Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powikłane żółtaczką zaporową. Obliczone zapalenie pęcherzyka żółciowego: objawy i leczenie Przyczyny zmian wielkości pęcherzyka żółciowego

Woreczek żółciowy (GB) jest ważnym narządem w naszym układzie pokarmowym. W okresie niemowlęcym znajduje się w grubości wątroby. W miarę rozwoju ciało formuje się i lekko opada, tak że zaczyna wystawać spod krawędzi wątroby. W stanie normalnym narząd przypomina kształtem gruszkę i ma średnicę 3-5 cm, w zależności od wagi i wieku osoby. Wzrost pęcherzyka żółciowego u osoby dorosłej lub dziecka występuje z różnych powodów, ale najczęściej jest spowodowany rozwojem różnych chorób.

Główne objawy powiększenia narządów

Rozmiar pęcherzyka żółciowego w ciągu dnia może się znacznie różnić. Ludzka wątroba stale wytwarza żółć, która dostaje się do pęcherzyka żółciowego - rodzaj tymczasowego magazynu. Kiedy pokarm dostaje się do organizmu, kurczy się i wydziela żółć przez przewody do dwunastnicy, gdzie bierze aktywny udział w trawieniu. Jednocześnie bańka znacznie się zmniejsza, ale po krótkim czasie żółć ponownie ją wypełnia, zwiększając rozmiar. I tak kilka razy dziennie. Jedynie nadmierny rozrost narządu i towarzyszące mu nieprzyjemne objawy powinny niepokoić.

Wraz ze wzrostem pęcherzyka żółciowego osoba najczęściej odczuwa ból o różnym nasileniu w okolicy nadbrzusza (prawe podżebrze). Charakter tych bólów może być różny: od ledwie wyczuwalnego mrowienia po silne napady bólu kłującego lub tnącego, trwające kilkadziesiąt minut. U dorosłych objawy są zwykle wyraźniejsze niż u dzieci. Objawy mogą pojawić się bez wyraźnej przyczyny, ale pojawienie się bólu poprzedzone jest jedzeniem tłustych lub pikantnych potraw, piciem alkoholu, pomijaniem posiłków.

Powody zmiany rozmiaru pęcherzyka żółciowego

Patologiczna zmiana w samym narządzie może wystąpić na tle innych chorób przewodu pokarmowego: zapalenia żołądka, kamicy żółciowej, zapalenia trzustki, zapalenia pęcherzyka żółciowego, dyskinezy dróg żółciowych. Często dochodzi do naruszeń u dziecka w okresie dorastania.

Choroby te są spowodowane różnymi czynnikami:

• nieregularne i niedożywienie;
• nadmierne spożycie żywności z półproduktów;
• siniaki otrzymane w jamie brzusznej lub plecach;
• duży stres fizyczny i psychiczny;
• przenikanie do przewodu pokarmowego różnych czynników zakaźnych;
• skręcenie dróg żółciowych;
• stosowanie niektórych leków w leczeniu innych patologii;
• wrodzone wady pęcherzyka żółciowego;
• stosowanie dużych dawek witamin i wapnia;
• zapalenie ściany jelita lub samego pęcherzyka żółciowego.

Jeśli powyższe czynniki zostaną całkowicie wykluczone, konieczne jest zbadanie obecności innych przyczyn, które wpłynęły na patologiczną zmianę wielkości pęcherzyka żółciowego. Powiększenie narządu może wskazywać na różne problemy w organizmie w ogóle, aw szczególności w przewodzie pokarmowym.

Diagnoza i leczenie

Czasami powiększony pęcherzyk żółciowy można określić przez badanie palpacyjne (palpacyjne) prawego podżebrza, ale ta metoda nie pozwala dokładnie określić wielkości narządu, zwłaszcza u dziecka. Najbardziej pouczające będą instrumentalne rodzaje badań i testów.

W celu postawienia dokładnej diagnozy wykonuje się badanie ultrasonograficzne oraz zdjęcia rentgenowskie całego przewodu pokarmowego. Pozwalają określić dokładne wymiary pęcherzyka żółciowego, obecność lub brak stanu zapalnego, kamieni, uszkodzeń mechanicznych itp.

Badając objawy i zlecając serię badań krwi i kału, lekarz będzie mógł uzyskać bardziej szczegółowy obraz stanu powiększonego narządu. Umożliwi to dokładniejsze zdiagnozowanie jednej z wielu przyczyn, które wpłynęły na wzrost pęcherzyka żółciowego.

Niedrożność przewodu żółciowego

Ta patologia często rozwija się na tle kamicy żółciowej, zwykle w wieku dorosłym lub w podeszłym wieku. Dziecko jest rzadko diagnozowane. Jednocześnie sam narząd rozciąga się i puchnie od wypełniającej go treści, a jego ściany dość mocno pogrubiają się (niekiedy o ponad 5 mm), co wskazuje na ropienie. Podczas badania palpacyjnego pacjent odczuwa umiarkowany lub silny ból.

Zapalona głowa trzustki może również prowadzić do niedrożności przewodu, gdy jego guz mechanicznie uciska przewód. W takim przypadku przepisuje się USG trzustki i powiązane badania krwi.

Jeśli pęcherzyk żółciowy jest mocno rozciągnięty, ale grubość jego ścian nie przekracza wartości prawidłowych, może wystąpić torbiel śluzowa (mucocele). Zjawisko jest stosunkowo rzadkie. Bolesne odczucia podczas badania palpacyjnego są nieobecne lub łagodne. Leczenie jest operacyjne.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie pęcherzyka żółciowego)

Istnieją dwa rodzaje zapalenia pęcherzyka żółciowego: kalkulacyjne i nieobliczalne. Przy licznym zapaleniu pęcherzyka żółciowego w okresie zaostrzenia pacjent jest dręczony napadową kolką wątrobową, nudnościami. Wizualnie obserwuje się zażółcenie skóry.

Podczas badania na aparacie ultrasonograficznym wyraźnie widoczny jest powiększony narząd, a także kamienie żółciowe (kamienie), które spowodowały jego stan zapalny. W obecności licznych dużych kamieni zalecana jest operacja częściowej lub całkowitej resekcji (usunięcia) pęcherzyka żółciowego. Po operacji pacjent musi przestrzegać ścisłej diety do końca życia. Niechirurgiczne usuwanie kamienia nazębnego jest możliwe tylko na początkowym etapie, pod warunkiem, że są one niewielkie. Leczenie odbywa się za pomocą leków na bazie kwasów żółciowych.

Nieobliczalne (bez kamieni) zapalenie pęcherzyka żółciowego wyróżnia się gładkością wszystkich powyższych objawów związanych z licznym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Czasami może nie być żadnych objawów. Pacjent jest zaniepokojony słabym bólem w okolicy nadbrzusza, który objawia się po jedzeniu i ustępuje po 1–2 godzinach po jedzeniu, bolącymi bólami w prawym podżebrzu, których intensywność wzrasta po jedzeniu.

Dyskineza pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Przez dyskinezę rozumie się specyficzną patologię samego pęcherza lub jego przewodów, która jest związana z upośledzoną ruchliwością narządu i dróg żółciowych. W stanie normalnym pęcherzyk żółciowy kurczy się okresowo, wyrzucając nagromadzoną żółć przewodami do jelit. W tym samym czasie same przewody kurczą się, przesuwając zawartość pęcherzyka żółciowego dalej do dwunastnicy.

W przypadku dyskinez kurczliwość pęcherza i jego przewodów pogarsza się lub jest całkowicie nieobecna. Nagromadzona żółć u dorosłych i dzieci przestaje być normalnie wydalana do jelita, jej przepływ do pęcherzyka żółciowego nie zatrzymuje się, przez co zaczyna patologicznie powiększać się i ulegać stanom zapalnym. Osoba odczuwa ciężkość w nadbrzuszu, tępy, obolały ból, dręczy go bezsenność, zmęczenie i złe samopoczucie. Przeciwnie, w niektórych przypadkach obserwuje się zwiększony ton narządu, co prowadzi do szybkiego opróżnienia pęcherza nawet przy pustym żołądku. Wpływa to negatywnie na stan zarówno pęcherzyka żółciowego, jak i całego przewodu pokarmowego.

Głównymi przyczynami dyskinez są stres, znaczny stres psychiczny i emocjonalny oraz alergie na niektóre pokarmy.

Ultradźwięki są zwykle wystarczające do postawienia diagnozy.

Leczenie zależy od rodzaju dyskinezy. Przy niedociśnieniu narządu, czyli przy słabym wydzielaniu żółci, przepisuje się częste posiłki w małych porcjach. Dieta powinna być bogata w błonnik, zawierać oleje roślinne. Dobrym efektem jest spożywanie w ciągu dnia wody mineralnej lekko gazowanej.

W przypadku hipertoniczności pęcherzyka żółciowego pacjent powinien otrzymywać leki żółciopędne pochodzenia syntetycznego lub ziołowego. Ziołowe wywary z mniszka lekarskiego, rumianku, nieśmiertelnika są uważane za bezpieczniejsze i bardziej skuteczne. W przypadku stresu psycho-emocjonalnego przepisywane są środki uspokajające o słabym lub umiarkowanym działaniu.

kamica żółciowa

Kamica żółciowa jest jedną z najczęstszych i najgroźniejszych przyczyn zaburzeń pracy pęcherzyka żółciowego w wieku dorosłym lub w starszym wieku. Dziecko ma minimalne ryzyko rozwoju.

Zwykle objawy pojawiają się stopniowo wraz ze wzrostem liczby i wielkości kamieni w jamie pęcherza moczowego. Kamienie to kawałki stwardniałej żółci, które tworzą się u dorosłych w wyniku gromadzenia się w żółci dużych ilości cholesterolu, który jest łączony z solami wapnia przez bilirubinę.

W przypadku podejrzenia obecności kamieni w pęcherzyku żółciowym należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza w celu wykonania odpowiednich badań.

Początkowo średnica kamieni jest dość mała (są to dosłownie ziarenka piasku), ale stopniowo, utrzymując negatywne warunki, zaczynają rosnąć, aż wypełnią bańkę lub zatkają jeden z jej kanałów. W takim przypadku wymagana jest operacja awaryjna.

Przyczyn choroby kamicy żółciowej może być kilka.

• czynnik dziedziczny (obecność w rodzinie pacjentów z tą chorobą znacznie zwiększa ryzyko kamicy żółciowej u potomków);
• wysoki poziom cukru we krwi;
• nadwaga;
• niezdrowa dieta;
• powiązana choroba wątroby;
• niedrożność dróg żółciowych;
• brak równowagi hormonalnej (u kobiet w ciąży).

Choroba kamieni żółciowych objawia się na różne sposoby, co bezpośrednio zależy od wielkości formacji, ich całkowitej objętości i wieku pacjenta. Typowym objawem kamicy żółciowej jest ostry, kłujący ból w wątrobie (ból jest spowodowany przejściem kamienia z pęcherzyka żółciowego do dróg żółciowych z dalszym wyjściem do jelita). Ból po prawej stronie jest ostry i ostry, promieniujący do prawego barku lub łopatki.

Pacjent może mieć gorączkę, zażółcenie skóry, mocz staje się ciemny, a kał wręcz przeciwnie, przebarwia się. Dla pacjenta są to bardzo niepokojące objawy.

Kiedy kamień dostaje się do jelita, objawy są gwałtownie osłabione lub całkowicie zanikają. Jeśli kamień utknie w kanale, całkowicie blokując wyjście żółci, objawy zaczynają się nasilać. W takim przypadku wymagana jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna. Rachunek może iść do zegara!

Głównymi metodami badania podejrzeń obecności kamieni żółciowych są badania ultrasonograficzne i rentgenowskie, które określają nie tylko wielkość kamieni, ale także ich skład, wielkość i ilość.

Leczenie najczęściej polega na radykalnym usunięciu wszystkich formacji za pomocą operacji chirurgicznej. Obecnie rozpowszechniła się niskourazowa chirurgia laparoskopowa, polegająca na całkowitym usunięciu kamieni lub całego pęcherza poprzez nakłucie w skórze brzucha. Możliwe jest również ultradźwiękowe kruszenie kamieni, ale zabieg nie staje się masowy, ponieważ ma swoje przeciwwskazania.

Niechirurgiczne usuwanie kamieni żółciowych jest dozwolone w rzadkich przypadkach, gdy kamica żółciowa jest diagnozowana we wczesnym stadium, a wielkość kamieni nie przekracza rozmiarów dróg żółciowych. W takim przypadku można przepisać leki rozpuszczające formacje (na przykład Ursofalk), po czym wchodzą one do jelit w postaci piasku i są naturalnie wydalane z organizmu. Takie leczenie jest długotrwałe - leki należy przyjmować przez co najmniej 6 miesięcy, a przez cały czas trwania terapii zaleca się ścisłą dietę i oszczędny schemat (pacjentowi nie wolno poddawać ciężkiego stresu fizycznego i psychicznego, który może wywołać gwałtowne uwolnienie kamieni z silnym bólem).

Przyczyny pooperacyjne

Przebyta wcześniej operacja, tzw. zespół pooperacyjny, może również powodować powiększenie pęcherzyka żółciowego. Jest rozumiany jako zespół zmian patologicznych, do których doprowadziła operacja. Przeprowadzona laparoskopia lub operacja jamy brzusznej może wywołać zapalenie żołądka lub trzustki, co negatywnie wpływa na stan pęcherzyka żółciowego. Po zabiegach chirurgicznych istnieje ryzyko upośledzenia motoryki dróg żółciowych i samego pęcherza moczowego.

Leczenie z reguły jest zachowawcze, polegające na przyjmowaniu leków żółciopędnych. W niektórych przypadkach może być wymagana druga operacja (jeśli nie wszystkie kamienie zostały usunięte).

Nowotwory

U pacjentów w podeszłym wieku najczęściej diagnozowane są różnego rodzaju guzy w badaniu USG lub RTG. Są rzadkie u dziecka lub młodej osoby. Zwykle łagodny lub złośliwy guz przyczynia się do dalszego rozwoju kamicy żółciowej lub zapalenia wątroby.

Czynnikami ryzyka są również niedożywienie, współistniejące choroby przewodu pokarmowego, obniżona odporność, nadwaga, zaburzenia hormonalne. Objawy, w zależności od wielkości guza, przypominają zapalenie pęcherzyka żółciowego lub kamicę żółciową. Leczenie jest wyłącznie chirurgiczne.

Prawdopodobne konsekwencje i rokowanie

Powiększony pęcherzyk żółciowy nie jest samodzielną chorobą. Najczęściej jest to spowodowane innymi zaburzeniami przewodu pokarmowego. Po ich wyeliminowaniu wielkość pęcherzyka żółciowego samoczynnie wraca do normy. W niektórych przypadkach wymagane jest leczenie objawowe.

Niebezpieczeństwem jest jedynie powiększenie pęcherzyka żółciowego z powodu niedrożności przewodów lub kamicy żółciowej. W takim przypadku, jeśli nie jest leczone, możliwe są najbardziej niekorzystne konsekwencje, aż do śpiączki. Dzięki szybkiej diagnozie i właściwemu leczeniu ryzyko jest zredukowane do zera, a rokowanie jest korzystne.

• dom
• Choroba wątroby
• Żółtaczka

Żółtaczka Objawy, przyczyny i leczenie. Żółtaczka u dzieci (noworodków) i dorosłych.

Żółtaczka (choroba ewangeliczna) (łac. icterus) - żółtaczkowe zabarwienie skóry i widocznych błon śluzowych, spowodowane podwyższoną zawartością bilirubiny we krwi i tkankach.

