Śródpiersie przednie i tylne. Granice tylnego śródpiersia

Guz śródpiersia jest stosunkowo rzadką patologią. Według statystyk formacje tego obszaru występują w nie więcej niż 6-7% przypadków wszystkich nowotworów ludzkich. Większość z nich jest łagodna, tylko jedna piąta z nich jest początkowo złośliwa.

Wśród pacjentów z nowotworami śródpiersia jest mniej więcej tyle samo kobiet i mężczyzn, a dominujący wiek chorych to 20-40 lat, czyli cierpi najbardziej aktywna i młoda część populacji.

Z punktu widzenia morfologii guzy okolicy śródpiersia są niezwykle niejednorodne, ale prawie wszystkie, nawet łagodne, są potencjalnie niebezpieczne ze względu na możliwość ucisku otaczających narządów. Ponadto specyfika lokalizacji utrudnia ich usunięcie, przez co wydają się być jednym z najtrudniejszych problemów w torakochirurgii.

Większość ludzi, którzy są daleko od medycyny, ma bardzo niejasne pojęcie o tym, czym jest śródpiersie i jakie narządy się tam znajdują. Oprócz serca w tym obszarze koncentrują się struktury układu oddechowego, duże pnie naczyniowe i nerwy, aparat limfatyczny klatki piersiowej, który może powodować wszelkiego rodzaju formacje.

Śródpiersie (mediastinum) to przestrzeń, której przednia część jest utworzona przez mostek, przednie odcinki żeber, pokryte od wewnątrz powięzią zamostkową. Tylna ściana śródpiersia to przednia powierzchnia kręgosłupa, powięź przedkręgowa i tylne odcinki żeber. Ściany boczne są reprezentowane przez arkusze opłucnej, a od dołu przestrzeń śródpiersia jest zamknięta przeponą. Górna część nie ma wyraźnej anatomicznej granicy; jest to wyimaginowana płaszczyzna przebiegająca przez górny koniec mostka.

W obrębie śródpiersia znajduje się grasica, górny odcinek żyły głównej górnej, łuk aorty i wychodzące z niego tętnicze linie naczyniowe, przewód limfatyczny piersiowy, włókna nerwowe, włókno, przełyk przechodzi z tyłu, serce znajduje się w strefie środkowej w worku osierdziowym strefa podziału tchawicy na oskrzela, naczynia płucne.

W śródpiersiu wyróżnia się piętro górne, środkowe i dolne, a także część przednią, środkową i tylną. Aby przeanalizować zasięg guza, śródpiersie jest warunkowo podzielone na górną i dolną połowę, której granicą jest górna część osierdzia.

W tylnym śródpiersiu charakterystyczny jest wzrost nowotworu z tkanki limfatycznej (), guzy neurogenne, raki przerzutowe innych narządów. W okolicy przedniego śródpiersia tworzą się chłoniaki i guzy teratoidalne, mezenchymoma z elementów tkanki łącznej, a ryzyko złośliwości nowotworu śródpiersia przedniego jest większe niż na innych oddziałach. W śródpiersiu środkowym tworzą się chłoniaki, jamy torbielowate pochodzenia bronchogennego i dysembriogenetycznego oraz inne nowotwory.

Nowotworami śródpiersia górnego są także grasiczaki, chłoniaki i wole śródpiersiowe. Grasiczaki, torbiele oskrzeli znajdują się na środkowym piętrze, a torbiele osierdzia i nowotwory tłuszczowe w dolnym obszarze śródpiersia.

Klasyfikacja neoplazji śródpiersia

Tkanki śródpiersia są niezwykle zróżnicowane, dlatego guzy w tym obszarze łączy tylko wspólna lokalizacja, w przeciwnym razie są różnorodne i mają różne źródła rozwoju.

Guzy narządów śródpiersia są pierwotne, to znaczy początkowo wyrastają z tkanek tego obszaru ciała, a także wtórne - przerzutowe węzły nowotworów innej lokalizacji.

Pierwotne nowotwory śródpiersia wyróżniają się histogenezą, czyli tkanką, która stała się przodkiem patologii:

• Neurogenny -, ganglioneuroma - wyrasta z nerwów obwodowych i zwojów nerwowych;
• Mezenchymalny -, włókniak itp.;
• Limfoproliferacyjny - choroba Hodgkina, chłoniak, mięsak limfatyczny;
• Dysontogenetyczny (powstały z naruszeniem rozwoju embrionalnego) - potworniak, nabłoniak kosmówkowy;
• - nowotwór grasicy.

Nowotwory śródpiersia dzielą się na dojrzałe i niedojrzałe, natomiast rak śródpiersia to nie do końca właściwe sformułowanie, biorąc pod uwagę źródła jego pochodzenia. Rak nazywa się neoplazją nabłonkową, aw śródpiersiu znajdują się formacje genezy tkanki łącznej i potworniak. Rak w śródpiersiu jest możliwy, ale będzie wtórny, to znaczy powstanie w wyniku przerzutu raka innego narządu.

Grasiczaki- To guzy grasicy, które dotykają ludzi w wieku 30-40 lat. Stanowią około jednej piątej wszystkich guzów śródpiersia. Występują grasiczaki złośliwe o wysokim stopniu inwazji (kiełkowania) otaczających struktur oraz łagodne. Obie odmiany są diagnozowane z mniej więcej taką samą częstotliwością.

Nowotwór rozrodczy- również nierzadko w śródpiersiu, aż jedna trzecia wszystkich potworniaków jest złośliwa. Powstają z komórek embrionalnych, które pozostały tu od rozwoju płodowego i zawierają składniki pochodzenia naskórkowego i tkanki łącznej. Zwykle patologia jest wykrywana u nastolatków. Niedojrzałe potworniaki rosną aktywnie, dają przerzuty do płuc i pobliskich węzłów chłonnych.

Ulubiona lokalizacja guzów pochodzenia neurogennego- nerwy śródpiersia tylnego. Nosicielami mogą być nerwy błędne i międzyżebrowe, błony rdzeniowe, splot współczulny. Zwykle rosną bez powodu, ale rozprzestrzenianie się nowotworu do kanału kręgowego może wywołać ucisk tkanki nerwowej i objawy neurologiczne.

Nowotwory pochodzenia mezenchymalnego- najszersza grupa nowotworów, zróżnicowana pod względem struktury i pochodzenia. Mogą rozwijać się we wszystkich oddziałach śródpiersia, ale częściej w części przedniej. Lipomas - łagodne nowotwory tkanki tłuszczowej, zwykle jednostronne, mogą rozprzestrzeniać się w górę lub w dół śródpiersia, penetrować od przedniego do tylnego odcinka.

tłuszczaki mają miękką teksturę, dzięki czemu nie występują objawy ucisku sąsiednich tkanek, a patologia jest wykrywana przypadkowo podczas badania narządów klatki piersiowej. Złośliwy analog - tłuszczakomięsak - jest rzadko diagnozowany w śródpiersiu.

włókniaki powstają z włóknistej tkanki łącznej, rosną bezobjawowo przez długi czas, a klinika jest wzywana po osiągnięciu dużych rozmiarów. Mogą być liczne, o różnych kształtach i rozmiarach, mieć torebkę tkanki łącznej. Złośliwy włókniakomięsak rośnie szybko i powoduje powstawanie wysięku w jamie opłucnej.

naczyniaki krwionośne Nowotwory z naczyń są dość rzadkie w śródpiersiu, ale najczęściej dotyczą jego przedniej części. Nowotwory z naczyń limfatycznych - naczyniaki limfatyczne, higromaty - zwykle występują u dzieci, tworzą węzły, mogą wrastać w szyję, powodując przemieszczenie innych narządów. Nieskomplikowane formy są bezobjawowe.

Torbiel śródpiersia- Jest to proces podobny do guza, który jest zaokrągloną jamą. Torbiel jest wrodzona i nabyta. Torbiele wrodzone są uważane za konsekwencję naruszenia rozwoju embrionalnego, a ich źródłem może być tkanka oskrzeli, jelit, osierdzia itp. - oskrzelowe, enterogenne torbielowate formacje, potworniaki. Wtórne cysty tworzą się z układu limfatycznego i tkanek, które normalnie są tutaj obecne.

Objawy guzów śródpiersia

Przez długi czas guz śródpiersia może rosnąć w ukryciu, a objawy choroby pojawiają się później, gdy otaczające tkanki są uciskane, rozpoczyna się ich kiełkowanie i przerzuty. W takich przypadkach patologia jest wykrywana podczas badania narządów klatki piersiowej z innych powodów.

Lokalizacja, objętość i stopień zróżnicowania guza determinują czas trwania okresu bezobjawowego. Nowotwory złośliwe rosną szybciej, więc klinika pojawia się wcześniej.

