Neuroliza. Szwy nerwów obwodowych Szwy nerwu

Wszystkie materiały na stronie przygotowywane są przez specjalistów z zakresu chirurgii, anatomii i dyscyplin specjalistycznych.
Wszystkie zalecenia mają charakter orientacyjny i nie mają zastosowania bez konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Chirurgia nerwów jest jedną z najbardziej złożonych spośród innych interwencji chirurgicznych. Wymagają dużego doświadczenia, ostrożności, staranności, głębokiej wiedzy i cech anatomii oraz technik operacyjnych w odniesieniu do włókien nerwowych.

Najczęstszymi przyczynami manipulacji nerwami są urazy i ich konsekwencje w postaci blizn. Dziś możliwe jest przywrócenie integralności nerwów o różnym kalibrze i przeznaczeniu. Podczas operacji wykorzystywany jest mikroskop operacyjny, który pozwala najdokładniej dopasować zakończenia wyrostków nerwowych i osiągnąć najlepszy efekt.

W innych przypadkach chirurg niszczy lub przecina nerw w celu zablokowania przejścia impulsu. Ta procedura ma na celu wyeliminowanie silnego bólu przy uszczypnięciu nerwu, porażenia spastycznego i niedowładu w przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego oraz zmniejszenie wydzielania w żołądku z wrzodami.

Wskazania do operacji nerwów

Chirurgia nerwów jest wskazana w przypadku:

• Urazy pourazowe;
• nowotwory;
• Obecność bolesnych nerwiaków;
• Kompresja nerwów przez blizny;
• Zespół silnego bólu spowodowany patologicznymi impulsami, porażeniem spastycznym (osteochondroza, przepuklina dysków, uraz rdzenia kręgowego, następstwa udarów).

Konieczność przywrócenia nerwu najczęściej powstaje z powodu urazów, natomiast interwencja na włóknach nerwowych może być jednym z etapów bardziej rozległej operacji, gdy istnieje potrzeba przywrócenia integralności mięśni, ścięgien, leczenia i oczyszczenia rany, itp.

Na szybkość gojenia i rokowanie po chirurgicznej naprawie nerwów wpływają:

1. Rodzaj urazu i jego zakres;
2. Wiek pacjenta;
3. Kaliber i cel nerwu;
4. Od urazu do operacji upłynął czas.

Urazy pourazowe są jedną z najczęstszych przyczyn interwencji chirurgicznych na nerwach. Rodzaj i zakres uszkodzenia tkanki determinuje możliwość naprawy nerwów. Tak więc w przypadku ran ciętych, gdy końce zaatakowanego włókna nerwowego znajdują się blisko siebie i są cięte równomiernie, gojenie przebiega lepiej niż w przypadku ran szarpanych, posiniaczonych, zwłaszcza tych, którym towarzyszy infekcja.

Jeśli włókno jest uszkodzone w pobliżu neuronu, rokowanie na wygojenie jest gorsze niż w przypadku pęknięcia dystalnego wyrostka. Ponadto wiązki nerwów pełniące tylko jedną funkcję (przewodzące tylko impulsy ruchowe lub tylko czuciowe) goją się lepiej niż te, które zawierają włókna o różnych wartościach.

Na proces gojenia po odbudowie nerwów wpływa wiek pacjenta: im młodszy operowany, tym szybszy i lepszy będzie etap zdrowienia. Indywidualne cechy organizmu, obecność chorób współistniejących oraz tempo regeneracji mają również odzwierciedlenie w wynikach leczenia.

Za jedno z najważniejszych kryteriów decydujących o powodzeniu operacji można uznać czas, jaki upłynął od momentu uszkodzenia nerwu do planowanej operacji. Ważne jest, aby ten przedział był w ciągu roku, w przeciwnym razie nie będzie szans na wyzdrowienie. Wynika to nie tylko z degeneracji i zaniku procesów nerwowych, ale także z nieodwracalnego zwłóknienia mięśni, w którym przywrócenie ich kurczliwości jest niemożliwe.

Prawdopodobieństwo zespolenia nerwu zależy od odległości między jego końcami, więc chirurdzy często stają przed zadaniem zmniejszenia go w jak najmniej traumatyczny sposób. Istnieją różne metody zmniejszania diastazy (dywergencji) między procesami neuronu:

• Izolacja włókien nerwowych z tkanek, dzięki czemu zwiększa się ich ruchliwość, a odległość między końcami jest maksymalnie zmniejszona; wada - upośledzenie dopływu krwi, co pogarsza regenerację;
• Izolacja nerwu wraz z wiązką naczyniową, dużym pniem tętniczym i maksymalnym zachowaniem naczyń - umożliwia zbliżenie końców nawet przy rozstępie 15 cm bez zakłócania odżywiania włókna nerwowego;
• Izolacja nerwu od tkanek i późniejsze zgięcie najbliższych stawów, co łączy procesy nerwu (wymaga nakładania opatrunków gipsowych do trzech tygodni);
• Umieszczenie włókna nerwowego w innym łóżku, gdy jego trajektoria na kończynie jest zmniejszona.

