Jak przebiega przeszczep szpiku kostnego? Jak przebiega przeszczep szpiku kostnego? Jakie jest niebezpieczeństwo przeszczepu szpiku kostnego dla dawcy i pacjenta? Czy istnieje ryzyko i skutki uboczne

Szpik kostny jest narządem układu krążenia, który pełni funkcję hematopoezy (hematopoezy). Wiele chorób związanych z naruszeniem procesu odnowy krwi występuje w różnych kategoriach populacji. Oznacza to, że istnieje zapotrzebowanie na przeszczep komórek macierzystych.

Taka operacja wymaga osoby, której materiał genetyczny jest odpowiedni dla biorcy. Dawstwo szpiku kostnego przeraża wielu ludzi, ponieważ ludzie po prostu nie wiedzą o możliwych konsekwencjach przeszczepu.

Opcje przeszczepu

Przeszczep szpiku kostnego jest niezbędny w przypadku chorób związanych z naruszeniem czynności tego narządu lub układu odpornościowego.

Przeszczep jest zwykle potrzebny w przypadku złośliwych chorób krwi:

Przeszczep komórek macierzystych jest również konieczny w przypadku chorób niezłośliwych:

• Ciężkie choroby metaboliczne: zespół Huntera (choroba powiązana z chromosomem X, charakteryzująca się gromadzeniem tłuszczów i białek-węglowodanów w komórkach), adrenoleukodystrofia (charakteryzująca się gromadzeniem się kwasów tłuszczowych w komórkach);
• Niedobory odporności: Zakażenie wirusem HIV (choroba nabyta), ciężki niedobór odporności (wrodzony);
• Choroby szpiku kostnego: niedokrwistość Fanconiego (kruchość chromosomów), niedokrwistość aplastyczna (zahamowanie procesu hematopoezy);
• Choroby autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty (zapalenie tkanki łącznej, charakteryzujące się uszkodzeniem samej tkanki i naczyń mikrokrążenia), reumatoidalne zapalenie stawów (dotyczy tkanki łącznej i małych naczyń obwodowych).

W praktyce medycznej choroby te są leczone promieniowaniem. Ale takie metody zabijają nie tylko komórki nowotworowe, ale także zdrowe.

Dlatego po intensywnej chemioterapii uszkodzone lub zniszczone komórki krwiotwórcze są zastępowane podczas przeszczepu zdrowymi.

Ta metoda leczenia nie gwarantuje 100% wyzdrowienia, ale może przedłużyć życie pacjenta.

Obejrzyj film o przeszczepy szpiku kostnego:

Wybór komórki

Materiał do przeszczepu komórek można uzyskać:

1. Od potrzebujących, jego choroba może pozostawać w remisji przez długi czas (niewyrażone objawy i akceptowalne testy). Taki przeszczep nazywa się autologicznym.
2. Od identycznego bliźniaka. Taki przeszczep nazywa się syngenicznym.
3. Od krewnego(nie wszyscy krewni mogą pasować do materiału genetycznego). Zwykle bracia lub siostry są odpowiedni, kompatybilność z rodzicami jest znacznie mniejsza. Prawdopodobieństwo, że brat lub siostra będą pasować, wynosi około 25%. Taki przeszczep nazywany jest przeszczepem od allogenicznego spokrewnionego dawcy.
4. Od osoby niespokrewnionej(jeśli krewni nie nadają się dla potrzebujących, z pomocą przychodzą krajowe lub zagraniczne banki dawców komórek). Taki przeszczep nazywany jest przeszczepem allogenicznym od dawcy zewnętrznego.

Dawcą komórek macierzystych może zostać każda osoba, której wiek mieści się w kategorii 18-50 lat, nie chory:

• choroby autoimmunologiczne;
• ciężkie choroby zakaźne;
• wirusowe zapalenie wątroby typu B i C;
• gruźlica;
• nabyty lub wrodzony niedobór odporności;
• onkologia;
• ciężkie zaburzenia psychiczne.

Aby zostać dawcą, musisz udać się do szpitala. Powiedzą ci, gdzie w pobliżu centrum rejestracji dawców. Specjaliści opowiedzą, jak pobierane są komórki od dawcy, jak przebiega sama operacja i jakie mogą być konsekwencje.

W wyspecjalizowanym oddziale centrum musisz oddać dziewięć mililitrów krwi przejście procedury pisania- określenie podstawy materiału dawcy.

Informacje są wpisywane do rejestru (bazy danych, w której przechowywane są wszystkie materiały od darczyńców). Po zdeponowaniu materiałów w banku darczyńców musisz poczekać, aż się pojawi osoba potrzebująca przeszczepu. Proces ten może ciągnąć się przez kilka lat lub może nigdy nie zostać zakończony.

procedura pobierania komórek macierzystych

Pobieranie komórek krwiotwórczych ze szpiku kostnego może odbywać się na dwa sposoby. Jeden z nich jest wybierany przez specjalistów zgodnie ze wskazaniami medycznymi dla konkretnego dawcy.

Metody pobierania komórek macierzystych:

1. Z kości miednicy. W przypadku procedury najpierw przeprowadzana jest analiza, która określa, czy dana osoba może tolerować znieczulenie. Dzień przed operacją dawca trafia do szpitala. Komórki macierzyste pobierane są w znieczuleniu ogólnym dużą strzykawką w miejsce koncentracji tkanki kostnej. Zwykle wykonuje się kilka nakłuć jednocześnie, przez które zajmują do dwa tysiące mililitrów płynu, co stanowi kilka procent całego udziału szpiku kostnego. Zabieg trwa 30 minut, a pełna rekonwalescencja trwa do miesiąca.
2. Przez krew dawcy. Na siedem dni przed terminem pobrania dawcy przepisywany jest specjalny lek Leucostim, który powoduje uwolnienie komórek macierzystych do krwi. po dawcy pobieranie krwi z ramienia a później komórki macierzyste są rozdzielane. Reszta krwi z odseparowanymi komórkami macierzystymi wraca przez drugie ramię. Ta procedura trwa kilka godzin, a rekonwalescencja trwa około czternastu dni.

Warto pamiętać, że procedura pobrania komórek macierzystych nie jest odpłatna i odbywa się w celu ratowania życia innej osoby.

Konsekwencje dla dawcy

Pobranie próbki jest całkowicie bezpieczne, jeśli dawca nie ma przeciwwskazań medycznych. Podczas przyjmowania przez kość miednicy po operacji możliwy ból kości.

