Zatoka moczowo-płciowa. Metoda rekonstrukcji pochwy u dziewcząt z wrodzoną dysfunkcją kory nadnerczy, gdy proksymalny brzeg zatoki moczowo-płciowej znajduje się na lub powyżej zwieracza zewnętrznego cewki moczowej

Występowanie wad wrodzonych żeńskiego układu rozrodczego można dość łatwo wytłumaczyć, jeśli wie się, jak rozwija się pochwa i macica. Każdy zarodek w fazie różnicowania posiada zarówno przewody śródnerkowe, z których powstają męskie kanaliki płciowe, jak i przewody okołonerkowe lub Müllerowskie, z których powstają narządy żeńskie.

U chłopców substancja hamująca struktury Müllera hamuje rozwój przewodów okołonerkowych. W przypadku braku jąder kanały śródnerkowe cofają się i rozwijają w sposób żeński. Przewody okołonerkowe lub Müllerowskie rozwijają się z obustronnych fałdów nabłonka mezodermalnego.

Ich bliższe zakończenia otwierają się do jamy brzusznej, będąc prekursorami fimbrii jajowodu. Posuwają się doogonowo, następnie przemieszczają się brzusznie do przewodów śródnerkowych i łączą się, tworząc anlage maciczno-pochwowy, który migruje doogonowo do linii środkowej, aby połączyć się z tylną ścianą zatoki moczowo-płciowej w 9 tygodniu ciąży.

Mięśniowa ściana przyszłej pochwy rozwija się z otaczającego mezenchymu. Połączenie przewodów Mullera z zatoką moczowo-płciową nazywa się guzkiem zatokowym. Od tego momentu między zatoką moczowo-płciową a przewodami Müllera rozwijają się sparowane endodermalne wyrostki maziowe. Centralna część tej struktury ulega resorpcji, w wyniku czego pojawia się światło pochwy, a z komórek położonych obwodowo tworzy się nabłonek pochwy. Dzieje się to w 12 tygodniu ciąży.

Połączenie światła pochwy z zatoką moczowo-płciową stanowi błona dziewicza, która utrzymuje się do późnych stadiów rozwoju płodu, ale w końcu zwykle pęka w okresie okołoporodowym.

Istnieją różne opinie na temat pochodzenia nabłonka pochwy. Niektórzy badacze twierdzą, że cały nabłonek rozwija się z blaszki pochwy. Inni uważają, że bliższe odcinki nabłonka reprezentują dolny koniec połączonych przewodów Mullera, a pozostałe odcinki są pochodnymi płytki pochwy, czyli wyrostkiem endodermy z zatoki moczowo-płciowej. Podwójne pochodzenie bardziej wiarygodnie wyjaśnia różne poziomy niedrożności pochwy obserwowane klinicznie.

Z tego punktu widzenia (podwójne pochodzenie) można przyjąć, że niska niedrożność powstaje w wyniku nieudanego „przebicia” między zatoką moczowo-płciową a przewodami Müllera, a wyższa niedrożność może być tłumaczona brakiem połączenia między Przewody Müllera i blaszka pochwowa. Duplikacje i jednostronna agenezja lub niedrożność oznaczają brak połączenia między przewodami Müllera lub jednostronne zaburzenie rozwojowe.

Eggella pochwy i szyjki macicy wydziela śluz w odpowiedzi na ekspozycję na matczyny estrogen. Niedrożność pochwy prowadzi do zatrzymania znacznej ilości tej wydzieliny, która może rozciągać pochwę i macicę w okresie noworodkowym. Z drugiej strony niedrożność pochwy czasami nie pojawia się, dopóki dziewczyna nie zacznie miesiączkować.

Niedrożność pochwy. Najczęstszą przyczyną niedrożności pochwy jest utrzymywanie się nieperforowanej błony dziewiczej w wyniku nieudanego pęknięcia pochwy przez guzek zatoki do zatoki moczowo-płciowej. Jednocześnie u nowo narodzonej dziewczynki pomiędzy wargami sromowymi może wybrzuszać się cienka błona, która często samoistnie pęka, prawdopodobnie w wyniku normalnej aktywności fizycznej dziecka w pierwszym tygodniu życia. Następnie niewielka ilość skrawków cienkiego nabłonka pozostaje przyczepiona do normalnego pierścienia błony dziewiczej. Jeśli membrana pozostaje nieperforowana, można ją po prostu naciąć za pomocą kilku wchłanialnych szwów, aby zbliżyć do siebie arkusze powielania nabłonka.

Nieperforowana błona dziewicza czasami nie jest diagnozowana, dopóki nastolatka nie ma nawracających ataków bólu w podbrzuszu przy braku miesiączki. Podobny obraz kliniczny powtarza się czasem przez kilka cykli menstruacyjnych i dopiero wtedy uwidacznia się obecność formacji przypominającej guz w jamie brzusznej. Rozpoznanie potwierdza badanie ultrasonograficzne, które ujawnia rozszerzenie pochwy.

Wypukłą błonę, która uniemożliwia uwolnienie wydzieliny menstruacyjnej, preparuje się (w znieczuleniu) nacięciem krzyżowym. Wypreparowane krawędzie pierścienia błony dziewiczej zszywa się szwami wchłanialnymi. Rzadko niedrożność może być poważniejsza, a błona znajduje się wyżej niż normalnie w pochwie. Połączone badanie pochwy, jamy brzusznej i odbytu ujawnia normalnie rozwiniętą dolną część pochwy lub częściową zatokę moczowo-płciową oraz wyższe ujście cewki moczowej.

Rozdętą pochwę bada się palpacyjnie nad miejscem niedrożności. Ultrasonografia i tomografia komputerowa identyfikują grubą błonę powodującą niedrożność i potwierdzają obecność macicy i strzałkowej błony pochwy. W takiej sytuacji wskazane jest zastosowanie magnetycznego rezonansu jądrowego, zwłaszcza że podczas tego badania można wykryć klinicznie niespodziewane podwojenie lub atrezję.

Wybór dostępu (czysto pochwowego lub brzuszno-pochwowego) w celu wyeliminowania niedrożności pochwy zależy od grubości błony i odległości między dystalną a proksymalną częścią pochwy.

Z naszego doświadczenia wynika, że ​​dokładne badanie fizykalne pacjenta pod narkozą dostarcza cenniejszych i dokładniejszych informacji niż standardowe metody radiologiczne. To prawda, że ​​ultrasonografia przezkroczowa, mierząca odległość między rozdętą pochwą a kroczem za pomocą mierników elektronicznych, może być znacznie bardziej pouczająca.

