Kombinált craniocerebralis és maxillofacialis trauma. Az arc csontjainak és a koponya csontjainak többszörös (kombinált) törése
VI. FEJEZET AZ ARCCSONTOK KOMBINÁLT SÉRÜLÉSE. KOPONYA-AGYSÉRÜLÉS.VI. FEJEZET AZ ARCCSONTOK KOMBINÁLT SÉRÜLÉSE. KOPONYA-AGYSÉRÜLÉS.
Kapcsolódó sérülés- ez a test hét anatómiai régiója közül kettő vagy több egyidejű sérülése egy traumatikus ágens által.
A "politrauma" fogalma a test több részének, szervének vagy rendszerének egyidejű károsodását írja elő, ha legalább egy életveszélyes sérülés van.
1. Kombinált traumás agysérülés.
Kombinált traumás agysérülés (TBI) esetén az arc váza, a koponya csontjai és az agy egyidejűleg károsodnak. Lehetséges zárt craniocerebralis sérülés (TBI) a koponya csontjainak károsodása nélkül, az arc vázának csontjainak törésével kombinálva.
Az arccsontok töréseit TBI-vel kombinálva a betegek 6,3-7,5%-ánál diagnosztizálják. A koponyasérülések meglehetősen gyakori gyakorisága nemcsak anatómiai közelségükből adódik, hanem annak is, hogy az arcváz egyes csontjai részt vesznek a koponyaalap kialakításában.
A TSBI jellemzőinek alapja két meghatározó momentum kapcsolata:
1. Az extracranialis károsodás lokalizálása.
2. A craniocerebralis és extracranialis károsodások aránya súlyosságuk szerint.
Az esetek több mint 1/3-ában a TSBI-t sokk kíséri.
erekciós fázisa időben jelentősen megnyúlik, és kialakulhat tudatzavar (a klasszikustól eltérően) hátterében, amit bradycardia, súlyos légzési zavarok, hyperthermia, agyhártya- és gócos neurológiai tünetek kísérnek. Ezenkívül az arc és az agykoponya csontjai közötti anatómiai kapcsolat jellemzői ahhoz a tényhez vezetnek, hogy az arccsontok, például a felső állkapocs, a járomcsont törése általában túlmutat anatómiai határain, és törött csonttöredék gyakran tartalmazza a koponyaalap csontjait. Ezzel kapcsolatban fel kell hívnunk a figyelmet a kérdéses kérdésre vonatkozó anatómiai adatokra.
Az elülső koponyaüreget (fossa cranii anterior) a sphenoid csont kis szárnyainak hátsó széle választja el a középsőtől. A homlokcsont orbitális felülete, etmoid, sphenoid (kis szárnyak és testrésze) csontok alkotják. Ismeretes, hogy részt vesznek a pálya felső, belső és külső falának kialakításában, amely mentén halad a felső állkapocs törési rés a középső és felső típusban.
A középső koponyaüreget (fossa cranii media) a piramis elülső felülete és a halántékcsont pikkelyei, a test és a sphenoid csont nagyobb szárnya alkotják, amelyek részt vesznek a belső és külső falak kialakításában. a pálya.
A kis és nagy szárnyak, valamint a sphenoid csont teste között felső orbitális repedés található. A felső állkapocs orbitális felülete a sphenoid csont nagyobb szárnyainak orbitális szélével együtt korlátozza az alsó orbitális repedést.
A felső állkapocs töréseit nem csak a koponyaalap törései kísérhetik, hanem agyrázkódás vagy zúzódás, koponyán belüli törés is.
nyh hematómák. Az ilyen betegek vizsgálatának és kezelésének helyes taktikájának meghatározásához a fogsebésznek emlékeznie kell a sérülések fő klinikai tüneteire.
Ismeretes, hogy egyidejű sérülés patofiziológiai szempontból olyan kóros folyamat, amely tartalmában különbözik bármely létfontosságú szerv (például az agy) egyenértékű károsodásától. Neki nem tekinthető két vagy több anatómiai régió károsodásának egyszerű összegének.
A kombinált sérülés a szervezet általános reakcióinak megfelelően súlyos, annak ellenére, hogy az egyes érintett szerveket viszonylag enyhe károsodás éri. A TBI-re jellemző légzés, keringés és liquorodinamika esetleges károsodása potenciálisan agyi keringési elégtelenséghez vezethet. Az agy hipoxiája, anyagcserezavarai agyödémát, központi légzési elégtelenséget okoznak. Mindez hozzájárul az agy még nagyobb duzzadásához.
Így egy ördögi kör bezárul: az agy károsodása az anyagcsere minden típusának megsértését okozza, más területek (maxillofacialis, mellkas stb.) károsodása pedig felerősíti az ilyen változásokat, és megteremti az agyi aktivitás gátlásának előfeltételeit.
Az egyidejű traumán átesett betegek letalitása 11,8-40% vagy több.
A szisztolés vérnyomás 70-60 Hgmm alá csökkenésével. oszlopban az agy vérkeringésének önszabályozása megzavarodik, ami először funkcionális, majd morfológiai változásokkal jár az agyban.
A légzési elégtelenség súlyos szövődmény, amely veszélyt jelent az áldozat életére. Kombinált sérüléseknél háromféle lehet: légzési elégtelenség az alábbiak szerint:
központi típus,
perifériás típus,
Vegyes típus.
Légzési rendellenesség által központi típusú agysérülés miatt, pontosabban - az agytörzsben található légzőközpontok. Ugyanakkor a perifériás légutak átjárhatósága nem romlott. Klinikailag ez a ritmus megsértésével, a légzés amplitúdójának gyakoriságával nyilvánul meg: bradipnoe, tachypne, Cheyne - Stokes és Biot periodikus ritmusa, spontán leállása.
A légzési nehézségek esetén nyújtott segítség a centrális típus szerint a beteg intubálásából és légzéssegítésből áll.
Légzési rendellenességek által kerületi típusú nem csak agysérülés, hanem a maxillofacialis régió károsodása is okozhatja. A felső légutak, valamint a légcső és a hörgők elzáródása miatt fordulnak elő hányással, nyálkával, vérrel a szájüregből, az orrból és a nasopharynxből (különösen az állkapocs törésénél), a nyelv visszahúzódása vagy a szájüreg elmozdulása miatt. lágyrészlebeny, amely szelepként működik, amely megakadályozza a levegő bejutását a tüdőbe.
Az ilyen típusú légzési rendellenességek esetén a segítségnyújtás a tracheobronchiális fa fertőtlenítéséből, az idegen test eltávolításából áll a szájból, az oropharynxből.
A leggyakoribb légúti problémák vegyes ilyen vagy olyan okból írja be. Emlékeztetni kell arra, hogy a tracheobronchiális fa elzáródása hypercapniához vezet.
A légutak átjárhatóságának helyreállítása a vér CO2 szintjének csökkenésével jár, ami légzésleálláshoz vezethet. Ebben a klinikai helyzetben mesterséges lélegeztetés javasolt, amíg a spontán légzés helyreáll.
2. A koponyaalap törése.
A koponya alapját számos lyuk gyengíti, amelyeken keresztül az erek és az idegek áthaladnak. Koponyaalaptörés esetén a törési rés középen helyezkedik el
a legkisebb ellenállástól való félelem, ami helyének kétértelműségét okozza. Ezért célszerű felidézni, hogy az elülső és a középső koponyaüregben mely nyílások találhatók, amelyeken belül a felső állkapocstörésben szenvedő betegeknél koponyaalapi törés következhet be. NÁL NÉL elülső a koponyaüregek a következők:
1. Az etmoid csont (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) etmoid lemeze számos lyukkal, amelyeken a szaglószálak áthaladnak.
2. Vaklyuk (foramen coecum), amely az orrüreggel kommunikál.
3. Látónyílás (foramen opticum), amelyen a látóideg áthalad. NÁL NÉL középső A koponyaüreg a következő nyílásokkal rendelkezik:
1. Felső orbitális repedés (fissura orbitalis superior).
2. Kerek furat (foramen rotundum).
3. Ovális lyuk (foramen ovale).
4. Tüskés nyílás (foramen spinosum).
5. Rongyos lyuk (foramen lacerum).
6. Belső carotis nyílás (foramen caroticum interna).
7. Az arccsatorna nyílása (hiatus canalis facialis).
8. A dobüreg felső nyílása (apertura superior canalis tympanici). Példaként megemlíthetjük a koponyaalap törési résének leggyakoribb helyét:
1) Az egyik oldal kerek lyukától a török nyergen keresztül a másik oldal szakadt és tüskés lyukai felé.
2) A tüskés foramentől az oválison és kereken a vizuális nyílásig, a homlokcsont orbitális felületéig. A sinus cavernosus lehetséges károsodása.
3) A hypoglossális ideg csatornájából a jugularis foramen és a belső hallójáraton (posterior cranial fossa) keresztül a spinous foramenbe, majd a halántékcsont pikkelyei mentén halad. A halántékcsont piramisa eltörik.
A koponyaalap törése esetén az agy bazális régiói, törzse és koponyaidegei sérülhetnek. Ezért lehet megállapítani agyi tüneteket, szár rendellenességeket, a koponyaidegek károsodásának jeleit. Gyakran vérzés a fülből (a halántékcsont piramisának törése a belső hallójárat és a dobhártya nyálkahártyájának szakadásával), az orrból (az orrüreg felső falának nyálkahártyájának szakadása, az ethmoid csont törése), a szájból és a nasopharynxből (a sphenoid csont törése és a garat nyálkahártyájának megrepedése).
A Le Fort I és Le Fort II típusú felső állkapocs törését a koponyaalap törése kíséri. Az elülső koponyaüreg törésével vérzés lép fel a periorbitális szövet régiójában (szigorúan a szem körkörös izomzatának zónájában), szubkután tüdőtágulat és orrvérzés. Az orrvérzés akkor fordul elő, amikor az elülső koponyaüreg alja az orrtető, a frontális sinus hátsó fala vagy az orrmelléküreg oldalfala területén eltörik, és az ezeket a csontokat fedő orrnyálkahártya kötelező megrepedése.
A frontális vagy etmoid sinusok falának törésével, tüdőtágulás periorbitális régió, homlok, orcák. A koponyaalapi törés egyik klinikai tünete a késői megjelenés "szemüveg tünet"(hematóma a szemhéjban) e terület lágy szöveteire gyakorolt helyi jelek hiányában. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a koponya alapjából a szemüreg felső falának régiójában lévő vér behatol a retrobulbáris zsírszövetbe, és fokozatosan impregnálja a szemhéjak laza szövetét.
Lehet liquorrhoea az orrból (rhinorrhoea). Emlékeztetni kell arra, hogy a rhinorrhoea előfordulásához a koponyaalap törése mellett a dura mater és az orrnyálkahártya szakadása is szükséges a törés helyén. Nazális liquorrhoea akkor fordul elő, amikor
csak az elülső koponyaüreg törése: a perforált lemez, frontális, fő (sphenoid) sinusok, az ethmoid csont sejtjei. A liquor orrba való kiáramlása az ethmoid csont lyukain keresztül lehetséges, és csontkárosodás hiányában a szaglóideg rostjainak elválasztása miatt.
A liquorrhoea a sérülés után néhány nappal megszűnik, amikor a dura mater, az orrnyálkahártya sebét és a csonttörési rést alvadt vérrel (fibrin) tamponálja.
Ismeretes, hogy a poszttraumás liquorrhoea az agy-gerincvelői folyadék kiáramlása a koponyaüregből, amikor a koponya alapjának vagy boltozatának csontjai, a dura mater és a belső szövetek (bőr, nyálkahártya) károsodnak. Lehetséges a szubarachnoidális tér szorosságának megsértése (subarchnoid liquorrhea), a kamrák falának sérülése (kamrai liquorrhea), a bazális ciszternák (ciszterna liquorrhea).
A koponya tövéig terjedő arcváz töréseknél a liquorrhoeának nagy klinikai jelentősége van, mivel a koponyaüreg szabadon kommunikál a mikrobiálisan szennyezett orrüreggel, a frontális, ethmoid, sphenoid sinusokkal és a mastoid nyúlvány sejtjeivel. Az agy-gerincvelői folyadék megfertőződik ezekbe az orrmelléküregekbe áramlik, és fennáll az agyhártyagyulladás kialakulásának veszélye. A fülliquorrhoea spontán leáll a sérülés utáni első 2-3 napban.
A cerebrospinális folyadék kiáramlása a CSF nyomásának csökkenéséhez vezet. Ezt fejfájás, vesztibuláris zavarok kísérik. A betegek adinamikusak, kényszerhelyzetben vannak - hajlamosak lehajtani a fejüket. Abban az esetben, ha a cerebrospinális folyadék a garatba szivárog, köhögést vált ki a nyálkahártya irritációja miatt. Amikor a beteg helyzete az ágyban megváltozik (hátulról oldalra), a köhögés megszűnhet.
A kezdeti liquorrhea kockázatának növekedési foka szerint az arc és a koponya csontjainak törései a következő sorrendben vannak elrendezve: az orr csontjainak, a felső állkapocscsontjainak törése Le Fort I. típus szerint, Le Fort II. , az ethmoid csont törése. A koponyaalap-törésben szenvedő betegek több mint 30%-ánál liquorrhoea figyelhető meg. Hipotenzív szindróma a liquorrhoeás betegek 70%-ában alakul ki. Ezért az agy-gerincvelői folyadék hipotenziójának megállapítása koponyaalaptörést szenvedő betegeknél el kell gondolkodtatnia a liquorrhoeáról.
Amikor a törött felső állkapocs töredékei elmozdulnak, gyakran megsérülnek az ethmoid csont régiójában található agyidegek (I pár - szagló), a sphenoid csont teste és kis szárnyai (II pár - látóideg) gyakran megsérülnek, áthaladva. a felső orbitális repedés, i.e. a sphenoid csont nagy és kis szárnyai között (III pár - oculomotor, IV pár blokk, VI pár - efferens).
A Le Fort I. és II. típusú felső állkapocstörésében szenvedő betegek szagának csökkenése vagy elvesztése a szaglóideg (I pár) károsodását jelzi.
Ha a látásélesség csökken, a látómezők egyes részeinek elvesztése, pl. centrális és paracentrális szarvasmarha, ez a látóideg sérülésére utal (II pár).
Ha a beteg részben vagy teljesen nem nyitja ki a szemét, az oculomotoros ideg (második pár) sérül.
Ha a törés a felső orbitális repedés régiójában következik be, szemmozgási rendellenességek léphetnek fel - a III, IV, VI pár agyideg károsodásának jelei. Tehát, ha a beteg nem nyitja ki a szemét, divergens strabismus, a szemgolyók függőleges szétválása, a szemgolyó fel, le, belül mozgékonysága károsodott, ptosis, mydriasis, akkor az oculomotoros ideg elváltozása.
A trochleáris ideg vereségére jellemző a szemgolyó fel- és befelé eltérése, a szemgolyó le- és kifelé mozgásának korlátozása, lenézéskor kettősség.
A konvergáló strabismus, a szemgolyó kifelé irányuló mozgékonyságának károsodása, a kettős látás vízszintes síkban az abducens ideg károsodásának jelei.
Az elülső koponyaüreg törései összekötik az orbittal vagy a járulékos orrüregekkel.
A középső koponyaüreg törései (keresztirányú, ferde, hosszanti) gyakran áthaladnak a halántékcsont piramisán, paraselláris struktúrákon (a török nyereg körül elhelyezkedő szöveteken), a koponyaalapon lévő lyukakon. A III, IV, VI, VII, VIII pár agyideg károsodása előfordulhat. Ennek eredményeként a beteg részben vagy teljesen nem nyitja ki a szemét. Előfordulhat a szemgolyó belső mozgásának korlátozása, konvergáló strabismus, halláscsökkenés, fülzúgás, szédülés, nystagmus, koordinációs zavar, arcizmok parézise, ízérzékelési zavarok a nyelv elülső 2/3-ában a lézió oldalán. a köztes ideg a belső hallójáratban.
