Pałeczki. „Okulary zegarkowe”: przyczyny deformacji paznokci Palce w kształcie maczugi

Zespół pałek perkusyjnych nie jest niezależną chorobą, ale raczej informacyjnym objawem innych chorób i objawów patologicznych.

Powoduje

Prawdziwe powody, dla których palce w postaci pałeczek rozwijają się u długoletnich palaczy, u osób cierpiących na patologie płuc i serca, nie są jeszcze jasne. Przyjmuje się, że przyczyny leżą w naruszeniu regulacji humoralnej pod wpływem czynników prowokujących, w tym przewlekłego niedotlenienia. Prowokatorami rozwoju tego objawu mogą być choroby płuc: rak płuc, przewlekłe zatrucie płucne, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuca, zwłóknienie.

Często podudzia występują u osób cierpiących na marskość wątroby, chorobę Leśniowskiego-Crohna, z guzami przełyku, zapaleniem przełyku. Chłoniak, białaczka szpikowa, infekcyjne zapalenie wsierdzia, wady serca i przyczyny dziedziczne mogą również powodować, że palce wyglądają jak pałeczki.

Objawy

Objaw palców - podudzia przebiega początkowo niezauważalnie przez pacjenta, ponieważ nie powoduje bólu i nie tak łatwo zauważyć zmiany. Po pierwsze, tkanki miękkie pogrubiają się na końcowych paliczkach palców (częściej niż na dłoniach). Tkanka kostna nie ulega zmianie. Wraz ze wzrostem dystalnych paliczków palce coraz bardziej przypominają pałeczki do gry na perkusji, a paznokcie przybierają wygląd szkieł zegarkowych.

Naciskając na podstawę paznokcia, można odnieść wrażenie, że paznokieć zaraz odpadnie. W rzeczywistości między paznokciem a kością falangi utworzyła się warstwa miękkiej, gąbczastej tkanki, co powoduje uczucie poluzowania płytki paznokcia. W przyszłości zmiany stają się bardziej zauważalne i grubsze, a po zbliżeniu palców znika tzw. „okno Shamrotha”.

Diagnoza i leczenie

Rentgenowskie i scyntygrafia kości pomogą wyjaśnić, czy są to naprawdę palce w kształcie pałeczek, a nie wrodzona dziedziczna osteoartropatia.

Gdy pojawi się ten objaw, konieczne jest pełne i dokładne zbadanie pacjenta w celu ustalenia źródła tego objawu. Leczenie etiotropowe może być różne – w zależności od przyczyny, która doprowadziła do powstania palców udowych.

Prognoza

Zależy to wyłącznie od przyczyny, która doprowadziła do jego rozwoju. Jeśli palce podudzia rozwinęły się z powodu choroby, którą można wyleczyć lub przenieść do etapu stabilnej remisji, możliwy jest odwrotny rozwój objawów, w tym palców podudzia i paznokci - okularów zegarkowych.

Palce pałeczek są dość typowym objawem, który rozwija się u osób cierpiących na przewlekłe choroby płuc, w tym te, które występują w postaci utajonej. Rzadko zdarza się, aby ktoś zauważył pojawienie się tego objawu, ponieważ palce są częścią ciała, którą człowiek widzi codziennie. Zespół pałek perkusyjnych nie jest niezależną chorobą, ale raczej informacyjnym objawem innych chorób i objawów patologicznych.

Objaw palców - podudzia przebiega początkowo niezauważalnie przez pacjenta, ponieważ nie powoduje bólu i nie tak łatwo zauważyć zmiany. Po pierwsze, tkanki miękkie pogrubiają się na końcowych paliczkach palców (częściej niż na dłoniach). Tkanka kostna nie ulega zmianie. Wraz ze wzrostem dystalnych paliczków palce coraz bardziej przypominają pałeczki do gry na perkusji, a paznokcie przybierają wygląd szkieł zegarkowych.

Naciskając na podstawę paznokcia, można odnieść wrażenie, że paznokieć zaraz odpadnie. W rzeczywistości między paznokciem a kością falangi utworzyła się warstwa miękkiej, gąbczastej tkanki, co powoduje uczucie poluzowania płytki paznokcia. W przyszłości zmiany stają się bardziej zauważalne i grubsze, a po zbliżeniu palców znika tzw. „okno Shamrotha”.

Przyczyny palców w postaci pałeczek

Prawdziwe powody, dla których palce w postaci pałeczek rozwijają się u długoletnich palaczy, u osób cierpiących na patologie płuc i serca, nie są jeszcze jasne. Przyjmuje się, że przyczyny leżą w naruszeniu regulacji humoralnej pod wpływem czynników prowokujących, w tym przewlekłego niedotlenienia.

Choroby płuc mogą być prowokatorami rozwoju tego objawu:

• rak płuc,
• przewlekłe zatrucie płucne,
• rozstrzenie oskrzeli,
• ropień płucny,
• zwłóknienie.

Często pałeczki perkusyjne występują u osób cierpiących na marskość wątroby, chorobę Leśniowskiego-Crohna, z guzami przełyku, zapaleniem przełyku. , białaczka szpikowa, infekcyjne zapalenie wsierdzia, wady serca i przyczyny dziedziczne mogą również powodować, że palce przybierają wygląd pałeczek.

Rentgenowskie i scyntygrafia kości pomogą wyjaśnić, czy są to naprawdę palce w kształcie pałeczek, a nie wrodzona dziedziczna osteoartropatia. Gdy pojawi się ten objaw, konieczne jest pełne i dokładne zbadanie pacjenta w celu ustalenia źródła tego objawu. Leczenie etiotropowe może być różne – w zależności od przyczyny, która doprowadziła do powstania palców udowych.

Palce Hipokratesa (objaw pałek perkusyjnych) są charakterystycznym objawem wielu chorób. Ta patologia jest również nazywana „szkłom zegarkowym”, ponieważ palce kończyn mają nieregularny kształt. Na końcowych odcinkach stają się wypukłe, pogrubiają się, a płytka paznokcia zaokrągla. Najczęściej palce - podudzia - można zobaczyć u osób starszych, ale rozwój choroby nie jest związany z wiekiem pacjenta.

