Fizyczne metody badania serca. Przyczyny i mechanizm powstawania akcentu tonu II, rozszczepienie tonu II Akcent tonu II nad tętnicą płucną powoduje

Pracy serca towarzyszą napięcia i okresowe ruchy poszczególnych jego części oraz krew zawarta w jamach serca. W wyniku tego powstają wibracje, które są przenoszone przez otaczające tkanki na powierzchnię ściany klatki piersiowej, gdzie mogą być słyszane jako oddzielne dźwięki. Osłuchiwanie serca pozwala ocenić właściwości dźwięków, które pojawiają się w procesie czynności serca, określić ich charakter i przyczyny występowania.

Najpierw w określonej kolejności słyszy się serce w standardowych punktach osłuchiwania. W przypadku wykrycia zmian osłuchowych lub innych objawów wskazujących na patologię serca dodatkowo osłuchuje się cały obszar absolutnej otępienia serca, nad mostkiem, w dole pachowym lewym, przestrzeni międzyłopatkowej oraz na tętnicach szyjnych (szyjnej i podobojczykowej).

Osłuchiwanie serca wykonuje się najpierw w pozycji stojącej (lub siedzącej), a następnie w pozycji leżącej. Aby osłuchiwanie serca nie zakłócało odgłosów oddechowych, pacjent jest proszony o okresowe wstrzymywanie oddechu na 3-5 sekund podczas wydechu (po wstępnym głębokim wdechu). W razie potrzeby stosuje się specjalne techniki osłuchiwania: w pozycji pacjenta leżącego na prawym lub lewym boku, z głębokim oddechem, w tym z wysiłkiem (test Valsalvy), po 10-15 przysiadach.

Jeśli na przedniej powierzchni klatki piersiowej występuje obfite owłosienie, należy je zwilżyć, natłuścić lub w skrajnych przypadkach ogolić w miejscach, w których słychać serce przed osłuchiwaniem.

Zwykle stosuje się następujące standardowe punkty osłuchowe, których numeracja odpowiada kolejności ich słuchania (ryc. 32):

• pierwszym punktem jest wierzchołek serca, tj. obszar uderzenia koniuszkowego lub, jeśli nie jest określony, to lewy brzeg serca na poziomie przestrzeni międzyżebrowej V (miejsce nasłuchu zastawki mitralnej i lewego ujścia przedsionkowo-komorowego); podczas przeprowadzania osłuchiwania nad górną częścią kobiety, jeśli to konieczne, najpierw proszona jest o podniesienie lewego gruczołu sutkowego;
• drugi punkt to przestrzeń międzyżebrowa II bezpośrednio przy prawym brzegu mostka (miejsce osłuchiwania zastawki aortalnej i ujścia aorty);
• trzeci punkt to II przestrzeń międzyżebrowa bezpośrednio przy lewym brzegu mostka (miejsce nasłuchu zastawki tętnicy płucnej i jej ujścia);

  zwyczajowo łączy się drugi i trzeci punkt z koncepcją „podstawy serca”;

• czwarty punkt to podstawa wyrostka mieczykowatego (punkt osłuchu zastawki trójdzielnej i prawego ujścia przedsionkowo-komorowego).

Należy pamiętać, że wskazane punkty osłuchowe nie pokrywają się z projekcją odpowiednich zastawek serca, ale są wybierane z uwzględnieniem propagacji zjawisk dźwiękowych wzdłuż przepływu krwi w sercu. Wynika to z faktu, że punkty odpowiadające rzeczywistemu rzutowi zastawek na przednią ścianę klatki piersiowej znajdują się bardzo blisko siebie, co utrudnia ich wykorzystanie do diagnostyki osłuchowej. Jednak niektóre z tych punktów są nadal czasami używane do identyfikacji patologicznych zjawisk osłuchowych.

• piąty punkt to miejsce przyczepu IV żebra do lewej krawędzi mostka (dodatkowy punkt osłuchiwania zastawki mitralnej, odpowiadający jej rzutowi anatomicznemu);
• szósty punkt to punkt Botkina-Erb – III przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka (dodatkowy punkt osłuchowy zastawki aortalnej, odpowiadający jej anatomicznemu rzutowi).

Zwykle melodia jest słyszalna nad sercem we wszystkich punktach osłuchiwania, składająca się z dwóch krótkich, szarpanych dźwięków, które szybko następują jeden po drugim, tzw. itp.

Zgodnie z jego właściwościami akustycznymi ton I jest dłuższy niż ton II i ma niższy ton. Pojawienie się tonu I zbiega się w czasie z uderzeniem wierzchołkowym i pulsacją tętnic szyjnych. Odstęp między tonami I i II odpowiada skurczowi i jest zwykle dwa razy krótszy niż rozkurcz.

Ogólnie przyjmuje się, że powstawanie tonów serca następuje w wyniku jednoczesnych fluktuacji układu sercowo-krwotocznego, w tym mięśnia sercowego, zastawek, krwi w jamach serca, a także początkowych odcinków aorty i pnia płucnego. W powstawaniu tonu I główną rolę odgrywają dwa składniki:

1. zastawkowe - fluktuacje płatków zastawki mitralnej i trójdzielnej, spowodowane ich napięciem podczas zamykania na samym początku skurczu komorowego (faza stresu);
2. mięśniowy - napięcie mięśnia sercowego komór na początku okresu wydalania z nich krwi.

Występowanie tonu II tłumaczy się głównie fluktuacjami guzków zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej, wywołanymi napięciem tych zastawek podczas ich zamykania pod koniec skurczu komór. Ponadto w pochodzeniu zarówno tonów I, jak i II pewne znaczenie ma tzw. składowa naczyniowa – drgania ścian początkowego odcinka aorty i tętnicy płucnej.

Ze względu na synchronizację występowania zjawisk dźwiękowych różnego pochodzenia leżących u podstaw powstawania tonów serca, są one zwykle odbierane jako całe dźwięki, aw przerwach między tonami nie słychać żadnych dodatkowych zjawisk osłuchowych. W stanach patologicznych czasami dochodzi do rozszczepienia tonów głównych. Ponadto, zarówno w skurczu, jak i rozkurczu, można wykryć dźwięki podobne do tonów głównych (tony dodatkowe) oraz dłuższe, złożone brzmiące zjawiska osłuchowe (szmery serca).

Podczas osłuchiwania serca należy najpierw w każdym z punktów osłuchowych określić tony serca (podstawowy i dodatkowy) oraz melodię serca (tętno), na którą składają się rytmicznie powtarzające się cykle pracy serca. Następnie, jeśli w trakcie nasłuchiwania tonów zostaną wykryte szmery serca, powtarza się osłuchiwanie w punktach ich lokalizacji i szczegółowo scharakteryzuje się te zjawiska dźwiękowe.

Dźwięki serca

Słuchając tonów serca, określ poprawność rytmu, liczbę tonów podstawowych, ich barwę i integralność brzmienia, a także stosunek głośności tonów I i II. Po wykryciu dodatkowych tonów odnotowuje się ich cechy osłuchowe: związek z fazami cyklu pracy serca, głośnością i barwą. Aby określić melodię serca, należy ją mentalnie odtworzyć za pomocą fonacji sylabicznej.

Podczas osłuchiwania nad koniuszkiem serca rytmiczność tonów serca (regularność rytmu) jest początkowo określana przez równomierność przerw rozkurczowych. Tak więc zauważalne wydłużenie poszczególnych przerw rozkurczowych jest charakterystyczne dla skurczów dodatkowych, zwłaszcza komorowych, oraz niektórych typów blokad serca. Typowe dla migotania przedsionków są przypadkowe naprzemienne przerwy rozkurczowe o różnym czasie trwania.

Po ustaleniu poprawności rytmu zwracają uwagę na stosunek głośności tonów I i II powyżej góry oraz na charakter brzmienia (integralność, barwa) tonu I. Zwykle nad wierzchołkiem serca ton I jest głośniejszy niż II. Tłumaczy się to tym, że w powstawaniu tonu pierwszego pierwszorzędne znaczenie mają zjawiska dźwiękowe wywołane przez zastawkę mitralną i mięsień sercowy lewej komory, a miejsce ich najlepszego słyszenia znajduje się w rejonie wierzchołka serce.

Jednocześnie ton II w tym punkcie osłuchowym jest przewodzony od podstawy serca i dlatego jest słyszalny powyżej wierzchołka jako stosunkowo cichszy dźwięk. Tak więc normalną melodię serca powyżej wierzchołka można przedstawić jako fonację sylabiczną tam-ta tam-ta tam-ta ... Taka melodia jest szczególnie wyraźnie słyszalna w warunkach, którym towarzyszy tachykardia i wzrost częstości skurczów serca mięśnia sercowego komór, na przykład podczas stresu fizycznego i emocjonalnego, gorączki, tyreotoksykozy, niedokrwistości itp. Przy pionowej pozycji ciała i przy wydechu ton I jest głośniejszy niż w pozycji leżącej i przy głębokim oddechu.

W przypadku zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego dochodzi do zmniejszenia rozkurczowego napełnienia lewej komory i zwiększenia amplitudy ruchu płatków zastawki mitralnej. W rezultacie u pacjentów z tą chorobą serca głośność pierwszego tonu powyżej wierzchołka gwałtownie wzrasta i zmienia jego barwę, nabierając charakteru tonu klaskającego. U pacjentów z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym, podczas osłuchiwania nad wierzchołkiem serca, czasami słychać nagły znaczny wzrost pierwszego tonu ("ton armatni" Strazhesko) na tle wyraźnej bradykardii. Zjawisko to tłumaczy się przypadkową koincydencją skurczów przedsionków i komór.

Jednolite zmniejszenie głośności dźwięku (wyciszenie) obu tonów powyżej koniuszka serca z zachowaniem przewagi tonu pierwszego wiąże się zwykle z przyczynami pozasercowymi: nagromadzeniem powietrza lub płynu w jamie opłucnej lewej, rozedmą płuc, wysiękiem do jamy osierdziowej, otyłości itp.

W przypadku, gdy ton I powyżej wierzchołka serca jest równy głośności II lub nawet cichszy, mówią o osłabieniu tonu I. W związku z tym zmienia się również melodia serca: ta-tam ta-tam ta-tam ... Główne przyczyny osłabienia pierwszego tonu powyżej szczytu to:

1. niewydolność zastawki mitralnej (deformacja płatków zastawki, zmniejszenie amplitudy ich ruchu, brak okresu zamkniętych zastawek);
2. uszkodzenie mięśnia sercowego z osłabieniem kurczliwości lewej komory;
3. zwiększone rozkurczowe napełnianie lewej komory;
4. spowolnienie skurczu lewej komory z jej wyraźnym przerostem.