A zúzódások a mastoid folyamat és a temporalis izom területén lokalizálódnak. Előfordulhat fülvérzés, halántékcsont piramistörése esetén liquorrhoea, dura mater szakadás, belső hallójárat nyálkahártya és dobhártya. Ha integritása nem sérült, akkor a középfülből származó vér és cerebrospinális folyadék az Eustachian csövön keresztül a nasopharynxbe, majd az orr- és szájüregbe kerül.
Rendkívül ritkán van bőséges orrvérzés a belső nyaki artéria szakadása, valamint a sinus sphenoid falának károsodása következtében (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).
A korai időszakban az orrból vagy fülből származó liquorrhoeában szenvedő betegeknél szigorú ágynyugalom javasolt. Kívánatos megelőzni a köhögést és a tüsszögést. Steril pamut-géz védőkötést kell felhelyezni (az orrra vagy a fülre). Jobb, ha az áldozat fejét megemelt helyzetbe hozzuk, fordulva és dőlve a CSF kiáramlása felé. Az antibiotikumokat profilaktikusan írják fel.
A koponyaalap törésével szubarachnoidális vérzések léphetnek fel. A törés lokalizációját a craniogram adatainak elemzése, a fül- vagy orr-liquorrhoea jelenléte, valamint bizonyos koponyaidegek károsodásának jelei határozzák meg. Kiszáradási terápiát mutatnak be, amely csökkenti a nyomást és a cerebrospinális folyadék termelését, valamint az ismételt lumbálpunkciók tehermentesítését.
A TBI-ben a koponyaalap törése mellett agyrázkódás, agyi zúzódás és intracranialis hematómák is előfordulhatnak. Megnyilvánulásuk tüneteit a fogorvosnak is ismernie kell, hogy meghatározza a betegek kezelésének taktikáját.
3. Agyrázkódás.
Az agyrázkódás során az agy anyagában nem észleltek mikroszerkezeti változásokat. A sejtmembránok azonban károsodnak. Klinikailag a tudat kikapcsolása jellemzi – a kábítástól a különböző időtartamú (néhány másodperctől 20 percig) tartó megállásig. Néha előfordul az emlékezet elvesztése a sérülés során, előtti és utáni események, kongradáció, retrográd, anterográd amnézia miatt. Az utóbbi - a sérülés utáni események szűk időszakára. Előfordulhat hányinger vagy alkalmankénti hányás. A betegek mindig fejfájásról, szédülésről, gyengeségről, fülzúgásról, izzadásról, arckipirulásról, alvászavarról számolnak be.
A légzés felületes, a pulzus a fiziológiás normán belül van. Az artériás nyomás - jelentős változások nélkül. Fájdalom léphet fel a szem mozgatásakor és az olvasás során, a szemgolyók divergenciája, vestibularis hiperesztézia.
Enyhe fokú agyrázkódás esetén a pupillák szűkülnek, súlyos esetekben - kiterjedésük. Néha - anisocoria, átmeneti szemészeti rendellenességek.
A neurológiai vizsgálat időnként a mimikai izmok aszimmetriáját, az ín- és bőrreflexek labilis, nem durva aszimmetriáját, nem tartós, kis kiterjedésű nystagmust, esetenként az első 3-7 napban megszűnő kisebb héjtüneteket tár fel.
Az agyrázkódást a zárt koponyacerebrális sérülés legenyhébb formájának kell tulajdonítani. Ezeknek a betegeknek azonban az akut időszakban a kórházban kell lenniük szakember felügyelete mellett. Ismeretes, hogy az organikus agykárosodás tünetei enyhe időszak után jelentkeznek. Ezenkívül kezelni kell az agysérüléssel fellépő vegetatív és érrendszeri rendellenességeket. Megjelenített ágynyugalom 5-7 napig, nyugtatók és értágítók, antihisztaminok alkalmazása.
4. Agysérülés.
Agyi zúzódás (20 percnél hosszabb eszméletvesztés) esetén az agy anyagának különböző súlyosságú fokális mikroszerkezeti károsodása, az agy ödémája és duzzanata, valamint a folyadékot tartalmazó terek változásai figyelhetők meg.
Mert könnyű fokú agysérülést néhány perctől egy óráig terjedő eszméletvesztés, fejfájás, szédülés, hányinger, hányás jellemzi. Van con-, retro- és anterográd amnézia, mérsékelt bradycardia, klónikus nystagmus, enyhe anisocoria, piramis-elégtelenség jelei, agyhártya tünetei.
agyi zúzódás középső súlyosságát hosszabb eszméletvesztés (akár több órás), kifejezettebb gócos neurológiai tünetek, enyhe, átmeneti életfunkciók és az akut periódus súlyosabb lefolyása jellemzi.
Nál nél szigorú Az agyi zúzódás mértékét hosszú ideig tartó eszméletvesztés jellemzi - több órától több hétig. A neurológiai tünetek fokozódnak a szervezet létfontosságú funkcióinak zavarával. Kifejezett con-, retro- és anterográd amnézia, erős fejfájás, ismételt hányás, bradycardia vagy tachycardia, vérnyomás-emelkedés, tachypnea.
Gyakori meningealis tünetek, nystagmus, kétoldali kóros jelek. A gócos tünetek egyértelműen azonosíthatók az agyi zúzódás lokalizációja miatt: pupilla- és szemmozgási zavarok, végtagparesis, érzékenységi, beszédzavarok. A subarachnoidális vérzések nem ritkák.
TBI esetén az esetek 35-45% -ában az agy temporális lebenye károsodik. Jellemző az érzékszervi afázia, amelyet "verbális okroshka"-nak neveznek.
Az agyi zúzódások konzervatív terápiája az agyrázkódásban szenvedő betegeknél alkalmazott gyógyszereken kívül az agyhártyagyulladás és a meningoencephalitis megelőzésére szolgáló antibakteriális kezelést, az ismételt lumbálpunkciót foglalja magában, amíg az agy-gerincvelői folyadékot fertőtlenítik. Egyszerre 5-10 ml liquort lehet kivenni. Az agykárosodás súlyosságától függően 2-4 hétig tartó ágynyugalom szükséges.
5. intracranialis hematómák.
Az arc csontjainak töréseit TBI-vel kombinálva intracranialis hematómák képződése kísérheti. A szakirodalom szerint a CTBI-ben szenvedő betegek 41,4%-ánál fordulnak elő (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).
epidurális hematoma- A kiáramló vér felhalmozódása a koponya csontjainak belső felülete és a dura mater között. Kialakulásának előfeltétele a dura mater - gyakrabban a középső meningealis artéria és annak ágai - megrepedése, amikor az alsó parietális vagy temporális régióban megütik. A temporális, temporális-parietális, temporális-frontális, temporális-bazális területeken lokalizálódnak. A hematóma átmérője - 7 cm, térfogata - 80-120 ml.
Az epidurális hematóma megnyomja a mögöttes dura mater-t és az agyanyagot, formája és mérete bemélyedést képezve. Az agy általános és helyi összenyomódása van. Rövid eszméletvesztés jellemzi
teljes gyógyulás, mérsékelt fejfájás, szédülés, általános gyengeség, con- és retrográd amnézia. Előfordulhat a nasolabialis redők mérsékelt aszimmetriája, spontán nystagmus, anisoreflexia, mérsékelt meningealis tünetek.
Viszonylag jó közérzet több óráig is eltarthat. Ezután a fejfájás elviselhetetlenné válik, hányás lép fel, amely megismételhető. Lehetséges pszichomotoros izgatottság. Álmosság alakul ki, a tudat újra kikapcsol. Van bradycardia, emelkedett vérnyomás.
Kezdetben a pupilla mérsékelt dilatációját határozzák meg a hematoma oldalán, majd - korlátozó mydriazmus (pupilla tágulás) és a fényre adott reakció hiánya mellett.
Az epidurális hematóma diagnosztizálásához a jelek hármasát használják: egyértelmű rés, agyi, fokális neurológiai tünetek hiánya az átmeneti tudat helyreállítása, homolaterális mydriasis, kontralaterális hemiparesis hátterében. Fontos jelek még a bradycardia, a magas vérnyomás, a fejfájás lokalizációja, beleértve a koponyaütést is.
Az agyi kompresszió oldalát a szemmozgató ideg károsodása - pupilla tágulása a kompresszió oldalán, a szemhéjak lelógása, széttartó strabismus, a tekintet parézise, a pupilla fényre adott reakciójának csökkenése vagy elvesztése, oldaltágulat - határozhatja meg. a hematóma.
Meghatározzák az ellenoldali monoor hemiparesist, beszédzavart. A kompresszió oldalán néha a látóideg duzzanata, az ellenkező oldalon - piramis elégtelenség. A kezelés csak sebészi.
Szubdurális a hematómákat az a tény jellemzi, hogy a kiáramló vér a dura és az arachnoid agyhártya között helyezkedik el. Az agy általános vagy helyi összenyomódását okozza. Néha mindkettő egyszerre.
A szubdurális hematoma előfordulhat mind az erő alkalmazásának oldalán, mind az ellenkező oldalon. Az ütközés helye az occipitalis, frontális, sagittalis régiók. A szubdurális hematómák a leggyakoribbak az intracranialis hematómák között. Méretük 10 x 12 cm, térfogata 80-150 ml.
Ennek a lokalizációnak a hematómájának klasszikus változatát háromfázisú tudatváltozás jellemzi: elsődleges veszteség a sérüléskor, kiterjedt fényrés, másodlagos tudatkikapcsolás. A világítási intervallum 10 perctől több óráig, sőt akár 1-2 napig is tarthat.
Ebben az időszakban a betegek fejfájásról, szédülésről, hányingerről panaszkodnak. Retrográd amnéziát határoznak meg. A fokális tünetek nem kifejezettek. A jövőben a kábítás elmélyülése, az álmosság, a pszichomotoros izgatottság megjelenése következik be. A fejfájás élesen felerősödik, ismétlődő hányás jelentkezik. Homolaterális mydriasis, kontralaterális piramis-elégtelenség és érzékenységi zavar derül ki.
Az eszméletvesztéssel együtt másodlagos szárszindróma alakul ki bradycardiával, emelkedett vérnyomással, légzésritmus-változásokkal, kétoldali vestibulo-oculomotoros piramiszavarokkal, tónusos görcsökkel.
Így a szubdurális hematómákat az agyi kompresszió lassabb fejlődése, a hosszabb fényes intervallumok, az agyhártya-tünetek jelenléte és a vér kimutatása a cerebrospinális folyadékban különböztetik meg. A többi tünet az epidurális hematómához hasonlít.
Nál nél subarachnoidális hematóma, a vér kiáramlása felhalmozódik az agy arachnoid membránja alatt. Az ilyen lokalizációjú hematómák az agy zúzódásait kísérik. A vérbomlás termékei mérgező lévén elsősorban vazotróp hatásúak. Az agyi erek görcsét, károsodott agyi keringést okozhatnak.
A subarachnoidális hematóma klinikai képét agyi, meningeális és fokális neurológiai tünetek kombinációja jellemzi. A beteg tudata zavart, heves fejfájás, szédülés, hányinger, hányás, pszichomotoros izgatottság zavaró. Meningealis tünetek észlelhetők: fényfóbia, a szemgolyók fájdalmas mozgása, nyakmerevség, Kerning-tünet, Brudzinsky-féle. Előfordulhat VII, XII pár agyidegek centrális típusának megfelelő elégtelensége, anisoreflexia, enyhe piramis tünetek.
A testhőmérséklet 7-14 napig emelkedik a hipotalamusz hőszabályozási központja és az agyhártya irritációja miatt.
A diagnózisban fontos az ágyéki punkció: a vér jelenléte subarachnoidális vérzést jelez.
Intracerebrális a hematoma az agy anyagában elhelyezkedő vérzés. Ebben az esetben egy üreg képződik, amelyet vérrel vagy agyi törmelékkeverékkel töltenek meg. Az intracerebrális hematómában szenvedő betegeknél a gócos tünetek dominálnak az agyihoz képest. A gócos tünetek közül leggyakrabban a piramis elégtelenséget figyelik meg, amely mindig a hematoma oldalával ellentétes. Kifejezett hemiparesis. Ezeket az arc (VII pár) és a hyoid (XII pár) idegek központi parézise kíséri. Gyakrabban, mint a héjhematómáknál, ugyanazon a végtagokon piramis- és érzékszervi rendellenességek kombinációja van, amely kiegészíthető azonos nevű hemianopsiával. Ez annak köszönhető, hogy az intracerebrális hematóma közel van a belső kapszulához. Ezeknek a hematómáknak a homloklebenyben és más "néma" területeken történő lokalizálásával a fokális patológia nem kifejezett. Kezelés - műtéti.
Nagyon gyakran az agytörzs vesz részt a kóros folyamatban. A szárjelenségek jelentősen megnehezítik a hematómák diagnózisát, torzítva megnyilvánulásukat.
A szár sérülése lehet elsődleges(sérüléskor) és másodlagos, amikor annak összenyomódása az agy elmozdult részei által lehetséges. Ezenkívül nem zárható ki magának a törzsnek az agyszövet duzzanata miatti elmozdulása.
Ha a törzs sérült, mély kómát, kifejezett légzési rendellenességet és szívműködési rendellenességeket, kétoldali kóros tünetekkel járó tónusos rendellenességeket és a szemmotoros idegek diszfunkcióját észlelik.
Az intracranialis hematómák diagnosztizálására lumbálpunkció nem végezhető, mert fennáll a középagy kompressziós szindróma (a mesencephalicus törzs összenyomódása), vagy a medulla oblongata kompressziós, vagy másodlagos bulbar-szindróma (a bulbar törzs beékelődése) kialakulásának veszélye. a foramen magnum régiója).
6. Az egyidejűleg traumás agysérülésben szenvedő betegek kezelése három probléma megoldásából áll:
1. Küzdelem a szervezet létfontosságú funkcióinak fenyegető megsértése, vérzés, sokk, kompresszió és az agy duzzanata ellen.
2. Helyi extracranialis és koponyasérülések kezelése, amely a diagnózis felállítása után azonnal megkezdődik.
3. A lehetséges szövődmények korai megelőzése. Ez magában foglalhat radikális műtétet a sérülés után különböző időpontokban, a beteg általános állapotától, az agykárosodás súlyosságától függően.
Craniofacialis sérülés esetén a craniomaxilláris és a craniomandibularis rögzítést ismerik el a legracionálisabbnak, amely lehetővé teszi az agykoponya lezárását, az agykompresszió okának megszüntetését és az állkapocstöredékek megbízható immobilizálását.
7. Betegek orvosi és szociális és munkaügyi rehabilitációja.Fronto-arc elváltozások.
A front-arc sérülések a legsúlyosabbak a koponya-arc sérülések között. Ezzel a károsodással a felső állkapocs törése mellett a homlok törése is bekövetkezik.
Noé csont, elülső koponyaüreg, ethmoid csont, orrcsontok. Az agy elülső lebenyeinek lehetséges sérülése.
Klinika fronto-arc sérülések számos jellemzők.
Köztük van kifejezett ödéma nemcsak az arc szövetei, hanem a fej is. Az ödéma miatt néha lehetetlen megvizsgálni a szemet, ami fontos a sérülésük megállapításához, valamint a látóidegek és a szemmotoros idegek károsodásának azonosításához. Ilyen sérülés esetén lehetséges a látóideg összenyomódása a csatornájában, a chiasma területének károsodása és hematómák kialakulása a retrobulbáris régióban. Ezeknél a betegeknél közvetlenül a sérülés után súlyos orrvérzés léphet fel, amelyet meglehetősen nehéz megállítani. Ez a felső állkapocs, az ethmoid csont és az orrcsontok törésével fordul elő. Ugyanakkor gyakran észlelnek liquorrhoeát, beleértve a nehezen diagnosztizálható látens liquorrhoeát is. Minden fronto-arctörésben szenvedő beteget potenciálisan liquorrhoeás betegnek kell tekinteni.
Az orrvérzés megállítására, beleértve a felső állkapocs, a koponyaalap törését, néha lehetséges az orr hátsó tamponálása.