Kluczowym mechanizmem jest niedotlenienie, czyli niedobór tlenu w tkankach. Zjawisko to jest bezbolesne i nie powoduje dyskomfortu, ale przywrócenie palcom ich zwykłego kształtu jest prawie niemożliwe. Nawet jeśli leczenie choroby podstawowej jest skuteczne, nie następuje odwrotny rozwój.

Definicja i informacje ogólne

Nazwa zespołu pochodzi od nazwiska lekarza, który jako pierwszy opisał go i powiązał z rozwojem chorób układu oddechowego: gruźlicy, ropniaka, ropni i różnych nowotworów. Zmiana kształtu paliczków palców towarzyszyła głównym objawom chorób lub poprzedzała ich rozwój. Dziś palce Hipokratesa są uważane za oznakę osteoartropatii przerostowej, choroby, w której zaburzone są mechanizmy powstawania okostnej i intensywnie rośnie na niej duża ilość tkanki kostnej.

Diagnozę można postawić, gdy jednocześnie występują dwa objawy:

• „okulary zegarkowe” - płytka paznokcia staje się okrągła i powiększa się;
• „podudzia” - pogrubienie dystalnych paliczków palców.

Palce Hipokratesa mogą powstać w ciągu kilku tygodni. Proces ten można zatrzymać, lecząc podstawową patologię, ale prawie nigdy nie udaje się odwrócić rozwoju.

Przyczyny i mechanizm rozwoju

Głównym czynnikiem wyzwalającym powstawanie palców Hipokratesa jest niedotlenienie, czyli brak tlenu w tkankach. Nie można było tego szczegółowo zbadać, ale lekarze mają kilka założeń. Tak więc zmniejszenie szybkości dopływu krwi do okostnej i niedostateczne spożycie składników odżywczych powoduje jej deformację. Podczas niedotlenienia aktywowane są reakcje kompensacyjne, a małe naczynia rozszerzają się. Powoduje to przyspieszony podział komórek tkanki łącznej, co leży u podstaw powstawania palców Hipokratesa.

Chorobę częściej diagnozuje się jednocześnie na kończynach górnych i dolnych, ale jej objawy pojawiają się tylko na rękach lub nogach. Uważa się, że tempo rozwoju choroby zależy od stopnia niedoboru gazów życiowych, w tym tlenu: im mniejszy jest jego dopływ do tkanek, tym szybsza deformacja paliczków palców.

Początkowo za przyczyny patologii uznano przewlekłe infekcje płuc, które występują z objawami ropnego zapalenia i ogólnego niedotlenienia. Jednak dzisiaj odkryto wiele chorób, które mogą objawiać się objawem pałeczek. Zazwyczaj są one klasyfikowane zgodnie z lokalizacją dotkniętego narządu.

1. Choroby układu oddechowego, które wywołują pojawienie się palców Hipokratesa, są poważnymi patologiami zagrażającymi życiu pacjenta. Należą do nich nowotwory, przewlekłe postępujące procesy ropne, gruźlica, powstawanie rozstrzeń oskrzeli (miejscowych rozszerzeń oskrzeli), ropnie, ropniak (gromadzenie się ropy w jamie opłucnej) i inne. Wszystkie z nich objawiają się także niewydolnością oddechową, ogólnym niedotlenieniem, bólem w jamie klatki piersiowej i ogólnym pogorszeniem samopoczucia.
2. Choroby serca i naczyń krwionośnych to kolejna grupa patologii, które występują z niedotlenieniem. Palce Hipokratesa mogą być oznaką wrodzonych wad serca typu niebieskiego. Otrzymują swoją nazwę, ponieważ pacjenci mają niebieskawy odcień skóry (choroba Fallota, atrezja zastawki trójdzielnej, drenaż żył płucnych, transpozycja mitralna, tułów tętniczy). A także zespół może towarzyszyć powolnym chorobom zapalnym błon serca o charakterze zakaźnym.
3. U podstaw rozwoju palców Hipokratesa mogą leżeć również choroby przewodu pokarmowego. Należą do nich marskość wątroby, wrzodziejące zapalenie jelita grubego (zapalenie błony śluzowej jelita grubego), choroba Leśniowskiego-Crohna (proces zapalny pochodzenia autoimmunologicznego, który może objawiać się w dowolnej części przewodu pokarmowego) oraz różne enteropatie.

Normalnie między podstawą dwóch paznokci, na poziomie naskórka, powinna być szczelina – jej brak wskazuje na zespół pałeczek perkusyjnych.

Palce Hipokratesa w większości przypadków pojawiają się jednocześnie na kończynach górnych i dolnych. Jednak w niektórych przypadkach można zauważyć formację jednostronną. Może to wynikać z kilku rzeczy:

• Guz Pancoasta jest specyficznym nowotworem zlokalizowanym w górnej części płuca;
• zapalenie naczyń chłonnych - procesy zapalne w ścianach naczyń limfatycznych;
• przetoka przedsionkowo-żylna - połączenie między tętnicą a żyłą, może być sztucznie utworzone w celu oczyszczenia krwi przez hemodializę u pacjentów z ciężkimi postaciami niewydolności nerek.

Palce Hipokratesa są często jednym z objawów zespołu Marie-Bamberger. Jest to zespół, który objawia się szeregiem charakterystycznych objawów. U pacjentów dochodzi do wzrostu okostnej jednocześnie w kilku obszarach, najczęściej dotyczy to dystalnych paliczków palców rąk i nóg. Reakcje zapalne obserwuje się również w okolicy końcowych odcinków kości rurkowatych długich (piszczelowej, łokciowej i promieniowej), co objawia się reakcją bólową. Przyczynami zespołu Marie-Bamberger są choroby płuc, serca i naczyń krwionośnych, przewodu pokarmowego i inne specyficzne patologie. Przy radykalnym (chirurgicznym) usunięciu pierwotnej przyczyny choroby istnieje możliwość odwrotnego rozwoju. W niektórych przypadkach stan okostnej wracał do normy w ciągu kilku miesięcy.

Objawy

Palce Hipokratesa można rozpoznać już podczas wstępnego badania. Ponieważ zmiany są widoczne gołym okiem, diagnoza ma na celu wyjaśnienie przyczyny objawu. Proces formowania palców przypominających pałeczki perkusyjne nie towarzyszy bolesnym doznaniom i przebiega stopniowo, dlatego wielu pacjentów pomija pierwsze etapy jego rozwoju.