Główne objawy guzów śródpiersia obejmują:

1. Objawy kompresji lub inwazji nowotworu do otaczających struktur;
2. Ogólne zmiany;
3. konkretne zmiany.

Za główny przejaw patologii uważa się zespół bólowy, który jest związany z naciskiem nowotworu lub jego inwazją na włókna nerwowe. Ta cecha jest charakterystyczna nie tylko dla niedojrzałych, ale także dla całkowicie łagodnych procesów nowotworowych. Ból przeszkadza po stronie wzrostu patologii, niezbyt intensywny, ciągnący, może dotyczyć barku, szyi, okolicy międzyłopatkowej. W przypadku bólu lewostronnego może on być bardzo podobny do bólu dławicy piersiowej.

Wzrost bolesności w kościach jest uważany za niekorzystny objaw, który najprawdopodobniej wskazuje na możliwe przerzuty. Z tego samego powodu możliwe są patologiczne złamania.

Charakterystyczne objawy pojawiają się, gdy włókna nerwowe biorą udział we wzroście guza:

• Opadanie powieki (ptoza), cofanie się oka i rozszerzenie źrenicy po stronie nowotworu, zaburzenia pocenia się, wahania temperatury skóry wskazują na zajęcie splotu współczulnego;
• Chrypka głosu (zajęta nerw krtaniowy);
• Wzrost poziomu przepony podczas kiełkowania nerwów przeponowych;
• Zaburzenia czucia, niedowłady i porażenia podczas ucisku rdzenia kręgowego i jego korzeni.

Jednym z objawów zespołu ucisku jest zwężenie linii żylnych przez guz, częściej żyłę główną górną, któremu towarzyszą trudności w odpływie żylnym z tkanek górnej części ciała i głowy. Pacjenci w tym przypadku skarżą się na hałas i uczucie ciężkości w głowie, nasilające się przy pochylaniu, bolesność w klatce piersiowej, duszności, obrzęk i sinicę skóry twarzy, rozszerzenie i przekrwienie żył szyjnych.

Ucisk nowotworu na drogi oddechowe wywołuje kaszel i duszność, a uciskowi przełyku towarzyszy dysfagia, gdy chory ma trudności z jedzeniem.

Typowe objawy wzrostu guza są osłabienie, zmniejszona wydajność, gorączka, pocenie się, utrata masy ciała, które wskazują na złośliwość patologii. Postępujący wzrost guza powoduje zatrucie produktami jego metabolizmu, co wiąże się z bólami stawów, zespołem obrzękowym, tachykardią i zaburzeniami rytmu.

Specyficzne objawy charakterystyczne dla niektórych typów nowotworów śródpiersia. Na przykład mięsaki limfatyczne powodują swędzenie skóry, pocenie się, a włókniakomięsaki występują z epizodami hipoglikemii. Wolowi śródpiersiowemu z podwyższonym poziomem hormonów towarzyszą objawy tyreotoksykozy.

Objawy torbieli śródpiersia związane z naciskiem, jaki wywiera na sąsiednie narządy, więc objawy będą zależeć od wielkości jamy. W większości przypadków torbiele przebiegają bezobjawowo i nie powodują dyskomfortu u pacjenta.

Przy ucisku dużej jamy torbielowatej na zawartość śródpiersia może wystąpić duszność, kaszel, zaburzenia połykania, uczucie ciężkości i ból w klatce piersiowej.

Torbiele dermoidalne, które są wynikiem zaburzeń rozwoju wewnątrzmacicznego, często dają objawy zaburzeń sercowych i naczyniowych: duszności, kaszel, ból serca, przyspieszenie akcji serca. Po otwarciu torbieli w świetle oskrzeli pojawia się kaszel z plwociną, w której można odróżnić włosy i tłuszcz.

Niebezpiecznym powikłaniem torbieli jest ich pęknięcie ze wzrostem odmy opłucnowej, wysięku opłucnowego oraz powstawaniem przetok w jamach klatki piersiowej. Torbiele oskrzelowe mogą ropieć i prowadzić do krwioplucia po otwarciu do światła oskrzeli.

Chirurdzy klatki piersiowej i pulmonolodzy częściej napotykają guzy śródpiersia. Ze względu na różnorodność objawów rozpoznanie patologii śródpiersia nastręcza znaczne trudności. Aby potwierdzić diagnozę, stosuje się radiografia, MRI, CT, a także procedury endoskopowe (broncho- i mediastinoskopia). Biopsja pozwala na ostateczną weryfikację rozpoznania.

Wideo: wykład na temat diagnostyki guzów i torbieli śródpiersia

Leczenie

Operacja chirurgiczna jest uznawana za jedyną prawdziwą metodę leczenia guzów śródpiersia. Im szybciej zostanie przeprowadzona, tym lepsze rokowanie dla pacjenta. W formacjach łagodnych przeprowadza się otwartą interwencję z całkowitym wycięciem miejsca wzrostu nowotworu. W przypadku procesu nowotworowego wskazane jest usunięcie najbardziej radykalne, aw zależności od wrażliwości na inne rodzaje leczenia przeciwnowotworowego zaleca się chemioterapię i radioterapię, samodzielnie lub w połączeniu z zabiegiem chirurgicznym.

Podczas planowania interwencji chirurgicznej niezwykle ważny jest wybór odpowiedniego podejścia, które zapewni chirurgowi najlepszy widok i przestrzeń do manipulacji. Prawdopodobieństwo nawrotu lub progresji patologii zależy od radykalności usunięcia.

Radykalne usunięcie nowotworów okolicy śródpiersia wykonuje się za pomocą torakoskopii lub torakotomii - przednio-bocznej lub bocznej. Jeśli patologia jest zlokalizowana za mostkiem lub po obu stronach klatki piersiowej, preferowana jest podłużna sternotomia z wycięciem mostka.

Wideotorakoskopia- stosunkowo nowa metoda leczenia guza śródpiersia, w której interwencji towarzyszy minimalny uraz chirurgiczny, ale jednocześnie chirurg ma możliwość szczegółowego zbadania zajętego obszaru i usunięcia zmienionych tkanek. Wideotorakoskopia umożliwia osiągnięcie wysokich wyników leczenia nawet u pacjentów z poważnymi patologiami w tle i niewielką rezerwą czynnościową na dalszy powrót do zdrowia.

W ciężkich chorobach współistniejących, komplikujących operację i znieczulenie, stosuje się leczenie paliatywne w postaci usunięcia guza za pomocą ultradźwięków z dostępu przezklatkowego lub częściowego wycięcia tkanek guza w celu odbarczenia formacji śródpiersia.

Wideo: wykład na temat chirurgii guzów śródpiersia

Prognoza w guzach śródpiersia jest niejednoznaczna i zależy od rodzaju i stopnia zróżnicowania guza. Przy grasiczakach, torbielach, wole zamostkowym, dojrzałych nowotworach tkanki łącznej korzystne jest, pod warunkiem ich terminowego usunięcia. Nowotwory złośliwe nie tylko uciskają i kiełkują narządy, zaburzając ich funkcję, ale także aktywnie dają przerzuty, co prowadzi do wzrostu zatrucia rakiem, rozwoju poważnych powikłań i śmierci pacjenta.

Autor wybiórczo odpowiada na odpowiednie pytania czytelników w ramach swoich kompetencji i tylko w granicach zasobu OncoLib.ru. Obecnie nie są udzielane bezpośrednie konsultacje i pomoc w organizacji leczenia.

Śródpiersie to przestrzeń anatomiczna, środkowy obszar klatki piersiowej. Śródpiersie jest ograniczone od przodu przez mostek, a od tyłu przez kręgosłup. Po bokach tego narządu znajdują się jamy opłucnej.

Dla różnych celów (interwencja chirurgiczna, planowanie radioterapii, opis lokalizacji patologii) śródpiersie, zgodnie ze schematem zaproponowanym przez Twininga w 1938 r., dzieli się na odcinki górny i dolny oraz przedni, tylny i środkowy .

Śródpiersie przednie, środkowe, tylne

Śródpiersie przednie jest ograniczone od przodu mostkiem, a od tyłu żyłami ramienno-głowowymi, osierdziem i tułowiem ramienno-głowowym. W tej przestrzeni znajdują się żyły piersiowe wewnętrzne, tętnica piersiowa, węzły chłonne śródpiersia oraz grasica - grasica.

Budowa śródpiersia środkowego: serce, żyła główna, żyły ramienno-głowowe i pień ramienno-głowowy, łuk aorty, aorta wstępująca, żyły przeponowe, oskrzela główne, tchawica, żyły i tętnice płucne.