Żółtaczka (prawda) jest zespołem objawów charakteryzującym się żółtaczką na skórze i błonach śluzowych, spowodowaną gromadzeniem się bilirubiny w tkankach i krwi. Prawdziwa żółtaczka może rozwinąć się w wyniku trzech głównych powodów:

1. nadmierne niszczenie krwinek czerwonych i zwiększona produkcja bilirubiny - żółtaczka hemolityczna lub nadwątrobowa;
2. zaburzenia wychwytu bilirubiny przez komórki wątroby i jej wiązania z kwasem glukuronowym – żółtaczka miąższowa lub wątrobowokomórkowa;
3. obecność przeszkody w uwalnianiu bilirubiny z żółcią do jelita i resorpcji bilirubiny sprzężonej do krwi - żółtaczka mechaniczna lub podwątrobowa.

Żółtaczka fałszywa (pseudożółtaczka, żółtaczka karotenowa) – żółtaczkowe zabarwienie skóry (ale nie błon śluzowych!) W wyniku gromadzenia się w niej karotenów podczas długotrwałego i obfitego spożywania marchwi, buraków, pomarańczy, dyni, a także powstających po spożyciu chinakryny, kwasu pikrynowego i niektórych innych leków.

Klasyfikacja żółtaczki

W zależności od rodzaju zaburzeń metabolizmu bilirubiny i przyczyn hiperbilirubinemii wyróżnia się trzy rodzaje żółtaczki: hemolityczną (nadwątrobową), miąższową (wątrobową) i mechaniczną (podwątrobową).

• Żółtaczka przedwątrobowa - występuje w związku z nasileniem procesu powstawania bilirubiny. Jednocześnie wzrasta jego frakcja pośrednia (niesprzężona).
• Żółtaczka wątroby. Rozwój żółtaczki wątrobowej jest związany z naruszeniem zużycia (wychwytywania) bilirubiny przez hepatocyty. Zwiększa to pośrednią (nieskoniugowaną) frakcję bilirubiny.
• Żółtaczka podwątrobowa - występuje, gdy dochodzi do naruszenia odpływu żółci przez pozawątrobowe drogi żółciowe (żółtaczka zaporowa).

Klinika żółtaczki

Żółtaczka to zespół objawów, którym jest żółte zabarwienie skóry, twardówki, błon śluzowych. Intensywność zabarwienia może być zupełnie inna - od bladożółtej do szafranowo-pomarańczowej. Umiarkowanie ciężka żółtaczka bez zmiany koloru moczu jest charakterystyczna dla niezwiązanej hiperbilirubinemii (z hemolizą lub zespołem Gilberta). Bardziej wyraźna żółtaczka lub żółtaczka z przebarwieniem moczu wskazuje na chorobę wątroby i dróg żółciowych. Mocz u pacjentów z żółtaczką staje się ciemny z powodu hiperbilirubinemii. Czasami zmiana koloru moczu poprzedza wystąpienie żółtaczki. Wszystkie inne objawy kliniczne żółtaczki zależą od przyczyn, które spowodowały jej rozwój. W niektórych przypadkach przebarwienia skóry i twardówki są jedyną dolegliwością pacjenta (na przykład z zespołem Gilberta), aw innych żółtaczka jest tylko jednym z wielu klinicznych objawów choroby. Dlatego konieczne jest ustalenie przyczyny żółtaczki. Prawdziwą żółtaczkę należy odróżnić od hiperkarotenemii u pacjentów spożywających duże ilości marchwi. Wraz z pojawieniem się żółtaczki należy przede wszystkim pomyśleć o obecności patologii wątroby i dróg żółciowych u pacjenta, która występuje w wyniku cholestazy lub dysfunkcji komórek wątrobowych. Cholestaza może być wewnątrz- i zewnątrzwątrobowa. Hemoliza, zespół Gilberta, wirusowe, toksyczne uszkodzenie wątroby, patologia wątroby w chorobach ogólnoustrojowych są wewnątrzwątrobowymi przyczynami cholestazy. Kamienie żółciowe są pozawątrobowymi przyczynami cholestazy. Niektóre objawy kliniczne związane z żółtaczką (objawy kliniczne omówiono bardziej szczegółowo w rozdziałach poświęconych różnym chorobom):

• W przypadku cholestazy wykrywa się żółtaczkę, pojawia się mocz o ciemnym kolorze i występuje uogólniony świąd skóry.
• Przewlekła cholestaza może powodować krwawienia (z powodu złego wchłaniania witaminy K) lub bólu kości (osteoporoza spowodowana złym wchłanianiem witaminy D i wapnia).
• Dreszcze, kolka wątrobowa lub ból trzustki są patognomoniczne dla cholestazy pozawątrobowej.
• U pacjentów z cholestazą można wykryć żółtaki (podskórne złogi cholesterolu) i żółtaki (małe, bladożółte formacje w górnej powiece spowodowane odkładaniem się lipidów).
• Objawy przewlekłego uszkodzenia wątroby (pajączki, splenomegalia, wodobrzusze) wskazują na cholestazę wewnątrzwątrobową.
• Objawy nadciśnienia wrotnego lub encefalopatii wrotno-systemowej są patognomoniczne dla przewlekłej choroby wątroby.
• U pacjentów z powiększeniem wątroby lub wodobrzuszem obrzęk żył szyjnych wskazuje na niewydolność serca lub zaciskające zapalenie osierdzia.
• W przypadku przerzutów do wątroby pacjent z żółtaczką może mieć kacheksję.
• Postępujący wzrost anoreksji i wzrost temperatury ciała są charakterystyczne dla alkoholowego uszkodzenia wątroby, przewlekłego zapalenia wątroby i nowotworów złośliwych.
• Nudności i wymioty poprzedzające rozwój żółtaczki wskazują na ostre zapalenie wątroby lub niedrożność przewodu żółciowego wspólnego przez kamień.
• Objawy kliniczne zespołów dziedzicznych, którym towarzyszy pojawienie się żółtaczki.

Miąższ żółtaczki

Żółtaczka miąższowa (wątrobowa) - prawdziwa żółtaczka, która występuje przy różnych zmianach miąższu wątroby. Obserwuje się go w ciężkich postaciach wirusowego zapalenia wątroby, leptospirozie żółtaczkowo-krwotocznej, zatruciu truciznami hepatotoksycznymi, posocznicy, przewlekłym agresywnym zapaleniu wątroby itp. Z powodu uszkodzenia hepatocytów zmniejsza się ich funkcja wychwytywania wolnej (pośredniej) bilirubiny z krwi, wiążąc ją z kwasem glukuronowym kwas z tworzeniem nietoksycznego rozpuszczalnego w wodzie bilirubiny-glukuronidu (bezpośredniego) i uwalnianiem tego ostatniego do naczyń włosowatych żółci. W efekcie wzrasta zawartość bilirubiny w surowicy krwi (do 50-200 µmol/l, rzadko więcej). Jednak nie tylko zawartość wolnej, ale także związanej bilirubiny (bilirubina-glukuronid) wzrasta we krwi - ze względu na jej odwrotną dyfuzję z naczyń włosowatych żółci do naczyń krwionośnych podczas dystrofii i martwicy komórek wątroby. Występuje żółtawe zabarwienie skóry, błon śluzowych. Żółtaczka miąższowa charakteryzuje się kolorem skóry - szafranowo-żółty, czerwonawy („czerwona żółtaczka”). Początkowo żółtaczkowe zabarwienie pojawia się na twardówce i podniebieniu miękkim, następnie plamy na skórze. Żółtaczce miąższowej towarzyszy swędzenie skóry, ale mniej wyraźne niż mechaniczne, ponieważ dotknięta wątroba wytwarza mniej kwasów żółciowych (których nagromadzenie we krwi i tkankach powoduje ten objaw). Przy przedłużającym się przebiegu żółtaczki miąższowej skóra może nabrać, podobnie jak mechanicznie, zielonkawego zabarwienia (z powodu przekształcenia bilirubiny osadzonej w skórze w biliwerdynę, która ma zielony kolor). Zawartość aldolazy, aminotransferaz, zwłaszcza aminotransferazy alaninowej, zwykle wzrasta, inne próby wątrobowe są zmienione. Mocz nabiera ciemnego koloru (piwnego koloru) ze względu na pojawienie się w nim związanej bilirubiny i urobiliny. Kał ulega przebarwieniu z powodu zmniejszenia w nim zawartości sterkobiliny. Stosunek ilości sterkobiliny wydalanej z kałem i ciałek urobiliny z moczem (co jest ważnym laboratoryjnym objawem różnicowania żółtaczki), który normalnie wynosi 10:1-20:1, przy żółtaczce wątrobowokomórkowej znacznie spada, osiągając nawet 1:1 z ciężkimi uszkodzeniami.

…mimo zauważalnej poprawy wyników leczenia śmiertelność po operacjach doraźnych z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego pozostaje kilkukrotnie wyższa niż po planowych interwencjach chirurgicznych.

Żółtaczka zaporowa u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego powikłanym żółtaczką zaporową jest spowodowana niedrożnością głównych dróg żółciowych kamieniami, rzadziej zwężeniem brodawki Vatera, zapaleniem dróg żółciowych lub uciskiem końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego przez głowę trzustka.

Klinika i diagnostyka. Powikłanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z żółtaczką mechaniczną prowadzi do rozwoju wyraźnego zespołu zatrucia endogennego. Obraz kliniczny jest niezwykle zróżnicowany. Wynika to z intensywności i czasu trwania żółtaczki, a także z połączenia cholestazy z destrukcyjnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub ropnym zapaleniem dróg żółciowych. Przy całej różnorodności objawów klinicznych ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z żółtaczką obturacyjną można prześledzić szereg cech charakterystycznych dla większości pacjentów.

Żółtaczka jest najbardziej uderzającym objawem choroby. Pojawia się najczęściej po 12-14 godzinach od ustąpienia napadu bólu. W większości przypadków zażółcenie skóry i twardówki przybiera trwały i postępujący charakter. W przypadku ciężkiej i długotrwałej żółtaczki u pacjentów występuje świąd, drapanie na skórze, osłabienie, zmniejszony apetyt, ciemne zabarwienie moczu i odbarwienie kału. Bilirubina we krwi wzrasta z powodu frakcji bezpośredniej.

W diagnostyce preferuje się ultrasonografię jako metodę nieinwazyjną i przesiewową.

Leczenie u wszystkich pacjentów z różnymi postaciami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ma na celu eliminację zespołu bólowego, stosując terapię detoksykacyjną i przeciwzapalną. Operacja doraźna (w ciągu 2-3 godzin od momentu przyjęcia) jest wykonywana u pacjentów z objawami zapalenia otrzewnej. Operację w trybie pilnym (24-48 godzin) wykonuje się u pacjentów z obrazem klinicznym obturacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, nasilają się objawy procesu zapalnego i endotoksykozy. Do opóźnionej operacji - w "interwale" - przygotowują się bardziej boleśnie, w której dzięki terapii zachowawczej atak ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zostaje złagodzony (w ciągu 24-48 godzin) i przywrócony zostaje odpływ żółci do dwunastnicy.

Ogólne zasady przygotowania do zabiegu: normalizacja homeostazy, tworzenie rezerw funkcjonalnych ważnych dla życia narządów, leczenie istniejących chorób współistniejących, adaptacja psychiki pacjenta.

W przypadku ustąpienia napadu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale utrzymujących się objawów żółtaczki obturacyjnej, intensywne przygotowanie przedoperacyjne i diagnostykę miejscową przeprowadza się w najbliższym czasie, nieprzekraczającym 5 dni od daty przyjęcia.

Leczenie chirurgiczne. Właściwą radykalną interwencją chirurgiczną jest cholecystektomia z rewizją zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Każdej operacji zapalenia pęcherzyka żółciowego powinna towarzyszyć rewizja głównych przewodów zewnątrzwątrobowych. Dalsze taktyki zależą nie tylko od charakteru procesu patologicznego w drogach żółciowych, ale także od rezerwowych możliwości pacjenta. Czasami w ciężkim stanie pacjenta (wiek starczy, choroby współistniejące) wykonuje się cholecystolithostomię. Najtrudniejszym i kluczowym momentem jest operacja na choledochu. Wskazania do choledochotomii mogą być bezwzględne i względne.

Bezwzględne wskazania do choledochotomii: żółtaczka zaporowa w czasie operacji; kamienie wyczuwalne w hepaticocholedochus; obecność ubytków wypełnienia wzdłuż przewodów na radiogramach chirurgicznych; zaklinowany kamień brodawki dużej dwunastnicy; brak ewakuacji środka kontrastowego do dwunastnicy na radiogramach operacyjnych.

Względne wskazania do choledochotomii: historia żółtaczki lub przed operacją; skurczony pęcherzyk żółciowy, szeroki przewód pęcherzykowy (powyżej 3 mm), małe kamienie w pęcherzyku żółciowym; szerokie pozawątrobowe drogi żółciowe (ponad 10 mm); zwężenie końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego z upośledzoną ewakuacją środka kontrastowego na zdjęciach rtg.

Najczęstszymi metodami zewnętrznego drenażu dróg żółciowych są: (1) według Pikowskiego: cienki drenaż jest przeprowadzany do przewodu pęcherzykowego; (2) według Vishnevsky'ego: drenaż, w przybliżeniu równy średnicy do choledocha i mający owalny otwór, cofający się od dystalnego końca o 2–4 cm, prowadzony jest w kierunku wrota wątroby; (3) wg Kera (obecnie ten drenaż jest uznawany za najbardziej skuteczny): drenaż to rurka w kształcie litery T, dzięki której żółć w naturalny sposób wpływa do światła dwunastnicy 12 lub gdy ciśnienie w przewodzie żółciowym wzrasta, dodatkowo wypływa.

Choledochostomia zewnętrzna jest możliwa do opanowania na wszystkich etapach okresu pooperacyjnego, nie wprowadza nowych stosunków anatomicznych do dróg żółciowych. Wraz z drenażem zewnętrznym w chirurgii dróg żółciowych, drenaż wewnętrzny, najczęściej w tym celu stosuje się choledochoduodenostomię. Głównymi wskazaniami do niej są poszerzone zwężenia rurkowate końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego oraz jego poszerzenie powyżej 2 cm średnicy.

Na uduszony kamień brodawki dwunastnicy, bliznowaciejące zwężenie brodawki większej dwunastnicy, jeśli to konieczne, rewizja przewodu trzustkowego, chorzy poddawani są przezdwunastniczej papillosfinkterotomii z plastyką. Oprócz przezdwunastniczej papillosfinkterotomii szeroko stosowana jest również papillosfinkterotomia endoskopowa.

Wyślij swoją dobrą pracę w bazie wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy korzystają z bazy wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Wam bardzo wdzięczni.

Hostowane na http://www.allbest.ru

Federalna Agencja Zdrowia i Rozwoju Społecznego

Państwowa instytucja edukacyjna wyższego szkolnictwa zawodowego

Saratowski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. V.I. Razumowski

(GoU VPO Saratov Państwowy Uniwersytet Medyczny im. V.I. Razumowskiego Roszdrava)

Oddział Chirurgii Wydziału Lekarskiego

Akademicka historia medycyny

Pacjent: ____, 73 lata

Główna diagnoza: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Żółtaczka mechaniczna

Komplikacje: nie

Choroby współistniejące: choroba niedokrwienna serca, dusznica bolesna 2 f. Kl. Miażdżyca tętnic aorty, naczyń wieńcowych, naczyń mózgowych. Nadciśnienie tętnicze stopnia 3, ryzyko 4. Nabyta choroba reumatyczna serca. zwężenie zastawki dwudzielnej. Niedomykalność zastawki mitralnej ciężkiego stopnia. niewydolność aorty. Dekompensacja krążenia krwi w krążeniu płucnym. Nadciśnienie płucne. Przetrwała postać migotania przedsionków

Saratów 2011

Ogólne informacje o pacjencie

PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. pacjent: ______

Data urodzenia (wiek): 03.06.1938, 73 lata

Płeć żeńska

Wykształcenie: średnie

Zawód: sprzedawca

Miejsce zamieszkania: Saratów. _______

Otrzymano: 22.09.2011

Data superwizji: 06.10.2011- 08.10.2011

Rozpoznanie kliniczne: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. żółtaczka mechaniczna.

