Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Choroba Leśniowskiego-Crohna u dzieci

Ziarniniakowe lub regionalne zapalenie jelit i/lub jelita grubego, przezścienne zapalenie jelita krętego, końcowe zapalenie jelita krętego, CD, choroba Leśniowskiego-Crohna

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2014 r

Choroba Leśniowskiego-Crohna [regionalne zapalenie jelit] (K50), wrzodziejąca (PRZEWLEKŁA), wrzodziejąca (PRZEWLEKŁA), wrzodziejąca (PRZEWLEKŁA), wrzodziejąca (PRZEWLEKŁA), wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nieokreślone (K51.9)

Gastroenterologia dziecięca, Pediatria, Chirurgia dziecięca

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony przez Komisję Ekspertów

dla rozwoju zdrowia

Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu

Wrzodziejące zapalenie okrężnicy- przewlekła nawracająca zmiana zapalna jelita grubego, szerząca się w sposób ciągły w kierunku proksymalnym od odbytnicy.

choroba Crohna- nieswoista pierwotna przewlekła, ziarniniakowa choroba zapalna obejmująca procesem wszystkie warstwy ściany jelita, charakteryzująca się okresowymi (odcinkowymi) zmianami chorobowymi różnych odcinków przewodu pokarmowego. Konsekwencją zapalenia przezściennego jest powstawanie przetok i ropni.

I. WSTĘP

Nazwa protokołu: Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Choroba Leśniowskiego-Crohna u dzieci.

Kod protokołu

Kod(y) ICD - 10:

K50.0 Choroba Leśniowskiego-Crohna jelita cienkiego

K50 Choroba Leśniowskiego-Crohna (regionalne zapalenie jelit)

K50.1 Choroba Leśniowskiego-Crohna okrężnicy

K50.8 Inne rodzaje chorób

K50.9 Choroba Leśniowskiego-Crohna, nie określona

K51 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

K51.0 Wrzodziejące (przewlekłe) zapalenie jelit

K51.1 Wrzodziejące (przewlekłe) zapalenie jelita krętego

K51.2 Wrzodziejące (przewlekłe) zapalenie odbytnicy

K51.3 Wrzodziejące (przewlekłe) zapalenie odbytnicy i esicy

K51.9 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nie określone

Skróty stosowane w protokole

ALT – aminotransferaza alaninowa

AST - aminotransferaza asparaginianowa

APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

CD - choroba Leśniowskiego-Crohna

HIV - ludzki wirus upośledzenia odporności

GCS - glikokortykosteroidy

ENT - otorynolaryngolog

INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany

KLA - pełna morfologia krwi

OAM - ogólna analiza moczu

PT - czas protrombinowy

PTI - wskaźnik protrombiny

PCR - reakcja łańcuchowa półmerazy

RFMK - rozpuszczalne kompleksy fibrynomonomerów

CRP - białko C-reaktywne

ESR - szybkość sedymentacji erytrocytów

TV - czas trombinowy

USG - ultrasonografia

TNF – czynnik martwicy nowotworów

FEGDS -

EKG - elektrokardiografia

WZJG - wrzodziejące zapalenie jelita grubego

5-ASA - kwas 5-aminosalicylowy

ANCA - przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili

IgG - immunoglobuliny klasy G

PUCAI — wskaźnik aktywności wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u dzieci

РCDAI - Indeks aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna w pediatrii

Data opracowania protokołu: 2014

Użytkownicy protokołu- pediatrzy szpitali i przychodni, gastroenterolodzy dziecięcy, lekarze pierwszego kontaktu, ratownicy medyczni ratownictwa medycznego.

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna

Wrzodziejące zapalenie okrężnicy:

W zależności od długości procesu zapalnego:

zapalenie odbytnicy,

lewostronne zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie odbytnicy i esicy, aż do zgięcia śledziony);

Całkowite zapalenie jelita grubego (rozległe zapalenie jelita grubego lub pancolitis ze wstecznym zapaleniem jelita krętego lub bez).

Ze względu na charakter przepływu:

Nawracające (często, rzadko);

Ciągły

Nasilenie ataku:

Łatwy,

Przeciętny,

Ciężki)

W odpowiedzi na terapię sterydową:

Steroidooporność – utrzymywanie się aktywności choroby pomimo dożylnego lub doustnego podania odpowiedniej dawki kortykosteroidów przez 7-14 dni

Steroidozależność to osiągnięcie remisji klinicznej podczas leczenia kortykosteroidami i powrót objawów po zmniejszeniu dawki lub w ciągu 3 miesięcy po ich całkowitym odstawieniu, a także w przypadkach, gdy nie można przerwać sterydoterapii w ciągu 14-16 tygodni.

Stopień aktywności u dzieci określa wskaźnik aktywności pediatrycznej dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (PUCAI) (tab. 1)

Tabela 1 Wskaźnik aktywności pediatrycznej dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (PUCAI)

Objawy	Zwrotnica
(1) Ból brzucha
Bez bólu	0
umiarkowany ból	5
silny ból	10
(2) Krwawienie z odbytu
Nieobecny	0
Niewielka ilość krwi w mniej niż 50% stolca	10
Niewielka ilość krwi w prawie wszystkich stolcach	20
Znaczna objętość (>50% stolca)	30
(3) Konsystencja stolca
uformowany	0
Praktycznie uformowany	5
Nie w pełni rozwinięty	10
(4) Liczba stolców na dzień
0-2	0
3-5	5
6-8	10
>8	15
(5) Nocny stolec (każda okazja do przebudzenia)
NIE	0
Tak	10
(6) Poziom aktywności
Brak limitu aktywności	0
Rzadkie ograniczenia aktywności	5
Poważne ograniczenia aktywności	10
Suma wyników PUCAI (0-85)

Interpretacja wyniku:

Wysoka aktywność: 65 i więcej

Umiarkowana aktywność: 35-64

Lekka aktywność: 10-34
. Remisja (choroba nieaktywna): poniżej 10

choroba Crohna

Aby ocenić aktywność kliniczną (nasilenie) CD, stosuje się wskaźnik aktywności CD (Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI), Best index).

Obliczenia uwzględniają tylko kryteria kliniczne (nie endoskopowe). Maksymalna liczba punktów to 600 (Tabela 2). CDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 pkt – jako choroba aktywna z podziałem na niską (150-200 pkt), umiarkowaną (200-450) i wysoką aktywność (powyżej 450 pkt).

Tabela 2. Indeks aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci PCDAI

Kryteria		Zwrotnica
Ból brzucha	NIE	0
	niska intensywność	5
	silna intensywność	10
Stolec, częstotliwość, konsystencja	0-1r/d, ciecz bez zanieczyszczeń krwią	0
	2-5r/d, z niewielką domieszką krwi	5
	Więcej niż 6 r / d	10
dobre samopoczucie, aktywność	Brak limitu aktywności	0
	Umiarkowane ograniczenie aktywności	5
	Znaczne ograniczenie aktywności	10
Masa ciała	Brak utraty wagi	0
	Spadek masy ciała o 1-9%	5
	Utrata masy ciała powyżej 10%	10
Wysokość	Poniżej jednego centa	0
	Od 1-2 centów	5
	Poniżej dwóch centów	10
Bolesność w jamie brzusznej	Brak bolesności	0
	Bolesność, jest pieczęć	5
	Silna bolesność	10
Objawy okołoodbytnicze	NIE	0
Objawy okołoodbytnicze	Aktywna przetoka, tkliwość, ropień	10
Objawy pozajelitowe	NIE	0
	jeden	5
	Więcej niż dwa	10
Hematokryt u dzieci poniżej 10 roku życia	>33	0
	28-32	2,5
	<28	5
Hematokryt (dziewczęta 11-19 lat)	>34	0
	29-34	2,5
	<29	5
Hematokryt (chłopcy 11-14 lat)	>35	0
	30-34	2,5
	<30	5
Hematokryt (chłopcy 15-19 lat)	>37	0
	32-36	2,5
	<32	5
OB	<20	0
	20-50	2,5
	>50	5
Albumina (g/dl)	>3.5	0
	3.1-3.4	5
	<3.0	10

Minimalny wynik to 0, maksymalny to 100, im wyższy wynik, tym wyższa aktywność stanu zapalnego.

Diagnostyka

II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

Wykaz podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych

Główne (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane w trybie ambulatoryjnym:

UAC (6 parametrów);

Oznaczanie białka całkowitego i frakcji białkowych;

Koagulogram (tolerancja osocza na heparynę, APTT, czas rekalcyfikacji, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrynogen);

współprogram;

Badanie bakteriologiczne kału pod kątem dysbakteriozy;

USG narządów jamy brzusznej;

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane w trybie ambulatoryjnym:

Biochemiczne badanie krwi (oznaczenie ALT, AST, test tymolowy, bilirubina, cholesterol całkowity, glukoza, CRP);

Badanie kału na obecność jaj robaków;

Oznaczanie antygenu p24 HIV w surowicy krwi metodą ELISA;

Badanie rentgenowskie żołądka z kontrastem (podwójny kontrast);

Minimalny wykaz badań, które należy wykonać w przypadku skierowania do planowanej hospitalizacji:

UAC (6 parametrów);

Biochemiczne badanie krwi (białko całkowite i frakcje, CRP, AST, ALT, bilirubina, próba tymolowa, fosfataza zasadowa, elektrolity)

Badanie kału (koprogram);

Fibrrektosigmoidoskopia z badaniem wycinka histologicznego

Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane na poziomie szpitalnym(w przypadku hospitalizacji w trybie nagłym przeprowadza się badania diagnostyczne niewykonywane w trybie ambulatoryjnym):

UAC (6 parametrów);

Biochemiczne badanie krwi (oznaczenie białka całkowitego, frakcji białkowych, żelaza w surowicy);

Koagulogram (oznaczenie tolerancji osocza na heparynę, APTT, czas rekalcyfikacji, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrynogen);

Oznaczanie elektrolitów we krwi;

Analiza kału na krew utajoną;

Fibrorektosigmoidoskopia z badaniem preparatu histologicznego;

Całkowita fibrokolonoskopia;

Irygoskopia / irygografia (podwójnie kontrastowa);

Badanie histologiczne próbek biopsyjnych

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane na poziomie szpitalnym(w przypadku hospitalizacji w trybie nagłym wykonywane są badania diagnostyczne, które nie są wykonywane w trybie ambulatoryjnym):

Oznaczanie cytoplazmatycznej Ig G przeciw neutrofilom (ANCA combi) w surowicy krwi metodą ELISA;

Całkowita kolonoskopia wideo;

tomografia komputerowa jelita grubego (wirtualna kolonoskopia);

Kryteria diagnostyczne CD i UC:

Skargi i anamnezy:

Choroba Crohna:

Ból w prawym obszarze biodrowym

Powikłania okołoodbytnicze (zapalenie przyzębia, szczeliny odbytu, przetoki odbytowo-odbytnicze)

Gorączka

Objawy pozajelitowe (choroba Bechterewa, zapalenie stawów, zmiany skórne)

Przetoki wewnętrzne

Utrata masy ciała

Wrzodziejące zapalenie okrężnicy:

Krwawienie z odbytu;

Zwiększone wypróżnienia;

Ciągłe pragnienie wypróżnienia;

Stolec głównie w nocy;

Ból brzucha, głównie w lewym obszarze biodrowym;

Parcie.

Badanie lekarskie:

Niedobór masy ciała;

Objawy zatrucia;

Objawy polihipowitaminozy,

Ból przy badaniu palpacyjnym brzucha, głównie w okolicy biodrowej prawej i lewej.

Wskaźnik aktywności wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u dzieci (PUCAI).

Badania laboratoryjne:

UAC: przyspieszony OB, leukocytoza, trombocytoza, niedokrwistość, retikulocytoza.

Chemia krwi: hipoproteinemia, hipoalbuminemia, CRP, wzrost stężenia alfa-2 globulin

ELIZA: wykrycie antyneutrofilowych cytoplazmatycznych Ig G (ANCA) potwierdza rozpoznanie chorób autoimmunologicznych (wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Badania instrumentalne:

Kolonoskopia, sigmoidoskopia: obecność poprzecznych owrzodzeń, aft, ograniczonych obszarów przekrwienia, obrzęków w postaci „mapy geograficznej”, przetok z lokalizacją w dowolnej części przewodu pokarmowego.

Radiografia z kontrastem baru- sztywność ściany jelita i jego frędzlowe zarysy, zwężenia, ropnie, zlepki guzopodobne, przejścia przetokowe, nierównomierne zwężenie światła jelita aż do objawu "koronki". Z UC: ziarninowanie (ziarnistość) błony śluzowej, nadżerki i owrzodzenia, postrzępione kontury, zmarszczki.

Badanie histologiczne- obrzęk i naciek komórek limfoidalnych i plazmatycznych warstwy podśluzówkowej, rozrost grudek limfatycznych i kępki Peyera, ziarniniaki. Wraz z postępem choroby dochodzi do ropienia, owrzodzenia grudek limfatycznych, szerzenia się nacieku do wszystkich warstw ściany jelita, zwyrodnienia szklistego ziarniniaków.

Ultradźwięk: pogrubienie ścian, spadek echogeniczności, bezechowe pogrubienie ściany jelita, zwężenie światła, osłabienie perystaltyki, odcinkowy zanik haustry, ropnie.

Wskazania do porady eksperta:

Optometrysta - aby wykluczyć uszkodzenie narządu wzroku);

Reumatolog - zajmujący się procesem autoimmunologicznym stawów);

Chirurg - jeśli podejrzewa się ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy; przy braku pozytywnej dynamiki z leczenia zachowawczego);

Onkolog (jeśli pojawią się objawy dysplazji, raka).

Ftyzjatra - w celu rozwiązania problemu terapii biologicznej

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa UC i CD

Tabela 3 Diagnostyka różnicowa UC i CD

Wskaźniki	Wrzodziejące zapalenie okrężnicy	choroba Crohna
Wiek początku	każdy	do 7-10 lat - bardzo rzadko
Charakter początku choroby	Ostra u 5-7% pacjentów, u pozostałych stopniowa (3-6 miesięcy)	Ostra - niezwykle rzadka, stopniowa w ciągu kilku lat
Krwawienie	W okresie zaostrzenia - na stałe	Rzadziej, częściej - z udziałem dystalnej części jelita grubego
Biegunka	Częste, luźne stolce, często z nocnymi wypróżnieniami	Stolec obserwuje się rzadko, częściej niż 4-6 razy, papkowaty głównie w ciągu dnia
Zaparcie	Rzadko	Bardziej typowe
Ból brzucha	Dopiero w okresie zaostrzeń, intensywnych przed wypróżnieniem, ustępują po wypróżnieniu	Typowy, często łagodny
Palpacja brzucha	Spazmatyczna, bolesna okrężnica	Nacieki i konglomeraty pętli jelitowych, częściej w prawej strefie biodrowej
Perforacje	Przy toksycznym rozszerzeniu do wolnej jamy brzusznej występuje niewiele objawów	Bardziej typowy kryty
Umorzenie	Charakterystyczny, być może długi brak zaostrzeń z odwrotnym rozwojem zmian strukturalnych w jelicie	Są ulepszenia, nie ma absolutnej remisji, struktura jelita nie zostaje przywrócona
Malowanie	Z czasem trwania choroby dłuższym niż 10 lat	Rzadko
zaostrzenia	Objawy choroby są wyraźne, ale mniej uleczalne	Objawy choroby stopniowo nasilają się bez większej różnicy od okresu dobrego samopoczucia
Zmiany okołoodbytnicze	U 20% pacjentów maceracja, pęknięcia	U 75% pacjentów przetoki okołoodbytnicze, ropnie, owrzodzenia są czasami jedynymi objawami choroby.
Rozpowszechnienie procesu	Tylko jelito grube: dystalne, lewostronne, całkowite	Dowolny odcinek przewodu pokarmowego
Restrykcje	nie charakterystyczne	Spotykaj się często
zniesmaczenie	Niski, spłaszczony lub nieobecny	Zagęszczony lub normalny
powierzchnia błony śluzowej	ziarnisty	Gładki
mikroropnie	Jeść	NIE
Wrzodziejące wady	Nieregularny kształt bez wyraźnych granic	Owrzodzenie przypominające aftę z otoczką przekrwienia lub podłużnymi ubytkami przypominającymi szczeliny
krwawienie kontaktowe	Jeść	NIE
Ewakuacja baru	Normalny lub przyspieszony	Zwolnił
Skrócenie okrężnicy	Często światło jest rurkowe	Nie typowe
Uraz jelita cienkiego	Często nieobecny, ze wstecznym zapaleniem jelita krętego - jednolita jako kontynuacja zapalenia jelita grubego	Przerywany, nierówny, ze sztywnością ścian, często na znaczną na wskroś

Turystyka medyczna

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Turystyka medyczna

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

Cele leczenia:

Zapewnienie remisji

Zapobieganie powikłaniom

Ostrzeżenie dotyczące operacji

Taktyka leczenia

Leczenie nielekowe

Tryb:

Tryb 1 - łóżko;

Tryb 2 - półłóżko;

Tryb 3 - ogólny.

terapia dietetyczna- Zaleca się gotowane i gotowane na parze puree, z ograniczeniem błonnika, tłuszczu i pokarmów nietolerowanych indywidualnie (zwykle mleko). Dieta numer 4 (b, c). Mleko i produkty mleczne, tłuszcze (średnio- i krótkołańcuchowe), potrawy smażone, pikantne i słone, produkty zawierające gruboziarnisty błonnik roślinny (pieczarki, otręby, śliwki, suszone morele, kiwi, biała kapusta, rzodkiewka itp.) są wyłączone z żywienia, ogranicz produkty zawierające gluten (pszenica, żyto, owies itp.). Pacjentom z odwodnieniem pokazano dodatkowe podawanie płynów. W przypadku całkowitego uszkodzenia jelit, w celu zapewnienia odpoczynku funkcjonalnego, możliwe jest przejście na pełne żywienie pozajelitowe z przejściem na żywienie przez sondę lub dojelitowe z zastosowaniem diet polimerowych i elementarnych.

Leczenie

5-ACK

Doustne 5-ASA jest zalecane jako terapia pierwszego rzutu w celu wywołania i utrzymania remisji u dzieci z łagodnym do umiarkowanego aktywnym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Terapia skojarzona z doustnym 5-ASA i miejscowym 5-ASA jest bardziej skuteczna.

Mesalazyna: doustnie 30-50 mg/kg/dobę (maks. 4 g/dobę) w 2 dawkach podzielonych; doodbytniczo 25 mg / kg (do 1 g jednorazowo); (dzieci od 6 roku życia) przez 8-12 tygodni ze stopniowym zmniejszaniem dawki.

Sulfasalazyna: doustnie 40-60 mg/kg mc./dobę. w 2 dawkach (max. 4 g/dobę) (dzieci od 6 roku życia).

