Główne cele terapii antyretrowirusowej. Czy można wyleczyć infekcję hiv

Sam zadam pytanie i sam na nie odpowiem. :rolleyes: Myślę , że to jest użyteczna informacja
Zastąpienie terapii antyretrowirusowej: dlaczego, kiedy i jak
Z reguły raz rozpoczęta terapia antyretrowirusowa nie jest odwoływana. Często jego schemat musi zostać zmieniony z powodu ostrych i długotrwałych skutków ubocznych, chorób współistniejących i niezdolności do zahamowania reprodukcji wirusa HIV. Jednak w każdym indywidualnym przypadku taktyka zależy od wielu okoliczności, w tym od tego, dlaczego konieczna jest zmiana schematu ART, jakie leki antyretrowirusowe pacjent wcześniej przyjmował i jakie pozostają opcje leczenia. Na przykład, jeśli lek w pierwszym schemacie ART spowodował efekt uboczny, łatwo go zastąpić innym. Zupełnie inaczej wygląda sytuacja u pacjentów z zaawansowaną infekcją HIV, u których wymagany jest nowy schemat, ponieważ wiele schematów zostało już wyczerpanych z powodu działań niepożądanych, niepowodzeń wirusologicznych i lekooporności. Opisuje okoliczności, które wymagają wymiany ART, dane z badań klinicznych oraz taktykę przejścia na nowe schematy leczenia.
Ostre skutki uboczne
Skutki uboczne ART są częste i czasami prowadzą do zmiany leku. Rzadko zagrażają życiu, ale mogą powodować u pacjentów duży dyskomfort, co negatywnie wpływa na chęć przestrzegania schematu leczenia. Szereg badań wykazało, że skutki uboczne powodują zmiany schematów ART częściej niż niepowodzenie leczenia wirusologicznego. W tych badaniach większość zmian leku spowodowanych nietolerancją leku wystąpiła w ciągu pierwszych 3 miesięcy ART. Zdecydowana większość pacjentów w tych badaniach otrzymywała schematy oparte na inhibitorach proteazy.
Nie ma jednoznacznych zaleceń, kiedy należy zmienić schemat ART w przypadku wystąpienia działań niepożądanych. Biorąc pod uwagę, że u wielu pacjentów skutki uboczne zmniejszają się w ciągu kilku tygodni stosowania ART, lekarze często zalecają krótkotrwałe leczenie objawowe (np. loperamid na biegunkę i prochlorperazynę lub metoklopramid na nudności). Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego wywołane przez efawirenz zwykle ustępują samoistnie po kilku tygodniach i zwykle wystarczy wyjaśnić to pacjentowi i uspokoić go. W przypadku wystąpienia ostrego działania niepożądanego charakterystycznego dla danego leku, lek ten jest zwykle zastępowany innym lekiem z tej samej klasy, który nie powoduje takiego działania niepożądanego (np. lub tenofowir).
Decyzję o zmianie leku przeciwretrowirusowego podejmuje się na podstawie nasilenia działań niepożądanych, skuteczności leczenia objawowego, możliwości substytucji i związanego z tym ryzyka. Działania niepożądane wpływają niekorzystnie na przestrzeganie zaleceń lekarskich, a jeśli pacjent zgłasza, że ​​zaczął opuszczać leki z powodu działań niepożądanych, lekarz powinien rozważyć zmianę schematu leczenia. Według dostępnych danych zmiana początkowego schematu ART z powodu działań niepożądanych nie prowadzi do dalszego niepowodzenia leczenia wirusologicznego.
Długotrwałe skutki uboczne
Niektóre działania niepożądane rozwijają się miesiące, a nawet lata po rozpoczęciu terapii antyretrowirusowej. Należą do nich neuropatia, zmiany składu ciała (lipodystrofia) oraz zaburzenia metaboliczne zwiększające ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (zwłaszcza dyslipoproteinemia i insulinooporność). Dlatego przy podejmowaniu decyzji, który lek zastąpić w przypadku rozwoju długotrwałych skutków ubocznych, opierają się na danych epidemiologicznych wskazujących na związek działania niepożądanego z konkretnym lekiem.
lipoatrofia
Lipoatrofia (w szczególności utrata tkanki podskórnej na twarzy, kończynach i pośladkach) jest jednym z objawów lipodystrofii. Szereg badań wykazało, że stosowanie analogów tymidyny, zwłaszcza stawudyny, jest czynnikiem ryzyka lipoatrofii. Chociaż utrata tkanki tłuszczowej jest uważana za nieodwracalną, szereg niewielkich badań wykazało, że zastąpienie stawudyny zydowudyną lub abakawirem może przynieść dobre rezultaty. Godne uwagi są wyniki jednego badania, w którym pacjentów z lipoatrofią podzielono losowo na dwie grupy: jedna grupa nadal otrzymywała stawudynę lub zydowudynę, podczas gdy w drugiej analogi tymidyny zastąpiono abakawirem. Po 24 tygodniach u pacjentów leczonych abakawirem tomografia komputerowa wykazała statystycznie istotny wzrost objętości tkanki podskórnej na brzuchu, a absorpcjometria dwufotonowa wykazała taki sam wzrost na udzie. Chociaż zmiany, które rozwinęły się w tym czasie, nie były istotne klinicznie, obserwacja przez kolejne 2 lata wykazała, że ​​objętość tkanki tłuszczowej zwiększyła się jeszcze bardziej. Sugeruje to, że taka taktyka jest uzasadniona u pacjentów, którzy nie mają przeciwwskazań do takich substytucji, takich jak nadwrażliwość na abakawir w wywiadzie lub potwierdzona oporność na niego. Ponadto u pacjentów, którzy otrzymali już schematy z jednym lub dwoma nukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, zwiększa się ryzyko niepowodzenia leczenia wirusologicznego przy przepisywaniu abakawiru, co może wynikać z obecności mutacji powodujących oporność na leki w tej grupie, dlatego niepożądane jest przepisywanie abakawiru takim pacjentom.
Obserwacje pokazują, że inhibitory proteazy mogą nasilać lipoatrofię, która rozwija się podczas leczenia nukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy. Jednak na ogół jest mało prawdopodobne, aby zastąpienie inhibitora proteazy innym lekiem spowodowało klinicznie istotne zmiany w objętości tkanki tłuszczowej, przynajmniej w krótkim okresie.
Otyłość tułowia
Dane epidemiologiczne łączą otyłość typu męskiego (zwiększona trzewna tkanka tłuszczowa) z leczeniem inhibitorami proteazy. W jednym badaniu z udziałem pacjentów otyłych typu męskiego, po zastąpieniu inhibitorów proteazy abakawirem, newirapiną, adefowirem, objętość tłuszczu trzewnego zmniejszyła się bardziej niż w grupie kontrolnej, która nadal otrzymywała inhibitory proteazy. Jednak u pacjentów, u których inhibitory proteazy zastąpiono innymi lekami, nasiliła się lipoatrofia. W badaniu zaburzeń metabolicznych w dużym randomizowanym badaniu 24 miesiące po zastąpieniu inhibitorów proteazy abakawirem, newirapiną lub efawirenzem nie stwierdzono wyraźnej poprawy w dystrybucji tkanki tłuszczowej. Ogólnie rzecz biorąc, nie udowodniono korzyści płynących z zastąpienia inhibitorów proteazy innymi lekami, więc taka zamiana nie może być zalecana w leczeniu otyłości trzewnej. Obecnie aktywnie badane są inne metody leczenia tego schorzenia.
Dyslipoproteinemia
Hipertriglicerydemia i hipercholesterolemia są wyraźnie związane z niektórymi inhibitorami proteazy i mogą rozwinąć się podczas pierwszych tygodni leczenia. Zaburzenia te można wyeliminować, jeśli lek, który je wywołał, zostanie zastąpiony innym inhibitorem proteazy lub lekiem innej klasy. Na przykład w niewielkim badaniu zastąpienie rytonawiru nelfinawirem lub połączenie nelfinawiru z sakwinawirem poprawiło profil lipidów w osoczu. Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy mogą również powodować dyslipoproteinemię u osób zakażonych wirusem HIV. W dwóch randomizowanych badaniach kontrolowanych stawudyna (w skojarzeniu z lamiwudyną i efawirenzem lub nelfinawirem) wpływała na metabolizm lipidów w większym stopniu niż zydowudyna i tenofowir. W wielu badaniach zastąpienie stawudyny tenofowirem obniżyło poziom cholesterolu całkowitego i LDL, ale wpływ takiego zastąpienia na poziomy trójglicerydów był mieszany.
Insulinooporność i cukrzyca
Wpływ substytucji lekowej na insulinooporność jest mniej poznany niż w przypadku dyslipoproteinemii. Dobrze wiadomo, że indynawir zmniejsza wrażliwość na insulinę u zdrowych ochotników wolnych od wirusa HIV. Jednak inne inhibitory proteazy mogą mieć bezpośredni lub pośredni wpływ na wrażliwość na insulinę. Istnieją dowody na to, że zastąpienie inhibitora proteazy abakawirem, efawirenzem lub newirapiną poprawia oporność na insulinę. Dlatego u pacjentów z czynnikami ryzyka cukrzycy (np. otyłość, cukrzyca w rodzinie) uzasadnione jest zastąpienie inhibitora proteazy innym lekiem, chociaż nie jest jasne, w jakim stopniu ta taktyka pomaga zapobiegać cukrzycy. Ponieważ oporność na insulinę ogólnie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zmniejszenie oporności na insulinę może zmniejszyć ryzyko długotrwałych powikłań.
Zagrażające życiu skutki uboczne
Zagrażające życiu działania niepożądane są rzadkie, ale są ważnym powodem przejścia na ART. Ciężka toksydermia (np. zespół Stevensa-Johnsona lub wysiękowy rumień wielopostaciowy) jest bezwzględnym wskazaniem do wymiany ART. Taka toksydermia najczęściej rozwija się podczas leczenia NNRTI: delawirdyną (rzadko), efawirenzem (0,1% przypadków) i newirapiną (1% przypadków). Kwasica mleczanowa może zagrażać życiu; najczęściej rozwija się podczas leczenia stawudyną, ale może być wywołany przez dowolne nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy. Z badań retrospektywnych wynika, że ​​w przypadku wystąpienia klinicznych objawów hiperlaktatemii i kwasicy mleczanowej podejrzewany lek (zwykle stawudyna lub dydanozyna) można zwykle bezpiecznie zastąpić innym nukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy o podobnej aktywności wirusologicznej, ale mniejszej toksyczności mitochondrialnej (zwykle abakawirem), lamiwudyną lub tenofowir). Z reguły przed przepisaniem nowego leku robią sobie przerwę w leczeniu, aby niepożądane objawy ustąpiły. Inne zagrażające życiu działania niepożądane to zapalenie trzustki wywołane dydanozyną i nadwrażliwość na abakawir. Gdy wystąpią te powikłania, lek, który je spowodował, zostaje anulowany, a pacjentowi nigdy nie przepisuje się go ponownie.
Zmiana ART u pacjentów z supresją wirusa
Jeśli replikacja wirusa jest zahamowana, to rozważając zmianę ART z któregokolwiek z powodów omówionych powyżej, ważne jest, aby dowiedzieć się, jak pacjent był wcześniej leczony. Jeśli u pacjenta wystąpiło już niepowodzenie wirusologiczne podczas leczenia NNRTI (niezależnie od tego, czy wykonano testy lekooporności, czy nie) lub jeśli potwierdzono, że wyizolowany szczep wirusa jest oporny na leki z tej grupy, przejście na schematy z newirapiną lub efawirenz jest przeciwwskazane u tego pacjenta. Ponadto wcześniejsze leczenie jednym lub dwoma nukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy zwiększa ryzyko niepowodzenia wirusologicznego po zmianie na abakawir z powodu kumulacji mutacji nadających wirusowi oporność na nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy. Istotne jest również, że przy zastępowaniu inhibitorów proteazy lub NNRTI abakawirem zwykle przepisywany jest schemat z trzema nukleozydowymi odwrotnymi transkryptazami, który jako schemat początkowy ma gorszą aktywność wirusologiczną niż schematy oparte na efawirenzu. Zastąpienie inhibitorów proteazy abakawirem, newirapiną lub efawirenzem zwiększa częstość niepowodzeń wirusologicznych. Tak więc przejście na kombinację trzech NRTI bez dodawania dodatkowych leków jest możliwe tylko w wybranych przypadkach.