Operację nerwów można wykonać w znieczuleniu miejscowym lub w znieczuleniu ogólnym, jeśli mówimy o dużych pniach, a sama interwencja oznacza większą objętość niż tylko zszycie nerwu. Do znieczulenia miejscowego stosuje się roztwór nowokainy, wstrzykiwany do tkanek miękkich i pod nanerwie.

Operacja nerwów nie wymaga specjalnego przygotowania. Jeżeli planowana jest poważna interwencja z powodu znacznego urazu lub dużego nerwu, w znieczuleniu ogólnym, to przygotowanie będzie takie samo jak w przypadku innych operacji w znieczuleniu ogólnym. Pacjent przechodzi niezbędne testy, przechodzi fluorografię, EKG, konsultacje wąskich specjalistów.

W przeddzień zabiegu anestezjolog ustala sposób znieczulenia, na 12 godzin przed operacją pacjent spożywa ostatni posiłek, a rano transportowany jest na salę operacyjną. Przy pilnych interwencjach dotyczących kontuzji czas przygotowania jest skrócony do minimum.

Rodzaje operacji na nerwach i ich technika

Istnieją różne rodzaje chirurgii nerwów:

1. neuroliza;
2. Szwy nerwu;
3. neurotomia;
4. Plastyka nerwu z silną rozbieżnością jego końców;
5. wycięcie nerwiaka.

Operacje nerwowe są podstawowy, które są przeprowadzane bezpośrednio po urazie podczas pierwotnego chirurgicznego leczenia rany oraz wtórny produkowane z biegiem czasu. Najlepsze wyniki w regeneracji włókien nerwowych uzyskuje się, gdy szew pierwotny zostaje założony w ciągu pierwszych 6-8 godzin po uszkodzeniu nerwu. W przypadku infekcji odstęp ten wydłuża się do 18 godzin, maksymalnie do 2-2 dni, ale tylko pod warunkiem zastosowania odpowiedniej antybiotykoterapii. Po 3-4 tygodniach na nerw nakładany jest szew wtórny.

Szew nerwowy

Najczęstszym rodzajem operacji na włóknach nerwowych jest szew nerwu, który wykonuje się w kilku etapach:

szew nanerwowy

• Izolacja włókna nerwowego od otaczających tkanek, zaczynając od wyrostka centralnego i przesuwając się w kierunku miejsca urazu;
• Obróbka końców nerwu bardzo ostrym ostrzem, aby ich powierzchnia była prawie idealnie równa;
• Porównanie wolnych końców nerwu;
• Przebijanie włókien przez nanerwie, podczas gdy igła wchodzi prostopadle do osłonki nerwu z zewnątrz do proksymalnego końca, a następnie przesuwa się pod nanerwią odcinka dystalnego i wychodzi, po czym nić zostaje zaciśnięta;
• Po założeniu kilku szwów nerw umieszcza się w przygotowanym do tego łóżku i zszywa tkanki miękkie.

Przyczyną zszycia nerwu może być nie tylko jego uszkodzenie spowodowane przyczynami zewnętrznymi, ale także przebyta neurotomia. W przypadku uszkodzenia nerwu podczas zabiegu chirurg natychmiast założy szew nadonerwowy. Taka sytuacja jest możliwa w przypadku usunięcia guzów, zwłaszcza tych zlokalizowanych w tkankach miękkich i wyrastających z nich (tłuszczak, włókniak) lub w wyniku nieostrożnych działań lekarza, który przypadkowo uszkodził pień nerwowy.

Nałożenie szwu śródnerwowego wymaga szczególnej ostrożności i przestrzegania określonych warunków. Na przykład ważne jest, aby wiązki nerwów nie były skręcone w kierunku podłużnym, nie dokręcaj zbyt mocno nici, aby uniknąć skręcenia i deformacji nerwu i jego błon. Oprócz zwykłego materiału do szycia, szew okołonerwowy można założyć za pomocą zszywek tantalowych.

Aby zapobiec zmianom bliznowatym wokół łożyska nerwowego, umieszcza się go między warstwami mięśni, z dala od powięzi, ścięgien, więzadeł i skóry. W celu zmniejszenia napięcia nerwowego po zabiegu na kończyny nakładane są szyny gipsowe, które ograniczają ruch w stawach przez kolejne dwa do trzech tygodni.

Wideo: wykład o szwach nerwowych

Wideo: technika szwów nanerwowych

Neuroliza

Neuroliza to kolejny rodzaj operacji nerwowej, potrzeba, która występuje przy szorstkich zrostach bliznowatych wokół włókna nerwowego, które najczęściej pojawiają się po złamaniach kości, silne stłuczenia tkanek miękkich. Skuteczność interwencji wynosi około 50%.

uwolnienie nerwu, linia przerywana wskazuje obszar resekcji

Etapy neurolizy:

1. Izolacja nerwu od dotkniętych tkanek ostrym skalpelem lub ostrzem;
2. Wycięcie blizny, gęste zrosty;
3. Ułożenie uwolnionego nerwu w łożysku otaczających mięśni.

