Badanie przez lekarza laryngologa. Metody badania narządów laryngologicznych Badanie funkcji analizatora słuchowego
I.Metody badania nosa i zatok przynosowych.
Badanie pacjentów odbywa się w specjalnie wyposażonej sali, osłoniętej przed ostrym światłem słonecznym. Pacjenta umieszcza się na krześle obok stołu z instrumentami po prawej stronie źródła światła. Badający zakłada na głowę reflektor czołowy i oświetla okolice nosa wiązką światła odbitego.
Etapy badania pacjenta:
1. Anamneza
2. Badanie zewnętrzne nosa - kształt, kolor skóry, badanie palpacyjne: obrzęk tkanek miękkich, trzeszczenie kości
3. Rynoskopia przednia - wykonywana przy pomocy lusterka nosowego. Zwraca się uwagę na kształt przegrody, stan małżowin nosowych, kolor błony śluzowej, obecność śluzu, ropy, strupów.
4. Rynoskopia tylna - do wykonania wymagane jest lusterko nosowo-gardłowe oraz szpatułka. Bada się nosogardło, nozdrza, ujścia trąbek słuchowych, vomer.
Czynność oddechową bada się za pomocą testu Woyachka – kawałek puszystej waty przykłada się do jednego nozdrza, zatyka drugie i obserwuje jego ruch.
Funkcję węchową określa się za pomocą czterech roztworów wzorcowych. Mogą to być: 0,5% roztwór kwasu octowego (o słabym zapachu); czysty alkohol winny (średni zapach); nalewka z waleriany (mocna); amoniak (bardzo silny).
Zatoki przynosowe bada się za pomocą radiografii, diafanoskopii (w ciemnym pomieszczeniu, prześwietleniu żarówką - metoda ma wartość historyczną), nakłucia zatok igłą Kulikovsky'ego oraz trepanopunkcji zatok (czołowej).
Zabiegi ogólne:
Leczenie dzieli się na dwie grupy – zachowawczą i chirurgiczną.
Leczenie zachowawcze obejmuje: toaletowanie nosa wacikami (lub płukanie roztworem soli sodowej, naparami z ziół leczniczych), wlewanie leków do nosa kroplami (3-5 kropli dla dorosłych, 1-3 krople dla dzieci), podawanie maści (bawełna nawijana jest na sondę, przy pomocy turund podaje się również substancje lecznicze), wdmuchiwanie proszków (przy użyciu specjalnego dmuchawa), inhalacje, zabiegi termiczne rozgrzewające.
Zabiegi chirurgiczne obejmują: przecięcie małżowin nosowych (konchotomię), resekcję skrzywionej przegrody nosowej, ultrasonografię małżowin nosowych dolnych, galwanokaustykę (przyżeganie błony śluzowej prądem elektrycznym), krioterapię (przyżeganie błony śluzowej ciekłym azotem), przyżeganie błony śluzowej z chemikaliami
II.Metody badania analizatora słuchowego.
· Zbiór anamnezy
Badanie zewnętrzne i badanie palpacyjne
Otoskopia - określa stan przewodu słuchowego zewnętrznego oraz stan błony bębenkowej. Odbywa się to za pomocą lejka do ucha.
· Badania funkcjonalne ucha. Obejmuje badanie funkcji słuchowych i przedsionkowych.
Funkcja słuchowa jest badana za pomocą:
1. Mowa szeptana i potoczna. Warunki - pokój dźwiękoszczelny, zupełna cisza, długość pokoju to co najmniej 6 metrów. (normalna mowa szeptana - 6m, potoczna - 20m)
2. Przewodnictwo powietrzne określa się za pomocą kamertonów - wprowadza się je do zewnętrznego kanału słuchowego, kości - kamertony umieszcza się na wyrostku sutkowatym lub w okolicy ciemieniowej.
3. Za pomocą audiometru – dźwięki wchodzące do słuchawek rejestrowane są w postaci krzywej zwanej audiogramem.
Metody badania funkcji przedsionkowej.
Test rotacyjny przeprowadza się przy użyciu krzesła Baraniego
Próba kaloryczna - ciepłą wodę (43g) wstrzykuje się do przewodu słuchowego zewnętrznego za pomocą strzykawki, a następnie zimną wodę (18g)
Test ciśnieniowy lub przetoki - powietrze jest wstrzykiwane do przewodu słuchowego zewnętrznego za pomocą gumowego balonika.
Testy te pozwalają zidentyfikować reakcje autonomiczne (tętno, ciśnienie krwi, pocenie się itp.), czuciowe (zawroty głowy) i oczopląs.
Ucho ludzkie odbiera dźwięki o częstotliwości od 16 do 20 000 herców. Dźwięki poniżej 16 Hz to infradźwięki, powyżej 20 000 Hz to ultradźwięki. Dźwięki niskie powodują oscylacje endolimfy, docierając do samego wierzchołka ślimaka, dźwięki wysokie – u podstawy ślimaka. Wraz z wiekiem słuch pogarsza się i przesuwa się w kierunku niższych częstotliwości.
Przybliżona granica lokalizacji głośności dźwięków:
Mowa szeptana - 30 dB
Mowa konwersacyjna - 60db
Hałas uliczny - 70 dB
Głośna mowa - 80 dB
Krzyk przy uchu - do 110 dB
Silnik odrzutowy - 120 dB. U ludzi ten dźwięk powoduje ból.