Doustne kortykosteroidy w leczeniu WZJG u dzieci skutecznie indukują remisję, ale nie podtrzymują remisji. Doustne kortykosteroidy zaleca się stosować w umiarkowanych i ciężkich napadach z objawami ogólnoustrojowymi oraz u wybranych pacjentów z ciężkimi napadami bez objawów ogólnoustrojowych lub u pacjentów, u których nie uzyskano remisji podczas leczenia optymalną dawką 5-ASA. W ostrym ataku przeprowadza się dożylną sterydoterapię.

Prednizolon w dawce 1-2 mg/kg mc./dobę (4-8 tygodni) ze stopniową redukcją dawki i odstawieniem w ciągu 3-4 miesięcy. .

Przepisując terapię hormonalną, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:

Obowiązkowe jest jednoczesne przyjmowanie suplementów wapnia, witaminy D
. W okresie leczenia konieczna jest regularna kontrola stężenia glukozy we krwi.

tiopuryny

Zalecany w celu utrzymania remisji u dzieci z nietolerancją 5-ASA lub u pacjentów z często nawracającym przebiegiem (2-3 zaostrzenia w ciągu roku) lub rozwojem hormonozależnej postaci choroby w trakcie terapii 5-ASA maksymalnymi dawkami; tiopuryny są nieskuteczne w wywoływaniu remisji. Tiopuryny są zalecane w leczeniu podtrzymującym ostrego ciężkiego zapalenia jelita grubego po indukcji remisji sterydami, ponieważ u tych pacjentów istnieje większe prawdopodobieństwo agresywnego przebiegu choroby. Jednak u dzieci z ostrym, ciężkim zapaleniem jelita grubego, które wcześniej nie otrzymywały 5-ASA, można rozważyć podtrzymującą monoterapię 5-ASA, jeśli wystąpi szybka odpowiedź na steroidy. Efekt terapeutyczny tiopuryn uzyskuje się w ciągu 10-14 tygodni od rozpoczęcia leczenia.

Azatiopryna 1-2,5 mg/kg;

Merkaptopuryna - 1-1,5 mg / kg w 2 dawkach.

Leczenie tiopuryną należy przerwać w przypadku istotnego klinicznie zahamowania czynności szpiku kostnego lub zapalenia trzustki.

Metotreksat może być stosowany tylko w ograniczonej podgrupie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, którzy nie reagują lub nie tolerują tiopuryny.

terapia biologiczna

U pacjentów z przewlekłym ciągłym lub hormonozależnym WZJG niekontrolowanym 5-ASA lub tiopurynami, postaciami CD z przetokami, a także w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku 6-17 lat należy rozważyć zastosowanie infliksymabu. Infliksymab należy przepisać w przypadku hormonoopornej postaci choroby (oporność zarówno na leki doustne, jak i dożylne). Jeśli infliksymab podano z powodu ostrego napadu u pacjenta, który nie był wcześniej leczony tiopuryną, jako uzupełnienie leczenia tiopuryną można zastosować terapię biologiczną. W takim przypadku leczenie infliksymabem można przerwać po około 4-8 miesiącach. Infliksymab jest terapią biologiczną pierwszego rzutu u dzieci z WZJG w dawce 5 mg/kg (3 dawki indukcyjne w ciągu 6 tygodni, a następnie 5 mg/kg co 8 tygodni jako leczenie podtrzymujące). Może być konieczne indywidualne dostosowanie dawki. Adalimumab należy stosować wyłącznie u pacjentów, którzy utracili odpowiedź na infliksymab lub nie tolerują infliksymabu. Optymalna dawka początkowa to 160 mg, a następnie 80 mg po 2 tygodniach. Podtrzymujące wlewy podskórne (40 mg co 2 tygodnie) u pacjentów, u których pierwsze podanie leku było skuteczne, wydłużają czas remisji

Infliksymab 5 mg/kg (3 dawki indukujące przez 6 tygodni, a następnie 5 mg/kg co 8 tygodni jako leczenie podtrzymujące).

Adalimumab 160 mg, a następnie 80 mg 2 tygodnie później, następnie wlewy podtrzymujące podskórnie (40 mg co 2 tygodnie)

Przed rozpoczęciem terapii biologicznej konsultacja z fizjoterapeutą - badanie przesiewowe w kierunku gruźlicy (RTG narządów klatki piersiowej, test kwantiferonowy, jeśli nie jest to możliwe - test Mantoux, test Diaskina)

Opieka medyczna świadczona w trybie ambulatoryjnym

Mesalazyna 250 mg, tabl. 500 mg;

Sulfasalazyna 500mg tabl.;

Zakładka Prednizolon 0,05.

Lista dodatkowych leków(mniej niż 100% szans na zastosowanie):

Metronidazol 250 mg tabl.;

bromek tiaminy 5% 1,0;

chlorowodorek pirydoksyny 5% 1,0;

Kapsułki z palmitynianem retinolu 100 000 IU;

Kapsułki z octanem alfa-tokoferolu 100 mg;

Laktuloza 250 ml, 500 ml roztwór doustny.

Opieka medyczna świadczona na poziomie stacjonarnym

Lista podstawowych leków(mając 100% szansę na rzucenie):

Mesalazyna 250 mg, tabl. 500 mg.

Sulfasalazyna 500 mg tab.

Zakładka Prednizolon 0,05.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest przewlekłą chorobą zapalną jelit charakteryzującą się powierzchownym zapaleniem błony śluzowej, krwawieniem z odbytu, biegunką i bólem brzucha. W przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest zwykle ograniczone do okrężnicy, a samo zapalenie do błony śluzowej. Choroba dotyka każdą grupę wiekową, od niemowląt po osoby starsze, ze szczytem zachorowań między 15 a 30 rokiem życia i między 50 a 70 rokiem życia.

Mechanizm powstawania i rozwoju niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Chociaż dokładny mechanizm powstawania i rozwoju choroby (etiopatogenezy) wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nie został jeszcze jasno ustalony, zidentyfikowano kilka czynników immunologicznych, genetycznych i środowiskowych, które przyczyniają się do choroby. W ostatnich latach główny nacisk badań przesunął się na interakcje między mikrobiomem jelitowym a mechanizmami obronnymi bariery jelitowej, warstwy błony śluzowej i układu odpornościowego błony śluzowej. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego można traktować jako zaburzenie o podłożu immunologicznym, które rozwija się u osób predysponowanych genetycznie z powodu rozregulowanych odpowiedzi immunologicznych przeciwko antygenom w świetle jelita.

W niedawnej metaanalizie badań asocjacyjnych genomu choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zidentyfikowano ponad 160 loci związanych z chorobą zapalną jelit. Wiele z nich jest związanych zarówno z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, jak i chorobą Leśniowskiego-Crohna. Mniejsza odziedziczalność u bliźniąt jednojajowych wynosząca 15% we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i 30% w chorobie Leśniowskiego-Crohna wskazuje, że wkład genetyczny w zapaleniu jelita grubego jest znacznie słabszy niż w chorobie Leśniowskiego-Crohna, a niezwykle silny wpływ na zachorowanie mają czynniki środowiskowe, zarówno we wzroście występowania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i jego rozprzestrzeniania się na świecie.

Co ciekawe, dzieci, które wyemigrowały z rodzicami z obszarów o niskiej częstości występowania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego do obszarów o wysokim wskaźniku, zapadały na wrzodziejące zapalenie jelita grubego częściej niż ich rodzice. Sugeruje to, że czynniki środowiskowe w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie wpływają na rozwijający się układ odpornościowy i mikroflorę jelitową oraz mają kluczowe znaczenie w rozwoju wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Spożywanie diety bogatej w tłuszcze nasycone, powszechne w dzisiejszej codziennej diecie, zmienia skład mikroflory jelitowej, prowadząc do nasilenia zapalenia jelita grubego.

Kryteria diagnostyczne niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego stawia się na podstawie wywiadu i oceny klinicznej, a następnie potwierdza się wynikami badań laboratoryjnych, radiologicznych, endoskopowych, histologicznych i serologicznych.

Najważniejsze kryteria diagnostyczne

1. Objawy kliniczne, które muszą występować od co najmniej 4 tygodni:
- Biegunka
- Wyraźne lub utajone (ukryte) krwawienie z odbytu. Krwawienie utajone jest rozpoznawane tylko przez badanie kału na krew utajoną.
- Ból brzucha przed, po lub w trakcie wypróżnienia
- Należy wykluczyć następujące infekcje jelitowe: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E. coli 0157: H7, Clostridium difficile.

2. Laboratoryjne wskaźniki choroby
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza
- Trombocytoza
- Hipoalbuminemia
- Autoprzeciwciała: okołojądrowe przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili ANCA, przeciwciała przeciwko komórkom kubkowym jelit GAB
- Zwiększona kalprotektyna w kale

3. Cechy endoskopowe i kryteria histologiczne

Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego są klasyfikowani zgodnie z częstością występowania i ciężkością choroby, wiekiem, charakterystyką prezentacji i markerami genetycznymi. Przed postawieniem diagnozy należy wykluczyć zakaźne, niedokrwienne i inne przyczyny zapalenia jelita grubego.

Jednak nie ma ogólnie przyjętego katalogu dobrze zdefiniowanych kryteriów lub punktacji do klasyfikacji wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W związku z tym u 5-10% pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit nie jest możliwe postawienie trafnej diagnozy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crohna.

Historia medyczna i objawy kliniczne UC

Wywiad pacjenta powinien zawierać powyższe objawy kliniczne zgodne z nieswoistym zapaleniem jelit oraz ewentualny wywiad rodzinny, gdyż krewni pierwszego stopnia chorych na WZJG mają 10–15-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju choroby. Klinicznie WZJG charakteryzuje się krwistą biegunką i przewlekłym bólem brzucha, a nieswoiste zapalenie błony śluzowej końcowego odcinka jelita krętego występuje u 10-20% chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Zajęcie górnego odcinka przewodu pokarmowego jest kwestią kontrowersyjną, zwłaszcza u dzieci.

Ogólny obraz kliniczny zależy głównie od stopnia uszkodzenia jelit, aktywności choroby oraz nieuogólnionych objawów i powikłań. Zapalne artropatie i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych są najczęstszymi i najważniejszymi nieuniwersalnymi objawami wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i są diagnozowane u około 2-10% pacjentów. Inne objawy pozajelitowe to: skóra (rumień guzowaty, piodermia zgorzelinowa), oczy (zapalenie nadtwardówki, zapalenie błony naczyniowej oka) i kości (osteoporoza).

Diagnostyka endoskopowa WZJG

W momencie rozpoznania pacjenci powinni zostać poddani ocenie endoskopowej, ileokolonoskopii i gastroduodenoskopii. W zależności od stopnia zaawansowania choroby, pacjentów klasyfikuje się jako cierpiących na zapalenie odbytnicy, lewostronne zapalenie jelita grubego lub pancolitis. W przeciwieństwie do dorosłych, wrzodziejące zapalenie jelita grubego u dzieci częściej obejmuje całą okrężnicę (pancolitis) i dlatego jest częściej związane z ostrym zapaleniem jelita grubego.

Markery laboratoryjne i serologiczne

Cechy laboratoryjne nie są swoistymi markerami wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Wykrywają sam fakt procesu zapalnego lub problemy z wchłanianiem: niedobór żelaza, anemię i mogą pomóc ocenić aktywność choroby, a także ewentualne powikłania. Najczęściej badanymi markerami serologicznymi w nieswoistych zapaleniach jelit są przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA) i przeciwciała przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Okołojądrowe lub atypowe ANCA można znaleźć u 50-70% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i mniej niż 10% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Pozytywny wynik testu ANCA i ujemny wynik testu na przeciwciała swoiste dla choroby Leśniowskiego-Crohna przeciwko Saccharomyces cerevisiae wskazują, że UC jest bardziej prawdopodobne niż choroba Leśniowskiego-Crohna.

U pacjentów z niesklasyfikowanymi nieswoistymi zapaleniami jelit oznaczenie ANCA i ASCA może pomóc w ustaleniu ostatecznego rozpoznania. Innym markerem serologicznym specyficznym dla WZJG są przeciwciała przeciwko komórkom kubkowym jelit GAB, które występują u 15-28% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Jeśli cele autoantygeniczne użyte do testów są odpowiednio dobrane i przygotowane, GAB są wysoce specyficzne dla UC.

Wskaźniki aktywności wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Aby sklasyfikować i przewidzieć leczenie WZJG istnieje kilka wskaźników aktywności, chociaż w praktyce klinicznej wystarczy określić aktywność choroby jako łagodną – stolce z krwią do czterech razy dziennie, umiarkowaną – stolce od czterech do sześciu razy dzień i ciężki - stolce więcej niż sześć razy dziennie temperatura, tachykardia. W piorunującym zapaleniu jelita grubego (szybko postępującym, ostrym), jako najcięższej postaci, stolce z krwią więcej niż 10 razy dziennie, z niedokrwistością i objawami toksycznego rozszerzenia okrężnicy.

Artykuł oryginalny: Conrad K i wsp., Diagnoza i klasyfikacja wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, Autoimmun Rev (2014),

Zalecenia te zostały opracowane przez komisję ekspertów Rosyjskiego Stowarzyszenia Gastroenterologicznego, Stowarzyszenia Koloproktologów Rosji LLC oraz Towarzystwa Badań nad Nieswoistymi Zapaleniami Jelita przy Stowarzyszeniu Koloproktologów Rosji, w skład której wchodzą:

Iwaszkin Władimir Trofimowicz
Szelygin Jurij Anatolijewicz
Abdulganiewa Diana Ildarowna
Abdulchakow Rustem Abbasowicz
Aleksiejewa Olga Polikarpowna	Niżny Nowogród
Baranowski Andriej Jurjewicz	Sankt Petersburg
Biełousowa Elena Aleksandrowna
Gołowenko Oleg Władimirowicz
Grigoriew Jewgienij Georgiewicz
Kostenko Nikołaj Władimirowicz	Karakuł
Nizow Aleksiej Aleksandrowicz
Nikołajew Nonna Nikołajewna	Krasnojarsk
Osipenko Marina Fiodorowna	Nowosybirsk
Pawlenko Władimir Wasiljewicz	Stawropol
Parfienow Asfold Iwanowicz
Poliektowa Jelena Aleksandrowna
Rumiancew Witalij Grigoriewicz
Timerbulatov Vil Mamilovich
Tkaczew Aleksander Wasiljewicz	Rostów nad Donem
kalif Igor Lwowicz
Chubezow Dmitrij Anatoliewicz
Czaszkowa Jelena Juriewna
Szyfrin Oleg Samujłowicz
Szukina Oksana Borysowna	Sankt Petersburg

SKRÓTY 4

1. WPROWADZENIE 4

2. DEFINICJA I KLASYFIKACJA WRZUCIAJĄCEGO ZAPALENIA Okrężnicy 5

3. DIAGNOSTYKA WRZUCIAJĄCEGO ZAPALENIA Okrężnicy 7

4. LECZENIE ZACHOWAWCZE WRZUCIAJĄCEGO ZAPALENIA Okrężnicy 10

5. LECZENIE CHIRURGICZNE WRZUCIAJĄCEGO ZAPALENIA Okrężnicy 13

6. PROGNOZA 18

SKRÓTY

C-rP - białko C-reaktywne

5-ASA - kwas 5-aminosalicylowy

6-MP - 6-merkaptopuryna

AB - antybiotyki

AZA - azatiopryna

CD - choroba Leśniowskiego-Crohna

IBD - nieswoiste zapalenie jelit

GCS - glikokortykosteroidy

CI – przedział ufności

IARA - zespolenie zbiornika krętniczo-odbytniczego

IFM – infliksymab

NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne

PSC - pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

RCT – randomizowana, kontrolowana próba

RRR - zespół rezerwuaru drażliwego

LE – poziom dowodów

WZJG - wrzodziejące zapalenie jelita grubego

1. Wstęp

Choroba zapalna jelit (IBD), do której zalicza się wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC) i chorobę Leśniowskiego-Crohna (CD), była i pozostaje jednym z najpoważniejszych problemów współczesnej gastroenterologii. Pomimo tego, że pod względem częstości występowania NZJ są one znacznie gorsze od innych chorób gastroenterologicznych, to jednak pod względem ciężkości przebiegu, częstości powikłań i śmiertelności zajmują jedno z czołowych miejsc w strukturze chorób przewodu pokarmowego na całym świecie. Stałe zainteresowanie NZJ wynika przede wszystkim z faktu, że mimo długiej historii badań ich etiologia pozostaje nieznana, a patogeneza nie została dostatecznie wyjaśniona 1 2 .

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC) jest przewlekłą chorobą, która atakuje tylko jelito grube i nigdy nie rozprzestrzenia się do jelita cienkiego. Wyjątkiem jest stan określany terminem „wsteczne zapalenie jelita krętego”, jednak zapalenie to jest tymczasowe i nie jest prawdziwą manifestacją UC.

Częstość występowania WZJG waha się od 21 do 268 przypadków na 100 000 mieszkańców. Roczny wzrost zachorowań wynosi 5-20 przypadków na 100 tys. ludności i liczba ta stale rośnie (około 6-krotnie w ciągu ostatnich 40 lat) 3 .

O społecznym znaczeniu WZJG decyduje przewaga choroby wśród osób w młodym wieku produkcyjnym – szczyt zachorowań na WZJG przypada na 20-30 rok życia, a także pogorszenie jakości życia spowodowane przewlekłością procesu , a co za tym idzie częste leczenie szpitalne 4 .

Niniejsze zalecenia dotyczące diagnozowania i leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego stanowią przewodnik dla praktyków zajmujących się opieką i leczeniem takich pacjentów. Zalecenia podlegają regularnej weryfikacji zgodnie z nowymi danymi badawczymi w tym zakresie. Zalecenia te opierają się na danych literaturowych oraz Europejskim Konsensusie opartym na dowodach w diagnostyce i leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, który jest wiodącą wytyczną leczenia WZJG w krajach Unii Europejskiej.

Zalecenia te obejmują następujące rozdziały: definicja i klasyfikacja wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, diagnostyka, leczenie zachowawcze i chirurgiczne. Dla niektórych postanowień zaleceń poziomy wiarygodności podano zgodnie z ogólnie przyjętą klasyfikacją Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (tab. 1).