Z dostępu przezpochwowego można dotrzeć do wysoko położonych błon o grubości nie większej niż 1-2 cm. Membrana jest opuszczana przez uchwyty szwów i ostrożnie rozcinana, aż do otwarcia bliższej części pochwy. Brzegi błony śluzowej są następnie zszywane osobnymi szwami. Po operacji konieczne jest wykonanie bougienage, aż pochwa stanie się na tyle duża, aby umożliwić swobodne współżycie. W przypadkach, gdy błona ma znaczną grubość i dużą odległość między kroczem a bliższą częścią pochwy, konieczny jest dostęp brzuszno-kroczowy, aby móc dobrze zmobilizować bliższą część pochwy i połączyć ją z płatami skórnymi krocza.

Wysoka niedrożność pochwy. Najtrudniejszym problemem są te przypadki niedrożności pochwy, gdy noworodek ma przetrwałą pełną zatokę moczowo-płciową i wysoką przegrodę poprzeczną. Taka sytuacja może wynikać z faktu, że przewody Müllera po prostu nie łączyły się z zatoką moczowo-płciową lub z powodu braku rozwoju płytki maciczno-pochwowej (ryc. 64-1).

Ryż. 64-1. Hydrometrocolpos u noworodka. Zatoka moczowo-płciowa jest kontynuacją cewki moczowej; pochwa jest bardzo mocno rozciągnięta.

Klinicznie ta postać hydrometrocolpos objawia się obecnością w jamie brzusznej ogromnej guzopodobnej formacji, często sięgającej do brzegu żebrowego. Dziecko może mieć niewydolność oddechową z powodu wysoko uniesionej przepony, co czasami wymaga intubacji i wentylacji mechanicznej, aż do wyjaśnienia charakteru masy w jamie brzusznej. „Guz” znajduje się przed odbytnicą, podczas gdy zewnętrzne narządy płciowe są prawidłowo rozwinięte.

Dokładna kontrola za pomocą lusterek ujawnia brak cewki moczowej. Podczas cewnikowania zatoki moczowo-płciowej mocz jest uwalniany, ponieważ cewka moczowa znajduje się w górnej części zatoki. Badanie rentgenowskie wykazuje gwałtowne rozszerzenie pochwy i macicy, przemieszczenie pęcherza do przodu, moczowody - na boki, pętle jelit - do góry. Hydrometrocolpos może być dziedziczną anomalią przenoszoną w sposób autosomalny recesywny.

Hydrometrocolpos często łączy się z innymi wadami wrodzonymi, takimi jak polidaktylia, wady serca, anomalie urologiczne. W przypadku bardzo wysokiego uniesienia przepony, hydrometrocolpos wymaga natychmiastowej interwencji. Jeśli noworodek jest w bardzo ciężkim stanie, pochwę można zdrenować przez małe środkowe nacięcie w ścianie brzucha, po czym błona śluzowa pochwy zostaje przyszyta do skóry, tworząc w ten sposób waginostomię. Później, gdy stan dziecka się ustabilizuje, przeprowadzana jest radykalna interwencja. Jednak w większości przypadków operację zmniejszenia brzuszno-pochwowego można wykonać natychmiast (w okresie noworodkowym).

Technika operacyjna. Pozycja dziecka na stole operacyjnym jest taka sama jak przy litotomii. Brzuch, krocze i uda są traktowane i pokrywane sterylną bielizną. Cewnik wprowadza się do pęcherza przez zatokę moczowo-płciową. Dolne cięcie poprzeczne ściany brzucha zapewnia pełny dostęp do rozdętej pochwy i macicy. Pęcherz jest oddzielany za pomocą nożyczek i elektrokoagulatora od przedniej ściany pochwy, aż pochwa jest odsłonięta tak nisko, jak to możliwe. Jeśli dochodzi do zdwojenia macicy, możemy spodziewać się obecności przegrody dzielącej pochwę na dwie boczne połowy. Jednak ta przegroda rzadko jest kompletna.

Po drenażu i rewizji pochwy od wewnątrz jej tylna ściana jest obniżana („dopychana”) w kierunku krocza, gdzie bezpośrednio za zatoką moczowo-płciową tworzy się płat skórny w kształcie odwróconej litery U. Z dużą ostrożnością, aby uniknąć uszkodzenia odbytnicy i moczowodów, mobilizuje się tylną ścianę pochwy tak, aby była swobodnie, bez napięcia w porównaniu z płatem skórnym. Tylną ścianę pochwy otwiera się, błonę śluzową przyszywa się do płata krocza i tylnej ściany zatoki moczowo-płciowej. Dzięki tej interwencji zatoka moczowo-płciowa pozostaje cewką moczową, a drogi rodne są całkowicie oddzielone od dróg moczowych. W czasie znieczulenia dziecka należy wykonać badanie w celu poszerzenia zespolenia.

Dziewczyna, która przeszła taką interwencję, powinna przejść pełne badanie ginekologiczne w okresie dojrzewania. Zaobserwowaliśmy dwie pacjentki z wrodzoną wadą pochwy, u których w okresie dojrzewania rozwinęły się ropnie jajowodów. W literaturze istnieją doniesienia o udanych ciążach i udanych porodach przez cesarskie cięcie u kobiet, które w dzieciństwie przeszły podobną operację.

Podwojenie pochwy. Naruszenie (brak) procesu zespolenia przewodów Müllera może być przyczyną rozwoju dwóch macic i pochwy podzielonej przegrodą na dwie części. Niedrożność jednej z połówek pochwy z rozciąganiem przez jej sekret prowadzi do pojawienia się formacji przypominającej guz, która czasami jest wykrywana już w okresie noworodkowym. Jednak najczęściej prawidłowe rozpoznanie ustala się, gdy wraz z początkiem wieku miesiączkowego u dziewczynki pojawiają się bóle brzucha.

W typowych przypadkach dziewczyna miesiączkuje normalnie, ale pojawiają się bóle związane z niedrożnością połowy pochwy. Ta anomalia jest często związana z jednostronną agenezją nerki. Badanie ujawnia otwartą pochwę, szyjkę macicy i formację zlokalizowaną przypochwowo. W badaniu radiologicznym widać rozciągniętą połowę pochwy z „własną” macicą i jajowodem. Podczas operacji rozdętą pochwę opróżnia się, zasysając zawartość strzykawką przez igłę. Wycina się ścianę (przegrodę) między dwiema pochwami, zaszywa się błonę śluzową. W wyniku tej interwencji powstaje pojedyncza pochwa z dwiema szyjami.

