Rozbieżność diagnoz. Bezpośrednia przyczyna śmierci, śmiertelna

Porównanie rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych jest jedną z form kontroli jakości pracy diagnostycznej i medycznej, ważnym sposobem wpływania na organizację opieki medycznej, możliwością ciągłego rozwoju zawodowego lekarzy.

1. Porównanie przeprowadza się według trzech rubryk, które powinny zawierać ostateczne rozpoznanie kliniczne i patoanatomiczne: a) choroba podstawowa; b) powikłania; c) choroby współistniejące. Porównanie opiera się na zasadzie nozologicznej.

Choroba podstawowa („pierwotna przyczyna zgonu” według ICD-10) to choroba lub uraz, który spowodował łańcuch procesów chorobowych, które bezpośrednio doprowadziły do ​​śmierci.

Powikłania to patologiczne procesy i zespoły, które są patogenetycznie związane z chorobą podstawową, znacznie pogarszając przebieg choroby i przyczyniając się do zgonu.

Choroba współistniejąca to jednostka nozologiczna, zespół chorobowy, etiologicznie i patogenetycznie niezwiązany z chorobą podstawową, który nie wpływa na jej przebieg.

Rozpoznanie kliniczne i patoanatomiczne powinno odzwierciedlać etiologię i patogenezę choroby, logicznie uzasadnioną sekwencję czasową zmian, charakterystykę intranosologiczną (rodzaj przebiegu, stopień aktywności, stopień zaawansowania). Sformułowanie wykorzystuje nowoczesne terminy i schematy klasyfikacyjne, a kodowanie odbywa się zgodnie z nagłówkami ICD-10. Termin ustalenia rozpoznania klinicznego znajduje odzwierciedlenie na stronie tytułowej oraz w epikryzie historii medycznej. Diagnoza powinna być jak najbardziej kompletna, obejmować cały kompleks zmian patologicznych, w tym spowodowanych wpływami medycznymi, nie być formalna, ale „diagnoza konkretnego pacjenta”.

2. Główne rozpoznania kliniczne i patoanatomiczne mogą obejmować jedną lub więcej jednostek nozologicznych. W tym drugim przypadku diagnoza nazywana jest połączoną, a po jej sformułowaniu wyróżnia się:

Konkurencyjne choroby - dwie lub więcej chorób, z których każda sama w sobie może prowadzić do śmierci;

Choroby połączone - same w sobie nie śmiertelne, ale w połączeniu, rozwijające się jednocześnie, pogarszające przebieg choroby i prowadzące do śmierci;

Choroby podstawowe to jednostki nozologiczne, które odegrały znaczącą rolę w powstaniu i niepożądanym przebiegu choroby podstawowej oraz przyczyniły się do wystąpienia ciężkich, niekiedy śmiertelnych powikłań.

3. Zgodnie z wymaganiami ICD i innych dokumentów normatywnych poszczególne zespoły i powikłania można przedstawić jako główną chorobę w diagnostyce. Chodzi tu głównie o choroby naczyniowo-mózgowe (CVD) i niedokrwienne serca (CHD) ze względu na ich szczególną częstość i społeczne znaczenie jako najważniejszej przyczyny niepełnosprawności i śmiertelności w populacji (jednocześnie nadciśnienie tętnicze i miażdżyca tętnic nie powinny zniknąć z diagnoza). Powyższe dotyczy również przypadków jatrogennej kategorii III.

4. Porównanie rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych, co do zasady, niezależnie od długości pobytu w placówce służby zdrowia, powinno być dokonywane wspólnie przez patologa i lekarza prowadzącego, dla którego obecność tego ostatniego przy sekcji zwłok jest obowiązkowa. Wynikiem porównania diagnoz powinno być stwierdzenie następujących faktów:

Główne rozpoznania kliniczne i patoanatomiczne pokrywają się lub nie pokrywają się. Jeśli istnieje rozbieżność, istnieje rozbieżność w diagnozach choroby podstawowej;

Diagnozy w nagłówkach „choroby podstawowe”, „powikłania” i „choroby współistniejące” są zbieżne lub nie. Istnieją rozbieżności w diagnozach dla tych rubryk.

Następujące opcje są uwzględnione w sekcji rozbieżności według choroby podstawowej:

1) Rozbieżność rozpoznań zgodnie z zasadą nozologiczną, zgodnie z etiologią procesu, zgodnie z lokalizacją zmiany (w tym w przypadku braku wskazań tematu procesu w diagnostyce klinicznej).

2) Nierozpoznanie jednej z chorób objętych rozpoznaniem łączonym.

3) Zastąpienie postaci nozologicznej zespołem, powikłaniem (z wyjątkiem CVD i IHD).

4) Niewłaściwe postawienie rozpoznania klinicznego (nieprzestrzeganie zasady etiopatogenezy, brak rubryk, ocena powikłania jako choroby podstawowej lub choroby podstawowej jako procesu współistniejącego).

5) Nierozpoznanie za życia III kategorii jatrogennej. Wyniki porównania rozpoznań są wpisywane przez patologa do epikryzy klinicznej i patoanatomicznej, podawane do wiadomości lekarza prowadzącego i omawiane zbiorowo na posiedzeniach konferencji klinicznej i anatomicznej, komisji lekarskiej i komisji do badania skutków śmiertelnych (CLI).

5. Po stwierdzeniu rozbieżności w rozpoznaniu choroby podstawowej należy ustalić kategorię rozbieżności.

Kategoria I obejmuje przypadki, w których choroba nie została rozpoznana we wcześniejszych stadiach, a w tej placówce medycznej niemożliwe było ustalenie prawidłowego rozpoznania ze względu na ciężkość stanu pacjenta, krótki czas pobytu pacjenta w tej placówce oraz inne obiektywne trudności.

Kategoria II obejmuje przypadki, w których choroba w tej placówce nie została rozpoznana z powodu uchybień w badaniu pacjenta; należy jednak pamiętać, że prawidłowa diagnoza niekoniecznie będzie miała decydujący wpływ na przebieg choroby. Jednak właściwa diagnoza mogła i powinna była zostać postawiona.

Jedynie II i III kategoria rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym a patoanatomicznym jest bezpośrednio związana z placówką medyczną, w której pacjent zmarł. I kategoria rozbieżności rozpoznań dotyczy tych szpitali, które udzieliły pacjentowi opieki medycznej we wczesnych stadiach choroby i przed hospitalizacją w szpitalu, w którym pacjent zmarł. Dyskusja nad tą grupą rozbieżności w rozpoznaniach powinna być albo przeniesiona do tych placówek, albo personel medyczny tych ostatnich powinien być obecny na konferencji w szpitalu, w którym pacjent zmarł.

Po porównaniu głównych rozpoznań dokonuje się porównania najważniejszych powikłań i chorób współistniejących. W przypadku nierozpoznania najważniejszych powikłań przypadek należy interpretować właśnie jako rozbieżność rozpoznań dla tego działu, a nie jako stwierdzenie nierozpoznanego powikłania ze zbiegiem okoliczności w rozpoznaniu choroby podstawowej.

6. Nie bez znaczenia w ocenie poziomu rozpoznania jest czynnik czasu. Dlatego wskazane jest, aby wraz z porównaniem rozpoznań wyjaśnić, czy główna diagnoza kliniczna została postawiona w odpowiednim czasie, czy powikłania zostały zdiagnozowane w odpowiednim czasie, czy późno, czy późna diagnoza wpłynęła na wynik choroby. Za krótki pobyt pacjenta w szpitalu warunkowo uważa się okres krótszy niż 24 godziny (dla pacjentów pilnych okres ten jest skracany i indywidualizowany).

7. Ustaleniu kategorii rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym a patoanatomicznym musi koniecznie towarzyszyć identyfikacja przyczyn rozbieżności, często uchybień w pracy lekarza prowadzącego.

Przyczyny rozbieżności w diagnozach dzielą się na 2 duże grupy: obiektywne i subiektywne. Obiektywne przyczyny obejmują przypadki, w których nie można było ustalić diagnozy (krótki czas pobytu pacjenta w szpitalu, ciężkość jego stanu, nietypowy przebieg choroby itp.). Do przyczyn subiektywnych zalicza się wady w badaniu pacjenta, niedostateczne doświadczenie lekarza, niewłaściwą ocenę wyników badań laboratoryjnych i innych.

8. Ostateczna ocena kategorii rozbieżności rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych, jej przyczyn należy do KILI i komisji lekarskiej. Jednocześnie diagnoza jest omawiana nie tylko przez klinicystę, ale także przez patologa, ponieważ podczas badania patomorfologicznego można również popełnić obiektywne i subiektywne błędy diagnostyczne. W tym przypadku do przyczyn obiektywnych błędów należy zaliczyć niemożność przeprowadzenia pełnej szczegółowej sekcji zwłok, brak możliwości przeprowadzenia badania mikroskopowego materiału sekcyjnego oraz innych analiz - bakteriologicznych, biochemicznych itp. w wymaganym zakresie. Do subiektywnych przyczyn błędów zalicza się niedostateczną kwalifikację dysektora, błędną interpretację cech morfologicznych, analfabetyzm techniczny lub niepełną sekcję zwłok, brak niezbędnych badań dodatkowych (mikroskopowych, bakteriologicznych, wirusologicznych, biochemicznych) w warunkach, w których są dostępne do wykonania. Obejmuje to również niedoszacowanie danych klinicznych, niechęć do konsultacji z bardziej doświadczonym specjalistą, chęć „dopasowania” rozpoznania patoanatomicznego do klinicznego.

W sytuacjach spornych, gdy opinie klinicystów i patologów nie są zbieżne i po przeanalizowaniu sprawy w komisji lekarskiej, oficjalnie przyjmuje się punkt widzenia patologów. W celu dalszej dyskusji materiały można przekazać głównym i czołowym specjalistom o odpowiednim profilu.

Tematyczny spis treści (Na całe życie)
poprzedni powiązany ………………………………… następny powiązany
poprzedni na inne tematy …………… następny na inne tematy

Wziąłem komórkę. Głos rozmówcy był martwy i powolny, jak człowiek, który pogodził się z porażką.