Metody badania funkcji słuchowej:
1. Mowa szeptana i potoczna (norma - 6 metrów szept, potoczna - 20 metrów)
2. Kamertony
3. Audiometria - otrzymana krzywa nazywana jest audiogramem
Metody badania funkcji przedsionkowej:
1. Test rotacyjny w fotelu Baraniego
2. Test barwy (ciepłą i zimną wodę wstrzykuje się do przewodu słuchowego zewnętrznego za pomocą strzykawki Janet)
3. Próba ciśnieniowa lub przetokowa (wdmuchiwanie powietrza do przewodu słuchowego zewnętrznego za pomocą gumowego balonika)
Wykrywane są reakcje organizmu: puls, ciśnienie krwi, pocenie się, zawroty głowy, oczopląs (mimowolne ruchy gałek ocznych).
III.Metody badania gardła
1. Anamneza
2. Badanie zewnętrzne - bada się węzły chłonne podżuchwowe.
3. Oględziny środkowej części gardła - faryngoskopia. Gotowe za pomocą szpatułki. Bada się błonę śluzową jamy ustnej, podniebienie miękkie i języczek, łuki przednie i tylne, powierzchnię migdałków, obecność luk.
4. Inspekcja krtani i gardła - hipofaryngoskopia. Wykonuje się go za pomocą lusterka krtaniowego.
5. Badanie palcowe nosogardzieli wykonuje się u dzieci w celu określenia wielkości migdałków
Ogólne zasady terapii i pielęgnacji
1. Płukanie gardła.
2. Wdychanie
3. Nawadnianie błony śluzowej
4. Mycie luk migdałków specjalną strzykawką z dyszami.
5. Nasmarowanie błony śluzowej roztworami antyseptycznymi (roztwór Lugola) za pomocą długiej gwintowanej sondy, na którą nawinięta jest wata.
6. Rozgrzewający kompres na szyję lub okolice podżuchwowe na ból gardła.
IV.Badanie krtani rozpocząć od zbadania i badania palpacyjnego chrząstki krtani i tkanek miękkich szyi. Podczas badania zewnętrznego konieczne jest ustalenie kształtu krtani przez badanie palpacyjne w celu określenia chrząstek, ich ruchomości, obecności bólu, trzeszczenia.
Laryngoskopia pośrednia i bezpośrednia.
Inne metody badania krtani to: stroboskopia, dając wyobrażenie o ruchu fałdów głosowych, radiografia, tomografia, endoskopia z optyką z włókna szklanego endofotografia.
Do skutecznego leczenia chorób ucha, gardła, nosa konieczna jest wysokiej jakości diagnostyka. Aby zidentyfikować przyczynę patologii, potrzebujesz pełnego zakresu badań. Na początku lekarz przeprowadza wywiad z pacjentem, wyjaśnia informacje na temat wykonanych wcześniej operacji, chorób, które występują w postaci przewlekłej. Następnie pacjent jest badany za pomocą instrumentów, aw razie potrzeby lekarz może dodatkowo odnieść się do instrumentalnych metod badania.
Metody kontroli
Konsultacja lekarza laryngologa różni się od lekarza o innym profilu tym, że laryngolog uczy się leczenia chirurgicznego i zachowawczego. Nie musi „przenosić” pacjenta do innych specjalistów, jeśli konieczna jest interwencja chirurgiczna w górnych drogach oddechowych i narządach słuchu. Sam lekarz oferuje najlepszą opcję leczenia. Do diagnozy stosuje się następujące metody:
Palpacja
Lekarz patrzy na obecność defektów i kolor skóry, symetrię twarzy. Określa stan węzłów chłonnych (szyjnych i podżuchwowych).
Endoskopia
Z języka greckiego słowo „endoskopia” jest tłumaczone jako sposób patrzenia od wewnątrz. Endoskop to tuba optyczna oparta na systemie soczewek. Lek jest podłączony do kamery endovideo i źródła światła.
- Jeśli używana jest sztywna optyka, otolaryngolog wprowadza endoskop do ucha, nosa lub krtani. Do monitora przesyłany jest wielokrotny obraz badanego narządu
- Przez jamę nosową fibroendoskopia pozwala na ocenę stanu gardła, trąbek słuchowych i migdałków. Jej zaletą jest możliwość zbadania dróg oddechowych podczas jednego wprowadzenia endoskopu.
Laryngoskopia
Konsultacja otolaryngologa podczas badania krtani obejmuje laryngoskopię pośrednią (lustrzaną). Do jamy ustnej wprowadza się okrągłe lusterko. Kontrola odbywa się w momencie, gdy pacjent wymawia dźwięki „E”, „I”; na wydechu
Osoby, które mają wyraźny odruch wymiotny, otrzymują znieczulenie (powierzchowne) gardła.
Orofaryngoskopia
Podczas badania jamy ustnej i gardła specjalista skupia się na stanie języka, policzków, zębów, błon śluzowych dziąseł, warg. Badając gardło w celu określenia tonu i symetrii podniebienia, zaprasza pacjenta do wymówienia dźwięku „A”.
Otoskopia
Słowo to jest tłumaczone z greckiego jako „badam ucho”. Za pomocą przyrządów medycznych (lejka do ucha i latarki czołowej) specjalista bada przewód słuchowy i błonę bębenkową, skórę.
Procedura badania jamy nosowej:
- Otolaryngolog określa stan przegrody nosowej, „przedsionka” nosa, unosząc czubek nosa palcem
- Za pomocą rozszerzacza bada błonę śluzową, kanały nosowe
- Tylne części jamy nosowej bada się za pomocą endoskopu.
Mikrolaryngoskopia i mikrootoskopia
Lekarz laryngolog to specjalista zajmujący się leczeniem chorób gardła, uszu i nosa. W razie potrzeby do badania bakteriologicznego - pobiera wymaz z ucha, nosa, gardła.
Dodatkowe metody egzaminacyjne
Odbiór lekarza laryngologa jest niezbędny do zidentyfikowania przyczyn, czynników rozwoju choroby i leczenia. Otolaryngolog stosuje różnorodne metody badawcze.