W razie potrzeby podczas operacji można użyć mikroskopu operacyjnego, co zwiększa dokładność manipulacji w polu operacyjnym. W przypadku silnych zrostów bliznowatych, podczas uwalniania nerwu sprawdza się jego pobudliwość elektryczną. Jeśli odcinek nerwu uległ nieodwracalnym zmianom i utracił zdolność przewodzenia impulsu, zostaje usunięty, a pozostałe fragmenty zszyte.

Przy ściskaniu i uwalnianiu zrostów bliznowatych małych nerwów lub gałęzi dużych pni stosuje się zewnętrzną neurolizę mikrochirurgiczną, a jeśli konieczne jest rozcięcie tkanek wokół potężnych nerwów wielopęczkowych, wskazana jest neuroliza wewnętrzna, często wymagająca plastyki nerwów w celu wyeliminowania jej wady.

Wideo: przykład odbarczenia nerwu pośrodkowego w zespole cieśni nadgarstka

Plastyka nerwów

Plastyka nerwów polega na zastosowaniu nienaczyniowych przeszczepów naczyniowych lub fragmentów nerwów na szypułce naczyniowej. Przeszczep może składać się z kilku odcinków nerwu skórnego, które są dobierane zgodnie z kalibrem uszkodzonego włókna. W przeciwnym razie dochodzi do martwicy środkowego odcinka włókna nerwowego i przywrócenie unerwienia staje się niemożliwe.

Do tej pory najskuteczniejszą metodą chirurgii plastycznej jest zastosowanie przeszczepy nieperfundowane, które są umieszczone w nienaruszonych obszarach tkanek miękkich. Może być konieczne wydłużenie samego przeszczepu, aby utworzyć obejście nerwu, omijając zmianę. Metoda ta jest wskazana do przywrócenia funkcji nerwów obwodowych małego i średniego kalibru dłoni i stóp.

Odbudowa dużych nerwów kończyn wymaga plastyki z przeszczepami na szypułce naczyniowej. Nerwy odpiszczelowe są używane jako „dawcy”, bardzo często łydki, gałęzie strzałkowe, na ramieniu - nerw łokciowy i powierzchowna gałąź promieniowej.

Nerw łydkowy ma długość do 35 cm i średnicę około trzech milimetrów, w celu jego wyizolowania wykonuje się podłużne nacięcie za kostką boczną. Po pobraniu kawałka nerwu z zewnętrznej strony stopy oraz w kostce pojawia się strefa zmniejszonej wrażliwości, ale z czasem jej powierzchnia się zmniejsza. Funkcja motoryczna stopy nie jest zaburzona, dlatego nerw służy jako źródło przeszczepów.

Powierzchowna gałąź nerwu promieniowego jest również uważana za atrakcyjną jako fragment nerwu dawcy. Wynika to z faktu, że wydziela minimalną liczbę rozgałęzień i ma w swoim składzie dużą gęstość aksonów. Jego grubość sięga 2,5 mm, długość - 20 cm, te parametry są prawie idealne do przywracania wielu innych nerwów. Pobranie fragmentów nerwu promieniowego nie powoduje zauważalnego uszkodzenia ręki, ale w przypadku urazów nerwu pośrodkowego lub łokciowego jednocześnie z głównym pniem nerwu promieniowego chirurg zmuszony jest szukać innych źródeł włókien nerwowych, ponieważ dysfunkcja ręki staje się wyraźna.

W przypadku wad nerwu pośrodkowego lub nerwów ręki pobiera się fragmenty nerwu łokciowego, izolując go wiązką naczyniową i przesuwając do wymaganego obszaru od stawu łokciowego do ręki. Do plastyki nerwu promieniowego stosuje się nerw łokciowy na nasadzie naczyniowej lub własną gałąź powierzchniową nerwu promieniowego.

Takie interwencje są zwykle wykonywane z urazami nerwu pośrodkowego i łokciowego, od których minęło sporo czasu, więc mięśnie ręki uległy atrofii z powodu braku aktywności z powodu odnerwienia. Oczywiste jest, że zalecenie zmian nie pomoże przywrócić funkcji mięśni ramion na poprzednim poziomie, ale „połączenie” procesów obwodowych z centralnymi częściami nerwu pośrodkowego przedramienia za pomocą chirurgii plastycznej może pomóc przywrócić skórze wrażliwość, która jest już ważna dla pacjentki, która nie tylko nie może używać pędzla, ale i utraciła wrażliwość.

Aby przyspieszyć regenerację i wszczepienie przeszczepów nerwowych, plastik nerwów jest uzupełniany zespoleniami mikronaczyniowymi, które pomagają odżywić obwodowe części pni nerwowych.

rysunek: struktura nerwów kończyn górnych

rysunek: nerwy i unerwienie ręki

wzór: nerwy kończyn dolnych

Wideo: wykład o tworzywach nerwowych

neurotomia

Neurotomia to przecięcie nerwu w celu wyeliminowania patologiczne impulsy powodując ból lub zmianę funkcji narządów wewnętrznych. Najczęstszym wskazaniem do tego typu operacji nerwów jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, w której przecięcie gałęzi nerwu błędnego pomaga zmniejszyć wydzielanie kwasu w żołądku i zregenerować ścianę w okolicy owrzodzenia.

