Podstawowe badania. Metody radioterapii Frakcjonowanie w radioterapii

Radioterapia, podobnie jak chirurgia, jest zasadniczo leczeniem miejscowym. Obecnie radioterapia jest stosowana w takiej czy innej formie u ponad 70% pacjentów z nowotworami złośliwymi podlegającymi specjalnemu leczeniu. W oparciu o strategiczne cele pomocy pacjentom onkologicznym, radioterapia może być stosowana:

1. jako samodzielna lub główna metoda leczenia;
2. w połączeniu z operacją;
3. w połączeniu z chemiohormonoterapią;
4. jako terapia multimodalna.

Radioterapia jako główna lub samodzielna metoda leczenia przeciwblastoma stosowana jest w następujących przypadkach:

• gdy jest to korzystne pod względem kosmetycznym lub funkcjonalnym, a jego długoterminowe wyniki są takie same jak w przypadku stosowania innych metod leczenia pacjentów z rakiem;
• kiedy może być jedynym możliwym sposobem pomocy nieoperacyjnym pacjentom z nowotworami złośliwymi, dla których operacja jest radykalną metodą leczenia.

Radioterapia jako samodzielna metoda leczenia może być prowadzona zgodnie z radykalnym programem, stosowanym jako paliatywny i objawowy środek pomocy pacjentom.

W zależności od wariantu rozkładu dawki promieniowania w czasie istnieją tryby frakcjonowania małe lub zwykłe (pojedyncza dawka ogniskowa - ROD - 1,8-2,0 Gy 5 razy w tygodniu), średnie (OGÓLNE - 3-4 Gy) , duży (ROD - 5 Gy lub więcej) podział dawki. Dużym zainteresowaniem cieszą się kursy radioterapii, które przewidują dodatkowy podział na 2 (lub więcej) frakcje dawki dobowej z przerwami między frakcjami mniejszymi niż jeden dzień (wielofrakcjonowanie). Istnieją następujące rodzaje multifrakcjonowania:

• przyspieszone (przyspieszone) frakcjonowanie - różni się krótszym czasem trwania radioterapii w porównaniu z frakcjonowaniem konwencjonalnym; podczas gdy ROD pozostaje standardowy lub nieco niższy. Izoskuteczny SOD jest zmniejszony, z całkowitą liczbą frakcji albo równą frakcjonowaniu konwencjonalnemu, albo zmniejszoną przy użyciu 2-3 frakcji dziennie;
• hiperfrakcjonowanie - wzrost liczby frakcji przy jednoczesnym znacznym spadku ROD. Wprowadza się 2-3 lub więcej frakcji dziennie z całkowitym czasem przebiegu równym czasowi konwencjonalnego frakcjonowania. Izoskuteczny SOD z reguły wzrasta. Zwykle używaj 2-3 frakcje dziennie w odstępie 3-6 godzin;

• opcje multifrakcjonowania, które mają cechy zarówno hiperfrakcjonowania, jak i przyspieszonego frakcjonowania, a czasem połączone z konwencjonalnym frakcjonowaniem dawki.

W zależności od obecności przerw w napromienianiu rozróżnia się ciągły (przelotowy) przebieg radioterapii, w którym dana pochłonięta dawka w celu kumuluje się w sposób ciągły; podzielony przebieg promieniowania składający się z dwóch (lub więcej) krótszych kursów oddzielonych długimi zaplanowanymi przerwami.

Dynamiczny przebieg napromieniania - przebieg napromieniania z planowaną zmianą schematu frakcjonowania i/lub planu napromieniania pacjenta.

Obiecujące wydaje się prowadzenie radioterapii z zastosowaniem biologicznych środków zmiany efektu napromieniowania – środków radiomodyfikujących. Czynniki radiomodyfikujące są rozumiane jako czynniki fizyczne i chemiczne, które mogą zmieniać (zwiększać lub osłabiać) wrażliwość na promieniowanie komórek, tkanek i całego organizmu.

Aby wzmocnić uszkodzenie popromienne nowotworów, napromienianie stosuje się na tle hiperbarii tlenowej (HO) komórek złośliwych. Metoda radioterapii oparta na zastosowaniu GO nazywana jest radioterapią tlenową lub oksybaroradioterapią - radioterapią nowotworów w warunkach, gdy pacjent znajduje się w specjalnej komorze ciśnieniowej przed i podczas sesji napromieniania, gdzie występuje podwyższone ciśnienie tlenu (2-3 bankomat). Ze względu na znaczny wzrost RO 2 w surowicy krwi (9-20 razy) wzrasta różnica między RO 2 w naczyniach włosowatych guza i jego komórkach (gradient tlenu), zwiększa się dyfuzja 0 2 do komórek nowotworowych i odpowiednio , ich radioczułość wzrasta.

W praktyce radioterapii znalazły zastosowanie preparaty pewnych klas, związków akceptorowych elektronów (EAC), które mogą zwiększać wrażliwość na promieniowanie komórek niedotlenionych i nie wpływać na stopień uszkodzenia radiacyjnego normalnych natlenionych komórek. W ostatnich latach prowadzone są badania mające na celu znalezienie nowych wysoce skutecznych i dobrze tolerowanych EAS, które przyczynią się do ich powszechnego wprowadzenia do praktyki klinicznej.

Aby wzmocnić działanie promieniowania na komórki nowotworowe, stosuje się również małe „uczulające” dawki promieniowania (0,1 Gy, dostarczane 3-5 minut przed napromieniowaniem dawką główną), efekty termiczne (termoradioterapię), które sprawdziły się w sytuacjach, są dość trudne do tradycyjnej radioterapii (rak płuc, krtani, piersi, odbytnicy, czerniak itp.).

Aby chronić normalne tkanki przed promieniowaniem, stosuje się hipoksję hipoksyjną - wdychanie mieszanin gazów niedotlenionych zawierających 10 lub 8% tlenu (GGS-10, GGS-8). Napromienianie pacjentów, przeprowadzane w warunkach hipoksji hipoksji, nazywa się radioterapią hipoksyjną. Podczas stosowania mieszanin gazów hipoksyjnych nasilenie reakcji popromiennych skóry, szpiku kostnego i jelit zmniejsza się, co wynika, według danych eksperymentalnych, z lepszej ochrony przed promieniowaniem dobrze natlenionych normalnych komórek.

Farmakologiczną ochronę przed promieniowaniem zapewnia stosowanie radioprotektorów, z których najskuteczniejsze należą do dwóch dużych klas związków: indoliloalkiloaminy (serotonina, myksamina), merkaptoalkiloaminy (cystamina, gammafos). Mechanizm działania indoliloalkiloamin jest związany z efektem tlenowym, a mianowicie z tworzeniem niedotlenienia tkanek, do którego dochodzi w wyniku wywołanego skurczu naczyń obwodowych. Merkaptoalkiloaminy mają mechanizm działania polegający na stężeniu komórkowym.

Ważną rolę w promieniowrażliwości tkanek biologicznych odgrywają bioprzeciwutleniacze. Zastosowanie kompleksu antyoksydacyjnego witamin A, C, E umożliwia osłabienie reakcji popromiennych zdrowych tkanek, co otwiera możliwość zastosowania silnie skoncentrowanego napromieniania przedoperacyjnego w dawkach rakotwórczych guzów niewrażliwych na promieniowanie (rak żołądka, trzustki, jelita grubego), a także stosowanie agresywnych schematów polichemioterapii .

Do napromieniania nowotworów złośliwych stosuje się promieniowanie korpuskularne (cząstki beta, neutrony, protony, mezony p-minus) i fotonowe (promieniowanie rentgenowskie, gamma). Jako źródła promieniowania można stosować naturalne i sztuczne substancje promieniotwórcze, akceleratory cząstek elementarnych. W praktyce klinicznej stosuje się głównie sztuczne izotopy promieniotwórcze, które są otrzymywane w reaktorach jądrowych, generatorach i akceleratorach i korzystnie wypadają w porównaniu z naturalnymi pierwiastkami promieniotwórczymi w monochromatyczności widma emitowanego promieniowania, wysokiej aktywności właściwej i niskim koszcie. W radioterapii stosuje się następujące izotopy promieniotwórcze: kobalt promieniotwórczy - 60 Co, cez - 137 Cs, iryd - 192 Ig, tantal - 182 Ta, stront - 90 Sr, tal - 204 Tl, promet - 147 µm, izotopy jodu - 131 I, 125 I, 132 I, fosfor - 32 P itd. W nowoczesnych domowych instalacjach gamma-terapii źródłem promieniowania jest 60 Co, w urządzeniach do radioterapii kontaktowej - 60 Co, 137 Cs, 192 Ir.

Różne rodzaje promieniowania jonizującego, w zależności od ich właściwości fizycznych oraz charakterystyki oddziaływania z napromieniowanym środowiskiem, tworzą charakterystyczny rozkład dawki w organizmie. Geometryczny rozkład dawki i gęstość wytworzonej w tkankach jonizacji ostatecznie determinują względną biologiczną skuteczność promieniowania. Czynniki te kierują kliniką przy wyborze rodzaju promieniowania do napromieniania określonych guzów. Tak więc w nowoczesnych warunkach napromieniania powierzchownie zlokalizowanych małych guzów szeroko stosuje się krótkoogniskową (bliską odległość) terapię promieniami rentgenowskimi. Promieniowanie rentgenowskie generowane przez lampę o napięciu 60-90 kV jest całkowicie pochłaniane na powierzchni ciała. Jednocześnie w praktyce onkologicznej nie stosuje się obecnie radioterapii dalekosiężnej (głębokiej), co wiąże się z niekorzystnym rozkładem dawki ortowoltowego promieniowania rentgenowskiego (maksymalne narażenie na promieniowanie przez skórę, nierównomierna absorpcja promieniowania w tkanki o różnej gęstości, wyraźne rozproszenie boczne, szybki spadek dawki w głąb, wysoka dawka całkowita).

Promieniowanie gamma promieniotwórczego kobaltu ma wyższą energię promieniowania (1,25 MeV), co prowadzi do korzystniejszego przestrzennego rozkładu dawki w tkankach: maksymalna dawka przesuwana jest na głębokość 5 mm, co powoduje zmniejszenie narażenia skóry na promieniowanie, mniej wyraźne różnice w absorpcji promieniowania w różnych tkankach, mniejsza dawka całkowita w porównaniu z radioterapią ortowoltową. Wysoka penetracja tego typu promieniowania pozwala na szerokie zastosowanie zdalnej gammaterapii do napromieniania głęboko osadzonych nowotworów.

Wysokoenergetyczne bremsstrahlung generowane przez akceleratory uzyskuje się w wyniku wyhamowania szybkich elektronów w polu docelowych jąder wykonanych ze złota lub platyny. Ze względu na dużą siłę penetracji bremsstrahlung, maksymalna dawka przesuwa się w głąb tkanek, jej położenie zależy od energii promieniowania, natomiast następuje powolny spadek w głębokich dawkach. Obciążenie promieniowaniem skóry pola wejściowego jest nieznaczne, ale wraz ze wzrostem energii promieniowania dawka na skórę pola wyjściowego może wzrosnąć. Pacjenci dobrze tolerują ekspozycję na bremsstrahlung o wysokiej energii ze względu na jego nieznaczne rozproszenie w organizmie i niską całkowitą dawkę. Do napromieniania głęboko osadzonych ognisk patologicznych (rak płuc, przełyku, macicy, odbytnicy itp.) należy stosować wysokoenergetyczne bremsstrahlung (20-25 MeV).

Szybkie elektrony generowane przez akceleratory wytwarzają w tkankach pole dawki, które różni się od pól dawki pod wpływem innych rodzajów promieniowania jonizującego. Maksimum dawki obserwuje się bezpośrednio pod powierzchnią, głębokość maksimum dawki wynosi średnio połowę lub jedną trzecią efektywnej energii elektronu i wzrasta wraz ze wzrostem energii promieniowania. Pod koniec trajektorii elektronu dawka gwałtownie spada do zera. Jednak krzywa spadku dawki wraz ze wzrostem energii elektronów staje się coraz bardziej płaska z powodu promieniowania tła. Elektrony o energiach do 5 MeV są wykorzystywane do napromieniania powierzchownych nowotworów, wyższą energią (7-15 MeV) - do oddziaływania na guzy o średniej głębokości.

Rozkład dawki promieniowania wiązki protonowej charakteryzuje się tworzeniem maksimum jonizacji na końcu ścieżki cząstki (pik Bragga) i ostrym spadkiem dawki do zera poza pikiem Bragga. Taki rozkład dawki promieniowania protonowego w tkankach determinował jego zastosowanie do napromieniania guzów przysadki.

Do radioterapii nowotworów złośliwych można zastosować neutrony związane z gęstym promieniowaniem jonizującym. Terapię neutronową przeprowadza się za pomocą zdalnych wiązek uzyskanych na akceleratorach, a także w formie napromieniania kontaktowego na urządzeniach wężowych z ładunkiem radioaktywnego kalifornu 252 Cf. Neutrony charakteryzują się wysoką względną wydajnością biologiczną (RBE). Wyniki zastosowania neutronów zależą w mniejszym stopniu od efektu tlenowego, fazy cyklu komórkowego i schematu frakcjonowania dawek w porównaniu z tradycyjnymi rodzajami promieniowania, dlatego mogą być stosowane w leczeniu nawrotów nowotworów radioopornych.

Akceleratory cząstek elementarnych to uniwersalne źródła promieniowania, które pozwalają dowolnie dobrać rodzaj promieniowania (wiązki elektronów, fotony, protony, neutrony), regulować energię promieniowania, a także wielkość i kształt pól napromieniowania za pomocą specjalnych filtrów wielopłytkowych , a tym samym zindywidualizować program radykalnej radioterapii nowotworów o różnej lokalizacji.

Rozmiar: piks

Rozpocznij wyświetlanie od strony:

transkrypcja

1 PODSTAWA RADIOTERAPII Frakcjonowanie dawki E.L. Slobina RSPC OMR im. N.N. Aleksandrova, Mińsk Słowa kluczowe: frakcjonowanie dawki, radioterapia Przedstawiono radiobiologiczne podstawy frakcjonowania dawki radioterapii, przeanalizowano wpływ czynników frakcjonowania dawki radioterapii na wyniki leczenia nowotworów złośliwych. Przedstawiono dane dotyczące zastosowania różnych schematów frakcjonowania w leczeniu nowotworów o wysokim potencjale proliferacyjnym. PODSTAWA FRAKCJONOWANIA DAWEK RADIOTERAPII E.L. Slobina Słowa kluczowe: frakcjonowanie dawki, radioterapia Stwierdzono radiobiologiczne podstawy frakcjonowania dawki radioterapii, przeanalizowano wpływ czynników frakcjonowania dawki radioterapii na wyniki leczenia nowotworów. Przedstawiono dane aplikacyjne różnych schematów frakcjonowania dawki, a także leczenie nowotworów o wysokim potencjale proliferacyjnym. Jedną z metod poprawy wyników radioterapii jest opracowanie różnych trybów sumowania dawki (frakcjonowania). A poszukiwanie optymalnych schematów frakcjonowania dawki dla każdego typu nowotworu jest aktywnym polem działania dla onkologów zajmujących się radioterapią. W 1937 Coutard i Baclesse (Francja) opisali leczenie raka krtani 30 małymi dawkami promieni rentgenowskich podawanymi 6 dni w tygodniu przez 6 tygodni. Było to pierwsze doniesienie na temat leczenia głębokiego guza z udanym zastosowaniem napromieniania zewnętrznego i pierwszy przykład frakcjonowania dawek w leczeniu pacjentów.