Az ilyen betegeknél gyakran alkalmaznak tracheostomiát, mert. a glottiszon keresztül történő intubálás nagyon nehéz számukra. Ugyanakkor gyakran hányást, vért, nyálkát szívnak le, ami szükségessé teszi a tracheobronchiális fa fertőtlenítését tracheostomián keresztül.
Az agy elülső lebenyeinek veresége tükröződik a páciens viselkedésében, és meghatározza a klinikai kép eredetiségét. A betegek dezorientáltak saját személyükben, helyükben és idejükben. Negativizmust mutatnak, ellenállnak az ellenőrzésnek, nem kritikusak állapotukkal szemben, beszédükben és viselkedésükben sztereotípiák vannak. Bulimiát, szomjúságot, rendetlenséget fejeztek ki. Lehetséges pszichomotoros izgatottság.
Kezelés. Az elsősegélynyújtás során normalizálni kell az áldozat légzését, meg kell állítani a vérzést, és meg kell kezdeni a sokk elleni intézkedéseket. A beteg sokkból való eltávolítása előtt ellenjavallt a fej és az arc sebének elsődleges sebészeti kezelése. A sebészeti beavatkozásokat csak létfontosságú indikációk szerint végezzük. Kötelező szemorvos, neuropatológus, és az indikációk szerint idegsebész vizsgálata szükséges.
A koponya és az arc csontjainak röntgenvizsgálatát két vetületben kell elvégezni. Ha intrakraniális hematóma van jelen, azt a lehető leghamarabb el kell távolítani. A terápiás immobilizációt legkorábban 4-7 nappal azután végezzük, hogy a beteget eltávolították a súlyos állapotból. Agyi zúzódások esetén a törött felső állkapocs tartós immobilizálása csak a létfontosságú funkciók (BP, légzés, szívműködés) stabilizálása után lehetséges. Ez általában a sérülés pillanatától számított 2-4 napon belül elérhető.
Gyakorlati szempontból a traumás agysérülés az arc csontjainak törésével (beleértve a felső állkapcsot is) négy csoportra osztható (Gelman Yu.E., 1977):
1. csoport - súlyos TBI (súlyos és mérsékelt agyi zúzódás, intracranialis hematómák) és az arc csontjainak súlyos törései (a Le Fort I. és II. típusú felső állkapcsának törése, a felső és az alsó állkapocs egyidejű törése). A betegek felénél traumatikus sokk alakul ki.
Az 1. csoportba tartozó betegek ideiglenes immobilizálása azonnal lehetséges a sokkból való eltávolításuk után. A konzervatív módszerekkel végzett terápiás immobilizálás a sérülés pillanatától és a sokkos állapotból való eltávolítástól számított 2-5 napig megengedett; az oszteoszintézist legkorábban a hetedik napon hajtják végre.
2. csoport - súlyos traumás agysérülés és az arc csontjainak enyhe trauma (a felső állkapocs törése a Le Fort III szerint, a felső és alsó állkapocs egyoldali törése, járomcsontok stb.). A 2. csoportba tartozó betegek terápiás immobilizálása 1-3 napon belül elvégezhető.
3. csoport - nem súlyos TBI (agyrázkódás, enyhe agyi zúzódás) és az arc csontjainak súlyos károsodása. A betegek állapotának súlyossága elsősorban az arcváz traumájának köszönhető. Az ebbe a csoportba tartozó betegek terápiás immobilizálása, beleértve az oszteoszintézist is, már a sérülés utáni első napon lehetséges.
4. csoport - nem súlyos TBI és az arcváz csontjainak nem súlyos károsodása. A töredékek immobilizálása a betegek számára már a sérülés utáni első órákban elvégezhető.
A korai speciális kezelés nemcsak nem súlyosbítja a beteg állapotát, hanem hozzájárul a liquorrhoea korábbi megszűnéséhez, csökkenti a koponyaűri gyulladásos szövődmények kialakulásának kockázatát.
Az elhunytak 5%-ánál ödéma és az agy elmozdulása okozta a halálozást az első 3 órában. Az állapotuk súlyossága a glasgow-i skálán 4-5 volt. Ez azt jelzi, hogy nemcsak az agyödéma kialakulása, hanem annak elmozdulása sem feltétlenül tart sokáig (sok órát vagy napot). Ezek a jelenségek a sérülést követő első 3 órában általában olyan betegeknél alakultak ki, akiknek koponyán belüli traumás hematómái vannak agyi zúzódásos gócokkal kombinálva, pl. nagyon súlyos TBI-vel (25-10. ábra). A halottak közül az esetek 50-60% -ában intracranialis hematómák fordulnak elő (epidurális - 10%, szubdurális - 77,5%, intracerebrális hematóma - 15%). A hátsó koponyaüreg hematómái az áldozatok 1,2% -ánál, a hidromák pedig 5% -ánál fordulnak elő. Az ilyen áldozatok 3,7%-ánál az intracranialis hematómákat sajnos nem ismerik fel. Az intracranialis hematómák műtéti eltávolítása általában az áldozatok körülbelül 50% -a. Ennek oka vagy az áldozatok rendkívül súlyos állapota (3-5 pont a glasgow-i skálán), vagy kis mennyiségű (legfeljebb 40 ml-es) hematóma, amelyet nem kísérnek az agykompresszió fokozódásának tünetei, vagy a tény, hogy az áldozatokat elsősorban a mellkas vagy a has belső szerveiből származó folyamatos vérzés miatt operálják.
Rizs. 25-10. A fej CT-vizsgálata 4 órával a sérülés után. A jobb lobpo-temporális helyettesítési régióban 120 ml térfogatú szubdurális hematómát határozunk meg. Az agy medián struktúráinak balra tolódása 14 mm-rel. A jobb kamra összenyomódott, durván deformálódott. A bal oldali vízfejű. Axiális keveredés jelei ödéma fókusz formájában a jobb tempeco-occipitalis régióban, amely a csigolya keringési rendellenességei következtében alakult ki. bazilika pool későbbi ischaemiával.
A sérülés pillanatától számított 3 óra elteltével az agyödéma súlyossága és diszlokációja növekszik, ami a halálozási arány növekedéséhez vezet az első napi 16,1%-ról a harmadik napon 34,4%-ra.
A sérülés utáni első napon meghalt agyelmozdulásos betegeknél a halálos kimenetel az agy medián struktúráinak elmozdulásának mértékétől függ - minél nagyobb ez, annál nagyobb a halálos kimenetel valószínűsége. A medián szerkezetek 10 mm-t meghaladó elmozdulása esetén a mortalitás jelentősen megnő. Tehát a 100 ml-nél nagyobb térfogatú akut szubdurális hematómákban, ahol az agy középvonali struktúráinak oldalirányú elmozdulása legfeljebb 10 mm, a halálozási arány körülbelül 16%. Akár 15 mm-es oldalirányú diszlokációval a letalitás 80%-ra nő, 16-27 mm-es elmozdulással pedig eléri a 90-95%-ot. A letalitás a hematóma típusától is függ - a legmagasabb a szubdurálisnál.
Ezért nyilvánvaló, hogy az ödéma és az agyi diszlokáció megelőzését és kezelését a beteg felvételét követően azonnal meg kell kezdeni. A fő terápiás intézkedés korai, lehetőleg a diszlokáció kialakulása előtt, a traumás intracranialis hematóma eltávolítása vagy az agy zúzódásos-zúzódási fókusza (ha az "agresszíven" viselkedik).
25.11.1. A craniocerebrális sérülések diagnosztizálása egyidejű traumák esetén
Különösen nehéz a végtagok törése, a mellkasi szervek és a hasüregek károsodása. Ebben az esetben a bénulás és a parézis a csőcsontok töréseit szimulálhatja, és fordítva - csonttörések - parézis vagy bénulás. A diagnózis nehézségeit a szállítás vagy a stacioner immobilizálás is gipszkötés vagy a csontváz vontatása formájában jelenti. A hasi vagy mellkasi üregek belső szerveinek károsodása, a bordák törése eltorzíthatja a hasi reflexeket, a bőr érzékenységét. A szív, a tüdő károsodása az agytörzs károsodását szimulálhatja. Az intrakraniális traumás hematóma által okozott agykompresszió korai diagnózisának nehézsége azonban nem mentség a műtét elhalasztására. Ugyanakkor a nem idegsebészeti osztályon, idegsebész bevonása nélkül kezelt kombinált TBI miatti mortalitás elemzése során kiderült, hogy a betegek 44%-ánál nem ismerték fel a koponyaűri vérömlenyt, és nem operálták meg az áldozatokat. tovább. Nehézségek a diagnosztizálás során
^
Kombinált traumás agysérülés
A trakraniális hematómákat a klinikai képükben (a "klasszikushoz képest") jelenleg bekövetkezett változással is magyarázzuk, különösen az egyidejű TBI-ban szenvedő betegeknél. Ennek oka a traumatikus tényező kinetikus energiájának növekedése a legtöbb áldozatnál (trauma, magasból esés, közlekedési balesetek, fegyveres sérülések stb.).
Minden egyes kombinált TBI-s betegnek, függetlenül a fennálló neurológiai patológiától (kivéve azokat a betegeket, akiket egészségügyi okokból azonnal meg kell operálni, függetlenül a koponyaűri hematómától vagy a belső szervek károsodásától), két, egymásra merőlegesen elhelyezkedő koponyafelvételt kell készíteni. vetületek, valamint egy spondilogram nyaki gerinc.
Természetesen a műszeres kutatás kötelező módszere az EchoEg. Tisztázatlan klinikai kép vagy tisztázatlan EchoEg paraméterek esetén az agykoponya ultrahangos elhelyezkedését dinamikusan kell elvégezni. A koponyán belüli hematóma legkisebb gyanúja esetén a betegnek el kell végeznie a fej CT-vizsgálatát, vagy ilyen lehetőség hiányában az agyi erek angiográfiáját. Soros angiográfiás eszközök hiányában a vizsgálat egyetlen képpel, hagyományos röntgengépen két vetületben, a röntgencső és a kazetta mozgatásával végezhető (kívánatos a kazettát szórórácstal ellátni).
Meghatározott diagnosztikai eszközök hiányában esetleges intracranialis traumás hematóma gyanúja esetén keresősorja beiktatásához folyamodnak, amely az utolsó diagnosztikai és az első műtéti módszer ezen hematómák diagnosztizálására és kezelésére. A sebészeti beavatkozás volumene és technikai megvalósítása nem tér el az izolált TBI esetében elfogadottaktól.
Az agy medián struktúráinak 10 mm-t meghaladó oldalirányú elmozdulása esetén célszerű nem csak egy haematoma eltávolítására korlátozni a műtétet, hanem az ezzel járó agyzúzós gócokat, agyi törmeléket, pl. radikális külső dekompresszió végrehajtása. Kívánatos belső dekompressziót csatolni hozzá expelláció, tentoriotómia vagy falxotómia formájában. A kilökődést axiális (legsúlyosabb) elmozdulással végezzük, CT-vel megerősítve, és csak akkor, ha a kóros fókuszt (intrakraniális hematóma és az agy zúzódásos-zúzódásának "agresszív" fókusza) teljesen eltávolítják. Ezért-
Lumbálpunkcióval 80-120 ml meleg (36-37°C) Ringsr-Locke oldatot vagy izotóniás nátrium-klorid oldatot fecskendeznek be a gerinczsákba. Sokan megfigyelték a kilökődés jó klinikai hatását. A kóros fókusz eltávolítása ELŐTT kiürítést nem lehet végrehajtani! Osztályunk (I. V. Korypaev) szerint a beteg nagyon súlyos állapotában, az agy medián struktúráinak több mint 15 mm-rel történő keresztirányú elmozdulásával, az akut intracranialis hematómák eltávolítása után a mortalitás 95,2 és 73,9% között volt. Amikor a hematómát eltávolították, majd a hasonló áldozatoknál kilökték, a halálozás 50%-ra csökkent.
^ 25.12. ARCSÉRÜLÉSEK DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE
A TBI és az arcváz sérüléseinek kombinációjának gyakorisága az összes sérüléstípus 6-7%-a, a kombinált TBI esetében pedig 34%, azaz az agy és az arckoponya anatómiai közelsége miatt az ilyen sérülések meglehetősen gyakoriak. A koponyasérülések túlnyomó oka a közúti sérülés (59%). A legsúlyosabb és leggyakrabban előforduló front-arc sérülések. Az ilyen betegek kezelésében idegsebészt és fogorvost is be kell vonni.
Az arc frontális sérülése a homlokcsont, az elülső koponyaüreg csontjai, az orrcsont, a szemüreg felső felszínének csontjai, valamint a felső állkapocs és az orrcsontok különböző törésével járó sérüléseket jelenti. Általában a koponyacsontok törése a traumás erő alkalmazásának helyén történik. A front-arc-sérülések túlnyomó többsége akkor is előfordul, ha erre a területre erőt fejtenek ki. Megfigyeléseink szerint az esetek hozzávetőlegesen 1,5%-ában a koronára, 0,3-0,5%-ban a fej hátsó részére történő ütéssel az ethmoid csont vagy a szemüreg felső felületének törése következik be. A koponyán ért lőtt sebeknél, amikor egy golyó áthalad az arcvázon, a maxilláris sinusok és az orr területén, kiterjedt károsodás léphet fel a szemüreg tetején mind a seb oldalán, mind az ellenkező oldalon. . Ebben az esetben jelentős retrobulbáris haematoma léphet fel, amely klinikailag exophthalmussal és gyakran látáscsökkenéssel vagy akár szemsorvadással jár. Ethmoid törések okozhatnak
^
A craniocerebrális klinikai útmutatója sérülés
nikat és robbanásveszélyes sebekkel, a légköri nyomás éles csökkenése miatt a robbanási zónában.
A craniofacialis sebek klinikai képének számos jellemzője van. Tehát a homlokcsont és a felső állkapocs törésével általában az arc és a fej kiterjedt duzzanata lép fel. Ez az ödéma annyira kifejezett lehet, hogy az áldozat szemének vizsgálatát valós nehézségekbe vagy akár lehetetlenné teszi. És egy ilyen vizsgálat szükséges a szemsérülés megállapításához és az agytörzs vagy a kisagy károsodásának neurológiai tüneteinek azonosításához (nystagmus, exophthalmos, anisocoria stb.).
Az orrcsont és az orrcsont csonttörései, a felső állcsont csontjai nehezen elállítható vérzéssel járhatnak, különösen az orrból. Egyes esetekben sem az elülső, sem a hátsó orrtamponád nem képes megállítani az ilyen vérzést. Ezután endovazális beavatkozáshoz kell folyamodni - az orrot ellátó külső nyaki artéria ágait embolizálni kell evalonnal vagy más mikroembóliával. A műveletet mindkét oldalon végezzük. Ez a módszer azonban bizonyos esetekben nem hatékony. 1996-ban megfigyeltünk egy beteget, aki végül meghalt a folyamatos orrvérzés következtében (az orrcsonttörés miatt). Az arteria carotis belső lekötése egyrészt ilyen esetekben gyakorlatilag hatástalan és rendkívül veszélyes. A belső nyaki artériák lekötése mindkét oldalon szinte mindig az áldozat halálával végződik.
A felső állkapocs csontjainak kiterjedt törései (For-2, For-3) az áldozatok közel 50%-ánál sokkot okoznak. És a homlokcsont, annak íve és alapja törésével, a felső állkapocs és az orr csontjainak törésével kombinálva a betegek 31% -ánál makro- vagy mikroliquorrhoea fordul elő. A liquorrhea kialakulása azt jelzi, hogy a koponya meglévő károsodása arra utal átható. Ebben az esetben fennáll a gennyes agyhártyagyulladás valódi veszélye.
Jelenleg a legújabb generációs antibiotikumok alkalmazásával az akut liquorrhoeában szenvedő agyhártyagyulladások száma a 70-es évekhez képest csökkent, és 53,1%. Ugyanakkor 23,2% -ban az agyhártyagyulladás egyszer, 76,8% -ban pedig ismételten alakul ki. Az agyhártyagyulladás gyógyulása nem azt jelzi, hogy az előfordulásának oka megszűnt. Továbbra is fennáll az újbóli fejlődésének valós veszélye. Sőt, minél hosszabb ideig tart a liquorrhoea, annál gyakrabban fordul elő ismétlődő agyhártyagyulladás. A tanfolyam és a kezelés jellemzői
A Nia liquorsiról, a gennyes agyhártyagyulladás megelőzéséről és kezeléséről külön lesz szó.
