Powikłania po nierozpoznanych urazach układu moczowego w praktyce położniczej i ginekologicznej. Kolporafia przednia lub plastyka przednia

Co to jest zwężenie moczowodu? Co powoduje zwężenie moczowodu? Co to jest ureteroplastyka? Istnieją różne rodzaje operacji na moczowodzie: przeszczep moczowodu, ureteroplastyka jelit, a nawet ureteroplastyka policzkowa. Co pacjent powinien wiedzieć o tych zabiegach moczowodów? Jakie są zalety Oncourology NCG w leczeniu zwężenia moczowodu?

Co to jest zwężenie moczowodu i jak się objawia?

Zwężenie moczowodu lub jego zwężenie ... Z jednej strony wszystko jest proste: z tego czy innego powodu światło moczowodu zwęża się lub całkowicie zamyka, a mocz z nerki nie może dostać się do pęcherza. Dla pacjenta to koszmar. Groźba śmierci nerek, często - ból i stan zapalny, prawie zawsze - nefrostomia - rurka wyjęta z nerki i stale podłączona do worka - pisuar ... Dla lekarza to najtrudniejszy wybór: usunąć nerkę z powodu ciągłych napadów ropnego zapalenia nerek lub próby przeprowadzenia ryzykownej interwencji w celu przywrócenia drożności moczowodu.

Jakie są przyczyny zwężenia moczowodu?

Niestety jest ich wiele. Spośród łagodnych chorób najczęstszą przyczyną jest kamica moczowa. Przejście kamienia przez moczowód prowadzi do uszkodzenia i bliznowacenia błony śluzowej. Istnieje niezależna choroba - tzw. Choroba Ormonda, prowadząca do całkowitego zwężenia moczowodu. Zasadniczo każde uszkodzenie moczowodu może prowadzić do zwężenia lub zwężenia moczowodu. Takie urazy mogą wystąpić podczas operacji onkologicznych, np. gdy chirurg wykryje w moczowodzie kiełkowanie raka jelita grubego lub raka macicy i zmuszony jest usunąć część moczowodu.

Cóż, wyobraźmy sobie sytuację, w której pacjent ma zwężenie moczowodu. Zasadniczo moczowód jest cienką rurką, która okresowo kurczy się, aby wypchnąć mocz z nerki do pęcherza. Analogię można zrobić z konwencjonalnym wężem gumowym. Dopóki jest nienaruszony, wszystko jest w porządku. Ale spróbuj ogrzać ten wąż nad ogniem - i to wszystko, proszę, zwężenie jest gotowe. W codziennych sytuacjach zawsze łatwiej jest nam całkowicie wymienić prawie każdą dętkę – jej naprawa jest droga i zawodna. Ureteroplastyka to w szerokim znaczeniu odtworzenie drożności moczowodu kosztem innej tkanki. Najczęstszą opcją - operacja Boari - jest wykonywana, gdy pęcherz jest zdrowy, a moczowód jest uszkodzony w dolnej trzeciej części (czasami w środku). Wyjmujemy płatek z pęcherza i modelujemy moczowód (ryc. 1). Aby przywrócić właściwy moczowód, możesz wziąć wyrostek robaczkowy - wyrostek robaczkowy. (rys. 2). Gorzej, gdy dotknięty jest cały moczowód, tj. Całkowite zwężenie moczowodu. Następnie jesteśmy zmuszeni do pobrania izolowanego odcinka jelita krętego (ryc. 3) i zastąpienia moczowodu tym odcinkiem. W ostatnim czasie na świecie coraz większą popularność zyskuje chirurgia plastyczna moczowodu błony śluzowej policzka. Moczowód w miejscu zwężenia wycina się wzdłużnie i tam jako materiał zastępczy przyszywa płat z błony śluzowej policzka. Plastyka moczowodu polega więc na jego częściowym lub całkowitym zastąpieniu lub przywróceniu jego drożności dzięki różnym tkankom.

Co powinien wiedzieć pacjent o leczeniu zwężenia moczowodu?

Trzeba wiedzieć i rozumieć jedną rzecz. Chirurgia moczowodu, jak każda rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna, jest prawdopodobnie najtrudniejszą częścią naszej pracy. Zawsze jest o wiele łatwiej usunąć jakikolwiek organ niż cokolwiek przywrócić. Ważna cecha: nie więcej niż 4% urologów zajmuje się rekonstrukcyjną urologią plastyczną z reguły w wyspecjalizowanych ośrodkach. Sam w sobie wybór metody przywracania moczowodu jest momentem niezwykle istotnym - należy wziąć pod uwagę wiele czynników - uraz lub promieniowanie, potrzebę dalszej chemioradioterapii.

— Jakie są zalety Urology Oncology GCG w leczeniu zwężenia moczowodu?

Być może nie pomylę się, jeśli powiem, że zorganizowaliśmy specjalistyczny ośrodek z interdyscyplinarnym zespołem doświadczonych chirurgów. Dzięki temu możemy zapewnić ludziom wysokiej jakości pomoc w najtrudniejszych sytuacjach. Jeżeli przyczyna choroby moczowodu jest onkologiczna, to na pewno zorganizujemy konsultację w celu rozwiązania kwestii dalszego leczenia, aby nasza operacja nie wpłynęła negatywnie na jakość życia pacjenta. Przy tym wszystkim o wiele ważniejszym osiągnięciem uważam nasz stosunek do pacjenta. Po prostu wiemy, jak być w pobliżu.

Na moczowodach wytworzonych kamieniami, zwężeniem blizn, urazami.

