działanie inotropowe. Unerwienie serca

Leki inotropowe obejmują glikozydy nasercowe, agonistów beta-adrenergicznych i inhibitory fosfodiesterazy. Leki z tych grup zwiększają stężenie wapnia wewnątrzkomórkowego, czemu towarzyszy wzrost kurczliwości mięśnia sercowego i przesunięcie w górę krzywej Franka-Starlinga (ryc. 9.10). W konsekwencji, przy dowolnej objętości końcoworozkurczowej (obciążeniu wstępnym), zwiększa się objętość wyrzutowa i CO. Leki te są wskazane w leczeniu pacjentów ze skurczową, ale nie rozkurczową dysfunkcją LV.

Ryż. 9.10. Zmiana krzywej ciśnienia – objętość LV (krzywa Franka-Sterlinga) w trakcie leczenia niewydolności serca. Punkt a odpowiada CH (krzywa jest przesunięta w dół). W HF dochodzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej (przed wystąpieniem niedociśnienia tętniczego) i podwyższenia ciśnienia końcoworozkurczowego w LV, czemu towarzyszą objawy przekrwienia płuc. Terapia diuretykami lub lekami o działaniu rozszerzającym żyły (punkt b na tej samej krzywej) pomaga obniżyć ciśnienie w lewej komorze bez znaczącej zmiany objętości wyrzutowej (SV). Jednak nadmierny wzrost diurezy lub silne rozszerzenie żył może prowadzić do niepożądanego zmniejszenia UO i niedociśnienia tętniczego (punkt b). Na tle przyjmowania leków inotropowych (punkt c) lub leków rozszerzających naczynia działające głównie na łożysko tętniczek (a także połączonych leków rozszerzających naczynia) (punkt d) VR wzrasta, a ciśnienie końcoworozkurczowe w LV spada (z powodu pełniejszego wyrzutu krwi podczas skurczu). Punkt e odzwierciedla możliwy pozytywny wpływ terapii skojarzonej z lekami inotropowymi i rozszerzającymi naczynia krwionośne. Linia przerywana pokazuje wzrost krzywej Franka-Starlinga podczas terapii lekami inotropowymi i wazodylatacyjnymi (która jednak nie osiąga poziomu czynności czynnościowej prawidłowej LV)

U pacjentów z ciężką postacią choroby leczonych w szpitalu czasami podaje się dożylnie agonistów receptorów β-adrenergicznych (dobutamina, dopamina), aby czasowo utrzymać parametry hemodynamiczne. Długotrwałe stosowanie tych leków jest ograniczone ze względu na brak doustnych postaci dawkowania i szybko rozwijającą się tolerancję - postępujący spadek ich skuteczności terapeutycznej ze względu na zmniejszenie liczby receptorów adrenergicznych w mięśniu sercowym zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego. Inhibitory fosfodiesterazy są zwykle stosowane w ciężkiej HF klasy czynnościowej III-IV wymagającej leczenia dożylnego. Pomimo wysokiej skuteczności inhibitorów fosfodiesterazy na początku leczenia, wyniki badań klinicznych wskazują, że terapia tymi lekami nie wydłuża znacząco oczekiwanej długości życia pacjentów.

W praktyce klinicznej spośród wszystkich leków inotropowych najszerzej stosowane są glikozydy nasercowe, które są przepisywane zarówno dożylnie, jak i doustnie. Glikozydy nasercowe zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego, zmniejszają poszerzenie LV, zwiększają CO i pomagają złagodzić objawy niewydolności serca. Na tle przyjmowania glikozydów nasercowych wzrasta czułość baroreceptorów, a w konsekwencji napięcie współczulne zmniejsza się odruchowo, co prowadzi do zmniejszenia obciążenia następczego LV u pacjentów z niewydolnością serca. Ponadto glikozydy nasercowe pozwalają kontrolować częstość akcji serca, co ma dodatkowy pozytywny wpływ u pacjentów ze współistniejącym migotaniem przedsionków. Terapia glikozydami nasercowymi zmniejsza objawy niewydolności serca, ale nie zwiększa oczekiwanej długości życia pacjentów w tej kategorii. Leki tej klasy nie nadają się do stosowania w leczeniu pacjentów z dysfunkcją rozkurczową LV, ponieważ nie poprawiają zwiotczenia komór.

p-blokery

Wcześniej uważano, że β-adrenolityki są przeciwwskazane w dysfunkcji skurczowej LV, ponieważ ich negatywne działanie inotropowe może prowadzić do nasilenia objawów choroby. Jednocześnie wyniki ostatnich badań klinicznych wskazują, że terapia β-blokerami paradoksalnie przyczynia się do wzrostu CO i normalizacji parametrów hemodynamicznych. Mechanizm tego zjawiska nie został jeszcze zbadany, ale uważa się, że zmniejszenie częstości akcji serca, osłabienie napięcia współczulnego i działanie przeciwniedokrwienne β-blokerów mogą odgrywać w tych przypadkach pozytywną rolę. Obecnie zastosowanie β-blokerów w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca pozostaje przedmiotem badań klinicznych.

Leki inotropowe to grupa leków, które zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego.

KLASYFIKACJA
Glikozydy nasercowe (patrz punkt „Glikozydy nasercowe”).
Nieglikozydowe leki inotropowe.
✧ Stymulanty β 1-receptory adrenergiczne (dobutamina, dopamina).
✧ Inhibitory fosfodiesterazy (amrynon℘ i milrinon ℘; nie są zarejestrowane w Federacji Rosyjskiej; dozwolone tylko dla krótkich kursów z dekompensacją krążenia).
✧ Substancje uczulające na wapń (lewosimendan).

