Przewlekłe stadia białaczki szpikowej choroby. Przewlekła białaczka szpikowa: patogeneza i leczenie

Diagnoza(CML) w większości przypadków łatwo jest ustalić, a w każdym razie podejrzewać na podstawie charakterystycznych zmian w obrazie krwi. Zmiany te wyrażają się stopniowo narastającą leukocytozą, małą na początku choroby (10-15 10 9/l) i osiągającą w miarę postępu choroby bez leczenia ogromne liczby - 200-500-800 10 9/l i nawet więcej.

Jednocześnie ze wzrostem liczby leukocyty obserwuje się charakterystyczne zmiany w formule leukocytów: wzrost zawartości granulocytów do 85-95%, obecność niedojrzałych granulocytów - mielocytów, metamielocytów, ze znaczną leukocytozą - często promielocytami, a czasem pojedynczych komórek blastycznych. Bardzo charakterystyczny wzrost zawartości bazofilów do 5-10%, często z jednoczesnym wzrostem poziomu eozynofili do 5-8% ("skojarzenie eozynofilowo-bazofilowe", niespotykane w innych chorobach) i spadkiem liczba limfocytów do 10-5%.

Czasami liczba bazofilów osiąga znaczące liczby - 15-20% lub więcej.

W literaturze 15-20 lat temu w takich przypadkach chorobę określano jako bazofilowy wariant przewlekłej białaczki szpikowej, która występuje u 5-8% pacjentów. Opisano wariant eozynofilowy, w którym 20-40% eozynofili jest stale we krwi. Obecnie warianty te nie są izolowane, a wzrost liczby bazofilów lub eozynofili jest uważany za oznakę zaawansowanego stadium choroby.

Większość pacjentów wzrosła płytki krwi do 400-600 10 9 /l, a czasem więcej - do 800-1000 10 9 /l, rzadko nawet więcej. Zawartość hemoglobiny i erytrocytów może przez długi czas pozostawać w normie, zmniejszając się tylko przy bardzo wysokiej leukocytozie. U niektórych pacjentów na początku choroby obserwuje się nawet niewielką erytrocytozę - 5,0-5,5 10 12 litrów.

Nauka punktowaty szpik kostny stwierdza wzrost liczby mielokaryocytów i odsetka niedojrzałych granulocytów ze wzrostem stosunku mieloidu do erytroidów do 20-25/1 zamiast normalnego 3-4/1. Liczba bazofilów i eozynofili jest zwykle zwiększona, zwłaszcza u pacjentów z dużą zawartością tych komórek we krwi. Z reguły odnotowuje się dużą liczbę figur mitotycznych.

U niektórych pacjentów częściej ze znacznym hiperleukocytoza, niebieskie histiocyty i komórki przypominające komórki Gauchera znajdują się w nakłuciu szpiku kostnego. Są to makrofagi, które wychwytują glukocerebrozydy z rozkładających się leukocytów. Liczba megakariocytów jest zwykle zwiększona, z reguły mają oznaki dysplazji.

Na badanie morfologiczne nie ma zmian w strukturze komórek granulocytowych w CML w porównaniu z prawidłowymi, jednak mikroskopia elektronowa ujawnia asynchroniczność dojrzewania jądra i cytoplazmy: na każdym etapie dojrzewania granulocytów jądro pozostaje w tyle w rozwoju z cytoplazmy.

Z cechy cytochemiczne bardzo charakterystyczny jest gwałtowny spadek lub całkowity zanik fosfatazy zasadowej w neutrofilach krwi i szpiku kostnego.

Na trepanobiopsja wyraźna hiperplazja zarodka szpikowego, gwałtowny spadek zawartości tłuszczu występuje u 20-30% pacjentów już na początku choroby - jeden lub inny stopień zwłóknienia szpiku.
Studium morfologiczne śledziona wykrywa naciekanie czerwonej miazgi komórkami białaczkowymi.

Spośród zmian biochemicznych charakterystyczną cechą jest wzrost witaminy B12 w surowicy krwi, która czasami przekracza normalną wartość 10-15 razy i często pozostaje podwyższona podczas remisji klinicznej i hematologicznej. Kolejną istotną zmianą jest wzrost kwasu moczowego. Jest wysoki u prawie wszystkich nieleczonych pacjentów ze znaczną leukocytozą i może wzrosnąć jeszcze bardziej podczas leczenia cytostatykami.

Niektórzy pacjenci mają stałe podwyższony poziom kwasu moczowego prowadzi do powstawania kamieni moczowych i dny moczanowej, odkładania się kryształów kwasu moczowego w tkankach małżowiny usznej z powstawaniem widocznych guzków. Zdecydowana większość pacjentów ma wysoki poziom dehydrogenazy mleczanowej w surowicy.

Początek choroby w większości przypadków prawie lub całkowicie bezobjawowo. Zwykle, gdy już pojawiły się zmiany krwi, śledziona nie jest powiększona. W miarę postępu choroby stopniowo się zwiększa, czasami osiągając ogromne rozmiary. Leukocytoza i wielkość śledziony nie zawsze są ze sobą skorelowane. U niektórych pacjentów śledziona zajmuje całą lewą połowę brzucha, schodząc do miednicy małej, z leukocytozą 65-70 109/l, u innych pacjentów z leukocytozą 400-500 109/l śledziona wystaje z pod krawędzią łuku żebrowego tylko o 4-5 cm Duży rozmiar śledziony jest szczególnie charakterystyczny dla CML z wysoką bazofilią.

Po wyrażeniu splenomegalia wątroba również jest zwykle powiększona, ale zawsze w znacznie mniejszym stopniu niż śledziona. Powiększenie węzłów chłonnych nie jest typowe dla CML, czasami występuje w końcowej fazie choroby i jest spowodowane naciekaniem węzłów chłonnych przez komórki blastyczne.

Uskarżanie się osłabienie, uczucie ciężkości, czasem ból w lewym podżebrzu, pocenie się, stany podgorączkowe pojawiają się tylko przy zaawansowanym obrazie klinicznym i hematologicznym choroby.

Na 20-25% pacjentów z CML wykrywa się przypadkowo, gdy nadal nie ma klinicznych objawów choroby, ale występują jedynie łagodne zmiany hematologiczne (leukocytoza i niewielki procent niedojrzałych granulocytów we krwi), które stwierdza się w badaniu krwi wykonanym na inną chorobę lub podczas badanie profilaktyczne. Brak dolegliwości i objawów klinicznych czasami prowadzi do tego, że charakterystyczne, ale umiarkowane zmiany we krwi niestety nie przyciągają uwagi lekarza, a prawdziwy początek choroby można ustalić retrospektywnie tylko wtedy, gdy pacjent przedstawi już wyraźny obraz kliniczny i hematologiczny choroby.

Potwierdzenie diagnoza CML jest wykrycie w komórkach krwi i szpiku kostnego charakterystycznego markera cytogenetycznego - chromosomu Ph. Marker ten jest obecny u wszystkich pacjentów z CML i nie występuje w innych chorobach.

Przewlekła białaczka szpikowa- pierwsza choroba onkologiczna, w której opisano specyficzne zmiany w chromosomach u ludzi i rozszyfrowano mechanizmy molekularne leżące u podstaw rozwoju choroby.

W 1960 dwa cytogenetyka z Filadelfii, USA, P. Nowell i D. Hungerford stwierdzili skrócenie długiego ramienia jednego z chromosomów 21 pary, jak błędnie sądzili, u wszystkich badanych pacjentów z CML. Pod nazwą miasta, w którym dokonano odkrycia, chromosom ten nazwano chromosomem Filadelfia lub chromosomem Ph. W 1970 roku, stosując bardziej zaawansowaną technikę barwienia chromosomów, T. Caspersson i in. odkryli, że w CML występuje delecja długiego ramienia jednego z chromosomów, nie 21., ale 22. pary. Ostatecznie w 1973 dokonano najważniejszego odkrycia, które stało się punktem wyjścia w badaniach nad patogenezą CML: J. Rowley wykazał, że powstawanie chromosomu Ph jest wynikiem wzajemnej translokacji (wzajemnej wymiany części materiał) między chromosomami 9 i 22.

Z takimi translokacje większość długiego ramienia chromosomu 22 jest przenoszona do długiego ramienia chromosomu 9, a mała końcowa część długiego ramienia chromosomu 9 jest przenoszona na chromosom 22. W wyniku tego pojawia się charakterystyczna anomalia cytogenetyczna - wydłużenie długie ramię jednego z chromosomów 9. pary i pary chromosomów 22. To właśnie ten chromosom z 22 pary ze skróconym długim ramieniem jest określany jako chromosom Ph.

Do tej pory ustalono, że chromosom Ph- t(9;22)(q34;q11) stwierdza się w 95-100% metafaz u 90-95% pacjentów z CML. W około 5% przypadków wykrywane są warianty formy chromosomu Ph. Najczęściej są to translokacje złożone obejmujące chromosomy 9, 22 i jakiś trzeci chromosom, a czasem dodatkowo 2 lub 3 chromosomy. Przy złożonych translokacjach zmiany molekularne są zawsze takie same, jak w przypadku standardowego t(9;22)(q34;q11). Translokacje standardowe i wariantowe można jednocześnie wykryć u tego samego pacjenta w różnych metafazach.

Czasami jest tak zwany translokacja maskowana z takimi samymi zmianami molekularnymi jak w typowych, ale nieoznaczonych konwencjonalnymi metodami cytogenetycznymi. Wynika to z przeniesienia mniejszych fragmentów chromosomów niż w przypadku standardowej translokacji. Opisano również przypadki, gdy t (9; 22) nie jest wykrywany podczas konwencjonalnego badania cytogenetycznego, jednak przy użyciu FISH lub RT-PCR (PCR w czasie rzeczywistym) można ustalić, że w typowym regionie chromosomu 22 znajduje się rearanżacja genów, która jest standardem dla CML - chimeryczny gen tworzenia BCR-ABL. Badania takich przypadków wykazały, że czasami dochodzi do przeniesienia fragmentu chromosomu 9 na chromosom 22, ale nie ma translokacji fragmentu chromosomu 22 na chromosom 9.

W początkowym okresie badanie cytogenetyczne przewlekłej białaczki szpikowej wyróżniono dwa warianty - Ph-dodatni i Ph-ujemny. Ph-ujemna CML została po raz pierwszy opisana przez S. Kraussa i in. w 1964 roku. Autorzy stwierdzili Ph-ujemną CML u prawie połowy obserwowanych przez nich pacjentów. Następnie, wraz z udoskonalaniem metod badawczych, proporcja CML z ujemnym Ph Ph stale się zmniejszała. Obecnie uznaje się, że prawdziwa CML z ujemnym Ph (BCR-ABL-ujemna) nie istnieje, a wcześniej opisane obserwacje w większości przypadków odnosiły się do CML z dodatnim wynikiem BCR-ABL, ale z rodzajem przegrupowania chromosomów, którego nie można było wykryć znanymi wówczas metodami cytogenetycznymi.

W ten sposób otrzymany do teraźniejszość dane sugerują, że we wszystkich przypadkach CML występują zmiany w chromosomach 9 i 22 z tą samą rearanżacją genów w pewnym regionie chromosomu 22. W przypadkach, w których nie można wykryć charakterystycznych zmian cytogenetycznych, mówimy o innych chorobach podobnych do CML w objawach klinicznych (splenomegalia) i obrazie krwi (hiperleukocytoza, neutrofilia). Najczęstszą jest przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML), która w klasyfikacji WHO z 2001 roku odnosi się do chorób o cechach mieloproliferacyjnych i mielodysplastycznych. W przypadku CMML liczba monocytów we krwi i szpiku kostnym jest zawsze zwiększona.

W przewlekłej białaczce szpikowej wielu pacjentów ma translokacje z udziałem chromosomu 5: t (5; 7), t (5; 10), t (5; 12), w którym powstają geny fuzyjne angażujące gen PDGFbR zlokalizowany na chromosomie 5 (gen dla b- receptor czynnika wzrostu wytwarzany przez płytki krwi, - receptor czynnika wzrostu pochodzenia płytkowego b). Białko wytwarzane przez ten gen ma domenę z funkcją kinazy tyrozynowej, która jest aktywowana podczas translokacji, co często powoduje znaczną leukocytozę.

W obecności leukocytoza, neutrofilia i młode formy granulocytów we krwi, dysplazja wszystkich kiełków mielopoezy, ale brak monocytozy, choroba, zgodnie z klasyfikacją WHO, jest określana jako nietypowa CML, również zaliczana do chorób mielodysplastycznych / mieloproliferacyjnych. W 25-40% przypadków choroba ta, podobnie jak inne postacie zespołów mielodysplastycznych, kończy się ostrą białaczką. Nie stwierdzono charakterystycznych zmian cytogenetycznych.

Przewlekła białaczka szpikowa to proces mutacji komórek pluripotencjalnych i dalszej niekontrolowanej reprodukcji granulocytów. Według statystyk białaczka szpikowa stanowi 16% wszystkich hemoblastoz w średnim wieku ludzi i 8% wszystkich innych grup wiekowych. Choroba zwykle objawia się po 31 latach, a szczyt aktywności przypada na 45 lat. Dzieci poniżej 12 roku życia rzadko chorują.

Przewlekła białaczka szpikowa w równym stopniu wpływa na organizm mężczyzny, jak i kobiety. Trudno jest rozpoznać przebieg choroby, ponieważ. Proces przebiega początkowo bezobjawowo. Często białaczka szpikowa jest wykrywana w późniejszych stadiach, a następnie zmniejsza się przeżywalność.

Według ICD-10 choroba ma klasyfikację: C 92,1 – Przewlekła białaczka mielocytowa.

Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej

Patogeneza białaczki szpikowej wywodzi się z szpiku. W wyniku pewnych czynników pojawia się rakotwórczy klon komórki, który jest w stanie różnicować się w białe krwinki odpowiedzialne za utrzymanie odporności. Klon ten aktywnie rozmnaża się w szpiku kostnym, z wyłączeniem użytecznych kiełków krwiotwórczych. Krew jest nasycona neutrofilami w równych ilościach z erytrocytami. Stąd nazwa - białaczka.

Ludzka śledziona powinna działać jak filtr dla tych klonów, ale ze względu na ich dużą liczbę narząd sobie nie radzi. Śledziona jest patologicznie powiększona. Rozpoczyna się proces tworzenia przerzutów i rozprzestrzeniania się na sąsiednie tkanki i narządy. Występuje ostra białaczka. Dochodzi do uszkodzenia tkanek wątroby, serca, nerek i płuc. Nasila się anemia, a stan organizmu prowadzi do śmierci.

Eksperci odkryli, że CML powstaje pod wpływem następujących czynników:

• Narażenie na promieniowanie.
• Wirusy.
• pola elektromagnetyczne.
• Substancje chemiczne.
• Dziedziczność.
• Odbiór cytostatyków.

Etapy rozwoju patologii

Zwyczajowo rozróżnia się trzy główne etapy choroby:

1. Początkowy - z powodu niewielkiego przerostu śledziony, a także wzrostu leukocytów we krwi. Na tym etapie pacjenci są monitorowani, bez przepisywania konkretnego leczenia.
2. Rozszerzony - dominują objawy kliniczne. Pacjentowi przepisuje się specjalistyczne leki. Zwiększa się tkanka szpikowa, zlokalizowana w mielozie i śledzionie. Rzadko zmiana wpływa na układ limfatyczny. W szpiku kostnym dochodzi do proliferacji tkanki łącznej. Ciężki naciek wątroby. Śledziona gęstnieje. Po dotknięciu pojawia się silny ból. Po zawale śledziony słychać odgłosy tarcia otrzewnej o dotknięty obszar. Możliwy wzrost temperatury. Wysokie prawdopodobieństwo uszkodzenia sąsiednich narządów: wrzód żołądka, zapalenie opłucnej, krwotok do oczu lub zapalenie płuc. Ogromna ilość kwasu moczowego, powstająca podczas rozpadu neutrofili, przyczynia się do powstawania kamieni w drogach moczowych.
3. Terminal - następuje spadek poziomu płytek krwi, rozwija się anemia. Występują powikłania w postaci infekcji i krwawienia. Naciek białaczkowy powoduje uszkodzenie serca, nerek i płuc. Śledziona zajmuje większość jamy brzusznej. Na skórze pojawiają się gęste, bezbolesne, wypukłe, różowe plamki. Tak wygląda naciek guza. Węzły chłonne powiększają się z powodu powstawania w nich guzów, takich jak mięsaki. Guzy typu sarkoidalnego mogą pojawiać się i rozwijać w dowolnym narządzie, a nawet kościach osoby. Są oznaki krwotoku podskórnego. Wysoka zawartość leukocytów powoduje rozwój zespołu hiperleukocytozy, w którym uszkodzony jest ośrodkowy układ nerwowy. Występują również zaburzenia psychiczne i zaburzenia widzenia spowodowane obrzękiem nerwu wzrokowego.

Kryzys blastyczny to ostre pogorszenie białaczki szpikowej. Stan pacjentów jest ciężki. Większość czasu spędza się w łóżku, nie mogąc się nawet przewrócić. Pacjenci są poważnie niedożywieni i mogą cierpieć z powodu silnego bólu kości. Skóra staje się niebieskawa. Węzły chłonne są kamieniste, powiększone. Narządy jamy brzusznej, wątroba i śledziona osiągają maksymalny rozmiar. Najsilniejsza infiltracja wpływa na wszystkie narządy, powodując uszkodzenie prowadzące do śmierci.

Objawy choroby

Okres przewlekły trwa średnio do 3 lat, pojedyncze przypadki - 10 lat. W tym czasie pacjent może nie być świadomy obecności choroby. Rzadko przywiązuje się wagę do dyskretnych objawów, takich jak zmęczenie, zmniejszona zdolność do pracy, uczucie pełnego żołądka. W badaniu śledziona jest powiększona, a granulocyty uniesione.

We wczesnych stadiach CML może wystąpić spadek stężenia hemoglobiny we krwi. Istnieje niedokrwistość normochromiczna. W przewlekłej białaczce szpikowej wątroba jest powiększona, podobnie jak śledziona. Występuje powiększenie erytrocytów. W przypadku braku kontroli lekarskiej choroba przyspiesza jej rozwój. Przejście do fazy pogorszenia można wykazać za pomocą testów lub ogólnego stanu pacjenta. Pacjenci szybko się męczą, cierpią na częste zawroty głowy, krwawienie staje się częstsze, co jest trudne do zatrzymania.

Trwające leczenie w późniejszych etapach nie obniża poziomu leukocytów. Obserwuje się pojawienie się komórek blastycznych, zmiana ich funkcji (charakterystyczne zjawisko dla nowotworu złośliwego). U pacjentów z CML apetyt jest zmniejszony lub całkowicie nieobecny.

Środki diagnostyczne

Specjalista przeprowadza dokładne badanie pacjenta i spisuje wywiad w historii choroby. Następnie lekarz zleca badania kliniczne i inne badania krwi. Pierwszym wskaźnikiem jest wzrost granulocytów. W celu dokładniejszej diagnozy pobiera się niewielką ilość szpiku kostnego i przeprowadza się badania histologiczne.

Ostatnim punktem diagnozy jest badanie reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją na obecność chromosomu Filadelfia.

Przewlekłą białaczkę szpikową można pomylić z rozlaną mielosklerozą. W celu dokładnego określenia wykonuje się badanie rentgenowskie pod kątem obecności lub braku obszarów stwardnienia na płaskich kościach.

Jak leczy się białaczkę szpikową?

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej odbywa się w następujący sposób:

• Przeszczep szpiku kostnego.
• Naświetlanie.
• Chemoterapia.
• Resekcja śledziony.
• Usunięcie leukocytów z krwi.

Chemioterapia prowadzona jest takimi lekami jak: Sprysel, Mielosana, Gleevec itp. Najskuteczniejszą metodą jest przeszczep szpiku kostnego. Po zabiegu przeszczepu pacjent musi znajdować się w szpitalu pod nadzorem lekarzy, bo. taka operacja niszczy całą odporność osoby. Po chwili następuje całkowite wyzdrowienie.

Chemioterapia jest często uzupełniana promieniowaniem, jeśli nie przynosi pożądanego efektu. Promieniowanie gamma wpływa na obszar, w którym znajduje się chora śledziona. Promienie te zapobiegają wzrostowi nieprawidłowo rozwijających się komórek.

Jeśli nie jest możliwe przywrócenie funkcji śledziony, zostaje ona usunięta podczas kryzysu wybuchowego. Po operacji ogólny rozwój patologii spowalnia, a leczenie lekami zwiększa skuteczność.

Zabieg leukaferezy przeprowadza się z najwyższym poziomem leukocytów. Procedura jest podobna do plazmaferezy. Za pomocą specjalnego aparatu wszystkie leukocyty są usuwane z krwi.

Oczekiwana długość życia w przewlekłej białaczce szpikowej

Większość pacjentów umiera w drugim lub trzecim stadium choroby. Około 8-12% umiera po rozpoznaniu przewlekłej białaczki szpikowej w pierwszym roku. Po ostatnim etapie przeżycie wynosi 5-7 miesięcy. W przypadku pozytywnego wyniku po fazie terminalnej pacjent może wytrzymać około roku.

Według statystyk średnia długość życia pacjentów z CML przy braku niezbędnego leczenia wynosi 2-4 lata. Zastosowanie cytostatyków w leczeniu przedłuża żywotność nawet o 4-6 lat. Przeszczep szpiku kostnego przedłuża życie znacznie bardziej niż inne metody leczenia.

Do niedawna powszechnie przyjmowano, że przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą, która występuje częściej u starszych mężczyzn. Teraz lekarze doszli do wniosku, że zarówno kobiety, jak i mężczyźni mają równe szanse stać się ofiarami tej choroby. Dlaczego ta choroba występuje, kto jest zagrożony i czy można ją wyleczyć?

Istota choroby

W ludzkim ciele szpik kostny odpowiada za procesy hematopoezy. Produkowane są tam komórki krwi – erytrocyty, płytki krwi i leukocyty. Przede wszystkim w hemolimfie leukocytów. Odpowiadają za odporność. Przewlekła białaczka szpikowa prowadzi do niepowodzenia tych procesów.

U osoby cierpiącej na tego typu białaczkę szpik kostny wytwarza leukocyty z patologią - onkolodzy nazywają je blastami. Zaczynają się rozmnażać w niekontrolowany sposób i opuszczają szpik kostny bez czasu na dojrzewanie. W rzeczywistości są to „niedojrzałe” leukocyty, które nie mogą pełnić funkcji ochronnych.

Stopniowo są przenoszone przez naczynia do wszystkich narządów ludzkich. Zawartość prawidłowych białych krwinek w osoczu stopniowo spada. Same wybuchy nie umierają – wątroba i śledziona nie mogą ich zniszczyć. Układ odpornościowy człowieka z powodu braku leukocytów przestaje walczyć z alergenami, wirusami i innymi negatywnymi czynnikami.

Przyczyny choroby

W bezwzględnej większości przypadków przewlekła białaczka szpikowa jest spowodowana mutacją genu - translokacją chromosomową, która jest powszechnie nazywana „chromosomem Filadelfii”.

Technicznie proces można opisać następująco: chromosom 22 traci jeden z fragmentów, który łączy się z chromosomem 9. Fragment chromosomu 9 przyłącza się do chromosomu 22. W ten sposób zawodzą geny, a następnie układ odpornościowy.

Eksperci twierdzą, że na występowanie tego typu białaczki wpływają również:

• narażenie na promieniowanie. Po atakach nuklearnych na Hiroszimę i Nagasaki zachorowalność na CML wśród mieszkańców japońskich miast znacznie wzrosła;
• narażenie na niektóre chemikalia - alkeny, alkohole, aldehydy. Palenie negatywnie wpływa na stan pacjentów;
• przyjmowanie niektórych leków - cytostatyków, jeśli chorzy na raka przyjmują je wraz z poddawaną radioterapią;
• radioterapia;
• dziedziczne choroby genetyczne - zespół Klinefeltera, zespół Downa;
• choroby wirusowe.

Ważny! CML dotyka głównie osoby w wieku powyżej 30-40 lat, a ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem, do 80 lat. Rzadko jest diagnozowana u dzieci.

Na 100 tysięcy mieszkańców Ziemi przypada średnio od jednego do półtora przypadków tej choroby. U dzieci liczba ta wynosi 0,1-0,5 przypadków na 100 tysięcy osób.

Jak postępuje choroba?

Lekarze wyróżniają trzy etapy rozwoju przewlekłej białaczki szpikowej:

• etap przewlekły;
• przyspieszający etap;
• końcowy etap.

Pierwsza faza trwa zwykle od dwóch do trzech lat i najczęściej przebiega bezobjawowo. Manifestacja tej choroby jest nietypowa i może nie różnić się od ogólnego złego samopoczucia. Choroba jest diagnozowana przypadkowo, na przykład, gdy osoba przychodzi na ogólne badanie krwi.

Pierwsze objawy choroby to ogólne złe samopoczucie, uczucie pełności w jamie brzusznej, ociężałość w lewym podżebrzu, obniżona zdolność do pracy, niski poziom hemoglobiny. W badaniu palpacyjnym lekarz znajdzie powiększoną śledzionę z powodu guza, a badanie krwi ujawni nadmiar granulocytów i płytek krwi. Mężczyźni często doświadczają długich, bolesnych erekcji.

Śledziona powiększa się, człowiek ma problemy z apetytem, ​​szybko się syci, odczuwa bóle promieniujące do pleców po lewej stronie jamy brzusznej.

Niekiedy w początkowej fazie praca płytek krwi jest zaburzona – podnosi się ich poziom, wzrasta krzepliwość krwi. Osoba rozwija zakrzepicę, która wiąże się z bólami głowy i zawrotami głowy. Czasami pacjent ma duszność przy najmniejszym wysiłku fizycznym.

Drugi, przyspieszony etap występuje, gdy ogólny stan osoby się pogarsza, objawy stają się bardziej nasilone, a badania laboratoryjne rejestrują zmianę składu krwi.

Osoba traci na wadze, staje się słaba, ma zawroty głowy i krwawienie, a temperatura wzrasta.

Organizm wytwarza coraz więcej mielocytów i białych krwinek, aw kościach pojawiają się blasty. Organizm reaguje na to uwalnianiem histaminy, więc pacjent zaczyna odczuwać gorączkę i swędzenie. Zaczyna obficie się pocić, zwłaszcza w nocy.

Czas trwania fazy akceleracyjnej wynosi od jednego do półtora roku. Czasami osoba zaczyna źle się czuć dopiero w drugim etapie i udaje się do lekarza, gdy choroba już postępuje.

Trzecia, terminalna faza występuje, gdy choroba przechodzi w ostre stadium.

Przełom blastyczny występuje w przewlekłej białaczce szpikowej, kiedy komórki z patologią prawie całkowicie zastępują zdrowe w narządzie odpowiedzialnym za hematopoezę.

Ostra postać przewlekłej białaczki szpikowej ma następujące objawy:

• poważne osłabienie;
• wzrost temperatury do 39-40 stopni;
• osoba zaczyna szybko tracić na wadze;
• pacjent odczuwa ból stawów;
• hipohydroza;
• krwotok i krwawienie.

Ostra białaczka szpikowa często prowadzi do zawału śledziony – nowotwór zwiększa ryzyko pęknięcia.

Rośnie liczba mieloblastów i limfoblastów. Blasty mogą przekształcić się w nowotwór złośliwy - mięsak szpikowy.

Przewlekła białaczka szpikowa w trzecim stadium jest nieuleczalna i tylko terapia paliatywna przedłuży życie chorego o kilka miesięcy.