- Przekłucie zatok szczękowych, leczenie zapalenia zatok cewnikiem zatokowym YAMIK-3
- regen
- tomografia komputerowa
Uniwersytet Państwowy w Sankt Petersburgu
Nakatis Ya.A., Tunyan NT, Konechenkova NE.
METODY BADAŃ
ENT
Poradnik metodyczny dla studentów, stażystów
oraz rezydentów klinicznych i lekarzy ogólnych.
Petersburg
2009 Metody badania narządów laryngologicznych
Lekarz i pacjent siedzą naprzeciw siebie w odległości 30-50 cm Nogi lekarza i pacjenta powinny być złączone i skierowane w różnych kierunkach (możliwe, że nogi pacjenta są złączone między nogami pacjenta lekarz). Stół z instrumentami znajduje się na lewo od lekarza. Źródło światła umieszcza się na nim po prawej stronie pacjenta, na wysokości jego ucha, nieco za nim. Największy efekt świetlny uzyskuje się, gdy źródło światła, ucho pacjenta i oczy lekarza znajdują się w tej samej płaszczyźnie. Do kierowania światła na badany obszar służy reflektor czołowy, mocowany na czole w taki sposób, aby otwór w jego środku znajdował się naprzeciw lewego oka lekarza (ryc. 1).
Ryż. jeden. Pozycja reflektora czołowego na głowie lekarza
Badanie nosa i zatok przynosowych
Przed badaniem należy dokładnie zapytać pacjenta o jego dolegliwości w tej chwili: ból nosa, trudności w oddychaniu przez nos, obecność nieprawidłowej wydzieliny, zaburzenie węchu. Następnie dowiadują się o czasie i warunkach wystąpienia oraz przebiegu choroby (proces ostry lub przewlekły). Ponadto, biorąc pod uwagę, że niektóre choroby nosa mogą być wynikiem wielu chorób zakaźnych i chorób narządów wewnętrznych, konieczne jest poznanie wszystkich wcześniejszych chorób nosa i określenie ich związku z przeszłymi lub obecnymi chorobami ogólnymi. Przed badaniem jamy nosowej należy zwrócić uwagę na kształt nosa zewnętrznego (zniekształcenie), stan przedsionka nosa (atrezja), skórę tej okolicy (czyraczność, egzema, sykoza) oraz projekcję nosa. zatoki przynosowe na twarzy. Badanie wejścia do nosa wykonuje się z odchyloną do tyłu głową pacjenta.
Rynoskopia przednia. Badanie jamy nosowej przeprowadza się przy sztucznym oświetleniu za pomocą reflektora czołowego i lusterka nosowego. Rynoskopię przednią wykonuje się naprzemiennie na jednej i drugiej połowie nosa.
Na otwartej dłoni lewej dłoni umieszcza się lusterko nosowe dziobem w dół. Palec wskazujący lewej ręki należy umieścić na śrubie lusterka nosowego, palce II, III, IV, V należy owinąć szczęki lusterka nosowego od zewnątrz. Lekarz przykłada prawą rękę do czoła lub korony pacjenta, aby nadać głowie pożądane ułożenie podczas rynoskopii przedniej. Lusterko nosowe ostrożnie wkłada się w stanie zamkniętym do prawego przedsionka nosa pacjenta na głębokość 0,5 cm, a następnie stopniowo rozszerzając gałęzie nozdrze rozszerza się. Aby uniknąć urazu przegrody nosowej i wystąpienia krwawień ze splotu Kisselbacha, wziernik nosowy należy wprowadzać tylko w ruchomą część nosa do apertura periformis. Najpierw badane są dolne odcinki jamy nosowej: dno jamy nosowej, przegroda nosowa, dolna małżowina nosowa (dolny przewód nosowy). W tym celu głowę pacjenta lekko opuszcza się w dół, a nozdrze podnosi się do góry za pomocą lusterka nosowego (pierwsza pozycja). Następnie badają małżowinę nosową środkową i pozostałą część przegrody nosowej (przewód nosowy środkowy) z głową pacjenta lekko odchyloną do tyłu (pozycja druga). W celu wygodniejszego badania jamy nosowej konieczne jest nieznaczne obrócenie głowy pacjenta w jednym lub drugim kierunku. Usunięcie płaszczyzny nosa z przedsionka nosa wykonuje się w stanie półzamkniętym, co zapobiega przytrzaśnięciu włosów w przedsionku nosa.
Badanie lewej połowy nosa przeprowadza się w podobny sposób – lusterko nosowe trzyma się w lewej ręce, a prawą leży na czole lub czubku głowy pacjenta. W przypadku rynoskopii przedniej u małych dzieci zamiast wziernika nosowego można użyć lejka do uszu.
Do badania nosogardzieli i tylnych części nosa konieczne jest badanie rynoskopia tylna (Rys. 2). Odbywa się to w następujący sposób: szpatułką, wziętą w lewą rękę, przednie dwie trzecie języka pacjenta przesuwa się w dół, oferując mu spokojne oddychanie przez nos.
Szpatułkę trzymamy lewą ręką tak, aby palec I podpierał ją od dołu, a palce II, III, IV, V były na górze. Ogrzane zwierciadło nosowo-gardłowe, powierzchnią zwierciadlaną do góry, wprowadza się do jamy ustnej i gardła pacjenta do tylnej ściany gardła, nie dotykając tej ostatniej, podniebienia miękkiego i nasady języka, gdyż powoduje to odruch wymiotny i utrudnia badanie.
Ryc.2. Technika rynoskopii tylnej.
Przy nieznacznych obrotach lustra vomer, który znajduje się wzdłuż linii środkowej, jest odbijany. Po obu jej stronach znajdują się choany, których końce małżowin nosowych dolnych i środkowych leżą w ich świetle, zwykle nie wychodząc z choan. Bada się również sklepienie i ściany boczne z otworami gardłowymi trąbek słuchowych, które znajdują się na poziomie tylnych zakończeń małżowin nosowych dolnych.