Tylne śródpiersie ograniczone jest od przodu przez tchawicę i osierdzie, a od tyłu przez kręgosłup. W tej części ciała znajdują się przełyk, aorta zstępująca, przewód limfatyczny piersiowy, żyły pół-niesparowane i niesparowane, a także tylne węzły chłonne śródpiersia.

Górne i dolne śródpiersie

Wszystkie struktury anatomiczne leżące powyżej górnej krawędzi osierdzia należą do śródpiersia górnego: jego granicami jest otwór górny mostka oraz linia poprowadzona między kątem piersiowym a krążkiem międzykręgowym Th4-Th5.

Dolne śródpiersie jest ograniczone górnymi krawędziami przepony i osierdzia i z kolei dzieli się na część przednią, środkową i tylną.

Klasyfikacja nowotworów śródpiersia

Za nowotwory narządu uważa się nie tylko prawdziwe guzy śródpiersia, ale także choroby nowotworowe i torbiele różniące się etiologią, lokalizacją i przebiegiem choroby. Każdy z nowotworów śródpiersia pochodzi z tkanek różnego pochodzenia, które łączą jedynie granice anatomiczne. Dzielą się na:

Guzy śródpiersia wykrywane są głównie w młodym i średnim wieku z jednakową częstością, zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. Pomimo faktu, że choroby śródpiersia mogą nie objawiać się przez długi czas i być wykrywane tylko w badaniu profilaktycznym, istnieje kilka objawów charakteryzujących naruszenie tej przestrzeni anatomicznej:

• Ból nieintensywny, zlokalizowany w miejscu nowotworu i promieniujący do szyi, barku, okolicy międzyłopatkowej;
• Rozszerzenie źrenic, opadanie powieki, cofnięcie gałki ocznej – może wystąpić, jeśli guz wrasta w graniczny pień współczulny;
• Chrypka głosu - wynika z uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego;
• Uczucie ciężkości, hałas w głowie, duszność, ból w klatce piersiowej, sinica i obrzęk twarzy, obrzęk żył w klatce piersiowej i szyi;
• Naruszenie przejścia pokarmu przez przełyk.

W późnych stadiach chorób śródpiersia obserwuje się wzrost temperatury ciała, ogólne osłabienie, zespół artralgiczny, zaburzenia rytmu serca, obrzęki kończyn.

Limfadenopatia śródpiersia

Limfadenopatię lub wzrost węzłów chłonnych tego narządu obserwuje się w przypadku przerzutów raka, chłoniaków, a także niektórych chorób nienowotworowych (sarkoidoza, gruźlica itp.).

Głównym objawem choroby jest uogólnione lub zlokalizowane powiększenie węzłów chłonnych, jednak limfadenopatia śródpiersia może mieć takie dodatkowe objawy, jak:

• Podwyższona temperatura ciała, pocenie się;
• utrata masy ciała;
• Częste infekcje górnych dróg oddechowych (zapalenie migdałków, zapalenie gardła, zapalenie migdałków);
• Hepatomegalia i splenomegalia.

Klęska węzłów chłonnych, charakterystyczna dla chłoniaków, może być izolowana lub łączyć kiełkowanie guzów w innych strukturach anatomicznych (tchawica, naczynia krwionośne, oskrzela, opłucna, przełyk, płuca).

21.02.2017

Śródpiersie, śródpiersie, to część jamy klatki piersiowej, ograniczona od góry górnym otworem klatki piersiowej, poniżej przeponą, z przodu mostkiem, z tyłu kręgosłupem, z boków opłucną śródpiersia.

Śródpiersie, śródpiersie - część jamy klatki piersiowej, ograniczona u góry górnym otworem klatki piersiowej, poniżej - przeponą, z przodu - mostkiem, z tyłu - kręgosłupem, z boków - opłucną śródpiersia. Śródpiersie zawiera ważne narządy i wiązki nerwowo-naczyniowe. Narządy śródpiersia otoczone są luźną tkanką tłuszczową, która komunikuje się z tkanką szyi i przestrzeni zaotrzewnowej, a poprzez włókno korzeni - z tkanką śródmiąższową płuc. Śródpiersie oddziela prawą i lewą jamę opłucnową. Topograficznie śródpiersie jest pojedynczą przestrzenią, ale ze względów praktycznych dzieli się na dwie sekcje: śródpiersie przednie i tylne, śródpiersie przednie i tylne.

Granica między nimi odpowiada płaszczyźnie zbliżonej do czołowej i przebiega na poziomie tylnej powierzchni tchawicy i nasady płuc (ryc. 229).

Ryż. 229. Współczynniki topograficzne w śródpiersiu (lewy widok według V. N. Szewkunenko)

1 - przełyk; 2 - nerw błędny; 3 - przewód limfatyczny piersiowy; 4 - łuk aorty; 5 - lewy nerw nawracający; 6 - lewa tętnica płucna; 7 - lewe oskrzele; 8 - żyła częściowo niesparowana; 9 - pień współczulny; 10 - membrana; 11 - osierdzie; 12 - aorta piersiowa; 13 - żyły płucne; 14 - tętnice i żyły osierdziowo-przeponowe; 15 - węzeł vrisberga; 16 - opłucna; 17 - nerw przeponowy; 18 - lewa tętnica szyjna wspólna; 19 - lewa tętnica podobojczykowa.

W śródpiersiu przednim znajdują się: serce i osierdzie, aorta wstępująca i jej łuk z sieciami, pień płucny i jego gałęzie, żyła główna górna i żyły ramienno-głowowe; tętnice i żyły oskrzelowe, żyły płucne; tchawica i oskrzela; część piersiowa nerwów błędnych, leżąca powyżej poziomu korzeni; nerwy przeponowe, węzły chłonne; u dzieci w gruczole gnykowym, au dorosłych w tkance tłuszczowej, która go zastępuje.

W śródpiersiu tylnym znajdują się: przełyk, aorta zstępująca, żyła główna dolna, żyły niesparowane i częściowo niesparowane, przewód chłonny piersiowy i węzły chłonne; część piersiowa nerwów błędnych, która leży poniżej korzeni płuc; granica pnia współczulnego wraz z nerwami trzewnymi, splotami nerwowymi.

Węzły chłonne śródpiersia przedniego i tylnego zespalają się ze sobą oraz z węzłami chłonnymi szyi i przestrzeni zaotrzewnowej.

Biorąc pod uwagę specyfikę lokalizacji poszczególnych form anatomicznych i procesów patologicznych, w szczególności węzłów chłonnych, w praktyce przyjmuje się podział śródpiersia przedniego na dwa odcinki: przednią, właściwie zamostkową, oraz tylną, tzw. środkowe śródpiersie, w którym znajduje się tchawica i otaczające ją węzły chłonne. Granica między przednim i środkowym śródpiersiem to płaszczyzna czołowa poprowadzona wzdłuż przedniej ściany tchawicy. Ponadto konwencjonalnie narysowaną płaszczyznę poziomą przechodzącą na poziomie rozwidlenia tchawicy śródpiersie dzieli się na górne i dolne.

Węzły chłonne. Według Międzynarodowej Nomenklatury Anatomicznej wyróżnia się następujące grupy węzłów chłonnych: tchawicze, górne i dolne tchawiczo-oskrzelowe, oskrzelowo-płucne, płucne, śródpiersiowe przednie i tylne, okołomostkowe, międzyżebrowe i przeponowe. Jednak ze względów praktycznych, biorąc pod uwagę różną lokalizację poszczególnych grup węzłów chłonnych w odpowiednich odcinkach śródpiersia oraz charakterystykę regionalnego odpływu limfy, uważamy za celowe zastosowanie klasyfikacji węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych zaproponowanej przez Rouviere i uzupełnionej przez D. A. Żdanow.

Zgodnie z tą klasyfikacją wyróżnia się węzły chłonne ciemieniowe (ciemieniowe) i trzewne (trzewne). Ciemieniowe znajdują się na wewnętrznej powierzchni ściany klatki piersiowej między wewnętrzną powięzią piersiową a opłucną ciemieniową, trzewne - gęste przylegające do narządów śródpiersia. Każda z tych grup z kolei składa się z odrębnych podgrup węzłów, których nazwę i lokalizację przedstawiono poniżej.

Węzły chłonne ciemieniowe. 1. Przednie, przymostkowe węzły chłonne (4-5) znajdują się po obu stronach mostka, wzdłuż wewnętrznych naczyń piersiowych. Otrzymują limfę z gruczołów sutkowych i przedniej ściany klatki piersiowej.

Tylne, przykręgowe węzły chłonne znajdują się pod opłucną ciemieniową wzdłuż bocznych i przednich powierzchni kręgów, poniżej poziomu VI kręgu piersiowego.

Międzyżebrowe węzły chłonne znajdują się wzdłuż bruzd żeber II - X, każdy z nich zawiera od jednego do sześciu węzłów.