Tabela 1. Poziomy dowodów i stopnie zaleceń na podstawie wytycznych Oxford Center for Evidence-Based Medicine 5

Poziom	Badanie diagnostyczne	Badania terapeutyczne
	Systematyczny przegląd jednorodnych testów diagnostycznych poziomu 1	Systematyczny przegląd jednorodnych RCT
	Jakościowe badanie kohortowe potwierdzające złoty standard	Pojedynczy RCT (wąski CI)
	Swoistość lub czułość jest tak wysoka, że pozytywny lub negatywny wynik wyklucza/diagnozuje	Studium „wszystko albo nic”.
	Systematyczny przegląd jednorodnych badań diagnostycznych >2 poziomy	Przegląd systematyczny (homogenicznych) badań kohortowych
	Eksploracyjne badanie kohortowe z jakościowym złotym standardem	Pojedyncze badanie kohortowe (w tym RCT niskiej jakości; tj<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		Badanie „wyników”; badania środowiskowe
	Przegląd systematyczny badań jednorodnych poziomu 3b i wyższych	Systematyczny przegląd jednorodnych badań kliniczno-kontrolnych
	Ucz się z niespójną rekrutacją lub bez studiów ze złotym standardem we wszystkich przedmiotach	Oddzielne badanie kliniczno-kontrolne
	Badanie kliniczno-kontrolne lub badanie o niskiej jakości lub niezależne od standardu złotego	Serie przypadków (oraz niskiej jakości badania kohortowe lub kliniczno-kontrolne)
	Opinia eksperta bez rygorystycznej krytycznej oceny lub oparta na fizjologii, badaniach na zwierzętach laboratoryjnych lub opracowaniu „pierwszych zasad”	Opinia eksperta bez rygorystycznej krytycznej oceny, badań na zwierzętach laboratoryjnych lub opracowania „pierwszych zasad”
A Studia zgodne poziomu 1 W Spójne badania poziomu 2 lub poziomu 3 lub ekstrapolacja z badań poziomu 1 Z Badania poziomu 4 lub ekstrapolacja z poziomu 2 lub 3 D Dowody poziomu 4 lub badania trudne do uogólnienia lub badania niskiej jakości na dowolnym poziomie

Choroby zapalne jelit, do których zalicza się wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna, były i pozostają jednym z najpoważniejszych problemów współczesnej gastroenterologii. Pomimo tego, że pod względem częstości występowania nieswoistych zapaleń jelit ustępują one istotnie innym chorobom gastroenterologicznym, zajmują jedno z czołowych miejsc w strukturze chorób przewodu pokarmowego pod względem ciężkości przebiegu, częstości występowania powikłań i śmiertelności na całym świecie. Stałe zainteresowanie nieswoistymi zapaleniami jelit wynika przede wszystkim z faktu, że pomimo długiej historii badań ich etiologia pozostaje nieznana, a patogeneza nie została dostatecznie poznana.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest przewlekłą chorobą, która atakuje tylko jelito grube i nigdy nie rozprzestrzenia się na jelito cienkie. Wyjątkiem jest stan określany jako „wsteczne zapalenie jelita krętego”, ale to zapalenie jest tymczasowe i nie jest prawdziwą manifestacją wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Częstość występowania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wynosi od 21 do 268 przypadków na 100 000 mieszkańców.

populacja. Roczny wzrost zachorowań wynosi 5-20 przypadków na 100 tys. ludności i liczba ta stale rośnie (około 6 razy w ciągu ostatnich 40 lat).

O społecznym znaczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego decyduje przewaga choroby wśród osób w młodym wieku produkcyjnym – szczyt zachorowań na wrzodziejące zapalenie jelita grubego przypada na 20-30 rok życia, a także pogorszenie jakości życia spowodowane przewlekłością choroby. procesu, a co za tym idzie częstego leczenia szpitalnego.

ZAKRES ZALECEŃ
Niniejsze zalecenia kliniczne mają zastosowanie przy realizacji działań leczniczych w ramach Procedury udzielania opieki medycznej populacji dorosłej z chorobami okrężnicy, kanału odbytu i krocza o profilu koloproktologicznym, a także w ramach Tryb udzielania opieki medycznej ludności ze schorzeniami o profilu gastroenterologicznym.

Definicje
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest przewlekłą chorobą jelita grubego charakteryzującą się immunologicznym zapaleniem błony śluzowej.

We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego dotyczy tylko jelita grubego (z wyjątkiem wstecznego zapalenia jelita krętego), odbytnica jest koniecznie zaangażowana w proces, zapalenie najczęściej ogranicza się do błony śluzowej (z wyjątkiem piorunującego zapalenia jelita grubego) i jest rozproszone.

Przez zaostrzenie (nawrót, atak) wrzodziejącego zapalenia jelita grubego rozumie się pojawienie się typowych objawów choroby u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w fazie remisji klinicznej, samoistnej lub wspomaganej lekami.

Wczesny nawrót definiuje się jako nawrót występujący w mniej niż 3 miesiące po uzyskaniu medycznie remisji. W praktyce objawami zaostrzenia klinicznego jest zwiększenie częstości oddawania stolca z krwią i/lub charakterystyczne zmiany stwierdzane podczas badania endoskopowego jelita grubego. Za remisję wrzodziejącego zapalenia jelita grubego uważa się ustąpienie głównych objawów klinicznych choroby i wygojenie błony śluzowej okrężnicy.

Przeznaczyć:
- remisja kliniczna - brak krwi w stolcu, brak imperatywów / fałszywych popędów z częstotliwością wypróżnień nie większą niż 3 razy dziennie;
- remisja endoskopowa - brak widocznych makroskopowych cech stanu zapalnego podczas badania endoskopowego jelita grubego;
- remisja histologiczna - brak mikroskopowych objawów stanu zapalnego.

Klasyfikacja
Właściwa klasyfikacja wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w zależności od rozległości zmiany, charakteru przebiegu, ciężkości napadu i obecności powikłań determinuje rodzaj i formę podania leku, a także częstość badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego.

Do opisu rozległości zmiany stosuje się klasyfikację montrealską, która ocenia rozległość zmian makroskopowych podczas badania endoskopowego jelita grubego.

W zależności od charakteru przepływu wyróżnia się:
- ostre (mniej niż 6 miesięcy od początku choroby):
- z piorunującym początkiem;
- ze stopniowym początkiem;
- przewlekły ciągły (brak ponad 6-miesięcznych okresów remisji na tle odpowiedniej terapii);
- przewlekłe nawracające (obecność ponad 6-miesięcznych okresów remisji):
- rzadko nawracające (raz w roku lub rzadziej);
- często nawracające (2 lub więcej razy w roku). O ciężkości choroby decyduje na ogół nasilenie aktualnego ataku, obecność objawów i powikłań pozajelitowych, oporność na leczenie, w szczególności rozwój uzależnienia i oporności hormonalnej. Jednak w celu postawienia diagnozy i ustalenia taktyki leczenia należy określić nasilenie aktualnego zaostrzenia (napadu), dla którego proste kryteria Truelove-Wittsa, zwykle stosowane w codziennej praktyce klinicznej, oraz wskaźnik aktywności wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zazwyczaj stosowane w badaniach klinicznych. Istnieją łagodne, umiarkowane i ciężkie ataki wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Klasyfikacja wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w zależności od odpowiedzi na terapię hormonalną ułatwia wybór racjonalnej taktyki leczenia, gdyż celem leczenia zachowawczego jest osiągnięcie stabilnej remisji wraz z zaprzestaniem stosowania glikokortykosteroidów. W tym celu wyróżnia się następujące.
1. Odporność hormonalna
- w przypadku ciężkiego ataku utrzymywanie się aktywności choroby pomimo dożylnego podawania glikokortykosteroidów w dawce równoważnej prednizonowi w dawce 2 mg/kg na dobę przez ponad 7 dni lub
- w przypadku umiarkowanego napadu utrzymywanie się aktywności choroby przy doustnym podawaniu glikokortykosteroidów w dawce równoważnej 1 mg/kg na dobę prednizolonu przez 4 tygodnie.

2. Uzależnienie hormonalne
- Wzrost aktywności choroby przy zmniejszaniu dawki glikokortykosteroidów poniżej dawki odpowiadającej 10-15 mg prednizolonu na dobę przez 3 miesiące od rozpoczęcia leczenia.
- wystąpienie nawrotu choroby w ciągu 3 miesięcy po zakończeniu leczenia glikokortykosteroidami.

Formułowanie diagnozy
Stawiając rozpoznanie należy wziąć pod uwagę charakter przebiegu choroby, rozległość zmiany, nasilenie aktualnego napadu lub obecność remisji, występowanie zależności lub oporności hormonalnej, a także występowanie pozajelitowych lub jelitowe powikłania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Poniżej przedstawiono przykłady sformułowań diagnozy.
- Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, przewlekły przebieg nawracający, zapalenie odbytnicy, umiarkowany atak.
- Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, przewlekły ciągły przebieg, zmiana lewostronna, umiarkowany atak. Uzależnienie hormonalne. Objawy pozajelitowe (artropatia obwodowa).
- Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, przewlekły przebieg nawracający, całkowita porażka, ostry atak. Odporność hormonalna. Toksyczne megakolon.

Diagnostyka
KLINICZNE KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

Do głównych objawów klinicznych wrzodziejącego zapalenia jelita grubego należą biegunka i/lub fałszywe parcia z krwią, parcia i parcia na stolec oraz nocne wypróżnienia. W przypadku ciężkiego ataku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego mogą pojawić się objawy ogólne, takie jak utrata masy ciała, ogólne osłabienie, jadłowstręt i gorączka. Powikłania jelitowe wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obejmują krwawienie z jelit, toksyczne rozszerzenie i perforację okrężnicy oraz raka jelita grubego.

Jeśli konieczna jest diagnostyka różnicowa, przeprowadza się następujące dodatkowe badania:
- rezonans magnetyczny;
- tomografia komputerowa;
- USG przezbrzuszne jelita cienkiego i okrężnicy;
- ultrasonografia przezodbytnicza odbytnicy i kanału odbytu;
- rentgenowskie badanie kontrastowe jelita cienkiego zawiesiną baru;
- fibrogastroduodenoskopia;
- endoskopia kapsułkowa;
- enteroskopia jedno- lub dwubalonowa.

W celu diagnostyki różnicowej i doboru terapii pozajelitowych objawów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i chorób współistniejących mogą być wymagane konsultacje:
- psychoterapeuta, psycholog (nerwica, planowana operacja ze stomią itp.);
- endokrynolog (cukrzyca steroidowa, niedoczynność kory nadnerczy u pacjentów długotrwale leczonych hormonalnie);
- dermatolog (diagnostyka różnicowa rumienia guzowatego, piodermii itp.);
- reumatolog (artropatie, sacroiliitis itp.);
- położnik-ginekolog (ciąża).

Badanie endoskopowe jelita grubego jest główną metodą diagnozowania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, ale nie ma specyficznych objawów endoskopowych. Najbardziej charakterystyczne są ciągłe stany zapalne, ograniczone do błony śluzowej, rozpoczynające się w odbytnicy i szerzące się proksymalnie, z wyraźną granicą stanu zapalnego. Działanie endoskopowe wrzodziejącego zapalenia jelita grubego najlepiej odzwierciedla kruchość kontaktowa (krwawienie przy kontakcie z endoskopem), brak układu naczyniowego oraz obecność lub brak nadżerek i owrzodzeń. Stwierdzenie przetrwałego zwężenia jelita grubego na tle wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wymaga bezwzględnego wykluczenia raka jelita grubego.

Mikroskopowe objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obejmują deformację krypt (rozgałęzienia, wielokierunkowość, pojawienie się krypt o różnej średnicy, zmniejszenie gęstości krypt, „skrócenie krypt”, nie dotarcie krypt do leżącej pod nimi warstwy błony mięśniowej ), „nierówną” powierzchnię w biopsji błony śluzowej, zmniejszenie liczby komórek kubkowych, plazmocytozę podstawną, naciekanie blaszki właściwej, obecność ropni krypt i podstawnych skupisk limfoidalnych. Stopień nacieku zapalnego zwykle zmniejsza się wraz z odległością od odbytnicy.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Nieswoiste zapalenia jelit to grupa przewlekłych nieswoistych zapaleń jelit o nieznanej etiologii. Do grupy tych chorób zalicza się wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

W przypadku podejrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego diagnostykę różnicową rozpoczyna się od wykluczenia chorób zapalnych jelita grubego, które nie należą do grupy nieswoistych zapaleń jelit. Są to urazy zakaźne, naczyniowe, polekowe, toksyczne, popromienne, zapalenie uchyłków itp. W kolejnym etapie diagnostyki różnicowej rozpoznanie kliniczne wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna, które należą do grupy nieswoistych zapaleń jelit, są weryfikowane.

Leczenie
LECZENIE ZACHOWAWCZE
Zasady terapii
Opcje leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obejmują leki, operację, wsparcie psychospołeczne i porady dietetyczne.

Wybór rodzaju leczenia zachowawczego lub chirurgicznego jest uwarunkowany ciężkością napadu, rozległością zmiany w okrężnicy, obecnością objawów pozajelitowych, czasem trwania wywiadu, skutecznością i bezpieczeństwem wcześniejszego leczenia, a także ryzyko powikłań wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Celem terapii jest uzyskanie i utrzymanie remisji bezsteroidowej (odstawienie glikokortykosteroidów w ciągu 12 tygodni od rozpoczęcia terapii), zapobieganie powikłaniom wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zapobieganie zabiegom chirurgicznym oraz postępowi procesu, a także rozwój zagrażających życiu powikłań, terminowe wyznaczenie leczenia chirurgicznego. Ponieważ całkowite wyleczenie chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego uzyskuje się jedynie poprzez usunięcie podłoża choroby (koloprektomia), po uzyskaniu remisji chory nieoperowany powinien pozostać na stałym leczeniu podtrzymującym (przeciwnawrotowym). Należy szczególnie zaznaczyć, że glikokortykosteroidy nie mogą być stosowane jako leczenie podtrzymujące. Poniżej przedstawiono zalecenia dotyczące wyboru leków do indukcji i podtrzymania remisji w zależności od rozległości zmiany i ciężkości napadu.

Zapalenie odbytnicy
Lekki i średni atak
Terapia polega na przepisywaniu czopków z mesalazyną (1-2 g/dobę) lub pianki doodbytniczej z mesalazyną (1-2 g/dobę). Odpowiedź terapeutyczną ocenia się w ciągu 2 tygodni. W przypadku odpowiedzi terapia we wskazanych dawkach zostaje przedłużona do 6-8 tygodni.

Przy niepowodzeniu leczenia skuteczne jest łączenie doodbytniczych postaci C++ (czopki z prednizolonem 10 mg x 1-2 razy dziennie). Po uzyskaniu remisji prowadzona jest terapia podtrzymująca - podanie miejscowe mesalazyny (świece lub pianka doodbytnicza) 1-2 g x 3 razy w tygodniu w monoterapii (min. 2 lata). W przypadku nieskuteczności leczenia należy dołączyć doustne formy mesalazyny w dawce 3-4 g/dobę. W przypadku braku efektu wskazane jest wyznaczenie kortykosteroidów ogólnoustrojowych (prednizolon 0,75 mg/kg) w skojarzeniu z azatiopryną 2 mg/kg lub 6-merkaptopuryną (6-MP) 1,5 mg/kg. Terapia miejscowa (czopki z prednizolonem 10 mg x 1-2 razy dziennie) może być kontynuowana. Po uzyskaniu remisji wywołanej glikokortykosteroidami prowadzona jest terapia podtrzymująca azatiopryną 2 mg/kg lub 6-MP 1,5 mg/kg przez co najmniej 2 lata.

Ciężki atak (ewoluuje niezwykle rzadko)
Leczenie napadu polega na wyznaczeniu ogólnoustrojowych kortykosteroidów w dawce równoważnej 1 mg / kg prednizolonu w połączeniu z miejscową terapią mesalazyną lub prednizolonem (czopki, pianka doodbytnicza). Po uzyskaniu remisji prowadzona jest terapia podtrzymująca miejscowymi preparatami mesalazyny (czopki, pianka doodbytnicza) 1-2 g x 3 razy w tygodniu w monoterapii lub w skojarzeniu z doustną mesalazyną 1,5-2 g przez co najmniej 2 lata. W przypadku nawrotu wymagającego ponownego podawania glikokortykosteroidów dodatkowo przepisywana jest azatiopryna 2 mg/kg (lub 6-MP 1,5 mg/kg) oraz prowadzona jest dalsza terapia podtrzymująca lekami immunosupresyjnymi (azatiopryna lub 6-MP) przez co najmniej 2 lata .

Lewostronne i całkowite zapalenie jelita grubego
Lekki atak
Pierwszy atak lub nawrót wymaga wyznaczenia doustnej mesalazyny 3 g/dobę w połączeniu z mesalazyną lewatywy 2-4 g/dobę (w zależności od aktywności endoskopowej). Odpowiedź terapeutyczną ocenia się w ciągu 2 tygodni. W przypadku odpowiedzi terapia trwa do 6-8 tygodni. W przypadku braku działania miejscowych i doustnych preparatów kwasu 5-aminosalicylowego wskazane jest łączenie doodbytniczych postaci glikokortykosteroidów (lewatywy z zawiesiną hydrokortyzonu 125 mg x 1-2 razy dziennie). Brak odpowiedzi na doustną terapię 5-ASA w skojarzeniu z leczeniem miejscowym jest zwykle wskazaniem do glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych.

Po uzyskaniu remisji prowadzona jest terapia podtrzymująca mesalazyną doustną w dawce 1,5 g/dobę. Dodatkowe podawanie mesalazyny w postaci lewatywy 2 g 2 razy w tygodniu (tzw. terapia weekendowa) zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania długotrwałej remisji. Dopuszczalne jest przepisanie sulfasalazyny (3 g) zamiast mesalazyny.

Średni atak
Przy pierwszym ataku lub nawrocie konieczne jest przepisanie tabletek mesalazyny 4-5 g / dzień w połączeniu z lewatywami mesalazyny 2-4 g / dzień (w zależności od aktywności endoskopowej). Odpowiedź terapeutyczną ocenia się w ciągu 2 tygodni. W przypadku odpowiedzi terapia przedłuża się do 6-8 tygodni. Po uzyskaniu remisji prowadzona jest terapia podtrzymująca mesalazyną 1,5-2 g/dobę doustnie + mesalazyną w lewatywach 2 g 2 razy w tygodniu. Dopuszczalne jest przepisanie sulfasalazyny w dawce 3 g/dobę zamiast mesalazyny.