Komplikacje: nie

Choroby współistniejące: choroba niedokrwienna serca, dusznica bolesna 2 f. Kl. Miażdżyca tętnic aorty, naczyń wieńcowych, naczyń mózgowych. Nadciśnienie tętnicze stopnia 3, ryzyko 4. Nabyta choroba reumatyczna serca. zwężenie zastawki dwudzielnej. Niedomykalność zastawki mitralnej ciężkiego stopnia. niewydolność aorty. Dekompensacja krążenia krwi w krążeniu płucnym. Nadciśnienie płucne. Przetrwała postać migotania przedsionków. Powierzchowne zapalenie żołądka. Refluks dwunastniczo-żołądkowy.

Dolegliwości w dniu kuracji: pacjent skarży się na uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, rozprzestrzeniające się w nadbrzuszu, nudności, suchość w ustach, osłabienie, zmęczenie.

Chora uważa się za chorą od grudnia 2010 roku, kiedy to po raz pierwszy zaczęły ją niepokoić silne, łukowate bóle w nadbrzuszu, które pojawiają się po spożyciu tłustych potraw i towarzyszą im nudności, ogólne złe samopoczucie, podwyższona temperatura do stanów podgorączkowych. Przebywała w szpitalu od 22.12.2010 do 29.12.2010, gdzie po USG stwierdzono kamicę w pęcherzyku żółciowym. Operacji odmówiono ze względów zdrowotnych (przetrwała postać migotania przedsionków, nabyta choroba reumatyczna serca, zwężenie zastawki mitralnej, ciężka niedomykalność zastawki mitralnej, niedomykalność aorty, dekompensacja krążenia w krążeniu płucnym, nadciśnienie płucne). Po terapii została wypisana z zaleceniem przestrzegania diety z ograniczeniem obfitego spożycia tłustych potraw.

Ostatnie pogorszenie stanu pacjentki miało miejsce 16 września 2011 r., kiedy to po błędzie w diecie pojawiły się silne bóle w prawym podżebrzu, nudności i wymioty. Podobne epizody były zgłaszane już wcześniej. W warunkach ambulatoryjnych USG ujawniło kamicę pęcherzyka żółciowego. Niezależnie pacjent był leczony lekami przeciwskurczowymi bez pozytywnego efektu. 22.09.2011. zauważone zażółcenie skóry i twardówki, ciemnienie moczu. Poprosiła o pomoc lekarską i trafiła do III Miejskiego Szpitala Klinicznego im. Mirotvortseva S. R. SSMU w ECHO, dokąd obecnie przybywa. W ten sposób choroba

Na początku pikantny;

Downstream - progresywny;

Według patogenezy zaostrzenie przewlekłego.

Urodziła się 03.06.1938 w Saratowie w rodzinie robotniczej. Warunki materialne i bytowe, w których rozwinęło się zadowalająco. Pod względem rozwoju fizycznego i psychicznego nie odstawała od rówieśników. Warunki higieniczne i wsparcie finansowe są obecnie zadowalające.Zamężna, ma dorosłą córkę i wnuki. Nie ma złych nawyków, zaprzecza używaniu narkotyków. Choroby przenoszone w dzieciństwie: SARS, zapalenie migdałków. Wypiera się jakichkolwiek chorób, które miał w życiu (gruźlica i kontakt z nią; choroba Botkina; cukrzyca; choroby weneryczne - rzeżączka, syfilis, AIDS, malaria) u siebie i swoich bliskich. Operacje: amputacja macicy w 1986 roku. W ciągu ostatniego roku nie wyjeżdżała poza region. Nie było transfuzji krwi. Reakcje alergiczne: nie notuje.

status preasens universalis

Stan ogólny chorego średni, świadomość wyraźna, pozycja czynna, budowa ciała typu hiperstenicznego, wzrost 164 cm, masa ciała 91 kg. Temperatura ciała 36,7°C.

Skóra jest żółtawa, sucha, ciepła w dotyku. Spojówki powiek i twardówki są żółtaczkowe. Napięcie skóry jest zmniejszone, linia włosów jest prawidłowa, włosy są typu kobiecego. Paznokcie u rąk i stóp nie są zmieniane.

Tłuszcz podskórny jest nadmiernie rozwinięty, równomiernie rozłożony. Bezbolesny w badaniu palpacyjnym. Nie ma obrzęków nóg.

Węzły chłonne - dostępne palpacyjnie, niepowiększone, konsystencja gęsto elastyczna, bezbolesne, ruchliwe, nieprzylutowane do siebie i do otaczających tkanek, skóra nad nimi niezmieniona, mięśnie rozwinięte zadowalająco. Nie odnotowano bólu przy badaniu palpacyjnym. Napięcie mięśniowe jest zachowane.

Nie odnotowano kości czaszki, klatki piersiowej, kręgosłupa, miednicy, deformacji kończyn, a także bólu podczas badania palpacyjnego i stukania.

Stawy o normalnej konfiguracji. Skóra nad nimi ma normalny kolor. Podczas badania palpacyjnego stawów nie obserwuje się ich obrzęku i deformacji, zmian w tkankach okołostawowych i bólu. Pełny ruch.

Tarczycy nie można uwidocznić ani wyczuć palpacyjnie

UKŁAD ODDECHOWY

Nie zgłasza żadnych skarg.

Palpacja

Bez funkcji.

Perkusja

Perkusja topograficzna:

Dolne granice płuc.

Prawe płuco:

l. parasternalis - 6. żebro;

l. medioclavicularis - 7. żebro;

l. pachowy środkowy - 8 żeber;

l. pachowy tylny - 8. żebro;

l. scapularis - 9. żebro;

l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego Th 10.

Lewe płuco:

l. parasternalis - 6. żebro;

l. medioclavicularis - 6. żebro;

l. pachowy przedni - 7. żebro;

l. pachowy środkowy - 8 żeber;

l. pachowy tylny - 9. żebro;

l. scapularis - 10. żebro;

l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego Th 11.

Granice górnej krawędzi płuc:

Prawe płuco:

Z przodu 3,5 cm powyżej obojczyka.

Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego.

Lewe płuco:

Z przodu 3 cm powyżej obojczyka; Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego.

Perkusja porównawcza.

Powyżej symetrycznych obszarów płuc wyraźny dźwięk płucny jest określony perkusją.

Osłuchiwanie

Oddychanie jest pęcherzykowe w obrębie pól płucnych.

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY

Nie zgłasza żadnych skarg.

Nie obserwuje się pulsacji u podstawy serca, w obszarze impulsu wierzchołkowego, w okolicy nadbrzusza.

Palpacja

Uderzenie wierzchołkowe jest określane przez piątą przestrzeń międzyżebrową 2 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej. Normalny wzrost, umiarkowana siła, nieodporny. Tętno symetryczne, z częstotliwością 75 uderzeń na minutę, rytmiczne, dobrze wypełnione.

Perkusja

Granice względnej otępienia serca:

Prawy - w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 2 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka

Górna - na poziomie 3. żebra między l. sternalis i l. Parasternalissinistrae

Lewy - w V przestrzeni międzyżebrowej, 2 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej. Wiązka naczyniowa rozciąga się poza mostek w drugiej przestrzeni międzyżebrowej o 1,5 cm, średnica wiązki naczyniowej wynosi 8 cm.

Osłuchiwanie

Dźwięki serca są rytmiczne, dźwięczność tonów jest stłumiona. Tętno - 60 uderzeń. za min.

UKŁAD MOCZOWY

Skargi na ciemnienie koloru moczu.

W okolicy lędźwiowej nie stwierdzono widocznych zmian. Nerek nie dało się wyczuć palpacyjnie. Objaw stukania w okolicy lędźwiowej jest słabo dodatni po prawej stronie, ujemny po lewej stronie. Ból przy badaniu palpacyjnym górnych i dolnych punktów moczowodu jest nieobecny. Pęcherz perkusyjny nie wystaje ponad staw łonowy. Nie występują zjawiska dysuryczne.

BADANIA NEUROPSYCHOLOGICZNE

Nie ma żadnych skarg.

Umysł jest czysty, nastrój spokojny. Reakcja źrenic na światło żywa D=S.

UKŁAD TRAWIENNY

Reklamacje (w czasie kuracji)

Skargi na intensywny, pękający ból w prawym podżebrzu, okolicy nadbrzusza, nudności; ogólna słabość. Krzesło Acholic. Ciemny kolor moczu.

Badanie jamy ustnej.

Podczas badania jamy ustnej usta są suche, bez pęknięć, owrzodzeń i wysypek. Błona śluzowa jamy ustnej żółtawa, czysta, wilgotna. Język bez białego nalotu, wilgotny. Połykanie jest bezpłatne, bezbolesne.

Podczas badania brzuch jest zaokrąglony, miękki, bolesny w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza, nie bierze udziału w akcie oddychania. Brak widocznej perystaltyki, wypukłości i retrakcji, poszerzenie żył ściany brzucha, skóra żółtawa.

Badanie jamy brzusznej.

Brzuch jest zaokrąglony, obrzęknięty w okolicy nadbrzusza i okolicy pępkowej, asymetryczny, oboczne na przedniej powierzchni brzucha i jego powierzchniach bocznych nie są wyrażone; nie ma patologicznej perystaltyki; mięśnie ściany brzucha biorą udział w akcie oddychania; nie ma ograniczonych wypukłości ściany brzucha podczas głębokiego oddychania i wysiłku. Rozszerzenia żył ściany brzucha są nieobecne.

Perkusja.

Przy opukiwaniu brzucha określa się zapalenie błony bębenkowej o różnym nasileniu. Nie obserwuje się gromadzenia się płynu w jamie brzusznej. Nie ma szumu pluskania. Znak Ortnera jest dodatni.

Przybliżone powierzchowne badanie palpacyjne brzucha.

Brzuch jest miękki. Bolesność określa się w prawym podżebrzu, w okolicy nadbrzusza. Znak Kerra jest dodatni. Objaw Shchetkina-Blumberga jest negatywny. Podczas badania „słabych punktów” przedniej ściany brzucha (pierścień pępowinowy, rozcięgno białej linii brzucha, pierścienie pachwinowe) nie powstają wypukłości przepuklinowe.

Z głębokim badaniem palpacyjnym brzucha według metody Obrazcowa-Strażesko:

Dolną granicę żołądka określa się metodą perkusji, metodą badania palpacyjnego steto-osłuchowego, 3 cm powyżej pępka.

Krzywizna mniejsza i odźwiernik nie są wyczuwalne; rozpryskujący się dźwięk na prawo od linii środkowej brzucha (objaw Vasilenko) nie jest zidentyfikowany.

Osłuchiwanie.

Podczas osłuchiwania brzucha słychać osłabione odgłosy perystaltyki. Nie ma odgłosów pluskania i tarcia otrzewnej.

Krzesło jest aholikiem.

Granice wątroby według Kurłowa:

górna (wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej) - VI żebro;

niżej na prawej linii środkowo-obojczykowej - 2 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego;

dolny wzdłuż przedniej linii środkowej - 1 cm poniżej granicy górnej i środkowej jednej trzeciej odległości od pępka do wyrostka mieczykowatego;

niżej wzdłuż lewego łuku żebrowego - 1,5 cm na lewo od lewej linii przymostkowej.

Rozmiary wątroby według Kurłowa:

na prawej linii środkowo-obojczykowej - 11 cm;

wzdłuż przedniej linii środkowej - 10 cm;

na lewym łuku żebrowym - 8 cm.

Plan ankiety

Ogólna analiza krwi

Ogólna analiza moczu

Chemia krwi

USG narządów jamy brzusznej

Fibrogastroduodenoskopia

Rentgen klatki piersiowej

Dane z laboratorium i dodatkowe metody badawcze

Chemia krwi

Białko ogółem 51,0 g/l

Albumina 39,0 g/l

Kreatynina 76,2 mmol/l

Glukoza 7,3 mmol/l

mocznik 6,9 mmol/l

Bilirubina całkowita 275,8 mmol/l

Bilirubina bezpośrednia 117,8 mmol/l

AlAT 100,9 jednostek/l

AST 147,2 jedn./l

Alfa-amylaza 34,0 U/l

Ogólna analiza moczu.

Brudny żółty kolor

Reakcja jest kwaśna

Ciężar właściwy 1009

Przejrzystość mętna

Białko 0,09 g/l

Cukier neg

aceton neg

Leukocyty 8-10 w p. sp

Erytrocyty 4-6 w p. bez zmian

Cylindry neg

Posmaruj trochę

żadnych bakterii

Ogólna analiza krwi.

HGB 13,3 g/dl

MCHC 35,2 g/dl

PL T 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/godz

USG narządów jamy brzusznej (23.10.2011)

Wątroba niepowiększona, kontury równe, miąższ jednorodny, dochodzi do poszerzenia przewodów wewnątrzwątrobowych płatów wątroby. Pęcherzyk żółciowy o nieregularnym kształcie, wymiary 70*30 mm. Ściana 5 mm jest podwojona, zagęszczona. Liczne kamienie o średnicy od 0,5 do 1,1 cm Choledoch rozszerzył się do 11-13 mm w świetle, określa się kamienie do 1,0 cm.

Trzustka: wymiary: głowa 27 mm, korpus 11 mm, ogon 23 mm; kontury są niejednorodne dyfuzyjnie, echogeniczność jest podwyższona, kontury niewyraźne, przewód Wirsunga niewidoczny.

Śledziona: wymiary 9,0x4,3 cm, struktura jednorodna, niezmieniona.

Wniosek: objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, przewlekłego zapalenia trzustki; żółtaczka zaporowa, kamica żółciowa.

Fibrogastroduodenoskopia:

Przełyk: swobodnie przepuszczalny, błona śluzowa jasnoróżowa, bez żylaków, bez polipów, bez uchyłka

Żołądek: perystaltyka prawidłowa, treść żołądkowa prawidłowa, fałdy prawidłowe, błona śluzowa zanikowa, brak nadżerek i owrzodzeń, brak polipów, brak refluksu dwunastniczo-żołądkowego, odźwiernik prawidłowy.

Bańka dwunastnicy: bez deformacji, światło prawidłowe, zawartość prawidłowa, błona śluzowa zanikowa, bez nadżerek i owrzodzeń.

Wnioski: Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie dwunastnicy.

EKG: rytm zatokowy, tętno 60 w ciągu 1 minuty, oś elektryczna serca jest pozioma. Przerost lewego przedsionka, przerost lewej i prawej komory. Oznaki reumatycznego uszkodzenia zastawki mitralnej i aortalnej.

RTG klatki piersiowej: Wniosek. Wzór płuc nie jest wzmocniony, tkanka płuc jest jednorodna, zatoki są wolne od płynu; cień serca nie jest powiększony.