Za pomocą drugiej metody, w ciągu tygodnia od ekspozycji na lek może wystąpić dyskomfort: ból mięśni i stawów, ból głowy, nudności. Konsekwencje te są całkowicie normalną reakcją organizmu na dawstwo.

Zgodnie z międzynarodowymi przepisami, kwestię przyjęcia przyszłego dawcy podejmują lekarze niezwiązani ze szpitalem, w którym znajduje się biorca. To dodatkowo ochroni dawcę.

Są chwile, kiedy występują komplikacje: następstw znieczulenia, infekcji, anemii i krwotoków. W tym przypadku Rosja zapewnia ubezpieczenie dawców komórek krwiotwórczych, co oznacza gwarancję leczenia w szpitalu.

Czas wyzdrowienia

Po procedurze dawstwa organizm musi wznowić podjęte wysiłki i poprawić odporność. W tym celu stosuje się środki ludowe:

1. herbata z dzika koniczyna(kilka kwiatów parzy się we wrzącej wodzie i pije);
2. Kalgana(krwawnik). Zmiażdżone korzenie rośliny zalewa się 70% alkoholem medycznym, nalegając na siedem dni. Weź kilka kropli trzy razy dziennie;
3. Akceptują również ogólne wzmocnienie i wzmacnianie odporności leki: Askofol, Activanad-N.

Tak więc każda osoba decyduje, czy zostać dawcą komórek szpiku kostnego, czy też nie, ponieważ z jednej strony - szlachetny cel ratowania życia innej osoby, az drugiej skomplikowanej procedury z rzadkimi, ale możliwymi powikłaniami.

Przeszczep szpiku kostnego to stosunkowo nowa procedura, która pozwala uporać się z wieloma patologiami, które wcześniej uważano za nieuleczalne. Dziś dzięki takiemu przeszczepowi można, jeśli nie uratować, przedłużyć życie tysiącom pacjentów rocznie.

Taki narząd ma płynną strukturę. Pełni funkcję hematopoetyczną. Szpik kostny zawiera ogromną liczbę komórek filarowych, które mają zdolność ciągłego odnawiania się. Dzięki procedurze wprowadzania komórek walcowatych dawcy możliwa jest dalsza odbudowa komórek pacjenta.

Procedurę transplantacji należy podzielić na trzy główne etapy:

• Przygotowanie pacjenta do przeszczepu;
• Bezpośredni przeszczep;
• okres adaptacji i rekonwalescencji.

Kiedy jest jasne, czym jest przeszczep szpiku kostnego, sposób przeprowadzenia operacji również nie zaszkodzi dowiedzieć się. Zabieg trwa około godziny i jest procesem przypominającym wlew dożylny. Proces przygotowania, a także rehabilitacja pooperacyjna, podczas której wszczepiane są nowe komórki, uważany jest za dłuższy i trudniejszy.

Przede wszystkim, i to jest najważniejsze, konieczne jest znalezienie odpowiedniego dawcy pod każdym względem. Komórki filarowe zdrowej osoby muszą być genetycznie idealne, aby się o tym przekonać, przeprowadza się wiele badań i badań krwi.

Najczęściej dawcami zostają najbliżsi krewni (na przykład brat lub siostra), a czasem po prostu obcy, którzy mają najbardziej odpowiedni materiał. Takie osoby są wpisane do rejestru dawców o znaczeniu międzynarodowym. W niektórych przypadkach materiał pobierany jest od samego pacjenta.

Przed wykonaniem przeszczepu bezpośredniego pacjent będzie musiał przejść wiele badań, które odzwierciedlą szczegółowy stan. Musi on w pełni odpowiadać parametrom, które są niezbędne do wykonania operacji.

Następnie przeprowadza się eliminację chorych komórek. Można to zrobić za pomocą chemioterapii lub radioterapii.

Po ostatnich zabiegach do żyły wprowadza się cewnik, przez który zostaną wprowadzone nowe komórki, a także niezbędne leki. Należy zauważyć, że operacja nie wymaga warunków operacyjnych, przeszczep odbywa się na prostym oddziale. Komórki dawcy dostają się do krwioobiegu i stopniowo zaczynają się zakorzeniać i rozmnażać.

Potem przychodzi najtrudniejszy okres – adaptacja. Jego czas trwania może wynosić od 2 do tygodni. Do udanego biegu potrzebujesz:

• Organizacja sterylnych warunków dla pacjenta;
• Przyjmowanie specjalnych leków, które pomagają zmniejszyć ryzyko odrzucenia materiału dawcy;
• Przyjmowanie antybiotyków w celu uniknięcia rozwoju powikłań infekcyjnych.

Pod koniec okresu adaptacyjnego lekarze mogą stwierdzić, że operacja zakończyła się sukcesem.

Aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje na temat przeszczepu szpiku kostnego, patrz wideo

Jak już wspomniano, przed rozpoczęciem takiej operacji należy znaleźć dawcę, który jest idealnie dopasowany pod względem wykonania. Aby uzyskać pełny obraz, konieczne jest nie tylko wiedzieć, co to jest jak przebiega przeszczep szpiku kostnego należy również zrozumieć procedurę dla dawcy.

Niezbędne komórki dawcy są pobierane w znieczuleniu miejscowym. Nakłucia wykonuje się w określonym obszarze kości miednicy i kości udowej, przez które wraz z krwią pobierany jest materiał do przeszczepu. Objętość takiej cieczy może wynosić od 950 do 2000 ml. Liczba komórek u dawcy zostaje przywrócona do normy w ciągu miesiąca. Co prawda w miejscach nakłuć można zaobserwować bóle przypominające ból po uderzeniu, ale można je łatwo opanować dzięki zastosowaniu środków znieczulających.

Życie po przeszczepie szpiku kostnego i konsekwencje

Procedura taka jak przeszczep szpiku kostnego jest dość trudna dla osoby, zarówno fizycznie, jak i moralnie i emocjonalnie. I to nie tylko dla samego pacjenta, ale także dla jego rodziny.

Po operacji pojawia się silne uczucie osłabienia, wymioty, nudności, biegunka i wiele innych przykrych konsekwencji.

Za najbardziej krytyczny okres uważa się okres do miesiąca, kiedy organizm jest osłabiony, potrzebuje ciągłej transfuzji krwi, antybiotyków i innych leków. W tym czasie osoba jest podatna na różne infekcje i choroby. Lekarze robią wszystko, aby zapobiec takim konsekwencjom.