Bezpośrednie wskazania do neurotomii można również uznać za przypadki, w których występują uporczywe, nieodwracalne zmiany w korzeniach nerwowych, które spowodowały całkowitą utratę wrażliwości, funkcji motorycznej, trofizmu tkanek. Ponadto blokady ze środkami znieczulającymi są szeroko rozpowszechnione, gdy nerw jest „uszczypnięty”, silny zespół bólowy, który nie jest łagodzony przez leki.

Neurotomię można wykonać mechanicznie, gdy chirurg wyizoluje pożądany nerw i przetnie go ostrym skalpelem lub ostrzem. Manipulację przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym nowokainą, w celu zatrzymania krwawienia stosuje się elektrokoagulację naczyń. Aby zapobiec pojawieniu się bolesnych nerwiaków, na końcach nerwu umieszcza się polimerowe mikrokapsułki.

Częsta neurotomia z powodu neuralgii nerwu trójdzielnego, nie podatne na żadne konserwatywne metody leczenia, nie gojące się owrzodzenia języka, warg, jamy ustnej. Neurotomia może być wskazana w przypadku nowotworów złośliwych, zwiększonej potliwości jednej z połówek twarzy.

Operacja nerwu trójdzielnego polega na przecięciu pni nerwowych w miejscu ich wyjścia do twarzy. Przeprowadza się go w znieczuleniu miejscowym lub znieczuleniu ogólnym i obejmuje standardowe etapy dostępu odpowiednio do rzutu tablic nerwowych, ich starannego odizolowania od otaczających tkanek i przecięcia.

Z osteochondrozą, spondyloartrozą przy silnym zespole bólowym można zastosować neurotomię o częstotliwości radiowej (ablację), w której dochodzi do zniszczenia dotkniętego nerwu, który utrzymuje się przez rok lub dwa. Ciężką neuralgię potyliczną, szyjną i międzyżebrową można wyeliminować, krzyżując odpowiednie nerwy bez naruszania funkcji innych narządów.

Uważa się, że wariant neurotomii ma działanie chemiczne na nerw za pomocą środków znieczulających (novocaine, lidokaina), alkoholu. Ten rodzaj neurotomii jest łagodniejszy, ponieważ nie prowadzi do nieodwracalnej utraty włókna nerwowego. Blokady nowokainy nerwu trójdzielnego, korzeni kręgosłupa, nerwów kończyn górnych i dolnych są szeroko stosowane w przypadku ich naruszenia lub zapalenia.

nerw kulszowy- jeden z największych pni ludzkiego ciała. Neurotomia ze znieczuleniem (blokada) jest stosowana dość często, gdy jest naruszona silnym bólem (rwa kulszowa), osteochondrozą i silnym bólem pleców, do znieczulenia całej nogi, stawu kolanowego, kostki i stopy.

Operacje na nerwie wzrokowym są uważane za najtrudniejsze w okulistyce. Służą do jaskry, atrofii nerwów. W celu odbarczenia nerwu w jaskrze, jego kanał jest rozszerzany, a następnie przeprowadzana jest plastyka nerwu, mięśni i pęczka naczyniowego. W przypadku atrofii stosuje się alloplant, który umieszcza się bezpośrednio na nerwie i pomaga w ustaleniu odpowiedniego przepływu krwi, aby zapobiec dalszemu zanikowi nerwu.

Okres pooperacyjny podczas operacji nerwowych może wymagać rehabilitacji utraconych funkcji. We wczesnym okresie przepisywane są leki przeciwbólowe w celu złagodzenia bólu, rana skóry jest leczona codziennie, a szwy są usuwane w 7-10 dniu.

Podczas zabiegów na kończynach, aby zapobiec rozbieżności szwu, wskazane jest unieruchomienie za pomocą opatrunku gipsowego, wspomagana jest regeneracja przyspieszająca fizjoterapię, masaż mięśni, aw późniejszym okresie konieczne są ćwiczenia fizjoterapeutyczne.

Po urazowym zerwaniu nerwu konieczne jest leczenie pierwotne lub późne (wtórne) - zszycie nerwu.

Pierwotnego leczenia nie przeprowadza się, jeśli istnieją inne rozległe urazy, które nie pozwalają na dodatkową interwencję chirurgiczną lub poważne zanieczyszczenie (zakażenie) rany. Do zszywania zbyt małych nerwów używa się mikroskopu i innych nowinek technicznych. W przypadku braku możliwości przeprowadzenia pierwotnego leczenia chirurgicznego, końce pni nerwowych są izolowane i swobodnie porównywane, aby zapobiec skurczowi i dysfunkcji. Ułatwia to przetwarzanie wtórne.

Uśmierzanie bólu w przypadku uwięzienia nerwów

Znieczulenie ogólne lub przewodowe w zależności od czasu trwania i lokalizacji.

