Temat wykładu: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (K81.0) Operacja szpitalna ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego- objawy i leczenie
Co to jest ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego? Przeanalizujemy przyczyny występowania, diagnozę i metody leczenia w artykule dr Razmakhnina E.V., chirurga z 22-letnim doświadczeniem.
Definicja choroby. Przyczyny choroby
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest szybko postępującym procesem zapalnym w pęcherzyku żółciowym. Kamienie zlokalizowane w tym narządzie są najczęstszą przyczyną tej patologii.
Około 20% pacjentów przyjmowanych do dyżurnego szpitala chirurgicznego to pacjenci z postaciami powikłanymi, do których zalicza się ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. U starszych pacjentów choroba ta występuje znacznie częściej i ma cięższy przebieg ze względu na dużą liczbę istniejących wcześniej chorób somatycznych. Ponadto wraz z wiekiem zwiększa się odsetek występowania zgorzelinowych postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Niekamicowe ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest rzadkie i jest wynikiem chorób zakaźnych, chorób naczyniowych (zakrzepica tętnicy torbielowatej) lub posocznicy.
Choroba jest zwykle spowodowana błędy w diecie - spożywanie tłustych i pikantnych potraw, co prowadzi do intensywnego tworzenia się żółci, skurczu zwieraczy dróg żółciowych i nadciśnienia żółciowego.
Czynnikami sprzyjającymi są choroby żołądka , aw szczególności zapalenie błony śluzowej żołądka o niskiej kwasowości. Prowadzą do osłabienia mechanizmów ochronnych i wnikania mikroflory do dróg żółciowych.
Na zakrzepica tętnicy torbielowatej na tle patologii układu krzepnięcia krwi i miażdżycy tętnic możliwy jest rozwój pierwotnej zgorzelinowej postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Czynniki prowokujące, jeśli występują kamica żółciowa może również służyć jako aktywność fizyczna, „szarpana” jazda, która prowadzi do przemieszczenia kamienia, zablokowania przewodu pęcherzykowego i późniejszej aktywacji mikroflory w świetle pęcherza moczowego.
Istniejąca kamica żółciowa nie zawsze prowadzi do rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, dość trudno to przewidzieć. Przez całe życie kamienie w świetle pęcherza moczowego mogą się nie ujawnić lub w najbardziej nieodpowiednim momencie doprowadzić do poważnych powikłań z zagrożeniem życia.
Jeśli wystąpią podobne objawy, skonsultuj się z lekarzem. Nie stosuj samoleczenia - to niebezpieczne dla zdrowia!
W obrazie klinicznym choroby wyróżnia się zespoły bólowe, dyspeptyczne i zatrucia.
Zazwyczaj początek choroby objawia się kolką wątrobową: silnym bólem w prawym podżebrzu, promieniującym do odcinka lędźwiowego, okolicy nadobojczykowej i nadbrzusza. Czasami, w obecności objawów zapalenia trzustki, ból może przejść w półpasiec. Epicentrum bólu zlokalizowane jest zwykle w tzw. punkcie Kera, zlokalizowanym na przecięciu zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego brzucha i krawędzi łuku żebrowego. W tym momencie pęcherzyk żółciowy styka się z przednią ścianą jamy brzusznej.
Pojawienie się kolki wątrobowej tłumaczy się gwałtownie rosnącym nadciśnieniem żółciowym (żółciowym) na tle odruchowego skurczu zwieraczy znajdujących się w drogach żółciowych. Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych prowadzi do powiększenia wątroby i rozciągnięcia torebki Glissona pokrywającej wątrobę. A ponieważ kapsułka zawiera ogromną liczbę receptorów bólu (tj. Noceroreceptorów), prowadzi to do wystąpienia zespołu bólowego.
Być może rozwój tak zwanego zespołu cholecystokardialnego Botkina. W tym przypadku przy ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ból pojawia się w okolicy serca, a nawet mogą pojawić się zmiany w EKG w postaci niedokrwienia. Taka sytuacja może wprowadzić lekarza w błąd, aw wyniku nadrozpoznania (błędnej opinii lekarskiej) choroby wieńcowej grozi mu nierozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W związku z tym wymagane jest dokładne zrozumienie objawów choroby i ocena obrazu klinicznego jako całości, biorąc pod uwagę wywiad i dane parakliniczne. Występowanie zespołu Botkina jest związane z obecnością odruchowego połączenia przywspółczulnego między pęcherzykiem żółciowym a sercem.
Po zatrzymaniu kolki wątrobowej ból nie ustępuje całkowicie, jak w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Staje się nieco matowy, nabiera trwałego charakteru pękającego i jest zlokalizowany w prawym podżebrzu.
W obecności skomplikowanych postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zmienia się zespół bólowy. Wraz z wystąpieniem perforacji pęcherzyka żółciowego i rozwojem zapalenia otrzewnej ból staje się rozproszony w całym jamie brzusznej.
Zespół zatrucia objawia się gorączką, tachykardią (przyspieszeniem akcji serca), suchością skóry (lub odwrotnie, poceniem się), brakiem apetytu, bólem głowy, bólem mięśni i osłabieniem.
Stopień wzrostu temperatury zależy od nasilenia trwającego stanu zapalnego w pęcherzyku żółciowym:
- w przypadku form nieżytowych temperatura może być podgorączkowa - od 37 ° C do 38 ° C;
- z destrukcyjnymi postaciami zapalenia pęcherzyka żółciowego - powyżej 38 ° C;
- w przypadku ropniaka (ropnia) pęcherzyka żółciowego lub ropnia okołopęcherzowego możliwa jest gorączkowa temperatura z gwałtownymi wzrostami i spadkami w ciągu dnia oraz ulewnymi potami.
Zespół dyspeptyczny wyraża się w postaci nudności i wymiotów. Wymioty mogą być pojedyncze lub mnogie z towarzyszącym uszkodzeniem trzustki, które nie przynosi ulgi.
Patogeneza ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Wcześniej uważano, że głównym czynnikiem prowadzącym do rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są bakterie. Zgodnie z tym przepisano leczenie mające na celu wyeliminowanie procesu zapalnego. Obecnie poglądy na temat patogenezy choroby uległy zmianie, a zatem zmieniła się taktyka leczenia.
Rozwój ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest związany z blokadą pęcherzyka żółciowego, która wyzwala wszystkie kolejne reakcje patologiczne. Blok powstaje najczęściej w wyniku zaklinowania się kamienia w przewodzie pęcherzykowym. Pogarsza to odruchowy skurcz zwieraczy dróg żółciowych, a także narastający obrzęk.
W wyniku nadciśnienia żółciowego aktywuje się mikroflora dróg żółciowych i rozwija się ostry stan zapalny. Ponadto nasilenie nadciśnienia żółciowego zależy bezpośrednio od stopnia destrukcyjnych zmian w ścianie pęcherzyka żółciowego.
Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych jest wyzwalaczem rozwoju wielu ostrych chorób strefy wątrobowo-dwunastniczej (zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki). Aktywacja mikroflory śródpęcherzowej prowadzi do jeszcze większego obrzęku i upośledzenia mikrokrążenia, co z kolei znacznie zwiększa ciśnienie w drogach żółciowych – błędne koło się zamyka.
Klasyfikacja i etapy rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Zgodnie ze zmianami morfologicznymi w ścianie pęcherzyka żółciowego wyróżnia się cztery formy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
- kataralny;
- flegmoniczny;
- gangrenowaty;
- zgorzelinowo-perforacyjny.
Różne nasilenie stanu zapalnego implikuje inny obraz kliniczny.
Z katarem proces zapalny wpływa na błonę śluzową pęcherzyka żółciowego. Klinicznie objawia się to bólami o umiarkowanym nasileniu, zespół zatrucia nie jest wyrażony, pojawiają się nudności.
Z flegmatyczną formą zapalenie dotyczy wszystkich warstw ściany pęcherzyka żółciowego. Występuje bardziej intensywny zespół bólowy, gorączka do liczb gorączkowych, wymioty i wzdęcia. Powiększony bolesny pęcherzyk żółciowy może być wyczuwalny. Pojawiają się objawy:
- Z. Murphy - przerwanie wdechu podczas sondowania pęcherzyka żółciowego;
- Z. Mussi - Georgievsky, inaczej zwany objawem frenicus - bardziej bolesne badanie palpacyjne po prawej stronie między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (punkt wyjścia nerwu przeponowego);
- Z. Ortnera - ból przy stukaniu w prawy łuk żebrowy.
Z postacią gangrenową na pierwszy plan wysuwa się zespół zatrucia: tachykardia, wysoka temperatura, odwodnienie (odwodnienie), pojawiają się objawy podrażnienia otrzewnej.
Z perforacją pęcherzyka żółciowego(postać zgorzelowo-perforacyjna) przeważa obraz kliniczny zapalenia otrzewnej: napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej (wieś Mendel, wieś Woskresensky, wieś Razdolsky, wieś Shchetkina-Blumberg), wzdęcia i zespół ciężkiego zatrucia.
Postacie zapalenia pęcherzyka żółciowego bez odpowiedniego leczenia mogą przechodzić od jednej do drugiej (od nieżytowej do zgorzelinowej), możliwy jest również początkowy rozwój destrukcyjnych zmian w ścianie pęcherza moczowego.
Powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Powikłania mogą wystąpić przy długim przebiegu nieleczonych destrukcyjnych postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
W przypadku rozgraniczenia występuje stan zapalny naciek okołopęcherzowy. Jego obowiązkowym elementem jest pęcherzyk żółciowy, znajdujący się w centrum nacieku. Kompozycja najczęściej obejmuje sieć, może obejmować okrężnicę poprzeczną, antrum i dwunastnicę. Występuje zwykle po 3-4 dniach od przebiegu choroby. Jednocześnie ból i zatrucie mogą się nieco zmniejszyć, a zespół dyspeptyczny można zatrzymać. Przy odpowiednim leczeniu zachowawczym naciek może ustąpić w ciągu 3-6 miesięcy, przy niekorzystnym może ropień wraz z rozwojem ropień okołopęcherzowy(charakteryzuje się wyraźnym zespołem zatrucia i zwiększonym bólem). Rozpoznanie nacieku i ropnia opiera się na historii choroby, danych z badania fizykalnego i potwierdzane jest badaniem ultrasonograficznym.