W przyszłości diagnozę można postawić na podstawie kilku charakterystycznych cech:

• zagęszczenie i proliferacja tkanki łącznej na dystalnych paliczkach palców, co prowadzi do zaniku kąta Lovibonda (jest tworzony przez podstawę paznokcia i otaczające tkanki);
• objaw Shamrotha - brak szczeliny między podstawami dwóch paznokci, jeśli łączysz je ze sobą;
• wzrost płytki paznokcia;
• tkanki miękkie znajdujące się u podstawy łożyska paznokcia stają się zbyt miękkie i luźne;
• balloting paznokci - po dociśnięciu do płytki paznokcia staje się elastyczny i wchłania się.

Wszystkie pomiary można wykonać w domu. Należy rozumieć, że pojawienie się palców Hipokratesa jest niebezpiecznym objawem i towarzyszy chorobom zagrażającym życiu pacjenta. Jeśli podejrzewasz jeden z charakterystycznych objawów, powinieneś pilnie zwrócić się o pomoc lekarską w celu pilnej diagnozy i leczenia, pomimo bezbolesności procesu.

Formy choroby

Kształt paliczków palców zależy od rodzaju niedotlenienia i indywidualnych cech pacjenta. Częściej zmiany zachodzą symetrycznie i dotyczą zarówno kończyn górnych, jak i dolnych. Jednostronne uszkodzenie jest charakterystyczne dla określonych patologii serca i płuc, w których tylko połowa ciała cierpi na niedotlenienie. Istnieje więc kilka odmian palców Hipokratesa, w zależności od ich wyglądu:

• „Dziób papugi” - związany ze wzrostem górnych odcinków końcowych paliczków palców;
• „okulary zegarkowe” – powstają, gdy tkanka łączna narasta wokół płytki paznokcia, w wyniku czego staje się ona okrągła i szeroka;
• „podudzia” – paliczki dystalne równomiernie pogrubiają się i zwiększają objętość.

Zgrubienie palców jest procesem bezbolesnym, ale zmiany patologiczne mogą prowadzić do zmian zapalnych i bólu w okostnej.

Metody diagnostyczne

Diagnozę „palców Hipokratesa” można postawić na podstawie prostego badania. Pierwotna diagnoza obejmuje potwierdzenie głównych objawów zespołu. Jeśli przepływa w oderwaniu od kompleksu Marie-Bamberger, należy ustalić następujące aspekty:

• brak prawidłowego kąta Lovibonda - można to sprawdzić opierając przednią część paliczka palca o dowolną płaską powierzchnię, a także diagnozując objaw Shamrotha;
• zwiększona elastyczność płytki paznokcia – po naciśnięciu górnej części paznokcia zapada się ona w tkanki miękkie, a następnie stopniowo się wyrównuje;
• wzrost stosunku objętości paliczka końcowego palca w okolicy naskórka i stawu międzypaliczkowego, ale ten objaw nie występuje u wszystkich pacjentów.

Aby ustalić przyczynę pojawienia się paznokci Hipokratesa, przeprowadza się pełne badanie. Obejmuje radiografię płuc, ultrasonografię serca i narządów jamy brzusznej, kliniczne i biochemiczne badania krwi i moczu. W razie potrzeby można zbadać stan poszczególnych narządów na MRI lub CT - te metody diagnostyczne są uważane za najbardziej wiarygodne.

Możesz samodzielnie określić wygląd palców Hipokratesa, ale bardziej szczegółową diagnostykę i leczenie należy przeprowadzić tylko w placówce medycznej.

Leczenie i rokowanie

Metody terapii dobierane są indywidualnie, w zależności od przyczyny pojawienia się palców Hipokratesa. Mogą one obejmować antybiotykoterapię, specyficzne leki hamujące reakcje autoimmunologiczne, leki przeciwzapalne i inne leki. W niektórych przypadkach wskazana jest interwencja chirurgiczna (usunięcie nowotworów). Rokowanie zależy od powodzenia leczenia choroby podstawowej, wieku pacjenta i cech indywidualnych.

Palce Hipokratesa to objaw, który może pojawić się po raz pierwszy w wieku dorosłym. Może postępować powoli i nie przeszkadzać pacjentowi przez kilka lat, ale w niektórych przypadkach pojawia się szybko. Możliwe jest postawienie diagnozy, w tym w domu, ale możliwe jest ustalenie przyczyny tego objawu tylko na podstawie dodatkowych badań. Dalsze leczenie również jest zróżnicowane i zależy od wyników pełnej diagnozy.

Streszczenie

Zmiany w dystalnych paliczkach palców w postaci „pałeczek perkusyjnych” i paznokci w postaci „szkielet zegarkowych” (palce Hipokratesa) są dobrze znanym zjawiskiem klinicznym, wskazującym na możliwość występowania różnych schorzeń, wśród których wiodącą miejsce zajmują te związane z długotrwałym zatruciem endogennym i hipoksemią, a także nowotwory złośliwe. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę możliwość manifestacji tego zespołu klinicznego w innych chorobach (choroba Leśniowskiego-Crohna, zakażenie wirusem HIV itp.).

Pojawienie się palców Hipokratesa często poprzedza bardziej specyficzne objawy, dlatego prawidłowa interpretacja tego objawu klinicznego, uzupełniona wynikami laboratoryjnych metod badawczych, pozwala na postawienie wiarygodnej diagnozy w odpowiednim czasie.

Słowa kluczowe

Palce Hipokratesa, diagnostyka różnicowa, hipoksemia.

Już w starożytności, 25 wieków temu, Hipokrates opisywał zmiany w kształcie paliczków dystalnych palców, które występowały w przewlekłych patologiach płuc (ropień, gruźlica, rak, ropniak opłucnej) i nazywał je „podudzia”. Od tego czasu syndrom ten został nazwany jego imieniem - palcami Hipokratesa (PG) (digiti Hippocratici).

Zespół palca Hipokratesa obejmuje dwa objawy: „klepsydrę” (gwoździe Hipokratesa – ungues Hippocraticus) oraz maczugowatą deformację końcowych paliczków palców przypominającą „pałeczki perkusyjne” (pałki palcowe).

Obecnie PH jest uważane za główną manifestację osteoartropatii przerostowej (HOA, zespół Marie-Bamberger) - mnoga kostniejąca periostoza.

