Przewlekła białaczka szpikowa - długość życia w różnych stadiach przebiegu choroby. Przewlekła białaczka szpikowa: objawy, rozpoznanie, leczenie

(CML, przewlekła białaczka szpikowa, przewlekła białaczka szpikowa) – postać białaczki, która charakteryzuje się wzmożonym i nieuregulowanym wzrostem głównie komórek szpikowych w szpiku kostnym z ich gromadzeniem się we krwi. CML jest krwiotwórczą chorobą klonalną, której głównym objawem jest proliferacja dojrzałych granulocytów (neutrofili, eozynofili i bazofilów) oraz ich prekursorów; odmiana choroby mieloproliferacyjnej związana z charakterystyczną translokacją chromosomów (chromosom Philadelphia). Obecnie głównym sposobem leczenia przewlekłej białaczki szpikowej jest terapia celowana imatynibem i innymi lekami, która znacznie poprawiła przeżywalność.

Objawy:

Choroba często przebiega bezobjawowo, wykrywana podczas rutynowego badania klinicznego krwi. W takim przypadku CML należy różnicować z odczynem białaczkowym, w którym rozmaz krwi może mieć podobny obraz. CML może objawiać się złym samopoczuciem, niską gorączką, dną moczanową, zwiększoną podatnością na infekcje, niedokrwistością i małopłytkowością krwotoczną (chociaż liczba płytek krwi może być również zwiększona). Obserwuje się również splenomegalię.
CML często dzieli się na trzy fazy w oparciu o charakterystykę kliniczną i wyniki badań laboratoryjnych. Nieleczona CML zwykle zaczyna się od fazy przewlekłej, po kilku latach przechodzi w fazę przyspieszoną i ostatecznie przekształca się w przełom blastyczny. Przełom blastyczny jest końcową fazą CML, klinicznie podobną do ostrej białaczki. Jednym z czynników progresji z fazy przewlekłej do przełomu blastycznego jest nabycie nowych nieprawidłowości chromosomalnych (oprócz chromosomu Philadelphia). Niektórzy pacjenci mogą być już w fazie akceleracji lub w fazie przełomu blastycznego w momencie postawienia diagnozy.
Około 85% pacjentów z CML jest w fazie przewlekłej w momencie rozpoznania. Podczas tej fazy zwykle nie występują żadne objawy lub występują „łagodne” objawy, takie jak złe samopoczucie lub uczucie pełności w jamie brzusznej. Czas trwania fazy przewlekłej jest różny i zależy od tego, jak wcześnie choroba została wykryta, a także od zastosowanego leczenia. Ostatecznie przy braku skutecznego leczenia choroba przechodzi w fazę akceleracji.

faza przyspieszenia.
Kryteria diagnostyczne przejścia do fazy akceleracji mogą być różne: najszerzej stosowane kryteria to kryteria ustalone przez naukowców z Anderson Cancer Center na Uniwersytecie w Teksasie, Sokala i wsp. oraz Światową Organizację Zdrowia.Kryteria WHO są prawdopodobnie najbardziej powszechnie akceptowane i rozróżniają fazę przyspieszenia w następujący sposób:

      * 10-19% mieloblastów we krwi lub szpiku kostnym
      * >20% bazofilów we krwi lub szpiku kostnym
      *       * >1 000 000, niezależnie od terapii
      * Ewolucja cytogenetyczna z rozwojem nowych anomalii oprócz chromosomu Philadelphia
      * Progresja splenomegalii lub wzrost liczby leukocytów, niezależnie od stosowanej terapii.

Fazę przyspieszenia zakłada się w przypadku spełnienia któregokolwiek z określonych kryteriów. Faza akceleracji wskazuje na postęp choroby i oczekiwany przełom blastyczny.

Pękający kryzys.
Przełom blastyczny jest końcowym etapem rozwoju CML, przebiegającym podobnie jak ostra białaczka, z szybkim postępem i krótkim czasem przeżycia.Przełom blastyczny rozpoznaje się na podstawie jednego z następujących objawów u pacjenta z CML:

      * >20% mieloblastów lub limfoblastów we krwi lub szpiku kostnym
      * Duże grupy blastów w szpiku kostnym w biopsji
      * Rozwój chloroma (stałe ognisko białaczki poza szpikiem kostnym)

Przyczyny wystąpienia:

CML była pierwszą chorobą nowotworową, którą zidentyfikowano z anomalią genetyczną, translokacją chromosomową, która objawia się nieprawidłowym chromosomem Philadelphia. Ta patologia chromosomalna ma swoją nazwę, ponieważ została po raz pierwszy odkryta i opisana w 1960 roku przez naukowców z Filadelfii w stanie Pensylwania w USA: Petera Nowella (University of Pennsylvania) i Davida Hungerforda (Temple University).

W tej translokacji następuje zamiana części chromosomów 9 i 22. W rezultacie gen ABL z chromosomu 9 jest przyłączony do części genu BCR z chromosomu 22. Ten nieprawidłowy „połączony” gen generuje białko p210, a czasami p185. Ponieważ abl ma region, który dodaje grupę fosforanową do reszty tyrozynowej (kinaza tyrozynowa), nieprawidłowym produktem genu jest również kinaza tyrozynowa.

Białko BCR-ABL oddziałuje z częścią komórkowego receptora IL-3 (antygen CD123). Transkrypcja BCR-ABL jest ciągła i nie wymaga aktywacji przez inne białka. Z drugiej strony sam BCR-ABL aktywuje kaskadę białkową kontrolującą cykl komórkowy, przyspieszając podziały komórkowe. Ponadto białko BCR-ABL hamuje naprawę DNA, powodując niestabilność genomu i czyniąc komórkę bardziej podatną na dalsze nieprawidłowości genetyczne. Aktywność BCR-ABL jest patofizjologiczną przyczyną przewlekłej białaczki szpikowej. Dzięki lepszemu zrozumieniu natury białka BCR-ABL i jego działania jako kinazy tyrozynowej opracowano terapie celowane, które specyficznie hamują aktywność białka BCR-ABL. Te inhibitory kinazy tyrozynowej mogą przyczynić się do całkowitej remisji CML, co po raz kolejny potwierdza wiodącą rolę bcr-abl w rozwoju choroby.

Leczenie:

Do leczenia wyznaczyć:

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej rozpoczyna się po ustaleniu rozpoznania i zwykle odbywa się w warunkach ambulatoryjnych.

W przypadku braku objawów przewlekłej białaczki szpikowej na tle stabilnym, nieprzekraczającym 40-50-109 / l, stosuje się hydroksymocznik lub busulfan, aż zawartość leukocytów we krwi wynosi 20 * 109 / l.

W miarę postępu przewlekłej białaczki szpikowej wskazane jest podanie hydroksymocznika (hydrea, litalir), a-IFN. Przy znacznej splenomegalii śledziona jest napromieniowana.

Przy ciężkich objawach przewlekłej białaczki szpikowej stosuje się kombinacje leków stosowanych w ostrej białaczce: winkrystyna i prednizolon, cytarabina (cytosar) i daunorubicyna (chlorowodorek rubomycyny). Na początku fazy terminalnej czasami skuteczny jest mitobronitol (mielobromol).

Obecnie zaproponowano nowy lek do leczenia przewlekłej białaczki szpikowej – zmutowany bloker kinazy tyrozynowej (p210) – Glivec (STI-571). W przełomie blastycznym CML iw Ph-dodatniej ALL dawka jest zwiększona. Stosowanie leku prowadzi do całkowitej remisji choroby bez eradykacji klonu nowotworowego.

Przeszczep komórek macierzystych krwi lub szpiku czerwonego, przeprowadzany u pacjentów poniżej 50 roku życia w I stadium choroby, prowadzi do wyzdrowienia w 70% przypadków.

Procesy nowotworowe dość często wpływają nie tylko na narządy wewnętrzne człowieka, ale także na układ krwiotwórczy. Jedną z takich patologii jest przewlekła białaczka szpikowa. Jest to nowotworowa choroba krwi, w której uformowane elementy zaczynają się losowo rozmnażać. Zwykle rozwija się u dorosłych, rzadko występuje u dzieci.

Przewlekła białaczka jest procesem nowotworowym, który powstaje z wczesnych form komórek mieloidalnych. Stanowi jedną dziesiątą wszystkich hemoblastoz. Lekarze muszą wziąć pod uwagę, że zdecydowana większość przypadków przebiegu choroby we wczesnych stadiach przebiega bezobjawowo. Główne objawy przewlekłego raka układu krwionośnego rozwijają się na etapie dekompensacji stanu pacjenta, rozwoju kryzysu blastycznego.

Obraz krwi odpowiada wzrostem liczby granulocytów, które zaliczane są do jednej z odmian leukocytów. Powstają w istocie czerwonej szpiku kostnego, podczas białaczki duża ich liczba dostaje się do krążenia ogólnoustrojowego. Prowadzi to do zmniejszenia stężenia normalnych, zdrowych komórek.

Powoduje

Czynniki wyzwalające przewlekłą białaczkę szpikową nie są w pełni poznane, co prowokuje wiele pytań. Istnieją jednak pewne mechanizmy, które prowokują rozwój patologii.

Promieniowanie. Potwierdzeniem tej teorii jest fakt, że przypadki zachorowań na tę chorobę stały się częstsze wśród Japończyków i Ukraińców.
Częste choroby zakaźne, inwazje wirusowe.
Niektóre substancje chemiczne wywołują mutacje w czerwonym szpiku kostnym.
Dziedziczność.
Stosowanie leków - cytostatyków, a także wyznaczenie radioterapii. Terapia taka stosowana jest w przypadku guzów o innych lokalizacjach, ale może powodować zmiany patologiczne w innych narządach i układach.

Mutacje i zmiany w strukturze chromosomów w czerwonym szpiku kostnym prowadzą do powstania nietypowych dla człowieka łańcuchów DNA. Konsekwencją tego jest rozwój klonów nieprawidłowych komórek. Te z kolei zastępują zdrowe, czego efektem jest powszechność zmutowanych komórek. Prowadzi to do kryzysu wybuchowego.

Nieprawidłowe komórki mają tendencję do namnażania się w sposób niekontrolowany, istnieje wyraźna analogia z procesem nowotworowym. Należy zauważyć, że ich apoptoza, czyli naturalna śmierć, nie występuje.

W krążeniu ogólnoustrojowym młode i niedojrzałe komórki nie są w stanie wykonać niezbędnej pracy, co prowadzi do wyraźnego obniżenia odporności, częstych procesów zakaźnych, reakcji alergicznych i innych powikłań.

Patogeneza

Białaczka mielocytowa, będąca przewlekłą odmianą przebiegu, rozwija się w wyniku translokacji w chromosomach 9 i 22. W rezultacie powstają geny kodujące białka chimeryczne. Fakt ten potwierdzają eksperymenty na zwierzętach laboratoryjnych, które najpierw napromieniowano, a następnie wszczepiono im komórki szpiku kostnego z translokowanymi chromosomami. Po przeszczepie u zwierząt rozwinęła się choroba podobna do przewlekłej białaczki szpikowej.

Należy również wziąć pod uwagę, że cały łańcuch patogenetyczny nie jest w pełni poznany. Pozostaje pytanie, w jaki sposób zaawansowany etap choroby przechodzi do przełomu blastycznego.

Inne mutacje obejmują trisomię 8, delecję ramienia 17. Wszystkie te zmiany prowadzą do pojawienia się komórek nowotworowych, zmiany ich właściwości. Uzyskane dane sugerują, że złośliwość układu krwiotwórczego wynika z dużej liczby czynników i mechanizmów, jednak rola każdego z nich nie została w pełni zbadana.

Objawy

Początek choroby jest zawsze bezobjawowy. Ta sama sytuacja występuje w przypadku innych rodzajów białaczki. Obraz kliniczny rozwija się, gdy liczba komórek nowotworowych osiąga 20% całkowitej liczby uformowanych elementów. Ogólna słabość jest uważana za pierwszy znak. Ludzie szybciej się męczą, aktywność fizyczna prowadzi do duszności. Skóra staje się blada.

Jednym z głównych objawów patologii układu krwionośnego jest wzrost wątroby i śledziony, który objawia się ciągnącymi bólami w hipochondrii. Pacjenci tracą na wadze, skarżą się na pocenie się. Należy zauważyć, że najpierw zwiększa się śledziona, hepatomegalia występuje na nieco późniejszych etapach procesu.

faza przewlekła

Przewlekły etap utrudnia rozpoznanie białaczki szpikowej, której objawy nie są wyraźne:

pogorszenie samopoczucia;
szybkie zaspokojenie głodu, bolesność lewego podżebrza z powodu splenomegalii;
bóle głowy, utrata pamięci, koncentracji;
priapizm u mężczyzn lub przedłużające się bolesne erekcje.

Przyśpieszający

Podczas przyspieszania objawy stają się bardziej wyraźne. Na tym etapie choroby wzrasta niedokrwistość i oporność na wcześniej przepisane leczenie. Wzrastają również płytki krwi i leukocyty.

Terminal

W swej istocie jest to kryzys wybuchowy. Nie charakteryzuje się wzrostem liczby płytek krwi ani innych formowanych elementów, a obraz kliniczny ulega znacznemu pogorszeniu. Obserwuje się pojawienie się komórek blastycznych we krwi obwodowej. Pacjenci mają gorączkę, odnotowuje się świece temperaturowe. Pojawiają się objawy krwotoczne, a śledziona powiększa się do tego stopnia, że jej dolny biegun znajduje się w miednicy małej. Etap końcowy kończy się śmiercią.

Kryzys monocytowy w białaczce szpikowej

Rzadkim wariantem przebiegu choroby jest przełom mielomonocytowy. Charakteryzuje się pojawieniem się nietypowych monocytów, które mogą być dojrzałe, młode lub nietypowe.

Jednym z jego objawów jest pojawienie się we krwi fragmentów jąder megakariocytów, erytrokariocytów. Tutaj również normalna hematopoeza jest zahamowana, śledziona jest znacznie powiększona. Nakłucie narządu wskazuje na obecność blastów, co jest bezpośrednim wskazaniem do jego usunięcia.

Z jakim lekarzem należy się skontaktować

CML jest diagnozowana przez hematologa. Możliwe jest również potwierdzenie obecności choroby u onkologa. To oni przeprowadzają wstępne badanie, przepisują badania krwi, USG narządów jamy brzusznej. Konieczne może być nakłucie szpiku kostnego z biopsją, wykonanie badań cytogenetycznych.

Obraz krwi u takich pacjentów jest typowy.

Stadium przewlekłe charakteryzuje się wzrostem liczby mieloblastów w punkciku szpiku kostnego do 20%, a bazofilów powyżej tego znaku.
Etap końcowy prowadzi do podwyższenia tego progu przez komórki, a także pojawienia się komórek blastycznych i ich skupisk.
We krwi obwodowej charakterystyczna jest w tym przypadku leukocytoza neutrofilowa.

Jak leczy się białaczkę szpikową?

Terapia choroby zależy od tego, jaką postać przewlekłej białaczki szpikowej obserwuje się u pacjenta. Zwykle stosowane:

chemoterapia;
Przeszczep szpiku kostnego;
radioterapia jest przeprowadzana na różnych etapach;
leukofereza;
splenektomia;
leczenie objawowe.

Farmakoterapia

Leczenie farmakologiczne przewlekłej białaczki szpikowej obejmuje chemioterapię i leczenie objawowe. Środki ekspozycji chemicznej obejmują klasyczne leki - mielosan, cytosar, merkaptopurn, glivec, metotreksat. Kolejną grupę stanowią pochodne hydroksymocznika – hydrea, hydroksymocznik. Interferony są również przepisywane w celu stymulacji układu odpornościowego. Leczenie objawowe zależy od tego, które narządy i układy wymagają w danym momencie korekty.

Przeszczep szpiku kostnego

Przeszczep szpiku kostnego pozwala na całkowite wyleczenie. Operację należy przeprowadzić ściśle w okresie remisji. Stałą poprawę obserwuje się w ciągu 5 lat. Procedura odbywa się w kilku etapach.

Szukaj dawcy.
Przygotowanie biorcy, podczas którego przeprowadzana jest chemioterapia, przeprowadzana jest radioterapia w celu wyeliminowania maksymalnej liczby zmutowanych komórek i zapobieżenia odrzuceniu tkanki dawcy.
Przeszczep.
Immunosupresja. Konieczne jest umieszczenie pacjenta na „kwarantannie”, aby uniknąć ewentualnego zakażenia. Dość często lekarze wspomagają organizm środkami przeciwbakteryjnymi, przeciwwirusowymi i przeciwgrzybiczymi. Ważne jest, aby zrozumieć, że jest to najtrudniejszy okres po przeszczepie, trwa do jednego miesiąca.
Następnie komórki dawcy zaczynają się zakorzeniać, pacjent czuje się lepiej.
Odzyskanie ciała.

Radioterapia

Ta procedura medyczna jest konieczna, gdy nie ma koniecznego efektu od powołania cytostatyków i chemioterapii. Innym wskazaniem do jego wykonania jest utrzymujące się powiększenie wątroby i śledziony. Jest to również środek z wyboru w rozwoju zlokalizowanego procesu onkologicznego. Lekarze zwykle uciekają się do radioterapii w zaawansowanej fazie choroby.

Przewlekłą białaczkę szpikową leczy się promieniami gamma, które niszczą lub znacznie spowalniają wzrost komórek nowotworowych. Dawkowanie i czas trwania terapii określa lekarz.

Usunięcie splenektomii śledziony

Ta interwencja chirurgiczna jest przeprowadzana ściśle według wskazań:

zawał narządu;
ciężki niedobór płytek krwi;
znaczne powiększenie śledziony;
pęknięcie lub groźba pęknięcia narządu.

Najczęściej splenektomię wykonuje się w stadium terminalnym. Pozwala to wyeliminować nie tylko sam narząd, ale także wiele komórek nowotworowych, poprawiając tym samym stan pacjenta.

Oczyszczanie krwi z nadmiaru białych krwinek

Kiedy poziom leukocytów przekracza 500 * 10 9, konieczne jest wyeliminowanie ich nadmiaru z krwioobiegu, aby zapobiec obrzękowi siatkówki, zakrzepicy, priapizmowi. Na ratunek przychodzi leukafereza, która jest bardzo podobna do plazmaferezy. Zwykle zabieg wykonywany jest w zaawansowanym stadium choroby, może stanowić uzupełnienie leczenia zachowawczego.

Powikłania terapii

Głównymi powikłaniami leczenia przewlekłej białaczki szpikowej są toksyczne uszkodzenia wątroby, które mogą prowadzić do zapalenia lub marskości wątroby. Zespół krwotoczny, objawy zatrucia również rozwijają się, ze względu na spadek odporności możliwa jest wtórna infekcja, a także inwazje wirusowe i grzybicze.

DIC

Lekarze muszą wziąć pod uwagę, że choroba ta jest jednym z mechanizmów wyzwalania zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Dlatego należy regularnie badać układ hemostatyczny pacjenta, aby wykryć DIC we wczesnym stadium lub całkowicie mu zapobiec.

zespół retinoidowy

Zespół retinoidowy jest odwracalnym powikłaniem stosowania tretioniny. Jest to niebezpieczny stan, który może spowodować śmierć. Patologia objawia się gorączką, bólem w klatce piersiowej, niewydolnością nerek, wysiękiem opłucnowym, wodobrzuszem, wysiękiem osierdziowym, niedociśnieniem. Pacjenci muszą szybko wprowadzić duże dawki hormonów steroidowych.

Leukocytoza jest uważana za czynnik ryzyka rozwoju choroby. Jeśli pacjent był leczony tylko tretioniną, to u co czwartej osoby rozwinie się zespół retinoidowy. Zastosowanie cytostatyków zmniejsza prawdopodobieństwo jego wystąpienia o 10%, a powołanie deksametazonu zmniejsza śmiertelność do 5%.

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej w Moskwie

W Moskwie istnieje duża liczba klinik zajmujących się leczeniem tego problemu. Najlepsze wyniki osiągają szpitale wyposażone w nowoczesny sprzęt do diagnostyki i leczenia tego procesu. Opinie pacjentów w Internecie sugerują, że najlepiej skontaktować się z wyspecjalizowanymi ośrodkami opartymi na szpitalu klinicznym w Botkinsky Proyezd lub Piatnitskoye Highway, gdzie działa interdyscyplinarna poradnia onkologiczna.

Prognoza długości życia

Rokowanie nie zawsze jest korzystne ze względu na onkologiczny charakter choroby. Jeśli przewlekła białaczka szpikowa jest powikłana ciężką białaczką, oczekiwana długość życia jest zwykle zmniejszona. Większość pacjentów umiera na początku fazy przyspieszającej lub końcowej. Co dziesiąty pacjent z przewlekłą białaczką szpikową umiera w ciągu pierwszych dwóch lat od rozpoznania. Po wystąpieniu kryzysu wybuchowego śmierć następuje około sześć miesięcy później. Jeśli lekarzom udało się uzyskać remisję choroby, to rokowania stają się pomyślne do czasu jej kolejnego zaostrzenia.

Przewlekła białaczka szpikowa (CML) jest przewlekłą chorobą mieloproliferacyjną, w której dochodzi do wzmożonego tworzenia się granulocytów (głównie neutrofili, a także promielocytów, mielocytów, metamielocytów), które są substratem nowotworu. W większości przypadków naturalnym następstwem choroby jest przełom blastyczny, charakteryzujący się pojawieniem się dużej liczby komórek blastycznych, opornością na terapię i zakończeniem zgonem.

Etiologia i patogeneza. Za przyczynę patologicznego wzrostu komórek uważa się mutację komórki prekursorowej mielopoezy (częściowo zdeterminowana komórka pluripotencjalna). Potwierdza to wykrycie u pacjentów z CML specyficznego markera - patologicznego chromosomu Ph (Philadelphia) w komórkach kiełków mieloidalnych, erytroidalnych, monocytowych i płytkowych. Chromosom Ph jest częstym markerem komórkowym potwierdzającym pochodzenie całego patologicznego klonu komórek w CML od jednej matki. Pomimo faktu, że wszystkie trzy kiełki szpiku kostnego są białaczkowe, w zaawansowanym stadium CML występuje z reguły nieograniczony wzrost jednego kiełka - granulocytarnego. Wyraźnie wzrasta produkcja megakariocytów w szpiku kostnym, a płytek krwi we krwi obwodowej.

W miarę postępu choroby etap monoklonalny jest zastępowany przez etap poliklonalny, o czym świadczy pojawienie się komórek z innym zestawem nieprawidłowych chromosomów. Przejawia się to w prawie progresji nowotworu, któremu podlega ta białaczka.

CML występuje częściej u dorosłych w wieku 30-70 lat; występuje niewielka przewaga mężczyzn. CML jest najczęstszą i spośród wszystkich białaczek odpowiada za 20% hemoblastoz u dorosłych.

Klasyfikacja. Jak zauważono, choroba naturalnie przechodzi przez dwa etapy rozwoju - monoklonalny i poliklonalny. Jest to zgodne z trzema stadiami przewlekłej białaczki szpikowej w obrazie klinicznym.

Etap I - początkowy - mieloidalna proliferacja szpiku kostnego + niewielkie zmiany we krwi bez zatrucia (w krwi obwodowej notuje się do 1-3% blastów). ^ e

Etap II - zaawansowany - wyraźne objawy kliniczne i hematologiczne (zatrucie produktami rozpadu komórek białaczkowych, zwiększone

E wątroby i śledziony, proliferacja szpiku szpiku kostnego + zmiany we krwi). We krwi obwodowej do 10% blastów. 116 Stadium III – terminalne (odpowiadające rozwojowi guza poliklonalnego) – oporność na trwającą terapię cytostatyczną, wyczerpanie, znaczny wzrost śledziony i wątroby, zmiany zwyrodnieniowe narządów wewnętrznych, wyraźne zmiany we krwi (niedokrwistość, l ombopitopenia). Końcowy etap CML charakteryzuje się rozwojem

Kryzysami blastycznymi nazwałem pojawienie się we krwi obwodowej komórek żołądka (do 30-90%), w związku z czym choroba nabiera cech ostrej białaczki. Najczęściej w szpiku kostnym i krwi obwodowej mieloblasty charakteryzują się wyglądem mieloblastów, ale spotyka się również niezróżnicowane komórki blastyczne. W badaniu kariologicznym ujawnia się poliklonalne komórki patologiczne. Jednocześnie dochodzi do znacznego zahamowania trombocytopoezy, rozwija się zespół krwotoczny. Istnieje również wariant limfoblastyczny przełomu blastycznego (duża liczba limfoblastów pojawia się w szpiku kostnym i krwi obwodowej).

obraz kliniczny. Objawy kliniczne CML można wyrazić jako duże zespoły.

Zespół mieloproliferacyjny, który opiera się na proliferacji szpiku kostnego, obejmuje:

A) objawy ogólne spowodowane zatruciem, rozrostem komórek białaczkowych w szpiku kostnym, śledzionie i wątrobie (pocenie się, osłabienie, utrata masy ciała, uczucie ciężkości i bólu w śledzionie i wątrobie), ossalgia;

B) powiększenie wątroby i śledziony;

C) nacieki białaczkowe w skórze;

D) charakterystyczne zmiany w szpiku kostnym i krwi obwodowej. Zespół z powodu powikłań:

A) skaza krwotoczna (krwotoki i zakrzepy z powodu upośledzonej hemostazy prokoagulacyjnej i płytek krwi);

B) ropne-zapalne (zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, zapalenie oskrzeli, ropne zmiany skórne i tłuszcz podskórny), spowodowane gwałtownym spadkiem aktywności odporności;

C) skaza moczanowa (hiperurykemia spowodowana wzmożonym rozpadem granulocytów).

Zróżnicowane nasilenie zespołów w różnych stadiach choroby powoduje dość polimorficzny obraz kliniczny. Obserwuje się pacjentów nie zgłaszających żadnych dolegliwości i całkiem sprawnych fizycznie oraz pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami narządów wewnętrznych, wychudzonych, całkowicie niezdolnych do pracy.

Na I etapie poszukiwań diagnostycznych w początkowej fazie choroby pacjenci mogą nie narzekać, a choroba będzie diagnozowana w kolejnych stadiach. Dolegliwości o charakterze ogólnym (osłabienie, pocenie się, utrata masy ciała) mogą występować w różnych jednostkach chorobowych, dlatego nie można ich uznać w I stopniu zaawansowania za specyficzne dla CML. Dopiero później, gdy zostaną zidentyfikowane inne objawy wskazujące na CML, można je interpretować jako wyraz syndromu mieloproliferacyjnego.

1 nasilenie i ból w lewym i prawym podżebrzu zwykle tłumaczy się wzrostem śledziony i wątroby. W połączeniu z dolegliwościami związanymi z ogólnym Pj*KTepa i bólem kości, mogą skierować lekarza na chorobę mieloproferracyjną.

W terminalnym stadium choroby część dolegliwości może wynikać z występowania powikłań: ropno-zapalnych, skaza krwotoczna, skaza moczanowa. g°

Na etapie I można uzyskać informacje o zmianach w hemogramie oraz dotychczasowym leczeniu (leki cytostatyczne). Dlatego jeśli pacjent, u którego już zdiagnozowano CML, znajdzie się w polu widzenia lekarza, późniejsze poszukiwania diagnostyczne są znacznie uproszczone. Istotne jest * 3 uzyskiwanie od pacjentów informacji na temat przeprowadzonego leczenia oraz nieskuteczności leków, które dotychczas poprawiały stan ogólny, zmniejszając liczbę leukocytów. Takie informacje pozwolą przypuszczać przejście do poliklonalnego (terminalnego) ) stadium choroby.

Na II etapie poszukiwań diagnostycznych możliwe jest uzyskanie informacji pozwalających na przypuszczenie: 1) o charakterze procesu patologicznego, tj. istota samej choroby; 2) stopień zaawansowania choroby; 3) o możliwych komplikacjach.

W stadium zaawansowanym i terminalnym ujawniają się objawy, które w dużej mierze potwierdzają przypuszczenie CML: bladość skóry (z powodu narastającej anemii), krwotoki skórne i nacieki (bardziej charakterystyczne dla terminalnego stadium CML). Istotnym objawem jest splenomegalia (bez powiększenia węzłów chłonnych) połączona z powiększeniem wątroby, co przy odpowiednich dolegliwościach i wywiadzie można uznać za przejaw zespołu mieloproliferacyjnego.

Wraz z rozwojem powikłań, takich jak zawał śledziony, pojawia się ostry ból przy badaniu palpacyjnym, hałas tarcia otrzewnej nad śledzioną. Stopniowo śledziona staje się gęsta (jej masa wynosi 6-9 kg, schodzi dolnym biegunem do miednicy małej).

Najistotniejsze dane do rozpoznania CML uzyskuje się na III etapie poszukiwań diagnostycznych.

W stadium I choroby wykrywa się leukocytozę we krwi obwodowej (ponad 50 109 / l z neutrofilią (granulocyty wszystkich etapów dojrzewania - mielocyty, młode, kłute), asocjacja eozynofilowo-bazofilowa. Liczba płytek krwi nie ulega zmianie (czasami nieznacznie zwiększona).Czasami niewielka liczba blastów dochodzi do 1-3%.Szpik kostny jest bogaty w elementy komórkowe z przewagą elementów serii granulocytarnej.Można zwiększyć liczbę eozynofili, bazofili, granulocytów .

W stadium II liczba leukocytów wynosi 50-500 109 / l, zwiększa się zawartość form niedojrzałych (promielocyty stanowią 20-30%), blasty stanowią do 10%, płytki krwi są zmniejszone lub zwiększone. W szpiku kostnym wyraźna wielokomórkowość, przesunięcie w lewo jest wyraźne w leukogramie, zwiększa się zawartość promielocytów i blastów - około 10%.

W stadium III liczba leukocytów jest niewielka (do 50 109/l), występuje wiele form niedojrzałych, blasty stanowią ponad 10%, wśród nich formy brzydkie. Zmniejsza się liczba płytek krwi. W szpiku kostnym zwiększa się zawartość blastów, zmniejsza się erytropoeza i trombocytopoeza.

Zmieniają się właściwości funkcjonalne leukocytów i zawartość w nich enzymów: zmniejsza się aktywność fosfatazy alkalicznej neutrofili, upośledzona jest zdolność do fagocytozy. Nakłucie powiększonej śledziony w zaawansowanym stadium choroby ujawnia przewagę komórek mieloidalnych (co normalnie nigdy nie występuje). cz.

Etap ten jest decydujący w identyfikacji blastów P_ dla: wzrostu liczby komórek blastycznych w szpiku kostnym i na obwodzie

krew 0 (całkowita liczba blastów i promielocytów wynosi 20% c1C?llee, podczas gdy poza kryzysem blastycznym liczba ta zwykle nie przekracza 10-15%) -

Syntygrafia kości pomaga wykryć wzrost bazy krwi (badanie wykonuje się przy niejasnym rozpoznaniu; nie jest obowiązkowe dla wszystkich pacjentów z CML).

Diagnostyka. Wykrycie CML w zaawansowanym stadium choroby nie nastręcza trudności i opiera się na charakterystycznych danych badania krwi, wynikach badania szpiku kostnego, powiększeniu wątroby i śledziony. ^ Kryteria diagnostyczne choroby to: . leukocytoza powyżej 20-109/l;

Pojawienie się w formule leukocytów form proliferujących (mieloblasty i promielocyty) oraz dojrzewających granulocytów (mielocyty,

tamyelocyty);

Proliferacja mieloidalna szpiku kostnego (według mielogramu

i trepanobiopsji);

Zmniejszona aktywność fosfatazy alkalicznej neutrofili (mniej

Wykrywanie chromosomu Ph w komórkach krwiotwórczych;

Poszerzenie „przyczółka” hematopoezy (wg scyntygrafii

Powiększenie śledziony i wątroby. Diagnostyka różnicowa. CML należy odróżnić od

Nazywane reakcjami białaczkowymi, które mogą wystąpić w wielu chorobach (gruźlica, rak, różne infekcje, niewydolność nerek itp.). Z definicji A.I. Vorobyova, reakcja białaczkowa to „zmiany we krwi i narządach krwiotwórczych, które przypominają białaczki i inne nowotwory układu krwiotwórczego, ale nie przekształcają się w guz, do którego wyglądają”. W przypadku reakcji białaczkowej obserwuje się wysoką leukocytozę, we krwi obwodowej pojawiają się niedojrzałe neutrofile, ale nie wykryto związku zasadochłonno-eozynofilowego. Diagnostyka różnicowa opiera się na rozpoznaniu choroby podstawowej (nowotwór, gruźlica itp.), a także zwiększeniu aktywności fosfatazy alkalicznej neutrofili (zamiast jej spadku w CML). Podczas nakłucia mostka reakcja białaczkowa charakteryzuje się wzrostem zawartości mielocytów, ale chromosom Ph nigdy nie jest wykrywany.

Leczenie. Głównym zadaniem leczenia jakiejkolwiek hemoblastozy (w tym CML) jest eliminacja lub zahamowanie wzrostu patologicznego klonu komórkowego. Jednak w odniesieniu do przewlekłej białaczki nie oznacza to, że każdy pacjent z chorobą układu krwionośnego powinien być natychmiast aktywnie leczony lekami cytotoksycznymi, które hamują wzrost guza.

W początkowej fazie choroby (przy dobrym stanie zdrowia, ale niewątpliwych zmianach we krwi obwodowej i szpiku kostnym) konieczna jest ogólna terapia wzmacniająca, prawidłowe odżywianie, przestrzeganie reżimu.

Ruda i odpoczynek (bardzo ważne, aby uniknąć nasłonecznienia). Pacjent musi być pod nadzorem lekarza; okresowo (1 raz na 3-6 miesięcy) konieczne jest badanie krwi obwodowej.

Gdy pojawią się objawy progresji choroby, konieczne jest przeprowadzenie terapii cytostatycznej, której ilość zależy od stopnia zaawansowania choroby. Wraz z pojawieniem się wyraźnych objawów wzrostu guza (powiększenie śledziony, wątroby, a także zwiększenie

Liczbę leukocytów w porównaniu z okresem poprzednim (botanika) przeprowadza się tak zwaną pierwotną terapię unieruchamiającą. Zwykłe leczenie rozpoczyna się, gdy zawartość leukocytów wynosi 50-70-109/l. Ambulatop ° stosować hydroksymocznik (hydrea) w małych dawkach (z obowiązkową kontrolą hematologiczną); po uzyskaniu remisji klinicznej i/lub hematologicznej rozstrzygana jest kwestia leczenia podtrzymującego

W zaawansowanym stadium choroby objętość chemioterapii zależy od „grupy ryzyka”, określanej obecnością objawów niepożądanych - °T

1) leukocytoza powyżej 200109 / l, blasty ponad 3%, ilość blastów i mielocytów we krwi jest większa niż 20%, liczba bazofilów we krwi jest większa niż 10% "¦

2) spadek stężenia hemoglobiny do poziomu poniżej 90 g/l;

3) trombocytoza powyżej 500 109/l lub małopłytkowość poniżej 100 109/l -

4) splenomegalia (śledziona jest wyczuwalna 10 cm poniżej łuku żebrowego i więcej);

5) hepatomegalia (wątroba wyczuwalna 5 cm poniżej łuku żebrowego i więcej).

Niskie ryzyko - obecność jednego znaku; pośrednie ryzyko - obecność 2-3 znaków; wysokie ryzyko - obecność 4 znaków lub więcej. Przy niskim i średnim ryzyku początkowo wskazana jest monochemioterapia, przy dużym ryzyku od samego początku zalecana jest polichemioterapia.

W fazie rozszerzonej przeprowadzana jest kursowa chemioterapia. Stosuje się Hydrea, ale w dużych dawkach (2-3 dawki dziennie) pod kontrolą hematologiczną: wraz ze spadkiem liczby leukocytów i płytek krwi zmniejsza się dawkę leku, a jeśli zawartość leukocytów wynosi 10-20 109 / l i płytki krwi 100-109 / l, lek jest anulowany. Jeśli wcześniej skuteczne leki nie przyniosą efektu w ciągu 3-4 tygodni, należy przeprowadzić cykl leczenia innym cytostatykiem. Tak więc, jeśli hydrea jest nieskuteczna, przepisuje się mielosan (busulfan, mileran), mielobromol.

Po kursie chemioterapii prowadzona jest terapia podtrzymująca według schematu zbliżonego do schematu pierwotnej terapii unieruchamiającej. Stosowane są leki, które miały działanie terapeutyczne podczas chemioterapii.

Polichemioterapię prowadzi się w kursach o wysokim stopniu ryzyka, a także w terminalnym stadium CML; z kryzysem blastycznym - w ilości odpowiadającej terapii OL. Stosuje się leki o działaniu cytostatycznym na elementy proliferujące (cytosar, metotreksat, winkrystyna, antybiotyk przeciwnowotworowy chlorowodorek rubomycyny). Kursy polichemioterapii są krótkie (5-14 dni z przerwami 7-10 dni).

Obecnie pojawiły się zasadniczo nowe metody leczenia CML - cytokina a-interferon (a-IFN). Faktem jest, że w procesie proliferacji mieloidalnej megakariocyty i płytki krwi wydzielają dużą liczbę czynników wzrostu, które same przyczyniają się do dalszej proliferacji zmutowanych pluripotencjalnych i oligopotencjalnych komórek macierzystych, a ponadto komórek zrębowych. Wszystko to prowadzi do dalszego postępu choroby, a także rozwoju włókniaków i zmian w szpiku kostnym. Tymczasem udowodniono, że α-IFN pod względem budowy chemicznej i właściwości użytkowych jest antagonistą czynników wzrostu; wydziela substancje hamujące stymulujący wpływ megakariocytów na hematopoezę i wykazujące działanie antyproliferacyjne w stosunku do komórek progenitorowych hematopoezy; dodatkowo α-IFN stymuluje odporność przeciwnowotworową ^ Dzięki temu powstają warunki do utrzymania prawidłowej krwi

II, podczas gdy a-IFN nie ma działania cytostatycznego, co jest bardzo atrakcyjną właściwością, ponieważ nie ma działania depresyjnego na prawidłowe komórki szpiku kostnego H° W praktyce stosuje się rekombinowany a-IFN – reaferon, czyli

Tpon „A”, który podaje się domięśniowo lub podskórnie w dawkach od 2 do 9 MI/m2 dziennie (według różnych autorów) przez 2-6 miesięcy/f MI = 1°00°°0 U) „pozwalających na osiągnięcie hematologicznego odpuścić -

I v wielu chorych. Podczas leczenia tym lekiem może pojawić się zespół „typowy” - gorączka, ból głowy, zmęczenie mięśni, ogólny zły stan zdrowia, ale przyjmowanie paracetamolu eliminuje te zjawiska.

Intron „A” bywa łączony z lekiem cytostatycznym – hydreą lub arabinozydem cytozyny (cytosarem), co poprawia wyniki leczenia; Przeżycie 5-letnie w leczeniu intronem A wynosi 32-89 miesięcy (u 50% pacjentów), podczas gdy w leczeniu mielosanem odsetek ten wynosi 44-48 miesięcy.

Bardzo znamienne jest to, że w leczeniu α-IFN może wystąpić nie tylko remisja hematologiczna, ale także cytogenetyczna, gdy chromosom Ph nie jest w ogóle określony w komórkach krwi i szpiku kostnego, co pozwala mówić nie tyle o remisji, ale o całkowitym wyleczeniu

Obecnie głównym „wydarzeniem” w leczeniu CML jest nowy lek – zmutowany bloker kinazy tyrozynowej (białka p210) – Gleevec (STI-571). Lek jest przepisywany w dawce 400 mg/m2 przez 28 dni. W przypadku przełomu blastycznego CML dawka wynosi 600 mg/(m2-dzień). Stosowanie leku prowadzi do całkowitej remisji choroby bez eradykacji klonu nowotworowego. Gleevec jest obecnie lekiem z wyboru w CML.

Przy znacznym wzroście śledziony czasami przeprowadza się napromieniowanie rentgenowskie, co prowadzi do zmniejszenia jej wielkości.

W przypadku powikłań ropno-zapalnych przeprowadza się antybiotykoterapię.

Transfuzje krwi w CML są wskazane w ciężkim zespole niedokrwistości, który nie jest podatny na leczenie cytostatykami lub leczeniem preparatami żelaza z powodu niedoboru żelaza. Pacjenci z CML umieszczani są w rejestrach ambulatoryjnych, przeprowadzane są badania okresowe z obowiązkową kontrolą hematologiczną.

Prognoza. Oczekiwana długość życia pacjentów z CML wynosi średnio 3-5 lat, u niektórych pacjentów dochodzi do 7-8 lat. Oczekiwana długość życia po kryzysie wybuchowym rzadko przekracza 12 miesięcy. Zastosowanie Intranu A znacząco zmienia rokowanie choroby na lepsze.

Zapobieganie. Nie ma środków zapobiegających CML, dlatego możemy mówić jedynie o profilaktyce wtórnej choroby, która polega na zapobieganiu zaostrzeniom choroby (leczenie podtrzymujące, wykluczenie nasłonecznienia, przeziębienia itp.).

Erytremia (czerwienica prawdziwa, choroba Wakeza)

Erytremia (ER) jest zaburzeniem mieloproliferacyjnym

Imic, łagodna białaczka prądowa, w której występuje

Zwiększona produkcja erytrocytów, a także leukocytów neutrofilowych

ov i płytki krwi. Źródłem wzrostu guza jest komórka progenitorowa

mielopoeza Tsa.

Częstość występowania erytremii wynosi około 0,6 na 10 000 mieszkańców. Równie często chorują zarówno mężczyźni, jak i kobiety. Erytremia jest chorobą osób starszych: średni wiek pacjentów wynosi 55-60 lat, ale choroba jest możliwa w każdym wieku.

Etiologia. Przyczyny rozwoju choroby nie są znane.

Patogeneza. Erytremia opiera się na klonalnej proliferacji guza we wszystkich trzech liniach krwiotwórczych – czerwonej, granulocytarnej i megakariocytowej, jednak dominuje wzrost linii czerwonej. Pod tym względem głównym substratem nowotworu są erytrocyty dojrzewające w nadmiarze. Ogniska hematopoezy mieloidalnej pojawiają się w śledzionie i wątrobie (co nigdy nie jest normalne). Zwiększona liczba erytrocytów i płytek krwi we krwi obwodowej zmniejsza szybkość przepływu krwi, zwiększa lepkość i krzepliwość krwi, co powoduje szereg objawów klinicznych.

Klasyfikacja. Uwzględnia się stadium przebiegu choroby, udział śledziony w procesie patologicznym i późniejsze przekształcenie erytremii w inne choroby układu krwionośnego.

Etap I - początkowy: zawartość hemoglobiny na granicy normy, nieznaczny wzrost masy krążących krwinek czerwonych, śledziona nieznacznie powiększona (na skutek przepełnienia krwią) lub bez zmian. Ciśnienie tętnicze prawidłowe lub nieznacznie podwyższone, ogniskowy przerost szpiku kostnego w trepanacie z kości biodrowej. Czas trwania fazy I może przekraczać 5 lat.

Stopień II - rozszerzony: faza A - bez metaplazji mieloidalnej śledziony (prosty wariant obfitości bez splenomegalii). Całkowity przerost trójliniowy szpiku kostnego. Brak hemopoezy pozaszpikowej; faza B - z metaplazją szpikową śledziony. Poważny zespół mieloproliferacyjny: pancytoza we krwi obwodowej, panmieloza w szpiku kostnym z ogniskowym zwłóknieniem szpiku lub bez, metaplazja śledziony ze zwłóknieniem lub bez.

Stadium III – terminalne: degeneracja guza łagodnego w złośliwy (zwłóknienie szpiku z niedokrwistością, przewlekła białaczka szpikowa, białaczka ostra). Zwłóknienie szpiku rozwija się u prawie wszystkich pacjentów przez ponad 10-15 lat; odzwierciedla naturalną ewolucję choroby. Oznaką zwłóknienia szpiku jest cytopenia (niedokrwistość, małopłytkowość, rzadziej - leukopenia). Rozwój przewlekłej białaczki szpikowej objawia się wzrostem leukocytozy, wzrostem (lub pojawieniem się) we krwi obwodowej mielocytów, promielocytów, a także wykryciem chromosomu Ph we krwi i komórkach szpiku kostnego.

Ostra białaczka zwykle rozwija się u pacjentów leczonych cytostatykami i radioaktywnym fosforem.

Niedokrwistość u pacjentów z erytremią może być związana z częstymi krwawieniami, zwiększonym odkładaniem się erytrocytów, a także ich hemolizą.

obraz kliniczny. Erytremia objawia się dwoma dużymi zespołami.

Zespół plethoryczny jest spowodowany zwiększoną zawartością erytrocytów, a także leukocytów i płytek krwi (plethora - plethora). Przyczyną tego zespołu są: 1) pojawienie się objawów subiektywnych; 2) zaburzenia układu sercowo-naczyniowego; 3) zmiany parametrów laboratoryjnych.

1. Subiektywne objawy zespołu pletorycznego to bóle głowy, zawroty głowy, niewyraźne widzenie, dusznica bolesna, świąd, erytromelalgia (nagłe wystąpienie przekrwienia z

Nyushny ton skóry palców, któremu towarzyszą ostre bóle i pieczenie), możliwe jest uczucie drętwienia i chłodu kończyn.

2. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego objawiające się zmianą zabarwienia skóry i widocznych błon śluzowych w zależności od rodzaju erytrocynozy, cechami zabarwienia błony śluzowej w miejscu przejścia podniebienia miękkiego do podniebienia twardego (objaw Kupermana), nadciśnienie tętnicze, rozwój zakrzepicy, rzadziej krwawienia. Oprócz zakrzepicy możliwe są obrzęki nóg i erytromelalgia. Zaburzenia krążenia w układzie tętniczym mogą prowadzić do ciężkich powikłań: ostrego zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, zaburzeń widzenia, zakrzepicy tętnicy nerkowej.

3. Zmiany parametrów laboratoryjnych: wzrost zawartości hemoglobiny i erytrocytów, wzrost hematokrytu-Ta i lepkości krwi, umiarkowana leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, trombocytoza, gwałtowne spowolnienie ESR.

Zespół mieloproliferacyjny jest spowodowany hiperplazją wszystkich trzech linii krwiotwórczych w szpiku kostnym i pozaszpikowym. Obejmuje: 1) objawy subiektywne, 2) splenomegalię i (lub) hepatomegalię, 3) zmiany parametrów laboratoryjnych.

1. Objawy subiektywne: osłabienie, potliwość, gorączka, bóle kości, uczucie ciężkości lub ból w lewym podżebrzu (z powodu

splenomegalia).

2. Powiększenie śledziony tłumaczy się nie tylko metaplazją mieloidalną narządu (pojawienie się ognisk hematopoezy pozaszpikowej), ale także zastojem krwi. Rzadko wątroba jest powiększona.

3. Spośród parametrów laboratoryjnych największą wartość diagnostyczną mają odchylenia od normy fizjologicznej we krwi obwodowej: pancytoza, częściej z przesunięciem formuły leukocytów w lewo; biopsja trepanacyjna ujawnia trójliniowy rozrost szpiku kostnego, a ogniska metaplazji mieloidalnej narządu znajdują się w punkciku śledziony.

Różne nasilenie zespołów w różnych stadiach choroby powoduje skrajną zmienność obrazu klinicznego. Możliwa jest obserwacja pacjentów z niewątpliwą erytremią, prawie bez dolegliwości i w pełni sprawnych fizycznie oraz pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami narządów wewnętrznych, którzy wymagają leczenia i utracili zdolność do pracy.

Na I etapie poszukiwań diagnostycznych w początkowej fazie choroby pacjenci mogą nie zgłaszać żadnych dolegliwości. W miarę postępu choroby dolegliwości związane są z obecnością i nasileniem procesu mieloproliferacyjnego. Najczęstsze dolegliwości mają charakter „nadmierny”, z powodu zwiększonego ukrwienia naczyń i czynnościowych zaburzeń nerwowo-naczyniowych (bóle głowy, erytromelalgia, zaburzenia widzenia itp.). Wszystkie te objawy mogą być związane z innymi chorobami, które należy wyjaśnić podczas dalszego badania pacjenta.

Dolegliwości spowodowane obecnością zespołu mieloproliferacyjnego (pocenie się, uczucie ciężkości w lewym podżebrzu, ból kości, gorączka) są również niespecyficzne dla erytremii. Swędzenie skóry jest dość charakterystyczne, które pojawia się po wykonaniu zabiegów wodnych. Objaw ten obserwuje się u 55% pacjentów w zaawansowanym stadium i tłumaczy się nadprodukcją bazofilów oraz histaminemią. Charakter pokrzywki obserwowanej u 5-7% chorych jest podobny.

Wymienione objawy są ważne dla określenia stadium erytremii: zwykle wskazują na przejście choroby do rozwiniętej

Lub stadium końcowe z rozwojem zwłóknienia szpiku jako najczęstszym skutkiem erytremii.

W anamnezie pacjentów mogą wystąpić takie powikłania choroby, jak udary, zawały mięśnia sercowego. Czasami choroba debiutuje właśnie z tymi powikłaniami, a prawdziwą przyczynę ich rozwoju - erytremię - wykrywa się podczas badania pacjenta pod kątem udaru lub zawału mięśnia sercowego.

Wskazania do wcześniejszego leczenia fosforem radioaktywnym, cytostatykami lub upuszczaniem krwi mogą sugerować obecność jakiejś choroby nowotworowej krwi. Zmniejszenie objawów zespołu pletorycznego podczas leczenia tymi lekami sugeruje erytremię.

Na II etapie poszukiwań diagnostycznych możliwe jest rozpoznanie wyraźnych objawów dopiero w II (rozszerzonym) stadium choroby. Stwierdza się głównie objawy zespołu pletorycznego: erytrosinicę, wstrzyknięte naczynia spojówki („królicze oczy”), wyraźną granicę barwy na przejściu podniebienia twardego w miękkie. Możliwe jest zidentyfikowanie objawów erytromelalgii: obrzęk opuszków palców, stóp, dolnej jednej trzeciej podudzia, któremu towarzyszy miejscowe przekrwienie i ostre uczucie pieczenia.

W badaniu układu sercowo-naczyniowego rozpoznaje się nadciśnienie i wzrost lewej komory, w zaawansowanym stadium choroby - „pstrokate nogi” (przebarwienie skóry nóg, głównie ich dystalnej części) w postaci pigmentacji obszary o różnym nasileniu, spowodowane zaburzeniami krążenia żylnego.

Podczas badania palpacyjnego brzucha można wykryć powiększoną śledzionę, która jest jednym z charakterystycznych objawów choroby. Powiększenie śledziony może być spowodowane: 1) zwiększonym odkładaniem się elementów krwi; 2) hipertrofia „robocza” spowodowana wzrostem jej funkcji sekwestrującej; 3) hematopoeza pozaszpikowa (metaplazja mieloidalna z przewagą erytropoezy). Przyczyny te są często łączone. Powiększenie wątroby jest spowodowane podobnymi przyczynami, jak również rozwojem zwłóknienia i niespecyficznego reaktywnego zapalenia wątroby. Należy pamiętać, że hepatomegalię można zaobserwować w złośliwym guzie wątroby wraz z rozwojem wtórnej erytrocytozy.

Powikłania erytremii w postaci zakrzepicy naczyń mózgowych wyrażają się szeregiem objawów ogniskowych wykrytych w trakcie badania.

Jednak nawet w stadium II niemożliwe jest postawienie ostatecznego rozpoznania erytremii, ponieważ wiele jej objawów można wiązać z objawową erytrocytozą. Ponadto objawy takie jak nadciśnienie, splenomegalia i hepatomegalia są charakterystyczne dla wielu różnych chorób.

Decydujące znaczenie ma w tym zakresie III etap poszukiwań diagnostycznych, który pozwala na: a) postawienie ostatecznej diagnozy; b) wyjaśnić stadium erytremii; c) zidentyfikować komplikacje; d) kontrolować leczenie.

Analiza krwi obwodowej ujawnia erytrocytozę, wzrost stężenia hemoglobiny i hematokrytu, który jednak występuje również w przypadku objawowej erytrocytozy. Wartość diagnostyczna ma wzrost poziomu hemoglobiny w połączeniu z erytrocytozą, leukocytozą i trombocytozą. Podczas badania formuły leukocytów wykrywa się przesunięcie w lewo do niedojrzałych postaci granulocytów. Jeśli zmiany we krwi obwodowej są nieistotne lub dane są niejednoznaczne (np. erytrocytoza nie jest połączona z trombocytozą), należy wykonać badanie szpiku kostnego (trepanobiopsja). Obecność w trepanacie ogółem-442

Trójliniowy rozrost szpiku kostnego z przewagą form-Hbix elementów erytropoezy, zastąpienie tkanki tłuszczowej czerwoną linią szpiku kostnego pozwalają na postawienie ostatecznego rozpoznania. Ekspansja „przyczółka” hematopoezy jest również wykrywana za pomocą skanu kości radioizotopowej z 32P. Badanie histochemiczne wykazuje zwiększoną aktywność fosfatazy alkalicznej neutrofili.

Komplikacje. Przebieg erytremii komplikują: 1) zakrzepica naczyń (tętnic mózgowych, wieńcowych, obwodowych); 2) zespół krwotoczny: krwawienie po drobnych interwencjach chirurgicznych (ekstrakcja zęba), z naczyń przewodu pokarmowego, hemoroidy, na skutek słabego cofania się skrzepu na skutek zmian we właściwościach czynnościowych płytek krwi; 3) endogenna urykemia i mocz w moczu (w wyniku zwiększonej śmierci komórek na jądrowych etapach ich dojrzewania), objawiająca się objawami kamicy moczowej i dnawego zapalenia stawów.

Skutkiem choroby są sytuacje wskazane w III stadium przebiegu choroby (zwłóknienie szpiku, przewlekła białaczka szpikowa, białaczka ostra, niedokrwistość).

Diagnostyka. Erytremię można podejrzewać u osób z uporczywą erytrocytozą związaną z leukocytozą neutrofilową, trombocytozą, przy braku chorób (lub stanów), które mogłyby powodować erytrocytozę.

Kryteria diagnostyczne erytremii (w zaawansowanym stadium) to:

Wzrost masy krążących krwinek czerwonych.

Normalne nasycenie krwi tętniczej tlenem (ponad 92%).

Leukocytoza ponad 12 109 / l (w przypadku braku oczywistych przyczyn pojawienia się leukocytozy).

Trombocytoza powyżej 400-109/l.

Wzrost zawartości fosfatazy alkalicznej w neutrofilach (przy braku infekcji).

Zwiększenie zdolności wiązania nienasyconej witaminy B12 w surowicy krwi.

Rozpoznanie ER potwierdza obecność trzech objawów kategorii A lub dwóch objawów kategorii A i jednego znaku kategorii B.

Trudności w postawieniu diagnozy wynikają z rozwoju tzw. objawowej erytrocytozy w wielu chorobach. Przydziel bezwzględną i względną erytrocytozę. W przypadku bezwzględnej erytrocytozy obserwuje się wzrost masy krążących erytrocytów i zwiększoną erytropoezę. Względna erytrocytoza charakteryzuje się zmniejszeniem objętości krążącego osocza i prawidłową masą krążących erytrocytów. Względna erytrocytoza jest często wykrywana u mężczyzn cierpiących na nadciśnienie, otyłość, neurastenię, przyjmujących leki moczopędne. U palaczy rozwija się wtórna erytrocytoza bezwzględna, spowodowana wzrostem zawartości tlenku węgla we krwi.

Przyczyny rozwoju objawowej erytrocytozy: 1) uogólnione niedotlenienie tkanek (patologia płuc, choroby serca, hemoglobinopatie, otyłość itp.); 2) reakcje paranowotworowe (guzy nocha, guzy kory i rdzenia nadnerczy, przysadki mózgowej, jajników, guzy naczyniowe, guzy innych narządów); 3) niedokrwienie nerek

(zwężenie tętnicy nerkowej, wodonercze, policystyczne i inne anomalie nerek); 4) przyczyny nieznane (choroba OUN, nadciśnienie wrotne).

Względna erytrocytoza obserwowana w exicosis (odwodnienie z powodu biegunki, wymiotów, nadmiernego pocenia się itp.). Diagnostyka różnicowa opiera się na uwzględnieniu całości obrazu klinicznego. W trudnych przypadkach konieczne jest zbadanie zawartości erytropoetyny we krwi; z erytremią nie wzrasta.

Formułowanie szczegółowej diagnozy klinicznej zawiera informacje o: 1) stadium zaawansowania choroby; 2) obecność powikłań; 3) faza procesu (zaostrzenie lub remisja); 4) obecność wyraźnych zespołów (nadciśnienie wrotne, nadciśnienie itp.).

Leczenie. Cały kompleks środków terapeutycznych dla ER jest następujący.

W zaawansowanym stadium choroby, w obecności zespołu pletorowego, ale bez leuko- i trombocytozy, upuszczanie krwi jest stosowane jako niezależna metoda terapii, podczas gdy konieczne jest osiągnięcie obniżenia hematokrytu do wartości prawidłowych (mniej niż 45%). Pobrać 400-500 ml krwi co drugi dzień (w szpitalu) lub 2 dni później (w przychodni). W celu zapobiegania zakrzepicy (rozwijającej się w wyniku upuszczania krwi, a także powikłania erytremii) kwas acetylosalicylowy jest przepisywany w dawce 0,5-1 g / dobę w przeddzień iw dniu upuszczania krwi, a następnie w ciągu 1 -2 tygodnie po zakończeniu upuszczania krwi. Oprócz kwasu acetylosalicylowego przepisywane są również inne leki przeciwpłytkowe - tiklid, fluor, pentoksyfilina. Przed upuszczaniem krwi, w celu zapobiegania zatorowości płucnej, wskazane jest podanie dożylne 5000 j.m. heparyny (przez igłę Dufo) oraz 5000 j.m. heparyny pod skórę brzucha 2 razy dziennie przez kilka dni po upuszczaniu krwi. W przypadku złej tolerancji upuszczania krwi, obserwowanej u osób z ciężką miażdżycą naczyń mózgowych, wysięk ogranicza się do 350 ml (2 razy w tygodniu). Podczas krwawienia konieczne jest zmniejszenie stężenia hemoglobiny do 150 g / l.

Jeśli upuszczanie krwi nie jest wystarczająco skuteczne, a także w postaciach choroby, które występują z pancytozą i splenomegalią, zalecana jest terapia cytostatyczna. Wiek pacjentów powyżej 55 lat poszerza wskazania do stosowania cytostatyków. Pośrednimi wskazaniami do leczenia cytostatykami są inne objawy zespołu mieloproliferacyjnego (świąd), a także stopień zaawansowania choroby, powikłania naczyniowe trzewne (udar, zawał mięśnia sercowego), wyczerpanie.

Przeciwwskazania do leczenia cytostatykami: młody wiek chorych, oporność na leczenie w poprzednich etapach, a także nadmiernie aktywna terapia cytostatykami w przeszłości z powodu obawy przed przejściem choroby w fazę niedokrwistości. Efekt leczenia cytostatykami należy ocenić po 3 miesiącach od zakończenia leczenia; tłumaczy to fakt, że erytrocyty wytworzone przed leczeniem żyją średnio około 2-3 miesiące. Spadek liczby leukocytów i płytek krwi następuje znacznie wcześniej, zgodnie z długością ich życia. Kryterium skuteczności leczenia cytostatycznego jest osiągnięcie remisji hematologicznej (całkowitej, gdy wszystkie morfologie krwi są w normie lub częściowej, w której liczba erytrocytów, leukocytów i/lub płytek krwi pozostaje nieznacznie podwyższona).

Spośród leków cytostatycznych na pierwszym etapie hydroksymocznik (hydrea) jest zwykle przepisywany w dawce 30-50 mg / (kg dziennie) (2-3 kapsułki na

Dzień). Podczas leczenia konieczna jest kontrola liczby leukocytów. Hydrea łączy się z a-interferonem w dawce 3-5 mln j.m. podskórnie 3-7 razy w tygodniu przez długi czas (co najmniej rok), co pozwala na zatrzymanie trombocytozy, obfitości i świądu.

Anagrelid jest stosowany w hipertrombocytozie.

Na przebieg erytremii (zwłóknienie szpiku, białaczka ostra, przewlekła białaczka szpikowa) wpływa się zgodnie z zasadami leczenia tych chorób: w zwłóknieniu szpiku stosuje się sterydy anaboliczne, nitostatyki i transfuzje krwinek czerwonych; w ostrej białaczce wskazana jest polichemioterapia, w przewlekłej białaczce szpikowej - leki cytostatyczne.

Leczenie objawowe ataków erytromelalgii przeprowadza się za pomocą leków przeciwpłytkowych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (kwas acetylosalicylowy, indometacyna). Nadciśnienie tętnicze, ataki dusznicy bolesnej są eliminowane zgodnie z zasadami leczenia tych stanów.

Gdy erytremia jest powikłana zakrzepicą naczyń, stosuje się leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe.

Pacjenci z erytremią są umieszczani w rejestrze ambulatoryjnym z częstotliwością wizyt u lekarza i wyznaczaniem badań krwi obwodowej 1 raz w ciągu 3 miesięcy.

Prognoza. Przy nieskomplikowanym przebiegu erytremii oczekiwana długość życia może osiągnąć 15-20 lat (powikłania pojawiają się w przyszłości). Jeśli powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego wystąpią odpowiednio wcześnie lub choroba postępuje, długość życia ulega skróceniu. Terminowo rozpoczęta terapia wydłuża oczekiwaną długość życia, chociaż nie we wszystkich przypadkach jest to obserwowane.

Zapobieganie. Nie ma radykalnych środków zapobiegania chorobie, dlatego możemy mówić jedynie o profilaktyce wtórnej, która polega na dynamicznym monitorowaniu pacjentów i terapii przeciwnawrotowej.

Przewlekła białaczka szpikowa- choroba nowotworowa krwi. Charakteryzuje się niekontrolowanym wzrostem i rozmnażaniem wszystkich komórek rozrodczych krwi, podczas gdy młode komórki nowotworowe są zdolne do dojrzewania do postaci dojrzałych.

Przewlekła białaczka szpikowa (synonim przewlekłej białaczki szpikowej) - choroba nowotworowa krwi. Jej rozwój związany jest ze zmianami w jednym z chromosomów oraz wyglądem chimeryczny („usieciowany” z różnych fragmentów) genu, który zakłóca hematopoezę w czerwonym szpiku kostnym.

Podczas przewlekłej białaczki szpikowej we krwi wzrasta zawartość specjalnego rodzaju leukocytów - granulocyty . Tworzą się w czerwonym szpiku kostnym w dużych ilościach i dostają się do krwi bez czasu na pełne dojrzewanie. Jednocześnie zmniejsza się zawartość wszystkich innych typów leukocytów.

Kilka faktów na temat występowania przewlekłej białaczki szpikowej:

Co piąta choroba nowotworowa krwi to przewlekła białaczka szpikowa.
Wśród wszystkich nowotworów krwi przewlekła białaczka szpikowa zajmuje 3. miejsce w Ameryce Północnej i Europie oraz 2. miejsce w Japonii.
Na całym świecie przewlekła białaczka szpikowa występuje u 1 na 100 000 osób rocznie.
W ciągu ostatnich 50 lat częstość występowania tej choroby nie uległa zmianie.
Najczęściej choroba jest wykrywana u osób w wieku 30-40 lat.
Mężczyźni i kobiety chorują z mniej więcej taką samą częstotliwością.

Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej

Przyczyny nieprawidłowości chromosomalnych prowadzących do przewlekłej białaczki szpikowej wciąż nie są dobrze poznane.

Uważa się, że istotne są następujące czynniki:

W wyniku rozpadów chromosomów w komórkach czerwonego szpiku kostnego pojawia się cząsteczka DNA o nowej strukturze. Powstaje klon komórek nowotworowych, które stopniowo wypierają wszystkie inne i zajmują główną część czerwonego szpiku kostnego. Błędny gen zapewnia trzy główne efekty:

Komórki rozmnażają się w sposób niekontrolowany, podobnie jak komórki rakowe.
W przypadku tych komórek naturalne mechanizmy śmierci przestają działać.

Bardzo szybko opuszczają czerwony szpik kostny do krwi, więc nie mają możliwości dojrzewania i przekształcenia się w normalne leukocyty. We krwi jest wiele niedojrzałych leukocytów, które nie są w stanie poradzić sobie ze swoimi zwykłymi funkcjami.

Fazy przewlekłej białaczki szpikowej

faza przewlekła. W tej fazie znajduje się większość pacjentów zgłaszających się do lekarza (około 85%). Średni czas trwania wynosi 3-4 lata (w zależności od tego, jak szybko i prawidłowo rozpoczęto leczenie). Jest to etap względnej stabilności. Pacjent jest zaniepokojony minimalnymi objawami, na które może nie zwracać uwagi. Czasami lekarze odkrywają przewlekłą fazę białaczki szpikowej przez przypadek podczas pełnej morfologii krwi.
Faza przyspieszenia. Podczas tej fazy aktywowany jest proces patologiczny. Liczba niedojrzałych białych krwinek we krwi zaczyna gwałtownie wzrastać. Faza przyspieszenia jest niejako fazą przejściową od przewlekłej do ostatniej, trzeciej.
Faza końcowa. końcowy etap choroby. Występuje wraz ze wzrostem zmian w chromosomach. Czerwony szpik kostny jest prawie całkowicie zastąpiony przez komórki złośliwe. W fazie terminalnej pacjent umiera.

Manifestacje przewlekłej białaczki szpikowej

Objawy fazy przewlekłej:

Rzadsze objawy przewlekłej fazy białaczki szpikowej :

Objawy związane z dysfunkcją płytek krwi i białych krwinek : różne krwawienia lub odwrotnie, tworzenie się skrzepów krwi.
Objawy związane ze wzrostem liczby płytek krwi, aw rezultacie zwiększeniem krzepliwości krwi : zaburzenia krążenia w mózgu (bóle głowy, zawroty głowy, utrata pamięci, uwagi itp.), zawał mięśnia sercowego, zaburzenia widzenia, duszność.

Objawy fazy akceleracji

W fazie akceleracji nasilają się objawy fazy przewlekłej. Czasami właśnie w tym czasie pojawiają się pierwsze oznaki choroby, które sprawiają, że pacjent po raz pierwszy udaje się do lekarza.

Objawy schyłkowej przewlekłej białaczki szpikowej:

Ostra słabość , znaczne pogorszenie ogólnego samopoczucia.
Przedłużający się ból stawów i kości . Czasami mogą być bardzo silne. Jest to spowodowane wzrostem złośliwej tkanki w czerwonym szpiku kostnym.
lejące się poty .
Okresowy nieuzasadniony wzrost temperatury do 38 - 39⁰C, podczas których panuje silny chłód.
Utrata masy ciała .
Zwiększone krwawienie , pojawienie się krwotoków pod skórą. Objawy te wynikają ze zmniejszenia liczby płytek krwi i zmniejszenia krzepliwości krwi.
Szybkie powiększenie śledziony : żołądek powiększa się, pojawia się uczucie ciężkości, ból. Jest to spowodowane wzrostem tkanki nowotworowej w śledzionie.

Rozpoznanie choroby

Z jakim lekarzem powinienem się skontaktować, jeśli mam objawy przewlekłej białaczki szpikowej?

Hematolog zajmuje się leczeniem chorób krwi o charakterze nowotworowym. Wielu pacjentów początkowo zwraca się do lekarza pierwszego kontaktu, który następnie kieruje ich na konsultację do hematologa.

Badanie w gabinecie lekarskim

Przyjęcie do gabinetu hematologa odbywa się w następujący sposób:

Wypytywanie pacjenta . Lekarz poznaje dolegliwości pacjenta, określa czas ich wystąpienia, zadaje inne niezbędne pytania.
Czując węzły chłonne : podżuchwowy, szyjny, pachowy, nadobojczykowy i podobojczykowy, łokciowy, pachwinowy, podkolanowy.
Czuć brzuch w celu określenia powiększenia wątroby i śledziony. Wątroba jest wyczuwalna pod prawym żebrem w pozycji leżącej. Śledziona znajduje się po lewej stronie brzucha.

Kiedy lekarz może podejrzewać u pacjenta przewlekłą białaczkę szpikową?

Objawy przewlekłej białaczki szpikowej, zwłaszcza w początkowej fazie, są niespecyficzne – mogą wystąpić w wielu innych chorobach. Dlatego lekarz nie może postawić diagnozy tylko na podstawie badania i skarg pacjenta. Podejrzenie zwykle wynika z jednego z dwóch badań:

Ogólna analiza krwi . Występuje w nim zwiększona liczba leukocytów i duża liczba ich niedojrzałych form.
USG jamy brzusznej . Ujawnia się wzrost wielkości śledziony.

Jak przeprowadza się pełne badanie w przypadku podejrzenia przewlekłej białaczki szpikowej??

Tytuł badania	Opis	Co ujawnia?
Ogólna analiza krwi	Rutynowe badanie kliniczne, wykonywane przy podejrzeniu jakiejkolwiek choroby. Ogólne badanie krwi pomaga określić całkowitą zawartość leukocytów, ich poszczególnych odmian, niedojrzałych form. Krew do analizy pobierana jest rano z palca lub żyły.	Wynik zależy od fazy choroby. faza przewlekła: stopniowy wzrost zawartości leukocytów we krwi z powodu granulocytów; pojawienie się niedojrzałych form leukocytów; wzrost liczby płytek krwi. Faza przyspieszenia: zawartość leukocytów we krwi stale wzrasta; odsetek niedojrzałych krwinek białych wzrasta do 10 - 19%; zawartość płytek krwi można zwiększyć lub zmniejszyć. Faza końcowa: liczba niedojrzałych leukocytów we krwi wzrasta o ponad 20%; zmniejszenie liczby płytek krwi;
Nakłucie i biopsja czerwonego szpiku kostnego	Czerwony szpik kostny jest głównym narządem krwiotwórczym człowieka, który znajduje się w kościach. Podczas badania za pomocą specjalnej igły uzyskuje się niewielki fragment i wysyła do laboratorium w celu zbadania pod mikroskopem. Przeprowadzenie procedury: Nakłucie szpiku czerwonego przeprowadza się w specjalnym pomieszczeniu z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. Lekarz wykonuje znieczulenie miejscowe - nakłuwa miejsce nakłucia środkiem znieczulającym. W kość wprowadza się specjalną igłę z ogranicznikiem, aby wniknęła na pożądaną głębokość. Igła do nakłuwania jest pusta w środku, podobnie jak igła do strzykawki. Pobiera niewielką ilość czerwonej tkanki szpiku kostnego, która jest wysyłana do laboratorium w celu zbadania pod mikroskopem. Do nakłucia wybierz kości, które są płytkie pod skórą: mostek; skrzydła kości miednicy; pięta; głowa kości piszczelowej; kręgi (rzadko).	W czerwonym szpiku kostnym stwierdza się w przybliżeniu ten sam obraz, co w ogólnym badaniu krwi: gwałtowny wzrost liczby komórek prekursorowych, z których powstają leukocyty.
Badanie cytochemiczne	W przypadku dodania specjalnych barwników do próbek krwi i czerwonego szpiku kostnego niektóre substancje mogą z nimi reagować. To jest podstawa badania cytochemicznego. Pomaga ustalić aktywność niektórych enzymów i służy do potwierdzenia rozpoznania przewlekłej białaczki szpikowej, pomaga odróżnić ją od innych typów białaczek.	W przewlekłej białaczce szpikowej badanie cytochemiczne ujawnia spadek aktywności specjalnego enzymu w granulocytach - *fosfatazy alkalicznej* .
Chemia krwi	W przewlekłej białaczce szpikowej zmienia się zawartość niektórych substancji we krwi, co jest pośrednim objawem diagnostycznym. Pobieranie krwi do analizy odbywa się z żyły na pusty żołądek, zwykle rano.	Substancje, których zawartość we krwi jest zwiększona w przewlekłej białaczce szpikowej: witamina b12 ; enzymy dehydrogenazy mleczanowej; transkobalamina; kwas moczowy.
Badanie cytogenetyczne	Podczas badania cytogenetycznego badany jest cały genom (zestaw chromosomów i genów) danej osoby. Do badań wykorzystuje się krew, która jest pobierana z żyły do probówki i wysyłana do laboratorium. Wynik jest zwykle gotowy w ciągu 20-30 dni. Laboratorium wykorzystuje specjalne nowoczesne testy, podczas których wykrywane są różne części cząsteczki DNA.	W przewlekłej białaczce szpikowej badanie cytogenetyczne ujawnia zaburzenie chromosomalne, które nazwano *Chromosom Filadelfia* . W komórkach pacjentów skraca się chromosom numer 22. Brakujący element jest przyłączony do chromosomu 9. Z kolei fragment chromosomu nr 9 jest przyłączony do chromosomu nr 22. Istnieje rodzaj wymiany, w wyniku której geny zaczynają działać nieprawidłowo. Rezultatem jest białaczka szpikowa. Wykrywane są również inne zmiany patologiczne ze strony chromosomu nr 22. Z natury można częściowo ocenić rokowanie choroby.
USG narządów jamy brzusznej.	Ultrasonografia jest stosowana u pacjentów z białaczką szpikową w celu wykrycia powiększenia wątroby i śledziony. Ultradźwięki pomagają odróżnić białaczkę od innych chorób.

Wskaźniki laboratoryjne

Ogólna analiza krwi

leukocyty: znacznie wzrosła z 30,0 10 9 /l do 300,0-500,0 10 9 /l
Przesunięcie wzoru leukocytów w lewo: dominują młode formy leukocytów (promielocyty, mielocyty, metamielocyty, komórki blastyczne)
bazofile: zwiększona ilość o 1% lub więcej
eozynofile: podwyższony poziom, ponad 5%

Płytki krwi: prawidłowe lub podwyższone

Chemia krwi

Fosfataza alkaliczna leukocytów jest zmniejszona lub nieobecna.

badania genetyczne

Genetyczne badanie krwi ujawnia nieprawidłowy chromosom (chromosom Philadelphia).

Objawy

Manifestacja objawów zależy od fazy choroby.
I faza (przewlekła)

Długi czas bez objawów (od 3 miesięcy do 2 lat)
Ciężar w lewym podżebrzu (ze względu na wzrost śledziony, im wyższy poziom leukocytów, tym większy jest jej rozmiar).
Słabość
Zmniejszona wydajność
wyzysk
utrata masy ciała

Możliwe jest wystąpienie powikłań (zawał śledziony, obrzęk siatkówki, priapizm).

zawał śledziony - ostry ból w lewym podżebrzu, temperatura 37,5 -38,5 ° C, czasami nudności i wymioty, dotykanie śledziony jest bolesne.

Priapizm to bolesna, nadmiernie długa erekcja.

II faza (przyspieszenie)
Objawy te są zwiastunami poważnego stanu (kryzysu wybuchowego), pojawiają się 6-12 miesięcy przed jego wystąpieniem.

Zmniejszona skuteczność leków (cytostatyków)
Rozwija się niedokrwistość
Zwiększa procent komórek blastycznych we krwi
Stan ogólny pogarsza się
Powiększona śledziona

III faza (kryzys ostry lub wybuchowy)

Objawy odpowiadają obrazowi klinicznemu ostrej białaczki ( patrz Ostra białaczka limfatyczna).

Jak leczy się białaczkę szpikową?

Cel leczenia zmniejszyć wzrost komórek nowotworowych i zmniejszyć rozmiar śledziony.

Leczenie choroby należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Rokowanie w dużej mierze zależy od jakości i terminowości terapii.

Leczenie obejmuje różne metody: chemioterapię, radioterapię, usunięcie śledziony, przeszczep szpiku kostnego.

Farmakoterapia

Chemoterapia

Klasyczne leki: Mielosan (Mileran, Busulfan), Hydroksymocznik (Gidrea, Litalir), Cytosar, 6-merkaptopurni, alfa-interferon.
Nowe leki: Glivec, Sprycell.

Leki stosowane w przewlekłej białaczce szpikowej

*Nazwa*	*Opis*
Preparaty hydroksymocznika: hydroksymocznik; hydroksymocznik; hydra.	Jak działa lek: Hydroksymocznik jest związkiem chemicznym zdolnym do hamowania syntezy cząsteczek DNA w komórkach nowotworowych. Kiedy mogą powołać: Z przewlekłą białaczką szpikową, której towarzyszy znaczny wzrost liczby leukocytów we krwi. Jak powołać: Lek jest uwalniany w postaci kapsułek. Lekarz przepisuje pacjentowi ich przyjmowanie zgodnie z wybranym schematem dawkowania. Możliwe efekty uboczne: zaburzenia trawienia; reakcje alergiczne na skórze (plamy, swędzenie); zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (rzadko); niedokrwistość i zmniejszona krzepliwość krwi; zaburzenia nerek i wątroby (rzadko). Zwykle po odstawieniu leku wszystkie działania niepożądane ustępują.
Glivec (mesylan imatynibu)	Jak działa lek: Lek hamuje wzrost komórek nowotworowych i nasila proces ich naturalnej śmierci. Kiedy mogą powołać: w fazie przyspieszenia; w fazie końcowej; w fazie przewlekłej leczenia *interferon* (patrz poniżej) nie ma wpływu. Jak powołać: Lek jest dostępny w postaci tabletek. Schemat stosowania i dawkowania wybiera lekarz prowadzący. Możliwe efekty uboczne: Skutki uboczne leku są trudne do oceny, ponieważ pacjenci, którzy go przyjmują, zwykle mają już poważne zaburzenia ze strony różnych narządów. Według statystyk lek należy anulować z powodu powikłań dość rzadko: nudności i wymioty; płynny stolec; ból mięśni i skurcze mięśni. Najczęściej lekarze dość łatwo radzą sobie z tymi objawami.
Interferon-alfa	Jak działa lek: Interferon-alfa zwiększa siły odpornościowe organizmu i hamuje wzrost komórek nowotworowych. Kiedy mianowany: Zazwyczaj interferon-alfa jest stosowany w długoterminowej terapii podtrzymującej po powrocie liczby leukocytów we krwi do normy. Jak powołać: Lek stosuje się w postaci roztworów do wstrzykiwań, podawanych domięśniowo. Możliwe efekty uboczne: Interferon ma dość dużą liczbę skutków ubocznych, co wiąże się z pewnymi trudnościami w jego stosowaniu. Dzięki prawidłowemu przepisaniu leku i ciągłemu monitorowaniu stanu pacjenta ryzyko wystąpienia działań niepożądanych można zminimalizować: objawy grypopodobne; zmiany w badaniu krwi: lek ma pewną toksyczność w stosunku do krwi; utrata masy ciała; depresja; nerwice; rozwój patologii autoimmunologicznych.

Przeszczep szpiku kostnego

Przeszczep szpiku kostnego umożliwia pełne wyleczenie pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową. Skuteczność przeszczepu jest większa w przewlekłej fazie choroby, w pozostałych fazach jest znacznie niższa.

Przeszczep szpiku kostnego czerwonego jest najskuteczniejszym sposobem leczenia przewlekłej białaczki szpikowej. Ponad połowa pacjentów po przeszczepie doświadcza trwałej poprawy w ciągu 5 lat lub dłużej.

Najczęściej powrót do zdrowia następuje po przeszczepieniu czerwonego szpiku kostnego pacjentowi w wieku poniżej 50 lat w przewlekłej fazie choroby.

Etapy przeszczepu szpiku kostnego czerwonego:

Znalezienie i przygotowanie dawcy. Najlepszym dawcą komórek macierzystych szpiku czerwonego jest bliski krewny pacjenta: bliźniak, brat, siostra. Jeśli nie ma bliskich krewnych lub nie są oni odpowiedni, poszukiwany jest dawca. Przeprowadza się szereg badań, aby upewnić się, że materiał dawcy zakorzeni się w organizmie pacjenta. Obecnie w krajach rozwiniętych powstały duże banki dawców, które zawierają dziesiątki tysięcy próbek dawców. Daje to szansę na szybsze znalezienie odpowiednich komórek macierzystych.
Przygotowanie pacjenta. Zwykle ten etap trwa od tygodnia do 10 dni. Radioterapię i chemioterapię przeprowadza się w celu zniszczenia jak największej liczby komórek nowotworowych, aby zapobiec odrzuceniu komórek dawcy.
Prawdziwy przeszczep czerwonego szpiku kostnego. Procedura jest podobna do transfuzji krwi. Do żyły pacjenta wprowadzany jest cewnik, przez który komórki macierzyste są wstrzykiwane do krwioobiegu. Krążą w krwioobiegu przez jakiś czas, a następnie osadzają się w szpiku kostnym, tam zapuszczają korzenie i zaczynają działać. Aby zapobiec odrzuceniu materiału dawcy, lekarz przepisuje leki przeciwzapalne i przeciwalergiczne.
Zmniejszona odporność. Komórki dawcy czerwonego szpiku kostnego nie mogą się zakorzenić i natychmiast zaczynają funkcjonować. To wymaga czasu, zwykle 2-4 tygodni. W tym okresie odporność pacjenta jest znacznie zmniejszona. Zostaje umieszczony w szpitalu, całkowicie zabezpieczony przed kontaktem z infekcjami, przepisano mu antybiotyki i środki przeciwgrzybicze. Ten okres jest jednym z najtrudniejszych. Temperatura ciała gwałtownie wzrasta, w organizmie mogą aktywować się przewlekłe infekcje.
Wszczepianie komórek macierzystych dawcy. Stan pacjenta zaczyna się poprawiać.
Powrót do zdrowia. W ciągu miesięcy lub lat czynność czerwonego szpiku kostnego nadal się regeneruje. Stopniowo pacjent wraca do zdrowia, przywracana jest jego zdolność do pracy. Ale nadal musi być pod opieką lekarską. Czasami nowa odporność nie radzi sobie z niektórymi infekcjami, w tym przypadku szczepienia podaje się około rok po przeszczepie szpiku.

Radioterapia

Wykonuje się go w przypadkach braku efektu chemioterapii oraz przy powiększonej śledzionie po przyjmowaniu leków (cytostatyków). Metoda z wyboru w rozwoju guza miejscowego (mięsak granulocytarny).

W jakiej fazie choroby stosuje się radioterapię?

Radioterapię stosuje się w zaawansowanym stadium przewlekłej białaczki szpikowej, która charakteryzuje się objawami:

Znaczna proliferacja tkanki nowotworowej w czerwonym szpiku kostnym.
Wzrost komórek nowotworowych w kości rurkowe 2 .
Duże powiększenie wątroby i śledziony.

Jak przebiega radioterapia w przewlekłej białaczce szpikowej?

Stosuje się terapię gamma - napromieniowanie okolicy śledziony promieniami gamma. Głównym zadaniem jest zniszczenie lub zatrzymanie wzrostu złośliwych komórek nowotworowych. Dawkę promieniowania i schemat naświetlania określa lekarz prowadzący.

Usunięcie śledziony (splenektomia)

Usunięcie śledziony jest rzadko stosowane w ograniczonych wskazaniach (zawał śledziony, trombocytopenia, silny dyskomfort w jamie brzusznej).

Operację wykonuje się zwykle w końcowej fazie choroby. Wraz ze śledzioną usuwa się z organizmu dużą liczbę komórek nowotworowych, ułatwiając w ten sposób przebieg choroby. Po operacji skuteczność terapii lekowej zwykle wzrasta.

Jakie są główne wskazania do zabiegu?

Pęknięcie śledziony.
Groźba pęknięcia śledziony.
Znaczący wzrost wielkości narządu, co prowadzi do poważnego dyskomfortu.

Oczyszczanie krwi z nadmiaru białych krwinek (leukafereza)

Przy wysokim poziomie leukocytów (500,0 10 9 /l i więcej) leukafereza może być stosowana w celu zapobiegania powikłaniom (obrzęk siatkówki, priapizm, mikrozakrzepica).

Wraz z rozwojem przełomu blastycznego leczenie będzie takie samo jak w przypadku ostrej białaczki (patrz ostra białaczka limfatyczna).

Leukocytefereza - procedura leczenia plazmafereza (oczyszczanie krwi). Od pacjenta pobierana jest pewna ilość krwi i przepuszczana przez wirówkę, w której jest oczyszczana z komórek nowotworowych.

W jakiej fazie choroby wykonuje się leukocytaferezę?
Oprócz radioterapii w zaawansowanym stadium białaczki szpikowej wykonuje się leukocytaferezę. Często stosuje się go w przypadkach, w których nie ma efektu stosowania leków. Czasami leukocytafereza uzupełnia farmakoterapię.

Definicja. Przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą mieloproliferacyjną, w której dochodzi do powstania nowotworowego klonu szpiku kostnego komórek progenitorowych zdolnych do różnicowania się w dojrzałe granulocyty z przewagą neutrofilów.

ICD10: C92.1 — Przewlekła białaczka szpikowa.

Etiologia. Czynnikiem etiologicznym choroby może być zakażenie utajonym wirusem. Promieniowanie jonizujące, skutki toksyczne mogą być czynnikiem wyzwalającym, który ujawnia antygeny utajonego wirusa. Pojawia się aberracja chromosomowa - tak zwany chromosom Philadelphia. Jest wynikiem wzajemnej translokacji części długiego ramienia chromosomu 22 do chromosomu 9. Chromosom 9 zawiera protoonkogen abl, a chromosom 22 zawiera protoonkogen c-sis, który jest komórkowym homologiem wirusa mięsaka małpy (gen transformujący wirusa), jak również gen bcr. Chromosom Philadelphia występuje we wszystkich komórkach krwi z wyjątkiem makrofagów i limfocytów T.

Patogeneza. W wyniku ekspozycji na czynniki etiologiczne i wyzwalające, w szpiku kostnym pojawia się klon guza z komórki progenitorowej, zdolny do różnicowania się w dojrzałe neutrofile. Klon guza rozprzestrzenia się w szpiku kostnym, wypierając normalne kiełki układu krwiotwórczego.

We krwi pojawia się ogromna liczba neutrofili, porównywalna z liczbą czerwonych krwinek - białaczką. Jedną z przyczyn hiperleukocytozy jest wykluczenie genów bcr i abl należących do chromosomu Philadelphia, co powoduje opóźnienie ostatecznego zakończenia rozwoju neutrofili z ekspresją antygenów apoptozy (naturalnej śmierci) na ich błonie. Utrwalone makrofagi śledziony muszą rozpoznać te antygeny i usunąć z krwi stare, przestarzałe komórki.

Śledziona nie radzi sobie z szybkością niszczenia neutrofili z klonu nowotworowego, w wyniku czego najpierw powstaje kompensacyjna splenomegalia.

W związku z przerzutami występują ogniska hematopoezy guza w skórze, innych tkankach i narządach. Naciek białaczkowy w śledzionie przyczynia się do jej jeszcze większego wzrostu. W ogromnej śledzionie intensywnie niszczone są również prawidłowe erytrocyty, leukocyty i płytki krwi. Jest to jedna z głównych przyczyn niedokrwistości hemolitycznej i plamicy małopłytkowej.

Guz mieloproliferacyjny w trakcie rozwoju i tworzenia przerzutów ulega mutacjom i przechodzi z postaci monoklonalnej w multiklonalną. Świadczy o tym pojawienie się we krwi komórek z innymi aberracjami chromosomu Philadelphia w kariotypie. W rezultacie powstaje niekontrolowany klon nowotworowy komórek blastycznych. Występuje ostra białaczka. Nacieki białaczkowe w sercu, płucach, wątrobie, nerkach, postępująca niedokrwistość, małopłytkowość są nie do pogodzenia z życiem, a pacjent umiera.

obraz kliniczny. Przewlekła białaczka szpikowa przechodzi 3 etapy rozwoju klinicznego: początkowy, zaawansowany łagodny (monokloniczny) i terminalny złośliwy (poliklonalny).

etap początkowy odpowiada przerostowi mieloidalnemu szpiku kostnego w połączeniu z niewielkimi zmianami we krwi obwodowej bez objawów zatrucia. Choroba na tym etapie nie daje żadnych objawów klinicznych i często pozostaje niezauważona. Tylko w pojedynczych przypadkach pacjenci mogą odczuwać tępy, bolący ból w kościach, a czasem w lewym podżebrzu. Przewlekłą białaczkę szpikową w początkowym stadium można rozpoznać po przypadkowym wykryciu „bezobjawowej” leukocytozy, po której następuje nakłucie mostka.

Obiektywne badanie na początkowym etapie może ujawnić nieznaczne powiększenie śledziony.

Rozbudowana scena odpowiada okresowi monoklonalnej proliferacji guza z umiarkowanymi przerzutami (naciekiem białaczkowym) poza szpik kostny. Charakteryzuje się skargami pacjentów na postępujące ogólne osłabienie, pocenie się. Utrata masy ciała. Istnieje tendencja do przedłużających się przeziębień. Niepokojący ból w kościach, po lewej stronie w okolicy śledziony, wzrost, który pacjenci zauważają u siebie. W niektórych przypadkach możliwy jest przedłużający się stan podgorączkowy.

Obiektywne badanie wykazało ciężką splenomegalię. Narząd może zajmować do połowy objętości jamy brzusznej. Śledziona jest gęsta, bezbolesna iz wyjątkowo wyraźną splenomegalią - wrażliwa. W przypadku zawału śledziony nagle pojawia się intensywny ból w lewej połowie brzucha, hałas tarcia otrzewnej nad strefą zawału, wzrasta temperatura ciała.

Podczas naciskania dłoni na mostek pacjent może odczuwać ostry ból.

W większości przypadków umiarkowaną hepatomegalię wykrywa się z powodu nacieku białaczkowego narządu.

Mogą pojawić się objawy uszkodzenia innych narządów: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, dystrofia mięśnia sercowego, zapalenie opłucnej, zapalenie płuc, nacieki białaczkowe i/lub krwotoki siatkówkowe, zaburzenia miesiączkowania u kobiet.

Nadmierna produkcja kwasu moczowego podczas rozpadu jąder neutrofili często prowadzi do powstawania kamieni moczowych w drogach moczowych.

etap końcowy odpowiada okresowi poliklonalnej hiperplazji szpiku kostnego z licznymi przerzutami różnych klonów nowotworowych do innych narządów i tkanek. Dzieli się go na fazę akceleracji mieloproliferacyjnej i przełomu blastycznego.

faza przyspieszenie mieloproliferacyjne można scharakteryzować jako wyraźne zaostrzenie przewlekłej białaczki szpikowej. Wszystkie subiektywne i obiektywne objawy choroby ulegają nasileniu. Ciągle martwi się silnym bólem kości, stawów, kręgosłupa.

W związku z naciekiem białaczkowym dochodzi do ciężkich zmian w sercu, płucach, wątrobie i nerkach.

Powiększona śledziona może zajmować nawet 2/3 objętości jamy brzusznej. Na skórze pojawiają się białaczki - różowe lub brązowe plamy, lekko uniesione ponad powierzchnię skóry, gęste, bezbolesne. Są to nacieki nowotworowe składające się z komórek blastycznych i dojrzałych granulocytów.

Ujawniają się powiększone węzły chłonne, w których rozwijają się guzy lite, takie jak mięsaki. Ogniska rozrostu mięsaka mogą występować nie tylko w węzłach chłonnych, ale także w każdym innym narządzie, kości, czemu towarzyszą odpowiednie objawy kliniczne.

Istnieje tendencja do krwotoków podskórnych - plamicy małopłytkowej. Istnieją objawy niedokrwistości hemolitycznej.

Ze względu na gwałtowny wzrost zawartości leukocytów we krwi, często przekraczający poziom 1000 * 10 9 / l (prawdziwa „białaczka”), kliniczny zespół hiperleukocytozy z dusznością, sinicą, uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego , objawiająca się zaburzeniami psychicznymi, zaburzeniami widzenia z powodu obrzęku nerwu wzrokowego.

Kryzys wybuchowy jest najostrzejszym zaostrzeniem przewlekłej białaczki szpikowej i według danych klinicznych i laboratoryjnych jest białaczką ostrą.

Pacjenci są w stanie ciężkim, wychudzeni, z trudnością obracania się w łóżku. Przeszkadzają im silne bóle kości, kręgosłupa, wyniszczająca gorączka, obfite poty. Skóra jest bladosinicza z wielobarwnymi zasinieniami (plamica małopłytkowa), różowymi lub brązowymi ogniskami białaczkowymi. Widoczna żółtaczka twardówki. Może wystąpić zespół Sweeta: ostra dermatoza neutrofilowa z wysoką gorączką. Dermatoza charakteryzuje się bolesnymi pieczęciami, czasem dużymi guzkami na skórze twarzy, ramion, tułowia.

Obwodowe węzły chłonne są powiększone, gęstość kamienista. Śledzionę i wątrobę powiększono do maksymalnych możliwych rozmiarów.

W wyniku nacieku białaczkowego dochodzi do ciężkich zmian w sercu, nerkach i płucach z objawami niewydolności serca, nerek i płuc, co prowadzi do śmierci chorego.

Diagnostyka.

W początkowej fazie choroby:

Pełna morfologia krwi: liczba erytrocytów i hemoglobiny jest prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona. Leukocytoza do 15-30*10 9 /l z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo na mielocyty i promielocyty. Obserwuje się bazofilię, eozynofilię, umiarkowaną trombocytozę.

Biochemiczne badanie krwi: podwyższony poziom kwasu moczowego.

Punktowaty mostek: zwiększona zawartość komórek linii granulocytarnej z przewagą form młodych. Liczba wybuchów nie przekracza górnej granicy normy. Zwiększa się liczba megakariocytów.

W zaawansowanym stadium choroby:

Ogólne badanie krwi: zawartość erytrocytów, hemoglobina jest umiarkowanie zmniejszona, wskaźnik koloru wynosi około jednego. Wykrywa się retikulocyty, pojedyncze erytrokariocyty. Leukocytoza od 30 do 300*10 9 /l i więcej. Ostre przesunięcie formuły leukocytów w lewo do mielocytów i mieloblastów. Zwiększa się liczba eozynofili i bazofilów (asocjacja eozynofilowo-bazofilowa). Bezwzględna zawartość limfocytów jest zmniejszona. Trombocytoza, osiągająca 600-1000 * 10 9 / l.

Badanie histochemiczne leukocytów: w neutrofilach zawartość fosfatazy alkalicznej jest znacznie zmniejszona.

Biochemiczne badanie krwi: podwyższony poziom kwasu moczowego, wapnia, obniżony poziom cholesterolu, zwiększona aktywność LDH. Poziom bilirubiny może wzrosnąć z powodu hemolizy czerwonych krwinek w śledzionie.

Punktowy mostek: mózg z dużą zawartością komórek. Liczba komórek linii granulocytarnych była istotnie zwiększona. Wybuch nie więcej niż 10%. Wiele megakariocytów. Liczba erytrokariocytów jest umiarkowanie zmniejszona.

Analiza cytogenetyczna: w komórkach mieloidalnych krwi, szpiku kostnego, śledzionie wykrywa się chromosom Philadelphia. Marker ten jest nieobecny w limfocytach T i makrofagach.

W terminalnej fazie choroby w fazie akceleracji mieloproliferacyjnej:

Pełna morfologia krwi: znaczny spadek hemoglobiny i erytrocytów w połączeniu z anizochromią, anizocytozą, poikilocytozą. Mogą być widoczne pojedyncze retikulocyty. Leukocytoza neutrofilowa, osiągająca 500-1000 * 10 9 /l. Ostre przesunięcie formuły leukocytów w lewo do wybuchów. Liczba wybuchów może osiągnąć 15%, ale nie ma spadku białaczkowego. Zawartość bazofilów (do 20%) i eozynofilów gwałtownie wzrasta. Zmniejszona liczba płytek krwi. Ujawniają się funkcjonalnie uszkodzone megapłytki, fragmenty jąder megakariocytów.

Punktowy mostek: zarodek erytrocytów jest tłumiony bardziej niż w zaawansowanym stadium, zwiększa się zawartość komórek mieloblastycznych, eozynofili i bazofili. Zmniejszona liczba megakariocytów.

Analiza cytogenetyczna: w komórkach mieloidalnych wykrywa się specyficzny marker przewlekłej białaczki szpikowej, chromosom Philadelphia. Pojawiają się inne aberracje chromosomalne, co wskazuje na pojawienie się nowych klonów komórek nowotworowych.

Wyniki badania histochemicznego granulocytów, parametry biochemiczne krwi są takie same jak w zaawansowanym stadium choroby.

W terminalnej fazie choroby w fazie przełomu blastycznego:

Pełna morfologia krwi: głęboki spadek zawartości erytrocytów i hemoglobiny przy całkowitym braku retikulocytów. Niewielka leukocytoza lub leukopenia. Neutropenia. Czasami bazofilia. Wiele wybuchów (ponad 30%). Niewydolność białaczkowa: w rozmazie są dojrzałe neutrofile i blasty, nie ma form pośrednich dojrzewania. małopłytkowość.

Punktowaty mostek: zmniejszona liczba dojrzałych granulocytów, komórek erytrocytów i linii megakariocytów. Zwiększa się liczba komórek blastycznych, w tym nieprawidłowych z powiększonymi, zdeformowanymi jądrami.

W preparatach histologicznych białaczki skórnej wykrywa się komórki blastyczne.

Ogólne kryteria klinicznego i laboratoryjnego rozpoznania przewlekłej białaczki szpikowej:

Leukocytoza neutrofilowa we krwi obwodowej powyżej 20*10 9 /l.

Obecność w formule leukocytów proliferujących (mielocyty, promielocyty) i dojrzewających (mielocyty, metamielocyty) granulocytów.

Asocjacja eozynofilowo-bazofilowa.

Przerost mieloidalny szpiku kostnego.

Zmniejszona aktywność fosfatazy alkalicznej neutrofili.

Wykrywanie chromosomu Philadelphia w komórkach krwi.

Splenomegalia.

Kliniczne i laboratoryjne kryteria oceny grup ryzyka niezbędne do wyboru optymalnej taktyki leczenia zaawansowanego stadium przewlekłej białaczki szpikowej.

We krwi obwodowej: leukocytoza powyżej 200*109/l, blasty poniżej 3%, suma blastów i promielocytów powyżej 20%, bazofile powyżej 10%.

Trombocytoza powyżej 500*10 9 /l lub trombocytopenia poniżej 100*10 9 /l.

Hemoglobina jest mniejsza niż 90 g/l.

Splenomegalia - dolny biegun śledziony 10 cm poniżej lewego łuku żebrowego.

Hepatomegalia - przednia krawędź wątroby poniżej prawego łuku żebrowego o 5 cm lub więcej.

Niskie ryzyko - obecność jednego ze znaków. Ryzyko pośrednie - 2-3 znaki. Wysokie ryzyko - 4-5 znaków.

diagnostyka różnicowa. Przeprowadza się go z reakcjami białaczkowymi, ostrą białaczką. Zasadniczą różnicą między przewlekłą białaczką szpikową a chorobami jej pokrewnymi jest wykrycie chromosomu Philadelphia w komórkach krwi, obniżona zawartość fosfatazy alkalicznej w neutrofilach oraz asocjacja eozynofilowo-bazofilowa.

Plan ankiety.

Ogólna analiza krwi.

Histochemiczne badanie zawartości fosfatazy alkalicznej w neutrofilach.

Cytogenetyczna analiza kariotypu komórek krwi.

Biochemiczne badanie krwi: kwas moczowy, cholesterol, wapń, LDH, bilirubina.

Nakłucie mostka i/lub trepanobiopsja skrzydła biodrowego.

Leczenie. W leczeniu pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową stosuje się następujące metody:

Terapia cytostatykami.

Wprowadzenie alfa-2-interferonu.

cytofereza.

Radioterapia.

Splenektomia.

Przeszczep szpiku kostnego.

Leczenie cytostatykami rozpoczyna się w zaawansowanym stadium choroby. Przy niskim i średnim ryzyku stosuje się monoterapię jednym cytostatykiem. Przy wysokim ryzyku iw końcowej fazie choroby zalecana jest polichemioterapia kilkoma cytostatykami.

Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej jest hydroksymocznik, który ma zdolność hamowania mitozy w komórkach białaczkowych. Zacznij od 20-30 mg/kg/dobę doustnie jednorazowo. Dawkę dostosowuje się co tydzień w zależności od zmian w obrazie krwi.

W przypadku braku efektu mielosan stosuje się w dawce 2-4 mg na dobę. Jeśli poziom leukocytów we krwi obwodowej zmniejszy się o połowę, dawka leku również zostanie zmniejszona o połowę. Kiedy leukocytoza spada do 20*10^9/l, mielosan zostaje tymczasowo anulowany. Następnie przechodzą na dawkę podtrzymującą - 2 mg 1-2 razy w tygodniu.

Oprócz mielosanu można stosować mielobromol w dawce 0,125-0,25 raz dziennie przez 3 tygodnie, następnie leczenie podtrzymujące w dawce 0,125-0,25 raz na 5-7-10 dni.

Polichemioterapię można prowadzić według programu AVAMP, który obejmuje podawanie cytosaru, metotreksatu, winkrystyny, 6-merkaptopuryny, prednizolonu. Istnieją inne schematy wieloskładnikowej terapii cytostatykami.

Zastosowanie alfa-interferonu (reaferon, intron A) jest uzasadnione jego zdolnością do stymulacji odporności przeciwnowotworowej i przeciwwirusowej. Chociaż lek nie ma działania cytostatycznego, nadal przyczynia się do leukopenii i trombocytopenii. Alfa-interferon jest przepisywany w postaci iniekcji podskórnych 3-4 milionów j.m./m 2 2 razy w tygodniu przez sześć miesięcy.

Cytofereza zmniejsza zawartość leukocytów we krwi obwodowej. Bezpośrednim wskazaniem do zastosowania tej metody jest oporność na chemioterapię. Pacjenci z zespołem hiperleukocytozy i hipertrombocytozy z pierwotnym uszkodzeniem mózgu i siatkówki wymagają pilnej cytoferezy. Sesje cytoferezy przeprowadzane są od 4-5 razy w tygodniu do 4-5 razy w miesiącu.

Wskazaniem do radioterapii miejscowej jest olbrzymia splenomegalia z zapaleniem perisplenitis, białaczka przypominająca nowotwór. Dawka ekspozycji śledziony na promieniowanie gamma wynosi około 1 Gy.

Splenektomię stosuje się w przypadku zagrażającego pęknięcia śledziony, głębokiej małopłytkowości, ciężkiej hemolizy erytrocytów.

Przeszczep szpiku kostnego daje dobre efekty. U 60% pacjentów poddanych temu zabiegowi uzyskuje się całkowitą remisję.

Prognoza.Średnia długość życia pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową o naturalnym przebiegu bez leczenia wynosi 2-3,5 roku. Stosowanie cytostatyków zwiększa oczekiwaną długość życia do 3,8-4,5 roku. Bardziej znaczące wydłużenie życia chorych jest możliwe po przeszczepieniu szpiku kostnego.

KATEGORIE

Ekranizacja

USG kończyn

Rodzaje ultradźwięków

USG jamy brzusznej

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie bierz, nie było, nie wiedząc, powoli
	Prezentacja, przedstaw główne cechy filozofii renesansu
	Styl fikcyjny
	Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla ogrodu
	Prezentacja na temat barier w komunikacji, praca została wykonana przez uczniów.Bez komunikacji zamykamy się w sobie.

2023 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich

Przewlekła białaczka szpikowa - długość życia w różnych stadiach przebiegu choroby. Przewlekła białaczka szpikowa: objawy, rozpoznanie, leczenie

Objawy:

Przyczyny wystąpienia:

Leczenie:

Powoduje

Patogeneza

Objawy

faza przewlekła

Przyśpieszający

Terminal

Kryzys monocytowy w białaczce szpikowej

Z jakim lekarzem należy się skontaktować

Jak leczy się białaczkę szpikową?

Farmakoterapia

Przeszczep szpiku kostnego

Radioterapia

Usunięcie splenektomii śledziony

Oczyszczanie krwi z nadmiaru białych krwinek

Powikłania terapii

DIC

zespół retinoidowy

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej w Moskwie

Prognoza długości życia

Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej

Fazy ​​przewlekłej białaczki szpikowej

Manifestacje przewlekłej białaczki szpikowej

Objawy fazy przewlekłej:

Objawy fazy akceleracji

Objawy schyłkowej przewlekłej białaczki szpikowej:

Rozpoznanie choroby

Z jakim lekarzem powinienem się skontaktować, jeśli mam objawy przewlekłej białaczki szpikowej?

Badanie w gabinecie lekarskim

Kiedy lekarz może podejrzewać u pacjenta przewlekłą białaczkę szpikową?

Jak przeprowadza się pełne badanie w przypadku podejrzenia przewlekłej białaczki szpikowej??

Wskaźniki laboratoryjne

Objawy

Jak leczy się białaczkę szpikową?

Farmakoterapia

Przeszczep szpiku kostnego

Radioterapia

Usunięcie śledziony (splenektomia)

Oczyszczanie krwi z nadmiaru białych krwinek (leukafereza)

Fazy przewlekłej białaczki szpikowej