Zapalenie otrzewnej- najgroźniejsze powikłanie ostrego destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Występuje, gdy ściana pęcherzyka żółciowego jest perforowana i żółć wpływa do wolnej jamy brzusznej. W rezultacie następuje gwałtowny wzrost bólu, ból staje się rozproszony w całym jamie brzusznej. Zespół zatrucia nasila się: pacjent jest początkowo pobudzony, jęczy z bólu, ale wraz z postępem zapalenia otrzewnej staje się apatyczny. Zapalenie otrzewnej charakteryzuje się również silnym niedowładem jelit, wzdęciami i osłabieniem perystaltyki. Podczas badania stwierdza się obronę (napięcie) przedniej ściany jamy brzusznej oraz pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej. Badanie ultrasonograficzne ujawnia obecność wolnego płynu w jamie brzusznej. Badanie rentgenowskie wykazuje cechy niedowładu jelit. Doraźne leczenie chirurgiczne jest wymagane po krótkim przygotowaniu przedoperacyjnym.
Innym poważnym powikłaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest zapalenie dróg żółciowych- zapalenie przechodzi do dróg żółciowych. W rzeczywistości proces ten jest przejawem sepsy brzusznej. W tym przypadku stan pacjentów jest ciężki, wyraźny jest zespół zatrucia, pojawia się wysoka gorączka gorączkowa z dużymi dziennymi wahaniami temperatury, obfitymi potami i dreszczami. Wątroba powiększa się, dochodzi do żółtaczki i zespołu cytolitycznego.
Ultradźwięki ujawniają rozszerzenie przewodów wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych. W badaniach krwi - hiperleukocytoza, wzrost poziomu bilirubiny z powodu obu frakcji, wzrasta aktywność aminotransferaz i fosfatazy alkalicznej. Bez odpowiedniego leczenia tacy pacjenci szybko umierają z powodu zjawisk niewydolności wątroby.
Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Diagnoza opiera się na połączeniu wywiadu, obiektywnych danych, badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Czyniąc to, zasada od prostych do złożonych, od mniej inwazyjnych do bardziej inwazyjnych.
Podczas zbierania wywiadu(w trakcie wywiadu) pacjenci mogą wskazywać na obecność kamicy żółciowej, przebytą kolkę wątrobową, naruszenie diety w postaci spożywania tłustych, smażonych lub pikantnych potraw.
Dane kliniczne oceniane na podstawie objawów bólowych, zespołów dyspeptycznych i zatrucia. W obecności powikłań możliwa jest współistniejąca kamica żółciowa i zapalenie trzustki, zespół cholestazy i umiarkowanie wyraźny zespół cytolityczny.
Spośród instrumentalnych metod diagnostycznych najbardziej pouczająca i najmniej inwazyjna jest procedura ultrasonograficzna. Jednocześnie ocenia się wielkość pęcherzyka żółciowego, jego zawartość, stan ściany, otaczających tkanek, dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych oraz obecność wolnego płynu w jamie brzusznej.
W przypadku ostrego procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym wzrost jego wielkości (czasami znaczny) określa się za pomocą ultradźwięków. Zmarszczenie pęcherza wskazuje na obecność przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Oceniając zawartość zwraca się uwagę na obecność kamieni (liczba, wielkość i umiejscowienie) lub płatków, które mogą wskazywać na obecność zastoju żółci (szlamu) lub ropy w świetle pęcherza. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ściana pęcherzyka żółciowego pogrubia się (ponad 3 mm), może osiągnąć 1 cm, czasami staje się warstwowa (z destrukcyjnymi postaciami zapalenia pęcherzyka żółciowego).
W zapaleniu beztlenowym w ścianie pęcherzyka widoczne są pęcherzyki gazu. Obecność wolnego płynu w przestrzeni okołopęcherzowej oraz w wolnej jamie brzusznej wskazuje na rozwój zapalenia otrzewnej. W obecności nadciśnienia żółciowego na tle kamicy żółciowej lub zapalenia trzustki dochodzi do rozszerzenia wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
Ocena danych ultrasonograficznych pozwala określić taktykę leczenia już na etapie przyjęcia: leczenie zachowawcze, operacja w trybie pilnym, pilnym lub odroczonym.
Metody rentgenowskie badania są przeprowadzane, jeśli podejrzewa się blok dróg żółciowych. Zwykła radiografia nie jest zbyt pouczająca, ponieważ kamienie w świetle pęcherzyka żółciowego są zwykle niekontrastowe dla promieniowania rentgenowskiego (około 80%) - zawierają niewielką ilość wapnia i rzadko można je uwidocznić.
Wraz z rozwojem takiego powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, jak zapalenie otrzewnej, można wykryć oznaki niedowładu przewodu pokarmowego. Aby wyjaśnić naturę bloku dróg żółciowych, stosuje się kontrastujące metody badawcze:
- endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna - kontrastowanie dróg żółciowych wstecz przez brodawkę Vatera podczas duodenoskopii;
- przezskórna cholecystocholangiografia przezwątrobowa - kontrastowanie wsteczne przez przezskórne nakłucie przewodu wewnątrzwątrobowego.
Jeśli diagnoza i diagnostyka różnicowa są trudne, tomografia komputerowa brzuch. Za jego pomocą można szczegółowo ocenić charakter zmian w pęcherzyku żółciowym, otaczających tkankach i drogach żółciowych.
Jeśli konieczne jest postawienie diagnozy różnicowej z inną ostrą patologią narządów jamy brzusznej, można wykonać test diagnostyczny. laparoskopia i wizualnie ocenić istniejące zmiany w pęcherzyku żółciowym. Badanie to można wykonać zarówno w znieczuleniu miejscowym, jak i dotchawiczym (preferowane jest to drugie). W razie potrzeby, bezpośrednio na stole operacyjnym, rozwiązuje się kwestię przejścia na laparoskopię terapeutyczną, czyli wykonanie cholecystektomii - usunięcia pęcherzyka żółciowego.
Diagnostyka laboratoryjna polega na wykonywaniu pełna morfologia krwi, gdzie wykrywa się leukocytozę, przesunięcie formuły leukocytów w lewo i wzrost ESR. Nasilenie tych zmian będzie zależeć od nasilenia zmian zapalnych w pęcherzyku żółciowym.
W biochemiczne badanie krwi może wystąpić nieznaczny wzrost aktywności bilirubiny i aminotransferaz z powodu reaktywnego zapalenia wątroby w sąsiedniej tkance wątroby. Bardziej wyraźne zmiany parametrów biochemicznych następują wraz z rozwojem powikłań i chorób współistniejących.
Leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego podlegają pilnej hospitalizacji na oddziale chirurgicznym szpitala. Po przeprowadzeniu niezbędnych działań diagnostycznych określa się dalsze taktyki leczenia. W przypadku ciężkich powikłań - ropnia okołopęcherzowego, destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego z zapaleniem otrzewnej - chorzy poddawani są operacja awaryjna po krótkim przygotowaniu przedoperacyjnym.
Przygotowanie polega na przywróceniu objętości krążącej krwi, terapii detoksykacyjnej poprzez infuzję roztworów krystaloidów w objętości 2-3 litrów. W razie potrzeby przeprowadza się korektę niewydolności serca i układu oddechowego. Prowadzona jest okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (przed, w trakcie i po operacji).
Dostęp operacyjny dobierany jest w zależności od możliwości technicznych kliniki, indywidualnych cech pacjenta oraz kwalifikacji chirurga. Najczęściej stosowane podejście laparoskopowe, które jest najmniej traumatyczne i pozwala na pełną rewizję i sanitację.
Minidostęp nie ustępuje laparoskopii urazowo i ma zalety w postaci braku konieczności wykonania odmy otrzewnowej (w celu ograniczenia ruchomości przepony). W przypadku trudności technicznych, wyraźnego procesu adhezyjnego w jamie brzusznej i rozlanego zapalenia otrzewnej, bardziej celowe jest zastosowanie dostępu laparotomii: górna środkowa laparotomia, dostęp według Kochera, Fiodorowa, Rio Branca. Jednocześnie górna środkowa laparotomia jest mniej traumatyczna, ponieważ w tym przypadku mięśnie nie przecinają się, jednak przy ukośnych dostępach podżebrowych przestrzeń podwątrobowa jest bardziej odpowiednio otwarta do interwencji chirurgicznej.
Operacja polega na wykonaniu cholecystektomii. Należy zauważyć, że obecność nacieku okołopęcherzykowego implikuje pewne trudności techniczne w mobilizacji szyi pęcherzyka żółciowego. Prowadzi to do zwiększonego ryzyka uszkodzenia elementów więzadła wątrobowo-dwunastniczego. W związku z tym nie należy zapominać o możliwości wykonania cholecystektomii od dołu, co pozwala na dokładniejszą identyfikację elementów szyi.
Istnieje również operacja „Pribram”, polegająca na usunięciu przedniej (dolnej) ściany pęcherzyka żółciowego, prześwietleniu przewodu pęcherzykowego w szyi oraz mukoklazji (usunięcie błony śluzowej) poprzez elektrokoagulację tylnej (górnej) ściany. Wykonanie tej operacji z wyraźnym naciekiem w szyi pęcherza pozwoli uniknąć ryzyka uszkodzenia jatrogennego. Ma zastosowanie zarówno do laparotomii, jak i dostępu laparoskopowego.
