Adenomioza: nowe możliwości terapii. Kompleksowe leczenie pacjentów z adenomiozą Czym jest adenomioza

Ze względu na rosnącą zachorowalność endometrioza narządów płciowych staje się jedną z głównych przyczyn niepłodności M.M. Damirow, 2004. Adenomioza jest wykrywana u 40-45% kobiet z niewyjaśnioną pierwotną niepłodnością i 50-58% z wtórną niepłodnością. V.P. Baskakov i in., 2002.

Celem naszej pracy było zastosowanie firmy Roncoleukin (LLC "BIOTECH" St. Petersburg) w kompleksowej terapii pacjentów z adenomiozą cierpiących na niepłodność.

Zbadano i leczono 88 pacjentów z adenomiozą w wieku rozrodczym. Rozpoznanie ustalono w trakcie kompleksowego badania klinicznego i laboratoryjnego, z wykorzystaniem dodatkowych metod (histeroskopia, oddzielne łyżeczkowanie macicy, USG przezpochwowe w dynamice cyklu miesiączkowego).

Wszystkich chorych podzielono na dwie grupy: Grupa I (44 pacjentki) – pacjentki z adenomiozą, które otrzymały tradycyjną kompleksową terapię hormonalną,

II (główna) grupa (44 pacjentów) - pacjenci z adenomiozą oprócz tradycyjnego leczenia otrzymywali Roncoleukin.

Wszyscy pacjenci otrzymywali terapię hormonalną produktem Nemestranom (5 mg co tydzień dwa razy w tygodniu) w sposób ciągły przez 6 miesięcy. Dodatkowo pacjentkom grupy II po histeroskopii z oddzielnym wyłyżeczkowaniem macicy w dniach 2, 3, 6, 9 i 11 przepisano Roncoleukin według następującej metody: 0,25 mg Roncoleukin rozcieńczono w 2 ml 0,9% roztworu NaCL, objętość doprowadzono do 50 ml dodając 0,5 ml 10% roztworu albuminy ludzkiej i przez cewnik polipropylenowy wprowadzony do jamy macicy do poziomu dna, przepłukiwano ją przez 6 godzin swobodnym przepływem płynu przez kanał szyjki macicy . W tym samym czasie, 0,5 mg Roncoleukin, rozpuszczonego w 2 ml wody do wstrzykiwań, wstrzyknięto podskórnie w ilości 0,5 ml w czterech punktach. Prowadzono dynamiczne monitorowanie pacjentów pod kontrolą USG w trakcie terapii i 12 miesięcy po jej zakończeniu.

Miesiąc po zakończeniu cyklu terapii hormonalnej – po przywróceniu funkcji menstruacyjnej ciążę planowało 16 pacjentek z grupy I i 18 pacjentek z grupy II, które cierpiały na niepłodność, pozostałe kobiety stosowały barierową metodę antykoncepcji przez cały okres obserwacji.

W ciągu pierwszych 3 miesięcy po zakończeniu głównego cyklu leczenia ciąża wystąpiła u 10 kobiet z grupy II i tylko u 2 z grupy I, w ciągu kolejnych 3 miesięcy ciąża wystąpiła u 7 pacjentek z grupy II i 4 z grupy I . W ciągu kolejnych 6 miesięcy obserwacji u jednej pozostałej pacjentki z grupy II ciąża nie wystąpiła, aw grupie I u 2 kobiet. W rezultacie do końca roku obserwacji po zakończeniu leczenia 8 pacjentek z pierwszej grupy i 1 pacjentka z drugiej grupy skarżyły się na niepłodność. W rezultacie 17 pacjentek z 18 (94,4%) z głównej (drugiej) grupy zrealizowało chęć zajścia w ciążę, a tylko 8 pacjentek z 16 (50%) (p < 0,01) otrzymało terapię tradycyjną.

Tak więc skojarzone ogólnoustrojowe i miejscowe (domaciczne) podawanie wysoce aktywnego leku immunotropowego rekombinowanej IL-2 - Roncoleukin otwiera nowe perspektywy w kompleksowej terapii adenomiozy i umożliwia poprawę wyników leczenia, jednego ze wskaźników czyli przywrócenie funkcji rozrodczych.

Termin „adenomioza” składa się z dwóch słów – „adeno”, co oznacza połączenie z dowolnym gruczołem lub gruczołami, oraz „zwężenie źrenic”, które charakteryzuje różne stany zapalne. To znaczy,adenomioza– choroba, w którym zachodzi proces zapalny, który powstał z powodu naruszenia normalnego funkcjonowania gruczołów. Nieprawidłowe procesy wpływają na warstwę mięśniową macicy, dlatego adenomioza jest niczym więcej niż jedną z odmian endometriozy.

Endometrium to warstwa śluzowa macicy. Kiedy pojawia się endometrioza, komórki endometrium wnikają do warstwy mięśniowej macicy. „Osiadając” tam, tkanki endometrium nie przerywają swojej normalnej aktywności, stopniowo rosnąc i zwiększając się. Cały system (struktura macicy) zawodzi, hormony przestają być produkowane w odpowiedniej ilości, osłabia się odporność. Miejsca lokalizacji uszkodzeń tkanki mięśniowej puchną, zwiększa się rozmiar narządu, co powoduje ból w okolicy miednicy. Układ rozrodczy kobiety zaczyna pracować z zaburzeniami, czyli rozwija się i stopniowo postępuje adenomioza wewnętrzna, a następnie wewnątrzpłciowa.

Objawy adenomiozy

Często adenomioza, Jak choroba narządów wewnętrznych układu rozrodczego kobiety przebiega bezobjawowo. Jest to typowe głównie dla początkowych stadiów rozwoju patologii. W przyszłości, stopniowo zwiększając, kobieta ma takie bolesne objawy:

• Ból zlokalizowany (zwykle) w okolicy miednicy. Obserwuj podczas menstruacji, a także przed i po jej wystąpieniu
• Niezdrowe brązowe, „czekoladowe” upławy
• Skrócenie cyklu miesiączkowego
• Nieprawidłowe zmiany kształtu i wielkości macicy. Ten objaw jest wykrywany przez lekarza podczas badania pacjenta.
• Bolesne współżycie (dyspareunia)

Ponadto 40% pacjentów, u których zdiagnozowano adenomiozę, skarży się na obfite wydzielanie podczas menstruacji. Prawie połowa kobiet z adenomiozą wewnętrzną cierpi na umiarkowany lub ciężki zespół napięcia przedmiesiączkowego. Co więcej, połowa pacjentek, które szukają pomocy medycznej w przypadku niemożności zajścia w ciążę, okazuje się chora właśnie na tę chorobę, adenomiozę.

Przyczyny rozwoju adenomiozy

Uważa się, że istnieje pewna genetyczna predyspozycja do adenomiozy. Ale choroba była często obserwowana u kobiet, których dziadkowie nigdy na nią nie chorowali. Prowadzi to do wniosku, że skłonność do rozwoju choroby niekoniecznie jest dziedziczna, ale może być spowodowana pewnymi indywidualnymi czynnikami.

Ginekolodzy zwykle określają takie przyczyny jako stale pojawiające się skoki stresu. Przede wszystkim do grupy ryzyka należą kobiety, które prowadzą nadmiernie aktywny tryb życia. Mogą to być kobiety prowadzące własne firmy; wychowywanie dzieci i praca w tym samym czasie; pracownicy w przedsiębiorstwie związanym z ciężką pracą fizyczną; dziewczyny, które lubią podnosić ciężary.

Istnieje również taka opinia - nadmierne korzystanie z solarium i zamiłowanie do opalania. Stając się obiektem ekspozycji na promienie ultrafioletowe, organizm jest zmuszony znosić szereg reakcji, których skutkiem może być m.in. adenomioza lub inny choroba związany z dziedziną ginekologii.

Nie mniej niebezpieczne jest stosowanie leczniczych kąpieli błotnych. Ta popularna w naszych czasach procedura powinna być wykonywana tylko za zgodą ginekologa. Niewłaściwe stosowanie kąpieli borowinowych może powodować negatywną reakcję organizmu i stwarzać warunki do rozwoju różnych patologii wewnętrznych.

Wszystkie interwencje macicy w taki czy inny sposób zwiększają ryzyko rozwoju adenomiozy. Adenomioza jest najbardziej prawdopodobna, jeśli kobieta przeszła operację trzonu macicy po poronieniu, dokonała aborcji, doznała urazów mechanicznych narządów płciowych wewnętrznych.

Dziś naukowcy potwierdzają tylko takie warianty etiologii choroby. Nie ma dokładnych danych na temat przyczyn prowadzących do rozwoju komórek endometrium poza błoną śluzową macicy.

Adamyan LV

Endometrioza pozostaje nierozwiązanym problemem naukowym i klinicznym, wśród których główne kwestie dyskusyjne to: czy endometrioza zawsze jest chorobą; mechanizmy rozwoju i klasyfikacji; genetyczne i immunologiczne aspekty endometriozy; zewnętrzna, wewnętrzna endometrioza i adenomioza; endometrioza zaszyjkowa; endometrioza i ból miednicy; endometrioza i proces adhezyjny; endometrioza i niepłodność; kryteria diagnostyczne; tradycyjne i nietradycyjne podejścia do diagnozy i leczenia. Przebadanie, leczenie i monitorowanie ponad 1300 pacjentek z endometriozą umożliwiło określenie własnego stanowiska autorów odnośnie morfofunkcjonalnych, endokrynologicznych, immunologicznych, biochemicznych, genetycznych aspektów endometriozy oraz opracowanie alternatywnych programów leczenia.