Halo, profesorze, to naczelny lekarz szpitala *** pana niepokoi. Muszę poinformować, że nasze plany wspólnej pracy się nie spełnią - finalizujemy do końca roku i zamykamy.
- A dlaczego, gołąbku? Wygląda na to, że wszystko było w porządku, nawet ministerstwo miało w końcu oddać tomograf neurologii?
- Byłem tam. Nagana. Powiedzieli, że nie pracujemy dobrze i zamykają nas. Więc dziś wieczorem mamy spotkanie kolektywu robotniczego.
- To jest jak zła praca?
- Duży odsetek rozbieżności w diagnozach.
- Co?
- To ich nowa moda. Zaczęli pisać, że nasi lekarze mają 30% rozbieżności w diagnozach, co oznacza, że ​​sami zrujnowali 30% pacjentów. Teraz wszyscy w ministerstwie biegają, krzyczą, domagają się redukcji. Podnieśli nasze zgłoszenie… teraz i zamykają je…
- Ale, kochanie, te 30%, które lubią cytować, pochodzi z raportu na konferencji dotyczącej organizacji służby zdrowia, gdzie powiedziano, że 30% to rozbieżności nie tylko w diagnozach, ale w diagnozie i diagnozie pośmiertnej. A przecież tam było wyraźnie powiedziane, że te 30% to średnia światowa i często tłumaczy się to tym, że lekarze stawiają diagnozy na podstawie objawów, a patolodzy na podstawie przyczyny zgonu. Na przykład, jeśli osoba uzależniona od narkotyków zostanie wezwana do przedawkowania, karetka pisze „ostra niewydolność serca” jako przyczynę śmierci, ponieważ nie może napisać nic innego, nie mając testów.
- Wiem, ale próbowałeś to "nim" wytłumaczyć?
- Tak, to znaczy, że wymyślili nowy magiczny wskaźnik i teraz to chrzanią... Więc, moja droga, idź natychmiast do ministerstwa i tam podpisz protokół intencyjny, w którym zobowiążesz się w szpitalu, począwszy od momentu zainstalowania tam tomografu, odsetek rozbieżności między głównymi diagnozami nie wyższy niż 5%, w przeciwnym razie nie masz nic przeciwko natychmiastowemu zamknięciu bez protestów i odszkodowania ...
- Profesorze - Oszalałeś?
„Wyjaśnię później, czas jest cenny, musimy być na czas, zanim poprzednia decyzja zostanie wydana rozkazem. I pojadę do szpitala, żeby się z tobą spotkać. Tylko nie zapomnij - umowa jest na piśmie i że są rozbieżności w głównych diagnozach. I nie martw się o 5% - i nie dostaniesz go ...

=================
Dwie godziny później siedziałem na zebraniu kolektywu robotniczego i słuchałem z zainteresowaniem, jak główny księgowy, kadrowy i prawnik trzygłośnie mówili lekarzom, że zostaną zamknięci za marną pracę lekarzy, że głupiec zrobi prawidłowo postawić diagnozę tomografem dla pacjenta po udarze mózgu, a jeśli jesteś dobrym lekarzem, to on powinien po prostu postawić diagnozę i ustalić właściwe leczenie… W końcu zadzwonił mój telefon komórkowy, lekarz ordynator poinformował, że zrobił wszystko dokładnie i zabrałem głos.

Drodzy koledzy! Zgodnie z moim wspólnym planem z naczelnym lekarzem, właśnie podpisał w ministerstwie dokument, że my, czyli Wy, zostaniemy natychmiast zamknięci, jeśli Wasze główne diagnozy będą różnić się o więcej niż 5%. A jeśli jest mniej, to odpowiednio, nie zamkną się ...

W sali zapadła cisza. Kontynuowałem.

Skąd zatem tak duża częstotliwość rozbieżności między głównymi diagnozami? Jak rozumiesz, jest to formalny wskaźnik, więc im mniej podstawowych diagnoz użyjesz, tym lepiej. Proponuję zostawić trzy diagnozy...
- A jak leczyć? – padło pytanie od publiczności.
- Aby uniknąć problemów z towarzystwami ubezpieczeniowymi, leczymy nie tylko diagnozę główną, ale także pokrewną...
- Czy to jak "skręcenie stawu skokowego powikłane ostrym incydentem naczyniowo-mózgowym i złamaniem ręki"? – domyślił się ktoś na korytarzu.
- Dokładnie!
- A jak postawić główne diagnozy? Bez tomografu, z naszymi marnymi laboratoriami?
- I stawiamy główną diagnozę na długość nazwiska. Jeśli nazwisko składa się z 4, 7, 10, 13 i tak dalej liter, wówczas stawiamy diagnozę nr 1. Jeśli 5, 8, 11, 14 i tak dalej - to numer dwa. A jeśli liczba liter w nazwisku jest podzielona przez trzy, to stawiamy trzecią diagnozę.

W prawym skrzydle holu, gdzie siedział personel oddziału psychiatrycznego, doszło do lekkiego poruszenia. Sanitariusze zaczęli wstawać, ale lekarz, który mnie znał, uspokoił ich. Kontynuowałem.

Dzięki temu w szpitalu nie będzie żadnych rozbieżności. Aby uniknąć rozbieżności z innymi instytucjami, diagnozy te muszą spełniać następujące kryteria:
1. Mogą być doręczone lub nie doręczone dowolnej osobie, niezależnie od jej stanu,
2. Do jego założenia nie są wymagane żadne badania laboratoryjne ani instrumentalne,
3. Obecność tego rozpoznania nie wymaga specjalnego leczenia,
4. Nie można ustalić, czy nastąpiło wyleczenie, czy nie.
Dzięki temu rozbieżności między diagnozą główną, a tymi, które zostaną postawione poza murami szpitala, są w zasadzie niemożliwe.

Sala zaczęła się trząść. Terapeuci próbowali coś wytłumaczyć chirurgom na palcach, anestezjolodzy weszli w normalny stan, czyli uspokoili się, zrelaksowali i zasnęli, lekarz USG zachichotał, młodszy personel medyczny wyjął kosmetyczki i zaczął się pysznić i głową. Oddział laryngologiczny zaczął uważnie dłubać w nosie. Wydawało się, że to najskuteczniejszy sposób na zebranie myśli, gdy wstał i zapytał:

A jakie są te trzy magiczne diagnozy, które można postawić każdemu tak po prostu i nie można ich obalić?
- Przepraszam, koledzy, zapomniałem. Tak więc od dzisiaj szpital stawia tylko trzy diagnozy: dysbakteriozę, depresję i dystonię wegetatywno-naczyniową.

Dedykowane Prawdziwemu Nauczycielowi Prawdy.

Odsetek rozbieżności jest jednym z głównych wskaźników jakości opieki medycznej. W ostatnich latach obserwuje się tendencję spadkową.

Patologiczna Służba Anatomiczna pod Moskiewskim Departamentem Zdrowia przeanalizowała, jak trafne diagnozy stawiają stołeczni lekarze. Diagnoza ma charakter kliniczny – lekarze stawiają ją za życia pacjenta. I jest diagnoza patoanatomiczna - jest wykonywana podczas sekcji zwłok zmarłego pacjenta. Odsetek rozbieżności jest jednym z głównych wskaźników jakości opieki medycznej. W Moskwie liczby są takie same.

Jak widać, liczba błędnie postawionych diagnoz przez lekarzy maleje, ale nadal pozostaje dość znacząca. Okazuje się, że teraz co dwunasty zmarły pacjent został źle zdiagnozowany. A wcześniej lekarze niewłaściwie leczyli co siódmego.

Jakie są błędy

Ciekawe są też szczegóły. Błędy dzielą się na trzy rodzaje. Pierwszy typ to przyczyny obiektywne. Na przykład pacjent trafił do szpitala już w bardzo ciężkim stanie i było mało czasu na postawienie diagnozy. Albo sprawa była bardzo skomplikowana, zagmatwana, choroba nie przebiegała zgodnie z zasadami.

Ta opcja jest możliwa: pacjentowi postawiono błędną diagnozę na poprzednich etapach leczenia. Z tego powodu leczenie było opóźnione i nie przyniosło rezultatu. A w szpitalu, w którym zmarł, po prostu wpisali tę błędną wcześniejszą diagnozę na karcie, bo nie było czasu, żeby to rozgryźć. Tak czy inaczej, błędy pierwszego typu w Moskwie w 2016 roku stanowiły 74% wszystkich przypadków.

Drugi typ to przyczyny subiektywne ( niedostateczne badanie, błędne formułowanie diagnoz itp. - ogólnie wady). Może to nie wpłynąć znacząco na przebieg choroby, czyli pacjent i tak umrze (w 2016 r. 26% przypadków). Lub może wpływać - to znaczy pacjent zmarł właśnie z powodu błędnej diagnozy.

Jak podaje Patologiczna Służba Anatomiczna, w 2016 roku takich przypadków nie było. Ale jest jeszcze inna organizacja, która prowadzi te same statystyki – Bureau of Forensic Medical Examination w ramach tego samego departamentu zdrowia metropolii. Według nich w 2016 r. nadal były 2 przypadki (1,4%), kiedy pacjenci zmarli właśnie z powodu błędnej diagnozy. A w 2015 roku było 15 takich przypadków.

Łącznie specjaliści służby wykonują rocznie około 40 tys. sekcji zwłok (w 2015 r. – 43,7 tys., co stanowi 36% wszystkich zgonów).

Zniekształcone statystyki

Yan Vlasov, współprzewodniczący Wszechrosyjskiego Związku Pacjentów, zauważył, że rozbieżność między diagnozami przyżyciowymi i patoanatomicznymi sięga 25%.

Podczas badań Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego (Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego. - Notatka. Życie) na każde 10 wykonanych badań 6 wykazuje nieprawidłowości w diagnostyce. Rocznie z winy lekarzy dochodzi do około 50 tysięcy zgonów. Odsetek inwalidztwa z winy systemu opieki zdrowotnej jest szacowany przez różnych ekspertów na 10–35%.

Wszystkie rozbieżności w diagnozach lekarzy i patologów dzielą się na trzy kategorie: obiektywne okoliczności, które nie pozwoliły na postawienie prawidłowej diagnozy; były takie możliwości, ale błędna diagnoza nie odegrała istotnej roli w śmierci pacjenta; i trzecia kategoria - rozbieżność diagnoz doprowadziła do błędnych działań terapeutycznych i śmierci - powiedział ekspert.

Według Lwa Kakturskiego, prezesa Rosyjskiego Towarzystwa Patologów, rozbieżności pierwszej kategorii (kiedy istniały obiektywne okoliczności, które nie pozwalały na postawienie prawidłowej diagnozy) wynoszą 50-60%, drugiej - 20-35% (były możliwości postawił prawidłową diagnozę, ale błędna diagnoza odegrała znaczącą rolę w zgonie pacjenta). Mówiąc o trzeciej kategorii (kiedy to właśnie błędna diagnoza doprowadziła do śmierci pacjenta) zwrócił na to uwagę w porównaniu z ZSRR liczba takich rozbieżności zmniejszyła się: wcześniej wynosiła 5-10%, teraz w Moskwie jest to mniej niż 1%, aw Rosji ich liczba waha się od 2 do 5%. Ale wiele przypadków zaniedbań medycznych, w wyniku których pacjent zmarł, może pozostać tajemnicą – dodał ekspert.