Agenezja pochwy. Brak pochwy, z macicą lub bez, w połączeniu z szeregiem anomalii przewodów Müllera i agenezją nerek, nazywany jest zespołem Mayera-Rokitansky'ego-Küstera. W klasycznej wersji tego zespołu jajniki są prawidłowe, podczas gdy macica i jajowody są nieobecne lub szczątkowe. Znaczna częstość przypadków rodzinnych wskazuje na uszkodzenie pojedynczego genu, co nie ogranicza się do realizacji patologii tylko u dziewcząt. Zespół ten może również wystąpić u chłopców w postaci agenezji nerek i braku nasieniowodu.

Tarry i współpracownicy zaproponowali klasyfikację różnych wariantów tej anomalii.

Brak pochwy może być rozpoznany dopiero w wieku, w którym należy spodziewać się miesiączki. Podczas badania dziecka widoczne jest zagłębienie między wargami sromowymi mniejszymi. Badanie radiologiczne jamy brzusznej pozwala określić obecność macicy i proksymalnej pochwy, a także dróg moczowych (ryc. 64-2).

Ryż. 64-2. Ach, 13-letnia dziewczyna. Rozciągnięta pochwa znajdowała się w odległości 6 cm od krocza.
B, Strzałki pokazują przegrodę w obrębie macicy, co wskazuje na brak połączenia górnych przewodów Müllera.

Jeśli obecna jest macica, należy stworzyć pochwę, aby odprowadzić płyn menstruacyjny, który gromadzi się w proksymalnych pozostałościach pochwy między pęcherzem a odbytnicą. Podczas opracowywania planu leczenia ważne jest, aby wziąć pod uwagę postawę (stopień zainteresowania) dziecka i rodziców co do przyszłych funkcji seksualnych i rozrodczych.

Czas operacji kolpopoezy zależy od wielu czynników psychologicznych. W szczególności interwencja może zostać odroczona do czasu, gdy u dziewczynki wystąpią szczególne okoliczności wskazujące na podjęcie stosunku płciowego. Alternatywnie możliwe jest (i wydaje się to wskazane) przeprowadzenie operacji we wczesnym okresie dojrzewania, niezależnie od konkretnych okoliczności.

Niestety nie ma zabiegu, który można by nazwać perfekcyjnym. W przypadku całkowitej rekonstrukcji pochwy jedną z najbardziej akceptowalnych i często skutecznych interwencji jest zastosowanie przeszczepu skóry lub operacja McLndoe.

Ta interwencja jest preferowana w Mauo Clinic, która ma duże doświadczenie w leczeniu pacjentów z tą patologią. Jeden raport z tej kliniki wskazuje, że spośród 47 pacjentów, 85% osiągnęło wyniki, które można nazwać zadowalającymi. Niestety, pacjenci wymagali przedłużonego bougienage, aby zapobiec zwężeniu. W piśmiennictwie pojawiają się doniesienia o rozwoju raka płaskonabłonkowego po rekonstrukcji pochwy przy użyciu rozszczepionych przeszczepów skóry.

Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym jak w litotomii. Cewnik wprowadza się do pęcherza (i tam pozostawia). W ramach przygotowań do zabiegu konieczne jest oczyszczenie jelit, aby zapobiec zanieczyszczeniu krocza w okresie pooperacyjnym. Cięcie wykonuje się 1,5 cm za cewką moczową i 2 cm przed odbytem. Tkanki przygotowuje się tępo, tworząc zagłębienie wzdłuż linii środkowej. Hemostaza musi być bezwzględnie całkowita, gdyż pojawienie się krwiaka może uniemożliwić pobranie przeszczepu skóry.

Z wewnętrznej części uda pobiera się przeszczep o grubości 0,015 cala (0,38 mm). Przeszczep musi być wystarczająco duży, aby zmieścił się na foremce o średnicy 10 cm i obwodzie 7 cm. Jako formę można użyć specjalnie wykonanego ekspandera tkankowego lub prezerwatywy wypełnionej pianką z tworzywa sztucznego. Przeszczep jest zszywany wokół formy i umieszczany w ubytku utworzonym przez preparat.

Skóra krocza jest przyszywana do formy, aby utrzymać ją na miejscu. Po około 10 dniach pleśń jest usuwana, a ubytek badany (w znieczuleniu). Rozszerzenie jest konieczne, aby zapobiec zwężeniu. Dokonuje tego sama pacjentka, wprowadzając użytą w rekonstrukcji formę do nowo utworzonej pochwy lub, jeśli jest to pacjentka dorosła, to przy pomocy regularnego współżycia. Wspomaga bardziej normalny nabłonek pochwy i miejscowe stosowanie kremu estrogenowego. Alternatywnie do opisanej metody, miejscowe płatki skórne z krocza służą do wyścielenia ubytku nad formą.

W miarę możliwości preferuję miejscowe płatki skórne utworzone z warg sromowych mniejszych. Płaty te mają pewną przewagę nad przeszczepami skóry, ponieważ są bardziej wrażliwe na stymulację estrogenową, dzięki czemu nabłonkowanie pochwy odbywa się w sposób bliższy naturalnemu, a dodatkowo przy ich stosowaniu tendencja do zwężeń jest mniejsza. Aby zwiększyć rozmiar lokalnych płatów skóry, można zastosować ekspandery tkankowe.

Różne metody stosuje się również do tworzenia sztucznej pochwy z odcinków jelita, najczęściej z esicy. Może to być najlepsza metoda w przypadkach, gdy konieczne jest utworzenie zespolenia z szyjką macicy, aby zapewnić przepływ krwawienia miesiączkowego. Jednak dla uzyskania optymalnych efektów dolna część pochwy musi być utworzona z miejscowych płatów skórnych, co eliminuje takie powikłanie jak wypadanie błony śluzowej jelit.

KU Ashcraft, T.M. Uchwyt

ZATOKA MOCZOWA ZATOKA MOCZOWA

(sinus urogenitalis), jama, do której przepływają przewody wydalnicze genitaliów i będą przydzielane, w wielu systemach. kręgowce. SM. otwiera się do kloaki (rekin i ryby pełnogłowe, żółwie, ssaki kloakowe), aw przypadku jej braku - na zewnątrz (cyklostomy, wielopióry, ganoid, niektóre samce ryb kostnoszkieletowych, ssaki żyworodne). U samic ssaków łożyskowych (gryzonie, kopytne, naczelne) M. s. tworzy przedsionek pochwy, oddzielony od pochwy dziewic, błony dziewiczej. U samców ssaków żyworodnych z M. str. top rozwija się, dział oddawania moczu. kanał.

.(Źródło: „Biological Encyclopedic Dictionary”. Redaktor naczelny M. S. Gilyarov; Redakcja: A. A. Babaev, G. G. Vinberg, G. A. Zavarzin i inni - wyd. 2, poprawione. - M .: Sov. Encyclopedia, 1986.)

