Proksymalna syndesmoza piszczelowo-strzałkowa. Leczenie uszkodzeń i naciągnięć dystalnego stawu piszczelowo-strzałkowego

Uraz ten może znacząco wpłynąć na jakość życia człowieka i spowodować częściową niepełnosprawność. W przypadku urazu bardzo ważne jest, aby nie samoleczyć, ale skontaktować się z placówką medyczną w celu uzyskania wykwalifikowanej pomocy.

Mechanizm powstawania syndesmozy piszczelowo-strzałkowej lub jej rozdarcia – przyczyny urazów

W rozważanej chorobie znajduje się centrum lokalizacji procesu patologicznego więzadła dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej przez który piszczel łączy się z kością strzałkową.

Stabilizację stawu skokowego zapewniają 3 więzadła: piszczelowo-strzałkowe dolne przednie, piszczelowo-strzałkowe tylne dolne i piszczelowo-strzałkowe międzykostne. W przypadku silnego oddziaływania zewnętrznego na określony element narządu ruchu więzadła nie są w stanie sprostać swojej podstawowej funkcji – ulegają uszkodzeniu, aż do całkowitego zerwania.

Przy zerwaniu więzadła syndesmotycznego kość strzałkowa i kość strzałkowa znacznie się od siebie oddalają – zdiagnozowano diastaza.

Często dany rodzaj urazu jest połączony z. Rzadziej takie urazy ograniczają się do drobnych skręceń.

W takich sytuacjach ludzie nie zawsze szukają wykwalifikowanej pomocy medycznej – co w przyszłości może prowadzić do rozwoju zaostrzeń.

Jeśli wierzyć statystykom, co 4 przypadek uszkodzenia więzadła stawu skokowego wiąże się z uszkodzeniem syndesmozy piszczelowo-strzałkowej.

Z reguły omawiana dolegliwość diagnozowana jest u osób zawodowo uprawiających sport. W strefie szczególnego ryzyka znajdują się piłkarze, akrobaci, hokeiści, narciarze, tancerze, a także sportowcy.

„Niesportowe” uszkodzenie syndesmozy piszczelowo-strzałkowej często występuje na tle złamania kostki.

Ponadto noszenie butów na wysokich, niestabilnych obcasach może powodować tę kontuzję.

Objawy uszkodzenia syndesmozy piszczelowo-strzałkowej stawu skokowego

Niemożliwe jest zdiagnozowanie danego stanu patologicznego na podstawie samego badania fizykalnego: ma on podobne objawy jak przy zwichnięciach czy skręceniach.

Taka analogia jest przyczyną późnego rozpoznania pęknięcia syndesmozy piszczelowo-strzałkowej: ludzie liczą na samoleczenie, więc nie zgłaszają się do placówki medycznej. Jednak z czasem zespół bólowy nasila się i staje się przewlekły, a masa mięśniowa podudzia maleje.

W celu postawienia trafnej diagnozy, badanie rentgenowskie uszkodzony obszar.

Objawowy obraz tej choroby charakteryzuje się następującymi objawami:

• Bolący ból w obszarze urazu. Przy nacisku osiowym, a także w przypadku dotykania nogi, ból wzrasta.
• Obrzęk. Często jest niewyrażone. W rzadkich przypadkach obrzęk może się nasilić, aw miejscu uszkodzenia pojawia się siniak.
• Pojawienie się małych podskórnych krwotoków w okolicy nad stawem skokowym.
• Niezwykła pozycja kostki. Przy poważnym uszkodzeniu dystalnej błony osoba nie jest w stanie postawić stopy na podłodze: obraca się na zewnątrz.

Rodzaje i stopnie uszkodzenia syndesmozy piszczelowo-strzałkowej

Właściwa i trafna klasyfikacja tej patologii pozwala na przepisanie najwłaściwszego leczenia i zminimalizowanie ryzyka zaostrzeń w przyszłości.

W zależności od ciężkości obrazu klinicznego, a także czasu trwania kursu, rozważany rodzaj urazu dzieli się na trzy grupy:

1. Ostry uraz

Obraz objawowy pierwszych 3 tygodni po urazie jest dość wyraźny, a wstępne rozpoznanie możliwe jest na podstawie testów czynnościowych. Na podstawie radiogramów w różnych wariantach pęknięcie syndesmozy piszczelowo-strzałkowej klasyfikuje się następująco:

1. Brak rozbieżności kości strzałkowej i piszczelowej.
2. Z ukrytą diastazą.
3. Z utworzeniem wyraźnej przestrzeni piszczelowo-włóknistej.

2. Podostre uszkodzenie syndesmozy piszczelowo-strzałkowej

Typowe dla urazów starszych niż 3 tygodnie.

3. Przewlekłe pęknięcia syndesmozy

Stan, o którym mowa, staje się przewlekły, jeśli od urazu minęły więcej niż 3 miesiące.

Diagnoza za pomocą testów funkcjonalnych w tej sytuacji jest nieskuteczna, a ogólny obraz można uzupełnić deformacją stawu skokowego, chorobą zwyrodnieniową stawu skokowego, a także niektórymi innymi powikłaniami.

W zależności od stopnia uszkodzenia wyróżnia się 3 stopnie ciężkości uszkodzenia syndesmozy piszczelowo-strzałkowej:

• ja - łatwe stopień . Charakteryzuje się mikroskopowym zniszczeniem niektórych włókien więzadła syndesmotycznego. W tym samym czasie pacjenci skarżą się na lekki ból, niewielki obrzęk w dotkniętym obszarze. Uraz nie wpływa na funkcjonalność stawu skokowego. Nie występują krwotoki podskórne.
• II – stopień średni . Instrumentalne środki diagnostyczne stwierdzają zerwanie więzadeł. Staw skokowy funkcjonuje z pewnymi odchyleniami: pacjent nie jest w stanie w pełni poruszać stopą. Podczas badania pacjenta ujawnia się obrzęk, a także krwotoki podskórne.
• III - ciężki stopień . Więzadło w tym przypadku jest rozdarte, co negatywnie wpływa na funkcjonalność stawu skokowego: są one prawie całkowicie utracone. Obraz objawowy jest reprezentowany przez wyraźny zespół bólowy, ciężki obrzęk, znaczne krwotoki podskórne.

Leczenie zachowawcze pęknięcia syndesmozy piszczelowo-strzałkowej - czy można obejść się bez operacji?

Taktyka terapeutyczna dla rozważanego rodzaju urazu zostanie określona przez stopień uszkodzenia więzadła syndesmotycznego:

1. Z łagodnym nasileniem

Kuracja prowadzona jest przez 3-5 dni i obejmuje następujące czynności:

• Stosowanie zimnych okładów co pół godziny. Musisz trzymać taki kompres przez 15 minut.
• Pokój. W okresie leczenia należy całkowicie wykluczyć aktywność fizyczną.
• Zapobieganie obrzękom. Osiąga się to poprzez uniesienie uszkodzonej kończyny.
• Kompresja. Wyposażony jest w bandaż mocujący lub bandaż elastyczny.

2. W przypadku umiarkowanych obrażeń

Opisane powyżej procedury przeprowadza się przez 7-10 dni.

Pod koniec tego okresu pacjentowi przepisuje się noszenie miękkiej ortezy.

3. Z poprzecznym pęknięciem więzadła syndesmotycznego

• Pacjentowi zakładany jest bandaż polimerowy lub gipsowy, aw celu odciążenia stawu podczas chodzenia zaleca się stosowanie kul.
• Po 10 dniach gips zostaje zastąpiony ortezą półsztywną, którą należy nosić przez około miesiąc.
• Następnie przywraca się funkcjonalność stawu poprzez fizjoterapię, terapię ruchową i masaż. Wszystkie ćwiczenia wykonywane są w miękkim bandażu mocującym, a ich głównym celem jest przywrócenie ruchomości w stawie, wzmocnienie mięśni w miejscu uszkodzenia oraz przywrócenie wrażliwości mięśniowej.