A liquorrhoea kockázatának növekedési foka szerint a törések a következőképpen vannak elrendezve: az ethmoid csont törései, a felső állkapocs törései, mint például a For-3, For-2, az orrcsontok törése, az orrcsont törése. 1 típushoz. A For-1 törésnél a törésvonal vízszintesen halad az alveolaris nyúlványok felett, keresztezi a maxilláris (Haimar) sinusokat, az orrsövényt és a pterygoid nyúlványok végeit (25-11. ábra). Egy teljes törés esetén a folyamatok egész konglomerátuma lefelé ereszkedik.
Rizs. 25-11. A felső állkapocs törésének vonalai (típusai). Magyarázat a szövegben.
Fore-2 törésnél a törésvonal áthalad az orr tövén, áthalad a szemüreg mediális falán, majd lefelé ereszkedik a járomcsont és a járomdudor között. Hátulról a törés áthalad az orrsövényen és a pterygoid folyamatok alján.
A For-3 törésnél a törésvonal áthalad az orr gyökerén, keresztirányban mindkét szemüregen, a szemüreg szélein és a járomcsontok ívein. Ilyen törés esetén megfigyelhető a felső állkapocs törött töredékének mobilitása a járomcsontokkal együtt. Ennek a töredéknek a mozgását követően a szemgolyók is elmozdulnak, ami a For-2 törésnél nem mondható el.
546
^
A súlyos TBI-ben és az arcváz sérülésében szenvedő betegek általában súlyos vagy rendkívül súlyos állapotban érkeznek. Ezért az első napokban lehetetlen részletes röntgenvizsgálatot végezni. Csak craniogramokat készítsen 2 egymásra merőleges vetületben. Súlyos állapot megszüntetése után, általában az SCCT 10-15. napján tisztázó röntgenvizsgálatokat végzünk (javallatok szerint, koponya kontaktfelvételei, ferde vetületű képek, elülső koponyaüreg tomográfiája stb.)
Kezelés. Az elsősegélynyújtás a légzési rendellenességek megszüntetése vagy megelőzése, a vérzés megállítása és a sokk elleni intézkedések végrehajtása. A sokk elleni intézkedések közé tartozik a törött alsó és felső állkapocs rögzítése is, amelyet Limberg vagy Zbarzh sínek alkalmazásával érnek el. Az áldozat sokkból való eltávolítása előtt a sebek elsődleges sebészeti kezelése elfogadhatatlan. Csak az újraélesztési terv szerinti műveletek hajthatók végre. Ezért a beteg súlyos állapotában az első 1-3 napban a felső állkapocs rögzítését sínekkel-kanalakkal végezzük. A beteg súlyos állapotból való kilépése után megtörténik a végleges rögzítés.
Ha a beteget nem operálták TBI miatt, és az ilyen műtét kizárt, akkor az állkapocs rögzítése történhet extraorális húzással gipszsapkához vagy fémszerkezetek segítségével. Ha a beteget megműtötték, vagy az agykoponya műtétje nem kizárt, akkor ilyen rögzítés nem alkalmazható, mert zavarja mind a közelgő műtétet, mind a kötözést. Ezután a rögzítést koponya-maxilláris módon végezzük. Ehhez a frontális-temporális régióban egymástól 0,5-1,0 cm távolságra 2 db marólyukat helyezünk el, amelyek között a „híd” az alá húzott ligatúra huzal támaszaként szolgál. A huzal disztális végét a temporalis izom és a járomív alatt vezetjük be az áldozat szájába a 7. fog szintjén. A fogakra drótsínt helyeznek, amelyre rögzítik a szájba helyezett ligatúrát. A For-3 típusú töréseknél az ilyen manipulációt mindkét oldalon végezzük.
A fronto-facialis elváltozásokat a látóideg károsodása kísérheti. A szakirodalom szerint az ilyen sérülések gyakorisága a TBI összes esetének 0,5-5% -a. Adataink szerint több mint 30 000 megfigyelés a TBI-s áldozatoknál, a látóideg károsodása sokkal kevésbé gyakori, és százszázalékos. A látás sérülése esetén
Az idegi látásromlás általában azonnal jelentkezik. A strobulbar haematoma kialakulásával fokozatosan, fokozódva látásromlás léphet fel, majd vagy bizonyos mértékig, vagy teljesen visszafejlődik, vagy a látás teljesen elveszik.
A látásvesztés mértékének meghatározásában, és még inkább az áldozat látóterének tanulmányozásában a TBI akut periódusában jelentkező nehézségek az eszméletlenségéből, a nem megfelelő viselkedésből és a beteggel való érintkezés lehetetlenségéből fakadnak. Ezen körülmények miatt a látóideg károsodásának diagnosztizálása addig a pillanatig késik, amíg a beteg állapota stabilizálódik. Ebben az időben a látóideg dekompressziós műtéti beavatkozása már megkésett. Azonban még azokban az elszigetelt esetekben is eredménytelen volt a műtét, amikor a sérült látóidegből 1-2 nappal a szemüreg falának töredékét tudtuk kinyerni.
Úgy gondolják, hogy a TBI után különböző időpontokban a sérült látóidegek transzkután elektromos stimulációja javíthatja a látásfunkciót a betegek 65% -ánál. Transzkután látóideg-stimulációt alkalmaztunk több mint 100 optochiasmalis arachnoiditis miatt operált betegnél, illetve látóidegkárosodás után egyetlen betegnél. Ennek a technikának a hatékonyságáról nem tudunk semmi határozottat mondani.
A légüregek falának törésével (fő sinus, etmoid labirintus, frontális sinus, a temporális csontok piramisainak sejtjei) traumás pneumocephalus léphet fel, ami a koponya behatoló károsodásának abszolút jele.
Vérzés a sérült csontokból és az arc és az agykoponya lágy szöveteinek sebeiből, liquorrhoea, fokozott nyálka- és nyálválás az oropharynxban és a nasopharynxben, hányás, aspiráció veszélyét jelenti vagy kíséri. Ez azonnali megelőző és terápiás intézkedéseket igényel. Az intubálás ezeknél a betegeknél nehéz és néha lehetetlen. Az orrból, a felső állkapocsból és a koponyaalapon történő vérzés megállítása meglehetősen nehéz lehet (lásd fent).
A klinikai kép sajátosságait kiegészíti az agy elülső lebenyeinek pólusainak traumája, amely gyakran előfordul ilyen sérülésekkel. Ez rányomja bélyegét a páciens viselkedésére, és nagyon megnehezíti a kezelését és gondozását. A jövőben ez asthenohipochondriás vagy asthenoapatikus személyiségváltozásokhoz vezethet.
^
Az akut traumás intracranialis hematóma kizárása érdekében a kombinált koponya-arc-sérülésben szenvedő beteget ugyanúgy kell megvizsgálni, mint az izolált TBI-s beteget.
^ 25.13. VÉGTAG- ÉS MEDEDCETÖRÉSEKHEZ KAPCSOLATOS KOPONYAGYI SÉRÜLÉSEK DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE
25.13.1. Általános rendelkezések
A mellkasi, hasi vagy retroperitoneális rés traumájával kombinált TBI esetén a műtéti beavatkozás időpontját a létfontosságú rendellenességek (vérzés, üreges bél- vagy gyomorrepedés, tüdőkárosodás, majd hemo- vagy pneumothorax) határozzák meg, stb.) és nem okoz kétségeket. A nagy csőcsontok (combcsont, alsó lábszár) töréseit általában nem kíséri masszív folyamatos vérzés. A kórházi felvétel idejére a törés helyén a vérzés általában spontán eláll. Az ilyen áldozatok sokkból való eltávolítása könnyebb, mint a TBI kombinációja a belső szervek károsodásával a folyamatos vérzés hátterében. Ezért úgy tűnik, hogy a törött végtagcsontok műtétje hosszú ideig (2-3-4 hét) elhalasztható. Az ilyen áldozatok kezelésének kimenetele szempontjából azonban nagy jelentősége van a korai (az első 3 napban) végtagtörésen végzett sebészeti beavatkozásoknak (különböző módon csontszintézis). Ennek oka az a tény, hogy a sérülés pillanatától számított 3 nap elteltével a halálozási okok között (kivéve az ödémát és az agyi diszlokációt) nő a tüdőgyulladás (37,9%) és a szív- és érrendszeri elégtelenség (13,7%), amelyek később a sérülés pillanatától számított 3-x nappal a halálozás oka már a betegek 72,7%-ában (az összes halottak közül).
A TBI, a trofikus rendellenességek, a szív- és érrendszeri elégtelenség és különösen a tüdőgyulladás megelőzésében és kezelésében nagy jelentősége van a beteg ágyon belüli mozgásának. Az ilyen betegeknél a tüdőgyulladás főként gépi lélegeztetés, előzetes aspiráció következtében alakul ki, vagy hiposztatikus eredetű. A leszívott tömegek hatása a gyulladásos folyamat kialakulására még időben és
A tracheobronchiális fa teljes fertőtlenítése. A trofikus rendellenességek, a szív- és érrendszeri elégtelenség (kivéve a gyógyszeres kezelést) megelőzésében és kezelésében az ilyen betegeknél a manuális és vibromasszázs, valamint a fizioterápiás gyakorlatok (aktív és passzív) jelentős tényező. A fizioterápiás gyakorlatok komplexuma 10 százalékkal vagy annál nagyobb mértékben képes csökkenteni azoknak az áldozatoknak a számát, akiknél a CBI-t tüdőgyulladás komplikálta.
Bronchoszkópia, intenzív terápiás gyakorlatok, lumbálpunkciók, mellkasi és háti vibromasszázs elvégzéséhez szükséges az áldozat labilitása az ágyban. A masszív gipszkötések, különösen a vakolt vízszintes gerendák formájú különféle "rudakkal", különösen a csontváz vontatásával, amelyet a combcsont vagy a lábszár törésére alkalmaznak, élesen korlátozzák az áldozat szabadságát az ágyban, megakadályozzák, hogy ráforduljon. oldalain. Mindez megnehezíti számos terápiás és megelőző intézkedés végrehajtását, valamint a rutin higiéniai ellátást.
Ez tükröződik a tüdőgyulladás kialakulásában. Így a konzervatívan (csontváz vontatása) kezelt betegek csoportjában (102 fő), akiknek mobilitása erősen korlátozott, 23-ban (22,5%) alakult ki tüdőgyulladás. A korai oszteoszintézisen átesett betegek csoportjában (15 fő) egyiküknél sem alakult ki tüdőgyulladás (szignifikancia R
A TBI és a végtagtörések kombinációja bonyolítja a lefolyást, és megakadályozza magának a TBI-nak és a végtagcsontok törésének aktív kezelését. Így a TBI következtében fellépő motoros gerjesztés nemcsak az agyi hipoxiát és az ödémát növeli, hanem a zárt törés nyílt, szövődménymentes törésbe való átmenetéhez vezethet (másodlagos perifériás idegsérülés, csontsérülés). erek töredékei, izomközbeiktatás stb.). Így az egyik sérülés hatással van a másikra, megnehezítve annak lefolyását.
Traumatikus agysérülés kombinációja
25.13.2. A módszer megválasztása
Végtagtörések rögzítése
Az orvos szembesül a törés racionális rögzítésének problémájával, hogy a beteg mobil legyen. A probléma megoldása a törések időzítésének, térfogatának és a műtéti kezelés (rögzítés) indikációinak meghatározásával jár. Ha izolált sérülés esetén helyi tényezők (a törés típusa, elhelyezkedése stb.) és a test általános állapota játszanak szerepet a végtagtörés sebészi kezelésének indikációinak meghatározásában, akkor kombinált sérülés esetén a TBI is befolyásolja a törés indikációit. műtét - annak jellege, a beteg állapotának súlyossága, az áldozat állapota létfontosságú funkciói. Ezenkívül magával a rögzítéssel szemben is bizonyos követelményeket támasztanak: az ilyen rögzítésnek nagyon erősnek kell lennie, és nem zavarhatja meg, ha az áldozat nyugtalan (a motoros nyugtalanság maga indikáció, nem pedig ellenjavallat az osteosynthesis műtétnek).
A racionális a cső alakú csontok intramedulláris rögzítése fémrúddal. A korrigált hipovolémiás sokk utáni intramedulláris osteosynthesis csak átmeneti pulmonális stresszt okoz. Ezért a tüdőkárosodás nélküli többszörös traumán átesett betegeknél a hosszú csontok primer intramedulláris osteosynthesisét súlyos tüdőbetegségtől való félelem nélkül lehet alkalmazni. Az ilyen oszteoszintézis azonban csak a combcsont és az alsó lábszár zárt törései esetén lehetséges, a középső harmadban lokalizálódik, és keresztirányú vagy ferde törésvonallal rendelkezik. Az ilyen betegek száma az egyidejű TBI-ban szenvedő áldozatok teljes tömegében körülbelül 15%.
Alapvetően az áldozatoknak hosszú csőcsontok összetett, többszörösen aprított törései, közeli és intraartikuláris törései vannak. Itt a töredékek összehasonlításához és szilárdan rögzítéséhez különféle lemezek, csavarok és csapok széles választékára van szükség, és természetesen magasan képzett traumatológusra. Az ilyen betegeknél jobb bármilyen lokalizációjú zárt és nyílt törések "sebészeti immobilizálása" rúd külső rögzítő eszközök segítségével, amely meglehetősen szilárdan rögzíti a hosszú csőcsontok összetett, többszörösen aprított töréseit (25-12. ábra). Ehhez bőrszúrással legalább két csavarrudat kell behelyezni a csontba, a törés helye fölé és alá.
Nei, melynek végei a bőr felett maradnak. A végtag hosszában történő vontatás kiküszöböli az elmozdulást a hossz és a szög, illetve esetleg a szélesség mentén is. Ezután a rudakat fémcsővel csatlakoztatják. Ilizarov szerint kevésbé kívánatos kompressziós-elvonásos oszteoszintézis.
Rizs. 25-12. Rúdkészülék külső rögzítéshez többszörösen aprított csípőtörés esetén.
A hosszú csontok korai rögzítési műtétei esetén a súlyos szövődmények (nyomásfekély, agyhártyagyulladás, tüdőgyulladás stb.) megelőzése és adekvát kezelése mellett a kezelés lényegesen olcsóbb, időtartama legalább egy hónappal lerövidül, rokkantsági járadék csökkennek.
Figyelembe véve a kombinált TBI-s beteg állapotának sajátosságait (légzési rendellenességekre való hajlam, vagy már fennálló légzési rendellenességek, a sérült agy speciális érzékenysége a hipoxiára, motoros gerjesztés, a beteg kommunikációs képességeinek hiánya), az osteosynthesis javasolt. csak altatásban végezzük. Az oszteoszintézisnek korainak, tartósnak és nem traumásnak kell lennie. Ebben az esetben a vérzéscsillapításnak tökéletesnek kell lennie, mert. Az ilyen betegeknél kialakuló posztoperatív hematómák immunitásuk csökkenése miatt hajlamosak a suppurációra.
Létezik primer osteosynthesis, korai késleltetett és későn késleltetett.
Az elsődleges oszteoszintézis magában foglalja a sérülést követő első 3 napon belül végzett oszteoszintézist.
A korai késleltetett - osteosynthesis, amelyet legfeljebb 3 hétig végeznek, azaz. rostos kallusz kialakulása során.
Késői késleltetett - osteosynthesis, amelyet a sérülés pillanatától számított 3 hétnél később végeznek.
^
Klinikai útmutató a traumás agysérülésekhez
Technikailag az elsődleges osteosynthesis végrehajtása kevésbé traumás, mint a korai vagy késői késleltetés. A rostos kallusz kialakulásával és kialakulásával az oszteoszintézis egyre traumatikusabbá válik, és nagy vérzésekkel és lágyrész-sérüléssel jár együtt, ami a csontok összenövésekből való felszabadulásával és a törési területen a rostos szövet pusztulásával jár. Ebben az esetben jelentős vérzés léphet fel, és a műtét vérátömlesztést igényel.
