Manapság az agykárosodás jeleiként a „szem” tünetek közé tartoznak (A. V. Gorbunov, A. A. Bogomolova, K. V. Khavronina, 2014):

■ retinavérzések;
■ vér megjelenése a szem elülső kamrájában az üvegtestben (Terson-szindróma);
■ átmeneti mononukleáris vakság;
■ a pillantás parézise a kérgi "nézőközpont" károsodása miatt (Prevost-tünet);
■ diplopia és strobizmus;
■ oldalra néző bénulás, miközben a tudat megmarad;
■ strabismus, amelyben a szemgolyó a lézió oldalán lefelé és befelé fordul, a másik pedig felfelé és kifelé (Hertwig-Magendie szindróma);
■ diplopia és okulomotoros rendellenességek;
■ Mindkét szem vaksága vagy kétoldali hemianopia a központi tubuláris látás esetleges megőrzésével.

MAGYARÁZAT
Mivel a szem az idegrendszer apparátusának része, a keringési zavarok és az azt követő agyi hypoxia kockázati tényezői a szem ischaemiás szindróma előfordulásának és kialakulásának. A szemészeti artéria a carotis interna (ICA) első intracranialis ága, amely nagymértékben meghatározza az agy vérellátásában való részvételét. A nagy erek extracranialis és intracranialis szegmenseinek kóros elváltozásai nemcsak az agyi erek vérkeringési paramétereit negatívan befolyásolják, hanem súlyosbítják a szemerek vérkeringési paramétereinek megsértését is, ami a szem ischaemiás szindróma progressziójához vezet. W. Gowers 1875-ben először társította a jobb oldali hemiplegia és a bal szem vakságának (optikai-piramis szindróma) megjelenését az ICA egyoldali elzáródásával, ami a vaszkuláris léziók problémájának vizsgálatának kezdetét jelentette. az agy.

Az ICA patológiáját nemcsak magában az ICA medencéjében, hanem a szem struktúráinak vérellátásában részt vevő ágainak medencéjében is keringési zavarok kísérhetik. Az ICA szűkület „szem” tünetegyüttesben nyilvánulhat meg, így az ICA patológiás betegek első alkalommal kérhetnek orvosi segítséget szemésztől. Az akut keringési zavarok (ACV) klinikai tüneteit mutató betegeknél a retina vérzéseinek kimutatása lehetővé teszi, hogy a folyamatot kialakult vérzéses stroke-nak tekintsük. Vérzés esetén a retinában lévő vérzéses gócokkal együtt az üvegtestben a szem elülső kamrájában vér jelenhet meg (Terson-szindróma). A véráramlás dinamikus zavara az ICA-ban, a szemi artéria eredetéhez közel, a Petzl-féle vaszkuláris krízisben nyilvánul meg. Ezzel a hemodinamikai rendellenesség oldalán rövid távú látáskárosodás lép fel - átmeneti mononukleáris vakság, és az ellenkező oldalon - paresztézia. A középső agyi artéria medencéjében kialakuló elváltozás a Prevost-tünettel – a kortikális „nézőközpont” károsodása miatti tekintetparézissel – jár együtt. M. Fisher 1952-ben tranziens mononukleáris vakságban és ezt követő kontralaterális hemiparézisben (optopiramidális szindrómában) szenvedő betegeket írt le.

A vertebrobasilaris rendszer klinikai elváltozásai időszakonként diplopia és strobizmus (strabismus) epizódokkal járhatnak, az agytörzs vagy a kisagy károsodásának egyéb jeleivel kombinálva, általában a betegben érrendszeri krízisek kialakulását jelzik az átmeneti ischaemiás roham típusa alapján. a vertebrobasilaris rendszer medencéje. Az ideggyulladást a látásélesség gyorsan fejlődő csökkenése jellemzi, a szemfenék párhuzamos változásaival. A látásélesség csökkenésének mértéke a gyulladás intenzitásától és a papillomacularis köteg károsodásának mértékétől függ. Minél jobban megütik, annál élesebben csökken a látásélesség. A neuritisben a látómezők változását koncentrikus szűkület és pozitív centrális scotomák jelenléte jellemzi. A látómezők beszűkülése lehet egyenletes és egyenetlen, amit a gyulladás lokalizációja és súlyossága is befolyásol. Neuritis esetén a központi scotomákat ritkábban rögzítik, mint a retrobulbaris neuritis esetén. Retrobulbáris neuritis esetén a látás általában jelentősen és gyorsan csökken - néhány órán belül. Gyakrabban az egyik szem szenved, a szem fájdalma zavaró lehet, enyhe exophthalmus figyelhető meg. Az agytörzs tövében, a híd szintjén kialakuló infarktus fókusz kialakulásával, gyakrabban az arteria basilaris (BA) paramediális ágainak elzáródása miatt lehetséges a „bezárt” szindróma kialakulása, vagy ventrális pontin szindróma vagy blokkoló szindróma - tetraplegia, pseudobulbaris bénulás és oldalra tekintés bénulása, megőrzött tudatos és normális elektroencefalogrammal. Ezenkívül az agytörzs hemodinamikájának megsértése esetén Hertwig-Magendie-szindróma lehetséges. Ez a strabismus egy speciális formája, amelyben a lézió oldalán lévő szemgolyó lefelé és befelé fordul, a másik pedig felfelé és kifelé. Az AD trombózist diplopia és oculomotoros rendellenességek jellemzik, amelyek természetét az agytörzsben lévő ischaemiás fókusz kialakulásának területe határozza meg, az agyhídban keletkezett ischaemiás fókusz felé nézve bénul a tekintet. A BA bifurkáció embolus vagy thrombus általi elzáródása ischaemiát okoz mindkét hátsó agyi artéria medencéjében, ezt a folyamatot mindkét szem vaksága vagy kétoldali hemianopsia jellemzi, a központi tubuláris látás esetleges megőrzésével.

