koła. Wreszcie fragmenty erytrocytów powstające podczas hemolizy wewnątrznaczyniowej mogą powodować tworzenie się skrzeplin i zatorów z późniejszym rozwojem niedokrwienia mózgu, mięśnia sercowego, nerek i innych narządów.

Objawy i oznaki niedokrwistości hemolitycznej

Pacjenci skarżą się na osłabienie, obniżoną wydolność, okresowe napady gorączki z dreszczami, bóle śledziony i wątroby, wzmożone osłabienie i pojawienie się ewidentnej żółtaczki. Od lat, czasem od pierwszych lat życia, mają lekkie zażółcenie skóry i twardówki, zwykle także powiększoną śledzionę i anemię.

Podczas badania powłoka jest lekko cytrynowożółta; w przeciwieństwie do żółtaczki wątrobowej nie ma drapania i swędzenia; często można wykryć anomalie rozwojowe - wyniosłą czaszkę, siodłowy nos, szeroko rozstawione oczodoły, wysokie podniebienie, czasem sześciopalczaste.

Ze strony narządów wewnętrznych najbardziej stałym objawem jest powiększenie śledziony, zwykle w stopniu umiarkowanym, rzadziej znaczna splenomegalia; śledziona jest bolesna w kryzysach, kiedy ze względu na ochronę mięśniową jej palpacja może być utrudniona, a ruchy oddechowe klatki piersiowej po lewej stronie są ograniczone. Wątroba często nie jest powiększona, chociaż przy długim przebiegu choroby przejście żółci nasyconej bilirubiną powoduje utratę kamieni barwnikowych, ostre bóle wątroby (kolka barwnikowa) i rozrost samego narządu.

Dane laboratoryjne. Mocz o barwie wina porto ze względu na podwyższoną zawartość urobiliny, nie zawiera bilirubiny i kwasów żółciowych. Stolce są bardziej zabarwione niż zwykle (stolce hipercholiczne), uwalnianie urobiliny (sterkobiliny) osiąga 0,5-1,0 dziennie zamiast normalnego 0,1-0,3. Serum o złotym kolorze; zawartość bilirubiny hemolitycznej (pośredniej) wzrasta do 1-2-3 mg% (zamiast 0,4 mg% w normie, zgodnie z metodą z odczynnikiem diazowym), zawartość cholesterolu jest nieznacznie zmniejszona.

Charakterystyczne zmiany hematologiczne w erytrocytach sprowadzają się przede wszystkim do następującej triady:

1. spadek stabilności osmotycznej erytrocytów;
2. uporczywa znaczna retikulocytoza;
3. zmniejszenie średnicy erytrocytów.

Zmniejszona oporność osmotyczna erytrocytów. Podczas gdy normalne erytrocyty zachowują się nie tylko w roztworze soli fizjologicznej (0,9%), ale także w nieco mniej stężonych roztworach i zaczynają hemolizować dopiero od 0,5% roztworu, przy żółtaczce hemolitycznej hemoliza zaczyna się już przy 0,7-0,8% roztworze. Dlatego jeśli np. do precyzyjnie przygotowanego 0,6% roztworu chlorku sodu dodamy kroplę zdrowej krwi, to po odwirowaniu wszystkie erytrocyty znajdą się w osadzie, a roztwór pozostanie bezbarwny; z żółtaczką hemolityczną erytrocyty w 0,6% roztworze ulegają częściowej hemolizie, a płyn zmienia kolor na różowy.

Aby dokładnie ustalić granice hemolizy, biorą kilka probówek z roztworami chlorku sodu, na przykład 0,8-0,78-0,76-0,74% itd. do 0,26-0,24-0,22- 0,2% i zaznaczają pierwszy probówkę z początkiem hemolizy („minimalny opór”) oraz probówkę, w której wszystkie erytrocyty uległy hemolizie, a po odsączeniu roztworu pozostaje jedynie białawy osad leukocytów i cienie erytrocytów („opór maksymalny”). Granice hemolizy to zwykle około 0,5 i 0,3% chlorku sodu, z żółtaczką hemolityczną zwykle 0,8-0,6% (początek) i 0,4-0,3% (całkowita hemoliza).

Retikulocyty są zwykle nie większe niż 0,5-1,0%, podczas gdy żółtaczka hemolityczna wynosi do 5-10% lub więcej, z fluktuacjami tylko w stosunkowo niewielkich granicach podczas powtarzanych badań przez wiele lat. Retikulocyty zlicza się w świeżym, nieutrwalonym rozmazie wykonanym na szkle z cienką warstwą błękitu brylantowo-krezylowego i umieszcza na krótki czas w wilgotnej komorze.

Średnia średnica erytrocytów zamiast normalnych 7,5 µm w żółtaczce hemolitycznej zmniejsza się do 6-6,5 µm; erytrocyty w preparacie celownika nie dają, jak w normie, zjawiska kolumn monetarnych, nie wykazują retrakcji oglądanych z profilu.

Ilość hemoglobiny zmniejsza się częściej do 60-50%, erytrocyty - do 4 000 000-3 000 000; wskaźnik koloru oscyluje wokół 1,0. Jednak liczba krwinek czerwonych, ze względu na zwiększoną regenerację, pomimo zwiększonego rozpadu krwi, może być praktycznie prawidłowa; liczba leukocytów jest prawidłowa lub nieznacznie zwiększona.

Przebieg, powikłania i rokowanie niedokrwistości hemolitycznej

Początek choroby jest zwykle stopniowy w latach dojrzewania, czasami choroba jest wykrywana już od pierwszych dni życia. Często choroba jest wykrywana po raz pierwszy po przypadkowej infekcji, nadmiernym wysiłku, urazie lub operacji, niepokoju, który w przyszłości często jest impulsem do zaostrzenia choroby, do przełomu hemolitycznego. Raz wystąpi, choroba trwa całe życie. To prawda, że ​​w sprzyjających przypadkach mogą wystąpić długie okresy łagodnego lub utajonego przebiegu choroby.

Kryzysowi towarzyszą ostre bóle w okolicy śledziony, potem wątroby, gorączka, często z dreszczami (od rozpadu krwi), gwałtowny wzrost żółtaczki, ostre osłabienie, które przykuwa chorego do łóżka, spadek hemoglobiny do 30 -20% i mniej, a zatem niska liczba erytrocytów.

Przy kolce barwnikowej z zablokowaniem przewodu żółciowego wspólnego przez kamień, żółtaczka zaporowa może łączyć się z przebarwieniem stolca, swędzeniem skóry, obecnością we krwi, oprócz hemolizy, również bilirubiny wątrobowej (bezpośredniej), żółtaczką zawierającą bilirubinę w moczu itp., co nie wyklucza żółtaczki hemolitycznej jako głównej choroby. Ciężkie uszkodzenie miąższu wątroby, w szczególności marskość wątroby, nie rozwija się nawet przy długotrwałym przebiegu choroby, podobnie jak nie dochodzi do wyczerpania hematopoezy szpiku kostnego.

W śledzionie mogą rozwinąć się zawały, persplenitis, które przez długi czas stanowią główną skargę pacjentów lub łączą się z dużą anemią i ogólnym osłabieniem pacjentów.
Czasami na nogach rozwijają się owrzodzenia troficzne, które uparcie opierają się miejscowemu leczeniu i są patogenetycznie związane ze zwiększoną hemolizą, ponieważ te owrzodzenia szybko goją się po usunięciu śledziony i ustaniu nienormalnie wzmożonego rozpadu krwi.

W łagodnych przypadkach choroba może mieć znaczenie niemal wyłącznie defektu kosmetycznego (jak to się mówi „pacjenci są bardziej żółtaczkowi niż chorzy”), w umiarkowanych choroba prowadzi do utraty zdolności do pracy, zwłaszcza że przepracowanie fizyczne niewątpliwie nasila rozpad krwi u tych pacjentów; w rzadkich przypadkach żółtaczka hemolityczna jest bezpośrednią przyczyną śmierci - z powodu ciężkiej niedokrwistości, konsekwencji zawału śledziony, kamicy z żółtaczką obturacyjną itp.

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa niedokrwistości hemolitycznej

Powinieneś częściej myśleć o rodzinnej żółtaczce hemolitycznej, ponieważ wiele przypadków jest przez długi czas błędnie interpretowanych jako uporczywa malaria, anemia złośliwa itp.

W przypadku malarii wzmożony rozpad krwi towarzyszy tylko okresom aktywnej infekcji, kiedy we krwi łatwo wykryć plazmodia, występuje leukopenia z neutropenią; retikulocytoza jest również obserwowana okresowo, tylko po napadach gorączki, oporność osmotyczna, wielkość erytrocytów nie zmniejsza się.

W niedokrwistości złośliwej wzrost stężenia bilirubiny we krwi na ogół nie nadąża za stopniem niedokrwistości, powiększenie śledziony jest mniej stałe, pacjenci są zwykle w podeszłym wieku, występuje zapalenie języka, achilia, biegunka, parestezje i inne objawy mielozy funikularnej.

Czasami przy żółtaczce hemolitycznej biorą fizjologiczne odkładanie się tłuszczu na spojówce (pinguecula) lub indywidualnie żółtawy kolor skóry u osób zdrowych itp.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej

Ostry kryzys hemolityczny - zniesienie „prowokującego” leku; wymuszona diureza; hemodializa (z ostrą niewydolnością nerek).

Terapię AIHA ciepłymi przeciwciałami prowadzi się doustnym prednizolonem przez 10-14 dni ze stopniowym odstawianiem przez 3 miesiące. Splenektomia - przy niewystarczającym działaniu prednizolonu, nawroty hemolizy. Przy nieskuteczności terapii prednizolonem i splenektomii - terapia cytostatyczna.

W leczeniu AIHA zimnymi przeciwciałami należy unikać hipotermii, stosuje się leczenie immunosupresyjne.

Ogromne znaczenie ma oszczędny reżim z prawidłowym przeplataniem pracy i odpoczynku, przebywanie w ciepłym klimacie i zapobieganie przypadkowym, nawet łagodnym infekcjom. Leczenie żelazem wątroby jest mało skuteczne. Transfuzja krwi czasami prowadzi do poważnych reakcji, ale gdy stosuje się starannie wyselekcjonowaną świeżą krew z jednej grupy, można ją z powodzeniem zastosować u pacjentów ze znaczną niedokrwistością.

W przypadkach postępującej anemii, znacznego osłabienia, częstych przełomów hemolitycznych, uniemożliwiających pacjentom pracę, często leżących w łóżku, wskazana jest operacja usunięcia śledziony, która szybko prowadzi do ustąpienia utrzymującej się od lat żółtaczki lat, poprawę składu krwi i wyraźny wzrost wydolności do pracy. Operacja splenektomii jest oczywiście sama w sobie poważną interwencją, dlatego należy poważnie rozważyć wskazania do jej wykonania. Operację komplikuje obecność dużej śledziony z rozległymi zrostami do przepony i innych narządów.

Tylko w drodze wyjątku, po usunięciu śledziony, może ponownie wystąpić zwiększony rozkład krwi, z białej krwi można zaobserwować reakcję białaczkową. Zmniejszona oporność osmotyczna erytrocytów, mikrosferocytoza zwykle utrzymują się u pacjentów po splenektomii.

Inne postacie niedokrwistości hemolitycznej

Anemie hemolityczne są postrzegane jako objaw wielu chorób krwi lub infekcji (np. anemia złośliwa, malaria, wymienione powyżej w diagnostyce różnicowej rodzinnej żółtaczki hemolitycznej).