MECHANIZM DZIAŁANIA I EFEKTY FARMAKOLOGICZNE
Używkiβ 1 -receptory adrenergiczne
Leki z tej grupy podawane dożylnie oddziałują na następujące receptory:
β1- adrenoreceptory (dodatnie działanie inotropowe i chronotropowe);
β2-receptory adrenergiczne (rozszerzenie oskrzeli, rozszerzenie naczyń obwodowych);
receptory dopaminy (zwiększony przepływ i filtracja krwi przez nerki, rozszerzenie tętnic krezkowych i wieńcowych).
Pozytywny efekt inotropowy jest zawsze połączony z innymi objawami klinicznymi, które mogą mieć zarówno pozytywny, jak i negatywny wpływ na obraz kliniczny AHF. Dobutamina - selektywnaβ1- adrenomimetyczny, ale ma też słaby wpływ naβ 2 - i α 1-receptory adrenergiczne. Wraz z wprowadzeniem konwencjonalnych dawek rozwija się efekt inotropowy, ponieważβ1- przeważa wpływ stymulujący na mięsień sercowy. Narkotyk
nie stymuluje receptorów dopaminowych niezależnie od dawki, dlatego nerkowy przepływ krwi zwiększa się tylko dzięki zwiększeniu objętości wyrzutowej.

Inhibitory fosfodiesterazy. Leki z tej podgrupy, zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego, prowadzą również do zmniejszenia obwodowego oporu naczyniowego, co pozwala wpływać zarówno na obciążenie wstępne, jak i następcze w AHF.

uczulające na wapń. Lek z tej grupy (lewosimendan) zwiększa powinowactwo Ca 2+ do troponiny C, która zwiększa skurcz mięśnia sercowego. Działa również rozszerzająco na naczynia krwionośne (zmniejszając napięcie żył i tętnic). Lewosimendan ma aktywny metabolit o podobnym mechanizmie działania i okresie półtrwania wynoszącym 80 godzin, który powoduje efekt hemodynamiczny w ciągu 3 dni po podaniu pojedynczej dawki leku.

Znaczenie kliniczne
Inhibitory fosfodiesterazy mogą zwiększać śmiertelność.
W ostrej niewydolności lewej komory w następstwie ostrego zawału mięśnia sercowego podawaniu lewosimendanu towarzyszyło zmniejszenie śmiertelności osiągnięte w pierwszych 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, które utrzymywało się w przyszłości (przez 6 miesięcy obserwacji).
Lewosimendan jest lepszy od dobutaminy, ponieważwpływ na krążenie krwi u pacjentów z ciężką dekompensacją CHF i małym rzutem serca.

WSKAZANIA
Ostra niewydolność serca. Ich cel nie zależy od obecności przekrwienia żylnego czy obrzęku płuc. Istnieje kilka algorytmów przepisywania leków inotropowych.
Wstrząs spowodowany przedawkowaniem leków rozszerzających naczynia krwionośne, utratą krwi, odwodnieniem.
Leki inotropowe należy przepisywać ściśle indywidualnie, konieczna jest ocena wskaźników hemodynamiki centralnej, a także zmiana dawki leków inotropowych zgodnie z
z obrazem klinicznym.

Dozowanie
Dobutamina. Początkowa szybkość infuzji wynosi 2–3 μg na 1 kg masy ciała na minutę. Wraz z wprowadzeniem dobutaminy w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia konieczna jest kontrola ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Jeśli pacjent otrzymał beta-blokery adrenergiczne, wtedy działanie dobutaminy rozwinie się dopiero po wyeliminowaniu beta-bloker adrenergiczny.

Algorytm stosowania leków inotropowych (zalecenia krajowe).

Algorytm stosowania leków inotropowych (American Heart Association).

Dopamina. Efekty kliniczne dopaminy są zależne od dawki.
W małych dawkach (2 μg na 1 kg masy ciała na minutę lub mniej w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała) lek stymuluje D 1 - i D 2-receptory, którym towarzyszy rozszerzenie naczyń krezki i nerek oraz pozwala na zwiększenie GFR w przypadku oporności na działanie leków moczopędnych.
W średnich dawkach (2-5 mcg na 1 kg masy ciała na minutę) lek stymulujeβ1-receptory adrenergiczne mięśnia sercowego ze wzrostem pojemności minutowej serca.
W dużych dawkach (5–10 mikrogramów na kg masy ciała na minutę) aktywuje się dopaminaα 1-receptory adrenergiczne, co prowadzi do wzrostu obwodowego oporu naczyniowego, ciśnienia napełniania LV, tachykardii. Z reguły wysokie dawki są przepisywane w nagłych przypadkach, aby szybko zwiększyć SBP.

Cechy kliniczne:
częstoskurcz jest zawsze bardziej wyraźny w przypadku dopaminy w porównaniu z dobutaminą;
obliczanie dawki przeprowadza się tylko na chudej, a nie na całkowitej masie ciała;
uporczywy tachykardia i / lub arytmia, które wystąpiły po wprowadzeniu „dawki nerkowej”, wskazują, że szybkość podawania leku jest zbyt wysoka.