Pozycja pacjenta do odsłonięcia górnych dwóch trzecich moczowodu, jak w przypadku operacji na nerkach; jeśli odsłonięta jest dolna, aw szczególności część śródmiednicy, pozycja jest z tyłu.

Odsłonięcie górnych i środkowych odcinków do operacji na moczowodzie odbywa się przez ukośne pozaotrzewnowe nacięcie lędźwiowe według Fiodorowa lub Bergmana-Israela, prowadzące je do poziomu kręgosłupa biodrowego. Po wypreparowaniu warstw mięśniowo-powięziowych i poprzecznej powięzi brzucha otrzewna ciemieniowa jest szeroko złuszczona do strony przyśrodkowej, a na jej tylnej powierzchni, na poziomie wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego, znajduje się moczowód.

W przypadku operacji na moczowodzie w dolnej trzeciej części i jego części śródmiednowej stosuje się nacięcie ściany brzucha według Pirogova. Cięcie rozpoczyna się na poziomie kręgosłupa biodrowego i prowadzi cztery centymetry powyżej więzadła pachwinowego, równolegle do niego, przez mięśnie skośne i poprzeczne do mięśnia prostego. Po wypreparowaniu poprzecznej powięzi brzucha w przyśrodkowym odcinku nacięcia znajdują się dolne naczynia nadbrzusza, które krzyżują się między podwiązkami. Otrzewna jest szeroko złuszczona i wypychana do góry i do wewnątrz. Na poziomie tylnej jednej trzeciej linii bezimiennej miednicy znajduje się moczowód, który zwykle odchodzi z otrzewną, jeśli operacja jest wykonywana na odcinku śródmiednicy u mężczyzn, otrzewna jest odrywana od ścian małej miednicy do podstawy pęcherza, au kobiet wraz z otrzewną cofa się więzadło szerokie z przydatkami. Moczowód jest narażony na miejsce, w którym wpływa do pęcherza.

W przypadku operacji na moczowodzie w okolicy miednicy stosuje się również podejście Kay. Pęcherz zostaje opróżniony. Nacięcie wykonuje się jak przy wysokim przekroju. Po chorej stronie boczna powierzchnia pęcherza jest odsłonięta od włókna i odsunięta w przeciwnym kierunku; otrzewna po tej stronie jest złuszczana z powrotem, aż do znalezienia miejsca przegięcia moczowodu przez linea terminalis i jest izolowana do miejsca, w którym wpływa do pęcherza.

Usunięcie kamienia z moczowodu

W przypadku operacji na moczowodzie w celu usunięcia kamienia zlokalizowanego w okolicy przypęcherzowej (przypęcherzowej) moczowód odsłania się w sposób opisany powyżej i umieszcza pod nim gumową wici, która służy jako uchwyt. W ścianie powyżej miejsca położenia kamienia przecinany jest przekrój podłużny i usuwany. Przerywane szwy są nakładane na krawędzie nacięcia z najcieńszego katgutu na traumatyczną igłę. Szwy chwytają tylko przydatki i błonę mięśniową, nie przenikając przez błonę śluzową. Po zszyciu narządu na miejsce operacji doprowadzany jest drenaż gumowy. Ściany jamy brzusznej zszywa się warstwami, przenosząc ją pozaotrzewnowo przez tylny róg rany.

Po usunięciu kamienia podłużne nacięcie ściany moczowodu można pozostawić bez szwów, wprowadza się do niego cewnik, a drenaż doprowadza się do miejsca operacji. W przyszłości następuje regeneracyjne odtworzenie integralności ściany.

Resekcja i szew moczowodu

Resekcja moczowodu z późniejszym zszyciem końców jest wskazana w przypadku zwężenia bliznowatego. W przypadku jego urazów, w tym przypadkowych podczas operacji (wycięcie macicy), zakłada się szew. Po wycięciu bliznowatego obszaru moczowodu jest on zszywany od końca do końca. Aby ułatwić tę operację, najpierw do moczowodu wprowadza się cewnik moczowodowy.

Końce przeciętego narządu łączy się i przyszywa na cewniku rzadkimi przerywanymi cienkimi szwami katgutowymi przez przydanki, błonę mięśniową. Podczas zszywania krawędzi stykają się one tylko tak, aby nie natrafić na zwężający się wał.

W niektórych przypadkach korzystne jest rozwarstwienie moczowodu, nie ściśle poprzecznie, ale ukośnie. Operacja na moczowodzie jest zakończona, podobnie jak w przypadku usunięcia kamienia.

Podczas ekstyrpacji pęcherza moczowody są wszczepiane do esicy zgodnie z metodą S.R. Mirotvortseva lub Coffeya.

Ureteroplastyka

Jednym z ważnych, dotychczas nierozwiązanych problemów chirurgii plastycznej są operacje na moczowodzie, mające na celu naprawę jego wad.

Pierwszą operację plastyczną moczowodu – zastępując go odcinkiem jelita cienkiego – wykonali w 1900 r. Urso i de Fabi. W przyszłości do zastąpienia brakującego segmentu zaczęto używać segmentów naczyń krwionośnych, jajowodu, płata ze ściany pęcherza uszytego w formie rurki (Boari) i wreszcie od niedawna tworzyw sztucznych (teflon , pleksi, dakron). Jednak wszystkie te metody, jak również eksperymenty z przeszczepianiem homoplastycznym graftów liofilizowanych, nie dają zadowalających rezultatów. Trudność polega na tym, że w miejscu szwów często tworzą się przetoki, wodonercze występuje z powodu zwężenia w okolicy szwów, odmiedniczkowe zapalenie nerek w wyniku wstępującej infekcji. Ostatnio opracowano eksperymentalnie zupełnie nową metodę - przeniesienie samej nerki do miednicy (fossa iliaca); pozostałą całą powierzchnię wszczepia się do pęcherza, a naczynia nerkowe łączy aparat zwężający naczynia z najbliższymi szosami – naczyniami biodrowymi zewnętrznymi. Uzyskane wyniki pozwalają mieć nadzieję na możliwość zastosowania metody w

Powikłanie interwencji chirurgicznych na jamie brzusznej i narządach miednicy przez uraz moczowodu jest zjawiskiem dość nieprzyjemnym.