Poważne znaczenie kliniczne ma szybko postępująca hemoliza, prowadząca do tego samego obrazu klinicznego hemoglobinemii, hemoglobinurii i powikłań nerkowych, w różnych bolesnych postaciach. Hemoglobinuria jest obserwowana jako wyjątek okresowo i z klasyczną rodzinną żółtaczką hemolityczną, a czasami ze szczególną postacią przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej z napadami nocnej hemoglobinurii i ciężką atypową ostrą niedokrwistością hemolityczną, której towarzyszy gorączka (tzw. ostra niedokrwistość hemolityczna) bez mikrocytozy, ze zwłóknieniem śledziony i retikulocytozą do 90-95%.

Uważa się, że ogólnie, jeśli co najmniej 1/50 całej krwi szybko się rozpada, wówczas retikulośródbłonek nie ma czasu na całkowite przetworzenie hemoglobiny i bilirubiny, a także występuje hemoglobinemia i hemoglobinuria, a jednocześnie rozwija się żółtaczka hemolityczna.

Ostra niedokrwistość hemolityczna z hemoglobinurią i bezmoczem po przetoczeniu niezgodnej krwi (z powodu hemolizy erytrocytów dawcy) rozwija się w następujący sposób.
Już w trakcie transfuzji krwi pacjent skarży się na ból w dolnej części pleców, w głowie, z uczuciem obrzęku, „przepełnienia” głowy, duszności, ucisku w klatce piersiowej. Nudności, wymioty, oszałamiające dreszcze z gorączką, przekrwienie twarzy z sinicą, bradykardia, a następnie częsty, nitkowaty puls z innymi objawami zapaści naczyniowej. Już pierwsze porcje moczu koloru czarnej kawy (hemoglobinuria); wkrótce pojawia się bezmocz; żółtaczka rozwija się pod koniec dnia.

W najbliższych dniach, do tygodnia, następuje okres utajonej lub objawowej poprawy: spadek temperatury, powrót apetytu, spokojny sen; żółtaczka znika w najbliższych dniach. Jednak wydalana jest niewielka ilość moczu lub utrzymuje się całkowity bezmocz.

W drugim tygodniu rozwija się śmiertelna mocznica z dużą liczbą odpadów azotowych we krwi, czasami nawet z odzyskiem diurezy z gorszą funkcją nerek.
Takie zjawiska obserwuje się podczas transfuzji zwykle 300-500 ml niekompatybilnej krwi; w najcięższych przypadkach śmierć następuje już we wczesnym okresie szoku; przy transfuzji mniejszej niż 300 ml krwi powrót do zdrowia następuje częściej.

Leczenie. Wielokrotna transfuzja 200-300 ml znanej kompatybilnej, lepszej niż ta sama grupa świeżej krwi (która uważa się za eliminującą destrukcyjny skurcz tętnic nerkowych), wprowadzenie zasad i dużej ilości płynu, aby zapobiec zablokowaniu nerek kanalików przez detrytus hemoglobiny, blokada nowokainy włókna okołonerkowego, diatermia okolicy nerek, preparaty wątrobowe, sole wapnia, środki objawowe, ogólne rozgrzanie organizmu.

Znane są również inne postacie hemoglobinurii, występujące zwykle w oddzielnych napadach (napadach):

• malaryczna gorączka hemoglobinuriczna, występujące u chorych na malarię po przyjęciu chininy w rzadkich przypadkach nabytej nadwrażliwości na nią;
• napadowa hemoglobinuria, wchodzenie pod wpływem chłodzenia - ze specjalnych „zimnych” autohemolizyn; w tej chorobie krew schłodzona w probówce do 5 ° przez 10 minut i ponownie podgrzana do temperatury ciała ulega hemolizie, a jest to szczególnie łatwe, gdy dodaje się świeży dopełniacz od świnki morskiej; wcześniej choroba była związana z infekcją syfilityczną, co nie jest uzasadnione w większości przypadków choroby;
• marszowa hemoglobinuria po długich przejściach;
• miohemoglobinuria z powodu wydalania miogemoglobiny z moczem podczas urazowych urazów zmiażdżeniowych mięśni, na przykład kończyn;
• toksyczna hemoglobinuria w przypadku zatrucia solą bartoletową, sulfonamidami i innymi chemioterapeutykami, smardzami, jadem węża itp.

W łagodniejszych przypadkach nie dochodzi do hemoglobinurii, rozwija się jedynie anemia toksyczna i żółtaczka hemolityczna.

Leczenie przeprowadzane według powyższych zasad, z uwzględnieniem specyfiki każdej postaci bolesnej oraz indywidualnych cech pacjenta.

1

1. Hematologia / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [i inni] / red. OA Rukawicyn. - Petersburg: LLC „DP”, 2007. - 912 s.

2. Kardiologia. Hematologia / wyd. NA. Buna, N.R. College i inni - M .: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 s.

3. Hematologia wizualna / Tłumaczenie z języka angielskiego. Pod redakcją prof. W I. Erszow. - 2 wyd. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 116 s.: il.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anemia u dzieci: poradnik dla lekarzy. - Petersburg: PIOTR. - 2001 - 384 s.

5. Patofizjologia: podręcznik: w 2 tomach / wyd. VV Nowicki, ED Goldberg, O.I. Urazowa. - 4 wyd. - GEOTAR-Media, 2010. - V.2. - 848 s.: chory.

6. Patofizjologia: podręcznik, w 3 tomach: [A.I. Wołożyn i inni]; wyd. sztuczna inteligencja Wołożyna, G.V. Zamówienie. - M .: Centrum wydawnicze „Akademia”, 2006.- V.2 - 256 s.: il.

8. Przewodnik po hematologii /Wyd. AI Vorobieva - M.: Nyudiamed, 2007. - 1275 s.

9. Shiffman FJ Patofizjologia krwi. - M.: Wydawnictwo BINOM, 2009. - 448 s.

Niedokrwistości hemolityczne to grupa chorób charakteryzujących się patologicznie intensywnym niszczeniem krwinek czerwonych, zwiększonym powstawaniem produktów ich rozpadu, a także reaktywnym wzrostem erytropoezy. Obecnie wszystkie niedokrwistości hemolityczne dzieli się zwykle na dwie główne grupy: dziedziczną i nabytą.

Dziedziczne niedokrwistości hemolityczne, w zależności od etiologii i patogenezy, dzielą się na:

I. Membranopatia erytrocytów:

a) „zależne od białka”: mikrosferocytoza; owalocytoza; stomatocytoza; piropoykylocytoza; choroba „Rh-zerowa”;

b) „lipidozależna”: akantocytoza.

II. Enzymopatie erytrocytów spowodowane niedoborem:

a) enzymy cyklu pentozofosforanowego;

b) enzymy glikolizy;

c) glutation;

d) enzymy biorące udział w wykorzystaniu ATP;

e) enzymy biorące udział w syntezie porfiryn.

III. Hemoglobinopatie:

a) związane z naruszeniem pierwotnej struktury łańcuchów globiny;

b) talasemia.

Nabyte niedokrwistości hemolityczne:

I. Niedokrwistości immunohemolityczne:

a) autoimmunologiczny;

b) heteroimmunologiczny;

c) izoimmunologiczny;

d) transimmunologiczny.

II. Nabyte membranopatie:

a) napadowa nocna hemoglobinuria (choroba Marchiafavy-Mikelego);

b) niedokrwistość komórek ostrogi.

III. Niedokrwistość związana z mechanicznym uszkodzeniem krwinek czerwonych:

a) marszowa hemoglobinuria;

b) powstałych w wyniku protezowania naczyń krwionośnych lub zastawek serca;

c) choroba Moshkovicha (mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna).

IV. Toksyczna niedokrwistość hemolityczna o różnej etiologii.

Mechanizmy rozwoju i charakterystyka hematologiczna wrodzonych niedokrwistości hemolitycznych

Powyższa klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznej w sposób przekonujący wskazuje, że najważniejszymi czynnikami etiopatogenetycznymi w rozwoju hemolizy erytrocytów są naruszenia budowy i funkcji błon erytrocytów, ich metabolizmu, intensywności reakcji glikolitycznych, utleniania pentozofosforanu glukozy, a także jakościowej i ilościowe zmiany w strukturze hemoglobiny.

I. Cechy poszczególnych postaci membranopatii erytrocytów

Jak już wspomniano, patologia może być związana albo ze zmianą struktury białka, albo ze zmianą struktury lipidów błony erytrocytów.

Do najczęstszych membranopatii białkozależnych należą niedokrwistości hemolityczne: mikrosferocytoza (choroba Minkowskiego-Choffarda), owalocytoza, stomatocytoza, rzadsze postacie - piropoykylocytoza, choroba Rh-null. Memopatie zależne od lipidów występują w niewielkim odsetku innych membranopatii. Przykładem takiej niedokrwistości hemolitycznej jest akantocytoza.

Niedokrwistość hemolityczna mikrosferocytarna (choroba Minkowskiego-Choffarda). Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Zaburzenia mikrosferocytozy polegają na obniżonej zawartości spektryny białka aktomiozynopodobnego w błonie erytrocytów, zmianie jej struktury oraz naruszeniu połączenia z mikrofilamentami aktyny i lipidami wewnętrznej powierzchni błony erytrocytów.

Jednocześnie następuje spadek ilości cholesterolu i fosfolipidów oraz zmiana ich stosunku w błonie erytrocytów.

Zaburzenia te powodują, że błona cytoplazmatyczna jest wysoce przepuszczalna dla jonów sodu. Kompensacyjny wzrost aktywności Na,K-ATPazy nie zapewnia wystarczającego usunięcia jonów sodu z komórki. To ostatnie prowadzi do hiperhydratacji erytrocytów i przyczynia się do zmiany ich kształtu. Erytrocyty stają się sferocytami, tracą swoje właściwości plastyczne i przechodząc przez zatoki i przestrzenie międzyzatokowe śledziony ulegają uszkodzeniu, tracą część błony i zamieniają się w mikrosferocyty.

Żywotność mikrosferocytów jest około 10 razy krótsza niż normalnych erytrocytów, odporność mechaniczna jest 4-8 razy mniejsza, upośledzona jest również oporność osmotyczna mikrosferocytów.

Pomimo wrodzonego charakteru niedokrwistości hemolitycznej mikrosferocytarnej jej pierwsze objawy obserwuje się zwykle u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych, rzadziej u niemowląt i osób starszych.

U chorych z niedokrwistością mikrosferocytarną dochodzi do zażółcenia skóry i błon śluzowych, powiększonej śledziony, u 50% chorych powiększona jest wątroba, występuje tendencja do tworzenia się kamieni w pęcherzyku żółciowym. U niektórych pacjentów mogą wystąpić wady wrodzone szkieletu i narządów wewnętrznych: czaszka wieżowa, gotyckie podniebienie, brady- lub polidaktylia, zez, wady rozwojowe serca i naczyń krwionośnych (tzw. budowa hemolityczna).

Obraz krwi. Niedokrwistość o różnym nasileniu. Zmniejszona liczba czerwonych krwinek we krwi obwodowej. Zawartość hemoglobiny podczas kryzysów hemolitycznych spada do 40-50 g/l, w okresie międzykryzysowym wynosi około 90-110 g/l. Indeks koloru może być normalny lub nieznacznie obniżony.