Lewosimendan. Wprowadzenie leku rozpoczyna się od dawki nasycającej (12–24 μg na 1 kg masy ciała przez 10 minut), a następnie przechodzi na infuzję długoterminową (0,05–0,1 μg na 1 kg masy ciała). Wzrost objętości wyrzutowej, spadek ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej są zależne od dawki. W niektórych przypadkach jest to możliwezwiększenie dawki leku do 0,2 μg na 1 kg masy ciała. Lek jest skuteczny tylko w przypadku braku hipowolemii. Lewosimendan jest zgodny zβ -blokery i nie prowadzi do zwiększenia liczby zaburzeń rytmu.

Cechy przepisywania leków inotropowych pacjentom z niewyrównaną przewlekłą niewydolnością serca
Ze względu na wyraźny niekorzystny wpływ na rokowanie, nieglikozydowe leki inotropowe można przepisywać tylko w postaci krótkich kursów (do 10-14 dni) z klinicznym obrazem utrzymującego się niedociśnienia tętniczego u pacjentów z ciężką dekompensacją CHF i odruchem nerka.

SKUTKI UBOCZNE
Częstoskurcz.
Nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu.
Późniejszy wzrost dysfunkcji lewej komory (z powodu zwiększonego zużycia energii w celu zapewnienia zwiększonej pracy mięśnia sercowego).
Nudności i wymioty (dopamina w dużych dawkach).

Leki inotropowe to leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego. Najbardziej znanymi lekami inotropowymi są glikozydy nasercowe. Na początku XX wieku prawie cała kardiologia opierała się na glikozydach nasercowych. A nawet na początku lat 80-tych. glikozydy pozostały głównymi lekami w kardiologii.

Mechanizm działania glikozydów nasercowych polega na blokadzie „pompy sodowo-potasowej”. W efekcie zwiększa się przepływ jonów sodu do komórek, zwiększa się wymiana jonów sodu na jony wapnia, co z kolei powoduje wzrost zawartości jonów wapnia w komórkach mięśnia sercowego i dodatni efekt inotropowy. Ponadto glikozydy spowalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe i spowalniają tętno (zwłaszcza przy migotaniu przedsionków) ze względu na działanie wagomimetyczne i przeciwadrenergiczne.

Skuteczność glikozydów w niewydolności krążenia u pacjentów bez migotania przedsionków nie była bardzo wysoka i była nawet kwestionowana. Jednak specjalnie przeprowadzone badania wykazały, że glikozydy mają dodatnie działanie inotropowe i są klinicznie skuteczne u pacjentów z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory. Predyktorami skuteczności glikozydów są: wzrost wielkości serca, zmniejszenie frakcji wyrzutowej oraz obecność III tonu serca. U pacjentów bez tych objawów prawdopodobieństwo wystąpienia efektu z powołania glikozydów jest niskie. Obecnie digitalizacja nie jest już stosowana. Jak się okazało, głównym działaniem glikozydów jest właśnie działanie neurowegetatywne, które objawia się przy przepisywaniu małych dawek.

W naszych czasach wskazania do wyznaczenia glikozydów nasercowych są jasno określone. Glikozydy są wskazane w leczeniu ciężkiej przewlekłej niewydolności serca, zwłaszcza jeśli pacjent ma migotanie przedsionków. I to nie tylko migotanie przedsionków, ale tachysystoliczna forma migotania przedsionków. W tym przypadku glikozydy są lekami pierwszego wyboru. Głównym glikozydem nasercowym jest digoksyna. Obecnie prawie nigdy nie stosuje się innych glikozydów nasercowych. W przypadku częstoskurczowej postaci migotania przedsionków digoksyna jest przepisywana pod kontrolą częstotliwości skurczów komorowych: celem jest częstość akcji serca około 70 na minutę. Jeśli podczas przyjmowania 1,5 tabletki digoksyny (0,375 mg) nie można zmniejszyć częstości akcji serca do 70 na minutę, dodaje się P-blokery lub amiodaron. U pacjentów z rytmem zatokowym digoksyna jest przepisywana w przypadku ciężkiej niewydolności serca (stadium II B lub III-IV FC), a efekt przyjmowania inhibitora ACE i leku moczopędnego jest niewystarczający. U pacjentów z rytmem zatokowym z niewydolnością serca digoksynę przepisuje się w dawce 1 tabletki (0,25 mg) na dobę. Jednocześnie w przypadku osób starszych lub pacjentów po zawale mięśnia sercowego wystarcza z reguły pół lub nawet jedna czwarta tabletki digoksyny (0,125-0,0625 mg) dziennie. Glikozydy dożylne są przepisywane niezwykle rzadko: tylko w ostrej niewydolności serca lub dekompensacji przewlekłej niewydolności serca u pacjentów z tachysystoliczną postacią migotania przedsionków.
Nawet w takich dawkach: od 1/4 do 1 tabletki digoksyny dziennie, glikozydy nasercowe mogą poprawić samopoczucie i stan ciężkich pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Podczas przyjmowania większych dawek digoksyny obserwuje się wzrost śmiertelności u pacjentów z niewydolnością serca. Przy łagodnej niewydolności serca (stadium II A) glikozydy są bezużyteczne.
Kryteria skuteczności glikozydów to poprawa samopoczucia, zmniejszenie częstości akcji serca (zwłaszcza przy migotaniu przedsionków), wzrost diurezy i zwiększenie zdolności do pracy.
Główne objawy zatrucia: występowanie arytmii, utrata apetytu, nudności, wymioty, utrata masy ciała. Przy stosowaniu małych dawek glikozydów odurzenie rozwija się niezwykle rzadko, głównie w przypadku połączenia digoksyny z amiodaronem lub werapamilem, które zwiększają stężenie digoksyny we krwi. Przy szybkim wykryciu zatrucia zwykle wystarcza czasowe odstawienie leku z późniejszym zmniejszeniem dawki. Jeśli to konieczne, dodatkowo użyj chlorku potasu 2% -200,0 i / lub siarczanu magnezu 25% -10,0 (jeśli nie ma blokady AV), w przypadku tachyarytmii - lidokainy, w przypadku bradyarytmii - atropiny.

Oprócz glikozydów nasercowych istnieją nieglikozydowe leki inotropowe. Leki te stosuje się wyłącznie w przypadku ostrej niewydolności serca lub ciężkiej dekompensacji u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Do głównych nieglikozydowych leków inotropowych należą: dopamina, dobutamina, epinefryna i norepinefryna. Leki te podaje się wyłącznie dożylnie w celu ustabilizowania stanu pacjenta, wyprowadzenia go z dekompensacji. Następnie przestawiają się na przyjmowanie innych leków.

Główne grupy leków inotropowych nieglikozydowych:
1. Katecholaminy i ich pochodne: adrenalina, norepinefryna, dopamina.
2. Sympatykomimetyki syntetyczne: dobutamina, izoproterenol.
3. Inhibitory fosfodiesterazy: amrinon, milrinon, enoksymon (leki takie jak imobendan czy vesnarinon oprócz hamowania fosfodiesterazy bezpośrednio wpływają na przepływ sodu i/lub wapnia przez błonę).

Tabela 8
Nieglikozydowe leki inotropowe

Narkotyk	Początkowa szybkość infuzji, µg/min	Przybliżona maksymalna szybkość infuzji
Adrenalina		10 µg/min
Noradrenalina		15 µg/min
Dobutamina (dobutreks)
Izoproterenol
		700 mcg/min
Wazopresyna

Noradrenalina. Stymulacja receptorów 1- i α powoduje zwiększoną kurczliwość i zwężenie naczyń (ale tętnice wieńcowe i mózgowe rozszerzają się). Często obserwuje się bradykardię odruchową.

dopamina. Prekursor norepinefryny i promuje uwalnianie norepinefryny z zakończeń nerwowych. Receptory dopaminy znajdują się w naczyniach nerek, krezce, w tętnicach wieńcowych i mózgowych. Ich pobudzenie powoduje rozszerzenie naczyń życiowych narządów. Po podaniu z szybkością do około 200 mikrogramów/min (do 3 mikrogramów/kg/min) następuje rozszerzenie naczyń krwionośnych (dawka „nerkowa”). Wraz ze wzrostem szybkości wlewu dopaminy o ponad 750 μg / min zaczyna dominować stymulacja receptorów α i efekt zwężający naczynia krwionośne (dawka „presora”). Dlatego racjonalne jest podawanie dopaminy w stosunkowo niskim tempie, w przybliżeniu w zakresie od 200 do 700 µg/min. Jeśli potrzebna jest większa szybkość podawania dopaminy, próbują połączyć wlew dobutaminy lub przejść na wlew noradrenaliny.

Dobutamina. Selektywny stymulator 1-receptorów (choć występuje też niewielka stymulacja 2- i α-receptorów). Wraz z wprowadzeniem dobutaminy odnotowuje się pozytywny efekt inotropowy i umiarkowane rozszerzenie naczyń krwionośnych.
W niewydolności serca opornej na leczenie stosuje się wlew dobutaminy trwający od kilku godzin do 3 dni (tolerancja zwykle rozwija się pod koniec 3 dni). Pozytywny wpływ okresowej infuzji dobutaminy u pacjentów z ciężką niewydolnością serca może utrzymywać się dość długo – do 1 miesiąca lub dłużej.

Adrenalina. Hormon ten powstaje w rdzeniu nadnerczy i zakończeniach nerwów adrenergicznych, jest bezpośrednio działającą katecholaminą, powoduje stymulację kilku receptorów adrenergicznych jednocześnie: a 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stymulacja a Receptorom 1-adrenergicznym towarzyszy wyraźne działanie zwężające naczynia krwionośne - ogólne ogólnoustrojowe zwężenie naczyń krwionośnych, w tym naczynia przedwłośniczkowe skóry, błony śluzowe, naczynia nerkowe, a także wyraźne zwężenie żył. Stymulacji receptorów beta1-adrenergicznych towarzyszy wyraźne pozytywne działanie chronotropowe i inotropowe. Stymulacja receptorów beta2-adrenergicznych powoduje rozszerzenie oskrzeli.

Adrenalina często niezbędny w sytuacjach krytycznych, ponieważ może przywrócić spontaniczną czynność serca podczas asystolii, zwiększyć ciśnienie krwi podczas wstrząsu, poprawić automatyzm serca i kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększyć częstość akcji serca. Lek ten hamuje skurcz oskrzeli i jest często lekiem z wyboru w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. Stosowany jest głównie jako pierwsza pomoc i rzadko do długotrwałej terapii.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek adrenaliny jest dostępny w postaci 0,1% roztworu w 1 ml ampułkach (rozcieńczony 1:1000 lub 1 mg/ml). Do wlewu dożylnego 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, co daje stężenie 4 μg / ml.

1) w dowolnej postaci zatrzymania krążenia (asystolia, VF, dysocjacja elektromechaniczna) dawka początkowa wynosi 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu;

2) ze wstrząsem anafilaktycznym i reakcjami anafilaktycznymi - 3-5 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Kolejna infuzja z szybkością od 2 do 4 mcg/min;

3) przy utrzymującym się niedociśnieniu tętniczym początkowa szybkość podawania wynosi 2 μg / min, jeśli nie ma efektu, szybkość zwiększa się do osiągnięcia wymaganego poziomu ciśnienia krwi;

4) działanie w zależności od szybkości podawania:

Mniej niż 1 mcg/min - zwężający naczynia krwionośne,

od 1 do 4 mcg/min – kardiostymulujące,

5 do 20 mcg/min - a- adrenostymulujące,

Ponad 20 mcg/min – dominujący stymulant a-adrenergiczny.

Efekt uboczny: adrenalina może powodować niedokrwienie podwsierdziowe, a nawet zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca i kwasicę metaboliczną; małe dawki leku mogą prowadzić do ostrej niewydolności nerek. W związku z tym lek nie jest szeroko stosowany w długotrwałej terapii dożylnej.

Noradrenalina . Naturalna katecholamina, będąca prekursorem adrenaliny. Jest syntetyzowany w postsynaptycznych zakończeniach nerwów współczulnych i pełni funkcję neuroprzekaźnika. Norepinefryna stymuluje a-, beta 1 -receptory adrenergiczne, prawie brak wpływu na receptory beta 2 -adrenergiczne. Różni się od adrenaliny silniejszym działaniem obkurczającym i kurczącym naczynia krwionośne, mniej stymulującym działaniem na automatyzm i kurczliwość mięśnia sercowego. Lek powoduje znaczny wzrost obwodowego oporu naczyniowego, zmniejsza przepływ krwi w jelitach, nerkach i wątrobie, powodując silne zwężenie naczyń nerkowych i krezkowych. Dodanie małych dawek dopaminy (1 µg/kg/min) pomaga zachować nerkowy przepływ krwi podczas podawania noradrenaliny.

Wskazania do stosowania: utrzymujące się i znaczne niedociśnienie ze spadkiem ciśnienia krwi poniżej 70 mm Hg, a także znaczny spadek OPSS.

Przygotowanie roztworu. Zawartość 2 ampułek (4 mg hydrowinianu norepinefryny rozcieńcza się w 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy, co daje stężenie 16 μg/ml).

Początkowa szybkość podawania wynosi 0,5-1 μg/min przez miareczkowanie aż do uzyskania efektu. Dawki 1-2 mcg/min zwiększają CO, ponad 3 mcg/min – działają zwężająco na naczynia krwionośne. Przy wstrząsie ogniotrwałym dawkę można zwiększyć do 8-30 mcg/min.

Efekt uboczny. Przy przedłużonym wlewie może rozwinąć się niewydolność nerek i inne powikłania (zgorzel kończyn) związane z działaniem zwężającym naczynia krwionośne leku. Przy pozanaczyniowym podawaniu leku może wystąpić martwica, która wymaga rozdrobnienia obszaru wynaczynienia roztworem fentolaminy.

dopamina . Jest prekursorem noradrenaliny. Pobudza a- i receptory beta, ma specyficzny wpływ tylko na receptory dopaminergiczne. Działanie tego leku w dużej mierze zależy od dawki.

Wskazania do stosowania: ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i septyczny; początkowy (oliguryczny) etap ostrej niewydolności nerek.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek dopaminy (dopamina) jest dostępny w ampułkach 200 mg. 400 mg leku (2 ampułki) rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy. W tym roztworze stężenie dopaminy wynosi 1600 µg/ml.

Dawki do podania dożylnego: 1) początkowa szybkość podawania wynosi 1 μg / (kg-min), następnie zwiększa się ją do uzyskania pożądanego efektu;

2) małe dawki - 1-3 mcg/(kg-min) podaje się dożylnie; podczas gdy dopamina działa głównie na celiakię, a zwłaszcza na obszar nerek, powodując rozszerzenie naczyń tych obszarów i przyczyniając się do zwiększenia przepływu krwi przez nerki i krezkę; 3) ze stopniowym wzrostem prędkości do 10 μg/(kg-min), obkurczeniem naczyń obwodowych i wzrostem ciśnienia okluzyjnego w płucach; 4) wysokie dawki – 5-15 mcg/(kg-min) stymulują receptory beta 1 mięśnia sercowego, działają pośrednio ze względu na uwalnianie noradrenaliny w mięśniu sercowym, tj. mają wyraźne działanie inotropowe; 5) w dawkach powyżej 20 mcg/(kg-min) dopamina może powodować skurcz naczyń nerek i krezki.

Aby określić optymalny efekt hemodynamiczny, konieczne jest monitorowanie parametrów hemodynamicznych. W przypadku wystąpienia tachykardii zaleca się zmniejszenie dawki lub przerwanie dalszego podawania. Nie mieszaj leku z wodorowęglanem sodu, ponieważ jest on inaktywowany. Długotrwałe użytkowanie a- a beta-agoniści zmniejszają skuteczność regulacji beta-adrenergicznej, mięsień sercowy staje się mniej wrażliwy na inotropowe działanie katecholamin, aż do całkowitej utraty odpowiedzi hemodynamicznej.

Efekt uboczny: 1) wzrost DZLK, możliwe jest pojawienie się tachyarytmii; 2) w dużych dawkach może powodować silne zwężenie naczyń.

Dobutamina(dobutreks). Jest to syntetyczna katecholamina o wyraźnym działaniu inotropowym. Jego głównym mechanizmem działania jest stymulacja. beta receptory i zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego. W przeciwieństwie do dopaminy, dobutamina nie działa rozszerzająco na naczynia trzewne, ale ma tendencję do rozszerzania naczyń ogólnoustrojowych. W mniejszym stopniu zwiększa tętno i DZLK. Pod tym względem dobutamina jest wskazana w leczeniu niewydolności serca z niskim CO, wysokim oporem obwodowym na tle normalnego lub podwyższonego ciśnienia krwi. Podczas stosowania dobutaminy, podobnie jak dopamina, możliwe są komorowe zaburzenia rytmu. Wzrost częstości akcji serca o ponad 10% poziomu początkowego może powodować wzrost strefy niedokrwienia mięśnia sercowego. U pacjentów ze współistniejącymi zmianami naczyniowymi możliwa jest martwica niedokrwienna palców. U wielu pacjentów leczonych dobutaminą nastąpił wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego o 10-20 mm Hg, aw niektórych przypadkach niedociśnienie.

Wskazania do stosowania. Dobutamina jest przepisywana w przypadku ostrej i przewlekłej niewydolności serca spowodowanej przez serce (ostry zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny) i przyczyn pozasercowych (ostra niewydolność krążenia po urazie, w trakcie i po zabiegu), zwłaszcza w przypadkach, gdy średnie ciśnienie krwi przekracza 70 mm Hg. Art., a ciśnienie w układzie małego koła jest powyżej normalnych wartości. Przypisz zwiększone ciśnienie napełniania komór i ryzyko przeciążenia prawego serca, prowadzącego do obrzęku płuc; ze zmniejszonym MOS dzięki schematowi PEEP podczas wentylacji mechanicznej. Podczas leczenia dobutaminą, podobnie jak w przypadku innych katecholamin, konieczne jest dokładne monitorowanie częstości akcji serca, częstości akcji serca, EKG, ciśnienia krwi i szybkości infuzji. Przed rozpoczęciem leczenia należy skorygować hipowolemię.

Przygotowanie roztworu. Fiolkę dobutaminy zawierającą 250 mg leku rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu glukozy do stężenia 1 mg / ml. Roztwory soli fizjologicznej nie są zalecane, ponieważ jony SG mogą zakłócać rozpuszczanie. Nie mieszać roztworu dobutaminy z roztworami alkalicznymi.

Efekt uboczny. Pacjenci z hipowolemią mogą doświadczać tachykardii. Według P. Marino czasami obserwuje się komorowe zaburzenia rytmu.

Przeciwwskazane z kardiomiopatią przerostową. Ze względu na krótki okres półtrwania dobutamina jest podawana dożylnie w sposób ciągły. Działanie leku występuje w okresie od 1 do 2 minut. Wytworzenie stabilnego stężenia w osoczu i zapewnienie maksymalnego efektu zajmuje zwykle nie więcej niż 10 minut. Nie zaleca się stosowania dawki nasycającej.

Dawki. Szybkość dożylnego podawania leku, niezbędna do zwiększenia udaru i minimalnej objętości serca, waha się od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Często konieczne jest zwiększenie dawki do 20 mcg/(kg-min), w rzadszych przypadkach – ponad 20 mcg/(kg-min). Dawki dobutaminy powyżej 40 µg/(kg-min) mogą być toksyczne.

Dobutaminę można stosować w połączeniu z dopaminą w celu zwiększenia ogólnoustrojowego BP w przypadku niedociśnienia, zwiększenia przepływu krwi przez nerki i wydalania moczu oraz zapobiegania ryzyku przekrwienia płuc obserwowanego przy stosowaniu samej dopaminy. Krótki okres półtrwania stymulantów receptorów beta-adrenergicznych, wynoszący kilka minut, pozwala na bardzo szybkie dostosowanie podawanej dawki do potrzeb hemodynamiki.

Digoksyna . W przeciwieństwie do agonistów receptorów beta-adrenergicznych glikozydy naparstnicy mają długi okres półtrwania (35 godzin) i są eliminowane przez nerki. W związku z tym są trudniejsze do opanowania, a ich stosowanie, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii, wiąże się z ryzykiem ewentualnych powikłań. W przypadku utrzymania rytmu zatokowego ich stosowanie jest przeciwwskazane. W przypadku hipokaliemii, niewydolności nerek na tle niedotlenienia, szczególnie często występują objawy zatrucia naparstnicy. Działanie inotropowe glikozydów wynika z hamowania Na-K-ATPazy, która jest związana ze stymulacją metabolizmu Ca 2+. Digoksyna jest wskazana w migotaniu przedsionków z VT i napadowym migotaniem przedsionków. Do wstrzyknięć dożylnych u dorosłych stosuje się go w dawce 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% roztworu). Wprowadzaj go powoli do 10 ml 20% lub 40% roztworu glukozy. W sytuacjach nagłych 0,75-1,5 mg digoksyny rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu dekstrozy lub glukozy i podaje dożylnie w ciągu 2 h. Wymagany poziom leku w surowicy krwi wynosi 1-2 ng / ml.

WAZODILATORY

Azotany są stosowane jako szybko działające środki rozszerzające naczynia krwionośne. Leki z tej grupy, powodując rozszerzenie światła naczyń krwionośnych, w tym wieńcowych, wpływają na stan obciążenia wstępnego i następczego, a w ciężkich postaciach niewydolności serca z wysokim ciśnieniem napełniania znacznie zwiększają CO.

Nitrogliceryna . Głównym działaniem nitrogliceryny jest rozluźnienie mięśni gładkich naczyń. W małych dawkach działa rozszerzająco na żyły, w dużych rozszerza również tętniczki i małe tętnice, co powoduje spadek obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia krwi. Działając bezpośrednio rozszerzająco na naczynia, nitrogliceryna poprawia ukrwienie niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego. Stosowanie nitrogliceryny w połączeniu z dobutaminą (10-20 mcg/(kg-min) jest wskazane u pacjentów z wysokim ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego.

Wskazania do stosowania: dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca z odpowiednim poziomem ciśnienia krwi; nadciśnienie płucne; wysoki poziom OPSS z podwyższonym ciśnieniem krwi.

Przygotowanie roztworu: 50 mg nitrogliceryny rozcieńcza się w 500 ml rozpuszczalnika do stężenia 0,1 mg/ml. Dawki są wybierane przez miareczkowanie.

Dawki do podawania dożylnego. Dawka początkowa to 10 mcg/min (niskie dawki nitrogliceryny). Stopniowo zwiększać dawkę – co 5 minut o 10 mcg/min (duże dawki nitrogliceryny) – aż do uzyskania wyraźnego wpływu na hemodynamikę. Najwyższa dawka to aż 3 mcg/(kg-min). W przypadku przedawkowania może wystąpić niedociśnienie i zaostrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Terapia polegająca na podawaniu przerywanym jest często bardziej skuteczna niż podawanie długoterminowe. W przypadku wlewów dożylnych nie należy stosować systemów wykonanych z polichlorku winylu, ponieważ znaczna część leku osiada na ich ścianach. Używać systemów wykonanych z plastikowych (polietylenowych) lub szklanych fiolek.

Efekt uboczny. Powoduje konwersję części hemoglobiny do methemoglobiny. Wzrost poziomu methemoglobiny do 10% prowadzi do rozwoju sinicy, a wyższy poziom zagraża życiu. Aby obniżyć wysoki poziom methemoglobiny (do 10%), należy podać dożylnie roztwór błękitu metylenowego (2 mg/kg przez 10 minut) [Marino P., 1998].

Przy przedłużonym (od 24 do 48 godzin) dożylnym podawaniu roztworu nitrogliceryny możliwa jest tachyfilaksja, charakteryzująca się zmniejszeniem efektu terapeutycznego w przypadku wielokrotnego podawania.

Po zastosowaniu nitrogliceryny z obrzękiem płuc dochodzi do hipoksemii. Spadek PaO 2 jest związany ze wzrostem przecieku krwi w płucach.

Po zastosowaniu dużych dawek nitrogliceryny często dochodzi do zatrucia etanolem. Wynika to z zastosowania alkoholu etylowego jako rozpuszczalnika.

Przeciwwskazania: podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, jaskra, hipowolemia.

Nitroprusydek sodu to szybko działający zrównoważony środek rozszerzający naczynia krwionośne, który rozluźnia mięśnie gładkie żył i tętniczek. Nie ma wyraźnego wpływu na tętno i częstość akcji serca. Pod wpływem leku OPSS i powrót krwi do serca ulegają zmniejszeniu. Jednocześnie zwiększa się przepływ wieńcowy, wzrasta CO, ale zmniejsza się zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Wskazania do stosowania. Nitroprusydek jest lekiem z wyboru u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym związanym z niskim CO. Nawet niewielki spadek obwodowego oporu naczyniowego podczas niedokrwienia mięśnia sercowego ze zmniejszeniem funkcji pompowania serca przyczynia się do normalizacji CO. Nitroprusside nie ma bezpośredniego wpływu na mięsień sercowy, jest jednym z najlepszych leków w leczeniu kryzysów nadciśnieniowych. Stosuje się go w ostrej niewydolności lewej komory bez objawów niedociśnienia tętniczego.

Przygotowanie roztworu: 500 mg (10 ampułek) nitroprusydku sodu rozcieńcza się w 1000 ml rozpuszczalnika (stężenie 500 mg/l). Przechowywać w miejscu dobrze chronionym przed światłem. Świeżo przygotowany roztwór ma brązowawy odcień. Zaciemniony roztwór nie nadaje się do użycia.

Dawki do podawania dożylnego. Początkowa szybkość podawania wynosi od 0,1 μg/(kg-min), przy niskim CO - 0,2 μg/(kg-min). W przypadku przełomu nadciśnieniowego leczenie rozpoczyna się od 2 mcg / (kg-min). Zazwyczaj stosowana dawka to 0,5 – 5 mcg/(kg-min). Średnia szybkość podawania wynosi 0,7 µg/kg/min. Najwyższa dawka terapeutyczna to 2-3 mcg/kg/min przez 72 godziny.

Efekt uboczny. Przy długotrwałym stosowaniu leku możliwe jest zatrucie cyjankiem. Wynika to z wyczerpania rezerw tiosiarczynu w organizmie (u palaczy, z niedożywieniem, niedoborem witaminy B12), który bierze udział w inaktywacji cyjanku powstającego podczas metabolizmu nitroprusydku. W takim przypadku możliwy jest rozwój kwasicy mleczanowej, któremu towarzyszy ból głowy, osłabienie i niedociśnienie tętnicze. Możliwe jest również zatrucie rodankiem. Cyjanki powstające podczas metabolizmu nitroprusydku w organizmie są przekształcane w tiocyjanian. Nagromadzenie tych ostatnich występuje w niewydolności nerek. Toksyczne stężenie tiocyjanianu w osoczu wynosi 100 mg/l.

Spis treści do tematu "Pobudliwość mięśnia sercowego. Cykl serca i jego struktura fazowa. Dźwięki serca. Unerwienie serca.":
1. Pobudliwość mięśnia sercowego. Potencjał czynnościowy mięśnia sercowego. Skurcz mięśnia sercowego.
2. Pobudzenie mięśnia sercowego. Skurcz mięśnia sercowego. Koniugacja pobudzenia i skurczu mięśnia sercowego.
3. Cykl serca i jego struktura fazowa. Skurcz serca. Rozkurcz. Faza redukcji asynchronicznej. Faza skurczu izometrycznego.
4. Okres rozkurczowy komór serca. Okres relaksu. Okres napełniania. Wstępne obciążenie serca. Prawo Franka-Starlinga.
5. Aktywność serca. Kardiogram. Mechanokardiogram. Elektrokardiogram (EKG). Elektrody ekg.
6. Dźwięki serca. Pierwszy (skurczowy) ton serca. Drugi (rozkurczowy) ton serca. Fonokardiogram.
7. Sfigmografia. Flebografia. Anakrota. Katakrota. Flebogram.
8. Rzut serca. regulacja cyklu serca. Miogeniczne mechanizmy regulacji czynności serca. Efekt Franka-Starlinga.

10. Efekty przywspółczulne na serce. Wpływ na serce nerwu błędnego. Wpływ waginy na serce.

Serce - obfite unerwiony narząd. Wśród wrażliwych formacji serca pierwszorzędne znaczenie mają dwie populacje mechanoreceptorów, skoncentrowane głównie w przedsionkach i lewej komorze: receptory A reagują na zmiany napięcia ściany serca, a receptory B są wzbudzane, gdy jest biernie rozciągnięty. Włókna doprowadzające związane z tymi receptorami są częścią nerwu błędnego. Wolne zakończenia nerwów czuciowych, znajdujące się bezpośrednio pod wsierdziem, są zakończeniami włókien doprowadzających, które przechodzą przez nerwy współczulne.

Eferentne unerwienie serca przeprowadzone przy udziale obu oddziałów autonomicznego układu nerwowego. Ciała współczulnych neuronów przedzwojowych zaangażowanych w unerwienie serca znajdują się w istocie szarej rogów bocznych trzech górnych segmentów piersiowych rdzenia kręgowego. Włókna przedzwojowe są wysyłane do neuronów zwoju współczulnego górnego klatki piersiowej (gwiaździstej). Włókna zazwojowe tych neuronów wraz z włóknami przywspółczulnym nerwu błędnego tworzą górny, środkowy i dolny nerw sercowy.Włókna współczulne przenikają cały narząd i unerwiają nie tylko mięsień sercowy, ale także elementy układu przewodzącego.

Ciała przywspółczulnych neuronów przedzwojowych zaangażowanych w: unerwienie serca znajdują się w rdzeniu przedłużonym. Ich aksony są częścią nerwu błędnego. Po wejściu nerwu błędnego do jamy klatki piersiowej odchodzą od niego gałęzie, które wchodzą w skład nerwów sercowych.

Procesy nerwu błędnego, przechodzące przez nerwy sercowe, są przywspółczulne włókna przedzwojowe. Z nich pobudzenie przekazywane jest do neuronów śródściennych, a następnie - głównie do elementów układu przewodzącego. Wpływy, w których pośredniczy prawy nerw błędny, skierowane są głównie do komórek węzła zatokowo-przedsionkowego, a lewy do komórek węzła przedsionkowo-komorowego. Nerwy błędne nie mają bezpośredniego wpływu na komory serca.

Unerwienie tkanki rozrusznika serca, nerwy autonomiczne są w stanie zmienić swoją pobudliwość, powodując tym samym zmiany w częstotliwości generowania potencjałów czynnościowych i skurczów serca ( efekt chronotropowy). Wpływy nerwowe zmieniają szybkość transmisji elektrotonicznej pobudzenia, a w konsekwencji czas trwania faz cyklu sercowego. Takie efekty nazywane są dromotropowymi.

Ponieważ działaniem mediatorów autonomicznego układu nerwowego jest zmiana poziomu cyklicznych nukleotydów i metabolizmu energetycznego, nerwy autonomiczne ogólnie są w stanie wpływać na siłę skurczów serca ( działanie inotropowe). W warunkach laboratoryjnych uzyskano efekt zmiany wartości progu wzbudzenia kardiomiocytów pod wpływem neuroprzekaźników, który określa się jako batmotropowy.

Katalogowany drogi układu nerwowego na aktywność skurczową mięśnia sercowego i funkcję pompowania serca są, choć niezwykle ważne, wpływy modulujące wtórne do mechanizmów miogenicznych.

Film szkoleniowy unerwienia serca (nerwy serca)

W przypadku problemów z oglądaniem, pobierz wideo ze strony