Leczenie tego stanu patologicznego metodą zachowawczą zajmuje dużo czasu, a efekt końcowy nie zawsze jest pozytywny.

Ból ustępuje po krótkotrwałym stosowaniu Niesteroidowe leki przeciwzapalne: Aspiryna, Nurofen, Diklofenak itp.

W przypadku braku pożądanego efektu zastosować kortykosteroidy- w postaci iniekcji dostawowych, lub opioidowe leki przeciwbólowe.

Wskazania do operacji i cechy chirurgicznego leczenia urazów

Interwencję chirurgiczną w przypadku danego urazu stosuje się w następujących przypadkach:

1. Brak pozytywnego efektu leczenia zachowawczego, który objawia się obecnością bólu, a także niestabilnością stawu skokowego.
2. Naruszenie anatomicznej integralności kilku więzadeł jednocześnie.
3. Stany zaawansowane: od 3 tygodni po urazie. Dzieje się tak często w przypadku braku terminowej opieki medycznej: gdy pacjent sam leczy się przez długi czas.

Obecnie aktywnie praktykowane są 2 metody chirurgicznego leczenia pęknięcia syndesmozy piszczelowo-strzałkowej:

Między innymi obarczone jest uszkodzenie więzadła syndesmotycznego naruszenie integralności sieci naczyniowej, co spowoduje powstawanie skrzepów krwi w przyszłości.

Aby zapobiec temu zjawisku, przepisz leki, które pomagają rozrzedzić krew, a także leki wzmacniające ściany naczyń krwionośnych i zapewniające ich elastyczność.

Rekonwalescencja po urazie i leczeniu operacyjnym – zalecenia dla pacjentów

Po chirurgicznym leczeniu przedmiotowego uszkodzenia już następnego dnia pacjenci mogą wrócić do domu.

Pierwsze dwa tygodnie po operacji uszkodzony obszar jest naprawiany tynkiem. W określonym czasie obciążenie obszaru operacyjnego powinno być zminimalizowane. Aby to zrobić, musisz zapewnić spokój, a podczas poruszania się używać kul.

Aby zmniejszyć obrzęki stopa powinna być trzymana na wzniesieniu, ale tylko w pozycji poziomej.

Po częściowym ustąpieniu obrzęku zmienia się plaster na but ortopedyczny, a pacjent może chodzić na krótkie spacery i wykonywać proste ćwiczenia zginania/prostowania stóp.

Dziedzina działalności (technologia), do której należy opisywany wynalazek

Know-how rozwoju, a mianowicie ten wynalazek autora dotyczy medycyny, a mianowicie traumatologii i jest przeznaczony do leczenia urazów syndesmozy piszczelowo-strzałkowej w urazach pronacyjno-ewersyjnych stawu skokowego.

DOKŁADNY OPIS WYNALAZKU

Znana metoda leczenia uszkodzeń syndesmozy piszczelowo-strzałkowej za pomocą opaski: Traumatologia i Ortopedia. GS Yumashev, S.Z. Gorshkov, L. L. Silin i inni Pod redakcją G.S. Yumashev, wyd. 3, poprawione. i dodatkowe - M., Medycyna, 1990, s.322.

Jego wadą jest to, że nie przeprowadza się odbudowy więzadeł piszczelowo-strzałkowych przednich i tylnych, co prowadzi do rozwoju niestabilności stawu piszczelowo-strzałkowego i może prowadzić do rozwoju resztkowych podwichnięć kości skokowej na zewnątrz.

EFEKT: poprawa wyników czynnościowych leczenia urazów pronacyjno-ewersyjnych stawu skokowego po plastyce więzadeł piszczelowo-strzałkowych przednich i tylnych, przywrócenie integralności strukturalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, normalizacja struktury gęstej włóknistej tkanki łącznej kości piszczelowo-strzałkowej wspólny.

Rycina 1 przedstawia utrzymywanie blokady kostno-ścięgnistej i osteosyntezę złamań. na FIG. 2 - miejsce ogrodzenia bloku kostno-ścięgnistego. Rycina 3 - blokada ścięgna kostnego.

Sposób leczenia dystalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej jest następujący

Rnrnrn rnrnrn rnrnrn

Dwa boczne nacięcia wewnątrz i na zewnątrz stawu skokowego odsłaniają wewnętrzną i zewnętrzną kostkę. Wiertło o średnicy 4,5 mm tworzy kanał kostny 1 w dalszej przynasadzie kości piszczelowej od wewnątrz na zewnątrz z wyjściem za zewnętrzną kostką. Wejście do kanału kostnego 1 na wewnętrznej kostce rozwierca się wiertłem stożkowym o średnicy 5,0 mm na głębokość 2,0 cm Drugi kanał kostny 2 tworzy się w zewnętrznej kostce od tyłu do przodu w strzałkowej samolot z wiertłem o średnicy 4,5 mm. Kanał kostny przedni 3 tworzy się w dalszej przynasadzie kości piszczelowej od zewnątrz do wewnątrz z otworem przed kostką zewnętrzną. Z dolnego bieguna rzepki 4 więzadło rzepki 5 i guzowatość kości piszczelowej 6 (ryc. 1, 2) tworzą przeszczep kość-ścięgno, który jest częścią ścięgna o szerokości 0,5 cm i długości 4,0 cm z dwoma fragmentami kości na końcach rozmiar 1,00,7 cm i 0,40,5 cm (ryc. 3). Od podstawy do wierzchołka mniejszy fragment kości zszywa się nitką w kształcie litery U z usunięciem wolnych końców w celu przeprowadzenia przeszczepu kość-ścięgno w kanałach kostnych. Za pomocą tych nici przeprowadza się mniejszy fragment kości przeszczepu ścięgnisto-kostnego w tylnym kanale kostnym 1, aż większy fragment kostny zostanie zaklinowany w stożkowatym przedłużeniu. Mniejszy fragment kości przechodzi przez kanał zewnętrznej kostki 2 i wprowadza się do przedniego kanału kostnego 3 kości piszczelowej, nie opuszczając go, z wytworzeniem więzadeł piszczelowo-strzałkowych przednich i tylnych. Anatomiczną odbudowę dystalnego stawu piszczelowo-strzałkowego uzyskuje się za pomocą śruby pozycjonującej 7, przeprowadzanej w strefie nadkostkowej w płaszczyźnie czołowej przez obie piszczele. Wolny koniec przeszczepu kostno-ścięgnistego zszyty nićmi mylarowymi jest usuwany z przedniego kanału kostnego 3. Przy wyjściu z kanału kostnego bloczek kostno-ścięgnisty zostaje maksymalnie rozciągnięty i przyszyty do kości piszczelowej przez kość. W ten sposób fragmenty kości dopasowują się do tkanki kości piszczelowej. Szwy warstwa po warstwie są nakładane na rany chirurgiczne.

Rekomendacja: 1. Unieruchomienie do 12 tyg.; 2. Wkładki wspierające łuk stopy od 6 miesięcy. do 1 roku. 3. Aktywny rozwój ruchów w stawach palców od 4-5 dni. Rozwój ruchów w stawie skokowym od 12 tygodnia. 4. Dozowane obciążenie kończyny operowanej po 12 tyg.

W ten sposób leczono 5 pacjentów.