Koncepcje etiopatogenezy

Definicja endometriozy jako procesu, w którym następuje łagodny wzrost tkanki poza jamą macicy, podobny pod względem właściwości morfologicznych i funkcjonalnych do endometrium, pozostała niezmieniona w ciągu ostatniego stulecia. Priorytetem pozostają następujące główne teorie występowania endometriozy:

teoria implantacji oparta na możliwości przeniesienia endometrium z jamy macicy przez jajowody do jamy brzusznej, opisana w 1921 roku przez J.A. Sampsona. Istnieje również możliwość translokacji endometrium podczas zabiegów chirurgicznych na macicy oraz rozsiewu komórek endometrium drogą krwiopochodną lub limfogenną. To hematogenny szlak „przerzutów” prowadzi do rozwoju rzadkich postaci endometriozy z uszkodzeniem płuc, skóry, mięśni;

teoria metaplastyczna, która wyjaśnia pojawienie się tkanki podobnej do endometrium przez metaplazję mezotelium otrzewnej i opłucnej, śródbłonka naczyń limfatycznych, nabłonka kanalików nerkowych i szeregu innych tkanek;

teoria dysontogenetyczna, oparta na możliwości zakłócenia embriogenezy i rozwoju tkanki endometrioidalnej z nieprawidłowo zlokalizowanych zaczątków kanału Müllera. Z obserwacji autorów artykułu wynika, że ​​zmianom endometrioidalnym często towarzyszą wady wrodzone narządów płciowych (macica dwurożna, dodatkowy róg macicy, które utrudniają prawidłowy odpływ krwi menstruacyjnej).

Kluczowy moment w rozwoju endometriozy – pojawienie się heterotopii endometrioidalnej – nie został dotychczas wyjaśniony przez żadną z teorii. Niewątpliwie wymaga to zwiększonej zdolności implantacji komórek endometrium, a mechanizmy obronne organizmu są niewystarczające, aby zapewnić klirens ektopowych komórek endometrium. Realizacja tych warunków jest możliwa pod wpływem jednego lub więcej czynników: braku równowagi hormonalnej; niekorzystna ekologia; genetyczne predyspozycje; zaburzenia immunologiczne; zapalenie; uraz mechaniczny; zaburzenia w układach proteolizy, angiogenezy i metabolizmu żelaza.

Endometrioza jako patologia uwarunkowana genetycznie jest jedną z najnowszych koncepcji, która opiera się na obecności rodzinnych postaci choroby, częstym współwystępowaniu endometriozy z wadami rozwojowymi układu moczowo-płciowego i innych narządów oraz cechami przebiegu endometrioza (wczesny początek, ciężki przebieg, rzuty, oporność na leczenie) z dziedzicznymi postaciami choroby Autorzy artykułu opisali przypadki endometriozy u matki i ośmiu córek (endometrioza o różnej lokalizacji), u matki i dwóch córek ( torbiele endometrioidalne jajników), endometrioza u sióstr bliźniaczek. Na podstawie badań cytogenetycznych, ustalenia związku antygenu HLA (antygen ludzkich leukocytów) z endometriozą, zmianami ilościowymi i strukturalnymi chromosomów w komórkach endometrium (zwiększona heterozygotyczność chromosomu 17, aneuploidia) zasugerowano, że obustronne torbiele endometrioidalne mogą powstają i rozwijają się niezależnie od różnych klonów. Wykrywanie specyficznych markerów genetycznych pozwoli w przyszłości na identyfikację predyspozycji genetycznych, prowadzenie profilaktyki i diagnozowanie przedklinicznych stadiów choroby.

Immunologiczne aspekty endometriozy są intensywnie badane od 1978 roku. Interesujące są dane dotyczące występowania zmian odporności ogólnej i miejscowej u pacjentek z endometriozą, które odgrywają pewną rolę w rozwoju i progresji choroby. Niektórzy badacze uważają, że komórki endometrioidalne mają tak silny potencjał agresywny, że powodują uszkodzenia układu odpornościowego.

Uzyskane przez autorów artykułu obrazy interferencji fazy wewnątrzżylnej płynu otrzewnowego i krwinek obwodowych u pacjentek z endometriozą głęboko naciekającą przekonująco wskazują na aktywny udział układu immunologicznego w patogenezie tej choroby. Większość aktualnych badań poświęcona jest roli makrofagów otrzewnowych, cytokin, integryn, czynników wzrostu, angiogenezy i proteolizy, które sprzyjają implantacji komórek endometrium i powodują zmiany prozapalne w środowisku otrzewnej.produkcji (w szczególności dioksyn) , występowanie endometriozy.

Zatem za główne czynniki etiopatogenetyczne endometriozy należy uznać wsteczną miesiączkę, metaplazję koelomiczną, aktywację pozostałości embrionalnych, przerzuty krwiopochodne i limfogenne, predyspozycje genetyczne, rozsiew jatrogenny, zaburzenia układu proteolizy. Czynnikami ryzyka rozwoju endometriozy są hiperestrogenizm, wczesna pierwsza miesiączka, obfite i przedłużające się miesiączki, zaburzenia odpływu krwi menstruacyjnej, niekorzystne środowisko, otyłość, palenie tytoniu i stres.

Terminologia i klasyfikacje

Endometriozę tradycyjnie dzieli się na narządy płciowe i pozagenitalne, a narządy płciowe z kolei na wewnętrzne (endometrioza trzonu macicy) i zewnętrzne (endometrioza szyjki macicy, pochwy, krocza, okolicy zaszyjkowej, jajników, jajowodów, otrzewnej, jamy odbytniczo-macicznej „Wewnętrzna endometrioza” jest w ostatnich latach coraz częściej uważana za bardzo szczególną chorobę i określana terminem „adenomioza”. Analiza porównawcza cech morfofunkcjonalnych endometriozy wewnętrznej i zewnętrznej pozwoliła wielu badaczom zasugerować, że endometrioza zaszyjkowa jest „zewnętrzną” odmianą adenomiozy (adenomiosis externa). Istnieje ponad 20 histologicznych wariantów endometriozy zewnętrznej, w tym: śródotrzewnowa lub podotrzewnowa (pęcherzykowata - torbielowata lub polipowata), a także mięśniowo-włóknista, proliferacyjna, torbielowata (torbiele endometrioidalne).

W ciągu ostatnich 50 lat opracowano ponad 10 klasyfikacji endometriozy, z których żadna nie została uznana za uniwersalną. Jedną z najczęściej stosowanych w praktyce światowej była klasyfikacja zaproponowana w 1979 r. przez American Fertility Society (od 1995 r. – American Society for Reproductive Medicine) i zrewidowana w 1996 r., oparta na obliczeniu całkowitej powierzchni i głębokości heterotopii endometrioidalnych, wyrażone w punktach: stopień I – endometrioza minimalna (1–5 pkt), stopień II – endometrioza łagodna (6–15 pkt), stopień III – endometrioza umiarkowana (16–40 pkt), stopień IV – endometrioza ciężka (powyżej 40 pkt. ). Klasyfikacja nie jest pozbawiona wad, z których główną jest częsta rozbieżność między stopniem zaawansowania choroby, określanym na podstawie punktacji, a rzeczywistym stopniem zaawansowania choroby.Autorzy artykułu posługują się własnymi klasyfikacjami klinicznymi endometriozy trzonu macicy, endometrioidalne torbiele jajników i endometrioza zaszyjkowa, które zapewniają przydział czterech etapów rozprzestrzeniania się heterotopii endometrioidalnych. Niewątpliwie o rzeczywistym zaawansowaniu choroby decyduje obraz kliniczny charakteryzujący przebieg danego wariantu choroby.

Złośliwość endometriozy

Po raz pierwszy złośliwe zwyrodnienie endometriozy zostało opisane przez J.A. Sampson w 1925 r., po ustaleniu patologicznych kryteriów procesu złośliwego w ognisku endometrioidalnym: obecność nowotworowej i łagodnej tkanki endometrioidalnej w tym samym narządzie; występowanie guza w tkance endometrioidalnej; całkowite okrążenie komórek nowotworowych przez komórki endometrioidalne.

Przebieg kliniczny złośliwej endometriozy charakteryzuje się szybkim wzrostem guza, jego dużymi rozmiarami i gwałtownym wzrostem poziomu markerów nowotworowych. Rokowanie przebiegu jest niekorzystne, przeżywalność dla postaci nierozsianych wynosi 65%, dla postaci rozsianych 10%. Najczęstszą odmianą nowotworów złośliwych w heterotopiach endometrioidalnych jest rak endometrioidalny (około 70%). W przypadku rozległej endometriozy, nawet po usunięciu macicy i przydatków, pozostaje ryzyko przerostu tkanki endometrioidalnej i złośliwości endometriozy pozajajnikowej, co można ułatwić, wyznaczając estrogenową terapię zastępczą.