Endoskopia + endoskopowa cholangiografia wsteczna

Duodenoskop wprowadzono do dwunastnicy, w świetle żółci, błony śluzowej i dużej brodawki dwunastnicy nie zmieniono. Ujście brodawki większej dwunastnicy = 0,2 cm przylega do siebie; cewnik wprowadza się do choledocha. Drogi żółciowe są skontrastowane, są rozszerzone. Choledoch w górnej i środkowej tercji do 1,5-1,8 cm, w środkowej tercji kamień o długości 1,5 do 2,0 cm jest mocno przymocowany do ścian, trudno jest owinąć kontrastem, nie można narysować instrumentu powyżej kamień. Dalsza część choledocha do 0,8 cm, co uniemożliwia litoekstrakcję, a papillotomia nie jest wskazana

Podsumowanie objawów patologicznych

Ostry. Długotrwały, intensywny ból w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza, wynikający z błędów w diecie.

Ogólne osłabienie.

Wzrost ciśnienia 160/90 mm Hg.

Żółtaczka skóry i błon śluzowych, spojówek i twardówki.

Ostry ból w punkcie pęcherzyka żółciowego (objaw Kery)

Bolesność podczas stukania w prawy łuk żebrowy (objaw Ortnera)

Leukocytoza.

USG wykazało ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Diagnostyka różnicowa

Chorobę tę można w obu przypadkach odróżnić od ostrego zawału mięśnia sercowego, ból umiejscowiony jest w okolicy nadbrzusza, promieniuje za mostkiem, towarzyszą nudności, wymioty.W badaniach laboratoryjnych będzie N cukier we krwi, rozstępy moczu i bilirubina nie podniesiony. Jednak w ostrym zawale mięśnia sercowego ból jest związany z wysiłkiem fizycznym. Zatrzymane narkotyki NIE. Objawy pęcherza nie są określone. USG nie wykazało zmian w wątrobie i drogach żółciowych. Charakterystyczne zmiany w EKG. O ile pacjent ten ma związek bólowy ze spożywaniem tłustych pokarmów, wymioty żółcią przynoszą krótkotrwałą ulgę.Przy przyjęciu odnotowano objawy pozytywne: Grekov-Ortner, Kera. W badaniu krwi stwierdza się leukocytozę, co wskazuje na proces zapalny. Charakterystyczne zmiany w badaniu ultrasonograficznym.

Chorobę tę można również odróżnić od ostrego zapalenia trzustki. W obu przypadkach ból jest ostry, stały (czasami narastający) w okolicy nadbrzusza. Charakteryzuje się napromieniowaniem bólu z tyłu - w plecach, kręgosłupie, dolnej części pleców. Wkrótce pojawiają się powtarzające się obfite wymioty, związek choroby ze spożyciem alkoholu, brak charakterystycznych zmian w EKG, w badaniu krwi leukocytoza. Jednak ostre zapalenie trzustki charakteryzuje się: Objawy torbielowate nie są określone. Gwałtowny wzrost diastazy w moczu, przy braku podwyższonego stężenia bilirubiny, wymioty nie uśmierzają bólu, natomiast u tej pacjentki wymioty żółcią przyniosły krótkotrwałą ulgę. Przy przyjęciu stwierdzono objawy pozytywne: Grekov-Ortner, Kera. Diastaza nie jest zwiększona. Wykrywanie kamieni w pęcherzyku żółciowym za pomocą ultradźwięków.

Obecność w obrazie klinicznym zespołu naruszenia stanu ogólnego, zespołu bólowego (ból w części podżebrowej, promieniujący do okolicy nadbrzusza), nudności, dane ultrasonograficzne - trzustka o niejednorodnej strukturze, zwiększona echogeniczność z obszarami zmniejszonej echogeniczność. Wzdłuż zarysu bocznego hiperechogeniczny sierp o grubości 0,2 cm, tkanka gruczołu jest obrzęknięta. Pozwalają nam myśleć o ostrym zapaleniu trzustki jako o głównej chorobie, ale ponieważ nie ma wzrostu poziomu amylazy we krwi, zespół bólowy nie jest wyraźny, możemy myśleć o ostrym zapaleniu trzustki jedynie jako o powikłaniu choroby podstawowej. Ale poziom amylazy we krwi nie jest podwyższony, diagnozę ostrego zapalenia trzustki można obalić.

Na podłożu bólowym (ból w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza, pojawiający się po spożyciu tłustych i pikantnych potraw, pękający, opaskowy charakter bólu) i dyspeptycznym (ból z towarzyszącymi nudnościami, nie przynoszącymi ulgi wymiotami, uczuciem ciężkości w prawym hipochondrium), wrzód dwunastnicy można założyć u pacjenta nadzorowanego. Natomiast charakterystycznymi cechami zespołu bólowego w chorobie wrzodowej dwunastnicy są: związek z przyjmowanym pokarmem, jego jakością i ilością, sezonowość, narastający charakter, zmniejszanie się po jedzeniu, stosowanie ciepła, leki antycholinergiczne. Z kolei u tej pacjentki napady bólu pozbawione rytmu dobowego występują po spożyciu tłustych potraw, towarzyszą im nudności, gorycz w jamie ustnej, wymioty nie przynoszące ulgi, zmniejszają się po zażyciu leków przeciwskurczowych i przeciwbólowych. Bolesność określa się na podstawie badania palpacyjnego w punkcie pęcherzyka żółciowego, pozytywnych objawów Ortnera, Murphy'ego, Mussi-Georgievsky'ego, których nie ma u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy. Dane FGDS potwierdzają również brak owrzodzenia dwunastnicy u pacjenta: światło opuszki dwunastnicy prawidłowe, zawartość prawidłowa, błona śluzowa zanikowa, brak owrzodzeń i nadżerek.

Na podstawie skarg pacjenta na uczucie ciężkości i bóle łukowate w prawym podżebrzu, nudności można postawić diagnozę o obecności przewlekłego zapalenia wątroby. Jednak w przewlekłym zapaleniu wątroby, nawet przy jego łagodnym przebiegu, obiektywne badanie ujawnia nieznaczny wzrost wątroby, a badanie palpacyjne ma umiarkowanie gęstą, lekko bolesną krawędź. U naszego pacjenta brzeg wątroby na poziomie dolnej krawędzi łuku żebrowego, miękki, zaokrąglony, średnio bolesny. W przypadku zapalenia wątroby dowolnej postaci wykrywa się również niewielkie powiększenie śledziony, a przy przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby śledziona osiąga znaczny rozmiar. U tego pacjenta śledziona nie jest wyczuwalna palpacyjnie. Jego wymiary są normalne. Podczas zbierania wywiadu dotyczącego przewlekłego zapalenia wątroby charakterystyczna jest choroba zakaźna (bruceloza, kiła, choroba Botkina) lub zatrucie toksyczne (przemysłowe, domowe, narkotyki). Podczas zbierania wywiadu pacjent zaprzeczył kontaktowi z powyższymi chorobami zakaźnymi. Ze względu na charakter choroby (przewlekłe zapalenie wątroby) w obrazie klinicznym pacjenta można spodziewać się okresów zaostrzeń, podczas których niepokoją go osłabienie, gorączka, świąd i zażółcenie skóry. Ale u pacjenta nadzorowanego ból pojawia się po spożyciu tłustych potraw. Również w obrazie klinicznym tego pacjenta największy ból obserwuje się w punkcie Kera, aw przewlekłym zapaleniu wątroby nie ma najbardziej bolesnego punktu, boli cały obszar prawego podżebrza. Również zażółcenie skóry nie jest związane z przewlekłym zapaleniem wątroby, ponieważ endoskopowa cholangiografia wsteczna ujawniła kamień od 1,5 do 2,0 cm w środkowej jednej trzeciej choledochu, który ściśle przylega do ściany. Również biochemiczne badanie krwi wykazało wzrost poziomu bilirubiny całkowitej (275,8 mmol/l.) i frakcji bilirubiny bezpośredniej (117,8 mmol/l.). W wyniku żółtaczki obturacyjnej pacjent ma acholiny kał i ciemny mocz, co nie jest typowe dla kliniki przewlekłego zapalenia wątroby. Ze względu na brak charakterystycznego obrazu klinicznego, brak historii kontaktu z chorobami zakaźnymi i zatruć substancjami toksycznymi oraz okresów zaostrzeń, można obalić przypuszczenie, że nadzorowany pacjent ma przewlekłe zapalenie wątroby.

Ostateczna diagnoza

Głównym z nich jest przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, faza zaostrzenia.

Komplikacje - nie.

Choroby współistniejące - choroba niedokrwienna serca, dusznica bolesna 2 f. Kl. Miażdżyca tętnic aorty, naczyń wieńcowych, naczyń mózgowych. Nadciśnienie tętnicze stopnia 3, ryzyko 4. Nabyta choroba reumatyczna serca. zwężenie zastawki dwudzielnej. Niedomykalność zastawki mitralnej ciężkiego stopnia. niewydolność aorty. Dekompensacja krążenia krwi w krążeniu płucnym. Nadciśnienie płucne. Przetrwała postać migotania przedsionków.

Ostre kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego opiera się na:

dolegliwości pacjenta: ból w prawym podżebrzu, nudności, powtarzające się wymioty żółcią, przynoszące krótkotrwałą ulgę.

Na podstawie wywiadu medycznego: spożycie tłustych pokarmów.

Dane kliniczne: W badaniu palpacyjnym brzuch jest miękki, umiarkowanie bolesny w prawym podżebrzu. Objawy pozytywne: Grekov-Ortner, Kera.

Dane laboratoryjne: leukocytoza, zwiększona OB, zmiany parametrów biochemicznych (zachowanie wysokiego poziomu bilirubiny z przewagą bezpośredniej)

Dane ultrasonograficzne: rozmiar pęcherzyka żółciowego wynosi 70 * 30 mm, nieregularny kształt, ściana do 5 mm. podwojona. Kamienie o wielkości od 0,5 do 1,0 cm.

Etiologia i patogeneza kamicy żółciowej

Istnieją dwa rodzaje kamieni żółciowych: cholesterolowe i barwnikowe.

Uważa się, że powstawanie kamieni przyczynia się do następujących czynników:

Kobieta;

Wiek 40 lat i więcej;

Jedzenie bogate w tłuszcze;

choroby metaboliczne;

Dziedziczność;

Ciąża;

Stagnacja żółci;

Infekcja w jamie pęcherzyka żółciowego.

Kamienie cholesterolowe w pęcherzyku żółciowym powstają z powodu naruszenia relacji między głównymi lipidami żółciowymi, którymi są cholesterol, fosfolipidy i kwasy żółciowe. Z powodu cholesterolu powstają kamienie cholesterolowe, a z powodu bilirubiny powstają kamienie pigmentowe.

Cholesterol może być wydalany do żółci jedynie w postaci miceli utworzonych przez fosfolipidy i kwasy żółciowe, więc jego ilość zależy od ilości wydzielanych kwasów żółciowych, które również zwiększają jego wchłanianie w jelicie, regulując tym samym jego poziom w żółci.

Cholesterol C jest praktycznie nierozpuszczalny i tworzy kryształy w postaci monohydratów. Jeśli ilość kwasów żółciowych i lecytyny nie wystarcza do utworzenia miceli, wówczas taka żółć jest uważana za przesyconą. Taka żółć uznawana jest za czynnik predysponujący do powstawania kamieni, w wyniku czego nazwano ją litogenną C. Tworzą one samorzutnie złożone micele utworzone na zewnątrz przez kwasy żółciowe ułożone tak, że powstają cylindryczne struktury, z końców które hydrofilowe grupy lecytyny (fosfolipidów). Wewnątrz miceli znajdują się cząsteczki cholesterolu, które są izolowane od środowiska wodnego ze wszystkich stron. W środowisku wodnym w temperaturze 37 ° C cząsteczki wszystkich trzech głównych lipidów są amfifilowe i będąc w środowisku wodnym w temperaturze 37 ° C

Teoretycznie można sobie wyobrazić następujące przyczyny przesycenia żółci cholesterolem:

1) jego nadmierne wydzielanie do żółci;

2) zmniejszone wydzielanie kwasów żółciowych i fosfolipidów do żółci;

3) połączenie tych powodów.

Niedobór fosfolipidów praktycznie nie istnieje. Ich synteza jest zawsze wystarczająca. Dlatego dwa pierwsze powody determinują częstość występowania żółci litogennej. Jednocześnie większość kamieni cholesterolowych ma centrum pigmentu, chociaż pigment nie jest centrum inicjacji, ponieważ po raz drugi penetruje kamień przez pęknięcia i pory.

Kamienie pigmentowe mogą tworzyć się, gdy wątroba jest uszkodzona, gdy wydziela pigmenty o nieprawidłowej budowie, które natychmiast wytrącają się w żółci lub pod wpływem procesów patologicznych w drogach żółciowych, które zamieniają normalne pigmenty w związki nierozpuszczalne. Najczęściej dzieje się to pod wpływem mikroflory. Kwasy tłuszczowe, które dostają się do kamienia, są produktami rozpadu lecytyny pod wpływem lecytynaz mikrobiologicznych.

Podczas badania procesów inicjacji stwierdzono, że powstawanie kamieni wymaga obecności procesu zapalnego w ścianie pęcherzyka żółciowego. Co więcej, może to być spowodowane nie tylko mikroorganizmem, ale także określonym składem żywności, procesami alergologicznymi i autoimmunologicznymi. W tym samym czasie dochodzi do przebudowy nabłonka powłokowego w komórki kubkowe, które produkują dużą ilość śluzu, nabłonek cylindryczny spłaszcza się, mikrokosmki zanikają, a procesy wchłaniania ulegają zaburzeniu. W niszach błony śluzowej wchłaniana jest woda i elektrolity, a koloidalne roztwory śluzu zamieniają się w żel. Grudki żelu, gdy pęcherz się kurczy, wysuwają się z nisz i sklejają, tworząc zalążki kamieni żółciowych. Następnie kamienie rosną i nasycają środek pigmentem. W zależności od stopnia i szybkości impregnacji uzyskuje się kamienie cholesterolowe lub barwnikowe.

Głównymi przyczynami rozwoju procesu zapalnego w ścianie pęcherzyka żółciowego jest obecność mikroflory w jamie pęcherzyka żółciowego i naruszenie odpływu żółci.

Nacisk kładziony jest na infekcję. Patogenne mikroorganizmy mogą dostać się do pęcherza moczowego trzema drogami: krwiopochodną, ​​limfogenną, enterogenną. Częściej w pęcherzyku żółciowym znajdują się następujące organizmy: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugim powodem rozwoju procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym jest naruszenie odpływu żółci i jej stagnacja. W tym przypadku rolę odgrywają czynniki mechaniczne - kamienie w pęcherzyku żółciowym lub jego przewodach, załamania wydłużonego i krętego przewodu pęcherzykowego, jego zwężenie. Na tle kamicy żółciowej, według statystyk, dochodzi do 85-90% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jeśli w ścianie pęcherza rozwija się stwardnienie lub atrofia, cierpią funkcje kurczliwe i drenażowe pęcherzyka żółciowego, co prowadzi do cięższego przebiegu zapalenia pęcherzyka żółciowego z głębokimi zaburzeniami morfologicznymi.

Zmiany naczyniowe w ścianie pęcherza odgrywają bezwarunkową rolę w rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego. Szybkość rozwoju stanu zapalnego, a także zaburzeń morfologicznych ściany zależy od stopnia zaburzeń krążenia.

U tej pacjentki można przypuszczać, że wiodącymi czynnikami rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest obecność kamieni w jamie pęcherzyka żółciowego, które zatykają światło przewodu. Tak więc pacjent ma powody do rozwoju kamicy żółciowej. Kobieta; powyżej 40 roku życia żywność wysokotłuszczowa; siedzący tryb życia prowadzący do wzrostu poziomu cholesterolu.

Powikłania kalkulacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

Ropniak pęcherzyka żółciowego (powstaje w wyniku infekcji bakteryjnej).

