Medycyna. Pielęgniarstwo

ZNIECZULENIE INHALACYJNE to rodzaj znieczulenia ogólnego zapewniany przy użyciu gazowych lub lotnych środków znieczulających, które dostają się do organizmu przez drogi oddechowe.

Pożądane efekty znieczulenia Sedacja Niepamięć Znieczulenie Unieruchomienie w odpowiedzi na stymulację bólową Rozluźnienie mięśni

Co to jest znieczulenie ogólne Amnezja (komponent nasenny) Analgezja Akinezja (bezruch) Autonomiczna kontrola odruchów (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Koncepcja Perouansky, 2011: Amnezja Akinezja Komponent hipnotyczny Eger i Soner, 2006: Amnezja Bezruch Wykluczony sen (przykład ketamina) i kontrola hemodynamiczna (umiarkowany tachykardia jest normalnie tolerowana, wszystko można wyrównać lekami wazoaktywnymi)

Koncepcja znieczulenia wieloskładnikowego Protetyka funkcji życiowych Monitorowanie Analgezja Komponent nasenny Miorelaksacja

Koncepcja znieczulenia ogólnego – celowanie kliniczne Stansky i Shafer, 2005 Tłumienie reakcji na bodźce werbalne Tłumienie odpowiedzi motorycznej na bodźce traumatyczne Tłumienie odpowiedzi hemodynamicznej na intubację dotchawiczą Z tego punktu widzenia anestetyki wziewne są prawdziwymi anestetykami

Znieczulenie ogólne - Możliwości IA Wyłączenie świadomości - poziom zwojów podstawy mózgu, kory mózgowej, dezintegracja sygnałów w OUN Amnezja - wpływ na różne obszary Ból - ból (WHO) = nieprzyjemne doznanie czuciowe lub emocjonalne związane z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki, które można opisać w momencie wystąpienia tej szkody. Podczas operacji dochodzi do aktywacji szlaków nocyceptywnych, ale nie ma odczucia bólu (pacjent jest nieprzytomny). Kontrola BÓLU jest istotna po wybudzeniu ze znieczulenia.

Znieczulenie wziewne Zalety Wady Ø Bezbolesna indukcja do znieczulenia Ø Dobra kontrola głębokości znieczulenia Ø Niskie zagrożenie utrzymania przytomności podczas znieczulenia Ø Przewidywalne szybkie wybudzanie ze znieczulenia Ø Silne działanie znieczulające ogólne leku Ø Szybkie wybudzenie i możliwość wcześniejszej aktywacji pacjentów Ø Zmniejszone użycie opioidów, środków zwiotczających mięśnie i szybszy powrót funkcji przewodu pokarmowego Ø Stosunkowo powolna indukcja Ø Problemy z fazą wzbudzenia Ø Zagrożenie niedrożnością dróg oddechowych Ø Wysoki koszt (przy zastosowaniu konwencjonalnego znieczulenia z wysokimi przepływami) Ø Zanieczyszczenie powietrza na sali operacyjnej

Główną zaletą stosowania IA jest możliwość ich kontrolowania na wszystkich etapach znieczulenia.IA są wskazane do indukcji (szczególnie w przewidywanej trudnej intubacji, u pacjentów z otyłością, chorobami współistniejącymi i zaostrzonym wywiadem alergicznym, w praktyce pediatrycznej) oraz podtrzymania znieczulenia podczas długotrwałych operacji w ramach znieczulenia ogólnego złożonego. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania IA jest fakt hipertermii złośliwej oraz występowanie w wywiadzie reakcji niepożądanych (głównie alergicznych). Względnym przeciwwskazaniem są krótkotrwałe interwencje chirurgiczne, gdy IA są stosowane w otwartym obiegu oddechowym z pacjentem oddychającym spontanicznie lub w obiegu półzamkniętym z wentylacją mechaniczną w warunkach dużego przepływu gazów, który nie szkodzi pacjentowi, ale znacząco podnosi koszt znieczulenia.

DANE HISTORYCZNE - ETER Eter dietylowy został zsyntetyzowany w VIII wieku naszej ery. mi. Arabski filozof Jabir ibn Hayyam w Europie został pozyskany w XIII (1275) wieku przez alchemika Raymonda Lulliusa w 1523 - Paracelsus odkrył jego właściwości przeciwbólowe 1540 - ponownie zsyntetyzowany przez Cordusa i włączony do Farmakopei Europejskiej William E. Clarke, student medycyny z Rochester (USA) w styczniu 1842 jako pierwszy użył eteru do znieczulenia podczas operacji chirurgicznej (ekstrakcji zęba). Kilka miesięcy później, 30 maja 1842 r., chirurg Crawford Williamson Long (USA) użył eteru w celu znieczulenia podczas usuwania dwóch małych guzów na szyi pacjenta, który bał się bólu, ale stało się to znane dopiero w 1952 r. . Morton, dentysta, który otrzymał dyplom w 1844 r. Za radą chemika Jacksona, użył eteru najpierw w eksperymencie dotyczącym znieczulenia wziewnego // 10 dla psa, potem dla siebie, a następnie w swojej praktyce od 1 sierpnia do 30 września A. E. Karelov , Petersburg MAPO 1846.

Historyczne daty znieczulenia 16 października 1846 William Morton - Pierwsza publiczna demonstracja znieczulenia ogólnego za pomocą eteru William Thomas Green Morton (1819 -1868)

Historia anestezji wziewnej – chloroform Chloroform został po raz pierwszy otrzymany w 1831 roku niezależnie jako rozpuszczalnik do kauczuku przez Samuela Guthriego, a następnie przez Justusa von Liebiga i Eugène Soubeirana. Francuski chemik Dumas ustalił wzór chloroformu. Wymyślił również nazwę „chloroform” w 1834 r., Ze względu na właściwość tego związku do tworzenia kwasu mrówkowego podczas hydrolizy (łac. Formica tłumaczy się jako „mrówka”). W praktyce klinicznej chloroform jako środek znieczulający po raz pierwszy zastosował Holmes Coote w 1847 r. Do szerokiej praktyki wprowadził go położnik James Simpson, który stosował chloroform w celu zmniejszenia bólu podczas porodu. W Rosji metodę produkcji chloroformu medycznego zaproponował naukowiec Borys Zbarski w 1916 r., Kiedy mieszkał na Uralu we wsi Vsevolodo-Vilva na terytorium Perm.

James Young Simpson (James Yuong Simpson, 1811–1870) 10 listopada 1847 r. Na spotkaniu Towarzystwa Medyczno-Chirurgicznego w Edynburgu JY Simpson ogłosił publicznie, że odkrył nowy środek znieczulający, chloroform. Jednocześnie po raz pierwszy z powodzeniem zastosował chloroform do znieczulenia porodu (21 listopada 1847 r. ukazał się artykuł „O nowym znieczuleniu skuteczniejszym od eteru siarkowego”).

Podtlenek azotu (N2O) został zsyntetyzowany w 1772 roku przez Josepha Priestleya. Humphrey Davy (1778-1829) eksperymentował z N 2 O na sobie w Instytucie Pneumatyki Thomasa Beddoe. W 1800 roku Sir Davy opublikował esej na temat własnych odczuć związanych ze skutkami N 2 O (gaz rozweselający). Ponadto wielokrotnie wyrażał pomysł wykorzystania N 2 O jako środka przeciwbólowego do różnych zabiegów chirurgicznych („… Podtlenek azotu najwyraźniej wraz z innymi właściwościami ma zdolność eliminowania bólu, można go z powodzeniem stosować w operacjach chirurgicznych…” … Jako środek znieczulający po raz pierwszy zastosowali Gardner Colton i Horace Wells (do ekstrakcji zęba) w 1844 r., Edmond Andrews w 1868 r. zastosował w mieszaninie z tlenem (20%) po pierwszym odnotowanym zgonie podczas znieczulenie czystym podtlenkiem azotu.

Amerykański dentysta Horace Wells (1815-1848) był w 1844 roku na pokazie działania inhalacji N 2 O zorganizowanym przez Gardnera Coltona. Wells zwrócił uwagę na absolutną niewrażliwość pacjenta na ból w kontuzjowanej nodze. W 1847 roku ukazała się jego książka „Historia odkrycia zastosowania podtlenku azotu, eteru i innych cieczy w operacjach chirurgicznych”.

Druga generacja anestetyków wziewnych W latach 1894 i 1923 w dużej mierze przypadkowo wprowadzono do praktyki chloroetyl i etylen Cyklopropan zsyntetyzowano w 1929 r. i wprowadzono do praktyki klinicznej w 1934 r. Wszystkie anestetyki wziewne tego okresu były wybuchowe z wyjątkiem chloroformu, miały hepatotoksyczność i kardiotoksyczność, co ogranicza ich zastosowanie w praktyce klinicznej.

Era fluorowanych środków znieczulających Tuż po II wojnie światowej rozpoczęto produkcję halogenowych środków znieczulających W 1954 r. zsyntetyzowano fluroksen pierwszy fluorowcowany środek znieczulający wziewny W 1956 r. pojawił się halotan W 1960 r. pojawił się metoksyfluran W latach 1963-1965 zsyntetyzowano enfluran i izofluran W 1992 Rozpoczęcie klinicznego zastosowania desfluranu W 1994 roku do praktyki klinicznej wprowadzono sewofluran

Historia rozwoju anestezji wziewnej 20 Anestetyki stosowane w praktyce klinicznej (ogółem) Sewofluran Izofluran 15 Halotan Eter etylowinylowy Vinethen 0 1830 Fluroksen Eter propylowo-metylowy Eter izoproprenylowinylowy Trichloroetylen 5 Enfluran Metoksyfluran 10 Cyklopropan Etylen Chloroform 50 Chlorek etylu Eter NO 2 1918 185 Rok rozpoczęcia praktyki klinicznej 1970 1990

Najczęściej stosowane anestetyki wziewne Halotan Izofluran Desfluran Sewofluran Podtlenek azotu Ksenon

Działanie to rozwija się szybko i jest łatwo odwracalne; wydaje się, że w dużej mierze zależy to od właściwości samego środka znieczulającego oraz tworzonych przez niego niskoenergetycznych oddziaływań międzycząsteczkowych i wiązań. IA działają na błony synaptyczne neuronów w mózgu i rdzeniu kręgowym, wpływając głównie na fosfolipidy lub białkowe składniki błon.

Mechanizm działania Przyjmuje się, że mechanizm działania wszystkich anestetyków wziewnych na poziomie molekularnym jest w przybliżeniu taki sam: znieczulenie następuje na skutek adhezji cząsteczek anestetyku do specyficznych struktur hydrofobowych. Wiążąc się z tymi strukturami, cząsteczki znieczulające rozszerzają warstwę bilipidową do objętości krytycznej, po czym następuje zmiana funkcji błony, co z kolei prowadzi do zmniejszenia zdolności neuronów do indukowania i przewodzenia impulsów między sobą. Zatem środki znieczulające powodują depresję pobudzającą zarówno na poziomie presynaptycznym, jak i postsynaptycznym.

Zgodnie z hipotezą unitarną mechanizm działania wszystkich anestetyków wziewnych na poziomie molekularnym jest taki sam i determinowany jest nie rodzajem, lecz liczbą cząsteczek substancji w miejscu działania. Działanie środków znieczulających jest bardziej procesem fizycznym niż interakcją z określonymi receptorami. Silną korelację z mocą środka znieczulającego stwierdzono w stosunku olej/gaz (Meyer i Overton, 1899-1901) Potwierdza to obserwacja, że ​​siła działania środka znieczulającego jest bezpośrednio związana z jego rozpuszczalnością w tłuszczach (Meyer-Overton reguła). Związanie środka znieczulającego z membraną może znacząco zmienić jej strukturę. Dwie teorie (teoria przepływu i teoria odsprzęgania faz bocznych) wyjaśniają działanie środka znieczulającego wpływem na kształt membrany, jedna teoria - spadkiem przewodnictwa. Sposób, w jaki zmiana struktury błony powoduje znieczulenie ogólne, można wytłumaczyć kilkoma mechanizmami. Na przykład zniszczenie kanałów jonowych prowadzi do naruszenia przepuszczalności membrany dla elektrolitów. Mogą wystąpić zmiany konformacyjne w hydrofobowych białkach błonowych. Tak więc, niezależnie od mechanizmu działania, rozwija się depresja przekaźnictwa synaptycznego.

Mechanizm działania anestetyków wziewnych nie został jeszcze zbadany, a wewnętrzne mechanizmy powstawania znieczulenia ogólnego poprzez ich działanie pozostają obecnie całkowicie nieznane. „Teorie” = hipotezy: Koagulacja, Kuhn, 1864 Lipoid, Meyer, Overton, 1899-1901 Napięcie powierzchniowe, Traube, 1913 Adsorpcja, Lowe, 1912 Objętość krytyczna Naruszenia procesów redoks w komórkach, niedotlenienie, Verworn, 1912 Mikrokryształy wody, Pauling, 1961 Membrana, Hober, 1907, Bernstein, 1912, Hodgkin, Katz, 1949 Parabiosis, Vvedensky, Ukhtomky, Siatkówka.

Oddziaływanie IA zawierających chlorowiec z receptorami GABA aktywuje i nasila działanie kwasu γ-aminomasłowego, natomiast oddziaływanie z receptorami glicyny aktywuje ich działanie hamujące. Jednocześnie dochodzi do hamowania receptorów NMDA, receptorów H-cholinergicznych, hamowania presynaptycznych kanałów Na + oraz aktywacji kanałów K 2 P i K +. Przyjmuje się, że gazowe anestetyki (podtlenek azotu, ksenon) blokują receptory NMDA i aktywują kanały K 2 P, ale nie oddziałują z receptorami GABA.

Działanie różnych anestetyków na kanały jonowe nie jest identyczne. W 2008 roku S. A. Forman i V. A. Chin zaproponowali podział wszystkich anestetyków ogólnych na trzy klasy: - klasa 1 (propofol, etomidat, barbiturany) - są to „czyste” uczulacze GABA (GABA – kwas γ-aminomasłowy); - II klasa - działa na jonotropowe receptory glutaminianu (cyklopropan, podtlenek azotu, ksenon, ketamina); - 3. klasa - leki zawierające halogeny, które działają nie tylko na receptory GABA-, ale także na receptory acetylocholiny w centrum i na obwodzie. Środki znieczulające zawierające halogeny są, ściśle mówiąc, raczej środkami nasennymi o wyraźnym działaniu przeciwbólowym niż prawdziwymi środkami znieczulającymi.

Na poziomie makroskopowym nie ma jednego obszaru mózgu, w którym działają anestetyki wziewne. Wpływają na korę mózgową, hipokamp, ​​jądro klinowe rdzenia przedłużonego i inne struktury. Hamują również przekazywanie impulsów w rdzeniu kręgowym, zwłaszcza na poziomie neuronów międzykalarnych rogów tylnych biorących udział w odbiorze bólu. Uważa się, że działanie przeciwbólowe jest spowodowane działaniem środka znieczulającego przede wszystkim na pień mózgu i rdzeń kręgowy. Tak czy inaczej, wyższe ośrodki, które kontrolują świadomość, są pierwszymi, które są dotknięte, a ośrodki życiowe (oddechowy, naczynioruchowy) są bardziej odporne na działanie środka znieczulającego. Dzięki temu pacjenci w znieczuleniu ogólnym są w stanie utrzymać spontaniczny oddech, tętno i ciśnienie krwi zbliżone do normy. Z powyższego wynika, że ​​„celem” dla cząsteczek anestetyków wziewnych są neurony mózgowe.

Ostateczny (oczekiwany) efekt anestetyków zależy od osiągnięcia ich terapeutycznego (pewnego) stężenia w tkance OUN (działania znieczulającego), a szybkość uzyskania efektu zależy od szybkości, z jaką to stężenie jest osiągane. Działanie znieczulające anestetyków wziewnych realizowane jest na poziomie mózgu, a przeciwbólowe na poziomie rdzenia kręgowego.

Funkcje parowników Zapewnienie odparowania środków inhalacyjnych Mieszanie pary ze strumieniem gazu nośnego Kontrolowanie składu mieszaniny gazowej na wylocie pomimo zmiennych Dostarczenie pacjentowi bezpiecznych i dokładnych stężeń anestetyków wziewnych

Klasyfikacja parowników ♦ Rodzaj zasilania W pierwszym wariancie gaz jest zasysany przez parownik poprzez obniżenie ciśnienia w końcowym odcinku instalacji; w drugim gaz wypełnia parownik, przeciskając się przez niego pod wysokim ciśnieniem. ♦ Rodzaj środka znieczulającego Określa, jakiego środka znieczulającego można użyć w tym waporyzatorze. ♦ Kompensacja temperatury Wskazuje, czy ten parownik ma kompensację temperatury. ♦ Stabilizacja przepływu Ważne jest określenie optymalnego natężenia przepływu gazu dla danego parownika. ♦ Opór przepływu Określa siłę potrzebną do przepchnięcia gazu przez parownik. Ogólnie rzecz biorąc, parowniki są najczęściej klasyfikowane według rodzaju zasilania gazem i obecności kalibracji (z kalibracją i bez). Kalibracja to termin używany do opisania dokładności procedury w określonych warunkach. Dzięki temu parowniki można skalibrować tak, aby dostarczały stężenie środka znieczulającego z błędem ± 10% ustawionych wartości przy przepływie gazu 2-10 l/min. Poza tymi limitami przepływu gazu dokładność parownika staje się mniej przewidywalna.

