Wytyczne kliniczne dotyczące zapalenia płuc w szpitalu. Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące diagnozowania, leczenia i zapobiegania ciężkiemu pozaszpitalnemu zapaleniu płuc u dorosłych

ROSYJSKIE TOWARZYSTWO ODDECHOWE

MIĘDZYREGIONALNE STOWARZYSZENIE MIKROBIOLOGII KLINICZNEJ I CHEMIOTERAPII PRZECIWBAKROBIOLOGICZNEJ (IACMAC)

Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych: praktyczne wytyczne dotyczące diagnostyki, leczenia i profilaktyki

(Podręcznik dla lekarzy)

AG Chuchalin1, A.I. Sinopalnikow2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, SA Rachina3

1 Instytut Badawczy Pulmonologii Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej Rosji, Moskwa

2 SBEE DPO „Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego” Ministerstwa Zdrowia Rosji, Moskwa

3 Instytut Badawczy Chemioterapii Antybakteryjnej, Smoleńska Państwowa Akademia Medyczna, Ministerstwo Zdrowia Rosji

WYKAZ UŻYWANYCH SKRÓTÓW

AMP - lek przeciwdrobnoustrojowy ABT - lek przeciwbakteryjny CAP - pozaszpitalne zapalenie płuc CHD - choroba niedokrwienna serca ALV - sztuczna wentylacja płuc CI - badanie kliniczne LS - lek LF - postać dawkowania

NLPZ - niesteroidowy lek przeciwzapalny

OIOM - Oddział Intensywnej Terapii

PRP - penicylinooporny B. pneumothae

PPP - wrażliwy na penicylinę B. pneumothae

ESR - szybkość sedymentacji erytrocytów

POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc

WYKAZ SKRÓTÓW MIKROORGANIZMÓW

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - rodzaj Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - rodzaj Chlamydophila Enterobacteriaceae - rodzina Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - rodzaj Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - rodzaj Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - rodzaj Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - wrażliwy na metycylinę Staphylococcus aureus

MRSA – gronkowiec złocisty oporny na metycylinę

mykoplazma spp. - rodzaj Mycoplasma

Neisseria spp. - rodzaj Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - rodzaj Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) jest jedną z najczęstszych chorób ludzi i jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu chorób zakaźnych. Do tej pory zgromadzono wystarczającą ilość danych, aby opracować krajowe wytyczne dotyczące postępowania z pacjentami z PZP. Głównym celem wytycznych klinicznych jest poprawa diagnostyki i jakości leczenia pacjentów z PZP w praktyce ambulatoryjnej i szpitalnej.

Opracowane rekomendacje adresowane są przede wszystkim do lekarzy pierwszego kontaktu i pulmonologów poliklinik i szpitali, resuscytatorów, farmakologów klinicznych, nauczycieli uczelni medycznych, a także mogą zainteresować lekarzy innych specjalności. Wytyczne kliniczne mogą służyć jako podstawa do opracowania standardów świadczenia opieki medycznej na poziomie federalnym i regionalnym.

Praktyczne wskazówki koncentrują się na diagnostyce i antybiotykoterapii PZP u dorosłych. Jednocześnie tak ważne problemy jak PZP u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami odporności (zakażenie wirusem HIV, choroby onkologiczne itp.), leczenie odtwórcze i rehabilitacja pacjentów po PZP itp. okazały się poza zakresem zaleceń , co zdaniem autorów powinno być przedmiotem osobnego omówienia.

Autorzy zaleceń podjęli próbę krytycznej oceny zasadności różnych podejść do rozpoznawania i leczenia PZP z punktu widzenia medycyny opartej na faktach. W tym celu wszystkie przedstawione zalecenia zostały sklasyfikowane zgodnie z poziomem dowodów. Takie podejście wydaje się być ściśle uzasadnione przy opracowaniu algorytmu diagnostyki i badania pacjentów z PZP. Pojawiły się jednak problemy z określeniem poziomu wiarygodności zaleceń dotyczących antybiotykoterapii. Bardzo trudno jest prawidłowo zastosować podział na poziomy wiarygodności w odniesieniu do wyboru antybiotyków. Wynika to z faktu, że większość randomizowanych badań klinicznych antybiotyków przeprowadza się przed ich rozpoczęciem.

zastosowanie rokogo, gdy poziom odporności na nie jest minimalny. Ponadto należy wziąć pod uwagę regionalne cechy odporności. Dlatego nie zawsze jest możliwe rozszerzenie na Rosję danych z badań przeprowadzonych w innych krajach. Autorom wydaje się, że zalecenia dotyczące wyboru antybiotyków powinny opierać się na opinii ekspertów (kategoria dowodów D), ale uwzględniać lokalne dane dotyczące poziomu antybiotykooporności.

Zalecenia te są wynikiem konsensusu ekspertów opracowanego na podstawie wnikliwej analizy wszystkich prac opublikowanych w tym zakresie w ciągu ostatnich 15 lat w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym, w tym licznych zaleceń zagranicznych dotyczących postępowania u dorosłych pacjentów z PZP: zalecenia British Thoracic Society (BTS, 2004, 2009 rok), European Respiratory Society (ERS, 2005), konsensus zaleceń American Society for Infectious Diseases oraz American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007).

Opublikowano pierwszą edycję konsensusu krajowych wytycznych dotyczących postępowania z dorosłymi pacjentami z PZP, przygotowanych przez ekspertów z Rosyjskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Międzyregionalnego Stowarzyszenia Mikrobiologii Klinicznej i Chemioterapii Antybakteryjnej (IACMAC) oraz Sojuszu Chemioterapeutów Klinicznych i Mikrobiologów w 2003 r. Jednak autorzy zaleceń wyraźnie zdawali sobie sprawę, że ze względu na szybko zmieniające się poglądy na PZP (pogłębianie i poszerzanie współczesnych poglądów na temat epidemiologii infekcji dróg oddechowych, pojawianie się nowych metod diagnostycznych itp.) konieczne jest regularne przeglądanie i zaktualizować ten dokument.

Drugie wydanie, opublikowane w 2006 roku, zawierało bardziej szczegółowy opis rosyjskich danych dotyczących epidemiologii PZP, nowe dane dotyczące oporności kluczowych patogenów układu oddechowego (Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae) w Rosji, rozszerzone i uzupełnione rozdziały dotyczące etiologii, diagnostyki i antybiotykoterapii PZP, a także nowe rozdziały poświęcone analizie rzeczywistej praktyki leczenia PZP w Federacji Rosyjskiej.

dowód

A Randomizowane badania kontrolowane Dowody opierają się na dobrze zaprojektowanych, randomizowanych badaniach z udziałem wystarczającej liczby pacjentów, aby zapewnić wiarygodne wyniki. Można rozsądnie polecić do powszechnego użytku.

B Randomizowane badania kontrolowane Dowody opierają się na randomizowanych badaniach kontrolowanych, ale liczba włączonych pacjentów jest niewystarczająca do przeprowadzenia wiarygodnej analizy statystycznej. Zalecenia mogą dotyczyć ograniczonej populacji.

C Nierandomizowane badania kliniczne Dowody oparte na nierandomizowanych badaniach klinicznych lub badaniach na ograniczonej liczbie pacjentów.

D Opinia eksperta Dowód opiera się na konsensusie osiągniętym przez grupę ekspertów w danej kwestii.

Przedstawione trzecie wydanie zaleceń, oprócz tradycyjnej aktualizacji rozdziałów dotyczących epidemiologii PZP w Federacji Rosyjskiej, antybiotykooporności najważniejszych patogenów oraz praktyki postępowania z chorymi na PZP, zawiera wyniki badań etiologia PZP w Federacji Rosyjskiej u pacjentów hospitalizowanych. Pojawił się nowy dział poświęcony diagnostyce rentgenowskiej PZP.

I. EPIDEMIOLOGIA

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest jedną z najczęstszych ostrych chorób zakaźnych. Według oficjalnych statystyk (Centralny Instytut Badawczy Organizacji i Informatyzacji Służby Zdrowia w Roszdravie) w 2006 roku w Federacji Rosyjskiej zarejestrowano 591 493 zachorowań, co stanowiło 4,14%; u osób w wieku >18 lat zapadalność wyniosła 3,44%. Najwyższą zapadalność na zapalenie płuc wśród dorosłych odnotowano w syberyjskim i północno-zachodnim okręgu federalnym (odpowiednio 4,18 i 3,69%), najniższą w Centralnym Okręgu Federalnym (3,07%).

Oczywiste jest jednak, że liczby te nie odzwierciedlają rzeczywistej częstości występowania PZP w Rosji, która według obliczeń sięga 14-15%, a łączna liczba chorych rocznie przekracza 1,5 mln osób. W niektórych kategoriach zapadalność na PZP jest znacznie wyższa niż w danych krajowych. W szczególności częstość występowania PZP wśród poborowego personelu wojskowego w 2008 r. wynosiła średnio 29,6%.

Według zagranicznych badań epidemiologicznych zapadalność na PZP u dorosłych (>18 lat) waha się w szerokim zakresie: u osób młodych i w średnim wieku wynosi 1-11,6%; w starszych grupach wiekowych - 25-44%. W ciągu roku łączna liczba dorosłych pacjentów (>18 lat) z PZP w 5 krajach Europy (Wielka Brytania, Francja, Włochy, Niemcy, Hiszpania) przekracza 3 miliony osób.

W Stanach Zjednoczonych rocznie diagnozuje się ponad 5 milionów przypadków PZP, z czego ponad 1,2 miliona przypadków wymaga hospitalizacji. Spośród tych ostatnich ponad 60 000 osób umiera bezpośrednio z powodu HP. Według Ministerstwa Zdrowia Rosji w 2006 roku w naszym kraju wśród osób powyżej 18 roku życia na zapalenie płuc zmarło 38 970 osób, co stanowi 27,3 na 100 000 ludności.

Śmiertelność w PZP jest najniższa (1-3%) wśród osób młodych iw średnim wieku bez chorób współistniejących. Przeciwnie, u pacjentów w wieku powyżej 60 lat z poważnymi współistniejącymi patologiami (POChP, nowotwory złośliwe, alkoholizm, cukrzyca, choroby nerek i wątroby, układu sercowo-naczyniowego itp.), a także w przypadkach ciężkiego PZP (naciek wielopłatowy, bakteriemia wtórna, częstość oddechów >30/min, niedociśnienie, ostra niewydolność nerek) odsetek ten sięga 15-30%.

Analiza danych rosyjskich w niektórych regionach wskazuje, że najwyższą śmiertelność z powodu PZP notuje się wśród mężczyzn w wieku produkcyjnym.

Czynniki ryzyka zgonu w PZP, w tym dane z wywiadu, badania fizykalne i laboratoryjne przedstawiono w tabeli. 1. Jednym z typowych dla naszego kraju czynników ryzyka wystąpienia zgonu jest również późne zgłaszanie się pacjentów do opieki medycznej.

Tabela 1. Prawdopodobieństwo zgonu chorych na PZP w zależności od wywiadu, badania przedmiotowego i parametrów laboratoryjnych

Badane kryterium Iloraz szans

Dane demograficzne — mężczyzna 1,3 (1,2-1,4)

Wywiad choroby - hipotermia - zmiana stanu psychicznego - duszność 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Choroby współistniejące - przewlekła niewydolność serca - niedobory odporności - cukrzyca - choroba wieńcowa - choroby onkologiczne - choroby neurologiczne - choroby nerek 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9 )

Badanie fizykalne - przyspieszony oddech (RR >28/min) - hipotermia (1 ciało<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Badania laboratoryjne - azot mocznikowy we krwi (>7,14 mmol/l) - leukopenia (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hipoksemia (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. DEFINICJA I KLASYFIKACJA

Zapalenie płuc to grupa ostrych chorób zakaźnych (głównie bakteryjnych) o różnej etiologii, patogenezie, cechach morfologicznych, charakteryzujących się ogniskowymi zmianami w odcinkach oddechowych płuc z obowiązkową obecnością wysięku wewnątrzpęcherzykowego.

Ponieważ PZP jest ostrą chorobą zakaźną, definicja „ostra” przed rozpoznaniem „zapalenia płuc” jest zbędna, zwłaszcza że rozpoznanie „przewlekłego zapalenia płuc” jest patogenetycznie nieuzasadnione, a odpowiadający mu termin jest nieaktualny.

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów, Rewizja X (ICD-X, 1992), CAP jest wyraźnie oddzielony od innych ogniskowych chorób zapalnych płuc pochodzenia niezakaźnego. Tak więc choroby wywołane czynnikami fizycznymi (popromienne zapalenie płuc) lub chemicznymi (benzynowe zapalenie płuc), a także alergicznymi (eozynofilowe zapalenie płuc) lub naczyniowymi (zawał płuc w wyniku zakrzepicy)

Tabela 2. Klasyfikacja zapalenia płuc według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów, wersja X (1992)

J13 Zapalenie płuc wywołane przez Streptococcus pneumoniae

J14 Zapalenie płuc wywołane przez Haemophilus influenzae

J15 Bakteryjne zapalenie płuc niesklasyfikowane gdzie indziej (Wykluczone: zapalenie płuc wywołane przez Chlamydia spp. J16.0 i choroba legionistów A48.1)

J15.0 Zapalenie płuc wywołane przez Klebsiella pneumoniae

J5.1 Zapalenie płuc wywołane przez Pseudomonas spp.

J15.2 Zapalenie płuc wywołane przez Staphylococcus spp.

J15.3 Zapalenie płuc wywołane przez paciorkowce grupy B

J15.4 Zapalenie płuc wywołane przez inne paciorkowce

J15.5 Zapalenie płuc wywołane przez Escherichia coli

J15.6 Zapalenie płuc wywołane innymi tlenowymi bakteriami Gram-ujemnymi

J15.7 Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Inne bakteryjne zapalenia płuc

J15.9 Bakteryjne zapalenie płuc o nieokreślonej etiologii

J16 Zapalenie płuc wywołane przez patogeny niesklasyfikowane gdzie indziej (z wyłączeniem: papuzi – A70, pneumocystisowego zapalenia płuc – B59)

J16.0 Zapalenie płuc wywołane przez Chlamydia spp.

J16.8 Zapalenie płuc wywołane przez inne zidentyfikowane patogeny

J17* Zapalenie płuc w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej

J17.0* Zapalenie płuc w chorobach o charakterze bakteryjnym sklasyfikowanych gdzie indziej .2, dur brzuszny - A031.0, krztusiec - A37.0)

J17.1* Zapalenie płuc w przebiegu chorób wirusowych sklasyfikowanych gdzie indziej (zapalenie płuc w chorobach cytomegalii B25.0, odrze B05.2, różyczce B06.8, ospie wietrznej B01.2)

J17.2* Zapalenie płuc w zakażeniach grzybiczych

J17.8* Zapalenie płuc w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej (zapalenie płuc w: ornitoza A70, gorączka Q A78, ostra gorączka reumatyczna A100, spirochitoza A69.8)

J18 Zapalenie płuc bez określenia patogenu

* Zapalenie płuc jest wskazane w przypadku chorób sklasyfikowanych gdzie indziej i nieuwzględnionych w pozycji „Zapalenie płuc”.

zatorowość gałęzi tętnicy płucnej). Procesy zapalne w płucach w wielu wysoce zakaźnych chorobach wywołanych przez bezwzględne patogeny o charakterze bakteryjnym lub wirusowym są rozpatrywane w ramach odpowiednich postaci nozologicznych (gorączka Q, dżuma, dur brzuszny, odra, różyczka, grypa itp.) i są również wyłączone z kategorii „Zapalenie płuc”.

Nie ulega wątpliwości, że klasyfikacja, która najpełniej oddaje cechy przebiegu zapalenia płuc i pozwala uzasadnić terapię etiotropową, powinna być budowana zgodnie z zasadą etiologiczną. Na tej zasadzie opiera się klasyfikacja zapalenia płuc przedstawiona w ICD-X (tab. 2).

Jednak niewystarczająca zawartość informacji i znaczny czas trwania tradycyjnych badań mikrobiologicznych (brak produktywnego kaszlu u 20-30% pacjentów, niemożność wyizolowania patogenów wewnątrzkomórkowych przy użyciu standardowych metod diagnostycznych, identyfikacja patogenu dopiero po 48-72 godzinach od momentu pozyskano materiał, trudności w rozróżnieniu „drobnoustroju świadka” od „drobnoustroju patogenu”, powszechna praktyka przyjmowania leków przeciwbakteryjnych przed zwróceniem się o pomoc lekarską) są przyczyną braku rozpoznania etiologicznego u 50-70% pacjentów , co uniemożliwia szerokie stosowanie klasyfikacji etiologicznej PZP.

Obecnie najbardziej rozpowszechniona klasyfikacja, uwzględniająca warunki, w jakich rozwijała się choroba; proponuje się również uwzględnienie specyfiki zakażenia tkanki płucnej oraz stanu reaktywności immunologicznej pacjenta (tab. 3). Takie podejście pozwala z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć etiologię choroby.

Z praktycznego punktu widzenia najbardziej istotny jest podział zapalenia płuc na pozaszpitalne i szpitalne. Należy podkreślić, że taki podział nie jest w żaden sposób związany z ciężkością przebiegu choroby, głównym kryterium różnicowania jest środowisko, w którym rozwinęło się zapalenie płuc.

W ostatnim czasie odrębną grupę stanowią zapalenia płuc związane z opieką zdrowotną. Ta kategoria obejmuje na przykład zapalenie płuc u osób przebywających w domach opieki lub innych placówkach opieki długoterminowej. Ze względu na warunki występowania można je uznać za pozaszpitalne, jednak z reguły różnią się od nich budową patogenów i profilem ich antybiotykooporności.

PZP należy rozumieć jako ostrą chorobę, która powstała w warunkach pozaszpitalnych, tj. poza szpitalem lub później niż 4 tygodnie po wypisaniu ze szpitala, lub zdiagnozowana w ciągu pierwszych 48 godzin hospitalizacji, lub rozwinęła się u pacjenta, który nie przebywał w domu pomocy społecznej/oddziale opieki długoterminowej przez >14 dni, któremu towarzyszy objawy infekcji dolnych dróg oddechowych

Tabela 3. Klasyfikacja zapalenia płuc (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; zmodyfikowana)

Pozaszpitalne zapalenie płuc Szpitalne zapalenie płuc związane z opieką

opieka medyczna w zapaleniu płuc

I. Typowe (u pacjentów bez wyraźnego I. Właściwie szpitalne- I. Zapalenie płuc u mieszkańców domów

zaburzenia immunologiczne): zapalenie płuc u osób w podeszłym wieku

A. bakteryjny; II. Związany z fanami II. Inne kategorie pacjentów:

B. wirusowy; zapalenie płuc w łazience antybiotykoterapia

V. grzybicze; III. Szpitalne w ciągu ostatnich 3 miesięcy;

d. prątki; zapalenie płuc u pacjentów b. hospitalizacji (z jakiegokolwiek powodu) w tych

II. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami odporności: c. przebywać w innych placówkach

wątek: u osób wymagających opieki długoterminowej;

A. zespół nabytego niedoboru odporności narządów dawcy; d. przewlekła dializa >30 dni;

(AIDS); B. u pacjentów e. oczyszczenie

B. inne choroby/stany patologiczne odbierane w domu;

III. zachłystowe zapalenie płuc / ropień płuca terapia cytostatyczna e. stany niedoboru odporności /

choroby.

dróg oddechowych (gorączka, kaszel, odkrztuszanie ewentualnie ropnej plwociny, ból w klatce piersiowej, duszność) oraz radiologiczne objawy „świeżych” zmian ogniskowo-naciekowych w płucach przy braku oczywistej alternatywy diagnostycznej.

III. PATOGENEZA

Ochronę przeciwinfekcyjną dolnych dróg oddechowych realizują czynniki mechaniczne (filtracja aerodynamiczna, rozgałęzienia oskrzeli, nagłośnia, kaszel i kichanie, ruchy oscylacyjne rzęsek nabłonka rzęskowego), a także mechanizmy odporności nieswoistej i swoistej. Przyczyną rozwoju reakcji zapalnej może być zarówno spadek skuteczności mechanizmów ochronnych makroorganizmu, jak i ogromna dawka mikroorganizmów i/lub zwiększona zjadliwość.

Można wyróżnić 4 mechanizmy patogenetyczne, z różną częstotliwością powodujące rozwój PZP:

■ aspiracja wydzieliny ustno-gardłowej;

■ wdychanie aerozolu zawierającego mikroorganizmy;

■ krwiopochodne rozprzestrzenianie się drobnoustrojów z pozapłucnego ogniska zakażenia (zapalenie wsierdzia z uszkodzeniem zastawki trójdzielnej, septyczne zakrzepowe zapalenie żył);

■ Bezpośrednie rozprzestrzenianie się infekcji z pobliskich dotkniętych narządów (np. ropień wątroby) lub infekcja z penetrujących ran klatki piersiowej.

Należy zauważyć, że pierwsze dwa z powyższych mechanizmów są głównymi.

Aspiracja treści jamy ustnej i gardła jest główną drogą zakażenia dróg oddechowych płuc i głównym mechanizmem patogenetycznym rozwoju PZP. W normalnych warunkach jamę ustną gardła może kolonizować wiele drobnoustrojów, takich jak Streptococcus pneumoniae, ale dolne drogi oddechowe pozostają jałowe. Mikroaspiracja wydzieliny ustno-gardłowej jest zjawiskiem fizjologicznym obserwowanym u prawie połowy zdrowych osób, głównie podczas snu. Natomiast odruch kaszlowy, śluzowo-

klirens, działanie przeciwbakteryjne makrofagów pęcherzykowych oraz wydzielnicze immunoglobuliny zapewniają eliminację zakażonej wydzieliny z dolnych dróg oddechowych i jej sterylność.

Gdy mechanizmy „samooczyszczania” drzewa tchawiczo-oskrzelowego zostaną uszkodzone, np. podczas wirusowej infekcji dróg oddechowych, gdy upośledzona zostanie funkcja rzęsek nabłonka oskrzeli i zmniejszy się aktywność fagocytarna makrofagów pęcherzykowych, powstają sprzyjające warunki dla rozwoju PE. W niektórych przypadkach niezależnym czynnikiem patogenetycznym może być duża dawka mikroorganizmów lub przedostanie się do dróg oddechowych płuc nawet pojedynczych wysoce zjadliwych mikroorganizmów.

Wdychanie aerozolu drobnoustrojów jest rzadziej obserwowaną drogą rozwoju PZP. Odgrywa główną rolę w infekcjach dolnych dróg oddechowych patogenami obligatoryjnymi, takimi jak Legionella spp. Krwiopochodne (np. Staphylococcus spp.) i bezpośrednie rozprzestrzenianie się patogenu z ogniska zakażenia ma jeszcze mniejsze znaczenie (pod względem częstości występowania).

Biorąc pod uwagę opisane cechy patogenezy PZP oczywiste jest, że jego etiologia w zdecydowanej większości przypadków związana jest z mikroflorą górnych dróg oddechowych, której skład zależny jest od środowiska zewnętrznego, wieku chorego i ogólny stan zdrowia.

IV. ETIOLOGIA

Etiologia PZP jest bezpośrednio związana z prawidłową mikroflorą zasiedlającą górne drogi oddechowe. Spośród wielu mikroorganizmów tylko nieliczne o podwyższonej zjadliwości są w stanie wywołać reakcję zapalną po przedostaniu się do dolnych dróg oddechowych. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% przypadków choroby należy przypisać przede wszystkim liczbie takich patogenów.

Duże znaczenie w etiologii PZP mają tzw. mikroorganizmy atypowe, które łącznie stanowią od 8 do 30% przypadków choroby:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

Do rzadkich (3-5%) czynników wywołujących PZP należą:

Haemophilus influenzae;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae, jeszcze rzadziej - inne enterobakterie.

W bardzo rzadkich przypadkach PZP może wywołać Pseudomonas aeruginosa (u pacjentów z mukowiscydozą, przy obecności rozstrzeni oskrzeli).

Należy podkreślić, że często u dorosłych pacjentów z PZP wykrywa się zakażenie mieszane lub współistniejące. Na przykład prawie co drugi pacjent z pneumokokową etiologią choroby może jednocześnie wykryć serologiczne objawy aktywnych infekcji mykoplazmą lub chlamydiami.

Wirusy układu oddechowego (grypy A i B, paragrypy, adenowirusy i syncytialny wirus oddechowy) są często wymieniane jako inne czynniki wywołujące PZP, ale w rzeczywistości rzadko powodują bezpośrednie uszkodzenie obszarów oddechowych płuc. Wirusowe infekcje dróg oddechowych, a przede wszystkim grypa epidemiczna, są z pewnością uważane za wiodący czynnik ryzyka zapalenia płuc, będąc swoistym „przewodnikiem” infekcji bakteryjnej. Jednak zmian patologicznych w tkance płuc wywołanych przez wirusy nie należy nazywać zapaleniem płuc, a ponadto należy je wyraźnie od niego odróżnić, gdyż podejście do leczenia tych dwóch schorzeń jest zasadniczo różne. Z tego punktu widzenia powszechne określenie „wirusowo-bakteryjne zapalenie płuc” wydaje się nie do końca skuteczne, ponieważ samo bakteryjne zapalenie płuc różni się jakościowo od najczęstszego śródmiąższowego wirusowego uszkodzenia płuc.

Należy pamiętać, że PZP może być powiązany z nowymi, nieznanymi wcześniej patogenami wywołującymi ogniska. Do zidentyfikowanych w ostatnich latach czynników wywołujących PZP należą: koronawirus związany z SARS, wirus ptasiej grypy, metapneumowirus.

W przypadku niektórych mikroorganizmów rozwój zapalenia oskrzelowo-płucnego jest nietypowy. Ich izolacja z plwociny wskazuje najprawdopodobniej na zanieczyszczenie materiału florą górnych dróg oddechowych, a nie na znaczenie etiologiczne tych drobnoustrojów. Te mikroorganizmy obejmują:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis i inne gronkowce koagulazo-ujemne;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Struktura etiologiczna PZP może być różna w zależności od wieku chorych, ciężkości choroby i obecności współistniejących patologii. U pacjentów przyjętych na oddział terapeutyczny w etiologii PZP dominują pneumokoki, z których łącznie około 25% stanowią M. pneumoniae i C. pneumoniae. Wręcz przeciwnie, te ostatnie nie są istotne w etio-

historia ciężkiego PZP wymagającego leczenia na oddziale intensywnej terapii (OIOM); jednocześnie w tej kategorii chorych wzrasta rola Legionella spp., a także S. aureus i pałeczek Gram-ujemnych (tab. 4).

Tabela 4. Etiologia PZP w zależności od ciężkości choroby (w %)

Mikroorganizmy Pacjenci ambulatoryjni Pacjenci hospitalizowani

na oddział terapeutyczny OIOM-u

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

gronkowiec złocisty - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10.1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Gram-ujemne bakterie tlenowe 4,1 8,8

Etiologia nieznana 48 Brak danych 35.6

Głównymi czynnikami sprawczymi PZP u młodych pacjentów bez chorób współistniejących (personel wojskowy) o łagodnym przebiegu choroby według jednego z badań rosyjskich są pneumokoki, „nietypowe” drobnoustroje i ich kombinacje (ryc. 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Ryż. 1. Etiologia PZP u młodych pacjentów

Inne K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Ryż. Ryc. 2. Struktura czynników sprawczych łagodnego PZP u hospitalizowanych dorosłych pacjentów (%, n=109)

Ryż. Ryc. 3. Struktura czynników sprawczych ciężkiego PZP u dorosłych hospitalizowanych pacjentów (%, n=17)

W innym rosyjskim badaniu zbadano strukturę bakteryjnych patogenów PZP u dorosłych pacjentów hospitalizowanych w szpitalach wielospecjalistycznych, stosując standardowe metody bakteriologiczne i PCR (w celu wykrycia DNA C. pneumoniae, M. pneumoniae i L. pneumophila). Materiałem do badań były próbki z dróg oddechowych (plwocina, BAL), u chorych z ciężkim PZP dodatkowo zbadano krew, a materiał z sekcji zwłok był śmiertelny.

Rozpoznanie etiologiczne ustalono w 42,7% przypadków, najczęściej wykrywano M. pneumoniae, H. influenzae i S. pneumoniae, ich udział (w postaci monokultur i asocjacji) stanowił 77,9% przypadków zapalenia płuc o ustalonej etiologii. Strukturę patogenów EP z uwzględnieniem nasilenia przedstawiono na ryc. 1. 2 i 3.

Śmiertelność w PZP w zależności od patogenu przedstawiono w tabeli. 5. Największą śmiertelność obserwuje się w PZP wywołanym przez S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

W toku pilotażowego rosyjskiego badania etiologii śmiertelnego PZP (materiał sekcyjny posłużył jako materiał do badań) wykazano, że najczęściej wykrywanymi patogenami w tej kategorii chorych były K. pneumoniae, S. aureus, S. aureus pneumoniae i H. influenzae (odpowiednio 31,4; 28,6; 12,9 i 11,4% wszystkich wyizolowanych szczepów).

Tabela 5. Umieralność w PZP

Śmiertelność patogenów, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35.7

C. zapalenie płuc 9.8

Z praktycznego punktu widzenia wskazane jest wyodrębnienie grup chorych na PZP, biorąc pod uwagę choroby współistniejące (POChP, cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, choroby naczyń mózgowych, rozsiane choroby wątroby i nerek z zaburzeniami czynności, przewlekły alkoholizm itp.) , wcześniejszą antybiotykoterapię (przyjmowanie antybiotyków ogólnoustrojowych przez >2 kolejne dni w ciągu ostatnich 3 miesięcy) i nasilenie choroby. Pomiędzy tymi grupami można zaobserwować różnice nie tylko w strukturze etiologicznej, rozpowszechnieniu lekoopornych szczepów znanych typów patogenów, ale także w rokowaniu (tab. 6).

Tabela 6. Grupy chorych na PZP i prawdopodobne czynniki sprawcze choroby

Charakterystyka pacjentów Miejsce leczenia Prawdopodobne patogeny

PZP nieciężki u osób bez chorób współistniejących, które nie przyjmowały antybiotyków w ciągu ostatnich 3 miesięcy Możliwość leczenia ambulatoryjnego (z medycznego punktu widzenia) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Nieciężki PZP u pacjentów z chorobami współistniejącymi i/lub przyjmujących leki przeciwdrobnoustrojowe w ciągu ostatnich 3 miesięcy Możliwość leczenia ambulatoryjnego (z medycznego punktu widzenia) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

PZP nieciężki Leczenie szpitalne: Oddział ogólny S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Ciężki PZP Leczenie w szpitalu: oddział intensywnej terapii S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Tabela 7. Dynamika oporności S. pneumoniae na AMP w Federacji Rosyjskiej (wg wieloośrodkowego badania PeGAS I-III, 1999-2009)

V. ODPORNOŚĆ GŁÓWNYCH PATOGENÓW NA AMP

Obecnie istotnym problemem jest rozprzestrzenianie się wśród pneumokoków szczepów o obniżonej wrażliwości na penicylinę. W niektórych krajach oporność pneumokoków na penicylinę sięga 60%, a wiele z nich jest opornych na 3 lub więcej klas antybiotyków. Takie szczepy pneumokoków nazywane są wieloopornymi.

