Zapalenie otrzewnej u dzieci - ropne zapalenie otrzewnej. Pierwotne i wtórne zapalenie otrzewnej u dzieci: przyczyny, objawy, leczenie

Ta patologia jest szeroko znana w praktyce chirurgii dziecięcej pod nazwami „diplokokowe”, „pneumokokowe”, „kryptogenne” lub „pierwotne” zapalenie otrzewnej. Choroba najczęściej występuje u dziewczynek w wieku od 3 do 7 lat. Ustalono, że infekcja przenika do jamy brzusznej przez pochwę wraz z rozwojem zapalenia jamy brzusznej. W starszym wieku choroba ta występuje znacznie rzadziej. Fakt ten tłumaczy się pojawieniem się w pochwie pałeczek Döderleina, które tworząc kwaśne środowisko uniemożliwiają rozwój mikroflory natogennej. Powszechne wprowadzenie laparoskopii umożliwiło przekonujące potwierdzenie tego punktu widzenia i zmianę taktyki leczenia tacy pacjenci.

Przy zlokalizowanym procesie w dolnej części jamy brzusznej występuje przezroczysty lub mętny wysięk śluzowy, który rozciąga się za manipulatorem. Największą jego ilość wykrywa się w jamie miednicy. Macica i jajowody są nieco obrzęknięte, umiarkowanie przekrwione, jajniki nienaruszone. Już na tym wczesnym etapie choroby, nawet przy braku przekrwienia otrzewnej ciemieniowej i trzewnej, obserwuje się wyraźne zmiany zapalne w okolicy brodawki jajowodów. Fimbrie są ostro przekrwione, z krwotokami wybroczynowymi, z powodu wyraźnego obrzęku są rozsuwane w formie korony. Objaw ten nazywany jest objawem „czerwonej korony” i jest spowodowany obecnością zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, co wskazuje na pierwotną lokalizację procesu zapalnego. W związku z tym wskazane jest scharakteryzowanie tej patologii jako pierwotnego bańkowego zapalenia miednicy i otrzewnej.

Wraz z postępem choroby wysięk staje się ropny, zwiększa się jego ilość, ale jego lepka śluzowa konsystencja pozostaje zachowana. Endoskopowo ujawnić obraz ostrego ropnego zapalenia miednicy i otrzewnej. Jajowody w tym momencie gwałtownie pogrubiają się z powodu obrzęku, występuje wyraźne przekrwienie wszystkich narządów miednicy małej i krwotoki wybroczynowe na otrzewnej. Nawet przy takim nasileniu procesu jajniki z reguły pozostają nienaruszone, zjawiska zapalenia jajników obserwuje się niezwykle rzadko.

Obraz kliniczny i diagnoza Klinicznie wyróżnia się dwie postacie pierwotnego bańkowego zapalenia miednicy i otrzewnej - toksyczną i miejscową. Postać toksyczna charakteryzuje się ostrym i szybkim początkiem choroby. Obserwuje się silne bóle brzucha, zwykle w dolnych partiach. Temperatura ciała najczęściej wzrasta do 38-39 ° C. Wymioty mogą się powtórzyć. Często dodaje się luźne stolce, które występują, gdy perystaltyka jest zwiększona z powodu wyraźnego procesu zapalnego w jamie brzusznej.

Obserwuje się znaczne nasilenie stanu ogólnego, pomimo krótkiego okresu, jaki upłynął od początku choroby (czasami tylko 2-6 godzin). Dziecko jest zwykle niespokojne, jęczy, skóra jest blada, oczy błyszczą. Język suchy, pokryty białym nalotem. Podczas badania jamy brzusznej stwierdza się wszystkie objawy ciężkiego zapalenia otrzewnej: ostry ból i wyraźną sztywność we wszystkich częściach przedniej ściany brzucha, ale nieco większy poniżej pępka i po prawej stronie. Objaw Shchetkina-Blumberga jest pozytywny. Odnotowuje się również umiarkowany niedowład jelit. W wielu przypadkach możliwe jest wykrycie zjawiska zapalenia sromu i pochwy z wydzieliną śluzowo-ropną z pochwy. Podczas badania krwi obwodowej stwierdza się wysoką leukocytozę (do 20x10 9 /l i więcej).

W ostatnich latach nastąpiły zmiany w obrazie klinicznym pierwotnego bańkowego zapalenia otrzewnej, charakteryzującego się przewagą postaci zlokalizowanych (miejscowych). Toksyczna postać choroby występuje dość rzadko (nie więcej niż 5% przypadków).

W przypadku zlokalizowanej postaci pierwotnego bańkowego zapalenia otrzewnej obraz kliniczny jest wymazany, zatrucie nie jest wyrażone, ból jest często zlokalizowany w dolnej części brzucha lub nawet tylko w prawym obszarze biodrowym. Jednocześnie temperatura ciała nie osiąga wysokich liczb i częściej mieści się w przedziale 37,5-38°C. Jednak ostrzejszy, nagły początek choroby, obecność ARVI w momencie badania lub ARVI przeniesiony dzień wcześniej – wszystkie te objawy nasuwają podejrzenie pierwotnego bańkowego zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej. Jednak nawet przy typowej manifestacji choroby wykonywana jest operacja, ponieważ chirurg nie może całkowicie wykluczyć rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wykonywana jest niepotrzebna appendektomia, potencjalnie groźna dla wystąpienia poważnych powikłań pooperacyjnych, takich jak zrostowa niedrożność jelit (ILE), progresja procesu zapalnego itp. Laparoskopia pozwala z dużą dokładnością potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie.

Leczenie i rokowanie Diagnostyczna laparoskopia często staje się lecznicza. Wykonuje się aspirację ropy, wstrzykuje się roztwór środka antyseptycznego. Appendektomia nie jest wykonywana w takich przypadkach. Wszystkim pacjentom przepisuje się antybiotykoterapię penicylinami lub cefalosporynami przez 5-7 dni. Prognoza jest zawsze korzystna.

7.12.2. zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego

Zapalenie otrzewnej jest częstym i najcięższym powikłaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w wieku dziecięcym, występującym w 8-10% wszystkich przypadków choroby, au dzieci do 3. roku życia 4-5 razy częściej niż u dzieci starszych. W ostatnich latach udało się zmniejszyć śmiertelność wśród pacjentów hospitalizowanych w początkowych fazach choroby, jednak przy zaawansowanych postaciach śmiertelność pozostaje bardzo wysoka.

Klasyfikacja Spośród wielu proponowanych klasyfikacji, zasada podziału zapalenia otrzewnej w zależności od stopnia zaawansowania przebiegu procesu i częstości występowania uszkodzeń otrzewnej, najczęściej stosuje się stopień nasilenia niedowładu jelitowego (ryc. 7-15).

Za najbardziej odpowiedni należy uznać podział zapalenia otrzewnej na miejscowe i rozproszone. Z kolei miejscowe zapalenie otrzewnej dzieli się na ograniczone i nieograniczone. Ta ostatnia charakteryzuje się zmianami zapalnymi w okolicy zajętej z możliwym wyciekiem wysięku do okolicy sąsiedniej wzdłuż drogi naturalnej dystrybucji (kanał boczny prawy i jama miednicy). W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej zmiany zapalne w otrzewnej wykraczają poza ognisko, a nie wzdłuż ścieżki naturalnego rozprzestrzeniania się. Wyjście procesu zapalnego poza prawy kanał boczny należy praktycznie uznać za rozlane zapalenie otrzewnej.

Najbardziej rozpowszechniony w zapaleniu otrzewnej jest podział na trzy fazy jego przebiegu (reaktywne, toksyczne i fazy zaburzeń polimorficznych), odzwierciedlające nasilenie objawów klinicznych choroby. Fazy przebiegu zapalenia otrzewnej potwierdzają zmiany hemodynamiki ośrodkowej, mikrokrążenia i reaktywności immunologicznej.

Patogeneza rozlane zapalenie otrzewnej - złożony łańcuch zmian czynnościowych i morfologicznych w układach i narządach. Anatomiczne i fizjologiczne cechy ciała dziecka mają wpływ na przebieg zapalenia otrzewnej wyrostka robaczkowego. Im mniejsze dziecko, tym szybciej proces ropny rozprzestrzenia się na wszystkie części otrzewnej. Sprzyjają temu niskie właściwości plastyczne otrzewnej, niedorozwój sieci większej. Zatrucia i zaburzenia metaboliczne nasilają się szybciej, wiele reakcji obronnych staje się patologicznymi.

Wiodącą rolę w patogenezie zapalenia otrzewnej odgrywa czynnik drobnoustrojowy i stan immunoreaktywności organizmu. Charakter i nasilenie zmian zależą od nasilenia procesów patologicznych. Ustalono, że w większości przypadków zapalenie otrzewnej jest chorobą wielobakteryjną. Dominującą rolę w jej rozwoju odgrywa E. coli, ale duże znaczenie mają również inne mikroorganizmy: enterokoki, Klebsiella i inne, a także beztlenowce. W badaniu celowanym flora beztlenowa jest wysiewana u ponad jednej trzeciej pacjentów, a przy tworzeniu się ropni w jamie brzusznej - w prawie 100% przypadków. Fakt ten należy wziąć pod uwagę przy przepisywaniu antybiotykoterapii empirycznej, ponieważ wiele antybiotyków jest nieskutecznych w infekcjach beztlenowych.

Jednym z wiodących czynników rozwoju zmian patofizjologicznych zachodzących przy zapaleniu otrzewnej jest resorpcja przez otrzewną toksycznych produktów wysięku ropnego z jamy brzusznej. Powierzchnia otrzewnej u dzieci, zwłaszcza małych, jest stosunkowo większa niż u dorosłych. Stwierdzono, że w zapaleniu otrzewnej, zwłaszcza w jego początkowej fazie, resorpcja produktów toksycznych przez otrzewną zachodzi bardzo intensywnie. W rezultacie toksyny bakteryjne i produkty rozpadu ciał drobnoustrojów przedostają się w dużych ilościach do krwi i limfy. To właśnie wchłanianie toksycznych produktów powoduje łańcuch różnych zaburzeń patofizjologicznych, w tym odwodnienie, zaburzenia krążenia, hipertermię, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej itp.

U dzieci z zapaleniem otrzewnej wyrostka robaczkowego dość szybko rozwijają się odwodnienie i zaburzenia krążenia. Uwalniane w dużych ilościach substancje biologicznie czynne działają wazodylatacyjnie, co zwiększa przepuszczalność ściany naczynia i sprzyja uwalnianiu wody i białek niskocząsteczkowych z łożyska naczyniowego. Zwiększony wysięk płynu i białka do jamy brzusznej. Równolegle występuje znaczna utrata wody z powodu częstych wymiotów, luźnych stolców. Utratę płynów pogarsza również pocenie się i duszność. W przypadku niedowładu jelitowego w jego świetle dochodzi do ogromnego nagromadzenia płynu. Masywna utrata płynu z krwioobiegu prowadzi do znacznego zmniejszenia BCC, a co za tym idzie, zagęszczenia krwi. Hipowolemia, a następnie hipoksemia powodują skurcz naczyń obwodowych i nerkowych, co prowadzi do redystrybucji krwi przy jednoczesnym utrzymaniu odżywienia ważnych dla życia narządów, głównie serca i mózgu (centralizacja krążenia krwi). W odpowiedzi na to pojawia się tachykardia kompensacyjna, prowadząca do przeciążenia mięśnia sercowego i przerwania pracy serca.

Zmniejszenie nerkowego przepływu krwi przyczynia się do zmniejszenia filtracji moczu w kłębuszkach nerkowych i wystąpienia niedokrwienia nerek. W przyszłości zaburzenia funkcji nerek prowadzą do zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych.

Z powodu skurczu naczyń skórnych zmniejsza się przenoszenie ciepła, co nasila hipertermię. Znaczny wzrost temperatury ciała (39-40 ° C i więcej) występuje u większości pacjentów z ropnym zapaleniem otrzewnej. U małych dzieci z hipertermią na skutek zwiększonego zużycia energii rezerwy energetyczne bardzo szybko się wyczerpują, pojawiają się zaburzenia metaboliczne oraz zaburzenia funkcji układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Wszystko to może prowadzić do niewydolności nadnerczy.

Jednym z ważnych ogniw patofizjologicznych w rozwoju zapalenia otrzewnej jest zaburzenie metaboliczne. W przypadku zapalenia otrzewnej zakłócone jest uzupełnianie zasobów energetycznych pokarmem, rozpoczyna się wykorzystanie węglowodanów z własnych rezerw organizmu (glikogenu wątrobowego). Następnie jako źródło energii wykorzystywane są białka i tłuszcze, których rozpad w warunkach niedotlenienia tkanek prowadzi do gromadzenia się produktów niedotlenienia. Stopniowo funkcja detoksykacji wątroby zaczyna cierpieć. W ciężkim zapaleniu otrzewnej rozwijają się zaburzenia metabolizmu białek. Utrata białka następuje wraz z wysiękiem, jego dyfuzją do światła jelita. Rozwija się dysproteinemia.

Powstawanie kwaśnych produktów zmienia pH krwi – dochodzi do kwasicy metabolicznej. Początkowo zmiany metaboliczne są w wystarczającym stopniu kompensowane przez oddychanie (dzięki kompensacyjnej duszności i zwiększonemu uwalnianiu dwutlenku węgla) oraz nerki (poprzez resorpcję zwrotną sodu i wydalanie nadmiaru rodników kwasowych). Mechanizmy kompensacyjne bardzo szybko wyczerpują się w stanach zapalenia otrzewnej z powodu ograniczenia wyskoków oddechowych z powodu niedowładu i wzdęć jelit, a także na podstawie zaburzeń hemodynamicznych. Kwasica przechodzi w fazę dekompensacji.

W przypadku zapalenia otrzewnej występują również znaczne zaburzenia metabolizmu elektrolitów. Wymioty i luźne stolce prowadzą do utraty płynów i elektrolitów (potas, sód, jony chlorkowe). Wraz z utratą jonów potasu i chloru na tle zmniejszenia objętości osocza dochodzi do zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej, polegających na rozwoju kwasicy wewnątrzkomórkowej na tle zasadowicy zewnątrzkomórkowej (mechanizm Darrowa). Zubożenie komórki w jony potasu przyczynia się do zakłócenia syntezy ATP i zmniejszenia rezerw energetycznych, co prowadzi do osłabienia siły skurczu mięśnia sercowego i mięśni oddechowych. Pojawiają się duszności, tachykardia, zmniejsza się objętość wyrzutowa serca, rozwija się niewydolność krążenia z objawami ogólnego niedotlenienia tkanek. Niedobór jonów potasu powoduje obniżenie napięcia mięśni gładkich, co prowadzi do rozwoju i progresji niedowładu przewodu pokarmowego.

W związku z tym głównymi procesami patofizjologicznymi zapalenia otrzewnej są hipowolemia i zaburzenia hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej, zmiany gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej oraz dysfunkcja ważnych dla życia narządów. W ciężkim zapaleniu otrzewnej zaburzenia te można uznać za objawy wstrząsu otrzewnowego.

Większość z tych zaburzeń znajduje odzwierciedlenie w objawach klinicznych. Trzeba tylko wziąć pod uwagę, że u dzieci poniżej 3 roku życia mechanizmy ochronne szybko zamieniają się w patologiczne, a ogólne objawy kliniczne przeważają nad miejscowymi.

Przebiegowi rozlanego zapalenia otrzewnej towarzyszą również wyraźne naruszenia reaktywności immunologicznej organizmu dziecka, które mają wyraźnie wyrażony charakter fazowy.

W reaktywnej fazie zapalenia otrzewnej napięcie czynników naturalnej niespecyficznej reaktywności, wzrost aktywności p-lizyny, liczba leukocytów, limfocytów, wzrost poziomu immunoglobulin w surowicy krwi, wzrost liczby bezwzględnej komórek tworzących rozety oraz spadek względnej liczby limfocytów T i B.

W fazie toksycznej następuje dalszy wzrost ogólnego poziomu wskaźników niespecyficznych, jednak następuje zmiana liczby leukocytów czynnych czynnościowo i spadek stężenia immunoglobulin w surowicy.

W fazie zaburzeń wielonarządowych obserwuje się zupełną niewydolność sił obronnych, katastrofalne obniżenie wskaźników zarówno swoistych, jak i nieswoistych odpowiedzi immunologicznych.

Obraz kliniczny W wywiadzie z reguły odnotowuje się ból, wymioty, gorączkę. W przyszłości ból może nieco ustąpić, ale hipertermia utrzymuje się, chociaż czasami jest nieznaczna; ogólny stan również może się nieco poprawić, ale nigdy nie wraca do zadowalającego poziomu. Po „lekkiej przerwie” następuje pogorszenie: ból brzucha ponownie się nasila, pojawiają się wymioty, stan ogólny stopniowo się pogarsza. Obecność takiej szczeliny najwyraźniej wiąże się ze zniszczeniem i martwicą zakończeń nerwowych w wyrostku robaczkowym. Początek okresu pogorszenia tłumaczy się zaangażowaniem całej otrzewnej w proces zapalny w wyniku perforacji wyrostka robaczkowego lub naruszenia integralności konglomeratu z „zakrytą” perforacją. Być może rozwój zapalenia otrzewnej i bez perforacji wyrostka robaczkowego z powodu przejścia mikroflory przez zmienioną ścianę. Szybkość wystąpienia perforacji i czas trwania „przerwy świetlnej” zależą od wieku pacjenta: im mniejsze dziecko, tym szybciej dochodzi do perforacji i krótszy jest okres wyimaginowanej poprawy. Stosowanie antybiotyków gwałtownie usuwa nasilenie objawów klinicznych zapalenia wyrostka robaczkowego, co zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia otrzewnej. Antybiotyki nie są w stanie zatrzymać już rozpoczętego procesu destrukcyjnego, ale ich stosowanie zmniejsza nasilenie objawów bólowych, reakcji temperaturowej i zaburzeń ogólnych, a zapalenie otrzewnej postępuje. Dlatego stosowanie antybiotyków, zwłaszcza u małych dzieci, jest przeciwwskazane do czasu ustalenia przyczyny bólu brzucha.