Po wszczepieniu się szpiku dawcy i rozpoczęciu namnażania się komórek, stan pacjenta stabilizuje się i zostaje wypisany ze szpitala.

Ale to nie znaczy, że teraz wszystko jest w porządku. Po wypisie ze szpitala pacjent po przeszczepie szpiku powinien znajdować się pod stałą kontrolą lekarską. Nawet w przyszłości organizm jest podatny na infekcje chorobami zakaźnymi i pojawianie się różnych powikłań, które wymagają szybkiej, terminowej i właściwej opieki medycznej.

Ogólnie rzecz biorąc, osoba po przeszczepie zauważa poprawę swojego stanu, ale lęk przed nawrotem choroby jest bardzo silny, a czasami przeradza się w nadmierną panikę. W takich przypadkach nie można obejść się bez pomocy psychologa.

Czy rozumiesz, jak działa przeszczep szpiku kostnego? Jakie są konsekwencje po przeszczepie szpiku kostnego dla dawcy? Zostaw swoją opinię lub opinię dla wszystkich na forum.

Po dokładnym zbadaniu można zauważyć, że przeszczep szpiku kostnego jest procesem, który ma trudności techniczne. Jeśli ktoś chce być dawcą, nie jest konieczne, aby nim był. Ze względu na reakcje niezgodności immunologicznej trudno jest wybrać optymalny materiał do przeszczepu u pacjenta z białaczką, chłoniakiem.

Planując przeszczep szpiku konieczne jest nie tylko dobranie narządu do układu HLA, ale także zbadanie antygenów innych wariantów zgodności tkankowej. Nie da się wybrać idealnej tkanki, ponieważ zawsze znajdą się obce substancje chemiczne, które zostaną odrzucone przez organizm biorcy. Zadaniem w transplantacji szpiku kostnego jest wyselekcjonowanie materiału z minimalną ilością niekompatybilnych antygenów, co umożliwi kontrolę reakcji odrzutowych. Nawet autotransplantacja (przeszczep własnych tkanek) nie jest najlepszą opcją w przypadku chłoniaków i białaczek, ponieważ komórki macierzyste nie są oczyszczane ze struktur nowotworowych. Ponowne wprowadzenie onkogenów może nasilić lub złagodzić objawy kliniczne. Decyzja - do wyboru lekarza w przypadku braku alternatywnych opcji.

Jak przeszczep

Przed przeszczepem biorca przechodzi „potężny” efekt chemioterapeutyczny, ekspozycję na promieniowanie. Zadaniem zabiegu jest zniszczenie zmienionych chorobowo kształtek znajdujących się wewnątrz kanału szpikowego. Po całkowitym unieszkodliwieniu zakażonych komórek wymagany jest przeszczep zdrowych komórek macierzystych. Po wszczepieniu tkanek dawcy można liczyć na optymalną hematopoezę, ale trzeba kontrolować reakcje odrzucenia. Niezależnie od jakości przeprowadzonej operacji przeszczepu szpiku kostnego, wszczepienie jest upośledzone przez immunologiczne odrzucenie obcych tkanek.

Istnieją 3 możliwości pobrania komórek macierzystych od dawcy:

1. Biopsja punktowa mózgu metodą interwencji chirurgicznej ze znieczuleniem. Najczęstszą lokalizacją są płaskie kości miednicy;
2. Hematopoetyczne komórki macierzyste uzyskuje się po podaniu leków mających na celu wzmożenie uwalniania zalążków krwinek z jamy śródkostnej. Pobieranie próbek odbywa się z żyły poprzez przepuszczanie krwi przez filtry-separatory;
3. Kiedy rodzi się dziecko, przeszczep można uzyskać z krwi pępowinowej.

Ta ostatnia opcja jest rzadko stosowana ze względu na niemożność wcześniejszego dokładnego określenia fenotypu krwi płodu. Tylko wtedy, gdy konieczne jest wprowadzenie dużej liczby komórek macierzystych, opcja z krwi pępowinowej jest idealna.

Przeszczep szpiku kostnego (przeszczep komórek macierzystych) to jedna z najskuteczniejszych metod leczenia ciężkich chorób onkologicznych, które wcześniej uważano za nieuleczalne. Jest to skomplikowana procedura medyczna, która wymaga specjalnego przeszkolenia, zastosowania innowacyjnego sprzętu oraz starannego doboru dawcy.

Co to jest szpik kostny?

Szpik kostny to ta sama część ludzkiego ciała, co wątroba, serce czy nerki, ale prawidłowa odpowiedź na pytanie, gdzie ten narząd się znajduje, brzmi „wszędzie”, gdyż produktem jego działania jest krew.

Szpik kostny spełnia kilka funkcji, a jedną z nich jest funkcja hematopoezy. W jej czerwonej części dochodzi do powstania komórek, które następnie przekształcają się w elementy krwi.

W niektórych chorobach szpik kostny ulega wyczerpaniu i traci zdolność do produkcji krwinek, a jedynym sposobem na uratowanie życia i zdrowia pacjenta jest przeszczep szpiku kostnego (onkologia BMT).

Musisz zrozumieć, że TCM nie zastępuje twojego własnego szpiku kostnego, a jedynie pomaga organizmowi przywrócić funkcje krwiotwórcze.

W przypadku jakich chorób wykonuje się przeszczepy?

Przy nowotworach krwi, chłoniakach i innych dolegliwościach onkologicznych, w celu zahamowania wzrostu patologicznych komórek, pacjenci poddawani są chemioterapii lub radioterapii, które mają szkodliwy wpływ na szpik kostny.

W tym przypadku pacjentom przeszczepia się również komórki dawcy lub własne w celu przywrócenia funkcji krwiotwórczych w organizmie.

Jak przebiega operacja?

Proces przeszczepu szpiku kostnego jest dość prostą procedurą – etapy przygotowawcze i pooperacyjne są znacznie trudniejsze.

Chirurgia transplantacyjna jest dwojakiego rodzaju - autologiczna lub allogeniczna.

1. Autologiczny to w fachowym języku „własny”, czyli komórki macierzyste do takiej operacji pobierane są bezpośrednio od pacjenta
2. Przeszczep allogeniczny polega na pobraniu od dawcy materiału, który musi pasować genetycznie do pacjenta. Najczęściej dawcą jest bliski krewny pacjenta. Najlepszą opcją jest przeszczep komórek bliźniąt jednojajowych, który nie powoduje negatywnej reakcji w organizmie biorcy.