Oporność pneumokoków na penicylinę zwykle łączy się z opornością na cefalosporyny generacji I-II, tetracykliny, kotrimoksazol. Jednocześnie aktywne pozostają cefalosporyny III-IV generacji (z wyjątkiem ceftazydymu), fluorochinolony stosowane w leczeniu chorób układu oddechowego, wankomycyna i linezolid.

Dane z monitoringu oporności klinicznych szczepów S. pneumoniae w Federacji Rosyjskiej w ramach wieloośrodkowego badania PeGAS-III przedstawiono w tabeli. 7. Jak wynika z przeprowadzonych badań, poziom oporności pneumokoków na penicylinę w naszym kraju utrzymuje się na stabilnym poziomie i nie przekracza 10%, przy czym w większości przypadków wykrywane są szczepy średniooporne. Wszystkie pneumokoki oporne na penicylinę (PRP) pozostają wrażliwe na amoksycylinę i amoksycylinę z kwasem klawulanowym, oporność na ceftriakson wynosi 2,8%.

Oporność S. pneumoniae na makrolidy nie przekracza 10%, jednak w dynamice obserwuje się nieznaczny wzrost udziału szczepów niewrażliwych na makrolidy.

Antybiotyk 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % R, % R, % U/R, % R, %

Penicylina 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Amoksycylina 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Amoksycylina/ klawulanian 0 0 0 0,3 0,4 0

Ceftriakson/ cefotaksym 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Cefiksym - - - - 2,2 4,6

Ceftibuten - - - - 6,2 6,7

Ertapenem - - - - 0 0

Erytromycyna 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Azytromycyna 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Klarytromycyna 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Jozamycyna - - - - 1,1 4,1

Octan midekamycyny 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

Spiramycyna 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Klindamycyna 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3

Lewofloksacyna 0 0 0 0,1 0 0

Moksyfloksacyna 0,3 0 0,1 0 0 0

Gemifloksacyna - - - - 0 0

Cyprofloksacyna - - - - 6,4 1,4

Tetracyklina 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

Kotrimoksazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Chloramfenikol 0 7,7 0 5,9 0 7,1

Wankomycyna 0 0 0 0 0 0

Notatka. U/R - szczepy średnio odporne; P - szczepy oporne.

pneumokoków, a także wzrost ich oporności na klindamycynę, co może świadczyć o zmianie dominującego fenotypu oporności w Federacji Rosyjskiej na korzyść szerszego rozpowszechnienia mechanizmu modyfikacji celu działania – metylacji rybosomów (fenotyp MLS).

Fluorochinolony stosowane w układzie oddechowym (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gemifloksacyna), wankomycyna i ertapenem zachowują wysoką aktywność przeciwko S. pneumoniae.

Należy zauważyć, że pneumokoki pozostają wysoce oporne na tetracyklinę i ko-trimoksazol, pomimo znacznego ograniczenia ich stosowania w infekcjach dróg oddechowych w praktyce ambulatoryjnej.

Główny mechanizm oporności H. influenzae jest związany z wytwarzaniem aminopenicylin hydrolizujących ß-laktamazy. Jednak, jak pokazuje badanie PeGAS II, poziom oporności na aminopenicyliny wśród klinicznych szczepów H. influenzae w Federacji Rosyjskiej w latach 2003-2005 współ-

Tabela 8. Oporność H. influenzae na AMP w Federacji Rosyjskiej (n=258) (według wieloośrodkowego badania PeGAS II, 2004-2005)

Antybiotyk U/R, % P, %

ampicylina 4,6 0,8

Amoksycylina/ klawulanian 0 0

Cefotaksym 0 0

Imipenem 0 0

Cyprofloksacyna 0 0

Lewofloksacyna 0 0

Tetracyklina 2,7 2,3

Kotrimoksazol 17,4 12,4

Chloramfenikol 4,3 0,4

Notatka. U/R - średnio odporny; P - odporny.

ustawić 5,4%. Nie zidentyfikowano szczepów opornych na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, cefalosporyny III generacji (ceftriakson), karbapenemy ani fluorochinolony (tab. 8). Oporność na tetracyklinę wynosiła 5,0%. Najwyższy poziom oporności H. influenzae odnotowano na ko-trimoksazol (29,8% szczepów niewrażliwych).

VI. OBJAWY I OBJAWY KLINICZNE I RADIOLOGICZNE

Diagnostyka kliniczna

Ogólnie rzecz biorąc, główne objawy kliniczne PZP można sformułować w następujący sposób:

■ W większości przypadków na podstawie analizy obrazu klinicznego choroby nie można z całą pewnością mówić o prawdopodobnej etiologii PZP. Pod tym względem podział PZP na „typowy” (np. pneumokokowy) i „atypowy” (mykoplazmowy lub chlamydiowy) pozbawiony jest szczególnego znaczenia klinicznego.

■ Objawy PZP, takie jak początek z ostrą gorączką, bólem w klatce piersiowej itp. może być nieobecny, zwłaszcza u osłabionych pacjentów i osób w podeszłym wieku. Około 25% pacjentów powyżej 65 roku życia nie ma gorączki, leukocytozę obserwuje się tylko u 50-70%, a objawami klinicznymi mogą być zmęczenie, osłabienie, nudności, jadłowstręt, bóle brzucha, zaburzenia świadomości. Często EP „debiutuje” objawami dekompensacji chorób współistniejących.

■ Późne rozpoznanie i opóźnione rozpoczęcie antybiotykoterapii (powyżej 4 godzin) u pacjentów hospitalizowanych powoduje gorsze rokowanie choroby.

■ Wysięk opłucnowy (zwykle ograniczony) komplikuje przebieg PZP w 10-25% przypadków i ma niewielką wartość w przewidywaniu etiologii choroby.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prawdopodobieństwo, %

Ryż. 4. Prawdopodobieństwo rozpoznania PZP na podstawie danych z badania klinicznego

Należy podejrzewać zapalenie płuc, jeśli u pacjenta występuje gorączka związana z kaszlem, dusznością, odkrztuszaniem plwociny i/lub bólem w klatce piersiowej. Pacjenci cierpiący na zapalenie płuc często skarżą się na brak motywacji, osłabienie, zmęczenie, obfite pocenie się w nocy.

Informacje uzyskane z badania przedmiotowego pacjenta zależą od wielu czynników, w tym ciężkości choroby, częstości występowania nacieku w płucach, wieku oraz obecności chorób współistniejących.

Klasycznymi obiektywnymi objawami EP są skrócenie (otępienie) dźwięku perkusyjnego w dotkniętym obszarze płuc, lokalnie osłuchiwany oddech oskrzelowy, ognisko dźwięcznych drobnych bąbelków lub trzeszczenia, wzmożona bronchofonia i drżenie głosu. Jednak u niektórych pacjentów obiektywne objawy PZP mogą różnić się od typowych lub w ogóle nie występować (u około 20% pacjentów). Wartość diagnostyczną danych z wywiadu i badania przedmiotowego przedstawia ryc. 4.

Diagnostyka rentgenowska

Badanie rentgenowskie pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym zapaleniem płuc ma na celu identyfikację objawów procesu zapalnego w płucach i jego ewentualnych powikłań, a także ocenę ich dynamiki pod wpływem wybranego leczenia. Ogromne znaczenie ma diagnostyka różnicowa zmian wykrytych w płucach z innymi procesami patologicznymi, które mają objawy kliniczne podobne do zapalenia płuc.

Badanie rentgenowskie pacjentów z zapaleniem płuc należy rozpocząć od badania rentgenowskiego jamy klatki piersiowej w projekcji przedniej prostej i bocznej. Przy nieznanej lokalizacji procesu zapalnego wskazane jest wykonanie zdjęcia w projekcji prawej bocznej. W praktyce radiografia pełnoklatkowa jest często zastępowana przez fluorografię wielkoklatkową lub fluorografię cyfrową, które

w tych przypadkach odbywa się to w podobnych projekcjach. Fluoroskopia nie jest obecnie obowiązkowa, a tym bardziej podstawowa metoda badania rentgenowskiego pacjentów z zapaleniem płuc.

Badanie rentgenowskie przeprowadza się na początku choroby i nie wcześniej niż 14 dni po rozpoczęciu leczenia przeciwbakteryjnego. Badanie RTG można wykonać we wcześniejszym terminie w przypadku powikłań lub istotnej zmiany obrazu klinicznego choroby.

Wykrycie zmian zapalnych w tkance płucnej zależy od rodzaju zastosowanej techniki RTG i poprawności jej wykonania. Najbardziej informacyjną techniką jest tomografia komputerowa (CT). Wskazaniami do jego stosowania są:

1. U pacjenta z wyraźnymi klinicznymi objawami zapalenia płuc zmiany w płucach na zdjęciu rentgenowskim (fluorogramy) są nieobecne lub pośrednie (np. zmiana układu płuc).

2. Badanie rentgenowskie pacjenta z zapaleniem płuc podejrzewanym na podstawie danych klinicznych wykazało zmiany nietypowe dla tej choroby.

3. a) nawracające zapalenie płuc, w którym zmiany naciekowe występują w tym samym płacie (segmencie) co w poprzednim epizodzie choroby, lub b) przewlekłe zapalenie płuc, w którym czas trwania zmian naciekowych w tkance płucnej przekracza 1 miesiąc. W obu przypadkach przyczyną nawrotu lub długotrwałego utrzymywania się zmian w tkance płucnej może być zwężenie oskrzela dużego, spowodowane m.in. nowotworem złośliwym lub inną chorobą płuc.

Głównym objawem radiograficznym zapalenia płuc jest miejscowe zagęszczenie (zacienienie, naciek) tkanki płucnej na tle klinicznych objawów ostrej zapalnej choroby płuc. W przypadku braku objawów zagęszczenia tkanki płucnej wniosek rentgenowski o obecności zapalenia płuc jest nieważny. Zmiany układu płucnego bez naciekania tkanki płucnej występują w innych chorobach, częściej w wyniku zaburzeń krążenia płucnego w odpowiedzi na zatrucie i zaburzenia równowagi płynu pozanaczyniowego w płucach, ale same w sobie nie są objawem zapalenia płuc, w tym śródmiąższowe.

Główne rodzaje zmian płucnych w badaniu rentgenowskim to: zapalenie opłucnej, zapalenie oskrzeli i płuc, śródmiąższowe zapalenie płuc. Zdjęcie rentgenowskie pozaszpitalnego zapalenia płuc nie koreluje z etiologią zapalenia płuc, ciężkością jego przebiegu klinicznego i nie pozwala na określenie rokowania choroby. Szczególne cechy zdjęcia rentgenowskiego zapalenia płuc nie powinny być wykorzystywane do określenia etiologii zapalenia płuc.

Najczęstszymi powikłaniami zapalenia płuc wykrytymi za pomocą prześwietlenia są

wysiękowe zapalenie opłucnej i ropień. W rozpoznawaniu wysięku opłucnowego podstawowe znaczenie ma fluoroskopia polipozycyjna i ultrasonografia. Aby zidentyfikować oznaki ropienia, zaleca się użycie tomografii komputerowej lub radiografii w dynamice.

Czas trwania odwrotnego rozwoju zapalenia płuc może się znacznie różnić, ale zwykle wynosi 3-6 tygodni. Radiologiczne objawy ustępowania zapalenia płuc utrzymują się dłużej niż objawy kliniczne i nie stanowią podstawy do kontynuacji lub przerwania leczenia. Kontrolne badanie rentgenowskie z korzystnym przebiegiem klinicznym choroby należy wykonać nie wcześniej niż 2 tygodnie po rozpoczęciu leczenia. Celem radiografii w tych przypadkach jest identyfikacja raka centralnego i gruźlicy płuc, występujących pod postacią zapalenia płuc.

VII. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA I DODATKOWE METODY BADAŃ

Dane z klinicznego badania krwi nie pozwalają mówić o potencjalnym czynniku etiologicznym PZP. Natomiast leukocytoza powyżej 10-12x109/l wskazuje na duże prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego; leukopenia poniżej 3x109/l lub leukocytoza powyżej 25x109/l są złymi objawami rokowniczymi.

Biochemiczne badania krwi (badania czynnościowe wątroby, nerek, glikemii itp.) nie dostarczają konkretnych informacji, ale wykrywalne nieprawidłowości mogą wskazywać na uszkodzenie wielu narządów/układów, co ma znaczenie prognostyczne, a także wpływa na wybór leki i / lub sposoby ich stosowania.

U chorych z objawami niewydolności oddechowej z powodu rozległego nacieku w płucach, masywnego wysięku opłucnowego, rozwoju PZP na tle POChP i wysycenia krwi tlenem<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Skuteczność diagnostyki mikrobiologicznej w dużej mierze zależy od terminowości i poprawności pobrania materiału klinicznego. Najczęściej badanym materiałem jest plwocina uzyskana podczas kaszlu. Zasady pobierania, przechowywania i transportu plwociny swobodnie odseparowanej przedstawiono w Załączniku 1.

Pierwszym krokiem w badaniu mikrobiologicznym jest barwienie metodą Grama rozmazu plwociny. Kiedy dostępny

Jeśli jest mniej niż 25 leukocytów wielojądrzastych i więcej niż 10 komórek nabłonkowych (przy oglądaniu co najmniej 10 pól widzenia przy powiększeniu x100), nie zaleca się badania posiewu próbki, ponieważ w tym przypadku badany materiał najprawdopodobniej jest istotnie zanieczyszczone treścią jamy ustnej.

Wykrycie w rozmazie dużej liczby drobnoustrojów Gram-dodatnich lub Gram-ujemnych o typowej morfologii (lancetowate diplokoki Gram-dodatnie - S. pneumoniae; słabo wybarwione pałeczki Gram-ujemne - H. influenzae) może służyć jako wskazówka przy wyborze antybiotykoterapia.

Interpretacja wyników bakterioskopii i posiewu plwociny powinna być przeprowadzona z uwzględnieniem danych klinicznych.

Pacjenci z ciężkim PZP powinni otrzymać krew do posiewu przed rozpoczęciem antybiotykoterapii (pobiera się 2 próbki krwi żylnej z 2 różnych żył). Ogólne zasady pobierania krwi do badań bakteriologicznych przedstawiono w załączniku 1.

Jednak pomimo znaczenia pobrania materiału laboratoryjnego (plwociny, krwi) przed przepisaniem antybiotyków, badanie mikrobiologiczne nie powinno być powodem odraczania antybiotykoterapii. Przede wszystkim dotyczy to pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby.

Diagnostyka serologiczna zakażeń wywołanych przez M. pneumoniae, C. pneumoniae i Legionella spp. nie jest uwzględniana w wielu obowiązkowych metodach badawczych, gdyż biorąc pod uwagę wielokrotne pobieranie próbek surowicy krwi w ostrym okresie choroby oraz w okresie rekonwalescencji (kilka tygodni po wystąpieniu choroby), nie jest to kliniczny, ale epidemiologiczny poziom diagnozy. Ponadto wiele komercyjnych systemów testowych dostępnych do diagnozowania powyższych infekcji charakteryzuje się niską powtarzalnością wyników.

Oznaczanie antygenów. Obecnie rozpowszechniły się testy immunochromatograficzne z oznaczaniem antygenów S.pneumoniae i L. pneumophila (serogrupa I) w moczu. Według badań epidemiologicznych, L. pneumophila serogrupy I odpowiada za 80-95% przypadków legionellozy pozaszpitalnej. Czułość testu waha się od 70 do 90%, specyficzność wykrywania L. pneumophila serogrupy I sięga 99%. Ze względu na brak zakrojonych na szeroką skalę badań dotyczących rozpowszechnienia L. pneumophila jako czynnika sprawczego PZP w Federacji Rosyjskiej, niejasna pozostaje zasadność rutynowego stosowania tego szybkiego testu u hospitalizowanych pacjentów z PZP. Wskazaniem do jej wykonania może być ciężki przebieg choroby, znane czynniki ryzyka zapalenia płuc legionella (np. niedawny wyjazd), nieskuteczność rozpoczęcia ABT antybiotykami ß-laktamowymi, pod warunkiem ich odpowiedniego doboru. Należy pamiętać, że negatywny wynik testu nie wyklucza rozpoznania zapalenia płuc wywołanego przez legionellę, ponieważ

nie został zwalidowany dla innych grup serologicznych L. pneumophila i innych gatunków Legionella.

Szybki test na pneumokoki wykazał akceptowalną czułość (50-80%) i dość wysoką swoistość (>90%) w wykrywaniu PZP u dorosłych. Jego zastosowanie jest najbardziej obiecujące, gdy niemożliwe jest uzyskanie wysokiej jakości próbki plwociny od pacjentów otrzymujących już ogólnoustrojową ABT, ponieważ wcześniejsze przyjmowanie antybiotyków znacznie zmniejsza zawartość informacyjną posiewu.

Szybkie testy na obecność bakterii Legionella i pneumokoki pozostają dodatnie przez kilka tygodni po epizodzie PZP, dlatego mają wartość diagnostyczną tylko w przypadku obecności klinicznych objawów choroby.

Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR). Metoda ta jest obiecująca w diagnostyce takich patogenów bakteryjnych jak C. pneumoniae, M. pneumoniae i L. pneumophila. Jednak miejsce PCR w diagnostyce etiologicznej PZP nie zostało ostatecznie określone, ponieważ dostępne systemy testowe wymagają walidacji, a dane dotyczące wpływu rutynowego stosowania PCR w diagnostyce etiologicznej PZP na wynik leczenia Są limitowane.

W przypadku obecności wysięku w jamie opłucnej i warunków do bezpiecznego nakłucia opłucnej (uwidocznienie na laterogramie swobodnie wypierającego się płynu o grubości warstwy >1,0 cm) badanie płynu opłucnowego powinno obejmować zliczenie leukocytów wzorem leukocytów, oznaczenie pH, LDH aktywność, zawartość białka, bakterioskopia rozmazu barwionego metodą Grama i inne metody w celu wykrycia prątków, wysiew na tlenowce, beztlenowce i prątki.

Inwazyjne metody diagnostyczne. Fibrobronchoskopia z ilościową oceną skażenia mikrobiologicznego uzyskanego materiału (biopsja „chroniona” szczoteczkowa, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe) lub inne metody diagnostyki inwazyjnej (aspiracja przeztchawicza, biopsja przezklatkowa itp.) wskazane są tylko przy podejrzeniu gruźlicy płuc przy braku kaszlu produktywnego, „obturacyjnego zapalenia płuc” na tle raka oskrzeli, ciała obcego z aspiracją oskrzeli itp.

W ostatnich latach u pacjentów hospitalizowanych, w celu różnicowania PZP z innymi infekcjami dolnych dróg oddechowych oraz określenia stopnia zaawansowania choroby, coraz więcej uwagi poświęca się badaniu stężenia białka C-reaktywnego i prokalcytoniny w surowicy. Wykazano, że najwyższe stężenie białka C-reaktywnego obserwuje się u pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc wywołanym przez pneumokoki lub legionellę. Poziom prokalcytoniny według różnych źródeł koreluje również z ciężkością stanu chorych na PZP i może być predyktorem rozwoju powikłań i złego rokowania. Jednak kwestia celowości stosowania powyższych testów w rutynowej praktyce PZP nie została ostatecznie rozstrzygnięta.

VIII. KRYTERIA ROZPOZNANIA

Rozpoznanie PZP jest pewne (kategoria wiarygodności A), jeśli u chorego radiologicznie potwierdzono naciek ogniskowy w tkance płucnej oraz co najmniej dwa objawy kliniczne spośród następujących: b) kaszel z plwociną; c) objawy fizyczne (ognisko trzeszczenia i/lub małe bulgotanie, ciężki oddech oskrzelowy, skrócenie dźwięku perkusji); d) leukocytoza >10x109/l i/lub przesunięcie kłucia (>10%). W tym zakresie należy w miarę możliwości dążyć do klinicznego i radiologicznego potwierdzenia rozpoznania PZP. Należy jednak wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo wystąpienia znanych chorób syndromicznych/stanów patologicznych.

Brak lub brak potwierdzenia radiologicznego nacieku ogniskowego w płucach (zdjęcie rentgenowskie lub zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej z dużą ramką) powoduje, że rozpoznanie PZP jest niedokładne/niepewne (kategoria wiarygodności A). W takim przypadku rozpoznanie choroby opiera się na uwzględnieniu danych z historii epidemiologicznej, dolegliwości i odpowiadających im objawów miejscowych.

Jeżeli podczas badania pacjenta z gorączką, kaszlem, dusznościami, plwociną i/lub bólem w klatce piersiowej nie jest możliwe wykonanie badania rentgenowskiego i nie występują odpowiednie objawy miejscowe (skrócenie/osłabienie dźwięku perkusyjnego nad dotkniętym chorobą okolicy płuca, lokalnie osłuchiwany oddech oskrzelowy, ognisko dźwięcznych rzężeń lub trzeszczenia wdechowego, wzmożona bronchofonia i drżenie głosu), wówczas założenie EAP staje się mało prawdopodobne (kategoria dowodów A).

Rozpoznanie PZP na podstawie wyników badania przedmiotowego i radiologicznego można utożsamiać jedynie z rozpoznaniem syndromicznym; staje się nozologiczny po ustaleniu czynnika sprawczego choroby.

Dokładne badanie historii epidemiologicznej (kategorie dowodów B i C) może pomóc w przewidywaniu etiologii PZP (tab. 9).

Konieczne jest również uwzględnienie cech przebiegu klinicznego PZP w zależności od jego etiologii (kategorie dowodów B i C). Tak więc PZP pneumokokowe charakteryzuje się ostrym początkiem, wysoką gorączką, bólem w klatce piersiowej; dla legionelli – biegunka, objawy neurologiczne, ciężki przebieg choroby, zaburzenia czynności wątroby; na mykoplazmę - bóle mięśni i głowy, objawy infekcji górnych dróg oddechowych.

Pomimo faktu, że w niektórych przypadkach istnieje związek między czynnikiem etiologicznym PZP a jego objawami klinicznymi i radiologicznymi, cech przebiegu klinicznego i radiologicznego PZP nie można uznać za adekwatne predyktory etiologii choroby.

Tabela 9 Epidemiologia i czynniki ryzyka PZP o znanej etiologii

Warunki występowania Prawdopodobne patogeny

Alkoholizm S. pneumoniae, beztlenowce, tlenowe bakterie Gram (-) (częściej K. pneumoniae)

POChP/Palenie S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Cukrzyca niewyrównana S. pneumoniae, S. aureus

Pobyty w domach opieki S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, beztlenowce

Nieoczyszczona jama ustna Bakterie beztlenowe

Epidemia grypy S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Podejrzenie masywnej aspiracji Beztlenowce

Rozwój CAP na tle rozstrzeni oskrzeli, mukowiscydozy P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Uzależnieni dożylnie S. aureus, beztlenowce

Miejscowa niedrożność oskrzeli (np. rak oskrzeli) Bakterie beztlenowe

Kontakt z klimatyzatorami, nawilżaczami powietrza, systemami chłodzenia wody L. pneumophila

Wybuch choroby w zamkniętej zorganizowanej społeczności (np. dzieci w wieku szkolnym, personel wojskowy) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (kategoria dowodu B). Jednocześnie określone objawy kliniczne są częściej związane nie z biologią patogenu, ale z takimi czynnikami makroorganizmów, jak wiek, obecność lub brak współistniejących chorób (kategoria dowodów B). Pod tym względem podział PZP na „typowy” (wywołany głównie przez S. pneumoniae) i „atypowy” (wywołany przez M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) pozbawiony jest szczególnego znaczenia klinicznego.

W celu ustalenia etiologii PZP wykonuje się bakterioskopię rozmazu plwociny barwioną metodą Grama oraz badanie kulturowe plwociny. Takie badanie jest obowiązkowe w szpitalu i opcjonalne w warunkach ambulatoryjnych. Jednak ze względu na ograniczoną czułość metod bakteriologicznych etiologii PZP nie można ustalić w 25–60% przypadków (kategoria dowodów B i C).

Należy pamiętać, że żadne badania diagnostyczne nie powinny opóźniać rozpoczęcia antybiotykoterapii (kategoria wiarygodności B).

IX. CHARAKTERYSTYKA GŁÓWNYCH KLAS AMP

Naturalną aktywność AMP wobec patogenów PZP przedstawiono w tabeli. 10.

antybiotyki ß-laktamowe

Antybiotyki ß-laktamowe odgrywają ważną rolę w leczeniu pacjentów z PZP, ze względu na ich silne działanie bakteriobójcze na szereg kluczowych patogenów PZP (przede wszystkim S. Pneumonia), niską toksyczność oraz wieloletnie doświadczenie w ich skutecznym i bezpiecznym stosowaniu . Pomimo wzrostu oporności S. pneumoniae na penicylinę, ß-laktamy zachowują wysoką skuteczność kliniczną w PZP wywołanym przez PRP. Większość badań z udziałem pacjentów bez ciężkiego upośledzenia odporności nie wykazała związku między opornością na penicylinę a gorszymi wynikami leczenia PZP.

Największe znaczenie w leczeniu PZP w warunkach ambulatoryjnych mają amoksycylina i jej połączenia z inhibitorami ß-laktamaz - amoksycyliną/klawulanianem, amoksycyliną/sulbaktamem.

Amoksycylina wykazuje wysoką aktywność wobec S. pneumoniae, działa na szczepy H. influenzae nie wytwarzające ß-laktamazy, w porównaniu z ampicyliną, ma znacznie wyższą biodostępność doustną, niezależną od przyjmowania pokarmu, rzadziej wywołuje działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego przewód pokarmowy.

Zaletą aminopenicylin chronionych inhibitorem jest ich aktywność wobec szczepów H. influenzae i M. catarrhalis wytwarzających ß-laktamazy, szeregu Gram-ujemnych pałeczek jelitowych (K. pneumoniae i inne), wrażliwych na metycylinę szczepów S. aureus i nietworzące przetrwalników beztlenowce, które wytwarzają ß-laktamazy wrażliwe na inhibitory.

Amoksycylina i amoksycylina/klawulanian podawane w dawce 80-90 mg/kg/dobę według amoksycyliny zachowują aktywność wobec PRP. W 2010 roku w Federacji Rosyjskiej zarejestrowano nową postać dawkowania amoksycyliny z klawulanianem zawierającą 1000 mg amoksycyliny i 62,5 mg klawulanianu w jednej tabletce (zalecany schemat dawkowania to 2 tabletki 2 razy dziennie), ze zmodyfikowanym (natychmiastowym/ stopniowe) uwalnianie, które zapewnia zwiększoną aktywność przeciwko PRP, pozwala na stosowanie leku 2 razy dziennie i charakteryzuje się lepszą tolerancją.

Kluczowymi lekami w leczeniu hospitalizowanych pacjentów z PZP są cefalosporyny III generacji – cefotaksym i ceftriakson, które wykazują wysoką aktywność wobec S. pneumoniae, w tym PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, a także szeregu pałeczek Gram-ujemnych . Ważną zaletą farmakokinetyczną ceftriaksonu jest jego długi okres półtrwania, co pozwala na jego podawanie raz dziennie.

Penicylina benzylowa zachowuje wysoką aktywność wobec S. pneumoniae (w tym PRP) i jest zalecana przede wszystkim w przypadku potwierdzonej pneumokokowej etiologii PZP.

Amoksycylina z kwasem klawulanowym i amoksycylina z sulbaktamem mogą być stosowane jako stopniowa terapia PZP u pacjentów hospitalizowanych.

Główną wadą wszystkich antybiotyków ß-laktamowych jest brak działania na „nietypowe” mikroorganizmy (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

makrolidy

Zaletą makrolidów wraz z ich działaniem na S. pneumoniae jest wysoka aktywność wobec „nietypowych” mikroorganizmów (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Nowoczesne makrolidy dobrze przenikają do wydzieliny oskrzelowej i tkanki płucnej, tworząc w nich stężenia znacznie wyższe niż w surowicy krwi, charakteryzują się korzystnym profilem bezpieczeństwa i brakiem alergii krzyżowej z antybiotykami ß-laktamowymi.

Makrolidy (erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna itp.) są lekami z wyboru w leczeniu PZP wywołanego przez drobnoustroje atypowe (mykoplazmy, chlamydie), zapalenia płuc wywołanego przez legionellę. Erytromycyna, klarytromycyna, spiramycyna i azytromycyna są dostępne zarówno w pozajelitowych, jak i doustnych postaciach dawkowania (DF), co czyni je odpowiednimi do stopniowej terapii PZP.

Obecnie w Federacji Rosyjskiej dostępna jest nowa LF azytromycyny, która jest substancją mikrokrystaliczną w postaci dihydratu azytromycyny, która po redukcji w wodzie tworzy zasadową zawiesinę. Powoduje to powolne uwalnianie substancji czynnej w żołądku i dwunastnicy. Jednorazowa dawka nowej azytromycyny LF w dawce 2,0 g, zapewniająca 100% zgodność, pozwala na uzyskanie wyższych i stabilniejszych stężeń leku w osoczu oraz charakteryzuje się skutecznością porównywalną do standardowych 3-5 dniowych kuracji . Zgodnie z wynikami badań klinicznych, pojedyncza dawka nowej azytromycyny LF w PZP o łagodnym przebiegu nie była gorsza od skuteczności 7-dniowej terapii klarytromycyną i lewofloksacyną.

Jak wykazały liczne badania retrospektywne i prospektywne, stosowaniu makrolidów w skojarzeniu z ß-laktamami w porównaniu z monoterapią ß-laktamami u hospitalizowanych pacjentów z PZP towarzyszy skrócenie czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenie śmiertelności oraz spadek bezpośrednich kosztów leczenia.

Istnieją doniesienia o nieskuteczności makrolidów w oporności na nie S. pneumoniae in vitro, co w większości przypadków obserwowano w ciężkim PZP z towarzyszącą bakteriemią. Ponadto należy wziąć pod uwagę niską naturalną aktywność makrolidów wobec H. influenzae.

Tabela 10. Naturalna aktywność AMP in vitro wobec głównych czynników sprawczych PZP

Antybiotyk S. pneumoniae (PPP) S. pneumoniae (PRP) H. influenzae M. pneumoniae, C. pneumoniae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Penicylina benzylowa1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ampicylina ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Amoksycylina +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Amoksycylina/ kwas klawulanowy, amoksycylina/ sulbaktam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Cefazolina + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Cefuroksym ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Cefotaksym, ceftriakson +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazydym 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Cefepim +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Makrolidy +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doksycyklina ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Klindamycyna, linkomycyna4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Kotrimoksazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Cyprofloksacyna + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gemifloksacyna5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Wankomycyna +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Notatka. PPP - wrażliwe na penicylinę szczepy S. pneumoniae; PRP - penicylinooporne szczepy S. pneumoniae; MSSA - wrażliwe na metycylinę szczepy S. aureus; MRSA – oporne na metycylinę szczepy S. aureus; +++ - wysoka aktywność potwierdzona danymi klinicznymi (AMP może być lekiem z wyboru); ++ - dobra aktywność potwierdzona danymi klinicznymi (AMP może być lekiem alternatywnym); + - niska aktywność AMP; 0 – brak istotnej klinicznie aktywności (w niektórych przypadkach z aktywnością in vitro; 1 prewalencja pneumokoków niewrażliwych na penicylinę benzylową w Federacji Rosyjskiej wynosi 11,2% (z czego -2,1% to szczepy o wysokim poziomie oporności – MIC > 2 mg/ l;2 imipenem jest nieco bardziej aktywny przeciwko ziarniakom Gram-dodatnim 3 azytromycyna i klarytromycyna mają klinicznie istotną aktywność przeciwko H. influenzae 4 linkomycyna jest słabsza od klindamycyny pod względem aktywności in vitro przeciwko większości patogenów 5 moksyfloksacyna jest mniej aktywna przeciwko P. aeruginosa niż lewofloksacyna i ma bez znaczenia klinicznego, lewofloksacyna jest mniej aktywna przeciwko S. pneumoniae niż moksyfloksacyna i gemifloksacyna.

