Pierwotne chirurgiczne leczenie etapów ran. Pierwotne i wtórne chirurgiczne leczenie ran
Treść artykułu: classList.toggle()">rozwiń
Pierwotne chirurgiczne leczenie rany w medycynie nazywane jest pewną interwencją chirurgiczną, której celem jest usunięcie różnych ciał obcych, gruzu, brudu, obszarów martwej tkanki, skrzepów krwi i innych elementów z jamy rany, co może prowadzić do powikłań w procesie leczenia oraz wydłużyć czas rekonwalescencji i naprawy uszkodzonych tkanek.
W tym artykule poznasz odmiany i algorytm wykonywania pierwotnego chirurgicznego leczenia rany, a także zasady PST, cechy i rodzaje szwów.
Odmiany pierwotnego leczenia ran
Podstawowe chirurgiczne leczenie ran, jeśli istnieją wskazania do takiego zabiegu, przeprowadza się w każdym przypadku, niezależnie od tego, kiedy ofiara weszła na oddział. Jeśli z jakiegoś powodu nie było możliwości przeprowadzenia leczenia bezpośrednio po urazie, wówczas pacjentowi podaje się antybiotyki, najlepiej dożylnie.
Pierwotne chirurgiczne leczenie rany, w zależności odCzas trwania procedury dzieli się na:
Oczywiście idealną opcją jest sytuacja, gdy PST rany wykonuje się bezpośrednio po urazie i jednocześnie jest to wyczerpujące leczenie, ale nie zawsze jest to możliwe.
Rodzaje i cechy szwów
Szwy podczas leczenia ran można nakładać na różne sposoby, przy czym każdy rodzaj ma swoje własne cechy:
Jak przebiega PHO
Pierwotne leczenie ran odbywa się w kilku głównych etapach. Algorytm rany PST:
- Pierwszym etapem jest rozwarstwienie jamy rany za pomocą nacięcia liniowego. Długość takiego nacięcia powinna być wystarczająca, aby lekarz mógł wykonać całą pracę nad urazem. Nacięcie wykonuje się z uwzględnieniem topograficznych i anatomicznych cech budowy ciała człowieka, czyli w kierunku wzdłuż włókien nerwowych, naczyń krwionośnych, a także linii Langera na skórze. Warstwy skóry i tkanek, powięzi i tkanki podskórnej są preparowane warstwami, aby lekarz mógł dokładnie określić głębokość uszkodzenia. Preparowanie mięśni przeprowadza się zawsze wzdłuż włókien.
- Drugi etap leczenia można uznać za usunięcie ciał obcych z jamy rany.. W przypadku ran postrzałowych takim przedmiotem jest kula, z odłamkami – fragmenty pocisku, z nożem i cięciem – przedmiot tnący. Ponadto, w przypadku jakichkolwiek obrażeń, mogą dostać się do niego różne małe przedmioty, zanieczyszczenia, które również należy usunąć. Równolegle z eliminacją wszelkiego rodzaju ciał obcych, lekarze usuwają również martwe tkanki, powstałe skrzepy krwi, cząstki odzieży, ewentualne fragmenty kości. Usuwana jest również cała zawartość istniejącego kanału rany, przy czym zwykle stosuje się metodę przemywania rany specjalnym aparatem z pulsującym strumieniem roztworu.
- Na trzecim etapie wycina się tkanki, które utraciły żywotność.. Usuwa to cały obszar pierwotnej martwicy, a także obszary martwicy typu wtórnego, czyli te tkanki, których żywotność jest wątpliwa. Z reguły lekarz ocenia tkanki według określonych kryteriów. Żywa tkanka charakteryzuje się jasnym kolorem, a także krwawieniem. Żywe mięśnie powinny reagować skurczem włókien na podrażnienie pęsetą.
Podobne artykuły 
- Czwarty etap to operacja na uszkodzonych tkankach i narządach wewnętrznych. na przykład na rdzeniu kręgowym i kręgosłupie, na mózgu i czaszce, na głównych naczyniach, narządach jamy brzusznej, klatce piersiowej lub miednicy małej, na kościach i ścięgnach, na nerwach obwodowych.
- Piąty krok to drenaż rany., podczas gdy lekarz stwarza maksymalne możliwe optymalne warunki dla normalnego odpływu produkowanego wydzieliny z rany. Rura drenażowa może być montowana samodzielnie, ale w niektórych przypadkach konieczne jest jednoczesne umieszczenie kilku rur w uszkodzonym miejscu. Jeśli uraz jest złożony i ma kilka kieszeni, wówczas każda z nich zostanie osuszona przez oddzielną rurkę.
- Szóstym etapem jest zamknięcie rany w zależności od jej rodzaju.. Rodzaj szwu dobierany jest indywidualnie w każdym przypadku, ponieważ część ran podlega obowiązkowemu zszyciu bezpośrednio po zabiegu, a część zamykana jest dopiero kilka dni po PST.
Oczyszczanie wtórne
VHO (leczenie wtórne) jest wymagane w przypadkach, gdy w ranie powstaje ognisko ropne i poważny stan zapalny. Jednocześnie wydzielany posok nie ustępuje samoistnie, aw ranie zaczynają pojawiać się ropne smugi i obszary martwicy.
Podczas leczenia wtórnego najpierw usuwane są nagromadzenia ropnego wysięku z jamy rany, a następnie krwiaki i skrzepy krwi. Następnie oczyszcza się powierzchnię uszkodzonego obszaru i otaczające go powłoki skórne.
WTO odbywa się w kilku etapach:
- Tkanki, które nie wykazują oznak żywotności, są wycinane.
- Usuwane są zakrzepy krwi, krwiaki i inne elementy, a także ewentualne ciała obce.
- Otwarcie kieszonek rany i powstałych smug przeprowadza się w celu ich oczyszczenia.
- Przeprowadza się drenaż wtórnie oczyszczonych ran.
Różnica między leczeniem pierwotnym a wtórnym polega na tym, że leczenie podstawowe przeprowadza się po otrzymaniu jakiejkolwiek rany, a także podczas operacji.
Leczenie wtórne przeprowadza się tylko w przypadkach, gdy pierwotne było niewystarczające i w ranie rozpoczął się proces ropno-zapalny. W takim przypadku konieczne jest wtórne leczenie rany, aby zapobiec rozwojowi poważnych powikłań.
Leczenie świeżych ran rozpoczyna się od profilaktyki zakażenia rany, tj. z wdrożeniem wszelkich środków zapobiegających rozwojowi infekcji.
Każda przypadkowa rana jest przede wszystkim zakażona, ponieważ. mikroorganizmy w nim szybko się rozmnażają i powodują ropienie.
Rana przypadkowa musi zostać oczyszczona. Obecnie chirurgia jest stosowana w leczeniu przypadkowych ran.
sposób leczenia, tj. pierwotne chirurgiczne leczenie ran. Każda rana musi zostać poddana PST rany.
Za pomocą ran PST można rozwiązać jedno z następujących 2 zadań (sekwencja nr 3):
1. Przekształcenie skażonej bakteryjnie rany przypadkowej lub bojowej w praktycznie aseptyczną ranę chirurgiczną („sterylizacja rany nożem”).
2. Przekształcenie rany z większym obszarem uszkodzenia otaczających tkanek w ranę z małym obszarem uszkodzenia, prostszy w kształcie i mniej skażony bakteriami.
Chirurgiczne leczenie ran - jest to interwencja chirurgiczna polegająca na szerokim rozcięciu rany, tamowaniu krwawienia, wycięciu martwych tkanek, usunięciu ciał obcych, wolnych fragmentów kości, skrzepów krwi w celu zapobieżenia zakażeniu rany i stworzenia sprzyjających warunków do gojenia się rany. Istnieją dwa rodzaje chirurgicznego leczenia ran – pierwotne i wtórne.
Pierwotne chirurgiczne leczenie rany - pierwsza interwencja chirurgiczna w przypadku uszkodzenia tkanki. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany powinno być jednoetapowe i wyczerpujące. Wyprodukowany w 1. dniu po urazie, nazywany jest wcześnie, w 2. dniu - opóźniony, po 48 H od momentu urazu - późno.
Istnieją następujące rodzaje chirurgicznego leczenia ran (przypadek nr 4):
· Toaleta na rany.
Całkowite wycięcie rany w aseptycznych tkankach, umożliwiające, jeśli się powiedzie, wygojenie rany pod szwami z pierwotnej intencji.
Preparowanie rany z wycięciem martwych tkanek, co stwarza warunki do nieskomplikowanego gojenia się rany przez intencję wtórną.
