Súlyos neurológiai sérülés. Traumás agysérülés

RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Változat: Archívum – A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei – 2007 (764. számú végzés)

Egyéb koponyaűri sérülések (S06.8)

Általános információ

Rövid leírás

Zárt craniocerebralis sérülés (CTBI)- a koponya és az agy károsodása, amely nem jár együtt a fej lágyrészeinek integritásának megsértésével és / vagy a koponya aponeurotikus megnyúlásával.

NAK NEK nyissa meg a TBI-t olyan sérüléseket foglalnak magukban, amelyek a fej lágyrészeinek integritásának megsértésével és a koponya aponeurotikus sisakja és/vagy

Megfelel a törési zónának.

NAK NEK átható sérülés ide tartozik az ilyen fejsérülés, amelyet a koponyacsontok törése és az agy keményhártyájának károsodása kísér liquorrhoea (liquorrhoea) előfordulásával.

Protokoll kód: E-008 "Zárt koponya-agyi sérülés (agyrázkódás, agyi zúzódás, koponyán belüli hematómák stb.)"
Profil: vészhelyzet

A színpad célja: az összes létfontosságú rendszer és szerv funkcióinak helyreállítása

Kód (kódok) az ICD-10-10 szerint:

S06.0 Agyrázkódás

S06.1 Traumás agyödéma

S06.2 Diffúz agysérülés

S06.3 Fokális agysérülés

S06.4 Epidurális vérzés

S06.5 Traumás subduralis vérzés

S06.6 Traumás subarachnoidális vérzés

S06.7 Koponyán belüli sérülés hosszan tartó kómával

S06.8 Egyéb intracranialis sérülések

S06.9 Intrakraniális sérülés, nem meghatározott

Osztályozás

A TBI patofiziológiája szerint:

1. Elsődleges- a sérüléseket a koponya csontjaira, az agyhártyára és az agyszövetre, az agyi erekre és a cerebrospinalis folyadékrendszerre gyakorolt ​​közvetlen behatás okozza.

2. Másodlagos- a sérülések nem közvetlen agykárosodással járnak, hanem az elsődleges agykárosodás következményeiből erednek, és főként az agyszövetben bekövetkező másodlagos ischaemiás elváltozások típusának megfelelően alakulnak ki (intrakraniális és szisztémás).

koponyán belüli- cerebrovaszkuláris elváltozások, cerebrális keringési zavarok, agyödéma, koponyaűri nyomásváltozások, diszlokációs szindróma.

Szisztémás- artériás hipotenzió, hypoxia, hyper- és hypocapnia, hyper- és hyponatraemia, hyperthermia, károsodott szénhidrát-anyagcsere, DIC.

A TBI-s betegek állapotának súlyosságától függően- az áldozat tudati depressziójának mértéke, a neurológiai tünetek megléte és súlyossága, más szervek károsodásának megléte vagy hiánya felmérésén alapul. A Glasgow-i kóma skála (G. Teasdale és B. Jennet 1974) kapta a legnagyobb elterjedtséget. Az áldozatok állapotát a beteggel való első érintkezéskor, 12 és 24 óra elteltével három paraméter szerint értékelik: szemnyitás, beszédreakció és külső stimulációra adott motoros válasz.

A TBI-ben a tudatzavarok osztályozása létezik, amely a tudatdepresszió fokának kvalitatív értékelésén alapul, ahol a tudatállapotnak a következő fokozatai vannak:

Mérsékelt kábítás;

Mély kábítás;

mérsékelt kóma;

mély kóma;

Felháborító kóma;

Az enyhe PTBI agyrázkódást és enyhe agyzúzódást foglal magában.
Közepes súlyosságú CTCI - közepes súlyosságú agyi zúzódás.
A súlyos CBI súlyos agyi zúzódást és mindenféle agyi kompressziót foglal magában.

A TBI-s betegek állapotának 5 fokozata van:

Kielégítő;

Közepes súlyosság;

nehéz;

Rendkívül nehéz;

Terminál.

A kielégítő állapot kritériumai a következők:

Tiszta tudat;

a létfontosságú funkciók megsértésének hiánya;

Másodlagos (diszlokációs) neurológiai tünetek hiánya, az elsődleges féltekei és craniobasalis tünetek hiánya vagy enyhe súlyossága. Életveszély nincs, a gyógyulás prognózisa általában jó.

A közepes súlyosságú állapot kritériumai a következők:

Tiszta tudat vagy mérsékelt kábítás;

A létfontosságú funkciók nem zavarnak (csak bradycardia lehetséges);

Fokális tünetek - bizonyos féltekei és craniobasalis tünetek kifejezhetők. Néha egyszeri, enyhe szártünetek jelentkeznek (spontán nystagmus stb.).

A mérsékelt súlyosságú állapot megállapításához elegendő a feltüntetett paraméterek egyike. Az életveszély jelentéktelen, a gyógyulás prognózisa gyakran kedvező.

A súlyos állapot kritériumai (15-60 perc):

Tudatváltozás mély kábulatba vagy kábultságba;

A létfontosságú funkciók megsértése (mérsékelt egy vagy két mutatóban);

Fokális tünetek - szár mérsékelten kifejezett (anisocoria, enyhe felfelé irányuló tekintet korlátozása, spontán nystagmus, kontralaterális piramis-elégtelenség, meningealis tünetek disszociációja a test tengelye mentén stb.); féltekei és craniobasalis tünetek, beleértve az epilepsziás rohamokat, parézist és bénulást, kifejezettek lehetnek.

Súlyos állapot megállapításához megengedhető, hogy legalább az egyik paraméterben a jelzett jogsértések szerepeljenek. Az életveszély jelentős, nagymértékben függ a súlyos állapot időtartamától, a gyógyulás prognózisa gyakran kedvezőtlen.

A rendkívül súlyos állapot kritériumai (6-12 óra):

Eszméletvesztés közepes vagy mély kómáig;

A létfontosságú funkciók kifejezett megsértése többféle módon;

Fokális tünetek - a szártünetek egyértelműen kifejeződnek (a felfelé irányuló tekintet parézise, ​​súlyos anisocoria, a szemek függőleges vagy vízszintes eltérése, tónusos spontán nystagmus, a pupilla fényre adott reakciójának gyengülése, kétoldali kóros reflexek, decerebratikus merevség stb.); a féltekei és craniobasalis tünetek kifejezettek (akár kétoldali és többszörös parézisig).

A rendkívül súlyos állapot megállapításához minden tekintetben kifejezett jogsértésekre van szükség, amelyek közül az egyik szükségszerűen marginális, az életveszély maximális. A gyógyulás prognózisa gyakran kedvezőtlen.

A terminál állapot kritériumai a következők:

A tudat megsértése a transzcendentális kóma szintjéig;

A létfontosságú funkciók kritikus megsértése;

Fokális tünetek - korlátozó bilaterális mydriasis, szaruhártya- és pupillareakciók hiánya formájában; féltekés és craniobasalis általában agyi és szárbetegségek blokkolják. A beteg túlélési prognózisa kedvezőtlen.

A TBI klinikai formái

Típusok szerint megkülönböztetjük:

1. Elszigetelt.

2. Kombinált.

3. Kombinált.

4. Ismételje meg.

A traumás agysérülés a következőkre oszlik:

1. Zárva.

2. Megnyitás:
- nem áthatoló;
- átható.

Az agykárosodás típusai a következők:

1. Agyrázkódás- olyan állapot, amely gyakrabban fordul elő kis traumatikus erő hatására. A TBI-s betegek csaknem 70%-ánál fordul elő. Az agyrázkódást az eszméletvesztés hiánya vagy a sérülés utáni rövid távú eszméletvesztés jellemzi: 1-2 perctől 10-15 percig. A betegek fejfájásról, hányingerről panaszkodnak, ritkábban - hányás, szédülés, gyengeség, fájdalom a szemgolyó mozgatásakor.

Az ínreflexek enyhe aszimmetriája lehet. A retrográd amnézia (ha előfordul) rövid életű. Anteroretrográd amnézia nincs. Agyrázkódás esetén ezeket a jelenségeket az agy funkcionális elváltozása okozza, és 5-8 nap múlva eltűnnek. A diagnózis felállításához nem szükséges mindezen tünetek fennállása. Az agyrázkódás egyetlen forma, és nincs felosztva súlyossági fokokra.

2. agyi zúzódás- ez az agy anyagának makrostrukturális pusztulása formájában jelentkező károsodás, gyakrabban vérzéses komponenssel, amely a traumás erő alkalmazásakor fordult elő. Az agyszövet károsodásának klinikai lefolyása és súlyossága szerint az agyi zúzódásokat enyhe, közepes és súlyos zúzódásokra osztják.

3. Enyhe agysérülés(10-15% érintett). A sérülés után néhány perctől 40 percig terjedő eszméletvesztés következik be. Legtöbbjük retrográd amnéziája akár 30 percig is fennáll. Ha anteroretrográd amnézia lép fel, akkor az rövid életű. Az áldozat az eszméletének helyreállítása után fejfájásra, hányingerre, hányásra (gyakran ismétlődően), szédülésre, figyelem, memória gyengülésére panaszkodik.

Kimutatható - nystagmus (általában vízszintes), anisoreflexia, néha enyhe hemiparesis. Néha kóros reflexek vannak. A subarachnoidális vérzés miatt enyhe meningealis szindróma észlelhető. Előfordulhat bradycardia és tachycardia, a vérnyomás átmeneti emelkedése 10-15 Hgmm-rel. Művészet. A tünetek általában a sérülés után 1-3 héten belül visszafejlődnek. Az enyhe súlyosságú agyi zúzódás a koponya csontjainak törésével járhat.

4. Mérsékelt agysérülés. Az eszméletvesztés több tíz perctől 2-4 óráig tart. A közepes vagy mély süketség szintjéig tartó tudatdepresszió több óráig vagy napig is fennállhat. Erős fejfájás, gyakran ismétlődő hányás. Horizontális nystagmus, csökkent pupillareakció a fényre, lehetséges konvergenciazavar.

Az ínreflexek disszociációja, néha mérsékelt hemiparézis és kóros reflexek jelentkeznek. Előfordulhatnak érzékszervi zavarok, beszédzavarok. Az agyhártya-szindróma mérsékelten kifejezett, a CSF-nyomás mérsékelten megnövekedett (kivéve a liquorrhoeás áldozatokat).

Tachycardia vagy bradycardia van. Légzési rendellenességek mérsékelt tachypnea formájában, ritmuszavar nélkül, és nem igényelnek hardveres korrekciót. A hőmérséklet subfebrilis. Az 1. napon előfordulhat - pszichomotoros izgatottság, néha görcsös rohamok. Retro- és anteroretrográd amnézia van.

5. Súlyos agysérülés. Az eszméletvesztés több órától több napig tart (egyes betegeknél, akik apallicus szindrómába vagy akinetikus mutizmusba kerültek). A tudat elnyomása kábultságig vagy kómáig. Előfordulhat kifejezett pszichomotoros izgatottság, majd atónia.

A szár tünetei kifejezettek - a szemgolyó lebegő mozgása, a szemgolyó elválasztása a függőleges tengely mentén, a tekintet lefelé fixálása, anisocoria. A pupilla fényre adott reakciója és a szaruhártya reflexei le vannak nyomva. A nyelés károsodott. Néha a hormetonia fájdalmas ingerekre vagy spontán módon alakul ki. Kétoldali kóros lábreflexek. Változások vannak az izomtónusban, gyakran - hemiparesis, anisoreflexia. Lehetnek görcsrohamok.

Légzési elégtelenség - a központi vagy perifériás típusnak megfelelően (tachy- vagy bradypnea). A vérnyomás emelkedett vagy csökkent (lehet normális), atonikus kómában pedig instabil, és állandó orvosi támogatást igényel. Kifejezett meningealis szindróma.

Az agyi zúzódás speciális formája az diffúz axonális agysérülés. Klinikai tünetei közé tartozik az agytörzs diszfunkciója - a tudat depressziója mély kómáig, a létfontosságú funkciók kifejezett megsértése, amelyek kötelező orvosi és hardveres korrekciót igényelnek.

A diffúz axonális agykárosodás mortalitása nagyon magas, eléri a 80-90%-ot, a túlélőkben apallikus szindróma alakul ki. A diffúz axonkárosodást intracranialis hematómák képződése kísérheti.

6. Agykompresszió(növekvő és nem növekvő) - az intrakraniális tér térfogati képződmények általi csökkenése miatt következik be. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a TBI bármely "nem növekvő" kompressziója progresszívvé válhat, és az agy súlyos kompressziójához és diszlokációjához vezethet. A nem fokozódó kompressziók közé tartozik a koponyacsontok töredékei általi összenyomódás nyomott törésekkel, vagy más idegen testek által az agyra gyakorolt ​​nyomás. Ezekben az esetekben maga az agyat szorító képződmény térfogata nem nő.

A másodlagos intracranialis mechanizmusok vezető szerepet játszanak az agykompresszió kialakulásában. A fokozódó kompressziók közé tartozik a koponyán belüli hematómák és az agyi zúzódások minden fajtája, tömeghatás kíséretében.

Intrakraniális hematómák:

epidurális;

szubdurális;

Intracerebrális;

Intraventricularis;

Több intratekális hematóma;

szubdurális hidromák.

A hematómák lehetnek: akut (első 3 nap), szubakut (4 nap-3 hét) és krónikusak (3 hét után).

Az intracranialis hematómák klasszikus klinikai képe fényrés, anisocoria, hemiparesis és bradycardia jelenléte, amely kevésbé gyakori. A klasszikus klinikát hematómák jellemzik, egyidejű agysérülés nélkül. Az agyi zúzódással kombinált hematómában szenvedő betegeknél már a TBI első óráitól kezdődően az elsődleges agykárosodás jelei, valamint az agyszövet zúzódása miatti összenyomódás és az agy elmozdulásának tünetei.

Tényezők és kockázati csoportok

1. Alkoholmérgezés (70%).

2. TBI epilepsziás roham következtében.

A TBI fő okai:

1. Közúti közlekedési sérülések.

2. Családi trauma.

3. Esés és sportsérülés.

Diagnosztika

Diagnosztikai kritériumok

Ügyeljen a fejbőr látható sérüléseinek jelenlétére.
Periorbitális hematoma ("szemüveg tünete", "mosómedveszem") az elülső koponyaüreg aljának törésére utal.
Hematóma a mastoid folyamat területén (csata tünete) a halántékcsont piramisának törését kíséri.
A hemotympanum vagy a dobhártya megrepedése a koponyaalapi törésnek felelhet meg.
Az orr- vagy fülliquorrhoea a koponyaalap törését és a behatoló TBI-t jelzi.
A koponya ütődésekor „megrepedt edény” hangja a koponyaboltozat csontjainak törésekor fordulhat elő.
A kötőhártya ödémával járó exophthalmos carotis-cavernosus fisztula vagy retrobulbaris haematoma kialakulását jelezheti.
A lágyrész-hematómát az occipito-nyaki régióban az occipitalis csont törése és (vagy) a homloklebenyek és a temporális lebenyek pólusainak pólusainak és bazális részeinek zúzódása kísérheti.

Kétségtelenül kötelező felmérni a tudatszintet, a meningealis tünetek meglétét, a pupillák állapotát és fényreakcióját, a koponyaidegek működését és a motoros funkciókat, a neurológiai tüneteket, a koponyaűri nyomásnövekedést, az agy elmozdulását, valamint az akut cerebrospinalis folyadékelzáródás kialakulása.

Kezelés

Orvosi ellátás taktika

Az áldozatok kezelésének taktikájának megválasztását az agy, a boltozat és a koponyaalap csontjainak károsodásának jellege, az egyidejű extracranialis trauma és a trauma következtében fellépő szövődmények kialakulása határozza meg.

A TBI-s áldozatok elsősegélynyújtásának fő feladata az artériás hipotenzió, hipoventiláció, hipoxia, hypercapnia kialakulásának megelőzése, mivel ezek a szövődmények súlyos ischaemiás agykárosodáshoz vezetnek, és magas mortalitást kísérnek.

Ebben a tekintetben a sérülés utáni első percekben és órákban minden terápiás intézkedésre az ABC szabályt kell alkalmazni:

A (légút)- A légutak átjárhatóságának biztosítása.

be (légzés)- a megfelelő légzés helyreállítása: légúti elzáródás megszüntetése, pneumo-, hemothorax esetén a pleura üreg elvezetése, gépi lélegeztetés (javallatok szerint).

C (keringés)- a szív- és érrendszer működésének ellenőrzése: a BCC gyors helyreállítása (kristályoidok és kolloidok oldatainak transzfúziója), szívizom elégtelenség esetén - inotróp gyógyszerek (dopamin, dobutamin) vagy vazopresszorok (adrenalin, noradrenalin, mezaton) bevezetése. . Emlékeztetni kell arra, hogy a keringő vér tömegének normalizálása nélkül a vazopresszorok bevezetése veszélyes.

Légcső intubáció és gépi lélegeztetés indikációja apnoe és hypoapnoe, a bőr és a nyálkahártyák cianózisának jelenléte. Az orr intubációnak számos előnye van. TBI esetén a nyaki-gerinc-sérülés lehetősége nem kizárt (és ezért minden áldozatnak a sérülés természetének tisztázása előtt a prehospital szakaszban rögzítenie kell a nyaki gerincet speciális nyakörvek alkalmazásával). A TBI-s betegek arteriovenosus oxigénkülönbségének normalizálására célszerű legfeljebb 35-50%-os oxigén-levegő keveréket használni.

A súlyos TBI kezelésének kötelező eleme a hipovolémia megszüntetése, és erre a célra általában napi 30-35 ml / kg mennyiségben folyadékot adnak be. Kivételt képeznek az akut okklúziós szindrómában szenvedő betegek, akiknél a CSF termelés üteme közvetlenül függ a vízháztartástól, így náluk indokolt a kiszáradás, ami lehetővé teszi az ICP csökkentését.

Intracranialis hypertonia megelőzéséreés ennek agykárosító következményei miatt a prehospital szakaszban glükokortikoid hormonokat és saluretikumokat alkalmaznak.

Glükokortikoid hormonok megakadályozzák az intracranialis hypertonia kialakulását a vér-agy gát permeabilitásának stabilizálásával és a folyadék agyszövetbe történő extravazációjának csökkentésével.

Hozzájárulnak a perifokális ödéma csökkenéséhez a sérülés területén.

A prehospitális szakaszban 30 mg-os prednizolon intravénás vagy intramuszkuláris beadása javasolt.

Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy az egyidejű mineralokortikoid hatás miatt a prednizolon képes megtartani a nátriumot a szervezetben, és fokozza a kálium eliminációját, ami hátrányosan befolyásolja a TBI-s betegek általános állapotát.

Ezért előnyös a dexametazon alkalmazása 4-8 mg-os dózisban, amely gyakorlatilag nem rendelkezik mineralokortikoid tulajdonságokkal.

Keringési rendellenességek hiányában a glükokortikoid hormonokkal egyidejűleg nagy sebességű saluretikumok, például 20-40 mg-os lasix (2-4 ml 1% -os oldat) felírhatók az agy dehidratálására. .

Ganglionblokkoló szerek magas fokú intracranialis hipertónia kezelésére ellenjavallt, hiszen a szisztémás vérnyomás csökkenésével az agyi kapillárisok ödémás agyszövet általi összenyomása miatt az agyi véráramlás teljes blokádja alakulhat ki.

Az intracranialis nyomás csökkentésére- mind a prehospital stádiumban, mind a kórházban - ozmotikusan aktív anyagok (mannit) nem használhatók, mert sérült vér-agy gáton nem lehet koncentrációjuk gradiensét létrehozni az agy anyaga és a érágy, és a beteg állapota a koponyaűri nyomás gyors másodlagos emelkedése miatt valószínűleg romlik.

Kivételt képez az agyi diszlokáció veszélye, amelyet súlyos légzési és keringési zavarok kísérnek.

Ebben az esetben a mannit (mannit) intravénás adagolása 0,5 g/ttkg mennyiségben 20%-os oldat formájában javasolt.

A sürgősségi ellátási intézkedések sorrendje a prehospitális szakaszban

Agyrázkódással sürgősségi ellátás nem szükséges.

Pszichomotoros izgatottsággal:

Légcső intubáció (izomrelaxánsok nélkül!), függetlenül attól, hogy mechanikus lélegeztetést végeznek-e vagy sem; izomrelaxánsok (szukcinilkolin-klorid - dicilin, listenone 1-2 mg / kg dózisban; az injekciókat csak az újraélesztés és a sebészeti csapatok orvosai végzik).

Ha a spontán légzés nem hatékony, a tüdő mesterséges lélegeztetése javasolt mérsékelt hiperventiláció módban (12-14 l / perc 75-80 kg súlyú betegnél).

5. Pszichomotoros izgatottsággal, görcsökkel és premedikációként:

0,5-1,0 ml 0,1%-os atropin oldatot szubkután;

Intravénás propofol 1-2 mg/kg, vagy nátrium-tiopentál 3-5 mg/kg, vagy 2-4 ml 0,5%-os seduxen oldat, vagy 15-20 ml 20%-os nátrium-oxibutirát oldat, vagy dormicum 0,1-0, 2 mg /kg;

Szállítás közben a légzési ritmus szabályozása szükséges.

6. Intracranialis hypertonia szindróma esetén:

2-4 ml 1%-os furoszemid oldat (Lasix) intravénásan (kombinált trauma következtében dekompenzált vérveszteség esetén) ne fecskendezze be a lasixot!

Információ

A Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetem 2. számú Belgyógyászati ​​Sürgősségi és Sürgősségi Osztályának vezetője. SD. Asfendiyarova - az orvostudományok doktora, Turlanov professzor K.M.

A Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetem 2. számú Belgyógyászati ​​Sürgősségi és Sürgősségi Osztályának alkalmazottai. SD. Asfendiyarova: az orvostudományok kandidátusa, Vodnev V.P. docens; az orvostudományok kandidátusa, Dyusembaev B.K. docens; az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens Akhmetova G.D.; az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens Bedelbajeva G.G.; Almukhambetov M.K.; Lozhkin A.A.; Madenov N.N.

Az Almati Állami Orvosfejlesztési Intézet Sürgősségi Orvostudományi Osztályának vezetője - Ph.D., egyetemi docens Rakhimbaev R.S.

Az Almati Állami Orvosfejlesztési Intézet Sürgősségi Orvostudományi Osztályának alkalmazottai: az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens Silachev Yu.Ya.; Volkova N.V.; Khairulin R.Z.; Szedenko V.A.

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutatója” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagolását, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
• A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.

Traumás agysérülés - a koponya csontjának (vagy csontjainak), a lágyszövetek, beleértve az agyhártyát, az idegeket és az ereket, károsodása. Minden traumás agysérülés két nagy kategóriába sorolható: nyitott és zárt. Egy másik besorolás szerint a behatolásról beszélnek, és nem, az agyrázkódásról és az agyi zúzódásokról.

A TBI klinikája minden esetben más lesz - mindez a betegség súlyosságától és természetétől függ. A tipikus tünetek a következők:

• fejfájás;
• hányás;
• hányinger;
• szédülés;
• memóriazavar;
• eszméletvesztés.

Például az intracerebrális hematóma vagy az agyi zúzódás mindig fokális tünetekkel fejeződik ki. A betegség diagnózisa a kapott anamnesztikus mutatók alapján, valamint neurológiai vizsgálat, röntgen, MRI vagy CT során történhet.

A traumás agysérülés osztályozásának elvei

A biomechanika szerint a TBI következő típusait különböztetjük meg

A biomechanika szempontjából a traumás agysérülések következő típusairól beszélnek:

• ütésálló (amikor a lökéshullám a fej és a tárgy ütközésének helyétől az egész agyon át az ellenkező oldalra halad, miközben gyors nyomásesés figyelhető meg);
• gyorsulási-lassulási sérülés (amikor az agyféltekék a kevésbé rögzített agytörzsről a rögzítettebb agytörzsre mozdulnak el);
• kombinált sérülés (amelyben a két fenti mechanizmus párhuzamos hatása van).

A sérülés típusa szerint

A sérülés típusától függően a TBI-k három típusra oszthatók:

1. Fokális: a medulla tövének makrostrukturális jellegű, úgynevezett lokális károsodása jellemzi; általában a medulla károsodása a teljes vastagságában jelentkezik, kivéve a kis és nagy vérzés helyeit az ütközés vagy lökéshullám területén.
2. Diffúz: a szemiovális centrumban vagy corpus callosumban, valamint a kéreg alatti régiókban vagy az agytörzsben elhelyezkedő axonok elsődleges vagy másodlagos törései jellemzik őket.
3. Fokális és diffúz sérüléseket kombináló sérülések.

A sérülés eredete szerint

A lézió keletkezését illetően a craniocerebrális sérülések a következőkre oszlanak:

1. Elsődleges (ezek közé tartoznak a fokális típusú zúzódások, a diffúz típusú axonális károsodás, az elsődleges típusú intracranialis hematómák, a törzs repedése, jelentős intracerebrális vérzések);
2. Másodlagos:

• másodlagos típusú intracranialis faktorok következtében fellépő másodlagos elváltozások: a cerebrospinalis folyadék keringésének vagy vérkeringésének károsodása intravénás vérzés, agyödéma vagy hyperemia következtében;
• másodlagos típusú extracranialis tényezők által okozott másodlagos elváltozások: hypercapnia, vérszegénység, artériás magas vérnyomás stb.

A TBI típusa szerint

A traumás agysérülés típusa szerint általában a következőkre oszthatók:

• zárt - olyan károsodás, amely nem sérti a fej bőrének integritását;
• nyitott, nem áthatoló TBI, amelyet nem jellemez az agy kemény membránjainak károsodása;
• nyitott behatoló TBI, amelyet az agy kemény membránjainak károsodása jellemez;
• a koponyaboltozat csontjainak törése (a szomszédos lágyszövetek károsodása nélkül);
• koponyaalap törései liquorrhoea vagy fül (orr) vérzés további kialakulásával.

Egy másik osztályozás szerint a TBI három típusa létezik:

1. Elszigetelt megjelenés - az extracranialis elváltozások jelenléte nem jellemző.
2. Kombinált típus - az extracranialis típusú károsodás jelenléte jellemzi, mechanikai hatás következtében.
3. Kombinált nézet - különféle típusú (mechanikai, sugárzási vagy vegyi, termikus) károsodások kombinációja jellemzi.

A természet

A betegség súlyossága három fokozatú: enyhe, közepes és súlyos. Ha a betegség súlyosságát a glasgow-i kóma skálán értékeljük, akkor az enyhe TBI 13-15 pont alá esik, a közepes TBI 9-12 pont, a súlyos TBI pedig 8 pont vagy kevesebb.

Tünetei szerint az enyhe fokú TBI az enyhe agyi zúzódáshoz, a közepes fokú a közepes fokú agyi zúzódáshoz, a súlyos pedig a súlyosabb fokú agyi zúzódáshoz hasonlít.

A TBI előfordulási mechanizmusa szerint

Ha a TBI-t előfordulási mechanizmusa szerint osztályozzák, akkor a sérülések két kategóriáját különböztetjük meg:

1. Elsődleges: amikor nem előzi meg agyi (vagy extracerebrális) katasztrófa az agyra irányuló mechanikai természetű traumatikus energiát.
2. Másodlagos: amikor egy agyi (vagy extracerebrális) katasztrófa általában megelőzi a mechanikai típusú traumatikus energiát.

Azt is meg kell mondani, hogy a jellegzetes tünetekkel járó craniocerebralis sérülések először és újra előfordulhatnak.

A TBI következő klinikai formáit különböztetjük meg

A neurológiában a TBI számos formájáról beszélnek, amelyek feltűnőek a tüneteikben, beleértve:

• agyi zúzódások (enyhe, közepes és súlyos stádiumban);
• agyrázkódás;
• az agy összenyomása;
• diffúz axonsérülés.