Liczba mikrosferocytów we krwi obwodowej jest różna - od niewielkiego odsetka do znacznego wzrostu całkowitej liczby erytrocytów. Zawartość retikulocytów jest stale podwyższona i waha się od 2-5% w okresie międzykryzysowym do 20% lub więcej (50-60%) po kryzysie hemolitycznym. Podczas kryzysu we krwi obwodowej można wykryć pojedyncze erytrokariocyty.

Liczba leukocytów w okresie międzykryzysowym mieściła się w normie, a na tle kryzysu hemolitycznego - leukocytoza z przesunięciem neutrofilowym formuły w lewo. Liczba płytek krwi jest zwykle prawidłowa.

W punkcikowatym szpiku kostnym stwierdzono wyraźną hiperplazję zarodka erytroblastycznego ze zwiększoną liczbą mitoz i cechami przyspieszonego dojrzewania.

W przypadku niedokrwistości mikrosferocytarnej, podobnie jak w przypadku innych niedokrwistości hemolitycznych, dochodzi do wzrostu poziomu bilirubiny w surowicy krwi, głównie z powodu frakcji nieskoniugowanej.

Owalocytowa niedokrwistość hemolityczna (dziedziczna eliptocytoza). Owalocyty są filogenetycznie starszą formą erytrocytów. We krwi osób zdrowych są one określane w niewielkim procencie - od 8 do 10. U pacjentów z dziedziczną eliptocytozą ich liczba może sięgać 25-75%.

Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Patogeneza jest spowodowana defektem błony erytrocytów, w której brakuje kilku frakcji białek błonowych, w tym spektryny. Towarzyszy temu spadek oporności osmotycznej owalocytów, wzrost autohemolizy i skrócenie czasu życia owalocytów.

Zniszczenie owalocytów następuje w śledzionie, więc u większości pacjentów występuje jej wzrost.

Obraz krwi. Niedokrwistość o różnym nasileniu, często normochromiczna. Obecność we krwi obwodowej owalocytów powyżej 10-15%, umiarkowana retikulocytoza. W surowicy krwi wzrost bilirubiny pośredniej. Owalocytoza często łączy się z innymi postaciami niedokrwistości hemolitycznej, takimi jak anemia sierpowata, talasemia.

dziedziczna stomatocytoza. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny dominujący. To rzadka patologia. Diagnoza opiera się na wykryciu szczególnego typu krwinek czerwonych w rozmazie krwi: niewybarwiony obszar w środku krwinki czerwonej jest otoczony kolorowymi obszarami połączonymi po bokach, co przypomina uchylone usta (gr. stomia) . Zmiana kształtu erytrocytów związana jest z defektami genetycznymi w budowie białek błonowych, co prowadzi do zwiększonej przepuszczalności błony dla jonów Na+ i K+ (bierna penetracja sodu do wnętrza komórki wzrasta około 50-krotnie i uwalnianie potasu z erytrocytów wzrasta 5-krotnie). U większości nosicieli anomalii choroba nie objawia się klinicznie.

Obraz krwi. U pacjentów rozwija się niedokrwistość, często normochromiczna. Podczas kryzysu hemolitycznego następuje gwałtowny spadek hemoglobiny, wysoka retikulocytoza. W surowicy krwi wzrasta poziom bilirubiny pośredniej.

Zmniejsza się oporność osmotyczna i żywotność wadliwych erytrocytów.

Wartością diagnostyczną jest stwierdzenie podwyższonej liczby jonów sodu w zmienionych erytrocytach i spadku jonów potasu.

Niedokrwistość akantocytarno-hemolityczna. Choroba należy do membranopatii lipidozależnych, jest dziedziczona autosomalnie recesywnie i objawia się we wczesnym dzieciństwie. Przy tej patologii we krwi pacjentów znajdują się osobliwe erytrocyty - akantocyty (greckie akanta - cierń, cierń). na powierzchni takich erytrocytów znajduje się od 5 do 10 długich kolczastych narośli.

Uważa się, że w błonach akantocytów dochodzi do zaburzeń frakcji fosfolipidowej – wzrostu poziomu sfingomieliny i spadku fosfatydylocholiny. Zmiany te prowadzą do powstawania wadliwych erytrocytów.

Jednocześnie w surowicy krwi takich pacjentów zmniejsza się ilość cholesterolu, fosfolipidów, trójglicerydów, nie ma białka β. Choroba jest również nazywana dziedziczną abetalipoproteinemią.

Obraz krwi. Niedokrwistość, często o charakterze normochromicznym, retikulocytoza, obecność erytrocytów z charakterystycznymi kolczastymi wyrostkami.

W surowicy krwi zwiększa się zawartość bilirubiny pośredniej.

II. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z upośledzoną aktywnością enzymów erytrocytów

Niedokrwistość hemolityczna związana z niedoborem enzymów cyklu pentozofosforanowego. Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej erytrocytów jest dziedziczony w typie sprzężonym z płcią (typ X-chromosomalny). Zgodnie z tym objawy kliniczne choroby obserwuje się głównie u mężczyzn, którzy odziedziczyli tę patologię od matki z jej chromosomem X, au kobiet homozygotycznych - na nieprawidłowym chromosomie. U kobiet heterozygotycznych objawy kliniczne będą zależeć od stosunku prawidłowych erytrocytów do erytrocytów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Obecnie opisano ponad 250 wariantów niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, z czego 23 warianty odkryto w ZSRR.

Kluczową rolą G-6-PDH jest udział w odbudowie NADP i NADPH2, które zapewniają regenerację glutationu w erytrocytach. Zredukowany glutation chroni czerwone krwinki przed rozpadem w kontakcie z utleniaczami. U osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej utleniacze pochodzenia egzogennego i endogennego aktywują peroksydację lipidów błon erytrocytów, zwiększają przepuszczalność błony erytrocytów, zaburzają równowagę jonową w komórkach i zmniejszają oporność osmotyczną erytrocytów. Występuje ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa.

Znanych jest ponad 40 różnych rodzajów substancji leczniczych, które są utleniaczami i wywołują hemolizę erytrocytów. Należą do nich leki przeciwmalaryczne, wiele leków sulfanilamidowych i antybiotyków, leki przeciwgruźlicze, nitrogliceryna, leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, witaminy C i K itp.

Hemolizę mogą wywołać zatrucia endogenne, takie jak kwasica cukrzycowa, kwasica w niewydolności nerek. Hemoliza występuje z zatruciem kobiet w ciąży.

Obraz krwi. Kryzysowi hemolitycznemu wywołanemu przyjmowaniem leku towarzyszy rozwój niedokrwistości normochromicznej, retikulocytozy, leukocytozy neutrofilowej, a czasem rozwoju reakcji białaczkowej. W szpiku kostnym obserwuje się reaktywną erytroblastozę.

U noworodków z wyraźnym niedoborem aktywności dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej kryzysy hemolityczne występują natychmiast po urodzeniu. Jest to choroba hemolityczna noworodków niezwiązana z konfliktem immunologicznym. Choroba przebiega z ciężkimi objawami neurologicznymi. Patogeneza tych kryzysów nie jest dobrze poznana; przypuszcza się, że hemolizę wywołuje przyjmowanie leków o działaniu hemolitycznym przez ciężarną lub karmiącą matkę.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana niedoborem aktywności kinazy pirogronianowej erytrocytów. Wrodzona niedokrwistość hemolityczna występuje u osób homozygotycznych pod względem autosomalnego recesywnego genu. Heterozygotyczni nosiciele są praktycznie zdrowi. Enzym kinaza pirogronianowa jest jednym z enzymów zamykających glikolizę, zapewniającym tworzenie ATP. U pacjentów z niedoborem kinazy pirogronianowej zmniejsza się ilość ATP w erytrocytach i gromadzą się produkty glikolizy poprzednich etapów - pirogronian fosfofenolu, 3-fosfoglicerynian, 2,3-difosfoglicerynian, zmniejsza się zawartość pirogronianu i mleczanu.

W wyniku spadku poziomu ATP wszystkie procesy zależne od energii zostają zakłócone, a przede wszystkim praca Na +, K + -ATPazy błony erytrocytów. Spadek aktywności Na+, K+-ATP-azy prowadzi do utraty jonów potasu przez komórkę, spadku zawartości jonów jednowartościowych i odwodnienia erytrocytów.

Odwodnienie krwinek czerwonych utrudnia dotlenienie hemoglobiny i uwolnienie tlenu z hemoglobiny w tkankach. Wzrost 2,3-difosfoglicerynianu w erytrocytach częściowo kompensuje ten defekt, ponieważ powinowactwo hemoglobiny do tlenu zmniejsza się, gdy oddziałuje z 2,3-difosfoglicerynianem, a zatem ułatwia dostarczanie tlenu do tkanek.

Objawy kliniczne choroby są niejednorodne i mogą objawiać się przełomami hemolitycznymi i aplastycznymi, a u części chorych – w postaci łagodnej niedokrwistości lub nawet bezobjawowo.

Obraz krwi. Umiarkowana niedokrwistość, często normochromiczna. Czasami wykrywana jest makrocytoza; oporność osmotyczna erytrocytów jest zmniejszona lub niezmieniona, podczas kryzysów wzrasta zawartość bilirubiny pośredniej w osoczu. Liczba retikulocytów we krwi obwodowej podczas kryzysu gwałtownie wzrasta, u niektórych pacjentów we krwi pojawiają się erytrokariocyty.

III. Hemoglobinopatie

Jest to grupa niedokrwistości hemolitycznych związanych z naruszeniem struktury lub syntezy hemoglobiny.

Istnieją hemoglobinopatie spowodowane nieprawidłowościami w pierwotnej strukturze hemoglobiny, jakościowe (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa) i spowodowane naruszeniem syntezy łańcuchów hemoglobiny lub ilościowe (talasemia).

Anemia sierpowata. Choroba została po raz pierwszy opisana w 1910 roku przez Herricka. W 1956 roku Itano i Ingram ustalili, że choroba jest konsekwencją mutacji genu, w wyniku której dochodzi do zamiany aminokwasu w pozycji VI łańcucha β-polipeptydowego hemoglobiny kwasu glutaminowego na obojętną walinę i rozpoczyna się synteza nieprawidłowej hemoglobiny S, któremu towarzyszy rozwój ciężkiej poikilocytozy i pojawienie się form erytrocytów sierpowatych.

Przyczyną pojawienia się sierpowatych erytrocytów jest to, że hemoglobina S w stanie odtlenionym ma 100 razy mniejszą rozpuszczalność niż hemoglobina A, a także wysoką zdolność do polimeryzacji. W rezultacie wewnątrz erytrocytów tworzą się wydłużone kryształy, które nadają erytrocytom kształt półksiężyca. Takie erytrocyty sztywnieją, tracą właściwości plastyczne i łatwo ulegają hemolizie.

W przypadku nosicielstwa homozygotycznego mówi się o anemii sierpowatokrwinkowej, aw przypadku nosicielstwa heterozygotycznego o anomalii sierpowatokrwinkowej. Choroba jest powszechna w krajach „pasa malarii” globu (kraje basenu Morza Śródziemnego, Bliskiego i Środkowego Wschodu, Afryki Północnej i Zachodniej, Indii, Gruzji, Azerbejdżanu itp.). Obecność hemoglobiny S u heterozygotycznych nosicieli zapewnia im ochronę przed tropikalną malarią. U mieszkańców tych krajów hemoglobina S występuje nawet u 40% populacji.

Homozygotyczna postać choroby charakteryzuje się umiarkowaną niedokrwistością normochromiczną, zawartość hemoglobiny całkowitej wynosi 60-80 g/l. Zwiększa się liczba retikulocytów - 10% lub więcej. Średnia długość życia czerwonych krwinek wynosi około 17 dni. Charakterystyczną cechą jest obecność w wybarwionym rozmazie sierpowatych erytrocytów, erytrocytów z nakłuciem zasadochłonnym.