W pierwszym etapie operacji pacjent przechodzi kurs chemioterapii i radioterapii, które powinny całkowicie zniszczyć szpik kostny. Następnie do jego krwiobiegu wprowadza się cewnik i podaje się komórki macierzyste.

W trakcie zabiegu i przez pewien czas po nim pacjent i jego funkcje życiowe powinny być monitorowane przez lekarza.

Wszczepienie komórek dawcy trwa od 21 do 35 dni, a pełna rehabilitacja pacjenta może trwać rok lub dłużej.Przeszczep szpiku kostnego jest uważany za operację stosunkowo bezpieczną, dlatego często wykonuje się ją u dzieci.

Przeciwwskazania i powikłania

Przeciwwskazaniami do przeszczepu szpiku kostnego są następujące patologie:

Głównym powikłaniem występującym u biorców jest odrzucenie szpiku dawcy przez układ odpornościowy pacjenta, który postrzega go jako obce komórki. Aby uniknąć takich konsekwencji, pacjentowi przepisuje się leki przeciwbakteryjne i immunosupresyjne.

Możliwy jest również wzrost nieprawidłowych komórek w okresie pooperacyjnym – stan zwany nawrotem po przeszczepie i wymagający drugiego przeszczepu komórek macierzystych.

Jak długo żyją po przeszczepie?

Rokowanie dotyczące przeżycia pacjenta po operacji zależy od kilku czynników, w tym choroby podstawowej i jej przebiegu, wieku i stanu zdrowia, zgodności dawców itp.

Przy udanej operacji i braku powikłań życie pacjenta można obliczyć na dziesięciolecia.

Ile kosztuje szpik kostny i operacja?

Przeszczepy szpiku przeprowadzane są w wielu krajach Europy i WNP, w tym na Ukrainie, Białorusi iw Rosji – odpowiednie placówki medyczne znajdują się w dużych miastach (Sankt Petersburg, Moskwa, Mińsk, Kijów).

Kwota, jaką trzeba będzie zapłacić za operację, zależy od kraju i konkretnej kliniki – np. cena BMT w Niemczech to około 200 tys. euro, a koszt w Izraelu to ok. 250 tys. poszukiwanie dawcy w międzynarodowym rejestrze (jeżeli żaden z bliskich krewnych pacjenta nie nadaje się na dawcę).

Rosyjscy pacjenci będą musieli zapłacić około 3 mln rubli, jeśli operacja zostanie przeprowadzona w moskiewskich klinikach i około 2 mln w Petersburgu.

Również w Rosji i na Białorusi obowiązuje kwota na bezpłatne przeszczepy szpiku – w tym przypadku zabieg jest finansowany przez państwo lub fundacje charytatywne.

Najczęściej kwoty przyznawane są dzieciom z rodzin o niskich dochodach, których rodzice nie są w stanie samodzielnie opłacić leczenia.

Jak zostać dawcą?

Zwykle szpik kostny przeszczepiany pacjentom pobierany jest od bliskich krewnych, ale dawcą może zostać również zupełnie obca osoba. Oddawanie komórek macierzystych jest na całym świecie tak samo powszechne jak oddawanie krwi.

Materiał biologiczny może oddać każda osoba w wieku od 18 do 50 lat, która nie chorowała na wirusowe zapalenie wątroby ani HIV i nie jest nosicielem chorób zakaźnych.

Dawcy dla konkretnych pacjentów dobierani są na podstawie tzw. kompatybilności tkankowej – pewne białka na powierzchni komórek dawcy i pacjenta muszą do siebie pasować.

Istnieje specjalny międzynarodowy rejestr, który obejmuje miliony potencjalnych dawców; ponadto taki rejestr istnieje w prawie każdym kraju.

W kontekście kryzysu finansowego wiele osób zastanawia się, ile płacą dawcom w Rosji, ponieważ wiele klinik oferuje pieniądze na płyn nasienny i komórki jajowe.

Warto zaznaczyć, że oddawanie szpiku jest dobrowolne, anonimowe i bezpłatne.

Darczyńcy otrzymują wynagrodzenie za dojazd na miejsce zabiegu, zakwaterowanie i wyżywienie, a także odszkodowanie za straty finansowe w pracy.

Innymi słowy, nie da się sprzedać szpiku kostnego – uratowanie czyjegoś życia można już uznać za wystarczającą nagrodę.

Jak pobiera się szpik kostny?

Komórki szpiku kostnego pobiera się na dwa sposoby: z nakłucia w kości miednicy lub z krwi obwodowej.

W drugim przypadku biorcy wstrzykuje się specjalny lek, który „wypycha” komórki do krwioobiegu, po czym za pomocą specjalnego urządzenia pobierane są z krwi komórki macierzyste.

Oddanie szpiku kostnego nie jest niebezpieczne. Nie jest bolesne i całkowicie bezpieczne – negatywne konsekwencje dla dawcy zdarzają się niezwykle rzadko, a rehabilitacja trwa około miesiąca.

Aby zostać dawcą szpiku, osoba musi oddać krew w celu określenia fenotypu i podpisać zgodę na wpisanie do rejestru. Jeśli ktoś potrzebuje komórek macierzystych od konkretnego dawcy, będzie musiał przejść pełne badanie i dostarczyć materiał biologiczny do przeszczepu.

Normalne funkcjonowanie szpiku kostnego to ciągła praca nad tworzeniem nowych krwinek, które dostają się do krwioobiegu, aby zastąpić starców i zmarłych w wykonywaniu ich głównych zadań zapewnienia życia i ochrony organizmu. Szpik kostny jest ściśle powiązany z układem odpornościowym, ponieważ wraz z innymi narządami układu odpornościowego bierze czynny udział w procesie immunopoezy.

Przeszczep szpiku kostnego (BM) jest często ostatnią nadzieją na wyleczenie wielu pacjentów cierpiących na choroby układu krwiotwórczego, na które nie można już oddziaływać innymi metodami. Ponadto przeszczep szpiku kostnego może pomóc przy wrodzonych i nabytych anomaliach układu odpornościowego, a także przy zmianach spowodowanych szkodliwymi dla organizmu dawkami substancji chemicznych i radioaktywnych.