Mechanizmy powstawania gazów cieplarnianych nie są obecnie w pełni poznane. Wiadomo jednak, że powstawanie PG następuje w wyniku zaburzeń mikrokrążenia, któremu towarzyszy miejscowe niedotlenienie tkanek, upośledzony trofizm okostnej i unerwienie autonomiczne na tle przedłużającego się zatrucia endogennego i hipoksemii. W procesie powstawania PG najpierw zmienia się kształt płytek paznokciowych („okularów zegarkowych”), następnie zmienia się kształt dystalnych paliczków palców w kształcie maczugi lub stożka. Im wyraźniejsze endogenne zatrucie i hipoksemia, tym bardziej szorstkie są zmodyfikowane paliczki końcowe palców rąk i nóg.

Istnieje kilka sposobów ustalenia zmiany w dystalnych paliczkach palców w zależności od rodzaju „podudzia”.

Konieczne jest określenie wygładzenia normalnego kąta między podstawą paznokcia a fałdem paznokciowym. Zniknięcie „okna”, które powstaje, gdy dystalne paliczki palców porównuje się ze sobą z tylnymi powierzchniami, jest najwcześniejszą oznaką pogrubienia paliczków końcowych. Kąt między paznokciami zwykle nie rozciąga się w górę na więcej niż połowę długości łożyska paznokcia. Wraz z pogrubieniem dystalnych paliczków palców kąt między płytkami paznokcia staje się szeroki i głęboki (ryc. 1).

Na niezmienionych palcach odległość między punktami A i B powinna być większa niż odległość między punktami C i D. W przypadku „podudzi” stosunek jest odwrotny: C - D staje się dłuższy niż A - B (ryc. 2).

Innym ważnym znakiem PG jest wartość kąta ACE. Na normalnym palcu kąt ten jest mniejszy niż 180°, przy „pałeczkach perkusyjnych” jest większy niż 180° (ryc. 2).

Wraz z „palcami Hipokratesa” z paraneoplastycznym zespołem Marie-Bambergera zapalenie okostnej pojawia się w okolicy końcowych odcinków długich rurkowatych kości (często przedramion i podudzi), a także kości dłoni i stóp. W miejscach zmian okostnowych można zauważyć wyraźny ossalgia lub artralgia oraz miejscowa bolesność palpacyjna, w badaniu rentgenowskim widoczna jest podwójna warstwa korowa z powodu obecności wąskiego, gęstego paska oddzielonego od zbitej substancji kostnej świetlistą szczeliną (objaw „szyny tramwajowe”) (ryc. 3). Uważa się, że zespół Marie-Bamberger jest patognomoniczny dla raka płuc, rzadziej występuje z innymi pierwotnymi nowotworami klatki piersiowej (łagodne nowotwory płuc, międzybłoniak opłucnej, potworniak, tłuszczak śródpiersia). Czasami zespół ten występuje w raku przewodu pokarmowego, chłoniaku z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia, limfogranulomatozy. Jednocześnie zespół Marie-Bamberger rozwija się również w chorobach nieonkologicznych - skrobiawicy, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, gruźlicy, rozstrzeniach oskrzeli, wrodzonych i nabytych wadach serca itp. Jedną z cech wyróżniających ten zespół w chorobach nienowotworowych to długotrwały (na przestrzeni lat) rozwój charakterystycznych zmian w aparacie kostno-stawowym, podczas gdy w nowotworach złośliwych proces ten liczony jest w tygodniach i miesiącach. Po radykalnym leczeniu chirurgicznym choroby nowotworowej zespół Marie-Bamberger może ustąpić i całkowicie zniknąć w ciągu kilku miesięcy.

Obecnie znacząco wzrosła liczba schorzeń, w których zmiany w paliczkach dystalnych palców określane są jako „podudzia”, a paznokcie jako „okulary zegarkowe” (tab. 1). Pojawienie się PG często poprzedza bardziej specyficzne objawy. Szczególnie trzeba pamiętać o „złowieszczym” związku tego zespołu z rakiem płuc. Dlatego identyfikacja objawów PH wymaga prawidłowej interpretacji i wdrożenia metod badań instrumentalnych i laboratoryjnych w celu szybkiego ustalenia wiarygodnej diagnozy.

Związek PH z przewlekłymi chorobami płuc, którym towarzyszy przedłużone zatrucie endogenne i niewydolność oddechowa (RD), jest uważany za oczywisty: ich powstawanie jest szczególnie często obserwowane w ropniach płuc - 70-90% (w ciągu 1-2 miesięcy), rozstrzeni oskrzeli - 60 -70% (od kilku lat), ropniak opłucnej - 40-60% (od 3-6 miesięcy lub dłużej) („szorstkie” palce Hipokratesa, ryc. 4).

W przypadku gruźlicy narządów oddechowych PG powstają w przypadku rozległego (ponad 3-4 segmenty) procesu destrukcyjnego o długim lub przewlekłym przebiegu (6-12 miesięcy lub dłużej) i charakteryzują się głównie objawem „zegarka okulary”, pogrubienie, przekrwienie i sinica fałdu paznokciowego („delikatne” palce Hipokratesa - 60-80%, ryc. 5).

W idiopatycznym włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych (IFA) PG występuje u 54% mężczyzn i 40% kobiet. Stwierdzono, że nasilenie przekrwienia i sinicy fałdu paznokciowego, a także sama obecność PG przemawiają za niekorzystnym rokowaniem w teście ELISA, odzwierciedlając w szczególności częstość występowania czynnego uszkodzenia pęcherzyków płucnych (gr. obszary szkła wykryte za pomocą tomografii komputerowej) oraz nasilenie proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń w obszarach zwłóknienia. PG jest jednym z czynników, który najbardziej wiarygodnie wskazuje na wysokie ryzyko rozwoju nieodwracalnego włóknienia płuc u pacjentów w teście ELISA, co wiąże się również ze zmniejszeniem ich przeżycia.

W rozlanych chorobach tkanki łącznej obejmujących miąższ płuca PH zawsze odzwierciedla stopień ciężkości DN i jest wyjątkowo niekorzystnym czynnikiem rokowniczym.

W przypadku innych śródmiąższowych chorób płuc powstawanie PG jest mniej typowe: ich obecność prawie zawsze odzwierciedla ciężkość DN. J. Schulze i in. opisali to zjawisko kliniczne u 4-letniej dziewczynki z szybko postępującą histiocytozą płucną X. B. Holcomb i in. ujawnił zmiany w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzi” i paznokci w postaci „okularów zegarkowych” u 5 z 11 badanych pacjentów z chorobą zarostową żył płucnych.