Hemoliza erytrocytów przyczynia się do rozwoju powikłań zakrzepowych. Może wystąpić wielokrotna zakrzepica naczyń śledziony, płuc, stawów, wątroby, opon mózgowych, a następnie rozwój zawału serca w tych tkankach. W zależności od lokalizacji zakrzepicy w niedokrwistości sierpowatej wyróżnia się kilka zespołów - piersiowych, mięśniowo-szkieletowych, brzusznych, mózgowych itp. Zaostrzenie niedokrwistości może być związane z kryzysem niedorozwojowym, który najczęściej występuje u dzieci na tle infekcji. Jednocześnie obserwuje się zahamowanie hematopoezy szpiku kostnego i zanik retikulocytów we krwi obwodowej, zmniejsza się liczba erytrocytów, neutrofili i płytek krwi.

Kryzys hemolityczny może być wywołany u pacjentów z anemią sierpowatą, chorobami zakaźnymi, stresem, niedotlenieniem. W tych okresach gwałtownie spada liczba czerwonych krwinek, spada poziom hemoglobiny, pojawia się czarny mocz, żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych oraz wzrasta pośrednia bilirubina we krwi.

Oprócz kryzysów aplastycznych i hemolitycznych w anemii sierpowatej obserwuje się kryzysy sekwestracyjne, w których znaczna część erytrocytów odkłada się w narządach wewnętrznych, w szczególności w śledzionie. Kiedy erytrocyty osadzają się w narządach wewnętrznych, mogą ulec zniszczeniu w miejscach osadzania, chociaż w niektórych przypadkach erytrocyty nie ulegają zniszczeniu podczas osadzania.

Heterozygotyczna postać hemoglobinopatii S (anomalia sierpowata) u większości pacjentów przebiega bezobjawowo, ponieważ zawartość patologicznej hemoglobiny w erytrocytach jest niska. Niewielki odsetek heterozygotycznych nosicieli nieprawidłowej hemoglobiny w stanach niedotlenienia (zapalenie płuc, uniesienie) może mieć ciemny mocz i różne powikłania zakrzepowe.

Talasemia. Jest to grupa chorób z dziedzicznym naruszeniem syntezy jednego z łańcuchów globiny, hemolizy, hipochromii i nieskutecznej erytrocytopezy.

Talasemia jest powszechna w krajach basenu Morza Śródziemnego, Azji Środkowej, Zakaukazia itp. Istotną rolę w jej rozprzestrzenianiu odgrywają czynniki środowiskowe i etniczne, małżeństwa spokrewnione oraz występowanie malarii na danym obszarze.

Chorobę po raz pierwszy opisali amerykańscy pediatrzy Cooley i Lee w 1925 roku (prawdopodobnie homozygotyczna postać α-talasemii).

Czynnikiem etiologicznym talasemii są mutacje genów regulatorowych, synteza nienormalnie niestabilnego lub niefunkcjonującego informacyjnego RNA, co prowadzi do zakłócenia w tworzeniu łańcuchów α, β, γ i δ hemoglobiny. Możliwe, że rozwój talasemii opiera się na twardych mutacjach genów strukturalnych, takich jak delecje, którym może również towarzyszyć zmniejszenie syntezy odpowiednich łańcuchów polipeptydowych globiny. W zależności od naruszenia syntezy niektórych łańcuchów polipeptydowych hemoglobiny izolowane są talasemia α-, β-, δ- i βδ, jednak każda postać opiera się na niedoborze głównej frakcji hemoglobiny - HbA.

Zwykle synteza różnych łańcuchów polipeptydowych hemoglobiny jest zrównoważona. W patologii, w przypadku niedoboru syntezy jednego z łańcuchów globiny, dochodzi do nadmiernej produkcji innych łańcuchów polipeptydowych, co prowadzi do powstawania nadmiernych stężeń niestabilnych nieprawidłowych hemoglobin różnych typów. Te ostatnie mają zdolność wytrącania się i wypadania w erytrocytach w postaci „ciałek inkluzyjnych”, nadając im kształt tarcz.

Klasyfikacja talasemii:

1. Talasemia spowodowana naruszeniem syntezy łańcucha α globiny (α-talasemia i choroby spowodowane syntezą hemoglobiny H i Barts).

2. Talasemia spowodowana upośledzoną syntezą łańcuchów β- i δ-globiny (β-talasemia i β-, δ-talasemia).

3. Dziedziczna trwałość hemoglobiny płodowej, tj. genetycznie uwarunkowany wzrost stężenia hemoglobiny F u dorosłych.

4. Grupa mieszana - stany podwójnej heterozygoty dla genu talasemii i genu dla jednej z „jakościowych” hemoglobinapatii.

α-talasemia. Gen odpowiedzialny za syntezę łańcucha α jest kodowany przez dwie pary genów zlokalizowanych na chromosomie 11. Jedna z par jest jawna, druga drugorzędna. W przypadku rozwoju α-talasemii dochodzi do delecji genów. W homozygotycznej dysfunkcji wszystkich 4 genów łańcuch α globiny jest całkowicie nieobecny. Syntetyzuje się hemoglobinę Barts, która składa się z czterech łańcuchów γ, które nie są w stanie przenosić tlenu.

Nosiciele homozygotycznej α-talasemii nie są żywotni - płód umiera w macicy z objawami obrzęku.

Jedną z form α-talasemii jest hemoglobinopatia H. W przypadku tej patologii obserwuje się delecję trzech genów kodujących syntezę łańcuchów α hemoglobiny. Z powodu niedoboru łańcuchów α syntetyzowana jest nieprawidłowa hemoglobina H, składająca się z 4 łańcuchów β. Choroba charakteryzuje się zmniejszeniem liczby erytrocytów, hemoglobiny (70-80 g / l), ciężką hipochromią erytrocytów, ich celowaniem i nakłuciem zasadochłonnym. Liczba retikulocytów jest umiarkowanie zwiększona.

Delecja w jednym lub dwóch genach kodujących łańcuch α powoduje niewielki niedobór hemoglobiny A i objawia się łagodną niedokrwistością niedobarwliwą, obecnością erytrocytów z nakłuciem zasadochłonnym i erytrocytów typu docelowego oraz niewielkim wzrostem poziomu retikulocytów. Podobnie jak w przypadku innych postaci niedokrwistości hemolitycznej, przy heterozygotycznej α-talasemii, żółtaczkowym zabarwieniu skóry i błon śluzowych obserwuje się wzrost bilirubiny pośredniej we krwi.

β-talasemia. Występuje częściej niż α-talasemia i może występować w postaci homozygotycznej i heterozygotycznej. Gen kodujący syntezę łańcucha β znajduje się na chromosomie 16. W pobliżu znajdują się geny odpowiedzialne za syntezę łańcuchów γ i δ globiny. W patogenezie β-talasemii oprócz delecji genów dochodzi do zaburzeń splicingu, co prowadzi do obniżenia stabilności mRNA.

Homozygotyczna β-talasemia (choroba Cooleya). Najczęściej choroba jest wykrywana u dzieci w wieku od 2 do 8 lat. Występuje żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych, powiększenie śledziony, deformacje czaszki i szkieletu, opóźnienie wzrostu. W ciężkiej postaci homozygotycznej β-talasemii objawy te pojawiają się już w pierwszym roku życia dziecka. Prognozy są niekorzystne.

Ze strony krwi występują oznaki ciężkiej niedokrwistości hipochromicznej (CP około 0,5), zmniejszenie stężenia hemoglobiny do 20-50 g / l, liczba erytrocytów we krwi obwodowej wynosi 1-2 miliony na

Heterozygotyczna β-talasemia. Charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem, objawy choroby pojawiają się w późniejszym wieku i są mniej wyraźne. Niedokrwistość jest umiarkowana.Zawartość erytrocytów wynosi około 3 miliony w 1 mikronie, hemoglobina wynosi 70-100 g / l. Zawartość retikulocyn we krwi obwodowej wynosi 2-5%. Często wykrywa się anizo- i poikilocytozę, celowanie w erytrocyty, typowe są erytrocyty zasadochłonne nakłute. Zawartość żelaza w surowicy jest zwykle prawidłowa, rzadziej nieznacznie podwyższona. U niektórych pacjentów pośrednie stężenie bilirubiny w surowicy może być nieznacznie podwyższone.

W przeciwieństwie do postaci homozygotycznej, przy heterozygotycznej β-talasemii nie obserwuje się deformacji szkieletu i nie występuje opóźnienie wzrostu.

Rozpoznanie β-talasemii (formy homo- i heterozygotyczne) potwierdza wzrost zawartości hemoglobiny płodowej (HbF) i HbA2 w erytrocytach.

Link bibliograficzny

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. WYKŁAD 5. ANEMIA HEMOLITYCZNA, KLASYFIKACJA. MECHANIZMY ROZWOJU I CHARAKTERYSTYKA HEMATOLOGICZNA WRODZONEJ I DZIEDZICZNEJ ANEMII HEMOLITYCZNEJ // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2015 r. - nr 6-1. - str. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (dostęp 20.03.2019). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Historii Naturalnej”

Błona erytrocytów składa się z podwójnej warstwy lipidowej, przez którą przenikają różne białka, które działają jak pompy dla różnych mikroelementów. Elementy cytoszkieletu są przyczepione do wewnętrznej powierzchni błony. Na zewnętrznej powierzchni erytrocytów znajduje się duża liczba glikoprotein, które działają jako receptory i antygeny - cząsteczki, które decydują o wyjątkowości komórki. Do tej pory na powierzchni erytrocytów znaleziono ponad 250 rodzajów antygenów, z których najlepiej zbadane są antygeny układu AB0 i układu czynnika Rh.

Istnieją 4 grupy krwi według układu AB0 i 2 grupy według czynnika Rh. Odkrycie tych grup krwi zapoczątkowało nową erę w medycynie, gdyż umożliwiło przetaczanie krwi i jej składników pacjentom ze złośliwymi chorobami krwi, masywną utratą krwi itp. Również dzięki transfuzji krwi przeżywalność znacznie wzrosła liczba pacjentów po masowych interwencjach chirurgicznych.

Zgodnie z systemem AB0 wyróżnia się następujące grupy krwi:

• aglutynogeny ( antygeny na powierzchni krwinek czerwonych, które w kontakcie z tymi samymi aglutyninami powodują wytrącanie się krwinek czerwonych) są nieobecne na powierzchni erytrocytów;
• obecne są aglutynogeny A;
• obecne są aglutynogeny B;
• Obecne są aglutynogeny A i B.

Dzięki obecności czynnika Rh wyróżnia się następujące grupy krwi:

• Rh-dodatni - 85% populacji;
• Rh-ujemny - 15% populacji.

Pomimo tego, że teoretycznie przy przetaczaniu całkowicie zgodnej krwi od jednego pacjenta do drugiego, reakcje anafilaktyczne nie powinny wystąpić, jednak od czasu do czasu występują. Przyczyną tego powikłania jest niezgodność z innymi typami antygenów erytrocytów, które niestety praktycznie nie są dziś badane. Ponadto niektóre składniki osocza, płynnej części krwi, mogą być przyczyną anafilaksji, dlatego zgodnie z najnowszymi zaleceniami międzynarodowych przewodników medycznych transfuzja krwi pełnej nie jest mile widziana. Zamiast tego przetaczane są składniki krwi - krwinki czerwone, płytki krwi, albuminy, świeżo mrożone osocze, koncentraty czynników krzepnięcia itp.