Choroby towarzyszące
Często konieczność zmiany ART jest podyktowana zmianami stanu pacjenta. Na przykład niektóre leki przeciwretrowirusowe są niepożądane w czasie ciąży. Wykazano, że efawirenz ma działanie teratogenne u zwierząt i odnotowano kilka przypadków wad wrodzonych u ludzi, dlatego w przypadku zajścia w ciążę lek należy zastąpić newirapiną lub kobiecie należy podać odpowiedni schemat inhibitora proteazy. Należy zachować ostrożność podczas stosowania newirapiny u kobiet w ciąży, ponieważ istnieje u nich zwiększone ryzyko zapalenia wątroby prowadzącego do zgonu. Ryzyko tego powikłania jest szczególnie wysokie u kobiet z wyższą liczbą CD4, więc kobietom z liczbą CD4 powyżej 250 mikrolitrów na ogół nie przepisuje się newirapiny. Roztwór amprenawiru do podawania doustnego jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży, ponieważ zawiera dużą ilość glikolu polietylenowego. Hiperbilirubinemia wywołana atazanawirem i indynawirem jest teoretycznie niebezpieczna dla noworodka.
Leki stosowane w leczeniu chorób współistniejących często wchodzą w interakcje z lekami przeciwretrowirusowymi. Doskonałym przykładem są interakcje ryfampicyny (lek pierwszego rzutu w leczeniu gruźlicy) z NNRTI i inhibitorami proteazy. Aby uniknąć tych interakcji, można zastąpić newirapinę efawirenzem, zmienić dawkę efawirenzu lub w przypadku leczenia inhibitorami proteazy zamienić ryfampicynę na ryfabutynę. Inne ważne interakcje leków obejmują interakcje leków obniżających stężenie lipidów (inhibitory reduktazy HMG-CoA) z inhibitorami proteazy, doustnych środków antykoncepcyjnych z NNRTI i inhibitorami proteazy oraz alkaloidów sporyszu z inhibitorami proteazy. Aktywność tenofowiru, emtrycytabiny i lamiwudyny przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B skłania do włączenia tych leków do schematów ART u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B.
Niewystarczająca odpowiedź immunologiczna
Niektórzy pacjenci stosujący ART nie mają znaczącego wzrostu liczby limfocytów CD4, pomimo zahamowania reprodukcji wirusa. W szwajcarskim badaniu kohortowym 38% uczestników, którzy osiągnęli supresję reprodukcji HIV przez ponad 5 lat na ART, nie osiągnęło wzrostu liczby limfocytów CD4 nawet do 500 µl. Zwykle przyczyny tego zjawiska pozostają nieznane, podobnie jak jego znaczenie kliniczne, choć budzi niepokój zarówno pacjenta, jak i lekarza. Nic nie wskazuje na to, że wzmocnienie schematu (dodanie leków przeciwretrowirusowych) poprawia odpowiedź immunologiczną, gdy wzrost limfocytów CD4 jest niewystarczający.
Powikłania zakażenia wirusem HIV
U pacjentów, u których ART hamuje reprodukcję wirusa, rzadko rozwijają się powikłania, takie jak infekcje oportunistyczne i nowotwory definiujące AIDS. Niewiele wiadomo na temat zmiany schematu ART w przypadku choroby definiującej AIDS. Niewątpliwie schemat należy zmienić, jeśli u pacjenta występuje wiremia i istnieje dobra alternatywa dla maksymalnego zahamowania namnażania się wirusa HIV i przywrócenia odporności. Inne infekcje, takie jak nawroty opryszczki, półpasiec, zapalenie płuc i zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego powodujące dysplazję i raka szyjki macicy i odbytu, mogą rozwinąć się u pacjentek z utrzymującą się supresją wirusa i nie są wskazaniem do zmiany ART.
Kliniczne objawy zakażenia wirusem HIV wkrótce po rozpoczęciu ART (w ciągu pierwszych 3 miesięcy) należy interpretować z ostrożnością. W tym okresie u pacjentów z małą liczbą CD4 (zwłaszcza <100 μl) na początku ART może rozwinąć się zespół rekonstytucji immunologicznej charakteryzujący się nietypowymi objawami zakażeń oportunistycznych (szczególnie wywołanych przez prątki atypowe i wirus cytomegalii) oraz postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię. Zespół rozwija się w wyniku poprawy odpowiedzi immunologicznej na utajoną infekcję; zaostrzenia infekcji nie oznaczają nieskuteczności terapii, więc nie ma potrzeby jej zmiany. W takich przypadkach konieczna jest terapia przeciwdrobnoustrojowa i, jeśli to konieczne, leczenie objawowe (na przykład wyznaczenie glikokortykosteroidów i innych leków przeciwzapalnych).
Zastąpienie ART w przypadku niepowodzenia leczenia wirusologicznego
Wytyczne terapeutyczne sugerują następujące kryteria niepowodzenia leczenia wirusologicznego: HIV RNA >400 kopii/ml po 24 tygodniach leczenia, HIV RNA >50 kopii/ml po 48 tygodniach leczenia lub wznowienie wiremii po skutecznej supresji wirusa. Jednorazowy wzrost poziomu wirusowego RNA musi być potwierdzony drugim pomiarem, ponieważ osobny wzrost („plamka”) rozwija się u prawie 40% pacjentów i nie świadczy o niepowodzeniu leczenia wirusologicznego. Jeśli wzrost miana wirusa powtarza się lub jest stabilny, zwiększa się ryzyko niepowodzenia wirusologicznego.
Przyczyny niepowodzenia leczenia
Jeśli pacjentowi nie udaje się stłumić reprodukcji wirusa, należy dowiedzieć się, co go spowodowało. Jeśli można wykluczyć niezgodność, toksyczność i przyczyny farmakokinetyczne, niepowodzenie można przypisać nieskuteczności obecnego schematu leczenia. W przypadku niepowodzenia leczenia należy przede wszystkim dokładnie przeanalizować, jakie leki przeciwretrowirusowe, w jakich postaciach dawkowania i kombinacjach otrzymał pacjent, czas leczenia każdym z poprzednich schematów, ich skutki uboczne oraz dynamikę wiremii i liczba limfocytów CD4. Informacje te są potrzebne do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia mutacji powodujących oporność na poszczególne leki lub całe grupy leków. Ważne jest, aby pacjent kontynuował dotychczasowy schemat leczenia do czasu wyjaśnienia przyczyny niepowodzenia leczenia, ponieważ odstawienie ART – nawet jeśli jest nieskuteczne wirusologicznie – może prowadzić do szybkiego wzrostu miana wirusa, spadku liczby CD4 i początku objawów klinicznych zakażenia wirusem HIV.
Badanie wrażliwości na leki
Badanie wrażliwości dostarcza informacji tylko o dominujących szczepach wirusa krążących we krwi w momencie pobierania krwi do badania. Jeśli lek, na który rozwinęła się oporność, zostanie wycofany, szczep niosący mutację oporności nie będzie już dominował i stanie się trudniejszy do wykrycia. Dlatego badanie oporności należy przeprowadzić na tle leczenia schematem, który okazał się nieskuteczny wirusologicznie. W oddzielnych badaniach schemat ART oparty na testach genotypowych i fenotypowych był znacznie skuteczniejszy niż schemat oparty wyłącznie na historii leków. Aktualne wytyczne kliniczne sugerują badanie oporności u wszystkich pacjentów, u których nie powiodła się ART, ale nie jest jasne, czy preferować genotyp, fenotyp, czy oba. Połączenie szczegółowej historii leków i testów lekooporności zapewnia najpełniejszą ocenę aktualnych i archiwalnych mutacji oporności oraz pozwala na najlepszy wybór kolejnego schematu ART.
Farmakokinetyka
Odpowiedź wirusologiczna na leczenie zależy od stężenia leków we krwi. Ponadto stężenie leku jest niezależnym predyktorem odpowiedzi wirusologicznej. Przy większej liczbie aktywnych leków (na które nie stwierdzono oporności) i wyższych stężeniach leków we krwi, odpowiedź wirusologiczna na leczenie jest lepsza.
Wystarczające stężenia leków przeciwretrowirusowych, zwłaszcza inhibitorów proteazy, można osiągnąć bez ich monitorowania. Rytonawir, będąc silnym inhibitorem izoenzymów cytochromu P450, w małych dawkach zwiększa stężenia amprenawiru, atazanawiru, fosamprenawiru, indynawiru, lopinawiru, sakwinawiru i typranawiru, a także nowych inhibitorów proteaz, które wciąż są testowane. Ponieważ lekooporność jest względna, zwiększenie stężenia leku może wystarczyć do przezwyciężenia częściowej lekooporności. Na przykład w badaniu z udziałem 37 pacjentów leczonych standardowym schematem opartym na indynawirze 3 razy dziennie z powodu wiremii stężenie indynawiru w surowicy wzrosło 6-krotnie po dodaniu rytonawiru, a u 58% pacjentów (21 z 36) miano wirusa po 3 tygodnie spadło o 0,5 lg lub więcej lub spadło poniżej 50 kopii na 1 ml. Autorzy doszli do wniosku, że zwiększone stężenia indynawiru spowodowane rytonawirem były wystarczające do przezwyciężenia oporności na ten lek.
Istnieje wskaźnik, który odzwierciedla zarówno stężenie leku, jak i wrażliwość na niego wyizolowanego szczepu wirusa - tzw. współczynnik supresji (IQ, od angielskiego ilorazu hamującego). Jest to stosunek stężenia leku do wrażliwości na lek (np. stężenie inhibitora proteazy wystarczające do stłumienia 50% szczepów wirusa wyizolowanych od danego pacjenta). Szereg badań retrospektywnych wykazało, że u pacjentów, którzy zmienili schematy ART, z wyższym współczynnikiem supresji, odpowiedź wirusologiczna była lepsza i że wskaźnik ten był bardziej wartościowym predyktorem odpowiedzi na leczenie niż stężenie leku i dane dotyczące lekooporności na lek, brany osobno.
Wybór następnego schematu
Jak wybrać nowy schemat ART, gdy leczenie wirusologiczne zawiodło? Wcześniej taktyka była prosta: przepisywali leki, których pacjent jeszcze nie przyjmował. Jednak nawet pierwsze badania kliniczne wykazały, że przy takiej taktyce maksymalne zahamowanie reprodukcji wirusa osiągnięto tylko u 30% pacjentów. W tych samych badaniach zidentyfikowano czynniki poprawiające odpowiedź wirusologiczną: niskie miano wirusa w momencie zmiany terapii, zastosowanie 2 inhibitorów proteazy w nowym schemacie zamiast jednego oraz zastosowanie leku z nowej klasy (np. NNRTI) . Wczesne badania dotyczące oporności na leki wykazały, że aby nowy schemat ART osiągnął dobrą odpowiedź wirusologiczną u pacjentów z niepowodzeniem leczenia wirusologicznego, musi zawierać co najmniej trzy aktywne leki przeciwretrowirusowe (tj. leki, na które potwierdzono wrażliwość wyizolowanego szczepu). .
W praktyce klinicznej często konieczna jest zmiana schematu ART zarówno u pacjentów z zahamowaną reprodukcją wirusa, jak i u pacjentów, u których nie udało się zahamować reprodukcji wirusa. Jeśli reprodukcja wirusa jest zahamowana, celem zmiany ART jest zwykle wyeliminowanie ostrych i długotrwałych skutków ubocznych oraz poprawa jakości życia pacjenta. Jednak przejście na ART jest zwykle bezpieczne, jeśli weźmie się pod uwagę historię leczenia i inne czynniki. Należy rozważyć korzyści wynikające ze zmiany ART w stosunku do ryzyka nowych działań niepożądanych i niepowodzenia wirusologicznego.