W miarę postępu zmian w płucach PG pojawia się u co najmniej 50% pacjentów z egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych. Należy podkreślić utrzymujący się spadek ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi i niedotlenienie tkanek w rozwoju GOA u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc. I tak u dzieci z mukowiscydozą wartości ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej i natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy były najmniejsze w grupie z najbardziej wyraźnymi zmianami w dystalnych paliczkach palców rąk i paznokci.

Istnieją pojedyncze doniesienia o pojawieniu się PG w sarkoidozie kości (J. Yancey i in., 1972). Obserwowaliśmy ponad tysiąc pacjentów z sarkoidozą śródpiersiowych węzłów chłonnych i płuc, w tym z objawami skórnymi, iw żadnym przypadku nie ujawniliśmy powstawania PH. Dlatego uważamy obecność / brak PG za różnicowe kryterium diagnostyczne sarkoidozy i innych patologii narządów klatki piersiowej (zapalenie pęcherzyków płucnych, guzy, gruźlica).

Zmiany w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzi” i paznokci w postaci „szkła zegarkowego” są często rejestrowane w chorobach zawodowych obejmujących śródmiąższ płucny. Stosunkowo wczesne pojawienie się GOA jest typowe dla pacjentów z pylicą azbestową; ta cecha wskazuje na wysokie ryzyko zgonu. Według S. Markowitza i in. podczas 10-letniej obserwacji 2709 pacjentów z pylicą azbestową z rozwojem PH prawdopodobieństwo zgonu u nich wzrosło co najmniej 2-krotnie.
GHG wykryto u 42% badanych pracowników kopalń węgla kamiennego cierpiących na krzemicę; w niektórych z nich, wraz z rozlaną pneumosklerozą, stwierdzono ogniska czynnego zapalenia pęcherzyków płucnych. Zmiany w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzi” i paznokci w postaci „okularów zegarkowych” opisywane są u pracowników fabryki zapałek, którzy mieli kontakt z rodaminą używaną do ich produkcji.

Związek między rozwojem PH a hipoksemią potwierdza również wielokrotnie opisywana możliwość ustąpienia tego objawu po przeszczepieniu płuca. U dzieci z mukowiscydozą charakterystyczne zmiany w palcach ustąpiły w ciągu pierwszych 3 miesięcy. po przeszczepie płuc.

Pojawienie się PH u pacjenta ze śródmiąższową chorobą płuc, zwłaszcza z długim wywiadem chorobowym i brakiem klinicznych objawów aktywności uszkodzenia płuc, wymaga wytrwałego poszukiwania nowotworu złośliwego w tkance płucnej. Wykazano, że w raku płuca, który rozwinął się na tle testu ELISA, częstość GOA sięga 95%, natomiast w przypadku uszkodzenia śródmiąższu płucnego bez cech transformacji nowotworowej wykrywana jest rzadziej – u 63% chorych .

Gwałtowny rozwój zmian w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzi” jest jednym ze wskazań do rozwoju raka płuca nawet przy braku stanów przedrakowych. W takiej sytuacji objawy kliniczne niedotlenienia (sinica, duszność) mogą być nieobecne i objaw ten rozwija się zgodnie z prawami reakcji paranowotworowych. W. Hamilton i in. wykazali, że prawdopodobieństwo wystąpienia PH u pacjenta wzrosło 3,9 razy.

GOA jest jedną z najczęstszych paranowotworowych manifestacji raka płuca, jej rozpowszechnienie w tej kategorii chorych może przekraczać 30%. Wykazano zależność wykrywalności PG od postaci morfologicznej raka płuca: osiągając 35% w wariancie niedrobnokomórkowym, odsetek ten wynosi zaledwie 5% w wariancie drobnokomórkowym.

Rozwój HOA w raku płuca jest związany z nadprodukcją hormonu wzrostu i prostaglandyny E2 (PGE-2) przez komórki nowotworowe. Ciśnienie cząstkowe tlenu we krwi obwodowej może pozostać w normie. Stwierdzono, że we krwi pacjentów z rakiem płuca z objawami PH poziom transformującego czynnika wzrostu β (TGF-β) i PGE-2 znacznie przewyższa poziom pacjentów bez zmian w dystalnych paliczkach palców. Zatem TGF-β i PGE-2 można uznać za względne induktory tworzenia PG, względnie specyficzne dla raka płuc; najwyraźniej mediator ten nie bierze udziału w rozwoju omawianego zjawiska klinicznego w innych przewlekłych chorobach płuc z DN.

O paraneoplastycznym charakterze zmian typu „pałeczka” w paliczkach dystalnych palców wyraźnie świadczy zanik tego zjawiska klinicznego po udanej resekcji guza płuca. Z kolei ponowne pojawienie się tego objawu klinicznego u pacjenta, u którego leczenie raka płuca zakończyło się sukcesem, jest prawdopodobnym wskazaniem nawrotu nowotworu.

PH może być manifestacją paranowotworową guzów zlokalizowanych poza obszarem płuc, a nawet może poprzedzać pierwsze objawy kliniczne nowotworów złośliwych. Ich powstawanie opisano w złośliwym guzie grasicy, raku przełyku, okrężnicy, gastrinoma, charakteryzującym się typowym klinicznie zespołem Zollingera-Ellisona oraz mięsaku tętnicy płucnej.

Wielokrotnie wykazano możliwość powstawania PH w nowotworach złośliwych gruczołu sutkowego, międzybłoniaku opłucnej, któremu nie towarzyszył rozwój DN.

PG wykrywa się w chorobach limfoproliferacyjnych i białaczkach, w tym ostrej mieloblastycznej, w której odnotowano je na rękach i nogach. Po chemioterapii, która zatrzymała pierwszy atak białaczki, objawy GOA zniknęły, ale pojawiły się ponownie po 21 miesiącach. z nawrotem nowotworu. W jednej z obserwacji stwierdzono regresję typowych zmian w paliczkach dystalnych palców po skutecznej chemioterapii i radioterapii limfogranulomatozy.