A TBI felsorolt ​​formáinak lefolyása akut, köztes és távoli időszakokkal rendelkezik. Idővel minden időszak másképp tart, minden a sérülés súlyosságától és típusától függ. Például az akut időszak 2-10-12 hétig tarthat, míg a köztes időszak akár hat hónapig, a távoli időszak pedig több évig is eltarthat.

Agyrázkódás

Az agyrázkódást tartják a leggyakoribb traumának a TBI-k között. Az összes eset több mint 80%-át teszi ki.

Diagnózis

Az agyrázkódás pontos diagnózisa első alkalommal nem is olyan egyszerű. Általában a traumatológus és a neurológus foglalkozik a diagnosztikával. A diagnózis fő mutatója a szubjektíven összegyűjtött anamnézis. Az orvosok részletesen megkérdezik a pácienst a sérülés mikéntjéről, meghatározzák annak természetét, és felmérést végeznek a sérülés lehetséges tanúiról.

Jelentős szerepet kap az otoneurológus vizsgálata, aki az úgynevezett prolapsus jeleinek hiányában megállapítja a vestibularis analizátor irritációs tényezőjének számító tünetek jelenlétét.

Tekintettel arra, hogy az agyrázkódás jellege általában enyhe, előfordulásának oka a pre-traumás patológiák egyike lehet, a diagnózis során nagy jelentőséget tulajdonítanak a klinikai tünetek megváltozásának.

Ezt a diagnózist csak a tipikus tünetek megszűnése után lehet véglegesen megerősíteni, ami általában a TBI kézhezvétele után 3-5 nappal következik be.

Mint tudják, az agyrázkódás nem velejárója a koponya csontjainak törésének. Ugyanakkor a craniocerebralis nyomás indexe, valamint a cerebrospinális folyadék biokémiai összetétele változatlan marad. A CT vagy az MRI pontos diagnosztikai módszernek számít, de nem tár fel koponyán belüli tereket.

Klinikai kép

A traumás agysérülés klinikai képének fő mutatója a tudat depressziója, amely néhány másodperctől egy percig vagy tovább tarthat. Egyes esetekben a tudat elnyomása teljesen hiányzik.

Ezenkívül a betegnél retrográd, antegrád vagy kongrád típusú amnézia alakulhat ki. A TBI-vel kapcsolatos másik jellegzetes tünet a hányás és a gyors légzés, amelyek gyorsan helyreállnak. A vérnyomás is gyorsan normalizálódik, kivéve azokat az eseteket, amikor az anamnézist a magas vérnyomás bonyolítja. A testhőmérséklet normális marad.

Miután a beteg visszatér az eszméletéhez, fejfájásról, szédülésről és általános gyengeségről kezd panaszkodni. A páciens bőrén hideg verejték jelenik meg, az orcák kipirosodnak, hanghallucinációk jelenhetnek meg.

Kifejezetten a neurológiai állapotról szólva az enyhe ínreflexek aszimmetriája, valamint a szemzugokban kialakuló vízszintes nystagmus és enyhe agyhártya-tünetek jellemzik, amelyek a betegség első hetét követően megszűnhetnek.

TBI okozta agyrázkódás esetén a beteg már két hét elteltével egészségesnek érzi magát, de bizonyos aszténiás jelenségek fennmaradhatnak.

Kezelés

Amint egy traumás agysérülést szenvedett személy magához tér, azonnal elsősegélyt kell nyújtania. Először fektesse le, vízszintes helyzetbe állítva, miközben kissé felemeli a fejét.

A traumás agysérült beteget, aki még nincs eszméleténél, oldalára kell fektetni (lehetőleg jobbra), arcát a föld felé fordítva, karját és lábát derékszögben behajlítva, de csak akkor, ha térdben ill. a könyökízületek nem törnek el. Ez a pozíció segíti a levegő szabad áramlását, elérve a tüdőt, és egyben megakadályozza, hogy a nyelv lesüllyedjen vagy megfulladjon saját hányásától.

Ha a beteg fején nyílt sebek vannak, akkor aszeptikus kötést kell alkalmazni. A legjobb, ha a traumás agysérülést szenvedett személyt azonnal kórházba szállítják, ahol diagnosztizálhatják a TBI-t, és egyénileg felírhatják az ágynyugalmat (minden az egyes betegek lefolyásának klinikai jellemzőitől függ).

Ha a CT- és MRI-vizsgálatot követően a vizsgálat eredménye nem mutatja az agy gócos típusú elváltozásának jelét, akkor gyógyszeres kezelést nem írnak elő, és a beteget szinte azonnal hazaengedik ambuláns kezelésre.

Agyrázkódás esetén az aktív gyógyszeres kezelést általában nem írják elő. A kezdeti kezelés fő célja az agy állapotának normalizálása, működőképességének helyreállítása, valamint a fejfájás megállítása és az alvás normalizálása. Ehhez különféle fájdalomcsillapítókat és nyugtatókat használnak.

Előrejelzés

Agyrázkódás esetén és az orvos utasításait követve a folyamat a felépüléssel és a munkaképesség visszatérésével zárul. Egy idő után az agyrázkódás minden jele (depresszió, szorongás, ingerlékenység, figyelemvesztés stb.) teljesen eltűnik.

Enyhe agysérülés

Diagnosztika

Ha mérsékelt agyi zúzódásról beszélünk, akkor a CT segít felismerni és azonosítani a különféle fokális változásokat, amelyek magukban foglalják a rosszul elhelyezkedő, alacsony sűrűségű és a kis területeket, éppen ellenkezőleg, fokozott sűrűséggel. A CT-vel együtt ebben az esetben további diagnosztikai módszerre lehet szükség: lumbálpunkció, elektroencefalográfia és mások.

Klinikai kép

Meg kell jegyezni, hogy az ilyen mértékű agyi zúzódás fő jellemzője az eszméletvesztés időtartama, amely a sérülés után nyilvánul meg. Az eszméletvesztés közepesen súlyos sérülés esetén hosszabb ideig tart, mint enyhe sérülés esetén.

Az eszméletvesztés a következő 30 percig folytatódhat. Egyes esetekben ennek az állapotnak az időtartama több órát is elér. Ugyanakkor a congrade, retrográd vagy anterográd típusú amnézia különleges súlyosságú. A beteg nem kizárt súlyos hányás és fejfájás. Egyes esetekben fontos létfontosságú funkciók megsértése történhet.

A mérsékelt agyi zúzódás elsősorban változó időtartamú eszméletvesztésben nyilvánul meg. Hányás, fejfájás, szív- és érrendszeri és légzőrendszeri rendellenességek jelentkeznek.

Egyéb lehetséges tünetek a következők:

• tachycardia;
• bradycardia;
• tachypnea (nincs változás a légzésben);
• a testhőmérséklet emelkedése;
• burkolt jelek megjelenése;
• piramisjelek megnyilvánulása;
• nystagmus;
• a meningealis tünetek disszociációjának lehetősége.

A legkifejezettebb fokális jelek között külön kategóriát különböztetnek meg: különböző típusú pupillazavarok, beszédzavarok, érzékenységi zavarok. Mindezek a jelek visszafejlődhetnek 5 héttel a megjelenés után.

Zúzódás után a betegek gyakran panaszkodnak súlyos fejfájásról és hányásról. Ezenkívül nem kizárt a mentális rendellenességek, a bradycardia, a tachycardia, a tachypnea és a magas vérnyomás megnyilvánulása. A meningealis tünetek nagyon gyakoriak. Egyes esetekben az orvosok koponyatörést és subarachnoidális vérzést észlelnek.

Mérsékelt agysérülés

Jellemzően enyhe agyi zúzódást a traumás agysérülést szenvedők 15%-ánál észlelnek, míg közepes fokú zúzódást az áldozatok 8%-ánál, súlyos zúzódást pedig az emberek 5%-ánál diagnosztizálnak.

Diagnózis

Az agyi zúzódás diagnosztizálásának fő módszere a CT. Ez a módszer segít meghatározni az agy csökkentett sűrűségű területét. Ezenkívül a CT képes észlelni a koponyatörést, valamint meghatározni a subarachnoidális vérzést.

Súlyos zúzódás esetén a CT-vizsgálatok inhomogén módon megnövekedett sűrűségű területeket tárhatnak fel, míg általában a perifokális agyi ödéma kifejezett jelentős hypodenz pályával, amely az oldalkamra közeli területére terjed ki. Ezen a helyen figyelhető meg a folyadék felszabadulása az agyszövet és a plazma különböző bomlástermékeivel együtt.

Klinikai kép

Ha az enyhe agysérülés klinikájáról beszélünk, akkor azt a sérülés után néhány perccel az eszméletvesztés jellemzi. Miután az áldozat visszanyerte az eszméletét, erős jellegzetes fejfájásra, hányingerre és szédülésre panaszkodik. Nagyon gyakran megfigyelhető a congrade és anterográd amnézia is.

Ismétlődő hányás időszakosan előfordulhat. Ugyanakkor minden létfontosságú funkció megmarad. Nagyon gyakran tachycardia és bradycardia fordul elő az áldozatoknál, és néha megemelkedhet a vérnyomás. Ami a légzést illeti, változatlan marad, valamint a testhőmérséklet, amely normális marad. Az egyes neurológiai jellegű tünetek 2 hét után visszafejlődhetnek.

Súlyos agysérülés

Ami a súlyos agysérülést illeti, eszméletvesztéssel jár, ami akár két hétig is eltarthat. Nagyon gyakran egy ilyen zúzódás kombinálható a koponyaalap csontjainak törésével, valamint súlyos szubarachnoidális vérzéssel.

Ebben az esetben az ember létfontosságú funkcióinak következő rendellenességei figyelhetők meg:

• a légzési ritmus megsértése;
• megnövekedett vérnyomás;
• bradyarrhythmia;
• tachyarrhythmia;
• a légutak átjárhatóságának megsértése;
• súlyos hipertermia.

Érdekes módon az érintett félteke fókusztünetei gyakran más tünetek mögött rejtőznek (tekintetbénulás, ptosis, nystagmus, dysphagia, mydriasis és decerebrált merevség). Ezenkívül az ín- és lábreflexek megváltozhatnak.

Többek között a szájüregi automatizmus tünetei, valamint a parézis és a fokális epilepsziás rohamok is kifejezhetők. Rendkívül nehéz lesz visszaállítani a megrendült funkciókat. Nagyon gyakran a gyógyulás után a betegek maradványzavarokat tapasztalnak a motoros apparátusban, és nyilvánvaló mentális zavarok is lehetnek.

Súlyos agysérülés esetén a beteg állapota kritikusnak tekinthető. Egy személy számára a kóma velejárója, amely több órától több napig tart. A beteg pszichomotoros izgatottságban lehet, váltakozva depressziós hangulattal.

Az érintett agyszövetek koncentrálódási helyeivel kapcsolatban a tünetek bizonyos megnyilvánulásairól beszélnek, mint például a nyelési reflex megsértése, a légzőrendszer és a szív-érrendszer működésének megváltozása.

Súlyos agysérülés esetén az eszméletvesztés időtartama nagyon hosszú, és akár több hétig is eltarthat. Ezenkívül a motoros berendezés elhúzódó gerjesztése is megfigyelhető. A neurológiai tünetek (például nystagmus, nyelési problémák, miózis, kétoldali mydriasis) dominanciája az ilyen súlyosságú traumás agysérülésben szenvedő betegeknél is.

A súlyos zúzódások gyakran halálhoz vezetnek.

Diagnosztika

A diagnózis a következő kritériumok értékelése után történik - általános állapot, létfontosságú szervek állapota, neurológiai rendellenességek.

A súlyos traumás agysérülés diagnosztizálását általában CT és MRI segítségével végzik.

Diffúz axonális agysérülés

Ha a GM axonális károsodásának diffúz típusáról beszélünk, akkor ezt mindenekelőtt a traumás agysérülés után fellépő kóma megnyilvánulása jellemzi. Ezenkívül gyakran kifejeződnek a szártünetek.

A kómát általában szimmetrikus vagy aszimmetrikus decerebráció (vagy decortication) kíséri. Szokásos irritáció, például fájdalom is kiválthatja.

Az izomkondíció változása mindig változó: diffúz hypotensio és hormetonia egyaránt megfigyelhető. Nagyon gyakran előfordulhat a végtag piramis extrapiramidális parézise, ​​beleértve az aszimmetrikus tetraparézist is. A légzőrendszer működésének durva változásai (a megszokott légzés ritmusának és gyakoriságának zavarai) mellett vegetatív rendellenességek is megfigyelhetők, amelyek magukban foglalják az emelkedett testhőmérsékletet, emelkedett vérnyomást és a hyperhidrosis megnyilvánulásait.

A diffúz axonális agykárosodás legszembetűnőbb jele a beteg állapotának átalakulása, amely kómából átmeneti vegetatív állapotba kerül. Az ilyen állapot kialakulását a hirtelen kinyíló szemek jelzik, azonban a szemkövetés és a tekintetrögzítés mindenféle jele hiányozhat.

Diagnózis

A CT diagnosztika segítségével az érintett agy axonális károsodása esetén az agy térfogatának növekedése is megfigyelhető, aminek következtében a laterális kamrák, valamint a subarachnoidális konvexitális területek vagy az ún. az agyból, összenyomható. Nagyon gyakran kisfokális jellegű vérzések észlelhetők, amelyek az agyféltekék fehérállományán és a corpus callosumban, valamint az agy kéreg alatti struktúráin helyezkednek el.

Agykompresszió

A TBI-betegek összes esetének körülbelül 55%-a agyi kompresszióval jelentkezik. Általában intracranialis hematoma okozza. Ebben az esetben a legnagyobb veszélyt az emberi életre a fokális, szár- és agyi tünetek gyors növekedése jelenti.

Diagnózis

A CT segítségével a koponyaboltozat melletti, vagy egy, akár két lebeny határain belül megnövekedett sűrűséggel jellemezhető bikonvex vagy lapos-domború korlátozott zóna detektálható. Ha több vérzési forrást azonosítottak, akkor a megnövekedett sűrűségű zóna még nagyobbá válhat, és félhold alakjában eltérhet.

Traumatikus agysérülések kezelése

Amint egy TBI-s beteg kórházba kerül, az orvosok a következő tevékenységeket végzik el:

• ellenőrzés;
• koponya röntgen;
• A mellkas és a has ultrahangja;
• laboratóriumi kutatások;
• vizeletvizsgálatok és konzultációk különböző szakemberekkel.

TBI ellenőrzés

Így például a testvizsgálat magában foglalja a horzsolások és zúzódások kimutatását, az ízületi deformitások és a mellkas vagy a has alakváltozásainak azonosítását. Ezenkívül a kezdeti vizsgálat során orr- vagy fülvérzés is észlelhető. Különleges esetekben a szakorvos a vizsgálat során a végbélben vagy a húgycsőben fellépő belső vérzést is észlel. A betegnek rossz lehelete lehet.

koponya röntgen

Röntgenfelvételek segítségével két vetületben szkennelik a páciens koponyáját, az orvosok megvizsgálják a nyaki és a mellkasi gerinc, a mellkas, a medencecsontok és a végtagok állapotát.

Laboratóriumi kutatás

A laboratóriumi vizsgálatok tartalmazzák a teljes vérkép- és vizeletvizsgálatot, a biokémiai vérvizsgálatot, a vércukorszint-vizsgálatot és az elektrolitvizsgálatot. A jövőben az ilyen laboratóriumi vizsgálatokat rendszeresen el kell végezni.

További diagnosztikai intézkedések

Ha az EKG-ról beszélünk, akkor három szabványos és hat mellkasi vezetékre írják elő. Többek között további vér- és vizeletvizsgálatok is előírhatók a bennük lévő alkohol kimutatására. Szükség esetén kérjen tanácsot toxikológustól, traumatológustól és idegsebésztől.

Az ilyen diagnózissal rendelkező betegek diagnosztizálásának egyik fő módszere a CT. A végrehajtására általában nincs ellenjavallat. Tudnia kell azonban, hogy nyilvánvaló vérzéses vagy traumás sokk vagy rossz hemodinamika esetén a CT nem írható elő. Azonban a CT segít azonosítani a kóros fókuszt és annak lokalizációját, a hiperdenz területek (vagy éppen ellenkezőleg, a hipodenzek) számát és sűrűségét, az agy középvonali struktúráinak elhelyezkedését és elmozdulásának mértékét, állapotukat. és a károsodás mértéke.

Agyhártyagyulladás legkisebb gyanúja esetén általában lumbálpunkciót és liquor vizsgálatot írnak elő a gyulladásos elváltozások kontrollálására.

Ha egy TBI-s személy neurológiai vizsgálatáról beszélünk, akkor azt legalább 4-5 óránként el kell végezni. A tudatzavar mértékének meghatározására általában a Glasgow-i kóma skálát használják, amely lehetővé teszi a beszéd állapotának és a fényingerekre való szemmel való reagálás képességének megismerését. Meghatározható többek között a gócos és szemmotoros zavarok mértéke is.

Ha a betegnek a Glasgow-i skálán 8 pontos tudatzavara van, akkor az orvosok légcső intubációt írnak elő, amely segít fenntartani a normál oxigénellátást. Ha a tudat depresszióját a kóma szintjéig találták, akkor általában további mechanikus lélegeztetés szükséges, amely akár 50% -kal több oxigént biztosít a betegnek. A gépi szellőztetés segítségével általában a kívánt oxigenizációs szintet tartjuk fenn. Azonban azoknál a betegeknél, akiknél súlyos TBI-t diagnosztizáltak jellegzetes hematómákkal és agyödémával, általában meg kell mérni a koponyaűri nyomást, amelyet 20 Hgmm alatt kell tartani. Erre a célra a mannit vagy a barbiturátok kategóriájába tartozó gyógyszereket írnak fel. A szeptikus szövődmények megelőzése érdekében fokozó (vagy de-escalation) antibiotikus terápiát alkalmaznak.

Kezelés utáni terápia

Például a poszttraumás agyhártyagyulladás kezelésére különféle antimikrobiális szereket használnak, amelyeket általában az orvosok engedélyeznek az endolumbaris beadásra.

Ha az ilyen súlyos sérülést szenvedett betegek megfelelő táplálkozásáról beszélünk, akkor ez a sérülés után 3 nappal kezdődik. A táplálkozás mennyisége fokozatosan növekszik, és a legelső hét végén a kalóriaértékben kifejezett táplálkozásnak az emberi szervezet szükségletének 100% -ának kell lennie.

A táplálkozási módszerekről beszélve két leggyakoribbat kell megkülönböztetni: enterális és parenterális. Az epilepsziás rohamok megállítása érdekében görcsoldó szereket írnak fel minimális adaggal. Ilyen gyógyszerek például a levetiracetám és a valproát.

A sebészeti beavatkozás fő indikációja az epidurális hematoma, amelynek térfogata meghaladja a 30 cm³-t. Az eltávolítás leghatékonyabb módja a koponyán át történő eltávolítás. Ha szubdurális hematómáról beszélünk, amelynek vastagsága meghaladja a 10 mm-t, akkor sebészeti úton is eltávolítják. A kómában lévő betegeknél az akut szubdurális hematóma craniotomiával eltávolítható, a csontlebeny eltávolítható vagy megőrizhető. A 25 cm³-nél nagyobb hematómát is a lehető leghamarabb el kell távolítani.

A traumás agysérülés prognózisa

Az agyrázkódás eseteinek több mint 90%-ában a beteg felépül, állapota teljesen helyreáll. A felépült emberek kis százalékában poszt-agyrázkódási szindróma figyelhető meg, amely a kognitív funkciók károsodásában, a beteg hangulatának és viselkedésének változásában nyilvánul meg. Egy évvel később ezek a maradéktünetek teljesen eltűnnek.

A Glasgow-i skála alapján bármilyen prognózist lehet adni a súlyos fokú TBI-re. Minél alacsonyabb a craniocerebralis sérülés súlyossága a Glasgow-i skála szerint, annál nagyobb a valószínűsége ennek a betegségnek a kedvezőtlen kimenetelének. A korhatár prognosztikai jelentőségét elemezve egyénre szabottan vonható le következtetés a korhatár befolyására. A hypoxia és az artériás hipertónia a TBI legkedvezőtlenebb tüneti kombinációja.

Lehetőség van a traumás agysérülés utáni rehabilitációra hitelből. A kezeletlen craniocerebralis sérülés ezt követően állandó fejfájáshoz és a koponyaűri nyomás kudarcához vezethet. A TBI utáni szövődmények elkerülése és a test összes funkciójának helyreállítása érdekében ajánlott kötelező rehabilitációs eljárásokat végezni. Hogyan lehet felgyorsítani az egészség helyreállítását egy sportsérülés után és visszatérni a teljes edzéshez?

Traumás agysérülés (TBI): kezelés és rehabilitáció

A kockázat az életünk szerves része. Gyakran nem is vagyunk tudatában ennek. Egy autós utazás során kevesen gondolnak egy esetleges balesetre, a munka közepette - a biztonsági előírások megkérdőjelezhetetlen betartására, sportolás közben - a sérülésekre. Az egyik leggyakoribb sérülés a fejsérülés, és az áldozatok jelentős százaléka olyan sportoló, aki versenyen vagy akár edzésen szenvedett fejsérülést.

TBI besorolás

Úgy tűnik, hogy az erős koponya megbízható védelmet nyújt a legfontosabb emberi szerv számára. Ennek ellenére a koponyaagyi sérülések a leggyakoribb károsodások, és többnyire 50 év alattiak szenvednek ezektől.

A traumás agysérülés vagy TBI a fej lágy szöveteinek mechanikai károsodása, közvetlenül a koponya és az arc csontjaiban, valamint az agyszövetekben. A craniocerebralis sérüléseknek természetüktől függően többféle osztályozása létezik. Tehát a súlyosság szerint tüdő , közepes És súlyos sérülések . Súlyos TBI esetén a páciens több mint egy órán keresztül elveszíti az eszméletét (akár kómáig), és enyhe esetekben az áldozat folyamatosan eszméleténél maradhat.

Besorolva is nyisd ki , zárva És átható traumás agysérülés. Az elsőt egy seb jelenléte jellemzi, amelyben a csont vagy aponeurosis látható; a második esetében - a bőr károsodásának jelenléte vagy hiánya az aponeurosis és a csont megőrzésével; másoknál a koponya feszessége megtörik és a dura mater megsérül.

A nyitott és zárt sérüléseknek különböző klinikai formái vannak:

• Agyrázkódás. A sérülések közül a legenyhébb, melynek tünetei általában néhány nap múlva megszűnnek. Ebben az esetben minden agykárosodás visszafordítható.
• Agykompresszió. Okozhatja az agy súlyos zúzódása vagy duzzanata, valamint a törés során fellépő csonttöredékek.
• agyi zúzódás, amelyben az agyszövet egy bizonyos területén lézió és nekrózis van. Az elváltozás méretétől és az eszméletvesztés mélységétől függően az agyi zúzódás három fokozatát különböztetjük meg: enyhe, közepes és súlyos.
• Axonális károsodás- olyan sérüléstípus, amelyben a fej túlzottan éles mozgása (például esés vagy ütés után) axonrepedést okoz. Ezt követően az agy mikroszkopikus vérzései kómához vezethetnek.
• Intrakraniális (beleértve az intracerebrális) vérzést. Az egyik legsúlyosabb patológia, amely az idegszövet károsodását és az agyi struktúrák elmozdulását okozza.

Mindegyik formát a koponya csontjainak repedései vagy törései és / vagy az arcváz csontjainak törései kísérhetik.

TBI statisztikák
A rögzített esetek statisztikái szerint a legtöbb fejsérülés otthoni sérülés miatt következik be (60%), ezt követik a közúti sérülések (30%), 10%-a pedig sportsérülés.

A traumás agysérülés következményei

A craniocerebrális sérülések az egyik leggyakoribb rokkantsági és halálozási ok az általános traumatológiában (a teljes sérülések 40%-áig). A sérülés következményeit azonban nem mindig lehet előre megjósolni: néha úgy tűnik, egy enyhe agyrázkódás szomorú kimenetelhez vezethet, és a kiterjedt, átható sérülések a beteg felépülésével végződnek.

A legtöbb esetben azonban mind a súlyos, mind a kisebb sérülések kellemetlen következményekkel járnak, mind korai (azonnal fellépő), mind késleltetett (poszttraumás szindróma). A koraiak a következők:

• kóma;
• állandó szédülés;
• vérzések;
• hematómák;
• alvászavarok;
• fertőző betegségek kialakulása.

A traumás agysérülés hosszú távú hatásai hosszú ideig megfigyelhetők. Lehet:

• alvás-, beszéd-, memóriazavarok;
• gyors kifáradás;
• különféle mentális rendellenességek;
• krónikus fejfájás;
• depresszió.

A következmények súlyossága nemcsak a sérülés természetétől és összetettségétől, hanem az áldozat életkorától, valamint a nyújtott segítség gyorsaságától is függ.

Agysérülés jelei

Az időben történő diagnózis lehetővé teszi a szükséges orvosi ellátás időben történő biztosítását, és megakadályozza a sérülések és szövődmények súlyos következményeinek kialakulását. Ehhez figyelni kell a TBI jelenlétére utaló jelekre, és még ha gyanús is, azonnal hívjon mentőt.

A koponya- és agysérülés tünetei:

• eszméletvesztés (még rövid távú - néhány másodpercig);
• szédülés és más jellegű fejfájás (akut vagy fájdalmas);
• hányinger, hányás;
• zaj vagy fülcsengés, rövid távú halláskárosodás, beszédzavarok;
• vérzés vagy színtelen folyadék váladékozása az orrból és a fülből (súlyos traumás agysérülés jele);
• amnézia, tudatzavar: hallucinációk, delírium, nem megfelelő viselkedés (agresszív vagy túl apatikus);
• rövid távú vagy folyamatos vakság (részleges vagy teljes);
• hematómák megnyilvánulása az arcon, a fül mögött, a nyakon;
• az arc görbülete (a koponyaalap törésével).

A traumás agysérülés vagy azok komplexumának bármely jele esetén, amint már említettük, az áldozatot kórházba kell szállítani, ahol megkapja a szükséges segítséget.

TBI kezelés

Az agysérülések kezelése két szakaszban zajlik: elsősegélynyújtás (elsősegélynyújtás vagy orvosi), majd a beteg megfigyelése a klinikán, majd a kórházban. Az elsődleges intézkedések elkerülik a másodlagos károsodás kialakulását, és megakadályozzák az agyi hipoxiát és az intrakraniális magas vérnyomást.

Amikor az áldozat kórházba kerül, diagnosztikát (röntgen vagy tomográfia) végeznek a károsodás jellegének és mértékének meghatározására. A vizsgálat eredményei alapján kezelési rendet alakítanak ki: súlyos esetekben idegsebészeti beavatkozás, műtéti igény hiányában konzervatív intézkedések. A nem műtéti kezelés magában foglalja a gyógyszeres módszereket (kalciumcsatorna-blokkolók, nootropikumok, kortikoszteroidok stb.)

Általánosságban elmondható, hogy a kezelés folyamatát mindig egyénileg alakítják ki, figyelembe véve az összes tényezőt: a beteg korát és általános állapotát, a sérülés jellegét, az egyidejű sérülések és betegségek jelenlétét. A kórházi kezelés időtartama 10 naptól (zúzódások és enyhe agyrázkódás esetén) több hónapig (súlyos fejsérülések esetén) tart.

Rehabilitáció fejsérülések után

A TBI utáni rehabilitációs időszak nem kevésbé fontos, mint az intenzív kezelés szakasza, mivel a felépülési folyamat lehetővé teszi a trauma és az ismételt agykárosodás utáni szövődmények elkerülését. Ezenkívül a rehabilitációs időszak alatt a beteg helyreállítja a betegség során elveszett testfunkcióit (beszéd, motoros készségek, memória), számos intézkedést tesznek az áldozat pszicho-érzelmi állapotának stabilizálására, felkészítve őt a teljes élethez való visszatérésre. a családban és a társadalomban.