Przygotowanie do zszywania nerwów

Rana jest zakrywana sterylnymi serwetkami, skóra wokół jest ogolona i starannie przygotowana. Następnie ranę otwiera się i obficie przepłukuje ciepłą solą fizjologiczną. Przykrywa się je prześcieradłami, a na ramię nakłada się opaskę uciskową. Najpierw unosi się kończynę, a następnie nakłada się elastyczny bandaż z opuszków palców powyżej. Zwykle u osoby dorosłej ciśnienie wzrasta do 250 mm Hg. Sztuka. Następnie usuwa się elastyczny bandaż. Opaska może pozostać na ramieniu przez 1,5 godziny, następnie zdejmuje się ją na 15 minut, po czym można ją ponownie zakładać na kolejne 1,5 godziny.

Technika szycia nerwów

W celu pełniejszego leczenia chirurgicznego i badania odcinków nerwowych granice nacięcia należy zwiększyć na całą głębokość rany. nie należy się tego bać, wystarczy upewnić się, że linie cięcia nie przecinają linii zginaczy. Płatki skóry są ciągnięte na boki, a sekcje nerwu są podświetlone powyżej i poniżej miejsca pęknięcia. Nacięcie wykonuje się ostrożnie wzdłuż osi nerwu, aby nie uszkodzić małych gałęzi nerwu i sąsiednich struktur. Aby wyciąć bliznę lub nerwiaka, nacięcie wykonuje się arbitralnie w jednym kierunku i równolegle do nerwu. Sekcję przeprowadza się przez warstwę mięśniową wzdłuż tej samej osi. Przed wyizolowaniem uszkodzonego obszaru nerwu jego zdrowe obszary są odsłonięte w odległości 1 cm powyżej i poniżej ubytku. W razie potrzeby pnie nerwowe usuwa się za pomocą pętli z gazy zwilżonej solą fizjologiczną.

Po zaznaczeniu końców nerwu za pomocą atraumatycznej igły, na nanerwie końca proksymalnego i dystalnego zakłada się szwy prowadzące w celu wyrównania odcinków nerwu. Za pomocą małego ekspandera pokrytego wilgotną gazą podtrzymuje się nerw przed odcięciem uszkodzonych obszarów. Końce nerwu są uwalniane i ostrym skalpelem odcina się uszkodzone miejsca prostopadle do osi nerwu, aż do uwidocznienia normalnych włókien nerwowych.

W ten sam sposób wycina się nerwiaka lub połączenie nerwiaka proksymalnego i glejaka dystalnego. Przydatne jest wykonanie serii nacięć, pozostawiając niewielki mostek tkankowy, który ułatwi dalszą manipulację pniem nerwu.

Podczas tego zabiegu można usunąć włókno nerwowe o długości 1 cm lub więcej. W okresie pooperacyjnym należy osiągnąć wystarczające rozluźnienie, aby zapobiec napięciu zespolenia. Dodatkowe wydłużenie można osiągnąć poprzez ostrożną mobilizację pni nerwowych kilka centymetrów od miejsca nacięcia. Aby osiągnąć większą relaksację, proksymalną część nerwu skraca się przez przeszczep (przykład z nerwem łokciowym). Przeszczep nerwu stosuje się tam, gdzie końce pnia nerwu nie mogą być połączone bez napięcia. Następnie porównuje się końce nerwu, włókna nerwowe są starannie mocowane, aby zapewnić normalne funkcjonowanie ścieżek. Powodzenie operacji zszycia nerwów w dużej mierze zależy od tego momentu.

Gdy końce nerwu są wystarczająco wyprostowane, nanerwie zostaje zszyte w poprzek ubytku w odległości 1 mm od każdego końca. Drugi szew jest nakładany i wiązany pod kątem 120° do pierwszego po przeciwnej stronie. Te 2 szwy są teraz używane do obracania (obracania) pnia nerwu, aż krawędzie nanerwia zostaną wyrównane z przerwanymi szwami ułożonymi wokół linii zespolenia. Dokładniejsze jest uchwycenie tylko nanerwia. Szwy powinny wystarczyć do stałego ustawienia końców pnia nerwu.

Opaska uciskowa jest usuwana, krwawiące naczynia są podwiązywane. Rana musi być całkowicie sucha. Następnie jest nawadniany ciepłą solą fizjologiczną. roztwór do usuwania skrzepów krwi i materii organicznej. Usuń szwy prowadzące.

Rana po zszyciu nerwu jest zszyta warstwami przerywanymi szwami, przykryta gazą, warstwą waty, nakłada się elastyczny bandaż. Unieruchomienie w stanie lekkiego zgięcia uzyskuje się za pomocą szyny.

Opieka po operacji zszywania nerwów

W tym okresie istnieje ryzyko niedokrwienia lub krwiaka. Po 4 tygodniach szynę można lekko poluzować i pozostawić na kolejne 3 tygodnie. Jeśli jednak dojdzie do paraliżu ruchowego i towarzyszącej mu deformacji np. ręki, to wszystko można skorygować poprzez odpowiednie szynowanie aż do pełnego powrotu aktywności ruchowej. Opona nie powinna pozostawać zbyt długo, aby nie wystąpiła sztywność połączenia (połączenie). Aby utrzymać napięcie mięśniowe i zapobiegać zesztywnieniu stawu - fizjoterapia. Aby wykluczyć atrofię po zszyciu nerwu - elektryczna stymulacja odnerwionego mięśnia.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