Przykład. Pacjent X. (03.03.1969), lat 30, pracuje jako policjant w jednym z wydziałów spraw wewnętrznych w Ufie. Został hospitalizowany w trybie pilnym po urazie odniesionym w domu (w ogrodzie poślizgnął się, skręcił stopę), na oddział ortopedyczno-traumatologiczny Oddziału Medycznego OAO UMPO GKB 13, Ufa (karta medyczna szpitala 02680/706) z rozpoznaniem zamkniętego złamania pronacyjno-ewersyjnego obu kostek z podwichnięciem stopy na zewnątrz i pęknięciem syndesmozy piszczelowo-strzałkowej.

Data otrzymania 10.09.1999

Dane kliniczne: Przy przyjęciu pacjentka skarżyła się na silne bóle stawu skokowego lewego, niemożność stąpania na lewą kończynę dolną. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obustronny obrzęk, krwotok i zniekształcenie w okolicy stawu skokowego lewego i 1/3 dolnej części podudzia. Stopa jest przemieszczona i zwrócona na zewnątrz, oś podudzia przechodzi do wewnątrz, skóra w okolicy kostki przyśrodkowej jest mocno napięta. Podczas badania palpacyjnego ból, trzeszczenie fragmentów kości w stawie skokowym oraz w rzucie dolnej jednej trzeciej kości strzałkowej i wewnętrznej kostki. Ruch w stawie skokowym jest poważnie ograniczony. Osiowe obciążenie stopy jest bardzo bolesne. Na radiogramie stawu skokowego i stopy w 2 projekcjach widoczne jest złamanie kostki przyśrodkowej i 1/3 dolnej kości strzałkowej z przemieszczeniem odłamów na szerokość i podwichnięciem kości skokowej na zewnątrz. Na radiogramie porównawczym z ułożeniem dystalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej rozbieżność „widelca” lewego stawu skokowego. Bezpośrednio po przyjęciu wykonano zamkniętą repozycję ręczną i unieruchomienie gipsowe. Na kontrolnym zdjęciu RTG widoczne jest przemieszczenie kostki wewnętrznej o szerokość warstwy korowej i podwichnięcie stopy na zewnątrz.

W dniu 22.09.1999 r. unormowano trofizm leczeniem operacyjnym: otwartą repozycją odłamów i osteosyntezą kości strzałkowej z dodatkową płytką kostną oraz kostki wewnętrznej metodą igłową i pętelkową. Wykonana alloplastyka syndesmozy piszczelowo-strzałkowej blokada ścięgna. Po opracowaniu i wyizolowaniu pola operacyjnego dwoma nacięciami w okolicy kostki zewnętrznej i wewnętrznej o długości 10-12 cm wykonano dostęp do dystalnej części nogi. Strefy złamania uwolniono od interponatu (fragmenty tkanki włóknistej i kości) i wykonano otwartą repozycję. Wykonano osteosyntezę stawu skokowego zewnętrznego płytką kostną na 6 otworów, osteosyntezę igłową stawu skokowego wewnętrznego. Anatomiczną odbudowę dystalnego stawu piszczelowo-strzałkowego uzyskano poprzez umieszczenie śruby pozycjonującej w okolicy nadkostkowej w płaszczyźnie czołowej przez obie piszczele. Następnie wykonano plastykę dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej wiertłem o średnicy 4,5 mm, uformowano kanał kostny w dalszym przynasadzie kości piszczelowej od wewnątrz na zewnątrz z wyjściem za zewnętrzną kostką. Wejście do kanału kostnego przy kostce wewnętrznej rozwiercono wiertłem stożkowym o średnicy 5,0 mm na głębokość 2,0 cm. Kanał kostny przedni tworzy się w dalszej przynasadzie kości piszczelowej od zewnątrz do wewnątrz z otworem przed kostką zewnętrzną. Alloprzeszczep kość-ścięgno to część ścięgna o szerokości 0,5 cm i długości 4,0 cm z dwoma fragmentami kości na końcach o wymiarach 1,00,7 cm i 0,40,5 cm. Od podstawy do wierzchołka mniejszy fragment kości jest zszyty w kształcie litery U z nicią lavsan z usuniętymi wolnymi końcami do trzymania przeszczepu kostno-ścięgnistego w kanałach kostnych. Za pomocą tych nici mniejszy fragment kości przeszczepu ścięgna kostnego wprowadzano do tylnego kanału kostnego, aż większy fragment kości został zaklinowany w stożkowatym przedłużeniu. Mniejszy fragment kości przepuszczono przez kanał kostki bocznej i wprowadzono do przedniego kanału kości piszczelowej, nie wychodząc z niego, z utworzeniem więzadeł piszczelowo-strzałkowych przednich i tylnych. Z przedniego kanału kostnego usunięto wolny koniec przeszczepu kostno-ścięgnistego zszyty nicią lavsan. Przy wyjściu z kanału kostnego bloczek kostno-ścięgnisty zostaje maksymalnie rozciągnięty i zszyty przez kość do kości piszczelowej. Na rany operacyjne założono szwy laminowane. Założono szynę gipsową do górnej jednej trzeciej podudzia, prowadzono unieruchomienie zewnętrzne przez 12 tygodni. Aktywny rozwój ruchów palców lewej stopy prowadzono od 4-5 dni. Rozwój ruchów w stawie skokowym rozpoczął się w 12 tygodniu ciąży. Dozowane obciążenie rozpoczęło się w 12 tygodniu. Pacjentka od 6 miesiąca życia stosowała wkładki wspierające łuk stopy. do 1 roku. Śrubę ustalającą usunięto po 4 tygodniach. Po 6 miesiącach przeprowadzono operację usunięcia reszty konstrukcji metalowych. W badaniu kontrolnym po 1 roku uzyskano zadowalający wynik.

Prawo

Sposób leczenia dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, który polega na tworzeniu kanałów w dalszej przynasadzie kości piszczelowej i kostce bocznej, przeprowadzaniu przez te kanały przeszczepu kostno-ścięgnistego z fragmentem kości przeszczepu zaklinowanego w jednym z kanałów, znamienny tym, że kanał tylny tworzy się w kości piszczelowej od wewnątrz na zewnątrz z wyjściem za kostką boczną, drugi kanał tworzy się w kostce bocznej od tyłu do przodu w płaszczyźnie strzałkowej, kanał przedni tworzy się w kości piszczelowej od zewnątrz do wewnątrz z otworem przed kostką boczną, przeszczep wprowadza się do kanału tylnego, aż do zaklinowania większego fragmentu kości, przeszczep przechodzi przez drugi kanał i wprowadza się do kanału przedniego, przy wyjściu z kanału przedniego, przeszczep jest maksymalnie rozciągnięty i przyszyty do kości piszczelowej.

Serdecznie dziękujemy za wkład w rozwój rodzimej nauki i techniki!

Kiedy jęk jest skierowany na zewnątrz, dochodzi do uszkodzenia pronacji. W tym przypadku więzadło naramienne jest najpierw rozciągane. W zależności od indywidualnego stosunku cech wytrzymałościowych albo sam się złamie, albo oderwie wewnętrzną kostkę. Kość skokowa otrzymuje swobodę ruchu na zewnątrz i przy ciągłej ekspozycji naciska na zewnętrzną kostkę i „łamie” ją z przebiegiem linii złamania skośnie do góry. Nic nie utrzymuje stopy w miejscu i następuje jej podwichnięcie lub przemieszczenie na zewnątrz.

