Leczenie oboczne przepływu krwi w kończynach dolnych. Żyła szyjna przednia

- gradient ciśnienia krwi powyżej i poniżej zwężonej części naczynia;

- akumulacja w strefie niedokrwienia substancji biologicznie czynnych o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne (adenozyna, acetylocholina, Pg, kininy itp.);

- aktywacja lokalnych wpływów przywspółczulnych (przyczyniających się do ekspansji tętniczek obocznych);

- wysoki stopień rozwoju sieci naczyniowej (zabezpieczeń) w zaatakowanym narządzie lub tkance.

Narządy i tkanki, w zależności od stopnia rozwoju naczyń tętniczych i zespoleń między nimi, dzielą się na trzy grupy:

- z absolutnie wystarczającymi zabezpieczeniami: mięśnie szkieletowe, krezka jelit, płuca. W nich całkowite światło naczyń pobocznych jest równe lub większe niż średnica tętnicy głównej. Pod tym względem zaprzestanie przepływu krwi przez nią nie powoduje ciężkiego niedokrwienia tkanek w obszarze dopływu krwi do tej tętnicy;

- z absolutnie niewystarczającymi zabezpieczeniami: mięsień sercowy, nerki, mózg, śledziona. W tych narządach całkowite światło naczyń pobocznych jest znacznie mniejsze niż średnica głównej tętnicy. Pod tym względem jego zamknięcie prowadzi do ciężkiego niedokrwienia lub zawału tkanki.

- ze stosunkowo wystarczającymi (lub to samo: ze stosunkowo niewystarczającymi) zabezpieczeniami: ścianami jelit, żołądka, pęcherza, skóry, nadnerczy. W nich całkowite światło naczyń pobocznych jest tylko nieznacznie mniejsze od średnicy tętnicy głównej.Zamknięciu dużego pnia tętniczego w tych narządach towarzyszy większy lub mniejszy stopień ich niedokrwienia.

Zastój: typowa postać regionalnych zaburzeń krążenia, charakteryzująca się znacznym spowolnieniem lub zatrzymaniem przepływu krwi i/lub limfy w naczyniach narządu lub tkanki.

Co to jest obieg zabezpieczeń

Co to jest obieg zabezpieczeń? Dlaczego wielu lekarzy i profesorów skupia się na ważnym praktycznym znaczeniu tego typu przepływu krwi? Zablokowanie żył może doprowadzić do całkowitego zablokowania przepływu krwi przez naczynia, więc organizm zaczyna aktywnie poszukiwać możliwości dostarczania płynnej tkanki drogami bocznymi. Ten proces nazywa się obiegiem obocznym.

Fizjologiczne cechy organizmu umożliwiają dostarczanie krwi przez naczynia, które znajdują się równolegle do głównych. Takie systemy mają w medycynie nazwę – zabezpieczenia, co z greckiego tłumaczy się jako „rondo”. Funkcja ta pozwala na wszelkie zmiany patologiczne, urazy, interwencje chirurgiczne w celu zapewnienia nieprzerwanego dopływu krwi do wszystkich narządów i tkanek.

Rodzaje obiegu zabezpieczeń

W ludzkim ciele krążenie oboczne może mieć 3 rodzaje:

Absolutny lub wystarczający. W takim przypadku ilość zabezpieczeń, które będą się powoli otwierać, jest równa lub zbliżona do głównych arterii głównego naczynia. Takie naczynia boczne doskonale zastępują naczynia zmienione patologicznie. Bezwzględne krążenie oboczne jest dobrze rozwinięte w jelitach, płucach i wszystkich grupach mięśniowych.
Względny lub niewystarczający. Takie zabezpieczenia znajdują się w skórze, żołądku i jelitach oraz pęcherzu. Otwierają się wolniej niż światło patologicznie zmienionego naczynia.
Niewystarczający. Takie zabezpieczenia nie są w stanie całkowicie zastąpić głównego naczynia i umożliwić pełnej funkcji krwi w organizmie. Niewystarczające zabezpieczenia znajdują się w mózgu i sercu, śledzionie i nerkach.

Jak pokazuje praktyka medyczna, rozwój krążenia obocznego zależy od kilku czynników:

indywidualne cechy struktury układu naczyniowego;
czas, w którym doszło do zablokowania głównych żył;
wiek pacjenta.

Należy rozumieć, że krążenie oboczne jest lepiej rozwinięte i zastępuje główne żyły w młodym wieku.

Jak oceniana jest wymiana głównego statku na zabezpieczenie?

Jeśli u pacjenta zdiagnozowano poważne zmiany w głównych tętnicach i żyłach kończyny, lekarz dokonuje oceny adekwatności rozwoju krążenia obocznego.

Aby dokonać prawidłowej i dokładnej oceny, specjalista bierze pod uwagę:

procesy metaboliczne i ich intensywność w kończynie;
opcje leczenia (chirurgia, leki i ćwiczenia);
możliwość pełnego rozwoju nowopowstających ścieżek dla pełnego funkcjonowania wszystkich narządów i układów.

Ważna jest również lokalizacja dotkniętego naczynia. Lepiej będzie wytworzyć przepływ krwi pod ostrym kątem wyładowania gałęzi układu krążenia. Jeśli wybierzesz kąt rozwarty, hemodynamika naczyń będzie trudna.

Liczne obserwacje medyczne wykazały, że do pełnego otwarcia zabezpieczeń konieczne jest zablokowanie skurczu odruchowego w zakończeniach nerwowych. Taki proces może się pojawić, ponieważ po przyłożeniu podwiązania do tętnicy dochodzi do podrażnienia włókien semantycznych nerwu. Skurcze mogą blokować pełne ujawnienie zabezpieczenia, więc tacy pacjenci przechodzą blokadę nowokainy węzłów współczulnych.

SHEIA.RU

Obieg zabezpieczeń

Rola i rodzaje obiegu zabezpieczeń

Termin krążenie oboczne oznacza przepływ krwi przez gałęzie boczne do obwodowych części kończyn po zablokowaniu światła głównego (głównego) tułowia. Poboczny przepływ krwi jest ważnym mechanizmem funkcjonalnym organizmu, ze względu na elastyczność naczyń krwionośnych i odpowiada za nieprzerwany dopływ krwi do tkanek i narządów, pomagając przetrwać zawał mięśnia sercowego.

Rola obiegu zabezpieczeń

W rzeczywistości krążenie oboczne jest okrężnym bocznym przepływem krwi, który odbywa się przez naczynia boczne. W warunkach fizjologicznych występuje, gdy normalny przepływ krwi jest utrudniony, lub w stanach patologicznych - urazy, zablokowanie, podwiązanie naczyń krwionośnych podczas operacji.

Największe, które natychmiast po zablokowaniu pełnią rolę wyłączonej tętnicy, nazywane są anatomicznymi lub wcześniejszymi zabezpieczeniami.

Grupy i typy

W zależności od lokalizacji zespoleń międzynaczyniowych dotychczasowe zabezpieczenia dzielone są na następujące grupy:

Intrasystemic - krótkie ścieżki krążenia krwi okrężnej, czyli zabezpieczenia łączące naczynia puli dużych tętnic.
Intersystem - rondo lub długie ścieżki łączące ze sobą baseny różnych jednostek pływających.

Obieg zabezpieczeń dzieli się na typy:

Połączenia wewnątrzorganiczne - połączenia międzynaczyniowe w obrębie oddzielnego narządu, pomiędzy naczyniami mięśniowymi a ścianami narządów pustych.
Połączenia pozarządowe - połączenia między gałęziami tętnic, które zasilają jeden lub drugi narząd lub część ciała, a także między dużymi żyłami.

Na siłę ukrwienia obocznego mają wpływ następujące czynniki: kąt wyjścia z pnia głównego; średnica gałęzi tętniczych; stan funkcjonalny naczyń; anatomiczne cechy bocznej gałęzi poprzedzającej; liczba rozgałęzień bocznych i rodzaj ich rozgałęzienia. Ważnym punktem dla wolumetrycznego przepływu krwi jest stan obojczyków: rozluźniony lub spazmatyczny. Potencjał czynnościowy obojczyków determinuje regionalną oporność obwodową i ogólną hemodynamikę regionalną.

Anatomiczny rozwój zabezpieczeń

Zabezpieczenia mogą istnieć zarówno w normalnych warunkach, jak i ponownie rozwijać się podczas tworzenia zespoleń. W ten sposób zakłócenie normalnego ukrwienia spowodowane pewnym utrudnieniem przepływu krwi w naczyniu uruchamia już istniejące by-passy, a następnie zaczynają tworzyć się nowe zabezpieczenia. Prowadzi to do tego, że krew z powodzeniem omija obszary, w których drożność naczyń jest zaburzona, a zaburzone krążenie krwi zostaje przywrócone.

Zabezpieczenia można podzielić na następujące grupy:

wystarczająco rozwinięte, które charakteryzują się szerokim rozwojem, średnica ich naczyń jest taka sama jak średnica głównej tętnicy. Nawet całkowite zablokowanie głównej tętnicy ma niewielki wpływ na krążenie krwi w takim obszarze, ponieważ zespolenia w pełni zastępują spadek przepływu krwi;
niedostatecznie rozwinięte znajdują się w narządach, w których tętnice wewnątrznarządowe w niewielkim stopniu oddziałują ze sobą. Nazywa się je zwykle pierścieniem. Średnica ich naczyń jest znacznie mniejsza niż średnica głównej tętnicy.
stosunkowo rozwinięte częściowo kompensują zaburzenia krążenia krwi w obszarze niedokrwienia.

Diagnostyka

Aby zdiagnozować krążenie oboczne, przede wszystkim należy wziąć pod uwagę szybkość procesów metabolicznych w kończynach. Znając ten wskaźnik i umiejętnie wpływając na niego za pomocą metod fizycznych, farmakologicznych i chirurgicznych, możliwe jest utrzymanie żywotności narządu lub kończyny i stymulowanie rozwoju nowo powstałych ścieżek przepływu krwi. W tym celu konieczne jest zmniejszenie zużycia tlenu i składników odżywczych przez tkanki z krwi lub aktywacja krążenia obocznego.

Przepływ krwi typu zabezpieczenia, co to jest

Anatomia kliniczna i topograficzna zajmuje się również badaniem tak ważnego zagadnienia, jak krążenie oboczne. Poboczne (okrężne) krążenie krwi występuje w warunkach fizjologicznych z przejściowymi trudnościami w przepływie krwi przez główną tętnicę (na przykład, gdy naczynia są uciskane w miejscach ruchu, najczęściej w stawach). W warunkach fizjologicznych krążenie oboczne odbywa się poprzez istniejące naczynia biegnące równolegle do głównych. Naczynia te nazywamy zabezpieczeniami (np. a.lateralis ulnaris superior itp.), stąd nazwa przepływu krwi to „krążenie oboczne”.

Poboczny przepływ krwi może również wystąpić w stanach patologicznych – z zablokowaniem (-okluzją), częściowym zwężeniem (stenoza), uszkodzeniem i podwiązaniem naczyń krwionośnych. Jeśli przepływ krwi przez główne naczynia jest utrudniony lub zatrzymuje się, krew spływa wzdłuż zespoleń do najbliższych odgałęzień bocznych, które rozszerzają się, stają się kręte i stopniowo łączą się (zespolenia) z istniejącymi zabezpieczeniami.

Tak więc zabezpieczenia istnieją również w normalnych warunkach i mogą się ponownie rozwinąć w obecności zespoleń. W konsekwencji w zaburzeniu normalnego krążenia, spowodowanym niedrożnością drogi przepływu krwi w danym naczyniu, najpierw włączane są istniejące bypassowe drogi krwi, zabezpieczenia, a następnie powstają nowe. W efekcie krew omija obszar z zaburzoną drożnością naczynia i przywraca się dystalnie do tego obszaru krążenie krwi.

Aby zrozumieć krążenie oboczne, konieczne jest poznanie tych zespoleń, które łączą układy różnych naczyń, przez które ustala się poboczny przepływ krwi w przypadku urazu i podwiązania lub w rozwoju procesu patologicznego prowadzącego do zablokowania naczynia ( zakrzepica i zatorowość).

Nazywa się zespolenia między odgałęzieniami dużych dróg tętniczych zaopatrujących główne części ciała (aorta, tętnice szyjne, tętnice podobojczykowe, biodrowe itp.) i reprezentujące jakby oddzielne układy naczyniowe międzysystemowy. Zespolenia między gałęziami jednej dużej autostrady tętniczej, ograniczone do granic jej rozgałęzienia, nazywane są wewnątrzukładowymi.