Istnieje zarządzenie MHIF, zgodnie z którym, jeśli druga i trzecia kategoria różnią się, instytucja nie otrzymuje środków wydanych na pacjenta i nakładana jest grzywna - wyjaśnił Lew Kaktursky. - To okropny porządek, który pod korzeniem odcina całą funkcję kontrolną otworu. Patolog po prostu przestrzega poleceń naczelnych lekarzy, którzy nie chcą zepsuć wskaźników. Teraz lwia część wszystkich rozbieżności w diagnozach to rozbieżności pierwszej kategorii, najbardziej bezkarnej. Ale to jest zniekształcona statystyka.

Wykaże sekcja zwłok

Metoda sekcji zwłok pozostaje najbardziej niezawodna w ustalaniu przyczyny śmierci. Ale nie zawsze jest przeprowadzana: zdarza się, że krewni zmarłego odmawiają sekcji zwłok z różnych powodów (religijnych, estetycznych itp.), co oznacza, że ​​ustalenie dokładnej przyczyny śmierci pacjenta nie będzie działać. Teraz wg prawo ochrony zdrowia , sekcja zwłok jest obowiązkowa w 12 przypadkach. Wśród nich są podejrzenia o śmierć z powodu przedawkowania narkotyków, podejrzenia o gwałtowną śmierć i śmierć z powodu raka.

Według Lwa Kakturskiego, w czasach sowieckich 90-95% pacjentów, którzy zmarli w szpitalu, zostało poddanych sekcji zwłok, obecnie w Rosji liczba ta wynosi około 50%.

Z jednej strony to źle, że sekcji zwłok jest mniej, ale z drugiej strony są ku temu obiektywne przesłanki, a mianowicie poprawa umiejętności diagnozowania chorób pacjenta w trakcie jego życia. Medycyna się poprawia, a tam, gdzie za życia postawiono trafną diagnozę, to chyba nie ma sensu przeprowadzać sekcji zwłok - wyjaśnił ekspert.

Szanowni Pacjenci

Jeśli pacjent po błędnej diagnozie przeżył, może iść do sądu. Żywym przykładem jest przypadek Moskwy Maksyma Dorofiejewa, o którym Życie. on str pozwał lekarzy z Instytutu Chirurgii. AV Wiszniewski. Dwa lata temu trafił do kliniki narzekając na bezsenność i nadciśnienie. Lekarze powiedzieli, że Maxim ma złośliwego guza w mózgu i zaplanowali operację. Po nim okazało się, że guz jest łagodny, a diagnoza błędna. Lekarze pomylili wrodzoną formację z nowotworem złośliwym, który został całkowicie usunięty.

Według poszkodowanego operacja faktycznie nie była mu potrzebna i spowodowała poważny uszczerbek na jej zdrowiu. Interwencja chirurgiczna doprowadziła do tego, że mężczyzna przez dwa lata nie mógł samodzielnie chodzić i poruszać się. Teraz został inwalidą pierwszej grupy.

Im trudniejsza diagnoza, tym bardziej opłacalny jest pacjent dla szpitala. Im więcej pieniędzy szpital otrzyma od firmy ubezpieczeniowej – wyjaśnia dr hab. Dyrektor Instytutu Badawczego Organizacji Zdrowia i Zarządzania Medycznego Enta Dawid Melik-Guseinov. - Na niektórych kierunkach problem ten został przezwyciężony – zmieniono taryfy. Na przykład wcześniej skomplikowane porody kosztują więcej niż zwykłe. Teraz zostały wyrównane. A liczba porodów powikłanych zaczęła spadać, bo nie ma interesu i korzyści z pisania, że ​​porody zakończyły się zerwaniem. W innych kwestiach próbują teraz znaleźć rozwiązanie.

Według Melik-Guseinova problem z błędnymi wynikami sekcji zwłok w celu zarobienia pieniędzy wynika z faktu, że w Rosji służba patoanatomiczna jest bezpośrednio podporządkowana służbie klinicznej. Na przykład w Ameryce sytuacja jest inna: patolodzy wykonują swoją pracę, dostają pieniądze osobno. A przypadków rozbieżności w diagnozach jest mniej - obie służby kontrolują odpowiednio swoją pracę, lekarze lepiej diagnozują, a patolodzy dostarczają rzetelnych danych z sekcji zwłok.

Nasz lekarz naczelny jest bezpośrednim przełożonym patologa, więc może wpływać na wyniki sekcji zwłok w celach egoistycznych - dodał ekspert. - Jest taki problem, więc statystyki naprawdę nie są do końca poprawne. I wszystko jest ważne, nawet jeden przypadek. Za każdym takim przypadkiem stoi ludzkie życie.

ZASADY PORÓWNANIA (PORÓWNANIA) KOŃCOWEJ DIAGNOSTYKI KLINICZNEJ I PATOLOGOANATOMICZNEJ.

3.1. Pojęcia „zbieżności” lub „rozbieżności” diagnoz klinicznych i patoanatomicznych mają zastosowanie tylko do porównania (porównania) rubryk „Główna choroba” (pierwotna przyczyna zgonu). Porównanie rozpoznań według innych działów, w szczególności według powikłań, według powikłania śmiertelnego (bezpośredniej przyczyny zgonu), głównych chorób współistniejących, przeprowadza się oddzielnie i w przypadku rozbieżności nie rejestruje się jako rozbieżności w diagnozy, ale jest wskazana dodatkowo, na przykład w epikryzie klinicznej i anatomicznej: diagnozy zbiegły się, ale nie rozpoznano śmiertelnego powikłania (lub choroby współistniejącej).

3.2. Przy porównywaniu rozpoznań bierze się pod uwagę tylko ostateczną diagnozę kliniczną, która umieszczana jest na odwrocie strony tytułowej wywiadu lub wskazywana jako ostateczna w karcie ambulatoryjnej zmarłego. Niesklasyfikowane lub ze znakiem zapytania rozpoznania kliniczne nie pozwalają na ich porównanie z patoanatomicznym, co jest traktowane jako rozbieżność między rozpoznaniami kategorii II (przyczyny subiektywne – nieprawidłowe sformułowanie lub sformułowanie rozpoznania klinicznego).

3.3. Decydując o zbieżności lub rozbieżności między rozpoznaniami, porównuje się wszystkie jednostki nozologiczne wskazane w składzie choroby podstawowej. W przypadku złożonej choroby podstawowej każda współzawodnicząca, połączona choroba podstawowa, która nie została zdiagnozowana, jak również ich nadmierna diagnoza, stanowią rozbieżność w diagnozach i vice versa). Należy tego unikać, aw przypadku nakładania się rozpoznań pozostawić kolejność przyjętą w ostatecznym rozpoznaniu klinicznym. Jeśli jednak istnieje przekonujący obiektywny powód do zmiany kolejności form nozologicznych w rozpoznaniu, ale wszystkie jednostki nozologiczne wchodzące w skład połączonej choroby podstawowej są takie same, diagnozy są zgodne, a przyczyna zmiany struktury diagnozy znajduje potwierdzenie w epikryzie klinicznym i anatomicznym.

3.4. Rozbieżność rozpoznań to rozbieżność między jakąkolwiek jednostką nozologiczną z tytułu choroby podstawowej pod względem jej istoty (obecność innej nozologii w rozpoznaniu patoanatomicznym – niedorozpoznanie lub brak tej nozologii – nadrozpoznanie), przez lokalizację (w tym w takich narządach jak żołądek, jelita, płuca, głowa mózgu, macica i szyjka macicy, nerki, trzustka, serce itp.), według etiologii, ze względu na charakter procesu patologicznego (na przykład ze względu na charakter udaru - niedokrwienny zawał lub krwotok śródmózgowy), a także przypadki późnej (przedwczesnej) diagnozy. Fakt późnej (przedwczesnej) diagnozy ustalany jest kolektywnie, w ramach komisji ekspertów klinicznych.

3.5. W przypadku rozbieżności w diagnozach wskazywana jest kategoria rozbieżności (kategoria błędu diagnostycznego) oraz przyczyna rozbieżności (jedna z grup obiektywnych i subiektywnych).

3.6. Kategorie rozbieżności rozpoznań wskazują zarówno na obiektywną możliwość lub niemożność prawidłowego rozpoznania przyżyciowego, jak i na znaczenie błędu diagnostycznego dla wyniku choroby.

I kategoria rozbieżności rozpoznań – w tej placówce postawienie prawidłowej diagnozy było niemożliwe, a błąd diagnostyczny (często popełniany podczas wcześniejszych próśb pacjenta o pomoc lekarską) nie miał już wpływu na przebieg choroby w tej placówce. Przyczyny rozbieżności diagnoz w kategorii I są zawsze obiektywne.

II kategoria rozbieżności rozpoznań – w tej placówce postawienie prawidłowego rozpoznania było możliwe, jednak błąd diagnostyczny powstały z przyczyn subiektywnych nie wpłynął istotnie na wynik choroby.

Tak więc rozbieżności w rozpoznaniach kategorii II wynikają zawsze z przyczyn subiektywnych.

III kategoria rozbieżności między rozpoznaniami – w tej placówce medycznej możliwe było postawienie prawidłowego rozpoznania, a błąd diagnostyczny doprowadził do błędnej taktyki lekarskiej, tj. doprowadziły do ​​niewystarczającego (niewłaściwego) lub nieprawidłowego leczenia, które odegrało decydującą rolę w zgonu choroby.

Przyczyny rozbieżności rozpoznań w kategorii III są zawsze subiektywne.

Przypadków rozbieżności rozpoznań, zwłaszcza w kategorii III, nie należy utożsamiać z jatrogennością.

Obiektywne przyczyny rozbieżności w diagnozach obejmują:

1. Krótki pobyt pacjenta w placówce medycznej (krótki pobyt). Dla większości chorób normatywny okres diagnostyczny wynosi 3 dni, ale dla ostrych chorób wymagających pomocy doraźnej, doraźnej, intensywnej opieki, w tym przypadków pilnej operacji, okres ten jest indywidualny i może wynosić kilka godzin.

2. Trudność w rozpoznaniu choroby. Wykorzystano cały wachlarz dostępnych metod diagnostycznych, jednak nietypowość, zacieranie się objawów choroby oraz rzadkość występowania tej choroby nie pozwalały na postawienie prawidłowego rozpoznania.

3. Ciężkość stanu pacjenta. Procedury diagnostyczne były całkowicie lub częściowo niemożliwe, gdyż ich wykonanie mogłoby pogorszyć stan pacjenta (istniały obiektywne przeciwwskazania).

Subiektywne przyczyny rozbieżności w diagnozach obejmują:

1. Niewystarczające badanie pacjenta.

2. Niedoszacowanie danych anamnestycznych.

3. Niedoszacowanie danych klinicznych.

4. Niewłaściwa interpretacja (niedoszacowanie lub przeszacowanie) danych z badań laboratoryjnych, radiologicznych i innych dodatkowych metod badawczych.

