Izolacja łożyska. Zarządzanie III (poporodowym) okresem porodu

Informacje ogólne: dla postępowania w okresie poporodowym ważna jest znajomość objawów wskazujących na oddzielenie łożyska od ścian macicy, a następnie zastosowanie zewnętrznych technik izolowania łożyska.

Wskazania: III etap porodu. Obecność oznak oddzielenia łożyska.

Sprzęt: cewnik do pęcherza moczowego, taca, zacisk pępowinowy.

Przeprowadzanie manipulacji

Etap przygotowawczy:

1. Opróżnij pęcherz za pomocą cewnika

2. Zaproś kobietę do pchania. Jeśli łożysko się nie rodzi, do usunięcia oddzielonego łożyska stosuje się następujące metody zewnętrzne.

Scena główna:

1. Metoda Abuladze. Przednia ściana brzucha jest chwycona obiema rękami w fałdzie, tak aby oba mięśnie proste brzucha były ciasno splecione palcami. Następnie proponują kobiecie pchnięcie. rozdzielony poród rodzi się łatwo, dzięki zlikwidowaniu rozbieżności mięśni prostych brzucha i znacznemu zmniejszeniu objętości jamy brzusznej.

2. Metoda Crede-Lazarewicza. Odbywa się to w określonej kolejności:

a/ opróżnić pęcherz za pomocą cewnika

b/ doprowadzić dno macicy do pozycji środkowej

c/ wykonywać lekkie głaskanie /nie masowanie!/ macicy w celu jej zmniejszenia

d/ chwycić dno macicy ręką dłoni, którą położnik lepiej włada, tak aby powierzchnie dłoniowe czterech palców znajdowały się na tylnej ścianie macicy, dłoń znajdowała się na samym dole macicy macicę, a kciuk znajduje się na jej przedniej ścianie e/ jednocześnie całą szczoteczką naciskać na macicę w dwóch przecinających się kierunkach (palce - od przodu do tyłu, dłoń od dołu do góry w kierunku kości łonowej, aż ostatnia wyjdzie z pochwy

3. Metoda Gentera.

a) opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika

b/ dno macicy prowadzi do linii środkowej

c/ położna staje na boku rodzącej, zwrócona przodem do jej nóg, dłonie zaciśnięte w pięść, przykłada tylną powierzchnię paliczków głównych do dna macicy (w okolicy zagięć jajowodów) i stopniowo naciskaj w dół i do wewnątrz

d/ rodząca nie powinna naciskać

Metoda Gentera stosowana jest stosunkowo rzadko.

Ostatni etap:

1. Czasami po urodzeniu łożyska stwierdza się zatrzymanie błon w macicy. W takich przypadkach urodzone łożysko bierze się w dłonie obu rąk i powoli obraca w jednym kierunku. W tym przypadku membrany są skręcone, co przyczynia się do ich stopniowego odrywania się od ścian macicy i usuwania na zewnątrz bez pękania.

2. Metoda izolowania muszli według Gentera. Po urodzeniu łożyska kobiecie rodzącej proponuje się oparcie na nogach i podniesienie miednicy; w tym samym czasie łożysko zwisa i swoim ciężarem przyczynia się do złuszczania błon

3. Po wyizolowaniu łożyska wykonuje się zewnętrzny masaż macicy.

4. Połóż zimno na dolnej części brzucha

5. Sprawdź ostatni.

Wypełnienie części paszportowej indywidualnej karty kobiety ciężarnej oraz numeru połogu.

Informacje ogólne: Podstawowa dokumentacja jest wypełniana dla każdej kobiety w ciąży podczas rejestracji w poradni przedporodowej.

Wskazania:Podczas przyjmowania kobiety w ciąży w celu rejestracji w ambulatorium w poradni prenatalnej

Sprzęt: indywidualna karta kobiety w ciąży i połogu, druk 111/U.

Sekwencja napełniania:

1. Data rejestracji

2. Dane paszportowe w historii porodu są wpisywane z paszportu wskazującego numer nazwiska, imienia, patronimiki

3. Wiek - data, miesiąc, rok urodzenia. Wiek ma znaczenie dla kobiet w ciąży (pierwsza ciąża przed 18 rokiem życia to "młoda" primigravida, powyżej 30 lat "wiek" - towarzyszy jej szereg powikłań podczas ciąży i porodu). Najkorzystniejszy wiek na pierwszą ciążę to 18-25 lat

4. Stan cywilny: małżeństwo zarejestrowane, niezarejestrowane, stan wolny (podkreślenie)

5. Adres, telefon, zarejestrowany, mieszka. Miejsce zamieszkania, zwłaszcza zamieszkiwanie na terenach skażonych radionuklidami, może niekorzystnie wpływać zarówno na organizm kobiety, jak i na płód

6. Miejsce pracy, telefon, zawód, stanowisko. Zawód lub stanowisko, warunki pracy mają ogromne znaczenie dla zdrowia kobiety w ciąży i rozwoju płodu. Wykształcenie: podstawowe średnie, wyższe (podkreślenie)

7. Nazwisko i miejsce pracy męża, tel.

Badanie kobiety w ciąży:

Ogólny.

Specjalny.

Egzamin na I turnusie: wzrost, waga, ciśnienie krwi na obu ramionach, specjalistyczne badanie położnicze zewnętrzne (badanie miednicy), badanie wewnętrzne (badanie zewnętrznych narządów płciowych, szyjki macicy w lusterkach, badanie oburęczne), pobieranie wymazów w kierunku rzeżączki, onkocytologia, badanie laboratoryjne (zwykła krew i biochemiczna, glukoza, indeks protombinowy, RW, Rhesus i grupa, a. mocz, kał na jaja robaka), skierowania do lekarza pierwszego kontaktu, dentysty, laryngologa, okulisty, endokrynologa, USG.

ZARZĄDZANIE III (KOLEJNYM) OKRESEM PRACY

CEL: Zapobieganie patologicznej utracie krwi.

Po urodzeniu dziecka należy usunąć mocz cewnikiem, oddzielić dziecko od matki. Opuść matczyny koniec pępowiny do czystej tacy łożyska.

III faza porodu jest aktywna i trwa do 20 minut (średnio 5-10 minut). Położna monitoruje stan rodzącej, oznaki oddzielenia się łożyska i wydzieliny z dróg rodnych.

OBJAWY ODDZIAŁU ŁOŻYSKA:

objaw Schroedera- zmiana kształtu i wysokości dna macicy. Po urodzeniu płodu macica ma zaokrąglony kształt, dno znajduje się na poziomie pępka po oddzieleniu łożyska, macica jest wydłużona, dno unosi się powyżej pępka i odchyla się w prawo linia środkowa.

objaw Alfelda- wydłużenie zewnętrznego odcinka pępowiny. Po oddzieleniu łożyska od ścian macicy łożysko schodzi do dolnego odcinka macicy, co prowadzi do wydłużenia zewnętrznego odcinka pępowiny. Zacisk przyłożony do pępowiny na wysokości rozcięcia narządów płciowych obniża się o 10-12 cm.

Pojawienie się wypukłości nad spojeniem- gdy oddzielone łożysko opada do cienkościennego dolnego odcinka macicy, przednia ściana wraz ze ścianą brzucha unosi się i tworzy się wypukłość nad spojeniem łonowym.

Podpisz Dowżenko- wycofanie i opuszczenie pępowiny podczas głębokiego oddychania wskazuje, że łożysko nie oddzieliło się i odwrotnie, brak cofnięcia pępowiny przy wejściu wskazuje na oddzielenie łożyska.

Znak Kyustnera - Czukałowa- podczas naciskania krawędzi dłoni na macicę powyżej stawu łonowego pępowina nie jest wciągana do pochwy.

Aby ustalić oddzielenie łożyska, wystarczą 2-3 znaki.

W przypadku rozdzielenia łożyska proponuje się kobiecie rodzącej pchnięcie i rodzi się poród, a jeśli próby są nieskuteczne, stosuje się metody izolowania rozdzielonego porodu. Po wypchnięciu łożyska macica jest gęsta, zaokrąglona, ​​jej dno znajduje się 2 poprzeczne palce poniżej pępka.

Wydalenie łożyska jest ostatnim etapem fizjologicznego porodu. Zdrowie kobiety i potrzeba oczyszczanie po porodzie.