Endometrioza pozagenitalna

Rzadkimi postaciami endometriozy, które wymagają specjalnego postępowania, są ogniska pozagenitalne, które mogą występować jako samodzielna choroba lub być składowymi złożonej zmiany. W 1989 roku Markham i Rock zaproponowali klasyfikację endometriozy pozagenitalnej: klasa I – jelitowa; klasa U - moczowa; klasa L - oskrzelowo-płucna; klasa O - endometrioza innych narządów. Każda grupa obejmuje warianty choroby z ubytkiem lub bez (z obliteracją lub bez) zajętego narządu, co ma fundamentalne znaczenie przy ustalaniu taktyki leczenia.

Diagnostyka

F. Konincks w 1994 roku zasugerował, że termin „endometrioza” odnosi się tylko do podłoża anatomicznego; a choroba związana z tym podłożem i objawiająca się pewnymi objawami nazywana jest „chorobą endometrioidalną”. Adenomioza jest wykrywana w preparatach histologicznych u 30% kobiet, które przeszły całkowitą histerektomię. Częstość występowania endometriozy zewnętrznej szacuje się na 7–10% w populacji ogólnej, osiągając 50% u kobiet z niepłodnością i 80% u kobiet z bólem miednicy mniejszej. Endometrioza najczęściej występuje u kobiet w wieku rozrodczym (25-40 lat), często w połączeniu z mięśniakiem macicy, procesami hiperplastycznymi w endometrium, obturacyjnymi wadami rozwojowymi narządów płciowych.

Ostateczne rozpoznanie endometriozy zewnętrznej jest możliwe jedynie po bezpośrednim uwidocznieniu zmian, potwierdzonym badaniem histologicznym, które ujawnia co najmniej dwa z następujących objawów: nabłonek endometrium; gruczoły endometrialne; podścielisko endometrium; makrofagi zawierające hemosyderynę. Należy pamiętać, że w 25% przypadków w ogniskach nie stwierdza się gruczołów i zrębu endometrium, a wręcz przeciwnie, w 25% przypadków stwierdza się morfologiczne objawy endometriozy w próbkach wizualnie niezmienionej otrzewnej. adenomioza jest również ustalana przez badanie patomorfologiczne materiału, gdy wykryte zostaną następujące objawy: gruczoły endometrialne i zrąb w odległości większej niż 2,5 mm od podstawowej warstwy endometrium; reakcja mięśniówki macicy w postaci hiperplazji i przerostu włókien mięśniowych; wzrost gruczołów i zrębu otaczających hiperplastyczne włókna mięśni gładkich macicy; obecność zmian proliferacyjnych i brak zmian sekrecyjnych.

Najważniejszymi objawami klinicznymi endometriozy, które determinują wskazania do leczenia, są bóle w obrębie miednicy mniejszej, zaburzenia prawidłowego krwawienia miesiączkowego, niepłodność oraz dysfunkcja narządów miednicy mniejszej. Nasilenie i zestaw objawów choroby różnią się indywidualnie. Charakterystyczny objaw adenomiozy - krwotok menometrystyczny i plamienie okołomiesiączkowe typu "kicz", jest spowodowane zarówno cyklicznymi przemianami ektopowego endometrium, jak i naruszeniem funkcji skurczowej macicy. Ból w obrębie miednicy, zwykle nasilający się dzień przed iw trakcie miesiączki, jest typowy zarówno dla endometriozy zewnętrznej, jak i adenomiozy.

Skargi na dyspareunię zgłasza 26-70% pacjentek z endometriozą z dominującym uszkodzeniem okolicy zaszyjkowej, więzadeł krzyżowo-macicznych. Objaw ten jest spowodowany zarówno obliteracją przestrzeni zamacicznej ze zrostami, unieruchomieniem jelita dolnego, jak i bezpośrednim uszkodzeniem włókien nerwowych przez endometriozę. Dość częstym zjawiskiem jest brak dolegliwości bólowych w przypadku torbieli endometrioidalnych o znacznych rozmiarach. Jednocześnie intensywny ból miednicy często towarzyszy łagodnej do umiarkowanej endometriozie miednicy i jest prawdopodobnie spowodowany zmianami w wydzielaniu prostaglandyn i innymi zmianami prozapalnymi w środowisku otrzewnej. Oceniając nasilenie bólu, opierają się na subiektywnej ocenie pacjentki, która w dużej mierze zależy od jej cech osobowych (psycho-emocjonalnych, socjodemograficznych).

Innym objawem charakterystycznym dla endometriozy (przy braku innych wyraźnych przyczyn) jest niepłodność, która towarzyszy tej patologii w 46–50%. Związki przyczynowe między tymi dwoma stanami nie zawsze są jasne. Udowodniono, że dla niektórych odmian endometriozy niepłodność jest bezpośrednią konsekwencją takich uszkodzeń anatomicznych, jak deformacja adhezyjna fimbrii, całkowite odizolowanie jajników przez zrosty okołojajnikowe, uszkodzenie tkanek jajnika przez torbiele endometrioidalne. Bardziej kontrowersyjna jest rola czynników rzekomo zaangażowanych w rozwój endometriozy lub będących jej konsekwencją: naruszenia stosunku poziomów hormonów prowadzące do gorszej owulacji i/lub upośledzenia czynnościowego ciałka żółtego, endometrium; zaburzenia miejscowe (podwyższony poziom cytokin prozapalnych, zwiększona populacja supresorowa/cytotoksyczna limfocytów T, czynniki wzrostu, aktywność układu proteolizy) i ogólne (spadek liczby T-pomocników/induktorów i aktywowanych limfocytów T, zwiększona aktywność naturalnych zabójców, zwiększona zawartość T-supresorów/komórek cytotoksycznych) odporność.

Jedną z najważniejszych metod rozpoznawania endometriozy, pomimo powszechnego wprowadzenia do praktyki ultrasonografii i laparoskopii, pozostaje oburęczne badanie ginekologiczne, które pozwala wykryć, w zależności od postaci choroby, formację przypominającą guz w macicy przydatków, powiększenie macicy i ograniczenie jej ruchomości, zagęszczenie w odcinku zaszyjkowym, ból przy badaniu palpacyjnym ścian miednicy małej i więzadeł krzyżowo-macicznych. W przypadku endometriozy pochwowej części szyjki macicy i pochwy podczas badania widoczne są formacje endometrioidalne.

Badania porównawcze skuteczności różnych metod pozwoliły określić kompleks diagnostyczny, który z największą dokładnością ustala kliniczny i anatomiczny wariant endometriozy. Ultrasonografia jest uważana za optymalną i ogólnie dostępną metodę przesiewową w algorytmie badania pacjentek z różnymi postaciami endometriozy (torbiele endometrioidalne jajników, endometrioza zaszyjkowa, adenomioza), choć nie ujawnia powierzchniowych implantów. Wraz z poprawą jakości diagnostyki adenomiozy za pomocą ultrasonografii, rezonansu magnetycznego (MRI) i spiralnej tomografii komputerowej (SCT) stosowanie histerosalpingografii staje się mniej istotne, zwłaszcza że wartość diagnostyczna tej metody jest ograniczona. MRI i SCT mają największą wartość diagnostyczną w naciekach endometrioidalnych strefy zaszyjkowej i przymacicza, pozwalając określić charakter procesu patologicznego, jego lokalizację, związek z sąsiednimi narządami, a także wyjaśnić stan anatomiczny całej jamy miednicy. W diagnostyce endometriozy szyjki macicy cennymi metodami są kolposkopia i histerocerwikoskopia.

Obecnie najdokładniejszą metodą diagnozowania endometriozy zewnętrznej jest laparoskopia. W piśmiennictwie opisano ponad 20 typów powierzchownych zmian endometrioidalnych na otrzewnej miednicy mniejszej: zmiany czerwone, zmiany przypominające ogień, pęcherzyki krwotoczne, unaczynione zmiany polipowate lub brodawkowate, klasyczne zmiany czarne, zmiany białe, blizny z pigmentacją lub bez niej , zmiany atypowe itp. Obecność zespołu Alaina-Mastersa pośrednio potwierdza rozpoznanie endometriozy (histologicznie - w 60-80% przypadków).

Laparoskopowe objawy typowej torbieli endometrialnej to: torbiel jajnika o średnicy nie większej niż 12 cm; zrosty z boczną powierzchnią miednicy i/lub tylnym liściem więzadła szerokiego; zawartość gęstej czekolady. Dokładność rozpoznania torbieli endometrioidalnych podczas laparoskopii sięga 98–100%. Endometrioza zaszyjkowa charakteryzuje się całkowitym lub częściowym obliteracją przestrzeni zamacicznej z unieruchomieniem przez zrosty i/lub zajęciem procesu naciekowego ścian odbytnicy lub esicy, naciekiem przegrody odbytniczo-pochwowej, dystalnych moczowodów, cieśni, więzadeł krzyżowo-macicznych , parametrium.

Adenomioza, która obejmuje całą grubość ściany macicy z zajęciem błony surowiczej, powoduje charakterystyczny „marmurkowy” wzór i bladość błony surowiczej, równomierne powiększenie macicy lub, w postaci ogniskowej i guzkowej , ostre pogrubienie przedniej lub tylnej ściany macicy, deformacja ściany z węzłem adenomiozy, rozrost mięśniówki macicy. Skuteczność rozpoznawania endometriozy wewnętrznej za pomocą histeroskopii budzi kontrowersje, ponieważ kryteria wzrokowe są niezwykle subiektywne, a objaw patognomoniczny - rozwarcie kanałów endometrioidalnych i wydobywająca się z nich wydzielina krwotoczna - występuje niezwykle rzadko.