Jeśli kostka boczna jest twarda, wówczas zewnętrzne ciśnienie bloku kości skokowej spowoduje zerwanie więzadeł dystalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej. Pod wpływem efektu ciągłej pronacji, a także dodatkowego obciążenia wzdłuż osi podudzia ciężarem ciała, blokada kości skokowej nadal wypycha dolną część kości strzałkowej na zewnątrz i zaczyna zaklinowywać się między nią a kością strzałkową. piszczel. Kość strzałkowa zgina się i pęka w najsłabszym punkcie - w dolnej jednej trzeciej, 5-8 cm powyżej szpary kostki. Imię Dupuytrena nosi złamanie kostki przyśrodkowej nie powyżej poziomu szpary stawowej, strzałki w dolnej jednej trzeciej z pęknięciem dalszej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej.

Możliwa jest również inna kolejność występowania uszkodzeń. Jeśli z kolei syndesmoza okaże się wystarczająco silna, to najpierw może dojść do złamania kości strzałkowej w dolnej jednej trzeciej zagięcia z punktem fiksacji w okolicy syndesmozy, a następnie do pęknięcia kości strzałkowej. końcowy. Jednak w praktyce złamanie kości strzałkowej w dolnej jednej trzeciej z pośrednim mechanizmem urazu jest równoznaczne z uszkodzeniem syndesmozy.

Zarówno przy mechanizmach supinacji, jak i pronacji, efekt może zatrzymać się na każdym etapie. Zatem z pośredniego wpływu siły mogą wystąpić kompletne i niecałkowite uszkodzenia.

Należy zwrócić uwagę na ważną cechę biomechaniki stawu skokowego, która ma znaczenie dla oceny ciężkości jego urazów i wyboru taktyki leczenia. Obciążenia supinacyjne występują podczas chodzenia głównie po nierównej powierzchni, biegania itp., relatywnie mówiąc, „dynamicznie”. Również „w dynamice” obserwuje się inne wpływy: zgięciowo-prostownikowe, rotacyjne. Obciążenia o charakterze pronacyjnym różnią się od pozostałych. Faktem jest, że w pozycji pionowej ciała oś ciężkości nie pokrywa się z geometrycznymi środkami poziomych części powierzchni stawowych dystalnej przynasady piszczeli i kości skokowej i przechodzi na zewnątrz od nich. W związku z tym kość skokowa doświadcza efektu penetrującego, a dystalne części kości piszczelowej, utrzymywane przez syndesmozę, mają tendencję do rozpraszania się.

Tak więc jedynym efektem przemieszczenia kości skokowej i całego stawu skokowego, który objawia się zarówno w warunkach statycznych, jak i przy każdym kroku, nawet podczas powolnego chodzenia po płaskiej płaszczyźnie, jest efekt o charakterze pronacji. Wiąże się z tym znaczenie przywiązywane do czasu i charakteru obciążenia osiowego w urazach stawu skokowego z utratą stabilności pronacji.

Zdecydowana większość urazów stawu skokowego ma charakter rotacyjny lub zawiera element rotacyjny w swoim mechanizmie. Na przykład podczas rotacji zewnętrznej dochodzi do naprężeń w przednim odcinku więzadła naramiennego, jego zerwania lub złamania awulsyjnego kostki przyśrodkowej. Kość skokowa może obracać się na zewnątrz i naciska na przednią część kostki bocznej. Ponadto, w zależności od indywidualnego stosunku cech wytrzymałościowych, może wystąpić złamanie kostki zewnętrznej z pęknięciem dystalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, zerwanie części przedniej lub całej syndesmozy ze śrubowym złamaniem kości strzałkowej w górnej jednej trzeciej. Przy ciągłej ekspozycji dochodzi do podwichnięcia zewnętrznego i obrotowego oraz zwichnięcia stopy. Złamanie rotacyjne kostki przyśrodkowej, spiralne złamanie kości strzałkowej w górnej jednej trzeciej z pęknięciem dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej nazywane jest złamaniem Maisonneuve'a.

Złamania tylnego i przedniego odcinka przynasady dalszej kości piszczelowej związane są z:

z nadmiernym zgięciem lub wyprostem, powodujące oderwanie brzeżnego fragmentu przynasady przez rozciągającą się torebkę po stronie przeciwnej do kierunku ruchu stopy;

z obciążeniem wzdłuż osi podudzia w pozycji zgięcia, w tym przypadku powstają duże fragmenty;

z oderwaniem fragmentu części tylnej przez część tylną syndesmozy w przypadku urazów pronacyjnych i rotacyjnych.

Przy nadmiernym zgięciu podeszwowym dochodzi do rozbieżności powierzchni stawowych w części przedniej, co prowadzi do zerwania przedniej części torebki stawowej i aparatu więzadłowego bocznego. Uzyskując dodatkową swobodę ruchu do tyłu, kość skokowa w zależności od stopnia zgięcia podeszwowego albo wyłamuje odcinek tylnej części przynasady dalszej kości piszczelowej, a następnie odrywa obie lub jedną kostkę, albo najpierw łamie kostki , klinując się swoim szerokim przednim odcinkiem bloku, a następnie tylną częścią kości piszczelowej.

Obecnie dostępne klasyfikacje urazów stawu skokowego opierają się na trzech zasadach:

na temat mechanizmu urazu;

lokalizacja złamania;

ciężkość uszkodzenia.

Klasyfikacja złamań według liczby złamanych elementów kostnych jest wyraźnie przestarzała, gdyż nie uwzględnia uszkodzeń nie mniej istotnych dla funkcji stawu więzadeł.

Naszym zdaniem w klasyfikacji świeżych urazów stawu skokowego konieczne jest zastosowanie podejścia funkcjonalnego opartego na jego cechach anatomicznych i fizjologicznych, a mianowicie na znaczeniu uszkodzonych elementów dla stabilności pronacyjnej stawu. Dlatego wydaje nam się, że najbardziej uzasadnione wydają się klasyfikacje autorów zagranicznych posługujące się pojęciem więzadłowych odpowiedników złamań. Zgodnie z nimi wyróżnia się uszkodzenie przyśrodkowej i bocznej części stawu.

Najbardziej uznaną za granicą klasyfikacją jest N. Lauge-Hansen, według której wszystkie urazy stawu skokowego dzielą się na supinację-ewersję, supinację-przywodzenie, pronację-odwodzenie, pronację-ewersję.

Ponadto podkreślono szkody spowodowane bezpośrednią przemocą. Klasyfikacja ta szczegółowo opisuje cechy mechanizmu poszczególnych urazów stawu skokowego, w tym urazów syndesmozy i jest bardzo interesująca z naukowego punktu widzenia. Niestety nie ma to zastosowania w praktyce, gdyż w 43% przypadków pozwala na niejednoznaczną interpretację.

Klasyfikacja AO, często stosowana w krajach zachodnich i Stanach Zjednoczonych, koncentruje się przede wszystkim na określeniu wskazań i metod chirurgicznego leczenia złamań. Opiera się ona na podziale złamań w obrębie każdego obszaru anatomicznego na trzy typy, dalej – grupy i podgrupy zgodnie z zasadą zwiększania ciężkości uszkodzeń kości i tkanek miękkich oraz umożliwia uniwersalne sformalizowanie oznaczania złamań.

Klasyfikacja złamań kości strzałkowej

na poziomie;

powyżej poziomu syndesmozy, ponieważ determinuje to stan stawu piszczelowo-strzałkowego i wpływa na taktykę leczenia.

W dwóch ostatnich przypadkach syndesmoza jest uszkodzona, w drugim przypadku jedna z jej części może pozostać nienaruszona, aw trzecim przypadku wszystkie części są rozerwane.

Klasyfikacja złamań kości skokowej

Tutaj wyróżnia się złamania ciała, szyi i procesu tylnego; może im towarzyszyć podwichnięcie i zwichnięcie w stawie skokowo-skokowym, całkowite zwichnięcie tułowia i całej kości skokowej.