A hypothalamus-mesencephalic régió hemodinamikai rendellenességei esetén néha Lermitt peduncularis hallucinózisa fordul elő: hipnotikus típusú sajátos vizuális hallucinációk. A cerebrovaszkuláris patológiában előforduló vizuális hallucinációk stroke esetén is előfordulhatnak a hátsó agyi artériák ágainak medencéjében. Magas koponyaűri nyomás esetén a barlangos vagy szigmoid sinus összenyomódása következtében lehetséges az orbita vénás sinusából való kiáramlás megsértése, ami exophthalmos és más szemmotoros rendellenességek kialakulásához vezet. Epilepszia során, egyszerű távollét mellett, a beteg dermedt tekintettel ugyanabba a pozícióba lefagy, néha ritmikus szemgolyó- vagy szemhéjrándulások, pupillatágulások, a látási rohamokat hamis észlelés jellemzi, esetenként rohamszerű megjelenés. a scotoma.

23376 0

Anatómia

A szem külső izomzatának működését az ábra mutatja. 1. A szem felső ferde izomzatát a trochlearis agyideg, a külső egyenes izmot az abducent. Az összes többi izmot az oculomotoros ideg beidegzi, amely szintén paraszimpatikus rostokat szállít a pupilla záróizomjába, és megközelíti a felső szemhéjat felemelő izomzatot.

Rizs. egy. Motoros hatások és a szem külső izomzatának beidegzése (bal szemgolyó)

Felmérés

Az eszméleténél lévő beteg vizsgálata magában foglalja a függőleges és vízszintes irányban mozgó tárgy (orvos ujja, kalapács, toll) követésének felmérését. A szemgolyó mozgásának pontosabb értékelése érdekében az alanynak H-alakú pályát kell követnie (nem kereszt alakút). Ez lehetővé teszi a szem külső izomzatának működésének egymástól viszonylag független tanulmányozását (1. ábra).

szemkövetés Egy tárgy követése a legjobb módja a meglévő zavarok észlelésének, mivel a normál követést a szemgolyó barátságos mozgásában részt vevő összes útvonal integritása biztosítja. Ennek a komplex rendszernek az elemei külön-külön is vizsgálhatók más klinikai módszerekkel:

• Saccades- gyors szemmozgás akkor érhető el, ha az orvos megkéri a pácienst, hogy gyorsan nézzen jobbra, balra, felfelé vagy lefelé
• Konvergencia- a szemgolyó azon képessége, hogy barátságos befelé konvergenciával alkalmazkodjanak a közeli látáshoz, míg a követés és a saccades a szemtől állandó távolságban történő mozgást alkalmaz
• Optokinetikus mozgások a henger forgása során figyelhető meg, váltakozó fehér és fekete csíkokkal a páciens szeme előtt. Normál állapotban a lassú követés észrevehető, felváltva gyors korrekciós szakkádokkal ( optokinetikus nystagmus). Ezek a mozgások hiányoznak a betegben, tudatzavarral. Az optokinetikus nystagmus vizsgálata értékes a szimulált tudatzavarok azonosításához.
• Vestibulo-okuláris reflex. Ellentétben az összes fent leírt módszerrel, amely tartós ébrenlétet igényel, ez a teszt alkalmazható tudatdepresszióban szenvedő betegeknél. Az agytörzsi pályák, különösen azok, amelyek a vestibularis magokat (a belső fülben lévő vestibularis apparátustól kapnak jelet; lásd alább) a III., IV. és VI. idegmaggal, a következő módokon vizsgálhatók:

Rizs. 2. A vestibulo-ocularis reflex tanulmányozása, egy - ép törzs - a fej elfordítása a szemgolyók átmeneti ellenkező irányú mozgását okozza - az oculocephalic reflex, vagy a baba fejének tünete. Ez a reflex alkalmazható a szemgolyó függőleges mozgására is a fej billentésekor és leengedésekor. Kalória teszt - 50 ml hideg víz bevezetése a külső hallójáratba a szemgolyó barátságos elrablását okozza az irritáció irányában; b – az agytörzs elhalása: az oculocephalic és a kalorikus reakciók hiánya

Ezek a vizsgálatok fontosak az eszméletlen beteg agytörzs-károsodásának diagnosztizálásában.