Jeśli nie ma ciężkich powikłań ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, to przy przyjęciu do szpitala pacjent leczenie zachowawcze mające na celu odblokowanie pęcherzyka żółciowego. Stosuje się leki przeciwskurczowe, M-antycholinergiczne, terapię infuzyjną w celu złagodzenia zatrucia, przepisuje się antybiotyki.
Skuteczną metodą jest wykonanie blokady więzadła obłego wątroby roztworem nowokainy. Blokadę można wykonać zarówno na ślepo specjalną techniką, jak i pod kontrolą laparoskopu podczas wykonywania laparoskopii diagnostycznej oraz pod kontrolą USG.
Przy nieskuteczności leczenia zachowawczego w ciągu 24 godzin rodzi się pytanie o radykalną operację - cholecystektomia.
Nie bez znaczenia dla ustalenia taktyki leczenia jest czas, jaki upłynął od początku choroby. Jeśli odstęp wynosi do pięciu dni, wykonalna jest cholecystektomia, jeśli więcej niż pięć dni, lepiej jest stosować najbardziej konserwatywną taktykę w przypadku braku wskazań do pilnej operacji. Faktem jest, że we wczesnych stadiach naciek okołopęcherzowy jest jeszcze dość luźny, można go podzielić podczas operacji. Później naciek gęstnieje, a próby jego oddzielenia mogą zakończyć się powikłaniami. Oczywiście okres pięciu dni jest dość arbitralny.
W przypadku braku efektu leczenia zachowawczego i obecności przeciwwskazań do wykonania radykalnej operacji - ciężka patologia układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, minęło pięć dni od początku choroby - lepiej zastosować dekompresję pęcherzyka żółciowego za pomocą nałożenie cholecystostomii.
Cholecystoma może być aplikowana na trzy sposoby: z minidostępu, pod kontrolą laparoskopową oraz pod kontrolą USG. Najbardziej minimalnie urazowa operacja jest wykonywana pod kontrolą USG iw znieczuleniu miejscowym. Skuteczne są również pojedyncze i podwójne nakłucia pęcherzyka żółciowego z sanitacją jego światła pod kontrolą USG. Warunkiem koniecznym jest przejście kanału nakłucia przez tkankę wątroby, aby zapobiec wyciekowi żółci.
Po zatrzymaniu ostrego procesu zapalnego radykalną operację przeprowadza się w zimnym okresie po trzech miesiącach. Zwykle czas ten jest wystarczający do resorpcji nacieku okołopęcherzowego.
Prognoza. Zapobieganie
Rokowanie co do szybkiego i odpowiedniego leczenia jest zwykle korzystne. Po radykalnej operacji konieczne jest przestrzeganie przez pewien okres czasu (co najmniej trzy miesiące) diety nr 5 z wyjątkiem tłustych, smażonych i pikantnych potraw. Posiłki powinny być ułamkowe - w małych porcjach 5-6 razy dziennie. Konieczne jest przyjmowanie enzymów trzustkowych i ziołowych środków żółciopędnych (są przeciwwskazane przed operacją).
Profilaktyka polega na terminowej rehabilitacji nosicieli kamieni, czyli planowym wykonywaniu cholecystektomii u pacjentów z przewlekłym kamiczym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Nawet twórca chirurgii dróg żółciowych, Hans Kehr, powiedział, że „noszenie kamienia w pęcherzyku żółciowym to nie to samo, co kolczyk w uchu”. W obecności kamicy pęcherzyka żółciowego należy unikać czynników prowadzących do rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego – nie przerywać diety.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego to zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Najbardziej akceptowalna jest następująca klasyfikacja ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
I. Nieskomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego:
1. Nieżytowe (proste) zapalenie pęcherzyka żółciowego (kamicowego lub niekamicowego), pierwotne lub zaostrzenie przewlekłego nawracającego.
2. Destrukcyjne (obliczalne lub nieobliczalne), pierwotne lub zaostrzenie przewlekłego nawracającego:
a) ropowica, ropowica-wrzodziejąca;
b) zgorzel;
II. Skomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego:
1. Okluzyjne (obturacyjne) zapalenie pęcherzyka żółciowego (zainfekowana puchlina, ropowica, ropniak, zgorzel pęcherzyka żółciowego).
2. Perforowany z objawami miejscowego lub rozlanego zapalenia otrzewnej.
3. Ostre, powikłane uszkodzeniem dróg żółciowych:
a) kamica żółciowa, zapalenie dróg żółciowych;
b) zwężenie przewodu żółciowego wspólnego, zapalenie brodawki, zwężenie brodawki Vatera.
4. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki.
5. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powikłane perforacją żółciowego zapalenia otrzewnej.
Głównym objawem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest ból, który pojawia się z reguły nagle w pełnym zdrowiu, często po jedzeniu, w nocy podczas snu. Ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu, ale może również promieniować do okolicy nadbrzusza, z napromieniowaniem prawego barku, łopatki, okolicy nadobojczykowej. W niektórych przypadkach, przed jego pojawieniem się, pacjenci przez kilka dni, a nawet tygodni odczuwają ciężkość w okolicy nadbrzusza, gorycz w jamie ustnej i nudności. Silny ból jest związany z reakcją ściany pęcherzyka żółciowego na zwiększenie jego zawartości w wyniku naruszenia odpływu podczas obrzęku zapalnego, przegięcia przewodu pęcherzykowego lub zablokowania go kamieniem.
Często dochodzi do napromieniowania bólu w okolicy serca, wtedy atak zapalenia pęcherzyka żółciowego może przebiegać jako atak dusznicy bolesnej (zespół pęcherzykowo-wieńcowy Botkina). Ból nasila się przy najmniejszym wysiłku fizycznym - mówieniu, oddychaniu, kaszlu.
Występują wymioty (czasem mnogie) o charakterze odruchowym, które nie przynoszą pacjentowi ulgi.
Podczas badania palpacyjnego określa się ostry ból i napięcie mięśni w prawym górnym kwadracie brzucha, zwłaszcza ostry ból w okolicy pęcherzyka żółciowego.
Objawy obiektywne nie są jednakowo wyrażane we wszystkich postaciach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Przyspieszone tętno do 100 - 120 uderzeń na minutę, objawy zatrucia (suchy, włochaty język) są charakterystyczne dla destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W przypadku skomplikowanego zapalenia pęcherzyka żółciowego temperatura osiąga 38 ° C i więcej.
Podczas analizy krwi obserwuje się leukocytozę, neutrofilię, limfopenię i zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów.
Specyficzne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmują:
1) objaw Grekova - Ortnera - ból perkusyjny, który pojawia się w okolicy pęcherzyka żółciowego z lekkim stukaniem krawędzi dłoni wzdłuż prawego łuku żebrowego;
2) Objaw Murphy'ego - nasilenie bólu, które pojawia się w momencie badania palpacyjnego pęcherzyka żółciowego przy głębokim oddechu pacjenta. Lekarz umieszcza kciuk lewej ręki poniżej łuku żebrowego, w miejscu pęcherzyka żółciowego, a pozostałe palce wzdłuż krawędzi łuku żebrowego. Jeśli głęboki oddech pacjenta zostanie przerwany przed osiągnięciem wysokości z powodu ostrego bólu w prawym podżebrzu pod kciukiem, wówczas objaw Murphy'ego jest pozytywny;
3) objaw Courvoisiera - wzrost pęcherzyka żółciowego stwierdza się przez badanie palpacyjne wydłużonej części jego dna, która dość wyraźnie wystaje spod brzegu wątroby;
4) Objaw Pekarsky'ego - ból podczas naciskania na proces wyrostka mieczykowatego. Obserwuje się go w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, jego zaostrzeniu i wiąże się z podrażnieniem splotu słonecznego podczas rozwoju procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym;
5) objaw Mussi-Georgievsky'ego (objaw frenicus) - ból przy palpacji w okolicy nadobojczykowej w punkcie znajdującym się między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po prawej stronie;
6) Objaw Boasa - ból przy badaniu palpacyjnym strefy przykręgowej na poziomie IX-XI kręgów piersiowych i 3 cm na prawo od kręgosłupa. Obecność bólu w tym miejscu z zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest związana ze strefami hiperestezji Zakharyina-Geda.
niepowikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego. Nieżytowe (proste) zapalenie pęcherzyka żółciowego może być skąpe lub bezkamicowe, pierwotne lub jako zaostrzenie przewlekłego nawracającego. Klinicznie w większości przypadków przebiega spokojnie. Ból jest zwykle tępy, pojawia się stopniowo w nadbrzuszu; wzmacniający, zlokalizowany w prawym podżebrzu.
Podczas badania palpacyjnego występuje ból w okolicy pęcherzyka żółciowego, występują również pozytywne objawy Grekova - Ortnera, Murphy'ego. Nie ma objawów otrzewnowych, liczba leukocytów mieści się w zakresie 8,0 – 10,0 – 109/l, temperatura wynosi 37,6°C, rzadko do 38°C, nie występują dreszcze.
Napady bólu trwają kilka dni, ale po leczeniu zachowawczym ustępują.
Ostre wyniszczające zapalenie pęcherzyka żółciowego może być kalkulacyjne lub niekalkulacyjne, pierwotne lub zaostrzenie przewlekłego nawracającego.
Zniszczenie może mieć charakter ropowicy, ropowico-wrzodziejącej lub zgorzelinowej.
W przypadku flegmicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego ból jest stały, intensywny. Suchy język, powtarzające się wymioty. Może wystąpić nieznaczne zażółcenie twardówki, podniebienia miękkiego, co jest spowodowane naciekiem więzadła wątrobowo-dwunastniczego i obrzękiem zapalnym błony śluzowej dróg żółciowych. Mocz ciemnobrązowy. Pacjenci kładą się na plecach lub na prawym boku, boją się zmienić pozycję na plecach, ponieważ wtedy pojawia się silny ból. Podczas badania palpacyjnego brzucha występuje ostre napięcie mięśni przedniej ściany brzucha w okolicy prawego podżebrza, występują również pozytywne objawy Grekova-Ortnera, Murphy'ego, Shchetkina-Blumberga. Temperatura osiąga 38 ° C i więcej, leukocytoza 12,0 - 16,0 - 109 / l z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. Wraz z rozprzestrzenianiem się procesu zapalnego na cały pęcherzyk żółciowy i gromadzeniem się w nim ropy powstaje ropniak pęcherzyka żółciowego.