Gra ważną rolę. Jest przepisywany wyłącznie przez wykwalifikowanego lekarza na podstawie testów, innych badań klinicznych i laboratoryjnych, a także ogólnego stanu pacjenta. Oczywiście nie można całkowicie wyleczyć choroby za jego pomocą. Ale aby złagodzić stan pacjenta i znacznie wydłużyć jego życie - całkowicie. Terapia antyretrowirusowa jest najczęściej stosowana w przypadku zakażenia wirusem HIV. Oznacza to wpływ na kilka problemów jednocześnie, które są przenoszone przez wirusa niedoboru odporności. Kiedy stosuje się taki zabieg i z jakich rodzajów się składa?

Zakażenie wirusem HIV, terapia ART: informacje ogólne

Terapia AIDS rozwijana jest od kilkudziesięciu lat. Do tej pory to właśnie wysokie działanie przeciwretrowirusowe jest uznawane za najskuteczniejsze. Zanim opiszemy jego skuteczność i kierunek, należy dowiedzieć się, kiedy rozpoczyna się takie leczenie i dla kogo jest ono potrzebne. Wiadomo, że terapii antyretrowirusowej zakażenia HIV nie stosuje się natychmiast po postawieniu diagnozy. Wydawać by się mogło, że osobę zarażoną należy natychmiast leczyć. Ale nie jest. Przy takiej diagnozie bardzo ważne jest, aby nie szkodzić organizmowi silnymi lekami. Warto zauważyć, że około trzydzieści procent wszystkich zarażonych to nosiciele wirusa. Nie mają ostrego stadium choroby, a okres inkubacji natychmiast przechodzi w utajony, który trwa przez dziesięciolecia. U takich osób straszna choroba jest z reguły diagnozowana przypadkowo, na przykład w ramach przygotowań do planowanej operacji, badania lekarskiego i tak dalej.

Podejmowanie terapii HIV w tym przypadku jest uważane za niewłaściwe. Ponieważ organizm nie reaguje na obecność w nim czynnika zakaźnego. Stosowanie silnych leków może powodować osłabienie układu odpornościowego. W niektórych przypadkach może to przynieść odwrotny skutek. Wtedy osoba będąca nosicielem wirusa zamieni się w osobę zarażoną ze wszystkimi towarzyszącymi objawami. Terapii AIDS nie stosuje się nawet w fazie bezobjawowej. Mówimy też o pacjentach, u których ostry stan objawia się „w całej okazałości”. Leczenie w ich przypadku zależy bezpośrednio od zachowania zakażonego organizmu.

Przez cały okres utajony tacy pacjenci regularnie odwiedzają lekarza i wykonują badania. Decyzję, czy terapia antyretrowirusowa HIV jest konieczna w każdym przypadku, podejmuje specjalista na podstawie pewnych badań. Co jest brane pod uwagę przy podejmowaniu takiej decyzji? miano wirusa. Przy regularnym pobieraniu próbek od zakażonego pacjenta określa się miano wirusa na mililitr krwi. Podczas gdy mieści się w normalnym zakresie, etap bezobjawowy trwa. Organizm o silnej odporności jest w stanie wytworzyć odpowiednią ilość przeciwciał, które są odporne na wirusa. W takim przypadku terapia zakażenia wirusem HIV nie jest potrzebna.