5. Niedoszacowanie lub przeszacowanie opinii konsultanta.

6. Nieprawidłowa konstrukcja lub projekt ostatecznej diagnozy klinicznej.

7. Inne powody.

3.8. Należy wskazać tylko jedną, główną przyczynę rozbieżności diagnoz, ponieważ wniosek zawierający jednocześnie kilka przesłanek (połączenie przesłanek obiektywnych i subiektywnych) bardzo utrudnia późniejszą analizę statystyczną.

3.9. Każda epikryzja kliniczna i anatomiczna protokołu sekcji zwłok powinna zawierać wniosek patologa o fakcie zbieżności lub rozbieżności rozpoznań, a także o rozpoznanych lub nierozpoznanych powikłaniach (zwłaszcza śmiertelnych) i najważniejszych chorobach współistniejących. W przypadku rozbieżności rozpoznań należy wskazać kategorię i przyczynę rozbieżności, aw przypadku zbieżności rozpoznań, ale nierozpoznanego powikłania śmiertelnego lub chorób współistniejących przyczyny błędów diagnostycznych. Wniosek ten jest przedkładany przez dział patoanatomiczny (biuro) na posiedzenie odpowiednich komisji klinicznych i ekspertów do badania skutków śmiertelnych, na konferencje kliniczne i anatomiczne, na których patolog lub kierownik oddziału patoanatomicznego (kierownik biura) przedstawia wyniki swoich badań.

3.10. Ostateczna opinia kliniczna i ekspercka dotycząca każdego konkretnego zgonu jest przyjmowana wyłącznie zbiorowo przez komisję ekspertów klinicznych lub konferencję kliniczno-anatomiczną.Jeżeli patolog lub inny specjalista nie zgadza się z wnioskami komisji, jest to odnotowywane w protokole posiedzenia , a sprawa kierowana jest do wyższej komisji. Na podstawie decyzji kolegialnej (komisyjnej), w wyjątkowych przypadkach dopuszcza się przeklasyfikowanie przypadków rozbieżności (lub koincydencji) rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych do kategorii koincydencji (lub odpowiednio rozbieżności).

3.11. Dla śmiertelności pozaszpitalnej - dla tych, którzy zmarli w domu, porównanie ostatecznych diagnoz klinicznych i patoanatomicznych ma swoją własną charakterystykę. Epikryzys pośmiertny i ostateczna diagnoza kliniczna powinny być sformułowane w karcie ambulatoryjnej. Brak ostatecznego rozpoznania klinicznego w karcie ambulatoryjnej odnotowuje się jako uwagę do wydania tej karty w epikryzie klinicznym i anatomicznym, a wadę sporządzenia dokumentacji medycznej przekazuje się do rozpatrzenia klinicznej komisji rzeczoznawców.

W przypadkach, w których postawienie ostatecznego rozpoznania klinicznego nie było możliwe, a ciało zmarłego zostało przesłane do sekcji zwłok w celu ustalenia przyczyny zgonu, nie dokonuje się porównania rozpoznań i przypadki te kierowane są do specjalnej grupy ds. analizy w komisjach ekspertów klinicznych oraz do raportów rocznych.

Jeżeli w karcie pacjenta ambulatoryjnego znajduje się ostateczna diagnoza kliniczna i porównując ją z patologiem patoanatomicznym, patolog stwierdza zbieżność lub rozbieżność diagnoz. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniami nie określa się kategorii rozbieżności (dotyczy to tylko pacjentów, którzy zmarli w szpitalach). Wśród obiektywnych i subiektywnych przyczyn rozbieżności w rozpoznaniach wskazywane są tylko te, które nie implikują hospitalizacji pacjenta (wyklucza się taką przyczynę jak krótki pobyt w szpitalu).

Załącznik 2

Przykłady ostatecznych diagnoz klinicznych i pośmiertnych, medyczne akty zgonu

Jako przykłady przedstawiono ostateczne rozpoznania kliniczne i patologiczne (oraz karty zgonu) najczęstszych schorzeń z grupy chorób układu krążenia, nowotworów i chorób alkoholowych.

W skróconej formie podano przykładowe diagnozy, w praktyce zawsze potrzebna jest szczegółowa, pełna diagnoza, z udziałem wyników dodatkowych metod badawczych.

Nozologia - nauka o chorobach (z gr. noso- choroba i logo- doktryna), która pozwala rozwiązywać główne zadanie prywatnej anatomii patologicznej i medycyny klinicznej: znajomość związków strukturalnych i czynnościowych w patologii, biologicznych i medycznych podstaw chorób. Jego treść składa się z problemów, bez których nie jest możliwa ani teoria, ani praktyka medycyny.

Nozologia składa się z następujących nauk i koncepcji.

◊ Etiologia - nauka o przyczynach chorób.

◊ Patogeneza - nauka o mechanizmach i dynamice rozwoju chorób.

◊ Morfogeneza – zmiany morfologiczne zachodzące podczas rozwoju chorób.

◊ Objawy kliniczne i morfologiczne chorób, w tym ich powikłania i skutki.

◊ Doktryna nazewnictwa i klasyfikacji chorób.

◊ Teoria diagnozy, tj. identyfikacja chorób.

◊ Patomorfoza - doktryna o zmienności chorób pod wpływem różnych czynników.

◊ Błędy medyczne i jatrogeny – choroby lub procesy patologiczne spowodowane działaniami personelu medycznego.

Początek nozologii dał D. Morgagni. W 1761 roku napisał sześciotomowe dzieło „O lokalizacji i przyczynach chorób odkrytych przez sekcję”, tworząc pierwszą naukową klasyfikację i nazewnictwo chorób. Obecnie wyróżnia się jednostki nozologiczne zgodnie z nozologią Są to specyficzne choroby o określonej etiologii i patogenezie, typowy obraz kliniczny, składający się z kombinacji charakterystycznych objawów i zespołów.

Objaw- oznaka choroby lub stanu patologicznego.

Zespół- zespół objawów charakterystycznych dla danej choroby i związanych z pojedynczą patogenezą.

Choroba- pojęcie złożone, które nie ma wyczerpującego sformułowania, ale wszystkie definicje podkreślają, że choroba to życie. Pojęcie choroby z konieczności oznacza naruszenie interakcji organizmu ze środowiskiem zewnętrznym i zmianę homeostazy.

Każda definicja choroby podkreśla tylko jedną stronę tego stanu. Tak więc R. Virchow zdefiniował chorobę jako „życie w nienormalnych warunkach”. L. Aschoff uważał, że „choroba to dysfunkcja powodująca zagrożenie życia”. Wielka Encyklopedia Lekarska podaje następującą definicję: „Choroba to życie zaburzone w swoim przebiegu przez uszkodzenie struktury i funkcji organizmu pod wpływem czynników zewnętrznych i wewnętrznych podczas mobilizacji reaktywnej w jakościowo osobliwych postaciach jego mechanizmów kompensacyjno-adaptacyjnych ; choroba charakteryzuje się ogólnym i szczególnym spadkiem zdolności przystosowawczych do środowiska i ograniczeniem swobody życiowej pacjenta”. Ta kłopotliwa, ale najbardziej kompletna definicja jest jednak w dużej mierze niejasna i nie wyczerpuje w pełni pojęcia choroby.

W rozumieniu choroby istnieją przepisy o charakterze bezwzględnym.

◊ Choroba, podobnie jak zdrowie, jest jedną z form życia.

◊ Choroba to ogólne cierpienie organizmu.

◊ Do wystąpienia choroby niezbędna jest pewna kombinacja zewnętrznych i wewnętrznych czynników środowiskowych.

◊ W powstawaniu i przebiegu choroby najważniejszą rolę odgrywają reakcje kompensacyjne i adaptacyjne organizmu. Mogą być wystarczające do wyleczenia lub niewystarczające, ale ich udział w rozwoju choroby jest obowiązkowy.

◊ Każda choroba powoduje zmiany morfologiczne w narządach i tkankach, co wiąże się z jednością budowy i funkcji.

ETIOLOGIA

Etiologia (z gr. aitia- powód logo- doktryna) - doktryna o przyczynach i warunkach występowania chorób. Pytanie, dlaczego pojawiają się choroby, od wieków zajmowało ludzkość, nie tylko lekarzy. Problem związków przyczynowo-skutkowych zawsze zajmował filozofów różnych kierunków. Filozoficzny aspekt problemu jest również bardzo ważny dla medycyny, ponieważ podejście do leczenia pacjenta zależy od zrozumienia związków przyczynowo-skutkowych. Do najważniejszych należą teorie przyczynowości (z łac. przyczynowy- przyczynowy) i warunkowy (z łac. condycja- stan).

Doktryna etiologii sięga Demokryta (IV wpne) – twórcy myślenia przyczynowego, który przyczyny chorób widział jako naruszenie ruchu atomów, oraz Platona (IV-III wpne) – twórcy idealizmu obiektywnego, który wyjaśniał przyczyny zjawisk związkiem między duszą a ciałem (filozoficzne podstawy współczesnej psychosomatyki). Początek doktryny o przyczynach chorób - wiara w siły demoniczne zamieszkujące człowieka oraz nauki Hipokratesa (IV-III wiek pne) o przyczynach chorób w wyniku naruszenia podstawowej zasady natury - wody w postaci krwi, śluzu, żółtej i czarnej żółci. Większość doktryn etiologicznych straciła już na znaczeniu, ale dwie z nich - przyczynowość i warunkowość są nadal interesujące.

przyczynowość. Kauzaliści, w szczególności znany patolog i fizjolog C. Bernard (XIX w.), Uważali, że każda choroba ma przyczynę, ale objawia się tylko w pewnych obiektywnych warunkach. Od lat 70-tych XIX wieku. nastąpił szybki rozwój doktryny mikroorganizmów, kojarzonej przede wszystkim z nazwiskiem L. Pasteura. Doprowadziło to do przekonania, że ​​​​każda choroba ma tylko jedną przyczynę - bakterię, a warunki rozwoju choroby są drugorzędne. Powstał więc rodzaj przyczynowości - monokauzalizm. Szybko jednak okazało się, że sama obecność mikroorganizmu nie wystarczy do zachorowania (pojęcie nosiciela prątków, uśpionej infekcji itp.), że w równych warunkach dwie osoby różnie reagują na ten sam mikroorganizm. . Rozpoczęto badanie reaktywności organizmu i jej wpływu na początek choroby. W trakcie rozwoju doktryny reaktywności pojawiła się idea alergii. Przyczynizm jako doktryna przyczyn chorób zaczął tracić zwolenników.