Zwykle łożysko rozdziela się i rodzi samoistnie w ciągu 30 minut po urodzeniu dziecka. Czasami proces ten jest opóźniony do 1-2 godzin. W takim przypadku położnik określa oznaki oddzielenia łożyska.

Najważniejszymi objawami oddzielenia się łożyska są:

objaw Schroedera. Po urodzeniu dziecka macica staje się okrągła i znajduje się pośrodku brzucha, a jej dno znajduje się na wysokości pępka. Po oddzieleniu łożyska macica rozciąga się i zwęża, jej dno określa się powyżej pępka, często odchyla się w prawo.

Znak Dowżenki. Jeśli łożysko rozdzielone, a następnie przy głębokim oddechu pępowina nie jest wciągana do pochwy.

objaw Alfelda. Oddzielone łożysko schodzi do dolnej części macicy lub do pochwy. W takim przypadku zacisk przyłożony do pępowiny jest obniżany o 10-12 cm.

Znak Kleina. Kobieta napina się. Łożysko oddzieliło się od ściany macicy, jeśli po zakończeniu pchnięcia wystający koniec pępowiny nie cofa się do pochwy.

Znak Kyustner-Chukalov. Krawędź dłoni jest dociskana do macicy powyżej łonowej, jeśli jednocześnie wystający koniec pępowiny nie zostanie wciągnięty do kanału rodnego, wówczas łożysko oddzieliło się.

Znak Mikulicha-Radeckiego. Oddzielone od ściany macicy łożysko schodzi do kanału rodnego, w którym to momencie może pojawić się chęć spróbowania.

Znak Hohenbichlera. Jeśli łożysko nie oddzieliło się, przy skurczach macicy pępowina wystająca z pochwy może obracać się wokół własnej osi, ponieważ żyła pępowinowa jest przepełniona krwią.

Oddzielenie łożyska jest diagnozowane przez 2-3 znaki. Znaki Alfelda, Schroedera i Kustnera-Chukalova są uważane za najbardziej wiarygodne. Jeśli poród zostanie rozdzielony, kobiecie rodzącej proponuje się pchnięcie. Z reguły wystarcza to na narodziny łożyska i błon płodowych.

Z opóźnieniem w łożysku, brakiem oznak jego rozdzielenia, z krwawieniem zewnętrznym i wewnętrznym, wykonuje się ręczne oddzielenie łożyska.

Dalsze postępowanie w przypadku krwawienia

• Konieczne jest przestrzeganie aktywnej w oczekiwaniu taktyki utrzymywania okresu poporodowego.
• Fizjologiczny czas trwania kolejnego okresu nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo samoistnego oddzielenia się łożyska spada do 2-3%, a możliwość krwawienia dramatycznie wzrasta.
• W momencie erupcji głowy rodzącej kobiecie wstrzykuje się dożylnie 1 ml metyloergometryny na 20 ml 40% roztworu glukozy.
• Dożylne podanie metyloergometryny powoduje długotrwałe (w ciągu 2-3 godzin) skurcze normotoniczne macicy. We współczesnym położnictwie metylergometryna jest lekiem z wyboru w profilaktyce lekowej podczas porodu. Czas jego wprowadzenia powinien pokrywać się z momentem opróżnienia macicy. Domięśniowe wstrzyknięcie metyloergometryny w celu zapobiegania i zatrzymywania krwawienia nie ma sensu ze względu na utratę czynnika czasu, ponieważ lek zaczyna być wchłaniany dopiero po 10-20 minutach.
• Wykonaj cewnikowanie pęcherza. W takim przypadku często dochodzi do nasilenia skurczów macicy, któremu towarzyszy oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska.
• Rozpocznij wlew dożylny, wstrzykując 0,5 ml metyloergometryny wraz z 2,5 j.m. oksytocyny w 400 ml 5% roztworu glukozy.
• Jednocześnie rozpoczyna się terapię infuzyjną w celu odpowiedniego wyrównania patologicznej utraty krwi.
• Określ oznaki oddzielenia łożyska.
• Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, łożysko jest izolowane za pomocą jednej ze znanych metod (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Niedopuszczalne jest powtarzanie i wielokrotne stosowanie zewnętrznych metod wydalania łożyska, ponieważ prowadzi to do wyraźnego naruszenia funkcji skurczowej macicy i rozwoju krwawienia hipotonicznego we wczesnym okresie poporodowym. Ponadto, przy osłabieniu aparatu więzadłowego macicy i innych jego zmianach anatomicznych, brutalne stosowanie takich technik może prowadzić do wywinięcia macicy, któremu towarzyszy silny wstrząs.

• W przypadku braku oznak oddzielenia się łożyska po 15-20 minutach od wprowadzenia leków uterotonicznych lub w przypadku braku efektu zastosowania zewnętrznych metod ekstrakcji łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i usunięcie łożysko. Pojawienie się krwawienia przy braku objawów oddzielenia się łożyska jest wskazaniem do tego zabiegu, niezależnie od czasu, jaki upłynął od porodu.
• Po oddzieleniu łożyska i usunięciu łożyska bada się wewnętrzne ściany macicy w celu wykluczenia dodatkowych zrazików, pozostałości tkanki łożyska i błon. W tym samym czasie usuwane są ciemieniowe skrzepy krwi. Ręczne oddzielenie łożyska i oddzielenie łożyska, nawet bez dużej utraty krwi (średnia utrata krwi 400-500 ml), prowadzi do zmniejszenia BCC średnio o 15-20%.
• W przypadku wykrycia oznak obecności łożyska przyrośniętego należy natychmiast przerwać próby jego ręcznego oddzielenia. Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest histerektomia.
• Jeśli ton macicy po manipulacji nie zostanie przywrócony, dodatkowo podaje się środki wzmacniające macicę. Po skurczeniu się macicy ręka jest usuwana z jamy macicy.
• W okresie pooperacyjnym monitoruje się stan napięcia macicy i kontynuuje podawanie leków obkurczających macicę.

Leczenie krwawienia hipotonicznego we wczesnym okresie poporodowym Głównym objawem decydującym o wyniku porodu z krwawieniem hipotonicznym poporodowym jest ilość utraconej krwi. Wśród wszystkich pacjentów z krwawieniem hipotonicznym objętość utraty krwi rozkłada się głównie w następujący sposób. Najczęściej waha się od 400 do 600 ml (do 50% obserwacji), rzadziej - do UZ obserwacji, utrata krwi waha się od 600 do 1500 ml, w 16-17% przypadków utrata krwi wynosi od 1500 ml. do 5000 ml lub więcej. Leczenie krwawienia hipotonicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie wystarczającej aktywności skurczowej mięśniówki macicy na tle odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Jeśli to możliwe, należy ustalić przyczynę krwawienia hipotonicznego. Główne zadania w walce z krwawieniem hipotonicznym to:

• jak najszybsze zatrzymanie krwawienia;
• zapobieganie masowej utracie krwi;
• przywrócenie deficytu BCC;
• zapobieganie spadkowi ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego.

Jeśli krwawienie hipotoniczne wystąpi we wczesnym okresie poporodowym, konieczne jest przestrzeganie ścisłej kolejności i stopniowania działań podjętych w celu zatrzymania krwawienia. Schemat zwalczania niedociśnienia macicy składa się z trzech etapów. Jest przeznaczony do ciągłego krwawienia, a jeśli krwawienie zostało zatrzymane na pewnym etapie, wówczas schemat ogranicza się do tego etapu. Pierwszy etap Jeśli utrata krwi przekroczyła 0,5% masy ciała (średnio 400-600 ml), przejdź do pierwszego etapu walki z krwawieniem. Główne zadania pierwszego etapu:

• zatrzymać krwawienie, zapobiegając większej utracie krwi;
• zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną pod względem czasu i objętości;
• dokładnie rejestrować utratę krwi;
• nie dopuścić do niedoboru odszkodowania za utratę krwi większą niż 500 ml.