A kórházból való távozás után sok beteg nem tartja szükségesnek egy további rehabilitációs kezelést szanatóriumban vagy speciális klinikán, mivel úgy gondolja, hogy a rehabilitációhoz szükséges összes feltétel otthon biztosítható. Célszerűbb azonban egy kis időt eltölteni egy speciális központban, szakemberek felügyelete mellett: neurológusok, gyógytornászok, foglalkozási terapeuták és pszichológusok. Így a páciens nem csak a kognitív képességeket és a mobilitást hatékonyabban tudja helyreállítani, hanem átesik a számára szükséges szocializáción, alkalmazkodni az új életkörülményekhez. Ez különösen igaz azokra a betegekre, akik súlyos agysérülést szenvedtek.

A traumás agysérülések nagyon veszélyesek az emberi egészségre, következményeik, különösen, ha rosszul diagnosztizálják vagy kezelik, rokkantsághoz vagy halálhoz vezethetnek. Ezért nagyon fontos az áldozat időben történő elsősegélynyújtása, alapos diagnózis elvégzése és a megfelelő orvosi intézkedések kidolgozása. A betegnek pedig nemcsak fekvőbeteg-kezelésen, hanem rehabilitáción is részt kell vennie.

Hol végezhetek gyógyulást traumás agysérülés után?

Hazánkban egészen a közelmúltig kevés figyelmet fordítottak a különféle sérülések, betegségek utáni rehabilitációs kezelések szükségességére, még az olyan súlyos esetekre is, mint agykárosodás, szélütés, csípőtörés stb. Ezért kevés olyan klinika van, amelyik ilyen betegségek utáni rehabilitációval foglalkozik, ezek többnyire magánrendelők.

Az egyik leghíresebb központ, amelyre érdemes odafigyelni, a rehabilitációs klinika. Itt a szanatóriumi állapotú betegek TBI után kórházi kezelésen esnek át szakképzett orvosok és egészségügyi személyzet felügyelete mellett. A központban folyamatosan dolgozik egy neuropszichológus, aki segít az agysérülések áldozatainak minden elvesztett képesség visszaszerzésében és a mentális folyamatok kijavításában. Itt minden feltétel adott a testi és érzelmi egészség gyors és kényelmes helyreállításához: az orvosi beavatkozásokat friss levegőn tett séták és rekreációs tevékenységek tarkítják, amelyekben animátorok és pszichológusok is részt vesznek a betegekkel. A "Three Sisters" étterem séfjei kivételesen egészséges és ízletes ételeket készítenek, figyelembe véve az egyes betegek számára ajánlott étrendet, és a vendégekkel együtt étkezhet - a központ nyitva áll vásárlói rokonai és barátai előtt.

A Moszkvai Régió Egészségügyi Minisztériumának LO-50-01-009095 számú, 2017. október 12-i engedélye

szerda, 2018.03.28

Szerkesztői vélemény

Bármilyen könnyűnek is tűnik a sérülés – apró zúzódás, agyrázkódás – minden esetben orvoshoz kell fordulni. Ha súlyos sérülésről beszélünk, akkor a lehető leghamarabb segélyhívásra van szükség. Az orvosok megérkezéséig folyamatosan figyelni kell az áldozat légzését, meg kell akadályozni a folyadékok (nyál, hányás, vér) légúti áramlását – ehhez a beteget oldalra kell fektetni. Steril kötést kell felhelyezni a nyílt sebbe.

Ennek a problémának az orvosi jelentőségét a craniocerebralis traumatizmus patogenezisének összetettsége határozza meg, amely továbbra is magas mortalitást jelent a súlyos sérülések esetén, amelyeket a szervezet létfontosságú funkcióinak megsértése, a különböző klinikai megnyilvánulások és a betegség lefolyása kísér. mind a trauma akut és késői szakaszában, mind a betegség miatti súlyos és magas rokkantságban.

A TBI társadalmi jelentősége abból adódik, hogy túlnyomórészt a munkaképes korúak, a szociális, munkaügyi és katonai szempontból legaktívabbak szenvednek.

A traumás agysérülés problémájának sürgősségét nemcsak az ilyen típusú sérülések orvosi és társadalmi jelentősége határozza meg, hanem az agysérülések miatti magas rokkantság és mortalitás is. Orvosi szempontból nagyon fontos azonosítani és rendszerezni mind magának a traumának a megnyilvánulásait, mind annak következményeit neurológiai és mentális hiányosságok formájában, valamint a traumás agysérülés munkaképességet befolyásoló megnyilvánulásait, szakmai egy személy alkalmassága, társadalmi és mindennapi tevékenysége a családban, csapatban, társadalomban. A modern képalkotó módszerek, immunológiai, biokémiai, neurohumorális vizsgálatok alkalmazása lehetővé tette az elmúlt években a traumás agybetegség fogalmának jelentős kiegészítését.

Egyes tudósok szerint ma nincs egységes osztályozás (és különösen annak következményei). Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az agysérülés különböző következményei hasonló klinikai szindrómákkal és tünetekkel jelentkezhetnek. A sérülés után eltelt idő nagyon fontos a szakértői döntés és a munkaügyi javaslatok meghozatalakor, de nem annyira egyértelmű egy idegsebész vagy neurológus szemszögéből, aki a sérülést követő első órákban szembesül a TBI problémájával és annak következményeivel. .

További N.I. Grashchenkov és I.M. Irger rámutatott, hogy az egységes osztályozás hiányának oka, hogy esetenként ugyanazok a patomorfológiai és kórélettani elváltozások, amelyek a TBI késői periódusában jelentkeznek, különböző klinikai szindrómákban nyilvánulhatnak meg, illetve hasonló klinikai szindrómák hátterében az állhat. különböző patoanatómiai és kórélettani folyamatok.

A mai napig gyakorlatilag az egész posztszovjet térben a szakemberek a traumás agysérülések L.B. által javasolt rendszerezett osztályozását használják. Lichterman 1999-ben

Javasoljuk és igyekszünk igazolni kiegészítésünket a TBI osztályozásával az agysérülések periodizációja formájában az orvosi és szociális szakértelem szempontjából.

A következő egy általános osztályozási séma alapján biomechanika, típus, típus, természet, forma, károsodás súlyossága, klinikai fázis, lefolyási periódus, fejsérülés következményei agy, lehetséges szövődményei, a traumás agysérülés kimenetelének lehetőségei (2.1. ábra).

A modern szemszögből az agysérülést a koponyára gyakorolt ​​hatás biomechanikája szerint, amely agykárosodáshoz vezet, a következőre oszlik: ütés-ütésálló, gyorsulás-lassítás és kombinált .

Ütés-ütés sérülés akkor következik be, amikor a sérülés következtében a traumás szer fejre juttatásának helyéről a lökéshullám az agyon keresztül az ellenpólusig terjed, gyors nyomáseséssel az ütközés helyétől egészen a sérülés helyéig. ellenhatás.

A sérülések számos következménye agyi zúzódások, epidurális hematómák stb. formájában, általában ütésálló sérülés eredménye.

Gyorsulás-lassítás akkor fordul elő, ha mechanikai hatás a fej gyors mozgásához vagy mozgásának gyors leállásához vezet. Ez a fajta sérülés magasból eséskor, közlekedési baleseteknél következik be. Még rögzített fej esetén is a biomechanikájában fellépő traumatikus hatás gyorsuláshoz-lassuláshoz vezet, mivel az agy bizonyos mobilitás miatt elmozdulhat a koponyaüregben.

Biomechanika kombinált sérülés olyan esetekben diagnosztizálják, amikor mindkét mechanizmus egyidejű hatása van. Ugyanakkor a legsúlyosabb elváltozások az agyban következnek be, ami annak többszörös károsodásának képét idézi elő.

A sérülés típusa.

A sérülés típusa szerint megkülönböztetik fokális, diffúz és kombinált agysérülés.

Fokális elváltozások főleg sokk-anti-sokk trauma miatt. Ebben az esetben a medulla kisebb, mikroszerkezeti károsodása egyaránt előfordulhat, és az agy destrukciós területei is diagnosztizálhatók detritusz képződéssel, az agyszövet különböző fokú vérzéses impregnálásával, tűpontos, kis- és nagygócú vérzésekkel az agyszövetben. becsapódás helye, ellencsapás, útközben lökéshullám.

Diffúz károsodás gyorsulási-lassulási sérülés miatt. Ebben az esetben a pályák károsodása a projekció axonjainak, az agytörzsi asszociatív és commissuralis rostoknak, a szemiovális központnak, a kéreg alatti csomópontoknak és az agytestnek a feszültsége és szakadása miatt következik be. Ezenkívül ugyanazon struktúrákban pontszerű és kis fokális vérzések találhatók.

Kombinált károsodás A gyorsulás-lassítás és az ütésálló mechanizmusok egyidejű hatását jelentik az agyban, ami mind a diffúz, mind a fokális agykárosodás jeleinek megjelenéséhez vezet.

Patogenezis.

A TBI-ben komplex intrakraniális topográfiás körülmények között előforduló patofiziológiai rendellenességek kiváltó mechanizmusa a mechanikai energia hatása. Az ütközés erősségétől függően a gyorsulás nagyságától, átmeneti deformációtól, repedésektől, a koponya csontjainak törésétől, az agy egyes részeinek egymáshoz képesti elmozdulásától, agyrázkódástól, az ütközés helyén kialakuló agyi zúzódásoktól , ellenlökések, zúzódások a rostos válaszfalakon stb. Ugyanakkor az agy anyagának megrázkódtatása, az agynak a koponya belső falát érő ütés és a CSF-hullámmal történő ütés következtében neurodinamikai eltolódások lépnek fel a kéregben és a kéreg alatt, vénás koponyaűri nyomás növekszik, megváltozik a fehérjék kolloid állapota, sav-bázis egyensúly acidózis felé, ödéma, agyduzzanat lép fel, vénás pangás, pia mater hyperemia, diapedetikus kispontos vérzések fordulnak elő.

Az agykárosodás genezise szerint primer és másodlagos elváltozásokat különböztetnek meg.

Elsődleges elváltozások traumás agysérülés idején fordulnak elő. Ebben az esetben fokális zúzódások és intracranialis hematómák, törzsrepedések, többszörös intracerebrális vérzések vannak.

Az elsődleges sérülést olyan traumás agysérülésnek is nevezik, amely anélkül következett be, hogy bármilyen korábbi egészségügyi rendellenességhez kapcsolódtak volna, és amely a fej eséséhez és zúzódásához vezethet.

Másodlagos elváltozások az agy nem a sérülés idején, hanem egy idő után jelentkezik. Néhányuk másodlagos intrakraniális tényezők hatására keletkezik, amelyek közé tartozik.

Másodlagosnak minősül az az agysérülés is, amely a tudat, az egyensúly, az agyi és szomatikus zavarokban való tájékozódási zavar (például szélütés, ájulás, epilepsziás roham, hipoglikémiás állapot, szédülés stb.) következtében következett be.

Sokféleség.

Az elszenvedett sérülések gyakorisága szerint megkülönböztetik őket először kapott és ismételt traumás agysérülés.

Első trauma akkor tekintendő, ha a személy korábban nem szenvedett traumás agysérülést.

Az újrasérülést hívják olyan esetekben, amikor ennél a személynél korábban egy vagy több agysérülést diagnosztizáltak.

Típus.

A TBI modern osztályozásában a sérülések három típusát különböztetik meg: izolált, kombinált és kombinált .

1. Izolált TBI- Olyan esetekben diagnosztizálják, amikor nincs extracranialis elváltozás.
2. Kombinált TBI- olyan esetekben diagnosztizálják, amikor a mechanikai hatás mind intracranialis, mind extracranialis károsodást okoz (azaz csontok és (vagy) belső szervek károsodása van.

Figyelembe véve az extracranialis sérülések lokalizációját, a kombinált TBI traumára oszlik:

a) az arcváz károsodásával;

b) a mellkas és szervei sérülésével;

c) a hasüreg és a retroperitoneális tér szerveinek károsodásával;

d) a gerinc és a gerincvelő károsodásával;

e) a végtagok és a medence sérülésével;

g) többszörös belső sérülésekkel.

1. Kombinált TBI magában foglalja a mechanikai behatásokkal egyidejűleg más károsító tényezők – termikus, sugárzási, vegyi – hatását is. Ez a fajta craniocerebralis traumatizmus különösen gyakran fordul elő ipari balesetek, természeti katasztrófák és katonai műveletek során.

A TBI természete.

Természetüknél fogva, figyelembe véve az intrakraniális tartalom megfertőzésének képességét, a sérülések fel vannak osztva zárt és nyitott .

Zárt TBI-hoz olyan sérüléseket foglalnak magukban, amelyekben nem sértik meg a fej belső épségét, vagy lágyszöveti sebek vannak az aponeurosis károsodása nélkül.

Nyissa meg a TBI-t- olyan károsodás, amelyben a fej lágyrészeinek sebei vannak az aponeurosis károsodásával, vagy a boltozat csontjainak törése a szomszédos szövetek sérülésével, vagy a koponyaalap törése, amelyet vérzéssel vagy liquorrhoea kísér (orrból vagy fülből).

A dura mater integritásával a nyitott TBI-t nem áthatolónak, ha pedig az integritását megsértik, áthatolónak nevezzük. Átható craniocerebrális sérülések közé tartozik a koponyaalap törése is, amely az orrmelléküregek falának törésével vagy a halántékcsont piramisának törésével (belső fül szerkezetei, hallócső, Eustachianus cső) jár együtt, ha ez károsítja a dura matert. és nyálkahártya. Az ilyen sérülések egyik jellemző megnyilvánulása a CSF kiáramlása, az orr- és fülliquorrhea.

A TBI súlyossága.

A traumás agysérülés súlyossága az agy morfodinamikai szubsztrátjában bekövetkezett változások mértékét tükrözi. A TBI három súlyossági foka van: könnyű, közepes és nehéz .

enyhe TBI-hez agyrázkódás és enyhe agyzúzódás.

A TBI moderálása súlyosságuk közé tartozik a mérsékelt zúzódás, amelyet az egyik lebenyen belüli agykárosodás, a boltozat és a koponyaalap törései, valamint subarachnoidális vérzés jellemez.

súlyos TBI-hez ide tartozik a súlyos agyi zúzódás, az agy diffúz axonális károsodása és az akut agykompresszió minden típusa. A súlyos agysérülés egynél több lebeny károsodásával jár, és vagy több lebenyre, vagy kéreg alatti struktúrákra és az agytörzsre terjed ki.

A túlélés és a funkciók helyreállításának prognózisa szempontjából azonban nemcsak maga a sérülés súlyossága fontos, hanem az áldozat állapotának súlyossága is a TBI minden egyes időszakában. Ez különösen fontos az akut periódusban, amikor nem csak a tudatzavar mértékét és a gócos tünetek meglétét kell figyelembe venni, hanem a létfontosságú szervezeti funkciók állapotát is a vizsgálat időpontjában (2.1. táblázat). 2.1. táblázat. adottak az állapot súlyosságának meghatározásának egységes kritériumai, valamint az egyes paraméterekre vonatkozó szabálysértési határok.

2.1. táblázat

A traumás agysérüléssel járó beteg állapotának súlyosságának meghatározása

A páciens állapotának súlyosságát az akut periódusban gyakran a Glasgow-i kóma skála határozza meg, amely lehetővé teszi a TBI-ben a tudatzavar helyes számszerűsítését és a sérülés súlyosságának objektív meghatározását. A beteg állapotát a felvételkor és 24 óra elteltével három paraméter szerint értékelik: hangra vagy fájdalomra való szemnyitás, külső ingerekre adott verbális vagy motoros válasz (2.2. táblázat). Az összpontszám 3 és 15 pont között változhat. A súlyos sérülést 3-7 pontra, a közepeset 8-12 pontra, az enyhe sérülést 13-15 pontra becsülik.

Skála kómaGLASGOW KÓMA MÉRLEG (ÁltalG. Teasdale, B. Jennet, 1974)

klinikai formák.

A TBI következő klinikai formáit különböztetjük meg: agyrázkódás, enyhe, közepes és súlyos agyi zúzódás, diffúz axonális agykárosodás, agykompresszió, fejkompresszió.

klinikai fázis.

Az orvosi és rehabilitációs intézkedések végrehajtásakor és mind a sérülés kimenetelének előrejelzése során, mind a károsodott funkciók helyreállításának előrejelzett mértékében fontos figyelembe venni az agysérülés klinikai szakaszát. A következő klinikai fázisokat különböztetjük meg:

1. A klinikai kompenzáció szakasza. Ez a szakasz magában foglalja a társadalmi és munkaügyi aktivitás helyreállítását. Ugyanakkor az agyi tünetek hiányoznak, a fokális tünetek vagy minimálisan kifejeződnek, vagy teljesen hiányoznak. A páciens szinte teljes felépülése ellenére azonban műszeres kutatási módszerek alkalmazásával olyan változások észlelhetők, amelyek traumás agysérülésre utalnak.
2. A klinikai szubkompenzáció fázisa.Általános szabály, hogy a beteg általános állapota kielégítő, előfordulhatnak kábítás, álmosság. A neurológiai vizsgálat enyhe fokális neurológiai tüneteket tár fel. A diszlokációs tünetek nem észlelhetők, az életfunkciók nem károsodnak.
3. Mérsékelt klinikai dekompenzáció fázisa. A beteg állapotát közepesnek vagy súlyosnak értékelik. Az agy összenyomásával az intracranialis hipertónia hátterében a prolapsus és az irritáció új fokális tünetei jelennek meg. Vannak jelei a szár befogadásának, a létfontosságú funkciók megsértésének.
4. A bruttó klinikai dekompenzáció fázisa. A beteg állapota súlyos vagy rendkívül súlyos. A tudat a mélysüketségtől a kómáig megzavarodik. A diszlokációs tünetek egyértelműen kifejeződnek, ami a törzs beékelődését jelzi, gyakrabban a tentorialis foramenbe.

A létfontosságú funkciók fenyegető megsértése van.

1. terminális fázis. Irreverzibilis kóma az életfunkciók súlyos megsértésével, areflexia, atónia, bilaterális fix mydriasis, a pupilla fényre adott válasza nélkül.

TBI időszak.

Az agysérülés során három alapvető időszak van: akut, közepes és távoli.

1. Akut időszak a traumás hatás pillanatától a károsodott funkciók különböző szintjein történő stabilizálásig tart. Ez az időszak a traumás szubsztrát kölcsönhatásán, a károsodási reakciókon és a védekezési reakciókon alapul.
2. Átmeneti időszak a funkciók stabilizálásának pillanatától azok teljes vagy részleges helyreállításáig vagy fenntartható kompenzációjáig tart. Ebben az időszakban a károk felszívódása és szerveződése, valamint a kompenzációs-adaptív folyamatok további bevetése következik be.
3. távoli időszak- ez a klinikai felépülés időszaka vagy a károsodott funkciók maximális rehabilitációja, vagy a trauma által okozott új kóros állapotok megjelenése és/vagy progressziója. Vagyis kedvező lefolyás mellett az agysérülés okozta patogenetikai elváltozások teljes vagy csaknem teljes klinikai kiegyensúlyozása, kedvezőtlen lefolyás esetén az összenövések klinikai megnyilvánulása, cicatricialis, atrófiás, hemo- és liquor keringési, vegetatív. zsigeri, autoimmun és egyéb trauma által kiváltott folyamatok lépnek fel. Progresszív tanfolyam esetén ez az időszak nincs időben korlátozva.

L.B. Lichterman úgy véli, hogy az akut periódus a TBI klinikai formájától függően 2-10 hétig tart, a köztes időszak 2-6 hónapig - a sérülés súlyosságától függően, és a távoli periódus legfeljebb 2 évig - klinikai vizsgálattal. felépülés, és progresszív lefolyás esetén időtartama nem korlátozott. Ugyanezt a véleményt osztják a fehérorosz tudósok - L.S. Gitkina, F.V. Oleskevich és mások.

A TBI ezen periodizációját a 2.3. táblázat mutatja.

A traumás agysérülés periódusainak hozzávetőleges időtartama a klinikai formától függően

A TBI szakértői periodizálása.

Az agysérülést szenvedett betegek nyomon követésének vizsgálata azt bizonyítja, hogy a klinikai gyakorlatban gyökerező elképzelés az agyrázkódáson vagy enyhe agysérülésen átesett betegek gyors és teljes felépüléséről nem teljesen igaz. Adataink azt mutatják, hogy gyakrabban nem gyógyulásról, hanem csak a kompenzációs állapot kezdetéről beszélhetünk. Ha a TBI súlyosabb formáiról beszélünk, akkor annak következményei különösen új tünetek és szindrómák különböző súlyosságú formáihoz, valamint a meglévő betegségek dekompenzációjához vezethetnek a TBI beadása előtt.

Megállapítottuk, hogy nincs közvetlen összefüggés a TBI típusa, súlyossága és a különféle tünetek jelentkezésének időpontja között, amelyek nagyon gyakran vezetnek rokkantsághoz. Orvosi és szociális szakértelem szempontjából fontos annak megállapítása, hogy a TBI után hosszú távon is előfordulhat szub- és dekompenzáció. Ezért a szakértő orvosoknak szüksége van a TBI periódusok osztályozására, amely lehetővé teszi a szakorvos figyelmét a sérülés után eltelt konkrétabb időszakokra összpontosítani, ami bizonyos esetekben lehetővé teszi a pontosabb szakértői döntés meghozatalát és/vagy az egyéni rehabilitációs program helyes összeállítását.

Szóval, Yu.D. Arbatskaya et. -4 év) és hosszú távú TBI (nem korlátozza semmilyen időkeret).

Annak ellenére, hogy a TBI periodizálás ilyen megközelítése szakértői szempontból célszerű, úgy gondoljuk, hogy a kifejezések nagyon homályosak, nem specifikusak, ezért javasoljuk a következő TBI periodizálás használatát a szakértői és rehabilitációs gyakorlatban:

1. akut időszak.
2. Korai gyógyulási időszak(legfeljebb 3 hónappal a TBI után).
3. Gyógyulási időszak(3-6 hónappal a TBI után).
4. késői gyógyulási időszak(6-12 hónappal a TBI után).
5. A TBI következményeinek időszaka(1-3 évvel a TBI után).
6. A TBI távoli időszaka(3 év felett).

A TBI következményei.

A traumás agysérülés következtében a betegeknél tartós kóros állapotok alakulhatnak ki, amelyek a traumás agykárosodás közvetlen következményei, amelyek tartós (esetenként visszafordíthatatlan) diszfunkció kialakulásához vezethetnek. Különböző szerzők megkülönböztetik a TBI különböző típusú következményeit.

Szóval, L.B. Likhterman (1994) a TBI következményeinek osztályozását javasolta, amely a morfológiai változások természetén és az agy funkcionális aktivitásának dezorganizációs fokán alapult. Ez a besorolás két nagy részből áll:

1. Többnyire nem progresszív: lokális vagy diffúz agysorvadás, meningeális hegek, subarachnoidális és intracerebrális ciszták, aneurizmák; a koponya csonthibái, intracranialis idegentestek, koponyaidegek elváltozásai stb.
2. Többnyire progresszív: hydrocephalus, bazális liquorrhoea, subduralis hygroma, krónikus subduralis (epidurális) hematoma, carotis-cavernosus fisztula, porencephalia, agyi arachnoiditis, epilepszia, parkinsonizmus; vegetatív és vesztibuláris diszfunkciók, artériás magas vérnyomás, agyi érrendszeri betegségek, mentális zavarok stb.).

Egyes szerzők a klinikai és szindróma elv alapján megkülönböztetnek aszténiás, vegetatív-disztóniás, liquor-hipertóniás (vagy hipertóniás-hidrocephaliás), parkinson-kóros, oculostaticus, vestibularis, epileptiform és egyéb szindrómákat.

Más szerzők olyan kombinált osztályozásokat javasoltak, amelyek egyszerre vették figyelembe a vezető klinikai szindrómákat, a károsodás mértékét, a különböző agyi funkciók károsodásának mértékét, az organikus, funkcionális, pszichogén személyiségzavarok arányát stb.

MM. Odinak és A.Yu. Emelyanov (1998) a vezető (alap) poszttraumás neurológiai szindrómák (vascularis, vegetatív-disztóniás; liquorodinamikai rendellenességek szindróma, cerebro-fokális, poszttraumás epilepszia, aszténiás, pszicho-organikus) kiemelését javasolja.

A TBI következményeinek még részletesebb osztályozását javasolja A.Yu. Makarov et al., a TBI következményeinek négy nagy szakaszát kiemelve: I. Az előfordulás (fejlődés) patogenetikai jellemzői szerint:

1) többnyire közvetlen következmények- hemiparesis, afázia, hemianopsia, vestibulopathia, koponyahibák, aszténiás szindróma stb. mások;

2) többnyire közvetett(közvetett) következmények - autonóm dystonia szindróma, poszttraumás artériás magas vérnyomás, korai agyi atherosclerosis, neuroendokrin szindrómák, poszttraumás epilepszia késői formái, pszichoorganikus szindróma stb.; II. Klinikai formák szerint, az uralkodó morfológiai változásoktól függően:

1) szövet;

2) szeszes ital;

3) vaszkuláris.

III. A fő vezető szindróma szerint:

1) vegetatív-disztóniás;

2) vaszkuláris;

3) liquorodynamic;

4) cerebrofokális;

5) poszttraumás epilepszia;

6) poszttraumás narkolepszia;

7) vestibularis;

8) neuroendokrin;

9) aszténiás;

10) pszicho-szerves.

1. Az áramlás jellemzői szerint:

1) túlnyomórészt nem progresszív - meningeális hegek, a koponya csontjainak hibái és az intrakraniális idegentestek, agyi fokális szindrómák stb .;

2) túlnyomórészt progresszív - agyi atrófia, hydrocephalus károsodott liquorodinamikával, epilepszia, cochleovestibulopathia, autonóm dystonia, poszttraumás magas vérnyomás, korai agyi atherosclerosis, pszichoorganikus szindróma stb.; kombinált.

Az orvosi szakértelem és az orvosi rehabilitáció szempontjából L.S. Gitkina és munkatársai (1993); megkülönböztetni a TBI következményeinek alábbi csoportjait.

első csoport az úgynevezett deficitszindrómákat alkotják, amelyek magukban foglalják a neurológiai (végtagbénulás, afáziás rendellenességek, érzékenységvesztés, látás-, halláscsökkenés stb.) és pszichopatológiai (pszicho-organikus szindróma - intellektuális-mnesztikus csökkenés). személyiség, károsodott kritika, érzelmi szféra) szindrómák.

Második csoport magában foglalja a neurózisszerű szindrómákat (aszténiás, hipochondriális, depresszív, neuraszténiás vagy ezek kombinációja, valamint pszichopata-szerű szindrómákat).

Harmadik csoport- vegetatív-érrendszeri megnyilvánulások.

Negyedik csoport ide tartoznak az egyéb neurológiai szindrómák (hipertóniás, epilepsziás, vesztibuláris, hiperkinetikus stb.).

A TBI következményeinek összes fenti besorolása joggal rendelkezik az élethez, tükrözi mind az agysérülés következményeinek, mind az áldozatban előforduló klinikai szindrómák különböző aspektusait.

A TBI általános osztályozási sémájában (2.1. ábra) a „Következmények” részben feltüntetjük az agysérülések következményeinek M.N. által javasolt csoportosítását. Puzin et al. :

 cicatricial atrófiás változások- poszttraumás arachnoencephalitis, poszttraumás pachymeningitis, poszttraumás agysorvadás porencephaliával és cisztaképződéssel, poszttraumás meningealis hegek, poszttraumás koponyahibák;

 liquorodynamic- poszttraumás hydrocephalus, poszttraumás liquorrhoea, cerebrospinalis folyadék hiper- vagy hipotenzió;

 hemodinamikai- poszttraumás agyi ischaemia;

 neurodinamikus- poszttraumás epilepszia, poszttraumás parkinsonizmus, poszttraumás autonóm diszfunkció;

A TBI szövődményei.