Toaleta na rany wykonuje się na każdą ranę, ale jako samodzielny zabieg wykonuje się przy drobnych powierzchownych ranach ciętych, zwłaszcza na twarzy, na palcach, gdzie zwykle nie stosuje się innych metod. Pod toaletą rany rozumie się oczyszczanie za pomocą gazy nasączonej alkoholem lub innym środkiem antyseptycznym brzegi rany i jej obwód z brudu, usuwanie przylegających ciał obcych, smarowanie brzegów rany jodonianem i założenie aseptycznego opatrunku. Należy zauważyć, że podczas czyszczenia obwodu rany ruchy należy wykonywać od rany na zewnątrz, a nie odwrotnie, aby uniknąć wprowadzenia wtórnej infekcji do rany. Całkowite wycięcie rany z założeniem pierwotnego lub pierwotnego opóźnionego szwu na ranę (tj. Wykonuje się operację - pierwotne chirurgiczne leczenie ran ). Wycięcie rany opiera się na doktrynie pierwotnego zakażenia przypadkowej rany.
Scena 1- wycięcie i rozwarstwienie brzegów i dna rany w obrębie zdrowych tkanek. Należy zauważyć, że nie zawsze przecinamy ranę, ale prawie zawsze ją przecinamy. Wykonujemy sekcję w przypadkach, gdy konieczna jest rewizja rany. Jeśli rana zlokalizowana jest w okolicy dużych mas mięśniowych, np.: na udzie, wówczas wycina się wszystkie tkanki nieżywotne, zwłaszcza mięśnie w obrębie tkanek zdrowych wraz z dnem rany, do szerokości 2 cm. Nie zawsze jest to możliwe do wykonania i wystarczająco ściśle. Czasami zapobiega temu kręty przebieg rany lub ważne funkcjonalnie narządy i tkanki zlokalizowane wzdłuż kanału rany. Ranę po wycięciu przemywa się roztworami antyseptycznymi, przeprowadza się dokładną hemostazę i nie należy przemywać antybiotykami – alergia.
Etap 2- ranę zaszywa się warstwami z pozostawieniem drenów. Czasami PXO rany zamienia się w dość skomplikowaną operację i trzeba być na to przygotowanym.
Kilka słów o cechach ran po PST zlokalizowanych na twarzy i dłoni. Na twarzy i dłoni nie wykonuje się szerokiego PST ran, ponieważ. te obszary mają mało tkanki i interesują nas kwestie kosmetyczne po operacji. Na twarzy i dłoni wystarczy minimalne odświeżenie brzegów rany, jej toaleta i założenie szwu pierwotnego. Pozwalają na to cechy dopływu krwi do tych obszarów. Wskazania do PST ran: W zasadzie wszystkie świeże rany powinny być poddane PST. Ale dużo też zależy od ogólnego stanu pacjenta, jeśli pacjent jest bardzo ciężki, jest w stanie szoku, to PST jest opóźnione. Ale jeśli pacjent ma obfite krwawienie z rany, to pomimo ciężkości jego stanu przeprowadza się PST.
Jeżeli ze względu na trudności anatomiczne nie jest możliwe całkowite wycięcie brzegów i dna rany, należy wykonać preparację rany. Dyssekcja przy użyciu nowoczesnej techniki jest zwykle połączona z wycięciem tkanek niezdolnych do życia i wyraźnie skażonych. Po rozwarstwieniu rany możliwe staje się jej rewizje i mechaniczne oczyszczenie, zapewnienie swobodnego odpływu wydzieliny, poprawa krążenia krwi i limfy; rana staje się dostępna dla napowietrzania i terapeutycznego działania środków przeciwbakteryjnych, zarówno wprowadzanych do jamy rany, jak i krążących we krwi. Zasadniczo rozwarstwienie rany powinno zapewnić jej pomyślne wygojenie przez wtórną intencję.
Jeśli pacjent jest w stanie szoku traumatycznego, przed chirurgicznym leczeniem rany przeprowadza się kompleks środków przeciwwstrząsowych. Tylko przy utrzymującym się krwawieniu dopuszczalne jest bezzwłoczne opracowanie chirurgiczne przy jednoczesnym prowadzeniu terapii przeciwwstrząsowej.
Ilość operacji zależy od charakteru urazu. Rany kłute i cięte z niewielkimi uszkodzeniami tkanek, ale z powstaniem krwiaków lub krwawień, poddaje się jedynie preparacji w celu tamowania krwawienia i odbarczenia tkanek. Duże rany, które można opatrzyć bez dodatkowego rozwarstwienia tkanki (np. rozległe rany styczne), podlegają jedynie wycięciu, rany przelotowe i rany ślepe, zwłaszcza przy wieloodłamowych złamaniach kości, preparowaniu i wycięciu.
Do najistotniejszych błędów popełnianych podczas chirurgicznego leczenia ran należy nadmierne wycinanie nieuszkodzonej skóry w okolicy rany, niedostateczne rozwarstwienie rany uniemożliwiające wiarygodną rewizję kanału rany oraz całkowite wycięcie martwych tkanek. tkanek, niewystarczająca wytrwałość w poszukiwaniu źródła krwawienia, ciasna tamponada rany w celu hemostazy, stosowanie gazików do drenażu rany.
Warunki PST ran (slajd nr 5). Najbardziej optymalny czas PST to pierwsze 6-12 godzin po urazie. Im wcześniej pacjent przybędzie i im wcześniej zostanie wykonany PST rany, tym korzystniejszy wynik. To wczesna rana po PST. Czynnik czasu. Obecnie nieco odeszli od poglądów Friedricha, który ograniczył okres PST do 6 godzin od momentu urazu. PST, przeprowadzane po 12-14 godzinach, jest zwykle wymuszone
przetwarzanie z powodu późnego przyjęcia pacjenta. Dzięki stosowaniu antybiotyków możemy wydłużyć te okresy nawet do kilku dni. To późna rana po PST. W przypadkach, gdy PST rany jest wykonywany późno lub nie wszystkie nieżywotne tkanki są wycinane, wówczas na taką ranę nie można nałożyć szwów pierwotnych lub takiej rany nie można szczelnie zszyć, ale pacjenta można pozostawić pod obserwacją w szpitalu przez kilka dni, a jeśli stan pozwala na przyszłe rany, to przyjmij ją mocno.
Wyróżniają więc (sl. nr 7):
· Szew podstawowy gdy szew jest nakładany bezpośrednio po urazie i ranach PST.
· Podstawowy - opóźniony szew, gdy szew jest nakładany 3-5-6 dni po urazie. Szew zakłada się na wstępnie opatrzoną ranę do momentu pojawienia się ziarnin, jeśli rana jest dobra, bez klinicznych objawów infekcji, przy dobrym stanie ogólnym chorego.
· szwy wtórne, które stosuje się nie w celu zapobiegania infekcji, ale w celu przyspieszenia gojenia zakażonej rany.
Wśród szwów wtórnych wyróżnia się (sl. nr 8):
A) Wczesny szew wtórny, nałożone 8-15 dni po urazie. Szew ten nakłada się na ranę ziarninującą z ruchomymi, nieutrwalonymi brzegami bez bliznowacenia. Ziarniny nie są wycinane, brzegi rany nie są mobilizowane.
B) Późny szew wtórny po 20-30 dniach i później po urazie. Szew ten nakłada się na ranę ziarninującą z rozwojem tkanki bliznowatej po wycięciu brzegów blizny, ścian i dna rany oraz mobilizacji brzegów rany.
Rany PST nie są wykonywane (
śl. #9 ):
a) z ranami penetrującymi (na przykład ranami postrzałowymi)
b) na małe, powierzchowne rany
c) w przypadku ran na dłoni, palcach, twarzy, czaszce nie wycina się rany, lecz wykonuje toaletę i zakłada szwy
d) jeśli w ranie jest ropa
e) w przypadku, gdy całkowite wycięcie nie jest możliwe, gdy skład ścian rany obejmuje formacje anatomiczne, których integralność musi zostać zachowana (duże naczynia, pnie nerwowe itp.)
f) jeśli ofiara jest w szoku.
Oczyszczanie wtórne przeprowadzane w przypadkach, gdy pierwotne leczenie nie zadziałało. Wskazaniami do wtórnego leczenia chirurgicznego rany jest rozwój infekcji rany (beztlenowej, ropnej, gnilnej), gorączki ropno-resorpcyjnej lub posocznicy spowodowanej opóźnionym wydzielaniem tkanek, smugami ropnymi, ropniem w pobliżu rany lub ropowicą (przypadek nr 10).