Czasami zapalenie pęcherzyka żółciowego może przekształcić się w obrzęk pęcherzyka żółciowego.
Zgorzelowe zapalenie pęcherzyka żółciowego w większości przypadków jest przejściową postacią ropowicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale może również występować jako samodzielna choroba w postaci pierwotnego zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego pochodzenia naczyniowego.
Klinika początkowo odpowiada zapaleniu ropowicy, potem może wystąpić tzw. wyimaginowane samopoczucie: zmniejsza się ból, objawy podrażnienia otrzewnej są mniej wyraźne, temperatura spada. Jednocześnie jednak nasilają się zjawiska ogólnego zatrucia: częste tętno, suchość języka, powtarzające się wymioty, spiczaste rysy twarzy.
Pierwotne zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego od samego początku przebiega gwałtownie z objawami zatrucia i zapalenia otrzewnej.
Skomplikowane zapalenie pęcherzyka żółciowego. Okluzyjne (niedrożne) zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się, gdy przewód pęcherzykowy jest zablokowany przez kamień nazębny i początkowo objawia się typowym obrazem kolki żółciowej, która jest najbardziej charakterystycznym objawem kamicy żółciowej. Ostry ból pojawia się nagle w prawym podżebrzu z napromieniowaniem prawego barku, łopatki, okolicy serca i za mostkiem. Chorzy zachowują się niespokojnie, u szczytu napadu pojawiają się wymioty, czasem wielokrotne. Brzuch może być miękki, podczas gdy wyczuwa się ostro bolesny, powiększony i napięty pęcherzyk żółciowy.
Atak kolki żółciowej może trwać kilka godzin lub 1-2 dni, a gdy kamień wraca do pęcherzyka żółciowego, nagle się kończy. Przy przedłużonym zablokowaniu przewodu torbielowatego i infekcji rozwija się destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Perforowane zapalenie pęcherzyka żółciowego przebiega ze zjawiskiem miejscowego lub rozlanego zapalenia otrzewnej. Moment perforacji pęcherzyka żółciowego może pozostać niezauważony przez pacjenta. Jeśli sąsiednie narządy są przylutowane do pęcherzyka żółciowego - sieć większa, więzadło wątrobowo-dwunastnicze, okrężnica poprzeczna i jej krezka, czyli proces jest ograniczony, wówczas rozwijają się powikłania, takie jak ropień podwątrobowy, miejscowe ograniczone zapalenie otrzewnej.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, powikłane uszkodzeniem dróg żółciowych, może wystąpić z klinicznymi objawami kamicy żółciowej, zapaleniem dróg żółciowych, zwężeniem dróg żółciowych, zapaleniem brodawki, zwężeniem brodawki Vatera. Głównym objawem tej postaci jest żółtaczka zaporowa, której najczęstszą przyczyną są kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym, zatykające jego światło.
Gdy przewód żółciowy wspólny jest zablokowany kamieniem, choroba rozpoczyna się ostrym bólem, charakterystycznym dla ostrego kamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, z typowym napromieniowaniem. Następnie po kilku godzinach lub następnego dnia pojawia się żółtaczka zaporowa, która staje się uporczywa, czemu towarzyszy silny świąd skóry, ciemny mocz i przebarwione (choliczne) kitowate stolce.
W wyniku wstąpienia zakażenia i rozprzestrzenienia się na drogi żółciowe rozwijają się objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych. Ostre ropne zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się ciężkim zatruciem - ogólnym osłabieniem, brakiem apetytu, żółtaczką zabarwienia skóry i błon śluzowych. Stały tępy ból w prawym podżebrzu promieniujący do prawej połowy pleców, uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, ze stukaniem w prawy łuk żebrowy - ostry ból. Temperatura ciała wzrasta w sposób ustępujący, z obfitym poceniem się i dreszczami. Język suchy, podszyty. Wątroba w badaniu palpacyjnym jest powiększona, bolesna, o miękkiej konsystencji. Leukocytozę obserwuje się z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. W biochemicznym badaniu krwi obserwuje się wzrost zawartości bilirubiny bezpośredniej i spadek zawartości protrombiny w osoczu krwi. Choroba może być powikłana zagrażającym życiu krwawieniem z żółcią i niewydolnością wątroby.
Diagnostyka różnicowa. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego należy różnicować z perforowanymi wrzodami żołądka i dwunastnicy, ostrym zapaleniem trzustki, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, ostrą niewydolnością wieńcową, zawałem mięśnia sercowego, ostrą niedrożnością jelit, zapaleniem płuc, zapaleniem opłucnej, zakrzepicą naczyń krezkowych, kamicą nerkową z lokalizacją złogów w nerce prawej lub prawej moczowodu, a także z chorobami wątroby (zapalenie wątroby, marskość wątroby) i dyskinezami dróg żółciowych.
Dyskinezę dróg żółciowych należy różnicować z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, co ma praktyczne znaczenie dla chirurga w leczeniu tej choroby. Dyskineza dróg żółciowych jest naruszeniem ich funkcji fizjologicznych, prowadząc do zastoju żółci w nich, a później do choroby. Dyskinezy w drogach żółciowych obejmują głównie zaburzenia pęcherzyka żółciowego i aparatu spływowego dolnego końca przewodu żółciowego wspólnego.
Do dyskinezy włączać:
1) atoniczne i hipotoniczne pęcherzyki żółciowe;
2) hipertoniczne pęcherzyki żółciowe;
3) nadciśnienie i skurcz zwieracza Oddiego;
4) atonia i niewydolność zwieracza Oddiego.
Zastosowanie cholangiografii przed operacją pozwala na rozpoznanie głównych odmian tych zaburzeń u pacjentów.
Sondowanie dwunastnicy umożliwia rozpoznanie atonicznego pęcherzyka żółciowego w przypadku zaobserwowania nienormalnie obfitego odpływu żółci o intensywnym zabarwieniu, występującego natychmiast lub dopiero po drugim lub trzecim podaniu siarczanu magnezu.
Przy cholecystografii w pozycji chorego na brzuchu cholecystogram pokazuje obraz zwiotczałego, wydłużonego pęcherza moczowego, rozszerzonego i dającego bardziej intensywny cień na dole, gdzie zbiera się cała żółć.
Po ustaleniu rozpoznania „ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego” pacjent powinien być pilnie hospitalizowany w szpitalu chirurgicznym. Wszystkie operacje ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są podzielone na pilne, pilne i opóźnione. Operacje doraźne przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami życiowymi w związku z wyraźnym rozpoznaniem perforacji, zgorzeli lub ropowicy pęcherzyka żółciowego, operacje pilne - z niepowodzeniem energicznego leczenia zachowawczego w ciągu pierwszych 24-48 godzin od początku choroby.
Operacje wykonuje się w okresie od 5 do 14 dni i później przy ustąpieniu napadu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i obserwowanej poprawie stanu chorego, czyli w fazie zmniejszania nasilenia procesu zapalnego.
Główną operacją w leczeniu operacyjnym ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest cholecystektomia, którą w zależności od wskazań uzupełnia drenaż zewnętrzny lub wewnętrzny dróg żółciowych. Nie ma powodu, aby rozszerzać wskazania do cholecystostomii.
Wskazania do choledochotomii - żółtaczka obturacyjna, zapalenie dróg żółciowych, upośledzona drożność dystalnych odcinków przewodu żółciowego wspólnego, kamienie w przewodach.
Ślepy szew przewodu żółciowego wspólnego jest możliwy przy pełnym zaufaniu do drożności przewodu iz reguły przy pojedynczych dużych kamieniach. Drenaż zewnętrzny przewodu żółciowego wspólnego i wątrobowego wskazany jest w przypadku zapalenia dróg żółciowych z drożnością przewodu dalszego.
Wskazaniami do wykonania zespolenia biliodigistycznego są brak pewności co do drożności brodawki Vatera, stwardniałe zapalenie trzustki, obecność wielu drobnych kamieni w przewodach u pacjentów. Zespolenie żółciowo-pokarmowe może być wykonane przy braku wyraźnych zmian zapalnych w zespolonych narządach przez wysoko wykwalifikowanego chirurga. W innych stanach powinno być ograniczone do zewnętrznego drenażu dróg żółciowych.
Postępowanie z chorymi w okresie pooperacyjnym musi być ściśle zindywidualizowane. Pozwala się im wstać w ciągu doby, są wypisywane, a szwy zdejmowane po około 10-12 dniach.
BIBLIOTEKA NAUKOWA - STRESZCZENIE - Chirurgia (Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego)
Chirurgia (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego)
PAŃSTWO ROSYJSKIE
UNIWERSYTET MEDYCZNY
Oddział Chirurgii Szpitalnej
Głowa Katedra Profesor Nesterenko Yu. P.
Nauczyciel Andreitseva O.I.
Temat: „Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego”.
Ukończony przez studenta V roku
Wydział medyczny
511a gr. Krat V.B.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest procesem zapalnym w drogach pozawątrobowych.
z dominującym uszkodzeniem pęcherzyka żółciowego, w którym
dochodzi do naruszenia nerwowej regulacji czynności wątroby i żółci
sposoby rozwoju, a także zmiany w samych drogach żółciowych
stany zapalne gleby, zastój żółci i cholesterolemię.
W zależności od zmian patologicznych istnieją
nieżytowe, ropowice, zgorzelinowe i perforacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Najczęstsze powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego to
otorbione i rozlane ropne zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki,
ropnie wątroby. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego,
występuje częściowa lub całkowita niedrożność przewodu żółciowego wspólnego
z rozwojem żółtaczki obturacyjnej.