Zobacz, co „ZATOKA MOCZOWA” znajduje się w innych słownikach:

- (zatok moczowo-płciowy) patrz Zatok moczowo-płciowy ... Duży słownik medyczny

Zbiornik, do którego u wielu kręgowców uchodzą przewody wydalnicze układu rozrodczego i wydalniczego. SM. otwiera się do kloaki (patrz Cloaca) (u rekinów i ryb całogłowych, żółwi, ssaków kloakowych), a wraz z jej redukcją na zewnątrz ...

Zobacz układ moczowo-płciowy...

Zobacz układ moczowo-płciowy... Słownik encyklopedyczny F.A. Brockhaus i I.A. Efron

Struktura embrionalna to przednia część kloaki, z której następnie rozwija się trzon i wierzchołek pęcherza moczowego oraz cewki moczowej. Część tej struktury może być również częścią pochwy. Źródło: Słownik medyczny... terminy medyczne

ZATOKA MOCZOWA- (zatoka moczowo-płciowa) embrionalna struktura przedniej kloaki, z której następnie rozwija się trzon i wierzchołek pęcherza moczowego oraz cewki moczowej. Część tej struktury może być również częścią pochwy... Słownik wyjaśniający medycyny

NARZĄDY MOCZOWE- NARZĄDY MOCZOWE, Narządy wydalnicze, u większości kręgowców dość ściśle połączone, razem z narządami płciowymi, w jeden układ moczowo-płciowy lub moczowo-płciowy. U bezkręgowców. zwierzęta zwykle nie mają takiego połączenia; mają narządy moczowe ... ... Wielka encyklopedia medyczna

„Lamprey” przekierowuje tutaj; zobacz także inne znaczenia. ? Minogi ... Wikipedia

Narządy rozmnażania płciowego (patrz Rozmnażanie płciowe). Narządy płciowe zwierząt. Do P. o. obejmują gruczoły płciowe gonady (jądra i jajniki), przewody płciowe (nasieniowód i jajowody), tzw. dodatkowe wykształcenie i ... ... Wielka radziecka encyklopedia

- (lub narządy rozrodcze) narządy bezpośrednio związane z rozmnażaniem. Z tego punktu widzenia stolon, który służy do bezpłciowego R. (patrz), jest również narządem R. Ale zwykle pod nazwą narządów R. rozumie się tylko narządy seksualne R. ... Słownik encyklopedyczny F.A. Brockhaus i I.A. Efron

Chirurgiczne leczenie noworodków o nieustalonej płci jest jednym z najbardziej „tajemniczych” problemów urologii dziecięcej, wymagającym pilnego kompleksowego rozwiązania przez zespół specjalistów, w skład którego powinni wchodzić neonatolodzy, dzieci i młodzież. Konieczne jest pilne określenie płci genetycznej i zaburzeń biochemicznych, po czym nakreślony zostanie plan, czas i rodzaj korekcji chirurgicznej. Leczenie chirurgiczne pacjentów z zaburzeniami interseksualnymi ma na celu uzyskanie jak najbardziej prawidłowego wyglądu narządów płciowych i dobrej ich funkcji, aby zapewnić prawidłowy stosunek płciowy.

Żeński pseudohermafrodytyzm spowodowany wrodzonym przerostem nadnerczy (CAH) jest najczęstszą przyczyną nieokreślonych narządów płciowych u noworodków. Patologia ta jest dziedziczona autosomalnie recesywnie iw 75% łączy się z zagrażającymi życiu zaburzeniami metabolicznymi (solnymi). Ekspozycja płodu żeńskiego na androgeny nadnerczowe 46,XX skutkuje różnym stopniem wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych i dystalnej części pochwy, chociaż progenitorowe genitalia wewnętrzne, jajowody, macica i bliższa część pochwy rozwijają się normalnie pod nieobecność Müllera substancja hamująca Rokowanie dla tych pacjentek, które rozwijają się jako dziewczynki po odpowiedniej rekonstrukcji chirurgicznej, jest doskonałe, z prawidłowym rozwojem pokwitania, z wszystkimi cechami żeńskimi, prawidłową aktywnością seksualną i zdolnościami rozrodczymi. Powodzenie rekonstrukcji zależy od dokładności określenia budowy anatomicznej narządów płciowych, przy czym należy zwrócić szczególną uwagę na lokalizację ujścia pochwy w zatoce moczowo-płciowej oraz jego związek z dnem miednicy i mechanizmem zwieracza zewnętrznego . Wymienione dane można uzyskać za pomocą cystouretrografii mikcyjnej (VCUG), tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego oraz panendoskopii. Najczęściej budowa anatomiczna narządów płciowych jest określona przez niedobór 21-hydroksylazy i jest reprezentowana przez umiarkowaną lub ciężką wirylizację łechtaczki z lokalizacją wejścia do pochwy na "guzku nasiennym" lub nawet niżej.

Feminizująca chirurgia plastyczna narządów płciowych ma 5 głównych celów:

• zapewnić prawidłową lokalizację wejścia do pochwy na kroczu,
• utwórz normalny widok („mokry”) tego wejścia,
• całkowicie oddzielić pochwę od dróg moczowych,
• usunąć tkankę erekcji fallicznej, zachowując głowę z jej unerwieniem, wrażliwością i ukrwieniem,
• uniknąć powikłań ze strony układu moczowego, takich jak infekcja i nietrzymanie moczu.

Aby osiągnąć te cele mamy do czynienia z dwoma głównymi „problemami” – powiększoną łechtaczką i pochwą. można wykonać etapami lub w jednym kroku. W ostatnich latach opisano kilka metod jednoczesnej feminizacji chirurgii plastycznej narządów płciowych. Nasza metoda i doświadczenie opiera się na zasadzie obniżenia pochwy, mobilizacji enbloc zatoki moczowo-płciowej przez krocze, redukcji łechtaczki oraz rekonstrukcji ujścia pochwy z pozostałości błony śluzowej zatoki moczowo-płciowej skórą falliczną.

