Medyczny błąd medyczny. Najgorsze błędy medyczne, jakie mogą nas spotkać

Błędy medyczne to kategoria przeoczeń, których skutki ludzie odczuwają najbardziej boleśnie. Jak błąd może usprawiedliwiać utratę ludzkiego życia? Ale właśnie dlatego, że wszyscy jesteśmy żywymi ludźmi, czasami takie przypadki się zdarzają.

Błędy medyczne w samej Ameryce powodują ponad 250 000 zgonów rocznie, co stanowi około 9,5% ogólnej liczby zgonów.

1. Nie możesz zapomnieć o wszystkim - wstaw przecinek

Najczęstszym błędem medycznym jest zapomniane i zaszyte wewnątrz pacjenta akcesoria chirurgiczne. Taki niewinny na pierwszy rzut oka błąd może prowadzić do absolutnie opłakanego wyniku. Dlatego na sali operacyjnej zawsze zachowana jest całkowita kontrola nad całym inwentarzem, w tym nad każdą nitką czy serwetką. Ale nawet przy takiej kontroli zdarzają się przypadki niedopatrzenia i zaniedbania pracowników służby zdrowia. Tak więc w Dopropolyi zapomniano o dwudziestocentymetrowym zacisku wewnątrz pacjenta podczas operacji usunięcia wyrostka robaczkowego. Zanim ta rzecz została odkryta i usunięta, mężczyzna żył z nią przez 5 lat.

2. Zszyj i zapomnij

Znacznie gorszy okazał się wynik lekarzy z Moskwy. Dość obszerna serwetka została przypadkowo przyszyta do jelita cienkiego, co bezpośrednio po operacji doprowadziło do zgonu.

3. Eskulap przesadził

Wiele błędów bierze się z braku doświadczenia. Ale jak możesz zadzwonić do niedoświadczonego szefa oddziału chirurgicznego z obwodu nowosybirskiego. Wykonując prostą operację usunięcia wyrostka robaczkowego, udało mu się przeciąć tętnicę biodrową, co natychmiast doprowadziło do śmierci osoby z powodu obfitego krwawienia.

4. Złapany, ale nie złodziej

Agresywny pacjent uciekł z australijskiego szpitala psychiatrycznego. Policja natychmiast przystąpiła do poszukiwań. Złapany pacjent został natychmiast odwieziony do kliniki w kajdankach. Tam, przebrawszy go w kaftan bezpieczeństwa, który jest już bardziej znany w takich miejscach, lekarze serdecznie potraktowali uciekiniera środkami psychotropowymi. I dopiero po pewnym czasie biedakowi udało się wyjść ze stanu narkotycznego i wytłumaczyć oprawcom, że złapali niewłaściwego. Ofiara była absolutnie zdrowym i całkowicie outsiderem. Wszystko skończyło się dobrze, jeśli nie wziąć pod uwagę faktu, że „szaleńcy” spędzili trochę więcej czasu pod oczyszczającymi zakraplaczami.

5. Tata może zrobić wszystko

Tata może nawet przez czyjąś pomyłkę nie zostać tatą. Tak właśnie stało się w nowojorskiej klinice IVF. Rodzice podejrzewali, że coś jest nie tak zaraz po urodzeniu dziecka. Dziecko absolutnie nie było takie jak jej ojciec, a mianowicie, w przeciwieństwie do swoich rodziców, była ciemnoskóra. Jak się okazało w wyniku przeprowadzonego w klinice badania i testu DNA, po prostu pomieszano probówki z biomateriałem. W rezultacie zupełnie obcy człowiek został ojcem długo wyczekiwanej córki. Jeśli nie weźmiemy pod uwagę moralnych i społecznych aspektów problemu, to można powiedzieć, że wszystko również potoczyło się mniej lub bardziej dobrze.

6. Doktor Wykałaczka

Niesamowita historia przydarzyła się żołnierzowi armii brytyjskiej, 25-letniej Alison Diver. Kiedy część z nich była w Niemczech, Alison złamała dwa przednie zęby. Z nieznanych powodów zwróciła się nie do dentysty wojskowego, ale do nieznanego cywilnego lekarza. Ponieważ znieczulenie miejscowe nie zadziałało, zgodziła się na ogólne. Jakie było zdziwienie Alison, gdy po przebudzeniu nie zastała lekarza, ale znalazła obok siebie torebkę ze wszystkimi zębami. Tak więc przyczyny, które skłoniły niedbałego dentystę do takiego czynu, pozostały nieznane. Młoda dziewczyna musiała poświęcić dużo czasu i wysiłku na kompletną protetykę jamy ustnej.

7. Po lewej - siano, po prawej - słoma

Prawdopodobnie dobrym pomysłem byłoby zastosowanie tej prostej zasady dla chirurga z Tampa na Florydzie. Zapominając o podstawowej wiedzy, udało mu się zmylić i amputować 52-letniemu pacjentowi Williemu Kingowi zamiast prawej nogi - lewą. Skandalu nie udało się zatuszować, a klinika wraz z chirurgiem straciła ponad milion dolarów, oddając te pieniądze pacjentowi jako odszkodowanie.

8. Lekarz lub lekarz potrzebował oka i oka

Podobnie jak w poprzednim przypadku, porozmawiamy o elementarnej nieuwadze. W 1892 roku dziesięcioletni chłopiec Thomas Stuart podczas zabawy nożem zranił się w jedno oko, w wyniku czego stracił część wzroku. Lekarz pomógł mu całkowicie oślepnąć. Uznając, że uszkodzone oko powinno zostać usunięte, przez pomyłkę usunął chłopcu całkowicie zdrowy narząd. Możemy się tylko domyślać, jaką karę ponieśli lekarze za swoje błędy ponad sto lat temu.

9. Promieniowanie i leczenie

Jeszcze większe nieszczęście spotkało chorego na raka języka. Jerome Parks – tak nazywał się pacjent – ​​przez kilka dni omyłkowo otrzymywał promieniowanie skierowane na inne zdrowe narządy, w szczególności na mózg. Rezultatem była całkowita utrata słuchu i wzroku pacjenta. Nieznośną mękę nieszczęśnika złagodziła dopiero śmierć.

10. Zdezynfekowany pacjent

Również błąd pielęgniarki Virginii Mason zakończył się fatalnie. Ta, nieuważnie czytając napis na opakowaniu, zrobiła pacjentowi zastrzyk z roztworu dezynfekującego. 69-letnia Mary McClinton nie doświadczyła takiego zaniedbania.