Jak zdiagnozować chorobę?

Ponieważ początkowo choroba ma niespecyficzne objawy, często jest wykrywana prawie przypadkowo, gdy ktoś przychodzi, na przykład, aby wykonać pełną morfologię krwi.

Hematolog z podejrzeniem onkologii powinien nie tylko przeprowadzić ankietę i zbadać węzły chłonne, ale także dotknąć brzucha, aby zrozumieć, czy śledziona jest powiększona i czy jest w niej guz. Aby potwierdzić lub obalić podejrzenia, badany jest wysyłany na USG śledziony i wątroby, a także na badanie genetyczne.

Metody diagnozowania przewlekłej białaczki szpikowej:

• wspólne i ;
• biopsja szpiku kostnego;
• badania cytogenetyczne i cytochemiczne;
• USG narządów jamy brzusznej, MRI, CT.

Ogólne szczegółowe badanie krwi pozwala prześledzić dynamikę rozwoju wszystkich jej składników.

W pierwszym etapie pozwoli określić poziom „normalnych” i „niedojrzałych” białych krwinek, granulocytów i płytek krwi.

Faza przyspieszenia charakteryzuje się wzrostem poziomu leukocytów, wzrostem udziału „niedojrzałych” leukocytów do 19 procent, a także zmianą poziomu płytek krwi.

Jeśli odsetek blastów przekracza 20 procent, a liczba płytek krwi maleje, rozpoczyna się trzeci etap choroby.

Analiza biochemiczna pomoże ustalić obecność we krwi substancji charakterystycznych dla tej choroby. Mówimy o kwasie moczowym, witaminie B12, transkobalaminie i innych. Biochemia określa, czy występują nieprawidłowości w pracy narządów limfatycznych.

Jeśli dana osoba ma przewlekłą białaczkę szpikową we krwi, następuje:

• znaczny wzrost;
• przewaga „niedojrzałych” form leukocytów - komórek blastycznych, mielocytów, pro- i metamielocytów.
• zwiększona zawartość bazo- i eozynofili.

Potrzebna jest biopsja, aby określić obecność nieprawidłowych komórek. Lekarz za pomocą specjalnej igły pobiera tkankę mózgową (odpowiednim miejscem do nakłucia jest kość udowa).

Badanie cytochemiczne odróżnia przewlekłą białaczkę szpikową od innych typów białaczek. Lekarze dodają odczynniki do krwi i tkanek uzyskanych z biopsji i obserwują zachowanie ciał krwi.

Ultradźwięki i MRI dają wyobrażenie o wielkości narządów jamy brzusznej. Badania te pomagają odróżnić chorobę od innych rodzajów białaczki.

Badania cytogenetyczne pomagają znaleźć nieprawidłowe chromosomy w komórkach krwi. Ta metoda pozwala nie tylko wiarygodnie zdiagnozować chorobę, ale także przewidzieć jej rozwój. W celu wykrycia nieprawidłowego chromosomu „Philadelphia” stosuje się metodę hybrydyzacji.

Leczenie choroby

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej ma dwa główne cele: zmniejszenie śledziony i powstrzymanie szpiku kostnego przed wytwarzaniem nieprawidłowych komórek.

Onkolodzy-hematolodzy stosują cztery główne metody leczenia:

1. Radioterapia;
2. Przeszczep szpiku kostnego;
3. Splenektomia (usunięcie śledziony)
4. Leukafereza.

Zależy od indywidualnych cech ciała pacjenta, a także od zaniedbania choroby i objawów.

We wczesnych stadiach leczenia białaczki lekarze przepisują swoim podopiecznym leki wzmacniające organizm, witaminy i zbilansowaną dietę. Osoba musi również przestrzegać reżimu pracy i odpoczynku.

W pierwszych etapach, gdy wzrasta poziom leukocytów, lekarze często przepisują na oddziały busulfan. Jeśli to daje rezultaty, pacjent zostaje przeniesiony na terapię podtrzymującą.

W późnych fazach lekarze stosują tradycyjne leki: Cytosar, Myelosan, Dazanitib lub nowoczesne leki, takie jak Glivec i Sprycel. Leki te działają na onkogen. Wraz z nimi pacjentom przepisuje się interferon. Powinno wzmacniać układ odpornościowy człowieka.

Ostrożnie! Lekarz przepisuje schemat i dawkowanie leków. Pacjent nie może zrobić tego sam.

Chemioterapia zwykle wiąże się ze skutkami ubocznymi. Przyjmowanie leków często prowadzi do niestrawności, powoduje reakcje alergiczne i drgawki, zmniejsza krzepliwość krwi, prowokuje nerwice i depresję oraz prowadzi do wypadania włosów.

Jeśli choroba jest w zaawansowanej fazie, hematolodzy przepisują jednocześnie kilka leków. Czas trwania intensywnej chemioterapii zależy od tego, jak szybko parametry laboratoryjne powrócą do normy. Zazwyczaj pacjent chory na raka powinien przejść trzy do czterech cykli chemioterapii rocznie.

Jeśli cytostatyki i chemioterapia nie dają rezultatów, a choroba postępuje, hematolog kieruje swój oddział na radioterapię.

Wskazania do tego to:

• wzrost guza w szpiku kostnym;
• powiększenie śledziony i wątroby;
• jeśli podmuchy uderzą w kości rurkowe.

Onkolog musi określić tryb i dawkę promieniowania. Promienie wpływają na guz w śledzionie. To zatrzymuje wzrost onkogenów lub całkowicie je niszczy. Radioterapia pomaga również złagodzić ból stawów.

Napromienianie stosuje się w przyspieszającym stadium choroby.

Przeszczep szpiku kostnego to jedna z najskuteczniejszych metod leczenia. Gwarantuje długotrwałą remisję u 70 proc. pacjentów.

Przeszczep szpiku kostnego jest dość kosztowną metodą leczenia. Składa się z kilku etapów:

1. Wybór dawcy. Idealną opcją jest sytuacja, gdy dawcą zostaje bliski krewny pacjenta chorego na raka. Jeśli nie ma braci i sióstr, to trzeba go szukać w specjalnych bazach danych. Jest to dość trudne, ponieważ szanse na zakorzenienie się obcych elementów w ciele pacjenta są mniejsze, niż gdyby dawcą został członek jego rodziny. Czasami jest to sam pacjent. Lekarze mogą przeszczepić komórki obwodowe do szpiku kostnego. Jedyne ryzyko wiąże się z dużym prawdopodobieństwem, że blasty dotrą tam razem ze zdrowymi leukocytami.
2. Przygotowanie pacjenta. Przed operacją pacjent musi przejść chemioterapię i radioterapię. Zabije to znaczną część patologicznych komórek i zwiększy szanse, że komórki dawcy zakorzenią się w ciele.
3. Przeszczep. Komórki dawcy są wstrzykiwane do żyły za pomocą specjalnego cewnika. Najpierw poruszają się przez układ naczyniowy, potem zaczynają działać w szpiku kostnym. Po przeszczepie lekarz przepisuje leki przeciwwirusowe i przeciwzapalne, aby materiał dawcy nie został odrzucony.
4. Praca z układem odpornościowym. Nie można od razu zrozumieć, czy komórki dawcy zakorzeniły się w ciele. Po przeszczepie powinny minąć dwa do czterech tygodni. Ponieważ odporność osoby wynosi zero, nakazuje się jej pobyt w szpitalu. Otrzymuje antybiotyki, jest chroniony przed kontaktem z czynnikami zakaźnymi. Na tym etapie temperatura ciała pacjenta wzrasta, choroby przewlekłe mogą się pogorszyć.
5. okres po transplantacji. Gdy jest jasne, że obce leukocyty zostały zaakceptowane przez szpik kostny, stan pacjenta poprawia się. Pełne wyzdrowienie zajmuje miesiące, a nawet lata. Przez cały ten czas osoba musi być obserwowana przez onkologa i zaszczepiona, ponieważ jego układ odpornościowy nie będzie w stanie poradzić sobie z wieloma chorobami. Opracowano specjalną szczepionkę dla osób z osłabionym układem odpornościowym.

Transplantacja jest zwykle przeprowadzana na pierwszym etapie.

Usunięcie śledziony lub splenektomię stosuje się w końcowej fazie, jeśli:

• doszło do zawału śledziony lub istnieje zagrożenie jej pęknięcia;
• jeśli narząd urósł tak bardzo, że zakłóca funkcjonowanie sąsiednich narządów jamy brzusznej.

Co to jest leukafereza? Leukocytoforeza to zabieg mający na celu oczyszczenie patologicznych leukocytów. Pewna ilość krwi pacjenta jest przepuszczana przez specjalną maszynę, z której usuwane są komórki rakowe.

To leczenie zwykle uzupełnia chemioterapię. Leukaferezę wykonuje się, gdy choroba postępuje.

Prognozy przeżycia

Uzdrowienie pacjenta chorego na raka i jego oczekiwana długość życia zależą od kilku czynników.

Prawdopodobieństwo wyzdrowienia zależy od zdiagnozowanego stadium przewlekłej białaczki szpikowej. Im szybciej to zrobisz, tym lepiej.

Szanse na wyleczenie są zmniejszone, jeśli narządy jamy brzusznej są poważnie powiększone i wystają spod krawędzi łuku żebrowego.

Negatywnym znakiem jest leukocytoza, małopłytkowość, a także wzrost zawartości komórek blastycznych.

Im więcej objawów i pacjent ma, tym mniej korzystne będzie rokowanie.

Dzięki szybkiej interwencji remisja występuje w 70 procentach przypadków. Po wyleczeniu są duże szanse, że pacjent będzie żył jeszcze kilkadziesiąt lat.

Śmiertelny wynik najczęściej występuje w stadiach akceleracyjnych i terminalnych, około 7% pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową umiera w pierwszym roku po zdiagnozowaniu CML. Przyczynami śmierci są ciężkie krwawienia i powikłania infekcyjne spowodowane osłabioną odpornością.

Terapia paliatywna w ostatnim etapie po przełomie blastycznym przedłuża życie chorego najwyżej o pół roku. Oczekiwana długość życia pacjenta chorego na raka jest obliczana w ciągu roku, jeśli remisja nastąpi po przełomie blastycznym.

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2015 r.

Przewlekła białaczka szpikowa (C92.1)

Onkohematologia

informacje ogólne

Krótki opis

Zalecana
Rada Ekspertów
RSE na REM „Centrum Republikańskie
rozwój zdrowia"
Ministerstwo Zdrowia
i rozwój społeczny
Republika Kazachstanu
z dnia 9 lipca 2015 r.
Protokół #6

Nazwa protokołu: Przewlekła białaczka szpikowa

Przewlekła białaczka szpikowa (CML)- klonalny proces mieloproliferacyjny, który rozwija się w wyniku transformacji nowotworowej we wczesnych prekursorach krwiotwórczych. Markerem cytogenetycznym CML jest nabyta translokacja chromosomowa t(9;22), która nazywana jest chromosomem Filadelfia (Ph+). Pojawienie się chromosomu Ph` następuje w wyniku wymiany materiału genetycznego między chromosomami 9 i 22 t (9;22). W wyniku przeniesienia materiału genetycznego z chromosomu 9 do chromosomu 22 powstaje na nim gen fuzyjny BCR-ABL.

Kod protokołu:

Kod ICD -10: C92.1 - Przewlekła białaczka szpikowa

Data opracowania protokołu: 2015

Skróty użyte w protokole:
* - leki zakupione w ramach jednego importu
HIV - ludzki wirus niedoboru odporności
TKI - inhibitory kinazy tyrozynowej
ELISA - test immunoenzymatyczny
OAM - ogólna analiza moczu
KLA - pełna morfologia krwi
TCM - przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych/szpiku kostnego
CML - przewlekła białaczka szpikowa
EKG - elektrokardiogram
USG - USG
BCR - ABL - region klastra punktu przerwania - Abelson
CCA - Złożone aberracje chromosomowe
ELN - Europejska sieć białaczkowa
FISH - Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ)
RT-Q-PCR — PCR z odwrotną transkrypcją ilościową w czasie rzeczywistym
Nested PCR - zagnieżdżona reakcja łańcuchowa polimerazy
HLA - ludzki antygen leukocytowy (ludzki antygen leukocytowy)
Ph - chromosom Filadelfia
WHO - Światowa Organizacja Zdrowia.

Użytkownicy protokołu: terapeuci, lekarze rodzinni, onkolodzy, hematolodzy.

Skala poziomu dowodów

Poziom dowodu	Charakterystyka badań stanowiących podstawę rekomendacji
ALE	Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd randomizowanych badań klinicznych (RCT) lub dużych RCT z bardzo małym prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację.
W	Wysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub Wysokiej jakości (++) badania kohortowe lub kliniczno-kontrolne z bardzo niskim ryzykiem błędu systematycznego lub RCT z niskim (+) ryzykiem błędu systematycznego, których wyniki można rozszerzyć na odpowiednią populację.
Z	Badanie kohortowe lub kliniczno-kontrolne lub kontrolowane bez randomizacji z niskim ryzykiem błędu systematycznego (+), którego wyniki można uogólnić na odpowiednią populację lub RCT o bardzo niskim lub niskim ryzyku błędu systematycznego (++ lub +), których wyniki nie mogą być bezpośrednio rozszerzone na odpowiednią populację.
D	Opis serii przypadków lub
	niekontrolowane badanie lub
	Opinia eksperta

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna:
Podczas CML wyróżnia się 3 fazy: przewlekłą, przejściową (faza akceleracji) i fazę końcową (przemiana blastyczna lub przełom blastyczny). W tabeli przedstawiono kryteria dla faz przyspieszenia i kryzysu podmuchowego.