Powstały na tym tle warunkowalizm całkowicie zaprzecza przyczynom chorób i uznaje jedynie warunki ich występowania, i to wyłącznie subiektywne, wykluczając np. uwarunkowania społeczno-ekonomiczne. Założyciel warunkowalizmu, niemiecki filozof M. Verworn (XIX-XX w.), uważał, że pojęcie przyczynowości należy wykluczyć z myślenia naukowego, aw jego miejsce wprowadzić abstrakcyjne reprezentacje, jak w matematyce. W tym przypadku wystąpienie choroby wiąże się z różnymi stanami. Verworn pisał, że lekarz musi znać trzy rzeczy: warunki zdrowotne, aby je utrzymać, warunki rozwoju chorób, aby im zapobiegać, oraz warunki powrotu do zdrowia, aby z nich korzystać. Zaprzeczając takiemu rozumieniu związków przyczynowych w rozwoju chorób, współczesna medycyna często jednak przyjmuje stanowisko warunkowania, zwłaszcza gdy przyczyna choroby jest nieznana, ale znane są warunki jej rozwoju.

Współczesne spojrzenie na problemy medycyny polega na zrozumieniu, że choroba występuje wtedy, gdy pod wpływem przyczyny zostaje zaburzona homeostaza w określonych warunkach, tj. równowaga organizmu ze środowiskiem zewnętrznym, czyli stan, w którym zdolności adaptacyjne organizmu do zmian czynników środowiskowych stają się niewystarczające. Środowisko zewnętrzne - społeczne, geograficzne, biologiczne, fizyczne i inne czynniki środowiskowe. Środowisko wewnętrzne - warunki, które powstały w samym ciele pod wpływem cech dziedzicznych, konstytucyjnych i innych. Środowisko zewnętrzne i wewnętrzne stanowią warunki życia.

Tak więc, ze współczesnych stanowisk, pojęcie etiologii jest interpretowane szerzej – jako doktryna złożonych procesów interakcji między organizmem człowieka a przyczyną choroby oraz zespołu dodatkowych warunków niezbędnych do realizacji tej interakcji. Stąd główne stanowisko współczesnej medycyny – bez przyczyny nie może być choroby, a przyczyna określa jej specyfikę, tj. cechy jakościowe określonej choroby

Etiologia odpowiada na pytanie o przyczynę danej choroby. Przyczyną wielu chorób mogą być zarówno wpływy środowiskowe, jak i zaburzenia występujące w samym organizmie, na przykład wady genetyczne lub wrodzone wady rozwojowe narządów. Częściej przyczyną chorób są czynniki środowiskowe, które zależą od różnych warunków. Znana jest etiologia wielu chorób, w tym większości chorób zakaźnych, endokrynologicznych czy urazów. Jednak wiele chorób ma wciąż nieznaną etiologię (na przykład choroby psychiczne, nowotwory złośliwe, miażdżyca tętnic, posocznica, sarkoidoza itp.). Nie znając do końca przyczyn choroby, można ją z powodzeniem leczyć, wpływając na mechanizmy rozwoju. Tak więc objawy kliniczne, przebieg, powikłania i skutki zapalenia wyrostka robaczkowego są dobrze znane, na świecie usuwa się rocznie setki tysięcy wyrostków robaczkowych, ale etiologia zapalenia wyrostka robaczkowego nie została ustalona. Przyczyny chorób działają na człowieka w określonych warunkach środowiska wewnętrznego i zewnętrznego, w zależności od tych warunków u niektórych osób rozwija się choroba, u innych nie. Znajomość przyczyn choroby znacznie ułatwia postawienie diagnozy i pozwala na leczenie etiologiczne, tj. mające na celu wyeliminowanie tych przyczyn.

PATOGENEZA

NOMENKLATURA I KLASYFIKACJA CHORÓB

Najważniejszymi częściami nozologii są nomenklatura medyczna (lista uzgodnionych nazw chorób i przyczyn zgonów) oraz klasyfikacja medyczna (grupowanie jednostek nozologicznych i przyczyn zgonów w celu osiągnięcia określonych celów). Zarówno klasyfikacja, jak i nomenklatura są stale uzupełniane i unowocześniane w miarę zmian wiedzy o chorobach objętych nomenklaturą lub pojawiania się nowych chorób. Nomenklaturę unowocześnia Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), która otrzymuje informacje o chorobach i przyczynach zgonów ze wszystkich krajów członkowskich ONZ. Komitet Ekspertów WHO analizuje te informacje i opracowuje Międzynarodową Klasyfikację Chorób (ICD) - system nagłówków odzwierciedlających zapadalność i przyczyny zgonów w populacji. Okresowo komitet ekspertów WHO zbiera się i bierze pod uwagę wszelkie zmiany w rozumieniu etiologii i patogenezy chorób na przestrzeni 8-10 lat, rewidując istniejącą klasyfikację i nazewnictwo chorób oraz opracowując nowe, biorąc pod uwagę nową wiedzę i pomysły. Opracowanie nowej nomenklatury i klasyfikacji chorób nazywa się rewizją. Obecnie cały świat posługuje się 10. rewizją ICD (1993). Po opracowaniu tego dokumentu jest on tłumaczony na języki krajów będących członkami ONZ i wprowadzany jako obowiązkowy przewodnik postępowania dla wszystkich instytucji medycznych i pracowników medycznych w każdym kraju. Diagnozy medyczne muszą być zgodne z ICD, nawet jeśli nazwa choroby lub jej postać nie odpowiada wyobrażeniom narodowym. Zjednoczenie jest konieczne, aby światowa służba zdrowia mogła mieć jasny obraz sytuacji medycznej na świecie i w razie potrzeby udzielać krajom pomocy specjalnej lub humanitarnej, opracowywać i wdrażać działania profilaktyczne w skali regionalnej lub kontynentalnej oraz szkolić wykwalifikowanych personelu medycznego dla różnych krajów. Międzynarodowa klasyfikacja i nazewnictwo chorób odzwierciedla poziom wiedzy medycznej społeczeństwa i wyznacza kierunek badań wielu chorób.

ICD-10 składa się z trzech tomów.

Tom 1 to specjalna lista do opracowania statystycznego.

Tom 2 to zbiór instrukcji korzystania z ICD-10.

Tom 3 to alfabetyczny indeks chorób i urazów ze względu na ich charakter, zawierający następujące sekcje:

∨ indeks chorób, zespołów, stanów patologicznych i urazów, które spowodowały zgłoszenie się do lekarza;

∨ indeks zewnętrznych przyczyn obrażeń, opis okoliczności zdarzenia (pożar, wybuch, upadek itp.);

∨ wykaz środków leczniczych i biologicznych, chemikaliów, które spowodowały zatrucie lub inne działania niepożądane.

Indeks alfabetyczny zawiera główne terminy lub słowa kluczowe oznaczające nazwę choroby, urazu, zespołu, patologii jatrogennej, podlegające specjalnemu ujednoliconemu kodowaniu. Aby to zrobić, istnieją kody alfanumeryczne zawierające 25 liter alfabetu łacińskiego i kody czterocyfrowe, w których ostatnia cyfra jest umieszczona po kropce. Każda litera odpowiada maksymalnie 100 trzycyfrowym liczbom. Różne stowarzyszenia medyczne stworzyły dodatkowe klasyfikacje międzynarodowe dla poszczególnych dyscyplin medycznych (onkologia, dermatologia, stomatologia, psychiatria itp.) zawarte w ICD. Jako dodatkowe klasyfikacje są one kodowane dodatkowymi cyframi (piąta i szósta).

DIAGNOZA

Diagnoza (z gr. diagnoza- rozpoznanie) - orzeczenie lekarskie o stanie zdrowia podmiotu, istniejącej chorobie (uszkodzeniu) lub o przyczynie zgonu, wyrażone w terminach przewidzianych przez przyjęte klasyfikacje i nazewnictwo chorób. Diagnoza może być wstępna lub ostateczna, histologiczna lub anatomiczna, retrospektywna lub kryminalistyczna itp. W medycynie klinicznej wyróżnia się diagnozy kliniczne i patoanatomiczne. Postawienie diagnozy, tj. Rozpoznanie choroby jest jednym z głównych zadań lekarza. W zależności od rozpoznania klinicznego przepisywane jest leczenie, które może być adekwatne i skuteczne tylko w przypadku trafnej diagnozy. Ale może być nieskuteczne, a nawet spowodować śmiertelne konsekwencje dla pacjenta, jeśli zostanie postawiona błędna diagnoza. Sformułowanie diagnozy pozwala prześledzić sposób myślenia lekarza w rozpoznawaniu i leczeniu choroby, znaleźć błąd diagnostyczny i spróbować zrozumieć jego przyczynę. Dobry lekarz to przede wszystkim dobry diagnosta.

Nie mniej ważna jest diagnoza patologiczna. Jest on formułowany przez patologa po sekcji zwłok zmarłego pacjenta na podstawie wykrytych zmian morfologicznych oraz danych z wywiadu. Porównując diagnozy kliniczne i patoanatomiczne, patolog ustala ich zbieżność lub rozbieżność, co odzwierciedla poziom pracy diagnostyczno-leczniczej placówki medycznej i jej poszczególnych lekarzy. Stwierdzone błędy w diagnostyce i leczeniu omawiane są na konferencjach klinicznych i anatomicznych szpitala. Na podstawie rozpoznania patoanatomicznego ustalana jest przyczyna zgonu pacjenta, co pozwala statystyce medycznej badać problematykę śmiertelności populacyjnej i jej przyczyn. A to z kolei przyczynia się do realizacji państwowych działań mających na celu poprawę opieki zdrowotnej w kraju i rozwijanie środków ochrony socjalnej ludności.

W celu porównania rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych należy je sporządzać według tych samych zasad. Jednolitości w charakterze i strukturze diagnozy wymaga również ICD, gdyż diagnoza jest podstawowym dokumentem dla całej późniejszej dokumentacji medycznej. Podstawową zasadą postawienia diagnozy jest obecność w niej trzech głównych nagłówków: choroba podstawowa, powikłania choroby podstawowej, choroba współistniejąca.

choroba podstawowa zwykle reprezentuje jednostkę nozologiczną, a towarzyszące jest podłożem patologicznym, które przyczynia się do rozwoju choroby podstawowej. W diagnostyce klinicznej chorobą podstawową jest stan, który wymagał leczenia lub badania pacjenta w momencie szukania pomocy medycznej. W diagnostyce patoanatomicznej chorobą podstawową jest choroba, która sama lub poprzez swoje powikłania spowodowała śmierć pacjenta. W zależności od choroby podstawowej przyczyna zgonu jest kodowana w systemie ICD.

Powikłanie- choroba patogenetycznie powiązana z chorobą podstawową, pogarszająca jej przebieg i przebieg. W tej definicji kluczowym pojęciem jest „patogenetycznie powiązany”, związek ten nie zawsze jest łatwy do uchwycenia, a bez niego choroba nie może być powikłaniem. Powikłania resuscytacyjne stanowią niezależną linię rozpoznania. Opisują zmiany, które powstały w związku z resuscytacją, a nie chorobę podstawową, a zatem nie są z nią patogenetycznie związane.