Tak więc PH wraz z różnymi typami zapalenia stawów, rumieniem guzowatym i migrującym zakrzepowym zapaleniem żył należą do częstych pozaorganicznych, niespecyficznych objawów nowotworów złośliwych. Paranowotworowe pochodzenie zmian w paliczkach dalszych palców w postaci „podudzi” można przypuszczać przy ich szybkim powstawaniu (zwłaszcza u pacjentów bez DN, niewydolności serca i przy braku innych przyczyn hipoksemii), a także u pacjentów połączenie z innymi możliwymi pozaorganicznymi, nieswoistymi objawami nowotworu złośliwego - wzrost ESR, zmiany w obrazie krwi obwodowej (zwłaszcza trombocytoza), utrzymująca się gorączka, zespół stawowy i nawracająca zakrzepica o różnej lokalizacji.

Za jedną z najczęstszych przyczyn PH uważa się wrodzone wady serca, zwłaszcza typu „niebieskiego”. Spośród 93 pacjentów z przetokami tętniczo-żylnymi płuc, obserwowanymi w klinice Mauo od 15 lat, takie zmiany w palcach zarejestrowano u 19%; przewyższały liczebnie krwioplucie (14%), ale były gorsze od szmerów nad tętnicą płucną (34%) i duszności (57%).

R. Khousem i in. (2005) opisali udar niedokrwienny pochodzenia zatorowego, który rozwinął się 6 tygodni po porodzie u 18-letniej pacjentki. Obecność charakterystycznych zmian w palcach oraz niedotlenienie, które wymagało wspomagania oddychania, skłoniło do poszukiwania nieprawidłowości w budowie serca: echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa wykazała ujście żyły głównej dolnej do jamy lewego przedsionka.

PG mogą „odkryć” istnienie patologicznego przecieku z lewego serca do prawego, w tym powstałego w wyniku operacji kardiochirurgicznej. M. Essop i in. (1995) zaobserwowali charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców i narastającą sinicę przez 4 lata po balonowym poszerzeniu reumatycznego zwężenia zastawki mitralnej, którego powikłaniem był niewielki ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. W okresie, jaki upłynął od operacji, jej znaczenie hemodynamiczne istotnie wzrosło, ponieważ u pacjentki rozwinęło się również reumatyczne zwężenie zastawki trójdzielnej, po korekcji którego objawy te całkowicie ustąpiły. J. Dominik i in. zauważyli pojawienie się PH u 39-letniej kobiety po 25 latach od udanej naprawy ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Okazało się, że podczas operacji żyła główna dolna została błędnie skierowana do lewego przedsionka.

PG jest uważany za jeden z najbardziej typowych niespecyficznych, tzw. niesercowych objawów klinicznych infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IE). Częstość zmian w dystalnych paliczkach palców w postaci „pałeczek” w IZW może przekraczać 50%. Na korzyść IZW u pacjenta z PH przemawia wysoka gorączka z dreszczami, wzrost OB i leukocytoza; często obserwuje się niedokrwistość, przemijający wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych w surowicy oraz różne warianty uszkodzenia nerek. W celu potwierdzenia IZW we wszystkich przypadkach wskazana jest echokardiografia przezprzełykowa.

Według niektórych ośrodków klinicznych jedną z najczęstszych przyczyn zjawiska PH jest marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym i postępującym rozszerzeniem naczyń krążenia płucnego, prowadzącym do hipoksemii (tzw. zespół płucno-nerkowy). U takich pacjentów GOA zwykle łączy się z teleangiektazjami skórnymi, często tworzącymi „pola pajączków”.
Ustalono związek między powstawaniem GOA w marskości wątroby a wcześniejszym nadużywaniem alkoholu. U pacjentów z marskością wątroby bez współistniejącej hipoksemii PG z reguły nie jest wykrywany. To zjawisko kliniczne jest również charakterystyczne dla pierwotnych zmian cholestatycznych wątroby wymagających przeszczepienia w dzieciństwie, w tym wrodzonej atrezji dróg żółciowych.

Wielokrotnie podejmowano próby rozszyfrowania mechanizmów powstawania zmian w paliczkach dystalnych palców w postaci „pałek podudzia” w chorobach, w tym wymienionych powyżej (przewlekłe choroby płuc, wrodzone wady serca, IZW, marskość wątroby z nadciśnienie wrotne), któremu towarzyszy uporczywa hipoksemia i niedotlenienie tkanek. Wywołana niedotlenieniem aktywacja tkankowych czynników wzrostu, w tym płytek krwi, odgrywa wiodącą rolę w powstawaniu zmian w dystalnych paliczkach i paznokciach palców. Ponadto u pacjentów z PH wykryto wzrost stężenia w surowicy czynnika wzrostu hepatocytów, a także czynnika wzrostu naczyń. Za najbardziej oczywisty uważa się związek między wzrostem aktywności tego ostatniego a spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Również u pacjentów z PH stwierdza się istotny wzrost ekspresji czynników typu 1a i 2a indukowany niedotlenieniem.

W rozwoju zmian w dystalnych paliczkach palców typu „podudzia” pewne znaczenie może mieć dysfunkcja śródbłonka związana ze spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Wykazano, że u pacjentów z GOA stężenie endoteliny-1 w surowicy, której ekspresja jest indukowana przede wszystkim niedotlenieniem, znacznie przewyższa stężenie u osób zdrowych.
Trudno jest wyjaśnić mechanizmy powstawania PG w przewlekłych nieswoistych zapaleniach jelit, dla których hipoksemia nie jest typowa. Jednak często występują w chorobie Leśniowskiego-Crohna (nie są charakterystyczne dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego), w której zmiany w palcach typu „podudzia” mogą poprzedzać właściwe jelitowe objawy choroby.

Liczba prawdopodobnych przyczyn zmiany dystalnych paliczków palców w zależności od rodzaju „okularów zegarkowych” stale rośnie. Niektóre z nich są bardzo rzadkie. K.Packard i in. (2004) obserwowali powstawanie PG u 78-letniego mężczyzny, który przyjmował losartan przez 27 dni. To zjawisko kliniczne utrzymywało się po zastąpieniu losartanu walsartanem, co pozwala uznać je za niepożądaną reakcję na całą klasę blokerów receptora angiotensyny II. Po zmianie na kaptopril zmiany w palcach ustąpiły całkowicie w ciągu 17 miesięcy. .