Normalnie nozdrza są wolne, błona śluzowa górnej części gardła jest różowa i gładka. W sklepieniu nosogardzieli znajduje się III migdałek nosowo-gardłowy, normalnie znajduje się on na tylnej górnej ścianie nosogardzieli i nie sięga górnej krawędzi vomeru i nozdrzy nosowych. W niektórych przypadkach u dorosłych, jeśli podejrzewa się proces nowotworowy, stosują metodę palpacyjną do badania nosogardzieli.
Badanie oddychania przez nos . Aby określić oddychanie przez nos, najpierw obserwuj twarz badanego: otwarte usta są oznaką trudności w oddychaniu przez nos. W celu dokładniejszego określenia pacjent proszony jest o oddychanie przez nos, naprzemiennie przykładając do jednego i drugiego nozdrza bawełniany puch, którego ruch w strumieniu wdychanego powietrza będzie wskazywał stopień drożności jedna i druga połowa nosa. Jednocześnie, w zależności od amplitudy ruchu „kłaczków”, oddychanie przez nos można uznać za „swobodne”, „zadowalające”, „trudne” lub „nieobecne”.
Aby zbadać oddychanie przez nos, możesz użyć lustra lub polerowanej metalowej płytki z uchwytem (lustro Glyatsela). Wydychane ciepłe powietrze skrapla się na zimnej powierzchni talerza lub lustra, tworząc zaparowane plamy (prawa i lewa). W zależności od wielkości brak zamgleń (prawa i lewa). Stopień oddychania przez nos ocenia się na podstawie wielkości lub braku plam potu.
Aby dokładnie określić przepuszczalność powietrza przez nos podczas pracy naukowej, używa (rhinopneumometria): w tym celu pobierane są manometry o różnych modyfikacjach, za pomocą których określa się ciśnienie powietrza w nosie i gardle podczas oddychania. Aby określić opór górnych dróg oddechowych i nosa na wydychane powietrze, stosuje się metodę określania funkcji oddychania zewnętrznego (RF) za pomocą programów komputerowych do wyznaczania pętli „przepływ-objętość”. Normalne wskaźniki oporu nosa to 8–23 mm słupa wody. Art., 0,5 l / s. Liczby te są wyższe u dzieci niż u dorosłych.
W takim przypadku osoba badana powinna siedzieć w wygodnej pozycji i odpoczywać bez wcześniejszego, nawet najmniejszego stresu fizycznego lub emocjonalnego. Wartość rezerwy oddechowej nosa jest wyrażana jako opór zastawki nosowej na przepływ powietrza podczas oddychania przez nos i jest mierzona w jednostkach SI jako kilopaskal na litr na sekundę - kPa / (l s).
Nowoczesne rynomanometry to złożone urządzenia elektroniczne, których konstrukcja wykorzystuje specjalne mikroczujniki - konwertery ciśnienia wewnątrznosowego i natężenia przepływu powietrza na informacje cyfrowe, a także specjalne programy do komputerowej analizy matematycznej z obliczaniem wskaźników oddychania przez nos, środków graficznego wyświetlania badanych parametry (rys. 3). Z przedstawionych wykresów wynika, że podczas normalnego oddychania przez nos ta sama ilość powietrza (oś y) przepływa przez przewody nosowe w krótszym czasie przy o połowę lub trzykrotnie mniejszym ciśnieniu strumienia powietrza (odcięta).
Ryc.3. Graficzne wyświetlanie parametrów przepływu powietrza
w jamie nosowej podczas oddychania przez nos (według A.S. Kiselev, 2000):
a - z trudnością w oddychaniu przez nos; b - przy normalnym oddychaniu przez nos.
Rynomanometria akustyczna. W ostatnich latach coraz powszechniejsza staje się metoda dźwiękowego skanowania jamy nosowej w celu określenia niektórych parametrów metrycznych związanych z jej objętością i całkowitą powierzchnią.
Firma S.R. Electronics (Dania) stworzyła dostępny na rynku rynometr akustyczny „RHIN 2000”, przeznaczony zarówno do codziennych obserwacji klinicznych, jak i do badań naukowych. Urządzenie składa się z rurki pomiarowej oraz specjalnej nasadki nosowej przymocowanej do jej końca. Elektroniczny przetwornik dźwięku na końcu rurki wysyła ciągły szerokopasmowy sygnał dźwiękowy lub serię przerywanych impulsów dźwiękowych i rejestruje dźwięk odbity od tkanek wewnątrznosowych powracających do rurki. Rura pomiarowa jest podłączona do elektronicznego systemu komputerowego do przetwarzania odbitego sygnału. Kontakt z mierzonym przedmiotem następuje przez dystalny koniec rurki za pomocą specjalnego adaptera nosowego. Jeden koniec adaptera dopasowuje się do konturu nozdrza; uszczelnienie styków zapobiegające „wyciekowi” odbitego sygnału dźwiękowego odbywa się za pomocą wazeliny medycznej. W takim przypadku ważne jest, aby nie przykładać siły do rurki, aby nie zmienić naturalnej objętości jamy nosowej i położenia jej skrzydełek. Adaptery na prawą i lewą połowę nosa są wyjmowane i mogą być sterylizowane. Sonda akustyczna i układ pomiarowy zapewniają opóźnienie zakłóceń i wysyłają do systemów rejestrujących (monitor i wbudowaną drukarkę) tylko niezniekształcone sygnały. Jednostka wyposażona jest w minikomputer ze standardowym dyskiem 3,5 cala oraz szybkim dyskiem z nieulotną pamięcią stałą. Opcjonalnie dostępny jest dysk z pamięcią stałą o pojemności 100 MB. Graficzne wyświetlanie parametrów rynometrii dźwięku odbywa się w sposób ciągły. Wyświetlacz w trybie stacjonarnym pokazuje zarówno pojedyncze krzywe dla każdej jamy nosowej, jak i szereg krzywych odzwierciedlających dynamikę zmian parametrów w czasie. W tym ostatnim przypadku program analizy krzywych zapewnia zarówno uśrednianie krzywych, jak i wyświetlanie krzywych prawdopodobieństwa z dokładnością co najmniej 90%.