Co ciekawe, próby przeszczepienia komórki macierzystej podejmowano już w XIX wieku, jednak nie mogło im się to udać, ponieważ układ leukocytówHLA, który wyróżnia się szczególną różnorodnością w sobie (polimorfizm) i zapewnia zgodność immunologiczną dawcy i biorcy (pierwszy antygen tego układu został odkryty dopiero w 1954 roku ubiegłego wieku).

Wiodącą rolę w transplantologii odgrywa główny kompleks zgodności tkankowej zlokalizowany na niewielkim obszarze chromosomu szóstego, który obejmuje loci powyższego układu (HLA) oraz wiele loci innych układów. Głównym zadaniem genów głównego kompleksu zgodności tkankowej jest kontrola syntezy antygenów tkankowych..

Daje szanse na życie

Głębokie badania kliniczne głównego kompleksu zgodności tkankowej, a w szczególności układu HLA, połączyły wysiłki wielu specjalistów w dziedzinie hematologii, immunologii i biochemii i umożliwiły rozważenie przeszczepu szpiku kostnego jako jedna z najważniejszych metod leczenia wielu złośliwych chorób krwi, które wcześniej uważano za nieuleczalne. Jednocześnie prawidłowe określenie wskazań jest uznawane za główny warunek udanej transplantacji tkanek aktywnego (czerwonego) szpiku kostnego (tkanki hematopoetycznej), zdolnego do przywrócenia prawidłowej hematopoezy w organizmie pacjenta (biorcy).

Jednak największego efektu przeszczepu szpiku kostnego można się spodziewać, jeśli hematopoeza zostanie zahamowana z powodu niedoboru komórek macierzystych, a nie z mikrośrodowiska BM. Szpik kostny jest w stanie uratować życie pacjenta w przypadku wrodzonych i nabytych stanów patologicznych układu krwiotwórczego i limfatycznego, do których należą:

• anemia aplastyczna;
• (ostre i przewlekłe);
• Poważne dziedziczne niedobory odporności, gdzie pierwotny mieszany ciężki niedobór odporności jest bezwarunkowym wskazaniem do operacji;
• choroby przechowalnicze;
• niedokrwistość Fanconiego;
• talasemia major;
• Złośliwa osteoporoza wieku dziecięcego;
• Złośliwy;
• Stałe procesy nowotworowe zlokalizowane poza szpikiem kostnym.

Białaczka i niedokrwistość aplastyczna zajmują pierwsze miejsce wśród stanów patologicznych wymagających korekty hematopoezy szpikiem kostnym dawcy.. Co więcej, w przypadku białaczki, szpik kostny dawcy nie tylko zastąpi chory narząd i zacznie zamiast niego działać, ale także przejmie rolę immunostymulatora zdolnego do wywołania odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej na antygeny nowotworowe białaczki komórka.

W niedokrwistości aplastycznej głównym celem przeszczepu tkanki krwiotwórczej jest przywrócenie sprawności funkcjonalnej własnego BM. Ta kategoria pacjentów ma wszelkie szanse na wyzdrowienie, pod warunkiem, że przeszczep jest zgodny zgodnie z determinantami antygenowymi głównego kompleksu.

W przypadku zespołów niedoboru odporności bardzo ważnym czynnikiem jest identyfikacja pierwotnej przyczyny choroby: może to być zaburzenie zdolności czynnościowych układu limfatycznego lub niższość komórki macierzystej, która daje życie wszystkim elementom układu chłonnego. krew.

Należy podkreślić, że ponad 50% pacjentów, którzy potrzebują przeszczepu tkanki krwiotwórczej dawcy jest w wieku dziecięcym, bo jak wiadomo choroba, którą potocznie nazywa się „nowotworem krwi” jest młoda. Specyfika transplantacji u dzieci polega na dawkach leków, (często) ich nazwach, aw innych przypadkach na zastosowaniu innego sprzętu (nie wszystko jest odpowiednie dla dzieci, więc koszty leczenia mogą wzrosnąć). Wszystkie etapy przeszczepu CM, w tym przygotowanie, przeprowadzane są u dzieci w takiej samej kolejności jak u dorosłych, więc nie ma sensu rozwodzić się nad tymi zagadnieniami osobno.

Nowe leczenie – nowe wyzwania

Jednak nie wszystko takie proste. Jak się okazało, ostateczny sukces zależy od wielu czynników, to znaczy nowa, najbardziej postępowa i skuteczna metoda leczenia patologii hematologicznej przyniosła nowe problemy, wśród których można wymienić:

1. Choroba wtórna, która rozwija się podczas przeszczepu CM zgodnego w systemie HLA, ale niezgodnego w innych loci głównego kompleksu (ekspozycja na „podrzędne” antygeny przeszczepu);
2. Powikłania zakaźne, które rozwijają się podczas stosowania terapii immunosupresyjnej, którą należy bezwzględnie przeprowadzić przed i po operacji;
3. Możliwość odrzucenia przeszczepu w wyniku działań niepożądanych (organizm nowego gospodarza nie chce przyjąć obcych komórek lub obcy szpik kostny z jakiegoś powodu nie zapuszcza korzeni w nowym miejscu).

Ponadto, pomimo stałego wzrostu przeszczepów CM, lekarze, Pacjenci i ich bliscy stale borykają się z innymi problemami:

• Znalezienie odpowiedniego dawcy jest niezwykle trudne, ponieważ wiadomo, że tylko bliźnięta jednojajowe są identyczne;
• Przygotowanie do przeszczepu wymaga specjalistycznego sprzętu i znacznych nakładów finansowych;
• Ta operacja i kontynuacja mogą po prostu nie być dostępne dla rodziny pacjenta, jeśli wśród krewnych nie ma osoby, która pasuje do fenotypu HLA (typowanie dla pierwszej i drugiej klasy).

Należy zauważyć, że przeszczep tkanki zdolnej do ożywienia nowych, pełnoprawnych komórek oznacza nie tylko przeszczep szpiku kostnego. Oprócz tego przeszczepiane są komórki macierzyste krwi obwodowej (PBSC) oraz przetaczana jest krew pępowinowa, która sama w sobie jest już magazynem komórek macierzystych.