Kryteria faz przyspieszenia i kryzysu podmuchowego według WHO i ELN

Opcje	Faza przyspieszenia		faza kryzysu wybuchowego
	WHO	ELN	WHO	ELN
Śledziona	wzrost rozmiaru pomimo trwającej terapii	Nie dotyczy	Nie dotyczy	Nie dotyczy
Leukocyty	wzrost liczby leukocytów (>10x109 l) we krwi pomimo trwającej terapii	Nie dotyczy	Nie dotyczy	Nie dotyczy
Wybuch, %	10-19	15-29	≥20	≥30
Bazofile, %	>20	>20	Nie dotyczy	Nie dotyczy
Płytki krwi, x 109/l	>1000 niekontrolowanych przez terapię <100 неконтролируемые терапией	Nie dotyczy	Nie dotyczy	Nie dotyczy
CCA/Ph+1	Do dyspozycji	Do dyspozycji	Nie dotyczy	Nie dotyczy
Zmiany pozaszpikowe2	Nie dotyczy	Nie dotyczy	Do dyspozycji	Do dyspozycji

1 - klonalne nieprawidłowości chromosomalne w komórkach Ph+

2 - z wyłączeniem wątroby i śledziony, w tym węzłów chłonnych, skóry, ośrodkowego układu nerwowego, kości i płuc.

Obraz kliniczny

Objawy, oczywiście

Kryteria diagnostyczne diagnozy :
obecność chromosomu Filadelfia (translokacja zrównoważona t(9;22) (q34; q11) zgodnie ze standardowym badaniem cytogenetycznym szpiku kostnego 1
obecność genu BCR-ABL w szpiku kostnym lub komórkach krwi obwodowej według metod genetyki molekularnej (FISH, reakcja łańcuchowa polimerazy w czasie rzeczywistym);
zespół mieloproliferacyjny - leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo do blastów (do 10%) z obecnością wszystkich postaci przejściowych (nie ma „niepowodzenie białaczki”), asocjacja zasadochłonno-eozynofilowa, w niektórych przypadkach trombocytoza, w mielogramie - hiperkomórkowy szpik kostny, rozrost zawiązków erytroidalnych, powiększenie śledziony (u 50% pacjentów we wczesnej fazie przewlekłej).

Uskarżanie się:
· słabość;
· pocenie się;
· zmęczenie;
stan podgorączkowy;
· chłodzenie;
ból kości lub stawów;
Zmniejszenie masy ciała;
wysypki krwotoczne w postaci wybroczyn i wybroczyn na skórze;
krwawienie z nosa;
krwotok miesiączkowy;
Zwiększone krwawienie
obrzęk węzłów chłonnych;
ból i ciężkość w lewym nadbrzuszu (powiększona śledziona);
ociężałość w prawym podżebrzu.

Anamneza: należy zwrócić uwagę na:
Długotrwała słabość
szybkie zmęczenie;
częste choroby zakaźne;
Zwiększone krwawienie
pojawienie się krwotocznych wysypek na skórze i błonach śluzowych;
powiększenie wątroby, śledziony.

Badanie lekarskie:
bladość skóry;
wysypki krwotoczne - wybroczyny, wybroczyny;
duszność
· częstoskurcz;
Powiększenie wątroby
Powiększenie śledziony
Powiększenie węzłów chłonnych.

1 - W około 5% przypadków CML może brakować chromosomu Filadelfia, a rozpoznanie weryfikowane jest tylko na podstawie danych z metod genetyki molekularnej - FISH lub reakcji łańcuchowej polimerazy (wykrywanie chimerycznego genu BCR-ABL)

Diagnostyka

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych:

Główne (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie ambulatoryjnym:
ZAK;

mielogram;

biochemiczne badanie krwi (kwas moczowy);
Prześwietlenie narządów klatki piersiowej.

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane na poziomie ambulatoryjnym:
badanie szpiku kostnego metodą FISH (t(9;22)/BCR/ABL);

ELISA dla markerów HIV;
ELISA dla markerów wirusów z grupy opryszczki;
test Reberga-Tareeva;
· OAM;
· koagulogram;

· typowanie HLA;
EKG;
Echo - kardiografia;
Tomografia komputerowa odcinka piersiowego i brzusznego z kontrastem.

Minimalna lista badań, które należy wykonać w odniesieniu do planowanej hospitalizacji:
ZAK;
grupa krwi i czynnik Rh;
biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, albumina, globuliny, poziom, kwas moczowy, kreatynina, mocznik, LDH, ALT, AST, bilirubina całkowita i bezpośrednia);
USG narządów jamy brzusznej i śledziony, obwodowe węzły chłonne;
Prześwietlenie narządów klatki piersiowej.

Główne (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitalnym:
KLA z liczeniem płytek krwi i retikulocytów;
biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, albumina, globuliny, IgA, IgM, IgG, kwas moczowy, kreatynina, mocznik, LDH, ALT, AST, bilirubina całkowita i bezpośrednia);
USG obwodowych węzłów chłonnych, narządów jamy brzusznej, m.in. śledziona;
Prześwietlenie narządów klatki piersiowej;
mielogram;
Badanie cytogenetyczne szpiku kostnego;
badanie szpiku kostnego metodą FISH (t (9; 22)/BCR/ABL);
ELISA i PCR dla markerów wirusowego zapalenia wątroby;
ELISA dla markerów HIV;
EKG;
Echokardiografia;
test Reberga-Tareeva;
· OAM;
· koagulogram;
grupa krwi i czynnik Rh;
· Wpisywanie HLA.

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane na poziomie szpitalnym:
pro-BNP (przedsionkowy peptyd natriuretyczny) w surowicy krwi;
badanie bakteriologiczne materiału biologicznego;
badanie cytologiczne materiału biologicznego;
Immunofenotypowanie krwi obwodowej/szpiku kostnego na cytofluorymetrze przepływowym (panel ostrej białaczki);
Badanie histologiczne wycinka z biopsji (węzeł chłonny, grzebień biodrowy);
PCR dla infekcji wirusowych (wirusowe zapalenie wątroby, wirus cytomegalii, wirus opryszczki pospolitej, wirus Epstein-Barr, wirus Varicella / Zoster);
radiografia zatok przynosowych;
radiografia kości i stawów;
IOS;
· USG naczyń krwionośnych;
bronchoskopia;
kolonoskopia;
codzienne monitorowanie ciśnienia krwi;
codzienne monitorowanie EKG;
spirografia.

Działania diagnostyczne podejmowane na etapie ratownictwa medycznego:
zbieranie skarg i anamneza choroby;
badanie lekarskie.

Badania instrumentalne:
· USG narządów jamy brzusznej, węzłów chłonnych: wzrost wielkości wątroby, śledziony, obwodowych węzłów chłonnych.
· Tomografia komputerowa odcinka piersiowego: aby wykluczyć infiltrację tkanki płucnej.
· EKG: naruszenie przewodzenia impulsów w mięśniu sercowym.
· EchoCG: aby wykluczyć wady serca, arytmie i inne choroby u pacjentów, którym towarzyszy uszkodzenie serca.
· FGDS: białaczkowe nacieki błony śluzowej przewodu pokarmowego, które mogą powodować wrzodziejące uszkodzenia żołądka, dwunastnicy 12, krwawienia z przewodu pokarmowego.
· Bronchoskopia: wykrycie źródła krwawienia.

Wskazania do konsultacji wąskich specjalistów:
Lekarz w zakresie diagnostyki i leczenia endowaskularnego RTG - założenie centralnego cewnika żylnego z dostępu obwodowego (PICC);
hepatolog - do diagnozowania i leczenia wirusowego zapalenia wątroby;
· ginekolog – ciąża, krwotok maciczny, krwotok miesiączkowy, konsultacja przy przepisywaniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych;
dermatowenerolog - zespół skórny
specjalista chorób zakaźnych - podejrzenie infekcji wirusowych;
kardiolog – niekontrolowane nadciśnienie, przewlekła niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca i zaburzenia przewodzenia;
· neuropatolog ostry udar naczyniowy mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, neuroleukemia;
neurochirurg - ostry udar naczyniowy mózgu, zespół dyslokacji;
nefrolog (eferentolog) - niewydolność nerek;
onkolog - podejrzenie guzów litych;
otorynolaryngolog - w diagnostyce i leczeniu chorób zapalnych zatok przynosowych i ucha środkowego;
Okulista - zaburzenia widzenia, choroby zapalne oka i przydatków;
proktolog - szczelina odbytu, paraproctitis;
psychiatra - psychozy;
psycholog - depresja, anoreksja itp.;
· resuscytator – leczenie ciężkiej sepsy, wstrząsu septycznego, zespołu ostrego uszkodzenia płuc w zespole różnicowania i stanach terminalnych, zakładanie cewników do żyły centralnej.
reumatolog - zespół Sweeta;
Chirurg klatki piersiowej - wysiękowe zapalenie opłucnej, odma opłucnowa, zygomykoza płucna;
· transfuzjolog - o dobór mediów transfuzyjnych w przypadku dodatniego pośredniego testu mantiglobulinowego, niepowodzenia transfuzji, ostrej masywnej utraty krwi;
Urolog - choroby zakaźne i zapalne układu moczowego;
fthisiatra - podejrzenie gruźlicy;
chirurg - powikłania chirurgiczne (zakaźne, krwotoczne);
· Chirurg szczękowo-twarzowy - choroby zakaźne i zapalne układu zębowo-szczękowego.

Diagnostyka laboratoryjna

Badania laboratoryjne:
· Ogólna analiza krwi: Zliczane są leukocyty, erytrocyty i płytki krwi. Charakterystyczna jest bezwzględna leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem wzoru jądrowego w lewo (do promielocytów lub blastów), brak zapaści białaczkowej i asocjacja zasadochłonno-eozynofilowa. Na początku choroby poziom hemoglobiny może znajdować się w normalnym zakresie lub być podwyższony i można zaobserwować umiarkowaną trombocytozę. W fazie przyspieszenia i przełomu blastycznego może rozwinąć się małopłytkowość i niedokrwistość.
· Chemia krwi: występuje wzrost aktywności LDH, hiperurykemia.
· Studium morfologiczne: w aspiratach szpiku kostnego hiperkomórkowy szpik kostny, wzrost liczby blastów, bazofilów i eozynofili.
· Immunofenotypowanie: przeprowadza się w celu określenia immunofenotypu blastów w ich nadmiarze (ponad 20-30%).

Diagnoza różnicowa

diagnostyka różnicowa.
Rozpoznanie przewlekłej białaczki szpikowej w klasycznych przypadkach nie jest trudne. Trudności pojawiają się zwykle w początkowym okresie choroby, kiedy nadal nie ma wyraźnych zmian białaczkowych we krwi i wyraźnych oznak ogólnoustrojowej metaplazji w narządach.
Głównym patognomonicznym objawem choroby jest wykrycie w badaniu cytogenetycznym chromosomu Philadelphia (t(9;22)) oraz chimerycznego genu BCR/ABL.
Diagnozę różnicową można przeprowadzić z reakcją białaczkową typu mieloidalnego, która występuje przy różnych zakażeniach (posocznica, gruźlica) i niektórych nowotworach (chłoniak Hodgkina, guzy lite), a także innych przewlekłych chorobach mieloproliferacyjnych. Główne kryteria diagnostyczne przewlekłej białaczki szpikowej to:

• obecność niedokrwistości, nie charakterystycznej dla reakcji białaczkowej;
• wzrost liczby bazofilów i eozynofili w leukogramie;
• czasami hipertrombocytoza;
• dane mielograficzne, które w białaczce szpikowej charakteryzują się wzrostem liczby mielokariocytów i ostrym przesunięciem w lewo, podczas gdy w przypadku reakcji białaczkowej mielogram jest nieznacznie zmieniony;
• dynamika obrazu krwi (reakcja białaczkowa zwykle zanika wraz z eliminacją przyczyny, która ją spowodowała, podczas gdy zmiany we krwi przy białaczce szpikowej postępują stopniowo).

W fazie przełomu blastycznego należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w przypadku ostrej białaczki. Czas trwania procesu, a także stopień metaplazji narządów w tych przypadkach nie jest decydującym kryterium, biorąc pod uwagę z jednej strony możliwość wczesnego zaostrzenia przewlekłej białaczki, gdy pojawiają się pewne trudności w ustaleniu czas wystąpienia i czas trwania choroby, az drugiej strony obecność ostrej białaczki o przewlekłym przebiegu, w której wątroba i śledziona są znacznie powiększone. W takich przypadkach mocnymi stronami diagnostyki różnicowej są pewne różnice w obrazie krwi:

• obecność w przewlekłej mielozie form pośrednich między elementami „potężnymi” a dojrzałymi granulocytami, podczas gdy „otwarcie białaczki” jest charakterystyczne dla ostrej białaczki;
• obecność związku eozynofilowo-bazofilowego, którego nie ma w ostrej białaczce;
• czasami obserwuje się w przewlekłej hipertrombocytozie szpikowej, natomiast w ostrej białaczce już od samego początku występuje małopłytkowość.

W diagnostyce różnicowej z przewlekłymi chorobami mieloproliferacyjnymi (idiopatyczne zwłóknienie szpiku, erytremia) decydującą rolę odgrywają badania cytogenetyczne i molekularne.

Leczenie

Cele leczenia:
Uzyskanie remisji hematologicznej, odpowiedzi cytogenetycznej i molekularnej.

Taktyki leczenia:

Leczenie nielekowe.
Tryb: ogólna ochrona.
Dieta: pacjentom z neutropenią zaleca się niestosowanie określonej diety ( poziom dowodu B).