Oceniane są następujące parametry (w formie graficznej i cyfrowej): poprzeczna powierzchnia kanałów nosowych, objętość jamy nosowej, różnica między powierzchniami i objętościami między prawą a lewą połową nosa. Do możliwości RHIN 2000 rozszerza się sterowany elektronicznie adapter i stymulator do olfaktometrii oraz sterowany elektronicznie stymulator do wykonywania testów prowokacji alergicznej i testów histaminowych poprzez wstrzykiwanie odpowiednich substancji.
Wartość tego urządzenia polega na tym, że za jego pomocą możliwe jest dokładne określenie ilościowych parametrów przestrzennych jamy nosowej, ich dokumentacja oraz badania w dynamice. Ponadto jednostka zapewnia szerokie możliwości prowadzenia badań funkcjonalnych, określania skuteczności stosowanych leków oraz ich indywidualnego doboru.
Badanie zapachu (odorymetria). Wszystkie metody badania zmysłu węchu dzielą się na jakościowe i ilościowe. Przeprowadza się badanie jakościowe z ekspozycją na substancje zapachowe w bliskiej odległości od jednego, a następnie drugiego nozdrza, podczas którego pacjent jest proszony o aktywne wąchanie i odpowiadanie, czy czuje jakiś zapach, a jeśli tak, to jaki. W tym celu można zastosować następujące roztwory wzorcowe, w kolejności rosnącej siły zapachu:
Roztwór nr 1 - 0,5% roztwór kwasu octowego (o słabym zapachu).
Rozwiązanie nr 2 - alkohol winny 70% (zapach o średniej mocy). Rozwiązanie nr 3 - nalewka z waleriany (mocny zapach).
Rozwiązanie nr 4 - amoniak (super silny zapach).
Roztwór nr 5 - woda destylowana (kontrola).
Powyższe roztwory wzorcowe należy przechowywać w szklanych fiolkach ze szlifowanymi korkami, oznaczonych odpowiednimi numerami. Jedno nozdrze zamyka się palcem i pozwala powąchać drugą połowę nosa z każdej fiolki. Z percepcją wszystkich zapachów - węch I stopnia, zapachów średnich i mocniejszych - węch II stopnia, zapachów silnych i super silnych - węch III stopnia. Postrzegając tylko zapach amoniaku, stwierdza się, że nie ma funkcji węchowej nerwu trójdzielnego, ponieważ amoniak powoduje podrażnienie gałęzi tego ostatniego. Brak możliwości odczuwania zapachu amoniaku wskazuje zarówno na brak węchu, jak i na brak pobudliwości zakończeń nerwu trójdzielnego. Butelka wody służy do wykrywania dysymulacji.
Ilościowe badanie funkcji węchowej polega na określeniu progu percepcji i progu rozpoznawania. W tym celu stosuje się zapachy węchowe, trójdzielne i mieszane. Zasada techniki polega na dozowaniu objętości powietrza zawierającego substancje zapachowe w stałym stężeniu lub stopniowym zwiększaniu stężenia substancji zapachowych, aż do uzyskania progu wyczucia.
Metoda ilościowego badania zmysłu węchu nazywa się olfaktometrią, a urządzenia, za pomocą których ta metoda jest realizowana, nazywane są olfaktometrami.
Endomikroskopia nosa i zatok przynosowych. Metody te są najbardziej pouczającymi nowoczesnymi metodami diagnostycznymi z wykorzystaniem optycznych systemów kontroli wizualnej, sztywnych i elastycznych endoskopów o różnych kątach widzenia, mikroskopów (ryc. 4.5).
Wskazania do endoskopii diagnostycznej są bardzo szerokie: zaburzenia oddychania przez nos, wydzielina z nosa, zaburzenia węchu, nawracające krwawienia z nosa, guzy jamy nosowej, polipowate zapalenie sitowia szczęki, dysfunkcja trąbki słuchowej, bóle głowy niewiadomego pochodzenia, badanie przedoperacyjne i monitorowanie pooperacyjne terapii, potrzeba dokumentacji fotograficznej i filmowej itp., tj. prawie całe spektrum patologii jamy nosowej i zatok przynosowych. Najczęściej stosowanym endoskopem jest sztywny endoskop z zerową optyką.
Ryc.4. Rynoskopy (twarde).
Ryc.5. Rynoskop (elastyczny).
Podczas badania endoskopowego należy przypomnieć sobie główne punkty identyfikacyjne i charakterystyczne w jamie nosowej, przede wszystkim pojęcie « oZtiojawglin doompleks". Jest to przestrzeń utworzona przez wyrostek haczykowaty, pęcherz sitowy, przedni koniec małżowiny nosowej środkowej i przegrodę nosową. W przestrzeni utworzonej przez te struktury anatomiczne otwiera się grupa przednia zatok przynosowych, dlatego jest to kluczowa strefa określająca stan grupy przedniej zatok przynosowych.
Badanie endoskopowe jamy nosowej składa się z trzech głównych punktów.