2 Większość stosowanych obecnie schematów radioterapii jest podzielona na kilka grup schematów dużych dawek (frakcjonowanie) i opiera się na wykorzystaniu podstawowych zasad radiobiologii. Fours Rules of Radiobiology zostały opracowane przez Withers H.R. (1975) i stanowią próbę zrozumienia mechanizmów efektów wynikających z frakcjonowania dawek zarówno w normalnych tkankach, jak i nowotworach: 1. Proces naprawy komórek z subletalnych i potencjalnie śmiertelnych uszkodzeń rozpoczyna się podczas samo narażenie i praktycznie kończy się w ciągu 6 godzin po narażeniu. Ponadto naprawa substancji subletalnych ma szczególne znaczenie przy stosowaniu niskich dawek promieniowania. Różnice między potencjałem naprawczym komórek prawidłowych i nowotworowych mogą wzrosnąć, gdy stosuje się dużą liczbę małych dawek (tj. maksymalny wzrost różnicy obserwuje się przy nieskończenie dużej liczbie frakcji nieskończenie małych dawek). 2. Jeśli mówimy o repopulacji komórek, to jest absolutnie pewne, że podczas radioterapii normalne tkanki i nowotwory „dramatycznie” różnią się kinetykami repopulacji. Wiele uwagi poświęca się temu procesowi, a także naprawie, w opracowywaniu schematów frakcjonowania, które umożliwiają maksymalizację odstępu terapeutycznego. W tym miejscu należy mówić o „przyspieszonej repopulacji”, co oznacza szybsze namnażanie się komórek w porównaniu z namnażaniem przed napromieniowaniem. Rezerwą na przyspieszoną proliferację jest skrócenie czasu trwania cyklu komórkowego, mniejsze wyjście komórek z cyklu do fazy

3 „plateau” lub spoczynek G0 i spadek wartości czynnika utraty komórek, który w nowotworach może sięgać 95%. 3. W wyniku napromieniowania populacja komórek zostaje wzbogacona o komórki, które podczas sesji znajdowały się w radioopornych fazach cyklu, co powoduje proces desynchronizacji populacji komórek. 4. Proces reoksygenacji jest specyficzny dla nowotworów, ponieważ początkowo występuje frakcja komórek niedotlenionych. Przede wszystkim dobrze dotlenione, a przez to bardziej wrażliwe komórki giną podczas naświetlania. W wyniku tej śmierci zmniejsza się całkowite zużycie tlenu przez guz, a tym samym zwiększa się jego dostarczanie do stref uprzednio niedotlenionych. W warunkach frakcjonowania z powodu reoksygenacji, trzeba mieć do czynienia z populacją guzów bardziej wrażliwą na promieniowanie niż z pojedynczą ekspozycją na promieniowanie. Według wiodących laboratoriów w niektórych nowotworach procesy te nasilają się pod koniec przebiegu radioterapii. Czynnikami frakcjonowania dawki wpływającymi na wyniki leczenia są: 1. Dawka na frakcję (pojedyncza dawka ogniskowa). 2. Dawka całkowita (całkowita dawka ogniskowa) i liczba frakcji. 3. Całkowity czas leczenia. 4. Odstęp między ułamkami. Wpływ wartości dawki na frakcję na tkanki narażone na promieniowanie dość dobrze wyjaśnia Fowler J. za pomocą modelu liniowo-kwadratowego. Każda frakcja odpowiada za taką samą liczbę log zgonów w populacji komórek. krzywa ramion

4 przeżywalność jest przywracana w odstępie czasu, jeśli wynosi co najmniej 6 godzin. Schematyczne przedstawienie tych procesów przedstawiono na rycinie 1. Log 10 przeżywalności komórek E D 1 D 2 D 4 D 8 D 70 ERD / BED = E / a Całkowita dawka (Gy) Rysunek 1 - Zależność przeżycia komórek od wielkości i liczby frakcji Tak więc uzyskana krzywa logarytmu wyników śmiertelnych w populacji komórek, gdy dawka jest podzielona na wiele frakcji, jest linią prostą wzdłuż akordu łączącą początek ekspozycji i punkt dawki na ułamek na krzywej przeżycia komórek przy sumowaniu jednej frakcji . Wraz ze wzrostem dawki całkowitej krzywa przeżycia staje się bardziej stroma dla reakcji późnych niż dla wczesnych, co pierwotnie zauważył Withers H.R. w doświadczeniach na zwierzętach Schematyczne przedstawienie tych procesów pokazano na rysunku 2.

5 Całkowita dawka (Gy) rdzeń kręgowy (biały) skóra (Duglas 76) skóra (Fowler 74) nerka nerka (Hopewell 77) okrężnica (Caldwell 75) (Whither 79) rdzeń kręgowy v.d.kogel 77) jelito czcze (Tamiza 80) jądro (Tamiza) 80) wczesne skutki późne skutki ROD (Gy) Rysunek 2 – Zależność przeżycia komórek od dawki całkowitej, liczby frakcji i dawki na frakcję na frakcję tłumaczy się tym, że krzywe odpowiedzi na dawkę dla komórek krytycznych we wczesnej odpowiedzi tkankach są mniejsze zakrzywione niż w późnych odpowiedziach. Schematyczne przedstawienie tych procesów przedstawiono na rycinie 3. Uszkodzenia Późne reakcje a/b=3gr Wczesne reakcje i nowotwory a/b=10gr D n1 D n2 D n1 D n2 Całkowita dawka dawki na frakcję Całkowita dawka (całkowita dawka ogniskowa) należy zwiększyć, jeśli łączny czas zabiegu (w celu uzyskania pożądanego efektu) zostanie wydłużony

6 z dwóch powodów: 1 - jeśli stosuje się małe dawki na frakcję, to każda z nich ma mniejszy wpływ niż duża dawka na frakcję; 2 - aby zrekompensować proliferację w nowotworach i wczesną reakcję normalnych tkanek. Wiele guzów proliferuje tak szybko, jak wcześnie reagujące normalne tkanki. Jednak duży wzrost całkowitej dawki wymaga wydłużenia całkowitego czasu leczenia. Ponadto późne powikłania mają niewielki lub żaden czynnik czasu. Fakt ten nie pozwala na wystarczające zwiększenie całkowitej dawki, aby zahamować proliferację guza, jeśli całkowity czas leczenia jest długi. Wydłużenie całkowitego czasu leczenia o jeden tydzień wskazuje na zmniejszenie kontroli miejscowej o 6-25% w przypadku guzów głowy i szyi. Dlatego skrócenie całkowitego czasu leczenia powinno mieć na celu leczenie guzów, które można zidentyfikować (za pomocą cytometrii przepływowej) jako szybko proliferujące. Według Denecamp J. (1973), wcześnie reagujące tkanki mają okres 24 tygodni od rozpoczęcia radioterapii do rozpoczęcia kompensacyjnej proliferacji. Odpowiada to czasowi odnowy populacji komórek u ludzi (ryc. 4). Wymagana dodatkowa dawka (Gy) ROD 3 Gy 130 cg/dzień J. Denekamp (1973) Czas po pierwszej frakcji

7 Rysunek 4 – Wymagana dodatkowa dawka w celu skompensowania proliferacji komórek (J. Denekamp, ​​1973) Późno reagujące normalne tkanki, w których występują późne powikłania popromienne działają na tych samych zasadach, ale nie mają kompensacyjnej proliferacji podczas tygodni radioterapii, i nie ma zależności efektu lub całkowitej dawki od całkowitego czasu leczenia. Schematyczne przedstawienie tych procesów przedstawiono na Rycinie 5. Wymagana dodatkowa dawka (Gy) 0 10 Reakcje wczesne Reakcje późne Dni po rozpoczęciu napromieniania Rycina 5 – Dodatkowa dawka wymagana do skompensowania proliferacji komórek we wczesnej i późnej odpowiedzi tkankach Wiele nowotworów proliferuje podczas radioterapii często procesy te są porównywalne z tymi, które zachodzą we wcześnie reagujących tkankach normalnych. Zatem skrócenie całkowitego czasu leczenia w radioterapii prowadzi do zwiększonego uszkodzenia szybko proliferujących normalnych tkanek (ostre, wczesne reakcje) (1); brak wzrostu uszkodzenia późno reagujących normalnych tkanek (pod warunkiem, że dawka na frakcję nie jest zwiększona) (2); zwiększone uszkodzenie guzów (3).

8 Korzyści terapeutyczne zależą od równowagi między (1) i (3) pozycjami; od dużej dawki całkowitej w krótkim całkowitym czasie leczenia w celu uniknięcia poważnych późnych powikłań (2) . Overgaard J. i in. (1988) dostarczyli dobrych przykładów tych zasad. Rysunek 6 przedstawia zmniejszenie kontroli miejscowej po wprowadzeniu 3-tygodniowej przerwy do 6-tygodniowego klasycznego schematu frakcjonowania. Odpowiedź guza jest pokazana na dwóch różnych krzywych pokazujących proliferację oprócz całkowitego czasu. Utrata kontroli miejscowej przy tej samej dawce całkowitej (60 Gy) może osiągnąć %. Kontrola miejscowa (%) tygodnie 60 Gy 57 Gy 72 Gy 68 Gy kurs dzielony 10 tygodni Całkowita dawka (Gy) J. Overgaard i in. (1988) Późny obrzęk (obrzęk) jest reprezentowany przez krzywą pokazującą niezależność efektu od całkowitego czasu leczenia (Figura 7).

9 Częstotliwość obrzęku (%) Gy 68 Gy 72 Gy Dawka całkowita (Gy) Rysunek 7 – Częstotliwość obrzęku tkanek krtani w zależności od dawki całkowitej. J. Overgaard i in. (1988) Tak więc, według Fowlera J. i Weldon H., konieczne jest utrzymanie dostatecznie krótkiego czasu leczenia i, w związku z tym, stworzenie nowych, krótszych protokołów leczenia dla szybko proliferujących guzów. Jeśli chodzi o wpływ odstępu między frakcjami, wielowymiarowa analiza badań RTOG przeprowadzonych pod kierunkiem K. Fu w 1995 r. wykazała, że ​​odstęp między frakcjami jest niezależnym czynnikiem prognostycznym rozwoju poważnych późnych powikłań. Wykazano, że skumulowany odsetek późnych powikłań popromiennych III i IV stopnia wzrósł z 12% po 2 latach obserwacji do 20% po 5 latach obserwacji u pacjentów, u których odstęp między frakcjami leczenia był mniejszy niż 4,5 godziny, podczas gdy jednocześnie, jeśli odstęp między frakcjami był większy niż 4,5 godziny, częstość późnych reakcji napromieniowania nie wzrastała i wynosiła 7,3% przez 2 lata i 11,5% przez 5 lat. Tę samą zależność zaobserwowano we wszystkich znanych badaniach, w których frakcjonowanie dawki prowadzono w odstępie krótszym niż 6 godzin. Dane z tych badań przedstawia tabela 1.

10 Złote zasady frakcjonowania zostały zdefiniowane i sformułowane przez Withers H.R. (1980): podawać całkowitą dawkę nieprzekraczającą dawki tolerowanej w tkankach reagujących późno; użyj jak największej liczby ułamków; dawka na frakcję nie powinna przekraczać 2 Gy; całkowity czas powinien być jak najkrótszy; odstępy między frakcjami powinny wynosić co najmniej 6 godzin. Dane z Tabeli 1 z badań z zastosowaniem frakcjonowania dawki w odstępach krótszych niż 6 godzin. Źródło Okres obserwacji Lokalizacja EORTC HFO 22811, 1984 Van den Bogaert (1995) EORTC 22851, Horiot (1997) WYKRES, Dische (1997) RTOG 9003, Fu (2000) Cairo 3, Awwad (2002) IGR, Lusinchi Stage III/IV HFO +n/hl II IV OGSH+n/hl II IV OGSH OGSH OGSH 2001 II- IV III/ IV III/ IV Frakcjonowanie Klasyczny 67-72 Gy/6,5 tyg. Klasyczny 72Gr/5 tyg. Split 66Gr/6,5 tyg. 54Gy / 1,7 tygodnia Ilość frakcji na dzień ROD Classic 1 81,6 Gr / 7 tygodni. 2 67,2 UAH / 6 tyg. Split 2 72 UAH / 6 tyg. UAH / 6 tyg. 46,2 Gy/2 tygodnie postop Gr 1,6Gy 2Gy 1,6Gy 2Gy 1,5Gy 2Gy 1,2Gy 1,6Gy 1,8Gy+1,5Gy 2Gy 1,4Gy Liczba pacjentów Mediana obs. (miesiące) Wczesne odpowiedzi % 67% % 55% 52% 59% % 16% (Gr 3+) Późne odpowiedzi 14% 39% 4% 14% p= % 28% 27% 37% 13% 42% 70Gy/5 tygodni . 3 0,9Gy% 77% (Gr 3+)

11 (2002) IGR, Dupuis (1996) GSS 1993 III/IV GSS guzów głowy i szyi N/GL nosogardła 62 Gy/3 tygodnie. 2 1,75 Gy 46-96% 48% WNIOSEK Należy zauważyć, że na obecnym etapie rozwoju badań radioterapia w niestandardowym trybie frakcjonowania nie jest zasadniczo nowością. Udowodniono, że takie opcje radioterapii z dużym prawdopodobieństwem zapobiegają występowaniu nawrotów miejscowych i nie wpływają niekorzystnie na odległe wyniki leczenia. Wykaz wykorzystanych źródeł: 1. Coutard, H. Röntgentherapie der Karzinome / H. Coutard // Strahlentherapie tom. 58. P Withers, H.R. Biologiczne podstawy zmienionych schematów frakcjonowania / H.R. Kłąb // Rak Cz. 55. P Wheldon, T.E. Modele matematyczne w badaniach nad rakiem / T.E. Wheldon // W: Modele matematyczne w badaniach nad rakiem. Wyd. Adama Hilgera. IOP Publishing sp. z o.o. Bristol i Filadelfia s. 4. Radiobiologia kliniczna / S.P. Yarmonenko, [i wsp.] // M: Medycyna s. 5. Frakcjonowanie w radioterapii / J. Fowler, // ASTRO listopad ok. 6Fowler, J.F. Artykuł poglądowy Wzór liniowo-kwadratowy i postęp w radioterapii frakcjonowanej /J.F. Fowler // Brytyjczyk. J. Radiol tom. 62. P Withers, H.R. Biologiczne podstawy zmienionych schematów frakcjonowania /H.R. Kłąb // Rak Cz. 55 P Fowler, J.F. Radiobiologia brachyterapii / J.F. Fowler // w: Brachyterapia HDR i LDR. Wyd. Martinez, Orton, Pleśń. Nukletron. Columbia P Denekamp, ​​​​J. Kinetyka komórkowa i biologia promieniowania / J. Denekamp // Int. J. Radiat. Biol obj. 49.P

12 10. Znaczenie całkowitego czasu leczenia dla wyniku radioterapii zaawansowanego raka głowy i szyi: zależność od różnicowania guza / O. Hansen, // Radiother. Oncol tom. 43 P Fowler, J.F. Frakcjonowanie i zysk terapeutyczny / J.F. Fowler // w: Biologiczne podstawy radioterapii. wyd. GG Steel, G.E. Adams i A. Horwich. Elsevier, Amsterdam P Fowler, J.F. Jak opłacalne są krótkie harmonogramy w radioterapii? / J.F. Fowler // Radioter. Oncol tom. 18. P Fowler, J.F. Niestandardowe frakcjonowanie w radioterapii (redakcja) / J.F. Fowler // wewn. J. Radiat. oncol. Biol. Fizyczna Obj. 10. P Fowler, J.F. Utrata kontroli miejscowej z rozszerzonym frakcjonowaniem w radioterapii / J.F. Fowler // W: Międzynarodowy Kongres Onkologii Radiacyjnej 1993 (ICRO „93). P Wheldon, T.E. Radiobiologiczne uzasadnienie kompensacji luk w schematach radioterapii przez przyspieszenie frakcjonowania po przerwie / T.E. Wheldon // Brit. J. Radiol Vol. 63. P Późne skutki radioterapii hiperfrakcjonowanej w zaawansowanym raku głowy i szyi: długoterminowe wyniki obserwacji RTOG / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 32. P Grupa radioterapii onkologicznej ( RTOG) randomizowane badanie fazy III w celu porównania hiperfrakcjonowania i dwóch wariantów przyspieszonego frakcjonowania do standardowej radioterapii frakcjonowanej w przypadku raka płaskonabłonkowego głowy i szyi: pierwsze doniesienie RTOG 9003/Fu KK., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. tom. 48. P A radioterapia oncology group (RTOG) randomizowane badanie fazy III w celu porównania hiperfrakcjonowania i dwóch wariantów przyspieszonego frakcjonowania ze standardową radioterapią frakcjonowaną w przypadku raka płaskonabłonkowego głowy i szyi: wstępne wyniki RTOG 9003 / Fu KK., // wewn. J. Radiat. oncol. Biol. Fizyczna Obj. 45 dop. 3. P Randomizowane badanie EORTC z udziałem trzech frakcji dziennie i mizonidazolu (badanie nr) w zaawansowanym raku głowy i szyi: wyniki długoterminowe i skutki uboczne / W. van den Bogaert, // Radiother. Oncol tom. 35. Przyspieszone frakcjonowanie (AF) w porównaniu z frakcjonowaniem konwencjonalnym (CF) poprawia kontrolę lokoregionalną w radioterapii zaawansowanego raka głowy i szyi: wyniki randomizowanego badania EORTC / J.-C. Horiot // Radioter. Oncol tom. 44. P

13 21. Randomizowane, wieloośrodkowe badania CHART vs konwencjonalna radioterapia w raku głowy i szyi oraz niedrobnokomórkowym raku płuca: doniesienie pośrednie / M.I. Saunders, // Br. J. Cancer tom. 73. P Randomizowane, wieloośrodkowe badanie CHART vs konwencjonalna radioterapia w obrębie głowy i szyi / M.I. Saunders // Radioter. Oncol tom. 44. P Schemat schematu a zachorowalność / S. Dische, // Acta Oncol tom. 38, 2. P Przyspieszona hiperfrakcjonacja (AHF) ma przewagę nad frakcjonowaniem konwencjonalnym (CF) w pooperacyjnym napromienianiu miejscowo zaawansowanego raka głowy i szyi (HNC): wpływ proliferacji / H.K. Awwad, // br. J. Cancer tom. 86, 4. P Radioterapia przyspieszona w leczeniu bardzo zaawansowanych i nieoperacyjnych nowotworów głowy i szyi / A. Lusinchi, // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Fizyczna Obj. 29. P Radiotherapie accélérée: premiers résultats dans une serie de carcinomes des voies aérodigestives supérieures localement très évolués / O. Dupuis, // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervocofac Vol P Prospektywne randomizowane badanie hiperfrakcjonowanej w porównaniu z konwencjonalną radioterapią raz na dobę w zaawansowanym raku płaskonabłonkowym gardła i krtani / B.J. Cummings // Radioter. Oncol tom. 40. S Randomizowane badanie przyspieszonej w porównaniu z konwencjonalną radioterapią w raku głowy i szyi / S.M. Jackson, Radiother. Oncol tom. 43. P Radioterapia konwencjonalna jako podstawowa metoda leczenia raka płaskonabłonkowego (SCC) głowy i szyi. Randomizowane, wieloośrodkowe badanie 5 w porównaniu z 6 frakcjami na tydzień, wstępne sprawozdanie z badania DAHANCA 6 i 7 / J. Overgaard, // Radiother. Oncol tom. 40S Holsti, LR Eskalacja dawki w przyspieszonej hiperfrakcjonowaniu w zaawansowanym raku głowy i szyi / Holsti L.R. // W: International Congress of Radiation Oncology (ICRO "93). P Frakcjonowanie w radioterapii / L. Moonen, // Cancer Treat. Reviews Vol. 20. P Randomizowane badanie kliniczne przyspieszonego frakcjonowania 7 dni w tygodniu w radioterapii głowy i rak szyi Wstępne sprawozdanie z toksyczności terapii / K. Składowski, Radiother Oncol Vol 40 S40.