Środki pierwszego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym

• Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.
• Dozowany delikatny zewnętrzny masaż macicy przez 20-30 sekund po 1 minucie (podczas masażu należy unikać szorstkich manipulacji prowadzących do masowego napływu substancji zakrzepowych do krwiobiegu matki). Zewnętrzny masaż macicy przeprowadza się w następujący sposób: poprzez przednią ścianę brzucha przysłonić dno macicy dłonią prawej ręki i wykonywać okrężne ruchy masujące bez użycia siły. Macica staje się gęsta, skrzepy krwi, które nagromadziły się w macicy i uniemożliwiają jej skurcz, są usuwane przez delikatny nacisk na dno macicy i masaż jest kontynuowany, aż macica całkowicie się zmniejszy i ustanie krwawienie. Jeśli po masażu macica nie kurczy się lub kurczy, a następnie ponownie się rozluźnia, przejdź do dalszych działań.
• Miejscowa hipotermia (przyłożenie okładu z lodu na 30-40 minut w odstępie 20 minut).
• Nakłucie/cewnikowanie głównych naczyń do terapii infuzyjno-transfuzyjnej.
• Dożylne wstrzyknięcie kroplowe 0,5 ml metylergometryny z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5-10% roztworu glukozy z szybkością 35-40 kropli / min.
• Uzupełnianie utraty krwi zgodnie z jej objętością i reakcją organizmu.
• Równocześnie wykonywane jest manualne badanie macicy poporodowej. Po opracowaniu zewnętrznych narządów płciowych kobiety w okresie połogu i rąk chirurga, w znieczuleniu ogólnym, z ręką włożoną do jamy macicy, bada się jej ściany w celu wykluczenia urazu i opóźnionych pozostałości łożyska; usuwać skrzepy krwi, zwłaszcza ciemieniowe, zapobiegające skurczom macicy; przeprowadzić audyt integralności ścian macicy; należy wykluczyć wadę macicy lub guza macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł mięśniakowaty).

Wszystkie manipulacje na macicy należy wykonywać ostrożnie. Szorstkie interwencje na macicy (masaż pięścią) znacznie zaburzają jej funkcję skurczową, prowadzą do pojawienia się rozległych krwotoków w grubości mięśniówki macicy i przyczyniają się do przedostawania się substancji zakrzepowych do krwioobiegu, co negatywnie wpływa na układ hemostazy. Ważna jest ocena potencjału skurczowego macicy. W badaniu ręcznym przeprowadza się biologiczny test kurczliwości, w którym dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. W przypadku skutecznego skurczu, który lekarz wyczuwa dłonią, wynik zabiegu uznaje się za pozytywny. Skuteczność manualnego badania macicy poporodowej jest znacznie zmniejszona w zależności od wydłużenia czasu trwania okresu niedociśnienia macicznego i objętości utraty krwi. Dlatego wskazane jest wykonanie tej operacji we wczesnym stadium krwawienia hipotonicznego, bezpośrednio po stwierdzeniu braku efektu stosowania środków tonizujących macicę. Ręczne badanie macicy poporodowej ma jeszcze jedną ważną zaletę, ponieważ pozwala na wczesne wykrycie pęknięcia macicy, które w niektórych przypadkach może być ukryte pod obrazem krwawienia hipotonicznego.

• Kontrola kanału rodnego i zszycie wszystkich pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, jeśli występują. Na tylną ścianę szyjki macicy w pobliżu ujścia wewnętrznego zakłada się szew poprzeczny katgutowy.
• Dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml 10% roztworu glukozy, kwas askorbinowy 5% - 15,0 ml, glukonian wapnia 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylaza 200 mg.

Nie należy liczyć na skuteczność wielokrotnego badania manualnego i masażu macicy, jeśli zamierzony efekt nie został osiągnięty podczas ich pierwszej aplikacji. Aby zwalczyć krwawienie hipotoniczne, takie metody leczenia, jak nałożenie zacisków na parametry uciskania naczyń macicznych, zaciskanie bocznych odcinków macicy, tamponada macicy itp. Są nieodpowiednie i niewystarczająco uzasadnione. należą do patogenetycznie uzasadnionych metod leczenia i nie zapewniają niezawodnej hemostazy, ich stosowanie prowadzi do straty czasu i spóźnionego zastosowania rzeczywiście niezbędnych metod tamowania krwawienia, co przyczynia się do zwiększenia utraty krwi i ciężkości wstrząsu krwotocznego. Drugi etap Jeśli krwawienie nie ustało lub nie powróciło ponownie i wynosi 1-1,8% masy ciała (601-1000 ml), należy przejść do drugiego etapu zwalczania krwawienia hipotonicznego. Główne zadania drugiego etapu:

• zatrzymać krwawienie;
• zapobiegać większej utracie krwi;
• aby uniknąć niedoboru odszkodowania za utratę krwi;
• zachować stosunek objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi;
• zapobiegać przejściu wyrównanej utraty krwi na zdekompensowaną;
• normalizują właściwości reologiczne krwi.

Środki drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

• W grubość macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej 5-6 cm powyżej ujścia macicy wstrzykuje się 5 mg prostatyny E2 lub prostenonu, co sprzyja długotrwałym skutecznym skurczom macicy.
• 5 mg prostatyny F2a, rozcieńczonej w 400 ml roztworu krystaloidów, wstrzykuje się dożylnie. Należy pamiętać, że długotrwałe i masowe stosowanie środków uelastyczniających macicę może być nieskuteczne przy trwającym masywnym krwawieniu, ponieważ niedotleniona macica („macica wstrząsowa”) nie reaguje na podawane substancje z powodu wyczerpania jej receptorów. Pod tym względem podstawowymi środkami masowego krwawienia są uzupełnienie utraty krwi, eliminacja hipowolemii i korekta hemostazy.
• Terapię infuzyjno-transfuzyjną przeprowadza się z szybkością krwawienia i zgodnie ze stanem reakcji kompensacyjnych. Podaje się składniki krwi, onkotyczne leki zastępujące osocze (osocze, albumina, białko), roztwory koloidalne i krystaloidowe izotoniczne do osocza krwi.

Na tym etapie walki z krwawieniem z utratą krwi dochodzącą do 1000 ml należy rozmieścić salę operacyjną, przygotować dawców i przygotować się do pilnej plastyki brzucha. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w odpowiednim znieczuleniu. W przypadku odtworzenia BCC wskazane jest dożylne podanie 40% roztworu glukozy, korglikonu, pananginy, witamin C, B1 B6, chlorowodorku kokarboksylazy, ATP oraz leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna). Trzeci etap Jeśli krwawienie nie ustało, utrata krwi osiągnęła 1000-1500 ml i trwa, ogólny stan połogu pogorszył się, co objawia się utrzymującym się tachykardią, niedociśnieniem tętniczym, wówczas konieczne jest przejść do trzeciego etapu, zatrzymując hipotoniczne krwawienie poporodowe. Cechą tego etapu jest operacja mająca na celu zatrzymanie krwawienia hipotonicznego. Główne zadania trzeciego etapu:

• zatrzymanie krwawienia poprzez usunięcie macicy do czasu wystąpienia hipokoagulacji;
• zapobieganie niedoborom kompensacji utraty krwi powyżej 500 ml przy zachowaniu stosunku objętości krwi wstrzykniętej i krwi substytucyjnej;
• terminowa kompensacja czynności oddechowej (IVL) i nerek, co pozwala na stabilizację hemodynamiki.

Postępowanie III etapu walki z krwawieniem hipotonicznym: W przypadku nieustającego krwawienia intubuje się tchawicę, rozpoczyna wentylację mechaniczną i rozpoczyna operację jamy brzusznej w znieczuleniu dotchawiczym.

• Usunięcie macicy (wytępienie macicy z jajowodami) odbywa się na tle intensywnego kompleksowego leczenia z zastosowaniem odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Taka objętość operacji wynika z faktu, że powierzchnia rany szyjki macicy może być źródłem krwawienia do jamy brzusznej.
• W celu zapewnienia hemostazy chirurgicznej w obszarze interwencji chirurgicznej, zwłaszcza na tle DIC, wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Następnie ciśnienie tętna w naczyniach miednicy spada o 70%, co przyczynia się do gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi, zmniejsza krwawienie z uszkodzonych naczyń i stwarza warunki do mocowania skrzepów krwi. W tych warunkach histerektomię wykonuje się w „suchych” warunkach, co zmniejsza całkowitą utratę krwi i ogranicza wnikanie substancji tromboplastynowych do krążenia ogólnoustrojowego.
• Podczas operacji jamę brzuszną należy opróżnić.