Tylne węzły międzyżebrowe są stałe, węzły boczne są mniej stałe.

Węzły chłonne okołomostkowe, okołokręgowe i międzyżebrowe otrzymują chłonkę ze ściany klatki piersiowej i zespalają się z węzłami chłonnymi szyi i przestrzeni zaotrzewnowej.

Wewnętrzne węzły chłonne. W śródpiersiu przednim wyróżnia się kilka grup węzłów chłonnych.

Górne przednaczyniowe węzły chłonne są ułożone w trzy łańcuchy:

a) przedżylny - wzdłuż żyły głównej górnej i żyły ramienno-głowowej prawej (2-5 węzłów);

b) preaortocarotid (3-5 węzłów) zaczynają się od węzła więzadła tętniczego, przecinają łuk aorty i idą do góry, płatową tętnicę szyjną;

c) łańcuch poprzeczny (1-2 węzły) znajduje się wzdłuż lewej żyły ramienno-głowowej.

Przedsionkowe węzły chłonne otrzymują chłonkę z szyi, częściowo z płuc, tarczycy
i serca.

Dolna przepona - składa się z dwóch grup węzłów:

a) przedosierdziowe (2-3 węzły) znajdują się za trzonem mostka i wyrostkiem mieczykowatym w miejscu przyczepu przepony do siódmej chrząstki żebrowej;

b) później osierdziowe (1-3 węzły) z każdej strony są zgrupowane powyżej przepony, wzdłuż bocznych powierzchni osierdzia; prawe węzły są trwalsze i znajdują się obok żyły głównej dolnej.

Dolne węzły przepony otrzymują chłonkę z przednich odcinków przepony i częściowo z wątroby.

Następujące grupy węzłów chłonnych znajdują się w środkowym śródpiersiu.

Węzły chłonne okołotchawicze (prawe i lewe) leżą wzdłuż prawej i lewej ściany tchawicy, niestałe (tylne) - za nią. Łańcuch prawy węzłów chłonnych okołotchawiczych znajduje się za żyłą główną górną i żyłami ramienno-głowowymi (3-6 węzłów). Najniższy węzeł tego łańcucha znajduje się bezpośrednio nad ujściem żyły niesparowanej do żyły głównej górnej i nazywany jest węzłem żyły niesparowanej. Po lewej stronie grupa okołotchawicza składa się z 4-5 małych węzłów i jest ściśle przylegająca do lewej w nerwie wstecznym. Węzły chłonne lewego i prawego obwodu okołotchawiczego zespolone.

Traxeo - oskrzelowe (1-2 węzły) znajdują się w zewnętrznych rogach utworzonych przez tchawicę i oskrzela główne. Prawe i lewe węzły chłonne tchawiczo-oskrzelowe sąsiadują głównie z przednio-boczną powierzchnią tchawicy i oskrzeli głównych.

Węzły rozwidlenia (3-5 węzłów) zlokalizowane są w odstępie między rozwidleniem tchawicy a żyłami płucnymi, głównie wzdłuż dolnej ściany prawego oskrzela głównego.

Broncho - płucne leżą w okolicy korzeni płuc, w rogach podziału oskrzela głównego, płatowego i segmentowego. W odniesieniu do oskrzeli płatowych wyróżnia się górne, dolne, przednie i tylne węzły oskrzelowo-płucne.

Węzły więzadeł płucnych są niestabilne, znajdują się między arkuszami więzadła płucnego.

Węzły śródpłucne znajdują się wzdłuż oskrzeli segmentowych, tętnic, w rogach ich rozgałęzień w gałęzie podsegmentowe.

Węzły chłonne śródpiersia środkowego otrzymują chłonkę z płuc, tchawicy, krtani, gardła, przełyku, tarczycy i serca.

W śródpiersiu tylnym znajdują się dwie grupy węzłów chłonnych.

1,0 coloesophageal (2-5 węzłów) umieszczone wzdłuż dolnego przełyku.

2. Międzyortoprzełykowy (1-2 węzły) wzdłuż aorty zstępującej na poziomie dolnych żył płucnych.

Węzły chłonne tylnego śródpiersia otrzymują chłonkę z przełyku i częściowo z narządów jamy brzusznej.

Chłonka z płuc i śródpiersia jest zbierana przez naczynia odprowadzające, które wpadają do przewodu chłonnego piersiowego (ductus thoracicus), wpływając do lewej żyły ramienno-głowowej.

Zwykle węzły chłonne są małe (0,3-1,5 cm). Rozwidlone węzły chłonne osiągają 1,5-2 cm.

Tagi: śródpiersie
Rozpoczęcie działalności (data): 21.02.2017 11:14:00
Utworzony przez (ID): 645
Słowa kluczowe: śródpiersie, opłucna, tkanka śródmiąższowa

Chirurgia śródpiersia, jedna z najmłodszych gałęzi chirurgii, znacznie się rozwinęła dzięki rozwojowi anestezjologii, technik operacyjnych oraz diagnostyce różnych procesów i nowotworów śródpiersia. Nowe metody diagnostyczne pozwalają nie tylko dokładnie określić lokalizację formacji patologicznej, ale także umożliwiają ocenę struktury i struktury ogniska patologicznego, a także uzyskanie materiału do diagnostyki patologicznej. Ostatnie lata charakteryzowały się rozszerzeniem wskazań do chirurgicznego leczenia chorób śródpiersia, rozwojem nowych, wysoce skutecznych, niskourazowych metod leczenia, których wprowadzenie poprawiło wyniki interwencji chirurgicznych.

Klasyfikacja chorób śródpiersia.

• Urazy śródpiersia:

1. Uraz zamknięty i urazy śródpiersia.

2. Uszkodzenie przewodu limfatycznego piersiowego.

• Specyficzne i niespecyficzne procesy zapalne w śródpiersiu:

1. Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych śródpiersia.

2. Niespecyficzne zapalenie śródpiersia:

A) zapalenie śródpiersia przedniego;

B) zapalenie śródpiersia tylnego.

Według kursu klinicznego:

A) ostre nieropne zapalenie śródpiersia;

B) ostre ropne zapalenie śródpiersia;

C) przewlekłe zapalenie śródpiersia.

• Torbiele śródpiersia.

1. Wrodzona:

A) torbiele koelomiczne osierdzia;

B) torbielowate zapalenie naczyń chłonnych;

C) torbiele oskrzelopochodne;

D) potworniak

D) z embrionalnego zarodka jelita przedniego.

2. Kupione:

A) torbiele po krwiaku w osierdziu;

B) torbiele powstałe w wyniku zapadnięcia się guza osierdzia;

D) torbiele śródpiersia wychodzące z obszarów przygranicznych.

• Nowotwory śródpiersia:

1. Guzy wywodzące się z narządów śródpiersia (przełyk, tchawica, duże oskrzela, serce, grasica itp.);

2. Guzy wychodzące ze ścian śródpiersia (guzy ściany klatki piersiowej, przepony, opłucnej);

3. Nowotwory wywodzące się z tkanek śródpiersia i zlokalizowane między narządami (guzy pozaorganiczne). Guzy trzeciej grupy to prawdziwe guzy śródpiersia. Ze względu na histogenezę dzielą się na nowotwory z tkanki nerwowej, tkanki łącznej, naczyń krwionośnych, tkanki mięśni gładkich, tkanki limfatycznej i mezenchymy.

A. Guzy neurogenne (15% tej lokalizacji).

I. Nowotwory wywodzące się z tkanki nerwowej:

A) sympatoneuroma;

B) nerwiak zwojowy;

B) guz chromochłonny;

D) chemiodektoma.

II. Nowotwory wywodzące się z osłonek nerwowych.

A) nerwiak;

B) nerwiakowłókniak;

C) mięsak neurogenny.

D) nerwiaki nerwowe.

D) nerwiaki zwojowe

E) nerwiaki

B. Guzy tkanki łącznej:

A) włókniak;

B) chrzęstniak;

C) osteochondroma śródpiersia;

D) tłuszczak i tłuszczakomięsak;

E) guzy wychodzące z naczyń (łagodne i złośliwe);

E) śluzaki;

G) zimowiska;

E) guzy z tkanki mięśniowej.

B. Nowotwory grasicy:

A) grasiczak;

B) torbiele grasicy.

D. Guzy z tkanki siateczkowatej:

A) limfogranulomatoza;

B) mięsak limfatyczny i mięsak siateczkowaty.

E. Nowotwory z tkanek ektopowych.

A) wole zamostkowe;

B) wole śródmostkowe;

C) gruczolak przytarczyc.