11. Płuca zamiast żołądka

Niestety, ale ten przypadek jest również śmiertelny. 79-letni pacjent z San Francisco, Eugene Riggs, cierpiał na chorobę, która uniemożliwiała mu pełne jedzenie przez przełyk. Planowali wprowadzić mu jedzenie przez specjalną sondę, która miała przechodzić przez przełyk. Ale sonda została omyłkowo włożona nie do przełyku, ale do tchawicy, czyli do płuc. Sonda nie tylko przeszkadzała w normalnym oddychaniu, ale także pokarm zaczął dostawać się do płuc. Błąd został wykryty dość szybko. Po usunięciu resztek obcej masy z płuc Eugene i lekarze próbowali sobie radzić jeszcze przez kilka miesięcy. Ale i tak przegrał tę walkę o życie.

12. Nerwowy lekarz jest gorszy niż błąd medyczny.

36-letnia Nel Radonescu z Rumunii musiała przejść planową operację korygowania patologii jąder. Ale dr Nahum Chomu sam dostosował przebieg operacji. Gorąca natura lekarza zrobiła mu okrutny żart. Przypadkowo uderzając w cewkę moczową podczas operacji, lekarz tak się wściekł, że odciął pacjentce genitalia. Lekarzowi udało się uspokoić dopiero pocięcie narządu na kawałki. Zgodnie z przewidywaniami chirurg ten został trwale pozbawiony licencji lekarskiej przez sąd i musiał zapłacić za operację przywrócenia okaleczonemu narządowi. W tym samym czasie część skóry do operacji została pobrana z ręki niezrównoważonego lekarza.

13. Chłopak, dziewczyna - to nie ma znaczenia, najważniejsze jest, aby osoba była dobra

I na koniec podajemy najbardziej niegroźne błędy medyczne. Każda mama może opowiedzieć pewnie kilka z nich. To klasyczne błędy w określaniu płci nienarodzonego dziecka na USG. Tak więc jeden lekarz obiecał chłopcu, pokazując na ekranie duży „guzek narządów płciowych” (definicja prawdopodobnie zrozumiała tylko dla tego lekarza). Inny, w 22. tygodniu ciąży, ponownie na monitorze komputera, wyraźnie widział mosznę iz dumą pokazał ją rodzicom. Jak można się domyślić, w obu przypadkach urodziły się dziewczynki.Wydawać by się mogło, że to niegroźne niedopatrzenie, ale to właśnie takie zaniedbanie medyczne prawie kosztowało życie dwóch chińskich obywateli. Xianliang Shen, który właśnie został ojcem niechcianej córki, pobił swoją biedną żonę prawie na śmierć i przeprowadził zbrojny atak na lekarza, który obiecał syna.

Można zaakceptować takie usprawiedliwienia dla błędów medycznych, jak zmęczenie, brak doświadczenia, zbieg okoliczności, nieuwaga i wiele innych cech właściwych żywej osobie. Ale żadna wymówka nie będzie tak ważna, aby zrekompensować utratę zdrowia lub złagodzić ból po stracie bliskiej osoby.

Ofiary błędów lekarskich, których jest na świecie więcej niż się wydaje, najczęściej nie wiedzą, jak obronić swoją sprawę i uzyskać odpowiednią karę dla osoby w szlafroku, która nie tylko zawiodła oczekiwania, ale także wykazała się nieuczciwością, -pewność siebie lub ignorancja

Kara za „błąd medyczny” jako taka nie jest zdefiniowana przez prawo, istnieje kilka artykułów kodeksu karnego na ten temat. Ale nie jest łatwo pociągnąć lekarza do odpowiedzialności za zrujnowanie czyjegoś życia. Wymagana jest co najmniej niezależna wiedza specjalistyczna i wytrwała cierpliwość.

Strach przed wizytą w gabinecie lekarskim jest zjawiskiem całkowicie zdrowym. Gorzej, jeśli ta obawa jest uzasadniona, gdy pacjenci dowiadują się z mediów o strasznych błędach, jakie zdarzają się w szpitalach na całym świecie – nawet w krajach rozwiniętych, z lepszym sprzętem i wysokimi dochodami lekarzy. W końcu wielu słyszało historie o instrumentach medycznych zapomnianych przez specjalistów w ciałach pacjentów. Co roku takie kompromitacje, a nawet nieszczęścia przytrafiają się dziesiątkom tysięcy mieszkańców Ziemi, którzy mieli pecha trafić do szpitala dowolnej rangi. W chirurgii zdarzają się i nie tylko inne błędy medyczne, prowadzące do kalectwa lub śmierci pacjenta, który wpadł w ręce źle poinformowanego specjalisty.

Mniej więcej co trzeci błąd medyczny powoduje komplikacje dla zdrowia i samopoczucia pacjenta. Ponadto w Rosji co najmniej dwóch pacjentów umiera codziennie z powodu takich błędów, a niektórzy działacze społeczni twierdzą, że nawet do 50 tysięcy rocznie (w Ameryce - nawet do 250 tysięcy).

Takie przypadki można by nazwać komicznymi, gdyby dało się je naprawić. Żaden porządny szpital nie chce psuć sobie reputacji operacjami wykonywanymi „w niewłaściwym miejscu”. Niemniej jednak, nawet przy ścisłej kontroli i nagrywaniu, tu i ówdzie chirurdzy popełniają błędy, które nigdy nie powinny się wydarzyć. Na przykład w jednej z klinik w Stanach Zjednoczonych, raz w laboratorium, pomieszano próbki biopsji gruczołu krokowego, a więc chorego klienta ze zdrowym. W rezultacie pacjentowi, który żył bez śladu raka, chirurdzy usunęli całkowicie zdrową prostatę. To skomplikowana i odpowiedzialna procedura. Tymczasem prawdziwy pacjent z rakiem został odesłany do domu, nie znając swojej prawdziwej diagnozy.

W innym przypadku za granicą pacjent zmarł z powodu procesu patologicznego w płucach po tym, jak stażysta włożył rurkę oddechową do ciężko chorego pacjenta w niewłaściwym miejscu.

Błędy w wyborze pacjenta według wielu badań stanowią nawet 0,5% wszystkich omawianych zaniedbań lekarskich.