Rodzaje waporyzatorów Waporyzatory Drawover - Gaz nośny jest „przeciągany” przez waporyzator poprzez zmniejszenie ciśnienia w końcowej części układu (podczas wdechu pacjenta)

Schemat parownika przepływowego Niskie opory przepływu mieszanki gazowej Gaz przepływa przez parownik tylko na wdechu, przepływ nie jest stały i pulsujący (do 30-60 l na minutę na wdechu) Brak konieczności dostarczania sprężonych gazów

Parowniki napełniające (komorowe) Zaprojektowane do użytku ze stałym przepływem gazu pod ciśnieniem i posiadają wysoki opór wewnętrzny. Obecne modele są specyficzne dla każdego środka znieczulającego. Stabilizowany przepływ, działa z dokładnością +20% przy przepływie świeżego gazu od 0,5 do 10 l/min

Bezpieczeństwo waporyzatora Specjalne oznakowanie waporyzatorów Wskaźnik poziomu leku Właściwe umieszczenie waporyzatora w obwodzie: - Waporyzatory napełniające są instalowane za rotametrami i przed tlenem - Waporyzatory przepływowe są instalowane przed mieszkiem lub workiem Urządzenie blokujące zapobiegające wielokrotnym waporyzatorom przed równoczesnym włączeniem Monitorowanie stężenia środka znieczulającego Potencjalne zagrożenia: Odwrócenie parownika Odwrotne podłączenie Przechylenie parownika Nieprawidłowe napełnienie parownika

Badania farmakokinetyczne Ø Wchłanianie Ø Dystrybucja Ø Metabolizm Ø Wydalanie Farmakokinetyka - bada związek pomiędzy dawką leku, jego stężeniem w tkankach i czasem działania.

Farmakokinetyka anestetyków wziewnych Głębokość znieczulenia zależy od stężenia anestetyku w tkance mózgowej Stężenie anestetyku w pęcherzykach płucnych (FA) jest związane ze stężeniem anestetyku w tkankach mózgowych

Podstawowe parametry fizyczne anestetyków wziewnych Lotność lub „prężność pary nasyconej” Rozpuszczalność Siła

Leki, które nazywamy „wziewnymi środkami znieczulającymi”, to ciecze o temperaturze pokojowej i ciśnieniu atmosferycznym. Ciecze składają się z cząsteczek, które są w ciągłym ruchu i mają wspólne powinowactwo. Jeśli powierzchnia cieczy wejdzie w kontakt z powietrzem lub innym gazem, niektóre cząsteczki oderwą się od powierzchni. Procesem tym jest parowanie, które wzrasta wraz z ogrzewaniem medium. Anestetyki wziewne są w stanie szybko odparować i nie wymagają ogrzewania, aby zamienić się w parę. Jeśli wlejemy środek znieczulający do inhalacji do pojemnika, takiego jak słoik z pokrywką, z czasem para generowana z płynu będzie gromadzić się w przestrzeni nad tym słoikiem. W tym przypadku cząsteczki pary poruszają się i wytwarzają określone ciśnienie. Niektóre cząsteczki pary będą oddziaływać z powierzchnią cieczy i ponownie staną się cieczą. Ostatecznie proces ten osiąga równowagę, w której równa liczba cząsteczek opuszcza ciecz i wraca do niej. „Pprężność pary nasyconej” to ciśnienie wywierane przez cząsteczki pary w punkcie równowagi.

Prężność pary nasyconej (VVP) Prężność pary nasyconej (VVP) jest definiowana jako ciśnienie wytwarzane przez parę znajdującą się w równowadze z fazą ciekłą. Ciśnienie to zależy od leku i jego temperatury. Jeśli prężność pary nasyconej (VVP) jest równa ciśnieniu atmosferycznemu, ciecz wrze. Zatem woda na poziomie morza w temperaturze 100°C ma prężność pary nasyconej (DVP) = 760 mm Hg. Sztuka. (101, 3 k. Pa).

Lotność Jest to ogólny termin związany z prężnością pary nasyconej (VVP) i utajonym ciepłem parowania. Im bardziej lotny lek, tym mniej energii potrzeba do przekształcenia cieczy w parę i tym większe ciśnienie wytwarza ta para w danej temperaturze. Wskaźnik ten zależy od charakteru temperatury i leku. Zatem trichloroetylen jest mniej lotny niż eter.

Lotność lub „prężność pary nasyconej” DNP odzwierciedla zdolność środka znieczulającego do odparowania, czyli innymi słowy, jego lotność. Wszystkie anestetyki lotne mają różną zdolność odparowywania. Co decyduje o intensywności parowania danego środka znieczulającego. . ? Ciśnienie, jakie będzie wywierane na ścianki naczynia przez maksymalną liczbę odparowanych cząsteczek, nazywa się „prężnością pary nasyconej”. Liczba odparowanych cząsteczek zależy od stanu energetycznego danej cieczy, czyli od stanu energetycznego jej cząsteczek. Oznacza to, że im wyższy stan energetyczny środka znieczulającego, tym wyższy jego DNP jest ważnym wskaźnikiem, ponieważ za jego pomocą można obliczyć maksymalne stężenie oparów środka znieczulającego.

Na przykład DNP izofluranu w temperaturze pokojowej wynosi 238 mm. hg. Dlatego, aby obliczyć maksymalne stężenie jego oparów, wykonujemy następujące obliczenia: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31%. Oznacza to, że maksymalne stężenie par izofluranu w temperaturze pokojowej może osiągnąć 31%. W porównaniu z izofluranem, środek znieczulający metoksyfluran ma DNP tylko 23 mm. HG i jego maksymalne stężenie w tej samej temperaturze osiąga maksymalnie 3%. Przykład pokazuje, że istnieją anestetyki charakteryzujące się dużą i niską lotnością. Wysoce lotne środki znieczulające stosuje się wyłącznie przy użyciu specjalnie skalibrowanych waporyzatorów. Ciśnienie pary nasyconej anestetyków może zmieniać się wraz ze wzrostem lub spadkiem temperatury otoczenia. Przede wszystkim zależność ta dotyczy anestetyków o dużej lotności.

Przykłady: Zdejmij wieczko z puszki z farbą i poczuj jej zapach. Na początku zapach jest dość mocny, ponieważ para jest skoncentrowana w słoiczku. Ta para jest w równowadze z farbą, więc można ją nazwać nasyconą. Puszka była zamknięta przez długi czas, a ciśnienie pary (VAP) to punkt, w którym równe ilości cząsteczek atramentu stają się parą lub powracają do fazy ciekłej (atramentu). Bardzo szybko po zdjęciu pokrywy zapach znika. Para dyfundowała do atmosfery, a ponieważ farba ma niską lotność, do atmosfery uwalniane są tylko bardzo małe ilości. Pozostawienie otwartego pojemnika z farbą powoduje, że farba pozostaje gęsta, aż do całkowitego odparowania. Po zdjęciu korka zapach benzyny, który jest bardziej lotny, nadal się utrzymuje, ponieważ duża liczba cząsteczek odparowuje z jego powierzchni. Przez krótki czas w zbiorniku nie pozostaje benzyna, całkowicie zamienia się w parę i przedostaje się do atmosfery. Jeśli pojemnik był napełniony benzyną, to po otwarciu go w cieplejszy dzień usłyszysz charakterystyczny gwizd, aw zimny dzień wręcz przeciwnie, zasysa do siebie powietrze. Prężność pary nasyconej (VVP) jest wyższa w ciepłe dni i niższa w chłodne dni, ponieważ zależy od temperatury.

Utajone ciepło parowania Utajone ciepło parowania definiuje się jako ilość energii potrzebną do przekształcenia 1 g cieczy w parę bez zmiany temperatury. Im bardziej lotna jest ciecz, tym mniej energii jest do tego potrzebne. Ciepło utajone parowania wyraża się w kJ/g lub kJ/mol, w oparciu o fakt, że różne preparaty mają różne masy cząsteczkowe. W przypadku braku zewnętrznego źródła energii można ją pobrać z samej cieczy. Prowadzi to do ochłodzenia cieczy (wykorzystanie energii cieplnej).

Rozpuszczalność Gaz rozpuszcza się w cieczy. Na początku rozpuszczania cząsteczki gazu aktywnie przechodzą do roztworu iz powrotem. Ponieważ coraz więcej cząsteczek gazu miesza się z cząsteczkami cieczy, stopniowo ustala się stan równowagi, w którym nie ma bardziej intensywnego przejścia cząsteczek z jednej fazy do drugiej. Ciśnienie cząstkowe gazu w stanie równowagi w obu fazach będzie takie samo.

Szybkość wystąpienia oczekiwanego efektu znieczulenia wziewnego zależy od stopnia jego rozpuszczalności we krwi. Anestetyki o wysokiej rozpuszczalności są wchłaniane w dużych ilościach przez krew, co nie pozwala na osiągnięcie wystarczającego poziomu ciśnienia parcjalnego pęcherzyków płucnych przez długi czas. Stopień rozpuszczalności anestetyku wziewnego charakteryzuje współczynnik Oswalda krew/gaz rozpuszczalności (λ jest stosunkiem stężeń anestetyku w dwóch fazach w równowadze). Pokazuje, ile części środka znieczulającego powinno znajdować się w 1 ml krwi od ilości środka znieczulającego, jaka znajduje się w 1 ml mieszaniny znieczulająco-oddechowej w przestrzeni pęcherzykowej, aby ciśnienie cząstkowe tego środka znieczulającego było równe i takie samo w krwi iw pęcherzykach płucnych.

Pary i gazy o różnej rozpuszczalności wytwarzają różne ciśnienia cząstkowe w roztworze. Im niższa rozpuszczalność gazu, tym większe ciśnienie cząstkowe jest w stanie wytworzyć w roztworze w porównaniu z gazem o wysokiej rozpuszczalności w tych samych warunkach. Środek znieczulający o niskiej rozpuszczalności wytworzy wyższe ciśnienie cząstkowe w roztworze niż środek dobrze rozpuszczalny. Ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego jest głównym czynnikiem decydującym o jego wpływie na mózg.

współczynnik rozpuszczalności sewofluranu wynosi 0,65 (0,630,69), co oznacza, że ​​przy tym samym ciśnieniu cząstkowym 1 ml krwi zawiera 0,65 ilości sewofluranu zawartej w 1 ml gazu pęcherzykowego, tj. pojemność krwi sewofluranu stanowi 65% pojemności gazu. dla halotanu współczynnik dystrybucji krew/gaz wynosi 2,4 (240% objętości gazu) – aby osiągnąć równowagę, we krwi musi się rozpuścić 4 razy więcej halotanu niż sewofluranu.

KREW / GAZ Ksenon Desfluran Podtlenek azotu Sewofluran Izofluran Enfluran Halotan Metoksyfluran Trichloroetylen Eter – 0,14 – 0,42 – 0,47 – 0,59 – 1,4 – 1,9 – 2,35 – 2,4 – 9,0 – 12, 0 Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 59

12 fiolek/ml sewofluranu rozpuszczonego we krwi Sewofluran w postaci gazowej zawiera 20 fiolek/ml Brak dyfuzji, gdy ciśnienia cząstkowe są równe stosunek rozpuszczalności krew/gaz sewofluran = 0,65

Krew - 50 bąbelków/ml Gaz - 20 bąbelków/ml Brak dyfuzji, gdy ciśnienie cząstkowe jest równe stosunkowi rozpuszczalności krew/gaz halotanowy = 2,5

Współczynnik rozpuszczalności określa możliwości zastosowania anestetyku wziewnego Indukcja - czy można przeprowadzić indukcję maski? Konserwacja – jak szybko zmieni się głębokość znieczulenia w odpowiedzi na zmiany stężenia parownika? Wybudzenie - po jakim czasie pacjent wybudzi się po odstawieniu znieczulenia?

Siła anestetyku wziewnego Idealny anestetyk wziewny umożliwia wykonanie znieczulenia przy użyciu wysokich stężeń tlenu (i niskiego stężenia anestetyku wziewnego). Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) jest miarą mocy anestetyków wziewnych. MAC jest identyczny z ED 50 w farmakologii. MAC określa się, mierząc stężenie środka znieczulającego bezpośrednio w wydychanej mieszaninie gazów u młodych i zdrowych zwierząt poddanych znieczuleniu wziewnemu bez premedykacji. MAC zasadniczo odzwierciedla stężenie środka znieczulającego w mózgu, ponieważ po wystąpieniu znieczulenia nastąpi równowaga między ciśnieniem cząstkowym środka znieczulającego w gazie pęcherzykowym iw tkance mózgowej.

MAC MINIMALNE STĘŻENIE PĘCHELOWKOWE MAC jest miarą aktywności (ekwipotencji) anestetyku wziewnego i definiuje się jako minimalne stężenie pęcherzykowe w fazie nasycenia (stanu stacjonarnego), które jest wystarczające, aby zapobiec odpowiedzi 50% pacjentów na standardową operację chirurgiczną bodziec (nacięcie skóry) na poziomie morza (1 atm = 760 mm Hg = 101 k. Ra). Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 65

Koncepcja MAC jest podejściem dawka-odpowiedź dla AI Ułatwia porównywanie leków Pomaga w badaniu mechanizmu działania Charakteryzuje interakcje leków

Dlaczego MAC? 1. Stężenie pęcherzykowe można zmierzyć 2. W stanie zbliżonym do równowagi ciśnienia cząstkowe w pęcherzykach płucnych i mózgu są w przybliżeniu takie same 3. Wysoki mózgowy przepływ krwi prowadzi do szybkiego wyrównania ciśnień cząstkowych 4. MAC nie zmienia się w zależności od różnych bolesnych bodźce 5. Indywidualna zmienność bardzo niska 6. Płeć, wzrost, waga i czas trwania znieczulenia NIE wpływają na MAC 7. MAC różnych anestetyków są sumowane

Porównując stężenie różnych środków znieczulających wymaganych do osiągnięcia MAC, można stwierdzić, który z nich jest silniejszy. Na przykład: MAC. dla izofluranu 1,3%, a dla sewofluranu 2,25%. Oznacza to, że aby osiągnąć MAC, wymagane są różne stężenia środków znieczulających. Dlatego leki o niskiej wartości MAC są silnymi środkami znieczulającymi. Wysoka wartość MAC wskazuje, że lek ma mniej wyraźne działanie znieczulające. Silne środki znieczulające obejmują halotan, sewofluran, izofluran, metoksyfluran. Podtlenek azotu i desfluran są łagodnymi środkami znieczulającymi.

CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE MAC Dzieci do lat 3 Hipertermia Nadczynność tarczycy Katecholaminy i sympatykomimetyki Przewlekłe nadużywanie alkoholu (pobudzenie układu P 450 wątroby) Przedawkowanie amfetaminy Hipernatremia Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 69

CZYNNIKI REDUKUJĄCE MAC Okres noworodkowy Starość Ciąża Niedociśnienie tętnicze, obniżone COO Hipotermia Niedoczynność tarczycy Agoniści alfa 2 Leki uspokajające Ostre zatrucie alkoholem (depresja - kompetycyjne - układy P 450) Przewlekłe nadużywanie amfetaminy Znieczulenie wziewne // Litiy A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 70

CZYNNIKI REDUKUJĄCE MAC Ciąża Hipoksemia (poniżej 40 torów) Hiperkapnia (powyżej 95 torów) Niedokrwistość Niedociśnienie Hiperkalcemia Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 71

CZYNNIKI NIEWPŁYWAJĄCE NA MAC Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Płeć Czas ekspozycji Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 72

MAK 1, 3 MAK - skuteczna dawka dla 95% badanych. 0, 3 -0, 4 MAC - przebudzenie MAC. Suma MAC różnych anestetyków: 0,5 MAC N2O (53%) + 0,5 MAC halotanu (0,37%) powoduje depresję ośrodkowego układu nerwowego porównywalną do efektu 1 MAC enfluranu (1,7%). Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 73

PROPORCJE MAC I TŁUSZCZ/GAZ Metoksyfluran Trichloroetylen Halotan Izofluran Enfluran Eter Sewofluran Dezfluran Ksenon Podtlenek azotu – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 // 97 – 1,68 / / 98 – 1,9 // 65 – 2,0 / / … – 6,5 // 18,7 – 71 // … – 105 // 1,4 Miara rozpuszczalności w tłuszczach Rozpuszczalność w tłuszczach koreluje z siłą znieczulenia Większa rozpuszczalność w tłuszczach – większa moc środka znieczulającego Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 74

Efekt znieczulający zależy od osiągnięcia określonego ciśnienia cząstkowego środka znieczulającego w mózgu, które z kolei zależy bezpośrednio od ciśnienia cząstkowego środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych. Abstrakcyjnie, związek ten można traktować jako układ hydrauliczny: ciśnienie wytwarzane na jednym końcu układu jest przenoszone przez płyn na przeciwny koniec. Pęcherzyki płucne i tkanka mózgowa są „przeciwległymi końcami systemu”, a płynem jest krew. W związku z tym im szybciej wzrasta ciśnienie parcjalne w pęcherzykach płucnych, tym szybciej wzrasta również ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w mózgu, co oznacza, że ​​indukcja znieczulenia nastąpi szybciej. Rzeczywiste stężenie środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych, krążącej krwi oraz w mózgu jest ważne tylko dlatego, że przyczynia się do osiągnięcia ciśnienia cząstkowego środka znieczulającego.

Najważniejszym wymogiem w tworzeniu i podtrzymywaniu znieczulenia jest dostarczenie odpowiedniej ilości środka znieczulającego do mózgu (lub innego narządu lub tkanki) pacjenta. Znieczulenie dożylne charakteryzuje się bezpośrednim wprowadzeniem leku do krwioobiegu, który dostarcza go do miejsca działania. Podczas stosowania anestetyków wziewnych muszą najpierw przejść przez barierę płucną, aby dostać się do krwioobiegu. Tak więc podstawowy model farmakokinetyczny anestetyku wziewnego powinien zostać uzupełniony o dwa dodatkowe sektory (obwód oddechowy i pęcherzyki płucne), które są faktycznie reprezentowane przez przestrzeń anatomiczną. Ze względu na obecność tych dwóch dodatkowych sektorów, znieczulenie wziewne jest nieco trudniejsze do opanowania niż znieczulenie dożylne. Jednak to właśnie możliwość regulacji stopnia wdychania i wypłukiwania z krwi przez płuca anestetyku wziewnego jest jedynym i głównym elementem kontrolnym tego rodzaju znieczulenia.