Fluorochinolony

Wśród leków z tej grupy najważniejsze w PZP są tzw. fluorochinolony oddechowe – lewofloksacyna, moksyfloksacyna i gemifloksacyna, które działają na prawie wszystkie możliwe patogeny PZP, w tym PRP, szczepy H. influenzae wytwarzające ß-laktamazy oraz ich aktywność przeciwko mykoplazmom, chlamydiom i S.aureus jest znacznie wyższa w porównaniu z fluorochinolonami poprzedniej generacji (cyprofloksacyna, ofloksacyna itp.).

Dobre właściwości mikrobiologiczne leków łączą się z korzystną farmakokinetyką

parametry (długi okres półtrwania, dający możliwość stosowania raz dziennie, wysokie stężenia w wydzielinie oskrzelowej i tkance płucnej).

Obecność doustnego i pozajelitowego LF w lewofloksacynie i moksyfloksacynie pozwala na ich zastosowanie w stopniowej terapii CAP u pacjentów hospitalizowanych.

W licznych badaniach klinicznych lewofloksacyna i moksyfloksacyna wykazały porównywalną lub wyższą skuteczność kliniczną w porównaniu z makrolidami, β-laktamami i ich połączeniem u pacjentów ambulatoryjnych i hospitalizowanych z PZP.

Nie zaleca się stosowania fluorochinolonów II generacji (cyprofloksacyna, ofloksacyna itp.) ze względu na niską aktywność wobec S.pneumoniae i „nietypowych” patogenów (z wyjątkiem Legionella spp.) w monoterapii PZP.

tetracykliny

Spośród tetracyklin najbardziej akceptowalna jest doksycyklina, biorąc pod uwagę właściwości farmakokinetyczne, tolerancję i łatwość stosowania. Charakteryzuje się dobrą aktywnością wobec „nietypowych” mikroorganizmów (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) oraz niskim poziomem wtórnej oporności H. influenzae w Federacji Rosyjskiej. Kolejną zaletą jest niski koszt i dostępność leku. Jednak wysoka częstość izolowania tetracyklinoopornych szczepów S. pneumoniae w Rosji nie pozwala uznać go za lek z wyboru w empirycznym leczeniu PZP.

Narkotyki innych grup

Jedynym dostępnym obecnie w praktyce klinicznej oksazolidynonem, który wykazał skuteczność w PZP o potwierdzonej lub podejrzewanej etiologii pneumokokowej, jest linezolid. Główną zaletą leku jest jego wysoka aktywność przeciwko wieloopornym mikroorganizmom Gram-dodatnim, w tym PRP, metycylinoopornemu S. aureus. Zaletą jest również dostępność doustnego i pozajelitowego LF o wysokiej biodostępności, co pozwala na stosowanie leku u pacjentów hospitalizowanych do terapii stopniowej.

Spośród karbapenemów najbardziej obiecującym lekiem w leczeniu PZP jest ertapenem. Pod względem działania na większość drobnoustrojów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych jest podobny do imipenemu i meropenemu, ale nie wykazuje istotnej klinicznie aktywności wobec P. aeruginosa i Acineto-bacter spp., co stanowi istotną zaletę w PZP. Skuteczność kliniczna i mikrobiologiczna ertapenemu została udowodniona u hospitalizowanych pacjentów z PZP. Zaletą leku jest możliwość jego jednorazowego użycia w ciągu dnia.

Linezolid i ertapenem nie działają na „atypowe” patogeny (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. ETIOTROPOWA TERAPIA CAP

W tej części przedstawiono wybór AMP do etiotropowej terapii głównych czynników sprawczych PZP, z uwzględnieniem naturalnego działania leków. Jednak w każdej konkretnej sytuacji należy wziąć pod uwagę rozpowszechnienie i charakter wtórnej oporności patogenów.

Lekami z wyboru w leczeniu PZP pneumokokowego są ß-laktamy – penicylina benzylowa, aminopenicyliny (amoksycylina – doustnie, ampicylina –

pozajelitowo), w tym cefalosporyny z ochroną przed inhibitorami (amoksycylina / klawulanian itp.) i cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftriakson). Antybiotyki makrolidowe są alternatywnymi lekami w przypadku alergii na ß-laktamy. Dużą skuteczność (w tym w PZP wywołanym PRP) wykazują fluorochinolony oddechowe (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gemifloksacyna), wankomycyna i linezolid.

Aminoglikozydy (gentamycyna i inne) nie wykazują istotnej klinicznie aktywności przeciwko S. pneumoniae.

Lekami z wyboru w leczeniu PZP wywołanego przez H. influenzae są aminopenicyliny (amoksycylina – doustnie, ampicylina – pozajelitowo), amoksycylina/klawulanian, amoksycylina/sulbaktam (działające na szczepy wytwarzające ß-laktamazy), cefalosporyny generacji II-III, fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gemifloksacyna).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Makrolidy, tetracykliny (doksycyklina), fluorochinolony oddechowe, które są lekami z wyboru w PZP o etiologii mykoplazmowej i chlamydiowej, wykazują najwyższą naturalną aktywność wobec „atypowych” patogenów. Doniesienia o występowaniu oporności nabytej powyższych mikroorganizmów na makrolidy, tetracykliny i fluorochinolony są pojedyncze i nie mają istotnego znaczenia klinicznego.

Makrolidy (erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna) są lekami z wyboru w leczeniu PZP legionelli. Fluorochinolony (lewofloksacyna) również wykazały wysoką skuteczność w badaniach klinicznych. Doksycyklina może być stosowana jako lek alternatywny.

Korzyści z terapii skojarzonej w przypadku potwierdzonego CAP legionelli, w szczególności celowość dodania ryfampicyny do makrolidów, nie są dziś tak oczywiste.

Lekiem z wyboru w gronkowcowym zapaleniu płuc wywołanym przez MSSA jest oksacylina, alternatywą może być amoksycylina/klawulanian, amoksycylina/sulbaktam, cefalosporyny I generacji, linkozamidy. W przypadku MRSA zaleca się stosowanie wankomycyny lub linezolidu, przy czym ten ostatni jest preferowany ze względu na atrakcyjniejszą farmakokinetykę płucną.

Enterobacteriaceae

Amoksycylina / klawulanian, amoksycylina / sulbaktam, cefalosporyny III-IV generacji, karbapenemy, fluorochinolony mają wysoką naturalną aktywność przeciwko tym patogenom.

XI. WYBÓR MIEJSCA ZABIEGU

Wybór miejsca leczenia jest kluczową kwestią dla lekarza po potwierdzeniu rozpoznania PZP, ponieważ determinuje zakres postępowania diagnostycznego i leczniczego, a tym samym koszt leczenia. Zgodnie ze współczesnymi zasadami postępowania z dorosłymi chorymi na PZP znaczną część z nich można leczyć w warunkach domowych. W tym zakresie szczególne znaczenie ma określenie kryteriów lub wskazań do hospitalizacji. Znanych jest wiele skal klinicznych i laboratoryjnych, które na podstawie oceny rokowania choroby dają zalecenia dotyczące wyboru miejsca leczenia. Najbardziej rozpowszechnioną na świecie stała się skala PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), która polega na określeniu 20 parametrów klinicznych i laboratoryjnych, na podstawie których ustalany jest tzw. wskaźnik ciężkości zapalenia płuc (PSI – Pneumonia Severity Index). , przewiduje się ryzyko zgonu i formułuje zalecenia dotyczące wyboru miejsca leczenia i obszarów priorytetowych do antybiotykoterapii empirycznej (załącznik 2). Jednak do określenia PSI konieczne jest zbadanie szeregu parametrów biochemicznych, w tym mocznika, sodu, glukozy, hematokrytu, pH krwi tętniczej, co nie jest dostępne w przychodniach i wielu szpitalach w Federacji Rosyjskiej.

Skale prognostyczne CURB-65 i CRB-65 są prostsze i bardziej dostępne do rutynowego stosowania. Opierają się one na zmodyfikowanej skali British Thoracic Society, która polega na ocenie odpowiednio 5 i 4 parametrów: wieku, zaburzeń świadomości, częstości oddechów, ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, azotu mocznikowego (ten ostatni parametr nie jest uwzględniany w skala CRB-65). W zależności od prawdopodobieństwa zgonu pacjentów dzieli się na 3 grupy, dla których zaleca się preferowane miejsce leczenia (ambulatoryjne, ogólne lub OIOM). Minimalny wynik w tej skali to 0, maksymalny to 4 lub 5 punktów. Szczegółowy opis skal CURB-65 i CRB-65 zawiera Załącznik 2.

Z praktycznego punktu widzenia najciekawsza jest skala CRB-65, która może być stosowana w warunkach ambulatoryjnych, ponieważ nie wymaga oznaczania azotu mocznikowego we krwi.

Z badań wynika, że ​​potencjał predykcyjny skal CURB-65/CRB-65 w odniesieniu do pacjentów z niskim ryzykiem złego rokowania nie jest gorszy od skali PORT. Jednocześnie są mniej zbadane niż skala PORT. Ponadto dotychczas nie ma prospektywnych kontrolowanych badań potwierdzających zmniejszenie częstości niepotrzebnych hospitalizacji przy stosowaniu skal CURB-65 i CRB-65 w rutynowej praktyce klinicznej.

Inna skala, opracowana stosunkowo niedawno przez Australijską Grupę Roboczą ds. CAP, opiera się na ocenie ciężkości PZP, w szczególności na identyfikacji pacjentów wymagających intensywnego wspomagania oddychania i infuzji.

wazopresyjne w celu utrzymania odpowiedniego poziomu ciśnienia krwi. Skala SMART-COP pozwala na ocenę objawów klinicznych, laboratoryjnych, fizykalnych i radiologicznych z określeniem prawdopodobnej konieczności zastosowania powyższych intensywnych metod leczenia. Jej opis przedstawiono w załączniku 2. Zmodyfikowana wersja skali SMRT-C0 może być stosowana w praktyce ambulatoryjnej i szpitalnych oddziałach ratunkowych, ponieważ nie wymaga oznaczania takich parametrów jak albuminy, PaO2 i pH krwi tętniczej. Badania PGP Charles i in. wykazali wyższą czułość SMART-COP w identyfikacji pacjentów z ciężkim PZP w porównaniu z opisanymi powyżej skalami PORT i CURB-65.

W badaniu V.A. Rudnova i wsp., którzy przeanalizowali obserwacje 300 przypadków PZP na OIT, wykazali porównywalną informacyjność skal PORT, CURB-65, CRB-65 i SMRT-CO w przewidywaniu rokowania u pacjentów z ciężką postacią PZP.

Wprowadzenie opisanych powyżej skal prognostycznych w PZP jest z pewnością przydatne, gdyż pozwala zmniejszyć częstość nieuzasadnionych hospitalizacji wśród pacjentów o niskim ryzyku złego rokowania, a także zidentyfikować kategorię osób wymagających intensywnej opieki. Jednak ich stosowanie wiąże się z szeregiem trudności: oceniają ciężkość stanu pacjenta i/lub rokowanie w określonym przedziale czasu, nie uwzględniając przy tym zmienności obrazu klinicznego PZP oraz możliwości bardzo szybki postęp choroby. Skale prognostyczne nie uwzględniają takich czynników, jak dekompensacja współistniejących chorób przewlekłych, które często są główną przyczyną hospitalizacji pacjentów, a także pozamedyczne wskazania do hospitalizacji. Dlatego każda ze skal prognostycznych może być jedynie wskazówką w wyborze miejsca leczenia, w każdym przypadku kwestię tę powinien indywidualnie rozstrzygnąć lekarz prowadzący.

Hospitalizacja w celu potwierdzenia rozpoznania PZP jest wskazana, jeśli występuje co najmniej jedno z poniższych:

1. Wynik badania przedmiotowego: częstość oddechów >30/min; rozkurczowe ciśnienie krwi<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; temperatura<35,5 °С или >39,9 °С; zaburzenie świadomości.

2. Dane laboratoryjne i radiologiczne: liczba leukocytów krwi obwodowej<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg podczas oddychania powietrzem pokojowym; kreatynina w surowicy >176,7 µmol/l lub azot mocznikowy >7,0 mmol/l (azot mocznikowy = mocznik, mmol/l/2,14); naciek płucny zlokalizowany w więcej niż jednym płacie; obecność wnęki (wnęki) próchnicy; wysięk opłucnowy; szybka progresja ogniskowych zmian naciekowych w płucach (wzrost nacieku >50% w ciągu kolejnych 2 dni); hematokryt<30% или

hemoglobina<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Brak możliwości odpowiedniej opieki i realizacji wszystkich zaleceń lekarskich w domu.

Kwestię preferencji leczenia szpitalnego PZP można rozważyć w następujących przypadkach:

1. Wiek powyżej 60 lat.

2. Obecność chorób współistniejących (przewlekłe zapalenie oskrzeli/POChP, rozstrzenie oskrzeli, nowotwory złośliwe, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność serca, przewlekły alkoholizm, narkomania, znaczna niedowaga, choroby naczyń mózgowych).

3. Nieskuteczność początkowej antybiotykoterapii.

4. Ciąża.

5. Pragnienie pacjenta i/lub członków jego rodziny.

W przypadkach, gdy u pacjenta występują objawy ciężkiego PZP (szybki oddech > 30/min; skurczowe ciśnienie krwi<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 godziny; ostra niewydolność nerek) wymaga pilnego przyjęcia na OIT.

Oprócz zebrania wywiadu i badania fizykalnego minimum diagnostyczne powinno obejmować badania mające na celu ustalenie rozpoznania PZP i podjęcie decyzji o ciężkości przebiegu i konieczności hospitalizacji chorego. Obejmują one:

RTG klatki piersiowej w 2 projekcjach;

Ogólna analiza krwi.

Rozpoznanie PZP można ustalić tylko na podstawie obrazu klinicznego choroby i danych z badania przedmiotowego bez badania rentgenowskiego. Jednak zdjęcie RTG klatki piersiowej jest przydatne w ocenie ciężkości choroby, obecności powikłań i decyzji o hospitalizacji.

Rutynowa diagnostyka mikrobiologiczna PZP w praktyce ambulatoryjnej nie dostarcza wystarczających informacji i nie wpływa istotnie na wybór leku przeciwbakteryjnego (kategoria wiarygodności B).

Charakterystykę działania różnych klas AMP stosowanych w leczeniu PZP w odniesieniu do kluczowych patogenów przedstawiono w tabeli. 10.

walka o strukturę etiologiczną i taktykę antybiotykoterapii. Schemat dawkowania leków przeciwbakteryjnych przedstawiono w tabeli. 20.

Grupa 1 obejmowała pacjentów bez chorób współistniejących, którzy nie przyjmowali systemowo AMP przez >2 dni w ciągu ostatnich 3 miesięcy. U tych pacjentów odpowiedni efekt kliniczny można uzyskać stosując leki doustne (kategoria dowodów C). Jako leki z wyboru zaleca się amoksycylinę (kategoria dowodów D) lub antybiotyki makrolidowe. Chociaż aminopenicyliny in vitro nie obejmują całego spektrum potencjalnych patogenów, badania kliniczne nie wykazały różnic w skuteczności tych antybiotyków, a także poszczególnych przedstawicieli klasy makrolidów czy fluorochinolonów oddechowych (kategoria wiarygodności A).

Makrolidy powinny być preferowane w przypadku podejrzenia „nietypowej” etiologii choroby (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

Kwestii porównawczej skuteczności różnych leków przeciwbakteryjnych w PZP poświęcono metaanalizę 13 randomizowanych badań klinicznych, w których wzięło udział 4314 pacjentów ambulatoryjnych w wieku >18 lat. W metaanalizie porównano wyniki leczenia lekami doustnymi z różnych klas, w tym z (makrolidy, fluorochinolony) i bez (cefalosporyny, aminopenicyliny) działania na patogeny atypowe. W badaniu nie wykazano statystycznie istotnych przewag makrolidów i fluorochinolonów nad ß-laktamami, jak również istotnych różnic w wynikach leczenia pomiędzy poszczególnymi grupami leków, w szczególności makrolidami i fluorochinolonami.

Tabela 11. Terapia przeciwbakteryjna pozaszpitalnego zapalenia płuc u pacjentów ambulatoryjnych

Nieciężki PZP u pacjentów bez chorób współistniejących, którzy nie przyjmowali AMP przez >2 dni w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Najczęstsze patogeny

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Nieciężki PZP S. pneumoniae Amoksycylina/

u pacjentów z H. influenzae klawulanian,

z jednoczesnym podawaniem C. pneumoniae amoksycyliny/

choroby S. aureus sulbaktam w środku

i/lub Entero- ± makrolid doustnie

biorąc bakterie lub drogi oddechowe

dla najnowszego fluorochinolonu

3 miesiące AMP (lewofloksacyna,

>2 dni moksyfloksacyna,

gemifloksacyna) w środku

Notatka. 1 Makrolidy są lekami z wyboru w przypadku podejrzenia „nietypowej” etiologii PZP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Preferować należy najlepiej przebadane makrolidy w PZP o lepszych właściwościach farmakokinetycznych (azytromycyna, klarytromycyna) lub korzystnym profilu bezpieczeństwa i minimalnej częstości interakcji lekowych (jozamycyna, spiramycyna).

Leki z wyboru

Amoksycylina doustnie lub makrolid doustnie1

Do drugiej grupy zaliczono pacjentów z PZP ze współistniejącymi chorobami (POChP, cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, przewlekła niewydolność nerek, marskość wątroby, przewlekły alkoholizm, narkomania, wyczerpanie) i/lub którzy przyjmowali AMP przez >2 dni w ciągu ostatnich 3 miesięcy , co może wpływać na etiologię i powodować niekorzystny przebieg choroby.

U pacjentów z tej grupy odpowiedni efekt kliniczny można uzyskać również przepisując antybiotyki doustne. Ze względu na wzrastające prawdopodobieństwo etiologicznej roli drobnoustrojów Gram-ujemnych (w tym z pewnymi mechanizmami oporności) u tych pacjentów jako lek z wyboru zaleca się amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub amoksycylinę z sulbaktamem. Ze względu na możliwą atypową etiologię PZP możliwe jest przepisanie pacjentom tej kategorii kombinacji β-laktamu i makrolidu, jednak dotychczas nie udowodniono, aby ta strategia poprawiała wyniki leczenia. Alternatywą dla terapii skojarzonej z β-laktamami i makrolidami może być zastosowanie fluorochinolonu oddechowego (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gemifloksacyna).

Rozpowszechnioną w niektórych regionach praktykę stosowania aminoglikozydów (gentamycyny i in.), cefazoliny i cyprofloksacyny w leczeniu PZP należy uznać za błędną, gdyż nie działają one na kluczowe patogeny PZP.

Pozajelitowe podawanie antybiotyków w trybie ambulatoryjnym

Antybiotyki pozajelitowe w leczeniu PZP w trybie ambulatoryjnym nie mają udowodnionej przewagi nad antybiotykami doustnymi. Mogą być stosowane tylko w odosobnionych przypadkach (np. przy podejrzeniu nieprzestrzegania leków doustnych, odmowie lub niemożności terminowej hospitalizacji). U pacjentów w wieku poniżej 60 lat, przy braku istotnych chorób współistniejących, można podać domięśniowo ceftriakson lub benzylopenicylinę prokainową. U pacjentów w wieku 60 lat i starszych zaleca się podanie domięśniowe ceftriaksonu. Możliwe jest połączenie powyższych leków z makrolidami lub doksycykliną (kategoria dowodów D).

Wstępnej oceny skuteczności terapii należy dokonać po 48-72 godzinach od rozpoczęcia leczenia (ponowne badanie). Wskazany jest kontakt telefoniczny z pacjentem następnego dnia po rozpoczęciu terapii. Głównymi kryteriami skuteczności w tym zakresie są obniżenie temperatury, zmniejszenie objawów zatrucia, duszności i innych objawów niewydolności oddechowej. Jeśli u pacjenta utrzymuje się wysoka gorączka i zatrucie lub objawy nasilają się, wówczas leczenie należy uznać za nieskuteczne. W takim przypadku konieczne jest dokonanie przeglądu taktyki antybiotykoterapii i ponowna ocena celowości

wskaźnik hospitalizacji pacjenta. Zalecenia dotyczące zmiany schematu antybiotykoterapii przedstawiono w tabeli. 12. Jeśli leczenie amoksycyliną nie przynosi zadowalającej odpowiedzi, należy ją zastąpić (lub dodać) antybiotykiem makrolidowym (kategoria dowodów C).

Tabela 12. Wybór leku przeciwbakteryjnego w przypadku nieskuteczności początkowego schematu leczenia PZP w trybie ambulatoryjnym

Środki zaradcze dla I Środki zaradcze dla II Komentarze

etap leczenia etap leczenia

Amoksycylina Makrolid Możliwe „nietypowe” mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Amoksycylina/ klawulanian Amoksycylina/ sulbaktam Drogi oddechowe Fluorochinolon Makrolid Możliwe drobnoustroje nietypowe (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Makrolidy Amoksycylina Amoksycylina/ klawulanian Amoksycylina/ sulbaktam Fluorochinolony układu oddechowego Możliwa przyczyna niepowodzenia makrolidów – oporne pneumokoki lub bakterie Gram(-)

Notatka. Makrolidy można przepisywać zarówno zamiast, jak i oprócz p-laktamów.

Do chwili obecnej kwestia optymalnego czasu leczenia pacjentów z PZP pozostaje przedmiotem dyskusji. Kluczowym kryterium przerwania ABT w nieciężkiej PZP jest stabilna normalizacja temperatury ciała przez 48-72 godzin z dodatnią dynamiką innych objawów i brakiem cech niestabilności klinicznej:

Temperatura<37,8 °С;

Tętno< 100/мин;

Częstość oddechów< 24 мин;

ciśnienie skurczowe >90 mm Hg;

Nasycenie 02 > 90% lub Pa02 > 60 mm Hg podczas oddychania powietrzem pokojowym.

Przy takim podejściu czas trwania leczenia zwykle nie przekracza 7 dni (kategoria dowodów C). Badania przeprowadzone w ostatnich latach wskazują, że w niepowikłanej PZP wysoką skuteczność kliniczną można osiągnąć stosując krótsze kursy antybiotykoterapii. W szczególności w metaanalizie ¿.1. 1_1 i in. porównano skuteczność krótkich (<7 дней) и стандартного (>7 dni) kursy antybiotykoterapii u dorosłych z PZZZZ w stanie nieciężkim w randomizowanych badaniach klinicznych (w grupie krótkich kursów były leki z różnych klas - p-laktamy, fluorochinolony, makrolidy). Pod względem takich parametrów, jak częstość niepowodzeń klinicznych, śmiertelność i skuteczność mikrobiologiczna, grupa

nie różniliśmy się znacząco. Podobne wyniki uzyskali w innej metaanalizie G. Dimopoulus i wsp., która obejmowała pacjentów ambulatoryjnych i hospitalizowanych z PZP o nieciężkim przebiegu. Krótkie cykle terapii (3-7 dni) nie różniły się skutecznością kliniczną i bezpieczeństwem od standardowych (7-10 dni).

Jednocześnie należy zaznaczyć, że krótki cykl antybiotykoterapii można zastosować tylko u chorych z niepowikłanym PZP. Krótkie kursy mogą nie być wystarczająco skuteczne u pacjentów w podeszłym wieku z przewlekłymi chorobami współistniejącymi, z powolną odpowiedzią kliniczną na leczenie, a także w przypadkach PZP wywołanego przez patogeny, takie jak S. aureus, P. aeruginosa.

Kryteria adekwatności leczenia przeciwbakteryjnego PZP:

Temperatura<37,5 °С;

Brak odurzenia;

Brak ropnej plwociny;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Brak negatywnej dynamiki na radiogramie. Zachowanie oddzielnych klinicznych, laboratoryjnych lub

Rentgenowskie objawy PZP nie są bezwzględnym wskazaniem do kontynuacji antybiotykoterapii lub jej modyfikacji (tab. 13). W zdecydowanej większości-

Tabela 13. Objawy kliniczne niebędące wskazaniem do kontynuacji antybiotykoterapii lub wymiany AMP

Objawy kliniczne Wyjaśnienia

Utrzymująca się stan podgorączkowy (temperatura ciała w granicach 37,0-37,5°C) W przypadku braku innych objawów zakażenia bakteryjnego może to być przejaw niezakaźnego stanu zapalnego, astenia poinfekcyjnego (dysfunkcji wegetatywnej), gorączki polekowej

Utrzymywanie się zmian resztkowych na radiogramie (naciek, powiększony układ płuc) Można zaobserwować w ciągu 1-2 miesięcy po wykonaniu CAP

Suchy kaszel Może wystąpić w ciągu 1-2 miesięcy po PZP, zwłaszcza u palaczy, chorych na POChP

Utrzymywanie się świszczącego oddechu podczas osłuchiwania Suchy świszczący oddech można obserwować przez 3-4 tygodnie lub dłużej po PZP i odzwierciedla naturalny przebieg choroby (miejscowe stwardnienie płuc w miejscu ogniska zapalnego)

Zwiększony ESR Nieswoisty wskaźnik, nie jest oznaką infekcji bakteryjnej

Uporczywe osłabienie, pocenie się Objawy osłabienia poinfekcyjnego

W większości przypadków ich ustąpienie następuje samodzielnie lub pod wpływem leczenia objawowego. Długotrwały stan podgorączkowy nie jest oznaką infekcji bakteryjnej (kategoria dowodów B).

Rentgenowskie objawy PZP ustępują wolniej niż objawy kliniczne, więc kontrolne zdjęcie RTG klatki piersiowej nie może stanowić kryterium określania czasu trwania antybiotykoterapii (kategoria wiarygodności B).

Jednocześnie przy długotrwałych objawach klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych PZP konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z takimi chorobami jak rak płuca, gruźlica, zastoinowa niewydolność serca itp. (patrz rozdział XII).

HOSPITALIZOWANY

PACJENCI

Minimalne badanie diagnostyczne

Oprócz zebrania wywiadu i badania fizykalnego, minimum diagnostyczne powinno obejmować badania w celu ustalenia rozpoznania PZP i podjęcia decyzji o ciężkości przebiegu i miejscu leczenia chorego (oddział terapeutyczny lub OIOM). Należą do nich (kategorie dowodów B i C):

■ RTG klatki piersiowej w 2 projekcjach;

■ pełna morfologia krwi;

■ biochemiczne badanie krwi – mocznik, kreatyna

nin, elektrolity, enzymy wątrobowe;

■ diagnostyka mikrobiologiczna:

Mikroskopia rozmazu plwociny, barwiona metodą Grama;

Badanie bakteriologiczne plwociny w celu wyizolowania patogenu i określenia jego wrażliwości na antybiotyki;

Badanie bakteriologiczne krwi (optymalne jest zbadanie dwóch próbek krwi żylnej z różnych żył)*.

Pulsoksymetria (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

W przypadku wysięku w jamie opłucnej wykonuje się nakłucie opłucnej oraz badanie cytologiczne, biochemiczne i mikrobiologiczne płynu opłucnowego (kategoria dowodów C i B).

* Badanie jest obowiązkowe w przypadku ciężkiego PZP.

Kryteria ciężkiego PZP a konieczność postępowania z chorym na OIT

Przy przyjęciu pacjenta z PZP do szpitala należy przede wszystkim ocenić ciężkość jego stanu i zdecydować o miejscu leczenia (oddział ogólny lub OIOM).

Ciężka PZP to szczególna postać choroby o różnej etiologii, objawiająca się ciężką niewydolnością oddechową i/lub objawami ciężkiej sepsy, charakteryzująca się złym rokowaniem i wymagająca intensywnej terapii (tab. 14). Występowanie każdego z tych kryteriów istotnie zwiększa ryzyko niekorzystnego przebiegu choroby (kategoria wiarygodności A).

Tabela 14. Kryteria ciężkiego CAP1

Kryteria laboratorium kliniczno-instrumentalnego

kryteria

Ostra leukopenia oddechowa (<4*109/л)

niedobór: Hipoksemia:

Częstość oddechów - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Niedociśnienie Ostra choroba nerek

Skurczowe niedociśnienie tętnicze (kreatynina

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Rozkurczowe ciśnienie krwi (azot mocznikowy >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Podwójne lub wielopłatowe

uraz płuc

Zakłócenie świadomości

Ognisko pozapłucne

infekcje (zapalenie opon mózgowych,

zapalenie osierdzia itp.)

Notatka. 1 W obecności co najmniej jednego kryterium EAP uznaje się za ciężki.

W PZP kluczowe znaczenie ma szybka ocena ciężkości stanu chorego w celu rozpoznania objawów ciężkiego PZP wymagającego leczenia doraźnego (kategoria wiarygodności D), co powinno być przeprowadzone na OIT.

Skalę predykcyjną SMART-COP (załącznik 2) można uznać za obiecującą metodę identyfikacji grupy chorych wymagających intensywnego wspomagania oddychania i/lub podawania leków wazopresyjnych.

Wybór wstępnej antybiotykoterapii

U chorych hospitalizowanych sugeruje się cięższy przebieg PZP, dlatego wskazane jest rozpoczęcie leczenia antybiotykami pozajelitowymi. Po 2-4 dniach leczenia, przy normalizacji temperatury, zmniejszeniu zatrucia i innych objawów choroby, możliwa jest zmiana antybiotykoterapii pozajelitowej na doustną do czasu zakończenia pełnego cyklu terapii (kategoria wiarygodności B). W przypadku łagodnego PZP u hospitalizowanych pacjentów, zwłaszcza w przypadku hospitalizacji z przyczyn pozamedycznych, dopuszcza się natychmiastowe przepisanie antybiotyków doustnych (kategoria wiarygodności B).

U pacjentów hospitalizowanych z nieciężkim PZP można zalecić pozajelitową penicylinę benzylową, ampicylinę, aminopenicyliny chronione przed inhibitorem (amoksycylina z kwasem klawulanowym, amoksycylina z sulbaktamem), cefalosporyny.

Tabela 15. Terapia przeciwbakteryjna pozaszpitalnego zapalenia płuc u pacjentów hospitalizowanych

Łagodne zapalenie płuc1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Penicylina benzylowa dożylna, domięśniowa ± makrolid doustny2 Ampicylina dożylna, domięśniowa ± makrolid doustny2 Amoksycylina z kwasem klawulanowym dożylnym ± makrolid doustny2 Amoksycylina z sulbaktamem dożylnym, domięśniowym ± makrolid2 Cefotaksym dożylny, domięśniowy ± makrolid PO2 Ceftriakson IV, IM ± makrolid PO2 Ertapenem IV, IM ± makrolid PO2 lub oddechowy fluorochinolon (lewofloksacyna, moksyfloksacyna) i/v

Ciężkie zapalenie płuc3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoksycylina/klawulanian IV + makrolid IV Cefotaksym IV + makrolid IV Ceftriakson IV + makrolid IV Ertapenem IV + makrolid IV lub fluorochinolon oddechowy (lewofloksacyna, moksyfloksacyna) IV + cefotaksym, IV ceftriakson

Notatka. Preferowana jest terapia 1-etapowa. Przy stabilnym stanie pacjenta można natychmiast przepisać leki w środku.