Wśród najbardziej koszmarnych przykładów „podstawienia” pacjenta jest historia 41-letniego Colina Burnsa, który doznał urazu głowy podczas upadku i obudził się na stole operacyjnym na minutę przed… usunięciem narządów wewnętrznych zapoczątkowali chirurdzy. Mimowolnie fanatycy nie tylko pomylili chorych, ale pomylili żywą osobę pod wpływem środków uspokajających z martwym ciałem. Na szczęście operację przerwano na czas, a lekarze zapamiętali ten ciekawy incydent na całe życie. Stało się to w 2009 roku w stanie Nowy Jork. Lekarze zostali ukarani grzywną w wysokości 22 000 dolarów za niebezpieczne zaniedbanie, ale nie potrafili wyjaśnić, dlaczego tak się stało. Otóż ​​pani Burns po 11 miesiącach mimo wszystko popełniła samobójstwo połykając tabletki - mimo trzech córek.

Błędy w transfuzji krwi

Uważa się, że co dziesiątej operacji chirurgicznej w szpitalu towarzyszy transfuzja krwi, której rocznie wykonuje się miliony. Zabieg z pozoru rutynowy, ale zawiera też miejsce na niedopatrzenia lekarskie, i to bardzo niebezpieczne.

Według statystyk na 10 tysięcy opakowań oddanej krwi co najmniej jedna będzie zawierała niewłaściwą krew, co jest wskazane na etykiecie. Każdego roku podczas transfuzji dochodzi do dziesiątek tysięcy błędów, a co 500 pacjent umiera. Krew może być błędnie podpisana podczas pobierania, pomieszane próbki w laboratorium, źle wprowadzone dane do komputera itp. Zdarza się również, że układ odpornościowy pacjenta odmawia przyjęcia obcych składników krwi lub.

W 2013 roku w Sankt Petersburgu w Rosji roczna dziewczynka, smakując wszystko, połknęła 6 magnesów z „rozwijającej się” zabawki, więc dziecko wymagało pilnej operacji, podczas której stan pacjentki stał się bardzo poważny. Z powodu niedokrwistości dziewczynce w trybie pilnym przetoczono masę krwinek czerwonych od… dawcy zakażonego wirusem HIV, co skazywało dziecko na długie i kosztowne leczenie. Okazało się, że kierownik oddziału otrzymał wiadomość, że krew jest zaraźliwa, ale początkowo ją zignorował. Do czasu wykrycia błędu dziecku wstrzyknięto 50 ml niebezpiecznego płynu. Podobny głośny przypadek wirusów w oddanej krwi miał miejsce w 2006 roku w Kostromie. Powodem jest nieostrożność.

Zator powietrzny

Powietrze atmosferyczne, bez którego człowiek nie może żyć, w warunkach szpitalnych staje się przyczyną śmierci - jeśli dostanie się do krwioobiegu. W tym przypadku rozwija się żylna zatorowość powietrzna - szczególny przypadek zatorowości gazowej. Emboli to pęcherzyki gazu, które mogą blokować układ krążenia. We współczesnej chirurgii zator powietrzny jest zjawiskiem rzadkim, jednak występuje częściej niż byśmy tego chcieli. Zator gazowy powoduje zatorowość płucną, gdy naczynia płucne cierpią z powodu „zatyczek” powietrznych. Zgon z powodu zatorowości płucnej jest jednym ze zgonów szpitalnych, którym można najłatwiej zapobiec.

Śmiertelność z powodu pęcherzyków powietrza dostających się do żyły pacjenta przez cewnik sięga 30 procent. Nawet ci, którzy przeżyją, często są upośledzeni na całe życie. Konsekwencje obejmują nieodwracalne uszkodzenie mózgu. Szczególnie przerażający jest fakt, że podczas rutynowych interwencji chirurgicznych może wystąpić zator powietrzny, co czyni je śmiertelnymi. Na przykład podczas protetyki. W 1987 roku pewien dentysta, "robiąc zęby" klientom, zdołał wpuścić powietrze do krwi pięciu z nich. Trzy ofiary, które zrobiły się sine, zmarły w biurze na zawał serca. Problemem okazało się wydrążone wiertło wiertła, które dostarczało do krwiobiegu pacjentów mieszaninę wody i powietrza. Klienci mieli mało czasu na odczucie, ponieważ byli w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym.

Niewłaściwe operacje

Zdarza się, że ofiary błędów medycznych idą do sądu, stawiając przed sądem niedoszłych lekarzy. W 25% przypadek dotyczy przypadków, w których pacjenci nie wykonują pokazanych im operacji. Nawet w Ameryce liczba takich roszczeń przekracza sto rocznie, a jeśli problem zostanie pomyślnie rozwiązany, odszkodowanie otrzymane przez powoda wynosi średnio 232 tysiące dolarów (sięgając 7 milionów).

Pomimo wszystkich procedur mających na celu wyeliminowanie rażących błędów chirurgów, nieprawidłowe operacje zdarzają się częściej niż mogłoby się wydawać. Na przykład jednej kobiecie usunięto jajowód zamiast wyrostka robaczkowego, a inny pacjent przeszedł operację serca, której wcale nie potrzebował. Jeden z najbardziej przerażających przypadków miał miejsce w 2011 roku, kiedy 32-letniej mieszkance Anglii, która nosiła w łonie czwarte dziecko i zachorowała na zapalenie wyrostka robaczkowego, zamiast wyrostka robaczkowego usunięto prawy jajnik. Operację przeprowadził młody chirurg pochodzenia pakistańskiego, a jego starszy kolega i mentor zdecydował się na wcześniejszy powrót do domu. Zapalony wyrostek robaczkowy nie ustąpił, po 3 tygodniach kobieta ponownie trafiła do szpitala z bólem brzucha. Wtedy właśnie lekarze z Romford dowiedzieli się o błędzie niedoświadczonego lekarza. Cztery dni później pacjentka urodziła martwego wcześniaka, usunięto jej wyrostek robaczkowy, ale potem nastąpiła śmierć na stole operacyjnym z powodu niewydolności wielonarządowej, która doprowadziła do zatrucia krwi.