Powstanie przetoki pęcherzowo-jelitowej. Powstaje w wyniku erozji i przebijania się kamienia nazębnego przez ścianę pęcherzyka żółciowego do sąsiednich narządów (najczęściej do dwunastnicy), przy czym może dojść do niedrożności jelit przez kamienie żółciowe.

rozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowego (powstaje tylko w 1% przypadków w wyniku namnażania się mikroorganizmów gazotwórczych, takich jak: E. coli, Clostridia perfringens i gatunki Klebsiella).

Zapalenie trzustki.

Perforacja pęcherzyka żółciowego (pojawia się nawet u 15% pacjentów).

Taktyka leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego powikłanego żółtaczką zaporową

Taktyka terapeutyczna w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego powikłanego żółtaczką zaporową polega na wyeliminowaniu żółtaczki przed operacją, jeśli charakter choroby nie wymaga pilnej lub pilnej operacji. Aby wyeliminować żółtaczkę, szeroko stosowano operacje endoskopowe - papillosfinkerotomię i cholecystostomię laparoskopową, a także przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych. Zastosowanie interwencji endoskopowych i przezwątrobowych w tej grupie pacjentów ma na celu wyeliminowanie żółtaczki i nadciśnienia żółciowego oraz przyczyn ich rozwoju w celu przeprowadzenia operacji w korzystniejszych dla pacjenta warunkach, przy mniejszym dla niego ryzyku i w mniejszej objętości . Dzięki nowoczesnym metodom diagnostycznym, które pozwalają przyspieszyć badanie pacjenta i wyjaśnić diagnozę, czas operacji można skrócić do 3-5 dni. W tym stosunkowo krótkim czasie możliwe jest dokładne zbadanie pacjenta i ocena stanu funkcjonalnego różnych układów organizmu, a także pełne przygotowanie pacjenta do zabiegu.

Kiedy żółtaczka zaporowa jest połączona z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, należy stosować aktywną taktykę, o której decyduje nie tylko obecność cholestazy i cholemii, ale także dodanie ropnego zatrucia. W takich przypadkach czas operacji zależy od ciężkości procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym i ciężkości zapalenia otrzewnej. W chirurgicznym leczeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego interwencję przeprowadza się jednocześnie na zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych i po ocenie charakteru procesu patologicznego w nich. U chorych z dużym ryzykiem operacyjnym ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wykonuje się cholecystostomię laparoskopową, aw celu ustąpienia żółtaczki endoskopową interwencję przezbrodawkową połączoną z ropnym zapaleniem dróg żółciowych z drenażem nosowo-żółciowym. Operacje endoskopowe na pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych mogą zatrzymać proces zapalny i wyeliminować żółtaczkę.

Przygotowując pacjentów do operacji i prowadząc ich w okresie pooperacyjnym, należy przede wszystkim pamiętać o naruszeniu metabolizmu białek wraz z rozwojem hipoproteinemii i hipoalbuminemii. Aby wyeliminować te konsekwencje, stosuje się preparaty białkowe, preferując nie rozszczepianie białek (suche osocze, białko, albumina), których okres półtrwania w organizmie wynosi 14-30 dni, ale aminokwasy wykorzystywane przez organizm do syntezy białek narządów. Takimi lekami są hydrolizat kazeiny, aminosol, alvesyna, vamina itp. Niedobór albuminy należy uzupełnić 3-4 dni przed zabiegiem przez przetoczenie jej 10-20% roztworu w ilości 100-150 ml dziennie i kontynuować przez 3 -5 dni po niej.

W celu dostarczenia pacjentowi materiału energetycznego, a także pobudzenia procesów regeneracyjnych w wątrobie, zwiększenia jej funkcji antytoksycznej i odporności hepatocytów na niedotlenienie, zaleca się podawanie stężonych roztworów glukozy w objętości 500-1000 ml na dobę. W celu zwiększenia efektywności metabolizmu podanej dożylnie glukozy konieczne jest dodanie insuliny, przy czym jej dawka musi być nieco wyższa od standardowej, aby wystąpił efekt metaboliczny.

Obowiązkowymi elementami programu leczenia żółtaczki obturacyjnej są leki poprawiające stan czynnościowy hepatocytów i stymulujące proces ich regeneracji. Należą do nich Essentiale, legalon, carsil, sirepar itp. Należy je przepisać w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i wstrzymać się z nimi do czasu ustąpienia cholestazy, aby nie spowodować załamania adaptacji hepatocytów do zmian powstałych w warunkach nadciśnienie żółciowe i cholemię. Wieloskładnikowa terapia żółtaczki obturacyjnej powinna obejmować terapię witaminową witaminami A, B (B1, B6, B12), C, E.

Terapia infuzyjna powinna mieć na celu przywrócenie BCC, skorygowanie CBS. Terapia przeciwbakteryjna powinna mieć na celu zapobieganie powikłaniom ropno-septycznym. Najskuteczniejszym schematem antybiotykoterapii jest śródoperacyjne podawanie leków przeciwbakteryjnych.

Prowadzenie uzasadnionej patogenetycznie farmakoterapii infuzyjnej u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego i żółtaczką zaporową pozwala zapewnić korzystny przebieg okresu pooperacyjnego i zapobiegać rozwojowi ostrej niewydolności wątroby, nerek i układu sercowo-naczyniowego.

Wskazania do zabiegu

Obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym, nawet przy braku objawów klinicznych, jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.

Biorąc pod uwagę wiek, obecność otyłości i chorób współistniejących, pacjentka wybrała metodę interwencji chirurgicznej – cholecystektomię, choledocholitotomię.

Przygotowanie przedoperacyjne

Rentgen klatki piersiowej

Terapia infuzyjna

Operacja

Protokół operacji

Czas otwarcia 12.15 koniec 14.30

Data 28.09.2011

Operacja nr 685

Nazwa operacji: cholecystektomia, choledocholitotomia. Drenaż przewodu żółciowego wspólnego wg Kehra, drenaż jamy brzusznej.

PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. Vanina AA

Diagnoza przed operacją: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Kamica żółciowa. żółtaczka mechaniczna.

Rozpoznanie po operacji: Ostre flegmatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Kamica żółciowa. żółtaczka mechaniczna.

Chirurg: Cherkasova V.A.

Asystenci: Dołguszyn D.N., Osmanow R.

Anestezjolog: Roshchina E.V.

Anestezjolog: Knyazeva Yu.V.

Ulga w bólu: ETH

Działający m / s: Bugrim S.S.

Opis operacji

Wykonano nacięcie przezodbytnicze pod ETN w prawym podżebrzu. W przestrzeni podwątrobowej wyraźny proces adhezyjny. Wątroba nie jest powiększona. Podczas rewizji cały pęcherzyk żółciowy jest wypełniony kamieniem, o pogrubionej ścianie. Choledochus jest rozszerzony do 1,5 cm, kamień nazębny jest wyczuwalny w jego świetle do 1,5 cm, jest utrwalony. Pęcherzyk żółciowy został otwarty, usunięto z niego wszystkie kamienie. Przewód pęcherzykowy nie jest określony, ujawnia się zespół Merisi. Ubytek w przewodzie wątrobowym wynosi do 0,5 cm, jest zszyty. Wykonano choledochotomię nad kamieniem, który jest usuwany w częściach. Choledoch jest myty. Sonda swobodnie przechodzi do dwunastnicy. Zamontowany odpływ Kera. Otwór choledochotomii zaszyto do drenażu. Sprawdzenie przepływu krwi i żółci - suche. Drenaż jest podłączony do otworu Winslowa. Oba dreny wyprowadzono przez dwa oddzielne nakłucia w prawym podżebrzu. Warstwowy szew rany. Bandaż aseptyczny.

Przygotowanie: pęcherzyk żółciowy 10x4x3 cm, ściana pogrubiona do 5 mm, w świetle ropa i masa kamieni o średnicy od 0,5 do 1,0 cm, w świetle brak żółci.

Pojęciem zespołu postcholecystektomii objęte są choroby związane bezpośrednio i pośrednio z samą operacją, jak również choroby rozwijające się w wyniku operacji.

Zmiany patologiczne w organizmie obserwowane po operacjach są bardzo zróżnicowane i nie zawsze ograniczają się do dróg żółciowych. Pacjenci po operacjach obawiają się bólu w nadbrzuszu o różnym nasileniu, wczesnych lub późnych nawrotów kolki wątrobowej, żółtaczki, niestrawności itp. Konsekwencje cholecystektomii (utrata głównej funkcji pęcherzyka żółciowego) obserwuje się tylko u pojedynczych pacjentów. Często przyczyną cierpienia w tych przypadkach są choroby narządów układu wątrobowo-dwunastniczego.

Inni autorzy proponują zastosowanie innej definicji choroby – prawdziwego zespołu postcholecystektomii, obejmującego w tym pojęciu jedynie nawroty kolki wątrobowej z powodu źle wykonanej cholecystektomii, tj. grupa tych powikłań, które są spowodowane błędami popełnionymi podczas cholecystektomii. Do tej grupy należą resztkowe kamienie wątrobowo-choledochalne, zmiany patologiczne w kikucie przewodu pęcherzykowego, zwężenie brodawki, pourazowe zwężenie bliznowaciejące przewodu żółciowego wspólnego i lewej części pęcherzyka żółciowego.

Wielu badaczy uznaje, że nie istnieje prawdziwy zespół postcholecystektomii. Skargi pacjentów po operacji związane są z obecnością chorób, które nie zostały rozpoznane przed cholecystektomią. Przy niewystarczającym zbadaniu pacjenta podczas operacji, niewystarczającej technice chirurga, powtarzającym się tworzeniu się kamienia, które mogą nie mieć nic wspólnego z interwencją chirurgiczną.

Zwężenia najczęściej rozwijają się z powodu uszkodzenia dróg żółciowych podczas operacji. Ważną rolę w powstawaniu zwężeń odgrywa odkształcenie na styku przewodu pęcherzykowego i przewodu żółciowego wspólnego, dlatego zaleca się podwiązanie przewodu pęcherzykowego w odległości 0,5 cm od przewodu żółciowego wspólnego. Być może występowanie zwężeń bliznowatych iw wyniku zewnętrznego drenażu przewodów. Głównymi objawami klinicznymi zwężenia przewodu żółciowego wspólnego są żółtaczka zaporowa i nawracające zapalenie dróg żółciowych. Jednak przy częściowej niedrożności przewodu obserwuje się zespół średnio ciężkiej cholestazy.

Kamienie dróg żółciowych są najczęstszą przyczyną nawrotów dolegliwości bólowych po cholecystektomii i późniejszych operacjach z tym związanych.

Zwyczajowo rozróżnia się prawdziwe i fałszywe nawroty tworzenia się kamienia. Przez wznowę prawdziwą rozumie się nowo powstałe kamienie po cholecystektomii, w przypadku wznowy fałszywej – kamienie nierozpoznane podczas operacji (resztkowe).

Długi kikut przewodu pęcherzykowego, pęcherzyka żółciowego może być przyczyną bólu po cholecystektomii. Przyczyną długiego kikuta jest najczęściej niecałkowite usunięcie przewodu pęcherzykowego w połączeniu ze stabilnym nadciśnieniem żółciowym.

Możliwe jest rozszerzenie reszty pnia, rozwinięcie małych nerwiaków na jego dnie, zakażenie jego ścian wraz z rozwojem procesu zapalnego.

W rzadkich przypadkach przyczyną niezadowalającego wyniku chirurgicznego leczenia kamicy żółciowej jest torbiel dróg żółciowych, najczęściej tętniakowate poszerzenie ścian dróg żółciowych między pęcherzykiem żółciowym a dwunastnicą. Znacznie rzadziej torbiel wychodzi z bocznej ściany przewodu w postaci uchyłka.

Zapalenie dróg żółciowych jest jednym z groźnych powikłań po cholecystektomii. Najczęściej rozwija się ze zwężeniem końcowego przewodu żółciowego, licznymi kamieniami w pozawątrobowych drogach żółciowych. Przyczyną rozwoju zapalenia dróg żółciowych z reguły jest naruszenie ewakuacji żółci, co prowadzi do nadciśnienia żółciowego, cholestazy. Rozwój cholestazy przyczynia się do rozprzestrzeniania się infekcji w górę. Zakażenie jest głównym czynnikiem prowadzącym do zapalenia dróg żółciowych w chirurgii dróg żółciowych. Ostre septyczne zapalenie dróg żółciowych objawia się żółtaczką, dreszczami, gwałtownym wzrostem temperatury ciała, obfitym potem, pragnieniem. Podczas badania stwierdza się silny ból w prawym podżebrzu, nasilający się przy stukaniu wzdłuż łuku żebrowego (objaw Ortnera). Wielkość wątroby nie ulega znacznemu powiększeniu i szybko wraca do normy w miarę poprawy stanu pacjenta. Śledziona może być powiększona, co wskazuje na uszkodzenie miąższu wątroby lub rozprzestrzenianie się infekcji. Żółtaczce towarzyszą odbarwione stolce i ciemny mocz.

W badaniu laboratoryjnym obserwuje się hiperbilirubinemię z powodu bezpośredniej frakcji bezpośredniej, wzrostu aktywności fosfatazy alkalicznej, leukocytozy i przesunięcia kłucia w lewo. Przewlekła postać zapalenia dróg żółciowych nie ma wyraźnego obrazu klinicznego. Można zauważyć osłabienie, ciągłe pocenie się, okresowo temperatura podgorączkowa, lekkie dreszcze. Cechą charakterystyczną tej choroby jest wzrost ESR.

Zmiany w okolicy brodawki większej dwunastnicy, zarówno organiczne, jak i czynnościowe, są jednym z czynników etiologicznych rozwoju chorób układu wątrobowo-żółciowego i trzustki. Z porażką głównej brodawki dwunastnicy wiąże się pojawienie się nawrotu bólu, żółtaczki i zapalenia dróg żółciowych po cholecystektomii.

Choroby wątroby są niekiedy przyczyną niezadowalającego samopoczucia pacjentów po cholecystektomii.

6.10.11. Stan jest stabilny, bez negatywnej dynamiki. Tętno 72/min, BP 120/80, temperatura ciała 36,8°C. Hemodynamika stabilna. Oddychanie jest pęcherzykowe. Język jest wilgotny i czysty. Brzuch miękki, nieopuchnięty, umiarkowanie bolesny w prawym podżebrzu. Nie ma objawów otrzewnowych. Słychać perystaltykę. Przez drenaż Kera 150 ml żółci. Diureza nie jest przerwana.

Spotkania:

Tryb łóżkowy.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Omez 20 mg × 2 razy.

Erinit 1 tab 3 razy.

Zakrzepica ACC 1 tab. 1 raz.

Kardarone 100 mg × 1 raz.

Egilok 12,5 mg × 2 razy.

Panangin 1 tabletka 3 razy.

Prednizolon 30 mg 2 razy / m.c.

Warunek jest stabilny bez negatywnej dynamiki. Pacjent jest bardziej aktywny. Żółtaczka jest zmniejszona. Tętno 68 uderzeń/min, BP 110/70, temperatura ciała 36,7°C. Hemodynamika stabilna. Oddychanie jest pęcherzykowe. Język jest mokry. Brzuch nie jest spuchnięty, miękki, bezbolesny. Szew jest czysty. Nie było krzesła. Zalecono oczyszczającą lewatywę. Diureza jest normalna. Według drenażu Kera 200 ml. żółć.

Spotkania:

Tryb łóżkowy.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Insulina 3 jednostki Kroplówka IV powoli

Sol. Natrii Chloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg × 2 razy.

Erinit 1 tab 3 razy.

Zakrzepica ACC 1 tab. 1 raz.

Kardarone 100 mg × 1 raz.

Egilok 12,5 mg × 2 razy.