Objętość wtórnego chirurgicznego leczenia rany może być różna. Kompleksowe leczenie chirurgiczne rany ropnej polega na jej wycięciu w obrębie zdrowych tkanek. Często jednak uwarunkowania anatomiczne i operacyjne (niebezpieczeństwo uszkodzenia naczyń krwionośnych, nerwów, ścięgien, torebek stawowych) pozwalają jedynie na częściowe leczenie chirurgiczne takiej rany. Kiedy proces zapalny jest zlokalizowany wzdłuż kanału rany, ten ostatni jest szeroko (czasem z dodatkowym rozcięciem rany) otwarty, nagromadzenie ropy jest usuwane, a ogniska martwicy wycinane. W celu dodatkowej rehabilitacji rany leczy się ją pulsującym strumieniem środka antyseptycznego, wiązką laserową, ultradźwiękami o niskiej częstotliwości oraz odkurzaniem. Następnie stosuje się enzymy proteolityczne, sorbenty węglowe w połączeniu z pozajelitowym podawaniem antybiotyków. Po całkowitym oczyszczeniu rany, przy dobrym rozwoju ziarniny, można założyć szwy wtórne. Wraz z rozwojem infekcji beztlenowej wtórne leczenie chirurgiczne przeprowadza się najbardziej radykalnie, a rana nie jest zszyta. Leczenie rany kończy się drenowaniem jej za pomocą jednej lub kilku silikonowych rurek drenażowych i zszyciem rany.
System drenażowy pozwala w okresie pooperacyjnym przemyć jamę rany środkami antyseptycznymi oraz aktywnie drenować ranę po podłączeniu aspiracji próżniowej. Aktywny drenaż aspiracyjno-myjący rany może znacznie skrócić czas jej gojenia.
Zatem pierwotne i wtórne chirurgiczne leczenie ran ma swoje wskazania do wykonania, czasu i objętości interwencji chirurgicznej (przypadek nr 11).
Leczenie ran po ich pierwotnym i wtórnym leczeniu chirurgicznym odbywa się za pomocą środków przeciwbakteryjnych, immunoterapii, terapii regeneracyjnej, enzymów proteolitycznych, przeciwutleniaczy, ultradźwięków itp. Skuteczne leczenie rannych w warunkach izolacji gnotobiologicznej (patrz oraz w przypadku infekcji beztlenowej - za pomocą hiperbarii tlenowej
Wśród powikłań ran sąwczesny: uszkodzenie narządów, pierwotne krwawienie, wstrząs (urazowy lub krwotoczny) oraz później: seromy, krwiaki, wczesne i późne krwawienia wtórne, zakażenie rany (ropne, beztlenowe, różycze, uogólnione - posocznica), rozejście się rany, powikłania bliznowate (blizny przerostowe, bliznowce) (przypadek nr 12)
Za wcześnie powikłania obejmują pierwotne krwawienie, urazy ważnych narządów, wstrząs urazowy lub krwotoczny.
Późno powikłania obejmują wczesne i późne wtórne krwawienie; seroma to nagromadzenie wysięku z rany w jamach rany, które są niebezpieczne z możliwością ropienia. Wraz z tworzeniem się seroma konieczne jest zapewnienie ewakuacji i odpływu płynu z rany.
Krwiaki rany powstają w ranach zamkniętych szwem na skutek niecałkowitego zatrzymania krwawienia podczas operacji lub w wyniku wczesnego krwawienia wtórnego. Przyczyną takiego krwawienia może być wzrost ciśnienia krwi lub zaburzenia układu hemostazy pacjenta. Potencjalnymi ogniskami infekcji są również krwiaki rany, dodatkowo ściskające tkanki, prowadzące do ich niedokrwienia. Krwiaki usuwa się przez nakłucie lub otwartą rewizję rany.
Martwica otaczających tkanek- rozwijają się z naruszeniem mikrokrążenia w odpowiednim obszarze podczas urazu chirurgicznego tkanek, niewłaściwego szycia itp. Mokrą martwicę skóry należy usunąć ze względu na niebezpieczeństwo ich ropnego zrostu. Powierzchowna sucha martwica skóry nie jest usuwana, ponieważ pełnią one rolę ochronną.
infekcja rany- jej rozwojowi sprzyjają martwica, ciała obce w ranie, gromadzenie się płynu lub krwi, upośledzenie miejscowego ukrwienia oraz ogólne czynniki wpływające na przebieg procesu rany, a także wysoka zjadliwość mikroflory rany. Rozróżnij infekcję ropotwórczą, która jest spowodowana przez gronkowce, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli i inne tlenowce. Zakażenie beztlenowe, w zależności od rodzaju patogenu, dzieli się na zakażenie beztlenowe niezawierające Clostridium i Clostridium (zgorzel gazowa i tężec). Róża to rodzaj zapalenia wywołanego przez paciorkowce itp. Wirus wścieklizny może dostać się do organizmu przez ugryzione rany. Wraz z uogólnieniem zakażenia rany może rozwinąć się posocznica.
Występuje rozbieżność brzegów ran jeśli istnieją miejscowe lub ogólne czynniki utrudniające gojenie oraz jeśli szwy zostaną usunięte zbyt wcześnie. W przypadku laparotomii rozbieżność rany może być całkowita (wytrzewienie - wyjście narządów wewnętrznych), niekompletna (zachowana jest integralność otrzewnej) i ukryta (zachowany jest szew skórny). Rozbieżność krawędzi rany jest eliminowana chirurgicznie.
Powikłania bliznowacenia ran może przybierać postać powstawania blizn przerosłych, które pojawiają się z tendencją do nadmiernego tworzenia tkanki bliznowatej i częściej, gdy rana jest położona prostopadle do linii Langera oraz bliznowców, które w przeciwieństwie do
z przerosłych blizn mają specjalną strukturę i rozwijają się poza granicami rany. Takie powikłania prowadzą nie tylko do defektów kosmetycznych, ale także funkcjonalnych. Chirurgiczna korekcja bliznowców często prowadzi do pogorszenia stanu miejscowego.
Dobór odpowiedniej strategii leczenia przy opisywaniu stanu rany wymaga kompleksowej oceny klinicznej i laboratoryjnej wielu czynników, uwzględniającej:
Lokalizacja, rozmiar, głębokość rany, uchwycenie leżących pod nią struktur, takich jak powięź, mięśnie, ścięgna, kości itp.
Stan brzegów, ścian i dna rany, obecność i rodzaj tkanki martwiczej.
Ilość i jakość wysięku (surowiczy, krwotoczny, ropny).
poziom zanieczyszczenia mikrobiologicznego (kontaminacja). Poziom krytyczny to wartość 105 - 106 drobnoustrojów na 1 gram tkanki, przy której przewiduje się rozwój zakażenia rany.
Czas, jaki upłynął od urazu.
47. Zasady i zasady pierwotnego chirurgicznego leczenia ran. Rodzaje szwów.
Pierwotne chirurgiczne leczenie ran (PSD). - główny składnik leczenia chirurgicznego dla nich. Jego celem jest stworzenie warunków do szybkiego gojenia się rany i zapobieganie rozwojowi infekcji rany.
Wyróżnić wczesna PO, przeprowadzone w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie, opóźnione - w drugiej dobie i późno - po 48 godzinach.
Zadaniem podczas PST rany jest usunięcie z rany martwych tkanek i zawartej w nich mikroflory. PHO, w zależności od rodzaju i charakteru rany, polega albo na całkowitym wycięciu rany, albo na jej rozwarstwieniu z wycięciem.
Całkowite wycięcie jest możliwe pod warunkiem, że od momentu urazu minęły nie więcej niż 24 godziny i jeśli rana ma prostą konfigurację z niewielkim obszarem uszkodzenia. W tym przypadku PST rany polega na wycięciu brzegów, ścian i dna rany w obrębie zdrowych tkanek z przywróceniem stosunków anatomicznych.
Rozwarstwienie z wycięciem wykonuje się w przypadku ran o złożonej konfiguracji z dużym obszarem uszkodzeń. W tych przypadkach pierwotne leczenie ran składa się z następujących punktów;
1) szerokie rozwarstwienie rany;
2) wycięcie pozbawionych i zanieczyszczonych tkanek miękkich w ranie;
4) usunięcie swobodnie leżących ciał obcych i fragmentów kości pozbawionych okostnej;
5) drenaż rany;
6) unieruchomienie uszkodzonej kończyny.
PST rany rozpoczyna się od opatrzenia pola operacyjnego i jego wytyczenia sterylną pościelą. Jeśli rana znajduje się na owłosionej części ciała, najpierw goli się włosy na obwodzie 4-5 cm. W przypadku małych ran zwykle stosuje się znieczulenie miejscowe.