Gdy zmienia się częstość akcji serca (przyspieszenie lub zwolnienie), zmienia się głównie czas trwania pauzy rozkurczowej (odpowiednio skraca się lub wydłuża), podczas gdy czas trwania pauzy skurczowej nie zmienia się znacząco. Przy ciężkim tachykardii i równym czasie trwania przerw skurczowych i rozkurczowych pojawia się melodia serca, podobna do rytmu wahadła - rytm podobny do wahadła (z równą objętością tonów I i II) lub przypominający wewnątrzmaciczny rytm serca płodu - embriokardia (ton I jest głośniejszy niż II). Takie patologiczne rytmy serca można wykryć podczas ataku napadowego tachykardii, zawału mięśnia sercowego, ostrej niewydolności naczyń, wysokiej gorączki itp.

Rozszczepienie tonu I powyżej koniuszka serca (tra-ta) występuje, gdy skurcz lewej i prawej komory nie rozpoczyna się jednocześnie, najczęściej z powodu blokady prawej odnogi pęczka Hisa lub silnego przerostu lewej komory. Niekiedy u osób zdrowych można zaobserwować niestabilne rozszczepienie tonu I w związku z fazami oddychania lub zmianą pozycji ciała.

W niektórych stanach patologicznych, wraz z tonami głównymi, powyżej wierzchołka serca można wykryć dodatkowe lub ekstratony. Takie ekstratony najczęściej występują podczas pauzy rozkurczowej, rzadziej podczas skurczu (po tonie I). Do ekstratonów rozkurczowych należą tony III i IV, a także ton otwarcia zastawki mitralnej i ton osierdzia.

Przy uszkodzeniu mięśnia sercowego pojawiają się dodatkowe tony III i IV. Ich powstawanie spowodowane jest zmniejszonym oporem ścian komór, co prowadzi do ich nieprawidłowej wibracji podczas szybkiego napełniania komór krwią na początku rozkurczu (ton III) i podczas skurczu przedsionków (ton IV).

Tak więc ton III następuje po II, a ton IV jest wykrywany pod koniec rozkurczu bezpośrednio przed I. Te ekstratony są zwykle ciche, krótkie, o niskim tonie, czasem niespójne i można je określić dopiero w piątym punkcie osłuchowym. Są one lepiej wykrywane przez osłuchiwanie stałym stetoskopem lub bezpośrednio przy uchu, gdy pacjent leży na lewym boku, a także podczas wydechu. Podczas słuchania tonów III i IV stetoskop nie powinien wywierać nacisku na obszar uderzenia wierzchołkowego. Podczas gdy ton IV jest zawsze patologiczny.

III można sporadycznie słyszeć u zdrowych osób, głównie u dzieci i młodych mężczyzn. Pojawienie się takiego „fizjologicznego tonu III” tłumaczy się aktywną ekspansją lewej komory z jej szybkim napełnianiem krwią na początku rozkurczu.

U pacjentów z uszkodzeniem mięśnia sercowego tony III i IV często łączą się z osłabieniem tonu I powyżej wierzchołka i tachykardią, co tworzy rodzaj trzygłosowej melodii, przypominającej stukot galopującego konia (rytm galopu) . Rytm taki jest odbierany przez ucho jako trzy oddzielne tony następujące po sobie w niemal identycznych odstępach czasu, a triada tonów powtarza się regularnie bez zwykłej, dłuższej przerwy.

W obecności tonu III pojawia się tak zwany protorozkurczowy rytm galopowy, który można odtworzyć przez szybkie powtarzanie trzech sylab, z naciskiem na środek: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta . ..

W przypadku zaobserwowania tonu IV pojawia się przedskurczowy rytm galopujący: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

Obecność zarówno tonów III, jak i IV łączy się zwykle z wyraźnym tachykardią, więc oba dodatkowe tony łączą się w jeden dźwięk w środku rozkurczu i jednocześnie słychać również rytm trójczłonowy (rytm sumujący galop).

Ton otwarcia zastawki mitralnej („kliknięcie mitralne”) jest charakterystycznym objawem zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Ten ekstraton pojawia się wkrótce po tonie II, jest lepiej słyszalny po lewej stronie, a także podczas wydechu i jest odbierany jako krótki, gwałtowny dźwięk, zbliżający się głośnością do tonu II i przypominający kliknięcie w barwie. Zwykle „kliknięcie zastawki mitralnej” łączy się z klaskającym tonem I, co tworzy charakterystyczną trzyczęściową melodię, porównywaną do krzyku przepiórki („rytm przepiórczy”). Rytm taki można odtworzyć za pomocą fonacji sylabicznej ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra… z silnym akcentem na pierwszą sylabę lub powtarzając frazę „czas spać” z naciskiem na pierwszym słowie. Występowanie „kliknięcia mitralnego” tłumaczy się napięciem guzków zastawki mitralnej zrośniętych wzdłuż spoidł, gdy wystają one do jamy lewej komory podczas otwierania zastawki na początku rozkurczu.

Inny rodzaj ekstratonu protorozkurczowego powyżej koniuszka serca można usłyszeć u pacjentów z zaciskającym zapaleniem osierdzia. Ten tak zwany ton osierdziowy, podobnie jak „kliknięcie mitralne”, jest dość głośny i następuje natychmiast po drugim tonie. Jednocześnie ton osierdzia nie łączy się z tonem klaskania I, więc melodia serca, przypominająca „rytm przepiórczy”, nie powstaje.

Główną przyczyną występowania ekstratonu skurczowego nad wierzchołkiem serca jest wypadnięcie (wywinięcie) płatków zastawki mitralnej do jamy lewego przedsionka podczas skurczu (wypadanie zastawki mitralnej). Ten dodatkowy ton jest czasami nazywany kliknięciem skurczowym lub kliknięciem, ponieważ jest to stosunkowo głośny, ostry i krótki dźwięk, czasami porównywany do dźwięku trzaskającego bata.

Podczas osłuchiwania podstawy serca słucha się kolejno drugiego i trzeciego punktu osłuchowego. Technika oceny tonów jest taka sama jak w przypadku osłuchiwania nad wierzchołkiem. W punktach osłuchiwania zastawek aorty i tętnicy płucnej ton II jest zwykle głośniejszy niż ton I, ponieważ to właśnie te zastawki biorą udział w tworzeniu tonu II, podczas gdy ton I jest podłączony u podstawy . Tak więc normalną melodię serca nad podstawą serca w drugim i trzecim punkcie osłuchowym można przedstawić w następujący sposób: ta-tam ta-tam ta-tam ...

W wielu stanach patologicznych ton II nad aortą lub tętnicą płucną może być osłabiony, zaakcentowany i rozszczepiony. O osłabieniu tonu II w drugim lub trzecim punkcie mówi się wtedy, gdy w danym punkcie osłuchiwania ton II jest równy I lub cichszy od niego. Osłabienie tonu II nad aortą i tętnicą płucną występuje ze zwężeniem ich ust lub niewydolnością odpowiedniej zastawki. Wyjątkiem od reguły jest zwężenie ujścia aorty pochodzenia miażdżycowego: z tą wadą ton II jest wręcz przeciwnie, zwykle głośny.

Po ocenie stosunku objętości tonów I i II w każdym z tych dwóch punktów powyżej podstawy serca porównuje się w nich głośność tonu II. Aby to zrobić, słuchaj kolejno drugiego i trzeciego punktu, zwracając uwagę tylko na głośność drugiego tonu. Jeśli ton II w jednym z tych punktów osłuchowych jest głośniejszy niż w drugim, mówią o akcencie tonu II w tym miejscu. Akcent II tonu nad aortą występuje wraz ze wzrostem ciśnienia krwi lub miażdżycowym pogrubieniem ściany aorty. Podkreślenie tonu II nad tętnicą płucną można normalnie zaobserwować u młodych, zdrowych osób, jednak jego wykrycie w starszym wieku, zwłaszcza w połączeniu z rozszczepieniem się tonu II (ta-tra) w tym miejscu, zwykle świadczy o wzroście ciśnienie w krążeniu płucnym, na przykład przy zastawce mitralnej serca lub przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli.

W niektórych przypadkach osłuchiwanie podstawy serca może ujawnić dodatkowe tony. Na przykład u pacjentów z wrodzonym zwężeniem zastawki aortalnej w drugim punkcie osłuchowym czasami słychać ekstraton skurczowy, przypominający kliknięcie.

W czwartym punkcie osłuchowym w normie, jak również powyżej wierzchołka, ton I jest głośniejszy niż P. Wynika to z udziału zastawki trójdzielnej w tworzeniu tonu I oraz przewodzącego charakteru tonu II w ten punkt. Ewentualne zmiany głośności tonu I w punkcie czwartym są generalnie podobne do tych powyżej szczytu. Tak więc osłabienie pierwszego tonu powyżej podstawy wyrostka mieczykowatego jest wykrywane przy niewydolności zastawki trójdzielnej, a wzrost pierwszego tonu w połączeniu z otwierającym się tonem zastawki trójdzielnej („trzask trójdzielny”) - z niezwykle rzadkie zwężenie prawego ujścia przedsionkowo-komorowego.

Jak już wspomniano, podczas osłuchiwania serca w przerwach między tonami czasami można usłyszeć odmienne od nich zjawiska dźwiękowe – szmery serca, które są dźwiękami bardziej przeciągłymi i złożonymi, nasyconymi alikwotami. W zależności od właściwości akustycznych szmery serca mogą być ciche lub głośne, krótkie lub długie, malejące lub nasilające się, a pod względem barwy - dmuchanie, piłowanie, skrobanie, ryczenie, gwizdy itp.

Szmery serca wykrywane w przedziale pomiędzy I i II tonem nazywane są skurczowymi, a szmery słyszalne po II tonie – rozkurczowymi. Rzadziej, zwłaszcza w suchym (włóknistym) zapaleniu osierdzia, ciągły szmer nad sercem nie zawsze jest jednoznacznie związany z którąkolwiek fazą cyklu pracy serca.

Szmery skurczowe i rozkurczowe wynikają z naruszenia laminarnego przepływu krwi w odpowiedniej fazie cyklu pracy serca. Przyczyny pojawienia się wirów w krwioobiegu i jego przemiany z laminarnej w turbulentną mogą być bardzo różnorodne. Grupa szmerów wynikających z wrodzonych lub nabytych wad serca, a także z uszkodzenia mięśnia sercowego nazywana jest organiczną. Hałasy spowodowane innymi przyczynami i nie połączone ze zmianami tonów, rozszerzeniem komór serca i objawami niewydolności serca nazywane są czynnościowymi lub niewinnymi. Szmery rozkurczowe są z reguły organiczne, a szmery skurczowe mogą być zarówno organiczne, jak i czynnościowe.

Po znalezieniu hałasu podczas osłuchiwania serca w standardowych punktach konieczne jest określenie:

• faza cyklu pracy serca, w której słychać szmer (skurczowy, rozkurczowy, skurczowo-rozkurczowy);
• czas trwania szumu (krótki lub długi) i jaką część fazy cyklu serca on zajmuje (protorozkurcz, śródrozkurcz, przedskurcz lub panskurcz, wczesny skurcz, późny skurcz lub panskurcz);
• ogólna głośność hałasu (cicha lub głośna) oraz zmiana głośności w fazie cyklu pracy serca (malejąca, rosnąca, malejąco-rosnąca, rosnąco-malejąca lub monotonna);
• barwa hałasu (dmuchanie, skrobanie, piłowanie itp.);
• punkt maksymalnego natężenia dźwięku (punctum maximum) i kierunek jego przewodzenia (dolny pachowy lewy, tętnice szyjne i podobojczykowe, przestrzeń międzyłopatkowa);
• zmienność hałasu, tj. zależność głośności, barwy i czasu trwania dźwięku od pozycji ciała, faz oddychania i aktywności fizycznej.