Czas rekonstrukcji narządów płciowych w obecności nieokreślonej płci pozostaje przedmiotem bardzo gorącej debaty. Psychiatrzy i etycy medyczni podnieśli kwestię nieodwracalnych szkód, jakie wyrządzają rodzice i dzieci, „przypisując” dziecku płeć, zanim dziecko ma poczucie przynależności do jednej lub drugiej płci. Na szczęście debaty te są w dużej mierze nieistotne dla naszych decyzji w przypadkach 46,XX AHN, ponieważ ci pacjenci są wyraźnie kobietami. Do niedawna prawie wszyscy zalecali, aby dziewczęta z CAH, zwłaszcza z wysokim wejściem pochwowym do zatoki moczowo-płciowej, poddawać rekonstrukcji dwuetapowej: najpierw jak najwcześniej zmniejszyć łechtaczkę, aby uniknąć niepokoju rodziców i otoczenia dziecka, a następnie, w późnym wieku, przeprowadzić plastykę pochwy, aby zapobiec rozwojowi zwężenia pochwy. Tego powikłania (zwężenia pochwy) można uniknąć stosując operacje opisane przez Passerini-Glazel, Gonzales, Rink i Farkas, gdyż metody te polegają na wykorzystaniu skóry prącia i napletka oraz zatoki moczowo-płciowej zamiast krocza i inne płatki skórne. Dlatego wczesna operacja jednoetapowa ma tę wielką zaletę, że wykorzystuje resztki skóry prącia i napletka do rekonstrukcji, szczególnie u tych dziewcząt, które mają wyraźną (maksymalną) wirylizację. Ten delikatny materiał plastyczny jest po prostu odrzucany, jeśli rekonstrukcja łechtaczki jest wykonywana w pierwszej kolejności jako oddzielna, niezależna operacja. De Jong i Boemers uważają, że w okresie noworodkowym należy przeprowadzić interwencję jednoetapową. Prenatalna hiperstymulacja estrogenami matki i łożyska, która trwa przez pierwsze 3-4 tygodnie życia, powoduje powiększenie pochwy na skutek wydzielania śluzu i przerost jej ściany, ułatwiając operację obniżenia pochwy. Obecnie preferujemy operację jednoetapową w wieku 3-4 miesięcy, którą opisujemy poniżej.

Przygotowanie do zabiegu polega na całkowitym opróżnieniu jelita, odpowiedniej sterydoterapii oraz ustabilizowaniu stanu biochemicznego.

Chirurgia plastyczna narządów płciowych

Operacja rozpoczyna się od obowiązkowej panendoskopii, którą wykonuje się za pomocą cystoskopu dziecięcego. Zbadaj pęcherz i określ miejsce, w którym pochwa wpływa do zatoki moczowo-płciowej. Po zlokalizowaniu tego miejsca prawie zawsze możliwe jest wprowadzenie cystoskopu do pochwy. Na tym etapie teleskop jest usuwany, a silikonowy cewnik Foleya jest wprowadzany przez rurkę urządzenia do pochwy. Balon nadmuchuje się do objętości 2-3 ml. Rurkę aparatu usuwa się, a cewnik Foleya zamyka się na dystalnym końcu zatoki moczowo-płciowej, aby zapobiec deflacji balonika. Dystalny koniec cewnika jest przecięty, aby umożliwić całkowite usunięcie osłony urządzenia. Cewnik jest następnie ponownie zaciskany. W niektórych przypadkach przy wąskim ujściu pochwy można zastosować cewnik Fogarty'ego, natomiast cystoskop wprowadza się tylko w miejsce wejścia pochwy do zatoki, ale nie do jamy pochwy. lub cewnik 10F wprowadza się do pęcherza w zwykły sposób.

Pacjenta układa się w pozycji litotomii z szeroko rozstawionymi biodrami, tak aby krocze mogło zostać jak najbardziej otwarte. Operacja rozpoczyna się nacięciem skóry na całym obwodzie wokół powiększonej łechtaczki i otwarciem zatoki moczowo-płciowej. To nacięcie jest przedłużone do dwóch pionowych nacięć wzdłuż grzbietowej i brzusznej powierzchni łechtaczki. Od strony brzusznej nacięcie jest kontynuowane w kształcie litery U, aby połączyć nacięcie obwodowe tuż pod głową i zakończyć proksymalnie z utworzeniem odwróconego (odwróconego) szerokiego płata w kształcie litery U. Po obu stronach ten płat przechodzi do guzów kulszowych. Takie nacięcie zapewnia dobry dostęp do struktur anatomicznych narządów płciowych oraz do całego krocza z zatoką moczowo-płciową.

Zatoka moczowo-płciowa jest całkowicie oddzielona od ciał jamistych i gąbczastych prącia. Kontynuuje się izolację elektrokoagulatorem igłowym między zatoką moczowo-płciową a odbytnicą, którą cofa się grzbietowo, w warstwie położonej bocznie między zatoką moczowo-płciową a odnogami ciał jamistych oraz dalej poniżej i za gałęziami kości łonowych, aż cała zatoka moczowo-płciowa zostanie uwolniona en block i wyciągnięta. Następnie tylna ściana pochwy zostaje uwolniona i pochwa zostaje wyprowadzona do krocza bez napięcia. Obecność balonu w pochwie, który jest okresowo badany podczas operacji, ułatwia wydobycie pochwy i czyni ten etap bezpiecznym.

Na tym etapie wykonuje się plastykę łechtaczki metodą opisaną przez S. Kogana: bliższe końce izolowanych wcześniej odnóży ciał jamistych podwiązuje się dwoma ligaturami. Powięź Bucka jest rozcinana wzdłuż brzuszno-bocznej powierzchni prącia w celu zachowania ukrwienia i wrażliwości głowy łechtaczki. Powięź Bucka jest oddzielana od tkanki erekcji, którą ponownie podwiązuje się tuż pod żołędziami, a następnie usuwa się całą tkankę erekcji.

Dwa płaty śluzówkowo-skórne, utworzone ze skóry prącia i napletka, są całkowicie oddzielone od ciał jamistych i odsunięte na bok.

Jeśli głowa wygląda na zbyt dużą, należy ją zmniejszyć, usuwając tkankę pośrodku, pozostawiając jak najwięcej tkanki po bokach, ponieważ ten obszar jest najbardziej wrażliwy. Głowę rekonstruuje się szwami 6/0. Głowę łechtaczki umieszcza się następnie pod łukiem łonowym i zaszywa dwoma lub trzema wchłanialnymi szwami 4/0.

Tylną powierzchnię zatoki moczowo-płciowej przesuwa się bez napięcia jak najbliżej krocza. Mięśnie bulwiasto-jamiste są rozcinane wzdłuż linii środkowej i cofane w bok, otwierając w ten sposób tylną ścianę pochwy, która jest szeroko rozcinana za balonikiem między trakcją a szwami hemostatycznymi.

Po wypreparowaniu tylnej ściany pochwy widoczne są miejsca jej styku z zatoką moczowo-płciową i cewką moczową. Połączenie to zszywane jest oddzielnymi szwami wchłanialnymi 5/0 od strony wewnętrznej pochwy. Cewnik Foleya wprowadzony do pęcherza „chroni” cewkę moczową.