Schemat ideowy aparatu do znieczulenia Układ oddechowy Parownik Adsorber CO2 Wentylator Jednostka sterująca + monitor

Bariery między aparatem do znieczulenia a mózgiem Płuca Przepływ świeżych gazów Krew tętnicza Przestrzeń martwa Obwód oddechowy Mózg Krew żylna Fi Rozpuszczalność FA Fa Przepływ krwi pęcherzykowej Rozpuszczalność i absorpcja Lotność (DNP) Moc (MAC) Efekty farmakologiczne SI

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA FARMAKOKINETĘ Czynniki wpływające na stężenie frakcyjne w mieszaninie inhalacyjnej (FI). Czynniki wpływające na ułamkowe stężenie pęcherzykowe (FA). Czynniki wpływające na stężenie ułamkowe we krwi tętniczej (Fa).

Fi to ułamkowe stężenie środka znieczulającego w inhalowanej mieszaninie v Przepływ świeżego gazu v Objętość układu oddechowego – przewody MRI – 3 m v Zdolność absorpcyjna powierzchni mających kontakt z mieszaniną – gumowe rurki pochłaniają ˃ plastik i silikon → opóźnienie indukcji i powrotu do zdrowia . Im większy przepływ świeżych gazów, tym mniejsza objętość układu oddechowego i mniejsza absorpcja, tym bardziej stężenie środka znieczulającego w inhalowanej mieszaninie odpowiada stężeniu ustawionemu na parowniku

FA - frakcjonowane pęcherzykowe stężenie anestetyku Wentylacja. Efekt koncentracji. Efekt drugiego gazu. Efekt zwiększonego napływu. Intensywność wchłaniania przez krew.

Czynniki wpływające na przepływ środka znieczulającego do pęcherzyków płucnych Wentylacja ▫ Wraz ze wzrostem wentylacji pęcherzykowej zwiększa się przepływ środka znieczulającego do pęcherzyków płucnych ▫ Depresja oddechowa spowalnia wzrost stężenia pęcherzyków płucnych

N.B. Stężenie Zwiększenie ułamkowego stężenia środka znieczulającego we wdychanej mieszaninie nie tylko zwiększa ułamkowe stężenie pęcherzykowe, ale również gwałtownie zwiększa efekt FA/Fi stężenia. Jeśli na tle wysokiego stężenia podtlenku azotu zostanie podany inny środek znieczulający wziewnie, wówczas wejście obu środków znieczulających do krążenia płucnego wzrośnie (z powodu tego samego mechanizmu). Wpływ stężenia jednego gazu na stężenie drugiego nazywa się efektem drugiego gazu.

Czynniki wpływające na eliminację środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych Rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi Przepływ krwi pęcherzykowej Różnica między ciśnieniem cząstkowym środka znieczulającego w gazach pęcherzykowych i krwi żylnej

Wejście środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwi Jeśli środek znieczulający nie przedostaje się do krwi pęcherzyków płucnych, to jego ułamkowe stężenie pęcherzykowe (FA) szybko zrówna się ze stężeniem ułamkowym w mieszaninie inhalacyjnej (Fi). Ponieważ podczas indukcji środek znieczulający jest zawsze w pewnym stopniu wchłaniany przez krew naczyń płucnych, ułamkowe stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego jest zawsze niższe niż jego ułamkowe stężenie we wdychanej mieszaninie (FA/Fi

Wysoka rozpuszczalność (K=krew/gaz) - FA - P częściowe w pęcherzykach płucnych i krwi rośnie powoli!!! Dyfuzja do krwi Płuca (FA) Działająca/rozpuszczona frakcja tkankowa Niska rozpuszczalność (K=krew/gaz) - FA - Częściowe P w pęcherzykach płucnych i we krwi szybko rosną!!! Dyfuzja do krwi Wysycenie tkanek Wymagane stężenie gazu we wdychanym gazie Czas indukcji

Czynniki wpływające na eliminację środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych Pęcherzykowy przepływ krwi ▫ W przypadku braku przecieku płucnego lub wewnątrzsercowego krew jest równa pojemności minutowej serca ▫ Wraz ze wzrostem pojemności minutowej serca zwiększa się szybkość przedostawania się środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwioobiegu , wzrost FA maleje, więc indukcja trwa dłużej ▫ Niski rzut serca wręcz przeciwnie, zwiększa ryzyko przedawkowania anestetyków, ponieważ w tym przypadku FA wzrasta znacznie szybciej ▫ Efekt ten jest szczególnie wyraźny w anestetykach o dużej rozpuszczalności i negatywnym działaniu na pojemność minutową serca

Czynniki wpływające na eliminację środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych Różnica między ciśnieniem cząstkowym środka znieczulającego w gazach pęcherzykowych i krwi żylnej ▫ Zależy od wchłaniania środka znieczulającego przez tkanki ▫ Określana rozpuszczalnością środka znieczulającego w tkankach tkanki (współczynnik dystrybucji krew/tkanka) i tkankowy przepływ krwi ▫ Zależy od różnicy między ciśnieniem cząstkowym krwi tętniczej a ciśnieniem w tkankach W zależności od przepływu krwi i rozpuszczalności anestetyków wszystkie tkanki można podzielić na 4 grupy: tkanki dobrze unaczynione , mięśni, tłuszczu, słabo unaczynionych tkanek

Różnica między ciśnieniem cząstkowym środka znieczulającego w gazie pęcherzykowym a ciśnieniem cząstkowym we krwi żylnej – gradient ten zależy od wchłaniania środka znieczulającego przez różne tkanki. Jeśli środek znieczulający absolutnie nie zostanie wchłonięty przez tkanki, ciśnienie cząstkowe żylne i pęcherzykowe będą równe, tak że nowa porcja środka znieczulającego nie przedostanie się z pęcherzyków płucnych do krwi. Transport anestetyków z krwi do tkanek zależy od trzech czynników: rozpuszczalności anestetyku w tkance (współczynnik dystrybucji krew/tkanka), tkankowego przepływu krwi, różnicy między ciśnieniem cząstkowym we krwi tętniczej i w tkanka. Charakterystyka Udział masy ciała, % Udział pojemności minutowej serca, % Perfuzja, ml/min/100 g Rozpuszczalność względna Czas osiągnięcia równowagi 10 50 20 Słabo unaczynione tkanki 20 75 19 6 О 75 3 3 О 1 1 20 О 3 -10 min 1-4 godzin 5 dni Dobra Tkanka unaczyniona Mięśnie Tłuszcz O

Mózg, serce, wątroba, nerki i narządy wydzielania wewnętrznego tworzą grupę silnie unaczynionych tkanek i to tutaj w pierwszej kolejności dostaje się znaczna ilość środka znieczulającego. Mała objętość i umiarkowana rozpuszczalność anestetyków znacznie ograniczają pojemność tkanek tej grupy, przez co szybko ustala się w nich stan równowagi (zrównują się ciśnienia parcjalne tętnicze i tkankowe). Przepływ krwi w grupie tkanki mięśniowej (mięśnie i skóra) jest mniejszy, a zużycie środka znieczulającego wolniejsze. Ponadto objętość grupy tkanek mięśniowych, a co za tym idzie, ich pojemność jest znacznie większa, więc osiągnięcie równowagi może zająć kilka godzin. Przepływ krwi w grupie tkanki tłuszczowej jest prawie równy przepływowi krwi w grupie mięśniowej, ale wyjątkowo wysoka rozpuszczalność anestetyków w tkance tłuszczowej skutkuje tak dużą całkowitą pojemnością (pojemność całkowita = tkanka/rozpuszczalność krwi x objętość tkanki), że wymaga kilka dni na osiągnięcie równowagi. W grupie tkanek słabo unaczynionych (kości, więzadła, zęby, włosy, chrząstki) przepływ krwi jest bardzo niski, a zużycie środka znieczulającego znikome.

Wzrost i spadek ciśnienia parcjalnego pęcherzyków płucnych poprzedzają podobne zmiany ciśnienia parcjalnego w innych tkankach, szybciej osiąga Fi przy podtlenku azotu (środek znieczulający o małej rozpuszczalności we krwi) niż metoksyfluran (środek znieczulający o dużej rozpuszczalności we krwi).

Czynniki wpływające na ułamkowe stężenie środka znieczulającego we krwi tętniczej (Fa) Naruszenie zależności wentylacja-perfuzja Normalnie ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych i we krwi tętniczej po osiągnięciu stanu równowagi staje się takie samo. Naruszenie relacji wentylacja-perfuzja prowadzi do pojawienia się znacznego gradientu pęcherzykowo-tętniczego: ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych wzrasta (szczególnie przy stosowaniu anestetyków wysokorozpuszczalnych), we krwi tętniczej maleje (szczególnie przy stosowaniu nisko- rozpuszczalne środki znieczulające).

Zawartość środka znieczulającego w mózgu szybko wyrównuje się z krwią tętniczą Stała czasowa (2-4 min) to stosunek dystrybucji krew/mózg podzielony przez mózgowy przepływ krwi. Współczynniki podziału krew/mózg różnią się nieznacznie między AI.Po jednej stałej czasowej ciśnienie parcjalne w mózgu wynosi 63% parcjalnego ciśnienia tętniczego.

Stała czasowa Mózg potrzebuje około 3 stałych czasowych, aby osiągnąć równowagę z krwią tętniczą Stała czasowa dla N 2 O / Desfluran = 2 minuty Stała czasowa dla Halotanu / ISO / SEVO = 3 -4 minuty

W przypadku wszystkich anestetyków wziewnych równowaga między tkanką mózgową a krwią tętniczą jest osiągana po około 10 minutach.

Krew tętnicza ma takie samo ciśnienie cząstkowe z pęcherzykami płucnymi PP wdechowe = 2 A Pełna równowaga po obu stronach błony pęcherzykowo-włośniczkowej PP pęcherzykowe = A = PP

Fet. IA = kluczowa wartość Aktualnie mierzony Fet. AI w stanie ustalonym, mamy dobry sposób na określenie stężenia w mózgu, pomimo całej złożoności farmakokinetyki. Kiedy równowaga zostanie osiągnięta: końcowo-wydechowe = pęcherzykowe = tętnicze = mózgowe

Podsumowanie (1) (Fi): (2) (FA): 1 - przepływ świeżego gazu 2 - absorpcja gazu w obwodzie 3 - objętość obwodu oddechowego Wejście gazu: 1 - stężenie 2 - MOAlv. Usuwanie gazów odpowietrzających: 1 - rozpuszczalność we krwi (3) (Fa): zaburzenia V/Q 2 - pęcherzykowy przepływ krwi 3 - zużycie gazów tkankowych

FA to równowaga między wejściem i wyjściem IA z pęcherzyków płucnych Zwiększone wejście IA do pęcherzyków płucnych: Wysoki % na parowniku + MOD + przepływ świeżej mieszanki. IA ciśnienie żylne (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0. 5 Czynnik ciśnienie tętnicze (PV) czynnik = 8 mm Hg Zwiększone wydalanie IA z pęcherzyków płucnych do krew: niskie żylne P, wysoka rozpuszczalność, wysokie CO

Wysoka rozpuszczalność = powolne gromadzenie się FA N 2 O, niski poziom krwi/gazu Halotan, wysoki poziom krwi/gazu

Wejście IA z pęcherzyków płucnych do krwi – „wchłanianie” FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Czynnik żylny (PA) = 4 mm Hg Czynnik tętniczy (PV) = 8 mm Hg

Pobór gazu z pęcherzyków („wychwyt”) jest proporcjonalny do stosunku krew/gaz Wejście Wdychane „FI” PP = 16 mm Hg Pęcherzyki „FA” PP = 8 mm Hg Wyjście („wychwyt”) jest niskie Sewofluran b/ g = 0. 7 Krew i tkanki PP = 6 mm Hg

Przepływ gazu z pęcherzyków („wychwyt”) jest proporcjonalny do stosunku krew/gaz Wejście Wdychane „FI” PP = 16 mm Hg Pęcherzyki „FA” PP = 4 mm Hg Wyjście („wychwyt”) jest duże Halotan b/ g = 2. 5 Krew i tkanki PP = 2 mm Hg

Czas opóźnienia między włączeniem parownika a nagromadzeniem AI w mózgu 4% sewofluranu Układ zamknięty („przewody”) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg parownik Na poziomie morza Wdychane AI „FI” PP = 16 mm Hg Pęcherzyki płucne „ FA” PP = 8 mm Hg Krew tętnicza PP = 8 mm Hg mózg PP = 5 mm Hg

Gdy ciśnienie żylne=pęcherzykowe, absorpcja zatrzymuje się i FA / FI = 1,0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Czynnik żylny (PA) = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1,0 Tętnicze ( PV) środek = 16 mm Hg

Wybudzenie uzależnione jest od: - usunięcia wydychanego gazu, - dużego przepływu świeżych gazów, - małej objętości układu oddechowego, - znikomej absorpcji anestetyku w układzie oddechowym i aparacie anestezjologicznym, - małej rozpuszczalności anestetyku, - dużej wentylacji pęcherzykowej.

Zalety nowoczesnego znieczulenia wziewnego Ø Silne działanie znieczulające ogólne leku. Ø Dobra obsługa. Ø Szybkie wybudzenie i możliwość wczesnej aktywacji pacjentów. Ø Ograniczenie stosowania opioidów, środków zwiotczających mięśnie i szybszy powrót funkcji przewodu pokarmowego.

„Znieczulenie wziewne jest najbardziej wskazane w przypadku długotrwałych i traumatycznych operacji, podczas gdy przy stosunkowo mało traumatycznych i krótkotrwałych interwencjach zalety i wady technik wziewnych i dożylnych są wzajemnie kompensowane” (Likhvantsev V.V., 2000).

Warunki stosowania anestetyków wziewnych: dostępność sprzętu narko-oddechowego przeznaczonego do stosowania anestetyków wziewnych; dostępność odpowiednich parowników („każdy anestetyk wziewny ma swój parownik”); pełny monitoring składu gazowego mieszaniny oddechowej i funkcjonalne układy ciała;

Główną zaletą stosowania IA jest możliwość ich kontrolowania na wszystkich etapach znieczulenia, co zapewnia przede wszystkim bezpieczeństwo pacjenta podczas zabiegu, gdyż ich wpływ na organizm można szybko zatrzymać.

drobne operacje ginekologiczne z ciężką współistniejącą patologią (układu krążenia, układu oddechowego) krótkotrwałe interwencje u pacjentek otyłych

krótkoterminowe badania diagnostyczne (MRI, CT, kolonoskopia itp.) Nowe leki: alternatywy i dodatki do bupiwakainy w znieczuleniu regionalnym u dzieci Per-Arne Lönnqvist, Sztokholm, Szwecja - SGKA-APAMeting 2004

z ograniczoną możliwością zastosowania anestetyków nie wziewnych - reakcje alergiczne - astma oskrzelowa - trudności w zapewnieniu dostępu naczyniowego itp.

w pediatrii - Zapewnianie dostępu naczyniowego - Indukowanie znieczulenia - Przeprowadzanie krótkotrwałej indukcji szybkiej sekwencji w znieczuleniu pediatrycznym Peter Stoddart, Bristol, Wielka Brytania - Spotkanie SGKAAPA 2004

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania IA jest fakt hipertermii złośliwej oraz występowanie w wywiadzie reakcji niepożądanych (głównie alergicznych). Względnym przeciwwskazaniem są krótkotrwałe interwencje chirurgiczne, gdy IA są stosowane w otwartym obiegu oddechowym z pacjentem oddychającym spontanicznie lub w obiegu półzamkniętym z wentylacją mechaniczną w warunkach dużego przepływu gazów, który nie szkodzi pacjentowi, ale znacząco podnosi koszt znieczulenia.

„Idealny anestetyk wziewny” Właściwości Stabilność fizyko-chemiczna - nie ulega zniszczeniu pod wpływem światła i ciepła obojętność - nie może wchodzić w reakcje chemiczne z metalem, gumą i wapnem sodowanym nie może zawierać konserwantów nie może być łatwopalny ani wybuchowy musi mieć przyjemny zapach nie może się kumulować w atmosferze mają wysoki współczynnik podziału olej/gaz (tj. są rozpuszczalne w tłuszczach), odpowiednio niski MAC mają niski współczynnik podziału krew/gaz (tj. niska rozpuszczalność w cieczy) nie są metabolizowane – nie mają aktywnych metabolitów i są wydalane w postaci niezmienionej nietoksyczne Kliniczne mają działanie przeciwbólowe, przeciwwymiotne, przeciwdrgawkowe brak depresji oddechowej właściwości rozszerzające oskrzela brak negatywnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy brak zmniejszenia przepływu wieńcowego, nerkowego i wątrobowego brak wpływu na mózgowy i śródczaszkowy przepływ krwi tak zjawisko nie wywołujące hipertermii złośliwej niemające właściwości epileptogennych względna ekonomiczna taniość dostępność dla systemu ochrony zdrowia akceptowalność z punktu widzenia efektywności kosztowej i użyteczności kosztów ekonomiczna wykonalność zastosowania dla systemu ochrony zdrowia oszczędności kosztowe budżetu ochrony zdrowia

Każdy z anestetyków wziewnych ma swoją własną tzw. aktywność znieczulającą lub „moc”. Jest to określone przez pojęcie „minimalnego stężenia pęcherzykowego” lub MAC. Odpowiada ono stężeniu środka znieczulającego w przestrzeni zębodołowej, które u 50% pacjentów zapobiega odruchowej reakcji ruchowej na bodziec bólowy (nacięcie skóry). MAC to wartość średnia, która jest obliczana dla osób w wieku 30-55 lat i wyrażona w procentach 1 atm, odzwierciedla ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego w mózgu i pozwala porównać „moc” różnych środków znieczulających. MAC, im mniejsza aktywność znieczulająca środka pobudzającego MAC - 1/3 MAC 1, 3 MAC - 100% brak ruchu u pacjentów 1, 7 MAC - MAC BAR (hemodynamicznie istotny MAC)

MAC - ciśnienie cząstkowe, a nie stężenie Tak - MAC jest wyrażone w %, ale oznacza to % ciśnienia atmosferycznego na poziomie morza

Czy możesz przetrwać przy 21% zawartości tlenu w powietrzu? Nie, jeśli jesteś na szczycie Everestu! ! ! Również MAC odzwierciedla ciśnienie cząstkowe, a nie stężenie.