Niewłaściwe leki lub niewłaściwa dawka

Ludzie mają tendencję do przekonania, że ​​lek przepisany przez lekarza jest lekiem, którego potrzebują w odpowiedniej dawce. Jednocześnie miliony ludzi codziennie otrzymuje błędne recepty. Załóżmy, że Amerykanie sprzedają rocznie ponad trzy miliardy recept, z czego 51,5 miliona zawiera błędy ortograficzne. Oznacza to, że jeśli apteka przetwarza 250 recept lekarskich dziennie, to cztery z nich okażą się błędne. Zjawisko to jest podwójnie niebezpieczne. Po pierwsze, pacjent może otrzymać szkodliwe lekarstwo, którego nie potrzebuje; po drugie, nie dostanie tego, co jest naprawdę potrzebne.

Błędy w wydawaniu leków na receptę zdarzają się zarówno w aptekach, jak i klinikach. Kiedyś pielęgniarka przypadkowo otruła morfiną parę bliźniaków, które urodziły się przedwcześnie - w 27 tygodniu ciąży. Chłopcom wstrzyknięto śmiertelne dawki narkotyku - 650-800 mikrogramów, podczas gdy miało być wstrzyknięte tylko 50-100 mikrogramów. Kłopoty zaczęły się w 2010 roku.

W innym przypadku 79-letni emeryt poddawany dializie otrzymał bromek pankuronium zamiast środka zobojętniającego kwas. Pankuronium to substancja paraliżująca, stosowana przy skomplikowanych operacjach lub śmiertelnych zastrzykach, a dziadek potrzebował środka zobojętniającego kwas żołądkowy na zgagę. Pielęgniarka pomyliła opakowania. Po 30 minutach pacjent stał się bezkontaktowy i zmarł z powodu zatrzymania akcji serca.

W 2009 roku w Kazachstanie 85-letniemu pacjentowi po zawale serca pielęgniarka wstrzyknęła lek nasercowy Corglicon w dawce dziesięciokrotnie większej niż przepisał lekarz. Mówią, że wyobrażała sobie, że ampułki wskazują na niższą dawkę. Stara kobieta zaczęła cierpieć i zanim przyjechała karetka, była już martwa. Pracownik służby zdrowia, który popełnił fatalny błąd, opuścił klinikę z własnej woli – z dyplomem i „czystym” zeszytem ćwiczeń.

Infekcje szpitalne i brudny sprzęt medyczny

Zwykle ludzie udają się do szpitala, aby pozbyć się chorób, nie podejrzewając, że same szpitale są źródłem dolegliwości i infekcji. Czają się w niesterylnych instrumentach i sprzęcie, na nieumytych rękach personelu. W ten sposób rzadka choroba Creutzfeldta-Jakoba, obarczona zniszczeniem mózgu („choroba szalonych krów”), została przeniesiona na dziesiątki pacjentów amerykańskich neurochirurgów w latach 2012-2014. Powodem jest niewystarczająca sterylizacja narzędzi chirurgicznych stosowanych w leczeniu nosiciela groźnej choroby.

Statystyki pokazują, że co 25 pacjent szpitala pada ofiarą zakażenia szpitalnego. Co roku z powodu takich chorób umierają setki tysięcy ludzi. Będąc na łóżku szpitalnym, są przede wszystkim narażeni na zachorowanie na zapalenie płuc, w dalszej kolejności zapalenie cewki moczowej, choroby zakaźne układu pokarmowego oraz pierwotne infekcje układu krążenia (od brudnych cewników).

W ubiegłym roku na Białorusi przeprowadzono około 200 badań medycyny sądowej przypadków medycznych. Najczęściej ich podstawą były roszczenia i oskarżenia pod adresem lekarzy.

Statystyki, choć cząstkowe, dowodzą, że uszczerbek na życiu i zdrowiu w wyniku błędu medycznego jest zjawiskiem dość powszechnym. Ale ani na Białorusi, ani wśród naszych sąsiadów nikt nie powie dokładnie, ile osób stało się niepełnosprawnych lub zmarło w wyniku niewłaściwych działań lekarzy. Ale na przykład Stany Zjednoczone wiedzą o swoich tragediach medycznych: każdego roku w szpitalach tego kraju z powodu błędów medycznych umiera od 44 do 98 tysięcy osób, pisze gazeta Respublika.
Ale czy wszystko jest tak proste, jak się wydaje z zewnątrz?

Wtyki, wtyki i życie

Pacjent L. przeszedł planową endoskopię w jednej z klinik w Bobrujsku. Rurka endoskopu nie przeszła dalej niż środkowa jedna trzecia przełyku z powodu jakiejś niedrożności, której lekarz nie mógł zobaczyć. Próbował to pokonać na ślepo, siłą, ale mu się nie udało. Lekarz przerwał badanie i skierował chorego we własnym zakresie do poradni onkologicznej.

Kobieta zgłosiła się tam pięć godzin po endoskopii. Specjaliści z ambulatorium zdiagnozowali uszkodzenie zapalne przełyku, tchawicy oraz zapalenie narządów śródpiersia. Mimo pilnego leczenia i hospitalizacji pacjent zmarł.

Później, w raporcie medycyny sądowej, zostanie wskazany rażący błąd medyczny endoskopisty: nie zbadał pacjenta przed badaniem, podczas endoskopii nie opróżnił dokładnie przełyku i tak dalej.

Pacjent L. zwrócił się do lekarza laryngologa w jednej z mińskich poliklinik z powodu bólu gardła przy przełykaniu, mówiąc, że „dzień wcześniej podczas jedzenia kość rybia weszła mu do gardła”. Lekarz zbadał pacjenta, ale nie znalazł ciała obcego i wypuścił pacjenta do domu.

Potem mężczyzna trafiał do różnych szpitali, stawiano mu różne diagnozy, a jego śmierć 20 dnia po pierwszym zabiegu była spowodowana tą samą niewykrytą rybią ością. Biegły sądowy stwierdził, że na wszystkich etapach, z naruszeniem protokołów, pacjentowi nie zbadano przełyku, nie zdiagnozowano tam ciała obcego, co w efekcie doprowadziło do tragedii.

Szczegóły tych i wielu innych historii stały się znane dzięki pracy komisji biegłych medycyny sądowej. Te przykłady to rażące wady jakości opieki medycznej. Może chciałbym pocieszyć i powiedzieć, że takie przypadki są dość rzadkie, ale to nie byłaby prawda. Bowiem w latach 2002-2010 podczas 822 badań sądowo-lekarskich stwierdzono 996 takich rażących wad.