2 Preferowane powinny być najlepiej przebadane makrolidy w PZP o ulepszonych właściwościach farmakokinetycznych (azytromycyna, klarytromycyna) i/lub korzystnym profilu bezpieczeństwa i minimalnej częstości interakcji lekowych (jozamycyna, spiramycyna).

3 W obecności czynników ryzyka zakażenia P. aeruginosa (rozstrzenie oskrzeli, ogólnoustrojowe stosowanie glikokortykosteroidów, antybiotykoterapia szerokospektralna powyżej 7 dni w ostatnim miesiącu, wyniszczenie) lekami z wyboru są ceftazydym, cefepim, cefoperazon/sulbaktam, tikarcylina/klawulanian, piperacylina/tazobaktam, karbapenemy (meropenem, imipenem), cyprofloksacyna. Wszystkie powyższe leki można stosować w monoterapii lub w połączeniu z aminoglikozydami II-III generacji. W przypadku podejrzenia aspiracji wskazane jest zastosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym, cefoperazonu z sulbaktamem, tikarcyliny z kwasem klawulanowym, piperacyliny z tazobaktamem, karbapenemów (meropenem, imipenem).

III generacji (cefotaksym, ceftriakson) lub ertapenema. Zgodnie z wynikami wielu badań prospektywnych i retrospektywnych obecność antybiotyku działającego na drobnoustroje atypowe w początkowym schemacie leczenia poprawia rokowanie i skraca czas pobytu chorego w szpitalu (kategoria dowodów B i C). Ta okoliczność uzasadnia zastosowanie p-laktamu w połączeniu z makrolidem.

Alternatywą dla terapii skojarzonej (P-laktam + makrolid) może być monoterapia fluorochinolonem oddechowym (moksyfloksacyna, lewofloksacyna).

W ciężkim PZP antybiotyki należy podać niezwłocznie (kategoria dowodów B); opóźnienie ich wizyty o 4 godziny lub więcej znacznie pogarsza rokowanie. Lekami z wyboru są dożylne cefalosporyny III generacji, penicyliny chronione inhibitorem (amoksycylina/klawulanian) lub karba-penemy bez działania przeciwpseudomonamowego (ertapenem) w skojarzeniu z makrolidami podawanymi dożylnie (erytromycyna, klarytromycyna, spiramycyna, azytromycyna). Te kombinacje obejmują prawie całe spektrum potencjalnych patogenów (zarówno typowych, jak i „nietypowych”) ciężkiego PZP.

Wczesne fluorochinolony (cyprofloksacyna itp.) charakteryzują się słabym działaniem przeciwpneumokokowym, opisano przypadki nieskutecznego leczenia PZP wywołanego przez S. pneumoniae.

Spośród leków z grupy fluorochinolonów należy preferować fluorochinolony oddechowe (moksyfloksacyna, lewofloksacyna), które podaje się dożylnie. Istnieją dane z kontrolowanych badań klinicznych dotyczące skuteczności monoterapii fluorochinolonami oddechowymi porównywalnej ze standardowym schematem (połączenie antybiotyku p-laktamowego i makrolidu) w ciężkim PZP. Jednak takich badań jest niewiele, więc bardziej wiarygodne jest połączenie fluorochinolonów z cefalosporynami III generacji (cefotaksym, ceftriakson).

Kryteria skuteczności antybiotykoterapii

Wstępnej oceny skuteczności należy dokonać po 48-72 godzinach od rozpoczęcia kuracji. Głównymi kryteriami skuteczności w tych kategoriach są obniżenie temperatury ciała, zatrucie i niewydolność oddechowa. Jeśli pacjent ma wysoki

gorączka i zatrucie lub objawy postępu choroby, wówczas leczenie należy uznać za nieskuteczne. W takim przypadku konieczne jest ponowne rozważenie taktyki antybiotykoterapii. Zalecenia dotyczące zmiany antybiotyków podano w tabeli. 16. Jeśli terapia β-laktamem i makrolidem jest nieskuteczna, wskazane jest przepisanie fluorochinolonów oddechowych - lewofloksacyny, moksyfloksacyny (kategoria dowodów C).

W przypadku nieskuteczności antybiotykoterapii w II stopniu zaawansowania konieczne jest przeprowadzenie badania chorego w celu wyjaśnienia rozpoznania lub wykrycia ewentualnych powikłań PZP (patrz rozdziały XI-XII).

W celu oceny stanu pacjenta i skuteczności terapii wskazane jest, oprócz diagnostyki mikrobiologicznej, wykonanie następujących badań:

■ morfologia krwi: przy przyjęciu, w 2-3 dobie i po zakończeniu antybiotykoterapii;

■ biochemiczne badanie krwi (ALT, AST, kreatynina, mocznik, glukoza, elektrolity): przy przyjęciu i po 1 tygodniu w przypadku zmian w pierwszym badaniu lub pogorszenia stanu klinicznego;

■ badanie gazometrii krwi tętniczej (w ciężkich przypadkach): codziennie do czasu powrotu wskaźników do normy;

■ RTG klatki piersiowej: przy przyjęciu i 2-3 tygodnie po rozpoczęciu leczenia; w przypadku pogorszenia stanu – w terminie wcześniejszym.

Czas trwania antybiotykoterapii

W łagodnym przebiegu PZP antybiotykoterapię można zakończyć po osiągnięciu stabilnej normalizacji temperatury ciała w ciągu 48-72 h. Przy takim podejściu czas leczenia wynosi zwykle 7 dni. W ciężkim PZP o niesprecyzowanej etiologii zalecana jest 10-dniowa antybiotykoterapia (kategoria dowodów D). Dłuższa terapia (co najmniej 14 dni) wskazana jest w PZP o etiologii gronkowcowej lub PZP wywołanym przez enterobakterie i P. aeruginosa (kategoria dowodów C), aw obecności pozapłucnych ognisk zakażenia czas leczenia ustalany jest indywidualnie. W zapaleniu płuc wywołanym przez legionellę zazwyczaj wystarcza 7-14-dniowy cykl leczenia, jednak w przypadku skomplikowanego przebiegu, pozapłucnych ognisk zakażenia i powolnej odpowiedzi czas leczenia ustalany jest indywidualnie (kategoria wiarygodności C).

Tabela 16. Wybór leku przeciwbakteryjnego w przypadku nieskuteczności pierwotnego schematu leczenia u pacjentów hospitalizowanych

Leki I etapu leczenia Leki II etapu leczenia Uwagi

Ampicylina Zastąp (lub dodaj) makrolid W przypadku pogorszenia stanu zastąp cefalosporynami III generacji, aminopenicylinami chronionymi przed inhibitorami + makrolid Drobnoustroje atypowe (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobakterie i S. aureus są możliwe

Aminopenicyliny chronione inhibitorem Dodać makrolid Możliwe „nietypowe” mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Cefalosporyny III generacji Dodać makrolid Możliwe „nietypowe” mikroorganizmy (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Kryteria skuteczności leczenia przeciwbakteryjnego PZP:

Temperatura<37,5 °С;

Brak odurzenia;

Brak niewydolności oddechowej (częstość oddechów poniżej 20/min);

Brak ropnej plwociny;

Liczba leukocytów we krwi<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Brak negatywnej dynamiki na radiogramie. Zachowanie indywidualnego klinicznego, laboratoryjnego

lub radiologiczne PZP nie jest bezwzględnym wskazaniem do kontynuacji antybiotykoterapii lub jej modyfikacji (tab. 13). W zdecydowanej większości przypadków ich rozwiązanie następuje niezależnie. Długotrwały stan podgorączkowy również nie jest oznaką infekcji bakteryjnej.

Objawy radiologiczne zapalenia płuc ustępują wolniej niż objawy kliniczne, dlatego kontrolne zdjęcie rentgenowskie nie może stanowić kryterium przerwania antybiotykoterapii, a utrzymujący się naciek jest wskazaniem do kontynuacji antybiotykoterapii. Jednak przy długotrwałych objawach klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych PZP konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z innymi chorobami, przede wszystkim z rakiem płuca i gruźlicą (patrz rozdział XII).

Stopniowa antybiotykoterapia PZP

Antybiotykoterapia stopniowa polega na dwuetapowym stosowaniu antybiotyków: rozpoczęciu leczenia lekami pozajelitowymi, a następnie przejściu na ich podawanie doustne bezpośrednio po ustabilizowaniu się stanu klinicznego chorego. Główną ideą terapii krokowej jest skrócenie czasu trwania antybiotykoterapii pozajelitowej, co zapewnia znaczne obniżenie kosztów leczenia oraz skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu przy zachowaniu wysokiej skuteczności klinicznej.

Najlepszą opcją terapii stopniowej jest sekwencyjne stosowanie 2 postaci dawkowania (do podawania pozajelitowego i doustnego) tego samego antybiotyku, co zapewnia ciągłość leczenia. Być może konsekwentne stosowanie leków, które mają podobne właściwości przeciwbakteryjne i mają ten sam poziom nabytej oporności. Zamiana antybiotyku pozajelitowego na doustny powinna nastąpić po ustabilizowaniu się stanu chorego, normalizacji temperatury i poprawie obrazu klinicznego PZP (kategoria wiarygodności B). Wskazane jest stosowanie następujących kryteriów:

Normalna temperatura ciała (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Zmniejszenie duszności;

Brak upośledzenia świadomości;

Dodatnia dynamika innych objawów choroby;

Brak złego wchłaniania w przewodzie pokarmowym;

Zgoda (stosunek) pacjentów do leczenia doustnego.

W praktyce możliwość przejścia na doustną drogę podawania antybiotyku pojawia się średnio po 2-3 dniach od rozpoczęcia leczenia.

Do stopniowej terapii stosuje się następujące antybiotyki: amoksycylina / klawulanian, lewofloksacyna, moksyfloksacyna, klarytromycyna, azytromycyna, spiramycyna, erytromycyna. W przypadku niektórych antybiotyków, które nie mają LF do stosowania doustnego, możliwe jest zastąpienie leków o podobnym spektrum przeciwbakteryjnym (na przykład ampicylina ^ amoksycylina; cefotaksym, ceftriakson ^ amoksycylina / klawulanian).

Obecnie nie ma dowodów na celowość przepisywania stymulantów biogennych, leków przeciwhistaminowych, witamin, immunomodulatorów (z wyłączeniem czynnika wzrostu kolonii granulocytów i IgG do podawania dożylnego), a także długotrwałego stosowania NLPZ i nienarkotycznych leków przeciwbólowych w PZP. Skuteczność i bezpieczeństwo tych leków nie zostały potwierdzone wynikami badań z randomizacją, co nie daje podstaw do ich rekomendowania w leczeniu PZP.

Jednocześnie w ciężkim PZP antybiotykoterapii powinno towarzyszyć odpowiednie wspomaganie oddychania (wybór metody zależy od ciężkości niewydolności oddechowej), wlew infuzyjny, jeśli jest to wskazane, stosowanie leków wazopresyjnych, a jeśli PZP powikłany jest opornym na leczenie wstrząs septyczny, hydrokortyzon.

XIV. KOMPLIKACJE

Do powikłań PZP należą: a) wysięk opłucnowy (nieskomplikowany i powikłany); b) ropniak opłucnej; c) zniszczenie/tworzenie się ropnia w tkance płucnej; d) zespół ostrej niewydolności oddechowej; e) ostra niewydolność oddechowa; e) wstrząs septyczny; g) wtórna bakteriemia, posocznica, krwiopochodne ogniska przesiewowe; h) zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego; i) zapalenie nerek itp. Jednocześnie szczególne znaczenie (w tym z punktu widzenia planowanej antybiotykoterapii) mają powikłania ropno-destrukcyjne choroby.

Ropień płuca charakteryzuje się tworzeniem ograniczonej jamy w tkance płucnej w wyniku jej martwicy i ropnego zrostu. Rozwój ropnia płuca jest związany przede wszystkim z patogenami beztlenowymi - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. i inne – często w połączeniu z enterobakteriami lub S. aureus. Antybiotyki z wyboru to amoksycylina z kwasem klawulanowym, ampicylina z sulbaktamem, cefoperazon z sulbaktamem, tikarcylina z kwasem klawulanowym IV. Do leków alternatywnych należą: cefalosporyny III-IV generacji, cyprofloksacyna lub lewofloksacyna + metronidazol lub karbapenemy. Czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie, ale z reguły wynosi co najmniej 3-4 tygodnie.

Ropniak opłucnej (ropne zapalenie opłucnej1) charakteryzuje się gromadzeniem się ropy w jamie opłucnej. Głównymi czynnikami sprawczymi ropniaka opłucnej są beztlenowce, często w połączeniu z Gram-ujemnymi bakteriami tlenowymi). W większości przypadków możliwe jest przeprowadzenie antybiotykoterapii etiotropowej, biorąc pod uwagę dane z badania mikrobiologicznego zawartości jamy opłucnej.

Jeśli wysięk ropny okaże się jałowy, należy przepisać antybiotyki (lub ich kombinację) wykazujące działanie na prawdopodobne patogeny – w przypadku tzw. ostrego ropniaka opłucnej pozapłucnej jest to przede wszystkim S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus i H. influenzae. W tej sytuacji klinicznej należy preferować cefalosporyny III-IV generacji.

Rzadziej - w podostrym/przewlekłym przebiegu ropniaka znaczenia etiologicznego nabierają paciorkowce beztlenowe, bakteroidy i paciorkowce Gram-ujemne. W tym zakresie lekami z wyboru są amoksycylina/klawulanian, ampicylina/sulbaktam, cefoperazon/sulbaktam, tikarcylina/klawulanian, a lekami alternatywnymi są cefalosporyny III-IV generacji, karbapenemy. Z reguły wraz z antybiotykoterapią należy zastosować drenaż torakotomii, aw rzadkich przypadkach torakoskopię i dekortykację.

XV. NIEROZWIĄZANE (WOLNEJ ROZDZIELCZOŚCI) ZAPALENIE PŁUC

U większości chorych na PZP po upływie 3-5 dni od rozpoczęcia potencjalnie skutecznej antybiotykoterapii następuje normalizacja ciepłoty ciała i ustąpienie innych objawów klinicznych choroby. Jednocześnie odzyskiwanie radiologiczne z reguły pozostaje w tyle za klinicznym. W przypadkach, gdy na tle poprawy obrazu klinicznego do końca 4 tygodnia od początku choroby nie jest możliwe całkowite ustąpienie ogniskowych zmian naciekowych w płucach, należy mówić o nie -rozwiązywanie (powoli ustępowanie) lub przedłużony EP.

W takiej sytuacji klinicznej konieczne jest przede wszystkim ustalenie możliwych czynników ryzyka przedłużającego się przebiegu choroby: a) wiek powyżej 55 lat; b) alkoholizm; c) współistniejące choroby narządów wewnętrznych powodujące niepełnosprawność (POChP, zastoinowa niewydolność serca, niewydolność nerek, nowotwory złośliwe, cukrzyca itp.); d) ciężki PZP; e) naciek wielopłatowy; f) wysoce zjadliwe patogeny (L. pneumophila, S. aureus, paciorkowce Gram-ujemne); g) palenie; h) kliniczne niepowodzenie wstępnej terapii (leukocytoza i utrzymująca się gorączka); i) bakteriemia wtórna.

1 Wysięk z liczbą leukocytów >25 000/ml (z przewagą form polimorfojądrowych) i/lub wykryty bakterioskopią lub posiewem mikroorganizmów i/lub pH<7,1.

Wśród możliwych przyczyn powolnego ustępowania PZP może być wtórna oporność patogenów na antybiotyki, np. wiek >65 lat, terapia beta-laktamami przez ostatnie 3 miesiące, alkoholizm, niedobory odporności choroby/stany (w tym ogólnoustrojowe przyjmowanie glikokortykosteroidów), liczne współistniejące choroby narządów wewnętrznych.

Szczególną uwagę należy zwrócić na właściwy dobór antybiotykoterapii empirycznej, schemat dawkowania oraz przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich. Należy mieć pewność, że przepisany schemat leczenia wytworzy wymagane stężenie w ognisku zakażenia, co oznacza, że ​​należy wykluczyć „zamaskowane” ogniska zakażenia (np.

Niezwykle ważna jest diagnostyka różnicowa PZP o przewlekłym przebiegu z ogniskową naciekową gruźlicą płuc.

I wreszcie, należy mieć na uwadze szeroki wachlarz chorób niezakaźnych, czasem bardzo przypominających zapalenie płuc i stwarzających pod tym względem znane trudności w diagnostyce różnicowej (tab. 17).

Tabela 17. Niezakaźne przyczyny zmian ogniskowo-naciekowych w płucach

Nowotwory

Pierwotny rak płuca (zwłaszcza tzw

postać raka oskrzelikowo-pęcherzykowego)

Przerzuty do oskrzeli

Gruczolak oskrzeli

chłoniak

Zatorowość płucna i zawał płuca

Choroby immunopatologiczne

Układowe zapalenie naczyń

Toczniowe zapalenie płuc

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna

Zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc

Idiopatyczne włóknienie płuc

Eozynofilowe zapalenie płuc

Ziarniniakowatość bronchocentryczna

Inne choroby/stany patologiczne

Zastoinowa niewydolność serca

Lek (toksyczny) pneumopatia

Aspiracja ciała obcego

Sarkoidoza

Proteinoza pęcherzyków płucnych

Lipoidalne zapalenie płuc

Zaokrąglona niedodma

Jeśli występują czynniki ryzyka powolnego ustępowania EAP, a jednocześnie obserwuje się poprawę kliniczną w przebiegu choroby, wskazane jest wykonanie kontrolnego badania RTG narządów klatki piersiowej po 4 tygodniach. Jeśli nie ma poprawy klinicznej i (lub) pacjent nie ma czynników ryzyka powolnego ustępowania EP, to z pewnością wskazane jest natychmiastowe dodatkowe badanie (tomografia komputerowa narządów klatki piersiowej, fibrobronchoskopia i inne metody badawcze) (ryc. 5). .

Wolno ustępujące zapalenie płuc^

Obecność ryzyka przedłużającego się przebiegu choroby

Kontrolne badanie radiologiczne po 4 tygodniach

Ustąpienie nacieku płucnego

Dodatkowe badanie (CT, fibrobronchoskopia itp.)

Obecność ryzyka przedłużającego się przebiegu choroby ^

Ryż. 5. Schemat badania pacjenta z zespołem wolno ustępującej (przewlekłej) EP

XVI. ANALIZA RZECZYWISTEJ PRAKTYKI I TYPOWE BŁĘDY W LECZENIU CAP

W latach 2005-2006 w 29 multidyscyplinarnych placówkach służby zdrowia w różnych regionach Rosji przeanalizowano praktykę leczenia hospitalizowanych pacjentów z PZP pod kątem następujących wskaźników jakości (QI):

1. Badanie RTG klatki piersiowej w obecności objawów klinicznych PZP w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala (jeśli nie zostało wykonane w trybie ambulatoryjnym);

2. badanie bakteriologiczne plwociny przed przepisaniem antybiotyków;

3. badanie bakteriologiczne krwi przed przepisaniem antybiotyków (u chorych z ciężkim PZP);

4. wprowadzenie pierwszej dawki antybiotyku ogólnoustrojowego w ciągu pierwszych 8 godzin od momentu przyjęcia do szpitala;

5. Zgodność schematu rozpoczęcia antybiotykoterapii z zaleceniami krajowymi;

6. zastosowanie stopniowej antybiotykoterapii (u pacjentów wymagających antybiotykoterapii pozajelitowej);

Analizie poddano 3798 przypadków PZP u pacjentów w wieku od 16 do 99 lat (średnia wieku 49,5 ± 19,9 lat), z czego 58% stanowili mężczyźni. Ciężkie EP wystąpiło w 29,5% przypadków; skomplikowany przebieg choroby – u 69,4% chorych.

Średni poziom i rozrzut wskaźników przylegania do różnych EC przedstawiono na ryc. 6. Najwyższym poziomem adherencji charakteryzowało się badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Ryż. 6. Przestrzeganie EC u hospitalizowanych pacjentów z PZP w multidyscyplinarnych placówkach służby zdrowia Federacji Rosyjskiej, 2005-2006 * Czas podania pierwszej dawki AMP wskazano w 61% przypadków.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Ryż. 7. Czynniki istotne dla lekarzy przy wyborze antybiotyków u pacjentów ambulatoryjnych z PZP (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Ryż. Ryc. 8. Struktura AMP stosowanych we wstępnej monoterapii PZP w trybie ambulatoryjnym w 2007 roku.

komórek (92%) i terminowo (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Wskaźnikami o najniższym poziomie przestrzegania zaleceń była terminowość badań bakteriologicznych krwi (1%) i plwociny (6%), dostępność zaleceń dotyczących szczepień przeciw pneumokokom (14%) i grypie (16%); stopniową antybiotykoterapię stosowano średnio w 18% przypadków.

Zgodność z początkowymi zaleceniami dotyczącymi antybiotykoterapii była dość wysoka w przypadku zapalenia płuc o łagodnym przebiegu (72%) i niska w przypadku ciężkiej choroby (15%); Głównymi problemami antybiotykoterapii w przypadku ciężkiego zapalenia płuc było nierozsądne stosowanie monoterapii, nieodpowiednia droga podawania antybiotyków oraz stosowanie ich nieracjonalnych połączeń.

Wieloośrodkowe prospektywne badanie farmakoepidemiologiczne przeprowadzone w 2007 roku w placówkach ambulatoryjnych w 5 regionach Rosji dotyczyło czynników determinujących wybór leków przeciwbakteryjnych przez lekarzy, taktyki leczenia ambulatoryjnego PZP oraz głównych źródeł informacji o antybiotykach. W badaniu wzięło udział 104 lekarzy, z czego 87% stanowili terapeuci rejonowi.

Przeanalizowano praktykę leczenia ambulatoryjnego PZP u 953 pacjentów.

Najistotniejsze czynniki wyboru antybiotyków u pacjentów z PZP w trybie ambulatoryjnym z punktu widzenia lekarzy przedstawiono na ryc. 7.

Strukturę przepisanych AMP w różnych ośrodkach pokazano na ryc. 8. Obok amoksycyliny, amoksycyliny/klawulanianu i makrolidów istotny udział w strukturze recept miały cefazolina i cyprofloksacyna; występowała duża częstość przepisywania pozajelitowych cefalosporyn III generacji - cefo-taksym i ceftriakson.

Łącznie 57% lekarzy zajmujących się leczeniem PZP preferowało doustną drogę podawania AMP, 6% – pozajelitową; pozostali respondenci nie wyrazili żadnych preferencji, ponieważ zazwyczaj stosują zarówno doustne, jak i pozajelitowe postacie dawkowania antybiotyków.

Konferencje/okrągłe stoły oraz materiały przedstawicieli firm farmaceutycznych jako najważniejsze źródła informacji o AMP wymieniło 85% ankietowanych lekarzy, następnie periodyczne publikacje medyczne (57%), leksykony (51%) oraz Internet (20%).

XVII. BŁĘDY TERAPII ANTYBAKTERYJNEJ CAP U OSÓB DOROSŁYCH

Tabela 18. Najczęstsze błędy w leczeniu przeciwbakteryjnym PZP u dorosłych _Cel_\_Komentarz_

Wybór leku (nieciężki PZP)

Gentamycyna Brak działania na pneumokoki i patogeny atypowe

Ampicylina doustnie Słaba biodostępność leku (40%) w porównaniu z amoksycyliną (75-93%)

Cefazolina Słaba aktywność przeciw pneumokokom, brak klinicznie istotnej aktywności przeciwko H. influenzae

Cyprofloksacyna Słaba aktywność wobec S. pneumoniae i M. pneumoniae

Doksycyklina Wysoka oporność S. pneumoniae w Rosji

Chinolony oddechowe Niewłaściwe stosowanie jako leków z wyboru przy braku czynników ryzyka niepowodzenia terapeutycznego (choroby współistniejące, wcześniejsze stosowanie APM)

Wybór leku (ciężki PZP)

ß-laktamy (w tym cefotaksym, ceftriakson) w monoterapii Nie obejmują spektrum potencjalnych patogenów, w szczególności L. pneumophila

Karbapenemy (imipenem, meropenem) Stosowanie jako terapia wstępna nie jest ekonomicznie uzasadnione; może być stosowany wyłącznie w przypadku aspiracji i podejrzenia zakażenia P. aeruginosa (z wyjątkiem ertapenemu)

cefalosporyny przeciw Pseudomonale III generacji (ceftazydym, cefoperazon) słabsze działanie na S. pneumoniae niż cefotaksym i ceftriakson; stosowanie jest uzasadnione tylko w przypadku podejrzenia zakażenia P. aeruginosa

Ampicylina Nie obejmuje spektrum potencjalnych czynników sprawczych ciężkiej PZP, w szczególności S. aureus i większości enterobakterii

Wybór drogi podania

Odmowa terapii stopniowej Terapia stopniowa może znacznie obniżyć koszty leczenia bez pogorszenia rokowania. W większości przypadków przejście na antybiotyki doustne jest możliwe w 2-3 dniu terapii.

Domięśniowe podanie antybiotyków w ciężkim PZP Niewskazane ze względu na możliwość zmniejszenia szybkości i stopnia wchłaniania leku do krążenia ogólnoustrojowego

Czas rozpoczęcia terapii

Opóźnienie rozpoczęcia antybiotykoterapii Opóźnienie przepisania antybiotyków od momentu hospitalizacji o 4 godziny lub więcej istotnie pogarsza rokowanie

Według czasu trwania terapii

Częsta zmiana AMP w trakcie leczenia, „wyjaśniona” ryzykiem rozwoju oporności Zmiana AMP w trakcie leczenia, z wyjątkiem przypadków niepowodzenia klinicznego i/lub nietolerancji, jest niewłaściwa. Wskazania do wymiany antybiotyku: niepowodzenie kliniczne, które można ocenić po 48-72 godzinach terapii; rozwój poważnych zdarzeń niepożądanych wymagających zniesienia antybiotyku; wysoka potencjalna toksyczność antybiotyku, ograniczająca czas jego stosowania

Kontynuacja antybiotykoterapii do całkowitego ustąpienia wszystkich wskaźników klinicznych i laboratoryjnych Głównym kryterium odstawienia antybiotyku jest odwrócenie objawów klinicznych PZP: normalizacja temperatury ciała; zmniejszenie kaszlu; zmniejszenie objętości i/lub poprawa charakteru plwociny itp. Zachowanie poszczególnych zmian laboratoryjnych i/lub radiologicznych nie jest bezwzględnym kryterium kontynuacji antybiotykoterapii

XVII. ZAPOBIEGANIE

Obecnie w profilaktyce PZP stosuje się szczepionki przeciwko pneumokokom i grypie.

Celowość stosowania szczepionki przeciw pneumokokom wynika przede wszystkim z faktu, że S. pneumoniae do dziś pozostaje wiodącym czynnikiem etiologicznym PZP u dorosłych i pomimo dostępnej skutecznej terapii przeciwbakteryjnej powoduje wysoką chorobowość i śmiertelność. W celu szczególnej profilaktyki inwazyjnych zakażeń pneumokokowych, w tym pneumokokowego PZP z bakteriemią wtórną,

23-walentna nieskoniugowana szczepionka zawierająca oczyszczone otoczkowe antygeny polisacharydowe 23 serotypów S. pneumoniae (kategoria dowodów A).

Ponieważ pacjenci wymagający szczepienia przeciwko pneumokokom często wymagają szczepienia przeciw grypie, należy pamiętać, że obie szczepionki można podawać jednocześnie (w różne ręce) bez zwiększania częstości działań niepożądanych lub zmniejszania odpowiedzi immunologicznej (kategoria wiarygodności A).

Pacjenci w wieku >65 lat3 bez niedoboru odporności A Zaleca się podanie drugiej dawki, jeśli szczepionkę otrzymano >5 lat temu, a pacjent był<65 лет

Osoby w wieku >2 i<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Osoby w wieku >2 i<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 lat, zalecane szczepienie przypominające 5 lat po poprzedniej dawce

Osoby w wieku >2 i<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Osoby z niedoborem odporności w wieku >2 lat, w tym pacjenci z: zakażeniem wirusem HIV; białaczka; Choroba Hodgkina; szpiczak mnogi; uogólnione nowotwory złośliwe; na terapii immunosupresyjnej (w tym chemioterapii); przewlekłą niewydolność nerek; zespół nerczycowy; niewydolność narządu lub przeszczep szpiku kostnego C Pojedyncze szczepienie przypominające, jeżeli od podania pierwszej dawki minęło co najmniej 5 lat

Notatka. 1A – wiarygodne dane epidemiologiczne i istotne korzyści kliniczne ze stosowania szczepionki; B – umiarkowane dowody na skuteczność zastosowania szczepionki; C - skuteczność szczepienia nie została udowodniona, jednak podstawą szczepienia jest duże ryzyko zachorowania, potencjalne korzyści i bezpieczeństwo szczepionki;

3 jeśli stan immunizacji jest nieznany, zaleca się szczepienie pacjentów z tych grup.

Skuteczność szczepionki przeciw grypie w zapobieganiu rozwojowi grypy i jej powikłań (w tym PZP) u zdrowych osób w wieku poniżej 50 lat ocenia się na bardzo wysoką (kategoria dowodów A). U osób w wieku 65 lat i starszych szczepienie wydaje się być umiarkowanie skuteczne, ale może zmniejszyć liczbę epizodów infekcji górnych dróg oddechowych, PZP, hospitalizacji i zgonów (kategoria dowodów).

Wyróżnia się następujące grupy docelowe szczepień:

Osoby powyżej 50 roku życia;

Osoby przebywające w domach opieki długoterminowej dla osób starszych;

Pacjenci z przewlekłymi chorobami oskrzelowo-płucnymi (w tym astmą oskrzelową) i chorobami układu krążenia;

Osoby dorosłe podlegające stałemu nadzorowi lekarskiemu, które w poprzednim roku były hospitalizowane z powodu zaburzeń metabolicznych

zaburzenia (w tym cukrzyca), choroby nerek, hemoglobinopatie, niedobór odporności (w tym zakażenie wirusem HIV);

Kobiety w II i III trymestrze ciąży.

Ponieważ szczepienie pracowników służby zdrowia zmniejsza ryzyko zgonu wśród pacjentów oddziałów pielęgniarskich, wskazania do jego wykonania poszerzają się o takie kontyngenty jak:

Lekarze, pielęgniarki i inny personel szpitalny i ambulatoryjny;

personel opieki długoterminowej;

Członkowie rodzin (w tym dzieci) osób zagrożonych;

Pracownicy służby zdrowia świadczący opiekę domową nad osobami z grupy ryzyka. Optymalny czas na szczepienie to

Październik - pierwsza połowa listopada. Szczepienie przeprowadza się corocznie, ponieważ poziom przeciwciał ochronnych spada w ciągu roku (kategoria dowodu A).