Zasady formułowania diagnozy ilustrują poniższe przykłady.

Pacjent I., lat 80, zachorował na krupowe zapalenie płuc, które było przyczyną zgonu. Główną chorobą jest krupowe zapalenie płuc, od którego zaczyna się diagnoza patoanatomiczna. Choroba ta wystąpiła u starszej osoby o obniżonej reaktywności, która jeszcze przed rozwojem zapalenia płuc chorowała na miażdżycę z dominującym uszkodzeniem naczyń serca. Miażdżyca tętnic wieńcowych spowodowała przewlekłe postępujące niedotlenienie, które doprowadziło do naruszenia metabolizmu mięśnia sercowego, rozwoju rozlanej małoogniskowej miażdżycy i zmniejszonej funkcjonalności mięśnia sercowego. To z kolei powodowało procesy kompensacyjne w sercu, w tym nadczynność innych włókien mięśniowych. Nadczynność mięśnia sercowego w połączeniu z niedotlenieniem doprowadziła do rozwoju zwyrodnienia białkowo-tłuszczowego w kardiomiocytach, co umożliwiło pracę serca w warunkach względnego zdrowia pacjenta. Procesy inwolucyjne u osoby w podeszłym wieku doprowadziły do ​​rozwoju rozedmy płuc, obniżenia poziomu wymiany gazowej iw wyniku połączenia tych czynników rozlanej pneumosklerozy. Dopóki człowiek był stosunkowo zdrowy, zmiany w sercu i płucach pozwalały mu funkcjonować na poziomie podtrzymującym życie. Jednak wystąpienie stanów ekstremalnych (zapalenie płuc) przyczyniło się do zmniejszenia powierzchni oddechowej płuc, wzmożonego niedotlenienia i ogólnego zatrucia organizmu, co pogłębiło otłuszczenie mięśnia sercowego. Jednocześnie gwałtownie wzrosło obciążenie funkcjonalne serca i płuc, ale zdolności adaptacyjne i kompensacyjne organizmu są w dużej mierze wyczerpane, metabolizm i reaktywność są zmniejszone. W tych warunkach serce nie mogło poradzić sobie z obciążeniem i zatrzymało się.

Podczas formułowania diagnozy patoanatomicznej główną chorobą jest krupowe zapalenie płuc, ponieważ spowodowało śmierć pacjenta. W takim przypadku konieczne jest wskazanie lokalizacji, rozpowszechnienia procesu zapalnego i stadium choroby. Początek rozpoznania: głównym schorzeniem jest lewostronne dolnopłatowe zapalenie płuc w stadium szarej hepatyzacji. W rubryce „choroby współistniejące” należy wskazać miażdżycę z uszkodzeniem naczyń serca (miażdżyca ze zwężeniem światła lewej tętnicy wieńcowej o 60%), rozlaną drobnoogniskową miażdżycę tętnic, zwyrodnienie tłuszczowe mięśnia sercowego, starczą rozedmę płuc , rozlana pneumoskleroza. W ten sposób pojęcie „krupowatego zapalenia płuc” otrzymało głębszą treść w opisie współistniejących chorób. Taka diagnoza pozwala zrozumieć przyczynę śmierci tego pacjenta.

Jeśli u tego samego pacjenta cierpiącego na zapalenie płata dolnego płata płuc rozwinie się ropień w obszarze zapalenia włóknistego, spowoduje to znaczne pogorszenie stanu pacjenta. W wyniku ciężkiego zatrucia możliwe jest gwałtowne zmniejszenie reaktywności pacjenta i pojawienie się ropni w innych płatach płuc. Bakterie gnilne mogą dostać się do chorego płuca przez oskrzela, powodując gangrenę płucną i śmierć pacjenta. W takim przypadku w rozpoznaniu po głównej chorobie - lewostronnym dolnym płatowym zapaleniu płuc, powinien znajdować się nagłówek "powikłania", będzie to wskazywało na liczne ropnie i zgorzel lewego płuca. Powiązane choroby - to samo. Ropień płuca jest patogenetycznie związany z chorobą podstawową, jest to jej powikłanie.

Nie zawsze jest możliwe opisanie całej patologii wykrytej podczas autopsji jako jednej choroby podstawowej. Często za chorobę podstawową uważa się kilka chorób. Aby opisać taką sytuację w diagnozie, istnieje nagłówek „połączona choroba podstawowa”, który pozwala nam wymienić kilka chorób, które doprowadziły do ​​​​śmierci pacjenta, jako główne. W stosunku do siebie choroby te określa się jako współzawodniczące lub łączone.

Konkurencyjne choroby- dwie lub więcej chorób, z których każda sama lub poprzez swoje powikłania może doprowadzić pacjenta do śmierci. Sytuację tę można wyjaśnić za pomocą często występującej sytuacji.

Pacjent w podeszłym wieku był hospitalizowany z powodu raka żołądka w IV stopniu zaawansowania z licznymi przerzutami i rozpadem guza. Nie ma wątpliwości, że pacjent umiera i nie można już mu pomóc. Guz powoduje restrukturyzację wielu procesów zachodzących w organizmie, w tym wzrost krzepliwości krwi. W tym samym czasie pacjent ma wyraźną miażdżycę tętnic wieńcowych, na tym tle rozwija się zakrzepica gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, rozległy zawał mięśnia sercowego lewej komory i ostra niewydolność serca. Pacjent zmarł 12 godzin po zawale. Co jest uważane za główną chorobę, która spowodowała śmierć pacjenta? Miał umrzeć na raka, ale w tym stanie żył i być może żyłby jeszcze kilka dni. Pacjent oczywiście może umrzeć z powodu zawału mięśnia sercowego, ale zawał mięśnia sercowego nie zawsze prowadzi do śmierci. Tak więc każda z tych dwóch chorób może odgrywać śmiertelną rolę. Toczy się rywalizacja między dwiema śmiertelnymi chorobami. W tym przypadku choroba podstawowa jest połączona i składa się z dwóch konkurencyjnych chorób. Diagnozę należy zapisać w następujący sposób.

◊ Główna choroba złożona: rak antrum żołądka z zanikiem guza i licznymi przerzutami do węzłów chłonnych okołożołądkowych, wątroby, sieci większej, trzonów V i VII kręgów piersiowych. Wyniszczenie nowotworowe.

◊ Choroba współzawodnicząca: zawał przednio-bocznej ściany lewej komory, miażdżyca i zakrzepica gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej.

◊ Następnie należy opisać powikłania i choroby współistniejące.

Często u pacjenta rozwija się jednocześnie kilka poważnych chorób.

Na przykład u 82-letniego chorego z rozległą miażdżycą z dominującym uszkodzeniem naczyń kończyn dolnych, tętnic wieńcowych serca i tętnic mózgu rozwija się zgorzel miażdżycowa prawej stopy. Był dla niej hospitalizowany. W klinice, na tle narastającego zatrucia z hemolizą erytrocytów, żółtaczką nadwątrobową, upośledzoną funkcją hematopoetyczną wątroby, u pacjenta rozwija się zawał mięśnia sercowego. Dwa dni później, na tle narastającej niewydolności krążenia, dochodzi do udaru niedokrwiennego pnia mózgu i pacjent umiera. Jaka była główna choroba, która doprowadziła do śmierci? Według ICD-10 miażdżyca nie jest uważana za postać chorobową, jest jedynie tłem rozwoju zawału mięśnia sercowego lub chorób naczyń mózgowych. Każda z trzech chorób może spowodować śmierć pacjenta. Główna choroba jest połączona i obejmuje trzy konkurujące ze sobą postacie nozologiczne: zgorzel prawej stopy, zawał mięśnia sercowego lewej komory i udar niedokrwienny pnia mózgu. Tłem wszystkich współzawodniczących chorób jest miażdżyca w stadium miażdżycy wapnicy z dominującym uszkodzeniem naczyń kończyn dolnych, tętnic wieńcowych i tętnic mózgu. Jako powikłanie należy rozważyć zatrucie i jego objawy morfologiczne oraz obrzęk i obrzęk mózgu z zaklinowaniem się jego części pnia w otworze wielkim. Następnie opisują choroby współistniejące: rozedmę starczą, kamienie pęcherzyka żółciowego.

Choroby połączone- choroby o różnej etiologii i patogenezie, z których każda z osobna nie jest przyczyną zgonu, lecz zbiegając się w czasie rozwoju i wzajemnie się obciążając, prowadzą do śmierci chorego.

Przykładem chorób łączonych jest sytuacja, gdy starsza kobieta upadła i złamała szyjkę kości udowej. Z tej okazji trafiła do szpitala, gdzie przeszła osteosyntezę. Następnie pacjentka spędziła trzy tygodnie na oddziale w wymuszonej pozycji na plecach. Rozwinęło się obustronne ogniskowe zlewające się zapalenie płuc dolnego płata i pacjent zmarł. Nie ma jednak patogenetycznego związku między złamaniem szyjki kości udowej a zapaleniem płuc, ponieważ zapalenie płuc nie mogło wystąpić lub nie doprowadziłoby do zgonu, gdyby pacjentowi zapewniono ćwiczenia oddechowe, masaż, odpowiednią farmakoterapię itp. Zastoinowego zapalenia płuc nie można uznać za powikłanie złamania szyjki kości udowej. Samo złamanie szyjki kości udowej raczej nie mogło być przyczyną śmierci. Nie można też uznać, że te dwie choroby nie są ze sobą powiązane, choćby dlatego, że powstały w tym samym czasie, a organizm jednocześnie reagował na uraz i zapalenie płuc. Złamanie szyjki kości udowej jako główna jednostka chorobowa nie budzi wątpliwości, ponieważ pacjentka zgłosiła się po pomoc lekarską i otrzymała leczenie tej choroby. Co to jest zapalenie płuc, które powstało później niż złamanie, ale miało istotne znaczenie w śmierci pacjenta? Zapalenie płuc nie może być główną chorobą, główną chorobą jest złamanie szyjki kości udowej. Zapalenie płuc również nie mogło być chorobą konkurencyjną, ponieważ złamanie szyjki kości udowej raczej nie powodowało śmierci. W takich sytuacjach istnieje koncepcja połączonej choroby podstawowej. W przykładzie diagnoza powinna być zapisana w następujący sposób.

◊ Główna choroba złożona: złamanie szyjki kości udowej lewej, stan po osteosyntezie.

◊ Choroba połączona: obustronne ogniskowe zlewające się zapalenie płuc w płatach dolnych.

◊ Następnie następuje rubryka „powikłania”, np. ropienie rany pooperacyjnej w okolicy lewego stawu biodrowego lub zespół astmatyczny u pacjenta, który cierpiał na obustronne zapalenie płuc.