Odpowiednio długa zatoka moczowo-płciowa jest zachowywana jako rurka i zszywana bezpośrednio pod żołędziem łechtaczki, aby zachować tę część zatoki jako cewkę moczową. Resztę zatoki wycina się w linii środkowej od strony grzbietowej, tworząc płytkę śluzową.

Płytkę śluzową wypreparowanej grzbietowo zatoki moczowo-płciowej przyszywa się do dwóch płatów bocznych skóry prącia i napletka, uprzednio oddzielonych od prącia. W rezultacie powstaje szeroka płytka, składająca się z błony śluzowej w środku i na górze, podczas gdy jej boczne części są uformowane ze skóry prącia, miękkiej, „bezwłosej” i rozciągliwej.

Płytka śluzówkowo-skórna zostaje odwrócona, błona śluzowa u podstawy przyszyta do brzusznej ściany pochwy, a brzegi boczne do bocznej ściany pochwy, co powoduje zespolenie błony śluzowej z błoną śluzową wokół ujścia pochwy . Wierzchołek wstępnie uformowanego „odwróconego” płata kroczowego w kształcie litery U jest przyszyty do tylnego grzbietowego kąta pochwy. Skóra penisa jest zszyta na całym obwodzie, tworząc duże i małe wargi sromowe.

Tampon z kseroformą wkłada się do pochwy, bandaż uciskowy nakłada się na ranę. Zarówno wymaz, jak i bandaż usuwa się po 48-72 h. Cewnik cewkowy pozostawia się na 7 dni.

Wniosek

Od 1991 roku operowaliśmy 67 pacjentek z jednoczesną feminizującą operacją plastyczną narządów płciowych według metody opisanej powyżej. W dwóch przypadkach podczas operacji doszło do niewielkiego uszkodzenia ściany odbytnicy, natychmiast założono szwy i nie wystąpiły dalsze następstwa i powikłania. Zakażenie rany w okolicy pośladkowej rozwinęło się w 3 przypadkach, w jednym z nich powstała przerosła blizna. U jednej dziewczyny łechtaczka została całkowicie utracona z powodu naruszenia dopływu krwi. W dwóch przypadkach rozwinęła się nawracająca łechtaczka związana z niewystarczającą supresją androgenów. Efekty kosmetyczne są bardzo dobre. U niewielkiej liczby pacjentek, które osiągnęły już dojrzałość płciową, stwierdziliśmy szerokie śluzówkowe wejście do pochwy, bez zwłóknienia. Żadna z naszych pacjentek nie odbyła jeszcze stosunku płciowego, więc nie mamy informacji o trudnościach w tych kontaktach, satysfakcji seksualnej, płodności oraz psychologicznych aspektach współżycia.

Należy podkreślić, że opisana powyżej metoda jest przede wszystkim wskazana i może być stosowana u większości dzieci z CAH, niedoborem 21-hydroksylazy oraz z wejściem pochwy do zatoki moczowo-płciowej na poziomie dna miednicy lub nawet niżej (w okolicy guzka narządów płciowych). Przy niskim zejściu pochwy do zatoki wystarczy po prostu przesunąć ją do tyłu lub użyć małych płatków krocza, jak opisali S. Fortunoff i wsp. W rzadkich przypadkach bardzo wysokich otworów pochwowych powyżej dna miednicy na wysokości szyi pęcherza moczowego dostęp kroczowy może być niewystarczający. W takich przypadkach Passerini-Glazel oferuje dostęp przezpęcherzowy przezbrzuszny z poprzecznym nacięciem ściany pęcherza moczowego. Ta metoda została pierwotnie opisana przez J. Monforta jako dostęp do macicy prostaty. W tak rzadkich skomplikowanych przypadkach metodą z wyboru i najlepszą metodą jest dostęp tylny przezodbytniczy według Turnipa.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Ta patologia charakteryzuje się odchyleniami w strukturze i funkcjonowaniu narządów płciowych. Pochodzenie choroby nie zostało jeszcze ustalone, jednak lekarze uważają, że zespół rozwija się z powodu nadmiernej produkcji androgenów przez korę nadnerczy. Choroba może być spowodowana różnymi nowotworami lub wrodzonym przerostem gruczołów.

Co to jest zespół nadnerczowo-płciowy

Wrodzony przerost nadnerczy jest najczęstszym typem patologii weryfikującej. Zespół adrenogenitalny to choroba znana światowej medycynie jako zespół Aperta-Gameta. Jej rozwój wiąże się ze zwiększoną produkcją androgenów oraz wyraźnym spadkiem poziomu kortyzolu i aldosteronu, co jest spowodowane wrodzoną dysfunkcją kory nadnerczy.

Konsekwencje odchylenia mogą być poważne dla noworodka, ponieważ kora nadnerczy odpowiada za produkcję ogromnej ilości hormonów regulujących funkcjonowanie większości układów organizmu. W wyniku patologii w organizmie dziecka (można to zaobserwować zarówno u chłopców, jak iu dziewczynek) występuje za dużo hormonów męskich, a bardzo mało żeńskich.

Typ dziedziczenia

Każda postać choroby wiąże się z zaburzeniami genetycznymi: z reguły anomalie mają charakter dziedziczny i przechodzą z obojga rodziców na dziecko. Rzadsze są przypadki, gdy rodzaj dziedziczenia zespołu nadnerczowo-płciowego jest sporadyczny - pojawia się nagle podczas tworzenia się komórki jajowej lub plemnika. Dziedziczenie zespołu adrenogenitalnego następuje w sposób autosomalny recesywny (gdy oboje rodzice są nosicielami patologicznego genu). Czasami choroba dotyka dzieci w zdrowych rodzinach.

Zespół adrenogenitalny (AGS) charakteryzuje się następującymi wzorcami, które wpływają na prawdopodobieństwo, że dziecko będzie nim dotknięte:

• jeśli rodzice są zdrowi, ale oboje są nosicielami genu niedoboru StAR, istnieje ryzyko, że noworodek będzie cierpiał na wrodzony przerost nadnerczy;
• jeśli u kobiety lub mężczyzny zdiagnozowano zespół, a drugi partner ma normalną genetykę, to wszystkie dzieci w ich rodzinie będą zdrowe, ale staną się nosicielami choroby;
• jeśli jedno z rodziców jest chore, a drugie jest nosicielem patologii adrenogenetycznej, wówczas połowa dzieci w tej rodzinie będzie chora, a druga połowa będzie nosiła mutację w ciele;
• jeśli oboje rodzice mają tę chorobę, wszystkie ich dzieci będą miały podobne nieprawidłowości.