Większość doświadczonych położników-ginekologów w praktyce napotkała uszkodzenie moczowodu o różnym stopniu, aw większości przypadków zdiagnozowano to ostatnie w okresie pooperacyjnym. Największe ryzyko istnieje w radykalnych, rozszerzonych operacjach złośliwych chorób szyjki macicy. Według różnych autorów jatrogenne uszkodzenie moczowodu podczas operacji usunięcia macicy w przypadku nowotworów i / lub chorób zapalnych wynosi odpowiednio od 0,5 do 46% i od 0,1 do 17% przypadków.

Oprócz dużych operacji onkoginekologicznych istnieje ryzyko uszkodzenia w następujących przypadkach:

• Nałożenie kleszczy położniczych.
• Kraniotomia.
• Cięcie cesarskie z rozwarstwieniem szyjki macicy w dolnym odcinku w kierunku poprzecznym oraz wycięciem macicy z powodu obfitego krwawienia po cięciu cesarskim.
• Podczas aborcji.
• Operacje pochwy i macicy, zwłaszcza radykalne operacje raka szyjki macicy.
• Usunięcie guzów śródwięzadłowych.
• Z histerektomią z dostępu pochwowego.
• Opisano przypadki samoistnej martwicy dystalnego moczowodu z powodu bardzo ciasnego dopasowania głowy płodu do kości miednicy.

Uszkodzenie spowodowane jest naruszeniem stosunków topograficznych i anatomicznych narządów moczowych i narządów płciowych podczas ich wypadania, zmianą stosunków topograficznych wywołaną przez nowotwór i procesy zapalne, w których nacieka się, skróci więzadła szerokie macicy i moczowody są zaangażowane w ten proces. Dlatego chirurg operacyjny musi dokładnie znać nie tylko anatomię, ale także zmiany w drogach moczowych w różnych procesach patologicznych, bez których nie można liczyć na zmniejszenie liczby powyższych powikłań.
Wspólność embriogenezy powoduje ścisłe powiązania anatomiczne między moczem a żeńskimi narządami płciowymi, co prowadzi do dużego prawdopodobieństwa uszkodzenia pęcherza moczowego i moczowodów podczas operacji położniczych i ginekologicznych. Moczowody przecinają wspólne naczynia biodrowe w pobliżu ich rozwidlenia, a następnie przemieszczają się wzdłuż ściany miednicy do pęcherza moczowego. W tych miejscach moczowody znajdują się u podstawy szerokich więzadeł macicy, za jajnikami i jajowodami, następnie przechodzą pod naczyniami macicy i znajdują się w odległości 1,5-2 cm od szyjki macicy. znajdują się równolegle do tętnic macicznych, następnie przecinają je i idą do przodu i do góry między płatami więzadeł szerokich. Na niewielkiej odległości moczowody leżą na przedniej ścianie pochwy. Cała długość moczowodu miednicy otoczona jest osłoną powięziową i włóknem.

Moczowody są stosunkowo mocniej osadzone w jamie miednicy, zwłaszcza dystalnie od tętnicy biodrowej wewnętrznej. W miednicy moczowody mogą poruszać się bocznie (włókniakomięśniak macicy) lub przyśrodkowo. W praktyce położniczej uszkodzeniu ulega głównie część przyścienna i śródścienna, w praktyce ginekologicznej uszkodzeniu ulega część miedniczna moczowodu. A jeśli uszkodzenie pęcherza z reguły jest rozpoznawane śródoperacyjnie, stosunkowo łatwo korygowane i nie wymaga powtórnych operacji rekonstrukcyjnych, to urazy moczowodu nie zawsze są diagnozowane w odpowiednim czasie, a zatem przywrócenie zdrowia kobiety jest opóźnione przez długi czas , wymaga wielokrotnych interwencji chirurgicznych, aw wielu przypadkach może prowadzić do utraty nerek. Pacjenci ci są bardziej narażeni na rozwój urosepsy. O tym niebezpieczeństwie wie każdy ginekolog, ale nie zawsze przed operacją położniczą lub ginekologiczną lekarz ocenia stan układu moczowego.

Około 30% urazów moczowodu rozpoznawanych jest śródoperacyjnie, co pozwala na natychmiastową korekcję chirurgiczną. W tym przypadku okres pooperacyjny jest nieco wydłużony, co jest spowodowane koniecznością kontrolowania przez urologa przywrócenia drożności moczowodu, ale z reguły powtarzane operacje nie są wymagane.

Śródoperacyjne oznaki uszkodzenia to:

1. Wypełnianie rany moczem. W przypadkach wątpliwych wykonuje się test indygokarminowy (wprowadzenie 5 ml 4% roztworu indygokarminu). Pojawienie się niebieskiego barwnika w ranie potwierdza fakt uszkodzenia i pomaga ustalić jego lokalizację.
2. Śródoperacyjne rozszerzenie moczowodu powyżej miejsca operacji. W takim przypadku konieczna jest rewizja i wizualizacja moczowodu do pęcherza w celu ustalenia przyczyny niedrożności.