NEUROLIZA, neuroliza (z greckiego neuro- ■ nerw i liza-wyzwolenie), uwolnienie nerwu z tkanki bliznowatej ściskającej go. Wprowadzony do chir. ćwicz prawie jednocześnie z wycięciem nerwu i jego szwem. W skorupie czas N. reprezentuje jeden z ważnych hir. czynności w obwodowym układzie nerwowym. Istnieją zewnętrzne N. (egzoneuroliza) i wewnętrzne (endoneuroliza). N i r w w-n y N.-wyzwolenie nerwu z blizn, które otaczają go z zewnątrz. Technika operacyjna w przypadkach, w których zrosty obejmują tylko nanerwie, jest bardzo prosta. Tkanka bliznowata jest łatwo usuwana skalpelem wraz z zewnętrzną osłoną nerwu (unikaj tępego izolowania nerwu - za pomocą sondy, kulki z gazy itp.). W obecności rozległych mas bliznowatych, mocno przylutowanych do pnia nerwu, jego uwolnienie nastręcza znaczne trudności. W takich przypadkach należy zachować szczególną ostrożność podczas izolowania gałęzi mięśniowych (motorycznych), aby uniknąć ich uszkodzenia. Pień nerwu pod koniec izolacji należy dokładnie zbadać

Rycina 1. Uwolnienie nerwów. Linia przerywana wskazuje miejsce resekcji.

badanie dotykowe w celu określenia uszkodzeń wewnątrztrzonowych (pęknięcia, nerwiaki, blizny). W przypadku braku zmian śródnerwowych na tym kończy się operacja N. zewnętrznego. Czasami N. komplikuje obecność kalusa, który uciska nerw. W takich przypadkach, aby uwolnić pień nerwowy, należy skorzystać z pomocy

Rycina 2. Zszycie nerwu po częściowej resekcji.

instrumenty kostne. Środki zapobiegające powstawaniu nowych blizn na obwodzie nerwu po N. są takie same jak po szew nerwowy(cm.). N. wewnętrzne - uwolnienie oddzielnych wiązek nerwów z tkanki bliznowatej, która rozwinęła się w grubości pnia nerwu. Technikę działania opracował hl. przyb. Shtoff-felem (Stoffel). Separacja wiązek zaczyna się w obszarze zdrowym, następnie każda wiązka jest sekwencyjnie izolowana od tkanki bliznowatej. Operacja ma zastosowanie tylko w przypadkach, gdy blizny wewnątrz pnia zajmują ograniczony zasięg. W obecności rozległych mas bliznowatych endoneuroliza jest technicznie niewykonalna. W takich przypadkach dotknięty obszar nerwu jest wycinany, a jego końce zszywane (ryc. 1 i 2). Jako modyfikację endoneurolizy można rozważyć zastosowanie fr. przez autorów czesanie nerwu (hersage) - podłużne rozszczepienie nerwu na wiązki za pomocą cienkich igieł lub serii nici jedwabnych. Długość użyta w niektórych przypadkach ma podobne znaczenie - 41 # Wyniki N. według niektórych autorów (zniszczenia wojenne). Liczba udanych neuh (w %) dacza (w %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 pierwsze pęknięcia nerwu w obecności poprzecznych mostków bliznowatych.- wyniki N. są zwykle dość dobre. Po 2-3 dniach objawy podrażnienia znikają, a po 2-3 tygodniach funkcja nerwu zostaje przywrócona. Oświetlony.: P y c c e s. L., Podstawy neuropatologii chirurgicznej, cz. 1-Obwodowy układ nerwowy, P., 1917; Przewodnik po chirurgii praktycznej, wyd. S. Girgolava, A. Martynova, S. Fedorova, t. II, wyd. 2, M.-L., 1929; Lehmann W., Die Chirurgie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (dosł.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neuroliza, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B.XV, 1896; Stiles H. a. Forrest e r-B g o w n M., Leczenie urazów obwodowych nerwów rdzeniowych, Oxford, 1922. A. Wiszniewski.

Unerwienie ręki odbywa się głównie za pomocą trzech nerwów: pośrodkowego, łokciowego i promieniowego, w mniejszym stopniu mięśniowo-skórnego, zapewniającego wrażliwość skóry wypukłości kciuka.

Są rzadkie - 0,3%. W rzeczywistości rany nerwów palcowych zlokalizowanych na śródręczu, zwłaszcza przy rozległych i złożonych urazach, są obserwowane prawie stale, ale nie znajdują odzwierciedlenia w diagnozie.

Na ryc. 125 przedstawia schemat lokalizacji ran dłoni, najczęściej powikłanych uszkodzeniem nerwu. Rozpoznanie uszkodzenia nerwu w ranach przypadkowych ręki opiera się na porównaniu lokalizacji rany i topografii nerwów ręki. Zaburzenia motoryczne i czuciowe z całkowitym uszkodzeniem nerwów pojawiają się natychmiast, ale nie są rozpoznawane z powodu niepełnego badania. Urazy nerwów na poziomie palców i środkowej części śródręcza nie powodują zaburzeń ruchowych, ale znacznie cierpią wrażliwość i trofizm. Rany u podstawy dłoni, skierowane w stronę kciuka, są powikłane uszkodzeniem gałęzi nerwu pośrodkowego, a następnie paraliżem mięśni uniesienia kciuka i mięśni robakowatych I-II.