Wyróżnij ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, które rozwinęło się po raz pierwszy (pierwotne
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego) lub na tle przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ostre
nawracające zapalenie pęcherzyka żółciowego). Do praktycznego użytku możesz
I Ostre pierwotne zapalenie pęcherzyka żółciowego (obliczalne, nieobliczalne): a)
powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, niedrożność
II Ostre wtórne zapalenie pęcherzyka żółciowego (kamicowe i niekalkulacyjne): a)
prosty; b) flegmoniczny; c) zgorzelinowy; d) perforacyjny; mi)
skomplikowane (zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, niedrożność
dróg żółciowych, ropień wątroby itp.).
Etiologia i patogeneza ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Proces zapalny w ścianie pęcherzyka żółciowego może być
spowodowane nie tylko przez mikroorganizm, ale także przez określony skład żywności,
procesy alergiczne i autoimmunologiczne. Jednak pokrywający nabłonek
odbudowuje się w kielich i błony śluzowe, które wytwarzają duże
ilość śluzu, cylindryczny nabłonek spłaszcza się, tracą
mikrokosmków procesy wchłaniania są zaburzone. W niszach błony śluzowej
następuje wchłanianie wody i elektrolitów oraz koloidalne roztwory śluzu
zamienić się w żel. Grudki żelu wyślizgują się z pęcherza podczas skurczu.
niszach i sklejają się, tworząc zaczątki kamieni żółciowych. Potem kamienie rosną i
zaimpregnuj środek pigmentem.
Główne przyczyny rozwoju procesu zapalnego w ścianie
pęcherzyka żółciowego jest obecność mikroflory w jamie pęcherzyka żółciowego i
naruszenie odpływu żółci. Nacisk kładziony jest na infekcję.
Patogenne mikroorganizmy mogą dostać się do pęcherza na trzy sposoby:
hematogenny, limfogenny, enterogenny. Częściej w pęcherzyku żółciowym
znaleźć następujące organizmy: E. coli, Staphilococcus,
Drugi powód rozwoju procesu zapalnego w żółci
bańka jest naruszeniem odpływu żółci i jej stagnacji. W którym
rolę odgrywają czynniki mechaniczne - kamienie w pęcherzyku żółciowym lub jego
kanały, załamania wydłużonego i krętego przewodu torbielowatego, jego
duszenie. Na tle kamicy żółciowej, według statystyk,
występuje nawet w 85-90% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jeśli w ścianie
pęcherz rozwija stwardnienie lub atrofię, następnie kurczliwość i
drenaż funkcji pęcherzyka żółciowego, co prowadzi do cięższego
przebieg zapalenia pęcherzyka żółciowego z głębokimi zaburzeniami morfologicznymi.
Bezwarunkowe znaczenie w rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego odgrywa układ naczyniowy
zmiany w ścianie pęcherza. Od stopnia zaburzeń krążenia
tempo rozwoju stanu zapalnego, a także zaburzeń morfologicznych
W ścianie.
Klinika ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Klinika ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zależy od patoanatomii
zmiany w pęcherzyku żółciowym, czas trwania i przebieg choroby,
obecność powikłań i reaktywność organizmu. Choroba jest zwykle
zaczyna się od ataku bólu w pęcherzyku żółciowym. ból
promieniować do prawego barku, prawej przestrzeni nadobojczykowej
i prawej łopatki, w prawej okolicy podobojczykowej. atak bólu
towarzyszą nudności i wymioty z domieszką żółci. Zwykle,
wymioty nie przynoszą ulgi.
Temperatura wzrasta do 38-39°C, czasem z dreszczami.
w podeszłym wieku i wieku starczym ciężkie destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego
może wystąpić przy niewielkim wzroście temperatury i umiarkowanym
leukocytoza. Impuls z prostym zapaleniem pęcherzyka żółciowego staje się odpowiednio częstszy.
temperatury, z destrukcyjnymi, a zwłaszcza perforacyjnymi
zapalenie pęcherzyka żółciowego z rozwojem zapalenia otrzewnej, tachykardia do 100-120
uderzenia na minutę.
U pacjentów podczas badania obserwuje się żółtaczkę twardówki; wyraźny
żółtaczka występuje, gdy przewód żółciowy wspólny jest niedrożny
z powodu niedrożności kamieniem lub zmian zapalnych.
Brzuch jest bolesny przy badaniu palpacyjnym w okolicy prawego podżebrza. W
ten sam obszar określa napięcie mięśniowe i objawy podrażnienia
otrzewnej, szczególnie wyraźny w destrukcyjnym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i
rozwój zapalenia otrzewnej.
Podczas stukania w prawy łuk żebrowy pojawia się ból
(objaw Grekova-Ortnera), ból przy naciskaniu lub wklepywaniu
obszar pęcherzyka żółciowego (objaw Zakharyina) i głęboki
badanie palpacyjne przy wdychaniu pacjenta (objaw Obraztsova). Pacjent nie może
weź głęboki oddech z głębokim badaniem palpacyjnym po prawej stronie
hipochondrium. Ból przy badaniu palpacyjnym po prawej stronie
region nadobojczykowy (objaw Georgievsky'ego).
W początkowych stadiach choroby, przy ostrożnym badaniu palpacyjnym, można
zidentyfikować powiększony, napięty i bolesny pęcherzyk żółciowy.
Ten ostatni jest szczególnie dobrze wyprofilowany podczas rozwoju ostrego
zapalenie pęcherzyka żółciowego spowodowane obrzękiem pęcherzyka żółciowego. Z gangreną
perforacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego spowodowane silnym napięciem mięśni
przedniej ściany jamy brzusznej, a także podczas zaostrzenia stwardnienia
zapalenie pęcherzyka żółciowego badanie palpacyjne pęcherzyka żółciowego kończy się niepowodzeniem. Z ciężkim
destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego, podczas którego występuje ostry ból
powierzchowne badanie palpacyjne w okolicy prawego podżebrza, płuca
stukanie i naciskanie prawego łuku żebrowego.
Podczas badania krwi obserwuje się leukocytozę neutrofilową (10 -
20 x 109/l), z żółtaczką, hiperbilirubinemią.
Przebieg ostrego prostego pierwotnego bezkamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego u
30-50% przypadków kończy się wyzdrowieniem w ciągu 5-10 dni
po wystąpieniu choroby. Chociaż może wystąpić ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
bardzo trudne z szybkim rozwojem zgorzeli i perforacją pęcherza moczowego,
zwłaszcza u osób starszych i starczych. Z zaostrzeniem
przewlekłe kamienie zapalenia pęcherzyka żółciowego mogą się przyczynić
szybsze zniszczenie ściany pęcherza z powodu zastoju i
powstawanie odleżyn.
Częściej jednak nasilają się zmiany zapalne
stopniowo, w ciągu 2-3 dni, charakter kliniczny
przebiega z progresją lub remisją zmian zapalnych.
Dlatego zwykle jest wystarczająco dużo czasu, aby ocenić prąd
proces zapalny, stan pacjenta i rozsądną metodę
Diagnostyka różnicowa:
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego różnicuje się z następującymi chorobami:
1) Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból nie występuje
intensywny, a co najważniejsze nie promieniuje do prawego barku, prawej łopatki i
itp. Również ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się migracją bólu
nadbrzuszu w prawym obszarze biodrowym lub w całym jamie brzusznej, z
ból związany z zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest dokładnie zlokalizowany w prawym podżebrzu; wymioty o godz
pojedyncze zapalenie wyrostka robaczkowego. Zwykle podczas badania palpacyjnego wyczuwalny jest guzek
konsystencja pęcherzyka żółciowego i miejscowe napięcie mięśni brzucha
ściany. Objawy Ortnera i Murphy'ego są często dodatnie.
2) Ostre zapalenie trzustki. Ta choroba charakteryzuje się półpasiec
charakter bólu, ostry ból w nadbrzuszu. odnotowany
pozytywny objaw Mayo-Robsona. Typowy ciężki stan
chory, zajmuje wymuszoną pozycję. Decydujące o godz
diagnostyka ma poziom diastazy w moczu i surowicy krwi,
Dowody obejmują ponad 512 jednostek. (w moczu).
W przypadku kamieni w przewodzie trzustkowym ból jest zwykle zlokalizowany
lewy hipochondrium.
3) Ostra niedrożność jelit. W przypadku ostrej niedrożności jelit
bóle są skurczowe, nie zlokalizowane. Nie ma wzrostu temperatury.
Zwiększona perystaltyka, zjawiska dźwiękowe („szum plusku”),
Rentgenowskie oznaki niedrożności (miski Kloibera, arkady,
objaw pinnacji) są nieobecne w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.
4) Ostra niedrożność tętnic krezki. Przy tej patologii są
silny ból o stałym charakterze, ale zwykle z wyraźnym
amplifikacje, są mniej rozlane niż w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego (więcej
rozproszony). Historia patologii ze strony układu sercowo-naczyniowego jest obowiązkowa.
układ naczyniowy. Brzuch jest dobrze dostępny do badania palpacyjnego, bez wyraźnych
objawy podrażnienia otrzewnej. Rentgen jest decydujący i
angiografia.
5) Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy. Częściej niż nie
mężczyźni cierpią na zapalenie pęcherzyka żółciowego, podczas gdy kobiety częściej cierpią na zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego często charakteryzuje się nietolerancją tłustych pokarmów
nudności i złe samopoczucie, które nie występują w przypadku perforacji wrzodu żołądka i
dwunastnica; ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu i
promieniować do prawej łopatki itp., z wrzodem, ból promieniuje głównie
w plecy. Sedymentacja erytrocytów jest przyspieszona (z wrzodem - odwrotnie). wyjaśniać
obraz obecności wrzodziejącego wywiadu i smolistych stolców.