U pacjentów z niewyrównaną utratą krwi, u których doszło do wykrwawienia, operację wykonuje się w 3 etapach. Pierwszy etap. Laparotomia z czasową hemostazą poprzez założenie klamer na główne naczynia maciczne (część wstępująca tętnicy macicznej, tętnicę jajnikową, tętnicę więzadłową obłą). Druga faza. Przerwa operacyjna, gdy wszystkie manipulacje w jamie brzusznej zostają zatrzymane na 10-15 minut w celu przywrócenia parametrów hemodynamicznych (wzrost ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu). Trzeci etap. Radykalne zatrzymanie krwawienia - wytępienie macicy wraz z jajowodami. Na tym etapie walki z utratą krwi konieczna jest aktywna wieloskładnikowa terapia infuzyjno-transfuzyjna. Tak więc główne zasady zwalczania krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym są następujące:

• wszelkie działania należy rozpoczynać jak najwcześniej;
• wziąć pod uwagę początkowy stan zdrowia pacjenta;
• ściśle przestrzegać kolejności działań w celu zatrzymania krwawienia;
• wszystkie prowadzone działania terapeutyczne powinny być kompleksowe;
• wykluczyć ponowne użycie tych samych metod zwalczania krwawienia (wielokrotne ręczne wprowadzanie do macicy, przesuwanie zacisków itp.);
• zastosować nowoczesną odpowiednią terapię infuzyjno-transfuzyjną;
• stosować wyłącznie dożylną metodę podawania leków, ponieważ w tych okolicznościach wchłanianie w organizmie jest znacznie zmniejszone;
• terminowe rozwiązanie problemu interwencji chirurgicznej: operację należy przeprowadzić przed rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego, w przeciwnym razie często nie ratuje już połogu przed śmiercią;
• zapobiegają przez dłuższy czas spadkowi ciśnienia krwi poniżej wartości krytycznej, co może prowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych dla życia narządach (korze mózgowej, nerkach, wątrobie, mięśniu sercowym).

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej W niektórych przypadkach nie ma możliwości zatamowania krwawienia w miejscu nacięcia lub wyrostka patologicznego i wtedy konieczne staje się podwiązanie głównych naczyń zasilających ten obszar w pewnej odległości od rany. Aby zrozumieć, jak wykonać tę manipulację, należy przypomnieć anatomiczne cechy struktury tych obszarów, w których zostanie wykonane podwiązanie naczyń. Przede wszystkim należy zastanowić się nad podwiązaniem głównego naczynia, które dostarcza krew do narządów płciowych kobiety, tętnicy biodrowej wewnętrznej. Aorta brzuszna na wysokości kręgu LIV dzieli się na dwie tętnice biodrowe wspólne (prawą i lewą). Obie tętnice biodrowe wspólne biegną od środka na zewnątrz i w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego. Przed stawem krzyżowo-biodrowym tętnica biodrowa wspólna dzieli się na dwa naczynia: grubszą tętnicę biodrową zewnętrzną i cieńszą tętnicę biodrową wewnętrzną. Następnie tętnica biodrowa wewnętrzna biegnie pionowo w dół do środka wzdłuż tylno-bocznej ściany jamy miednicy i po dotarciu do dużego otworu kulszowego dzieli się na gałęzie przednią i tylną. Od gałęzi przedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą: tętnica sromowa wewnętrzna, tętnica maciczna, tętnica pępowinowa, tętnica pęcherzowa dolna, tętnica odbytnicza środkowa, tętnica pośladkowa dolna, dostarczające krew do narządów miednicy. Od gałęzi tylnej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą tętnice: biodrowo-lędźwiowa, krzyżowa boczna, zasłonowa, pośladkowa górna, które zaopatrują ściany i mięśnie miednicy małej. Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się najczęściej w przypadku uszkodzenia tętnicy macicznej podczas krwawienia hipotonicznego, pęknięcia macicy lub rozległego wycięcia macicy wraz z przydatkami. Aby określić położenie przejścia tętnicy biodrowej wewnętrznej, stosuje się pelerynę. W odległości około 30 mm od niej linię graniczną przecina tętnica biodrowa wewnętrzna, która wraz z moczowodem wzdłuż stawu krzyżowo-biodrowego schodzi do jamy miednicy małej. W celu podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej preparuje się otrzewną ciemieniową tylną od cypla w dół i na zewnątrz, następnie pęsetą i sondą rowkowaną tępo oddziela tętnicę biodrową wspólną i schodząc wzdłuż niej miejsce jej podziału na zewnętrzną i znaleziono tętnice biodrowe wewnętrzne. Powyżej tego miejsca rozciąga się od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz lekki przewód moczowodu, który można łatwo rozpoznać po różowym kolorze, zdolności do kurczenia się (perystaltyki) przy dotyku i charakterystycznego trzaskania przy wysuwaniu się z palców . Moczowód odciąga się przyśrodkowo, a tętnicę biodrową wewnętrzną unieruchamia się z błony tkanki łącznej, zawiązuje podwiązką katgutową lub lavsana, którą wprowadza się pod naczynie tępą igłą Deschampa. Igłę Deschampsa należy wprowadzić bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić towarzyszącej jej żyły biodrowej wewnętrznej swoim końcem, który przechodzi w tym miejscu z boku i pod tętnicą o tej samej nazwie. Pożądane jest założenie podwiązania w odległości 15-20 mm od miejsca podziału tętnicy biodrowej wspólnej na dwie gałęzie. Bezpieczniej jest podwiązać nie całą tętnicę biodrową wewnętrzną, a tylko jej przednią gałąź, ale jej odizolowanie i przewleczenie pod nią jest technicznie znacznie trudniejsze niż podwiązanie pnia głównego. Po wprowadzeniu podwiązania pod tętnicę biodrową wewnętrzną odciąga się igłę Deschampsa i zawiązuje nić. Następnie lekarz obecny przy operacji sprawdza pulsację tętnic kończyn dolnych. Jeśli występuje pulsacja, tętnica biodrowa wewnętrzna jest zaciśnięta i można zawiązać drugi węzeł; jeśli nie ma pulsacji, wówczas tętnica biodrowa zewnętrzna jest podwiązana, więc pierwszy węzeł należy rozwiązać i ponownie poszukać tętnicy biodrowej wewnętrznej. Utrzymujące się krwawienie po podwiązaniu tętnicy biodrowej spowodowane jest funkcjonowaniem trzech par zespoleń:

• między tętnicami biodrowo-lędźwiowymi odchodzącymi od tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej a tętnicami lędźwiowymi odchodzącymi od aorty brzusznej;
• między boczną i środkową tętnicą krzyżową (pierwsza odchodzi od tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a druga jest niesparowaną gałęzią aorty brzusznej);
• między tętnicą odbytniczą środkową, która jest odgałęzieniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicą odbytniczą górną, która wychodzi z tętnicy krezkowej dolnej.

Przy prawidłowym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej pierwsze dwie pary zespoleń funkcjonują, zapewniając dostateczne ukrwienie macicy. Trzecią parę łączy się tylko w przypadku niedostatecznie niskiego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ścisłe obustronne zespolenie pozwala na jednostronne podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w przypadku pęknięcia macicy i uszkodzenia jej naczyń po jednej stronie. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) uważają, że po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej krew dostaje się do jej światła przez zespolenia tętnic biodrowo-lędźwiowych i krzyżowych bocznych, w których następuje odwrócenie przepływu krwi. Po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej zespolenia natychmiast zaczynają funkcjonować, ale krew przechodząc przez małe naczynia traci swoje tętnicze właściwości reologiczne i zbliża się w swojej charakterystyce do żylnej. W okresie pooperacyjnym system zespoleń zapewnia odpowiednie ukrwienie macicy, wystarczające do prawidłowego rozwoju kolejnej ciąży.

Zarządzanie III etapem porodu jest wyczekujące.

Pamiętaj o istnieniu sloganu w praktycznym położnictwie: „Ręce precz od macicy poporodowej”. Nie oznacza to oczywiście, że macicy w okresie poporodowym nie można dotykać. Możliwe i konieczne jest wyjaśnienie oznak rozdzielenia łożyska. Ale należy to zrobić ostrożnie, bez wywierania nieregularnego nacisku na macicę, aby nie powodować w niej przedwczesnych skurczów, które mogą prowadzić do niebezpiecznego krwawienia.