Diagnostyka Podczas badania dziecka z zapaleniem otrzewnej wyrostka robaczkowego odnotowuje się znaczne nasilenie stanu ogólnego. Skóra jest blada, czasem ma „marmurkowy” odcień. Oczy są błyszczące, język suchy, z białym nalotem. Zwykle występuje duszność, im bardziej wyraźna, tym młodsze dziecko. Często możliwe jest ustalenie rozbieżności między częstością tętna a stopniem wzrostu temperatury ciała. Brzuch jest spuchnięty, ostro bolesny przy badaniu palpacyjnym we wszystkich oddziałach, wyraźnie widoczne napięcie mięśni ochronnych i objaw Shchetkina-Blumberga, najbardziej wyraźny w prawym obszarze biodrowym.

Czasami pojawia się tenesmus, luźne stolce w małych porcjach, bolesne i częste oddawanie moczu. Badanie per rectum ujawnia silny ból i zwis ściany odbytnicy.

U małych dzieci początkowo stan ogólny może być nieznacznie zaburzony, co wiąże się z dobrymi zdolnościami kompensacyjnymi układu sercowo-naczyniowego w tym wieku. Na pierwszy plan może wysunąć się niewydolność oddechowa. Po pewnym czasie dochodzi do dekompensacji układu sercowo-naczyniowego i oddechowego oraz procesów metabolicznych, w wyniku czego stan pacjenta zaczyna się stopniowo pogarszać. W młodym wieku, z zapaleniem otrzewnej wyrostka robaczkowego, częściej obserwuje się luźne stolce, czasem zielone ze śluzem.

Leczenie Zapalenie otrzewnej u dzieci jest trudnym zadaniem i składa się z trzech głównych etapów: przygotowania przedoperacyjnego, operacji i okresu pooperacyjnego.

Przygotowanie przedoperacyjne Natychmiastowa interwencja chirurgiczna z powodu zapalenia otrzewnej w stanach znacznych zaburzeń środowiska wewnętrznego organizmu jest poważnym błędem. Przesunięcia te mogą ulec pogorszeniu w trakcie zabiegu operacyjnego oraz w okresie pooperacyjnym pod wpływem urazu chirurgicznego, błędów anestezjologicznych oraz dalszego postępu procesu patologicznego.

Celem przygotowania przedoperacyjnego jest zmniejszenie zaburzeń hemodynamicznych, równowagi kwasowo-zasadowej i gospodarki wodno-elektrolitowej.

Podstawą przygotowania przedoperacyjnego jest walka z hipowolemią i odwodnieniem. Stopień odwodnienia można określić za pomocą następującego wzoru wykorzystującego wartości hematokrytu.

gdzie m to masa ciała, k to współczynnik (dla dzieci powyżej 3 lat - 1/5, dla dzieci poniżej 3 lat - 1/3).

Podczas przeprowadzania terapii infuzyjnej przepisuje się przede wszystkim roztwory o działaniu hemodynamicznym i detoksykacyjnym (dex-stran, średnia masa cząsteczkowa 30000-40000, albumina, dekstran, średnia masa cząsteczkowa 50000-70000, roztwór Ringera, osocze krwi). Objętość i jakość terapii infuzyjnej zależy od ciężkości zapalenia otrzewnej, charakteru zaburzeń hemodynamicznych oraz wieku pacjenta. Cały kompleks środków przedoperacyjnych należy wykonać w dość krótkim czasie (nie więcej niż 2-3 godziny).

Terapię antybiotykami o szerokim spektrum działania rozpoczyna się już w okresie przedoperacyjnym. Zaleca się dożylne podanie £) cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftriakson) lub penicyliny chronionej inhibitorem (amoksycylina + kwas klawulanowy), pod osłoną której wykonywana jest operacja. W okresie pooperacyjnym kontynuowane jest podawanie antybiotyków w postaci skojarzonej antybiotykoterapii (cefalosporyna + aminoglikozyd + metronidazol lub amoksycylina-kwas nclawulanowy + aminoglikozyd), co pozwala na pokrycie całego spektrum potencjalnych czynników sprawczych zapalenia otrzewnej (gr. -bakterie ujemne, enterokoki i beztlenowce) zatrucie, poprawa oddychania, zapobieganie aspiracji. Ważną rolę, szczególnie u dzieci w pierwszych miesiącach życia, odgrywa walka z hipertermią, zapaleniem płuc, obrzękiem płuc, drgawkami.

Leczenie chirurgiczne Interwencję chirurgiczną rozpoczyna się, gdy procesy hemodynamiczne, stan kwasowo-zasadowy, gospodarka wodno-elektrolitowa są wyrównane i ustabilizowane, a temperatura ciała nie przekracza stanów podgorączkowych. Interwencja chirurgiczna w przypadku zapalenia otrzewnej jest przeprowadzana w celu wyeliminowania pierwotnego ogniska, sanitacji i drenażu jamy brzusznej. Wpływ na główny cel to appendektomia. Dalsza taktyka zależy od głębokości zmian w jelitach i otrzewnej. Najważniejsza w tej sytuacji jest ocena perystaltyki i zaburzeń krążenia.

Cechy taktyki chirurgicznej w zapaleniu otrzewnej wyrostka robaczkowego zależą od jego fazy.

W fazie reaktywnej w czasie operacji zwykle stwierdza się obfity wysięk ropny w jamie brzusznej. Pętle jelitowe nieco spuchnięte, przekrwione, bez fibryny i zaburzeń krążenia. Pomimo faktu, że proces zapalny rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną, nadal dominują objawy miejscowe, organizm niejako radzi sobie z powstałymi zaburzeniami, wykorzystując własne rezerwy. Wśród działań śródoperacyjnych w fazie reaktywnej ważną rolę odgrywa dokładna sanitacja jamy brzusznej. Następnie ranę operacyjną zaszywa się szczelnie, pozostawiając w miednicy małej silikonowy drenaż lub rurkę polietylenową z jednorazowego systemu do transfuzji krwi. Drenaż wprowadza się poprzez dodatkowe nacięcie w okolicy biodrowej prawej, nieco powyżej i z boku nacięcia „wyrostka”. W celu jego prawidłowego umocowania nakłuwa się ścianę jamy brzusznej w kierunku skośnym (pod kątem 45°), po czym drenaż umieszcza się w kanale bocznym prawym i maksymalnie na dnie miednicy małej (u chłopców – między odbytnicą) i pęcherza moczowego, u dziewcząt – między odbytem a macicą). Średnica otworów w odcinku rurki znajdującej się w miednicy mniejszej nie powinna przekraczać 0,5 cm Przy mniejszych otworach drenaż szybko się zatyka, a przy większych otworach możliwe jest odsysanie ściany jelita, sieci i zawiesin tłuszczowych . Na skórze rurkę drenażową mocuje się jedwabnymi szwami (ryc. 7-16).

W toksycznej fazie zapalenia otrzewnej w jamie brzusznej można wykryć dużą ilość ropy, znaczny niedowład (aż do porażenia), wyraźne zaburzenia krążenia z nakładkami fibryny na pętle jelitowe. Taktyka chirurgiczna w tej fazie zapalenia otrzewnej na ogólnych zasadach jest podobna do tej w poprzedniej fazie, ale ma pewne cechy. Jednoczesne mycie jamy brzusznej powinno być dokładniejsze i przy użyciu dużej ilości roztworu myjącego. W przypadku znacznego niedowładu jelita stosuje się różne metody jego odbarczenia: intubację jelita cienkiego przez gastrostomię, cekostomię, wstecznie przez odbyt lub „wpompowanie” treści jelita cienkiego do jelita grubego. Podobnie jak w fazie wysiękowej zapalenia otrzewnej, drenaż aspiracyjny jamy miednicy przeprowadza się za pomocą rurki drenażowej. Korzeń krezki jelita cienkiego odcina się 0,25% roztworem prokainy. Wskazane jest znieczulenie zewnątrzoponowe, które przeprowadza się w okresie pooperacyjnym.

W fazie zaburzeń polimorficznych operacje ujawniają głębokie zaburzenia czynnościowe jelita. Ze względu na paraliż obserwuje się zastój i ekspansję jelita cienkiego z powodu gromadzenia się płynów i gazów. W tym przypadku częściej wykrywane są ograniczone ropnie w jamie brzusznej. Po rozdzieleniu pętli jelitowych nie zaleca się zszywania rany po laparotomii środkowej (laparostomii). Po dokładnym oczyszczeniu jamy brzusznej jamę miednicy drenuje się rurką silikonową. Jelita są pokryte folią polietylenową z wieloma otworami do 5 mm, na wierzch nakładane są serwetki nasączone olejem wazelinowym, na które skóra jest zbliżana do rozcięgna oddzielnymi szwami bez naprężeń, zakrywając tylko krawędzie serwetek. Brak ucisku na jelita i możliwość swobodnego wydostawania się zakażonego wysięku z jamy brzusznej przez ranę przyczyniają się do poprawy mikrokrążenia w jelitach, przywrócenia perystaltyki i złagodzenia procesu zapalnego. W tej fazie zapalenia otrzewnej szczególne znaczenie ma odbarczenie przewodu pokarmowego. Po 2-3 dniach wykonywana jest druga operacja: serwetki i folia są usuwane, rana jest dezynfekowana, ściana brzucha jest szczelnie zszyta przez wszystkie warstwy jedwabnymi szwami materaca w kształcie litery U. Brzegi rany są oddzielone od lutowanego jelita, dzięki czemu pętle jelit nie ulegają deformacji podczas zszywania.

Postępowanie pooperacyjne Po zabiegu pacjent układany jest w pozycji podwyższonej w łóżku poprzez uniesienie jego wezgłowia pod kątem 30°, co ułatwia dziecku oddychanie i odpływ wysięku do podbrzusza. Pod zgięte kolana umieszcza się rolkę, aby dziecko się nie zsuwało.

Niezwykle ważne jest uważne monitorowanie czynności serca (tętna, ciśnienia tętniczego, EKG), oddychania, składu białek krwi, gospodarki wodno-elektrolitowej oraz stanu kwasowo-zasadowego krwi. Przez pierwsze 2-3 dni co 2-4 godziny monitoruje się temperaturę ciała, tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów. Ostrożnie zmierzyć objętość wypitego i podanego pozajelitowo płynu oraz wydalonego z moczem i wymiocinami.

Oprócz stanu ogólnego (reakcja na otoczenie, apetyt, normalizacja funkcji przewodu pokarmowego) niezwykle ważnymi wskaźnikami przebiegu procesu zapalnego w jamie brzusznej są dynamika odczynu temperaturowego oraz obraz obwodowych krew.

Kompleks środków terapeutycznych składa się z następujących punktów: walka z zatruciem i infekcją, eliminacja zaburzeń hemodynamicznych i hipowolemii, korekta zmian wodno-elektrolitowych i metabolicznych, eliminacja niedokrwistości i hipoproteinemii.

Dużą wagę należy przywiązywać do profilaktyki i leczenia schorzeń układu oddechowego.Kompleks tych zabiegów obejmuje odbarczenie żołądka poprzez wprowadzenie do niego sondy. Stała obecność sondy w pierwszych 2-3 dniach po zabiegu zapobiega aspiracji, pomaga obniżyć ciśnienie wewnątrzbrzuszne, zwiększając wydolność wentylacyjną układu oddechowego.

Profilaktyka i leczenie niewydolności oddechowej jest niezbędne w całym okresie pooperacyjnym. Zgodnie ze wskazaniami przeprowadza się cewnikowanie drzewa tchawiczo-oskrzelowego, a następnie odsysanie śluzu. Pozwala to zapobiegać rozwojowi niedodmy i zapalenia płuc.

We wczesnym okresie pooperacyjnym zaburzenia homeostazy mogą ponownie wystąpić w wyniku urazu chirurgicznego i toczącego się procesu zapalnego. Główne z nich to naruszenia hemodynamiki, stanu kwasowo-zasadowego i równowagi wodno-elektrolitowej. Ponad jedna trzecia pacjentów z rozlanym zapaleniem otrzewnej ma podobne zaburzenia z objawami ciężkiej kwasicy metabolicznej. Niezwykle rzadko, przy bardzo ciężkich postaciach zapalenia otrzewnej, obserwuje się również zjawiska zasadowicy metabolicznej. Korekta zmian hemodynamicznych i kwasicy metabolicznej nie różni się od tej przeprowadzonej w okresie przedoperacyjnym. Osiąga się to poprzez dożylne podanie osocza, leków wielkocząsteczkowych, 4% roztworu wodorowęglanu sodu. Zasadowicę metaboliczną koryguje się przez dożylne podanie 7,5% roztworu chlorku potasu, średnio od 8 do 10 ml (0,5 ml/kg mc.) w rozcieńczeniu. Kwasicę oddechową występującą w okresie pooperacyjnym likwiduje się przez dozowanie tlenoterapii i ewakuację treści żołądkowej za pomocą sondy. Korekta naruszeń gospodarki wodno-elektrolitowej nie różni się od tej przeprowadzonej przed operacją.

Powodzenie leczenia zapalenia otrzewnej w dużej mierze zależy od racjonalnego stosowania antybiotyków. Wskazana jest antybiotykoterapia skojarzona (oparta na cefalosporynach III generacji lub penicylinach chronionych inhibitorem). Dla dzieci operowanych ponownie z powodu powikłań (ropnie podwątrobowe, podprzeponowe, przetoki jelitowe itp.). u pacjentów po wcześniejszej hospitalizacji i antybiotykoterapii, a także w pooperacyjnym zapaleniu otrzewnej antybiotykami z wyboru są karbapenemy (imipenem + cylastatyna, meropenem) w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydami. Ważnym ogniwem w okresie pooperacyjnym u pacjentów z zapaleniem otrzewnej jest normalizacja czynności jelit. W ciężkim zapaleniu otrzewnej niedowład jelit często utrzymuje się przez kilka dni. W celu zwalczania niedowładu pooperacyjnego stosuje się wielokrotne wlewy nadciśnieniowe, podaje się podskórnie środki pobudzające perystaltykę (0,05% roztwór metylosiarczanu neostygminy, 0,1 ml na 1 rok życia), podaje się dożylnie hipertoniczne roztwory dekstrozy (10-20 ml 40 ml %), 10% roztwór chlorku sodu ~ (psG2-schgna 1 rok życia) i roztwory chlorku potasu. Wlew tego ostatniego odbywa się w kroplówce roztworu dekstrozy. Najbezpieczniejsze stężenie chlorku potasu to 1%. Konieczne jest monitorowanie regularności stolca: jeśli jest opóźniony, lewatywy oczyszczające wykonuje się raz na 2 dni. Biorąc pod uwagę możliwość powstawania w okresie pooperacyjnym nacieków i ropni w jamie brzusznej, konieczna jest kontrola odpowiedzi temperaturowej oraz zawartości leukocytów krwi obwodowej. U wszystkich pacjentów, nawet w przypadku braku dolegliwości, wskazane jest okresowe przeprowadzanie cyfrowego badania odbytnicy w celu szybkiego wykrycia nacieku lub ropnia w miednicy mniejszej, ponieważ stosowanie antybiotyków łagodzi ich objawy kliniczne. Leczenie zapalenia otrzewnej u dzieci, zwłaszcza małych, jest zadaniem wymagającym indywidualnego podejścia, uwzględniającego wiele czynników. Tylko masowa, kompleksowa terapia może być skuteczna w tej poważnej chorobie.

7.12.3. Zapalenie otrzewnej u noworodków

Zapalenie otrzewnej u noworodków jest groźnym powikłaniem stanów patologicznych o różnej etiologii. Należą do nich martwicze zapalenie jelit, wady rozwojowe przewodu pokarmowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, jatrogenne perforacje narządów jamy brzusznej, bakteryjne zakażenie otrzewnej przez kontakt, drogi krwiopochodne i limfogenne w sepsie. Najczęstszą przyczyną zapalenia otrzewnej jest perforacja ściany przewodu pokarmowego (84% przypadków). Wewnątrzmaciczne perforacje jelit z wadami rozwojowymi prowadzą do aseptycznego adhezyjnego zapalenia otrzewnej, poporodowego - do rozlanego włóknisto-ropnego zapalenia otrzewnej w kale. W przypadku martwiczego zapalenia jelit na tle intensywnej terapii możliwy jest rozwój ograniczonego zapalenia otrzewnej. Obecnie rzadko obserwuje się nieperforacyjne włóknisto-ropne zapalenie otrzewnej, które rozwija się w macicy z zakażeniem krwiopochodnym, limfogennym i przezłożyskowym. W okresie poporodowym do zakażenia otrzewnej dochodzi w wyniku kontaktu z ropnym zapaleniem okołotętniczym i zapaleniem żył obwodowych naczyń pępowinowych, ropniami wątroby, ropnymi chorobami przestrzeni zaotrzewnowej, ropowicą przedniej ściany jamy brzusznej. Formy te również obecnie występują rzadko.

Klasyfikacja. Zapalenie otrzewnej u noworodków klasyfikuje się w następujący sposób.

Na podłożu etiologicznym. Perforowany : martwicze zapalenie jelit (po niedotlenieniu, septyczne); wady rozwojowe przewodu pokarmowego (ubytek segmentarny warstwy mięśniowej ściany narządu drążonego, powikłania z atrezją, skrętem jelit, niedrożnością smółki, chorobą Hirschsprunga); ostre zapalenie wyrostka robaczkowego; destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie dróg żółciowych; jatrogenne perforacje narządów jamy brzusznej. nieperforacyjny zapalenie otrzewnej: krwiopochodne, limfogenne zakażenie otrzewnej; zakażenie kontaktowe otrzewnej.

Według czasu wystąpienia: prenatalny; pourodzeniowy.

W zależności od stopnia dystrybucji w jamie brzusznej: rozlany; ograniczony.

Ze względu na charakter wysięku w jamie brzusznej: włóknisty; włóknikowo-ropny; włóknikowo-ropne, kałowe.

Obraz kliniczny poporodowe perforacyjne zapalenie otrzewnej u noworodków z ubytkami ściany jelita objawia się ostrymi objawami wstrząsu otrzewnowego w 2-3 dobie życia. Dziecko jest ospałe, jęczy. Skóra jest bladoszara, akrocyjanoza. Oddech jest częsty, powierzchowny ze względu na wysokie ustawienie kopuły przepony. Dźwięki serca są stłumione. Uwagę zwraca ostry obrzęk, napięcie i bolesność brzucha, poszerzenie podskórnej sieci żylnej. W przypadku zapalenia otrzewnej u noworodków często obserwuje się przekrwienie skóry w dolnej części brzucha i na narządach płciowych. Nie słychać perystaltyki jelit. Perkusja nad wątrobą ujawnia dźwięk pudełkowy - objaw zaniku otępienia wątroby. Zauważają ciągłe wymioty treści jelitowej, stolce i gazy nie ustępują.

