Budowa i cechy tętnic wieńcowych. Anatomia tętnic wieńcowych serca Prawa tętnica zstępująca
LAD-tętnica mająca stałą lokalizację w jamie ustnej, określony kierunek i lokalizację w mięśniu sercowym. W większości przypadków jest kontynuacją pnia LCA, biegnie wzdłuż lewej krawędzi tętnicy płucnej (na poziomie zastawki) i dalej wzdłuż przedniej bruzdy międzykomorowej. Następnie biegnie wokół wierzchołka i biegnie do tylnej bruzdy międzykomorowej, kończąc się w jej dolnej jednej trzeciej. W okluzji RCA często można zobaczyć zespolenia między PLA RCA i LAD.
Tętnica ta jest widoczna we wszystkich projekcjach. W prawym skośnym biegnie wzdłuż lewej krawędzi cienia serca (ryc. 41): ten rzut jest jednym z najskuteczniejszych do oceny środkowego i dystalnego odcinka LAD. Jednak jedna lub więcej ukośnych gałęzi często nakłada się na segment proksymalny. Zmiany zlokalizowane w proksymalnej LAD lub przednich odcinkach tętnic ukośnych mogą być niewidoczne w projekcji skośnej prawej. W takich przypadkach dla lepszego rozcieńczenia naczyń stosuje się frakcjonowane podawanie kontrastu i uzyskuje się optymalną pozycję rurki. Czasami gałąź tępej krawędzi 0B, gdy ujście znajduje się w niewielkiej odległości od rozwidlenia tułowia, może nachodzić na proksymalny odcinek LAD.
W projekcji przednio-tylnej LAD jest reprezentowany przez gałąź biegnącą bardziej pionowo i ku dołowi, zaginającą się wokół lewej komory na prawo od obserwatora (ryc. 42). Inną cechą LAD jest w przednio-tylnym lub z lekką niedrożnością rurki w prawo (0,10-15 stopni) tworzy kąt większy niż 90 stopni, obiega tętnicę płucną i schodzi do przedniej bruzdy międzykomorowej. Z chirurgicznego punktu widzenia ważnym punktem jest * odejście pierwszej gałęzi ukośnej.
LAD w lewym skośnym i lewym rzucie bocznym jest reprezentowany przez duże naczynie i jest skierowany bardziej brzusznie niż inne gałęzie (ryc. 43). Gałęzie przegrody znajdują się na lewo od LAD w projekcji skośnej lewej (45 stopni lub więcej).Gdy pień LCA jest bardzo krótki, cewnik wypełnia głównie jedno z dwóch dużych naczyń (w tym przykładzie LAD).
Gałęzie LAD, w kolejności od danego naczynia, to: pierwsza przekątna, pierwsza przegroda, prawa komora (rzadko widoczna), przegroda mniejsza, druga przekątna i wierzchołek. Z chirurgicznego punktu widzenia LAD składa się z trzech segmentów: proksymalnego, środkowego i wierzchołkowego (ryc. 44). Dwa dodatkowe segmenty to pierwsza i druga ukośna gałąź. Najważniejszym punktem orientacyjnym w LAD jest początek głównej (zwykle pierwszej) gałęzi przegrody. Ta część LAD, która znajduje się między jej początkiem a pierwszą gałęzią przegrody, to odcinek proksymalny.
Segment środkowy zaczyna się od ujścia pierwszej gałęzi przegrody i zwykle kończy się drugą gałęzią ukośną. Segment wierzchołkowy następuje dystalnie. Segment ten zwykle dociera do wierzchołka, okrąża go i na krótkim odcinku przechodzi wzdłuż tylnej bruzdy międzykomorowej.
W większości przypadków pierwsza ukośna gałąź LAD jest dość dużym naczyniem, które znajduje się w przybliżeniu w połowie odległości między przednią bruzdą międzykomorową a tępą krawędzią serca. Ze względu na ukośny kierunek na wolnej ścianie, LV, podobnie jak niektóre inne, które mają podobny kierunek, nazywane są ukośnymi. „Pierwsza ukośna gałąź często zaczyna się w pobliżu rozwidlenia pnia LCA i czasami odchodzi oddzielnym ujściem od LCA pień (wtedy pień ma rozwidlenie, a nie rozwidlenie). Najlepszym rzutem do oceny ujść i kierunków ukośnych gałęzi jest lewy skośny (ryc. 39, 40, 43). W prawym rzucie skośnym LAD często nakłada się na pierwszą ukośną gałąź (ryc. 41) i oddzielenie tych dwóch naczyń, a przynajmniej ich proksymalnych odcinków, może być dość trudne (ryc. 38, 45). gałęzi ukośnej jest wyraźnie widoczna. Tutaj gałąź ukośna biegnie wzdłuż lewej granicy cienia serca, prawie równolegle do cienia żeber. Chociaż kilka małych gałęzi może odchodzić od gałęzi LAD - ukośnych, jedna z nich jest uważana za drugą gałąź ukośną i pomaga oddzielić wierzchołkową trzecią część LAD od jej środkowej części st. Naczynie to odchodzi pod kątem ostrym od LAD i jest rozmieszczone w bocznej części wierzchołka.
Pierwsza gałąź przegrody jest głównym punktem odniesienia w identyfikacji i opisie LAD, zarówno w stanie prawidłowym, jak i patologicznym. Pierwsza gałąź przegrody pozwala oddzielić proksymalną od środkowej trzeciej. Zmiany LAD są zwykle opisywane w odniesieniu do odcinków tętnicy. Pierwsza gałąź przegrody (ryc. 38), jak pokazano na prawym projekcji skośnej, odchodzi pod kątem prostym od LAD i biegnie pionowo do przepony w środku cienia serca. W rzucie skośnym lewym pierwsza gałąź przegrody ma inny kierunek: pojawia się nad LAD, następnie biegnie od prawej do lewej, od góry do dołu, równolegle do LAD (ryc. 47).
|
|
Gałęzie przegrody bardziej czaszkowej są lepiej widoczne w angiografii niż gałęzie przegrody dolnej, ponieważ są dłuższe i mają większą średnicę. Charakterystyczny dla nich bezpośredni kierunek, niewielka krętość w porównaniu z innymi naczyniami ułatwia ich identyfikację. Może to pomóc w odróżnieniu dużych ukośnych gałęzi od gałęzi przegrody, które są zdezorientowane w prawym skośnym widoku. Inną cechą angiograficzną jest niewielka amplituda oscylacji skurczowo-rozkurczowych typowa dla gałęzi LAD i przegrody. Jest to szczególnie ważne, gdy lewa tętnica wieńcowa jest widoczna na tle OB w projekcji skośnej prawej.
Czasami LAD powoduje powstanie jednej lub więcej gałęzi do prawej komory. Wyższe są kierowane do stożkowej gałęzi RCA na poziomie zastawki płucnej (ryc. 48), tworząc krąg Vyugence w przypadku okluzji, zwężenia RCA lub LCA; inne gałęzie przechodzą wzdłuż ściany prawej komory i zespalają się z gałęziami RCA. Gałęzie te są rzadko widoczne na angiogramach zdrowych osób. Uwidaczniają się one jednak w przypadku okluzji LAD, gdyż nabierają dużego znaczenia jako zabezpieczenia.
|
OV odchodzi pod kątem ostrym od pnia LCA i wraca wzdłuż bruzdy przedsionkowo-komorowej do krzyża serca, który sięga tylko w 16% (12% + 4%) przypadków. W 84% przypadków OV kończy się dystalnie od krawędzi rozwartej, ale nie dociera do tylnej bruzdy międzykomorowej.Gdy OV nie tylko dochodzi do krzyża serca, ale także biegnie dalej, dochodzi do PAD (ryc. 50); w takich przypadkach LCA dostarcza krew nie tylko do całej przegrody międzykomorowej, ale także oddaje odgałęzienie do węzła AV.
W prawym rzucie skośnym i przednio-tylnym 0B reprezentuje pierwsze naczynie, które odchodzi od pnia LCA (ryc. 51), tworząc łuk skierowany ku dołowi, a następnie do środka serca, przechodząc wzdłuż lewej bruzdy przedsionkowo-komorowej .
W rzucie skośnym lewym skierowany jest jednocześnie w kierunku przeciwnym do LAD, kierując się doogonowo i ku tyłowi w stosunku do kręgosłupa, niekiedy zaginając się wokół tylnej krawędzi cienia sercowego (ryc. 52). W kolejności pochodzenia od 0V jego odgałęzienia są następujące: gałąź zatoki (41%), gałąź lub gałęzie lewego przedsionka, gałąź brzeżna rozwarta, gałąź tylno-boczna, PMF (20%), gałąź węzła AV (12%).
Z chirurgicznego punktu widzenia OB dzieli się na 4 segmenty (ryc. 53. Segment proksymalny zaczyna się od ujścia OB i kończy się odgałęzieniem krawędzi rozwartej). Drugi segment to VTK. Zwykle jest to duża gałąź OV, która znajduje się w większym obszarze rozwartego brzegu serca. Segment 3 - gałąź tylno-boczna biegnąca wzdłuż tylno-bocznej powierzchni lewej komory. Zwykle ma mniejszą średnicę niż VTK. Ten segment może być nieobecny, jeśli STTA jest odgałęzieniem VTC. Segment dystalny to samo OV, zlokalizowane dystalnie od VTC i biegnące wzdłuż tylnej lewej bruzdy przedsercowo-komorowej. Segment ten może mieć małą średnicę. W przypadku, gdy ZLAV odchodzi od OB, wówczas jest uważany za ostatni segment.
Wkrótce po oddaleniu się od pnia OM dzieli się na dwie równoległe gałęzie mniej więcej tego samego kalibru. Dolna z nich i miseczka o większej średnicy dają początek gałęziom lewej komory. Ten powyżej nazywa się lewym przedsionkiem i oddaje gałęzie do ściany przedsionka (ryc. 54). Ogólnie gałąź okalająca przedsionek jest stosunkowo cienka, co w projekcji skośnej prawej jest skierowane na lewo od gałęzi komorowych w kierunku lewego dolnego rogu kadru.
|
W rzucie skośnym lewym bardzo dobrze widoczny jest równoległy przebieg gałęzi lewego przedsionka i lewej komory (ryc. 55). W przedstawionym przypadku gałąź okalająca przedsionek odchodzi w niewielkiej odległości od ujścia OB: Pierwsze odgałęzienie OB to odgałęzienie węzła zatokowego, cienkie i długie (co nie jest dla niego typowe). Jej przebieg wzdłuż tylnej ściany lewego i prawego przedsionka przypomina krętą linię, następnie dochodzi do ujścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka.
Gałąź węzła zatokowego odchodzi od LCA w 41% (39% + 2%) przypadków. W 4 przypadkach na 5) APU zaczyna się od proksymalnego odcinka OB, w odległości kilku milimetrów od jego ujścia (ryc. 56).
|
Dalsza lokalizacja ujścia gałęzi zatoki jest pokazana w lewym skośnym rzucie na ryc. 58. Ta gałąź również zaczyna się od OB, dystalnie do ujścia VTK. Biegnie prosto w górę, a następnie zakręca w lewą stronę obserwatora w kierunku obszaru węzła zatokowego.
Duża i stała gałąź lub gałęzie OB to gałąź lub gałęzie marginesu rozwartego. To naczynie lub naczynia biegną wzdłuż ściany lewej komory nieco z tyłu iw kierunku wierzchołka. Bardzo często jedno z tych naczyń jest reprezentowane przez dużą gałąź, która w lewym skośnym rzucie jest skierowana wzdłuż tylnej krawędzi lewej komory (ryc. 59).