Wspomniane wcześniej glikoproteiny znajdujące się na powierzchni błony erytrocytów tworzą warstwę zwaną glikokaliksem. Ważną cechą tej warstwy jest ładunek ujemny na jej powierzchni. Powierzchnia wewnętrznej warstwy naczyń również ma ładunek ujemny. W związku z tym w krwioobiegu czerwone krwinki odpychają się od ścian naczynia, co zapobiega tworzeniu się skrzepów krwi. Jednak gdy tylko erytrocyt ulegnie uszkodzeniu lub uszkodzeniu ulegnie ściana naczynia, ich ładunek ujemny jest stopniowo zastępowany dodatnim, zdrowe erytrocyty gromadzą się wokół miejsca uszkodzenia i tworzy się zakrzep.

Pojęcie odkształcalności i lepkości cytoplazmatycznej erytrocytów jest ściśle związane z funkcjami cytoszkieletu i stężeniem hemoglobiny w komórce. Odkształcalność to zdolność erytrocytów komórkowych do dowolnej zmiany kształtu w celu pokonania przeszkód. Lepkość cytoplazmy jest odwrotnie proporcjonalna do odkształcalności i wzrasta wraz ze wzrostem zawartości hemoglobiny w stosunku do płynnej części komórki. Wzrost lepkości następuje podczas starzenia erytrocytów i jest procesem fizjologicznym. Równolegle ze wzrostem lepkości następuje spadek odkształcalności.

Jednak zmiany tych wskaźników mogą wystąpić nie tylko w fizjologicznym procesie starzenia się erytrocytów, ale także w wielu wrodzonych i nabytych patologiach, takich jak dziedziczne membranopatie, fermentopatie i hemoglobinopatie, które zostaną opisane bardziej szczegółowo poniżej.

Erytrocyt, jak każda inna żywa komórka, potrzebuje energii do pomyślnego funkcjonowania. Erytrocyt otrzymuje energię podczas procesów redoks zachodzących w mitochondriach. Mitochondria są porównywane do elektrowni komórkowych, ponieważ przekształcają glukozę w ATP w procesie zwanym glikolizą. Charakterystyczną cechą erytrocytów jest to, że ich mitochondria tworzą ATP wyłącznie na drodze beztlenowej glikolizy. Innymi słowy, komórki te nie potrzebują tlenu do zapewnienia swojej życiowej aktywności i dlatego dostarczają do tkanek dokładnie tyle tlenu, ile otrzymały przechodząc przez pęcherzyki płucne.

Pomimo faktu, że erytrocyty zostały uznane za główne nośniki tlenu i dwutlenku węgla, oprócz tego pełnią szereg ważnych funkcji.

Drugorzędne funkcje erytrocytów to:

• regulacja równowagi kwasowo-zasadowej krwi poprzez węglanowy układ buforowy;
• hemostaza - proces mający na celu zatrzymanie krwawienia;
• określenie właściwości reologicznych krwi - zmiana liczby krwinek czerwonych w stosunku do całkowitej ilości osocza prowadzi do zgrubienia lub rozrzedzenia krwi.
• udział w procesach odpornościowych - na powierzchni erytrocytów znajdują się receptory do przyłączania przeciwciał;
• funkcje trawienne – rozkładające się erytrocyty uwalniają hem, który samodzielnie przekształca się w wolną bilirubinę. W wątrobie wolna bilirubina jest przekształcana w żółć, która jest wykorzystywana do rozkładania tłuszczów w pożywieniu.

Cykl życia erytrocytów

Czerwone krwinki powstają w czerwonym szpiku kostnym, przechodząc przez liczne etapy wzrostu i dojrzewania. Wszystkie pośrednie formy prekursorów erytrocytów są połączone w jeden termin - zarodek erytrocytów.

W miarę dojrzewania prekursorów erytrocytów zmienia się kwasowość cytoplazmy ( płynna część komórki), samotrawienie jądra i gromadzenie się hemoglobiny. Bezpośrednim prekursorem erytrocytów jest retikulocyt - komórka, w której oglądając pod mikroskopem można znaleźć gęste inkluzje będące niegdyś jądrem. Retikulocyty krążą we krwi przez 36 do 44 godzin, podczas których pozbywają się resztek jądra i kończą syntezę hemoglobiny z resztkowych nici informacyjnego RNA ( kwas rybonukleinowy).

Regulacja dojrzewania nowych krwinek czerwonych odbywa się poprzez bezpośredni mechanizm sprzężenia zwrotnego. Substancją stymulującą wzrost liczby krwinek czerwonych jest erytropoetyna, hormon wytwarzany przez miąższ nerki. Przy niedoborze tlenu wzrasta produkcja erytropoetyny, co prowadzi do przyspieszenia dojrzewania erytrocytów i ostatecznie przywrócenia optymalnego poziomu wysycenia tkanek tlenem. Wtórna regulacja aktywności zarodka erytrocytów odbywa się przez interleukinę-3, czynnik komórek macierzystych, witaminę B 12, hormony ( tyroksyna, somatostatyna, androgeny, estrogeny, kortykosteroidy) i pierwiastki śladowe ( selen, żelazo, cynk, miedź itp.).

Po 3-4 miesiącach istnienia erytrocytu następuje jego stopniowa inwolucja, która objawia się uwalnianiem z niego płynu wewnątrzkomórkowego na skutek zużycia większości układów enzymów transportujących. Następnie następuje zagęszczenie erytrocytów, któremu towarzyszy spadek jego właściwości plastycznych. Spadek właściwości plastycznych upośledza przepuszczalność erytrocytów przez naczynia włosowate. Ostatecznie taki erytrocyt dostaje się do śledziony, zatrzymuje się w jej naczyniach włosowatych i jest niszczony przez znajdujące się wokół nich leukocyty i makrofagi.

Po zniszczeniu erytrocytów do krwiobiegu uwalniana jest wolna hemoglobina. Przy szybkości hemolizy mniejszej niż 10% całkowitej liczby czerwonych krwinek dziennie, hemoglobina jest wychwytywana przez białko zwane haptoglobiną i odkładana w śledzionie i wewnętrznej warstwie naczyń krwionośnych, gdzie jest niszczona przez makrofagi. Makrofagi niszczą białkową część hemoglobiny, ale uwalniają hem. Pod działaniem szeregu enzymów krwi hem przekształca się w wolną bilirubinę, po czym jest transportowany do wątroby przez albuminę białkową. Obecności dużej ilości wolnej bilirubiny we krwi towarzyszy pojawienie się cytrynowej żółtaczki. W wątrobie wolna bilirubina wiąże się z kwasem glukuronowym i jest wydalana w jelitach w postaci żółci. Jeśli występuje przeszkoda w odpływie żółci, dostaje się ona do krwioobiegu i krąży w postaci bilirubiny sprzężonej. W tym przypadku pojawia się również żółtaczka, ale o ciemniejszym odcieniu ( błony śluzowe i skóra mają kolor pomarańczowy lub czerwonawy).

Po uwolnieniu związanej bilirubiny do jelita w postaci żółci, jest ona przywracana do sterkobilinogenu i urobilinogenu przy pomocy flory jelitowej. Większość sterkobilinogenu jest przekształcana w sterkobilinę, która jest wydalana z kałem i powoduje jego brązowienie. Reszta sterkobilinogenu i urobilinogenu jest wchłaniana w jelicie i wraca do krwioobiegu. Urobilinogen jest przekształcany w urobilinę i wydalany z moczem, podczas gdy sterkobilinogen jest ponownie wprowadzany przez wątrobę i wydalany z żółcią. Ten cykl na pierwszy rzut oka może wydawać się bez sensu, jednak jest to złudzenie. Podczas ponownego wejścia do krwi produktów rozpadu krwinek czerwonych następuje stymulacja aktywności układu odpornościowego.

Wraz ze wzrostem szybkości hemolizy z 10% do 17-18% całkowitej liczby erytrocytów na dobę, rezerwy haptoglobiny stają się niewystarczające, aby wychwycić uwolnioną hemoglobinę i wykorzystać ją w sposób opisany powyżej. W tym przypadku wolna hemoglobina z przepływem krwi dostaje się do naczyń włosowatych nerek, jest filtrowana do pierwotnego moczu i utleniana do hemosyderyny. Następnie hemosyderyna dostaje się do wtórnego moczu i jest wydalana z organizmu.

Przy wyjątkowo wyraźnej hemolizie, której szybkość przekracza 17-18% całkowitej liczby czerwonych krwinek dziennie, hemoglobina dostaje się do nerek w zbyt dużej ilości. Z tego powodu jej utlenienie nie ma czasu na zajście i czysta hemoglobina dostaje się do moczu. Zatem oznaczenie nadmiaru urobiliny w moczu jest oznaką łagodnej niedokrwistości hemolitycznej. Pojawienie się hemosyderyny wskazuje na przejście do średniego stopnia hemolizy. Wykrycie hemoglobiny w moczu wskazuje na dużą intensywność niszczenia krwinek czerwonych.

Co to jest niedokrwistość hemolityczna?

Niedokrwistość hemolityczna jest chorobą, w której czas istnienia erytrocytów jest znacznie skrócony z powodu szeregu zewnętrznych i wewnętrznych czynników erytrocytów. Czynnikami wewnętrznymi prowadzącymi do zniszczenia erytrocytów są różne nieprawidłowości w budowie enzymów erytrocytów, hemu czy błony komórkowej. Czynnikami zewnętrznymi, które mogą prowadzić do zniszczenia erytrocytów są różnego rodzaju konflikty immunologiczne, mechaniczne niszczenie erytrocytów, a także zakażenie organizmu niektórymi chorobami zakaźnymi.

Anemie hemolityczne dzielą się na wrodzone i nabyte.


Istnieją następujące rodzaje wrodzonej niedokrwistości hemolitycznej:

• membranopatie;
• fermentopatia;
• hemoglobinopatie.

Istnieją następujące rodzaje nabytej niedokrwistości hemolitycznej:

• immunologiczna niedokrwistość hemolityczna;
• nabyte membranopatie;
• niedokrwistość spowodowana mechanicznym zniszczeniem czerwonych krwinek;
• niedokrwistość hemolityczna spowodowana czynnikami zakaźnymi.

Wrodzone niedokrwistości hemolityczne

Membranopatia

Jak opisano wcześniej, normalny kształt erytrocytów ma kształt dwuwklęsłego krążka. Kształt ten odpowiada prawidłowemu składowi białkowemu błony i umożliwia penetrację erytrocytu przez naczynia włosowate, których średnica jest kilkakrotnie mniejsza niż średnica samego erytrocytu. Wysoka zdolność przenikania erytrocytów z jednej strony pozwala im najskuteczniej pełnić swoją główną funkcję - wymianę gazów między środowiskiem wewnętrznym organizmu a środowiskiem zewnętrznym, a z drugiej strony unikać ich nadmiernego niszczenia w śledziona.

Wada niektórych białek błonowych prowadzi do naruszenia jej kształtu. Z naruszeniem formy następuje zmniejszenie odkształcalności erytrocytów, aw rezultacie ich zwiększone zniszczenie w śledzionie.