W zależności od miejsca odbioru materiału mówi się o transplantacji autologiczny(pacjentowi przeszczepia się wcześniej przygotowane własne tkanki krwiotwórcze) i allogeniczny w odniesieniu do szpiku kostnego dawcy.

autologiczny przeszczep kości

Na przykład chłoniak, który zaczyna się w węzłach chłonnych, może rozprzestrzeniać się do szpiku kostnego w miarę postępu. Aby temu zapobiec, zdrowa tkanka jest pobierana od pacjenta i wysyłana do przechowywania, a następnie przeszczepiana samemu pacjentowi. Taki przeszczep umożliwia rozszerzenie zakresu działań chemioterapeutycznych w przyszłości, gdyż niweluje reakcje immunologiczne między gospodarzem a przeszczepem (tkanka jest własna).

Przeszczep allogeniczny wymagany jest u pacjentów, u których narząd krwiotwórczy praktycznie przestał normalnie funkcjonować i nie jest już w stanie wznowić swojej pracy. Tacy ludzie mają ostatnią nadzieję dla bliskich lub dla tych, którzy dobrowolnie oddają swoją tkankę krwiotwórczą, aby uratować inną osobę.

szlachetna misja

Niektórych potencjalnych dawców szokuje już sama nazwa przyszłej operacji. Uważają, że oddając tak cenny materiał, sami na pewno ucierpią. Dzieje się tak dlatego, że wiele osób nie zna zasad pobierania próbek CM, a konsekwencje zabiegu „rysowane” są w ich wyobraźni. Jednakże nie ma nic strasznego dla organizmu dającego miopatię, wycieczka nie pociąga za sobą żadnych poważnych konsekwencji, z wyjątkiem złożoności procedury i bólu podczas pobierania materiału.

Dobrowolnie zaoferują swoje usługi i wpiszą się do rejestru potencjalnych dawców szpiku każda zdrowa osoba w wieku od 18 do 55 lat, której krew nigdy nie była narażona na wirusy zapalenia wątroby typu B i C, zakażenie HIV oraz czynnik sprawczy gruźlicy, która nie nie cierpi na zaburzenia psychiczne i nie ma złośliwej patologii onkologicznej. Jednocześnie osoba, która oddaje swój szpik kostny, musi zrozumieć, czym ukrywanie wymienionych chorób grozi biorcy, dlatego najczęściej dawcy personelu, którzy regularnie przechodzą badania lekarskie, są poddawani badaniu właściwości antygenowych komórek krwi .

Wideo: informacja dla dawców szpiku kostnego

Jak i gdzie szukają dawcy?

Jako pierwsi w kolejce do wpisania ewentualnego wycięcia szpiku w celu przeszczepienia są najbliżsi krewni pacjenta. W związku z tym, że człowiek otrzymuje (dzieje się to w momencie poczęcia) po połowie zestawu genów kontrolujących syntezę antygenów tkankowych (haplotypów) od każdego z rodziców, prawdopodobieństwo ich dopasowania w fenotypie HLA nie jest tak duże .

Za opcję idealną uważa się bliźnięta monozygotyczne (identyczne), za dobrą opcję uważa się rodzeństwo, które zgodnie z prawami genetyki w 1 na 4 przypadków jest zgodne antygenowo z fenotypem krewnego biorcy. W przeciwnym razie rozpoczyna się poszukiwanie wśród rodaków tej samej narodowości, których jest bardzo niewielu, w związku z czym szanse na znalezienie odpowiedniego dawcy są niewielkie lub składa się wniosek do rejestru międzynarodowego, jeśli dostępne są niezbędne środki na nadchodzącą operację.

Powodzenie przeszczepu szpiku kostnego może być przeprowadzone pod warunkiem wysokiego stopnia zgodności antygenowej dawcy i biorcy, i tutaj konieczne jest przywiązywanie szczególnej wagi do poszczególnych czynników.

Układ leukocytów HLA

lokalizacja genów HLA na chromosomie 6

Szczególną rolę w transplantacji odgrywa układ leukocytów (HLA), w którym antygeny tkankowe prezentowane są w całej swej różnorodności na komórkach krwi - leukocytach (limfocytach T i B). To właśnie układ HLA decyduje o tym, jak nowy gospodarz przyjmie obce komórki, jak długo potrwa wszczepienie i jak przeszczepiona tkanka zareaguje na nowe „miejsce zamieszkania” (jeśli mu się nie podoba, to „przeszczep nastąpi reakcja kontra gospodarz).

Biorąc pod uwagę polimorfizm układu HLA, nie można szczególnie liczyć na szybkie znalezienie dawcy o fenotypie identycznym z danym pacjentem, można go znaleźć wśród 30-40 tysięcy osób. Jeśli jednak nie weźmiemy pod uwagę „silnych” antygenów i reagujących krzyżowo, to dawcy można znaleźć wśród 3 tys. można go znaleźć wśród 130 przebadanych osób. To prawda, że ​​\u200b\u200bprzy przeszczepianiu stosunkowo kompatybilnego CM główny zakład będzie musiał zostać postawiony terapia immunosupresyjna po operacji, co pomaga stłumić niepożądane reakcje. W związku z powyższym lepiej szukać dawcy wśród współplemieńców, ponieważ fenotypy azjatyckie, afrykańskie, amerykańskie pod względem zestawu antygenowego mogą znacznie różnić się od europejskich.

Inne „wpływowe” momenty

Na przeżycie po przeszczepie w pewnym stopniu wpływają inne układy antygenowe, w szczególności - AB0 i Rhesus, dlatego w przypadku pozytywnej decyzji o ewentualnym przeszczepie BM od określonego dawcy do konkretnego biorcy, indywidualne testy dla pełnej kompatybilności. Niezgodność dla tych antygenów w obecności przeciwciał przeciwko A(II) lub B(III) u pacjenta („poważna niezgodność”) lub dawcy („niewielka niezgodność”) może spowodować hemolizę lub chorobę przeszczep przeciw gospodarzowi.

W kontekście zbliżającego się przeszczepu szpiku nie można pominąć płci żeńskiej oraz pacjentów otrzymujących w trakcie leczenia częste transfuzje krwi. Kobiety mogą być uczulone przez poprzednie ciąże, poród i transfuzje krwi, a mężczyźni mają wystarczającą liczbę transfuzji krwi, dlatego do tej grupy pacjentów podchodzi się szczególnie ostrożnie i po wykryciu przeciwciał (a właściwie przeciwwskazań) nie spieszą się z przeszczepem BM , w przeciwnym razie zjawisko wtórnego przesadzania i rozwoju przeszczepu jest odrzucane „ze straszliwą siłą” (super-ostro).