Leczenie rozpoczyna się od tego, że w jednym rogu rany pęsetą lub zaciskami Kochera chwytają skórę, lekko ją unoszą i stąd wykonuje się stopniowe nacinanie skóry na całym obwodzie rany. Po wycięciu zgniecionych brzegów skóry i tkanki podskórnej ranę poszerza się haczykami, bada jej jamę i usuwa nieżywotne obszary rozcięgna, a istniejące kieszonki w tkankach miękkich otwiera dodatkowymi nacięciami. Podczas pierwotnego chirurgicznego leczenia rany konieczna jest okresowa wymiana skalpeli, pęsety i nożyczek w trakcie operacji. PHO wykonuje się w następującej kolejności: najpierw wycina się uszkodzone brzegi rany, następnie jej ściany, a na końcu dno rany. Jeśli w ranie znajdują się małe fragmenty kości, konieczne jest usunięcie tych, które utraciły kontakt z okostną. W przypadku PXO otwartych złamań kości ostre końce wystających do rany odłamów, które mogą spowodować wtórny uraz tkanek miękkich, naczyń i nerwów, należy usunąć kleszczami kostnymi.
Ostatnim etapem PST rany, w zależności od czasu jaki upłynął od momentu urazu i charakteru rany, może być zszycie jej brzegów lub jej drenaż. Szwy przywracają anatomiczną ciągłość tkanek, zapobiegają wtórnemu zakażeniu i stwarzają warunki do gojenia z pierwotnego zamierzenia.
Wraz z podstawowym rozróżnieniem wtórne chirurgiczne leczenie rany, które podejmuje się ze wskazań wtórnych, ze względu na powikłania i niewystarczającą radykalność pierwotnego leczenia zakażenia rany.
Istnieją następujące rodzaje szwów.
Główny szew - zastosować na ranę w ciągu 24 godzin po urazie. Interwencje chirurgiczne są zakończone szwem pierwotnym podczas operacji aseptycznych, w niektórych przypadkach po otwarciu ropni, ropowicy (rany ropne), jeśli zapewnione są dobre warunki do drenażu rany w okresie pooperacyjnym (stosowanie drenów rurkowych). Jeśli minęło więcej niż 24 godziny po urazie, to po PST rany nie zakłada się szwów, ranę osusza się (tampony z 10% roztworem chlorku sodu, maścią Levomikol itp., A po 4-7 dniach do pojawienia się ziarnin, pod warunkiem, że jeśli nie doszło do ropienia rany, zakłada się pierwotne szwy opóźnione. Szwy opóźnione można założyć w postaci szwów prowizorycznych - bezpośrednio po PST - i zawiązać po 3-5 dniach, jeśli nie ma oznak infekcja rany.
Szew wtórny nałożyć na ranę ziarninującą, pod warunkiem, że minęło niebezpieczeństwo ropienia rany. Istnieje wczesny szew wtórny, który jest nakładany na granulujący PHO.
Późny szew wtórny nałożyć w terminie dłuższym niż 15 dni od daty operacji. Zbieżność krawędzi, ścian i dna rany w takich przypadkach nie zawsze jest możliwa, ponadto wzrost tkanki bliznowatej wzdłuż brzegów rany uniemożliwia gojenie po ich porównaniu. Dlatego przed założeniem późnych szwów wtórnych wykonuje się wycięcie i uruchomienie brzegów rany oraz usunięcie hipergranulacji.
Pierwotnego leczenia chirurgicznego nie należy wykonywać, gdy:
1) drobne powierzchowne rany i otarcia;
2) drobne rany kłute, w tym ślepe, bez uszkodzeń nerwów;
3) z licznymi ranami ślepymi, gdy tkanki zawierają dużą liczbę drobnych fragmentów metalu (strzał, fragmenty granatów);
4) penetrujące rany postrzałowe z gładkimi otworami wlotowymi i wylotowymi przy braku istotnego uszkodzenia tkanek, naczyń krwionośnych i nerwów.
PXO jest pierwszą operacją chirurgiczną wykonywaną na pacjencie z raną w warunkach aseptycznych, pod narkozą i polega na sekwencyjnej realizacji następujących kroków:
1) rozwarstwienie;
2) rewizja;
3) wycięcie brzegów rany w obrębie pozornie zdrowych tkanek, ścian i dna rany;
4) usunięcie krwiaków i ciał obcych;
5) odbudowa zniszczonych konstrukcji;
6) jeśli to możliwe, szycie.
Dostępne są następujące opcje zamykania ran:
1) szczelne zszycie rany warstwa po warstwie (w przypadku małych ran, lekko zanieczyszczonych, z lokalizacją na twarzy, szyi, tułowiu, z krótkim okresem od momentu urazu);
2) zaszycie rany z pozostawieniem drenażu;
3) rana nie jest zszyta (robi się to przy dużym ryzyku powikłań infekcyjnych: późny PST, silne zanieczyszczenie, masywne uszkodzenie tkanek, współistniejące choroby, starość, lokalizacja na stopie lub podudziu).
Rodzaje PO:
1) Wczesna (do 24 godzin od momentu zadania rany) obejmuje wszystkie etapy i zwykle kończy się założeniem szwów pierwotnych.
2) Opóźniony (od 24-48 godzin). W tym okresie rozwija się stan zapalny, pojawiają się obrzęki i wysięk. Różnicą od wczesnej PXO jest wykonanie operacji na tle wprowadzenia antybiotyków i zakończenie interwencji poprzez pozostawienie jej otwartej (niezaszytej), a następnie założenie pierwotnych szwów opóźnionych.
3) Późno (po 48 godzinach). Zapalenie jest bliskie maksimum i rozpoczyna się rozwój procesu zakaźnego. W tej sytuacji ranę pozostawia się otwartą i przeprowadza się kurację antybiotykową. Być może nałożenie wczesnych szwów wtórnych na 7-20 dni.
PAH nie podlegają następujące rodzaje ran:
1) powierzchnia, rysy;
2) niewielkie rany o rozbieżności brzegów mniejszej niż 1 cm;
3) liczne drobne rany bez uszkodzenia głębszych tkanek;
4) rany kłute bez uszkodzeń narządów;
5) w niektórych przypadkach przez rany postrzałowe tkanek miękkich.
Przeciwwskazania do wykonania PHO:
1) oznaki rozwoju procesu ropnego w ranie;
2) krytyczny stan pacjenta.
Rodzaje szwów:
Pierwotna operacja. Stosować na ranę przed rozwojem ziarniny. Nakładać bezpośrednio po zakończeniu operacji lub PST na ranę. Niewłaściwe jest używanie w późnym PST, PST w czasie wojny, PST rany postrzałowej.
Podstawowy opóźniony. Nakładać przed rozwojem granulacji. Technika: rana nie jest zszyta po operacji, proces zapalny jest kontrolowany, a gdy ustąpi, zakłada się ten szew na 1-5 dni.
Wtórny wcześnie. Nakładaj na ziarninujące rany, gojenie przez wtórną intencję. Nałożenie następuje w dniach 6-21. Do 3 tygodni po operacji na brzegach rany tworzy się tkanka bliznowata, co zapobiega zarówno zbieżności brzegów, jak i procesowi zrostu. Dlatego przy zakładaniu wczesnych szwów wtórnych (przed zabliźnieniem brzegów) wystarczy po prostu zszyć brzegi rany i połączyć je zawiązując nici.
Wtórny późno. Złóż wniosek po 21 dniach. Podczas nakładania konieczne jest wycięcie bliznowatych brzegów rany w warunkach aseptycznych, a dopiero potem zszycie.
Toaleta na rany. Wtórne chirurgiczne leczenie ran.
1) usunięcie wysięku ropnego;
2) usuwanie skrzepów i krwiaków;
3) oczyszczenie powierzchni rany i skóry.
Wskazaniami do VMO są obecność ogniska ropnego, brak odpowiedniego odpływu z rany, powstawanie rozległych obszarów martwicy i smug ropnych.
1) wycięcie tkanek nieżywotnych;
2) usuwanie ciał obcych i krwiaków;
3) otwieranie kieszeni i smug;
4) drenaż rany.