Na zdjęciu rentgenowskim w jamie brzusznej znajdujemy wolny gaz.
6) Kolka nerkowa. Zwróć uwagę na historię urologiczną. Całkowicie
zbadaj obszar nerek, objaw Pasternackiego jest pozytywny, wykonaj
analiza moczu, urografia wydalnicza, chromocystografia w celu wyjaśnienia
diagnoza, ponieważ kolka nerkowa często wywołuje żółć.
Prawidłowa ocena stanu pacjenta i przebiegu choroby
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego wymaga doświadczenia klinicznego i ostrożności
monitorowanie stanu pacjenta, powtarzane badania liczby
leukocyty i wzór leukocytów, biorąc pod uwagę dynamikę lokalnych i
objawy ogólne.
U pacjentów z pierwotnym atakiem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego operacja
wskazany tylko w skrajnie ciężkiej chorobie, szybko
rozwój procesów destrukcyjnych w pęcherzyku żółciowym. Z szybko
ustąpienie procesu zapalnego, z nieżytowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego
operacja nie jest pokazana.
Leczenie zachowawcze pacjentów polega na stosowaniu
antybiotyki o szerokim spektrum działania, terapia detoksykacyjna.
Aby złagodzić ból, zaleca się przeprowadzenie terapii
atropina, no-shpa, papaweryna, a także blokada więzadła obłego
wątroba lub okołonerkowa blokada nowokainy według Vishnevsky'ego.
Chirurgiczne leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego jest jednym z najbardziej
trudne odcinki chirurgii jamy brzusznej, co tłumaczy się złożonością
procesy patologiczne, udział w procesie zapalnym
dróg żółciowych, rozwój angiocholitis, zapalenie trzustki, okołopęcherzowe i
ropnie wewnątrzwątrobowe, zapalenie otrzewnej i częsta kombinacja
zapalenie pęcherzyka żółciowego z kamicą żółciową, żółtaczką zaporową.
W ciągu pierwszych 24-72 godzin po przyjęciu
pilna operacja dla tych pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, którzy mają
pogorszenie choroby pomimo intensywnego leczenia
stosowanie antybiotyków. Wczesna operacja pokazana po wyblaknięciu
proces zapalny po 7-10 dniach od początku ataku,
pacjenci cierpiący na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie
przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego o ciężkim i często nawracającym przebiegu
ogniska chorobowe. Wczesna operacja przyczynia się do tego najszybciej
rekonwalescencji pacjentów i zapobiegania ewentualnym powikłaniom w
leczenie zachowawcze.
W przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wskazana jest cholecystektomia
niedrożność dróg żółciowych - cholecystektomia w połączeniu z
choledochotomia. W bardzo ciężkim stanie pacjentów produkują
cholecystotomia. Operacje można wykonywać zarówno laparoskopowo
metody i standardowe metody z laparotomią.
Operacje laparoskopowe wykonywane są w znieczuleniu miejscowym. Nacięcie
4-6 cm długości wykonuje się powyżej dna pęcherzyka żółciowego, równolegle do żebra
łuk. Tkanki ściany brzucha są ułożone warstwami i rozsuwane. Wycofaj się do
zranić ścianę pęcherzyka żółciowego, przebić zawartość. żółciowy
bańka zostaje usunięta. Przeprowadź audyt jamy pęcherza. Jednak po zakończeniu
Badania rentgenowskie i endoskopowe wkładają plastik
drenażu zakłada się szwy kapciuchowe. Rana jest zaszyta.
Operacje wymagające standardowej laparotomii: cholecystotomia,
cholecystostomia, choledochotomia, choledochoduodenostomia.
Dostępy: 1) wg Kochera;
2) według Fiodorowa;
3) minidostęp przezodbytniczy o długości 4 cm.
Cholecystotomia - nałożenie zewnętrznej przetoki na pęcherzyk żółciowy. Na
tej operacji dno pęcherzyka żółciowego jest wszyte w ranę tak, że jest
izolowane z jamy brzusznej i otwierane natychmiast lub następnego dnia,
kiedy powstają zrosty ścian pęcherza moczowego z krawędziami nacięcia.
Operację tę przeprowadza się jako pierwszy moment operacji u osób starszych
o ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Wymagana jest późniejsza produkcja
cholecystektomii w celu usunięcia przetoki żółciowej.
Cholecystostomia - otwarcie pęcherzyka żółciowego, usunięcie pęcherzyka żółciowego
i ciasno go zszyj. Ta operacja jest wykonywana w osłabieniu
pacjentów z chorobami serca i układu oddechowego, którzy
bardziej złożona operacja może zagrażać życiu. Ta operacja
może dawać kolejne nawroty, ponieważ pozostaje patologicznie
zmieniony pęcherzyk żółciowy, który służy jako miejsce rozwoju infekcji i powstawania
nowe kamienie. Bardziej korzystne jest zapobieganie powikłaniom po operacji
wprowadzić i szczelnie zamknąć w bańce cienki gumowy drenaż.
Cholecystektomia - usunięcie pęcherzyka żółciowego, najczęściej
operacja jest wykonywana w typowych przypadkach na dwa sposoby: 1) z szyi; 2) od
Cholecystektomia z dna oka jest technicznie prostsza, ale rzadziej stosowana ze względu na
możliwość wycieku treści ropnej do choledochu. Po oddzieleniu od
dno bańki jest chwytane za pomocą zacisku końcowego, jej otrzewna jest nacinana po bokach
i tępym lub ostrym sposobem oddzielić pęcherz od wątroby, chwytając i
wiązanie poszczególnych gałęzi a. cystica. Oddzielając bańkę od łóżka
wątroba podwiązuje główną gałąź tętnicy torbielowatej i przewód pęcherzykowy. Na
obecność silnych zrostów, metoda izolacji od dna jest łatwiejsza, ale krwawienie z
gałęzie tętnicy torbielowatej nieco komplikują operację, ponieważ z
uchwycenie w głębi rany krwawiących naczyń może być związane
przechodząc w pobliżu tętnicy torbielowatej prawego przewodu wątrobowego.
Cholecystektomia z szyjki macicy jest trudniejsza. Najpierw w trójkącie Kahlo
podwiązać przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową. Potem zaczynają się rozdzielać
pęcherza moczowego, a następnie otrzewnować jego łożysko. Pozostaw części dozwolone
błona śluzowa pęcherza moczowego w jego łożysku.
W przypadkach wykrycia podczas operacji stwardnienia i
otoczony silnymi zrostami pęcherzyka żółciowego, gdy znajduje szyję i
kanał napotyka trudności nie do pokonania, zastosuj otwarcie pęcherza
na całej długości i wypalenie błony śluzowej za pomocą elektrokoagulacji. Później
oparzenie błony śluzowej, pozostała ściana pęcherza zostaje wkręcona i zszyta
szwy katgutowe na strupku. Pieczenie błony śluzowej jest ciężkie
przypadkach, przewagę nad usunięciem pęcherza w ostry sposób. Ta operacja
nazywa się mucoclasis (według Primbau).
Choledochotomia to operacja stosowana w celu zbadania,
drenaż, usuwanie kamieni z kanału. Kanał jest osuszany w przypadku zapalenia dróg żółciowych
skierować zainfekowaną zawartość przewodów na zewnątrz. Są trzy
rodzaje choledochotomii: naddwunastnicza, zadwunastnicza i
przezdwunastniczy.
Po usunięciu kamienia przewód ostrożnie zszywa się cienkim katgutem
szwy i zamknięte drugim rzędem szwów umieszczonych na otrzewnej. W miejscu
otwierając kanał, wprowadza się tampon, ponieważ przy najdokładniejszym zszyciu
żółć może wyciekać między szwami i powodować zapalenie otrzewnej.
Choledochoduodenostomia - tworzenie zespolenia między przewodem żółciowym a
dwunastnica. Ta operacja jest wykonywana za pomocą zwężenia lub
zatkane zwężenia dróg żółciowych. Jak wada
choledochoduodenostomii należy zwrócić uwagę na możliwość uderzenia w dwunastnicę
zawartość w przewodzie. Jednak doświadczenie pokazuje, że przy normalnym odpływie
żółci nie towarzyszą niebezpieczne konsekwencje. krótkoterminowe
ogniska infekcji dróg żółciowych są leczone antybiotykami.
W okresie pooperacyjnym zapobieganie ostrym
zapalenie pęcherzyka żółciowego, korekta układu krzepnięcia i fibrynolizy, wodnistość
metabolizm soli i białek, zapobiegają chorobom zakrzepowo-zatorowym i
powikłania krążeniowo-oddechowe.
Od drugiego dnia zaczynają jeść płynny pokarm przez usta. o 5-
dnia usuń i zastąp innym wąski tampon skierowany w stronę łóżka
bańka, pozostawiając na miejscu szeroki tampon ograniczający, który jest 5-6-
Dzień-ty jest podciągany i usuwany płynnym przepływem w dniach 8-10. K 14
dzień zwykle wydzielanie z rany ustaje, a sama rana
zamyka się. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego zaleca się pacjentom
przestrzeganie diety.
Poprawa wyników leczenia pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego zależy od
z bardziej aktywnego leczenia chirurgicznego. cholecystektomia,
przeprowadzona w odpowiednim czasie według wystarczających wskazań, ratuje pacjentów
przed poważnymi powikłaniami i długotrwałym cierpieniem.