Wsparcie dla transfuzji
Profilaktyczne przetoczenia płytek krwi inaktywowanych wirusem aferezy, najlepiej napromieniowanych, wykonuje się przy małopłytkowości poniżej 10x109/l lub na poziomie poniżej 20x109/lw przypadku gorączki lub planowanych zabiegów inwazyjnych. (poziom wiarygodności D)
U pacjentów opornych na przetoczenia płytek krwi konieczne są badania przesiewowe w kierunku przeciwciał HLA i indywidualny dobór płytek krwi.
Transfuzje leukofiltrowanych, najlepiej napromieniowanych krwinek czerwonych wykonuje się w obecności słabej tolerancji niedokrwistości (osłabienie, zawroty głowy, tachykardia), zwłaszcza w przypadku objawów spoczynkowych. (poziom wiarygodności D)
Wskazania do transfuzji determinują przede wszystkim objawy kliniczne indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę wiek, choroby współistniejące, tolerancję chemioterapii i rozwój powikłań na poprzednich etapach leczenia.
Wskaźniki laboratoryjne do określania wskazań mają drugorzędne znaczenie, głównie dla oceny konieczności profilaktycznych przetoczeń koncentratu płytek krwi.
Wskazania do transfuzji zależą również od czasu po zakończeniu chemioterapii – brany jest pod uwagę przewidywany spadek wskaźników w najbliższych dniach.
Masa/zawiesina erytrocytów (poziom wiarygodności)D):
· Poziomy hemoglobiny nie muszą być zwiększane, o ile normalne rezerwy i mechanizmy kompensacyjne są wystarczające do zaspokojenia zapotrzebowania tkanek na tlen;
Istnieje tylko jedno wskazanie do przetoczenia krwinek czerwonych w przewlekłej niedokrwistości - niedokrwistość objawowa (objawiająca się tachykardią, dusznością, dusznicą bolesną, omdleniem, depresją denovo lub uniesieniem odcinka ST);
· Poziom hemoglobiny poniżej 30 g/l jest bezwzględnym wskazaniem do przetoczenia erytrocytów;
W przypadku braku niewyrównanych chorób układu sercowo-naczyniowego i płuc, poziom hemoglobiny może być wskazaniem do profilaktycznego przetoczenia erytrocytów w przewlekłej anemii:

Koncentrat płytek krwi (poziom wiarygodności)D):
· Jeśli poziom płytek krwi jest mniejszy niż 10 x 109/l, wykonuje się transfuzję płytek krwi z aferezy w celu utrzymania ich poziomu co najmniej 30-50 x 109/l, zwłaszcza w pierwszych 10 dniach kursu.
· W przypadku wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych (wiek powyżej 60 lat, wzrost kreatyniny powyżej 140 µmol/l) konieczne jest utrzymanie poziomu płytek krwi powyżej 20 x 10 9 /l.

Świeżo mrożone osocze (poziom wiarygodności)D):
· transfuzje FFP wykonuje się u pacjentów z krwawieniem lub przed interwencjami inwazyjnymi;
· Pacjenci z INR ≥2,0 (dla interwencji neurochirurgicznych ≥1,5) są uważani za kandydatów do transfuzji FFP podczas planowania zabiegów inwazyjnych.

Leczenie medyczne:
Podczas badania, do czasu uzyskania wyników badania cytogenetycznego potwierdzającego obecność chromosomu Ph+ w komórkach szpiku kostnego, pacjentowi przepisuje się hydroksymocznik. Dawkę leku ustala się biorąc pod uwagę liczbę leukocytów i wagę pacjenta. W przypadku leukocytozy powyżej 100 x 10 9 /l nawodnienie przepisuje się w dawce 50 mcg / kg dziennie. Ponadto, wraz ze spadkiem liczby leukocytów we krwi, zmniejsza się dawkę hydrei: z leukocytozą 40-100 x 10 9 / l, przepisuje się 40 mg / kg, przy 20-40 x 10 9 / l - 30 mg /kg, w ilości 5 - 20 x 10 9 / l - 20 mg/kg dziennie.
Imatinib można rozpocząć przy dowolnej liczbie WBC. Imatinib podaje się (w fazie przewlekłej) w dawce 400 mg/dobę doustnie po posiłkach.
Aby uzyskać stabilne wyniki, przyjmowanie imatinibu powinno być stałe, długoterminowe. Dawki imatinibu są dostosowywane w zależności od ciężkości powikłań. Należy wziąć pod uwagę toksyczność terapii u tego pacjenta (tab. 2).

Tabela 2. Skala toksyczności hematologicznej

Indeks	STOPIEŃ TOKSYCZNOŚCI
	0	1	2	3	4
Leukocyty	≥4,0×109/l	3,0-3,9	2,0-2,9	1,0-1,9	<1,0
płytki krwi	Norma	75,0-norma	50-74,9	25,0-49,0	Mniej niż 25
Hemoglobina	Norma	100-norm	80-100	65-79	Mniej niż 65
Granulocyty	≥2,0×109/l	1,5-1,9	1,0-1,4	0,5-0,9	Mniej niż 0,5

W przewlekłej fazie CML lek jest przyjmowany w sposób ciągły. Przerwy w leczeniu należy robić, gdy wystąpi ciężka toksyczność hematologiczna 3. stopnia.
Leczenie wznawia się po przywróceniu parametrów klinicznych i hematologicznych (neutrofile >1,5 tys./μl, płytki krwi >75 tys/μl). Po ustąpieniu toksyczności imatynib w dawce 400 mg zostaje wznowiony, jeśli leczenie zostanie przerwane na mniej niż 2 tygodnie. Przy powtarzających się epizodach rozwoju cytopenii lub trwających dłużej niż 2 tygodnie możliwe jest zmniejszenie dawki imatinibu do 300 mg/dobę. Dalsze zmniejszanie dawki imatynibu nie jest wskazane. nie jest możliwe osiągnięcie terapeutycznego stężenia we krwi. Dlatego przy powtarzających się epizodach cytopenii robi się przerwy w leczeniu imatynibem. Przy stabilizacji parametrów klinicznych i hematologicznych w ciągu 1-3 miesięcy należy rozważyć kwestię wznowienia leku w dawce 400 mg/dobę.
Pacjenci, którzy wcześniej otrzymywali długoterminowe busulfan zalecane, aby kontynuować przyjmowanie busulfan(przejście na terapię imatynibem jest nieskuteczne ze względu na możliwość mielosupresji).
Taktykę leczenia pacjentów w przypadku nietolerancji na imatinib lub niewystarczającej odpowiedzi na terapię, a także w fazie przyspieszenia i przełomu blastycznego przedstawiono w tabeli 2, kryteria odpowiedzi w tabelach 4 i 5.

faza przewlekła
1. linia	Wszyscy pacjenci	Imatinib4 400mg dziennie
Druga linia (po imatinibie)	Toksyczność, nietolerancja	Dasatynib lub Nilotynib
	Odpowiedź nieoptymalna	Kontynuuj imatynib w poprzednich lub wyższych dawkach, dazatynib lub nilotynib
	Brak odpowiedzi	Dazatynib lub nilotynib AlloHSCT z progresją do przyspieszenia lub przełomu blastycznego i w obecności mutacji T315I
Trzecia linia	Suboptymalna odpowiedź na dazatynib lub nilotynib	Kontynuuj Dasatinib lub Nilotinib. U pacjentów z wcześniejszą opornością na imatynib obecność mutacji u pacjentów z wynikiem EBMT ≤2 należy rozważyć allo-TKM
	Brak odpowiedzi na Dasatynib lub Nilotynib	alloTKM
Faza przyspieszenia i kryzys wybuchowy
Terapia pierwszego rzutu	Pacjenci, którzy nie otrzymali TKI	Imatynib 600 mg lub 800 mg lub dazatynib 140 mg lub nilotynib 400 mg dwa razy na dobę, a następnie allo-BMT
Terapia drugiej linii	Pacjenci wcześniej leczeni imatynibem	AlloTKM, terapia nilotynibem lub dazatynibem

4 Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka w fazie przewlekłej CML mogą stosować nilotynib i dazatynib w pierwszej linii terapii (z wynikiem całkowitym >1,2 wg Socal i wsp., >1480 wg EURO, >87 wg EUTOS – kalkulator wyników http:/ /www .leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html lub http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score/index_eng.html). Lek jest wybierany zgodnie z następującym schematem (poziom dowodów)D) .

Dawki leków(poziom dowodu A):
Imatynib 400 mg/dobę;
Nilotynib 300 mg/dobę;
Dazatynib 100 mg/dobę

Leczenie ambulatoryjne:
− wykaz leków podstawowych ze wskazaniem formy wydania (o 100% prawdopodobieństwie zastosowania):

Leki przeciwnowotworowe i immunosupresyjne
− imatynib 100 mg, kapsułki;
− kapsułki nilotynib 200 mg;
− dazatynib* tabletki 70 mg;
− hydroksymocznik 500 mg, kapsułki;
- allopurynol 100 mg, tabletki.

Leki zmniejszające toksyczne działanie leków przeciwnowotworowych
· filgrastym, roztwór do wstrzykiwań 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, iniekcja 8 mg/4 ml.

Środki antybakteryjne
azytromycyna, tabletka/kapsułka, 500 mg;
tabletka powlekana amoksycylina/kwas klawulanowy, 1000 mg;
lewofloksacyna, tabletka, 500 mg;
moksyfloksacyna, tabletka, 400 mg;
ofloksacyna, tabletka, 400 mg;
tabletka cyprofloksacyny, 500 mg;
metronidazol, tabletka, 250 mg;
metronidazol, żel dentystyczny 20g;
erytromycyna, tabletka 250mg.

anidulafungina, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg/fiolkę;
tabletka worykonazolu, 50 mg;

Klotrimazol, roztwór do użytku zewnętrznego 1% 15ml;
flukonazol, kapsułka/tabletka 150 mg.

acyklowir, tabletka, 400 mg;



tabletki famcyklowiru 500 mg

sulfametoksazol/trimetoprim 480 mg tabletka.

Rozwiązania stosowane do korygowania zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

· dekstroza, roztwór do infuzji 5% 250ml;
Chlorek sodu, roztwór do infuzji 0,9% 500 ml.

Heparyna, iniekcja 5000 IU/ml, 5 ml; (do płukania cewnika)


tabletka rywaroksabanu.
· kwas traneksamowy, kapsułka/tabletka 250 mg;

Ambroksol, roztwór doustny i do inhalacji, 15mg/2ml, 100ml;

atenolol, tabletka 25 mg;
kwas acetylosalicylowy, 50 mg, 100 mg tabletki



Drotaveryna, tabletka 40 mg;

· laktuloza, syrop 667g/l, 500 ml;

Lizynopryl 5 mg tabletka
metyloprednizolon, tabletka, 16 mg;

omeprazol 20 mg kapsułka;

prednizolon, tabletka, 5 mg;


Torasemid, tabletka 10 mg;
fentanyl, transdermalny system terapeutyczny 75 mcg/h; (do leczenia bólu przewlekłego u pacjentów onkologicznych)

Chlorheksydyna, roztwór 0,05% 100ml;

Opieka medyczna świadczona na poziomie szpitalnym:
- wykaz leków podstawowych ze wskazaniem formy wydania (o 100% prawdopodobieństwie zastosowania):
Kapsułki Imatinibu 100 mg
nilotynib 200 mg kapsułki
dazatynib* 70 mg tabletki;
Kapsułki hydroksymocznika 500 mg.

- wykaz dodatkowych leków ze wskazaniem formy wydania (mniej niż 100% prawdopodobieństwa zastosowania):

Leki osłabiające toksyczne działanie leków przeciwnowotworowych:
. filgrastym, wstrzyknięcie 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, iniekcja 8 mg/4 ml;
. allopurynol 100 mg tabletki.

Środki antybakteryjne:
azytromycyna, tabletka/kapsułka, 500 mg; liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do infuzji dożylnej, 500 mg;
Amikacyna, proszek do wstrzykiwań 500 mg/2 ml lub proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 0,5 g;
tabletka powlekana amoksycylina/kwas klawulanowy, 1000 mg; proszek do sporządzania roztworu do podawania dożylnego i domięśniowego 1000 mg + 500 mg;
Wankomycyna, proszek/liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji 1000 mg;
· gentamycyna, roztwór do wstrzykiwań 80mg/2ml 2ml;
imipinem, cylastatyna proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg/500 mg;
Kolistymetat sodu*, liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji 1 milion j./fiolkę;
Lewofloksacyna, roztwór do infuzji 500 mg/100 ml; tablet, 500 m;
linezolid, roztwór do infuzji 2 mg/ml;
Meropenem, liofilizat/proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 1,0 g;
metronidazol, tabletka, 250 mg, roztwór do infuzji 0,5% 100ml, żel dentystyczny 20g;
moksyfloksacyna, tabletka, 400 mg, roztwór do infuzji 400 mg/250 ml;
ofloksacyna, tabletka, 400 mg, roztwór do infuzji 200 mg/100 ml;
piperacylina, tazobaktam proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 4,5 g;
· tygecyklina*, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg/fiolkę;
Tikarcylina/kwas klawulanowy, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do infuzji 3000 mg/200 mg;
cefepim, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 500 mg, 1000 mg;
cefoperazon, sulbaktam proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 2 g;
· cyprofloksacyna, roztwór do infuzji 200 mg/100 ml, 100 ml, tabletka 500 mg;
erytromycyna, tabletka 250 mg;
Liofilizat ertapenemu do sporządzania roztworu do wstrzykiwań dożylnych i domięśniowych 1 g.

Leki przeciwgrzybicze
Amfoterycyna B*, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 50 mg/fiolkę;
anidulofungina, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg/fiolkę;
worykonazol, proszek do sporządzania roztworu do infuzji 200 mg/fiolkę, tabletka 50 mg;
· itrakonazol, roztwór doustny 10 mg/ml 150,0;
Kaspofungina, liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji 50 mg;
Klotrimazol, krem ​​do użytku zewnętrznego 1% 30g, 15ml;
· mykafungina, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg, 100 mg;
flukonazol, kapsułka/tabletka 150 mg, roztwór do infuzji 200 mg/100 ml, 100 ml.