Główną zasadą zarządzania tym okresem pracy jest uważna obserwacja:

• dla rodzącej (stan ogólny, kolor skóry, widoczne błony śluzowe, tętno, ciśnienie, zapytać o samopoczucie),
• w przypadku utraty krwi (pod miednicę rodzącej umieszcza się tacę w kształcie nerki lub gotowane naczynie),
• za oddzieleniem łożyska (obserwują kształt macicy, wysokość jej dna)
• na stan pęcherza (nie dopuszczaj do przepełnienia - przepełniony pęcherz jest odruchem, zapobiega skurczom macicy i narodzinom łożyska)

W dobrym stanie kobiety rodzącej, jeśli nie ma krwawienia, należy poczekać na samodzielne oderwanie się i poród łożyska w ciągu 30 minut. Aktywne środki do jego usunięcia są wymagane w przypadku patologicznej utraty krwi i pogorszenia stanu kobiety, a także przedłużonego zatrzymania łożyska w macicy przez ponad 30 minut.

Działania personelu medycznego w takich przypadkach zależą od obecności lub braku oznak oddzielenia łożyska:

• z pozytywnymi oznakami oddzielenia łożyska kobiecie proponuje się pchnięcie. Jeśli rodząca się męczy, a poród się nie rodzi, przejdź do metod izolowania rozdzielonego porodu;
• w przypadku braku oznak oddzielenia łożyska, obecności oznak zewnętrznego, wewnętrznego krwawienia, operacja jest wykonywana ręczne oddzielenie łożyska, przydział łożyska. Jeśli oddzielone łożysko pozostaje w pochwie, usuwa się je metodami zewnętrznymi, nie czekając na okres wskazany powyżej.

Oznaki oddzielenia łożyska

1. objaw Schroedera. Zmiana kształtu i wysokości dna macicy. Bezpośrednio po urodzeniu płodu macica przybiera zaokrąglony kształt i znajduje się w linii środkowej. Dno macicy znajduje się na poziomie pępka. Po oddzieleniu łożyska macica rozciąga się (zwęża), jej dno unosi się powyżej pępka, często odchyla się w prawo
2. Znak Dowżenki. Matka jest proszona o głębokie oddychanie. Jeśli pępowina nie cofa się do pochwy podczas inhalacji, oznacza to, że łożysko oddzieliło się od ściany macicy; jeśli pępowina cofa się do pochwy, oznacza to, że łożysko nie oddzieliło się
3. objaw Alfelda. Oddzielone łożysko schodzi do dolnego odcinka macicy lub pochwy. Pod tym względem zacisk Kochera zastosowany do pępowiny podczas jej podwiązywania spada o 8-10 cm lub więcej.
4. Znak Kleina. Kobieta rodząca jest oferowana do pchania. Jeśli łożysko oddzieliło się od ściany macicy, po ustaniu próby pępowina pozostaje na swoim miejscu. Jeśli łożysko nie oddzieliło się, pępowina zostaje wciągnięta do pochwy.
5. Znak Kyustner-Chukalov. Jeśli podczas naciskania krawędzią dłoni na macicę powyżej stawu łonowego pępowina nie cofa się do kanału rodnego, oznacza to, że łożysko oddzieliło się; jeśli się cofa, oznacza to, że się nie rozdzielił
6. Znak Mikulicha-Radeckiego. Oddzielone łożysko schodzi do pochwy, pojawia się (nie zawsze) chęć spróbowania.
7. objaw Strassmanna. Przy nierozdzielonym łożysku mrowienie wzdłuż dna macicy przenosi się do żyły pępowinowej wypełnionej krwią. Falę tę można wyczuć palcami umieszczonymi na pępowinie nad zaciskiem. Jeśli łożysko oddzieliło się od ściany macicy, objaw ten nie występuje.
8. Znak Hohenbichlera. Przy nierozdzielonym łożysku podczas skurczu macicy pępowina zwisająca z rozcięcia narządów płciowych może obracać się wokół własnej osi z powodu przepełnienia żyły pępowinowej krwią.

   Uwaga: oddzielenie łożyska ocenia się nie na podstawie jednego znaku, ale kombinacji 2-3 znaków. Znaki Schroedera, Alfelda, Kustnera-Chukalova są uważane za najbardziej wiarygodne.

Metody izolowania oddzielonego łożyska

Przy pozytywnych oznakach oddzielenia łożyska i braku niezależnego porodu łożyska uciekają się do jego ręcznego przydzielania. Aby urodzić się łożysko, musisz wytworzyć wystarczające ciśnienie w jamie brzusznej. Aby to zrobić, proponują rodzącą kobietę pchnięcie. Jeżeli sztuczna próba nie doprowadzi do urodzenia łożyska, co ma miejsce przy nadmiernie rozciągniętych mięśniach brzucha, przednią ścianę brzucha należy chwycić w fałd (zmniejszyć objętość jamy brzusznej) metodą Abuladze. Potem, w jednej lub dwóch próbach, rodzi się poród.

Metoda Abuladze

1. Opróżnianie pęcherza.
2. Delikatny masaż macicy przez przednią ścianę brzucha.
3. Stań po prawej stronie, po stronie rodzącej.
4. Chwyć przednią ścianę brzucha obiema rękami w podłużnym fałdzie.
5. Zaproś kobietę do popchnięcia.

Metoda Gentera

1. Opróżnianie pęcherza.
2. Doprowadzenie macicy do pozycji środkowej.
3. Stań po stronie rodzącej, twarzą do jej stóp.
4. Zaciśnij obie dłonie w pięści.
5. Połóż tylną powierzchnię pięści na dnie macicy w okolicy rogów rurki.
6. Zabronić rodzącej popychać.
7. Naciśnij pięści na macicę w kierunku do kości krzyżowej.

Metoda Crede-Lazarewicza

1. Opróżnianie pęcherza.
2. Delikatny masaż macicy przez przednią ścianę brzucha.
3. Doprowadzenie macicy do pozycji środkowej.
4. Stań po lewej stronie rodzącej, twarzą do jej stóp.
5. Zakryj dno macicy prawą ręką, tak aby kciuk znajdował się na przedniej ścianie macicy, dłoń na dole, a 4 palce na tylnej ścianie macicy.
6. Jednoczesne naciśnięcie macicy całą szczoteczką w dwóch wzajemnie przecinających się kierunkach (palce od przodu do tyłu i dłoń w dół w kierunku łona) do uzyskania urodzenia łożyska.
7. Zatrzymaj nacisk na macicę i upewnij się, że błony całkowicie wyszły.

Przy narodzinach łożyska położna chwyta je rękami, ramionami i skręca membrany w postaci sznurka ruchami obrotowymi (metoda Jacobsa). Ta prosta technika zapobiega odrywaniu się muszli.

Metoda Jacobsa- weź łożysko w dłonie, obróć je zgodnie z ruchem wskazówek zegara, aby błony zwinęły się w pępowinę i wyszły nie rozerwane

Metoda Gentera- po urodzeniu łożyska rodząca, opierając się na nogach, podnosi miednicę; w tym samym czasie łożysko zwisa i swoim ciężarem przyczynia się do złuszczania, uwalniania błon.

Oddzielenie błon od ściany macicy następuje pod wpływem ciężaru łożyska i ciężaru krwi zgromadzonej w utworzonym worku podczas jego centralnego oddzielania. Przy oddzieleniu brzeżnym i oddzieleniu łożyska błony mogą odpaść i pozostać w macicy; przy oddzieleniu centralnym oddzielenie błon jest zjawiskiem rzadkim.

Urodzone łożysko poddawane jest dokładnemu badaniu. Poród (zwłaszcza jego część łożyskową) należy bardzo dokładnie zbadać. Zatrzymanie tkanki łożyska w macicy może prowadzić do poważnych powikłań w okresie poporodowym. Dlatego przy najmniejszym podejrzeniu opóźnienia w tkance łożyska w macicy należy z całą uwagą i ostrożnością sprawdzić dużą łyżeczką (lub ręką) w znieczuleniu ogólnym. Jeśli bezpośrednio po porodzie takie łyżeczkowanie jest bezpieczne, to po 2-3 dniach nie można tego zrobić, ponieważ do tego czasu macica będzie zainfekowana i bardzo miękka, co stwarza duże zagrożenie perforacją podczas takiej interwencji.

Kontrola łożyska.

1. Łożysko układa się na gładkiej tacy matczyną powierzchnią do góry.
2. Dwa gaziki usuwają skrzepy krwi.
3. Spójrz na jeden kawałek po drugim. Brzegi łożyska są gładkie, nie mają wystających z nich zwisających naczyń.
4. Błony są badane - łożysko jest odwracane matczyną stroną do dołu, owocową stroną do góry.
5. Krawędzie pęknięcia muszli są chwytane palcami, wyprostowane. Zwróć uwagę na integralność wody i włóknistych membran; dowiedz się, czy między błonami rozciągającymi się od krawędzi łożyska nie ma pękniętych naczyń.
6. Określa się miejsce pęknięcia błon - im bliżej krawędzi łożyska znajduje się miejsce pęknięcia błon, tym niżej było ono przymocowane do ściany macicy.
7. Badana jest pępowina: określa się jej długość, obecność prawdziwych, fałszywych węzłów, przyczepienie pępowiny do łożyska.
8. Po zbadaniu łożysko jest ważone i mierzone. Wszystkie dane są rejestrowane w historii porodu.

Narodziny łożyska kończą poród i kobieta, która urodziła – połóg – wchodzi w okres poporodowy.

Po zbadaniu łożyska zewnętrzne narządy płciowe traktuje się zgodnie z ogólnie przyjętym schematem ciepłym roztworem dezynfekującym, suszonym sterylną serwetką. Pomagają połogowi przenieść się do noszy, wkładają pod miednicę tacę w kształcie nerki z napisem „krew” i wysyłają ją na małą salę operacyjną. Na małej sali operacyjnej położnik-ginekolog przygotowuje wszystko, co niezbędne do zbadania i odtworzenia kanału rodnego. Tak szczegółowe badanie tkanek kanału rodnego, w tym szyjki macicy, wykonuje się zazwyczaj tylko u pierworódek. U kobiet wieloródek można ograniczyć się do badania krocza, kontroli szyjki macicy i ścian pochwy - według wskazań (krwawienia).

Doświadczenie pokazuje, że pęknięcie krocza może wystąpić zarówno u kobiet pierworodnych, jak i wieloródek. W tym drugim przypadku jest to tym bardziej możliwe ze względu na obecność zmian bliznowatych w tkankach krocza w wyniku pęknięć podczas poprzednich porodów. Pęknięcie szyjki macicy częściej występuje u pierworódek.

Przywrócenie integralności szyjki macicy i krocza jest obowiązkowe. Podlega również szyciu i pęknięciom błony śluzowej wejścia do pochwy. W przypadku pozostawienia niezaszytych znacznych rozdarć szyjki macicy samoistne gojenie się rany może być powolne, rana łatwo ulega zakażeniu, co może prowadzić do powikłań w okresie poporodowym. Ponadto, co szczególnie ważne, samoistne gojenie się pęknięć szyjki macicy zawsze prowadzi do deformacji szyjki macicy, wywinięcia błony śluzowej szyjki macicy i powstania ektropium. Ten stan szyi należy traktować jako stan przedrakowy. Dlatego wymaga profilaktyki - zszycia łez szyjnych bezpośrednio po zakończeniu porodu.

W przypadku starych pęknięć szyjki macicy blizny poddaje się wycięciu i zszyciu. Czynności te są jednym ze sposobów zapobiegania stanom przedrakowym szyjki macicy.

Po zbadaniu kanału rodnego zakłada się „zimno” na podbrzusze przez pieluchę do połogu (okład z lodu lub worek chłodzący – na 20 minut, co 10 minut przez 2 godziny), na dno macicy „ładunek” (worek piasku), pod miednicą umieścić tacę w kształcie nerki z napisem „krew”.

Często krótko po urodzeniu dziecka (a czasem po zakończeniu porodu) rodząca ma dreszcze. Najprawdopodobniej to uczucie jest reakcją organizmu na wykonaną pracę i najwyraźniej wiąże się z dużym wydatkiem energii i ciepła podczas porodu, przenoszonych przez niepokój emocjonalny. Możliwe, że dodatkową przyczyną dreszczy u porodów i połogów jest reakcja organizmu na wchłanianie z dużej powierzchni rany macicy. Jeśli chłód ten nie jest związany z obecnością obfitej utraty krwi lub infekcji, to szybko mija i oprócz osłonięcia rodzącej (połogu) ciepłym kocem nie wymaga żadnych działań.

Na oddziale położniczym poród trwa 2 godziny pod ścisłym nadzorem położnej, co wiąże się z możliwością wystąpienia krwawienia hipotonicznego.

Jeśli przez 2 godziny macica pozostaje dobrze zmniejszona, wówczas jej dalsze rozluźnienie występuje bardzo rzadko, a jeśli występuje, to bez potężnego krwawienia.

Noworodek przebywa również na oddziale położniczym przez 2 godziny, ze względu na możliwość rozluźnienia podwiązania na pozostałości pępowiny, co może prowadzić do zagrażającej życiu utraty krwi. Jeśli potrzebna jest pilna pomoc, ta ostatnia na sali porodowej może być udzielona szybciej niż na oddziale poporodowym i żłobku.

Po 2 godzinach poród zostaje przeniesiony na oddział położniczy, a noworodek na oddział dziecięcy wraz ze starannie sporządzonymi historiami porodu i noworodka.

Przed przeniesieniem:

• ocenić ogólny stan połogu;
• przez przednią ścianę brzucha określić stan macicy (VDM, konfiguracja, konsystencja, wrażliwość na badanie palpacyjne);
• określić charakter lochii (wydzielina poporodowa);
• naczynie umieszcza się pod miednicą połogu i podaje do opróżnienia pęcherza; w przypadku braku niezależnego oddawania moczu wykonuje się cewnikowanie pęcherza;
• po opróżnieniu pęcherza przeprowadza się toaletę zewnętrznych narządów płciowych połogu;
• dokonać odpowiednich wpisów w historii porodu; poporodowy (na wózku) noworodek przenoszony jest na oddział poporodowy.

Podsumowując, należy zauważyć, że prowadzenie porodu wymaga od personelu medycznego stworzenia warunków niezbędnych do ochrony kanału rodnego przed ewentualnym wnikaniem patogenów procesu zakaźnego, ponieważ. aktowi porodu zawsze towarzyszy powstanie dużej powierzchni rany na wewnętrznej powierzchni macicy i często w dolnej części kanału rodnego.

1. Kobieta rodząca wchodzi na salę porodową po wstępnej dezynfekcji. Usuwanie owłosienia łonowego jest koniecznością.
2. Jeśli poród nie zakończy się w ciągu najbliższych kilku godzin po wejściu rodzącej na oddział położniczy, to toaleta zewnętrznych narządów płciowych odbywa się dwa razy dziennie.
3. Podczas badania dopochwowego dokładnie dezynfekuje się skórę zewnętrznych narządów płciowych oraz wewnętrzną powierzchnię górnej jednej trzeciej ud.
4. Ręce położnika przeprowadzającego badanie pochwy traktuje się tak samo jak przy operacjach jamy brzusznej.
5. W trakcie porodu iw okresie poporodowym konieczne jest stworzenie warunków zapobiegających przenikaniu patogenów procesu zakaźnego z zewnątrz do kanału rodnego. Po badaniu pochwy niektórzy położnicy zalecają pozostawienie 3-4 tabletek tetracykliny lub innego antybiotyku w górnej części pochwy.

   Wraz z powolnym rozpuszczaniem się antybiotyku w pochwie powstaje środowisko, które działa przeciwbakteryjnie na mikroflorę, jeśli została przeniesiona ręką badającego z dolnej części pochwy w okolice szyjki macicy. Zgromadzony materiał dopochwowego stosowania antybiotyków w celach profilaktycznych, po badaniach wewnętrznych, wskazuje, że metoda ta prawie całkowicie eliminuje możliwość zakażenia kanału rodnego, nawet przy wielokrotnych badaniach. Zdarzenie to ma jeszcze większe znaczenie w przypadku przedwczesnego i wczesnego zrzutu wody.

6. W przypadku zakażenia kanału rodnego antybiotyki należy stosować zgodnie ze stwierdzoną wrażliwością czynnika zakaźnego na nie. Nowoczesne metody umożliwiają uzyskanie tych danych w ciągu 18-24 godzin.

Ponieważ czas trwania porodu wynosi zwykle 15-20 minut, po tym czasie, jeśli poród jeszcze się nie narodził, konieczne jest, po upewnieniu się, że łożysko zostało rozdzielone, przyspieszenie jego porodu. Przede wszystkim kobiecie rodzącej proponuje się pchać. Jeżeli poród nie rodzi się siłą usiłowania, stosuje się jedną z metod izolowania rozdzielonego porodu. Metoda Abuladze: ściana brzucha jest chwytana wzdłuż linii środkowej w fałd obiema rękami i unosi się, po czym rodząca powinna pchnąć (ryc. 29). W takim przypadku łatwo rodzi się poród. Ta prosta technika jest prawie zawsze skuteczna.