Przestrzeganie tych zasad pozwala w większości przypadków rozstrzygnąć, czy hałas ma charakter funkcjonalny czy organiczny, a także określić najbardziej prawdopodobną przyczynę powstania hałasu organicznego.

Najczęściej występują przy takich wadach serca, jak zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i niedomykalność zastawki aortalnej, znacznie rzadziej przy zwężeniu prawego ujścia przedsionkowo-komorowego, niedomykalności zastawki płucnej itp.

Szmer rozkurczowy nad koniuszkiem serca jest słyszalny ze zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego iw większości przypadków łączy się z „rytmem przepiórczym”. W początkowych stadiach zwężenia zastawki mitralnej można je wykryć tylko na początku rozkurczu, zaraz po „kliknięciu mitralnym” (zmniejszając się szmer protorozkurczowy) lub dopiero pod koniec rozkurczu przed tonem klaskania I (narastający szmer przedskurczowy). Przy ciężkim zwężeniu zastawki mitralnej szmer staje się pan-rozkurczowy, nabiera osobliwego niskiego, dudniącego brzmienia i czasami jest określany przez badanie palpacyjne powyżej koniuszka serca w postaci zjawiska „kociego mruczenia”. Rozkurczowy szmer zwężenia zastawki mitralnej jest zwykle słyszalny w ograniczonym obszarze i nie rozprzestrzenia się daleko. Zwykle jest lepiej wykrywany w pozycji leżącej na lewym boku i nasila się po wysiłku fizycznym.

Cichy, delikatny szmer rozkurczowy (przedskurczowy) nad koniuszkiem serca jest czasami słyszalny również u pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej. Jest to szum tzw. funkcjonalnego zwężenia zastawki mitralnej (szum Flinta). Dzieje się tak, ponieważ podczas rozkurczu wsteczny przepływ krwi z aorty do lewej komory unosi przedni płatek zastawki mitralnej, zwężając ujście przedsionkowo-komorowe.

Szmer rozkurczowy słyszalny w drugim punkcie osłuchowym świadczy o niedomykalności zastawki aortalnej. Jednak we wczesnym okresie powstawania wady szmer rozkurczowy niedomykalności aorty słychać tylko w III przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, tj. w punkcie Botkina-Erb odpowiadającym anatomicznemu rzutowi zastawki aortalnej. Zwykle jest „miękki”, dmuchający, opadający, jakby „lejący”, lepiej jest wykrywany w pozycji stojącej lub siedzącej z pochylonym tułowiem do przodu, a także w pozycji leżącej na prawym boku. Jednocześnie po wysiłku hałas słabnie.

Przy ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej szmer rozkurczowy zwykle obejmuje tętnicę szyjną i podobojczykową. Nad aortą ton II u takich pacjentów jest z reguły znacznie osłabiony lub nawet całkowicie nieobecny. Powyżej wierzchołka I ton jest również osłabiony z powodu rozkurczowego przelewu lewej komory.

Szmer rozkurczowy w trzecim punkcie osłuchowym jest rzadko wykrywany. Jedną z przyczyn może być niewydolność zastawki płucnej. Ponadto u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem krążenia płucnego stwierdza się czasem cichy, dmuchający szmer rozkurczowy w II przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka. Jest to szmer względnej niewydolności zastawki płucnej (szmer Grahama-Stilla). Jego występowanie tłumaczy się rozszerzeniem części lejkowej prawej komory i ujścia tętnicy płucnej z rozciągnięciem jej pierścienia zastawkowego. W obecności otwartego przewodu tętniczego łączącego aortę z tętnicą płucną w trzecim punkcie osłuchowym słychać połączony szmer skurczowo-rozkurczowy. Składowa rozkurczowa (protodiastoliczna) takiego szumu jest lepiej słyszalna w pozycji leżącej, nie rozprzestrzenia się daleko i zanika lub znacznie słabnie, gdy pacjent wytęża się na wysokości głębokiego oddechu (test Valsalvy).

Szmer rozkurczowy w czwartym punkcie osłuchowym jest również rzadko wykrywany i wskazuje na obecność zwężenia ujścia prawego przedsionka. Osłuchuje się go w ograniczonym obszarze powyżej podstawy wyrostka mieczykowatego i na lewo od niego do linii przymostkowej, zwiększa pozycję pacjenta na prawym boku i głęboki oddech. Wraz ze szmerem rozkurczowym w tej wadzie można również wykryć ton klaskania i „trzask trójdzielny”, tj. „przepiórczy rytm”.

Mogą być spowodowane niedomykalnością zastawek przedsionkowo-komorowych (pochodzenia zastawkowego lub mięśniowego), zwężeniem tętnicy aortalnej i płucnej, wadą przegrody serca i innymi przyczynami. Charakterystycznymi cechami organicznego szmeru skurczowego są jego głośność, czas trwania i szorstka barwa. Czasami jest słyszalny na całej powierzchni serca, jednak maksymalna głośność i czas trwania jego dźwięku są zawsze określane w miejscu osłuchiwania zastawki lub otworu, z którego pochodził. Ponadto organiczne szmery skurczowe często mają charakterystyczne strefy napromieniowania.

Inną cechą takich odgłosów jest ich względna stabilność, ponieważ są dobrze słyszalne w różnych pozycjach pacjenta, w obu fazach oddychania i zawsze nasilają się po wysiłku.

Organiczny szmer skurczowy nad koniuszkiem serca jest słyszalny przy niedomykalności zastawki mitralnej. Ma on charakter malejący i zwykle łączy się z osłabieniem lub nawet całkowitym zanikiem pierwszego tonu. Dość często ton III wychodzi na jaw w tym samym czasie. Hałas nasila się w pozycji pacjenta leżącego na lewym boku, podczas wstrzymywania oddechu na wydechu, po wysiłku fizycznym. Jego charakterystycznym obszarem napromieniowania jest lewy dół pachowy. Czasami lepiej słychać to w piątym punkcie osłuchowym. Szmer skurczowy niedomykalności zastawki mitralnej może być spowodowany zmianami strukturalnymi samej zastawki (bliznowaciejące pęknięcie płatków, oderwanie strun) lub poszerzeniem jamy lewej komory z rozszerzeniem pierścienia włóknistego zastawki (niedomykalność względna zastawki mitralnej) . Hałas pochodzenia zastawkowego jest na ogół głośniejszy, bardziej szorstki i dłuższy niż mięśniowy i ma duży obszar napromieniowania. Jednak w niektórych przypadkach szmery zastawkowe i mięśniowe mają bardzo podobne cechy akustyczne.

Organiczny szmer skurczowy w drugim punkcie osłuchowym jest uwarunkowany zwężeniem ujścia aorty. Często jest tak głośny i chropowaty, że jest dobrze słyszalny w całym rejonie serca, a czasami jest nawet wyczuwalny przy palpacji rączki mostka lub na prawo od niego w postaci skurczowego drżenia. Hałas z reguły rozciąga się na tętnice szyjne i podobojczykowe, a często określa się go również w przestrzeni międzyłopatkowej na poziomie I-III kręgów piersiowych. Jednocześnie w kierunku lewego dołu pachowego jego intensywność ustępuje. W pozycji stojącej hałas wzrasta. Nad aortą ton II może być osłabiony, ale z ciężką miażdżycą, wręcz przeciwnie, jest wzmocniony.

Przy niewielkim stopniu zwężenia ujścia aorty lub nierównościach jej ścian spowodowanych zmianami miażdżycowymi szmer skurczowy nad aortą można wykryć prosząc pacjenta o uniesienie rąk za głowę, co stwarza warunki do dojścia pęczka naczyniowego do mostka (objaw Sirotinin-Kukoverov).

Organiczny szmer skurczowy w trzecim punkcie osłuchowym jest rzadko słyszalny. Jedną z jego przyczyn może być zwężenie ujścia tętnicy płucnej. U pacjentów z ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej stwierdza się również szmer skurczowy nad tętnicą płucną, jednak w większości przypadków jest on niezbyt głośny, krótkotrwały, ma miękką barwę i nie rozchodzi się daleko, przypominając swoją charakterystyką akustyczną szmer czynnościowy.

Przy otwartym przewodzie słuchowym w trzecim punkcie osłuchowym określa się szmer skurczowo-rozkurczowy, którego składowa skurczowa jest zwykle szorstka i głośna, rozciąga się na cały obszar przedsercowy, naczynia szyi, lewy dół pachowy i przestrzeń międzyłopatkową. Jego osobliwością jest znaczne osłabienie podczas próby Valsalvy.

Organiczny szmer skurczowy w czwartym punkcie osłuchowym jest charakterystyczny dla niedomykalności zastawki trójdzielnej, która podobnie jak niedomykalność mitralna może mieć pochodzenie zastawkowe lub mięśniowe. Szmer ma charakter malejący, niekoniecznie połączony z osłabieniem tonu I i dodatkowymi tonami III i IV, prowadzony jest po obu stronach mostka i ku górze wzdłuż jego lewej krawędzi i w przeciwieństwie do innych szmerów sercowych narasta na wdech (objaw Rivero-Corvallo).

Jeden z najgłośniejszych i najgrubszych szmerów skurczowych w okolicy serca jest charakterystyczny dla ubytku przegrody międzykomorowej (choroba Tolochinowa-Rogera). Epicentrum jego dźwięku znajduje się nad mostkiem lub przy jego lewym brzegu na poziomie przestrzeni międzyżebrowej III-IV. Hałas jest lepiej słyszalny w pozycji leżącej i rozprzestrzenia się do lewego dołu pachowego, przestrzeni międzyłopatkowej, tętnic ramiennych i sporadycznie do szyi. Głośność tonu I powyżej końcówki jest zwykle zachowana.

Szorstki szmer skurczowy w okolicy serca jest również określany przez koarktację (wrodzone zwężenie) aorty. Może rozprzestrzeniać się na szyję, ale epicentrum jego dźwięku znajduje się w przestrzeni międzyłopatkowej na lewo od II-V kręgów piersiowych.

Najczęściej w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Ich pojawienie się najczęściej wynika z następujących powodów:

• niepełna zgodność między tempem rozwoju różnych struktur serca;
• dysfunkcja mięśnia brodawkowatego;
• nieprawidłowy rozwój akordów;
• wzrost prędkości przepływu krwi;
• zmiany właściwości reologicznych krwi.