Oprócz miana wirusa brany jest również pod uwagę stan odporności. Mówimy o składzie ilościowym komórek CD-4. Jest to również określane poprzez pobieranie krwi. Zdarzają się przypadki, gdy stan odporności i miano wirusa są prawidłowe, ale pacjent stopniowo zaczyna wykazywać oznaki wtórnych objawów. Obejmuje to zarówno choroby współistniejące, jak i infekcje oportunistyczne. W takich przypadkach konieczna jest terapia przeciwwirusowa i retrowirusowa HIV. A im szybciej rozpocznie się leczenie, tym lepsze rokowanie. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że decydując się na wyznaczenie niektórych leków, lekarz koniecznie patrzy na dynamikę stanu odporności i miana wirusa. Specjalista musi przeanalizować, jak zmienia się stan pacjenta na przestrzeni kilku miesięcy.

Na podstawie monitorowania stanu układu immunologicznego podejmuje się decyzję, jaka terapia dla osób zakażonych wirusem HIV jest konieczna na tym etapie przebiegu choroby. Tylko lekarz powinien przepisać leczenie. W końcu dla każdego pacjenta jest wybierany w zależności od cech ciała i wyników testów.

HIV - schematy terapii: przeciwwirusowe, immunologiczne i kliniczne

Należy zauważyć, że terapia HAART stosowana w HIV ma jednocześnie kilka celów. Ma działanie wirusologiczne, wzmacniające odporność i kliniczne. Każdy z nich należy rozważyć bardziej szczegółowo. Leki przeciwretrowirusowe na HIV są przyjmowane w połączeniu. Lekarz przepisuje pacjentowi kilka leków jednocześnie. Zwykle mówimy o trzech lub czterech lekach. Środki wirusologiczne na HIV i AIDS są przepisywane jako terapia, która ma na celu nie tylko stłumienie samego wirusa niedoboru odporności.

Z reguły potrzebne są również leki przeciwwirusowe, aby zmniejszyć wpływ na organizm współistniejących chorób, jeśli już się ujawniły. Jeśli lekarz zdecyduje się na stosowanie takich leków nawet na etapie bezobjawowym, pacjent potrzebuje silnego cyklu leków, które tłumią zainfekowane komórki. Najczęściej taka potrzeba pojawia się, gdy miano wirusa znacznie przekracza normę. W tym przypadku nie można obejść się bez leczenia, co implikuje taką terapię AIDS.

Tak więc głównym zadaniem działania przeciwwirusowego na organizm osoby zakażonej jest ograniczenie produkcji zakażonych komórek i ograniczenie ich rozprzestrzeniania się. Przebieg takiej terapii przeciwwirusowej na HIV trwa z reguły od szesnastu do dwudziestu czterech tygodni. W tym przypadku efekt tłumienia można zaobserwować już w szóstym tygodniu.

Immunologiczna terapia inicjująca HIV jest konieczna w celu przywrócenia układu odpornościowego. Bardzo cierpi z powodu wzrostu miana wirusa. Stan odporności w tym samym czasie nie odpowiada normie. Przyjmowanie leków przywracających układ odpornościowy pozwala zwiększyć liczbę komórek CD-4 do normy.

Kliniczna terapia ART HIV obejmuje leki, które mogą przedłużyć życie zakażonych pacjentów nie o rok czy dwa, ale o dziesięciolecia. Czasami zmniejsza się ryzyko zachorowania na AIDS, które, jak wiadomo, szybko kończy się śmiercią. Dzięki temu leczeniu HIV, HAART umożliwia zakażonym partnerom względnie bezpieczne poczęcie dziecka. Zmniejsza się również ryzyko przeniesienia wirusa przez krew lub kontakty seksualne.

Rozpoczęcie i skutki uboczne terapii HIV są ze sobą ściśle powiązane

To specjalista decyduje, kiedy rozpocząć terapię na HIV, dlatego od razu po postawieniu diagnozy należy udać się do specjalistycznego szpitala. Jednak skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od stylu życia danej osoby i przestrzegania zaleceń lekarskich oraz, oczywiście, od tego, jaki rodzaj terapii jest przepisywany na HIV. Oto kilka pomocnych wskazówek, które pomogą zarażonym osobom rozpocząć leczenie przepisane przez lekarza:

Należy jeszcze raz przypomnieć, że przestrzeganie zasad HAART w przypadku zakażenia wirusem HIV jest jednym z ważnych elementów skutecznego leczenia.

Skutki uboczne i konsekwencje terapii HIV

HAART to wysoce skuteczna terapia, za pomocą której okres utajony wirusa niedoboru odporności może trwać przez dziesięciolecia, a AIDS w ogóle się nie rozwija. Jednak takie podejście do utrzymywania i przywracania zainfekowanego organizmu niestety nie jest idealne. Wszystkie narkotyki, których użycie sugeruje, są toksyczne. Oczywiście wpływa to na narządy wewnętrzne i układy życiowe ludzkiego ciała. Dlatego przed przepisaniem terapii antyretrowirusowej zapobiegającej AIDS pacjent musi przejść szereg badań i przejść niezbędne testy. Jest to konieczne, aby lekarz prowadzący mógł wybrać najbardziej odpowiedni schemat. Regularne wizyty u specjalisty i wyraźny obraz kliniczny pomogą pacjentowi skutecznie zrównoważyć granicę między tłumieniem wirusa a szkodami, jakie mogą wyrządzić leki.

Lekarze, przepisując terapię na HIV, zawsze ostrzegają pacjenta o możliwych skutkach ubocznych. Jest to niezwykle ważne, choćby po to, aby pacjent mógł odróżnić konsekwencje przyjmowania leków od groźnych objawów, które mogą wystąpić w przypadku spadku skuteczności leczenia. W tym miejscu należy zauważyć, że terapia antyretrowirusowa pacjentów zakażonych wirusem HIV jest dobrze tolerowana przez większość pacjentów. Choć często porównuje się ją do chemioterapii, skutki uboczne jej stosowania są znacznie rzadsze i dużo łatwiejsze.

Nudności i wymioty są najczęstszymi objawami reakcji na HAART. Mogą stale nawiedzać pacjenta lub pojawiać się sporadycznie. Z reguły nudności i wymioty pojawiają się w pierwszych tygodniach leczenia. Lekarz powinien ostrzec pacjenta o tym, kiedy konieczne będzie rozpoczęcie leczenia HIV.

Innym częstym działaniem niepożądanym jest biegunka. Dzieje się tak, ponieważ leki stosowane w leczeniu wirusa niedoboru odporności zaburzają florę jelitową. Dlatego w terapii HIV należy niwelować wpływ na jelita poprzez przyjmowanie prebiotyków. Ze strony przewodu pokarmowego podczas stosowania takich leków może również wystąpić anoreksja, ból w okolicy nadbrzusza. Jeśli pacjent miał niezdiagnozowany wrzód, wówczas takie leczenie może spowodować krwawienie z żołądka.

Skutki uboczne terapii HIV można zaobserwować również w ośrodkowym układzie nerwowym. Jest to raczej rzadkie zjawisko, które występuje tylko u pięciu procent zakażonych.

Istnieje szereg przeciwwskazań do stosowania HAART. Na przykład alkoholu nie należy spożywać przynajmniej na kilka dni przed jego rozpoczęciem. Nie stosuje się go w ostrej niewydolności nerek lub krwawieniu z żołądka. Terapię ART HIV należy rozpoczynać od gorączki tylko wtedy, gdy jest ona konsekwencją jednej z chorób współistniejących. Jeśli ten objaw objawił się z powodu choroby niezwiązanej z wirusem niedoboru odporności, należy go wyeliminować przed rozpoczęciem leczenia.

Terapia genowa na HIV 2016: skuteczna czy nie?

Terapia genowa wirusa niedoboru odporności została opracowana stosunkowo niedawno. W 2016 roku została przyjęta przez niektóre kliniki w naszym kraju. Taka terapia HIV jest w Rosji droga, a niektórzy specjaliści wykwalifikowani w leczeniu wirusa upośledzenia odporności nie ufają jej skuteczności. Być może powodem jest to, że nie przeprowadzono zbyt wielu badań nad nową metodą. To, czy terapia genowa pomaga w HIV, jest pytaniem, na które wciąż trudno jest odpowiedzieć.

Polega na wykorzystaniu enzymów usuwających zainfekowaną tkankę z organizmu. Niektórzy naukowcy uważają, że taka metoda leczenia może spowodować nieodwracalne skutki. Przecież ingerencja w organizm na poziomie genów jest zawsze nieprzewidywalna. O tym, jaka jest najlepsza terapia HAART w przypadku zakażenia wirusem HIV, powinien zdecydować wykwalifikowany specjalista.

Fizjoterapia zakażenia wirusem HIV i inne alternatywne terapie

Metody fizjoterapeutyczne nie są stosowane w leczeniu wirusa niedoboru odporności. Ten rodzaj terapii może być stosowany w celu złagodzenia objawów chorób spowodowanych uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Psychoterapia zakażenia wirusem HIV przynosi wymierne efekty. Niektórzy pacjenci tego potrzebują, ponieważ z taką diagnozą niezwykle trudno jest żyć. Wiele zależy od stanu psychicznego pacjenta, w tym od tego, jak HAART wpłynie na jego organizm.

Niektóre prywatne kliniki oferują dziś usługi, takie jak terapia ozonem w przypadku zakażenia wirusem HIV. Wykwalifikowani specjaliści uważają to za niewystarczająco skuteczne.

Terapia antyretrowirusowa (ARVT) i hepatotoksyczność: niebezpieczeństwa, jakie naraża wątroba

Oryginalny artykuł w języku angielskim http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoksyczność_7546.shtml
Tłumaczenie: Demyanuk A.V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoksyczność.htm

Wstęp
Wątroba jest jednym z największych i najważniejszych narządów w organizmie człowieka. Znajduje się za dolnymi prawymi żebrami i pełni wiele funkcji, które pomagają naszemu organizmowi zachować zdrowie. Oto niektóre z wielu jego funkcji:

Zachowanie ważnych składników odżywczych z pożywienia;
Tworzenie substancji chemicznych niezbędnych organizmowi do utrzymania zdrowia;
Niszczenie szkodliwych substancji, takich jak alkohol lub inne związki chemiczne;
Usuwanie produktów ubocznych z krwi.

W przypadku osób zakażonych wirusem HIV wątroba ma kluczowe znaczenie, ponieważ jest odpowiedzialna za wytwarzanie nowych białek potrzebnych układowi odpornościowemu do pomocy organizmowi w zwalczaniu infekcji i przetwarzaniu leków stosowanych w leczeniu zakażeń związanych z HIV i AIDS. Niestety, te same leki mogą również niszczyć wątrobę, uniemożliwiając jej robienie tego, co powinna, i ostatecznie prowadząc do jej zniszczenia.

Hepatotoksyczność- oficjalna nazwa procesu niszczenia wątroby pod wpływem narkotyków i innych chemikaliów. Ten kurs ma na celu pomóc czytelnikom lepiej zrozumieć zjawisko hepatotoksyczności, w tym sposób, w jaki leki niszczą wątrobę, czynniki zwiększające ryzyko rozwoju hepatotoksyczności oraz niektóre sposoby kontrolowania i ochrony zdrowia wątroby. Jeśli masz wątpliwości lub pytania dotyczące hepatotoksyczności, zwłaszcza leków przeciwretrowirusowych (ARV), które bierzesz, możesz omówić je ze swoim lekarzem.
W jaki sposób leki przeciwretrowirusowe mogą uszkodzić wątrobę?
Chociaż leki na HIV mają na celu poprawę zdrowia, wątroba rozpoznaje je jako związki toksyczne. Ponadto nie są to substancje naturalnie wytwarzane przez organizm i zawierają pewne substancje chemiczne, które są potencjalnie szkodliwe dla organizmu. Wraz z nerkami i innymi narządami wątroba przetwarza leki, zmniejszając ich szkodliwość. Podczas przetwarzania wątroba może zostać „przeciążona”, co prowadzi do jej zniszczenia.
Leki na HIV mogą powodować uszkodzenie wątroby głównie na dwa sposoby:
1. Bezpośrednie niszczenie komórek wątroby
Komórki wątroby, zwane hepatocytami, odgrywają niezwykle ważną rolę w funkcjonowaniu całego narządu. Jeśli te komórki są pod dużym obciążeniem z powodu usuwania substancji chemicznych z krwi lub jeśli są uszkodzone przez infekcje (na przykład wirus zapalenia wątroby typu C), mogą rozpocząć się w nich nieprawidłowe reakcje chemiczne, prowadzące do zniszczenia. Może się to zdarzyć z trzech powodów:

Przedawkować. W przypadku przedawkowania leku ARV lub innego leku (tj. przyjęcia dużej liczby tabletek zamiast przepisanej jednej lub dwóch) może to prowadzić do bardzo szybkiego, czasem bardzo ciężkiego zniszczenia komórek wątroby. Przedawkowanie prawie każdego leku może spowodować destrukcyjne działanie tego typu na wątrobę.

Przyjmowanie zwykłej dawki leku przez dłuższy czas. Jeśli regularnie przyjmujesz leki przez długi czas, jesteś również narażony na ryzyko zniszczenia komórek wątroby. Efekt ten może wystąpić w przypadku przyjmowania niektórych leków przez kilka miesięcy lub lat. Inhibitory proteazy mogą powodować zniszczenie komórek wątroby, jeśli są przyjmowane przez długi czas.
Reakcja alergiczna. Kiedy słyszymy wyrażenie „reakcja alergiczna”, zwykle wyobrażamy sobie swędzenie skóry lub łzawienie oczu. Jednak reakcja alergiczna występuje również w wątrobie. Jeśli jesteś uczulony na jakikolwiek lek, twój układ odpornościowy, reagując na interakcję głównych białek wątroby z lekiem, powoduje w nim proces zapalny. Jeśli nie przestaniesz przyjmować leku, stan zapalny nasila się, niszcząc w ten sposób wątrobę. Wiadomo, że dwa leki przeciw HIV powodują podobną reakcję alergiczną (czasami nazywaną „nadwrażliwością”) u osób zakażonych wirusem HIV: Ziagen (abacavir) i Viramune (nevirapina). Taka reakcja alergiczna pojawia się zwykle w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od rozpoczęcia przyjmowania leku i mogą jej towarzyszyć również inne objawy alergiczne (np. gorączka lub wysypka).
Niealergiczne zniszczenie wątroby. Niektóre leki mogą powodować uszkodzenie wątroby niezwiązane z reakcją alergiczną lub przedawkowaniem. Specyficzne leki przeciw HIV Aptivus (typranawir) i Prezista (darunawir) mogą powodować poważne uszkodzenie wątroby, chociaż u niewielkiej grupy osób, a mianowicie u osób z wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) lub wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV).
2. Kwasica mleczanowa
Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI) nie są przetwarzane przez wątrobę, są usuwane z krwi iz organizmu przez nerki. Dlatego wielu ekspertów uważa za mało prawdopodobne, aby miały one szkodliwy wpływ na wątrobę. Wiadomo jednak również, że leki mogą powodować zniszczenie „mitochondriów komórkowych” – wewnątrzkomórkowych „elektrowni”, które przetwarzają składniki odżywcze w energię. W efekcie wzrasta poziom kwasu mlekowego, który jest produktem ubocznym aktywności komórek. Przy nadmiernie wysokim poziomie mleczanów dochodzi do choroby zwanej kwasicą mleczanową, której skutkiem są różne problemy w funkcjonowaniu wątroby, m.in. wzrost poziomu tkanki tłuszczowej, procesy zapalne w wątrobie i sąsiednich oddziałach.
Jak rozpoznać destrukcyjny wpływ na wątrobę leków przeciwretrowirusowych?
Najlepszym wskaźnikiem obecności hepatotoksyczności jest podwyższony poziom niektórych enzymów wątrobowych we krwi. Najważniejsze enzymy to: AST (aminotransferaza asparaginianowa), ALT (aminotransferaza alaninowa), fosfataza alkaliczna i bilirubina. Poziom tych czterech enzymów mieści się w standardowym zestawie parametrów „panelu chemicznego” – badania, które najprawdopodobniej zleca lekarz przy każdym badaniu krwi na obecność komórek CD4 i wiremii.
Jeśli ty lub twój lekarz macie jakiekolwiek powody, by podejrzewać uszkodzenie wątroby związane z lekami, należy wykonać badanie krwi. Wczesne wykrycie hepatotoksyczności zawsze zapobiega dalszemu pogorszeniu i wspomaga gojenie się wątroby.

W większości przypadków hepatotoksyczność rozwija się przez miesiące lub lata i zwykle zaczyna się od łagodnego wzrostu poziomu AST lub ALT, który postępuje w czasie. Ogólnie można stwierdzić, czy aktywność AST lub ALT jest podwyższona, ale nie więcej niż pięć razy w stosunku do normy (na przykład aktywność AST powyżej 43 j.m./l, ale poniżej 215 j.m./l lub ALT powyżej 60 j.m./l, ale poniżej 300 j.m./l) , u pacjenta występuje łagodna lub umiarkowana hepatotoksyczność. Jeśli masz poziom AST powyżej 215 j.m./l lub poziom ALT powyżej 300 j.m./l, hepatotoksyczność jest ciężka i może następnie prowadzić do trwałego uszkodzenia wątroby i poważnych problemów.

Na szczęście, jak wspomniano powyżej, zdecydowana większość lekarzy rutynowo zleca badanie biochemiczne krwi (co trzy do sześciu miesięcy) i zwykle może wykryć łagodną do umiarkowanej hepatotoksyczność (która jest najczęściej odwracalna), zanim przejdzie do ciężkiej postaci. Jednak reakcja alergiczna w wątrobie na niektóre leki, takie jak Ziagen (abakawir) i Viramune (newirapina), może prowadzić do gwałtownego wzrostu poziomu enzymów wkrótce po rozpoczęciu leczenia. Z kolei bardzo ważne jest, aby lekarz sprawdzał poziom enzymów co dwa tygodnie przez pierwsze trzy miesiące przyjmowania jednego z tych leków.