Leki przeciwwirusowe
acyklowir, krem ​​​​do użytku zewnętrznego, 5% - 5,0, tabletka 400 mg;
acyklowir, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 250 mg;
acyklowir, krem ​​do użytku zewnętrznego, 5% - 5,0;
Walacyklowir, tabletka, 500 mg;
walgancyklowir, tabletka, 450 mg;
· gancyklowir*, liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji 500 mg;
famcyklowir, tabletki, 500 mg №14.

Leki stosowane w pneumocystozie
sulfametoksazol/trimetoprim, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (80 mg+16 mg)/ml, 5 ml, 480 mg tabletka.

Dodatkowe leki immunosupresyjne:
Deksametazon, wstrzyknięcie 4 mg/ml 1 ml;
· metyloprednizolon, tabletka 16 mg, iniekcja 250 mg;
Prednizolon, wstrzyknięcie 30 mg/ml 1 ml, tabletka 5 mg.

Rozwiązania stosowane do korygowania naruszeń równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, żywienia pozajelitowego
albumina, roztwór do infuzji 10%, 100 ml, 20% 100 ml;
· woda do wstrzykiwań, roztwór do wstrzykiwań 5 ml;
dekstroza, roztwór do infuzji 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· chlorek potasu, roztwór do podawania dożylnego 40 mg/ml, 10 ml;
· glukonian wapnia, roztwór do wstrzykiwań 10%, 5 ml;
· chlorek wapnia, roztwór do wstrzykiwań 10% 5 ml;
Siarczan magnezu, iniekcja 25% 5 ml;
Mannitol, iniekcja 15% -200,0;
Chlorek sodu, roztwór do infuzji 0,9% 500ml, 250ml;
Chlorek sodu, chlorek potasu, roztwór octanu sodu do infuzji w fiolce 200 ml, 400 ml, 200 ml;
· chlorek sodu, chlorek potasu, octan sodu roztwór do infuzji 400ml;
Chlorek sodu, chlorek potasu, roztwór wodorowęglanu sodu do infuzji 400ml;
L-alanina, L-arginina, glicyna, L-histydyna, L-izoleucyna, L-leucyna, chlorowodorek L-lizyny, L-metionina, L-fenyloalanina, L-prolina, L-seryna, L-treonina, L-tryptofan , L-tyrozyna, L-walina, trójwodny octan sodu, pięciowodny glicerofosforan sodu, chlorek potasu, sześciowodny chlorek magnezu, glukoza, dwuwodny chlorek wapnia, emulsja mieszaniny oleju z oliwek i oleju sojowego do inf.: pojemniki trzykomorowe 2 l;
skrobia hydroksyetylowa (pentaskrobia), roztwór do infuzji 6% 500 ml;
Kompleks aminokwasów, emulsja infuzyjna zawierająca mieszankę oleju z oliwek i oleju sojowego w proporcji 80:20, roztwór aminokwasów z elektrolitami, roztwór dekstrozy, o całkowitej kaloryczności 1800 kcal Pojemnik trzyczęściowy 1500 ml.

Leki stosowane w intensywnej terapii (leki kardiotoniczne do leczenia wstrząsu septycznego, zwiotczające mięśnie, wazopresyjne i znieczulające):
Aminofilina, iniekcja 2,4%, 5 ml;
· amiodaron, iniekcja, 150 mg/3 ml;
atenolol, tabletka 25 mg;
Besylan atrakurium, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg/2,5 ml;
atropina, roztwór do wstrzykiwań, 1 mg/ml;
diazepam, roztwór do podawania domięśniowego i dożylnego 5 mg/ml 2 ml;
dobutamina*, wstrzyknięcie 250 mg/50,0 ml;
· dopamina, roztwór/koncentrat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 4%, 5 ml;
zwykła insulina;
· ketamina, roztwór do wstrzykiwań 500 mg/10 ml;
· morfina, roztwór do wstrzykiwań 1% 1ml;
noradrenalina*, wstrzyknięcie 20 mg/ml 4,0;
· bromek pipekuronium, liofilizowany proszek do wstrzykiwań 4 mg;
propofol, emulsja do podawania dożylnego 10 mg/ml 20 ml, 50 ml;
bromek rokuronium, roztwór do podawania dożylnego 10 mg/ml, 5 ml;
tiopental sodu, proszek do sporządzania roztworu do podawania dożylnego 500 mg;
· fenylefryna, roztwór do wstrzykiwań 1% 1ml;
fenobarbital, tabletka 100 mg;
normalna immunoglobulina ludzka, roztwór do infuzji;
Epinefryna, iniekcja 0,18% 1 ml.

Leki wpływające na układ krzepnięcia krwi
Kwas aminokapronowy, roztwór 5% -100 ml;
. kompleks koagulantu przeciwinhibitorowego, liofilizowany proszek do wstrzykiwań, 500 j.m.;
. kwas acetylosalicylowy, 50 mg, 100 mg, tabletki
Heparyna, iniekcja 5000 IU/ml, 5 ml;
gąbka hemostatyczna, rozmiar 7*5*1, 8*3;
Nadroparyna, wstrzykiwanie w ampułkostrzykawkach, 2850 j.m. anty-Xa/0,3 ml, 5700 j.m. anty-Xa/0,6 ml;
Enoksaparyna, roztwór do wstrzykiwań w strzykawkach 4000 anty-Xa j.m./0,4 ml, 8000 anty-Xa j.m./0,8 ml.

Inne leki
bupiwakaina, iniekcja 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokaina, roztwór do wstrzykiwań, 2%, 2 ml;
Prokaina, iniekcja 0,5%, 10 ml;
normalny roztwór immunoglobuliny ludzkiej do podawania dożylnego 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsułka 20 mg, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 40 mg;
famotydyna, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 20 mg;
Ambroksol, roztwór do wstrzykiwań - 15 mg/2 ml, roztwór do podawania doustnego i inhalacji - 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodypina 5 mg tabletka/kapsułka;
acetylocysteina, proszek do sporządzania roztworu doustnego, 3 g;
Heparyna, żel w tubie 100000ED 50g;
Deksametazon, krople do oczu 0,1% 8 ml;
Difenhydramina, iniekcja 1% 1 ml;
Drotaveryna, iniekcja 2%, 2 ml;
kaptopryl, tabletka 50 mg;
· ketoprofen, roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2 ml;
· laktuloza, syrop 667 g/l, 500 ml;
Lewomycetyna, sulfadimetoksyna, metyluracyl, maść trimekainowa do użytku zewnętrznego 40g;
Lizynopryl 5 mg tabletka
· metyluracyl, maść do stosowania miejscowego w tubie 10% 25g;
nafazolina, krople do nosa 0,1% 10ml;
nicergolina, liofilizat do przygotowania roztworu do wstrzykiwań 4 mg;
powidon-jod, roztwór do użytku zewnętrznego 1 l;
salbutamol, roztwór do nebulizatora 5mg/ml-20ml;
Smektyt dioktaedryczny, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej 3,0 g;
spironolakton, kapsułka 100 mg;
Tobramycyna, krople do oczu 0,3% 5 ml;
Torasemid, tabletka 10 mg;
· tramadol, roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2 ml;
tramadol, kapsułka 50 mg, 100 mg;
fentanyl, transdermalny system terapeutyczny 75 mcg/h (do leczenia przewlekłego bólu u pacjentów onkologicznych);
kwas foliowy, tabletka, 5 mg;
furosemid, roztwór do wstrzykiwań 1% 2 ml;
chloramfenikol, sulfadimetoksyna, metylouracyl, trimekaina maść do użytku zewnętrznego 40g;
Chlorheksydyna, roztwór 0,05% 100ml
Chloropiramina, iniekcja 20 mg/ml 1 ml.

Leczenie farmakologiczne świadczone na etapie pomocy w nagłych wypadkach: nie przeprowadzone.

Inne rodzaje leczenia:

Inne rodzaje leczenia świadczone na poziomie ambulatoryjnym: nie aplikuj.

Inne rodzaje leczenia świadczone na poziomie szpitalnym:

Przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych.
Przeprowadzenie allogenicznego przeszczepu krwiotwórczych komórek macierzystych może prowadzić do wyleczenia pacjentów z CML. Jednak ten rodzaj leczenia ma zastosowanie u nielicznych pacjentów z CML, ze względu na wysokie ryzyko powikłań i śmiertelności.
Przy stawianiu diagnozy oraz w procesie leczenia pacjentów z CML konieczne jest uwzględnienie czynników prognostycznych, które determinują długość życia i rokowanie pacjentów.
Konieczne może być obliczenie względnego ryzyka u pacjentów z CML przed rozpoczęciem leczenia.

Skale prognostyczne dla pacjentów z CML:

	Socal i in.	EURO	EUTOS[21 ]
Wiek (lata)	0,116 (wiek-43,4)	0,666 jeśli jest starszy niż 50	Nieużywany
Wielkość śledziony (cm) palpacja poniżej łuku żebrowego	0,345 x (śledziona-7,51)	0,042 x wym. śledziona	4 x rozmiar śledziona
Płytki krwi (x10 9 /l)	0,188 x [(płytki/700) 2 −0,563]	1,0956 jeśli płytki krwi ≥1500	Nieużywany
Wybuch we krwi, %	0,887×(strzały-2,1)	0,0584 x wybuchy	Nieużywany
Bazofile we krwi, %	Nieużywany	0,20399, jeśli bazofilów jest więcej niż 3	7 x bazofile
Eozynofile we krwi, %	Nieużywany	0,0413 x eozynofile	Nieużywany
Ryzyko względne	Wykładnik sumy	Kwota x 1000	Suma
Niski	<0,8	≤780	≤87
Mediator	0,8-1,2	781-1480	Nieużywany
Wysoki	>1,2	>1480	>87

Skala prognostyczna odpowiedzi TKI Hammersmith drugiej generacji

Inne rodzaje leczenia udzielane na etapie doraźnej opieki medycznej: nie aplikuj.

Interwencja chirurgiczna:

Interwencja chirurgiczna udzielana w trybie ambulatoryjnym: nie przeprowadzone.

Interwencja chirurgiczna w szpitalu:
Wraz z rozwojem powikłań infekcyjnych i zagrażających życiu krwawień pacjenci mogą przechodzić interwencje chirurgiczne ze wskazań nagłych.

Wskaźniki skuteczności leczenia

Kryteria odpowiedzi na leczenie i monitorowanie.

Kategoria odpowiedzi	Definicja	Monitorowanie
Hematologiczny Pełny	płytki krwi<450х10 9 /л Leukocyty<10 х10 9 /л Brak niedojrzałych granulocytów, bazofilów<5% Śledziona nie jest wyczuwalna	Przy początkowej diagnozie, następnie co 15 dni do uzyskania pełnej odpowiedzi hematologicznej, a następnie co 3 miesiące
cytogenetyczny Pełny (CCgR) 5 Częściowe (PCgR) Mały Minimum Nie	Brak metafaz z Ph 1-35% metafaz Ph+ 36-65% metafaz Ph+ 66-95% metafaz Ph+ >95% metafaz Ph+	W momencie rozpoznania: 3 miesiące, 6 miesięcy, następnie co 6 miesięcy do uzyskania CCgR, a następnie co 12 miesięcy, jeśli nie jest dostępne regularne monitorowanie molekularne. Badanie należy zawsze przeprowadzić w przypadku niepowodzenia leczenia (oporność pierwotna lub wtórna) oraz niewyjaśnionej niedokrwistości, małopłytkowości i leukopenii.
Molekularny Pełna (CMR) Duży (MMR)	Nie wykryto transkryptu mRNA BCR-ABL metodą ilościowej RT-PCR i/lub zagnieżdżonej PCR w dwóch próbkach krwi o odpowiedniej jakości (czułość > 104) Stosunek BCR-ABL do ABL≤0,1% według skali międzynarodowej	RT-Q-PCR: co 3 miesiące do osiągnięcia MMR, następnie co najmniej raz na 6 miesięcy Analiza mutacji: wykonywana przy nieoptymalnej odpowiedzi lub niepowodzeniu leczenia, zawsze przed przejściem na inną TKI

5 Jeśli liczba metafaz jest niewystarczająca, stopień odpowiedzi cytogenetycznej można ocenić na podstawie wyników FISH (co najmniej 200 jąder). CCgR dla jąder BCR-ABL dodatnich<1%.

Określenie optymalnych, suboptymalnych odpowiedzi, niepowodzenie leczenia u pierwotnych pacjentów z CML w fazie przewlekłej otrzymujących imatynib 400 mg/dobę.

Czas	Optymalna odpowiedź	Odpowiedź nieoptymalna	Niepowodzenie leczenia	Uwaga!
Podstawowa diagnoza	-	-	-	wysokie ryzyko CSA/Ph+
3 miesiące	CHR, nie mniej niż mała odpowiedź cytogenetyczna	Brak odpowiedzi cytogenetycznej	Mniej niż CHR	-
6 miesięcy	Nie mniej niż PCgR	Mniej niż PCgR	Brak CgR	-
12 miesięcy	CCgR	PCgR	Mniej niż PCgR	Mniej MMR
18 miesięcy	MMR	MniejMMR	Mniej niż CCgR	-
W dowolnym momencie terapii	Stabilny lub rosnący MMR	Utrata MMR, mutacje	utrata CHR, utrata CCgR, mutacje, CCA/Ph+	Wzmocnienie transkrypcji CCA/Ph+

Tabela 6 Określenie odpowiedzi na leczenie TKI II generacji jako terapię drugiego rzutu u pacjentów z opornością na imatynib.

Leki (substancje czynne) stosowane w leczeniu

Gąbka hemostatyczna

Azytromycyna (azytromycyna)

Allopurinol (Allopurinol)

Albumina ludzka (Albumina ludzka)

Ambroksol (Ambroksol)

Amikacyna (amikacyna)

Kwas aminokapronowy (kwas aminokapronowy)

Aminokwasy do żywienia pozajelitowego + Inne leki (Emulsje tłuszczowe + Dekstroza + Multimineral)

Aminofilina (Aminofilina)

Amiodaron (amiodaron)

Amlodypina (amlodypina)

Amoksycylina (amoksycylina)

Amfoterycyna B (amfoterycyna B)

Anidulafungina (Anidulafungina)

Kompleks przeciwzakrzepowy (Antiingibitorny kompleks koagulacyjny)

Atenolol (Atenolol)

Besylan atrakurium (besylan atrakurium)

Kwas acetylosalicylowy (kwas acetylosalicylowy)

Acetylocysteina (acetylocysteina)

Acyklowir (acyklowir)

Bupiwakaina (bupiwakaina)

Walacyklowir (Walacyklowir)

Walgancyklowir (walgancyklowir)

Wankomycyna (wankomycyna)

Woda do wstrzykiwań (woda do wstrzykiwań)

Worykonazol (worykonazol)

Gancyklowir (Gancyklowir)

Gentamycyna (Gentamycyna)

Heparyna sodowa (heparyna sodowa)

Hydroksymocznik (hydroksymocznik)

Skrobia hydroksyetylowa (hydroksyetyloskrobia)

Dazatynib (Dasatynib)

Deksametazon (deksametazon)

Dekstroza (Dekstroza)

Diazepam (diazepam)

Difenhydramina (difenhydramina)

Dobutamina (Dobutamina)

Dopamina (Dopamina)

Drotaveryna (Drotaverinum)

Imatinib (Imatinib)

Imipenem (Imipenem)

Immunoglobulina ludzka normalna (IgG + IgA + IgM) (Immunoglobulina ludzka normalna (IgG + IgA + IgM))

Immunoglobulina ludzka normalna (Immunoglobulina ludzka normalna)

Itrakonazol (Itrakonazol)

Chlorek potasu (chlorek potasu)

Glukonian wapnia (glukonian wapnia)

Kaptopryl (Kaptopryl)

Kaspofungina (Kaspofungina)

Ketamina

Ketoprofen (Ketoprofen)

Klotrimazol (klotrimazol)

Kolistymetat sodowy (kolistymetat sodowy)

Kompleks aminokwasów do żywienia pozajelitowego

Koncentrat płytek krwi (CT)

Laktuloza (Laktuloza)

Lewofloksacyna (lewofloksacyna)

Lidokaina (lidokaina)

Lizynopryl (Lizynopryl)

Linezolid (linezolid)

Siarczan Magnezu (Siarczan Magnezu)

Mannitol (Mannitol)

Meropenem (Meropenem)

Metyloprednizolon (Metyloprednizolon)

Metylouracyl (dioksometylotetrahydropirymidyna) (metylouracyl (dioksometylotetrahydropirymidyna))

Metronidazol (metronidazol)

Mikafungina (mikafungina)

Moksyfloksacyna (moksyfloksacyna)

Morfina (Morfina)

Wapń nadroparyny (wapń nadroparyny)

Octan sodowy

Wodorowęglan sodu (wodorowęglan sodu)

Chlorek sodu (chlorek sodu)

Nafazolina (Nafazolina)

Nilotynib (Nilotynib)

Nicergolina (nicergolina)

Norepinefryna (Norepinefryna)

Omeprazol (omeprazol)

Ondansetron (Ondansetron)

Ofloksacyna (Ofloksacyna)

Bromek Pipekuronium (bromek Pipekuroniyu)

Piperacylina (Piperacylina)

Osocze, świeżo mrożone

Powidon - jod (Powidon - jod)

Prednizolon (Prednizolon)

Prokaina (prokaina)

Propofol (Propofol)

Rywaroksaban (rywaroksaban)

Bromek rokuronium (Rokuronium)

Salbutamol (Salbutamol)

Dioktaedryczny smektyt (smektyt dioktaedryczny)

Spironolakton (spironolakton)

Sulfadimetoksyna (sulfadimetoksyna)

Sulfametoksazol (sulfametoksazol)

Tazobaktam (Tazobaktam)

Tygecyklina (tygecyklina)

Tikarcylina (Tykarcylina)

Tiopental sodu (Tiopental sodu)

Tobramycyna (Tobramycyna)

Torasemid (Torasemid)

Tramadol (tramadol)

Kwas traneksamowy (kwas traneksamowy)

Trimekaina (trimekaina)

Trimetoprim (Trimetoprim)

Famotydyna (famotydyna)

Famcyklowir (Famcyklowir)

Fenylefryna (Fenylefryna)

Fenobarbital (Fenobarbital)

Fentanyl (Fentanyl)

Filgrastym (filgrastym)

Flukonazol (Flukonazol)

Kwas foliowy

Furosemid (furosemid)

Chloramfenikol (Chloramfenikol)

Chlorheksydyna (Chlorheksydyna)

Chloropiramina (chloropiramina)

Cefepim (Cefepim)

Cefoperazon (Cefoperazon)

Ciprofloksacyna (Cyprofloksacyna)

Sól sodowa enoksaparyny (sól sodowa enoksaparyny)

Epinefryna (Epinefryna)

Erytromycyna (erytromycyna)

masa erytrocytów

Zawiesina erytrocytów

Ertapenem (Ertapenem)

Grupy leków według ATC stosowane w leczeniu

Hospitalizacja

Wskazania do hospitalizacji:

Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym:
powikłania infekcyjne;
· kryzys wybuchowy;
zespół krwotoczny.

Wskazania do planowanej hospitalizacji:
Do weryfikacji diagnozy i wyboru terapii;
podawanie chemioterapii.

Zapobieganie

Działania zapobiegawcze: nie.

Dalsze zarządzanie:
Pacjenci z ustaloną diagnozą CML są pod nadzorem hematologa i są monitorowani pod kątem skuteczności leczenia według wskaźników (patrz paragraf 15).

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły z posiedzeń Rady Ekspertów RCHD MHSD RK, 2015 r.
   1. Źródła: 1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: przewodnik dla twórców wytycznych. Edynburg: ZNAK; 2014. (publikacja SIGN nr 50). . Dostępne pod adresem URL: http://www.sign.ac.uk. 2) Khoroshko N.D., Turkina A.G., Kuzniecow S.V. i inne Przewlekła białaczka szpikowa: postępy we współczesnym leczeniu i perspektywy // Hematologia i transfuzjologia - 2001. - nr 4. - C. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Przewlekła białaczka szpikowa: wytyczne praktyki klinicznej ESMO dotyczące diagnozy, leczenia i obserwacji. Annals of Oncology 23 (Suplement 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Przewlekła białaczka szpikowa: aktualizacja koncepcji i zaleceń dotyczących zarządzania European Leukemia Net. J Clin Oncol 2009; 27:6041–6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Przewlekła białaczka szpikowa, BCR-ABL1 dodatni. W Swerdlowsh. i wsp. (red.), Klasyfikacja guzów tkanek krwiotwórczych i limfoidalnych WHO. Lyon: IARC 2008; 32-37. 6) Turkina A.G., Khoroshko N.D., Druzhkova G.A., Zingerman B.V., Zakharova E.S., Chelysheva E.S., Vinogradova O.Yu., Domracheva E.V., Zakharova A.V., Kovaleva L.G., Koloseinova T.I. Yu. Skuteczność terapii mesylanem matinibu (Glivec) w przewlekłej fazie białaczki szpikowej; 2003. 7) Rüdiger Hehlmann. Jak leczyć kryzys blastyczny CML? 26 lipca 2012 r.; Krew: 120(4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Wykonalność i bezpieczeństwo pilotażowej randomizowanej próby wskaźnika infekcji: dieta neutropeniczna w porównaniu ze standardowymi wytycznymi dotyczącymi bezpieczeństwa żywności. J Pediatric Hematol Oncol. 2006 marzec; 28(3):126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomizowane porównanie gotowanych i niegotowanych diet u pacjentów poddawanych terapii indukcyjnej remisji ostrej białaczki szpikowej. J Clin Oncol. 10 grudnia 2008; 26(35):5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Badanie stosowania diety neutropenicznej: badanie dietetyków z Wielkiej Brytanii. J Hum Nutr Dieta. 2014 Aug 28. 11) Boeckh M. Dieta neutropeniczna – dobra praktyka czy mit? Przeszczep szpiku Biol. 2012 wrzesień; 18(9):1318-9. 12) Trifilio S., Helenowski I., Giel M. i in. Kwestionowanie roli diety neutropenicznej po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych. Przeszczep szpiku Biol. 2012; 18:1387–1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. i Jacobs, L.A. Wpływ diety neutropenicznej w warunkach ambulatoryjnych: badanie pilotażowe. Forum Pielęgniarek Oncol. 2006; 33:337-343. 14) Blood Transfusion Guideline, CB0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Programowane leczenie chorób układu krwionośnego: Zbiór algorytmów diagnostycznych i protokołów leczenia chorób układu krwionośnego / wyd. W.G. Sawczenko. - M.: Praktyka, 2012. - 1056 s. 16) Szczepiórkowski ZM, Dunbar NM. Wskazówki dotyczące transfuzji: kiedy przetoczyć. Hematologia Am SocHematolEduc Program. 2013; 2013:638-44. 17) Timothy Hughes i Deborah White. Które TKI? Wstyd bogactwa dla pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową. ASH Education Book 6 grudnia 2013 obj. 2013 nr. 1 168-175. 18) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2014 (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M i in. Dyskryminacja prognostyczna w przewlekłej białaczce granulocytowej „dobrego ryzyka”. Krew 1984; 63:789–799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R i in. Nowa skala prognostyczna przeżycia pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową leczonych interferonem alfa. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850–858. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V i in. Przewidywanie całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej i późniejszego przeżycia bez progresji choroby u 2060 pacjentów z CML leczonych imatynibem: wynik EUTOS. Krew 2011; 118:686–692.

Informacja

Lista twórców protokołów z danymi kwalifikacyjnymi:
1) Kemaykin Vadim Matveyevich - kandydat nauk medycznych, JSC "Narodowe Centrum Naukowe Onkologii i Transplantacji", kierownik Oddziału Onkohematologii i Transplantacji Szpiku.
2) Kłodzinsky Anton Anatolyevich - Kandydat Nauk Medycznych, JSC "Narodowe Centrum Naukowe Onkologii i Transplantologii", Hematolog, Oddział Onkohematologii i Transplantacji Szpiku.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktor nauk medycznych, profesor JSC "Kazachski Uniwersytet Medyczny Kształcenia Ustawicznego", kierownik kursu hematologii.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE na REM "Kazachski Instytut Onkologii i Radiologii", kierownik oddziału hemoblastoz.
5) Karakulov Roman Karakulovich - doktor nauk medycznych, profesor, akademik MAI RSE na REM "Kazachski Instytut Badawczy Onkologii i Radiologii", Główny Badacz Oddziału Hemoblastoz.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Kierownik Działu Zarządzania Innowacją RSE w REM "Szpital Administracji Centrum Medycznego Prezydenta Republiki Kazachstanu", farmakolog kliniczny, pediatra.

Wskazanie braku konfliktu interesów: zaginiony.

Recenzenci:
1) Afanasiev Boris Vladimirovich - doktor nauk medycznych, dyrektor Instytutu Badawczego Onkologii Dziecięcej, Hematologii i Transplantacji im. R.M. Gorbaczowa, kierownik Katedry Hematologii, Transfuzjologii i Transplantologii Państwowej Budżetowej Ogólnej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Szkolnictwa Zawodowego Pierwszego Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Petersburgu. IP Pawłowa.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna - doktor nauk medycznych, profesor, JSC "Narodowe Naukowe Centrum Medyczne", kierownik wydziału.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Medicinae Doctor, Master of Business Administration, główny niezależny hematolog Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu.

Wskazanie warunków rewizji protokołu: rewizja protokołu po 3 latach i/lub gdy pojawią się nowe metody diagnozy i/lub leczenia o wyższym poziomie wiarygodności.

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji z lekarzem. Pamiętaj, aby skontaktować się z placówką medyczną, jeśli masz jakiekolwiek choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement i aplikacje mobilne „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Podręcznik terapeuty” są wyłącznie zasobami informacyjnymi i referencyjnymi. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do arbitralnej zmiany recept lekarskich.
• Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek uszczerbki na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.

Złośliwe komórki mogą wpływać na każdy układ, narząd, tkankę ciała, w tym na krew. Wraz z rozwojem procesów nowotworowych zarodka krwi szpikowej, której towarzyszy intensywne rozmnażanie zmienionych białych krwinek, rozpoznaje się chorobę zwaną białaczką szpikową (białaczka szpikowa).

Co to jest białaczka szpikowa

Choroba jest jednym z podtypów białaczki (rak krwi). Rozwojowi białaczki szpikowej towarzyszy złośliwe zwyrodnienie niedojrzałych limfocytów (blastów) w czerwonym szpiku kostnym. W wyniku rozprzestrzeniania się zmutowanych limfocytów w całym ciele wpływa to na układ sercowo-naczyniowy, limfatyczny, moczowy i inne.

Klasyfikacja (rodzaje)

Specjaliści medyczni wyróżniają białaczkę szpikową (kod ICD-10 – C92), występującą w postaci nietypowej, mięsak szpikowy, przewlekłą, ostrą (promielocytową, mielomonocytową, z anomalią 11q23, z dysplazją wieloliniową), inne białaczki szpikowe, nieokreślone postacie patologiczne.

Ostre i przewlekłe stadia postępującej białaczki szpikowej (w przeciwieństwie do wielu innych dolegliwości) nie przechodzą w siebie nawzajem.

Ostra białaczka szpikowa

Ostra białaczka szpikowa charakteryzuje się szybkim rozwojem, aktywnym (nadmiernym) wzrostem niedojrzałych komórek krwi.

Wyróżnia się następujące etapy ostrej białaczki szpikowej:

• Wstępny. W wielu przypadkach jest bezobjawowy, wykrywany podczas biochemii krwi. Objawy objawiają się zaostrzeniem chorób przewlekłych.
• Rozszerzony. Charakteryzuje się ciężkimi objawami, okresami remisji i zaostrzeń. Przy skutecznie zorganizowanym leczeniu obserwuje się całkowitą remisję. Biegnące formy białaczki szpikowej przechodzą w cięższe stadia.
• Terminal. Towarzyszy destabilizacja procesu krwiotwórczego.

Przewlekła białaczka szpikowa

Przewlekłej białaczce szpikowej (w opisie używa się skrótu CML) towarzyszy intensywny wzrost komórek leukocytów, zastępowanie zdrowych tkanek szpiku kostnego tkanką łączną. Białaczka szpikowa występuje głównie u osób starszych. Podczas badań diagnozowany jest jeden z etapów:

• Łagodny. Towarzyszy temu wzrost stężenia leukocytów bez pogorszenia stanu zdrowia.
• Przyśpieszający. Wykrywane są oznaki choroby, liczba leukocytów nadal rośnie.
• Pęcherzowy kryzys. Przejawia się to gwałtownym pogorszeniem stanu zdrowia, niską wrażliwością na leczenie.

Jeśli podczas analizy obrazu klinicznego nie można dokładnie określić charakteru postępującej patologii, diagnozą jest „nieokreślona białaczka szpikowa” lub „inna białaczka szpikowa”.

Przyczyny rozwoju choroby

Białaczka szpikowa jest jedną z chorób charakteryzujących się nie do końca poznanymi mechanizmami rozwoju. Specjaliści medyczni, badając potencjalne przyczyny, które wywołały przewlekłą lub ostrą białaczkę szpikową, używają terminu „czynnik ryzyka”.

Wzrost prawdopodobieństwa zachorowania na białaczkę szpikową wynika z:

• Cechy dziedziczne (genetyczne).
• Skomplikowany przebieg zespołów Blooma i Downa.
• Negatywne konsekwencje wpływu promieniowania jonizującego.
• Zaliczenie kursów radioterapii.
• Długotrwałe stosowanie niektórych rodzajów leków.
• Odroczone choroby autoimmunologiczne, nowotworowe, zakaźne.
• Ciężkie formy gruźlicy, HIV, małopłytkowość.
• Kontakty z aromatycznymi rozpuszczalnikami organicznymi.
• Zanieczyszczenie środowiska.

Wśród czynników wywołujących białaczkę szpikową u dzieci znajdują się choroby genetyczne (mutacje), a także cechy przebiegu okresu ciąży. Onkologiczna choroba krwi u dziecka może rozwinąć się z powodu szkodliwego wpływu promieniowania i innych rodzajów promieniowania na kobiety w czasie ciąży, zatrucia, palenia tytoniu, innych złych nawyków i poważnych chorób matki.

Objawy

Dominujące objawy występujące w białaczce szpikowej zależą od stadium (nasilenia) choroby.

Manifestacje na początkowym etapie

Łagodnej białaczce szpikowej na początkowym etapie nie towarzyszą ciężkie objawy i często jest wykrywana przypadkowo podczas jednoczesnej diagnozy.

Objawy fazy przyspieszającej

Etap akceleracyjny przejawia się:

• Utrata apetytu.
• Odchudzanie.
• Podniesiona temperatura.
• Utrata siły.
• Duszność.
• Zwiększone krwawienie.
• Blanszowanie skóry.
• Krwiaki.
• Zaostrzenia chorób zapalnych nosogardzieli.
• Ropienie zmian skórnych (zadrapania, rany).
• Bolesne odczucia w nogach, kręgosłupie.
• Wymuszone ograniczenie aktywności ruchowej, zmiany chodu.
• Powiększone migdałki podniebienne.
• Obrzęk dziąseł.
• Wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi.

Objawy schyłkowe

Końcowe stadium białaczki szpikowej charakteryzuje się szybkim rozwojem objawów, pogorszeniem samopoczucia i rozwojem nieodwracalnych procesów patologicznych.

Objawy białaczki szpikowej uzupełniają:

• Liczne krwotoki.
• Nasilenie pocenia się.
• Szybka utrata wagi.
• Bolące kości, bóle stawów o różnym nasileniu.
• Wzrost temperatury do 38-39 stopni.
• Chłod.
• Powiększenie śledziony, wątroby.
• Częste zaostrzenia chorób zakaźnych.
• Anemia, spadek, pojawienie się mielocytów, mieloblastów we krwi.
• Powstawanie stref martwiczych na błonach śluzowych.
• Powiększone węzły chłonne.
• Awarie w funkcjonowaniu systemu wizualnego.
• Bóle głowy.

Końcowemu stadium białaczki szpikowej towarzyszy przełom blastyczny, zwiększone ryzyko zgonu.

Cechy przebiegu przewlekłej białaczki szpikowej

Stadium przewlekłe trwa najdłużej (średnio około 3-4 lat) spośród wszystkich stadiów choroby. Obraz kliniczny białaczki szpikowej jest w większości niewyraźny i nie budzi niepokoju pacjenta. Z biegiem czasu objawy choroby nasilają się, zbiegając się z objawami ostrej postaci.

Kluczową cechą przewlekłej białaczki szpikowej jest mniejszy odsetek objawów i powikłań w porównaniu z szybko postępującą postacią ostrą.

Jak przeprowadzana jest diagnoza

Podstawowe rozpoznanie białaczki szpikowej obejmuje badanie, analizę wywiadu, ocenę wielkości wątroby, śledziony, węzłów chłonnych metodą palpacyjną. Aby jak najdokładniej zbadać obraz kliniczny i przepisać skuteczną terapię, wyspecjalizowane placówki medyczne przeprowadzają:

• Szczegółowe badania krwi (białaczce szpikowej u dorosłych i dzieci towarzyszy wzrost stężenia leukocytów, pojawienie się blastów we krwi, zmniejszenie wskaźników erytrocytów i płytek krwi).
• Biopsja szpiku kostnego. Podczas manipulacji wydrążoną igłę wprowadza się przez skórę do szpiku kostnego, pobiera się biomateriał, a następnie wykonuje się badanie mikroskopowe.
• Nakłucie kręgosłupa.
• Badanie rentgenowskie klatki piersiowej.
• Badania genetyczne krwi, szpiku kostnego, węzłów chłonnych.
• Test PCR.
• Badania immunologiczne.
• Scyntygrafia‎ kości szkieletu.
• Tomografia (komputer, rezonans magnetyczny).

W razie potrzeby lista środków diagnostycznych jest rozszerzana.

Leczenie

Terapia białaczki szpikowej, przepisana po potwierdzeniu diagnozy, odbywa się w szpitalu placówki medycznej. Metody leczenia mogą się różnić. Uwzględniane są wyniki poprzednich etapów leczenia (jeśli występują).

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej obejmuje:

• Indukcja, terapia lekowa.
• Przeszczep komórek macierzystych.
• środki zapobiegające nawrotom.

Terapia indukcyjna

Przeprowadzane zabiegi przyczyniają się do zniszczenia (zatrzymania wzrostu) komórek nowotworowych. Cytotoksyczne środki cytostatyczne wstrzykuje się do płynu mózgowo-rdzeniowego, ognisk, w których koncentruje się większość onkokomórek. Aby wzmocnić efekt, stosuje się polichemioterapię (wprowadzenie grupy leków chemioterapeutycznych).

Pozytywne wyniki leczenia indukcyjnego białaczki szpikowej obserwuje się po kilku kursach leczenia.

Dodatkowe metody terapii lekowej

W wykrywaniu ostrej białaczki promielocytowej stosuje się swoiste leczenie trójtlenkiem arsenu, ATRA (kwas trans-retinowy). Przeciwciała monoklonalne są stosowane do zatrzymania wzrostu i podziału komórek białaczkowych.

przeszczep komórek macierzystych

Transplantacja komórek macierzystych odpowiedzialnych za hematopoezę to skuteczna metoda leczenia białaczki szpikowej, przyczyniająca się do przywrócenia prawidłowego funkcjonowania szpiku kostnego i układu odpornościowego. Przeszczep przeprowadza się:

• w sposób autologiczny. Pobieranie próbek komórek odbywa się od pacjenta w okresie remisji. Zamrożone, leczone komórki są wstrzykiwane po chemioterapii.
• sposób alogeniczny. Komórki są przeszczepiane od krewnych dawców.

WAŻNY! Kwestia radioterapii białaczki szpikowej jest rozważana tylko w przypadku potwierdzenia rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych do rdzenia kręgowego i mózgu.

Środki zapobiegające nawrotom

Celem środków przeciw nawrotom jest konsolidacja wyników chemioterapii, wyeliminowanie resztkowych objawów białaczki szpikowej i zmniejszenie prawdopodobieństwa powtarzających się zaostrzeń (nawrotów).

W ramach kursu przeciw nawrotom stosuje się leki poprawiające krążenie krwi. Prowadzone są wspomagające kursy chemioterapii ze zmniejszoną dawką substancji czynnych. Czas trwania leczenia przeciw nawrotom białaczki szpikowej ustalany jest indywidualnie: od kilku miesięcy do 1-2 lat.

Aby ocenić skuteczność stosowanych schematów leczenia, kontrolować dynamikę, przeprowadzane są okresowe badania mające na celu identyfikację komórek nowotworowych, określenie stopnia uszkodzenia tkanek przez białaczkę szpikową.

Powikłania po terapii

Powikłania po chemioterapii

Pacjenci, u których zdiagnozowano ostrą białaczkę szpikową, są leczeni lekami uszkadzającymi zdrowe tkanki i narządy, więc ryzyko powikłań jest nieuchronnie wysokie.

Lista najczęściej wykrywanych skutków ubocznych leczenia farmakologicznego białaczki szpikowej obejmuje:

• Zniszczenie zdrowych komórek wraz z komórkami nowotworowymi.
• Osłabiona odporność.
• Ogólne złe samopoczucie.
• Pogorszenie stanu włosów, skóry, łysienie.
• Utrata apetytu.
• Naruszenie funkcjonowania układu pokarmowego.
• niedokrwistość.
• Zwiększone ryzyko krwawienia.
• Zaostrzenia sercowo-naczyniowe.
• Choroby zapalne jamy ustnej.
• Zakłócenia doznań smakowych.
• Destabilizacja funkcjonowania układu rozrodczego (zaburzenia miesiączkowania u kobiet, zaprzestanie produkcji nasienia u mężczyzn).

Większość powikłań leczenia białaczki szpikowej ustępuje samoistnie po zakończeniu chemioterapii (lub pomiędzy cyklami). Niektóre podtypy silnych leków mogą powodować niepłodność i inne nieodwracalne konsekwencje.

Powikłania po przeszczepie szpiku kostnego

Po zabiegu przeszczepu ryzyko wzrasta:

• Rozwój krwawienia.
• Rozprzestrzenianie się infekcji w całym ciele.
• Odrzucenie przeszczepu (może wystąpić w dowolnym momencie, nawet kilka lat po przeszczepie).

Aby uniknąć powikłań białaczki szpikowej, konieczne jest ciągłe monitorowanie stanu pacjentów.

Funkcje żywieniowe

Pomimo pogorszenia apetytu obserwowanego w przewlekłej i ostrej białaczce szpikowej konieczne jest przestrzeganie diety przepisanej przez specjalistę.

Aby przywrócić siły, zaspokoić potrzeby organizmu uciśnionego przez białaczkę szpikową (szpikową) i zapobiec niepożądanym skutkom intensywnej terapii białaczki, konieczna jest zbilansowana dieta.

Przy białaczce szpikowej i innych postaciach białaczki zaleca się uzupełnienie:

• Pokarmy bogate w witaminę C, pierwiastki śladowe.
• Zieloni, warzywa, jagody.
• Ryż, kasza gryczana, kasza pszenna.
• Ryba morska.
• Produkty mleczne (odtłuszczone mleko pasteryzowane, twarożek).
• Mięso królika, podroby (nerki, język, wątroba).
• Propolis, miód.
• Herbata ziołowa, zielona (działa antyoksydacyjnie).
• Oliwa z oliwek.

Aby zapobiec przeciążeniu przewodu pokarmowego i innych układów białaczką szpikową, wyklucz z menu:

• Alkohol.
• Produkty zawierające tłuszcze trans.
• Fast food.
• Dania wędzone, smażone, słone.
• Kawa.
• Pieczenie, wyroby cukiernicze.
• Produkty pomagające rozrzedzić krew (cytryna, kalina, żurawina, kakao, czosnek, oregano, imbir, papryka, curry).

W przypadku białaczki szpikowej konieczne jest kontrolowanie ilości spożywanych pokarmów białkowych (nie więcej niż 2 g dziennie na 1 kg masy ciała), utrzymanie bilansu wodnego (od 2-2,5 litra płynów dziennie).

Prognoza długości życia

Białaczka szpikowa jest chorobą o zwiększonym ryzyku zgonu. Oczekiwana długość życia w ostrej lub przewlekłej białaczce szpikowej jest określana przez:

• Etap, w którym wykryto białaczkę szpikową i rozpoczęto leczenie.
• Cechy wieku, stan zdrowia.
• Poziom leukocytów.
• Wrażliwość na terapię chemiczną.
• Intensywność uszkodzenia mózgu.
• Długość okresu remisji.

Przy odpowiednim leczeniu, braku objawów powikłań AML, rokowanie życia w ostrej białaczce szpikowej jest korzystne: prawdopodobieństwo pięcioletniego przeżycia wynosi około 70%. W przypadku powikłań stawka jest obniżona do 15%. W dzieciństwie przeżywalność sięga 90%. Jeśli nie prowadzi się terapii białaczki szpikowej, nawet roczna przeżywalność jest na niskim poziomie.

Przewlekły etap białaczki szpikowej, w którym prowadzone są systematyczne działania terapeutyczne, charakteryzuje się korzystnym rokowaniem. U większości pacjentów oczekiwana długość życia po szybkim rozpoznaniu białaczki szpikowej przekracza 20 lat.

Prześlij swoją opinię na temat artykułu, korzystając z formularza na dole strony.