29. Izolacja łożyska według Abuladze. 30. Izolacja łożyska wg Gentera. 31. Izolacja łożyska według Lazarewicza - Crede. 32. Odbiór, ułatwiający oddzielanie muszli.

Metoda Getera również technicznie proste i skuteczne. Przy pustym pęcherzu macica znajduje się w linii środkowej. Lekki masaż macicy przez ścianę brzucha powinien spowodować jej skurcz. Następnie, stojąc na boku rodzącej twarzą do jej nóg, należy położyć zaciśnięte w pięści dłonie na dnie macicy w okolicy rogów jajowodów i stopniowo zwiększać nacisk na macicę w dół, w kierunku wyjście z miednicy małej. Podczas tej procedury rodząca musi całkowicie się zrelaksować (ryc. 30).

Metoda Łazarewicza - Crede, podobnie jak oba poprzednie, ma zastosowanie tylko przy oddzielonym łożysku. Na początku przypomina metodę Gentera. Po opróżnieniu pęcherza macica zostaje sprowadzona do linii pośrodkowej, a jej skurcz wywołany jest lekkim masażem. Ten moment, podobnie jak przy stosowaniu metody Gentera, jest bardzo ważny, ponieważ nacisk na rozluźnioną ścianę macicy może łatwo ją uszkodzić, a uszkodzony Mięsień nie jest w stanie się skurczyć. W wyniku nieprawidłowo zastosowanej metody izolacji oddzielonego łożyska może dojść do ciężkiego krwotoku poporodowego. Ponadto silny nacisk na dno macicy w stanie rozluźnienia hipotonicznego łatwo prowadzi do jej wywinięcia. Po osiągnięciu skurczu macicy, stojąc z boku rodzącej, dno macicy zostaje uchwycone najsilniejszą ręką, najczęściej prawą. W tym przypadku kciuk leży na przedniej powierzchni macicy, dłoń znajduje się na jej dnie, a pozostałe cztery palce znajdują się na tylnej powierzchni macicy. Po uchwyceniu w ten sposób dobrze zmniejszonej gęstej macicy jest ona ściskana i jednocześnie dociskana do dna (ryc. 31). Jednocześnie rodząca kobieta nie powinna naciskać. Oddzielone łożysko łatwo się rodzi.

Czasami po urodzeniu łożyska okazuje się, że błony jeszcze nie oddzieliły się od ściany macicy. W takich przypadkach konieczne jest poproszenie rodzącej o uniesienie miednicy, opierając się na kończynach dolnych zgiętych w kolanach (ryc. 32). Łożysko swoim ciężarem rozciąga błony śluzowe i przyczynia się do ich rozdzielenia i porodu.

Inną techniką, która przyczynia się do narodzin opóźnionych błon płodowych, jest pobranie urodzonego łożyska obiema rękami i przekręcenie błon płodowych, obracając łożysko w jednym kierunku (ryc. 33).

33. Skręcanie muszli. 34. Badanie łożyska. 35. Inspekcja skorup. a - oględziny miejsca pęknięcia łusek; b - badanie błon na brzegu łożyska.

Często zdarza się, że zaraz po urodzeniu łożyska, przykurczone trzony macicy gwałtownie pochylają się do przodu, tworząc w okolicy dolnego odcinka zagięcie, co uniemożliwia rozdzielenie się i narodziny błon. W takich przypadkach konieczne jest przesunięcie ciała macicy w górę i nieco do tyłu, naciskając na nią dłonią. Urodzone łożysko należy dokładnie zbadać, zmierzyć i zważyć. Łożysko powinno zostać poddane szczególnie dokładnemu badaniu, podczas którego układa się je powierzchnią matki do góry na płaskiej płaszczyźnie, najczęściej na emaliowanej tacy, na prześcieradle lub na dłoniach (ryc. 34). Łożysko ma strukturę zrazikową, zraziki są oddzielone rowkami. Kiedy łożysko znajduje się w płaszczyźnie poziomej, zraziki ściśle przylegają do siebie. Matczyna powierzchnia łożyska ma szarawy kolor, ponieważ jest pokryta cienką warstwą powierzchniową doczesnej, która złuszcza się wraz z łożyskiem.

Celem badania łożyska jest upewnienie się, że w jamie macicy nie pozostał najmniejszy zrazik łożyska, ponieważ zatrzymana część łożyska może spowodować krwotok poporodowy bezpośrednio po porodzie lub w dłuższej perspektywie. Ponadto tkanka łożyska jest doskonałą pożywką dla drobnoustrojów chorobotwórczych, dlatego pozostający w jamie macicy zrazik łożyska może być źródłem poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy, a nawet sepsy. Podczas badania łożyska należy zwrócić uwagę na wszelkie zmiany zachodzące w jego tkance (ponowne narodziny, zawały serca, depresje itp.) i opisać je w historii porodu. Po upewnieniu się, że łożysko jest nienaruszone, należy dokładnie zbadać brzeg łożyska i wystające z niego błony (ryc. 35). Oprócz głównego łożyska często istnieje jeden lub więcej dodatkowych płatków związanych z łożyskiem za pomocą naczyń, które przechodzą między błonami wodnistą i wełnistą. Jeśli podczas badania okaże się, że naczynie przemieściło się z łożyska do błon płodowych, konieczne jest prześledzenie jego przebiegu. Pęknięcie naczynia na błonach wskazuje, że zrazik łożyska, do którego trafiło naczynie, pozostał w macicy.