Czynnościowe szmery skurczowe najczęściej słyszalne są nad tętnicą płucną, koniuszkiem serca oraz przy lewym brzegu mostka w przestrzeni międzyżebrowej III-IV, rzadziej nad aortą. Posiadają szereg cech, których znajomość pozwala na odróżnienie tych szmerów od szmerów skurczowych pochodzenia organicznego. W szczególności następujące cechy są charakterystyczne dla funkcjonalnych szmerów skurczowych:

• są słyszalne tylko na ograniczonym obszarze i nigdzie się nie rozprzestrzeniają;
• brzmiący cicho, krótko, dmuchanie; wyjątek stanowią odgłosy związane z dysfunkcją strun i mięśni brodawkowatych, gdyż mają one niekiedy swoistą barwę muzyczną, którą porównuje się z dźwiękiem dzwonienia lub zerwania struny;
• nietrwałe, ponieważ mogą zmieniać barwę, głośność i czas trwania, pojawiać się lub odwrotnie znikać pod wpływem stresu psycho-emocjonalnego i fizycznego, ze zmianą pozycji ciała, w różnych fazach oddychania itp.;
• nie towarzyszą im zmiany tonów I i II, pojawienie się dodatkowych tonów, poszerzenie granic serca i oznaki niewydolności krążenia; z wypadaniem płatka zastawki mitralnej można określić ekstraton skurczowy.

Anemiczny szmer skurczowy, wykrywany u pacjentów z ciężką niedokrwistością, może być klasyfikowany jako hałas czynnościowy tylko warunkowo, zarówno pod względem mechanizmu jego powstawania, jak i właściwości akustycznych. W pochodzeniu tego hałasu, obok spadku lepkości krwi i przyspieszenia przepływu krwi, pewną rolę odgrywa również dystrofia mięśnia sercowego, często obserwowana w niedokrwistości.

Szmer anemiczny najlepiej słychać na lewym brzegu mostka lub w całym rejonie serca. Może być głośny, czasem dość szorstki, o muzykalnym zabarwieniu, często rozprzestrzenia się na duże naczynia, nasila się, gdy pacjent przechodzi z pozycji poziomej do pionowej, a także po wysiłku fizycznym.

Tarcie tarcia osierdzia odnosi się do szmerów pozasercowych. Normalnie gładkie, wilgotne warstwy osierdzia ślizgają się cicho podczas skurczów serca. Tarcie osierdzia najczęściej występuje przy suchym (włóknistym) zapaleniu osierdzia i jest jego jedynym obiektywnym objawem. Zapalone prześcieradła koszuli sercowej stają się szorstkie z powodu obecności złogów fibryny na ich powierzchni.

Hałas może również wystąpić w ostrym okresie zawału mięśnia sercowego oraz w niektórych innych stanach patologicznych, które zakłócają gładkość arkuszy osierdzia, na przykład z mocznicą, ciężkim odwodnieniem, gruźlicą lub nowotworem, w tym z przerzutami, uszkodzeniem serca.

Tarcie osierdziowe nie ma typowej lokalizacji, ale najczęściej jest wykrywane w obszarze absolutnej otępienia serca na lewym brzegu mostka lub powyżej podstawy serca na uchwycie mostka. Zwykle jest słyszalny na ograniczonym obszarze i nigdzie się nie rozprzestrzenia, może być cichy lub głośny, a w barwie przypomina szelest, drapanie, skrobanie lub trzask, a czasem jest tak chropowaty, że jest wręcz wyczuwalny palpacyjnie.

Hałas tarcia osierdzia można wykryć zarówno w skurczu, jak i rozkurczu, nie zawsze dokładnie z nimi pokrywając się i często jest postrzegany jako ciągły szum ze wzmocnieniem w jednej z faz. Odbierany jest jako dźwięk, który pojawia się na samej powierzchni ściany klatki piersiowej, a nacisk stetoskopem powoduje zwiększenie głośności szumu. W tym samym czasie inne szmery serca są odbierane jako pochodzące z głębi klatki piersiowej.

Odgłos tarcia osierdzia jest lepiej słyszalny w pozycji stojącej lub siedzącej z tułowiem pochylonym do przodu, przy głębokim oddechu jego intensywność słabnie. Ponadto, ze względu na swoje pochodzenie, jest bardzo niestabilny: w krótkim czasie może zmieniać swoją lokalizację, powiązanie z fazami cyklu pracy serca i charakterystykę akustyczną. Gdy jama osierdziowa wypełni się wysiękiem, szum zanika, a po resorpcji wysięku pojawia się ponownie.

Niekiedy w lewym obwodzie serca słychać szmery oddechowe synchroniczne z jego czynnością, które można pomylić z odgłosami pochodzenia sercowego. Przykładem takiego szmeru jest szmer opłucnowo-osierdziowy, który występuje przy miejscowym zapaleniu okolicy opłucnej bezpośrednio przylegającej do serca, w szczególności opłucnej wyścielającej lewą zatokę żebrowo-przeponową. W przeciwieństwie do większości szmerów nad sercem, ten pozasercowy szmer narasta wraz z głębokim wdechem, natomiast podczas wydechu i wstrzymywania oddechu znacznie słabnie lub całkowicie zanika.

Wykrycie zarówno szmerów skurczowych, jak i rozkurczowych w jednym z punktów osłuchowych świadczy o złożonej chorobie serca, tj. o obecności słyszanej w tym miejscu niedomykalności zastawki i odpowiadającego jej zwężenia ujścia. Wykrycie organicznego szmeru skurczowego w jednym punkcie, a szmeru rozkurczowego w innym wskazuje na złożoną chorobę serca, tj. pokonać jednocześnie dwa różne zawory.

Słuchając w różnych punktach osłuchiwania szumu w tej samej fazie cyklu pracy serca, należy ustalić, do której zastawki należy, porównując głośność, barwę i czas trwania szumu w każdym punkcie, a także kierunek jego przewodzenie. Jeśli te cechy się różnią, pacjent ma połączoną chorobę serca. Jeśli dźwięki mają podobną charakterystykę akustyczną i nie mają stref przewodzenia, osłuchiwanie serca należy przeprowadzić wzdłuż linii łączącej dwa punkty, w których są słyszane. Stopniowe zwiększanie (zmniejszanie) głośności i czasu trwania hałasu z jednego punktu do drugiego wskazuje na jego powstawanie w zaworze (otworze), do którego należy punkt maksymalnego dźwięku, oraz przewodową naturę hałasu w innym punkcie. Przeciwnie, jeśli głośność i czas trwania hałasu najpierw ustąpią, a następnie ponownie wzrosną, prawdopodobna jest połączona choroba serca, na przykład zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i niedomykalność zastawki aortalnej.

Metodologia badania obiektywnego stanu pacjenta Metody badania stanu obiektywnego Badanie ogólne Badanie miejscowe Układ sercowo-naczyniowy 2

Na osłuchiwanie Przede wszystkim słychać poszczególne zastawki serca: zastawka mitralna znajduje się na koniuszku serca, zastawka aorty znajduje się w II przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, zastawka pnia płucnego znajduje się w II przestrzeni międzyżebrowej na lewo mostka, a zastawka trójdzielna znajduje się u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka (ryc. 2). Serce słychać również w punkcie Botkina-Erb (miejsce przyczepu żeber III-IV do mostka po lewej stronie), gdzie często wykrywane są szmery związane z uszkodzeniem zastawki aortalnej. Jeśli podczas osłuchiwania w tych pięciu punktach zostaną wykryte nieprawidłowości, należy dokładnie osłuchać cały obszar serca.

Zwykle podczas osłuchiwania serca słychać dwa dźwięki. Pierwszy ton powstaje podczas skurczu serca ze skurczem mięśnia sercowego i trzaskaniem zastawek przedsionkowo-komorowych; drugi ton pojawia się podczas rozkurczu, kiedy zastawki aorty i pnia płucnego zatrzaskują się. Tony są oddzielone pauzami, między pierwszym a drugim tonem pauza jest krótsza niż między drugim a pierwszym. Czasami podczas rozkurczu można usłyszeć dodatkowy trzeci i czwarty ton serca, które powstają, gdy komory są wypełnione krwią. U młodych szczupłych osób trzeci i czwarty ton słychać również u osób zdrowych, u osób starszych zwykle wskazują na uszkodzenie mięśnia sercowego (patrz).

Dźwięczność tonów serca zależy zarówno od stanu samego serca, jak i od stanu narządów i tkanek otaczających serce. Dźwięk serca zmniejsza się wraz z osłabieniem mięśnia sercowego, gromadzeniem się płynu w jamie osierdziowej itp. Tony stają się głośniejsze wraz ze zwiększoną pracą serca (napięcie fizyczne i nerwowe itp.). Czasami zmienia się brzmienie tylko jednego tonu. Tak więc pierwszy ton na wierzchołku słabnie wraz z niewydolnością zastawki mitralnej, zastawki aortalnej, wzrasta wraz ze zwężeniem zastawki mitralnej. Drugi ton nad aortą i pniem płucnym wzrasta w przypadkach, gdy ciśnienie w tych naczyniach wzrasta. Wraz ze wzrostem ciśnienia w aorcie drugi ton wzrasta nad zastawką aortalną (akcent drugiego tonu nad aortą). Wraz ze wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej akcent drugiego tonu określa się powyżej zastawki pnia płucnego. Niekiedy występuje bifurkacja lub rozszczepienie tonów, najczęściej związane z niejednoczesnym skurczem prawej i lewej komory lub niejednoczesnym trzaskaniem płatków zastawki aortalnej i pnia płucnego.

W procesach patologicznych mogą pojawić się szmery serca (rzadko mogą występować u osób zdrowych). Patologiczne szmery nad sercem pojawiają się albo w przypadku zwężenia otworu zastawki, albo w przypadku zdeformowania zastawek serca, które po zamknięciu nie zamykają całkowicie otworu. Rozróżnij (patrz) i zobacz (patrz) w zależności od pojawienia się szumu w skurczu lub rozkurczu.

Szmer skurczowy występuje z niewydolnością zastawki dwupłatkowej i trójdzielnej, ze zwężeniem ujścia aorty i pnia płucnego itp.
patrz szmer rozkurczowy - ze zwężeniem otworów przedsionkowo-komorowych, niewydolnością zastawek aorty i pnia płucnego itp.

W (patrz) można słuchać odgłosu tarcia osierdzia. Hałasy niezwiązane z patologią serca czasami pojawiają się wraz ze spadkiem lepkości krwi i wzrostem prędkości przepływu krwi (z niedokrwistością, rozproszonym wolem toksycznym). Po osłuchaniu serca osłuchuje się naczynia, zwłaszcza szyje, nad którymi czasami stwierdza się szumy (np. szmer skurczowy nad tętnicami szyjnymi ze zwężeniem ujścia aorty, szmer nad żyłami szyjnymi z niedokrwistością).

Ciśnienie krwi określa się za pomocą sfigmomanometrii (patrz). Prawidłowe ciśnienie krwi w tętnicy ramiennej u osób w wieku 20-40 lat wynosi średnio 120/70 mm Hg. Sztuka. (patrz Ciśnienie krwi).