Smutna arytmetyka przedstawia się następująco: przez osiem lat 353 razy lekarze błędnie lub niedokładnie postawili diagnozę, 247 razy rażąco naruszyli kliniczne protokoły diagnozy i leczenia, 59 razy niepoprawnie taktycznie i technicznie wykonali złożone badania i interwencje chirurgiczne. Zaburzenia położnicze stwierdzono w 31 przypadkach, a 7 razy chirurdzy pozostawili ciała obce w jamach ciała pacjentek.

Przez lata pracownicy naszej służby wykonali 1298 badań medycyny sądowej - mówi Jurij Gusakow, główny państwowy ekspert medycyny sądowej Republiki Białoruś. - I za każdym razem pretensje i oskarżenia pod adresem lekarzy stawały się dla nich podstawą. Z materiałów spraw karnych wynika, że ​​badania przeprowadzono 174 razy. Generalnie w ciągu ostatniej dekady z roku na rok następował stały wzrost liczby badań w tzw. przypadkach medycznych: z 68 w 2000 r. do 199 w przeszłości.

Pracownicy Państwowej Służby Medycznych Ekspertyz Sądowych Republiki Białoruś mogą sami przyjść do placówki medycznej, w której dzieje się coś dziwnego, po uprzednim poinformowaniu Ministerstwa Zdrowia. I za każdym razem są ku temu dobre powody. Czasami pojawiają się zaskakujące fakty.

Nawiasem mówiąc, oddział kardiologii jednego ze szpitali obwodu mińskiego jest dobrze wyposażony - wspomina Jurij Gusakow. - Tam, jeden po drugim, zaczęli umierać ludzie z migotaniem serca w trybie pilnym. Dobrze znane urządzenie zwane defibrylatorem skutecznie usuwa osobę z tego stanu. Jedna osoba zmarła, druga... "Masz defibrylator?" - pytamy. „Tak”, mówią. I rzeczywiście, jest kilka nowych doskonałych defibrylatorów. „Kiedy kupiono?” - "Dwa lata temu". - "Dlaczego go nie używasz?" „Ich wtyczka nie pasuje do naszych gniazdek”. Widelec kosztuje trzy ruble, aw szpital zainwestowano miliony.

Winny. W frywolności

Losy lekarzy, szefów placówek medycznych, w których pracy zostaje wykryta wada, mogą się potoczyć różnie. I mogą być pociągnięci do odpowiedzialności za różne rzeczy: od środków dyscyplinarnych po kary administracyjne i kary kryminalne. Choć, jak zauważa Aleksiej Kralko, specjalista medycyny i prawa, wykładowca Białoruskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego, spraw karnych o błędy medyczne jest znacznie mniej niż spraw cywilnych.

Jeśli przeanalizujemy przegląd praktyki sądowej, to roszczeń pacjentów jest wystarczająco dużo, ale w większości przypadków kończą się one na korzyść oskarżonego. Dlaczego? Niedoskonałość mechanizmów pracy w obszarze prawa medycznego. W końcu nawet sam termin „błąd medyczny” jest dość sprzeczny.

Swego czasu akademik Davydovsky nazwał świadome złudzenie lekarza, które opiera się na niedoskonałości samej nauki medycznej i jej metod, niestandardowym przebiegu choroby lub niewystarczającym przygotowaniu lekarza. Ale pod jednym warunkiem: jeśli nie ujawnia to elementów nieuczciwości, zaniedbania, frywolności. Oznacza to, że błąd medyczny to w zasadzie niewinne działanie lekarza. Ale celowe wyrządzanie krzywdy nie jest błędem, staje się przestępstwem. Dlatego termin „błąd medyczny” nie jest w praktyce używany przez orzecznictwo – nie jest nawet zdefiniowany w dokumentach regulacyjnych. Ta koncepcja jest bardziej odpowiednia wśród samych lekarzy, aby odzwierciedlić obiektywną niewierność działań kolegów.

Z prawnego punktu widzenia tak zwany błąd medyczny ma wszelkie znamiona wykroczenia i zawsze może być postrzegany jako wina niedbała w postaci frywolności lub niedbalstwa. W tym przypadku niekorzystny wynik leczenia występuje z przyczyn subiektywnych. I ten sam wynik, ale z przyczyn obiektywnych prawnicy powołują się na wypadki niezależne od woli lekarza.

Np. osoba trafiła do szpitala zbyt późno w ciężkim stanie, albo ma chorobę rzadką, albo chorobę o niewyrażonych objawach, albo nie ma możliwości przeprowadzenia specjalnych badań w szpitalu, albo w ogóle jest mało informacji w naukach medycznych o istocie i mechanizmie procesu patologicznego. Ale szczerze mówiąc, większość przestępstw w medycynie popełniana jest przez zaniedbanie.

Pojęcie błędu medycznego w ustawodawstwie rosyjskim wciąż nie ma precyzyjnej definicji. Podobną sytuację obserwuje się w wielu innych krajach. Na poziomie legislacyjnym taki czyn można udowodnić, a kara zależy od konkretnej sytuacji.

Definicja pojęcia błąd medyczny

Błąd lekarski to sytuacja, w której lekarz popełnia błąd w toku swojej działalności. Urojenie nie jest złośliwe, ale prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta lub jego śmierci.

Błąd medyczny niekoniecznie wynika z winy lekarza. Powodem może być brak wysokiej jakości sprzętu do diagnostyki lub leczenia.

Często przyczyną błędu medycznego jest brak wiedzy, doświadczenia i kwalifikacji, a także przestarzałe metody (możliwe jest również osobiste odrzucenie innowacji).

Rodzaje błędów medycznych

Ponieważ błąd medyczny nie jest wskazany przez dokładną definicję, klasyfikację należy uznać za warunkową:

1. Błąd diagnostyczny. Ta opcja pojawia się częściej niż inne i oznacza błędną diagnozę – dotyczy to nie tylko samej choroby, ale także jej powikłań.
2. Błąd terapeutyczno-taktyczny. Z reguły jest to dozwolone z powodu błędu diagnostycznego. Do tej grupy można zaliczyć kilka wariantów: niewłaściwa recepta lub podanie leku, niewłaściwie dobrana terapia, niewłaściwa recepta lub wdrożenie środków zapobiegawczych.
3. Błąd techniczny. Zwykle polega na błędnie wypełnionym dokumencie medycznym. Może to być: błędnie zarejestrowany pomiar, niekompletny zapis, niedokładne stwierdzenie.
4. Błąd organizacyjny. Oznacza błędy organizacji opieki medycznej. Często dotyczy to problemów z zapisami, papierkowej roboty, braku warunków do funkcjonowania jakiejkolwiek służby.
5. Błąd deontologiczny. Ten problem dotyczy etyki. Problem tkwi w zachowaniu specjalisty w stosunku do pacjenta, jego względnego personelu niższego szczebla.
6. błąd farmaceutyczny. Oznacza błąd firmy farmaceutycznej, w wyniku którego błędnie wskazane są wskazania, przeciwwskazania lub interakcje z innymi lekami.
7. Błędy spowodowane niedziałającym sprzętem medycznym, maszynami lub nieprawidłowościami w systemie świadczenia opieki.