Az oszteoszintézis első-második napon történő lebonyolítása abból a szempontból is előnyös, hogy a műtétet az immunológiai háttér, a fehérje- és ásványianyag-anyagcsere még megmaradt vagy nem élesen megváltozott állapotában, valamint a még fel nem jelentkező trofikus és gyulladásos elváltozásokkal (felfekvés, tüdőgyulladás stb.) végzik. ). Az osteosynthesis számára a legkedvezőtlenebb időpont a sérülés után 3-7 nap, mert ekkoriban fokozódott az agyödéma, elmozdulása, az általános állapot instabilitása, az immunitás csökkenése, a hemoglobin stb.
Ugyanakkor a kombinált TBI-ban szenvedő betegeknél az úgynevezett transzlokáció a legkifejezettebb (a baktériumok mozgása a béltartalomból a test más közegeibe - vér, köpet, vizelet stb.) Normális esetben a bélgát funkciója limfociták, a bélfal makrofágjai, Peyer-foltok és a máj Cooper-sejtjei tartják fenn. Különböző stresszes állapotok, a homeosztázis szisztémás zavarai, amelyeket kombinált TBI-ben szenvedő betegeknél figyeltek meg, ennek a gátnak a károsodásához és a bélfal baktériumok és más toxikus anyagok permeabilitásának növekedéséhez vezetnek. A köpet, a széklet, a vizelet, a torok és a gyomortartalom bakteriológiai vizsgálatai mikrobiocetózisos rendellenességeket állapítanak meg, amelyek a szervezet fertőző ágensekkel szembeni rezisztenciájának csökkenésével járnak. A vérben megfigyelt bakterémia bizonyos körülmények között gennyes szövődményeket okozhat különböző szervekben (beleértve az agyat is), sőt szepszis kialakulását is okozhatja.
450 TBI-s áldozatok esettörténetét elemeztük. Ebből 228 beteget konzervatívan, 252-t sebészi kezeléssel kezeltek.A primer és korai késleltetett osteosynthesis miatt átlagosan 67,9, későn késleltetett osteosynthesis esetén 117,4 volt a kórházban töltött napok száma. A rokkantság időtartama 200, illetve 315 nap.
A fogyatékosság primer és korai késleltetett osteosynthesissel járó végtagsérülés esetén 8,6%, késői osteosynthesis esetén 11%,
Konzervatív kezelés - 13,8%. A TBI súlyossága minden csoportban megközelítőleg azonos volt.
^ 25.14. CRANIOVERTEBRÁLIS SÉRÜLÉS
A koponya és az agy, valamint a gerinc és a gerincvelő egyidejű sérülései (craniocerebralis trauma) ritkák. A kombinált sérülés ezen változatában szenvedő áldozatokat azonban állapotuk különleges súlyossága, a diagnózis és a műtéti taktika kidolgozásának nehézségei különböztetik meg.
A gerinc és a gerincvelő sérüléseit a traumás agysérülésben szenvedők 5-6%-ánál diagnosztizálják. Ugyanakkor a gerincsérülésben előforduló TBI az esetek 25% -ában fordul elő, és az első helyen áll a többi kombináció között.
A craniovertebralis sérülések leggyakoribb okai a gépjárműbalesetek, a nagy magasságból történő zuhanások, a természeti és ipari katasztrófák, melyek pusztítással és dugulással járnak.
A craniovertebralis sérülést nemcsak a mechanikai energia koponyára és gerincére gyakorolt különálló közvetlen hatása okozhatja, hanem gyakran az is, ha a traumás szert csak a fejre alkalmazzák.
A fej éles kinyújtása az arcra adott ütés után vagy a koponyasérüléssel egyidejűleg arccal lefelé zuhanás esetén a nyaki gerinc törése következhet be. Búvárkodáskor és a fej fenekén való megütésekor agysérüléssel együtt (általában nem súlyos) kompressziós törés-diszlokáció lép fel, gyakrabban C5-C7 csigolyák. Hasonló károk keletkeznek, amikor egy göröngyös úton haladó autó fülkéjének mennyezetét éri a fej.
A kiterjedt fejre nagy súlyok esésével súlyos traumás agysérüléssel együtt az 1. nyakcsigolya „traumás spondylolisthesis” léphet fel. A parietális régió közvetlen ütéseivel a gerincvelő felső nyaki régiójában vérzések jelennek meg, a gyorsulási erők hatására. A közúti közlekedési balesetek, dugulások általában többszörös sérüléssel járnak: fej- és gerincsérüléssel együtt borda-, végtag- és medencetöréseket, belső szervek károsodását észlelik.
A károsodás okainak és mechanizmusának feltárása nagyban megkönnyíti a diagnosztikai feladatokat.
Kombinált traumás agysérülés
25.14.1. Osztályozás
A craniocerebrális traumák osztályozása 3 alapelven alapul: a traumás agysérülés lokalizációja és jellege, a gerinc, a gerincvelő és gyökerei sérüléseinek lokalizációja és jellege, a sérülés craniocerebrális és gerinc-gerinc komponenseinek súlyosságának aránya. .
A traumás agysérülés osztályozása jól ismert, a gerincvelő-sérülések osztályozása is általánosan elfogadott.
16.2. KOMBINÁLT CRANIO - ARCÁROK
Kapcsolódó sérülés- két vagy több anatómiai régió egyidejű károsodása egy vagy több károsító tényező által.
Kombinált sérülés- kár; amely különféle traumatikus (fizikai, kémiai vagy biológiai) tényezőknek való kitettség eredményeként következik be.
A kombinált koponyasérülésben szenvedő betegek érdeklődése egyre gyakoribb, klinikai lefolyásuk, diagnosztizálásuk és az optimális kezelési mód kiválasztásának nehézségei miatt érdekesek a klinikusok számára.
V F. Chistyakova (1971, 1977) megjegyezte, hogy a maxillofacialis sérülések az esetek 86,3-100%-ában zárt craniocerebralis sérüléssel kombinálódnak. M.G. szerint Grigorieva (1977) szerint az ilyen kombinációkat a betegek 34% -ánál figyelték meg, V.V. Lebegyev és V.P. Okhotsky (1980) - az esetek 53% -ában Yu.I. Vernadsky (1985) - 95,6%-ban.
Az arc- és agykoponya anatómiai közössége megteremti a koponyasérülések előfordulásának előfeltételeit V.V. Lebegyev és V.P. Okhotsky (1980) azt jelzi, hogy az alsó állkapocs a koponyaalap külső részéhez kapcsolódik a temporomandibularis ízületen keresztül. Ezért az alsó állkapocsba ütéskor az ízületi fej gyakran károsítja a középső koponyaüreg alapját (a halántékcsont köves része) és a hallójáratot (belső), ami halláskárosodást és az arcideg működését okozza.
Az ütés ereje egy bokszkesztyűben eléri a 460 kg-ot, lábbal (csizmában) a labdán - 950 kg, lábbal dinamométeren - 870 kg (V.M. Abalakov, 1955). Kísérletileg bebizonyosodott, hogy a kesztyű nélküli ütés ereje 560-680 kg (G. Povertovski, 1968). Megállapítást nyert, hogy az orrcsontok károsodásához 10-30 kg ütőerő szükséges, a sinus maxilláris elülső fala 65-78 kg, nőknél a járomcsont 83-180 kg, ill. férfiak 160-260 kg (J. Nahm, 1975).
Az arcváz architektonikus jellemzői nemcsak feltételeket teremtenek az agy traumás hatásoktól való védelméhez, hanem fontos szerepet játszanak a mechanikai energia átvitelében az agyi struktúrákhoz. Az arc és az agykoponya közötti bensőséges topográfiai és anatómiai kapcsolat magyarázatot adhat olyan szörnyű szövődményekre (arcitraumával), mint a szubdurális hematómák, subarachnoidális vérzések, az agyi erek trombózisa, traumás aneurizmák, nyakcsigolya törések, koponyaalap törés. stb.
A.P. Fraerman és Yu.E. Gelman (1974) javasolta osztályozza a kombinált koponya-arc sérüléseket súlyosságuk szerint:
1. súlyos traumás agysérülés és az arcváz súlyos károsodása;
2. súlyos craniocerebralis trauma és az arcváz kisebb sérülései;
3. enyhe traumás agysérülés és a maxillofacialis régió súlyos károsodása;
4. nem súlyos traumás agysérülés és nem súlyos maxillofacialis trauma.
Kombinált traumák esetén a maxillofacialis lokalizáció sérülései az áldozatok többségénél nem dominánsak, de fontos szerepet játszanak a sérülés lefolyásában és kimenetelében.
Traumatikus agysérülés esetén annak súlyosságától függően változások figyelhetők meg az immunrendszerben (immundepresszió lép fel), a szív- és érrendszerben, a külső légzés állapotában, az emésztőszervekben (belek, máj, hasnyálmirigy szenved), endokrin és idegrendszerben. megváltoznak a rendszerek (memória, figyelem, gondolkodás gyengülése), valamint a látás, a szaglás és a hallás funkciói, az agy elektromos és szabályozó aktivitása stb. (O.S. Nasonkin, I.I. Deryabin, 1987 stb.) . Mindez egy szóval nevezhető - a betegek fejlődnek traumás betegség.
A traumás betegség oka egy mechanikai ágens kölcsönhatása, amely károsítja a test szöveteit. A vezető láncszemek először a vérveszteség, a sérült szerv funkcióinak nem specifikus rendellenességei, hipoxia, toxémia, fájdalom szindróma stb., majd később - a mono- és poliszisztémás (többszervi) elégtelenség.
A kombinált sérülés klinikai tünetei a craniocerebralis és maxillofacialis sérülések súlyosságától és jellegétől függenek. Súlyos craniocerebralis sérülés kombinált sérülése esetén a klinikai képet a neurológiai tünetek uralják, ami nagymértékben megnehezíti a maxillofacialis régió károsodásának diagnosztizálását. Nem mindig lehet röntgenvizsgálatokat végezni a kívánt vetületekben. Ezért gyakran a fő diagnózis módszere az arc csontjainak károsodása esetén a klinikai módszer, a ez megköveteli, hogy az orvos megfelelő képzettséggel és tapasztalattal rendelkezzen a hasonló betegekkel való munkavégzésben.
A kombinált koponya-arc trauma nem csupán a sérülések összessége. A kölcsönös megterhelés szindróma alakul ki, amely a traumás betegség lefolyásának súlyosbodásához vezet. (maxillofacialis szindróma).
Az Idegsebészek III. Kongresszusán (Tallinn, 1982) elfogadott nemzetközi osztályozás szerint minden A traumás agysérülés (TBI) 3 formára oszlik:
agyrázkódás;
agyi zúzódás (zúzódás):
a) enyhe fokozat; b) középfokú; c) súlyos;
agykompresszió:
a) sérülése hátterében; b) kísérő sérülés nélkül.
Figyelembe véve a medulla fertőzésének veszélyét, a craniocerebrális sérülések fel vannak osztva nyitott (VBT)és zárva (ZTCHMT) sérülés. Nyílt traumás agysérülés (TBI) lehet áthatóés nem áthatoló. A TBI-t hagyományosan három súlyossági fokozatra osztják: könnyű(enyhe fokú agyrázkódás és zúzódás); átlagos(az agy átlagos fokú zúzódása, az agy szubakut és krónikus kompressziója); nehéz(súlyos agyi zúzódás, az agy akut kompressziója).
Agyrázkódás(zűrzavar cerebri) - zárt mechanikai károsodás, amelyet az agyműködés károsodása jellemez, kifejezett morfológiai változások nélkül. Csak értágulat, petechiális vérzések, az érfalak fokozott permeabilitása, az agyszövet duzzanata és megnövekedett koponyaűri nyomás figyelhető meg.
A klinikai tünetek a következők: eszméletvesztés, egyszeri vagy ismételt hányás, lassú (vagy gyors) pulzus, 37,2-37,7 °C-ig terjedő láz, letargia, álmosság és apátia (néha izgalom vagy hallucinációk), fejfájás, szédülés, a szívműködés labilitása , izzadás, vestibulopathia, fáradtság, memóriazavar és egyéb jelek.
agyi zúzódás(contusio cerebri, agyi zúzódás) az agy zárt mechanikai károsodása, amelyet a szövet elpusztításának fókusza (gócai) jellemez, és neurológiai és (vagy) pszichopatológiai tünetekkel, illetve a fókusz lokalizációjával (gócok) nyilvánul meg. Az agyrázkódás tünetei mellett gócos tünetek is megjelennek. Kifejezett fejfájás, hányás, bradycardia, álmosság, kábulat, epilepsziás rohamok, aluszékonyság, majd kóma.
Enyhe agysérülés: a beteg állapota közepesen súlyos; a tudat zavart (közepes kábítás); az agyrázkódás tüneteivel együtt meningealis tünetek is kimutathatók (subarachnoidális vérzés miatt); az életfunkciók normálisak.
Mérsékelt agysérülés: a beteg állapota közepes vagy súlyos; tudatzavar (szomorúság, mérsékelt kóma vagy pszichomotoros izgatottság); a létfontosságú funkciók mérsékelt megsértése (tachypnea, tachycardia, megnövekedett vérnyomás, hipertermia, ismételt hányás); neurológiai rendellenességek (parézis, érzékenységi zavarok stb.), agyhártya- és szártünetek (nystagmus, izomtónusváltozás stb.).
Súlyos agysérülés: a beteg állapota súlyos vagy rendkívül súlyos; kómában van; a létfontosságú funkciók mély megsértése (spontán légzés, apnoe, fonalas pulzus, alacsony vérnyomás, areflexia, izomatónia); mély neurológiai elváltozások (szár- és szubkortikális tünetek).
Agykompresszió- intracranialis hematómák (subduralis, epidurális, intracerebrális), az agykoponya csontjainak depressziós törései, fokozódó agyödéma miatt. A következő tünetek a hematóma jelenlétére utalnak: a beteg általános állapotának és tudatának romlásának dinamikája, növekvő koponyaűri nyomás, agyi hypoxia, fokozódó agyi és fokális neurológiai tünetek, vegetatív rendellenességek.
I.S. Zozulya (1997) klinikai megfigyeléseit elemezve rávilágít a traumás agysérülés lefolyásának életkortól és alkoholmérgezés jelenlététől függő sajátosságaira. A szerző megfigyelései szerint idős és szenilis embereknél Ritkábban figyelhetők meg mélyreható tudatzavarok, hangsúlyosabb a helyben és időben történő tájékozódási zavar, valamint az asthenia és a szív- és érrendszeri zavarok, a normalizáció lassabban megy végbe. NÁL NÉL gyermekkor a gócos tünetek kisebb gyermekeknél kevésbé kifejezettek, míg az agyi és vegetatív tünetek fordítva. Nál nél alkoholos mérgezés az alkohol toxikus hatása agyi és gócos neurológiai tüneteket egyaránt érint (eufóriát, izomhipotóniát, adynamiát, kábultságot okoz, akiknek traumás agykárosodás képét szimulálhatják). Mindez a sérülés utáni első 6-12 órában hosszabb tudatzavarhoz, amnéziához, kevésbé kifejezett fájdalomszindrómához vezet. Ezeknél a betegeknél gyakrabban fordul elő hányás, kifejezettebbek a vegetatív rendellenességek, gyakrabban észlelhető a cerebrospinalis hypotensio szindróma, és kevésbé kifejezett az anisocoria. Az alkoholmérgezés az agyi keringési zavarokhoz vezet, ami fokozza az agyi hipoxiát. Mindez súlyosbítja az agyrázkódás, zúzódás vagy összenyomódás klinikáját, és elfedi a craniocerebralis károsodás valódi képét, ami megnehezíti a diagnózist és a kezelést.
Klinikai kép A kombinált craniofacialis sérülések a craniocerebralis és maxillofacialis sérülés jellegétől és súlyosságától függenek. Súlyos külső légzési zavarok lépnek fel a légutak vérrel, nyálkahártyával, szájüreg lágy szöveteinek törmelékeivel, csonttörmelékekkel, a nyelv visszahúzódásával stb. kialakuló elzáródás (a légúti átjárhatóság megsértése) miatt. Ennek eredményeként súlyos vérveszteség léphet fel. a külső nyaki artéria ágainak károsodása. Az arc és a fej lágyrészeinek kifejezett duzzanata alakul ki (16.2.1. ábra).