Ietap - ogólny widok panoramiczny przedsionka nosa i przewodu nosowego wspólnego. Następnie endoskop przesuwa się wzdłuż dna jamy nosowej w kierunku nosogardzieli. Ocenia się stan błony śluzowej małżowiny nosowej dolnej, czasem można zobaczyć ujście kanału łzowego; przy wcześniej operowanej zatoki kontrolowane jest zespolenie z zatoką szczękową w dolnym przewodzie nosowym. Przy dalszym przesuwaniu endoskopu ku tyłowi ocenia się stan tylnych końców małżowiny nosowej dolnej, ujścia trąbki słuchowej, łuku nosowo-gardłowego oraz obecność wegetacji migdałków gardłowych.
IIetap - endoskop jest przesuwany od przedsionka nosa w kierunku małżowiny nosowej środkowej. Badana jest małżowina nosowa środkowa i przewód nosowy środkowy. Czasami wymagane jest podwichnięcie małżowiny nosowej środkowej w kierunku przyśrodkowym. Bada się wyrostek haczykowaty, pęcherz kości sitowej, szczelinę półksiężycowatą, lejek, obecność przerostu błony śluzowej małżowiny usznej środkowej oraz stopień zablokowania kompleksu ujściowo-przewodowego. Czasami możliwe jest różnicowanie otworu wydalniczego zatoki klinowej; nie widać naturalnego ujścia zatoki szczękowej, ponieważ jest ono zwykle ukryte za wolnym brzegiem wyrostka haczykowatego.
IIIetap- badanie górnego odcinka nosa i szczeliny węchowej. Czasami można uwidocznić małżowinę nosową górną i otwory wydalnicze tylnych grup komórek błędnika sitowego.
Oprócz badania endoskopowego nosa i zatok przynosowych można zastosować dodatkowe metody badawcze w celu wyjaśnienia charakteru i lokalizacji procesu patologicznego. Tak więc obecność chorób zapalnych pauz przynosowych można podejrzewać pośrednio, poprzez badanie palpacyjne stwierdzające obecność bólu w przedniej ścianie zatok szczękowych i czołowych. Bolesność w badaniu palpacyjnym w miejscu wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego wskazuje na zapalenie nerwu lub nerwoból, który może być wtórny i zależy od obecności procesu edukacyjnego w odpowiedniej zatoce (zwykle czołowej). Wiarygodniejszych danych o stanie zatok przynosowych dostarcza diafanoskopia i metody badań radiologicznych.
diafanoskopia - stosunkowo prosta, dość pouczająca metoda badań, polegająca na wizualnej porównawczej ocenie intensywności przezierności zatok przynosowych. Diafanoskopia wykonywana jest w całkowicie zaciemnionym pomieszczeniu. Żarówkę elektryczną w metalowej obudowie (diafanoskopie) wkłada się do ust pacjenta ściśle wzdłuż płaszczyzny środkowej, dociskając do podniebienia twardego.
Kiedy usta pacjenta się zamykają, widać, jak obie połówki twarzy przeświecają czerwienią o tej samej intensywności. W przypadku zmian w zatoce szczękowej lub sitowej odpowiednia strona twarzy będzie przyciemniona, źrenica nie będzie się świecić, a pacjent nie będzie czuł w oku po zajętej stronie. Zwykle pacjent odczuwa wrażenie światła w obu oczach, a obie źrenice będą jaskrawoczerwone. Podczas diafanoskopii zatok czołowych metalowa obudowa z żarówką w środku jest dociskana do wewnętrznego rogu
Intensywność przezierności obserwuje się przez przednią ścianę oczodołu u nasady nosa (zatoka czołowa jest prześwitująca przez ścianę oczodołu). Intensywność przezierności obserwuje się przez przednią ścianę zatoki czołowej.
Procedura ultradźwiękowa przeprowadzane w odniesieniu do zatok szczękowych i czołowych; za pomocą tej metody można ustalić obecność powietrza w zatoce (normalnej), płynu, pogrubienia błony śluzowej lub gęstej formacji (guz, polip, torbiel itp.).
Urządzenie używane do badania ultrasonograficznego SNP nazwano „Sinusscan”. Zasada działania opiera się na napromieniowaniu wnęki ultradźwiękowej (300 kHz) i rejestracji sygnału odbitego od formacji znajdujących się na drodze wiązki. Metoda opiera się na właściwości ultradźwięków, które nie przenikają przez powietrze, dobrze przenikają przez media płynne i odbijają się od granic ośrodków o różnej gęstości. Oznacza to, że gdy ultradźwięki przechodzą przez heterogeniczne warstwy tkanki, następuje częściowe odbicie od każdego interfejsu. Po przetworzeniu odbitego sygnału na specjalnym ekranie (wyświetlaczu) wyświetlane są rozmieszczone przestrzennie paski wskaźnikowe, których ilość odpowiada liczbie warstw echogenicznych, a odległość na wyświetlaczu od paska zerowego (powierzchnia skóry) odzwierciedla głębokość każdej warstwy .
Badanie rentgenowskie nosa i zatok przynosowych. Rutynowe badanie rentgenowskie nosa i zatok przynosowych można ograniczyć do jednego zdjęcia panoramicznego (bródkowo-nosowego). W przypadku ropnego zapalenia zatok przynosowych na zdjęciu rentgenowskim wykrywa się intensywne zacienienie jednej z zatok lub ich grupy. W obecności wysięku z zatoki szczękowej lub czołowej na radiogramie można uzyskać linię poziomego poziomu płynu (zdjęcie należy wykonać w pozycji pionowej pacjenta).
Boczne zdjęcia rentgenowskie kości nosa stosuje się przy urazach nosa w celu określenia złamania. Zdjęcia rentgenowskie pokazują kości zewnętrznego nosa tworzące jego grzbiet. W obecności złamania odnotowuje się obecność pęknięć i przemieszczenia fragmentów kości.