Odpowiedzialność i kara

Odpowiedzialność prawna za błąd medyczny ma charakter cywilny i karny.

Odpowiedzialność cywilna

Ta opcja oznacza, że ​​pacjent może otrzymać zwrot za kilka pozycji:

• koszty obsługi;
• kwota wydana na opiekę potrzebną z powodu błędu medycznego;
• zakup transportu specjalnego;
• kwota wydana na leki;
• koszty terapii uzdrowiskowej;
• odszkodowanie za utracone dochody;
• koszty przymusowego przygotowania do innego zawodu.

Instytucje zazwyczaj ponoszą odpowiedzialność cywilną, a pracownikom grożą kary dyscyplinarne i finansowe. Na poziomie prawa cywilnego odpowiedzialność znajduje odzwierciedlenie w następujących źródłach:

• Kodeks cywilny;
• ustawy o ochronie praw konsumentów (art. 14-17);
• Ustawa federalna „O podstawach ochrony zdrowia obywateli Federacji Rosyjskiej”.

Odpowiedzialność karna i kara

Ponoszą taką odpowiedzialność za błąd medyczny w sytuacjach, w których specjalista wyrządził szkodę. Jeśli złej jakości opieka medyczna nie przyniosła szkody, to nie może być odpowiedzialności karnej.

Kodeks karny Federacji Rosyjskiej nie przewiduje dokładnej koncepcji błędu medycznego, ale istnieje kilka przybliżonych opcji, gdy specjalista działał przez zaniedbanie:

• Art. 109. Jeżeli specjalista nienależycie wykonywał swoje obowiązki, co doprowadziło do śmierci, podlega karze ograniczenia wolności do lat 3 (maksymalnie) albo jej pozbawienia. Alternatywą mogą być działania korygujące. Specjalista jest pozbawiony prawa zajmowania stanowiska (w tym czynności) w tym zakresie.
• Art. 118. Ciężki uszczerbek na zdrowiu - specjalista zostaje pozbawiony wolności na okres nie dłuższy niż rok albo podlega karze pracy przymusowej. Działania i stanowiska do 3 lat mogą być zabronione. Inną opcją kary jest wolność ograniczona do 4 lat.
• Art. 122. Jeżeli lekarz wykonywał swoje obowiązki nienależycie i skończyło się to zarażeniem pacjenta wirusem HIV, to pracownikowi służby zdrowia grozi kara pozbawienia wolności do lat 5 (można je zastąpić pracą przymusową). Zakaz działalności i zajmowania stanowisk orzeka się do 3 lat.
• Art. 123. Jeżeli lekarz wbrew ustawie sztucznie przerwał ciążę, wyrządzając pacjentce ciężki uszczerbek na zdrowiu aż do śmierci, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5 (z możliwością zamiany na pracę przymusową). Usunięcie z urzędu i zakaz prowadzenia działalności orzeka się na okres do 3 lat.
• Art. 124. Jeżeli pomoc nie została udzielona wbrew obowiązkom (wyjątek – ważny powód), wówczas możliwe są dwie możliwości:

- szkoda o średniej wadze - specjalista zostanie ukarany grzywną (maksymalnie 40 000 rubli lub dochodu poszkodowanego), do 360 godzin przymusowej pracy, areszt do 4 miesięcy;

- ciężki uszczerbek na zdrowiu, śmierć - kara do 4 lat więzienia (praca przymusowa), przy czym możliwy jest zakaz zajmowania stanowiska i działalności do 3 lat.

• Artykuł 235 Jeśli nastąpiła śmierć pacjenta, wówczas kara jest wyrażona w pozbawieniu wolności na okres do 5 lat (można zastąpić pracą przymusową).

Nie myl błędu medycznego z zaniedbaniem. Druga koncepcja jest rozpatrywana przez Kodeks karny w art. 293.

Jak udowodnić?

Aby udowodnić fakt popełnienia błędu, musisz mieć określone dokumenty, w tym:

• karta medyczna (musi być dowodem);
• Wyniki testu;
• wyniki badań (kopie są dostępne);
• czek lub pokwitowanie zapłaty za wykonaną usługę lub zakup przepisanego leku.

Należy sporządzić kopie zebranych dokumentów i je poświadczyć. Lepiej mieć świadków na dowód.

Istnieje kilka sposobów złożenia skargi dotyczącej błędu w sztuce lekarskiej. Wybór zależy od tego, jaki wynik chcesz osiągnąć:

• Jeśli potrzebujesz uzyskać sankcję dyscyplinarną, wystarczy skontaktować się z osobą zarządzającą instytucją. Może zastosować naganę, potrącenie z pensji, grzywnę lub pozbawienie premii.
• Jeśli chcesz ukarać nie tylko lekarza, ale także instytucję, powinieneś skontaktować się z firmą ubezpieczeniową. Po rozpatrzeniu sprawy i zbadaniu instytucji grozi kara pieniężna.
• Musisz iść do sądu po odszkodowanie. Będziesz musiał złożyć pozew i przedstawić dowody.
• Aby wszcząć sprawę karną, należy skontaktować się z prokuraturą. Proces zwykle jest długi, ale jeśli są dowody, to przynosi pożądany rezultat.

Statystyki i przykłady błędów medycznych w Rosji

Według statystyk za 2015 rok w Rosji z powodu błędów lekarzy ucierpiało około 900 osób. W tym samym czasie zginęło ponad 700 osób (317 z nich to dzieci). Statystyki za I półrocze 2016 roku pokazują 352 zgonów, w tym 142 dzieci.

Tylko w I półroczu 2016 r. w organach Komisji Śledczej pozostawiono 2,5 tys. zawiadomień o błędach lekarskich. W rezultacie wszczęto ponad 400 spraw karnych.