A TBI-szövődményeket olyan kóros folyamatokként kell érteni, amelyek a sérüléshez csatlakoztak, és nemcsak az agy és annak szöveteinek károsodásával, hanem különféle további exogén és endogén tényezők hatására is előfordulnak. A TBI leggyakoribb szövődményei a következők:

1) gennyes-szeptikus:

a) poszttraumás agyhártyagyulladás;

b) poszttraumás meningoencephalitis, ventriculitis, szepszis, pyelonephritis, tüdőgyulladás stb.;

c) poszttraumás tályog, empyema;

d) a fej sebeinek, flegmonák, tályogok felszaporodása;

2) érrendszeri szövődmények:

a) carotis-cavernosus fisztulák;

b) poszttraumás sinus és véna trombózis;

c) agyi keringési zavarok;

3) neurotróf szövődmények - cachexia, felfekvések, kontraktúrák, ankylosis, csontosodás;

4) immunológiai szövődmények másodlagos immunhiány formájában;

5) iatrogén szövődmények.

TBI eredmények.

A traumás agysérülés következménye lehet a teljes felépülés és a súlyos fogyatékosság I. csoportig, valamint a halál.

az Idegsebészeti Intézetben. N.N. Burdenko a TBI-eredmények differenciált iskoláját dolgozta ki a beteg állapotának és munkaképességének alábbi kombinációival:

1) Helyreállítás. A munkaképesség teljes felépülése, a beteg egy helyen dolgozik, panaszmentes, jól érzi magát, szociális magatartása, munkavégzése és tanulása megegyezik a sérülés előttivel;

2) Könnyű aszténia. A fáradtság fokozódik, de nincs memóriavesztés és koncentrációs nehézség; teljes terheléssel dolgozik ugyanazon a helyen; a gyerekek pre-traumás fokú tanulást és teljesítményt mutatnak;

3) Mérsékelt asthenia memóriavesztéssel. A beteg ugyanazon a munkahelyen dolgozik, de kevésbé produktív, mint a TBI előtt; a gyermekek tanulmányi teljesítménye enyhén csökkenhet;

4) Durva aszténia. A beteg gyorsan elfárad fizikailag és pszichésen, csökken a memória, kimerül a figyelem; gyakori fejfájás és a kellemetlen érzés egyéb megnyilvánulásai; kevésbé képzett munkakörben dolgozni; III. rokkantsági csoport; gyermekeknél - a tanulmányi teljesítmény észrevehető csökkenése;

5) A psziché és/vagy motoros funkciók súlyos zavarai. A beteg képes önmagát kiszolgálni; II. rokkantsági csoport; gyermekeknél - a tanulási képesség kifejezett csökkenése, csak speciális iskolák programja áll rendelkezésre;

6) A psziché, a motoros funkciók vagy a látás súlyos zavarai. Öngondoskodást igényel; I. fogyatékossági csoport; a gyerekek csak az elemi ismeretek elsajátítására képesek;

7) Vegetatív állapot;

8) Halál.

A vizsgált osztályozásban (lásd 2.1. ábra) a TBI kimenetelét a Glasgow-i skála szerint értékeljük, amely 5 lehetőséget vesz figyelembe.

1. Jó felépülés néhány maradék hibával- asthenia, fokozott fáradtság, enyhe csökkenés a memóriában és a teljes munkaképesség melletti összpontosítási képességben.

Azaz szinte teljes vajúdási és szociális adaptáció megy végbe, a beteg ugyanazt az életmódot folytatja, mint a TBI előtt.

1. Átlagos funkcionális hibák súlyos neurológiai és/vagy pszicho-érzelmi (különösen kognitív) zavarokkal és gyakori fejfájással; a betegek függetlenek maradnak a külső ellátástól, és megkönnyített körülmények között dolgozhatnak (kevesebb szakképzettséget igénylő munkában, csökkentett munkanappal és további szabadnapokkal).

Más szóval, a beteg közepesen fogyatékos. Ugyanakkor a betegek szociálisan alkalmazkodtak, nem szorulnak külső gondozásra, azonban akár a mentális, akár a motorikus zavarok akadályozzák a szülési adaptációt.

1. Súlyos funkcionális rendellenességek (a psziché, a látás, a motoros működés súlyos zavarai, személyiségváltozások, poszttraumás epilepszia); a környezettudatosság megmarad, de a betegek mozgássérültek, állandó külső segítségre szorulnak.

Így a beteg súlyos fogyatékossággal rendelkezik.

Kifejezettebb motoros és mentális zavarok miatt a betegeknek külső ellátásra van szükségük.

1. stabil vegetatív állapot a környezet megértésének elvesztésével, az ellenőrizetlen élettani funkciókkal és az alvás-ébrenlét rendszerének zavaraival. Vagyis a beteg vegetatív állapotban van: ébren van, nyitott szemmel fekszik, de nem mutatja mentális tevékenység jeleit.
2. Halál.

Így P. V. Voloshin és I. I. Shogam teljesen jogosan mutat rá arra, hogy nem valószínű, hogy az orvostudomány bármely más ágában a diagnózisok ilyen elképesztő és megmagyarázhatatlan sokfélesége található, amelyek a kezelési elvek mellett meghatározzák a társadalmi és jogi mértéket. védelem.

Ismét arra a tényre összpontosítunk, hogy a TBI nem csupán egyike azon sérüléseknek, amelyek sokféle következménnyel járnak, mind a már meglévő betegségek dekompenzációja, mind új szindrómák megjelenése formájában, a TBI fontos orvosi és társadalmi probléma a traumás agysérülés gyakorisága, a következmények és kimenetelek súlyossága miatt gyermekeknél, fiataloknál és munkaképes korúaknál.

A traumás agysérülések egészségkárosodásának súlyosságának igazságügyi orvosszakértői értékelése: Módszertani ajánlások / B.V. Gaidar, A. N. Belykh, A. Yu. Emelyanov, V. D. Isakov, P. A. Kovalenko, V. V. Kolkutin, M.M. Odinak, V.E. Parfenov, I.A. Tolmachev, Yu.E. Loginov. - M.: GVKG im. N.N. Burdenko, 2007.

Módszertani ajánlások "Az egészségkárosodás súlyosságának igazságügyi orvosi értékelése traumás agysérülések esetén" az Orosz Föderáció Védelmi Minisztériumának igazságügyi orvosszakértői számára készült. E munka célja az volt, hogy egységes megközelítést biztosítsunk a traumás agysérülések igazságügyi orvosszakértői vizsgálatainak elkészítésében, különösen az enyhe formáiból adódó egészségkárosodás súlyosságának meghatározásakor, mert. a gyakorlatban az ilyen vizsgálatok során észlelik a legtöbb szakértői hibát.

Szerzői:
B.V. Gaidar, az S.M. után elnevezett Katonai Orvosi Akadémia vezetője. Kirov, az Orosz Orvostudományi Akadémia rendes tagja (akadémikusa), professzor, az orvosi szolgálat főhadnagya;
A.N. Belykh, professzor;
A.Yu.Emeljanov, professzor, az egészségügyi szolgálat ezredese;
V.D. Isakov, professzor;
P.A. Kovalenko, Ph.D. édesem. tudományok, egyetemi docens;
V.V. Kolkutin, az Orosz Föderáció Védelmi Minisztériumának igazságügyi orvosszakértője, professzor, az egészségügyi szolgálat ezredese;
MM. Odinak, az Orosz Föderáció Védelmi Minisztériumának neuropatológus főorvosa, az Orosz Orvostudományi Akadémia levelező tagja, professzor, az egészségügyi szolgálat ezredese;
V.E. Parfenov, az Orosz Föderáció Védelmi Minisztériumának idegsebész főorvosa, professzor, az Orvosi Szolgálat ezredese;
I.A.Tolmachev, Dr. med. tudományok, egyetemi docens, az orvosi szolgálat ezredese;
Yu.E. Loginov, az Orosz Föderáció Védelmi Minisztériumának igazságügyi pszichiátriai főszakértője, az egészségügyi szolgálat ezredese.

A traumás agysérülések során okozott egészségkárosodás súlyosságának igazságügyi orvosszakértői értékelése

bibliográfiai leírás:
A traumás agysérülések egészségkárosodásának súlyosságának igazságügyi orvosszakértői értékelése / Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov – 2007.

html kód:
/ Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov Yu.E. – 2007.

kód beágyazása a fórumba:
A traumás agysérülések egészségkárosodásának súlyosságának igazságügyi orvosszakértői értékelése / Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov – 2007.

wiki:
/ Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov Yu.E. – 2007.

AZ OROSZ FÖDERÁCIÓ VÉDELMI MINISZTÉRIUMA

FŐ KATONAI ORVOSI OSZTÁLY

AZ EGÉSZSÉGÜGYI KÁROKOZÁS SÚLYOSSÁGÁNAK IGAZSÁGÜGYI ORVOSI ÉRTÉKELÉSE KAPONIA-AGYSÉRÜLÉSEKBEN

GVKG őket. N.N. Burdenko

AZ AGY-AGYSÉRÜLÉS ÁLTALÁNOS JELLEMZŐI

A traumás agysérülésnek (TBI) három fő formája van:

• 1) agyrázkódás (CGM);
• 2) agyi zúzódás (UGM):
  • a) enyhe fokozat;
  • b) középfokú;
  • c) súlyos;
• 3) az agy összenyomódása.

A traumás agysérülés akkor tekinthető zártnak, ha a bőr épsége megmarad, és nyitottnak, amelyben seb van, pl. a bőr minden rétegének károsodása az agykoponya területén, mivel csak a bőr természetes gát, amely elválasztja a külső környezetet a test belső környezetétől.

A dura mater integritásával a TBI-t nem áthatolónak tekintik, és megsértve - áthatolónak. Így a koponyaalap törését, ahol a dura mater csonthártyaként működik, és akár lineáris törés területén is megsérül, átható sérülésnek kell tekinteni. A behatoló sérülés abszolút klinikai kritériuma a naso- vagy otoliquorrhea (folyadékszivárgás az orrból vagy a fülből).

Nyitott, és még inkább behatoló TBI esetén fennáll a veszélye az intracranialis tartalom elsődleges vagy másodlagos fertőzésének.

A TBI egységes osztályozását e munka 1. függeléke mutatja be részletesebben.

A tudatállapot gradációi traumás agysérülésben

A TBI tudatállapot-zavarának a következő fokozatai vannak: tiszta, mérsékelt lenyűgöző, mély kábítás, kábulat, mérsékelt kóma, mély kóma, terminális kóma.

tiszta elme- minden mentális folyamat biztonsága, különösen a helyzet helyes észlelésének és megértésének képessége, valamint az önmaga és mások számára hasznos cselekedetek, a lehetséges következmények teljes tudatában.

A tiszta tudatra az ébrenlét, a teljes tájékozódás és a megfelelő reakció rn jellemző. Az áldozatok kiterjedt beszédkontaktusba lépnek, minden utasítást helyesen követnek, értelmesen válaszolnak a kérdésekre. Megőrződik az aktív figyelem, a gyors és céltudatos reakció bármilyen ingerre, mindenfajta tájékozódás (önmagunkban, helyen, időben, környező személyekben, helyzetekben stb.). Lehetséges amnézia.

Stun- tudatzavar a korlátozott verbális érintkezés megőrzésével a külső ingerek észlelési küszöbének növekedése és a saját aktivitás csökkenése hátterében.

Mérsékelt kábítás kisebb időbeni tájékozódási hibák, a szóbeli parancsok (utasítások) kissé lassú megértése és végrehajtása, mérsékelt álmosság jellemzi. A mérsékelt kábításban szenvedő betegeknél az aktív figyelem képessége csökken. A beszédkontaktus megmarad, de néha meg kell ismételni a kérdéseket a válaszok megszerzéséhez. A betegek helyesen, de kissé lassan hajtják végre a szóbeli parancsokat, különösen az összetetteket; a szemek spontán módon kinyílnak, vagy azonnal fellebbezésre. A fájdalomra adott motoros válasz aktív és céltudatos. Fokozott kimerültség, letargia, az arckifejezések némi kimerülése, álmosság. Az önorientáció megmarad. Az időben, helyen, környezetben, arcokban való tájékozódás pontatlan lehet. A kismedencei szervek működésének kontrollja megmarad.

Mert mély kábítás időben, helyen, a környező arcokban való tájékozatlanság, mély álmosság, csak egyszerű parancsok végrehajtása jellemez. Az alvás állapota uralkodik; lehetséges váltakozás motoros gerjesztéssel. A beszédkontaktus nehéz a mentális folyamatok éles lelassulása miatt. A válaszok egyszótagúak, "igen - nem" formában. A beteg bejelentheti nevét, vezetéknevét és egyéb adatait, gyakran kitartással (ismételt cselekvések vagy gondolatok ismétlésével); lassan, többszöri hívás után reagál a parancsokra, egyszerű feladatokat hajt végre (nyitott szem, nyelvet mutat, kezet emel stb.). A kapcsolattartás folytatásához ismételt felhívásra, hangos hívásra van szükség, néha fájdalmas ingerekkel kombinálva. A fájdalomra adott koordinált védekező reakció kifejeződik. Az önorientáció megőrizhető. A kismedencei szervek működésének kontrollja gyengül.

Kábulat- a tudat mély depressziója az összehangolt védekező reakciók megőrzésével és a szemek megnyitásával a fájdalom és egyéb irritáló tényezők előtt. A beteg álmos, állandóan csukott szemmel fekszik, nem követi a szóbeli parancsokat. A Soporra jellemző a mozdulatlanság vagy az automatizált sztereotip mozgások. Fájdalmas ingerek alkalmazásakor, a végtagok összehangolt védekező mozgása, ezek megszüntetése, a másik oldalra fordulás (fájdalom lokalizációja), az arcon elszenvedett grimaszok, nyögést okozhat. A kóros álmosságból való rövid távú kilépés lehetséges a szem fájdalomra való felnyitása, éles hang formájában. Nem követi a szóbeli parancsokat. Erős irritáció nélkül a beteg mozdulatlan vagy automatizált sztereotip mozgásokat végez. A pupilla, a szaruhártya, a nyelés és a mély reflexek megmaradnak. A záróizom feletti kontroll romlik. A létfontosságú (életfontosságú) funkciók megmaradnak vagy mérsékelten megváltoznak valamelyik paraméterben.

Kóma- a tudat kikapcsolása a mentális tevékenység minden jelének eltűnésével. Közepes kóma (I), mély koru (II) és transzcendentális kóma (PI).

Mérsékelt kóma (1)- „nem ébred”, nem nyitja ki a szemét, koordinálatlan védekező mozgások a fájdalmas ingerek lokalizálása nélkül, a végtagok elvonása, nem nyitja ki a szemet a fájdalomra. Néha spontán nyugtalanság jelentkezik. Nincsenek reakciók a külső ingerekre. A pupilla és a szaruhártya reflexei általában megmaradnak. A hasi reflexek lenyomottak; ín - változó, gyakran emelkedett. Vannak orális automatizmus reflexei és kóros lábreflexek. A nyelés nagyon nehéz. A felső légutak védőreflexei viszonylag megmaradtak. A sphincter vezérlése megszakadt. A légzés és a kardiovaszkuláris aktivitás viszonylag stabil, fenyegető eltérések nélkül.

Mély kóma (II)- „Fel nem ébredt”, a fájdalom elleni védekező mozgások hiánya. Külső ingerekre nem reagálnak, csak erős fájdalomra, kóros extensorra, ritkábban flexiós mozgások léphetnek fel a végtagokban. Az izomtónus változásai változatosak: a generalizált hormetópiától a diffúz hipotenzióig (a meningealis tünetek testének tengelye mentén történő disszociációval - a nyaki merev izmok eltűnése a Kernig fennmaradó tünetével). A bőr-, inak-, szaruhártya- és pupillareflexek gátlása, hiánya vagy mozaikos jellege (rögzített mydriasis hiányában), túlsúlyban a gátlásuk. A spontán légzés és a kardiovaszkuláris aktivitás súlyos rendellenességei.

Kóma teriinális, transzcendentális (III)- izomatónia, areflexia, kétoldali fix mydriasis, a szemgolyók mozdulatlansága. A terminális kómát diffúz izomatónia, teljes areflexia, a létfontosságú funkciók kritikus megsértése jellemzi - durva ritmus- és légzési zavarok vagy apnoe, súlyos tachycardia, 60 Hgmm alatti vérnyomás. Művészet.

A tudatállapot felmérésének tárgyiasítására a Glasgow-i skálát alkalmazzák, amely szerint három klinikai tünet fokozatossága pontokban kerül meghatározásra: szemnyitás, motoros aktivitás és verbális válaszok (2. és 3. melléklet).

Zavarok és szövődmények traumás agysérülésben

A TBI-ben előforduló összes rendellenesség vegetatív, agyi és fokális neurológiai rendellenességekre oszlik, amelyek között megkülönböztetik a szár-, ondó- és craniobazális tüneteket.

A szár jelei:

• nincsenek megsértések: a pupillák egyenlőek a fényre adott élő reakcióval, a szaruhártya reflexei megmaradnak;
• mérsékelt zavarok: a szaruhártya reflexei csökkennek egytől ill
• mindkét oldalon enyhe anisocoria, klónos spontán nystagmus;
• súlyos rendellenességek: egyoldali pupillatágulat, klonóniás nystagmus, a pupilla egyik vagy mindkét oldalon csökkent fényreakciója, mérsékelten kifejezett felfelé mutató parézis, kétoldali patológiás
• jelek, meningealis tünetek disszociációja, izomtónus és ínreflexek a test tengelye mentén;
• súlyos rendellenességek: durva anisocoria, felfelé irányuló tekintet durva parézise, ​​tónusos többszörös spontán nystagmus vagy lebegő tekintet, a szemgolyók durva eltérése a vízszintes vagy függőleges tengely mentén, erősen kifejezett kétoldali patológiás jelek, durva disszociáció
• meningealis tünetek, izomtónus és reflexek a test tengelye mentén;
• kritikus rendellenességek: bilaterális mydriasis a pupilla fényre nem reagálásával, areflexia, izomatónia.

Félgömb és craniobasalis jelek:

• nincsenek rendellenességek: az ínreflexek mindkét oldalon normálisak, a craniocerebralis beidegzés és a végtagok ereje megmarad;
• mérsékelt zavarok: egyoldalú kóros tünetek, mérsékelt mono- vagy reJVrnnapez, mérsékelt beszédzavarok, közepes fokú zavarok a koponyaidegek működésében;
• súlyos rendellenességek: súlyos mono- vagy hemiparesis, súlyos agyideg-parézis, súlyos beszédzavarok, klónikus vagy klonóniás görcsrohamok a végtagokban;
• súlyos jogsértések: durva mono- vagy hemiparesis, végtagbénulás, koponyaidegek bénulása, súlyos beszédzavarok, gyakran visszatérő klónikus görcsök a végtagokban;
• kritikus rendellenességek: durva triparesis, triplegia, durva tetraparesis, tetraplegia, kétoldali arcbénulás, teljes afázia, állandó görcsök.

Komplikációk a TBI-ben.

A TBI összes szövődménye két nagy csoportra oszlik: craniocerebrális és extracranialis. A TBI szövődményeinek részletes osztályozása a 4. függelékben található.

Diszlokációs szindróma traumás agysérülésben

Diszlokációs szindrómának nevezzük azokat a klinikai tünetegyütteseket és morfológiai változásokat, amelyek akkor jelentkeznek, amikor az agyféltekék vagy a kisagy természetes koponyán belüli repedésekbe tolódnak el, az agytörzs másodlagos elváltozásával. Leggyakrabban TBI esetén a diszlokációs szindróma azoknál az áldozatoknál alakul ki, akiknél intracranialis hematómák, masszív zúzódásos gócok, fokozódó agyödéma és akut hydrocephalus szenved.

A diszlokációknak két fő típusa van:

• egyszerű elmozdulások, amelyek során az agy egy bizonyos részének deformációja következik be, anélkül, hogy barázdát hozna létre;
• az agyterületek sérvszerű, összetett megsértése, amely csak a sűrű, hajthatatlan anatómiai képződmények lokalizációjának helyén fordul elő (a kisagy bevágása, az agy félholdja, az occipitalis-nyaki dural tölcsér).

A diszlokációs szindróma lefolyásának fázisa olyan egymást követő folyamatokból áll, mint a kitüremkedés, elmozdulás, beékelődés és megsértés.

A diszlokációs szindróma klinikai képe a törzs másodlagos elváltozásának jeleiből adódik annak különböző szintjein, az agyi és fokális féltekei vagy cerebelláris tünetek hátterében.

A diszlokáció típusának differenciáldiagnózisa nehéz. Súlyos TBI esetén a diszlokációs szindróma olyan gyorsan kialakulhat, hogy a sérülés utáni első órákban halál következik be. A szubakut intracranialis hematómákban azonban a sérülés után 7-12 nappal diszlokációs szindróma alakulhat ki.

AZ AGY-AGYSÉRÜLÉS EGYEDI FORMÁI JELLEMZŐI

Agyrázkódás

Az agyrázkódás technikailag a TBI legenyhébb formája. Ugyanakkor ez a sérülés a legnehezebb az objektív diagnózis szempontjából, és nagy jelentőséggel bír az igazságügyi orvosszakértői vizsgálat szempontjából.

A tompa trauma SGM-hez vezet. A kis méretű és tömegű, nagy mozgási energiával működő tárgyak általában más típusú károsodást okoznak a koponyában és az agyban: csonttörések, intratekális vérzések, agyi anyag zúzódások stb. amelyek között a vezető szerepet a reflex, vazomotoros reakciók és a liquorodinamikai zavarok illetik. Az SGM patogenezisében a mechanikai és vazomotoros tényezők mellett fontos a koponyaűri nyomás emelkedése, valamint a másodlagos liquorodinamikai zavarok (agyi folyadék hiperszekréciója, vénás stasis stb.).

Ezért az SGM az agy funkcionális, reverzibilis elváltozásainak összessége, amelyek cerebrális és asthenovegetatív szindrómákkal nyilvánulnak meg. A patológiai vizsgálat makroszkópos elváltozást nem mutatott ki.

Enyhe TBI esetén a szervezet kóros elváltozásai nem tűnnek el, hanem csak átmenetileg kompenzálják. Az ilyen kompenzáció fokozatosan kimerül, és a kóros jelenségek növekedni kezdenek az áldozatban, amit az igazságügyi szakértők tévesen úgy értelmeznek, mint egy nem traumával összefüggő patológiát, ezért: emlékezni kell arra, hogy az enyhe TBI klinikai megnyilvánulásainak látszólagos jelentéktelensége a betegben. az akut időszak bizonyos esetekben nem felel meg a poszttraumás elváltozások súlyosságának.
Az SHM változásai szubcelluláris szinten kimutathatók perinukleáris tigrolízis, gliociták duzzanata, kromatolízis elemei, neuronok hiperkrómiája és magjaik excentrikus helyzete, szinapszis membránok károsodása, neurofibrillumok duzzanata, neurofilamentumok és axonok dezorganizációja formájában. plazmolemma. Elektronmikroszkópos vizsgálatok kimutatták, hogy néha még 1-4 hónappal az SGM után is kóros elváltozásokat észlelnek az agy diencephalicus és mesencephalicus régióiban (5. melléklet). Így a CGM agyi változásai perzisztensek lehetnek, és hosszú távon szubsztrátot jelenthetnek a cerebrovisceralis patológia klinikai szindrómáinak kialakulásában.

Az SGM-re jellemző a rövid távú tudatzavar (néhány másodperctől 5-8 percig tartó veszteségig), fejfájás, fülzúgás, hányinger, hányás, koncentrálási nehézség, retro-, kon- és anterográd amnézia. Az SGM tudatszintje tisztának vagy fülsiketítőnek felelhet meg – a glasgow-i skála szerint 15 vagy 13-14 pont (lásd 2. és 3. melléklet). Az eszméletvesztés tényének jelenléte nem kötelező (8-12%-ban nem jegyezték meg). A nagy koponyaűri tartalék terek miatt a gyermekek és az idősek ritkán veszítik el az eszméletüket, még súlyos TBI esetén is.

Az eszméletvesztés, hányás megállapításának kérdései nagyon összetettek. Ezeket a tüneteket a TBI valódi tüneteinek tekintik, ha egészségügyi szakember vagy a közelben lévők megfigyelik őket, és megfelelően dokumentálják az orvosi feljegyzésekben.

Nem szabad megállapítani rövid ideig tartó eszméletvesztést azoknál az áldozatoknál, akik azt állítják, hogy a sérüléskor „szikra esett a szemükből”, vagy rövid időre fátyol jelent meg a szemük előtt”; sokkal fontosabb egy másik tünet - traumás amnézia.

Szubjektív és objektív tünetek együttese, amelyek fontosak az SGM diagnózisának értékeléséhez:

1. Szubjektív tünetek: eszméletvesztéssel vagy zavarral kapcsolatos panaszok, fejfájás, szédülés, fülzúgás, fényfóbia, általános gyengeség, fáradtság, ingerlékenység, alvászavarok, véres arckipirulás, izzadás, vestibularis hiperesztézia és egyéb vegetatív jelenségek, szemfájdalom mozgások, a szemgolyók eltérésének érzése olvasás közben, hányinger, hányás. Az eszméletvesztés és a hányás orvosi dokumentumokban való rögzítése esetén objektív jelnek tekinthető.
2. A betegek általános állapota: jelentősen javul a sérülést követő 1., ritkán a 2. héten.
3. A központi idegrendszer károsodásának objektív tünetei:
   tudatzavar (letargia, álmosság, letargia, kábítás), anisocoria, kis léptékű nystagmus, csökkent fotoreakciók, konvergenciazavar, Sedan-tünet, Mann-Gurevich-tünet, nyelveltérés, Marinescu-Radovici-tünet, labilis, nem érdes aszimmetria bőrreflexek, csökkent hasi reflexek, ataxia (bizonytalanság Romberg pozícióban, szándék a koordinációs vizsgálatok során), szemhéj- és ujjremegés, enyhe meningealis tünetek, amelyek az első 3-7 napon belül megszűnnek. A láb és a kéz patológiás jelei az SGM-ben meglehetősen ritkán figyelhetők meg.
4. Az autonóm idegrendszer károsodásának objektív tünetei: a bőr sápadtsága vagy hiperémia, a kezek és lábak hyperhidrosisa, subfebrilis állapot, artériás magas vérnyomás (ritkábban hipotenzió), tachycardia, ritkábban bradycardia.
5. Az SGM-et más kutatási módszerekkel észlelt változások jellemzik az akut periódusban:
   • elektroencephalográfia (gyakrabban diffúz változások a bioelektromos aktivitásban);
   • változások a szemfenékben (tágulás, vénák sokasága);
   • neurosonográfia (az agy mérsékelt hiperémiája).

Az SGM-re, valamint a teljes TBI-ra az áramlás fázisa a jellemző. Az SGM klinikai lefolyásában három időszak van:

1. A legélesebb- a tudatzavar időszaka. Ebben az időszakban agyi tünetek (tudatzavar, hányás, bradycardia) és autonóm rendellenességek figyelhetők meg.

Az agyrázkódás lényegében vegetatív sokk. A liquor hullám a magasabb vegetatív központokat károsítja. A kapillárisok játékának tünete van "a vazopresszor központ irritációja, a vérnyomás instabilitása, a pulzus labilitása miatt (6. melléklet); korai hipertermia; fokozott izzadás; néha libabőrös.

2. Akut időszak: legfeljebb 3-5 nappal a sérülés után, ritkán 7 napig. Az áldozat magához tért, és eredményes kapcsolatba került vele.