Jedną z głównych metod stosowanych w codziennej praktyce lekarskiej jest osłuchiwanie serca. Metoda umożliwia słuchanie dźwięków powstających podczas skurczu mięśnia sercowego za pomocą specjalnego urządzenia - stetoskopu lub fonendoskopu.

Celem

Z jego pomocą pacjenci są badani pod kątem wykrywania chorób serca i naczyń krwionośnych. Na podstawie zmian w obrazie osłuchowym można podejrzewać następujące choroby:

• wady rozwojowe (wrodzone/nabyte);
• zapalenie mięśnia sercowego;
• zapalenie osierdzia;
• niedokrwistość;
• rozszerzenie lub przerost komór;
• niedokrwienie (dławica piersiowa, zawał serca).

Fonendoskop rejestruje impulsy dźwiękowe podczas skurczów mięśnia sercowego, zwane tonami serca. Opis ich siły, dynamiki, czasu trwania, stopnia dźwięku, miejsca powstawania jest ważnym aspektem, ponieważ każda choroba ma swój specyficzny obraz. Pomaga to lekarzowi podejrzewać chorobę i skierować pacjenta do specjalistycznego szpitala.

Punkty za słuchanie zastawek serca

W pośpiechu nie można osłuchiwać serca. Rozpoczyna się ją po rozmowie z pacjentem, badaniu, poznaniu jego dolegliwości i historii choroby. W przypadku wystąpienia objawów uszkodzenia mięśnia sercowego (ból za mostkiem, duszność, ucisk w klatce piersiowej, akrocyjanoza, palce w postaci „podudzia”) wykonuje się dokładne badanie okolicy serca. Klatka piersiowa jest opukiwana w celu określenia granic serca. Badanie palpacyjne pozwala stwierdzić obecność lub brak drżenia klatki piersiowej lub garbu serca.

Punkty osłuchowe podczas osłuchiwania serca pokrywają się z anatomicznym rzutem zastawek na klatkę piersiową. Istnieje pewien algorytm słuchania serca. Ma następującą kolejność:

• zastawka lewego przedsionka (1);
• zastawka aortalna (2);
• zastawka płucna (3);
• zastawka przedsionkowo-komorowa prawa (4);
• dodatkowy punkt na zastawkę aortalną (5).

Istnieje 5 dodatkowych punktów osłuchowych. Słuchanie ich projekcji jest uważane za właściwe w określaniu patologicznych tonów serca.

Osłuchiwanie zastawki mitralnej przeprowadza się w obszarze uderzenia wierzchołka, które jest wcześniej wyczuwalne palpacyjnie. Zwykle znajduje się w piątej przestrzeni międzyżebrowej na zewnątrz od linii sutków o 1,5 centymetra. Szum zastawki serca między lewą komorą a aortą słychać w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż prawej krawędzi mostka, a zastawka płucna znajduje się w tym samym rzucie, ale po lewej stronie. Badanie zastawki trójdzielnej przeprowadza się w obszarze wyrostka mieczykowatego mostka. Dodatkowy punkt Botkina-Erb pozwala w pełni docenić dźwięk zastawki aortalnej. Aby go odsłuchać, umieszcza się fonendoskop w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej od lewej krawędzi mostka.

Studenci instytutów medycznych badają metodę osłuchiwania serca w warunkach normalnych i patologicznych podczas cyklu terapii. Na początek szkolenie odbywa się na manekinie, a następnie bezpośrednio na pacjentach.

Techniki pomagające prawidłowo przeprowadzić ankietę

Słuchanie dźwięków serca wymaga przestrzegania pewnych zasad. Jeśli ogólne samopoczucie osoby jest zadowalające, w momencie badania stoi. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo braku patologii, pacjent jest proszony o wstrzymanie oddechu po głębokim oddechu (przez 4-5 sekund). Podczas badania należy zachować ciszę. W przypadku ciężkiego zaawansowania choroby osłuchiwanie wykonuje się w pozycji siedzącej lub leżącej na lewym boku.

Nie zawsze można usłyszeć dźwięki serca. Dlatego lekarze stosują następujące techniki:

• W obecności obfitej linii włosów - przykryć kremem lub wodą, w rzadkich przypadkach ogolić.

• Ze zwiększoną podskórną warstwą tłuszczu - silniejszy nacisk na klatkę piersiową głowy fonendoskopu w miejscach słuchania zastawek serca.
• Jeśli podejrzewa się zwężenie zastawki mitralnej, słuchaj tonów w pozycji bocznej za pomocą stetoskopu (urządzenie bez membrany).
• W przypadku podejrzenia obecności patologii zastawki aortalnej – słuchanie pacjenta podczas wydechu w pozycji stojącej z tułowiem pochylonym do przodu.

Przy wątpliwym obrazie osłuchowym stosuje się test z aktywnością fizyczną. W takim przypadku pacjent jest proszony o chodzenie przez dwie minuty lub siadanie 5 razy. Następnie przejdź do słuchania dźwięków. Zwiększony przepływ krwi z powodu zwiększonego obciążenia mięśnia sercowego znajduje odzwierciedlenie w tonie serca.

Interpretacja wyników

Osłuchiwanie ujawnia normalne lub nieprawidłowe dźwięki serca i szmery. Ich obecność wymaga dalszych badań z wykorzystaniem standardowych metod badań laboratoryjnych i instrumentalnych (fonokardiogram, EKG, Echo-KG).

Dla osoby pojawienie się dwóch głównych tonów (1, 2) podczas osłuchiwania jest fizjologiczne. Istnieją również dodatkowe tony serca (3, 4), które można usłyszeć w patologii lub w określonych warunkach.

W przypadku obecności patologicznego dźwięku terapeuta kieruje pacjenta do kardiologa. Bada ich lokalizację, głośność, barwę, szum, dynamikę i czas trwania.

Pierwszy ton pojawia się podczas skurczu komór i składa się z czterech elementów:

• zastawkowy - ruch płatków zastawek przedsionkowo-komorowych (mitralna, trójdzielna);
• mięśniowy - skurcz ścian komór;
• naczyniowo - oscylacyjne ruchy ścian pnia płucnego i aorty;
• przedsionkowy - skurcz przedsionkowy.

Najlepiej słychać go na koniuszku serca. Jego czas trwania jest nieco dłuższy niż drugi. Jeśli występują trudności z jego zdefiniowaniem, konieczne jest wyczucie pulsu na tętnicach szyjnych - pokrywa się z nim 1 ton.

Charakterystyka drugiego tonu odbywa się u podstawy serca. Tworzą go 2 elementy - naczyniowy (wibracje ścian głównych naczyń) i zastawkowy (ruch płatków zastawek aorty i pnia płucnego) w momencie rozluźnienia mięśnia sercowego. Ma wysoką barwę w porównaniu do pierwszego tonu.

Gwałtowne napełnianie komór krwią powoduje wstrząsanie ich ścianami i powstanie efektu dźwiękowego zwanego trzecim tonem.

Często można to usłyszeć w młodym wieku. Czwarty ton jest określany pod koniec fazy relaksacji serca i na początku skurczu przedsionków z powodu szybkiego wypełniania się krwią jam komorowych.

W pewnych warunkach ludzie zmieniają charakterystykę tonów (wzmocnienie, bifurkacja, osłabienie, rozszczepienie). Przyczyną wzmocnienia tonów może być patologia niezwiązana z sercem:

• choroby układu oddechowego ze zmianą wielkości płuc;

• choroba tarczycy (nadczynność tarczycy);
• duży pęcherzyk gazu w żołądku;
• gęstość ludzkiego szkieletu (dzieci i osoby starsze).

Zwiększenie pracy serca, podczas ćwiczeń lub wzrostu temperatury ciała, powoduje wzrost dźwięku z powodu kompensacyjnego bicia serca. Osłabienie tonów wskazuje na patologię pozasercową z dużą warstwą tłuszczu, zwiększeniem przewiewności tkanki płucnej i obecnością wysiękowego zapalenia opłucnej.

Zmiany tonów serca w patologii

Zmiana dźwięku pierwszego tonu może wystąpić w przypadku następujących chorób:

• Wzmocnienie - zwężenie obu zastawek przedsionkowo-komorowych, tachykardia.
• Osłabienie - przerost lewej komory, niewydolność serca, zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca, niewydolność zastawki przedsionkowo-komorowej.
• Bifurkacja - naruszenie przewodzenia (blokada), zmiana sklerotyczna w ścianach aorty.

Następująca patologia powoduje zmianę brzmienia drugiego tonu:

• Wzmocnienie po prawej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej - nadciśnienie tętnicze, miażdżyca naczyń.
• Wzmocnienie po stronie lewej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej - uszkodzenie płuca (odma płucna, rozedma płuc, zapalenie płuc), wady lewej zastawki przedsionkowo-komorowej.
• Bifurkacja - zwężenie lewej zastawki przedsionkowo-komorowej.
• Osłabienie tętnicy płucnej - wady zastawki płucnej.
• Osłabienie aorty - anomalie zastawki aortalnej.

Dość trudno odróżnić bifurkację/rozszczepienie głównych tonów serca od pojawienia się dodatkowych. Kiedy mięsień sercowy jest uszkodzony, może wystąpić „rytm galopowy”. Charakteryzuje się dodaniem trzeciego tonu do głównych. Jego pojawienie się jest spowodowane rozciąganiem ścian komór, napływem krwi z przedsionków, z osłabieniem mięśnia sercowego. Rytm można usłyszeć bezpośrednio przy uchu pacjenta leżącego na lewym boku.

„Rytm przepiórki” to patologiczny dźwięk serca, w tym klaskanie 1 tonu, 2 tonów i dodatkowych tonów. Rytm ma duży obszar odsłuchu, jest prowadzony od szczytu serca do jego podstawy i pod pachę.

Zasady osłuchiwania serca u dzieci

Punkty osłuchiwania zastawek serca u dzieci i procedura ich przeprowadzania nie różnią się od dorosłych. Ale wiek pacjenta ma znaczenie. Dzieci charakteryzują się obecnością następujących cech obrazu osłuchowego:

• Obecność akcentu 2 tony nad tętnicą płucną w wieku szkolnym;
• Obecność 3, 4 tonów.

• Definicja „kociego mruczenia” w wieku 12-15 lat.
• Zmiana granic serca (w tabelach centylowych można znaleźć normy dla każdego wieku i płci).

U noworodków definicja hałasu i nieprawidłowych dźwięków serca wskazuje na wrodzone wady rozwojowe. Ich wczesne wykrycie i zapewnienie opieki zwiększa rokowanie przeżycia takich pacjentów. Patologię serca określa się nawet w okresie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu zgodnie z ultrasonografią.

Zalety i wady metody

Od czasów Hipokratesa za główne metody badania pacjentów uważa się opukiwanie, osłuchiwanie i palpację. Dzięki nim można założyć obecność dowolnej patologii serca. Zaletą osłuchiwania jest jego prostota i wysoka specyficzność.