Należy to podkreślić reakcje immunologiczne, które są głównym problemem w transplantologii, w najcięższej postaci są typowe dla przeszczepów szpiku kostnego, bo tu trzeba mieć na uwadze nie tylko stopień wrażliwości biorcy na określone białka pozyskanej obcej tkanki, ale także reakcję samej tkanki na zestaw antygenowy nowego gospodarza.

Dawca znaleziony!

I teraz, po długich poszukiwaniach i męczarniach (zwykle tak się dzieje przy poszukiwaniu dawcy), udało się znaleźć osobę odpowiednią na antygeny HLA. Wyraża zgodę na wycięcie szpiku kostnego i nie może już zmienić zdania, ponieważ pacjent zaczyna aktywnie przygotowywać się do zbliżającego się przeszczepu („zabijają” szpik kostny i odporność pacjenta, umieszcza się go na sterylnym oddziale na okres oczekiwania). Teraz życie pacjenta całkowicie zależy od dawcy, a jeśli ten odmówi wykonania CM, pacjentowi grozi pewna śmierć.

Dawca, który zgodził się oddać część swojej tkanki krwiotwórczej, trafia na jeden dzień do szpitala, gdzie w znieczuleniu ogólnym w ilości ≈ 1 litra (poprzez liczne nakłucia kości biodrowych) uzyskuje się cenny materiał. Jeśli tkanka szpiku kostnego jest pobierana od samego pacjenta, czyli planowany jest autologiczny przeszczep, materiał jest zamrażany.

Po zabiegu dawcy nie grozi nic złego natomiast w miejscach nakłuć kości może odczuwać ból, który jednak łatwo można opanować przy pomocy środków przeciwbólowych. Nie powinieneś zbytnio rozpaczać z powodu utraconej objętości CM: u zdrowej osoby jest przywracany w ciągu dwóch tygodni.

Nieco inaczej wygląda przygotowanie do przeszczepu komórek macierzystych krwi obwodowej, jeśli chodzi o ich usunięcie. Przed zabiegiem osoba, która zamierza oddać PBMC, pomaga mu przedostać się do naczyń krwionośnych i w tym celu przyjmuje specjalne leki tzw. czynniki wzrostowe(sargramostim, filgrastym itp.). SKPK przyjmuje się w ciągu 5 godzin metodą afereza.

System aferezy (specjalny sprzęt) dzieli krew na części, pobiera komórki macierzyste i zwraca resztę elementów krwi z powrotem do krwioobiegu dawcy. Wydajność urządzenia wynosi ≈ 40 ml na godzinę, a więc w ciągu 5 godzin dawca oddaje około 200 ml komórek, które mogą uratować życie.

Aferezę można nazwać zabiegiem całkowicie bezpiecznym, nawet jeśli wykonuje się ją u dzieci poniżej pierwszego roku życia. Tak, tak, nie ma się co dziwić – dawcą może zostać dziecko, które skończyło pół roku, jest zdrowe i pasuje fenotypem (stopnie 1 i 2 układu HLA) do chorego brata lub siostry. Zwykle szpik kostny lub komórki macierzyste są pobierane od dziecka w wieku 9 miesięcy, chyba że jest to nagły wypadek i materiał nie jest potrzebny wcześniej. Niestety statystyki wskazują, że rodzeństwo w połowie przypadków (50%) jest półidentyczne, 25% pasuje do antygenów głównego locus, a pozostałe 25% wygląda jak obcy fenotyp HLA.

proces przeszczepu komórek macierzystych

Nawiasem mówiąc, możliwe jest przeszczepienie szpiku kostnego od osoby, która ukończyła 55 lat (do 60 lat), ale pod warunkiem, że tkanka krwiotwórcza nie utraciła swoich zdolności funkcjonalnych.

Przed przeszczepieniem szpiku - dogłębne badanie pacjenta w celu zbadania możliwości funkcjonalnych jego narządów i układów (im lepiej działają, tym większe prawdopodobieństwo udanego przeszczepu).

Okres przygotowawczy jest pod stałą opieką wysokiej klasy lekarzy. Równolegle w tym okresie przeprowadzane jest przygotowanie immunologiczne przeszczepu, które ma na celu osiągnięcie następujących celów:

• Zminimalizować aktywność antygenową struktur tkankowych przeszczepionej tkanki;
• Tłumić aktywność funkcjonalną immunokompetentnych komórek przeszczepu zdolnych do wywołania reakcji przeciwko tkankom nowego gospodarza.

Trudności w preparacie immunologicznym BM polegają na tym, że nie powinno to naruszać hematopoetycznych i innych funkcjonalnych zdolności przeszczepionej tkanki.

przygotowanie pacjenta do przeszczepu szpiku kostnego

Aby przeszczep szybko się przystosował i zapuścił korzenie, musi znaleźć dla siebie komfortowe warunki, które musi zapewnić organizm biorcy. W tym celu pacjent poddawany jest zabiegowi takiemu jak kondycjonowanie co wiąże się ze stosowaniem agresywnych leków chemioterapeutycznych, niszczenie szpiku kostnego pacjenta i osłabienie jego aktywności immunologicznej. Zabieg ten zwiększa stopień wszczepienia obcej tkanki, gdyż w przyszłości ona (tkanka) przejmie na siebie zadania podtrzymywania życia organizmu pacjenta, z którymi jego własny szpik kostny przestał sobie radzić.

Etap przygotowania do przeszczepu przebiega dla pacjenta z ograniczeniem jakichkolwiek kontaktów, w warunkach jak najbardziej zbliżonych do sterylnych (sala, wyżywienie, bielizna itp.). W tym stanie pacjent jest całkowicie bezbronny (jego własny układ krwiotwórczy nie działa, odporność jest praktycznie nieobecna), więc nie można go już dłużej pozostawić bez przeszczepu.

Przeszczep szpiku kostnego, PBMC lub zarodkowej tkanki krwiotwórczej przeprowadza się w tym samym sterylnym pudełku. Operację przeprowadza się jak normalną transfuzję krwi.(wprowadzenie płynnego ośrodka do żyły pacjenta) iw żaden sposób nie przypomina innych interwencji chirurgicznych.

Po otrzymaniu tkanki dawcy rozpoczyna się nowy, nie mniej trudny etap. Sukces będzie zależał od tego, jak zachowa się zarówno przeszczep, jak i organizm biorcy.