Rozpoznanie Rozpoznanie potwierdza badanie rentgenowskie narządów jamy brzusznej. Pod kopułą przepony wykrywa się znaczną odmę otrzewnową (ryc. 7-17).

Leczenie Leczenie jest wyłącznie chirurgiczne. Po nakłuciu jamy brzusznej i obniżeniu ciśnienia wewnątrzbrzusznego przez 2-3 godziny przeprowadza się kompleksowe przygotowanie przedoperacyjne, mające na celu wyeliminowanie objawów centralizacji krążenia krwi. Preferowana jest górna poprzeczna laparotomia, która pozwala na pełną rewizję narządów jamy brzusznej. Pętlę jelitową z perforowanym obszarem przyszywa się do ściany brzucha w postaci przetoki jelitowej. Następnie jamę brzuszną przemywa się roztworami antyseptycznymi i zszywa pozostawiając drenaż.

Zapobieganie Obecnie szczególną uwagę zwraca się na profilaktykę zapalenia otrzewnej u noworodków. Wczesne rozpoznanie wad rozwojowych i chorób prowadzących do zapalenia otrzewnej może znacznie zmniejszyć częstość jego występowania i poprawić wyniki leczenia.

7.12.4. Martwicze zapalenie jelit

Jedną z najczęstszych przyczyn poporodowego perforacyjnego zapalenia otrzewnej (60% wszystkich perforacji) jest zawał krwotoczny lub septyczny, który rozwija się w wyniku upośledzonego ukrwienia ściany przewodu pokarmowego. Wśród dzieci w okresie adaptacyjnym martwicze zapalenie jelit występuje u 0,25%, a wśród dzieci wymagających intensywnej opieki w okresie noworodkowym u 4%. Martwicze zapalenie jelit jest chorobą polietiologiczną. We wczesnym okresie noworodkowym choroba rozwija się u dzieci, które przeszły ciężkie niedotlenienie i asfiksję noworodków; może być również powikłaniem terapii infuzyjnej i transfuzji wymiennej przez żyłę pępowinową, może rozwinąć się wraz z dekompensacją ciężkiej wrodzonej wady serca i zdekompensowaną postacią choroby Hirschsprunga. Nieracjonalne stosowanie antybiotyków również przyczynia się do rozwoju zapalenia jelit. Oprócz bezpośredniego niszczącego działania niektórych antybiotyków (ampicyliny, tetracykliny) na błonę śluzową jelit, istotne jest tłumienie oporności kolonizacyjnej flory saprofitycznej wraz z rozwojem ciężkiej dysbakteriozy. Pomimo różnorodności czynników etiologicznych w patogenezie martwiczego zapalenia jelit, występują ciężkie zaburzenia mikrokrążenia w ścianie przewodu pokarmowego. Występuje centralizacja krążenia krwi ze skurczem naczyń krezkowych (aż do całkowitego zatrzymania krążenia krwi), która jest rozwiązana przez niedowład jelit z krwotokami. Morfologicznie wykrywane są duże lub małe zawały ściany jelita. Częstsze uszkodzenia u wcześniaków tłumaczy się małą odpornością ich naczyń włosowatych na spadki ciśnienia w łożysku naczyniowym. Najczęściej dotyczy to dystalnego odcinka jelita krętego i kątów jelita grubego (krętniczo-kątniczego, wątrobowego, śledzionowego, esowatego). Proces rozpoczyna się martwicą błony śluzowej, następnie rozprzestrzenia się na warstwę podśluzówkową, mięśniową i surowiczą, kończąc na perforacji (ryc. 7-18).

Obraz kliniczny i rozpoznanie W obrazie klinicznym martwiczego zapalenia jelit u dzieci po przewlekłym niedotlenieniu okołoporodowym i infekcji obserwuje się wyraźne stopniowanie przebiegu choroby.

Etap I można uznać za prodromalny. Stan zagrożonych dzieci, które przeszły niedotlenienie okołoporodowe i infekcję, jest bliższy ciężkiemu z powodu zaburzeń neurologicznych, zaburzeń oddychania i czynności układu krążenia. Z przewodu żołądkowo-jelitowego wykrywa się objawy dyskinezy. Spowolnione przerywane ssanie, zwracanie pokarmu w trakcie i po karmieniu mlekiem, okazjonalnie żółć, niedożywienie, aerofagia, wzdęcia, niepokój dziecka podczas głaskania brzucha przy braku objawów podrażnienia otrzewnej, opóźnione oddawanie smółki, szybka utrata masy ciała są jasno wyrażone. Radiologicznie stwierdza się wzmożone równomierne wypełnienie gazem wszystkich odcinków przewodu pokarmowego z nieznacznym pogrubieniem ścian jelit.

Stopień II charakteryzuje się klinicznymi objawami martwiczego zapalenia jelit. U noworodków w 5-9 dobie życia stan się pogarsza, nasilają się objawy dynamicznej niedrożności jelit, deficyt masy ciała na skutek odwodnienia wynosi 10-15%. Dziecko słabo ssie, beka z domieszką żółci, nasilają się wzdęcia, pojawia się miejscowy ból, częściej w prawym rejonie biodrowym. Wydalanie kału jest przyspieszone, występuje w skąpych porcjach, z domieszką śluzu i zieleni. Kolor stolca zależy od charakteru patologicznej mikroflory jelitowej. Tak więc w przypadku dysbakteriozy gronkowcowej charakterystyczna jest wyraźna ogólna toksyczność, aw płynnym spienionym stolcu - śluz i zielenie. W przypadku zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi bardziej charakterystyczne jest silne odwodnienie, skąpe, porowate, bladożółte stolce ze śluzem i dużą plamą wodną. Na zdjęciu rentgenowskim narządów jamy brzusznej obserwuje się zwiększone nierównomierne wypełnienie przewodu pokarmowego gazem ze strefą zacienienia odpowiadającą obszarowi maksymalnego uszkodzenia jelit. Żołądek jest spuchnięty, z płynem. Charakterystyczne jest pogrubienie cieni ścian jelit na skutek ich obrzęku, stanu zapalnego i wysięku międzypętlowego. Sztywność ścian jelit prowadzi do wyprostowania ich konturów. Pojawia się podśluzówkowa torbielowata pneumatoza ściany jelita (ryc. 7-19). W ciężkich przypadkach gaz jest wykrywany w układzie wrotnym wątroby (ryc. 7-20). Postępujące odwodnienie i utrata masy ciała dodatkowo zakłócają mikrokrążenie ściany jelita i przyczyniają się do postępu procesu martwiczego. Naruszeniom funkcji barierowej ściany jelita towarzyszy ciężka zatrucie zakaźne.

Stopień III - (przed perforacją) wyraża się niedowład jelita. Czas trwania etapu wynosi nie więcej niż 12-24 h. Stan jest bardzo poważny, wyrażają się objawy zatrucia i wykwitów, charakterystyczne są uporczywe wymioty żółci i mas "kałowych", silny obrzęk, bolesność i napięcie w jamie brzusznej. Perystaltyka jest powolna, ale osłuchiwana. Kał i gazy nie odchodzą. Odbyt zamknięty. Podczas badania per rectum (palec, sonda) wydziela się szkarłatna krew. Radiologicznie, z powodu hydroperitoneum, zwiększa się zacienienie jamy brzusznej, zewnętrzne kontury pętli jelitowych tracą wyrazistość konturu (ryc. 7-21).

Stopień IV - (rozlane perforacyjne zapalenie otrzewnej) charakteryzuje się objawami wstrząsu otrzewnowego i porażenia jelit. Osobliwością perforacyjnego zapalenia otrzewnej w martwiczym zapaleniu jelit jest znaczny obszar uszkodzenia jelit, nasilenie procesu adhezyjno-zapalnego w jamie brzusznej i umiarkowana odma otrzewnowa (ryc. 7-22).

Bardziej korzystnym powikłaniem martwiczego zapalenia jelit jest odgraniczone zapalenie otrzewnej obserwowane w jednej trzeciej przypadków na tle trwającego leczenia. U dziecka z klinicznymi objawami zapalenia jelit w jamie brzusznej (częściej w okolicy biodrowej) rozwija się gęsty naciek o wyraźnych konturach, średnio bolesny. Na tle trwającej terapii zachowawczej możliwa jest zarówno całkowita resorpcja nacieku, jak i tworzenie się ropnia z utworzeniem przetoki jelitowej na przedniej ścianie jamy brzusznej. Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej pojawiają się duże trudności, ponieważ objawy kliniczne są podobne do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

> Leczenie zapalenia otrzewnej u dzieci

Zapalenie otrzewnej nazywa się zapaleniem otrzewnej. Choroba zapalenia otrzewnej u dzieci występuje jako powikłanie po operacji, na przykład po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego. Choroba dzieli się na dwa rodzaje: pierwotną i wtórną. Pierwotny jest łatwiejszy niż wtórny, ale zignorowanie skarg dziecka może prowadzić do bardzo poważnych, a nawet śmiertelnych konsekwencji.

Zapalenie otrzewnej u dzieci różni się od podobnej choroby u dorosłych, ponieważ narządy nie są w pełni ukształtowane, a układy organizmu pracują z pełną mocą. Leczenie jest przepisywane przez lekarza, samoleczenie jest niedopuszczalne.

Pediatryczne zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego ma dwie główne odmiany.

Wolne zapalenie otrzewnej lub powszechna postać. Ta różnorodność obejmuje kilka typów, które określają, gdzie znajduje się ognisko choroby:

Lokalizacja stanu zapalnego w okolicy kątnicy, nazwa: miejscowa nieograniczona;
Strefa zapalenia nie wykracza poza dolną część otrzewnej, nazwa: rozproszona;
Proces zapalny obejmuje dolną i środkową część otrzewnej, nazwa: rozlana;
Dotyczy to całej jamy, nazwa: wspólna.

Bardzo często wolnemu zapaleniu otrzewnej towarzyszy tzw. wysięk ropny. Płyn gromadzi się w miejscu lokalizacji, komplikując przebieg choroby i jej leczenie.

ropień

Ropień zapalenia otrzewnej lub postać zlokalizowana. W takim przypadku możliwe są:

Naciek wyrostka robaczkowego, gdy obszar wyrostka robaczkowego jest uszczelniony produktami procesu zapalnego (krew, komórki, wysięk ropny);
Ropień okołopęcherzykowy trzech stopni oznacza całkowite ropienie;
Postać powiązana, w której duży ropień i wysięk ropny komplikują problem;
Postać całkowitego zapalenia jest najbardziej zagrażającym życiu podgatunkiem zapalenia otrzewnej u dziecka, któremu towarzyszy posocznica i wstrząs zakaźno-toksyczny.

Ciężkie konsekwencje drugiej odmiany są czasami nieuniknione.

Dlaczego występuje zapalenie otrzewnej?

Przyczyny tej choroby u dziecka są różne, lista przedstawia się następująco:

Podoba Ci się artykuł? Dzielić!
W kontakcie z
Koledzy z klasy

Najczęściej występuje zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego, ponieważ zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci, zwłaszcza małych, jest bardzo trudne do zdiagnozowania: objawy są podobne do innych chorób.

Etapy zapalenia otrzewnej wyrostka robaczkowego:

Reaktywny. Ważny przez około dobę od momentu lokalizacji.
Toksyczny. Trwa do 72 godzin.
Terminal. Znaki pojawiają się trzeciego dnia.

Na każdym etapie zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego ma określone objawy. Im szybciej rozpocznie się odpowiednie leczenie, tym większa szansa na uniknięcie poważnych powikłań.

Dorośli powinni zwrócić uwagę na fakt, że stan dziecka pogarsza się na naszych oczach. Warto zauważyć, że objawy choroby u dzieci mogą bardzo różnić się od odpowiadających im objawów u dorosłych lub osób starszych. Początkowy etap w pierwszym nie jest tak zidentyfikowany, objawy są wygładzone, a objawy nie dają się odczuć. Jednak zapalenie otrzewnej rozwija się i może stać się ropne w miarę narastania ogniska zapalnego.

Na jakie objawy dorośli zdecydowanie powinni zareagować:

Nudności i wymioty;
Wysoka temperatura ciała dziecka (powyżej 38 stopni);
Ostry ból w prawym podżebrzu, następnie rozprzestrzenia się po całej jamie brzusznej;
Stan ogólny pogarsza się: dziecko jest niegrzeczne, niespokojne, doświadcza silnego osłabienia;
Naruszenie jelit (biegunka i niedrożność są równie możliwe);
Częste oddawanie moczu, któremu często towarzyszy ból;
Zaburzenia snu (lęki i bezsenność);
Utrata apetytu;
Mięśnie brzucha są napięte (łatwe do określenia poprzez badanie palpacyjne).

We wczesnym stadium czasami ustępują niektóre objawy, następuje fałszywa poprawa stanu zdrowia, ale temperatura ciała pozostaje wysoka. Dziecko odczuwa ulgę, ale potem stan gwałtownie się pogarsza, objawy powracają z nową siłą.

Podczas fałszywej poprawy w żadnym wypadku nie należy przerywać leczenia, ponieważ przyczyny zapalenia otrzewnej nie zostały wyeliminowane.

Późne stadia charakteryzują się następującymi objawami:

Ciężkie odwodnienie organizmu;
Cera nabiera szarego odcienia;
Oczy błyszczą i są wodniste;
Błona śluzowa wysycha, dziecko jest bardzo spragnione;
Język pokryty białym nalotem;
Znacznie przyspieszone tętno;
Występują wzdęcia;
Krzesło znika;
Palpacja staje się bolesna.

Diagnostyka

Pierwszą rzeczą, którą powinni zrobić rodzice, jest natychmiastowe wezwanie lekarza. Po ustaleniu rozpoznania dziecko trafia do szpitala.

Diagnostyka stacjonarna obejmuje:

Badania krwi;
analiza moczu;
badanie ultrasonograficzne;
promienie rentgenowskie.

W ciężkich sytuacjach: nakłucie, laparoskopia (badanie chirurgiczne), laparocenteza (przekłucie, wypompowanie ropy lub płynu).

Najczęściej bez operacji leczenie jest niemożliwe. Przyczyny procesu zapalnego mogą być różne, ale interwencja chirurga jest nieunikniona.

Operacja zapalenia otrzewnej odbywa się w kilku etapach:

Przygotowanie do zabiegu. Kompleks środków zależy od stadium i rodzaju choroby. Czasem trwa to ponad trzy godziny.
Operacja usunięcia przyczyny stanu zapalnego. Możliwe usunięcie części jelita.
Mycie obszaru specjalną kompozycją, która zawiera antybiotyk i inne leki przeciwbakteryjne.
Szycie. Rana jest zszywana, wprowadzany jest drenaż, przez który po operacji, w okresie rekonwalescencji, wprowadzane są roztwory sanitarne.

Równolegle z powyższym przeprowadzana jest potężna terapia infuzyjna:

Zastrzyki z antybiotykami;
Leki obniżające temperaturę ciała;
Środki poprawiające proces przemiany materii i mikrokrążenie.

Rehabilitacja i profilaktyka

Po operacji dziecko jest pod opieką lekarską. Należy zadbać o prawidłową pozycję (wezgłowie podniesione). Konieczne jest zapobieganie manifestacji infekcji, dalszemu odwodnieniu i zatruciu organizmu.

Jeśli dziecko odczuwa ból, podaje się środki przeciwbólowe. Obserwuje się oszczędną dietę, która normalizuje pracę jelit. Analizy są wykonywane regularnie.

Zapalenie otrzewnej jest niebezpieczną chorobą. Kategorycznie niedopuszczalne jest angażowanie się w samoleczenie i opóźnianie wezwania karetki. Ważne jest, aby nie pomijać początkowego etapu i szukać pomocy medycznej w odpowiednim czasie. Czasami jest to jedyny sposób na uratowanie życia dziecka.

W ramach działań zapobiegawczych prowadzone są wśród ludności wyjaśnienia edukacyjne. Dorośli powinni zrozumieć, że szybki dostęp do pomocy specjalisty pomoże uniknąć komplikacji. Kluczem do sukcesu w leczeniu tej choroby jest jasne zrozumienie tego, co się dzieje i interwencja chirurgiczna. Prognoza powrotu do zdrowia w takich przypadkach jest zawsze pozytywna.

Zapalenie otrzewnej to ostre zapalenie płatków otrzewnej, które rozwija się w wyniku agresywnego działania na nią różnych bodźców (zakaźnych, niezakaźnych). Rozwojowi zapalenia otrzewnej towarzyszy postępujące pogorszenie stanu chorego i silny zespół bólowy. Według statystyk medycznych śmierć z powodu zapalenia otrzewnej stanowi około 20% zgonów z powodu ostrej patologii chirurgicznej.

Istnieje wiele przyczyn zapalenia otrzewnej jamy brzusznej, dlatego istnieje kilka klasyfikacji zapalenia otrzewnej, które opierają się na różnych objawach.

Co powoduje zapalenie otrzewnej? Zgodnie ze sposobami wprowadzenia infekcji wyróżnia się:

Pierwotne zapalenie otrzewnej (gdy stan zapalny rozwija się po zakażeniu przez krew lub limfę z jakiegoś narządu).
Wtórne zapalenie otrzewnej (gdy stan zapalny rozwija się w wyniku urazu lub zabiegu chirurgicznego). Wśród tych wyróżnia się zapalenie otrzewnej:
perforacyjny (gdy pęknie ściana narządu znajdującego się w jamie brzusznej);
traumatyczne (w wyniku urazu otrzymanego w jamie brzusznej);
zakaźny-zapalny (podczas przejścia procesu patologicznego z narządu jamy brzusznej do otrzewnej);
pooperacyjne (z powodu interwencji chirurgicznych na narządach jamy brzusznej).
Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej (gdy zapalenie otrzewnej występuje na tle osłabionej odporności w ciężkich uogólnionych infekcjach lub stanach niedoboru odporności).

W zależności od objętości i stanu zapalnego podczas zapalenia otrzewnej w jamie brzusznej występują:

Ograniczony (zajęcie otrzewnej występuje w miejscu ogniska pierwotnego) - zapalenie wyrostka robaczkowego, podwątrobowe, podprzeponowe, zapalenie otrzewnej miednicy.
Wspólny:
rozlane zapalenie otrzewnej (zajęte są dwa obszary jamy brzusznej);
rozlane (zajęte są więcej niż dwa obszary jamy brzusznej);
ogólny (cała otrzewna jest w stanie zapalnym).