Do tej pory istnieją 3 rodzaje wrodzonych membranopatii:

• mikrosferocytoza
• owalocytoza

Akantocytoza zwany stanem, w którym w krwiobiegu pacjenta pojawiają się erytrocyty z licznymi wyrostkami, zwanymi akantocytami. Błona takich erytrocytów nie jest zaokrąglona i przypomina krawędź pod mikroskopem, stąd nazwa patologii. Przyczyny akantocytozy nie są do tej pory w pełni poznane, jednak istnieje wyraźny związek między tą patologią a ciężkim uszkodzeniem wątroby z wysokimi wartościami tłuszczu we krwi ( cholesterol całkowity i jego frakcje, beta-lipoproteiny, triacyloglicerydy itp.). Połączenie tych czynników może wystąpić w chorobach dziedzicznych, takich jak pląsawica Huntingtona i abetalipoproteinemia. Akantocyty nie są w stanie przejść przez naczynia włosowate śledziony i dlatego szybko ulegają zniszczeniu, co prowadzi do niedokrwistości hemolitycznej. Tak więc nasilenie akantocytozy bezpośrednio koreluje z intensywnością hemolizy i klinicznymi objawami niedokrwistości.

mikrosferocytoza- choroba, którą w przeszłości nazywano rodzinną żółtaczką hemolityczną, ponieważ ma wyraźne autosomalne recesywne dziedziczenie wadliwego genu odpowiedzialnego za tworzenie dwuwklęsłej formy erytrocytów. W rezultacie u takich pacjentów wszystkie uformowane erytrocyty różnią się kulistym kształtem i mniejszą średnicą w stosunku do zdrowych krwinek czerwonych. Sferyczny kształt ma mniejszą powierzchnię w porównaniu do normalnego dwuwklęsłego kształtu, więc wydajność wymiany gazowej takich erytrocytów jest zmniejszona. Ponadto zawierają mniejszą ilość hemoglobiny i gorzej się zmieniają podczas przechodzenia przez naczynia włosowate. Cechy te prowadzą do skrócenia życia takich czerwonych krwinek poprzez przedwczesną hemolizę w śledzionie.

Od dzieciństwa tacy pacjenci mają przerost zarodka erytrocytów szpiku kostnego, kompensujący hemolizę. Dlatego przy mikrosferocytozie częściej obserwuje się łagodną i umiarkowaną anemię, która pojawia się głównie w okresach osłabienia organizmu przez choroby wirusowe, niedożywienie lub intensywną pracę fizyczną.

Owalocytoza jest chorobą dziedziczną przenoszoną w sposób autosomalny dominujący. Częściej choroba przebiega subklinicznie z obecnością we krwi mniej niż 25% owalnych erytrocytów. Ciężkie postacie są znacznie rzadsze, w których liczba wadliwych erytrocytów zbliża się do 100%. Przyczyną owalocytozy jest defekt w genie odpowiedzialnym za syntezę białka spektryny. Spektryna bierze udział w budowie cytoszkieletu erytrocytów. Tak więc, z powodu niewystarczającej plastyczności cytoszkieletu, erytrocyt nie jest w stanie przywrócić swojego dwuwklęsłego kształtu po przejściu przez naczynia włosowate i krąży we krwi obwodowej w postaci komórek elipsoidalnych. Im wyraźniejszy stosunek średnicy podłużnej i poprzecznej owalocytu, tym szybciej następuje jego zniszczenie w śledzionie. Usunięcie śledziony znacznie zmniejsza tempo hemolizy i prowadzi do remisji choroby w 87% przypadków.

Fermentopatie

Erytrocyt zawiera szereg enzymów, które utrzymują stałość jego środowiska wewnętrznego, przetwarzają glukozę w ATP i regulują równowagę kwasowo-zasadową krwi.

Zgodnie z powyższymi wskazówkami istnieją 3 rodzaje fermentopatii:

• niedobór enzymów biorących udział w utlenianiu i redukcji glutationu ( patrz poniżej);
• niedobór enzymów glikolizy;
• niedobór enzymów wykorzystujących ATP.

glutation jest kompleksem tripeptydowym biorącym udział w większości procesów redoks w organizmie. W szczególności jest niezbędny do pracy mitochondriów - stacji energetycznych każdej komórki, w tym erytrocytów. Wrodzone defekty enzymów biorących udział w utlenianiu i redukcji glutationu w erytrocytach prowadzą do zmniejszenia tempa produkcji cząsteczek ATP, głównego substratu energetycznego dla większości energozależnych układów komórkowych. Niedobór ATP prowadzi do spowolnienia metabolizmu krwinek czerwonych i ich szybkiego samozniszczenia, zwanego apoptozą.

glikoliza to proces rozpadu glukozy z utworzeniem cząsteczek ATP. Glikoliza wymaga obecności wielu enzymów, które wielokrotnie przekształcają glukozę w związki pośrednie i ostatecznie uwalniają ATP. Jak wspomniano wcześniej, erytrocyt to komórka, która nie wykorzystuje tlenu do tworzenia cząsteczek ATP. Ten rodzaj glikolizy jest beztlenowy ( duszny). W rezultacie z jednej cząsteczki glukozy w erytrocytach powstają 2 cząsteczki ATP, które są wykorzystywane do utrzymania wydajności większości układów enzymatycznych komórki. W związku z tym wrodzona wada enzymów glikolizy pozbawia erytrocyt ilości energii niezbędnej do utrzymania życia i ulega zniszczeniu.

ATP to uniwersalna cząsteczka, której utlenianie uwalnia energię niezbędną do działania ponad 90% układów enzymatycznych wszystkich komórek organizmu. Erytrocyt zawiera również wiele układów enzymatycznych, których substratem jest ATP. Uwolniona energia jest zużywana na proces wymiany gazowej, utrzymanie stałej równowagi jonowej wewnątrz i na zewnątrz komórki, utrzymanie stałego ciśnienia osmotycznego i onkotycznego komórki, a także na aktywną pracę cytoszkieletu i wiele innych. Naruszenie wykorzystania glukozy w co najmniej jednym z powyższych układów prowadzi do utraty jego funkcji i dalszej reakcji łańcuchowej, której skutkiem jest zniszczenie erytrocytów.

Hemoglobinopatie

Hemoglobina to cząsteczka zajmująca 98% objętości erytrocytów, odpowiedzialna za zapewnienie procesów wychwytywania i uwalniania gazów oraz ich transport z pęcherzyków płucnych do tkanek obwodowych i odwrotnie. Przy pewnych defektach hemoglobiny erytrocyty przenoszą gazy znacznie gorzej. Ponadto na tle zmiany cząsteczki hemoglobiny zmienia się również kształt samych erytrocytów, co również negatywnie wpływa na czas ich krążenia w krwioobiegu.

Istnieją 2 rodzaje hemoglobinopatii:

• ilościowy - talasemia;
• jakościowy - anemia sierpowata lub drepanocytoza.

Talasemia są chorobami dziedzicznymi związanymi z upośledzoną syntezą hemoglobiny. Ze względu na swoją strukturę hemoglobina jest złożoną cząsteczką składającą się z dwóch połączonych ze sobą monomerów alfa i dwóch monomerów beta. Łańcuch alfa jest syntetyzowany z 4 odcinków DNA. Łańcuch Beta - z 2 sekcji. Tak więc, gdy mutacja występuje w jednym z 6 regionów, synteza monomeru, którego gen jest uszkodzony, zmniejsza się lub zatrzymuje. Zdrowe geny nadal syntetyzują monomery, co z czasem prowadzi do ilościowej przewagi niektórych łańcuchów nad innymi. Te monomery, które są w nadmiarze, tworzą delikatne związki, których funkcja jest znacznie gorsza od normalnej hemoglobiny. Zgodnie z łańcuchem, którego synteza jest upośledzona, istnieją 3 główne typy talasemii - alfa, beta i mieszana talasemia alfa-beta. Obraz kliniczny zależy od liczby zmutowanych genów.

anemia sierpowata jest chorobą dziedziczną, w której zamiast prawidłowej hemoglobiny A powstaje nieprawidłowa hemoglobina S. Ta nieprawidłowa hemoglobina ma znacznie gorszą funkcjonalność niż hemoglobina A, a także zmienia kształt czerwonych krwinek na półksiężyc. Ta forma prowadzi do zniszczenia krwinek czerwonych w okresie od 5 do 70 dni w porównaniu do normalnego czasu ich istnienia - od 90 do 120 dni. W rezultacie we krwi pojawia się proporcja sierpowatych erytrocytów, których wartość zależy od tego, czy mutacja jest heterozygotyczna czy homozygotyczna. Przy mutacji heterozygotycznej odsetek nieprawidłowych erytrocytów rzadko sięga 50%, a objawy niedokrwistości pacjent odczuwa tylko przy znacznym wysiłku fizycznym lub w warunkach obniżonego stężenia tlenu w powietrzu atmosferycznym. W przypadku mutacji homozygotycznej wszystkie erytrocyty pacjenta mają kształt sierpa, dlatego objawy niedokrwistości pojawiają się od urodzenia dziecka, a choroba charakteryzuje się ciężkim przebiegiem.

Nabyta niedokrwistość hemolityczna

Immunologiczne niedokrwistości hemolityczne

W przypadku tego typu niedokrwistości zniszczenie czerwonych krwinek następuje pod wpływem układu odpornościowego organizmu.

Wyróżnia się 4 typy immunologicznych niedokrwistości hemolitycznych:

• autoimmunologiczny;
• izoimmunologiczny;
• heteroimmunologiczny;
• transimmunologiczny.

Z niedokrwistością autoimmunologiczną własne ciało pacjenta wytwarza przeciwciała przeciwko normalnym krwinkom czerwonym z powodu nieprawidłowego działania układu odpornościowego i naruszenia rozpoznawania komórek własnych i obcych przez limfocyty.

Niedokrwistość izoimmunologiczna rozwijają się, gdy pacjentowi przetaczana jest krew niezgodna pod względem układu AB0 i czynnika Rh, czyli innymi słowy krew innej grupy. W tym przypadku dzień wcześniej przetoczone krwinki czerwone są niszczone przez komórki układu odpornościowego i przeciwciała biorcy. Podobny konflikt immunologiczny rozwija się z dodatnim czynnikiem Rh we krwi płodu i ujemnym we krwi ciężarnej matki. Ta patologia nazywa się chorobą hemolityczną noworodków.

Anemie heteroimmunologiczne rozwijają się, gdy na błonie erytrocytów pojawiają się obce antygeny, które są rozpoznawane przez układ odpornościowy pacjenta jako obce. Obce antygeny mogą pojawić się na powierzchni erytrocytów w przypadku stosowania niektórych leków lub po ostrych infekcjach wirusowych.

Anemie transimmunologiczne rozwijają się u płodu, gdy w organizmie matki obecne są przeciwciała przeciwko krwinkom czerwonym ( niedokrwistość autoimmunologiczna). W tym przypadku zarówno erytrocyty matki, jak i płodu stają się celem układu odpornościowego, nawet jeśli niezgodność Rh nie zostanie wykryta, jak w chorobie hemolitycznej noworodka.

Nabyte membranopatie

Przedstawicielem tej grupy jest napadowa nocna hemoglobinuria lub choroba Marchiafava-Micheli. Podstawą tej choroby jest ciągłe tworzenie się niewielkiego odsetka czerwonych krwinek z wadliwą błoną. Przypuszczalnie zarodek erytrocytów pewnego obszaru szpiku kostnego ulega mutacji spowodowanej różnymi szkodliwymi czynnikami, takimi jak promieniowanie, czynniki chemiczne itp. Powstały defekt powoduje, że erytrocyty niestabilnie kontaktują się z białkami układu dopełniacza ( jeden z głównych składników obrony immunologicznej organizmu). Zatem zdrowe erytrocyty nie ulegają deformacji, a wadliwe erytrocyty są niszczone przez dopełniacz w krwioobiegu. W rezultacie uwalniana jest duża ilość wolnej hemoglobiny, która jest wydalana z moczem głównie w nocy.