MAC Na poziomie morza ciśnienie atmosferyczne wynosi 760 mm Hg. % MAC = 2,2%, a ciśnienie parcjalne wyniesie: 2,2% X 760 = 16,7 mm Hg Na wysokości ciśnienie jest niższe i wyniesie 600 mm Hg, a MAC% sevoranu wyniesie = 2. 8%, a ciśnienie pozostaje takie samo (16,7 / 600 = 2,8%)

P: Jaki jest % MAC sevoranu na głębokości 33 stóp pod wodą? Odpowiedź: 1,1%, ponieważ ciśnienie barometryczne wynosi 2 atmosfery lub 1520 mm Hg. A ponieważ ciśnienie parcjalne sevoranu jest stałe, to: 16,7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. 1%

Wartość MAC anestetyków wziewnych u pacjenta w wieku 30-60 lat przy ciśnieniu atmosferycznym Znieczulenie MAC, % Halotan 0,75 Izofluran 1,15 Sewofluran 1,85 Desfluran 6,6 Podtlenek azotu 105

Właściwości idealnego anestetyku wziewnego Wystarczająca siła Niska rozpuszczalność we krwi i tkankach Odporność na degradację fizyczną i metaboliczną, brak działania uszkadzającego narządy i tkanki organizmu Brak predyspozycji do wystąpienia drgawek Brak działania drażniącego na drogi oddechowe Brak lub minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy system na warstwie ozonowej ziemi) Akceptowalny koszt

Rozpuszczalność anestetyku we krwi Niski współczynnik podziału krew/gaz wskazuje na niskie powinowactwo anestetyku do krwi, co jest efektem pożądanym, gdyż zapewnia szybką zmianę głębokości znieczulenia i szybkie wybudzenie pacjenta po zakończeniu znieczulenia znieczulenie Współczynnik podziału wziewnych środków znieczulających we krwi w temp. t 37°C Gazo-gaz 0,45 Podtlenek azotu Sewofluran Izofluran Halotan 0,47 0,65 1,4 2,5

Współczynnik dystrybucji anestetyków wziewnych w tkankach w t 37°C Znieczulenie Mózg/krew Mięśnie/krew Tłuszcz/krew Podtlenek azotu 1, 1 1, 2 2, 3 Desfluran 1, 3 2, 0 27 Izofluran 1, 6 2, 9 45 Sewofluran 1 , 7 3, 1 48 Halotan 1, 9 3, 4 51

Odporność na degradację Przy ocenie metabolizmu anestetyków wziewnych najważniejszymi aspektami są:

Odporność na degradację Halotan, izofluran i desfluran ulegają w organizmie biotransformacji z utworzeniem trifluorooctanu, który może powodować uszkodzenie wątroby Sewofluran ma mechanizm biotransformacji pozawątrobowej, jego tempo metabolizmu wynosi od 1 do 5%, czyli jest nieco wyższe niż izofluranu i desfluranu, ale znacznie niższe niż w przypadku halotanu

Odporność na degradację metaboliczną i potencjalne działanie hepatotoksyczne niektórych anestetyków wziewnych Środek znieczulający Halotan Metabolizm, % Częstość występowania uszkodzenia wątroby 15 -20 1: 35000 Izofluran 0,2 1: 1000000 Desfluran 0,02 1: 10000000 Sewofluran 3,3 -

Odporność na degradację Podtlenek azotu praktycznie nie jest metabolizowany w organizmie, ale powoduje uszkodzenia tkanek poprzez hamowanie aktywności enzymów zależnych od witaminy B 12, do których należy syntetaza metioniny, która bierze udział w syntezie DNA Uszkodzenie tkanek wiąże się z depresją szpiku kostnego ( niedokrwistość megaloblastyczna), a także uszkodzenie układu nerwowego (neuropatia obwodowa i szpikowa szpiku) Działania te występują rzadko i prawdopodobnie występują tylko u pacjentów z niedoborem witaminy B12 i długotrwałym stosowaniem podtlenku azotu

Odporność na degradację Sewofluran nie wykazuje działania hepatotoksycznego Około 5% sewofluranu jest metabolizowane w organizmie do postaci jonów fluoru i heksafluoroizopropanolu Jon fluorkowy ma potencjalne działanie nefrotoksyczne przy stężeniu w osoczu powyżej 50 µmol/l 10-23 µmol/l i szybko zmniejsza się po zakończeniu znieczulenia Nie odnotowano przypadków nefrotoksyczności u dzieci po znieczuleniu sewofluranem

Ochronne działanie anestetyków wziewnych Badania kliniczne zastosowania propofolu, sewofluranu i desfluranu jako środków znieczulających u pacjentów z pomostowaniem aortalno-wieńcowym z CAD wykazały, że odsetek pacjentów z podwyższonym pooperacyjnym stężeniem troponiny I, odzwierciedlającym uszkodzenie komórek mięśnia sercowego, był istotnie wyższy w grupie otrzymującej propofol w porównaniu z grupami sewofluranu i desfluranu

Właściwości idealnego anestetyku wziewnego Wystarczająca siła Niska rozpuszczalność we krwi i tkankach Odporność na degradację fizyczną i metaboliczną, brak działania uszkadzającego narządy i tkanki organizmu Brak predyspozycji do wystąpienia drgawek Brak działania drażniącego na drogi oddechowe Brak lub minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy system Bezpieczeństwo środowiskowe (brak wpływu na warstwę ozonową ziemi) Akceptowalny koszt

Skłonność do napadów padaczkowych Halotan, izofluran, desfluran i podtlenek azotu nie powodują drgawek W piśmiennictwie medycznym opisano przypadki aktywności padaczkowej w zapisie EEG oraz drgawek podczas znieczulenia sewofluranem, jednak zmiany te były przemijające i samoistnie ustępowały bez objawów klinicznych w okres pooperacyjny przypadki na etapie wybudzenia u dzieci występuje zwiększone pobudzenie, aktywność psychomotoryczna ▫ może wiązać się z szybkim powrotem przytomności na tle niewystarczającej analgezji

Właściwości idealnego anestetyku wziewnego Wystarczająca siła Niska rozpuszczalność we krwi i tkankach Odporność na degradację fizyczną i metaboliczną, brak działania uszkadzającego narządy i tkanki organizmu Brak predyspozycji do wystąpienia drgawek Brak działania drażniącego na drogi oddechowe Brak lub minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy system na warstwie ozonowej ziemi) Akceptowalny koszt

Działanie drażniące na drogi oddechowe Halotan i sewofluran nie powodują podrażnienia dróg oddechowych Próg rozwoju podrażnienia dróg oddechowych wynosi 6% dla desfluranu i 1,8% dla izofluranu Stosowanie desfluranu jako indukcji maski u dzieci jest przeciwwskazane ze względu na dużą częstość działań niepożądanych skutki: skurcz krtani, kaszel, wstrzymanie oddechu, desaturacja Ze względu na brak drażniącego zapachu i niewielkie ryzyko podrażnienia dróg oddechowych, sewofluran jest najczęściej stosowanym anestetykiem wziewnym stosowanym do indukcji znieczulenia

Właściwości idealnego anestetyku wziewnego Wystarczająca siła Niska rozpuszczalność we krwi i tkankach Odporność na degradację fizyczną i metaboliczną, brak działania uszkadzającego narządy i tkanki organizmu Brak predyspozycji do wystąpienia drgawek Brak działania drażniącego na drogi oddechowe Brak lub minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy system na warstwie ozonowej ziemi) Akceptowalny koszt

Wpływ anestetyków wziewnych na hemodynamikę Przy szybkim wzroście stężenia desfluranu i izofluranu tachykardia i wzrost ciśnienia krwi są bardziej wyraźne w przypadku desfluranu w porównaniu z izofluranem, jednak gdy te środki znieczulające są stosowane do podtrzymania znieczulenia, nie ma dużych różnice w działaniu hemodynamicznym Sewofluran zmniejsza pojemność minutową serca, ale w znacznie mniejszym stopniu niż halotan, a także zmniejsza ogólnoustrojowy opór naczyniowy Szybki wzrost stężenia sewofluranu (0,5 MAC, 1,5 MAC) powoduje umiarkowane zwolnienie częstości akcji serca i ciśnienie krwi Sewofluran w znacznie mniejszym stopniu uwrażliwia mięsień sercowy na endogenne katecholaminy, stężenie adrenaliny w surowicy, przy którym obserwuje się zaburzenia częstości akcji serca, sewofluran jest 2 razy wyższy niż halotan i porównywalny z izofluranem

Wybór anestetyku: podtlenek azotu Niskie ograniczenia mocy, stosowany jako gaz nośny dla innych, silniejszych anestetyków wziewnych Bezzapachowy (ułatwia przyjmowanie innych anestetyków wziewnych) Ma niski współczynnik rozpuszczalności, co zapewnia szybką indukcję i szybkie wybudzanie ze znieczulenia Powoduje nasilenie działania kardiodepresyjnego halotan, izofluran Zwiększa ciśnienie w układzie tętnic płucnych Ma dużą pojemność dyfuzyjną, zwiększa objętość wypełnionych gazem jam, dlatego nie jest stosowany przy niedrożności jelit, odmie opłucnowej, operacjach z krążeniem pozaustrojowym W okresie rekonwalescencji po znieczulenie powoduje zmniejszenie stężenia tlenu w pęcherzykach płucnych, dlatego w ciągu 5-10 minut po wyłączeniu środka znieczulającego konieczne jest podanie tlenu w wysokim stężeniu

Wybór środka znieczulającego: halotan Halotan posiada pewne cechy idealnego anestetyku wziewnego (wystarczająca siła działania, brak działania drażniącego na drogi oddechowe), jednak wysoką rozpuszczalność we krwi i tkankach, wyraźny efekt kardiodepresyjny i ryzyko hepatotoksyczności (1: 350001:60000) doprowadziła do wyparcia z praktyki klinicznej nowoczesnych anestetyków wziewnych

Wybór środka znieczulającego: izofluran Nie zaleca się wprowadzania do znieczulenia ▫ Działa drażniąco na drogi oddechowe (kaszel, skurcz krtani, bezdech) ▫ Przy gwałtownym wzroście stężenia ma wyraźny wpływ na hemodynamikę (tachykardia, nadciśnienie) Ma potencjał hepatotoksyczność (1:1000000) stosunkowo dobrze rozpuszcza się we krwi i tkankach (wyższa niż sewofluran i desfluran) ma minimalny wpływ na warstwę ozonową Ziemi tańszy lek niż sewofluran i desfluran najczęściej stosowany anestetyk wziewny

Wybór środka znieczulającego: desfluran Nie zaleca się wprowadzania do znieczulenia ▫ Działa drażniąco na drogi oddechowe (kaszel, skurcz krtani, bezdech) ▫ Przy gwałtownym wzroście stężenia ma wyraźny wpływ na hemodynamikę (tachykardia, nadciśnienie) Ma najniższy rozpuszczalność w narządach i tkankach w porównaniu z izofluranem i sewofluranem Nie wykazuje hepatotoksyczności Ma działanie kardioprotekcyjne Bezpieczny dla środowiska Ma stosunkowo wysoki koszt, porównywalny z sewofluranem

Wybór anestetyku: sewofluran Nie powoduje podrażnienia dróg oddechowych Nie ma wyraźnego wpływu na hemodynamikę Słabiej rozpuszczalny we krwi i tkankach niż halotan i izofluran Nie wykazuje hepatotoksyczności Ma działanie kardioprotekcyjne Działanie padaczkowopodobne na EEG W niektórych przypadkach może powodować rozwój pobudzenia pooperacyjnego Lek z wyboru do indukcji wziewnej Najczęściej stosowany anestetyk wziewny w praktyce pediatrycznej

Istnieją trzy fazy pierwszego stopnia znieczulenia według Artusio (1954): początkowa - zachowana jest wrażliwość na ból, pacjent jest w kontakcie, zapisywane są wspomnienia; średni - wrażliwość na ból jest stępiona, lekkie ogłuszenie, możliwe jest zachowanie wspomnień z operacji, charakterystyczna jest ich niedokładność i zamieszanie; głęboki - występuje utrata wrażliwości na ból, senność, reakcja na podrażnienie dotykowe lub głośny dźwięk, ale jest słaby.

Faza pobudzenia Podczas znieczulenia ogólnego eterem utracie przytomności pod koniec fazy analgezji towarzyszy wyraźna mowa i pobudzenie ruchowe. Po osiągnięciu tego etapu znieczulenia eterowego pacjent zaczyna wykonywać chaotyczne ruchy, wypowiada się niespójnie, śpiewa. Długi etap pobudzenia, około 5 minut, to jedna z cech znieczulenia eterowego, która spowodowała konieczność rezygnacji z jego stosowania. Faza wzbudzenia współczesnego znieczulenia ogólnego jest słabo wyrażona lub nieobecna. Ponadto anestezjolog może zastosować ich połączenie z innymi lekami w celu wyeliminowania negatywnych skutków. U pacjentów cierpiących na alkoholizm i uzależnienie od narkotyków dość trudno jest wykluczyć etap pobudzenia, ponieważ zmiany biochemiczne w tkankach mózgowych przyczyniają się do jego manifestacji.

Etap znieczulenia chirurgicznego Charakteryzuje się całkowitą utratą przytomności i wrażliwości na ból oraz osłabieniem odruchów i stopniowym ich hamowaniem. W zależności od stopnia obniżenia napięcia mięśniowego, utraty odruchów i zdolności do oddychania spontanicznego wyróżnia się cztery poziomy znieczulenia chirurgicznego: Poziom 1 – poziom ruchu gałek ocznych – na tle spokojnego snu, napięcia mięśniowego i krtaniowego -odruchy gardłowe są zachowane. Oddech jest równy, puls nieco przyspieszony, ciśnienie krwi na poziomie początkowym. Gałki oczne wykonują powolne ruchy okrężne, źrenice równomiernie zwężone, żywo reagują na światło, zachowany jest odruch rogówkowy. Zanikają odruchy powierzchniowe (skóra). Poziom 2 - poziom odruchu rogówkowego. Gałki oczne są nieruchome, odruch rogówkowy zanika, źrenice zwężają się, ich reakcja na światło jest zachowana. Brak odruchów krtaniowych i gardłowych, napięcie mięśniowe znacznie obniżone, oddech równomierny, wolny, tętno i ciśnienie krwi na poziomie początkowym, błony śluzowe wilgotne, skóra zaróżowiona.

Poziom 3 - poziom rozszerzenia źrenic. Pojawiają się pierwsze oznaki przedawkowania - źrenica rozszerza się z powodu porażenia mięśni gładkich tęczówki, reakcja na światło jest gwałtownie osłabiona, pojawia się suchość rogówki. Skóra jest blada, napięcie mięśni gwałtownie spada (zachowany jest tylko ton zwieraczy). Stopniowo słabnie oddech żebrowy, dominuje oddychanie przeponowe, wdech jest nieco krótszy niż wydech, puls przyspiesza, spada ciśnienie krwi. Poziom 4 - poziom oddychania przeponowego - oznaka przedawkowania i zwiastun śmierci. Charakteryzuje się ostrym rozszerzeniem źrenic, brakiem ich reakcji na światło, matową, suchą rogówką, całkowitym porażeniem mięśni międzyżebrowych oddechowych; zachowało się jedynie oddychanie przeponowe – powierzchowne, arytmiczne. Skóra jest blada z sinicowym odcieniem, puls jest nitkowaty, szybki, ciśnienie krwi nie jest określone, dochodzi do porażenia zwieraczy. Czwarty etap - ETAP AGONALNY - porażenie ośrodka oddechowego i naczynioruchowego, objawiające się zatrzymaniem oddychania i krążenia.

Etap przebudzenia - wyjście ze znieczulenia Po ustaniu przepływu środków na znieczulenie ogólne we krwi rozpoczyna się przebudzenie. Czas wyjścia ze stanu znieczulenia zależy od szybkości inaktywacji i wydalania substancji znieczulającej. W przypadku transmisji czas ten wynosi około 10-15 minut. Wybudzenie po znieczuleniu ogólnym propofolem lub sewofluranem następuje niemal natychmiast.