A. Harris i in. stwierdzili charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców u pacjenta z pierwotnym zespołem antyfosfolipidowym, natomiast nie stwierdzono u niego cech zakrzepowego uszkodzenia łożyska naczyniowego płuc. Powstawanie PG opisano również w chorobie Behceta, choć nie można całkowicie wykluczyć, że ich pojawienie się w tej chorobie było przypadkowe.
PG jest uważany za jeden z możliwych pośrednich markerów używania narkotyków. U niektórych z tych pacjentów ich rozwój może być związany z wariantem uszkodzenia płuc lub IZW charakterystycznym dla narkomanów. Zmiany w dystalnych paliczkach palców w zależności od rodzaju „podudzia” są opisywane u użytkowników nie tylko narkotyków dożylnych, ale także wziewnych, na przykład u palaczy haszyszu.

Z rosnącą częstotliwością (co najmniej 5%) PG jest rejestrowana u osób zakażonych wirusem HIV. Ich powstawanie może opierać się na różnych postaciach chorób płuc związanych z HIV, ale to zjawisko kliniczne obserwuje się u pacjentów zakażonych wirusem HIV z nienaruszonymi płucami. Ustalono, że obecność charakterystycznych zmian w dystalnych paliczkach palców w zakażeniu wirusem HIV wiąże się z mniejszą liczbą limfocytów CD4-dodatnich we krwi obwodowej, ponadto u tych pacjentów częściej stwierdza się śródmiąższowe limfocytowe zapalenie płuc. U dzieci zakażonych wirusem HIV pojawienie się PG jest prawdopodobnym wskaźnikiem gruźlicy płuc, co jest możliwe nawet przy braku Mycobacterium tuberculosis w próbkach plwociny.

Znana jest tzw. pierwotna postać GOA, niezwiązana z chorobami narządów wewnętrznych, która często ma charakter rodzinny (zespół Tourine-Solanta-Gole). Diagnozuje się go tylko z wykluczeniem większości przyczyn, które mogą powodować pojawienie się PG. Pacjenci z pierwotną postacią GOA często skarżą się na ból w okolicy zmienionych paliczków, wzmożoną potliwość. R. Seggewiss i in. (2003) zaobserwowali pierwotne GOA obejmujące tylko palce kończyn dolnych. Jednocześnie stwierdzając obecność PG u członków tej samej rodziny, należy wziąć pod uwagę możliwość odziedziczenia przez nich wrodzonych wad serca (np. niedrożność przewodu tętniczego). Powstawanie charakterystycznych zmian w palcach może trwać około 20 lat.

Rozpoznanie przyczyn zmian w paliczkach dalszych palców w zależności od typu „podudzia” wymaga diagnostyki różnicowej różnych schorzeń, wśród których wiodącą pozycję zajmują te związane z niedotlenieniem, tj. objawiająca się klinicznie DN i/lub niewydolność serca, a także nowotwory złośliwe i podostre IZW. Śródmiąższowa choroba płuc, głównie test ELISA, jest jedną z najczęstszych przyczyn PH; nasilenie tego zjawiska klinicznego można wykorzystać do oceny aktywności zmiany w płucach. Szybkie powstawanie lub nasilenie GOA powoduje konieczność poszukiwania raka płuc i innych nowotworów złośliwych. Jednocześnie należy liczyć się z możliwością występowania tego zjawiska klinicznego w innych chorobach (choroba Leśniowskiego-Crohna, zakażenie wirusem HIV), w których może wystąpić znacznie wcześniej niż określone objawy.

Bibliografia

1. Kogan EA, Kornev BM, Shukurova R.A. Idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych i rak oskrzelikowo-pęcherzykowy // Arch. Poklepać. - 1991. - 53 (1). — 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. „Maski” podostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia // Ter. łuk. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Palce Hipokratesa: znaczenie kliniczne, diagnostyka różnicowa Klin. Miód. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Współczesne koncepcje dotyczące patogenezy włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych // Ter. łuk. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF)-A i płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF) odgrywają kluczową rolę w patogenezie digital clubbingu // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Odwrócenie pałeczkowania palców po przeszczepie płuc u pacjentów z mukowiscydozą: klucz do patogenezy pałeczkowania // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman RP, Gunther KL, Buchsbaum JA, Lower EE Rozpowszechnienie klubowania cyfrowego w raku oskrzeli według nowego indeksu cyfrowego // Clin. Do potęgi. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Palce Hipokratesa w chorobie Behceta // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodziński MA, Reilly J.T. Odwracalne pałeczki cyfrowe w ostrej białaczce szpikowej // Podyplomowe. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing w zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności // Br. J. Reumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Zespoły paranowotworowe w 68 przypadkach resekcyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca: czy mogą pomóc we wczesnym wykrywaniu? // Med. onkol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski LA Pałkowate palce w uzależnieniu od heroiny // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins CE, Cahill MR, Rampton DS. Clubbing w chorobie Leśniowskiego-Crohna // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Sądy II, Gilson J.C., Kerr I.H. i in. Znaczenie pałeczkowatego palca w azbestozie // Klatka piersiowa. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologia klubowania i osteoartropatii przerostowej // Eur. J. Clin. Inwestować. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Jatrogenne maczuganie palców // Eur. J. Kardiotorak. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Przerostowa osteoartropatia jako wskaźnik raka oskrzeli // Schweiz. Rundsch. Med. Praks. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam AG Paranowotworowe zespoły reumatyczne // Najlepsza praktyka Bailliere'a. Rez. Clin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki GP, Maurer C., Satake N. et al. Zespół wątrobowo-płucny // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl KW, Thompson JW, Riordan KK i in. Cyfrowy clubbing związany z zapaleniem wielomięśniowym i śródmiąższową chorobą płuc // Klatka piersiowa. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krówka M.J., Starassborg C.P. Nadciśnienie wrotno-płucne i zespół wątrobowo-płucny // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Pałkowatość palców i proliferacja mięśni gładkich w zmianach włóknistych w płucach u pacjentów z idiopatycznym włóknieniem płuc // Klatka piersiowa. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khousam RN, Schwender FT, Rehman FU, Davis R.C. Sinica centralna i clubbing u 18-letniej kobiety po porodzie z udarem mózgu // Am. J. Med. nauka - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krówka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. i in. Zespół wątrobowo-płucny z postępującą hipoksemią jako wskazanie do przeszczepienia wątroby: opisy przypadków i przegląd piśmiennictwa // Mayo Clin. proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Rodzinna pierwotna osteoartropatia przerostowa w połączeniu z wrodzoną wadą serca // Cardiol. Młody. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Clubbing w zapaleniu płuc z nadwrażliwości. Jego rozpowszechnienie i możliwa rola prognostyczna // Arch. Stażysta. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Odwrócenie cyfrowego clubbingu po przeszczepie płuc // Szachy. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda C. et al. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyń i osteoartropatia przerostowa // Clin. Do potęgi. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., English J.C. Clubbing: aktualizacja diagnozy, diagnozy różnicowej, patofizjologii i znaczenia klinicznego // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo CF, Altraan AD. Cyfrowy clubbing a rak płuc // Klatka piersiowa. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Grupa zadaniowa ESC. Wytyczne ESC dotyczące profilaktyki, diagnostyki i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia // Eur. Serce J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Pierwotna osteoartropatia przerostowa (zespół Tourine-Solente-Gole) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Recenzja na temat osteoartropatii przerostowej i klubowania cyfrowego // Rev. Med. Bruks. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Zbijanie palców w sarkoidozę // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Związek między cyfrowym klubowaniem a poziomem hormonu wzrostu w surowicy u pacjentów z rakiem płuc // Monaldi Arch. Choroba klatki piersiowej - 1996. - 51. - 185-187.