Życie po przeszczepie szpiku kostnego

Wszczepienie obcej genetycznie tkanki do nowego organizmu jest procesem długotrwałym (do 2 miesięcy) i nieprzewidywalnym. Życie po przeszczepie szpiku w pierwszych tygodniach to kolejny test dla pacjenta, który odbywa się na tle ciągłego podniecenia i osłabienia fizycznego. Nudności, biegunka, zmęczenie nie dodają optymizmu. Napięcie psychoemocjonalne potęguje również fakt, że pocieszyć pacjenta może jedynie personel medyczny dyżurujący w sterylnym boksie, inne kontakty są zabronione.

Na tym etapie pacjentowi przepisuje się specjalne leki mające na celu zapobieganie niepożądanym powikłaniom. Wraz z tłumieniem reakcji immunologicznych u osoby odporność przeciwinfekcyjna jest znacznie zmniejszona, a raczej jest całkowicie nieobecna. Osłabiona aktywność immunologiczna niewątpliwie pomaga zaadaptować się obcym komórkom, ale pozostawia ciało pacjenta całkowicie bez ochrony.

Pierwsze 1-2 miesiące życia po przeszczepie szpiku kostnego to pobyt w szpitalu. I nawet po opuszczeniu placówki medycznej przy wypisie pacjenta nie można usunąć na znaczną odległość (na przykład, aby udać się do innego miasta). Powinien mieć możliwość skontaktowania się z kliniką w dowolnym momencie w celu uzyskania pomocy w nagłych wypadkach przy najmniejszym podejrzeniu rozwoju powikłań.

Pracujący pacjent po przeszczepie CM nie może nawet marzyć o wizycie w swoim ulubionym zespole w ciągu najbliższych 6 miesięcy, podobnie jak spacer w miejscach publicznych czy zakupy, bo na każdym kroku będzie narażony na spotkanie z infekcją.

Przez około rok pacjent musi być pod czujnym okiem lekarzy, wykonywać badania i przechodzić badania. Pacjent będzie mógł odczuć pełnię życia dopiero wtedy, gdy lekarze uznają, że obca tkanka z powodzeniem „rosła” wraz z ciałem pacjenta i zaczęła pełnić wszystkie funkcje utraconego szpiku kostnego.

Przeżywalność pacjentów, którym udało się znaleźć i wyselekcjonować cudzą tkankę krwiotwórczą, zależy również od innych okoliczności:

• Wiek (wygrywają dzieci i młodzież do 30 roku życia, a dzieci mogą nawet liczyć na pełne wyzdrowienie);
• Charakter przebiegu i czas trwania choroby przed zabiegiem (najlepiej przed 2 laty);
• Płeć (kobiety są mniej narażone na rozwój choroby przeszczep przeciw gospodarzowi).

Ogólnie przeżycie powyżej 6-8 lat waha się od 40 do 80%. W przypadku braku reakcji ze strony przeszczepu i biorcy, tj. przy dobrym wszczepieniu przeszczepionej tkanki wczorajszy pacjent może rozpocząć nowe życie, bez ograniczeń wiekowych.

Większość pacjentów, według własnych opinii, jest zadowolona z przeszczepu i nie może uwierzyć, że wszystko się skończyło. Tymczasem napięcie emocjonalne może długo nie ustąpić, człowiek ciągle myśli, że straszna choroba wróci i wtedy nic mu nie pomoże… W takich przypadkach należy skontaktować się z psychoterapeutą, który na pewno będzie w stanie zainspirować wiarę lepszą przyszłość bez chorób.

Kwestie organizacji i kosztów

Do tej pory światowy bank danych składa się z 25 milionów dawców z typem HLA. Wśród krajów Europy Zachodniej mistrzostwo pewnie dzierżą Niemcy, ich rejestr liczy około 7 mln osób. W przestrzeni poradzieckiej prym wiedzie Białoruś, jako republika najbardziej dotknięta awarią w Czarnobylu. Tam już 3 lata po wydarzeniach w Czarnobylu otwarto i aktywnie działały laboratoria typowania tkanek w Homlu i Mohylewie. Obecnie takie laboratoria działają we wszystkich ośrodkach regionalnych, a łączna liczba potencjalnych dawców szpiku zbliża się do 30 tysięcy osób. Rosja, która jest duża pod względem terytorium i liczby ludności, wyraźnie pozostaje w tyle za naszym małym sąsiadem - rosyjski rejestr liczy około 10 tysięcy osób.

Ale kliniki Federacji Rosyjskiej pod względem wyposażenia w niczym nie ustępują tego typu zagranicznym instytucjom. Lekarze zajmujący się transplantacją w Rosji są słusznie dumni ze swoich klinik:

• Instytut Hematologii i Transplantologii Dziecięcej im R. M. Gorbaczowa (Petersburg);
• Rosyjski Dziecięcy Szpital Kliniczny (Moskwa);
• Centrum Hematologiczne Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej (Moskwa).

Jednakże Głównymi trudnościami transplantacji BM w Rosji są nie tyle brak wymaganej liczby wyspecjalizowanych placówek medycznych, ile raczej niewielka wielkość rejestru. Koszty utrzymania laboratoriów są imponujące, większość instytucji państwowych nie jest w stanie rozwiązać problemu, nie zajmuje się tworzeniem banku danych i poszukiwaniem wpisanych dawców poza Rosją.

Należy zauważyć, że koszt operacji jest dość wysoki, na przykład w Moskwie najmniejsza kwota, na którą można liczyć, to 1 milion rubli, a jeszcze więcej w północnej stolicy - około 2 milionów rubli. Przeszczep za granicą będzie kosztował niezły grosz: w Niemczech wybiorą dawcę, przeszczepią szpik i zajmą się leczeniem pooperacyjnym, ale to będzie kosztować ≈ 100 tys. euro. Na Białorusi koszt przeszczepu CM u dorosłych w zasadzie niewiele różni się od tego w Europie Zachodniej. Niewiele osób może liczyć na darmową operację (budżet ograniczony, własny rejestr niewielki).

Wideo: mini wykład o transplantacji szpiku kostnego

Autor wybiórczo odpowiada na odpowiednie pytania czytelników w ramach swoich kompetencji i tylko w granicach zasobu OncoLib.ru. Obecnie nie są udzielane bezpośrednie konsultacje i pomoc w organizacji leczenia.