Anemia spowodowana mechanicznym zniszczeniem krwinek czerwonych

Ta grupa chorób obejmuje:

• marszowa hemoglobinuria;
• mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna;
• niedokrwistość po przeszczepach mechanicznych zastawek serca.

Maszerująca hemoglobinuria, jak wynika z nazwy, rozwija się podczas długiego marszu. Uformowane elementy krwi znajdujące się w stopach, przy długotrwałym regularnym uciskaniu podeszew, ulegają deformacji, a nawet zniszczeniu. W rezultacie do krwi uwalniana jest duża ilość niezwiązanej hemoglobiny, która jest wydalana z moczem.

Niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna rozwija się z powodu deformacji, a następnie zniszczenia erytrocytów w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek i zespole rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W pierwszym przypadku, z powodu zapalenia kanalików nerkowych i odpowiednio otaczających je naczyń włosowatych, ich światło zwęża się, a erytrocyty ulegają deformacji przez tarcie o ich wewnętrzną błonę. W drugim przypadku dochodzi do błyskawicznej agregacji płytek krwi w całym układzie krążenia, czemu towarzyszy powstawanie wielu włókien fibrynowych blokujących światło naczyń. Część erytrocytów natychmiast utknie w utworzonej sieci i tworzy liczne skrzepy krwi, a pozostała część prześlizguje się przez tę sieć z dużą prędkością, deformując się po drodze. W efekcie tak zdeformowane krwinki czerwone, zwane „koronowatymi”, jeszcze przez pewien czas krążą we krwi, a następnie ulegają zniszczeniu samoistnie lub podczas przechodzenia przez naczynia włosowate śledziony.

Niedokrwistość po przeszczepie mechanicznej zastawki serca rozwija się, gdy czerwone krwinki poruszające się z dużą prędkością zderzają się z gęstym plastikiem lub metalem, który tworzy sztuczną zastawkę serca. Szybkość niszczenia zależy od szybkości przepływu krwi w obszarze zastawki. Hemoliza nasila się wraz z pracą fizyczną, przeżyciami emocjonalnymi, gwałtownym wzrostem lub spadkiem ciśnienia krwi oraz wzrostem temperatury ciała.

Niedokrwistość hemolityczna spowodowana czynnikami zakaźnymi

Mikroorganizmy, takie jak Plasmodium malaria i Toxoplasma gondii ( czynnik sprawczy toksoplazmozy) wykorzystują erytrocyty jako substrat do rozmnażania i wzrostu własnego gatunku. W wyniku zakażenia tymi infekcjami patogeny wnikają do erytrocytów i namnażają się w nich. Następnie po pewnym czasie liczba mikroorganizmów wzrasta tak bardzo, że niszczy komórkę od wewnątrz. Jednocześnie jeszcze większa ilość patogenu uwalniana jest do krwi, która zasiedla zdrowe krwinki czerwone i powtarza cykl. W rezultacie w malarii co 3 do 4 dni ( w zależności od rodzaju patogenu) następuje fala hemolizy, której towarzyszy wzrost temperatury. W przypadku toksoplazmozy hemoliza rozwija się zgodnie z podobnym scenariuszem, ale częściej ma przebieg niefalowy.

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej

Podsumowując wszystkie informacje z poprzedniej sekcji, można śmiało powiedzieć, że istnieje wiele przyczyn hemolizy. Przyczyny mogą leżeć zarówno w chorobach dziedzicznych, jak i nabytych. Z tego powodu dużą wagę przywiązuje się do poszukiwania przyczyny hemolizy nie tylko w układzie krwionośnym, ale także w innych układach organizmu, gdyż niszczenie krwinek czerwonych często nie jest samodzielną chorobą, ale objawem inna choroba.

Tak więc niedokrwistość hemolityczna może rozwinąć się z następujących powodów:

• wejście do krwi różnych toksyn i trucizn ( pestycydy, pestycydy, ukąszenia węży itp.);
• mechaniczne niszczenie erytrocytów ( podczas wielogodzinnego marszu, po wszczepieniu sztucznej zastawki serca itp.);
• zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• różne anomalie genetyczne w strukturze erytrocytów;
• choroby autoimmunologiczne;
• zespół paraneoplastyczny ( krzyżowe niszczenie erytrocytów wraz z komórkami nowotworowymi);
• powikłania po transfuzji krwi dawcy;
• zakażenie niektórymi chorobami zakaźnymi ( malaria, toksoplazmoza);
• przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek;
• ciężkie infekcje ropne z towarzyszącą posocznicą;
• zakaźne zapalenie wątroby typu B, rzadziej C i D;
• awitaminoza itp.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej

Objawy niedokrwistości hemolitycznej mieszczą się w dwóch głównych zespołach – anemicznym i hemolitycznym. W przypadku, gdy hemoliza jest objawem innej choroby, obraz kliniczny komplikują jej objawy.

Zespół niedokrwistości objawia się następującymi objawami:

• bladość skóry i błon śluzowych;
• zawroty głowy;
• ciężka ogólna słabość;
• szybkie zmęczenie;
• duszność podczas normalnej aktywności fizycznej;
• bicie serca;

Zespół hemolityczny objawia się następującymi objawami:

• żółtawo-blady kolor skóry i błon śluzowych;
• ciemnobrązowy, wiśniowy lub szkarłatny mocz;
• wzrost wielkości śledziony;
• ból w lewym podżebrzu itp.

Diagnostyka niedokrwistości hemolitycznej

Rozpoznanie niedokrwistości hemolitycznej przeprowadza się w dwóch etapach. W pierwszym etapie bezpośrednio diagnozowana jest hemoliza, która zachodzi w łożysku naczyniowym lub w śledzionie. W drugim etapie przeprowadzane są liczne dodatkowe badania mające na celu ustalenie przyczyny zniszczenia krwinek czerwonych.

Pierwszy etap diagnozy

Hemoliza erytrocytów jest dwojakiego rodzaju. Pierwszy rodzaj hemolizy nazywa się wewnątrzkomórkową, to znaczy niszczenie czerwonych krwinek następuje w śledzionie poprzez wchłanianie wadliwych czerwonych krwinek przez limfocyty i fagocyty. Drugi rodzaj hemolizy nazywa się wewnątrznaczyniową, czyli niszczenie krwinek czerwonych odbywa się w krwioobiegu pod działaniem krążących we krwi limfocytów, przeciwciał i dopełniacza. Określenie rodzaju hemolizy jest niezwykle ważne, ponieważ daje badaczowi wskazówkę, w jakim kierunku należy kontynuować poszukiwania przyczyny niszczenia krwinek czerwonych.

Potwierdzenie hemolizy wewnątrzkomórkowej przeprowadza się przy użyciu następujących parametrów laboratoryjnych:

• hemoglobinemia- obecność wolnej hemoglobiny we krwi z powodu aktywnego niszczenia czerwonych krwinek;
• hemosyderynuria- obecność w moczu hemosyderyny - produktu utleniania w nerkach nadmiaru hemoglobiny;
• hemoglobinuria- obecność w moczu niezmienionej hemoglobiny, oznaka wyjątkowo wysokiego tempa niszczenia czerwonych krwinek.

Potwierdzenie hemolizy wewnątrznaczyniowej przeprowadza się za pomocą następujących badań laboratoryjnych:

• pełna morfologia krwi - zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i / lub hemoglobiny, wzrost liczby retikulocytów;
• biochemiczne badanie krwi - wzrost bilirubiny całkowitej z powodu frakcji pośredniej.
• rozmaz krwi obwodowej - za pomocą różnych metod barwienia i utrwalania rozmazu określa się większość anomalii w strukturze erytrocytów.

Po wykluczeniu hemolizy badacz przechodzi do poszukiwania innej przyczyny niedokrwistości.

Drugi etap diagnozy

Istnieje wiele przyczyn rozwoju hemolizy, więc ich poszukiwanie może trwać niedopuszczalnie długo. W takim przypadku konieczne jest jak najdokładniejsze wyjaśnienie historii choroby. Innymi słowy, należy ustalić miejsca, które pacjent odwiedzał w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, gdzie pracował, w jakich warunkach żył, kolejność pojawiania się objawów choroby, intensywność ich rozwoju oraz wiele więcej. Takie informacje mogą być przydatne w zawężaniu poszukiwań przyczyn hemolizy. W przypadku braku takich informacji przeprowadza się szereg analiz mających na celu określenie podłoża najczęstszych chorób prowadzących do zniszczenia krwinek czerwonych.

Analizy drugiego etapu diagnostyki to:

• bezpośredni i pośredni test Coombsa;
• krążące kompleksy immunologiczne;
• oporność osmotyczna erytrocytów;
• badanie aktywności enzymów erytrocytów ( dehydrognaza glukozo-6-fosforanowa (G-6-PDH), kinaza pirogronianowa itp.);
• elektroforeza hemoglobiny;
• test półksiężyca erytrocytów;
• test na ciała Heinza;
• bakteriologiczny posiew krwi;
• badanie „gęstej kropli” krwi;
• mielogram;
• test Hema, test Hartmana ( próba sacharozy).

Bezpośredni i pośredni test Coombsa
Testy te są wykonywane w celu potwierdzenia lub wykluczenia autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Krążące kompleksy immunologiczne pośrednio wskazują na autoimmunologiczny charakter hemolizy.

Oporność osmotyczna erytrocytów
Obniżenie oporności osmotycznej erytrocytów często rozwija się we wrodzonych postaciach niedokrwistości hemolitycznej, takich jak sferocytoza, owalocytoza i akantocytoza. Przeciwnie, w talasemii następuje wzrost oporności osmotycznej erytrocytów.

Badanie aktywności enzymów erytrocytów
W tym celu najpierw przeprowadza się analizy jakościowe na obecność lub brak pożądanych enzymów, a następnie ucieka się do analiz ilościowych przeprowadzanych za pomocą PCR ( reakcja łańcuchowa polimerazy) . Ilościowe oznaczenie enzymów erytrocytów pozwala wykryć ich spadek w stosunku do wartości prawidłowych oraz zdiagnozować ukryte formy fermentopatii erytrocytów.

Elektroforeza hemoglobiny
Badanie przeprowadza się w celu wykluczenia zarówno jakościowych, jak i ilościowych hemoglobinopatii ( talasemia i anemia sierpowata).

Test półksiężyca RBC
Istotą tego badania jest określenie zmiany kształtu erytrocytów wraz ze spadkiem ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi. Jeśli krwinki czerwone przybierają kształt półksiężyca, rozpoznanie anemii sierpowatej uważa się za potwierdzone.

Test ciała Heinza
Celem tego testu jest wykrycie w rozmazie krwi specjalnych wtrąceń, którymi są nierozpuszczalna hemoglobina. Test ten przeprowadza się w celu potwierdzenia takiej fermentopatii jak niedobór G-6-PDG. Należy jednak pamiętać, że ciałka Heinza mogą pojawić się w rozmazie krwi z przedawkowaniem sulfonamidów lub barwników anilinowych. Oznaczanie tych formacji przeprowadza się w mikroskopie ciemnego pola lub w konwencjonalnym mikroskopie świetlnym ze specjalnym barwieniem.

Posiew bakteriologiczny krwi
Hodowlę zbiornikową przeprowadza się w celu określenia rodzajów czynników zakaźnych krążących we krwi, które mogą wchodzić w interakcje z erytrocytami i powodować ich zniszczenie bezpośrednio lub poprzez mechanizmy odpornościowe.

Badanie „gęstej kropli” krwi
Badanie to przeprowadza się w celu identyfikacji patogenów malarii, których cykl życiowy jest ściśle związany z niszczeniem czerwonych krwinek.

mielogram
Myelogram jest wynikiem nakłucia szpiku kostnego. Ta parakliniczna metoda umożliwia identyfikację patologii, takich jak złośliwe choroby krwi, które poprzez atak krzyżowo-immunologiczny w zespole paranowotworowym niszczą również erytrocyty. Ponadto w punkciku szpiku kostnego stwierdza się proliferację zarodka erytroidalnego, co wskazuje na wysokie tempo kompensacyjnej produkcji erytrocytów w odpowiedzi na hemolizę.

Próba szynki. test Hartmana ( próba sacharozy)
Oba testy są przeprowadzane w celu określenia czasu istnienia erytrocytów u konkretnego pacjenta. W celu przyspieszenia procesu ich niszczenia badaną próbkę krwi umieszcza się w słabym roztworze kwasu lub sacharozy, a następnie szacuje się procent zniszczonych krwinek czerwonych. Test Hema jest uważany za pozytywny, gdy ponad 5% czerwonych krwinek jest zniszczonych. Test Hartmana jest uważany za pozytywny, gdy ponad 4% czerwonych krwinek jest zniszczonych. Dodatni wynik testu wskazuje na napadową nocną hemoglobinurię.

Oprócz przedstawionych badań laboratoryjnych można wykonać inne dodatkowe badania i badania instrumentalne w celu ustalenia przyczyny niedokrwistości hemolitycznej, zlecone przez specjalistę w dziedzinie choroby, która może być przyczyną hemolizy.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej jest złożonym, wielopoziomowym, dynamicznym procesem. Korzystne jest rozpoczęcie leczenia po pełnym rozpoznaniu i ustaleniu prawdziwej przyczyny hemolizy. Jednak w niektórych przypadkach zniszczenie czerwonych krwinek następuje tak szybko, że nie ma wystarczająco dużo czasu na postawienie diagnozy. W takich przypadkach, jako środek wymuszony, utracone erytrocyty są uzupełniane przez transfuzję krwi dawcy lub płukane erytrocyty.

Leczenie pierwotnej idiopatycznej ( niejasny powód) niedokrwistością hemolityczną, jak również wtórną niedokrwistością hemolityczną spowodowaną chorobami układu krwionośnego, zajmuje się hematolog. Leczenie wtórnej niedokrwistości hemolitycznej spowodowanej innymi chorobami leży w gestii specjalisty, w którego obszarze działania ta choroba się znajduje. Tak więc anemię spowodowaną malarią będzie leczył lekarz chorób zakaźnych. Niedokrwistość autoimmunologiczna będzie leczona przez immunologa lub alergologa. Niedokrwistość spowodowana zespołem paranowotworowym w guzie złośliwym będzie leczona przez onkochirurga itp.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej lekami

Podstawą leczenia chorób autoimmunologicznych, aw szczególności niedokrwistości hemolitycznej są hormony glukokortykoidowe. Stosowane są od dawna – najpierw w celu powstrzymania zaostrzenia hemolizy, a następnie jako kuracja podtrzymująca. Ponieważ glukokortykoidy mają szereg skutków ubocznych, w celu ich zapobiegania przeprowadza się pomocnicze leczenie witaminami z grupy B i lekami zmniejszającymi kwasowość soku żołądkowego.

Oprócz ograniczania aktywności autoimmunologicznej, wiele uwagi należy poświęcić profilaktyce DIC ( zaburzenie krzepnięcia krwi), zwłaszcza przy średniej i dużej intensywności hemolizy. Przy niskiej skuteczności terapii glikokortykosteroidami leki immunosupresyjne stanowią ostatnią linię leczenia.

Lek	Mechanizm akcji	Tryb aplikacji
Prednizolon	Jest przedstawicielem hormonów glukokortykoidowych, które wykazują najsilniejsze działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne.	1 - 2 mg/kg mc./dobę dożylnie, w kroplówce. W przypadku ciężkiej hemolizy dawkę leku zwiększa się do 150 mg na dobę. Po normalizacji poziomu hemoglobiny dawkę powoli zmniejsza się do 15-20 mg/dobę i leczenie kontynuuje się przez kolejne 3-4 miesiące. Następnie dawkę zmniejsza się o 5 mg co 2-3 dni, aż do całkowitego odstawienia leku.
Heparyna	Jest to krótko działający bezpośredni antykoagulant 4 – 6 godzin). Lek ten jest przepisywany w celu zapobiegania DIC, który często rozwija się z ostrą hemolizą. Stosuje się go w niestabilnym stanie pacjenta w celu lepszej kontroli krzepnięcia.	2500 - 5000 j.m. podskórnie co 6 godzin pod kontrolą koagulogramu.
nadroparyna	Jest bezpośrednim długo działającym antykoagulantem ( 24 – 48 godzin). Jest przepisywany pacjentom ze stabilnym stanem w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i DIC.	0,3 ml/dzień podskórnie pod kontrolą koagulogramu.
Pentoksyfilina	Obwodowy środek rozszerzający naczynia krwionośne o umiarkowanym działaniu przeciwpłytkowym. Zwiększa dopływ tlenu do tkanek obwodowych.	400 - 600 mg / dobę w 2 - 3 dawkach doustnych przez minimum 2 tygodnie. Zalecany czas trwania kuracji to 1-3 miesiące.
Kwas foliowy	Należy do grupy witamin. W niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej służy do uzupełnienia jej zapasów w organizmie.	Leczenie rozpoczyna się od dawki 1 mg/dobę, a następnie zwiększa się ją do uzyskania stabilnego efektu klinicznego. Maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg.
Witamina b12	W przewlekłej hemolizie rezerwy witaminy B 12 są stopniowo wyczerpywane, co prowadzi do zwiększenia średnicy erytrocytów i zmniejszenia ich właściwości plastycznych. Aby uniknąć tych powikłań, przeprowadza się dodatkowe spotkanie z tym lekiem.	100 - 200 mcg / dzień domięśniowo.
Ranitydyna	Jest przepisywany w celu zmniejszenia agresywnego działania prednizolonu na błonę śluzową żołądka poprzez zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego.	300 mg/dobę w 1 - 2 dawkach doustnych.
Chlorek potasu	Jest zewnętrznym źródłem jonów potasu, które są wypłukiwane z organizmu podczas kuracji glikokortykosteroidami.	2 - 3 g dziennie pod codzienną kontrolą jonogramu.
Cyklosporyna A	Lek z grupy leków immunosupresyjnych. Stosowany jako ostatnia linia leczenia przy nieskuteczności glikokortykosteroidów i splenektomii.	3 mg/kg mc./dobę dożylnie, w kroplówce. W przypadku poważnych działań niepożądanych lek zostaje przerwany i przechodzi na inny lek immunosupresyjny.
Azatiopryna	immunosupresyjne.
Cyklofosfamid	immunosupresyjne.	100 - 200 mg / dzień przez 2 - 3 tygodnie.
Winkrystyna	immunosupresyjne.	1 - 2 mg / tydzień w kroplówce przez 3 - 4 tygodnie.

Przy niedoborze G-6-PDG zaleca się unikanie stosowania leków, które są zagrożone. Jednak wraz z rozwojem ostrej hemolizy na tle tej choroby lek, który spowodował zniszczenie erytrocytów, jest natychmiast anulowany, aw razie potrzeby przetacza się przemytą masę erytrocytów dawcy.

W ciężkich postaciach anemii sierpowatej lub talasemii, wymagających częstych transfuzji krwi, przepisywana jest deferoksamina, lek, który wiąże nadmiar żelaza i usuwa go z organizmu. W ten sposób zapobiega się hemochromatozie. Inną opcją dla pacjentów z ciężkimi hemoglobinopatiami jest przeszczep szpiku kostnego od zgodnego dawcy. Przy powodzeniu tej procedury istnieje możliwość znacznej poprawy stanu ogólnego pacjenta, aż do całkowitego wyzdrowienia.

W przypadku, gdy hemoliza działa jako powikłanie określonej choroby ogólnoustrojowej i jest wtórna, wszystkie działania terapeutyczne powinny mieć na celu wyleczenie choroby, która spowodowała zniszczenie krwinek czerwonych. Po wyleczeniu pierwotnej choroby zatrzymuje się również niszczenie czerwonych krwinek.

Operacja niedokrwistości hemolitycznej

W niedokrwistości hemolitycznej najczęściej wykonywaną operacją jest splenektomia ( splenektomia). Ta operacja jest wskazana w przypadku pierwszego nawrotu hemolizy po leczeniu hormonami glukokortykoidowymi w niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej. Ponadto splenektomia jest preferowanym sposobem leczenia dziedzicznych postaci niedokrwistości hemolitycznej, takich jak sferocytoza, akantocytoza i owalocytoza. Optymalnym wiekiem, w którym zaleca się usunięcie śledziony w przypadku powyższych schorzeń jest wiek 4-5 lat, jednak w indywidualnych przypadkach operacja może być wykonana w młodszym wieku.

Talasemię i anemię sierpowatą można leczyć przez długi czas przez transfuzję przemytych erytrocytów dawcy, jednak jeśli występują objawy hipersplenizmu, któremu towarzyszy spadek liczby innych elementów komórkowych we krwi, operacja usunięcia śledziony jest wskazana usprawiedliwiony.

Zapobieganie anemii hemolitycznej

Profilaktykę niedokrwistości hemolitycznej dzieli się na pierwotną i wtórną. Prewencja pierwotna obejmuje działania zapobiegające wystąpieniu niedokrwistości hemolitycznej, a profilaktyka wtórna polega na ograniczaniu objawów klinicznych istniejącej choroby.

Pierwotna profilaktyka idiopatycznej niedokrwistości autoimmunologicznej nie jest prowadzona z powodu braku ku temu przesłanek.

Prewencja pierwotna wtórnej niedokrwistości autoimmunologicznej to:

• unikanie powiązanych infekcji;
• unikanie przebywania w środowisku o niskiej temperaturze w przypadku niedokrwistości z zimnymi przeciwciałami i wysokiej temperatury w przypadku niedokrwistości z ciepłymi przeciwciałami;
• unikanie ukąszeń węży oraz przebywanie w środowisku o dużej zawartości toksyn i soli metali ciężkich;
• unikanie stosowania leków z poniższej listy w przypadku niedoboru enzymu G-6-PD.

W przypadku niedoboru G-6-PDH następujące leki powodują hemolizę:

• leki przeciwmalaryczne- prymachina, pamachina, pentakina;
• przeciwbólowe i przeciwgorączkowe- kwas acetylosalicylowy ( aspiryna);
• sulfonamidy- sulfapirydyna, sulfametoksazol, sulfacetamid, dapson;
• inne leki przeciwbakteryjne- chloramfenikol, kwas nalidyksowy, cyprofloksacyna, nitrofurany;
• leki przeciwgruźlicze- etambutol, izoniazyd, ryfampicyna;
• leki innych grup- probenecyd, błękit metylenowy, kwas askorbinowy, analogi witaminy K.

Profilaktyka wtórna polega na wczesnej diagnostyce i odpowiednim leczeniu chorób zakaźnych, które mogą zaostrzyć anemię hemolityczną.