O znaczeniu anatomicznym i czynnościowym decyduje w większym stopniu nie obecność określonych urazów kości, ale wielkość pierwotnego przemieszczenia, obecność podwichnięcia i zwichnięcia w stawie skokowo-skokowym, całkowite przemieszczenie kości skokowej, odzwierciedlające stopień naruszenia jej unaczynienia, a w przypadku złamań brzeżnych - tworzenia wolnej chrząstki lub kości wewnątrz ciał stawowych, co dodatkowo prowokuje rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów.

Ocena ciężkości i charakterystyki urazu stawu skokowego powinna opierać się na następującym algorytmie:

wsparcie okolicy stawowej kości piszczelowej - zachowane, upośledzone, cechy zaburzenia;

stabilność pronacyjna stawu - zachowana, nieobecna, cechy naruszenia;

stabilność w stosunku do innych oddziaływań – zachowane, nieobecne, cechy naruszenia;

obecność uszkodzeń mniej istotnych elementów, które nie powodują powyższych naruszeń.

Podparcie obszaru stawowego kości piszczelowej jest tracone w przypadku złamań jej dalszej przynasady o wielkości tylnego fragmentu równej 1/3, fragmentu przedniego odcinka - 1/4 powierzchni stawowej lub więcej , koślawość okolicy stawowej, w mniejszym stopniu - z innymi przemieszczeniami kątowymi i zmniejsza się wraz z kompresją zewnętrznych części dystalnej przynasady kości piszczelowej.

Stabilność stawu skokowego w stosunku do pronacji jest upośledzona w przypadku złamań kostki bocznej nie poniżej poziomego przekroju szpary stawowej, zerwania dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, więzadła naramiennego i ich odpowiedników kostnych.

Stabilność stawu skokowego w stosunku do supinacji zostaje utracona przy złamaniach zewnętrznych

kostki lub zerwania więzadeł bocznych zewnętrznych stawu skokowego, złamania kostki przyśrodkowej oraz zwężenia ze złamaniami wewnętrznej części przynasady dalszej kości piszczelowej.

Ponadto należy zaznaczyć, że złamania szyjki kości skokowej z podwichnięciem lub zwichnięciem podskokowym stopy, złamania jej trzonu z przemieszczeniem lub podwichnięciem lub zwichnięciem w stawie podskokowym, a nawet pełniejsze zwichnięcie trzonu lub całego kości skokowej są najpoważniejszymi urazami i dlatego dominują w odniesieniu do taktyki i rokowania, ale są rzadkie.

Diagnostyka urazów stawu skokowego

Opiera się na danych z wywiadu, badania klinicznego i radiologicznego poszkodowanego. Diagnostyka kliniczna opiera się na ogólnych zasadach traumatologicznych i nie wymaga szczegółowego opisu. Ostateczna ocena obecności i stopnia przemieszczeń, naruszenia proporcji w stawie skokowym jest możliwa na podstawie danych rentgenowskich.

Badanie rentgenowskie.

Ściśle przednia projekcja rentgenowska nie jest zbyt pouczająca. Do pełnego rozpoznania stanu „widelca” stawu skokowego i dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w płaszczyźnie międzykostkowej, tj. z rotacją podudzia do wewnątrz. Niewielki obrót pozwala na doprowadzenie do projekcji tylnej części przestrzeni piszczelowo-strzałkowej i wewnętrznego pionowego odcinka przestrzeni stawowej, a obrót do wewnątrz o około 25° pozwala na zewnętrzny pionowy odcinek przestrzeni stawowej. Obrót do wewnątrz o 95 0 -35° umożliwia projekcyjne połączenie brzegów wcięcia strzałkowego kości piszczelowej tak, aby u części pacjentów żaden z odcinków kości piszczelowej i strzałkowej nie zachodził na inną kość, a także uzyskanie obrazu odcinka przedniego część przestrzeni piszczelowo-strzałkowej. W celu oceny stosunków we wszystkich działach stawu skokowego optymalny jest obrót do wewnątrz o 18-20°.

Najdokładniejszą metodą oceny relacji stawowych jest radiografia porównawcza. Względnym objawem poszerzenia szczeliny piszczelowo-strzałkowej lub innych naruszeń proporcji w stawie jest różnica między zdrowym a uszkodzonym stawem do 1 mm, bezwzględnie - różnica 1 mm lub więcej.

Należy jeszcze raz wspomnieć, że najważniejsze, często decydujące, znaczenie ma prawidłowe zrozumienie mechanizmu uszkodzenia, którego udoskonalenie odbywa się na wszystkich etapach badania pacjenta.

Dlatego w leczeniu większości urazów stawu skokowego z naruszeniem jego „widelca” najlepszym sposobem na zainstalowanie kości skokowej z wąskim poprzecznym rozmiarem jej bloku w „widelcu” jest formacja w momencie zmiany położenia sztuczne minimalne przednie podwichnięcie stopy w pozycji pod kątem 90° do osi nogi. Faktem jest, że ze względu na kształt nasady dalszej kości piszczelowej wklęsłej w płaszczyźnie strzałkowej takie przednie podwichnięcie kości skokowej nie stanowi zagrożenia dla chorego i samoistnie ustępuje pod wpływem napięcia mięśni podudzia a zwłaszcza obciążenie osiowe kończyny w gipsie i po jego zdjęciu.

1

Złamania pronacyjno-ewersyjne dystalnej części stawowej kości nóg są jednym z najczęstszych rodzajów urazów stawu skokowego. Cechą charakterystyczną takich złamań jest częściowe lub całkowite uszkodzenie dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, złamania kości strzałkowej wzdłuż lub zewnętrznej kostki, podwichnięcia lub przemieszczenia stopy na zewnątrz. Powikłania zwykle wiążą się z błędami w diagnostyce i leczeniu tego typu złamań. W tym przypadku uszkodzenie dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, a także cechy przemieszczeń złamań kości strzałkowej lub kostki bocznej często nie są wykrywane. W artykule przedstawiono i uzasadniono problem leczenia przewlekłych uszkodzeń dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej. Specyfika osteosyntezy przezkostnej za pomocą prętowych zewnętrznych urządzeń mocujących opartych na G.A. Ilizarowa w leczeniu pacjentów z przewlekłymi uszkodzeniami dystalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej. Przeprowadzono analizę wyników leczenia 72 pacjentów ze wskazanym typem uszkodzenia.

zewnętrzne urządzenie mocujące

osteosynteza przezkostna

przewlekłe uszkodzenie dystalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej

stawu skokowego

1. Antoniadi Yu.V. Nowoczesne technologie w złamaniach stawu skokowego / Yu.V. Antoniadi, K.A. Berdyugin, A.F. Galyautdinov // Traumatologia i ortopedia Rosji. - 2006. - nr 2. - s. 22.

2. Beydik O.V. Zewnętrzna osteosynteza przezkostna w urazach dalszych przynasad kości nóg / O.V. Beidik, AI Gorbatkin, V.V. Stadinov // Obrady VII Kongresu Traumatologów i Ortopedów Rosji. - Nowosybirsk, 2002. - T. 1. - S. 391–392.

3. Dotsenko P.V. Leczenie złamań kostki / P.V. Dotsenko, R.A. Demokidow, S.V. Brovkin // Traumatologia i ortopedia XXI wieku: materiały VIII Kongresu traumatologów i ortopedów Rosji. - Samara, 2006. - S. 173-174.

4. Kovalev P.V. Napięciowa osteosynteza drutowo-śrubowa złamań stawu skokowego / P.V. Kovalev, G.Sz. Dubrovin, ME Doroszew, SA Mechenkov // Traumatologia i ortopedia XXI wieku: materiały VIII Kongresu traumatologów i ortopedów Rosji. - Samara, 2006. - S. 211-212.