Śródpiersie to złożona formacja anatomiczna położona pośrodku jamy klatki piersiowej, zamknięta między płatami ciemieniowymi, kręgosłupem, mostkiem i poniżej przepony, zawierająca włókno i narządy. Zależności anatomiczne narządów w śródpiersiu są dość złożone, jednak ich znajomość jest obowiązkowa i konieczna z punktu widzenia wymagań opieki chirurgicznej nad tą grupą chorych.

Śródpiersie dzieli się na przednią i tylną. Warunkową granicą między nimi jest płaszczyzna czołowa poprowadzona przez korzenie płuc. W śródpiersiu przednim zlokalizowane są: grasica, część łuku aorty z odgałęzieniami, żyła główna górna wraz z jej odejściem (żyły ramienno-głowowe), serce i osierdzie, część piersiowa nerwów błędnych, nerwy przeponowe, tchawica oraz początkowe odcinki oskrzeli, splotów nerwowych, węzłów chłonnych. W śródpiersiu tylnym znajdują się: część zstępująca aorty, żyły nieparzyste i półparzyste, przełyk, część piersiowa nerwów błędnych poniżej korzeni płuc, przewód chłonny piersiowy (obszar piersiowy), granica pień współczulny z nerwami trzewnymi, splotami nerwowymi, węzłami chłonnymi.

Aby ustalić rozpoznanie choroby, lokalizację procesu, jego związek z sąsiednimi narządami, u pacjentów z patologią śródpiersia, należy najpierw przeprowadzić pełne badanie kliniczne. Należy zauważyć, że choroba w początkowych stadiach przebiega bezobjawowo, a formacje patologiczne są przypadkowym odkryciem podczas fluoroskopii lub fluorografii.

Obraz kliniczny zależy od lokalizacji, wielkości i morfologii procesu patologicznego. Zwykle pacjenci skarżą się na ból w klatce piersiowej lub okolicy serca, okolicy międzyłopatkowej. Często ból poprzedza uczucie dyskomfortu, wyrażające się uczuciem ciężkości lub obecności obcej masy w klatce piersiowej. Często występuje duszność, duszność. Przy ucisku żyły głównej górnej, sinicy skóry twarzy i górnej połowy ciała można zaobserwować ich obrzęk.

Podczas badania narządów śródpiersia konieczne jest przeprowadzenie dokładnego opukiwania i osłuchiwania w celu określenia funkcji oddychania zewnętrznego. Ważne w badaniu są badania elektro- i fonokardiograficzne, dane EKG, badanie rentgenowskie. Radiografia i fluoroskopia przeprowadzane są w dwóch projekcjach (bezpośredniej i bocznej). W przypadku wykrycia ogniska patologicznego wykonuje się tomografię. Badanie, jeśli to konieczne, uzupełnia pneumomediastinografia. W przypadku podejrzenia wola zamostkowego lub nieprawidłowej czynności tarczycy wykonuje się badanie ultrasonograficzne i scyntygrafię I-131 i Tc-99.

W ostatnich latach podczas badania pacjentów szeroko stosowane są instrumentalne metody badawcze: torakoskopia i mediastinoskopia z biopsją. Pozwalają na wizualną ocenę opłucnej śródpiersia, części narządów śródpiersia oraz pobranie materiału do badań morfologicznych.

Obecnie głównymi metodami diagnozowania chorób śródpiersia, obok radiografii, są tomografia komputerowa i jądrowy rezonans magnetyczny.

Cechy przebiegu niektórych chorób narządów śródpiersia:

Uraz śródpiersia.

Częstotliwość - 0,5% wszystkich penetrujących urazów klatki piersiowej. Uszkodzenia dzielą się na otwarte i zamknięte. Cechy przebiegu klinicznego wynikają z krwawienia z tworzeniem się krwiaka i ucisku narządów, naczyń i nerwów.

Objawy krwiaka śródpiersia: niewielka duszność, łagodna sinica, obrzęk żył szyjnych. Kiedy zdjęcie rentgenowskie - ciemnienie śródpiersia w obszarze krwiaka. Często na tle rozedmy podskórnej rozwija się krwiak.

Wraz z wchłanianiem krwi nerwów błędnych rozwija się zespół nerwu błędnego: niewydolność oddechowa, bradykardia, pogorszenie krążenia krwi, zapalenie płuc o zlewnym charakterze.

Leczenie: odpowiednie uśmierzanie bólu, utrzymanie czynności serca, leczenie przeciwbakteryjne i objawowe. W przypadku postępującej rozedmy śródpiersia wskazane jest nakłucie opłucnej i tkanki podskórnej klatki piersiowej i szyi za pomocą krótkich i grubych igieł w celu usunięcia powietrza.

W przypadku uszkodzenia śródpiersia obraz kliniczny uzupełnia rozwój hemothorax i hemothorax.

Aktywna taktyka chirurgiczna jest wskazana w przypadku postępującego upośledzenia funkcji oddychania zewnętrznego i trwającego krwawienia.

Uszkodzenie przewodu limfatycznego piersiowego może być spowodowane:

1. 1. zamknięty uraz klatki piersiowej;
2. 2. rany zadane nożem i postrzałem;
3. 3. podczas operacji wewnątrz klatki piersiowej.

Z reguły towarzyszy im ciężkie i niebezpieczne powikłanie chylothorax. Przy nieskutecznej terapii zachowawczej przez 10-25 dni konieczne jest leczenie chirurgiczne: podwiązanie przewodu chłonnego piersiowego powyżej i poniżej uszkodzenia, w rzadkich przypadkach zszycie ciemieniowe rany przewodu, implantacja w niesparowanej żyle.

Choroby zapalne.

Ostre niespecyficzne zapalenie śródpiersia- zapalenie tkanki śródpiersia, wywołane ropnym niespecyficznym zakażeniem.

Ostre zapalenie śródpiersia może być spowodowane następującymi przyczynami.

1. Otwarte urazy śródpiersia.
   1. Powikłania operacji na narządach śródpiersia.
   2. Kontaktowe rozprzestrzenianie się infekcji z sąsiednich narządów i jam.
   3. Rozprzestrzenianie się infekcji z przerzutami (krwiopochodne, limfogenne).
   4. Perforacja tchawicy i oskrzeli.
   5. Perforacja przełyku (urazowe i samoistne pęknięcie, uraz instrumentalny, uszkodzenie przez ciała obce, próchnica guza).

Na obraz kliniczny ostrego zapalenia śródpiersia składają się trzy główne zespoły objawów, których różne nasilenie prowadzi do różnorodności jego manifestacji klinicznej. Pierwszy zespół objawów odzwierciedla objawy ciężkiej ostrej infekcji ropnej. Drugi jest związany z lokalną manifestacją ropnego ogniska. Trzeci zespół objawów charakteryzuje obraz kliniczny uszkodzenia lub choroby, które poprzedzały rozwój zapalenia śródpiersia lub były jego przyczyną.

Typowe objawy zapalenia śródpiersia: gorączka, tachykardia (tętno - do 140 uderzeń na minutę), dreszcze, obniżenie ciśnienia krwi, pragnienie, suchość w ustach, duszność do 30 - 40 na minutę, akrocyjanoza, pobudzenie, euforia z przejściem do apatia.

Przy ograniczonych ropniach śródpiersia tylnego najczęstszym objawem jest dysfagia. Może wystąpić suchy, szczekający kaszel aż do uduszenia (zajęcie wyrostka tchawiczego), chrypka (zajęcie nerwu wstecznego), a także zespół Hornera – jeśli proces rozprzestrzeni się na pień nerwu współczulnego. Pozycja pacjenta jest wymuszona, półsiedząca. Może wystąpić obrzęk szyi i górnej części klatki piersiowej. W badaniu palpacyjnym może pojawić się trzeszczenie spowodowane rozedmą podskórną, w wyniku uszkodzenia przełyku, oskrzeli lub tchawicy.

Objawy miejscowe: ból w klatce piersiowej jest najwcześniejszą i najbardziej stałą oznaką zapalenia śródpiersia. Ból nasila się przy przełykaniu i odchylaniu głowy do tyłu (objaw Romanowa). Lokalizacja bólu odzwierciedla głównie lokalizację ropnia.

Objawy miejscowe zależą od lokalizacji procesu.

