Kardiochirurgia u dzieci. Kardiochirurgia u dzieci Ten rodzaj leczenia nie może być wykonywany, gdy

Autor artykułu: Semenisty Maxim Nikolaevich

Co to jest ultrafiltracja?

Ultrafiltracja jest jedną z metod normalizacji homeostazy wodnej przy nadmiarze płynów w organizmie. Metoda ta polega na usunięciu z krwi pozbawionego białka płynu, przechodzącego przez sztuczne lub naturalne membrany pełniące rolę filtra (ultrafiltra). Najczęściej stosowana membrana dializacyjna, membrana hemofiltracyjna lub otrzewna (membrana naturalna). Głównym źródłem powstawania ultrafiltratu jest płyn zewnątrzkomórkowy, który dostaje się do krwioobiegu pod ciśnieniem białek osocza (białek). Główną różnicą w stosunku do metod moczopędnych jest to, że ultrafiltracja umożliwia dozowane odwodnienie, a tym samym zachowanie składu elektrolitów krwi. Zachowany jest również kwasowo-zasadowy stan krwi. W przypadku gwałtownego jednoczesnego usunięcia zbyt dużej ilości płynu może rozwinąć się hiperkaliemia, której towarzyszy kwasica metaboliczna, możliwy jest również wzrost hematokrytu i wzrost lepkości krwi.

Proces ultrafiltracji cieczy w organizmie wynika z obecności ciśnienia filtracyjnego pomiędzy membraną filtracyjną. Istnieją tylko dwa ciśnienia: ciśnienie osmotyczne (tendencja cieczy do przemieszczania się z obszaru o niskim gradiencie stężeń do obszaru o wysokim gradiencie stężeń) i gradient hydrostatyczny. Na tej podstawie wyróżnia się dwa rodzaje ultrafiltracji: ultrafiltrację osmotyczną i hydrostatyczną.

Ultrafiltracja: osmotyczna.

Ultrafiltracja osmotyczna jest zwykle wykonywana podczas dializy otrzewnowej. Aby osiągnąć pożądany efekt, należy uzyskać ciśnienie osmotyczne wyższe niż ciśnienie osmotyczne we krwi. Tylko wtedy możliwa jest ultrafiltracja. Najczęściej stosowana jest glukoza. Na przykład: do jamy brzusznej wstrzykuje się roztwór glukozy o zawartości samej glukozy nieco wyższej niż we krwi. Następnie płyn przemieszcza się z krwi do jamy brzusznej, skąd jest następnie wypompowywany. W ten sposób można regulować zawartość wody w organizmie pacjenta.

Ultrafiltracja: hydrostatyczna.

Ten rodzaj ultrafiltracji jest zwykle przeprowadzany za pomocą specjalnego urządzenia - dializatora. Dializator wytwarza podciśnienie między ciśnieniem hydrostatycznym dializatu a ciśnieniem hydrostatycznym krwi. W zależności od tego ciśnienia można regulować szybkość ultrafiltracji. Współczynnik przepuszczalności oblicza się jako ilość ultrafiltratu, która przechodzi przez membranę w ciągu 1 godziny. Według wartości tego współczynnika można sklasyfikować wszystkie dializatory. Występują w niskiej, średniej i wysokiej przepuszczalności. Urządzenie każdego urządzenia pozwala wprowadzić wymaganą prędkość i tryb ultrafiltracji, co jest bardzo wygodne. Istnieje szereg urządzeń, które umożliwiają samodzielne prowadzenie ultrafiltracji, przy jednoczesnym dostosowaniu szybkości procesu i współczynnika dializy za pomocą przepływometrii elektromagnetycznej.

Ultrafiltracja z aktywną prędkością od 5 do 35 ml/min eliminuje duże zatrzymywanie płynów w organizmie w ciągu zaledwie kilku godzin. Ale nawet przy pomocy spontanicznej ciągłej ultrafiltracji w ciągu zaledwie jednego dnia z organizmu można usunąć około 20 litrów płynu.