Pomiar łożyska pozwala wyobrazić sobie, jakie były warunki wewnątrzmacicznego rozwoju płodu i jakiej wielkości było łożysko w macicy. Zwykłe średnie wymiary łożyska to: średnica -18-20 cm, grubość 2-3 cm, waga całego łożyska - 500-600 g. Przy dużej powierzchni łożyska większa utrata krwi z macicy można się spodziewać. Podczas badania muszli należy zwrócić uwagę na miejsce ich pęknięcia. Długość błon od brzegu łożyska do miejsca ich pęknięcia może w pewnym stopniu decydować o położeniu łożyska w macicy. Jeżeli pęknięcie błony nastąpiło wzdłuż brzegu łożyska lub w odległości mniejszej niż 8 cm od jego brzegu, wówczas łożysko było słabo przyczepione, co wymaga wzmożonej uwagi na stan macicy po porodzie i strata krwi. Biorąc pod uwagę fakt, że okresowi połogu u każdej kobiety towarzyszy utrata krwi, zadaniem położnej prowadzącej poród jest zapobieganie patologicznej utracie krwi. Tymczasem to właśnie krwawienie jest najczęstszym powikłaniem okresu poporodowego. Aby móc przewidzieć i zapobiec patologicznej utracie krwi, konieczne jest poznanie przyczyn, które je powodują. Wielkość utraty krwi zależy przede wszystkim od intensywności skurczów macicy w okresie poporodowym. Im silniejsze i dłuższe są skurcze, tym szybciej oddziela się łożysko. Utrata krwi jest niewielka, gdy łożysko zostanie rozdzielone jednym skurczem i może osiągnąć rozmiary patologiczne w tych porodach, gdy proces oddzielania się łożyska następuje w ciągu trzech, czterech lub więcej skurczów o słabej sile.) przy porodzie, który trwał długo z powodu do pierwotnej słabości aktywności zawodowej; 2) z powodu nadmiernego rozciągnięcia macicy przy urodzeniu dużego płodu (powyżej 4 kg), z ciążą mnogą i wielowodziem; 3) z patologicznie zmienioną ścianą macicy, zwłaszcza z obecnością węzłów włókniakomięśniaków; 4) po gwałtownej pracy, obserwowanej w pierwszych dwóch okresach pracy, oraz po porodzie szybkim; 5) z rozwojem zapalenia błony śluzowej macicy podczas porodu; 6) z przepełnionym pęcherzem. Wielkość miejsca dziecka wpływa na szybkość oddzielania się łożyska i ilość utraconej krwi. Im większe łożysko, tym dłużej trwa jego oddzielanie i tym większy jest obszar łożyska z krwawiącymi naczyniami. Istotne jest miejsce przyczepu łożyska w macicy. Jeśli znajdował się w dolnym segmencie, gdzie mięśniówka macicy jest słabo wyrażona, oddzielenie łożyska następuje powoli i towarzyszy mu duża utrata krwi. Niekorzystne dla przebiegu okresu poporodowego jest również przyczepianie się łożyska do dna macicy z zajęciem jednego z rogów jajowodów. Przyczyną patologicznej utraty krwi może być niewłaściwe prowadzenie okresu poporodowego. Próby przyspieszenia oddzielenia łożyska przez pociągnięcie pępowiny, przedwczesne (przed oddzieleniem łożyska) metodami Gentera i Lazarevicha - Crede prowadzą do naruszenia procesu oddzielania łożyska i wzrostu krwi strata. Przebieg okresu poporodowego zależy oczywiście od charakteru przyczepu łożyska. Normalnie kosmki kosmówkowe nie wnikają głębiej niż zwarta warstwa błony śluzowej macicy, dlatego w trzecim okresie porodu łożysko łatwo oddziela się na poziomie luźnej, gąbczastej błony śluzowej. W przypadkach, gdy wyściółka macicy jest zmieniona i nie ma w niej odczynu doczesnego, może dojść do bliższego przyczepienia łożyska do ściany macicy, zwanego łożyskiem przyrośniętym. W takim przypadku nie może być niezależnego oddzielenia łożyska. Łożysko przyrośnięte obserwuje się częściej u kobiet, które miały w przeszłości poronienia, zwłaszcza jeśli zabiegowi towarzyszyło wielokrotne wyłyżeczkowanie macicy, a także u kobiet, które przeszły choroby zapalne macicy i operacje na niej w przeszłości . Istnieje prawdziwa i fałszywa akrecja łożyska. Przy fałszywym przyroście (placenta adhaerens), który występuje znacznie częściej niż prawdziwy, kosmki kosmówkowe mogą rosnąć przez całą grubość błony śluzowej, ale nie docierają do warstwy mięśniowej. W takich przypadkach łożysko można ręcznie oddzielić od ściany macicy. Prawdziwe łożysko przyrośnięte (placenta accreta) charakteryzuje się penetracją kosmków do warstwy mięśniowej macicy, czasem nawet kiełkowaniem całej ściany macicy (placenta percreta). Przy prawdziwym przyroście łożyska niemożliwe jest oddzielenie go od ściany macicy. W takich przypadkach wykonuje się nadpochwową amputację macicy. Placenta accreta, zarówno fałszywe, jak i prawdziwe, można zaobserwować przez cały czas, ale częściowe jest bardziej powszechne. Następnie część łożyska jest oddzielana od macicy, po czym rozpoczyna się krwawienie z naczyń łożyska. Aby zatrzymać krwawienie w przypadku fałszywego przyrostu łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie jego przyczepionej części i usunięcie łożyska. Jeśli w trakcie operacji okaże się, że kosmki są głęboko osadzone w ścianie macicy, czyli doszło do prawdziwego przyrośnięcia łożyska, należy natychmiast przerwać próby rozdzielenia łożyska, gdyż doprowadzi to do wzmożonego krwawienia, niezwłocznie wezwać lekarza i przygotować się do operacji amputacji nadpochwowej lub usunięcia macicy. W bardzo rzadkich przypadkach prawdziwy przyrost rozwija się w całym łożysku. W tym przypadku nie dochodzi do krwawienia w okresie poporodowym – nie dochodzi do oddzielenia się łożyska. Skurcze macicy, dobrze widoczne gołym okiem, następują jeden po drugim przez długi czas, a łożysko nie oddziela się. W tych warunkach należy przede wszystkim wezwać lekarza i około godziny po urodzeniu dziecka, po przygotowaniu wszystkiego do operacji nadpochwowej amputacji macicy, podjąć próbę ręcznego oddzielenia łożyska. Po upewnieniu się, że łożysko w pełni się rozwinęło, należy od razu przystąpić do operacji chirurgii jamy brzusznej. Już podczas pierwszego spotkania z rodzącą, zebrania jej wywiadu i szczegółowego zbadania kobiety konieczne jest, na podstawie uzyskanych danych, prognozowanie ewentualnych powikłań okresu poporodowego i odzwierciedlenie tego w plan porodu. Do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia krwawienia w okresie poporodowym należy zaliczyć kobiety: 1) wieloródki, zwłaszcza z krótkimi przerwami między porodami; 2) wieloródki z przebiegiem porodu i okresu poporodowego obciążonego w poprzednich porodach; 3) które przed zajściem tej ciąży dokonały aborcji z zaostrzonym przebiegiem poaborcyjnym (wielokrotne łyżeczkowanie macicy, zapalenie błony śluzowej macicy); 4) które przeszły w przeszłości operację macicy; 5) z nadmiernie rozciągniętą macicą (duży płód, ciąża mnoga, wielowodzie); 6) z mięśniakami macicy; 7) z anomaliami aktywności zawodowej w pierwszych dwóch okresach porodu (osłabienie skurczów, nadmiernie silne skurcze, nieskoordynowana aktywność porodowa); 8) z rozwojem zapalenia błony śluzowej macicy podczas porodu. W przypadku kobiet, u których spodziewany jest skomplikowany przebieg III okresu porodu, w celach profilaktycznych, oprócz oddawania moczu, można zastosować środki obkurczające macicę. W ostatnich latach bardzo dobrze sprawdziło się stosowanie metylergometryny czy ergotaminy. Dożylne podanie tych leków 3-4-krotnie zmniejszało częstość patologicznej utraty krwi. Lek należy podawać powoli, przez 3-4 minuty. W tym celu do strzykawki pobiera się 1 ml metyloergometryny wraz z 20 ml 40% glukozy. W momencie, gdy zaczyna się prostowanie główki, a rodząca nie parzy, druga położna lub pielęgniarka rozpoczyna powolne wprowadzanie roztworu do żyły łokciowej. Wprowadzenie kończy się wkrótce po urodzeniu dziecka. Celem dożylnego podania metyloergometryny jest nasilenie i przedłużenie skurczu, który powoduje wydalanie płodu i oddzielanie się łożyska podczas tego samego przedłużonego skurczu. 3-5 minut po urodzeniu dziecka łożysko jest już oddzielone i konieczne jest jedynie przyspieszenie narodzin łożyska. Negatywną cechą preparatów sporyszu, w tym metylergometryny, jest ich działanie redukujące nie tylko na trzon macicy, ale także na szyjkę macicy. Dlatego jeśli oddzielone łożysko nie zostanie usunięte z macicy w ciągu 5-7 minut po wprowadzeniu metyloergometryny do żyły rodzącej, może dojść do jego naruszenia w spastycznie zmniejszonym gardle. W takim przypadku należy albo poczekać, aż skurcz gardła minie, albo zastosować 0,5 ml atropiny dożylnie lub podskórnie. Uduszone łożysko jest już ciałem obcym dla macicy, uniemożliwiającym jej skurcze i może powodować krwawienie, dlatego należy je usunąć. Po urodzeniu łożyska macica pod wpływem metyloergometryny pozostaje dobrze zmniejszona przez kolejne 2-3 h. Ta właściwość metyloergometryny pomaga również zmniejszyć utratę krwi podczas porodu. Spośród innych środków obkurczających macicę powszechnie stosuje się oksytocynę lub pituitrynę M. Jednak ta ostatnia, podawana wewnętrznie, narusza fizjologię oddzielania się łożyska, ponieważ w przeciwieństwie do metyloergometryny nie zwiększa retrakcji mięśni, ale powoduje skurcze o małej amplitudzie przy wysoki ton macicy. Oksytocyna ulega zniszczeniu w organizmie w ciągu 5-7 minut, w związku z czym może nastąpić ponowne rozluźnienie mięśnia macicy. Dlatego zamiast oksytocyny i pituitryny „M” w następstwie lepiej zastosować profilaktycznie metyloergometrynę. W przypadku, gdy utrata krwi w okresie poporodowym przekroczyła fizjologiczną (0,5% w stosunku do masy ciała rodzącej) i nie ma cech oddzielenia się łożyska, konieczne jest przystąpienie do operacji ręcznego oddzielenia łożyska. łożysko. Każda samozatrudniona położna powinna umieć wykonać tę operację.

53. Ręczne oddzielenie i usunięcie łożyska