Hipertermia złośliwa Choroba występująca podczas lub bezpośrednio po znieczuleniu ogólnym, charakteryzująca się hiperkatabolizmem mięśni szkieletowych, objawiająca się zwiększonym zużyciem tlenu, gromadzeniem się mleczanu, zwiększoną produkcją CO 2 i ciepła Po raz pierwszy opisana w 1929 r. (zespół Ombredana) ▫ Sukcynylocholina

Hipertermia złośliwa Choroba dziedziczona autosomalnie dominująco Średnia częstość wynosi 1 na 60 000 znieczuleń ogólnych sukcynylocholiną i 1 na 200 000 bez jej stosowania Objawy MH mogą wystąpić zarówno podczas znieczulenia środkami wyzwalającymi, jak i po kilku godzinach po jego zakończeniu U każdego pacjenta może rozwinąć się MH, nawet jeśli poprzednie znieczulenie ogólne przebiegło bez powikłań

Patogeneza MH jest wyzwalana przez wziewne środki znieczulające (halotan, izofluran, sewofluran) same lub w połączeniu z sukcynylocholiną Substancje wyzwalające uwalniają wapń z retikulum sarkoplazmatycznego, powodując przykurcz mięśni szkieletowych i glikogenolizę, zwiększając metabolizm komórkowy, co skutkuje zwiększonym zużyciem tlenu, nadmierną produkcją ciepła, akumulacja mleczanu U pacjentów dotkniętych chorobą rozwija się kwasica, hiperkapnia, hipoksemia, tachykardia, rabdomioliza, a następnie wzrost aktywności fosfokinazy kreatynowej (CPK) w surowicy oraz jonów potasu z ryzykiem rozwoju zaburzeń rytmu serca lub zatrzymania krążenia oraz mioglobinurii z ryzykiem rozwoju nerek awaria

Hipertermia złośliwa, wczesne objawy W większości przypadków objawy MH pojawiają się na sali operacyjnej, chociaż mogą pojawić się w pierwszych godzinach pooperacyjnych ▫ Tachykardia o niewyjaśnionej przyczynie, zaburzenia rytmu (dodatkowe skurcze komorowe, bigemia komorowa) ▫ Hiperkapnia, zwiększona RR u pacjenta samoistnie oddychania ▫ skurcz mięśni narządu żucia (niemożność otwarcia ust), uogólniona sztywność mięśni ▫ marmurkowatość skóry, pocenie się, sinica ▫ nagły wzrost temperatury ▫ nagrzewanie się adsorbera aparatu anestezjologicznego ▫ kwasica (oddechowa i metaboliczna)

Diagnostyka laboratoryjna MH Zmiany w CBS: ▫ Niski p. H ▫ Niska str. O 2 ▫ Wysoka str. CO 2 ▫ Niski poziom wodorowęglanów ▫ Niedobór głównych zasad Inne wyniki badań laboratoryjnych ▫ Hiperkaliemia ▫ Hiperkalcemia ▫ Hiperlaktatemia ▫ Mioglobinuria (ciemny mocz) ▫ Podwyższony poziom CK Test kurczliwości kofeiny i halotanu jest złotym standardem w diagnostyce predyspozycji do MH

Rozpoznanie predyspozycji do MH Test kofeinowy Test halotanowy Włókno mięśniowe umieszcza się w roztworze kofeiny o stężeniu 2 mmol/l Normalnie pęka przy przyłożeniu do włókna mięśniowego siły 0,2 g W przypadku predyspozycji do MH pęknięcie następuje przy siła > 0,3 g Włókno mięśniowe umieszcza się w pojemniku z solą fizjologiczną, przez który przepuszcza się mieszaninę tlenu, dwutlenku węgla i halotanu.Włókno jest stymulowane wyładowaniami elektrycznymi co 10 sekund. Normalnie nie zmieni siły skurczu przyłożonej siły > 0,5 g przez cały czas obecności halotanu w mieszaninie gazowej. Gdy stężenie halotanu w otoczeniu włókna mięśniowego spadnie o 3%, punkt zerwania włókna spada z > 0,7 do > 0,5 G

Postępowanie w przypadku wystąpienia sztywności mięśni narządu żucia Postępowanie zachowawcze Przerwanie znieczulenia Pobranie biopsji mięśnia do badań laboratoryjnych Odłożenie znieczulenia na później Postępowanie liberalne Przejście na leki znieczulające nie wywołujące działania znieczulającego Uważne monitorowanie O 2 i CO 2 Leczenie dantrolenem

Diagnostyka różnicowa sztywności mięśni narządu żucia Zespół miotoniczny Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego Niedostateczne podanie sukcynylocholiny

Złośliwy zespół neuroleptyczny Objawy podobne do hipertermii złośliwej ▫ Gorączka ▫ Rabdomioliza ▫ Tachykardia ▫ Nadciśnienie ▫ Pobudzenie ▫ Sztywność mięśni

Złośliwy zespół neuroleptyczny Napad padaczkowy występuje po długotrwałym stosowaniu: fenotiazyny haloperidolu Nagłe odstawienie leków na chorobę Parkinsona Prawdopodobnie wywołane niedoborem dopaminy Schorzenie nie jest dziedziczne Sukcynylocholina nie jest czynnikiem wyzwalającym Leczenie dantrolenem jest skuteczne Jeśli zespół rozwija się podczas znieczulenia, leczenie prowadzi się zgodnie z do protokołu leczenia hipertermii złośliwej

Leczenie hipertermii złośliwej Śmiertelność w postaci piorunującej bez zastosowania dantrolenu wynosi 60 - 80% Stosowanie dantrolenu i racjonalna terapia objawowa zmniejszyły śmiertelność w krajach rozwiniętych do 20% lub mniej

Choroby związane z MH ▫ Zespół Kinga-Denborough ▫ Choroba pręcików centralnych ▫ Dystrofia mięśniowa Duschenne'a ▫ Dystrofia mięśniowa Fukuyama ▫ Wrodzona miotonia ▫ Zespół Schwartza-Jampela Wysokie ryzyko wyczulenia na rozwój MH Należy unikać czynników wyzwalających

Pierwsze kroki 1. 2. 3. Wezwij pomoc Poinformuj chirurga o problemie (przerwanie operacji) Postępuj zgodnie z protokołem leczenia

Protokół leczenia 1. Przerwać podawanie leków wyzwalających (anestetyki wziewne, sukcynylocholina) Hiperwentylacja (MOV 2-3 razy większa niż normalnie) 100% tlenu przy dużym przepływie (10 l/min lub więcej), odłączyć parownik 2. ▫ zmienić układ krążenia i adsorbent nie są potrzebne (strata czasu) 3. Przestawić się na stosowanie leków znieczulających bez wyzwalacza (NTA) 4. Podać dantrolen w dawce 2,5 mg/kg (powtórzyć, jeśli nie ma efektu, całkowita dawka do 10 mg/kg) 5 Ochłodź pacjenta ▫ ▫ Lód na głowie, szyi, pod pachami, w okolicy pachwiny Przerwij chłodzenie w temperaturze ciała

Monitorowanie Kontynuuj rutynowe monitorowanie (EKG, Sat, Et. CO 2, pośrednie ciśnienie krwi) Zmierz temperaturę głęboką (sondą temperatury przełyku lub odbytu) Załóż cewniki obwodowe o dużej średnicy Omów umieszczenie CVC, linii tętniczej i cewnika moczowego Analiza elektrolitów i gazometrii B/ C analiza krwi (enzymy wątrobowe, nerkowe, koagulogram, mioglobina)

Dalsze leczenie Korekta kwasicy metabolicznej o godz. H

Dantrolen Lek został wprowadzony do praktyki klinicznej w 1974 roku. Niekurarowy środek zwiotczający mięśnie Zmniejsza przepuszczalność kanałów wapniowych retikulum sarkoplazmatycznego Zmniejsza uwalnianie wapnia do cytoplazmy Zapobiega występowaniu przykurczy mięśni Ogranicza metabolizm komórkowy Nieswoiste działanie przeciwgorączkowe

Dantrolen Preparat dożylny pojawił się w 1979 roku. Butelka 20 mg + 3 g mannitolu + Na. OH Początek działania po 6-20 minutach Efektywne stężenie w osoczu utrzymuje się przez 5-6 godzin Metabolizowany w wątrobie, wydalany przez nerki Okres ważności 3 lata, gotowy roztwór - 6 godzin

Skutki uboczne Osłabienie mięśni aż do konieczności przedłużonej wentylacji mechanicznej Zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i wskaźnik sercowy Działanie antyarytmiczne (wydłuża okres refrakcji) Zawroty głowy Bóle głowy Nudności i wymioty Silna senność Zakrzepowe zapalenie żył

Terapia na OIT Obserwacja przez co najmniej 24 godziny Podawanie dantrolenu w dawce 1 mg/kg co 6 godzin przez 24-48 godzin ▫ Terapia osoby dorosłej może wymagać do 50 ampułek dantrolenu Monitorowanie temperatury głębokiej, gazów, krwi elektrolity, CPK, mioglobinę we krwi i moczu oraz parametry koagulogramu

Czyszczenie aparatu anestezjologicznego Wymiana parowników Wymiana wszystkich części obwodu aparatu Wymiana pochłaniacza na nowy Wymiana masek anestezjologicznych Wentylacja aparatu czystym tlenem przy przepływie 10 l/min przez 10 min.

Znieczulenie u pacjentów z predyspozycją do MH Odpowiednie monitorowanie: ▫ Pulsoksymetr ▫ Kapnograf ▫ Inwazyjne BP ▫ CVP ▫ Centralne monitorowanie temperatury

Znieczulenie u pacjentów z predyspozycjami do MH Dantrolen 2,5 mg/kg dożylnie 1,5 h przed znieczuleniem (obecnie uważane za nieracjonalne) Znieczulenie ogólne ▫ Barbiturany, podtlenek azotu, opioidy, benzodiazepiny, propofol ▫ Stosowanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie Znieczulenie miejscowe Znieczulenie miejscowe przeciw tło sedacji medycznej Obserwacja pooperacyjna przez 4-6 godzin.

16453 0

Halotan(halotan). Synonimy: Fluorotan(Ftorotan), uzależnienie od narkotyków(narkotan).

efekt farmakologiczny: wykazuje silne, szybko ustępujące działanie narkotyczne, nie powoduje pobudzenia i napięcia pacjenta w czasie znieczulenia. Wyłączenie świadomości następuje w 1-2 minuty po podaniu halotanu w stężeniu 1:200 (0,5 vol.%) z tlenem, etap chirurgiczny następuje po 3-5 minutach; przebudzenie – 35 minut po zaprzestaniu podawania halotanu.

Wskazania: jest środkiem z wyboru w przypadku wielu interwencji chirurgicznych, różniących się objętością i urazem. W przypadku krótkotrwałej interwencji, która nie wymaga zwiotczenia mięśni, dopuszczalne jest znieczulenie powierzchowne.

Tryb aplikacji: Znieczulenie halotanem można przeprowadzić wzdłuż dowolnego obwodu, ale lepiej zastosować obwód półzamknięty. Parownik halotanowy jest zawsze instalowany poza kręgiem cyrkulacyjnym. Mononarkozę wziewną z zachowaniem oddychania spontanicznego przeprowadza się w następujący sposób: faza wstępna następuje po podaniu 1:40-1:33 (2,5-3% obj.) halotanu przez 34 minuty, znieczulenie można utrzymać przy 1:100 -1 otrzymuje się: 66 (1 - 1,5 vol.%) leku z tlenem lub mieszaniną składającą się z 50% tlenu i 50% podtlenku azotu.

Efekt uboczny: możliwe zahamowanie funkcji układu sercowo-naczyniowego, działanie hepatotoksyczne (w przypadku zaburzeń czynności wątroby), uczulenie serca na katecholaminy, zwiększone krwawienie w obszarze interwencji chirurgicznej, dreszcze, ból.

: w czasie znieczulenia nie należy stosować adrenaliny, noradrenaliny, aminofiliny, chlorpromazyny. Zastosowanie mieszaniny azetotropowej składającej się z halotanu i eteru (2:1) przy stężeniu tlenu co najmniej 50% pozwala na zmniejszenie ilości stosowanego halotanu. Przeciwwskazania: nadczynność tarczycy, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, organiczne uszkodzenia wątroby.

Formularz zwolnienia: ciemne butelki 50 i 250 ml. Warunki przechowywania: w suchym, chłodnym, ciemnym miejscu. Lista B.

Podtlenek azotu(Nitrogenium oxydulatum). Synonim: oksydum nitrozowy.

działanie farmakologiczne: przy wdychaniu czystego gazu powoduje stan narkotyczny i uduszenie. Po zaprzestaniu inhalacji jest wydalany w postaci niezmienionej przez drogi oddechowe. Posiada słabe działanie narkotyczne. Do pełniejszego rozluźnienia mięśni potrzebne są środki zwiotczające mięśnie, które nie tylko zwiększają rozluźnienie myszy, ale także poprawiają przebieg znieczulenia.

Wskazania: stosowany w operacjach okolicy szczękowo-twarzowej oraz w jamie ustnej.

Tryb aplikacji: podawany w mieszaninie z tlenem za pomocą aparatury do znieczulenia gazowego, w procesie znieczulenia zawartość podtlenku azotu w mieszaninie ulega obniżeniu z 80 do 40%.

Aby uzyskać wymagany poziom znieczulenia, łączy się je z innymi lekami - cyklopropanem, halotanem, barbituranami, a także stosuje się w neuroleptanalgezji.

Efekt uboczny: możliwe nudności i wymioty po znieczuleniu.

patrz Droperidol, heksenal, metoksyfluran, cyklopropan.

Przeciwwskazania: należy zachować ostrożność przepisując lek osobom z ciężkim niedotlenieniem i zaburzeniami dyfuzji gazów w płucach.

Formularz wydania: metalowe cylindry według Yula pod ciśnieniem w stanie skroplonym.

Warunki przechowywania: W oddzielnym pomieszczeniu w temperaturze pokojowej z dala od źródeł ciepła.

izofluran(Izofluran). Synonim: Na(Forane).

Działanie farmakologiczne: ma szybkie zanurzenie w znieczuleniu i wyjście z niego, szybkie osłabienie odruchów gardłowych i krtaniowych. Podczas znieczulenia ciśnienie krwi spada proporcjonalnie do jego głębokości. Tętno się nie zmienia. Poziomy znieczulenia łatwo się zmieniają. Rozluźnienie mięśni jest wystarczające do operacji. Znieczulenie chirurgiczne następuje w ciągu 7-10 minut przy stężeniu 1,5-3% obj.

Wskazania: środek do znieczulenia wziewnego.

Tryb aplikacji: Należy bardzo dokładnie obserwować stężenie środka znieczulającego wytwarzanego przez waporyzator skalibrowany do foranu. Wartość minimalnego stężenia zależy od wieku: dla pacjentów 20-letnich - 1,28% w tlenie, dla 40-letnich - 1,15%, dla pacjentów 60-letnich - 1,05%; noworodki - 1,6%, dzieci do 12 miesięcy - 1,8%. Początkowe zalecane stężenie to 0,5%. Zaleca się utrzymywanie znieczulenia na poziomie 1-2,5% w mieszaninie z tlenem lub tlenem i podtlenkiem azotu.

Efekt uboczny: w przypadku przedawkowania - ciężkie niedociśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, zmiany we krwi (leukocytoza).

Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek. Ostrożnie stosować u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym.

Interakcje z innymi lekami: nasila działanie środków zwiotczających mięśnie, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu podtlenku azotu.

Formularz wydania: płyn do znieczulenia w fiolkach.

Warunki przechowywania: w temperaturze +15°-30°C przez 5 lat.

metoksyfluran(metoksyfluran). Synonimy: Ingalan(1 falan), Pentran(Pentran).

efekt farmakologiczny: przewyższa eter i chloroform w działaniu narkotycznym. Wdychanie 1:200-1:125 (0,5-0,8% obj.) leku prowadzi do silnej analgezji.

Znieczulenie następuje powoli (10 minut), wyraźna jest faza pobudzenia. Wybudzenie po odstawieniu metoksyfluranu – do 60 minut. Depresja narkotyczna utrzymuje się przez 2-3 godziny.

Wskazania: stosowany do sanityzacji jamy ustnej pod narkozą, preparacji zębów pod protezy stałe u osób z nadwrażliwością.

Tryb aplikacji: do znieczulenia indukcyjnego w czystej postaci stosuje się rzadko (pacjent zasypia dopiero po 8-10 minutach). Analgezja pentranomem jest możliwa dzięki specjalnemu systemowi parowania typu Tringal. Technika jest prosta, bezpieczna i praktycznie nie ma przeciwwskazań przy stosowaniu subnarkotycznych dawek leku (do 0,8% obj.).

Efekt uboczny: podczas stosowania leku w okresie po znieczuleniu możliwe są bóle głowy, depresja pooperacyjna, zahamowanie czynności nerek z rozwojem wielomoczu, uczulenie serca na katecholaminy.

Interakcje z innymi lekami: nie stosować z epinefryną i norepinefryną. Do długotrwałych operacji stosuje się połączenie 1:200-1:100 (0,5-1,0% obj.) metoksyfluranu z podtlenkiem azotu i tlenem 1:I oraz barbituranów i środków zwiotczających mięśnie.

Przeciwwskazania: Uważaj na choroby nerek i wątroby.

formularz wydania: butelki z ciemnego szkła o pojemności 100 ml.

Warunki przechowywania: w szczelnie zamkniętych fiolkach w chłodnym miejscu. Lista B.

trichloroetylen(Trójchloroetylen). Synonimy: Narkogen(narkogen) trichloren(Trójchlororen) Trilene(Trilen).

efekt farmakologiczny: jest silnym środkiem odurzającym o szybkim początku działania, działanie leku ustaje po 2-3 minutach od zaprzestania podawania.

Niewielkie stężenia już w pierwszej fazie znieczulenia dają silne działanie przeciwbólowe. Nie powoduje wzrostu wydzielania ślinianek i oskrzeli, nie wpływa na krążenie krwi.

Tryb aplikacji: stosowany do znieczulenia w systemie półotwartym przy użyciu specjalnych aparatów do znieczulania z kalibrowanym parownikiem („Tritek”) bez pochłaniacza w stężeniu 1:167-1:83 (0,6-1,2% obj.). Do krótkotrwałego znieczulenia, analgezji przy drobnych operacjach i bolesnych manipulacjach stosuje się w stężeniu 1:333-1:167 (0,3-0,6% obj.) w mieszaninie z tlenem lub powietrzem lub z mieszaniną zawierającą 50% podtlenek azotu i 50% tlenu. Nie może być stosowany w układzie zamkniętym lub półzamkniętym ze względu na możliwość zapłonu produktów rozkładu w absorberze.

Efekt uboczny: w przypadku przedawkowania (stężenie powyżej 1:66-1,5 obj.%) rozwija się ostra depresja oddechowa z naruszeniem rytmu serca.

Interakcje z innymi lekami: ze względu na uwrażliwienie mięśnia sercowego trichloroetylenem na katecholaminy nie można go stosować w połączeniu z epinefryną i norepinefryną.

Przeciwwskazania: należy zachować ostrożność w przypadku chorób wątroby i nerek, zaburzeń rytmu serca, chorób płuc, niedokrwistości.

Formularz wydania: ampułki 1, 2, 6 i 7 ml, butelki 25, 50, 100, 250. 300 ml, pojemniki aluminiowe.

Warunki przechowywania: w suchym, chłodnym miejscu. Lista B.

Chloroetyl(Aethylii chloridum). Synonimy: Chlorek etylu(Aethylis chloridum). Chlorek etylu.

Działanie farmakologiczne: chloroetyl ma niewielki zakres terapeutyczny, dlatego nie jest obecnie stosowany jako środek do znieczulenia wziewnego. Służy do krótkotrwałego powierzchownego znieczulenia skóry w wyniku szybkiego parowania, co prowadzi do silnego wychłodzenia skóry, skurczu naczyń i zmniejszenia wrażliwości.

Wskazania: przepisywany w leczeniu róży (krioterapia), nerwobólów, zapalenia nerwowo-mięśniowego, chorób stawu skroniowo-żuchwowego; do drobnych operacji powierzchownych (nacięcia skóry), do bolesnych opatrunków w okresie pooperacyjnym, do leczenia oparzeń, stłuczeń tkanek miękkich, ukąszeń owadów.

Tryb aplikacji: stosować zewnętrznie, poprzez irygację skóry pożądanego obszaru okolicy szczękowo-twarzowej. Gumową nasadkę zdejmuje się z bocznej kapilary ampułki, ampułkę ogrzewa się w dłoni, a powstający strumień kieruje się na powierzchnię skóry z odległości 25-30 cm.Po pojawieniu się szronu na skórze skóry, tkanki stają się gęste i niewrażliwe. W celach leczniczych zabieg przeprowadza się 1 raz dziennie przez 7-10 dni.

Efekt uboczny: przy silnym chłodzeniu możliwe jest uszkodzenie tkanek, przekrwienie skóry.

Przeciwwskazania: naruszenie integralności skóry, choroba naczyniowa.

Formularz zwolnienia: ampułki po 30 ml.

Warunki przechowywania: w chłodnym miejscu. Lista B.

cyklopropan(cyklopropan). Synonim: cyklopropan.

Działanie farmakologiczne: ma silne działanie narkotyczne. Przy stężeniu 1:25 (4 vol.%) powoduje analgezję, 1:16,7 (6 vol.%) - wyłącza świadomość, 1:12,5-1:10 (8-10 vol.%) - powoduje znieczulenie ( Etap III), 1:5-1:3,3 (20-30% obj.) - znieczulenie głębokie. Nie ulega zniszczeniu w organizmie i jest szybko (10 minut po zaprzestaniu wdychania) wydalany z organizmu. Nie wpływa na czynność wątroby i nerek.

Wskazania: jest przepisywany do krótkotrwałych operacji okolicy szczękowo-twarzowej w szpitalu i poliklinice, dla pacjentów z chorobami płuc, wątroby i cukrzycą.

Tryb aplikacji: do znieczulenia indukcyjnego i głównego zmieszanego z tlenem w układzie zamkniętym i półzamkniętym z wykorzystaniem urządzeń z dozymetrami. Do podtrzymania znieczulenia stosuje się 1,6-1:5,5 (15-18% obj.) cyklopropanu. W mieszaninie Shane'a-Ashmana: po indukcji znieczulenia dożylnego tiopentalem sodu podaje się mieszaninę gazów (podtlenek azotu - 1 część, tlen - 2 części, cyklopropan - 0,4 części).

Efekt uboczny: powoduje pewne spowolnienie pulsu, wzrost wydzielania gruczołów ślinowych i oskrzelowych. W przypadku przedawkowania możliwe jest zatrzymanie oddechu i depresja serca, ból głowy, wymioty i niedowład jelit. Zmniejszona diureza. Możliwe zaburzenia rytmu, zwiększona wrażliwość mięśnia sercowego na adrenalinę, podwyższone ciśnienie krwi (nasilone krwawienie).

Interakcje z innymi lekami: nie należy stosować jednocześnie z epinefryną, norepinefryną.

Formularz wydania: butle stalowe zawierające 1 lub 2 litry płynnego preparatu pod ciśnieniem.

Warunki przechowywania: z dala od źródeł ognia w chłodnym miejscu.

Eifluran(środek płynący). Synonim: Etran(Etran).

Działanie farmakologiczne: wziewne stężenie enfluranu od 2% do 4,5% zapewnia znieczulenie chirurgiczne w ciągu 7-10 minut. Poziom ciśnienia krwi podczas podtrzymywania znieczulenia jest odwrotnie proporcjonalny do stężenia leku. Tętno się nie zmienia.

Wskazania: środki do znieczulenia wziewnego w połączeniu z tlenem lub mieszaniną tlenu + podtlenku azotu.

Tryb aplikacji: do znieczulenia stosuje się parowniki specjalnie skalibrowane dla enfluranu. Premedykację dobiera się indywidualnie. Znieczulenie można wywołać za pomocą samego enfluranu z tlenem lub w połączeniu z mieszaniną tlenu i podtlenku azotu, natomiast w celu wywołania utraty przytomności należy podać nasenną dawkę krótko działającego barbituranu, aby zapobiec pobudzeniu, po czym podaje się mieszaninę enfluranu. Chirurgiczny poziom znieczulenia można utrzymać na poziomie 0,5-3%.

Efekt uboczny: nadmierne pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego podczas hiperwentylacji, wzrost i spadek ciśnienia krwi.

Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek.

Interakcje z innymi lekami: wzmacnia działanie środków zwiotczających mięśnie.

Formularz wydania: płyn do znieczulenia wziewnego w butelkach koloru bursztynowego o pojemności 150 i 250 ml.

Warunki przechowywania: trwałość 5 lat w temperaturze 15-30°C.

Eter do znieczulenia(Aether pro narcosi). Synonimy: Eter dietylowy.

efekt farmakologiczny: jest wziewnym środkiem znieczulającym ogólnym, lotną cieczą o temperaturze wrzenia +34-36°C. Efektem resorpcyjnym eteru po inhalacji jest zakłócenie synaptycznej transmisji pobudzenia do ośrodkowego układu nerwowego. Mechanizm działania związany jest ze stabilizacją elektrycznie pobudliwych odcinków błon neuronalnych, blokadą wnikania jonów sodu do wnętrza komórki oraz upośledzoną generacją potencjału czynnościowego. Znieczulenie i wyłączenie świadomości obserwuje się przy stężeniu eteru w inhalowanej mieszaninie 1,50-1:25 (2-4% obj.); znieczulenie powierzchowne zapewnia stężenie 1:20-12,5 (58% obj.), głębokie 1:10-1:8,3 (10-12% obj.).

W fazie znieczulenia chirurgicznego dobrze rozluźnia mięśnie szkieletowe. Szerokość narkotyczna (zakres między stężeniem narkotycznym a toksycznym we krwi) dla eteru wynosi 50-150 mg/100 ml. Znieczulenie eterowe rozwija się powoli w ciągu 12-20 minut, a także charakteryzuje się długim okresem eliminacji - wybudzenie obserwuje się po 20-40 minutach od zaprzestania podawania eteru. Możliwa depresja ponarkotyczna w ciągu kilku godzin. Stosowany miejscowo eter działa wysuszająco, drażniąco, a także umiarkowanie przeciwdrobnoustrojowo.

Wskazania: stosowany do znieczulenia ogólnego w szpitalu podczas operacji plastycznych, chirurgii nowotworów okolicy szczękowo-twarzowej, a także do podtrzymania znieczulenia.

Powierzchnię rany zębiny i szkliwa odtłuszcza się i suszy eterem przed wypełnieniem, mocowaniem zamków, wkładów, koron, powierzchnią protez sąsiadujących z zębami filarowymi, a także kanałami korzeniowymi przed ich wypełnieniem, mocowaniem sztucznych kikutów szpilką lub szpilką zęby.

Jak używać: w praktyce chirurgicznej może być stosowany w systemach otwartych, półotwartych i zamkniętych. Możliwe jest znieczulenie łączone z halotanem, podtlenkiem azotu.

Efekt uboczny: podrażnia błonę śluzową górnych dróg oddechowych, na początku znieczulenia może powodować odruchowe zmiany w oddychaniu, aż do jego zatrzymania, skurcz oskrzeli, wymioty, zaburzenia rytmu serca. Zwiększa uwalnianie katecholamin do krwi. Działa toksycznie na funkcje narządów miąższowych (wątroba, nerki). Po znieczuleniu eterem może rozwinąć się odoskrzelowe zapalenie płuc. Interakcje z innymi lekami: jak wspomniano powyżej, możliwe są kombinacje z halotanem, podtlenkiem azotu. Do znieczulenia indukcyjnego można stosować barbiturany (heksenal, tiopental). Efektom ubocznym eteru zapobiega wprowadzenie leków antycholinergicznych (atropina, metacyna). Należy pamiętać, że opary eteru są wybuchowe.

Przeciwwskazania: ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego z niewyrównaną czynnością serca, ostre choroby układu oddechowego, ciężkie choroby wątroby i nerek, a także kwasica i cukrzyca.

Formularz wydania: butelki 100 i 150 ml.

Warunki przechowywania: w miejscu chronionym przed światłem. Lista B.

W przypadku naruszenia szczelności butelki pod wpływem światła i powietrza możliwe jest tworzenie się substancji toksycznych (nadtlenki, aldehydy, ketony). Do znieczulenia używa się eteru tylko z fiolek otwieranych bezpośrednio przed operacją.

Przewodnik dentysty po lekach
Pod redakcją Czcigodnego Naukowca Federacji Rosyjskiej, akademika Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, profesora Yu.D. Ignatova

8. Środki M-antycholinergiczne.

9. Środki blokujące gangliozę.

11. Środki adrenomimetyczne.

14. Środki do znieczulenia ogólnego. Definicja. Determinanty głębokości, szybkości rozwoju i wychodzenia ze znieczulenia. Wymagania dla idealnego leku.

15. Środki do znieczulenia wziewnego.

16. Środki do znieczulenia bezwziewnego.

17. Alkohol etylowy. Zatrucia ostre i przewlekłe. Leczenie.

18. Leki uspokajająco-nasenne. Ostre zatrucie i środki pomocy.

19. Ogólne poglądy na problem bólu i znieczulenia. Leki stosowane w zespołach bólu neuropatycznego.

20. Narkotyczne środki przeciwbólowe. Zatrucia ostre i przewlekłe. Zasady i sposoby leczenia.

21. Nienarkotyczne leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

22. Leki przeciwpadaczkowe.

23. Środki skuteczne w stanie padaczkowym i innych zespołach drgawkowych.

24. Leki przeciwparkinsonowskie i stosowane w leczeniu spastyczności.

32. Środki do zapobiegania i łagodzenia skurczu oskrzeli.

33. Środki wykrztuśne i mukolityczne.

34. Leki przeciwkaszlowe.

35. Środki stosowane w obrzęku płuc.

36. Leki stosowane w niewydolności serca (charakterystyka ogólna) Nieglikozydowe leki kardiotoniczne.

37. Glikozydy nasercowe. Zatrucie glikozydami nasercowymi. Środki pomocy.

38. Leki antyarytmiczne.

39. Leki przeciwdławicowe.

40. Podstawowe zasady farmakoterapii zawału mięśnia sercowego.

41. Leki przeciwnadciśnieniowe sympatykolegiczne i wazorelaksacyjne.

I. Środki wpływające na apetyt

II. Środki zmniejszające wydzielanie żołądkowe

I. Sulfonylomoczniki

70. Środki przeciwdrobnoustrojowe. Charakterystyka ogólna. Podstawowe terminy i pojęcia z zakresu chemioterapii zakażeń.

71. Antyseptyki i środki dezynfekujące. Charakterystyka ogólna. Ich różnica w stosunku do środków chemioterapeutycznych.

72. Antyseptyki - związki metali, substancje zawierające halogeny. Utleniacze. barwniki.

73. Antyseptyki alifatyczne, aromatyczne i nitrofuranowe. Detergenty. Kwasy i zasady. poliguanidyny.

74. Podstawowe zasady chemioterapii. Zasady klasyfikacji antybiotyków.

75. Penicyliny.

76. Cefalosporyny.

77. Karbapenemy i monobaktamy

78. Makrolidy i azalidy.

79. Tetracykliny i amfenikole.

80. Aminoglikozydy.

81. Antybiotyki z grupy linkozamidów. Kwas fusydowy. Oksazolidynony.

82. Antybiotyki glikopeptydy i polipeptydy.

83. Skutki uboczne antybiotyków.

84. Antybiotykoterapia skojarzona. racjonalne kombinacje.

85. Preparaty sulfanilamidowe.

86. Pochodne nitrofuranu, oksychinoliny, chinolonu, fluorochinolonu, nitroimidazolu.

87. Leki przeciwgruźlicze.

88. Środki przeciwspirochetalne i przeciwwirusowe.

89. Leki przeciwmalaryczne i przeciwamebowe.

90. Leki stosowane w giardiazie, rzęsistkowicy, toksoplazmozie, leiszmaniozie, pneumocystozie.

91. Środki przeciwgrzybicze.

I. Środki stosowane w leczeniu chorób wywołanych przez grzyby chorobotwórcze

II. Leki stosowane w leczeniu chorób wywołanych przez grzyby oportunistyczne (np. z kandydozą)

92. Środki przeciwrobacze.

93. Leki przeciw zarodkowi.

94. Środki stosowane na świerzb i pediculosis.

15. Środki do znieczulenia wziewnego.

podstawowe środki znieczulenia wziewnego.

a) leki płynne do znieczulenia wziewnego: halotan (halotan), enfluran, izofluran, eter dietylowy(niehalogenowany środek znieczulający)

b) gazowe środki znieczulające: podtlenek azotu.

Wymagania dotyczące leków do znieczulenia.

szybka indukcja do znieczulenia bez fazy wzbudzenia

zapewnienie wystarczającej głębokości znieczulenia do niezbędnych manipulacji

dobra kontrola głębokości znieczulenia

szybkie wychodzenie ze znieczulenia bez skutków ubocznych

wystarczająca szerokość narkotyczna (zakres między stężeniem środka znieczulającego powodującego znieczulenie a jego minimalnym stężeniem toksycznym, które powoduje depresję ośrodków życiowych rdzenia przedłużonego)

brak lub minimalne skutki uboczne

łatwość aplikacji technicznej

bezpieczeństwo przeciwpożarowe preparatów

akceptowalny koszt

Mechanizm działania przeciwbólowego leków do znieczulenia.

Ogólny mechanizm: zmiana właściwości fizykochemicznych lipidów błonowych i przepuszczalności kanałów jonowych → zmniejszenie napływu jonów Na + do komórki przy zachowaniu wyjścia jonów K +, wzrost przepuszczalności dla jonów Cl -, ustanie napływ jonów Ca 2+ do komórki → hiperpolaryzacja błon komórkowych → spadek pobudliwości struktur postsynaptycznych i upośledzenie uwalniania neuroprzekaźników ze struktur presynaptycznych.

Środki do znieczulenia	Mechanizm akcji
Podtlenek azotu, ketamina	Blokada receptorów NMDA (glutaminy) sprzężonych z kanałami Ca 2+ na błonie neuronu → a) ustanie prądu Ca 2+ przez błonę presynaptyczną → naruszenie egzocytozy mediatora, b) ustanie prądu Ca 2+ przez błonę postsynaptyczną - naruszenie generowania długotrwałych potencjałów pobudzających
	1) Blokada receptorów Hn-cholinergicznych sprzężonych z kanałami Na+ → przerwanie dopływu prądu Na+ do komórki → zaprzestanie generowania kolców AP 2) Aktywacja receptorów GABA A związanych z kanałami Cl - - → wejście Cl - do komórki → hiperpolaryzacja błony postsynaptycznej → spadek pobudliwości neuronów 3) Aktywacja receptorów glicynowych sprzężonych z kanałami Cl - → wejście Cl - do komórki → hiperpolaryzacja błony presynaptycznej (zmniejszone uwalnianie mediatorów) i błony postsynaptycznej (zmniejszona pobudliwość neuronów). 4) Zaburza procesy interakcji białek odpowiedzialnych za uwalnianie mediatora z pęcherzyków zakończenia presynaptycznego.

Zalety znieczulenia halotanowego.

wysoka aktywność narkotyczna (5 razy silniejsza niż eter i 140 razy bardziej aktywna niż podtlenek azotu)

szybki początek znieczulenia (3-5 minut) z bardzo krótką fazą pobudzenia, silną analgezją i rozluźnieniem mięśni

łatwo wchłania się w drogach oddechowych, nie powodując podrażnień błon śluzowych

hamuje wydzielanie gruczołów dróg oddechowych, rozluźnia mięśnie oddechowe oskrzeli (lek z wyboru u pacjentów z astmą oskrzelową), ułatwiając wdrożenie wentylacji mechanicznej

nie powoduje zakłóceń w wymianie gazowej

nie powoduje kwasicy

nie wpływa na czynność nerek

szybko wydalany z płuc (do 85% niezmieniony)

znieczulenie halotanowe jest łatwe do opanowania

wielka narkotyczna szerokość geograficzna

ognioodporny

powoli rozkłada się w powietrzu

Zalety znieczulenia eterem.

wyraźna aktywność narkotyczna

Znieczulenie eterowe jest stosunkowo bezpieczne i łatwe do opanowania

wyraźna miorelaksacja mięśni szkieletowych

nie zwiększa wrażliwości mięśnia sercowego na adrenalinę i norepinefrynę

wystarczającą narkotyczną szerokość geograficzną

stosunkowo niska toksyczność

Zalety znieczulenia podtlenkiem azotu.

nie powoduje skutków ubocznych podczas zabiegu

nie ma właściwości drażniących

nie wpływa niekorzystnie na narządy miąższowe

powoduje znieczulenie bez uprzedniego pobudzenia i skutków ubocznych

ognioodporny (nie zapala się)

wydalany prawie w niezmienionej postaci przez drogi oddechowe

szybkie wybudzanie ze znieczulenia bez skutków ubocznych

Interakcja adrenaliny i halotanu.

Halotan aktywuje ośrodek allosteryczny receptorów β-adrenergicznych mięśnia sercowego i zwiększa ich wrażliwość na katecholaminy. Podanie epinefryny lub noradrenaliny na tle halotan w celu podwyższenia ciśnienia krwi może prowadzić do rozwoju migotania komór, dlatego w przypadku konieczności utrzymania ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia halotanem należy zastosować fenylefrynę lub metoksaminę.

Interakcja adrenaliny i eteru etylowego.

Nie zwiększa wrażliwości mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin.

Wady znieczulenia halotanem.

bradykardia (w wyniku zwiększonego napięcia nerwu błędnego)

działanie hipotensyjne (w wyniku hamowania ośrodka naczynioruchowego i bezpośredniego działania miotropowego na naczynia)

działanie arytmogenne (w wyniku bezpośredniego działania na mięsień sercowy i jego uwrażliwienia na katecholaminy)

działanie hepatotoksyczne (w wyniku powstawania szeregu toksycznych metabolitów, dlatego powtórne stosowanie następuje nie wcześniej niż po 6 miesiącach od pierwszej inhalacji)

zwiększone krwawienie (w wyniku zahamowania zwojów współczulnych i rozszerzenia naczyń obwodowych)

ból po znieczuleniu, dreszcze (w wyniku szybkiego wyjścia ze znieczulenia)

poprawia przepływ krwi z naczyń mózgowych i zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe (nie może być stosowany przy operacjach osób z urazami głowy)

hamuje aktywność skurczową mięśnia sercowego (w wyniku naruszenia procesu jonów wapnia wchodzących do mięśnia sercowego)

uciska ośrodek oddechowy i może spowodować zatrzymanie oddechu

Wady znieczulenia eterowego

pary eteru są wysoce łatwopalne, tworzą wybuchowe mieszaniny z tlenem, podtlenkiem azotu itp.

powoduje podrażnienie błon śluzowych dróg oddechowych „„ odruchowe zmiany w oddychaniu i skurcz krtani, znaczny wzrost wydzielania śliny i wydzielania gruczołów oskrzelowych, odoskrzelowe zapalenie płuc

gwałtowny wzrost ciśnienia krwi, tachykardia, hiperglikemia (w wyniku wzrostu zawartości adrenaliny i noradrenaliny, zwłaszcza podczas pobudzenia)

wymioty i depresja oddechowa w okresie pooperacyjnym

długi etap pobudzenia

powolny początek i powolne wychodzenie ze znieczulenia

obserwuje się drgawki (rzadko i głównie u dzieci)

depresja czynności wątroby, czynność nerek

rozwój kwasicy

rozwój żółtaczki

Wady znieczulenia podtlenkiem azotu.

niska aktywność narkotyczna (może być stosowany wyłącznie do znieczulenia w połączeniu z innymi lekami oraz do znieczulenia powierzchniowego)

nudności i wymioty w okresie pooperacyjnym

neutropenia, niedokrwistość (w wyniku utleniania atomu kobaltu w składzie cyjanokobalaminy)

niedotlenienie dyfuzyjne po zaprzestaniu wdychania podtlenku azotu (tlenek azotu, słabo rozpuszczalny we krwi, zaczyna intensywnie uwalniać się z krwi do pęcherzyków płucnych i wypiera z nich tlen)

wzdęcia, ból głowy, ból i przekrwienie uszu

Halotan (halotan), izofluran, sewofluran, diazot, tlenek azotu (azot).

FLUOROTAN (Рhtorotan). 1,1,1-trifluoro-2-chloro-2-bromoetan.

Synonimy: Anestan, Fluctan, Fluothne, Ftorotan, Halan, Halothane, Halothanum, Narcotan, Rhodialotan, Somnothane.

Fluorotan nie pali się i nie zapala. Jego opary zmieszane z tlenem i podtlenkiem azotu w proporcjach stosowanych do znieczulenia są przeciwwybuchowe, co jest jego cenną właściwością przy stosowaniu na nowoczesnej sali operacyjnej.

Pod wpływem światła halotan powoli się rozkłada, dlatego przechowuje się go w pomarańczowych szklanych kolbach; tymol (O, O1%) dodaje się w celu stabilizacji.

Fluorotan jest silnym środkiem odurzającym, co pozwala na stosowanie go samodzielnie (z tlenem lub powietrzem) do osiągnięcia chirurgicznego etapu znieczulenia lub jako składnik znieczulenia złożonego w połączeniu z innymi lekami, głównie podtlenkiem azotu.

Farmakokinetycznie halotan jest łatwo wchłaniany z dróg oddechowych i szybko wydalany przez płuca w niezmienionej postaci; tylko niewielka część halotanu jest metabolizowana w organizmie. Lek ma szybkie działanie narkotyczne, które ustaje wkrótce po zakończeniu inhalacji.

Podczas stosowania halotanu świadomość zwykle wyłącza się po 1-2 minutach od rozpoczęcia wdychania jego oparów. Po 3-5 minutach rozpoczyna się chirurgiczny etap znieczulenia. Po 3-5 minutach od zaprzestania podawania halotanu pacjenci zaczynają się wybudzać. Znieczulona depresja całkowicie ustępuje w ciągu 5-10 minut po krótkotrwałym znieczuleniu i 30-40 minut po długotrwałym znieczuleniu. Pobudzenie obserwuje się rzadko i jest słabo wyrażone.

Pary halotanu nie powodują podrażnień błon śluzowych. Nie ma istotnych zmian w wymianie gazowej podczas znieczulenia halotanem; ciśnienie tętnicze zwykle spada, co częściowo wynika z hamującego działania leku na zwoje współczulne i rozszerzenie naczyń obwodowych. Napięcie nerwu błędnego pozostaje wysokie, co stwarza warunki do bradykardii. W pewnym stopniu halotan ma działanie odmładzające na mięsień sercowy. Ponadto halotan zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na katecholaminy: wprowadzenie adrenaliny i noradrenaliny podczas znieczulenia może spowodować migotanie komór.

Fluorotan nie wpływa na czynność nerek; w niektórych przypadkach możliwa jest dysfunkcja wątroby z pojawieniem się żółtaczki.

W znieczuleniu halotanem można przeprowadzać różne interwencje chirurgiczne, w tym na narządach jamy brzusznej i klatki piersiowej, u dzieci i osób starszych. Niepalność sprawia, że ​​można go używać podczas korzystania z urządzeń elektrycznych i rentgenowskich podczas operacji.

Fluorotan jest wygodny do stosowania w operacjach narządów jamy klatki piersiowej, ponieważ nie powoduje podrażnienia błon śluzowych dróg oddechowych, hamuje wydzielanie, rozluźnia mięśnie oddechowe, co ułatwia sztuczną wentylację płuc. Znieczulenie fluorotanem można zastosować u pacjentów z astmą oskrzelową. Stosowanie halotanu jest szczególnie wskazane w przypadkach, gdy konieczne jest uniknięcie pobudzenia i stresu pacjenta (neurochirurgia, chirurgia okulistyczna itp.).

Fluorotan jest częścią tak zwanej mieszaniny azeotronowej, która składa się z dwóch części objętościowych fluotanu i jednej objętości eteru. Ta mieszanina ma silniejsze działanie narkotyczne niż eter i słabsze niż halotan. Znieczulenie następuje wolniej niż w przypadku halotanu, ale szybciej niż w przypadku eteru.

Podczas znieczulenia halotanem należy precyzyjnie i płynnie regulować dopływ jego oparów. Należy wziąć pod uwagę szybką zmianę etapów znieczulenia. Dlatego znieczulenie halotanem przeprowadza się za pomocą specjalnych parowników umieszczonych poza układem krążenia. Stężenie tlenu w inhalowanej mieszaninie musi wynosić co najmniej 50%. W przypadku operacji krótkoterminowych halotan jest czasami używany z konwencjonalną maską anestezjologiczną.

W celu uniknięcia działań niepożądanych związanych z pobudzeniem nerwu błędnego (bradykardia, zaburzenia rytmu serca) przed znieczuleniem pacjentowi podaje się atropinę lub metacynę. Do premedykacji zaleca się stosowanie nie morfiny, ale promedolu, który mniej pobudza ośrodki nerwu błędnego.

Jeśli konieczne jest zwiększenie rozluźnienia mięśni, lepiej jest przepisać środki zwiotczające o działaniu depolaryzującym (ditilin); przy stosowaniu leków typu niedepolaryzującego (konkurencyjnego) dawka tego ostatniego jest zmniejszona w stosunku do zwykłej.

Podczas znieczulenia halotanem, w wyniku zahamowania zwojów współczulnych i rozszerzenia naczyń obwodowych, możliwe jest nasilenie krwawienia, co wymaga starannej hemostazy iw razie potrzeby wyrównania utraty krwi.

Ze względu na szybkie wybudzenie po przerwaniu znieczulenia, pacjenci mogą odczuwać ból, dlatego konieczne jest wczesne zastosowanie leków przeciwbólowych. Czasami w okresie pooperacyjnym występuje dreszcz (ze względu na rozszerzenie naczyń i utratę ciepła podczas operacji). W takich przypadkach pacjentów należy ogrzać poduszkami grzewczymi. Nudności i wymioty zwykle nie występują, ale należy wziąć pod uwagę możliwość ich wystąpienia w związku z podawaniem leków przeciwbólowych (morfiny).

Znieczulenia halotanem nie należy stosować w przypadku guza chromochłonnego oraz w innych przypadkach podwyższonej zawartości adrenaliny we krwi, przy ciężkiej nadczynności tarczycy. Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, niedociśnieniem, organicznym uszkodzeniem wątroby. Podczas operacji ginekologicznych należy pamiętać, że halotan może powodować zmniejszenie napięcia mięśni macicy i zwiększone krwawienie. Stosowanie halotanu w położnictwie i ginekologii powinno być ograniczone tylko do przypadków, w których wskazane jest rozluźnienie macicy. Pod wpływem halotanu zmniejsza się wrażliwość macicy na leki powodujące jej skurcz (alkaloidy sporyszu, oksytocyna).

Podczas znieczulenia halotanem nie należy stosować adrenaliny i noradrenaliny, aby uniknąć zaburzeń rytmu serca.

Należy mieć na uwadze, że u osób pracujących z halotanem mogą wystąpić reakcje alergiczne.

TLENEK AZOTU (Nitrogenium oxudulatum).

Synonimy: ochid diazotu, podtlenek azotu, Oxydum nitrosum, Protohude d "Azote, Stickoxydal.

Małe stężenia podtlenku azotu powodują uczucie odurzenia (stąd nazwa<веселящий газ>) i łagodna senność. Podczas wdychania czystego gazu szybko rozwija się stan narkotyczny i uduszenie. W mieszaninie z tlenem w odpowiedniej dawce powoduje znieczulenie bez uprzedniego pobudzenia i skutków ubocznych. Podtlenek azotu ma słabe działanie narkotyczne, dlatego musi być stosowany w wysokich stężeniach. W większości przypadków stosuje się znieczulenie łączone, w którym podtlenek azotu łączy się z innymi, silniejszymi środkami znieczulającymi i zwiotczającymi mięśnie.

Podtlenek azotu nie powoduje podrażnień dróg oddechowych. W organizmie prawie się nie zmienia, nie wiąże się z hemoglobiną; jest w stanie rozpuszczonym w osoczu. Po zaprzestaniu inhalacji jest wydalany (całkowicie po 10-15 minutach) przez drogi oddechowe w postaci niezmienionej.

Znieczulenie podtlenkiem azotu znajduje zastosowanie w praktyce chirurgicznej, ginekologii operacyjnej, stomatologii chirurgicznej, a także w łagodzeniu bólu porodowego.<Лечебный аналгетический наркоз>(B.V. Petrovsky, S.N. Efuni) za pomocą mieszaniny podtlenku azotu i tlenu jest czasami stosowany w okresie pooperacyjnym w celu zapobiegania wstrząsowi urazowemu, a także w celu łagodzenia napadów bólu w ostrej niewydolności wieńcowej, zawale mięśnia sercowego, ostrym zapaleniu trzustki i innych stanach patologicznych, którym towarzyszy ból, którego nie można złagodzić konwencjonalnymi środkami.

W celu pełniejszego rozluźnienia mięśni stosuje się środki zwiotczające mięśnie, które nie tylko zwiększają rozluźnienie mięśni, ale także poprawiają przebieg znieczulenia.

Po zaprzestaniu podawania podtlenku azotu należy kontynuować podawanie tlenu przez 4-5 minut, aby uniknąć niedotlenienia.

Podtlenek azotu należy stosować ostrożnie w przypadku ciężkiego niedotlenienia i upośledzonej dyfuzji gazów w płucach.

Do znieczulenia porodu stosuje się metodę przerywanej autoanalgezji przy użyciu mieszaniny podtlenku azotu (40 - 75%) i tlenu za pomocą specjalnych aparatów do znieczulania. Kobieta rodząca zaczyna wdychać miksturę w momencie pojawienia się zwiastunów skurczu i kończy inhalację w momencie szczytu skurczu lub pod jego koniec.

W celu zmniejszenia pobudzenia emocjonalnego, zapobiegania nudnościom i wymiotom oraz nasilenia działania podtlenku azotu możliwa jest premedykacja przez podanie domięśniowe 0,5% roztworu diazepamu (seduxen, sibazon).

Znieczulenie terapeutyczne podtlenkiem azotu (z dusznicą bolesną i zawałem mięśnia sercowego) jest przeciwwskazane w ciężkich chorobach układu nerwowego, przewlekłym alkoholizmie, zatruciu alkoholem (możliwe jest pobudzenie, halucynacje).

"

Środki do farmakologii znieczulenia wziewnego

Środki wziewne są szeroko stosowane w anestezjologii dziecięcej. Wystąpienie znieczulenia podczas ich stosowania zależy od wartości cząstkowej zawartości objętościowej środka znieczulającego w inhalowanej mieszaninie: im jest ona wyższa, tym szybciej następuje znieczulenie i odwrotnie. Szybkość wystąpienia znieczulenia i jego głębokość w pewnym stopniu zależą od rozpuszczalności substancji w lipidach: im są one większe, tym szybciej rozwija się znieczulenie.

U małych dzieci inhalatory należy stosować bardzo ostrożnie. Mają one, zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia, większą hemoperfuzję tkankową niż starsze dzieci i dorośli. Dlatego u małych dzieci substancja podana wziewnie z większym prawdopodobieństwem przedostanie się do mózgu i może spowodować głębokie obniżenie jego funkcji w ciągu kilku sekund – aż do paraliżu.

Charakterystyka porównawcza leków do znieczulenia wziewnego

Eter do znieczulenia (eter etylowy lub dietylowy) jest bezbarwną, lotną, łatwopalną cieczą o temperaturze wrzenia + 34-35 ° C, która tworzy wybuchowe mieszaniny z tlenem, powietrzem, podtlenkiem azotu.

Pozytywnymi właściwościami eteru dietylowego są jego duża swoboda terapeutyczna (narkotyczna), łatwość kontrolowania głębokości znieczulenia.

Do negatywnych właściwości eteru dietylowego należą: wybuchowość, ostry zapach, powolny rozwój znieczulenia z długim drugim etapem. Znieczulenie wstępne lub podstawowe pozwala uniknąć drugiego etapu. Silne działanie drażniące na receptory błony śluzowej prowadzi do wystąpienia w tym okresie powikłań odruchowych: bradykardii, zatrzymania oddechu, wymiotów, skurczu krtani itp. w okresie pooperacyjnym. Ryzyko tych powikłań jest szczególnie wysokie u małych dzieci. Czasami u dzieci, u których znieczulenie było spowodowane eterem, obserwuje się spadek zawartości albumin i y-globulin we krwi.

Eter zwiększa uwalnianie katecholamin z rdzenia nadnerczy i presynaptycznych zakończeń włókien współczulnych. Może to prowadzić do hiperglikemii (niepożądanej u dzieci z cukrzycą), rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku, co ułatwia regurgitację (bierny wyciek treści żołądkowej do przełyku) i aspirację.

Nie stosować eteru u dzieci odwodnionych (zwłaszcza poniżej 1 roku życia), gdyż po znieczuleniu może dojść do niebezpiecznej hipertermii i drgawek, często (w 25%) zakończonych śmiercią.

Wszystko to ogranicza stosowanie eteru u dzieci poniżej 3 roku życia. W starszym wieku nadal jest czasami używany.

Środki do znieczulenia wziewnego zalety i wady

Fluorotan (halotan, fluotan, narkotan) jest bezbarwną cieczą o słodko-ostrym smaku, jej temperatura wrzenia wynosi +49-51°C. Nie pali się ani nie wybucha. Fluorotan charakteryzuje się dużą rozpuszczalnością w tłuszczach, dzięki czemu jest szybko wchłaniany z dróg oddechowych, a znieczulenie następuje bardzo szybko, szczególnie u małych dzieci. Jest szybko wydalany z organizmu przez drogi oddechowe w postaci niezmienionej. Jednak około jedna czwarta halotanu, który dostaje się do organizmu, ulega biotransformacji w wątrobie. Tworzy metabolit fluoroetanolu, który silnie wiąże się ze składnikami błon komórkowych, kwasami nukleinowymi różnych tkanek – wątroby, nerek, tkanek płodu, komórek rozrodczych. Metabolit ten utrzymuje się w organizmie przez około tydzień. Przy jednorazowym kontakcie z ciałem zwykle nie ma poważnych konsekwencji, chociaż odnotowano przypadki toksycznego zapalenia wątroby. Przy wielokrotnym przyjmowaniu przynajmniej śladowych ilości halotanu (u pracowników oddziałów anestezjologicznych) do organizmu człowieka metabolit ten kumuluje się w organizmie. Istnieją informacje o występowaniu w związku z tym mutagennym, rakotwórczym i teratogennym działaniem halotanu.

Fluorotan ma właściwości H-antycholinergiczne i a-adrenolityczne, ale nie zmniejsza, a nawet zwiększa aktywność receptorów B-adrenergicznych. W efekcie zmniejsza się obwodowy opór naczyniowy i ciśnienie krwi, czemu sprzyja hamowanie przez niego funkcji mięśnia sercowego (w wyniku zahamowania wykorzystania glukozy). Ma to na celu zmniejszenie utraty krwi podczas operacji. Jednak u małych dzieci, zwłaszcza tych z odwodnieniem, może to prowadzić do nagłego spadku ciśnienia krwi.

Fluorotan rozluźnia mięśnie gładkie oskrzeli, co jest czasami stosowane w celu wyeliminowania trudnej do opanowania astmy u dzieci.

Na tle niedotlenienia i kwasicy, gdy wzrasta uwalnianie katecholamin z nadnerczy, halotan może przyczyniać się do występowania zaburzeń rytmu serca u dzieci.

Fluorotan rozluźnia mięśnie szkieletowe (wynik działania N-antycholinergicznego), co z jednej strony ułatwia operacje, a z drugiej strony, ze względu na osłabienie mięśni oddechowych, zmniejsza objętość wentylacji płuc, często nie przekroczenie objętości „martwej” przestrzeni dróg oddechowych. Dlatego podczas znieczulenia halotanem z reguły wykonuje się intubację dotchawiczą i dziecko przechodzi do oddychania kontrolowanego lub wspomaganego.

Fluorotan stosuje się za pomocą specjalnych parowników zarówno samodzielnie, jak iw postaci tak zwanej mieszaniny azeotropowej (2 części objętościowe halotanu i 1 część objętościowa eteru). Jego połączenie z podtlenkiem azotu jest racjonalne, co pozwala na zmniejszenie zarówno jego stężenia w inhalowanej mieszaninie z 1,5 do 1-0,5% obj., jak i ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Halotan jest przeciwwskazany u dzieci z chorobami wątroby oraz w przypadku ciężkiej patologii sercowo-naczyniowej.

Łatwopalny środek do znieczulenia wziewnego

Cyklopropan jest bezbarwnym gazem palnym o charakterystycznym zapachu i ostrym smaku (pod ciśnieniem 5 atmosfer i w temperaturze + 20 ° C przechodzi w stan ciekły). Jest słabo rozpuszczalny w wodzie i dobrze - w tłuszczach i lipidach. Dlatego cyklopropan jest szybko wchłaniany z dróg oddechowych, znieczulenie następuje po 2-3 minutach, bez fazy wzbudzenia. Ma wystarczający zakres działań narkotycznych.

Cyklopropan jest uważany za środek łatwopalny do znieczulenia wziewnego. Cyklopropan jest używany za pomocą specjalnego sprzętu i bardzo ostrożnie ze względu na ekstremalną palność i wybuchowość jego połączeń z tlenem, powietrzem i podtlenkiem azotu. Nie podrażnia tkanki płucnej, jest wydychany w postaci niezmienionej, przy prawidłowym dawkowaniu, ma niewielki wpływ na czynność układu sercowo-naczyniowego, za to zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na adrenalinę. Ponadto zwiększa uwalnianie katecholamin z nadnerczy. Dlatego podczas jego stosowania często występują zaburzenia rytmu serca. Ze względu na dość wyraźne cholinomimetyczne działanie cyklopropanu (objawiające się bradykardią, zwiększonym wydzielaniem śliny, śluzem w oskrzelach) atropinę stosuje się zwykle w premedykacji.

Cyklopropan jest uważany za lek z wyboru we wstrząsie pourazowym i utracie krwi. Służy do indukcji i znieczulenia podstawowego, najlepiej w połączeniu z podtlenkiem azotu lub eterem. Choroby wątroby i cukrzyca nie są przeciwwskazaniami do jego stosowania.

Klasyfikacja leków do znieczulenia wziewnego

Podtlenek azotu (N2O) jest bezbarwnym gazem, cięższym od powietrza (pod ciśnieniem 40 atm skrapla się do bezbarwnej cieczy). Nie zapala się, ale wspomaga spalanie i dlatego tworzy wybuchowe mieszaniny z eterem i cyklopropanem.

Podtlenek azotu jest szeroko stosowany w znieczuleniu u dorosłych i dzieci. Aby wywołać znieczulenie, stwórz mieszaninę 80% podtlenku azotu z 20% tlenem. Znieczulenie następuje szybko (ważne jest wysokie stężenie podtlenku azotu w wdychanej mieszaninie gazów), ale jest płytkie, mięśnie szkieletowe nie są wystarczająco rozluźnione, a manipulacje chirurga powodują reakcję na ból. Dlatego podtlenek azotu łączy się ze środkami zwiotczającymi mięśnie lub z innymi środkami znieczulającymi (halotan, cyklopropan). W niższych stężeniach (50%) we wdychanej mieszaninie gazowej podtlenek azotu stosowany jest jako środek przeciwbólowy (przy redukcji zwichnięć, przy bolesnych krótkotrwałych zabiegach, nacięciach ropowicy itp.).

Podtlenek azotu w małych stężeniach powoduje uczucie odurzenia, dlatego nazywany jest gazem rozweselającym.

Podtlenek azotu ma niską toksyczność, ale gdy zawartość tlenu w mieszaninie gazów jest mniejsza niż 20%, u pacjenta dochodzi do niedotlenienia (którego objawami mogą być sztywność mięśni szkieletowych, rozszerzone źrenice, zespół drgawkowy, spadek ciśnienia krwi), ciężkie formy, które prowadzą do śmierci kory mózgowej. Dlatego tylko doświadczony anestezjolog, który umie posługiwać się odpowiednim sprzętem (NAPP-2) może stosować podtlenek azotu.

Podtlenek azotu jest 37 razy lepiej rozpuszczalny w osoczu krwi niż azot i jest w stanie wyprzeć go z mieszanin gazowych, jednocześnie zwiększając ich objętość. W rezultacie może wzrosnąć objętość gazów w jelitach, w jamach ucha wewnętrznego (wysunięcie błony bębenkowej), w szczęce (szczęce) i innych jamach czaszki związanych z drogami oddechowymi. Pod koniec inhalacji leku podtlenek azotu wypiera azot z pęcherzyków płucnych, prawie całkowicie wypełniając ich objętość. Zakłóca to wymianę gazową i prowadzi do ciężkiego niedotlenienia. Aby temu zapobiec, po zaprzestaniu inhalacji podtlenkiem azotu należy dać pacjentowi 3-5 minut na oddychanie 100% tlenem.

Wszystkie informacje zamieszczone na stronie służą celom informacyjnym i nie stanowią przewodnika po działaniu. Przed zastosowaniem jakichkolwiek leków i zabiegów koniecznie skonsultuj się z lekarzem. Administracja zasobami strony nie ponosi odpowiedzialności za wykorzystanie materiałów zamieszczonych na stronie.

Placówka edukacyjna budżetu państwa

Wykształcenie wyższe zawodowe

„Bashkir State Medical University” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej

Studia medyczne

ZATWIERDZIĆ

Zastępca Dyrektor SD

T.Z. Galejszyna

„___” ____________ 20____

ROZWÓJ METODOLOGICZNY wykładu na temat: „Środki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy

Dyscyplina „Farmakologia”

Specjalność 34.02.01. Pielęgniarstwo

Semestr: I

Liczba godzin 2 godziny

Ufa 20____

Temat: „Środki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy

(środki znieczulające ogólne, nasenne, przeciwbólowe)"

w oparciu o program pracy dyscypliny naukowej „Farmakologia”

zatwierdzony przez „_____” ______20____

Recenzenci prezentowanego wykładu:

Zatwierdzony na posiedzeniu rady pedagogicznej i metodycznej kolegium z „______” __________ 20____.

1. Temat: „Środki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy

(środki znieczulające ogólne, nasenne, przeciwbólowe)"

2. Kurs: 1 semestr: I

3. Czas trwania: lekcja łączona 2 godz

4. Kontyngent studentów - studentów

5. Cel nauki: utrwalenie i sprawdzenie wiedzy na temat: „Środki wpływające na odprowadzający układ nerwowy (leki adrenergiczne)”, zdobycie wiedzy na nowy temat: „Środki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy

(środki znieczulające ogólne, nasenne, przeciwbólowe)"

6. Materiały i sprzęt ilustracyjny (projektor multimedialny, laptop, prezentacja, zadania testowe, blok informacyjny).

7. Student powinien wiedzieć:

· Środki do znieczulenia wziewnego (eter do znieczulenia, halotan, podtlenek azotu).

Historia odkrycia znieczulenia. etapy znieczulenia. Cechy działania poszczególnych leków. Aplikacja. Powikłanie znieczulenia.

Środki do znieczulenia bezwziewnego (sól sodowa tiopentalu, propanid, hydroksymaślan sodu, ketamina). Różnica między lekami nieinhalacyjnymi do znieczulenia i inhalacji. Drogi podania, działanie, czas działania poszczególnych leków. Zastosowanie w praktyce lekarskiej. Możliwe komplikacje.

· Etanol (alkohol etylowy) Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. Wpływ na funkcje przewodu pokarmowego. Działanie na skórę, błony śluzowe. Właściwości przeciwdrobnoustrojowe. Wskazania do stosowania.

Tabletki nasenne

Barbiturany (fenobarbital, etaminal - sód, nitrazepam);

Benzodiazepiny (temazepam, triazolam, oksazolam, lorazepam)

Cyklopirolony (zopiklon)

Fenotiazyny (diprazyna, prometazyna)

Tabletki nasenne, zasada działania. Wpływ na strukturę snu. Aplikacja. Skutki uboczne. Możliwość rozwoju uzależnienia od narkotyków.

· Środki przeciwbólowe:

Narkotyczne środki przeciwbólowe - preparaty opium (chlorowodorek morfiny omnopon, kodeina). Syntetyczne narkotyczne leki przeciwbólowe (promedol, fentanyl, pentozacyna, tramadol) ich działanie farmakologiczne, wskazania do stosowania, skutki uboczne.

Nienarkotyczne leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne (sól sodowa metamizolu (analgin), amidopiryna, kwas acetylosalicylowy). Mechanizm działania przeciwbólowego. Właściwości przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Aplikacja. Skutki uboczne.

Ukształtowane kompetencje: studiowanie tematu przyczynia się do formacji

OK 1. Zrozumieć istotę i społeczne znaczenie przyszłego zawodu, wykazywać stałe zainteresowanie nim.

OK 7. Brać odpowiedzialność za pracę członków zespołu (podwładnych), za wynik realizacji zadań.

OK 8. Samodzielnie określa zadania rozwoju zawodowego i osobistego, podejmuje samokształcenie, świadomie planuje i realizuje szkolenia zaawansowane.

komputer 2.1. Przedstaw informacje w sposób zrozumiały dla pacjenta, wyjaśnij mu istotę interwencji.

komputer 2.2. Przeprowadzać interwencje medyczne i diagnostyczne, wchodząc w interakcję z uczestnikami procesu leczenia.

PC 2.3. Współpracuj z współpracującymi organizacjami i usługami.

komputer 2.4. Zastosuj leki zgodnie

wraz z zasadami ich stosowania.

komputer 2.6. Przechowuj zatwierdzoną dokumentację medyczną.

CHRONOCARD LEKCJI ŁĄCZONEJ na temat: „Środki działające na ośrodkowy układ nerwowy (środki znieczulające ogólne, nasenne, przeciwbólowe)”

Nr str./str	Treść i struktura lekcji	Czas (min.)	Aktywność nauczyciela	Aktywność studencka	Uzasadnienie metodologiczne
1.	Organizowanie czasu		- powitanie uczniów - sprawdzenie gotowości słuchaczy do lekcji - zaznaczenie nieobecnych	- pozdrowienie nauczyciela - raport dyżurny o nieobecnych uczniach	-wdrażanie psychologicznego podejścia do działań edukacyjnych, wychowanie organizacji, dyscypliny, podejścia do biznesu -aktywizacja uwagi uczniów
2.	Ustalenie celów lekcji		- przedstawienie planu lekcji	- przemyśleć przebieg etapów działalności edukacyjnej	-tworzenie holistycznego spojrzenia na lekcję -koncentracja uwagi na nadchodzącej pracy -kształtowanie zainteresowania i zrozumienia motywacji do działań edukacyjnych.
3.	Kontrola i korekta wiedzy z poprzedniego tematu: „Środki działające na unerwienie eferentne (leki adrenergiczne)”		- przesłuchanie frontalne - decyzja KIM dla bieżącej kontroli	- odpowiedzieć na pytania z poprzedniego tematu - wykazać się poziomem samodzielnego przygotowania do lekcji - wspólnie uzupełnić braki w wiedzy	-określenie poziomu samodzielnego przygotowania uczniów do lekcji, kompletności pracy domowej -korekta braków w wiedzy -rozwijanie samokontroli i wzajemnej kontroli
4.	Motywacja tematyczna		- podkreśla aktualność tematu	- zapisz temat w zeszycie	- kształtowanie zainteresowań poznawczych, koncentracja uwagi na badanym temacie
5.	Wykład-konwersacja z elementami interaktywności		-uświadamia kształtowanie się wiedzy na dany temat	zapisywanie tematu w zeszycie	-kształtowanie wiedzy na temat „Środki wpływające na układ krwionośny”
6.	Podsumowanie lekcji, utrwalenie materiału		- odzwierciedla główne zagadnienia poruszanego tematu, - z pomocą uczniów analizuje realizację celów lekcji;	-określić poziom opanowania materiału i osiągnięcia celów lekcji	-rozwój aktywności analitycznej -kształtowanie samokontroli i wzajemnej kontroli
7.	Praca domowa, zadanie do samodzielnej pracy		-proponuje zapisanie pracy domowej: przygotowanie tematu „Środki działające na ośrodkowy układ nerwowy (środki znieczulające ogólne, nasenne, przeciwbólowe)” na następną lekcję teoretyczną.	- zapisz pracę domową	-pobudzanie aktywności poznawczej uczniów i zainteresowania opracowywaniem materiałów edukacyjnych

Wszystkie substancje lecznicze działające na ośrodkowy układ nerwowy można warunkowo podzielić na dwie grupy:

1. opresyjny Funkcje OUN (środki znieczulające, nasenne, przeciwdrgawkowe, narkotyczne środki przeciwbólowe, niektóre leki psychotropowe (neuroleptyki, uspokajające, uspokajające);

2. ekscytujące Funkcje OUN (analeptyki, psychostymulanty, toniki ogólne, leki nootropowe).

Środki do znieczulenia

Narkoza to odwracalna depresja ośrodkowego układu nerwowego, której towarzyszy utrata przytomności, brak wszelkiego rodzaju czucia, zahamowanie odruchów rdzeniowych i rozluźnienie mięśni szkieletowych przy zachowaniu funkcji ośrodków oddechowych i naczynioruchowych.

Za oficjalną datę odkrycia znieczulenia przyjmuje się rok 1846, kiedy to amerykański dentysta William Morton użył eteru do znieczulenia operacji usunięcia zęba.

W działaniu eteru etylowego, 4 etapy:

I - etap analgezji charakteryzuje się zmniejszeniem wrażliwości na ból, stopniową depresją świadomości. Częstość oddechów, tętno i ciśnienie krwi nie ulegają zmianie.

II - etap pobudzenia, którego przyczyną jest wyłączenie hamującego wpływu kory mózgowej na ośrodki podkorowe. Dochodzi do „buntu podkorowego”. Świadomość jest tracona, rozwija się mowa i pobudzenie ruchowe. Oddech jest nieregularny, obserwuje się tachykardię, wzrasta ciśnienie krwi, rozszerzają się źrenice, nasila się odruch kaszlowy i wymiotny, mogą wystąpić wymioty. Zwiększają się odruchy rdzeniowe i napięcie mięśniowe.

III - etap znieczulenia chirurgicznego. Charakteryzuje się zahamowaniem funkcji kory mózgowej, ośrodków podkorowych i rdzenia kręgowego. Ośrodki życiowe rdzenia przedłużonego - oddechowy i naczynioruchowy nadal funkcjonują. Normalizuje się oddychanie, stabilizuje się ciśnienie krwi, zmniejsza się napięcie mięśniowe, zahamowane są odruchy. Źrenice są zwężone.

Na tym etapie są 4 poziomy:

III 1 - znieczulenie powierzchowne;

III 2 - lekkie znieczulenie;

III 3 - głębokie znieczulenie;

III 4 - supergłębokie znieczulenie.

IV - faza zdrowienia. Występuje po odstawieniu leku. Stopniowo przywracane są funkcje ośrodkowego układu nerwowego w odwrotnej kolejności niż ich pojawienie się. W przypadku przedawkowania leków do znieczulenia rozwija się etap agonalny z powodu zahamowania ośrodków oddechowych i naczynioruchowych.

Wymagania dotyczące leków do znieczulenia:

szybkość początku znieczulenia bez wyraźnego pobudzenia

Wystarczająca głębokość znieczulenia, pozwalająca na przeprowadzenie operacji w optymalnych warunkach

dobra kontrola głębokości znieczulenia

Szybkie i bezbolesne wychodzenie ze znieczulenia

Wystarczająca szerokość narkotyczna - zakres pomiędzy stężeniem substancji wywołującej stan głębokiego znieczulenia chirurgicznego, a minimalnym stężeniem toksycznym powodującym zatrzymanie oddechu w wyniku depresji ośrodka oddechowego

Nie powodować podrażnienia tkanek w miejscu wstrzyknięcia

minimalne skutki uboczne

nie może być wybuchowy.

Środki do znieczulenia wziewnego

Ciecze lotne

Eter dietylowy, Halotan (Ftorotan), Enfluran (Etran), Izofluran (Foran), Sewofluran.

Substancje gazowe

podtlenek azotu

Podobne informacje.