LEKCJA 21-7 OBJAW NARKOTYKÓW Objaw pałek perkusyjnych (palców Hipokratesa) - kolbowate pogrubienie końcowych paliczków palców rąk rzadziej niż palców stóp w przewlekłych chorobach serca, płuc, wątroby z charakterystyczne odkształcenie płytek paznokciowych w postaci szkiełek zegarkowych. Tkanka między paznokciem a leżącą pod nim kością nabiera gąbczastego charakteru, dzięki czemu po naciśnięciu na podstawę paznokcia pojawia się uczucie ruchomości płytki paznokcia. Takie pogrubienie towarzyszy różnym chorobom, często wyprzedzając bardziej specyficzne objawy choroby. Szczególnie należy pamiętać o związku tego objawu z rakiem płuc. Objaw podudzia nie jest niezależną chorobą, ale jest raczej informacyjnym znakiem innych chorób, procesów patologicznych i początkowo przebiega niepostrzeżenie, ponieważ nie powoduje bólu. Pogrubienie paliczków końcowych może rozwijać się przez wiele lat, aw niektórych chorobach przez kilka miesięcy (ropień płuca). PRZYCZYNY Jedną z głównych przyczyn powstania objawu pałeczek perkusyjnych jest wypływ krwi z prawej strony na lewą - przedostawanie się krwi żylnej do łożyska tętniczego z pominięciem płuc lub wentylowanych w nich obszarów, co prowadzi do zmniejszenia tlenu zawartość we krwi, rozwój hipoksemii, niedotlenienia, a ostatecznie do rozszerzenia naczyń paliczków paznokci palców. Wypływowi krwi towarzyszy wzrost P (A-a) O2 - różnicy pęcherzykowo-tętniczej w ciśnieniu parcjalnym tlenu. Ciśnienie cząstkowe tlenu we krwi tętniczej (PaO2) nie wzrasta przy wdychaniu 100% tlenu (O2). Przeciek prawo-lewo może być wewnątrzsercowy lub śródpłucny. Wewnątrzsercowe przetaczanie krwi z prawej strony na lewą - bezpośrednie uderzenie krwi z prawego serca na lewą, najbardziej charakterystyczne dla wrodzonych sinicowych wad serca (ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, ubytek w przegrodzie międzykomorowej, tetralogia Fallota) i infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Śródpłucne przetaczanie krwi z prawej do lewej - najczęściej występuje w chorobach, którym towarzyszy upośledzona wentylacja przy prawidłowej perfuzji pęcherzyków płucnych. Wynika to z wielu rozsianych mikroniedodmy - zapadania się pęcherzyków płucnych w wyniku ucisku płuca, zablokowania oskrzeli (np. Dopłucne przetaczanie krwi od prawej do lewej występuje na tle długotrwałych chorób płuc: raka oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli, ropniaka opłucnej, ropnia płuc, zapalenia pęcherzyków płucnych. Rzadziej dochodzi do śródpłucnego przetaczania krwi przez przetoki tętniczo-żylne. Mogą być wrodzone (np. dziedziczna teleangiektazja krwotoczna) lub nabyte i mogą występować w każdym narządzie, chociaż najczęściej występują w płucach. ODBICIE OBJAWU PAŁEK PERKUSYJNYCH Ryc. 76a, 31-letni mężczyzna. Dziedziczna teleangiektazja krwotoczna, nawracające krwawienia z nosa, objaw pałeczek w początkowej fazie choroby. Ryc. 76b, samiec, sinicza choroba serca, objaw pałeczek w końcowej fazie choroby. Link do ryc. 76: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig Teleangiektazje krwotoczne (choroba Oslera-Webera-Rendu) to choroba polegająca na upośledzeniu funkcji śródbłonka naczyniowego (komórek naczyniowych), w wyniku czego na różnych częściach skóry i błon śluzowych tworzą się liczne naczyniaki i teleangiektazje (anomalie naczyń włosowatych). wargi, usta i narządy wewnętrzne.), które krwawią. Wrodzona niższość naczyń narządów wewnętrznych objawia się tętniakami tętniczo-żylnymi, które najczęściej zlokalizowane są w płucach, rzadziej w wątrobie, nerkach, śledzionie i przyczyniają się do rozwoju chorób serca płucnego. OBJAW NARKOTYKÓW - wskazuje na niską zawartość tlenu w tkankach (niedotlenienie) i rozwój chorób serca płucnego, których przyczyną w tym przypadku są teleangiektazje krwotoczne. Z objawem pałeczek perkusyjnych dziury na paznokciach są prawie zawsze powiększone (ryc. 76a i ryc. 76b). DUŻE OTWORY NA PAZNOKCIACH, jak również ich brak, wskazują na naruszenie metabolizmu wapnia w organizmie. Czasami dziura powiększa się tylko na jednym palcu. Jedną z głównych przyczyn wzrostu dziur na paznokciach jest niedobór magnezu (ryc. 75). Link do Ryc.75.