Formularze

Choroby androgenowe warunkowo dzieli się na trzy typy - prosta viril, utrata soli i po okresie dojrzewania (nieklasyczna). Odmiany mają poważne różnice, więc każdy pacjent wymaga szczegółowej diagnozy. W jaki sposób manifestują się formy zespołu adrenogenitalnego:

1. Forma Virila. Charakteryzuje się brakiem objawów niedoczynności kory nadnerczy. Pozostałe objawy AGS występują w całości. Ten typ patologii jest niezwykle rzadko diagnozowany u noworodków, częściej u nastolatków (chłopców i dziewcząt).
2. Rodzaj solenia. Diagnozowana wyłącznie u niemowląt w pierwszych tygodniach/miesiącach życia. U dziewcząt obserwuje się pseudohermafrodytyzm (zewnętrzne narządy płciowe są podobne do męskich, a wewnętrzne są żeńskie). U chłopców zespół utraty soli wyraża się w następujący sposób: penis ma nieproporcjonalnie duży rozmiar w stosunku do ciała, a skóra moszny ma specyficzną pigmentację.
3. Nieklasyczny wygląd. Patologia charakteryzuje się obecnością niejasnych objawów i brakiem wyraźnej dysfunkcji nadnerczy, co znacznie komplikuje rozpoznanie AGS.

Zespół nadnerczowo-płciowy - przyczyny

Wrodzoną dysfunkcję nadnerczy tłumaczy się jedynie przejawem choroby dziedzicznej, dlatego niemożliwe jest nabycie lub zarażenie się taką patologią w ciągu życia. Z reguły zespół objawia się u noworodków, ale rzadko diagnozuje się AGS u młodych ludzi w wieku poniżej 35 lat. Jednocześnie czynniki takie jak przyjmowanie silnych leków, zwiększone promieniowanie tła i skutki uboczne hormonalnych środków antykoncepcyjnych mogą aktywować mechanizm patologii.

Bez względu na motywację do rozwoju choroby, przyczyny zespołu nadnerczowo-płciowego są dziedziczne. Prognoza wygląda mniej więcej tak:

• jeśli co najmniej 1 rodzic jest zdrowy w rodzinie, dziecko prawdopodobnie urodzi się bez patologii;
• para, w której jeden nosiciel, a drugi jest chory na AGS, w 75% przypadków będzie miało chore dziecko;
• nosiciele genu mają 25% ryzyko urodzenia chorego dziecka.

Objawy

AGS nie jest śmiertelną chorobą, ale niektóre jej objawy powodują u człowieka poważne niedogodności psychiczne i często prowadzą do załamania nerwowego. Diagnozując patologię u noworodka, rodzice mają czas i możliwość, aby pomóc dziecku w adaptacji społecznej, a jeśli choroba zostanie wykryta w wieku szkolnym lub później, sytuacja może wymknąć się spod kontroli.

Stwierdzenie obecności AGS możliwe jest dopiero po analizie genetyki molekularnej. Objawy zespołu nadnerczowo-płciowego wskazujące na potrzebę diagnozy to:

• niestandardowa pigmentacja skóry dziecka;
• stały wzrost ciśnienia krwi;
• niski wzrost nieodpowiedni do wieku dziecka (ze względu na szybkie zakończenie produkcji odpowiedniego hormonu, wzrost zatrzymuje się wcześnie);
• okresowe drgawki;
• problemy trawienne: wymioty, biegunka, silne tworzenie się gazów;
• u dziewcząt wargi sromowe, łechtaczka są słabo rozwinięte lub wręcz przeciwnie, są powiększone;
• u chłopców zewnętrzne narządy płciowe są nieproporcjonalnie duże;
• dziewczęta z AGS mają problemy z miesiączkowaniem, poczęciem dziecka (niepłodność często towarzyszy chorobie), rodzeniem płodu;
• u pacjentek często występuje owłosienie narządów płciowych typu męskiego, dodatkowo obserwuje się wzrost wąsów i brody.

Zespół nadnerczowo-płciowy u noworodków

Chorobę można wykryć we wczesnym stadium u noworodków, co wiąże się z badaniem przesiewowym noworodków w 4. dobie po urodzeniu. Podczas badania kropla krwi z pięty dziecka jest nakładana na pasek testowy: jeśli reakcja jest pozytywna, dziecko jest przekazywane do poradni endokrynologicznej i ponownie diagnozowane. Po potwierdzeniu diagnozy rozpoczyna się leczenie AGS. Jeśli zespół adrenogenitalny u noworodków zostanie wcześnie wykryty, wówczas terapia jest łatwa, w przypadku późnego wykrycia patologii adrenogenetycznej zwiększa się złożoność leczenia.

Chłopcy

Choroba u dzieci płci męskiej rozwija się z reguły od drugiego lub trzeciego roku życia. Następuje przyspieszony rozwój fizyczny: powiększają się narządy płciowe, pojawia się aktywny wzrost włosów, zaczynają pojawiać się erekcje. Jednocześnie jądra pozostają w tyle pod względem wzrostu, aw przyszłości całkowicie przestają się rozwijać. Podobnie jak u dziewcząt, zespół nadnerczowo-płciowy u chłopców charakteryzuje się aktywnym wzrostem, ale nie trwa on długo, w wyniku czego osoba nadal pozostaje niska, krępa.

Dziewczyny

Patologia u dziewcząt jest często wyrażana natychmiast po urodzeniu w formie wirylizowanej. Fałszywy kobiecy hermafrodytyzm, charakterystyczny dla AGS, charakteryzuje się zwiększonym rozmiarem łechtaczki, podczas gdy ujście cewki moczowej znajduje się bezpośrednio pod jej podstawą. Wargi sromowe w tym przypadku przypominają kształtem rozszczepioną męską mosznę (zatok moczowo-płciowy nie jest podzielony na pochwę i cewkę moczową, ale przestaje się rozwijać i otwiera pod łechtaczką w kształcie penisa).

Nierzadko zespół adrenogenitalny u dziewcząt jest tak wyraźny, że przy urodzeniu dziecka trudno jest od razu ustalić jego płeć. W okresie 3-6 lat dziecku aktywnie rosną włosy na nogach, łonie, plecach, a dziewczynka wygląda bardzo podobnie do chłopca. Dzieci z AGS rosną znacznie szybciej niż ich zdrowi rówieśnicy, ale ich rozwój seksualny wkrótce całkowicie się zatrzymuje. Jednocześnie gruczoły sutkowe pozostają małe, a miesiączka jest albo całkowicie nieobecna, albo pojawia się nieregularnie, ponieważ słabo rozwinięte jajniki nie mogą w pełni wykonywać swoich funkcji.