5. Krupko I.L. Złamania stawu skokowego i ich leczenie / I.L. Krupko, Yu.I. Głębow. - L.: Medycyna, 1972. - 158 s.

6. Łoskutow A.E. Chirurgiczne leczenie przewlekłych urazów stawu skokowego: dr hab. dis. … dr med. Nauki. - Kijów, 1990. - 37 s.

7. Oganesyan O.V. Zastosowanie zmodyfikowanego aparatu dystrakcyjno-zawiasowego w przewlekłych urazach stawu skokowego / O.V. Oganesyan, A.V. Korshunov // Biuletyn Traumatologii i Ortopedii. NN Priorow. - 2002. - nr 3. - S. 83–87.

8. Leardini A. Geometryczny model stawu skokowego człowieka / A. Leardini, J.J. O'Connor, F. Catani // J. Biomech. - 1999. - T. 32 (6). – s. 585–591.

9. Souza L.J. Wyniki leczenia operacyjnego przemieszczonej rotacji zewnętrznej – złamania odwodzące stawu skokowego / L.J. Souza, R.B. Gustilla, T.J. Meger // J. Bone Joint Surg. - 1985. - V. 67A (4). - str. 1066-1074.

10. Jabłoń J.G. Kluczowa rola kostki bocznej w złamaniach stawu skokowego z przemieszczeniem / J.G. Yablon, F.B. Helber // J. Bone Joint Surg. - 1977. - V. 59A (4). - str. 169-173.

Wstęp. Złamania dalszej części stawowej kości nóg są jednymi z najczęstszych rodzajów urazów. Ich częstość sięga 20-40% wszystkich złamań kości kończyn dolnych i 60% złamań kości podudzia. Wśród wszystkich złamań tej lokalizacji zdecydowana większość to złamania pronacyjno-ewersyjne. Najbardziej charakterystycznymi objawami klinicznymi i anatomicznymi w tym mechanizmie urazu, obok złamań przez- lub nadsyndesmotycznych kości strzałkowej (kostki zewnętrznej), kostki przyśrodkowej i zerwania więzadła naramiennego, są urazy dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, które w dużej mierze determinują obraz kliniczny urazu.

Różnego rodzaju powikłania i niezadowalające wyniki leczenia sięgają 20% i więcej. Powikłania zwykle wiążą się z błędami w diagnostyce i leczeniu złamań. W takim przypadku uszkodzenie dystalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej często nie jest wykrywane i nie zwraca się należytej uwagi na cechy złamań kostki bocznej (strzałki). Błędy w rozpoznaniu uszkodzenia dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, nawroty nadmiernego rozejścia w stawie piszczelowo-strzałkowym w trakcie leczenia z reguły prowadzą do jednego z najczęstszych i najpoważniejszych powikłań – przewlekłych pęknięć syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, co znacznie upośledza funkcję kończyny dolnej, nawet jeśli złamania kostki są skonsolidowane. Wszystko to decyduje o aktualności problemu badawczego.

Materiały i metody badawcze. W Klinice Traumatologii i Ortopedii Centrum Urazowego Republikańskiego Szpitala Klinicznego w latach 2002 - 2012. Leczono 76 pacjentów z przewlekłymi uszkodzeniami dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, zespolonymi i zespolonymi złamaniami pronacyjno-ewersyjnymi dystalnej części stawowej kości podudzia, w większości przypadków z uzyskaną repozycją złamań stawu skokowego. Rozpoznanie obrażeń oparto na danych z wywiadu oraz badaniu klinicznym i radiologicznym (w tym RTG tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego) pacjentów.

Głównymi dolegliwościami pacjentów były bóle o różnym nasileniu podczas chodzenia i obciążenia w okolicy uszkodzenia, ograniczenie ruchomości w stawie skokowym, co determinowało znaczną dysfunkcję kończyny dolnej. W badaniu klinicznym stwierdzono obrzęk (w niektórych przypadkach bardzo znaczny) w okolicy stawu skokowego, ból przy badaniu palpacyjnym w okolicy dalszego stawu piszczelowo-strzałkowego. Należy zaznaczyć, że w większości przypadków badanie radiologiczne stawu skokowego w dwóch standardowych projekcjach nie daje jednoznacznego obrazu uszkodzenia syndesmozy. W takich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie dodatkowego badania obu stawów w porównaniu ze zwróceniem obu stóp do wewnątrz o wielkość skręcenia dystalnych części podudzia (przy układaniu „na syndesmozę”); zdjęcia rentgenowskie w określonym rzucie pokazują wyraźny obraz uszkodzenia.

Celem leczenia chirurgicznego jest likwidacja nadmiernego rozejścia w stawie piszczelowo-strzałkowym z odtworzeniem anatomii uszkodzonego stawu skokowego. Jednocześnie osteosynteza przezkostna wg G.A. Ilizarowa jest najbardziej optymalną metodą leczenia przewlekłych pęknięć dystalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej. Metody osteosyntezy przezkostnej zapewniają przywrócenie kongruencji powierzchni stawowych kości, korektę (w razie potrzeby) położenia odłamów w trakcie leczenia, stabilne zespolenie na czas konsolidacji odłamów kostnych oraz zespolenie tkanek miękkich stawu.

Klinika Traumatologii i Ortopedii Centrum opracowała i z powodzeniem stosuje oryginalny układ zewnętrznego urządzenia fiksacyjnego opartego na metodzie G.A. Ilizarowa z przewlekłymi urazami syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, a także metodą bez użycia przemocy odbudowy uszkodzonego stawu, zapewniającą przywrócenie anatomii stawu skokowego.

Technika zamkniętej eliminacji uszkodzenia dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej za pomocą zewnętrznego urządzenia fiksacyjnego

Układ aparatu stabilizacji zewnętrznej składa się z pierścieniowych i półkolistych wsporników zestawu Ilizarowa, połączonych ze sobą za pomocą prętów gwintowanych, oraz wspornika ruchomego zespołu repozycjonującego, który jest montowany od strony kości strzałkowej na pierścieniowym wsporniku aparat za pomocą prętów gwintowanych ze wspornikami z możliwością ruchu w trzech płaszczyznach. Jednocześnie układ zewnętrznego urządzenia stabilizującego jest podobny jak w przypadku złamań pronacyjno-ewersyjnych dystalnego odcinka stawowego kości nóg. Charakteryzuje się techniką zamkniętej, bez użycia przemocy eliminacji nadmiernego rozejścia w stawie piszczelowo-strzałkowym (ryc. 1).

Ryż. 1. Schemat rozmieszczenia aparatu do stabilizacji zewnętrznej przy przewlekłych urazach dystalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej.