Różnice między PHO i VHO:
| oznaki | PAH | WMO |
| Terminy | W ciągu pierwszych 48-74 godzin | Po 3 dniach lub dłużej |
| Główny cel operacji | Ostrzeżenie o ropieniu | Leczenie infekcji |
| Stan rany | Nie granuluje i nie zawiera ropy | Granuluje i zawiera ropę |
| Stan wyciętych tkanek | Z pośrednimi oznakami martwicy | Z wyraźnymi oznakami martwicy |
| Przyczyna krwawienia | Sama rana i rozwarstwienie tkanek podczas operacji | Arozja naczynia w warunkach procesu ropnego i uszkodzenia podczas preparowania tkanki |
| Charakter szwu | Zapięcie na główny szew | W przyszłości możliwe jest założenie szwów wtórnych |
| Drenaż | Według wskazań | Koniecznie |
Klasyfikacja według rodzaju czynnika uszkadzającego: mechaniczne, chemiczne, termiczne, radiacyjne, postrzałowe, kombinowane.
Rodzaje urazów mechanicznych:
1 - Zamknięty (skóra i błony śluzowe nie są uszkodzone),
2 - Otwarty (uszkodzenie błon śluzowych i skóry; niebezpieczeństwo infekcji).
3 - Skomplikowane; Bezpośrednie powikłania występujące w momencie urazu lub w pierwszych godzinach po nim: Krwawienie, wstrząs pourazowy, upośledzenie funkcji życiowych narządów.
Wczesne powikłania pojawiają się w pierwszych dniach po urazie: Powikłania infekcyjne (ropienie rany, zapalenie opłucnej, zapalenie otrzewnej, posocznica itp.), Zatrucie urazowe.
Późne powikłania ujawniają się w warunkach odległych od uszkodzeń: przewlekła ropna infekcja; naruszenie trofizmu tkankowego (owrzodzenia troficzne, przykurcze itp.); wady anatomiczne i czynnościowe uszkodzonych narządów i tkanek.
4 - Nieskomplikowany.
Rany. Pierwotne leczenie chirurgiczne. Drenaż rany.
Rany. Klasyfikacja ran.
Rana
Główne oznaki rany
Krwawienie;
Naruszenie funkcji.
Elementy dowolnej rany Czy:
Dno rany.
Rany są klasyfikowane z różnych powodów.
rany kłute
Rany kłute są niebezpieczne, ponieważ ze względu na niewielką liczbę objawów widoczne są uszkodzenia głęboko położonych tkanek i narządów, dlatego konieczne jest szczególnie dokładne zbadanie chorej rany, także dlatego, że mikroorganizmy wprowadzane są w głąb tkanek za pomocą broń raniąca, a wydzielina z rany, nie znajdując ujścia, służy im jako dobra pożywka, co stwarza szczególnie sprzyjające warunki do rozwoju powikłań ropnych.
rany cięte
Posiekane rany
skalpowane rany coś pozszywanego z kawałków.
Rany po ugryzieniu
zatrute rany
rany postrzałowe -
- obszar kanału rany
- strefa kontuzji
Strefa wtórnej martwicy;
3. Przez infekcję
Przebieg procesu rany
Podczas gojenia rany dochodzi do resorpcji martwych komórek, krwi i limfy, aw wyniku reakcji zapalnej następuje proces oczyszczania rany. Ścianki rany blisko siebie są sklejane (sklejanie pierwotne). Wraz z tymi procesami w ranie namnażają się komórki tkanki łącznej, które przechodzą szereg przemian i przekształcają się w tkankę łączną włóknistą – bliznę. Po obu stronach rany zachodzą przeciwne procesy tworzenia się nowych naczyń, które zrastają się w skrzep fibrynowy, który skleja ściany rany. Równocześnie z powstawaniem blizny i naczyń krwionośnych namnaża się nabłonek, którego komórki rosną po obu stronach rany i stopniowo pokrywają bliznę cienką warstwą naskórka; w przyszłości cała warstwa nabłonka zostanie całkowicie przywrócona.
Ślady ropiejących ran odpowiadają klasycznym objawom stanu zapalnego, jako biologicznej reakcji organizmu na czynnik obcy: dolor (ból);
kalorie (temperatura);
guz (guz, obrzęk);
rubor (zaczerwienienie);
functio lesae (dysfunkcja funkcjonalna);
ZAPALENIE
Etap charakteryzuje się obecnością wszystkich oznak ropnego procesu rany. W ranie ropnej występują pozostałości martwej i martwej tkanki, ciała obce, zanieczyszczenia, nagromadzenie ropy w zagłębieniach i fałdach. Żywe tkanki są obrzęknięte. Następuje aktywne wchłanianie tego wszystkiego i toksyn mikrobiologicznych z rany, co powoduje zjawiska ogólnego zatrucia: gorączkę, osłabienie, ból głowy, brak apetytu itp.
Zadania leczenia etapowego: drenaż rany w celu usunięcia ropy, tkanki martwiczej i toksyn; walczyć z infekcją. Drenaż rany może być czynny (za pomocą aparatów aspiracyjnych) i bierny (rurki drenażowe, paski gumowe, gaziki i turundy nasączone wodno-solnymi roztworami środków antyseptycznych). Lecznicze (leki) do leczenia:
Roztwory hipertoniczne:
Najczęściej stosowanym przez chirurgów jest 10% roztwór chlorku sodu (tzw. roztwór hipertoniczny). Oprócz tego istnieją inne roztwory hipertoniczne: 3-5% roztwór kwasu borowego, 20% roztwór cukru, 30% roztwór mocznika itp. Roztwory hipertoniczne mają na celu zapewnienie odpływu wydzieliny z rany. Ustalono jednak, że ich aktywność osmotyczna trwa nie dłużej niż 4-8 godzin, po czym są rozcieńczane wydzieliną z rany, a odpływ zatrzymuje się. Dlatego w ostatnich latach chirurdzy odmawiają hipertonicznej soli fizjologicznej.
W chirurgii stosuje się różne maści na bazie tłuszczu i wazeliny-lanoliny; Maść Wiszniewskiego, emulsja synthomycyny, maści z a / b - tetracykliną, neomycyną itp. Ale takie maści są hydrofobowe, to znaczy nie wchłaniają wilgoci. W rezultacie tampony z tymi maściami nie zapewniają odpływu wydzieliny z rany, stają się jedynie korkiem. Jednocześnie antybiotyki zawarte w maściach nie są uwalniane z kompozycji maściowych i nie mają wystarczającej aktywności przeciwdrobnoustrojowej.
Patogenetycznie uzasadnione stosowanie nowych hydrofilowych maści rozpuszczalnych w wodzie - Levosin, Levomikol, mafenid-octan, oflokaina. Takie maści zawierają antybiotyki, które łatwo przechodzą z kompozycji maści do rany. Aktywność osmotyczna tych maści przewyższa działanie roztworu hipertonicznego 10-15 razy i utrzymuje się przez 20-24 godzin, więc jeden opatrunek dziennie wystarczy, aby uzyskać skuteczne działanie na ranę.
Terapia enzymatyczna (terapia enzymatyczna):
Do szybkiego usuwania martwej tkanki stosuje się preparaty nekrolityczne. Szeroko stosowane enzymy proteolityczne - trypsyna, chymopsyna, chymotrypsyna, terrilityna. Leki te powodują lizę tkanki martwiczej i przyspieszają gojenie się ran. Jednak te enzymy mają również wady: w ranie enzymy zachowują swoją aktywność nie dłużej niż 4-6 godzin. Dlatego dla skutecznego leczenia ropnych ran opatrunki należy zmieniać 4-5 razy dziennie, co jest prawie niemożliwe. Taki brak enzymów można wyeliminować poprzez włączenie ich do maści. Tak więc maść "Iruksol" (Jugosławia) zawiera enzym pentidazę i antyseptyczny chloramfenikol. Czas działania enzymów można wydłużyć poprzez unieruchomienie ich w opatrunkach. Tak więc trypsyna unieruchomiona na serwetkach działa w ciągu 24-48 godzin. Dlatego jeden opatrunek dziennie w pełni zapewnia efekt terapeutyczny.
Stosowanie roztworów antyseptycznych.
Szeroko stosowane są roztwory furacyliny, nadtlenku wodoru, kwasu borowego itp. Ustalono, że te środki antyseptyczne nie mają wystarczającej aktywności przeciwbakteryjnej wobec najczęstszych patogenów infekcji chirurgicznych.
Spośród nowych środków antyseptycznych należy zauważyć: jodopiron, preparat zawierający jod, jest stosowany do leczenia rąk chirurgów (0,1%) i leczenia ran (0,5-1%); dioksydyna 0,1-1%, roztwór podchlorynu sodu.
Fizyczne metody leczenia.
W pierwszej fazie procesu rany stosuje się kwarcowanie rany, kawitację ultradźwiękową jam ropnych, UHF, hiperbarię tlenową.
Zastosowanie lasera.