W prawym skośnym rzucie VTK. biegnie prawie równolegle do LAD. Jednak w projekcji przednio-tylnej te główne gałęzie krzyżują się Xia ze sobą w środkowej lub dystalnej trzeciej części. W 20% przypadków inne duże gałęzie również odchodzą od 0V, ale w praktyce tylko VTC ma większą średnicę i zaopatruje lewą komorę w krew. W takich przypadkach naczynia zlokalizowane dystalnie od VTK są reprezentowane przez kilka małych gałęzi przedsionkowych.
Proksymalny VTS, LAD i odgałęzienie ukośne mogą zachodzić na siebie, jeśli początkowy odcinek VTS przebiega wzdłuż proksymalnego segmentu 0B. Przy takim uwarstwieniu kilku naczyń trudno rozpoznać małe (a czasem nawet znaczne) zmiany w którymkolwiek z tych naczyń w rzucie skośnym prawym lub lewym (ryc. 61). W celu rozdzielenia naczyń w takich przypadkach konieczne jest zastosowanie występów pośrednich.
OV po odejściu VTK. jest skierowany wzdłuż tylnej lewej bruzdy przedsionkowo-komorowej do krzyża serca. Ponieważ przechodzi w bruzdzie przedsionkowo-komorowej (na poziomie pierścienia zastawki mitralnej), ta sekcja 0V waha się w skurczu i rozkurczu (z dużą amplitudą) - do wierzchołka w skurczu iz powrotem - w rozkurczu. Ruchy te są wyraźnie widoczne w prawym rzucie skośnym. W 84% przypadków 0B nie dochodzi do krzyża serca, ale kończy się dużą gałęzią (lub dwoma lub trzema małymi gałęziami), które nazywane są gałęziami tylno-bocznymi lub gałęziami. Rzadko, gdy występuje pojedyncza gałąź tylno-boczna, jej średnica przekracza 2 mm. W pozostałych 16% OV biegnie dalej za gałęzią tylno-boczną, przechodzi wzdłuż tylnej bruzdy międzykomorowej i tworzy tylną tętnicę międzykomorową (
W zależności od tego, czy PMA odbiega od 0V, czy od RCA w tylnej bruzdzie międzykomorowej, jej przebieg będzie różny. Jeśli PMA odbiega od 0 V, to lepiej widać to w lewym rzucie skośnym (ryc. 59), ale odcinki dystalne są skrócone. W związku z tym dla lepszej widoczności odcinka środkowego i dystalnego, a także tętnicy przegrody tylnej, która wychodzi z PAD, lepiej jest zastosować projekcję skośną prawą. Gałąź węzła AV (ryc. 63), która w 12% przypadków odchodzi od końcowego odcinka OB, jest wyraźnie widoczna w lewym rzucie skośnym. Jest to proste, cienkie naczynie rozciągające się od OB pod kątem 90° w kierunku przeciwnym do LAD.
Anatomia krążenia wieńcowego bardzo zmienne. Cechy krążenia wieńcowego każdej osoby są unikalne, podobnie jak odciski palców, dlatego każdy zawał mięśnia sercowego jest „indywidualny”. Głębokość i częstość występowania zawału serca zależy od splotu wielu czynników, w szczególności od wrodzonych cech anatomicznych łożyska wieńcowego, stopnia rozwoju naczyń obocznych, ciężkości zmian miażdżycowych, obecności „prodromów” w postać dusznicy bolesnej, która po raz pierwszy wystąpiła w dniach poprzedzających zawał (niedokrwienny „trening” mięśnia sercowego), samoistna lub jatrogenna reperfuzja itp.
Jak wiadomo, serce otrzymuje krew z dwóch tętnic wieńcowych (wieńcowych): prawej tętnicy wieńcowej i lewej tętnicy wieńcowej [odpowiednio a. coronaria sinistra i lewa tętnica wieńcowa (LCA)]. Są to pierwsze gałęzie aorty, które odchodzą od jej prawej i lewej zatoki.
Beczka LKA[po angielsku - left main coronary artery (LMCA)] odchodzi od górnej części lewej zatoki aorty i biegnie za pniem płucnym. Średnica pnia LCA wynosi od 3 do 6 mm, długość do 10 mm. Zwykle pień LCA jest podzielony na dwie gałęzie: przednią gałąź międzykomorową (AMV) i okalającą (ryc. 4.11). W 1/3 przypadków pień LCA jest podzielony nie na dwa, ale na trzy naczynia: przednie międzykomorowe, okalające i środkowe (pośrednie). W tym przypadku gałąź środkowa (ramus medianus) znajduje się między przednią gałęzią międzykomorową a gałęzią otoczkową LCA.
Ten naczynie- analog pierwszej gałęzi ukośnej (patrz poniżej) i zwykle zaopatruje przednio-boczne odcinki lewej komory.
Gałąź międzykomorowa przednia (zstępująca) LCA biegnie wzdłuż przedniej bruzdy międzykomorowej (sulcus interventricularis anterior) w kierunku wierzchołka serca. W literaturze angielskiej naczynie to nazywane jest lewą przednią tętnicą zstępującą: lewa przednia tętnica zstępująca (LAD). Będziemy stosować się do dokładniejszego anatomicznie (F. H. Netter, 1987) i terminu „przednia gałąź międzykomorowa” przyjętego w literaturze krajowej (O. V. Fedotov i in., 1985; S. S. Michajłow, 1987). Jednocześnie, opisując koronarogramy, lepiej jest używać terminu „tętnica międzykomorowa przednia”, aby uprościć nazwę jej gałęzi.
główne gałęzie najnowszy- przegroda (penetrująca, przegroda) i ukośna. Gałęzie przegrody odchodzą od PMA pod kątem prostym i wnikają w grubość przegrody międzykomorowej, gdzie zespalają się z podobnymi odgałęzieniami wychodzącymi spod tylnej gałęzi międzykomorowej prawej tętnicy wieńcowej (RCA). Te gałęzie mogą różnić się liczbą, długością, kierunkiem. Czasami istnieje duża pierwsza gałąź przegrody (biegnąca pionowo lub poziomo - jakby równolegle do PMA), z której gałęzie rozciągają się do przegrody. Należy zauważyć, że ze wszystkich obszarów serca przegroda międzykomorowa serca ma najgęstszą sieć naczyniową. Ukośne gałęzie PMA biegną wzdłuż przednio-bocznej powierzchni serca, którą zaopatrują w krew. Takich oddziałów jest od jednego do trzech.
W 3/4 przypadków PMV nie kończy się w okolicy koniuszka, ale zaginając się wokół niego z prawej strony, owija się na powierzchni przeponowej tylnej ściany lewej komory, zaopatrując zarówno koniuszek, jak i częściowo tylne odcinki przeponowe lewej komory, odpowiednio. Wyjaśnia to pojawienie się załamka Q na EKG w odprowadzeniu aVF u pacjenta z rozległym zawałem odcinka przedniego. W innych przypadkach, kończąc się na poziomie lub nie dochodząc do koniuszka serca, PMA nie odgrywa istotnej roli w jego ukrwieniu. Następnie wierzchołek otrzymuje krew z tylnej gałęzi międzykomorowej RCA.
obszar proksymalny przód Gałąź międzykomorowa (PMV) LCA nazywana jest odcinkiem od ujścia tej gałęzi do początku pierwszej gałęzi przegrody (penetrującej, przegrody) lub do początku pierwszej gałęzi ukośnej (kryterium mniej rygorystyczne). W związku z tym sekcja środkowa jest odcinkiem PMA od końca sekcji bliższej do odejścia drugiej lub trzeciej gałęzi ukośnej. Dalej znajduje się dystalna część PMA. Gdy istnieje tylko jedna gałąź ukośna, granice sekcji środkowej i dystalnej są w przybliżeniu określone.
Film edukacyjny przedstawiający ukrwienie serca (anatomia tętnic i żył)
W przypadku problemów z oglądaniem pobierz film ze stronyTętnice wieńcowe to dwa główne kanały, przez które krew przepływa do serca i jego elementów.
Inną popularną nazwą tych statków jest wieńcowy. Otaczają mięsień kurczliwy od zewnątrz, odżywiając jego struktury tlenem i niezbędnymi substancjami.
Do serca prowadzą dwie tętnice wieńcowe. Przyjrzyjmy się bliżej ich anatomii. Prawidłowy zasila komorę i przedsionek znajdujące się na jej boku, a także przenosi krew do części tylnej ściany lewej komory. Odchodzi od przedniej zatoki Vilsavy i znajduje się w grubości tkanki tłuszczowej po prawej stronie tętnicy płucnej. Ponadto naczynie krąży wokół mięśnia sercowego wzdłuż rowka przedsionkowo-komorowego i przechodzi do tylnej ściany narządu do podłużnej. Prawa tętnica wieńcowa również dociera do koniuszka serca. Na całej swojej długości oddaje jedną gałąź do prawej komory, a mianowicie do jej przedniej, tylnej ściany i mięśni brodawkowatych. Również to naczynie ma gałęzie rozciągające się do węzła zatokowo-przedsionkowego i przegrody międzykomorowej.
Dopływ krwi do lewej i częściowo do prawej komory zapewnia druga tętnica wieńcowa. Odchodzi od tylnej lewej zatoki Valsavy i kierując się w stronę bruzdy podłużnej przedniej, znajduje się między tętnicą płucną a lewym przedsionkiem. Następnie dociera do wierzchołka serca, pochyla się nad nim i biegnie wzdłuż tylnej powierzchni narządu.
To naczynie jest dość szerokie, ale jednocześnie krótkie. Jego długość wynosi około 10 mm. Wychodzące gałęzie ukośne dostarczają krew do przedniej i bocznej powierzchni lewej komory. Istnieje również kilka małych gałęzi, które wystają z naczynia pod ostrym kątem. Niektóre z nich są przegrodowe, zlokalizowane na przedniej powierzchni lewej komory, przebijające mięsień sercowy i tworzące sieć naczyniową. 
prawie na całej przegrodzie międzykomorowej. Górna gałąź przegrody rozciąga się do prawej komory, przedniej ściany i do jej mięśnia brodawkowatego.
Lewa tętnica wieńcowa daje 3 lub 4 duże gałęzie, które są ważne. Główny jest brany pod uwagę tętnica zstępująca przednia, który jest kontynuacją lewej tętnicy wieńcowej. Odpowiada za odżywianie przedniej ściany lewej komory i części prawej, a także wierzchołka mięśnia sercowego. Przednia zstępująca gałąź rozciąga się wzdłuż mięśnia sercowego iw niektórych miejscach zanurza się w nim, a następnie przechodzi przez grubość tkanki tłuszczowej nasierdzia.
Drugą ważną gałęzią jest tętnica okalająca, która jest odpowiedzialna za odżywianie tylnej powierzchni lewej komory, a oddzielająca się od niej gałąź przenosi krew do jej części bocznych. Naczynie to odchodzi od lewej tętnicy wieńcowej na samym początku pod kątem, leży w rowku poprzecznym w kierunku rozwartej krawędzi serca i zaginając się wokół niego rozciąga się wzdłuż tylnej ściany lewej komory. Następnie przechodzi do zstępującej tętnicy tylnej i biegnie do wierzchołka. Tętnica okalająca ma kilka znaczących gałęzi, które przenoszą krew do mięśni brodawkowatych, a także do ścian lewej komory. Jedna z gałęzi zasila również węzeł zatokowo-aryczny.
Anatomia tętnic wieńcowych jest dość złożona. Ujścia prawego i lewego naczynia odchodzą bezpośrednio od aorty, znajdującej się za jej zastawką. Wszystkie żyły sercowe łączą się Zatoki wieńcowej, otwór na tylnej powierzchni prawego przedsionka.