Przykładów błędów medycznych w Rosji jest wiele. Tutaj jest kilka z nich:

• W Kraju Nadmorskim lekarz odmówił hospitalizacji pacjenta, co doprowadziło do jego śmierci. Karą zgodnie z art. 124 kc była kara 2 lat w zawieszeniu.
• Moskiewski Instytut Badawczy Chorób Oczu. Helmholtz dotknął jednocześnie 9 pacjentów. Po zastrzykach z jednym lekiem oślepli.
• W czelabińskim szpitalu nr 2 11-letnia dziewczynka była leczona przez prawie 2 tygodnie, ale diagnoza była błędna. Terminowe USG naprawiłoby błąd. Dziewczynkę udało się uratować, ale już w innym szpitalu - usunięto jej wyrostek robaczkowy. Sprawa karna została wszczęta dopiero po interwencji prawnika Bastrykina, więc śledczy również będą musieli odpowiedzieć.
• Emeryt zmarł w Żukowskim pod Moskwą. W centrum diagnostycznym przeszedł rezonans magnetyczny, który jest zabroniony, gdy mężczyzna ma wszczepiony rozrusznik serca. Pacjent miał wyciąg o jego obecności.

Film o błędzie medycznym

Zobacz także program z aktywną dyskusją ekspertów na temat aktualnego problemu błędów lekarzy i odpowiedzi na wiele pasjonujących pytań:

W naszym kraju jest wiele przypadków błędów medycznych. Dość często kończą się one ciężkimi konsekwencjami aż do śmierci pacjentów. W przypadku błędu medycznego ważne jest zebranie niezbędnych dowodów i przekazanie ich właściwemu organowi. Takie czyny muszą być karane.

Uzyskaj odpowiedź prawnika w 5 minut

Nierzadko zdarza się, że wczorajsi studenci nadal odpisują „samodzielną pracę”, do której nie byli przygotowani, od bardziej doświadczonego przyjaciela.

Lekarz w przychodni komercyjnej bierze pieniądze za źle wykonaną usługę. A specjalista polikliniczny nie leczy zgodnie z protokołem, po prostu dlatego, że nie ma niezbędnych środków technicznych i odczynników. Czasami takie naruszenia kończą się tragicznie. Co robić? Jak pociągnąć lekarza do odpowiedzialności?

Pojęcie błędu medycznego

W prawie rosyjskim nie ma ścisłego pojęcia błędu medycznego. Tak jak nie ma osobnego artykułu, na podstawie którego specjalista udzielający świadczenia medycznego mógłby zostać pociągnięty do odpowiedzialności.

Istnieje sztuka. 41 Konstytucji, zgodnie z którym Rosjanie mają prawo do opieki medycznej. Istnieją przepisy mające na celu ochronę zdrowia i zapewnienie opieki medycznej poprzez ubezpieczenie, obowiązkowe i dobrowolne. Wreszcie istnieją protokoły diagnostyczne i lecznicze, których muszą przestrzegać lekarze udzielając opieki medycznej. Jednak nigdzie nie ma wzmianki o błędzie medycznym.

W literaturze prawniczej istnieje kilka definicji tego pojęcia. Z reguły opisują one sumienne działania lekarza. Wielu autorów do kategorii błędu medycznego zalicza również działanie umyślne. Klasyfikacja ta nie ma jednak większego znaczenia dla praktykującego prawnika. Z prawnego punktu widzenia szkoda pacjenta jest istotna. Jeśli istnieje szkoda, może istnieć odpowiedzialność.

Najbardziej pouczające definicje:

• Błąd medyczny (VO) to niezamierzony, świadomy błąd lekarza specjalisty, którego działania nie są postrzegane jako zaniedbanie lub ignorancja.
• VO to nienależyte wykonanie przez specjalistę jego obowiązków. Działanie lub zaniechanie skutkujące uszczerbkiem na zdrowiu, aż do śmierci włącznie.

Tak więc, według większości ekspertów, błąd lekarza lub innego pracownika medycznego jest właśnie niezamierzonym złudzeniem. Niedbałe lub nieuczciwe działania, które spowodowały lub mogły wyrządzić szkodę pacjentowi, nie dotyczą VO. Ale jest inna opinia.

Ale w każdym przypadku winne działania zostaną zakwalifikowane zgodnie z odpowiednim artykułem kodeksu karnego (CC) lub administracyjnego (CAO). Na przykład umyślna krzywda wyrządzona pacjentowi skutkująca śmiercią zostałaby zakwalifikowana jako umyślne zabójstwo. Niedbalstwo lekarza również będzie kwalifikowane w zależności od konsekwencji, tj. krzywdę osoby lub osób. Może to być lekki, średni lub ciężki uszczerbek na zdrowiu, śmierć, zagrożenie życia ludzi itp.

Artykuł Kodeksu karnego Federacji Rosyjskiej

Jeśli pacjentowi zostanie wyrządzona poważna krzywda, wówczas czyn zostanie zakwalifikowany na podstawie Kodeksu karnego. Jak wspomniano powyżej, w kodeksie karnym nie ma specjalnego artykułu, a zastosowany zostanie ten, który odpowiada wyrządzonej szkodzie.

Rozważając takie przypadki i przygotowując się do nich, należy wziąć pod uwagę ważne cechy. W stosunku do lekarza i placówki medycznej (przychodnia, poliklinika, szpital, szpital położniczy itp.), w której doszło do przestępstwa, faktycznie działa domniemanie winy. Te. to oni będą musieli udowodnić, że negatywne konsekwencje dla zdrowia pacjenta nie są ich winą. Że szkoda, jeśli w ogóle, nie została spowodowana ich wadliwymi działaniami. Ułatwia to los dotkniętego chorobą pacjenta, którego możliwości, w przeciwieństwie do miodu. instytucje są poważnie ograniczone.