Zapalenie śródpiersia przedniego	Tylne zapalenie śródpiersia
Ból za mostkiem	Ból w klatce piersiowej promieniujący do przestrzeni międzyłopatkowej
Zwiększony ból podczas stukania w mostek	Zwiększony ból z naciskiem na kolczaste procesy
Zwiększony ból przy przechylaniu głowy - objaw Gercke'a	Zwiększony ból podczas połykania
Pastozja w mostku	Pastozja w okolicy kręgów piersiowych
Objawy ucisku żyły głównej górnej: ból głowy, szum w uszach, sinica twarzy, obrzęk żył szyi	Objawy ucisku żył parzystych i półnieparzystych: poszerzenie żył międzyżebrowych, wysięk w opłucnej i osierdziu
CT i NMR – strefa zaciemnienia w rzucie śródpiersia przedniego	CT i NMR – strefa zaciemnienia w rzucie śródpiersia tylnego
Rentgen - cień w śródpiersiu przednim, obecność powietrza	Rentgen - cień w tylnym śródpiersiu, obecność powietrza

W leczeniu zapalenia śródpiersia stosuje się aktywną taktykę chirurgiczną, a następnie intensywną terapię detoksykacyjną, przeciwbakteryjną i immunostymulującą. Leczenie operacyjne polega na wykonaniu optymalnego dostępu, odsłonięciu uszkodzonego obszaru, zaszyciu szczeliny, drenażu śródpiersia i jamy opłucnej (w razie potrzeby) oraz założeniu gastrostomii. Śmiertelność w ostrym ropnym zapaleniu śródpiersia wynosi 20-40%. Podczas drenażu śródpiersia najlepiej zastosować technikę N.N. Kanshina (1973): drenaż śródpiersia drenami rurkowymi, a następnie frakcyjne przemywanie roztworami antyseptycznymi i aktywną aspiracją.

Przewlekłe zapalenie śródpiersia dzieli się na aseptyczne i mikrobiologiczne. Aseptyczne obejmują idiopatyczne, pokrwotoczne, koniotyczne, reumatyczne, dysmetaboliczne. Drobnoustroje dzielą się na niespecyficzne i specyficzne (syfilityczne, gruźlicze, grzybicze).

Wspólny dla przewlekłego zapalenia śródpiersia jest produktywny charakter zapalenia z rozwojem stwardnienia tkanki śródpiersia.

Największą wartość chirurgiczną ma idiopatyczne zapalenie śródpiersia (włókniste zapalenie śródpiersia, zwłóknienie śródpiersia). W postaci zlokalizowanej ten typ zapalenia śródpiersia przypomina guz lub torbiel śródpiersia. W postaci uogólnionej zwłóknienie śródpiersia łączy się ze zwłóknieniem przestrzeni zaotrzewnowej, włóknistym zapaleniem tarczycy i guzem rzekomym oczodołu.

Klinika wynika ze stopnia ucisku narządów śródpiersia. Wyróżnia się następujące zespoły uciskowe:

1. zespół żyły głównej górnej
2. Zespół ucisku żył płucnych
3. Zespół tchawiczo-oskrzelowy
4. Zespół przełykowy
5. Zespół bólu
6. Zespół ucisku nerwów

Leczenie przewlekłego zapalenia śródpiersia jest głównie zachowawcze i objawowe. Jeśli zostanie ustalona przyczyna zapalenia śródpiersia, jej eliminacja prowadzi do wyleczenia.

Nowotwory śródpiersia. Wszystkie objawy kliniczne różnych formacji wolumetrycznych śródpiersia są zwykle podzielone na trzy główne grupy:

1. Objawy z narządów śródpiersia, ściśnięte przez guz;

2. Objawy naczyniowe wynikające z kompresji naczyń;

3. Objawy neurogenne, które rozwijają się w wyniku ucisku lub kiełkowania pni nerwowych

Zespół kompresji objawia się uciskiem narządów śródpiersia. Przede wszystkim dochodzi do ucisku żyły ramienno-głowowej i żyły głównej górnej – zespół żyły głównej górnej. Przy dalszym wzroście obserwuje się ucisk tchawicy i oskrzeli. Objawia się to kaszlem i dusznością. Kiedy przełyk jest ściśnięty, zaburzone jest połykanie i przechodzenie pokarmu. W przypadku ucisku guza nerwu nawracającego następuje zaburzenie fonacji, porażenie strun głosowych po odpowiedniej stronie. Z uciskiem nerwu przeponowego - wysoka pozycja sparaliżowanej połowy przepony.

Z uciskiem granicznego pnia współczulnego zespołu Hornera - opadanie górnej powieki, zwężenie źrenicy, cofnięcie gałki ocznej.

Zaburzenia neuroendokrynne objawiają się uszkodzeniami stawów, zaburzeniami rytmu serca, zaburzeniami sfery emocjonalno-wolicjonalnej.

Objawy nowotworów są zróżnicowane. Wiodącą rolę w diagnostyce, zwłaszcza we wczesnych stadiach przed wystąpieniem objawów klinicznych, odgrywa tomografia komputerowa i metoda rentgenowska.

Diagnostyka różnicowa guzów śródpiersia właściwego.

		Lokalizacja		Zawartość		złośliwość	Gęstość
potworniak	Najczęstszy guz śródpiersia	Śródpiersie przednie	Istotne	Śluz, tłuszcz, włosy, podstawy narządów	Wolny		elastyczny
neurogenny	Drugi pod względem frekwencji	Śródpiersie tylne	Istotne	jednorodny	Wolny			Zamazany
Tkanka łączna	Trzeci pod względem frekwencji	Różne, częściej śródpiersie przednie	Różnorodny	jednorodny	Wolny
Lipoma, hibernoma		Różnorodny	Różnorodny	Struktura mieszana	Wolny			Zamazany
Naczyniak krwionośny, naczyniak limfatyczny		Różnorodny						Zamazany

Grasiczaki (guzy grasicy) nie są klasyfikowane jako guzy właściwe śródpiersia, chociaż są rozpatrywane razem z nimi ze względu na cechy lokalizacyjne. Mogą zachowywać się zarówno jak guzy łagodne, jak i złośliwe, dające przerzuty. Rozwijają się albo z nabłonka, albo z tkanki limfatycznej gruczołu. Często towarzyszy jej rozwój myasthenia gravis (Miastenia gravis). Wariant złośliwy występuje 2 razy częściej, zwykle przebiega bardzo ciężko i szybko prowadzi do śmierci chorego.

Wskazane jest leczenie chirurgiczne:

1. z ustaloną diagnozą i podejrzeniem guza lub torbieli śródpiersia;
2. z ostrym ropnym zapaleniem śródpiersia, ciałami obcymi śródpiersia, powodującymi ból, krwioplucie lub ropienie w torebce.

Operacja jest przeciwwskazana w:

1. ustalone odległe przerzuty do innych narządów lub węzłów chłonnych szyjnych i pachowych;
2. ucisk żyły głównej górnej z przejściem do śródpiersia;
3. uporczywe porażenie strun głosowych w obecności guza złośliwego, objawiające się chrypką głosu;
4. rozsiew nowotworu złośliwego z występowaniem krwotocznego zapalenia opłucnej;
5. ogólny ciężki stan pacjenta z objawami wyniszczenia, niewydolnością wątrobowo-nerkową, płucną i serca.

Należy zaznaczyć, że przy doborze wielkości interwencji chirurgicznej u chorych onkologicznych należy brać pod uwagę nie tylko charakter rozrostu i rozpowszechnienia guza, ale także stan ogólny chorego, wiek i stan życiowy. narządy.

Leczenie chirurgiczne nowotworów złośliwych śródpiersia daje słabe wyniki. Radioterapia dobrze reaguje na limfogranulomatozę i reticulosarcoma. W przypadku prawdziwych guzów śródpiersia (potworniaki zarodkowe, nerwiaki, guzy tkanki łącznej) radioterapia jest nieskuteczna. Chemioterapeutyczne metody leczenia złośliwych guzów prawdziwych śródpiersia są również nieskuteczne.

Ropne zapalenie śródpiersia wymaga pilnej operacji jako jedynego sposobu na uratowanie pacjenta, niezależnie od ciężkości jego stanu.

W celu odsłonięcia śródpiersia przedniego i tylnego oraz znajdujących się tam narządów stosuje się różne podejścia operacyjne: a) pełne lub częściowe rozwarstwienie podłużne mostka; b) poprzeczne rozwarstwienie mostka z otwarciem obu jam opłucnowych; c) zarówno śródpiersie przednie, jak i tylne można otworzyć przez prawą i lewą jamę opłucnową; d) diafragmotomia z otwarciem jamy brzusznej i bez; e) otwarcie śródpiersia przez nacięcie w szyi; f) tylne śródpiersie można penetrować zewnątrzopłucnowo od tyłu wzdłuż bocznej powierzchni kręgosłupa z resekcją głów kilku żeber; g) śródpiersie można wprowadzić zewnątrzopłucnowo po resekcji chrząstek żebrowych w okolicy mostka, a czasami z częściową resekcją mostka.

Rehabilitacja. Badanie zdolności do zatrudnienia.