Patologie tętnic
Ze względu na fakt, że naczynia wieńcowe zapewniają dopływ krwi do głównego narządu ludzkiego ciała, ich uszkodzenie prowadzi do rozwoju choroby wieńcowej, a także zawału mięśnia sercowego.
Przyczyną pogorszenia przepływu krwi przez te naczynia są blaszki miażdżycowe i skrzepy krwi, które tworzą się w świetle i zwężają je, a czasem powodują częściowe lub całkowite zablokowanie.
Dlatego lewa komora serca pełni główną funkcję pompowania 
słaby dopływ krwi do niej często prowadzi do poważnych powikłań, kalectwa, a nawet śmierci. W przypadku niedrożności jednej z zaopatrujących ją tętnic wieńcowych konieczne jest wykonanie stentowania lub przetoki mającej na celu przywrócenie przepływu krwi. W zależności od tego, które naczynie zasila lewą komorę, wyróżnia się następujące rodzaje dopływu krwi:
- Prawidłowy. W tej pozycji tylna powierzchnia lewej komory otrzymuje krew z prawej tętnicy wieńcowej.
- Lewy. Przy tego rodzaju ukrwieniu główną rolę przypisuje się lewej tętnicy wieńcowej.
- Zrównoważony. Tylna ściana lewej komory jest w równym stopniu zaopatrywana przez obie tętnice wieńcowe.
Po ustaleniu rodzaju ukrwienia lekarz może określić, która z tętnic wieńcowych lub jej odgałęzień jest zablokowana i wymaga pilnej korekty.
Aby zapobiec rozwojowi zwężeń i niedrożności naczyń doprowadzających krew do serca, konieczna jest regularna diagnostyka i szybkie leczenie choroby, jaką jest miażdżyca.
Ryż. 50. Preparat żrący.
Widok z tyłu tętnic wieńcowych i ujścia aorty.
Dokładnie z tyłu znajduje się zatoka aorty niewieńcowa (nie twarzowa) (N). Od pierwszej zatoki twarzowej aorty (1) odchodzi prawa tętnica wieńcowa (RCA), idąc najpierw przed zastawką trójdzielną, a następnie, zaokrąglając ją, położona za nią. Pierwszą główną gałęzią przedsionkową PVA jest tętnica węzła zatokowego, która biegnie za aortą (pokazana białą strzałką). Lewa tętnica wieńcowa (LCA) odchodzi od drugiej zatoki twarzowej aorty (2), dając początek gałęziom okalającym i przednim międzykomorowym (LAD). Czarna strzałka pokazuje LAD, który zaopatruje wierzchołek i odgałęzia mięśnie brodawkowate obu komór. Przebieg LAD i tylnej gałęzi międzykomorowej (PIV) wskazuje na rozbieżność osi przedniej i tylnej przegrody międzykomorowej serca. Widać, że przednia przegroda międzykomorowa w okolicy stożka jest mocno odchylona w lewo.
WOK - gałąź o ostrej krawędzi.
tętnica przydankowa
Trzecią stałą gałęzią prawego VA jest tętnica przydankowa. Ta mała tętnica może być odgałęzieniem tętnicy stożkowej lub może odchodzić niezależnie (patrz Ryc. 28) od aorty1 7 . Biegnie w górę iw prawo i leży na przedniej ścianie aorty (powyżej połączenia zatokowo-cylindrowego), kierując się w lewo i znikając w pochewce tłuszczowej otaczającej duże naczynia.
Wymaga koagulacji podczas kaniulacji aorty i operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, ponieważ może być źródłem krwawienia.
Po podaniu tych trzech gałęzi prawy VA podąża w prawym rowku przedsionkowo-komorowym i po zaokrągleniu prawej krawędzi serca przechodzi na powierzchnię przepony. Na swojej drodze przez bruzdę przedsionkowo-komorową ten otaczający odcinek prawego VA oddaje kilka odgałęzień różnej wielkości do prawego przedsionka i prawej komory (patrz ryc. 40, A; 46, 50).
Ostra tętnica brzegowa
Ostra tętnica brzeżna lub prawa tętnica brzeżna jest jedną z największych gałęzi prawego VA. Schodzi od prawego VA wzdłuż ostrej prawej krawędzi serca i częściej dociera do wierzchołka (a czasem przechodzi na tylną powierzchnię serca) lub dociera do środka prawej komory (patrz ryc. 46-48, 50) . Jest to największa gałąź poboczna prawej VA. (D. Luzha, 1973; D. Lewin i G. Gardiner, 1988), tworząc najsilniejsze (ze wszystkich gałęzi) zespolenia z LAD. Tętnica bierze udział w odżywianiu przedniej i tylnej powierzchni ostrej krawędzi serca.
Na tylnej powierzchni prawej komory prawy VA dzieli się na małe gałęzie końcowe prowadzące do prawego przedsionka i prawej komory. Po oddaniu dużego odgałęzienia - odgałęzieniu o ostrej krawędzi (gałąź prawej komory w kierunku wierzchołka) - i okrążeniu zastawki trójdzielnej prawy VA podąża następnie tylną powierzchnią serca wzdłuż bruzdy przedsionkowo-komorowej do krzyża serce. Tutaj tworzy zagięcie w kształcie litery U wzdłuż przegrody napływowej i po oddaniu tętnicy węzła przedsionkowo-komorowego biegnie wzdłuż tylnej bruzdy międzykomorowej aż do wierzchołka (ryc. 51).
Tętnica węzła przedsionkowo-komorowego
Tętnica węzła przedsionkowo-komorowego jest kierowana do grubości mięśnia sercowego przez tkankę włóknistą i tłuszczową pod zatoką wieńcową. Zdaniem większości autorów,
Ryż. 51. Przebieg prawej (RVA) i lewej (LVA) tętnicy wieńcowej w bruzdzie przedsionkowo-komorowej.
A jest lekiem na serce. Widok od tyłu i od podstawy serca.
Widać, że tętnica wieńcowa prawa, wychodząca z aorty (A), obiega zastawkę trójdzielną (T) i po rezygnacji z PAD kieruje się dalej w kierunku lewej bruzdy przedsionkowo-komorowej. Bierze udział w dopływie krwi do tylnej ściany lewej komory. Lewa tętnica wieńcowa obiega zastawkę mitralną (M) tylko z przodu i nie uczestniczy w odżywianiu tylnej ściany lewej komory.
B - schemat. |
A - aorta, LA - tętnica płucna, T i M - zastawki trójdzielna i mitralna, RV i LV - prawa i lewa komora, LVA - lewa tętnica wieńcowa, ZMZhV - tylna gałąź międzykomorowa (z PVA), VTK - gałąź rozwartej krawędzi .
(J) - tętnica węzła przedsionkowo-komorowego; (§) - gałąź tylno-boczna.
Tutaj i na wszystkich kolejnych rysunkach kod oznaczeń cyfrowych VA, pokazany na ryc. 70.
Ryż. 52. Unaczynienie przedniej przegrody międzykomorowej (IVS).
Schemat. Widok IVS od strony prawej komory.
Tętnica przegrody górnej prawej (1) jest częściej odgałęzieniem prawej tętnicy wieńcowej (RCA), ale może też odchodzić od tętnicy stożkowej (CA). Tętnica przegrody górnej lewej (2) jest zwykle odgałęzieniem tętnicy międzykomorowej przedniej (LAD). Obie tętnice biorą udział w unaczynieniu węzła przedsionkowo-komorowego i pęczka Hisa. Inne gałęzie przegrody LAD (pokazane strzałkami) zostały zdefiniowane przez W. McAlpine (1975) jako przednie gałęzie przegrody.
Ryż. 53. Unaczynienie węzła przedsionkowo-komorowego (PZHU) i pęczka Hisa.
3 i P - tylne i prawe zatoki Valsalvy, a. PZhU - tętnica węzła przedsionkowo-komorowego, RV i LV - prawa i lewa komora, LP - lewy przedsionek, T - zastawka trójdzielna, p - część penetrująca, c - część rozgałęziona węzeł przedsionkowo-komorowy.
A - aorta, LA - tętnica płucna, ACM - mięsień brodawkowaty przedni, OB - gałąź otoczki, DV - gałąź ukośna, AOC - tętnica ostrego brzegu.
tętnica węzła przedsionkowo-komorowego w 88-90% zaopatrywana jest w krew z układu prawego VA (ryc. 40, 42, 43), w około 10% z układu lewego VA i czasami z mieszanego źródła (V.V. Kovanov i T.N. Anikina, 1974; K. Anderson i in., 1979; G. Gensini, 1984).
Według T. Jamesa (1958) przegroda międzykomorowa i układ przewodzący serca są unaczynione na dwóch poziomach. Dalsza część węzła przedsionkowo-komorowego, pęczek Hisa i jego dwie odnogi zlokalizowane są w różnych częściach przegrody międzykomorowej. Te pierwsze są ukrwione z tętnicy węzła przedsionkowo-komorowego, natomiast odnogi pęczków włókien Hisa i Purkinjego unaczynione są z gałęzi przegrody PAD i gałęzi przegrody LAD. Według W. McAlpine'a obszar występowania węzła przedsionkowo-komorowego jest częściowo ukrwiony zarówno przez prawą, jak i lewą tętnicę przegrodową górną (ryc. 52, 53).
Gałąź międzykomorowa tylna
PAD może być też bezpośrednią kontynuacją prawego VA, ale częściej jest jego odgałęzieniem. Jest to jedna z największych gałęzi VA, która wzdłuż przebiegu w tylnej bruzdzie międzykomorowej oddaje tylne gałęzie przegrody, które po pierwsze łączą się z gałęziami LAD o tej samej nazwie, a po drugie, jak już wspomniano, uczestniczą w unaczynienie końcowych odcinków układu przewodzącego serca.
Około jedna czwarta pacjentów z przewagą prawej strony ma znaczne różnice w wyładowaniu PAD. Opcje te obejmują podwójną PAD, wczesne wyjście PAD (przed krzyżem serca) itp.
Gałąź tylno-boczna lewej komory
Według G. Gensini i P. Esente (1975) w około 20% przypadków prawy VA tworzy tylno-boczną gałąź lewej komory. Ta końcowa sekcja prawej VA V. V. Kovanov i T. N. Anikina (1974) nazywa się prawą tętnicą okalającą. Uważamy, że prawa tętnica okalająca to cały prawy VA w szczelinie między tętnicą stożkową a ostatnią zstępującą gałęzią prawego VA. Prawy VA może w niektórych przypadkach rozciągać się do rozwartej gałęzi brzeżnej, w którym to przypadku tylno-boczna gałąź lewej komory jest gałęzią prawej VA.
Przy lewym typie dominacji prawy VA z reguły nie dociera do krzyża serca. W tym wariancie dystopii VA tylne gałęzie międzykomorowe (zwykle jedna lub dwie) oraz PAD mają początek lewego VA. W tym przypadku tętnica węzła przedsionkowo-komorowego jest częściej także odgałęzieniem OB lewego VA.
Układ lewej tętnicy wieńcowej
Lewa tętnica wieńcowa odchodzi od lewej (2. twarzowej) zatoki aorty (ryc. 41-43, 48, 54) bezpośrednio poniżej linii połączenia zatokowo-cylindrowego. Pień lewego VA w różnych sercach różni się znacznie długością, ale zwykle jest krótki i rzadko przekracza 1,0 cm Lewy VA z reguły odchodzi jednym pniem, który otacza tylny pień płucny i dzieli się na gałęzie w poziom zatoki pozatwarzowej tętnicy płucnej. , częściej dwa: LAD i OB.
Jak wspomniano powyżej, w 40-45% przypadków lewy VA, nawet przed podziałem na główne gałęzie, może wydzielać tętnicę zasilającą węzeł zatokowy. Tętnica ta może być odgałęzieniem i OB lewego VA.
Gałąź międzykomorowa przednia
LAD podąża w dół wzdłuż przedniej przegrody międzykomorowej i dociera do wierzchołka serca. Sporadycznie dochodzi do podwojenia LAD i bardzo rzadko samodzielnego wypływu LAD z drugiej zatoki twarzowej aorty. Rzadziej LAD nie dochodzi do wierzchołka serca, ale w około 80% przypadków dociera do wierzchołka i zaokrąglając go, przechodzi na tylną powierzchnię serca.
Ryż. 54. Preparat żrący.
Widok tętnic wieńcowych i ujścia aorty (A) po lewej stronie. Projekcja z lewej strony.
Lewa tętnica wieńcowa (LCA) wychodzi z drugiej zatoki twarzowej aorty (2) i dzieli się na przednie gałęzie międzykomorowe (LAD) i okalającą (OB). W tej projekcji LAD zajmuje skrajnie lewą pozycję wzdłuż przedniej powierzchni serca. OB prawie natychmiast (jest to obserwowane bardzo często) daje dużą gałąź - gałąź rozwartej krawędzi (VTK). Ponadto OB otacza zastawkę mitralną (M), która znajduje się pod kątem rozwartym do płaszczyzny podstawy aorty. PMA w tym sercu jest odgałęzieniem prawej tętnicy wieńcowej. Nałożona jest na nią końcowa powierzchowna gałąź OM.
Jego stałymi gałęziami są gałęzie przekątne (czasami w ilości dwóch lub nawet trzech), gałęzie przegrody i gałąź prawej komory.
A. Na przedniej powierzchni serca LAD daje nierównomiernie wyraźną tętnicę - gałąź prawej komory. Tętnica ta jest pozostałością po płodowym kręgu Viessena i ma duże znaczenie zarówno w CHD, jak i CAD, zwłaszcza w wysokich niedrożnościach LAD.
B. Gałęzie przegrody LAD różnią się znacznie pod względem wielkości, liczby i rozmieszczenia. Częściej wykrywana jest duża pierwsza gałąź przegrody (lub przednia gałąź przegrody), zorientowana pionowo i podzielona na kilka drugorzędnych gałęzi, które rozgałęziają się na przednią przegrodę międzykomorową (ryc. 55). W niektórych przypadkach pierwsza gałąź przegrody znajduje się równolegle do samego LAD. Opisano również rzadkie przypadki jego samodzielnego wydzielania (W. McAlpine, 1975). Tętnica ta bierze również udział w dopływie krwi do układu przewodzącego serca (ryc. 56). Dlatego też w piśmiennictwie pojawiają się przesłanki wskazujące na potrzebę jej samodzielnego przetoczenia, zwłaszcza w przypadkach, gdy jej ujście zlokalizowane jest pomiędzy dwoma obszarami zwężenia LAD.
(B. V. Shabalkin i Yu. V. Belov, 1984; J. Moran i in., 1979).
Niedokrwienie przegrody w wyniku niedrożności tętnicy przegrody przedniej (I gałąź przegrody LAD) prowadzi do rozwoju częstoskurczu komorowego.
Ryż. 55. Pierwsza gałąź przegrody (2) gałęzi międzykomorowej przedniej (1) (wg R. Anderson i A. Becker, 1980).
Przygotowanie serca (po lewej) i angiogram (po prawej).
Ryż. 57. Pierwsza (przednia) gałąź przegrody u psów (według J. Twedell i in., 1989) i jej rola w zawale mięśnia sercowego.
LVA – tętnica wieńcowa lewa, OB – gałąź otoczki, ASA – tętnica przegrody przedniej, LAD – gałąź międzykomorowa przednia.
1-5 - strefy zawału przedniej przegrody międzykomorowej na przekrojach poprzecznych serca od podstawy do wierzchołka.
Ryż. 56. Schemat gałęzi przegrody przedniej gałęzi międzykomorowej.
Widok przedniej przegrody międzykomorowej (AVS) od przodu, od strony drogi odpływu prawej komory (po usunięciu przedniej ściany prawej komory).
Pierwsza gałąź przegrody (1st CB) jest najczęściej pierwszą gałęzią LAD. Jest zwykle większy niż inne gałęzie przegrody LAD. LAD częściej niż inne tętnice „nurkuje”.
Gałąź otoczki (OB) bezpośrednio po wyjściu z lewej tętnicy wieńcowej „gubi się” w grubej warstwie tkanki tłuszczowej. Jego śródoperacyjna ekspozycja jest również utrudniona ze względu na nawis uszka lewego przedsionka (LAA) nad nim (przycięty na rycinie). Rycina przedstawia lewą tętnicę węzła zatokowego (ASA) odchodzącą od lewej tętnicy wieńcowej. Ten rodzaj dopływu krwi do węzła zatokowego występuje w 10-12% przypadków.
LV - lewa komora, RA - prawy przedsionek, T - zastawka trójdzielna, NG - grzebień nadkomorowy, ACM - mięsień brodawkowaty przedni, LA - tętnica płucna, A - aorta, SVC - żyła główna górna, PV - żyły płucne (na rycinie - lewy).
cardia (J. Twedell i in., 1989), która występuje z reguły od strony podwsierdzia i częściej od lewej komory (M. DeBakker i in., 1983; L. Harris i in., 1987; J. Twedell i in., 1989). Dlatego tak ważna staje się odpowiednia ochrona tego obszaru serca podczas operacji na otwartym sercu.
U psów tętnica ta zaopatruje przegrodę międzykomorową w 75-80% (ryc. 57). Oczywiste jest, że u nich niedrożność tej tętnicy powoduje zawał mięśnia sercowego.
W. McAlpine (1975) nadal wyróżnia tzw. „tętnicę przegrody górnej”, choć zauważa, że u ludzi ma ona zazwyczaj niewielkie rozmiary lub jest całkowicie nieobecna. F. Rodriguez i in. (1961) uważają również, że u ludzi występuje tylko w 12-20% przypadków. Ta tętnica jest bardzo ważna u niektórych zwierząt. Na przykład w sercu bydlęcym może dostarczać krew do 50% powierzchni przegrody. Ale u ludzi jego alokacja wydaje nam się nie do końca uzasadniona, zwłaszcza że u ludzi w większości przypadków jest reprezentowana
w jako odgałęzienie pierwszej tętnicy przegrodowej.
Na ludzkie, z reguły mają pozostałe gałęzie przegrody LAD („przednie”)
mniejszy rozmiar (patrz rys. 47) (D. Lewin i G. Gardiner, 1988). Gałęzie te komunikują się z podobnymi gałęziami PAD („dolnym”), tworząc sieć potencjalnych naczyń pobocznych. I choć „skuteczność” takich zabezpieczeń nie została udowodniona, faktem jest, że przegroda międzykomorowa jest najbardziej unaczynionym rejonem serca.
U osoby „przednie” gałęzie przegrody są większe niż „dolne” (gałęzie ZMZhV), ale mogą być z nimi równego kalibru
Usuwa się przedsionki, część ściany lewej komory (LV) i naczynia tętnicze (na poziomie zatok Waltza). Lewa tętnica wieńcowa (LCA), która odchodzi od aorty (A) , wydziela gałąź otoczki (OB), która biegnie z tyłu wzdłuż bruzd przedsionkowo-komorowych wokół zastawki mitralnej (M).
Ryż. 58. Przygotowanie serca.
(P.Fehn i in., 1968). I odwrotnie, u przepiórek „dolne” gałęzie przegrody są większe niż „górne”. W nich większość przegrody jest zaopatrywana w krew przez „dolne” tętnice przegrody.
B. Gałęzie ukośne
LAD, biegnąca wzdłuż przednio-bocznej powierzchni lewej komory, jest zwykle jedną z tych gałęzi, które odżywiają wierzchołek (patrz ryc. 48, 54).
tętnica środkowa
W 37% przypadków zamiast rozwidlenia lewego VA występuje rozdwojenie (D. Lewin i in., 1982). W takich przypadkach „gałąź ukośna” nazywana jest tętnicą pośrodkową i wraz z OB i LAD odchodzi od pnia lewego VA. W tych sercach tętnica pośrodkowa jest odpowiednikiem gałęzi ukośnej i unaczynia wolną ścianę lewej komory. (D. Lewin i G. Gardiner, 1988).
oddział kopertowy
OB jest kolejną główną gałęzią lewego VA iw niektórych przypadkach może się od niego różnić
same zatoki aorty. Podąża za lewym rowkiem przedsionkowo-komorowym (patrz ryc. 43) i po zaokrągleniu zastawki mitralnej (ryc. 54, 58) i lewej (tępej) krawędzi serca przechodzi do jego powierzchni przepony.
Jak już wspomniano, częściej (w 90% przypadków) jest niedominujący i zauważalnie różni się wielkością i długością, o czym decyduje głównie długość dominującego prawego VA. Oczywiste jest, że aby zdefiniować takie warunki, jak hipoplazja OB
nieodpowiedni.
Zwykle OB oddaje lewy odcinek tętnicy Kugla (patrz ryc. 56) i choć częściej nie dochodzi do węzła zatokowego, to w 10-12% przypadków tętnica węzła zatokowego może być uformowana przez ten oddział.
OB daje 1-3 duże gałęzie o matowej krawędzi, biegnące w dół od bruzdy przedsionkowo-komorowej (ryc. 59), i bardzo często układ OB jest ogólnie reprezentowany przez duży VTK i niewyrażony OB.
A. Gałąź tętnicy brzeżnej rozwartej (lewa
gałąź marginalna) jest największą gałęzią |
||
zobacz OB (patrz ryc. 54, 60) i możesz odejść jako |
||
Ryż. 59. Przygotowanie serca. |
od początku OV i na poziomie brzegu rozwartego. |
|
Jest to bardzo ważna gałąź zaangażowana w pita. |
||
Przedsionki i naczynia tętnicze (na poziomie zatoki |
wolna ściana (jej przednia i tylna |
|
sowy z Valsalvy) zostały usunięte. |
powierzchni) LV wzdłuż jego boku |
|
Otaczająca gałąź (OB), podając swoją największą |
||
krawędzie. Ogólnie w wielu sercach OV |
||
gałąź - gałąź tępej krawędzi (VTK) - i zaokrąglenie mit |
||
zawór ral, zwykle daje jeden lub więcej |
ustawiony przez gałąź o tępej krawędzi (ryc. 60). |
|
tylno-boczne gałęzie lewej komory i le |
OV może dodatkowo powodować le- |
|
rodzaj dopływu krwi do serca kończy się na |
||
gałąź przedsionkowa zaopatrująca boczne i |
||
forma tylnej gałęzi międzykomorowej (PZVZhV). |
||
RV i LV - prawa i lewa komora. |
tylnej powierzchni lewego przedsionka. |
Ryż. 60. Anatomia tętnic wieńcowych zaopatrujących ściany boczne i tylne lewej komory (LV).
LC - zastawka płucna, SVC i IVC - żyła główna górna i dolna, M - zastawka mitralna, KS - zatoka wieńcowa, L i 3 - zatoki lewe i tylne aorty, RVA - prawa tętnica wieńcowa, a.PZhU - tętnicaprzedsionkowo-komorowy-węzeł, PP - prawy przedsionek.
B. Terminalowa gałąź systemu operacyjnego jest częściej gałąź tylno-boczna (lewa komora), jednak odejście tej gałęzi, jak również PAD i tętnicy węzła przedsionkowo-komorowego, od OB lewego VA jest determinowane przez dominację prawego lub lewego VA.
Przy zrównoważonym typie dopływu krwi do serca, PAD jest unaczyniona z układów obu VA (zarówno prawego, jak i lewego).
Tak więc pnie nasierdziowe prawego układu VA biorą udział w unaczynieniu prawego przedsionka, przegrody międzyprzedsionkowej, wolnej ściany prawej komory, tylnej ściany przegrody międzykomorowej, mięśni brodawkowatych prawej komory i częściowo tylno-przyśrodkowa grupa mięśni brodawkowatych lewej komory.
Węzeł zatokowy częściej (w 55-60% przypadków) jest strefą ukrwienia prawego VA. Węzeł przedsionkowo-komorowy w dominującym bólu
W większości przypadków (do 90% przypadków) jest również zasilany krwią z prawego układu VA. Obszar dopływu krwi do lewego VA obejmuje lewy przedsionek, przednią, boczną i większość tylnej ściany lewej komory, przednią przegrodę międzykomorową i przednio-boczną grupę mięśni brodawkowatych lewej komory. Biorąc pod uwagę znaczną zmienność rozgałęzień VA, badanie wariantu
W. Grossmana, 1986). Ponadto anatomia każdej z głównych tętnic nasierdziowych ma szereg cech, a rola ich gałęzi w ukrwieniu mięśnia sercowego w każdym konkretnym przypadku jest niejednoznaczna.
Obecny rozdział pracy poświęcony jest badaniu tych cech. Uważamy, że przy rosnącym zainteresowaniu pomostowaniem aortalno-wieńcowym przydatna byłaby znajomość tych cech, które nie są opisane w krajowych wytycznych.
Nasze zrozumienie anatomii chirurgicznej VA będzie niepełne, jeśli nie zastanowimy się krótko nad związkiem VA z zastawkami przedsionkowo-komorowymi. Dalszy postęp w protetyce czy rekonstrukcji plastycznej zastawek przedsionkowo-komorowych jest w dużej mierze zasługą dokładnej znajomości topograficznych i anatomicznych relacji tych zastawek z sąsiednimi strukturami serca, a zwłaszcza z naczyniami serca.
Według GI Zuckermana i in. (1976) najbardziej niebezpiecznymi okolicami są okolice spoidła zewnętrznego i wewnętrznego zastawki mitralnej, w których gałąź okalająca lewego VA jest jak najbliżej jej pierścienia włóknistego. Jak wykazały badania V. I. Shumakov (1959) i L. G. Monastyrsky (1965), rzut włóknistego pierścienia zastawki mitralnej znajduje się poniżej gałęzi okalającej lewego VA na ścianie przedniej i poniżej zatoki żylnej - na grzbietu, ale w sercach o małym rozmiarze (do 12 cm długości) na przedniej ścianie rozbieżność ta w ponad połowie przypadków nie przekracza 1-6 mm. Intymne przywiązanie zastawki mitralnej do tych struktur stwarza obiektywne przesłanki do ich jatrogennego uszkodzenia (D. Miller i in., 1978), które jest obarczone rozwojem nieodwracalnych zmian w mięśniu sercowym, a nawet śmiercią pacjentów (GI Tsukerman i in., 1976; SS Sokołow, 1978). Podwiązanie koperty
gałąź lewej tętnicy wieńcowej jest groźnym powikłaniem i występuje w 1,2-3,1% przypadków wymiany zastawki mitralnej (GI Tsukerman i in., 1976). Realna możliwość podwiązania gałęzi okalającej lewego VA istnieje również podczas annuloplastyki MV w przypadku głębokiego zszycia pierścienia włóknistego (VA Prelatov, 1985).
Ze względu na fakt, że przy ostrym zwapnieniu zastawki i rozprzestrzenianiu się wapnia do pierścienia włóknistego (a czasem do ściany przedsionka i komory) następuje gwałtowne przerzedzenie mięśnia sercowego, aby zapobiec uszkodzeniu okalającej oddział lewego VA, GI Tsukerman i in. (1976) odradzają całkowite odwapnienie zastawki i pierścienia włóknistego, wzmacniając (aby zapobiec zwapnieniu) te obszary szwami teflonowymi z przedsionka i komory. Ponadto, ze względu na ryzyko powstania przetoki między zatoką wieńcową a jamą lewej komory, D. Miller i wsp. (1978) zalecają, aby podczas ponownego wszczepiania protez zwracać uwagę na zachowanie integralności tylnej ściany lewej komory.
W tej części pracy nie zajmowaliśmy się anatomią chirurgiczną rzadkich wariantów pochodzenia, sukcesji i rozgałęzień VA. Nie opisano również cech chirurgicznych VA w CHD. Materiały te opisano bardziej szczegółowo w odpowiednich rozdziałach.
Anatomia chirurgiczna przedsionkowych tętnic wieńcowych
Do niedawna opisowi dopływu krwi tętniczej do przedsionków nie poświęcano należytej uwagi. Klasyczna anatomia wspomina jedynie, że tętnice przedsionkowe wywodzą się z prawej lub lewej tętnicy wieńcowej. (SS Michajłow, 1987; H. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Tymczasem wszystkie rosnące możliwości kardiochirurgii umożliwiły rozszerzenie zakresu interwencji chirurgicznych na kompleks przedsionkowy. O bezpieczeństwie takich interwencji w dużej mierze decyduje zachowanie tętnic wieńcowych (VA), które zaopatrują najważniejsze elementy układu przewodzącego serca – tętnice węzła zatokowo-przedsionkowego (SAN) i przedsionkowo-komorowego (AVN). (BA Konstantinov i in., 1981; S. Marcelletti, 1981). Ze względu na skąpość doniesień dotyczących odmiennej budowy anatomicznej tych VA, przedstawiamy wyniki własnych badań odmiennej budowy anatomicznej tętnicy SPU i RV w porównaniu z danymi literaturowymi.
Pomimo tego, że W. Spatelholz (1924) opracował regionalny schemat tętnic przedsionkowych, obecnie nie potwierdzono istnienia opisanych przez tego autora tętnic przedsionkowych przednich, środkowych, tylnych prawego i lewego przedsionka. Z tej grupy jedyną mniej lub bardziej stałą przedsionkową tętnicą wieńcową jest tzw. prawa tętnica pośrednia przedsionka. Odchodzi od prawej tętnicy wieńcowej (RCA) w obszarze ostrej krawędzi, idzie pionowo w górę i zasila mięsień sercowy odpowiedniej strefy prawego przedsionka. Zwykle zespala się z tętnicami otaczającymi ujście żyły głównej górnej (SVC) i dlatego uszkodzenie nie jest śmiertelne.
Najbardziej trwałe przedsionkowe tętnice wieńcowe to te, które zaopatrują węzły zatokowo-przedsionkowe i przedsionkowo-komorowe. Pierwszy ruch pierwszy, a ostatni - ostatnie gałęzie prawego lub lewego (lub obu) BA.
Ukrwienie węzła zatokowo-przedsionkowego realizowane jest głównie przez tętnicę SPU (ryc. 61), której uszkodzenie, mimo obfitości dodatkowych źródeł ukrwienia, prowadzi do nieodwracalnych zaburzeń rytmu serca. Według AA Travin i in. (1982) istnieją dwa rodzaje pochodzenia tętnicy SPU. Przy prawidłowym ukrwieniu serca tętnica STC rozpoczyna się od PVA (61,4% przypadków), a przy lewym typie od lewej tętnicy wieńcowej (LCA) (38,6% przypadków). Jak wykazały badania tych autorów, w 47,5% tętnica obiega ujście SVC po stronie prawej, w 37,5% po lewej, a w 15% ujście SVC jest zakryte forma pierścienia. Według T. Jamesa i G. Burcha (1958) tętnica SPU odchodzi od PVA w 6-1% przypadków, a od lewej - w 39% przypadków. W przybliżeniu te same dane podaje S. Marcelletti (1981): w
Ryż. 61. Opcje pochodzenia i rozmieszczenia tętnicy węzła zatokowo-przedsionkowego (SPU).
A - odejście tętnicy SPU (1) od prawej tętnicy wieńcowej (RCA); B - odejście tętnicy SPU (2) od lewej tętnicy wieńcowej (LCA). W obu przypadkach tętnica SPU zlokalizowana jest na przedniej powierzchni zespołu przedsionków.
C, D - odejście dwóch odgałęzień tętnicy SPU od PVA i LVA. W obu przypadkach jedna tętnica SPL (odchodząca od RVA) rozchodzi się wzdłuż przedniej powierzchni zespołu przedsionków, druga (będąca odgałęzieniem LVA OV) wzdłuż tylnej powierzchni zespołu przedsionków.
D, E - tętnica SPU (1), będąca końcowym odgałęzieniem PVA, obiega zespół przedsionków od tyłu, następnie przechodzi na jego przednio-tylną powierzchnię (linia przerywana) i obiega ujście SVC od tyłu (MI).
SVC i IVC - żyła główna górna i dolna, RA i LA - prawy i lewy przedsionek, RV i LV - prawa i lewa komora, A - aorta, LA - tętnica płucna, M - zastawka mitralna, KS - zatoka wieńcowa, LAD - przednia gałąź międzykomorowa, DV - gałąź ukośna, OB - gałąź kopertowa, ZMZhV - tylna gałąź międzykomorowa.
Lb% przypadków tętnica SPL odchodzi od PVA. Niezależnie od źródła ukrwienia tętnica SPU dociera do SVC z przodu lub z tyłu lub (rzadziej) otacza jej ujście.
(K. Anderson i S. Ho, 1979).
Według W. McAlpine'a (1975) tętnica SPU w 48% przypadków jest odgałęzieniem PVA, w 30% - odgałęzieniem LVA, w 22% przypadków - tylnym odgałęzieniem prawego lub lewego VA. W 1968 roku A. Moberg zauważył, że przedsionkowe VA mogą również pochodzić z naczyń pozasercowych. W. McAlpine (1975) cytuje w swoim atlasie jeden taki przypadek opisany przez N. Nathana i in. (1970). W nim tętnica SPU jest odgałęzieniem prawej tętnicy oskrzelowej (ryc. 62).
Po zbadaniu ponad 500 serc nie znaleźliśmy ani jednego takiego przypadku. Ale w jednym sercu z nieprawdziwym pojedynczym VA stwierdzono niezależny wypływ tętnicy SPU z aorty (ryc. 63). W tym sercu znaleźliśmy drugą tętnicę, która zasila SPL i jest odgałęzieniem ekwiwalentu PVA. Rzadkość naszej obserwacji polega na tym, że w tym sercu znajdowało się jedno PVA, od którego odchodziły gałęzie prawego i lewego VA. Jedynym naczyniem wychodzącym z II zatoki twarzowej aorty była lewa tętnica SPU. Jednak obecność drugiej (prawej) tętnicy MTM w tej rzadkiej obserwacji potwierdziła naszą opinię, że MTM jest z reguły zaopatrywane przez wiele odgałęzień prawej i lewej tętnicy szyjnej. Dlatego przydział tętnic zasilających węzeł jest równy
Ryż. 62. Odejście tętnicy węzła zatokowo-przedsionkowego (SPU) z tętnicy oskrzelowej.
Oznaczenia są takie same jak na rys. 61 .
Ryż. 63. Odejście tętnicy SPU (2) niezależnym ujściem od 2. zatoki twarzowej aorty (A).
A, B, C - Tętnica SPU (2) jest odpowiednikiem odgałęzienia wychodzącego z LVA. Rozprzestrzenia się przed tętnicą płucną (LA) (fragment A), przechodzi pod uszkami lewego przedsionka (U) (fragment B) i rozciąga się wzdłuż tylnej powierzchni kompleksu przedsionków.
Zespół komorowy jest zaopatrywany w krew przez nieprawdziwy pojedynczy VA (1), który pochodzi z I zatoki twarzowej aorty.
D - druga tętnica SPU jest odpowiednikiem gałęzi wychodzącej z PVA. Rozprzestrzenia się wzdłuż przedniej powierzchni zespołu komorowego, owija się wokół uszka prawego przedsionka od przodu i widać, że wszedł w szew (biała strzałka) w miejscu kaniulacji.
Widać odejście nieprawdziwego pojedynczego VA z pierwszej zatoki twarzowej aorty.
Ryż. 70. Izolowany schemat anatomiczny drzewa wieńcowo-tętniczego.
1 - tętnica wieńcowa lewa, 2 - gałąź międzykomorowa przednia, 3 - gałąź otoczki, 4 - gałąź brzeżna rozwarta, Dj i D2 - tętnice ukośne 1 i 2, 5 - tętnica wieńcowa prawa, 6 - tętnica stożkowa, 7 - tętnica zatokowa węzeł, 8 - gałąź ostrej krawędzi, 9 - tylna gałąź międzykomorowa, 10 - tętnica węzła przedsionkowo-komorowego.
A - aorta. Zachowanie koła Viessena pokazują dwie strzałki (gałązki tętnicy stożkowej i gałęzie prawej komory tętnicy międzykomorowej przedniej). Duża strzałka wskazuje zachowanie pierwotnego pierścienia przedsionkowego.
W dalszej części pracy (ilustracje) wykorzystano wskazany kod cyfrowy dla oznaczeń tętnic wieńcowych.
naya anatomiczny schemat struktury drzewa wieńcowo-tętniczego. Jak wynika z przedstawionych danych, a także z wieloprojekcyjnego badania koronarografii i rysunków odtwarzających strukturę drzewa wieńcowego na preparatach żrących, w projekcjach odpowiadających stosowanym w koronarografii, te pierwsze nie oddają struktury VA w odpowiednich projekcjach. Dlatego przedstawiamy opis anatomii VA zgodnie z kierunkiem i możliwością określenia VA na preparatach żrących w odpowiednich projekcjach.
Projekcja przednio-tylna
Jak wynika z ryc. 71-74, w projekcji przednio-tylnej rozbieżność pni prawego i lewego VA jest wyraźnie zaznaczona. Jest to jedyna projekcja, która pozwala na ich wizualizację niezależnie od stopnia odchylenia od zatok Valsalvy i stopnia
Ryż. 71. Preparat żrący. zanim |
||
projekcja wsteczna. |
Ryż. 72. Preparat żrący. zanim |
|
1 i 2 - 1. i 2. zatoki twarzowe aorty; Dp D2 - 1 i |
||
projekcja wsteczna. |
||
2. tętnice ukośne; 5 - prawa tętnica wieńcowa |
||
1 i 2 - 1. i 2. zatoki twarzowe aorty. |
||
niedomykalność kontrastu. Identyfikacja pochodzenia CA i OB lewego VA w tej projekcji jest trudna.
Projekcja umożliwia uwidocznienie szeregu dalszych gałęzi diagonalnych LAD, a także ocenę udziału LAD w ukrwieniu powierzchni przepony serca.
Cechy wszystkich innych VA i ich oddziałów są określane tylko przez porównanie danych z badania wielu projekcji.
Lewa tętnica wieńcowa
Anatomiczny schemat rozmieszczenia głównych pni lewego VA (LAD i OB) oraz ich związku z oddziałami i strukturami serca, odtworzonymi z preparatów żrących w 1. i 2. projekcji skośnej przedniej, pokazano na ryc. 3 . 75.
1. Widok skośny przedni lewy. W tym rzucie pień lewego VA znajduje się w rzucie ortogonalnym, dlatego ocena jego cech jest utrudniona. Uwidocznienie lewego pnia VA w tej projekcji zależy zarówno od poziomu jego odejścia od drugiej zatoki twarzowej (lewej w sercu ostatecznym) zatoki aorty, jak i stopnia refluksu kontrastu do aorty (z ostrym zwężeniem lub niedrożność lewego pnia VA).
Z drugiej strony w tej projekcji wyraźnie widoczne jest rozwidlenie (trifurkacja) lewego VA (ryc. 75, B; 76, 77 i 78). W tej projekcji LAD biegnie wzdłuż prawego konturu serca, a OB i jego duże gałęzie - po lewej.
LAD jest zwykle rozpoznawany przez tętnice przegrody, które odchodzą od niego pod kątem prostym. Bardzo ważna jest również identyfikacja gałęzi pośredniej lewego VA, ponieważ, jeśli istnieje, odpowiada za ukrwienie znacznego basenu, który obejmuje przednią powierzchnię lewej komory i koniuszek serca.
Wadą projekcji jest nakładanie się proksymalnego odcinka VTC na OB.
I choć w tej projekcji wizualizacja VTC często nie jest trudna, wykrycie przewężeń
w jego bliższa trzecia Pierwszej ukośnej projekcji towarzyszą pewne trudności.
Zatem ta projekcja umożliwia identyfikację rodzaju rozgałęzienia lewego VA oraz cech strukturalnych LAD, OV i ich odgałęzień. I choć nie pozwala na ocenę stanu
Ryż. 75. Anatomiczny schemat rozmieszczenia głównych pni lewej tętnicy wieńcowej i ich związku z oddziałami i strukturami serca, odtworzony z preparatów korozyjnych w 1. (B) i 2. (A) projekcji skośnej przedniej.
Identyfikacja przedniej gałęzi międzykomorowej (ALV) jest łatwa do przeprowadzenia dzięki obecności gałęzi przegrody (SB).
W 1. rzucie skośnym przednim możliwe jest nałożenie gałęzi obwiedniowej (OB) i rozwartej gałęzi brzeżnej (OTC), w 2. skośnym rzucie przed nią możliwe jest LAD i ukośna gałąź (DV).
A - aorta, LA - tętnica płucna, M - zastawka mitralna.
Ryż. 76. Preparat żrący. 1 (po lewej |
||
projekcja przednia) skośna. |
Ryż. 77. Preparat żrący. 1. miejsce |
|
Tętnica wieńcowa lewa (1) i jej odgałęzienia. |
||
(lewy przedni) widok ukośny. |
||
Tętnica wieńcowa lewa (1) i jej odgałęzienia, |
||
i - tętnica pośrednia (a. pośrednia). |
||
Pozostałe oznaczenia są takie same jak na ryc. 70. |
pnia lewego VA, a czasem bliższych odcinków LAD (do 1. gałęzi przegrody) i OB, jest bardzo pouczająca dla oceny dużych gałęzi lewej komory LAD (przekątna, pośrednia, przegroda) i OB (VTK i częściowo tylno-boczna (ZB) gałąź lewej komory).
W tej projekcji LAD i OB są również rozdzielone, ale nie jest to zbyt pouczające dla oceny strefy bifurkacji lewego VA. Z nieobecnością
Ryż. 78. Selektywny koronarogram lewej strony |
|
tętnica wieńcowa. |
Ryż. 79. Preparat żrący. 2. miejsce |
1. (lewy przedni) widok ukośny. |
|
Układy prawej (5) i lewej tętnicy wieńcowej. |
|
Gałęzie przegrody międzykomorowej przedniej |
|
gałęzie (2) są pokazane strzałkami, typowym pociągnięciem ogy |
|
gałąź bijąca (3) jest podkreślona linią kropkowaną. |
|
Pozostałe oznaczenia są takie same jak na ryc. 70. |
Ryż. 80. Preparat żrący. 2. miejsce |
Ryż. 81. Selektywny koronarogram lewej strony |
|
tętnica wieńcowa. |
||
(prawy przedni) widok ukośny. |
||
Prawy (5) i lewy układ tętnic wieńcowych |
LAD - przednia gałąź międzykomorowa, DV - ukośna |
|
gałąź naya, OB - gałąź koperty, VTK - gałąź rozwartej krawędzi. |
||
Typowy przebieg oddziału obwiedniowego (3) i odjazd |
||
odchodząca od niego gałąź rozwarta (4) podkreśl |
refluks środka kontrastowego do aorty, ten projekt |
|
linia przerywana ciecierzycy. |
||
jest bardzo pouczające dla oceny stanu |
||
Pozostałe oznaczenia są takie same jak na ryc. 70. |
||
odcinki proksymalne LAD i OB oraz proxy |
||
małe gałęzie przegrody LAD. Według niej |
ale także ocenić rozwój gałęzi prawej komory LAD. W tej projekcji LAD ogranicza lewy zarys serca, a OB rozciąga się na prawo od niego (ryc. 75, A; 79-81).
Projekcja jest również optymalna dla ekspozycji VTC i jego odejścia od OB. W tej projekcji strefa rozbieżności OV i VTK znajduje się w projekcji, gdzie wskazana tętnica
nye naczynia są maksymalnie rozcieńczone. Rozpoznanie VTC nie jest trudne: jest to pierwsza duża gałąź rozciągająca się od OB w kierunku wierzchołka.
Ze względu na superpozycję DW i LAD, ta projekcja nie jest zbyt pouczająca dla oceny cech DW.
Zatem ta projekcja umożliwia jednoznaczną identyfikację obszaru podziału OV i VTK, ocenę stanu VTK, identyfikację cech strukturalnych proksymalnych odcinków OV i LAD oraz wizualizację gałęzi prawej komory LAD.
Prawa tętnica wieńcowa
1. Projekcja przednio-tylna. Ta projekcja umożliwia identyfikację odejścia prawego pnia VA od pierwszej zatoki aorty twarzowej (po prawej w sercu ostatecznym) (patrz Ryc. 71, 72), ale nie jest zbyt pouczająca dla oceny odejścia tętnicy stożkowej.
2. Projekcja skośna przednia prawa. Jest optymalna do oceny odejścia (niezależnego lub z prawego VA) i podążania za pierwszymi dużymi odgałęzieniami prawego VA (patrz ryc. 70, 79, 82) (stożek, tętnica węzła zatokowego, przydanka). W tej projekcji tętnica stożkowa (CA) jest skierowana w dół, a tętnica węzła zatokowego skierowana jest w górę od prawego VA. Projekcja jest również bardzo pouczająca dla ujawnienia charakteru rozmieszczenia VA w okolicy części lejkowej prawej komory. Pozwala na ocenę odchylenia CA lub LAD od prawego VA, co jest bardzo ważne przy planowaniu operacji malformacji conotruncus. Najwyraźniej w tej projekcji (podobnie jak w przednio-tylnej) wizualizacja jest optymalna z przejścia OB z prawego VA lub 1. zatoki twarzowej aorty.
Projekcja umożliwia ocenę stopnia rozwoju zabezpieczeń między układem prawego VA i LAD (ryc. 83) oraz wypełnienia kanału dystalnego tego ostatniego (przepływy z CA i VOC do LAD). Ta sama projekcja jest najbardziej pouczająca dla oceny odchylenia PAD (od prawego lub lewego VA) i określenia rodzaju dominującego ukrwienia.
Ryż. 82. Selektywny koronarogram prawej tętnicy wieńcowej (5).
Drugi (prawy przedni) widok skośny.
VOK - gałąź ostrej krawędzi, a.AVU - tętnica węzła przedsionkowo-komorowego, ZMZhV - tylna gałąź międzykomorowa.
Ryż. 83. Rentgen preparatu żrącego.
Drugi (prawy przedni) widok skośny.
Zabezpieczenia między prawą tętnicą wieńcową (RVA) a przednią gałęzią międzykomorową (LAD). Komunikacja między gałęziami tętnicy stożkowej (CA) a gałęziami prawej komory (RV) przez żyły stożkowe (KB).
1 s, 2 s. i 3 str. - pierwsza, druga i trzecia gałąź przegrody, OB - gałąź okalająca, LVA - lewa tętnica wieńcowa, PIA - tylna gałąź międzykomorowa.
Ryż. 84. Schemat angiograficzny dominujących typów krążenia (według J. Dodge i in., 1988) (w 2. prawym przednim skośnym rzucie): prawy (A), zrównoważony (B), lewy (C).
A - gałęzie lewej komory prawej tętnicy wieńcowej (zacienione i pokazane ciemną strzałką), B - sparowane (z prawej i lewej VA) dopływ krwi do gałęzi międzykomorowej tylnej (9) jest zaciemnione i pokazane zakrzywioną strzałką. C - dopływ krwi do PMA (9) z układu lewego VA jest zacieniony i pokazany jasną strzałką.
/ i 2 - 1. i 2. zatoki twarzowe aorty. Pozostałe oznaczenia są takie same jak na ryc. 70.
Ryż. 85. Preparat żrący. Widok serca z tyłu.
Właściwy typ dominacji krążenia krwi w sercu. Liczne PAD (9) (trzy z nich) zaopatrujące przegrodę tylną, 2 - odcinek okalający prawej tętnicy wieńcowej, 10 - tętnica węzła przedsionkowo-komorowego.
serce (ryc. 84). Przy prawym typie dominacji PFA oddala się od prawego VA (ryc. 85), przy typie lewym od lewego VA (ryc. 80, 81).
Zwykle podczas badania koronarogramów uzyskuje się informacje o stanie tętnic wieńcowych - ocenia się charakter, zasięg i lokalizację procesu patologicznego. Integralną częścią tego procesu jest ocena stopnia rozwoju zabezpieczeń i łożyska dystalnego dużych VA. (Yu.S. Petrosyan i L.S. Zingerman, 1974; S. Ilsley i wsp., 1982). Tymczasem podczas „odczytu” angiogramu nie mniej ważna jest interpretacja innej kwestii: zrozumienia anatomii samego VA i roli poszczególnych VA.
w unaczynienie serca. Jednoznaczne zaplanowanie operacji pomostowania aortalno-wieńcowego jest nie do pomyślenia bez oceny, które naczynie jest badane na angiogramie i bez określenia, które części serca wymagają rewaskularyzacji. Pod tym względem przedstawione tutaj materiały, jak sądzimy, mogą być do pewnego stopnia przydatne.
w cele praktyczne.
Literatura
1. Abdullaev F.Z., Nasedkina M.A., Mozhina A.A. i wsp., Charakterystyka anatomii patologicznej i zmian w mięśniu sercowym w nieprawidłowym odejściu lewej tętnicy wieńcowej od pnia płucnego, Arkh. Poklepać. - 1988. - Nr 6. - S. 35-41.
2. Antipov N. V. Układ przewodzenia serca: technika wykrywania, morfogeneza: streszczenia raportów. VII regionalna konferencja naukowa morfologów. - Donieck, 1990. - S. 9-10.
3. Arutyunov V. D. Viessen-Tebezia naczynia w przeroście serca i zawale mięśnia sercowego: Proceedings of 2nd Conf. Łotewscy patolodzy. - Ryga, 1962. - S. 109-111.
4. Archangielski A.V. O zmianach w mięśniach brodawkowatych serca w zawale mięśnia sercowego Arch. Poklepać. - 1959. - Nr 9. - S. 48-54.
5. Arjew M. Ja., Witusszyński W. A., Rabinerzon A. W.O krążeniu obocznym w sercu w warunkach patologicznych // Ter. łuk. - 1935 r. - T. 13, wyd. 3.
6. Bokeria LA Tachyarytmie. - M.: Medycyna, 1989.
7. Van Praag R. Anatomia serca prawidłowego i segmentowe podejście do diagnostyki // Morfologia i morfometria serca w prawidłowych i wrodzonych wadach serca. - M., 1990. - S. 7-31.
8. Volynsky Yu.D., Todua F.I., Mogilevsky L.S., Kokov L.S.Krążenie oskrzelowe i układowe płuc w chirurgii wrodzonych wad serca typu „niebieskiego”. - 1981. - nr 3. - S. 83-84.
9. Gabain LI, Fomin A.M. Cechy morfologiczne krwiobiegu w mięśniach brodawkowatych ludzkiego serca // Hemodynamika ogólnoustrojowa i mikrokrążenie. - Kui Byshev, 1983. - S. 23-28.
10. Dubinina R. V. O wariantowej anatomii tętnic wieńcowych z różnymi rodzajami dopływu krwi do serca // Sat. prace naukowe archangielskiego miodu. instytut. T. 1. - 1964. - S. 75-80.
11. Zinkovsky M.F., Shcherbinin V.G., Chepkaya I.L.Resztkowe przecieki po korekcji wad przedsionkowych // Klatka piersiowa i naczynie sercowe, cześć. - 1991. - nr 2. - S. 23-27.
12. Zołotowa-Kostomarowa M. I. Klinika i patologia zawału mięśnia sercowego: Dis. ... cand. Nauki. - M., 1951.
13. Ilyinsky, SP, O statkach Tebezji, Arch. Poklepać. - 1958. - T. 20, nr 5. - S. 3-11.
14. Ilyinsky S.P. Vessels of Tebezia jako wariant zespoleń tętniczo-żylnych serca. - L.: Lenizdat, 1962. - S. 227-233.
15. Ilyinsky S. P. Statki z Tebezii. - L.: Medycyna, 1971.
16. Ioseliani D.G. Choroba niedokrwienna serca w aspekcie leczenia chirurgicznego: Dis. ...
doktor nauk. - M., 1979.
17. Forged V.V., Anikina T.N. Chirurgiczna anatomia ludzkich tętnic. - M.: Medycyna
w dniu 1 9 7 4 . - S. 33-37.
19. Kolesov V. I. Chirurgia tętnic wieńcowych serca. - L.: Medycyna, 1977. - S. 26-32.
20. Konstantinow B.A. W debacie nad raportem V.I. Burakovsky'ego i in. „Podstawowe zasady chirurgicznego leczenia anomalii Ebsteina” // Hir klatki piersiowej. - 1981. - Nr 3. - S. 80-87.
21. Leporsky N. I. Do kliniki całkowitego zamknięcia ujścia obu tętnic wieńcowych serca w kile aorty // Ter. łuk. - 1939. - T. 17, nr 4. - S. 3-16.
22. Lisitsin M. S. Rodzaje dopływu krwi do serca // Vestn. cześć. i granicy region - 1927.
- Nr 9. - S. 26.
23. Puddle D. Rentgenowska anatomia układu naczyniowego. - Budapeszt: Wydawnictwo Akademii Nauk, 1973. - S. 29-33.
24. Melman EP, Szewczuk MG Krwiobieg serca i jego potencjalne rezerwy.
M.: Medycyna, 1976.
25. Michajłow S. S. Anatomia kliniczna serca. - M.: Medycyna, 1987. - S. 184.
26. Michajłow S. S. Tamże. - S. 190.
27. Monastyrski L. G. Topograficzne i anatomiczne związki pierścienia włóknistego zastawki mitralnej z niektórymi formami anatomicznymi serca. - 1965.
- Nr 5. - S. 23-29.
28. Nagy I. [cyt. według V. V. Kovanov i T. N. Anikina (1974)].
29. Nezlin V. S. Choroba wieńcowa. - M .: Medycyna, 1951.
30. Ognev B.V., Savvin V.P., Savelieva L.A. Naczynia krwionośne serca w stanach prawidłowych i patologicznych. - M., 1954.
31. Petrosyan Y.S., Abdullaev F.Z., Gharibyan V.A. Semiotyka angiograficzna i patofizjologia nieprawidłowego wypływu LVA z pnia płucnego, klatki piersiowej i serca. cześć. - 1990. - Nr 3. - S. 8-14.
32. Petrosyan Yu. S., Zingerman L. S. Koronarografia. - M.: Medycyna, 1974. - S. 112-125. 33. Prelatov V. A. Annuloplastyka zastawki mitralnej za pomocą pierścienia podtrzymującego:
Dis. ... doktor nauk. - M., 1985.
34. Rabkin I. Kh., Abugova A. M „Matewosowa” L. // Koronarografia i koronarografia: przewodnik po angiografii / wyd. IX Rabkina. - M.: Medycyna, 1977. - S. 67-81.
35. Rabkin I. Kh., Abugov A.M., Shabalkin B.V. Ocena krążenia obocznego według selektywnej angiografii wieńcowej // Kardiologiya. - 1973. - Nr 11. - S. 15.
36. Rabkin I. Kh., Matevosov A. L., Chilenko A. V. Skanowanie naczyń wieńcowych w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca // Tamże. - 1974. - Nr 2. - S. 5-10.
37. Rabotnikov V.S., Ioseliani D.G. Stan dystalnego łożyska tętnic wieńcowych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca // Tamże. - 1978. - Nr 12. - S. 41-44.
38. Ryumina E.N., Berishvili I.I., Aleksi-Meskhishvili V.V. Badanie płuc w bólu
nyh w tetradzie Fallota przed i po operacjach paliatywnych // Med. radiol. - 1979.
- Nr 7. - S. 23-32.
39. Savelyev V.S., Petrosyan Yu.S., Zingerman L.S. i wsp. Angiograficzna diagnostyka chorób aorty i jej gałęzi. - M.: Medycyna, 1975.
40. Samoilova SV Anatomia naczyń krwionośnych serca. - "P.: Medycyna, 1970.
41. Sinev A.F. Anatomia chirurgiczna układu przewodzącego serca w złożonych wrodzonych wadach serca: Dis. ... doktor nauk. - M., 1982.
42. Smolannikow A. W., Naddachina T. A. Anatomia patologiczna niewydolności wieńcowej. - M., 1963.
43. Sokolov S. S. Chirurgiczna anatomia „niebezpiecznych stref” serca w korekcji nabytych i wrodzonych wad rozwojowych // Vestn. cześć. - 1978. - Nr 11. - S. 48-56.
44. Speransky L. S. Tętnice serca // Międzynarodowa nomenklatura anatomiczna: Dodatek 6. - M.: Medycyna, 1980. - S. 207-208.
45. Travin A.A., Mikhailin S.I., Filippov B.V., Shinkarenko A. Ya. Anatomia chirurgiczna tętniczatokowo-przedsionkowy oraz przedsionkowo-komorowywęzły serca // Thoracic hir. - 1982. - nr 1. - S. 38-42.
46. Khubutia V. I. Anatomia kliniczna i chirurgia operacyjna osierdzia i naczyń wieńcowych. - Ryazan, 1974. - S. 63-103.
47. Tsoy LA, Chevagina V.N.[cyt. według V. V. Kovanov i T. N. Anikina (1974)].
48. Tsukerman GI, Travin A.A., Georgadze O.A. O środkach zapobiegających podwiązaniu gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej podczas wymiany zastawki mitralnej // Chirurgia klatki piersiowej. - 1976. - Nr 4. - S. 20-24.
49. Shabalkin B.V., Belov Yu.V. Tętniaki tylnej ściany lewej komory serca Kardiologia. - 1984. - Nr 7. - S. 19-23.
50. Shumakov V. I. Chirurgiczna korekcja niedomykalności zastawki mitralnej:
Dis. ... cand. Nauki. - M., 1959.
51. Anderson KR, Ho SY, Anderson R.H. Lokalizacja i unaczynienie węzła zatokowego w sercu człowieka // Brit. Serce J. - 1979. - Cz. 41. - s. 28-32.
52. Anderson R.H., Becker A.E. Anatomia serca. Zintegrowany atlas tekstu i kolorów. - Wydawnictwo medyczne Gower. - Część 10. - Londyn: Churchill Livingstone, 1980.
53. Austen WG, Edwards JE, Frye RL i in. System zgłaszania pacjentów ocenianych pod kątem choroby wieńcowej, raport AD Hoc. Komitet ds. Klasyfikacji Chorób Wieńcowych, Rada Chirurgii Sercowo-Naczyniowej, American Heart Association (redakcja) // Circulation. - 1975. - Cz. 51.-str. 7-40.
55. Baroldi G., Scomazzoni G. Krążenie wieńcowe w sercu prawidłowym i patologicznym. - Uzbrojony. Wojskowy Instytut Patologii, 1967. - s. 248-263.
56. Becker L. C. Zwężenie natywnych zabezpieczeń wieńcowych // Cardiovasc. Rez. - 2000. - Cz. 47, nr 2. -P. 217-218.
57. Bjork L. Zespolenia między tętnicami wieńcowymi i oskrzelowymi // Acta Radiol. (Rys.). - Sztokholm, 1966. - Cz. 4. - s. 93-96.
58. Bjork V. O., Bjork L. Przetoka tętnicy wieńcowej // J. Thorac. Sercowo-naczyniowy Surg. - 1965.
Tom. 4 9 . -P. 921.
59. Bogers AJJC Wrodzone anomalie tętnic wieńcowych. Aspekty kliniczne i embriologiczne. (Pracy doktorskie). - Lejda, 1989.
60. Dabizzi RP, Caprioli G., Aiazzi L. i in. Rozmieszczenie i anomalie tętnic wieńcowych w tetralogii Fallota // Krążenie. - 1980. - Cz. 61, nr 1. - s. 95-102.
61. DeBakker MJT, Jause MJ, Van Capelle FJL, Durrer V.Mapowanie wsierdzia poprzez jednoczesną rejestrację elektrogramów wsierdzia podczas operacji kardiochirurgicznej tętniaka komór // J. Amer. kol. kardiol. - 1983. - Cz. 2. - str. 947-953.
62. Dodge JT, Brown BG, Bolson EL, Dodge HTOkreślone położenie przestrzenne wewnątrz klatki piersiowej
układ wieńcowy na normalnym ludzkim sercu // Krążenie. - 1988. - Cz. 78, nr 5 (pkt 1).
str. 1167-1180.
63. Estes EHJ, Dalton FM, Entman ML i in. Anatomia i ukrwienie mięśnia brodawkowatego lewej komory // Amer. Serce J. - 1966. - Cz. 71. - s. 356.
64. Favaloro R. G. Chirurgiczne leczenie miażdżycy naczyń wieńcowych. - Baltimore, 1970. - s. 11.
65. Fehn PA, Howe VB, Pensinger R.R. Porównawcze anatomiczne zwężenie tętnic wieńcowych serca psa i psa. II. Przegroda międzykomorowa // Acta Anat. (Bazylea). - 1968.
Tom. 7 1 . -P. 223.
66. Freedom RM, Wilson G., Trusler GA i in. Atrezja płuc i nienaruszona przegroda międzykomorowa // Scand. J. Thorac. Sercowo-naczyniowy Surg. - 1983. - Cz. 17. - s. 1-28.
67. Fujita M., McKown DP, Franklin D. Otwarcie naczyń wieńcowych przez powtarzające się krótkie okluzje wieńcowe u przytomnych psów // Angiology - J. Vase. Dis., 1988. - s. 973-980.
68. Fulton W.F.M. Tętnice wieńcowe / wyd. Ch. Z Thomasem. - Illinois: Springfield, 1963.
69. Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D. N. Anatomia chirurgiczna korzenia tętnicy płucnej w odniesieniu do autoprzeszczepu zastawki płucnej i chirurgii drogi odpływu prawej komory // J. Thorac. Sercowo-naczyniowy Surg. - 1971. - Cz. 6, nr 2. - s. 262-267.
70. Gensini G. G. Arteriografia wieńcowa // Choroba serca - Podręcznik medycyny sercowo-naczyniowej. wyd. 2 / wyd. E. Braunwalda. - WB Saunders Co., 1984.
71. Gensini GG, Buonanno C, Palacio A. Anatomia krążenia wieńcowego u żywego człowieka - koronarografia // Dis. Klatka piersiowa. - 1967. - Cz. 52. - s. 125-140.
72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. włoski. kardiol. - 1975. - Cz. 5, nr 2. - s. 143-198.
73. Gittenberger-de Groot A.C., Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Anatomia tętnic wieńcowych w transpozycji wielkich tętnic. Badanie morfologiczne // Pediat. kardiol.
1983. - Cz. 4 (Suplement 1.). - str. 15-24.
74. Gray H. Anatomia ludzkiego ciała, wyd. 25, pod redakcją Charlesa M. Gossa. - Filadelfia: Lea i Febiger, 1948.
75. Gross L. Ukrwienie serca w aspekcie anatomicznym i klinicznym. - Nowy Jork: PB Hoeber, 1921.
76. Grossman W. G. Anatomia tętnic wieńcowych // Cewnikowanie i angiografia serca / Ed. WG Grossman, Led i Febinger. - Filadelfia, 1986.
77. Hadziselimović H., Dilberovic F., |
Naczynia krwionośne ludzkiego serca: |
|
Koronarografia i sekcja // |
1980. - Cz. 106, nr 4. - s. 443-449. |
78. Harris L., Downar E., Michleborough L. i in. Sekwencja aktywacji częstoskurczu komorowego: badania mapowania wsierdzia w ludzkiej komorze // J. Amer. kol. kardiol. - 1987.
Tom. 5. -P. 1040-1047.
79. Haworth SG, Macartney FJŚródpłucne krążenie tętnicze w zarośnięciu płuca z ubytkiem przegrody międzykomorowej i głównymi tętnicami pobocznymi aortalno-płucnymi // Amer. J. Cardiola. (streszczenie). - 1979. - Cz. 43. - s. 364.
Stockley H., Clitsakis D., Layton C. Normalna choroba wieńcowa |
|||||
test? // Brytyjczyk. Serce J. - 1982. - Cz. 48. - s. 580-583. |
|||||
Marchegiani Z Le fistole coronariche congenite // |
Ann. włoski. Chir. |
||||
Tom. 4 1 . -P. 977.
82. James T. N. Anatomia tętnic wieńcowych. - Nowy Jork: PB Hoeber, 1961.
83. Jakub |
T. N. Dopływ krwi do ludzkiej przegrody międzykomorowej // Krążenie. - 1958. |
1 7 . -P. 391. |
84.James |
T. N. Burch G. E. Przedsionkowe tętnice wieńcowe u człowieka // Tamże. - 1958. - Cz. 17. |
85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths SP. Zespół zawału i dysfunkcji mięśnia brodawkowatego u niemowląt // Wrodzone wady serca – najnowsze osiągnięcia / Wyd. D. Bergsmy.
Baltimore, 1972. - Cz. 8, nr 1. - str. 44-50.
86. Kirklin JW, Bargeron LM, Pacifico A.D. i in. Zarządzanie tetralogią Fallota z dużymi tętnicami pobocznymi aortalno-płucnymi // Obrady IV wspólnego sympozjum na temat wrodzonych wad serca. - Moskwa: Mir, 1981. - s. 24-25.
87. K u gel M. A. Badania anatomiczne tętnic wieńcowych i ich odgałęzień. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Serce J. - 1927. - Cz. 3. - s. 260-270.
88. Kyriakidis M.K., Kourouklis S.V., Papaioannoi J.T. i in. Badanie tętnic wieńcowych węzła zatokowego za pomocą angiografii // Amer. J. Cardiola. - 1983. - Cz. 51. - s. 749.
89. La Porta A., Suy-Verburg R. et al. Spektrum objawów klinicznych nieprawidłowego pochodzenia lewej tętnicy wieńcowej a postępowanie chirurgiczne // J. Pediat. Surg. - 1979. - Cz. 14, nr 3. - str. 225-227.
90. Levin D. C. Ścieżki i funkcjonalne znaczenie krążenia obocznego wieńcowego // Krążenie. - 1974. - Cz. 50.-str. 831-837.
91. Levin DC, Beckman CF, Garnic J.D. i in. Częstość i znaczenie kliniczne braku uwidocznienia tętnicy stożkowej podczas koronarografii // Tamże. - 1981. - Cz. 63.-s. 833.
92. Levin DC, Gardiner GA Arteriografia wieńcowa. W chorobach serca. - Wydanie trzecie / wyd. E. Braunwalda. - WB Saunders Co, Filadelfia, 1988. - P. 268-310.
93. Levin DC, Harrington DP, Bettmann MH i in. Warianty anatomiczne tętnic wieńcowych zaopatrujących przednio-boczną część lewej komory. Możliwe wyjaśnienie „niewyjaśnionego” tętniaka przedniego // Invest. Radiol. - 1982. - Cz. 17. - s. 458.
94. Dolny R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.
95. MacAlpin RN, Abbasi AS, Grollman JH, Eber L. Rozmiar tętnicy wieńcowej człowieka w ciągu życia. Badanie kinearteriograficzne // Radiologia. - 1973. - Cz. 108, nr 3. - s. 567-576.
96. Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J. i in. Pomiar przepływu obocznego i oporu wieńcowego w obecności otwartego krytycznego zwężenia i odpowiedzi na zakrzepicę wewnątrztętniczą // Cardiovasc. Rez. - 2000. - Cz. 47, nr 2. - s. 359-366.
Marcelletti C. Chirurgia i tętnice wieńcowe o godz |
ryzyko // Kardiologia dziecięca. 3./red |
|
AE Becker, TG Losekoof, C Marcelletti, |
RH Anderson. - Edynburg: Churchill |
|
Livingstone, 1981. - str. 290-297. |
||
Maj AM Anatomia chirurgiczna tętnic wieńcowych // Dis. Klatka piersiowa. - 1960. - Cz. 38. |
||
s. 645-657.
99. M z Alpine W. A. Serce i tętnice wieńcowe. Atlas anatomiczny do diagnostyki klinicznej, badań radiologicznych i leczenia chirurgicznego. - Berlin: Heidelberg; Nowy Jork: Springer-Verlag, 1975.
100. McAlpine W. A. W sercu i tętnicach wieńcowych. Sekcja II: Prawidłowe serce. - Berlin: Heidelberg; Nowy Jork: Springer, 1975. - s. 20-24.
101. McGoon D.C., Baird D.K., Davis G.D. Leczenie chirurgiczne dużych tętnic pobocznych oskrzeli ze zwężeniem lub atrezją płuca // Krążenie. - 1975. - Cz. 52. - str. 109.
102. Miller DC, Schapira JN, Stinson EB, Shumway NE Przetoka lewej komory i zatoki wieńcowej po powtórnej wymianie zastawki mitralnej // J. Thorac. Sercowo-naczyniowy Surg. - 1978.
Tom. 76, nr 1. - str. 43-45.
103. Moberg A. Zespolenia między naczyniem pozasercowym a tętnicami wieńcowymi // Acta Med. Skanuj. - 1968. - Cz. 485 (dodatek). - str. 5-25.
104. Moran JM, Michaelis LL, Sanders JH, Robert AJ Oddzielne odejście pierwszej gałęzi przegrody lewej przedniej zstępującej tętnicy wieńcowej // J. Cardiovasc. Surg. - 1979. - Cz. 20, nr 6. -P. 621.
105. Nathan H., Orda R., Barkay M. Prawa tętnica oskrzelowa. Względy anatomiczne i podejście chirurgiczne. - 1970.
106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coronaries (a propos de 3000 coronarography) // Bull. Tyłek. Anat. - 1976. - Cz. 60, nr 176.
str. 769-778.
107. Parker DL, Pope DL, Van Bree RE, Marshall H. Trójwymiarowa rekonstrukcja ruchomych łożysk tętniczych z cyfrowej angiografii subtrakcyjnej // Comput. Biomed. Rez. - 1987.
Tom. 20. - s. 166-185.