Szindrómák:

• - agyi szindróma - fejfájás, hányás (gyakran egyszeri), bradycardia, de gyakrabban tachycardia, szédülés, zaj, fülzúgás. Az áldozat vizsgálatakor megfigyelhető az arc sápadtsága vagy kipirulása, adinamia. A légzés normális, ritkán bradypnea;
• - vegetatív szindróma - a "kapilláris játék", fokozott izzadás, vérnyomás labilitás, pulzus, subfebrilis állapot tünete. A pulzus vagy gyors, vagy mérsékelt bradycardiára hajlamos; pozitív ortoklinosztatikus Schellong-teszt (a pulzusszám több mint 12 ütés / perccel meghaladja a vízszintes helyzetből függőleges helyzetbe történő mozgáskor). Az artériás nyomás felfelé és mérsékelt hipotenzió felé is változhat; vérnyomás aszimmetriája jellemzi. Időseknél a vérnyomás emelkedhet (főleg hipertóniás betegeknél) vagy csökkenhet (főleg hipotóniás betegeknél). Perzisztens vörösen kiömlött dermographismus fix, este subfebrilis állapot lehetséges. Hiperglikémia (traumás diabetes mellitus lehetséges). A vérben a kloridok és a kalcium szintje csökken;
• - asthenia - általános gyengeség, letargia, rossz közérzet, ingerlékenység, álmatlanság, étvágytalanság.

Neurológiai státuszban: Gurevich-Mann pozitív tünete (a szemgolyó mozgatásakor fejfájás jelentkezik vagy erősödik), fotofóbia, a pupilla fényre adott válaszreakció csökkenése. Gyakran van egy vízszintes, gyakran kis léptékű nystagmus, a szemgolyó konvergenciájának gyengesége (a Sedan tünete). A mély reflexek újraélednek és csökkennek a felületes reflexek (a korai napokban) vagy aszimmetriájuk: a végtag reflexei mérsékelten csökkentek vagy élénkek, a hasi reflexek általában elnyomódnak, gyorsan múló anisoreflexia lehetséges. Romberg pozícióban a betegek tántorognak, a koordináló tesztek bizonytalanul teljesítenek. Előfordulhat egy kis remegés a nyelvben, a végtagokban.

3. A klinikai gyógyulás időszaka, általában 5-7 nap után következik be, amikor az SGM fő klinikai megnyilvánulásai visszafejlődnek. Az áldozatok azonban továbbra is munkaképesség-csökkenést, gyors fáradtságot és további 2-3 hétig tartó koncentrációcsökkenést észlelnek. A fizikai dolgozókat nem lehet azonnal munkába bocsátani, mert az akut időszak klinikai képének helyreállításával a kompenzáció meghiúsulhat.

Az oftalmoszkópia nem mutatott ki patológiát a szemfenékben. A kóros eltérések tanulmányozására szolgáló további laboratóriumi és műszeres módszereket nem rögzítenek.

M-echo elmozdulás és az agykompresszió klinikai jelei hiányában lumbálpunkciót célszerű végezni. A lumbálpunkció következő indikációit különböztetjük meg: diagnosztikai (a cerebrospinális folyadék színének és átlátszóságának meghatározása, a liquor nyomásának mérése, a cerebrospinális folyadék összetételének laboratóriumi meghatározása - általános és gyakori citózis a változások differenciálásával) és terápiás (átmeneti csökkenés a cerebrospinális folyadékban). agy-gerincvelői folyadék nyomása, bizonyos mennyiségű agy-gerincvelői folyadék evakuálása agyhártyagyulladásban, agyműtétek után, gyógyszerek bejuttatása a subarachnoidális térbe). A CSF-nyomás csökkenését vagy növekedését az esetek 15-35%-ában diagnosztizálják (7. melléklet). Az italnyomás általában 5-7 napig normalizálódik.

Ágyas vagy félágyas kezelés esetén elsőként az agyi tünetek szűnnek meg: hányinger, fejfájás, szédülés stb. (4-7 nap múlva). Az objektív tünetek általában legfeljebb 7 napig tartanak. A vegetatív zavarok több ideig is eltarthatnak
hosszabb (akár 11 esszenciával több). Alkoholmérgezés jelenlétében (a sérülés idején) a klinikai kép hosszabb, és néha csak a 3. héten normalizálódik. Súlyosabb formában az SGM krónikus alkoholizmusban szenvedőknél fordul elő.

A neurológiai rendellenességek visszafejlődésével és az áldozat jólétének javulásával az asthenovegetatív szindróma megnyilvánulásai kerülnek előtérbe: a pszichoemotikus reakciók instabilitása; alvászavar; a kezek és lábak hyperhidrosis. Ezek a tünetek általában 2-4 héten belül visszafejlődnek, bár egyes esetekben az asthenovegetatív szindróma hosszabb ideig fennáll. Az elektroencefalogram általában nem változik. Irritatív változások figyelhetők meg egyenetlen amplitúdó és az a-ritmus gyakoriságának csökkenése, a P- és A-aktivitás növekedése formájában. Az ilyen változások a sérülés pillanatától számított 1,5 hónapig fennmaradhatnak. Az echoencephalográfia az echo pulzáció amplitúdójának növekedését mutathatja (M-echo eltolódás hiányában), ami az enyhe TBI megnyilvánulási komplexumában az agyi traumát is megerősítheti.

Az SHM jellemzői idős és szenilis korban. Az idős és szenilis emberek anatómiai és fiziológiai jellemzői rányomják a bélyegét a CGM manifesztációjára és klinikai lefolyására. Az életkor előrehaladtával (az agytömeg 20-30%-os csökkenése, a víztartalom csökkenése, az agysűrűség növekedése, a szövetek hidrofilitásának csökkenése, az érfal permeabilitása, az agyi erek hiporeaktivitása) az agy azon képessége, csökken az ödéma és duzzanat, csökken az agyi véráramlás reaktivitása. CGM esetén e csoport áldozatainál az elsődleges eszméletvesztés sokkal ritkábban figyelhető meg, mint a fiataloknál. Gyakran a helyben és időben kifejezett dezorientációt határoznak meg, különösen az agyi erek egyidejű atherosclerosisával, magas vérnyomással. A tudat helyreállítása, az aszténiás jelenségek visszafejlődése lassabb, mint a fiatalok és a középkorúak esetében. Gyakori, rendszerint szisztémás szédülés. Enyhe gócos tünetek észlelhetők, amelyek tartósak, ami megnehezíti a CGM diagnosztizálását időseknél. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy számos áldozatnál a gócos tünetek korábbi betegségek vagy azok súlyosbodásának következményei (tranziens cerebrovaszkuláris baleset, múltbeli akut cerebrovaszkuláris balesetek maradványhatásai, cerebrovaszkuláris betegségek, agyi érelmeszesedés, krónikus cerebrovaszkuláris balesetek, magas vérnyomás stb.). ). A vegetatív patológia (izzadás, pulzus labilitás stb.) általában kevésbé kifejezett, mint a fiatalok és a középkorúak esetében. Az SGM a cerebrovascularis és cardiovascularis patológia súlyosbodásához vezethet, ami meghosszabbítja a betegek egészségügyi intézményben való tartózkodását, azonban ezek az állapotok nincsenek közvetlen ok-okozati összefüggésben az SGM-mel, és nem képezik szakértői értékelés tárgyát.

Az SGM jellemzői gyermekeknél és serdülőknél. A növekvő szervezet anatómiai és élettani jellemzői (az agyszövet nagy sérülékenysége, a gyermek agyának megnövekedett érzékenysége a hipoxiára, a fokozott érpermeabilitás miatti ödémára való hajlam, a víz- és elektrolit-egyensúly labilitása és egyéb biokémiai folyamatok, és ezzel egyidejűleg az agyszövet magas funkcionális alkalmazkodóképessége a morfológiai hibákhoz) meghatározzák a CGM lefolyásának jellegét gyermekeknél. Ez az agyi reakciók diffúz hajlamában fejeződik ki: fejfájás, hányás, hányinger stb.). A szimpatikus idegrendszer tónusának túlsúlya gyermekeknél klinikailag a hipertermiára való hajlamban, a perifériás véráramlás károsodásában, a szívfrekvencia és a légzés fokozódásában nyilvánul meg, amelyeknek szintén megvannak a sajátosságai a gyermek életkorától függően (lásd a 6. mellékletet). .

Alkoholmérgezés SGM-ben eredetiséget vezet be klinikai lefolyásába, megnehezíti az időben történő diagnózist és ennek eredményeként a megfelelő kezelést, ami rontja a prognózist. Az etanol, amely a patogenetikai lánc ugyanazon láncszemein hat, mint az SHM, felerősítheti és felerősítheti a trauma okozta rendellenességeket. A toxikus hatás (8. melléklet) nemcsak az agykérget, ereket, membránokat, az agy retikuláris képződményének sejtjeit érinti, hanem a légző-, kiválasztó- és a szív- és érrendszert is. Az alkohol kétfázisú hatással van a regionális agyi véráramlásra és az agyi erek reaktivitására: enyhe mérgezés esetén (0,5-1,5% o) az agyi véráramlás enyhe növekedése figyelhető meg az első 3-40 percben és jelentős csökkenés. az eliminációs szakaszban és azt követően .

Alkoholmérgezés esetén a CGM-et a tudati károsodás kifejezettebb és elhúzódóbb károsodása jellemzi, a mérgezés mértékétől függően. A tudat egészen a lenyűgöző pszichomotoros izgatottságig, kábultságig és akár kómáig is lenyomható. SGM esetén az alkoholmérgezés hátterében, a retro- és congrade (a tudatzavar idején) amnézia kétszer nagyobb valószínűséggel, ritkábban - az alkohol elhagyása után jelentkező fejfájás (6-18 óra elteltével), majd a panaszok szédülés, gyengeség, fokozott fáradtság: kifejezett vegetatív, vesztibuláris rendellenességek, konvergenciazavarok, fájdalom a szemgolyók szélsőséges elrablásakor, vízszintes nystagmus. Ezek a rendellenességek kifejezettebbek és tartósabbak, mint a józan CGM-ben szenvedő betegeknél. Meg kell jegyezni, hogy gyakran nincs egyértelmű összefüggés az alkoholmérgezés mértéke és a neurológiai tünetek súlyossága között.

Így az SGM által okozott egészségkárosodás mértékének igazságügyi orvosszakértői megítélésében a fő kritérium az egészségkárosodás időtartama. Az egészségkárosodás súlyosságának értékelésére szolgáló másik kritérium (az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 111. cikke) lehet a pszichiáter által az áldozatban diagnosztizált mentális zavar kialakulása (9. melléklet).

Az SGM diagnózisának felállítása orvosi adatok komplexuma alapján történik, beleértve a traumák, betegségek, panaszok anamnézisét, objektív klinikai tüneteket, műszeres és laboratóriumi vizsgálatok adatait. Ezenkívül figyelembe kell venni a korábbi patológiát és a sérülés lefolyásának dinamikáját. Az SGM diagnózisát gyakran meg kell különböztetni az enyhe UGM-től (10-13. melléklet). Az SGM diagnózisának alátámasztásához objektív tünetek komplexumára van szükség az orvosi dokumentumokban. Ilyen adatok hiányában az orvosi dokumentumokban az SGM diagnózisát indokolatlannak kell tekinteni, és az ilyen diagnózis további szakértői értékelésére nem kerül sor.

agyi zúzódás

Az agyi zúzódásnál a funkcionális és morfológiai változások összetett kombinációja következik be. Az SHM-mel ellentétben az UGM esetében szükségszerűen észlelhető a medulla különböző fokú károsodásának területe. Az ütközési zónában a szöveti változások a legtöbb esetben felülmúlják az agyi anyag károsodásának súlyosságát az ütközés helyén. Fokális tünetek, szubarachnoidális vérzés vagy csonttörés figyelhető meg az agykoponya területén. Ezeknek a tüneteknek a jelenléte mind összességében, mind egyedileg az UGM tagadhatatlan jeleinek tekinthető, amelyek súlyossága a klinikai megnyilvánulások megnyilvánulásának súlyosságától és időtartamától függ. A tanfolyam szakaszának megfelelően három szakaszt különböztetünk meg: a legakutabb időszakot (több órától hetekig és hónapokig), az akut periódus és a klinikai gyógyulás időszaka.

Az agyi zúzódás klinikai képében a következő szindrómák dominálnak:

• agyi szindróma (durvábban kifejezve);
• vegetatív szindróma (hipertermia + 39-40 ° C-ig, hyperhidrosis és egyéb tünetek kifejezettebbek és hosszabb ideig tartanak);
• aszténiás szindróma;
• fokális szindróma (maradandó fokális tünetek jelenléte, amelyek közvetlenül a sérülés után jelentkeznek). A fokális tünetek jellegét a zúzódásos fókusz(ok) lokalizációja határozza meg. A tünetek súlyossága a károsodás mértékétől, mértékétől függ;
• agyhártya szindróma (az agyhártya vérrel és bomlástermékeivel való irritációja következtében).

Agysérülés esetén nincs „fényrés”. Az agyszövet szerves károsodásának súlyosságától és gyakoriságától függően a CGM-eket három fokozatra osztják.

Enyhe agysérülés. Mérsékelt agyi és enyhe fokális tünetek jellemzik (életfunkciók károsodásának jelei nélkül).

Patomorfológia: lehetséges a koponyacsontok törése és subarachnoidális vérzés, a medulla lokális ödéma területei, pontszerű diapedetikus vérzések, amelyeket a kis piális erek szakadása korlátoz.

Az agyi megnyilvánulások tovább tartanak, mint az SGM esetén (lásd a 10. függeléket). Nem tűnnek el az első napokban. Az eszméletvesztés a sérüléskor következik be, és néhány perctől több tíz percig tart (ritkábban 1-2 óráig). Néha ismétlődő hányás jelentkezik. Az áldozat általános állapota az első napon kielégítő vagy közepesen súlyos.

Előfordulhatnak enyhe piramis-elégtelenség jelenségei anisoreflexia, gyorsan múló) vfOHO- vagy hemiparesis formájában. Előfordulhat az egyes agyidegek rövid távú működési zavara is. A fokális neurológiai tünetek 2-10-12 napig fennállnak. A literográd és retrográd amnézia akár egy hétig is fennállhat. A legtöbb esetben a 9-10. nap végére a lelki zavarok visszafejlődnek, a kritika helyreáll, elvégre mindenféle orientáció.

szubjektív jelek. A panaszok hasonlóak az SGM-hez: fejfájás, zaj a fejben, hányinger, fokozott fény- és hangérzékenység, ingerlékenység.

Objektív jelek. A sérülés utáni első napokban az idegrendszer szervi elváltozásának tünetei: a konvergencia megsértése, a szemgolyók szélső elvezetéseinek korlátozása, klónikus nystagmus, enyhe (tranziens) anisocoria, a nasolabialis redők aszimmetriája, a nyelv eltérései, a szem aszimmetriája mély reflexek, meningealis tünetek, hyperhidrosis, bőrfehéredés, tachycardia (ritkán bradycardia), vérnyomás aszimmetriája és szintjének változása, subfebrilis állapot. A neurológiai tünetek általában enyhék, főként a sérülést követő 2-3. héten visszafejlődnek. A fokális tünetek már a poszttraumás időszak első napján egyértelműen visszafejlődnek. Az agyi tünetek valamivel tovább fennállnak, de idővel vissza is enyhülnek. Az agytörzs károsodásának nincsenek tünetei; piramis-elégtelenség jelei. Az aszténikus kép kifejeződik: gyengeség, fáradtság, fizikai és szellemi kimerültség.

A vérben - fokozott eritrocita ülepedési sebesség (ESR) és leukocitózis. A cerebrospinális folyadék laboratóriumi vizsgálatainak eredményei normálisak, ritkábban - a fehérje mennyiségének enyhe növekedése és a vér keveréke. Az agy-gerincvelői folyadék nyomása csökken vagy nő (lásd 7. melléklet).

3-4 napig az általános állapot kielégítő, de néhány szubjektív és objektív jel kifejezhető. Egyes betegeknél angiopátia és a retina vénák enyhe dilatációja figyelhető meg 3-5 napig. 9-10 napra a tünetek jelentős csökkenése és az általános állapot javulása következik be. Ezzel együtt néhány neurológiai mikrotünet is fennmarad, horizontális nystagmoid, a nasolabialis redők aszimmetriája, anisoreflexia és meningealis tünetek formájában. Az agy bioelektromos aktivitásában bekövetkezett változások ugyanazokkal a jellemzőkkel rendelkeznek, mint az SGM-ben, de gyakrabban rögzítik őket.

Néha fokális (a zúzódás területén) változásokat észlelnek az a-oszcillációk csökkenése és lassulása formájában, éles hullámokkal kombinálva. Enyhe fokú oldalsó (laterális) agyi zúzódások esetén, melyeket perifokális ödéma kísér, esetenként a medián struktúrák enyhe eltérése (echoencephalográfia szerint) 2-4 mm-nél is kimutatható. A maximális eltolódást általában a 2.-4. napon rögzítik, 1-2 hét alatt fokozatosan visszafejlődően. Enyhe UGM esetén előfordulhat, hogy a számítógépes tomográfia nem mutat nyilvánvaló változásokat az agyszövetben, de bizonyos esetekben lehetséges az agyszövet csökkent sűrűségű zónája (+8-+28 vízegység) azonosítani. Az UGM ilyen fokú agyödémája lehet lokális, lebenyes, félgömb alakú, diffúz, vagy a liknor terek szűkülésével nyilvánulhat meg. Ezek az elváltozások már a sérülést követő első órákban észlelhetők, maximumukat általában a 3. napon érik el, és 2 hét után eltűnnek, nem hagynak észrevehető nyomokat. A 3. hét végére általában az objektív neurológiai tünetek megszűnnek, és az állapot normalizálódik. Ezzel együtt néhány neurológiai mikrotünet is fennmaradhat horizontális nystagmus, a nasolabialis redők aszimmetriája és anisoreflexia formájában. Általában a 20. napon a neurológiai kép teljesen normalizálódhat.

A TBI ezen formáját általában az egészségügyi rendellenesség időtartamának kritériuma alapján értékelik. Ritka esetekben a súlyos gócos tünetekkel járó UGM és a vér jelenléte az agy-gerincvelői folyadékban hosszabb távú (20-30 napon túli) egészségi rendellenességhez és maradandó rokkantsághoz vezethet. Az egészségkárosodás súlyosságának értékelésének másik kritériuma lehet az áldozat mentális zavarának diagnosztizálása (az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 111. cikke).

Közepes súlyosságú agyi zúzódás.

Patomorfológia: elöl a boltozat és a koponyaalap csontjainak törése, valamint subarachnoidális vérzés figyelhető meg. Kis vérzési és vérzéses nekrózis gócok jellemzik a kéreg alatti és kortikális zónákban (sulci, gyrus és a pia materrel való kapcsolatok), a beérkező fehérállomány területein.

A közepes súlyosságú UGM klinikailag kifejezettebb és tartósabb agyi és fokális polutáris tünetekkel nyilvánul meg (az enyhe UGM-hez képest), egyes betegeknél - gyorsan átmeneti szárbetegségek. Az áldozatok tartós tudatzavarban szenvednek: elvesztése közvetlenül a sérülés után alakul ki, és több tíz perctől több óráig tart; tudatdepresszió kábítás, kábultság vagy kóma formájában 6-48 órán keresztül Az öntudatlan állapot elhagyása után hosszú ideig tartó letargia, dezorientáció, pszichomotoros izgatottság és illuzórikus észlelések lépnek fel. A tudat helyreállításának időszakában minden típusú amnesztiás rendellenesség megnyilvánul, beleértve a con-, retro- és / vagy anterográd amnéziát. Az áldozat általános állapotát általában közepes vagy súlyos kategóriába sorolják. A neurológiai rendellenességek dinamikájának általános jellemzője 2-21 napon belüli fokozatos visszafejlődésük.

szubjektív jelek. Ismétlődő hányás, hányinger, hosszú ideig fennálló panaszok. Az áldozatokat aggasztja a jellegzetes hosszan tartó és erős fejfájás, szédülés, fülzúgás, fejnehezülés, homályos látás stb. A leggyakoribb az első napon jelentkező pszichomotoros izgatottság. Változások léphetnek fel a viselkedési reakciókban, néha téveszmés állapotok. 1-2 héten belül. csökkenhet a kritika, dezorientáció időben és térben, hatodik zavarok. A mentális zavar természetét a zúzódás oldala és a fókusz intrahemiszférikus elhelyezkedése határozza meg.

Objektív jelek. A gócos féltekei tünetek nem súlyosak, és általában 3 héten belül visszafejlődnek. Az áldozatoknak gyakran meningeális tünetegyüttesük van. A legtöbb esetben ismétlődő hányás jelentkezik. A sérülést követő első napoktól kezdve különböző súlyosságú agyhártya-tünetek (Kernig, Brudzinsky stb.), szárrendellenességek észlelhetők, amelyek nystagmus, meningealis tünetek disszociációja, fokozott izomtónus és ínreflexek formájában nyilvánulnak meg a test mentén. tengely, kétoldali patológiás jelek stb.. Helyi, gócos tünetek (az UGM lokalizációja alapján), a végtagok parézise, ​​beszédzavarok, bőrérzékenység stb. Ezen kívül anisocoria, lassú pupillareakció a fényre, konvergencia-gyengeség, abducens elégtelenség, spontán nystagmus, csökkent szaruhártya-reflexek, az arc- és hypoglossalis idegek központi parézise, ​​izomtónus aszimmetriája, csökkent erő a végtagokban, anisoreflexia kombinációja diencephalicus vagy mesencephalic szindrómák, kóros reflexek). Egyes áldozatoknak fokális irritatív (irritáltságérzettel jellemezhető) Jackson-típusú rohamai vannak, későbbi kiesés nélkül. A gócos tünetek fokozatosan (3-5 héten belül) megszűnnek, de hosszú ideig fennmaradhatnak. A craniographiával az áldozatok csaknem 2/3-ánál észlelik a koponyaboltozat töréseit, felükben - a boltozat és a koponyaalap törésének kombinációját. Egydimenziós echoencephaloscopiával a medián struktúrák elmozdulása nem haladja meg a 2: mm-t. A neurológiai tünetek mellett tachypnea (a légzés ritmusának és a tracheobronchialis fa átjárhatóságának megzavarása nélkül), szívzavarok (bradycardia vagy tachycardia), a vérnyomás instabilitása hipotenzióra hajlamos, ritmuszavar és gyakorisági zavarok figyelhetők meg. lélegző. Lehetséges hipertermia és jelentős vegetatív érrendszeri rendellenességek, a testhőmérséklet enyhe emelkedése; a perifériás vér részéről - leukocitózis, ritkábban leukopenia, felgyorsult ESR. A szemfenék vizsgálatakor (legkorábban 3-6 nappal a sérülés után) a látóidegek pangásos mellbimbóiban (enyhe elmosódás látható, a porckorongok határainak elmosódása látható), a retina vénák kanyargóssága és kitágulása észlelhető. észlelhető. Lumbálpunkció, hypo- vagy hypertonia esetén vérkeveredés figyelhető meg a cerebrospinális folyadékban (lásd a 7. mellékletet).

3-4 napon belül. sérülés után az agyi jelenségek fokozódnak, a betegek állapota ebben az időszakban általában közepesen súlyos.

2 hét után javul az állapot, csökkennek az agyi és agyhártya tünetei. A vegetatív rendellenességek továbbra is hangsúlyosak. Szubjektív és objektív jelek jelentős változások nélkül.

A 4. hétig szubjektív tünetek a mérsékelt fejfájás, szédülés, fülzúgás, tárgyak megkettőzése, asthenia és vegetatív-érrendszeri instabilitás. A gócos tünetek közül szemmozgási zavarok, horizontális nystagmus, a VII. és XII. agyidegek parézise, ​​gyakran kóros tünetekkel, végtagparesis, érzékenység, mozgáskoordináció, magasabb kérgi funkciók (afázia, apraxia stb.) észlelik.

A TBI ezen formáját az egészségi rendellenesség időtartamának (21 nap feletti) kritériumának megfelelően értékelik. Ráadásul maradandó fogyatékossághoz is vezethet. Az egészségkárosodás súlyosságának értékelésének másik kritériuma lehet az áldozatnál diagnosztizált mentális zavar.

Súlyos agysérülés

A súlyos UGM patomorfológiai képe a velőburok kiterjedt egyszeri vagy kis többszörös elpusztulásán és elhalásán alapul vérzéses impregnálással, törmelék képződésén (amely a membránok károsodása esetén a subarachnoidális térbe kerül), többszörös vérzéseken ( folyékony vér és konvolúciók), valamint az ischaemiás nekrózis zónái. A legtöbb esetben a zúzódásos gócok különböző méretű epidurális és szubdurális vérzésekkel kombinálódnak. A barázdák és tekercsek konfigurációjának elvesztése, a JNigkie membránokkal való kapcsolat megszakadása. Vérzések előfordulhatnak a kamrai rendszerben és az agytörzsi struktúrákban. Az UGM gócok féltekékben való elhelyezkedésétől függően konvexitálisra, pólus-bazálisra és diffúzra oszthatók. A konvexitális zúzódásos gócok általában a traumás ágens alkalmazásának helyén fordulnak elő, és leggyakrabban a koponyaboltozat csontjainak többszörösen töredezett depressziós törésének zónáival kombinálódnak.

Az UGM pólus-bazális gócai gyakran anti-sokk mechanizmussal fordulnak elő, és a frontális és temporális lebeny pólus- és bazális régiójában lokalizálódnak. Az UGM diffúz gócait többszörös kis nekrózis és vérzéses gócok jelenléte jellemzi, főleg a lökéshullámok terjedése során. Az UGM klinikai képe a zúzódásos fókusz helyétől, méretétől, az agyi ödéma súlyosságától, az agyi diszlokáció jelenlététől és a szárszerkezetek patológiás folyamatban való részvételének mértékétől függ; ugyanakkor az agytörzs érintettségének okai különbözőek lehetnek - az elsődleges elváltozástól a keringési zavarokig és más másodlagos elváltozásokig. Leggyakrabban a zúzódásos gócok a temporális és a homloklebenyben fordulnak elő.

A súlyos agyi zúzódást súlyos vagy rendkívül súlyos állapot kialakulása közvetlenül a sérülés után, hosszú ideig tartó tudatzavar (több órától több napig vagy hétig) a kómáig, a létfontosságú funkciók megsértésével jellemzi a klinikai háttér hátterében. elsődleges szársérülés megnyilvánulásai (a károsodás helyétől függetlenül). ), amely meghatározza az áldozat állapotának súlyosságát. Gyakran előfordul, hogy a törzs felső, középső vagy alsó részének domináns elváltozása van a létfontosságú funkciók megsértésével. A szemgolyó lebegő mozgása, a tekintet, a szemhéjak parézise, ​​spontán, tónusos többszörös nystagmus, nyelési zavarok, a pupillák kétoldali kitágulása vagy szűkülete (mydriasis vagy miosis), alakváltozások, a pupilla fényre adott válaszának hiánya, szaruhártya és bulbar reflexek, a szemek divergenciája (divergencia vizuális tengelyek) a függőleges vagy vízszintes tengely mentén, az izomtónus változása a merevség csökkenéig, az inakból, a bőrből, a nyálkahártyákból származó reflexek gátlása (vagy irritációja, gerjesztése), kétoldali kóros reflexek, ínreflexek (jelek) csökkenése vagy hiánya, hasi reflexek hiánya, bénulás, afázia, meningealis tünetek.

A gócos féltekei tünetek között a végtagok parézise dominál, egészen a plegiáig. Gyakran megfigyelhetők kéreg alatti rendellenességek: izomtónus, orális automatizmus reflexei stb. Néha generalizált vagy fokális görcsrohamokat észlelnek. Az agyi, és különösen a fokális tünetek visszafejlődése lassan megy végbe: gyakran maradnak vissza a mentális és motoros szférából származó durva reziduális hatások.