W patogenezie wyróżnia się zapalenie otrzewnej, które rozwija się w wyniku infekcji jamy brzusznej, treści żołądkowej (wraz z kwasem solnym), treści jelitowej (kał i mikroflora), żółci (z pęknięciem pęcherzyka żółciowego), moczu (z pęknięciem miedniczek nerkowych lub moczowodów), krwi (w przypadku urazów lub cofania się krwi przez jajowody podczas obfitych krwawień).

Najczęstszymi przyczynami zapalenia otrzewnej są:

pęknięcie wyrostka robaczkowego;
perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy;
perforacja ściany jelita w miejscu blaszki durowej w durze brzusznym;
uszkodzenie ściany jelita przez ciało obce;
martwica odcinka jelita przy naruszeniu przepukliny;
pęknięcie uchyłka jelitowego;
pęknięcie jelit z niedrożnością jelit;
perforacja ściany narządu przez nowotwór złośliwy.

W niektórych stanach (na przykład w zespole nadciśnienia tętniczego w układzie żyły wrotnej wątroby) płyn przedostaje się do jamy brzusznej z łożyska żylnego żylaków - wodobrzusza. Ten płyn może ulec zapaleniu z różnych powodów. W przypadku krwawienia wewnętrznego (z wątroby, śledziony, nerek) występuje hemoperitoneum (krwawe zapalenie otrzewnej).

Jak objawia się zapalenie otrzewnej? Objawy zapalenia otrzewnej u dorosłych są bardzo jasne. Pierwszymi objawami zapalenia otrzewnej są silny ból i pozytywny objaw podrażnienia otrzewnej. Zespół bólowy w objawach jest wiodący. Ból jest nie do zniesienia i zmusza pacjentów do przyjęcia wymuszonej pozycji – na boku z nogami mocno przyciśniętymi do brzucha. W terapii klinicznej wyróżnia się trzy fazy choroby:

Faza reaktywna (początkowa, wysiękowa). Zwykle występuje w ciągu pierwszych dwóch dni. Początkowe zapalenie otrzewnej objawia się w postaci narastających objawów: od skurczów brzucha po nieznośny silny ból. W tym przypadku dochodzi do odruchowego napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, w wyniku czego żołądek pacjenta staje się jak deska. Z ogólnych objawów pacjent skarży się na poważne osłabienie, temperatura jego ciała wzrasta.
Toksyczna faza zapalenia otrzewnej. Jest to okres wyimaginowanej poprawy samopoczucia pacjenta. Pacjenci są zahamowani, często w euforii. W tym okresie toksyny gromadzą się w jamie brzusznej i przenikają do krwi. Często pacjentów dręczą nudności i wymioty (jako oznaka narastającego zatrucia organizmu). Zmienia się wygląd pacjentów: rysy twarzy wyostrzają się, skóra blednie. Około 1/5 pacjentów z zapaleniem otrzewnej umiera w fazie toksycznej. Często dzieje się tak ze względu na fakt, że kilka dni po wystąpieniu choroby, po zażyciu dużej ilości środków przeciwbólowych, stan pacjenta „poprawia się”, co jest postrzegane jako powrót do zdrowia.
Faza terminalna (zaburzenia wielonarządowe). Obrona organizmu jest wyczerpana. W wyniku tego następuje gwałtowne pogorszenie stanu pacjenta: wyniszczające wymioty, silne wzdęcia, najmniejszy ruch powoduje silny ból u pacjenta, narządy wewnętrzne puchną, więc występuje ciężka duszność, kołatanie serca i mocz przestaje się rozdzielać. Skóra nabiera ziemistego koloru, policzki i oczy zapadają się. Tylko co dziesiąty pacjent przeżywa po stadium terminalnym, nawet w przypadku operacji.

Według statystyk medycznych najczęstszym jest powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego z zapaleniem otrzewnej. Powikłanie zapalenia wyrostka robaczkowego z zapaleniem otrzewnej występuje w 10-15%, podczas gdy zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego wykrywa się w prawie 95% przypadków pęknięcia wyrostka robaczkowego.

Nieco inny obraz można zaobserwować w przypadku zapalenia otrzewnej żółci. Występuje z powodu odpływu żółci z pęcherzyka żółciowego do jamy brzusznej. Przebieg żółciowego zapalenia otrzewnej zależy od objętości wypływającej żółci i jej sterylności. Jeśli żółć dostanie się do jamy brzusznej w małych ilościach, zapalenie otrzewnej może być podostre lub przewlekłe z łagodnym bólem i objawami otrzewnowymi.

Inny obraz kliniczny rozwija się wraz z szybkim napływem żółci do jamy brzusznej. W takim przypadku objawy nasilają się bardzo szybko, rozwija się żółciowo-krwotoczne zapalenie otrzewnej i następuje śmierć.

Żółciowe zapalenie otrzewnej rozwija się jako wczesne następstwo usunięcia ropowicy lub zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego w wyniku zsunięcia się nici ze szwu po operacji. Podczas stawiania diagnozy podstawowym objawem będzie niedawna cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego).

Jak długo możesz umrzeć z powodu zapalenia otrzewnej, jeśli nie zwrócisz się o pomoc w odpowiednim czasie? Nie ma jednoznacznych statystyk na ten temat. Zależy to od wielu czynników (wiek, przebieg choroby, choroby współistniejące).

Czy jest szansa na przeżycie z rozległym zapaleniem otrzewnej? Możemy śmiało powiedzieć, że bez odpowiedniej opieki medycznej 100% pacjentów umiera z powodu rozległego zapalenia otrzewnej.

Objawy i leczenie zapalenia otrzewnej u dorosłych różnią się od objawów u dzieci. Przyczyny zapalenia otrzewnej u dzieci mogą być bardzo różne. Najczęściej zapalenie otrzewnej występuje z powodu pęknięcia narządów jamy brzusznej. Perforacyjne zapalenie otrzewnej u dzieci w większości przypadków rozwija się po zapaleniu wyrostka robaczkowego (zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego). Ale dzieci często mają zapalenie otrzewnej, którego przyczyna jest niezwykle trudna do ustalenia (tzw. Kryptogenne).

W zależności od przyczyny zapalenia otrzewnej i wieku dziecka zmieniają się objawy, przebieg i rokowanie zapalenia otrzewnej. W chirurgii dziecięcej istnieją specjalne formy zapalenia otrzewnej, które nie występują u dorosłych:

kryptogenne zapalenie otrzewnej u dziewcząt;
perforacyjne zapalenie otrzewnej, które rozwija się na tle martwiczego zapalenia jelit u noworodków (częściej występuje u wcześniaków z powodu ciężkiej asfiksji porodowej podczas porodu);
zapalenie otrzewnej na tle wad rozwojowych przewodu pokarmowego (choroba Hirschsprunga, niedrożność smółkowa, atrezja).

Jak zdefiniować peritonitis? Podczas badania i badania palpacyjnego pacjentów określa się następujące objawy:

ruchomość przedniej ściany jamy brzusznej jest ograniczona – nie uczestniczy ona w oddychaniu;
przednia ściana brzucha jest bardzo napięta, może wystąpić asymetria lub cofnięcie brzucha;
brzuch jest ostro bolesny przy badaniu palpacyjnym;
określa się pozytywny objaw podrażnienia otrzewnej (objaw Shchetkina-Blumberga) - przy nacisku, a następnie ostrym usunięciu ręki z miejsca lokalizacji największego bólu, następuje wzrost bólu;
podczas badania pochwy kobiety odczuwają bolesność i zwiotczenie tylnego sklepienia pochwy;
przy badaniu per rectum można wyczuć naciek w miednicy.

Po opukiwaniu przedniej ściany jamy brzusznej obserwuje się zanik otępienia wątroby i słychać zapalenie błony bębenkowej w całym jamie brzusznej (odgłos uderzenia w bęben). Podczas osłuchiwania jelit za pomocą fonendoskopu nie słychać wypróżnień (martwa cisza) lub stwierdza się patologiczne odgłosy jelit.

Zwykle rozpoznanie zapalenia otrzewnej nie jest trudne. Ale aby to potwierdzić i wyjaśnić, wymagane są dodatkowe metody badawcze (diagnostyka laboratoryjna i instrumentalne metody badawcze):

ogólne badanie krwi (określa się oznaki stanu zapalnego - wzrost liczby leukocytów, przyspieszenie szybkości sedymentacji erytrocytów);
biochemiczne badanie krwi (ujawnia możliwą przyczynę rozwoju zapalenia otrzewnej, określa stopień naruszenia równowagi kwasowo-zasadowej we krwi);
ogólna analiza moczu;
USG narządów jamy brzusznej, jeśli to konieczne - USG narządów miednicy (główne ognisko można wykryć na USG);
RTG jamy brzusznej (objaw „sierpa” - wiarygodny znak perforowanego wrzodu, miska Kloybera - w przypadku niedrożności jelit);
nakłucie przez tylny sklepienie pochwy (często gromadzi się tam płyn lub ropa, ponieważ między pochwą a odbytnicą znajduje się najgłębsza kieszonka płata otrzewnej w miednicy małej);
laparocenteza (pobranie wysięku z jamy brzusznej);
Tomografia komputerowa.

Jak leczy się zapalenie otrzewnej? Leczenie zapalenia otrzewnej jest zawsze operacyjne. Poprzedza ją przygotowanie przedoperacyjne, bez którego trudno osiągnąć dobre efekty podczas operacji.

Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje:

cewnikowanie pacjenta przez żyłę podobojczykową;
opróżnienie pęcherza i wprowadzenie do niego cewnika (w celu monitorowania czynności nerek podczas operacji);
opróżnianie żołądka za pomocą sondy;
wyrównanie objętości krwi krążącej przez cewnik podobojczykowy (roztwory koloidalne i krystaloidowe, wlewa się antybiotyki, eliminuje się alkalizację krwi);
terapia antyenzymatyczna;
utrzymanie leków funkcji wątroby i nerek, czynność serca;
premedykacja (przygotowanie do znieczulenia ogólnego).

Właściwa interwencja chirurgiczna przeprowadzana jest po przygotowaniu pacjenta i wprowadzeniu go w stan głębokiego znieczulenia. Podczas operacji zapalenia otrzewnej konieczne jest:

wykryć i wyeliminować źródło infekcji;
umyć jamę brzuszną;
zainstalować rurkę wylotową gazu w jelicie;
opróżnić jamę brzuszną.

Dostęp do zapalenia otrzewnej - środkowa (wzdłuż białej linii brzucha), od kości łonowej do pępka i mostka. Tak duży dostęp jest niezbędny do przeprowadzenia dokładnego płukania jamy brzusznej.

Przebieg operacji w dużej mierze zależy od przyczyny zapalenia otrzewnej:

gdy narząd jest perforowany (na przykład z perforowanym wrzodem żołądka), jest zszywany;
z jelitowym zapaleniem otrzewnej, które rozwija się na tle niedrożności jelit, część jelita jest usuwana z utworzeniem sztucznej przetoki lub ze stomią umieszczoną na przedniej ścianie brzucha;
gdy wyrostek robaczkowy jest perforowany, jest usuwany, a ubytek jelita jest zszywany.

Po odkryciu i wyeliminowaniu przyczyny rozwoju zapalenia otrzewnej cała jama brzuszna jest myta roztworami antyseptycznymi z dalszym suszeniem. Jak myć jamę brzuszną? Współczesna medycyna ma do wyboru silne środki antyseptyczne, których roztwory służą do mycia jamy brzusznej zapaleniem otrzewnej (chlorheksydyna, furacylina).

Aby usunąć gazy z jelit po operacji, podczas operacji wprowadza się do jelita cienkiego specjalną rurkę gazową.

Przed zszyciem jamy brzusznej w kieszonki utworzone przez arkusze otrzewnej wprowadza się rurki drenażowe, przez które w pierwszych dniach zostanie usunięty wysięk.

Leczenie pooperacyjne ma na celu przywrócenie organizmu po operacji oraz normalizację wszystkich narządów i układów narządów. Okres rekonwalescencji pooperacyjnej można warunkowo podzielić na:

Wcześnie (do 5 dni). We wczesnym okresie pacjenci przechodzą:
intensywna terapia lekowa (infuzyjna) - wlewać do 10 litrów płynu dziennie;
detoksykacja (usuwanie toksycznych produktów rozpadu z organizmu);
antybiotykoterapia;
stymulacja czynności jelit;
terapia immunokorekcyjna;
wsparcie aktywności układu krążenia;
obserwacja i zapobieganie powikłaniom.
Późno (przed wypisem, zwykle 2-3 tygodnie).
Odległy (przed powrotem do pracy lub uzyskaniem niepełnosprawności).

Ile leczy się zapalenie otrzewnej? Jeśli okres pooperacyjny przebiega pomyślnie, dreny można usunąć 3-4 dnia, a szwy - 8-9 dnia. Od 5-6 dni pacjent może mieć możliwość poruszania się po szpitalu. Z reguły po zdjęciu szwów pacjenci są wypisywani do domu.

Dieta po zapaleniu otrzewnej ma ogromne znaczenie dla powrotu do zdrowia. Bez względu na przyczynę zapalenia otrzewnej jelit, po operacji, w ciągu pierwszych 2-3 dni, pacjentowi przepisuje się całkowity głód. Od drugiej doby pooperacyjnej rozpoczyna się żywienie pozajelitowe (roztwór glukozy, aminokwasy). Jeśli pacjent dobrze się regeneruje i ma perystaltykę jelit, można pozwolić mu pić małymi łykami - nie więcej niż 1 łyżeczka na godzinę, stopniowo zwiększając objętość. W tym samym czasie przechodzą na płynne jedzenie przez rurkę.

Pacjenta można przenieść do normalnego odżywiania dopiero po ustaleniu prawidłowej motoryki jelit, z niezależnym wydzielaniem gazów i pojawieniem się pierwszego stolca. Dieta pacjenta w pierwszym tygodniu po operacji powinna być jak najbardziej oszczędna:

posiłki co najmniej 6 razy dziennie;
porcje są małe;
temperatura żywności nie powinna być wyższa niż temperatura pokojowa;
przeważająca liczba dań powinna być w formie płynnej - pierwsze dania (słabe buliony, zupy puree, zupy puree), puree ziemniaczane, jajka na miękko, kisiele;
3-4 dni po rozpoczęciu żywienia do diety można dodać gotowane chude mięso lub puree rybne, kaszki śluzowe, niskotłuszczowe produkty mleczne;
tłuste mięso, rośliny strączkowe, kapusta, łatwostrawne węglowodany, świeże pieczywo, przyprawy są wyłączone z menu;
dieta po wypisie powinna być również oszczędna (należy unikać tłustych, smażonych, pikantnych, pikantnych potraw, babeczek, białego pieczywa, przejadania się, napojów alkoholowych).

Jak wyzdrowieć po operacji zapalenia otrzewnej? Zalecenia kliniczne po operacji zapalenia otrzewnej obejmują:

Masa odważników dopuszczonych do przenoszenia nie powinna przekraczać 3 kg w ciągu pierwszych 3 miesięcy po operacji.
Abstynencja od intymności przez okres co najmniej 1,5 miesiąca po zabiegu.
Wędrówki, ćwiczenia lecznicze wzmacniające mięśnie brzucha.
Pływanie.

Po tak rozległej operacji pacjent powinien trwale zmienić tryb życia, ponieważ prowadzenie bardzo aktywnego trybu życia, zwłaszcza w okresie rekonwalescencji, może prowadzić do niepożądanych konsekwencji.

Jakie konsekwencje mogą wystąpić u pacjentów w okresie pooperacyjnym? Konsekwencje po operacji zapalenia otrzewnej mogą być wczesne i długoterminowe. Z reguły wczesne powikłania zapalenia otrzewnej występują u późnego zgłaszania się pacjenta po pomoc lekarską. Należą do nich stany, które mogą prowadzić do śmierci:

ostra niewydolność naczyń;
wstrząs toksyczny;
krwawienie;
posocznica;
zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

Długofalowe konsekwencje zapalenia otrzewnej obejmują choroby lub stany patologiczne, które występują po wypisaniu ze szpitala:

niedowład jelitowy;
niedrożność jelit;
choroba adhezyjna;
niepłodność kobieca;
ropień między pętlami jelitowymi;
przepuklina.

Czy zapalenie otrzewnej można wyleczyć? Rokowanie dotyczące stanu zdrowia pacjenta po operacji zależy od:

wiek pacjenta;
rozlanie procesu;
czas, jaki upłynął od początku choroby do operacji;
jak szybko rozwinęło się zapalenie otrzewnej;
nasilenie objawów klinicznych;
kwalifikacje chirurgów;
adekwatność terapii infuzyjnej;
powiązane patologie.

Rokowanie w życiu pacjenta zależy również od przyczyny zapalenia otrzewnej. Na przykład w przypadku raka jelita grubego życie pacjenta po operacji będzie krótsze niż w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego.

Jak długo żyją po operacji? Jeśli operacja się powiodła, życie pacjenta po operacji zależy od niego. Śmierć pacjenta po operacji może nastąpić tylko w przypadku wczesnych lub odległych konsekwencji.

Na szczególną uwagę zasługuje śmiertelność dzieci z powodu zapalenia otrzewnej. Jest to szczególnie widoczne u wcześniaków, których konsekwencje w przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej są godne ubolewania: w prawie 80% przypadków perforowanego zapalenia otrzewnej u wcześniaków kończy się śmiercią.

Rokowanie dla życia pacjenta z rozległym zapaleniem otrzewnej nie jest do końca korzystne: w 40% przypadków takie zapalenie otrzewnej kończy się śmiercią. Ale śmiertelność z ograniczonym (miejscowym) zapaleniem otrzewnej jest dość niska (nie więcej niż 2-3%). Współczesna medycyna dysponuje szeroką gamą antybiotyków, dzięki którym możliwe jest zmniejszenie częstości zgonów.

Zapalenie otrzewnej jest niebezpieczną ostrą patologią chirurgiczną, w której nie można opóźnić. Zmienność kliniki zapalenia otrzewnej znacznie komplikuje jego diagnozę. Dlatego przy intensywnym bólu brzucha wszyscy lekarze chirurgii (chirurdzy, chirurdzy dziecięcy, ginekolodzy) powinni przede wszystkim uważać na zapalenie otrzewnej.