Rozpoznanie zespołu nadnerczowo-płciowego

Możliwe jest zidentyfikowanie choroby za pomocą nowoczesnych badań tła hormonalnego i podczas badania wizualnego. Jednocześnie lekarz bierze pod uwagę dane anamnestyczne i fenotypowe, np. wzrost włosów w miejscach nietypowych dla kobiety, rozwój gruczołów sutkowych, budowę ciała mężczyzny, ogólny wygląd/stan zdrowia skóry itp. monitoruje poziom hormonów DEA-C i DEA, które są prekursorami testosteronu.

Diagnoza obejmuje również badanie moczu w celu oznaczenia wskaźnika 17-KS. Biochemiczne badanie krwi pozwala ustalić poziom hormonów 17-ONP i DEA-C w organizmie pacjenta. Kompleksowa diagnostyka obejmuje ponadto badanie objawów hiperandrogenizmu i innych zaburzeń układu hormonalnego. Jednocześnie wskaźniki są sprawdzane dwukrotnie - przed i po teście z glikokortykosteroidami. Jeśli podczas analizy poziom hormonów spadnie do 75% lub więcej procent, oznacza to produkcję androgenów wyłącznie przez korę nadnerczy.

Oprócz badań hormonalnych diagnostyka zespołu nadnerczowo-płciowego obejmuje USG jajników, w którym lekarz stwierdza brak owulacji (można go wykryć, jeśli obserwuje się pęcherzyki o różnym stopniu dojrzałości, które nie przekraczają objętości przedowulacyjnych). W takich przypadkach jajniki są powiększone, ale objętość zrębu jest prawidłowa, a pod torebką narządu nie ma pęcherzyków. Dopiero po szczegółowym badaniu i potwierdzeniu diagnozy rozpoczyna się leczenie zespołu nadnerczowo-płciowego.

Zespół nadnerczy - leczenie

ABC nie jest śmiertelną patologią ze skutkiem śmiertelnym, więc prawdopodobieństwo wystąpienia nieodwracalnych zmian w ciele pacjenta jest bardzo małe. Niemniej jednak nowoczesne leczenie zespołu nadnerczowo-płciowego nie może pochwalić się swoją skutecznością i skutecznością. Pacjenci z tym rozpoznaniem są zmuszeni do przyjmowania leków hormonalnych do końca życia w celu uzupełnienia niedoboru hormonów z grupy glikokortykosteroidów i walki z poczuciem niższości.

Jak dotąd perspektywy takiej terapii pozostają niezbadane, ale istnieją dane wskazujące na duże prawdopodobieństwo rozwoju współistniejących patologii AGS serca, kości, naczyń krwionośnych, narządów przewodu pokarmowego i chorób onkologicznych. Tłumaczy to konieczność przeprowadzania regularnych badań u osób z dysfunkcjami kory nadnerczy - prześwietlenia kości, elektrokardiogramu, USG otrzewnej itp.

Wideo

Układ wydalniczy zaczyna się rozwijać od 3 tygodnia ciąży. Nerki zaczynają funkcjonować od około dziewiątego tygodnia życia wewnątrzmacicznego dziecka. Nefrony - jednostki strukturalne nerek rozwijają się od 20-22 tygodni. Są one, podobnie jak wszystkie narządy układu moczowo-płciowego, bardzo wrażliwe na różne czynniki uszkadzające (teratogenne). Najbardziej niebezpieczne w stosunku do rozwoju wrodzonych wad nerek są pierwsze 2-3 miesiące ciąży, a im wcześniej wystąpiło działanie teratogenne, tym poważniejsze będą wady rozwojowe, być może niezgodne z życiem. Jeśli szkodliwy czynnik działa w 3-4 tygodniu ciąży, płód może nie rozwinąć nerek (agenezja nerek ...

Dyskusja

Dystopia miednicy to sytuacja, gdy jeden z parzystych narządów u pacjentki znajduje się w okolicy macicy i jelit, a u mężczyzny pomiędzy układem moczowym a odbytnicą, więcej szczegółów w [link-1] Moczowód jest zredukowany, od tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzi odgałęzienie układu krążenia.

31 maja 2018 16:45:27 Jojo

Proszę wszystkich, którzy kiedykolwiek "przekopali" ten temat - podzielcie się linkami. Jest to możliwe w języku angielskim. Najlepiej ze zdjęciami. Miesiąc temu był o tym wątek, ale nie mogę go znaleźć w archiwum. Linki mogą; ale wyślij pocztą: [e-mail chroniony] Pomoc! Z góry dziękuję!

Dyskusja

Wszystkie linki do stron w języku angielskim. Mógłbym przetłumaczyć kilka artykułów, ale muszę wiedzieć, które z nich są dla Ciebie ważne.
Wysyłałem też e-maile do rosyjskich lekarzy. Pracują w USA z zaadaptowanymi dziećmi i zapraszają lekarzy z Rosji i Ukrainy. Pomyślałem, że może doradzą ci specjalistę od FAS w Rosji. Nie chcę otwarcie podawać ich e-maili, jeśli potrzebujesz, wyślę Ci na priv.

artykuły dla rodziców dzieci z FAS
http://www.faslink.org/katoc.htm#PARenting

Strategia postępowania z dzieckiem z FAS
http://www.come-over.to/FAS/BEAM.htm

Cechy niemowląt z FAS
http://come-over.to/FASCRC/

Dziewczyny! Uspokój mnie proszę przykładami (jeśli znajdziesz). Jestem w 6 tygodniu ciąży. Nie tylko nie ma zatrucia, ale naprawdę nie ma żadnych oznak: ((((trochę sutki stały się bardziej wrażliwe i to wszystko! Nie ma ciężkości w klatce piersiowej, nie ma pigmentacji - nie ma nic. Ale w przeszłości, klatka piersiowa "była". Na USG dopiero za tydzień. A ja już powoli wariuję. Być może poranne wymioty bardzo rozjaśniłyby mi egzystencję :) To, że nie ma zatrucia, rzadko rozumiałam, ale zdarza się. I zdarza się, że prawie...

Dyskusja

ja też mam 6 tygodni. Kilka razy żołądek skręcił się z gshaz i to wszystko (ttt).
U mnie też jest to mało widoczne. Teraz, gdyby nie to, że już ścięło się do spania w środku dnia…
A propos, tydzień temu miałam USG. Po co czekać tak długo? Tam wszystko widać.

17.05.2005 19:35:09, Nastazja

tak, nie było żadnych oznak ... gdyby żołądek się nie ciągnął, w ogóle nic by nie było ... Cóż, talia zaczęła się rozprzestrzeniać o 8 tygodni i wszystko ....