A betegek tudatának megjelenése után a tájékozódási zavar, a kábulat, a kóros álmosság hosszú ideig fennmarad, amelyeket időszakosan motoros és beszédingerlés vált fel. Súlyos mentális zavarok figyelhetők meg (eltérő természetű, hosszan tartó zavart állapotok, különösen izgatottság kíséretében). Minden áldozatnál amnesztiás rendellenességeket diagnosztizálnak: retro- és/vagy anterográd amnézia (több hétig vagy hónapig tart). Kifejezett neurovegetatív szindróma van, légzési rendellenességekkel, szív- és érrendszeri aktivitással, hőszabályozással és anyagcserével. Létezik bradycardia vagy tachycardia, gyakran aritmiával, artériás magas vérnyomással, légzési nehézséggel és ritmusának gyakoriságával (tachypnea vagy bradypnea), a felső légutak vezetési zavara, hipertermia. A cerebrospinális folyadékban - vér (lásd 7. melléklet). A perifériás vér részéről - neutrofil leukocitózis balra tolódással és megnövekedett ESR-rel. Egy elektroencefalográfiás vizsgálat az a-ritmus szabályszerűségének zavarait, a δ- és θ aktivitással való kombinációját tárja fel „szárkitörések” formájában. A súlyos UGM-es reoencephalogramokon általában az agyi erek atóniáját észlelik. Az echoencephaloscopia feltárhatja az agy medián struktúráinak jelentős és tartós elmozdulásának jeleit és további impulzusokat. Az angiogramokon az UGM terület vaszkuláris zónának tűnik, a szomszédos erek ágaiból kinyomva. A számítógépes tomográfia az agy fokális elváltozásait tárja fel a sűrűség inhomogén növekedési zónája formájában. Lokális tomodenzitometriával a megnövekedett (+54-ről +76 egység vízoszlopra) és kisebb sűrűségű (+16-ról +28 egység vízoszlopra) területek váltakozását határozzák meg bennük, ami megfelel a sérülés morfostruktúrájának. zóna (agyi detritus térfogata jelentősen meghaladja a kiöntött vér mennyiségét). 30-40 napra. sérülés után a zúzódás helyén sorvadás és/vagy cisztás üregek alakulnak ki. Diffúz axonkárosodás esetén a komputertomográfia számos korlátozott bevérzést tárhat fel mindkét félteke hálózati központjában, a szárban és a periventricularis struktúrákban, valamint a corpus callosumban, a duzzanat vagy generalizált ödéma miatti diffúz agytérfogat-növekedés hátterében. A súlyos UGM-et általában a boltozat és a koponyaalap csontjainak törései, valamint hatalmas szubarachnoidális vérzések kísérik. Kedvező kimenetel esetén mind az agyi, mind a gócos tünetek hosszú ideig fennállnak, gyakran rokkantságot okozva a jövőben. Az UGM kompresszióval (intrakraniális hematoma, ödéma és duzzanat) a TBI súlyos megnyilvánulása. A TBI ezen formáját az életveszély kritériuma szerint értékelik, szinte mindig tartós munkaképesség-vesztéssel jár. Az egészségkárosodás súlyosságának értékelésének másik kritériuma lehet a mentális zavar kialakulása az áldozatban.

Intrakraniális hematómák

Az intrakraniális hematómák a lokalizációtól függően epidurális, szubdurális, intracerebrális és intraventrikulárisra oszthatók. A klinikai gyakorlatban a szubdurális hematómák a leggyakoribbak. Továbbá, csökkenő sorrendben - epidurális, intracerebrális és intraventrikuláris. Gyakoriak a különböző típusú hematómák kétoldali és egyoldali kombinációja, az úgynevezett emeletről-szintre. A leggyakoribb az epi- és szubdurális hematómák kombinációja. Az áldozatok többségében az intracranialis hematómákat különböző súlyosságú UGM kíséri. Az érfal fokozott törékenysége miatt azonban UGM nélkül is előfordulhat vérömleny kialakulása, különösen idős és szenilis embereknél. Az intracranialis hematómák túlnyomó többsége a sérülést követő első percekben és órákban képződik. Az agykompresszió klinikai tüneteinek megnyilvánulási ideje és a diszlokációs szindróma kialakulása számos tényezőtől függ, amelyek közül a legjelentősebbek a következők: az UGM súlyossága, a hematómát alkotó vérzésforrások, a hematóma térfogata és elhelyezkedése. , az agy tartalék kompenzációs képességei, a koponyaűri terek állapota és mérete, az áldozat életkora . Az agyi kompresszió klinikai tüneteinek megnyilvánulásának időpontjától függően az intracranialis hematómákat akut (a sérülés utáni első 3 napon belül manifesztálódik), szubakut (a tünetek 3 napon és 3 héten belül jelentkeznek) és krónikus (az agy összenyomódásának jelei) csoportokra osztják. a sérülés után több mint 3 héttel határozzák meg).

A kis (legfeljebb 50 ml), közepes (50-100 ml) és nagy (több mint 100 ml) térfogatú hematómákat a kiáramló vér térfogata különbözteti meg.

A hematoma térfogata és a diszlokációs szindróma kialakulásának ideje között nincs összefüggés. A nagy térfogatú hematómák hosszú ideig nem adnak jelentős klinikai megnyilvánulásokat. Ugyanakkor az agyi ödéma hátterében lévő kis hematómák hevesen debütálhatnak a létfontosságú funkciók zavarával. A sérülés biomechanikája meghatározza az ütési, szubdurális és intracerebrális hematómák túlsúlyát, amelyek az ütési zónában - az ütközési zónában - fejlődnek. A hematómák kialakulására a hátsó koponyaüregben, előfordulásukra a sérülés közvetlen mechanizmusa jellemző, pl. az ütközési zónában. Közvetlenül a sérülés után előfordulhat, hogy a hematóma jellegzetes klinikai megnyilvánulásai nem. Ahogy az agy hematóma, hipoxia és ödéma térfogata növekszik, és kompenzációs képességei kimerülnek, kompressziós szindróma alakul ki - „agy kompressziós szindróma” (lásd az „Agy összenyomódása” alfejezetet). Az epidurális hematómák kialakulásának forrásai leggyakrabban az agyhártyaerek sérült törzsei és ágai (a legtöbb esetben A. sheningea shedia), a diploitikus erek, a dura mater sinusai és a pachyon granulátumok. Az artériás forrásokból képződött hematómák klinikailag sokkal gyorsabban manifesztálódnak, nagyobb térfogatúak a vénásokhoz képest. A dura mater fúziójának nagy ereje a koponyavarratok régiójában, különösen a koponya tövében, meghatározza az epidurális hematómák leggyakoribb lokalizációját a varratokkal határolt temporális, parietális és parietális-occipitalis régiókban. Az anatómia ezen jellemzői lencse alakú, bikonvex alakú epidurális hematómák kialakulásához vezetnek, gyakrabban a konvexitális felület mentén.

A szubdurális hematómákat morfológiailag a dura mater alatti vér felhalmozódása jellemzi. Mivel az ellenfúvás mechanizmusa szerint alakulnak ki, gyakran társulnak az UGM pólus-bazális gócaihoz. A szubdurális tér anatómiája előre meghatározza ezen hematómák nagyobb területét és térfogatát, mint az epidurálisak. A szubdurális haematoma kialakulásának fő forrásai az UGM területen lévő sérült kérgi erek, a parasinus vénák és lacunák, valamint a vénás sinusok.

Úgy gondolják, hogy az agyi kompressziós szindróma tipikus klinikai megnyilvánulásait csak akkor lehet kifejezni, ha a hematóma térfogata nem kevesebb, mint 75 ml. Azonban az olyan kedvezőtlen tényezők, mint az egyidejű UGM, exogén mérgezés, ismételt TBI, amelyek hozzájárulnak az agy térfogatának növekedéséhez, kifejezett fokális féltekei tünetek és diszlokációs szindróma kialakulását okozhatják körülbelül 30-40 ml térfogatú hematómákban. A hátsó koponyaüreg 30-50 ml térfogatú szubdurális hematómái nagynak tekinthetők, mivel ezek a CSF-pályák korai blokkolásához vezetnek ezen a szinten, és a kisagy axiális diszlokációjához vezetnek az occipitalis-nyaki dural tölcsérbe. Az agy kompenzációs képességeinek állapota az esetek 10-12%-ában a klinikai tünetek szubakut, 3-4%-ában pedig a szubdurális hematómák krónikus lefolyását okozza.

Az intracerebrális hematómák, amelyek főként a kéreg alatti csomópontok zónájában találhatók, a vér felhalmozódása a fehérállományban

agyféltekék és kisagy. Térfogatuk 10-20 és 100 ml között van. A hematómák kialakulásának forrásai a sérült intracerebrális erek.

Az intracerebrális hematómák három formája van:

• konvexitális zúzódásos gócokhoz kapcsolódó hematómák, amelyek kötegekből és folyékony vérből állnak. Általában sima falúak, körülhatároltak, és elhanyagolható mennyiségű agytörmeléket tartalmaznak;
• tiszta kontúrok nélküli hematómák, amelyek különböző mennyiségű vérrögök felhalmozódása a meglágyult fehérállomány között. Az ilyen hematómák frontálisan nagy mennyiségben foglalják el az agyféltekék lebenyét, és behatolnak az oldalsó kamrákba;
• hematómák, amelyek az agyszövet kiterjesztésének elve szerint egyes erek szakadásából erednek. Gyakran központiak, sima falúak és világos körvonalúak. Az ilyen hematómák, amelyek az esetek körülbelül 2% -ában fordulnak elő, gyakran elérik a kamrák falát, behatolnak azokba és kiveszik a tamponádot.

Az intraventricularis vérzések leggyakrabban intracranialis hematómákkal és zúzódásos gócokkal kombinálódnak. Patogenetikailag primer és szekunder intraventrikuláris vérzések különböztethetők meg.

Az elsődleges vérzések a kamrai rendszerben a CSF-hullámnak a kamrák és a plexusok érfalára gyakorolt ​​kavitációs hatása következtében alakulnak ki, a másodlagos vérzések gyakrabban alakulnak ki az intracerebrális hematómákból származó vér áttörése és a traumás elterjedése következtében. a zúzódás fókuszának nekrózisa a kamra falán.

Az intravénás vérzés három típusát különböztetjük meg a vérzés mértékétől függően:

• diffúz intraventrikuláris vérzés (a kamrai rendszerben lévő cerebrospinális folyadék vérfestése);
• részleges hematocephalia (a kamra egy része vagy az egyik kamra vérrögökkel van telve, vérkeverék van a cerebrospinális folyadékban);
• kamrai tamponád vagy teljes hematocephalus (a teljes kamrai rendszer vérrögökkel van telve).

A vér irritáló hatása a kamrák falában lévő reflexogén és vegetatív struktúrákra az agytörzs diencephalicus és mesencephalicus részeinek működési zavarához vezet. Klinikailag ez mély tudatdepresszió, tachypnea, artériás magas vérnyomás, hyperthermia, hyperhidrosis, hormetonia, oculomotoros rendellenességek és súlyos meningealis szindróma formájában nyilvánul meg. Az intraventrikuláris vérzések objektív igazolása kamrai punkcióval, számítógépes és mágneses rezonancia képalkotással lehetséges. Az egydimenziós echoencephaloscopy lehetővé teszi a kamrai echo komplexum kiterjedésének rögzítését, esetenként a medián struktúrák elmozdulását 2-4 mm-en belül.

A szubdurális hematómák jellemzői alkoholmérgezésben. Az alkoholfogyasztás és különösen a krónikus alkoholizmus hozzájárul a vérzésekhez az agy anyagában és membránjaiban a TBI akut és késői időszakában. Az alkohol megzavarja a neuroregulációs mechanizmusokat, toxikus hatással van a vaszkuláris endotéliumra, növelve azok permeabilitását, ezért alkoholmérgezésben lévő betegeknél szubdurális hematómák is előfordulhatnak viszonylag enyhe TBI mellett. Az alkoholmérgezés az agyi erek hiperémiáját, vénás pangást és megnövekedett koponyaűri nyomást okoz, ezért alkoholmérgezésben a kis szubdurális hematómákat gyakran kifejezett agykompressziós szindróma kíséri. Az alkohol mérgező hatása a szervezetben való koncentrációjától függően agyi tünetekként, valamint az idegrendszer gócos elváltozásainak tüneteiként nyilvánulhat meg, jelentősen súlyosbítva a TBI lefolyását, elmélyítve vagy eltorzítva annak megnyilvánulásait.

A hosszú ideig alkoholt fogyasztó betegeknél akut szubdurális hematómák alakulhatnak ki enyhe TBI után is (gyakran többszörösek). Ismeretes, hogy az ilyen betegek hajlamosak kétoldali szubdurális hematómák kialakulására.

Az alkoholos befolyásoltság alatt befogadott betegek akut szubdurális hematómáinak klinikai lefolyását sokféle tünet jellemzi. A tudatzavar az akut szubdurális hematómák leggyakoribb tünete. A betegek sérülés utáni tudatállapotától függően az akut szubdurális hematómák klinikai megnyilvánulásának három változata különböztethető meg.

• Az első lehetőség - a szubdurális hematómák klasszikus lefolyása "fényrés" ritka (körülbelül 12%). Enyhe mérgezéssel fordul elő. A méregtelenítő terápia után „fényrés” jelentkezhet.
• A második lehetőséget az a tény jellemzi, hogy az alkoholmérgezés tüneteit fokozatosan és észrevétlenül felváltják az agy összenyomódásának tünetei. A tudatzavar kezdetben az alkohol mérgező hatásával jár, később pedig az agy fokozott összenyomásával (23%).
• A harmadik lehetőséget az a tény jellemzi, hogy az eszméletvesztés közvetlenül a sérülés után következik be. Az agyi kompresszió agyi és fokális neurológiai tünetei megjelennek és fokozódnak, a vitális zavarok korán csatlakoznak. A hematómák klinikai lefolyásának ez a változata gyakori (65%).

Sokszor nagyon nehéz felmérni, hogy mi okozta a tüneteket: szubdurális haematoma vagy alkoholmérgezés, ezért az akut subduralis hematómával rendelkező betegek gyakran először a sürgősségi osztályra, pszichiátriai, toxikológiai osztályokra, orvosi kijózanító állomásra kerülnek.

Agykompresszió

Az agy összenyomódása a csonttöredékek és -szilánkok, intracranialis és intracerebralis hematómák, szubdurális higroma, pneumocephalus és az agyszövet ödéma-duzzanatának következménye lehet.

A koponya és az agy térfogata közötti különbség 40-50 ml, azaz 8-15%, így az agyi diszlokáció klinikai megnyilvánulása akkor lesz megfigyelhető, amikor a koponyaűri tartalom eléri a tartaléktér mennyiségét. A meningealis hematómák térfogatának sebészeti jelentősége felnőtteknél körülbelül 20-25 ml, intracerebrális hematómáknál körülbelül 12-20 ml, gyermekeknél 10-15 ml, illetve 5 ml-ig terjed. Az ilyen hematómák még minimális térfogat mellett is a diencephalicus-szár rendellenességek gyors és visszafordíthatatlan fejlődését okozzák.

A koponyaüregben kialakuló volumetrikus képződmény (hematoma) nem annyira összenyomja az agyat, mint inkább löki, taszítja és elmozdítja.

A diszlokációs folyamatok kialakulását agyi ödéma kíséri, miközben tömege növekszik, az anyagcserezavarok fokozódnak, a hipoxia előrehalad, és az agy térfogata még nagyobb lesz. Az egymást ördögi kör formájában megerősítő kóros folyamatok az agy egyes részeinek elmozdulását és beékelődését okozzák, ami az agytörzs károsodását és az áldozat halálát okozza.

A patomorfológia folyékony vagy alvadt vér térfogati felhalmozódásából, az agy anyagának helyi és általános összenyomódásából, a középső struktúrák elmozdulásával, a folyadéktartályok deformációjából és összenyomódásából, a törzs elmozdulásából és megsértéséből áll.

A koponyaűri nyomás növekedésének sebessége az akut intracranialis tömegképződés kialakulásának sebességétől és az agyödéma növekedésétől függ. A perifokális ödéma növekedésével a cerebrospinális folyadék kiáramlása a kamrai rendszerből a gerinctérbe nehezebbé válik. Akut hydrocephalus lép fel. Ezt elősegíti az intratekális terek összenyomódása, amelyen keresztül a cerebrospinális folyadék felszívódása pachyon granulációkon keresztül történik.

Az agynak a természetes koponyaűri nyílásokba való eltolódásának növekedésével a CSF kiáramlási pályái is megzavaródnak. Ezért az elzáródás első óráiban az agy kamrái élesen kitágulnak a CSF-hipertónia miatt.

A traumás intracranialis vérzések agyi diszlokációinak változatos változatai közül a halántéklebeny elmozdulása a kisagyi csap nyílásába, a kisagy elmozdulása a kisagyi csap nyílásába és az occipitalis-nyaki dural tölcsérbe, valamint a az agy oldalirányú elmozdulása a nagyobb falciform folyamat alatt különösen fontos.

Az agykompresszió kialakuló tünetegyüttese számos tényezőtől függ. Ezek közül a legfontosabbak a következők: a haematoma lokalizációja, a haematoma térfogata, az agy kezdeti állapota, az agyi és szárbetegségek súlyossága, mérgezés megléte, egyidejű extracranialis sérülések és betegségek.

A kompressziót a sérülés után egy bizonyos idő elteltével (könnyű intervallum) vagy közvetlenül a tünetek megjelenése utáni életveszélyes növekedés jellemzi:

• agyi (a tudatzavar megjelenése és elmélyülése, fokozott fejfájás, ismételt hányás, pszichomotoros izgatottság stb.);
• fokális (megjelenés vagy mélyülés: mono- vagy hemiparesis, unilaterális mydriasis, fokális epilepsziás rohamok, érzékenységi zavarok, anisocoria és kontralaterális hemiparesis stb.);
• szár (bradycardia megjelenése vagy elmélyülése, megnövekedett vérnyomás, felfelé irányuló tekintet korlátozása, tónusos spontán nystagmus, kétoldali kóros reflexek stb.).

Az UGM és annak traumás kompressziójának leginformatívabb tünete közül a legmegbízhatóbb az anisocoria, a végtagok parézise és a "könnyű interspace", amelyek kihelyezhetők, törölhetők vagy hiányozhatnak (a háttértől függően: CGM vagy UGM különböző fokú) .

AZ ÁLDOZATOK ÁLLAPOTÁNAK SÚLYOSSÁGA (EGYESÜLT KRITÉRIUMOK)

A klinikai gyakorlatban mind a TBI súlyosságát, mind az áldozat állapotának súlyosságát (TSP) megkülönböztetik. A TSP fogalma, bár sok tekintetben a sérülés súlyosságának fogalmából származik, ennek ellenére sokkal dinamikusabb, mint az utóbbi. A TBI minden klinikai formáján belül, lefolyásának időszakától és irányától függően, különböző súlyosságú állapotok figyelhetők meg.

Az áldozat állapotának súlyossága a sérülés pillanatnyi súlyosságát tükrözi. Megfelelhet vagy nem az agysérülés morfológiai szubsztrátjának. Ugyanakkor a TSP objektív értékelése felvételkor az első és legfontosabb lépés a TBI specifikus klinikai formájának diagnosztizálásában, amely jelentősen befolyásolja az áldozatok helyes osztályozását, a kezelési taktikát és a prognózist. A TSP értékelésének szerepe hasonló az áldozat további megfigyelésében. A TSP értékelése legalább három kifejezés tanulmányozását foglalja magában:

• tudatállapot (lásd 2. függelék);
• a létfontosságú funkciók állapota;
• fokális neurológiai funkciók állapota.

A TBI-s betegek állapotának öt fokozata van: kielégítő, közepes, súlyos, rendkívül súlyos, terminális.

Kielégítő állapot. Kritériumok: 1) tiszta tudat; 2) a létfontosságú, létfontosságú funkciók megsértésének hiánya; 3) a másodlagos (diszlokáció) neurológiai tünetek hiánya; az elsődleges féltekei és craniobasalis tünetek hiánya vagy enyhe súlyossága (például a motoros rendellenességek nem érik el a parézis mértékét). Az állapot kielégítőnek minősítésekor az objektív mutatók mellett megengedett az áldozat panaszainak figyelembe vétele. Nincs életveszély (megfelelő kezelés mellett); a gyógyulás prognózisa általában jó.

Mérsékelt állapot. Kritériumok: 1) tudatállapot: tiszta vagy közepesen lenyűgöző; 2) az életfunkciók nem károsodnak, csak bradycardia lehetséges; 3) gócos tünetek: kifejeződhetnek bizonyos hemist és craniobazális rendszerek, amelyek gyakrabban szelektívek (végtagok monoplegia vagy hemiparesis, egyes agyidegek elégtelensége, egy szem látáscsökkenése, szenzoros vagy motoros afázia stb.). Előfordulhatnak egyetlen szárú tünetek (spontán nystagmus stb.).

A közepes súlyosságú állapot megállapításához elegendő, ha legalább az egyik paraméterben a jelzett jogsértések jelen vannak. Például a mérsékelt kábítás észlelése súlyos fokális tünetek hiányában elegendő ahhoz, hogy a beteg állapotát mérsékelten állapítsuk meg, objektív jelekkel együtt megengedett a szubjektív tünetek (elsősorban fejfájás) súlyosságának figyelembevétele. Az életveszély (megfelelő kezelés mellett) jelentéktelen, a gyógyulási prognózis gyakran kedvező.

Súlyos állapot. Kritériumok: 1) tudatállapot: mély kábulat vagy kábulat; 2) az életfunkciók károsodnak, többnyire közepesen 1-2 mutatóban; 3) gócos tünetek: a) szártünetek - mérsékelten kifejezettek (anisocoria, pupillareakciók csökkenése, felfelé irányuló tekintet korlátozása, homolaterális piramis-elégtelenség, meninális tünetek disszociációja a testtengely mentén stb.); b) semitarsalis és craniobasalis - egyértelműen kifejeződik mind az irritáció (epilepsziás rohamok), mind a látás (a motoros rendellenességek a plegia mértékét) formájában.
A beteg súlyos állapotának megállapításához legalább egy paraméter megsértése megengedett. A létfontosságú funkciók megsértésének azonosítása két vagy több mutatóban, függetlenül a tudatdepresszió súlyosságától és a fokális tünetektől, elegendő az állapot súlyosnak minősítéséhez. Az életveszély jelentős, nagymértékben függ a súlyos állapot időtartamától. A munkaképesség helyreállításának prognózisa néha kedvezőtlen.

Rendkívül súlyos állapot. Kritériumok: 1) tudatállapot: közepes vagy mély kóma; 2) létfontosságú funkciók: több paraméter egyidejű súlyos megsértése; 3) fokális tünetek: a) szártünetek - durván kifejezve (felfelé irányuló tekintet reflex parézise vagy plegia, durva anisocoria, szem divergenciája a függőleges vagy vízszintes tengely mentén, tónusos spontán nystagmus, a pupillák fényre adott reakcióinak éles gyengülése, kétoldali patológiás jelek, hormetopia stb.) ; b) a semitarsalis és a craniobasalis élesen kifejeződik (akár kétoldali és többszörös parézisig). Életveszély - maximum; nagyban függ a rendkívül súlyos állapot időtartamától. A gyógyulás prognózisa gyakran rossz.

terminál állapot. Kritériumok: 1) tudatállapot: terminális kóma; 2) létfontosságú funkciók: kritikus rendellenességek; 3) fokális tünetek: a) szár - kétoldali rögzített mydriasis, pupilla- és szaruhártya-reflexek hiánya; b) semitarsalis és craniobasalis - agyi és szárbetegségek borítják.

Előrejelzés: A túlélés általában lehetetlen.

Amikor a fenti skálát használjuk a TSP értékelésére a diagnosztikai és különösen a prognosztikai ítéletekhez, figyelembe kell venni az időtényezőt - a páciens adott állapotban való tartózkodásának időtartamát. A sérülést követő 15-60 percen belüli súlyos állapot enyhe agyi zúzódásos áldozatoknál is megfigyelhető, de ez kevéssé befolyásolja a kedvező élet- és gyógyulási prognózist. Ha a beteg 6-12 óránál tovább marad súlyos és rendkívül súlyos állapotban, akkor ez általában kizárja számos velejáró tényező, például az alkoholmérgezés vezető szerepét, és súlyos TBI-t jelez.

Kombinált TBI esetén figyelembe kell venni, hogy az agyi komponens mellett az elhúzódó súlyos és rendkívül súlyos állapot vezető okai lehetnek extracraniális tényezők (traumás sokk, belső vérzés, zsírembólia, mérgezés stb.).

Az egészségkárosodás életveszély alapján történő minősítésekor az állapot súlyosságára vonatkozó, az áldozat életveszélyére utaló tájékoztató jeleket kell figyelembe venni.

SZAKÉRTŐI ÉRTÉKELÉS AZ EGÉSZSÉGET ÉRINTŐ ÁRTALMAT SÚLYOSSÁGÁRÓL

Az enyhe TBI-re vonatkozó elsődleges és ismételt igazságügyi orvosszakértői vizsgálatok következtetéseinek elemzése azt mutatja, hogy az egészségkárosodás súlyosságára vonatkozó becslések közötti eltérés ezeknél a vizsgálatoknál körülbelül 50%. Ennek az eltérésnek az okai általában a következők:

• a klinikai és laboratóriumi adatok orvosok általi alulbecslése a kezdeti vizsgálat során (31%);
• az enyhe TBI szövődményeinek szakértő általi alulbecslése (26%);
• a szakértőnek az enyhe TBI jelenlétére vonatkozó gyanújának hiánya a vizsgálat során (16%);
• az egészségkárosodás időtartamának okának szakértő általi hibás meghatározása (TBI-szövődmény jelenléte) 14%;
• a TBI objektív jeleinek szakértő általi helytelen értékelése az orvosi feljegyzésekben (12%);
• a klinikai és laboratóriumi adatok orvosok általi újraértékelése a kezdeti vizsgálat során - 12%;
• az egészségkárosodás mértékének szakértő általi helytelen minősítése (5%);
• szakértői tévedés az egészségzavar időtartamának etiológiájának megállapításában (az egyidejű betegségek hatása) 4% (V.E. Budnik, 2002).

Az áldozat egészségében okozott károsodás súlyosságának meghatározásakor figyelembe kell venni a TBI hosszú távú következményeit, beleértve a CGM-et is.

A TBI által okozott egészségkárosodás súlyosságára vonatkozó igazságügyi orvosszakértői értékelésnek rendszerint jutalékalapúnak kell lennie, és bizonyos esetekben összetettnek kell lennie. A szakértői bizottságban idegsebésznek (különösen a sérülés utáni első hetekben) és neurológusnak (a sérülés akut periódusának elkerülése érdekében) kell lennie. A trauma nyilvánvaló pszichopatológiai megnyilvánulásával járó esetekben az áldozat vizsgálatát pszichiáter kötelező részvételével kell elvégezni a szakértői bizottságban vagy előzetes igazságügyi pszichiátriai vizsgálattal. A TBI neuropszichológiai funkcióinak különös sebezhetősége az agy frontális és temporális lebenyének leggyakoribb károsodásával, valamint a féltekék fehérállományának széles körű károsodásával (diffúz axonkárosodás) társul.

Ha az áldozat vizsgálata során a szakértők azt gyanítják, hogy a koponya, az agy csontjai sérültek, koponyán belüli vérzés, az ilyen áldozatot kórházba kell helyezni.

A sértett közvetlen vizsgálata nélkül, kizárólag eredeti orvosi dokumentumok (kórtörténet, fekvőbeteg-kártya, járóbeteg-igazolvány stb.) alapján végzett szakértői vizsgálat rendkívül nem kívánatos, és kivételes esetekben megengedett, ha az áldozat közvetlen vizsgálata nem lehetséges. a sértett szakértő(k) által, valamint a sérülések természetére, klinikai lefolyására és kimenetelére vonatkozó átfogó adatokat tartalmazó valódi orvosi dokumentumok megléte mellett, beleértve a szakértők elé állított konkrét szakmai kérdések megoldásához szükséges egyéb információkat is.