14 33. Kłąb, H.R. Próba hiperfrakcjonowania EORTC / H.R. Kłąb // Radiother. Oncol tom. 25. P Leczenie chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem krtani metodą dynamicznego multifrakcjonowania dawek / Slobina E.L., [i wsp.] / Slobina E.L., [i inni] // W: Proceedings of the III Congress of Oncologists and Radiologist of CIS, Mińsk p. 350.

UDC 616.22+616.321+616.313+616.31]:616-006.6:615.28(476) ROZSĄDNE PLANOWANIE LECZENIA CHEMIORADACYJNEGO PACJENTÓW Z MIEJSCOWYM ZAAWANSOWANYM RAKIEM JAMY USTNEJ, JĘZYKA, GARDŁA I KRATOWNI Parkhomenko L. B.

4 29 tom 17 I.V. MICHAJŁOW 1, WN. BELYAKOVSKY 1, A.N. LUD 2, A.K. Al-Yakhiri jest pierwszym, który ma skierowanie do następujących

Możliwości terapii protonowej Aspekty kliniczne Cherkashin M.A. 2017 Robert Wilson (1914 2000) Wilson, R.R. (1946), Radiologiczne zastosowanie szybkich protonów, Radiology, tom. 47 Redukcja ekspozycji na promieniowanie

Badania metryczne reakcji radiacyjno-chemicznych w różnych ekstraktach i ich przemian w okresie popromiennym. Porównaj dane dotyczące stabilności promieniowania i ich zmian popromiennych

UDC: 616.31+616.321]-006.6+615.849+615.28 Radiochemioterapia pacjentów z rakiem błony śluzowej jamy ustnej i części ustnej gardła z nierównomiernym podziałem dawki dobowej M.U. Radzhapova, Yu.S. Mardyński,

UKD: 616.22-006.6-036.65: 615.28: 615.849.1 LECZENIE PALIATYWNE PACJENTÓW Z NIEOPERACYJNYM NAWRACAJĄCYM RAKIEM krtani V.A. Rozhnov, V.G. Andreev, I.A. Gulidow, W.A. Pankratow, W.W. Baryszew, ME Kupakowa,

ONKOLOGIA UKD (575.2) (04) MOŻLIWOŚCI RADIOTERAPII W LECZENIU III STOPNIA NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Doktorant Karypbekov Wyniki leczenia pacjentów niedrobnokomórkowymi

Klepper L.Ya. Analiza porównawcza modeli LQ i ELLIS pod naświetlaniem skóry 29 ANALIZA PORÓWNAWCZA MODELI LQ I ELLIS W NARAŻENIU SKÓRNY L.Ya. Kleppera 1, W.M. Sotnikow 2, TV Juriewa 3 1 Centralna

Badania kliniczne

Recenzja oficjalnego przeciwnika, profesora, doktora nauk medycznych Fagima Fanisovicha Mufazałowa za rozprawę doktorską Michajłowa Aleksieja Waleriewicza na temat: „Uzasadnienie powtórnej radioterapii w

BADANIA LABORATORYJNE I EKSPERYMENTALNE UDC: 615.849.12.015.3:319.86 ADAPTACJA MODELU liniowo-kwadratowego do planowania trybów napromieniania w zdalnej terapii neutronami Lisin 1.2, V.V.

S.V. Kanaev, 2003 prof. N.N. Petrova z Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, St. Petersburg RADIOTERAPIA ZŁOŚLIWYCH GUZÓW GŁOWY I SZYI S.V. Kanaev Radioterapia jest

UDC:616-006.484-053-08:615.849.1 WYBÓR SYSTEMU FRAKCjonowania w leczeniu glejaków o wysokiej złośliwości (CZĘŚĆ 1): WIEK I STOPIEŃ ZŁOŚLIWOŚCI FSBI „Rosyjskie Centrum Naukowe Radiologii Rentgenowskiej”

MNIOI je. rocznie Herzen oddział Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej Narodowe Centrum Badań Medycznych Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej Wzmocniona chemioterapia dopęcherzowa poprawia wyniki przeżycia wolnego od choroby u pacjentów z nieinwazyjnym rakiem pęcherza moczowego B.Ya.

4, 2008 Nauki medyczne. Medycyna teoretyczna i eksperymentalna

V.A. Lisin. Estymacja parametrów modelu liniowo-kwadratowego... 5 Estymacja parametrów modelu liniowo-kwadratowego w terapii neutronami V.А. Lisin Instytut Onkologii SB RAMS, Tomsk Na podstawie układu liniowo-kwadratowego

Proton Journal 10/2016 Terapia protonowa Regularne wiadomości Terapia wiązką protonową raka prostaty i jej korzyści Radioterapia jest jedną z głównych metod leczenia raka prostaty

UDC: 616.31+616.321]-006.6+615.28+615.849-06 Ocena porównawcza odczynów błon śluzowych w różnych chemioradioterapii frakcyjnej raka jamy ustnej i gardła M.U. Radzhapova, Yu.S. Mardynsky, I.A.

Federalna Państwowa Budżetowa Instytucja Naukowa „Rosyjskie Centrum Badań nad Rakiem im. N.N. Instytut Badawczy Onkologii Dziecięcej i Hematologii N. N. Błochin I.V. Glekov, V.A. Grigorenko, wiceprezes Belova, A.V. Yarkina Konformalna radioterapia w onkologii dziecięcej

Ministerstwo Edukacji Republiki Białorusi Białoruski Uniwersytet Państwowy Narodowa Akademia Nauk Białorusi Instytut Biofizyki i Inżynierii Komórkowej Białoruska Republikańska Fundacja Fundamentalna

UKD 616.22-006-08 V.V. STREZHAK, E.V. LUKACCH PORÓWNANIE SKUTECZNOŚCI SPOSOBU LECZENIA PACJENTÓW Z RAKIEM KRTA W III stopniu zaawansowania (T 3 N 0 M 0), PO RAZ PIERWSZY WYKRYTY W 2007 NA UKRAINIE DO „Instytut Otolaryngologii prof.

Radioterapia w przypadku przerzutowych zmian kostnych M.S.

Kompleksowe leczenie guzów strefy ustno-gardłowej Semin D.Yu., Miedwiediew V.S., Mardynsky Yu.S., Gulidov I.A., Isaev P.A., Radzhapova M.U., Derbugov D.N., Polkin V. AT. Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa MRRC Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji,

Zastosowanie schematów hipofrakcjonowanej radioterapii po operacjach narządowych w przypadku raka piersi w stadium I IIA Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, MI Nieczuszkina Oddział Radiochirurgii

L.Ya. Kleppera i in. Zmodyfikowany model liniowo-kwadratowy... 5 Zmodyfikowany model liniowo-kwadratowy do planowania radioterapii guzów złośliwych i jego zastosowania do analizy

CZELABIŃSK REGIONALNA KLINICZNA ONKOLOGICZNA RADIOTERAPIA PORADNICZA W LECZENIU LOKALNYCH ZAAWANSOWANYCH ASPEKTÓW PRAKTYCZNYCH NSCLC ULJANOWSK, 2012 BEZWZGLĘDNA LICZBA RAKA PŁUC W CZELABIŃSKU

SM Iwanow, 2008 LBC P569.433.1-50 N.N.Blokhina RAMS, Moskwa CHEMIORADIOTERAPIA RAKA PRZEŁYKU S.M.Ivanov

Program obliczeniowy TCP i NTCP do porównania planów radioterapii: napromienianie prostaty Vasiliev VN, Lysak Yu.V. Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa „Rosyjskie Centrum Naukowe Radiologii Rentgenowej”

AGABEKYAN G. O., AZIZYAN R. I., STELMAKH D. K.

Wyniki leczenia mięsaka Ewinga kości miednicy u dzieci. Doświadczenie lecznicze 1997-2015 Nisichenko D.V. Dzampaev A.Z. Nisichenko O.A. Aliev MD Instytut Onkologii i Hematologii Dziecięcej N.N. Błochin RAMS 2016 Cel

BIOSTATYSTYCZNE ASPEKTY PLANOWANIA BADAŃ KLINICZNYCH (c) KeyStat Ltd. 1 Biostatystyka w badaniach klinicznych Wybór pytań i twierdzenie / Zmienne hipotez statystycznych

8 SZYBKIE NEUTRONY, MEV W LECZENIU NOWATORÓW ZŁOŚLIWYCH ŚLINII PRZYŚCIENNEJ L.I. Musabayeva, O.V. Gribova, E.L. Choinzonov, V.A. Państwowy Instytut Badawczy Onkologii w Lisinie Tomskiego Centrum Naukowego Syberyjskiego Oddziału Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych w Tomsku

PROGRAM EGZAMINU WSTĘPNEGO NA REZYDENCJĘ NA SPECJALNOŚCI „RADIATERAPIA” Etap II 2017-2018 ROK AKADEMICKI Almaty 2016 Strona 1 z 5 Program egzaminu wstępnego na rezydencję na specjalności

Znaczenie kliniczne monitorowania komórek nowotworowych krążących we krwi w rozsianym raku piersi Oksana Borisovna Bzhadug Zakład Farmakologii Klinicznej i Chemioterapii N.N.

Przewodnik informacyjny CyberKnife Leczenie raka prostaty Przewodnik informacyjny CyberKnife Leczenie raka prostaty Jako nowo zdiagnozowany pacjent

3 4 2 13 Możliwość leczenia zachowawczego narządu miejscowych wznów raka piersi V.А. Uimanow, A.V. Trigolosov, A.V. Pietrowski, MI Nieczuszkina, I.A. Gladilina, N.R. Mołodikowa, DB Maslyankin FGBU

UDC: 68.6006.6:65.8 Radiochemioterapia miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy (wstępne wyniki) NN Błochin RAMS, Moskwa

PRZEGLĄDY LITERATURY doi: 10.17116/onkolog20165258-63 Nietradycyjne schematy radioterapii w niedrobnokomórkowym raku płuc Yu.A. RAGULIN, D.V. Centrum Medycznego Badań Radiologicznych GOGOLIN. A.F. Tsyba

UDC 615.849.5:616.5-006.6 doi: 10.25298/2221-8785-2018-16-4-435-439 NATYCHMIASTOWE I NATYCHMIASTOWE WYNIKI BRACHYTERAPII W TRYBIE HYPOFRAKCJONOWANIA DAWEK I JEDNORAZOWEGO NAPROMIENIOWANIA NA RAKA I-II

„UZGODNIONY” Zastępca Dyrektora Departamentu Nauki i Zasobów Ludzkich Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu Syzdykova A.A. 2016 „ZATWIERDZONY” Dyrektor RSE REM kazachskich badań

RADIOTERAPIA GUZÓW PIERSI Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym. Rak piersi wywodzi się z wyściółki przewodów mlecznych (przewód

Aktualny stan problemu raka jelita grubego w Republice Białorusi KOKHNYUK V.T. GU RSPC ONKOLOGIA I RADIOLOGIA MEDYCZNA im. N.N. Alexandrova IX KONGRES ONKOLOGÓW I RADIOLOGÓW WNP I EURAZJI

Brachyterapia miejscowo zaawansowanego raka przełyku jako element leczenia radykalnego: korzyści i zagrożenia

NIE. Konopie indyjskie Leczenie rdzeniaka u dzieci poniżej czwartego roku życia Republikańskie Centrum Naukowo-Praktyczne Onkologii i Hematologii Dziecięcej Ministerstwa Zdrowia Republiki Białoruś, Mińsk Rozpoznano ponad 20% wszystkich rdzeniaków

Rosyjskie Centrum Badań nad Rakiem Błochin Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej Petr Vladislavovich Bulychkin Hipofrakcjonowana radioterapia u pacjentów z nawrotowym rakiem prostaty po radykalnej prostatektomii

Komunikat prasowy Pembrolizumab jako terapia pierwszego rzutu znacząco poprawia przeżycie całkowite u pacjentów z nawrotowym lub przerzutowym rakiem głowy i szyi w porównaniu z obecnym standardem leczenia

Studia kliniczne

EPIDEMIOLOGIA RAKA POCHWY Pierwotny rak pochwy jest rzadki i stanowi 12% wszystkich nowotworów złośliwych żeńskich narządów płciowych. Wtórne (przerzutowe) nowotwory pochwy obserwuje się u:

N.V. Manovitskaya 1, G.L. Borodina 2 EPIDEMIOLOGIA FIBRYZYDOZY U DOROSŁYCH W REPUBLICE BIAŁORUSI Instytucja Państwowa „Republikańskie Centrum Naukowo-Praktyczne Pulmonologii i Ftyzjologii”, Placówka Oświatowa „Białoruski Państwowy Uniwersytet Medyczny” Analiza dynamiki

UKD: 618.19 006.6 036.65+615.849.12 SKUTECZNOŚĆ TERAPII NEUTRONAMI I NEUTRON-FOTONAMI W KOMPLEKSOWYM LECZENIU MIEJSCOWYCH NAWROTÓW RAKA PIERSI V.V. Velikaya, LI Musabayeva, Zh.A. Zhogina, V.A. Lisin

SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „CENTRUM MEDYCZNO-DIAGNOSTYCZNE MIĘDZYNARODOWEGO INSTYTUTU SYSTEMÓW BIOLOGICZNYCH NAZW.

N.V. Denginina i in., 2012 LBC Р562,4-56 Uljanowsk State University, Wydział Onkologii i Diagnostyki Radiacyjnej; Państwowa Zakład Opieki Zdrowotnej Regionalna Kliniczna Przychodnia Onkologiczna, Uljanowsk „ile

E. R. Vetlova, A. V. Golanov, S. M. Banov, S. R. Ilyalov, S. A. Maryashev, I. K. Osinov i V. V. Kostyuchenko ILYALOV S. R., MARYASHEV S. A., OSINOV I. K., KOSTUCHENKO

NATYCHMIASTOWE REZULTATY CHIRURGICZNEGO LECZENIA NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA Czernykh Regionalny Szpital Kliniczny, Lipieck, Rosja Słowa kluczowe: rak płuca, leczenie, przeżycie. Chirurgiczny

Leczenie raka żołądka to jeden z najtrudniejszych problemów onkologii. Ograniczone możliwości leczenia chirurgicznego, zwłaszcza w III stadium choroby, uwidaczniają pragnienie kraju i zagranicy

Zastosowanie zaawansowanej technologicznie radioterapii w leczeniu raka prostaty Minailo I.I., Demeshko P.D., Artemova N.A., Petkevich M.N., Leusik E.A. IX KONGRES ONKOLOGÓW I RADIOLOGÓW KRAJÓW WNP I

UKD 616.831-006.6:616-053]:616-08(476) N. N. Aleksandrova”, a/g Lesnoy, obwód miński, Białoruś POŁĄCZONE I ZINTEGROWANE

30-35 UDC 616,62 006.6 039,75 085.849.1 MOŻLIWOŚCI RADIATERAPII W PALIATYWNYM LECZENIU PACJENTÓW Z RAKIEM PĘCHERZA Gumenetskaya Yu.V., Mardynsky Yu.S., Karyakin O.B. Medycyna Radiologiczna Naukowa

Schematy hipofrakcjonowanej radioterapii po operacji zachowawczej narządów raka piersi w stadium I IIa Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, MI Nieczuszkina, O.V. Kozlov Oddział Radiochirurgii

Możliwości leczenia lokoregionalnych nawrotów raka płaskonabłonkowego błony śluzowej jamy ustnej i części ustnej gardła I.A. Zaderenko 1, A.Ju. Drobyszew 1, R.I. Azizyan 2, S.B. Aliyeva 2, 3 1 Oddział Szczękowo-Twarzowy

Badania kliniczne UDC: 615.327,2 006,6+615.849+615.28 Ocena porównawcza chemioradioterapii u pacjentów z rakiem nosogardzieli w zależności od schematu frakcjonowania dawki i metod chemioterapii V.G.