Niektórzy autorzy sugerują wykonanie biopsji mięśniówki macicy podczas histeroskopii, a następnie badanie histologiczne biopsji. Wykrywanie różnych markerów nowotworowych we krwi nabiera coraz większego znaczenia w diagnostyce endometriozy i jej różnicowaniu oraz nowotworu złośliwego. Obecnie najbardziej dostępne jest wykrywanie onkoantygenów CA 19-9, CEA i CA 125. Autorzy artykułu opracowali metodę ich kompleksowego oznaczania w celu monitorowania przebiegu endometriozy.

Alternatywne postępowanie u pacjentek z endometriozą

Leczenie endometriozy stało się w ostatnich latach najszerzej dyskutowanym aspektem tego problemu. Niepodważalnym dziś stanowiskiem jest niemożność wyeliminowania anatomicznego podłoża endometriozy jakąkolwiek interwencją poza operacją, podczas gdy inne metody leczenia zapewniają zmniejszenie nasilenia objawów choroby i przywrócenie funkcji różnych części ciała. układu rozrodczego u ograniczonej grupy pacjentów. Jednak leczenie chirurgiczne nie zawsze jest odpowiednie lub akceptowalne dla pacjenta.

Alternatywnie można rozważyć próbne (bez weryfikacji rozpoznania) leczenie farmakologiczne minimalnej i umiarkowanej endometriozy, a właściwie objawów rzekomo wywołanych tą chorobą. Terapię taką może podjąć wyłącznie lekarz z dużym doświadczeniem w leczeniu endometriozy, pod warunkiem wykluczenia guzów w jamie brzusznej, braku innych (nieginekologicznych) możliwych przyczyn objawów i dopiero po dokładnym zbadaniu pacjenta, chociaż prowadzi to do zmniejszenia wielkości formacji i grubości jej torebki, jest sprzeczne z zasadami czujności onkologicznej.

Pomimo danych wielu autorów na temat dość wysokiej skuteczności terapii hormonalnej w stosunku do objawu bólowego, nie udowodniono przewagi jej pozytywnego wpływu na płodność nad chirurgicznym niszczeniem zmian chorobowych (raportowane wskaźniki ciąż wynoszą 30-60% i odpowiednio 37-70%), wartość profilaktyczna w odniesieniu do dalszej progresji choroby jest wątpliwa, a koszt przebiegu leczenia porównywalny z laparoskopią. Z drugiej strony, wobec braku jednoznacznych danych statystycznych przemawiających za leczeniem chirurgicznym lub zachowawczym endometriozy minimalnej i umiarkowanej, wybór należy do pacjentki.

Autorzy artykułu preferują chirurgiczne usuwanie zmian, których trafność zależy od doświadczenia i erudycji chirurga. W przypadku przypadkowego wykrycia endometriozy podczas laparoskopii konieczne jest usunięcie ognisk bez uszkodzenia narządów rozrodczych. Wyznaczone wizualnie granice ogniska endometrioidalnego nie zawsze odpowiadają rzeczywistemu stopniowi rozsiewu, co powoduje konieczność krytycznej oceny przydatności przeprowadzonej interwencji pojedynczego bloku z macicą.

W przypadku torbieli endometrioidalnych fundamentalne znaczenie ma całkowite usunięcie torebki torbieli, zarówno ze względu na czujność onkologiczną, jak i zapobieganie nawrotom, których częstość po zastosowaniu metod alternatywnych (nakłucia, drenaż torbieli, niszczenie torebki różnymi czynnikami) dochodzi do 20 %. W przypadku guzkowatej lub ogniskowo-torbielowatej postaci adenomiozy możliwe jest wykonanie rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej u młodych pacjentów w zakresie resekcji mięśniówki macicy dotkniętej adenomiozą, z obowiązkowym przywróceniem wady, ostrzegając pacjenta o wysokim ryzyku nawrót z powodu braku wyraźnych granic między węzłem adenomiozy a myometrium. Za radykalne leczenie adenomiozy można uznać jedynie całkowitą histerektomię.

Dopuszczalne dynamiczne monitorowanie lub nieagresywne leczenie objawowe pacjentek z adenomiozą, a także endometriozą głęboko naciekającą po ustaleniu rozpoznania na podstawie biopsji i badania histologicznego. Farmakoterapia może stać się elementem leczenia, na który główny ciężar spada, gdy skuteczność leczenia chirurgicznego jest niewystarczająca lub zostaje odrzucona. Szczególną rolę odgrywają niesteroidowe leki przeciwzapalne (inhibitory syntetazy prostaglandyn), a także leki hormonalne lub antyhormonalne, których działanie terapeutyczne polega na hamowaniu steroidogenezy w jajnikach, tworzeniu stanu hipoestrogennego lub brak owulacji.

Są to hormonalne środki antykoncepcyjne, progestageny (medroksyprogesteron), pochodne androgenów (gestrinon), antygonadotropiny (danazol), agoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) (tryptorelina, buserelina); obecnie testowana jest nowa generacja antagonistów GnRH i progestagenów. Lek należy dobierać ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę działania niepożądane, jeśli to możliwe, zaczynając od najmniej agresywnych.W szczególności agoniści GnRH powinni być przepisywani z ostrożnością pacjentom z zaburzeniami czynności ośrodkowego układu nerwowego i regulacji autonomicznej, co może nasilać się podczas przyjmowania leków z tej grupy, danazol, choć dość skuteczny, w dużych dawkach dziennych (400-800 mg) działa niekorzystnie na przewód pokarmowy, a także wykazuje działanie androgenne i teratogenne.

Omówiono przedoperacyjne wyznaczenie agonistów GnRH, którego zwolennicy uzasadniają jego celowość zmniejszeniem wielkości ognisk endometriozy, unaczynieniem i komponentą naciekową. Z punktu widzenia autorów artykułu jest to nieuzasadnione, gdyż w wyniku takiego oddziaływania dochodzi do radykalnego usunięcia heterotopii w wyniku zamaskowania drobnych ognisk, rozpoznania prawdziwych granic zmiany w postaciach naciekowych oraz złuszczenia stwardniałej torebki torbieli endometrialnej są trudne. Terapia agonistami GnRH jest wskazana jako pierwszy krok w leczeniu objawów endometriozy w narządach nierozrodczych przy braku obliteracji. W przypadku obliteracji (częściowej lub całkowitej) metodą z wyboru jest operacja z udziałem odpowiednich specjalistów, a następnie terapia hormonalna.

Leczenie pooperacyjne agonistami GnRH wskazane jest u kobiet w wieku rozrodczym z zaawansowaną endometriozą, u których nie wykonano radykalnego usunięcia ognisk endometriozy w celu zachowania potencjału rozrodczego lub ze względu na ryzyko uszkodzenia ważnych dla życia narządów, a także u pacjentek z wysokim ryzyko nawrotu lub utrzymywania się choroby. Przy rozległej endometriozie pooperacyjna hormonoterapia powinna być połączona z leczeniem przeciwzapalnym i uzdrowiskowym, co przedłuża remisję zespołu bólowego i zmniejsza ryzyko reoperacji. Zasady terapii add-back w celu zmniejszenia utraty masy kostnej i efektów hipoestrogennych w terapii agonistami GnRH obejmują: progestageny; progestageny + bisfosfoniany; progestageny w małych dawkach + estrogeny.

Szczególne miejsce wśród możliwości leczenia hormonalnego zajmuje hormonalna terapia zastępcza po radykalnym zabiegu chirurgicznym wykonanym z powodu endometriozy (histerektomia z wycięciem przydatków lub bez). Opisano utrzymywanie się ognisk endometriozy z nawrotem objawów po radykalnym leczeniu chirurgicznym. Biorąc pod uwagę ryzyko zarówno możliwości nawrotu, jak i złośliwości zmian resztkowych, zaleca się stosowanie estrogenów w skojarzeniu z progestagenami.

Nawrót lub utrzymywanie się endometriozy po leczeniu jest jednym z najczęściej dyskutowanych problemów współczesnej ginekologii, ze względu na nieprzewidywalność przebiegu choroby. Większość autorów zgadza się, że wobec braku metody pozwalającej na dokładną ocenę adekwatności przeprowadzonej interwencji, żadna technika chirurgiczna, a tym bardziej farmakoterapia, nie gwarantuje usunięcia całego podłoża endometrioidalnego. Z drugiej strony, uznając rolę zaburzeń ogólnoustrojowych w patogenezie endometriozy, nie można wykluczyć możliwości wystąpienia endometriozy de novo.

Częstość nawrotów endometriozy waha się według różnych autorów od 2% do 47%. Największa częstość nawrotów (19–45%) endometriozy zaszyjkowej wiąże się zarówno z trudnością ustalenia rzeczywistych granic zmiany w naciekowych postaciach endometriozy, jak i ze świadomym odrzuceniem agresywnego podejścia do usuwania ognisk zlokalizowanych w pobliżu ważnych narządów .