Głównym zadaniem lekarza w przypadku ostrego uszkodzenia moczowodu jest zachowanie nerki. Wykrycie uszkodzenia podczas operacji dyktuje potrzebę następujących opcji rekonstrukcji śródoperacyjnej: W przypadku całkowitego przecięcia moczowodu, nałożenie uretero-uretero lub ureteroneocystozestomozy. Operacja jest wskazana, gdy moczowód jest uszkodzony w górnej części miednicy: w górnej części więzadła szerokiego macicy, w miejscu przecięcia z naczyniami biodrowymi. Jest to prosta operacja iw większości przypadków zapewnia normalne funkcjonowanie moczowodu. Główne punkty tej operacji są następujące: końce moczowodów są ścięte ukośnie, co zapewnia dużą powierzchnię zespolenia i zmniejsza możliwość późniejszego powstania zwężenia. Ich konwergencja odbywa się bez napięcia. Zespolenie najlepiej wykonać na cienkim cewniku, który pozostawia się na 7-8 dni. Cewnik wspomaga tworzenie zespolenia i zapewnia odpływ moczu z nerki. Normalne skurcze moczowodu powracają 2-3 tygodnie po operacji plastycznej. Przy łączeniu końców moczowodów preferowane powinny być igły atraumatyczne z chromowanym katgutem nr 3/0 lub nr 4/0 oraz szwy, które nie wychwytują błony śluzowej. Operacją z wyboru w przypadku urazu śródściennego lub przypęcherzowego moczowodu jest ureterocystoanastomoza. Ureterocystoanastomoza anatomicznie i fizjologicznie całkiem uzasadnione, ponieważ nabłonkowa osłona moczowodu i pęcherza ma podobną strukturę. Operacja ta jest wykonywana głównie przez dostęp przezbrzuszny, rzadko przezpochwowy.

Niezależnie od tego, na którym dostępie jest wykonywana operacja, głównym warunkiem jest wytworzenie silnego, dobrze funkcjonującego zespolenia między moczowodem a pęcherzem. W tym celu wolny koniec moczowodu musi utrzymywać dobre ukrwienie i być wszczepiony u podstawy pęcherza. Możliwość ta pojawia się po częściowej ekstrapertonizacji pęcherza. Na przednią ścianę pęcherza nakłada się dwie tymczasowe ligatury, a ścianę między nimi lepiej przecina się w kierunku poprzecznym. Następnie za pomocą cienkiego narzędzia wykonuje się tunel podśluzówkowy bezpośrednio nad trójkątem Lieutau, w którym wciągany jest koniec moczowodu. Zaproponowano kilkadziesiąt różnych metod połączenia moczowodu z pęcherzem. Najbardziej udane metody zaproponowali Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) i inni Bardziej efektywne wyniki uzyskuje się, gdy moczowody są wprowadzane do pęcherza przez tunel podśluzówkowy. Ureterocystoanastomoza ma znaczną przewagę nad innymi operacjami plastycznymi. Przywraca integralność uszkodzonego moczowodu i tworzy nową funkcjonującą przetokę z pęcherzem.

Operacja Boari (Demel, Gregoire). W przypadku uszkodzeń moczowodu miednicy, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie bezpośredniej reimplantacji do pęcherza, a także zespolenia moczowodowo-moczowodowego, stosuje się operację Boari. Zaproponowali ją pod koniec XIX wieku Van Hook (1893) i Boari (1894). Jednak przez wiele lat nie znalazł zastosowania klinicznego. W piśmiennictwie jest tylko kilka doniesień na temat zastosowania tej operacji w ostrym urazie moczowodu, ale jest ona dość często wykorzystywana w chirurgii planowej.

Ureterocutaneostomia. Wskazania do tego pojawiają się w przypadkach ostrego uszkodzenia moczowodu, gdy stan pacjenta jest ciężki lub zespół chirurgów nie jest gotowy do wykonania operacji rekonstrukcyjnej. Ta operacja jest technicznie bardzo prosta i nie zajmuje dużo czasu. Odcinek nerkowy moczowodu przyszywa się do skóry okolicy biodrowo-pachwinowej, a jego wolny koniec musi wystawać 2-2,5 cm nad powierzchnię skóry. Ten szczegół techniczny ułatwia w przyszłości opiekę nad operowanymi pacjentami. Oczywiście wskazania do paliatywnych operacji odprowadzenia moczu są obecnie znacznie zawężone. Mimo to mają niewątpliwą przewagę nad nefrektomią, gdyż pozwalają z czasem wykonać operację plastyczną moczowodu i zachować sprawną nerkę. Kiedy moczowód jest nakłuwany igłą, do uszkodzonego odcinka doprowadzana jest miękka gumowa rurka. Jego przeciwny koniec jest wyprowadzony przez otwór w skórze. Jest usuwany 3-4 dni po ustaniu przez nią wydalania moczu.

W przypadku niepełnego rozwarstwienia ściany moczowodu nakłada się na nią kilka cienkich nici katgutu i wprowadza się gumową rurkę, która nie powinna stykać się ze szwami. Wydobywa się go przez otwór w skórze i usuwa w naturalny sposób po przywróceniu pasażu moczu. Pozostawienie rany operacyjnej bez drenażu może prowadzić do powstania smug moczowych, a następnie przetoki moczowodowej lub zapalenia otrzewnej. Zatem punkcja lub rana ciemieniowa moczowodu nie wymaga operacji rekonstrukcyjnej. Wystarczy zszyć ubytek moczowodu cienkim katgutem, ale konieczne jest drenowanie przestrzeni zaotrzewnowej, aby zapobiec rozwojowi zapalenia otrzewnej lub ropowicy w moczu.

W przypadku wykrycia podwiązania moczowodu lub ucisku przez zacisk, podwiązanie jest usuwane i, jeśli to konieczne, cewnikowanie. Przy masywnym krwawieniu moczowód jest często podwiązywany wraz z tętnicami macicznymi. Podwiązanie należy usunąć bardzo ostrożnie, aby uniknąć ponownego krwawienia. Z reguły po krótkotrwałym podwiązaniu moczowodów nie występują poważne komplikacje, chociaż mogą później rozwinąć się struktury. Aby uniknąć takich powikłań, do moczowodów wprowadza się cewniki, które pozostawia się średnio na 4-5 dni. Jeżeli moczowód był ściśnięty miękkim zaciskiem nie dłużej niż 10 minut, należy go wprowadzić do światła jego cewnika za pomocą cystoskopu cewnikowania i pozostawić na 4-5 dni. Przy dłuższym ucisku moczowodu, uszkodzony obszar podlega resekcji, a następnie połączeniu rozłączonych końców.

Na nefrektomię można zdecydować, gdy doszło do nieodwracalnego uszkodzenia moczowodu, a stan somatyczny pacjentów lub z innego powodu nie pozwala na późniejszą operację plastyczną. Jednak w takich przypadkach chirurg musi mieć pewność, że pozostała nerka spełni przypisaną jej funkcję. Aby rozwiązać ten problem, bezpośrednio po uszkodzeniu moczowodu można wykonać badanie indygokarminowe według następującej metody: w pęcherzu umieszcza się cewnik, na środkowy koniec uszkodzonego moczowodu zakłada się klamrę i 5 ml 0,4% roztwór indygokarminy wstrzykuje się dożylnie. Uwolnienie farby przez cewnik z pęcherza po 3-6 minutach wskazuje na obecność i zachowanie funkcji drugiej nerki. Bardziej wiarygodne informacje o tym ostatnim dostarcza urografia wydalnicza, jeśli można ją wykonać na stole operacyjnym. Badania te umożliwiają również wykluczenie wrodzonej pojedynczej lub tylko funkcjonującej nerki, gdy nie można mówić o operacji usunięcia narządu.

Objawy kliniczne urazów moczowodów nierozpoznanych podczas operacji zależą od charakteru urazu (związanego lub przeciętego) i mogą pojawić się już w pierwszym dniu po operacji. Niestety, ale często zdarza się, że pojawiają się oznaki uszkodzeń, ale lekarz na początku nie przywiązuje do nich wagi lub nie potrafi ich poprawnie zinterpretować. Zdarzają się przypadki, gdy uszkodzenie moczowodu zostało rozpoznane miesiąc lub dłużej po zachorowaniu. W związku z tym u wielu pacjentów na pierwszy plan wysuwają się powikłania związane z niedrożnością i infekcją moczowodu (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek) lub z wyciekiem moczu. W obu przypadkach kwestia rekonstrukcji schodzi na dalszy plan.

Podczas podwiązywania moczowodów najczęstszymi objawami są bezmocz, kolka nerkowa, ból pleców, ból pleców w połączeniu z hipertermią. Pojawienie się wysokiej gorączki, bóle w podbrzuszu, dolnej części pleców, łagodne objawy podrażnienia otrzewnej powinny zaalarmować lekarza.

Podczas przekraczania moczowodów objawy kliniczne są zwykle następujące: powstawanie nacieków moczowych z ich późniejszym drenażem przez pochwę, powstanie przetoki moczowodowo-pochwowej, wystąpienie zapalenia otrzewnej, pojawienie się bezmoczu w połączeniu z zapaleniem otrzewnej, pojawienie się krwiomocz.

Pojawienie się powyższych objawów wymaga wyjaśnienia diagnozy za pomocą badania ultrasonograficznego nerek i przestrzeni zaotrzewnowej, urografii wydalniczej, wstecznej ureteropielografii. W przypadku ultradźwięków nerek z reguły określa się zmiany retencji o różnym stopniu nasilenia, co zależy od charakteru urazu. Przy podwiązywaniu moczowodu są one oczywiste, przy przecięciu są minimalne i dlatego nie zawsze są prawidłowo oceniane przez lekarza.

Na urogramie wydalniczym zmiany retencji w miednicy określa się w połączeniu z wynaczynieniem moczu lub bez tego ostatniego, przy wstępującym ureteropyelografii - wynaczynieniu moczu lub niedrożności. W literaturze istnieją różne punkty widzenia na kwestię taktyki leczenia tego kontyngentu pacjentów. Istnieją zwolennicy dwuetapowego leczenia chirurgicznego ze wstępną nefrostomią, ale w większości przypadków śródoperacyjnych urazów moczowodu wykrytych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym właściwe są operacje jednoetapowe lub pierwotne, rekonstrukcyjne. Pozwala to znacznie skrócić czas leczenia i okres rehabilitacji. Niestety w naszym kraju leczenie częściej prowadzi się dwuetapowo, co wiąże się nie tylko z późnym rozpoznaniem urazu, ale także w niektórych przypadkach z niewystarczającymi kwalifikacjami udzielającego pomocy urologa.

Jeśli uraz zostanie wykryty po więcej niż 5 dniach, gdy infekcja zostanie przyłączona, przede wszystkim eliminowany jest przepływ moczu do jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Osiąga się to przez nałożenie nefrostomii (otwartej) lub nakłucia, jeśli jest pewność, że nie ma potrzeby drenażu przestrzeni zaotrzewnowej, ponieważ przy niedrożności moczowodu mocz przez refluks może przenikać do tkanki okołonerkowej przez bramkę nerkową , co prowadzi do rozwoju ropni i sepsy. Wystarczy proste podwiązanie moczowodu, ponieważ resorpcja nici katgutu w niektórych przypadkach przywraca przepływ moczu. Jednocześnie tkanka miednicy jest szeroko drenowana. Po poprawie stanu chorego powstają warunki do operacji plastycznej dróg moczowych.

Po przecięciu moczowodu wyciek moczu rozciąga się do przestrzeni przypęcherzowej, przymacicznej, a nawet przynerkowej lub w dół w kierunku pochwy. Im dłużej mocz nie ma ujścia, tym bardziej rozległe nacieki moczowe. Rozpoznanie nacieku moczu nie nastręcza trudności, ale im więcej czasu upływa przed przebiciem moczu przez ranę brzucha lub pochwę, lub do drenażu smug, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia procesów dystroficznych i ropno-zapalnych w układzie moczowym i jego otoczeniu tkanek i gorsze warunki do późniejszej operacji plastycznej.

W obszarze nacieku konieczne jest wycięcie tkanek i odsączenie tkanki miednicy przez otwór zasłonowy według Buyalsky-McWortera. Aby to zrobić, od strony miednicy przebij błonę zasłonową bliżej zstępującej gałęzi kości łonowej. Jednocześnie dziób kortsangu wystaje na zewnątrz na wewnętrzną powierzchnię uda. Nad nim wykonuje się nacięcie skóry, przez które przeciąga się rurkę do jamy miednicy. Drenaż jest również skuteczny przez dół kulszowo-odbytniczy. Jeśli moczowód jest uszkodzony, mocz może przeciekać do przestrzeni okołomoczowodowej i otoczyć się, tworząc urinoma. Klinicznie urinoma objawia się złym samopoczuciem, dużym krwiomoczem, bólem brzucha. RTG w tym samym czasie widoczne są zmiany retencji w nerkach, w badaniu ultrasonograficznym widoczny jest urinoma. Urinoma musi zostać opróżniony podczas lumbotomii.

Jeśli moczowody są uszkodzone, może wystąpić zapalenie otrzewnej. Wczesne objawy zapalenia otrzewnej to tachykardia, wysoka temperatura ciała, napięcie ściany brzucha. Na tle zapalenia otrzewnej może wystąpić ostra niewydolność nerek. Za pomocą badania ultrasonograficznego zostaną określone zmiany retencji za pomocą zdjęcia rentgenowskiego - oznaki wynaczynienia moczu.

Sukces zapewnia wczesna diagnoza i terminowa operacja. Operacja polega na zamknięciu wady narządów moczowych. Ubytek ciemieniowy można zszyć na szynie wprowadzanej do pęcherza. Jeśli moczowód zostanie całkowicie przecięty lub wycięty, można wykonać ureterocutaneostomię. W przypadku braku ekspresji zapalenia otrzewnej można zastosować zespolenie moczowodowo-moczowodowe. Powłoka brzucha zostaje zszyta z pozostawieniem drenów. Po wyeliminowaniu zagrożenia życia pacjenta można następnie wykonać następujące operacje rekonstrukcyjne:

• zespolenie moczowodowo-moczowodowe;
• ureterocystoanastomoza;
• działalność Boari, Demel, Gregoire;
• plastik jelitowy moczowodu;
• przeszczep moczowodu do jelita;
• reoperacja i usunięcie podwiązek.

Aby zapobiec uszkodzeniu moczowodu podczas operacji, konieczne są następujące środki:

1. cewnikowanie moczowodu przed operacją;
2. szeroki dostęp chirurgiczny, zapewniający możliwość swobodnych manipulacji w ranie;
3. oddzielenie pęcherza od szyjki macicy i pochwy poprzez podłużne rozwarstwienie otrzewnej wzdłuż więzadła okrągłego;
4. ocena moczowodu od skrzyżowania z tętnicą maciczną do zbiegu z pęcherzem podczas odbudowy tylnego sklepienia pochwy po wytępieniu macicy;
5. identyfikacja moczowodów miednicy podczas operacji z orientacją na naczynia biodrowe;
6. oddzielenie moczowodu od tylnego liścia więzadła szerokiego macicy podczas histerektomii;
7. staranne odcięcie więzadeł krzyżowo-macicznych podczas wytępienia macicy;
8. podwiązanie naczyń macicy po szerokim otwarciu przestrzeni pęcherzowo-macicznej i okołopęcherzowej oraz oddzieleniu tylnej otrzewnej;
9. badanie moczowodów należy z reguły przyjmować w przypadkach, gdy podczas operacji wystąpił powód ich urazu. Pozwala to na szybkie rozpoznanie urazu i operację korekcyjną, co może uratować wielu pacjentów przed poważnymi konsekwencjami.

Aby przywrócić pełną funkcjonalność i przewodnictwo dróg moczowych, zalecana jest ureteroplastyka. Istnieje kilka opcji interwencji chirurgicznej, która jest zalecana z uwzględnieniem lokalizacji patologii, stopnia uszkodzenia moczowodu, a także w oparciu o indywidualne cechy ciała pacjenta.

Ureteroplastyka to nowoczesna technika usuwania defektów i przywracania prawidłowej drożności kanału.

Wskazania

Chirurgia plastyczna odcinka moczowodowo-miednicznego jest zalecana w przypadku patologii dróg moczowych, gdy leczenie zachowawcze nie może przywrócić czynnościowej czynności moczowodów. Okolica miedniczkowo-moczowodowa jest operowana z lokalnym badaniem dotkniętego obszaru. Częściej procedura jest przepisywana na wodonercze (podwyższone ciśnienie w nerkach). Inne powody plastyki nosa to:

• uszkodzenie dróg moczowych podczas operacji;
• niedrożność (niedrożność odpływu) moczowodu;
• niedrożność po powikłaniach podczas porodu;
• wykonane wcześniej zabiegi usunięcia mięśniaków lub innych nowotworów w układzie moczowo-płciowym;
• wodonercze spowodowane zwężeniem.

Przeciwwskazania

W celu ustalenia ewentualnych powikłań w trakcie leczenia, a także rodzaju wykonywanego zabiegu chirurgicznego należy zasięgnąć porady lekarza. Procedury diagnostyczne i objawy pomogą wyeliminować szereg możliwych powodów, dla których nie można przepisać takiej procedury. Oprócz tego, że interwencja nie jest przepisana na ciążę i cukrzycę, nie można jej również wykonać, jeśli pacjentka ma:

• zaburzenia krzepnięcia krwi;
• choroby przewlekłe i ostre postacie chorób zakaźnych;
• patologia układu sercowo-naczyniowego.

Przed operacją plastyczną moczowodu pacjent przechodzi badanie i testy.

Przed operacją zalecane jest pełne badanie diagnostyczne. To ujawni nie tylko charakter i poziom, ale także oceni indywidualną nietolerancję pacjenta na wiele stosowanych leków i wykluczy obecność współistniejących procesów patologicznych. Brak czynników uniemożliwiających interwencję chirurgiczną pozwala lekarzowi prowadzącemu wyznaczyć termin operacji plastycznej.

Rodzaje operacji

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym po ustaleniu dawki znieczulenia (w trakcie procedur diagnostycznych). Cewnik jest instalowany w celu ułatwienia odpływu moczu podczas operacji plastycznych w okresie rehabilitacji. Leczenie odbywa się poprzez:

• segmentowe zastąpienie moczowodu tkankami pęcherza moczowego lub jelit (plastyka jelit);
• przez zszycie dróg moczowych z usunięciem dotkniętego segmentu (ewentualnie podczas operacji na małym segmencie) - zespolenie moczowodowo-moczowodowe;

Plastik jelitowy

Częściowa i całkowita wymiana moczowodów polega na zastąpieniu tkanek narządów tkankami jelitowymi. Część jelita (izolowana) jest formowana za pomocą cewnika i przyszywana do kielicha nerkowego w celu utworzenia nowej części moczowodu. W przypadku plastyki odcinkowej szycie następuje przy zdrowym odcinku układu moczowego z wyprowadzonym cewnikiem. Będzie on służył jako moczowód, dopóki funkcje przywróconego segmentu nie zostaną w pełni przywrócone. Plastyka częściowa służy do eliminacji guzów i dużych zmian.

Operacja Boari

Zabieg charakteryzuje się wytworzeniem rurki moczowodu z tkanki pęcherza moczowego. Ze ścianek pęcherza wycina się obszar większy niż obszar dotknięty chorobą (aby uniknąć ucisku w moczowodzie), z włożoną plastikową rurką. Operacja Boari jest zalecana, gdy występują naruszenia moczowodów po obu stronach. Jednocześnie z tkanek mocznika powstają rurki, których operowany obszar jest zszywany podczas zabiegu. Drenaż jest instalowany w moczniku w miejscu wycinanego obszaru.

Endoplastyka ujścia moczowodu

Zabieg można przepisać, jeśli pacjent ma odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Podczas operacji mniej uszkodzeń narządowych, mniejsze ryzyko rozwoju patologii i powikłań po zabiegu. Chirurgia plastyczna polega na wprowadzeniu pod błonę śluzową żelu nadającego objętość przez igłę. Powoduje to rozszerzenie ujścia moczowodu, po czym cewnik wprowadzany jest na 12 godzin w okresie pooperacyjnym.

Interwencja chirurgiczna od dawna jest skuteczną techniką przywracania integralności i funkcjonalności narządów wewnętrznych. Ureteroplastyka to jedna z tych operacji, kiedy możliwe jest przywrócenie prawidłowego funkcjonowania układu moczowego. Jakie są dostępne metody interwencji, jak się przygotować i jak przejść kurs rehabilitacyjny?

Wskazania i przeciwwskazania

Do tej pory chirurgia plastyczna ma kilka ważnych wskazań:

• plastik wykonuje się w przypadku niedrożności (przeszkod) dla odpływu moczu z nerki;
• uszkodzenie moczowodów podczas interwencji chirurgicznych;
• urazy po chorobach onkologicznych układu moczowo-płciowego i ich leczenie.

Uszkodzenia najczęściej obserwuje się u kobiet podczas naruszeń porodu, usuwania mięśniaków macicy. Lekarze uważają również wodonercze i wodonercze za bezwzględny wskaźnik chirurgii plastycznej. W przypadku wodonercza wzrasta ciśnienie wewnątrz nerki. Przeprowadzana jest plastyka odcinka moczowodowo-miednicznego. Jeśli operowany jest odcinek moczowodowo-miedniczny, interwencja polega na zbadaniu całego obszaru i zmiażdżeniu kamieni.

Hydroureteronephrosis jest wskazaniem do operacji plastycznej.

Hydroureteronephrosis charakteryzuje się utrudnieniem odpływu moczu w układzie miedniczno-kielichowym oraz w samym moczowodzie. Patologia (zwężenie) występuje, gdy moczowód jest zablokowany. Kolejnym wskazaniem do operacji plastycznych są przetoki. Występują, gdy moczowody są uszkodzone podczas interwencji brzusznych.

Przeciwwskazaniami do jakiejkolwiek interwencji są następujące patologie i choroby:

• zaburzenie krzepnięcia krwi;
• nieleczone infekcje;
• ciąża;
• cukrzyca;
• choroby układu sercowo-naczyniowego.

Oprócz wymienionych przeciwwskazań procedura może zostać odrzucona dla innych wskaźników. Dlatego ważne jest, aby poddać się badaniu i odpowiednio się do niego przygotować. W tym okresie lekarz bierze pod uwagę wszystkie czynniki, bierze pod uwagę wyniki badań i podejmuje decyzję. Jeśli decyzja jest pozytywna, rozpoczyna się okres przygotowawczy.

Interwencja chirurgiczna

Procedura polega na wymianie części rurki wydalniczej na autoprzeszczep. Przeprowadza się ją tylko w przypadku poważnych, gdy inne metody leczenia nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Wybór metody interwencji dobierany jest zgodnie z indywidualnymi wskaźnikami pacjenta, które są identyfikowane podczas przygotowania.

Przygotowanie do operacji plastycznej

Rozszyfrowanie analizy krzepliwości krwi jest konieczne do zdiagnozowania choroby i wykonania ureteroplastyki.

Operacja moczowodów wymaga od lekarza dokładnego zbadania stanu zdrowia pacjenta. W tym wykrywane są infekcje układu moczowo-płciowego. Po ich wykryciu lekarz przepisuje odpowiednie leczenie. Ponadto pacjent musi wykonać badanie krwi na krzepliwość i inne wskaźniki. Ważnym etapem badania jest identyfikacja reakcji alergicznych na niektóre leki, które można stosować podczas interwencji oraz w okresie rehabilitacji. Kolejnym etapem są badania bakteriologiczne. Jeśli testy i badania zakończą się pomyślnie, infekcje zostaną wyleczone, lekarz wyznacza termin interwencji chirurgicznej.

Działanie i metody jego realizacji

Interwencja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, dlatego anestezjolog bada pacjenta i dobiera dawkę znieczulenia, sprawdza reakcję pacjenta na niektóre leki. Lekarze zakładają również cewnik, który pomoże usunąć mocz podczas zabiegu i przez kilka dni po nim. I dopiero potem lekarz zaczyna pracować z moczowodem.

Dziś interwencja odbywa się na kilka sposobów:

• moczowód zostaje zastąpiony tkankami jelitowymi;
• tkanki do wymiany są pobierane z pęcherza;

Możliwa jest również technika zszywania dróg moczowych po usunięciu chorej części. Ta metoda jest możliwa tylko poprzez usunięcie niewielkiej części uszkodzonego układu moczowego. Jeśli uszkodzenie znajduje się w dolnej części, lekarz łączy zdrową tkankę moczowodu z pęcherzem.

Plastyka jelit (częściowa i całkowita wymiana) moczowodu

Interwencja chirurgiczna jest wskazana, jeśli konieczna jest całkowita wymiana uszkodzonego obszaru.

Plastyka jelit jest pierwszą linią prac nad wytworzeniem części dróg moczowych z wyizolowanego odcinka jelita, w szczególności wykorzystuje się jelito cienkie. W trakcie pracy chirurg za pomocą cewnika formuje moczowód o wymaganej wielkości z odcinka jelita i zszywa go z układem miedniczno-kielichowym nerek i pęcherza moczowego. Ta technika jest stosowana, gdy konieczne jest całkowite zastąpienie uszkodzonego obszaru.

W przypadku częściowej plastyki ten sam odcinek izolowanego jelita jest używany i przyszywany do pozostałych zdrowych części moczowodu. W takim przypadku cewnik używany podczas zabiegu zostaje wyjęty. Będzie służył jako tymczasowy moczowód, dopóki wszystkie tkanki nie zagoją się całkowicie. Plastyka częściowa pozwala wyeliminować guzy lub zrosty na małych obszarach. Ta interwencja służy również do wyeliminowania dużych obszarów uszkodzenia moczowodu. Operacja Boariego polega na rekonstrukcji moczowodu za pomocą płata pęcherza moczowego.

Ta technika interwencji służy do przywrócenia integralności moczowodów. Istotą interwencji jest to, że cewka moczowodu jest utworzona z tkanki z łodygi pęcherza moczowego. Plastikowa rurka jest wkładana do moczowodu i mocowana. Następnie ze ściany pęcherza wycina się kawałek tkanki o szerokości 2–2,5 mm. Długość tego segmentu powinna być większa niż długość dotkniętego obszaru moczowodu. Jest to konieczne, aby uniknąć późniejszego ucisku moczowodu.

Operacja Boariego sugeruje możliwość plastyki obu moczowodów w przypadku zmian obustronnych. Aby to zrobić, natychmiast wytnij 2 segmenty lub 1 szerokość. Spośród nich lekarz tworzy rurki i szyje zamiast dotkniętych obszarów. Obszar pęcherza, w którym pobrano tkanki, jest ciasno zszywany przez chirurga. Cewnik lub rurka przechodzi przez cewkę moczową na zewnątrz. Podczas zabiegu chirurg dodatkowo umieszcza dren do pęcherza.