Stosowana u pacjentów z niewydolnością serca ultrafiltracja może obniżyć ciśnienie krwi żylnej i centralną objętość krwi, aby przywrócić sprawność mięśnia sercowego. U pacjentów z mocznicą ultrafiltracja w połączeniu z hemodializą może znacząco podnieść jakość oczyszczania krwi i nie należy zapominać o zastępczym wlewie płynów do organizmu. Obrzęk dowolnego narządu lub tkanki jest również pilnym wskazaniem do ultrafiltracji. Ultrafiltracja ma również zastosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek. U takich pacjentów zatrzymanie płynów jest spowodowane oligurią. Jednak konsekwentne stosowanie ultrafiltracji wiąże się z wysokim ryzykiem zapaści.

Jeśli chodzi o przeciwwskazania, to z ostrożnością są one stosowane lub odrzucane u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem (tętniczym), zatruciem glikozydami itp. patologie.

Podczas hemodializy woda przemieszcza się z krwi do dializatu pod wpływem hydrostatycznego gradientu ciśnienia wewnątrz dializatora. Szybkość ultrafiltracji zależy od ciśnienia membrany dializatora (ciśnienia transbłonowego), obliczonego jako ciśnienie po stronie krwi minus ciśnienie po stronie dializatu. Ciśnienie krwi w dializatorze zależy od prędkości pompy krwi i zmienia się w niewielkim zakresie w trakcie zabiegu. Tak więc ultrafiltrację można w większym stopniu kontrolować poprzez zmianę ciśnienia płynu dializacyjnego.

Zasadniczo istnieją dwa systemy kontroli ultrafiltracji, tradycyjnie nazywane ciśnieniem i objętością. Poniżej znajduje się krótki opis działania każdego z systemów:

W systemie kontroli ciśnienia UV z pojedynczą pompą przepustnica ogranicza przepływ płynu dializacyjnego. Wraz ze wzrostem prędkości pompy próżniowej ciśnienie w dializatorze będzie spadać.

W systemie kontroli ciśnienia UV z dwiema pompami, próżnia w dializatorze powstaje z powodu zwiększonej prędkości pompy próżniowej w stosunku do pompy wspomagającej.

W wolumetrycznym systemie kontroli UV głównym elementem jest pompa duplex, której cechą charakterystyczną jest to, że jednocześnie dostarcza i pobiera taką samą ilość płynu z dializatora. W tym przypadku podciśnienie jest ustawiane przez pompę ultrafiltracyjną.

Główną wadą systemów z ultrafiltracją sterowaną ciśnieniem jest ograniczenie współczynnika ultrafiltracji (KUF) stosowanych dializatorów, co tłumaczy się błędem pomiaru ciśnienia transmembranowego.

Współczynnik ultrafiltracji to ilość płynu przechodzącego przez membranę w ciągu 1 godziny na 1 mm Hg. transbłonowy gradient ciśnienia

Na przykład przy użyciu dializatora z KUF 60 ml/h/mmHg. oraz dokładność pomiaru TMR +/-3 mm Hg. błąd systemu ultrafiltracji wyniesie +/- 180 ml/h. Maksymalna wartość KUF zależy od konkretnej konstrukcji układu hydraulicznego.

Na przykład HD-secura, która wykorzystuje dwa czujniki ciśnienia przed i za dializatorem i ma specjalny tryb pracy z membranami o wysokiej przepuszczalności, może współpracować z dializatorami o KUF do 60 ml/h/mmHg. włącznie.

Wadami systemu regulacji ultrafiltracji objętościowej są: po pierwsze przerywany przepływ płynu dializacyjnego i w konsekwencji spadek skuteczności zabiegu, po drugie wrażliwość na przenikanie powietrza do obiegu zamkniętego, co wymaga specjalnego układu odpowietrzania .

System kontroli ultrafiltracji

We wczesnych modelach aparatów do hemodializy nie wykonywano pomiaru płynu usuwanego z organizmu pacjenta podczas dializy; kontrolę prowadzono tylko według ustalonego TMP, szybkość usuwania cieczy określono w przybliżeniu jako iloczyn TMP na KUF. Istotny błąd w tych obliczeniach spowodowany był: 1. rozbieżnością między wartością KUF wyznaczoną in vitro a rzeczywistą; 2. spadek KUF podczas dializy; 3. niedokładność w określaniu TMR.

Nowoczesne urządzenia do hemodializy automatycznie określają szybkość usuwania płynu i wyświetlają odpowiednią informację na wyświetlaczu, co pozwala na przeprowadzenie hemodializy z zaprogramowaną zmianą ultrafiltracji.