A szemgolyó és a szemhéj mozgásának zavarai

Tünetek

A páciens panaszkodhat a felső szemhéj lelógására (részleges vagy teljes). ptosis).

Diplopia, vagy a duplázódás, a neurológiai gyakorlatban a szemgolyók eltolódása miatt jelentkezik, aminek következtében a két retina különböző részeibe jut be a fény, és az agy nem tudja összevonni a két képet. Ez az ügy távcső két nyitott szemmel jelentkező diplopia, meg kell különböztetni tőle monokuláris kétszeműség, amely akkor fordul elő, ha egy szemmel nézünk. Ez a rendellenesség nem neurológiai betegség tünete, hanem szemészeti betegség (pl. a lencse elhomályosodása) következménye, vagy gyakrabban funkcionális hiba.

A binokuláris diplopia oka a szem külső izmok munkájának egyensúlyhiánya és beidegzésük megsértése. A diplopia mindig egyértelműen azonosítható (vagy kettős látás van, vagy nem), de súlyossága változhat. A páciens meg tudja állapítani, hogy a kép melyik irányba hasad – vízszintesen, függőlegesen vagy ferdén.

A vereség szindrómái

Az okulomotoros beidegzés főbb rendellenességei éber betegnél a klasszikus szindrómák nyomkövető teszttel történő azonosításával meglehetősen könnyen kimutathatók.

Az oculomotoros ideg (III. ideg) bénulása

A ptosist teljes formájában a felső szemhéjat felemelő izom bénulása okozza. Amikor az orvos felemeli a beteg szemhéját, a szem leengedett és kifelé fordított helyzetben van - olyan művelet eredménye, amely nem felel meg a felső ferde és külső egyenes izmok ellenállásának. Az oculomotoros ideg bénulása a paraszimpatikus rostok diszfunkciójával is járhat, aminek következtében a pupilla nem reagál a megvilágítás változásaira, és kitágult ( "sebészeti" a harmadik ideg bénulása) vagy a pupillareflexek gyengülnek ( "drog" bénulás). Az okokat a táblázat tartalmazza. egy.

Asztal 1. Az okulomotoros ideg károsodásának okai

A trochleáris ideg bénulása (IV. ideg)

Az izolált egyoldali elülső ferde bénulás enyhe fejsérülés következménye lehet. A páciens általában kettős látást tapasztal, amikor lemegy a lépcsőn, és megpróbálja lehajtva tartani a fejét, hogy kompenzálja a kettősséget. A felső ferde izom bénulása megfelelő vizsgálat elvégzésekor észlelhető (lásd alább).

Abducens idegbénulás (VI ideg)

A mediális rectus izom ellenőrizetlen működése miatt a beteg nem tudja kifelé elrabolni az érintett szemgolyót, szélsőséges esetben ez konvergens strabismus megjelenéséhez vezet. Diplopia akkor jelenik meg, ha az érintett oldalra nézünk a kép vízszintes elágazása esetén. A VI ideg izolált bénulása általában az ideg vérellátásának megsértésével jár (lézió vasa nervorum) cukorbetegség vagy magas vérnyomás miatt. Az idegfunkciók helyreállítása ilyenek után mikrovaszkuláris a betegség néhány hónapon belül jelentkezik. A VI ideg bénulása is lehet a lokalizáció hamis jele megnövekedett koponyaűri nyomással, mivel az ideg nagy hosszúságú és összetett áthaladási útvonallal rendelkezik a koponya csontjain. Ennek eredményeként nagy a károsodás kockázata a megnövekedett koponyaűri nyomás vagy térfogati hatások miatt.

Horner-szindróma

A felső szemhéj emeléséért felelős izmok egy részét szimpatikus idegrostok beidegzik. Ennek eredményeként a szimpatikus idegrendszer orális részének veresége részleges ptosisban nyilvánulhat meg, miózis(pupillák összehúzódása a pupillát tágító izmot beidegző szimpatikus rostok bénulása következtében). A Horner-szindróma egyéb jelei - a szemgolyó mélyen fekvése a szemüregben (enophthalmus), csökkent vagy hiányzó izzadás az arc érintett oldalán (anhidrosis) - kevésbé gyakoriak. A pupilla szimpatikus beidegzésének forrása a hipotalamusz. A Horner-szindrómát a szimpatikus rostok különböző szintű károsodása okozhatja (3. ábra).