UKD: 616.24-006.6-059-089:616.42-089.87 WPŁYW OBJĘTOŚCI limfodysekcji śródpiersia na wyniki skojarzonego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuc IIIA(N 2 ETAPY E.O. Mantsyrev, A.V. Vazhenin

ANALIZA ROZKŁADU DAWEK NA NARZĄDY ZAGROŻONE PODCZAS RADIOTERAPII KONFORMALNEJ U PACJENTÓW Z CHŁONIAKIEM HODGKINA ETAPU II Z USZKODZENIEM ŚRODKA Ivanova E.I., 1 Vinogradova YuN, 1 E.V. Kuznetsova, 1 E.V. Smirnova,

1 UDC 61 USENOVA ASEL ABDUMOMUNOVNA Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Wydziału Onkologii, KRSU, Biszkek, Kirgistan MAKIMBETOVA CHINARA ERMEKOVNA Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Wydziału Fizjologii Prawidłowej,

• Wstęp
• radioterapia wiązką zewnętrzną
• Terapia elektroniczna
• Brachyterapia
• Otwarte źródła promieniowania
• Napromieniowanie całego ciała

Wstęp

Radioterapia to metoda leczenia nowotworów złośliwych promieniowaniem jonizującym. Najczęściej stosowaną terapią zdalną są wysokoenergetyczne promienie rentgenowskie. Ta metoda leczenia została opracowana w ciągu ostatnich 100 lat, została znacznie ulepszona. Stosowany jest w leczeniu ponad 50% pacjentów onkologicznych, odgrywa najważniejszą rolę wśród niechirurgicznych metod leczenia nowotworów złośliwych.

Krótka wycieczka do historii

1896 Odkrycie promieni rentgenowskich.

1898 Odkrycie radu.

1899 Skuteczne leczenie raka skóry promieniami rentgenowskimi. 1915 Leczenie guza szyi implantem radowym.

1922 Wyleczenie raka krtani promieniami rentgenowskimi. 1928 Promieniowanie rentgenowskie zostało przyjęte jako jednostka ekspozycji na promieniowanie. 1934 Opracowano zasadę frakcjonowania dawki promieniowania.

1950. Teleterapia radioaktywnym kobaltem (energia 1 MB).

1960. Uzyskiwanie promieniowania rentgenowskiego w megawoltach za pomocą akceleratorów liniowych.

Lata 90. Trójwymiarowe planowanie radioterapii. Kiedy promienie rentgenowskie przechodzą przez żywą tkankę, absorpcji ich energii towarzyszy jonizacja cząsteczek i pojawienie się szybkich elektronów i wolnych rodników. Najważniejszym efektem biologicznym promieniowania rentgenowskiego jest uszkodzenie DNA, w szczególności zerwanie wiązań między jego dwiema spiralnymi nićmi.

Biologiczny efekt radioterapii zależy od dawki promieniowania i czasu trwania terapii. Wczesne badania kliniczne wyników radioterapii wykazały, że stosunkowo małe dawki dobowego napromieniania pozwalają na zastosowanie większej dawki całkowitej, co przy jednorazowym podaniu na tkanki jest niebezpieczne. Frakcjonowanie dawki promieniowania może znacznie zmniejszyć obciążenie promieniowaniem zdrowych tkanek i doprowadzić do śmierci komórek nowotworowych.

Frakcjonowanie to podział całkowitej dawki dla radioterapii wiązką zewnętrzną na małe (zwykle pojedyncze) dawki dobowe. Zapewnia zachowanie normalnych tkanek i preferencyjne uszkodzenie komórek nowotworowych oraz pozwala na zastosowanie większej dawki całkowitej bez zwiększania ryzyka dla pacjenta.

Radiobiologia normalnej tkanki

Wpływ promieniowania na tkanki jest zwykle mediowany przez jeden z dwóch następujących mechanizmów:

• utrata dojrzałych funkcjonalnie aktywnych komórek w wyniku apoptozy (zaprogramowana śmierć komórki, występująca zwykle w ciągu 24 godzin po napromieniowaniu);
• utrata zdolności komórek do podziału

Zwykle efekty te zależą od dawki promieniowania: im wyższa, tym więcej komórek umiera. Jednak radioczułość różnych typów komórek nie jest taka sama. Niektóre typy komórek, takie jak komórki krwiotwórcze i komórki gruczołów ślinowych, reagują na napromienianie głównie inicjując apoptozę. Większość tkanek lub narządów posiada znaczną rezerwę komórek funkcjonalnie czynnych, więc utrata nawet niewielkiej części tych komórek w wyniku apoptozy nie jest klinicznie manifestowana. Zazwyczaj utracone komórki są zastępowane proliferacją komórek progenitorowych lub macierzystych. Mogą to być komórki, które przetrwały po napromieniowaniu tkanki lub migrowały do ​​niej z obszarów nienapromieniowanych.

Radioczułość normalnych tkanek

• Wysoki: limfocyty, komórki rozrodcze
• Umiarkowane: komórki nabłonkowe.
• Odporność, komórki nerwowe, komórki tkanki łącznej.

W przypadkach, gdy spadek liczby komórek następuje w wyniku utraty ich zdolności do proliferacji, tempo odnowy komórek napromieniowanego narządu określa czas, w którym pojawia się uszkodzenie tkanki i który może wahać się od kilku dni do rok po napromieniowaniu. Stanowiło to podstawę do podziału skutków napromieniania na wczesne, ostre i późne. Zmiany, które rozwijają się w okresie radioterapii do 8 tygodni, uważa się za ostre. Taki podział należy uznać za arbitralny.

Ostre zmiany po radioterapii

Ostre zmiany dotyczą głównie skóry, błony śluzowej i układu krwiotwórczego. Pomimo faktu, że utrata komórek podczas napromieniania początkowo następuje częściowo z powodu apoptozy, główny efekt napromieniania przejawia się w utracie zdolności reprodukcyjnej komórek i przerwaniu zastępowania martwych komórek. Dlatego najwcześniejsze zmiany pojawiają się w tkankach charakteryzujących się prawie normalnym procesem odnowy komórek.

Moment pojawienia się efektu napromieniowania zależy również od intensywności napromieniania. Po równoczesnym napromieniowaniu brzucha dawką 10 Gy obumieranie i złuszczanie nabłonka jelit następuje w ciągu kilku dni, natomiast przy frakcjonowaniu tej dawki dawką dobową 2 Gy proces ten wydłuża się o kilka tygodni.

Szybkość procesów regeneracji po ostrych zmianach zależy od stopnia zmniejszenia liczby komórek macierzystych.

Ostre zmiany podczas radioterapii:

• rozwijać się w ciągu B tygodni po rozpoczęciu radioterapii;
• skóra cierpi. Przewód pokarmowy, szpik kostny;
• nasilenie zmian zależy od całkowitej dawki promieniowania i czasu trwania radioterapii;
• dawki terapeutyczne dobierane są w taki sposób, aby uzyskać całkowitą odbudowę prawidłowych tkanek.

Późne zmiany po radioterapii

Zmiany późne zachodzą głównie w tkankach i narządach, których komórki charakteryzują się powolną proliferacją (np. płuca, nerki, serce, wątroba i komórki nerwowe), ale nie ograniczają się do nich. Na przykład w skórze, oprócz ostrej reakcji naskórka, po kilku latach mogą rozwinąć się późniejsze zmiany.

Rozróżnienie między zmianami ostrymi i późnymi jest ważne z klinicznego punktu widzenia. Ponieważ ostre zmiany występują również podczas tradycyjnej radioterapii z frakcjonowaniem dawki (około 2 Gy na frakcję 5 razy w tygodniu), w razie potrzeby (rozwój ostrej reakcji popromiennej) możliwa jest zmiana schematu frakcjonowania, rozkładając całkowitą dawkę na dłuższy okres, aby uratować więcej komórek macierzystych. W wyniku proliferacji ocalałe komórki macierzyste ponownie zaludnią tkankę i przywrócą jej integralność. Przy stosunkowo krótkim czasie trwania radioterapii po jej zakończeniu mogą wystąpić ostre zmiany. Nie pozwala to na dostosowanie schematu frakcjonowania w oparciu o ciężkość ostrej reakcji. Jeśli intensywne frakcjonowanie powoduje zmniejszenie liczby przeżywających komórek macierzystych poniżej poziomu wymaganego do skutecznej naprawy tkanek, ostre zmiany mogą stać się przewlekłe.

Zgodnie z definicją późne reakcje popromienne pojawiają się dopiero po długim czasie od narażenia, a ostre zmiany nie zawsze pozwalają przewidzieć reakcje przewlekłe. Chociaż całkowita dawka promieniowania odgrywa wiodącą rolę w rozwoju późnej reakcji popromiennej, ważne miejsce zajmuje również dawka odpowiadająca jednej frakcji.

Zmiany późne po radioterapii:

• cierpią płuca, nerki, ośrodkowy układ nerwowy (OUN), serce, tkanka łączna;
• nasilenie zmian zależy od całkowitej dawki promieniowania i dawki promieniowania odpowiadającej jednej frakcji;
• powrót do zdrowia nie zawsze następuje.

Zmiany promieniowania w poszczególnych tkankach i narządach

Skóra: ostre zmiany.

• Rumień przypominający oparzenie słoneczne: pojawia się w 2-3 tygodniu; pacjenci zauważają pieczenie, swędzenie, bolesność.
• Złuszczanie: najpierw zwróć uwagę na suchość i złuszczanie naskórka; później pojawia się płacz i odsłonięta jest skóra właściwa; zwykle w ciągu 6 tygodni po zakończeniu radioterapii skóra goi się, resztkowa pigmentacja zanika w ciągu kilku miesięcy.
• Gdy proces gojenia zostaje zahamowany, pojawia się owrzodzenie.

Skóra: późne zmiany.

• Zanik.
• Zwłóknienie.
• Teleangiektazje.

Błona śluzowa jamy ustnej.

• Rumień.
• Bolesne wrzody.
• Wrzody zwykle goją się w ciągu 4 tygodni po radioterapii.
• Może wystąpić suchość (w zależności od dawki promieniowania i masy tkanki gruczołu ślinowego narażonego na promieniowanie).

Przewód pokarmowy.

• Ostre zapalenie błon śluzowych, które po 1-4 tygodniach objawia się objawami uszkodzenia przewodu pokarmowego wystawionego na promieniowanie.
• Zapalenie przełyku.
• Nudności i wymioty (zaangażowanie receptorów 5-HT3) - z naświetlaniem żołądka lub jelita cienkiego.
• Biegunka - z napromienianiem okrężnicy i dystalnej części jelita cienkiego.
• Tenesmus, wydzielanie śluzu, krwawienie - z naświetlaniem odbytnicy.
• Zmiany późne - owrzodzenie zwłóknienia błony śluzowej, niedrożność jelit, martwica.

ośrodkowy układ nerwowy

• Nie ma ostrej reakcji na promieniowanie.
• Późna reakcja na promieniowanie rozwija się po 2-6 miesiącach i objawia się objawami spowodowanymi demielinizacją: mózg - senność; rdzeń kręgowy - zespół Lermitte'a (strzelający ból w kręgosłupie, promieniujący do nóg, czasami wywołany zgięciem kręgosłupa).
• 1-2 lata po radioterapii może rozwinąć się martwica prowadząca do nieodwracalnych zaburzeń neurologicznych.

Płuca.

• Ostre objawy niedrożności dróg oddechowych są możliwe po jednorazowej ekspozycji na dużą dawkę (np. 8 Gy).
• Po 2-6 miesiącach rozwija się popromienne zapalenie płuc: kaszel, duszność, odwracalne zmiany na radiogramach klatki piersiowej; może ulec poprawie wraz z wyznaczeniem terapii glikokortykosteroidami.
• Po 6-12 miesiącach możliwy jest rozwój nieodwracalnego zwłóknienia płuc.
• Nie ma ostrej reakcji na promieniowanie.
• Nerki charakteryzują się znaczną rezerwą czynnościową, dlatego późna reakcja na promieniowanie może rozwinąć się nawet po 10 latach.
• Nefropatia popromienna: białkomocz; nadciśnienie tętnicze; niewydolność nerek.

Serce.

• Zapalenie osierdzia - po 6-24 miesiącach.
• Po 2 latach lub dłużej możliwy jest rozwój kardiomiopatii i zaburzeń przewodzenia.

Tolerancja zdrowych tkanek na wielokrotną radioterapię

Ostatnie badania wykazały, że niektóre tkanki i narządy mają wyraźną zdolność do wyzdrowienia po subklinicznym uszkodzeniu radiacyjnym, co w razie potrzeby umożliwia powtórną radioterapię. Znaczące zdolności regeneracyjne tkwiące w OUN umożliwiają wielokrotne napromienianie tych samych obszarów mózgu i rdzenia kręgowego oraz osiągnięcie klinicznej poprawy w nawrotach guzów zlokalizowanych w strefach krytycznych lub w ich pobliżu.

Karcynogeneza

Uszkodzenie DNA spowodowane radioterapią może prowadzić do rozwoju nowego nowotworu złośliwego. Może pojawić się 5-30 lat po napromieniowaniu. Białaczka rozwija się zwykle po 6-8 latach, guzy lite - po 10-30 latach. Niektóre narządy są bardziej podatne na nowotwór wtórny, zwłaszcza jeśli radioterapia była stosowana w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania.

• Wtórna indukcja raka jest rzadką, ale poważną konsekwencją narażenia na promieniowanie, charakteryzującą się długim okresem utajonym.
• U pacjentów z rakiem należy zawsze rozważyć ryzyko wywołanego nawrotu raka.

Naprawa uszkodzonego DNA

W przypadku niektórych uszkodzeń DNA spowodowanych promieniowaniem możliwa jest naprawa. Przy wprowadzaniu do tkanek więcej niż jednej dawki frakcyjnej dziennie, odstęp między frakcjami powinien wynosić co najmniej 6-8 godzin, w przeciwnym razie możliwe jest masowe uszkodzenie normalnych tkanek. W procesie naprawy DNA występuje szereg dziedzicznych wad, a niektóre z nich predysponują do rozwoju raka (np. w ataksji-teleangiektazji). Konwencjonalna radioterapia stosowana w leczeniu nowotworów u tych pacjentów może powodować ciężkie reakcje w normalnych tkankach.

niedotlenienie

Niedotlenienie zwiększa wrażliwość komórek na promieniowanie 2-3 razy, aw wielu nowotworach złośliwych występują obszary niedotlenienia związane z upośledzeniem dopływu krwi. Niedokrwistość potęguje efekt niedotlenienia. W przypadku radioterapii frakcjonowanej reakcja nowotworu na promieniowanie może objawiać się reoksygenacją obszarów niedotlenionych, co może nasilać jego szkodliwy wpływ na komórki nowotworowe.

Radioterapia frakcjonowana

Cel

Aby zoptymalizować radioterapię zdalną, należy wybrać najkorzystniejszy stosunek jej następujących parametrów:

• całkowita dawka promieniowania (Gy) w celu osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego;
• liczba frakcji, na które rozdzielona jest całkowita dawka;
• całkowity czas trwania radioterapii (określony liczbą frakcji na tydzień).

Liniowy model kwadratowy

Przy napromienianiu w dawkach przyjętych w praktyce klinicznej liczba martwych komórek w tkance guza i tkankach z szybko dzielącymi się komórkami jest liniowo zależna od dawki promieniowania jonizującego (tzw. liniowa lub α-składnikowa efektu napromieniania). W tkankach o minimalnym tempie obrotu komórek efekt promieniowania jest w dużej mierze proporcjonalny do kwadratu dostarczonej dawki (kwadratowy lub składnik β wpływu promieniowania).

Ważna konsekwencja wynika z modelu liniowo-kwadratowego: przy frakcjonowanym napromienianiu zajętego narządu małymi dawkami zmiany w tkankach o niskim tempie odnowy komórek (tkanki późno reagujące) będą minimalne, w normalnych tkankach z szybko dzielącymi się komórkami uszkodzenie będzie nieznaczny, aw tkance nowotworowej największy.

Tryb frakcjonowania

Zazwyczaj guz naświetlany jest raz dziennie od poniedziałku do piątku.Frakcjonowanie odbywa się głównie w dwóch trybach.

Krótkotrwała radioterapia z dużymi dawkami frakcyjnymi:

• Zalety: niewielka liczba sesji napromieniania; oszczędzanie zasobów; szybkie uszkodzenie guza; mniejsze prawdopodobieństwo repopulacji komórek nowotworowych w okresie leczenia;
• Wady: ograniczona zdolność do zwiększenia bezpiecznej całkowitej dawki promieniowania; stosunkowo wysokie ryzyko późnego uszkodzenia w normalnych tkankach; zmniejszona możliwość reoksygenacji tkanki nowotworowej.

Długotrwała radioterapia małymi dawkami frakcyjnymi:

• Zalety: mniej wyraźne ostre reakcje popromienne (ale dłuższy czas leczenia); mniejsza częstotliwość i nasilenie późnych zmian w normalnych tkankach; możliwość maksymalizacji bezpiecznej dawki całkowitej; możliwość maksymalnej reoksygenacji tkanki nowotworowej;
• Wady: duże obciążenie dla pacjenta; wysokie prawdopodobieństwo repopulacji komórek szybko rosnącego guza w okresie leczenia; długi czas ostrej reakcji popromiennej.

Radiowrażliwość nowotworów

Do radioterapii niektórych nowotworów, w szczególności chłoniaka i nasieniaka, wystarcza napromienianie w łącznej dawce 30-40 Gy, czyli około 2 razy mniej niż całkowita dawka wymagana do leczenia wielu innych nowotworów (60-70 Gy) . Niektóre nowotwory, w tym glejaki i mięsaki, mogą być oporne na najwyższe dawki, które można im bezpiecznie podać.

Dawki tolerowane dla normalnych tkanek

Niektóre tkanki są szczególnie wrażliwe na promieniowanie, dlatego stosowane na nie dawki muszą być stosunkowo niskie, aby zapobiec późnym uszkodzeniom.