Podwyższony poziom enzymów rzadko daje o sobie znać. Innymi słowy, możesz nie odczuwać żadnych fizycznych objawów, nawet jeśli poziom enzymów jest podwyższony. Dlatego bardzo ważne jest regularne kontrolowanie przez pacjenta i lekarza poziomu enzymów za pomocą badań krwi. Z drugiej strony u osób z ciężką hepatotoksycznością rozwijają się objawy podobne do wirusowego zapalenia wątroby (np. B lub C). Objawy zapalenia wątroby są następujące:

anoreksja (utrata apetytu);
dyskomfort (złe samopoczucie);
mdłości;
wymiociny;
przebarwiony stolec;
nietypowe zmęczenie/osłabienie;
ból żołądka lub brzucha;
żółtaczka (zażółcenie skóry i białek oczu);
utrata uzależnienia od papierosów.

Jeśli wystąpi którykolwiek z tych objawów, bardzo ważne jest, aby powiedzieć o tym lekarzowi lub innemu pracownikowi służby zdrowia.
Czy u wszystkich pacjentów przyjmujących leki przeciwretrowirusowe ARV rozwija się hepatotoksyczność?
Nie, nie wszyscy. Przeprowadzono szereg badań, w których określono odsetek pacjentów, u których rozwinęła się hepatotoksyczność w wyniku przyjmowania różnych leków antyretrowirusowych. W jednym szczegółowym badaniu przeprowadzonym przez National Institutes of Health zmierzono liczbę przypadków hepatotoksyczności u 10 611 osób zakażonych wirusem HIV, które wzięły udział w finansowanych przez rząd badaniach klinicznych przeprowadzonych w latach 1991-2000. W rezultacie u 6,2% badanych klinicznie uczestników rozwinęła się ciężka hepatotoksyczność. Wśród pacjentów przyjmujących jeden z nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy razem z dwoma analogami nukleozydów ciężka hepatotoksyczność wystąpiła w 8,2% przypadków. Wśród uczestników, którzy przyjmowali inhibitory proteazy jednocześnie z dwoma analogami nukleozydów, u 5% rozwinęła się ciężka hepatotoksyczność.

Niestety badania kliniczne nie zawsze odzwierciedlają rzeczywisty stan rzeczy. W wielu badaniach klinicznych uczestnicy byli obserwowani przez rok, podczas gdy pacjenci HIV-pozytywni muszą przyjmować te leki przez wiele lat, co zwiększa ryzyko hepatotoksyczności. Ponadto do większości badań wybrano uczestników, którzy nie mieli innych chorób, które mogłyby zwiększać ryzyko rozwoju hepatotoksyczności. Na przykład uważa się, że kobiety i osoby powyżej 50 roku życia są bardziej narażone na rozwój hepatotoksyczności. Nadwaga i nadużywanie alkoholu również zwiększają możliwość hepatotoksyczności. Z dużym prawdopodobieństwem na hepatotoksyczność będą wpływać osoby zakażone wirusem HIV, które są również zakażone wirusem zapalenia wątroby typu B lub C niż osoby zakażone tylko wirusem HIV.
Mam HIV i wirusowe zapalenie wątroby typu C. Czy mogę przyjmować leki antyretrowirusowe?
TAk. Jeśli masz przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C – dwa rodzaje infekcji wirusowych, które powodują zapalenie i zniszczenie wątroby – możesz przyjmować leki przeciw HIV. Jednak ważne jest, aby zrozumieć, że istnieje większe ryzyko uszkodzenia wątroby niż w przypadku przyjmowania leków przeciwretrowirusowych i wystąpienia tylko jednej z tych infekcji.

Pomimo tego, że przeprowadzono dość dużą liczbę badań mających na celu określenie odsetka przypadków hepatotoksyczności u pacjentów ze współistniejącym zakażeniem wirusem HIV i wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C, przyjmujących leki przeciw HIV, często wyniki są sprzeczne. Na przykład jedno badanie przeprowadzone przez Community Health Network w San Francisco wykazało, że jedynym lekiem przeciw HIV, który znacząco zwiększa ryzyko heptotoksyczności u pacjentów z HIV i jednym z wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C, jest Viramune (newirapina). Istnieją jednak również badania wykazujące, że Viramune powoduje hepatotoksyczność w takim samym stopniu jak inne leki przeciw HIV. Nadal ważne jest monitorowanie wzrostu aktywności enzymów wątrobowych podczas pierwszych trzech miesięcy leczenia lekiem Viramun.

Przeprowadzono również kilka badań dotyczących inhibitorów proteazy, które wykazały, że Norvir (rytonawir) może powodować hepatotoksyczność u pacjentów zakażonych wirusem HIV, również zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B lub C. Norvir jest jednak rzadko podawany w zatwierdzonej dawce (600 mg dwa razy na dobę). ). Zwykle stosuje się znacznie niższą dawkę (100 lub 200 mg dwa razy dziennie), ponieważ lek jest najczęściej przepisywany w celu zwiększenia poziomu innych inhibitorów proteinazy we krwi. To z kolei prawdopodobnie zmniejsza ryzyko hepatotoksyczności u pacjentów zakażonych samym wirusem HIV lub zakażonych zarówno wirusem HIV, jak i wirusem zapalenia wątroby typu B lub C. Zaleca się stosowanie Aptivus lub Prezista ze szczególną ostrożnością u pacjentów zakażonych wirusem HIV lub wirusem zapalenia wątroby typu C, zwłaszcza jeśli mają już nawet umiarkowane uszkodzenie wątroby.

Oczywiste jest, że pacjenci zakażeni zarówno wirusem HIV, jak i zapaleniem wątroby typu C lub B muszą ściśle współpracować z lekarzem w celu opracowania bezpiecznego i skutecznego schematu leczenia. Na przykład, wielu ekspertów uważa obecnie, że jeśli masz HIV i wirusowe zapalenie wątroby typu C, powinieneś rozpocząć leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C, gdy liczba CD4 jest nadal wysoka, przed podjęciem leczenia wymaganego w przypadku HIV. Skuteczne leczenie lub kontrola wirusowego zapalenia wątroby typu C wydaje się być najlepszym sposobem zmniejszenia ryzyka hepatotoksyczności po rozpoczęciu terapii przeciwretrowirusowej.

Równie ważne jest uważne monitorowanie stanu wątroby w trakcie leczenia lekami antyretrowirusowymi. Przed rozpoczęciem leczenia przeciw HIV należy sprawdzić poziom enzymów wątrobowych. Nawet jeśli jest wyższy niż normalnie z powodu obecności wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C, możesz dokładniej monitorować ten wskaźnik w trakcie leczenia.
Czy istnieją sposoby na przywrócenie funkcji wątroby lub zapobieganie hepatotoksyczności?

(Zobacz też: Alkohol przyczynia się do rozwoju zakażenia wirusem HIV)

Wątroba i dieta
Wątroba jest nie tylko odpowiedzialna za przetwarzanie leków, ale musi również przetwarzać i detoksykować żywność i płyny, które jemy i pijemy na co dzień. W rzeczywistości od 85% do 90% krwi, która przemieszcza się z żołądka i jelit, zawiera składniki odżywcze pochodzące z płynów i pokarmów, które spożywamy w celu dalszego przetwarzania w wątrobie. Tak więc starannie zbilansowana dieta jest wspaniałym sposobem, aby pomóc wątrobie złagodzić stres i utrzymać ją w zdrowiu. Weź pod uwagę kilka wskazówek:

Jedz dużo owoców i warzyw, zwłaszcza ciemnozielonych warzyw liściastych oraz pomarańczowych i czerwonych owoców.
Ogranicz tłuszcze, które bardzo obciążają wątrobę, takie jak te znajdujące się w produktach mlecznych, przetworzonych olejach roślinnych (tłuszczach uwodornionych), mocno smażonych potrawach, nieświeżych lub zjełczałych produktach spożywczych, konserwach i tłustym mięsie.
Skoncentruj się na jedzeniu „właściwych tłuszczów”, które zawierają niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe. Takie, jakie znajdują się w tłoczonych na zimno olejach roślinnych z nasion, awokado, ryb, siemienia lnianego, surowych orzechów, nasion, roślin strączkowych. Uważa się, że odpowiednie tłuszcze są nie tylko łatwo przetwarzane przez wątrobę, ale także biorą udział w budowie kompletnych błon komórkowych wokół komórek wątroby.
Staraj się unikać sztucznych chemikaliów i toksyn, takich jak insektycydy, pestycydy, sztuczne słodziki (zwłaszcza aspartam) i konserwanty. Zachowaj też ostrożność podczas picia kawy. Wielu dietetyków zaleca nie więcej niż dwie filiżanki kawy dziennie, parzonej z prawdziwej kawy, a nie kawy rozpuszczalnej w proszku. Ostatnie badania sugerują również, że umiarkowane spożycie kawy ma pozytywny wpływ na wątrobę.
Jedz różnorodne białka z ziarnami, surowymi orzechami, nasionami, roślinami strączkowymi, jajami, owocami morza i, jeśli chcesz, dużo kurczaka, świeżego chudego czerwonego mięsa. Jeśli jesteś wegetarianinem, pamiętaj, że dieta powinna być uzupełniona witaminą B12 i karnityną, aby przyspieszyć metabolizm i uniknąć uczucia zmęczenia.
Pij dużo płynów, w szczególności wody, co najmniej osiem szklanek. Jest to konieczne, zwłaszcza jeśli bierzesz leki antyretrowirusowe.
Uważaj na surowe ryby (sushi) i skorupiaki. Sushi może zawierać skupiska bakterii, które mogą uszkodzić wątrobę, a skorupiaki mogą zawierać wirus zapalenia wątroby typu A, który powoduje poważne uszkodzenie wątroby u osób nieszczepionych przeciwko tej chorobie. Unikaj jedzenia grzybów leśnych. Wiele rodzajów grzybów leśnych zawiera toksyny, które powodują poważne uszkodzenia wątroby.
Uważaj na żelazo. Żelazo, minerał znajdujący się w mięsie i wzbogaconych zbożach, może być toksyczny dla wątroby, szczególnie u pacjentów z hepatotoksycznością lub chorobami zakaźnymi, które mogą powodować zapalenie wątroby. Żywność i przybory kuchenne – takie jak żelazne patelnie – bogate w żelazo powinny być używane mądrze.
Witaminy i minerały są pokazane dla zdrowia wątroby. Wielu dietetyków zaleca szukanie w sklepach spożywczych następujących rodzajów żywności:
Witamina K. Warzywa liściaste i kiełki lucerny są bogatym źródłem tej witaminy.
Arginina. Czasami wątrobie trudno jest poradzić sobie z przetwarzaniem białek. Może to spowodować wzrost poziomu amoniaku we krwi. Arginina, znajdująca się w fasoli, grochu, soczewicy i nasionach, pomaga oczyścić organizm z amoniaku.
przeciwutleniacze. Przeciwutleniacze neutralizują aktywne destrukcyjne związki zwane wolnymi rodnikami, które są wytwarzane w nadmiarze przez wysoce aktywne narządy (takie jak wątroba, zwłaszcza jeśli codziennie przetwarza leki). Owoce i warzywa bogate w przeciwutleniacze, takie jak marchew, seler, buraki, mlecze, jabłka, gruszki i owoce cytrusowe. Inny silny przeciwutleniacz, selen, znajduje się w orzechach brazylijskich, drożdżach piwnych, wodorostach, brązowym ryżu, wątrobie, melasie, owocach morza, kiełkach pszenicy, produktach pełnoziarnistych, czosnku i cebuli.
Metionina. Środek odtruwający występujący w fasoli, grochu, soczewicy, jajach, rybach, czosnku, cebuli, nasionach i mięsie.

Wątroba i suplementy diety i zioła

Niektóre terapie uzupełniające i alternatywne (CAMS) są oferowane w celu zapobiegania i kontrolowania uszkodzenia wątroby. Ostropest plamisty (Sylibum marianum) jest najczęściej stosowaną i badaną terapią wspomagającą w chorobach wątroby, ale badania nie wykazały jeszcze jednoznacznie, że może zapobiegać, zatrzymywać lub odwracać uszkodzenie wątroby u pacjentów z zapaleniem wątroby. Według Narodowego Centrum Medycyny Komplementarnej i Alternatywnej (NCCAM) amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH) nie ma wystarczających dowodów na to, że ostropest plamisty może być zalecany w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C lub innych chorób powodujących uszkodzenie wątroby. HCV Advocate, organizacja non-profit działająca na rzecz osób z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, wypowiada się na temat bezpieczeństwa leku i zaleca ostropest plamisty pod warunkiem, że pacjent przyjmujący lek poinformuje o tym lekarza prowadzącego i będzie świadomy możliwych interakcji z innymi lekami, a także nie stosuje go jako terapii zastępczej w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C.

N-acetylocysteina (NAC) to kolejny adiuwant powszechnie stosowany w leczeniu toksyczności wątroby spowodowanej przedawkowaniem acetaminofenu (tylenolu). Ponownie, nie ma jednoznacznych badań dotyczących stosowania NAC w leczeniu innych typów uszkodzeń wątroby.

Należy pamiętać, że sam fakt, że terapie uzupełniające można uzyskać bez recepty, nie oznacza, że ​​zawsze można z nich bezpiecznie korzystać. Niektóre dodatkowe leki mogą powodować określone działania niepożądane. Organizacje działające na rzecz konsumentów, które przeprowadziły wyrywkowe kontrole różnych ziół i suplementów, stwierdziły również, że często zawierają one znacznie więcej lub mniej aktywnych składników niż to, co jest wymienione na opakowaniu. Przed rozpoczęciem jakiejkolwiek dodatkowej terapii skonsultuj się z pracownikiem służby zdrowia.

Niektóre z ziół, które są związane z uszkodzeniem wątroby i których zaleca się unikać, to sinice, ogórecznik lekarski (Borago officianalis), borowiki, chaparral (Larrea tridentata), żywokost lekarski (Symphytum officinale i S. uplandicum), arcydzięgiel (Angelica polymorpha), dubrownik (Eucrium chamaedrys), mech piłokształtny (Lycopodium serratum), kava, jemioła (Phoradendron leucarpum i viscum album), pennyroyal (Mentha pulegium), sasafras (Sassafras albidum), chrząstka rekina, jarmułka szerokolistna (Scutellaria lateriflora) i waleriana. To jest częściowa lista ziół o znanej lub podejrzewanej toksyczności dla wątroby.

Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy HIV (NRTI): zydowudyna, fosfazyd, stawudyna, didanozyna, zalcytabina, abakawir

Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy HIV (NNRTI): newirapina, ifawirenz

Inhibitory proteazy HIV (PI): sakwinawir, indynawir, rytonawir, nelfinawir, amprenawir

Leki złożone (lamiwudyna/zydowudyna)

Mechanizm akcji. NRTI blokują odwrotną transkryptazę HIV i selektywnie hamują replikację wirusowego DNA. NNRTI blokują polimerazę zależną od RNA i DNA. PI blokują miejsce aktywne proteazy HIV.

Farmakokinetyka.

Tabela 26.13. Właściwości farmakokinetyczne niektórych ARP

Narkotyk	Biodostępność, %		Metabolizm	hodowla
Zydowudyna			Wątroba (P450)
ifawirenz			Wątroba (induktor P450)
indynawir			Wątroba (inhibitor P450)

Niepożądane reakcje. Zła tolerancja ARP jest jedną z najważniejszych przyczyn niskiego przestrzegania zaleceń terapeutycznych i wysokiego odsetka przypadków wycofania ARP. W przypadku NRTI częściej występują toksyczność mitochondrialna, kwasica mleczanowa, neuropatia obwodowa i zahamowanie czynności szpiku kostnego; dla NNRTI - uszkodzenia OUN; dla IP - lipodystrofia, hiperlipidemia, kamica nerkowa.

interakcje leków. Nie można przepisać leków z grupy NRTI, które są analogami tego samego nukleotydu. Należy zwrócić uwagę, czy ARP jest induktorem, inhibitorem czy substratem układu cytochromu P450.

Wskazania. Leczenie i profilaktyka zakażenia wirusem HIV.

Przeciwwskazania. Nadwrażliwość, karmienie piersią, ciąża, niewydolność nerek, wątroby.

Cechy zastosowania klinicznego u różnych kategorii pacjentów. Powołanie zydowudyny kobietom w ciąży zakażonym wirusem HIV znacznie zmniejsza ryzyko zakażenia dziecka. Zydowudyna, didanozyna, stawudyna, abakawir, nelfinawir, rytonawir, ifawirenz, amprenawir, zalcytabina, sakwinawir są dopuszczone do stosowania u dzieci.

Chemioprofilaktyka pozajelitowego zakażenia wirusem HIV

Jest stosowany, gdy pracownicy medyczni doznają urazów instrumentem skażonym wirusem HIV. Jeżeli od momentu ewentualnego zakażenia minęły więcej niż 72 godziny, chemioprofilaktykę uważa się za niewłaściwą. Schemat dobiera się w zależności od charakterystyki pacjenta-źródła zakażenia wirusem HIV.

Tryb podstawowy: zydowudyna 0,6 g/dobę w 2-3 dawkach podzielonych + lamiwudyna 0,15 g co 12 godzin

Tryb zaawansowany: jeden z podstawowych schematów + indynawir 0,8 g co 8 godzin lub nelfinawir 0,75 g co 8 godzin lub 1,25 g co 12 godzin lub ifawirenz 0,6 g raz dziennie lub abakawir 0,3 g co 12 godzin.

26.3. Leki przeciwgrzybicze Wskazania do stosowania w stomatologii

W praktyce stomatologicznej leki przeciwgrzybicze są najczęściej stosowane miejscowo w leczeniu kandydozy jamy ustnej, która odnosi się do kandydozy powierzchownej. Te ostatnie charakteryzują się uszkodzeniem błon śluzowych (jama ustna, przełyk, pochwa) i skóry. Przy osłabionej odporności infekcja nabiera przewlekłego przebiegu i może przejść do postaci ogólnoustrojowej z uszkodzeniem narządów wewnętrznych. Najcięższą postacią jest inwazyjna kandydoza. W przypadku zmian ogólnoustrojowych innych niż C. albicans patogeny, np kropidlak spp ., Rhizopus spp. , Fusarium spp . i inne grzyby.