O możliwości dializy ze zmienną szybkością UV podczas terapii w przypadku profilowania sodowego była już dyskutowana. Drugą opcją terapii jest zróżnicowanie dawki UV przy stałym (140 - 142 mmol/l) stężeniu sodu w roztworze dializacyjnym. Najbardziej popularna jest technika, w której moc UV w pierwszej godzinie dializy jest stopniowo zwiększana do maksimum, które utrzymuje się przez pierwszą połowę dializy, a następnie stopniowo maleje (do zera) pod koniec zabiegu. Oczywiście proponowane schematy leczenia są w pewnym stopniu warunkowe i podlegają indywidualnej korekcie w każdym konkretnym przypadku.

W przypadku objętościowego systemu kontroli UV sposób sterowania ultrafiltratem sugeruje sama konstrukcja części hydraulicznej: obliczenie prędkości pompy UV.

W przypadku systemu regulacji ciśnienia ultrafiltracji istnieją co najmniej dwie możliwości kontrolowania usuwanej cieczy. Pierwszy, gdy na podstawie pomiaru przepływów wlotowych i wylotowych dializatu wyciąga się wnioski o ilości ultrafiltratu z krwi, a drugi wariant, gdy szybkość usuwania płynu ocenia się na podstawie wypełnienia specjalnego komora elektrody.

Błąd układu pomiaru UV nie powinien być gorszy niż 50 - 60 ml/h. Przy niższej wartości staje się nie do odróżnienia na tle niedokładności w określaniu „suchej” masy ciała pacjenta, pokarmu podczas dializy i wstrzykiwanej soli fizjologicznej.

Jako dodatkowe ulepszenie systemu kontroli UV należy wspomnieć o możliwości zapobiegania filtracji wstecznej.

Uważa się, że płyn dializacyjny nie musi być całkowicie sterylny, ponieważ membrana dializatora stanowi dość skuteczną barierę dla bakterii i ich endotoksyn. Jednak w pewnych warunkach obecność produktów bakteryjnych może odgrywać negatywną rolę.

Jeżeli dializa prowadzona jest przy niskiej szybkości ultrafiltracji, to w pewnym obszarze dializatora można zaobserwować zmianę kierunku ciśnienia, a co za tym idzie filtrację odwrotną, czyli przenikanie płynu dializacyjnego do krwi.

Częścią dializatora najbardziej podatną na odwrotną filtrację jest miejsce, w którym płyn dializacyjny wchodzi, a krew opuszcza dializator. Jeśli zachodzi filtracja odwrotna, to przede wszystkim w tym miejscu. Ponieważ ciśnienie wylotowe krwi jest mierzone na wszystkich urządzeniach, rozsądnym sposobem kontrolowania filtracji wstecznej jest zainstalowanie czujnika ciśnienia wlotowego dializatu. Takie czujniki montowane są np. w HD-secura i DW1000. Urządzenie generuje alarm, gdy ciśnienie wlotowe dializatu zbliża się do ciśnienia wylotowego krwi, ostrzegając w ten sposób o filtracji wstecznej.

O ile przy zastosowaniu standardowej membrany w warunkach filtracji odwrotnej prawdopodobieństwo penetracji bakterii i endotoksyn jest niewielkie (chociaż takie przypadki są odnotowywane), to przy pracy w tych samych warunkach z membraną wysokoprzepuszczalną, której wielkość porów jest stosunkowo duże prawdopodobieństwo przenikania produktów bakteryjnych do krwi wzrasta, co może prowadzić do niepożądanych skutków ubocznych.

Innym sposobem zapobiegania ewentualnym skutkom przedostania się produktów bakteryjnych do krwi jest instalacja specjalnych filtrów płynu dializacyjnego usuwających bakterie i endotoksyny, a także hemodializa z użyciem sterylnego roztworu dializacyjnego.

ultrafiltracja I Ultrafiltracja

metoda korygowania homeostazy wodnej przy nadmiarze wody w organizmie poprzez usuwanie płynu bezbiałkowego z krwi przez naturalne lub sztuczne membrany pełniące rolę ultrafiltra. Najczęściej jako ultrafiltr stosuje się membrany otrzewnej, sztucznej dializy i hemofiltracji. Źródłem powstawania ultrafiltratu jest głównie płyn pozakomórkowy dostający się do krwioobiegu pod wpływem ciśnienia onkotycznego białek osocza. W przeciwieństwie do diuretyków, ultrafiltracja pozwala na dozowane odwodnienie z niewielkim wpływem na skład elektrolitów i stan kwasowo-zasadowy krwi. Przy równoczesnym usunięciu dużej ilości płynu (kilka litrów) rozwija się tendencja do hiperkaliemii, kwasicy metabolicznej, wzrostu hematokrytu i lepkości krwi oraz przyspieszonego wzrostu azotemii.