XIX. DAWKOWANIE AMP W EMPIRYCZNEJ TERAPII CAP U OSÓB DOROSŁYCH

Tabela 20. Schemat dawkowania AMP u dorosłych pacjentów z PZP Leki Doustnie

cefoperazon/sulbaktam

Amikacyna

Pozajelitowo

Notatki

naturalne penicyliny

Penicylina benzylowa - 2 miliony jednostek 4-6 razy dziennie

Benzylopenicylina prokainowa - 1,2 miliona jednostek 2 razy dziennie

aminopenicyliny

Amoksycylina 0,5-1 g 3 razy dziennie - Niezależnie od posiłku

Penicyliny chronione inhibitorem

Amoksycylina z klawulanianem 0,625 g 3 razy dziennie lub 1-2 g 2 razy dziennie 1,2 g 3-4 razy dziennie Z posiłkami

Ampicylina / sulbaktam 1,5 g 3-4 razy dziennie

Amoksycylina/sulbaktam 1 g 3 razy dziennie lub 2 g 2 razy dziennie 1,5 g 3 razy dziennie Niezależnie od posiłków

Ti carcillin/clavulanate - 3,2 g 3 razy dziennie

Piperacylina / tazobaktam - 4,5 g 3 razy dziennie

Cefalosporyny III generacji

Cefotaksym - 1-2 g 2-3 razy dziennie

Ceftriakson - 1-2 g 1 raz dziennie

Cefalosporyny IV generacji

1-2 g 2 razy dziennie

Cefalosporyny chronione inhibitorem

2-4 g 2 razy dziennie

Karbapenemy

Imipenem - 0,5 g 3-4 razy dziennie

Meropenem - 0,5 g 3-4 razy dziennie

Ertapenem - 1 g 1 raz dziennie

makrolidy

Azytromycyna 0,251-0,5 g 1 raz dziennie lub 2 g raz 2 0,5 g 1 raz dziennie 1 godzinę przed posiłkiem

Klarytromycyna 0,5 g 2 razy dziennie 0,5 g 2 razy dziennie Niezależnie od przyjmowanego pokarmu

Klarytromycyna SR 1 g raz dziennie Podczas posiłków

Jozamycyna 1 g 2 razy dziennie lub 0,5 g 3 razy dziennie Niezależnie od przyjmowanego pokarmu

Spiramycyna 3 mln j.m. 2 razy dziennie 1,5 mln j.m. 3 razy dziennie Niezależnie od posiłków

Linkozamidy

Klindamycyna 0,3-0,45 g 4 razy dziennie 0,3-0,9 g 3 razy dziennie Przed posiłkami

Wczesne fluorochinolony

Cyprofloksacyna 0,5-0,75 g 2 razy dziennie 0,4 g 2 razy dziennie Przed posiłkami. Jednoczesne podawanie leków zobojętniających sok żołądkowy, preparatów M^, Ca, A1 upośledza wchłanianie

Fluorochinolony oddechowe

Lewofloksacyna 0,5 g 1 raz dziennie 0,5 g 1 raz dziennie Niezależnie od przyjmowanego pokarmu. Jednoczesne podawanie leków zobojętniających sok żołądkowy, preparatów M^, Ca, A1 upośledza wchłanianie

Moksyfloksacyna 0,4 g 1 raz dziennie 0,4 g 1 raz dziennie

Gemifloksacyna 320 mg raz na dobę -

aminoglikozydy

15-20 mg/kg 1 raz dziennie

Inne leki

Ryfampicyna 0,3-0,45 g 2 razy dziennie 1 godzinę przed posiłkiem

Metronidazol 0,5 g 3 razy dziennie 0,5 g 3 razy dziennie Po posiłkach

Linezolid 0,6 g 2 razy dziennie 0,6 g 2 razy dziennie Niezależnie od przyjmowanego pokarmu

Notatka. 1 Pierwszego dnia przepisywana jest podwójna dawka - 0,5 g; 2 postać dawkowania azytromycyny o przedłużonym działaniu.

LITERATURA

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych: praktyczne zalecenia dotyczące diagnostyki, leczenia i profilaktyki u dorosłych. - M.: Atmosfera, 2006.

2. Materiały statystyczne „Zachorowalność ludności Rosji w 2006 roku”. Federalna Instytucja Państwowa „Centralny Instytut Badawczy Organizacji i Informatyzacji Opieki Zdrowotnej” w Roszdravie. Dostępne z: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Rosyjski Rocznik Statystyczny - 2006. -M: Statystyka Rosji, 2007.

4. Praktyczny przewodnik po chemioterapii przeciwinfekcyjnej / wyd. LS Strachunsky, Yu.B. Biełousowa, S.N. Kozłow. - Smoleńsk: MACMAH, 2006.

5. Mandell LM, Wunderink RG, Anzueto A. et al. Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych/Amerykańskie Towarzystwo Klatki Piersiowej Konsensus Wytyczne dotyczące postępowania w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych // Clin. Infekować. Dis. - 2007. - Cz. 44.- Dodatek 2. - P.S27-72.

6. Wytyczne dotyczące postępowania w zakażeniach dolnych dróg oddechowych u dorosłych // Eur. Oddech. J. - 2005. - Cz. 26. - s. 1138-1180.

7. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF i in. Kanadyjskie wytyczne dotyczące wstępnego postępowania w pozaszpitalnym zapaleniu płuc: aktualizacja oparta na dowodach przez Canadian Infectious Diseases Society i Canadian Thoracic Society // Clin. Infekować. Dis. - 2000. - Cz. 31. - s. 383-421.

8. Komitet ds. wytycznych BTS w sprawie zapalenia płuc. Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej dotyczące postępowania w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych — aktualizacja z 2004 r. Dostępne na stronie: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim WS, Baudouin SV, George R.C. i in. Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Klatki Piersiowej dotyczące postępowania w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych – aktualizacja 2009 // Klatka piersiowa. - 2009. - Cz. 64.-Suppl. III). - P. III1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell SF., Jorgensen J.H. i in. Postępowanie w pozaszpitalnym zapaleniu płuc w dobie oporności na pneumokoki: raport Terapeutycznej Grupy Roboczej ds. Lekoopornych S. pneumoniae // Arch. Stażysta. Med. - 2000. - Cz. 160. - str. 1399-1408.

11. Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom. Zapobieganie chorobom pneumokokowym: zalecenia Komitetu Doradczego ds. Praktyk Szczepień (ACIP) // Śmiertelny. Chorobowy. Wkly Rep. - 1997. - Cz. 46(R-8).

12. Zapobieganie i zwalczanie grypy. Zalecenia Komitetu Doradczego ds. Praktyk Szczepień (ACIP) // Śmiertelnik. Chorobowy. Wkly Rep. Poleć. Reprezentant. - 2005. - Cz. 54(RR-8). - str. 1-40.

13. Niski DE Tendencje i znaczenie oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe w patogenach układu oddechowego // Curr. Opinia. Infekować. Dis. - 2000. - Cz. 13. - s. 145-153.

14. Metlay J.P. Aktualizacja pozaszpitalnego zapalenia płuc: wpływ oporności na antybiotyki na wyniki kliniczne // Curr. Opinia. Infekować. Dis. - 2002. - Cz. 15. - s. 163-167.

15. Andes D. Farmakokinetyczne i farmakodynamiczne właściwości leków przeciwdrobnoustrojowych w terapii zakaźnych dróg oddechowych // Curr. Opinia. Infekować. Dis. - 2001. - Cz. 14. - s. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Strategie badań we wstępnym postępowaniu z pacjentem z pozaszpitalnym zapaleniem płuc // Ann. Stażysta. Med. - 2003. - Cz. 138. - s. 109-118.

17 Fine MJ, Smith MA, Carson CA i in. Rokowanie i wyniki leczenia pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Metaanaliza // JAMA. - 1996. - Cz. 275. - s. 134-141.

18. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R. Et al. Definiowanie nasilenia zapalenia płuc nabytego przez społeczność podczas przyjęcia do szpitala: międzynarodowe badanie derywacyjne i walidacyjne // Klatka piersiowa. - 2003. - Cz. 58. - s. 377-382.

19. Metersky M.L. Pozaszpitalne zapalenie płuc: proces badań nad opieką // Curr. Opinia. Infekować. Dis. - 2002. - Cz. 15.-str. 169-174.

20. Charles PGP, Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: narzędzie do przewidywania potrzeby intensywnego wspomagania oddechowego lub wazopresyjnego w pozaszpitalnym zapaleniu płuc // Clin. Infekować. Dis. - 2008. - Cz. 47. - s. 375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Analiza porównawcza znaczenia informacyjnego skal do oceny ciężkości stanu pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc hospitalizowanych na OIT.Klin. mikrobiol. i przeciwdrobnoustrojowe. chemiomatka. - 2007. - Nr 9. - S. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. i in. Krótka kontra długotrwała terapia przeciwbakteryjna w pozaszpitalnym zapaleniu płuc // Leki. - 2008. - Cz. 68.-str. 1841-1854.

23. Li JZ, Winston LG, Moore DH Skuteczność krótkotrwałych schematów antybiotykowych w pozaszpitalnym zapaleniu płuc: metaanaliza // Am. J. Med. - 2007. - Cz. 120. - s. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Klasa antybakteryjna nie jest oczywiście ważna w ambulatoryjnym zapaleniu płuc: metaanaliza // Eur. Oddech. J. - 2008. - Cz. 31.-P. 1068-1076.

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Empiryczne pokrycie antybiotykami atypowych patogenów w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u hospitalizowanych dorosłych // Cochrane Database Syst. Obrót silnika. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina SA. Etiologia śmiertelnego pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych // Pulmonologia. - 2008. - Nr 6. - S. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I. i wsp. Wpływ profilaktyki chemicznej na częstość występowania zapalenia płuc w zorganizowanym zespole. czasopismo - 2003. - Nr 3. - S. 54-61.

28. Sinopalnikow A.I., Kozłow R.S. Pozaszpitalne zakażenia dróg oddechowych: diagnostyka i leczenie. Poradnik dla lekarzy. - M.: M-Vesti, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie CAJM, van den Broek P. et al. Skuteczność przerwania leczenia antybiotykami po trzech dniach w porównaniu z ośmioma dniami w łagodnym do średnio ciężkiego zapaleniu płuc nabytym przez społeczność: randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą // BMJ. -2006. - Tom. 332, N 7554. - s. 1355.

30. Rachina SA, Kozlov R.S., Shal E.P. Ocena adekwatności opieki medycznej nad pozaszpitalnym zapaleniem płuc w szpitalach w różnych regionach Federacji Rosyjskiej: doświadczenie w stosowaniu wskaźników jakości // Pulmonologia. - 2009. - Nr 3. -S. 5-13.

31. Rachina SA, Kozlov R.S., Shal E.P. Analiza praktyki leczenia ambulatoryjnego pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc: jakie czynniki determinują preferencje lekarzy? // Ros. Miód. Ołów. - 2010 r. - nr 2 (przyjęty do publikacji).

32. Rachina SA, Kozlov R.S., Shal E.P. i wsp. Struktura bakteryjnych patogenów pozaszpitalnego zapalenia płuc w szpitalach wielospecjalistycznych w Smoleńsku // Pulmonologia. -2010. - nr 2 (przyjęty do publikacji).

Zasady pobierania plwociny do hodowli

1. Plwocinę pobiera się jak najwcześniej od momentu hospitalizacji do rozpoczęcia ABT.

2. Przed pobraniem plwociny umyj zęby, wewnętrzną powierzchnię policzków, dokładnie wypłucz usta wodą.

3. Pacjenta należy poinstruować, aby odkaszlnął głęboko w celu uzyskania treści z dolnych dróg oddechowych, a nie z części ustnej gardła lub nosogardzieli.

4. Pobieranie plwociny musi odbywać się w sterylnych pojemnikach, które należy dostarczyć do laboratorium mikrobiologicznego nie później niż 2 godziny po przyjęciu materiału.

Aneks 1

Zasady pozyskiwania krwi do hodowli

1. Do uzyskania posiewu krwi zaleca się stosowanie komercyjnych butelek z pożywką.

2. Miejsce nakłucia żyły traktuje się najpierw 70% alkoholem etylowym, a następnie 1-2% roztworem jodu.

3. Po wyschnięciu środka antyseptycznego z każdej żyły pobiera się co najmniej 10,0 ml krwi (optymalny stosunek krew/pożywka powinien wynosić 1:5-1:10). Miejsca nakłucia żyły nie można wyczuć palpacyjnie po leczeniu środkiem antyseptycznym.

4. Transport próbek do laboratorium odbywa się w temperaturze pokojowej bezpośrednio po ich otrzymaniu.

I. Skala PORTU

ALGORYTM OCENY RYZYKA WYSTĄPIENIA DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH W CAP

Załącznik 2

Wiek > 50 lat?

Poważne choroby współistniejące?

Odchylenia znaków fizycznych? (patrz tabela 1)

Wynik

demograficzny

powiązany

choroby,

wyniki

fizyczny,

rentgen,

laboratorium

ankiety

(<70 баллов)

(71-90 punktów)

(91-130 punktów)

(>130 punktów)

CHOROBY ZAKAŹNE: aktualności, opinie, szkolenia №2 2013

Tabela 1. Punktacja czynników ryzyka w PZP

Punkty parametrów

Cechy demograficzne

Wiek mężczyzny (lata)

Wiek kobiety (lata) -10

Pobyt w domu opieki/zakładzie opieki długoterminowej + 10

Choroby towarzyszące

Nowotwór złośliwy + 30

Choroby wątroby + 20

Zastoinowa niewydolność serca + 10

Choroby naczyń mózgowych + 10

Choroba nerek + 10

znaki fizyczne

Zaburzenia świadomości + 20

Częstość oddechów > 30/min + 20

Ciśnienie skurczowe<90 мм рт.ст. + 20

Temperatura<35 °С или >40 ° C + 15

Tętno >125/min + 10

Dane laboratoryjne i rentgenowskie

pH krwi tętniczej<7,35 + 30

Mocznik we krwi >10,7 mmol/l + 20

sód we krwi<130 ммоль/л + 20

Stężenie glukozy we krwi >14 mmol/l + 10

Hematokryt<30% + 10

PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Wysięk opłucnowy + 10

Notatka. W dziale „Nowotwory złośliwe” uwzględniono przypadki chorób nowotworowych wykazujących „czynny” przebieg lub rozpoznanych w ciągu ostatniego roku, z wyłączeniem raka podstawnokomórkowego lub płaskonabłonkowego skóry. Pozycja „Choroby wątroby” obejmuje przypadki klinicznie i/lub histologicznie rozpoznanej marskości wątroby i przewlekłego czynnego zapalenia wątroby. Zastoinowa niewydolność serca – CHF obejmuje przypadki zastoinowej niewydolności serca spowodowanej dysfunkcją skurczową lub rozkurczową lewej komory, udokumentowaną na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, prześwietlenia klatki piersiowej, echokardiografii, scyntygrafii mięśnia sercowego lub ventrikulografii.

Pozycja „Choroby naczyniowo-mózgowe” uwzględnia przypadki rzeczywistego udaru mózgu, przemijającego napadu niedokrwiennego lub skutków resztkowych udokumentowanych za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego mózgu po przebytym ostrym incydencie naczyniowo-mózgowym. W rubryce „Choroby nerek” uwzględnia się przypadki potwierdzonych anamnestycznie przewlekłych chorób nerek lub podwyższenia stężenia kreatyniny/resztkowego azotu mocznikowego w surowicy krwi. Łatwe w użyciu kalkulatory punktacji dla tej skali są obecnie dostępne online (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm).

Tabela 2. Klasy ryzyka i profil kliniczny chorych na PZP

Klasa ryzyka I II III IV V

Liczba punktów -<70 71-90 91-130 >130

Śmiertelność, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Miejsce leczenia Ambulatoryjna Ambulatoryjna Hospitalizacja krótkoterminowa Stacjonarna Hospitalizowana (OIOM)

II. Skala CURB/CRB-65

ALGORYTM OCENY RYZYKA WYNIKÓW NIEPOŻĄDANYCH I WYBORU MIEJSCA LECZENIA PAP (SKALA CURB-65)

Objawy i oznaki:

Azot mocznikowy we krwi > 7 mmol/l (mocznik)

Częstość oddechów >30/min (częstość oddechów)

Skurczowe ciśnienie krwi< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

Y^» Wiek >65 lat (65)__r

Grupa I (śmiertelność 1,5%)

Grupa II (śmiertelność 9,2%)

>3 punkty \

Grupa III (śmiertelność 22%)

Leczenie ambulatoryjne

Hospitalizacja (krótkoterminowa) lub nadzorowane leczenie ambulatoryjne

pilna hospitalizacja

ALGORYTM OCENY RYZYKA WYNIKÓW NIEPOŻĄDANYCH I WYBORU MIEJSCA ZABIEGU W CAP (SKALA CRB-65)

fObjawy i oznaki:

Zaburzenia świadomości (zamieszanie)

Częstość oddechów >30/min (częstość oddechów)

Skurczowe ciśnienie krwi< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Wiek >65 lat (65)

Grupa I (śmiertelność 1,2%)

Leczenie ambulatoryjne

Grupa II (śmiertelność 8,15%)

Obserwacja i ocena w szpitalu

>3 punkty \

Grupa III (śmiertelność 31%)

pilna hospitalizacja

III. Skala SMART-COP A. Oceniane parametry

Znaczenie wskaźnika Punkty

S Skurczowe ciśnienie krwi<90 мм рт.ст. 2

M Naciek wielopłatowy na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej 1

R Częstość oddechów >25/min w wieku<50 лет и >30/min wiek >50 lat 1

Tętno > 125/min 1

C Zaburzenia świadomości 1

O Natlenienie: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 lat 2

P pH* krwi tętniczej<7,35 2

B. Interpretacja SMART-COP

Punkty Potrzeba wspomagania oddychania i leków wazopresyjnych

0-2 Niskie ryzyko

3-4 Średnie ryzyko (1 z 8)

5-6 Wysokie ryzyko (1 z 3)

>7 B. Wynik Interp Bardzo wysokie ryzyko (2 na 3) Retencja SMRT-CO Potrzeba wspomagania oddychania i leków wazopresyjnych

0 Bardzo niskie ryzyko

1 Niskie ryzyko (1 z 20)

2 Średnie ryzyko (1 na 10)

3 Wysokie ryzyko (1 z 6)

>4 Wysokie ryzyko (1 z 3)

Suma punktów

Notatka. * - nie oceniane w skali SMRT-CO.

Aneks 3 Wskaźniki jakości opieki nad PZP u pacjentów hospitalizowanych*

Wskaźnik jakości Poziom docelowy, %

Badanie RTG klatki piersiowej w obecności objawów klinicznych PZP w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala (jeśli nie jest wykonywane ambulatoryjnie) 100

Badanie bakteriologiczne plwociny przed przepisaniem antybiotyków 50

Bakteriologiczne badanie krwi przed przepisaniem antybiotyków na ciężki CAP 100

Wprowadzenie pierwszej dawki ogólnoustrojowego AMP w czasie< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Zgodność początkowego schematu antybiotykoterapii z opartymi na nich krajowymi lub lokalnymi zaleceniami/standardami leczenia 90

Stosowanie stopniowej antybiotykoterapii 80

Notatka. * - tradycyjnie stosowane parametry oceny jakości leczenia niektórych schorzeń (śmiertelność, częstość hospitalizacji na OIT, długość pobytu w szpitalu) charakteryzują się niską czułością w PZP, nie zaleca się ich stosowania jako wskaźników.

Dodatek 4

Wykaz nazw międzynarodowych (rodzajowych) i zastrzeżonych (handlowych) głównych leków przeciwbakteryjnych stosowanych w PZP (leki głównego producenta zaznaczono pogrubioną czcionką)

Nazwa rodzajowa (międzynarodowa niezastrzeżona nazwa) Nazwy handlowe (zastrzeżone).

Azytromycyna Sumamed

Hemomycyna

Zetamax retard

Amoksycylina Flemoksyna Solutab

Hikoncil

Amoksycylina/klawulanian Augmentin

Amoksiklaw

Flemoclav Solutab

Amoksycylina/Sulbaktam Trifamox IBL

ampicylina pentreksyl

ampicylina/sulbaktam unazyna

Gemifloksacyna Faktywa

Jozamycyna Wilprafen Solutab

Doksycyklina Wibramycyna

Unidox Solutab

Imipenem/Cilastatin Tienam

Clarithromycin Klacid

Klacid SR

Fromilid

Fromilid Uno

Klindamycyna Dalacyna C

Klimitsin

Lewofloksacyna Tavanic

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Metronidazol Flagyl

Metrogil

Trichopolum

Moksyfloksacyna Avelox

Piperacylina/tazobaktam Tazocin

Ryfampicyna Ryfadyna

Benemycyna

Rymaktan

Spiramycyna Rowamycyna

Tikarcylina/kwas klawulanowy Timentyna

Cefepim Maximim

Cefoperazon/Sulbaktam Sulperazon

Cefotaksym Klaforan

Cefantral

Ceftriakson Rocefin

Lendacin

Longacef

Cefuroksym Zinacef

Ciprofloksacyna Ciprobay

ciprinol

Erytromycyna Grunamycyna

Eryheksal

Ertapenem Invanz

Układ oddechowy pełni jedną z najważniejszych funkcji w naszym organizmie. Zapewnia komórkom, narządom i tkankom nieprzerwane oddychanie i usuwanie z nich szkodliwego dwutlenku węgla. Zapalna choroba płuc znacznie upośledza czynność układu oddechowego, a patologia, taka jak pozaszpitalne zapalenie płuc, może prowadzić do głębokiej niewydolności oddechowej, niedotlenienia mózgu i poważnych powikłań.

Pozaszpitalne zapalenie płuc to zapalenie płuc, które wystąpiło u osoby poza placówką medyczną lub w ciągu 48 godzin po przyjęciu do szpitala.

Charakterystyczne objawy

Zapalenie struktur płuc zaczyna się ostro. Istnieje kilka kryteriów, które powinny zaalarmować otoczenie osoby chorej i przyczynić się do jej zgłoszenia się do lekarza:

• stan gorączki;
• kaszel;
• duszność;
• ból w klatce piersiowej.

Ten zestaw objawów powinien być sygnałem do udania się do kliniki na wizytę lekarską.
Gorączka objawia się dreszczami, bólem głowy, wysokim wzrostem temperatury. Możliwe nudności, wymioty po jedzeniu, zawroty głowy. W ciężkich przypadkach konwulsyjna gotowość, stan zdezorientowanej świadomości.

Kaszel, początkowo suchy, bolesny. Po kilku dniach plwocina zaczyna się oddalać. Może mieć różną konsystencję: od śluzowej do ropnej ze smugami krwi. Duszność z patologiami oddychania typu wydechowego (na wydechu). Wrażenia bólowe mają różną intensywność.

Bardzo rzadko, w starszym wieku może nie występować gorączka. Dzieje się tak po 60 roku życia, w 25% wszystkich zapaleń płuc. Choroba objawia się innymi objawami. Na pierwszy plan wysuwają się choroby przewlekłe. Jest słabość, silne zmęczenie. Możliwe są bóle brzucha, nudności. Osoby w podeszłym wieku często prowadzą samotny i siedzący tryb życia, co sprzyja rozwojowi przekrwienia płuc i nietypowych klinicznie postaci zapalenia płuc.

Główne powody

Zdrowy organizm jest chroniony przed większością drobnoustrojów chorobotwórczych, a zapalenie płuc nie jest dla niego groźne. Ale kiedy pojawiają się niekorzystne warunki, ryzyko choroby wzrasta. Najczęstsze czynniki, które mogą prowadzić do zapalenia płuc to:

• palenie tytoniu;
• choroby wirusowe górnych dróg oddechowych;
• przewlekłe patologie serca, przewodu pokarmowego, nerek i wątroby;
• kontakty z dzikimi zwierzętami, ptakami, gryzoniami;
• częste zmiany miejsca zamieszkania (podróże do innych krajów);
• systematyczna lub jednorazowa ciężka hipotermia;
• młodszy i starszy wiek (w przeciwieństwie do dorosłych częściej chorują dzieci i osoby starsze).

Czynniki predysponujące często stają się wyzwalaczem choroby, ale pozaszpitalne zapalenie płuc występuje tylko wtedy, gdy patogen dostał się do płuc.

Klasyfikacja rodzajów patogenów w ujęciu procentowym

Patogen	%	Charakterystyka
Pneumokoki	30–40	Główny czynnik sprawczy zapalenia płuc.
Mykoplazma	15–20	Powoduje nietypowe zapalenie tkanki płucnej.
Haemophilus influenzae	3–10	Zapalenie płuc wywołane przez tę bakterię jest najbardziej podatne na powikłania ropne.
Staphylococcus aureus	2–5	Żyje na błonach śluzowych większości ludzi, atakuje osłabione organizmy.
Wirusy grypy	7	Powodują specyficzne wirusowe zapalenie płuc.
Chlamydia	2–8	Powoduje głównie choroby narządów płciowych u ludzi, ale jest również przenoszony przez gryzonie i ptaki, dlatego czasami może powodować zapalenie płuc.
Legionella	2–10	Jest czynnikiem sprawczym „choroby legionistów” i gorączki Pontiac, czasami wywołującej zapalenie płuc. Może bezpiecznie żyć i rozmnażać się w wielu środowiskach.
Inna flora	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli, Proteus, inne mikroorganizmy.

Zasadniczo infekcja dostaje się do organizmu na trzy sposoby:

• Przezoskrzelowe, przez układ oddechowy, z przepływem powietrza z zewnątrz.
• Kontakt, czyli bezpośredni kontakt zainfekowanego podłoża z tkanką płucną.
• Hematogenny, od ogniska pierwotnego z przepływem krwi przez naczynia.

Diagnostyka

Przy przyjęciu pacjenta z podejrzeniem zapalenia płuc lekarz rozpoczyna diagnostykę od wywiadu dolegliwości i wstępnego badania przedmiotowego metodami:

• palpacja;
• perkusja;
• słuchający.

Podczas opukiwania dźwięk jest skracany nad dotkniętym obszarem płuca, im większe otępienie, tym większe ryzyko wykrycia powikłań. Osłuchiwanie wykazało miejscowe oddychanie oskrzelowe, świszczący oddech różnego kalibru, prawdopodobnie trzeszczenie. Badanie palpacyjne klatki piersiowej ujawnia wzmożoną bronchofonię i drżenie głosu.

• Rentgen klatki piersiowej;
• ogólna analiza krwi.

Szpital wykonuje biochemiczne badanie krwi, badanie plwociny na obecność mikroflory. Pełna morfologia krwi wykazuje oznaki stanu zapalnego:

• leukocytoza, z przesunięciem formuły w lewo;
• zwiększona ESR;
• czasami toksyczna ziarnistość erytrocytów i aneozynofilia.

Na radiogramie oznaką zapalenia płuc jest naciekowe ciemnienie tkanki płucnej, które może mieć różne rozmiary, od ogniskowego do całkowitego (prawego / lewego) i obustronnego. Przy nietypowym obrazie na radiogramie (niezrozumiałe zmiany lub „nic” w płucach) zalecana jest tomografia komputerowa w celu pełniejszej wizualizacji zmian.

Wytyczne kliniczne dotyczące rozpoznawania pozaszpitalnego zapalenia płuc wskazują na kilka klinicznych i laboratoryjnych objawów pozwalających na wykrycie ciężkiego zapalenia płuc, w którym pacjentowi wskazana jest hospitalizacja nie w szpitalu specjalistycznym (leczniczym, pulmonologicznym), ale na oddziale intensywnej terapii.

Objawy ciężkiego zapalenia płuc

Kliniczny	Laboratorium
Ostra niewydolność oddechowa (częstość oddechów powyżej 30 na minutę).	Spadek liczby leukocytów we krwi poniżej 4.
Ciśnienie mniejsze niż 90/60 (przy braku utraty krwi).	Uszkodzenie kilku płatów płuc na zdjęciu rentgenowskim.
Zmniejszone nasycenie tlenem poniżej 90%.	Hemoglobina poniżej 100 g/l.
Ciśnienie parcjalne krwi tętniczej wynosi poniżej 60 mm. rt. Sztuka.
Zdezorientowany stan świadomości, niezwiązany z innymi chorobami.
Objawy ostrej niewydolności nerek.

Każdy z tych objawów jest istotnym sygnałem dla lekarza do podjęcia decyzji o hospitalizacji pacjenta na oddziale ratunkowym i rozpoczęciu kompleksowej terapii przywracającej organizm.

Procedury lecznicze

Ogólne zasady leczenia szpitalnego pozaszpitalnego zapalenia płuc opierają się na kilku ważnych punktach:

• Delikatne traktowanie pacjenta.
• Kompletna terapia lekowa.

Schemat wybiera lekarz w zależności od objawów klinicznych. W okresie gorączkowym - odpoczynek w łóżku, z podniesionym wezgłowiem i częstymi obrotami w łóżku. Następnie pacjent może trochę chodzić.

Złożone odżywianie obejmuje łatwo przyswajalne węglowodany, naturalne witaminy. Spożycie dużych ilości płynów jest obowiązkowe.

Leczenie medyczne składa się z 3 głównych punktów:

• terapia etiotropowa mająca na celu stłumienie patogenu (antybiotyki, specyficzne surowice, immunoglobuliny);
• terapia detoksykacyjna, która ma na celu obniżenie poziomu gorączki, usunięcie toksyn z organizmu;
• leczenie objawowe.

Wiele uwagi poświęca się wyborowi antybiotyku. Do czasu wyjaśnienia mikroflory pacjenci z zapaleniem płuc są leczeni empirycznie antybiotykami na podstawie następujących danych:

• warunki wystąpienia zapalenia płuc;
• wiek pacjenta;
• obecność współistniejących patologii;
• ciężkość choroby.

Lekarz dobiera antybiotyki o szerokim spektrum działania (penicyliny, cefalosporyny). W przypadku braku efektu leczenia w ciągu 2-4 dni antybiotyk zostaje zastąpiony innym lub zostaje zwiększona dawka. A po zidentyfikowaniu patogenu terapia etiotropowa jest często korygowana w celu zwiększenia skuteczności.

Rokowanie jest korzystne w przypadku braku ciężkich powikłań płucnych i innych, współistniejących chorób przewlekłych. Dla skutecznego powrotu do zdrowia ważny jest szybki dostęp do specjalisty. W przypadku leczenia szpitalnego wyciąg do domu jest zwykle podawany po 2 tygodniach pobytu w szpitalu.

Wczesna wizyta na konsultacji w placówce medycznej pozwoli pacjentowi na leczenie ambulatoryjnie i przyjmowanie leków w bardziej komfortowych warunkach domowych. Jednak podczas leczenia w domu konieczne jest przestrzeganie specjalnego schematu dla pacjenta (osobne naczynia, schemat maski).

Zapobieganie

Działania profilaktyczne mające na celu zmniejszenie ryzyka pozaszpitalnego zapalenia płuc w warunkach domowych powinny być realizowane na różnych poziomach.

Profilaktyka na poziomie gospodarstwa domowego

Czujność sanitarna w dużych grupach

Kierownictwo przedsiębiorstw powinno dbać o ochronę pracy, doskonalić technologie wykonywania pracy i higienę przemysłową.

Profilaktyka publiczna

Masowa agitacja sportowa na rzecz zdrowego stylu życia i odrzucenia złych nawyków.

Profilaktyka w medycynie

Systematyczne terminowe szczepienia ludności przeciwko grypie. Szczepionka musi odpowiadać szczepowi wirusa, który rozwija się w sezonie jej stosowania.

Profilaktyka osobista

Racjonalne hartowanie, zmniejszanie ilości wychłodzeń (zwłaszcza w zimnych porach roku), eliminowanie złych nawyków, codzienne uprawianie sportu.

Każdej chorobie łatwiej jest zapobiegać niż leczyć.