Badanie kliniczne pacjentów

Aby określić zdolność do pracy pacjentów, wykorzystuje się ogólne dane kliniczne z obowiązkowym podejściem do każdej badanej osoby. Podczas badania wstępnego należy wziąć pod uwagę dane kliniczne, charakter procesu patologicznego – rodzaj choroby lub guza, wiek, powikłania leczenia, obecność guza – oraz ewentualne przerzuty. Przejście do inwalidztwa przed powrotem do pracy zawodowej jest normalne. W guzach łagodnych po ich radykalnym leczeniu rokowanie jest korzystne. W przypadku nowotworów złośliwych rokowanie jest złe. Nowotwory pochodzenia mezenchymalnego mają tendencję do nawrotów z późniejszą złośliwością.

W przyszłości istotny jest radykalny charakter leczenia, powikłania po leczeniu. Takie powikłania obejmują zastoje limfatyczne kończyn, owrzodzenia troficzne po radioterapii, upośledzoną funkcję wentylacji płuc.

pytania testowe

1. 1. Klasyfikacja chorób śródpiersia.
2. 2. Objawy kliniczne guzów śródpiersia.
3. 3. Metody rozpoznawania nowotworów śródpiersia.
4. 4. Wskazania i przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia guzów i torbieli śródpiersia.
5. 5. Dostęp operacyjny do śródpiersia przedniego i tylnego.
6. 6. Przyczyny ropnego zapalenia śródpiersia.
7. 7. Klinika ropnego zapalenia śródpiersia.
8. 8. Metody otwierania ropni z zapaleniem śródpiersia.
9. 9. Objawy pęknięcia przełyku.

10. Zasady leczenia pęknięć przełyku.

11. Przyczyny uszkodzenia przewodu chłonnego piersiowego.

12. Klinika chilothorax.

13. Przyczyny przewlekłego zapalenia śródpiersia.

14. Klasyfikacja guzów śródpiersia.

Zadania sytuacyjne

1. 24-letni pacjent został przyjęty z powodu drażliwości, pocenia się, osłabienia i kołatania serca. Choruje od 2 lat. Tarczyca nie jest powiększona. Giełda główna +30%. Badanie fizykalne pacjenta nie wykazało patologii. Badanie rentgenowskie w śródpiersiu przednim na poziomie II żebra po prawej stronie stwierdza powstanie zaokrąglonego kształtu 5x5 cm z wyraźnymi granicami, tkanka płucna jest przezroczysta.

Jakie dodatkowe badania są potrzebne do wyjaśnienia diagnozy? Jaka jest Twoja strategia leczenia pacjenta?

2. Pacjent ma 32 lata. Trzy lata temu nagle poczuła ból w prawym ramieniu. Została potraktowana fizjoterapią – ból zmniejszył się, ale nie zniknął całkowicie. Następnie zauważyła gęstą, nierówną formację po prawej stronie szyi w okolicy nadobojczykowej. Jednocześnie nasiliły się dolegliwości bólowe prawej połowy twarzy i szyi. Następnie zauważyła zwężenie szpary powiekowej prawej i brak pocenia się na prawej połowie twarzy.

W badaniu okolicy obojczyka prawego stwierdzono gęsty, bulwiasty, nieruchomy guz oraz poszerzenie żyły powierzchownej górnej połowy ciała w przedniej części. Niewielki zanik i spadek siły mięśniowej prawego obręczy barkowej i kończyny górnej. Stłumiony dźwięk perkusji nad wierzchołkiem prawego płuca.

Jaki rodzaj nowotworu przychodzi ci na myśl? Jakie dodatkowe badania są potrzebne? Jaka jest twoja taktyka?

3. Pacjent ma 21 lat. Skarżyła się na uczucie ucisku w klatce piersiowej. Rentgen po prawej stronie górnej części cienia śródpiersia sąsiaduje z dodatkowym cieniem z przodu. Zewnętrzny kontur tego cienia jest wyraźny, wewnętrzny zlewa się z cieniem śródpiersia.

Jaka choroba przychodzi Ci do głowy? Jaka jest Twoja strategia leczenia pacjenta?

4. W ciągu ostatnich 4 miesięcy u pacjentki wystąpiły niejasne dolegliwości bólowe w prawym podżebrzu, którym towarzyszyły narastające zmiany dysfagiczne. W badaniu rentgenowskim strony prawej uwidoczniono cień w prawym płucu, który znajduje się za sercem, z wyraźnymi konturami o średnicy około 10 cm. Przełyk jest ściśnięty na tym poziomie, ale jego błona śluzowa nie jest zmieniona. Powyżej kompresji występuje duże opóźnienie w przełyku.

Twoja przypuszczalna diagnoza i taktyka?

5. U 72-letniej pacjentki bezpośrednio po fibrogastroskopii wystąpił ból zamostkowy i obrzęk szyi po stronie prawej.

O jakiej komplikacji możesz pomyśleć? Jakie dodatkowe badania wykonasz, aby wyjaśnić diagnozę? Jaka jest twoja strategia i leczenie?

6. Chory 60 lata. Dzień temu w szpitalu wydobyto rybią kość na poziomie C 7. Po tym pojawił się obrzęk w okolicy szyi, temperatura do 38 °, obfite wydzielanie śliny, naciek o wymiarach 5x2 cm, bolesny, zaczął być wykrywany w badaniu palpacyjnym po prawej stronie. Rentgenowskie oznaki ropowicy szyi i ekspansja ciała śródpiersia od góry.

Jaka jest Twoja diagnoza i taktyka?

1. W celu wyjaśnienia rozpoznania wola śródmostkowego konieczne jest wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych: pneumomediastinografia – w celu ustalenia miejscowej lokalizacji i wielkości guzów. Badanie kontrastowe przełyku - w celu identyfikacji przemieszczenia narządów śródpiersia i przemieszczenia guzów podczas połykania. Badanie tomograficzne - w celu wykrycia zwężenia lub przemieszczenia żyły przez nowotwór; skanowanie i badanie radioizotopowe funkcji tarczycy za pomocą radioaktywnego jodu. Objawy kliniczne tyreotoksykozy determinują wskazania do leczenia operacyjnego. Usunięcie wola zamostkowego w tej lokalizacji jest mniej traumatyczne do wykonania przez dostęp szyjny, zgodnie z zaleceniami V. G. Nikolaeva, aby przejść przez mięśnie mostkowo-gnykowe, mostkowo-tarczycowe, mostkowo-obojczykowo-sutkowe. Przy podejrzeniu obecności zrostu wola z otaczającymi tkankami możliwy jest dostęp przezklatkowy.

2. Można pomyśleć o guzie neurogennym śródpiersia. Oprócz badania klinicznego i neurologicznego konieczne jest wykonanie radiografii w projekcji czołowej i bocznej, tomografii, pneumomediastinografii, odmy diagnostycznej i angiokardiopulmografii. W celu rozpoznania zaburzeń układu współczulnego wykorzystuje się test diagnostyczny Linara, oparty na wykorzystaniu jodu i skrobi. Test jest pozytywny, jeśli podczas pocenia się skrobia i jod przereagowały, przybierając brązowy kolor.

Leczenie guza powodującego ucisk zakończeń nerwowych jest chirurgiczne.

3. Można pomyśleć o neurogennym guzie śródpiersia tylnego. Najważniejsze w diagnostyce guza jest ustalenie jego dokładnej lokalizacji. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu guza.

4. Pacjent ma guza w śródpiersiu tylnym. Najprawdopodobniej neurogenne. Diagnoza pozwala wyjaśnić wielopłaszczyznowe badanie rentgenowskie. Jednocześnie można zidentyfikować zainteresowanie sąsiednich narządów. Biorąc pod uwagę lokalizację bólu, najbardziej prawdopodobną przyczyną jest ucisk nerwu przeponowego i nerwu błędnego. Leczenie chirurgiczne, przy braku przeciwwskazań.

5. Możesz pomyśleć o jatrogennym pęknięciu przełyku z utworzeniem zapalenia śródpiersia szyjki macicy. Po wykonaniu badania RTG i kontrastu przełyku wskazana jest pilna operacja - otwarcie i drenaż strefy pęknięcia, a następnie oczyszczenie rany.

6. U pacjenta występuje perforacja przełyku z następczym powstaniem ropowicy szyi i ropnym zapaleniem śródpiersia. Leczenie polega na chirurgicznym otwarciu i drenażu ropowicy szyi, mediastinotomii ropnej, a następnie oczyszczeniu rany.

Śródpiersie to zbiór narządów, nerwów, węzłów chłonnych i naczyń, które znajdują się w tej samej przestrzeni. Z przodu jest ograniczony mostkiem, po bokach - opłucną (błoną otaczającą płuca), z tyłu - kręgosłupem piersiowym. Od dołu śródpiersie jest oddzielone od jamy brzusznej największym mięśniem oddechowym - przeponą. Od góry nie ma granicy, klatka piersiowa płynnie przechodzi w przestrzeń szyi.

Klasyfikacja

Dla większej wygody badania narządów klatki piersiowej cała jej przestrzeń została podzielona na dwie duże części:

• śródpiersie przednie;

Przód z kolei dzieli się na górny i dolny. Granica między nimi jest podstawą serca.

Również w śródpiersiu izolowane są przestrzenie wypełnione tkanką tłuszczową. Znajdują się między pochwami naczyń i narządów. Obejmują one:

• zamostkowy lub zatchawiczy (powierzchniowy i głęboki) - między mostkiem a przełykiem;
• przedtchawicze - między tchawicą a łukiem aorty;
• tchawiczo-oskrzelowa lewa i prawa.

Granice i główne narządy

Granica tylnego śródpiersia z przodu to osierdzie i tchawica, z tyłu - przednia powierzchnia ciał kręgów piersiowych.

W śródpiersiu przednim znajdują się następujące narządy:

• serce z otaczającą je torbą (osierdzie);
• górne drogi oddechowe: tchawica i oskrzela;
• grasica lub grasica;
• nerw przeponowy;
• początkowa część nerwów błędnych;
• dwa działy największego naczynia ciała - część i łuk).

Tylne śródpiersie obejmuje następujące narządy:

• część zstępująca aorty i odchodzące od niej naczynia;
• górna część przewodu pokarmowego - przełyk;
• część nerwów błędnych, zlokalizowana poniżej korzeni płuc;
• przewód limfatyczny piersiowy;
• niesparowana żyła;
• żyła częściowo niesparowana;
• nerwy brzuszne.

Cechy i anomalie budowy przełyku

Przełyk jest jednym z największych narządów śródpiersia, a mianowicie jego tylną częścią. Jego górna granica odpowiada VI kręgowi piersiowemu, a dolna odpowiada XI kręgowi piersiowemu. Jest to narząd rurowy, który ma ścianę składającą się z trzech warstw:

• błona śluzowa wewnątrz;
• warstwa mięśniowa z pierścieniowymi i podłużnymi włóknami pośrodku;
• błona surowicza na zewnątrz.

Przełyk dzieli się na część szyjną, piersiową i brzuszną. Najdłuższa z nich to skrzynia. Jego wymiary to około 20 cm, przy czym odcinek szyjny ma około 4 cm długości, a odcinek brzuszny tylko 1-1,5 cm.

Atrezja przełyku jest najczęstszą wadą narządu. Jest to stan, w którym nazwana część przewodu pokarmowego nie przechodzi do żołądka, ale kończy się ślepo. Czasami atrezja tworzy połączenie między przełykiem a tchawicą, które nazywa się przetoką.

Możliwe jest tworzenie przetok bez atrezji. Te przejścia mogą występować z narządami oddechowymi, jamą opłucnową, śródpiersiem, a nawet bezpośrednio z otaczającą przestrzenią. Oprócz wrodzonej etiologii przetoki powstają po urazach, interwencjach chirurgicznych, procesach nowotworowych i zakaźnych.

Cechy struktury aorty zstępującej

Ze względu na anatomię klatki piersiowej należy ją zdemontować – największe naczynie w ciele. W tylnej części śródpiersia znajduje się jego sekcja zstępująca. To jest trzecia część aorty.

Całe naczynie podzielone jest na dwie duże sekcje: piersiową i brzuszną. Pierwszy z nich zlokalizowany jest w śródpiersiu od IV kręgu piersiowego do XII. Na prawo od niego znajduje się żyła niesparowana, a po lewej żyła częściowo niesparowana, z przodu - oskrzele i worek serca.

Daje dwie grupy gałęzi do narządów wewnętrznych i tkanek ciała: trzewnej i ciemieniowej. Druga grupa obejmuje 20 tętnic międzyżebrowych, po 10 z każdej strony. Wewnętrzne z kolei obejmują:

• - najczęściej jest ich 3, które doprowadzają krew do oskrzeli i płuc;
• tętnice przełykowe - jest ich od 4 do 7, dostarczających krew do przełyku;
• naczynia dostarczające krew do osierdzia;
• gałęzie śródpiersia - przenoszą krew do węzłów chłonnych śródpiersia i tkanki tłuszczowej.

Cechy struktury żyły niesparowanej i częściowo niesparowanej

Żyła niesparowana jest kontynuacją prawej tętnicy lędźwiowej wstępującej. Wchodzi do tylnego śródpiersia między nogami głównego narządu oddechowego - przepony. Tam po lewej stronie żyły znajduje się aorta, kręgosłup i przewód chłonny piersiowy. Po prawej stronie wpływa do niego 9 żył międzyżebrowych, żył oskrzelowych i przełykowych. Kontynuacją żyły nieparzystej jest żyła główna dolna, która doprowadza krew z całego ciała bezpośrednio do serca. Przejście to znajduje się na poziomie kręgów piersiowych IV-V.

Żyła częściowo niesparowana jest również utworzona z wstępującej tętnicy lędźwiowej, znajdującej się tylko po lewej stronie. W śródpiersiu znajduje się za aortą. Po nim dochodzi do lewej strony kręgosłupa. Przepływają do niego prawie wszystkie żyły międzyżebrowe po lewej stronie.

Cechy struktury przewodu piersiowego

Biorąc pod uwagę anatomię klatki piersiowej, warto wspomnieć o odcinku piersiowym przewodu chłonnego. Dział ten wywodzi się z otwarcia aorty przepony. I kończy się na poziomie górnego otworu klatki piersiowej. Najpierw przewód jest przykryty aortą, a następnie ścianą przełyku. Z obu stron wpływają do niego międzyżebrowe naczynia limfatyczne, które przenoszą limfę z tylnej części jamy klatki piersiowej. Obejmuje również pień oskrzelowo-śródpiersiowy, który zbiera limfę z lewej strony klatki piersiowej.

Na poziomie kręgów piersiowych II-V przewód limfatyczny skręca ostro w lewo, a następnie zbliża się do kręgu szyjnego VII. Średnio jego długość wynosi 40 cm, a szerokość światła 0,5-1,5 cm.

Istnieją różne warianty budowy przewodu piersiowego: z jednym lub dwoma pniami, z pojedynczym pniem, który się rozwidla, prosty lub z pętlami.

Krew dostaje się do przewodu przez naczynia międzyżebrowe i tętnice przełykowe.

Cechy struktury nerwów błędnych

Lewy i prawy nerw błędny tylnego śródpiersia są izolowane. Pień nerwu lewego wchodzi w przestrzeń klatki piersiowej pomiędzy dwiema tętnicami: lewą podobojczykową i tętnicą szyjną wspólną. Lewy nerw nawrotowy odchodzi od niego, otaczając aortę i zmierzając do szyi. Ponadto nerw błędny przechodzi za lewym oskrzelem, a nawet niżej - przed przełykiem.

Prawy nerw błędny jest najpierw umieszczany między tętnicą podobojczykową a żyłą. Odchodzi od niego prawy nerw nawrotowy, który podobnie jak lewy zbliża się do przestrzeni szyi.

Nerw piersiowy wydziela cztery główne gałęzie:

• oskrzela przedniego - są częścią przedniego splotu płucnego wraz z gałęziami pnia współczulnego;
• tylne oskrzela - są częścią tylnego splotu płucnego;
• do worka serca - małe gałęzie przenoszą impuls nerwowy do osierdzia;
• przełykowy - tworzą przedni i tylny splot przełykowy.

Węzły chłonne śródpiersia

Wszystkie węzły chłonne znajdujące się w tej przestrzeni są podzielone na dwa układy: ciemieniowy i trzewny.

Trzewny układ węzłów chłonnych obejmuje następujące formacje:

• węzły chłonne przednie: prawe i lewe śródpiersie przednie, poprzeczne;
• tylne śródpiersie;
• tchawiczo-oskrzelowy.

Badając, co znajduje się w tylnym śródpiersiu, należy zwrócić szczególną uwagę na węzły chłonne. Ponieważ obecność zmian w nich jest charakterystyczną oznaką procesu zakaźnego lub nowotworowego. Uogólniony wzrost nazywa się powiększeniem węzłów chłonnych. Przez długi czas może przebiegać bez żadnych objawów. Ale przedłużony wzrost węzłów chłonnych w końcu daje o sobie znać przy takich zaburzeniach:

• utrata masy ciała;
• brak apetytu;
• zwiększone pocenie się;
• wysoka temperatura ciała;
• dławica piersiowa lub zapalenie gardła;
• powiększenie wątroby i śledziony.

Nie tylko pracownicy medyczni, ale także zwykli ludzie powinni mieć pojęcie o budowie tylnego śródpiersia i znajdujących się w nim narządów. W końcu jest to bardzo ważna formacja anatomiczna. Naruszenie jego struktury może prowadzić do poważnych konsekwencji wymagających pomocy specjalisty.