W przypadku braku działania 5-ASA wskazane jest podanie ogólnoustrojowych steroidów w dawce równoważnej 1 mg/kg prednizolonu w połączeniu z aza-tiopryną 2 mg/kg lub 6-MP 1,5 mg/kg. Po uzyskaniu remisji prowadzona jest dalsza terapia podtrzymująca azatiopryną 2 mg/kg dziennie lub 6-MP 1,5 mg/kg przez co najmniej 2 lata. W przypadku braku efektu steroidów ogólnoustrojowych przez 4 tygodnie wskazana jest terapia biologiczna (infliksymab 5 mg/kg mc. przez 0, 2, 6 tyg. lub golimumab 200 mg w tyg. 0, 100 mg w 2 tyg., a następnie 50 lub 100 mg dziennie) w zależności od masy ciała co miesiąc) w skojarzeniu z azatiopryną 2 mg/kg lub 6-MP 1,5 mg/kg. Leczenie podtrzymujące to azatiopryna (lub 6-MP) plus infliksymab co 8 tygodni lub golimumab co miesiąc przez co najmniej 1 rok. Jeżeli długotrwałe stosowanie infliksymabu/golimumabu nie jest możliwe, leczenie podtrzymujące prowadzi się wyłącznie tiopurynami, w przypadku nietolerancji tiopuryn - infliksymabem/golimumabem w monoterapii.

ciężki atak
W przypadku ciężkiego zaostrzenia choroby, któremu towarzyszą biegunki częściej niż 5 razy na dobę, tachykardia powyżej 90 na minutę, gorączka powyżej 37,8°C, niedokrwistość poniżej 105 g/l, pacjent z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego powinien być hospitalizowany w wielodyscyplinarnym szpital z późniejszą obowiązkową obserwacją przez specjalistę - gastroenterologa i koloproktologa. W przypadku ciężkiego ataku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego konieczne są następujące środki:
- Dożylne podawanie glikokortykosteroidów: prednizolon 2 mg/kg mc. na dobę.
- Terapia miejscowa z lewatywami z mesalazyny 2-4 g/dobę lub hydrokortyzonu 125 mg/dobę.
- Terapia infuzyjna: korekta zaburzeń białkowo-elektrolitowych, detoksykacja (hipokaliemia i hipomagnezemia zwiększają ryzyko toksycznego rozszerzenia okrężnicy).
- Korekcja niedokrwistości (transfuzja krwi przy niedokrwistości poniżej 80 g/l, następnie żelazoterapia, najlepiej pozajelitowo).
- Badanie endoskopowe jelita grubego przy przyjęciu należy wykonać bez przygotowania, gdyż zwiększa ryzyko toksycznego rozstrzeni.
- Podłączenie dodatkowego żywienia dojelitowego u pacjentów niedożywionych. Całkowite żywienie pozajelitowe i/lub czasowe ograniczenie przyjmowania pokarmu doustnego nie jest wskazane.
- W przypadku gorączki lub podejrzenia infekcji jelitowej - powołanie antybiotyków.
- I linia - metronidazol 1,5 g/dobę + fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna) IV przez 10-14 dni;
- II linia - dożylne cefalosporyny przez 7-10 dni.

Kontynuacja terapii hormonalnej przez ponad 7 dni przy braku efektu jest niepraktyczna. Z odpowiedzią kliniczną po 7 dniach wykazano, że pacjent otrzymuje doustne glikokortykosteroidy: prednizolon 1 mg / kg lub metyloprednizolon 0,8 mg / kg, a następnie zmniejsza się do całkowitego odstawienia 5-10 mg pre-nizolonu lub 4-8 mg metyloprednizolonu na tydzień (w ciągu pierwszych 5-7 dni połączyć z dodatkowym podawaniem dożylnym prednizolonu w dawce 50 mg/dobę). Należy pamiętać, że całkowity czas trwania kursu glikokortykosteroidów nie powinien przekraczać 12 tygodni. Po zmniejszeniu dawki sterydów do 30-40 mg jako leczenie podtrzymujące należy dołączyć mesalazynę w dawce 3 g. Po uzyskaniu remisji leczenie podtrzymujące prowadzi się 1,5-2 g doustnie mesalazyny przez 2 lata. Dopuszczalne jest przepisanie 3 g sulfasalazyny zamiast mesalazyny.

W przypadku braku efektu sterydoterapii po 7 dniach wskazana jest terapia II linii, która obejmuje następujące opcje leczenia:
- terapia biologiczna infliksymabem 5 mg/kg (podawanie w ramach kursu indukcyjnego w 0, 2 i 6 tygodniu) lub golimumabem w dawce 200 mg w tygodniu 0, następnie 100 mg w 2 tygodniu, a następnie miesiąc po drugie wstrzyknięcie (w dawce 100 mg przy masie ciała większej niż 80 kg lub 50 mg przy masie ciała mniejszej niż 80 kg);
- wprowadzenie cyklosporyny A w / w lub doustnie 2-4 mg / kg przez 7 dni z monitorowaniem czynności nerek i określeniem stężenia leku we krwi.

W przypadku odpowiedzi na kurs indukcyjny infliksymabu prowadzona jest dalsza terapia podtrzymująca wlewami co 8 tygodni przez co najmniej 1 rok w skojarzeniu z azatiopryną 2 mg/kg (lub 6-MP 1,5 mg/kg). W odpowiedzi na kurs indukcyjny golimumabu dalsze leczenie podtrzymujące prowadzi się comiesięcznymi wstrzyknięciami 100 mg u pacjentów o masie ciała powyżej 80 mg i 50 mg u pacjentów o masie ciała poniżej 80 mg. Przy uzyskaniu efektu terapii cyklosporyną A po 7 dniach należy przejść na przyjmowanie azatiopryny 2 mg/kg mc. w skojarzeniu z doustną cyklosporyną (przeciw terapeutycznej dawce steroidów) ze stopniowym odstawianiem steroidów przez 12 tygodni. Terapię podtrzymującą prowadzi się doustną cyklosporyną przez 3 miesiące do osiągnięcia terapeutycznego stężenia azatiopryny. Dalsze leczenie podtrzymujące prowadzi się azatiopryną w dawce 2 mg/kg przez co najmniej 2 lata. W przypadku braku odpowiedzi na 2. wlew infliksymabu, 2. iniekcję golimumabu lub 7-dniową terapię cyklosporyną A należy rozważyć opcje chirurgiczne.

Prognozowanie skuteczności leczenia zachowawczego w ciężkim napadzie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
Wspólna obserwacja pacjenta przez doświadczonego gastroenterologa i koloproktologa pozostaje kluczem do bezpiecznego postępowania w ciężkim napadzie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Chociaż farmakoterapia jest skuteczna w wielu przypadkach, istnieją dowody na to, że opóźnianie koniecznego leczenia chirurgicznego jest niekorzystne dla wyniku pacjenta, w szczególności poprzez zwiększenie ryzyka powikłań chirurgicznych. Większość badań dotyczących predyktorów kolektomii przeprowadzono przed powszechnym stosowaniem terapii biologicznej i cyklosporyny i przewidywano nieskuteczność glikokortykosteroidów, a nie infliksymabu i leków immunosupresyjnych.
- Częstość wypróżnień >12 razy dziennie w 2. dniu IV hormonoterapii zwiększa ryzyko kolektomii nawet o 55%.
- Jeśli w 3 dniu hormonoterapii częstość wypróżnień przekracza 8 razy na dobę lub wynosi od 3 do 8 razy na dobę, a poziom białka C-reaktywnego przekracza 45 mg/l, prawdopodobieństwo kolektomii wynosi 85% ( tak zwany indeks oksfordzki).
- W 3. dniu można również określić wskaźnik szwedzki według wzoru: częstość wypróżnień x 0,14 x poziom białka C-reaktywnego. Jego wartość 8 lub więcej zwiększa prawdopodobieństwo kolektomii nawet o 75%.
- Ryzyko kolektomii zwiększa się również 5-9-krotnie w przypadku obecności hipoalbuminemii i gorączki przy przyjęciu oraz przy braku ponad 40% zmniejszenia częstości wypróżnień po 5 dniach dożylnej terapii hormonalnej.
- Obecność głębokiego owrzodzenia jelita grubego (w stosunku do którego resztkowa błona śluzowa jest oznaczona jedynie w postaci "wysp") zwiększa ryzyko kolektomii do 86-93%.

Skuteczność infliksymabu w oporności hormonalnej według różnych źródeł waha się od 25 do 80%, co może wynikać z różnic w skuteczności leku u poszczególnych pacjentek. Badania dotyczące przewidywania skuteczności terapii biologicznej są nadal ograniczone, ale stwierdzono:
- skuteczność infliksymabu w hormonoopornych ciężkich napadach wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zmniejsza się wraz z wiekiem, przy całkowitym uszkodzeniu jelita grubego, a także w ciężkiej hipoalbuminemii, przy stężeniu hemoglobiny poniżej 95 g/l i stężeniu białka C-reaktywnego więcej niż 10 mg/l w momencie pierwszego podania infliksymabu;
- skuteczność infliksymabu jest istotnie mniejsza u pacjentów, u których pojawiły się wskazania do leczenia antycytokinami już w trakcie pierwszego napadu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego;
- obecność rozległych ubytków wrzodziejących błony śluzowej jelita grubego podczas kolonoskopii przed terapią infliksymabem prognozuje jej dalszą nieskuteczność z 78% dokładnością.

U chorych z grupy dużego ryzyka kolektomii należy indywidualnie zdecydować, czy zastosować terapię II rzutu cyklosporyną lub infliksymabem, czy też leczenie operacyjne bezpośrednio po nieskutecznym kursie glikokortykosteroidów dożylnych.

Zapobieganie powikłaniom terapii
Przepisując terapię hormonalną, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
- stopniowe zmniejszanie dawki sterydów aż do całkowitego ich zniesienia jest bezwzględnie konieczne;
- całkowity czas trwania terapii hormonalnej nie powinien przekraczać 12 tygodni;
- obowiązkowe jest jednoczesne przyjmowanie wapnia, witaminy D, inhibitorów pompy protonowej;
- w okresie leczenia konieczna jest regularna kontrola stężenia glukozy we krwi.

Podczas przepisywania leków immunosupresyjnych i terapii biologicznej konieczne jest:
- przed rozpoczęciem terapii biologicznej konsultacja z fizjoterapeutą - badania przesiewowe w kierunku gruźlicy (RTG narządów klatki piersiowej, test kwantyferonowy, jeśli nie można go przeprowadzić - test Mantoux, test Diaskin);
- terapia biologiczna wymaga ścisłego przestrzegania dawek i schematu podawania (nieregularne podawanie zwiększa ryzyko reakcji wlewowych i nieskuteczności);
- na tle terapii immunosupresyjnej obowiązkowa jest kontrola poziomu leukocytów (ogólna morfologia krwi co miesiąc).

Zapobieganie zakażeniom oportunistycznym
Czynniki ryzyka rozwoju zakażeń oportunistycznych obejmują:
- leki: azatiopryna, dożylna terapia hormonalna 2 mg/kg lub doustnie powyżej 20 mg dziennie przez ponad 2 tygodnie, terapia biologiczna;
- wiek powyżej 50 lat;
- choroby współistniejące: przewlekłe choroby płuc, alkoholizm, organiczne choroby mózgu, cukrzyca Zgodnie z europejskim konsensusem dotyczącym profilaktyki, diagnostyki i leczenia zakażeń oportunistycznych w nieswoistych zapaleniach jelit tacy pacjenci podlegają obowiązkowym szczepieniom.

Wymagane minimalne szczepienie:
- rekombinowana szczepionka HBV;
- poliwalentna inaktywowana szczepionka przeciw pneumokokom;
- trójwalentna inaktywowana szczepionka przeciwko wirusowi grypy. Kobietom poniżej 26 roku życia, w przypadku braku wirusa w momencie badania przesiewowego, zaleca się szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego.

CHIRURGIA
Wskazania do leczenia chirurgicznego
Wskazaniami do leczenia operacyjnego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego są nieskuteczność leczenia zachowawczego (oporność hormonalna, nieskuteczność terapii biologicznej) lub niemożność jego kontynuacji (zależność hormonalna), powikłania jelitowe wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (toksyczne rozstrzenie, perforacja jelit, krwawienie z jelit), jak również jak również raka okrężnicy lub wysokiego ryzyka jego wystąpienia.

O nieskuteczności leczenia zachowawczego świadczą:
- oporność hormonalna;
- uzależnienie hormonalne.

Zależność hormonalną można skutecznie przezwyciężyć za pomocą leków biologicznych i / lub immunosupresyjnych w 40-55% przypadków, a przy oporności hormonalnej wyznaczenie cyklosporyny A lub terapii biologicznej może wywołać remisję w 43-80% przypadków. Jednak u niektórych pacjentów z dużym ryzykiem powikłań i nieskutecznością leczenia zachowawczego z rozwojem oporności lub uzależnienia hormonalnego możliwe jest przeprowadzenie leczenia chirurgicznego bez próby stosowania leków biologicznych lub immunosupresyjnych. Kwestia ta została szczegółowo opisana w rozdziale „Przewidywanie skuteczności leczenia zachowawczego w ciężkim napadzie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego”. Powikłania jelitowe

Powikłania jelitowe wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wymagające leczenia chirurgicznego obejmują:
- krwawienie z jelit, którego obecność stwierdza się przy utracie ponad 100 ml krwi dziennie, zgodnie z obiektywnymi metodami laboratoryjnymi (scyntygrafia, oznaczanie hemoglobiny w kale metodą cyjanku hemoglobiny) lub przy objętości kału z wizualnie określona domieszka krwi powyżej 800 ml / dzień. Pośrednio o krwawieniu z jelit świadczy postępujący spadek poziomu hemoglobiny na tle odpowiedniej terapii, jednak nie określono wyraźnych wartości progowych do obniżenia jego poziomu, wskazujących na krwawienie z jelit. Wraz z rozwojem tego powikłania wskazana jest operacja awaryjna;
- toksyczne rozszerzenie okrężnicy (toksyczne rozszerzenie okrężnicy), które jest rozszerzeniem okrężnicy niezwiązanym z niedrożnością do 6 cm lub więcej z objawami zatrucia. Czynniki ryzyka toksycznego rozstrzeni obejmują hipokaliemię, hipomagnezemię, przygotowanie jelita do kolonoskopii za pomocą osmotycznych środków przeczyszczających i leków przeciwbiegunkowych. Pośrednio o rozwoju toksycznego rozstrzeni świadczy nagłe zmniejszenie częstości wypróżnień na tle biegunki, wzdęć, a także nagłe zmniejszenie lub ustąpienie bólu oraz nasilenie objawów zatrucia (wzrost tachykardii, spadek ciśnienia tętniczego) ):
- wraz z rozwojem toksycznego rozszerzenia na tle odpowiedniej intensywnej terapii wskazana jest operacja awaryjna;
- w przypadku stwierdzenia toksycznego rozstrzeni u pacjenta, który nie był wcześniej pełnowartościowym leczeniem farmakologicznym (głównie hormonalnym) możliwe jest leczenie zachowawcze: glikokortykosteroidy dożylne w dawce odpowiadającej 2 mg/kg prednizolonu na dobę, terapia infuzyjna (korekcja zaburzenia elektrolitowe), metronidazol 1,5 g/dobę IV. W przypadku braku dodatniej dynamiki (normalizacja średnicy jelita) kolektomia jest wskazana w ciągu dnia;
- Perforacja okrężnicy jest najgroźniejszym powikłaniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, z prawie 50% śmiertelnością. W przypadku stwierdzenia objawów zagrażających (objawy otrzewnowe, wolny gaz w jamie brzusznej na podstawie zdjęcia rentgenowskiego) wskazana jest pilna kolektomia.

Rak jelita grubego i zalecenia dotyczące badań przesiewowych
U pacjentów z długoletnim wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego ryzyko raka jelita grubego jest znacznie zwiększone, co wymusza regularne badania w celu wykrycia dysplazji nabłonka jelita grubego. Następujące czynniki wpływają na prawdopodobieństwo zachorowania na raka.
- Czas trwania historii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego: ryzyko raka jelita grubego wynosi 2% po 10 latach, 8% po 20 latach i 18% po 30 latach.
- Początek w dzieciństwie i okresie dojrzewania, chociaż czynnik ten może odzwierciedlać jedynie czas trwania choroby i nie może być niezależnym predyktorem raka jelita grubego.
- Rozmiar zmiany: ryzyko jest najbardziej zwiększone u pacjentów z całkowitym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, podczas gdy u pacjentów z zapaleniem odbytnicy ryzyko nie odbiega od średniej w populacji.
- Obecność pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.
- Historia rodzinna raka jelita grubego.
- Ciężkie zaostrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w wywiadzie lub ciągły przebieg wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Konsekwencją dużej aktywności wrzodziejącego zapalenia jelita grubego może być polipowatość zapalna, będąca jednocześnie czynnikiem ryzyka rozwoju raka jelita grubego.

Zasadniczo badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego należy rozpocząć po 6-8 latach od początku choroby. U pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych regularne badania kontrolne należy rozpocząć wcześniej ze względu na duże ryzyko zachorowania na raka. Chorych ze zmianami ograniczonymi do odbytnicy można zgłaszać się z taką samą częstotliwością jak osoby zdrowe, pod warunkiem wykluczenia przebytego lub czynnego stanu zapalnego w okolicy odbytnicy na podstawie badania endoskopowego i biopsji pozostałych części jelita. Częstotliwość rutynowych badań endoskopowych jest podyktowana stopniem ryzyka ocenianym podczas kolonoskopii 6–8 tygodni po wystąpieniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Do badania przesiewowego zmian nowotworowych błony śluzowej stosuje się dwa podejścia.
1. Biopsja błony śluzowej, 4 fragmenty z każdych 10 cm okrężnicy i odbytnicy (z endoskopią w świetle białym). Takie podejście nie wyklucza obowiązkowej biopsji wszystkich podejrzanych formacji.
2. Przy odpowiednich kwalifikacjach endoskopisty i dostępności endoskopu wysokiej rozdzielczości chromoendoskopia z biopsją celowaną obszarów podejrzanych o nowotwór.

Wyniki biopsji przesiewowej wpływają na taktykę dalszego leczenia i obserwacji.
- Dysplazja dużego stopnia stwierdzona w nienaruszonej błonie śluzowej (tj. nie w uniesionych masach) jest bezwzględnym wskazaniem do kolektomii. Obecność dysplazji musi zostać potwierdzona przez drugiego niezależnego patologa.
- W przypadku łagodnej dysplazji w błonie śluzowej nienaruszonej (nie w uniesionych masach) decyzja jest podejmowana indywidualnie dla każdego przypadku: należy omówić kolektomię, ale może być kontynuowana regularna skriningowa endoskopia ze skróceniem odstępu między badaniami do 1 roku być akceptowalnym.
- Jeśli polip gruczolakowaty zostanie wykryty proksymalnie do zmiany (co stwierdza się w badaniu endoskopowym/histologicznym), można wykonać standardową polipektomię, a następnie rutynową obserwację.
- Obecność polipa z dysplazją w obszarze okrężnicy dotkniętym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego nie jest wskazaniem do kolektomii, pod warunkiem, że jego budowa histologiczna odpowiada gruczolakowi i nie ma cech dysplazji w otaczającej nienaruszonej błonie śluzowej lub w dowolnym miejscu w jelicie, a także na brzegach odległego polipa Rodzaje interwencji chirurgicznych

U większości pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego nowoczesna terapia zachowawcza umożliwia kontrolę przebiegu procesu zapalnego, jednak u 10-30% pacjentów ze względu na nieskuteczność leczenia farmakologicznego konieczna jest interwencja chirurgiczna mająca na celu usunięcie okrężnica. Do początku lat 80. Koloprektomia z ileostomią była standardem postępowania pomimo sporadycznego stosowania zespolenia krętniczo-odbytniczego. W ciągu ostatnich 20 lat nowym „złotym standardem” stała się rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna – koloprektomia z zespoleniem zbiornika krętniczo-odbytniczego. Skutecznie przeprowadzona operacja daje możliwość kontrolowanego wypróżniania przez odbyt przy zadowalającej jakości życia: średnia częstość wypróżnień po utworzeniu zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego wynosi od 4 do 8 razy dziennie, dobowa objętość pół- uformowanych/luźnych stolców wynosi około 700 ml/dobę (w porównaniu do 200 ml/dobę u zdrowej osoby).