Jeżeli dawka odpowiadająca jednej frakcji wynosi 2 Gy, to dawki tolerancyjne dla różnych narządów będą następujące:

• jądra - 2 Gy;
• soczewka - 10 Gy;
• nerka - 20 Gy;
• światło - 20 Gy;
• rdzeń kręgowy - 50 Gy;
• mózg - 60 gr.

Przy dawkach wyższych niż wskazane, ryzyko ostrego uszkodzenia popromiennego dramatycznie wzrasta.

Odstępy między frakcjami

Po radioterapii część szkód przez nią spowodowanych jest nieodwracalna, ale część ulega odwróceniu. W przypadku napromieniania jedną dawką frakcyjną dziennie, proces naprawy aż do napromieniowania kolejną dawką frakcyjną jest prawie całkowicie zakończony. Jeśli na dotknięty narząd stosuje się więcej niż jedną dawkę ułamkową dziennie, odstęp między nimi powinien wynosić co najmniej 6 godzin, aby można było przywrócić jak najwięcej uszkodzonych normalnych tkanek.

Hiperfrakcjonowanie

Sumując kilka dawek ułamkowych mniejszych niż 2 Gy, można zwiększyć całkowitą dawkę promieniowania bez zwiększania ryzyka późnego uszkodzenia w normalnych tkankach. Aby uniknąć wydłużenia całkowitego czasu trwania radioterapii, należy również stosować weekendy lub więcej niż jedną dawkę ułamkową dziennie.

Według jednego z randomizowanych, kontrolowanych badań przeprowadzonych u pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca, schemat CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy), w którym całkowita dawka 54 Gy była podawana w dawkach frakcyjnych 1,5 Gy 3 razy dziennie przez 12 kolejnych dni , okazał się bardziej skuteczny niż tradycyjny schemat radioterapii z dawką całkowitą 60 Gy podzieloną na 30 frakcji z czasem leczenia 6 tygodni. Nie zaobserwowano wzrostu częstości późnych zmian w normalnych tkankach.

Optymalny schemat radioterapii

Wybierając schemat radioterapii, w każdym przypadku kierują się klinicznymi cechami choroby. Radioterapię generalnie dzieli się na radykalną i paliatywną.

radykalna radioterapia.

• Zwykle przeprowadzane z maksymalną tolerowaną dawką w celu całkowitego zniszczenia komórek nowotworowych.
• Niższe dawki stosuje się do napromieniania guzów charakteryzujących się wysoką radiowrażliwością oraz do zabijania komórek mikroskopijnego guza resztkowego o umiarkowanej radiowrażliwości.
• Hiperfrakcjonowanie w łącznej dziennej dawce do 2 Gy minimalizuje ryzyko późnego uszkodzenia popromiennego.
• Dopuszczalna jest ciężka ostra reakcja toksyczna, biorąc pod uwagę oczekiwany wzrost oczekiwanej długości życia.
• Zazwyczaj pacjenci są w stanie poddawać się sesjom napromieniania codziennie przez kilka tygodni.

Radioterapia paliatywna.

• Celem takiej terapii jest szybkie złagodzenie stanu pacjenta.
• Średnia długość życia nie zmienia się lub nieznacznie wzrasta.
• Preferowane są najniższe dawki i frakcje do uzyskania pożądanego efektu.
• Należy unikać długotrwałego, ostrego uszkodzenia zdrowych tkanek popromiennych.
• Późne uszkodzenie popromiennych zdrowych tkanek nie ma znaczenia klinicznego.

radioterapia wiązką zewnętrzną

Podstawowe zasady

Leczenie promieniowaniem jonizującym generowanym przez zewnętrzne źródło jest znane jako radioterapia wiązką zewnętrzną.

Guzy zlokalizowane powierzchownie można leczyć promieniami rentgenowskimi o niskim napięciu (80-300 kV). Elektrony emitowane przez rozgrzaną katodę są przyspieszane w lampie rentgenowskiej i. uderzając w anodę wolframową, powodują bremsstrahlung promieniowania rentgenowskiego. Wymiary wiązki promieniowania dobierane są za pomocą metalowych aplikatorów o różnych rozmiarach.

W przypadku guzów głęboko osadzonych stosuje się promienie rentgenowskie megawoltowe. Jedna z opcji takiej radioterapii polega na zastosowaniu kobaltu 60 Co jako źródła promieniowania, które emituje promienie γ o średniej energii 1,25 MeV. Aby uzyskać wystarczająco wysoką dawkę, potrzebne jest źródło promieniowania o aktywności około 350 TBq.

Jednak akceleratory liniowe są znacznie częściej wykorzystywane do uzyskania megawoltowego promieniowania rentgenowskiego, w ich falowodzie elektrony są przyspieszane niemal do prędkości światła i kierowane na cienki, przepuszczalny cel. Energia powstałego bombardowania rentgenowskiego waha się od 4 do 20 MB. W przeciwieństwie do promieniowania 60 Co charakteryzuje się większą penetracją, wyższą mocą dawki i lepszą kolimacją.

Konstrukcja niektórych akceleratorów liniowych umożliwia uzyskanie wiązek elektronów o różnych energiach (zwykle w zakresie 4-20 MeV). Za pomocą promieniowania rentgenowskiego uzyskanego w takich instalacjach możliwe jest równomierne oddziaływanie na skórę i znajdujące się pod nią tkanki na pożądaną głębokość (w zależności od energii promieni), powyżej której dawka gwałtownie spada. Tak więc głębokość ekspozycji przy energii elektronów 6 MeV wynosi 1,5 cm, a przy energii 20 MeV około 5,5 cm Promieniowanie megawoltowe jest skuteczną alternatywą dla promieniowania kilowoltowego w leczeniu guzów położonych powierzchniowo.

Główne wady radioterapii niskonapięciowej:

• wysoka dawka promieniowania na skórę;
• stosunkowo szybki spadek dawki w miarę wnikania głębiej;
• większa dawka wchłaniana przez kości w porównaniu z tkankami miękkimi.

Cechy radioterapii megawoltowej:

• dystrybucja maksymalnej dawki w tkankach znajdujących się pod skórą;
• stosunkowo niewielkie uszkodzenia skóry;
• wykładniczy związek między redukcją dawki pochłoniętej a głębokością penetracji;
• gwałtowny spadek pochłoniętej dawki poza określoną głębokość napromieniania (strefa półcienia, półcień);
• możliwość zmiany kształtu wiązki za pomocą metalowych ekranów lub kolimatorów wielolistkowych;
• możliwość tworzenia gradientu dawki w przekroju wiązki za pomocą metalowych filtrów w kształcie klina;
• możliwość napromieniowania w dowolnym kierunku;
• możliwość wprowadzenia większej dawki do guza poprzez napromienianie krzyżowe z 2-4 pozycji.

Planowanie radioterapii

Przygotowanie i wdrożenie radioterapii wiązkami zewnętrznymi obejmuje sześć głównych etapów.

Dozymetria wiązki

Przed rozpoczęciem klinicznego stosowania akceleratorów liniowych należy ustalić rozkład ich dawki. Biorąc pod uwagę charakterystykę absorpcji promieniowania wysokoenergetycznego, dozymetrię można wykonać za pomocą małych dozymetrów z komorą jonizacyjną umieszczoną w zbiorniku z wodą. Ważne jest również zmierzenie współczynników kalibracji (znanych jako współczynniki wyjścia), które charakteryzują czas ekspozycji dla danej dawki absorpcji.

planowanie komputerowe

Do prostego planowania można wykorzystać tabele i wykresy oparte na wynikach dozymetrii wiązki. Jednak w większości przypadków do planowania dozymetrycznego wykorzystywane są komputery ze specjalnym oprogramowaniem. Obliczenia opierają się na wynikach dozymetrii wiązki, ale również zależą od algorytmów uwzględniających tłumienie i rozpraszanie promieni rentgenowskich w tkankach o różnej gęstości. Te dane o gęstości tkanek są często uzyskiwane za pomocą tomografii komputerowej wykonywanej w pozycji pacjenta, w której będzie on objęty radioterapią.

Definicja celu

Najważniejszym krokiem w planowaniu radioterapii jest określenie celu, tj. objętość tkanki, która ma być napromieniowana. Objętość ta obejmuje objętość guza (oznaczoną wizualnie podczas badania klinicznego lub za pomocą CT) oraz objętość sąsiednich tkanek, które mogą zawierać mikroskopijne wtrącenia tkanki guza. Nie jest łatwo określić optymalną granicę docelową (planowaną objętość docelową), co wiąże się ze zmianą pozycji pacjenta, ruchami narządów wewnętrznych i koniecznością rekalibracji aparatu w związku z tym. Ważne jest również określenie położenia narządów krytycznych, tj. narządy charakteryzujące się niską tolerancją na promieniowanie (np. rdzeń kręgowy, oczy, nerki). Wszystkie te informacje są wprowadzane do komputera wraz ze skanami CT, które całkowicie pokrywają dotknięty obszar. W stosunkowo nieskomplikowanych przypadkach objętość celu i położenie narządów krytycznych określa się klinicznie za pomocą konwencjonalnych radiogramów.

Planowanie dawki

Celem planowania dawki jest osiągnięcie równomiernego rozkładu skutecznej dawki promieniowania w dotkniętych tkankach, tak aby dawka na narządy krytyczne nie przekraczała ich dawki tolerowanej.

Parametry, które można zmienić podczas napromieniania, to:

• wymiary belki;
• kierunek wiązki;
• liczba wiązek;
• względna dawka na wiązkę („masa” wiązki);
• dystrybucja dawki;
• stosowanie kompensatorów.

Weryfikacja leczenia

Ważne jest, aby prawidłowo skierować wiązkę i nie powodować uszkodzeń krytycznych narządów. W tym celu radiografia na symulatorze jest zwykle stosowana przed radioterapią, może być również wykonywana w leczeniu megawoltowych aparatów rentgenowskich lub elektronicznych urządzeń do obrazowania portalowego.

Wybór schematu radioterapii

Onkolog określa całkowitą dawkę promieniowania i opracowuje schemat frakcjonowania. Parametry te, wraz z parametrami konfiguracji wiązki, w pełni charakteryzują planowaną radioterapię. Informacje te są wprowadzane do komputerowego systemu weryfikacji, który kontroluje realizację planu leczenia na akceleratorze liniowym.

Nowość w radioterapii

planowanie 3D

Być może najbardziej znaczącym postępem w rozwoju radioterapii w ciągu ostatnich 15 lat było bezpośrednie zastosowanie metod badawczych skanowania (najczęściej tomografii komputerowej) do topometrii i planowania radioterapii.

Planowanie tomografii komputerowej ma szereg istotnych zalet:

• możliwość dokładniejszego określenia lokalizacji guza i narządów krytycznych;
• dokładniejsze obliczanie dawki;
• prawdziwe możliwości planowania 3D w celu optymalizacji leczenia.

Terapia wiązką konformalną i kolimatory wielolistkowe

Celem radioterapii zawsze było dostarczenie wysokiej dawki promieniowania do celu klinicznego. W tym celu zwykle stosowano napromienianie wiązką prostokątną z ograniczonym wykorzystaniem specjalnych bloków. Część normalnej tkanki została nieuchronnie napromieniowana dużą dawką. Umieszczając na ścieżce wiązki bloki o określonym kształcie, wykonane ze specjalnego stopu, oraz wykorzystując możliwości nowoczesnych akceleratorów liniowych, które pojawiły się dzięki zainstalowaniu na nich wielolistkowych kolimatorów (MLC). możliwe jest uzyskanie korzystniejszego rozkładu maksymalnej dawki promieniowania w obszarze dotkniętym chorobą, tj. zwiększyć poziom zgodności radioterapii.

Program komputerowy zapewnia taką sekwencję i wielkość przemieszczeń płatków w kolimatorze, co pozwala uzyskać wiązkę o pożądanej konfiguracji.

Minimalizując objętość zdrowych tkanek otrzymujących wysoką dawkę promieniowania, możliwe jest osiągnięcie dystrybucji dużej dawki głównie w guzie i uniknięcie wzrostu ryzyka powikłań.

Radioterapia dynamiczna i o modulowanej intensywności

Stosując standardową metodę radioterapii, trudno skutecznie oddziaływać na cel, który ma nieregularny kształt i znajduje się w pobliżu narządów krytycznych. W takich przypadkach radioterapię dynamiczną stosuje się, gdy urządzenie obraca się wokół pacjenta, emitując w sposób ciągły promieniowanie rentgenowskie lub natężenie wiązek emitowanych z punktów stacjonarnych jest modulowane poprzez zmianę położenia ostrzy kolimatora lub obie metody są łączone.

Terapia elektroniczna

Pomimo faktu, że promieniowanie elektronowe jest równoważne promieniowaniu fotonowemu pod względem oddziaływania radiobiologicznego na zdrowe tkanki i nowotwory, pod względem właściwości fizycznych wiązki elektronów mają pewną przewagę nad wiązkami fotonów w leczeniu guzów zlokalizowanych w pewnych obszarach anatomicznych. W przeciwieństwie do fotonów, elektrony mają ładunek, więc gdy wnikają w tkankę, często wchodzą z nią w interakcje i tracąc energię, powodują określone konsekwencje. Napromieniowanie tkanki poniżej pewnego poziomu jest znikome. Umożliwia to napromieniowanie objętości tkanki na głębokość kilku centymetrów od powierzchni skóry bez uszkodzenia leżących poniżej struktur krytycznych.

Porównawcze cechy terapii wiązką elektronów i fotonów Terapia wiązką elektronów:

• ograniczona głębokość penetracji w tkankach;
• dawka promieniowania poza użyteczną wiązką jest znikoma;
• szczególnie wskazany w przypadku guzów powierzchownych;
• np. rak skóry, guzy głowy i szyi, rak piersi;
• dawka wchłonięta przez normalne tkanki (np. rdzeń kręgowy, płuca) leżące u podstaw celu jest nieistotna.

Terapia wiązką fotonową:

• wysoka penetracja promieniowania fotonowego, która pozwala na leczenie głęboko położonych guzów;
• minimalne uszkodzenie skóry;
• Cechy wiązki pozwalają na lepsze dopasowanie do geometrii napromienianej objętości i ułatwiają napromienianie krzyżowe.

Generowanie wiązek elektronów

Większość ośrodków radioterapii wyposażona jest w wysokoenergetyczne akceleratory liniowe, zdolne do generowania zarówno promieni rentgenowskich, jak i wiązek elektronów.

Ponieważ elektrony ulegają znacznemu rozproszeniu podczas przechodzenia przez powietrze, stożek prowadzący lub trymer jest umieszczany na głowicy radiacyjnej aparatu, aby kolimować wiązkę elektronów w pobliżu powierzchni skóry. Dalszą korektę konfiguracji wiązki elektronów można przeprowadzić, dołączając ołowianą lub cerobendową diafragmę do końca stożka lub pokrywając normalną skórę wokół dotkniętego obszaru gumą ołowianą.

Charakterystyki dozymetryczne wiązek elektronów

Oddziaływanie wiązek elektronów na jednorodną tkankę jest opisane następującymi charakterystykami dozymetrycznymi.

Dawka a głębokość penetracji

Dawka stopniowo wzrasta do wartości maksymalnej, po czym gwałtownie spada do prawie zera na głębokości równej zwykłej głębokości wnikania promieniowania elektronowego.

Pochłonięta dawka i energia strumienia promieniowania

Typowa głębokość penetracji wiązki elektronów zależy od energii wiązki.

Dawka powierzchniowa, którą zwykle określa się dawką na głębokości 0,5 mm, jest znacznie wyższa dla wiązki elektronów niż dla megawoltowego promieniowania fotonowego i waha się od 85% dawki maksymalnej przy niskich poziomach energii (poniżej 10 MeV) do około 95% dawki maksymalnej przy wysokim poziomie energii.

W akceleratorach zdolnych do generowania promieniowania elektronowego poziom energii promieniowania waha się od 6 do 15 MeV.

Profil wiązki i strefa półcienia

Okazuje się, że strefa półcienia wiązki elektronów jest nieco większa niż wiązki fotonów. W przypadku wiązki elektronów redukcja dawki do 90% wartości centralnej osi następuje około 1 cm do wewnątrz od warunkowej geometrycznej granicy pola napromieniania na głębokości, na której dawka jest maksymalna. Na przykład wiązka o przekroju 10x10 cm2 ma efektywne pole napromieniowania wynoszące tylko Bx8 cm. Odpowiednia odległość dla wiązki fotonów wynosi tylko około 0,5 cm, dlatego aby naświetlić ten sam cel w klinicznym zakresie dawek, konieczne jest, aby wiązka elektronów miała większy przekrój. Ta cecha wiązek elektronów sprawia, że ​​parowanie wiązek fotonów i elektronów jest problematyczne, ponieważ niemożliwe jest zapewnienie jednorodności dawki na granicy pól napromieniowania na różnych głębokościach.

Brachyterapia

Brachyterapia to rodzaj radioterapii, w której źródło promieniowania umieszcza się w samym guzie (ilość promieniowania) lub w jego pobliżu.

Wskazania

Brachyterapia wykonywana jest w przypadkach, gdy możliwe jest dokładne określenie granic guza, ponieważ pole napromieniania często dobierane jest dla stosunkowo niewielkiej objętości tkanki, a pozostawienie części guza poza polem napromieniania niesie za sobą znaczne ryzyko nawrotu na granicy napromieniowanej objętości.

Brachyterapię stosuje się w przypadku guzów, których lokalizacja jest dogodna zarówno do wprowadzenia i optymalnego umiejscowienia źródeł promieniowania, jak i do ich usunięcia.