Próbując znaleźć równowagę między odpowiedzialną terapią antybiotykową a bezpiecznym i skutecznym leczeniem niektórych zakażeń szpitalnych, nowe wytyczne zalecają leczenie antybiotykami przez 7 dni lub krócej zarówno w przypadku szpitalnego zapalenia płuc (HAP), jak i respiratorowego zapalenia płuc (VAP), tj. dla obu kategorii, które mają zastąpić wcześniejszy zbiorczy termin „zapalenie płuc związane z opieką zdrowotną”. Ten nowy artykuł, opracowany wspólnie przez Infectious Diseases Society of America (IDSA) i American Thoracic Society (ATS), został opublikowany w Internecie 14 lipca 2016 r. w czasopiśmie Clinical Infectious Diseases. Zastępuje poprzednią wersję instrukcji z 2005 roku. Kolejnym ważnym aspektem nowych zaleceń jest zalecenie opracowania własnego antybiokogramu dla każdego szpitala. Powinna to być lokalna analiza szczepów bakteryjnych powodujących zapalenie płuc, z wyszczególnieniem tych patogenów, które są wysiewane na oddziałach intensywnej terapii, a także antybiotyków, które okazały się skuteczne w leczeniu tych infekcji bakteryjnych. Jak wyjaśnili autorzy pracy w komunikacie prasowym, jeśli lekarze są regularnie informowani o patogenach PZP i VAP w swoich placówkach, a także o ich wrażliwości na poszczególne antybiotyki, mogą wybrać skuteczniejsze leczenie. Antybiogramy te pomagają również zindywidualizować leczenie i zapewnić pacjentowi jak najwcześniejsze rozpoczęcie podawania właściwego antybiotyku.

Nowy dokument został opracowany przez multidyscyplinarny zespół ekspertów w celu przeciwdziałania rozwojowi antybiotykooporności bez narażania bezpieczeństwa pacjentów oraz w oparciu o najnowsze przeglądy systematyczne i metaanalizy. Wyniki ostatnich publikacji nie stanowiły jednak podstawy do jakichkolwiek konkretnych zaleceń wynikających z nowych wytycznych, lecz raczej kierowały ekspertami przy podejmowaniu szeregu zaleceń w zakresie leczenia.

Wzięte razem, HAP i VAP odpowiadają za 20-25% zakażeń szpitalnych i szacuje się, że 10-15% takich przypadków kończy się śmiercią pacjenta. Rozpatrując te kategorie oddzielnie, VAP rozwija się u około jednego na dziesięciu wentylowanych pacjentów, a 13% tych zakażeń kończy się śmiercią.

Pomimo zrozumiałego pragnienia bardziej agresywnego leczenia tych schorzeń, dowody naukowe nie wykazały, że dłuższe cykle antybiotykoterapii mają jakąkolwiek przewagę nad krótszymi. Dłuższa antybiotykoterapia wiąże się jednak z większą częstością występowania działań niepożądanych, w szczególności biegunek, większym ryzykiem zakażenia Clostridium difficile, wzrostem kosztów leczenia oraz ryzykiem rozwoju antybiotykooporności.

Na podstawie tych rozważań eksperci zalecają 7-dniową antybiotykoterapię zarówno w przypadku PZP, jak i VAP, choć zastrzegają, że istnieją sytuacje, w których może być wskazany krótszy lub dłuższy czas antybiotykoterapii w zależności od tempa poprawy stanu klinicznego, parametry radiologiczne i laboratoryjne. Zalecają również zmniejszenie intensywności terapii przeciwdrobnoustrojowej poprzez stosowanie antybiotyków o węższym spektrum działania zamiast antybiotyków o szerokim spektrum działania oraz rozpoczynanie od monoterapii, a nie kombinacji.

Przy podejmowaniu decyzji o odstawieniu antybiotyku u pacjentów z PZP i VAP, IDSA i ATS zalecają stosowanie stężenia prokalcytoniny oprócz kryteriów klinicznych, a nie tylko parametrów klinicznych, chociaż autorzy przyznają, że zalecenie to opiera się na dowodach stosunkowo niskiej jakości .

Inne zalecenia koncentrują się na nieinwazyjnych metodach rozpoznawania VAP, które obejmują zastosowanie czysto klinicznych kryteriów rozpoczynania antybiotykoterapii, a także empiryczny wybór opcji leczenia w określonych sytuacjach klinicznych. Jednak podstawa dowodowa stojąca za większością tych zaleceń również nie jest zbyt mocna.

W części poświęconej opracowywaniu antybiogramów autorzy doradzają każdej placówce podjęcie decyzji, jak często te antybiogramy będą aktualizowane. Powinno to uwzględniać takie względy, jak tempo zmian sytuacji mikrobiologicznej, zasoby instytucji oraz ilość danych dostępnych do analizy.

Wreszcie wytyczne zawierają szczegółowe zalecenia dotyczące rozpoczynania antybiotykoterapii empirycznej. Wybór schematu zależy między innymi od tego, czy wystąpi CAP czy VAP, ryzyko zakażenia szczepami Staphylococcus aureus opornymi na metycylinę, ryzyko zgonu oraz dostępność antybiotyków skutecznych przeciwko bakteriom Gram-dodatnim lub Gram-ujemnym flora. U pacjentów z podejrzeniem VAP we wszystkich schematach antybiotykoterapii empirycznej zaleca się uwzględnienie czynników chorobotwórczych, takich jak S. aureus, Pseudomonas aeruginosa i inne drobnoustroje Gram-ujemne. U pacjentów, którzy otrzymali już empiryczne leczenie PZP, zaleca się podawanie leków aktywnych wobec S. aureus.

Rozmiar: piks

Rozpocznij wyświetlanie od strony:

transkrypcja

1 Rosyjskie Towarzystwo Chorób Płuc (RRS) Międzyregionalne Stowarzyszenie Mikrobiologii Klinicznej i Chemioterapii Antybakteryjnej (IACMAC) ZALECENIA KLINICZNE DOTYCZĄCE DIAGNOSTYKI, LECZENIA I ZAPOBIEGANIA CIĘŻKIEMU ZAPALENIU PŁECZNOŚCIOWEMU U OSÓB DOROSŁYCH 2014

2 Zespół autorów Chuchalin Aleksandr Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich Dyrektor Instytutu Badawczego Pulmonologii Federalnej Agencji Medyczno-Biologicznej Rosji, Prezes Zarządu RRO, Główny Niezależny Specjalista Terapeuta-Pulmonolog Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, profesor, MD. Kierownik Kliniki Pulmonologii Rosyjskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Wiceprzewodniczący IACMAC, Profesor, MD Dyrektor Instytutu Badawczego Chemioterapii Antybakteryjnej, Smoleńska Państwowa Akademia Medyczna Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Prezydent IACMAC, Profesor, dr n. med. Avdeev Sergey Nikolaevich Zastępca Dyrektora ds. Badań, Kierownik Oddziału Klinicznego Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Instytut Badawczy Pulmonologii” Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej Rosji, profesor, MD Tyurin Igor Evgenievich Kierownik Katedry Diagnostyki Radiacyjnej i Fizyki Medycznej Rosyjskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, główny niezależny specjalista ds. diagnostyki radiacyjnej Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, prof. Rudnow Władimir Aleksandrowicz Kierownik Oddziału Anestezjologii i Resuscytacji Uralskiej Państwowej Akademii Medycznej, Kierownik Oddziału Anestezjologii i Resuscytacji Regionalnej Przychodni Onkologicznej w Swierdłowsku, Wiceprzewodniczący IACMAH, Profesor, MD. Rachina Svetlana Alexandrovna Starszy pracownik naukowy Instytutu Badawczego Chemioterapii Przeciwdrobnoustrojowej, profesor nadzwyczajny Katedry Farmakologii Klinicznej, Smoleńska Państwowa Akademia Medyczna Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, MD Fesenko Oksana Vadimovna Profesor Katedry Pulmonologii Rosyjskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, lek. 2

3 Spis treści: 1 Spis skrótów 4 2 Streszczenie 6 3 Wstęp 12 4 Metodologia 13 5 Epidemiologia 16 6 Definicja 17 7 Etiologia 21 8 Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe 25 9 Cechy patogenezy Rozpoznanie Diagnostyka różnicowa Ogólne zalecenia postępowania z pacjentem TVP niereagującym na leczenie Profilaktyka Literatura 72 Załącznik 1. Skale i algorytmy oceny rokowania w PZP, ustalania kryteriów hospitalizacji na OIT oraz rozpoznawania dysfunkcji narządowych Załącznik 2. Zasady pozyskiwania materiału klinicznego do badań mikrobiologicznych w ciężkim PZP Załącznik 3. Schematy dawkowania AMP w leczeniu ciężki PZP u dorosłych

4 1. Wykaz skrótów ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC NIV NLR ARDS OIOM PO PRP PPP PCR RCT Wirus MS LPU SVR DM SIRS SS TVP Ultrasonografia TNF POChP ECMO terapia przeciwbakteryjna białko aktywowane lekiem przeciwdrobnoustrojowym C płukanie oskrzeli i pęcherzyków płucnych beta-laktamaza o rozszerzonym spektrum pozaszpitalne zapalenie płuc glikokortykosteroidy czynnik wzrostu kolonii granulocytów czynnik wzrostu kolonii granulocytów makrofagów sztuczna wentylacja płuc niewydolność oddechowa immunoglobulina interleukina inhibitor czynnika tkankowego tomografia komputerowa lek minimalne stężenie hamujące noradrenalina nieinwazyjna wentylacja niepożądana reakcja na lek ostra niewydolność oddechowa -zespół reanimacja i oddział intensywnej terapii niewydolność wielonarządowa oporne na penicylinę S.pneumoniae wrażliwe na penicylinę S.pneumoniae reakcja łańcuchowa polimerazy randomizowane badanie kliniczne nososynchytyczne ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna cukrzyca zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej wstrząs septyczny ciężkie pozaustrojowe zapalenie płuc badanie ultrasonograficzne czynnik martwicy nowotworu przewlekła obturacyjna choroba płuc pozaustrojowe utlenowanie błony 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae rodzaj Staphylococcus 5

6 2. Streszczenie Ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP) jest szczególną postacią choroby charakteryzującą się wysoką śmiertelnością i wysokimi kosztami leczenia. Biorąc pod uwagę dużą częstość błędów diagnostycznych w TVS w Federacji Rosyjskiej oraz powszechną praktykę nieracjonalnego stosowania leków, opracowano listę zaleceń dla praktyków, których przestrzeganie pomoże poprawić wyniki leczenia TVS u osób w wieku 18 lat I starszy. Dokument ten może stanowić podstawę do tworzenia regionalnych wytycznych/protokołów klinicznych postępowania i standardów opieki nad dorosłymi pacjentami z TVS w różnych placówkach medycznych (ZZZ) Federacji Rosyjskiej. Diagnostyka Badania diagnostyczne w kierunku TP mają na celu potwierdzenie rozpoznania zapalenia płuc, ustalenie etiologii, ocenę rokowania, stwierdzenie zaostrzenia lub dekompensacji chorób współistniejących, określenie wskazań do hospitalizacji na OIT oraz konieczności wspomagania oddychania/przepisania leków wazopresyjnych. Oprócz zebrania wywiadu i rutynowego badania fizykalnego wszystkim pacjentom z ZT zaleca się: Zwykłe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej i bocznej [B]. Pulsoksymetria i SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 punkty w skali CURB/CRB-65 lub należący do V klasy ryzyka według skali PSI/PORT [B]. Zaleca się stosowanie kryteriów IDSA/ATS do określenia wskazań do przyjęcia na OIT; w obecności jednego „wielkiego” kryterium: ciężka niewydolność oddechowa (RF), wymagająca wentylacji mechanicznej lub wstrząsu septycznego z koniecznością wprowadzenia leków wazopresyjnych lub trzech „małych” kryteriów: NPV 30/min, PaO2/FiO2 250,6

7 naciek wielopłatowy, zaburzenia świadomości, mocznica (zalegający azot mocznikowy 20 mg/dl), leukopenia (białe krwinki< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Rozpoczęcie ABT TB obejmuje dożylne podanie AMP [C]. W przyszłości, w miarę postępu stabilizacji klinicznej, możliwe będzie przejście pacjenta na doustne podawanie AMP w ramach koncepcji terapii stopniowej. Wybór empirycznego schematu AMT zależy od obecności czynników ryzyka zakażenia P. aeruginosa, podejrzenia/udokumentowanej aspiracji oraz klinicznych i/lub epidemiologicznych dowodów zakażenia wirusami grypy. U osób bez czynników ryzyka zakażenia i zachłyśnięcia się P. aeruginosa lekami z wyboru są cefalosporyny III generacji bez działania przeciwpseudomonalnego, cefepim, aminopenicyliny chronione przed inhibitorem lub ertapenem w skojarzeniu z dożylnym makrolidem [B]. Alternatywnym schematem jest połączenie moksyfloksacyny lub lewofloksacyny z cefalosporyną trzeciej generacji bez działania przeciwpseudomonalnego [B]. W przypadku obecności czynników ryzyka zakażenia P. aeruginosa lekami z wyboru są β-laktamowe AMP o działaniu przeciwpseudomonalnym (piperacylina/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem) w skojarzeniu z cyprofloksacyną w dużych dawkach lub lewofloksacyną [C]; możliwe jest przepisanie β-laktamu o działaniu przeciwpseudomonalnym w połączeniu z aminoglikozydami i makrolidami II-III generacji lub fluorochinolonami oddechowymi [C]. W przypadku udokumentowanej/podejrzewanej aspiracji lekami z wyboru są β-laktamy z ochroną przed inhibitorami, karbapenemy lub połączenie cefalosporyny III generacji bez działania przeciwpseudomonalnego z klindamycyną lub metronidazolem [C]. U pacjentów z klinicznymi i/lub epidemiologicznymi dowodami wskazującymi na zakażenie wirusami grypy oprócz antybiotyków zaleca się stosowanie oseltamiwiru lub zanamiwiru [D]. Ocenę skuteczności początkowego schematu ABT należy przeprowadzić po godzinie od rozpoczęcia leczenia. Jeżeli wstępna ABT jest nieskuteczna, konieczne jest przeprowadzenie dodatkowego badania chorego w celu wyjaśnienia rozpoznania, rozpoznania ewentualnych powikłań TVP oraz dostosowania schematu ABT z uwzględnieniem wyników badań mikrobiologicznych [D]. Przy dodatniej dynamice należy rozważyć możliwość przejścia chorego na antybiotyki doustne w ramach terapii stopniowej. Przejście z pozajelitowej na doustną ABT następuje przy stabilizacji parametrów hemodynamicznych, normalizacji temperatury ciała i poprawie objawów klinicznych TVP [B]. 8

9 Czas trwania ABT w gruźlicy ustalany jest indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek, choroby współistniejące, stan układu odpornościowego, występowanie powikłań, szybkość odpowiedzi na rozpoczęcie ABT, charakterystykę przepisanego leku przeciwbakteryjnego (ABD) oraz wykryto patogeny. W przypadku TBV o nieokreślonej etiologii czas trwania antybiotykoterapii powinien wynosić 10 dni [C]. Dłuższe kursy ABT (14-21 dni) wskazane są w przypadku rozwoju powikłań (ropniak, ropień), obecności pozapłucnych ognisk zakażenia, zakażenia S. aureus, Legionella spp., mikroorganizmami niefermentującymi [D]. Terapia nieantybakteryjna (adiuwantowa) Spośród leków związanych z terapią adjuwantową najbardziej obiecujące u pacjentów z TVP jest zastosowanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów (GKS) w obecności odpowiednich wskazań. Wyznaczenie ogólnoustrojowych kortykosteroidów na TP jest zalecane w następujących przypadkach: czas trwania wstrząsu septycznego (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 W przypadku umiarkowanej hipoksemii (SpO %), przy wystarczającym wysiłku oddechowym chorego, zachowanej świadomości i szybkiej odwróceniu dynamiki procesu zakaźnego, hipoksemię należy wyrównać inhalacjami tlenowymi przy użyciu prostej maski nosowej (FiO %) lub maska ​​z workiem z zapasem (FiO %) [C]. Jeżeli na tle tlenoterapii nie osiąga się „docelowych” parametrów utlenowania lub ich osiągnięciu towarzyszy wzrost kwasicy oddechowej i wyraźna praca oddechowa chorego, należy rozważyć wentylację płuc. Bezwzględnymi wskazaniami do wentylacji mechanicznej z TVP są: zatrzymanie oddechu, zaburzenia świadomości (osłupienie, śpiączka), pobudzenie psychoruchowe, niestabilna hemodynamika, względna - NPV> 35/min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% wartości wyjściowej, zmiana stanu psychicznego [D]. U osób z VT bez istotnej asymetrii między płucami stosuje się taktyki wentylacji ochronnej (stosując mały VT i podejście „otwarte płuco”); może to znacznie zmniejszyć ryzyko uszkodzenia płuc związanego z respiratorem [A]. Wentylacja mechaniczna na tle asymetrycznego (jednostronnego) uszkodzenia płuc w TVP wymaga szczególnej ostrożności ze względu na duże ryzyko barotraumy; proponowano stosowanie środków farmakologicznych (tlenku azotu wziewnego) w celu poprawy utlenowania [D]; okresowe ułożenie pacjenta na zdrowym boku (decubitus lateralis) [D]; oddzielnej wentylacji płuc, uwzględniającej różną podatność i różne potrzeby na dodatnie ciśnienie wydechowe (PEEP) w płucu zdrowym i „chorym” [C]. Wentylacja nieinwazyjna (NIV) jest alternatywą dla tradycyjnego wspomagania oddychania w TVS, jest wskazana przy ciężkiej duszności spoczynkowej, częstości oddechów > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg lub pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Wyjątkowo ciężkie przypadki ostrej DN w ciężkiej PZP mogą wymagać pozaustrojowego utlenowania błony (ECMO) [C]. ECMO powinno być wykonywane w oddziałach i ośrodkach doświadczonych w stosowaniu tej technologii. Profilaktyka W prewencji wtórnej PZP zaleca się stosowanie szczepionek przeciw pneumokokom (23-walentny polisacharyd i 13-walentny koniugat) oraz przeciw grypie. Szczepienie szczepionką przeciw pneumokokom zaleca się grupom wysokiego ryzyka rozwoju inwazyjnych zakażeń pneumokokowych: wiek > 65 lat; osoby ze współistniejącymi przewlekłymi chorobami układu oskrzelowo-płucnego, sercowo-naczyniowego, cukrzycą (DM), przewlekłą chorobą wątroby, przewlekłą niewydolnością nerek, zespołem nerczycowym, alkoholizmem, implantami ślimakowymi, płynotokiem, czynnościową lub organiczną asplenią; pacjenci z obniżoną odpornością, mieszkańcy domów pomocy społecznej i innych placówek zamkniętych, palacze [B]. Jeśli szczepienie szczepionką polisacharydową przeciw pneumokokom zostało podane przed 65 rokiem życia, w wieku 65 lat (nie< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >W wieku 50 lat należy szczepić początkowo pojedynczą szczepionką skoniugowaną, a następnie (>8 tygodni) szczepionką polisacharydową przeciw pneumokokom. Wprowadzenie szczepionki przeciw grypie jest zalecane w przypadku dużego ryzyka powikłanego przebiegu grypy: wiek > 65 lat, współistniejące przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne, układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, choroby nerek, hemoglobinopatie, mieszkańcy domów pomocy społecznej i innych placówek typu zamkniętego, 2-3 trymestr ciąży (w okresie sezonowego wzrostu zachorowań) [B]. Szczepienie jest również zalecane dla pracowników służby zdrowia leczących i opiekujących się osobami z grupy dużego ryzyka powikłań grypy [C]. Szczepienia przeciwko grypie podaje się co roku [B]. jedenaście

12 3. Wstęp Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) jest szeroko rozpowszechnioną chorobą dorosłych, zajmującą czołowe miejsce w strukturze zachorowalności i umieralności z powodu chorób zakaźnych w krajach rozwiniętych. Należy zaznaczyć, że największym problemem dla lekarzy są chorzy na TVP, ponieważ mimo dostępnych metod diagnostyki i leczenia, w tym nowoczesnych antybiotyków, śmiertelność w tej kategorii chorych pozostaje wysoka, a leczenie złożone i kosztowne. Analiza praktyki leczenia hospitalizowanych pacjentów z PZP w różnych regionach Federacji Rosyjskiej w wykazali, że największe problemy z doborem antybiotyków i jakością diagnozy etiologicznej obserwowano u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby: zgodność wyjściowego schematu ABT z zaleceniami krajowymi stwierdzono w 15% przypadków, tylko w 44% przypadków pacjenci otrzymywali kombinację ABT, z czego 72% kombinacji było irracjonalnych. Badanie bakteriologiczne krwi wykonano u 8% pacjentów, a plwocinę – w 35% przypadków, przy czym w większości przypadków materiał kliniczny pobrano po rozpoczęciu ABT, co znacznie ograniczyło zawartość informacyjną tej metody badawczej. Zidentyfikowane problemy w udzielaniu opieki medycznej, a także rosnące znaczenie medyczne i społeczno-ekonomiczne ciężkiego PZP skłoniły do ​​opracowania odrębnych krajowych wytycznych klinicznych postępowania w tej grupie chorych. Opracowane zalecenia skierowane są przede wszystkim do lekarzy pierwszego kontaktu, pulmonologów, resuscytatorów multidyscyplinarnych placówek medycznych Federacji Rosyjskiej, studentów, stażystów, rezydentów i nauczycieli uczelni medycznych; mogą zainteresować lekarzy innych specjalności. Rekomendacje są wynikiem konsensusu ekspertów różnych specjalności, opracowanego na podstawie krytycznej oceny ostatnich lat badań nad ciężkim PZP w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym oraz analizy najbardziej miarodajnych zagranicznych zaleceń klinicznych. Niniejszy dokument jest logiczną kontynuacją i uzupełnieniem praktycznych zaleceń opublikowanych w 2010 roku przez RPO i IACMAC dotyczących diagnostyki, leczenia i profilaktyki PZP u dorosłych. Niniejsze wytyczne skupiają się na diagnostyce TVS u pacjentów immunokompetentnych, ocenie ciężkości PZP i rokowaniu, wyborze optymalnej strategii antybiotykoterapii empirycznej i etiotropowej, wspomaganiu oddychania i innych metodach leczenia oraz nowoczesnych możliwościach prewencji wtórnej PZP. 12

13 4. Metodologia Metody stosowane do zbierania/selekcji materiału dowodowego: przeszukiwanie elektronicznych baz danych oraz dodatkowe przeszukiwanie ręczne w specjalistycznych czasopismach rosyjskich. Opis metod zastosowanych do zbierania/wyboru dowodów: podstawą dowodową rekomendacji są publikacje znajdujące się w Cochrane Library, bazach EMBASE i MEDLINE oraz rosyjskich czasopismach specjalistycznych. Głębokość poszukiwań wynosiła 10 lat. Metody zastosowane do oceny jakości i siły dowodów: konsensus ekspertów; ocena istotności zgodnie ze schematem ratingowym (Tabela 1). Tabela 1 Schemat oceny siły zaleceń Poziomy wiarygodności Opis 1++ Wysokiej jakości metaanalizy, systematyczne przeglądy randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (RCT) lub RCT o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego 1+ Dobrze przeprowadzone metaanalizy, systematyczne przeglądy lub RCT o niskim ryzyku błędu 1- Metaanalizy, badania systematyczne lub RCT o wysokim ryzyku błędu 2++ Wysokiej jakości przeglądy systematyczne badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych. Wysokiej jakości przeglądy badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych z bardzo niskim ryzykiem zakłóceń lub błędów systematycznych i umiarkowanym prawdopodobieństwem związku przyczynowego 2- Badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe o wysokim ryzyku zakłócających skutków lub błędów systematycznych i średnim prawdopodobieństwie związku przyczynowego 3 Badania nieanalityczne (np. opisy przypadków, serie przypadków) 4 Opinia ekspertów Metody stosowane do analizy dowodów: przeglądy opublikowanych metadanych - analizy; przeglądy systematyczne z tabelami dowodowymi. 13

14 Tabele dowodowe: Tabele dowodowe zostały wypełnione przez członków grupy roboczej. Metody użyte do sformułowania rekomendacji: konsensus ekspercki. Tabela 2. Schemat oceny siły zaleceń Siła Opis A Co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub RCT z oceną 1++, bezpośrednio odnosząca się do populacji docelowej i wykazująca solidność wyników, lub Materiał dowodowy zawierający wyniki badań ocenione jako 1+ bezpośrednio odnoszące się do populacji docelowej i wykazujące ogólną solidność wyników B Grupa dowodów obejmująca wyniki badań ocenionych na 2++ bezpośrednio odnoszące się do populacji docelowej wykazujące ogólną solidność wyników lub ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 1++ lub 1 + C Zbiór dowodów obejmujący wyniki badań ocenionych jako 2+, które mają bezpośrednie zastosowanie w populacji docelowej i wykazują ogólną spójność wyników; lub ekstrapolowane dowody z badań sklasyfikowanych jako dowody 2++ D na poziomie 3 lub 4; lub ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 2+ Analiza ekonomiczna: Nie przeprowadzono analizy kosztów i nie przeanalizowano publikacji farmakoekonomicznych. Konsultacje i weryfikacja wzajemna: Najnowsze zmiany niniejszych wytycznych zostały przedstawione do dyskusji w wersji roboczej na Kongresie w 2014 roku. Wstępna wersja została poddana szerokiej dyskusji na stronie internetowej RRO i IACMAC, tak aby osoby nieuczestniczące w kongresie miały możliwość wzięcia udziału w dyskusji i doskonaleniu rekomendacji. Projekty rekomendacji zostały również zweryfikowane przez niezależnych ekspertów, których poproszono o komentarz przede wszystkim w zakresie jasności i trafności interpretacji bazy dowodowej leżącej u podstaw rekomendacji. 14

15 Grupa robocza: W celu ostatecznej weryfikacji i kontroli jakości zalecenia zostały ponownie przeanalizowane przez członków grupy roboczej, którzy doszli do wniosku, że uwzględniono wszystkie uwagi i uwagi ekspertów, ryzyko błędów systematycznych w opracowaniu rekomendacji został zminimalizowany. Kluczowe rekomendacje: Siła rekomendacji (A-D) jest podana w prezentacji kluczowych postanowień tekstu rekomendacji. 15

16 5. Epidemiologia Według oficjalnych statystyk Federacji Rosyjskiej (Centralny Instytut Badawczy Organizacji i Informatyzacji Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej) w 2012 roku zarejestrowano w Federacji Rosyjskiej przypadek PZP, który wyniósł ok. 4,59; u osób w wieku > 18 lat zapadalność wyniosła 3,74. Liczby te nie odzwierciedlają jednak rzeczywistej częstości występowania PZP w Federacji Rosyjskiej, która według obliczeń sięga 14-15, a łączna liczba chorych rocznie przekracza 1,5 mln osób. W Stanach Zjednoczonych rejestruje się rocznie 5-6 milionów przypadków PZP, z czego około 1 miliona osób wymaga hospitalizacji. Według przybliżonych szacunków na 100 przypadków PZP około 20 pacjentów wymaga leczenia szpitalnego, z czego 10-36% przebywa na oddziałach intensywnej terapii (OIOM). Wśród pacjentów hospitalizowanych w Europie i Stanach Zjednoczonych odsetek pacjentów z TVP waha się od 6,6 do 16,7%. Pomimo postępów w antybiotykoterapii, wspomaganiu oddychania i leczeniu sepsy, śmiertelność wśród pacjentów z ciężkim PZP waha się od 21 do 58%. Według statystyk amerykańskich PZP zajmuje 8. miejsce wśród wszystkich przyczyn zgonów, a ogólny odsetek zgonów z powodu PZP wśród wszystkich zgonów w 2004 r. wyniósł 0,3%. Oporna hipoksemia, SS i niewydolność wielonarządowa (MOF) są główną przyczyną śmierci pacjentów z TVS. W badaniach prospektywnych głównymi czynnikami związanymi ze złym rokowaniem u pacjentów z ciężkim PZP były wiek > 70 lat, wentylacja mechaniczna, obustronne zapalenie płuc, posocznica i zakażenie P. aeruginosa. Analiza przyczyn zgonu w leczeniu 523 pacjentów z TVS przeprowadzona w placówce medycznej w Jekaterynburgu wykazała, że ​​istotnymi czynnikami obciążającymi były alkoholizm i nieterminowe poszukiwanie pomocy medycznej. Pacjenci z ciężkim PZP wymagają długotrwałego leczenia szpitalnego i dość kosztownej terapii. Na przykład w Stanach Zjednoczonych pacjenci z ciężkim PZP na OIT, w porównaniu z pacjentami z PZP przyjętymi na oddziały ogólne, spędzają w szpitalu średnio 23 dni (vs. 6 dni), a koszt ich leczenia wyniósł USD (vs. odpowiednio 7500 USD). Zgodnie z wynikami ostatnich badań obserwacyjnych, w krajach rozwiniętych obserwuje się w ostatnich latach wzrost liczby hospitalizacji z powodu ciężkiego PZP, co wiąże się ze wzrostem udziału osób starszych w populacji ogólnej. Wśród osób starszych odnotowano również wzrost liczby hospitalizacji na OIT oraz śmiertelności z powodu PZP. 16

17 6. Definicja PZP należy rozumieć jako ostrą chorobę, która wystąpiła w warunkach środowiskowych (tj. poza szpitalem lub później niż 4 tygodnie po wypisie z niego lub zdiagnozowana w ciągu pierwszych 48 godzin od momentu hospitalizacji), której towarzyszą objawy zakażenia dolnych dróg oddechowych (gorączka, kaszel, plwocina, ewentualnie ropna, ból w klatce piersiowej, duszność) oraz radiologiczne cechy „świeżych” zmian ogniskowo-naciekowych w płucach przy braku oczywistej alternatywy diagnostycznej. TVP to szczególna postać zapalenia płuc charakteryzująca się ciężkim DN, zwykle w połączeniu z objawami posocznicy i dysfunkcji narządów. Z klinicznego punktu widzenia pojęcie TVP ma charakter kontekstowy, dlatego nie ma jednej jego definicji. PZP można uznać za ciężki w przypadku dużego ryzyka zgonu, konieczności hospitalizacji chorego na OIT, dekompensacji (lub jej dużego prawdopodobieństwa) współzachorowalności, a także niekorzystnego statusu społecznego chorego. Oszacowanie rokowania TVP najczęściej wiąże się z chorobą charakteryzującą się skrajnie niekorzystnym rokowaniem. Wysoka śmiertelność i poważne rokowanie łączą gruźlicę z tak miejscową chorobą wymagającą intensywnej opieki, jak ostry zawał mięśnia sercowego. Do oceny ryzyka wystąpienia niekorzystnego wyniku PZP można zastosować różnorodne kryteria i skale, wśród których wymienić należy wskaźnik ciężkości zapalenia płuc (PSI) lub skalę PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), a także skale CURB/CRB-65 , są obecnie najczęstsze. Skala PSI/PORT Zawiera 20 klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych objawów PZP. Klasę ryzyka określa się przez stratyfikację pacjenta do jednej z pięciu grup. W tym celu stosuje się złożony, dwustopniowy system punktacji, który opiera się na analizie istotnych z punktu widzenia rokowania cech demograficznych, klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych (załącznik 1). W trakcie opracowywania i dalszej walidacji skali badacze ustalili, że współczynniki umieralności wynoszą: dla klasy I 0,1 0,4%; II klasa 0,6 0,7%; III klasa 0,9 2,8%; IV klasa 8,2 9,3%. Maksimum (27,0 ± 31,1%) to śmiertelność chorych na PZP należący do V klasy ryzyka. 17