Wybór rodzaju leczenia chirurgicznego
Odtwórcza chirurgia plastyczna z utworzeniem zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego, mimo oczywistej atrakcyjności dla pacjenta, nie we wszystkich przypadkach jest możliwa, ponieważ szereg czynników pogarsza wynik czynnościowy operacji i zwiększa ryzyko powikłań, prowadząc do konieczności usunąć zbiornik u 3,5-10,0% chorych.

Czynniki wpływające na możliwość powstania zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego
Pomimo większej częstości występowania chorób współistniejących po 65 roku życia, sama operacja zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego jest bezpieczna i skuteczna u osób starszych. Jednak funkcja trzymania odbytu, która odgrywa kluczową rolę w prawidłowym funkcjonowaniu zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego, najwyraźniej pogarsza się wraz z wiekiem. Ponadto u starszych pacjentów istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, w szczególności zapalenia zbiornika i zwężeń zespoleń. Jednocześnie nie ma określonego progu wiekowego dla odmowy wykonania zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego. Utworzenie zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego o 30-70% zwiększa ryzyko niepłodności u kobiet w wieku rozrodczym z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, prawdopodobnie z powodu zrostów obejmujących jajowody. Planowana ciąża i młody wiek kobiety nie stanowią przeciwwskazań do wykonania zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego, należy jednak ostrzec pacjentkę o potencjalnym ryzyku niepłodności. W niektórych przypadkach można rozważyć utworzenie zespolenia krętniczo-odbytniczego jako pośredni etap leczenia operacyjnego.

Około 10% pacjentów z zapaleniem jelita grubego, nawet badając materiał chirurgiczny uzyskany podczas kolektomii, nie stawia rozpoznania różnicowego między chorobą Leśniowskiego-Crohna a wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, dlatego rozpoznaje się u nich niezróżnicowane nieswoiste zapalenie jelita grubego. Decyzję o utworzeniu zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego w takich przypadkach podejmuje się indywidualnie, przy czym należy ostrzec pacjenta o ryzyku nieskutecznej operacji plastycznej i innych powikłań związanych z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Oczywistymi przeciwwskazaniami do wykonania zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego są rak jelita grubego i ciężka niewydolność zwieracza odbytu.

Dwu- i trzyetapowe leczenie operacyjne z utworzeniem zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego
Leczenie trzyetapowe (z kolektomią w pierwszym etapie) jest zalecane w przypadku ciężkiego napadu u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie zachowawcze lub gdy pacjent przyjmuje prednizolon w dawce 20 mg przez ponad 6 tygodni. Subtotalna kolektomia z ileostomią łagodzi zatrucia wywołane zapaleniem jelita grubego, co poprawia ogólny stan chorego, przywraca przemianę materii, a badanie preparatu operacyjnego pozwala także na wyjaśnienie rozpoznania i wykluczenie choroby Leśniowskiego-Crohna. Subtotalna kolektomia jest stosunkowo bezpieczną interwencją nawet u pacjentów w stanie krytycznym, podczas gdy operacje minimalnie inwazyjne lub laparoskopowe są również bezpieczne, jeśli chirurg jest odpowiednio wykwalifikowany.

Zespolenie krętniczo-odbytnicze
Utworzenie zespolenia krętniczo-odbytniczego nie prowadzi do wyleczenia chorego i nie wyklucza możliwości nawrotu stanu zapalnego w odbytnicy i rozwoju choroby nowotworowej. Ta operacja na wrzodziejące zapalenie jelita grubego może być wykonana tylko w wyjątkowych przypadkach u kobiet planujących ciążę. Warunkiem wstępnym jest zgoda pacjentki na regularne badanie odbytnicy z biopsją błony śluzowej.

Cechy interwencji chirurgicznej w tworzeniu zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego
Rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna z utworzeniem zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego powinna być wykonywana w specjalistycznych szpitalach, ponieważ częstość powikłań i wynik czynnościowy takich operacji w istotny sposób zależą od kwalifikacji chirurga (w szczególności od liczby wykonanych podobnych zabiegów) ).

Długość zatrzymanej odbytnicy i/lub esicy
Jeśli po kolektomii planowane jest zespolenie zbiornika krętniczo-odbytniczego z pilnych wskazań we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, należy zachować całą odbytnicę i naczynia krezkowe dolne. Wskazane jest przekroczenie odbytnicy na wysokości cypla (tj. na wysokości „połączenia odbytniczo-esiczego”) lub dodatkowo zachowanie dystalnej części esicy (decyzja należy do chirurga operującego). Przy zachowaniu dystalnej esicy okrężnicy jest ona widoczna na przedniej ścianie jamy brzusznej w postaci sigmostoma. Ta druga opcja jest najbezpieczniejsza, ponieważ w jamie brzusznej nie pozostaje kikut jelita. Podczas przekraczania odbytnicy na poziomie peleryny przez kilka dni zaleca się drenaż kikuta przez odbyt, aby zapobiec uszkodzeniu szwu z powodu gromadzenia się śluzu w jelitach kikuta. Nie przeprowadzono kontrolowanych badań leków u pacjentów po kolektomii, leczenie empiryczne polega na miejscowym zastosowaniu mesalazyny, prednizolonu, płukaniu odłączonego odbytnicy roztworami antyseptycznymi.

Nałożenie zespolenia w tworzeniu zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego
Zachowanie poszerzonego obszaru odbytnicy (powyżej 2 cm powyżej linii zębatej) przy użyciu staplera do wykonania zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego może powodować przewlekły stan zapalny w odbytnicy z dysfunkcją zbiornika, a także przyczynia się do utrzymywania się ryzyka dysplazji i ( bardzo rzadko) raka. Maksymalna długość błony śluzowej odbytu między linią zębatą a zespoleniem nie powinna przekraczać 2 cm. Mimo że za pomocą zszywacza zostaje zachowany mały fragment błony śluzowej, ryzyko raka jest niskie i podobne do ryzyka zespolenia ręcznego). Wytworzenie zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego w zdecydowanej większości odbywa się pod osłoną ileostomii pętlowej.

Obserwacja chorych z zespoleniem zbiornika krętniczo-odbytniczego
Zmiany morfologiczne w wyściółce nabłonkowej kieszonki rozwijają się zwykle po 12–18 miesiącach od zamknięcia ileostomii i charakteryzują się spłaszczeniem i zmniejszeniem liczby kosmków, prowadząc do ich zaniku („metaplazja okrężnicy”), co potencjalnie wiąże się z ryzyko transformacji złośliwej błony śluzowej kieszonki. Ponadto przy zastosowaniu sprzętowego zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego zachowany jest niewielki obszar błony śluzowej odbytnicy. Ryzyko raka rezerwuarowego jest zwiększone u pacjentów operowanych z powodu raka lub dysplazji na tle wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (oraz w przypadku wykrycia dysplazji w materiale operacyjnym) oraz u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych. Nie przeprowadzono naukowego uzasadnienia częstotliwości badań kontrolnych pacjentów z zespoleniem zbiornika krętniczo-odbytniczego, jednak u pacjentów z powyższymi czynnikami ryzyka wskazane jest wykonanie kontrolnych badań endoskopowych (reservoiroskopii) z biopsją błony śluzowej co najmniej raz na 2 lata Farmakoterapia w trakcie leczenia chirurgicznego

Wpływ farmakoterapii na ryzyko powikłań chirurgicznych
Przyjmowanie prednizonu w dawce większej niż 20 mg przez ponad 6 tygodni zwiększa ryzyko powikłań chirurgicznych. Przedoperacyjna azatiopryna nie pogarsza wyników leczenia chirurgicznego, natomiast wprowadzenie infliksymabu i cyklosporyny na krótko przed operacją może zwiększyć częstość powikłań pooperacyjnych, chociaż dane dotyczące infliksymabu pozostają kontrowersyjne.

Terapia hormonalna przed operacją i we wczesnym okresie pooperacyjnym
Nagłe przerwanie terapii glikokortykosteroidami może spowodować zespół odstawienny (ostra niedoczynność kory nadnerczy, tzw. przełom addisonowski), który powoduje konieczność czasowej kontynuacji terapii hormonalnej po operacji do całkowitego odstawienia. W czasie operacji i we wczesnym okresie pooperacyjnym, do czasu, aż pacjent będzie mógł przyjmować glikokortykosteroidy doustne, zaleca się dożylne podawanie glikokortykosteroidów w dawce równoważnej 2 mg/kg prednizolonu (dawka może być zatem większa niż przyjmowana przed operacją).

Obecnie nie ma wiarygodnych podstaw naukowych uzasadniających jakikolwiek schemat przerwania terapii hormonalnej po kolektomii z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Dawka glikokortykosteroidów do dalszego podawania doustnego w okresie odstawienia hormonoterapii jest uzależniona od czasu trwania poprzedniej terapii i wielkości zastosowanych dawek. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wrzodziejącym Zapaleniem Jelita Grubego i Chorobą Leśniowskiego-Crohna, jeśli terapia hormonalna przed operacją była prowadzona nie dłużej niż 1 miesiąc, możliwe jest odstawienie glikokortykosteroidów natychmiast po operacji.

Jeżeli pacjent przyjmował glikokortykosteroidy dłużej niż 1 miesiąc przed operacją, po operacji wskazane jest przejście z opisanej powyżej dużej dawki pozajelitowej glikokortykosteroidów na doustne podawanie glikokortykosteroidów w dawce nie mniejszej niż górna granica dobowej produkcji kortyzolu, tj. nie mniej niż 20 mg prednizolonu. Dalsze zmniejszanie dawki i odstawianie glikokortykosteroidów odbywa się pod nadzorem endokrynologa.

Worki do kolostomii i pielęgnacja stomii
Leczenie chirurgiczne wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest nierozerwalnie związane z koniecznością czasowej lub stałej ileostomii. Istnieje szeroka gama produktów do pielęgnacji ileostomii, które umożliwiają pacjentowi praktycznie rehabilitację społeczną. Środkiem rehabilitacji leczniczej pacjenta z ileostomią (lub kolostomią) są samoprzylepne (przylepne) worki kolostomijne oraz akcesoria do nich.

Wszystkie worki do kolostomii można podzielić na dwa główne typy – jednokomponentowe i dwukomponentowe. Wraz z nimi stosuje się pomoce do pielęgnacji stomii (pasty medyczne lub klejące, pudry, dezodoranty, pochłaniacze zapachów, folie ochronne, pierścienie uszczelniające, pręty do stomii dwulufowej, irygatory, absorbenty itp.) oraz produkty do pielęgnacji skóry wokół stomii. Pacjenci ze stomatyzacją wymagają kompleksowego programu rehabilitacji medycznej i społecznej. Jej podstawą jest indywidualny program rehabilitacji pacjenta – zestaw działań mających na celu wyrównanie upośledzonych lub utraconych funkcji organizmu oraz przywrócenie zdolności do wykonywania określonych rodzajów czynności.

Zbiornik i inne powikłania leczenia chirurgicznego z utworzeniem zbiornika jelita cienkiego
Zbiornik jest niespecyficznym zapaleniem zbiornika jelita cienkiego i jest najczęstszym powikłaniem zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego. Częstość jej występowania waha się w szerokim zakresie od 15 do 50% w ciągu 10 lat po utworzeniu zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego w dużych wyspecjalizowanych ośrodkach. Różnice te mogą wynikać ze znacznie większego ryzyka zapalenia zbiornika jelitowego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, przewyższającego częstość tego powikłania w powstawaniu zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego w innych chorobach.

Rozpoznanie zapalenia zbiornika
Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych oraz charakterystycznych zmian endoskopowych i histologicznych. Ryzyko zapalenia jelita grubego wydaje się być większe u osób niepalących i stosujących niesteroidowe leki przeciwzapalne, a także u pacjentów z zaawansowanym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i objawami pozajelitowymi (pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych).

Objawy zapalenia jelita grubego obejmują wzmożone wypróżnienia, w tym płynne stolce, spastyczny ból brzucha, nietrzymanie stolca (może być niezależnym objawem) i parcie na stolec. W rzadkich przypadkach może wystąpić gorączka i objawy pozajelitowe. Uwalnianie krwi nie jest charakterystyczne iz reguły występuje przy zapaleniu zachowanej błony śluzowej odbytnicy.

U chorych z objawami wskazującymi na zapalenie zbiornika należy wykonać woreczek z biopsją błony śluzowej worka w celu potwierdzenia rozpoznania. Pacjenci z zespoleniem zbiornika krętniczo-odbytniczego często mają zwężenie zespolenia zbiornikowo-odbytniczego, dlatego do zbiornikoskopii lepiej jest używać fistuloskopu niż kolonoskopu. Zawsze należy podjąć próbę wprowadzenia urządzenia do doprowadzającego jelita krętego. Należy zauważyć, że po uzyskaniu remisji klinicznej rutynowa zbiornikoskopia nie jest wymagana.

Wyniki badań endoskopowych odpowiadające zapaleniu jelita grubego obejmują rozlany rumień, który może być ogniskowy, w przeciwieństwie do tego obserwowanego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Charakterystycznymi objawami endoskopowymi są również obrzęk i ziarnina błony śluzowej, krwawienia samoistne i kontaktowe, nadżerki i owrzodzenia. Nadżerki i/lub owrzodzenia wzdłuż linii zszywek niekoniecznie wskazują na zapalenie zbiornika. Materiał biopsyjny należy pobrać z błony śluzowej zbiornika i pętli doprowadzającej powyżej zbiornika, ale nie z linii zamków.Objawy histologiczne zapalenia zbiornika są również niespecyficzne i obejmują cechy ostrego stanu zapalnego z naciekiem leukocytów wielojądrzastych, ropnie krypt i owrzodzenia na tle przewlekłego nacieku zapalnego.

Powikłania zapalenia zbiornika obejmują ropnie, przetoki, zwężenie worka i gruczolakorak worka. To ostatnie powikłanie jest niezwykle rzadkie i prawie zawsze występuje w przypadku wykrycia dysplazji lub raka w preparacie chirurgicznym uzyskanym podczas kolektomii.

Diagnostyka różnicowa podejrzenia zapalenia zbiornika polega na rozpoznaniu zespołu worka drażliwego, zmian niedokrwiennych, choroby Leśniowskiego-Crohna i innych rzadkich przyczyn dysfunkcji worka, takich jak kolagenoza, wirus cytomegalii i Cl. zapalenie zbiornika związane z difficile. Należy wziąć pod uwagę możliwość rozwoju nieswoistego zapalenia jelita krętego spowodowanego stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz zespołu nadmiernego rozrostu bakterii.

Leczenie zapalenia zbiornika i utrzymanie remisji
Antybiotyki pozostają głównymi lekami stosowanymi w leczeniu zapalenia jelita grubego, co pozwala sklasyfikować zapalenie zbiornika na antybiotykowrażliwe, antybiotykozależne i antybiotykooporne. Pierwsza linia terapii obejmuje 14-dniowy kurs doustnego metronidazolu (15-20 mg / kg dziennie) lub cyprofloksacyny (1000 mg / dobę). Zdarzenia niepożądane występują znacznie częściej podczas przyjmowania metronidazolu. W przypadku braku efektu lub wraz z rozwojem uzależnienia od przyjmowania tych leków można przepisać leki rezerwowe - ryfaksyminę (2000 mg / dobę), tynidazol, glikokortykosteroidy doodbytnicze, mesalazynę doodbytniczą, azatioprynę. W przypadku zapalenia zbiornika opornego na antybiotyki możliwe jest przepisanie doustnego budezonidu (9 mg) przez 8 tyg. Warunkiem skutecznego leczenia zapalenia zbiornika opornego jest rzetelne wykluczenie alternatywnych przyczyn dysfunkcji zbiorników.

Zapalenie błony śluzowej zachowanego obszaru odbytnicy i zespół zbiornika drażliwego
Innym potencjalnym powikłaniem zespolenia zbiornika krętniczo-odbytniczego jest zapalenie błony śluzowej odbytnicy, które zostaje zachowane w przypadku wykonania zespolenia instrumentalnego. Leczenie zapalenia mankietu przeprowadza się za pomocą czopków mesalazyny 500 mg 2 razy dziennie i / lub glikokortykosteroidów doodbytniczych.

Zespół drażliwego worka to zaburzenie czynnościowe z objawami podobnymi do zapalenia zbiornika. Występuje u pacjentów, którzy przed kolektomią przyjmowali leki przeciwlękowe lub przeciwdepresyjne, co pośrednio wskazuje na objawy zespołu jelita drażliwego u tych pacjentów przed operacją. Leczenie tych dwóch zaburzeń czynnościowych nakłada się na siebie i obejmuje psychoterapię i leki przeciwdepresyjne, błonnik pokarmowy, leki przeciwbiegunkowe, przeciwskurczowe i niewchłanialne antybiotyki w celu skorygowania zespołu przerostu bakteryjnego.

Prognoza
Ryzyko ciężkiego zaostrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w ciągu całego życia wynosi 15%, podczas gdy prawdopodobieństwo ciężkiego ataku jest większe u pacjentów z całkowitym uszkodzeniem jelita grubego. Prowadząc odpowiednią terapię przeciwnawrotową przez 5 lat, zaostrzeń można uniknąć u połowy pacjentów, aw ciągu 10 lat u 20% pacjentów. W ciągu 1 roku od rozpoznania prawdopodobieństwo kolektomii wynosi 4-9% (z ciężkim atakiem - około 50%), w przyszłości z każdym rokiem choroby ryzyko kolektomii wzrasta o 1%. Do oceny jakości opieki medycznej stosuje się kryteria doraźne, proceduralne i profilaktyczne. Tymczasowe scharakteryzuj terminowość świadczenia niektórych etapów opieki medycznej. Wykonanie przez pacjenta szeregu manipulacji medycznych, badań instrumentalnych i laboratoryjnych niezbędnych dla jakości opieki medycznej oceniane jest w kryteriach proceduralnych. Kryteria profilaktyczne służą do analizy działań mających na celu zapobieganie rozwojowi powikłań.

UDK 616.348-002.44-07-08

niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego: aktualne podejście do diagnostyki i leczenia

S.R.Abdulkhakov1, R.A.Abdulkhakov2

1 Zakład Ogólnej Praktyki Lekarskiej, 2 Zakład Terapii Szpitalnej

Gou VPO „Kazański Państwowy Uniwersytet Medyczny w Roszdrav”, Kazań

Abstrakcyjny. W artykule omówiono klasyfikację, obraz kliniczny, podejścia diagnostyczne oraz współczesne standardy leczenia nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, oparte na zaleceniach międzynarodowych i rosyjskich. Podano kryteria oceny ciężkości wrzodziejącego zapalenia jelita grubego według skali Truelove/Witts i Mayo, zalecane w zależności od ciężkości dawki 5-ASA i glikokortykosteroidów; wskazania do leczenia chirurgicznego.

Słowa kluczowe: nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ocena aktywności i ciężkości, leczenie.