Zalety

Zwiększenie dawki promieniowania zwiększa skuteczność hamowania wzrostu guza, ale jednocześnie zwiększa ryzyko uszkodzenia zdrowych tkanek. Brachyterapia pozwala na doprowadzenie dużej dawki promieniowania do niewielkiej objętości, ograniczonej głównie przez guz, oraz zwiększenie skuteczności oddziaływania na niego.

Brachyterapia na ogół nie trwa długo, zwykle 2-7 dni. Ciągłe napromienianie małymi dawkami zapewnia różnicę w szybkości regeneracji i odbudowy normalnych i nowotworowych tkanek, a w konsekwencji bardziej wyraźny wpływ destrukcyjny na komórki nowotworowe, co zwiększa skuteczność leczenia.

Komórki, które przetrwają hipoksję, są odporne na radioterapię. Napromienianie małą dawką podczas brachyterapii sprzyja reoksygenacji tkanek i zwiększa wrażliwość na promieniowanie komórek nowotworowych, które wcześniej znajdowały się w stanie niedotlenienia.

Rozkład dawki promieniowania w guzie jest często nierównomierny. Planując radioterapię, należy zadbać o to, aby tkanki wokół granic objętości promieniowania otrzymały minimalną dawkę. Tkanka w pobliżu źródła promieniowania w centrum guza często otrzymuje podwójną dawkę. Niedotlenione komórki nowotworowe zlokalizowane są w strefach beznaczyniowych, czasami w ogniskach martwicy w centrum guza. Dlatego wyższa dawka napromieniania centralnej części guza niweluje radiooporność znajdujących się tutaj komórek hipoksji.

Dzięki nieregularnemu kształtowi guza racjonalne rozmieszczenie źródeł promieniowania pozwala uniknąć uszkodzenia prawidłowych struktur krytycznych i znajdujących się wokół niego tkanek.

Wady

Wiele źródeł promieniowania stosowanych w brachyterapii emituje promienie γ, a personel medyczny jest napromieniowany.Chociaż dawki promieniowania są niewielkie, należy wziąć pod uwagę tę okoliczność. Narażenie personelu medycznego można zmniejszyć, stosując niskoaktywne źródła promieniowania i ich automatyczne wprowadzanie.

Pacjenci z dużymi guzami nie nadają się do brachyterapii. jednak może być stosowany jako leczenie uzupełniające po radioterapii wiązką zewnętrzną lub chemioterapii, gdy rozmiar guza staje się mniejszy.

Dawka promieniowania emitowanego przez źródło zmniejsza się proporcjonalnie do kwadratu odległości od niego. Dlatego, aby odpowiednio napromieniować zamierzoną objętość tkanki, ważne jest dokładne obliczenie położenia źródła. Rozmieszczenie przestrzenne źródła promieniowania zależy od rodzaju aplikatora, umiejscowienia guza oraz otaczających go tkanek. Prawidłowe ustawienie źródła lub aplikatorów wymaga specjalnych umiejętności i doświadczenia, dlatego nie wszędzie jest możliwe.

Struktury otaczające guz, takie jak węzły chłonne z widocznymi lub mikroskopijnymi przerzutami, nie podlegają napromieniowaniu przez wszczepialne lub wstrzykiwane do jamy źródła promieniowania.

Odmiany brachyterapii

Intracavitary - źródło promieniotwórcze jest wstrzykiwane do dowolnej jamy znajdującej się wewnątrz ciała pacjenta.

Śródmiąższowy - źródło promieniotwórcze jest wstrzykiwane do tkanek zawierających ognisko guza.

Powierzchnia - radioaktywne źródło umieszcza się na powierzchni ciała w dotkniętym obszarze.

Wskazania to:

• nowotwór skóry;
• guzy oka.

Źródła promieniowania można wprowadzać ręcznie i automatycznie. W miarę możliwości należy unikać wkładania ręcznego, ponieważ naraża personel medyczny na zagrożenie promieniowaniem. Źródło jest wstrzykiwane przez igły iniekcyjne, cewniki lub aplikatory, które są wcześniej osadzone w tkance guza. Instalacja „zimnych” aplikatorów nie wiąże się z naświetlaniem, dzięki czemu można powoli dobierać optymalną geometrię źródła naświetlania.

Zautomatyzowane wprowadzanie źródeł promieniowania odbywa się za pomocą urządzeń takich jak „Selectron”, powszechnie stosowanych w leczeniu raka szyjki macicy i raka endometrium. Metoda ta polega na skomputeryzowanym dostarczaniu peletek ze stali nierdzewnej, zawierających np. cez w szklankach, z ołowianego pojemnika do aplikatorów wprowadzanych do jamy macicy lub pochwy. To całkowicie eliminuje narażenie sali operacyjnej i personelu medycznego.

Niektóre zautomatyzowane wstrzykiwacze współpracują ze źródłami promieniowania o dużej intensywności, takimi jak Microselectron (iryd) lub Cathetron (kobalt), zabieg trwa do 40 minut. W brachyterapii niskodawkowej źródło promieniowania musi pozostać w tkankach przez wiele godzin.

W brachyterapii większość źródeł promieniowania jest usuwana po ekspozycji na obliczoną dawkę. Istnieją jednak również źródła stałe, są wstrzykiwane do guza w postaci granulek i po ich wyczerpaniu nie są już usuwane.

Radionuklidy

Źródła promieniowania y

Rad od wielu lat jest wykorzystywany jako źródło promieniowania y w brachyterapii. Obecnie nie jest używany. Głównym źródłem promieniowania y jest gazowy produkt pochodny rozpadu radu, radon. Rurki i igły radowe muszą być często uszczelniane i sprawdzane pod kątem wycieków. Emitowane przez nie promienie γ mają stosunkowo wysoką energię (średnio 830 keV), a do ochrony przed nimi potrzebna jest dość gruba osłona ołowiana. Podczas rozpadu promieniotwórczego cezu nie powstają gazowe produkty pochodne, jego okres półtrwania wynosi 30 lat, a energia promieniowania y wynosi 660 keV. Cez w dużej mierze zastąpił rad, zwłaszcza w ginekologii onkologicznej.

Iryd produkowany jest w postaci miękkiego drutu. Ma szereg zalet w porównaniu z tradycyjnymi igłami radowymi lub cezowymi do brachyterapii śródmiąższowej. Cienki drut (o średnicy 0,3 mm) można wprowadzić do elastycznej nylonowej rurki lub wydrążonej igły wcześniej wprowadzonej do guza. Grubszy drut w kształcie spinki do włosów można bezpośrednio wprowadzić do guza za pomocą odpowiedniej osłony. W USA iryd jest również dostępny do użytku w postaci granulek zamkniętych w cienkiej plastikowej otoczce. Iryd emituje promienie γ o energii 330 keV, a ekran ołowiowy o grubości 2 cm pozwala niezawodnie chronić przed nimi personel medyczny. Główną wadą irydu jest jego stosunkowo krótki okres półtrwania (74 dni), co wymaga w każdym przypadku zastosowania świeżego implantu.

Izotop jodu, którego okres półtrwania wynosi 59,6 dnia, jest stosowany jako trwały implant w raku prostaty. Emitowane przez nią promienie γ mają niską energię, a ponieważ promieniowanie emitowane od pacjentów po wszczepieniu tego źródła jest znikome, pacjenci mogą być wcześniej wypisywani do domu.

Źródła promieniowania β

Płytki emitujące promienie β stosowane są głównie w leczeniu pacjentów z nowotworami oka. Talerze wykonane są ze strontu lub rutenu, rodu.

Dozymetria

Materiał promieniotwórczy wszczepia się do tkanek zgodnie z prawem rozkładu dawki promieniowania, która zależy od zastosowanego systemu. W Europie klasyczne systemy implantów Parker-Paterson i Quimby zostały w dużej mierze zastąpione przez system paryski, szczególnie przystosowany do implantów z drutu irydowego. W planowaniu dozymetrycznym stosuje się przewód o takim samym liniowym natężeniu promieniowania, źródła promieniowania umieszcza się równolegle, prosto, na liniach równoodległych. Aby zrekompensować „nie przecinające się” końce drutu, potrwaj 20-30% dłużej niż jest to konieczne w leczeniu guza. W implancie masowym źródła w przekroju znajdują się w wierzchołkach równobocznych trójkątów lub kwadratów.

Dawka, która ma być dostarczona do guza, jest obliczana ręcznie za pomocą wykresów, takich jak wykresy Oxford, lub na komputerze. Najpierw obliczana jest dawka podstawowa (średnia wartość minimalnych dawek źródeł promieniowania). Dawkę terapeutyczną (np. 65 Gy przez 7 dni) dobiera się na podstawie normy (85% dawki podstawowej).

Punkt normalizacji przy obliczaniu zalecanej dawki promieniowania dla brachyterapii powierzchniowej i w niektórych przypadkach brachyterapii wewnątrzjamowej znajduje się w odległości 0,5-1 cm od aplikatora. Jednak brachyterapia dojamowa u pacjentek z rakiem szyjki macicy lub endometrium ma pewne cechy.Najczęściej w leczeniu tych pacjentek stosuje się metodę manchesterską, zgodnie z którą punkt normalizacji znajduje się 2 cm powyżej ujścia wewnętrznego macicy i 2 cm od jamy macicy (tzw. punkt A) . Obliczona dawka w tym momencie pozwala ocenić ryzyko uszkodzenia popromiennego moczowodu, pęcherza moczowego, odbytnicy i innych narządów miednicy.

Perspektywy rozwoju

Do obliczania dawek dostarczonych do guza i częściowo wchłoniętych przez zdrowe tkanki i narządy krytyczne coraz częściej stosuje się złożone metody trójwymiarowego planowania dozymetrycznego oparte na wykorzystaniu CT lub MRI. Do scharakteryzowania dawki napromieniania stosuje się wyłącznie pojęcia fizyczne, natomiast biologiczny wpływ napromieniania na różne tkanki charakteryzuje się dawką biologicznie skuteczną.

Przy frakcjonowanym podawaniu źródeł promieniowania o wysokiej aktywności pacjentom z rakiem szyjki macicy i trzonu macicy powikłania występują rzadziej niż przy ręcznym podawaniu źródeł promieniowania o niskiej aktywności. Zamiast ciągłego napromieniania implantami o niskiej aktywności można uciec się do przerywanego napromieniania implantami o wysokiej aktywności, a tym samym zoptymalizować rozkład dawki promieniowania, czyniąc go bardziej jednorodnym w całej objętości napromieniania.

Radioterapia śródoperacyjna

Najważniejszym problemem radioterapii jest doprowadzenie do guza jak największej dawki promieniowania, aby uniknąć uszkodzenia popromiennego zdrowych tkanek. Aby rozwiązać ten problem, opracowano szereg metod, w tym radioterapię śródoperacyjną (IORT). Polega na chirurgicznym wycięciu tkanek dotkniętych nowotworem i pojedynczym zdalnym napromieniowaniu ortowoltowymi promieniami rentgenowskimi lub wiązkami elektronów. Radioterapia śródoperacyjna charakteryzuje się niskim odsetkiem powikłań.

Ma jednak szereg wad:

• potrzeba dodatkowego wyposażenia sali operacyjnej;
• konieczność przestrzegania środków ochronnych dla personelu medycznego (ponieważ w przeciwieństwie do diagnostycznego badania rentgenowskiego pacjent jest napromieniany dawkami terapeutycznymi);
• potrzeba obecności onkoradiologa na sali operacyjnej;
• efekt radiobiologiczny pojedynczej wysokiej dawki promieniowania na zdrowe tkanki sąsiadujące z guzem.

Chociaż długoterminowe skutki IORT nie są dobrze zrozumiane, dane na zwierzętach sugerują, że ryzyko niekorzystnych długoterminowych skutków pojedynczej dawki promieniowania do 30 Gy jest znikome, jeśli normalne tkanki o wysokiej wrażliwości na promieniowanie (duże pnie nerwowe, krew naczynia, rdzeń kręgowy, jelito cienkie) są chronione przed narażeniem na promieniowanie. Dawka progowa uszkodzenia nerwów po napromienianiu wynosi 20-25 Gy, a utajony okres objawów klinicznych po napromienianiu wynosi od 6 do 9 miesięcy.

Innym niebezpieczeństwem, które należy wziąć pod uwagę, jest indukcja guza. Wiele badań na psach wykazało wysoką częstość występowania mięsaków po IORT w porównaniu z innymi rodzajami radioterapii. Ponadto planowanie IORT jest trudne, ponieważ radiolog nie ma dokładnych informacji dotyczących ilości tkanki, która ma być napromieniowana przed operacją.

Zastosowanie radioterapii śródoperacyjnej w wybranych guzach

Rak odbytnicy. Może być przydatny zarówno w przypadku nowotworów pierwotnych, jak i nawrotowych.

Rak żołądka i przełyku. Dawki do 20 Gy wydają się być bezpieczne.

rak przewodu zółciowego. Prawdopodobnie uzasadnione minimalną chorobą resztkową, ale niepraktyczne przy nieoperacyjnym guzie.

Rak trzustki. Pomimo zastosowania IORT nie udowodniono jego pozytywnego wpływu na wynik leczenia.

Guzy głowy i szyi.

• Według poszczególnych ośrodków IORT jest metodą bezpieczną, dobrze tolerowaną i dającą zachęcające wyniki.
• IORT jest gwarantowany w przypadku minimalnej choroby resztkowej lub nawrotu guza.

nowotwór mózgu. Wyniki są niezadowalające.

Wniosek

Radioterapia śródoperacyjna, jej zastosowanie ogranicza nierozwiązany charakter niektórych aspektów technicznych i logistycznych. Dalszy wzrost zgodności radioterapii wiązkami zewnętrznymi eliminuje korzyści płynące z IORT. Ponadto radioterapia konformalna jest bardziej powtarzalna i wolna od niedociągnięć IORT w zakresie planowania dozymetrycznego i frakcjonowania. Korzystanie z IORT jest nadal ograniczone do niewielkiej liczby wyspecjalizowanych ośrodków.

Otwarte źródła promieniowania

Osiągnięcia medycyny nuklearnej w onkologii wykorzystywane są w następujących celach::

• wyjaśnienie lokalizacji guza pierwotnego;
• wykrywanie przerzutów;
• monitorowanie skuteczności leczenia i wykrywanie nawrotu nowotworu;
• celowana radioterapia.

etykiety radioaktywne

Radiofarmaceutyki (RP) składają się z liganda i związanego z nim radionuklidu, który emituje promienie γ. Dystrybucja radiofarmaceutyków w chorobach onkologicznych może odbiegać od normy. Takich biochemicznych i fizjologicznych zmian w nowotworach nie można wykryć za pomocą CT lub MRI. Scyntygrafia to metoda pozwalająca na śledzenie dystrybucji radiofarmaceutyków w organizmie. Chociaż nie daje możliwości oceny szczegółów anatomicznych, to jednak wszystkie te trzy metody wzajemnie się uzupełniają.

Kilka radiofarmaceutyków znajduje zastosowanie w diagnostyce i celach terapeutycznych. Na przykład radionuklidy jodu są selektywnie wychwytywane przez aktywną tkankę tarczycy. Inne przykłady radiofarmaceutyków to tal i gal. Nie ma idealnego radionuklidu do scyntygrafii, ale technet ma wiele zalet w porównaniu z innymi.

Scyntygrafia

Do scyntygrafii zwykle stosuje się γ-kamerę, a stacjonarną γ-kamerę można uzyskać w ciągu kilku minut obrazy plenarne i całego ciała.

Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa

PET wykorzystuje radionuklidy, które emitują pozytony. Jest to metoda ilościowa, która pozwala uzyskać warstwowe obrazy narządów. Zastosowanie fluorodeoksyglukozy znakowanej 18 F umożliwia ocenę wykorzystania glukozy, a za pomocą wody znakowanej 15 O możliwe jest badanie mózgowego przepływu krwi. Pozytonowa tomografia emisyjna umożliwia odróżnienie guza pierwotnego od przerzutów oraz ocenę żywotności guza, obrotu komórek guza i zmian metabolicznych w odpowiedzi na terapię.

Zastosowanie w diagnostyce i w długim okresie

Scyntygrafia kości

Scyntygrafię kości zwykle wykonuje się 2-4 godziny po wstrzyknięciu 550 MBq znakowanego 99Tc metylenodifosfonianu (99Tc-medronian) lub hydroksymetylenodifosfonianu (99Tc-oksydronian). Pozwala na uzyskanie wielopłaszczyznowych obrazów kości oraz obrazu całego szkieletu. W przypadku braku reaktywnego wzrostu aktywności osteoblastów guz kości na scintigramach może wyglądać jak „zimny” ognisko.

Wysoka czułość scyntygrafii kości (80-100%) w diagnostyce przerzutów raka piersi, raka prostaty, raka oskrzeli płuca, raka żołądka, mięsaka kostnopochodnego, raka szyjki macicy, mięsaka Ewinga, guzów głowy i szyi, nerwiaka niedojrzałego i raka jajnika. Czułość tej metody jest nieco niższa (około 75%) w przypadku czerniaka, drobnokomórkowego raka płuca, limfogranulomatozy, raka nerki, mięsaka prążkowanokomórkowego, szpiczaka mnogiego i raka pęcherza moczowego.