W celu wyeliminowania nadmiernego rozejścia w stawie piszczelowo-strzałkowym dalszym wprowadza się do kości piszczelowej od strony przyśrodkowej dwie śruby Shantsa w płaszczyźnie czołowej i obososagitalnej 6-8 cm powyżej poziomu stawu skokowego, wprowadza się podobną śrubę Shantsa do kości piętowej od zewnątrz, które są zamocowane w pierścieniowych i półpierścieniowych wspornikach zewnętrznego aparatu mocującego. Poprzez poruszanie się po śrubach-prętach uzyskuje się likwidację istniejącego, w niektórych przypadkach, resztkowego przemieszczenia stopy w stawie nadskokowym, a także stwarza się warunki do likwidacji nadmiernego rozejścia w okolicy syndesmozy piszczelowo-strzałkowej. W tym celu szpilkę wprowadza się przez zewnętrzną kostkę na poziomie górnej granicy syndesmozy, z naciskiem od tyłu do przodu, lub wprowadza się śrubę Shantsa, która jest umocowana w podporze ruchomego repozycjonowania jednostka. Przesuwając ortezę wzdłuż prętów w kierunku dystalnym uzyskuje się dokładną repozycję kości strzałkowej, przy jednoczesnym ustawieniu kości strzałkowej współosiowo z kością piszczelową, a tym samym stwarza się warunki do eliminacji pęknięcia dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej. Przesuwając się wzdłuż szprychy lub śruby Shants w podporze węzła repozycjonującego, eliminuje się nadmierne rozejście w stawie piszczelowo-strzałkowym. Operację uzupełniają kontrolne zdjęcia RTG stawów skokowych kończyny operowanej i kontralateralnej w projekcji prostej i bocznej. Całkowity czas leczenia w urządzeniu to 8 tygodni. Jednocześnie biorąc pod uwagę uzyskaną repozycję i stabilne zespolenie uszkodzonego obszaru, po 2-3 tygodniach od operacji możliwe jest usunięcie śruby prętowej Shants wprowadzonej do kości piętowej z częściowym demontażem urządzenia w celu rozpoczęcia wczesne aktywne ruchy w stawie skokowym, co zapobiega rozwojowi zesztywnienia i ewentualnej zniekształcającej artrozy stawu.

Przykład kliniczny. P-ka V., ur.1964, przypadek nr 3050 leczony w Klinice Ośrodka Traumatologii od 8 lipca do 20 lipca 2005 r. Rozpoznanie: zrośnięte złamanie obu kostek, tylny brzeg kości piszczelowej prawej, nienaprawione uszkodzenie kości piszczelowej dystalny syndesmoza piszczelowo-strzałkowa, podwichnięcie stopy na zewnątrz.

Z danych wywiadu: uraz prawego stawu skokowego w dniu 29 września 2004 r. Była leczona na oddziale traumatologii jednego z centralnych szpitali regionalnych republiki z rozpoznaniem zamkniętego złamania obu kostek, tylnej krawędzi piszczel prawa, uszkodzenie dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, podwichnięcie stopy na zewnątrz. W kontakcie z Centralnym Szpitalem Powiatowym wykonano zamkniętą repozycję złamania, bandaż gipsowy strzemiączka na okres 2,5 miesiąca. Przesunięcia nie można było wyeliminować; Po zdjęciu bandaża wykonano przezkostną osteosyntezę złamania kostki aparatem Ilizarowa. Czas trwania leczenia w aparacie wynosi 2,5 miesiąca. Po usunięciu urządzenia stwierdzono szczątkowe podwichnięcie stopy na zewnątrz, nienaprawione uszkodzenie dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej.

Zgłaszając się do poradni Ośrodka skarżyła się na ból stawu skokowego prawego przy chodzeniu, wysiłku, znaczne obniżenie funkcji kończyny dolnej. 14.07.2005 wykonano operację: zamknięte usunięcie pęknięcia dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej podudzia prawego, podwichnięcie stopy na zewnątrz za pomocą stabilizatora zewnętrznego. Aparat został rozebrany i usunięty w dniu 10 września 2005 r. Kursy leczenia rehabilitacyjnego. Obserwacja pacjenta przez 6 lat po operacji. Pełne przywrócenie funkcji stawu z przywróceniem zdolności do pracy i zwykłego trybu życia. Wynik leczenia oceniono jako dobry (ryc. 2 a, b, c, d).

a) b)

w) G)

Ryż. Ryc. 2. Zdjęcia rentgenowskie pacjenta V., urodzonego w 1964 r., przypadek nr 3050 z nieleczonym przewlekłym uszkodzeniem dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej prawej (a – przed operacją, b – w trakcie leczenia w aparacie, c i d – wynik leczenia - odtworzenie anatomii stawu skokowego).

Wyniki leczenia i dyskusja

Zbadano wyniki leczenia 72 pacjentów z przewlekłymi urazami dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej leczonych w poradni Centrum Traumatologii w latach 2002-2012; okresy obserwacji wahały się od 1 do 10 lat. Wyniki oceniono na podstawie danych z badań klinicznych i radiologicznych pacjentów oraz oceny jakości życia spowodowanej stanem zdrowia.

Zastosowany przez nas złożony system oceny wyników leczenia obejmował następujące parametry: ból (nieobecność, obecność, stopień nasilenia), zdolność chodzenia, obciążenie kończyn, aktywność pacjenta z powrotem normalnego rytmu życia, powrót do pracy wydolność, stosunek do sportu (co ujawniono na podstawie danych wywiadu); ból przy badaniu palpacyjnym i wykonywaniu czynnych i biernych ruchów w stawie skokowym, deformacja, stan mięśni uda i podudzia (obecność lub brak atrofii), przywrócenie osi kończyny, miejscowe zaburzenia naczyniowe (brak lub obecność obrzęk), wyniki pomiaru ruchu w stawie skokowym w stopniach, odbudowa łuków stopy. Jakość repozycji z odtworzeniem anatomii dalszego stawu piszczelowo-strzałkowego, stan przestrzeni RTG stawu skokowego, brak lub obecność osteoporozy oceniano w badaniu RTG uszkodzonego stawu skokowego w porównaniu z nieuszkodzonym stawem. Wyniki leczenia przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1.

Wyniki leczenia chirurgicznego przewlekłych uszkodzeń dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej

Rodzaj uszkodzenia	Ocena efektów leczenia
Dystalny uraz syndesmozy piszczelowo-strzałkowej

Jak wynika z danych zawartych w tabeli 1, przy przewlekłych uszkodzeniach dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej po leczeniu operacyjnym, spośród 72 przypadków urazów, wyniki oceniono jako doskonałe w 16 (22,2%), dobre w 44 (61,1%), a zadowalający także w 12 (16,7%) przypadkach; nie odnotowano niezadowalających wyników. Zadowalające wyniki leczenia uzyskane w 12 przypadkach wiązały się z rozwojem ograniczenia ruchomości i zniekształcającej artrozy stawu skokowego bez istotnego obniżenia jakości życia poszkodowanych. We wszystkich przypadkach nie stwierdzono trwałego kalectwa.

Tak więc analiza wyników leczenia 72 pacjentów z przewlekłymi uszkodzeniami dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej wykazała dobre możliwości repozycjonowania osteosyntezy przezkostnej za pomocą zewnętrznych urządzeń mocujących. Doskonałe i dobre wyniki odnotowano w 60 (83,3%) z 72 przypadków uszkodzeń. Uzyskane w większości przypadków pozytywne wyniki pozwalają uznać tę metodę leczenia za metodę z wyboru w przewlekłych urazach dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej.

Recenzenci:

Ibragimov Yakub Khamzinovich, doktor nauk medycznych, profesor Katedry Traumatologii i Ortopedii, Państwowy Budżetowy Zakład Edukacyjny DPO „KSMA” Ministerstwa Zdrowia Rosji, Kazań.

Mikusev Ivan Egorovich, doktor nauk medycznych, profesor, profesor Katedry Traumatologii i Ortopedii Państwowej Budżetowej Instytucji Edukacyjnej Kształcenia Zawodowego „KSMA” Ministerstwa Zdrowia Rosji, Kazań.