Zapalenie otrzewnej u dzieci jest ostrym procesem zapalnym, który wystąpił z powodu naruszenia funkcji ochronnej otrzewnej. Głównymi przyczynami rozwoju choroby są czynniki egzogenne i endogenne. Klinicyści zauważają, że najczęściej zapalenie otrzewnej u dzieci rozwija się w wyniku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jeśli nie pomożesz dziecku na czas, mogą wystąpić poważne procesy zapalne, a nawet śmierć.

W zależności od przyczyny wystąpienia choroby można dokonać klasyfikacji dziecięcego zapalenia otrzewnej. W zależności od rozprzestrzeniania się choroby wyróżnia się:

Według lokalizacji zapalenie otrzewnej u dzieci może mieć następującą postać:

zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego u dzieci charakteryzuje się gromadzeniem się krwi, ropy i szeregu fok z komórek wokół wyrostka robaczkowego;
kryptogenne lub pierwotne zapalenie otrzewnej u dzieci najczęściej występuje w wieku 4–7 lat. Ta postać choroby dotyka tylko dziewczęta, ponieważ infekcja dostaje się do otrzewnej przez pochwę. Typ kryptogenny dzieli się na jeszcze dwie formy: lokalną i toksyczną. Trudno je odróżnić od zwykłego zapalenia wyrostka robaczkowego, dlatego pacjenci otrzymują wycięcie wyrostka robaczkowego;
noworodkowe zapalenie otrzewnej charakteryzuje się perforacją ściany przewodu pokarmowego lub rozwojem wad rozwojowych w jelitach;
ropień okołostawowy o trzech stopniach - jest wykrywany jako nagromadzenie ropy;
połączone zapalenie otrzewnej - ropa i nagromadzenie płynu w otrzewnej;
całkowitej postaci towarzyszy posocznica i wstrząs wywołany infekcjami i toksynami.

U noworodków zapalenie otrzewnej dzieli się na kilka typów. Według etiologii:

Tempo wzrostu:

Ze względu na rozwój procesu patologicznego:

włóknisty;
włóknikowo-ropny;
kał.

Lekarze rozróżniają 3 etapy zapalenia otrzewnej:

reaktywny - trwa maksymalnie 24 godziny od początku choroby;
toksyczny - trwa 72 godziny;
terminal - jest ustalany na 3 dzień.

Objawy

Ostry ból jako pierwszy objaw może być raczej wyjątkiem niż regułą. Ciało dziecka wciąż się formuje, więc objawy choroby zaczynają się od zwykłego pogorszenia. Objawy zapalenia otrzewnej u dzieci nie są wyraźne. Jeśli zapalenie otrzewnej jest wywołane urazami, zapaleniem wyrostka robaczkowego, infekcją, możliwe jest wystąpienie takich objawów:

powolny wygląd;
niepokój i płaczliwość;
apetyt się pogarsza;
zły sen;
ciepło;
problemy ze stolcem;
miejscowy ból brzucha;
wzdęcia;
skóra staje się sucha i lekko ciemnieje.

Pierwotne zapalenie otrzewnej postaci toksycznej charakteryzuje się szybkim rozwojem obrazu klinicznego. Obserwuje się następujące znaki:

ból w dolnej części brzucha;
ciepło;
częste wymioty;
płynny stolec;
ogólna ciężkość ciała;
blada skóra;
świecące oczy;
suchość w ustach, biały nalot na języku.

Przy zlokalizowanej postaci objawy choroby są mniej wyraźne. Charakteryzuje się:

dyskomfort w prawym obszarze biodrowym;
maksymalna temperatura ciała 38;
SARS.

Zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego charakteryzuje się zespołami brzusznymi, infekcyjno-zapalnymi i adaptacyjnymi. Znaki brzuszne:

widoczność uszkodzeń ściany brzucha;
nie zlokalizowany ból brzucha;
napięcie mięśni na ścianie brzucha;
uczucie formacji objętościowej lub płynu w otrzewnej.

Objawy zakaźne-zapalne mogą być następujące:

zaburzenia snu;
hipertermia;
zmiany w ogólnej reaktywności organizmu.

Znaki adaptacyjne przejawiają się w postaci takich objawów:

żołądek ulega zapaleniu;
częste wymioty;
anoreksja;
zwiększa się gęstość moczu;
upośledzona filtracja nerek;
zażółcenie skóry i błon oczu;
niedotlenienie;
hipowolemia;
depresja;
śpiączka;
objaw dysmetaboliczny.

Diagnostyka

Przy pierwszym znaku należy natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską. Początkowo, jeśli pozwala na to stan dziecka, przeprowadza się szczegółowe badanie fizykalne z wywiadem. Po przybyciu do szpitala wymagane są badania krwi i moczu. Dokładną diagnozę można postawić za pomocą zdjęć rentgenowskich lub ultradźwięków.

Z zapaleniem otrzewnej u dzieci w różnym wieku można walczyć tylko w jeden sposób - chirurgicznie. Chirurg wykonuje laparotomię i bada stan otrzewnej. Jeśli jest taka potrzeba, usuwa się przyczynę infekcji, przemywa antybiotykami i środkami przeciwbakteryjnymi. Podczas zszywania rany zakładany jest mały dren, który dostarcza antybiotyki.

W okresie pooperacyjnym dziecko leczy się:

antybiotyki do żyły;
przeciwgorączkowy;
pigułki odurzające i poprawiające krążenie;
ograniczenie diety.

Leczenie zapalenia otrzewnej u dzieci trwa dość długo. Po operacji konieczne jest przestrzeganie diety. Dziecko może:

buliony z kurczaka;
jogurt bez dodatków;
przecier warzywny;
kasza ryżowa na wodzie;
owoce i jagody.

Bez zaleceń i instrukcji lekarza nie należy podejmować żadnych działań. Stan dziecka może się szybko pogorszyć. Jeśli przestrzegane są wszystkie zasady okresu pooperacyjnego, powrót do zdrowia następuje dość szybko.

Komplikacje

Zapalenie otrzewnej u młodych pacjentów jest niebezpieczne z wieloma powikłaniami:

posocznica;
zaburzenia w pracy nerek;
choroby adhezyjne;
dolegliwości przewodu pokarmowego.

Zapobieganie

Możesz zapobiec chorobie, przestrzegając podstawowych zasad zdrowego stylu życia. Obejmuje to prawidłowe odżywianie, codzienną rutynę, higienę osobistą. Przy lekkim podejrzeniu dolegliwości rodzice powinni szukać profesjonalnej pomocy, a nie samoleczenia.

Jaką chorobą jest zapalenie otrzewnej? Jest to ostry etap procesu zapalnego, który wystąpił z powodu dysfunkcji otrzewnej. Najczęściej zapalenie otrzewnej u dzieci występuje z zapaleniem wyrostka robaczkowego, po operacji usunięcia. Jeśli dziecko nie jest leczone na czas, mogą wystąpić poważne komplikacje i śmierć.

Zapalenie otrzewnej u dzieci znacznie różni się od choroby dorosłych, ponieważ narządy wewnętrzne niemowląt nie są w pełni ukształtowane, a systemy działają z pełną siłą. W przypadku choroby tylko chirurg wybiera metodę leczenia, samoleczenie i stosowanie tradycyjnej medycyny jest całkowicie niedopuszczalne.

Artykuł skupi się na zapaleniu otrzewnej. Czym jest ta choroba, jakie są jej objawy i przyczyny rozwoju? Porozmawiamy również o leczeniu i rokowaniu, profilaktyce i możliwych powikłaniach.

Przyczyny rozwoju choroby

Lekarze identyfikują czynniki, które wywołują rozwój tego stanu u dzieci. Główne przyczyny zapalenia otrzewnej:

zaostrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego;
krwawienie w jamie brzusznej;
niedrożność jelit;
robaki;
procesy zapalne w narządach wewnętrznych lub w jamie brzusznej;
posocznica pępowinowa;
infekcje;
przerwy w jamie brzusznej;
urazy i rany w jamie brzusznej;
obecność smółki w otrzewnej.

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci jest bardzo trudne. Ta choroba jest bardziej powszechna wśród dorosłych. Ale to u dzieci najczęściej występuje zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego po operacji (zapalenie wyrostka robaczkowego wymaga takiego leczenia). Objawy są bardzo podobne do innych chorób jamy brzusznej. A im młodsze dziecko, tym trudniej postawić trafną diagnozę.

Zapalenie wyrostka robaczkowego przechodzi przez następujące etapy:

Okres reaktywny. Trwa przez około jeden dzień.
Faza toksyczna trwa 72 godziny.
W stadium końcowym występują oczywiste oznaki choroby, temperatura jest wysoka.

Każdy etap ma swoje własne oznaki i objawy, im szybciej choroba zostanie wykryta, tym większe prawdopodobieństwo uniknięcia powikłań.

Klasyfikacja

W zależności od przyczyn zapalenia otrzewnej i jego rozmieszczenia opracowano następujące klasyfikacje:

W przypadku dystrybucji zapalenia otrzewnej przydziel: lokalnie; rozlany; ogólny.
W zależności od lokalizacji choroby u dzieci wyróżnia się następujące formy: Wyrostek robaczkowy - charakteryzuje się gromadzeniem krwi, komórek i ropy wokół wyrostka robaczkowego; Pierwotne zapalenie otrzewnej u dzieci (kryptogenne) najczęściej występuje u dzieci między 4 a 7 rokiem życia. Postać choroby dotyka tylko dziewczęta, gdy infekcja dostaje się do otrzewnej przez pochwę. Noworodkowe zapalenie otrzewnej występuje z powodu perforacji ściany przewodu pokarmowego lub rozwoju wad rozwojowych w jelicie. Połączone zapalenie otrzewnej - gdy ropa i płyn gromadzą się bezpośrednio w otrzewnej.

Ostry ból u dzieci występuje w bardzo rzadkich przypadkach. Ponieważ ciało dziecka dopiero się kształtuje, objawy zapalenia otrzewnej u dzieci pojawiają się wraz z ogólnym pogorszeniem stanu. Należy zauważyć, że wszystkie charakterystyczne objawy choroby nie są wyraźnie wyrażone.

Główne objawy zapalenia otrzewnej u dzieci, jeśli jest wywołane zapaleniem wyrostka robaczkowego, urazem lub infekcją:

płaczliwość, niepokój dziecka;
powolny wygląd;
słaby apetyt;
bezsenność;
wysoka temperatura ciała;
wzdęcia;
biegunka lub zaparcia;
ból brzucha;
sucha skóra.

Pierwotne zapalenie otrzewnej charakteryzuje się szybkim rozwojem choroby. Obserwuje się następujące znaki:

wysoka temperatura ciała;
ból w dolnej części brzucha;
wymiociny;
biegunka;
blada i sucha skóra;
błyszczące oczy;
biały nalot na języku;
pragnienie.

W przypadku zlokalizowanej postaci zapalenia otrzewnej u dzieci objawy są mniej wyraźne, ale objawiają się następująco:

dyskomfort po prawej stronie brzucha;
temperatura ciała nie jest wyższa niż 38 stopni;
szybko rozwijających się objawów SARS.

Rodzice powinni zwrócić uwagę na fakt, że objawy choroby u dzieci znacznie różnią się od objawów występujących u dorosłych. Na początkowym etapie objawy choroby mogą w ogóle nie być obserwowane. Niemniej jednak zapalenie otrzewnej rozwija się dalej i może przekształcić się w postać ropną, ponieważ ognisko zapalenia szybko się zwiększa.

Dorośli powinni zdecydowanie zwrócić uwagę na następujące niepokojące objawy i natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską. Włącz alarm, jeśli Twoje dziecko:

wymioty i nudności;
temperatura ciała powyżej 38 stopni;
ostry ból po prawej stronie brzucha;
stan ogólny szybko się pogarsza;
przerwanie jelit;
bolesne i częste oddawanie moczu;
utrata apetytu;
silnie napięte mięśnie brzucha.

We wczesnym stadium objawy czasami ustępują i następuje chwilowa poprawa samopoczucia (fałsz), ale temperatura ciała pozostaje wysoka. Dziecko czuje się lepiej, ale potem stan gwałtownie się pogarsza, objawy zaczynają się pojawiać z nową siłą. W okresie fałszywej poprawy nie należy przerywać leczenia, ponieważ przyczyny, które wywołały zapalenie otrzewnej, nie zostały całkowicie wyeliminowane.

W późniejszych stadiach choroby obserwuje się następujące objawy zapalenia otrzewnej u dzieci:

oczy stale łzawią i świecą;
skóra staje się szara;
brak wypróżnień przez kilka dni;
szybki puls;
silny pulsujący ból w jamie brzusznej.

Diagnostyka

Przy pierwszych oznakach choroby należy natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską. Lekarz bada pacjenta, pobiera krew i mocz do analizy oraz przeprowadza diagnostykę ultrasonograficzną.

W ciężkich i zaawansowanych przypadkach wykonuje się nakłucia i interwencję chirurgiczną, można nakłuć otrzewną i wypompować płyn i ropę (w nagłych przypadkach).

Jedynym sposobem leczenia ciężkiego zapalenia otrzewnej jest operacja. Chirurg wykonuje laparotomię i bada otrzewną. W razie potrzeby eliminuje się przyczynę infekcji, jamę otrzewnej przemywa się środkami przeciwbakteryjnymi i antybiotykami. Po zszyciu rany zakładany jest mały dren do podawania antybiotyków.

W okresie pooperacyjnym zapalenia otrzewnej dzieci leczy się w następujący sposób:

Wstrzyknij antybiotyki do żyły.
Podaj dziecku leki przeciwgorączkowe.
Leki są przepisywane w celu zatrucia i poprawy krążenia krwi.
Są na ścisłej diecie.

Bardzo ważne jest przestrzeganie specjalnej diety po leczeniu zapalenia otrzewnej. Po operacji dziecko może jeść:

buliony (z kurczaka lub indyka);
jogurty bez dodatków (klasyczne);
przecier warzywny;
kasza ryżowa na wodzie;
jagody i owoce.

Bez wiedzy lekarza nie należy przyjmować żadnych pokarmów i leków. Jeśli przestrzegane będą wszystkie zasady leczenia zapalenia otrzewnej u dzieci i zalecenia kliniczne lekarzy, powrót do zdrowia nastąpi bardzo szybko.

Komplikacje

Pomimo poziomu współczesnej medycyny zapalenie otrzewnej jest niebezpieczne z wieloma powikłaniami:

choroby adhezyjne;
posocznica;
naruszenie nerek;
nieprawidłowe działanie przewodu pokarmowego.

W takim przypadku powikłania mogą nie wystąpić natychmiast, ale kilka lat po pierwotnym zapaleniu otrzewnej u dzieci. W chirurgii dziecięcej jest to dość powszechne zjawisko.

Rehabilitacja i profilaktyka

Możesz zapobiec tej poważnej chorobie, najważniejsze jest przestrzeganie zdrowego stylu życia, który obejmuje:

odpowiednie odżywianie;
zgodność ze snem i czuwaniem;
przestrzeganie zasad higieny osobistej;

Należy również pamiętać o dwóch ważnych zasadach:

przy pierwszym podejrzeniu rodzice powinni zwrócić się o profesjonalną pomoc;
nie stosuj samoleczenia, może to prowadzić do poważnych powikłań, a nawet śmierci dziecka.

Kluczem do sukcesu w leczeniu tej choroby jest terminowa interwencja chirurgiczna. Rokowania co do wyzdrowienia w takich przypadkach są pozytywne.

Choroba rozwija się stopniowo, faza początkowa przechodzi w fazę wyrównaną (kiedy organizm sam radzi sobie ze stanem zapalnym). Jednak po tym następuje faza dekompensacji (organizm nie jest już w stanie walczyć, stracił wszystkie siły, pacjent jest bardzo osłabiony i ospały). W takim przypadku tylko operacja może uratować życie dziecka. Ogromne znaczenie dla powodzenia operacji ma terminowa wizyta u lekarza i ogólny stan zdrowia dziecka w czasie hospitalizacji.

Podsumowując

Zapalenie otrzewnej w medycynie nazywa się zapaleniem okolicy brzusznej. Ponadto ta choroba u dzieci ma wiele charakterystycznych cech. Ich narządy i układy nadal się formują, więc objawy nie są tak wyraźne. Należy uważnie obserwować dziecko i pokazać je chirurgowi przy pierwszych objawach. Opóźnienie w tej chorobie może kosztować życie dziecka. Ryzyko zgonu w zapaleniu otrzewnej u dzieci wynosi 50-90% wszystkich przypadków.

Rodzice powinni zrobić wszystko, aby zapobiec rozwojowi zapalenia otrzewnej u dzieci. Konieczne jest szybkie leczenie chorób narządów wewnętrznych i infekcji, które mogą wywołać rozwój zapalenia otrzewnej. Nawet drobna choroba lub proste zaburzenie żołądkowo-jelitowe może skutkować poważnymi konsekwencjami. Aby uniknąć tej strasznej choroby, należy starać się z całą rodziną prowadzić odpowiedni tryb życia, organizować dziecku właściwe odżywianie i zapewnić mu dobry wypoczynek. Rodzice ponoszą pełną odpowiedzialność za życie i zdrowie swoich dzieci. Tylko właściwa organizacja życia dziecka może zminimalizować ryzyko zachorowania na groźne choroby.

Zapalenie otrzewnej u dzieci rozwija się częściej jako powikłanie zapalenia wyrostka robaczkowego. Perforacja wrzodu w gronkowcowym lub durowym zapaleniu jelit, perforacja uchyłka Meckela może być również przyczyną zapalenia otrzewnej u dzieci. Rzadziej zapalenie otrzewnej rozwija się w wyniku procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym, jajnikach. Szczególne miejsce zajmuje diplokokowe zapalenie otrzewnej; bramą wejściową infekcji może być błona śluzowa gardła, pochwy. Rozwojowi zapalenia otrzewnej towarzyszą wymioty, ból brzucha; apetyt się pogarsza, dziecko staje się niespokojne lub ospałe (adynamiczne), temperatura zwykle wzrasta do 38-38,5 °. Ponieważ otrzewna jest zaangażowana w proces zapalny, wzrost częstości akcji serca, który nie odpowiada temperaturze, wzrasta leukocytoza. Krzesło jest częściej opóźnione, ale u małych dzieci możliwa jest biegunka. Dalszy postęp zapalenia otrzewnej prowadzi do ciężkiego zatrucia, stan gwałtownie się pogarsza: zwiększa się adynamia, skóra nabiera szarawego odcienia i rozwija się odwodnienie z powodu powtarzających się wymiotów. Pojawia się pragnienie, suchość błon śluzowych i skóry; język suchy, owłosiony. Puls staje się częsty, słabe wypełnienie. Największą wartością w diagnostyce zapalenia otrzewnej u dzieci jest identyfikacja objawów miejscowych. Z reguły występuje wyraźny rozproszony ból podczas badania palpacyjnego i opukiwania brzucha, ochronne napięcie mięśni brzucha, objaw Shchetkina - Blumberga. Perystaltyka jest osłabiona, w zaawansowanych przypadkach rozwijają się wzdęcia z powodu niedowładu jelit.