W fazie zapalenia procesu rany stosuje się lasery wysokoenergetyczne lub chirurgiczne. Przy umiarkowanie rozogniskowanej wiązce lasera chirurgicznego dochodzi do odparowania ropy i tkanek martwiczych, dzięki czemu możliwe jest uzyskanie pełnej sterylności rany, co w niektórych przypadkach umożliwia założenie na ranę szwu pierwotnego.
GRANULACJA
Etap charakteryzuje się całkowitym oczyszczeniem rany i wypełnieniem jamy rany ziarnistościami (tkanka o jasnoróżowym zabarwieniu o ziarnistej strukturze). Najpierw wypełnia dno rany, a następnie wypełnia całą jamę rany. Na tym etapie należy zatrzymać jego wzrost.
Zadania sceniczne: działanie przeciwzapalne, ochrona ziarniny przed uszkodzeniem, stymulacja regeneracji
Te zadania to:
a) maści: metyluracyl, troxevasin - w celu pobudzenia regeneracji; maści na bazie tłuszczu - w celu ochrony granulacji przed uszkodzeniem; maści rozpuszczalne w wodzie - działanie przeciwzapalne i ochrona ran przed wtórnym zakażeniem.
b) preparaty ziołowe - sok z aloesu, olejek z rokitnika i dzikiej róży, Kalanchoe.
c) zastosowanie lasera – w tej fazie procesu gojenia się rany stosuje się lasery niskoenergetyczne (terapeutyczne), które mają działanie stymulujące.
EPITELIZACJA
Etap rozpoczyna się po wykonaniu dna rany i jej jamy wraz z tkanką ziarninową. Zadania etapu: przyspieszenie procesu epitelializacji i bliznowacenia ran. W tym celu stosuje się rokitnik zwyczajny i olejek z dzikiej róży, aerozole, galaretkę troxevasin, niskoenergetyczne promieniowanie laserowe. Na tym etapie nie zaleca się stosowania maści stymulujących wzrost ziarnin. Wręcz przeciwnie, zaleca się powrót do środków antyseptycznych z solą wodną. Przydatne jest osiągnięcie wysuszenia opatrunku na powierzchni rany. W przyszłości nie należy go odrywać, a jedynie odcinać wzdłuż brzegów, ponieważ odkleja się w wyniku nabłonkowania rany. Z góry taki bandaż zaleca się zwilżyć jodonianem lub innym środkiem antyseptycznym. W ten sposób uzyskuje się wygojenie niewielkiej rany pod strupem z bardzo dobrym efektem kosmetycznym. Blizna nie powstaje.
Przy rozległych ubytkach skóry, długo utrzymujących się niegojących się ranach i owrzodzeniach w II i III fazie procesu rany tj. po oczyszczeniu ran z ropy i pojawieniu się ziarnin można wykonać dermoplastykę:
a) sztuczna skóra
b) dzielona przesunięta klapa
c) chodząca łodyga według Filatowa
d) autodermoplastyka płatem pełnej grubości
e) swobodna autodermoplastyka płatem cienkowarstwowym wg Thierscha
Na wszystkich etapach leczenia ran ropnych należy pamiętać o stanie odporności i konieczności jej stymulacji u pacjentów tej kategorii.
Pierwszym i głównym etapem leczenia ran w placówce medycznej jest pierwotne leczenie chirurgiczne.
Pierwotne chirurgiczne leczenie ran (PHO). Najważniejsze w leczeniu ran jest ich pierwotne leczenie chirurgiczne. Jego celem jest usunięcie martwych tkanek, znajdującej się w nich mikroflory, a tym samym zapobieżenie rozwojowi infekcji rany.
Pierwotne chirurgiczne leczenie ran:
Wykonywany jest zwykle w znieczuleniu miejscowym. Gradacja:
1. Oględziny rany, toaleta brzegów skóry, ich opatrzenie środkiem aetiseptycznym (nalewka jodowa 5%, unikać dostania się do rany);
2. Rewizja rany, wycięcie wszystkich martwych tkanek, usunięcie ciał obcych, drobnych fragmentów kości, rozwarstwienie rany, jeśli to konieczne, w celu usunięcia kieszonek;
3. Ostateczne zatrzymanie krwawienia;
3. Drenaż rany wg wskazań;
4. Pierwotny szew rany (według wskazań);
Rozróżnij wczesne pierwotne leczenie chirurgiczne, przeprowadzane w pierwszej dobie po urazie, opóźnione – w drugiej dobie i późne – 48 godzin po urazie. Im wcześniej zostanie przeprowadzone pierwotne leczenie chirurgiczne, tym większe prawdopodobieństwo zapobieżenia rozwojowi powikłań infekcyjnych w ranie.
Podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej 30% ran nie zostało poddanych leczeniu chirurgicznemu: małe rany powierzchowne, rany penetrujące z małymi otworami wlotowymi i wylotowymi bez śladów uszkodzenia ważnych narządów, naczyń krwionośnych, liczne rany ślepe.
Pierwotne leczenie chirurgiczne musi być jednoczesny i radykalny, tzn. musi być przeprowadzony w jednym etapie iw jego trakcie należy całkowicie usunąć tkanki nieżywotne. W pierwszej kolejności rannych operuje się opaską uciskową hemostatyczną i rozległymi ranami odłamkowymi, z zanieczyszczeniem glebowym ran, w których istnieje duże ryzyko zakażenia beztlenowego.
Pierwotne chirurgiczne leczenie rany polega na wycięciu jego brzegów, ścian i dna w obrębie zdrowych tkanek z przywróceniem relacji anatomicznych.
Pierwotne leczenie chirurgiczne rozpoczyna się od rozwarstwienia rany. Skórę i tkankę podskórną wokół rany wycina się nacięciem brzegowym o szerokości 0,5–1 cm, a nacięcie skóry przedłuża się wzdłuż osi kończyny wzdłuż pęczka nerwowo-naczyniowego na długość wystarczającą do zbadania wszystkich ślepych kieszonek rany i wycięcia tkanki nieżywotne. Następnie wzdłuż nacięcia skóry wycina się powięź i rozcięgno. Zapewnia to dobrą widoczność rany i zmniejsza kompresję mięśni spowodowaną obrzękiem, co jest szczególnie ważne w przypadku ran postrzałowych.
Po rozwarstwieniu rany usuwa się skrawki odzieży, skrzepy krwi, swobodnie leżące ciała obce i rozpoczyna się wycięcie zmiażdżonych i zanieczyszczonych tkanek.
Mięśnie są wycinane w zdrowych tkankach. Nieżywotne mięśnie są ciemnoczerwone, matowe, nie krwawią przy nacięciu i nie kurczą się przy dotknięciu pęsetą.
Nienaruszone duże naczynia, nerwy, ścięgna podczas leczenia rany należy zachować, zanieczyszczone tkanki ostrożnie usunąć z ich powierzchni. (usuwa się małe fragmenty kości leżące swobodnie w ranie, ostre, pozbawione okostnej, wystające do rany, końce fragmentów kości odgryza się nożycami do drutu. W przypadku stwierdzenia uszkodzeń naczyń krwionośnych, nerwów, ścięgien ich integralność jest przywrócone nieżywotne tkanki i ciała obce są całkowicie usunięte, rana jest zszyta (szew pierwotny).
Późne oczyszczenie wykonywany według tych samych zasad co wczesny, ale z objawami ropnego stanu zapalnego, sprowadza się do usunięcia ciał obcych, oczyszczenia rany z brudu, usunięcia martwiczych tkanek, rozstępów, kieszonek, krwiaków, ropni, aby zapewnić dobre warunki do rozwoju odpływ wydzieliny z rany.
Wycięcie tkanek z reguły nie jest wykonywane ze względu na ryzyko uogólnienia infekcji.
Ostatnim etapem pierwotnego chirurgicznego leczenia ran jest założenie szwu pierwotnego, który przywraca anatomiczną ciągłość tkanek. Jego celem jest zapobieganie wtórnemu zakażeniu rany i stworzenie warunków do gojenia się rany z pierwotnego zamierzenia.
Szew główny zakłada się na ranę w ciągu doby po urazie. Szew pierwotny z reguły kończy się również interwencjami chirurgicznymi podczas operacji aseptycznych. W określonych warunkach rany ropne zamyka się szwem pierwotnym po otwarciu ropni podskórnych, ropowicy i wycięciu tkanek martwiczych, zapewniając w okresie pooperacyjnym dobre warunki do drenażu i przedłużonego przemywania ran roztworami antyseptyków i enzymów proteolitycznych.
Pierwotny szew opóźniony zakłada się do 5–7 dni po pierwotnym leczeniu chirurgicznym rany, do pojawienia się ziarnin, pod warunkiem, że rana nie uległa ropieniu. Szwy opóźnione można zakładać w postaci szwów prowizorycznych: operacja kończy się zszyciem brzegów rany i zaciśnięciem ich po kilku dniach, jeśli rana nie uległa ropieniu.
W ranach zszytych szwem pierwotnym proces zapalny jest słabo wyrażony, a gojenie następuje z pierwotnej intencji.
W czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej pierwotnego chirurgicznego leczenia ran nie prowadzono w całości ze względu na ryzyko infekcji – bez założenia szwu pierwotnego; zastosowano pierwotne opóźnione szwy tymczasowe. Gdy ostry stan zapalny ustąpił i pojawiły się ziarniny, założono szew wtórny. Rozpowszechnienie szwu pierwotnego w czasie pokoju, nawet przy późniejszym leczeniu ran (12–24 godzin), jest możliwe dzięki celowanej antybiotykoterapii i systematycznemu monitorowaniu chorego. Przy pierwszych oznakach infekcji w ranie konieczne jest częściowe lub całkowite usunięcie szwów. Doświadczenia II wojny światowej i późniejszych wojen lokalnych pokazały niecelowość stosowania szwu pierwotnego na rany postrzałowe, nie tylko ze względu na właściwości tych ostatnich, ale także ze względu na brak możliwości systematycznego monitorowania rannych w warunkach bojowych warunkach i na etapach ewakuacji medycznej.
Ostatnim etapem pierwotnego chirurgicznego leczenia ran, opóźnionym o pewien czas, jest założenie szwu wtórnego. Stosuje się go na ranę ziarninującą w stanach, w których minęło niebezpieczeństwo ropienia rany. Warunki stosowania szwu wtórnego od kilku dni do kilku miesięcy. Stosowany jest w celu przyspieszenia gojenia się ran.
Wczesny szew wtórny jest nakładany na rany ziarninujące w ciągu 8 do 15 dni. Brzegi rany są zwykle ruchome, nie są wycinane.
Późny szew wtórny zakładany jest później (po 2 tygodniach), gdy na brzegach i ścianach rany wystąpiły zmiany bliznowaciejące. Zbieg brzegów, ścian i dna rany w takich przypadkach jest niemożliwy, dlatego brzegi są mobilizowane, a tkanka bliznowata wycinana. W przypadku dużego ubytku skóry wykonuje się przeszczep skóry.
Wskazaniami do zastosowania szwu wtórnego są: normalizacja temperatury ciała, składu krwi, zadowalający stan ogólny chorego, a ze strony rany ustąpienie obrzęku i przekrwienia skóry wokół niej, całkowite oczyszczenie z ropy i tkanki martwicze, obecność zdrowych, jasnych, soczystych ziarnistości.
Stosuje się różne rodzaje szwów, jednak niezależnie od rodzaju szwu należy przestrzegać podstawowych zasad: nie powinno być zamkniętych ubytków, kieszeni w ranie, dopasowanie brzegów i ścian rany powinno być maksymalne. Szwy powinny być usuwalne, a ligatury nie powinny pozostawać w zszytej ranie, nie tylko z materiału niewchłanialnego, ale także z wchłanialnego, ponieważ obecność ciał obcych w przyszłości może stworzyć warunki do ropienia rany. Przy wczesnych szwach wtórnych należy zachować tkankę ziarninową, co upraszcza technikę operacyjną i zachowuje funkcję barierową tkanki ziarninowej, co zapobiega rozprzestrzenianiu się infekcji na otaczające tkanki.
Gojenie się ran zszytych szwem wtórnym i wyleczonych bez ropienia jest zwykle nazywane gojeniem według rodzaju pierwotnej intencji, w przeciwieństwie do prawdziwej pierwotnej intencji, ponieważ chociaż rana goi się liniową blizną, zachodzą w niej procesy tworzenia tkanki bliznowatej poprzez dojrzewanie granulatu.
Drenaż rany
Drenaż rany odgrywa ważną rolę w tworzeniu korzystnych warunków dla przebiegu procesu rany. Nie zawsze jest przeprowadzany, a wskazania do tego zabiegu określa chirurg. Według współczesnych koncepcji drenaż rany, w zależności od jego rodzaju, powinien zapewniać:
Usuwanie nadmiaru krwi z rany (zawartości rany) i tym samym zapobieganie zakażeniu rany (dowolny rodzaj treningu);
Ścisły kontakt powierzchni rany, co pomaga tamować krwawienie z małych naczyń (drenaż podciśnieniowy przestrzeni znajdujących się pod płatami);
Aktywne oczyszczanie rany (podczas jej drenażu ze stałą irygacją pooperacyjną).
Istnieją dwa główne rodzaj drenażu: aktywny i pasywny (ryc. 1).
Rodzaje drenażu ran i ich charakterystyka
Ryż. lewy. Rodzaje drenażu ran i ich charakterystyka
Drenaż pasywny
Polega na usunięciu zawartości rany bezpośrednio przez linię szwów skórnych i jest w stanie zapewnić drenaż tylko powierzchownych odcinków rany. Zapewnia to założenie przede wszystkim szwu skórnego przerywanego ze stosunkowo szerokimi i nieszczelnymi przestrzeniami międzyszwowymi. To za ich pośrednictwem instalowane są odpływy, z których można korzystać części rur drenażowych i innych dostępnych materiałów. Rozszerzając brzegi rany, dreny poprawiają odpływ treści rany. Jest całkiem jasne, że taki drenaż jest najbardziej skuteczny przy instalowaniu odpływów, biorąc pod uwagę działanie grawitacji.
Generalnie bierny drenaż rany charakteryzuje się prostotą, której wadą jest niska skuteczność. Drenaż kawałkiem gumy rękawicy na zdjęciu po lewej. Oczywiste jest, że drenaże bierne nie są w stanie zapewnić drenażu ran o złożonym kształcie, dlatego mogą być stosowane przede wszystkim w przypadku ran powierzchownych zlokalizowanych w tych miejscach, w których można zmniejszyć wymagania dotyczące jakości szwu skórnego.
Aktywny drenaż
Jest to główny rodzaj drenażu ran o skomplikowanym kształcie i polega z jednej strony na uszczelnieniu rany skórnej, az drugiej na obecności specjalnych urządzeń drenujących i narzędzi do prowadzenia drenów (ryc. 2).
Standardowe przyrządy do czynnego drenażu rany z kompletem przewodów do prowadzenia drenów przez tkanki.
Rycina 2. Standardowe urządzenia do czynnego drenażu rany z kompletem przewodów do przeprowadzania rurek drenażowych przez tkanki.
Istotną różnicą aktywnej metody drenażu rany jest jej wysoka skuteczność, a także możliwość drenażu rany przy podłodze. W takim przypadku chirurg może zastosować najdokładniejszy szew skórny, którego jakość jest w pełni zachowana po usunięciu rurek drenażowych z rany. Wskazane jest wybranie punktów wyjścia drenów w „ukrytych” miejscach, gdzie dodatkowe punktowe blizny nie pogarszają walorów estetycznych (skóra głowy, pachy, okolice łonowe itp.).
Aktywne dreny usuwa się zazwyczaj 1-2 dni po zabiegu, gdy objętość dobowego wydzieliny z rany (poprzez osobną rurkę) nie przekracza 30-40 ml.
Największy efekt drenażowy zapewniają rurki wykonane z materiału niezwilżalnego (np. z gumy silikonowej). Światło rurki z PVC może szybko zostać zablokowane przez krzepnięcie krwi. Niezawodność takiej rurki można zwiększyć poprzez jej wstępne (przed założeniem w ranie) przemycie roztworem zawierającym heparynę.
Panaryt drenażowy: a) rura drenażowa; b) wprowadzenie rurki do rany; c) mycie; d) usunięcie rurki.
Brak drenażu lub jego brak skuteczności może prowadzić do gromadzenia się w ranie znacznej ilości treści z rany. Dalszy przebieg procesu rany zależy od wielu czynników i może prowadzić do rozwoju ropienia. Jednak nawet bez rozwoju powikłań ropnych proces rany w obecności krwiaka zmienia się znacząco: wszystkie fazy powstawania blizny ulegają wydłużeniu ze względu na dłuższy proces organizacji krwiaka w ranie. Bardzo niekorzystną okolicznością jest długotrwały (kilka tygodni lub nawet miesięcy) wzrost objętości tkanek w okolicy krwiaka. Zwiększa się skala bliznowacenia tkanek, może pogorszyć się jakość blizny skórnej.