Skala 18 PSI/PORT jest szeroko stosowana w ocenie ryzyka zgonu u pacjentów z PZP w krajach Ameryki Północnej. Ograniczenia skali: Pracochłonna, wymaga zastosowania szeregu parametrów biochemicznych, które nie są rutynowo oznaczane we wszystkich placówkach służby zdrowia Federacji Rosyjskiej. Nie zawsze trafnie określa wskazania do skierowania chorego na OIT. Charakteryzuje się nadrozpoznawalnością TVP u pacjentów w podeszłym wieku i niedorozpoznawalnością u osób młodych, które nie cierpią na współistniejącą patologię. Nie uwzględnia czynników społecznych i szeregu istotnych chorób współistniejących, takich jak obecność przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) czy niektórych zaburzeń immunologicznych. Skala CURB/CRB-65 Skala CURB-65 jest prostszym podejściem do oceny ryzyka wystąpienia działań niepożądanych w PZP, sugerującym analizę tylko 5 objawów: 1) zaburzenia świadomości w przebiegu zapalenia płuc; 2) wzrost poziomu azotu mocznikowego > 7 mmol/l; 3) przyspieszony oddech 30/min; 4) spadek skurczowego ciśnienia krwi< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Konieczność hospitalizacji na OIT Najskuteczniejszym narzędziem opracowywania wskazań do skierowania na OIT są zalecenia IDSA/ATS (American Thoracic Society i American Society for Infectious Diseases), a także skala SMART-COP, która w jak największym stopniu uwzględnia przejawy dysfunkcji narządowych wywołanych sepsą oraz zaburzeń oddychania. Kryteria IDSA/ATS Na podstawie zastosowania dwóch „dużych” i dziewięciu „mniejszych” kryteriów dla TVP Tabela 3. Obecność jednego „dużego” lub trzech „mniejszych” kryteriów jest wskazaniem do hospitalizacji chorego na OIT. Tabela 3. Kryteria IDSA/ATS dla ciężkiego PZP Kryteria „główne”: ciężka DN wymagająca wentylacji mechanicznej Wstrząs septyczny (konieczność zastosowania leków wazopresyjnych) Kryteria „mniejsze” 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Naciek wielopłatowy Zaburzenia świadomości Mocznica (zalegający azot mocznikowy 2 20 mg/dl) Leukopenia (białe krwinki< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 Opis skali SMART-COP znajduje się w załączniku 1. Zgodnie z tą skalą EP definiuje się jako ciężką, jeśli uzyskano 5 lub więcej punktów, podczas gdy 92% pacjentów z wynikiem > 3 wymaga wentylacji mechanicznej. Istnieje zmodyfikowana wersja skali SMRT-CO, która nie wymaga oznaczania parametrów takich jak albumina, PaO 2 i ph krwi tętniczej. Skala SMART-COP przy ocenie konieczności kierowania chorych na OIT nie ustępuje kryteriom IDSA/ATS. Inne skale, takie jak SCAP, CORB lub REA-ICU, wykorzystują mniejsze kryteria ATS i/lub dodatkowe pomiary, takie jak niskie pH krwi tętniczej, albuminy, tachykardia lub hiponatremia w różnym stopniu. Skale te umożliwiają diagnozowanie TVS z taką samą dokładnością jak kryteria IDSA/ATS, ale są mniej zbadane i wymagają dodatkowej walidacji. Dekompensacja (lub wysokie ryzyko dekompensacji) współistniejącej patologii Zaostrzenie lub progresja chorób współistniejących w istotny sposób przyczynia się do wysokiej śmiertelności w PZP. Pomimo tego, że skala PSI zawiera wskazania dla wielu chorób, w większości wytycznych choroby współistniejące nie są uważane za predyktor TVS. Prowadzi to do dużej luki między istniejącymi skalami a rzeczywistą praktyką kliniczną. Współistniejące choroby nerek, wątroby, serca, ośrodkowego układu nerwowego, nowotwory złośliwe i cukrzyca (DM) mają niezależny negatywny wpływ na rokowanie w TVS. Polega to na prowokacji TVP ostrego ogólnoustrojowego stanu zapalnego i nasileniu procesów nadkrzepliwości. Dekompensację przewlekłej patologii pozapłucnej obserwuje się w 40% przypadków zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji, a połowa chorych wykazuje objawy dysfunkcji narządowej już w pierwszej dobie choroby. Ostre zaburzenia pracy serca częściej obserwuje się u pacjentów z przewlekłą patologią układu sercowo-naczyniowego (ryzyko względne 4,3), a ryzyko ich wystąpienia koreluje z klasą skali PSI (37-43% w klasach IV-V). Maksymalne ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych obserwuje się w ciągu pierwszych 24 godzin po hospitalizacji. Rutynowe podejście do pacjenta z PZP powinno zatem obejmować rygorystyczną ocenę chorób współistniejących, a wykrycie zaostrzenia (dekompensacji) uznać za marker SV wymagający intensywnego monitorowania. Obciążony status społeczny Pomimo jednomyślności większości ekspertów co do konieczności uwzględniania czynników społecznych przy wyborze miejsca leczenia pacjenta z PZP, tylko nieliczne prace 20

21 poświęcono badaniu tego złożonego problemu. Niski status społeczno-ekonomiczny zwiększa prawdopodobieństwo hospitalizacji z powodu PZP ponad 50-krotnie, nawet wśród pacjentów formalnie należących do grupy niskiego ryzyka zgonu (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Częstość występowania innych patogenów bakteryjnych – Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) i innych zwykle nie przekracza 2-3%, a zmian w płucach wywołanych przez endemiczne mikromycety (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis itp.) są niezwykle rzadkie w Federacji Rosyjskiej. TVP może być spowodowane przez wirusy układu oddechowego, najczęściej wirusy grypy, koronawirusy, wirus rhinosincitial (wirus RS), ludzki metapneumowirus i ludzki bokawirus. W większości przypadków zakażenia wywołane przez grupę wirusów układu oddechowego charakteryzują się łagodnym przebiegiem i ustępują samoistnie, jednak u osób starszych i starczych przy współistniejących chorobach oskrzelowo-płucnych, sercowo-naczyniowych lub wtórnych niedoborach odporności mogą wiązać się z rozwój ciężkich, zagrażających życiu powikłań. Rosnące znaczenie wirusowego zapalenia płuc w ostatnich latach jest spowodowane pojawieniem się i rozprzestrzenieniem w populacji wirusa grypy pandemicznej A/H1N1pdm2009, który może powodować pierwotne uszkodzenie tkanki płucnej i rozwój szybko postępującej DN. Wyróżnia się pierwotne wirusowe zapalenie płuc (powstające w wyniku bezpośredniego wirusowego uszkodzenia płuc, charakteryzujące się szybko postępującym przebiegiem z rozwojem ciężkiej DN) oraz wtórne bakteryjne zapalenie płuc, które można łączyć z pierwotną infekcją wirusową płuc lub być niezależne późne powikłanie grypy. Najczęstszymi czynnikami sprawczymi wtórnego bakteryjnego zapalenia płuc u pacjentów z grypą są S.aureus i S.pneumoniae. Częstość wykrywania wirusów układu oddechowego u pacjentów z PZP ma wyraźny charakter sezonowy i wzrasta w zimnych porach roku. Za pomocą CAP można wykryć współzakażenie dwoma lub więcej patogenami, może to być spowodowane zarówno połączeniem różnych patogenów bakteryjnych, jak i ich połączeniem z wirusami układu oddechowego. Częstość występowania EAP spowodowanego asocjacją patogenów waha się od 3 do 40%; Według wielu badań, PZP wywołany współudziałem patogenów ma zwykle cięższy przebieg i gorsze rokowanie. Należy zauważyć, że częstość występowania różnych patogenów ciężkiego PZP może się znacznie różnić w zależności od położenia geograficznego, pory roku i profilu chorych. Ponadto o prawdopodobieństwie zakażenia danym patogenem decyduje obecność odpowiednich czynników ryzyka (Tabela 22

23 4), a także metod badawczych stosowanych w diagnostyce mikrobiologicznej. Częstość wykrywania różnych patogenów PZP wśród pacjentów hospitalizowanych na OIT według wyników badań w krajach europejskich przedstawiono w tabeli 5. Rosyjskie dane dotyczące etiologii ciężkiego PZP są nadal skąpe. Generalnie jednak potwierdzają wzorce zidentyfikowane w badaniach zagranicznych. W niewielkim badaniu przeprowadzonym w Smoleńsku najczęstszym bakteryjnym czynnikiem etiologicznym PZP u osób z ciężką postacią choroby był S.pneumoniae, a następnie Enterobacteria Ryc. najczęściej występującymi patogenami bakteryjnymi były S.aureus i S.pneumoniae – odpowiednio 31,4%, 28,6%, 12,9% wszystkich wyizolowanych izolatów. Tabela 4. Częstość wykrywania różnych patogenów PZP u pacjentów przyjętych na OIT (wg badań w Europie) Patogen Częstość wykrywania, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Wirusy układu oddechowego 3 M. pneumoniae 2 Nie ustalono 45 W przypadku niektórych mikroorganizmów (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis i inne gronkowce koagulazoujemne, spp., Neisseria spp., Candida spp.) rozwój zapalenia oskrzelowo-płucnego jest nietypowy. Ich izolacja z plwociny pacjentów bez ciężkich niedoborów odporności wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na skażenie materiału mikroflorą górnych dróg oddechowych. Należy zauważyć, że pomimo poszerzenia możliwości diagnostyki mikrobiologicznej, u około połowy pacjentów z ciężkim PZP rozpoznanie etiologiczne pozostaje niezidentyfikowane. 23

24 Tabela 5. Choroby współistniejące/czynniki ryzyka związane z niektórymi patogenami PZP Choroba/czynnik ryzyka POChP/palenie Niewyrównana cukrzyca Epidemia grypy Alkoholizm Potwierdzona lub podejrzewana aspiracja Rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza Dożylne zażywanie narkotyków Kontakt z klimatyzatorami, nawilżaczami, systemami chłodzenia wody, ostatnio (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 tygodnie Miejscowa niedrożność oskrzeli (np. rak oskrzeli) Pobyty w domu opieki Ognisko w zorganizowanej społeczności Prawdopodobne patogeny H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (ciężka POChP) S. pneumoniae, S. aureus , enterobakterie Wirus grypy, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, beztlenowce, enterobakterie (często K. pneumoniae) Enterobacteria, beztlenowce P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, beztlenowce, S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Beztlenowce, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobakterie, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, beztlenowce S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, wirus grypy M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Ryż. 1. Struktura patogenów bakteryjnych ciężkiego PZP u dorosłych pacjentów (%, Smoleńsk) 24

25 8. Oporność patogenów na AMP Z punktu widzenia wyboru schematów empirycznej terapii przeciwbakteryjnej (AMT) dla TVS, największe znaczenie kliniczne ma miejscowe monitorowanie antybiotykooporności S. pneumoniae i H. influenzae. S. pneumoniae Pilnym problemem na świecie jest rozprzestrzenianie się wśród pneumokoków izolatów o zmniejszonej wrażliwości na β-laktamowe AMP (głównie penicyliny) oraz wzrost oporności na makrolidy. Charakterystyczną cechą RF jest wysoki poziom oporności S.pneumoniae na tetracykliny i ko-trimoksazol, co może wynikać z nieuzasadnionej częstości ich stosowania w leczeniu infekcji dróg oddechowych w XX i na początku XXI wieku. Dane z monitorowania wrażliwości klinicznych szczepów S. pneumoniae w Federacji Rosyjskiej, wyizolowanych od pacjentów z pozaszpitalnymi zakażeniami dróg oddechowych w wieloośrodkowych badaniach Cerberus i PeGAS, przedstawiono w Tabeli 6. Stężenia (MIC) penicyliny G dla pneumokoków, które , po podaniu pozajelitowym izolatom niepochodzącym z opon mózgowo-rdzeniowych wynosi odpowiednio 2 (wrażliwe), 4 (umiarkowanie oporne) i 8 (oporne) mg/l. Zmiana kryteriów wrażliwości S. pneumoniae na penicylinę wynika z wyników badań farmakodynamicznych i klinicznych wykazujących wysoką skuteczność leku podawanego dożylnie w dawce 12 mln j./dobę przeciwko S. pneumoniae z MIC 2 mg/l, jak również utrzymanie skuteczności wobec szczepów o średniej oporności (MIC 4 mg/l) przy stosowaniu dużych dawek (18-24 mln jednostek na dobę). Jak wykazało wieloośrodkowe badanie Cerberus, poziom oporności pneumokoków na penicylinę i aminopenicyliny w Federacji Rosyjskiej pozostaje niski (odpowiednio 2,0 i 1,4% niewrażliwych izolatów). Częstość wykrywania S.pneumoniae opornych na ceftriakson wynosi 1,8%, a odsetek średnio opornych 0,9%. Wszystkie pneumokoki, w tym penicylinooporne (PRP), pozostały wrażliwe na ceftarolinę, która wykazywała najwyższą aktywność przeciwko temu patogenowi in vitro Tabela 6. Oporność S. pneumoniae na erytromycynę wynosiła 8,4%; większość S. pneumoniae opornych na makrolidy wykazywała oporność na klindamycynę, 25

26, co może wskazywać na dominację fenotypu oporności MLSB w RF, co wynika z modyfikacji celu i determinuje oporność S.pneumoniae na wszystkie makrolidy, w tym 16-merowe, oraz znaczny wzrost wartości MIC. Wysoką aktywność przeciwko S. pneumoniae wykazywał linezolid, fluorochinolony oddechowe. Poziom oporności pneumokoków na tetracyklinę, pomimo znacznego ograniczenia stosowania tej grupy AMP w Federacji Rosyjskiej w ostatnich latach, pozostaje wysoki (33,1% izolatów niewrażliwych). Tabela 6. Wrażliwość izolatów klinicznych S.pneumoniae na AMP w Federacji Rosyjskiej (wg wieloośrodkowego badania Cerberus, lata, n=706) Nazwa AMP Rozkład izolatów według kategorii MIC, mg/l N UR P 50% 90 % Benzylopenilinę 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 amoksycylina 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Ceftriakson 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Ceftarolina 100 0,0% 0 0 0,008 0,03 erythomycyna 97,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 6,7% 0,03 0,06 Lewofloksacyna 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetracyklina 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% 0 0 0,50 0,5 , P oporny (kryteria CLSI, 2013) H.influenzae Największe znaczenie kliniczne na świecie ma wzrost oporności H.influenzae na aminopenicyliny, co jest najczęściej spowodowane produkcją β-laktamazy hydrolizującej tę grupę AMP. Jak wynika z badania PeGAS III, poziom oporności na aminopenicyliny wśród szczepów klinicznych H.influenzae wyizolowanych w Federacji Rosyjskiej od pacjentów z pozaszpitalnymi zakażeniami dróg oddechowych pozostaje niski (2,8% izolatów niewrażliwych), a brak szczepów opornych na zidentyfikowano aminopenicyliny chronione przed inhibitorem (tabela 7). 26

27 Cefalosporyny trzeciej generacji zachowują wysoką aktywność przeciwko H. influenzae; nie stwierdzono izolatów opornych na fluorochinolony Tabela 7. Najwyższy poziom oporności H. influenzae odnotowano na kotrimoksazol (32,8% izolatów niewrażliwych). Tabela 7. Wrażliwość izolatów klinicznych H.influenzae na AMP w Federacji Rosyjskiej (według wieloośrodkowego badania PeGAS III, rok n=433) Nazwa AMP Rozkład izolatów według kategorii MIC, mg/l N UR P 50% 90% amoksycylina 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 amoksycylina/klawulanan 100,0% 0 0,25 0,5 ceftriakson 100,0% 0 0 0,03 0,03 Lewofloksacyna 100,0% 0 0 0. Klarytromycyna 99,5% 0,5% 0 4,0 8,0 Tetracyklina 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Kotrimoksazol 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0.); Pomimo ogólnych trendów profil oporności patogenów układu oddechowego może różnić się w poszczególnych regionach, dlatego przy wyborze leków najbardziej wskazane jest kierowanie się lokalnymi danymi dotyczącymi oporności mikroorganizmów na AMP. Ponadto konieczne jest uwzględnienie indywidualnych czynników ryzyka w celu wykrycia patogenów opornych na antybiotyki. Czynniki ryzyka PRP to wiek powyżej 65 lat, niedawne (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 niedawne stosowanie penicylin lub ko-trimoksazolu, zakażenie wirusem HIV, bliski kontakt z osobami skolonizowanymi przez oporne izolaty. Kluczowym czynnikiem ryzyka przy identyfikacji S.pneumoniae opornych na fluorochinolony jest historia ich wielokrotnego stosowania. Potencjalnym problemem, który może wpłynąć na strategię antybiotykoterapii empirycznej w przypadku ciężkiej PZP jest rozprzestrzenianie się metycylinoopornego S. aureus (MRSA) w społeczności. Dla niektórych krajów znaczenie mają tak zwane pozaszpitalne MRSA (CA-MRSA), które charakteryzują się wysoką zjadliwością, w szczególności ze względu na wytwarzanie leukocidyny Panton-Valentina. Zakażenie CA-MRSA jest często rejestrowane u młodych, wcześniej zdrowych osób, charakteryzujących się rozwojem ciężkiego martwiczego zapalenia płuc, poważnymi powikłaniami (odma opłucnowa, ropnie, ropniak opłucnej, leukopenia itp.) i wysoką śmiertelnością. CA-MRSA są oporne na β-laktamowe AMP, ale z reguły pozostają wrażliwe na inne klasy AMP (linkozamidy, fluorochinolony, kotrimoksazol). Znaczenie problemu CA-MRSA dla Federacji Rosyjskiej nie jest obecnie jasne. Badania epidemiologii molekularnej S.aureus wskazują, że RF charakteryzuje się rozprzestrzenianiem w warunkach pozaszpitalnych nie CA-MRSA, ale typowych szczepów szpitalnych MRSA. Częstość występowania MRSA wśród dorosłych z ciężkim PZP w Federacji Rosyjskiej nie wydaje się wysoka, chociaż kwestia ta wymaga dalszych badań. Czynniki ryzyka zakażenia MRSA to historia kolonizacji lub zakażenia tym patogenem w wywiadzie, niedawna operacja, hospitalizacja lub pobyt w domu opieki, obecność stałego cewnika dożylnego, dializa, przebyta antybiotykoterapia. Innym potencjalnym zagrożeniem jest możliwość pozaszpitalnego rozprzestrzeniania się wśród członków rodziny Enterobacteriaceae izolatów wytwarzających β-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania (ESBL), co warunkuje ich niewrażliwość na cefalosporyny III-IV generacji, a także wzrost oporności enterobakterii na aminopenicyliny chronione inhibitorami i fluorochinolony, które są lekami pierwszego rzutu w empirycznym leczeniu TVS. Ten trend w Federacji Rosyjskiej można prześledzić w odniesieniu do patogenów pozaszpitalnych zakażeń dróg moczowych, ale nie był on jeszcze badany u pacjentów z PZP. 28

PNEUMONIA rozpoznanie, leczenie S. N. Orłowa Zastępca Naczelnego Lekarza Państwowej Budżetowej Instytucji Opieki Zdrowotnej JSC „AOKB” Rozpoznanie zapalenia płuc Obowiązkowe badania PZP (umiarkowane, ciężkie) obejmują: RTG narządów

Moskwa 27 grudnia 2017 Postępowanie z pacjentami z ciężkimi postaciami grypy i pozaszpitalnym zapaleniem płuc Profesor Avdeev S.N. Sechenov University Research Institute of Pulmonology, Moskwa 1. dzień w szpitalu 3. dzień w

Klasyfikacja kliniczna i etiologiczna zapalenia płuc (według warunków występowania) Pozaszpitalne (powszechne) zapalenie płuc Szpitalne (szpitalne) zapalenie płuc Zapalenie płuc u osób z ciężkimi niedoborami odporności

Doktor podyplomowy Guseva NA FSBI „Instytut Badawczy Pulmonologii” FMBA Rosji. PNEUMONIA zapalenie płuc Ostre zapalenie płuc spowodowane infekcją Charakteryzuje się zajęciem dystalnych dróg oddechowych,

Zakażenia dolnych dróg oddechowych Charakterystyka i patologia pacjenta Główne czynniki sprawcze Leczenie z wyboru Terapia alternatywna Uwagi 1 2 3 4 5 Ropień płuca i zachłystowe zapalenie płuc wywołane przez Bacteroides

JAKIE SĄ PRZYCZYNY NIEPOWODZEŃ KLINICZNYCH W LECZENIU PACJENTÓW Z CAP? U 15-50% hospitalizowanych chorych z PZP rozwijają się te lub inne powikłania, a śmiertelność sięga 10-20%. Jednak standaryzowany

Trudności i błędy w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc L.I. Dvoretsky First Moscow State Medical University. IM Sechenova „Smutna ścieżka” pacjentów z CAP Terapeuta zapalenia płuc Terapeuta ZRM Leczenie ambulatoryjne Leczenie szpitalne OIOM

Leczenie szpitalnego (szpitalnego, szpitalnego) zapalenia płuc Szpitalne zapalenie płuc zajmuje pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów z powodu zakażeń szpitalnych. Śmiertelność z powodu szpitalnego zapalenia płuc sięga

Pozaszpitalne zapalenie płuc A.S. Belevsky Plan wykładu Definicja i klasyfikacja Epidemiologia Etiologia i patogeneza Diagnoza Postępowanie z pacjentem Diagnostyka różnicowa Profilaktyka Zapalenie płuc jest ostre

Zapalenie płuc w grypie Molchanova Olga Viktorovna Zalecenia kliniczne NNSI Grypa u dorosłych Grypa u kobiet w ciąży

Antybiotykoterapia chorób układu oddechowego MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich Doktor nauk medycznych, profesor OrGMA

Pozaszpitalne zapalenie płuc w warunkach szpitalnych LOGO Definicja Zapalenie płuc to grupa ostrych chorób zakaźnych (głównie bakteryjnych) różniących się etiologią, patogenezą, cechami morfologicznymi

Lokalizacja i cechy zakażenia ZAKAŻENIA UKŁADÓW ODDECHOWYCH Główne czynniki sprawcze Leki z wyboru Błonica C. diphtheriae Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego Przewlekłe zapalenie wyrostka sutkowatego Zapalenie ucha zewnętrznego Ostre rozlane ropne

44 GDZIE LECZYĆ PACJENTA? Większość pacjentów z PZP może być leczona ambulatoryjnie, czego głównymi zaletami są wygoda i komfort dla pacjenta, możliwość doustnej antybiotykoterapii,

Ogólnopolski projekt edukacyjny „Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w praktyce ambulatoryjnej” Kliniczne i farmakologiczne uzasadnienie wyboru antybiotyków w pozaszpitalnych zakażeniach dróg oddechowych

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI ZATWIERDZAM Pierwszy Zastępca Ministra Zdrowia Republiki Białoruś 04 grudnia 2002 r. Rejestracja nr 105 1102 V.V. METODA KROKU Kolbanowa

ODPORNOŚĆ PATOGENÓW NA LEKI PRZECIWBAKTERYJNE ZWIĄZANA Z ŚWIADCZENIEM OPIEKI MEDYCZNEJ W REPUBLICE PÓŁNOCNEJ OSSETJI-ALANII Chabałowa Nadina Rusłanowna Doktorantka laboratorium chorób jelit

GBOU VPO RNIMU im. NI Pirogov SNK z Wydziału Terapii im. akademik AI Nesterova Ciężkie zapalenie płuc Moskwa 2014 Atabegaszwili M.R. Grupa 612B Zapalenie płuc Zapalenie płuc jest ostrym ogniskowym zapaleniem zakaźnym

Rozdział 1 Pozaszpitalne zapalenie płuc Wprowadzenie Pozaszpitalne zapalenie płuc na całym świecie stanowi poważny problem zarówno dla klinicystów, jak i pracowników szpitali. 5 Rocznie rejestruje się 11 przypadków zachorowań

Infekcje ogólnoustrojowe są ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności wcześniaków. Zakażenia te dzielą się na 2 grupy, różniące się zarówno etiologią, jak i wynikami klinicznymi:

Infekcje dróg oddechowych i ciąża Molchanova Olga Viktorovna, doktor nauk medycznych, kierownik. Klinika Chorób Wewnętrznych IPCSZ, główny terapeuta pulmonolog, Ministerstwo Zdrowia KhK 23.11.2016 Etiologia IDP grypy typu A (H1N1, H3N2)

Paszport Ruchu DALEKOWSCHODNIEGO PAŃSTWOWEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO Zakład Farmakologii i Farmakologii Klinicznej E.V. Slobodeniuk

PROBLEMY ODPORNOŚCI NA ANTYBIOTYKI PATOGENÓW GRAM-ujemnych. Kutsevalova O.Yu. Struktura etiologiczna patogenów Główne patogeny procesu zakaźnego w oddziałach intensywnej terapii Drobnoustroje problemowe

Pozaszpitalne zapalenie płuc w regionie Swierdłowsku. Nasze realia i zadania Prof. Leshchenko I.V. 07 lutego 2014 r. 1 Uralska Państwowa Akademia Medyczna Ministerstwo Zdrowia Obwodu Swierdłowskiego

Regionalne aspekty pozaszpitalnego zapalenia płuc w Kraju Chabarowskim Molchanova Olga Viktorovna, doktor nauk medycznych, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych IPKSZ Główny Terapeuta Pulmonolog MZHK Częstość występowania chorób

Co to jest pozaszpitalne zapalenie płuc? Standardowa definicja przypadku Profesor Ignatova G.L., profesor nadzwyczajny Antonow V.N. Departament Terapii IDPO SUSMU Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Czelabińsk Definicja zapalenia płuc Grupa różnych rodzajów zapalenia płuc

PNEUMONIA Jekaterynburg 2017 Sabadash E.V. Zapalenie płuc zabija co roku 1 200 000 ludzi na świecie Wśród ciężkich chorób układu oddechowego znaczącą rolę odgrywa zapalenie płuc oraz ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez

AKTUALNE PROBLEMY DIAGNOSTYKI I LECZENIA... 465 POZIOMOWE ZAPALENIE PŁUC TOWARZYSZĄCE Zapalenie płuc jest ostrą chorobą zakaźną płuc, głównie o etiologii bakteryjnej, charakteryzującą się zmianami ogniskowymi

ZATWIERDZONY na posiedzeniu II Kliniki Chorób Wewnętrznych Białoruskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego w dniu 30 sierpnia 2016 r., protokół 1 Katedra, prof. N.F. Soroka Pytania do kolokwium z chorób wewnętrznych dla studentów IV roku Wydziału Lekarskiego

Zapalenie płuc 2018 Definicja Zapalenie płuc to grupa ostrych chorób zakaźnych (głównie bakteryjnych), różniących się etiologią, patogenezą, cechami morfologicznymi, charakteryzujących się

Infekcja pneumokokowa Czy wiesz czym jest zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych, bakteriemia? Wszystkie te niebezpieczne choroby mogą być spowodowane przez różne bakterie. Najczęstszymi patogenami są

Standard badania i leczenia pacjentów z powikłaniami płucnymi grypy I.V. Leshchenko Ministerstwo Zdrowia Obwodu Swierdłowskiego (10.2011) ALGORYTM UDZIELANIA POMOCY MEDYCZNEJ DOROSŁYM

KOGAOU DPO „Kirowskie Regionalne Centrum Zaawansowanego Szkolenia i Przekwalifikowania Zawodowego Pracowników Służby Zdrowia” Przewodnik metodyczny „Sepsa. Międzynarodowe wytyczne dotyczące postępowania w ciężkiej sepsie

Charakterystyka i patologie pacjenta Główne czynniki sprawcze Infekcje górnych dróg oddechowych Terapia z wyboru Terapia alternatywna Uwagi Zapalenie wyrostka sutkowatego Ostra Ambulatoryjna S.pyogenes Szpitalna 1 2 3 4 5

LOGIKA DOBORU LEKU PRZECIWBAKTERYJNEGO W NIEOKREŚLONEJ ETIOLOGII ZAPALENIA PŁUC Kopaev D.E., Kirpichev A.V. SBEI HPE Samara State Medical University Samara, Rosja FSBEI HPE Uljanowsk

Nowa koncepcja racjonalnego stosowania leków przeciwbakteryjnych zgodnie z euroazjatyckimi wytycznymi klinicznymi S.V. Yakovlev Alliance of Clinical Chemotherapists and Microbiologists Department of Hospital Medicine

Temat lekcji: „Organizacja opieki zdrowotnej nad dziećmi z ostrym pozaszpitalnym zapaleniem płuc w trybie ambulatoryjnym” Zadanie 107 W LECZENIU NIESKOMPLIKOWANEGO POZIOMOWEGO ZAPALENIA PŁUC O ŚREDNIM CIĘŻKU

Analiza statystycznego formularza sprawozdawczego 61 „Informacje o populacji pacjentów z zakażeniem wirusem HIV” w Nadwołżańskim Okręgu Federalnym za 2014 r. Na podstawie danych z rocznego formularza statystycznego 61 „Informacje o populacji pacjentów z zakażeniem wirusem HIV”

DODATKI prof. Leshchenko I.V. Wytyczne kliniczne „Zapalenie płuc pozaszpitalne” OCENA CIĘŻKOŚCI PACJENTA Z ZAPALENIEM PŁUC TOWARZYSZĄCYM CAM W WARUNKACH Ambulatoryjnych Podejrzenie zapalenia płuc (zalecenia

Epidemiologia i profilaktyka zapalenia płuc wywołanego przez pandemiczny szczep wirusa grypy w multidyscyplinarnym szpitalu Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Jarosław), Juszczenko G.V.

POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM Z WSPÓLNOTOWYM ZAPALENIEM PŁUC W WARUNKACH Ambulatoryjnych Rząd Moskwy Departament Zdrowia Miasta Moskwy Uzgodniono Przewodniczący Prezydium Rady Akademickiej Departamentu Zdrowia

Grypa A H1N1 Grypa jest ostrą chorobą wirusową etiologicznie związaną z przedstawicielami trzech rodzajów – wirusa grypy A, wirusa grypy B, wirusa grypy C – z rodziny Orthomyxoviridae. Na powierzchni

II Kongres Lekarzy Obwodu Swierdłowskiego Jekaterynburg Zapalenie płuc i grypa w Obwodzie Swierdłowskim. Przeszłość i teraźniejszość. AV Krivonogov, I.V. Grypa Leshchenko A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Obwód swierdłowski

Biblioteka lekarza specjalisty Choroby wewnętrzne A.I. Sinopalnikow, O.V. Fesenko Pozaszpitalne zapalenie płuc 2017 Rozdział 1 Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych A.I. Sinopalnikow, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLOGIA

Zakażenia serca i naczyń Charakterystyka pacjentów i patologia Główne czynniki sprawcze Terapia z wyboru Terapia alternatywna Uwagi 1 2 3 4 5 Zapalenie śródpiersia Streptococcus spp. Bakterie beztlenowe Amoksycylina/klawulanian

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI ZATWIERDZAM Pierwszy Wiceminister R.A. Chasnoyt 6 czerwca 00 Rejestracja 0-0 METODA OCENY CIĘŻKOŚCI STANU PACJENTÓW Z INSTRUKCJĄ WSPÓLNOTOWEGO ZAPALENIA PŁUC

Wytyczne dotyczące pierwszej pomocy Pierwsza pomoc w miejscowych odmrożeniach Rok zatwierdzenia (częstotliwość aktualizacji): 2014 (aktualizacja co 3 lata) Identyfikator: SMP26 Adres URL: Stowarzyszenia zawodowe:

Hamują syntezę peptydoglikanu ściany bakteryjnej Fluorochinolony B/c inhibitory syntezy i replikacji DNA Glikopeptydy B/c lub inhibitory b/st Makrolidy syntezy ściany komórkowej, rybosomalny RNA I Karbapenemy

PYTANIA DO WYWIADU USTNEGO NA SPECJALNOŚĆ "Ftyzjologia" 1. Historia powstania i rozwoju ftizjologii. 2. Etiologia gruźlicy. Charakterystyka czynnika sprawczego gruźlicy. 3. Lekooporność

BADANIE PROFILU MIKROBIOLOGICZNEGO ZAKAŻEŃ DOLNYCH UKŁADÓW ODDECHOWYCH W SZPITALU W CELU OPTYMALIZACJI TERAPII ANTYBAKTERYJNEJ Tsyganko Dmitrij Wiktorowicz, pulmonolog, GBUZ «GKB im. I.V.Davydovsky»

Federalna Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Szkolnictwa Wyższego „Irkuck Państwowy Uniwersytet Medyczny” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej TV Barakhovskaya PNEUMONIA Study Guide Irkuck 2017

Zakażenia dolnych dróg oddechowych Częstość występowania zakażeń dolnych dróg oddechowych w praktyce ambulatoryjnej (%) 1 1. Raherison et al. // EUR. Oddech. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

PULMOSCHOOL V.A. KAZANCEV, profesor, Katedra Terapii Podyplomowej Wojskowej Akademii Medycznej, Sankt Petersburg RACJONALNA TERAPIA PACJENTÓW Z INFEKCJAMI DOLNYCH ODDECHÓW

ZATWIERDZONY rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 15 listopada 2012 r. 932n Procedura udzielania opieki medycznej chorym na gruźlicę 1. Niniejsza procedura określa zasady udzielania

Wytyczne dotyczące opieki medycznej w nagłych wypadkach Opieka medyczna w stanach hiperglikemii Rok zatwierdzenia (częstotliwość aktualizacji): 2014 (wersja co 3 lata) Identyfikator: SMP110 URL: Professional

Fursow E.I. Pilność problemu. Cukrzyca (DM) jest jedną z najczęstszych chorób w światowej populacji. Pojęcie „cukrzyca” to zespół zaburzeń metabolicznych,

Rosyjskie Towarzystwo Chorób Płuc (RRS)

Międzyregionalne Stowarzyszenie Mikrobiologii Klinicznej

i chemioterapii przeciwdrobnoustrojowej (IACMAC)

Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące diagnozowania, leczenia i zapobiegania ciężkiemu pozaszpitalnemu zapaleniu płuc u dorosłych

2014

Czuchalin Aleksander Grigoriewicz	Dyrektor Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Instytut Badawczy Pulmonologii” FMBA Rosji, Prezes Zarządu RRO, Główny Niezależny Specjalista Terapeuta-Pulmonolog Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Akademik Rosyjskiej Akademii Medycznej nauk ścisłych, profesor, doktor nauk medycznych
Sinopalnikow Aleksander Igryjewicz	Kierownik Oddziału Pulmonologii, SBEE DPO „Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Wiceprezes IACMAC, Profesor, MD
Kozłow Roman Siergiejewicz	Dyrektor Instytutu Badawczego Chemioterapii Antybakteryjnej, Smoleńska Państwowa Akademia Medyczna Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Prezydent IACMAC, Profesor, dr n. med.
Awdiejew Siergiej Nikołajewicz	Zastępca Dyrektora ds. Badań, Kierownik Oddziału Klinicznego Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Instytut Badawczy Pulmonologii” Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej Rosji, profesor, MD
Tyurin Igor Jewgiejewicz	Kierownik Katedry Diagnostyki Radiacyjnej i Fizyki Medycznej Rosyjskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Główny Niezależny Specjalista ds. Diagnostyki Radiacyjnej Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, prof.
Rudnow Władimir Aleksandrowicz	Kierownik Oddziału Anestezjologii i Resuscytacji Uralskiej Państwowej Akademii Medycznej, Kierownik Oddziału Anestezjologii i Resuscytacji Regionalnego Centrum Onkologii w Swierdłowsku, Wiceprezes IACMAH, Profesor, MD
Rachina Swietłana Aleksandrowna	Starszy pracownik naukowy Instytutu Badawczego Chemioterapii Antybakteryjnej, profesor nadzwyczajny Katedry Farmakologii Klinicznej, Smoleńska Państwowa Akademia Medyczna Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, lek.
Fesenko Oksana Vadimovna	Profesor Katedry Pulmonologii, SBEE DPO „Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, MD

	Lista skrótów
	Streszczenie
	Wstęp
	Metodologia
	Epidemiologia
	Definicja
	Etiologia
	Oporność patogenów na AMP
	Cechy patogenezy
	Diagnostyka
	Diagnostyka różnicowa
	Terapia przeciwdrobnoustrojowa
	Terapia nieantybakteryjna
	Wsparcie oddechowe
	Pacjenci z ZT, którzy nie reagują na leczenie
	Zapobieganie
	Bibliografia
Załącznik 1. Skale i algorytmy oceny rokowania w PZP, ustalania kryteriów hospitalizacji na OIT oraz rozpoznawania dysfunkcji narządowych
Załącznik nr 2. Zasady pozyskiwania materiału klinicznego do badań mikrobiologicznych w ciężkim PZP
Załącznik 3. Schematy dawkowania AMP w leczeniu ciężkiego PZP u dorosłych

Lista skrótów

Antybiotykoterapia ABT

Lek przeciwdrobnoustrojowy AMP

Białko C aktywowane przez APS

BAL płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

Beta-laktamaza ESBL o rozszerzonym spektrum działania

PZP pozaszpitalne zapalenie płuc

GCS Glukokortykosteroidy GCSF Czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów

GMCSF czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów

Sztuczna wentylacja płuc IVL

Niewydolność oddechowa DN

Immunoglobulina IG

interleukina IL

Inhibitor czynnika tkankowego ITP

Tomografia komputerowa TK

produkt leczniczy

Minimalne stężenie hamujące MIC

NA norepinefrynę

Nieinwazyjna wentylacja płuc NIV

Niepożądana reakcja na lek NLR

Zespół ostrej niewydolności oddechowej ARDS

Oddział Resuscytacji i Intensywnej Terapii OIOM

Niewydolność wielonarządowa PON

Odporność na penicylinę PRP S. zapalenie płuc Wrażliwy na penicylinę PPP S. zapalenie płuc

Reakcja łańcuchowa polimerazy PCR

Randomizowane badanie kliniczne RCT

Wirus MS Wirus rhinosincitial Placówka służby zdrowia Instytucja medyczna i profilaktyczna

Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna SIR

cukrzyca

Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej SIRS

Wstrząs septyczny SSH

TVP ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc

badanie ultrasonograficzne

czynnik martwicy nowotworu TNF

POChP przewlekła obturacyjna choroba płuc

ECMO pozaustrojowe natlenienie membranowe

B.cepacia Burkholderia cepacia

B. krztusiec Bordetella pertussis

C. zapalenie płuc Chlamydophila pneumoniae

C.burnetii Coxiellaburnetii

C.psittaci Chlamydofile psittaci

Candida rodzaj spp Candida

CLSI Amerykański Instytut Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych

E coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae rodzina Enterobacteriaceae

enterokoki spp. rodzaj enterokoki

H.influenzae Haemophilus influenzae

zapalenie płuc Klebsiella pneumoniae

L. pneumophila Legionella pneumophila

Legionella spp. rodzaj Legionella

zapalenie płuc Mykoplazma zapalenie płuc

M. catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA oporny na metycylinę Staphylococcus aureus

MSSA wrażliwy na metycylinę Staphylococcus aureus

Neisseria rodzaj spp Neisseria

P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP dodatnie ciśnienie wydechowe

S. aureus Staphylococcus aureus

zapalenie płuc Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp. rodzaj Staphylococcus

Streszczenie

Ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP) to szczególna postać choroby charakteryzująca się wysoką śmiertelnością i wysokimi kosztami leczenia. Biorąc pod uwagę dużą częstość błędów diagnostycznych w TVS w Federacji Rosyjskiej oraz powszechną praktykę nieracjonalnego stosowania leków, opracowano listę zaleceń dla praktyków, których przestrzeganie pomoże poprawić wyniki leczenia TVS u osób w wieku 18 lat I starszy. Dokument ten może stanowić podstawę do tworzenia regionalnych wytycznych/protokołów klinicznych postępowania i standardów opieki nad dorosłymi pacjentami z TVS w różnych placówkach medycznych (ZZZ) Federacji Rosyjskiej.

Diagnostyka

Badania diagnostyczne w TP mają na celu potwierdzenie rozpoznania zapalenia płuc, ustalenie etiologii, ocenę rokowania, stwierdzenie zaostrzenia lub dekompensacji chorób współistniejących, ustalenie wskazań do hospitalizacji na OIT oraz konieczności wspomagania oddychania/przepisania leków wazopresyjnych.

Oprócz zebrania wywiadu i rutynowego badania fizykalnego, zaleca się, aby wszyscy pacjenci z CVD:

Zdjęcie rentgenowskie narządów jamy klatki piersiowej w projekcji przedniej prostej i bocznej [B].

Pulsoksymetria i SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Szczegółowe ogólne badanie krwi z oznaczeniem poziomu erytrocytów, hematokrytu, leukocytów, płytek krwi, wzoru leukocytów [B].

Biochemiczne badanie krwi (mocznik, kreatynina, elektrolity, enzymy wątrobowe, bilirubina, glukoza, albuminy) [C].

EKG w odprowadzeniach standardowych [D].

Do oceny rokowania dla TVS wskazane jest zastosowanie skali CURB/CRB-65 lub wskaźnika ciężkości PSI/skali PORT; rokowanie jest złe, jeśli tak jest > 3 punkty w skali CURB/CRB-65 lub należące do V klasy ryzyka według wskaźnika dotkliwości PSI/skala PORT [B].

Zaleca się stosowanie kryteriów IDSA/ATS do określenia wskazań do przyjęcia na OIT; w obecności jednego kryterium „dużego”: ciężka niewydolność oddechowa (DN), wymagająca wentylacji mechanicznej lub wstrząsu septycznego z koniecznością wprowadzenia leków wazopresyjnych, albo trzech kryteriów „mniejszych”: częstość oddechów ³30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250 , naciek wielopłatowy, zaburzenia świadomości, mocznica (zalegający azot mocznikowy ≥ 20 mg/dl), leukopenia (białe krwinki< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

W diagnostyce etiologicznej TVP wskazane jest zastosowanie następujących metod:

Posiew dwóch próbek krwi żylnej [C].

Badanie bakteriologiczne wymazu z dróg oddechowych – plwociny lub aspiratu z tchawicy (u pacjentów wentylowanych) [B].

Szybkie testy do wykrywania antygenurii pneumokokowej i legionelli [B].

Badanie próbki oddechowej (plwociny, wymazu z jamy nosowo-gardłowej i tylnej części gardła) w kierunku grypy metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) podczas epidemii w regionie, istnieją dane kliniczne i/lub epidemiologiczne wskazujące na prawdopodobne zakażenie wirusem grypy [D].

Zgodnie ze wskazaniami pacjenci z TVP poddawani są dodatkowym badaniom laboratoryjnym i instrumentalnym, w tym badaniu krzepliwości krwi i oznaczeniu biomarkerów stanu zapalnego, tomografii komputerowej (CT), fibrobronchoskopii, USG, nakłuciu opłucnej z badaniem cytologicznym, biochemicznym i mikrobiologicznym płyn opłucnowy [D].

Leczenie

Wszystkim pacjentom z HT przepisuje się ogólnoustrojowe leki przeciwdrobnoustrojowe (AMP), a zgodnie ze wskazaniami stosuje się odpowiednią terapię infuzyjną, leki nieprzeciwbakteryjne i wspomaganie oddychania.

Heparyny drobnocząsteczkowe lub heparyna niefrakcjonowana są wskazane w profilaktyce układowej choroby zakrzepowo-zatorowej w TVP [A]; leki hamujące wydzielanie są stosowane w profilaktyce owrzodzeń stresowych [B]; zaleca się wczesne unieruchomienie [B] i wczesne przejście chorego na żywienie dojelitowe [C].

Terapia antybakteryjna

Wskazane jest jak najszybsze rozpoczęcie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej (ABT) TVP od momentu rozpoznania; opóźnienie podania pierwszej dawki AMP o 4 godziny lub dłużej (z rozwojem wstrząsu septycznego o 1 godzinę lub dłużej) pogarsza rokowanie [C].

Uruchomienie ABT TVP polega na dożylnym podaniu AMP [C]. W przyszłości, w miarę postępu stabilizacji klinicznej, możliwe będzie przejście pacjenta na doustne podawanie AMP w ramach koncepcji terapii stopniowej.

Wybór empirycznego schematu AMT zależy od obecności czynników ryzyka zakażenia. P. aeruginosa, podejrzenie/udokumentowane aspiracje, kliniczne i/lub epidemiologiczne dowody zakażenia wirusami grypy.

Osoby bez czynników ryzyka infekcji P. aeruginosa i aspiracji lekami z wyboru są cefalosporyny III generacji bez działania przeciwpseudomonalnego, cefepim, aminopenicyliny chronione inhibitorem lub ertapenem w skojarzeniu z makrolidem podawanym dożylnie [B]. Alternatywnym schematem jest połączenie moksyfloksacyny lub lewofloksacyny z cefalosporyną trzeciej generacji bez działania przeciwpseudomonalnego [B].

Jeśli istnieją czynniki ryzyka infekcji P. aeruginosa lekami z wyboru są β-laktamowe AMP o działaniu przeciwpseudomonalnym (piperacylina/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem) w skojarzeniu z cyprofloksacyną w dużych dawkach lub lewofloksacyną [C]; możliwe jest przepisanie β-laktamu o działaniu przeciwpseudomonalnym w połączeniu z aminoglikozydami i makrolidami II-III generacji lub fluorochinolonami oddechowymi [C].

W przypadku udokumentowanej/podejrzewanej aspiracji lekami z wyboru są β-laktamy z ochroną przed inhibitorami, karbapenemy lub połączenie cefalosporyny III generacji bez działania przeciwpseudomonalnego z klindamycyną lub metronidazolem [C].

U pacjentów z klinicznymi i/lub epidemiologicznymi dowodami wskazującymi na zakażenie wirusami grypy oprócz antybiotyków zaleca się stosowanie oseltamiwiru lub zanamiwiru [D].

Ocenę skuteczności początkowego schematu ABT należy przeprowadzić po 48-72 godzinach od rozpoczęcia leczenia. Jeżeli wstępna ABT jest nieskuteczna, konieczne jest przeprowadzenie dodatkowego badania chorego w celu wyjaśnienia rozpoznania, rozpoznania ewentualnych powikłań TVP oraz dostosowania schematu ABT z uwzględnieniem wyników badań mikrobiologicznych [D].

Przy dodatniej dynamice należy rozważyć możliwość przejścia chorego na antybiotyki doustne w ramach terapii stopniowej. Przejście z pozajelitowej na doustną ABT następuje przy stabilizacji parametrów hemodynamicznych, normalizacji temperatury ciała i poprawie objawów klinicznych TVP [B].

Czas trwania ABT w TVS ustala się indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek, choroby współistniejące, stan układu odpornościowego, obecność powikłań, szybkość „reakcji” na rozpoczynającą ABT, charakterystykę przepisanego leku przeciwbakteryjnego ( ABD) i wykryto patogeny. W przypadku TBV o nieokreślonej etiologii czas trwania antybiotykoterapii powinien wynosić 10 dni [C]. Dłuższe kursy ABT (14-21 dni) zalecane są w przypadku rozwoju powikłań (ropniak, ropień), obecności pozapłucnych ognisk zakażenia, zakażenia S. aureus,Legionella spp., mikroorganizmy niefermentujące [D].

Terapia nieantybakteryjna (adiuwantowa).

Wśród leków związanych z terapią adjuwantową najbardziej obiecujące u pacjentów z TVP jest zastosowanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów (GKS) w obecności odpowiednich wskazań.

Wyznaczenie ogólnoustrojowych kortykosteroidów na TP jest zalecane w następujących przypadkach: czas trwania wstrząsu septycznego (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Rutynowe stosowanie dożylnych IG u pacjentów z TPK powikłanym sepsą nie jest uzasadnione ze względu na ograniczoną bazę dowodową i heterogeniczność badanej populacji pacjentów [B].

Skuteczna selekcja kandydatów do immunostymulacji czynnikiem stymulującym kolonie granulocytów (GCSF) i czynnikiem stymulującym kolonie granulocytów i makrofagów (GMCSF) wymaga znajomości fenotypu odpowiedzi zapalnej; ich stosowanie u pacjentów z ZT nie jest uzasadnione na podstawie klinicznych kryteriów sepsy [D].

Wsparcie oddechowe

Wspomaganie oddychania jest wskazane u pacjentów z ZT przy PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

W przypadku umiarkowanej hipoksemii (SpO 2 80-88%), przy wystarczającym wysiłku oddechowym chorego, zachowanej świadomości i szybkiej odwrotnej dynamice procesu zakaźnego, hipoksemię należy skorygować inhalacjami tlenowymi przy użyciu prostej maski nosowej (FiO 2 45-50%) lub maska ​​z workiem z zapasem (FiO 2 75-90%) [C].

Jeżeli na tle tlenoterapii nie osiąga się „docelowych” parametrów utlenowania lub ich osiągnięciu towarzyszy wzrost kwasicy oddechowej i wyraźna praca oddechowa chorego, należy rozważyć wentylację płuc. Bezwzględnymi wskazaniami do wentylacji mechanicznej z TVP są: zatrzymanie oddechu, zaburzenia świadomości (osłupienie, śpiączka), pobudzenie psychoruchowe, niestabilna hemodynamika, względna - NPV> 35/min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% wartości wyjściowej, zmiana stanu psychicznego [D].

U osób z VT bez istotnej asymetrii między płucami stosuje się taktyki wentylacji ochronnej (stosując mały VT i podejście „otwarte płuco”); może to znacznie zmniejszyć ryzyko uszkodzenia płuc związanego z respiratorem [A].

Wentylacja mechaniczna na tle asymetrycznego (jednostronnego) uszkodzenia płuc w TVP wymaga szczególnej ostrożności ze względu na duże ryzyko barotraumy; proponowano stosowanie środków farmakologicznych (tlenku azotu wziewnego) w celu poprawy utlenowania [D]; okresowe ułożenie pacjenta na zdrowym boku (decubitus lateralis) [D]; oddzielnej wentylacji płuc, uwzględniającej różną podatność i różne potrzeby na dodatnie ciśnienie wydechowe (PEEP) w płucu zdrowym i „chorym” [C].

Wentylacja nieinwazyjna (NIV) jest alternatywą dla tradycyjnego wspomagania oddychania w TVS, jest wskazana przy ciężkiej duszności spoczynkowej, częstości oddechów > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg lub pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Wyjątkowo ciężkie przypadki ostrej DN w ciężkim PZP mogą wymagać pozaustrojowego utlenowania błony (ECMO) [C]. ECMO powinno być wykonywane w oddziałach i ośrodkach doświadczonych w stosowaniu tej technologii.

Zapobieganie

Szczepienie szczepionką przeciw pneumokokom zaleca się grupom osób o wysokim ryzyku rozwoju inwazyjnych zakażeń pneumokokowych: wiek > 65 lat; osoby ze współistniejącymi przewlekłymi chorobami układu oskrzelowo-płucnego, sercowo-naczyniowego, cukrzycą (DM), przewlekłą chorobą wątroby, przewlekłą niewydolnością nerek, zespołem nerczycowym, alkoholizmem, implantami ślimakowymi, płynotokiem, czynnościową lub organiczną asplenią; pacjenci z obniżoną odpornością, mieszkańcy domów pomocy społecznej i innych placówek zamkniętych, palacze [B].

Jeśli szczepienie szczepionką polisacharydową przeciw pneumokokom zostało podane przed 65 rokiem życia, w wieku 65 lat (nie< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 lat należy szczepić początkowo po koniugacji, a następnie ( > 8 tygodni) polisacharydowa szczepionka przeciw pneumokokom.

Wprowadzenie szczepionki przeciw grypie zaleca się w przypadku dużego ryzyka powikłania grypy: wieku > 65 lat, współistniejące przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne, układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, choroby nerek, hemoglobinopatie, pensjonariusze domów pomocy społecznej i innych placówek typu zamkniętego, 2-3 trymestr ciąży (w okresie sezonowego wzrostu zachorowań) [B] . Szczepienie jest również zalecane dla pracowników służby zdrowia leczących i opiekujących się osobami z grupy dużego ryzyka powikłań grypy [C]. Szczepienia przeciwko grypie podaje się co roku [B].

Wstęp

Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) jest szeroko rozpowszechnioną chorobą dorosłych, zajmującą czołowe miejsce w strukturze zachorowalności i umieralności z powodu chorób zakaźnych w krajach rozwiniętych. Należy zaznaczyć, że największym problemem dla lekarzy są chorzy na TVP, ponieważ mimo dostępnych metod diagnostyki i leczenia, w tym nowoczesnych antybiotyków, śmiertelność w tej kategorii chorych pozostaje wysoka, a leczenie złożone i kosztowne.

Analiza praktyki leczenia pacjentów hospitalizowanych z PZP w różnych regionach Federacji Rosyjskiej w latach 2005-2006. wykazali, że największe problemy z doborem antybiotyków i jakością diagnozy etiologicznej obserwowano u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby: zgodność wyjściowego schematu ABT z zaleceniami krajowymi stwierdzono w 15% przypadków, tylko w 44% przypadków pacjenci otrzymywali kombinację ABT, z czego 72% kombinacji było irracjonalnych. Badanie bakteriologiczne krwi wykonano u 8% pacjentów, a plwocinę – w 35% przypadków, przy czym w większości przypadków materiał kliniczny pobrano po rozpoczęciu ABT, co znacznie ograniczyło zawartość informacyjną tej metody badawczej.

Zidentyfikowane problemy w udzielaniu opieki medycznej, a także rosnące znaczenie medyczne i społeczno-ekonomiczne ciężkiego PZP skłoniły do ​​opracowania odrębnych krajowych wytycznych klinicznych postępowania w tej grupie chorych.

Opracowane zalecenia skierowane są przede wszystkim do lekarzy pierwszego kontaktu, pulmonologów, resuscytatorów multidyscyplinarnych placówek medycznych Federacji Rosyjskiej, studentów, stażystów, rezydentów i nauczycieli uczelni medycznych; mogą zainteresować lekarzy innych specjalności. Rekomendacje są wynikiem konsensusu ekspertów różnych specjalności, opracowanego na podstawie krytycznej oceny ostatnich lat badań nad ciężkim PZP w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym oraz analizy najbardziej miarodajnych zagranicznych zaleceń klinicznych.

Niniejszy dokument jest logiczną kontynuacją i uzupełnieniem praktycznych zaleceń opublikowanych w 2010 roku przez RPO i IACMAC dotyczących diagnostyki, leczenia i profilaktyki PZP u dorosłych. Niniejsze wytyczne skupiają się na diagnostyce TVS u pacjentów immunokompetentnych, ocenie ciężkości PZP i rokowaniu, wyborze optymalnej strategii antybiotykoterapii empirycznej i etiotropowej, wspomaganiu oddychania i innych metodach leczenia oraz nowoczesnych możliwościach prewencji wtórnej PZP.

Metodologia

Metody stosowane do zbierania/wyboru dowodów: wyszukiwanie w elektronicznych bazach danych oraz dodatkowe wyszukiwanie ręczne w specjalistycznych rosyjskich czasopismach.

Opis metod zastosowanych do zbierania/wyboru dowodów: Podstawą dowodową zaleceń są publikacje znajdujące się w Cochrane Library, bazach EMBASE i MEDLINE oraz rosyjskich czasopismach specjalistycznych. Głębokość poszukiwań wynosiła 10 lat.

Metody stosowane do oceny jakości i siły dowodów:

konsensus ekspertów;

Poziomy dowodów	Opis
	Wysokiej jakości metaanalizy, systematyczne przeglądy randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (RCT) lub RCT o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego
	Dobrze przeprowadzone metaanalizy, przeglądy systematyczne lub RCT z niskim ryzykiem błędu systematycznego
	Metaanalizy, systematyczne lub RCT z wysokim ryzykiem błędu systematycznego
	Wysokiej jakości przeglądy systematyczne badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych. Wysokiej jakości przeglądy badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych o bardzo niskim ryzyku zakłócających efektów lub stronniczości i umiarkowanym prawdopodobieństwie związku przyczynowego
	Dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe z umiarkowanym ryzykiem zakłócających skutków lub błędów i umiarkowanym prawdopodobieństwem związku przyczynowego
	Badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe z wysokim ryzykiem zakłócających skutków lub błędów i umiarkowanym prawdopodobieństwem związku przyczynowego
	Badania nieanalityczne (np. opisy przypadków, serie przypadków)
	Opinia eksperta

Metody użyte do analizy materiału dowodowego:

przeglądy systematyczne z tabelami dowodowymi.

Tabele dowodów: tabele dowodów zostały wypełnione przez członków grupy roboczej.

Metody stosowane do formułowania rekomendacji: konsensus ekspertów.

	Opis
	Co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub RCT z oceną 1++, która ma bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazuje solidność Zbiór dowodów obejmujący wyniki badań ocenionych jako 1+, które mają bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazują ogólną spójność wyników
	Zbiór dowodów obejmujący wyniki badań sklasyfikowanych jako 2++, które mają bezpośrednie zastosowanie w populacji docelowej i wykazują ogólną spójność wyników ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 1++ lub 1+
	Zbiór dowodów obejmujący wyniki badań ocenionych jako 2+, które mają bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazują ogólną spójność wyników; ekstrapolowane dowody z badań ocenione na 2++
	Dowody poziomu 3 lub 4; ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 2+

Analiza ekonomiczna: nie przeprowadzono analizy kosztów i nie przeanalizowano publikacji z zakresu farmakoekonomiki.

Konsultacje i ocena ekspercka:

Najnowsze zmiany tych wytycznych zostały przedstawione do dyskusji w wersji roboczej na Kongresie w dniu _____________ 2014 r. Wstępna wersja została poddana szerokiej dyskusji na stronie internetowej RRO i IACMAC, tak aby osoby nieuczestniczące w kongresie miały możliwość wzięcia udziału w dyskusji i doskonaleniu rekomendacji.

Grupa robocza:

W celu ostatecznej weryfikacji i kontroli jakości zalecenia zostały ponownie przeanalizowane przez członków grupy roboczej, którzy doszli do wniosku, że uwzględniono wszystkie uwagi i uwagi ekspertów, ryzyko systematycznych błędów w opracowaniu zalecenia zostały zminimalizowane.

Epidemiologia

Według oficjalnych statystyk Federacji Rosyjskiej (Centralny Instytut Badawczy Organizacji i Informatyzacji Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej) w 2012 roku w Federacji Rosyjskiej zarejestrowano 657 643 przypadków PZP, co stanowiło 4,59‰; u osób w wieku > W wieku 18 lat zapadalność wynosiła 3,74‰. Liczby te nie odzwierciedlają jednak rzeczywistej częstości występowania PZP w Federacji Rosyjskiej, która według obliczeń sięga 14-15‰, a łączna liczba chorych rocznie przekracza 1,5 mln osób.

W Stanach Zjednoczonych rejestruje się rocznie 5-6 milionów przypadków PZP, z czego około 1 miliona osób wymaga hospitalizacji. Według przybliżonych szacunków na 100 przypadków PZP około 20 pacjentów wymaga leczenia szpitalnego, z czego 10-36% przebywa na oddziałach intensywnej terapii (OIOM). Wśród pacjentów hospitalizowanych w Europie i USA odsetek pacjentów z TVP waha się od 6,6 do 16,7%.

Pomimo postępów w antybiotykoterapii, wspomaganiu oddychania i leczeniu sepsy, śmiertelność wśród pacjentów z ciężkim PZP waha się od 21 do 58%. Według statystyk amerykańskich PZP zajmuje 8. miejsce wśród wszystkich przyczyn zgonów, a ogólny odsetek zgonów z powodu PZP wśród wszystkich zgonów w 2004 r. wyniósł 0,3%.

Oporna hipoksemia, SS i niewydolność wielonarządowa (MOF) są główną przyczyną śmierci pacjentów z TVS. W badaniach prospektywnych głównymi czynnikami związanymi ze złym rokowaniem u pacjentów z ciężkim PZP były wiek > 70 lat, wentylacja mechaniczna, obustronne zapalenie płuc, posocznica i infekcja. P. aeruginosa.

Analiza przyczyn zgonu w leczeniu 523 pacjentów z TVS przeprowadzona w placówce medycznej w Jekaterynburgu wykazała, że ​​istotnymi czynnikami obciążającymi były alkoholizm i nieterminowe poszukiwanie pomocy medycznej.

Pacjenci z ciężkim PZP wymagają długotrwałego leczenia szpitalnego i dość kosztownej terapii. Na przykład w Stanach Zjednoczonych pacjenci z ciężkim PZP na OIOM, w porównaniu z pacjentami z PZP przyjętymi na oddziały ogólne, spędzają zazwyczaj w szpitalu 23 dni (w porównaniu z 6 dniami), a ich koszty leczenia wyniosły 21 144 USD (w porównaniu z odpowiednio 7 500 USD). ).

Zgodnie z wynikami ostatnich badań obserwacyjnych, w krajach rozwiniętych obserwuje się w ostatnich latach wzrost liczby hospitalizacji z powodu ciężkiego PZP, co wiąże się ze wzrostem udziału osób starszych w populacji ogólnej. Wśród osób starszych odnotowano również wzrost liczby hospitalizacji na OIT oraz śmiertelności z powodu PZP.

Definicja

PZP należy rozumieć jako ostrą chorobę, która wystąpiła w warunkach środowiskowych (tj. poza szpitalem lub później niż 4 tygodnie po wypisie z niego lub zdiagnozowana w ciągu pierwszych 48 godzin od momentu hospitalizacji), której towarzyszą objawy infekcja dolnych dróg oddechowych (gorączka, kaszel, odkrztuszanie), ewentualnie ropna, ból w klatce piersiowej, duszność) oraz radiologiczne objawy „świeżych” zmian ogniskowo-naciekowych w płucach przy braku oczywistej alternatywy diagnostycznej.

TVP to szczególna postać zapalenia płuc charakteryzująca się ciężkim DN, zwykle w połączeniu z objawami posocznicy i dysfunkcji narządów. Z klinicznego punktu widzenia pojęcie TVP ma charakter kontekstowy, dlatego nie ma jednej jego definicji. PZP można uznać za ciężki w przypadku dużego ryzyka zgonu, konieczności hospitalizacji chorego na OIT, dekompensacji (lub jej dużego prawdopodobieństwa) współzachorowalności, a także niekorzystnego statusu społecznego chorego.