Scyntygrafia tarczycy

Wskazania do scyntygrafii tarczycy w onkologii są następujące:

• badanie pojedynczego lub dominującego węzła;
• badanie kontrolne w odległym okresie po chirurgicznej resekcji tarczycy z powodu raka zróżnicowanego.

Terapia otwartymi źródłami promieniowania

Radioterapia celowana za pomocą radiofarmaceutyków, selektywnie absorbowanych przez guz, istnieje od około pół wieku. Racjonalny preparat farmaceutyczny stosowany w celowanej radioterapii powinien charakteryzować się wysokim powinowactwem do tkanki nowotworowej, wysokim stosunkiem ognisko/tło i utrzymywać się w tkance nowotworowej przez długi czas. Promieniowanie radiofarmaceutyczne powinno mieć wystarczająco wysoką energię, aby zapewnić efekt terapeutyczny, ale ograniczać się głównie do granic guza.

Leczenie zróżnicowanego raka tarczycy 131 I

Ten radionuklid umożliwia zniszczenie tkanki tarczycy pozostałej po całkowitej tyreoidektomii. Stosuje się go również w leczeniu nawrotowego i przerzutowego raka tego narządu.

Leczenie nowotworów z pochodnych grzebienia nerwowego 131 I-MIBG

Meta-jodobenzyloguanidyna znakowana 131I (131I-MIBG). z powodzeniem stosowany w leczeniu nowotworów z pochodnych grzebienia nerwowego. Tydzień po wyznaczeniu radiofarmaceutyku można wykonać kontrolną scyntygrafię. W przypadku guza chromochłonnego leczenie daje pozytywny wynik w ponad 50% przypadków, w przypadku nerwiaka niedojrzałego - w 35%. Leczenie 131 I-MIBG daje również pewien efekt u pacjentów z przyzwojakiem i rdzeniastym rakiem tarczycy.

Radiofarmaceutyki, które selektywnie gromadzą się w kościach

Częstość przerzutów do kości u pacjentów z rakiem piersi, płuc lub prostaty może wynosić nawet 85%. Radiofarmaceutyki, które selektywnie gromadzą się w kościach, mają podobną farmakokinetykę do wapnia czy fosforanu.

Stosowanie radionuklidów, selektywnie gromadzących się w kościach, w celu likwidacji bólu w nich rozpoczęto od 32P-ortofosforanu, który, choć okazał się skuteczny, nie był powszechnie stosowany ze względu na toksyczny wpływ na szpik kostny. 89 Sr był pierwszym opatentowanym radionuklidem zatwierdzonym do systemowego leczenia przerzutów do kości w raku prostaty. Po dożylnym podaniu 89 Sr w ilości odpowiadającej 150 MBq, jest on selektywnie wchłaniany przez obszary kostne objęte przerzutami. Wynika to z reaktywnych zmian w tkance kostnej otaczającej przerzuty i wzrostu jej aktywności metabolicznej.Zahamowanie funkcji szpiku pojawia się po około 6 tygodniach. Po jednorazowym wstrzyknięciu 89 Sr u 75-80% pacjentów ból szybko ustępuje, a progresja przerzutów spowalnia. Efekt ten utrzymuje się od 1 do 6 miesięcy.

Terapia dojamowa

Zaletą bezpośredniego podawania radiofarmaceutyków do jamy opłucnej, osierdzia, jamy brzusznej, pęcherza moczowego, płynu mózgowo-rdzeniowego czy guzów torbielowatych jest bezpośredni wpływ radiofarmaceutyków na tkankę nowotworową i brak powikłań ogólnoustrojowych. Zazwyczaj do tego celu stosuje się koloidy i przeciwciała monoklonalne.

Przeciwciała monoklonalne

Kiedy 20 lat temu po raz pierwszy zastosowano przeciwciała monoklonalne, wielu zaczęło uważać je za cudowne lekarstwo na raka. Zadanie polegało na uzyskaniu swoistych przeciwciał przeciwko aktywnym komórkom nowotworowym, które przenoszą radionuklid, który niszczy te komórki. Jednak rozwój radioimmunoterapii jest obecnie bardziej problematyczny niż udany, a jego przyszłość jest niepewna.

Napromieniowanie całego ciała

W celu poprawy wyników leczenia nowotworów wrażliwych na chemio- lub radioterapię oraz eradykację komórek macierzystych pozostających w szpiku kostnym, przed przeszczepieniem komórek macierzystych dawcy stosuje się zwiększenie dawek chemioterapii oraz wysokodawkowe napromienianie.

Cele do napromieniania całego ciała

Zniszczenie pozostałych komórek nowotworowych.

Zniszczenie resztkowego szpiku kostnego w celu umożliwienia wszczepienia szpiku kostnego dawcy lub komórek macierzystych dawcy.

Zapewnienie immunosupresji (zwłaszcza, gdy dawca i biorca są niekompatybilni pod względem HLA).

Wskazania do terapii wysokodawkowej

Inne nowotwory

Należą do nich neuroblastoma.

Rodzaje przeszczepów szpiku kostnego

Autotransplantacja – komórki macierzyste są przeszczepiane z krwi lub kriokonserwowanego szpiku kostnego uzyskanego przed napromieniowaniem wysokimi dawkami.

Allotransplantation - przeszczepienie szpiku kostnego zgodnego lub niezgodnego (ale z jednym identycznym haplotypem) dla HLA uzyskanego od dawców spokrewnionych lub niespokrewnionych (utworzono rejestry dawców szpiku kostnego w celu wyselekcjonowania dawców niespokrewnionych).

Badanie przesiewowe pacjentów

Choroba musi być w remisji.

Nie może dojść do poważnego uszkodzenia nerek, serca, wątroby i płuc, aby pacjent mógł poradzić sobie z toksycznymi skutkami chemioterapii i napromieniania całego ciała.

Jeśli pacjent otrzymuje leki, które mogą powodować toksyczne skutki podobne do napromieniowania całego ciała, należy szczegółowo zbadać narządy najbardziej podatne na te skutki:

• CNS - w leczeniu asparaginazy;
• nerki - w leczeniu preparatów platyny lub ifosfamidu;
• płuca - w leczeniu metotreksatu lub bleomycyny;
• serce - w leczeniu cyklofosfamidu lub antracyklin.

W razie potrzeby zaleca się dodatkowe leczenie, aby zapobiec lub skorygować dysfunkcje narządów, które mogą być szczególnie dotknięte napromienianiem całego ciała (np. ośrodkowy układ nerwowy, jądra, narządy śródpiersia).

Trening

Na godzinę przed ekspozycją pacjent przyjmuje leki przeciwwymiotne, w tym blokery wychwytu zwrotnego serotoniny, i podaje dożylnie deksametazon. W celu dodatkowej sedacji można podać fenobarbital lub diazepam. U małych dzieci, jeśli to konieczne, zastosuj znieczulenie ogólne ketaminą.

Metodologia

Optymalny poziom energii ustawiony na akceleratorze to około 6 MB.

Pacjent leży na plecach lub na boku lub naprzemiennie na plecach i na boku pod ekranem ze szkła organicznego (perspex), który zapewnia naświetlanie skóry pełną dawką.

Naświetlanie odbywa się z dwóch przeciwległych pól o takim samym czasie trwania w każdej pozycji.

Stół wraz z pacjentem znajduje się w większej niż zwykle odległości od aparatu RTG, dzięki czemu wielkość pola napromieniania obejmuje całe ciało pacjenta.

Rozkład dawki podczas napromieniania całego ciała jest nierównomierny, co wynika z nierównomiernego napromieniania w kierunku przednio-tylnym i tylno-przednim wzdłuż całego ciała, a także z nierównej gęstości narządów (zwłaszcza płuc w porównaniu z innymi narządami i tkankami). W celu bardziej równomiernego rozłożenia dawki stosuje się bolusy lub osłonę płuc, ale opisany poniżej sposób napromieniania w dawkach nieprzekraczających tolerancji dla normalnych tkanek sprawia, że ​​środki te są zbędne. Narządem największego ryzyka są płuca.

Obliczanie dawki

Dystrybucję dawki mierzy się za pomocą dozymetrów z kryształem fluorku litu. Dozymetr nakłada się na skórę w okolicy wierzchołka i podstawy płuc, śródpiersia, brzucha i miednicy. Dawkę wchłoniętą przez tkanki znajdujące się w linii środkowej oblicza się jako średnią wyników dozymetrii na przedniej i tylnej powierzchni ciała lub wykonuje się CT całego ciała, a komputer oblicza dawkę wchłoniętą przez konkretny narząd lub tkankę .

Tryb naświetlania

dorośli ludzie. Optymalne dawki frakcyjne to 13,2-14,4 Gy, w zależności od przepisanej dawki w punkcie normalizacji. Zaleca się skupienie się na maksymalnej tolerowanej dawce dla płuc (14,4 Gy) i nieprzekraczanie jej, ponieważ płuca są narządami ograniczającymi dawkę.

Dzieci. Tolerancja dzieci na promieniowanie jest nieco wyższa niż dorosłych. Zgodnie ze schematem zalecanym przez Medical Research Council (MRC), całkowita dawka promieniowania jest podzielona na 8 frakcji po 1,8 Gy każda, przy czasie leczenia 4 dni. Stosowane są inne schematy napromieniania całego ciała, które również dają zadowalające efekty.

Toksyczne manifestacje

ostre objawy.

• Nudności i wymioty – pojawiają się zwykle po około 6 godzinach od narażenia na pierwszą dawkę frakcyjną.
• Obrzęk ślinianki przyusznej - rozwija się w ciągu pierwszych 24 dni, a następnie ustępuje samoistnie, chociaż pacjentka pozostaje sucha w jamie ustnej jeszcze przez kilka miesięcy.
• Niedociśnienie tętnicze.
• Gorączka kontrolowana przez glukokortykoidy.
• Biegunka - pojawia się 5 dnia z powodu popromiennego zapalenia żołądka i jelit (zapalenie błony śluzowej).

Opóźniona toksyczność.

• Zapalenie płuc objawiające się dusznością i charakterystycznymi zmianami na zdjęciu RTG klatki piersiowej.
• Senność spowodowana przejściową demielinizacją. Pojawia się po 6-8 tygodniach, wraz z anoreksją, w niektórych przypadkach również nudnościami, ustępuje w ciągu 7-10 dni.

późna toksyczność.

• Zaćma, której częstotliwość nie przekracza 20%. Zazwyczaj częstość występowania tego powikłania wzrasta od 2 do 6 lat po ekspozycji, po czym następuje plateau.
• Zmiany hormonalne prowadzące do rozwoju azoospermii i braku miesiączki, a następnie - bezpłodności. Bardzo rzadko płodność jest zachowana i możliwa jest normalna ciąża bez wzrostu przypadków wad wrodzonych u potomstwa.
• Niedoczynność tarczycy, która rozwija się w wyniku uszkodzenia popromiennego tarczycy, w połączeniu z uszkodzeniem przysadki lub bez niej.
• U dzieci może dojść do upośledzenia wydzielania hormonu wzrostu, co w połączeniu z wczesnym zamknięciem nasadowych stref wzrostu związanych z napromienianiem całego ciała prowadzi do zahamowania wzrostu.
• Rozwój guzów wtórnych. Ryzyko tego powikłania po napromieniowaniu całego ciała wzrasta 5-krotnie.
• Długotrwała immunosupresja może prowadzić do rozwoju złośliwych guzów tkanki limfatycznej.

Metody radioterapii dzielą się na zewnętrzne i wewnętrzne, w zależności od sposobu dostarczania promieniowania jonizującego do napromieniowanego ogniska. Połączenie metod nazywa się skojarzona radioterapia.

Zewnętrzne metody napromieniania- metody, w których źródło promieniowania znajduje się poza ciałem. Metody zewnętrzne obejmują metody zdalnego napromieniania w różnych instalacjach z wykorzystaniem różnych odległości od źródła promieniowania do napromieniowanego ogniska.

Zewnętrzne metody napromieniania obejmują:

Zdalna γ-terapia;

Zdalna lub głęboka radioterapia;

Terapia bremsstrahlung wysokoenergetyczna;

Terapia szybkimi elektronami;

Terapia protonowa, neutronowa i terapia innymi przyspieszonymi cząstkami;

Metoda aplikacji napromieniania;

Terapia RTG z bliska (w leczeniu złośliwych guzów skóry).

Radioterapia zdalna może być prowadzona w trybie statycznym i mobilnym. W napromienianiu statycznym źródło promieniowania jest nieruchome w stosunku do pacjenta. Mobilne metody napromieniania obejmują napromienianie obrotowo-wahadłowe lub sektorowe styczne, obrotowo-zbieżne i rotacyjne z kontrolowaną prędkością. Napromienianie może być prowadzone przez jedno pole lub być wielopolowe - przez dwa, trzy lub więcej pól. W tym przypadku możliwe są warianty pól przeciwnych lub krzyżowych itp. Napromienianie można przeprowadzić za pomocą otwartej wiązki lub za pomocą różnych urządzeń formujących - bloków ochronnych, filtrów klinowych i wyrównujących, membrany kratowej.

Dzięki metodzie aplikacji napromieniania, na przykład w praktyce okulistycznej, na ognisko patologiczne nakładane są aplikatory zawierające radionuklidy.

Terapia promieniami rentgenowskimi z bliska jest stosowana w leczeniu złośliwych guzów skóry, podczas gdy odległość od zewnętrznej anody do guza wynosi kilka centymetrów.

Wewnętrzne metody napromieniania- metody, w których źródła promieniowania są wprowadzane do tkanek lub jam ciała, a także stosowane w postaci leku radiofarmaceutycznego wprowadzanego do pacjenta.

Wewnętrzne metody napromieniania obejmują:

napromienianie wewnątrzjamowe;

napromienianie śródmiąższowe;

Systemowa terapia radionuklidami.

Podczas brachyterapii źródła promieniowania są wprowadzane do narządów wewnętrznych za pomocą specjalnych urządzeń poprzez sekwencyjne wprowadzanie endostatu i źródeł promieniowania (napromienianie zgodnie z zasadą afterloading). Do realizacji radioterapii nowotworów o różnych lokalizacjach istnieją różne endostaty: metrokolpostaty, metrastaty, kolpostaty, proktostaty, szparki, przełyki, bronchostaty, cytostaty. Do endostatów dostają się zamknięte źródła promieniowania, radionuklidy zamknięte w powłoce filtra, najczęściej w postaci cylindrów, igieł, krótkich prętów lub kulek.

W leczeniu radiochirurgicznym za pomocą Gamma Knife i Cyber ​​​​Knife ukierunkowane napromienianie małych celów odbywa się za pomocą specjalnych urządzeń stereotaktycznych z wykorzystaniem precyzyjnych systemów naprowadzania optycznego do radioterapii trójwymiarowej (trójwymiarowej - 3D) z wieloma źródłami.

Z systemową terapią radionuklidową stosować radiofarmaceutyki (RFP), podawane pacjentowi wewnątrz, związki, które działają tropowo na daną tkankę. Na przykład, wprowadzając radionuklid jodu, leczy się złośliwe nowotwory tarczycy i przerzuty, a wprowadzeniem leków osteotropowych leczy się przerzuty do kości.

Rodzaje radioterapii. Istnieją radykalne, paliatywne i objawowe cele radioterapii. Radioterapia radykalna wykonywany w celu wyleczenia pacjenta radykalnymi dawkami i objętościami napromieniania guza pierwotnego i obszarów przerzutów limfogennych.

opieka paliatywna, mająca na celu wydłużenie życia pacjenta poprzez zmniejszenie wielkości guza i przerzutów, wykonywana jest przy mniejszych dawkach i objętościach promieniowania niż przy radykalnej radioterapii. W procesie radioterapii paliatywnej u niektórych pacjentów z wyraźnym pozytywnym efektem możliwa jest zmiana celu wraz ze wzrostem całkowitych dawek i objętości ekspozycji na radykalne.

radioterapia objawowa są przeprowadzane w celu złagodzenia wszelkich bolesnych objawów związanych z rozwojem guza (zespół bólowy, oznaki ucisku naczyń krwionośnych lub narządów itp.), W celu poprawy jakości życia. Objętości napromieniania i dawki całkowite zależą od efektu leczenia.

Radioterapia prowadzona jest z różnym rozkładem dawki promieniowania w czasie. Obecnie używane:

Pojedyncze napromieniowanie;

Napromienianie frakcjonowane lub ułamkowe;

ciągłe napromienianie.

Przykładem pojedynczej ekspozycji jest hipofizektomia protonowa, kiedy radioterapia jest wykonywana w jednej sesji. Napromienianie ciągłe występuje w przypadku metod terapii śródmiąższowej, dojamowej i aplikacyjnej.