Czynniki przyczyniające się do gojenia się ran:
Ogólny stan organizmu;
Stan odżywienia organizmu;
Wiek;
Tło hormonalne;
Rozwój infekcji rany;
Stan zaopatrzenia w tlen;
Odwodnienie;
stan odporności.
Rodzaje gojenia się ran:
Gojenie : zdrowienie przez napięcie pierwotne- zrost brzegów rany bez widocznych zmian bliznowatych;
Gojenie : zdrowienie napięcie wtórne- uzdrowienie przez ropienie;
- gojenie : zdrowienie pod strupem - pod uformowaną skorupą, której nie należy przedwcześnie usuwać, dodatkowo raniąc ranę.
Etapy opatrywania ran:
1. Usunięcie starego bandaża;
2. Oględziny rany i okolic;
3. Skóra toaletowa otaczająca ranę;
4. Toaleta rany;
5. Manipulacje w ranie i przygotowanie jej do założenia nowego opatrunku;
6. Założenie nowego bandaża;
7. Mocowanie bandaża (patrz sekcja Desmurgia)
Rany. Klasyfikacja ran.
Rana(vulnus) - mechaniczne uszkodzenie tkanek lub narządów, któremu towarzyszy naruszenie integralności ich powłok lub błon śluzowych. To naruszenie integralności tkanek powłokowych (skóry, błony śluzowej) odróżnia rany od innych rodzajów uszkodzeń (siniak, pęknięcie, skręcenie). Na przykład pęknięcie tkanki płucnej, które występuje przy tępym urazie klatki piersiowej, jest uważane za pęknięcie, aw przypadku uszkodzenia po uderzeniu nożem jest uważane za ranę płuc, ponieważ dochodzi do naruszenia integralności skóry.
Konieczne jest rozróżnienie pojęć „rana” i „rana”. Zasadniczo rana jest końcowym wynikiem uszkodzenia tkanki. Pod pojęciem urazu (vulneratio) rozumie się sam proces uszkodzenia, cały złożony i wieloaspektowy zestaw zmian patologicznych, które nieuchronnie zachodzą podczas interakcji tkanek i raniącego pocisku zarówno w obszarze uszkodzenia, jak i w całym ciele . Jednak w codziennej praktyce terminy rana i uraz często zastępują się nawzajem i są często używane jako synonimy.
Główne oznaki rany
Główne klasyczne objawy ran to:
Krwawienie;
Naruszenie integralności tkanki;
Naruszenie funkcji.
Nasilenie każdego objawu zależy od charakteru urazu, objętości uszkodzonych tkanek, charakterystyki unerwienia i ukrwienia strefy kanału rany, możliwości uszkodzenia ważnych narządów
Elementy dowolnej rany Czy:
Jama rany (kanał rany);
Dno rany.
Jama rany (cavum vulnerale) to przestrzeń ograniczona ścianami i dnem rany. Jeśli głębokość jamy rany znacznie przekracza jej wymiary poprzeczne, wówczas nazywa się ją kanałem rany (canalis vulneralis).
Rany są klasyfikowane z różnych powodów.
1. Ze względu na charakter uszkodzenia tkanki:
rany kłute za pomocą narzędzia kłującego (bagnet, igła itp.). Ich cechą anatomiczną jest znaczna głębokość przy niewielkim uszkodzeniu powłoki. Przy tych ranach zawsze istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia struktur życiowych położonych głęboko w tkankach, w jamach (naczyniach, nerwach, narządach pustych i miąższowych). Wygląd i wyciek z ran kłutych Nie zawsze dostarcza wystarczających dowodów na postawienie diagnozy. Tak więc w przypadku rany kłutej brzucha możliwe jest uszkodzenie jelita lub wątroby, ale zwykle nie można wykryć wydzielania treści jelitowej lub krwi z rany. W przypadku rany kłutej, w obszarze o dużej liczbie mięśni, może dojść do uszkodzenia dużej tętnicy, ale może również nie wystąpić zewnętrzne krwawienie z powodu skurczu mięśni i przemieszczenia kanału rany. Powstaje krwiak śródmiąższowy, a następnie rozwija się tętniak rzekomy.
Rany kłute są niebezpieczne, ponieważ ze względu na niewielką liczbę objawów widoczne są uszkodzenia głęboko położonych tkanek i narządów, dlatego konieczne jest szczególnie dokładne zbadanie chorego. 
Rany to także fakt, że mikroorganizmy są wprowadzane w głąb tkanek za pomocą broni raniącej, a wydzielina z rany, nie znajdując wyjścia, służy im jako dobra pożywka, co stwarza szczególnie sprzyjające warunki do rozwoju ropne powikłania.
rany cięte nakładany ostrym przedmiotem. Charakteryzują się niewielką liczbą zniszczonych komórek; otaczające Pishi nie są uszkodzone. Rozwarcie rany pozwala na zbadanie uszkodzonych tkanek i stwarza dobre warunki do odpływu wydzieliny. W przypadku naciętej rany istnieją najkorzystniejsze warunki do gojenia, dlatego podczas leczenia wszelkich świeżych ran mają tendencję do przekształcania ich w rany nacięte.
Posiekane rany
nakładany ciężkim ostrym przedmiotem (warcabnica, siekiera itp.). Rany takie charakteryzują się głębokim uszkodzeniem tkanek, szerokim rozwarciem, siniakami i wstrząsami otaczających tkanek, co zmniejsza ich odporność i zdolności regeneracyjne.
Posiniaczone i szarpane rany (zmiażdżone) są wynikiem uderzenia tępym przedmiotem. Charakteryzują się dużą liczbą zmiażdżonych, posiniaczonych, przesiąkniętych krwią tkanek z naruszeniem ich żywotności. Posiniaczone naczynia krwionośne są często rombowe. W ranach posiniaczonych powstają sprzyjające warunki do rozwoju infekcji.
skalpowane rany rany styczne do powierzchni ciała, spowodowane ostrym przedmiotem tnącym. Jeśli w tym samym czasie klapa pozostaje na nodze, wówczas nazywa się taką ranę coś pozszywanego z kawałków.
Rany po ugryzieniu charakteryzują się nie tyle rozległymi i głębokimi uszkodzeniami, co ciężką infekcją zjadliwą florą jamy ustnej człowieka lub zwierzęcia. Przebieg tych ran częściej niż innych komplikuje rozwój ostrej infekcji. Rany po ugryzieniu mogą być zakażone wirusem wścieklizny.
zatrute rany- są to rany, w które wnika trucizna (po ukąszeniu przez węża, skorpiona, wnikanie substancji toksycznych) itp.
rany postrzałowe -
szczególny wśród ran. Różnią się od wszystkich innych charakterem broni raniącej (kula, fragment); złożoność cech anatomicznych; cecha uszkodzenia tkanki ze strefami całkowitego zniszczenia, martwicy i wstrząsów molekularnych; wysoki stopień infekcji; różnorodne cechy (przelotowe, ślepe, styczne itp.).
Wyróżniam następujące elementy rany postrzałowej:
- obszar kanału rany- strefa bezpośredniego uderzenia pocisku traumatycznego;
- strefa kontuzji- strefa pierwotnej martwicy urazowej;
- strefa słoika molekularnego- strefa martwicy wtórnej;
Specjalne podejście do leczenia takich ran jest zresztą bardzo różne w czasie pokoju iw czasie wojny, na etapach ewakuacji medycznej.
2. Z powodu uszkodzenia rany dzieli się na operacyjne (celowe) i przypadkowe.
3. Przez infekcję przydzielać rany aseptyczne, świeżo zakażone i ropne.
Ropna rana (oparzenie) z obszarami martwicy
4. W odniesieniu do jam ciała(jamy czaszki, klatki piersiowej, brzucha, stawów itp.) rozróżniają rany penetrujące i niepenetrujące. Rany penetrujące są bardzo niebezpieczne ze względu na możliwość uszkodzenia lub zaangażowania w proces zapalny błon, jam i znajdujących się w nich narządów.
5. Rozróżnij proste i skomplikowane rany w którym doszło do dodatkowego uszkodzenia tkanek (zatrucia, oparzenia) lub połączenia urazów tkanek miękkich z uszkodzeniem kości, narządów jamy brzusznej itp.
Przebieg procesu rany
O rozwoju zmian w ranie decydują procesy w niej zachodzące oraz ogólna reakcja organizmu. W każdej ranie są obumierające tkanki, krwotoki i krwotoki limfatyczne. Ponadto jedna lub druga ilość drobnoustrojów dostaje się do ran, nawet czystych, operacyjnych.