Panangin 1 tabletka 3 razy.

Prednizolon 30 mg 2 razy / m.c.

8.10.11. Stan jest stabilny, bez negatywnej dynamiki. Tętno 68 uderzeń/min, BP 110/70, temperatura ciała 36,5°C. Hemodynamika stabilna. Oddychanie jest pęcherzykowe. Język jest wilgotny i czysty. Brzuch jest miękki, nie spuchnięty. Słychać perystaltykę. Przez drenaż Kera 150 ml żółci. Diureza nie jest przerwana.

Spotkania:

Tryb łóżkowy.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Insulina 3 jednostki Kroplówka IV powoli

Sol. Natrii Chloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg × 2 razy.

Erinit 1 tab 3 razy.

Zakrzepica ACC 1 tab. 1 raz.

Kardarone 100 mg × 1 raz.

Egilok 12,5 mg × 2 razy.

Panangin 1 tabletka 3 razy.

Prednizolon 30 mg 2 razy / m.c.

Pacjent _____ lat 73 został hospitalizowany w trybie pilnym w III Miejskim Szpitalu Klinicznym im. Mirotworcew SSMU. uważa się za chorą od grudnia 2010 roku, kiedy to po raz pierwszy zaczęły ją niepokoić intensywne bóle łukowate w nadbrzuszu, które pojawiają się po spożyciu tłustych potraw i towarzyszą im nudności, ogólne złe samopoczucie, podwyższona temperatura do stanów podgorączkowych. Przebywała w szpitalu od 22.12.2010 do 29.12.2010, gdzie po USG stwierdzono kamicę w pęcherzyku żółciowym. Operacji odmówiono ze względów zdrowotnych. Po terapii została wypisana z zaleceniem przestrzegania diety z ograniczeniem obfitego spożycia tłustych potraw.

Ostatnie pogorszenie stanu pacjentki miało miejsce 16 września 2011 r., kiedy to po błędzie w diecie pojawiły się silne bóle w prawym podżebrzu, nudności i wymioty. Podobne epizody były zgłaszane już wcześniej. W warunkach ambulatoryjnych USG ujawniło kamicę pęcherzyka żółciowego. Niezależnie pacjent był leczony lekami przeciwskurczowymi bez pozytywnego efektu. 22.09.2011. zauważone zażółcenie skóry i twardówki, ciemnienie moczu. Poprosiła o pomoc lekarską i trafiła do III Miejskiego Szpitala Klinicznego im. Mirotvortseva S. R. SSMU w ECHO. W badaniu obiektywnym stwierdzono: otyłość II stopnia, język pokryty białym nalotem, brzuch miękki w badaniu palpacyjnym, bolesny w prawym podżebrzu, objaw dodatni Ortnera. W szpitalu w ramach badania zlecono pacjentce: morfologię krwi, badanie moczu, biochemiczne badanie krwi, USG jamy brzusznej, fibrogastroduodenoskopię, EKG, RTG klatki piersiowej, endoskopię + endoskopową cholangiografię wsteczną.

Na podstawie powyższego wywiadu obiektywnego, wywiadu, danych USG narządów jamy brzusznej (w świetle pęcherzyka żółciowego kamienie o średnicy od 0,5 do 1,0 cm) rozpoznano kamicę żółciową. Ostre kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego. żółtaczka mechaniczna.

Ponieważ obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym, nawet przy braku objawów klinicznych, jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego, zdecydowano się na cholecystektomię.

Przygotowanie przedoperacyjne obejmowało: przeprowadzenie dodatkowych metod badawczych, konsultację z terapeutą, a także przedoperacyjne przygotowanie leków.

Operacja została przeprowadzona: 28.09.11, bez komplikacji.

Leczenie pooperacyjne bez cech, stan stabilny, brak ujemnej dynamiki, dolegliwości bólowe w okolicy operowanej.

Przy korzystnym przebiegu okresu pooperacyjnego po cholecystektomii:

wizyta u chirurga polikliniki co najmniej 1 raz w tygodniu z oceną stanu ogólnego pacjenta, oceną stanu rany pooperacyjnej;

przestrzeganie diety nr 5; skarga zapalenie pęcherzyka żółciowego choroba dróg żółciowych

usunięcie szwów w 7-8 dniu;

W skomplikowanym przebiegu okresu pooperacyjnego (po cholecystektomii):

wizyta chirurga w poradni co najmniej raz na 3 dni (w poradni, w domu) z oceną stanu ogólnego pacjenta, skuteczności terapii; wyznaczenie niezbędnego badania laboratoryjnego, konsultacje specjalistów, korekta terapii;

farmakologiczne i niefarmakologiczne leczenie powikłań;

ograniczenie ciężkiej aktywności fizycznej przez 6 miesięcy;

leczenie objawowe (w obecności współistniejących chorób).

Rokowania dotyczące życia i zdrowia są wątpliwe. Jakość życia jest obniżona.

BIBLIOGRAFIA:

„Choroby chirurgiczne” – podręcznik dla studentów medycyny. Moskwa. "Medycyna". 1997.

„Warsztaty z chirurgii wydziałowej” – podręcznik dydaktyczno-metodyczny pod redakcją prof. Rodionowa V.V. Moskwa 1994.

„Przebieg propedeutyki chorób wewnętrznych w schematach i tabelach” V.V. Shedov. II Szaposznikow. Moskwa 1995

Przebieg chirurgii wydziałowej w tabelach i schematach. KI Myszkin, LA Frankfurt, Instytut Medyczny w Saratowie, 1998

Chirurgia ogólna. V.I.Struchkov - M.: Medycyna, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. „Awaryjna operacja dróg żółciowych”, M., Medicine, 1996;

Savelyev V. S. „Wytyczne dotyczące pilnej operacji narządów jamy brzusznej”, M., 1990

Skripniczenko D.F. „Awaryjna operacja brzuszna”, Kijów, „Zdrowie”, 2001.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://en.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Opublikowano na stronie www.allbest.ru

Podobne dokumenty

Skargi chorego przy przyjęciu do lecznictwa stacjonarnego na uczucie ciężkości i okresowo napadowy ból w prawym podżebrzu, promieniujący do prawego barku, gorycz w jamie ustnej. Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych, diagnoza.

historia przypadku, dodano 11.10.2015


Obiektywne badanie pacjenta ze wstępną diagnozą „Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, stadium zaostrzenia. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, bez zaostrzeń”. Plan ankiety. Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Leczenie. Dzienniki obserwacji.

historia przypadku, dodano 03.12.2015


Uzasadnienie rozpoznania klinicznego „przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego” na podstawie dolegliwości pacjenta, wywiadu, badania zewnętrznego, wyników badania USG i badań laboratoryjnych. Opracowanie planu leczenia i dzienniczka, przygotowanie epikryzysu.

historia przypadku, dodano 25.01.2011


Rozpoznanie kliniczne - kamica żółciowa, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Stan pacjenta przy przyjęciu, historia choroby. Wyniki badań laboratoryjnych, uzasadnienie rozpoznania, leczenie. Przygotowanie do planowanej operacji - cholecystektomii.

historia przypadku, dodano 06.11.2009


Ustalenie diagnostyki różnicowej na podstawie skarg pacjenta, wyników badań laboratoryjnych i instrumentalnych, obrazu klinicznego choroby. Plan leczenia przewlekłego kamicy pęcherzyka żółciowego i kamicy żółciowej, protokół operacyjny.

historia przypadku, dodano 10.12.2011


Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Rozlane zmiany w wątrobie, trzustce. Etiologia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Skargi pacjenta, powikłania choroby podstawowej. Operacje na zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych. Metody badań laboratoryjnych.

historia przypadku, dodano 19.12.2012


Uzasadnienie rozpoznania klinicznego na podstawie danych z badania fizykalnego, wyników badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Czynniki prowadzące do rozwoju miażdżycowego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Leczenie operacyjne i medyczne choroby.

historia przypadku, dodano 09.11.2013


Reklamacje przy przyjęciu pacjenta. Określenie bolesnych obszarów. Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Przeciwwskazania do cholecystektomii laparoskopowej. Chirurgiczne leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego. Zapobieganie ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

historia przypadku, dodano 14.06.2012


Skargi pacjenta w czasie kuracji. Historia genealogiczna i alergiczna. Stan pacjenta według narządów i układów funkcjonalnych. Wyniki badań laboratoryjnych, instrumentalnych i innych. Analiza obrazu klinicznego, zidentyfikowane zespoły.

historia medyczna, dodano 11.08.2011


Charakterystyka objawów, dolegliwości w okresie leczenia chorego na przewlekłe kamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Wskaźniki medyczne w czasie badania układu oddechowego, krążenia, trawienia, oddawania moczu, układu nerwowego, uzasadnienie leczenia.

25.06.2013

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powikłane żółtaczką zaporową

…mimo zauważalnej poprawy wyników leczenia śmiertelność po operacjach doraźnych z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego pozostaje kilkukrotnie wyższa niż po planowych interwencjach chirurgicznych.

Żółtaczka zaporowa u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego powikłanym żółtaczką zaporową jest spowodowana niedrożnością głównych dróg żółciowych kamieniami, rzadziej zwężeniem brodawki Vatera, zapaleniem dróg żółciowych lub uciskiem końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego przez głowę trzustka.

Klinika i diagnostyka. Powikłanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z żółtaczką mechaniczną prowadzi do rozwoju wyraźnego zespołu zatrucia endogennego. Obraz kliniczny jest niezwykle zróżnicowany. Wynika to z intensywności i czasu trwania żółtaczki, a także z połączenia cholestazy z destrukcyjnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub ropnym zapaleniem dróg żółciowych. Przy całej różnorodności objawów klinicznych ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z żółtaczką obturacyjną można prześledzić szereg cech charakterystycznych dla większości pacjentów.

Żółtaczka jest najbardziej uderzającym objawem choroby. Pojawia się najczęściej po 12-14 godzinach od ustąpienia napadu bólu. W większości przypadków zażółcenie skóry i twardówki przybiera trwały i postępujący charakter. W przypadku ciężkiej i długotrwałej żółtaczki u pacjentów występuje świąd, drapanie na skórze, osłabienie, zmniejszony apetyt, ciemne zabarwienie moczu i odbarwienie kału. Bilirubina we krwi wzrasta z powodu frakcji bezpośredniej.

W diagnostyce preferuje się ultrasonografię jako metodę nieinwazyjną i przesiewową.

Leczenie u wszystkich pacjentów z różnymi postaciami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ma na celu eliminację zespołu bólowego, stosując terapię detoksykacyjną i przeciwzapalną. Operacja doraźna (w ciągu 2-3 godzin od momentu przyjęcia) jest wykonywana u pacjentów z objawami zapalenia otrzewnej. Operację w trybie pilnym (24-48 godzin) wykonuje się u pacjentów z obrazem klinicznym obturacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, nasilają się objawy procesu zapalnego i endotoksykozy. Do opóźnionej operacji - w "interwale" - przygotowują się bardziej boleśnie, w której dzięki terapii zachowawczej atak ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zostaje złagodzony (w ciągu 24-48 godzin) i przywrócony zostaje odpływ żółci do dwunastnicy.

Ogólne zasady przygotowania do zabiegu: normalizacja homeostazy, tworzenie rezerw funkcjonalnych ważnych dla życia narządów, leczenie istniejących chorób współistniejących, adaptacja psychiki pacjenta.

W przypadku ustąpienia napadu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale utrzymujących się objawów żółtaczki obturacyjnej, intensywne przygotowanie przedoperacyjne i diagnostykę miejscową przeprowadza się w najbliższym czasie, nieprzekraczającym 5 dni od daty przyjęcia.

Leczenie chirurgiczne. Właściwą radykalną interwencją chirurgiczną jest cholecystektomia z rewizją zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Każdej operacji zapalenia pęcherzyka żółciowego powinna towarzyszyć rewizja głównych przewodów zewnątrzwątrobowych. Dalsze taktyki zależą nie tylko od charakteru procesu patologicznego w drogach żółciowych, ale także od rezerwowych możliwości pacjenta. Czasami w ciężkim stanie pacjenta (wiek starczy, choroby współistniejące) wykonuje się cholecystolithostomię. Najtrudniejszym i kluczowym momentem jest operacja na choledochu. Wskazania do choledochotomii mogą być bezwzględne i względne.

Bezwzględne wskazania do choledochotomii: żółtaczka zaporowa w czasie operacji; kamienie wyczuwalne w hepaticocholedochus; obecność ubytków wypełnienia wzdłuż przewodów na radiogramach chirurgicznych; zaklinowany kamień brodawki dużej dwunastnicy; brak ewakuacji środka kontrastowego do dwunastnicy na radiogramach operacyjnych.

Względne wskazania do choledochotomii: historia żółtaczki lub przed operacją; skurczony pęcherzyk żółciowy, szeroki przewód pęcherzykowy (powyżej 3 mm), małe kamienie w pęcherzyku żółciowym; szerokie pozawątrobowe drogi żółciowe (ponad 10 mm); zwężenie końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego z upośledzoną ewakuacją środka kontrastowego na zdjęciach rtg.

Najczęstszymi metodami zewnętrznego drenażu dróg żółciowych są: (1) według Pikowskiego: cienki drenaż jest przeprowadzany do przewodu pęcherzykowego; (2) według Vishnevsky'ego: drenaż, w przybliżeniu równy średnicy do choledocha i mający owalny otwór, cofający się od dystalnego końca o 2–4 cm, prowadzony jest w kierunku wrota wątroby; (3) wg Kera (obecnie ten drenaż jest uznawany za najbardziej skuteczny): drenaż to rurka w kształcie litery T, dzięki której żółć w naturalny sposób wpływa do światła dwunastnicy 12 lub gdy ciśnienie w przewodzie żółciowym wzrasta, dodatkowo wypływa.

Choledochostomia zewnętrzna jest możliwa do opanowania na wszystkich etapach okresu pooperacyjnego, nie wprowadza nowych stosunków anatomicznych do dróg żółciowych. Wraz z drenażem zewnętrznym w chirurgii dróg żółciowych, drenaż wewnętrzny, najczęściej w tym celu stosuje się choledochoduodenostomię. Głównymi wskazaniami do niej są poszerzone zwężenia rurkowate końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego oraz jego poszerzenie powyżej 2 cm średnicy.

Na uduszony kamień brodawki dwunastnicy, bliznowaciejące zwężenie brodawki większej dwunastnicy, jeśli to konieczne, rewizja przewodu trzustkowego, chorzy poddawani są przezdwunastniczej papillosfinkterotomii z plastyką. Oprócz przezdwunastniczej papillosfinkterotomii szeroko stosowana jest również papillosfinkterotomia endoskopowa.

Tagi:
Opis ogłoszenia:
Rozpoczęcie działalności (data): 25.06.2013 06:35:00
Utworzony przez (ID): 1

Federalna Agencja Zdrowia i Rozwoju Społecznego

Państwowa instytucja edukacyjna wyższego szkolnictwa zawodowego

Saratowski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. V.I. Razumowski

(GoU VPO Saratov Państwowy Uniwersytet Medyczny im. V.I. Razumowskiego Roszdrava)

Oddział Chirurgii Wydziału Lekarskiego

Akademicka historia medycyny

Pacjent: ____, 73 lata

Główna diagnoza: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Żółtaczka mechaniczna

Komplikacje: nie

Choroby współistniejące: choroba niedokrwienna serca, dusznica bolesna 2 f. Kl. Miażdżyca tętnic aorty, naczyń wieńcowych, naczyń mózgowych. Nadciśnienie tętnicze stopnia 3, ryzyko 4. Nabyta choroba reumatyczna serca. zwężenie zastawki dwudzielnej. Niedomykalność zastawki mitralnej ciężkiego stopnia. niewydolność aorty. Dekompensacja krążenia krwi w krążeniu płucnym. Nadciśnienie płucne. Przetrwała postać migotania przedsionków

Saratów 2011

Ogólne informacje o pacjencie

PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. pacjent: ______

Data urodzenia (wiek): 03.06.1938, 73 lata

Płeć żeńska

Wykształcenie: średnie

Zawód: sprzedawca

Miejsce zamieszkania: Saratów. _______

Otrzymano: 22.09.2011

Data superwizji: 06.10.2011- 08.10.2011

Rozpoznanie kliniczne: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. żółtaczka mechaniczna.