ULOERACYJNE ZAPALENIE Okrężnicy NIESPEOIFIO: AKTUALNE PODEJŚCIA DO DIAGNOSTYKI I LECZENIA

S.R. Abdoulkhakov1, RAAbdoulkhakov2

1 Zakład Ogólnej Praktyki Lekarskiej, 2 Oddział Terapii Szpitalnej,

^zan Państwowy Uniwersytet Medyczny, Kazań

abstrakcyjny. W artykule omówiono klasyfikację, klinikę, podejścia diagnostyczne oraz współczesne standardy leczenia nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w oparciu o zalecenia międzynarodowe i rosyjskie. Kryteria oceny stopnia zaawansowania niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego według skali Truelove/Witts i Mayo; Zalecane dawki 5-ASA i kortykosteroidów w zależności od stopnia zaawansowania; oraz przedstawiono wskazania do leczenia operacyjnego.

Słowa kluczowe: nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ocena aktywności i ciężkości, leczenie.

Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego (NUC) jest przewlekłą chorobą zapalną jelita grubego, charakteryzującą się wrzodziejąco-niszczącymi zmianami w jego błonie śluzowej.

Częstość występowania na świecie wynosi 50-230 przypadków na 100 tys. populacji. Epidemiologia NUC w całej Rosji jest nieznana; częstość występowania w regionie moskiewskim wynosi 22,3 przypadków na 100 000 mieszkańców. Roczny wzrost zachorowań na WZJG na świecie wynosi 5-20 przypadków na 100 000 mieszkańców. Badania epidemiologiczne w Stanach Zjednoczonych wykazały, że WZJG występuje 3-5 razy częściej u osób rasy białej niż u Afroamerykanów, a u Żydów 3,5 razy częściej niż u nie-Żydów. Choroba występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale główny szczyt zachorowań przypada na 20-40 lat. Mężczyźni i kobiety chorują z taką samą częstotliwością. U palaczy NUC występuje 2 razy rzadziej niż u osób niepalących. Śmiertelność z powodu nieswoistych zapaleń jelit, w tym WZJG, wynosi 6 przypadków na 1 milion ludności na świecie i 17 przypadków na 1 milion ludności w Rosji. W Rosji w większości przypadków diagnozę stawia się kilka lat po wystąpieniu pierwszych klinicznych objawów choroby.

Klasyfikacja

I. Zgodnie z przebiegiem klinicznym:

Ostra forma.

Forma piorunująca (błyskawica).

Przewlekła postać.

Nawracające (epizody zaostrzeń trwające 4-12 tygodni są zastępowane okresami remisji).

Ciągłe (objawy kliniczne utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy).

II. Według lokalizacji:

Dystalne zapalenie jelita grubego (zapalenie odbytnicy, zapalenie esiczo-odbytnicze).

Lewostronne zapalenie jelita grubego (do poziomu środka okrężnicy poprzecznej).

Całkowite zapalenie jelita grubego (w niektórych przypadkach z wstecznym zapaleniem jelita krętego).

III. W zależności od nasilenia objawów klinicznych (aktywność choroby):

Lekka forma.

Średnia forma.

Ciężka forma.

IV. W odpowiedzi na leczenie sterydami1:

Uzależnienie od sterydów.

Odporność na sterydy.

Nasilenie zaostrzenia NUC ocenia się według kryteriów Truelove i Witts (1955), uzupełnionych przez M.Kh. Lewitan (Tabela 1).

Ponadto można zastosować system oceny ciężkości Mayo Clinic (indeks Mayo).

Indeks Mayo \u003d częstość stolca + obecność krwawienia z odbytu + dane endoskopowe + ogólna opinia lekarska

Częstotliwość stolca:

0 - częstość stolca prawidłowa dla tego pacjenta;

1 Ważne przy podejmowaniu decyzji o dodaniu

środki immunosupresyjne, środki biologiczne lub leczenie chirurgiczne.

Ocena ciężkości UC

Objawy Łagodne Umiarkowane Ciężkie

Częstotliwość stolca< 4 раз в сут >4 razy dziennie > 6 razy dziennie

Krwawienie z odbytu Nieznaczne Wyraźne Wyraźne

Temperatura normalna< 37,8°С >37,8°C przez 2 dni z 4

Tętno Normalne< 90 в мин >90 za min

Hemoglobina, g/l Ponad 111 105-111 Mniej niż 105

ESR, mm/h Mniej niż 20 20-30 Więcej niż 30

1 - częstotliwość stolca przekracza zwykle o 1-2 cale

2 - częstotliwość stolca przekracza zwykle o 3-4 cale

3 - częstotliwość stolca przekracza zwykle o 5 lub więcej dziennie.

Krwawienie z odbytnicy:

0 - brak widocznej krwi;

1 - ślady krwi w mniej niż połowie wypróżnień;

2 - widoczna krew w stolcu przy większości wypróżnień;

3 - dominująca alokacja krwi.

Zdjęcie endoskopowe:

0 - normalna błona śluzowa (remisja);

1 - łagodny stopień (przekrwienie, niewyraźny układ naczyniowy, ziarnistość błony śluzowej);

2 - średni stopień (silne przekrwienie, brak wzoru naczyniowego, ziarnistość, erozja błony śluzowej);

3 - ciężki (owrzodzenie, samoistne krwawienie).

Ogólna charakterystyka kliniczna (na podstawie wniosku lekarza według trzech kryteriów: codziennych raportów pacjenta dotyczących odczuć w jamie brzusznej, ogólnego samopoczucia pacjenta oraz charakterystyki obiektywnego stanu pacjenta):

0 - norma (remisja);

1 - łatwa forma;

2 - umiarkowana forma;

3 - ciężka postać.

Interpretacja indeksu Mayo:

0-2 - remisja/minimalna aktywność choroby;

3-5 - łagodna postać UC;

6-10 - umiarkowana postać UC;

11-12 - ciężka postać UC.

Etiologia i patogeneza. Etiologia NUC nie jest do końca poznana. W patogenezie choroby zakłada się znaczenie zmian reaktywności immunologicznej, zmian dysbiotycznych, reakcji alergicznych, czynników genetycznych oraz zaburzeń neuropsychiatrycznych.

Istnieje genetyczna predyspozycja do UC (rodzinne przypadki wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) i związek UC z antygenami kompleksu zgodności tkankowej HLA. Wśród najbliższych krewnych WZJG występuje 15 razy częściej niż w populacji ogólnej.

Anatomia patologiczna. Morfologicznie określa się zapalenie różnych części jelita grubego. Błona śluzowa jest przekrwiona, obrzęknięta, owrzodzona; owrzodzenia o zaokrąglonym kształcie, różnej wielkości. Zmiany mikroskopowe charakteryzują się naciekaniem blaszki właściwej przez komórki plazmatyczne, eozynofile, limfocyty, komórki tuczne i neutrofile.

obraz kliniczny. W obrazie klinicznym wyróżnia się trzy wiodące zespoły związane z uszkodzeniem jelit: zaburzenia stolca, zespoły krwotoczne i bólowe (tab. 2). Początek choroby może być ostry lub stopniowy.

Głównym objawem są liczne (w ciężkich przypadkach do 20 razy dziennie) wodniste stolce zmieszane z krwią, ropą i śluzem, połączone z parciem i fałszywym pragnieniem wypróżnienia. Często podczas parcia na stolec wydalany jest tylko krwawy śluz. Biegunka jest najbardziej widoczna, gdy zajęta jest prawa połowa jelita grubego, gdzie wchłaniana jest woda i elektrolity. W przypadku rozprzestrzeniania się procesu zapalnego w kierunku proksymalnym na znaczną część jelita grubego chorobie towarzyszy znaczne krwawienie. W początkowym okresie choroby, która występuje pod postacią zapalenia odbytnicy i esicy, mogą wystąpić zaparcia, głównie z powodu skurczu esicy. Podczas remisji biegunka może całkowicie ustąpić.

Ból w jamie brzusznej - zwykle bolesny, rzadziej - skurcze. Lokalizacja bólu zależy od rozległości procesu patologicznego. Najczęściej jest to okolica esicy, okrężnicy i odbytnicy, rzadziej okolica okołopępkowa lub biodrowa prawa. Zazwyczaj ból nasila się przed wypróżnieniem i zmniejsza się po wypróżnieniu. U wielu pacjentów intensywność bólu wzrasta 30-90 minut po jedzeniu. W miarę postępu choroby zanika związek między posiłkami a bólem brzucha (tj. zanika odruch gastrokolityczny, w którym po jedzeniu następuje wzmożona ruchliwość jelit).

Tenesmus - fałszywe popędy z uwolnieniem krwi, śluzu i ropy („plucie z odbytu”) z niewielką ilością stolca lub bez stolca; są oznaką wysokiej aktywności procesu zapalnego w odbytnicy.

Zaparcia (zwykle połączone z parciem) spowodowane spastycznym skurczem odcinka jelita nad zmianą chorobową są charakterystyczne dla ograniczonych dystalnych postaci WZJG.

Później dołączają objawy ogólne: anoreksja, nudności i wymioty, osłabienie, utrata masy ciała, gorączka, niedokrwistość.

Piorunująca postać prawie zawsze charakteryzuje się całkowitym uszkodzeniem jelita grubego, rozwojem powikłań (toksyczne poszerzenie jelita grubego, perforacja), w większości przypadków wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. Choroba zaczyna się ostro, w ciągu 1-2 dni rozwija się wyraźny obraz kliniczny z częstością krwistych stolców ponad 10 razy dziennie, spadkiem poziomu hemoglobiny poniżej 60 g/l, wzrostem OB powyżej 30 mm/h .

Tabela 2 Częstość występowania objawów jelitowych na początku choroby i rok po jej wystąpieniu (wg M. Roth, V. Bernhartd, 2006)

Objawy pozajelitowe stwierdza się u 10-20% chorych na WZJG, częściej z całkowitym uszkodzeniem jelita grubego (tab. 3).

Rumień guzowaty i piodermia zgorzelinowa są spowodowane obecnością krążących kompleksów immunologicznych, antygenów bakteryjnych i krioprotein.

Aftowe zapalenie jamy ustnej obserwuje się u 10% pacjentów z WZJG, afty ustępują wraz ze spadkiem aktywności choroby podstawowej.

Uszkodzenie oka - zapalenie nadtwardówki, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie spojówek, zapalenie rogówki, zapalenie nerwu pozagałkowego, zapalenie naczyniówki - występuje w 5-8% przypadków.

Zmiany zapalne stawów (zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa) mogą łączyć się z zapaleniem jelita grubego lub występować przed wystąpieniem głównych objawów.

Objawy kostne: osteoporoza, osteomalacja, martwica niedokrwienna i aseptyczna są powikłaniami leczenia kortykosteroidami.

Wszystkie objawy pozajelitowe, z wyjątkiem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i chorób wątroby i dróg żółciowych, ustępują po koloprektomii.

Powikłania UC: toksyczne rozszerzenie okrężnicy, perforacja, obfite krwawienie, zwężenia, nowotwór złośliwy, posocznica, zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa.

Toksyczne poszerzenie okrężnicy to ostre rozszerzenie okrężnicy, głównie zstępujące i poprzeczne, ze wzrostem ciśnienia w jej świetle. Klinicznie charakteryzuje się ostrym i postępującym pogorszeniem stanu pacjenta: hipertermią, szybko narastającym osłabieniem, bólami brzucha, częstymi płynnymi stolcami z obfitym wydzielaniem krwi, ropą, tachykardią, niedociśnieniem tętniczym, wzdęciami i osłabieniem/brakiem szumów jelitowych podczas osłuchiwania . Na tle sterydoterapii objawy kliniczne mogą zostać usunięte. Diagnozę potwierdza tzw

Prosta radiografia narządów jamy brzusznej. W zależności od średnicy jelita grubego,

3 stopnie toksycznego rozszerzenia:

I stopień - średnica jelita jest mniejsza niż 8 cm;

II stopień - średnica jelita 8-14 cm;

III stopień - średnica jelita jest większa niż 14 cm.

Perforacja zwykle rozwija się na tle toksycznego rozszerzenia okrężnicy i jest diagnozowana przez obecność wolnego gazu w jamie brzusznej podczas badania rentgenowskiego. Charakterystyczne objawy - bóle brzucha, wzdęcia, tkliwość palpacyjna, objawy podrażnienia otrzewnej - mogą być zniwelowane podczas przyjmowania leków sterydowych.

Zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa są przejawem wysokiej aktywności procesu zapalnego i rozwijają się na tle nadkrzepliwości. Najczęściej obserwuje się zakrzepicę żył powierzchownych lub głębokich podudzia lub zakrzepicę biodrowo-udową. Obecność nawracającej choroby zakrzepowo-zatorowej jest wskazaniem do kolektomii.

Diagnostyka

Badanie endoskopowe (kolonoskopia) z biopsją jest główną metodą potwierdzenia rozpoznania, oceny stopnia aktywności procesu zapalnego, ustalenia rozległości procesu oraz monitorowania skuteczności leczenia. NUC charakteryzuje się brakiem układu naczyniowego, ziarnistością, przekrwieniem i obrzękiem błony śluzowej, obecnością krwawienia kontaktowego i/lub nadżerek i owrzodzeń. Badanie histologiczne biopsji przeprowadza się w celu potwierdzenia rozpoznania: ujawniają się objawy niespecyficznego zapalenia immunologicznego, które jednak nie są patognomoniczne dla UC.

W fazie remisji zmiany endoskopowe mogą być całkowicie nieobecne.

W ciężkich zaostrzeniach kolonoskopia nie zawsze jest możliwa ze względu na ryzyko powikłań.

Podczas badania endoskopowego ocenia się aktywność procesu zapalnego w WZJG (tab. 4, ryc. 1).

Badanie rentgenowskie (irrigoskopia, irygografia) pozwala określić długość procesu według charakterystycznych cech: gładkość lub brak gaustra (objaw „fajki wodnej”), skrócenie okrężnicy; możliwe jest zidentyfikowanie depotów baru odpowiadających defektom wrzodziejącym, pseudopolipom, zwężeniom (ryc. 2).

Objawy Na początku choroby, % Po 1 roku, %

Krwawienie z jelit 80 100

Biegunka 52 85

Ból brzucha 47 35

Szczeliny odbytu 4 4

Przetoki odbytu 0 0

Tabela 3

Objawy Częstość 5-20% Częstość poniżej 5%

Związany z aktywnością procesu zapalnego w jelicie Aftowe zapalenie jamy ustnej. Rumień guzowaty. Artretyzm. Uszkodzenie oka. Zakrzepica, choroba zakrzepowo-zatorowa Pioderma zgorzelinowa

Nie związane z aktywnością procesu zapalnego w jelicie Sacroiliitis. Łuszczyca Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Reumatoidalne zapalenie stawów. Stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Rak cholangiogenny. amyloidoza

Konsekwencje złego wchłaniania, zapalenia itp. Stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Osteoporoza. Niedokrwistość. kamica żółciowa

Aktywność UC według badania endoskopowego

Działalność

Znak minimalny (I stopień) umiarkowany (II stopień) wysoki (III stopień)

Hyperemia Rozproszona Rozproszona Rozproszona

Ziarnistość Nie Tak Wyraźna

Obrzęk Tak - -

Układ naczyniowy Nieobecny Nieobecny Nieobecny

Krwawienie Krwotoki wybroczynowe Kontaktowe, umiarkowane Spontaniczne, ciężkie

Nadżerki Pojedyncze Wielokrotne Wielokrotne z owrzodzeniem

Owrzodzenia Brak Pojedynczy Wielokrotny

Fibryna Nie Tak Obfite

Ropa (w świetle i na ścianach) Nie Nie lub niewielka ilość Dużo

Ryż. 1. Obraz endoskopowy w UC (a - minimalny, b - umiarkowany, c - wysoka aktywność)

Ryż. 2. Zdjęcie rentgenowskie w NUC (objaw "fajki wodnej")

Badanie bakteriologiczne kału przeprowadza się w celu wykluczenia zakaźnego zapalenia jelita grubego.

Laboratoryjne metody badawcze są ważne dla ustalenia ciężkości NUC. Ponadto przy długim przebiegu choroby z powodu biegunki rozwija się hiponatremia, hipochloremia, hipoalbuminemia, postępuje utrata masy ciała; często obserwuje się anemię. Ciężkie postacie choroby charakteryzują się wzrostem ESR, obecnością leukocytozy.

Diagnostyka różnicowa

Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego różni się przede wszystkim od zmian infekcyjnych jelita, niedokrwiennego zapalenia jelita grubego, choroby Leśniowskiego-Crohna.

W diagnostyce różnicowej z patologią zakaźną ogromne znaczenie ma badanie mikrobiologiczne kału.

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego. Charakteryzuje się podeszłym wiekiem pacjentów, typowymi objawami rentgenowskimi (objawy „odcisków palców”, uchyłków rzekomych), wykryciem makrofagów zawierających hemosyderynę w badaniu histologicznym wycinków błony śluzowej okrężnicy.

Największe trudności mogą pojawić się przy różnicowaniu niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego od choroby Leśniowskiego-Crohna (ziarniniakowe zapalenie jelita grubego) zlokalizowanej w jelicie grubym (tab. 5).

Diagnostyka różnicowa wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna

Oznaki choroby Leśniowskiego-Crohna

Kliniczne: Krwawa biegunka 90-100% 50%

Guzopodobne guzy w jamie brzusznej Bardzo rzadko Często

Lokalizacja okołoodbytnicza Nie występuje 30-50%

Kolonoskopia: Obecność zapalenia odbytnicy 100% 50%

Histologia: Transmuralna błona śluzowa

Nacieki komórkowe Polimorfojądrowe Limfocytowe

Zakłócenie gruczołów Normalne

Zmniejszone komórki kubkowe Często, gdy proces jest aktywny Nieobecny

Ziarniniaki Nieobecne Mają wartość diagnostyczną

Rentgen: Dystrybucja Wyrażona Zlokalizowana

Symetria Tak Nie

Wrzody powierzchowne głębokie

Zwężenia Bardzo rzadko Często

Przetoki Nigdy Często

Leczenie. Dieta

Zalecane są różne warianty diety spowalniające pasaż jelitowy (4, 4a, 4b), bogate w białko, z ograniczeniem tłuszczów.

Celem leczenia WZJG jest wywołanie i utrzymanie remisji klinicznej i endoskopowej, poprawa jakości życia pacjenta, zapobieganie nawrotom i zapobieganie powikłaniom.

Terapia medyczna

Obecnie lekarz dysponuje dość dużym arsenałem leków, które są skuteczne w leczeniu pacjentów z przewlekłymi nieswoistymi zapaleniami jelit. Wybór leków i metody leczenia zależy od następujących cech choroby u konkretnego pacjenta:

1. Występowanie (lokalizacja) procesu patologicznego w jelicie.

2. Nasilenie zaostrzenia (łagodne, umiarkowane, ciężkie), które nie zawsze koreluje z występowaniem procesu zapalnego. Określenie ciężkości choroby jest konieczne przede wszystkim do rozwiązania problemu konieczności hospitalizacji pacjenta i wyznaczenia terapii hormonalnej.