Rizs. 3. A Horner-szindróma okai, a szimpatikus idegrendszer károsodásának mértéke szerint osztályozva - a hipotalamusztól a szemgolyóig

nystagmus

A nystagmus a szemgolyók önkéntelen, ritmikus lengő mozgása, amely akkor jelentkezik, amikor a tekintetét a szélsőséges függőleges vagy vízszintes irányba próbálja rögzíteni, ritkábban, ha maga elé néz. A nystagmus a szemgolyó mindkét irányban azonos sebességű mozgása esetén fordulhat elő ( inga nystagmus), de gyakrabban a lassú fázis (visszatérés az eredeti helyzetbe a tekintet irányából) korrekciós gyors fázissal váltakozik - ellenkező irányú mozgás ( rángatózó nystagmus). Az ilyen nystagmust a gyors fázis irányának megfelelő lökésként definiálják, bár ezek szinte normális szakkádok, amelyek célja a lassú komponens által képviselt kóros folyamat kompenzálása.

A rángatózó nystagmus osztályozása:

1. Csak akkor jelenik meg, ha a gyors komponens felé néz.
2. A tekintet normál irányában jelenik meg (a tekintet egyenesen előre irányul).
3. Akkor jelenik meg, ha a lassú komponens felé néz.

A nystagmus lehet veleszületett, ebben az esetben általában ingaszerű. A szerzett nystagmus a belső fül (labirintus) (lásd alább), az agytörzs vagy a kisagy betegségének jele lehet, és előfordulhat gyógyszerek (pl. görcsoldók) mellékhatásaként is. Rotációs (rotációs) nystagmus akkor figyelhető meg, ha a vestibularis analizátor perifériás (labirintus) vagy központi (agytörzs) része sérült. A vertikális, nem gyógyszerrel összefüggő nystagmus általában az agytörzs érintettségét jelzi, és bizonyos értéket képvisel a lézió helyi diagnosztizálásában (a foramen magnumban), ha a nystagmus gyors fázisa lefelé néz. A betegek általában nem éreznek nystagmust, bár ez összefüggésbe hozható szisztémás szédüléssel (vertigo) (lásd alább). Néha a nystagmussal járó szemgolyó ritmikus mozgását szubjektíven észlelik ( oszcillopszia), különösen gyakori vertikális nystagmus esetén. Ugyanakkor a páciens tudatában van annak, hogy a körülötte lévő világ kellemetlenül fel-le mozog.

Internukleáris ophthalmoplegia

A normál barátságos pillantás mindkét szemmel jobbra vagy balra az egyik szemgolyó külső egyenes izomzatának összehangolt működésének köszönhető, a másik szemgolyó belső egyenes izmának fordított működésével együtt. A szemgolyó barátságos mozgásának anatómiai alapja az mediális longitudinális köteg- gyorsan vezető myelinizált idegrostok csíkja, amely összeköti az abducens pontine idegek magjait az ellenoldali magokkal, amelyek beidegzést biztosítanak a belső egyenes izmok számára. Ennek a vezetési útnak a meghibásodása miatt a szemgolyó barátságos mozgásának lehetősége elvész - az egyik szem normális kifelé történő elrablásának feltételei megmaradnak, a másik szem befelé mozgásának lehetetlensége mellett. Az is lehetséges, hogy oldalra nézve nystagmus jelenik meg, amely a kifelé visszahúzódó szemnél hangsúlyosabb. Ez a tünetegyüttes internukleáris ophthalmoplegia néven ismert, és általában sclerosis multiplexben fordul elő. A medialis longitudinális fasciculus károsodása is okozhat eltérő függőleges helyzet szemgolyó, amelyben az egyik szemgolyó minden helyzetben magasabban van, mint a másik.

Mindkét szemgolyó bizonyos irányú mozgási képességének teljes vagy részleges elvesztését okozza supranukleáris elváltozás a szemgolyó mozgásáért felelős utak ( supranukleáris tekintetbénulás). Ugyanakkor a III, IV és VI idegmagok kapcsolatai a fedő struktúrákkal szenvednek. Általában nincs diplopia, mivel az optikai tengelyek egymáshoz igazodva maradhatnak.

Az elváltozás oka lehet az érintett struktúrák összenyomódása és elpusztulása (például vérzés vagy infarktus). A szupranukleáris tekintetbénulás krónikus és progresszív lehet, például extrapiramidális rendellenességek esetén. Ha egy tekintetbénult betegnél az oculocephalicus reflex vizsgálatakor a szemgolyó mozgása megmarad, nagy valószínűséggel supranukleáris elváltozásról van szó. Az agytörzs vagy az agyféltekék kiterjedt károsodása jelentősen befolyásolja a tudatszintet, valamint a szemgolyó mozgásáért felelős rendszerek állapotát, ennek oka lehet konvergáló tekintet parézis(4. ábra). A vízszintes irányú szemmozgásokat szabályozó központ a hídon található (magasabb központok az agyféltekéken); A függőleges látás központjai nem annyira jól ismertek, de feltehetően a középső agy felső részein helyezkednek el.