Powiązana dyskusja:

Artykuły Kodeksu karnego, które mogą być zastosowane w przypadku błędu medycznego:

• 109 ust. 2 przewiduje ustalenie odpowiedzialności lekarza lub innego specjalisty medycyny, którego nieumiejętne lub nierzetelne działanie doprowadziło do śmierci pacjenta. Maksymalna kara to 3 lata. I niekoniecznie kolonie. Istnieje możliwość zaangażowania się w prace naprawcze.
• 118 ust. 2 - wyrządzenie ciężkiego uszczerbku na skutek nieostrożnego działania zawodowego. Poważny uszczerbek charakteryzuje się stanem, w którym występuje zagrożenie życia. Do tego stopnia uszczerbku zalicza się również: pozbawienie narządu, utratę funkcji przez narząd, oszpecenie itp.
• 122 h. 4 - zakażenie pacjenta nieuleczalną chorobą prowadzącą do śmierci - HIV.
• 124 ust. 2 - bezczynność pracownika służby zdrowia, która pociąga za sobą szkodę. Możliwe jest również przyciągnięcie w ramach tego artykułu, jeśli niezbędna pomoc nie została udzielona w odpowiednim czasie.
• 293 część 2 - zaniedbanie.

We wszystkich przypadkach wymagany będzie lekarz medycyny sądowej i prawnik zajmujący się sporami medycznymi. Jeśli wina lekarza naprawdę istnieje i można ją ustalić, to ściganie jest całkiem realistyczne. Chociaż trzeba przyznać, że praktyka orzecznicza jest bardzo słaba. Pracownicy medyczni podlegają ściganiu karnemu tylko w przypadkach, gdy ich wina jest oczywista.

Przyczyny błędów medycznych

Uszczerbek na zdrowiu może być spowodowany następującymi przyczynami:

• Cel, który powstał niezależnie od działań pracownika służby zdrowia, jego wiedzy prof. przygotowanie. Pierwsza grupa obejmuje trudności w diagnozowaniu rzadkich, mało zbadanych chorób. Do tej samej grupy zalicza się limit czasowy na wykonanie czynności diagnostycznych spowodowany stanem pacjenta. Sytuacji, w których konieczne jest pilne podjęcie działań, jest wiele, a wymagana w takich przypadkach diagnostyka trwa zbyt długo. Ta grupa przyczyn co do zasady nie pozwala na pociągnięcie lekarza do odpowiedzialności prawnej.
• Subiektywne, mające bezpośredni związek z działaniami specjalisty. Jeśli lekarz nieuważnie przeprowadził wywiad z pacjentem lub wyciągnął błędne wnioski ze wszystkich dostępnych informacji, udowodnienie winy nie będzie łatwe, ale możliwe, ponieważ w tym przypadku wina leży po stronie lekarza. Ale jeśli pracownik służby zdrowia nie przepisał niezbędnych środków diagnostycznych w takich przypadkach, które doprowadziły do ​​uszczerbku na zdrowiu, wówczas podstawy do ścigania są oczywiste. Jednak często do postawienia prawidłowej diagnozy potrzebne jest duże doświadczenie, aby podejrzewać rzadką chorobę. Ekspert może to mieć, ale lekarz w wiejskim szpitalu nie. Dlatego sądy tak rzadko zaspokajają roszczenia ofiar, a organy ścigania wszczynają sprawy, jeśli do nieszczęścia nie doszło na skutek zaniedbania medycznego.

Wady w świadczeniu opieki medycznej można również przypisać błędom medycznym. Ta koncepcja obejmuje:

• Powikłania wynikające z błędów medycznych (niewłaściwy transport pacjenta, błędna lub przedwczesna diagnoza itp.).
• Przypadkowa szkoda. Zwykle dzieje się to w wyniku operacji.
• Pojawienie się nowej (innej) choroby w wyniku leczenia. Lekarz może zostać uznany za winnego w tym przypadku, jeżeli któryś ze środków diagnostycznych i leczniczych został zastosowany nieuzasadniony, tj. niewymagane lub wymagane w niewłaściwej ilości itp.

Przykłady

W praktyce zaangażowanie lekarza lub placówki w błąd medyczny nie jest zbyt częste. Najczęściej w związku z winnymi, nieumyślnymi działaniami lekarzy specjalistów wszczynane są sprawy cywilne, pozwalające pacjentom na uzyskanie zadośćuczynienia za szkodę rzeczywistą i niemajątkową.

Do odpowiedzialności karnej med. instytucje nie są zaangażowane. W przypadku poważnych konsekwencji dla pacjenta z powodu zawinionych działań lekarza, przeciwko konkretnemu specjaliście wszczyna się postępowanie karne. Takie przypadki są bardzo rzadkie, ponieważ do ustalenia przyczyny negatywnych konsekwencji wymagana jest specjalistyczna wiedza, czasem z różnych dziedzin medycyny, sprzęt i wiele rzeczy, których pacjent i jego bliscy nie posiadają.

Przykłady z życia wzięte

• Odpowiedzialność z art. 109 przybył po resuscytatora, który nieuważnie zbadał przyjętego pacjenta z zatruciem lekami. W rezultacie postawiono błędną diagnozę i przepisano niewłaściwe leczenie. Brak odpowiedniej opieki medycznej doprowadził do śmierci pacjenta.
• Odpowiedzialność z art. 124 zgłosił się po ratownika medycznego, który błędnie wstępnie ocenił stan pacjenta i odmówił hospitalizacji. Brak terminowej pomocy medycznej doprowadził do śmierci pacjenta. Lekarz został skazany na 2 lata w zawieszeniu. Niestety, w rosyjskiej rzeczywistości takie przypadki nie należą do rzadkości. Ponieważ szpitale są przepełnione, a dostępność narzędzi diagnostycznych ograniczona. Aby udowodnić szkodę spowodowaną odmową hospitalizacji, należy zasięgnąć opinii biegłego. Na początek bardzo pomocna może być opinia innego lekarza.
• W jednym z regionów kraju nastolatek był leczony przez ponad 2 tygodnie, po postawieniu błędnej diagnozy. Historia zakończyła się szczęśliwie tylko dlatego, że bliscy z własnej inicjatywy zwrócili się do innej placówki medycznej, gdzie wykonano USG, które pozwoliło ustalić prawdziwą przyczynę dolegliwości.

Wina lekarza w pogorszeniu stanu zdrowia musi być nie tylko udowodniona, ale także ustalona. A to jest bardzo trudne. Dlatego błędy medyczne najczęściej pozostają na sumieniu specjalistów, którzy je popełnili. Jak mówi stare przysłowie, ukute kiedyś przez jednego z filozofów medycyny: „Każdy lekarz ma swój mały cmentarz”. Na takim osobistym cmentarzu chowani są pacjenci, których mógł uratować, ale w tamtym momencie nie miał wystarczającego doświadczenia (był młodym specjalistą), wiedzy, pomysłowości (później przyszła na myśl właściwa diagnoza), siły.