Ezen, a sérülés klinikai és morfológiai szerkezetét, dinamikáját, az egészségkárosodás súlyosságát, ideértve a poszttraumás elváltozásokat is jellemzõ egészségügyi dokumentumok igazságügyi orvosszakértõi értékelését átfogóan, az illetékes szakemberek részvételével kell elvégezni. Ennek az értékelésnek az áldozat egészségügyi intézményben végzett vizsgálata során azonosított objektív károsodási jeleken kell alapulnia. Az agysérülés maradványhatásainak értékelésekor figyelembe kell venni számos más betegség (vegeovascularis dystonia, thyreotoxicosis, alkoholizmus, kábítószer-függőség stb.) hasonló tüneteinek lehetőségét. A TBI által okozott egészségkárosodás súlyosságának meghatározása során e patológia megnyilvánulásai között fel kell ismerni és figyelembe kell venni a korábbi betegségek súlyosbodásának vagy szövődményeinek következményeit, amelyek a beteg egyéni jellemzői miatt merültek fel. szervezet vagy az orvosi ellátás hibái.

Ha szükséges az azonosított craniocerebrális tünetek genezisének megállapítása (behatárolása) (akár egy felmért TBI következményei, akár egy korábban elszenvedett TBI vagy központi idegrendszeri betegségek hosszú távú következményei), átfogó differenciálással A büntetőeljárás anyagának diagnosztikus értékelése és az áldozat szakértői vizsgálatának eredményei alapján célszerű összehasonlítani a TBI klinikai és morfológiai megnyilvánulásainak komplexét a traumatikus hatás vektorográfiai jellemzőivel (helye és iránya) és az ergometriai jellemzőkkel. a traumás hatás koponya megnyilvánulásaival, amelyeket a vizsgált TBI megnyilvánulásaiként értelmeznek.

Ha ez a megkülönböztetés nem lehetséges (az elsődleges orvosi tanulmányok hiányossága, a bemutatott anyagok információs inferioritása stb. miatt), akkor ennek egyértelműen és egyértelműen tükröződnie kell a szakértői véleményben.

Az élő emberek agyrázkódása által okozott egészségkárosodás súlyosságának felmérésére szolgáló igazságügyi orvosszakértői vizsgálat módszertana a következőket tartalmazza:

1) az előzetes adatok (a nyomozó határozata, bírósági határozat stb.) részletes megismerése;

2) az ügy anyagainak (ha vannak), orvosi dokumentumoknak (mentőhívókártya, traumakártya, kórelőzmény, járóbeteg-kártya stb.) tanulmányozása;

3) anamnézis gyűjtése az áldozattól (ha a vizsgálatot az áldozat részvételével végzik). Az áldozatoknak bemutatott és az orvosi dokumentumokban rögzített klinikai tünetek (agyi - fejfájás, hányinger, hányás stb. formájában, fokális, vegetatív, érzelmi) megjelenésének sorrendjét és időpontját részletesen elemzik;

4) igazságügyi orvosszakértői vizsgálat:

• neurológiai vizsgálat;
• röntgenvizsgálat (ha fennáll a csont traumás sérüléseinek gyanúja);
• szemészeti vizsgálat (panaszok és klinikai adatok jelenlétében);
• igazságügyi pszichiátriai vizsgálat (panaszok és klinikai adatok jelenlétében).

A szakértői dokumentum kutatási részének szükségszerűen tükröznie kell mindazokat a jeleket, amelyek meghatározzák az ütközés helyén bekövetkezett károsodás típusát (horzsolás, zúzódás, seb stb.) és a kijelölt szakértői feladatok megoldásához szükséges egyéb jellemzőket (beleértve az egészségügyi dokumentumokat is) ;

5) az elvégzett felmérések és tanulmányok elemzése;

6) következtetések megfogalmazása, figyelembe véve:

• a sérülés körülményei és mechanizmusa, valamint annak a tárgynak a természete, amelyre a fej sérült;
• a fej és az arc külső sérüléseinek lokalizációja, jellege, száma, mérete stb.;
• az áldozatoknak bemutatott és az orvosi dokumentumokban rögzített klinikai tünetek megjelenésének sorrendje és időpontja;
• laboratóriumi, radiológiai, számítógépes tomográfia és mágneses rezonancia képalkotás, elektroencefalográfiás vizsgálatok stb. eredményei;
• a tünetek klinikai megnyilvánulásai és súlyossága, korábbi betegségek, sérülések és a test egyéb kóros állapotai a TBI idején;
• a közvetlen poszttraumás időszak klinikai megnyilvánulásai (a TBI következményei aszténiás, asthenovegetatív szindróma, poszttraumás encephalopathia görcsös szindróma formájában, piramis-elégtelenség, hydrocephalic és hypertoniás szindróma, arachnoiditis stb.).
• a kórházi és járóbeteg-kezelés időtartama (a kezelés időtartama);
• a kezelés jellege, mennyisége és időtartama (fekvő- és járóbeteg);
• az általános munkaképesség elvesztésének százalékos aránya és korlátozásának mértéke;
• a szakmai munkaképesség teljes elvesztése (100%).

ALGORITMUSOK SZAKÉRTŐI ÉRTÉKELÉSHOZ

Súlyos egészségkárosodás jelei

A TBI következtében fellépő egészségkárosodás súlyosságát értékelő algoritmusban az elsőbbségi kritérium az életveszély.

A TBI és életveszélyes következményei a következő fő csoportokat foglalják magukban:

• az első csoport: súlyos agyi zúzódás (kompresszióval és kompresszió nélkül is) és közepes (csak a szárrész károsodásának tünetei esetén, az eredménytől függetlenül) fokok; a koponyaüregbe behatoló fejsebek agykárosodás nélkül is; a koponyaboltozat nyitott és zárt törései (kivéve csak az arc csontjainak töréseit és csak a koponyaboltozat külső lemezének elszigetelt törését); a koponyaalapi törések (nyílt törések változataként);
• a második csoport (a TBI következményei életveszélyes kóros állapotok vagy betegségek formájában): agyi kóma, súlyos III-IV fokú traumás sokk (ritka izolált TBI esetén, lehetséges, ha más szervek és rendszerek károsodásával kombinálódik), súlyos cerebrovaszkuláris baleset, nagymértékű vérveszteség, akut szív- vagy érelégtelenség, összeomlás, akut súlyos légzési elégtelenség, gennyes-szeptikus állapotok, a regionális és szervi keringési zavarok, amelyek az agyi erek embóliájához (gáz- és zsírszövet) vezetnek, thromboembolia, agyi infarktus, kombináció életveszélyes állapotok.

A TBI következményei, amelyek nem életveszélyesek, de súlyos egészségkárosodást okoznak, a következők (az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyvének 111. cikke szerint):

• - olyan mentális zavar kialakulása, amelynek diagnosztizálását, súlyosságát és ok-okozati kapcsolatát a kialakult fejsérüléssel pszichiáterek végzik. A mentális zavarhoz vezető egészségkárosodás súlyosságának felmérése vagy egy átfogó igazságügyi orvosszakértői vizsgálat keretében pszichiáter bevonásával, vagy az igazságügyi pszichiátriai vizsgálatot követően végzett igazságügyi orvosszakértői vizsgálat során történik ( eredményeit figyelembe véve). Az utóbbi lehetőség előnyösebb. Az egészségkárosodás súlyosságát, amelynek egyetlen megnyilvánulása a pszichés zavar, igazságügyi pszichiátriai vizsgálat állapítja meg;
• - az általános munkaképesség tartós elvesztése legalább egyharmaddal súlyos fejsérülés maradványhatásai miatt (határozott kimenetelű), és megnyilvánul:
• a) egy korábban fennálló mentális betegség vagy rendellenesség súlyosságának növekedése az epilepsziás rohamok számának növekedése formájában (legalább heti 1 alkalommal, megfelelő antiepileptikus kezelés mellett egy évig - évente 3 roham vagy több), növekedése epilepsziás rohamok esetén (legalább havonta egyszer - az általános munkaképesség 75% -os tartós elvesztése), a memória jelentős gyengülése és az intelligencia csökkenése, a demencia jeleinek megjelenése;
• b) idegrendszeri rendellenességek: bénulás, felismerési folyamatok (agnosia), céltudatos cselekvések (apraxia), jelentős beszédzavar (afázia), mozgáskoordináció hiánya (ataxia), súlyos vestibularis és cerebelláris zavarok (az általános képességek 100%-os tartós elvesztése). dolgozni); a végtagok mozgástervének és erejének jelentős rendellenességei, a mozgáskoordináció jelentős megsértése, az izomtónus jelentős zavara;
• c) a boltozat és a koponyaalap csontjainak károsodásának, epidurális és szubdurális hematómák, szubarachnoidális vérzések, UGM, valamint trepanadionos defektus jelenléte, beleértve a zárt plasztikát: kettő vagy több szervi elváltozás következményei agyidegek, a koordináció jelentős károsodása, az izomtónus és -erő1 kifejezett növekedése a végtagokban, csökkent intelligencia, memóriazavar, epilepsziás rohamok (évente 4-12 alkalommal), 20 cm2 vagy annál nagyobb trepanadion defektus ( az általános munkaképesség tartós elvesztésének 60%-a); több agyideg szervi károsodása, mérsékelt koordinációs károsodás, mérsékelt izomtónus- és izomerőnövekedés1 a végtagokban, enyhe mozgászavarok, ritka epilepsziás rohamok (évente 2-3 alkalommal), trepanadionos defektus jelenléte . ​10-20 cm2 (az általános munkaképesség 45%-os tartós elvesztése).
• - a szakmai munkaképesség teljes elvesztése (100%) TBI miatt (határozott eredménnyel).

Közepes súlyosságú egészségkárosodás jelei

A mérsékelt súlyosságú egészségkárosodást az életveszély jeleinek hiányában, az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 112. cikkében meghatározott következmények hiányában állapítják meg. A mérsékelt súlyosságú egészségkárosodás kritériumai közé tartozik a TBI által okozott hosszú távú egészségkárosodás (beleértve annak következményeit is), 21 napon túl; Jelentős tartós (meghatározott kimenetelű) általános munkaképesség-csökkenés, kevesebb mint egyharmaddal (10-30% között), a TBI maradványhatásai miatt, amelyeket a „Különféle sérülések miatti rokkantság százalékos táblázata” jelzett. melléklet a Szovjetunió Pénzügyminisztériumának utasításaihoz OT 12.05 .1974 110. o.). Ennek a következőket kell tartalmaznia:

• több agyideg szerves károsodása, szaglás-, ízérzékelési zavar, enyhe koordinációs zavarok, enyhe izomtónus- és izomerő-növekedés a végtagokban, mérsékelt mozgási zavarok, mérsékelt érzékszervi zavarok, trepanadionos defektus jelenléte, melynek területe kb. 4-1O cm2 (az általános munkaképesség tartós elvesztésének 30%-a) ;
• TBI maradványhatásai, a koponyaboltozat inkomplett törése, UGM, epidurális hematómák, subarachnoidális vérzések (külön gócos tünetek - a palpebrális repedések egyenlőtlensége, nyelveltérés, nystagmus, a nasolabialis redő simítása, valamint a treppanadionicus stb. 4 cm2-nél kisebb területen - az általános munkaképesség tartós elvesztésének 20%-a, vegetatív tünetek - szemhéj- és ujjremegés, magas ínreflexek, vazomotoros rendellenességek stb. - az általános munkaképesség tartós elvesztésének 15%-a munkaképesség, CGM reziduális hatásai egyedi objektív jelek formájában - nasolabialis redő kisimulása, szemrepedések egyenlőtlensége - az általános munkaképesség tartós elvesztésének 10%-a).

Kisebb egészségügyi problémák jelei

A TBI által okozott enyhe egészségkárosodás kritériumai közé tartozik a rövid távú (legfeljebb 21 napos) egészségkárosodás és az általános munkaképesség enyhe (5%) tartós elvesztése.

SGM és enyhe UGM esetén az egészségkárosodás súlyosságának értékelésekor az egészségi rendellenesség (átmeneti rokkantság) rövid távú (legfeljebb 21 napos) időtartama a meghatározó. Itt az egészségügyi intézmények vezetőinek és a kezelőorvosoknak szóló ajánlások szolgálhatnak előzetes útmutatásul.

"Az átmeneti rokkantság indikatív időszakai a leggyakoribb betegségek és sérülések miatt" (1995). Ebből a dokumentumból következik, hogy az egészségi rendellenességek teljes hozzávetőleges időtartama CGM esetén 20-22 nap, enyhe UGM esetén - 45-60, közepes UGM esetén - 80-95, TBI-vel, amely koponyaűri vérzésben nyilvánul meg (subarachnoidális, subduralis). és extradurális), enyhe - 40-50, közepes - 60-70, súlyos - 80-100 nap.

Ugyanakkor figyelembe kell venni azt a tényt, hogy az SHM és UGM egyes esetekben hosszabb távú egészségi zavar állhat fenn, amelyet a CSF keringésének károsodása és a hydrocephalus, vegetatív diszfunkció, esetenként arachnoiditis kialakulása okoz. és encephalopathia (amikor a diagnózist lumbálpunkciós adatok, a CSF laboratóriumi vizsgálatai, elektroencephalográfia dinamikában stb. igazolják).

Az enyhe UGM hosszú távú következményei optikai-chiasmalis arachnoiditisben (a zúzódás fókuszának az agy alapfelületén történő lokalizálásával), görcsös szindrómában (a fókusz konvexitális lokalizációjával) stb. , a kezelési rend megsértése, elégtelen patogenetikai kezelés, szomatikus betegségek jelenléte stb.

Az egészségkárosodás súlyossága nem határozható meg TBI esetén, ha:

• az áldozat diagnózisát (például SGM) nem állapították meg megbízhatóan (a klinikai kép nem egyértelmű, a klinikai és laboratóriumi vizsgálatokat nem fejezték be kellőképpen);
• a sérülés kimenetele nem világos, vagy még nem határozták meg;
• az alany megtagadja a további vizsgálatot, vagy nem jelent meg szakorvosi vizsgálaton, ha ez megfosztja a szakértőt attól a lehetőségtől, hogy helyesen értékelje az egészségkárosodás természetét, klinikai lefolyását és kimenetelét;
• nincsenek olyan dokumentumok, beleértve a kiegészítő vizsgálatok eredményeit is, amelyek nélkül nem lehet megítélni az egészségkárosodás természetét és súlyosságát.

1. MELLÉKLET

A traumás agysérülés egységes osztályozása

Osztályozási funkció	A traumás agysérülés típusai
A gravitáció szerint	Enyhe (SGM és enyhe UGM) Közepes (mérsékelt súlyosságú UGM) Súlyos (súlyos UGM és agykompresszió)
A fertőzés jellege és veszélye miatt	Zárt (a fej lágyszöveteinek károsodása nélkül, vagy vannak olyan sebek, amelyek nem hatolnak mélyebbre, mint az aponeurosis, koponyaboltozat törések a szomszédos lágyszövetek károsodása nélkül és aponeurosis) Nyitott (sérülések, amelyekben a fej lágyrészeinek sebei vannak a koponyaalap sérülésével vagy törésével, vérzéssel, orr- és/vagy fülliquorrhoeával) Áthatoló (a dura mater sérülésével)
A traumás ágens testére gyakorolt ​​​​hatás típusa és jellege szerint	Izolált (nincs extracranialis sérülés) Kombinált (vannak extracranialis elváltozások is) Kombinált (mechanikai sérülés + termikus stb.)
Az előfordulási mechanizmus szerint	Elsődleges Másodlagos (esést okozó korábbi balesetből származó sérülés, például szélütés vagy roham)
Előfordulás időpontja szerint:	Először kapott Ismételve (kétszer, háromszor...)
A sérülés típusa szerint	Fokális diffúz Kombinált
Biomechanika	Ütésálló (gyakran fokális sérülés) Gyorsulás-lassítás (gyakran diffúz károsodás) Kombinált
A TBI klinikai formái	Enyhe UGM Átlagos fokú UGM Súlyos UGM: extrapiramidális forma; diencephaliás forma; mesencephalobulbar forma. Diffúz axonsérülés Agykompresszió: epidurális hematoma; szubdurális hematóma; intracerebrális hematoma; emeletről emeletre (több kombináció kombinációjaként) hematóma; depressziós törés; pneumoencephalia; az agy zúzódásának-zúzódásának fókusza. fejkompresszió
A TBI klinikai fázisai	Kártérítés részkompenzáció Mérsékelt dekompenzáció Mély dekompenzáció Terminál
TBI időszakok	Fűszeres Közbülső Távoli
A TBI szövődményei	Gennyes-gyulladásos neurotróf Immun iatrogén hatású Egyéb
TBI eredmények	jó gyógyulást Mérsékelt fogyatékosság Súlyos rokkantság Vegetatív állapot Halál

2. MELLÉKLET

klinikai tünet	A reakció természete	Pontszám pontban
szem kinyitása	Spontán nyitás A szóbeli utasításra reagálva Válaszul a fájdalomingerre Hiányzó
A fizikai aktivitás	Céltudatos válasz a szóbeli utasításra Célirányos válasz a fájdalomstimulációra (végtag visszavonása) Nem célzott fájdalomstimulációra válaszul (elvonás a végtag hajlításával) Kóros tónusos hajlító mozgások fájdalomstimuláció hatására Kóros tónusos extensor mozgások fájdalomstimuláció hatására A fájdalomstimulációra adott motoros válasz hiánya
Verbális válaszok	A tájékozódás megőrzése: gyors helyes válaszok elmosódott beszéd Az érthetetlen szavak elválasztása; nem megfelelő beszédprodukció artikulálatlan hangok A beszéd hiánya
Összes pont

Jegyzet. A glasgow-i skála szerint a tudatállapotot pontokban értékelik, három klinikai tünet fokozatosságát veszik figyelembe: szemnyitás, motoros aktivitás és verbális válaszok. A pontok összegzése, a tudatzavar mértékének meghatározása a 3. számú melléklet szerint történik.

3. FÜGGELÉK

Jegyzet. Az SGM-nél a tudatosság szintje megfelelhet tisztanak vagy lenyűgözőnek, azaz 15 vagy 13-14 pontnak.

4. FÜGGELÉK

Osztályozási csoportok	A szövődmények típusai
Craniocerebrális szövődmények
Gyulladásos	Poszttraumás agyhártyagyulladás (1-2 napon vagy 8-9 napon alakul ki) - Poszttraumás meningoencephalitis - Poszttraumás ventriculitis - Poszttraumás empyema - Poszttraumás tályog - Poszttraumás phlebitis - Poszttraumás osteomyelitis - Poszttraumás szövődmények lágy fejszövetek (sebek, flegmonák, tályogok) - Poszttraumás granuloma - Poszttraumás sinus és véna trombózis - Az agyi keringés poszttraumás késleltetett rendellenességei - A koponya csontjainak és a fej lágy szöveteinek poszttraumás nekrózisa
Extrakraniális szövődmények
Gyulladásos	Tüdőgyulladás (néhány órával később - savós bronchiolitis, bronchitis; 1 cyr végére - aspirációs bronchopneumonia; az 1. hét végére - konfluens, lebenyes, teljes tüdőgyulladás) - Endocarditis - Pyelonephritis -Májgyulladás -Vérmérgezés -Egyéb
Trophic	cachexia - Felfekvések - Ödéma -Egyéb
Egyéb szövődmények a belső szervekből és rendszerekből	Neurogén tüdőödéma - Felnőtt pulmonális diéta szindróma - Aspirációs szindróma - sokk - Zsírembólia - Coagulopathia (disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma) - A gyomor-bél traktus akut stresszes fekélyei - Akut diabetes insipidus - Immunológiai szövődmények -Egyéb

5. FÜGGELÉK

Vizsgált tulajdonság	előfordulási gyakoriság,
pia mater
Megvastagodás az ödéma miatt
Lazítás töredezett területekkel (mikrolyukak)
Telt erek
fibrin a vénákban
Az eritrociták kis fokális felhalmozódása a membrán vastagságában
Nagy gócú vérzések a héj vastagságában
Az eritrociták fókuszos felhalmozódása a kéreg felszínén
Cortex, az agy anyaga
Telt erek
Egyenetlen vérellátás az erekben
Erntrostasis az egyes erekben
A plazma felrázása az eritrocitákból
Egyszeri diapedetikus vérzések (perivaszkuláris)
A hemosiderin csomók perivaszkuláris felhalmozódása
A kéreg anyagának ödémája
Disztrófiás változások az idegsejtekben
A bazofil golyók fokális felhalmozódása
agytörzs
Egyes hajók torlódása
Perivaszkuláris vérzések
Anyagödéma
A myelin rostok duzzanata

6. FÜGGELÉK

Kor	Norma		SGM
	pulzus	POKOL	pulzus	POKOL
újszülöttek	140	80/40	megnövekedett gyakoriság	Emel
1 év	120	90/50	megnövekedett gyakoriság	Emel
5 év	100	100/50	megnövekedett gyakoriság	Emel
10 év	80	110/65	megnövekedett gyakoriság	Emel
14 év	70	120/80	megnövekedett gyakoriság	Emel
felnőttek	60-80	110/60 - 140/80	Leépítés 51-59-re vagy növelje 100-ra	140/80 - 180/100

7. FÜGGELÉK

A cerebrospinális folyadék állapota

A cerebrospinális folyadék nyomásának normája 100-200 mm víz. Művészet. fekvő helyzetben mérve. A cerebrospinális folyadék nyomásának csökkentése 100 mm víz alá. Művészet. liquor hypotensioként értelmezve, 200 mm víztöbblet. Művészet. - mint liquorpy hypertonia.

SGM-mel a cerebrospinalis folyadék átlátszó, színtelen, vérszennyeződések nélkül (nincs friss vörösvértest, mikroszkópos leukociták), a fehérje normális. A sérülés utáni első napon a legtöbb áldozat normális CSF-nyomással rendelkezik (legfeljebb 250 ml vízoszlop); az esetek 25-30%-ában fokozódik, 15-20%-ban csökken.

A hipertóniás cerebrospinális folyadék szindróma gyakoribb a fizikailag erős fiatalok és középkorúak körében. Enyhe pszichomotoros izgatottságuk van. Gyakran megszegik a szabályokat. Az arc kipirulása, bradycardia, enyhe vagy megkérdőjelezhető meningealis szindróma jelentkezik.

Hipotenziós szindróma gyakran alakul ki testileg legyengülteknél, lábadozóknál, krónikus betegeknél, időseknél. Aszténiás szindróma uralkodik. Tachycardia, csökkent vérnyomás. A "párna" patognomonikus tünetei, a lehajtott fej tünete. A betegek párna nélkül alszanak, vagy a párna alá temetik a fejüket, lelógatják a fejüket az ágyról, ami megkönnyebbülést jelent.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a hipotenzív és hipertóniás szindrómák labilisak és átjuthatnak egymásba.

Az enyhe súlyosságú UGM-nél a cerebrospinális folyadék nyomása a legtöbb esetben megnövekszik, ritkábban normális. Az esetek körülbelül 20% -ában a cerebrospinális folyadék hipotenziójának szindróma áll fenn. Az ital makroszkopikusan színtelen és átlátszó. Mikroszkóppal 1 µl-ben akár 100 friss vörösvértestet, leukocitózist és enyhe fehérje növekedést 0,5-0,7 g/l-ig lehet meghatározni. Az érintett betegek körülbelül 1/5-ének fehérjeszintje a cerebrospinális folyadékban 0,3 g/l alatt van.

Az agy-gerincvelői folyadékban mérsékelt súlyosságú UGM esetén a legtöbb esetben a vér keverékét makroszkóposan határozzák meg. Pozitív Pandy és N-Apelt reakciók. A cerebrospinális folyadék fehérjetartalma eléri a 0,7-1,0 g/l-t.

Súlyos UGM esetén a legtöbb esetben a CSF nyomása megnövekszik. A cerebrospinális folyadék vérrel festett. A likőr vizsgálata a fehérje mennyiségének jelentős növekedését és a limfocita pleocitózis jelenlétét igazolja.

8. FÜGGELÉK

(A „A vér, a vizelet és a kilélegzett levegő etil-alkohol-tartalmának korrelációs függésének vizsgálata” című kézikönyvből)

9. FÜGGELÉK

AZ AGYSÉRÜLÉS LEGGYAKORIBB JELEI

1. Szubjektív jelek – panaszok:

• tudatváltozás (teljes elvesztés, részleges - sötétedés a szemekben stb.);
• fejfájás;
• szédülés;
• általános gyengeség;
• gyors fáradtság;
• hányinger;
• hányás (tanúk nélkül);
• memóriazavar.

2. Objektív jelek

Neurológiai tünetek:

• eszméletvesztés (hosszú távú, rövid távú);
• vonakodva lép szóbeli érintkezésbe, vagy nem lép be;
• a fájdalmas ingerekre adott válasz hiánya;
• letargia, gyengeség, fáradtság, fizikai és szellemi kimerültség;
• motoros gerjesztés;
• nem hajtja végre azonnal a parancsokat, vagy nem hajtja végre azokat;
• beszédzavar;
• a nyak merevsége;
• Kernig-tünet (tónusos feszültség JVIyshts, az alsó láb hajlítása);
• a Sedan tünete (a szemgolyók gyenge konvergenciája);
• Danzig tünete;
• Shtrumpel-tünet (a lábujjak kiterjesztése a megfelelő térdízületre gyakorolt ​​nyomással);
• Tinnel-tünet (3 változat) - a fejfájás kifejezett növekedése a fej kiterjesztésével (hajlításával) vagy a nyaki vénák összenyomásával;
• a fotoreakció csökkenése;
• abducens ideg parézis;
• az arc fájdalomérzékenysége;
• keskeny, széles pupillák vagy anisocoria;
• a fényreakció megváltozása (beleértve a túlérzékenységet);
• a szemgolyó mozgásának fájdalma;
• tekintet parézis;
• nystagmus (vízszintes, forgó, kis lengő vagy nagy lengés);
• konvergenciazavar;
• szemhéj remegés;
• lassú szaruhártya reflexek vagy hiányuk;
• orális automatizmus reflex;
• arc aszimmetria;
• a nasolabialis redő simasága;
• halláskárosodás (beleértve a túlérzékenységet);
• kihagyott ujj-orr vizsgálat során;
• instabilitás a Romberg pozícióban;
• a végtagokból származó ínreflexek csökkenése vagy növekedése;
• csökkent hasi reflexek;
• anisoreflexia;
• izom hipotenzió;
• a test fájdalomérzékenységének megváltozása;
• ataxia: statikus és dinamikus;
• patológiás lábjelek;
• nyelvi eltérés;
• a szemfenék változásai (angiopátia, tágulás, kanyargósság, retinavénák sokasága; a látóidegek pangásos mellbimbói enyhe elmosódás formájában, a porckorongok határainak elmosódása);
• Gurevich-Mann tünet (fokozott fejfájás a szem kinyitásakor, a szemgolyó mozgatásakor, fotofóbia, fülzúgás);
• csökkent garat-reflexek;
• Marinescu-Radovici tünete (az állizmok összehúzódása a tenyér irritációjával a hüvelykujj megemelkedett részén).

Morfológiai megnyilvánulások:

• külső sérülések jelenléte horzsolások, zúzódások és sebek formájában;
• fülvérzés;
• a koponya csontjainak törésének jelenléte;
• szubarachnoidális vérzések;
• szubdurális vérzések;
• intracerebrális vérzések;
• zúzódásos gócok jelenléte;
• a cerebrospinális folyadék állapota (színtelen, rózsaszín vagy vérrel szennyezett).

Az autonóm idegrendszer károsodásának tünetei:

• sápadt bőr és nyálkahártyák;
• a bőr és a nyálkahártyák hiperémiája;
• tenyér, láb hyperhidrosis;
• a dermographizmus megsértése;
• subfebrilis állapot;
• a testhőmérséklet csökkenése;
• artériás magas vérnyomás vagy hipotenzió a magas vérnyomás nozológiai diagnózisának hiányában;
• tachycardia vagy bradycardia;
• pulzus labilitás;
• dyspepsia.