Napromienianie frakcjonowane jest główną metodą dostosowania dawki w terapii zdalnej. Napromienianie odbywa się w oddzielnych porcjach lub frakcjach. Stosowane są różne schematy frakcjonowania dawek:

Zwykłe (klasyczne) drobne frakcjonowanie - 1,8-2,0 Gy dziennie 5 razy w tygodniu; SOD (całkowita dawka ogniskowa) - 45-60 Gy, w zależności od typu histologicznego guza i innych czynników;

Średnie frakcjonowanie - 4,0-5,0 Gy dziennie 3 razy w tygodniu;

Duże frakcjonowanie - 8,0-12,0 Gy dziennie 1-2 razy w tygodniu;

Intensywnie skoncentrowane napromienianie - 4,0-5,0 Gy dziennie przez 5 dni, np. jako napromienianie przedoperacyjne;

Przyspieszone frakcjonowanie - napromienianie 2-3 razy dziennie frakcjami konwencjonalnymi ze zmniejszeniem całkowitej dawki przez cały cykl leczenia;

Hiperfrakcjonowanie lub multifrakcjonowanie - podział dziennej dawki na 2-3 frakcje ze zmniejszeniem dawki na frakcję do 1,0-1,5 Gy w odstępie 4-6 godzin, podczas gdy czas trwania kursu może się nie zmieniać, ale całkowita dawka , z reguły wzrasta ;

Frakcjonowanie dynamiczne - napromienianie różnymi schematami frakcjonowania na poszczególnych etapach obróbki;

Kursy Split - schemat napromieniania z długą przerwą przez 2-4 tygodnie w połowie kursu lub po osiągnięciu określonej dawki;

Wariant niskodawkowy napromieniania fotonami całego ciała – łącznie od 0,1-0,2 Gy do 1-2 Gy;

Wariant wysokodawkowy napromieniania fotonami całego ciała od 1-2 Gy do 7-8 Gy łącznie;

Niskodawkowy wariant subtotalnego napromieniania ciała fotonami od 1-1,5 Gy do 5-6 Gy łącznie;

Wariant wysokodawkowy subtotalnego napromieniania ciała fotonami od 1-3 Gy do 18-20 Gy łącznie;

Elektroniczne całkowite lub subtotalne napromienianie skóry w różnych trybach w przypadku jej zmiany nowotworowej.

Wielkość dawki na frakcję jest ważniejsza niż całkowity czas trwania leczenia. Duże frakcje są bardziej efektywne niż małe frakcje. Powiększenie frakcji ze zmniejszeniem ich liczby wymaga zmniejszenia całkowitej dawki, jeśli całkowity czas kursu się nie zmienia.

Różne opcje dynamicznego frakcjonowania dawki są dobrze opracowane w Moskiewskim Instytucie Optyki im. P. A. Hercena. Zaproponowane opcje okazały się znacznie skuteczniejsze niż klasyczne frakcjonowanie czy sumowanie równych grubych frakcji. Podczas prowadzenia samodzielnej radioterapii lub leczenia skojarzonego stosuje się dawki izoskuteczne w przypadku płaskonabłonkowego i adenogennego raka płuc, przełyku, odbytnicy, żołądka, guzów ginekologicznych, mięsaków

miękkie chusteczki. Frakcjonowanie dynamiczne znacznie zwiększyło wydajność napromieniania poprzez zwiększenie SOD bez wzmacniania reakcji radiacyjnych zdrowych tkanek.

Zaleca się zmniejszenie wartości odstępu podczas kursu podzielonego do 10-14 dni, ponieważ odnowa przetrwałych komórek klonalnych pojawia się na początku 3 tygodnia. Jednak podzielony kurs poprawia tolerancję leczenia, szczególnie w przypadkach, gdy ostre reakcje popromienne uniemożliwiają ciągły przebieg. Badania pokazują, że przeżywające komórki klonogenne rozwijają się tak szybko, że każdy dodatkowy dzień odpoczynku wymaga zwiększenia o około 0,6 Gy, aby to zrekompensować.

Podczas prowadzenia radioterapii stosuje się metody modyfikacji wrażliwości na promieniowanie nowotworów złośliwych. uwrażliwienie na promieniowanie narażenie na promieniowanie - proces, w którym różne metody prowadzą do zwiększenia uszkodzenia tkanek pod wpływem promieniowania. Radioochrona- działania mające na celu ograniczenie szkodliwego działania promieniowania jonizującego.

Terapia tlenowa- metoda natlenienia guza podczas napromieniania czystym tlenem do oddychania przy normalnym ciśnieniu.

Baroterapia tlenowa- metoda natlenienia guza podczas napromieniania czystym tlenem do oddychania w specjalnych komorach ciśnieniowych pod ciśnieniem do 3-4 atm.

Wykorzystanie efektu tlenu w baroterapii tlenowej, według S. L. Daryalowej, było szczególnie skuteczne w radioterapii niezróżnicowanych guzów głowy i szyi.

Regionalne niedotlenienie opaski uciskowej- metoda napromieniania pacjentów z nowotworami złośliwymi kończyn w warunkach nałożenia na nich opaski uciskowej. Metoda opiera się na tym, że po założeniu opaski uciskowej pO 2 w normalnych tkankach w pierwszych minutach spada prawie do zera, podczas gdy prężność tlenu w guzie pozostaje przez pewien czas znacząca. Umożliwia to zwiększenie pojedynczej i całkowitej dawki promieniowania bez zwiększania częstości uszkodzeń popromiennych zdrowych tkanek.

niedotlenienie niedotlenienie- metoda, w której przed i w trakcie napromieniania pacjent wdycha gazową mieszankę hipoksyjną (HGM) zawierającą 10% tlenu i 90% azotu (HHS-10) lub gdy zawartość tlenu spada do 8% (HHS-8) . Uważa się, że w guzie znajdują się tak zwane komórki ostrej hipoksji. Mechanizm pojawiania się takich komórek obejmuje okresowe, trwające kilkadziesiąt minut, gwałtowne zmniejszenie - aż do zakończenia - przepływu krwi w niektórych naczyniach włosowatych, co jest spowodowane m.in. zwiększonym ciśnieniem szybko rosnącego guza . Takie komórki o ostrym niedotlenieniu są odporne na promieniowanie, jeśli są obecne w czasie sesji napromieniania, „uciekają” przed napromieniowaniem. Metoda ta jest stosowana w Rosyjskim Centrum Badań nad Rakiem Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych z uzasadnieniem, że sztuczne niedotlenienie zmniejsza wartość istniejącego wcześniej „ujemnego” odstępu terapeutycznego, który jest określany przez obecność niedotlenionych komórek radioopornych w guzie z ich prawie całkowitą nieobecnością.

tii w normalnych tkankach. Metoda jest niezbędna do ochrony zdrowych tkanek, bardzo wrażliwych na radioterapię, znajdujących się w pobliżu naświetlanego guza.

Termoterapia miejscowa i ogólna. Metoda opiera się na dodatkowym destrukcyjnym działaniu na komórki nowotworowe. Metoda ta jest uzasadniona przegrzaniem guza, które występuje z powodu zmniejszonego przepływu krwi w porównaniu z normalnymi tkankami i w rezultacie spowolnienia usuwania ciepła. Mechanizmy radiouczulającego efektu hipertermii obejmują blokowanie enzymów naprawczych napromieniowanych makrocząsteczek (DNA, RNA, białka). Przy połączeniu ekspozycji na temperaturę i napromieniowania obserwuje się synchronizację cyklu mitotycznego: pod wpływem wysokiej temperatury duża liczba komórek jednocześnie wchodzi w fazę G2, która jest najbardziej wrażliwa na napromieniowanie. Najczęściej stosowana lokalna hipertermia. Istnieją urządzenia „YAKHTA-3”, „YAKHTA-4”, „PRIMUS U + R” do hipertermii mikrofalowej (UHF) z różnymi czujnikami do ogrzewania guza z zewnątrz lub z wprowadzeniem czujnika do wnęki, patrz ryc. . Ryż. 20, 21 na kol. wstawka). Na przykład sonda doodbytnicza służy do ogrzewania guza prostaty. Przy hipertermii mikrofalowej o długości fali 915 MHz temperatura w gruczole krokowym jest automatycznie utrzymywana w granicach 43-44 ° C przez 40-60 minut. Napromienianie następuje natychmiast po sesji hipertermii. Istnieje możliwość jednoczesnej radioterapii i hipertermii (Gamma Met, Anglia). Obecnie uważa się, że według kryterium całkowitej regresji guza skuteczność termoradioterapii jest półtora do dwóch razy wyższa niż w przypadku samej radioterapii.

Sztuczny hiperglikemia prowadzi do obniżenia wewnątrzkomórkowego pH w tkankach guza do 6,0 i poniżej, z bardzo niewielkim spadkiem tego wskaźnika w większości zdrowych tkanek. Ponadto hiperglikemia w warunkach hipoksji hamuje procesy powrotu do zdrowia popromiennego. Za optymalne uważa się jednoczesne lub sekwencyjne prowadzenie napromieniania, hipertermii i hiperglikemii.

Związki odciągające elektrony (EAC)- chemikalia zdolne do naśladowania działania tlenu (jego powinowactwo do elektronów) i selektywnego uczulania komórek niedotlenionych. Najczęściej stosowanymi EAS są metronidazol i mizonidazol, zwłaszcza stosowane miejscowo w roztworze dimetylosulfotlenku (DMSO), co pozwala znacząco poprawić wyniki radioterapii przy tworzeniu wysokich stężeń leków w niektórych nowotworach.

Aby zmienić promieniowrażliwość tkanek, stosuje się również leki niezwiązane z efektem tlenu, takie jak inhibitory naprawy DNA. Leki te obejmują 5-fluorouracyl, halogenowane analogi zasad purynowych i pirymidynowych. Jako uczulacz stosuje się inhibitor syntezy DNA, oksymocznik o działaniu przeciwnowotworowym. Do osłabienia regeneracji popromiennej prowadzi również stosowanie przeciwnowotworowego antybiotyku aktynomycyny D. Inhibitory syntezy DNA mogą być stosowane tymczasowo

sztuczna synchronizacja podziału komórek nowotworowych w celu ich późniejszego napromieniowania w najbardziej wrażliwych na promieniowanie fazach cyklu mitotycznego. Ze stosowaniem czynnika martwicy nowotworu wiąże się pewne nadzieje.

Nazywa się stosowanie kilku środków, które zmieniają wrażliwość guza i normalnych tkanek na promieniowanie poliradiomodyfikacja.

Zabiegi łączone- połączenie w różnych sekwencjach interwencji chirurgicznej, radioterapii i chemioterapii. W leczeniu skojarzonym radioterapię prowadzi się w postaci napromieniania przed- lub pooperacyjnego, w niektórych przypadkach stosuje się napromienianie śródoperacyjne.

Cele przedoperacyjny przebieg napromieniania to zmniejszenie guza w celu poszerzenia granic operacyjności, zwłaszcza w dużych guzach, zahamowanie proliferacyjnej aktywności komórek nowotworowych, zmniejszenie współistniejącego stanu zapalnego, wpływ na ścieżkę regionalnych przerzutów. Napromienianie przedoperacyjne prowadzi do zmniejszenia liczby nawrotów i występowania przerzutów. Napromienianie przedoperacyjne to złożone zadanie, jeśli chodzi o rozwiązywanie problemów związanych z poziomami dawek, metodami frakcjonowania i wyznaczeniem terminu operacji. Aby spowodować poważne uszkodzenie komórek nowotworowych, konieczne jest stosowanie wysokich dawek rakotwórczych, co zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych, ponieważ zdrowe tkanki wchodzą w strefę napromieniania. Jednocześnie operację należy przeprowadzić wkrótce po zakończeniu napromieniania, ponieważ komórki, które przeżyły, mogą zacząć się namnażać - będzie to klon żywotnych komórek radioopornych.

Ponieważ udowodniono, że zalety napromieniania przedoperacyjnego w pewnych sytuacjach klinicznych zwiększają przeżywalność pacjentów i zmniejszają liczbę nawrotów, konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad takiego leczenia. Obecnie napromienianie przedoperacyjne wykonuje się w grubych frakcjach z dziennym podziałem dawki, stosuje się schematy dynamicznego frakcjonowania, co umożliwia przeprowadzenie napromieniania przedoperacyjnego w krótkim czasie z intensywnym wpływem na guz ze względnym oszczędzaniem otaczających tkanek. Operacja jest zalecana 3-5 dni po intensywnie skoncentrowanym napromieniowaniu, 14 dni po napromieniowaniu przy użyciu dynamicznego schematu frakcjonowania. Jeśli napromienianie przedoperacyjne przeprowadza się zgodnie z klasycznym schematem w dawce 40 Gy, konieczne jest przepisanie operacji 21-28 dni po ustąpieniu reakcji popromiennych.

Napromienianie pooperacyjne są przeprowadzane jako dodatkowy wpływ na pozostałości guza po nieradykalnych operacjach, a także w celu zniszczenia ognisk subklinicznych i ewentualnych przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. W przypadkach, w których operacja jest pierwszym etapem leczenia przeciwnowotworowego, nawet z radykalnym usunięciem guza, napromienianiem łożyska usuniętego guza i szlaków regionalnych meta-

zastój, jak i cały narząd może znacząco poprawić wyniki leczenia. Należy dążyć do rozpoczęcia napromieniania pooperacyjnego nie później niż 3-4 tygodnie po zabiegu.

Na napromienianie śródoperacyjne Pacjent w znieczuleniu poddawany jest jednorazowej intensywnej ekspozycji na promieniowanie przez otwarte pole operacyjne. Zastosowanie takiego napromieniania, w którym zdrowe tkanki są po prostu mechanicznie odsunięte od strefy zamierzonego napromieniania, pozwala zwiększyć selektywność napromieniania w nowotworach miejscowo zaawansowanych. Biorąc pod uwagę efektywność biologiczną, sumowanie pojedynczych dawek od 15 do 40 Gy odpowiada 60 Gy lub więcej przy klasycznym frakcjonowaniu. Już w 1994 roku na V Międzynarodowym Sympozjum w Lyonie, omawiając problemy związane z napromienianiem śródoperacyjnym, zalecono stosowanie 20 Gy jako dawki maksymalnej w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia popromiennego i możliwości dalszego napromieniania zewnętrznego w razie potrzeby.

Radioterapia jest najczęściej stosowana jako wpływ na ognisko patologiczne (guz) i obszary przerzutów regionalnych. Czasami używany radioterapia ogólnoustrojowa- napromienianie całkowite i niecałkowite w celach paliatywnych lub objawowych podczas uogólniania procesu. Radioterapia ogólnoustrojowa umożliwia uzyskanie regresji zmian u pacjentów z opornością na leki chemioterapeutyczne.

Frakcjonowanie to podział całkowitej dawki promieniowania na kilka mniejszych frakcji. Wiadomo, że pożądany efekt napromieniania można uzyskać dzieląc całkowitą dawkę na dzienne frakcje przy jednoczesnym zmniejszeniu toksyczności. Z punktu widzenia medycyny klinicznej oznacza to, że frakcjonowana radioterapia pozwala osiągnąć wyższy poziom kontroli guza i wyraźne zmniejszenie toksyczności dla prawidłowej tkanki w porównaniu z napromienianiem pojedynczą wysoką dawką. Standardowe frakcjonowanie obejmuje 5 ekspozycji tygodniowo raz dziennie przy 200 cGy. Całkowita dawka zależy od masy (ukrytej, mikroskopowej lub makroskopowej) oraz struktury histologicznej guza i często jest określana empirycznie.

Istnieją dwie metody frakcjonowania - hiperfrakcjonowanie i przyspieszone. W hiperfrakcjonowaniu standardową dawkę dzieli się na mniejsze niż zwykle frakcje podawane dwa razy dziennie; całkowity czas trwania leczenia (w tygodniach) pozostaje prawie taki sam. Znaczenie tego efektu jest takie, że: 1) zmniejsza się toksyczność późno reagujących tkanek, które są zwykle bardziej wrażliwe na wielkość frakcji; 2) całkowita dawka wzrasta, co zwiększa prawdopodobieństwo zniszczenia guza. Całkowita dawka do przyspieszonego frakcjonowania jest nieco mniejsza lub równa standardowi, ale okres leczenia jest krótszy. Pozwala to stłumić możliwość odzyskania guza podczas leczenia. Przy przyspieszonym frakcjonowaniu zalecane są dwie lub więcej ekspozycji dziennie, frakcje są zwykle mniejsze niż standardowe.

Napromienianie często prowadzi się w warunkach hipertermii. Hipertermia to kliniczne zastosowanie ogrzewania tkanki nowotworowej do temperatury powyżej 42,5°C, które zabija komórki poprzez wzmocnienie cytotoksycznego działania chemioterapii i radioterapii. Właściwościami hipertermii są: 1) skuteczność wobec populacji komórek o niedotlenieniu, kwaśnym środowisku i zubożonych zasobach pokarmowych, 2) aktywność wobec komórek w fazie S cyklu proliferacyjnego, które są oporne na radioterapię. Przyjmuje się, że hipertermia wpływa na błonę komórkową i struktury wewnątrzkomórkowe, w tym na składniki cytoplazmy i jądro. Dostarczanie energii do tkanki odbywa się za pomocą urządzeń mikrofalowych, ultradźwiękowych i radiowych. Stosowanie hipertermii wiąże się z trudnościami w równomiernym ogrzewaniu dużych lub głęboko położonych guzów i dokładnej ocenie rozkładu ciepła.

Napromienianie paliatywne kontra radykalne Celem terapii paliatywnej jest złagodzenie objawów, które upośledzają funkcjonowanie lub komfort lub narażają je na ryzyko w dającej się przewidzieć przyszłości. Schematy opieki paliatywnej wyróżniają się zwiększonymi frakcjami dobowymi (>200 cGy, częściej 250-400 cGy), skróconym całkowitym czasem leczenia (kilka tygodni) i zmniejszoną dawką całkowitą (2000-4000 cGy). Zwiększeniu dawki frakcyjnej towarzyszy wzrost ryzyka toksyczności dla tkanek o późnej odpowiedzi, ale jest to zrównoważone skróceniem wymaganego czasu u pacjentów z ograniczonymi szansami na przeżycie.