Ultrafiltrację płynu we krwi uzyskuje się poprzez wytworzenie różnicy ciśnień po obu stronach membrany filtracyjnej: osmotycznej lub hydrostatycznej. W związku z tym rozróżnia się osmotyczny i hydrostatyczny W.

Osmotyczny U. jest zwykle przeprowadzany podczas dializy otrzewnowej. Dla uzyskania efektów konieczne jest, aby roztwór dializatu był wyższy od ciśnienia osmotycznego krwi. Glukoza jest stosowana głównie jako substancja czynna osmotycznie, dodając ją do 1 l izotoniczny roztwór soli w ilości 15, 25 lub 42,5 g/l,że wstrzyknięcie roztworu do jamy brzusznej umożliwia uzyskanie odpowiednio 200, 400 lub 800 ml ultrafiltrować. Po 4-6 h gdy zanika różnica między ciśnieniem osmotycznym krwi i roztworu, cały płyn z jamy brzusznej zostaje usunięty. Wybierając do dializy określone stężenie glukozy, regulują zawartość wody w organizmie pacjenta.

U. hydrostatyczne zwykle przeprowadza się za pomocą dializatora, na którego membranie powstaje dodatnia różnica między ciśnieniem krwi a ciśnieniem hydrostatycznym roztworu do dializy. wartość tej różnicy, zwana ciśnieniem transmembranowym, jak również przepuszczalność membrany dla ultrafiltratu zależy od szybkości ultrafiltracji. Współczynnik przepuszczalności wyraża się ilością ultrafiltratu (w ml) przechodząc przez membranę w 1 h dla każdego mmHg ul. ciśnienie transbłonowe. Zgodnie z wartością tego współczynnika wszystkie produkowane dializatory są małe (2-3 ml/mmHg ul. w 1 h), średnie (4-6 ml/mmHg ul. w 1 h) i duże (8-12 ml/mmHg ul. w 1 h) przepuszczalność. Konstrukcja urządzeń pozwala na ustawienie wymaganego trybu U. zgodnie z wybranym ciśnieniem przezbłonowym. Odejmując od tego ostatniego ciśnienie krwi zmierzone metodą bezpośrednią w żylnej komorze pęcherzykowej, określa się ciśnienie roztworu na zewnątrz membrany, które jest niezbędne do uzyskania wymaganej szybkości ultrafiltracji. Ciśnienie roztworu w aparacie jest kontrolowane ręcznie lub automatycznie zgodnie z ustawionym ciśnieniem transmembranowym. Istnieją urządzenia, w których kontrola U. odbywa się na zasadzie wolumetrii lub przepływometrii elektromagnetycznej. Graniczna wartość ciśnienia przezbłonowego nie powinna osiągać ciśnienia rozrywającego (około 600 mmHg ul.).

Ultrafiltracja przy prędkościach od 5 do 35 ml/min eliminuje dość znaczne zatrzymywanie płynów przez kilka godzin. W przypadku niektórych wariantów metody, na przykład za pomocą stałego spontanicznego (z powodu ciśnienia krwi) tętniczo-żylnego U., przez 1 dzień. w razie potrzeby można usunąć z ciała 15-20 l płyny, całkowicie eliminując obrzęki.

U pacjentów z niewydolnością serca U. skutecznie zmniejsza objętość centralną i krew centralną, odbudowując serce i eliminując zaburzenia wentylacji i wymiany gazowej. U pacjentów z mocznicą połączenie hemodializy z dużym U., które zazwyczaj łączy się z wlewem uzupełniającym płyny, poprawia jakość oczyszczania krwi (przede wszystkim z substancji o średniej masie cząsteczkowej) oraz przyspiesza ustępowanie wielu groźnych objawów mocznicy .

Wskazaniami do pilnego zastosowania U. są obrzęk płuc o dowolnej etiologii, a także obrzęk mózgu, który rozwija się w związku z ostrym stresem wodnym. Wraz z innymi metodami U. stosuje się w kompleksowym leczeniu pacjentów z anasarcą, z obrzękami w przebiegu zastoinowej niewydolności serca (zwłaszcza w obecności oporności na leki moczopędne i glikozydy) lub zespołem nerczycowym bez niewydolności nerek, z zatrzymaniem płynów w organizmie po operacji z krążeniem pozaustrojowym i hemodylucją. Ponadto U. jest integralną częścią programu leczenia hemodializy pacjentów z niewydolnością nerek, u której dochodzi do zatrzymania płynów w wyniku skąpomoczu. Sekwencyjne stosowanie U. i hemodializy u takich pacjentów jest wskazane tylko w przypadkach, gdy ich łączna realizacja stwarza zagrożenie rozwojowe .

Ultrafiltrację przeprowadza się tylko w szpitalu. Zabieg wykonywany jest w pozycji pacjenta na funkcjonalnym łóżku. Przed rozpoczęciem zabiegu pacjentowi podaje się dawkę 15-30 na 1 kg masa ciała zapobiegająca krzepnięciu krwi w momencie napełniania dializatora; w procesie ultrafiltracji przeprowadza się stały wlew heparyny z szybkością 10-15 jednostek na 1 kg masa ciała na godzinę. Podczas całej procedury kontrolowany jest tryb ultrafiltracji; w razie potrzeby za pomocą specjalnych urządzeń reguluje się jego prędkość i utrzymuje równowagę płynów pacjenta. Skuteczność zabiegu oceniana jest na podstawie ilości usuniętego płynu, zmniejszenia masy ciała pacjenta oraz ustąpienia objawów przewodnienia. Szczególną uwagę zwraca się na dynamikę napełniania żył szyjnych, częstość tętna i oddechu, obrzęki obwodowe, wodobrzusze, wysięk opłucnowy, hydroperikardium, wielkość wątroby, mokre rzężenia w płucach, przebarwienia krwi w układzie pozaustrojowym. W celu obiektywnej charakterystyki skuteczności leczenia, w niektórych przypadkach wykonuje się powtórne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, odnotowuje się dynamikę ośrodkowego ciśnienia żylnego, objętości krążącego osocza i płynu pozakomórkowego. Po W. jest prawie zawsze obserwowany.

Powikłaniami w procesie U. może być hipowolemia, w mięśniach nóg i ramion, spastyczny ból brzucha i klatki piersiowej, chrypka. W przypadku ciężkiej hipowolemii może rozwinąć się z utratą przytomności, uogólnionymi drgawkami i zatrzymaniem oddechu. Należy pamiętać, że ciężka zapaść rzadko jest wynikiem błędu podczas U. Może być raczej przejawem nagłego wystąpienia krwotoku wewnętrznego, tamponady serca, zawału mięśnia sercowego, wstrząsu bakteryjnego, niedoczynności kory nadnerczy. Zagrożenie zapaścią wzrasta podczas U. u pacjentów otrzymujących β-adrenolityki i. Leczenie pojawiających się powikłań odbywa się natychmiast. Skurcze mięśni, które wystąpiły przed osiągnięciem pożądanego efektu U. są zatrzymywane bez przerywania zabiegu za pomocą wlewów 60-80 ml 40% roztwór glukozy, 20 ml 10% roztwór glukonianu wapnia, 20-40 ml 10% roztwór chlorku sodu. w niedociśnieniu tętniczym jest terminowe obniżenie wezgłowia łóżka poniżej poziomu poziomego, zmniejszenie prędkości lub zatrzymanie ultrafiltracji, spowolnienie perfuzji krwi tętniczej. Następnie, w zależności od sytuacji, infuzja 500 ml 5% roztwór glukozy, przygotowany na bazie polijonowej (łatwiejszy do wykonania przez linię tętniczą systemu dializacyjnego za pomocą pompy); w razie potrzeby wprowadź 200 ml 20% roztwór albuminy, 30-60 mg prednizolon, zwrócony z aparatu.