◊ Po powikłaniach wskazane są choroby współistniejące, np. miażdżyca z pierwotnym uszkodzeniem naczyń serca, przewlekła choroba wieńcowa itp.

choroba podstawowa- choroba, która odegrała znaczącą rolę w wystąpieniu i niepożądanym przebiegu choroby podstawowej, rozwoju powikłań śmiertelnych. Może być ujęta pod nagłówkiem „choroba podstawowa”. Pojęcie choroby podstawowej zostało wprowadzone decyzją WHO w 1965 roku i początkowo było stosowane przy formułowaniu rozpoznania zawału mięśnia sercowego. Teraz ta rubryka jest używana w przypadku wielu chorób.

Wprowadzenie pojęcia „choroby tła” ma swoją własną historię. Do połowy ubiegłego wieku zawał mięśnia sercowego jako powikłanie miażdżycy czy nadciśnienia tętniczego nie był rejestrowany w statystykach WHO, które uwzględniają jedynie chorobę podstawową. Tymczasem zawał mięśnia sercowego stał się główną przyczyną śmierci na świecie. Aby opracować środki zapobiegania i leczenia, konieczne było posiadanie statystyk dotyczących zachorowalności i śmiertelności z powodu zawału mięśnia sercowego. Dlatego w 1965 r. Zgromadzenie WHO przyjęło specjalną rezolucję: w celu opracowania środków zapobiegania ostrej chorobie wieńcowej należy uznać zawał mięśnia sercowego za główną chorobę i rozpocząć od niego pisanie diagnozy. Jednak zdając sobie sprawę, że zawał mięśnia sercowego jest patogenetycznie powikłaniem miażdżycy i nadciśnienia tętniczego, koncepcja tła chorób i jako takie zaczęto rozważać miażdżycę i nadciśnienie. Ta zasada stawiania diagnozy zaczęła być stopniowo stosowana przy pisaniu diagnozy zaburzeń naczyniowo-mózgowych, ponieważ są one również powikłaniami miażdżycy czy nadciśnienia tętniczego i wiążą się ze zwężeniem tętnic mózgowych z blaszkami miażdżycowymi. Jednak miażdżyca tętnic występuje nie tylko w tych chorobach. Cukrzyca, występująca z ciężką miażdżycą, została również wymieniona w rozpoznaniu jako choroba podstawowa. Obecnie za tło często uważa się wszelkie choroby, które poprzedzają rozwój choroby podstawowej i pogarszają jej przebieg.

polipatia- grupa głównych chorób, składająca się z chorób powiązanych etiologicznie i patogenetycznie („rodzina chorób”) lub losowej kombinacji chorób („zespół chorób”). Polipatie mogą składać się z dwóch lub więcej współzawodniczących, połączonych i towarzyszących chorób. W takich przypadkach bezpośrednią przyczyną zgonu jest choroba podstawowa.

Tak więc w diagnostyce klinicznej i patoanatomicznej nagłówek „choroba główna” może składać się z jednej postaci nozologicznej, kombinacji chorób współzawodniczących lub połączonych, kombinacji chorób głównych i podstawowych. Ponadto odpowiednikiem choroby podstawowej według ICD mogą być powikłania leczenia lub błędy w manipulacjach medycznych (jatrogeneza).

Przyczyną śmierci. Uzupełnia diagnostykę patoanatomiczną „Wnioski dotyczące przyczyny śmierci”. Może być początkowy i natychmiastowy.

Początkową przyczyną śmierci jest choroba lub uraz, który spowodował ciąg procesów chorobowych, które bezpośrednio doprowadziły do ​​śmierci. W diagnostyce pierwotną przyczyną zgonu jest choroba podstawowa, która jest na pierwszym miejscu.

Bezpośrednią przyczyną zgonu jest powikłanie choroby podstawowej.

Wynik choroby może być korzystna (wyzdrowienie) i niekorzystna (śmierć). Korzystny wynik może być pełny lub niepełny.

Całkowity korzystny wynik – całkowity powrót do zdrowia, naprawa uszkodzonych tkanek, przywrócenie homeostazy, możliwość powrotu do normalnego życia i pracy.

Niepełnym korzystnym wynikiem jest wystąpienie nieodwracalnych zmian w narządach, niepełnosprawność, rozwój procesów kompensacyjnych i adaptacyjnych w organizmie.

Na przykład pacjent przeszedł lobektomię z powodu gruźlicy jamistej koniuszka prawego płuca. Istniało lekarstwo na gruźlicę jamistą, tj. wynik choroby jest na ogół korzystny. Natomiast w płacie środkowym prawego płuca pojawiła się szorstka blizna pooperacyjna, w płacie środkowym i dolnym pojawiła się rozedma wyrównawcza, aw miejscu dawnego płata górnego nastąpił rozrost tkanki łącznej. Doprowadziło to do deformacji klatki piersiowej, skrzywienia kręgosłupa i przemieszczenia serca. Zmiany te niewątpliwie wpływają na rokowanie porodowe i styl życia pacjentki.

RÓŻNICE DIAGNOZ

Rozpoznanie patoanatomiczne należy porównać z rozpoznaniem klinicznym. Wyniki sekcji zwłok i rozpoznanie są zazwyczaj analizowane wspólnie z lekarzem prowadzącym. Jest to konieczne do ostatecznego wyjaśnienia etiologii, patogenezy i morfogenezy choroby u tej pacjentki. Porównanie diagnoz jest ważnym wskaźnikiem jakości pracy placówki medycznej. Duża liczba zbieżności rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych świadczy o dobrej pracy szpitala, wysokim profesjonalizmie personelu. Jednak zawsze istnieje taki lub inny odsetek rozbieżności między diagnozami klinicznymi i patoanatomicznymi. Diagnozę może utrudniać ciężki stan pacjenta lub niewłaściwa ocena jego odczuć. Mogą wystąpić błędy w badaniach laboratoryjnych, niewłaściwa interpretacja danych rentgenowskich, niewystarczające doświadczenie lekarza itp. Rozbieżność diagnozy klinicznej i patoanatomicznej jest nieunikniona, mówimy o liczbie takich rozbieżności.

Przyczyny rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym a patoanatomicznym mogą być obiektywne oraz subiektywny.

cel przyczyny błędów diagnostycznych: krótki pobyt pacjenta w szpitalu, jego ciężki stan, w tym utrata przytomności, która nie pozwala na wykonanie niezbędnych badań, trudność w zdiagnozowaniu np. rzadkiej choroby.

subiektywny przyczyny: w miarę możliwości niedostateczne zbadanie pacjenta, błędna interpretacja danych laboratoryjnych i radiologicznych wynikająca z niedostatecznej wiedzy fachowej, błędne wnioski konsultanta, błędna konstrukcja diagnozy klinicznej.

Konsekwencje błędu diagnostycznego i odpowiedzialność lekarza za niego mogą być różne. W zależności od charakteru, przyczyn i skutków błędów, rozbieżności w diagnozach dzielą się na trzy kategorie. Dodatkowo uwzględnia się rozbieżność w chorobie podstawowej, powikłanie choroby podstawowej oraz lokalizację procesu patologicznego. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym a patoanatomicznym konieczne jest wskazanie przyczyny rozbieżności.

65-letniego pacjenta w stanie nieprzytomnym przywieziono w trybie pilnym do kliniki. Krewni poinformowali, że cierpiał na nadciśnienie. Dostępne badanie kliniczne, w tym punkcja kanału kręgowego i konsultacja neurologa, pozwoliły na podejrzenie wylewu krwi do mózgu. Podjęto niezbędne działania zgodnie z diagnozą, ale były one nieskuteczne i po 18 godzinach od przyjęcia na oddział intensywnej terapii pacjent zmarł. Sekcja ujawniła raka płuca z przerzutami do mózgu i krwotokiem w okolicy przerzutu. Istnieje rozbieżność w diagnozach. Ale lekarzy nie można za to winić, ponieważ. zrobili wszystko, co w ich mocy, aby ustalić chorobę podstawową. Jednak ze względu na ciężki stan chorego lekarze mogli jedynie ustalić lokalizację procesu patologicznego, który spowodował objawy kliniczne i podjęli próbę ratowania chorego. Jest to rozbieżność między rozpoznaniami według postaci nozologicznej kategorii 1. Przyczyny rozbieżności są obiektywne: ciężkość stanu pacjenta i krótki czas jego pobytu w szpitalu.

◊ Np. w klinice u pacjenta zdiagnozowano raka głowy trzustki, aw odcinku wykryto raka brodawki większej dwunastnicy. Istnieje rozbieżność diagnoz w zależności od lokalizacji procesu patologicznego. Przyczyna rozbieżności rozpoznań jest obiektywna, gdyż objawy w obu lokalizacjach guza w terminalnej fazie choroby są identyczne, a błąd diagnostyczny nie miał wpływu na przebieg choroby.

◊ Możliwa jest inna sytuacja. 82-letni pacjent zostaje przyjęty na oddział z rozpoznaniem „Podejrzenie raka żołądka”. Przy przyjęciu wykonano badanie laboratoryjne, wykonano EKG, które wykazało obecność przewlekłej choroby wieńcowej. Na fluoroskopii żołądka nie było wystarczających dowodów na obecność guza. Planowali powtórzyć badanie za kilka dni, ale tego nie zrobili. Rak żołądka z jakiegoś powodu nie budził jednak wątpliwości i pacjentki nie poddano dalszemu badaniu. W 60. dobie pobytu na oddziale pacjentka zmarła, postawiono diagnozę kliniczną: „Rak trzonu żołądka, przerzuty do wątroby”. Na przekroju rzeczywiście stwierdzono niewielki rak, ale dna żołądka, bez przerzutów, a ponadto co najmniej trzy dni temu rozległy zawał mięśnia sercowego lewej komory. W związku z tym istnieją konkurencyjne choroby - rak żołądka i ostry zawał mięśnia sercowego. Nierozpoznanie jednej z konkurujących chorób jest rozbieżnością w diagnozach, ponieważ każda z chorób może spowodować śmierć. Ze względu na wiek i stan chorego radykalne leczenie chirurgiczne raka żołądka (wycięcie żołądka, zespolenie przełykowo-jelitowe) było praktycznie niemożliwe. Jednak zawał mięśnia sercowego powinien być leczony, a leczenie może być skuteczne, chociaż nie można tego powiedzieć. Analiza historii choroby wykazała, że ​​obchody lekarza prowadzącego i ordynatora oddziału miały charakter formalny, nikt nie zwracał uwagi na to, że przez 40 dni nie powtarzano badań laboratoryjnych i EKG. Nikt nie zauważył, że pacjent ma objawy zawału mięśnia sercowego, dlatego nie przeprowadzono niezbędnych badań, co doprowadziło do błędu diagnostycznego. Jest to II kategoria rozbieżności rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych dla współzawodniczącej choroby, ale przyczyna rozbieżności w rozpoznaniach jest subiektywna – niedostateczne zbadanie chorego, choć były ku temu przesłanki. Błąd jest konsekwencją niedbałego wykonywania swoich obowiązków przez lekarzy oddziału.