Literatura:
1. Avdey L. V. „Klinika i leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego”, Mińsk, Gosizdat, 1963
2. Galkin VA, Lindenbraten LA, Loginov A.S. „Rozpoznawanie i leczenie
zapalenie pęcherzyka żółciowego”, M., Medycyna, 1983;
3. Savelyev V. S. „Wytyczne dotyczące pilnej operacji narządów jamy brzusznej
ubytki”, M., 1986;
4. Smirnow E.V. „Operacje chirurgiczne dróg żółciowych”, L., Medycyna,
5. Skripniczenko D.F. „Awaryjna chirurgia jamy brzusznej”, Kijów,
Zdrowie, 1974;
6. Hegglin R. „Diagnostyka różnicowa chorób wewnętrznych”, M.,
7. „Choroby chirurgiczne”, pod redakcją Iuzin M.I., Medicine, 1986
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, czyli zapalenie pęcherzyka żółciowego, pozostaje jedną z najczęstszych chorób, z jakimi boryka się generał.
W większości przypadków (>90%) dochodzi do niedrożności przewodu pęcherzykowego przez kamień. W przeciwieństwie do kolki żółciowej, w podżebrzu obserwuje się stałą (a nie przerywaną) gorączkę, leukocytozę, a także zmianę poziomu enzymów wątrobowych w badaniu krwi. Po niedrożności przewodu pęcherzykowego pęcherz rozszerza się, powodując zastój podsurowicowy, żylny i limfatyczny, naciek komórkowy i ograniczone obszary niedokrwienia. W 50-75% przypadków bakterie odgrywają pewną rolę w rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wśród nich: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. i Proteus spp. Leki przeciwbakteryjne stosowane w leczeniu powinny mieć wystarczające spektrum działania. Nieleczone ostre zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego (najczęściej występujące u pacjentów z cukrzycą) może spowodować perforację pęcherzyka żółciowego lub posocznicę, a śmiertelność wzrasta. Innym możliwym powikłaniem zapalenia pęcherzyka żółciowego jest perforacja pęcherzyka żółciowego do ściany sąsiednich narządów jamy brzusznej (dwunastnicy, jelita czczego lub jelita grubego). W takim przypadku powstaje przetoka pęcherzowo-jelitowa. Jeśli kamień migruje do światła jelita, może rozwinąć się kamień żółciowy. W przypadku nieleczonego ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego może rozwinąć się zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego (najczęściej u chorych na cukrzycę), prowadzące do perforacji pęcherzyka żółciowego lub posocznicy, zwiększając tym samym chorobowość i śmiertelność.
Objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Większość pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego ma w wywiadzie objawy brzuszne, które można skorelować z przewodami żółciowymi, chociaż w niektórych przypadkach ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest pierwszym objawem kamicy żółciowej. We wszystkich obserwacjach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego najbardziej charakterystycznym objawem jest stały ból w prawym podżebrzu, objawy podrażnienia otrzewnej (objaw Blumberga, objaw Murphy'ego). Początkowo ból rozwija się z powodu niedrożności przewodu pęcherzykowego i rozszerzenia pęcherzyka żółciowego, chociaż wraz z rozwojem stanu zapalnego, obrzęku i niedokrwienia ból jest spowodowany podrażnieniem otrzewnej. Podobnie jak w przypadku kolki żółciowej, ból jest zwykle zlokalizowany w prawym podżebrzu, ale może również rozwijać się w nadbrzuszu, a czasem promieniować do barku i pleców. W przeciwieństwie do bólu kolki żółciowej, który zwykle trwa tylko kilka godzin, ból ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego może trwać kilka dni. Warto jednak zauważyć, że pacjenci zarówno z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, jak i kolką żółciową doświadczają nudności, wymiotów i jadłowstrętu.
Obiektywne badanie w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zwykle ujawnia podwyższoną temperaturę. Często stan zapalny pęcherza można wyczuć palpacyjnie jako delikatną spuchniętą masę, ale nie zawsze tak jest. W szczególności pacjenci z cukrzycą mogą mieć ciężkie zapalenie pęcherzyka żółciowego z minimalnymi zmianami w obiektywnym badaniu. Za objaw Murphy'ego uważa się nagły wzrost bólu przy badaniu palpacyjnym w prawym podżebrzu podczas wdechu, co jest spowodowane kontaktem zapalonego pęcherzyka żółciowego z przednią ścianą brzucha, odchyloną przez dotykającą rękę. Pacjenci często wstrzymują oddech podczas wdechu. Podobne zjawisko w prawym górnym kwadrancie nazywane jest objawem ultradźwiękowym Murphy'ego (rolę dłoni palpacyjnej pełni czujnik).
Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Dane z badań laboratoryjnych w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ujawniają leukocytozę, wzrost AsAT i ALT, fosfatazy alkalicznej. Zwykle poziom bilirubiny całkowitej wzrasta nieznacznie (1-2 razy), chociaż znaczny wzrost (> 2 razy) może wskazywać na współistniejącą niedrożność dróg żółciowych. Co zaskakujące, u pacjentów z wykryciem choroby, nawet na bardzo późnym etapie, biochemiczne badanie krwi może pozostać całkowicie normalne.
Dwie najczęstsze metody obrazowania stosowane w diagnostyce ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego to ultrasonografia jamy brzusznej i biliocyntygrafia. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie mają ograniczone zastosowanie, ponieważ tylko około 15% kamieni żółciowych jest nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich, a pęcherzyk żółciowy w ogóle nie jest widoczny. Pierwszym krokiem jest zazwyczaj USG. Dostarcza odpowiedzi na następujące pytania: „Czy obecne są kamienie żółciowe?” „Czy pęcherzyk żółciowy jest powiększony?” oraz „Czy przewody wewnątrzwątrobowe lub zewnątrzwątrobowe są poszerzone?”. Za główne kryterium ustalenia rozpoznania zapalenia pęcherzyka żółciowego często uważa się pogrubienie ściany pęcherza moczowego. W wyniku takiego badania powstaje wiele wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Na przykład u pacjentów z niskim poziomem albuminy w surowicy i prawidłowym pęcherzykiem żółciowym płyn okołopęcherzowy można wykryć w wyniku anasarca przy braku stanu zapalnego. Ponadto u pacjentów z ciężkim zapaleniem pęcherzyka żółciowego grubość ściany pęcherzyka żółciowego w badaniu ultrasonograficznym może być prawidłowa. Najbardziej wiarygodnymi objawami choroby, które można wykryć za pomocą ultradźwięków, są kamienie, powiększenie pęcherzyka żółciowego i znak ultrasonograficzny Murphy'ego. Konieczne jest również zawsze określenie średnicy przewodów zewnątrzwątrobowych w celu wykluczenia kamicy żółciowej.
U pacjentów, u których rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest wątpliwe, wykonuje się badanie radioizotopowe. Jeśli nie ma niedrożności przewodu pęcherzykowego, identyfikuje się zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe i pęcherz moczowy). Jeśli występuje niedrożność, pęcherzyk żółciowy nie będzie widoczny. Metoda jest bardzo czuła u pacjentów, którzy niedawno jedli, ale ma 10-15% odsetek wyników fałszywie dodatnich, gdy są na czczo przez kilka dni. Dlatego jego zastosowanie na oddziale intensywnej terapii jest nieco ograniczone. U chorych z typowym ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego potwierdzonym badaniem ultrasonograficznym nie stosuje się tej metody diagnostycznej.
Diagnostyka różnicowa
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może naśladować wiele innych ostrych chorób jamy brzusznej, takich jak perforacja wrzodu żołądka, niedrożność jelita cienkiego, zapalenie wątroby i. Ponadto diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku zapalenia płuc, choroby wieńcowej i półpaśca. Zwykle dokładny wywiad i badanie mogą potwierdzić diagnozę. Wzrost amylazy w surowicy, który czasami występuje w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, może utrudniać odróżnienie od zapalenia trzustki. W takim przypadku konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej.
Leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Pacjenci z podejrzeniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego powinni być hospitalizowani. Przepisano im głodówkę i terapię infuzyjną. W przypadku potwierdzenia rozpoznania konieczne jest podanie dożylne o szerokim spektrum działania.
W przypadku braku przeciwwskazań (CHD, zapalenie trzustki) cholecystektomię wykonuje się w ciągu 24-36 godzin. Jeśli pacjent zgłosił się po pomoc późno (po 4-5 dniach), należy rozpocząć leczenie antybiotykami i odroczyć zabieg laparoskopowy o 6 tygodni. Ponieważ proces zapalny jest najbardziej widoczny między 72 godzinami a 1 tygodniem od początku choroby, powodzenie jest kwestionowane i zwykle decydują się na otwartą operację. Z wyjątkiem pacjentów bardzo niskiego ryzyka, usunięcie pęcherzyka żółciowego jest zawsze konieczne. U takich pacjentów można wykonać cholecystostomię przezskórną pod kontrolą USG iw znieczuleniu miejscowym.
kruszenie kamieni
Pozaustrojowa pozaustrojowa litotrypsja falą uderzeniową była stosowana w przeszłości w leczeniu kamicy żółciowej. Istotą metody jest działanie fali uderzeniowej na kamień. Celem było rozdrobnienie kamieni na kawałki (około 5 mm) zdolne do przejścia przez przewód pęcherzykowy i zwieracz Oddiego. Niestety, wskaźnik powodzenia był niski, a odsetek powikłań wysoki, więc metoda została przerwana.
Leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego powikłanego żółciowym zapaleniem trzustki
Czas wykonania cholecystektomii zależy całkowicie od przebiegu klinicznego choroby. Zwykle w pierwszej kolejności badani są pacjenci z łagodnym lub umiarkowanym przebiegiem. Jeśli objawy ustąpią w ciągu pierwszych 48 godzin od kamicy żółciowej zapalenia trzustki, zwykle wykonuje się cholecystektomię laparoskopową. Jeśli żółtaczka towarzyszy zapaleniu trzustki, wykonuje się ją w celu wykluczenia kamieni żółciowych. Dodatkowo, jeśli stan pacjenta pogorszy się w ciągu 48 godzin, wykonuje się również ECPW w celu poszukiwania kamienia w brodawce Vatera. Zabieg przeprowadzany jest ostrożnie ze względu na ryzyko zaostrzenia przebiegu zapalenia trzustki. Gdy tylko przeszkoda (jeśli była) zostanie usunięta, rozpoczyna się leczenie według ogólnie przyjętych zasad. Po ustąpieniu zapalenia trzustki (co może potrwać kilka tygodni) pacjent zostaje wypisany ze szpitala i przygotowany do planowanej cholecystektomii za kilka miesięcy, aby zapobiec dalszemu zaostrzeniu choroby.