Ale tylko na podstawie usłyszanego obrazu nie można podać dokładnego wniosku na temat diagnozy. Główną wadą tej metody jest subiektywna ocena dźwięku tonu przez lekarza. W takim przypadku nie można słuchać tego, co usłyszał lekarz. W medycynie pojawiły się fonendoskopy cyfrowe, które potrafią rejestrować dobrej jakości sygnały audio. Jednak ich koszt jest bardzo wysoki, co nie pozwala na ich zastosowanie w praktyce.

Akcent II ton na aorcie

Osłabienie tonu II na aorcie

Stłumione dźwięki serca

Zadanie 2. Pacjent A., 56 lat. Został przyjęty na oddział intensywnej terapii z powodu zawału mięśnia sercowego o dużej ogniskowej w ścianie przednio-bocznej. Jakie zmiany w tonach serca można usłyszeć u tej pacjentki podczas osłuchiwania?

Rytm „przepiórka”

Rytm „galop”

Migotanie przedsionków

Akcent II ton na aorcie

Osłabienie tonu II na aorcie

Stłumione dźwięki serca

Osłabienie tonu I na górze

Zadanie 3. Pacjent G., lat 60, pracownik torowy. Od wielu lat choruje na przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc. Jakie zmiany w tonach serca można usłyszeć u tej pacjentki podczas osłuchiwania?

Rytm „przepiórka”

Rytm „galop”

Migotanie przedsionków

Akcent II ton na tętnicy płucnej

Akcent II ton na aorcie

Osłabienie tonu II na aorcie

Stłumione dźwięki serca

Osłabienie tonu I na górze

Zadanie 4. Pacjent D., 49 lat. Od dłuższego czasu choruje na nadciśnienie tętnicze z zawyżonymi wartościami ciśnienia krwi. Jakie zmiany w tonach serca można usłyszeć u tej pacjentki podczas osłuchiwania?

Rytm „przepiórka”

Rytm „galop”

Migotanie przedsionków

Akcent II ton na tętnicy płucnej

Akcent II ton na aorcie

Osłabienie tonu II na aorcie

Stłumione dźwięki serca

Osłabienie tonu I na górze

Zadanie 5. Pacjent K., 23 lata. Przebywa na Oddziale Kardiologii z rozpoznaniem podostrego septycznego zapalenia wsierdzia, niedomykalności zastawki aortalnej III stopnia. Jakie zmiany w tonach serca można usłyszeć u tej pacjentki podczas osłuchiwania?

Rytm „przepiórka”

Rytm „galop”

Migotanie przedsionków

Akcent II ton na tętnicy płucnej

Akcent II ton na aorcie

Osłabienie tonu II na aorcie

Stłumione dźwięki serca

Osłabienie tonu I na górze

Temat 10. Osłuchiwanie szmerów serca

Cel lekcji: studiować mechanizm powstawania szmerów sercowych, wykorzystując wiedzę z zakresu anatomii prawidłowej i patologicznej, fizjologii prawidłowej i patologicznej układu krążenia, ich klasyfikacji, metody odsłuchu.

1. Mechanizm powstawania szumu

2. Klasyfikacja hałasu

3. Charakterystyka hałasu organicznego (w odniesieniu do faz czynności serca, według zmiany dźwięczności w czasie, punktów nasłuchu i przewodzenia)

4. Hałasy funkcjonalne

5. Szmery pozasercowe (szmer tarcia osierdziowego, szmer opłucnowo-osierdziowy).

1. Słuchaj dźwięków we właściwych punktach

2. Rozróżnić szmery skurczowe i rozkurczowe; organiczne i funkcjonalne

3. Zidentyfikuj tarcie osierdzia i szmer opłucnowo-osierdziowy

4. Podaj prawidłową charakterystykę i ocenę diagnostyczną szmerów nad sercem.

Motywacja: osłuchiwanie tonów serca jest jedną z ważnych metod diagnostycznych w kardiologii. Prawidłowe rozpoznanie wad serca jest niemożliwe bez prawidłowej interpretacji szumu. Aby jakościowo ocenić słyszane dźwięki, potrzebna jest wystarczająca wiedza teoretyczna i ciągłe szkolenie w celu zdobycia umiejętności osłuchiwania.

Wstępne dane:

ELEMENTY NAUKI

Podczas osłuchiwania serca oprócz tonów pojawiają się dodatkowe dźwięki o dłuższym czasie trwania, tzw szmery serca .

Wszystkie odgłosy są podzielone na dwie grupy - wewnątrzsercową i pozasercową.

Wewnątrzsercowe wynikające ze zmian anatomicznych w budowie zastawek serca (odgłosy organiczne) lub z naruszeniem funkcji niezmienionych zaworów (hałas funkcjonalny). Szumy funkcjonalne można zaobserwować wraz ze wzrostem prędkości przepływu krwi lub spadkiem lepkości krwi.

odgłosy organiczne są klasyfikowane:

1) Zgodnie z mechanizmem powstawania (według Zuckermana):

a) odgłosy wyrzucania (wydalania) - ze zwężeniem ujścia aorty i tętnicy płucnej.

b) odgłosy niedomykalności (powrotu) - z niewydolnością zastawki.

c) odgłosy napełniania (wstrząsu) - ze zwężeniem zastawki mitralnej i trójdzielnej.

2) W odniesieniu do faz czynności serca:

a) szmery skurczowe (pojawiają się wraz z pierwszym tonem, pokrywają się z uderzeniem wierzchołkowym i tętnem tętnicy szyjnej).

b) szum rozkurczowy (pojawiają się po drugim tonie), które dzielą się na:

Ø protorozkurczowy,

Ø mezodiastoliczny,

Ø przedskurczowe.

3) Zmieniając głośność w czasie, rozróżniają:

a) zmniejszanie hałasu;

b) wzrost;

c) rosnąco-malejąco.

4) W zależności od barwy wyróżnia się:

miękkie, szorstkie, dmuchające, gwiżdżące odgłosy.

Hałasy najlepiej słychać tam, gdzie powstają i są przenoszone przez krwiobieg.

Rozróżnij szmery skurczowe i rozkurczowe:

Skurczowe

Na niedomykalność zastawki mitralnej szum jest maksymalnie osłuchiwany w koniuszku, prowadzony jest do lewej okolicy pachowej lub do drugiej, trzeciej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, hałas maleje.

Na zwężenie zastawki aortalnej - szum narastająco-malejący (romboidalny), osłuchiwany w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, w punkcie Botkina-Erb, przeprowadzany na tętnicach szyjnych i podobojczykowych.

Na niedomykalność zastawki trójdzielnej Zmniejszający się szum słychać przy wyrostku mieczykowatym mostka, odbywa się w trzeciej, czwartej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, intensywność szumu wzrasta wraz z wstrzymaniem oddechu na wysokości wdechu.

Na zwężenie tętnicy płucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka słychać szmer narastająco-zmniejszający się (w kształcie rombu), przenoszony do przestrzeni międzyłopatkowej w okolicy trzeciego, czwartego kręgu piersiowego.

rozkurczowy

Na zwężenie zastawki dwudzielnej usłyszał:

Ø szmer mezorozkurczowy na wierzchołku, zmniejszający się, nie jest wykonywany.

Ø Narasta szmer przedskurczowy, lepiej słyszalny w obszarze projekcji zastawki mitralnej, nie wykonywany.

Na niedomykalność zastawki aortalnej Słychać malejący szum protorozkurczowy, najlepiej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka iw punkcie Botkina-Erb.

Na zwężenie zastawki trójdzielnej usłyszał:

zmniejszający się szmer mezorozkurczowy, osłuchiwany u podstawy wyrostka mieczykowatego, nie wykonywany,

narastający szmer przedskurczowy, osłuchiwany w procesie wyrostka mieczykowatego, nie jest przeprowadzany.

Na niewydolność zastawki płucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka słychać szmer protorozkurczowy, zmniejszający się, nie wykonywany.

Odgłosy funkcjonalne nie spowodowane chorobą zastawkową.

Przyczyny hałasu funkcjonalnego:

Zwiększenie prędkości przepływu krwi - niedokrwistość (jednocześnie obserwuje się również spadek lepkości krwi), choroby zakaźne, które występują z gorączką, podnieceniem nerwowym, tyreotoksykozą.

Względna niedomykalność zastawek występuje przy rozszerzeniu komór i rozciągnięciu pierścienia włóknistego, gdy niezmienione zastawki nie są w stanie zakryć powiększonego otworu (z zapaleniem mięśnia sercowego, dystrofią mięśnia sercowego, poszerzeniem jam z wadami serca).

Kiedy zmienia się ton mięśni brodawkowatych, zastawki nie są utrzymywane we właściwej pozycji.

Różnice między hałasem funkcjonalnym a organicznym:

Funkcjonalny	organiczny
1. Najczęściej skurczowy z wyjątkiem: szmeru Austina-Flinta. Hałas ten jest słyszalny przy ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej na koniuszku serca, spowodowanej względnym zwężeniem zastawki mitralnej w rozkurczu - wynikiem przemieszczenia płatka przedniego zastawki mitralnej do płatka tylnego przez cofający się strumień krwi ; Szmer Grahama-Stilla - z niedomykalnością zastawki płucnej, wynikającą z rozszerzenia pierścienia włóknistego z ciężkim nadciśnieniem płucnym.	1. Może być skurczowy i rozkurczowy.
2. Częściej słyszany na tętnicy płucnej i koniuszku.	2. Osłuchiwanie z tą samą częstotliwością we wszystkich punktach
3. Nietrwały.	3 stabilny
4. Krótki - nie więcej niż ½ skurczu.	4. Dowolny czas trwania.
5. Nie odbyły się.	5. Można przeprowadzić.
6. Nie towarzyszą inne oznaki wad zaworów.	6. Towarzyszą innym objawom uszkodzenia zastawek (powiększenie serca, zmiany tonów, objaw kociego mruczenia).
7. Nie są muzykalni.	7. Może być muzykalny.

Szmery pozasercowe (pozasercowe) pojawiają się synchronicznie z czynnością serca, ale powstają poza nim.

Szmery pozasercowe obejmują szmery związane z tarciem osierdziowym i szmery opłucnowo-osierdziowe.

Odgłos tarcia osierdzia występuje, gdy powierzchnie płatów osierdzia stają się nierówne, szorstkie lub suche (zapalenie osierdzia, odwodnienie, kryształki mocznika, guzki gruźlicze, guzki nowotworowe).

Odróżnianie odgłosów tarcia osierdzia od szmerów wewnątrzsercowych:

nie zawsze dokładnie pokrywa się ze skurczem lub rozkurczem;

zmienny;

nie pokrywa się z punktami osłuchiwania (jest dobrze osłuchiwany w obszarze absolutnej otępienia serca);

słabo przeprowadzony z miejsca jego powstania;

zbliżył się do ucha egzaminatora;

nasilają się po przyciśnięciu stetoskopu do klatki piersiowej i pochyleniu tułowia do przodu.

Tarcie opłucnowo-osierdziowe występuje przy zapaleniu opłucnej sąsiadującej bezpośrednio z sercem w wyniku tarcia płatów opłucnej, synchronicznego z czynnością serca.