Nie mniej ważne są zespolenia między układami dużych żył, takich jak żyła główna dolna i górna, a żyłą wrotną. Dużo uwagi poświęca się badaniu zespoleń łączących te żyły (zespolenia cavo-caval, porto-caval) w anatomii klinicznej i topograficznej.

Czekamy na Twoje pytania i opinie:

Materiały do rozmieszczenia i życzenia proszę przesyłać na adres

Przesyłając materiał do umieszczenia, zgadzasz się, że wszystkie prawa do niego należą do Ciebie

Przy cytowaniu jakichkolwiek informacji wymagany jest link zwrotny do MedUniver.com

Wszystkie podane informacje podlegają obowiązkowej konsultacji przez lekarza prowadzącego.

Administracja zastrzega sobie prawo do usunięcia wszelkich informacji podanych przez użytkownika

Ultrasonograf, doppler: USG Doppler kończyn dolnych

Przenośny ultrasonograf z kolorowym i power dopplerem

Dopplerografia USG kończyn dolnych

(Wybrany rozdział z Podręcznika edukacyjno-metodologicznego „Dopplerografia kliniczna zmian zgryzowych tętnic mózgowych i kończynowych”. E.B. Kuperberg (red.) A.E. Gaidashev i inni.)

1. Anatomiczno - fizjologiczne cechy struktury układu tętnic kończyn dolnych

Tętnica biodrowa wewnętrzna (IIA) dostarcza krew do narządów miednicy, krocza, narządów płciowych i mięśni pośladkowych.

Tętnica biodrowa zewnętrzna (IIA) dostarcza krew do stawu biodrowego i głowy kości udowej. Bezpośrednią kontynuacją IFA jest tętnica udowa (BA), która odchodzi od IFA na poziomie środkowej trzeciej części więzadła pachwinowego.

Największą gałęzią AD jest tętnica głęboka udowa (GAB). Odgrywa ważną rolę w ukrwieniu mięśni ud.

Kontynuacją BA jest tętnica podkolanowa (PclA), która zaczyna się 3-4 cm powyżej nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej i kończy się na poziomie szyjki kości strzałkowej. Długość PklA wynosi około cm.

Ryc.82. Schemat budowy układu tętniczego kończyn górnych i dolnych.

Tętnica piszczelowa przednia, oddzielona od podkolanowego, biegnie wzdłuż dolnej krawędzi mięśnia podkolanowego do utworzonej przez nią szczeliny z szyjką kości strzałkowej od zewnątrz i mięśniem piszczelowym tylnym od dołu.

Dystalnie do PTA znajduje się w środkowej trzeciej części nogi, między długim prostownikiem kciuka a przednim mięśniem piszczelowym. Na stopie RTA przechodzi do tętnicy grzbietowej stopy (gałąź końcowa RTA).

Tętnica piszczelowa tylna jest bezpośrednią kontynuacją PClA. Za kostką przyśrodkową, w połowie odległości między jej tylną krawędzią a przyśrodkową krawędzią ścięgna Achillesa, przechodzi do podstawy stopy. Z PTA w środkowej trzeciej części nogi odchodzi tętnica strzałkowa, która dostarcza krew do mięśni nóg.

Zatem bezpośrednim źródłem dopływu krwi do kończyny dolnej jest LCA, który przechodzi do więzadła udowego poniżej więzadła łonowego, a trzy naczynia zapewniają ukrwienie kończyny dolnej, z czego dwa (PTA i PTA) dostarczają krew do kończyny dolnej. stopka (rys. 82).

Krążenie oboczne w uszkodzeniach tętnic kończyn dolnych

Zmiany okluzyjne różnych odcinków układu tętniczego kończyn dolnych, a także wszelkich innych układów tętniczych, prowadzą do rozwoju wyrównawczego krążenia obocznego. Anatomiczne warunki jej rozwoju leżą w samej strukturze sieci tętniczej kończyny dolnej. Istnieją zespolenia wewnątrzukładowe, czyli zespolenia łączące gałęzie jednej dużej tętnicy, oraz zespolenia międzyukładowe, czyli zespolenia między gałęziami różnych naczyń.

W przypadku uszkodzenia LCA w dowolnym obszarze do poziomu pochodzenia jego dwóch gałęzi - dolnego nadbrzusza i głębokiego, otaczającego biodro, oboczne ukrwienie odbywa się poprzez zespolenia międzyukładowe między gałęziami tych tętnic i VCA (tętnice biodrowo-lędźwiowe, obturatorowe, powierzchowne i głębokie pośladkowe) (ryc. 83).

Ryc.83. Okluzja właściwej LCA z wypełnieniem BA przez zabezpieczenia.

W przypadku zajęcia BA gałęzie HBA szeroko zespalają się z proksymalnymi gałęziami PClA i stanowią najważniejszy objazd (ryc. 84).

W przypadku zajęcia PCLA między jego gałęziami a RTA (sieć stawu kolanowego) powstają najważniejsze zespolenia międzyukładowe. Ponadto odgałęzienia PCLA do tylnej grupy mięśni nóg i jej odgałęzienia do stawu kolanowego tworzą bogatą sieć poboczną z gałęziami GBA. Jednak przepełnienia oboczne w systemie PCLA nie w pełni kompensują krążenie krwi, jak w systemie BA, ponieważ kompensacja oboczna w dowolnym układzie naczyniowym ze zmianami dystalnymi jest zawsze mniej skuteczna niż w proksymalnych (ryc. 85).

Ryc.84. Okluzja prawego BA w środkowej jednej trzeciej z przepełnieniem obocznym przez gałęzie GAB (a) i wypełnieniem tętnicy podkolanowej (b).

Ryc.85. Uszkodzenie dystalne tętnic kończyn dolnych ze słabą kompensacją oboczną.

Tę samą zasadę spełnia odszkodowanie poboczne w przypadku uszkodzenia tętnic piszczelowych. Końcowe gałęzie PTA i PTA są zespalane szeroko przez łuk planetarny na stopie. W stopie powierzchnia grzbietowa jest zaopatrywana w krew przez gałęzie końcowe przedniej części stopy, a powierzchnię podeszwową przez gałęzie tętnic piszczelowych tylnych, między którymi znajdują się liczne tętnice perforujące, które zapewniają niezbędną kompensację krążenia krwi w przypadku uszkodzenie jednej z tętnic piszczelowych. Jednak zajęcie dystalne gałęzi PClA często prowadzi do ciężkiego niedokrwienia, które jest trudne do wyleczenia.

Nasilenie niedokrwienia kończyn dolnych determinowane jest z jednej strony poziomem okluzji (im wyższy poziom okluzji, tym pełniejsze krążenie oboczne), a z drugiej strony stopniem rozwoju krążenia obocznego na ten sam poziom obrażeń.

2. Metoda badania tętnic kończyn dolnych

Badanie pacjentów za pomocą USG odbywa się za pomocą czujników o częstotliwościach 8 MHz (gałęzie PTA i ZTA) oraz 4 MHz (BA i PclA).

Technikę badania tętnic kończyn dolnych można podzielić na dwa etapy. Pierwszym etapem jest lokalizacja przepływu krwi w punktach standardowych z uzyskaniem informacji o jego charakterze, drugim etapem jest pomiar regionalnego ciśnienia tętniczego z rejestracją wskaźników ciśnienia.

Lokalizacja w standardowych punktach

Prawie cała długość tętnic kończyn dolnych jest trudna do zlokalizowania ze względu na dużą głębokość występowania. Istnieje kilka rzutów punktów pulsacji naczyń, w których lokalizacja przepływu krwi jest łatwo dostępna (ryc. 86).

Obejmują one:

pierwszy punkt w rzucie trójkąta Scarpova, jeden palec poprzeczny przyśrodkowy do środka więzadła poczwarkowego (punkt zewnętrznej tętnicy biodrowej); drugi punkt w rejonie dołu podkolanowego w rzucie PClA; trzeci punkt zlokalizowany jest w dole utworzonej z przodu przez kostkę przyśrodkową, a z tyłu przez ścięgno Achillesa (ATA);
czwarty punkt w tylnej części stopy wzdłuż linii między pierwszym i drugim paliczkiem (końcowa gałąź PTA).

Ryc.86. Standardowe punkty lokalizacyjne i dopplerogramy tętnic kończyn dolnych.

Lokalizacja przepływu krwi w dwóch ostatnich punktach może czasami sprawiać pewne trudności ze względu na zmienność przebiegu tętnic stopy i kostki.

Podczas lokalizowania tętnic kończyn dolnych dopplerogramy zwykle mają krzywą trójfazową charakteryzującą zwykły główny przepływ krwi (ryc. 87).

Ryc.87. Dopplerogram głównego przepływu krwi.

Pierwszy skierowany w dół wysoki szczyt charakteryzuje się skurczem (szczyt skurczowy), drugi mały szczyt wsteczny występuje przy rozkurczu ze względu na wsteczny przepływ krwi w kierunku serca, aż do zamknięcia zastawki aortalnej, trzeci mały szczyt poprzedzający występuje pod koniec rozkurczu i jest spowodowany występowanie słabego przodowego przepływu krwi po odbiciu krwi od płatków zastawki aortalnej.

W przypadku zwężenia powyżej lub w miejscu z reguły określa się zmieniony główny przepływ krwi, który charakteryzuje się dwufazową amplitudą sygnału dopplerowskiego (ryc. 88).

Ryc.88. Dopplerogram zmienionego głównego przepływu krwi.

Pik skurczowy jest bardziej płaski, jego podstawa jest rozszerzona, szczyt wsteczny może nie być wyraźny, ale nadal najczęściej występuje, nie ma trzeciego szczytu przodowego.

Poniżej poziomu niedrożności tętnic rejestrowany jest typ oboczny dopplerogramu, który charakteryzuje się istotną zmianą piku skurczowego oraz brakiem pików wstecznych i drugich przednich. Ten typ krzywej można nazwać jednofazowym (ryc. 89).

Ryc.89. Dopplerogram obocznego przepływu krwi.

Pomiar ciśnienia regionalnego

Wartość tętniczego ciśnienia skurczowego, jako integralnego wskaźnika, jest określona przez sumę energii potencjalnej i kinetycznej masy krwi poruszającej się w określonym obszarze układu naczyniowego. Pomiar ciśnienia skurczowego tętniczego za pomocą ultradźwięków jest w istocie rejestracją pierwszego dźwięku Korotkowa, gdy ciśnienie wytworzone przez mankiet pneumatyczny staje się niższe niż ciśnienie tętnicze w tym odcinku tętnicy, tak że przepływ krwi jest minimalny.

Do pomiaru ciśnienia regionalnego w poszczególnych odcinkach tętnic kończyny dolnej niezbędne są mankiety pneumatyczne, zasadniczo takie same jak przy pomiarze ciśnienia krwi na ramieniu. Przed rozpoczęciem pomiaru określa się ciśnienie krwi w tętnicy ramiennej, a następnie w czterech punktach układu tętniczego kończyny dolnej (ryc. 90).

Standardowy układ mankietów jest następujący:

pierwszy mankiet zakładany jest na wysokości górnej jednej trzeciej uda; drugi - w dolnej trzeciej części uda; trzeci - na poziomie górnej trzeciej części podudzia;
czwarty - na poziomie dolnej trzeciej części podudzia;

Ryc.90. Standardowy układ mankietów pneumatycznych.

Istotą pomiaru ciśnienia regionalnego jest zarejestrowanie pierwszego tonu Korotkowa z sekwencyjnym napompowaniem mankietów:

pierwszy mankiet ma na celu określenie ciśnienia skurczowego w proksymalnym BA; drugi - w dystalnym BA; trzeci - w PklA;
czwarty - w tętnicach podudzia.

Rejestrując ciśnienie krwi na wszystkich poziomach kończyn dolnych, wygodnie jest zlokalizować przepływ krwi w trzecim lub czwartym punkcie. Pojawienie się przepływu krwi rejestrowanego przez czujnik wraz ze stopniowym spadkiem ciśnienia powietrza w mankiecie, to moment utrwalenia skurczowego ciśnienia krwi na poziomie jego przyłożenia.

W przypadku hemodynamicznie istotnego zwężenia lub niedrożności tętnicy ciśnienie krwi spada w zależności od stopnia zwężenia, a w przypadku niedrożności stopień jego zmniejszenia zależy od nasilenia rozwoju krążenia obocznego. Ciśnienie krwi w nogach jest zwykle wyższe niż w kończynach górnych o około000.

Miejscowa wartość pomiaru ciśnienia krwi w nogach jest określana przez sekwencyjny pomiar tego wskaźnika w każdym z segmentów tętnic. Porównanie wartości ciśnienia krwi daje wystarczające pojęcie o stanie hemodynamiki kończyny.