Uszkodzenie nerwu pośrodkowego i łokciowego na poziomie nadgarstka powoduje typowe zaburzenia motoryczne, czuciowe i troficzne (pocenie się, zmiany koloru skóry, temperatury itp.).

Ryż. 125. Lokalizacja ran dłoni, którym najczęściej towarzyszy uszkodzenie nerwów (a); schemat szwu nerwowego (b).

Uszkodzenie powierzchniowych gałęzi nerwu promieniowego i gałęzi grzbietowej nerwu łokciowego w dolnej jednej trzeciej przedramienia pociąga za sobą również odpowiednio zaburzenia czuciowe i troficzne w strefie unerwienia.

Rozpoznanie uszkodzenia nerwów często stawia się dopiero po kilku tygodniach i miesiącach od urazu (K. A. Grigorovich, 1969), kiedy ujawnia się nieodwracalność zaburzeń motorycznych i czuciowych. Następnie elektrodiagnostyka i elektromiografia, badanie biopotencjałów i inne metody pośrednie przyczyniają się do wyjaśnienia diagnozy.

Dane z badań neurologicznych odgrywają ważną rolę w diagnostyce, ocenie przebiegu i regeneracji nerwów palców i dłoni. Aby uzyskać pełny i dokładny obraz wrażliwości dłoni i palców, zaleca się badanie wrażliwości dotykowej, dyskryminacyjnej, stereognozę i test ninhydrynowy. Po rozpoznaniu lub podejrzeniu uszkodzenia nerwu konieczne jest szynowanie ręki i wysłanie poszkodowanego na oddział chirurgiczny, gdzie istnieją warunki do pierwotnego przetworzenia i zszycia nerwu.

Szew nerwowy

Potrzeba zszycia uszkodzonego nerwu palcowego nie podlega dyskusji, ponieważ jeśli wrażliwość skóry palców jest zaburzona, zdolność funkcjonalna ręki jest znacznie zmniejszona. W takim przypadku należy kierować się zapisem, że szew nerwu jest operacją niepilną.

Podczas pierwotnego leczenia rany palca pierwotny szew epineuralny jest pokazany w przypadkach, gdy chirurg uzna, że ​​​​możliwe jest wykonanie operacji rekonstrukcyjnej i zszycie rany. W przypadku zanieczyszczonych ran palców lub uszkodzeń skóry, gdzie nie ma możliwości założenia szwu pierwotnego, stosuje się szew nerwu opóźnionego.

Zaszycie nerwów w dłoni i palcach nie jest trudne, ponieważ zwykłe i prawidłowe nerwy palcowe nie są tak cienkie, jak powinny. Szew nerwu palcowego jest również technicznie możliwy do wykonania na paliczku środkowym. Jego końce zwykle się nie rozchodzą, a do połączenia wystarczy jeden lub dwa szwy epineuralne (ryc. 125, b). Według danych Bennela czas regeneracji nerwu palcowego zszytego na poziomie paliczka bliższego wynosi około 85 dni, na poziomie dłoni - BUT dni.

Technika szwów nerwowych

Operacja szwu nerwów ręki wykonywana jest w szpitalu, w znieczuleniu lub znieczuleniu śródkostnym, przez chirurga z doświadczeniem w chirurgii ręki. Podczas leczenia rany w celu znalezienia końców czasami konieczne jest rozszerzenie rany wzdłuż uszkodzonego nerwu. Podczas izolowania pnia nerwu wszystkie manipulacje chirurga muszą być atraumatyczne; Niedopuszczalne jest chwytanie nerwu pęsetą, przedłużona ekspozycja, ciągnięcie, oddzielanie itp. Gdy oba końce uszkodzonego nerwu zostaną znalezione, są one utrzymywane przez tkanki miękkie lub nanerwie.

Podczas szycia stosuje się atraumatyczne igły i szew przez nanerwie. Po zszyciu uszkodzonego nerwu z jednej, bardziej dostępnej strony, końce nici są umieszczane w zacisku i używane jako „uchwyty”, gdy kolejne szwy są nakładane na przeciwną stronę nerwu. W tym przypadku bardzo ważne jest, aby segmenty nerwowe nie obracały się względem siebie i nie powodowały zginania wiązek, ale przeciwstawiały je sobie do momentu zetknięcia się. Każda przerwa między wiązkami jest wypełniona krwiakiem i blizną, która zapobiega kiełkowaniu nowo powstałych aksonów. Liczba szwów powinna być wystarczająca, aby zapewnić szczelność kontaktu między pęczkami a nanerwią. Technika ta sprawia, że ​​nie jest konieczne owijanie obszaru szwu nerwowego różnymi tkankami i materiałami, które powodują powstawanie grubszych blizn.