Rizs. négy. Barátságos tekintet bénultság. Az eltérés iránya diagnosztikailag értékes a lézió meghatározásában hemiparesisben és tudatzavarban szenvedő betegeknél, a - részleges epilepsziában, amelynek patológiás aktivitása az egyik homloklebenyben van; szemgolyók eltérnek az érintett végtagok felé, ami nem felel meg annak a féltekének, amelyben az epilepsziás fókusz található; b - az egyik homloklebeny megsemmisítése; a szemgolyók eltérnek a bénult végtagoktól, mivel a nem érintett féltekén a szemmozgásokat irányító központok (elülső tekintetközpont) nem küldenek jeleket az ellenállásra; c — az agytörzs egyoldali elváltozása (a paroli híd régiójában); szemgolyók eltérnek az érintett oldalra. Az elváltozás a piramisok metszéspontja felett helyezkedik el, így a lézióval ellentétes oldalon hemiparézis észlelhető. A fókusz azonban az agykérgi pillantásközpontból származó rostok metszéspontja alatt helyezkedik el, a pons varolii magjai felé tartva, és szabályozza a szemgolyók vízszintes mozgását. Ebben a helyzetben a híd érintetlen felének szemmotoros központjának ellenállását nem teljesítő cselekvés a szemgolyók azonos irányú eltéréséhez vezet.

Komplex okulomotoros rendellenességek

A szemgolyókat ellátó több ideg bénulásának kombinációi eltérőek lehetnek (például a III, IV és VI ideg károsodása a sinus cavernosus kóros folyamata vagy a szemüreg felső szélének törése miatt), az okok amelyek nem állapítottak meg (például az agytörzs károsodása tisztázatlan természetű). Szem előtt kell tartani a betegség gyógyítható okát - myasthenia gravis vagy a szemgolyó izmainak károsodása pajzsmirigy betegség miatt.

Diplopia

Sok binokuláris diplopiás betegnél a mechanizmusa a szemmozgások megfigyelésével derül ki, amikor bizonyos izmok gyengeségét észlelik. Egyes esetekben a hiba nem olyan hangsúlyos, és a szemgolyó mozgása normálisnak tűnik a vizsgálat során, bár a beteg továbbra is megkettőződést észlel. Ilyen esetekben meg kell határozni azt az irányt, amelyben a diplopia a legkifejezettebb, és azt is meg kell határozni, hogy a kép melyik irányban kétágú - vízszintes, ferde vagy függőleges. A szemeket felváltva csukja be, és vegye figyelembe, hogy melyik kép tűnik el. Általában hamis kép(az érintett szem esetében) a központtól távolabb. Tehát a jobb külső végizom enyhe bénulásában szenvedő betegnél egy letakart szemgolyóval végzett kettőslátás esetén jobbra nézve a kettőslátás maximális, míg a kép vízszintesen kettéhasad. A jobb szemgolyó becsukásakor a középponttól távoli kép eltűnik, míg a bal szemgolyó becsukásakor a közeli eltűnik.

Neurológia háziorvosoknak. L. Ginsberg

Ha a szem bármely külső izma megbénul, különleges klinikai kép alakul ki, sajátos tüneteivel. Bár elég sok ilyen festmény létezik, mindegyiknek számos közös vonása van.

Ezek a jelek a következők: 1) a megfelelő szemmozgás elvesztése, 2) strabismus, 3) az egészséges szem másodlagos eltérése, 4) diplopia, 5) a térbeli kapcsolatok észlelésének zavara ("hamis vetítés"), 6) szédülés és 7) a fej helyzetének megváltozása.

Nézzük meg közelebbről mindegyik tünetet.

1. Elejti ezt vagy azt a szemmozgást valamilyen izombénulással, ez a legegyszerűbb és legérthetőbb tünet. Például a szem külső egyenes izma - m. rectus externus, - mint tudod, kifelé fordítja a szemet. Ha az abducens ideg sérülésétől függően kiderül, hogy lebénult, akkor a beteg nem tudja elvégezni azt a vizsgálatot, amelyről beszéltem, azaz oldalra fordítani a szemét. Képzelje el, hogy az eset a jobb abducens ideg bénulásáról szól. A páciens teljesíti kérését, hogy jól fordítsa balra a szemét, mivel a megfelelő mechanizmus rendben van. De amikor azt kéri, hogy fordítsa jobbra a szemét, a bal szem elvégzi ezt a mozdulatot, de a jobb nem: m rectus externus nem hat benne.

Bármelyik izom bénulásakor is hasonló jelenségeket fog megfigyelni, csak az az irány változik, amerre a fájó szem nem tud mozogni.

2. Strabismus, strabismus (strabismus) - ez lényegében egy passzív kontraktúra, amelyet már ismersz - csak nem a végtagokon, hanem a szemen. Emlékszel arra, hogy amikor egy izom megbénul, az antagonistái egy speciális kényszerhelyzetbe hozzák a végtagot, amelyet kontraktúrának neveznek.

Ez a törvény, amely a legtöbb akaratlagos izomra jellemző, a szemizmokban is indokolt.

Ha például az abducens ideg bénulása figyelhető meg, és ezért a m. recti externi, majd az utolsó izom antagonistája, a m. rectus

közben befelé húzza a szemgolyót, és szilárdan rögzíti ebben a helyzetben. A szemnek ezt a helyzetét strabismusnak nevezik.

Mivel ebben az esetben a szem közel lesz a középvonalhoz, ezt a fajta strabismust konvergálónak (strabismus convergens) nevezik.

Ellenkezőleg, ha a m. rectus interims, antagonistája kifelé húzza a szemet és rögzíti ebben a helyzetben. Ezt a fajta strabismust divergensnek (strabisnms divergens) nevezik.

3. Az egészséges szem másodlagos eltérése világossá válik számodra, ha emlékszel arra, hogy a szemgolyók mozgása összefügg, és főleg egy irányban történik. Ha a jobb szemet önkényesen jobbra térítjük, akkor a bal szem ugyanabba az irányba, azaz jobbra tér el. Ez azt jelenti, hogy milyen erősséget kap az impulzus m. rectus extermis dexter, m. rectus interim sinister. És minél nagyobb az impulzus az első izom számára, annál nagyobb a második izomé.

Most képzelje el, hogy jobb oldali abducens idegbénulása van. A jobb szem egy egészséges antagonista hatására befelé mozdul el, azaz a konvergáló strabismus helyzetét veszi fel.

Ami az egészséges bal szemet illeti, első ránézésre nem kellene változtatásokat végrehajtani a telepítésben, hiszen minden egészséges benne. A klinikán azonban megmutatják, hogy ez nem így van: a jobb abducens ideg bénulásával a nyilvánvalóan egészséges bal szem szinte ugyanúgy befelé fog térni, mint a beteg jobb.

Konvergáló strabismus mindkét oldalon előfordul, míg az egyik szem megbénul.

Mivel magyarázhatjuk ezt a furcsának tűnő jelenséget? Amikor a jobb oldali abducens ideg bénulásának pillanatától kezdve a jobb szem befelé mozog, a beteg folyamatosan beidegzi a beteg izmot, hogy a szemet normál helyzetébe hozza.

De, ahogy már mondtam, ilyen feltételek mellett n m fog erősített impulzusokat kapni. rectus internus sinister. És ettől a bal szem a középvonalba kerül, azaz a konvergáló strabismus helyzetébe is kerül.

Tehát az egyoldalú abducens idegbénulás kétoldali strabismust okoz.

Most képzeljük el a bénulást m. recti interni dextri. Az antagonista hatására a jobb szem kifelé mozdul, és az eltérő strabismus helyzetébe kerül. A szem normál helyzetbe hozásához a páciens intenzíven beidegzi a bénult izmot. Ebből ugyanazokat az erősített impulzusokat küldik a m-re. rectus externus sinister, mivel mindkét izom összehangoltan működik. De ez utóbbi feltétel mellett a bal szem kifelé húzódik, azaz divergens strabismus helyzetébe is kerül.

Tehát egy t. recti interni bénulása kétoldali divergens strabismust eredményez.

Világosan meg kell érteni, hogy a két szem jelenségeinek látszólagos hasonlósága ellenére természetük mélyen különbözik: az egyik szemnél az eltérés bénító eredetű, a másikban, ha szabad így mondani, görcsös.

4. A diplopia vagy kettős látás olyan állapot, amikor a páciens egy tárgyra nézve kétszer látja azt. Eredetének megértéséhez emlékeznie kell a vizuális aktusok fiziológiájára.

Amikor egy tárgyra nézünk, minden szem külön-külön érzékeli, de még mindig egy tárgyat látunk, nem kettőt. Valahol a kéregben zajlik egy folyamat, amelyben két észlelés egyesül. Ennek az összeolvadásnak a mechanizmusát nem ismerjük, de ismerjük az ehhez szükséges egyik feltételt: a vizuális tengelyek párhuzamosságát. Amíg a szemgolyók elhelyezése úgy történik, hogy a vizuális tengelyek párhuzamosak, egy tárgyat látunk mindkét szemünkkel; de amint ez a párhuzamosság megszűnik, az összeolvadás azonnal megszűnik, és az ember minden szemével külön-külön kezd látni, i.e. kétszeresen. A szemizmok bénulásával, amint azt már tudja, strabismus lép fel, vagyis a szem eltér a normál beállítástól. Ebben az esetben természetesen a szemtengelyek párhuzamossága sérül, vagyis adott a diplopia kialakulásának fő feltétele.

Fenntartani kell azonban, hogy a kettőslátást nem mindig kíséri strabismus és a szemgolyó mozgásának elvesztése, amelyek a normál vizsgálat során észrevehetők. Nagyon gyakran a szem a vizsgálat során minden mozgást végrehajt, és a strabismus nem látható, de a beteg továbbra is kétségbeesésre panaszkodik. Ez azt jelenti, hogy néhány izom parézise nagyon jelentéktelen, és csak a vizuális tengelyek párhuzamosságának enyhe megsértésére elegendő. Annak kiderítésére, hogy melyik izomban van parézis, speciális kutatási módszert alkalmaznak színes szemüveggel. Ez a módszer, amelynek technikáját a szembetegségek lefolyásából ismernie kell, különösebb nehézség nélkül megoldja a problémát, ha valamelyik izom paréziséről van szó. Több izom együttes bénulása esetén a feladat már nehézkessé vagy akár teljesen megoldhatatlanná válik.

5. A térbeli kapcsolatok helyes megítélése többek között a szem izomapparátusának állapotától is függ. Bárhogyan is nézik ezt a kérdést a pszichológusok, nekünk, orvosoknak nem fér kétség, hogy a távolság meghatározásában nagy szerepet játszik a szemizmok egyidejű erőfeszítésének mértéke.

Amikor egy izom megbénul, a páciens szokatlanul nagy erőfeszítéseket tesz, hogy a szemet normál helyzetbe hozza. Ez a túlzott beidegzés megfelel az objektumok közötti távolság és relatív helyzetük helytelen értékelésének – az úgynevezett „hamis vetítésnek”. Ennek következtében a beteg, aki például kést, villát stb. szeretne levenni az asztalról, állandóan „kihagy”, rossz irányba nyújtja a kezét.

6. A tárgyak megkettőzése és a "hamis vetítés" szédülést okoz a betegekben. Nem tudjuk, hogy ezek a jelenségek hogyan követik egymást, mi a belső mechanizmusuk, de ennek az összefüggésnek a ténye kétségtelen. Gyakran maguk a betegek is észreveszik, és úgy küzdenek a szédülés fájdalmas érzésével, hogy becsukják vagy zsebkendőt kötnek a fájó szemre. Egy ilyen védelmi technikával monokuláris látás érhető el, amelyben már nem lehet sem diplopia, sem hamis vetítés. És akkor megszűnik a szédülés.

7. A szemkötés tudatos védekezési technika, mellyel a beteg megmenekül a szemizombénulás következményeitől. Vannak más módszerek is, lényegében szintén védő jellegűek, de nem egészen tudatosan találták ki. Ezek különféle sajátos testhelyzetek, amelyeket a fej ilyen betegeknél vesz fel.

Például a jobb abducens ideg bénulásával a jobb szem nem tud kifelé fordulni. A beteg nehezen látja a tőle jobbra elhelyezkedő tárgyakat. Ennek a hibának a kijavításához az egész fejét jobbra fordítja, és a fájó szemet a jobb oldalról érkező vizuális benyomásoknak teszi ki,

Ez a védekezési technika állandósul, aminek következtében az abducens idegbénulásban szenvedő alany felismerhető abból, ahogyan a fejét a bénulás irányába fordítják.

Bénulással m. recti interni dextri a jobb szem nem tud balra mozdulni, és a beteg egész fejét balra fordítja, hogy az érintett szemet a megfelelő benyomásoknak tegye ki. Ezért a fej oldalra fordítva tartásának módja, azaz lényegében ugyanaz, mint az előző esetben.

Ugyanezen mechanizmusok miatt a bénult betegek m. recti superioris kissé hátradönti a fejét, és bénulással m. recti inferioris engedje le.

Ezek a szem külső izomzatának bénulásának általános tünetei. Ezeket, valamint az egyes izmok anatómiáját és fiziológiáját külön-külön ismerve elméletileg külön-külön is meg lehet alkotni az egyes izmok bénulásáról egy sajátos klinikai képet, és ezek az elméleti konstrukciók általánosságban a gyakorlatban igazolódnak.

A részletek közül a bénulás a m. levatoris palpebrae superioris - az úgynevezett ptosis (ptózis). Ez az oculomotoros ideg károsodásának eredménye; A ptosis abban nyilvánul meg, hogy a beteg felső szemhéja leengedve marad, és nem tudja felemelni, nem tudja kinyitni a szemét.

Az egyes izmok bénulása mellett ezen a területen létezik egy másik típusú bénulás - az úgynevezett asszociált bénulás vagy tekintetbénulás. Vízszintesek és függőlegesek.

Vízszintes tekintetbénulás esetén a beteg szeme úgy áll be, mintha egyenesen előre nézne, és nincs strabismus. De nem mozog oldalra: mindkét szeme nem lépheti át a középvonalat. Érdekes módon a konvergencia néha fennmaradhat.

Ezt a rendellenességet általában a hídon lévő elváltozásokkal figyelik meg; nyilván a hátsó hosszanti köteg (fasciculus longitudinalis posterior) károsodásával jár.

Függőleges pillantásbénulás esetén a szem oldalirányú mozgása nem zavart, de nincs mozgás felfelé vagy lefelé, vagy végül felfelé és lefelé.

Ez a tünet általában a quadrigemina elváltozásainál figyelhető meg.

A szemmotoros rendellenességek másik fajtája, amely némileg emlékeztet az előzőre, a szem barátságos elhajlása. Leggyakrabban agyi stroke után először figyelik meg. Általában a fej azonos eltérésével kombinálják. A rendellenesség abban áll, hogy a beteg fejét oldalra fordítják, például balra, és a szemeit is balra fordítják. Ha arra kérik, hogy fordítsa jobbra a szemét, a beteg kis hangerővel és rövid ideig hajtja végre ezt a mozgást, majd ismét visszatér korábbi helyzetébe.

Ezt a tünetet az agy különböző részein lévő gócokkal figyelik meg. A szemek általában a kandalló irányába ferdülnek, ritkábban az ellenkező irányba (régi képletek: „a beteg a tűzhelyére néz”, „a beteg elfordul a kandallótól”).

Az oculomotor apparátus egy másik, már hiperkinézissel járó rendellenessége figyelhető meg - ez a nystagmus.

A SZEMIZMOK BÉNZÜLÉSE ÉS PARESISE. Etiológia és patogenezis. Akkor fordulnak elő, amikor az oculomotor, a trochleáris és az abducent idegek magjai vagy törzsei megsérülnek, valamint ezeknek az idegeknek az izmokban vagy magukban az izmokban történő károsodása következtében. A nukleáris bénulást főként vérzésekkel és daganatokkal figyelték meg a nukleáris régióban, tabes, progresszív bénulás, encephalitis, sclerosis multiplex és koponyasérülés esetén. Stem vagy bazális bénulás alakul ki agyhártyagyulladás, toxikus és fertőző ideggyulladás, koponyaalaptörés, idegek mechanikai összenyomódása (például daganat által), valamint agyalapi érbetegségek következtében. Orbitális vagy izomelváltozások a szemüreg betegségeiben (daganatok, periostitis, subperiostealis tályogok), trichinosisban, myositisben, sérülések után fordulnak elő.

Tünetek. Az egyik izom izolált elváltozásával a beteg szem ellenkező irányú eltérése (bénulásos strabismus). A strabismus szöge növekszik a tekintet mozgásával és az érintett izom működési irányával. Bármilyen tárgy rögzítésekor bénult szemmel az egészséges szem elhajlik, és sokkal nagyobb szögben, mint a beteg szem elhajlása (a másodlagos eltérés szöge nagyobb, mint az elsődleges eltérés szöge). A szemmozgások az érintett izom irányában hiányoznak vagy erősen korlátozottak. Kettős látás (általában friss elváltozásokkal) és szédülés, amely eltűnik, ha az egyik szemét becsukják. A fájó szem által megtekintett tárgy helyének helyes megítélése gyakran sérül (hamis monokuláris vetítés vagy lokalizáció). Előfordulhat, hogy a fej kényszerhelyzetben van - egyik vagy másik irányba elfordítva vagy megdöntve.

Változatos és összetett klinikai kép az egyik vagy mindkét szem több izom egyidejű károsodása esetén fordul elő. Az oculomotoros ideg bénulásakor a felső szemhéj lesüllyed, a szem kifelé és valamelyest lefelé elhajlik és csak ezekbe az irányokba tud mozogni, a pupilla kitágult, nem reagál a fényre, az akkomodáció megbénul. Ha mindhárom ideg érintett - az oculomotor, a blokk és az abducent, akkor teljes ophthalmoplegia figyelhető meg: a szem teljesen mozdulatlan. Léteznek még hiányos külső szemizmok, amelyekben a szem külső izmai bénulnak, de a pupilla záróizom és a ciliáris izomzat nem érintett, illetve a belső ophthalmoplegia, amikor csak ez utóbbi két izom érintett.

Folyam az alapbetegségtől függ, de általában hosszú távú. Néha a folyamat az ok megszüntetése után is tartós marad. Egyes betegeknél a kettős látás idővel megszűnik az eltért szem vizuális benyomásainak aktív elnyomása (gátlása) miatt.

Diagnózis jellegzetes tünetek alapján. Fontos megállapítani, hogy melyik izom vagy izomcsoport érintett, amihez elsősorban a kettős képek vizsgálatát veszik igénybe. A folyamat etiológiájának tisztázása alapos neurológiai vizsgálatot igényel.

Kezelés. Az alapbetegség kezelése. Gyakorlatok a szem mozgékonyságának fejlesztésére. Az érintett izom elektromos stimulációja. Tartós bénulással - műtét. A kettős látás megszüntetésére prizmás szemüveget vagy kötést használnak az egyik szemen.