Kategoria 3 rozbieżności w diagnozach – błąd diagnostyczny doprowadził do błędnej taktyki medycznej, co miało fatalne skutki dla pacjenta. Ta kategoria rozbieżności w diagnozach często graniczy z przestępstwem medycznym, za które lekarz może zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej.

Na oddziale leczony jest np. pacjent z rozpoznaniem „śródmiąższowego zapalenia płuc”, jednak objawy choroby nie są do końca typowe, a leczenie nieskuteczne. Zaproszono konsultanta ftysiatry. Podejrzewał gruźlicę płuc i zlecił szereg badań diagnostycznych, w tym skórne próby tuberkulinowe, powtórne badania plwociny i tomografię komputerową prawego płuca. Jednak lekarz prowadzący spełnił tylko jedno zalecenie: wysłał plwocinę do analizy, otrzymał wynik negatywny i nie badał ponownie plwociny. Reszty zaleceń lekarz nie wykonał, lecz dalej prowadził nieskuteczne leczenie. Po trzech tygodniach od konsultacji z fizjoterapeutą chora zmarła. W rozpoznaniu klinicznym główną chorobę nazwano śródmiąższowym zapaleniem płuc dolnego i środkowego płata płuca prawego. W sekcji stwierdzono gruźlicze, serowate zapalenie płuca prawego, które spowodowało ciężkie zatrucie i zgon chorego. W tym przypadku błędna diagnoza, bez obiektywnych przyczyn, doprowadziła do błędnego, nieskutecznego leczenia i śmierci pacjenta. Stosując się do zaleceń konsultanta fitiatry, można było postawić prawidłową diagnozę, przenieść pacjenta do poradni fitiatrycznej, gdzie zostanie przeprowadzone specjalne leczenie. Jest to więc rozbieżność między rozpoznaniami trzeciej kategorii, gdy błędna diagnoza kliniczna doprowadziła do nieprawidłowego leczenia i zgonu choroby. Przyczyna błędu diagnostycznego jest subiektywna, stała się możliwa w wyniku niedostatecznego zbadania pacjenta i niezastosowania się do zaleceń konsultanta.

Błędy diagnostyczne wymagają kompleksowej analizy, aby więcej się nie powtórzyły. Do takiej analizy potrzebne są konferencje kliniczne i anatomiczne, które powinny odbywać się w każdym szpitalu raz na kwartał w obecności lekarza naczelnego i kierownika oddziału patoanatomicznego. W konferencjach biorą udział wszyscy lekarze szpitala. Omówiono przypadki rozbieżności między rozpoznaniami klinicznymi i patoanatomicznymi, zgłaszane przez klinicystów i patologów. Ponadto koniecznie zostaje wyznaczony przeciwnik - jeden z najbardziej doświadczonych lekarzy szpitala, który nie miał nic wspólnego z rozpatrywaną sprawą. Ogólna dyskusja pomaga ujawnić przyczyny błędu diagnostycznego, aw razie potrzeby administracja szpitala podejmuje odpowiednie działania. Oprócz błędów diagnostycznych i terapeutycznych na konferencjach klinicznych i anatomicznych omawiane są rzadkie przypadki, zwłaszcza jeśli zostały prawidłowo zdiagnozowane. Konferencje kliniczno-anatomiczne są niezbędną szkołą zawodową dla wszystkich lekarzy szpitalnych.

IATROGENIA

Jatrogenia - choroby lub powikłania chorób związanych z działaniami personelu medycznego. W diagnozie są one ujęte w pozycji „choroba podstawowa”. Jatrogenny (z gr. jatros- lekarz i geny- powstałe, uszkodzone) - wszelkie niepożądane skutki zabiegów lub zabiegów profilaktycznych, diagnostycznych, terapeutycznych, które doprowadziły do ​​upośledzenia funkcji organizmu, kalectwa lub zgonu pacjenta. Jatrogenię związaną z działaniami lekarzy można przypisać błędom lekarskim i wykroczeniom lekarskim lub przestępstwom.

Błąd lekarski to błąd sumienia lekarza przy wykonywaniu obowiązków zawodowych, którego lekarz ten nie może przewidzieć ani mu zapobiec.Błąd medyczny nie jest związany z niedbałością lekarza do swoich obowiązków, niewiedzą lub złośliwym działaniem. Błąd medyczny – w większości przypadków konsekwencja niedostatecznego doświadczenia zawodowego, braku niezbędnych możliwości laboratoryjnych lub instrumentalnych do prawidłowej diagnozy i leczenia.

Do przewinienia lekarskiego dochodzi wówczas, gdy lekarz, mając wszelkie możliwości przewidzenia i zapobieżenia skutkom choroby lub urazu oraz udzielenia pomocy pacjentowi, z powodu zaniedbania obowiązków zawodowych lub z pobudek egoistycznych prowadzi leczenie, które doprowadziło do ciężki, czasem śmiertelny skutek choroby. Fakt popełnienia przestępstwa lub wykroczenia medycznego może ustalić tylko sąd.

Jatrogenia może być wynikiem błędów taktycznych lub technicznych lekarza.

Błędy taktyczne: niewłaściwy dobór metod badawczych ze względu na niedoszacowanie stopnia ryzyka manipulacji (wiek pacjenta, wywiad chorobowy, indywidualna reakcja na manipulację), niewłaściwy dobór wskazań do operacji lub podania leków, szczepień ochronnych itp.

PATOMORFOZA

Patomorfoza (z gr. patos- choroba i morfoza- formacja) - trwała zmiana objawów klinicznych i morfologicznych choroby pod wpływem czynników środowiskowych. Znajomość i zrozumienie patomorfozy jest ważne, ponieważ zmiana obrazu choroby prowadzi do zmiany jej diagnostyki, leczenia i profilaktyki. Wymaga to opracowania nowych metod diagnostycznych i leków, które z kolei oddziałują na patogeny. Efektem może być zmiana epidemiologii choroby, a co za tym idzie zmiana działań epidemiologicznych i profilaktycznych prowadzonych w skali całego systemu ochrony zdrowia.

Patomorfoza może być prawdziwa i fałszywa.

Prawdziwa patomorfoza Dzielą się one na ogólne (naturalne), polegające na zmianie ogólnej panoramy chorób, oraz prywatne, odzwierciedlające zmiany w konkretnej chorobie.

Ogólna patomorfoza jest związana z ewolucją świata zewnętrznego, w tym zmianami patogenów, ich interakcjami z ludźmi i zwierzętami, pojawieniem się nowych patogenów, nowych czynników oddziałujących na człowieka (promieniowanie, gromadzenie się różnych chemikaliów w atmosferze itp.). Zmienia to ogólną panoramę chorób. A więc w XIX wieku. obraz epidemiologiczny na świecie charakteryzowały infekcje bakteryjne, w XX wieku choroby układu krążenia i onkologiczne, w XXI wieku. zapowiada się era infekcji wirusowych. Jednak naturalny ogólny patomorfizm występuje na przestrzeni wieków i dlatego jest prawie niezauważalny.

Patomorfoza prywatna może być naturalna (spontaniczna) i indukowana (terapeutyczna).

◊ Samoistna patomorfoza częściowa jest konsekwencją zmiany zewnętrznych przyczyn rozwoju choroby, które nie zawsze są znane. Na przykład nie wiadomo, kiedy i dlaczego pojawia się cholera, dlaczego cholera azjatycka, która przez setki lat pustoszyła kulę ziemską, została zastąpiona cholerą wywoływaną przez El Tor vibrio, która przebiega mniej katastrofalnie. Prywatna spontaniczna patomorfoza może być wynikiem zmiany konstytucji osoby, tj. wewnętrzne przyczyny chorób. Odzwierciedla te same wzorce, co ogólna patomorfoza, ale w odniesieniu do konkretnej choroby.

◊ Znacznie większe znaczenie w życiu codziennym ma patomorfoza indukowana (terapeutyczna). Jest to sztucznie wywołana zmiana w określonej chorobie za pomocą różnych środków lub określonej terapii lekowej. Tym samym długotrwałe szczepienie przeciwgruźlicze dzieci bezpośrednio po urodzeniu doprowadziło do przesunięcia zachorowań na gruźlicę z wieku 4-5 lat do wieku 13-14 lat, tj. do okresu, w którym kształtowanie się układu odpornościowego jest prawie zakończone, a gruźlica straciła swoje fatalne znaczenie. Ponadto zniknęły najbardziej ostre gruźlicze sepsy i gruźlicze zapalenie opon mózgowych. Szeroki arsenał specyficznych leków radykalnie zmniejszał śmiertelność z powodu ostrych postaci choroby, długość życia pacjentów znacznie się wydłużyła, ale zaczęły dominować przewlekłe formy gruźlicy. Udało się zmniejszyć liczbę masywnych krwotoków płucnych, ale marskość wątroby występuje częściej wraz z rozwojem płucnej niewydolności serca i amyloidozy. Pod wpływem działań profilaktycznych nastąpiła zmiana epidemiologii i objawów wielu infekcji wieku dziecięcego itp. Tak więc sztuczna patomorfoza jest odzwierciedleniem sukcesu medycyny prewencyjnej i klinicznej.

◊ Jednak doświadczenia naszego kraju, który odczuł spadek poziomu życia społeczno-ekonomicznego ludności, upadek przemysłu farmaceutycznego, gwałtowny spadek możliwości służby zdrowia, w tym służby sanitarno-epidemiologicznej, zaprzestanie szczepień ochronnych dla dzieci i innych trudności, wykazał, że jeśli wywołana patomorfoza nie jest stale utrzymywana, to znika. Na przykład zniszczenie służby przeciwgruźliczej kraju doprowadziło do powrotu gruźlicy do jej epidemiologii i kliniki, charakterystycznej dla początku XX wieku. w efekcie zbliżył się do wskaźników wskazujących na epidemię tej choroby.

Fałszywa patomorfoza- widoczne zmiany w chorobie. Na przykład wśród chorób małych dzieci znana jest różyczka i wrodzona głuchota. Jednak w miarę pogłębiania się wiedzy na temat zakażenia stało się jasne, że głuchota nie jest samodzielną chorobą, ale powikłaniem różyczki, na jakie narażony jest płód w okresie prenatalnym. Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i leczeniu różyczki wrodzona głuchota zniknęła. Zanik wrodzonej głuchoty jako samodzielnej choroby jest fałszywą patomorfozą.

Tak więc główne przepisy nozologii pozwalają nam zrozumieć wzorce rozwoju chorób, co jest kluczem do ich pomyślnej diagnozy i leczenia. Nozologia wymusza stosowanie międzynarodowych zasad niezbędnych do interakcji międzynarodowej społeczności medycznej.