Różnica między szmerem opłucnowo-osierdziowym a szmerem tarcia osierdziowego:

Ø słychać wzdłuż lewej krawędzi względnej otępienia serca;

Ø zwykle łączy się z hałasem tarcia opłucnej i zmienia intensywność w różnych fazach oddychania: zwiększa się przy głębokim oddechu, słabnie przy wydechu.

Pytania testowe:

1. Jakie znasz rodzaje szmerów nad sercem?

2. Jak klasyfikuje się hałas organiczny?

3. Jak dzieli się hałasy ze względu na mechanizm powstawania?

4. Jak dzielimy szmery ze względu na fazę czynności serca?

5. Jaka jest różnica między szmerem skurczowym a rozkurczowym?

6. Opisz szmer w niedomykalności zastawki mitralnej.

7. Opisz szmer w zwężeniu zastawki mitralnej.

8. Opisz szmer w niedomykalności zastawki aortalnej.

9. Opisz szmer podczas zwężenia zastawki aortalnej.

10. Wymień główne przyczyny hałasu funkcjonalnego.

11. Jaka jest różnica między hałasem funkcjonalnym a organicznym?

12. Czym tarcie osierdziowe różni się od szmerów wewnątrzsercowych?

Zadania sytuacyjne:

Zadanie 1. Podczas osłuchiwania w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka słychać gruby skurczowy szmer o charakterze narastająco-zmniejszającym się, który jest prowadzony do naczyń szyi i do punktu Botkina. W jakiej patologii można usłyszeć taki hałas?

Zadanie 2. Podczas osłuchiwania koniuszka serca słychać szmer skurczowy o charakterze malejącym, zajmujący 2/3 skurczu i prowadzony do lewej okolicy pachowej. W jakiej patologii można usłyszeć taki hałas?

Zadanie 3. Podczas osłuchiwania w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka słychać szmer rozkurczowy o charakterze malejącym, rozpoczynający się bezpośrednio po drugim tonie i zajmujący 2/3 rozkurczu. Hałas jest prowadzony do punktu Botkina. W jakiej patologii można usłyszeć taki hałas?

Zadanie 4. Podczas osłuchiwania na wysokości jednej trzeciej dolnej części mostka słychać szmer skurczowy o charakterze malejącym, prowadzony w prawo iw górę. Hałas wzrasta przy wdechu. W jakiej patologii można usłyszeć taki hałas?

Zadanie 5. Podczas osłuchiwania w koniuszku serca słychać szmer skurczowy o charakterze dmuchania, który nie jest nigdzie prowadzony. Brzmienie tonów, granice serca nie ulegają zmianie. Poziom hemoglobiny we krwi 70 g/l. Jaki jest prawdopodobny mechanizm tego hałasu?

Zadanie 6. Podczas osłuchiwania koniuszka serca słychać szmer rozkurczowy, rozpoczynający się krótką przerwą po drugim tonie, mający charakter malejący i nigdzie nie jest prowadzony. W jakiej chorobie można usłyszeć taki dźwięk?

Zadanie 7. Podczas osłuchiwania koniuszka serca słychać szmer przedskurczowy o narastającym charakterze, pierwszy ton klaskania i dodatkowy ton serca.

1. Jaka choroba przychodzi ci na myśl?

2. Jak nazywa się taki trzyczłonowy rytm?

Zadanie 8. Podczas osłuchiwania koniuszka serca słychać szmer skurczowy, który jest prowadzony w okolicę pachową, o charakterze malejącym, w punkcie Botkina oraz w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka – szmer protorozkurczowy o malejąca natura, nie jest nigdzie przenoszona. Pierwszy i drugi ton są osłabione. Co ma pacjent?

Temat 11. Badanie naczyń krwionośnych. Puls i jego właściwości. Ciśnienie tętnicze i żylne

Cel lekcji: studiować technikę badania naczyń krwionośnych, uczyć się oceniać właściwości pulsu tętniczego i żylnego, mierzyć ciśnienie tętnicze i żylne oraz oceniać uzyskane dane.

Przed lekcją uczeń powinien wiedzieć:

1. Strefy tętnic dostępne do badania palpacyjnego (tętnice promieniowe, tętnice szyjne wspólne, ramienne, pachowe, aorty brzusznej, tętnice udowe, podkolanowe, piszczelowe, skroniowe, grzbietowe stopy).

2. Charakterystyka właściwości tętna tętniczego.

3. Mechanizm powstawania pulsacji żył w warunkach prawidłowych i patologicznych.

4. Metoda pomiaru ciśnienia krwi według N.S. Korotkow.

5. Zasada działania sfigmomanometru, oscyloskopu, flebrtonometru.

6. Charakterystyka ciśnienia krwi (skurczowe, rozkurczowe, tętno, średnie).

Na koniec kursu student powinien umieć:

1. Ocenić podobieństwo tętna na obu rękach, stan ściany naczynia, następujące właściwości tętna: rytm, częstotliwość, wypełnienie, napięcie, wielkość, kształt.

2. Zmierz ciśnienie krwi zgodnie z N.S. Korotkow na rękach i nogach:

a. prawidłowo założyć mankiet

b. znaleźć miejsce pulsowania tętnicy ramiennej (przy pomiarze ciśnienia krwi w ramionach lub tętnicy podkolanowej przy pomiarze ciśnienia na udzie)

c. określić wartość ciśnienia skurczowego, rozkurczowego, tętna.

3. Podaj pełny wniosek dotyczący badania tętna i wyniku pomiaru ciśnienia krwi.

4. Oceń stan żył szyi i kończyn.

5. Przeprowadź osłuchiwanie tętnic.

Motywacja: badanie naczyń krwionośnych w niektórych przypadkach pomaga w diagnozowaniu różnych patologii. Dzięki badaniu pulsu możliwe jest zdiagnozowanie takich zaburzeń rytmu, jak migotanie przedsionków, napadowy tachykardia, skurcz dodatkowy; przypuszczać obecność blokad różnego stopnia, podejrzewać takie choroby jak tyreotoksykoza, niedomykalność zastawki aortalnej, zwężenie ujścia aorty, adhezyjne zapalenie osierdzia itp. Tętno może z grubsza ocenić wielkość objętości wyrzutowej, pomiary ciśnienia krwi. Pomiar ciśnienia krwi pozwala na rozpoznanie nadciśnienia tętniczego, nadciśnienia tętniczego różnego pochodzenia, niedociśnienia, załamań o różnej etiologii.

Wstępne dane:

ELEMENTY NAUKI

Badanie naczyń krwionośnych przeprowadza się poprzez badanie i dotykanie tętnic i żył, osłuchiwanie dużych naczyń i badanie układu naczyniowego metodami instrumentalnymi.

Badanie naczyń krwionośnych ma ogromne znaczenie w ocenie stanu układu sercowo-naczyniowego.

Widoczne zmiany w tętnicach:

W drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka można wykryć pulsacja aorty , która objawia się albo gwałtownym jej poszerzeniem (tętniak części wstępującej i łuku aorty; niedomykalność zastawki aortalnej) albo marszczeniem brzegu prawego płuca, który je zasłania.

W drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie widoczne gołym okiem marszczyć nazywa poszerzony pień płucny . Występuje u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej, wysokim nadciśnieniem płucnym, otwartym przewodem tętniczym z dużym wypływem krwi z aorty do pnia płucnego, pierwotnym nadciśnieniem płucnym.

Z niewydolnością zastawki aortalnej, wyraźną pulsacja tętnic szyjnych - „taniec tętnicy szyjnej”.

Ostro wystające i kręte tętnice skroniowe obserwuje się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i miażdżycą tętnic ze względu na ich wydłużenie i zmiany sklerotyczne.

Podczas badania żył widać ich przepełnienie i ekspansję.

Ogólny zastój żylny spowodowane uszkodzeniem prawej strony serca, a także choroby zwiększające ciśnienie w klatce piersiowej i utrudniające odpływ krwi żylnej przez żyłę główną. W takim przypadku żyły szyjne rozszerzają się i stają się spuchnięte.

Miejscowe przekrwienie żylne spowodowane uciskiem żyły od zewnątrz (guzy, blizny) lub zablokowaniem od wewnątrz przez skrzeplinę.

W okolicy szyi widać pulsacja żył szyjnych - puls żylny. U zdrowych osób jest to prawie niezauważalne dla oka i staje się bardziej wyraźne, gdy żyły szyi puchną z powodu zastoju krwi w nich.

Badania naczyń włosowatych.

Kapilaroskopia to metoda badania naczyń włosowatych nienaruszonej powierzchni powłoki nabłonkowej (skóra, błona śluzowa). Oprócz kapilaroskopii istnieje metoda kapilarografii, która polega na sfotografowaniu obrazu kapilaroskopowego za pomocą specjalnych przystawek do mikrofotografii.

Aby wykryć puls kapilarny, lekko naciśnij koniec gwoździa, tak aby na jego środku utworzyła się mała biała plamka: z każdym uderzeniem pulsu będzie się rozszerzać, a następnie zwężać. W ten sam sposób pulsować będzie miejsce przekrwienia spowodowanego pocieraniem skóry np. na czole. Tętno włośniczkowe obserwuje się u pacjentów z niedomykalnością zastawki aortalnej, a czasem z wolem tyreotoksycznym.

Osłuchiwanie naczyń ma ograniczoną wartość w praktyce klinicznej.

Zwykle słuchają naczyń średniego kalibru - tętnicy szyjnej, podobojczykowej, udowej. U osób zdrowych na tętnicy szyjnej i podobojczykowej słychać dwa tony. Pierwszy ton jest spowodowany napięciem ściany tętnicy podczas jej rozszerzania się podczas przechodzenia fali tętna, drugi ton jest przenoszony do tych tętnic z zastawki półksiężycowatej aorty. Na tętnicy udowej słychać jeden ton skurczowy.

W przypadku niewydolności zastawki aortalnej na tętnicy udowej czasami słychać dwa tony ( Dwutonowy Traube ), którego pochodzenie tłumaczy się ostrymi fluktuacjami ściany naczynia podczas skurczu i rozkurczu.

W przypadku niedomykalności zastawek aorty powyżej tętnicy udowej po ściśnięciu stetoskopem słychać podwójny szum Winogradow - Durozier . Pierwszy z nich - szum stenotyczny - jest spowodowany przepływem krwi przez naczynie zwężone stetoskopem. Pochodzenie drugiego szumu tłumaczy się przyspieszeniem wstecznego przepływu krwi w kierunku serca podczas rozkurczu.

U zdrowych ludzi, nad żyłami, z reguły nie słychać ani tonów, ani odgłosów.

Podczas osłuchiwania żył szyjnych pojawia się niedokrwistość górny hałas (związane z przyspieszeniem przepływu krwi ze spadkiem lepkości krwi). Najlepiej słychać go w prawej żyle szyjnej i nasila się, gdy głowa jest zwrócona w przeciwną stronę.

Puls zwane różnymi fluktuacjami ściany naczynia. Przydziel puls tętniczy, puls żylny i kapilarny.

tętno tętnicze zwane rytmicznymi fluktuacjami ściany naczyń tętniczych, spowodowane skurczem serca, wyrzutem krwi do układu tętniczego i zmianą ciśnienia w nim podczas skurczu i rozkurczu.