Grzyby drożdżowe z rodzaju Candida są stałymi mieszkańcami jamy ustnej. Na tle stosowania antybiotyków i zaburzeń immunologicznych (cukrzyca, choroby onkologiczne, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, zakażenie wirusem HIV) mogą powodować kandydozę jamy ustnej, która objawia się aftowym zapaleniem jamy ustnej, drożdżakową leukoplakią, „protetycznym” zapaleniem jamy ustnej, polekowe zapalenie jamy ustnej i śluzówkowo-skórne formy urazów. Cadidalowe zapalenie jamy ustnej może być objawem ogólnoustrojowej infekcji grzybiczej.

Klasyfikacja

Leki przeciwgrzybicze, w zależności od budowy chemicznej, dzielą się na kilka grup różniących się spektrum działania, farmakokinetyką, tolerancją i wskazaniami do stosowania (patrz tab. 26.14).

Tabela 26.14. Klasyfikacja leków przeciwgrzybiczych

		PRZEDSTAWICIELE
		Nystatyna
		Natamycyna
		Amfoterycyna B liposomalna amfoterycyna B
	Do użytku systemowego	Ketokonazol
		Flukonazol
		Itrakonazol
	Do stosowania miejscowego	klotrimazol Mikonazol
		Bifonazol
Alliloaminy		Terbinafina
		naftyfin
echinokandyny		kaspofungina

Wartość leków, takich jak jodek potasu, gryzeofulwina, chlornitrofenol, flucytozyna, znacznie spadła.

Wskazaniami do rozpoczęcia ART są:

obecność objawów klinicznych chorób wtórnych, co wskazuje na obecność niedoboru odporności;

zmniejszenie liczby limfocytów CD4 we krwi;

obecność aktywnej replikacji HIV, oceniana na podstawie poziomu RNA HIV w osoczu krwi.

W przypadku braku objawów klinicznych chorób wtórnych głównym kryterium rozpoczęcia ART u pacjentów z przewlekłym zakażeniem HIV jest liczba limfocytów CD4. Prawie wszyscy eksperci są zgodni co do tego, że gdy liczba limfocytów CD4 jest mniejsza niż 200/µl, leczenie należy rozpocząć natychmiast.

Prawie wszystkie zalecenia wyraźnie podkreślają, że pacjent musi być gotowy do podjęcia leczenia, rozumieć jego cele i być zaangażowany w terapię, czyli przyjmować przepisane przez lekarza leki we wskazanych dawkach, w określonych odstępach czasu, a także zgodnie z zaleceniami dotyczącymi przyjmowanie pokarmów, płynów oraz innych leków i suplementów diety (możliwe interakcje lekowe). Leczenie jest przepisywane dopiero po podpisaniu przez pacjenta formularza dobrowolnej świadomej zgody.

Poza obecnością objawów klinicznych chorób wtórnych, obniżenie liczby limfocytów CD4 poniżej 350/ml, kryterium Recepta na ART to wysoki poziom wiremii (HIV RNA powyżej 100 000 kopii/ml).

Lekarze napotykają szczególne trudności przy podejmowaniu decyzji o przepisaniu ARVT pacjentowi, u którego zdiagnozowano ostrą infekcję HIV. Obecnie wśród ekspertów nie ma zgody co do celowości stosowania ARVT w ostrym okresie zakażenia HIV.

Zgodnie z zaleceniami rosyjskimi leczenie pacjentów w ostrym okresie zakażenia wirusem HIV jest wskazane, jeśli u pacjenta występuje spadek liczby limfocytów CD4 poniżej 1200/ml (stadium 2A i 2B) lub jeśli stopień zakażenia HIV jest 2B (ostra infekcja HIV z chorobami wtórnymi) i jednocześnie liczba limfocytów CD4 została zmniejszona do mniej niż 350/µl. Czas trwania leczenia przeciwretrowirusowego u pacjentów z ostrym zakażeniem wirusem HIV wynosi zwykle od 6 do 12 miesięcy.

1. Schematy arvt pierwszego rzutu

Schemat podstawowy to schemat przepisywany większości pacjentów. Do schematów alternatywnych zalicza się schematy ART stosowane dla szczególnych kategorii pacjentów ze względu na brak możliwości przypisania im schematu podstawowego ze względu na przeciwwskazania. Schematy ARVT pierwszej linii to schematy stosowane u pacjentów, którzy wcześniej nie otrzymywali ART. Schematy drugiego rzutu to schematy ART stosowane w przypadku niepowodzenia schematu leczenia pierwszego rzutu.

Większość istniejących zaleceń sugeruje, że preferowanym schematem ART pierwszego rzutu powinny być 2 leki z grupy nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy HIV (NRTI) oraz 1 wzmocniony inhibitor proteazy HIV (PI) lub nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy HIV (NNRTI - efawirenz lub newirapina). Jeśli chodzi o kombinację NRTI, prawie wszyscy eksperci zalecają stosowanie leków złożonych, które zawierają 2 NRTI. Lekarze mają obecnie w swoim arsenale 3 leki zawierające 2 NRTI: Combivir (zydowudyna + lamiwudyna), Kivexa (lamiwudyna + abakawir) i Truvada (tenofowir + emtrycytabina).

Zalety tych połączonych leków obejmują przyjmowanie 1 kapsułki 1 raz dziennie, niezależnie od przyjmowania pokarmu i brak wpływu na hematopoezę. Najbardziej znaczącym działaniem niepożądanym podczas stosowania produktu Kivexa jest rozwój reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego (DTH) na abakawir.

Biorąc pod uwagę powyższe dane, optymalnym wyborem dla początkowej kombinacji dwóch NRTI w Rosji jest Combivir (zydowudyna + lamiwudyna), który jest przepisywany 1 tabletka 2 razy dziennie. W przypadku niedokrwistości lub neutropenii zamiast zydowudyny można zastosować fosfazyd lub stawudynę w połączeniu z lamiwudyną.

Przy stosowaniu innych kombinacji leków z grupy NRTI należy wziąć pod uwagę występowanie interakcji lekowych pomiędzy lekami:

Przy równoczesnym podawaniu didanozyny i stawudyny znacznie wzrasta ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej. Połączenie tych leków jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży;

Jeśli pacjent ma polineuropatię, połączenie dydanozyny i abakawiru prowadzi do znacznego jej zwiększenia;

Połączenie tenofowiru i didanozyny znacznie zwiększa stężenie tej ostatniej we krwi, co prowadzi do zwiększonego ryzyka rozwoju zapalenia trzustki i polineuropatii obwodowej. Ponadto ta kombinacja leków prowadzi do słabej odpowiedzi immunologicznej na ART;

Nie należy stosować kombinacji leków zydowudyna (lub fosfazyd) + stawudyna i lamiwudyna + emtrycytabina, ponieważ leki te są odpowiednio analogami nukleozydów tymidyny i cytydyny. Przy równoczesnym podawaniu tych leków zmniejsza się skuteczność leczenia, ponieważ konkurują one ze sobą o enzymy wewnątrzkomórkowe, które przeprowadzają proces fosforylacji leków.

Eksperci sugerują włączenie leku NNRTI lub PI wzmocnionego rytonawirem jako trzeciego leku w schemacie ART. Spośród leków z grupy NNRTI zaleca się włączenie newirapiny lub efawirenzu do pierwszego rzutu ARVT, przy czym preferowany jest efawirenz. Istotnym ograniczeniem w stosowaniu newirapiny jest wysoka zawartość limfocytów CD4 (powyżej 250/ml u kobiet i 400 u mężczyzn), co istotnie zwiększa częstość występowania ciężkiej hepatotoksyczności. Nie zaleca się stosowania efawirenzu u kobiet w ciąży i planujących ciążę ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia patologii płodu (zwłaszcza w przypadku stosowania leku w pierwszym trymestrze ciąży).

Schematy ART różnią się profilem bezpieczeństwa, tj. częstotliwość i nasilenie niektórych zdarzeń niepożądanych. To właśnie ten wskaźnik może decydować o przygotowaniu schematu terapeutycznego dla konkretnego pacjenta. Ponadto brana jest pod uwagę wygoda przyjmowania leków, obecność współistniejących chorób lub stanów, a także możliwe interakcje lekowe pomiędzy lekami antyretrowirusowymi a lekami przyjmowanymi przez pacjenta. Z punktu widzenia optymalnego połączenia skuteczności i łatwości podawania schemat ARVT obejmujący tenofowir, emtrycytabinę i efawirenz ma pewną przewagę. Lek złożony Atripla zawiera wszystkie te trzy leki w 1 tabletce, którą pacjent przyjmuje 1 raz dziennie, niezależnie od spożycia pokarmu i płynów.

W zaleceniach rosyjskich jednym z głównych kryteriów wyboru preferowanego schematu ART pierwszej linii jest koszt schematu ART. Przy wyborze podstawowego schematu ARVT pierwszego rzutu rosyjscy specjaliści oprócz kosztów wzięli pod uwagę skuteczność, bezpieczeństwo, tolerancję, łatwość podawania, a także obecność tego schematu w rekomendacjach zagranicznych. Zgodnie z rosyjskimi wytycznymi preferowanym schematem ART jest Combivir (zydowudyna + lamiwudyna) i efawirenz (2 NRTI + NNRTI). Pacjent musi przyjmować 1 tabletkę rano i 2 tabletki wieczorem, a koszt takiego schematu ARVT w ramach Projektu Narodowego to mniej niż 1800 USD rocznie.