Link bibliograficzny

Pankov I.O., Salichow R.Z., Nagmatullin V.R. LECZENIE CHIRURGICZNE STARYCH USZKODZEŃ DYSTALNEGO ZESPOŁU MIĘDZYPIECZOWEGO // Współczesne problemy nauki i edukacji. - 2013 r. - nr 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=9148 (data dostępu: 15.06.2019). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Historii Naturalnej”

Układ mięśniowo-szkieletowy człowieka składa się z różnych struktur: kości, stawów, więzadeł i syndesmoz. Te ostatnie formacje to gęsta tkanka łączna, która łączy części kostne i zapewnia im dodatkowe utrwalenie. W przypadku jakiegokolwiek urazu, każda z tych struktur może ulec uszkodzeniu. Pęknięcie syndesmozy piszczelowo-strzałkowej stawu skokowego charakteryzuje się nieprawidłowym ustawieniem stopy. Terminowa diagnoza pozwala na postawienie trafnej diagnozy i dobranie skutecznego leczenia, które zapewni całkowite przywrócenie funkcji motorycznych nogi.

Każda syndesmoza jest siedzącym połączeniem kości, charakteryzującym się strukturą gęstej tkanki łącznej. Podobna artykulacja znajduje się na podudziu, rękach, kręgosłupie i czaszce. Najbardziej obszerna syndesmoza w ludzkim ciele znajduje się między i strzałką, zapewniając ich wzajemne utrwalenie prawie na całej długości.

Urazom aparatu kostno-stawowego może towarzyszyć uszkodzenie takich stawów. Najczęściej w tym przypadku syndesmoza tkanki łącznej między kośćmi podudzia w okolicy stawu skokowego jest zaburzona, ponieważ w tym miejscu występuje duża ruchliwość stawów stawowych.

Najczęściej błona piszczelowo-strzałkowa jest uszkodzona u sportowców z powodu długotrwałego i dużego obciążenia układu mięśniowo-szkieletowego. Największe ryzyko kontuzji obserwuje się w skokach wzwyż iw dal, a także w tańcach baletowych.

Sporty te wiążą się z dużym obciążeniem udarowym stawu skokowego, w którym zlokalizowana jest część syndesmozy piszczelowo-strzałkowej, która łatwo ulega kontuzjom.

Syndesmoza między piszczelowa i jej pęknięcie

Membrana między kośćmi podudzia jest reprezentowana przez gęstą warstwę tkanki łącznej, która ma przerzedzenie w okolicy stawu skokowego. Jednocześnie w syndesmozie zwyczajowo rozróżnia się dwa rodzaje włókien: zewnętrzne i wewnętrzne. Włókna wewnętrzne mają większy przekrój poprzeczny, co zapewnia im zwiększoną wytrzymałość. Natomiast zewnętrzna warstwa tkanki łącznej jest cieńsza i łatwo ulega uszkodzeniu.

W zależności od stopnia uszkodzenia błony, pęknięcia połączenia piszczelowo-strzałkowego dzieli się zwykle na całkowite i częściowe. Przy częściowym uszkodzeniu występuje tylko zewnętrzna warstwa syndesmozy, a przy całkowitym naruszona zostaje integralność całej błony międzykostnej.

Główną przyczyną urazów jest długotrwała i niewystarczająca intensywność wysiłku fizycznego w sporcie. Ponadto rozłączenia obserwuje się w wypadkach drogowych, upadkach z wysokości lub na śliskich nawierzchniach.

Mechanizm uszkodzenia wynika z faktu, że przy nadmiernym obrocie stopy na zewnątrz lub do wewnątrz obserwuje się nadmierne rozciąganie tkanki łącznej między piszczelem a jej rozdarciem, które może mieć dość dużą długość. Zazwyczaj błona międzykostna jest odrywana od kości piszczelowej.

Główne objawy

Kiedy błona międzykostna jest uszkodzona, osoba ma charakterystyczne objawy kliniczne:

• silny ból, którego intensywność wzrasta wraz z naciskiem na goleń lub podczas wykonywania ruchów stopą;
• nasilający się z czasem obrzęk, a także zaczerwienienie skóry. Możliwe jest utworzenie krwiaka;
• nienaturalne ustawienie stopy, zwykle jest ona skierowana na zewnątrz, a ruchy są znacznie ograniczone.

W przypadku braku terapii objawy postępują szybko. W związku z tym, jeśli pojawią się jakiekolwiek objawy, należy natychmiast skontaktować się z placówką medyczną.

Środki diagnostyczne

Postawienie prawidłowej diagnozy jest niezbędne do ustalenia skutecznej strategii leczenia. Badanie pacjenta przeprowadza się według następującego algorytmu:

Interpretacji wyników powinien dokonywać wyłącznie lekarz prowadzący. Dzięki radiografii można przeprowadzić diagnostykę różnicową z rozciągnięciem aparatu więzadłowego, częściowym pęknięciem stawu piszczelowo-strzałkowego, a także określić wymaganą ilość leczenia.

Skuteczna terapia

W zależności od stopnia uszkodzenia błony międzykostnej leczenie pęknięcia dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej opiera się na postępowaniu zachowawczym lub chirurgicznym.

Działania konserwatywne

Przy częściowym lub całkowitym naruszeniu integralności syndesmozy bez rozwoju powikłań terapię można przeprowadzić bez operacji. Głównym punktem terapii jest nałożenie unieruchomienia gipsowego na okres 4-6 tygodni. Po tym okresie zamiast gipsu stosuje się go przez dwa tygodnie, który pacjent usuwa na czas zabiegów rehabilitacyjnych.

Spośród leków pacjentom przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak Ketorol, Diklofenak lub Nimesulid. Leki stosuje się w leczeniu objawowym w celu wyeliminowania bólu u pacjenta.

Interwencje chirurgiczne

Jeśli zerwaniu stawu piszczelowo-strzałkowego towarzyszą powikłania lub leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, lekarze zwracają się do leczenia chirurgicznego. Operacje przeprowadza się według dwóch różnych metod, w zależności od nasilenia zmian syndesmozy:

Oprócz tych metod leczenia pacjentom przepisuje się leki przeciwzakrzepowe (klopidogrel, kwas acetylosalicylowy), które zapobiegają zakrzepicy i poprawiają mikrokrążenie w miejscu odbudowy błony międzykostnej.

Zajęcia rehabilitacyjne

Oprócz kompleksowej terapii ogromne znaczenie dla przywrócenia funkcji kończyny ma rehabilitacja. Odzyskiwanie odbywa się za pomocą następujących metod:

• zabiegi fizjoterapeutyczne (magnetoterapia, UHF, terapia pulsacyjna) w miejscu urazu;
• fizjoterapia. Aktywność fizyczną zaczynamy od minimalnego wysiłku, stopniowo zwiększając intensywność treningu. Ćwiczenia służą do przywrócenia aktywności ruchowej kostki, a także specjalnych symulatorów;
• masaż goleni i stóp poprawia krążenie krwi i pomaga przywrócić napięcie mięśniowe.

Jeśli w okresie rehabilitacji pacjent odczuwa jakikolwiek dyskomfort w obrębie goleni i stawu skokowego, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, gdyż ból, obrzęk lub ograniczenie ruchomości stopy mogą świadczyć o nawrocie urazu.

Wniosek

Urazy syndesmozy piszczelowo-strzałkowej zaliczane są do urazów ciężkich, gdyż prowadzą do pojawienia się ciężkich objawów i wymagają długotrwałego, kompleksowego leczenia. Dzięki szybkiemu rozpoznaniu choroby przed rozwojem powikłań patologię można z powodzeniem leczyć metodami zachowawczymi, przede wszystkim dzięki unieruchomieniu nogi. Jeśli choroba jest zaawansowana lub występują współistniejące złamania kości podudzia, wówczas pacjent przechodzi operacje chirurgiczne mające na celu przywrócenie błony międzykostnej.

W kontakcie z