Cholecystektomia laparoskopowa w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego
W 1992 roku na konferencji NIH Consensus naukowcy doszli do wniosku, że cholecystektomia laparoskopowa zapewnia bezpieczne i skuteczne leczenie pacjentów z kamicą żółciową i jest leczeniem z wyboru u tych pacjentów. Ta operacja jest dziś szeroko rozpowszechniona, chociaż radykalna metoda w chirurgii dróg żółciowych jest stosowana od ponad wieku. Wcześniej procedura była bardzo traumatyczna. Dostęp prowadzono przez środkowe lub długie nacięcie w prawym podżebrzu, co wymagało bardzo długiego okresu rekonwalescencji. Obecnie stosowane są metody małoinwazyjne. Pozwala to pacjentom znacznie wcześniej wrócić do normalnej aktywności. Z wyjątkiem kilku względnych przeciwwskazań (nadciśnienie wrotne, przebyta operacja prawego podżebrza, marskość wątroby), u większości pacjentów można wykonać laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego. Pojawienie się metod laparoskopowych sprawiło, że operacje dróg żółciowych stały się mniej traumatyczne. Jednak nie wszyscy pacjenci mogą wykonać operację laparoskopową. Czasami podczas operacji konieczne jest dodatkowo wykonanie standardowej laparotomii. O ile odsetek przejścia do cholecystektomii planowej wynosi 1-2%, o tyle u chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego waha się od 5 do 10%. Liczba ta jest jeszcze wyższa w przypadku współistniejącej cukrzycy.
Techniczne aspekty cholecystektomii laparoskopowej
Jeśli planowana cholecystektomia laparoskopowa przebiegnie bez powikłań, można ją zastosować. Przed zabiegiem nie jest wymagane specjalne przygotowanie jelita. Po wprowadzeniu w znieczulenie pacjent kładzie się na stole operacyjnym w pozycji leżącej. Zgłębnik żołądkowy należy wprowadzić w celu dekompresji i usunąć po zakończeniu operacji. Cewnikowanie pęcherza moczowego nie jest wymagane, jeśli stosowana jest metoda wprowadzania otwartego trokara. Brzuch jest leczony i wyściełany w zwykły sposób. Małe nacięcie wykonuje się pod pępkiem do powięzi. Następnie powięź jest chwytana za pomocą zacisków Kochera, podnoszona i preparowana. Wprowadza się i zabezpiecza trokar (zwykle 10 mm). Dwutlenek węgla jest wtryskiwany pod niskim ciśnieniem (15 mm Hg). Następnie w prawym podżebrzu wprowadza się trzy trokary. Używaj instrumentów przeznaczonych wyłącznie do chirurgii laparoskopowej. Woreczek żółciowy jest usuwany z krawędzi wątroby, a manipulacje rozpoczynają się w trójkącie Kahlo. Po starannej izolacji, rewizji i zacięciu przewodu torbielowatego i tętnicy torbielowatej pęcherz moczowy jest preparowany i usuwany z jamy brzusznej. Przeprowadza się staranną hemostazę i pod kontrolą wzroku usuwa się wszystkie trokary. jamy brzusznej nie wykonuje się, jeśli nie ma prawdopodobieństwa pooperacyjnego wycieku żółci (z łożyska pęcherza moczowego lub nieskutecznie zaciętego przewodu pęcherzykowego). Następnie miejsca wprowadzenia trokara są zszywane. Pacjent jest przewożony na salę pooperacyjną, gdzie może wznowić normalne karmienie, gdy jest w pełni przytomny, aby zapobiec aspiracji. Po wypisie większość pacjentów może powrócić do normalnej aktywności po 5 dniach od operacji.
Zastosowanie cholangiografii śródoperacyjnej w cholecystektomii laparoskopowej budzi kontrowersje. Większość chirurgów używa go w przypadku podejrzenia kamieni żółciowych, jeśli przed operacją nie wykonano ERCP, inni we wszystkich przypadkach. Jego dalsze stosowanie zwiększa koszty operacji i nie jest wskazane w zapobieganiu uszkodzeniom dróg żółciowych. Jeśli jednak anatomia jest niejasna, cholangiografia może pomóc w identyfikacji pozawątrobowych dróg żółciowych. Jeśli jest wykonywany, cholangiogram musi być poprawnie zinterpretowany zarówno przez chirurga, jak i.
Techniczne aspekty identyfikacji struktur w cholecystektomii otwartej odpowiadają aspektom dostępu laparoskopowego. Użycie narzędzi laparoskopowych i małych nacięć trokarem jest lepsze niż tradycyjne narzędzia chirurgiczne stosowane w otwartej cholecystektomii i nacięciu w prawym górnym kwadrancie brzucha lub z dostępu pośrodkowego.
Artykuł przygotował i zredagował: chirurg Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego- jedno z najczęstszych powikłań torebkowego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Głównymi przyczynami rozwoju ostrego procesu zapalnego w ścianie pęcherzyka żółciowego są obecność mikroflory w świetle pęcherzyka żółciowego i naruszenie odpływu żółci. Mikroflora przedostaje się do pęcherzyka żółciowego drogą wstępującą z dwunastnicy, rzadziej drogą zstępującą z wątroby, gdzie mikroorganizmy dostają się drogą limfogenną i krwiotwórczą. Już w przewlekłej postaci zapalenia żółć zawiera mikroorganizmy, ale nie u wszystkich pacjentów występuje ostry stan zapalny. Wiodącym czynnikiem w rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest naruszenie odpływu żółci z pęcherzyka żółciowego, który występuje, gdy kamień nazębny zatyka szyję pęcherzyka żółciowego lub przewodu pęcherzykowego. W rozwoju ostrego stanu zapalnego drugorzędne znaczenie mają upośledzenie ukrwienia ściany pęcherzyka żółciowego w miażdżycy gałęzi trzewnych aorty brzusznej oraz uszkadzający wpływ soku trzustkowego na błonę śluzową pęcherzyka żółciowego podczas cofania się wydzieliny trzustkowej do dróg żółciowych.Klinika ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Przeznaczyć kataralny, flegmatyczny oraz gangrenowaty (perforowany pęcherzyka żółciowego i bez niego) kliniczne postacie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego Nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się obecnością intensywnego, stałego bólu w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza. Ból promieniuje do prawej łopatki, okolicy lędźwiowej, obręczy barkowej, prawej połowy szyi. Na początku rozwoju ostrego nieżytowego zapalenia pęcherzyka żółciowego ból może mieć charakter napadowy z powodu wzmożonego skurczu ściany pęcherzyka żółciowego, mającego na celu zlikwidowanie niedrożności szyi pęcherza moczowego lub przewodu pęcherzykowego.Często występują wymioty treści żołądkowej, a następnie zawartość dwunastnicy, co nie przynosi ulgi pacjentowi. Temperatura ciała wzrasta do stanu podgorączkowego. Występuje umiarkowany tachykardia (do 100 w ciągu 1 minuty), czasami wzrost ciśnienia krwi. Język jest wilgotny, pokryty białawym lub szarym nalotem. Brzuch bierze udział w akcie oddychania, jego prawa połowa jest nieco z tyłu. Podczas badania palpacyjnego brzucha pojawia się ostry ból w prawym podżebrzu, zwłaszcza w projekcji pęcherzyka żółciowego. Napięcie mięśni ściany brzucha jest wyrażone nieznacznie lub całkowicie nieobecne. Ustalono pozytywne objawy Ortnera - Grekowa, Murphy'ego, Mussi-Georgievsky'ego.Czasami można wyczuć powiększony, średnio bolesny pęcherzyk żółciowy. W badaniu krwi leukocytoza umiarkowana (10-12-109/l).
nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, podobnie jak kolka wątrobowa, u większości pacjentów jest wywołane błędami w diecie. W przeciwieństwie do kolki, atak ostrego nieżytowego zapalenia pęcherzyka żółciowego trwa dłużej (kilka dni) i towarzyszą mu niespecyficzne objawy zapalenia (leukocytoza, zwiększone OB, obrzęk i przekrwienie).Flegmatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego
Flegmoniczne zapalenie pęcherzyka żółciowego ma bardziej wyraźne objawy kliniczne. Ból jest znacznie silniejszy niż przy nieżytowej postaci zapalenia, nasila się przy kaszlu, głębokim wdechu, zmianie pozycji ciała. Nudności i powtarzające się wymioty występują częściej, ogólny stan pacjenta pogarsza się, temperatura ciała wzrasta do 38-38,5 ° C, pojawia się tachykardia (110-120 w ciągu 1 minuty). Brzuch jest nieco spuchnięty z powodu niedowładu jelit, podczas oddychania pacjent oszczędza prawą połowę ściany brzucha, odgłosy jelitowe są osłabione. Podczas badania palpacyjnego brzucha pojawia się ostry ból w prawym podżebrzu, wyrażana jest ochrona mięśni, często można stwierdzić naciek zapalny lub powiększony pęcherzyk żółciowy. Dodatni objaw Shchetkina-Blumberga w prawym podżebrzu. Pozytywne objawy Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.W badaniu krwi leukocytoza (do 20-22 109 g / l) z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, wzrost ESR. W badaniu makroskopowym pęcherzyk żółciowy jest powiększony, jego ściana jest pogrubiona, fioletowo-niebieskawa, w świetle ropny wysięk z domieszką żółci. Na ścianie zewnętrznej - blaszka włóknisto-ropna. Ściana jest nasycona leukocytami, wysięk ropny, czasami w ścianie tworzą się oddzielne małe ropnie.