Główną metodą badania pulsu jest badanie dotykowe. Właściwości tętna ocenia się na tętnicy promieniowej, ale bada się go również na innych naczyniach: skroniowym, szyjnym, udowym, podkolanowym, tętnicach grzbietowych stopy, tętnicach piszczelowych tylnych.

1) Badanie tętna rozpoczyna się od porównania tętna na obu tętnicach, zwykle jest ono takie samo na obu rękach. W patologii puls może być inny (pulsus różni się) . Przyczyny różnych tętna: nieprawidłowe położenie tętnic, zwężenie tętnic, ucisk tętnic przez blizny, powiększone węzły chłonne, guz śródpiersia, wole zamostkowe, ostro powiększone lewe przedsionek. W tym przypadku można również zaobserwować opóźnienie mniejszej fali tętna.

2) U zdrowej osoby skurcze serca i fale tętna następują po sobie w regularnych odstępach czasu, to znaczy tętno rytmiczny (pulsus regularis) . Przy zaburzeniach rytmu serca (migotanie przedsionków, blokada, dodatkowe skurcze) fale tętna następują w nieregularnych odstępach czasu, a tętno staje się nieregularny (pulsus nieregularny) .

3) Tętno zwykle odpowiada liczbie uderzeń serca i wynosi 60 - 80 na minutę. Wraz ze wzrostem liczby uderzeń serca (tachykardia), puls często (częstotliwości tętna) , w bradykardia - rzadko (pulsus rarus) .

4) Przy migotaniu przedsionków poszczególne skurcze lewej komory mogą być słabe, a fala tętna nie dociera do tętnic obwodowych. Różnica między liczbą uderzeń serca i fal tętna zliczonych w ciągu jednej minuty nazywana jest niedoborem tętna, a tętnem rzadkie (niedobory tętna) .

5) Napięcie tętna jest określone przez siłę, jaką należy zastosować, aby całkowicie ścisnąć pulsującą tętnicę. Ta właściwość zależy od wielkości skurczowego ciśnienia krwi. Przy normalnym ciśnieniu tętno ma umiarkowane lub zadowalające napięcie. Przy wysokim ciśnieniu puls twardy (pulsus durus) , na niskim miękki (pulsus mollis) .

6) Aby ocenić stan ściany naczynia, drugi i trzeci palec lewej ręki ściskają tętnicę powyżej miejsca jej badania, po ustaniu pulsacji naczynia zaczynają sondować ścianę naczynia, która jest normalnie nie wyczuwalny.

7) Wypełnienie tętna odzwierciedla wypełnienie krwią badanej tętnicy. Zależy to od wielkości objętości wyrzutowej, od całkowitej ilości krwi w organizmie, jej dystrybucji. Normalny puls pełny (pulsus plenus) , ze spadkiem objętości wyrzutowej, puls pusty (próżnia pulsacyjna) .

8) Wartość tętna określa się na podstawie kompleksowej oceny napięcia i wypełnienia tętna. Wartość jest tym większa, im większa jest amplituda fali tętna. Wraz ze wzrostem objętości wyrzutowej krwi, dużymi wahaniami ciśnienia w tętnicy, a także ze spadkiem napięcia ściany naczynia, wzrasta wielkość fal tętna. Ten puls nazywa się duży (pulsus magnus) lub wysoki (pulsus altus) , z odwrotnymi zmianami, puls mały (pulsus parvus) .

W szoku, ostrej niewydolności serca, masywnej utracie krwi, tętno jest ledwo wyczuwalne - nitkowaty (pulsus filiformis) .

9) Zwykle fale tętna są takie same lub prawie takie same - puls gładki (pulsus aequalis) . W przypadku zaburzeń rytmu serca wielkość fal tętna staje się inna - puls nierówny (pulsus inaequalis) .

Impuls naprzemienny (pulsus alternans)- puls rytmiczny, charakteryzujący się prawidłową przemianą słabych i mocnych uderzeń. Przyczyną naprzemiennego tętna jest szybkie zmniejszenie pobudliwości i kurczliwości mięśnia sercowego, które obserwuje się w ciężkich stadiach niewydolności serca.

Puls przerywany (pulsus przerywany) charakteryzuje się podwojeniem czasu trwania niektórych przerw między fluktuacjami ściany naczynia, obserwowanymi przy blokadzie przedsionkowo-komorowej.

Puls paradoksalny (pulsus paradoxalis) charakteryzuje się spadkiem wypełnienia podczas wdechu; obserwuje się, gdy ruchomość serca jest ograniczona z powodu jego ucisku (zaciskające zapalenie osierdzia, tamponada serca). Puls paradoksalny charakteryzuje się spadkiem skurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 10 mm. rt. Sztuka. jednocześnie biorąc głęboki oddech.

10) Kształt tętna charakteryzuje się szybkością wzrostu i spadku ciśnienia wewnątrz tętnicy w zależności od szybkości, z jaką lewa komora wyrzuca krew do układu tętniczego. Przeznaczyć szybki puls (pulsus celer) lub skoki (pulsus saliens) , charakteryzujący się szybkim wzrostem fali tętna i jej gwałtownym spadkiem. Taki puls obserwuje się przy niewydolności zastawki aortalnej. Dla przeciwnej formy impulsu - powolny (pulsus tardus) - charakteryzuje się powolnym wzrostem fali tętna i jej stopniowym spadkiem. Taki puls obserwuje się przy zwężeniu ujścia aorty.

Wraz ze spadkiem napięcia tętnic obwodowych podczas badania palpacyjnego wychwytuje się falę dikrotyczną - puls dikrotyczny (pulsus dicroticus) . Pojawienie się fali dykrotycznej tłumaczy się tym, że na początku rozkurczu część krwi w aorcie porusza się w przeciwnym kierunku i uderza w zamknięte zastawki. To uderzenie tworzy nową falę następującą po głównej.

Sfigmografia- metoda badania tętna tętniczego polegająca na przetwarzaniu drgań mechanicznych ściany tętnicy na sygnały elektryczne.

W przypadku sfigmografii bezpośredniej rejestruje się oscylacje ściany naczyniowej dowolnej tętnicy położonej powierzchownie, dla której na badanym naczyniu umieszcza się lejek lub pelotę.

Sfigmografia wolumetryczna rejestruje całkowite fluktuacje ściany naczynia, przeliczane na fluktuacje objętości części ciała (najczęściej kończyny). Rejestruje się je za pomocą mankietu zakładanego na kończyny.

Normalny sfigmogram ma stromo wznoszące się kolano - anakrota , wierzchołek krzywej, łagodniejsze opadające kolano - katakrota , na którym znajduje się dodatkowy ząb - dikrota , jego pochodzenie tłumaczy się odrzuceniem krwi z zamkniętych płatków zastawki aortalnej na początku rozkurczu. Incizura - odpowiada momentowi zamknięcia zastawki aortalnej.

Puls żylny - fluktuacje ściany żylnej związane ze zmianą ukrwienia dużych żył położonych blisko serca. W okolicy serca widoczne jest pulsowanie żył szyjnych – puls żylny. Kiedy serce pracuje podczas skurczu przedsionków w żyle szyjnej, przepływ krwi zwalnia, a podczas skurczu komorowego przyspiesza. Spowolnienie przepływu krwi prowadzi do pewnego obrzęku żył szyi, a przyspieszenie do spadku. W konsekwencji, podczas skurczowego rozszerzenia tętnic, żyły zapadają się. Jest to tak zwany ujemny puls żylny.

Podobne informacje.

Akcent w tonie P. Ocenia się ją porównując objętość tonu II w przestrzeni międzyżebrowej II na brzegu mostka odpowiednio po stronie prawej lub lewej. Akcent jest odnotowywany tam, gdzie ton jest głośniejszy i może dotyczyć aorty lub pnia płucnego. Akceptacja tonu II może być fizjologiczna i patologiczna. Nacisk fizjologiczny jest związany z wiekiem. Na pniu płucnym słychać go u dzieci i młodzieży. Zwykle tłumaczy się to położeniem pnia płucnego bliżej miejsca osłuchiwania. Na aorcie akcent pojawia się w wieku 25-30 lat i nieco nasila się wraz z wiekiem ze względu na stopniowe pogrubianie ściany aorty. O patologicznym akcencie można mówić w dwóch sytuacjach:

1) gdy akcent nie odpowiada właściwemu punktowi osłuchowemu odpowiadającemu wiekowi (np. głośny tom II na aorcie u młodego mężczyzny) oraz

2) gdy głośność tonu II jest w pewnym momencie większa, co prawda odpowiadająca wiekowi, ale jest zbyt duża w porównaniu z osobą zdrową w tym wieku i budowie ciała lub ton II ma charakter szczególny (dzwoniący, metaliczny)

Przyczyną patologicznej akceptacji drugiego tonu na aorcie jest wzrost ciśnienia krwi i (lub) pogrubienie płatków zastawki i ściany aorty Nacisk drugiego tonu na pień płucny obserwuje się zwykle przy tętniczym nadciśnieniu płucnym (zwężenie zastawki mitralnej, serce płucne, niewydolność lewej komory)

Fizjologiczne rozwidlenie tonu drugiego słychać wyłącznie u podstawy serca podczas wdechu i wydechu lub podczas wysiłku fizycznego. Pod koniec głębokiego oddechu, wraz z rozszerzeniem klatki piersiowej z powodu spadku ciśnienia w niej, krew jest nieco opóźniona w rozszerzonych naczyniach małego koła i dlatego wchodzi do lewego przedsionka w mniejszej ilości, a stamtąd do lewej komory. Ta ostatnia, ze względu na mniejszy ukrwienie, kończy skurcz wcześniej niż prawy, a trzaśnięcie zastawki aortalnej poprzedza zamknięcie zastawki tętnicy płucnej. Podczas wydechu powstają przeciwne warunki. W przypadku wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej krew, jakby wyciskana z naczyń małego koła, wchodzi w dużych ilościach do lewego serca, a skurcz lewej komory, a tym samym początek jej rozkurczu, następuje później niż właściwy.

Jednak bifurkacja drugiego tonu może być oznaką poważnych zmian patologicznych w sercu i jego zastawkach. Tak więc bifurkacja drugiego tonu u podstawy serca (II przestrzeń międzyżebrowa po lewej) jest słyszalna ze zwężeniem zastawki mitralnej. Wynika to z faktu, że przerośnięta i przepełniona krwią prawa komora kończy skurcz później niż lewa. Dlatego składnik aortalny drugiego tonu występuje wcześniej niż płucny. Bifurkacja lub rozszczepienie drugiego tonu w przypadku niewydolności zastawki dwupłatkowej wiąże się z dużym ukrwieniem lewej komory w porównaniu z normą, co prowadzi do wydłużenia jej skurczu, a rozkurcz lewej komory rozpoczyna się później niż poprawny. W rezultacie zastawka aortalna zamyka się później niż zastawka pnia płucnego.