A perifériás légzési rendellenességek fokozzák az agyi érrendszeri elégtelenséget, az agyi hipoxiát és az anyagcsere zavarait, ami viszont agyödéma kialakulásához és a központi idegrendszer szabályozó funkcióinak megzavarásához vezet (V. V. Chistyakova, 1971.1977; V. V. Lebedev, D. Ya. Gorenstein , 1977; M. N. Promyslov, 1984; A. G. Shargorodsky és munkatársai, 1981, 1988 stb.).
Az arc és az agykoponya sérült részeinek vérzése, liquorrhoea, fokozott nyálkakiválasztás, mely hányással járhat, aspirációval jár együtt, és veszélyezteti a beteg életét a sérülés utáni korai időszakban és a hosszú- időszak (gennyes poszttraumás agyhártyagyulladás kialakulása). A CSF lejárta miatt a betegek 70%-ánál alakul ki hipotenzív szindróma. A trauma következtében a betegek 33-70%-ánál alakul ki traumatikus sokk (M.G. Grigoriev, 1977, A.P. Romadanov et al., 1987, 1989 stb.).
K.Ya szerint. Peredkov (1993) a kombinált koponya-arc sérülés szerkezetében jelentős helyet foglalnak el a politraumában (43%), az arcváz többszörös sérülésében (32%), a koponya és az agy többszörös sérülésében (20%) szenvedők. . A több maxillofacialis és többszörös craniocerebralis sérülés kombinációját a szerző a betegek 10%-ánál figyelte meg. A fő ok közlekedési és háztartási sérülések voltak.
A kombinált craniofacialis sérülés klinikai lefolyását jelentősen befolyásolja a craniocerebralis sérülés jellege és súlyossága. K.Ya szerint. Peredkov (1993) szerint a traumás betegség azoknál a betegeknél jelentkezik, akiknél túlsúlyban vannak a súlyos traumás agysérülések, amit a sokk magas előfordulási gyakorisága, az áldozatok kezelésének időtartama és a magas mortalitás bizonyít. A szerző szerint a kombinált sérüléseknél, amikor az arc- állkapocs trauma előtérbe kerül, a traumatikus betegség klinikai megnyilvánulása az esetek 40%-ában elfedve.
K.Ya megfigyelései szerint. Peredkov (1993) azt találta a halálozás magasabb a súlyos craniocerebralis traumával összefüggő nem súlyos maxillofacialis sérülésekkel rendelkező betegek csoportjában, mint a súlyos arc- és súlyos craniocerebralis sérülésekben szenvedő betegek csoportjában (41%, illetve 23%).. Ezt a paradoxont a szerző a következőképpen magyarázza: amikor az arc- és agykoponya kiterjedt károsodása esetén pusztító erők ütköznek a koponyával, a traumatikus energia fő ereje a felületi rétegekre oszlik el, míg kisebb arc- és állcsontsérülések esetén. , a traumatikus erő nagy része az agykoponyára esik. Ez nemcsak a magas mortalitást magyarázza, hanem a szövődmények magas gyakoriságát (akár 50%) is.
Diagnosztika az agy és a maxillofacialis terület károsodásának jellege és súlyossága kombinált sérüléssel bizonyos nehézségeket okoz. Ezért a diagnosztikai hibák százalékos aránya az LNII SP szerint. Dzhanelidze, magas volt, és elérte a 80%-ot (B.V. Artemiev et al., 1981). A neurológiai tünetek hiánya nehézségeket okoz a traumás agysérülés felismerésében. A diagnózisok eltérése a sérülés súlyosságának alulbecsléséből, a nem kellően teljes körű összegyűjtött anamnézisből, a betegek elégtelen mennyiségű neurológiai vizsgálatából, a sérülés körülményeinek figyelmen kívül hagyásából és az áldozatok eszméletvesztéséből, a sérülés közvetett jeleinek alulbecsléséből adódik. agykárosodás, és az alkoholmérgezés jelenségeinek túlértékelése.
Kombinált craniofacialis sérülésekkel diagnosztikai célokra használják a következő objektív kutatási módszerek: koponya röntgen, axiális komputertomográfia (ACT), mágneses magrezonancia (NMR), elektroencefalográfia (EEG), reoencephalográfia (RheoEG), lumbálpunkció (L.P.), a cerebrospinális folyadék összetételének és magasságának vizsgálata. A cerebrospinális folyadék nyomásának vizsgálata, pneumoencephalográfia (PEG), valamint laboratóriumi módszerek (hematokrit, vérkép, vizelet összetétel stb.), hemodinamikai vizsgálatok és szakorvosi konzultációk (16.2.2-a, b, c ábra).
K.Ya. Peredkov (1993) a sérülés utáni akut periódusban javasolja kötelezően alkalmazni- röntgen, EchoEG, ACT, jelzések szerint- EEG, RheoEG, carotis angiográfia, PEG stb. A diagnosztikai vizsgálatok alkalmazási sorrendje - az egyszerűtől a bonyolultabbig. A károsodás jellegének és súlyosságának tisztázása arc-állcsont-sebész, idegsebész, szemész, otoneurológus és szükség esetén más szakorvosok kötelező részvételével történik.
A kijevi sürgősségi és katasztrófagyógyászati tudományos és gyakorlati szövetség szerint a betegek 51% -ánál a maxillofacialis sérüléseket agyrázkódással, 49% -ában pedig különböző súlyosságú agyi zúzódással kombinálták (K.Ya. Peredkov). , 1993). Kombinált koponya-arc-sérülésben szenvedő betegek arcvázának töredékeinek immobilizálását a lehető leghamarabb el kell végezni, megbízhatóan rögzítve a töredékeket.
Rizs. 16.2.1 (a, b, c, d). Kombinált cranio-arckezelésben szenvedő betegek megjelenése
kár.
Rizs. 16.2.2 (a, b, c) Az agy, valamint az arckoponya csontjainak számítógépes tomográfiája axiális és frontális síkban. A tomogramon meghatározzák:
a felső állkapocs aprított törése; a maxilláris üregek falának többszörös törése; a koponyaalap törése, az orrsövény törése; a jobb orbita alsó fala nem differenciálódik (a csonttöredék lefelé tolódik el); a jobb oldali orbita tetejének törése; maxilláris és sphenoid sinusok, az ethmoid labirintus váladékkal töltött sejtjei; a kisagy bal féltekéjében kis sűrűségű, legfeljebb 12 mm méretű fókuszt határoznak meg.
Rizs. 16.2.2(folytatás).
A kombinált koponya-arc sérülés jellemzői gyermekeknél. Agyrázkódást az állkapocstörésben szenvedő gyermekek 11-38%-ánál diagnosztizálnak (G.A. Kotov, 1973; V. N. Shirokov, 1974; A. Sh. Mezhikovsky, 1975). Azonban M.M. Solovjov (1986) szerint meglehetősen nehéz azonosítani a gyermekek agykárosodását a hagyományos klinikai vizsgálati módszerekkel, mert ezek az elváltozások tünetmentesek, különösen kisgyermekeknél. V.P. szerint Kiseleva (1973) szerint a koponyaboltozat csontjainak rugalmassága és a be nem zárt fontanellák jelenléte miatt a koponyaűri nyomás növekedése gyermekeknél lassan következik be. Ezért az objektív neurológiai tünetek később jelentkeznek. A gyaníthatóan traumás agysérülésben szenvedő gyermekeknél további kutatási módszert kell végezni - elektroencefalográfiát (H. Gitt és mtsai, 1982), és kórházi kezelésnek vannak kitéve. A traumás agysérülés nem szolgálhat alapul a szakorvosi ellátás megtagadásához vagy elhalasztásához (K.S. Ormantaev et al. 1981; K.S. Ormantaev, 1982).
Rizs. 16.2.2(a vége).
A kezelési módszereket az útmutató megfelelő szakasza tárgyalja.
Kurmangaliev 3. (1988) megfigyelése szerint a kombinált súlyos traumás agysérülések speciális ellátása közvetlenül az életfenntartó rendszerek stabilizálása után nem csak nem rontja az általános vagy neurológiai állapotot, hanem segít csökkenteni a fejlődést is. helyi szövődmények. A speciális kezelést megfelelő érzéstelenítésben, konzervatív és takarékos sebészeti kezelési módszerek alkalmazásával kell végezni. A speciális segítségnyújtás mennyiségének teljesnek és átfogónak kell lennie, közvetlenül az életfenntartó rendszerek stabilizálása után, a sérülést követő első napon (Z. Kurmangaliev, 1988; K. Ya. Peredkov, 1993; A. A. Timofejev, 1995 stb.). ).
7088 0
A kombinált trauma sürgető társadalmi és orvosi probléma a traumatológia, az idegsebészet, az általános sebészet, az újraélesztés és más tudományágak metszéspontjában. A kombinált sérülések aránya a közlekedés szerkezetében és néhány más típusú sérülés eléri az 50-70%-ot. Szinte állandó összetevője a traumás agysérülés (akár 80%).
Nyilvánvaló, hogy szükség van az egyidejű traumás agysérülések egységes terminológiájára és osztályozására. Ez annak köszönhető, hogy az áldozatokat különféle kórházakban ápolják, és számos szakorvos látja el őket. A beteg állapotának, sérülésének súlyosságának megítélése nem mindig egyértelmű, e nélkül nehéz megfelelő taktikát kialakítani és a kezelés folytonosságát biztosítani. Egységes osztályozás nélkül lehetetlen a valós statisztika, a probléma hatékony tudományos kidolgozása, a szervezeti kérdések megoldása.
A kombinált sérülés két vagy több szerv vagy testrész, topográfiailag különböző területek vagy rendszerek egyidejű, egyfajta, különösen mechanikai energia által okozott károsodása. Ennek az általános koncepciónak a fényében a traumás agysérülés akkor kombinálódik, ha a mechanikai energia egyidejűleg extracranialis károsodást okoz.
A „kombinált sérülés” kifejezést meg kell őrizni a különféle energiafajták (mechanikai, termikus, sugárzási, kémiai stb.) szervezetre gyakorolt egyidejű hatásaira.
Más kifejezések, amelyeket gyakran használnak a sérülésekre - "többszörös sérülés" vagy "politrauma" - nagyon homályosak, ezek a fogalmak magukban foglalhatják egy szerv vagy végtag többszörös sérülését, vagy több testrendszer egyidejű sérülését.
Ezen előfeltételek alapján a „kombinált sérülés” kifejezést kell előnyben részesíteni.
A craniocerebrális komponens megjelenése a kombinált sérülés szerkezetében mindig minőségileg új vonásokat vezet be annak patogenezisébe, klinikájába, diagnózisába és kezelésébe.
A belső szervek és az izom-csontrendszer egyéb, craniocerebrális komponens nélküli kombinált sérüléseitől eltérően a kombinált agyi sérülést a magasabb szabályozó (agy) és a túlnyomórészt végrehajtó (belső szervek, végtagok, gerincvelő stb.) egyidejű megsértése jellemzi. ) .) testrendszerek. Ugyanakkor a kombinált sérüléseknél craniocerebrális komponens hiányában csak a végrehajtó szervek szenvednek, a központi idegrendszer elsődleges megőrzésével.
A kombinált traumás agysérülés osztályozása a következő elveken alapul:
1. Extracranialis sérülések lokalizációja.
2. A craniocerebralis és extracranialis sérülések jellemzői.
3. A craniocerebralis és extracranialis sérülések aránya súlyosságuk szerint.
Figyelembe véve az extracranialis sérülések lokalizációját, amely rányomja bélyegét a klinikai képre és a műtéti taktikára, a traumás agysérülés alábbi kombinációit célszerű kiemelni:
1. Az arcváz károsodásával.
2. A mellkas és szerveinek károsodásával.
3. A hasüreg és a retroperitoneális tér szerveinek károsodásával.
4. A gerinc és a gerincvelő sérülésével.
5. A végtagok és a medence sérülésével.
6. Többszörös koponyán kívüli sérüléssel.
A lokális tényező mellett a diagnózis, a terápia jellemzőit, valamint a betegség kimenetelét nagymértékben meghatározza a károsodás súlyossági aránya. Ez indokolja annak gyakorlati szükségességét, hogy az egyes kombinált sérüléstípusokat 4 csoportra kell osztani:
1. Súlyos traumás agysérülés és súlyos extracranialis sérülések.
2. Súlyos traumás agysérülés és nem súlyos extracranialis sérülés.
3. Nem súlyos traumás agysérülés és súlyos extracranialis sérülések.
4. Nem súlyos traumás agysérülés és nem súlyos extracranialis sérülés.
A súlyos traumás agysérülés magában foglalja a súlyos agyi zúzódást és az agy összenyomódását, valamint kombinált sérülés esetén a mérsékelt agyi zúzódást is.
A nem súlyos traumás agysérülés magában foglalja az agyrázkódást és az enyhe agyi zúzódásokat.
A súlyos extracranialis sérülések közé tartozik a csípő-, medence-, sípcsont-, válltörés, a végtagcsontok többszörös törése; a felső állkapocs törései, például FOR-2, FOR-3, az alsó állkapocs kétoldali törése, az arcváz többszörös törése; egy- és kétoldali bordatörés, légzési elégtelenséggel, mellkaskompresszióval; a csigolyák törése és elmozdulása a gerincvelő és gyökereinek károsodásával, a csigolyatestek instabil törései; a mellkas és a hasüreg szerveinek károsodása, retroperitoneális tér.
A nem súlyos extracranialis sérülések közé tartozik a kéz, láb, alkar, fibula, orr csontjainak zárt törése, 1-3 borda egyoldali törése a mellhártya károsodása nélkül, törzs, végtag zúzódása.
A többszörös extracranialis sérülések közé tartoznak azok az esetek, amikor a traumás agysérülés mellett két vagy több különböző rendszer szervének károsodása is bekövetkezik (például traumás agysérülés + csípőtörés + tüdősérülés).
Megengedett a "súlyos egyidejű craniocerebralis sérülés" kifejezés alkalmazása az I., II., III. csoportba tartozó betegekre, azaz amikor az egyidejű craniocerebralis sérülés egyik vagy mindkét összetevője súlyos. Ezekben az esetekben azonban a kár jellegének dekódolása is szükséges. Egyidejű traumás betegeknél, még nem súlyos extracranialis sérüléseknél is, a betegség súlyosabb, mint az izolált traumák esetén. Hangsúlyozni kell, hogy a kombinált sérülés súlyosságának fokozatossága bizonyos mértékig önkényes, hiszen a beteg állapota súlyosságának megítélésekor nem csak a külön-külön craniocerebralis és extracranialis sérülések súlyosságát kell figyelembe venni, hanem a beteg életkora, szív- és érrendszerének állapota, korábbi betegségei stb.
A kombinált TBI osztályozási konstrukcióiban biztosítani kell a traumás sokk megnyilvánulásának rejlő magas gyakoriságát és jellemzőit.
Az 1-es és 2-es csoport áldozatait idegsebészeti, neurotraumatológiai kórházakban, a 3-as és 4-es csoportba tartozókat a domináns sérülés profiljának megfelelő osztályokon ápolják.
A kombinált sérülés részletes diagnosztizálásánál elsősorban a jelenleg domináns károsodást kell feltüntetni, amely meghatározza a diagnosztikai és sebészeti beavatkozások prioritási irányát. Idővel a kombinált traumás agysérülés különböző összetevői helyet cserélhetnek a klinikai képben való túlsúlyuk szerint.
Közelítő megfogalmazásokat adunk a kombinált craniocerebralis sérülés elsődleges diagnózisához.
I csoport
„Súlyos egyidejű sérülés: az agy összenyomódása akut szubdurális hematómával a jobb fronto-parietális régióban. A jobb oldali parietális és halántékcsontok zárt lineáris törése. 4-10 borda zárt törése jobb oldalon a hónalj középvonalában. Hemopneumothorax a jobb oldalon. Traumás sokk II fokozat.
„Súlyos egyidejű sérülés: mérsékelt agyi zúzódás, bal oldalon a homlok- és halántéklebenyben lokalizálva. Subarachnoidális vérzés. A szemérem- és ülőcsontok zárt törése, az extraperitoneális húgycső szakadása. Traumás sokk 1 fok.
II csoport
„Súlyos egyidejű craniocerebralis sérülés: súlyos agyi zúzódás, túlnyomórészt a bal féltekén, subarachnoidális vérzés. A sugár zárt törése tipikus helyen a töredékek elmozdulásával.
„Súlyos egyidejű traumás agysérülés. Az agy összenyomódása akut szubdurális hematómával a jobb frontotemporális régióban a jobb homloklebeny pólusának zúzódása, szubarachnoidális vérzés hátterében. A homlokcsont jobb felének lineáris törése. Az orrsövény törése. A fej lágyrészeinek zúzódásai, az arc. Alkoholos mérgezés."
III csoport
„Súlyos kísérő sérülés: a bal combcsont zárt haránttörése a középső harmadban elmozdulással, a bal csípőcsont törése elmozdulás nélkül. Enyhe agysérülés. Traumás sokk I. fokozat.
„Súlyos egyidejű sérülés: a C6 csigolyatest zárt kompressziós törése a gerincvelő zúzódásával és kompressziójával. Agyrázkódás. Alkoholos mérgezés."
IV csoport
„Egyidejű craniocerebralis sérülés: enyhe zúzódás az agyban, zúzódásos seb az occipitalis régióban. Jobb oldalon a 8. borda törése a lapocka vonala mentén.
„Egyidejű sérülés: a bal alsó állkapocs zárt törése elmozdulás nélkül. Agyrázkódás. Alkoholos mérgezés."
A beteg elbocsátásakor a végső diagnózist részletezni kell. Jelzi a károsodások, szövődmények, kísérő betegségek stb. pontos lokalizációját.
Például: „Súlyos egyidejű sérülés: az agy összenyomódása a jobb fronto-parietalis-temporalis régió szubdurális hematómájával, jobb oldalon a frontális és halántéklebeny bazális részének összenyomódása, a jobb halántékcsont törése átmenettel a középső koponyaüreg tövébe. 3. a jobb combcsont zárt pertrochanteres törése töredékek elmozdulásával. Kétoldali alsó lebeny tüdőgyulladás. Hipertónia I B fokozat.
A. P. Fraerman, V. V. Lebegyev, L. B. Likhterman
Kombinált traumás agysérülés (TBI) esetén az arc váza, a koponya csontjai és az agy egyidejűleg károsodnak. Lehetséges zárt craniocerebralis sérülés (TBI) a koponya csontjainak károsodása nélkül, az arc vázának csontjainak törésével kombinálva.
Az arccsontok töréseit TBI-vel kombinálva a betegek 6,3-7,5%-ánál diagnosztizálják. A koponyasérülések meglehetősen gyakori gyakorisága nemcsak anatómiai közelségükből adódik, hanem annak is, hogy az arcváz egyes csontjai részt vesznek a koponyaalap kialakításában.
A TSBI jellemzőinek alapja két meghatározó momentum kapcsolata:
1. Az extracranialis károsodás lokalizálása.
2. A craniocerebralis és extracranialis károsodások aránya súlyosságuk szerint.
Az esetek több mint 1/3-ában a TSBI-t sokk kíséri.
erekciós fázisa időben jelentősen megnyúlik, és kialakulhat tudatzavar (a klasszikustól eltérően) hátterében, amit bradycardia, súlyos légzési zavarok, hyperthermia, agyhártya- és gócos neurológiai tünetek kísérnek. Ezenkívül az arc és az agykoponya csontjai közötti anatómiai kapcsolat jellemzői ahhoz a tényhez vezetnek, hogy az arccsontok, például a felső állkapocs, a járomcsont törése általában túlmutat anatómiai határain, és törött csonttöredék gyakran tartalmazza a koponyaalap csontjait. Ezzel kapcsolatban fel kell hívnunk a figyelmet a kérdéses kérdésre vonatkozó anatómiai adatokra.
Az elülső koponyaüreget (fossa cranii anterior) a sphenoid csont kis szárnyainak hátsó széle választja el a középsőtől. A homlokcsont orbitális felülete, etmoid, sphenoid (kis szárnyak és testrésze) csontok alkotják. Ismeretes, hogy részt vesznek a pálya felső, belső és külső falának kialakításában, amely mentén halad a felső állkapocs törési rés a középső és felső típusban.
A középső koponyaüreget (fossa cranii media) a piramis elülső felülete és a halántékcsont pikkelyei, a test és a sphenoid csont nagyobb szárnya alkotják, amelyek részt vesznek a belső és külső falak kialakításában. a pálya.
A kis és nagy szárnyak, valamint a sphenoid csont teste között felső orbitális repedés található. A felső állkapocs orbitális felülete a sphenoid csont nagyobb szárnyainak orbitális szélével együtt korlátozza az alsó orbitális repedést.
A felső állkapocs töréseit nem csak a koponyaalap törései kísérhetik, hanem agyrázkódás vagy zúzódás, koponyán belüli törés is.
nyh hematómák. Az ilyen betegek vizsgálatának és kezelésének helyes taktikájának meghatározásához a fogsebésznek emlékeznie kell a sérülések fő klinikai tüneteire.
Ismeretes, hogy egyidejű sérülés patofiziológiai szempontból olyan kóros folyamat, amely tartalmában különbözik bármely létfontosságú szerv (például az agy) egyenértékű károsodásától. Neki nem tekinthető két vagy több anatómiai régió károsodásának egyszerű összegének.
A kombinált sérülés a szervezet általános reakcióinak megfelelően súlyos, annak ellenére, hogy az egyes érintett szerveket viszonylag enyhe károsodás éri. A TBI-re jellemző légzés, keringés és liquorodinamika esetleges károsodása potenciálisan agyi keringési elégtelenséghez vezethet. Az agy hipoxiája, anyagcserezavarai agyödémát, központi légzési elégtelenséget okoznak. Mindez hozzájárul az agy még nagyobb duzzadásához.
Így egy ördögi kör bezárul: az agy károsodása az anyagcsere minden típusának megsértését okozza, más területek (maxillofacialis, mellkas stb.) károsodása pedig felerősíti az ilyen változásokat, és megteremti az agyi aktivitás gátlásának előfeltételeit.
Az egyidejű traumán átesett betegek letalitása 11,8-40% vagy több.
A szisztolés vérnyomás 70-60 Hgmm alá csökkenésével. oszlopban az agy vérkeringésének önszabályozása megzavarodik, ami először funkcionális, majd morfológiai változásokkal jár az agyban.
A légzési elégtelenség súlyos szövődmény, amely veszélyt jelent az áldozat életére. Kombinált sérüléseknél háromféle lehet: légzési elégtelenség az alábbiak szerint:
központi típus,
perifériás típus,
Vegyes típus.
Légzési rendellenesség által központi típusú agysérülés miatt, pontosabban - az agytörzsben található légzőközpontok. Ugyanakkor a perifériás légutak átjárhatósága nem romlott. Klinikailag ez a ritmus megsértésével, a légzés amplitúdójának gyakoriságával nyilvánul meg: bradipnoe, tachypne, Cheyne - Stokes és Biot periodikus ritmusa, spontán leállása.
A légzési nehézségek esetén nyújtott segítség a centrális típus szerint a beteg intubálásából és légzéssegítésből áll.
Légzési rendellenességek által kerületi típusú nem csak agysérülés, hanem a maxillofacialis régió károsodása is okozhatja. A felső légutak, valamint a légcső és a hörgők elzáródása miatt fordulnak elő hányással, nyálkával, vérrel a szájüregből, az orrból és a nasopharynxből (különösen az állkapocs törésénél), a nyelv visszahúzódása vagy a szájüreg elmozdulása miatt. lágyrészlebeny, amely szelepként működik, amely megakadályozza a levegő bejutását a tüdőbe.
Az ilyen típusú légzési rendellenességek esetén a segítségnyújtás a tracheobronchiális fa fertőtlenítéséből, az idegen test eltávolításából áll a szájból, az oropharynxből.
A leggyakoribb légúti problémák vegyes ilyen vagy olyan okból írja be. Emlékeztetni kell arra, hogy a tracheobronchiális fa elzáródása hypercapniához vezet.
A légutak átjárhatóságának helyreállítása a vér CO2 szintjének csökkenésével jár, ami légzésleálláshoz vezethet. Ebben a klinikai helyzetben mesterséges lélegeztetés javasolt, amíg a spontán légzés helyreáll.
A koponyaalap törése.
A koponya alapját számos lyuk gyengíti, amelyeken keresztül az erek és az idegek áthaladnak. Koponyaalaptörés esetén a törési rés középen helyezkedik el
a legkisebb ellenállástól való félelem, ami helyének kétértelműségét okozza. Ezért célszerű felidézni, hogy az elülső és a középső koponyaüregben mely nyílások találhatók, amelyeken belül a felső állkapocstörésben szenvedő betegeknél koponyaalapi törés következhet be. NÁL NÉL elülső a koponyaüregek a következők:
1. Az etmoid csont (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) etmoid lemeze számos lyukkal, amelyeken a szaglószálak áthaladnak.
2. Vaklyuk (foramen coecum), amely az orrüreggel kommunikál.
3. Látónyílás (foramen opticum), amelyen a látóideg áthalad. NÁL NÉL középső A koponyaüreg a következő nyílásokkal rendelkezik:
1. Felső orbitális repedés (fissura orbitalis superior).
2. Kerek furat (foramen rotundum).
3. Ovális lyuk (foramen ovale).
4. Tüskés nyílás (foramen spinosum).
5. Rongyos lyuk (foramen lacerum).
6. Belső carotis nyílás (foramen caroticum interna).
7. Az arccsatorna nyílása (hiatus canalis facialis).
8. A dobüreg felső nyílása (apertura superior canalis tympanici). Példaként megemlíthetjük a koponyaalap törési résének leggyakoribb helyét:
1) Az egyik oldal kerek lyukától a török nyergen keresztül a másik oldal szakadt és tüskés lyukai felé.
2) A tüskés foramentől az oválison és kereken a vizuális nyílásig, a homlokcsont orbitális felületéig. A sinus cavernosus lehetséges károsodása.
3) A hypoglossális ideg csatornájából a jugularis foramen és a belső hallójáraton (posterior cranial fossa) keresztül a spinous foramenbe, majd a halántékcsont pikkelyei mentén halad. A halántékcsont piramisa eltörik.
A koponyaalap törése esetén az agy bazális régiói, törzse és koponyaidegei sérülhetnek. Ezért lehet megállapítani agyi tüneteket, szár rendellenességeket, a koponyaidegek károsodásának jeleit. Gyakran vérzés a fülből (a halántékcsont piramisának törése a belső hallójárat és a dobhártya nyálkahártyájának szakadásával), az orrból (az orrüreg felső falának nyálkahártyájának szakadása, az ethmoid csont törése), a szájból és a nasopharynxből (a sphenoid csont törése és a garat nyálkahártyájának megrepedése).
A Le Fort I és Le Fort II típusú felső állkapocs törését a koponyaalap törése kíséri. Az elülső koponyaüreg törésével vérzés lép fel a periorbitális szövet régiójában (szigorúan a szem körkörös izomzatának zónájában), szubkután tüdőtágulat és orrvérzés. Az orrvérzés akkor fordul elő, amikor az elülső koponyaüreg alja az orrtető, a frontális sinus hátsó fala vagy az orrmelléküreg oldalfala területén eltörik, és az ezeket a csontokat fedő orrnyálkahártya kötelező megrepedése.
A frontális vagy etmoid sinusok falának törésével, tüdőtágulás periorbitális régió, homlok, orcák. A koponyaalapi törés egyik klinikai tünete a késői megjelenés "szemüveg tünet"(hematóma a szemhéjban) e terület lágy szöveteire gyakorolt helyi jelek hiányában. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a koponya alapjából a szemüreg felső falának régiójában lévő vér behatol a retrobulbáris zsírszövetbe, és fokozatosan impregnálja a szemhéjak laza szövetét.
Lehet liquorrhoea az orrból (rhinorrhoea). Emlékeztetni kell arra, hogy a rhinorrhoea előfordulásához a koponyaalap törése mellett a dura mater és az orrnyálkahártya szakadása is szükséges a törés helyén. Nazális liquorrhoea akkor fordul elő, amikor
csak az elülső koponyaüreg törése: a perforált lemez, frontális, fő (sphenoid) sinusok, az ethmoid csont sejtjei. A liquor orrba való kiáramlása az ethmoid csont lyukain keresztül lehetséges, és csontkárosodás hiányában a szaglóideg rostjainak elválasztása miatt.
A liquorrhoea a sérülés után néhány nappal megszűnik, amikor a dura mater, az orrnyálkahártya sebét és a csonttörési rést alvadt vérrel (fibrin) tamponálja.
Ismeretes, hogy a poszttraumás liquorrhoea az agy-gerincvelői folyadék kiáramlása a koponyaüregből, amikor a koponya alapjának vagy boltozatának csontjai, a dura mater és a belső szövetek (bőr, nyálkahártya) károsodnak. Lehetséges a szubarachnoidális tér szorosságának megsértése (subarchnoid liquorrhea), a kamrák falának sérülése (kamrai liquorrhea), a bazális ciszternák (ciszterna liquorrhea).
A koponya tövéig terjedő arcváz töréseknél a liquorrhoeának nagy klinikai jelentősége van, mivel a koponyaüreg szabadon kommunikál a mikrobiálisan szennyezett orrüreggel, a frontális, ethmoid, sphenoid sinusokkal és a mastoid nyúlvány sejtjeivel. Az agy-gerincvelői folyadék megfertőződik ezekbe az orrmelléküregekbe áramlik, és fennáll az agyhártyagyulladás kialakulásának veszélye. A fülliquorrhoea spontán leáll a sérülés utáni első 2-3 napban.
A cerebrospinális folyadék kiáramlása a CSF nyomásának csökkenéséhez vezet. Ezt fejfájás, vesztibuláris zavarok kísérik. A betegek adinamikusak, kényszerhelyzetben vannak - hajlamosak lehajtani a fejüket. Abban az esetben, ha a cerebrospinális folyadék a garatba szivárog, köhögést vált ki a nyálkahártya irritációja miatt. Amikor a beteg helyzete az ágyban megváltozik (hátulról oldalra), a köhögés megszűnhet.
A kezdeti liquorrhea kockázatának növekedési foka szerint az arc és a koponya csontjainak törései a következő sorrendben vannak elrendezve: az orr csontjainak, a felső állkapocscsontjainak törése Le Fort I. típus szerint, Le Fort II. , az ethmoid csont törése. A koponyaalap-törésben szenvedő betegek több mint 30%-ánál liquorrhoea figyelhető meg. Hipotenzív szindróma a liquorrhoeás betegek 70%-ában alakul ki. Ezért az agy-gerincvelői folyadék hipotenziójának megállapítása koponyaalaptörést szenvedő betegeknél el kell gondolkodtatnia a liquorrhoeáról.
Amikor a törött felső állkapocs töredékei elmozdulnak, gyakran megsérülnek az ethmoid csont régiójában található agyidegek (I pár - szagló), a sphenoid csont teste és kis szárnyai (II pár - látóideg) gyakran megsérülnek, áthaladva. a felső orbitális repedés, i.e. a sphenoid csont nagy és kis szárnyai között (III pár - oculomotor, IV pár blokk, VI pár - efferens).
A Le Fort I. és II. típusú felső állkapocstörésében szenvedő betegek szagának csökkenése vagy elvesztése a szaglóideg (I pár) károsodását jelzi.
Ha a látásélesség csökken, a látómezők egyes részeinek elvesztése, pl. centrális és paracentrális szarvasmarha, ez a látóideg sérülésére utal (II pár).
Ha a beteg részben vagy teljesen nem nyitja ki a szemét, az oculomotoros ideg (második pár) sérül.
Ha a törés a felső orbitális repedés régiójában következik be, szemmozgási rendellenességek léphetnek fel - a III, IV, VI pár agyideg károsodásának jelei. Tehát, ha a beteg nem nyitja ki a szemét, divergens strabismus, a szemgolyók függőleges szétválása, a szemgolyó fel, le, belül mozgékonysága károsodott, ptosis, mydriasis, akkor az oculomotoros ideg elváltozása.
A trochleáris ideg vereségére jellemző a szemgolyó fel- és befelé eltérése, a szemgolyó le- és kifelé mozgásának korlátozása, lenézéskor kettősség.
A konvergáló strabismus, a szemgolyó kifelé irányuló mozgékonyságának károsodása, a kettős látás vízszintes síkban az abducens ideg károsodásának jelei.
Az elülső koponyaüreg törései összekötik az orbittal vagy a járulékos orrüregekkel.
A középső koponyaüreg törései (keresztirányú, ferde, hosszanti) gyakran áthaladnak a halántékcsont piramisán, paraselláris struktúrákon (a török nyereg körül elhelyezkedő szöveteken), a koponyaalapon lévő lyukakon. A III, IV, VI, VII, VIII pár agyideg károsodása előfordulhat. Ennek eredményeként a beteg részben vagy teljesen nem nyitja ki a szemét. Előfordulhat a szemgolyó belső mozgásának korlátozása, konvergáló strabismus, halláscsökkenés, fülzúgás, szédülés, nystagmus, koordinációs zavar, arcizmok parézise, ízérzékelési zavarok a nyelv elülső 2/3-ában a lézió oldalán. a köztes ideg a belső hallójáratban.
A zúzódások a mastoid folyamat és a temporalis izom területén lokalizálódnak. Előfordulhat fülvérzés, halántékcsont piramistörése esetén liquorrhoea, dura mater szakadás, belső hallójárat nyálkahártya és dobhártya. Ha integritása nem sérült, akkor a középfülből származó vér és cerebrospinális folyadék az Eustachian csövön keresztül a nasopharynxbe, majd az orr- és szájüregbe kerül.
Rendkívül ritkán van bőséges orrvérzés a belső nyaki artéria szakadása, valamint a sinus sphenoid falának károsodása következtében (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).
A korai időszakban az orrból vagy fülből származó liquorrhoeában szenvedő betegeknél szigorú ágynyugalom javasolt. Kívánatos megelőzni a köhögést és a tüsszögést. Steril pamut-géz védőkötést kell felhelyezni (az orrra vagy a fülre). Jobb, ha az áldozat fejét megemelt helyzetbe hozzuk, fordulva és dőlve a CSF kiáramlása felé. Az antibiotikumokat profilaktikusan írják fel.
A koponyaalap törésével szubarachnoidális vérzések léphetnek fel. A törés lokalizációját a craniogram adatainak elemzése, a fül- vagy orr-liquorrhoea jelenléte, valamint bizonyos koponyaidegek károsodásának jelei határozzák meg. Kiszáradási terápiát mutatnak be, amely csökkenti a nyomást és a cerebrospinális folyadék termelését, valamint az ismételt lumbálpunkciók tehermentesítését.
A TBI-ben a koponyaalap törése mellett agyrázkódás, agyi zúzódás és intracranialis hematómák is előfordulhatnak. Megnyilvánulásuk tüneteit a fogorvosnak is ismernie kell, hogy meghatározza a betegek kezelésének taktikáját.
Agyrázkódás.
Az agyrázkódás során az agy anyagában nem észleltek mikroszerkezeti változásokat. A sejtmembránok azonban károsodnak. Klinikailag a tudat kikapcsolása jellemzi – a kábítástól a különböző időtartamú (néhány másodperctől 20 percig) tartó megállásig. Néha előfordul az emlékezet elvesztése a sérülés során, előtti és utáni események, kongradáció, retrográd, anterográd amnézia miatt. Az utóbbi - a sérülés utáni események szűk időszakára. Előfordulhat hányinger vagy alkalmankénti hányás. A betegek mindig fejfájásról, szédülésről, gyengeségről, fülzúgásról, izzadásról, arckipirulásról, alvászavarról számolnak be.
A légzés felületes, a pulzus a fiziológiás normán belül van. Az artériás nyomás - jelentős változások nélkül. Fájdalom léphet fel a szem mozgatásakor és az olvasás során, a szemgolyók divergenciája, vestibularis hiperesztézia.
Enyhe fokú agyrázkódás esetén a pupillák szűkülnek, súlyos esetekben - kiterjedésük. Néha - anisocoria, átmeneti szemészeti rendellenességek.
A neurológiai vizsgálat időnként a mimikai izmok aszimmetriáját, az ín- és bőrreflexek labilis, nem durva aszimmetriáját, nem tartós, kis kiterjedésű nystagmust, esetenként az első 3-7 napban megszűnő kisebb héjtüneteket tár fel.
Az agyrázkódást a zárt koponyacerebrális sérülés legenyhébb formájának kell tulajdonítani. Ezeknek a betegeknek azonban az akut időszakban a kórházban kell lenniük szakember felügyelete mellett. Ismeretes, hogy az organikus agykárosodás tünetei enyhe időszak után jelentkeznek. Ezenkívül kezelni kell az agysérüléssel fellépő vegetatív és érrendszeri rendellenességeket. Megjelenített ágynyugalom 5-7 napig, nyugtatók és értágítók, antihisztaminok alkalmazása.
Agysérülés.
Agyi zúzódás (20 percnél hosszabb eszméletvesztés) esetén az agy anyagának különböző súlyosságú fokális mikroszerkezeti károsodása, az agy ödémája és duzzanata, valamint a folyadékot tartalmazó terek változásai figyelhetők meg.
Mert könnyű fokú agysérülést néhány perctől egy óráig terjedő eszméletvesztés, fejfájás, szédülés, hányinger, hányás jellemzi. Van con-, retro- és anterográd amnézia, mérsékelt bradycardia, klónikus nystagmus, enyhe anisocoria, piramis-elégtelenség jelei, agyhártya tünetei.
agyi zúzódás középső súlyosságát hosszabb eszméletvesztés (akár több órás), kifejezettebb gócos neurológiai tünetek, enyhe, átmeneti életfunkciók és az akut periódus súlyosabb lefolyása jellemzi.
Nál nél szigorú Az agyi zúzódás mértékét hosszú ideig tartó eszméletvesztés jellemzi - több órától több hétig. A neurológiai tünetek fokozódnak a szervezet létfontosságú funkcióinak zavarával. Kifejezett con-, retro- és anterográd amnézia, erős fejfájás, ismételt hányás, bradycardia vagy tachycardia, vérnyomás-emelkedés, tachypnea.
Gyakori meningealis tünetek, nystagmus, kétoldali kóros jelek. A gócos tünetek egyértelműen azonosíthatók az agyi zúzódás lokalizációja miatt: pupilla- és szemmozgási zavarok, végtagparesis, érzékenységi, beszédzavarok. A subarachnoidális vérzések nem ritkák.
TBI esetén az esetek 35-45% -ában az agy temporális lebenye károsodik. Jellemző az érzékszervi afázia, amelyet "verbális okroshka"-nak neveznek.
Az agyi zúzódások konzervatív terápiája az agyrázkódásban szenvedő betegeknél alkalmazott gyógyszereken kívül az agyhártyagyulladás és a meningoencephalitis megelőzésére szolgáló antibakteriális kezelést, az ismételt lumbálpunkciót foglalja magában, amíg az agy-gerincvelői folyadékot fertőtlenítik. Egyszerre 5-10 ml liquort lehet kivenni. Az agykárosodás súlyosságától függően 2-4 hétig tartó ágynyugalom szükséges.
intracranialis hematómák.
Az arc csontjainak töréseit TBI-vel kombinálva intracranialis hematómák képződése kísérheti. A szakirodalom szerint a CTBI-ben szenvedő betegek 41,4%-ánál fordulnak elő (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).
epidurális hematoma- A kiáramló vér felhalmozódása a koponya csontjainak belső felülete és a dura mater között. Kialakulásának előfeltétele a dura mater - gyakrabban a középső meningealis artéria és annak ágai - megrepedése, amikor az alsó parietális vagy temporális régióban megütik. A temporális, temporális-parietális, temporális-frontális, temporális-bazális területeken lokalizálódnak. A hematóma átmérője - 7 cm, térfogata - 80-120 ml.
Az epidurális hematóma megnyomja a mögöttes dura mater-t és az agyanyagot, formája és mérete bemélyedést képezve. Az agy általános és helyi összenyomódása van. Rövid eszméletvesztés jellemzi
teljes gyógyulás, mérsékelt fejfájás, szédülés, általános gyengeség, con- és retrográd amnézia. Előfordulhat a nasolabialis redők mérsékelt aszimmetriája, spontán nystagmus, anisoreflexia, mérsékelt meningealis tünetek.
Viszonylag jó közérzet több óráig is eltarthat. Ezután a fejfájás elviselhetetlenné válik, hányás lép fel, amely megismételhető. Lehetséges pszichomotoros izgatottság. Álmosság alakul ki, a tudat újra kikapcsol. Van bradycardia, emelkedett vérnyomás.
Kezdetben a pupilla mérsékelt dilatációját határozzák meg a hematoma oldalán, majd - korlátozó mydriazmus (pupilla tágulás) és a fényre adott reakció hiánya mellett.
Az epidurális hematóma diagnosztizálásához a jelek hármasát használják: egyértelmű rés, agyi, fokális neurológiai tünetek hiánya az átmeneti tudat helyreállítása, homolaterális mydriasis, kontralaterális hemiparesis hátterében. Fontos jelek még a bradycardia, a magas vérnyomás, a fejfájás lokalizációja, beleértve a koponyaütést is.
Az agyi kompresszió oldalát a szemmozgató ideg károsodása - pupilla tágulása a kompresszió oldalán, a szemhéjak lelógása, széttartó strabismus, a tekintet parézise, a pupilla fényre adott reakciójának csökkenése vagy elvesztése, oldaltágulat - határozhatja meg. a hematóma.
Meghatározzák az ellenoldali monoor hemiparesist, beszédzavart. A kompresszió oldalán néha a látóideg duzzanata, az ellenkező oldalon - piramis elégtelenség. A kezelés csak sebészi.
Szubdurális a hematómákat az a tény jellemzi, hogy a kiáramló vér a dura és az arachnoid agyhártya között helyezkedik el. Az agy általános vagy helyi összenyomódását okozza. Néha mindkettő egyszerre.
A szubdurális hematoma előfordulhat mind az erő alkalmazásának oldalán, mind az ellenkező oldalon. Az ütközés helye az occipitalis, frontális, sagittalis régiók. A szubdurális hematómák a leggyakoribbak az intracranialis hematómák között. Méretük 10 x 12 cm, térfogata 80-150 ml.
Ennek a lokalizációnak a hematómájának klasszikus változatát háromfázisú tudatváltozás jellemzi: elsődleges veszteség a sérüléskor, kiterjedt fényrés, másodlagos tudatkikapcsolás. A világítási intervallum 10 perctől több óráig, sőt akár 1-2 napig is tarthat.
Ebben az időszakban a betegek fejfájásról, szédülésről, hányingerről panaszkodnak. Retrográd amnéziát határoznak meg. A fokális tünetek nem kifejezettek. A jövőben a kábítás elmélyülése, az álmosság, a pszichomotoros izgatottság megjelenése következik be. A fejfájás élesen felerősödik, ismétlődő hányás jelentkezik. Homolaterális mydriasis, kontralaterális piramis-elégtelenség és érzékenységi zavar derül ki.
Az eszméletvesztéssel együtt másodlagos szárszindróma alakul ki bradycardiával, emelkedett vérnyomással, légzésritmus-változásokkal, kétoldali vestibulo-oculomotoros piramiszavarokkal, tónusos görcsökkel.
Így a szubdurális hematómákat az agyi kompresszió lassabb fejlődése, a hosszabb fényes intervallumok, az agyhártya-tünetek jelenléte és a vér kimutatása a cerebrospinális folyadékban különböztetik meg. A többi tünet az epidurális hematómához hasonlít.
Nál nél subarachnoidális hematóma, a vér kiáramlása felhalmozódik az agy arachnoid membránja alatt. Az ilyen lokalizációjú hematómák az agy zúzódásait kísérik. A vérbomlás termékei mérgező lévén elsősorban vazotróp hatásúak. Az agyi erek görcsét, károsodott agyi keringést okozhatnak.
A subarachnoidális hematóma klinikai képét agyi, meningeális és fokális neurológiai tünetek kombinációja jellemzi. A beteg tudata zavart, heves fejfájás, szédülés, hányinger, hányás, pszichomotoros izgatottság zavaró. Meningealis tünetek észlelhetők: fényfóbia, a szemgolyók fájdalmas mozgása, nyakmerevség, Kerning-tünet, Brudzinsky-féle. Előfordulhat VII, XII pár agyidegek centrális típusának megfelelő elégtelensége, anisoreflexia, enyhe piramis tünetek.
A testhőmérséklet 7-14 napig emelkedik a hipotalamusz hőszabályozási központja és az agyhártya irritációja miatt.
A diagnózisban fontos az ágyéki punkció: a vér jelenléte subarachnoidális vérzést jelez.
Intracerebrális a hematoma az agy anyagában elhelyezkedő vérzés. Ebben az esetben egy üreg képződik, amelyet vérrel vagy agyi törmelékkeverékkel töltenek meg. Az intracerebrális hematómában szenvedő betegeknél a gócos tünetek dominálnak az agyihoz képest. A gócos tünetek közül leggyakrabban a piramis elégtelenséget figyelik meg, amely mindig a hematoma oldalával ellentétes. Kifejezett hemiparesis. Ezeket az arc (VII pár) és a hyoid (XII pár) idegek központi parézise kíséri. Gyakrabban, mint a héjhematómáknál, ugyanazon a végtagokon piramis- és érzékszervi rendellenességek kombinációja van, amely kiegészíthető azonos nevű hemianopsiával. Ez annak köszönhető, hogy az intracerebrális hematóma közel van a belső kapszulához. Ezeknek a hematómáknak a homloklebenyben és más "néma" területeken történő lokalizálásával a fokális patológia nem kifejezett. Kezelés - műtéti.
Nagyon gyakran az agytörzs vesz részt a kóros folyamatban. A szárjelenségek jelentősen megnehezítik a hematómák diagnózisát, torzítva megnyilvánulásukat.
A szár sérülése lehet elsődleges(sérüléskor) és másodlagos, amikor annak összenyomódása az agy elmozdult részei által lehetséges. Ezenkívül nem zárható ki magának a törzsnek az agyszövet duzzanata miatti elmozdulása.
Ha a törzs sérült, mély kómát, kifejezett légzési rendellenességet és szívműködési rendellenességeket, kétoldali kóros tünetekkel járó tónusos rendellenességeket és a szemmotoros idegek diszfunkcióját észlelik.
Az intracranialis hematómák diagnosztizálására lumbálpunkció nem végezhető, mert fennáll a középagy kompressziós szindróma (a mesencephalicus törzs összenyomódása), vagy a medulla oblongata kompressziós, vagy másodlagos bulbar-szindróma (a bulbar törzs beékelődése) kialakulásának veszélye. a foramen magnum régiója).
6. Az egyidejű traumás agysérülésben szenvedő betegek kezelése három probléma megoldásából áll:
1. Küzdelem a szervezet létfontosságú funkcióinak fenyegető megsértése, vérzés, sokk, kompresszió és az agy duzzanata ellen.
2. Helyi extracranialis és koponyasérülések kezelése, amely a diagnózis felállítása után azonnal megkezdődik.
3. A lehetséges szövődmények korai megelőzése. Ez magában foglalhat radikális műtétet a sérülés után különböző időpontokban, a beteg általános állapotától, az agykárosodás súlyosságától függően.
Craniofacialis sérülés esetén a craniomaxilláris és a craniomandibularis rögzítést ismerik el a legracionálisabbnak, amely lehetővé teszi az agykoponya lezárását, az agykompresszió okának megszüntetését és az állkapocstöredékek megbízható immobilizálását.