Komplikacje: nie

Choroby współistniejące: choroba niedokrwienna serca, dusznica bolesna 2 f. Kl. Miażdżyca tętnic aorty, naczyń wieńcowych, naczyń mózgowych. Nadciśnienie tętnicze stopnia 3, ryzyko 4. Nabyta choroba reumatyczna serca. zwężenie zastawki dwudzielnej. Niedomykalność zastawki mitralnej ciężkiego stopnia. niewydolność aorty. Dekompensacja krążenia krwi w krążeniu płucnym. Nadciśnienie płucne. Przetrwała postać migotania przedsionków. Powierzchowne zapalenie żołądka. Refluks dwunastniczo-żołądkowy.

Dolegliwości w dniu kuracji: pacjent skarży się na uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, rozprzestrzeniające się w nadbrzuszu, nudności, suchość w ustach, osłabienie, zmęczenie.

Chora uważa się za chorą od grudnia 2010 roku, kiedy to po raz pierwszy zaczęły ją niepokoić silne, łukowate bóle w nadbrzuszu, które pojawiają się po spożyciu tłustych potraw i towarzyszą im nudności, ogólne złe samopoczucie, podwyższona temperatura do stanów podgorączkowych. Przebywała w szpitalu od 22.12.2010 do 29.12.2010, gdzie po USG stwierdzono kamicę w pęcherzyku żółciowym. Operacji odmówiono ze względów zdrowotnych (przetrwała postać migotania przedsionków, nabyta choroba reumatyczna serca, zwężenie zastawki mitralnej, ciężka niedomykalność zastawki mitralnej, niedomykalność aorty, dekompensacja krążenia w krążeniu płucnym, nadciśnienie płucne). Po terapii została wypisana z zaleceniem przestrzegania diety z ograniczeniem obfitego spożycia tłustych potraw.

Ostatnie pogorszenie stanu pacjentki miało miejsce 16 września 2011 r., kiedy to po błędzie w diecie pojawiły się silne bóle w prawym podżebrzu, nudności i wymioty. Podobne epizody były zgłaszane już wcześniej. W warunkach ambulatoryjnych USG ujawniło kamicę pęcherzyka żółciowego. Niezależnie pacjent był leczony lekami przeciwskurczowymi bez pozytywnego efektu. 22.09.2011. zauważone zażółcenie skóry i twardówki, ciemnienie moczu. Poprosiła o pomoc lekarską i trafiła do III Miejskiego Szpitala Klinicznego im. Mirotvortseva S. R. SSMU w ECHO, dokąd obecnie przybywa. W ten sposób choroba

Na początku pikantny;

Downstream - progresywny;

Według patogenezy zaostrzenie przewlekłego.

Urodziła się 03.06.1938 w Saratowie w rodzinie robotniczej. Warunki materialne i bytowe, w których rozwinęło się zadowalająco. Pod względem rozwoju fizycznego i psychicznego nie odstawała od rówieśników. Warunki higieniczne i wsparcie finansowe są obecnie zadowalające.Zamężna, ma dorosłą córkę i wnuki. Nie ma złych nawyków, zaprzecza używaniu narkotyków. Choroby przenoszone w dzieciństwie: SARS, zapalenie migdałków. Wypiera się jakichkolwiek chorób, które miał w życiu (gruźlica i kontakt z nią; choroba Botkina; cukrzyca; choroby weneryczne - rzeżączka, syfilis, AIDS, malaria) u siebie i swoich bliskich. Operacje: amputacja macicy w 1986 roku. W ciągu ostatniego roku nie wyjeżdżała poza region. Nie było transfuzji krwi. Reakcje alergiczne: nie notuje.

zapowiada uniwersalizm

Stan ogólny chorego średni, świadomość wyraźna, pozycja czynna, budowa ciała typu hiperstenicznego, wzrost 164 cm, masa ciała 91 kg. Temperatura ciała 36,7°C.

Skóra jest żółtawa, sucha, ciepła w dotyku. Spojówki powiek i twardówki są żółtaczkowe. Napięcie skóry jest zmniejszone, linia włosów jest prawidłowa, włosy są typu kobiecego. Paznokcie u rąk i stóp nie są zmieniane.

Tłuszcz podskórny jest nadmiernie rozwinięty, równomiernie rozłożony. Bezbolesny w badaniu palpacyjnym. Nie ma obrzęków nóg.

Węzły chłonne - dostępne palpacyjnie, niepowiększone, konsystencja gęsto elastyczna, bezbolesne, ruchliwe, nieprzylutowane do siebie i do otaczających tkanek, skóra nad nimi niezmieniona, mięśnie rozwinięte zadowalająco. Nie odnotowano bólu przy badaniu palpacyjnym. Napięcie mięśniowe jest zachowane.

Nie odnotowano kości czaszki, klatki piersiowej, kręgosłupa, miednicy, deformacji kończyn, a także bólu podczas badania palpacyjnego i stukania.

Stawy o normalnej konfiguracji. Skóra nad nimi ma normalny kolor. Podczas badania palpacyjnego stawów nie obserwuje się ich obrzęku i deformacji, zmian w tkankach okołostawowych i bólu. Pełny ruch.

Tarczycy nie można uwidocznić ani wyczuć palpacyjnie

UKŁAD ODDECHOWY

Nie zgłasza żadnych skarg.

Palpacja

Bez funkcji.

Perkusja

Perkusja topograficzna:

Dolne granice płuc.

Prawe płuco: parasternalis - 6. żebro;. medioclavicularis - 7. żebro; pachowy przedni - 7. żebro; pachowy środkowy - 8 żeber; pachowy tylny - 8. żebro; scapularis - 9 żeber; paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego Th 10.

Lewe płuco: parasternalis - 6. żebro;. medioclavicularis - 6. żebro;. pachowy przedni - 7. żebro; pachowy środkowy - 8 żeber; pachowy tylny - 9. żebro; scapularis - 10 żeber;. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego Th 11.

Granice górnej krawędzi płuc:

Prawe płuco:

Z przodu 3,5 cm powyżej obojczyka.

Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego.

Lewe płuco:

Z przodu 3 cm powyżej obojczyka; Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego.

Perkusja porównawcza.

Powyżej symetrycznych obszarów płuc wyraźny dźwięk płucny jest określony perkusją.

Osłuchiwanie

Oddychanie jest pęcherzykowe w obrębie pól płucnych.

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY

Nie zgłasza żadnych skarg.

Nie obserwuje się pulsacji u podstawy serca, w obszarze impulsu wierzchołkowego, w okolicy nadbrzusza.

Palpacja

Uderzenie wierzchołkowe jest określane przez piątą przestrzeń międzyżebrową 2 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej. Normalny wzrost, umiarkowana siła, nieodporny. Tętno symetryczne, z częstotliwością 75 uderzeń na minutę, rytmiczne, dobrze wypełnione.

Perkusja

Prawy - w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 2 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka

Górna - na poziomie 3. żebra między l. sternalis i l. Parasternalissinistrae

Lewy - w V przestrzeni międzyżebrowej, 2 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej. Wiązka naczyniowa rozciąga się poza mostek w drugiej przestrzeni międzyżebrowej o 1,5 cm, średnica wiązki naczyniowej wynosi 8 cm.

Osłuchiwanie

Dźwięki serca są rytmiczne, dźwięczność tonów jest stłumiona. Tętno - 60 uderzeń. za min.

UKŁAD MOCZOWY

Skargi na ciemnienie koloru moczu.

W okolicy lędźwiowej nie stwierdzono widocznych zmian. Nerek nie dało się wyczuć palpacyjnie. Objaw stukania w okolicy lędźwiowej jest słabo dodatni po prawej stronie, ujemny po lewej stronie. Ból przy badaniu palpacyjnym górnych i dolnych punktów moczowodu jest nieobecny. Pęcherz perkusyjny nie wystaje ponad staw łonowy. Nie występują zjawiska dysuryczne.

BADANIA NEUROPSYCHOLOGICZNE

Nie ma żadnych skarg.

Umysł jest czysty, nastrój spokojny. Reakcja źrenic na światło żywa D=S.

UKŁAD TRAWIENNY

Reklamacje (w czasie kuracji)

Skargi na intensywny, pękający ból w prawym podżebrzu, okolicy nadbrzusza, nudności; ogólna słabość. Krzesło Acholic. Ciemny kolor moczu.

Badanie jamy ustnej.

Podczas badania jamy ustnej usta są suche, bez pęknięć, owrzodzeń i wysypek. Błona śluzowa jamy ustnej żółtawa, czysta, wilgotna. Język bez białego nalotu, wilgotny. Połykanie jest bezpłatne, bezbolesne.

Podczas badania brzuch jest zaokrąglony, miękki, bolesny w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza, nie bierze udziału w akcie oddychania. Brak widocznej perystaltyki, wypukłości i retrakcji, poszerzenie żył ściany brzucha, skóra żółtawa.

Badanie jamy brzusznej.

Brzuch jest zaokrąglony, obrzęknięty w okolicy nadbrzusza i okolicy pępkowej, asymetryczny, oboczne na przedniej powierzchni brzucha i jego powierzchniach bocznych nie są wyrażone; nie ma patologicznej perystaltyki; mięśnie ściany brzucha biorą udział w akcie oddychania; nie ma ograniczonych wypukłości ściany brzucha podczas głębokiego oddychania i wysiłku. Rozszerzenia żył ściany brzucha są nieobecne.

Perkusja.

Przy opukiwaniu brzucha określa się zapalenie błony bębenkowej o różnym nasileniu. Nie obserwuje się gromadzenia się płynu w jamie brzusznej. Nie ma szumu pluskania. Znak Ortnera jest dodatni.

Przybliżone powierzchowne badanie palpacyjne brzucha.

Brzuch jest miękki. Bolesność określa się w prawym podżebrzu, w okolicy nadbrzusza. Znak Kerra jest dodatni. Objaw Shchetkina-Blumberga jest negatywny. Podczas badania „słabych punktów” przedniej ściany brzucha (pierścień pępowinowy, rozcięgno białej linii brzucha, pierścienie pachwinowe) nie powstają wypukłości przepuklinowe.

Z głębokim badaniem palpacyjnym brzucha według metody Obrazcowa-Strażesko:

Dolną granicę żołądka określa się metodą perkusji, metodą badania palpacyjnego steto-osłuchowego, 3 cm powyżej pępka.

Krzywizna mniejsza i odźwiernik nie są wyczuwalne; rozpryskujący się dźwięk na prawo od linii środkowej brzucha (objaw Vasilenko) nie jest zidentyfikowany.

Osłuchiwanie.

Podczas osłuchiwania brzucha słychać osłabione odgłosy perystaltyki. Nie ma odgłosów pluskania i tarcia otrzewnej.

Krzesło jest aholikiem.

Granice wątroby według Kurłowa:

górna (wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej) - VI żebro;

niżej na prawej linii środkowo-obojczykowej - 2 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego;

dolny wzdłuż przedniej linii środkowej - 1 cm poniżej granicy górnej i środkowej jednej trzeciej odległości od pępka do wyrostka mieczykowatego;

niżej wzdłuż lewego łuku żebrowego - 1,5 cm na lewo od lewej linii przymostkowej.

Rozmiary wątroby według Kurłowa:

na prawej linii środkowo-obojczykowej - 11 cm;

wzdłuż przedniej linii środkowej - 10 cm;

na lewym łuku żebrowym - 8 cm.

Plan ankiety

Ogólna analiza krwi

Ogólna analiza moczu

Chemia krwi

USG narządów jamy brzusznej

Fibrogastroduodenoskopia

Rentgen klatki piersiowej

Endoskopia + endoskopowa cholangiografia wsteczna

Dane z laboratorium i dodatkowe metody badawcze

Chemia krwi

Białko ogółem 51,0 g/l

Albumina 39,0 g/l

Kreatynina 76,2 mmol/l

Glukoza 7,3 mmol/l

mocznik 6,9 mmol/l

Bilirubina całkowita 275,8 mmol/l

Bilirubina bezpośrednia 117,8 mmol/l

ALAT 100,9 j./l 147,2 j./l

Alfa-amylaza 34,0 U/l

Ogólna analiza moczu.

Brudny żółty kolor

Reakcja jest kwaśna

Ciężar właściwy 1009

Przejrzystość mętna

Białko 0,09 g/l

Cukier neg

aceton neg

Erytrocyty 4-6 w p. bez zmian

Cylindry neg

Posmaruj trochę

żadnych bakterii

Sole neg

Ogólna analiza krwi.

09.201113.0*10 33,86*10 613,3 g/dl33,2%

NEUT 91,9 %5,3 %86,0 1 mm 330,3 1 pg

MCHC 35,2 g/dlT 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/godz

USG narządów jamy brzusznej (23.10.2011)

Wątroba niepowiększona, kontury równe, miąższ jednorodny, dochodzi do poszerzenia przewodów wewnątrzwątrobowych płatów wątroby. Pęcherzyk żółciowy o nieregularnym kształcie, wymiary 70*30 mm. Ściana 5 mm jest podwojona, zagęszczona. Liczne kamienie o średnicy od 0,5 do 1,1 cm Choledoch rozszerzył się do 11-13 mm w świetle, określa się kamienie do 1,0 cm.

Trzustka: wymiary: głowa 27 mm, korpus 11 mm, ogon 23 mm; kontury są niejednorodne dyfuzyjnie, echogeniczność jest podwyższona, kontury niewyraźne, przewód Wirsunga niewidoczny.

Śledziona: wymiary 9,0 ×4,3 cm, struktura jest jednorodna, niezmieniona.

Wniosek: objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, przewlekłego zapalenia trzustki; żółtaczka zaporowa, kamica żółciowa.

Fibrogastroduodenoskopia:

Przełyk: swobodnie przepuszczalny, błona śluzowa jasnoróżowa, bez żylaków, bez polipów, bez uchyłka

Żołądek: perystaltyka prawidłowa, treść żołądkowa prawidłowa, fałdy prawidłowe, błona śluzowa zanikowa, brak nadżerek i owrzodzeń, brak polipów, brak refluksu dwunastniczo-żołądkowego, odźwiernik prawidłowy.

Bańka dwunastnicy: bez deformacji, światło prawidłowe, zawartość prawidłowa, błona śluzowa zanikowa, bez nadżerek i owrzodzeń.

Wnioski: Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie dwunastnicy.

EKG: rytm zatokowy, tętno 60 w ciągu 1 minuty, oś elektryczna serca jest pozioma. Przerost lewego przedsionka, przerost lewej i prawej komory. Oznaki reumatycznego uszkodzenia zastawki mitralnej i aortalnej.

RTG klatki piersiowej: Wniosek. Wzór płuc nie jest wzmocniony, tkanka płuc jest jednorodna, zatoki są wolne od płynu; cień serca nie jest powiększony.