Mentális zavar vagy betegség tünetei:

• a környező helyzet helyes észlelésének és megértésének képességének megsértése, valamint az önmaga és a körülöttük lévők számára hasznos cselekvések megsértése;
• a mentális folyamatok lelassítása;
• gyors mentális kimerültség, psychasthenia;
• kóros álmosság vagy motoros és beszédizgalom;
• depresszió;
• különböző természetű tudatzavaros állapotok, különösen izgatottság kíséretében;
• kitartás (bármilyen cselekvés vagy gondolat ismételt megismétlése);
• a kritika megsértése;
• intellektuális-mnesztiás zavarok;
• demencia (különböző súlyosságú);
• pszichoorganikus szindróma;
• epilepsziás rohamok (görcsös vagy nem görcsös);
• generalizált vagy fokális irritatív (irritációs érzéssel jellemezve) Jackson-típusú rohamok, későbbi kiesés nélkül;
• hallucinációk, téveszmék;
• pszichopata személyiségváltozás kialakulása;
• akut pszichózis kialakulása;
• krónikus mentális betegségek kialakulása.

10. FÜGGELÉK

AZ AGYÜZKEDÉS, KÖNNYÖS AGYSÉRÜLÉS ÉS EGYÉB KÓRSÁG DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKAI JELEI

Információforrás	A TBI típusa
	Agyrázkódás GM	Enyhe fokú GM sérülés
Fő klinikai tünetek	Lehetséges, hogy eszméletvesztés nem következik be, vagy néhány másodperctől néhány percig tarthat	Néhány másodperctől egy óráig terjedő eszméletvesztés
	Tudatosság szintje: letargia, álmosság, letargia, kábítás (akár egy napig)	Tudatossági szint: letargia, kábítás (akár több napig)
	Anterográd és retrográd amnézia (az esetek 20-25%-ában)	Retrográd és anterográd amnézia
	Agyi jelenségek: hányinger, hányás, fejfájás, szédülés	Agyi jelenségek: mérsékelt fejfájás, hányinger, hányás (ismétlődhet)
	Autonóm rendellenességek: tachycardia, magas vérnyomás, hyperhidrosis, sápadtság stb.	Mérsékelt vegetatív eltolódások: tachycardia, artériás magas vérnyomás, hyperhidrosis stb.
	Fokális tünetek: gyakran nem meggyőző, 1-2 napon belül gyorsan múló anisoreflexia, nystagmus, a nasolabialis redők ellaposodása, a nyelv eltérése, a konvergencia gyengesége, a Mann-Gurevich, Sedan pozitív tünete, a koordinációs tesztek megsértése (ujj-orr, sarok-térd stb.)	Mérsékelt fokális tünetek: piramis-elégtelenség, anisoreflexia, kóros láb- és kézjelek, koordinációs zavarok (ujj-orr, sarok-térd stb.)
	A tünetek regressziója 1-2 hétig.	A tünetek regressziója 2-3 hétig
Klinikai vérvizsgálat	Felgyorsult ESR, leukocitózis	Felgyorsult ESR, leukocitózis
CSF elemzés	Az átlátszó, agy-gerincvelői folyadék nyomása normális (200 mm vízoszlopig), vörösvértest üledék nélkül. Általában a cerebrospinális folyadékot nem vizsgálják	Átlátszó, a cerebrospinális folyadék nyomásának emelkedése 200 mm víz felett. Art., vörösvérsejt üledék nélkül a fehérje 0,33 g / l fölé emelkedhet
echoencephalogram	Norma	A középvonali szerkezetek eltolódása legfeljebb 3 mm lehet
Elektroencefalogram	A bioelektromos aktivitás normál vagy mérsékelt diffúz csökkenése	Esetenként fokális, diffúz kóros elváltozások ritka kóros hullámokkal (szigma, betta)
Számítógépes tomográfia	Norma	Lehetnek agyi ödéma jelei

11. FÜGGELÉK

AZ AGYARKOZÁS ÉS KISEBB AGYÜLÉS MEGJELENÉSEI DIFFERENCIÁLIS ÉS DIAGNOSZTIKAI JELENTŐSÉGE

(Kolpascsikov E.G. szerint, 1987)

	Klinikai tünetek és fokozataik	Egy jellemző diagnosztikai súlya
	Vérzés:
	Tudatállapot: Mérsékelt kábítás Stun Deep
	Fejfájás:
	Percenkénti légzésszám:
	Pulzusszám percenként:
	Artériás nyomás, mm. rt. utca.: 180/100-219/119 220/120 felett
	Szaruhártya reflexek: Nincs szabálysértés Az egyik oldalon leesett Mindkét oldalon leeresztett Az egyik oldalon hiányzik Mindkét oldalról hiányzik
	Tanuló állapota: Nincs szabálysértés Egyik oldalán enyhén szélesített Az egyik oldalon kibővítve
	Az arcideg károsodása: kerületi Központi
	Ín reflexek: Egyik sem Mindkét oldalon leeresztett Nincs szabálysértés Egyik oldalán kézben emelve A láb egyik oldalán megemelkedett Egyik oldalon megemelt karban és lábban Mindkét oldalon megemelt
	Hasi reflexek: Nincs szabálysértés Az egyik oldalon leesett Mindkét oldalon leeresztett Az egyik oldalon hiányzik Mindkét oldalról hiányzik
	Patológiás reflexek:
	A végtagok parézise:
	A nyak merevsége:
	Kernig jele:
	Beszédzavarok:
Diagnosztikai összeg: D =

Jegyzet. Az összegzés a következő képlet szerint történik: D = X1 + X2 + X18 A kapott összeg becslése: ha a diagnosztikai összeg D 2:: + 7, SGM diagnosztizált; ha a diagnosztikai összeg D::;; 7, enyhe UGM-et diagnosztizáltak.

12. MELLÉKLET

KLINIKAI TÜNETEK ALKOHOLMÉRGEZÉSBEN ÉS TRAUMÁSOS SUBDURÁLIS VÉMÁMOKBAN

Tünetek	Alkoholos mérgezés	Szubdurális hematóma alkoholmérgezésben	Szubdurális hematómák józan betegeknél
Az alkohol szaga			Hiányzó
Az alkohol koncentrációja a vérben, a cerebrospinális folyadékban, a vizeletben	Gyakrabban magas (több mint 2,5% o)	Akár 2,5% vagy több
	Sápadt, hideg, nyirkos izzadság borította	Hideg, izzadt, néha hőmérsékleti aszimmetria	Normál tapintású, néha hőmérsékleti aszimmetria
Sérülés jelei	Általában hiányzik
Öntudat	Az izgatottságot felváltja a kábítószeres alvás vagy kóma, a tudat kitisztulására való hajlam	A gerjesztést torlódás váltja fel. A tudat remissziói ritkák. Az elmélyülésre való hajlam, kivételként "könny a kettő között".	Lenyűgöző, kábulat. Az izgalom később jön. Néha remissziók. Gyakran "fény a kettő között". A tudatkárosodás elmélyítésére való hajlam
	Tachycardia, súlyos esetekben a pulzus ritka, gyenge	Tachycardia vagy normál ütem, néha bradycardia	Bradycardia vagy normál ütem
Az artériás nyomás	Normális vagy jobb	Normál. Bradycardia esetén általában emelkedik, majd csökken	Normál. Bradycardia esetén általában emelkedik, majd leesik
Szív hangok	Legyengült	Rezonáns vagy legyengült
	Általában azonnal (alkoholszag)	Azonnal és később (alkohol szag)	Általában később nincs alkoholszag
	Gyakori, ritkán kóros. Normalizálódási hajlam	Fokozott, gyakran kóros. Rosszabbodásra való hajlam	Fokozott, néha kóros. Rosszabbodásra való hajlam
meningealis tünetek	Hiányzó	Ritkák	Általában vannak
	Egyenletesen szűkült, súlyos esetekben egyenletesen bővül. Ritkán "a tanulók játéka". A reakciók csökkennek	Általában tartós anisocoria. Ritkán "tanulójáték"	Általában tartós anisocoria
Szaruhártya reflexek	Gyenge vagy hiányzik	Gyenge vagy hiányzik	Legyengült
szemgolyók	"Lebegő", gyakran eltérő sztrabizmus	Gyakran "lebegő", ritkábban rögzített	Fix, ritkán "lebegő"
Izomtónus	Hipotenzió, atónia	Az egyes izomcsoportok hipotenziója vagy magas vérnyomása	Az egyes izomcsoportok magas vérnyomása
	Hiányzik, rendkívül ritka
Patológiás piramis tünetek	Ritkák	Gyakran, kitartó	Gyakran, kitartó
Perostealis és ínreflexek	Csökkentett vagy hiányzik	Csökkentett, gyakran aszimmetrikus
Hasi reflexek	Hiányzó	Hiányzó
fájdalomérzékenység		Csökkentett, néha aszimmetrikus	Gyakran aszimmetria
görcsök	Ritka (gyakori)	Gyakran általános és fókuszban egyaránt	Néha általános és fókusz
A kismedencei szervek működése	Akaratlan vizelés, néha székletürítés	Akaratlan vizelés	Hajlam a vizelet-visszatartásra
A koponyakárosodás röntgenjelei	Hiányzó	Gyakran elérhető	Gyakran elérhető
echoencephaloscopos változások	Az M-echo nincs eltolva	M-echo eltolódott	M-echo eltolódott
Méregtelenítő terápia	Javítja az állapotot, eltűnik a klinikai tünetek	Ideiglenes javulás	Nincs javulás

13. FÜGGELÉK

MENTÁLIS ZAVAROK KAPJA-AGYSÉRÜLÉSBEN ÉS IGAZSÁGÜGYI PSZICHIÁRIAI VIZSGÁLATOKKOR

A zárt fejsérülés első szakaszában a fő rendellenesség a különböző mélységű és időtartamú eszméletvesztés: az enyhe kábulattól (obnubiláció) a kómában bekövetkezett teljes eszméletvesztésig. A TBI enyhe formáiban az eszméletvesztés rövid ideig tart, míg a betegek letargikusak, letargikusak, álmosak, rosszul orientálódnak a környezetben. Súlyosabb sérüléseknél a beteggel való érintkezés teljesen hiányzik, gátolt vagy izgatott, a beszéd összefüggéstelen, érthetetlen. Törvényszéki pszichiátriai jelentőséggel bírnak a jellegzetes memóriazavarok, amelyek időben egybeeshetnek az eszméletvesztés időszakával, valamint kiterjedhetnek a traumát követő (anterográd amnézia), azt megelőző (retrográd aJVrnézia) eseményekre, vagy magukban foglalhatják mindkét fogalmat ( anteroretrográd amnézia). A kómából való kilépés fokozatos: a légzésfunkció, a motoros reakciók (néha koordinálatlan motoros szorongás) helyreállításától a másokkal való utánzás és verbális érintkezés képességéig. Meg kell jegyezni, hogy a TBI-ben a tudatzavar rövid időtartama nem mindig jelez kedvező prognózist.

A traumás betegség vagy akut periódus második szakaszát, amely a tudat és az agyi funkciók helyreállítása után 3-8 hétig tart, egyfajta aszténiás szindróma jellemzi, melynek tünetei adinamia, kimerültség, csökkent szellemi produktivitás, fáradtság, hallás és hallás. vizuális hiperesztézia. A betegség lefolyása ebben az időszakban hullámzó: a javulást felválthatja a lelki stressz vagy pszichotrauma esetén újabb közérzetromlás. A betegek általában szeszélyesek, könnyesek, saját fizikai állapotukhoz kötődnek, érzelmileg depressziósak, könnyen túlértékelt, sőt őrült ötleteket alkotnak. Talán görcsös rohamok vagy pszichomotoros izgatottság előfordulása a tudatzavar hátterében. A pszichotikus szindrómák közül azonban a trauma akut periódusában leggyakrabban delírium figyelhető meg - a kómából való kijutás hátterében, míg a szabálytalan kaotikus mozgásokat célirányosabbak váltják fel, amelyek megragadásra, elkapásra, szétválogatásra emlékeztetnek, és ezzel együtt járnak. illuzórikus és hallucinációs tapasztalatok, dezorientáció, félelem vagy düh hatására. A traumás delírium időtartama nem haladja meg a 3 napot, és gyakrabban jellemzi a sérülést megelőző krónikus alkoholizmust. A szürkületi tudatzavarok általában néhány nappal a tudat tisztázása után alakulnak ki további veszélyek jelenlétében. A tudatzavar és a környezeti dezorientáció hátterében pszichomotoros izgatottság, félelem, töredékes észlelési megtévesztés figyelhető meg, ami alvással és fájdalmas élmények atvrnéziájával végződik. Súlyos TBI esetén kómát követően Korszakov-szindróma súlyos memóriazavarokkal, anteroretrográd amnéziával és helyben, idővel és környezettel járó amnesztikus dezorientációval kómát követően önelégült eufórikus hangulat és kritikátlanság, konfabulációk és pszeudo-reminiszcenciák hátterében alakulhat ki. lehetséges.

A traumatikus betegség kedvező lefolyású harmadik szakasza a lábadozás időszaka lehet, amikor az említett rendellenességek fordított fejlődésen mennek keresztül.

A negyedik szakaszban a betegség egy év vagy több év elteltével a hosszú távú következmények időszakába vonulhat át, amelyben vegetatív-érrendszeri és érzelmi rendellenességek kombinációja van affektív ingerlékenység, diszforikus és hisztérikus reakciók formájában, ami az aszténiás, pszichopataszerű szindrómákba illeszkedik. A betegek panaszkodnak alvászavarokra, hőérzékenységre, fülledtségre, hányingerre a közlekedés során, csökkent teljesítményre, ingerlékenységgel, sérülékenységgel vonzzák magukra a figyelmet. Az elektroencefalográfiás vizsgálatok a kérgi struktúrák gyengeségét és a szubkortikális formációk fokozott ingerlékenységét tárják fel. A pszichopatikus szindróma ebben a traumás periódusban robbanékonyságban, rosszindulatú affektusban nyilvánul meg, agresszív cselekvésekre hajlamossal. A hangulat instabil, még gyenge pszichológiai stressznek van kitéve. A betegek konfliktusosak, veszekedők.

Ismételt TBI vagy alkoholizálás esetén ezek a megnyilvánulások észrevehetően fokozódnak, a konkrétság és a tehetetlenség észrevehető a gondolkodásban. Nem ritka a féltékenység túlértékelt eszméi, a pereskedés és a kérdezősködés, az epileptoidizmus (pedánsság, cukrosság), a korlátozott figyelem, a csökkent memória és kritikusság. Leírják a gátlástalan késztetéseket: részegségre, csavargásra, szexuális túlzásokra való hajlamot, ami fokozza az érzelmi ingerlékenységet és a bûnözésre való hajlamot. A diszfóriával együtt járó szomorúan dühös vagy szorongó hangulatot vegetatív-érrendszeri krízisek kísérik, a környezet téves értelmezése az érzelmileg beszűkült tudat hátterében.

Ennek az időszaknak a pszichózisai a következők:

• affektív, depresszív és mániás fázisok formájában, monopoláris és bipoláris lefolyással egyaránt; hallucinációs, polimorf témájú és értelmi és fizikai elégtelenséggel kombinálva;
• hallucinációs-téveszmés, gyakran a skizofréniára emlékeztet, bár a memória és a figyelem gyengülésével, az érzelmi labilitással, a tudatzavar epizódjaival és a téves eszmék sajátosságával is párosul.

Ezek a pszichotikus megnyilvánulások a trauma után 10-15 évvel alakulnak ki, és lehetnek akut átmenetiek, visszatérőek és krónikusak.

A pszicho-organikus szindróma azonban leggyakrabban a traumás betegség késői időszakára válik végponttá, amely különböző klinikai változatokkal a traumás demencia alapjává válik. A pszicho-szervi szindróma az erkölcsi és etikai tulajdonságok csökkenésében, az érzelmek és viselkedés megfelelőségében, a távolságtartásban a másokkal való kommunikációban, az állapot kritikájában és a céltudatos tevékenység stabilitásában nyilvánul meg. A személyiségváltozások súlyossága, elérve a traumás demencia fokát, hatással van a magasabb intellektuális funkciók, elsősorban a gondolkodás csökkenésére (a lényeges tulajdonságok vagy jelenségek azonosításának nehézsége, a közmondások hordozható jelentésének felfoghatatlansága, a helyzet megragadásának képtelensége). egész), memóriazavar fixációs amnézia formájában és a korábbi tudásállomány elvesztése az érzelmileg színes események emlékeinek megőrzésével, valamint a mentális folyamatok fokozott kimerültsége és lassúsága, motiváció hiánya és koncentráció hiánya.

A hosszan tartó traumás periódusban a betegek legfeljebb egyharmada görcsös szindrómát mutat, amelyet polimorfizmus jellemez, nagy görcsrohamokkal, lokális görcsrohamokkal, rövid távú eszméletvesztésekkel, atipikus rohamokkal, szürkületi tudatállapotokkal és diszfóriával. A távoli periódus paroxizmális állapotai kedvezőtlenebb prognózisúak, mint a trauma akut periódusában, és agresszív izgalom kíséri, majd alvás és amnézia. Ugyanakkor a jogellenes cselekmények mindig mások élete és egészsége ellen irányulnak, megfelelő motiváció nélkül, és megkülönböztetik a kegyetlenségtől, a bűncselekmény eltitkolására irányuló intézkedések elmulasztásától és a cselekménytől való elidegenedés érzésétől, amelyet az igazságügyi pszichiátriai gyakorlat értékel. mint a mentális tevékenység átmeneti fájdalmas zavarai.

Traumatikus agysérült személyek igazságügyi pszichiátriai vizsgálata

A TBI kezdeti és akut periódusában a vizsgált alany állapotát általában a rendelkezésre álló orvosi dokumentumok és a büntetőeljárási anyagok alapján utólag értékelik a szakértők, de figyelembe veszik az alanyok sérüléskori állapotának leírását is. fiókot.

Az elhomályosodás vagy tudatzavar diagnózisa kizárja az alanynak azt a képességét, hogy felismerje tettei tényleges természetét és társadalmi veszélyét, és ellenőrizhesse azokat, valamint olyan esetekben, amikor az áldozatok vagy a tanúk képessége az eset körülményeinek helyes észlelésére. Figyelembe veszik a róluk való helyes tanúvallomást, az eszméletvesztés mélységét és időtartamát, valamint a JVtnesztikus zavarok mértékét, ezért az ilyen személyek vallomását gyakran nem lehet megfelelőnek használni.

Az utolsó sérülés jelenléte elfedi a sértett korábbi állapotát, ezért figyelembe veszik a tanúbázist, a korábbi sérüléseket igazoló esetleges orvosi dokumentumokat, az alany által az esetkor leírt állapot jellegét.

Ha a tettes az elkövetett cselekménye során fejsérülést szenvedett, a vizsgálat során feltárt személyiségváltozások határozzák meg büntetőeljárási cselekvőképességét és orvosi intézkedés alkalmazásának szükségességét: kifejezett pszichoorganikus szindróma, visszatérő vagy krónikus elmezavar, demencia szabadlábra helyezését javasolja. vádlott büntetőjogi felelősség alóli mentesítése és börtönbe küldése.kényszerkezelés.

Mérsékelt súlyosságuk azonban csak nem foszthatja meg teljesen az alanyokat attól, hogy felismerjék cselekményeik tényleges természetét és társadalmi veszélyességét, és kezeljék azokat a büntetés végrehajtásával egybekötött orvosi jellegű kényszerintézkedések alkalmazásának szükségességével, ill. nem zárja ki teljesen a józanságot.

A bűnügyi helyzetben sértettek által elszenvedett testi sértések súlyosságának megállapítása során az átfogó igazságügyi és pszichiátriai vizsgálat figyelembe veszi a sérülés súlyosságát, a kezdeti és akut periódusok időtartamát, valamint a mentális zavarok súlyosságát hosszú távon. -időtartam, figyelembe véve a rokkantság időtartamát.

A polgári ügyekben végzett igazságügyi pszichiátriai vizsgálat a mentális zavarok vagy a demencia mélységét és súlyosságát is figyelembe veszi, ezért a fejsérülést szenvedett személy ügylete érvénytelennek minősülhet, ha a beteg nem tudja megérteni tetteik értelmét és nem tudja kezelni. őket, magukat pedig cselekvőképtelennek ismerik el.

BIBLIOGRÁFIA

1. Belykh A.N. Az agyrázkódás előfordulása és a fejre adott ütések lokalizációja közötti összefüggésről / / Igazságügyi orvosszakértői vizsgálat: Az 1997. november 20-21-i tárcaközi régióközi tudományos és gyakorlati konferencia anyagai - Szentpétervár, 1997. - P. 130-132 .
2. Belykh A.N. Az agyi zúzódások kapcsolatáról a fegyvertelen személy által okozott fejütések lokalizációjával: Tudományos és gyakorlati konferencia anyaga 1992.10.22. - Volhov, 1992.- 16-17.o.
3. Bogomolova I.N., Galimov A.R., Shakaryants J.E. Az agyrázkódás morfológiai változásai és igazságügyi szakértői jelentősége // A szakértelem problémái az orvostudományban.- 2005.- .N1.- P. 6-8.
4. Budnik V.E. A törvényszéki diagnosztika kritériumai és az enyhe traumás agysérülés megállapításának hibaokai: Az értekezés kivonata. dis... cand. édesem. Tudományok. - M., 2002.
5. Gaidar B.V., Parfenov V.E., Savenkov V.P., Shcherbut (Yu.A. A koponya és az agy zárt és nyílt sérülései. - Szentpétervár: VmedA, 1996. - 62 p.
6. Galimov A.R. Élő egyének enyhe traumás agysérülésének igazságügyi orvostani értékelése: A dolgozat kivonata. dis... cand. édesem. Tudományok. -M., 2004.
7. Zharikov N.M., Morozov G.V., Khritinin D.F. Igazságügyi pszichiátria: Tankönyv középiskolák számára 1 Az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusának általános szerkesztésében G.V. Morozova, M., 1997.-432 p.
8. Zotov Yu.V., Khilko V.A., Medvegyev Yu.A., Kasumov R.D., Matsko D.E. A gócos agysérülések klinikai és morfológiai osztályozása és gyakorlati alkalmazása a műtéti kezelés taktikájában: Irányelvek.- L., 1989.
9. Kasumova S.Yu. Neurotraumatológia.- M., 1994.- S. 136-139.
10. Kondakov E.N., Krivetsky V.V. Traumás agysérülés (útmutató nem szakosodott kórházak orvosainak) - Szentpétervár, 2002.
11. Konovalov A.N., Samotkin B.A., Vasin N.Ya. A traumás agysérülés egységes interdiszciplináris osztályozása felé // Sud.-med. szaktudás.- 1988.-.N1.- S. 3-8.
12. Kolpascsikov E.G. Számítógépes módszer alkalmazása zárt craniocerebralis sérülés súlyosságának igazságügyi orvostani meghatározására Sud.-med. szakvélemény. - 1987. -.N3. - S. 48-49.
13. Latysheva V.Ya. és társszerzők. Traumás agysérülés. Osztályozás, klinikai kép, diagnózis és kezelés. - Minszk, 2005.
14. Útmutató az agyrázkódás és agysérülés klinikai diagnózisának értelmezéséhez és szakértői értékeléséhez. -M., 1976.
15. Útmutató a traumás agysérülések különböző formái klinikai diagnosztikájának szakértői megítéléséhez és a testi sérülések súlyosságának vizsgálatához. - Minszk, 1994.- 14 p.
16. 0dinak M.M., Emelyanov A.Yu. A traumás agysérülés következményeinek osztályozása és klinikai megnyilvánulásai// Voen.-med. folyóirat - 1998. - .N1. - Val vel. 46-52.
17. 0dinak M.M., Zagryadsky P.V., Emelyanov A.Yu. Rehabilitáció idegrendszeri betegségekben és sérülésekben // Sebesültek és betegek orvosi rehabilitációja / Szerk. prof. Yu.N. Shanina.- SPb., 1997.-958 p.
18. 0dinak M.M., Kornilov N.V., Gritsanov A.I. et al.: Zúzódásos-komociós sérülések neuropatológiája béke- és háborús időkben 1 Szerk. prof. A.I. Gritsanova.- Szentpétervár: MORSAR AV, 2000.- 432 p.
19. A leggyakoribb betegségek és sérülések átmeneti rokkantságának hozzávetőleges feltételei: Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának egészségügyi intézményvezetőinek és kezelőorvosainak ajánlásai. -M., 1995. - 70 p.
20. Az agyrázkódás és agysérülés klinikai diagnózisának értelmezéséről és szakértői értékeléséről: Útmutató.- M., 1975.
21. Pashinyan G.A., Dzhamilev A.V., Belyaeva E.V. és mások A diszlokációs szindróma patomorfológiájának néhány kérdése traumás agysérülésben // Sud.-med. szakvélemény. - 1994.- m 3.-S. 7-10.
22. Pashinyan G.A., Kasumova S.Yu., Dobrovolsky G.F., Romodanaveky P.O. A traumás agysérülések agykárosodásának patomorfológiája és szakértői értékelése. - M.-Izhevsk, 1994.
23. Gyakorlati idegsebészet: Útmutató orvosoknak / Szerk. B.V. Gaidar. - Szentpétervár, 2002. - 647 p.
24. Smirnov L.I. Az idegrendszer traumás betegségeinek patológiai anatómiája és patogenezise.- M., 1947.
25. Tomilin V.V., Shtulman D.R., Leviya O.S., Pigolkin E.Yu., Obukhova A.V. Az enyhe craniocerebralis trauma törvényszéki vonatkozásai: mi // Sud. szaktudás.- 1999.- .N5.- S. 31-34.
26. Útmutató a katonai neurológiához és pszichiátriához. -M., 1992.
27. Khaes L.B., Cheprov A.G. Az enyhe traumás agysérülés igazságügyi orvosszakértői vizsgálatának nehézségei // Sud.-med. szakvélemény. - 1998.- .N2.- S. 29-32.
28. Shershen G.A. A fej és a nyak sérülései - Minszk, 1999. - 295 p.

• A traumás agysérülés általános jellemzői
• A traumás agysérülés egységes osztályozása
• A tudatállapot gradációja traumás agysérülésben Zavarok és szövődmények traumás agysérülésben Dislokációs szindróma traumás agysérülésben
• A traumás agysérülés egyes formáinak jellemzői
• Agyrázkódás Az AGY zúzódása Intrakraniális hematómák Az agy összenyomódása
• Az áldozatok állapotának súlyossága (egységes kritériumok) Az egészségkárosodás súlyosságának szakértői értékelése
• Általános ajánlások
• Az igazságügyi orvosszakértői vizsgálat elvégzésének módszertana agyrázkódás esetén
• Peer review algoritmusok

Alkalmazások

1. A traumás agysérülés egységes osztályozása
2. Glasgow skála a tudat elnyomás mértékének meghatározására
3. A tudatállapot jellemzőinek a Glasgow-i skálán való megfelelése a hagyományos kifejezéseknek
4. A traumás agysérülés szövődményei
5. Agyrázkódás morfológiai jelei holttestanyagon
6. A pulzusszám és a vérnyomás mutatói gyermekeknél és felnőtteknél normálisak és agyrázkódás esetén
7. A cerebrospinális folyadék állapota
8. A véralkohol koncentráció funkcionális értékelése
9. A traumás agysérülés leggyakoribb jelei
10. Agyrázkódás, enyhe agyi zúzódás és egyéb patológiák differenciáldiagnosztikai jelei
11. Az agyrázkódás és az enyhe agyi zúzódás megnyilvánulásainak differenciál-diagnosztikai jelentősége
12. Klinikai tünetek alkoholmérgezésben és traumás szubdurális hematómákban
13. Mentális zavarok traumás agysérülésben és traumás agysérültek igazságügyi pszichiátriai vizsgálata

Bibliográfia