W celu dokładniejszej diagnostyki chorób zapalnych zatok przynosowych, a także guzów nosa i zatok przynosowych z powodzeniem stosuje się obrazowanie metodą rezonansu komputerowego i magnetycznego (ryc. 4), które mają znacznie większe możliwości rozdzielcze.
Ryc.5. Tomografia komputerowa zatok przynosowych (normalna):
a – rzut czołowy, b – rzut osiowy.
Ryc.4. Tomografia komputerowa zatok przynosowych
(w prawej zatoce szczękowej patologiczna formacja o zaokrąglonym kształcie).
Nakłucie diagnostyczne zatoki szczękowej wykonuje się przez dolny przewód nosowy pod małżowiną dolną w miejscu jej przyczepu na głębokości 1,5-2 cm od przedniego końca.
Nakłucie poprzedzone jest dokładnym znieczuleniem błony śluzowej w miejscu nakłucia poprzez ponowne nasmarowanie jej 10% roztworem lidokainy z adrenaliną. Anemizowany powinien być również przewód nosowy środkowy w okolicy naturalnej przetoki zatoki szczękowej. Do nakłucia zatok stosuje się specjalnie zaprojektowaną igłę Kulikovsky'ego. Podczas nakłucia, po pewnym oporze, odczuwa się, że igła wpada do zatoki. Następnie pod umiarkowanym ciśnieniem wprowadza się do zatoki płyn przemywający (roztwór furacyliny 1:5000 lub 0,9% soli fizjologicznej). Jeśli w zatoce znajduje się ropa, płyn do przemywania staje się mętny lub ropa jest z nim mieszana w postaci oddzielnych grudek. Jeśli przy wystarczającym przepłukaniu płyn przez cały czas pozostaje klarowny, wynik uważa się za ujemny.
Do badania nosa i zatok przynosowych stosuje się również badanie cytologiczne i histologiczne oraz pobieranie wymazów w celu określenia mikroflory.
Na egzamin zewnętrzny zwróć uwagę na następujące cechy:
właściwości skóry nosa i twarzy: gęstość, turgor, kolor, obrzęk, bolesność;
widoczne zmiany kształtu chrząstki i struktur kostnych związane z wrodzoną lub nabytą patologią: nos siodłowy, nos garbaty, nos szeroki lub skoliotyczny; wczesne lub długotrwałe skutki traumy; bolesny obrzęk spowodowany procesem zapalnym; bezbolesny obrzęk spowodowany naciekiem guza;
wyczuwalne formacje w sąsiednich strukturach anatomicznych, na przykład w okolicy czołowej i jarzmowej, w okolicy górnej wargi, górnych powiek; wytrzeszcz, przemieszczenie gałki ocznej lub ograniczenie jej ruchu;
udział skrzydeł nosa w oddychaniu, na przykład retrakcja lub odwrotnie, inflacja;
stan przedsionka nosa i przedniego brzegu przegrody nosowej, stropu przedsionka i wewnętrznej części jamy nosowej, badany przy uniesionym wierzchołku nosa;
trzeszczenie i patologiczna ruchliwość kości nosowych;
bolesność przy wyjściu nerwów na twarz;
Wrażliwość na nacisk na czoło, sklepienie czaszki lub kości policzkowe.
a - Region potyliczny: 1 - mały nerw potyliczny; 2 - duży nerw potyliczny,
b - Obszar twarzy: 3 - nerw nadoczodołowy; 4 - nerw podoczodołowy; 5 - nerw psychiczny.
Wykonuje się rinoskopię przednią za pomocą wziernika nosowego, silne źródło światła, czołówka lub czołówka. Technikę stosowania wziernika nosowego przedstawiono na poniższym rysunku. Zwykle podczas badania obu połówek nosa lusterko trzyma się w lewej ręce. Obecnie sama rinoskopia przednia jest uważana za niewystarczającą, ale jest pierwszym krokiem w badaniu nosa.
Metodologia. Lusterko wprowadza się do przedsionka nosa z zamkniętymi szczękami. Zakończenie lustra w przedsionku skierowane jest nieco na bok.
Gałęzie lusterko nosowe w oczekiwaniu są rozsuwane i mocowane do skrzydła nosa palcem wskazującym. Podczas zdejmowania lusterka trzymaj je lekko rozchylone, aby uniknąć wyciągnięcia wibrysów, które mogą zostać zaciśnięte w zamkniętych szczękach. Prawa ręka służy do nadania twarzy i głowie pożądanej pozycji.
Jak pokazano w postać poniżej głowa pacjenta na początku badania jest ustawiona pionowo, tak aby kierunek wzroku lekarza był równoległy do powierzchni podłogi oraz wzdłuż małżowiny nosowej dolnej i przewodu nosowego dolnego (pozycja I). Jeśli jama nosowa jest szeroka, w tej pozycji widać choanę i tylną ścianę nosogardzieli.
Przeprowadzić inspekcję górna część jamy nosowej, głowa pacjenta jest lekko odchylona do tyłu. Pozwala to na zbadanie kanału nosowego środkowego i małżowiny nosowej środkowej, które mają duże znaczenie kliniczne (pozycja II). Jeśli głowa jest odchylona jeszcze bardziej do tyłu, można zobaczyć szczelinę węchową.
U dzieci niemowlęta i małe dzieci rynoskopia przednia jest bardziej odpowiednia do wykonania nie za pomocą lusterka nosowego, ale za pomocą otoskopu.
Z prawicą pozycja głowy dłoni, w którym znajduje się lusterko nosowe, jednocześnie możliwe jest mocowanie głowicy, uwalniając w ten sposób prawą rękę do manipulowania instrumentami i odsysania wydzieliny z jamy nosowej.
a - Rynoskopia tradycyjna z reflektorem czołowym. b - Obecnie stosowanie reflektorów ze źródłem światła zimnego w dużej mierze zastąpiło przednie reflektory.
Notatka. Błona śluzowa nosa jest często obrzęknięta i ogranicza widok jamy nosowej. Dlatego w takich przypadkach błonę śluzową płucze się sprayem udrażniającym i odczekuje 10 minut, po czym zwykle można z powodzeniem zbadać jamę nosową.
Na rynoskopia przednia zwróć uwagę na takie cechy jak:
ilość i charakter wydzieliny (śluzowa, ropna), jej kolor, obecność strupów w jamie nosowej:
miejsce gromadzenia się patologicznej wydzieliny;
obrzęk małżowin nosowych, zwężenie lub rozszerzenie przewodów nosowych;
właściwości powierzchni błony śluzowej (w tym kolor), takie jak to, czy jest mokra, sucha, gładka, zrogowaciała lub nierówna;
położenie przegrody nosowej, jej możliwe odkształcenie;
lokalizacja dużych naczyń (na przykład splot Kisselbacha);
nietypowa pigmentacja lub kolor błony śluzowej nosa;
obecność tkanki patologicznej;
owrzodzenie i perforacja;
ciała obce.
Obszar ważny klinicznie kanał nosowy środkowy może być zawężony i przez to trudny do zbadania. Można go zbadać za pomocą długiego wziernika nosowego Killiana po uprzednim zaaplikowaniu roztworu lidokainy (ksylokainy) lub 1% roztworu pantokainy z dodatkiem roztworu adrenaliny w stosunku 1:1000 w dawce 1 kropla na 1 ml roztworu środka znieczulającego miejscowo lub poprzez podanie 5% roztworu lidokainy w postaci aerozolu zawierającego 0,5% fenylefryny.
Gustaw Kilian opracował to lusterko do rynoskopii przyśrodkowej, już 100 lat temu zdając sobie sprawę ze znaczenia ściany bocznej jamy nosowej w patogenezie jej zmian. Stosunkowo niedawno do praktyki klinicznej wprowadzono metodę rynoskopii przedniej z użyciem endoskopu nosowego.
a Pozycja I. b Pozycja II.
Rynoskopia tylna
Na postać poniżej przedstawiono sposób badania nosogardzieli za pomocą lusterka i połączonego obrazu tej okolicy. Rynoskopia tylna służy do badania tylnej części jamy nosowej; nozdrzy tylnych, tylny koniec małżowin nosowych i tylny brzeg przegrody nosowej, a także nosogardło (w tym sklepienie i ujścia trąbek słuchowych).
Endoskopia nosa, w tym badanie nosogardzieli, stało się obecnie integralną częścią lub dodatkowym badaniem w badaniu pacjenta z chorobą narządów laryngologicznych. Wyparła ona rynoskopię tylną i może zostać przyjęta jako referencyjna metoda badawcza (złoty standard) pozwalająca na ocenę stanu jamy nosowej niezależnie od dalszego leczenia.
Metodologia. Wykonanie rynoskopii tylnej wymaga od lekarza dużego doświadczenia, a także dobrej komunikacji z pacjentem. Szpatułką umieszczoną pośrodku nasady języka powoli naciskać i przesuwać w dół, zwiększając odległość między powierzchnią języka, podniebieniem miękkim a tylną ścianą gardła. Ogrzej szklaną powierzchnię małego lusterka i sprawdź, dotykając dłonią, czy nie jest za gorąco. Wolną ręką wprowadza się wziernik w przestrzeń pomiędzy podniebieniem miękkim a tylną ścianą gardła.
Lustro nie powinno dotknąć błony śluzowej w przeciwnym razie spowoduje to odruch wymiotny. Jeśli podniebienie miękkie pozostaje napięte, pacjent jest proszony o spokojny wdech przez nos, parskając lub zasysając „ha”, aby rozluźnić podniebienie miękkie i umożliwić niezakłócony widok nosogardzieli. Poruszając i przechylając lusterko w różnych kierunkach, badają różne części nosogardzieli.
Tylna pionowa położony brzeg przegrody nosowej służy jako przewodnik do identyfikacji normalnych struktur anatomicznych. Jeżeli ze względu na odruch wymiotny nie jest możliwe pełne zbadanie nosogardzieli, badanie można z powodzeniem wykonać podając miejscowy roztwór znieczulający (np. 1% roztwór lidokainy) na błonę śluzową nosogardzieli, a zwłaszcza podniebienie miękkie i tylną ścianę gardła .
Jeśli nie można go zbadać nosogardło tą metodą można użyć endoskopu lub retraktora podniebiennego (lub obu), chociaż badanie endoskopowe w dużej mierze wyparło obecnie badanie retraktorem podniebiennym.
Na wykonanie rinoskopii tylnej należy zwrócić uwagę na następujące cechy:
drożność i szerokość choanae;
kształt tylnego końca małżowin nosowych dolnych i środkowych;
obecność blizn w nosogardzieli i jej deformacja, na przykład z powodu urazu;
kształt tylnej przegrody nosowej;
obecność polipów;
kształt obu ujść trąbek słuchowych i dołu Rosenmullera (kieszeń gardłowa);
możliwa niedrożność nosogardzieli przez duże migdałki u dzieci;
guzy nosogardzieli;
patologiczny sekret w choanae;
właściwości błony śluzowej tylnej i nosogardzieli (wilgotność, suchość, zgrubienie, kolor.
tomografia komputerowa służy do oceny stopnia rozprzestrzeniania się uszkodzenia zatoki przynosowej na sąsiednie struktury anatomiczne, zwłaszcza podstawę czaszki, jamę czaszki, przestrzeń zaszczękową i oczodoły. CT jest również używany do urazów; ta metoda badawcza jest niezbędna do różnicowania struktur kostnych. MRI uzupełnia go i dostarcza więcej informacji w badaniu tkanek miękkich.