3. Skuteczność wcześniej stosowanych leków (z wcześniejszym zaostrzeniem i przed rozpoczęciem przepisanej terapii).

4. Obecność powikłań.

Podstawowe w leczeniu NUC są dwie grupy leków:

Preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (sulfasalazyna, mesalazyna).

glikokortykosteroidy (GCS).

Preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA)

Przed pojawieniem się mesalazyny lekiem z wyboru w leczeniu chorych na WZJG była sulfasalazyna, wprowadzona do praktyki klinicznej na początku lat 40. XX wieku. Po wejściu do jelita grubego około 75% sulfasalazyny ulega rozszczepieniu na dwa składniki pod wpływem działania bakteryjnych azoreduktaz – kwasu 5-aminosalicylowego oraz składnika sulfonamidowego sulfapirydyny. Koniec lat 70-tych - początek

lata 80 wykazano, że sulfapirydyna nie ma wewnętrznej aktywności przeciwzapalnej. Większość działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem sulfasalazyny wiąże się właśnie z ogólnoustrojowym działaniem sulfapirydyny i obserwuje się je najczęściej u osób z genetycznie uwarunkowaną „powolną” acetylacją w wątrobie sulfapirydyny do N-acetylosulfapirydyny. Częstość występowania działań niepożądanych podczas stosowania sulfasalazyny (nudności, wymioty, świąd, zawroty głowy, ból głowy, reakcje alergiczne itp.) sięga według niektórych doniesień 55%, średnio 20-25%. Efekty te są często zależne od dawki, dlatego zaleca się odstawienie sulfasalazyny na okres 1-2 tygodni, a następnie wznowienie przyjmowania leku w dawce 0,125-0,25 g/dobę, stopniowo zwiększając dawkę o 0,125 g/dobę tygodnia, aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej 2 g/dobę. Poważne działania niepożądane (agranulocytoza, leukopenia, impotencja) podczas stosowania sulfasalazyny obserwuje się u 12-15% pacjentów. Po stwierdzeniu, że jedynym aktywnym przeciwzapalnym składnikiem sulfasalazyny jest kwas 5-aminosalicylowy (5-ASA), z nim wiązały się dalsze perspektywy opracowania skutecznego leku do leczenia przewlekłych nieswoistych zapaleń jelit.

Preparaty „czystego” 5-ASA reprezentowane są przez trzy grupy środków farmakologicznych. Pierwszym z nich jest mesalazyna (salofalk, pentasa, mesacol), w której 5-ASA zamknięty jest w otoczkach o różnym składzie chemicznym, stopniowo rozpuszczając się w przewodzie pokarmowym pod wpływem mikroorganizmów jelita grubego. Preparaty trzeciej grupy składają się z 5-ASA i obojętnego niewchłanialnego przewodnika; uwalnianie 5-ASA następuje również pod wpływem mikroflory jelitowej. Niemniej jednak, pomimo istnienia szeregu preparatów 5-ASA, preparaty mesalazyny stanowią podstawę farmakoterapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Jeśli chodzi o mechanizm działania preparatów 5-ASA, większość opracowań poświęcona jest badaniu

wpływ tych leków na metabolizm kwasu arachidonowego i hamowanie aktywności cyklooksygenazy. Biorąc jednak pod uwagę, że niesteroidowe leki przeciwzapalne, których działanie opiera się na hamowaniu cyklooksygenazy, nie wpływają na przebieg procesu zapalnego w jelicie, trudno uznać ten mechanizm za wiodący. Jednocześnie wykazano, że zarówno preparaty sulfasalazyny, jak i „czystego” 5-ASA zwiększają miejscowo stężenie prostaglandyn, o których wiadomo, że mają działanie cytoprotekcyjne. Wśród innych możliwych mechanizmów działania wymienia się wpływ 5-ASA na produkcję immunoglobulin, interferonów, cytokin prozapalnych, hamowanie aktywności wolnych rodników tlenowych, zmniejszenie zwiększonej przepuszczalności komórek itp.

Obecnie preparaty mesalazyny dostępne są w postaci 3 postaci dawkowania: tabletek, czopków i mikroklystrów.

Miejscowe stosowanie preparatów 5-ASA

Leczenie miejscowe wskazane jest w dystalnym zapaleniu jelita grubego (proctitis, proctosigmoiditis lub lewostronne zapalenie jelita grubego) oraz jako element terapii skojarzonej zaawansowanego zapalenia jelita grubego (ponieważ proces zapalny w WZJG zawsze dotyczy dystalnej części jelita).

Badania kliniczne kontrolowane placebo wykazały wysoką skuteczność mesalazyny w postaci wlewów w dawce 1-4 g/dobę oraz czopków doodbytniczych w dawce 0,5-1,5 g/dobę w indukowaniu remisji u pacjentów z łagodną do umiarkowanej postacią lewej dwustronne zapalenie okrężnicy, zapalenie odbytnicy i odbytnicy nasilenie choroby. Efekt kliniczny doodbytniczego sposobu podawania leku w leczeniu zmian lewostronnych jest prawie zawsze większy niż przy podawaniu doustnym, maksymalny efekt osiąga się przy łącznym stosowaniu doustnej i doodbytniczej postaci mesalazyny. Piana jest rozprowadzana w odbytnicy i esicy, czopki - tylko w odbytnicy. Po wprowadzeniu 5-ASA do lewatywy 20-30% całkowitej dawki jest wchłaniane i ma działanie ogólnoustrojowe, większość leku ma działanie miejscowe.

Salofalk w lewatywach 2 i 4 g (30 i 60 ml) stosuje się w leczeniu lewostronnych postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Lewatywy zawierające 2 g salofalku (30 ml) można przepisać w łagodnych i umiarkowanych postaciach wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zwłaszcza w przypadkach, gdy zmiana jest ograniczona do odbytnicy i esicy. Zawartość lewatywy podaje się codziennie wieczorem przed snem [lewatywy 60 ml (4 g) można stosować w dwóch dawkach: drugą porcję lewatywy podaje się po opróżnieniu jelit z pierwszego dnia lub następnego dnia w poranek].

Porównując różne opcje leczenia dystalnego zapalenia jelita grubego, stwierdzono, że mesalazyna doodbytnicza jest porównywalna, aw niektórych doniesieniach nawet lepsza niż wlewy kortykosteroidowe i doustna mesalazyna. Metaanaliza badań klinicznych wykazała, że mesalazyna podawana doodbytniczo jest skuteczniejsza w indukowaniu remisji zmian lewostronnych w porównaniu ze steroidami doodbytniczymi.

Co ciekawe, stosowanie lewatyw 5-ASA zapewnia istotny efekt terapeutyczny nawet w leczeniu pacjentów opornych na wcześniejsze podanie doustne.

leczenie sulfasalazyną, ogólnoustrojowymi i miejscowymi kortykosteroidami.

W odniesieniu do leczenia podtrzymującego miejscowymi postaciami mesalazyny wykazano, że częstsze stosowanie leków (czopki 2 razy dziennie lub lewatywy dziennie) prowadzi do mniejszej częstości nawrotów w porównaniu z rzadszym stosowaniem leków (czopki 1 raz na dobę). dzień lub lewatywy 1 raz na 2-3 dni). Doustne podawanie preparatów 5-ASA Badania kontrolowane placebo wykazały wysoką skuteczność mesalazyny w dawce 1,6-4,8 g/dobę w indukowaniu remisji u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego WZJG. Wyniki metaanaliz potwierdzają istnienie zależności od dawki mesalazyny podawanej doustnie. Skuteczność mesalazyny w dawce 0,8-4,0 g/dobę i sulfasalazyny w dawce 4-6 g/dobę jest w przybliżeniu taka sama, jednak przy stosowaniu tej drugiej obserwuje się znacznie większą liczbę działań niepożądanych. W łagodnych i umiarkowanych postaciach średnia dawka sulfasalazyny wynosi 4-6 g/dobę, mesalazyny – 2-4 g/dobę. Po osiągnięciu efektu wskazane jest stopniowe zmniejszanie dawki leku. Badania pokazują, że wysokie dawki mesalazyny stosowane w fazie zaostrzenia są w niektórych przypadkach prawie równoważne skuteczności glikokortykosteroidów. Jednak wysokie dawki preparatów 5-ASA zaleca się stosować nie dłużej niż 8-12 tygodni.

Maksymalny efekt terapii można osiągnąć dzięki połączeniu doustnych i miejscowych postaci mesalazyny.

W przypadku długotrwałego stosowania mesalazyna jest preferowana w porównaniu z sulfasalazyną ze względu na mniej skutków ubocznych. Działania niepożądane podczas przyjmowania mesalazyny Działania niepożądane występują dość rzadko. Opisano przypadki toksycznego zapalenia wątroby, zapalenia trzustki, zapalenia osierdzia, śródmiąższowego zapalenia nerek. Jednak obserwacje Hanauera i in. (1997) u pacjentów przyjmujących mesalazynę w różnych dawkach do 7,2 g/dobę przez okres do 5,2 lat nie ujawnili żadnego niekorzystnego wpływu na czynność nerek. U niewielkiej liczby pacjentów opisano działania niepożądane w postaci nasilonej biegunki i bólu brzucha, które często są związane z nadwrażliwością na 5-ASA.

Stosowanie mesalazyny u dzieci Przy zaostrzeniu choroby, w zależności od ciężkości choroby i wieku dziecka, zalecane dawki mesalazyny wynoszą 30-50 mg/kg mc. na dobę w 3 dawkach. W przypadku stanu zapalnego ograniczonego do lewej połowy jelita grubego można zastosować miejscowe postacie dawkowania (czopki, lewatywy). W celu zapobiegania nawrotom, w zależności od wieku, mesalazyna jest przepisywana w dawce 15-30 mg / kg masy ciała na dobę przez 2 dawki. Jeśli dziecko waży ponad 40 kg, przepisuje się zwykłą dawkę mesalazyny dla dorosłych. Nie ma oficjalnych zaleceń dotyczących leczenia niemowląt i małych dzieci ze względu na niewystarczające doświadczenie w stosowaniu mesalazyny w tej grupie wiekowej. Wiek poniżej 2 lat jest uważany za przeciwwskazanie do przyjmowania mesalazyny.

Stosowanie mesalazyny w czasie ciąży i laktacji

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do stosowania mesalazyny. Ponadto w wielu pracach

zaleca się kontynuację terapii NUC bez zmniejszania dawki mesalazyny w czasie ciąży. Za bezpieczne uważa się również stosowanie preparatów 5-ASA w okresie laktacji, ponieważ tylko niewielka ilość leku przenika do mleka.

glikokortykosteroidy

Działanie glikokortykosteroidów (GKS) może być związane z działaniem ogólnoustrojowym (podanie dożylne, doustne lub doodbytnicze prednizolonu, hydrokortyzonu) lub miejscowym (nieogólnoustrojowe) (podanie budezonidu doodbytniczo lub doustnie). Glikokortykosteroidy stosuje się w ciężkich postaciach WZJG lub w przypadku nieskuteczności wcześniejszej terapii lekami 5-ASA. Lekami z wyboru są prednizolon i jego metylowane analogi. Najskuteczniejsza dawka prednizolonu to 1 mg/kg na dobę, jednak w ciężkich przypadkach można stosować wyższe (do 1,5-2 mg/kg na dobę) dawki prednizolonu przez 5-7 dni, po których następuje redukcja dawki do 1 mg/dobę kg W przypadku ostrego napadu WZJG skuteczne są krótkie kursy (7 dni) dożylnych sterydów (prednizolon 240-360 mg/dobę lub bursztynian hydrokortyzonu 400-500 mg/dobę). Zmniejszenie dawki leków hormonalnych rozpoczyna się po uzyskaniu poprawy klinicznej (średnio po 2-3 tygodniach terapii).

Ogólnoustrojowe działanie glikokortykosteroidów

Biorąc pod uwagę, że w warunkach fizjologicznych stężenie kortyzolu w osoczu jest najwyższe między godziną 6 a 8 rano, zaleca się przyjmowanie dużej dawki glikokortykosteroidów rano. Poranne podanie doustne w dawce 40 mg jest porównywalne pod względem skuteczności z 4-krotnym przyjmowaniem pojedynczych dawek po 10 mg na dobę. 3 dawki dziennej) oraz wieczorem (1/3 dawki dziennej). Doustne podawanie prednizolonu rozpoczyna się od dawek 40-60 mg na dobę (do uzyskania remisji, zwykle od 2 tygodni do 1 miesiąca) ze stopniowym zmniejszaniem do 5 mg i późniejszym odstawieniem w trakcie terapii mesalazyną.

Hydrokortyzon podaje się doodbytniczo (w mikrokroplach) lub dożylnie. W przypadku wrzodziejącego zapalenia odbytnicy lub zapalenia odbytnicy i esicy skuteczne jest podawanie hydrokortyzonu w mikroklastrach, 125 mg 1-2 razy dziennie. W ciężkich przypadkach stosuje się pozajelitowe podawanie hydrokortyzonu w dawkach dziennych 300-500 mg.

Wskazaniami do dożylnego podawania kortykosteroidów są ciężkie WZJG i oporność na doustne kortykosteroidy, ponieważ pacjenci z WZJG często mają upośledzone wchłanianie i metabolizm doustnych kortykosteroidów. Na przykład osoby z ciężkim UC mają mniejsze maksymalne stężenie kortykosteroidów w osoczu i wolniejszy spadek po pojedynczej dawce 40 mg prednizolonu w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami. Podanie dożylne prowadzi do takiego samego poziomu GCS w osoczu jak u osób zdrowych. Dożylne stosowanie kortykosteroidów przez 5 dni prowadzi do uzyskania remisji klinicznej u 55-60% pacjentów z ciężkim zaostrzeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

W przypadku, gdy pozajelitowe stosowanie GKS przez 7-10 dni nie prowadzi do uzyskania remisji klinicznej, zaleca się postawienie pytania o celowość leczenia chirurgicznego.

W ostatnim czasie wiele uwagi poświęcono glikokortykosteroidom nowej generacji (flutikazon

propionian, dipropionian beklometazonu, budezonid), których miejscowa aktywność jest znacznie większa niż metyloprednizolonu. Ponadto, w wyniku szybkiego metabolizmu podczas pierwszego przejścia przez wątrobę, nasilenie ich działań niepożądanych ze względu na działanie ogólnoustrojowe jest znacznie mniejsze niż w przypadku hormonów powszechnie stosowanych w praktyce. Najlepiej przebadanym z nich jest budezonid. Zatem powinowactwo budezonidu do receptorów GCS jest 195 razy większe niż powinowactwo metyloprednizolonu. Tylko 2% przyjętej dawki leku krąży w krążeniu ogólnoustrojowym, ponad 95% leku wiąże się z tkankami. Obecnie zaleca się włączenie budezonidu do schematów leczenia nieswoistych zapaleń jelit.

Doustne glikokortykosteroidy o działaniu nieukładowym

Badania porównawcze z zastosowaniem budezonidu w dawce 10 mg/dobę i prednizolonu w dawce 40 mg/dobę wykazały porównywalną skuteczność; różnica między dwiema grupami pacjentów polegała jedynie na mniejszej liczbie działań niepożądanych podczas przyjmowania budezonidu.

Terapia miejscowa glikokortykosteroidami (działanie ogólnoustrojowe)

Hydrokortyzon, prednizolon, metyloprednizolon i inne leki steroidowe podawane doodbytniczo w postaci lewatywy lub czopków wchłaniają się tak samo jak lek przyjmowany doustnie iw związku z tym mogą być przyczyną wszystkich działań niepożądanych charakterystycznych dla kortykosteroidów ogólnoustrojowych.

Niewielka liczba badań porównujących doodbytniczo podawany 5-ASA z hydrokortyzonem podawanym doodbytniczo w dawce 100-175 mg/dobę lub prednizolonem w dawce 20-30 mg/dobę wykazała podobną skuteczność kliniczną tych opcji leczenia u pacjentów z czynnym wrzodziejącym zapaleniem odbytnicy i zapaleniem odbytnicy i esicy. Jednak ta metaanaliza wykazała przewagę preparatów mesalazyny podawanych doodbytniczo nad steroidami doodbytniczymi w indukowaniu remisji UC.

Skuteczność miejscowej terapii glikokortykosteroidami zależy od głębokości penetracji leku i czasu jego przebywania w świetle jelita. Badania wykazały, że wraz z wprowadzeniem GKS w postaci lewatywy, lek przedostaje się do esicy i dociera do dalszego odcinka okrężnicy zstępującej, aw sprzyjających warunkach do kąta śledziony. Głębokość penetracji leku zależy od objętości lewatywy. Jednak podczas stosowania lewatyw o dużej objętości pacjenci często nie są w stanie utrzymać ich przez długi czas. Wprowadzenie GKS w postaci pianki doodbytniczej przyczynia się do zatrzymania leku w jelicie, a tym samym umożliwia zmniejszenie dawki podawanego leku.

Tak więc krótkie cykle kortykosteroidów podawanych doodbytniczo (prednizolon 20-40 mg/dobę, hydrokortyzon 100-250 mg/dobę itp.) są skuteczne w leczeniu dystalnego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego o dowolnym nasileniu, ale nie zaleca się ich ciągłego stosowania ze względu na możliwość wystąpienia skutków ubocznych.

Glikokortykosteroidy doodbytnicze (działanie miejscowe)

Badania kontrolowane placebo wykazały, że doodbytnicze (w postaci lewatywy) podawanie budezonidu w dawce 2-8 mg/dobę prowadzi do poprawy klinicznej u pacjentów z łagodną do umiarkowanej

nasilenie i lewostronne uszkodzenie okrężnicy. Okazało się, że lewatywy zawierające 2 mg budezonidu mają taki sam pozytywny wpływ na obraz kliniczny i endoskopowy choroby jak lewatywy zawierające 4 g 5-ASA.

Działania niepożądane związane z przyjmowaniem ogólnoustrojowo działających kortykosteroidów to m.in. twarz w kształcie księżyca, trądzik, powikłania infekcyjne, wybroczyny, nadciśnienie tętnicze, hirsutyzm itp. powikłania – u 3-5% pacjentów. Częstość występowania cukrzycy wymagającej przepisania leków hipoglikemizujących u osób długotrwale przyjmujących GKS jest 2,23 razy większa niż średnia w populacji.

W zależności od odpowiedzi na steroidoterapię wyróżnia się stany: steroidooporność i steroidozależność.

Steroidooporność – brak efektu odpowiedniej terapii, w tym prednizolonu 0,75 mg/kg/dobę przez 4 tygodnie, terapii infuzyjnej (erytromasa, roztwory białkowe itp.), w razie potrzeby antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Uzależnienie od sterydów: 1) niemożność zmniejszenia dawki sterydów do mniej niż 10 mg/dobę (w przeliczeniu na prednizolon) w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia terapii GKS bez zaostrzenia choroby; 2) obecność nawrotu choroby w ciągu 3 miesięcy po zniesieniu GCS.