Endoskopia + endoskopowa cholangiografia wsteczna

Duodenoskop wprowadzono do dwunastnicy, w świetle żółci, błony śluzowej i dużej brodawki dwunastnicy nie zmieniono. Ujście brodawki większej dwunastnicy = 0,2 cm przylega do siebie; cewnik wprowadza się do choledocha. Drogi żółciowe są skontrastowane, są rozszerzone. Choledoch w górnej i środkowej tercji do 1,5-1,8 cm, w środkowej tercji kamień o długości 1,5 do 2,0 cm jest mocno przymocowany do ścian, trudno jest owinąć kontrastem, nie można narysować instrumentu powyżej kamień. Dalsza część choledocha do 0,8 cm, co uniemożliwia litoekstrakcję, a papillotomia nie jest wskazana

Podsumowanie objawów patologicznych

Ostry. Długotrwały, intensywny ból w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza, wynikający z błędów w diecie.

Ogólne osłabienie.

Wzrost ciśnienia 160/90 mm Hg.

Żółtaczka skóry i błon śluzowych, spojówek i twardówki.

Ostry ból w punkcie pęcherzyka żółciowego (objaw Kery)

Bolesność podczas stukania w prawy łuk żebrowy (objaw Ortnera)

Leukocytoza.

USG wykazało ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Diagnostyka różnicowa

Chorobę tę można w obu przypadkach odróżnić od ostrego zawału mięśnia sercowego, ból umiejscowiony jest w okolicy nadbrzusza, promieniuje za mostkiem, towarzyszą nudności, wymioty.W badaniach laboratoryjnych będzie N cukier we krwi, rozstępy moczu i bilirubina nie podniesiony. Jednak w ostrym zawale mięśnia sercowego ból jest związany z wysiłkiem fizycznym. Zatrzymane narkotyki NIE. Objawy pęcherza nie są określone. USG nie wykazało zmian w wątrobie i drogach żółciowych. Charakterystyczne zmiany w EKG. O ile pacjent ten ma związek bólowy ze spożywaniem tłustych pokarmów, wymioty żółcią przynoszą krótkotrwałą ulgę.Przy przyjęciu odnotowano objawy pozytywne: Grekov-Ortner, Kera. W badaniu krwi stwierdza się leukocytozę, co wskazuje na proces zapalny. Charakterystyczne zmiany w badaniu ultrasonograficznym.

Chorobę tę można również odróżnić od ostrego zapalenia trzustki. W obu przypadkach ból jest ostry, stały (czasami narastający) w okolicy nadbrzusza. Charakteryzuje się napromieniowaniem bólu z tyłu - w plecach, kręgosłupie, dolnej części pleców. Wkrótce pojawiają się powtarzające się obfite wymioty, związek choroby ze spożyciem alkoholu, brak charakterystycznych zmian w EKG, w badaniu krwi leukocytoza. Jednak ostre zapalenie trzustki charakteryzuje się: Objawy torbielowate nie są określone. Gwałtowny wzrost diastazy w moczu, przy braku podwyższonego stężenia bilirubiny, wymioty nie uśmierzają bólu, natomiast u tej pacjentki wymioty żółcią przyniosły krótkotrwałą ulgę. Przy przyjęciu stwierdzono objawy pozytywne: Grekov-Ortner, Kera. Diastaza nie jest zwiększona. Wykrywanie kamieni w pęcherzyku żółciowym za pomocą ultradźwięków.

Obecność w obrazie klinicznym zespołu naruszenia stanu ogólnego, zespołu bólowego (ból w części podżebrowej, promieniujący do okolicy nadbrzusza), nudności, dane ultrasonograficzne - trzustka o niejednorodnej strukturze, zwiększona echogeniczność z obszarami zmniejszonej echogeniczność. Wzdłuż zarysu bocznego hiperechogeniczny sierp o grubości 0,2 cm, tkanka gruczołu jest obrzęknięta. Pozwalają nam myśleć o ostrym zapaleniu trzustki jako o głównej chorobie, ale ponieważ nie ma wzrostu poziomu amylazy we krwi, zespół bólowy nie jest wyraźny, możemy myśleć o ostrym zapaleniu trzustki jedynie jako o powikłaniu choroby podstawowej. Ale poziom amylazy we krwi nie jest podwyższony, diagnozę ostrego zapalenia trzustki można obalić.

Na podłożu bólowym (ból w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza, pojawiający się po spożyciu tłustych i pikantnych potraw, pękający, opaskowy charakter bólu) i dyspeptycznym (ból z towarzyszącymi nudnościami, nie przynoszącymi ulgi wymiotami, uczuciem ciężkości w prawym hipochondrium), wrzód dwunastnicy można założyć u pacjenta nadzorowanego. Natomiast charakterystycznymi cechami zespołu bólowego w chorobie wrzodowej dwunastnicy są: związek z przyjmowanym pokarmem, jego jakością i ilością, sezonowość, narastający charakter, zmniejszanie się po jedzeniu, stosowanie ciepła, leki antycholinergiczne. Z kolei u tej pacjentki napady bólu pozbawione rytmu dobowego występują po spożyciu tłustych potraw, towarzyszą im nudności, gorycz w jamie ustnej, wymioty nie przynoszące ulgi, zmniejszają się po zażyciu leków przeciwskurczowych i przeciwbólowych. Bolesność określa się na podstawie badania palpacyjnego w punkcie pęcherzyka żółciowego, pozytywnych objawów Ortnera, Murphy'ego, Mussi-Georgievsky'ego, których nie ma u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy. Dane FGDS potwierdzają również brak owrzodzenia dwunastnicy u pacjenta: światło opuszki dwunastnicy prawidłowe, zawartość prawidłowa, błona śluzowa zanikowa, brak owrzodzeń i nadżerek.

Na podstawie skarg pacjenta na uczucie ciężkości i bóle łukowate w prawym podżebrzu, nudności można postawić diagnozę o obecności przewlekłego zapalenia wątroby. Jednak w przewlekłym zapaleniu wątroby, nawet przy jego łagodnym przebiegu, obiektywne badanie ujawnia nieznaczny wzrost wątroby, a badanie palpacyjne ma umiarkowanie gęstą, lekko bolesną krawędź. U naszego pacjenta brzeg wątroby na poziomie dolnej krawędzi łuku żebrowego, miękki, zaokrąglony, średnio bolesny. W przypadku zapalenia wątroby dowolnej postaci wykrywa się również niewielkie powiększenie śledziony, a przy przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby śledziona osiąga znaczny rozmiar. U tego pacjenta śledziona nie jest wyczuwalna palpacyjnie. Jego wymiary są normalne. Podczas zbierania wywiadu dotyczącego przewlekłego zapalenia wątroby charakterystyczna jest choroba zakaźna (bruceloza, kiła, choroba Botkina) lub zatrucie toksyczne (przemysłowe, domowe, narkotyki). Podczas zbierania wywiadu pacjent zaprzeczył kontaktowi z powyższymi chorobami zakaźnymi. Ze względu na charakter choroby (przewlekłe zapalenie wątroby) w obrazie klinicznym pacjenta można spodziewać się okresów zaostrzeń, podczas których niepokoją go osłabienie, gorączka, świąd i zażółcenie skóry. Ale u pacjenta nadzorowanego ból pojawia się po spożyciu tłustych potraw. Również w obrazie klinicznym tego pacjenta największy ból obserwuje się w punkcie Kera, aw przewlekłym zapaleniu wątroby nie ma najbardziej bolesnego punktu, boli cały obszar prawego podżebrza. Również zażółcenie skóry nie jest związane z przewlekłym zapaleniem wątroby, ponieważ endoskopowa cholangiografia wsteczna ujawniła kamień od 1,5 do 2,0 cm w środkowej jednej trzeciej choledochu, który ściśle przylega do ściany. Również biochemiczne badanie krwi wykazało wzrost poziomu bilirubiny całkowitej (275,8 mmol/l.) i frakcji bilirubiny bezpośredniej (117,8 mmol/l.). W wyniku żółtaczki obturacyjnej pacjent ma acholiny kał i ciemny mocz, co nie jest typowe dla kliniki przewlekłego zapalenia wątroby. Ze względu na brak charakterystycznego obrazu klinicznego, brak historii kontaktu z chorobami zakaźnymi i zatruć substancjami toksycznymi oraz okresów zaostrzeń, można obalić przypuszczenie, że nadzorowany pacjent ma przewlekłe zapalenie wątroby.

Ostateczna diagnoza

Głównym z nich jest przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, faza zaostrzenia.

Komplikacje - nie.

Choroby współistniejące - choroba niedokrwienna serca, dusznica bolesna 2 f. Kl. Miażdżyca tętnic aorty, naczyń wieńcowych, naczyń mózgowych. Nadciśnienie tętnicze stopnia 3, ryzyko 4. Nabyta choroba reumatyczna serca. zwężenie zastawki dwudzielnej. Niedomykalność zastawki mitralnej ciężkiego stopnia. niewydolność aorty. Dekompensacja krążenia krwi w krążeniu płucnym. Nadciśnienie płucne. Przetrwała postać migotania przedsionków.

Ostre kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego opiera się na:

dolegliwości pacjenta: ból w prawym podżebrzu, nudności, powtarzające się wymioty żółcią, przynoszące krótkotrwałą ulgę.

Na podstawie wywiadu medycznego: spożycie tłustych pokarmów.

Dane kliniczne: W badaniu palpacyjnym brzuch jest miękki, umiarkowanie bolesny w prawym podżebrzu. Objawy pozytywne: Grekov-Ortner, Kera.

Dane laboratoryjne: leukocytoza, zwiększona OB, zmiany parametrów biochemicznych (zachowanie wysokiego poziomu bilirubiny z przewagą bezpośredniej)

Dane ultrasonograficzne: rozmiar pęcherzyka żółciowego wynosi 70 * 30 mm, nieregularny kształt, ściana do 5 mm. podwojona. Kamienie o wielkości od 0,5 do 1,0 cm.

Etiologia i patogeneza kamicy żółciowej

Istnieją dwa rodzaje kamieni żółciowych: cholesterolowe i barwnikowe.

Uważa się, że powstawanie kamieni przyczynia się do następujących czynników:

Kobieta;

wiek 40 lat i więcej;

żywność bogata w tłuszcze;

choroby metaboliczne;

dziedziczność;

ciąża;

stagnacja żółci;

infekcja w jamie pęcherzyka żółciowego.

Kamienie cholesterolowe w pęcherzyku żółciowym powstają z powodu naruszenia relacji między głównymi lipidami żółciowymi, którymi są cholesterol, fosfolipidy i kwasy żółciowe. Z powodu cholesterolu powstają kamienie cholesterolowe, a z powodu bilirubiny powstają kamienie pigmentowe.

Cholesterol może być wydalany do żółci jedynie w postaci miceli utworzonych przez fosfolipidy i kwasy żółciowe, więc jego ilość zależy od ilości wydzielanych kwasów żółciowych, które również zwiększają jego wchłanianie w jelicie, regulując tym samym jego poziom w żółci.

Cholesterol C jest praktycznie nierozpuszczalny i tworzy kryształy w postaci monohydratów. Jeśli ilość kwasów żółciowych i lecytyny nie wystarcza do utworzenia miceli, wówczas taka żółć jest uważana za przesyconą. Taka żółć jest uważana za czynnik predysponujący do powstawania kamieni, w wyniku czego nazwano ją litogeniczną. ° C spontanicznie tworzą złożone micele utworzone na zewnątrz przez kwasy żółciowe ułożone w taki sposób, że powstają cylindryczne struktury, z których końców hydrofilowe grupy lecytyny (fosfolipidów) są skierowane do środowiska wodnego. Wewnątrz miceli znajdują się cząsteczki cholesterolu, które są izolowane od środowiska wodnego ze wszystkich stron. W środowisku wodnym w temperaturze 37 st ° Cząsteczki wszystkich trzech głównych lipidów są amfifilowe i będąc w środowisku wodnym w temperaturze 37 st.

Teoretycznie można sobie wyobrazić następujące przyczyny przesycenia żółci cholesterolem:

) jego nadmierne wydzielanie do żółci;

a) zmniejszone wydzielanie do żółci kwasów żółciowych i fosfolipidów;

) połączenie tych powodów.

Niedobór fosfolipidów praktycznie nie istnieje. Ich synteza jest zawsze wystarczająca. Dlatego dwa pierwsze powody determinują częstość występowania żółci litogennej. Jednocześnie większość kamieni cholesterolowych ma centrum pigmentu, chociaż pigment nie jest centrum inicjacji, ponieważ po raz drugi penetruje kamień przez pęknięcia i pory.

Kamienie pigmentowe mogą tworzyć się, gdy wątroba jest uszkodzona, gdy wydziela pigmenty o nieprawidłowej budowie, które natychmiast wytrącają się w żółci lub pod wpływem procesów patologicznych w drogach żółciowych, które zamieniają normalne pigmenty w związki nierozpuszczalne. Najczęściej dzieje się to pod wpływem mikroflory. Kwasy tłuszczowe, które dostają się do kamienia, są produktami rozpadu lecytyny pod wpływem lecytynaz mikrobiologicznych.

Głównymi przyczynami rozwoju procesu zapalnego w ścianie pęcherzyka żółciowego jest obecność mikroflory w jamie pęcherzyka żółciowego i naruszenie odpływu żółci.

Nacisk kładziony jest na infekcję. Patogenne mikroorganizmy mogą dostać się do pęcherza moczowego trzema drogami: krwiopochodną, ​​limfogenną, enterogenną. Częściej w pęcherzyku żółciowym znajdują się następujące organizmy: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugim powodem rozwoju procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym jest naruszenie odpływu żółci i jej stagnacja. W tym przypadku rolę odgrywają czynniki mechaniczne - kamienie w pęcherzyku żółciowym lub jego przewodach, załamania wydłużonego i krętego przewodu pęcherzykowego, jego zwężenie. Na tle kamicy żółciowej, według statystyk, dochodzi do 85-90% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jeśli w ścianie pęcherza rozwija się stwardnienie lub atrofia, cierpią funkcje kurczliwe i drenażowe pęcherzyka żółciowego, co prowadzi do cięższego przebiegu zapalenia pęcherzyka żółciowego z głębokimi zaburzeniami morfologicznymi.

Zmiany naczyniowe w ścianie pęcherza odgrywają bezwarunkową rolę w rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego. Szybkość rozwoju stanu zapalnego, a także zaburzeń morfologicznych ściany zależy od stopnia zaburzeń krążenia.

U tej pacjentki można przypuszczać, że wiodącymi czynnikami rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest obecność kamieni w jamie pęcherzyka żółciowego, które zatykają światło przewodu. Tak więc pacjent ma powody do rozwoju kamicy żółciowej. Kobieta; powyżej 40 roku życia żywność wysokotłuszczowa; siedzący tryb życia prowadzący do wzrostu poziomu cholesterolu.

Powikłania kalkulacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego<#"justify">„Choroby chirurgiczne” – podręcznik dla studentów medycyny. Moskwa. "Medycyna". 1997.

„Warsztaty z chirurgii wydziałowej” – podręcznik dydaktyczno-metodyczny pod redakcją prof. Rodionowa V.V. Moskwa 1994.

„Przebieg propedeutyki chorób wewnętrznych w schematach i tabelach” V.V. Shedov. II Szaposznikow. Moskwa 1995

Przebieg chirurgii wydziałowej w tabelach i schematach. KI Myszkin, LA Frankfurt, Instytut Medyczny w Saratowie, 1998

Chirurgia ogólna. V.I.Struchkov - M.: Medycyna, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. „Awaryjna operacja dróg żółciowych”, M., Medicine, 1996;

Savelyev V. S. „Wytyczne dotyczące pilnej operacji narządów jamy brzusznej”, M., 1990

Skripniczenko D.F. „Awaryjna operacja brzuszna”, Kijów, „Zdrowie”, 2001.

<#"justify">1.