Szczególną trudność stanowi rozpoznanie zapalenia otrzewnej u dzieci w pierwszych 3 latach życia, ponieważ w tym wieku mogą wystąpić te same zaburzenia ogólne z różnymi chorobami, nie można wiarygodnie zidentyfikować dolegliwości, a badanie jamy brzusznej jest często utrudnia zachowanie dziecka. W takich przypadkach należy obmacać brzuch dziecka podczas snu, co można sztucznie wywołać (po wykonaniu lewatywy z wodzianu chloralu), ale może to zrobić tylko lekarz w szpitalu (patrz Zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci). Na szczególną uwagę zasługuje zapalenie otrzewnej u noworodków. Może rozwinąć się jako przejaw sepsy. Zapalenie otrzewnej smółką występuje na podłożu wrodzonej niedrożności jelit, perforacja może być również skutkiem wady rozwojowej ściany jelita. Obraz kliniczny w tych przypadkach charakteryzuje się uporczywymi wymiotami, obrzękiem brzucha i często stwierdza się obrzęk przedniej ściany jamy brzusznej.

Leczenie zapalenia otrzewnej jest pilna interwencja chirurgiczna. Dziecko należy natychmiast zabrać do szpitala chirurgicznego, przestrzegając tych samych zasad, co przy zapaleniu otrzewnej u osoby dorosłej (patrz wyżej): nie podawać jedzenia i picia, nie wykonywać lewatyw oczyszczających itp.

We wszystkich przypadkach konieczne jest przygotowanie przedoperacyjne (patrz Okres przedoperacyjny u dzieci) w ciągu kilku godzin. Celem operacji jest wyeliminowanie źródła zapalenia otrzewnej i usunięcie wysięku z jamy brzusznej. W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej wyrostka robaczkowego u dzieci w okresie pooperacyjnym z powodzeniem stosuje się długotrwałe mycie jamy brzusznej. Antybiotyki podaje się domięśniowo lub dożylnie, a także do jamy brzusznej. Pokazano również kroplówkę dożylną 10% roztworu glukozy z insuliną, osoczem, roztworami soli fizjologicznej.

Zapalenie otrzewnej u dzieci jest dość powszechne i charakteryzuje się ciężkością przebiegu, zwłaszcza u małych dzieci. Anatomiczne i fizjologiczne cechy pokrywy otrzewnej i sieci u noworodków i małych dzieci (słabe zdolności restrykcyjne ze względu na słabe właściwości plastyczne otrzewnej, niedorozwój sieci) przyczyniają się do rozlanego zapalenia otrzewnej. Najcięższe zapalenie otrzewnej występuje u noworodków. Śmiertelność wśród nich do chwili obecnej sięga 75-80% (S. Ya. Doletsky, A. I. Lenyushkin). W większości przypadków zapalenie otrzewnej rozwija się wtórnie, rozprzestrzeniając się z narządów jamy brzusznej lub ściany jamy brzusznej. Pierwotne zapalenie otrzewnej u dzieci występuje rzadziej (częściej etiologia pneumokokowa).

Obraz kliniczny zapalenia otrzewnej u dzieci niewiele różni się od obrazu u dorosłych: ból, wymioty, wzdęcia, napięcie mięśni brzucha i inne objawy podrażnienia otrzewnej, gorączka, jej niezgodność z tętnem, zatrucie, zwiększona liczba leukocytów we krwi. U noworodków wzdęcie brzucha stwierdza się często bez wyraźnie określonego napięcia mięśniowego.

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej u małych dzieci i noworodków jest często bardzo trudne. Strach przed lekarzem, niespokojne zachowanie dziecka w czasie badania, jego aktywna obrona, brak danych na temat subiektywnych odczuć pacjenta w czasie badania palpacyjnego brzucha komplikują diagnozę. Stosowanie antybiotyków i środków przeciwbólowych (pantopon) powoduje zmniejszenie objawów zapalenia otrzewnej. Prognozy należy dokonywać z ostrożnością. Wczesna diagnoza, terminowe i prawidłowe leczenie czynią ją bardziej korzystną.

Leczenie odbywa się w szpitalu chirurgicznym. W kompleksie środków centralne miejsce zajmuje wczesna operacja. Działania zachowawcze stosowane przed, w trakcie i po operacji ograniczają się do walki z infekcją ropną, zatruciami, uczuleniami, zaburzeniami gospodarki wodno-solnej i czynności przewodu pokarmowego, a także zapewniają zwiększenie odporności organizmu, profilaktykę i leczenie zapalenia płuc.

W ostatnim czasie chirurdzy dziecięcy zwracają coraz większą uwagę na przygotowanie przedoperacyjne dzieci z ciężkim zapaleniem otrzewnej. Przygotowanie do operacji może zająć od 1 do 5 godzin. Kwestię czasu przygotowania i niezbędnych środków ustala się w każdym przypadku indywidualnie (rodzaj zapalenia otrzewnej, ciężkość stanu, czas trwania choroby). Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje wyznaczenie i podawanie antybiotyków przed operacją; wprowadzenie leków nasercowych i przeciwbólowych (0,1 ml 10% roztworu kofeiny i 1% roztworu omnoponu); blokada okołonerkowa z 0,25% roztworem nowokainy (10 ml z każdej strony); płukanie żołądka, czasami pozostawiając stałą sondę; wprowadzenie wysokiej rurki wylotowej gazu, powołanie prozeryny; venesekcja i jednoczesne podanie 25-30 ml krwi lub osocza, 10 ml 20% roztworu glukozy, 2-3 ml 10% roztworu chlorku sodu i wapnia, 2 ml 0,25% roztworu nowokainy; długotrwałe dożylne wlewy płynów (5% roztwór glukozy lub 10% glukoza i roztwór Ringera w stosunku 3:1 z dodatkiem witamin C, B1, soli fizjologicznej); wyznaczenie difenhydraminy, pipolfenu lub suprastyny; z hipertermią - wprowadzenie 1% roztworu amidopiryny i 50% roztworu analgin, chłodzenie fizyczne. Wykonując czynności zgodnie z tym schematem, stosuj dawki wiekowe tych funduszy.

Interwencja chirurgiczna zapalenia otrzewnej ogranicza się do wyeliminowania ogniska zakaźnego, usunięcia (odsysania) ropy z jamy brzusznej, wprowadzenia antybiotyków do jamy brzusznej i możliwości ich dalszego podawania dootrzewnowego przez cienki drenaż. Środki zachowawcze okresu pooperacyjnego są przeprowadzane głównie według tego samego schematu, zgodnie ze wskazaniami, uciekają się do powtarzających się operacji.

Spośród rodzajów zapalenia otrzewnej, które nie występują u dorosłych, należy wyróżnić smółkowe zapalenie otrzewnej - aseptyczne zapalenie otrzewnej spowodowane przedostaniem się smółki do jamy brzusznej. Zwykle występuje w okresie prenatalnym. Może rozwinąć się w wyniku wrodzonej niedrożności jelit z jej perforacją, a także niedrożności smółki związanej z obecnością wrodzonej mukowiscydozy (patrz) i prognostycznie najbardziej niekorzystnej.

Objawy kliniczne: wzdęcia i poszerzenie żył skórnych, nieustępliwe wymioty żółcią, brak stolca, spowolniona perystaltyka. Formacje przypominające guzy są czasami wyczuwalne w jamie brzusznej. Badanie rentgenowskie określa obrzęk leżących odcinków jelita z gazami, poziom płynu, wolny gaz w jamie brzusznej, zwapnienia na tle pętli jelitowych.

Leczenie chirurgiczne. Przywraca się drożność jelita, zszywa się perforację, po toalecie antybiotyki wstrzykuje się do jamy brzusznej. W przypadku niedrożności mekonium wykonuje się enterostomię. Lepka smółka jest wypłukiwana przez enterostomię przez wprowadzony do niej gumowy cewnik.

Aby go upłynnić, wstrzykuje się 10-15 ml 5% pankreatyny. Niektórzy autorzy preferują resekcję z usunięciem pętli jelitowej według Mikulicha (S. Ya. Doletsky, S. Dimitrov).

U dzieci najczęściej występuje zapalenie otrzewnej o charakterze wyrostka robaczkowego i kryptogennego, ponadto szczególnie wyróżnia się noworodkowe zapalenie otrzewnej. Zapalenie otrzewnej u dzieci w wyniku zapalenia pęcherzyka żółciowego i perforacji wrzodu dwunastnicy występuje niezwykle rzadko i zgodnie z obrazem klinicznym choroby nie różni się niczym od zapalenia otrzewnej u dorosłych (także pourazowych).

zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego. Zapalenie otrzewnej jest najcięższym powikłaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wieku dziecięcego, występuje w 6,2-25% przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, au dzieci w wieku poniżej 3-11 lat 4-5 razy częściej niż u dzieci starszych.

wiek.

Wynika to z późnego rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z powodu zatarcia obrazu klinicznego, przewagi objawów ogólnych nad miejscowymi, braku doświadczenia poliklinik, powszechnego przepisywania antybiotyków, które zmieniają obraz kliniczny zapalenia wyrostka robaczkowego, ale nie nie zapobiegają postępowi procesu zapalnego w jamie brzusznej. W każdym przypadku uwolnienie procesu zapalnego poza prawą kieszonkę boczną należy uznać za rozlane zapalenie otrzewnej.

Anatom i cechy fizjologiczne organizmu dziecka mają wpływ na przebieg zapalenia otrzewnej wyrostka robaczkowego. Im mniejsze dziecko, tym szybciej proces ropny rozprzestrzenia się na wszystkie części otrzewnej. Sprzyjają temu niskie właściwości plastyczne otrzewnej, niedorozwój czynnościowy sieci większej. Zatrucie rośnie szybciej, rozwijają się procesy metaboliczne

naruszenia.

Należy jednak zaznaczyć, że u dzieci do 3. roku życia mechanizmy obronne szybko zamieniają się w patologiczne, a ogólne objawy kliniczne przeważają nad miejscowymi.

W reaktywnej fazie choroby organizm dziecka traci sól, białka i wodę, ale nie wpływa to na metabolizm komórkowy, układy enzymatyczne funkcjonują normalnie, dlatego na tym etapie objawy miejscowe dziecka przeważają nad objawami ogólnymi. Dziecko jest niespokojne, nie śpi, nie chce jeść, pyta

Drink. Są wymioty. Brzuch ma normalny kształt, wyczuwalne jest czynne i bierne napięcie mięśniowe, objaw Shchetkina -J! Bloomberg staje się pozytywny. Przy porównawczym badaniu palpacyjnym brzucha objawy te są najbardziej widoczne po prawej stronie pod obszarem biodrowym. Stolec jest zwykle normalny.

W fazie toksycznej dochodzi do zaburzeń metabolizmu komórkowego. Oprócz niedoboru wody, soli i białek obserwuje się naruszenie funkcji układu enzymatycznego, masa komórkowa traci aniony i kationy. Objawy kliniczne są spowodowane wyraźnymi oznakami zatrucia. Dziecko nadal się niepokoi, momentami pojawia się adynamia, rysy twarzy wyostrzają się, Wymioty są częste, zielone. Błony śluzowe jamy ustnej i języka stają się suche. Wyrażony tachykardia. Brzuch nieco zmienia swoją konfigurację, staje się spuchnięty. Pojawia się bolesność, aktywna i bierna ochrona mięśni jest bardziej wyraźna we wszystkich częściach brzucha. Symptom Shchetkin - Blumberg ostro pozytywny. Stolec u małych dzieci jest często płynny ze śluzem i zielenią.

Faza końcowa charakteryzuje się głębszą dysfunkcją organizmu i wpływem toksyn na wszystkie narządy i układy, w tym na ośrodkowy układ nerwowy. W tym okresie dochodzi do poważnych naruszeń hemodynamiki, stanu kwasowo-zasadowego, równowagi wodno-elektrolitowej.

Główne objawy to naruszenie mikrokrążenia obwodowego: bladość skóry i błon śluzowych, marmurkowy wzór skóry, objaw „bladości”. Skóra jest zimna, wilgotna, z szarym odcieniem. Występuje duszność, płytki oddech. Zmiany zachodzą również w zachowaniu dziecka: pojawia się letarg, adynamia, letarg, zwłaszcza z hipertermią, delirium. Hipertermia jest objawem charakterystycznym dla zapalenia otrzewnej, osiągając dużą liczbę (39-40 ° C), słabo podatną na farmakoterapię.

Naruszenie hemodynamiki wyraża się w tachykardii, spadku ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego z powodu hipowolemii.

Podczas badania brzucha u starszych dzieci stwierdza się wyraźne powszechne napięcie mięśni (brzuch „w kształcie deski”). U małych dzieci wcześnie rozwijający się niedowład jelit stosunkowo łatwo pokonuje opór mięśni brzucha, brzuch wygląda na spuchnięty. Nie słychać odgłosów perystaltyki. Objawy podrażnienia otrzewnej są wyraźne. Podczas badania per rectum pacjenta stwierdza się nawis łuku i ostry ból. Rozpoznanie różnicowe zapalenia otrzewnej jest szczególnie trudne u małych dzieci, ponieważ jego objawy są bardzo podobne do obrazu klinicznego zapalenia opłucnej, ciężkich postaci niestrawności, czerwonki i wielu innych chorób somatycznych i zakaźnych. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę początkowe objawy choroby. Jeśli pacjent ma zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego,

o charakterze sparowanym, wówczas na początku choroby ból brzucha przeważa nad wszystkimi objawami, po czym pojawiają się już inne objawy. Głównym objawem zapalenia otrzewnej, który rozwiewa wszelkie wątpliwości, jest oczywiście bierne napięcie mięśni brzucha myszy, które utrzymuje się nawet w przypadku wywołania u dziecka snu wywołanego lekami; w tym celu po oczyszczającej lewatywie do odbytu wstrzykuje się 3% roztwór wodzianu chloralu. Dawki leku, w zależności od wieku, są następujące: do 1 roku - 10-15 ml; od 1 roku do 2 lat - 15-20 ml; od 2 do 3 lat - 20-25 ml. Dziecko zasypia w ciągu 15-20 minut, zanika pobudzenie ruchowe, ustępują reakcje psychoemocjonalne i aktywne napięcie brzucha. Badanie dziecka podczas snu pozwala nie tylko odróżnić obronę czynną od biernej, ale także uzyskać wiarygodne dane dotyczące częstości tętna, oddechu, a także ułatwia badanie dziecka oraz osłuchiwanie brzucha i klatki piersiowej.

Jeśli nie można wyjaśnić diagnozy, zaleca się interwencję chirurgiczną, ale bardziej celowe jest wstępne wykonanie laparoskopii i ustalenie dokładnej diagnozy. U dzieci w stanie ciężkim, jak również młodszych, laparoskopię należy wykonać w znieczuleniu intubacyjnym.

Plan badania pacjenta z zapaleniem otrzewnej w celu określenia ciężkości stanu i fazy przebiegu choroby musi koniecznie obejmować szereg laboratoryjnych i funkcjonalnych metod badawczych: oznaczanie hemoglobiny, hematokrytu i elektrolitów. Tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego i wzrost centralnego ciśnienia żylnego, zmiany w reogramie wskazują na naruszenie hemodynamiki centralnej i obwodowej. Pojawienie się zasadowicy, zwykle związanej ze znaczną hipokaliemią, jest uważane za zły wskaźnik prognostyczny.

Leczenie zapalenia otrzewnej składa się z trzech głównych elementów: przygotowania przedoperacyjnego, interwencji chirurgicznej i postępowania pooperacyjnego z pacjentem.

Przygotowanie przedoperacyjne opiera się na walce z hipowolemią i odwodnieniem. Do terapii infuzyjnej stosuje się roztwory o działaniu hemodynamicznym i detoksykacyjnym (hemodez, reopoliglyukin, poliglukin, albumina, roztwór Ringera, osocze krwi).

Dożylne podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania jest obowiązkowe. Sondowanie i płukanie żołądka to zabiegi mające na celu zmniejszenie zatrucia, poprawę oddychania i zapobieganie aspiracji.

Ważnym czynnikiem przygotowania pacjenta do zabiegu i znieczulenia jest walka z hipertermią, prowadzona zarówno metodami fizycznymi (schłodzenie), jak i lekami. Pokazano znieczulenie połączone z intubacją.

Leczenie chirurgiczne obejmuje dwa zadania: eliminację źródła zapalenia otrzewnej oraz sanitację jamy brzusznej.

"4 Pipnpni! 209

Ogólnie akceptowanym podejściem u dorosłych pacjentów z rozsianym zapaleniem otrzewnej jest laparotomia pośrodkowa. W chirurgii dziecięcej dostęp jest podyktowany stopniem zaawansowania zapalenia otrzewnej i wiekiem dziecka. W fazie reaktywnej (pierwsze 24 godziny), zwłaszcza u dzieci poniżej 3 lat, stosuje się dostęp Volkovich-Dyakonova [Isekov Yu.F. i in., 1980; Dreyer K. L. i wsp., 1982] Dostęp ten, mimo stosunkowo niewielkich rozmiarów jamy brzusznej u dzieci, nie przeszkadza w realizacji głównego zadania interwencji chirurgicznej – sanitacji jamy brzusznej. Przy rozpoznanym zapaleniu otrzewnej o dużej receptie (dłużej niż 3 dni) wskazana jest środkowa laparotomia.

Kolejne kolejne etapy operacji to ewakuacja wysięku, likwidacja źródła zapalenia otrzewnej, udrożnienie jamy brzusznej i zszycie jamy brzusznej.

Wysięk usuwa się za pomocą odsysania elektrycznego. Wycięcie wyrostka robaczkowego wykonuje się z obowiązkowym zanurzeniem kikuta w szwy kapciuchowe i w kształcie litery Z. Toaleta jamy brzusznej odbywa się przez mycie. Podstawą środka myjącego są izotoniczne lub słabo hipertoniczne roztwory soli fizjologicznej, roztwór furacyliny w rozcieńczeniu 1:5000, w którym większość chirurgów włącza antybiotyki (aminoglikozydy) w ilości 1 g / l. Całkowita objętość płynu do prania wynosi 2-3 litry. Irygacja jest wykonywana jako ostateczna manipulacja po zakończeniu wyrostka robaczkowego.