Leki immunosupresyjne (azatiopryna, metatreksat, cyklosporyna) w leczeniu WZJG są lekami rezerwowymi. Wskazaniami do ich powołania są sterydozależność i sterydoodporność.

Azatiopryna jest stosowana w monoterapii steroidoopornych i steroidozależnych postaci choroby; jako lek przeciwnawrotowy u pacjentów z częstymi zaostrzeniami podczas leczenia podtrzymującego lekami 5-ASA; w przypadku aktywacji stanu zapalnego wraz ze spadkiem dawki hormonów. Zalecana dawka azatiopryny wynosi 2 mg/kg mc. na dobę (nie więcej niż 150 mg). Efekt terapeutyczny – po 12 tygodniach; czas trwania leczenia - co najmniej 12 miesięcy. Przy braku skutków ubocznych może być stosowany przez długi czas jako terapia podtrzymująca w minimalnej dawce 50 mg/dobę.

Metatrexat jest stosowany w steroidoopornych postaciach UC; 25 mg domięśniowo przepisuje się raz w tygodniu przez 2 tygodnie, następnie dawkę można zmniejszyć do 7,5-15 mg. Czas oczekiwanego efektu terapeutycznego to 3-4 tygodnie, czas trwania fazy aktywnej to 12-16 tygodni, czas trwania fazy podtrzymującej to

12-16 tygodni (dawka 7,5 mg na tydzień). Obecnie stosowanie metatreksatu w WZJG jest zalecane tylko w przypadku braku efektu lub braku możliwości przepisania azatiopryny.

W piorunującym przebiegu i ciężkim zaostrzeniu WZJG skuteczna jest cyklosporyna, podawana dożylnie w dawce 2-3 mg/kg dziennie przez 5-7 dni. Powoduje remisję u 50% pacjentów opornych na steroidy.

Skuteczność aminosalicylanów ocenia się w 14-21 dniu terapii, kortykosteroidów - w 7-21 dniu, azatiopryny - po 2-3 miesiącach.

Terapia biologiczna nieswoistych zapaleń jelit

Infliksymab (Remicade) jest lekiem antycytokinowym pochodzenia biologicznego, który

jest chimerycznym ludzko-mysim przeciwciałem monoklonalnym (!dG) przeciwko cytokinie prozapalnej - czynnikowi martwicy nowotworów alfa (TNF-a). Infliksymab składa się w 75% z białka ludzkiego i w 25% z mysiego. Dzięki zmiennemu fragmentowi „mysiemu” zapewnione jest wysokie powinowactwo przeciwciał do TNF-α oraz zdolność infliksymabu do neutralizacji działania cytokiny. „Ludzki” składnik przeciwciał zapewnia niską immunogenność chimerycznej cząsteczki.

TNF-α występuje w organizmie w postaci rozpuszczalnej, a także jest częściowo utrwalony na błonach komórek immunokompetentnych. Pod tym względem istotną zaletą infliksymabu jest jego zdolność do neutralizacji obu form TNF-α.

Skuteczność kliniczna infliksymabu związana jest z jego działaniem przeciwzapalnym i immunomodulującym na błonę śluzową jelit; jednakże nie dochodzi do zahamowania ogólnoustrojowej odpowiedzi immunologicznej. Po podaniu dożylnym infliksymab długo krąży we krwi, co pozwala na jego podawanie raz na 4-8 tygodni. Wiadomo, że pacjenci z WZJG mają podwyższone stężenia TNF-α w surowicy, które zmniejszają się w okresie remisji choroby.

Wskazaniami do powołania infliksymabu w UC (od 2006 roku) są umiarkowane i ciężkie postacie choroby (indeks Mayo - od 6 do 12) z nieskutecznością, nietolerancją standardowej terapii lub obecnością przeciwwskazań do jej wdrożenia. Infliksymab (Remicade) na WZJG zaleca się podawać co 8 tygodni po terapii indukcyjnej (schemat indukcyjny – 0, 2, 6 tyg.).

Terapia podtrzymująca i utrzymanie remisji

Częstość nawrotów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego po odstawieniu terapii doustnej lub leczenia miejscowego sulfasalazyną lub „czystymi” preparatami 5-ASA sięga 74% w ciągu roku. Częstość nawrotów po przerwaniu leczenia miejscowego jest jeszcze większa u pacjentów z dystalnym zapaleniem jelita grubego.

Wiarygodnie wykazano, że glikokortykosteroidy nie zapobiegają nawrotom wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Skuteczność preparatów 5-ASA w zapobieganiu nawrotom uważa się za jednoznacznie udowodnioną, przy czym dawki od 0,75 do 4 g dziennie są równie skuteczne w utrzymaniu remisji. Obecnie chorym na WZJG zaleca się długotrwałą terapię podtrzymującą z możliwie małymi dawkami sulfasalazyny (2 g/dobę) lub mesalazyny (1-1,5 g/dobę). Stosowanie mesalazyny jako terapii podtrzymującej jest preferowane ze względu na mniej skutków ubocznych w porównaniu z sulfasalazyną. Równie skuteczne w przedłużaniu remisji mogą być lewatywy i preparaty doustne; w przypadku dystalnej zmiany miejscowe preparaty 5-ASA mogą być ograniczone. Na przykład w profilaktyce nawrotów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, ograniczonego do uszkodzenia odbytnicy, zwykle wystarczające jest stosowanie czopków salofalk 250 mg 3 razy dziennie.

Długotrwałe stosowanie (do 2 lat) dawki podtrzymującej mesalazyny z reguły zapewnia utrzymanie stabilnej remisji; wręcz przeciwnie, u pacjentów z remisją utrzymującą się przez rok podczas przyjmowania leku, po przeniesieniu do placebo nawroty obserwuje się u 55%

przypadków w ciągu najbliższych 6 miesięcy. Przy kontynuacji terapii podtrzymującej odsetek nawrotów w tym samym okresie wynosi tylko 12%. Ponadto regularne stosowanie mesalazyny zmniejsza ryzyko raka jelita grubego, który jest znacznie częstszy we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna. Na tle długotrwałego stosowania mesalazyny częstość występowania nowotworów staje się porównywalna do średniej w populacji. Dlatego też kwestię przerwania leczenia podtrzymującego po 1-2 latach przy braku nawrotów należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie.

T a b e 6 Dawki leków zalecane w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

* Zaleca się zmniejszenie dawki prednizolonu o 10 mg/tydzień do dawki 30 mg, a następnie redukcję o 5 mg tygodniowo do dawki 10 mg/dobę itd., przy zalecanej dawce 20 mg/dobę przez miesiąc. Po uzyskaniu remisji GCS należy anulować; anulowanie GCS - podczas przyjmowania mesalazyny.

Nie ma jednoznacznej opinii na temat celowości stosowania leków przeciwbiegunkowych u chorych na WZJG; niektórzy autorzy nie rekomendują ich wizyty ze względu na możliwość rozwoju toksycznego poszerzenia okrężnicy i znikomy efekt terapeutyczny.

W ramach leczenia UC przeprowadzana jest korekcja zaburzeń dysbiotycznych. Dodatkowe metody leczenia UC obejmują również hiperbarię tlenową (HBO), plazmaferezę i hemosorpcję.

Dystalny UC

Postać łagodna - mesalazyna 1-2 g/dobę doodbytniczo w postaci czopków lub lewatyw.

Postać umiarkowana - mesalazyna doodbytniczo (2-4 g/dobę w postaci lewatywy lub czopków) lub kortykosteroidy (prednizolon 20-30 mg/dobę lub hydrokortyzon 125 mg/dobę) w postaci lewatyw. W przypadku zapalenia odbytnicy wskazane jest wprowadzenie sterydów w czopkach.

Przy nieskuteczności terapii miejscowej – połączenie aminosalicylanów (sulfasalazyna, mesalazyna)

2-3 g/dzień doustnie z ich podaniem doodbytniczym lub kortykosteroidami w postaci lewatywy.

Postać ciężka - prednizolon doustny 0,5-1 mg/kg mc./dobę w skojarzeniu z kortykosteroidami doodbytniczymi (prednizolon - 20-30 mg/dobę lub hydrokortyzon 125 mg/dobę).

Lewa strona UC

Postać łagodna - aminosalicylany (sulfasalazyna 3-4 g/dzień, mesalazyna 2-3 g/dzień) doustnie i mesalazyna

2-4 g / dzień doodbytniczo.

Postać umiarkowana - aminosalicylany (sulfasalazyna 4-6 g/dobę, mesalazyna - 3-4,8 g/dobę) doustnie i mesalazyna 2-4 g/dobę doodbytniczo lub kortykosteroidy (prednizolon 20-30 mg/dobę lub hydrokortyzon 125-250 mg/dobę) ) w postaci lewatyw.

W przypadku braku efektu klinicznego - prednizolon 1 mg/kg mc./dobę doustnie w skojarzeniu z doodbytniczym podawaniem kortykosteroidów i mesalazyny (prednizolon - 20-30 mg/dobę lub hydrokortyzon - 125-250 mg/dobę lub mesalazyna - 2-4 g/dzień).

Postać ciężka - prednizolon 1-1,5 mg/kg m.c./dobę iv i mesalazyna 2-4 g/dobę doodbytniczo lub kortykosteroidy (prednizolon 20-30 mg/dobę lub hydrokortyzon 125-250 mg/dobę) w postaci lewatyw.

Razem NUC

Łagodna postać - aminosalicylany (sulfasalazyna

3-4 g/dobę, mesalazyna 2-3 g/dobę) doustnie i mesalazyna 2-4 g doodbytniczo lub kortykosteroidy (prednizolon 20-30 mg/dobę lub hydrokortyzon 125 mg/dobę) w postaci lewatywy.

Postać umiarkowana - prednizolon 1-1,5 mg/kg masy ciała dziennie.

Ciężka postać - dożylny prednizolon 160 mg / dzień lub metipred 500 mg lub hydrokortyzon / m 500 mg / dzień (125 mg 4 razy) 5-7 dni, następnie prednizolon 1,5-

2 mg/kg masy ciała dziennie doustnie (ale nie więcej niż 100 mg dziennie).

W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego przeprowadza się leczenie chirurgiczne.

Wskazania do leczenia chirurgicznego

Podejrzenie perforacji jelita poparte objawami klinicznymi;

Nie podlega ukierunkowanej złożonej terapii toksyczne rozszerzenie okrężnicy;

Rzadkie przypadki obfitego krwawienia z jelit;

Brak efektu odpowiedniego leczenia zachowawczego:

Oporność hormonalna i zależność hormonalna;

Nieskuteczność lub ciężkie działania niepożądane podczas przyjmowania leków immunosupresyjnych (azatioprina, metotreksat, cyklosporyna);

Ciągłe zagrożenie rozwojem powikłań terapii hormonalnej (osteoporoza, cukrzyca steroidowa, nadciśnienie tętnicze, powikłania infekcyjne);

Rozwój uporczywych zwężeń z objawami częściowej niedrożności jelit;

Rak na tle przewlekłego procesu zapalnego.

Najbardziej preferowaną operacją jest proktokolektomia z zachowaniem naturalnego odbytu.

Rokowanie w przypadku NUC determinowane jest ciężkością samej choroby, obecnością powikłań wymagających interwencji chirurgicznej, a także wysokim ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego.

Ryzyko złośliwości w NUC determinowane jest przez 4 główne czynniki:

Czas trwania choroby (ponad 8 lat z całkowitym zapaleniem jelita grubego, ponad 15 lat z zapaleniem jelita grubego po lewej stronie);

Dawka leku

Zaostrzenie choroby Glikokortykosteroidy 60 mg ^ 0 mg ^ 10 mg *

Sulfasalazyna E-4 g/dzień

5-ASA 2-4 g/dzień

5-ASA w lewatywach 1-2 g/dzień

5-ASA w czopkach 500 mg 2 razy dziennie

Zapobieganie nawrotom Sulfasalazyna 2 g/dobę

5-ASA 1,5 g/dzień

5-ASA w lewatywach 1 g/dzień

Częstość występowania procesu zapalnego (całkowite zapalenie jelita grubego) i ciężkość choroby;

Wiek pierwszego zaostrzenia (poniżej 30 lat);

Połączenie z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

Ryzyko powstania raka w UC

Czas trwania powyżej 10 lat 2%

choroba (prawdopodobieństwo 20 lat 9%

rozwój raka) 30 lat 19%

Częstość występowania proproctitis *1.7

proces (zwiększone ryzyko lewostronnego zapalenia jelita grubego *2.8

populacji) Zapalenie jelita grubego ogółem *14.8

Rak w NUC może rozwinąć się w dowolnym obszarze

jelito grube; w większości są pojedyncze i zlokalizowane w dystalnych odcinkach. Jednak 10-25% pacjentów może mieć jednocześnie dwa lub więcej raków.

U nieoperowanych chorych z pancolitis po 20 latach w 12-15% przypadków rozwija się rak jelita grubego. Histologicznie raki na tle UC są najczęściej reprezentowane przez gruczolakoraki.

W przypadku choroby wrzodziejącego jelita grubego trwającej 10 lat lub dłużej w przypadku lewostronnego zapalenia jelita grubego i 8 lat lub dłużej w przypadku zmiany całkowitej, w celu zapobiegania rakowi okrężnicy zaleca się coroczną lub 1 raz na 2 lata kolonoskopię (z pobraniem 3 - 4 biopsje co 10-15 cm jelita, a także ze wszystkich obszarów podejrzanych makroskopowo).

Obecność objawów ciężkiej dysplazji jest wskazaniem do profilaktycznej kolektomii. W przypadku wykrycia łagodnej dysplazji zaleca się badanie kontrolne po 3 miesiącach z weryfikacją histologiczną. W przypadku potwierdzenia dysplazji małego stopnia wskazana jest kolektomia, w przypadku braku kolonoskopii po roku. W przypadku zmian histologicznych, gdy obecność dysplazji jest wątpliwa, zaleca się powtórzenie kolonoskopii po roku, przy braku zmian dysplastycznych – po 1-2 latach.

Udowodniono możliwość chemoprewencji raka jelita grubego u pacjentów z WZJG: długotrwałe (powyżej 5-10 lat) podawanie mesalazyny w dawce co najmniej

1,2 g/dobę spowodowało zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka o 81% (w porównaniu z pacjentami, którzy nie przyjmowali mesalazyny). W mniejszych dawkach, jak również podczas przyjmowania

2 g sulfasalazyny dziennie efekt był znacznie słabszy. Osoby z UC i pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych mają zwiększone ryzyko rozwoju raka jelita grubego w porównaniu z pacjentami z UC bez zapalenia dróg żółciowych. Podawanie preparatów kwasu ursodeoksycholowego w dawce

13-15 mg/kg dziennie prowadzi do znacznego zmniejszenia ryzyka rozwoju nowotworów u tych pacjentów.

LITERATURA

1. Adler, choroba G. Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego / G. Adler; za. z nim. AA Sheptulina.-M.: GEOTAR-MED, 2001.-500 s.

2. Biełousowa, E.A. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna / E.A. Belousova.-M.: Triada, 2002.-130 s.

3. Goigoriew, P.Ya. Przewodnik po gastroenterologii / P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko.-M.: Med. poinformować. agencja, 1997.-480 s.

4. Goigoryeva, GA Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna: diagnostyka i leczenie skomplikowanych postaci / G.A. Grigorieva, N.Yu. Meshalkina, I.B. Repina // Kliniczne perspektywy gastroenterologii, hepatologii.-2002.- Nr 5.-C.34-39.

5. Masewicz, Ts.G. Nowoczesna farmakoterapia przewlekłych nieswoistych zapaleń jelit / Ts.G.Masevich,

SI Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-Nr 1.-S. 37-41.

6. Rumyantsev, V. G. Miejscowa terapia dystalnych postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego / V. G. Rumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, nr 1.

7. Sitkin, S.I. Mesalazyna w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit. Farmakokinetyka i skuteczność kliniczna / S.I. Sitkin // Gastroenterologia w Petersburgu.-2002.-№ 1.-S. 15.

8. Khalif, I.L. Nieswoiste zapalenie jelit (niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna): klinika, diagnostyka i leczenie / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya.-M.: Miklosh, 2004.-88 s.

9. Shifrin, OS Nowoczesne podejście do leczenia pacjentów z niespecyficznym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, nr 6.-S.24-29.

10 Hanauer, S.B. Bezpieczeństwo nerek długotrwałej terapii mesalaminami w nieswoistym zapaleniu jelit (IBD) / S. B. Hanauer, C. Verst-Brasch, G. Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.-A991.

11. Nieswoiste zapalenie jelit: od ławki do łóżka / wyd. S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp.- 2nd ed.-Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 s.

12. Lamers, C. Badanie porównawcze miejscowo działającego glukokortykoidu budezonidu i lewatywy 5-ASA w zapaleniu odbytnicy i zapaleniu odbytnicy i esicy / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Doustny budezonid kontra prednizolon w apationach z aktywnym rozległym i lewostronnym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego / R. Lofberg, A. Danielsson, O. Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110.-str. 1713-1718.

14. Marshall, J.K. Kortykosteroidy doodbytnicze a alternatywne metody leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego: metaanaliza / J.K. Marshall, EJ Irvine // Gut.-1997.- tom. 40.-str. 775-781.

15. Murch, SH. Lokalizacja czynnika martwicy nowotworu alfa metodą immunohistochemiczną w przewlekłym zapaleniu jelit / S.H.Murch // Gut.-1993.-t. 34(12).-P.1705-1709.

16. Sutherland, L.R. Sulfasalazyna ponownie: metaanaliza 5-aminosalicyliku w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego / L.R.Sutherland, G.R.May, EAShaffer // Ann. Stażysta. Med.- 1993.-t. 118.-P.540-549.

17. Sutherland, LR Alternatywy dla sulfasalazyny: metaanaliza 5-ASA w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego / L.R.Sutherland,

DE Roth, PL Beck // Inflam. Jelito. Dis.-1997.-t. 3.-P.5-78.

UDC 616.36-004-06-07-08

DIAGNOSTYKA I LECZENIE POWIKŁAŃ MARSKOŚCI WĄTROBY. POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI Z ZESPOŁEM OBRZĘKOWO-WODNIOWYM

IA Gimaletdinova

Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Republiki Tatarstanu w Kazaniu

Streszczenie: Obraz kliniczny marskości wątroby w dużej mierze zależy od rozwoju powikłań: zespołu obrzękowo-puchlinowego, encefalopatii wątrobowej, krwawień z żylaków przełyku itp. W artykule omówiono sposoby postępowania z chorymi z zespołem obrzękowo-puchlinowym w marskość

KATEGORIE

Ekranizacja

USG kończyn

Rodzaje ultradźwięków

USG jamy brzusznej

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie bierz, nie było, nie wiedząc, powoli
	Prezentacja, przedstaw główne cechy filozofii renesansu
	Styl fikcyjny
	Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla ogrodu
	Prezentacja na temat barier w komunikacji, praca została wykonana przez uczniów.Bez komunikacji zamykamy się w sobie.