Jeśli podczas wiązania szwów odczuwa się napięcie na nerwie, ręka otrzymuje pozycję, która ją eliminuje. Duże znaczenie ma prawidłowe prowadzenie pacjenta po zabiegu, w szczególności leżenie w łóżku, uniesienie ręki przez 5-7 dni. Dalsze kompleksowe leczenie polega na oddziaływaniu czynników fizycznych (d „Prądy Arsonvala, jonoforeza, UHF, masaż, elektryczna stymulacja mięśni, ćwiczenia terapeutyczne i unieruchomienie, leki).

Przywrócenie funkcji ręki po uszkodzeniu nerwu pośrodkowego i łokciowego w kanale nadgarstka następuje nie wcześniej niż sześć miesięcy i często nie w pełni. Najpierw przywracany jest dotyk, potem wrażliwość dyskryminacyjna - umiejętność rozróżniania dotykania dwóch punktów jednocześnie. Dla przywrócenia ofiary zdolności do pracy najważniejsza jest umiejętność rozpoznawania schwytanych obiektów bez kontroli wzrokowej – „gnoza dotykowa”, która według większości autorów nie zostaje w pełni przywrócona.

Badanie długoterminowych wyników szwu nerwów dłoni i palców pokazuje, że tylko 57% ofiar nie odczuwa bólu, jedna trzecia pacjentów doświadcza zimnych palców, parestezji; jeszcze częściej obserwuje się wyraźne zaburzenia troficzne w różnym stopniu.

We współczesnej chirurgii nerwów coraz powszechniejsze stają się techniki mikrochirurgiczne, które zapewniają synchroniczną pracę chirurga i asystenta, możliwość dokładnego odtworzenia poszczególnych wiązek pnia nerwu (KA Grigorovich, 1975; B. V. Pietrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge i wsp., 1975).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgia chorób i urazów ręki

Uszkodzenie nerwów spowodowane urazem może być częściowe lub całkowite. Jeśli w pierwszym przypadku nerw sam się wyzdrowieje, to w drugim przypadku będzie musiał zostać zaszyty.

Jeśli nerw zostanie rozdarty, z czasem w miejscu uszkodzenia tworzy się zgrubienie - nerwiak, który utrudnia przenoszenie impulsów, a unerwione tkanki ulegają zanikowi i degeneracji. Dlatego uszkodzone nerwy są zszywane. Jeśli pacjent zaaplikował późno i w miejscu pęknięcia powstał nerwiak, jest on usuwany podczas operacji.

Jak zszywane są nerwy

Operacje zszywania nerwów to:

• pierwotny, gdy nerwy są zszyte wraz z chirurgicznym leczeniem rany;
• wcześnie - szew nakłada się w ciągu 2-3 tygodni po urazie;
• opóźniony - operacja jest wykonywana po 3 lub więcej miesiącach.

Spóźnionym operacjom towarzyszy neuroliza - usunięcie blizn, które uciskają nerw.

Przed zszyciem lekarz odcina uszkodzone miejsca złamania i zszywa nanerwie, czyli pochewkę otaczającą nerw. Aby to zrobić, neurochirurg zbliża krawędzie szczeliny jak najbliżej siebie.

Jeśli w wyniku uszkodzenia powstała duża szczelina, operację plastyczną wykonuje się za pomocą przeszczepu nerwu pobranego z innej części ciała. Jednak opóźnione wyniki plastyki są zawsze gorsze niż bezpośrednie szycie. Najczęściej stosuje się przeszczepy ze znaczną ilością uszkodzeń.

Po tej operacji aksony - procesy komórek układu nerwowego - wrosną do sąsiedniego obszaru, łącząc dwie zszyte części nerwu.

Zszywanie nerwów w Otwartej Klinice

Grubość nerwu wynosi 0,8–8 mm, dlatego jego szycie wymaga dużej precyzji, osiąganej dzięki zastosowaniu mikrochirurgii, nowoczesnych mikroskopów operacyjnych oraz najcieńszego materiału szewnego. Tylko wtedy możemy mieć nadzieję, że nerw zagoi się bezpiecznie.

To na tej zasadzie operacja przeprowadzana jest w Otwartej Klinice, gdzie pracują doświadczeni lekarze, którzy wykonali wiele takich interwencji. Klinika korzysta z nowoczesnych mikroskopów i specjalnego materiału do szycia. Pozwala to na zszycie nerwów przy minimalnym ryzyku powikłań.

Dlatego w przypadku uszkodzenia nerwów należy skontaktować się z Otwartą Kliniką, gdzie na czas otrzymasz wysoko wykwalifikowaną opiekę neurochirurgiczną. Im szybciej złożysz wniosek, tym leczenie będzie łatwiejsze, szybsze i skuteczniejsze.

Cena £

zszywanie nerwów

Usługa	Czas, min.	Koszt, pocierać.
Wizyta u pierwotnego neurochirurga	30	1 500	Neurorrhafia nerwów obwodowych kończyn górnych i dolnych (pośrodkowa, łokciowa, promieniowa, pachowa, kulszowa, piszczelowa i strzałkowa) technikami mikrochirurgicznymi? Koszt operacji obejmuje: znieczulenie nasiękowe operacja pończochy uciskowe (pończochy) pobyt w szpitalu (1 dzień)	180	70 000	Leczenie w szpitalu dziennym dwułóżkowym od 6 godzin do 1 dnia z posiłkami	-	5 000