Tak więc endometriozę charakteryzują paradoksalne aspekty etiopatogenezy i kliniczne kontrasty przebiegu, które nie zostały dotychczas wyjaśnione. Rzeczywiście, przy łagodnym charakterze choroby możliwy jest agresywny przebieg z lokalną inwazją, szeroką dystrybucją i rozprzestrzenianiem się ognisk; minimalnej endometriozie często towarzyszy silny ból miednicy, a duże torbiele endometrioidalne są bezobjawowe; cykliczna ekspozycja na hormony powoduje rozwój endometriozy, natomiast ciągłe ich stosowanie hamuje chorobę. Te tajemnice stymulują dalsze pogłębianie i poszerzanie badań zarówno podstawowych, jak i klinicznych we wszystkich obszarach problematyki endometriozy.

W ciągu ostatniego ćwierćwiecza obserwuje się stały wzrost zachorowań na endometriozę narządów płciowych. Obecnie endometrioza stopniowo przesuwa się na trzecie miejsce w strukturze zachorowalności ginekologicznej w Rosji, ponieważ około 8-15% kobiet w wieku rozrodczym ma tę patologię. Endometrioza narządów płciowych jest drugą najczęstszą chorobą kobiet w wieku rozrodczym, powodującą niepłodność, ból i różne nieprawidłowości miesiączkowania.

Problem endometriozy narządów płciowych jest szczególnie istotny dla młodych kobiet, ponieważ chorobie towarzyszą znaczne dysfunkcje rozrodcze i menstruacyjne, zespół uporczywego bólu, dysfunkcja sąsiednich narządów, a także pogorszenie ogólnego stanu pacjentek, zmniejszenie ich zdolności pracować. Najczęstszą lokalizacją endometriozy narządów płciowych jest porażka macicy - adenomioza, której udział w strukturze tej patologii wynosi od 70 do 80%.

Celem naszej pracy była poprawa taktyki leczenia pacjentów z adenomiozą z początkowymi objawami choroby w oparciu o korektę wyników badań morfo-biochemicznych.

Kompleksowe badanie kliniczne, morfo-biochemiczne przeprowadzono u 90 pacjentów z adenomiozą, w tym u 50 pacjentów (średnia wieku 42,6 ± 3,35 roku) z histologicznie potwierdzonym rozpoznaniem. Analizie poddano wyniki leczenia zachowawczego 40 pacjentów z adenomiozą (średnia wieku 38,7 ± 2,71 roku).

W celu wyjaśnienia rozpoznania wykonano badanie instrumentalne: USG przezbrzuszne i przezpochwowe aparatami Aloka-630 (Japonia), Megas (Włochy) oraz histeroskopię aparatem endoskopowym Karl Storz (Niemcy). Jako środek kontrastowy zastosowano jałowe roztwory chlorku sodu (0,9%) i glukozy (5,0%). Po badaniu wstępnym, oddzielnym wyłyżeczkowaniu diagnostycznym kanału szyjki macicy i błony śluzowej jamy macicy, a następnie ich badaniu histologicznym wykonano kontrolną histeroskopię.

Materiał histologiczny opracowano zgodnie z ogólnie przyjętą metodą. Metody histochemiczne ujawniły główną substancję tkanki łącznej mięśniówki macicy przy użyciu błękitu alcjanowego zgodnie z metodą A. Kriegera-Stoyalovsky'ego; oznaczanie polisacharydów obojętnych wykonano metodą PAS, DNA jąder komórkowych – metodą Felgena, stabilność makrocząsteczkową struktur tkankowych tkanki łącznej – metodą K. Velikana.

Izolację fosfoinozytydów (PIN) przeprowadzono przy użyciu ulepszonej metody przepływowej chromatografii cienkowarstwowej, która umożliwiła oznaczenie zawartości różnych PIN. Badano zawartość FIN w krwi pełnej, monocytach i limfocytach. Grupę porównawczą do oznaczania poziomu FIN we krwi stanowiło 50 zdrowych dawczyń (średnia wieku 39,3 ± 2,45 roku).

Dokonano analizy danych anamnestycznych i klinicznych, wyników kompleksowego badania (histeroskopia, USG) 40 pacjentek z adenomiozą (średnia wieku 38,7 ± 2,71 roku), które otrzymały leczenie zachowawcze.

Stwierdzono najbardziej charakterystyczne dolegliwości pacjentek: bolesne miesiączkowanie, które zgłosiło 34 (86,1%) kobiet, krwotok miesiączkowy – 17 (42,5%), przedmiesiączkowe i pomiesiączkowe upławy krwi z dróg rodnych – 14 (35,0%). Ponadto 18 (45,0%) pacjentów skarżyło się na ból w podbrzuszu; na ból w okolicy miednicy niezwiązany z miesiączką lub stosunkiem płciowym – 10 (25,0%) kobiet; dyspareunię stwierdzono u 13 (32,5%) pacjentów. Co piąta kobieta miała bolesne miesiączkowanie z towarzyszącym bólem głowy i zawrotami głowy. Zwiększoną drażliwość, obniżony nastrój, obniżoną sprawność i zaburzenia nerwicowe odnotowało 23 (57,5%) kobiet. U większości zespołowi bólowemu towarzyszyło ogólne osłabienie, lęk, lęk, pobudliwość, chwiejność emocjonalna, rozproszenie uwagi, utrata pamięci, zaburzenia snu i inne objawy psychoasteniczne, które dokuczały co drugiemu pacjentowi.

W badaniu ginekologicznym stwierdzono powiększenie macicy odpowiadające 6-7 tygodniom ciąży - u 31 pacjentek, u pozostałych kobiet macica była powiększona do 8-9 tygodnia ciąży. U żadnej pacjentki nie stwierdzono patologicznych formacji w okolicy przydatków macicy, zarówno w badaniach oburęcznych, jak iw badaniach echograficznych.

W celu wyjaśnienia diagnozy klinicznej przeprowadzono badanie przy użyciu najbardziej pouczających metod instrumentalnych: ultrasonografii i histeroskopii. Zawartość informacji ultrasonograficznych w wykrywaniu adenomiozy wynosiła 77,5 ± 6,69%, histeroskopia - 87,5 ± 5,29%.

Badanie morfo-biochemiczne przeprowadzono u 50 operowanych chorych (średnia wieku 42,6 ± 3,35 roku) z adenomiozą potwierdzoną badaniem morfologicznym. Stwierdzono, że wzrostowi ognisk heterotopowych towarzyszyło wyraźne powiększenie mikrokrążenia mięśniówki macicy, limfostaza, obrzęk okołonaczyniowej tkanki mięśniówki macicy, wzrost liczby bazofilów tkankowych wokół ognisk endometriozy oraz wysoka zawartość dodatnie glikozaminoglikany w substancji międzykomórkowej. Zmiany te były najbardziej widoczne w II-III stopniu uszkodzenia. Stwierdzono nierównomierne zagęszczenie i upłynnienie substancji argyrofilnej z zanikiem struktury włóknistej wokół gruczołów zlokalizowanych w mięśniówce macicy. Naruszenie struktury substancji podstawowej i struktur włóknistych szkieletu tkanki łącznej mięśniówki macicy w postaci rozwoju baso- i pikrynofilii, postępującej utraty wiązań międzycząsteczkowych, nagromadzenia kwaśnych niesiarczanych glikozaminoglikanów i wzrostu w liczbie bazofilów tkankowych są wynikiem pojawiającego się niedotlenienia tkanek. Za morfologiczną manifestację tych ostatnich można uznać obfitość mikrokrążenia mięśniówki macicy w próbkach i towarzyszący im obrzęk przestrzeni okołonaczyniowych oraz wyraźny zastój limfatyczny. Proces patologiczny, głęboko naciekający tkanki, prowadzi do niedokrwienia nerwów i ich demielinizacji. Wynikiem tych procesów jest zmiana wejścia doprowadzającego na poziomie odcinka rdzenia kręgowego, impuls wchodzący do ośrodkowego układu nerwowego zmienia się równomiernie, co prowadzi do zmiany jakości sensorycznej bólu i pojawienia się najbardziej bolesne odczucia. Odruchowy skurcz naczyń, który rozwija się w odpowiedzi na bodziec bólowy, zaostrza zaburzenia niedokrwienne, dodatkowo wzmacnia impulsy doprowadzające do mózgu, przyczyniając się do powstawania „błędnych kół” w odruchach współczulnych. Ponadto same funkcjonujące ogniska endometriozy stają się silnym bodźcem wyższych ośrodków regulacji funkcji seksualnych, co prowadzi do dalszego pobudzenia aktywności proliferacyjnej komórek. W efekcie powstają warunki do progresji procesu patologicznego, w którym główną rolę odgrywa naruszenie relacji wewnątrzkomunikacyjnych w układzie krew-tkanka macicy. Wszystko to prowadzi do powstania błędnego koła, charakteryzującego się wzajemnie powiązanymi zaburzeniami hormonalnymi, immunologicznymi, komórkowymi, które niezwykle trudno całkowicie wyeliminować samymi lekami hormonalnymi. Świadczy o tym niska skuteczność terapii stosowanej u pacjentów z tą patologią.

Obecnie wiele uwagi poświęca się badaniu kwasu arachidonowego i jego metabolitów (prostaglandyn i tromboksanu A 2) w procesach proliferacji komórkowej. Wykazano, że prostaglandyny mogą wpływać na regulację proliferacji i/lub różnicowania komórek, zwłaszcza w endometrium. Występowanie bólu u pacjentów z adenomiozą może być spowodowane nadprodukcją pochodnych kwasu arachidonowego – prostaglandyn. Z prostaglandynami związane jest zjawisko uczulenia na produkty algogenne powstające podczas zapalenia, niedokrwienia i procesów immunopatologicznych. Prostaglandyna F 2α (PGF 2α) i prostaglandyna E 2 (PGE 2) gromadzą się w endometrium podczas menstruacji i powodują objawy bolesnego miesiączkowania. PGF 2α i PGE 2 są syntetyzowane z kwasu arachidonowego na drodze tzw. szlaku cyklooksygenazy. Głównym źródłem nadprodukcji prostaglandyn są aktywowane komórki jednojądrzaste. Przeprowadziliśmy badanie zawartości FIN w fagocytarnych komórkach jednojądrzastych u pacjentów z adenomiozą, oceniając ich zawartość na podstawie ich obecności w monocytach. Zawartość FIN we krwi odzwierciedla specyfikę zmian procesów metabolicznych zachodzących w organizmie, gdyż udowodniono udział lipidów zawierających inozytol w przejściu komórek do niekontrolowanego wzrostu i transformacji. Stwierdzono, że w monocytach u pacjentek z adenomiozą ilość głównego FIN – fosfatydyloinozytolu (PI) uległa istotnemu, 1,3-krotnemu zmniejszeniu w porównaniu z wartościami u kobiet z grupy kontrolnej. Uzyskane dane wskazują, że u pacjentów z adenomiozą niedobór FI odgrywa bardzo ważną rolę w procesach proliferacyjnych, co oznacza, że ​​zaburzenia te powinny być korygowane w leczeniu tej jednostki chorobowej.

Obecnie najskuteczniejszymi lekami do leczenia adenomiozy są agoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny (zoladex, decapeptyl, diferelina, octan busereliny, buserelina-depot itp.). Jednocześnie wysoki koszt leków nie pozwala na ich szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej. W związku z tym pacjentom z ograniczonymi środkami finansowymi przepisuje się progestageny, w których jako substancję czynną występuje octan noretysteronu - norkolut (Gedeon Richter, Węgry), primolut-nor (Schering, Niemcy).

Przeprowadzono badanie wyników tradycyjnej terapii hormonalnej i opracowanej przez nas metody leczenia adenomiozy. Pierwsza grupa pacjentek obejmowała 20 kobiet (średnia wieku 38,2 ± 2,88 roku), które otrzymywały wyłącznie terapię hormonalną (norcolut - 10 mg dziennie od 5 do 25 dnia cyklu miesiączkowego przez 6 miesięcy). W drugiej grupie pacjentów, która obejmowała 20 pacjentów (średnia wieku 39,4 ± 2,97 lat), przeprowadzono kompleksowe leczenie za pomocą następujących leków: norkolut (schemat dawkowania, jak u pacjentów z 1. grupy) w połączeniu z trentalem (1 tabletka 3 razy dziennie przez 6 tygodni), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 tabletki 3 razy dziennie przed posiłkami przez 20 dni) w połączeniu z 10 sesjami niskoenergetycznej laseroterapii, realizowanych urządzeniem RIKTA (Rosja) według opracowanej przez nas metodologii (2004). Drugi cykl laseroterapii wykonano po 2 miesiącach. Skuteczność terapeutyczna laseroterapii wynika zarówno z działania laserowego, podczerwonego i magnetycznego tego urządzenia, jak i ze specyfiki łącznego wykorzystania tych rodzajów energii. Hofitol to preparat ziołowy o wyraźnym działaniu hepato-, nefroprotekcyjnym i moczopędnym, ma działanie przeciwutleniające. Leczenie tym lekiem wpływa na metabolizm lipidów oraz zwiększa produkcję koenzymów przez hepatocyty. Ze względu na to, że nadprodukcja prostaglandyn odgrywa pewną rolę w występowaniu bólu u pacjentów z adenomiozą, do kompleksowej terapii włączyliśmy niesteroidowy lek przeciwzapalny Nurofen Plus (Boots Healthcare International).

Pacjenci rozpoczęli przyjmowanie trentalu i hofitolu podczas pierwszego cyklu leczenia lekiem hormonalnym. Nurofen plus przepisano 3-4 dni przed wystąpieniem miesiączki i podczas pierwszych 3-5 dni miesiączki (200-400 mg co 4 godziny). Lek przyjmowano z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji. Laseroterapię niskoenergetyczną wykonywano bezpośrednio po zakończeniu miesiączki, tak aby przebieg leczenia nie został przerwany i utrzymany w ramach jednego cyklu miesiączkowego.

Po 6 miesiącach analizując skuteczność terapii stwierdzono, że leczenie było lepiej tolerowane przez pacjentów z grupy II. I tak poprawę stanu ogólnego, samopoczucia, nastroju odnotowało 5 (25,0%) pacjentek z grupy I i 17 (85,0%) kobiet z grupy II. Takie zmiany miały korzystny efekt psychoemocjonalny i przyczyniły się do wzrostu zdolności do pracy pacjentów. Poprawa snu nastąpiła u 2 (10,0%) kobiet z grupy I iu 10 (50,0%) kobiet z grupy II; Zmniejszyła się drażliwość u 1 pacjentki z grupy 1 i 8 kobiet z grupy 2. Porównując dynamikę zmian objawów klinicznych choroby, najlepszy efekt terapeutyczny uzyskano u pacjentek z grupy II – w porównaniu z kobietami, które otrzymywały tradycyjne leczenie hormonalne. Tym samym bolesne miesiączkowanie zmniejszyło się u 11 (64,7%) pacjentek z grupy I iu 16 (94,1%) kobiet z grupy II, a całkowite jego zatrzymanie udało się u 2 i 11 pacjentek z odpowiednich grup. Ból w podbrzuszu zmniejszył się u 4 z 8 pacjentek z grupy I iu 9 z 10 kobiet z grupy II. Należy zaznaczyć, że pacjentki z grupy II odnotowały zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych i bolesnego miesiączkowania już w kolejnej miesiączce po laseroterapii, którą przeprowadzono na tle farmakoterapii. Dyspareunia zmniejszyła się u 2 pacjentek z grupy I iu 6 kobiet z grupy II. Zmniejszenie czasu trwania i nasilenia krwawienia miesiączkowego odnotowało 7 kobiet z grupy I i 10 kobiet z grupy II. Brak efektu terapii, która doprowadziła do operacji, stwierdzono u 4 (20,0%) kobiet z grupy I i u 1 (5,0%) pacjentki z grupy II, u których rozpoznano postać rozlano-guzkowatą adenomiozy .

Tak więc kompleksowa korekcja zaburzeń występujących u pacjentów z adenomiozą przyczynia się do zwiększenia skuteczności leczenia tej patologii. Włączenie niesteroidowego leku przeciwzapalnego (nurofen plus) do kompleksowej terapii pacjentów z adenomiozą u pacjentów z adenomiozą, a także leków poprawiających mikrokrążenie, poprawia efektywność leczenia i zmniejsza częstość interwencji chirurgicznych o 4 razy w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali tradycyjną terapię hormonalną.

Literatura

1. Adamyan LV, Kulakov VI Endometrioza: przewodnik dla lekarzy. Moskwa: Medycyna, 1998. 317 s.
2. Adamyan L. V., Andreeva E. N. Endometrioza narządów płciowych: etiopatogeneza, klinika, diagnostyka, leczenie (podręcznik dla lekarzy). M., 2001.
3. Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Choroba endometrioidalna. SPb., 2002. 452 s.
4. Zespół bólowy / wyd. V. A. Michajłowicz, Yu. D. Ignatow. L.: Medycyna, 1990. 336 s.
5. Velikan K., Velikan D. Mechanizmy patogenetyczne chorób przewlekłych//Morfologiczne podstawy patologii klinicznej i eksperymentalnej. M.: Medycyna, 1972. S. 18-25.
6. Damirov M. M. Adenomioza. M.: BINOM, 2004. 316 s.
7. Damirov M. M. Technologie laserowe, kriogeniczne i fale radiowe w ginekologii. M.: BINOM-Press, 2004. 176 s.
8. Kriger-Stoyalovskaya A., Tustanovskaya A., Stoyalovsky K. Metodologiczne problemy badania tkanki łącznej w zdrowiu i chorobie//Morfologiczne podstawy patologii klinicznej i eksperymentalnej. M.: Medycyna, 1972. S. 74-81.
9. Peresada OA Klinika, diagnostyka i leczenie endometriozy: podręcznik. dodatek. Mińsk: Białoruska nauka, 2001. 275 s.
10. Radzinsky V. E., Gus AI, Semyatov S. M., Butareva L. B. Endometrioza: metoda edukacyjna. dodatek. M., 2001. 52 s.
11. Rukhlyada N.N. Diagnostyka i leczenie jawnej adenomiozy. Petersburg: Elbi, 2004. 205 s.
12. Slyusar N. N. Rola fosfoinozytydów i ich metabolitów w onkogenezie: Dis. ... dok. miód. Nauki. SPb., 1993. 286 s.
13. Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Ginekologia nieoperacyjna: przewodnik dla lekarzy. M., 1999. 592 s.
14. Strizhakov A. N., Davydov A. I. Endometrioza. Aspekty kliniczne i teoretyczne. Moskwa: Medycyna, 1996. 330 s.

MM Damirow,doktor nauk medycznych, prof
T. N. Poletowa, Kandydat nauk medycznych
K. V. Babkow, Kandydat nauk medycznych
TI Kuzmina, Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny
L. G. Sozajewa, Kandydat nauk medycznych
ZZ Murtuzalieva

RMAPO, Moskwa

Fadeeva NI 1, Jaworskaja S.D. 1.2 , Dolina O.V. 3, Luchnikova E.V. 2, Czubarowa G.D. 4, Iliczew AV 4, Maldow D.G. cztery

1 Ałtajski Państwowy Uniwersytet Medyczny, Rosja

2 Centrum Konsultacyjno-Diagnostyczne Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, Rosja

3 Regionalne Centrum Diagnostyczne Ałtaju, Rosja

4 Zamknięta Spółka Akcyjna „Sky LTD”, Rosja

Adenomioza: nowe możliwości terapeutyczne

Streszczenie. Przeprowadzono otwarte badanie z randomizacją w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa Endoferyny u 25 pacjentów w wieku rozrodczym z histologicznie potwierdzonym rozpoznaniem adenomiozy. Obecność postaci rozlanej gruczolakowatości II-III stopnia stwierdzono w 11 (44%) przypadkach, a postaci rozlanej guzkowej – w 14 (56%) przypadkach. W czystej postaci adenomioza wystąpiła w 14 (56%) przypadkach, w połączeniu z mięśniakiem macicy - w 9 (36%), w połączeniu z endometriozą zewnętrznych narządów płciowych (jedna pacjentka z endometriozą pochwy, jedna z endometriozą jajnika) - w 2 ( 8%) przypadków. Pod koniec terapii, w ciągu 3 cykli menstruacyjnych, krwawienia miesiączkowe ustąpiły w 100% przypadków, hyperpolymenorrhea – w 61%, algomenorrhea – w 53%, u co trzeciej (36%) pacjentki zmniejszyła się wielkość i objętość macicy. Skuteczność kliniczną Endoferyny w adenomiozie potwierdzają wyniki badań immunomorfologicznych biopsji mięśniówki macicy, które wskazują na zmniejszenie częstości występowania heterotopii endometriotycznych o 20% i aktywności adenomiozy o 40%. W trakcie kuracji Endoferyną i po jej zakończeniu poziom hormonów (estrogenów i progesteronu) mieścił się w granicach normy, co świadczy o braku depresyjnego działania leku na steroidogenezę w jajnikach.

Słowa kluczowe: adenomioza, farmakoterapia.

streszczenie. Przeprowadzono otwarte badanie z randomizacją w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa Endoferyny u 25 pacjentów w wieku rozrodczym z histologicznie potwierdzonym rozpoznaniem adenomiozy. Obecność postaci rozlanej gruczolakowatości II-III stopnia stwierdzono w 11 (44%) przypadkach, a postaci rozlanej węzłowej – w 14 (56%) przypadkach. W czystej postaci adenomioza wystąpiła w 14 (56%) przypadkach, w połączeniu z mięśniakami macicy – ​​w 9 (36%), w połączeniu z endometriozą zewnętrznych narządów płciowych (jedna pacjentka z endometriozą pochwy, jedna z endometriozą jajnika) - w 2 (8%) przypadkach. Pod koniec terapii, w ciągu 3 cykli menstruacyjnych, krwotok miesiączkowy ustąpił w 100% przypadków, hyperpolymenorea – w 61%, algodismenorea – w 53%, u co trzeciej (36%) pacjentki zmniejszyła się wielkość i objętość dziąseł. Skuteczność kliniczna Endoferyny w przypadku adenomiozy została potwierdzona wynikami badań immunomorfologicznych próbek biopsji mięśniówki macicy, które wskazują na 20% spadek częstości występowania heterotopii endometriozy i aktywności adenomiozy o 40%. W trakcie kuracji Endoferyną i po jej zakończeniu poziom hormonów (estrogenów i progesteronu) mieścił się w normie, co świadczy o braku depresyjnego działania leku na steroidogenezę w jajnikach.

słowa kluczowe: adenomioza, farmakoterapia.

Wiadomości Meditsinskie. - 2017 r. - N5. - str. 13-15.

Adenomioza jest łagodnym procesem patologicznym charakteryzującym się pojawieniem się w mięśniówce macicy elementów nabłonkowych (gruczołowych) i zrębowych pochodzenia endometrioidalnego. Istnieją trzy stopnie rozmieszczenia adenomiozy, a także formy ogniskowe, torbielowate i guzkowe. Choroba ta występuje u 7-50% kobiet w wieku rozrodczym, jest związana z czynnikiem dziedzicznym, połączonym z zaburzeniami homeostazy hormonalnej i immunologicznej. U pacjentek z adenomiozą charakterystyczny jest przebieg przewlekły, kliniczny bolesnego i krwotocznego miesiączkowania aż do rozwoju niedokrwistości, zespołu bólowego uporczywego, co skutkuje pogorszeniem ogólnego stanu zdrowia, obniżeniem zdolności do pracy i jakości życia.

Rozpoznanie adenomiozy opiera się na danych klinicznych i wynikach badań ultrasonograficznych (ultrasonograficznych) z kolorowym dopplerem (CDC) i/lub rezonansu magnetycznego (MRI) macicy, a także histeroskopii wykonanej bezpośrednio po miesiączce, co umożliwia wykryć heterotopie endometrioidalne, gdy są zlokalizowane w warstwie podśluzówkowej ściany macicy. Ostateczne potwierdzenie obecności adenomiozy opiera się na badaniu patomorfologicznym narządu usuniętego podczas operacji, rzadziej – z celowym pobraniem biopsji mięśniówki macicy w warunkach histeroskopii.

Leczenie adenomiozy to długi i nie zawsze satysfakcjonujący proces. Głównym kierunkiem jest farmakoterapia empiryczna (progestageny, antygonadotropiny, agoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny), która ma szereg poważnych przeciwwskazań i powikłań. Po przerwaniu leczenia farmakologicznego ryzyko nawrotu jest duże, co zwiększa konieczność chirurgicznego usunięcia macicy.

Zatem adenomioza jest przewlekłą patologią. Uniwersalne metody leczenia adenomiozy, choroby szeroko rozpowszechnionej u pacjentów w wieku rozrodczym, dziś nie istnieją. Zarejestrowane leki do leczenia adenomiozy mają szereg przeciwwskazań i powikłań, co wyklucza możliwość długotrwałego i powszechnego stosowania, a ich anulowanie często prowadzi do nawrotu choroby. Niezwykle istotne wydaje się poszukiwanie nowych, skutecznych metod leczenia adenomiozy, które nie naruszając gospodarki hormonalnej organizmu, eliminują typowe objawy choroby i przywracają utracone funkcje rozrodcze.

W ramach otwartego badania klinicznego z randomizacją dotyczącego skuteczności i bezpieczeństwa endoferyny (Sky LTD CJSC) u pacjentek z endometriozą zbadano i leczono 25 kobiet w wieku od 25 do 45 lat. Kryteria włączenia do badania: wiek rozrodczy, obecność kliniki adenomiozy, histologiczne potwierdzenie rozpoznania i dobrowolna zgoda na udział (podpisana świadoma zgoda). Kryteria wykluczenia: ciąża, farmakoterapia hormonalna 6 miesięcy przed badaniem, ciężka patologia somatyczna.

Wszyscy chorzy otrzymywali Endoferynę, którą podawano domięśniowo – 1 zastrzyk dziennie w dawce 0,3 mg. Kurs składał się z 10 zastrzyków w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego przez trzy miesiące (łącznie 30 zastrzyków).

Endoferin to liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań domięśniowych 0,3 mg w butelkach w opakowaniu nr 10. Lek Endoferin (opracowany przez CJSC Sky LTD) jest chromatograficznie oczyszczonym składnikiem bydlęcego płynu pęcherzykowego. Podstawa biologiczna którego działanie leku jest serią białek z nadrodziny TGF-?. Lek wykazał wysoką skuteczność w badaniach przedklinicznych na indukowanej endometriozie u samic szczurów rasy Wistar.

Na początku i po 20 iniekcjach endoferyny oraz po 4 miesiącach od rozpoczęcia terapii oceniono charakterystykę kliniczną. W I fazie cyklu oznaczono poziom estradiolu, w II fazie cyklu progesteronu, marker nowotworowy CA-125 (podwyższenie charakterystyczne dla endometriozy). Echografia narządów miednicy mniejszej, histeroskopia z biopsją mięśniówki macicy i jej badaniem histologicznym wykonane w Zakładzie Anatomii Patologicznej Ałtajskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego (Barnauł) oraz badanie immunomorfologiczne wykonane w Instytucie Badawczym Morfologii Człowieka Rosyjskiej Akademii Medycznej Nauki (Moskwa) zostały przeprowadzone.

Obróbkę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono zgodnie z ogólnie przyjętymi metodami statystyki zmienności z wykorzystaniem programów Microsoft Excel 2010 i Statistica 6.1. Obliczono średnią arytmetyczną (M) i odchylenie standardowe (?). Wartości wielkości ciągłych przedstawiono jako M±?. Normalność rozkładu znaków oceniano za pomocą kurtozy i asymetrii. W przypadku rozkładu normalnego stosowano test t-Studenta. Wartości cech jakościowych przedstawiono w postaci obserwowanych częstości oraz w procentach, do porównania których zastosowano kryteria nieparametryczne? 2 z poprawką Yatesa na ciągłość i dokładnym testem Fishera. Przy ocenie cech jakościowych dwóch spokrewnionych próbek (jednej grupy przed i po leczeniu) zastosowano test McNemara. Za poziom istotności statystycznej przy testowaniu hipotezy zerowej przyjęto odpowiednie p≤0,05.

W momencie włączenia do badania średni wiek pacjentów wynosił 40,2±5,6 lat. Postać rozlaną adenomiozy II-III stopnia stwierdzono w 11 (44%) przypadkach, rozlaną-guzkową w 14 (56%). W czystej postaci adenomiozę obserwowano u 14 (56%) pacjentek, w połączeniu z mięśniakiem macicy – ​​u 9 (36%); w połączeniu z endometriozą zewnętrznych narządów płciowych u 2 (8%) kobiet (jedna z endometriozą pochwy, druga z endometriozą jajników). Wcześniej 14 (56%) pacjentów otrzymało już różne leki na adenomiozę, w tym 5 (20%) z agonistami czynnika uwalniającego (aGnRH).

Oceniając stan somatyczny stwierdzono, że co piąty pacjent miał nadciśnienie tętnicze (20%) lub dystonię nerwowo-krążeniową (20%), w połączeniu z dystrofią mięśnia sercowego (16%), choroby przewodu pokarmowego – co drugi (56%) , układ moczowy - co trzeci (36%). Patologię związaną z zaburzeniami gospodarki hormonalnej stwierdzono u co drugiej pacjentki w postaci dysfunkcji tarczycy – w 44% przypadków, zespołu metabolicznego – w 20%, łagodnej dysplazji piersi – w 36%.

U większości pacjentek wywiad ginekologiczny pogarszały czynniki przyczyniające się do rozwoju i progresji adenomiozy: przewlekłe choroby zapalne narządów miednicy mniejszej – u 16 (64%) kobiet, zabiegi destrukcyjne na szyjce macicy – ​​u 16 (64%), przedłużające się stosowanie wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych - u 9 (36%). Wywiad rozrodczy pogarszały również aborcje medyczne (64%) i ciąża jajowodowa (8%).

Na początku badania objawy kliniczne adenomiozy stwierdzono u wszystkich 25 (100%) pacjentek: algomenorrhea – u 19 (76%), w tym konieczność stosowania leków przeciwbólowych u 17 (68%); hiperpolymenorrhea - u 18 (72%); skromne plamienie przed i po menstruacji - u 15 (60%). Przewlekła niedokrwistość z niedoboru żelaza w następstwie obfitych miesiączek wystąpiła u co piątej pacjentki (20%).

Według ultrasonografii wszystkie 25 (100%) pacjentek miało ultrasonograficzne kryteria adenomiozy, czyli wzrostu wielkości macicy i jej objętości. 11 (44%) kobiet miało objętość macicy poniżej 100 cm 3 , 14 (56%) kobiet ponad 100 cm 3 , w tym u 4 (16%) objętość macicy przekraczała 200 cm 3 .

Pod koniec cyklu leczenia Endoferyną hiperpolimenorrhea ustąpiła u 11 z 18 pacjentek (p=0,004), u 5 (28%) pacjentek utrata krwi znacznie się zmniejszyła, a tylko u dwóch (11%) pozostała na tym samym poziomie. Niedokrwistość w następstwie hiperpolymenorrhea po przebiegu leczenia stwierdzono tylko u 1 na 5 pacjentek, które ją miały w momencie włączenia do programu (p=0,1).

Objaw skąpego plamienia przed i po menstruacji, jako najbardziej charakterystyczny dla adenomiozy, nie występował u wszystkich pacjentek (100%) (p<0,001).

Bolesne miesiączki wymagające stosowania leków przeciwbólowych obserwowano u 17 (68%) kobiet. Po leczeniu ustąpienie objawu stwierdzono u 9 (53% chorych) (p=0,01), poprawę u 8 (47% chorych).

Porównując wyniki USG przed i po leczeniu stwierdzono, że u 12 (48%) pacjentek objętość macicy zmniejszyła się (p = 0,0001), u pozostałych 13 (52%) pozostała bez zmian. Uznano to za wynik pozytywny, ponieważ 10 z nich miało szybki wzrost macicy przed rozpoczęciem leczenia i/lub znaczny wzrost z powodu rozlanej postaci guzkowej, 3 pacjentek miało połączenie adenomiozy i mięśniaków macicy.

Według danych z histeroskopii ogniska adenomiozy wykryto wzrokowo przed rozpoczęciem leczenia u 23 (92%) pacjentek, a po zakończeniu leczenia u 18 (72%) pacjentek (p=0,06).

Charakterystykę histologiczną i immunomorfologiczną biopsji mięśniówki macicy u chorych na adenomiozę przed i po leczeniu endoferyną przedstawiono w tabeli.

Stół. Charakterystyka histologiczna i immunomorfologiczna biopsji mięśniówki macicy u 25 pacjentek z adenomiozą przed i po leczeniu Endoferyną

Badanie biopsyjne myometrium	przed leczeniem			Po zabiegu
	Brak adenomiozy, abs, (%)	Adenomioza jest		adeno- zwężenie źrenicy od- zaginiony,abs, (%)	Adenomioza jest
		aktywny, abs, (%)	nieaktywny, abs, (%)		aktywny, abs, (%)	nieaktywny, abs, (%)
Histologiczne
Immunomorfologiczny

Pod koniec terapii, na podstawie badania histopatologicznego biopsji mięśniówki macicy, adenomioza była nieobecna u 48% kobiet (p=0,0001), u pozostałych stwierdzono zmniejszenie heterotopii endometrioidalnych o 20%. Według badania immunomorfologicznego aktywność adenomiozy zmniejszyła się o 40% (p=0,1) (ryc.).

W trakcie leczenia endoferyną i po jego zakończeniu poziom hormonów płciowych (estradiolu i progesteronu) u wszystkich 25 pacjentek mieścił się w granicach normy, co wskazywało na brak depresyjnego wpływu leku na steroidogenezę w jajnikach. Ponadto ustąpienie i zmniejszenie objawów adenomiozy połączono w 5 przypadkach z normalizacją początkowo podwyższonego poziomu markera nowotworowego CA-125 (p=0,01).

Podczas badania, na tle domięśniowego podawania leku Endoferin, odnotowano następujące działania niepożądane: przyrost masy ciała (44%); zwiększone libido (28%); pojawienie się smaku (metaliczny, gorzki) wraz z wprowadzeniem leku (20%).

Wnioski:

1. Skuteczność terapii adenomiozy Endoferyną podczas 3 cykli miesiączkowych prowadzi do:

a) ustąpienie kliniczne krwotoku miesiączkowego w 100% przypadków, hyperpolymenorrhea – w 61%, algomenorrhea – w 53% przypadków;

b) stabilizacja wielkości macicy z jej początkowo szybkim wzrostem w 52% przypadków, zmniejszenie wielkości macicy – ​​w 36% przypadków;

c) zmniejszenie częstości występowania heterotopii endometriotycznych na podstawie histologii biopsji endometrium u co piątej pacjentki (20%).

2. Przebieg leczenia adenomiozy Endoferyną przez 3 cykle miesiączkowe (10 iniekcji na cykl) u kobiet w wieku rozrodczym nie towarzyszy zahamowaniu steroidogenezy w jajnikach i przyczynia się do normalizacji początkowo podwyższonego poziomu CA-125 marker nowotworowy.

3. Udowodniona skuteczność kliniczna Endoferyny w leczeniu endometriozy (adenomiozy) przy braku jej negatywnego wpływu na czynność jajników, jak również znikomość skutków ubocznych jej stosowania, pozwalają rekomendować ten lek do leczenia pacjentek wieku rozrodczego z rozlanymi i rozsianymi guzkowymi postaciami adenomiozy.

L I T E R A T U R A

1. Adamyan LV, Andreeva EN, Apolikhina IA, Bezhenar V.F. i inne Endometrioza: diagnostyka, leczenie i rehabilitacja: Zalecenia kliniczne. - M., 2014.

2. Adamyan LV, Kulyakov VI, Andreeva EN Endometrioza: przewodnik dla lekarzy. - M., 2006. - 411 s.

3. Vanin AF, Zairatyants O.V., Serezhenkov V.A. i inne // Problemy reprodukcji. - 2009r. - V.15, nr 5. - str. 52-58.

4. Kułakow VI, Manukhin IB, Savelyeva G.M. Ginekologia. Przywództwo narodowe. - M., 2007. - 794 s.

5. Komitet Praktyk Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu. Leczenie bólu miednicy mniejszej związanego z endometriozą // Fertil. Sterylne. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3.-S260-S269.

6. Mounsey AL, Wilgus A., Slawson DC// Fm. rodzina fizyka - 2006. - Cz. 74. - P.594-600.

Wiadomości medyczne. - 2017. - Nr 5. - S. 13-15.

Uwaga! Artykuł skierowany jest do lekarzy specjalistów. Przedruk tego artykułu lub jego fragmentów w Internecie bez hiperłącza do oryginalnego źródła jest uważane za naruszenie praw autorskich.