Większą obiektywizację pomiaru ułatwia wyliczenie tzw. indeksy, czyli wskaźniki względne. Najczęściej stosowanym jest wskaźnik ciśnienia w kostce (LIP), obliczany jako stosunek tętniczego ciśnienia skurczowego w RTA i/lub w PTA do tego wskaźnika w tętnicy ramiennej:

Na przykład ciśnienie krwi w kostce wynosi 140 mm Hg, a na tętnicy ramiennej mm Hg, a zatem LID = 140/110 = 1,27.

Przy dopuszczalnym gradiencie ciśnienia tętniczego w tętnicach ramiennych (do 20 mm Hg) BP przyjmuje się według wyższego wskaźnika, a przy hemodynamicznie istotnej zmianie obu tętnic podobojczykowych wartość LID maleje. W tym przypadku coraz większego znaczenia nabierają wartości bezwzględne ciśnienia tętniczego i jego gradienty pomiędzy poszczególnymi segmentami naczyniowymi.

Normalny LID wynosi od 1,0 do 1,5 na dowolnym poziomie.

Maksymalna fluktuacja LID od górnego do dolnego mankietu nie przekracza 0,2-0,25 w jednym lub drugim kierunku. LID poniżej 1,0 wskazuje na uszkodzenie tętnicy w pobliżu lub w miejscu pomiaru.

Schemat badania tętnic kończyn dolnych

Pacjent leży na plecach (z wyjątkiem badania PCLA, które znajduje się w pozycji leżącej).

Pierwszym krokiem jest pomiar ciśnienia krwi w obu kończynach górnych.

Drugi etap polega na sekwencyjnej lokalizacji punktów wzorcowych z odbiorem i rejestracją dopplerogramów LVA, BA, PTA i PTA.

Należy zwrócić uwagę na konieczność stosowania żelu kontaktowego, zwłaszcza w przypadku lokalizacji tętnicy grzbietowej stopy, gdzie znajduje się dość cienka podskórna warstwa tłuszczu, a lokalizacja bez tworzenia swoistej „poduszki” z żelu może być trudna.

Częstotliwość czujnika ultradźwiękowego zależy od lokalizowanej tętnicy: przy lokalizowaniu tętnic biodrowych zewnętrznych i udowych wskazane jest użycie czujnika o częstotliwości 4-5 MHz, przy lokalizowaniu mniejszych PTA i PTA - z częstotliwością 8 -10 MHz. Instalacja czujnika powinna być taka, aby przepływ krwi tętniczej był skierowany w jego stronę.

W trzecim etapie badania na standardowe obszary kończyny dolnej zakładane są mankiety pneumatyczne (patrz poprzedni rozdział). Aby zmierzyć ciśnienie krwi (z późniejszą konwersją na LID) w LPA i BA rejestrację można przeprowadzić w 3 lub 4 punktach na stopie, przy pomiarze ciśnienia krwi w tętnicach podudzia – kolejno w 3 i 4 punktach. Pomiar ciśnienia krwi na każdym poziomie wykonywany jest trzykrotnie, po czym następuje wybór wartości maksymalnej.

3. Kryteria diagnostyczne dla zmian okluzyjnych tętnic kończyn dolnych

Podczas diagnozowania zarostowego uszkodzenia tętnic kończyn dolnych za pomocą USG, charakter przepływu krwi z bezpośrednim położeniem tętnic i regionalnym ciśnieniem krwi mają tę samą rolę. Dopiero łączna ocena obu kryteriów pozwala na postawienie trafnej diagnozy. Jednak charakter przepływu krwi (magistral lub poboczny) jest nadal bardziej informacyjnym kryterium, ponieważ przy dobrze rozwiniętym poziomie krążenia obocznego wartości LID mogą być dość wysokie i wprowadzać w błąd co do uszkodzenia odcinka tętnicy.

Izolowana zmiana poszczególnych odcinków sieci tętniczej kończyny dolnej

Przy średnio ciężkim zwężeniu, które nie osiąga istotności hemodynamicznej (od 50 do 75%), przepływ krwi w tym odcinku tętnicy ma zmieniony charakter magistralowy, proksymalny i dystalny (na przykład dla BA odcinek proksymalny to LCA, odcinek dystalny jest PClA), przepływ krwi ma charakter magistralowy, wartości LID nie zmieniają się w całym układzie tętniczym kończyny dolnej.

Niedrożność aorty końcowej

W przypadku niedrożności aorty końcowej, we wszystkich standardowych lokalizacjach na obu kończynach rejestruje się oboczny przepływ krwi. Na pierwszym mankiecie LID zmniejsza się o więcej niż 0,2-0,3, na pozostałych mankietach wahania LID nie przekraczają 0,2 (ryc. 91).

Możliwe jest zróżnicowanie poziomu uszkodzenia aorty tylko za pomocą angiografii i na podstawie danych skanowania dupleksowego.

Ryc.91. Okluzja aorty brzusznej na poziomie początku tętnic nerkowych.

Izolowana okluzja tętnicy biodrowej zewnętrznej

W przypadku niedrożności LUA, oboczny przepływ krwi jest rejestrowany w standardowych lokalizacjach. Na pierwszym mankiecie LID zmniejsza się o więcej niż 0,2-0,3, na pozostałych mankietach wahania LID nie przekraczają 0,2 (ryc. 92).

Izolowana okluzja tętnicy udowej

w połączeniu z porażką GAB

W przypadku niedrożności BA w połączeniu ze zmianą GAB, główny przepływ krwi jest rejestrowany w pierwszym punkcie, a poboczny w pozostałych. Na pierwszym mankiecie LID zmniejszył się znacznie bardziej ze względu na wyłączenie z zabezpieczenia kompensacji GAB (LID może spaść o więcej niż 0,4-0,5), na pozostałych mankietach wahania LID nie przekraczają 0,2 (ryc. 93).

Izolowana okluzja tętnicy udowej poniżej ujścia GAB

W przypadku okluzji BA poniżej poziomu wypływu GAB (proksymalna lub środkowa trzecia), główny przepływ krwi rejestrowany jest w pierwszym punkcie, a poboczny przepływ krwi rejestrowany jest w pozostałej części, jak w przypadku okluzji BA i GAB, ale spadek LID może nie być tak znaczący jak w poprzednim przypadku, a diagnostykę różnicową z izolowaną zmianą NPA przeprowadza się na podstawie charakteru przepływu krwi w pierwszym punkcie (ryc. 94).

Rys.94. Izolowana okluzja BA w środkowej lub dystalnej trzeciej

W przypadku niedrożności środkowej lub dystalnej jednej trzeciej BA w pierwszym punkcie - główny przepływ krwi, w pozostałych - typ zabezpieczający, podczas gdy LID na pierwszym mankiecie nie ulega zmianie, na drugim zmniejsza się o więcej niż 0,2-0,3, w pozostałych - wahania LID nie przekraczają 0,2 (ryc. .95).

Ryc.95. Izolowana okluzja PklA

Gdy PClA jest niedrożna, główny przepływ krwi jest rejestrowany w pierwszym punkcie, poboczny przepływ krwi jest rejestrowany w pozostałych, podczas gdy LID na pierwszym i drugim mankiecie nie ulega zmianie, w trzecim jest zmniejszona o więcej niż 0,3-0,5, na czwartym mankiecie LID jest w przybliżeniu taki sam jak na trzecim (ryc. .96).

Izolowana okluzja tętnic nóg

Kiedy tętnice podudzia są dotknięte, przepływ krwi nie zmienia się w pierwszym i drugim punkcie standardowym, w trzecim i czwartym punkcie przepływ krwi jest oboczny. Wskaźnik nacisku na kostkę nie zmienia się na pierwszym, drugim i trzecim mankiecie i gwałtownie spada na czwartym mankiecie o 0,5-0,7, aż do wartości wskaźnika 0,1-0,2 (ryc. 97).

Połączone uszkodzenie segmentów sieci tętniczej kończyny dolnej

Trudniejsza jest interpretacja danych w przypadku łącznego uszkodzenia sieci tętniczej kończyny dolnej.

Przede wszystkim określa się nagły spadek LID (ponad 0,2-0,3) poniżej poziomu każdej ze zmian.

Po drugie, możliwe jest swoiste „sumowanie” zwężeń w przypadku zmian tandemowych (podwójnych) hemodynamicznie istotnych (np. LAA i BA), podczas gdy oboczny przepływ krwi może być rejestrowany w bardziej dystalnym odcinku, co wskazuje na niedrożność. Dlatego konieczne jest dokładne przeanalizowanie uzyskanych danych z uwzględnieniem obu kryteriów.

Okluzja LCA w połączeniu z BA i chorobą obwodową

W przypadku niedrożności LAD w połączeniu z BA i zmianą obwodową, w standardowych lokalizacjach rejestruje się oboczny przepływ krwi. Na pierwszym mankiecie LID zmniejsza się o więcej niż 0,2-0,3; na drugim mankiecie LID również zmniejsza się o ponad 0,2-0,3 w porównaniu z pierwszym mankietem. Na trzecim mankiecie różnica LID w porównaniu z drugim wynosi nie więcej niż 0,2, na czwartym mankiecie różnica LID jest ponownie rejestrowana powyżej 0,2 -0,3 (ryc. 98).

Okluzja BA w środkowej jednej trzeciej w połączeniu z uszkodzeniem kanału obwodowego

Z okluzją BA w środkowej trzeciej części w połączeniu z uszkodzeniem kanału obwodowego, główny przepływ krwi określa się w pierwszym punkcie, a poboczny przepływ krwi określa się na wszystkich innych poziomach ze znacznym gradientem między pierwszym i drugim mankietem, na W trzecim mankiecie spadek LID w porównaniu z drugim jest nieznaczny, a na czwartym mankiecie ponownie obserwuje się znaczny spadek LID do 0,1-0,2 (ryc. 99).

Okluzja PClA w połączeniu ze zmianą obwodową

W przypadku niedrożności PClA w połączeniu z uszkodzeniem łożyska obwodowego charakter przepływu krwi nie uległ zmianie w pierwszym punkcie wzorcowym, natomiast w drugim, trzecim i czwartym punkcie przepływ był oboczny. Wskaźnik nacisku na kostkę nie zmienia się na pierwszym i drugim mankiecie i gwałtownie spada na trzecim i czwartym mankiecie o 0,5-0,7 do wartości wskaźnika 0,1-0,2.

Rzadko, ale jednocześnie z PklA, nie dotyczy to obu, ale jednej z jego gałęzi. W takim przypadku dodatkowe uszkodzenie tej gałęzi (ZTA lub PTA) można określić poprzez oddzielny pomiar LID na każdej z gałęzi w 3 i 4 punktach (ryc. 100).

Tak więc w przypadku połączonych zmian tętnic kończyn dolnych możliwe są różne opcje, jednak dokładne przestrzeganie protokołu badania pomoże uniknąć możliwych błędów w diagnozie.

Zadanie dokładniejszej diagnozy spełnia również zautomatyzowany ekspercki system diagnostyczny do określania patologii tętnic kończyn dolnych „EDISSON”, który pozwala, na podstawie obiektywnych wskaźników gradientu ciśnienia, określić poziom uszkodzenia do tych tętnic.

4. Wskazania do leczenia chirurgicznego

Wskazania do rekonstrukcji odcinków aortalno-biodrowych, aortalno-udowych, biodrowo-udowych i udowo-podkolanowych tętnic kończyn dolnych

Wskazania do operacji rekonstrukcyjnych na tętnicach kończyn dolnych ze zmianami stref aortalno-udowo-podkolanowych są szeroko omówione w literaturze krajowej i zagranicznej, a ich szczegółowa prezentacja jest niewłaściwa. Ale prawdopodobnie należy przypomnieć ich główne punkty.

Na podstawie kryteriów klinicznych, hemodynamicznych i arteriograficznych opracowano następujące wskazania do rekonstrukcji:

Gradacja I: ciężkie chromanie przestankowe u osoby aktywnej, które niekorzystnie wpływa na zdolność do pracy, niemożność zmiany stylu życia z odpowiednią oceną ryzyka operacji przez pacjenta (przewlekłe niedokrwienie stopnia n/kończyny 2B-3, obniżające jakość życia pacjenta);

Na ogół wskazania do leczenia operacyjnego ustalane są indywidualnie, w zależności od wieku, chorób współistniejących i stylu życia pacjenta. Tak więc klinika chromania przestankowego nawet po metrach bez bólu w spoczynku i bez zaburzeń troficznych nie jest jeszcze wskazaniem do operacji, jeśli ta sytuacja nie obniża „jakości życia” pacjenta (na przykład poruszanie się głównie samochodem, praca umysłowa) . Istnieje również sytuacja odwrotna, gdy chromanie przestankowe przez metry, ale uwzględnienie specjalizacji pacjenta (np. praca w zakresie ciężkiej pracy fizycznej) czyni go niepełnosprawnym i daje wskazania do rekonstrukcji chirurgicznej. Jednak w każdym przypadku rekonstrukcja chirurgiczna powinna być poprzedzona leczeniem, w tym, obok leków wazoaktywnych i przeciwpłytkowych, zaprzestaniem palenia tytoniu niskokaloryczną dietą antycholesterolową.

gradacja II: ból w spoczynku, niepoddający się niechirurgicznemu leczeniu zachowawczemu (przewlekłe niedokrwienie n / kończyn trzeciego etapu, psychoastenia);

gradacja III: niegojące się owrzodzenie lub zgorzel, zwykle ograniczone do palców stóp lub pięty, lub obu. Ból spoczynkowy i/lub martwica tkanek, w tym owrzodzenie niedokrwienne lub świeża zgorzel, są wskazaniami do zabiegu chirurgicznego, jeśli istnieją odpowiednie warunki anatomiczne. Wiek rzadko stanowi powód przeciwwskazań do rekonstrukcji. Nawet u pacjentów w podeszłym wieku TLBAP można wykonać wraz z leczeniem, jeśli rekonstrukcja chirurgiczna nie jest możliwa ze względu na stan zdrowia pacjenta.

Wskazania do I stopnia to poprawa czynnościowa, II i III stopień do ratowania kończyny dolnej.

Częstość zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych jest różna (ryc. 101). Najczęstszą przyczyną przewlekłego niedokrwienia jest uszkodzenie strefy udowo-podkolanowej (50%) i aortalno-biodrowej (24%).

Rodzaje operacji stosowanych w leczeniu chirurgicznym przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych są niezwykle zróżnicowane. Większość z nich to tzw. operacje zastawkowe, których głównym znaczeniem jest utworzenie zastawki omijającej (obwodnicy) między niezmienionymi odcinkami łożyska naczyniowego powyżej i poniżej strefy uszkodzenia tętniczego.

Rys.101. Częstotliwość zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych.

1-aortalno-biodrowa, 2-udowo-podkolanowa, 3-piszczelowa,

4 - biodrowo-udowa, 5 - strefa podkolanowa.

Zgodnie z częstością uszkodzeń tętnic kończyn dolnych najczęściej wykonywanymi operacjami są pomosty udowo-podkolanowe (ryc. 102) i bifurkacje aortalno-udowe (ryc. 103a) lub jednostronne (ryc. 103b). Znacznie rzadziej wykonuje się inne operacje bezpośredniej i pośredniej rewaskularyzacji tętnic kończyn dolnych.

Rys.102. Schemat działania obwodnicy udowo-podkolanowej.

B Rys.103. Bifurkacja aortalno-udowa (a) i jednostronna (b)

Przezświetlna angioplastyka balonowa tętnic kończyn dolnych

Jak wszystkie metody leczenia chorób naczyniowych, wskazania do stosowania TLBAP opierają się na kryteriach klinicznych i morfologicznych. Oczywiście TLBAP jest wskazany tylko dla pacjentów „objawowych”, czyli dla tych, u których uszkodzeniu łożyska tętniczego kończyn dolnych towarzyszy rozwój objawów niedokrwienia o różnym nasileniu – od chromania przestankowego do rozwoju kończyny zgorzel. Jednocześnie, jeśli do rekonstrukcji chirurgicznej (patrz poprzedni rozdział) wskazania są ściśle określone tylko dla ciężkiego niedokrwienia, a w przypadku chromania przestankowego kwestia jest rozwiązywana indywidualnie, to dla TLBAP wskazania kliniczne mogą być prezentowane znacznie szerzej ze względu na mniejsze ryzyko powikłań i śmiertelności.

Poważne powikłania w leczeniu chirurgicznym są również bardzo rzadkie, niemniej jednak ryzyko powikłań w TLBAP, przy wszystkich warunkach zabiegu i prawidłowo ustalonych wskazaniach, jest jeszcze mniejsze. Dlatego wskazania kliniczne do TLBAP powinny obejmować nie tylko pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych (ból spoczynkowy lub owrzodzenie niedokrwienne tętnic, rozpoczynająca się zgorzel), ale także pacjentów z chromaniem przestankowym, które obniża jakość życia.

Wskazania anatomiczne do TLBAP: idealne:

krótkie zwężenie aorty brzusznej (ryc. 104); krótkie zwężenie obejmujące rozwidlenie aorty obejmujące ujścia tętnic biodrowych wspólnych; krótkie zwężenie tętnicy biodrowej i krótka niedrożność tętnicy biodrowej (ryc. 105); krótkie pojedyncze lub wielokrotne zwężenie tętnicy udowej powierzchownej (ryc. 106a) lub jej niedrożność poniżej 15 cm (ryc. 106b);
krótkie zwężenie tętnicy podkolanowej (ryc. 107).

Rys.104. Angiogram zwężenia tętnicy.

Rys.105. Angiogram zwężenia aorty biodrowej brzusznej (strzałka).

B Rys.106a. Angiogramy zwężenia (a) i niedrożności (b) BA przed i po TLBAP.

Ryc.107. Angiogram zwężenia tętnicy podkolanowej.

Niektóre rodzaje zmian można również poddać TLBAP, ale z mniejszą skutecznością niż w grupie „idealnych” pacjentów:

przedłużone zwężenie tętnicy biodrowej wspólnej;
krótkie zwężenia gałęzi tętnicy podkolanowej poniżej stawu kolanowego.

Jednak przedłużone zwężenie LAD i niekołowe przedłużone zwężenie aorty brzusznej może być wskazane do TLBAP, jeśli istnieją poważne przeciwwskazania do rekonstrukcji chirurgicznej, chociaż należy jeszcze raz podkreślić, że skuteczność okresów doraźnych i odległych może być zmniejszona.

Przeciwwskazania są oparte na względach anatomicznych, jednak zawsze należy je oceniać pod kątem ryzyka LTBP w odniesieniu do alternatywnych procedur (zabiegu chirurgicznego lub medycznego).

Następującym sytuacjom może towarzyszyć niska skuteczność i, co najważniejsze, wysokie ryzyko powikłań po TLBAP:

przedłużona niedrożność tętnicy biodrowej z jej krętością; okluzja tętnicy biodrowej, która może być klinicznie i/lub angiograficznie podejrzewana jako zakrzepica;
obecność tętniaków, zwłaszcza tętnic biodrowych i nerkowych.

W niektórych przypadkach (stosunkowo niedawna niedrożność) skuteczna może być celowana terapia trombolityczna, której zastosowanie jest wskazane przed TLBAP.

W obecności złogów wapnia w miejscu zwężenia TLBAP może być ryzykowny ze względu na możliwe rozwarstwienie lub pęknięcie tętnicy. Jednak zastosowanie aterotomii przezświetlnej poszerzyło możliwości tej metody i uczyniło ją wykonalną również w takich sytuacjach.

Ważnym aspektem zastosowania TLBAP jest możliwość połączenia tej metody z leczeniem chirurgicznym, w tym:

TLBAP zwężenia tętnicy biodrowej przed pomostowaniem udowo-podkolanowym lub innymi zabiegami dystalnymi; restenozy TLBAP;
TLBAP istniejących zastawek, ale z wąskim nitkowatym prześwitem tego ostatniego.

Tak więc TLBAP może być stosowany albo jako alternatywa dla operacji lub jako pomoc w tego typu leczeniu, albo może być stosowany przed lub po operacji w selektywnej grupie pacjentów.

Przenośny ultrasonograf z kolorowym i mocnym Dopplerem LogicScan. Połącz się z dowolnym komputerem osobistym przez USB!

Wiadomo, że po drodze główna tętnica wydziela liczne odgałęzienia boczne w celu dopływu krwi do otaczających tkanek, a odgałęzienia boczne sąsiednich obszarów są zwykle połączone zespoleniami.

W przypadku podwiązania tętnicy głównej krew wzdłuż odgałęzień bocznych odcinka proksymalnego, gdzie w wyniku zespolenia powstaje wysokie ciśnienie, zostanie przeniesiona na odgałęzienia boczne tętnicy dystalnej, idąc wzdłuż nich wstecz do główny pień, a następnie w zwykłym kierunku.

W ten sposób powstają łuki poboczne omijające, w których rozróżnia się: kolano przywodziciela, gałąź łączącą i kolano odwodziciela.

kolano przywodziciela są gałęziami bocznymi tętnicy proksymalnej;

uprowadzenie kolana- boczne gałęzie tętnicy dystalnej;

łącząca gałąź wykonać zespolenia między tymi gałęziami.

Dla zwięzłości łuki zabezpieczające są często określane po prostu jako zabezpieczenia.

Są zabezpieczenia istniejące wcześniej oraz nowo utworzony.

Istniejące wcześniej zabezpieczenia to duże gałęzie, często o anatomicznych oznaczeniach. Są one włączane do krążenia obocznego bezpośrednio po podwiązaniu pnia głównego.

Nowo utworzone zabezpieczenia to mniejsze odgałęzienia, zwykle bezimienne, które zapewniają lokalny przepływ krwi. Są one włączane do obiegu zabezpieczającego po 30-60 dniach, ponieważ. ich otwarcie zajmuje dużo czasu.

Na rozwój krążenia obocznego (okrężnego) istotny wpływ ma szereg czynników anatomicznych i funkcjonalnych.

Do czynniki anatomiczne obejmują: budowę łuków pobocznych, obecność tkanki mięśniowej, poziom podwiązania tętnicy głównej.

Rozważmy te czynniki bardziej szczegółowo.

· Struktura łuków pobocznych

Zwyczajowo rozróżnia się kilka rodzajów łuków pobocznych, w zależności od kąta, pod jakim gałęzie boczne odchodzą od głównego pnia, tworząc kolana przywodziciela i odwodziciela.

Najkorzystniejsze warunki powstają, gdy kolano przywodziciela odchodzi pod ostrym kątem, a odwodziciel - tępym. Taką budowę mają łuki poboczne w okolicy stawu łokciowego. Podczas podwiązywania tętnicy ramiennej zgorzel prawie nigdy nie występuje na tym poziomie.

Wszystkie inne warianty budowy łuków pobocznych są mniej korzystne. Szczególnie dla kobiet rodzaj budowy łuków pobocznych w okolicy stawu kolanowego nie jest korzystny, gdzie gałęzie przywodzicieli odchodzą od tętnicy podkolanowej pod kątem rozwartym, a gałęzie odprowadzające pod kątem ostrym.

Dlatego przy podwiązywaniu tętnicy podkolanowej odsetek zgorzeli jest imponujący – 30-40 (czasem nawet 70).

· Obecność masy mięśniowej

Ten czynnik anatomiczny jest ważny z dwóch powodów:

1. Znajdujące się tu wcześniej zabezpieczenia są funkcjonalnie korzystne, ponieważ przyzwyczajony do tak zwanej „gry naczyń” (zamiast naczyń w formacjach tkanki łącznej);

2. Mięśnie są potężnym źródłem nowo utworzonych zabezpieczeń.

Znaczenie tego czynnika anatomicznego stanie się jeszcze bardziej oczywiste, jeśli weźmiemy pod uwagę porównawcze dane dotyczące zgorzeli kończyn dolnych. Tak więc, gdy tętnica udowa zostanie uszkodzona bezpośrednio pod więzadłem poczwarkowym, jej podwiązanie zwykle powoduje 25% zgorzeli. Jeśli uszkodzeniu tej tętnicy towarzyszy znaczne uszkodzenie mięśni, ryzyko rozwoju zgorzeli kończyny dramatycznie wzrasta, osiągając 80% lub więcej.

poziomy podwiązania tętnic

Mogą być korzystne dla rozwoju krążenia krwi okrężnej i niekorzystne. Aby właściwie poruszać się w tym zagadnieniu, chirurg musi, oprócz jasnej znajomości miejsc, w których duże odgałęzienia odchodzą od głównej tętnicy, mieć jasne wyobrażenie o tym, w jaki sposób rozwija się okrężny przepływ krwi, tj. znać topografię i nasilenie łuków pobocznych na dowolnym poziomie głównej tętnicy.

Weźmy na przykład kończynę górną: ślizg 2 – 1,4% zgorzel, ślizg 3 – 5% zgorzel. Dlatego podwiązanie powinno być wykonane wewnątrz najbardziej wyraźnych łuków pobocznych.

Do czynniki funkcjonalne które wpływają na rozwój zabezpieczeń obejmują: wskaźniki ciśnienia krwi; skurcz zabezpieczeń.

Niskie ciśnienie krwi z dużą utratą krwi nie przyczynia się do wystarczającego krążenia obocznego.

Skurcz pobocznych jest niestety towarzyszem urazów naczyniowych, związanych z podrażnieniem włókien nerwu współczulnego zlokalizowanych w przydance naczyń.

Zadania chirurga przy podwiązywaniu naczyń:

I. Rozważ czynniki anatomiczne

Czynniki anatomiczne można poprawić, tj. wpływać na kąty początku bocznych odgałęzień tętnicy w celu stworzenia korzystnego typu struktury łuków pobocznych. W tym celu, przy niepełnym uszkodzeniu tętnicy, należy ją całkowicie przekroczyć; konieczne jest przekroczenie tętnicy podczas jej podwiązywania.

Ekonomiczne wycięcie tkanki mięśniowej w przypadku PST rany, ponieważ masa mięśniowa jest głównym źródłem zarówno istniejących, jak i nowo powstałych zabezpieczeń.

Rozważ poziomy opatrunku. O co tu chodzi?

Jeśli chirurg ma możliwość wyboru miejsca podwiązania tętnicy, musi to zrobić świadomie, biorąc pod uwagę topografię i nasilenie łuków pobocznych.

Jeżeli poziom podwiązania tętnicy głównej jest niekorzystny dla rozwoju krążenia obocznego, należy zrezygnować z ligaturowej metody tamowania krwawienia na rzecz innych metod.

II. Wpływ na czynniki funkcjonalne

W celu podwyższenia ciśnienia krwi należy wykonać transfuzję krwi.

W celu poprawy ukrwienia tkanek kończyny zaproponowano wprowadzenie 200 ml krwi do obwodowego kikuta uszkodzonej tętnicy (Leifer, Ognev).

Wprowadzenie 2% roztworu nowokainy do tkanki przynaczyniowej, co pomaga złagodzić skurcz obojczyków.

Obowiązkowe przecięcie tętnicy (lub wycięcie jej odcinka) również pomaga złagodzić skurcz zabezpieczeń.

Czasami w celu złagodzenia skurczu obojczyków i rozszerzenia ich światła wykonuje się znieczulenie (blokada) lub usunięcie zwojów współczulnych.

Ogrzanie kończyny (poduszkami grzewczymi) powyżej poziomu opatrunku i schłodzenie (okładami z lodu) poniżej.

Takie jest aktualne rozumienie krążenia obocznego i sposobów wpływania na jego poprawę podczas podwiązywania tętnic.

Aby jednak zakończyć rozważanie kwestii krążenia obocznego, powinniśmy przedstawić Państwu inną metodę wpływania na przepływ krwi na rondzie, nieco odbiegającą od przedstawionych wcześniej metod. Metoda ta jest związana z teorią zmniejszonego krążenia krwi, opracowaną i potwierdzoną eksperymentalnie przez Oppela (1906-14).

Jego istota jest następująca (szczegółowy komentarz dotyczący schematu obniżonego krążenia krwi na kodoskopie).

Poprzez podwiązanie żyły o tej samej nazwie dochodzi do wyrównania objętości łożyska tętniczego z żylnym, w kończynie powstaje pewna stagnacja krwi, a tym samym zwiększa się stopień wykorzystania tlenu przez tkanki, tj. poprawia się oddychanie tkanek.

Tak więc zmniejszone krążenie krwi to krążenie krwi o zmniejszonej objętości, ale przywrócone w stosunku (między tętniczym a żylnym).

Przeciwwskazania do stosowania metody:

Choroby żył

Skłonność do zakrzepowego zapalenia żył.

Obecnie podwiązanie żył według Oppela stosuje się w przypadkach, gdy podwiązanie tętnicy głównej prowadzi do ostrego blednięcia i oziębienia kończyny, co wskazuje na ostrą przewagę odpływu krwi nad dopływem, tj. niewydolność krążenia obocznego. W przypadkach, gdy te objawy nie występują, nie jest konieczne podwiązywanie żyły.

Rola obiegu zabezpieczeń

Największe, które natychmiast po zablokowaniu pełnią rolę wyłączonej tętnicy, nazywane są anatomicznymi lub wcześniejszymi zabezpieczeniami.

Grupy i typy

W zależności od lokalizacji zespoleń międzynaczyniowych dotychczasowe zabezpieczenia dzielone są na następujące grupy:

Intrasystemic - krótkie ścieżki krążenia krwi okrężnej, czyli zabezpieczenia łączące naczynia puli dużych tętnic.
Intersystem - rondo lub długie ścieżki łączące ze sobą baseny różnych jednostek pływających.

Obieg zabezpieczeń dzieli się na typy:

Połączenia wewnątrzorganiczne - połączenia międzynaczyniowe w obrębie oddzielnego narządu, pomiędzy naczyniami mięśniowymi a ścianami narządów pustych.
Połączenia pozarządowe - połączenia między gałęziami tętnic, które zasilają jeden lub drugi narząd lub część ciała, a także między dużymi żyłami.

Anatomiczny rozwój zabezpieczeń

Zabezpieczenia można podzielić na następujące grupy:

wystarczająco rozwinięte, które charakteryzują się szerokim rozwojem, średnica ich naczyń jest taka sama jak średnica głównej tętnicy. Nawet całkowite zablokowanie głównej tętnicy ma niewielki wpływ na krążenie krwi w takim obszarze, ponieważ zespolenia w pełni zastępują spadek przepływu krwi;
niedostatecznie rozwinięte znajdują się w narządach, w których tętnice wewnątrznarządowe w niewielkim stopniu oddziałują ze sobą. Nazywa się je zwykle pierścieniem. Średnica ich naczyń jest znacznie mniejsza niż średnica głównej tętnicy.
stosunkowo rozwinięte częściowo kompensują zaburzenia krążenia krwi w obszarze niedokrwienia.

Diagnostyka

GOU VPO SYBERYJSKI PAŃSTWOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY

Klinika Chirurgii Operacyjnej i Anatomii Topograficznej

AA Sotnikow, O.L. Minajew.

OBIEG ZABEZPIECZAJĄCY

(podręcznik dla studentów uczelni medycznych)

doktor nauk medycznych, profesor Katedry Chirurgii Operacyjnej i Topograficznej

anatomia AA Sotnikowa,

Mieszkaniec O.L. Minajew.

^ Obieg zabezpieczeń, Tomsk, 2007 - 86 s., ch.

Podręcznik metodyczny przedstawia historię powstania krążenia obocznego, wskazania i podstawowe zasady podwiązywania naczyń w całym zakresie, rozwój odpływu objazdowego podczas podwiązywania głównych tętnic.

Rozdział 1. CZĘŚĆ OGÓLNA…………………………………... 5

Pojęcie obiegu zabezpieczeń ………. 5

Życie i twórczość WN Tonkowa………………... 7

Rozwój układu tętniczego…………………………. 17

Wskazania i zasady podwiązywania statków …………… 20

Rozdział 2. OBIEG ZABEZPIECZAJĄCY

NACZYNIA NARZĄDÓW WEWNĘTRZNYCH ………… 22

Obowiązkowe krążenie w mózgu…….. 23

Miażdżyca tętnic wieńcowych …………………….. 26

Klasyfikacja zmian miażdżycowych

Tętnice wieńcowe ……………………………………… 30

Koarktacja aorty…………………………………………. 32

Krążenie oboczne naczyń płucnych……. 38

Zespół dławicy brzusznej……………………………………… 41

Krążenie oboczne nerki…………………. 49

Krążenie oboczne śledziony……………… 51

Rozdział 3. OBIEG ZABEZPIECZAJĄCY

NACZYNIA SZYI I KOŃCZYNY GÓRNEJ……. 55

Krążenie oboczne naczyń szyi…….. 56

1. Rozwój obiegu zabezpieczeń

po ubraniu carotidis communis……... 56

po ubraniu carotidis externa……………………… 57

Krążenie oboczne naczyń górnych

Kończyny ………………………………………………… 59
^

po ubraniu podobojczykowa ……………………… 59

2. Rozwój obiegu zabezpieczeń

po ubraniu pachowe ……………………… 61
^

po zabandażowaniu a.brachialis ……………………… 63

po ubraniu ulnaris et radialis …………….. 66

5. Zabezpieczające krążenie ręki ………….. 67

Dostęp do naczyń kończyny górnej ………………… 69

Podwiązanie tętnic kończyny górnej ……………….. 70

Rozdział 4. OBIEG ZABEZPIECZAJĄCY

NACZYNIA KOŃCZYNY DOLNEJ ………………… 71

1. Rozwój obiegu zabezpieczeń

po ubraniu biodrowa zewnętrzna ………………….. 72
^

2. Rozwój obiegu zabezpieczeń

po założeniu a.femoralis ……………………….. 73

3. Rozwój obiegu zabezpieczeń

po podwiązaniu tętnicy podkolanowej …………… 77
^

4. Rozwój obiegu zabezpieczeń

po podwiązaniu tętnicy piszczelowej……… 78

5. Krążenie oboczne stopy…………80

Dostęp do naczyń kończyny górnej …………………. 83

Schemat rozwoju obiegu zabezpieczeń w

Podwiązanie tętnic kończyny dolnej ……………….. 85

Literatura …………………………………………………………. 86

^ ROZDZIAŁ I CZĘŚĆ OGÓLNA

KONCEPCJA OBIEGU ZABEZPIECZAJĄCEGO.

(Obieg zabezpieczeń)

Krążenie oboczne to ważna adaptacja funkcjonalna organizmu, związana z dużą plastycznością naczyń krwionośnych, zapewniająca nieprzerwany dopływ krwi do narządów i tkanek.

Od dawna zauważono, że po wyłączeniu linii naczyniowej krew pędzi okrężnymi drogami - zabezpieczeniami, a odżywienie odłączonej części ciała zostaje przywrócone. Głównym źródłem rozwoju zabezpieczeń obocznych są zespolenia naczyniowe. Stopień rozwoju zespoleń i możliwość ich przekształcenia w zabezpieczenia determinują właściwości plastyczne (potencjał) łożyska naczyniowego określonego obszaru ciała lub narządu. W przypadkach, gdy istniejące wcześniej zespolenia są niewystarczające do rozwoju krążenia obocznego, możliwa jest neowaskularyzacja. Tak więc zabezpieczenia są dwojakiego rodzaju: niektóre istnieją normalnie,

Mają budowę normalnego naczynia, inne rozwijają się z zespoleń z powodu zaburzenia prawidłowego krążenia krwi i uzyskują inną strukturę. Jednak rola nowo powstałych naczyń w procesie kompensacji zaburzonego przepływu krwi jest bardzo niewielka.

Przez krążenie oboczne rozumie się boczny, równoległy przepływ krwi, który powstaje w wyniku utrudnienia przepływu krwi, które obserwuje się podczas zablokowania, uszkodzenia, zranienia naczynia, a także podwiązania naczyń podczas operacji. Następnie krew przepływa przez zespolenia do najbliższych naczyń bocznych, które nazywane są zabezpieczenia. One z kolei rozszerzają się, ich ściana naczyniowa ulega odbudowie dzięki zmianom w błonie mięśniowej i elastycznej ramie.

Różnica między zespoleniami a zabezpieczeniami musi być jasno określona.

^ Zespolenie (zespolenie) - przetoka, połączenie dwóch różnych naczyń lub połączenie dwóch naczyń z trzecim, jest to pojęcie czysto anatomiczne.

Zabezpieczenie (zabezpieczenie) - boczna, równoległa ścieżka naczynia, przez którą przepływa krew okrężna, jest koncepcją anatomiczną i fizjologiczną.

Układ krążenia ma olbrzymią pojemność rezerwową, dużą zdolność adaptacji do zmieniających się warunków funkcjonalnych. Tak więc, gdy podwiązki zostały zastosowane zarówno do tętnic szyjnych, jak i kręgowych u psów, nie zaobserwowano zauważalnych zaburzeń aktywności mózgu. W innych doświadczeniach na psach do dużych tętnic, w tym aorty brzusznej, zastosowano do 15 podwiązek, ale zwierzęta nie padły. Oczywiście śmiertelne okazało się tylko podwiązanie aorty brzusznej powyżej początku tętnic nerkowych, tętnic wieńcowych serca, tętnic krezkowych i tułowia płucnego.

Zabezpieczenia naczyniowe mogą być nieorganiczne i wewnątrzorganiczne. ^ Zabezpieczenia pozaorganowe są dużymi anatomicznie zdefiniowanymi zespoleniami między gałęziami tętnic zaopatrujących jedną lub drugą część ciała lub narządu, lub między dużymi żyłami. Istnieją zespolenia międzyukładowe, które łączą gałęzie jednego naczynia z gałęziami innego naczynia oraz zespolenia wewnątrzukładowe, które tworzą się między gałęziami jednego naczynia. Zabezpieczenia wewnątrzorganiczne powstają między naczyniami mięśni, ścianami narządów pustych, w narządach miąższowych. Źródłem rozwoju zabezpieczeń obocznych są również naczynia tkanki podskórnej, łożysko okołonaczyniowe i okołonerwowe.

Aby zrozumieć mechanizm krążenia obocznego, musisz znać te zespolenia, które łączą ze sobą systemy różnych naczyń - na przykład międzysystemowy zespolenia znajdują się między odgałęzieniami dużych arterii, wewnątrzsystemowe - między odgałęzieniami jednej dużej arterii, ograniczonej do granic jej rozgałęzień, tętniczo-żylny zespolenia - między najcieńszymi tętnicami i żyłami wewnątrznarządowymi. Przez nie krew przepływa z pominięciem mikronaczyń, gdy się przelewa, tworząc w ten sposób drogę poboczną, która bezpośrednio łączy tętnice i żyły, omijając naczynia włosowate.

Ponadto w krążeniu obocznym biorą udział liczne cienkie tętnice i żyły, które towarzyszą głównym naczyniom w wiązkach nerwowo-naczyniowych i tworzą tzw. okołonaczyniowe i okołonerwowe łożysko tętnicze i żylne.

Dużą rolę w rozwoju krążenia obocznego odgrywa układ nerwowy. Naruszenie doprowadzającego unerwienia naczyń (deaferentacja) powoduje uporczywą ekspansję tętnic. Z drugiej strony zachowanie unerwienia doprowadzającego i współczulnego umożliwia normalizację reakcji regeneracyjnych, podczas gdy krążenie oboczne jest bardziej efektywne.

Zatem kluczem do udanej pracy chirurga przy wykonywaniu manipulacji na naczyniach krwionośnych jest dokładna znajomość okrężnych dróg krążenia krwi.

^ ŻYCIE I DZIAŁALNOŚĆ VLADIMIR NIKOLAEVICH TONKOV.

Dogłębne badanie krążenia obocznego wiąże się z nazwiskiem wybitnego sowieckiego anatoma Władimira Nikołajewicza Tonkowa. Jego życie i droga twórcza połączyły tradycje działalności naukowej N.I. Pirogov, P.F. Lesgaft, PA Zagorsky, wraz z którym V.N. Tonkov jest zasłużenie uważany za jednego z twórców sowieckiej anatomii funkcjonalnej.

V.N. Tonkov urodził się 15 stycznia 1872 r. W małej wiosce Kos, powiat czerdynski, prowincja permska. W 1895 ukończył Wojskową Akademię Medyczną w Petersburgu, otrzymując dyplom lekarza z wyróżnieniem. Tonkov zainteresował się dogłębnym badaniem struktury ludzkiego ciała w 1. roku, począwszy od 3. roku, szczególnie pilnie studiował normalną anatomię, zajmował się produkcją preparatów, od 5. roku prowadził praktyczne zajęcia z anatomii na równi z prosektorami, uczestniczył w lekturze tzw. „wykładów pokazowych” z anatomii krocza i ośrodkowego układu nerwowego.

Rys.1. Władimir Nikołajewicz Tonkow (1872 - 1954).

Po ukończeniu akademii został oddelegowany do klinicznego szpitala wojskowego, co dało Władimirowi Nikołajewiczowi doskonałą okazję do poprawy na Wydziale Anatomii Prawidłowej.

W 1898 r. V.N. Tonkov z powodzeniem obronił swoją rozprawę doktorską na temat „Tętnice zasilające węzły międzykręgowe i nerwy rdzeniowe człowieka”, dzięki czemu został wysłany do Niemiec w celu poprawy.

Pobyt za granicą, praca w laboratoriach największych anatomów wzbogaciła wiedzę V.N. Tonkov w zakresie histologii, embriologii, anatomii porównawczej. Dwuletni wyjazd upłynął pod znakiem publikacji szeregu artykułów, wśród których głównym miejscem jest słynne studium rozwoju śledziony w Amniocie. Od jesieni 1905 r. Władimir Nikołajewicz kierował wydziałem anatomii na Uniwersytecie Kazańskim, który stanowił podstawę jego naukowego kierunku (szkoły) - głębokiego badania układu krążenia.

Sam Władimir Nikołajewicz tak opisuje początek swoich znanych badań nad krążeniem obocznym:

„Zimą 1894 r. odbywały się regularne zajęcia z układu naczyniowego i nerwowego ze studentami II roku prosektorium anatomii normalnej WAM. W tym czasie do tętnic wstrzykiwano zwykle gorącą masę woskową.

Kiedy prosektor Batuev zaczął rozcinać jedną z kończyn, okazało się, że masa nie przeniknęła do tętnicy udowej. Później okazało się, że tętnica biodrowa zewnętrzna (i udowa) nie przyjęła masy, ponieważ została zabandażowana podobno kilka lat przed śmiercią człowieka. Naczynia drugiej kończyny były całkowicie prawidłowe. Profesor Tarenetsky polecił starszemu studentowi Tonkovowi, który pracował na wydziale, zbadanie tego rzadkiego odkrycia, który sporządził raport w Towarzystwie Chirurgicznym na temat rozwiniętych zespoleń, a następnie go opublikował.

To badanie jest interesujące jako punkt wyjścia, z którego V.N. Tonkov i jego szkoły o krążeniu obocznym, reprezentujące zupełnie nową doktrynę statku z punktu widzenia jego dynamiki. Zwykły człowiek, opisując opracowane objazdy, ograniczyłby się do tego, ale Tonkov spojrzał na ten przypadek z dziedziny patologii jako eksperyment ustanowiony przez samą naturę i zdał sobie sprawę, że bez eksperymentów na zwierzętach niemożliwe jest ujawnienie wzorców opracowanie objazdów prowadzących do przywrócenia przepływu krwi w obszarach anemicznych.

Pod jego kierownictwem badano obojczyki rozwijające się w kończynach, ściany tułowia, narządy wewnętrzne, w głowie i szyi oraz niesamowitą zdolność tętnic do głębokich zmian strukturalnych i funkcjonalnych, które następują po zaburzeniu przepływu krwi w basenach. wszystkich głównych dróg ciała zwierzęcia.

Szczegółowe badanie zabezpieczeń rozwijających się u zwierząt, w normie i po wyłączeniu jednego lub drugiego pnia tętniczego,

Szkoła Tonkowa uczyła się najdokładniej. Podczas operacji na naczyniach sparowanych tętnice po przeciwnej stronie służyły jako kontrola, na niesparowanym obszarze lub narządzie jako kontrolę używano zdrowego obiektu. Po pewnym czasie zwierzę uśmiercono, wykonano cienką iniekcję naczyń z kontrastową masą, zastosowano zdjęcia rentgenowskie i szczegółowe preparaty.

Stwierdzono, że przekształcenie nieistotnej tętnicy w potężny pień o znacznej średnicy z grubą ścianą zachodzi wraz ze zjawiskami rozmnażania komórek i wzrostu tkanek tworzących ścianę naczynia.

Najpierw zachodzą procesy niszczenia: pod wpływem podwyższonego ciśnienia krwi i szybszego przepływu krwi, rozszerzająca się tętnica nie wytrzymuje, pękają zarówno błony wewnętrzne, jak i elastyczne błony, które rozrywają się na kawałki. W rezultacie ściana naczynia jest rozluźniona, a tętnica rozszerza się. W przyszłości następuje regeneracja tkanek, a aktywną rolę odgrywa tu podśródbłonek. Intima zostaje przywrócona; w nim iw przydance dochodzi do szybkiego przerostu włókien kolagenowych i neoformacji włókien elastycznych. Następuje złożona przebudowa ściany naczyniowej. Duże naczynie z pogrubioną ścianą o osobliwej strukturze powstaje z małej tętnicy mięśniowej.

Ronda rozwijają się zarówno z poprzednich naczyń, jak iz nowo powstałych obojczyków, w których początkowo nie ma wyraźnie błon zewnętrznych, a następnie znajduje się gruba warstwa podnabłonkowa, stosunkowo cienka błona mięśniowa, a zewnętrzna osiąga znaczną grubość.

Ogromne znaczenie w kwestii głównych źródeł rozwoju zabezpieczeń mają tętnice mięśniowe, w mniejszym stopniu - skóra, a następnie tętnice nerwowe i vasa vasorum.

Uwagę uczniów Tonkowa przyciągnęło badanie tego zjawiska krętość naczyń , co w normie było dość rzadkie i zawsze występowało wraz z rozwojem zabezpieczeń, zwłaszcza po długim czasie po operacji. Normalnie tętnice docierają do narządów najkrótszą, często bezpośrednią drogą, nie zwijają się (wyjątki to: a. ovarica, a. jąder w okolicy ogonowej, aa. pępowiny płodu, gałęzie a. macicy podczas ciąża - jest to niewątpliwie zjawisko fizjologiczne) . To jest ogólne prawo.

Krętość jest stałym zjawiskiem zespoleń tętnic rozwijających się w mięśniach, skórze, wzdłuż nerwów, w ścianie dużych naczyń (z vasa vasorum).Wydłużenie tętnic i tworzenie zagięć negatywnie wpływa na odżywienie odpowiedniego narządu.

Rozwój krętości zabezpieczeń można przedstawić w następujący sposób: gdy linia jest wyłączona, wpływ przepływu krwi (zmiany ciśnienia i prędkości) na zabezpieczenia tego obszaru zmienia się radykalnie, radykalnie odbudowuje się ich ściana. Co więcej, na początku restrukturyzacji wyrażane są zjawiska niszczenia, siła ściany i jej odporność na przepływ krwi słabnie, a tętnice są rozłożone na szerokość, wydłużają się i stają się kręte (ryc. 2).

Wydłużenie tętnic i powstawanie krętości - zjawiska, które uniemożliwiają dopływ krwi do odpowiednich narządów i upośledzają ich odżywianie, to negatywna strona. Jako pozytywne aspekty odnotowano wzrost średnicy rond oraz pogrubienie ich ścian. Ostatecznie powstanie krętości prowadzi do tego, że ilość krwi nanoszonej przez zabezpieczenia w miejscu, w którym autostrada jest wyłączona, stopniowo wzrasta i po pewnym czasie osiąga normę.

^ Rys.2. Rozwój krętości naczynia pobocznego.

(ALE- naczynie poboczne w stanie spokojnym, B- pokazano zablokowanie głównego pnia tętnicy i stan pracy naczynia pobocznego).

Tak więc zabezpieczenie, jako uformowane naczynie, charakteryzuje się równomiernym rozszerzeniem światła w całym zespoleniu, grubą krętością i przekształceniem ściany naczyniowej (pogrubienie pod wpływem składników elastycznych).

Innymi słowy, krętość zabezpieczeń jest bardzo

niekorzystne i następuje w wyniku rozluźnienia ściany naczynia i jej rozciągania w kierunku poprzecznym i podłużnym.

Przeznaczyć uporczywy krętość, która rozwija się przez długi czas (miesiące, lata) w wyniku złożonych zmian w budowie ściany tętnicy i utrzymuje się po śmierci. I przejściowy krętość, w której zmiany w budowie ściany tętnicy dopiero się rozpoczęły, naczynie jest nieco rozciągnięte, jest to proces o charakterze funkcjonalnym, a nie morfologicznym: gdy tętnica znajduje się pod wpływem podwyższonego ciśnienia krwi, krętość jest wymawiane; wraz ze spadkiem ciśnienia zmniejsza się krętość.

Nie sposób nie brać pod uwagę szeregu punktów, które wpływają na rozwój zabezpieczeń:

1 - liczba zespoleń w tym obszarze;

2 - stopień ich rozwoju w normie, długości, średnicy, grubości i strukturze ściany;

3 - zmiany związane z wiekiem i patologiczne;

4 - stan naczynioruchów i vasa vasorum;

5 – wartość ciśnienia krwi i prędkość przepływu krwi w układzie obocznym;

6 - opór ściany;

7 - charakter interwencji - wycięcie, podwiązanie linii, całkowite lub niepełne ustanie w niej przepływu krwi;

8 - okres rozwoju zabezpieczeń.

Badanie zespoleń jest niewątpliwie bardzo interesujące: ważne jest, aby chirurg wiedział, w jaki sposób i w jakim stopniu przywracane jest krążenie krwi po wykonanej przez niego operacji, a z teoretycznego punktu widzenia należy się dowiedzieć w jakim stopniu niektóre tętnice mogą się wzajemnie zastępować i które zespolenia są najbardziej opłacalne.

Interesujące jest odnotowanie badań Tonkowa nad rozwojem zespoleń po podwiązaniu. iliaca zewnętrzna.

Zima 1985 muzeum akademii otrzymało kończynę z przygotowalni do szczegółowego badania (ze względu na to, że a. iliaca externa nie przyjęła masy iniekcyjnej).

Po dodatkowym wstrzyknięciu zimnej masy Teichmanna (kreda, eter, olej lniany) przez tętnicę piszczelową przednią okazało się, że wypełniono tylko kilka niewielkich zespoleń na kolanie.

A. iliaca externa była nagromadzeniem bardzo gęstej tkanki łącznej (ryc. 3A, 12) o średnicy 3,5 cm, a jej kontynuacją - a. Femoralis również reprezentował tkankę łączną i miał średnicę 7 mm. W swoich badaniach Tankow zmierzył średnicę tętnic po wstrzyknięciu kompasem, wykazując wzrost 2 lub więcej razy. Tak więc średnica a.hypogastrica przy normie 6mm osiągnęła 12mm, a jej gałąź - a.glutea wyższa 3mm osiągnęła 9mm. Główny pień a.glutea superior unosi się i dzieli na dwie gałęzie: większa (ryc. 3. B, 2) wnika w grubość m. glutea minimus, przebiega wzdłuż kości i pojawia się po zewnętrznej stronie początku m.rectus femoris, a następnie przechodzi w gałąź wstępującą a. circumflexa femoris lateralis, łącząc w ten sposób system a.hypogastrica i a.profunda femoris.

Druga gałąź (ryc. 3.B, 1) przepływa przez jej mniejsze gałęzie do opisanej powyżej dużej gałęzi a.glutea superior.

Gałęzie mięśnia pośladkowego dolnego również zespalają się z układem mięśnia biodrowego profunda femoris: pierwszy (ryc. 3 B. 4), po dodaniu gałęzi do sąsiednich mięśni po drodze, przechodzi w a. circumflexa femoris medialis. Drugi oddział

(ryc. 3, B 17) jest podzielony na dwie gałęzie, z których jedna, wijąc się silnie, przechodzi w a. komunia n. ischiadicus (ryc. 3. B 14), a drugi przechodzi w a. perforacje, za. profunda femoris, na swojej drodze, silnie wijąc się, odgałęzia się do sąsiednich mięśni, a na poziomie górnej krawędzi kłykci kości udowej łączy się w a. podkolanówka.

Rysunek pokazuje, że krew zamiast zwykłych dróg (a.iliaca communis, a.iliaca externa, a.femoralis, a.poplitea) przepływa głównie przez a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, circumflexa femoris lateralis, za. profunda femoris, za. podkolanówka.

^ Ryż. 3. Rozwój krążenia obocznego po opatrunku iliaca zewnętrzna.

ALE – widok zespoleń na przedniej powierzchni uda i miednicy.

1 - a. iliaca communis, 2 - a. iliaca wewnętrzna, 3 - a. pośladki gorsze, 4 - a. pudenda wewnętrzna, 5 - masa tkanki łącznej pod więzadłem źrebnym, 6 - a. cir-cumflexa femoris medialis, 7 - a. głębokiej kości udowej, 8 - a. kości udowej, 9 - r. zejście-dens okrężnica udowa boczna, 10 - r. wznosi się okrężnica udowa boczna, 11 - a. obturatory, 12 - a. iliaca zewnętrzna, 13 - a. biodrowo-lędźwiowe.

B - widok zespoleń z tyłu uda i miednicy.

1, 2 – oddziały pośladki przełożone, 3 - a. pośladki przełożone, 4 - r. a. pośladki gorsze, 5, 6 - r. a. perforacja, 7 - a. perforantis secunda, 8 – zespolenia między a.perforantis secunda i a.perforantis secunda. głębokiej kości udowej, 9 - n. strzałkowy, 10 - n. piszczelowy, 11 - a. podkolanówka, 12 - a. com-munis n. tibialis, 13 - a. kości udowej, 14 - a. komunia n. kulszowy, 15 - a. okrężnica udowa przyśrodkowa, 16 - n. kulszowy, 17 - r. a. pośladki gorsze, 18 - a. pośladki gorsze.

Szkoła Tonkowa zdołała ustalić związek między układem nerwowym a rozwojem krążenia obocznego. ID. Lew podciął psom tylne korzenie i uszkodził zwoje rdzeniowe w odcinkach od IV lędźwiowego do II krzyżowego.

Układ tętnic kończyn tylnych badano w różnym czasie po operacji (cienkie wstrzyknięcie, prześwietlenie, staranne preparowanie).

Jednocześnie badano nie tylko mięśnie jako całość, ale także każdy mięsień z osobna. W grubości mięśni stwierdzono rozwój wyjątkowo silnych zespoleń. Równolegle z operacją na naczyniach wykonywano deaferentację jednostronną – zawsze w obrębie tych samych segmentów.

Wykazano, że w połowie przypadków uzyskuje się ostrą reakcję układu tętniczego: w kończynie głuchej rozwijanie objazdów jest intensywniejsze niż w kończynie z nienaruszonym unerwieniem: obojczyki w mięśniach, skórze i częściowo w dużych nerwach są liczniejsze, różnią się szczególnie dużym kalibrem i bardziej wyraźną krętością.

Fakt ten tłumaczy się następująco: w wyniku urazu zwoju kręgowego w nerwie zachodzą procesy zwyrodnieniowe, które prowadzą do powstawania substancji podobnych do histaminy na obwodzie, co przyczynia się do wzrostu kalibru naczyń oraz występowanie zmian troficznych w ich ścianie (utrata elastyczności), dodatkowo przecięcie korzeni tylnych, zmniejszenie

ton współczulnego unerwienia zwężającego naczynia krwionośne ułatwia wykorzystanie rezerwy tkanki pobocznej.

Ustalono, że rozwój makroskopowo widocznych zabezpieczeń po zamknięciu głównych tętnic następuje dopiero po 20-30 dniach, po zamknięciu głównych żył - po 10-20 dniach. Jednak przywrócenie funkcji narządów z krążeniem obocznym następuje znacznie wcześniej niż pojawienie się widocznych makroskopowo obojczyków. Wykazano, że we wczesnych stadiach po niedrożności pni głównych ważną rolę w rozwoju krążenia obocznego odgrywa łożysko hemomikrokrążenia.

W krążeniu obocznym tętnic mikronaczyniowe tętnicze oboczne tworzą się na podstawie zespoleń tętniczo-tętniczkowych, w żylnym krążeniu obocznym na podstawie zespoleń żylno-żylnych tworzą się mikronaczyniowe zabezpieczenia żylne.

Zapewniają zachowanie żywotności narządów we wczesnych stadiach po niedrożności pni głównych. Następnie, ze względu na izolację głównych obojczyków tętniczych lub żylnych, rola obojczyków mikronaczyniowych stopniowo maleje.

W wyniku licznych badań naukowych szkoły Tankowa zbadano i opisano etapy rozwoju okrężnych dróg przepływu krwi:

Zaangażowanie w okrężny przepływ krwi maksymalnej liczby zespoleń występujących w strefie niedrożności naczynia głównego (terminy wczesne - do 5 dni).
Przekształcenie zespoleń tętniczo-tętniczkowych lub żylno-żylnych w oboczne mikronaczyniowe, przekształcenie zespoleń tętniczo-tętniczych lub żylno-żylnych w oboczne (od 5 dni do 2 miesięcy).
Zróżnicowanie głównych obwodnic przepływu krwi i redukcja obocznych naczyń mikrokrążenia, stabilizacja krążenia obocznego w nowych warunkach hemodynamicznych (od 2 do 8 miesięcy).

Czas trwania drugiego i trzeciego etapu przy krążeniu tętniczym obocznym jest o 10-30 dni dłuższy niż przy krążeniu żylnym, co wskazuje na większą plastyczność łożyska żylnego.

Tak więc życie i twórczość V.N. Tonkov i jego szkoła przeszli na własność historii nauki, a jego prace, które przeszły najsurowszą próbę czasu, są kontynuowane w szkole, którą stworzył staraniem wielu pokoleń uczniów i ich zwolenników.

^ ROZWÓJ UKŁADU TĘTNICZNEGO.

Układ krążenia układa się w zarodku ludzkim bardzo wcześnie - w 12. dniu życia wewnątrzmacicznego. Pojawienie się tzw. wysp krwi w mezenchymie pozazarodkowym otaczającym worek żółtkowy wskazuje na początek rozwoju układu naczyniowego.

Później układa się je w łodydze ciała i w samym ciele zarodka, otaczając jego nabłonkową endodermalną rurkę trawienną. Wyspy krwi to nagromadzenie komórek angioblastycznych, które powstają podczas różnicowania mezenchymu komórek.

W kolejnym etapie rozwoju wysepki te różnicują z jednej strony komórki brzeżne, które tworzą jednowarstwową ścianę śródbłonka naczynia krwionośnego, a z drugiej strony centralne komórki, z których powstają czerwone i białe krwinki .

Początkowo w ciele zarodka pojawia się pierwotna sieć naczyń włosowatych, składająca się z małych, rozgałęzionych i łączących się kanalików wyłożonych śródbłonkiem. Większe naczynia powstają poprzez rozszerzanie poszczególnych naczyń włosowatych i łączenie ich z sąsiednimi. W tym samym czasie zanikają naczynia włosowate, do których zatrzymuje się przepływ krwi.

Rozwijające się naczynia zapewniają dopływ krwi do początkowych i rozwijających się narządów zarodka. Największe naczynia powstają w ośrodkach wzmożonej aktywności metabolicznej, w szybko rozwijających się narządach, takich jak wątroba, mózg, przewód pokarmowy.

Układ krążenia zarodka charakteryzuje się symetrycznym układem głównych naczyń (faza bilateralis), ale wkrótce ich symetria zostaje zerwana, a niesparowane pnie naczyniowe (phasis inequalis) powstają w wyniku złożonych przegrupowań.

Najistotniejszymi cechami układu krążenia płodu jest zatrzymanie krążenia płucnego oraz obecność naczyń pępowinowych łączących ciało płodu z łożyskiem, gdzie zachodzi przemiana materii z ciałem matki. Łożysko pełni te same funkcje, co jelita, płuca i nerki po urodzeniu.

Rozwój naczyń krwionośnych odgrywa podstawową rolę w embriogenezie wszystkich narządów i układów. Miejscowe zaburzenia krążenia prowadzą do zaniku narządów lub ich nieprawidłowego rozwoju, a zamknięcie jednego z dużych naczyń może doprowadzić do śmierci zarodka lub płodu.

Układ tętnic zarodka ludzkiego w dużej mierze powtarza cechy strukturalne układu naczyniowego kręgowców niższych. W trzecim tygodniu rozwoju embrionalnego układa się sparowaną aortę brzuszną i grzbietową. Łączy je 6 par łuków aorty, z których każdy biegnie w odpowiednim łuku skrzelowym. Aorta i łuki aorty tworzą główne naczynia tętnicze głowy, szyi i klatki piersiowej.

Pierwsze dwa łuki aorty szybko zanikają, pozostawiając splot małych naczyń. Trzeci łuk wraz z kontynuacją aorty grzbietowej daje początek tętnicy szyjnej wewnętrznej. Kontynuacja aorty brzusznej w kierunku czaszkowym daje początek tętnicy szyjnej zewnętrznej.

W zarodku naczynie to zaopatruje tkanki pierwszego i drugiego łuku skrzelowego, z których następnie powstają szczęki i twarz.

Odcinek aorty brzusznej, znajdujący się pomiędzy III i IV łukiem aorty, tworzy tętnicę szyjną wspólną. IV łuk aorty z lewej strony przekształca się w łuk aorty, z prawej rozwija się z niego pień ramienno-głowowy i początkowa część prawej tętnicy podobojczykowej. Łuk tętnicy jest niestabilny i szybko zanika.

Łuk VI po prawej łączy się z pniem tętniczym wychodząc z serca i tworzy pień płucny, po lewej łuk ten zachowuje połączenie z aortą grzbietową tworząc przewód tętniczy, który pozostaje do chwili narodzin jako kanał pomiędzy pniem i aorta. Restrukturyzacja łuków aorty następuje w 5-7 tygodniu rozwoju embrionalnego.

Aorta grzbietowa w 4 tygodniu łączy się ze sobą w niesparowany pień. W zarodku aorta grzbietowa daje początek 3 grupom tętnic: międzysegmentowej grzbietowej, segmentowej bocznej i segmentowej brzusznej.

Pierwsze pary grzbietowych tętnic międzysegmentowych dają początek tętnicom kręgowym i podstawnym. Szósta para rozszerza się, po prawej tworzy dystalny odcinek tętnicy podobojczykowej, a po lewej - całą tętnicę podobojczykową i przechodzi po obu stronach do tętnic pachowych.

Tętnice segmentowe boczne rozwijają się w połączeniu z narządami wydalniczymi i płciowymi, z których tworzą się tętnice przeponowe, nadnerczowe, nerkowe i gonadalne. Tętnice segmentalne brzuszne są początkowo reprezentowane przez tętnice żółtkowe, które są częściowo zredukowane, a pień trzewny i tętnice krezkowe tworzą się z pozostałych naczyń. Gałęzie brzuszne aorty obejmują tętnicę omoczniową, z której rozwija się tętnica pępkowa.

W wyniku połączenia tętnicy pępowinowej z jedną z grzbietowych tętnic międzysegmentowych powstaje tętnica biodrowa wspólna. Część pnia tętnicy pępowinowej daje początek tętnicy biodrowej wewnętrznej. Odrost tętnicy pępowinowej to tętnica biodrowa zewnętrzna, która biegnie do kończyny dolnej.

Tętnice kończyn powstają z pierwotnej sieci naczyń włosowatych utworzonej w nerkach kończyn. Każda kończyna zarodka ma tętnicę osiową, która towarzyszy głównym pniom nerwowym. Tętnica osiowa kończyny górnej jest kontynuacją tętnicy pachowej, przechodzi najpierw jako tętnica ramienna i przechodzi do tętnicy międzykostnej.

Gałęzie tętnicy osiowej to tętnica łokciowa i promieniowa oraz tętnica pośrodkowa, która towarzyszy nerwowi o tej samej nazwie i przechodzi do splotu naczyniówkowego ręki.

Tętnica osiowa kończyny dolnej wywodzi się z tętnicy pępowinowej i przebiega wzdłuż nerwu kulszowego. W przyszłości ulega zmniejszeniu, a jej odcinek dystalny zostaje zachowany w postaci tętnicy strzałkowej. Główna linia tętnicza kończyny dolnej jest kontynuacją tętnicy biodrowej zewnętrznej, składa się z tętnicy udowej i piszczelowej tylnej. Tętnica piszczelowa przednia jest utworzona przez połączenie gałęzi tętnicy osiowej.

^ WSKAZANIA I ZASADY WYLEŻANIA STATKÓW.

Wskazania do podwiązania pni tętniczych podczas:

1* tamowanie krwawienia w przypadku uszkodzenia naczynia (niektórzy chirurdzy zalecają, zamiast zwykłego podwiązywania tętnicy podczas krwawienia, wycięcie odcinka naczynia pomiędzy dwoma podwiązaniami, technika ta wyłącza współczulne unerwienie odcinka tętnicy, co przyczynia się do rozszerzenia zespoleń i lepiej zapewnia rozwój krążenia obocznego) i niemożność zastosowania kleszczyków hemostatycznych, a następnie podwiązanie jej na segmenty w obrębie samej rany. Na przykład, jeśli segmenty uszkodzonej tętnicy są daleko od siebie; w wyniku procesu ropnego ścianka naczynia poluzowała się, a założona podwiązka może się zsunąć; poważnie zmiażdżona i zainfekowana rana, gdy wybór końców tętnic jest przeciwwskazany;

2* jako środek wstępny stosowany przed amputacją kończyny (np. przy dużej amputacji lub dezartykulacji stawu biodrowego, gdy założenie opaski uciskowej jest trudne), resekcja żuchwy (wstępne podwiązanie a. carotidis externa), resekcja języka w przypadku raka (podwiązanie a. lingualis);

^ 3* z arteriotomią, arteriolizą (uwalnianie tętnic z blizn uciskowych).

Zasady podwiązywania tętnic.

Przed przystąpieniem do podwiązania naczynia konieczne jest dokładne określenie jego położenia topograficznego i anatomicznego oraz rzutu na skórę. Długość nacięcia powinna odpowiadać głębokości naczynia.

Po rozcięciu skóry, tkanki podskórnej, powierzchownej i właściwej powięzi konieczne jest bezmyślne przesunięcie krawędzi mięśnia, za którym znajduje się poszukiwana tętnica, sondą żłobkowaną. Po naciągnięciu mięśnia tępym haczykiem należy rozciąć tylną ścianę osłonki mięśniowej, a za nią znaleźć wiązkę nerwowo-naczyniową we własnej pochwie.

Odizoluj tętnicę głupi sposób. Sonda rowkowana trzymana jest w prawej ręce, a pęseta w lewej ręce, którą chwytają powięź okołonaczyniową (ale nie tętnicę!) Z jednej strony i delikatnie gładząc końcówkę sondy wzdłuż naczynia, odizoluj to na 1-1,5 cm (ryc. 4). Nie należy izolować na większą odległość – z obawy przed zakłóceniem dopływu krwi do ściany naczynia.

Podwiązanie jest wprowadzane pod tętnicę za pomocą igły Deschampa lub Coopera. Podczas podwiązywania dużych tętnic igłę wprowadza się od strony, po której znajduje się żyła towarzysząca tętnicy, w przeciwnym razie końcówka igły może uszkodzić żyłę. Ligatura jest mocno zaciśnięta podwójnym węzłem chirurgicznym.

^ Rys.4. Izolacja statku.

W przypadku niedokrwienia często dochodzi do całkowitego lub częściowego przywrócenia dopływu krwi do dotkniętej chorobą tkanki (nawet jeśli pozostaje niedrożność w łożysku tętniczym). Stopień kompensacji zależy od anatomicznych i fizjologicznych czynników dopływu krwi do odpowiedniego narządu.

Do czynników anatomicznych obejmują cechy rozgałęzień tętnic i zespoleń. Wyróżnić:

1. Narządy i tkanki z dobrze rozwiniętymi zespoleniami tętniczymi (gdy suma ich światła jest zbliżona rozmiarem do zatkanej tętnicy) to skóra, krezka. W takich przypadkach zablokowaniu tętnic nie towarzyszy żadne zaburzenie krążenia krwi na obwodzie, ponieważ ilość krwi przepływającej przez naczynia poboczne od samego początku jest wystarczająca do utrzymania prawidłowego dopływu krwi do tkanki.

2. Narządy i tkanki, których tętnice mają niewiele (lub nie mają) zespoleń, a zatem poboczny przepływ krwi w nich jest możliwy tylko przez ciągłą sieć naczyń włosowatych. Te narządy i tkanki obejmują nerki, serce, śledzionę i tkankę mózgową. Kiedy w tętnicach tych narządów występuje niedrożność, występuje w nich ciężkie niedokrwienie, aw wyniku tego - zawał serca.

3. Narządy i tkanki z niewystarczającym zabezpieczeniem. Są bardzo liczne - są to płuca, wątroba, ściana jelit. Światło znajdujących się w nich tętnic pobocznych jest zwykle mniej lub bardziej niewystarczające, aby zapewnić oboczny przepływ krwi.

Czynnik fizjologiczny przyczynianie się do obocznego przepływu krwi to aktywne rozszerzenie tętnic narządu. Gdy tylko wystąpi niedobór krwi spowodowany zablokowaniem lub zwężeniem światła pnia przywodzącego w tkance, zaczyna działać fizjologiczny mechanizm regulacji, powodując zwiększenie przepływu krwi przez zachowane drogi tętnicze. Mechanizm ten powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, ponieważ w tkance gromadzą się produkty przemiany materii, które mają bezpośredni wpływ na ściany tętnic, a także pobudzają wrażliwe zakończenia nerwowe, powodując odruchową ekspansję tętnic. Jednocześnie wszystkie boczne drogi przepływu krwi do obszaru z deficytem krążenia ulegają rozszerzeniu, a prędkość przepływu krwi w nich wzrasta, przyczyniając się do ukrwienia tkanki dotkniętej niedokrwieniem.

Ten mechanizm kompensacyjny działa różnie u różnych osób, a nawet w tym samym organizmie w różnych warunkach. U osób osłabionych długą chorobą mechanizmy kompensacji niedokrwienia mogą nie działać wystarczająco. Dla efektywnego pobocznego przepływu krwi duże znaczenie ma również stan ścian tętnic: stwardniałe i utracone uelastycznienie poboczne drogi dopływu krwi są mniej zdolne do rozszerzania się, co ogranicza możliwość pełnego przywrócenia krążenia krwi.

Jeżeli przepływ krwi w pobocznych drogach tętniczych dostarczających krew do obszaru niedokrwienia utrzymuje się stosunkowo długo, to ściany tych naczyń ulegają stopniowej odbudowie w taki sposób, że zamieniają się w tętnice większego kalibru. Takie tętnice mogą całkowicie zastąpić wcześniej zatkany pień tętniczy, normalizując dopływ krwi do tkanek.

Istnieją trzy stopnie ważności zabezpieczeń:

Absolutna wystarczalność zabezpieczeń - suma światła zabezpieczeń jest albo równa światłu zamkniętej tętnicy, albo ją przekracza.

Względna wystarczalność (niewystarczalność) zabezpieczeń - suma światła, zabezpieczenia mniejsze niż światło zamkniętej tętnicy;

Absolutna niewydolność zabezpieczeń - zabezpieczenia są słabo wyrażone i nawet w pełni otwarte nie są w stanie w znaczącym stopniu zrekompensować zaburzeń krążenia krwi.

Przetok. Manewrowanie to stworzenie dodatkowej ścieżki wokół dotkniętego obszaru statku za pomocą systemu bocznikowego. Pomostowanie tętnic wieńcowych jest skuteczną metodą leczenia niedokrwienia mięśnia sercowego. Dotknięty obszar tętnicy omija się za pomocą przetoki - tętnicy lub żyły pobranej z innej części ciała, która jest przymocowana do aorty i poniżej dotkniętego obszaru tętnicy wieńcowej, przywracając w ten sposób dopływ krwi do niedokrwiony obszar mięśnia sercowego. W przypadku wodogłowia wykonuje się chirurgiczne przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego - w wyniku czego przywracany jest fizjologiczny przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego i ustępują objawy zwiększonego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego usuwany jest z komór mózgu w jamie ciała przez system zaworów i rurek).

Niewydolność krążenia limfatycznego podczas blokady kanału limfatycznego można skompensować pewną rezerwą czynnościową, która pozwala w pewnym stopniu zwiększyć objętość i szybkość drenażu (przetoki limfatyczne, przetoki limfatyczne).

Zastój

Zastój- jest to zatrzymanie przepływu krwi i/lub limfy w naczyniach włosowatych, małych tętnicach i żyłkach.

Rodzaje zastojów:

1. Zastój pierwotny (prawdziwy). Rozpoczyna się aktywacją FEC i uwolnieniem przez nie proagregantów i prokoagulantów. FEK agregują, aglutynują i przyczepiają się do ścianek mikronaczyń. Przepływ krwi zwalnia i zatrzymuje się.

2. Zastój niedokrwienny rozwija się w wyniku ciężkiego niedokrwienia, ze zmniejszeniem przepływu krwi tętniczej, spowolnieniem prędkości jej prądu, jego turbulentnym charakterem. Następuje agregacja i adhezja komórek krwi.

3. Wariant stagnacji (przekrwienie żylne)zastój jest wynikiem spowolnienia odpływu krwi żylnej, jej zagęszczenia, zmian właściwości fizykochemicznych, uszkodzenia komórek krwi. Następnie krwinki ulegają aglutynacji, przylegają do siebie i do ściany mikronaczyń, spowalniając i zatrzymując odpływ krwi żylnej.

Powody:

Niedokrwienie i przekrwienie żylne, Kiedy przepływ krwi spowalnia, tworzenie lub aktywacja substancji, które powodują adhezję FEC, tworzenie się agregatów i skrzepów krwi.

Proagreganty (tromboksan A 2 , Pg F, Pg E, difosforan adenozyny, katecholaminy, przeciwciała przeciwko FEC) są czynnikami powodującymi agregację i aglutynację FEC z ich lizą i uwalnianiem substancji biologicznie czynnych.

Ryż. 8 - Mechanizm powstawania zastoju pod wpływem proagregantów.

KATEGORIE

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie rzeczownika odsłownego) jest napisana osobno: nie bierz, nie była, nie wiedząc, powoli
	Prezentacja, opis głównych cech filozofii renesansu
	Styl fikcyjny
	Dzieci ziemi Prezentacja jesteśmy dziećmi ziemi dla ogrodu
	Prezentacja na temat barier w komunikacji, pracę wykonali studenci, bez komunikacji zamykamy się w sobie.

2022 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich