Związane z wiekiem zmiany na zdjęciach rentgenowskich czaszki. Uszkodzenia i pseudouszkodzenia kości czaszki: diagnostyka różnicowa i ilustrowany przegląd stanów patologicznych objawiających się zmianami ogniskowymi czaszki

Nie znaleźliśmy prac poświęconych badaniu cech radiologicznych czaszki u dzieci z urodzonymi urazami rdzenia kręgowego ani w literaturze krajowej, ani w dostępnym piśmiennictwie zagranicznym. Zwykle badanie rentgenowskie czaszki wykonuje się tylko w pojedynczych przypadkach z urazami porodowymi noworodków w przypadku podejrzenia złamania kości sklepienia czaszki. W ten sposób E. D. Fastykovskaya (1970) szczegółowo rozwinął kwestie sztucznego kontrastowania naczyń i zatok mózgowych w wewnątrzczaszkowych urazach porodowych noworodków. Interpretacja zdjęć rentgenowskich czaszki u dzieci nastręcza duże trudności. Ciekawe badanie w tym kierunku przeprowadził M. Kh Fayzullin (1971) i jego uczniowie.

Sens naszych badań w tym kierunku polega na tym, że obecność urodzeniowego uszkodzenia rdzenia kręgowego u dziecka nie wyklucza możliwości równoczesnego, choć mniej poważnego, urodzeniowego uszkodzenia mózgu. W tych warunkach ognisko mózgowe można łatwo zobaczyć. Dlatego też u naszych pacjentów, u których oprócz objawów ze strony rdzenia kręgowego stwierdzono cechy niższości czaszkowo-mózgowej, uznaliśmy za obowiązkowe wykonanie badania kraniograficznego.

W sumie czaszkę zbadano radiologicznie u 230 naszych pacjentów z porodowymi urazami rdzenia kręgowego. Radiografia została przeprowadzona zgodnie z ogólnie przyjętą techniką, z uwzględnieniem środków ochrony radiologicznej badanych. Badanie zlecono ściśle według wskazań klinicznych, wykonano minimalną liczbę zdjęć, z reguły dwa zdjęcia w projekcji bocznej i bezpośredniej (ryc. 70, 71). Cechą zdjęć wykonanych w projekcji bezpośredniej u noworodków i dzieci w pierwszych latach życia jest to, że zdjęcia te musiały być wykonane nie w pozycji czołowo-nosowej, jak u starszych dzieci, ale w pozycji potylicznej. Specjalna stylizacja była zalecana dopiero po przestudiowaniu dwóch zdjęć rentgenowskich i tylko wtedy, gdy nie rozwiązały one problemów diagnostycznych. Na prawidłowym bocznym zdjęciu RTG pacjenta (ryc. 72, 73) można jedynie przypuszczać złamanie kości czaszki na podstawie superpozycji odłamków (cień „plus”) w szczoteczce czołowej. Stanowiło to wskazanie do wyznaczenia zdjęcia rentgenowskiego czaszki ze styczną drogą wiązki, a następnie zupełnie oczywiste stało się znaczne zagłębienie kości czołowej związane z nałożeniem kleszczy położniczych.

Ryż. 70. Zdjęcie rentgenowskie czaszki w projekcji bocznej chorego Sh., 9 miesięcy.

Ryc. 71. Rentgenogram czaszki w rzucie bezpośrednim (pozycja potyliczna) tego samego pacjenta Sh., 9 miesięcy. W kości potylicznej znajduje się szew poprzeczny „Inca Bones”.

Ryż. 72. Zdjęcie rentgenowskie czaszki w projekcji bocznej noworodka I., 13 dni. W kości czołowej cieniowanie liniowe (cień „plus”), nakładanie się kości ciemieniowej na kość potyliczną, drobne cienie na poziomie lambda.

Ryż. 73. Specjalny radiogram czaszki tego samego pacjenta, wykonany przez „styczny” przebieg wiązki promieni rentgenowskich. Depresyjne złamanie łusek kości czołowej.

Oceniając radiogramy czaszki naszych pacjentów, zwróciliśmy szczególną uwagę na następujące szczegóły: konfiguracja czaszki, obecność wycisków palców, stan szwów, ciemiączek, obecność kości międzykalarnych, kanałów diploicznych, bruzd zatok żylnych, budowa podstawy czaszki, obszary przebudowy struktury kostnej. Oczywiście wyniki badań rentgenowskich zostały dokładnie porównane z danymi klinicznymi. Te lub inne patologiczne zmiany na radiogramach stwierdzono u 25% pacjentów.

Analiza wywiadu położniczego i historii porodów naszych pacjentek ze zmianami stwierdzonymi na kraniogramach wskazuje na większą częstość porodów w ułożeniu miednicowym, twarzowym i poprzecznym. Wszyscy badacze zwracają uwagę na niekorzystny przebieg porodu w ułożeniu miednicowym, duży odsetek urazów porodowych u tych dzieci, a typowe jest połączenie urazów kręgosłupa i mózgu. Na uwagę zasługuje również częstotliwość operacji dostawczych. I tak w 15 na 56 porodów zastosowano pomoc manualną, w 10 porodach zastosowano kleszcze, w 3 porodach zakończono cięciem cesarskim. W dwóch porodach były bliźnięta, u czterech rodzących odnotowano porody przedłużające się, u pięciu porody szybkie, u jednej z wąską miednicą.

Ostatnio we wszystkich krajach świata rośnie odsetek porodów z dużym płodem, obarczonych groźbą powikłań związanych z rozbieżnością między wielkością płodu a miednicą matki. Wśród naszych pacjentek z wyraźnymi zmianami na kraniogramach poród z dużym płodem (powyżej 4500 g) odnotowano w 20 z 56 przypadków. Wszystko to wskazuje, że przyczyn wystąpienia powikłań czaszkowych w tej grupie noworodków było wiele.

Największą trudność w ocenie kraniogramów u naszych pacjentów sprawiała ciężkość wycisków palców, gdyż wzrost wzoru odcisków palców może być zarówno objawem patologii, np. prawidłowy stan anatomiczny i fizjologiczny u dzieci i młodzieży. Układ odcisków palców jako objaw patologii rozpatrywaliśmy jedynie w zestawieniu z innymi objawami podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (rozbieżność szwów, powiększenie czaszki, ścieńczenie diploe, napięcie ciemiączek, szczegóły siodło, spłaszczenie podstawy czaszki, powiększony wzór bruzd naczyniowych).

Oczywiście zawsze ocenialiśmy dane radiologiczne w porównaniu z wynikami badań klinicznych. W związku z powyższym u 34 pacjentów zmiany radiologiczne czaszki uznano za objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. Jednocześnie nie koncentrowaliśmy się wyłącznie na uwydatnieniu wzoru wycisków cyfrowych, gdyż wzór kości czaszki może być słabo odrysowany (wzór „rozmyty”) w przypadku obrzęku zewnętrznego lub mieszanego, gdy płyn w zewnętrzne części mózgu opóźniają promieniowanie rentgenowskie i stwarzają fałszywe wrażenie braku oznak ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ryc. 74).

Ryż. 74. Zdjęcie rentgenowskie czaszki chorego K., lat 3. Czaszka mózgowa dominuje nad twarzową, duże ciemiączko nie jest zrośnięte, ciągnie się wzdłuż szwu metopowego. Kości czaszki są przerzedzone, w szwie lambdoidalnym występują kości międzykalarne, duże ciemiączko. Podstawa czaszki, w tym tureckie siodło, jest spłaszczona.

Ponadto wyciski cyfrowe były wyraźne u kolejnych 7 pacjentów bez innych cech podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co pozwoliło zinterpretować je jako przejaw normy wiekowej. Pojawienie się wzoru odcisków palców zależy od okresów intensywnego rozwoju mózgu i według I. R. Khabibullina i A. M. Faizullina może się ujawnić w wieku od 4 do 13 lat (ponadto u dzieci w wieku od 4 do 7 lat – głównie w region ciemieniowo-skroniowy oraz u dzieci w wieku od 7 do 13 lat - we wszystkich oddziałach). W pełni zgadzamy się z opinią tych autorów, że podczas wzrostu mózgu i czaszki odciski cyfrowe mogą mieć różną lokalizację i intensywność.

Kiedy głowa płodu przechodzi przez kanał rodny, czaszka jest czasowo zdeformowana z powodu przemieszczenia poszczególnych kości względem siebie. Rentgen w tym samym czasie odnotowuje występowanie kości ciemieniowych na potylicznej, czołowej lub wypukłości kości ciemieniowych. Zmiany te w większości przypadków ulegają odwrotnemu rozwojowi, bez konsekwencji dla płodu. Według E. D. Fastykovskaya „przemieszczenie kości ciemieniowych względem siebie jest bardziej niepokojące”, ponieważ takiej konfiguracji głowy płodu może towarzyszyć uszkodzenie naczyń oponowych, aż do zatoki podłużnej górnej. W naszym materiale nakładanie się kości ciemieniowych na czoło lub potylicę stwierdzono u 6 pacjentów i tylko w pierwszych 2-3 miesiącach życia (ryc. 75).

Ryż. 75. Fragment rtg czaszki V., 2 miesiące. Występowanie kości ciemieniowych na potylicy w okolicy lambda.

Jednym z pośrednich objawów urazu porodowego ośrodkowego układu nerwowego może być ujawniony krwiak głowowy. Zwykle krwiak podgłowia utrzymuje się do 2-3 tygodni po urodzeniu, a następnie ulega odwróceniu. Przy skomplikowanym przebiegu odwrotny rozwój nie następuje w zwykłych ramach czasowych. Według E. D. Fastykovskaya (1970) w takich przypadkach u podstawy krwiaka głowy ujawnia się dodatkowa sklerotyczna krawędź z powodu osadzania się soli wapnia w torebce krwiaka. Może również wystąpić spłaszczenie leżącej poniżej kości. Długotrwałe zachowanie krwiaka głowowego obserwowaliśmy u 5 pacjentów (ryc. 76). U części dzieci przebieg krwiaka głowowego był powikłany zaburzeniami troficznymi w wyniku odwarstwienia okostnej i jej ewentualnego pęknięcia (we wszystkich tych przypadkach podczas porodu stosowano kleszcze wyjściowe). Radiologicznie stwierdzono nierównomierne ścieńczenie kości czaszki w postaci małych wysp osteoporozy w miejscu krwiaka głowowego (ryc. 77).

Ryż. 76. Zdjęcie rentgenowskie czaszki pacjenta N., 25 dni. Nierozwiązany krwiak głowowy w okolicy ciemieniowej.

Ryż. 77. Fragment zdjęcia rentgenowskiego czaszki pacjenta K., 5 miesięcy. W tylno-górnym kwadracie kości ciemieniowej występują niewielkie obszary oświecenia - „osteoliza troficzna”.

Etiologia i patogeneza powstawania ubytków w kościach czaszki u dzieci po urazach nie została jeszcze zbadana. W literaturze istnieją pojedyncze doniesienia (Zedgenidze OA, 1954; Polyanker 3. N., 1967). Według O. A. Zedgenidze osteoliza tkanki kostnej i przebudowa struktury kostnej mają charakter troficzny i wynikają ze złamania z uszkodzeniem opony twardej. 3. N. Polyanker uważa, że ​​cechy reakcji kości są najbardziej widoczne w odległych okresach urazowego uszkodzenia mózgu. Występowanie zmian troficznych w kościach czaszki u dzieci związane jest ze szczególną budową kości sklepienia. W przypadku krwiaków głowowych po zastosowaniu kleszczy i odsysacza istnieje duże prawdopodobieństwo uszkodzenia i odwarstwienia okostnej, co prowadzi do zmian troficznych.

Restrukturyzację struktury kostnej w postaci ścieńczenia i resorpcji elementów kostnych stwierdziliśmy u sześciu pacjentów. Oprócz ścieńczenia kości, w pięciu innych przypadkach stwierdzono wręcz przeciwnie, ograniczone obszary zgrubień poszczególnych kości czaszki, częściej ciemieniowych. Studiując historię tych 11 porodów okazało się, że w trzech przypadkach zastosowano kleszcze wyjściowe, w pozostałych ośmiu przypadkach doszło do ekstrakcji próżniowej płodu, a następnie rozwoju krwiaka głowowego. Związek między tymi manipulacjami położniczymi a zmianami stwierdzonymi na kraniogramach nie budzi wątpliwości.

Asymetrię czaszki odnotowaliśmy na kraniogramach dziewięciu noworodków. Ze względu na charakter urazu, zastosowane zabiegi położnicze oraz typowy obraz rentgenowski zmiany te uznaliśmy za pourazowe.

Należy pamiętać, że objawy kliniczne asymetrii czaszki u dzieci z urazami porodowymi są jeszcze częstsze. W tym samym czasie tylko jedno dziecko miało szczelinę linijną (ryc. 78).

Ryż. 78. Fragment zdjęcia rentgenowskiego czaszki pacjenta M., 7 miesięcy. Liniowe pęknięcie kości ciemieniowej z przejściem na stronę przeciwną.

Możliwe jest również poważniejsze uszkodzenie kości czaszki podczas porodu. Tak więc, w jednej z naszych obserwacji, dziecko urodziło się z pilnego porodu, w przedstawieniu pośladkowym z zasiłkiem Tsovyanov. Stan bardzo ciężki, rączki zwisały wzdłuż tułowia. Natychmiast wykonano badanie rtg kręgosłupa szyjnego i czaszki, które wykazało złamanie awulsyjne kości potylicznej (ryc. 79). Jako jedną z związanych z wiekiem cech kości czaszki u dzieci, czasami symulujących naruszenie integralności kości, należy zauważyć obecność nietrwałych szwów - szwu metopowego i mądrości (Sutura mendosa). Szew metopowy u dorosłych występuje w 1% przypadków (M. Kh., Faizullin), aw badaniu dzieci A. M. Faizullin znalazł ten szew w 7,6% przypadków. Zwykle szew metopowy zrasta się do końca 2. roku życia dziecka, ale może utrzymywać się do 5-7 lat. Znaleźliśmy szew metopowy u 7 pacjentów, z których wszyscy byli starsi niż 2,5 roku. Charakterystyczną cechą szwu metopowego z pęknięcia jest typowa lokalizacja, ząbkowanie, stwardnienie i brak innych objawów liniowych pęknięć (objawy „błyskawicy” i bifurkacji).

Ryż. 79. Zdjęcie rentgenowskie czaszki i odcinka szyjnego kręgosłupa 7-dniowego noworodka G.. Złamanie awulsyjne kości potylicznej (wyjaśnienie w tekście).

Szew poprzeczny dzieli łuski kości potylicznej na poziomie wypukłości potylicznych. Do czasu narodzin zachowały się tylko odcinki boczne, zwane szwem mądrości (sutura mendosa). Według G. Yu Kovala (1975) ten szew ulega zrośnięciu w wieku 1-4 lat. U dwóch pacjentów znaleźliśmy pozostałości szwu poprzecznego, a u kolejnych dwóch zachował się on w łuskach kości potylicznej (ryc. 80), o czym świadczy również obecność dużych kości międzyciemieniowych (kość Inków). Rzadki wariant kości ciemieniowej, gdy powstaje z dwóch niezależnych źródeł kostnienia, stwierdzono u naszych pacjentów tylko w jednym przypadku.

Ryż. 80. Fragment radiogramu czaszki pacjenta K., 3 lata i 8 miesięcy. Zachowany szew poprzeczny potyliczny to szew „mądrości”.

Urazowe uszkodzenia czaszki mogą być symulowane przez wstawione kości w ciemiączkach i szwach – stwierdziliśmy je u 13 pacjentów. Niektórzy badacze wiążą pojawienie się i zachowanie kości międzykalarnych z urazem porodowym, z użyciem kleszczy. Tak więc, według A. M. Faizullina, u 17 z 39 dzieci ze znalezionymi kośćmi interkalacyjnymi podczas porodu zastosowano kleszcze. Wśród naszych 13 pacjentek ekstrakcję próżniową zastosowano u siedmiu kleszczy położniczych - w jednym przypadku.

U dzieci zdjęcia rentgenowskie czaszki wzdłuż krawędzi szwów mogą wykazywać sklerotyczne krawędzie. Sklerozę wokół szwu wieńcowego wykryliśmy u 6 dzieci w wieku powyżej 7 lat. Według M. B. Kopylova (1968) może to być jeden z objawów stabilizacji nadciśnienia czaszkowego. Według naszych danych w trzech przypadkach stwardnieniu wokół szwu wieńcowego towarzyszyły umiarkowane objawy nadciśnienia śródczaszkowego.

Badając układ naczyniowy czaszki, zwracaliśmy uwagę na kanały diploiczne, bruzdy żylne, luki, emisariusze i doły ziarnistości pachionowych. Kanały diploiczne stwierdzono u 20 z 56 pacjentów. Zatoki klinowo-ciemieniowe i poprzeczne często stwierdza się u zdrowych dzieci. Zidentyfikowaliśmy te zatoki u czterech pacjentów. Nasilenie układu naczyń diploicznych i poszerzenie (ściskanie) zatok żylnych naszym zdaniem w oderwaniu od innych objawów nie może być, naszym zdaniem, uznawane za objaw nadciśnienia śródczaszkowego. Nabierają znaczenia dopiero w połączeniu z innymi znakami.

Badając kształty i rozmiary siodła tureckiego, mierząc kąt podstawy u naszych pacjentów z porodowymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego, nie ujawniono żadnej patologii.

Podsumowując dane dotyczące cech radiologicznych czaszki u dzieci z porodowymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego, można zauważyć, że zmiany wykryto u jednej czwartej wszystkich badanych i objawiały się one najczęściej nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym, objawami rentgenowskimi dawnego krwiaka głowowego, i zmiany w konfiguracji czaszki. Często występują objawy patologicznej przebudowy struktury kostnej w miejscu krwiaka głowowego, po zastosowaniu kleszczy i ekstraktora próżniowego. Jeszcze raz podkreślamy, że kraniograficznie badano tylko dzieci z podejrzeniem patologii mózgu. Złamania czaszki stwierdzano w pojedynczych przypadkach. W grupie pacjentów z połączonym uszkodzeniem mózgu i rdzenia kręgowego częściej stwierdzano zmiany kraniograficzne. Analiza wywiadu położniczego i historii urodzeń wykazała, że ​​porody we wszystkich tych przypadkach odbyły się z powikłaniami, z wykorzystaniem świadczeń położniczych. Na uwagę zasługuje częstość porodów w ułożeniu miednicowym u matek naszych pacjentek, gdzie ponad połowa noworodków urodziła się z masą powyżej 4,5 kg.

Dlatego też badanie rentgenowskie czaszki u dzieci z wrodzonymi urazami kręgosłupa i rdzenia kręgowego, przy najmniejszym podejrzeniu urazu czaszki, należy uznać za obowiązkowe. W połączeniu z danymi neurologicznymi pozwala ocenić udział czaszki w tym procesie, podejrzewać uszkodzenie struktur mózgowych oraz uzyskać wyraźniejszy i pełniejszy obraz chorego dziecka.

Rentgen czaszki to metoda diagnostyki instrumentalnej, która pozwala ocenić stan kości czaszki. Nie jest to najbardziej pouczająca metoda, ale jest niezbędna w przypadkach, gdy jest mało czasu na badanie, a dokładniejsze metody nie są dostępne. Przy pomocy radiografii można postawić trafną diagnozę, ustalić taktykę leczenia oraz monitorować skuteczność procesu leczenia przy objawach uszkodzenia mózgu.

Istota metody

Rentgen głowy opiera się na różnej zdolności tkanek do pochłaniania promieni rentgenowskich. Lampa rentgenowska wysyła wiązkę promieni rentgenowskich na element światłoczuły, w tym przypadku kliszę fotograficzną. Niektóre z nich swobodnie docierają do filmu, inne są wchłaniane przez wewnętrzne struktury. Im gęstsza tkanina, tym mniej promieni przepuszcza. Na przykład kość jest bardzo gęstą tkanką, prawie nieprzepuszczalną dla promieni rentgenowskich. Wnęki zawierające powietrze nie stanowią dla nich przeszkody.

Mózg, który w 90% składa się z wody, również dobrze przepuszcza promienie.

W ten sposób narządy wewnętrzne tworzą cienie o różnym natężeniu. Im ciemniejszy cień, tym jaśniej wygląda na zdjęciu i odwrotnie – im jest jaśniejszy, tym ciemniejsza jest plama. Wynika to z faktu, że zdjęcie rentgenowskie jest zasadniczo ujemne.

Co można zobaczyć?

Rentgen pozwala na wizualizację trzech grup kości czaszki – sklepienia, podstawy, twarzoczaszki. Wszystkie kości czaszki są połączone ze sobą szwami - stałym połączeniem zębatym. Jedynym wyjątkiem jest dolna szczęka - łączy się za pomocą stawu. Wykonując kilka zdjęć w różnych projekcjach, możesz rozważyć kształt kości, ocenić ich integralność.

Rentgen czaszki pozwala zdiagnozować wady wrodzone, zmiany w siodle tureckim – wzrost, zniszczenie, spadek gęstości kości. Wszystkie z nich występują przy podwyższonym ciśnieniu w odpowiedniej strefie. Najczęściej są to łagodne i złośliwe guzy przysadki mózgowej.

Również zdjęcie rentgenowskie głowy wykaże oznaki ciężkiego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego - odciski palców na wewnętrznej płytce kości, które występują z powodu zwiększonego nacisku na mózg. Wady wewnątrz kości wskazują na przebyte zapalenie kości i szpiku. Zwapnienia wewnątrz czaszki wskazują na przewlekły krwotok podtwardówkowy, ognisko toksoplazmozy, wągrzycę. Rentgen głowy diagnozuje oponiaki lub skąpodrzewiaki mózgu, które często ulegają zwapnieniu. Zwapniała szyszynka jest zwykle zlokalizowana w linii środkowej i jest dobrze widoczna na radiogramach czaszki. Jego przemieszczenie na bok wskazuje na proces nowotworowy w mózgu od strony przeciwnej do przemieszczenia. Ponadto zdjęcia rentgenowskie czaszki pokazują zmiany kostne spowodowane chorobami metabolicznymi, takimi jak choroba Pageta.

Wskazania do badania

Biorąc pod uwagę możliwości diagnostyczne metody, wskazaniem do wykonania zdjęcia rentgenowskiego jest podejrzenie jednej z następujących chorób:

• otwarte i zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe;

• guz przysadki;
• wrodzone wady rozwojowe;
• patologia narządów laryngologicznych, w szczególności zatok przynosowych.

Jeśli postawienie wstępnej diagnozy jest trudne, w takich sytuacjach wskazane jest prześwietlenie czaszki:

• uporczywe bóle głowy;
• zawroty głowy;
• zaburzenia świadomości;
• objawy zaburzeń hormonalnych.

Objawy te wskazują na możliwą chorobę mózgu i wymagają szczegółowego zbadania pacjenta.

Technika postępowania

Specjalne przygotowanie do badania nie jest potrzebne. Pacjentowi wyjaśniany jest przebieg zabiegu i ostrzegany o wykonaniu kilku zdjęć.

Pacjent jest również proszony o zdjęcie wszelkiej metalowej biżuterii z okolic głowy i szyi – mają one dużą zdolność odbijania promieni rentgenowskich i mogą zasłaniać ważne obszary zdjęć rentgenowskich.

W zależności od stanu pacjenta sadza się go na krześle lub umieszcza na stole RTG. Aby zapewnić niezawodne unieruchomienie, głowę pacjenta mocuje się za pomocą bandaży, worków z piaskiem, podkładek wykonanych z materiałów syntetycznych.

Aby uzyskać maksymalną ilość przydatnych informacji, zdjęcia są wykonywane w następujących projekcjach:

• prawa strona;
• lewa strona;
• przednio-tylny;
• tylno-przedni;
• osiowy.

Zanim pacjent opuści gabinet, obrazy są wywoływane i oceniane pod kątem jakości.

Opisując wynik radiografii, lekarz ocenia kształt i wielkość czaszki, grubość i integralność kości, stan szwów. Badane są również zatoki przynosowe. Badane są cechy wzoru naczyniowego.

W zależności od wskazań lekarz może przepisać nie zdjęcie rentgenowskie głowy jako całości, ale ukierunkowane badanie obszaru zainteresowania - żuchwy, nosa, oczodołów, siodła tureckiego, kości jarzmowej, wyrostków sutkowatych , staw skroniowo-żuchwowy.

Cechy procedury u dzieci

Wskazania do prześwietlenia czaszki u dziecka są takie same jak u dorosłych. Najczęstsze z nich to urazy, w tym urazy porodowe. Jednak do badań ucieka się tylko w najbardziej ekstremalnych przypadkach, gdy znalezienie zamiennika jest niemożliwe, a spodziewana korzyść wyraźnie przewyższa prawdopodobne skutki uboczne. Wynika to z faktu, że wszystkie narządy i tkanki dzieci aktywnie rosną, w tym komórki mózgowe. Im bardziej aktywne są procesy wzrostu, tym bardziej komórki są narażone na negatywne działanie promieni rentgenowskich.

Przed wykonaniem zdjęć dziecku zakładany jest sprzęt ochronny - ołowiany fartuch i obroża.

Aby zminimalizować ruch, dziecko jest bezpiecznie przymocowane. Aby się nie martwił, krewni mogą przebywać w biurze. Jeśli dziecko jest małe lub bardzo niespokojne, podaje się mu środki uspokajające.

Bezpieczeństwo nauki

Nie tak dawno temu lekarze aktywnie używali terminu „maksymalna dopuszczalna dawka promieniowania”. Określił maksymalną dawkę promieniowania dla pacjentów różnych kategorii. Do tej pory zdjęcia rentgenowskie głowy są przepisywane tylko zgodnie ze wskazaniami. Dlatego będzie przeprowadzane tyle razy, ile będzie to konieczne do postawienia diagnozy i monitorowania skuteczności leczenia. Średnio na jedno badanie rentgenowskie czaszki pacjent otrzymuje 4% rocznej normy ekspozycji ze źródeł naturalnych. W przybliżeniu taką samą kwotę otrzymuje osoba, która przebywa na otwartym słońcu przez godzinę.

U wielu pacjentów wielokrotne badania rentgenowskie budzą strach i wątpliwości. Po części są one uzasadnione – częste naświetlanie aktywnie rosnących komórek zwiększa prawdopodobieństwo mutacji i rozwoju chorób nowotworowych. Jednak badania prowadzone są nawet na małych dzieciach i kobietach w ciąży – gdy stawką jest życie pacjenta, lekarz stosuje wszelkie niezbędne metody diagnostyczne i lecznicze. Nie bój się zadawać interesujących pytań specjalistom. Po wspólnym omówieniu wszystkich za i przeciw, możesz podjąć decyzję, która będzie optymalna.

Strona 36 z 51

Radiografia czaszki i kręgosłupa.

RTG czaszki stosuje się w chorobach wewnątrzczaszkowych, urazach głowy, chorobach kości czaszki, RTG kręgosłupa - w przypadku zmian patologicznych w kręgach, ich stawach, aparacie więzadłowym.
Zdjęcia wykonywane są w dwóch rzutach - czołowym i profilowym. Na kraniogramie zwraca się uwagę na kontury i wymiary czaszki, szwy czaszkowe (rozbieżność, zwapnienie), ciemiączka (wczesne lub późne zamknięcie), rozwój bruzd naczyniowych, nasilenie odcisków palców, kontury siodła tureckiego , procesy klinowe, piramida kości skroniowej, jamy przydatków nosa. Analizując kraniogramy, bierze się pod uwagę związane z wiekiem cechy budowy kości czaszki dziecka (ryc. 62).
Grubość kości czaszki u dzieci jest mniejsza niż u dorosłych. Całkowicie duży fontanel zamyka się o 1 rok i 4 miesiące. Kości czaszki są giętkie i plastyczne. Im młodsze dziecko, tym wyraźniejsza zgodność kości. Odciski palców (odciski zwojów) u dzieci w wieku poniżej 1 roku są nieobecne. Pojawiają się po roku. Wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego obserwuje się wzmocnienie wzoru odcisków palców i bruzd naczyniowych.
Za pomocą kraniogramu ustala się wrodzone wady kości czaszki, wczesne rozbieżności lub stopienie szwów czaszkowych, deformacje mózgu, wodogłowie, małogłowie, urazy, zwapnienia, z nerwiakami nerwu VIII - rozszerzenie wewnętrznego słuchu kanał, z guzami przysadki, czaszkogardlak - zniszczenie siodła tureckiego.
Na zdjęciach rentgenowskich kręgosłupa ujawniają się wrodzone wady rozwojowe kręgosłupa: żebra szyjne, brak zespolenia łuków kręgowych - rozszczep kręgosłupa (częściej w okolicy pierwszego kręgu krzyżowego), zniszczenie trzonów kręgów w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa. W przypadku deformacji spondylarthrosis określa się wzrost powierzchni stawowych, w przypadku osteochondrozy - wzrost powierzchni chrzęstnych.

Ryż. 62 Zdjęcia rentgenowskie czaszki w projekcji czołowej (a) i bocznej (b).


Ryż. 63. Schemat pneumoventriculogramu.

W przypadku małych dzieci, które są trudne do naprawienia, przed kraniografią wykonuje się lewatywę z 2% roztworu hydratu chloralu w dawce wiekowej. Przed zdjęciem rentgenowskim dolnego odcinka piersiowego, lędźwiowego, krzyżowego kręgosłupa wykonuje się lewatywę oczyszczającą.

Kontrastujące metody badawcze.

Kontrastowe metody badawcze są szeroko stosowane w klinice w celu wyjaśnienia diagnozy w różnych chorobach mózgu i rdzenia kręgowego. Kontrastowe metody badań obejmują pneumoencefalografię, ventrikulografię, mielografię i angiografię.
Pneumoencefalografia jest cenną metodą badań diagnostycznych w chorobach układu nerwowego. Powietrze wprowadzane do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego wypełnia wypełnione płynem szczeliny, cysterny i komory, które uwidaczniają się na kraniogramach. Obraz rentgenowski przestrzeni podpajęczynówkowych i komór mózgu jest dobrze zbadany. W chorobach mózgu, którym towarzyszy przemieszczenie tkanki mózgowej (guz, ropień, krwiak, gruźlica, gumma), zmienia się topografia i kształt komór mózgu, co jest wykrywane na pneumoencefalogramie (ryc. 63).
Przed pneumoencefalografią poprzedniej nocy zalecana jest oczyszczająca lewatywa. Wieczorem i rano podaje się fenobarbital w dawce odpowiedniej do wieku. Rano wykonuje się lewatywę z 2% roztworu hydratu chloralu (dzieci poniżej 1 roku życia - 10 - 15 ml, następnie dodając 5 ml na rok życia, ale nie więcej niż 50 - 60 ml dla starszych dzieci).
W niektórych przypadkach małe dzieci otrzymują znieczulenie zamiast lewatywy z hydratu chloralu. U dorosłych i starszych dzieci pneumoencefalografię wykonuje się w pozycji siedzącej z głową lekko pochyloną do przodu i nogami zgiętymi w stawach kolanowych i biodrowych. Konwencjonalne nakłucie lędźwiowe wykonuje się dwiema igłami między wyrostkami kolczystymi kręgów (L2-L3 i L-4-L5). Płyn mózgowo-rdzeniowy jest usuwany przez dolną igłę, powietrze jest wprowadzane przez górną igłę. Po zmierzeniu ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego powoli spuść go z dolnej igły za pomocą mandryny i zbierz do specjalnej rurki z podziałką, aby zmierzyć całkowitą ilość. Aby zapobiec zaburzeniom liquorodynamicznym, ciecz jest pobierana w ułamkowych porcjach. Po usunięciu 5-10 ml płynu powoli wprowadza się 10-15 ml powietrza, po czym ponownie usuwa się płyn i wprowadza powietrze; powtórz to we wskazanej kolejności do 3-4 razy. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest usuwany o 10-20 ml mniej niż wprowadzane jest powietrze. Starszym dzieciom podaje się do 70-80 ml powietrza, młodszym - do 40-50 ml, dorosłym - 100-120 ml.
U małych dzieci pneumoencefalografię można wykonać w pozycji poziomej ciała za pomocą jednej igły. Pobierają pierwszą porcję płynu mózgowo-rdzeniowego (3-4 ml) i powoli wstrzykują 7-10 ml powietrza przez tę samą igłę, a następnie wszystko powtarzają. Podczas pneumoencefalografii, w celu równomiernego rozprowadzenia powietrza nad przestrzeniami i jamami podpajęczynówkowymi, głowa dziecka jest pochylana do przodu, a następnie do tyłu, w lewo i w prawo:
Pneumoencefalografię bez usunięcia płynu mózgowo-rdzeniowego wykonuje się w przypadkach podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego w wyniku procesu wolumetrycznego lub przy podejrzeniu krwiaka po urazowym uszkodzeniu mózgu. Pacjent powinien siedzieć przed ekranem rentgenowskim w pozycji pionowej. Wykonuje się nakłucie lędźwiowe i bez uwalniania płynu mózgowo-rdzeniowego wstrzykuje się 1 ml powietrza na minutę - tylko 5-7 ml. Następnie wykonuje się zdjęcia rentgenowskie, po czym ponownie powoli wstrzykuje się 6-8 ml powietrza i ponownie wykonuje się zdjęcia.Łącznie można wstrzyknąć do 25 ml powietrza. Zwykle wykonuje się cztery zdjęcia rentgenowskie.
Podczas wykonywania pneumoencefalografii może wystąpić ból głowy o różnym nasileniu; czasami występują nudności, wymioty. Podczas wymiotów kofeinę wstrzykuje się podskórnie. Jeśli wystąpią blednięcia, stan oszołomienia, arytmia tętna i niewydolność oddechowa, wówczas pneumoencefalografię przerywa się. Pacjentowi podaje się tlen i kordiaminę. W ciągu pierwszych 3-5 dni po pneumoencefalografii można zaobserwować ból głowy, senność, gorączkę do 39° C. W tych przypadkach stosuje się terapię odwadniającą (leki moczopędne - pozajelitowo, roztwory hipertoniczne dożylnie), przeciwgorączkową (amidopiryna, analgin doustnie i domięśniowo). ).
Wskazania do pneumoencefalografii: guzy, ropnie, cysty, gruźlica, dziąsła, bąblowce; padaczka, zwłaszcza traumatyczna; następstwa procesów zapalnych mózgu i jego błon (zapalenie pajęczynówki) bez objawów niedrożności szlaków płynu mózgowo-rdzeniowego.
Przeciwwskazania do pneumoencefalografii: blokada dróg płynu mózgowo-rdzeniowego (w której pneumoencefalografia może prowadzić do ciężkich powikłań z powodu zaklinowania pnia mózgu w otworze wielkim lub rozwarciu ścięgna móżdżku); lokalizacja guza i innych procesów patologicznych w tylnym dole czaszki; okluzyjna postać wodogłowia; guzy płata skroniowego; zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe z wtórnymi objawami przemieszczenia pnia mózgu; ostry spadek widzenia (0,1 i poniżej).
Ventikulografia polega na wprowadzeniu powietrza lub środków kontrastowych bezpośrednio do komór mózgu. Kraniogramy pokazują tylko komory mózgu.
Angiografia- radiografia naczyń mózgowych po wprowadzeniu do nich środka kontrastowego (ryc. 64). Angiografia jest ważną diagnostyczną metodą badawczą. Celem angiografii jest wyjaśnienie lokalizacji ogniska patologicznego, poznanie jego natury i charakteru. Za pomocą angiografii diagnozuje się różne zmiany naczyniowe mózgu, anomalie w rozwoju naczyń mózgowych, naczyniaki, tętniaki i guzy. Istota metody polega na wstrzyknięciu do łożyska tętniczego środka kontrastowego (thorotrast, diotrast, urotrast, verografin itp.), który w momencie przejścia przez naczynia uwidacznia je na kraniogramie. Angiografia pozwala na badanie obrazu tętnic, żył, zatok żylnych, ich umiejscowienia, światła, stanu krążenia obocznego, szybkości przejścia środka kontrastowego.
Radiografia seryjna pozwala uchwycić kilka etapów przejścia środka kontrastowego przez układ naczyniowy mózgu. Na pierwszym angiogramie ustala się projekcję tętnic, na drugim - naczynia włosowate, na trzecim - żyły i zatoki żylne. Zdjęcia wykonywane są zwykle w dwóch rzutach - profilu i twarzy.
Normalne arteriogramy charakteryzują się pewnym wzorem naczyniowym. Należy wziąć pod uwagę anatomiczne i fizjologiczne cechy układu naczyniowego noworodka; kaliber tętnic jest większy niż kaliber żył. U małych dzieci jest to 1:1, u starszych dzieci i dorosłych stosunek kalibrów wynosi 1:2.
Wśród zmian patologicznych w angiografii, przemieszczeń naczyń, ich prostowania, zmian kształtu i kalibru, najczęściej wykrywane są nowotwory naczyń. Przemieszczenie naczyń obserwuje się w guzach, ropniach, torbielach, gruźlicy. W miarę wzrostu formacje te wypierają naczynia mózgowe. W niektórych przypadkach dochodzi do wyprostowania zwykłego zakrętu naczyniowego, w innych wręcz przeciwnie, jest bardziej wyraźny. Zmiany i przemieszczenia naczyń zależą od lokalizacji, kierunku wzrostu i wielkości formacji objętościowej. Tak więc w przypadku guzów płata czołowego charakterystyczna jest kompresja gałęzi przedniej i środkowej tętnicy mózgowej. W przypadku guzów płata skroniowego częściej dochodzi do przemieszczenia i wyprostowania tętnicy środkowej mózgu. Guzy płata ciemieniowego, zlokalizowane przystrzałkowo, zmieniają kierunek gałęzi przedniej tętnicy mózgowej, wypukłej - środkowej tętnicy mózgowej. Rozproszone prostowanie naczyń wskazuje na obecność ostrego wewnętrznego wodogłowia. Ograniczone prostowanie naczyń krwionośnych występuje częściej w przypadku guzów, torbieli.

Ryż. 64 karty angiograficzne

Nowotwór naczyń na kraniogramach objawia się rozszerzeniem światła naczyń i patologicznym rozwojem sieci zabezpieczeń. Zmiany te obserwuje się częściej w guzach opon mózgowych. Najbardziej typowe to zwinięte, jak zapętlona kulka, małe naczynia przypominające głowę meduzy. W tym samym czasie dochodzi do znacznego rozszerzenia żył diploe. Zmiana kształtu naczyń, która może być związana z uszkodzeniem lub chorobą ściany naczynia, występuje w tętniakach i naczyniakach.
W przypadku angiografii tętnicy szyjnej środek kontrastowy wstrzykuje się do łożyska naczyniowego tętnicy szyjnej wspólnej lub osobno tętnic szyjnych zewnętrznych i wewnętrznych po stronie ogniska. Istnieją dwa sposoby podania: nakłucie zamknięte (przezskórne), tj. poprzez nakłucie naczyń przez skórę, oraz otwarte, gdy tętnice są odsłonięte chirurgicznie.
W praktyce pediatrycznej najczęściej stosuje się metodę nakłucia zamkniętego. U dzieci młodszych angiografię wykonuje się w znieczuleniu przez maskę lub dotchawiczo, u dzieci starszych i dorosłych w znieczuleniu miejscowym. Środek kontrastowy Thorotrast wstrzykuje się do łożyska tętniczego w dawce odpowiedniej do wieku, tj. 10-15 ml. Czas wstrzyknięcia środka kontrastowego ma kluczowe znaczenie dla powodzenia angiografii. Musi to być skoordynowane w czasie z produkcją fotografii. Cała ilość środka kontrastowego jest wstrzykiwana w sposób ciągły z szybkością około 3 ml na minutę. Po wprowadzeniu % całkowitej ilości masy kontrastowej wykonuje się pierwsze zdjęcie, kontynuując wstrzykiwanie środka kontrastowego. Po 2 s oddawany jest drugi strzał, po 2 - 3 s - trzeci. Po angiografii zalecany jest odpoczynek w łóżku przez 3 do 5 dni. Ciężkie, ale bardzo rzadkie powikłania angiografii obejmują przemijający niedowład, paraliż, krótkotrwałe drgawki.
Wskazania do angiografii: guzy, ropnie, torbiele, guzy mózgu, tętniaki i wady wrodzone naczyń mózgowych różnego pochodzenia, późny okres urazowego uszkodzenia mózgu, gdy dochodzi do mieszania się naczyń w wyniku zmian bliznowatych z powstawaniem torbieli.
Przeciwwskazania do angiografii: ogólny ciężki stan dziecka, guzy komorowe mózgu.
Do miejscowej diagnostyki chorób rdzenia kręgowego i jego błon stosuje się mielografię kontrastową. Istotą metody jest określenie blokady przestrzeni podnabłonkowej rdzenia kręgowego poprzez wprowadzenie do dużego zbiornika za pomocą nakłucia podpotylicznego różnych środków kontrastowych - majodilu itp. Ostatnio z powodzeniem wprowadzono mielografię izotopową (133Xe) do ćwiczyć. Za pomocą mielografii można określić stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego, odróżnić choroby nowotworowe od innych uszkodzeń rdzenia kręgowego. W praktyce pediatrycznej rzadko stosuje się mielografię.

Za pomocą tej metody w guzach mózgu ujawniają się zarówno ogólne, jak i lokalne zmiany w kościach czaszki.

Ogólne zmiany w kościach czaszki rozwijają się w wyniku przedłużającego się wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, który obserwuje się w guzach mózgu. Charakter i stopień zaawansowania tych zmian zależą głównie od umiejscowienia guza i jego stosunku do szlaków płynu mózgowo-rdzeniowego i żyły wielkiej Galena.

Gdy szybko rosnący guz zlokalizowany jest wzdłuż dróg płynu mózgowo-rdzeniowego (komora III, wodociąg Sylwiana, komora IV), stopniowo rozwija się wtórny obrzęk okluzyjny, w wyniku czego pojawiają się zmiany po stronie sklepienia i podstawy czaszki. Na wielu zdjęciach radiologicznych wykonanych u tego samego pacjenta na przestrzeni kilku tygodni lub miesięcy obserwuje się stopniowo postępujące ścieńczenie kości sklepienia czaszki (osteoporoza ogólna), spłaszczenie jego podstawy, wygładzenie kąta podstawy, a także skrócenie i przerzedzenie grzbietu tureckiego siodła, aż do całkowitego jego zniszczenia. Dno siodła tureckiego pogłębia się, czasem obserwuje się jego zniszczenie. Zatoka głównej kości jest ściśnięta. Wraz z tymi zmianami wykrywa się osteoporozę, a czasami zniszczenie przedniego i tylnego wyrostka klinowego.

Przy wolno rozwijającym się wzroście ciśnienia śródczaszkowego stwierdza się w większości symetryczne rozszerzenie normalnie ukształtowanych otworów podstawy czaszki, a mianowicie nerwów wzrokowych, okrągłych, owalnych i rozdartych otworów oraz wewnętrznych kanałów słuchowych. Często występuje również przerzedzenie krawędzi dużego otworu potylicznego. W zaawansowanym stadium choroby, zwłaszcza przy guzach podnamiotowych, stwierdza się osteoporozę wierzchołków obu piramid. Rozwój osteoporozy wierzchołka tylko jednej piramidy po stronie guza obserwuje się, gdy znajduje się on u podstawy płata skroniowego mózgu.

Przy wyraźnych zjawiskach zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego u młodych ludzi, a zwłaszcza u dzieci, wykrywa się również rozbieżność szwów czaszkowych; są rozciągnięte i rozdziawione. W wyniku zwiększonego nacisku zwojów mózgowych na sklepienie czaszki dochodzi do wzmocnienia wzoru odcisków palców i wypukłości. Zmiany te występują głównie w guzach podnamiotowych. W przypadku dużych guzów nadnamiotowych zlokalizowanych wzdłuż linii środkowej często obserwuje się również wyraźne ogólne objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego z kości sklepienia z oznakami znacznej rozbieżności szwów czaszkowych.

W wyniku zaburzeń krążenia mózgowego spowodowanych przez guza często obserwuje się rozlane poszerzenie kanałów żył diploe w czaszce. Czasami jest równomiernie wyrażona w obu połówkach czaszki. Szerokie kanały żył diploicznych na radiogramach uwidaczniają się w postaci lekko krętych, krótkich bruzd biegnących w kierunku jednego centrum. Doły ziarnistości pachionowych i absolwentów żylnych również zmieniają swój wygląd w przypadku trudności w krążeniu krwi. Znacznie się rozszerzają i pogłębiają.

Ogólne zmiany w kościach czaszki stwierdzone na zdjęciach w przypadku podejrzenia guza mózgu potwierdzają jego obecność, ale nie dają wskazówek co do lokalizacji.

W diagnostyce miejscowej istotna jest identyfikacja miejscowych zmian na radiogramach, spowodowana bezpośrednim kontaktem guza z kośćmi czaszki lub odkładaniem się w niej wtrąceń wapiennych.

Miejscowe zmiany w kościach sklepienia i podstawy czaszki w guzach mózgu na radiogramach wykrywane są w postaci miejscowej hiperostozy, lichwicy, ognisk patologicznych zwapnień wewnątrz guza lub na jego obwodzie oraz wzmożonego rozwoju bruzd naczyniowych związanych z dopływ krwi do guza.

W śródbłoniakach pajęczynówki najczęściej obserwuje się miejscowe zmiany w kościach czaszki (hiperostozy, ogniska zniszczenia). Wykrycie tych zmian w kościach czaszki jest ważne nie tylko dla określenia dokładnej lokalizacji guza; u niektórych pacjentów zmiany te umożliwiają ocenę prawdopodobnej struktury histologicznej.

BG Egorov spośród 508 pacjentów z śródbłoniakiem pajęczynówki u 50,2% z nich ujawnił różne zmiany miejscowe w kościach sklepienia i podstawy czaszki. KG Terian ze śródbłoniakami pajęczynówki stwierdził obecność przerostów bezpośrednio w miejscu kontaktu tych guzów z kośćmi czaszki u 44% pacjentów. I. Ya Razdolsky zaobserwował miejscowe zmiany w kościach czaszki u 46% pacjentów ze śródbłoniakami pajęczynówki. Nasze dane pokazują, że przy dokładnym badaniu rentgenowskim czaszki stwierdza się miejscowe zmiany w jej kościach u 70-75% pacjentów z śródbłoniakami pajęczynówki, zwłaszcza gdy są zlokalizowane u podstawy czaszki.

Hiperostozy kości czaszki (endostozy, egzostozy) na radiogramach ujawniają się w postaci różnych kształtów i rozmiarów ograniczonych pieczęci. Często są one określone w małych skrzydłach głównej kości, w rejonie których często zlokalizowane są śródbłoniaki pajęczynówki. Niekiedy hiperostozy stwierdza się również w okolicy guzka siodła tureckiego i dołu węchowego. Ciężkie przerosty w postaci zapalenia okostnej igły są wykrywane głównie w śródbłoniakach pajęczynówki sklepienia czaszki i mogą rozprzestrzeniać się na dość duże obszary kości.

W przypadku obecności hiperostoz i lichwiarzy w diagnostyce różnicowej należy mieć na uwadze nie tylko śródbłoniaki pajęczynówki, ale także choroby samych kości czaszki, takie jak guzy łagodne i złośliwe, miejscowa dysplazja włóknista, kiła i gruźlica.

Miejscowe zmiany kostne nie są wykrywane na kraniogramach, gdy śródbłoniaki pajęczynówki są zlokalizowane daleko od sklepienia i podstawy czaszki. Miejscowe destrukcyjne zmiany w kościach czaszki najczęściej stwierdza się w guzach przydatków mózgu. Zaobserwowaliśmy je u 97,3% z 355 pacjentów z guzami przysadki. W guzach śródsiodłowych zmiany te wyrażają się miseczkowatym rozciągnięciem siodła tureckiego, zniszczeniem jego dna, wyprostowaniem grzbietu, jego zniszczeniem, uniesieniem i podważeniem wyrostków klinowych przednich. Obecność obwodnicy dolnej części tureckiego siodła zwykle wskazuje na nierównomierny wzrost guza.

Większe zwężenie jednej z połówek zatoki klinowej widoczne na zdjęciach celowniczych i tomogramach siodła tureckiego wskazuje na dominujący kierunek wzrostu guza w tym kierunku.

Szczegółowe badanie niektórych cech zmian patologicznych w szkielecie kostnym siodła tureckiego pozwala przypuszczalnie przemawiać na korzyść takiej lub innej struktury histologicznej guza śródsiodłowego.

W gruczolakach eozynofilowych, którym najczęściej towarzyszy zespół akromegalii, siodło tureckie jest zwykle złożone, pogłębione i powiększone w odcinku przednio-tylnym. Jego grzbiet jest ostro wyprostowany, odchylony do tyłu i ostro rzadki. Wraz z tym następuje również znaczny wzrost wielkości zatok oddechowych czaszki i ich zwiększona pneumatyzacja. Takie zmiany w jamie siodła tureckiego i przydatków nosa zaobserwowaliśmy u 82% pacjentów z eozynofilowymi gruczolakami przysadki. W przypadku gruczolaków chromofobowych i zasadochłonnych określa się jedynie zmiany destrukcyjne siodła tureckiego, wyrażone w różnym stopniu.

Diagnostyka różnicowa między tymi dwiema grupami nowotworów nie może być przeprowadzona bez analizy obrazu klinicznego choroby oraz zbadania dna oka, pola i ostrości wzroku badanego pacjenta.

Zgodnie z charakterem zniszczenia siodła tureckiego przypuszczalnie można również ocenić lokalizację guza w suprasatella, blisko siodła, za siodłem i przednim siodłem.

Przy guzie nadsiodłowym tył siodła tureckiego jest przechylony do przodu, zniszczony i skrócony. Przednie wyrostki klinowe są odchylane w dół i niszczone. Dno tureckiego siodła jest ściśnięte, zmniejsza się światło zatoki głównej kości.

W przypadku guza perysedium (guz płata skroniowego, guz błony śluzowej) występuje głównie jednostronne zniszczenie siodła tureckiego po stronie, w której znajduje się ten guz. W tych przypadkach destrukcja grzbietu siodła tureckiego jest często określana na podstawie kraniogramów, co czasami łączy się z jednostronnym zniszczeniem wyrostka klinowego przedniego.

W przypadku guza tylnego siodła tył tureckiego siodła jest przesunięty do przodu. Tylne wyrostki klinowe ulegają skróceniu i zniszczeniu. Czasami dochodzi do zniszczenia clivus Blumenbach. Wraz z dalszym wzrostem guza, w wyniku ucisku wodociągu Sylwia i rozwoju wodogłowia, pojawiają się wtórne zmiany siodła tureckiego, które są charakterystyczne dla przewlekłego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Guzy przedniego siedzenia powodują destrukcję przednich wyrostków klinowych i destrukcję tureckiego siodła tego czy innego rodzaju. Guzy te są wykrywane na radiogramach z powodu obecności hiperostoz w okolicy dołu węchowego lub okolicy skrzydełek kości klinowej.

W niektórych przypadkach guzy rozwijają się w zatoce głównej kości i wrastają w siodło tureckie od dołu. Przy tej lokalizacji guzów wnęka siodła tureckiego gwałtownie się zwęża, jego dno albo zakrzywia się w górę, albo zapada. Światło zatoki kości klinowej nie jest zróżnicowane. Najczęściej w tym obszarze rozwijają się czaszkogardlaki - guzy wychodzące z kieszeni Rathkego i złośliwe guzy podstawy czaszki. Cechą charakterystyczną czaszkogardlaków jest odkładanie się kamienia w otoczce guza lub wewnątrz jego torbielowatej zawartości.

Odkładanie się kamienia jest jedną z najważniejszych lokalnych cech radiologicznych guzów mózgu. Obecność tego znaku umożliwia nie tylko ustalenie lokalizacji guza, ale czasami prawidłowe określenie jego charakteru histologicznego. Wiadomo, że takie normalnie uformowane formacje, jak szyszynka, sploty naczyniówkowe komór bocznych, wyrostek sierpowaty większy, opona twarda i ziarnistości pachionowe u niektórych osób również ulegają zwapnieniu w warunkach fizjologicznych. Szczególnie często, przynajmniej u 50-80% osób zdrowych, obserwuje się zwapnienia szyszynki. Jego przemieszczenie przez guza mózgu ma dużą wartość diagnostyczną. Pod wpływem wzrostu guza zwapniona szyszynka z reguły przesuwa się od linii środkowej w kierunku przeciwnym do guza.

Różne zwapnienia fizjologiczne należy odróżnić od złogów wapiennych w guzach mózgu. Wewnątrzguzowe złogi wapna mogą być jednorodne. Czasami wychodzą na światło dzienne w postaci liniowych cieni, oddzielnych amorficznych brył lub drobnych inkluzji. W niektórych guzach, na przykład w śródbłoniakach pajęczynówki, wapno osadza się tylko w ich skorupie, co daje pewne wyobrażenie o wielkości tych nowotworów. Czasami, przy dłuższej obserwacji pacjenta, na zdjęciu rentgenowskim można zobaczyć narastające zwapnienie guza.

Najczęściej wapno odkłada się w śródbłoniakach pajęczynówki. Określa się je w postaci linijnych zwapnień, graniczących z ich obwodem, a niekiedy w postaci wtrąceń punktowych zlokalizowanych wewnątrz guza. Znacznie rzadziej wtrącenia wapienne określa się w guzach śródmózgowych pochodzenia neuroektodermalnego. Najczęściej znajdowaliśmy je w skąpodrzewiakach. Wapno w tych guzach występuje w postaci liniowych, czasem łączących się formacji. Ta sama forma zwapnień jest czasami obserwowana w gwiaździakach. Dlatego zwykle nie jest możliwe odróżnienie ich od charakteru zwapnienia od skąpodrzewiaków.

W czaszkogardlakach obserwuje się charakterystyczne złogi wapna. Wzdłuż obwodu tych guzów wapno osadza się w postaci formacji liniowych lub blaszkowatych, aw grubości guza - w postaci amorficznych grudek o różnej wielkości. Obecność tego rodzaju zwapnień, biorąc pod uwagę ich lokalizację, pozwoliła na postawienie prawidłowego rozpoznania u 28 z 32 chorych na czaszkogardlaki. W diagnostyce różnicowej należy pamiętać, że podobny charakter zwapnień można zaobserwować również w przypadku perlaka.

Należy pamiętać, że odkładanie się wapnia jest determinowane nie tylko w guzach, ale także w procesach patologicznych o charakterze nienowotworowym, takich jak cysticerci mózgu, blizny mózgowe i długotrwałe ogniska zapalne. Diagnostyka różnicowa w tych przypadkach między nowotworowymi i nienowotworowymi chorobami mózgu na podstawie danych z kraniografii jest trudna.

Odkładanie się wapna z reguły obserwuje się również w chorobie Sturge-Webera. Charakterystyczny wzór cienkich podwójnych pasków wapna, zlokalizowanych na powierzchni mózgu, w jego korze, ułatwia odróżnienie tych zwapnień od obserwowanych w różnych guzach mózgu.

Wzmocnienie układu naczyniowego kości czaszki w niektórych przypadkach jest patognomonicznym objawem guzów mózgu. W śródbłoniakach pajęczynówki crannogramy często ujawniają specyficzny układ bruzd gałęzi tętnic oponowych, charakterystyczny dla tych guzów, które uczestniczą w ich odżywianiu. W tych przypadkach w ograniczonym obszarze sklepienia czaszki ujawniają się nierównomiernie rozszerzone, krótkie, przeplatające się bruzdy naczyniowe. Na technicznie dobrze wykonanych radiogramach w tych przypadkach czasami udaje się prześledzić bruzdę pnia tętniczego, który zasila guz w tę plątaninę.

W guzach śródmózgowych, głównie po stronie guza, czasami obserwuje się rozsiane poszerzenie żył diploicznych kości czaszki, wynikające z zastoju żylnego.

W guzach tylnego dołu czaszki (podnamiotowych) ważnymi objawami radiologicznymi, które przyczyniają się do ich rozpoznania, są poszerzenie przewodu słuchowego wewnętrznego, osteoporoza, zniszczenie wierzchołka piramidy, a także rozpoznanie zwapnień wewnątrz guza. Jednolite poszerzenie przewodu słuchowego wewnętrznego obserwuje się najczęściej w przypadku nerwiaka nerwu słuchowego. Oceniając ten objaw, należy pamiętać, że rozszerzenie kanału słuchowego obserwuje się również w procesach nienowotworowych, na przykład z wewnętrznym obrzękiem i ograniczonym zapaleniem pajęczynówki.

Najbardziej charakterystycznym kraniograficznym objawem guza w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego jest zniszczenie wierzchołka piramidy. Jego zniszczenie obserwuje się zarówno w łagodnych, jak i złośliwych guzach tego obszaru. W nowotworach złośliwych zniszczenie szczytu piramidy następuje szybciej i jest wyraźniejsze niż w łagodnych guzach.

Cennym kraniograficznym objawem guzów móżdżku jest ścieńczenie krawędzi otworu wielkiego po stronie guza.

Miejscową diagnostykę guzów podnamiotowych ułatwiają zwapnienia wykrywane niekiedy na zdjęciach rentgenowskich. Ogniska wapna najczęściej stwierdza się w perlaku i glejaku móżdżku.

U tych pacjentów, u których dane z badania klinicznego i dane z kraniografii są niewystarczające do rozpoznania guza mózgu i jego lokalizacji, uciekają się do kontrastowego badania rentgenowskiego przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego mózgu i jego naczyń.

W rentgenodiagnostyce chorób czaszki obok głębokiej znajomości podstaw anatomii rentgenowskiej konieczne jest uwzględnienie jej wieku, płci i cech budowy, a także wariantów anatomicznych i anomalii rozwojowych elementów kostnych i szwów czaszkowych: międzykalarnych - Wormian - kości, kafelkowe ułożenie łusek kostnych w szwie lambdoidalnym (ryc. 11,6) obszary przerzedzenia kości łuku (foramina parietalia permagna), pneumatyzacja skrzydełek kość główna itp. Jest to konieczne z jednej strony, aby uniknąć wniosków nadmiernie diagnostycznych, az drugiej strony, aby nie przeoczyć początkowych zmian patologicznych w tych przypadkach, w których faktycznie występują.

Analiza rentgenowska zmian patologicznych w czaszce polega na zbadaniu stanu następujących głównych elementów anatomicznych składających się na zdjęcie rentgenowskie czaszki jako całości.
1. Ogólny kształt i wymiary czaszki.

W przypadku kraniostenozy (patrz) obserwuje się różne deformacje czaszki z powodu przedwczesnego zespolenia szwów czaszkowych.

2. Grubość kości czaszki, ich kontury i struktura, relief powierzchni zewnętrznej i wewnętrznej.

Grubość kości sklepienia czaszki w różnych jego częściach u różnych osób zwykle waha się w dość szerokim zakresie (od 2 do 10 mm). Patologiczne ścieńczenie i osteoporoza niektórych części kości (calvarium, siodło tureckie) mogą pojawić się w wyniku zaniku spowodowanego naciskiem na kość patologicznych formacji, takich jak guzy itp., a także w wyniku procesów zapalnych w dowolnej części kości. kość (ryc. 10, a). Często procesy destrukcyjne, którym towarzyszy zanik kości, można łączyć ze zmianami naprawczymi prowadzącymi do jej pogrubienia - hiperostozą, którą obserwuje się w szczególności w kile (ryc. 12) i promienicy.

Ryż. 12. Kiła kości czołowej. Krańcowe ogniska destrukcyjne w łuskach kości czołowej, na granicy, z którą kość jest pogrubiona i zbita.

W przypadku zaburzeń endokrynologicznych, takich jak akromegalia (patrz), wraz ze wzrostem siodła tureckiego i przerzedzeniem jego elementów z powodu nacisku guza przysadki, dochodzi do pogrubienia kości sklepienia czaszki, wysunięcia łuków brwiowych guzowatość potyliczna, prognatyzm żuchwy i nietypowy rozwój zatok przynosowych.

Zmiany w konturach, grubości i strukturze kości czaszki można zaobserwować w przypadku różnych typów pierwotnych i przerzutowych guzów kości (patrz Tkanka kostna, Diagnostyka rentgenowska guzów kości). Tak więc, na przykład, w raku, szpiczaku mnogim, przerzutach raka osteoklastów, poszczególne odcinki kości mogą pojawić się jako defekty całkowicie pozbawione struktury kostnej (ryc. 13, a).

Ryż. 13. Duże ubytki kości czaszki: a - osteoklastyczne przerzuty guza nowotworowego w kościach sklepienia czaszki; b - perlak w sklepieniu czaszki; duży ubytek kości ciemieniowej z falistymi wyraźnymi konturami.

Diagnostyka różnicowa pojedynczych ubytków kości sklepienia czaszki jest trudna w przypadkach, gdy ognisko zniszczenia rozciąga się na wszystkie trzy płytki kości; oświecenie w swoim miejscu ma dość regularny zaokrąglony kształt, wyraźne kontury i jest pozbawione jakiejkolwiek struktury. Niemal identyczne objawy radiologiczne można zaobserwować w gruźlicy, ziarniniaku eozynofilowym, perlaku (ryc. 13, b). W tych przypadkach obraz kliniczny i wywiad mają szczególne znaczenie w diagnostyce różnicowej. Typowe dla naczyniaka krwionośnego są zaokrąglone pojedyncze ogniska przebudzenia w kościach sklepienia czaszki, które mają regularną budowę gwiaździstą. Bardzo charakterystyczny jest obraz rtg osteoblastycznych przerzutów raka w kościach sklepienia czaszki, które są intensywnymi okrągłymi ogniskami ciemnienia różnej wielkości.

W przypadku guzów łagodnych, w szczególności kostniaków, w przeciwieństwie do większości nowotworów złośliwych, dochodzi do wzrostu i pogrubienia kości w miejscu guza. Kontury kostniaka są zawsze ostro zarysowane, struktura jest bardzo gęsta i jednorodna. W przeciwieństwie do kostniaka, z ograniczoną hiperostozą kości czaszki (patrz Osteodysplazja), nie ma ostrego przejścia od pogrubionej tkanki kostnej do normalnej.

Charakter reliefu wewnętrznego kości czaszki, w porównaniu z zewnętrznym, wydaje się bardziej złożony ze względu na zdjęcie rentgenowskie na zdjęciach przeglądowych czaszki odcisków palców, bruzd naczyniowych, kanałów i zatok, pachyon wgłębienia, dołki stopniowe itp. Dlatego przy jej ocenie konieczne jest uwzględnienie zarówno licznych wariantów anatomicznych, jak i specyficznego obrazu choroby oraz cech czaszki związanych z wiekiem. Wyraźne zmiany w wewnętrznej rzeźbie kości sklepienia czaszki obserwuje się w szczególności w różnych postaciach wodogłowia (patrz). Otwarte formy wodogłowia charakteryzują się wygładzeniem rzeźby wewnętrznej, podczas gdy formy zamknięte przeciwnie, charakteryzują się zwiększonymi zagłębieniami palców, bruzdy zatok żylnych, tętnic oponowych i pachyon fossae.

Zmiany w kościach sklepienia czaszki, którym towarzyszy ich pogrubienie i charakterystyczna przebudowa struktury kostnej, obserwuje się w osteodystrofii (patrz) i osteodysplazji.

3. Otwory i kanały mózgu oraz części twarzowej czaszki.

Badanie ich stanu często wymaga użycia specjalnych projekcji dwuchwilowych do porównania detali o tej samej nazwie po prawej i lewej stronie. Czasami niewielkie zniszczenie lub stosunkowo niewielkie rozszerzenie jednego z kanałów może wskazywać na obecność guza odpowiedniego nerwu (patrz Mózg, Rentgenowska diagnostyka chorób). Na przykład w przypadku glejaka nerwu wzrokowego badanie w projekcji Reze-Golvina jest obowiązkowe (ryc. 4), aw przypadku nerwiaka nerwu VIII, który rozszerza przewód słuchowy wewnętrzny, projekcja piramid zgodnie z Stanvers (ryc. 14).

Ryż. 14. Nerwiak nerwu słuchowego prawego. Zdjęcie rentgenowskie piramid kości skroniowych według Stanversa. Po prawej stronie określa się gwałtowne rozszerzenie wewnętrznego kanału słuchowego.

Ryż. 15 (po prawej). Ostre zapalenie zatok. RTG zatok przynosowych. Pionowe położenie głowy pacjenta i kasety. Widoczne poziome poziomy płynu w prawej zatoce czołowej i prawej zatoce szczękowej.

4. Kości powietrzne czaszki (czołowe, sitowe, główne, szczękowe, skroniowe) oraz komórki powietrzne i zatoki.

Przestrzenie powietrzne kości powietrznych w chorobach zapalnych są wypełnione treścią patologiczną (wysięk surowiczy lub ropny, obrzęk błony śluzowej, polipy, torbiele, ziarniny) lub naruszona zostaje integralność ich ścian w wyniku złamania lub zniszczenia w zmianach nowotworowych . W zatokach, głównie czołowych, czasami po raz pierwszy udaje się wykryć radiologicznie łagodny guz – kostniak. We wszystkich przypadkach zamiana powietrza na cięższą zawartość daje radiologiczny objaw ciemnienia, którego intensywność zależy od jego ilości, masy atomowej i objętości samej zatoki. Zdjęcie radiologiczne wykonane w pozycji pionowej głowy pacjenta i kasety ujawnia objaw radiologiczny poziomego poziomu płynu w niej (ryc. 15). W wątpliwych przypadkach stosują wprowadzenie do zatoki jodolipolu lub majodilu.

5. Ogniska zwapnień czaszki.

W badaniu rentgenowskim czaszki często stwierdza się zwapnienia wewnątrzczaszkowe, z których część ma charakter fizjologiczny (zwapnienia szyszynki, splotu naczyniówkowo-jelitowego, opony twardej, częściej sierści mózgowej). Objaw przemieszczenia cieni szyszynki i splotu naczyniówkowo-jelitowego może być wykorzystany do ustalenia rozpoznania i lokalizacji niektórych guzów mózgu. Zwapnienia sierpa mózgu w obrazie zatok przynosowych można rzutować na zatokę czołową i symulować kostniaka.

Ryż. Ryc. 16. Zdjęcia rentgenowskie czaszki ze zwapniałym krwiakiem: a - projekcja podbródkowo-nosowa czaszki do badania zatok przynosowych. Zatoki są przewiewne, stwierdzono intensywny cień w zewnętrznej części lewej zatoki czołowej; podejrzenie kostniaka zatok; b-prawa boczna projekcja czaszki; ten sam cień widoczny jest w okolicy ciemieniowej: zwapniały krwiak (po urazie w dzieciństwie) prawego płata ciemieniowego mózgu.

Ryż. 17. Czaszkowo-gardłowy. Nieznaczne zwiększenie rozmiaru przednio-tylnego siodła tureckiego. Pogrubienie i pogrubienie jego ścian. Obszar zwapnień w kształcie Landcarta nad siodłem tureckim.

Patogenne zwapnienia mózgu i jego błon obserwuje się z krwiakami pozamózgowymi i śródmózgowymi (ryc. 16, aib), oponiakiem, czaszkogardlakiem (ryc. 17), chorobą Sturge-Webera, odkładaniem się kamienia w ścianach dużych tętnic, wągrzycą i toksoplazmozy. Zwapnienia pozamózgowe znajdują się w jamie nosowej (rhinolity), w gruczołach ślinowych i ich przewodach (patrz sialografia), w małżowinach usznych bokserów. Objawy rentgenowskie wielu zwapnień czaszki są bardzo patognomoniczne; ogromne znaczenie w ustaleniu niektórych z nich ma porównanie danych z badań rentgenowskich i klinicznych.

6. Tkanki miękkie głowy i błony śluzowe jam dodatkowych.

Na radiogramach czaszki wyraźnie widoczny jest obraz nie tylko szkieletu kostnego, ale także tkanek miękkich głowy. Cień dużej górnej wargi na obrazie czaszki twarzy można nałożyć na zatoki szczękowe i symulować cienie torbieli; specjalne „bezkostne” zdjęcia gałki ocznej służą do wykrywania najmniejszych ciał obcych; na specjalnych radiogramach kości nosa widać cienie chrząstek trójkątnych i skrzydełkowych; do badania małżowiny usznej używają jej „bez kości” projekcji; na tle słupa powietrza nosogardzieli dobrze zaznaczone są cienie elementów podniebienia miękkiego, powiększonych migdałków, guzów czy polipa nozdrzy tylnych. Cień masywnego guza policzka może symulować ciemnienie odpowiedniej zatoki szczękowej.

Uszkodzenia kości i tkanek miękkich czaszki oraz jej jam powietrznych, których rozpoznanie opiera się na metodzie radiografii, są różnorodne. Towarzyszą im różne patologiczne zmiany w strukturze kości (akromegalia, ksantomatoza, choroba Pageta, śluzówka zatok, perlak ucha, niektóre nowotwory złośliwe, ich przerzuty, osteopatia itp.). Choroby ogólnoustrojowe i endokrynologiczne kości (choroba Pageta, szpiczak mnogi, nowotwory złośliwe tarczycy, nadnerczy, gruczołów płciowych itp.) są czasami wykrywane po raz pierwszy w badaniu rentgenowskim czaszki.