Ostatni etap operacji budzi największe kontrowersje zarówno wśród chirurgów dorosłych, jak i dzieci. Kwestia szczelnego zamknięcia jamy brzusznej, pozostawienia drenów i tamponów nie została ostatecznie rozstrzygnięta. Zwolennicy szwów ślepych używają mikroirygatorów do podawania antybiotyków.

Drenaż jamy brzusznej odbywa się za pomocą specjalnych drenów wykonanych z gumy silikonowej, paska gumy rękawicy, ale w szczególnie ciężkich przypadkach rozległego zapalenia otrzewnej w fazie końcowej nie można go wszyć w środkową ranę laparotomii. Po dokładnym oczyszczeniu jamy brzusznej wykonuje się drenaż silikonową rurką miednicy małej. Jelita zakrywa się folią z tworzywa sztucznego z licznymi otworami w kształcie rombu wyciętymi o średnicy do 5 mm, a na wierzchu układa się serwetki nasączone olejem wazelinowym. Nad nimi, z osobnymi szwami bez napięcia, skóra zbliża się do rozcięgna, zakrywając tylko brzegi serwetki. Brak ucisku na jelita i możliwość swobodnego wydostawania się zakażonego wysięku z jamy brzusznej przez ranę przyczyniają się do poprawy mikrokrążenia jelitowego, przywrócenia perystaltyki i złagodzenia procesu zapalnego. Po 2-3 dniach wykonywana jest druga operacja: usuwa się serwetki i folię, ranę ściany brzucha szczelnie zaszywa się przez wszystkie warstwy. Brzegi rany są oddzielone od jelita, dzięki czemu po zszyciu pętle jelita nie ulegają deformacji.

Dializa otrzewnowa niestety nie gwarantuje przed takimi powikłaniami jak występowanie resztkowych ropni w jamie brzusznej, nacieków, wytrzewienia, powstania przetok. Dializa otrzewnowa w praktyce pediatrycznej jest stosowana według ścisłych wskazań - przy rozległym zapaleniu otrzewnej iw fazie terminalnej.

We wszystkich innych przypadkach operacja powinna zakończyć się dokładnym oczyszczeniem jamy brzusznej, wprowadzeniem mikroirygatorów do antybiotykoterapii w okresie pooperacyjnym. O powodzeniu leczenia zapalenia otrzewnej w dużej mierze decyduje prawidłowe postępowanie z pacjentem po operacji, z obowiązkowym uwzględnieniem następujących zaleceń: 1) masowa antybiotykoterapia, korekta zaburzeń metabolicznych i walka z zatruciami; 2) walka o przywrócenie motorycznej funkcji ewakuacyjnej przewodu pokarmowego.

Zapalenie otrzewnej jest w większości przypadków chorobą wielobakteryjną, w której wysiewa się zespoły mikroorganizmów, częściej z wyraźną przewagą flory jelitowej, a także Proteus i Pseudomonas aeruginosa; beztlenowce stanowią średnio 30%, aw świetle procesu zgorzelinowego nietworzącą przetrwalników florę beztlenową stwierdzono w 100% [Kuzin M.I., 1983; Roy V.P., 1983], bakteroidy są najczęściej izolowane. Podczas leczenia mikroflora może się znacznie zmienić w kierunku przewagi bakterii Gram-ujemnych. Spośród nowoczesnych antybiotyków aminoglikozydy (kanamycyna, gentamycyna), cefalosporyny, półsyntetyczne penicyliny (ampicylina, karbenicylina), nitrofurany wykazują najwyższą aktywność u dzieci wobec związanej z nimi flory otrzewnej. Biorąc pod uwagę rolę flory beztlenowej, powołanie metronidazolu jest wskazane w przypadku zapalenia otrzewnej. Należy pamiętać o wpływie antybiotyków na biocenozę organizmu i rozwój dysbakteriozy, co z kolei może powodować autoreinfekcję pacjenta w okresie pooperacyjnym.

Dożylne i dootrzewnowe podawanie kombinacji antybiotyków, jak również iniekcje domięśniowe, są ogólnie akceptowane. W ostatnich latach w piśmiennictwie pojawiają się prace dotyczące wewnątrztętniczej i endolimfatycznej drogi podawania antybiotyków w zapaleniu otrzewnej.

Objętość terapii infuzyjnej składa się z dziennego zapotrzebowania wiekowego obliczonego według tabeli Aberdeena, deficytu objętości krwi krążącej oraz patologicznych ubytków podczas hipertermii przez pot, wydzielanie płynu do światła jelita w przypadku niedowładu. Obliczenia przeprowadza się od 10 ml/(kg-dzień) na każdy stopień powyżej 37°C, 10 mg/(kg-dzień) na każde 10 oddechów powyżej normy, 20 ml/(kg-dzień) przy niedowładach II stopnia , 40 ml/(kg-dzień) przy niedowładach III stopnia.

Skład jakościowy wstrzykiwanych roztworów jest determinowany zapotrzebowaniem organizmu na białka, węglowodany, elektrolity, potrzebą wiązania i eliminacji toksyn.

Przypisać niskocząsteczkowe substytuty osocza: hemodez w dawce 10 ml/(kg-dzień), reopoliglyukin 15 ml/kg, krew w puszce, osocze lub białkowe substytuty osocza w dawce 1-2,5 g białka/(kg-dzień ). Resztę płynu uzupełnia się 10% roztworem glukozy z insuliną i potasem.

Podczas przywracania BCC hemoglobina powinna wynosić co najmniej 100 g / l, hematokryt - co najmniej 30%, białko całkowite - 60 g / l, stosunek A / G - 1 -1,2, zawartość potasu - 3,5-4,5 mmol/l.

Koszty energii są uzupełniane dzięki transfuzji 10-20% roztworu glukozy, 6-8 ml alkoholu 96 ° na 100 ml 10% glukozy (1 g glukozy - 4 kalorie; 1 g alkoholu - 7,5 kalorii).

Przy przedłużającym się ciężkim przebiegu zapalenia otrzewnej i niemożności karmienia przez usta zaleca się żywienie pozajelitowe za pomocą aminokwasów i emulsji tłuszczowych. Przywrócenie funkcji motoryczno-ewakuacyjnej przewodu pokarmowego jest jednym z głównych zadań intensywnej terapii chorych z zapaleniem otrzewnej w okresie pooperacyjnym.

Ponieważ zatrucie i pogorszenie regionalnego przepływu krwi odgrywają główną rolę w patogenezie niedowładu jelitowego, jego leczenie koniecznie obejmuje terapię detoksykacyjną i poprawę hemodynamiki. Kompleks zwalczania niedowładu przewodu pokarmowego obejmuje również jego odbarczenie (sondowanie żołądka, intubacja jelit w zaawansowanych stadiach), wyznaczenie lewatywy hipertonicznej i syfonowej, stymulację perystaltyki 0,05% roztworem prozeryny lub dimekainy (0,1 ml na 1 rok) życia, ale nie więcej niż 1 ml), stosowanie blokad nowokainy i znieczulenia zewnątrzoponowego. Według G. A. Bairova obecność zapalenia otrzewnej wyrostka robaczkowego jest wskazaniem do zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Podczas cewnikowania przestrzeni zewnątrzoponowej końcówka cewnika powinna znajdować się na poziomie kręgów piersiowych IV-V (obowiązkowa kontrola RTG), czas trwania znieczulenia 4-5 dni, odstępy między podaniem trimekainy są 3 h. Program terapii infuzyjnej powinien uwzględniać uzupełnienie zapotrzebowania organizmu na potas. Dobrym efektem zapobiegania niedowładom jest wprowadzenie sorbitolu.

W ostatnich latach pojawiły się prace świadczące o wysokiej skuteczności hiperbarii tlenowej w zapaleniu otrzewnej [Gorokhovskiy VI, 1981; Isakov Yu.F. i in., 1981]. Poprawa dotlenienia tkanek, stymulacja procesów regeneracyjnych, poprawa mikrokrążenia i właściwości reologicznych krwi oraz komórkowe mechanizmy odporności wyjaśniają efekt terapeutyczny tej metody.

W celu detoksykacji w literaturze ostatnich lat odnotowano zastosowanie hemo- i limfosorpcji. Jednak w praktyce chirurgii dziecięcej nie ma dużego doświadczenia w stosowaniu tych metod leczenia.

Kryptogenne zapalenie otrzewnej. W praktyce klinicznej dzieci z krypto-

togenne zapalenie otrzewnej występuje stosunkowo rzadko. On jest znany

w literaturze pod różnymi nazwami: pierwotna, krwiopochodna, pneumokokowa, diplokokowa itp. Żadna z nazw nie jest całkowicie dokładna, ponieważ drogi zakażenia jamy brzusznej nie zostały wyjaśnione, charakter mikroflory wysięku otrzewnowego jest zróżnicowany , a brak wzrostu mikroflory jest możliwy.

Dziewczęta częściej cierpią na kryptogenne zapalenie otrzewnej. Tak więc spośród 127 pacjentów z kryptogennym zapaleniem otrzewnej opisanym przez N. L. Kush (1973), 122 stanowiły dziewczynki. Wskazuje to na związek tej choroby ze stanem narządów płciowych. Częściej chorują dzieci w wieku od 3 do 8 lat. Spadek zachorowalności u starszych dziewcząt wiąże się ze zmianą środowiska pochwy na stronę kwaśną, co nie sprzyja rozmnażaniu pneumokoków.

Istnieją trzy formy kryptogennego zapalenia otrzewnej: toksyczne, septikopemiczne, zlokalizowane. W ostatnich latach częściej notuje się łagodniejszy, często nieudany przebieg choroby.

Ciężkie postacie charakteryzują się ostrym początkiem choroby, szybko postępującym przebiegiem (2-5 godzin) ze wzrostem zatrucia. Pacjenci skarżą się na ból brzucha, często o niepewnej lokalizacji, ale czasami zlokalizowany w podbrzuszu lub w jego pierwszej połowie. Występuje wysoka temperatura ciała (do 39°, a nawet 40°C), hiperleukocytoza.

Podczas badania stwierdza się wzdęcia, ból przy palpacji we wszystkich oddziałach, pozytywny objaw Shchetkina-Blumberga. Nie słychać perystaltyki. Podczas badania per rectum obserwuje się nawis przedniej ściany odbytnicy.

Wysięk otrzewnowy - płynny, lepki, mętny, bezwonny, bez fibryny. Ilość wysięku jest różna i zależy od ciężkości choroby. Odnotowuje się przekrwienie pętli jelitowych, rurek, frędzli rurek, czasem krwotoki podsurowicze. Badanie histologiczne wyrostka robaczkowego wykazało cechy zapalenia okołowyrostka robaczkowego.

W piśmiennictwie pojawiają się dość jednorodne doniesienia na temat czynnika wywołującego kryptogenne zapalenie otrzewnej, wskazujące na infekcję diplokokową (pneumokoki) z dużym odsetkiem posiewów jałowych. Dopiero dokładne badanie bakteriologiczne z inokulacją wysięku na różne pożywki odżywcze i dynamiczne monitorowanie wzrostu drobnoustrojów przez 10 dni umożliwia identyfikację drobnoustrojów u 90% pacjentów z krwiopochodnym zapaleniem otrzewnej [Polyak M.S., Zhigulin V.P., 1970]. U połowy chorych izolowane bakterie należą do monokultury, u pozostałych do zespołów należących do gatunków wegetujących w jelicie: bakterie z grupy Escherichia coli, enterokoki, Clostridia, Staphylococcus aureus. Cechą tych drobnoustrojów jest ich skłonność do beztlenowców. Ponadto u dzieci w wieku od 1 do 4 lat dominują bakterie kokosowe: gronkowiec złocisty, enterokoki, pneumokoki. Gram-ujemne

Patyki wraz z florą kokosową są izolowane u dzieci w wieku powyżej 4 lat. W ciężkich postaciach zapalenia otrzewnej częściej izolowane są pneumokoki, paciorkowce beta-hemolityczne, Escherichia coli o aktywności hemolitycznej.

Większość autorów uważa, że interwencja chirurgiczna jest wskazana w kryptogennym zapaleniu otrzewnej, głównie ze względu na trudności w diagnostyce różnicowej z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Laparoskopia pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy, aw przypadku kryptogennego zapalenia otrzewnej wprowadzenie antybiotyków do jamy brzusznej.

Najbardziej odpowiednie jest wyznaczenie antybiotyków z grupy aminoglikozydów, chloramfenikolu, ampicyliny.

Interwencja chirurgiczna kończy się usunięciem wysięku, wycięciem wyrostka robaczkowego i wprowadzeniem antybiotyków. W okresie pooperacyjnym kontynuowana jest terapia detoksykacyjna i przeciwbakteryjna.

Zapalenie otrzewnej u noworodków. Zapalenie otrzewnej u noworodków jest poważnym powikłaniem wielu różnych chorób i wad rozwojowych przewodu pokarmowego.

Niemal do lat 40. naszego wieku rozpoznanie zapalenia otrzewnej u noworodków dokonywano tylko podczas sekcji zwłok. Za główną przyczynę zapalenia otrzewnej uznano wady rozwojowe i „samoistne perforacje”.

Dalszy rozwój nauki, badania morfologiczne i eksperymentalne pozwoliły ustalić, że genezą wielu „spontanicznych” perforacji jest niedokrwienie ściany jelita – choroba, która od lat 60. XX wieku otrzymała w literaturze światowej nazwę „martwicze zapalenie jelit”. Pierwsza udana interwencja chirurgiczna zapalenia otrzewnej u noworodka została przeprowadzona w 1943 r.

Zapalenie otrzewnej u noworodków jest chorobą polietiologiczną i jak wykazały liczne badania, jej przyczyną mogą być: 1) wady rozwojowe przewodu pokarmowego; 2) martwicze zapalenie jelit; 3) jatrogenne perforacje jelit; 4) zakażenie bakteryjne otrzewnej drogą kontaktową, krwiopochodną lub limfogenną w sepsie.

Według naszych danych w 85% przypadków przyczyną zapalenia otrzewnej jest perforacja ściany przewodu pokarmowego.

Wewnątrzmaciczne perforacje jelita (z wadami rozwojowymi jelita) prowadzą do aseptycznego, adhezyjnego zapalenia otrzewnej, poporodowego - do rozproszonego włóknisto-ropnego zapalenia otrzewnej w kale. W przypadku martwiczego zapalenia jelit na tle intensywnej terapii możliwy jest rozwój ograniczonego zapalenia otrzewnej.

Rzadko występuje nieperforacyjne włóknisto-ropne zapalenie otrzewnej, które rozwija się w macicy z krwiopochodną i limfogenną infekcją przezłożyskową oraz wstępującą infekcją kanału rodnego. W okresie poporodowym zakażenie otrzewnej częściej obserwuje się przez kontakt z ropnym zapaleniem okołotętniczym i zapaleniem żył obwodowych naczyń pępowinowych, ropniami

sahe wątroba, ropne choroby przestrzeni zaotrzewnowej, ropowica przedniej ściany brzucha, ropne zapalenie gardła.

Oferujemy roboczą klasyfikację zapalenia otrzewnej u noworodków w następującej formie.

I. Według cech etiologicznych i patogenetycznych. A. Perforowane zapalenie otrzewnej:

1) z martwiczym zapaleniem jelit:

a) po niedotlenieniu,

b) septyczny;

2) z wadami rozwojowymi przewodu pokarmowego:

a) ubytki odcinkowe ściany narządu drążonego,

b) wady rozwojowe powodujące mechaniczną niedrożność żołądka
przewód dochno-jelitowy;

1) z krwiopochodną, limfogenną infekcją otrzewnej;

2) w przypadku zakażenia kontaktowego bojushina.
II. Do czasu wystąpienia zapalenia otrzewnej:

1) prenatalne,

2) poporodowe.

III. W zależności od stopnia rozprzestrzeniania się procesu w jamie brzusznej:

1) rozlany,

2) ograniczona.

IV. Z natury wysięku w jamie brzusznej:

1) fibroadhezyjne,

2) włóknikowo-ropne,

3) włóknikowo-ropne, kałowe.

Klinika i diagnostyka zapalenia otrzewnej są w dużej mierze zdeterminowane przez jego etiologię.

Perforowane zapalenie otrzewnej charakteryzuje się gwałtownym pogorszeniem stanu pacjenta, objawiającym się objawami wstrząsu otrzewnowego, letargiem, adynamią, a czasem lękiem. Skóra jest szaro-blada, sucha, zimna. Oddech jest częsty, płytki, jęczący, dźwięki serca są stłumione, tachykardia. Ostre wzdęcia, napięcie, ból przy palpacji. Perystaltyka nie jest słyszalna. Osłabienie czynności wątroby nie jest zdefiniowane. Wymioty zmieszane z żółcią i treścią jelitową. Krzesło oraz gazy nie ulatniają się. Kiedy promienie rentgenowskie w pozycji pionowej określają wolne powietrze pod kopułą przepony. Małe możliwości wyrównawcze szybko prowadzą do poważnych zaburzeń homeostazy i śmierci dziecka w ciągu 12-24 godzin.

Obraz kliniczny rozlanego nieperforacyjnego zapalenia otrzewnej charakteryzuje się bardziej stopniowym wzrostem objawów zatrucia i niedowładem jelit z wyraźną reakcją hipertermiczną i zmianami w hemogramie (neutrofilia, zwiększona ESR itp.). Z reguły reakcja z przedniej ściany brzucha jest bardziej wyraźna: przekrwienie, naciek, rozszerzona sieć żylna, obrzęk zewnętrznych narządów płciowych. Znaczna hepatosplenomegalia. Zdjęcie rentgenowskie pokazuje hydroperitoneum.

Jasny obraz kliniczny zapalenia otrzewnej na wysokości choroby z reguły nie powoduje trudności diagnostycznych.

Przyczyną perforacji przewodu pokarmowego mogą być następujące wady rozwojowe: 1) wady rozwojowe powodujące niedrożność mechaniczną jelit: a) z niedrożnością obturacyjną (atrezja, niedrożność smółkowa, choroba Hirscha Prunga); b) ze zjawiskami uduszenia (inwersja jelit, uduszona przepuklina wewnętrzna); 2) ubytki odcinkowe ściany przewodu pokarmowego (ubytek warstwy mięśniowej izolowanego odcinka ściany narządu drążonego, naczyniakowatość ściany jelita).

Wady rozwojowe powodujące niedrożność mechaniczną przewodu pokarmowego w 50% przypadków prowadzą do wewnątrzmacicznej perforacji jelita i adhezyjnego zapalenia otrzewnej. Do czasu narodzin dziecka perforacja zwykle zamyka się, a wydostająca się smółka ulega zwapnieniu. Wyróżnia się dwa typy wewnątrzmacicznego zapalenia otrzewnej: 1) włóknisto-adhezyjne (znaczący proces adhezyjny w jamie brzusznej); 2) torbielowaty (powstawanie torbielowatej jamy o włóknistych ścianach w wolnej jamie brzusznej, komunikującej się ze światłem jelita przez perforację).

Pourodzeniowej perforacji przewodu pokarmowego z wadami rozwojowymi zawsze towarzyszy włóknisto-ropne zapalenie otrzewnej w kale.

Trudno jest postawić diagnozę adhezyjnego zapalenia otrzewnej przed operacją. Umiarkowana bolesność i napięcie mięśni brzucha na tle objawów zarośnięcia jelita cienkiego i widocznych radiologicznie zwapnień w wolnej jamie brzusznej pozwalają to podejrzewać. W przypadku torbielowatego zapalenia otrzewnej torbielowatą jamę w wolnej jamie brzusznej określa się radiologicznie, często w sąsiedztwie przedniej ściany. Ściany torbieli są pogrubione, zwapnione, w jej świetle stwierdza się duży poziom płynu.

Odcinkowe wady rozwojowe przewodu pokarmowego w pierwszych dniach życia dzieci nie dają objawów zwiastujących katastrofę. Perforacja zawsze rozwija się ostro, przy pełnym dobrobycie, w 3-6 dobie życia objawia się obrazem wstrząsu otrzewnowego. Klinicznie i radiologicznie ta grupa pacjentów ma dużą ilość wolnego gazu w jamie brzusznej, co prowadzi do ciężkich zaburzeń oddychania i serca.

Cechą perforacyjnego zapalenia otrzewnej w martwiczym zapaleniu jelit jest duży obszar uszkodzenia jelit i nasilenie procesu adhezyjno-zapalnego w jamie brzusznej. Odma otrzewnowa jest umiarkowana.

Korzystniejszą postacią powikłań otrzewnowych martwiczego zapalenia jelit u noworodków jest ograniczone zapalenie otrzewnej, obserwowane w 1/3 przypadków. na na tle objawów zapalenia jelit w jamie brzusznej pojawia się gęsty naciek o wyraźnych konturach, umiarkowanie bolesny, częściej zlokalizowany w prawym obszarze biodrowym. Podczas otwierania światła jelita i powstawania ropnia nacieku,

zwiększa się jego rozmiar, wzrasta niepokój dziecka, szczególnie przy palpacji brzucha. Ujawnia się napięcie mięśni ściany brzucha, ogólny stan się pogarsza. Często objawy te są trudne do uchwycenia, ponieważ pojawiają się na tle ciężkiego, zwykle septycznego stanu.

Ograniczone zapalenie otrzewnej na etapie nacieku podlega leczeniu zachowawczemu, które w 38% przypadków prowadzi do ustąpienia procesu zapalnego. Preferujemy następujące antybiotyki: grupa cefalosporyn, oksacylina, gentamycyna. Pokazano selektywną dekontaminację jelita, aw najcięższych przypadkach dekontaminację całkowitą w warunkach izolatora gnotobiologicznego.

Selektywna dekontaminacja jest zalecana od momentu żywienia dojelitowego z wprowadzeniem antybiotyków, które nie są wchłaniane przez błonę śluzową jelit. Najczęściej gentamycyna jest przepisywana w dawce 10 mg / (kg dziennie), kanamycyna w dawce 10-20 mg / (kg dziennie), nevigramon w dawce 0,1 mg / (kg dziennie) - przez okres 7-10 dni od kolejnego powołania bifidum-bakteryny 2,5-5 dawek 3-4 razy dziennie przez 2-4 tygodnie pod kontrolą analizy kału pod kątem dysbakteriozy.Ponadto wraz z wymianą zaleca się terapię stymulującą (leki przeciwgronkowcowe, przeciwkoliplazmatyczne ) , leki zatrzymujące blok immunologiczny (lewamizol, tymalina, prodigiozan), środki odczulające. Witaminy i preparaty enzymatyczne są przepisywane zgodnie z ogólnymi zasadami.

Leczenie operacyjne martwiczego zapalenia jelit jest wskazane: 1) w stadium rozlanego perforowanego zapalenia otrzewnej; 2) w ostrym zawale jelitowym; 3) na etapie preperforacji z nieskutecznością intensywnego leczenia zachowawczego przez 6-12 godzin i nasileniem objawów klinicznych i radiologicznych; 4) z ropniem nacieku jamy brzusznej.

Częściej stosuje się dostęp przezodbytniczy. W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej operacją z wyboru jest resekcja martwiczej części jelita z usunięciem podwójnej stomii jelitowej. Po równoczesnym przemyciu jamy brzusznej roztworami środków antyseptycznych i antybiotyków, te ostatnie są zszywane, pozostawiając cewnik do wprowadzenia środków antyseptycznych (dioksydyny). Przy całkowitym uszkodzeniu jelita grubego zalecamy operację wyłączenia przez nałożenie nienaturalnego odbytu na końcowe jelito kręte (ileostomię).

W przypadku ropnia nacieku jamy brzusznej konieczne jest wykonanie ropnia. Przez małe nacięcie przedniej ściany jamy brzusznej opróżnia się jamę ropnia tak oszczędnie, jak to możliwe, bez naruszania torebki ograniczającej. Z reguły powstaje przetoka jelitowa. Cechą przetok jelitowych u noworodków jest ich samodzielne zamknięcie po ustąpieniu choroby podstawowej.

Dostęp operacyjny. Wskazane jest zastosowanie nacięcia przezodbytniczego lub poprzecznego.

U pacjentek z adhezyjnym zapaleniem otrzewnej wewnątrzmacicznej jest to konieczne

Konieczne jest rozdzielenie zrostów, resekcja zarośniętej części jelita, a następnie nałożenie zespolenia koniec do końca lub bok do boku. Stosujemy jednorzędowy jedwabny szew surowiczo-mięśniowy w kształcie litery U.

W przypadku ubytków odcinkowych jelita grubego operacją z wyboru jest wydzielenie strefy perforacji na ścianie brzucha w postaci kolostomii. Perforacje żołądka zszywa się dwurzędowymi szwami. Jamę brzuszną przemywa się roztworami antyseptyków i antybiotyków i szczelnie zszywa. Rekonstrukcyjne zamknięcie kolostomii przeprowadza się po 3- 4 miesiące

jatrogenne zapalenie otrzewnej. Perforacje jatrogenne obejmują perforacje przewodu pokarmowego, które występują w przypadku naruszenia techniki sondowania, metod badania instrumentalnego i lewatyw oczyszczających. Uraz mechaniczny jest główną przyczyną jatrogennej perforacji ściany narządu jamy brzusznej, głównie odbytnicy, rejonu strefy odbytniczo-esiczej.

We wszystkich przypadkach perforacja odbytnicy naciekała do jamy brzusznej, zlokalizowana na przedniej ścianie w okolicy fałdu przejściowego otrzewnej, czemu towarzyszyło rozlane krwotoczno-ropne kałowe zapalenie otrzewnej.

Gwałtowne pogorszenie stanu dziecka, któremu towarzyszą objawy wstrząsu otrzewnowego, następuje zwykle bezpośrednio po zabiegu. Typowa klinika rozlanego zapalenia otrzewnej rozwija się bardzo szybko.

Operacją z wyboru w przypadku perforacji odbytnicy jest zszycie perforacji z założeniem sigmostoma proksymalnego. Sanitację jamy brzusznej przeprowadza się zgodnie z ogólnymi zasadami.

Nieperforacyjne zapalenie otrzewnej. Nieperforacyjne lub septyczne zapalenie otrzewnej rozwija się u noworodków z zakażeniem wewnątrzmacicznym lub poporodowym. Według naszych danych występuje w 16% przypadków.

W przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego ciężki proces septyczny z surowiczo-ropnym zapaleniem otrzewnej, zapaleniem opłucnej, zapaleniem osierdzia i zapaleniem opon mózgowych, wywołany zarówno przez florę Gram-dodatnią, jak i Gram-ujemną, rozwija się częściej hematogennie i limfogennie.

W okresie poporodowym zapalenie otrzewnej występuje podczas przejścia kontaktowego zakażenia ropnego z naczyń pępowinowych lub z przestrzeni zaotrzewnowej.

Nieperforacyjne poporodowe zapalenie otrzewnej jest ograniczone w około 50% przypadków.

U noworodków w przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego objawy zapalenia otrzewnej pojawiają się w 1. dobie życia. Objawy kliniczne mają charakter ogólny i miejscowy: ciężkie zatrucie, wymioty żółcią, wzdęcia oraz ból brzucha, zatrzymanie stolca. Ściana brzucha jest pogrubiona, napięta, błyszcząca, pojawia się przekrwienie.

Na zdjęciu rentgenowskim widoczne jest znaczne hydrootrzewne, zaciemniające jamę brzuszną i prowadzące do niewyraźnych zarysów pętli jelitowych. Występuje ciemnienie górnego piętra jamy brzusznej z powodu hepatosplenomegalii.

Obraz kliniczny poporodowego zapalenia otrzewnej rozwija się niejako stopniowo na tle ogniska ropnej infekcji. Następuje stopniowe pogorszenie i narastanie zatrucia, pojawiają się objawy niedowładu przewodu pokarmowego: wymioty, wzdęcia, zatrzymanie stolca, następnie wzrasta napięcie mięśni ściany brzucha i stwierdza się jego obrzęk, który rozciąga się na zewnętrzne narządy płciowe narządy. Przy ograniczonym zapaleniu otrzewnej naciek jamy brzusznej przechodzi na przednią ścianę jamy brzusznej, częściej w okolicy zapalenia naczyń pępowinowych.

Rentgen ujawnia hydroperitoneum, niedowład jelitowy; ściany jelit nie są pogrubione. Pogrubienie przedniej ściany brzucha. W przypadku nacieku dochodzi do zaciemnienia w jamie brzusznej, cofa pętle jelitowe.

Taktyka terapeutyczna nieperforacyjnego zapalenia otrzewnej obejmuje początkowo konserwatywną antybiotykoterapię i terapię infuzyjną w celu zatrzymania zarówno głównego ogniska infekcji, jak i początkowego zapalenia otrzewnej. Bez skutku w w ciągu 6-12 godzin i nasilenia objawów klinicznych i radiologicznych zaleca się operację. W tym samym czasie jamę brzuszną przemywa się roztworami środków antyseptycznych i antybiotyków z obowiązkowym drenażem ogniska ropnej infekcji.

N. S. Tokarenko (1981) sugeruje laparocentezę z cewnikowaniem jamy brzusznej i płukaniem frakcyjnym roztworami antybiotyków w leczeniu septycznego zapalenia otrzewnej.

Przy ograniczonym zapaleniu otrzewnej na etapie powstawania ropnia wskazana jest ropień i drenaż jamy ropnia.

Co to za choroba - zapalenie otrzewnej? Jest to ostry etap procesu zapalnego, który wystąpił z powodu dysfunkcji otrzewnej. Najczęściej zapalenie otrzewnej u dzieci występuje z zapaleniem wyrostka robaczkowego, po operacji usunięcia. Jeśli dziecko nie jest leczone na czas, mogą wystąpić poważne komplikacje i śmierć.

Artykuł skupi się na zapaleniu otrzewnej. Czym jest ta choroba, jakie są jej objawy i przyczyny rozwoju? Porozmawiamy również o leczeniu i rokowaniu, profilaktyce i możliwych powikłaniach.

Przyczyny rozwoju choroby

Lekarze identyfikują czynniki, które wywołują rozwój tego stanu u dzieci. Główne przyczyny zapalenia otrzewnej:

zaostrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego;
krwawienie w jamie brzusznej;
niedrożność jelit;
robaki;
procesy zapalne w narządach wewnętrznych lub w jamie brzusznej;
posocznica pępowinowa;
infekcje;
przerwy w jamie brzusznej;
urazy i rany w jamie brzusznej;
obecność smółki w otrzewnej.

U dzieci jest to bardzo trudne, choroba ta częściej występuje u dorosłych. Ale to u dzieci najczęściej występuje zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego po operacji (zapalenie wyrostka robaczkowego wymaga takiego leczenia). Objawy są bardzo podobne do innych chorób jamy brzusznej. A im młodsze dziecko, tym trudniej postawić trafną diagnozę.

Przechodzi przez następujące etapy:

Okres reaktywny. Trwa przez około jeden dzień.
Faza toksyczna trwa 72 godziny.
W stadium końcowym występują oczywiste oznaki choroby, temperatura jest wysoka.

Każdy etap ma swoje własne oznaki i objawy, im szybciej choroba zostanie wykryta, tym większe prawdopodobieństwo uniknięcia powikłań.

Klasyfikacja

W zależności od przyczyn zapalenia otrzewnej i jego rozmieszczenia opracowano następujące klasyfikacje:

W przypadku dystrybucji zapalenia otrzewnej przydziel: lokalnie; rozlany; ogólny.
W zależności od lokalizacji choroby u dzieci wyróżnia się następujące formy: Wyrostek robaczkowy - charakteryzuje się gromadzeniem krwi, komórek i ropy wokół wyrostka robaczkowego; u dzieci (kryptogenny), najczęściej występuje u dzieci między 4 a 7 rokiem życia. Postać choroby dotyka tylko dziewczęta, gdy infekcja dostaje się do otrzewnej przez pochwę. Noworodkowe zapalenie otrzewnej występuje z powodu perforacji ściany przewodu pokarmowego lub rozwoju wad rozwojowych w jelicie. Połączone zapalenie otrzewnej - gdy ropa i płyn gromadzą się bezpośrednio w otrzewnej.

Objawy

Główne objawy zapalenia otrzewnej u dzieci, jeśli jest wywołane zapaleniem wyrostka robaczkowego, urazem lub infekcją:

płaczliwość, niepokój dziecka;
powolny wygląd;
słaby apetyt;
bezsenność;
wysoka temperatura ciała;
wzdęcia;
biegunka lub zaparcia;
ból brzucha;
sucha skóra.

Pierwotne zapalenie otrzewnej charakteryzuje się szybkim rozwojem choroby. Obserwuje się następujące znaki:

wysoka temperatura ciała;
ból w dolnej części brzucha;
wymiociny;
biegunka;
blada i sucha skóra;
błyszczące oczy;
biały nalot na języku;
pragnienie.

W przypadku zlokalizowanej postaci zapalenia otrzewnej u dzieci objawy są mniej wyraźne, ale objawiają się następująco:

dyskomfort po prawej stronie brzucha;
temperatura ciała nie jest wyższa niż 38 stopni;
szybko rozwijających się objawów SARS.

Dorośli powinni zdecydowanie zwrócić uwagę na następujące niepokojące objawy i natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską. Włącz alarm, jeśli Twoje dziecko:

wymioty i nudności;
temperatura ciała powyżej 38 stopni;
ostry ból po prawej stronie brzucha;
stan ogólny szybko się pogarsza;
przerwanie jelit;
bolesne i częste oddawanie moczu;
utrata apetytu;
silnie napięte mięśnie brzucha.

W późniejszych stadiach choroby obserwuje się następujące objawy zapalenia otrzewnej u dzieci:

oczy stale łzawią i świecą;
skóra staje się szara;
brak wypróżnień przez kilka dni;
szybki puls;
silny pulsujący ból w jamie brzusznej.

Diagnostyka

Przy pierwszych oznakach choroby należy natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską. Lekarz bada pacjenta, pobiera krew i mocz do analizy oraz przeprowadza diagnostykę ultrasonograficzną.

W ciężkich i zaawansowanych przypadkach wykonuje się nakłucia i interwencję chirurgiczną, można nakłuć otrzewną i wypompować płyn i ropę (w nagłych przypadkach).

Leczenie

W okresie pooperacyjnym zapalenia otrzewnej dzieci leczy się w następujący sposób:

Wstrzyknij antybiotyki do żyły.
Podaj dziecku leki przeciwgorączkowe.
Leki są przepisywane w celu zatrucia i poprawy krążenia krwi.
Są na ścisłej diecie.

Bardzo ważne jest przestrzeganie specjalnej diety po leczeniu zapalenia otrzewnej. Po operacji dziecko może jeść:

buliony (z kurczaka lub indyka);
jogurty bez dodatków (klasyczne);
przecier warzywny;
kasza ryżowa na wodzie;
jagody i owoce.

Komplikacje

Pomimo poziomu współczesnej medycyny zapalenie otrzewnej jest niebezpieczne z wieloma powikłaniami:

choroby adhezyjne;
posocznica;
naruszenie nerek;
nieprawidłowe działanie przewodu pokarmowego.

W takim przypadku powikłania mogą nie wystąpić natychmiast, ale kilka lat po pierwotnym zapaleniu otrzewnej u dzieci. W chirurgii dziecięcej jest to dość powszechne zjawisko.

Rehabilitacja i profilaktyka

Możesz zapobiec tej poważnej chorobie, najważniejsze jest przestrzeganie zdrowego stylu życia, który obejmuje:

odpowiednie odżywianie;
zgodność ze snem i czuwaniem;
przestrzeganie zasad higieny osobistej;

Należy również pamiętać o dwóch ważnych zasadach:

przy pierwszym podejrzeniu rodzice powinni zwrócić się o profesjonalną pomoc;
nie stosuj samoleczenia, może to prowadzić do poważnych powikłań, a nawet śmierci dziecka.

Kluczem do sukcesu w leczeniu tej choroby jest terminowa interwencja chirurgiczna. Rokowania co do wyzdrowienia w takich przypadkach są pozytywne.

Prognoza

Podsumowując

KATEGORIE

Ekranizacja

USG kończyn

Rodzaje ultradźwięków

USG jamy brzusznej

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie bierz, nie było, nie wiedząc, powoli
	Prezentacja, przedstaw główne cechy filozofii renesansu
	Styl fikcyjny
	Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla ogrodu
	Prezentacja na temat barier w komunikacji, praca została wykonana przez uczniów.Bez komunikacji zamykamy się w sobie.

2022 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich